Farmacologia General de Los Antibioticos

FARMACOLOGA APLICADA HOSPITAL TRNSITO CCERES DE ALLENDE
FARMACOLOGIA GENERAL DE LOS ANTIBIOTICOS
FARMACOLOGA GENERAL DE LOS ANTIBITICOS

Un poco de historia.
(1)
Histricamente,
la
teraputica
antiinfecciosa moderna comienza con la sntesis
de las sulfonamidas (1936), ya que hasta entonces
la quimioterapia era basada en la accin de los
iones metlicos, tan nocivos para el agente
infectante como para el organismo infectado.
Pero es con la aparicin de la penicilina (1941)
cuando surge la incontenible explosin de los
eficacsimos agentes antiinfecciosos. Desde
entonces la investigacin ha seguido dos caminos
diferentes:
a)
modificacin de las molculas a
partir de los ncleos esenciales de los antibitico
(ATB) originales, y
b)
sntesis de nuevas molculas,
capaces de actuar contra los agentes patgenos,
no slo bacterias, sino tambin hongos, virus y
diversos parsitos.
Mediante el primer proceso, la sntesis
qumica introduce numerosas variaciones en las
molculas, las cuales consiguen modificar la
actividad antibacteriana del antibitico original de
una manera sustancial; el ejemplo ms
caracterstico es el de los derivados de las
penicilinas y de las cefalosporinas. Debido a ello,
el trmino antibitico, que originariamente se
aplic al compuesto antiinfeccioso producido por
un microorganismo, ha perdido su significado
restrictivo. Con el segundo proceso se consigue la
produccin de molculas que muestran una
eficacia
especfica, como es el caso de la isoniazida

y del etambutol frente a las micobacterias,
diversos derivados imidazlicos frente a hongos o
diversos productos antivricos. En el largo proceso
van apareciendo nuevas molculas que muestran
una especial actividad y que originan nuevas
familias, como el caso de las modernas
quinolonas.
La actividad de un frmaco antiinfeccioso
est definida por su espectro antibacteriano,
antivrico o antifngico; es decir, el conjunto de
agentes patgenos que resultan afectados por el
ATB. En condiciones ideales, el frmaco deber
alcanzar en el paciente concentraciones eficaces
sin causar toxicidad. En el momento actual, la
inmensa mayora de los ATB acta sobre varios
microorganismos, y, a su vez, numerosos
microorganismos se ven afectados por varios ATB.
Esto obliga a tener que efectuar una eleccin para
el mejor beneficio del paciente.
De manera paralela a la de este
espectacular progreso en la disponibilidad de
nuevos productos, se manifiesta el problema del
desarrollo de las resistencias. Bajo la presin
selectiva de los productos antiinfecciosos se
desarrollan grmenes resistentes sobre los que,
con frecuencia creciente, los ATB carecen de
accin. Lgicamente, la aparicin de resistencias
introduce una distorsin en el espectro original
del ATB y obliga a tener que valorar la sensibilidad
del germen al ATB.
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Preguntas importantes a contestarse antes de seleccionar un antibitico
(2)
1.
Est indicado un antibitico (ATB) sobre la base de los hallazgos clnicos?
2.
Se han obtenido, examinado y cultivado de manera apropiada
los grmenes?
3.
Qu microorganismos son con mayor probabilidad los causantes de la infeccin?
4.
Si hay varios antibiticos disponibles para tratar el microorganismo probable o conocido, cul
es el mejor para el paciente en particular? (medicamento de eleccin, farmacocintica de los ATB, posibles
reacciones adversas, costos, ATB bacteriosttico / ATB bactericida).
5.
Es lo apropiado una combinacin de antibiticos?
6.
Hay consideraciones especiales en relacin especficamente con factores del husped?
7.
Cul es la mejor va de administracin?
8.
Cul es la dosis apropiada?
9.
Cuando lleguen los datos del cultivo, ser necesario modificar la terapia inicial?
10.
Cul es la duracin ptima del tratamiento, y es probable el desarrollo de resistencia
durante la terapia prolongada?
Basndonos en estas preguntas, desarrollaremos conceptos generales de la teraputica con antibiticos.
Es claro entender que las tres primeras consignas debern de responderse con los conocimientos de
clnica mdica y en base a cada patologa en particular. Para la eleccin del mejor antibitico debern
desarrollarse los pasos de la teraputica razonada, de donde tambin surgirn la dosis y la duracin del
tratamiento.
CLASIFICACION: ESTRUCTURA QUIMICA Y MECANISMO DE ACCION
Desde el punto de vista histrico, la clasificacin ms comn se ha basado en la estructura qumica y
(1)
mecanismo de accin, as se consideran:
Aquellos que Inhiben de la sntesis de la pared bacteriana, en fases diversas de las sntesis: lactmicos, fosfomicina, ciclosporina, vancomicina, bacitracina.
Desorganizacin de la membrana citoplasmtica, lo que conduce a la desintegracin celular:
polimixinas, anfotericina B y nistatina.
Inhibicin de la sntesis de protenas, por actuar sobre ribosomas; en la iniciacin (subunidad 30 S):
tetraciclinas; en la elongacin (subunidad 50 S): cloranfenicol, eritromicina y lincosaminas; en ambas, y
bactericidas: aminoglucsidos.
Interferencia en la sntesis y/o el metabolismo de los cidos nucleicos: rifampicina (ARN-polimerasa
dependiente de ADN), quinolonas (ADN-girasa), metronidazol y antivricos.
Antimetabolitos que bloquean la sntesis de cido flico: sulfonamidas, pirimetamina y trimetoprima.
Los agentes antimicrobianos se comportan de manera diversa:
a)
Como bactericidas, producen la muerte de los microorganismos responsables del proceso
infeccioso. Pertenecen a este grupo los ATB R-lactmicos, aminoglucsidos, rifampicina, vancomicina,
quinolonas y nitrofurantonas.
b)
Como bacteriostticos: inhiben el crecimiento y la replicacin bacterianos aunque el
microorganismo permanece viable, de forma que, una vez suspendido el ATB, puede recuperarse y volver a
multiplicarse. La eliminacin de las bacterias exige el concurso de las defensas del organismo infectado.
Pertenecen a este grupo: tetraciclinas, cloranfenicol, macrlidos, lincosaminas, sulfamidas y trimetoprima.
El hecho de que un agente sea bactericida o bacteriosttico depende principalmente de su mecanismo
de accin y, por lo tanto, de su estructura, pero contribuyen tambin otros factores, tanto por parte del ATB
como por parte del germen: concentracin alcanzada en el sitio de infeccin, tipo de germen, tamao del
inculo, tiempo de accin y fase de crecimiento de la bacteria.
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CONSIDERACIONES IMPORTANTES DE LOS ANTIBIOTICOS

