Rotavirus

HOSPITAL
DE NIOS RICARDO GUTIERREZ
CURSO A DISTANCIA: Actualizacin en Inmunizaciones
Buenos Aires - Argentina
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w w w .v a c u n a sh n rg .c o m .a r
ROTAVIRUS 2016
Experiencia con la vacuna de Rotavirus en Brasil
Autor:
Eitan Berezin
Profesor Titular de Pediatria
Facultad de Ciencias Mdicas
Santa Casa de So Paulo. Brasil
Introduccin
El rotavirus (RV) es la causa ms comn de diarrea severa en nios en todo el mundo. En los
pases en desarrollo en particular, se estima que la gastroenteritis asociadas a estos agentes
virales determinan entre 600.000 a 870.000 muertes al ao, cifras que reflejan un 20-25% del total
de defunciones por enfermedades diarreicas y el 6% de la mortalidad general entre los nios
menores de 5 aos.(1)
La infeccin por rotavirus es universal, y casi todos los nios se infectan y han tenido por lo
menos un episodio antes de los cinco aos de edad.
Las primeras investigaciones de la gastroenteritis por rotavirus en Amrica Latina se remontan a
mediados de la dcada del 70 pocos aos despus del descubrimiento de estos patgenos
entricos por Bishop et al- (1973)
Se estima que en Brasil la tasa media de diarreas en nios menores de 3 aos de edad es de 2.5
episodios por nio por ao, 10 % de las cuales 10% (0.25) se asocian al Rotavirus. (2)
Brasil fue el primer pas en incluir la vacuna en su programa de inmunizacin en marzo de 2006.
Antes de la inclusin de la vacuna RV fue responsable de 3,5 millones de episodios anuales de
gastroenteritis y 650.000 consultas ambulatorias. Se producan 92000 hospitalizaciones y 850
Mdulo Nro. 2: Rotavirus

Autor: Eitan Berezin

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muertes en nios menores de 5 aos. El RV es el responsablede de cerca del 43% de las

hospitalizaciones por diarrea a esa edad.
Biologa
La infeccin por rotavirus se presenta en muchas especies de mamferos, incluyendo vacas y
monos. Sin embargo las cepas animales son antignicamente diferentes de los que causan
infeccin en humanos, y rara vez causan infeccin en los mismos.
El rotavirus es un virus de doble cadena de ARN de la familia Reoviridae. El virus est compuesto
por tres capas concntricas formadas por 11 segmentos de genes. Las capas exteriores
contienen dos protenas VP7 y VP4 que definen el serotipo del virus e induce anticuerpos
neutralizantes que se ocupan de la proteccin inmunitaria.
Los rotavirus son virus icosadricos de aspecto radiado y constituyen un gnero distinto de la
Reoviridae familia. Tiene partcula vrica completa con un dimetro de alrededor de 70 nm y
exhiben diversidad antignica y genmica, que permite a los diferencian en siete grupos,
denominadas A a G. Grupos A, B y C son los responsables de las infecciones en los seres
humanos, con mayor incidencia del grupo A. Estructuralmente contienen un genoma de ARN de
doble cadena, siempre con once segmentos diferentes que regulan la sntesis de protenas
virales, cinco de estos llamados no estructural - NSP1, NSP2, NSP3 y NSP4 NSP5 designado
estructural y seis - VP1, VP4, VP6 y VP7, con componentes de VP1, VP2 y VP3 del ncleo viral.
Est
la
VP6
interior
cpsida
VP7
VP4
protenas
forman
la
capa
externa.
La especificidad de neutralizar la protena VP7 y VP4 permiti el establecimiento de un serotipo

binario serotipo clasificacin VP7 es designado como G (glicoprotena), mientras que el serotipo
serotipo VP4 se designa como P (sensible a proteasas). Se establecieron 14 serotipos G, diez de
los cuales han sido descritos en las infecciones humanas (G1-G6, G8, G10 y G12) (Kapikian et al.
En 2001, Rao et al., 2000). Veinte y tres genotipos P se han descrito, diez de los cuales en los
seres humanos (P [3], P [6], P [8] P [11], P [14] y P [19]) Los serotipos G1-G4 son reconocida

