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Edicin
Manual CTO
de
Enfermera
Enfermera maternal
Autoras
Elisensa Prats Ribera
Beatriz Risco Montemayor
Revisin tcnica
Saturnino Mezcua Navarro
NDICE
ENFERMERA MATERNAL
Genitales externos
Genitales internos
Pelvis
Mamas
Malformaciones del aparato genital femenino
Hormonas hipotalmicas
Hormonas hipofisarias
Hormonas ovricas
Ciclo endometrial
Ciclo ovrico
Pubertad
Concepto
Parmetros a valorar en la eleccin de un mtodo contraceptivo
Mtodos naturales
Mtodos de barrera
Contracepcin hormonal
Dispositivo intrauterino (DIU)
Mtodos permanentes
TEMA 6. CLIMATERIO
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
Concepto y definiciones
Fisiologa del climaterio
Alteraciones a largo plazo
Prevencin y medidas higinicas
Terapia hormonal (TH)
Anticoncepcin en la perimenopausia
ENFERMERA MATERNAL
TEMA 7. GESTACIN
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
7.9.
7.10.
7.11.
7.12.
7.13.
7.14.
7.15.
7.16.
Fecundacin
Anidacin o implantacin
Placentacin
Membranas ovulares
Lquido amnitico
Conceptos de embriologa
Gestacin mltiple
Duracin del embarazo
Periodos relacionados con la duracin del embarazo
Terminologa relacionada con embarazo y parto
Diagnstico del embarazo
Cambios o signos de gestacin
Hormonas placentarias
Modificaciones fsicas debidas al embarazo
Medidas higinico-dietticas
Indicadores de salud en obstetricia
NDICE
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.
9.7.
9.8.
NDICE
ENFERMERA MATERNAL
Hemorragias postparto
Inversin uterina
Infeccin puerperal
Enfermedades tromboemblicas
--Bibliografa
Aspectos esenciales
El desarrollo humano es un proceso continuo que se inicia cuando un oocito de una mujer
es fecundado por un espermatozoide del varn. La divisin, migracin y muerte programada de las clulas, la diferenciacin, crecimiento y reordenamiento celulares transforman el
oocito fecundado, clula de gran especializacin llamada cigoto, en un ser humano adulto
multicelular.
El embarazo es una de las reas fundamentales de la enfermera maternal, sobre esta rea
inciden muchas otras: anatoma, fisiologa, educacin sanitaria, etc. y exige un control y evaluacin del riesgo para la madre y el hijo continuada.
Nacer con buena salud es el primer paso para disfrutar de una vida saludable. Se ha de saber
identificar y actuar en cualquier caso, desde el parto natural al distcico.
El puerperio es el tiempo que transcurre desde el alumbramiento hasta la aparicin de la primera regla. Aqu se va a tratar la lactancia, aspectos preventivos, contracepcin y las posibles
patologas que se pueden presentar.
La visita preventiva en las distintas etapas de la vida: jvenes, edad frtil, climaterio. Se emplea en educacin sanitaria, para conseguir que la poblacin se concience de la necesidad de
llevar una vida con hbitos saludables, contracepcin, identificando enfermedades de transmisin sexual y patologa ginecolgica.
E nfe r m e r a m ate r na l
TEMA 1
MT
Enfermera maternal
Vagina: conducto msculo-membranoso situado entre la vejiga y el recto con una longitud de
10-12 cm. Atraviesa el suelo plvico y acaba abrindose en el vestbulo entre los labios menores.
Sus funciones son: rgano que permite la penetracin, porcin inferior del canal del parto, canal
de expulsin de secreciones menstruales y flujo.
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
1.3. Pelvis
La pelvis est formada por dos huesos coxales:
sacro y cccix.
Internamente est dividida en dos partes por
la lnea innominada, lnea virtual que divide
la pelvis en: la pelvis mayor con las vsceras
abdominales y la pelvis menor, verdadera u
obsttrica.
El sacro consta de cinco vrtebras; en la primera de ellas est el promontorio, prominencia
que se forma al articularse con la ltima vrtebra lumbar.
El cccix tiene la facultad de poderse retropulsar en el momento del parto, para as ampliar
los dimetros de la pelvis.
La arcada pubiana est constituida por el borde inferior de ambos huesos pbicos y las ramas isquiopubianas.
En la pelvis menor se distinguen tres zonas
(Figura 3):
Estrecho superior: lmite superior de
la pelvis menor. Los dimetros ms importantes son el conjugado obsttrico o
promontorio retropbico, que va del promontorio a la cara posterior del pubis y el
dimetro transverso mximo.
Excavacin.
Estrecho inferior.
1.4. Mamas
Las glndulas mamarias son glndulas sudorparas modificadas situadas en la cara anterior
de la pared torcica, cuya funcin especializada
es la de nutrir al recin nacido. El desarrollo y el
aspecto histolgico de la mama experimentan
a lo largo de la vida importantes modificaciones relacionadas con influjos hormonales.
MT
Las hormonas ms involucradas en este proceso son los estrgenos, que promueven el crecimiento y el desarrollo del sistema ductal; la progesterona, que estimula el crecimiento lobulillar;
y la prolactina, necesaria para ambos procesos.
Enfermera maternal
1.5. Malformaciones
del aparato genital femenino
Entre las malformaciones del aparato genital femenino se citan:
Agenesias o hipoplasias: debidas a falta de desarrollo parcial o total de las crestas urogenitales.
Malformaciones dependientes de los conductos de Mller: afectan a tero, trompas, y dos tercios superiores de la vagina. Lo ms frecuente es el tero didelfo, en el que no se han fusionado
los dos conductos de Mller, dando lugar a dos teros, dos cuellos, y en un 75%, dos vaginas, y
el tero bicorne, por fusin incompleta de los conductos de Mller, dando lugar a una malformacin que va desde un tero en forma de corazn a dos teros con un nico cuello.
Sndrome de Rokitansky: no hay tero ni vagina o hay una vagina ciega, pero s ovarios funcionales
y, por tanto, buen desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Cursa con amenorrea primaria.
Malformaciones de los conductos de Wolf: afectan a la vagina.
Anomalas del seno urogenital: afectan al himen y a la vulva.
TEMA 2
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
presentan su mayor concentracin los primeros siete das del ciclo. Durante la gestacin, la placenta es el principal productor de estrgenos.
Progesterona: acta principalmente durante la segunda parte del ciclo menstrual, frenando el
crecimiento endometrial que inducen los estrgenos y estimulando los cambios madurativos,
preparando as al endometrio para la implantacin del embrin. Estos efectos tambin ocurren
en la mama. La progesterona tambin se encarga de engrosar y mantener sujeto al endometrio
en el tero: al bajar sus niveles, el endometrio se descama, produciendo la menstruacin. Sirve
tambin para mantener el embarazo. Entre la sptima y la dcima semana la placenta se erige en
la principal productora de progesterona.
Andrgenos: su produccin en la mujer ocurre en el ovario y en la glndula adrenal. Son
los responsables del vello, del acn y de la libido. No intervienen en el ciclo ovrico ni endometrial.
Recuerda
Primera menstruacin de la vida =
menarquia y ocurre durante la adolescencia.
ltima menstruacin de la vida =
menopausia y ocurre dentro del climaterio.
MT
Al inicio de cada ciclo varios folculos ovricos comienzan a madurar. De todos ellos, habitualmente slo uno (folculo dominante) alcanza la madurez total. El resto involuciona, pasando a denominarse folculos atrsicos y formando los cuerpos fibrosos. El ciclo ovrico tiene dos fases:
Fase folicular: la FSH (hormona folculo estimulante) estimula el desarrollo de varios folculos
primordiales o primarios.
-- Folculo primordial o primario (Figura 8): est formado por:
1. Clula germinal u ovocito.
2. Granulosa: se engrosa por la accin de la FSH.
3. Antro: cavidad central llena de lquido.
5
Enfermera maternal
Una elevada concentracin de estrgenos produce una disminucin de secrecin de FSH y un aumento de secrecin de LH
por parte de la hipfisis.
Un pico de secrecin de LH es el responsable directo de la ovulacin que tiene lugar de 10-12 horas despus del mismo.
Ovulacin: expulsin del ovocito maduro desde el folculo de
Graaf hacia la trompa de Falopio donde podr ser fecundado
por el espermatozoide (clula germinal masculina). Acontece el
14 da del ciclo.
Fase ltea: a partir del momento de la ovulacin, el folculo,
ya sin ovocito en su interior, experimenta una serie de transformaciones gracias a la accin de la LH y pasa a denominarse cuerpo lteo. Aunque tambin secreta estrgenos, el
cuerpo lteo produce sobre todo progesterona. La progesterona induce varias modificaciones en el aparato genital que
lo adecuan a la gestacin, con independencia de que sta se
haya producido o no. Entre estas modificaciones destacan:
-- Preparacin de las mamas para la lactancia: el aumento
del tamao de las mamas es mximo unos das antes del
comienzo de la regla.
-- Aumento de la temperatura corporal: a partir de la ovulacin, la temperatura corporal sube unas dcimas debido a
la progesterona.
-- Disminucin de la cantidad y aumento de la viscosidad
del moco cervical: dificultando el paso de nuevos espermatozoides.
-- Accin sedante sobre el msculo uterino: adems se relaja el msculo liso gastrointestinal y uretral.
Por tanto, durante la fase folicular se segregan fundamentalmente
estrgenos, mientras que en la fase ltea se producen estrgenos
e importantes cantidades de progesterona.
Si no tiene lugar la fecundacin, el cuerpo lteo involuciona mediante un proceso conocido con el nombre de lutelisis, se transformar
en el cuerpo Albicans cesando la produccin de progesterona. En
caso contrario, el cuerpo lteo permanece y contina la produccin
de progesterona para el mantenimiento de la gestacin en sus estadios iniciales. Entre las semanas
7 y 10 de gestacin la produccin de progesterona se debe fundamentalmente a la placenta.