Es necesario atender a la denominada relacin farmacodinamia/farmacocintica, es decir, a la relacin
entre actividad antibacteriana y concentracin alcanzada por el ATB en el lugar de la infeccin. De acuerdo con
esta relacin se sugieren dos categoras de agentes antimicrobianos:
a) ATB con accin dependiente de la concentracin: (p. ej., aminoglucsidos o quinolonas). En
ellos la mayor actividad bactericida se obtiene cuando se alcanzan concentraciones muy superiores a la
CIM (concentracin inhibitoria mnima) en el lugar de la infeccin.
b) ATB con accin dependiente del tiempo (p.ej., beta lactmicos, glucopptidos). La
concentracin de los frmacos de este grupo en el lugar de la infeccin debe superar la CIM
(concentracin inhibitoria mnima) durante, al menos, la mitad del intervalo de administracin. El efecto
bactericida es saturable, es decir, concentraciones muy altas no aumentan la actividad antibacteriana,
siendo suficientes concentraciones inferiores a 4 veces la CIM. En este caso es la relacin entre el
tiempo en que el ATB permanece por encima de la CIM el parmetro ms til para predecir la eficacia
del tratamiento.
Un mismo ATB puede mostrar actividad diferente frente a diversos microorganismos; incluso, la
actividad puede ser distinta frente a un mismo microorganismo localizado en reas geogrficas distintas.
El concepto de actividad antibacteriana exige una normalizacin o cuantificacin que se consigue
mediante los mtodos utilizados in Vitro para comprobar la susceptibilidad de un microorganismo en relacin
con el ATB (antibiograma y tcnicas de dilucin). Con estos mtodos se define:
La concentracin inhibitoria mnima (CIM): la concentracin ms baja de droga que previene el
crecimiento visible de microorganismos luego de 18 y 24 horas de cultivo. Por lo que claramente se puede
interpretar, que si un antibitico se mantiene en el organismo en concentraciones por encima de la CIM para
determinada cepa de un microorganismo, ser capaz de inhibir el desarrollo de esa bacteria con comodidad.
Este concepto que ha iluminado el avance de la ciencia, contina siendo un parmetro fundamental, sin cuyo
conocimiento no tendramos posibilidades de xito en terapia antibacteriana.
La concentracin bactericida mnima (CBM), por otro lado, representa la mnima concentracin de
antimicrobiano capaz de matar al 99,9 % de los microorganismos inoculados luego de 18 y 24 horas de
(5)
cultivo.
La CIM y CBM poseen un alto valor orientativo, clasificndose la sensibilidad de un germen frente a un
ATB en funcin de sus respectivas CIM. Lgicamente, es objetivo primario de la teraputica conseguir una
concentracin tisular de ATB que supere las CIM, lo que no siempre puede conseguirse, por varias causas:
a)
difcil acceso al sitio de infeccin del ATB
b)
porque la CIM para un determinado germen puede ser excesivamente alta, y
c)
porque el ndice teraputico, o relacin entre la concentracin txica para el
paciente y la CIM puede ser muy pequeo.
En el ltimo supuesto, y puesto que la CBM para un mismo ATB vara segn los grmenes, el ndice
teraputico tambin vara segn el tipo de agente causal.
Desde el punto de vista clnico se considera que una cepa bacteriana es:
Sensible a un ATB, cuando las infecciones causadas por ella y tratadas
con las dosis
habituales del ATB responden satisfactoriamente.
Resistentes: las cepas en las que es improbable un buen resultado teraputico con dosis
mximas.
Moderadamente sensibles: cepas que exigen un incremento de la dosis habitual.
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Es muy importante considerar el factor tiempo, o duracin del contacto del ATB con el germen, para lo
cual se debe tener en cuenta las propiedades farmacocinticas que establecen las constantes de distribucin y,
sobre todo de eliminacin, lo que condicionar el ritmo de administracin.
Adems, es importante tener en cuenta que la inhibicin del crecimiento bacteriano se mantiene
durante un tiempo determinado despus de la exposicin del microorganismo al ATB. Este efecto persistente,
denominado Efecto post antibitico (PAE).
La duracin del PAE in vivo puede ser modificada por varios factores: tamao del inculo, pH, tiempo de
exposicin al ATB, concentracin de ATB alcanzada en el sitio, medio en el que se encuentra el ATB, etc.
Combinacin de antibiticos:
Al igual que con otros frmacos, es preferible por principio utilizar un nico ATB para el tratamiento de
una infeccin. Las ventajas de este principio son claras:
se evitan riesgos txicos innecesarios,
se reduce el coste,
se disminuye la posibilidad de aparicin de resistencias aunque, en casos de resistencia por
un solo escaln, puede ocurrir exactamente lo contrario (p.ej., tratamiento de la TBC).
Cuando se analiza la accin de DOS ATBs (antibiticos) sobre un cultivo bacteriano puro in Vitro,
aparecen las siguientes respuestas:
a)
Sinergia: la accin combinada de los ATB es mayor que la suma de ambas cuando se
administran por separado.
b)
Adicin: la accin combinada es igual a la suma de las acciones independientes.
c)
Antagonismo: la accin combinada es inferior a la del producto ms eficaz cuando se
emplea solo.
d)
Indiferencia: La accin combinada no es ms potente que la del producto ms eficaz
cuando se emplea solo.
Factores del husped:
(3)
El aumento progresivo en el nmero de ATBs disponible implica con frecuencia mayor dificultad en su
empleo, ya que exige conocer con detalle sus diversos aspectos: actividad antibacteriana, caractersticas
farmacocinticas, toxicidad, etc.
La actividad in Vitro, aunque crtica, es slo una gua respecto a si un ATB tiene probabilidades o no de
ser eficaz.
El sitio de la infeccin es el factor ms importante que debe tenerse en cuenta, ya que condiciona no
slo el frmaco indicado sino la dosis y la va de administracin. Se trata, en principio, de conseguir que la
concentracin del ATB en el sitio de la infeccin alcance como mnimo la CIM adecuada para el germen
infectante. La concentracin que alcanza un frmaco en un tejido determinado depende de varios factores; de
todos ellos los ms importantes son la irrigacin del tejido, la capacidad de difusin del frmaco en funcin de
su liposolubilidad y su grado de ionizacin y la inactivacin debida a la presencia de pus o fibrina.
A menudo, factores innatos o propios del husped pueden ser los determinantes no slo para el tipo del
frmaco escogido, sino tambin de la dosis, vas de administracin, riesgos y naturaleza de los efectos adversos
y eficacia teraputica.
Un aspecto fundamental de la eficacia teraputica de los antimicrobianos es el estado funcional de los
mecanismos de defensa del husped. Los aspectos humoral y celular de la inmunidad son importantes.
Factores inadecuacin de tipo, calidad y cantidad de las inmunoglobulinas; alteracin del sistema inmunitario
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de tipo celular o algn defecto cualitativo o cuantitativo en los fagocitos pueden generar ineficacia teraputica
a pesar de utilizar compuestos adecuados y tiles. En huspedes inmunocompetentes, la infeccin a menudo
puede curarse meramente al suspender la multiplicacin de los microorganismos (un efecto bacteriosttico). Si
hay alteraciones de las defensas del husped, la actividad bacteriosttica puede ser inadecuada, y es posible
que se requiera un frmaco bactericida para que haya curacin.
Existen adems factores locales en el sitio de la infeccin que pueden modificar la actividad
antimicrobiana del frmaco. Puede estar muy reducida en el pus, por tener fagocitos, restos celulares,
protenas que se unen a los medicamentos o crean condiciones desfavorables para la accin de los mismos. Los
hematomas importantes infectados pueden ligar penicilinas y tetraciclinas y de este modo, aminora su eficacia.
El pH en cavidades abscedadas y otros sitios infectados cerrados (espacio pleural, LCR y orina) casi siempre es
bajo o cido, con lo cual hay prdida extraordinaria de la actividad antimicrobiana de eritromicina y
clindamicina. Sin embargo algunos frmacos como clortetraciclina, nitrofurantona y metenamina son ms
activos en el medio cido comentado. En los abscesos est disminuida la penetracin de los antibiticos por el
menor riego sanguneo.
La presencia de un cuerpo extrao en un sitio infectado aminora en grado sumo la posibilidad de
obtener buenos resultados con los antimicrobianos.
Otro factor importante es la edad: la que al modificar las caractersticas farmacocinticas de frmaco
puede potencialmente producirse situaciones de presencia de reacciones adversas que en condiciones
normales no se produciran.
La funcin renal vara con la edad: est disminuida en el prematuro y el recin nacido, se normaliza
entre los 2 y los 12 meses, y vuelve a disminuir a medida que el organismo envejece; es preciso recordar que el
aclaramiento de creatinina puede estar reducido en el anciano aun cuando el nitrgeno ureico o la creatinina
srica sean normales, de ah que en el anciano se deban vigilar los efectos adversos que son dependientes de la
concentracin, como por ejemplo la nefro y ototoxicidad de los aminoglucsidos.
Otra caracterstica del husped a tener en cuenta es el caso del embarazo y la lactancia. Puesto que
todos los antimicrobianos atraviesan la barrera placentaria en grado diverso, se debe tener en cuenta su
posible accin sobre el feto. Tambin existe un alto grado de incertidumbre en muchas ocasiones, ya que los
efectos observados en animales no son transferibles de modo lineal a la especie humana.
Las penicilinas, las cefalosporinas y la eritromicina son categora B pudiendo utilizarse en el embarazo
(4)
evaluando siempre, riesgo/ beneficio. Ver Anexo
Aunque todos los antimicrobianos pasan la leche, la mayora se encuentra en concentraciones inferiores
a las del plasma materno. Puesto que el pH de la leche es ms cido que el del plasma, se concentrarn ms los
frmacos que se ionicen como bases, lo que ocurre con la eritromicina, el metronidazol, el cotrimoxazol, la
lincosamina y la isoniazida. Pero aunque su concentracin sea baja, se debe evitar la presencia en la leche de
sulfamidas y cido nalidxico por el riesgo de producir hemlisis en lactantes con deficiencia de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD), de cloranfenicol en las primeras semanas del lactante y de metronidazol por
el peligro de toxicidad neurolgica. Las tetraciclinas presentes en la leche materna se absorben con dificultad,
pues suelen estar queladas.
Dentro de las caractersticas propias del husped es muy importante tener en cuenta, al igual que para
cualquier teraputica farmacolgica, la funcin renal y la funcin heptica.
El impacto de la insuficiencia renal sobre la eliminacin de los ATB depende del grado en que stos son
extrados en forma activa por el rin, sea por filtracin, por secrecin o por ambos mecanismos. El hecho de
no tener en cuenta la reserva funcional renal del paciente ha sido y es origen de numerosas intoxicaciones por
ATB; con ello no se pretende desaconsejar la utilizacin de un ATB si est indicado realmente, cuando basta
con adaptar la dosis al grado de insuficiencia renal. Esto se consigue mediante la reduccin de cada dosis o la
prolongacin su intervalo, siendo este ltimo procedimiento el ms utilizado.
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En cualquier caso, y especialmente para los ATB con toxicidad dependiente de la dosis, el ajuste de sta
debe hacerse de forma individualizada mediante la monitorizacin de los niveles plasmticos, siempre que sea
posible.
En caso de insuficiencia heptica se debe reducir la dosis de los ATB que se eliminan por metabolizacin
en el hgado; tal es el caso del cloranfenicol, los macrlidos y las lincosaminas.
Asimismo, la concentracin biliar de los ATB que se eliminan por esta va puede disminuir en los
pacientes con enfermedad heptica o con obstruccin biliar, como en el caso de la ampicilina y la amoxicilina.
No existen normas definidas porque se carece de datos seguros, pero parece aconsejable prescindir en
lo posible de estos frmacos, tanto ms cuanto ms activo sea el proceso heptico.
La existencia de peculiaridades genticas o metablicas influye sobre el comportamiento teraputico o
txico del ATB. Tal ocurre, por ejemplo, con los pacientes que tienen un dficit de G-6-PD, en los que pueden
ocasionar hemlisis las sulfamidas, la nitrofurantona, la furazolidona, las sulfonas, el cloranfenicol y la
cloroquina. En los acetiladores lentos, la isoniazida muestra mayor tendencia a producir neurotoxicidad. Por
causas no bien conocidas, la administracin IM de ATB en los enfermos diabticos presenta menor
biodisponibilidad.
Va de administracin:
Se prefiere en la medida de lo posible, la administracin oral de los antibiticos pero suele
recomendarse la parenteral en individuos muy graves, en quienes se necesita alcanzar concentraciones
predecibles del frmaco. No obstante este punto deber evaluarse en forma particular para cada frmaco
seleccionado.
RESISTENCIA BACTERIANA
Hay bacterianos que no se ven afectados por la actividad antimicrobiana de los antibiticos. Esto puede
deberse a que las bacterias carecen, el sitio de accin del ATB, bien porque el mismo no puede acceder al sitio
de accin. Esta situacin se define diciendo que la bacteria es insensible o presenta resistencia natural. Estas
bacterias son resistentes a ese ATB de forma constante.
Otras especies son susceptibles al ATB, pero esto no impide que, por diferentes razones, se aslen
ocasionalmente variantes que no lo son y que crecen normalmente en presencia del ATB. En este caso se habla
de resistencia adquirida.
Su aparicin es una consecuencia de la capacidad de las bacterias, como todos los seres vivos, de
evolucionar y adaptarse al medio en que habitan. La aparicin de cepas resistentes puede ocurrir localmente
en una determinada especie y en regiones geogrficas.
Sin embargo la capacidad bacteriana para compartir su informacin gentica acaba diseminando la
resistencia a otros gneros y la movilidad actual de la poblacin se encarga de diseminar por el planeta las
cepas resistentes.
En la actualidad, la incidencia de cepas resistentes en algunas especies bacterianas es tan alta que
frecuentemente conlleva problemas de tratamiento, lo que puede ser muy peligroso en el caso de infecciones
como la TBC. Aunque este problema es especialmente grave en el medio hospitalario, las bacterias resistentes
son ubicuas y se encuentran tanto en portadores sanos como en bacterias ambientales que pueden constituir
reservorios de bacterias resistentes.
Hay pocas dudas de que la principal causa de este problema haya sido el abuso de los ATB en la prctica
mdica y en otros sectores, como la ganadera, donde se han usado de forma masiva.
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Mecanismos generales de resistencia a antibiticos
(3)
Formas de adquirir la resistencia por parte de las bacterias:

