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Podemos considerar Material quirrgico todos aquellos elementos materiales que intervienen en la realizacin de una
intervencin quirrgica.
En Europa la normativa aplicable viene recogida en la directiva 93/42 CEE que detalla procedimientos de registro,
autocontrol y calidad en diseo y fabricacin; as como procedimientos de notificacin y control de defectos e incidencias.
En Espaa la normativa aplicable es muy amplia y va desde la ley General de Sanidad hasta rdenes especficas
del ministerio de sanidad o de organismos autonmicos con competencias sobre sanidad.
Tras la publicacin de la ley de cohesin y calidad sanitaria (2003) los aspectos tcnicos de los materiales
quirrgicos quedarn e manos de la agencia estatal del medicamento y productos sanitarios con funciones de coordinacin
de las distintas agencias de evaluacin de tecnologa sanitaria de las comunidades.
Segn la normativa CEE y su adaptacin a la normativa nacional, todos los elementos a emplear en una
intervencin quirrgica deben de llevar impresa la marca CE acompaada normalmente de un nmero que sirve para
identificar al fabricante del producto.
Como un primer criterio de clasificacin emplearemos los conceptos de inventariable fungible.
Materiales Quirrgicos inventariables
Son todos aquellos cuyo tiempo de uso recomendado sobrepasa una nica vez y / o cuyo valor sobrepasa cierta cantidad de
dinero.
Incluimos dentro de este grupo por ejemplo:
Mesa de operaciones:
Mesas auxiliares:
Dispositivos de Iluminacin:
Equipos de anestesia
Aparataje de Ciruga
Mobiliario auxiliar
Instrumental quirrgico
Suturas mecnicas
Sobre estos items y ,en especial, sobre el instrumental quirrgico se redactaran otros documentos
presentaciones.
Materiales quirrgicos fungibles
Seran todos aquellos destinados a un nico uso y cuyo valor no sobrepase una determinada cantidad de dinero.
A efectos prcticos clasificaremos este material en distintos grupos; a saber:
Material de hemostasia
Material de sutura
Material de refuerzo
Piezas de mano de Aparataje de Ciruga
Dispositivos de aspiracin y / o lavado aspiracin
Material de proteccin
Lencera estril
MATERIAL DE HEMOSTASIA
Materiales cuyo uso principal en el acto quirrgico es contribuir a la conservacin de la hemostasia del paciente;
principalmente dos grupos:
Material textil simple
Material textil con aditivos y / o hemostticos qumicos
Material textil simple:
Gasas, Compresas y Torundas que bien utilizadas a la mano o montadas sobre instrumental se usan para secar el
campo quirrgico. La caracterstica principal de este material quirrgico es la de ser detectable por Rayos X, para ello entre
los hilos de gasa presentan un hilo radioopaco. Este material dentro del quirfano es de uso exclusivo para el campo
quirrgico por lo que los dems intervinientes (anestesia, banco de sangre, etc.) deben emplear material textil sin hilo
radioopaco ;generalmente, y para evitar confusiones, material de color diferente el cual NUNCA se utiliza para una I. Q.
Material Textil con aditivos / hemostticos qumicos:
Diversas casas comerciales fabrican y distribuyen materiales hemostticos de aplicacin directa o en combinacin con
material textil.
Por ejemplo: Avitene (Colgeno microfibrilar en lminas con aplicador para laparoscopia), Surgicel (Gasa
de hilo impregnada de celulosa oxidada), Cera de huesos, Lyostypt (Colgeno), Gelita (gel pelicula reabsorbible ).
MATERIAL DE SUTURA
Aunque una de las aplicaciones principales del material de sutura es la conservacin de la hemostasia; dado que
posee otras aplicaciones y que se trata de un grupo muy complejo en s mismo es preferible estudiarlo aparte. Antes
podamos decir que el material de sutura era toda clase de filamentos que bien solos o con aguja se utilizaban en el acto
quirrgico para hemostasia y / o unin de tejidos. Ahora existen diversos tipos de suturas mecnicas que realizan tambin
funciones de hemostasia y / o unin de tejidos con grapas o espirales de metal (principalmente titanio). Como todo el
material quirrgico, los hilos de sutura deben cumplir las especificaciones de las directivas CE y deben suministrarse en
envase estril y ser apirgenas; en el envase deben figurar los datos que permitan identificar inequvocamente las
caractersticas de la sutura, sus parmetros cuantitativos, el tipo y caractersticas de la aguja (si la llevase), la identificacin
del fabricante, lote y fecha de caducidad.
Para estudiar los hilos de sutura y sus caractersticas hablamos de: Parmetros cualitativos y Parmetros
cuantitativos.
Parmetros cualitativos:
Principalmente tres tipos de parmetros cualitativos distinguen a los hilos de sutura: Por su origen, Por su absorcin y si se
trata de un nico hilo (Monofilamento) de mltiples hilos (Multifilamento).
Por su Origen:
Los materiales de sutura pueden ser Sintticos Biolgicos / naturales. Los materiales biolgicos / naturales se hallan en
franco desuso con la excepcin de la Seda. Los materiales sintticos estan variando conforme pasa el tiempo buscando
aproximarse al material de sutura ideal. Empieza a ser habitual que el principio activo de las suturas sintticas lo
constituyan porporciones de diferentes compuestos variaciones qumicas de un compuesto anterior que presenta nuevas
caractersticas fsicas distinto perodo de absorcin.
Por su Absorcin :
Un material quirrgico de sutura puede permanecer en el lugar de su emplazamiento indefinidamente ( materiales no
absorbibles ) o desaparecer en un perodo ms o menos largo ( materiales absorbibles ) , de las caractersticas de esta
absorcin y del lugar y uso del material depender el uso de uno u otro tipo de hilo. Por ejemplo para proporcionar soporte
permanente a una estructura se usa un hilo no absorbible. El equilibrio entre el tiempo de soporte de la sutura y el riesgo de
reaccin a cuerpo extrao o la formacin de sinus es fundamental para la eleccin de un tipo u otro de sutura. Los
materiales absorbibles lo pueden ser por hidrlisis o por absorcin enzimtica; esta caracterstica puede recomendar el uso
de una sutura u otra segn el medio en el que se vaya a aplicar.