2.6. Pubertad
La pubertad es el periodo de transicin, dinmico y progresivo, entre la infancia y la edad adulta. Este
intervalo de transicin incluye el crecimiento somtico, el desarrollo de caracteres sexuales secundarios y cambios psicolgicos. El desarrollo morfolgico se acompaa del desarrollo de la funcin
sexual, y por tanto de la adquisicin de la fertilidad. Esta etapa se mantiene unos cinco o seis aos. En
general el primer signo es una aceleracin del crecimiento, seguida de un crecimiento de las mamas
(telarquia) entre los 9 y 11 aos. Tambin aparece la pubarquia o adrenarquia con la aparicin del
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
vello axilar y pbico. La menarquia o primera regla es ms tarda y ocurre de media en la raza blanca
sobre los 12,8 aos.
Los cambios endocrinos descritos en la pubertad son el resultado de la activacin del eje hipotlamo-hipofisario, la cual pasa por diferentes etapas:
Inicio de la actividad pulstil de GnRH.
Crecimiento del vello axilar y pbico: causado por los andrgenos suprarrenales.
Aumento de la secrecin de estriol: produce la proliferacin endometrial y aparece la primera
menstruacin (menarquia). Los ciclos posteriores a la menarquia son anovulatorios, tras cinco
aos un 20% siguen siendo anovulatorios.
Desarrollo de una retroalimentacin estrognica positiva en la hipfisis y el hipotlamo: estimula el pico de LH, necesario para la ovulacin.
Se considera pubertad precoz al desarrollo de alguno de los caracteres sexuales secundarios antes
de los ocho aos de edad.
Se entiende por pubertad tarda aquella en la que no se ha iniciado el desarrollo de los caracteres
secundarios a los 14 aos de edad.
TEMA 3
EXPLORACIN GINECOLGICA
La exploracin clnica ginecolgica incluye varios procedimientos, que son los siguientes:
Exploracin abdominal: se practica mediante inspeccin, palpacin y percusin.
Inspeccin de los genitales externos: hay que prestar
atencin al color, trofismo, tamao del cltoris, introito, esfnter anal, presencia de condilomas, lceras, lesiones, tumoraciones, prolapsos, desgarros y la distribucin del vello
pubiano.
Tacto vaginal consiste en la introduccin de los dedos ndice
y corazn de la mano del explorador en la vagina, mientras
que la otra mano presiona a travs de la parte baja del vientre
(Figura 9). Esta exploracin nos permite delimitar la forma, tamao e irregularidades del tero y posibles tumoraciones en
los ovarios, as como detectar dolor a la presin o movilizacin
del cuello del tero.
Inspeccin de las paredes de la vagina, fondos de saco vaginales y del cuello uterino: mediante espculo o valvas ginecolgicas y toma de muestras si procede.
Exploracin mamaria: se deben explorar ambas mamas con la
mujer sentada y en decbito supino, recorriendo la zona axilar, los pezones, las areolas y el tejido mamario, con el fin de
valorar la consistencia de la mama, detectar ndulos, posibles
secreciones, zonas induradas, cambios en la piel y cambios en
el color (Figura 10). La mama est influenciada por el ciclo hormonal, pudiendo experimentar cambios a lo largo de ste, en
especial en la fase premenstrual, en la que se retienen lquidos,
aumenta de tamao y turgencia, lo cual hace ms aconsejable
para la exploracin el periodo posmenstrual inicial, tanto en la
consulta como cuando ella realice la autoexploracin mamaria peridica.
MT
Para practicar la exploracin se aconseja que la mujer est en el periodo posmenstrual, vaciado previo de la vejiga y los intestinos, relajacin de la musculatura abdominal y plvica, hallarse en posicin
ginecolgica o de litotoma y con una iluminacin adecuada.
Enfermera maternal
3.2. Toma
de muestras en
ginecologa y mama
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
las imgenes patolgicas (denominadas mosaicos, zonas blancas, punteados, cambios mayores,
cambios menores); la tincin con lugol, o test de Shiller, permite delimitar ms claramente las
zonas que deben estudiarse con biopsia (no se tien y quedan blancas).
En la vulva, actualmente se usa el cido actico al 5% para localizar lesiones sospechosas, bajo
control colposcpico. El test del azul de tolouidina al 1% (test de Collins) tie las zonas vulvares
candidatas a biopsia; es menos especfico y no se utiliza de modo habitual.
La biopsia se realiza con pinzas especiales para cada caso; la muestra obtenida se sumerge en formol y se enva al laboratorio de anatoma patolgica. Se hace en la consulta; la biopsia de crvix
no necesita de anestesia. La biopsia de vulva se practica con anestesia local.
Estudio endometrial: indicado para descartar patologa de endometrio, en situaciones de hemorragias uterinas. Se requiere una cnula aspirativa que se introduce por el orificio cervical; el
material obtenido se remite al laboratorio de anatoma patolgica. Se hace en medio ambulatorio y no precisa anestesia. Es una biopsia.
Ecografa y fluxometra Doppler: tcnica basada en la utilizacin de ultrasonidos para visualizar
diferentes rganos. El Doppler nos orienta sobre el flujo vascular de la zona estudiada.
Esta tcnica se aplica con diferentes criterios:
-- Obstetricia: se hacen tres ecografas bsicas: primer, segundo y tercer trimestre de la gestacin, cada una con su finalidad concreta.
-- Ginecologa: descarte de patologas genitales internas cuando hay sntomas de sospecha
(dolor plvico, tumoraciones plvicas, hemorragias). No indicada como prueba de cribaje.
Recuerda
La colposcopia es una tcnica que nos
permite estudiar el tracto genital inferior
orientando la biopsia si es preciso la cual
nos permitir tener un diagnostico de
seguridad.
Esta indicada en:
Citologa patolgica.
Aspecto anormal del crvix o vagina.
Coitorragias.
Seguimiento y control de lesiones precancerosas.
Histeroscopia diagnstica: introduccin de una sonda quirrgica por el orificio cervical, con una
cmara, que permite la visualizacin de la cavidad uterina. Facilita el diagnstico en casos de hemorragias uterinas, sospecha de plipos endometriales, y otras patologas intrauterinas. Puede
hacerse ambulatoriamente o bien en medio hospitalario.
Histeroscopia quirrgica: tcnica equivalente a la histeroscopia diagnstica que permite manipular dentro de la cavidad endometrial. til para la extraccin de plipos, etc. Requiere medio
hospitalario y anestesia.
Histerosalpingografa: tcnica radiolgica. Se introduce un contraste radiopaco por el orificio
cervical; permite visualizar la cavidad uterina, estado del crvix uterino (competencia), y permeabilidad de las trompas de Falopio. Se utiliza sobre todo en los estudios de esterilidad. Se hace
en el servicio de Radiologa y es una prueba ambulatoria.
Mamografa y ecografa mamaria: la mamografa es la base del screening del cncer de mama. La
ecografa mamaria es til como complemento de la mamografa en casos concretos, y muy til en mujeres jvenes. Se debe seguir la indicacin del radilogo, en los casos que requieran un seguimiento
por patologa mamaria benigna (mamas fibroqusticas, fibroadenomas). Es una prueba ambulatoria.
Laparoscopia: tcnica quirrgica. Consiste en la introduccin de una va con un sistema ptico
en la cavidad abdominal, la creacin de un neumoperitoneo (introduccin de CO2 en cavidad
abdominal) para separar los intestinos, y la visualizacin de genitales internos; pueden utilizarse
varias vas de acceso a la cavidad abdominal segn la complejidad de la ciruga prevista. Requiere medio hospitalario y anestesia general.
Galactografa: tcnica radiolgica en la que se canaliza la desembocadura de un conducto mamario para inyectar contraste y opacificarlo. Este procedimiento permite estudiar alteraciones
como la dilatacin anmala de los conductos o ectasia ductal, la formacin de tumores papilares
y las estenosis o estrechamientos de los conductos mamarios. Est especialmente indicada en el
estudio de la secrecin anmala del pezn o telorrea.
Hidrosonografia: visualizacin ecogrfica de la cavidad endometrial previa distensin de la misma con suero fisiolgico que se introduce por el orificio cervical. Es una prueba ambulatoria.
TEMA 4
PATOLOGA GINECOLGICA
Las patologas ms frecuentes en los diferentes rganos del aparato genital femenino son las que se
enumeran en los apartados siguientes.
Es la secrecin normal procedente de las glndulas cervicales y la trasudacin de las paredes vaginales. Cambia a lo largo del ciclo menstrual. El bacilo de Dderlein, saprofito de la vagina, es el
responsable de mantenerla con un pH cido, por debajo de 4,5. El cambio del pH vaginal es un factor
de riesgo para la aparicin de infecciones oportunistas.
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Enfermera maternal
Recuerda
INFECCIONES VAGINALES:
Infecciones de transmisin sexual:
Treponema pallidum: Espiroqueta ->
Sfilis.
Neisseria gonorrhoeae: Bacteria->
gonococia-> Enfermedad plvica inflamatoria.
Chlamydia trachomatis: Bacteria->
cervicitis -> Enfermedad plvica inflamatoria.
Papiloma virus humano: Virus-> CIN,
Condilomas acuminados.
Trichomonas: Protozoo-> vaginitis,
uretritis.
Otras
Gardnerella: Bacteria-> vaginosis
bacteriana.
Hongos: candidas->vulvovaginitis.
Actinomyces: Bacteria anaerobia->
vaginitis (DIU).
Bacilo de Dderlein: son saprofitos de la
vagina y contribuye a mantener un pH
cido ( 3,8-4,2) que se comporta de forma hostil frente a las especies patgenas.
Son enfermedades de transmisin sexual (ETS) todas menos: candidiasis, gardnerellas y Actinomyces.
Ante una infeccin de transmisin sexual (ITS), se debe valorar el despistaje de otras ITS, especialmente el VIH.
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
Cervicitis: inflamacin del crvix uterino, que puede ser crnica o aguda. La cervicitis inespecfica es muy frecuente y no requiere tratamiento.