Mutaciones: stas pueden aparecer en el gen que codifica: 1) la protena "blanco" o predeterminada, y
alterar su estructura al grado de que ya no se ligue al frmaco; 2) pueden aparecer en una protena que
interviene en el transporte del medicamento; 3) una protena importante para la activacin del frmaco, o 4)
en un gen o un promotor reguladores que afecta la expresin de un "blanco", una protena de transporte o una
enzima inactivadora. Las mutaciones mencionadas no son consecuencia de exposicin o contacto con el
compuesto particular, sino, hechos aleatorios que le dan al microorganismo una ventaja de supervivencia; en
algunas situaciones la mutacin es "monofsica" y otras es requiere varios pasos confiriendo cada paso
alteraciones leves de la sensibilidad, ejemplo de la cual es E. coli frente a fluorquinolonas.
Transduccin: es la adquisicin de ADN bacteriano proveniente de un bacterifago (un virus que se
propaga en bacterias) que ha incorporado ADN de una bacteria husped previa dentro de su capa protenica
externa. Si el ADN incluye un gen que codifica la resistencia medicamentosa, una bacteria recin infectada
puede adquirir resistencia a dicho compuesto y ser capaz de transmitir el rasgo a sus clulas hijas. Es
particularmente importante en cepas de S. aureus.
Transformacin: mtodo de transferencia de informacin gentica comprende la captacin de ADN, e
incorporacin del mismo, que est libre en el ambiente, hacia el genoma del husped por medio de
recombinacin homloga. Esta forma de resistencia es la base molecular de la resistencia a la penicilina en
neumococos y Neisseria.
Conjugacin: se denomina a la transferencia de genes de una clula o germen a otro por contacto
directo a travs de un pelo sexual o puente, por este fenmeno se puede transferir el ADN que codifica la
resistencia a mltiples frmacos; ejemplo: la resistencia a vancomicina en enterococos, entre otros.
ANTIBITICOS BETA-LACTMICOS
(1)
Introduccin
Bajo sta denominacin se agrupa un nmero continuamente creciente de ATB cuyo origen se remonta
a 1928, cuando Fleming descubri que un hongo del gnero Penicillium produca una sustancia,
posteriormente denominada por l mismo: penicilina, capaz de inhibir el crecimiento de Staphylococcus
aureus. La familia de las cefalosporinas se inici en 1948 cuando Botzu obtuvo a partir del hongo
Cephalosporium acremonium, material activo frente a S. aureus.
Clasificacin y caractersticas qumicas
Las penicilinas y las cefalosporinas, se caracterizan por tener un anillo -lactmico en la molcula de
todos sus derivados, asociado a otro tiazolidnico de cinco componentes.
Las penicilinas se clasifican en:
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Naturales: bencilpenicilina o Penicilina G; fenoximetilpenicilina o Penicilina V

Sintticas:
Semisintticas:
Resistentes a R-lactamasas: meticilina, oxacilina, cloxacilina, nafcilina.
Aminopenicilinas: amoxicilina, ampicilina.
Anti-Pseudomonas: carboxipenicilina, ureidopenicilina.
Las Cefalosporinas fueron agrupadas en la "primera generacin" mientras que ms adelante,
aparecieron otras de espectro extendido y se fueron clasificando como cefalosporinas de la segunda
generacin, as sucesivamente hasta la existencia de una cuarta. Cada nueva generacin de cefalosporinas
tiene ms potencia frente a bacterias gram-negativas, asimismo va perdiendo su potencia hacia los Gram. +.
Se clasifican en:
Primera Generacin: cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefadroxilo
Segunda Generacin: cefoxitina, cefaclor, cefuroxima, cefonicid, cefotetn
Tercera Generacin: cefotaxima, ceftriaxona, cefoperazona, ceftazidima
Cuarta Generacin: cefepima
Otros - lactmicos
Estas son molculas obtenidas ms recientes y son los monobactmicos y carbapenems. Los
monobactmicos se caracterizan por la presencia de un anillo R-lactmico monocclico, al cual se unen
diferentes radicales que confieren el aztreonam una elevada resistencia a la inactivacin por R-lactamasas de
bacterias gramnegativas (enterobacterias, Pseudomonas y otras bacterias gramnegativas aerobias). Los
carbapenemes (imipenem, meropenem) el azufre endocclico es sustituido por un grupo metileno, quedando el
tomo de azufre en posicin adyacente al anillo bicclico.
Inhibidores de -lactamasas
Estos conservan en su estructura el anillo -lactmico. Y son:
c. clavulnico,
sulbactam y
tazobactam.
Carecen de actividad antibacteriana propia, pero al inhibir competitivamente las -lactamasas de
diferentes especies bacterianas, permiten que el antibitico al que estn asociados acte, Por ejemplo:
amoxicilina + c. Clavulnico, ampicilina + sulbactam, piperacilina + tazobactam
MECANISMO DE ACCIN
Ejercen su accin al alterar la sntesis de la pared celular bacteriana, la cual se encuentra por fuera de la
membrana plasmtica y confiere a las bacterias la resistencia necesaria para soportar, sin romperse, la elevada
presin osmtica que existe en su interior. Producen inhibicin de las etapas finales de la sntesis del
peptidoglicano o murena.
Las bacterias vivas poseen varias protenas que se localizan generalmente en la cara externa de la
membrana citoplasmtica, las llamamos PBP. Todas las bacterias presentan un nmero variable de PBP. En la E.
Coli existen al menos 7 PBP, que se suelen clasificar como PBP de alto peso molecular (PBP 1, 2 y 3) que son
esenciales para la sntesis de la murena y las de bajo peso molecular (PBP 4, 5y6) que parecen no ser
esenciales para la sntesis.
Las PBP de alto peso molecular son enzimas bifuncionales con actividad trasnglucolasa y transpeptidasa.
La actividad de la transglucolasa de estas PBP es fundamental para el crecimiento de la murena y cada
protena desempea papeles diferentes, todava no bien conocidos.
Accin de los -lactmicos
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Los -lactmicos, para ser activos, deben acceder a la membrana donde se encuentran las enzimas a las
que han de inhibir. Por lo tanto, hay que considerar, al menos, tres etapas:
a)
b)
receptor.
c)
Acceso de los B-lactmicos a los sitios de accin

Interaccin del B-lactmico con sitios especficos de fijacin: interaccin frmacoConsecuencias de esta interaccin sobre la bacteria.
La dificultad para alcanzar los sitios de accin explica, en parte, la ineficacia de los B-lactmicos sobre
muchas especies bacterianas; por ejemplo, clamidias y ricketsias de localizacin intracelular, o bacterias cidoresistentes con una pared muy rica en lpidos impermeables a los B-lactmicos.
Para que lo B-lactmicos muestren toda su actividad, es necesario que las bacterias estn creciendo
activamente, de lo contrario, sern insensibles a la accin de las penicilinas.
En los grampositivos, las membranas externas son fcilmente accesibles a molculas polares, en las
gramnegativas, la existencia de una membrana externa constituye una fuerte barrera para los solutos polares,
como B-lactmicos. En la membrana de externa de estas bacterias se encuentran unas protenas, llamadas
porinas, que son integrales de la membrana y contienen un poro hidrfilo para el paso de compuestos por
difusin.
En una poblacin bacteriana susceptible a los B-lactmicos siempre existen algunas clulas que por
diferentes razones no son lisadas. Este fenmeno se denomina to/erancay puede producir el fracaso del
tratamiento.
MECANISMO DE RESISTENCIA BACTERIANA
1.
Alteracin en el transporte.
Una nueva forma de resistencia est relacionada con las bombas de salida, sistemas inespecficos de
bombeo al exterior de molculas diversas.
Pueden ser:
que no produzcan la porina OmpC (a travs de la cual accede el ATB, por difusin, para llegar
a las PBP: frecuente para salmonella, enterobacter y pseudomonas)
inactivacin de una bomba de salida (sistemas inespecficos de bombeo al exterior de diversas
molculas.
En algunos - lactmicos puede existir la cooperacin entre los tres tipos de mecanismos de resistencia:
produccin de R-lactamasas, alteracin de las PBP y la inactivacin de una bomba de salida.
2.
Alteracin de los sitios de accin
Un mecanismo habitual de resistencia a estos antibiticos, frecuente en bacterias grampositivas, es la
produccin de PBP con una afinidad disminuida por los -lactmicos.
3.
Produccin de R-lactamasas
Mecanismo ms importante de resistencia a los -lactmicos. Las -lactamasas son enzimas que
hidrolizan el anillo -lactmico y los convierte en compuestos biolgicamente inactivos.
ESPECTRO DE ACCIN:
Penicilinas
Gram positivos: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Enterococcus

faecalis, Streptococcus viridans, Corynebacterium diphteriae, Bacillus anthracis, Listeria
monocytogenes. Gram negativos: Neisseria gonorrhoeae (no productora de penicilinasa), Niesseria
Meningitidis. Anaerobios: clostridium no difficille, peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium,
Actinomyces. Otros: Treponema pallidum, Borrelia spp. Y Leptospira.
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Aminopenicilinas:
Tienen igual actividad que la penicilina G sobre bacterias Gram. positivas y mayor
efectividad sobre Gram. negativas. Restringido su uso en forma emprica en infecciones producidas
(4)
por enterobacterias, H. influenzae, M. catharralis, S. aureus y N. gonorrheae.
Inhibidores de -lactamasas:
S. Aureus, H.influenzae, Moraxella catharralis, Bacteroides spp., N. Gonorrheae y

algunas enterobacterias.
Penicilinas antipseudomonas:
Pseudomonas, citrobacter spp., Neisseria spp., Klebsiella spp., Serratia spp., Neiseria
(4)
spp., Haemophilus spp., y Acinetobacter spp.
Otros -lactmicos
Imipenem y meropenem: Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., E.

Coli, H
influenzae, Klebsiella spp., Pseudomona aeruginosa, Bacteroides spp., Fusobacterium spp.,
(4)
estreptococos anaerobios, enterococo, S. Aureus meticilino sensible.
Monobactams:
Escherichia Coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Proteus, Salmonella, Haemophilus

(7)
Influenzae, Neisseria Gonorrhoeae y Pseudomonas Aeruginosa
Cefalosporinas
Cefalosporinas de 1era Generacin: S. Pyogenes, S. aureus y otros G+ (excepto cepas

meticilino resistentes). Tambin E.coli, Proteus, Klebsiella. Anaerobios de la cavidad bucal (no
(6)
B.fragilis)
Cefalosporinas de 2da Generacin: Ms activas que c/E.Coli, cubren adems: H.