Por el nmero de hilos:
Las suturas de un solo hilo (Monofilamento) son las ms cercanas al modelo de sutura idealesto se debe principalmente a
que las suturas multifilamento (Sean trenzadas torsionadas), aun siendo recubiertas de substancias para evitarlo (coated),
presentan riesgo de provocar arrastre de elementos en los pequeos huecos entre las fibras del hilo; tambin se suele
achacar a las suturas multifilamento un cierto efecto cizalla al atravesar tejidos delicados. Las suturas trenzadas son
preferidas por muchos cirujanos por su facilidad de manejo y su anudado cmodo.
Por el contrario las suturas monofilamento son ms difciles de manejar pues este tipo de suturas suelen presentar
memoria lo que las lleva a adoptar la forma que traan en el envase dificultando su manipulacin; se trata de suturas que
presentan plasticidad esto es ante cierta fuerza de traccin se estiran; por ltimo se debe se cuidadoso con los cabos del
anudado pues pueden quedar puntiagudos y lesionar tejidos adyacentes. En cada material de sutura estas caractersticas se
combinan de forma diferente. Existe una combinacin que ya no est en uso como consecuencia de la aparicin de la
encefalopata espongiforme bovina (la conocida enfermedad de las vacas locas): las suturas biolgicas absorbibles.
PARMETROS CUANTITATIVOS:
Aunque uno de los parmetros cuantitativos ms valorado en la actualidad es la permanencia de la fuerza de
traccin/anudado en el tiempo, los ms conocidos son la longitud y el calibre. Otros parmetros como la tenacidad, la
deformacin, el trabajo de ruptura y la flexibilidad son descritos en los manuales, pero no se indican en los envases pese a
tener un valor prctico a la hora de establecer comparaciones.
La longitud de los hilos de sutura se debe indicar tanto en la caja de la sutura como en su envase individual.
El calibre de las suturas es diferente para cada tipo de sutura e incluso dentro de un mismo tipo de sutura el calibre
no es una dimensin fija sino un rango; por lo cual se puede dar el caso de dos materiales principios activos similares en
las que la sutura 2/0 de una marca comercial equivalga a la 3/0 de la otra.
En las cajas y envases vienen reflejados dos sistemas de numeracin para referirse al calibre de las suturas;
habitualmente, entre el personal del equipo quirrgico para referirnos a las suturas usamos la nomenclatura americana (de
la USP) o de los ceros. Esta nomenclatura se puede esquematizar as:
MS FINO
3/0
2/0
0
1
2
MS GRUESO
El otro sistema indicado es el sistema de calibres mtricos (Farmacopea europea E.P.) que emplea una razn
aritmetica en la divisin de calibres.
La tenacidad es la mxima fuerza que puede soportar un hilo de sometido a un esfuerzo longitudinal; atae a la
sutura en s sin tener en cuenta el calibre.
La deformacin. Como respuesta a un esfuerzo longitudinal una sutura padece tipos de deformaciones:
-Longitudinal Disminucin del calibre. Ambas pueden desaparecer al cesar la fuerza. Diremos que la sutura se comporta
elsticamente.
El trabajo de ruptura es la capacidad de soportar un shock de energa determinado; si la energa es superior, el
hilo se rompe.
Flexibilidad. Define la facilidad de manipulacin en funcin de la resistencia a la flexin y a la torsin que
presenta el material.
Dentro de las suturas con aguja podemos hablar de otro parmetro cuantitativo: el relativo a la fuerza del implante
entre la aguja y el hilo, aunque este no viene indicado en el envase numricamente algn fabricante nos da a conocer cierta
facilidad para sacar el hilo de la aguja tirando paralelamente al eje de la unin.
A continuacin detallar las caractersticas de diversos materiales de sutura nombrndolos por su principio activo.
SEDA: (Mersilk , Softsilk , Virgin Silk , Silkam ) Fibra natural trenzada/torsionada no absorbible. A pesar de ser
considerada no absorbible la seda pierde toda su fuerza al cabo de un tiempo prolongado aunque contine visible en el
tejido. La seda es el estndar de comparacin en lo que refiere a las cualidades de manejabilidad.
Como sutura multifilamento presenta capilaridad lo que implica cierto riesgo de contaminacin, presenta bordes de corte
blandos. Es una sutura barata y fcil de conseguir aunque algunos la empiecen a considerar arcaica. Se recomienda
aplicar antispticos antes de usarlo sobre la piel y retirarla lo ms pronto posible.
Algunas marcas vienen recubiertas de ceras silicona para disminuir el efecto cizalla al pasar por tejidos delicados.
LINO: ( Linatrix ) Sutura de lino natural consistente en fibras de lino torsionadas, recubiertas de silicona y solucin de
polivinilo. Usada ampliamente hasta la dcada de 1990 an se usa en ciruga digestiva y vascular.
CIDO POLIGLICLICO: (Dexon , Safil , Safil Quik ): Sutura sinttica, absorbible, trenzada, impregnada
(Dexon) recubierta de poligliconato estearato magnsico (Safil y Safil quick). Fue una de las primeras suturas
sintticas reabsorbibles. Se absorbe por hidrlisis. Como sutura trenzada se maneja bien y se anuda con seguridad
comparado con los monofilamentos aunque menos que la seda. Pierde fuerza con rapidez en presencia de orina y otras
soluciones salinas (como la bilis). Puede transmitir infeccin en virtud de su capilaridad, pero se absorbe completamente y
no dejar foco infeccioso.