Displasias cervicales: actualmente segn la terminologa de Bethesda, son lesiones intraepiteliales de clulas escamosas. La sospecha diagnstica es por citologa y su diagnstico es histolgico por biopsia.
-- LSIL (lesiones intraepiteliales de bajo grado): la mayora (ms del 80%) evolucionan espontneamente hacia la remisin. Se controlan cada seis meses hasta la resolucin del proceso,
con citologa y colposcopia con biopsia dirigida si procede.
-- HSIL (lesiones intraepiteliales de alto grado): se realiza una conizacin cervical. Tras la conizacin se deben seguir controles posteriores que determinen la persistencia o no del HPV
de alto riesgo.
Cncer de crvix: el factor de riesgo principal es la persistencia del HPV no conocido, que ha
producido lesiones HSIL no conocidas habitualmente por cribaje inadecuado; se debe tener en
cuenta la inmunidad de la paciente y la coexistencia de otros virus.
Una vez diagnosticado el cncer de crvix, segn el estadio, se hace una intervencin quirrgica,
llamada Wertheim-Meigs: histerectoma radical y linfadenectoma plvica. Tratamientos complementarios oncolgicos segn estado de la paciente.
Mioma de crvix: slo un 8-10% de los miomas se asientan en el crvix uterino. Pueden dar lugar
a dolor o molestias por compresin de rganos vecinos y dificultades en un parto vaginal.
OMS
Richard
Clulas atpicas
Atipia escamosa
ASCUS/AGUS
Displasia ligera
CIN I
Displasia moderada
CIN II
Displasia intensa
Carcinoma in situ
CIN III
Bethesda
MT
Enfermera maternal
de riesgo (Figura 14): edad, factor principal, la edad media son los
60 aos; hiperestrogenismo, estmulo estrognico mantenido no
equilibrado con progesterona; menopausia tarda; nuliparidad;
cnceres previos de mama, ovario y colon; antecedentes de radioterapia plvica; obesidad; diabetes; e hipertensin.
Toda mujer que tenga un sangrado vaginal posmenopusico
debe ser sometida a pruebas para descartar un posible cncer endometrial.
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
+++
+++
Menopausia tarda
++
Irradiacin repetida
++
Menarquia precoz
Nuliparidad
Adiposidad
Recuerda
Lo primero que se tiene que valorar en
un dolor mamario es el carcter cclico (mastodinia, o mastalgia cclica o
mastalgia premenstrual) o no cclico.
Si no hay ciclicidad, se debe realizar un
exhaustivo examen y diagnstico diferencial para valorar si es producido por
causas mamarias o extramamarias.
MT
El diagnstico precoz del cncer de mama se basa en las tcnicas y actuaciones siguientes:
Mamografa: es la tcnica de eleccin para el cribado, el cual consiste en la realizacin de una
mamografa, con periodicidad bienal entre los 45 y 69 aos de edad, siendo los lmites y el intervalo variable segn los programas de screening de las distintas comunidades autnomas. Los
resultados de la misma se basan en el sistema de clasificacin internacional de Brest Imaging
Report And Database System (BIRADS):
-- BIRADS 0 = estudio no valorable, se necesitan otras pruebas de imagen.
-- BIRADS 1 = mamografa negativa.
-- BIRADS 2 = mamografa de aspecto negativa con lesiones de aspecto benigno.
-- BIRADS 3 = lesiones mamarias probablemente benignas, control a los seis meses.
-- BIRADS 4 = hallazgos sospechosos de malignidad, necesaria biopsia para confirmar o descartar diagnstico.
-- BIRADS 5 = hallazgos altamente sospechosos de malignidad, necesaria biopsia para confirmar o descartar diagnstico.
-- BIRADS 6 = la lesin encontrada corresponde a cncer de mama, se llega a esta categora tras
biopsia del tejido.
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Enfermera maternal
Ecografa: es fundamental para diferenciar lesiones slidas de qusticas. Permite la puncin dirigida de lesiones, tanto para el diagnstico citolgico como para el histolgico. Es de eleccin en
mujeres jvenes menores de 30 aos ya que las mamas son muy densas. De las distintas tcnicas
de puncin se citan:
-- Puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF).
-- Puncin-biopsia con aguja gruesa (PBAG).
-- Biopsia con arpn (con localizacin radiolgica para lesiones mamarias no palpables).
Autoexploracin mamaria: exploracin por la mujer de sus propias mamas con el fin de encontrar cambios en ellas que puedan llevar al diagnstico de cncer. Es recomendable su realizacin
aunque no se ha demostrado disminucin de la mortalidad, ni afectacin de la supervivencia con
esta prctica. Se practica de forma peridica una vez al mes, todos los meses del ao, en el periodo
posmenstrual, entre los das 5 y 8 aproximadamente. Su importancia es mayor en aquellos pases
donde no se disponga de mtodos diagnsticos ms especficos. A partir de la menopausia, los
controles se harn una vez al mes, fijando una fecha en el calendario, y de forma sistemtica y
completa en todos sus pasos: inspeccin, palpacin con la mano plana que nos permita palpar
ndulos, y observacin de secreciones mediante pequea expresin del pezn.
Se consideran signos de alarma la observacin de alteraciones vasculares, cambios de color, manchas, retraccin del pezn, palpacin de ndulos mal delimitados, adheridos a planos
superficiales o profundos, secrecin sanguinolenta por el pezn sobre todo si es unilateral y
uniorificial.
Exploracin clnica: exploracin de la mama siguiendo los pasos descritos antes, practicada por
personal experto.
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
Recuerda
El ciclo de la miccin consta de tres fases:
el llenado vesical, el almacenamiento y
el vaciado.
Recuerda
Los ejercicios de la musculatura del suelo
plvico constituyen el primer estadio de
la teraputica conservadora de la IUE.
La farmacoterapia es el tratamiento fundamental en la IUU.
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MT
Enfermera maternal
Prolactinoma
Hiperprolactinemia funcional
Tumores hipotlamo-hipofisarios no hiperprolactinmicos
ORIGEN PERIFRICO
Fallo gonadal
Alteraciones del tracto genital
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Dismenorrea: dolor lumbar o plvico que acompaa o precede a las reglas. Puede ser primaria, si no existe patologa asociada, o secundaria, si es consecuencia de una patologa,
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
Polimenorrea
Polimenorragia
HEMORRAGIAS
aCCLICAS
Metrorragias
Hemorragias
intermenstruales
Oligomenorrea, hipomenorrea
u opsomenorrea
Spotting
Recuerda
Causas de esterilidad:
Factor masculino 40%.
Factor femenino 40%.
Factor inexplicable 10%.
Inusual y problemas raros 10%.
MT
Existen varios factores que pueden originar esterilidad, se describen ahora los siguientes:
Factor masculino: hay un aumento muy significativo en las ltimas dcadas. Las causas de esterilidad masculina varan en las diferentes poblaciones estudiadas. Entre las ms frecuentes se
encuentran: varicocele, esterilidad masculina de causa idioptica, insuficiencia testicular, criptorquidia, azooespermia, oligozooespermia, astenozooespermia, orquiepididimitis, alteraciones
hipotalmicas, etc. (Tabla 5).
Factor mixto o de origen desconocido: supone entre el 10 y el 20% de los casos por causas
idiopticas o por reaccin inmunolgica al semen que impide que penetre en el moco cervical.
Factor femenino: posibles causas desencadenantes, como:
-- Anomalas vaginales: son poco frecuentes y fcilmente diagnosticables con la exploracin
fsica: himen ntegro, agenesia de vagina, vaginismo, etc.
-- Anomalas cervicales: infecciones (Chlamydia), filancia del moco inadecuada, lesiones e intervenciones cervicales que disminuyan el moco, malformaciones cervicales, etctera.
-- Anomalas uterinas: hipoplasia o malformacin del tero, alteraciones endometriales (hormonales, infecciosas), sndrome de Asherman (sinequias uterinas poslegrado), alteracin de
la estructura miometrial, alteraciones tubricas o peritoneales (20-40% del total), adherencias peritoneales, salpinguitis, endometriosis.
-- Alteraciones ovricas: anovulacin, insuficiencia del cuerpo lteo.
-- Alteraciones psicgenas: vaginismo, dispareunia.
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Enfermera maternal
PARMETRO
VALOR NORMAL
ANOMALA
Aspermia: ausencia de eyaculado
Hipo: < 2 ml
Hiper: > 7 ml
Volumen
2 ml
Liquefaccin
Completa
Color
Nacarado
Viscosidad
pH
7,2
Concentracin
20 mill spz/ml
40 mill spz
Movilidad
Astenozoospermia
Morfologa
Teratozoospermia
Vitalidad**
Necrozoospermia
MAR o IB test
Oligozoospermia
Tipo a
Tipo b
Tipo c
Tipo d
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
La esterilidad se trata con la aplicacin de varias tcnicas de reproduccin asistida, entre las cuales:
Inseminacin artificial conyugal: consiste en introducir los espermatozoides obtenidos en la
REM con una cnula hasta el endometrio.
Inseminacin artificial con semen de donante: igual que la anterior, pero con semen de donante.
Fecundacin In Vitro (FIV): consiste en extraer ovocitos, fecundarlos en el laboratorio, y transferir
los embriones.
Inyeccin Intracitoplasmtica de Espermatozoides (ICSI) : es una variedad de la FIV desarrollada para posibilitar el tratamiento por FIV de las mujeres cuya pareja presenta una esterilidad
por factor masculino severo en la que se inyecta directamente un espermatozoide dentro del
vulo. Tcnica que se utilia para el diagnstico preimplantacional, para descartar enfermedades
hereditarias.
MT
Enfermera maternal
Recuerda
Los objetivos generales de la fisioterapia
del linfedema en la mujer mastectomizada son los siguientes:
Prevencin de las complicaciones.
Restablecimiento de la funcin.
Tratamiento de los sntomas especficos.
Apoyo psicolgico.
Informacin y recomendaciones.