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como una importancia universal epidemiolgica en los pases en desarrollo, otros serotipos G se
destacan como G5, G6, G8, G9 y G10. La mayora de los aislamientos en nios con diarrea por
rotavirus se divide en cuatro grupos: G1P [8], G2P [4], G3P [8] y G4P [8].
De 1996 a 2005 cinco cepas de rotavirus (G1-4, G9) fueron responsables del 90% de los
serotipos aislados en nios menores de 5 aos en los Estados Unidos. De estos, el serotipo G1
fue responsable del 80% de los aislados.
Patognesis
La replicacin del virus se produce casi exclusivamente en las vellosidades del intestino delgado.
Las replicaciones fuera del intestino delgado y diseminacin hematgena son eventos
infrecuentes en los individuos inmunocompetentes. Las protenas VP4 Y VP7 son factores
esenciales para la proteccin de la enfermedad. La inmunidad celular probablemente tiene
influencia en la recuperacin de la infeccin y la proteccin. Despus de una infeccin natural no
hay garanta de inmunidad permanente.
Despus de la primoinfeccion, el 38% de los pacientes est protegido para cualquier infeccin
posterior, 77% est protegido para diarrea por rotavirus y el 87% est protegido para episodios de
diarreas severas.
La reinfeccin puede ocurrir a cualquier edad, pero tienden a ser menos sintomtico que la
infeccin inicial. El conocimiento del hecho de que la proteccin de la infeccin primaria a
presentar en las sucesivas infecciones de mayor gravedad fue el factor que desencaden el inicio
de las vacunas para RV
Aspectos epidemiolgico
El rotavirus fue reconocida por primera vez como causa de diarrea aguda en nios en 1973 en
Australia, cuando los investigadores Ruth Bishop, Geoffrey Davidson, Ian Holmes y Ruck Brian
identific partculas abundantes de un "nuevo" virus en el citoplasma de las clulas epiteliales que
recubren las vellosidades duodenal y heces de los nios hospitalizados con gastroenteritis aguda

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no
bacteriana
en
el
Hospital
Royal
Children
de
Melbourne.
La transmisin del rotavirus ocurre a menudo a travs de ruta fecal-oral con relativa facilidad, y se
sugiri otras formas de transmisin, tales como a travs de la inhalacin de aerosoles. El virus es
altamente estable frente a los agentes fsicos y qumicos. La excrecin se produce en
concentraciones de hasta un billn de partculas por ml de heces y la carga infecciosa est a slo
diez partculas viables, lo que indica su alta infectividad Hay una tendencia en la infeccin por
rotavirus de temporada. Se produce principalmente en el invierno en regiones templadas y
durante
todo
el
ao
en
zonas
tropicales
En Brasil, Sudeste, Sur y Centro-Oeste tienen picos ms prominentes en los meses secos, de
mayo a septiembre en lugar del norte y noreste, donde la estacionalidad no es tan sorprendente.
Sin embargo, en el noreste, el predominio de los casos parece estar concentrada en los meses
ms lluviosos (marzo-julio) que coincide con los meses secos del sureste al sur y medio oeste.
En los pases en desarrollo los nios adquieren las infecciones a una edad temprana, que se
producen durante todo el ao y parece ser causado por una gran variedad de serotipos de
rotavirus. Por otra parte, la co-infeccin y co-morbilidad es comn, lo que contribuye a una mayor
mortalidad. Por el contrario, en los pases desarrollados, la infeccin rara vez es mortal, sino que
presenta un impacto econmico considerable, a causa de los costos y pacientes ambulatorios del
hospital.
La edad de mayor incidencia de la infeccin por rotavirus incluyen a los nios de seis a 24 meses,
aunque los casos de diarrea se presentan con relativa frecuencia durante la primera mitad de la
vida
en
los
pases
en
desarrollo.
La infeccin a nivel mundial, el rotavirus pueden variar significativamente. Revisar estudio

realizado en 37 pases por Zoysa y Feachem, la proporcin observada de 12% a 71% (media
34%) Identificacin de rotavirus en nios menores de 36 meses de edad con diarrea aguda en la
atencin
ambulatoria
un
hospital
.(4)
Segn Linhares y Bresee, la mayora de las investigaciones en Amrica Latina en nios menores
de cinco aos de edad, en el hospital o como paciente ambulatorio, apunta a una amplia variacin