POLYGLACTIL 910: (Vicryl , Vicryl rapid ): Es una fibra sinttica trenzada y absorbible. Se encuentra recubierta
(coated) o sola. El recubrimiento es a partes iguales de un copolmero de Lactid y Glactid (poligactin 370) con estearato
de calcio. El estearato de calcio es una sal de calcio y cido esterico. Esta mezcla forma un lubricante absorbible,
adherente que forma cascarilla. Todos estos componentes son hidrfugos. El Vicryl se maneja como la seda. El anudado
seguro requiere cuatro vueltas manteniendo la tensin firme en cada vuelta. Provoca reaccin media de los tejidos. Se
fabrica tambin en forma de malla. Su absorcin es predecible aunque las suturas de 6/0 y menores pierden fuerza con ms
rapidez.
% de Fuerza de traccin
Das
65%
14
40%
21
70
GLICONATO: (Monosyn ) 72% glicolido, 14% carbonato de triatileno, 14% e-caprolactona. Sutura absorbible,
sinttica, monofilamento. Mantine el 50% de la fuerza de anudado a los 14 das, se absorbe a los 60-90 das.
Buen ejemplo de lo que sern las suturas absorbibles en un futuro; se trata de una sutura para tejidos blandos con paso
suave por el tejido y buen anudado.
POLYGLYTONE 6211: Compuesto de: Gliclido, caprolactona, carbonato de trimetileno y lactida. Es una sutura
sinttica, absorbible, monofilamento.
Conseva el 50/60% de la fuerza de anudado a los 5 das y un 20/30% a los 10 das. Se reabsorbe completamente a los 56
das. Debe evitarse el contacto con las soluciones salinas.
POLIPROPILENO: (Surgilene , Prolene , Surgipro, Premilene) Sutura sinttica, no absorbible Monofilamento se
fabrica as mismo en forma de malla. Es una de las suturas menos reactivas. Especialmente no trombognica lo que facilita
su uso como sutura cardiovascular. Por aadidura se considera localmente bacteriosttica.
Es una sutura fuerte y mantiene su fuerza durante aos. Se le considera ms plstica que elstica .La plasticidad
implica que el polipropileno asumir la nueva forma lo que beneficia la seguridad del anudado. El polipropileno se ata con
seguridad si el nudo se tensa suficientemente de modo que los componentes del nudo se elongan y transforman
plsticamente. Dando como resultado un nudo que aparenta un mueco pequeo. Los cabos del nudo son duros y
puntiagudos por lo que pueden lesionar los tejidos adyacentes. Presenta una memoria significativa por lo que es
recomendable aplicar una ligera fuerza longitudinal antes de entregarla al cirujano; dada su dificultad de anudado y la
friccin que produce en algunos casos es necesario irrigar los dedos del cirujano con suero fisiolgico mientras anuda la
sutura. Por todo ello se considera una sutura difcil para trabajar con ella.
ACERO QUIRRGICO: (Flexon , Steelex) El acero quirrgico es una sutura metlica clase III no absorbible; se
presenta en monofilamento, trenzado torsionado.
Durante muchos aos antes de la revolucin de las suturas sintticas el acero quirrgico era considerado como lo ms
cercano a la sutura ideal. Era no reactivo, no corrosivo, fuerte y su ductilidad haca nudos absolutamente seguros lo cual
sera ideal desde la perspectiva del paciente. Las puntas de los nudos son afiladas y cortantes.
Desde el punto de vista de los cirujanos el acero presenta muchas dificultades de manejo, pero no es tan malo con la
suficiente prctica. Las suturas de acero trenzado se manejan con ms facilidad. Suele precisar una tijera especial que viene
incluida en el pack y tiene otros usos prcticos.
POLIGLUCONATO: (Maxn ) se trata de un copolimero de cido glicoico y carbonato de trimetileno. Sutura sinttica
absorbible Monofilamento. Surgi de la necesidad de una sutura absorbible con absorcin lenta. El cido poliglicoico no
presentaba caractersticas para utilizarse como Monofilamento por lo que se incorpora al carbonato de trimetileno.
Es una sutura fuerte en el momento de ser implantada declinando su fuerza como se muestra a continuacin:
% de fuerza de traccin
Semanas desde implantacin
80
2
50
5
25
7
Como Monofilamento se puede aplicar en reas de infeccin o inflamacin con poco riesgo de absorcin prematura o fallo
en la sutura. Presenta bordes puntiagudos si se secciona corto.
POLIGLECAPRONE 25: (Monocryl ) Sutura sinttica absorbible Monofilamento. Su esquema de absorcin es similar
al del Catgut crmico, presenta menos memoria, pero su seguridad en el anudado es escasa.
% de fuerza de traccin
Das
50%
7
30%
14
21
POLIAMIDA ( NYLON ): solo: Dermalon ( Monofilamento ) , Surgilon ( trenzado ) , Nurolon , Monosoft
( Monofilamento ), Dafilon (Monofilamento) ; con recubrimiento de polietileno Suprain , Braunamid , Vetafil ;
con recubrimiento de poliamida6 Spramid (Pseudomonofilar)
Es una sutura sinttica no absorbible se presenta Monofilamento trenzado. A pesar de considerarse no absorbible el nylon
se ve afectado por hidrlisis y pierde aproximadamente del 15 % al 20% de su fuerza de traccin por ao. El nylon
trenzado pierde fuerza con ms rapidez.
Se caracteriza por una reducida memoria y elasticidad. La memoria se reduce an ms cuando se presenta trenzada la
sutura est humedecida. Se fabrica en varios colores para facilitar su visibilidad. Las suturas pequeas de nylon se fabrican
a partir de una forma particular de nylon llamada nylon 6.
Sus cualidades elsticas lo hacen ideal para las suturas de retencin y para reas donde se requiere fuerza durante largo
tiempo. Se podra suturar con nylon tendn, ligamento y fascia. Se recomienda as mismo para la sutura de piel. Los
calibres finos (de 7/0 a 10/0) se usan para reparacin corneal y para anastomosis neural.