Ganglio centinela: es el primer ganglio linftico regional que recibe la linfa de la zona
donde asienta el tumor primario. La tcnica quirrgica del ganglio centinela, utilizada
desde inicios de la dcada de los aos noventa para tratar a pacientes con cncer de
mama, permite evitar la ciruga radical en mujeres en quienes no se observa extensin
de la enfermedad. La deteccin del primer ganglio linftico de la zona donde se asienta
un tumor (el centinela) evita en un 70% de casos practicar la linfadenectoma regional
completa (vaciado de la axila) y eliminar los problemas secundarios que sufren muchas
mujeres tras esta intervencin.
20
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
Recuerda
Los objetivos en el seguimiento y control de pacientes que han padecido cncer de mama sern los
siguientes:
Deteccin temprana de posibles recidivas.
Deteccin de un tumor en la mama ipsilateral, contralateral u en otros rganos.
Rehabilitacin y apoyo psicolgico.
Evaluacin del tratamiento y efectos secundarios.
La ciruga reparadora reconstructiva posmastectoma se lleva a cabo una vez el tumor est totalmente resecado, generalmente en el mismo acto quirrgico, sin que ello comporte un aumento
del nmero de recidivas. La existencia de adenopatas en axila no contraindica la reconstruccin.
TEMA 5
5.1. Concepto
Mtodo anticonceptivo o contraceptivo es aquel que impide o reduce significativamente las posibilidades de una fecundacin o un embarazo en las relaciones sexuales. Los mtodos anticonceptivos
contribuyen decisivamente en la toma de decisiones sobre el control de la natalidad (nmero de
hijos que se desean tener), la prevencin de embarazos, as como en la disminucin del nmero de
embarazos no deseados y embarazos en adolescentes (Tabla 6).
MT
Enfermera maternal
tasa de fallos
tericos
mtodos anticonceptivos
Vasectoma
Mtodos
permanentes
Ligadura tubrica
Oclusin tubrica
Tipos
Vias de administracin
y pautas
Anticonceptivos
hormonales
Mecanismo de accin
Contraindicaciones
Efectos adversos leves
Beneficios
anticoncepcin
de urgencia
mtodos
de barrera
Mtodos
naturales
Diaria
Inyectable
Mensual
Vaginal
Mensual
Transdrmica
Semanal
Implantes
3 o 5 aos
subcutneos
Los estrgenos inhiben la secrecin de la FSH
Los gestgenos inhiben el pico de LH, espesamiento del moco cervical,
endometrio atrfico, alteracin de la secrecin y motilidad de las trompas
Criterios mdicos de elegibilidad en las distintas categoras 1, 2, 3 y 4
Spotting, nuseas y vmitos, mastalgia, cefaleas, infecciones urinarias, cervicitis,
cloasma
Disminucin cncer de ovario, de endometrio y colorectal, mejora el acn y el hirsutismo,
prevencin de EPI, mejora la dismenorrea, prevencin y tratamiento de anemia
Progestgenos
Levonogestrel 1 sola toma de 1,5 mg antes de 72 horas del coito sin proteccin
Yuzpe
Dos tomas de 50 g de etinilestradiol y 0,25 mg de levonogestrel cada una separadas por 12 horas antes de 72 horas del coito sin proteccin
Acetato de uliprisdal
DIU
Parenteral
< 1%
1 a un 3%
< 1%
5-11%
3 a 20%
4 a 21%
15-20% (solos)
La tasa de fallos
de los mtodos naturales
depende mucho
de la motivacin
de la mujer,
y del conocimiento
de su organismo,
con lo que la tasa
de fallos es muy dispar
Uso real del ndice de Pearl, que incluye todas las gestaciones en todos los meses (o ciclos) de exposicin.
Uso perfecto o metdico de ndice de Pearl, que slo incluye las gestaciones devengadas del uso correcto y consistente del mtodo, e incluye slo los meses o ciclos en que el
mtodo se us consistentemente.
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
MT
Son aquellos que se aplican directamente sobre los rganos genitales masculinos o femeninos creando una barrera mecnica, qumica o ambas:
Espermicidas: son sustancias qumicas que se introducen en la vagina antes del coito y
que inmovilizan, inactivan o destruyen a los espermatozoides antes de que puedan llegar
al tero. Se puede usar solo pero se recomienda usarlo como complemento a otros mtodos. Hay presentaciones en vulos, crema y gel. Si se usan solos su eficacia se sita entre
el 80-85%.
Enfermera maternal
Esponja vaginal: es una esfera de poliuretano blanda y elstica, con forma de casquete y una
depresin central para adaptarse al crvix, y que mide, segn el modelo, de 5-7 cm de dimetro
y 2,5 cm de grosor. Impide el ascenso de los espermatozoides a travs del orificio cervical externo. Tiene una cinta para su extraccin. Algunas contienen 1 g de nonoxinol-9, tambin existen
esponjas sin nada a las que hay que aadirles espermicidas. Son desechables. Se han de retirar
pasadas 6 h de la eyaculacin y antes de las 24 h. Eficacia de un 79-96%; los fallos estn entre
el 4-21%.
Diafragma: es una semiesfera de ltex o de silicona, de borde circular, que puede llevar un aro
metlico flexible en su interior. Se coloca en el fondo de la vagina cubriendo el crvix e impidiendo la entrada del semen al tero. Se ajusta entre la cara posterior de la snfisis del pubis y el
fondo de saco vaginal posterior cubriendo el cuello uterino. Se ha de usar conjuntamente con
espermicidas, no retirar hasta pasadas 6 h de la eyaculacin y antes de las 24 h. La tasa de fallos
va desde el 3% en buenas cumplidoras al 20% en la poblacin general. Es reutilizable, se lava con
agua fra y un jabn neutro.
Preservativo femenino: es una funda de poliuretano de 15 cm de largo y 7 cm de ancho, que se
adapta a las paredes vaginales e impide el contacto del semen con la vagina. Consta de una vaina
prelubricada con dimeticona y dos anillos, uno interior que permite la colocacin dentro de la
vagina y otro exterior ms fino con un dimetro ms grande que impide que el preservativo se
introduzca dentro de la vagina. Ventajas: proteccin frente a las ETS. Es de un solo uso y es caro.
Su eficacia con el uso correcto va desde el 89-95%.
Preservativo masculino: impide el contacto del semen con la vagina. Es una funda cilndrica
de ltex, tambin de tactylona, poliuretano y otros, normalmente lubricada y que se coloca a lo
largo del pene ajustndose a l. Suele tener un reservorio para el semen en la parte anterior y en
la posterior un anillo para ajustarse a la base del pene.
Normas bsicas para su correcto uso: primera, usar un nuevo preservativo en cada coito; segunda, manejarlo cuidadosamente para evitar daarlo con las uas, los dientes, etc.; tercera,
colocarlo cuando el pene est erecto, antes de cualquier contacto genital con la pareja; cuarta,
asegurarse de que no queda aire atrapado en la punta; quinta, asegurar una adecuada lubrificacin durante el coito; sexta, usar slo lubrificantes derivados del agua, como la glicerina, y
no derivados oleosos (vaselina u otros); sptima, mantener firmemente el preservativo contra
la base del pene durante la retirada mientras el pene est an erecto; octava, tirarlo en un lugar
adecuado. Ventajas: proteccin frente a las ETS. Es de un solo uso. La tasa de fallos tericos va
desde el 0,5-3%. Es importante su uso en las parejas VIH positivo, aunque la mujer est tomando
anticoncepcin hormonal, dado que, hoy por hoy, el preservativo tanto masculino como femenino es el nico mtodo contraceptivo que presenta un claro balance positivo en la prevencin de
la transmisin de enfermedades de transmisin sexual.
Oral de pauta diaria (Tabla 7). Vaginal de pauta mensual (Tabla 8). Transdrmica de pauta semanal (Tabla 9).
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
Inicio uso
(mtodo anterior no hormonal)
Pauta
Inicio eficacia
(mtodo anterior no hormonal)
Vmitos/diarrea
Tabla 7. Pldora
Inicio uso
(mtodo anterior no hormonal)
Pauta
Inicio eficacia
(mtodo anterior no hormonal)
Vmitos/diarrea
Pauta
Inicio eficacia
(mtodo anterior no hormonal)
Vmitos/diarrea
Olvidos en el cambio
de un parche
Despegamiento
MT
Inicio uso
(mtodo anterior no hormonal)
Enfermera maternal
Categora 4
Sospecha de trombofilia
Cirrosis compensada/descompensada
Ictus
Trombofilia conocida
Cardiopata isqumica
Valvulopata
HTA + ECV
Adenoma
Hepato-carcinoma
Manejo clnico
No existe ninguna evidencia cientfica que justifique los descansos.
Si la usuaria precisa tomar frmacos inductores del citocromo P-450 (algunos antibiticos, antiepilpticos, antirretrovirales) ser necesario que utilice un mtodo de barrera adicional durante la
toma del frmaco y hasta cuatro semanas despus. Recomendar a la usuaria que comente con el
mdico prescriptor la toma de AH. Hay que informar de la posible aparicin de prdidas intermenstruales (spotting) en la toma de los primeros envases.
La fertilidad pospldora, en la mayora de casos, se recupera al primer o segundo mes. El ndice de
fallos est entre el 0,5-1%.
Recuerda
Durante el uso de la pldora anticonceptiva no es necesario que se haga ninguna pausa si no existen razones mdicas
que lo justifiquen. La suspensin innecesaria de la toma de la pldora puede
poner a la mujer ante una situacin de
riesgo de embarazo no deseado.
26
Entre los controles necesarios mientras la mujer tome AHC, el ms importante es la toma de tensin arterial.