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en las tasas de prevalencia de diarrea por rotavirus y la Argentina: 12,9 a 34 , 0%, Brasil: 13,0% a
40, Chile: 11,4 a 40,0%, Costa Rica: 45,3 a 60,0% y Venezuela: 30,0 a 50,0%. Los datos
epidemiolgicos revisados en las regiones de Brasil muestran las tasas de positividad promedio
por regin: Norte, con el 36,5%, 25,0% en el Nordeste, la regin central con el 24,0%, 22,0% en el
Sudeste y el Sur con 42,0%.(5)
Resumen de los principales tems en relacin al RV

1. La infeccin por RV se produce en todo el mundo. La prevalencia de cepas vara segn la
zona geogrfica y cepas no incluidas en las vacunas puede ocurrir en algunas partes del
mundo. A pesar de la presencia de RV en otras especies la transmisin deRV de animal a
humano no se produce
2. El reservorio natural de la RV es el tracto gastrointestinal y heces infectadas. El rotavirus es
muy estable y puede permanecer viable en el medio ambiente durante semanas o meses
3. La transmisin de la RV se produce por va fecal-oral ya sea por contacto personal o a travs
de fmites tales como objetos, juguetes y superficies contaminadas
4. Apesar de que los pacientes inmunocomprometidos son capaces de albergar al rotavirus por
perodos ms prolongados, no est descripta la existencia del estado de portador
5. Patrones de estacionalidad: Los patrones estacionales ms prevalentes son los meses de
otoo e invierno en las regiones de climas templados. En las regiones de clima tropical no
est descripta la estacionalidad.
6. Transmisibilidad: La
infeccin por RV es altamente contagiosa como lo demuestra la
infeccin casi universal en los pacientes peditricos. Hasta los cinco aos casi todos los
nios han presentado al menos un episodio de infeccin
7. Las personas infectadas albergan una gran cantidad de virus en las heces de 2
das a 10 das despus de la aparicin de los sntomas.
En inmunocomprometidos el RV pueden persistir en las heces durante un perodo de 30 das

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Vacunas disponibles
La inmunidad a los RV se basa en la presencia de anticuerpos contra las protenas G (VP7) y P
(VP4). Aunque la primera infeccin no induce inmunidad a las infecciones posteriores, cuando
estas se producen son menos graves que el primer episodio. La presencia de anticuerpos frente
a alguno de los subtipos de RV es lo que determina la proteccin para las infecciones graves
causadas otros subtipos de RV y es la base de proteccin de la vacuna.
La primera vacuna de rotavirus deriva de cepas de RV provenientes de monos M Rhesus. Los
estudios han demostrado que estas vacunas con virus vivos fueron capaces de prevenir la diarrea
por RV. Esta vacuna (RRV-TV, Rotashield) fue autorizada en 1988 en los Estados Unidos. Esta
vacuna fue retirada del calendario de USA luego de un ao de introduccin en el mismo debido a
la asociacin con invaginacin intestinal. El riesgo se demostrad mayor (aproximadamente 20
veces mayor) durante el perodo de 3-14 das despus de la 1 dosis de la vacuna. Despus de
la segunda dosis el riego disminuy, pero continu siendo cinco veces mayor en el grupo que
recibi la vacuna. El riesgo de invaginacin intestinal en general se estim en 1 caso por cada
10.000 vacunas aplicadas. Algunos investigadores concluyeron que el riesgo de invaginacin
intestinal se correlacion con la edad de la vacunacin.
Actualmente hay dos vacunas autorizadas para Rotavirus

1. RV5 (RotaTeq) es una vacuna a virus vivos de administracin oral fabricada por
Merck. El RV5 contiene cinco cepas recombinantes de RV desarrollado a partir
de la cepa humana y bovina. Cada uno contiene 2-ml de vacuna a unos 2 x 106
unidades de cada cepa. Estas vacunas no contienen conservantes ni timerosal
2. RV1 (Rotarix), vacuna de virus vivo de administracin oral fabricado por
GlaxoSmithKline. Esta vacuna se compone de una sola cepa de vida cepa