Debido a su elasticidad y memoria el nylon debe ser anudado mltiples veces. Segn un dicho quirrgico un nudo por cada
da que se desea se mantenga en su lugar. El Monofilamento puede presentar cabos cortantes segn el tamao del hilo,
pueden daar rganos adyacentes y vasos. Este problema se puede minimizar cortando la sutura larga.
POLIDIAXONA: (PDS II ) Sutura sinttica, absorbible, monofilamento. De absorcin lenta conserva un 50% de la
fuerza de traccin a los 35 das. Como Monofilamento presenta memoria y plasticidad.
POLI-P-DIAXONA: (Monoplus ) Sutura sinttica, absorbible, monofilamento. Conserva un 50/70% de la resistncia a
los 28 das, se absorbe a los 180/210 das.
POLISTER: Ethibond ( con polybutilato ) , Ethiflex ( con tefln ) , Mersilene , Tevdek ( con tefln ) , Ti-cron
( con silicona ) , Dracn , Miralene (monofilamento), Premicron (trenzado recubierto de silicona)
Sutura sinttica no absorbible. Es la sutura ms fuerte fabricada. Permanece minimamente reactiva y mantiene su fuerza a
lo largo del tiempo. Se fabrica con diversos recubrimientos pasa facilitar su paso por los tejidos y su anudado
El anudado es sencillo y seguro, pero el nudo de zapatero requiere una tcnica cuidadosa.
La infeccin en estas suturas requiere exploracin y retirada de la misma. El contacto prolongado con soluciones salinas
(tracto urinario biliar) puede dar como resultado la formacin de clculos.
Se fabrica tambin en forma de malla
PTFE (Politetrafluoroetileno): (Gore-tex ) Sutura no absorbible Monofilamento de tacto muy suave con muy poca
memoria y muy elstica. El material se halla expandido para obtener una micro estructura porosa con aproximadamente un
50% de volumen de aire. Por ello difiere de los parmetros normales de las U.S.P. y E.P. en la relacin Dimetro
resistencia. No contiene ni colorantes ni aditivos. Se usa especialmente para fijar las mallas de refuerzo del mismo material.
VDF: (Pronova-poly ) Hexafluorenopropylene. Sutura no absorbible uso en ciruga cardiovascular y vascular. Pero an
dentro de un mismo tipo de sutura y con idnticas caractersticas cuantitativas un elemento puede hacer que dos suturas
sean completamente diferentes: La aguja.
AGUJAS QUIRRGICAS: Distinguimos varias caractersticas en las agujas quirrgicas: Modo de unin con el
hilo, Forma, Secciones y parmetros cuantitativos.
UNIN CON EL HILO: Hasta la dcada de los 90 aproximadamente las agujas y los hilos se suministraban de
forma separada; las agujas en las denominadas mantas de agujas y el hilo en carretes. La sutura era enhebrada
montada en el extremo mandrin de las agujas para su uso; an actualmente se usan las denominadas agujas Viudas en
las cuales el hilo es encajado en el mandrin transversalmente.
Este tipo de montaje se conoce como montaje traumtico pues la aguja y el hilo enganchado en ella causan desgarro en el
tejido al atravesarlo por el punto ms ancho.
Por el contrario la mayora de las suturas actualmente utilizadas vienen directamente encajadas en el extremo mandrin de la
aguja en el conocido como montaje atraumtico.
FORMA: Aunque son numerosas las formas posibles de agujas las podemos clasificar bsicamente en:
Rectilneas: aquellas agujas que se usan principalmente a la mano cuyo componente principal es recto, las agujas rectas
y las lanceoladas lancetas.
Curvas; agujas cuya forma representa una seccin de una circunferencia denominndose segn el arco comprendido por
la aguja respecto a toda la circuferencia pudiendo ser circunferencia, 3/8 de circunferencia u otras proporciones.
Especiales; agujas con formas ms especficas con un uso concreto como es el caso de la aguja anzuelo.
La forma de la aguja se suele representar con un Icono dibujo tanto en la caja de las suturas como en el envase individual,
dicho dibujo suele ser a tamao real e ir acompaado de una medida de longitud (de la totalidad de la aguja del dimetro
de la circunferencia tipo en la que ira encuadrada)
SECCIN: La seccin de una aguja vara mucho la facilidad de penetracin que se puede obtener y tambin el potencial
dao que se puede causar al tejido a suturar. Se suele observar la seccin de una aguja en 2 3 puntos de su trayecto.
En la punta, en los milmetros inmediatos a la punta y en el resto del cuerpo de la aguja. El tipo de seccin puede ser
diferente igual en cada uno de estos puntos ofreciendo mltiples combinaciones que tienen sus usos prcticos concretos.
Cada tipo de seccin combinacin es representado por un icono que viene indicado tanto en la caja como en el envase de
la sutura. A los iconos de la forma de la aguja y de la seccin o secciones de la misma suele acompaarle un cdigo
alfanumrico con el que el fabricante de esa sutura identifica a dicha combinacin lo que nos sirve para comparar las agujas
de suturas de diferente calibre.
Los tipos de seccin ms comunes son:
Cilndrica: Se representa como un punto (si se refiere a la punta de la aguja) un crculo con fondo transparente
(refirindose al cuerpo de la aguja); algunos fabricantes representan la aguja con punta y cuerpo cilndrico como un crculo
de color.
Roma: Las agujas romas en realidad se refieren a agujas sin punta, se suelen utilizar para suturar rganos parenquimatosos
y suelen ser agujas abiertas (3/8 de circunferencia menos). Se representan con un circulo de color acompaado de las
palabras round booned.
Triangular: Seccin cortante traumtica se suele representar como un triangulo de color, puede presentar un vrtice hacia
arriba o hacia abajo segn hacia donde presente la aguja el borde cortante. Es una seccin muy utilizada como punta en
combinacin con cuerpo cilndrico resultando agujas con buena penetracin. , pero algo agresivas.
Espatuladas: Seccin plana achatada en el eje vertical, se representa como una lnea un poliedro irregular de color.