Efectos beneficiosos no anticonceptivos
Se han descrito algunos efectos beneficiosos derivados de la contracepcin hormonal que no tienen
relacin con el fin contraceptivo:
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
Recuerda
Eficacia y efectividad
de los mtodos hormonales
(OMS 2009) ndice de Pearl
Uso
perfecto
Uso
en la
prctica
Pldora
0,3
Parche
transdrmico
0,3
Anillo vaginal
0,3
DIU
de levonogestrel
0,1
0,1
Pldora slo
gestgeno
0,3
Hormonal
combinada
Slo con
gestgenos
Inyectables
0,3
Implantes
0,05
0,05
MT
Enfermera maternal
ste evita el embarazo al controlar el desarrollo del endometrio, impidiendo que aumente de grosor. El ambiente que se
crea de forma local en el tero inhibe el movimiento de los
espermatozoides y su funcin. Adems, el moco del crvix
(cuello del tero) se vuelve ms espeso para que el esperma
no pueda entrar en el tero, dificultndose la fertilizacin del
vulo. Por su control sobre el aumento del endometrio, se
emplea tambin en el tratamiento de la menorragia (hemorragia menstrual excesiva). Provocando una fuerte reduccin
del flujo menstrual al cabo de tres meses. En algunas usuarias incluso desaparece el periodo menstrual.
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
5.6.2. Insercin
Puede insertarse en cualquier momento del ciclo menstrual, con preferencia en el transcurso de la
menstruacin, porque existe mayor permeabilidad del orificio cervical externo y una escasa probabilidad de gestacin en esa fase del ciclo. Tambin puede insertarse posaborto, pero debe evitarse en
la medida de lo posible su insercin posparto pues se incrementa la tasa de expulsin y el riesgo de
perforacin uterina. Para la insercin se utilizar un espculo, con aseptizacin de la vagina y crvix,
uso de pinza de Pozzi (si es necesaria), histerometra, seleccin del DIU e insercin segn modelo y
fabricante, cortando finalmente los hilos, los cuales se dejan a 2 cm aproximadamente del OCE.
MT
5.6.6. Informacin
Figura 22. Mtodos anticonceptivos: (a) AO, (b) DIU, (c) preservativo y (d) diafragma
29
Enfermera maternal
Que no tenga relaciones sexuales con penetracin hasta ocho o diez das posinsercin, que en
la primera regla no use tampones ni haga duchas vaginales y explicar cmo se debe hacer un
autocontrol de los hilos vaginales posmenstruacin, si la mujer lo desea.
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
TEMA 6
Climaterio
Recuerda
Principales factores de riesgo para la osteoporosis:
Menopausia.
Baja masa sea.
Historial familiar de osteoporosis.
Origen caucsico o asitico.
Constitucin fsica delgada o pequea.
Ooforectoma temprana.
Tabaco y alcohol.
Poco ejercicio fsico, sedentarismo.
Insuficiente ingestin de calcio.
Deficit de vitamina D.
Uso de ciertos medicamentos, como
las terapias de larga duracin con esteroides.
No obstante, es posible que una mujer
no tenga ninguno de estos factores de
riesgo y, aun as, padezca osteoporosis.
31
MT
Las consecuencias clnicas del dficit hormonal caracterstico del climaterio se clasifican de la siguiente manera:
A corto plazo: alteraciones neurovegetativas. Este es el sntoma ms comn, afectando a un
80% de las mujeres, con sofocos sudoraciones, palpitaciones y parestesias. Tambin pueden
presentar insomnio, vrtigo, cefaleas, irritabilidad, nerviosismo, disminucin de la libido, cansancio.
A medio plazo: alteraciones de piel y mucosas. Atrofia urogenital (aparato urinario, tero, ovarios, trompa y vagina) y trastornos urinarios.
A largo plazo: osteoporosis y enfermedades cardiovasculares.
Enfermera maternal
mueca (Colles) y cadera. Las vrtebras se aplastan por su parte anterior, dando lugar a la vrtebra
en cua; la deformidad de varias vrtebras da lugar a la situacin de cifosis y ello es debido a los
microtraumatismos que soportan las vrtebras.
Recuerda
climaterio
Duracin
45-50 aos
Premenopausia
Aos
50 aos
Menopausia
Das
50 o ms aos
Postmenopausia
Aos
Las alteraciones cardiovasculares son debidas a la desaparicin de los efectos protectores de los
estrgenos. Los lpidos son insolubles en soluciones acuosas, y por consiguiente, no pueden viajar
libremente por el plasma. Por esta razn, el organismo forma complejos con protenas. Los complejos formados por un lpido y una protena se llaman lipoprotenas. En la etapa posmenopusica
se produce un cambio en el perfil lipoproteico respecto al periodo premenopusico. Dicho cambio
consiste en la elevacin de LDL colesterol y un descenso del HDL colesterol. El LDL colesterol est
formado por lipoprotenas de baja densidad y penetran con facilidad en la pared arterial, considerndose el factor responsable de la ateroesclerosis, mientras que el HDL colesterol est formado por
lipoprotenas de alta densidad y parece que entran y salen de la pared arterial con facilidad y que
incluso actan barriendo el exceso de colesterol al salir.
Sofocos
Insomnio
Medio plazo
Atrofia vaginal
(tero, ovarios,
endometrio)
Prdida tono
aparato urinario
Envejecimiento
de la piel
Largo plazo
Alteraciones
vasculares
Osteoporosis
Las diferentes opciones de tratamiento para el climaterio suponen un tema controvertido y en constante revisin. Nuestro objetivo ser diferente segn el problema que se deba afrontar: resolucin
de sintomatologa climatrica neurovegetativa, genitourinaria, psicolgica, profilaxis de patologa
cardiovascular o prevencin de la osteoporosis. Todos los tratamientos han de ser individualizados,
proporcionando a la mujer informacin sobre el climaterio, los tratamientos y sus efectos.
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
Melanoma.
Vasculopata diabtica.
Otosclerosis con deterioro durante el embarazo.
El tratamiento debe iniciarse lo ms precozmente posible. Su duracin debe individualizarse, aunque en la actualidad no se aconseja una duracin mayor de cinco aos. Se administra por va sistmica (oral, transdrmica o vas tpicas) o de forma local (va vaginal usando crema o tabletas).
Bifosfonatos
calcitonina
La fertilidad de la mujer disminuye a partir de los 35 aos, y ms a partir de los 40-42, pero mientras
la menopausia no est instaurada se han de tomar las medidas necesarias para evitar la gestacin. El
hecho de que la mujer inicie THS en la perimenopausia no la protege del embarazo.
33
Enfermera maternal
TEMA 7
GESTACIN
7.1. Fecundacin
Se define como la penetracin de un espermatozoide en un ovocito maduro. Este proceso se inicia
en el momento que el espermatozoide contacta con la zona pelcida del ovocito y finaliza cuando
el cigoto tiene dos blastmeras. Dura unas 30 h. Normalmente se produce en el tercio externo
de la trompa (porcin ampular). La dotacin cromosmica del vulo es de 22 cromosomas ms
uno sexual que es el cromosoma X, siendo por tanto su dotacin 22X, y la del espermatozoide es
22 ms uno sexual, que puede ser X (dotacin 22X) y dar lugar a una mujer, o Y (dotacin 22Y),
que dar lugar a un varn. Este proceso originar un huevo fecundado, que circula por la trompa
durante tres o cuatro das hacia la cavidad uterina, donde al sexto o sptimo da se produce la
implantacin o anidacin.
7.3. Placentacin
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
ENDODERMO
Timo
Glndula tiroides y paratiroides
Laringe, trquea y pulmones
Vejiga urinaria, vagina y uretra
rganos gastrointestinales
MESODERMO
Mdula sea
Corteza suprarrenal
Tejido linftico
Msculo esqueltico, cardaco y liso
Tejido conectivo
Sistema urogenital (excepto vejiga y uretra)
Corazn y vasos sanguneos
ECTODERMO
Piel
Tejido nervioso
Mdula suprarrenal
Hipfisis
Tejido conectivo de cabeza y cara
Odos y ojos.
MT
Enfermera maternal
A partir del final de la semana 8 los sistemas orgnicos y las estructuras externas que se observan en un feto a trmino ya estn presentes y formados, a partir de aqu: maduracin y
crecimiento.
Los gemelos bicigticos siempre son bicoriales-biamniticos y se producen por la ovulacin simultnea de ambos ovarios, de un ovario o por la ovulacin con expulsin de dos vulos del mismo
folculo. La situacin excepcional de dos ovulaciones en el mismo ciclo, con dos coitos fecundantes,
se denomina superfecundacin.
En una gestacin bicorial biamnitica las complicaciones no tienen que ser mayores que en una gestacin con un solo feto, exceptuando la incomodidad materna por el volumen abdominal y la mayor
incidencia de parto prematuro y retrasos de crecimiento.
El sndrome de transfusin feto-fetal es una complicacin exclusiva de las gestaciones monocoriales por el hecho de que los dos fetos compartan la misma placenta. Siempre existen anastomosis
vasculares entre los territorios placentarios de ambos fetos, pero en el caso de que stas no estn
equilibradas, habr un feto que recibir ms sangre (el receptor) que el otro (el donante). El tratamiento de eleccin es la coagulacin fetoscpica lser de las comunicaciones vasculares. La duracin
de la gestacin suele ser inferior a las gestaciones con un solo feto por un problema de contenido
abdominal, tambin se pueden dar complicaciones de la ciruga, rotura prematura de membranas,
infecciones, etc.
Los trillizos o cuatrillizos pueden ser biovulares o monoovulares.
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
Presumibles o de sospecha:
-- Amenorrea.
-- Nuseas y vmitos.
-- Polaquiuria.
-- Cansancio.
Probables:
-- Crecimiento uterino.
-- Aumento temprano del volumen de las mamas, que se vuelven tensas. Las areolas, parte
oscura y concntrica que rodea el pezn, se inflaman, agrandan y oscurecen. Es posible que
se cubran de bultos pequeos, de color blanco, llamados tubrculos de Montgomery (glndulas sudorparas agrandadas) . El pezn mismo est ms abultado y ms sensible.
-- Contracciones de Braxton Hicks.