Influenzae, Moraxella, la actividad para neumococo y S.aureus vara entre los distintos frmacos:
(6)
cefuroxima es activa, el resto no.
Cefalosporina de 3era Generacin: H. Influenzae, M. Catharralis productoras de lactamasa, grupo HACEK, N. meningitidis y gonorrheae, enterobacterias, Streptococcus pyogenes,
estreptococcus del grupo B, estreptococcus del grupo viridans, S. Pneumoniae, peptococcus y
peptoestreptococcus, estafilococo meticilino sensibles, Clostridium sppa., Fusobacterium spp.,
(4)
Shigella spp., Salmonella spp.
El porcentaje de resistencias vara de unos sitios a otros, incluso dentro de un mismo pas, por lo que es
importante conocer los datos de sensibilidad locales antes de tomar la decisin de modificar el criterio general
de tratamiento
(1)
CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS
PENICILINAS
Las propiedades farmacocinticas de los productos individuales se exponen en la Tabla: 1 que est a
continuacin.
Generalidades del grupo: despus de que son ingeridas, se absorben y distribuyen ampliamente por
todo el cuerpo, alcanzan rpidamente concentraciones en teraputicas en tejidos y en secreciones como
lquido sinovial, pleural, pericrdico y bilis. Solo cifras pequeas se detectan en secreciones prostticas, tejido
enceflico y lquido intraocular, tampoco penetran a los fagocitos vivos en grado significativo. Su concentracin
es del 1% aproximadamente en LCR con las meninges normales, aumentando hasta un 5% si hay inflamacin de
las mismas.
Ao 2014
280

Son eliminadas con rapidez particularmente por filtracin glomerular y secrecin tubular renal, de modo
que su vida media en el organismo es breve, con lapsos de 30-90 minutos, por lo que resultan grandes las
concentraciones de dichos frmacos en la orina.
CEFALOSPORINAS:
Las caractersticas farmacocinticas de cada frmaco del grupo se expone en la Tabla: 2
Generalidades grupo: Cefalexina, cefaclor, cefadroxilo, cefixima, axetil cefuroxima se pueden

administrar por va oral. Cefalotina es dolorosa a la aplicacin IM, por lo que se usa generalmente IV; el resto se
proporcionan por va IM o IV.
Dada su eliminacin renal, es necesario modificar sus dosis en personas con insuficiencia renal. La
cefoperazona se excreta sobre todo por bilis. Cefalotina, y cefotaxima son desacetiladas in vivo y sus
Ao 2014
281

metabolitos poseen menor actividad antimicrobiana que los compuestos originales, dichos metabolitos
tambin se excretan por riones.
Algunas penetran en el LCR en concentracin suficiente; incluyen cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona,
cefepima. Tambin cruzan la placenta; aparecen en concentraciones altas en los lquidos sinoviales y
pericrdico. La penetracin en el humor acuoso del ojo es relativamente adecuada despus de administracin
sistmica de los compuestos de la 3ra. Generacin, pero es poca la penetracin en el humor vitreo. Las
concentraciones en la bilis suelen ser importantes y la mayor es la de cefoperazona.
CARBAPENEMES
Las caractersticas farmacocinticas de cada frmaco se exponen en la tabla: 3
Generalidades del grupo: El imipenem es hidrolizado por una dipeptidasa que se encuentra en las
clulas del tbulo proximal renal y rompe su anillo R-lactmico dando lugar a un metabolito inactivo que se
elimina por orina; pero con la administracin simultnea de cilastatina, inhibidor de la dipeptidasa, aumenta la
recuperacin urinaria de imipenem en forma activa hasta el 70% aproximadamente. Meropenem no requieren
la asociacin con cilastatina.
MONOBACTMICOS
Las caractersticas farmacocinticas de cada frmaco se exponen en la tabla: 4
El aztreonam se administra slo por va parenteral, ya que su absorcin gastrointestinal es muy errtica.
(7)
Su distribucin es muy amplia y su eliminacin es renal y heptica (excrecin biliar) en una relacin de 2: 1.
INHIBIDORES DE LAS R-LACTAMASAS (4)
Amoxicilina-c. clavulnico
La combinacin no altera la farmacocintica de ninguna de las dos drogas.
Absorcin: moderada va oral, sin modificacin con las comidas. Penetra en las meninges con
inflamacin.
El clavulanato se acumula con aclaramiento de creatinina menor a 10 ml/minuto.
Ampicilina-Sulbactan
Farmacocintica similar a la ampicilina.
Penetra en meninges inflamadas.
Debe ajustarse con aclaramiento de creatinina menor a 30 ml/minuto
Ao 2014
282

Situaciones especiales: existe aumento de semivida en insuficiencia renal, recin nacido,

fundamentalmente en prematuros y en la edad avanzada, para lo que se recomienda reducir la dosis y/o
aumentar el intervalo de administracin cuando el aclaramiento de la creatinina es inferior a 50 ml/min. ,
excepto en el caso de la cefoperazona y la ceftriaxona, cuya va principal de eliminacin es la biliar.
En los nios y las personas jvenes la semivida pueda ser ms corta.
Relacin farmacocintica/farmacodinamia
Tener en cuenta, que mientras ms tiempo penicilinas, cefalosporinas y monobactmicos se encuentren
en concentraciones superiores a la CIM para el germen responsable en el lugar de la infeccin ser lo que
determinar la respuesta al tratamiento (efecto dependiente del tiempo).
Esto est relacionado, con la duracin del efecto postantibitico que, aunque en las bacterias
grampositivas puede prolongarse durante 2-3 horas, en las gramnegativas es muy corto. Esto justifica la buena
evolucin, en pacientes, con administracin de ATB en infusin continua y cuando es intermitente, la necesidad
de administrar varias dosis al da.
El intervalo, depende de la semivida de eliminacin correspondiente a cada derivado.
En cambio, en los carbapenemes, su actividad bactericida es dependiente de la concentracin, y se ha
demostrado un efecto postantibitico significativo tanto sobre bacterias grampositivas como gramnegativas.
REACCIONES ADEVERSAS
(1)
PENICILINAS
1.
Reacciones de hipersensibilidad:
a.
de aparicin inmediata (2-30 min.),
b.
acelerada (1-72 horas) o
c.
tardas (>72 hs)
2.
De gravedad variable, desde erupciones cutneas hasta reaccin anafilctica
inmediata a su inyeccin. Su incidencia es del 1-5% incluyendo desde las formas ms leves hasta las
ms graves; sin embargo, las reacciones anafilcticas slo aparecen en el 0,2% de los pacientes, siendo
mortales en el 0,001% de los casos.
3.
Alteraciones cutneas, de tipo maculopapular
4.
Diarrea
5.
Aumento reversible de las transaminasas
6.
Ocasionalmente anemia, neutropenia, alteraciones de la funcin de las plaquetas.
7.
Hipopotasemia
8.
Reaccin de Jarisch-Herxheimer, cuando se usa penicilina u otro R-lactmicos para
Sfilis (4)
9.
Nefritis intersticial
10.
Encefalopata, cuando alcanzan concentraciones elevadas en LCR, mayor
probabilidad si existe insuficiencia renal
(1)
CEFALOSPORINAS:
1.
Reacciones de hipersensibilidad son las ms comunes y pueden ser cruzadas con las
penicilinas; se ha descrito el 5-10% de reacciones a las cefalosporinas en pacientes alrgicos a las
penicilinas. Las manifestaciones clnicas son idnticas a las producidas por penicilinas.
Ao 2014
283

2.
Nefrotoxicidad
3.
Por va parenteral pueden producir dolor localizado en inyeccin IM y tromboflebitis
por va IV.
4.
Intolerancia al alcohol, con cefoperazona.
5.
Alteraciones en la hemostasia: mas frecuente y grave con cefoperazona que se evita
parcialmente mediante la administracin simultnea de vitamina K.
6.
Diarrea, colitis pseudo membranosa
(4)
7.
Encefalopata semejante a la de las penicilinas.
8.
Sntomas de colecistitis: por la formacin de precipitados biliares con el uso de
ceftriaxona.
9.
Test de Coombs positivo.
(4)
10.
Falsa glucosuria
(1)
CARBAPENEMES
Producen escasa reacciones adversas.
1.
Reacciones de hipersensibilidad
2.
nuseas o vmitos: en la administracin IV
3.
convulsiones (imipenem) en dosis elevadas, en pacientes con insuficiencia renal, en
ancianos y con patologa cerebrovascular.
(1)
MONOBACTMICOS
La diferencia que existe en la estructura qumica de estos ATB, disminuye la posibilidad de
hipersensibilidad cruzada, por lo que no se ha descrito hasta ahora ni reacciones anafilcticas ni alteraciones
cutneas tras la administracin de aztreonam en pacientes con test cutneos positivos a la penicilina.
APLICACIONES TERAPUTICAS
Es importante aclarar, que la aparicin de resistencias no invalida el principio de que las penicilinas
deben constituir el tratamiento de primera eleccin en gran nmero de infecciones bacterianas que a
continuacin se describen.
Infecciones ORL:
a)
Amigdalitis Bacteriana
b)
Profilaxis de la Fiebre Reumtica
c)
Otitis Media y sinusitis aguda
d)
Sinusitis crnica
Infecciones respiratorias bajas:

a)
Neumona extrahospitalaria: el germen ms frecuente es el S. pneumoniae, por lo
que las penicilinas son su tratamiento de eleccin, y si no hay respuesta al tratamiento, hay que
pensar en resistencias u otra etiologa.
b)
Neumona Intrahospitalaria
c)
Neumonas por aspiracin
d)
Bronquitis
Infecciones seas y articulares
Infecciones cutneas y de tejidos blandos
Infecciones del Sistema Nervioso

a)
Meningitis
b)
Absceso cerebral
Infecciones Urinarias
a)
Extrahospitalarias, tracto inferior.
Ao 2014
284

b)
c)
a)
b)
Intrahospitalarias, tracto inferior

Pielonefritis
Infecciones Ginecolgicas
Infecciones de Transmisin Sexual
Sfilis
Gonorrea
Infecciones Intestinales
Infecciones de las vas biliares
Endocarditis Bacteriana
a)
Endocarditis estreptocccica
b)
Endocarditis por Enterococcus faecalis
c)
Endocarditis por S. aureus
d)
Endocarditis por S. Epidermidis
e)
Profilaxis de la endocarditis bacteriana
Infecciones dentarias
Profilaxis Quirrgica
Otras Infecciones:
La penicilina G es tambin el ATB de eleccin en las infecciones producidas por los siguientes Grmenes:
Corynebacterium diphtheriae
a)
Clostridium tetan
b)
Clostridium perfringes
c)
Listeria Monocytogenes
d)
Actinomices israel
Finalmente, hay que tener en cuenta que los -lactmlcos son ATB de primera eleccin en todos los
procesos infecciosos producidos por bacterias sensibles.
La decisin de utilizar un derivado u otro se tomar teniendo en cuenta la clnica del paciente y los
correspondientes estudios bacteriolgicos (cultivo, antibiograma, etc.) siempre que sea posible.
MACROLIDOS
(1)
Historia
La eritromicina fue descubierta en 1952 por Maguire y colaboradores en los productos metablicos de
una cepa de Streptomyces obtenida originalmente de tierra reunida en el archipilago filipino. La claritromicina
y la azitromicina son nuevos derivados semisintticos de la eritromicina (Alvarez-Elcoro y Enzler, 1999).
Origen y estructura qumica