Usada como punta mejora la penetracin no resultando tan agresiva como la seccin triangular; en punta y cuerpo suele
emplearse en oftalmologa.
Trocar o diamante: Seccin empleada en la punta para mejorar la penetracin en tejidos duros se representa como tres
cuatro lneas que salen del centro hacia el circulo que representara el cuerpo cilndrico de la aguja como lneas blancas
dentro de un poliedro irregular de color (aguja punta trocar y cuerpo espatulado). Triples combinaciones: Es muy habitual
que las agujas presenten una punta cilndrica (representada por un punto) continuada inmediatamente por una seccin
triangular, trocar espatulada para despus volver a presentar seccin cilndrica en el cuerpo de la aguja. Son agujas que
intentan conservar el alto nivel de penetracin de las secciones ms agresivas combinndolas con la suavidad de la
seccin cilndrica.
PARMETROS CUANTITATIVOS:
Al igual que en las suturas los parmetros cuantitativos ms importantes son la longitud y el calibre. En las agujas curvas la
medicin de la longitud se hace sobre la prpia aguja en s (como si estuviese enderezada), pero es conveniente tener en
cuenta el arco comprendido a la hora de comparar agujas.
Otro parmetro cuantitativo a observar en las agujas y que no viene reflejado numricamente en el envase es su grosor. Se
trata de un factor importante pues una sutura de una misma casa, calibre, seccin y dimensin de la aguja puede no resultar
apropiada para un uso (p. Ej. Suturar una fascia un saco herniario) segn su grosor. El sentido comn nos indica que si el
tejido a suturar presenta resistencia (dureza) sern precisas agujas algo ms gruesas que el calibre del hilo empleado; por el
contrario para tejidos delicados la aguja debe ser del calibre del hilo.
MATERIAL DE REFUERZO
Cuando existen defectos en las paredes de las cavidades corporales el empleo de mallas de refuerzo se plantea como una de
las mejores soluciones; en los casos ms comunes estas mallas de refuerzo no realizan el trabajo de retencin
permanentemente sino que su presencia en el lugar de emplazamiento provoca una reaccin tisular tal que la fibrosis
resultante soluciona el problema original. En otros casos ms complejos el material de refuerzo realiza su funcin ms all
de la formacin de una reaccin celular permaneciendo funcionante en el emplazamiento de forma definitiva.
En ciruga general el material de refuerzo ms empleado es el Polipropileno que normalmente viene en forma de una
redecilla semirgida rectangular, ovalada o precortada (por Ej. Con la forma del agujero ingunal). Aunque tambin se
emplea el poliglactil 910 el PTFE. Este ltimo fabricado (hasta hace poco en exclusiva) por la casa Gore-tex tiene
varias marcas ofreciendo algunas de ellas la facilidad de tener una de las dos caras de la malla inerte por lo que se puede
poner en contacto con las asas intestinales sin riesgos. La fijacin de las mallas de refuerzo se suele realizar con puntos del
mismo material que el de la malla aunque es posible realizarla con casi cualquier sutura no absorbible.
Tambin podemos considerar material de refuerzo a ciertas suturas de contencin utilizadas en el cierre de laparotomas,
son suturas de acero recubierto de plstico que van de piel a piel atravesando toda la pared abdominal en un doble recorrido
de ida y vuelta. Estas suturas son retiradas una vez finalizada su funcin de refuerzo.
PIEZAS DE MANO
Todos los equipos avanzados de ciruga (electrociruga, bistur armnico etc.) necesitan para su uso las denominadas
piezas de mano, estas piezas por definicin del fabricante suelen ser no reutilizables, de coste bajo / moderado y envasadas
de manera estril. En algunos casos se distribuyen partes de dichas piezas por separado como es el caso de los
prolongadores o de los accesorios con formas especiales para electrobistur. La pieza de mano ms utilizada y ya casi
universal es la de electrobistur monopolar, suele presentar una parte similar a un bolgrafo con dos botones y una punta
plana de metal; cada botn sirve para utilizar una de las modalidades del electrobistur (corte coagulacin). La punta es
intercambiable por otras como los citados prolongadores (puntas largas) las formas especiales como los terminales en
forma de bola para dispersar la coagulacin.
Algunas piezas de mano tienen dos componentes uno inventariable y otro fungible que deben ser encajados antes de iniciar
la intervencin (Ligasure ). Otros son piezas fungibles a las que se ha de acoplar un cable reesterilizable (Bistur
armnico). En todo caso, sealar que se montan sobre las sbanas del campo quirrgico por lo que conviene tenerlos en la
mesa de instrumental al principio de la intervencin; de este modo los cables no estorbar ms de lo necesario.
Del mismo modo los equipos de aspiracin lavado aspiracin se colocan entre las sbanas del campo quirrgico y se
deben tener en la mesa al inicio de la intervencin. En las piezas de mano de la aspiracin, desde un punto de vista tcnico
debemos saber que se trata de piezas estriles de un solo uso que pueden incorporar o no el cable de aspiracin, la pieza de
aspiracin puede tener un nico orificio de aspiracin presentar orificios accesorios a unos milmetros del orificio
terminal para evitar el bloqueo de la pieza con posibles restos de cualquier tipo provenientes del campo operatorio. As
mismo la pieza de aspiracin puede tener la punta roma o presentar superficies reforzadas para usar como rascador o
como diseccin roma. Las piezas de mano cnulas de aspiracin pueden presentar un orificio accesorio en la zona de
prensin que permite al miembro del equipo que la use regular la fuerza de la aspiracin. En algunos equipos especiales la
cnula incorpora en un mismo dispositivo la aspiracin, la irrigacin e iluminacin mediante una fuente de luz externa; este
tipo de equipo (Vital vue ) es muy til en campos profundos y estrechos donde resulta difcil hacer llegar la luz de las
lmparas quirrgicas.
Postoperatorio
Es el perodo que transcurre entre el final de una operacin y la completa recuperacin del paciente, o la recuperacin
parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la teraputica finalizar con la muerte.