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atenuada humanos 89-12 (tipo G1P1A) [8] de rotavirus. La presentacin de la

vacuna es liofilizada y debe ser reconstituido antes de la vacunacin.
Vacuna de Rotavirus Esquema de vacunacin rotavirus Brasil
Existen dos vacunas disponibles.
La vacuna rotavirus monovalente deber ser administrada en dos dosis segn los siguientes
lmites edad: La primera dosis a los 2 meses de vida (edad mnima un mes y 15 das y edad
mxima 3 meses y 15 das) y la segunda dosis a los 4 meses ( no ms all de los 7 meses y 29
das). O intervalo mnimo entre las dos dosis es de cuatro
La vacuna de rotavirus pentavalente deber ser admnistrada en tres dosis a
los 2,4 y 6
meses de edad, la edad mnima para la primera dosis es de 6 semanas y la edad mxima para
la primeradosis es 14 semanas y 6 das, la edad mxima para la ltima dosis es de 8 meses. El
intervalo mnimo entre dosis es de 4 semanas.
Los beneficios demostrados con la vacuna de rotavirus superan sustancialmente los efectos
adversos atribudos a la misma.
Estudios de eficacia de la vacuna

En los
estudios clnicos de eficacia de Fase III RV5 (RotaTeq) participaron ms de
70 000 nios de entre seis y 12 semanas de edad en 11 pases. Despus de completar las tres
dosis de RV5 la eficacia de la vacuna para la proteccin de la gastroenteritis por rotavirus de
cualquier intensidad fue de 74%, y contra la diarrea severa, definida por la intensidad de la
fiebre, vmitos, diarrea y cambios en el comportamiento del 98%. La eficacia de la vacuna fue
diferente para los distintos serotipos de la vacuna.


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En otro estudio se evalu la eficacia de RV5 en pacientes con gastroenteritis por rotavirus que
requirieron controles ambulatorios. La RV5 redujo
las visitas al mdico en el 86% y las
hospitalizaciones en un 96%.
En los estudios clnicos la eficacia de RV1 (Rotarix) participaron ms de 21, 000 nios entre
las edades de 6 y 12 semanas de edad principalmente en dos estudios en Amrica Latina y
Europa. Despus de dos dosis de vacuna la eficacia de la vacuna contra la gastroenteritis
grave fue de 85%. Y frente a cualquier gastroenteritis (Estudio Europeo) fue del 87%. La
vacuna RV1 redujo las hospitalizaciones por gastroenteritis gastroenteritis por rotavirus en un
85% al 100%, dependiendo del estudio clnico (7) (8)
Los resultados de la eficacia de la vacuna de rotavirus varn de un 90% en Europa y Asia , un
85% en Amrica Latina, 72 % en sur de Africa y 49% en Malawi. Tres estudios de casocontrolrealizados en un pas de alta renta (Blgica) y dos pases de baja renta de Amrica
Latina (El Salvador y Bolivia) avalando la eficacia para la prevencin de las hospitalizaciones
por RV. Los estudios demostraron una eficacia del 90% en Blgica para las dos dosis de
vacunas y 76% y 77% en Bolivia y El Salvador respectivamente.La eficacia para una dosis fue
de 91% en Blgica y 51% y 56% en Bolivia y El Salvador. La razn para la variacinde la
proteccin de la vacuna en diferentes escenarios no es clara y se ha atribudo a la diversidad
antignica, desnutricin, mayor insidencia de patgenos entricos (9) (10) (11) (12) (13). La
introduccin de la vacuna de RV fue asociada auna reduccin de la hospitalizacin por diarrea
aguda en Brasil, El Salvador y Mxico variando de un 17 a 51 %y una reduccin por mortalidad
por diarrea aguda del 22% en Brasil y del 41% en Mxico.(14)