-- Signos vulvovaginales:
Chadwick: color violceo de vulva y vagina, sensacin de blandura y elasticidad.
Osiander: palpacin de latido de arteria uterina en fondo de saco vaginal.
MT
37
Enfermera maternal
--
Signos uterinos:
Piscasek: forma asimtrica del tero segn implantacin.
Noble-Budn: forma globular del tero.
Hegar: reblandecimiento del istmo.
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
Aumento del gasto cardaco: entre un 30-50% para satisfacer el requerimiento de oxgeno del
tero crecido y del feto.
Aumento del riego sanguneo cutneo: sensacin de acaloramiento, piel hmeda y congestin nasal.
Aumento de la frecuencia cardaca: en casi 10 lpm.
Incremento de los factores de coagulacin.
La presin sangunea disminuye al inicio del embarazo por la vasodilatacin producida por la progesterona y se recupera a partir de la segunda mitad del embarazo por el aumento del volumen plasmtico.
MT
Enfermera maternal
posicin semisentada, no acostarse hasta que hayan pasado al menos dos horas despus de la cena
y dormir ligeramente semiincorporada, por ejemplo, con ms de una almohada.
Estreimiento: la progesterona produce relajacin de la musculatura intestinal y disminuye el
peristaltismo, lo que ocasiona estreimiento. Recomendacin: dieta rica en fibra, buena ingesta
de lquidos, crear hbitos deposicionales.
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
Cardiovasculares y circulatorias
Varices
Araas vasculares
Hemangioma
Hipotensin postural
Mareos y lipotimias
Hemorroides
Desplazamiento cardaco
Aumento de la volemia
Anemia fisiolgica de la gestante
Aumento gasto cardaco
Aumento del riego sanguneo cutneo
Aumento de la frecuencia cardaca
Incremento factores de coagulacin
Cutneas
Cloasma o melasma
Lnea alba o nigra
Estras cutneas
Cada del cabello
Digestivas
Gingivitis
pulis
Metablicos
Ptialismo o sialorrea
Aumento apetito y sed
Nuseas y vmitos
Pirosis
Estreimiento
Musculoesquelticas
Calambres
Lumbalgias y molestias plvicas
Relajacin de articulaciones
Distasis de rectos
Sndrome del tnel carpiano
Aparato respiratorio
Aparato urinario
Aparato reproductor
MT
Enfermera maternal
x 1.000
x 10.000
x 1.000
El 99% de las muertes maternas que se registran en el mundo corresponden a pases en vas de
desarrollo.
TEMA 8
SEGUIMIENTO DE LA GESTACIN
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
1.er TRIMESTRE
2. TRIMESTRE
3.er TRIMESTRE
Hemograma
Grupo ABO
Rh
Slo en Rh(-)
Slo en Rh(-)
Coombs indirecto
OSullivan
TTOG
Rubola
Si factores riesgo
Si OSullivan patolgico
Si OSullivan patolgico
Si OSullivan patolgico
Si no inmunizacin
previa conocida
Si no inmunizacin
previa conocida
Si no inmunizacin
previa conocida
Sfilis
Si factores riesgo
Si factores riesgo
Toxoplasma
Si no hay inmunizacin
previa conocida
Si no hay inmunizacin
previa conocida
VIH
Si factores riesgo
Si factores riesgo
VHB
Cultivo vaginal/rectal
Urinocultivo
Pruebas coagulacin
Cribado
de cromosomopatas
Combinado de 1.er
trimestre
+ a las 16 semanas
Si no se ha realizado
en 1.er trimestre
+
-
8.6. Serologa
MT
Enfermera maternal
8.9. Cribado
de incompatibilidad de Rh
Si la madre es Rh(-) y el padre Rh(+) (aproximadamente el 12%
de parejas), cuando el feto es Rh(+) se da el problema de incompatibilidad.
Si hay isoinmunizacin Rh, la madre desarrolla anticuerpos antiRh en respuesta al antgeno presente en los hemates del feto,
fundamentalmente el antgeno D. En sucesivos embarazos, los
anticuerpos IgG atraviesan la placenta y producen hemlisis fetal
y anemia. En un 25% se presentar la forma ms grave (hidrops
fetalis) con un edema fetal generalizado.
Se debe realizar a toda embarazada determinacin del grupo AB0,
factor Rh y test Coombs indirecto (Figura 27). Como profilaxis, se
debe administrar Ig anti-D en gestantes Rh(-) con test de Coombs
indirecto negativo si la pareja es Rh(+) o desconocido en la semana 28 de gestacin, y posteriormente, si el feto es Rh(+), una nueva
dosis dentro de las primeras 72 h posparto.
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
Con la -HCG, la PAPP-A y la sonoluscencia nucal se calcular el riesgo. La tasa de deteccin del test
es superior al 75% (falsos positivos menor del 3%).
MT
Enfermera maternal
8.13. Ecografas
Se recomienda una exploracin ecogrfica por trimestre.
Ecografa del primer trimestre: entre la semana 11 y la 13,6 o con 85 mm de CRL. til para:
-- Vitalidad embrionaria.
-- Determinar el nmero de sacos gestacionales y/o embriones.
-- Determinar la corionicidad (nmero de placentas en gestaciones gemelares).
-- Biometra fetal (longitud cefalorraqudea, CRL).
-- Medicin de la sonoluscencia nucal.
Ecografa del segundo trimestre: entre las semanas 18-20. Permite la determinacin de:
-- Diagnstico de anomalas estructurales fetales.
-- Control del crecimiento intrauterino.
-- Valoracin de la placenta.
-- Cordn umbilical.
-- Lquido amnitico y sexo fetal.
Ecografa del tercer trimestre: entre las semanas 34-36. Posibilita la estimacin de la normalidad
fetal y de su entorno. Consta de:
-- Estimacin del crecimiento fetal: dimetro biparietal (DBP), circunferencia ceflica (CC), circunferencia abdominal (CA), relacin (CC/CA), longitud del fmur (LF), etc.
-- Estudio de la anatoma fetal.
-- Cantidad de lquido amnitico.
-- Localizacin y caractersticas de la placenta y cordn umbilical.
-- Evaluacin de la esttica fetal.
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
8.16. Amnioscopia
Visualizacin directa del lquido amnitico a travs de la bolsa amnitica ntegra mediante un
amnioscopio introducido por el canal cervical. No permite obtener muestras. Se puede llevar
a cabo a partir de la semana 37 (no antes para evitar una posible rotura de membranas en una
gestacin pretrmino). Est contraindicada en casos de infeccin vulvovaginal, de insercin placentaria baja y de polihidramnios. Es negativa cuando el lquido amnitico es claro y en cantidad
normal. Es positiva si el color es verde (meconio), sanguinolento o amarillo (indica presencia de
bilirrubina). Es un signo de sospecha de sufrimiento fetal.
Variabilidad: es la variacin latido a latido de la frecuencia cardaca por la interrelacin del sistema nervioso simptico-parasimptico. Puede ser:
-- Normal: 10-25.
-- Baja: 5-10. Puede deberse a periodo de sueo fetal, hipoglucemia fetal, depresores del SNC.
Se considera prepatolgico.
-- Silente: variabilidad menor de 5. Su persistencia indica hipoxia fetal.
-- Sinusoidal: 2-5 ondulaciones por minuto con prdida de microfluctuacin. Es premortem.
-- Saltatoria: mayor de 25. Es de importancia leve.
MT
Enfermera maternal
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
TEMA 9
Embarazo ectpico
Mola
hidatiforme
Placenta previa
Abruptio placentae
Rotura uterina
9.1.1. Aborto
Es la causa ms frecuente de metrorragia en el primer trimestre de gestacin. Se define como
la expulsin o extraccin de un embrin o feto de menos de 500 g o 22 semanas de gestacin
(Figura 34).
MT
Se caracteriza por la presencia de cuello uterino cerrado (concretamente el Orificio Cervical Interno,
OCI), metrorragia escasa y dolor en hipogastrio discontinuo leve. Conducta: exploracin ginecolgica,
test de embarazo (determinacin de -HCG en orina o en sangre) y si ecogrficamente hay actividad fetal, reposo. En caso de viabilidad fetal, haciendo reposo relativo, ms del 50% de los embarazos llegan a
trmino con satisfaccin. En caso de ausencia de actividad cardaca fetal, se proceder a la evacuacin.
49
Enfermera maternal
Su diagnstico en fase asintomtica se realiza por test de gestacin positivo, y la no visualizacin de la vescula embrionaria dentro de la cavidad uterina. En fase sintomtica, pero sin rotura tubrica, suele presentarse dolor abdominal con pequeo sangrado
de color oscuro. El accidente hemorrgico agudo generalmente se
produce por rotura tubrica, apareciendo sntomas de abdomen
agudo y choque hipovolmico; es una complicacin grave de la
gestacin que puede llegar a producir la muerte materna. La gestacin ectpica no es viable y puede romperse produciendo importante sangrado a cavidad peritoneal, requiriendo en ese caso
ciruga urgente. Si se detecta precozmente la gestacin ectpica
y el riesgo de rotura es an bajo, ya sea por EE no evolutivo o con
moderada actividad biolgica, se puede realizar un tratamiento
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
conservador mediante una actitud expectante o mdico con metotrexato. Si no hay rotura pero requiere tratamiento quirrgico, la va de eleccin ser la laparoscopia.
MT
Enfermera maternal
ROTURA DE
VASA PREVIA
PLACENTA
PREVIA
ROTURA
UTERINA
DPPNI
Inicio
Brusco,
tempestuoso
Lento, solapado
Brusco
Brusco
Hemorragia
Roja
Oscura, escasa
o inexistente
Escasa
Dolor
No
No
S (electivo)
Contracciones
uterinas
No
desencadenadas
por la rotura
En general no
No atona
Abdomen
Blando,
depresible
Blando, depresible
Contrado, duro
Blando
M. Leopold
Difcil o imposible
Difcil
FCF
Premortem
En general normal
Frecuentemente
negativa
Sufrimiento fetal
agudo
Signos
toxemia
Raro (segn
incidencia general)
Frecuentes (50%
de los casos
aprox.)