Son antibiticos que se caracterizan por la existencia de un anillo lactnico macrocclico al que se unen
diversos desoxiazcares. El nmero de compuestos incluidos en este grupo ha experimentado un considerable
aumento en los ltimos aos con el objetivo de:
a)
mejorar la actividad antibacteriana de la eritromicina;
b)
mejorar la absorcin oral al obtener productos ms estables en medio cido;
c)
prolongar la semivida y, por lo tanto, aumentar el intervalo entre dosis;
d)
disminuir los efectos adversos especialmente de tipo gastrointestinal, y
e)
reducir el nmero y la importancia de las interacciones farmacolgicas.
Ao 2014
285

Desde el punto de vista qumico pueden considerarse tres grupos de macrlidos:

a)
los que poseen un anillo lactmico de 14 tomos: eritromicina, roxitromicina,
daritromicina;
b)
los que presentan un anillo lactmico de 15 tomos: azitromicina, y
c)
los que poseen un anillo de 16 tomos: espiramicina.
d)
Las diferencias
qumicas justifican las peculiaridades farmacolgicas y
bacteriolgicas de los
distintos preparados.
MECANISMO DE ACCIN Y RESISTENCIA BACTERIANA
Los macrlidos inhiben la sntesis de protenas de las bacterias por unirse el sitio P en la subunidad 50 S
del ribosoma bacteriano.
Los macrlidos del grupo de la eritromicina bloquean el proceso de translocacin del peptidil-ARNt en el
ribosoma, mientras que los del grupo de la espiramicina inhiben la formacin del enlace peptdico previo al
proceso de translocacin.
El efecto los macrlidos puedes ser bacteriosttico o bactericida, dependiendo de:
la especie bacteriana sobre la que acte,
del tamao del inculo,
de la fase de crecimiento en que se encuentren las bacterias y
de la concentracin que alcance el ATB en el lugar de la infeccin
Los
macrlidos se caracterizan por requerir 2-4 veces la concentracin mnima inhibitoria (CIM)
para conseguir la concentracin mnima bactericida (CBM), la cual debe mantenerse durante el tiempo
suficiente, ya que su efecto bactericida es dependiente del mismo. A concentraciones sub-inhibitorias se
mantiene el efecto antibacteriano (efecto postantibitico) durante un espacio de tiempo que es variable para
los diferentes macrlidos.
La aparicin de resistencias puede deberse a diferentes mecanismos:
a)
Muchas bacterias gramnegativas (enterobacterias) son intrnsecamente resistentes a
la eritromicina debido a la dificultad de este ATB, una base dbil, para atravesar la membrana externa
de la pared bacteriana. Sin embargo, la administracin oral de eritromicina produce concentraciones
elevadas de este ATB en la luz intestinal, reduciendo de forma significativa la flora aerobia
gramnegativa.
b)
Mutacin cromosmica que provoca alteraciones en el sitio de fijacin de la
subunidad 50S, se produce en un solo paso y son ejemplos: Bacillus subtilis, Streptococcus pyogenes y
E. coli; quizs tambin en Staphylococcus aureus.
c)
Alteraciones en elARNribosmico de la subunidad50 S, mediadas por la transferencia
de plsmidos que contienen el gen de una ARN-metilasa capaz de mutilar la adenina, son ejemplos: S,
aureus y probablemente exista en Streptococcus Pyogenes y Enterococcus faecalis.
Tambin se ha descrito, otro mecanismo como: inactivacin enzimtica de los macrlidos por estereasas
y fosforilasas bacterianas: son ejemplos: cepas de E. coli.
Las resistencias pueden ser cruzadas entre los diferentes componentes del grupo.
ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA
Sobre la mayor parte de cocos grampositivos: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes y S. agalactiae (a
este grupo como medicamento de eleccin en alrgicos a penicilina).
Ao 2014
286

Ningn macrlido es activo sobre estafilococcus resistentes a la meticilina ni sobre enterococos.

Aproximadamente, el 80% de las cepas de Staphylococcus aureus sensibles a meticilina son sensibles a los
macrlidos, siendo la eritromicina el que presenta una mayor actividad.
Importante actividad sobre: complejo Mycobacterium Avium (MAC) es mayor que sobre M.
tuberculosis. La claritromicina, que es la que posee mayor actividad sobre micobacterias, presenta una CIM90
superior a 10 mcg/ml sobre Mycobacterium tuberculosis, sin embargo la CIM90 sobre MAC es de 4 mcg/ml y
para la eritromicina de 64 mcg/ml.
Actividad, sobre patgenos entricos: Campylobacter jejuni que es ms sensible a eritromicina o
Helicobacter pylori cuya sensibilidad a claritromicina es similar a la de la ampicilina.
Azitromicina y claritromicina, sobre Borrelia burgdorferi.
Son tambin sensibles a este grupo de antibiticos Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheriae,
N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum y Treponema pallidum.
Espiramicina, claritromicina y azitromicina: toxoplasma gondii.
La eritromicina base es inactivada rpidamente en el medio cido del estmago, por lo que se ha
comercializado en comprimidos con cubierta entrica. Para su mejor biodisponibilidad se han preparado
diferentes sales (estolato, estearato, etilsuccinato o propionato) que son ms estables en medio cido. El
estearato de eritromicina se inactiva ms lentamente en el estmago y se disocia en el duodeno, liberando la
base activa que es posteriormente absorbida. El etilsuccinato y el estolato son menos susceptibles al cido que
el estearato, por lo que su absorcin en el trato gastrointestinal es mucho ms completa, siendo menos
afectada por la presencia de alimentos.
Absorcin oral de los nuevos macrlidos es mejor que la de la eritromicina; la
biodisponibilidad de la claritromicina es ms del doble y la de azitromicina 1,5 veces mayor.
La existencia de alimentos en el estmago influye en forma variable sobre la absorcin de los
macrlidos, pues mientras que en el caso de azitromicina se reduce hasta valores que pueden llegar a ser del
50%, la absorcin oral de claritromicina mejora en el estmago lleno lo que est relacionado, al menos en
parte, con una mayor estabilidad en el medio cido.
La mxima concentracin plasmtica (Cmax) se alcanza con cualquiera de los macrlidos 1,5-3 horas
despus de su administracin por va oral y es importante sealar que sta es significativamente ms baja tras
la administracin de azitromicina, lo que se debe a su rpida distribucin tisular.
Distribucin: es amplia, en todo el organismo:
concentraciones de azitromicina en la
prstata, amgdalas, pulmn (vida media de 2-4 das), rin y mucosa gstrica son 10-100 veces
superiores a las concentraciones plasmticas, siendo tambin superiores en los macrfagos alveolares,
en la mucosa bronquial y en esputo.
La eritromicina en macrfagos alveolares llega a alcanzar concentraciones 9-23 veces mayores en
interior de las clulas que en el lquido extracelular y en los leucocitos polimorfonucleares, 4-24 veces mayores,
importante en tratamiento de infecciones producidas por bacterias intracelulares.
Asimismo el hecho de que la concentracin plasmtica de un ATB se reduzca hasta niveles inferiores a la
CIM para una determinada bacteria, aunque la concentracin tisular permanezca elevada puede representar
un inconveniente importante en el tratamiento de las bacteriemias.
Escaso acceso al LCR en general para los macrlidos en condiciones normales, sin embargo, la
concentracin que alcanzan algunos en el tejido cerebral puede ser mucho mayor, lo que podra explicar su
utilidad en la toxoplasmosis cerebral, como se ha comprobado experimentalmente en el tratamiento con
azitromicina de esta enfermedad en ratones.
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287

La eritromicina atraviesa la barrera placentaria, alcanzando en el feto concentraciones plasmticas

aproximadamente del 2% en relacin con la concentracin materna, pero se pueden encontrar
concentraciones mayores en los tejidos fetales y en lquido amnitico.
Se elimina por la leche materna, donde alcanza concentraciones aproximadamente del 50% de la
plasmtica.
Metabolismo: por enzimas del sistema citocromo P-450 (CYP3A4). L a eritromicina se
concentra en el hgado, donde es parcialmente metabolizada por desmetilacin; se elimina
fundamentalmente por la bilis donde alcanza concentraciones superiores a las plasmticas. Puede
reabsorberse parcialmente en el intestino eliminndose por heces en gran proporcin.
La eliminacin: claritromicina se produce tambin por metabolismo heptico
fundamentalmente (78%) y por excrecin renal,;azitromicina, la mayora por bilis en forma de frmaco
activo o como metabolitos bacteriolgicamente inactivos; slo el 6 y el 15% se elimina en forma activa
por orina; eritromicina: 4,5% de una dosis oral y el 15% de una dosis parenteral se eliminan por orina
en forma activa. Vida media de eliminacin es de 1,5 horas en condiciones normales. En pacientes
anricos puede prolongarse hasta 5 horas pero, aunque habitualmente no se recomienda modificar
las dosis en la insuficiencia renal, algunos autores aconsejan aumentar el intervalo de dosis. Ni la
hemodilisis ni la dilisis peritoneal disminuyen la concentracin plasmtica de la eritromicina, por lo
que no son necesarias dosis adicionales despus de estos procedimientos.
REACCIONES ADVERSAS
Presentan escasa toxicidad, siendo uno de lo ms seguros de los que se utilizan en teraputica.
Eritromicina: dolor abdominal, a veces muy intenso, a veces con nuseas, vmitos y/o diarrea; en dosis
altas o cuando se administra a personas de edad avanzada o en pacientes con insuficiencia renal, tanto por va
oral como parenteral, puede producir sordera (tambin con el uso de azitromicina, aunque tarda ms en
aparecer y dura ms tiempo), que a veces va precedida de vrtigo o acfenos. El efecto se caracteriza por su
rpida instauracin y su desaparicin igualmente rpida cuando se suspende el tratamiento.
Azitromicina: diarrea (3,6%); nuseas (2,5%) entre los efectos adversos ms frecuentes; tambin,
cefalea, vrtigo (1,3%) y aumento de las transaminasas (1,5).
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288