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Situacin en Brasil
A pesar del descenso en las tasas de mortalidad infantil en Brasil en las ltimas
dcadas, las enfermedades diarreicas siguen representando una de sus principales
causas.
Brasil comenz la vacunacin para rotavirus para toda la poblacin menor de seis meses
a partir de 2005. La vacuna incluida en el calendario Brasilero es Rotarix (monovalente).
En 2006 la vacuna se inici con una cobertura de 45% de los nios. En 2009, 5.284.694
dosis fueron aplicadas (84% de cobertura de los lactantes). Los resultados mostraron una
reduccin del nmero de casos de diarrea, especialmente de la mortalidad por diarrea. En
2005 se registraron 120.000 hospitalizaciones por diarrea en nios menores de 5 aos, de
los cuales cerca del 30% seran atribuibles al RV. En 2011 se registraro 69.000
hospitalizaciones por diarrea en nios menores de 5 aos , cerca del 20% seran
atribuibles al RV.
Algunos estudios han evaluado de Brasil el xito de la vacuna para la RV.
A continuacin citaremos algunos estudios (15) (16) (17) (18)
1 Lanzieri et AL demonstrou queda de internaes por diarria aps o inicio da imunizao
particularmente nos menores de 1 ano de vida.
2 Correa et al utilizando a metodologia caso controle mostrou proteo para diarrias
graves para RV sorotipo G2 principalmente nos menores de 1 ano de vida.
3 Safadi et al em avaliao em hospital freqentado por pacientes de classe mdia
mostrou reduo de internaes por RV particularmente no grupo menor de 1 ano.
En 2011 se publicaron dos estudios de gran importancia respecto a la efectividad de la
vacuna en Brasil. En un estudio publicado en mayo de 2011 Justino PIDJ y colaboradores
evaluaron los pacientes hospitalizados en la ciudad de Belem do Par. Este estudio de
caso-control y demostr una proteccin para la hospitalizacin de 75,8% con los nios del
grupo control, que viva en el barrio del caso ndice y el 38,9% utilizando como control de

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los pacientes que fueron hospitalizados por otras causas de las enfermedades
diarreicas.(19)
Un estudio publicado en PLoS Med avalando los datos del Ministerio de Salud para los
tres primeros aos de la vacunacin contra el rotavirus (2007-2009) avala los beneficios
de la vacunacin en nuestro medio. En Brasil hubo una reduccin del 25% en la tasa de
hospitalizacin por gastroenteritis aguda grave en nios menores de 1 ao (equivalente a
17.000 hospitalizaciones al ao) en el Sistema nico de Salud y una reduccin del 22% de
las muertes por diarrea en el primer ao de la vida (una reduccin de 150 muertes por
ao). Las tasas de hospitalizacin por gastroenteritis se redujo en todas las regiones de
Brasil, no slo en el Norte y Nordeste, donde los beneficios en trminos de reduccin de la
mortalidad fueron ms evidentes.(20).
En 2014 Ichihara y col. (22) publicaron un estudio avalando la efectividad de la vacuna de
RV en la prevencin de hospitalizaciones por diarrea utilizando la metodologa de casos
controlque mostraron la eficacia consistente de la vacuna de RV monovalente en un
esquema de dos dosis orales en la prevencin de las internaciones hospitalarias en los
menores de 5 aos. La duracin de la proteccin para los dos principales genotipos
G1P [8] e G2P [4] es ligeramente inferior para G1 o G2. A la primera dosis demostr
proteccin. Estos estdios apoyan La continuacin em La incorporacin de esta vacuna en
ls programas nacionales de inmunizacin.
Seguridad de las Vacuna
Debido a la historia la seguridad de las vacunas se evala como la presencia o
ausencia de invaginacin intestinal en los lactantes que recibieron la vacuna.
La historia de la vacuna contra el rotavirus relacionada con la invaginacin intestinal es
an objeto de debate.


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La incidencia anual de la invaginacin intestinal vara entre los diferentes continentes. En

Asia es 7.7/100.000, 5.5/100.000 en Australia y en Chile 3.3/100.00.
En Brasil la referencia antes del comienzo de la vacuna fue de 0,6 / 100.000 en el perodo
de 2000 a 2010. Sin embargo se puede observar en este perodo una tasa de 0,30 en
2000 que se elev a 1, 0,11 en 2010. Este cambio, podra ser atribuida a los cambios en la
vigilancia epidemiolgica no relacionado con la introduccin de vacunas.
Incluso en el pre-licencia, se realiz un ensayo clnico de eficacia y seguridad en 11 pases
latinoamericanos, incluyendo a ms de 60.000 nios con el fin de demostrar la seguridad
de la vacuna Rotarix y descartar la posibilidad de una asociacin con invaginacin
intestinal la magnitud observada con la vacuna Rotashield. Dentro de los 31 das despus
de la primera o segunda dosis de la vacuna, se observaron 13 casos de invaginacin
intestinal: seis entre los nios que recibieron la vacuna y siete en el grupo placebo, lo que
indica que la vacuna no aumenta el riesgo natural de intususcepcin
Durante el perodo de prelicenciamiento , se llev a cabo un ensayo clnico de eficacia y seguridad
en 11 pases de Amrica Latina, incluyendo ms de 60.000 nios con el fin de demostrar la
seguridad de la vacuna Rotarix y descartar una asociacin con invaginacin intestinal la magnitud
observada con la vacuna Rotashield. En 31 das despus de la primera o segunda dosis de la
vacuna se observaron 13 casos de invaginacin intestinal: seis de los nios que recibieron la
vacuna y siete en el grupo de placebo, demuestran que la vacuna no aumenta el riesgo natural de la
invaginacin intestinal.
El Ministerio de Salud de Brasil ha participado en un estudio internacional sobre la
seguridad de la vacuna Rotarix en el marco del programa nacional de inmunizacin
desde marzo de 2006. El estudio, el diseo de casos y controles se llev a cabo en Brasil
y Mxico. La investigacin fue financiada por la Alianza Mundial para Vacunas e
Inmunizacin (GAVI), con el apoyo del Centro para el Control y Prevencin de
Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y la Organizacin Panamericana de la Salud