Segn incidencia
general
Tabla 16. Diagnstico diferencial entre rotura de vasa previa DPPNI y placenta previa
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
MT
El origen de la preeclampsia parece ser inmunolgico, siendo la hipertensin una ms de las consecuencias del rechazo al tejido placentario, pero no la causa de los problemas de este cuadro.
Por este motivo los EHE (estados hipertensivos del embarazo) no se resuelven hasta la finalizacin del embarazo.
53
Enfermera maternal
Eclampsia: aparicin de convulsiones o coma en una mujer con HIG. Es un cuadro convulsivo
tonicoclnico que se produce cuando el cuadro hipertensivo alcanza un nivel de gravedad clnica. La TA media de la mujer gestante con riesgo de eclampsia se calcula a partir de la frmula:
presin arterial sistlica ms dos veces la presin diastlica dividida por tres.
El tratamiento, si se produce anteparto, consiste en la estabilizacin materna, finalizacin de la gestacin y control clnico y teraputico materno, en todos los casos en funcin de la evolucin. El
sulfato de magnesio es el anticonvulsionante ideal para el tratamiento de la eclampsia.
Hipertensin transitoria: es la aparicin de hipertensin durante el embarazo o en las primeras
24 h del puerperio sin otros signos de preeclampsia. La hipertensin que permanece despus del
puerperio se considera crnica.
Sndrome HELLP: enfermedad multisistmica que acompaa a los cuadros severos de preeclampsia y eclampsia se caracteriza por: hemlisis (H), elevacin enzimas hepticas (EL), plaquetopenia (LP) que puede progresar a la coagulacin intravascular diseminada.Se pueden dar
sndromes de HELLP en pacientes normotensas.
En el neonato aparecen alteraciones metablicas como la hipoglucemia (es la manifestacin patolgica ms frecuente en el hijo
de madre diabtica). Tambin puede aparecer hipocalcemia, hiperbilirrubinemia o policitemia.
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
MT
Enfermera maternal
DIAGNSTICO
INFECCIN
MATERNA
Citomegalovirus
Varicela
Toxoplasmosis
Parvovirus B19
Sfilis
MOMENTO
DE INFECCIN
DIAGNOSTICO
DE INFECCIN FETAL
ACTITUD
No se realiza
Tratamiento con
aciclovir o valaciclovir
Cesrea electiva si
herpes genital activo en
el momento del parto,
evitando amniorrexis
Alteraciones
en ecografa.
Deteccin de ADN vrico
en lquido amnitico
No hay tratamiento
Serologa
PCR
Cultivo (poco valor)
Si se infecta
en las 6 semanas
previas al parto
Herpes neonatal.
Mayor incidencia si
lesiones activas durante el
parto o en las 6 semanas
previas
Serologa
En el primer trimestre
es ms grave
Sordera, alteraciones
visuales y retraso
psicomotor
Al nacimiento la mayora
asintomtico
Serologa
Si < 20 semanas,
afectacin fetal
en un 20%
Si > 20 semanas,
afectacin fetal
casi inexistente
Sndrome de varicela
congnita con: alteraciones cutneas, neurolgicas,
oculares, esquelticas,
gastrointestinales
y genitourinarias
Adminsitrar
gammaglobulina
si 3 semanas anteriores
a la fecha de parto
para evitar la varicela
neonatal
Serologa
A ms edad gestacional
mas riesgo de infeccin
fetal.
A menos edad
gestacional infeccin
ms grave
Alteraciones oculares,
del SNC, sordera,
hepatoesplenomegalia,
miocarditis
Tratamiento antibitico
a la madre para prevenir
transmisin al feto
< 20 semanas
Abortos
> 20 semanas
Anemia, miocarditis
e hdrops
Deteccin de ADN
en lquido amnitico.
Ecografia y Doppler
de la arteria cerebral
media para
determinacin
de anemia fetal
Transfusin fetal
en funcin de la
anemia
Si evolucin ecogrfica
favorable conducta
expectante con
resolucin espontnea
en muchos casos
Cuanto ms reciente
es el contagio materno
ms probabilidades
de infeccin al feto
Aborto,
hepatoesplenomegalia,
placentomegalia,
anemia, ascitis e hdrops
Tratamiento a la madre
con penicilina
Efectividad del 100%
Serologa
Serologa
REPERCUSIN
FETO-NEoNATAL
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
TEMA 10
PaRTO
10.1. Concepto
Se define como el proceso mediante el cual el producto de la fecundacin y sus anejos son expulsados del organismo materno a travs de las vas genitales (parto va vaginal) o por cesrea (parto
va abdominal). Se admite como parto cuando la paciente cuenta con un embarazo mayor de 22
semanas y el feto tiene un peso mayor a los 500 g.
Se caracteriza por la aparicin de contracciones uterinas rtmicas, que van aumentando progresivamente de intensidad. Dichas contracciones conducirn a la dilatacin cervical, a la expulsin fetal y a
la expulsin de los anejos fetales en el caso de parto vaginal.
Reflejo de Ferguson
A diferencia de las contracciones de parto que son rtmicas, progresivas e intensas, las contracciones de los prdromos son molestas, pero no son rtmicas ni regulares y su funcin es la de borrar y
ablandar el cuello del tero previo a la dilatacin, pudiendo originar la expulsin del tapn mucoso (Figura 39).
Distensin
Receptores oxitocina
GAP junctions
Prostaglandinas
Estrgenos/progestgenos
Receptores de oxitocina
en amnios y decidua
Prostaglandinas
(EIR 11-12, 85)
Oxitocina y vasopresina
Presin/manipulacin
Estrgenos/progestgenos
Prostaglandinas
Relaxina
Colagenasas
cido hialurnico,
dermatn-sulfato y
condroitn-sulfato
Agua
MT
El parto es un proceso dinmico en el tiempo, que por motivos estrictamente descriptivos, est subdividido en tres periodos:
Periodo de dilatacin: va desde el inicio de las contracciones uterinas hasta la dilatacin completa. Se diferencian dos fases: fase latente de la dilatacin o preparto, que finaliza cuando se
57
Enfermera maternal
inicia el parto, es decir, al llegar a los 2 cm de dilatacin y fase activa de la dilatacin, que comprende desde los 2 cm hasta la dilatacin completa.
Por delante de la presentacin fetal aparece la bolsa amnitica, que son las membranas ovulares con una pequea cantidad de lquido amnitico. Estas suelen romperse espontneamente
durante la dilatacin, denominndose amniorrexis espontnea. Si la rotura se hace de manera
artificial, se denomina amniorrexis artificial.
Periodo expulsivo: se inicia con la dilatacin completa y finaliza con la expulsin del feto. Si
la presentacin es ceflica, el feto realiza unos movimientos pasivos que son descenso, flexin,
rotacin y extensin de la cabeza a la salida del polo ceflico.
Periodo de alumbramiento: se inicia despus de la expulsin del feto y finaliza con la expulsin
de las membranas ovulares. Puede ser espontneo, dirigido o manual. Inmediatamente despus
el tero se contrae, formndose las ligaduras vivientes de Pinard, o globo de seguridad, quedando el tero a la altura del ombligo o por debajo de l.
En el canal del parto se observan varias partes anatmicas: el canal seo, formado por la
pelvis, los huesos coxales (isquion, ilion y pubis), sacro y coxis; y el canal blando, formado
por el segmento uterino inferior, el crvix, la
vagina y el perin.
Canal seo: es un cilindro irregular, curvo, hacia delante con el centro en el pubis, como
resultado de la adaptacin a la bipedestacin. La entrada, o estrecho superior, tiene forma
ovalada con dimetro mayor en sentido transversal. En el estrecho superior se encuentra la
lnea innominada, que divide la pelvis, en pelvis mayor o falsa (por encima), y pelvis menor
o verdadera (por debajo). La salida, o estrecho inferior, tiene su dimetro mayor, anteroposterior, y en general no supone un obstculo al parto, ya que antes el coxis se fractura
o se luxa. Durante el paso de la cabeza por el estrecho inferior de la pelvis se produce una
retropulsin del cccix, que aumenta en 2 cm el dimetro anteroposterior del estrecho inferior.
La morfologa de la pelvis sea no es uniforme y ello implica
que a diferentes alturas los dimetros internos no sean iguales; los dimetros ms importantes son el anteroposterior,
transverso y oblicuos, que son distintos en el estrecho superior,
centro de la pelvis (excavacin pelviana) y estrecho inferior.
Canal blando: protege al feto de la estructura sea. Durante las contracciones uterinas experimenta cambios morfolgicos, el crvix se borra y se dilata completamente, permitiendo el paso del feto a la vagina. El suelo de la pelvis
est formado por el diafragma urogenital; ste se dilata,
los msculos elevadores del ano se separan, el recto queda
aplanado contra el sacro permitiendo la salida del feto al
exterior.
Los planos de Hodge son imaginarios y sirven para localizar la
presentacin fetal con respecto a la pelvis: primer plano, coincide con el estrecho superior de la pelvis; segundo plano, coincide
con el borde inferior de la snfisis del pubis; tercer plano, pasa por
las espinas citicas; cuarto plano, discurre por la punta del coxis
(Figura 41).
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
MT
Enfermera maternal
En caso de sospecha de sufrimiento fetal se debe colocar a la madre en decbito lateral izquierdo,
mascarilla de oxgeno, parar la perfusin de oxitocina, realizar microtoma fetal; si el pH es patolgico,
inhibir la dinmica uterina con medicacin tocoltica; si es necesario, se procede a la extraccin fetal
inmediata por la va ms accesible en aquel momento.