Claritromicina 4-30% efectos adversos: tiempo de protrombina prolongado, hiperbilirrubinemia,

hepatomegalia y aumento de enzimas hepticas y, tras la administracin de dosis elevadas, sordera reversible,
ms frecuente en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal.
Por va IV, tromboflebitis cuya incidencia es menor si se administran en infusin lenta: al menos de 60
min. para eritromicina.
Pueden prolongar el intervalo QT en el ECG: arritmias ventriculares graves (torsade de pointes) en
pacientes a quienes se los trato con eritromicina, roxitromicina y claritromicina; deben evitarse en pacientes
que presentan mayor riesgo de presentar arritmias.
Reacciones alrgicas que cursan con erupcin cutnea, fiebre y eosinofilia, que desaparecen al
suspender la droga.
Las sobreinfecciones son ms frecuentes en los tractos gastrointestinales y vaginal, producidos por
cndida o bacilos gramnegativos.
Colestasis heptica, con cualquier sal de la eritromicina, la cual comienza a los 10 das aproximadamente
de iniciar el tratamiento y cursa con dolor abdominal, nuseas y vmitos, seguidos por ictericia, fiebre que
puede estar acompaada de leucocitosis, eosinofilia y aumento de las transaminasas
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Los macrlidos pueden producir interacciones con otros frmacos por reducir su metabolismo heptico
por las enzimas del citocromo P-450.
La capacidad potencial para producir interacciones es variable para los diferentes grupos de macrlidos:
Grupo 1 (Elevada): Eritromicina.
Grupo 2 (Baja): Claritromicina, Roxitromicina, Josamicina.
Grupo 3 (Sin capacidad): Azitromicina, Espiramicina.
Se han descrito interacciones relevantes con repercusin clnica importante cuando se administran
macrlidos junto a derivados ergotamnicos, anticonceptivos orales, carbamazepina y teofilina (reduccin en el
aclaramiento de ambas, con claritromicina especialmente), cafena, lovastatina, algunas benzodiacepinas,
disopiramida, warfarina, metilprednisona, alfentanilo, ciclosporina, digoxina, terfenadina, midazolam,
bromocriptina.
(4)
Aumenta los niveles de: colchicina, cisapride, fenitona.
Por lo dicho anteriormente:
los macrlidos incluidos en el grupo 1 deben ser evitados en pacientes que requieran
tratamiento simultneo con otros frmacos metabolizados por enzimas del citocromo P-450.
deben asociarse con precaucin o asociarse slo si es imprescindible, los macrlidos del grupo
2, vigilando la posibilidad de interaccin y, si es necesario, reduciendo la dosis del frmaco cuyo
metabolismo puede ser inhibido.
la posibilidad de interacciones es muy baja si se utilizan los macrlidos del grupo 3.
Los macrlidos se caracterizan por ser ATB de primera eleccin en un escaso nmero de infecciones,
siendo sin embargo numerosas sus indicaciones como alternativa a las penicilinas, especialmente en pacientes
alrgicos a ellas.
neumona por Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae,
tos ferina,
difteria y gastroenteritis por Campylobacter jejuni. Como alternativa a las tetraciclinas en las
infecciones por Chlamydia trachomatis, como alternativa a las tetraciclinas, especialmente
cuando estas estn contraindicadas (nios menores de 8 aos y embarazadas).
profilaxis en ciruga colorrectal
infecciones por Moraxella Catarrhalis, Eikenella corrodens, Listeria monocytogenes.
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289

alternativa a la penicilina en pacientes alrgicos a sta, para faringoamigdalitis

estreptocccicas y en las infecciones por neumococo sensible a penicilina;
infecciones respiratorias por H. influenzae, azitromicina en el macrlido ms eficaz;
La claritromicina de eleccin en Mycobacterium avium complex y es ms activo sobre
Helicobacter Pylori;
En la otitis media, donde los microorganismos implicados con mayor frecuencia son S.
pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis, como alternativa, azitromicina o claritromicina;
enfermedad de Lyme;
Espiramicina til en la profilaxis de la meningitis meningoccica, como alternativa a
rifampicina, ceftriaxona, ciprofloxacina.
Tener en cuenta:
Los macrlidos son un grupo de antibiticos cuyo uso en clnica ha aumentado notablemente en los
ltimos aos, debido especialmente a la aparicin de derivados con mejor tolerancia y demostrada eficacia
clnica (ver resmenes de estudios ms adelante) de actividad antibacterana ms amplia que la eritromicina.
es un tratamiento de primera eleccin en muchas infecciones, especialmente para grmenes
grampositivos, en paciente alrgicos a penicilina
son antibiticos con actividadsobre un nmero importante de bacterias.
"POR LO DICHO ANTERIORMENTE, SE ACONSEJA UN USO MODERADO DE LOS MISMOS PARA EVITAR LA
SELECCIN DE CEPAS BA CTER/ANAS RESISTENTES"
TETRACICLINAS
ORIGEN Y CARACTERSTICAS QUMICAS
Las tetraciclinas forman una de las familias de antibiticos ms antiguas. La primera de ellas,
clortetraciclina, fue obtenida en 1948 a partir de Streptomyces aurofaciens. En 1950 se aisl de Streptomyces
rimosus la oxitetraciclina.
La estructura qumica de estos ATB es tetracclica, siendo su ncleo central el octahidronaftaceno. Las
principales diferencias entre las tetraciclinas radican en su comportamiento farmacocintico y por ello suelen
clasificarse atendiendo a la duracin de su accin farmacolgica en tres grandes grupos.
MECANISMO DE ACCIN Y RESISTENCIA BACTERIANA
Las tetraciclinas inhiben la sntesis de protenas bacterianas por fijarse a la subunidad ribosmica 30 S.
Bloquean la fijacin del aminoacil ARNt al sitio aceptor del complejo ARNm-ribosoma y, en consecuencia, la
adicin de nuevos aminocidos a la cadena peptdica en crecimiento.
Tambin pueden quelar el magnesio necesario para que se produzca la unin ribosmica e inhibir
algunos sistemas enzimticos bacterianos, entre otros, los implicados en la fosforilacin oxidativa, de esta
manera, producen un efecto bacteriosttico, aunque, si las bacterias son muy sensibles y la concentracin
alcanzada es elevada, pueden provocar su destruccin.
La penetracin en el citoplasma bacteriano se realiza mediante difusin pasiva a travs de poros de la
pared bacteriana y posteriormente por mecanismos de transporte activo asociado a algn transportador.
La resistencia se produce por alteraciones en los mecanismos de transporte, La cual es mediada por
plsmidos en las mayora de las bacterias grampositivas y gramnegativas, aunque algunas cepas de N.
gonorrhoeae son resistentes por mutacin.
La resistencia por plsmidos, es inducible y aumenta en presencia de concentraciones subinhibitorias
del ATB, lo que se ha estudiado bien en E. coli, donde se comprob que la menor acumulacin intracelular de
Ao 2014
290

tetraciclinas es el resultado de una disminucin en la penetracin del ATB y de la adquisicin de un mecanismo,

dependiente de energa, que transporta al ATB desde el interior al exterior de la bacteria.
La resistencia puede ser cruzada entre diferentes frmacos de esta familia.
(4)
Por ser lipoflicas, minociclina y doxiciclina son ms activas que las tetraciclinas y pueden penetrar en
el interior del citoplasma bacteriano sin necesidad de sistema de transporte.
La resistencia de las bacterias se produce lentamente (escalones mltiples).
ACTIVIDAD ANTIINFECCIOSA
Activa frente a gram negativos como N. Gonorrheae, Haemophilus ducreyi, H. Influenzae, Yersinia
pestis, Francisella tularensis, Vibrio cholerae, Brucella spp., E. coli, Klebsiella spp., Enterobcter spp., Shigella
spp., Generalmente S. pyogenes, S. pneumoniae son sensibles. Otros susceptibles: Rickettsia, Chlamydia spp.,
Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., Treponema pallidum, Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Bacillus
(4)
anthracis, Propionibacterium acnes, Plasmodium Falciparum, Balantidium coli.
No existen diferencias notables en la actividad de los diferentes componentes de es familia aunque la
minociclina y la doxiciclina presentan, en general, mayor actividad.
La absorcin:
primeras porciones del intestino delgado, (30-70%), con excepcin de las
tetraciclinasde accin prolongada que se absorben en gran cantidad (90%); alcanzan la Cmx
(concentracin mxima) entre 1 y 3 horas despus de la administracin. Es interferida con la
administracin conjunta de calcio, magnesio, manganeso, aluminio, cinc o hierro.
Su absorcin puede interferirse de forma notable si se administran junto con alimentos u otras
sustancias que contengan cationes divalentes o trivalentes: calcio, magnesio, manganeso, aluminio, cinc o
hierro.
Elevado volumen de distribucin, lo que estara relacionado con su liposolubilidad,
especialmente minociclina y doxiciclina quienes alcanzan una importante concentracin en saliva,
lgrimas, que son suficientes para eliminar el meningococo en personas portadoras.
Distribucin: elevado volumen, relacionado con su liposolubilidad, especialmente para
minociclina y doxiciclina quienes alcanzan una importante concentracin en saliva, lgrimas, que son
suficientes para eliminar el meningococo en personas portadoras.
Pasan la placenta, alcanzando
concentraciones en lquido amnitico y plasma umbilical del 10-60% de la concentracin plasmtica.
Se concentran en el tejido seo y dental del feto, por lo que no deben administrarse a embarazadas.
En el LCR alcanzan concentraciones del 5-25% de la plasmtica, incluso sin inflamacin menngea.
Excrecin: por orina, bilis, lgrimas, saliva y leche materna, principalmente en forma
activa.
La excrecin biliofecal, es ms importante para las tetraciclinas de larga duracin.
Metabolismo: minociclina y doxiciclina son metabolizadas en hgado probablemente

por conjugacin con cido glucurnico.
La insuficiencia renal afecta de forma diferente las tetraciclinas; mientras que la doxiciclina y la
minociclina no sufren modificacin alguna de su aclaramiento, las restantes experimentan una reduccin de
ste que justifica la necesidad de realizar ajuste posolgico. Las tetraciclinas son mal hemodializadas,
especialmente las que circulan fijadas en alto porcentaje a protenas, y no pueden ser eliminadas por dilisis
peritoneal.
Ao 2014
291