Convalescencia: es el perodo en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo despus que este
sufre una agresin, es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y sntomas.
El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operacin, en:
Inmediato: en el que se controlan los signos vitales, tensin arterial, pulso, respiracin, esto implica valorar la
permeabilidad de las vas aereas para descartar cualquier tipo de obstruccin Tambin en este perodo se prestar atencin a
la aparicin de hemorragia tanto interna como externa (que se evidencia en un aumento del sangrado a travs de los
drenajes o de la herida operatoria, o como hematemesis, enterorragia, hematuria) que repecutir en la frecuencia de pulso y
en los valores tensionales. La respuesta diurtica inicial permitir obtener informacin adicional sobre el estado
hemodinmico,
hidratacin
y
la
eventual
presencia
de
un
fallo
renal
agudo.
Mediato: Se prestar atencin al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre, alteraciones hidroelectrolticas, comienzo de
la funcin intestinal.
Alejado: En este perodo se prioriza el control de la evolucin de la cicatrizacin, as como la evolucin de la enfermedad
tratada. La duracin est determinada por la clase de operacin y por las complicaciones- La respuesta metablica a un
traumatismo quirrgico de moderada magnitud (ciruga mayor abdominal, torcica, etc.) no complicado, presenta
variaciones individuales importantes. Durante las primeras 48 horas del postoperatorio se observa un aumento de las
catecolaminas urinarias que se vincula a numeroso s factores relacionados con la intervencin quirrgica (temor, dolor,
hipoxia hemorragia y anestesia). Este incremento de la actividad adrenocorticoidea se expresa mediante una disminucin en
el recuento de eosinfilos, un estado antinatriurtico y un incremento del catabolismo nitrogenado. Simultneamente con la
tendencia a la retencin salina suele observarse un estado antidiurtico caracterizado por una disminucin del volumen
urinario.
Si la administracin de agua ha sido excesiva durante este perodo se produce un incremento del peso corporal y una
hiponatremia por dilucin, que expresa un balance positivo de agua, con caida de la tonicidad intra y extracelular. Este
estado sera debido a un aumento de la actividad de hormona antidiurtica y de la actividad adrenocorticoidea. La diuresis
aumentada que suele presentarse 3 o 4 das despus de la operacin pone clnicamente en evidencia este balance
hidrosalino
positivo
existente
en
la
primera
etapa.
RESPUESTA ORGANICA A LA INTERVENCION QUIRURGICA (Moore)
Una vez realizada la primera evaluacin clnica y ejecutado el tratamiento correspondiente se debera confeccionar el plan
teraputico para las primeras 24 horas. Durante este perodo la agresin postquirrgica determina la presencia de ileo
paraltico que hace desaconsejable utilizar la va enteral para cubrir las necesidades hidroelectrolticas y calricas.
El plan de hidratacin parenteral debe ser confeccionado mediante la estimacion de las necesidades metabolicas y las
prdidas al exterior. Las prdidas hidroelectrolticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles.
Conociendo la existencia de un estado antidiurtico postoperatorio debera evitarse estimaciones excesivas de este volumen
que puede oscilar entre los 700 y 1400 ml. Las prdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600 a 1000
ml, a las que deber adicionarse las prdidas hdricas que pueden ocurrir por otras vas (sondas nasogstricas, drenajes,
etc.). Los requerimientos electrolticos, si no existen dficit previos, deben contemplar la reposicin de sodio y de potasio,
fundamentalmente.
Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq. La reposicin de potasio implica suministrar una cantidad
equivalente a los ingresos de una dieta normal (60 a 100 meq/24 Hs) La adecuacin de la reposicin de sodio y potasio
debe ser hecha de acuerdo a los niveles sricos y al control de los egresos, de acuerdo a cantidad y calidad de las prdidas.
Dentro del plan de hidratacin parenteral debe contemplarse la correccin de los eventuales trastornos del equilibrio cidobase.
Puede darse la presencia de una alteracin cido-base vinculada al traumatismo quirrgico y sin una causa que la perpetue,
o por el contrario, el enfermo puede venir del quirfano equilibrado y presentar una patologa que en las prximas horas de
evolucin determine un trastorno cido-base, tales como alteraciones respiratorias o metablicas vinculadas a trastornos de
perfusin o hipoxemia. Otra posibilidad de desequilibrio puede ser debida a una prdida digestiva de H + o COH3-, que
provocar una alcalosis o acidosis metablica, que podremos evitar mediante una reposicin cida o alcalina acorde al
ritmo de las prdidas.
CUIDADOS INMEDIATOS
Otra causa de reduccin del flujo urinario, pero ya no por obstruccin a nivel del sistema excretor, es la Insuficiencia
Renal Aguda, que clinicamente se expresa por oligoanuria e hiperazoemia, con baja concentracin de la urea urinaria. Este
sndrome clnico se debe a la reduccin brusca y transitoria del filtrado glomerular y puede ocurrir por causas prerrenales,
renales y post renales.
Causas pre-renales: las que al provocar un trastorno hemodinmico general o regional, disminuyen el flujo plasmtico
renal y la filtracin glomerular; (shock, hemorragia, deshidratacin) cuadros que tienen en comn, la hipovolemia arterial
efectiva y la evolucin aguda. La disminucin del flujo plasmtico renal, conduce a una mayor resorcin de sodio, cloro,
urea y agua, as como a la activacin de la liberacin de renina, angiotensina, aldosterona y finalmente tambin a la
liberacin de hormona antidiurtica; lo que produce oliguria con orinas de alta densidad.
La I.R.A. de causa renal, descripta como necrosis tubular aguda, puede ser producida por txicos, secundariamente a fallo
heptico, por intoxicacin de los sistemas enzimticos, por progresin de la lesin producida por reduccin del flujo arterial
renal, o por transfusin de sangre incompatible. La sepsis grave puede provocar insuficiencia renal aguda por accin
infecciosa o por efecto de sus complicaciones hemodinmicas.