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El estudio dur cerca de dos aos e incluye a profesionales de 53 hospitales y

departamentos de salud municipales y estatales de siete estados brasileos, y 16
hospitales en 10 estados de Mxico. En Brasil, se identificaron 487 casos de
intususcepcin durante el periodo de estudio. Entre ellos fue posible obtener informacin
sobre el estado de vacunacin de 401 nios. Como uno de los criterios de admisin en el
estudio fue que la imagen de la invaginacin intestinal se produjo menos de ocho meses
de edad, la muestra consisti en 330 casos y los controles de 1131.
Los resultados, publicados en la revista New England Journal of Medicine en 2011
mostraron un aumento estadsticamente significativo del riesgo de invaginacin intestinal
en los 21 das despus de la administracin de la vacuna oral contra el rotavirus humano.
En Mxico, el riesgo de invaginacin intestinal fue de 5,3 veces mayor en los siete das
despus de la primera dosis de la vacuna y los tiempos de 2,0 a 2,3 de ocho a 21 das
despus de la dosis 2. En Brasil, el mayor riesgo se observ despus de la primera dosis,
pero el riesgo fue de 1,9 a 2,6 veces mayor en los siete das despus de la segunda dosis
de la vacuna. Teniendo en cuenta la incidencia natural de la invaginacin intestinal en esta
poca, la asociacin observada representa un "exceso" de un caso de invaginacin
intestinal por 51.000 nios vacunados en Mxico y 1 de cada 68.000 nios vacunados en
Brasil. Otro hecho importante es que el 20% de los casos de invaginacin intestinal
identificados en el estudio en Brasil y el 30% de los casos identificados se produjeron en
Mxico en 21 das despus de la vacunacin, la mayora de los casos se produjeron fuera
del perodo de post vacunacin .
Un mayor potencial de riesgo tras la primera dosis, como se identifica en Mxico, tiene
plausibilidad biolgica a ser el mayor perodo de vacuna contra el virus de replicacin en el
intestino. Pero no est claro si los riesgos de menor magnitud observada despus de la
segunda dosis tendra relevancia clnica. Una hiptesis para explicar el posible riesgo de
invaginacin con la segunda dosis de la vacuna podra elevarse con el anlisis de los
diferentes esquemas de vacunacin de los pases participantes en la encuesta. En Brasil,

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la vacuna Rotarix se administra con la vacuna antipoliomieltica oral (Sabin), mientras

que en Mxico, se administra con la vacuna antipoliomieltica inactivada (Salk). Este
estudio refuerza la necesidad de mayor investigacin para aclarar si la administracin
simultnea de otras vacunas contribuyen a las diferencias observadas en el riesgo de
invaginacin
intestinal.
Recientes estudios preliminares en Australia y tambin sugirieron una asociacin entre el

uso de RV5 y la invaginacin intestinal.
Conclusiones
1. La vacuna contra el rotavirus es efectiva en la reduccin de casos de
diarrea en Brasil y en especial en la reduccin de las hospitalizaciones.
2. La vacuna utilizada fue la vacuna monovalente (G1), pero mostro una
proteccin cruzada a otros serotipos
3. Despus de iniciar la inmunizacin emerge el serotipo G2 como el ms
frecuente en pediatra.
4. A pesar del posible incremento de la invaginacin de los beneficios de
esta vacuna son mucho mayores que cualquier riesgo de complicaciones
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Vigilncia Epidemiolgica e Preveno pela Vacina Oral de Rotavrus

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