Pueden ser frecuentes y graves, la mayor parte de ellas puede relacionarse con su mecanismo de accin
y efectos farmacolgicos (superinfeccin) o con su capacidad de fijarse a determinados tejidos (huesos,
dientes, hgado y rin)
Aparato digestivo, las ms frecuentes son nuseas, vmitos y ardor epigstrico,

alteraciones en las mucosas oral y farngea, coloracin negra de la lengua relacionada con
superinfeccin mictica. lceras esofgicas por su disolucin y dispersin en el esfago, por lo que se
debe recomendar su ingesta con abundante agua, diarreas por superinfeccin por Staphylococcus,
Enterococcus, levaduras e incluso casos aislados de colitis seudomembranosa. Excepcionalmente,
degeneracin grasa del hgado de comienzo y evolucin sbitos, que pueden provocar hasta la
muerte, ms caracterstico en embarazadas y nios, aparentemente relacionada con concentraciones
elevadas de los frmacos.
rin y medio interno:

equilibrio nitrogenado negativo, efecto antianablico, lo
que manifiesta mayor cuidado en paciente con Insuficiencia renal. Con fecha de caducidad cumplida
pueden provocar un sndrome de Lignac-De Toni-Fanconi.
huesos y dientes: se depositan, especialmente si se encuentran en fase de desarrollo,

pueden interferir en la osteognesis. Los depsitos en el diente, parece que son irreversibles,
producen manchas amarillentas o marrn si se administran durante el embarazo, especialmente a
partir del 3er mes hasta el momento en que se produce la calcificacin completa de los dientes en el
nio, a los 7-8 aos, pero los de hueso pueden desaparecer a medida que progresa la remodelacin
de este tejido.
En piel y mucosas: fotosensibilidad, es muy frecuente y aunque su intensidad suele

ser leve, con eritema, y edema, a veces puede cursar con urticaria, ppulas, exfoliacin, reaccin
liquenoide, etc.
Ocasionalmente onicolisis y decoloracin ungueal, que aparece luego de unos das de la exposicin solar
y siempre precedida de las lesiones cutneas.
Poco frecuentes: exantema morbiliforme, urticaria, eritema exudativo multiforme, vesculas y erupcin
fija. Minociclina: 48 hs despus del inicio del tratamiento, nuseas, vmitos, anorexia, dolor abdominal,
irritabilidad, ataxia y mareos, cede al suspender el tratamiento.
La administracin por va IM resulta muy dolorosa y por va IV puede producir tromboflebitis.
INTERACCIONES:
Antagonizan el efecto de los ATB bactericidas, especialmente -lactmicos.
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292

La absorcin oral de la tetraciclinas puede disminuir significativamente si se administran con comidas.

Absorcin reducida si se administran junto a sales de aluminio, calcio o magnesio, tambin los anti-H2 ,
con significado clnico menos importante.
Carbamazepina, fenitona y barbitricos disminuyen la eliminacin de la doxiciclina por aumentar el
metabolismo heptico del ATB, lo mismo sucede para doxiciclina y el etanol (en uso crnico.)
Reducen el efecto de los Anticonceptivos orales y potencian el de los Anticoagulantes orales.
Indicaciones:
Brucelosis
Clera
Infecciones por Clamidias: Uretritis no gonoccica, enfermedad inflamatoria plvica,
epididimitis, linfogranuloma venreo, psitacosis, tracoma, conjuntivitis por inclusin y
queratoconjuntivitis.
Granuloma inguinal, sfilis
Infecciones por rickettsias
Neumonas atpicas producidas
por
Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia
Francisella y Legionella.
Fiebre recurrente, Melioidosis,
peste bubnica, enfermedad de Lyme, leptospirosis
Alternativa en Acn grave, actinomicosis, ntrax, Angina de Vincent, enfermedad de Whipple,
gastroenteritis por Yersinia enterocoltica y Campylobacter Jejuni, Esprue tropical, Tularemia.
Dosificacin:
La doxiciclina por va oral se administra a dosis de 100 mg cada 12 horas el primer da, y 100 mg 1 o 2
veces al da en das sucesivos segn la gravedad de la infeccin. En nios mayores de 8 aos y peso inferior a 45
Kg., la dosis es de 2,2 mg/Kg., con la misma secuencia que en los adultos.
La minociclina por va oral en adultos se administra en dosis de 200 mg el primer da, seguidos de 100
mg cada 12 horas o 50 mg cada 6 horas en das sucesivos. La unidad en los nios es de 2 mg/kg.
Recordar:
NO, deben utilizarse durante el embarazo, ni en nios.
Deben emplearse con gran precaucin cuando exista insuficiencia renal, donde debe
considerarse la eleccin de la doxiciclina por ser el nico frmaco de sta familia que no requiere
modificacin de la posologa.
QUINOLONAS
ESTRUCTURA QUMICA Y CLASIFICACIN
Desde la aparicin del primer miembro de este grupo en 1962, el cido nalidxico, obtenido por sntesis
a partir de la cloroquina, su importancia ha ido aumentando de forma paralela al descubrimiento o sntesis de
otros compuestos: cido oxilnico, cido pirimdico, cinoxacino y cido pipemdico. Todos ellos con un espectro
dirigido hacia bacilos gramnegativos y se han utilizado preferentemente como antispticos urinarios,
intestinales y biliares. En 1973 apareci la primera quinolona con un tomo de flor: la flumequina, pero es en
1978 cuando se inicia la era de las quinolonas fluoradas con la sntesis de Norfloxacino y otros. Todos poseen
un amplio espectro que abarca bacterias grampositivas, gramnegativas y micobacterias.
La estructura qumica est basada en el anillo 4-oxo-1,4-dihidroquinolena, del que derivan 4 grupos
(naftiridina, quinolena y piridopirimidina) segn las distintas sustituciones por nitrgeno en los diferentes
tomos: posiciones 1 y 8 para naftiridina, 1 y 2 para las quinolena y 1,6 y 8 para piridopirimidina. Las mayores
ventajas conseguidas en cuanto a la actividad y el espectro de la molcula se deben a la incorporacin de un
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293

tomo de flor en posicin 6 y el grupo piperaznico heterocclico en el 7, que aumentan la actividad

antibacteriana y su espectro frente a bacterias grampositivas, Pseudomonas, enterobacterias, etc.
Segn su estructura qumica se clasifican en diversos grupos. Existe otro tipo de clasificacin, semejante
a la utilizada con las cefalosporinas, que las subdivide en 4 generaciones.
MECANISMO DE ACCIN
Esencialmente este grupo produce un efecto bactericida. Penetran en las bacterias a travs de las
porinas, no afectndoles la integridad de la pared celular. Ya dentro de la clula inhiben una enzima que
prepara el ADN para la transcripcin, la ADN-girasa. sta enzima est compuesta de cuatro subunidades (dos A
y dos B) y es la responsable del enrollamiento de las bandas de ADN, por lo tanto las quinolonas interfieren en
la sntesis del ADN, dependiente del ATP y catalizada por la girasa; esta enzima es tambin responsable de
otras actividades necesarias para la integridad del ADN, como son la unin y separacin de las bandas que lo
componen y la hidrlisis del ATP, que por lo tanto tambin sern alteradas.
Las Quinolonas adems, a concentraciones mayores que las necesarias para inhibir la ADN-girasa
pueden inhibir la topoisomerasa II, enzima cuya secuencia de aminocidos presenta homologa con la girasa y
cuyo papel es tambin de gran importancia en la reaccin de superenrollamiento del ADN. Recientemente se
ha comprobado la accin del cido oxolnico y el norfloxacina sobre la topoisomerasa IV de E. coli Estos
frmacos no modifican la estructura de los cromosomas humanos, ya que la topoisomerasa II de las clulas
humanas est formada nicamente por 2 subunidades en lugar de cuatro.
La accin bactericida se observa principalmente en el caso de las fluorquinolonas, siendo adems
bifsica: para cada quinolona existe una concentracin bactericida mxima por encima de la cual la actividad
disminuye, pero que vuelve a aumentarse si se incrementa ms la concentracin. Esta caracterstica parece que
se explica por el hecho de que con ciertas concentraciones la accin bacteriosttica impide la sntesis de
protenas que participan en la accin bactericida.
Tambin disminuye la actividad bactericida si previamente se ha inhibido la sntesis de protenas en las
bacterias; por ello, no es recomendable su utilizacin conjunta con sustancias que inhiban la sntesis proteica o
el ARN bacteriano (rifampicina y cloranfenicol), ya que puede reducirse de forma significativa la actividad
bactericida.
ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA
Son activas frente:
Escherichia col. Salmonella, Shigella, Enterobacter, Haemonhilus influenza:, Camnvlobactei, Neisseri,
Pseudomonas aerueinos, Enterococcui, neumococos, Staohy/ococcus aureus resistente a meticilina, Chlamydk,
Mvconlasm, Legionell, Bruceik, Micobacterium tuberculosa, Treponema pallidum, Serratia, Moraxella
catarrhaii,
La duracin del efecto postantibitico para las quinolonas vara entre 1 y 2 horas, aumentando con el
incremento de la concentracin plasmtica y el tiempo de exposicin a estos antibiticos.
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Resistencia bacteriana
Las resistencias que presentan las bacterias frente a este grupo de quimioterpicos son cruzadas entre
las de la primera generacin y parece serlo tambin entre las fluorquinolonas entre s. Pero no parece que
exista resistencia cruzada entre ambos grupos ni con otros quimioterpicos y antibiticos.
Las quinolonas de primera generacin presentan resistencias de tipo cromosmico que se deben a
impermeabilidad o a mutacin de la enzima sobre la actan. Existe resistencia cruzada entre los cidos
nalidxico y oxolnico, aunque muchas cepas continan siendo sensibles al pipemdico por no afectar a este
ltimo la impermeabilidad de los otros.
En la prctica clnica se han observado resistencias en un solo escaln que al parecer se deben a la
utilizacin de dosis insuficientes.
En las fluorquinolonas, las resistencias por plsmidos son raras. Las ms importantes clnicamente son
de tipo cromosmico, debidas a modificacin enzimtica de la subunidad A de la girasa o a la impermeabilidad
probablemente originada por modificarse los lipopolisacridos de la pared celular de la bacteria, con lo que se
alteraran las porinas e impediran la entrada en la bacteria del quimioterpico. Las resistencias por
alteraciones de la permeabilidad son ms frecuentes en el caso de Klebsiella, Enterobacter, Serratia y
Pseudomonas.
Con la comercializacin y el uso probablemente abusivo de las modernas fluorquinolonas se ha
observado un notable incremento de las resistencias, especialmente en bacilos gramnegativos. Por lo tanto
debemos considerar de forma muy rigurosa las indicaciones de estos quimioterpicos.
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295