Las causas postrenales dependen de obstruccin de las vas urinarias, a nivel plvico o ureteral bilateral, prostticas o
vesicales.
El diagnstico queda sentado ante la presencia de oliguria (reduccin del flujo a menos de 20 ml / hora), mucho ms
evidente si se reduce a menos de 100 ml / da, con elevacin de urea, creatinina, potasio y la eliminacin de orina de baja
densidad o iso-osmtica con el plasma. Se intentar revertir el cuadro mejorando el flujo renal; utilizando diurticos como
fursemida, o diurticos osmticos como el manitol. La actitud teraputica debera dirigirse por un lado a suprimir o reducir
la administracion de toda sustancia que se elimine por va renal y por otra parte utilizar los procedimientos tcnicos ms
adecuados para extraer del organismo aquellos elementos propios del metabolismo o farmacolgicos que existan en exceso
(dilisis).
Respecto del metabolismo hidrosalino, el aporte de agua cubrir exclusivamente las prdidas insensibles, digestivas y
patolgicas que pudieran existir (fstulas, drenajes, etc.) y del volumen urinario, mientras que el sodio y el potasio, no
deber administrarse salvo para reponer las prdidas extrarrenales ostensibles.
Este breve esquema de clase es en realidad una introduccin al tema de los cuidados peri y post operatorios. Se intenta
complementar alguno de los conceptos de este esquema en las clases de nutricin y tratamiento hidroelectroltico.
Deber controlarse su colocacin aspirando contenido gstrico a su travs. Es obligatorio tambin realizar una radiografa
de trax despus de la colocacin de la sonda para confirmar la posicin correcta antes de iniciar la alimentacin.
Va oral
Es la preferida, aunque requiere que el paciente est alerta y tenga el reflejo deglutorio intacto.
Sondas
A travs de ellas se inyecta el alimento varias veces al da. Frecuentemente se trata slo de comida triturada, aunque
tambin existen preparados comerciales. Se introducen por la nariz para facilitar as el lenguaje, la respiracin, la fijacin...
Para su correcto mantenimiento se exige lavar con suero salino o agua, tras cada utilizacin para evitar las obstrucciones.
Hay varios tipos segn dnde desemboquen:
nasoesofagicogastrica:
Es una va indicada para pacientes que requieren nutricin enteral de corta duracin (menos de 4 semanas). Se utiliza para
pacientes con mala ingestin oral (como secundaria a anorexia inducida por un cncer).
Nasoyeyunal:
Se utilizara por ejemplo en un paciente con problemas de cncer de estmago que tuviese abundantes metstasis por lo que
se desestima la ciruga. La sonda debe sobrepasar el estmago para que puedan absorberse los nutrientes.
Ostomas:
Se definira como la comunicacin percutnea de alguna parte del sistema digestivo (estmago, yeyuno-ileon o colon) con
el exterior.
Actualmente pueden realizarse con laparoscopia y contrariamente a lo que se pueda pensar, el riesgo de infeccin no es
mayor que en la utilizacin de sondas.
El alimento se administra mediante una bomba de perfusin que se conecta al ostoma.
Las ms comunes son las gastrostomas y yeyunostomas. Permiten al paciente mantener su dinmica mucho mejor que las
sondas, adems de ser mucho ms discretas.
PARENTERAL
Se utiliza con ms frecuencia pese a las desventajas que tiene respecto a la enteral. No existen contraindicaciones generales
para su uso, y eso hace que se utilice sobre todo para nutriciones temporales cortas porque resulta ms cmoda.
Se puede administrar por:
va perifrica: Es el procedimiento ms sencillo, pero con la desventaja de no permitirnos emplear soluciones
hipertnicas. Esto limita el aporte calrico diario a menos de 1000Kcalorias/da. Su inconveniente ms importante es la
exigencia de un cambio repetido de lugar de acceso, debido a que se producen con frecuencia tromboflevitis en el lugar
de la puncin, debido a la naturaleza hiperosmtica de las dietas que resultan muy abrasivas.
Va central: en este caso los nutrientes se hacen llegar directamente a la aurcula derecha a travs de una vena de gran
calibre, generalmente la yugular. As, el flujo cardaco permite una mejor distribucin y se el riesgo de flevitis. El
control de posicin debe hacerse siempre radiolgicamente. Todo el sistema debe ser lavado con suero heparinizado
cada vez que sea utilizado (importante).
Sobre todo cuando la nutricin se alarga ms all de los 10 das, ante un cuadro sptico sospecharamos que el origen de
ste est en el catter.
Ante esta posibilidad actuaramos:
- quitando la va
- haciendo un hemocultivo y cultivo de la punta del catter, adems de un antibiograma para ver la sensibilidad del germen
y observar as posibles resistencias.
- dar tratamiento antibitico (se dirigira hacia staphilococus puesto que suponen el mayor porcentaje de las sepsis
nosocomiales)
- una vez conocido el resultado del hemocultivo, seguir con el mismo tratamiento o cambiarlo si corresponde.
A pesar de que todas las nutriciones llevan antibiticos en su composicin, las infecciones aparecen con bastante
frecuencia.
La contraindicacin fundamental para la colocacin de estas vas se centra en las alteraciones de la coagulacin.
VENTAJAS DE LA NUTRICIN ENTERAL SOBRE LA NUTRICIN PARENTERAL
1. Reduce el riesgo de atrofia intestinal: animales y humanos nutridos enteralmente mantienen elevadas las vellosidades
intestinales as como se ve incrementada la produccin de clulas de las criptas.
Por el contrario la nutricin parenteral provoca atrofia en vellosidades, decrecimiento celular y reduccin de la actividad de
la disacaridasa intestinal.
2. Ms fisiolgica.
3. Menor nmero de complicaciones.
4. Ms econmica.
5. Ms fcil de preparar, administrar y controlar.
6. Menos traumtica: ya que disminuye la duracin de la alimentacin intravenosa, el dolor postoperatorio, el uso de
narcticos, la estancia hospitalaria y la rehabilitacin.
