AUTORIZACION DE VIAJE DE MENOR AL INTERIOR DEL PAIS

Por el presente documento Yo, ANGIE JAKELINE ANCHANTE

SAIRITUPAC

(MADRE), con DNI N 45487159, peruana, con domicilio real en la Asociacin

de

Pobladores Santa Rosa de Campoy en San Juan de Lurigancho de la Ciudad de Lima, en

pleno uso de mis derechos civiles y legales que se hallan consagradas en el ejercicio de la
patria potestad.
De conformidad con lo sealado en el Art. 111 del Cdigo de los Nios y Adolescentes,
Ley N 27337, autorizo el viaje de mi menor hija: EMYLI CHARLOTTE CAYETANO
ANCHANTE con DNI N 70623859. De la ciudad de Lima a la ciudad de Ica ida y
vuelta.
Observaciones: El viaje lo realizar va terrestre, partiendo hacia la Ciudad de Lima, el da
viernes 26 de Agosto de 2016, y llegando a la Ciudad de Ica, en compaa de mi padres
MARTHA YRENE SAIRITUPAC (ABUELA) con DNI: 22251998 y JOS MANUEL
ANCHANTE PALOMINO (ABUELO) con DNI: 22259869, con quienes permanecer en
la Ciudad de Ica, hasta su retorno a la ciudad de Lima entre el da domingo 28 o lunes 29
de agosto de 2016 donde me encuentro y me har entrega de mi menor hija.
La compareciente declara que asume toda la responsabilidad que el mismo contiene. La
progenitora se ratifica en su contenido y firma e imprime su huella digital del ndice
derecho, en la fecha 26 de Agosto del ao dos mil diecisis.

ANGIE JAKELINE ANCHANTE SAIRITUPAC

DNI N 45487159
MADRE QUE AUTORIZA