Dichas caractersticas estn en la TABLA: 8 a continuacin.
Ahora haremos mencin algunos puntos importantes para tener en cuenta a la hora de la prescripcin
de las Quinolonas y que escapan al formato de una tabla:
Los alimentos no interfieren con la absorcin de las quinolonas en general, pero s

pueden retrasar el tiempo para alcanzar la concentracin plasmtica mxima.
La absorcin de la levofloxacina es interferida por sales de aluminio o magnesio, por

lo que deben administrarse en tiempos diferentes.
Las antiguas quinolonas alcanzan niveles plasmticos insuficientes y de corta duracin, por lo que no son
eficaces para el tratamiento de infecciones sistmicas.
Por escaso porcentaje de unin a protenas por parte de la mayora, el bajo grado de ionizacin y la
elevada solubilidad en agua que favorecen su transporte al territorio extravascular, alcanzando
concentraciones incluso superiores a las plasmticas en:
mucosa bronquial,
gstrica,
rin,
pulmn y
lquido sinovial
La concentracin que logran en esputo, piel, msculo, tero o saliva es superior al 50% de la plasmtica,
siendo slo inferiores las concentraciones en LCR, grasa y ojo.
Como consecuencia de la concentracin que las fluorquinolonas alcanzan en macrfagos y leucocitos
polimorfonucleares, en los tejidos infectados estos antibiticos se encuentran en niveles que superan los
plasmticos y los de los mismos tejidos en condiciones normales.
Atraviesan la placenta y se concentran en el lquido amnitico.
Se eliminan por la leche, deben evitarse durante la lactancia.
Metabolismo heptico: diferencias notables; ofloxacina, levofloxacina y gatifloxacina son prcticamente
eliminadas sin modificar por orina.
Ciprofloxacina y norfloxacina se eliminan parcialmente por metabolismo heptico y parcialmente por el
rin. En el hgado, la biotransformacin ocurre por reacciones de oxidacin en las que intervienen enzimas del
sistema citocromo P-450, o mediante reacciones de conjugacin. Tanto los metabolitos como el frmaco sin
modificar pueden encontrarse en la orina y en la bilis; algunos sufren circulacin enteroheptica,
encontrndose en las heces en concentraciones elevadas.
El aclaramiento renal del norfloxacina, ciprofloxacino, ocurre por filtracin glomerular y secrecin
tubular activa.
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296

Las fluorquinolonas son poco dializables. La insuficiencia renal prolonga la semivida de eliminacin,
siendo necesario en ocasiones reducir la dosis o ampliar el intervalo de administracin.
Se requiere una reduccin de la dosis habitual a la mitad o duplicar el intervalo entre dosis, cuando Cl Cr
(clearence de creatinina) es inferior a 50ml/min. para ofloxacina; norfloxacina, ciprofloxacino, gatifloxacina y
slo necesitan modificacin de la dosis en los pacientes con ClCr inferior a 30ml/min. y no requieren
modificacin cido nalidxico, moxifloxacina y pefloxacina. La hemodilisis y la dilisis peritoneal reducen poco
la concentracin plasmtica de las quinolonas.
REACCIONES ADVERSAS
La incidencia general de efectos adversos es baja (8-10%) en su mayora de carcter leve.
Gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia o dolor abdominal, incremento
asintomtico de las transaminasas.
Hematolgicas ms frecuentes: leucopenia, eosinofilia o trombocitopenia. cido nalidxico,
casos de depresin medular. En pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD)
pueden producir anemia y hemlisis.
Rin: aumento de la creatinina srica, cristaluria, sobre todo en orina alcalina.
Neurolgicas: mareos,
cefalea, alucinaciones, convulsiones, ansiedad, reacciones manacas
o psicticas, insomnio y parestesias (especialmente en enfermos predispuestos), hipertensin
intracraneal (c. nalidxico) en nios pequeos.
Reacciones alrgicas: prurito y urticaria.
Visin: ms frecuentes con c. Nalidxico: visin borrosa, diplopa, fotofobia y anomalas en
la percepcin del color o de la acomodacin.
Otras: artropata, lo que podra confirmar la toxicidad articular observada en animales,
tendinitis, mayor frecuencia en el tendn de Aquiles.
Deben evitarse en las siguientes situaciones:
En nios y adolescentes por estar en perodo de crecimiento.
En el embarazo, especialmente, durante el primer trimestre y el ltimo mes.
En insuficiencia heptica grave
En insuficiencia renal grave
Ancianos
Pacientes con lesiones en el SNC
En pacientes con antecedentes de sensibilizacin.
INTERACCIONES:
Ciprofloxacino reduce el aclaramiento de teofilina entre el 20 y el 50%, aumentando sus niveles
plasmticos y su toxicidad; sin embargo, el norfloxacina, el ofloxacina y el c, nalidxico no producen este
efecto. Junto a ciclosporina, aumento de los niveles plasmticos de la misma.
Dicho incremento en los niveles plasmticos, puede explicarse por una inhibicin de tipo competitiva
sobre el sistema citocromo P-450 en el hgado.
Reducen su absorcin: sales de magnesio, aluminio, el sucralfato y probablemente, los antagonistas H2.
Convulsiones: en asociaciones con foscarnet o con algn AINE, sobre todo fenbufeno.
Torsades de pointes: en asociacin con antiarrtmicos del tipo procainamida o amiodarona.
Quinolonas de primera generacin
Infecciones no complicadas de tracto urinario producidas por grmenes sensibles.
Fluorquinolonas
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El norfloxacina: en infecciones urinarias, en infecciones intestinales (disentera bacilar y salmonelosis),

en infecciones biliares, profilaxis de la diarrea del viajero y descontaminacin intestinal en inmunodeprimidos.
Las restantes fluorquinolonas, por su amplia actividad antibacteriana, gran difusin tisular
(concentraciones elevadas en tejidos pulmonares, bronquial, seo, etc.), semivida prolongada, buena absorcin
oral y resistencia no cruzada con otros antibiticos, pueden utilizarse para el tratamiento de un amplio nmero
de enfermedades infecciosas, preferentemente en pacientes hospitalizados.
Sus indicaciones ms importantes son las siguientes:
Infecciones urinarias: Cistitis aguda no complicada, Pielonefritis aguda no

complicada, Infecciones urinarias complicadas, Uretritis, Prostatitis.
Infecciones respiratorias (H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, P.

aeruginosa), sobre todo las producidas por bacilos gramnegativos o por microorganismos
multirresistentes. Las quinolonas de tercera y cuarta generacin son una alternativa en el tratamiento
de procesos de vas respiratorias producidas por S. pneumoniae. Asimismo, la ciprofloxacina podra
ser til para el tratamiento de infecciones producidas por Legionella. En neumonas no aspirativas por
bacterias aerobias gramnegativas es muy til el ciprofloxacino.
Infecciones gastrointestinales
Infecciones osteoarticulares
Infecciones ginecolgicas (anexitis, endometritis y salpingitis)
Infecciones de piel y tejidos blandos, biliares, septicemias, ORL.
Profilaxis en inmunodeprimidos, en meningitis meningocccicas

La gran eficacia de estos frmacos y la comodidad que proporciona su uso oral no deben permitir que su
prescripcin se extienda a cualquier tipo se enfermedad infecciosa bacteriana, ms an cuando algunas
bacterias han mostrado gran facilidad para desarrollar de forma rpida mecanismos de resistencia. Las
modernas fluorquinolonas son demasiado imprescindibles para algunos pacientes como para permitir que su
uso irracional pueda incidir de forma negativa en su actividad.
Estos frmacos deberan restringirse a aquellas situaciones en las que:
La bacteria presente multirresistencia
La infeccin se localice en tejidos poco asequibles a

otros frmacos, o
Existan contraindicaciones para utilizar otros

antibacterianos.
Slo mediante el seguimiento de este tipo de criterios ser posible continuar incluyendo estos
quimioterpicos, a lo largo del tiempo, entre los antibacterianos de amplia actividad.
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ANEXO
Clasificacin de teratogenicidad establecida en todo el mundo, elaborada por la Food and Drug
Administraron de EE.UU. en funcin del tipo de estudios realizados y de la informacin disponible y que
es renovada peridicamente. La clasificacin se establece en 5 categoras (A,B,C,D,X):
Categora A (sin riesgos aparentes): medicamentos que no tienen efecto nocivo sobre
el feto tal como se ha demostrado en estudios controlados. Pueden usarse.
Categora B (sin riesgos informados): son medicamentos que no han demostrado

riesgo para el feto en la experimentacin animal, aunque no existe informacin en la mujer
embarazada.
Categora C (riesgo demostrado): en la experimentacin animal ha mostrado un

efecto adverso sobre el feto pero no existen estudios adecuados en la mujer embarazada. Slo deben
usarse cuando los beneficios potenciales justifiquen los posibles riesgos fetales.
Categora D (riesgo demostrado): existen pruebas de riesgo fetal en la embarazada.

Los beneficios teraputicos para la madre pueden sobrepasar el riesgo de emplearlos cuando existen
situaciones que amenazan la vida de la mujer o existe enfermedad grave.
Categora X (contraindicados): existe evidencia de riesgo fetal en el ser humano. El

riesgo sobrepasa cualquier beneficio
BIBLIOGRAFA
1Florez J. Farmacologa Humana
2Reese, R.E., Betts, R.F. A practical approach to infectious diseases. Boston: Little, Brown 1991
3Goodman & Gilman A. Las bases farmacolgicas de la teraputica. Vol II. Dcima Edicin.
Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. 2003. mxico
4Confederacin Mdica de la Repblica Argentina. Formulario Teraputico Nacional. Editorial
COMRA. i0ma edicin.
5http://www.fao.org/docrep/007/y5468s/y5468s0g (acceso Abril 2009)
6Valcesia M. B-Lactmicos. http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/clas4to/19
cefalosporinas05 (acceso abril 2009)
7Pascuzzo - Lima C. Farmacologa Bsica 2008. (acceso Abril 2009)
Ao 2014
299

Autores
Aguirre, Jorge.
Roitter, Claudia.
Lpez, Ana.
Garcia, Adelaida.
Cecchetto, Eugenio.
Bernet, Jorgelina.
Actualizacin Ao 2014
Apstolo, Agostina.
Caneiro, Alicia.
Gilardenghi, Luciano.
Gomez, Silvina.
Herrando, Pablo.
Manchado Bruno, Agustn.
Muhlberger, Adrin.
Ontiveros, Celeste.
Perea, Hernn.
Pinela, Gustavo.
Racca, Federico.
Ao 2014

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