Va parenteral = lquidos IV
2. Salidas
Riones = diuresis
Disminucin de entradas
Aumento de prdidas
2. Manifestaciones
Sensacin de sed
Oliguria
Ojos hundidos
Piel seca
Sequedad de mucosas
Aumento de hematocrito
Aumento de temperatura
Deshidratacin moderada
Deshidratacin grave
Disminucin de la saliva
4.
Variaciones
Hiponatremia
< 135mEq/l
< 125 mEq/l grave
Hiponatremia con prdida de Na (verdadera) con disminucin de lquido
Causas:
1. Prdidas GI: vmitos, diarreas, aspiracin gastrointestinal, fstulas
2. Prdidas renales: diuricos, neuropata
3. Prdidas cutneas: quemaduras
Manifestaciones:
Irritabilidad
Vrtigo
Alteracin de la personalidad
Sequedad de las mucosas
Temblores, convulsiones coma
Signos de deshidratacin, disminucin de la PVC (presin venosa central)
Cefalea
Apata
Confusin
Debilidad
Reposicin de Na y lquidos
Reposicin de electrolitos
Eliminacin de agua
Diurticos osmticos
Hipernatremia
> 145 mEq/l
> 160 mEq/l grave
Causas
Oliguria
2.
Reposicin oral o IV de lquidos: glucosado al 5% o salino hipotnico; correccin lenta para evitar edema cerebral.
Causas
Aumento de la eliminacin renal
Prdidas de jugos intestinales
Drenajes con secrecin purulenta
Manifestaciones
Hipotona muscular, rampas en las piernas
Cansancio, nuseas, vmitos, ilio (paro digestivo)
Alteraciones en el ECG
Tratamiento
Reposicin de K va oral y parenteral (MUY PELIGROSA, NUNCA ADMINISTRAR K DIRECTAMENTE
MUERTE DE LA PERSONA!)
Precauciones al administrar de K EV
1. Vena grande
2. SIEMPRE diludo con suero
3. Mezclarlo muy bien
4. Administracin lenta
5. Control de la diuresis adecuada, 30 mEq Cl
Hiperpotasemia
Hipercalemia
Causas
1. Insuficiente eliminacin IR
2. Error en la administracin
Manifestaciones
1. Irritabilidad, ansiedad
2. Debilidad en las extremidades, parestesias
3. Alteraciones ECG
4. Parada cardaca con niveles sricos de 8,5 mEq/l
5. Fibrilacin ventricular
EQUILIBRIO CIDO-BASE
El pH en sangre arterial: 735 - 745
Si < 735 = cido
> 745 = alcalino
Sistemas de regulacin del pH
1. Sistema tampn:
A partir de CO2
Reabsorcin de HCO3
Excrecin de cidos en forma de amonio (NH4+) y fosfato (H2PO4-)
PCO2: 35 - 45 mmHg
HCO3-: 22 - 26 mEq/l
EB: +/- 2
Gasometra arterial
1. Puncin arterial (dolorosa)
2. Jeringa y aguja especial: heparinizada, hermtica
3. Transportar la muestra inmediatamente
4. Hemostasia, puncin mnimo 5 minutos
5. Anotar si recibe oxigenoterapia
Antes de hacer la puncin debemos asegurarnos de que hay irrigacin en las 2 extremidades. Test de Allen: con el puo
cerrado se ocluyen las arterias sobre la mano (que estar blanca); al sacar la presin de las arterias, en 15 segs la mano ha
de recuperar el color. Si no es as, no se debe pinchar en esas venas.
Atencin enfermera ante la extraccin
1. Valorar las constantes vitales
2. Valorar el nivel de conciencia
3. Controlar los valores de laboratorio (gases arteriales)
Acidosis metablica
1. Disminucin de bicarbonatos
2. Aumento de cidos fijos
3. Disminucin de pH
Etiologa
1. Prdida de sustancias alcalinas (diarreas intensas, sndrome de malabsorcin)
2. Produccin metablica de cidos (cetoacidosis diabtica, acidosis lctica)
3. Disminucin de la excrecin
4. De cidos por los riones (IRA/IRC)
Mecanismos de compensacin
1. Aumento de la frecuencia y profundidad de la respiracin
2. Excrecin de H+
3. Formacin de bicarbonato Na-K
Valores de la gasometra
EB: < 2
Respiracin de Kussmaul
Arritmias
Tratamiento
Reposicin de bicarbonaos
Reposicin de Na
Tratar la situacin causante
Alcalosis metablica
1. Aumenta HCO32. Disminuye H+
3. Aumenta pH
Etiologa
1. Prdida de secreciones gstricas, aspiracin /vmitos
2. Aumento de la ingesta de HCO33. Hiperactividad de la glndula suprarrenal
Mecanismos de compensacin
1. Disminuye FR; retencin CO2, PCO2
2. Retencin H+
3. Excrecin de HCO3-, Na y K
Valores de la gasometra
EB: > 2
Hipocoliemia
Manifestaciones
1. Debilidad muscular
2. Irritabilidad neuromuscular (grave)
3. FR superficial
4. Ilio paraltico, parade cardaca por disminuir IC
Tratamiento
1. Suero salino
2. KCl
3. Agentes acidificantes (cloruro amnico)
Acidosis respitoria
Aumenta cidos
Disminuye pH
Etiologa
1. Neumotrax
2. Neumona grave
3. Inhalacin de humo
4. Sobredosis de sedantes
5. Aspiracin
Mecanismos de compensacin
1. Hiperventilacin
2. Eliminacin de H+ (por riones)
3. Reabsorcin de Na para formar bicarbonato
Manifestaciones
1. Disnea
2. Desorientacin, confusin, coma
3. Taquicardia, arrtmias
Valores de la gasometra
HCO3- = normales
EB 2
Manifestaciones
Ansiedad, parestesias
Corregir la causa