BUEN PRONSTICO
Frecuencia cardaca
fetal
Variabilidad
Ascensos
PRONSTICO
INTERMEDIO
MAL PRONSTICO
120 a 160
> 160
< 120
10 a 25
5 a 10
< 5 o sinusoidal
Presentes
Ausentes
Ausentes
Deceleraciones
DIP I
DIP umbilicales
DIP II
Prueba de Pose
pH sangre fetal
7,25 a 7,45
7,20 a 7,25
< 7,20
> 30%
10-30%
< 10%
Saturacin O2 por
pulsioximetra
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
10.11. Analgo-anestesia
Anestesia significa privacin de las sensaciones, refirindose
fundamentalmente a la sensacin dolorosa, pero acompaado de
prdida de consciencia.
Analgesia es slo uno de los componentes de la anestesia, el ms importante, puesto que se trata
del estado de ausencia de percepcin del dolor.
Las tcnicas analgsicas utilizadas en el parto son:
Analgesia inhalatoria.
Analgesia parenteral: intramuscular o intravenosa; analgesia intravenosa controlada por la paciente: PCA.
Bloqueo de pudendos.
Bloqueo paracervical.
Analgesia epidural lumbar: tcnica de bolos intermitentes, de infusin continua o tcnica controlada por el paciente: PCEA.
Analgesia secuencial combinada subaracnoidea-epidural.
Analgesia subaracnoidea (intradural o espinal) .
Analgesia epidural caudal.
MT
Enfermera maternal
neonato a la vida extrauterina y permite mantener la analgesia todo el tiempo que sea necesario.
Entre sus inconvenientes destaca el hecho de que puede disminuir la dinmica uterina si no
est instaurada o si la dosis es inadecuada, puede abolir el reflejo de pujo, por lo que aumenta la
instrumentacin obsttrica en el periodo expulsivo. Entre sus complicaciones est la hipotensin
materna, puncin de la duramadre, lagunas (zona no anestesiada debido probablemente a una
mala difusin del anestsico en el espacio extradural), temblores maternos al inicio de la administracin. Es la anestesia de primera eleccin en obstetricia.
Bloqueo raqudeo (intradural): consiste en inyectar anestsico en el lquido cefalorraqudeo de
la mdula espinal. Tcnica menos utilizada, pues tiene ms riesgos que la epidural, pero tiene
sus indicaciones en situaciones ginecolgicas y obsttricas urgentes, ya que su accin es rpida.
Infiltracin de pudendos: se infiltran los nervios pudendos a su paso por las espinas citicas de
la pelvis. No alivia las contracciones. La zona anestesiada engloba vulva, vagina y perin. Esta
tcnica se utiliza en el periodo expulsivo.
Analgesia local: se realiza para infiltrar la zona donde se va a efectuar la episiotoma. El anestsico ms usado es la mepivacana (Scandicain).
Otras estrategias y tcnicas para ayudar a la relajacin y al alivio del malestar son las siguientes:
Psicoprofilaxis: cursos de preparacin al parto.
Sofronizacin: puede modificar el estado de conciencia.
Estimulacin nerviosa transcutnea (TENS): analgesia inducida por neuroestimulacin transcutnea
Aromaterapia: a travs del masaje con aceites esenciales ayuda a aliviar los dolores de parto o
dolor muscular y la ansiedad.
Inyeccin subcutnea en el rombo de Michaels con agua estril: til sobre todo en estadios
iniciales, accin local de endorfinas tras la inyeccin.
Hidroterapia: el agua caliente promueve la relajacin muscular y puede reducir el dolor, algunos
hospitales ofrecen baeras extra-grandes durante el parto.
Movimientos: el movimiento, caminar, mecerse en una mecedora o sobre una pelota ayuda a
aliviar las molestias
Distraccin/visualizacin: centrar la conciencia en cosas agradables.
Masajes: el masaje promueve la relajacin, tranquiliza los msculos tensos, y puede reducir la
percepcin del dolor.
Acupuntura: existe evidencia de que la acupuntura es til para aliviar dolores tales como los de
la parte inferior de la espalda, pero hay pocos estudios acerca de su eficacia durante el parto.
Hipnosis: algunos estudios sugieren que la hipnosis hace sentir menos dolor durante el parto.
TEMA 11
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
Ante esta situacin, entre otras medidas, se administrar una perfusin con oxitocina para estimular la dinmica.
Anomalas secundarias a la situacin, presentacin, posicin o desarrollo fetal: situacin
transversa del feto, presentacin de nalgas, presentacin de frente, presentacin de cara, posicin occipitotransversas y posteriores persistentes, y anomalas fetales: hidrocefalia, anomalas
abdominales fetales, siameses, macrosoma, etc.
Anomalas del canal seo del parto: desproporcin pelvifetal.
Anomalas del canal blando del parto: anomalas vulvares y vaginales (condilomas gigantes,
atresias congnitas o adquiridas, septos vaginales, neoplasia, etc.), miomas uterinos previos,
tumoraciones ovricas, masas plvicas de otros orgenes y enfermedades preexistentes a la
gestacin.
11.2. Instrumentacin
obsttrica o tocurgia
Se trata de instrumentaciones para realizar la extraccin fetal, en
la que bsicamente se usan tres elementos: vacuum o ventosa,
frceps y las esptulas de Thierry.
Aplicables cuando la presentacin se encuentra en un tercero o
cuarto plano:
Vacuum o ventosa: es la aplicacin de una campana metlica o de silicona sobre la calota fetal a la que se aplica una
presin negativa a fin de provocar el vaco (Figura 45). La
funcin principal del vacuum o ventosa es la traccin. Una
complicacin generalmente benigna y transitoria es el cefalohematoma.
Frceps: conceptualmente este instrumento se asemeja a
unas tenazas que se aplican sobre la cabeza fetal (Figuras
46 y 47). Su funcin principal es la de hacer presa, flexin,
traccin y rotacin. Reproduce los movimientos de la
presentacin fetal a travs del canal del parto (descenso,
flexin y rotacin).
Esptulas: constan de dos ramas en forma de cuchara y actan como un tobogn. Su funcin principal es la de acompaar el descenso y progresin de la cabeza. Su principal ventaja
es que no realiza presa sobre la cabeza fetal. Son para realizar
maniobras de apalancamiento y traccin.
Cesrea: es la extraccin fetal a travs de incisiones realizadas
en la pared abdominal y uterina. La indicacin de la misma
puede hacerse anteparto, cesrea electiva, o intraparto, por
causas acontecidas durante el proceso de parto. La cesrea
podr o no ser urgente en funcin del riesgo maternofetal. Las
incisiones ms frecuentes son: pfannenstiel (incisin transversa suprapbica) y laparotoma media infraumbilical (caso de
urgencia extrema o cicatrices anteriores). Los cuidados de enfermera son los de un posquirrgico ms los de un posparto.
Cefalohematoma
Capput Succedaneum
MT
Enfermera maternal
TEMA 12
pUERPERIO
12.1. Concepto
El puerperio es el tiempo que transcurre desde el alumbramiento hasta la aparicin de la primera menstruacin, aproximadamente seis semanas (aunque si la mujer lacta, puede retrasarse la aparicin de
la regla).
64
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
12.4. Loquios
Se definen como una prdida hemtica que se inicia despus del alumbramiento. Durante los das
1-4, la secrecin es roja; de los das 4-10, de color rosceo o caf-rosceo; y del da 10 hasta las 3
semanas posparto, de color crema amarillenta o marrn. Los loquios nunca deben ser malolientes,
ya que si lo son, debe descartarse una infeccin puerperal.
12.5. Entuertos
Son contracciones uterinas, ms o menos molestas, que pueden aparecer en el puerperio, con mayor
frecuencia en multparas. Estn relacionadas con la liberacin de oxitocina por el estmulo del
pezn.
Se produce un aumento de la diuresis los primeros das. Puede haber distensin de la vejiga, acompaada de incontinencia por rebosamiento y vaciado incompleto de la misma, lo cual puede favorecer las infecciones urinarias.
65
Enfermera maternal
12.9. Estreimiento
A la segunda semana, el tono gastrointestinal y la motilidad estn restablecidos, pero el estreimiento puede deberse a la prevencin que se toma ante la defecacin, debido al dolor causado
por la episiotoma, por posibles desgarros y, caso de existir, por las hemorroides.
12.10. Peso
La prdida de peso suele ser de unos 9 kg (expulsin del feto, anejos, lquido amnitico, etc.).
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
Sostener al beb "tripa con tripa", de manera que no tenga que girar la cabeza para alcanzar el
pezn.
Sostener el pecho con el pulgar arriba y los dedos por debajo, muy por detrs de la areola. Esperar hasta que el beb abra la boca de par en par. Acercar el beb al pecho.
Asegrarse de que el beb toma el pezn y gran parte de la areola en la boca. El beb debe
mamar con la boca abierta y su nariz y mentn han de estr pegados al pecho. Su labio inferior
ha de estar vuelto hacia abajo.
Una colocacin incorrecta contribuye a la aparicin de problemas con la lactancia: pezones doloridos y agrietados, pechos duros y doloridos y produccin de leche insuficiente.
MT
Enfermera maternal
semana posparto, aunque puede ocurrir en cualquier momento del puerperio. La clnica que
presenta es: fiebre que puede alcanzar los 40 C, tensin, dolor, rubor e induracin mamaria,
pudiendo aparecer zonas de tumefaccin y absceso mamario. En el tratamiento se deben dar
antibiticos, realizar un vaciado correcto de la mama, tomar medidas higinicas y no suspender
la lactancia de la mama afectada, excepto en la fase aguda. La mastitis tambin puede ser de
carcter slo inflamatorio.
TEMA 13
68
La conducta correcta en la atona incluye un masaje uterino, vaciar el tero de restos placentarios, administracin de oxitcicos o ergticos como la metilergobasina que es uno de los
frmacos uterotnicos ms potentes que existen, cateterismo vesical y control de constantes
maternas. Si con estas medidas no cede la hemorragia puede ser necesaria la colocacin de
baln hemosttico endocavitario e incluso la prctica de una histerectoma.
Traumatismos del canal del parto: pueden ser traumatismos uterinos, de crvix, de vagina o de
vulva. Se debe hacer revisin y sutura.
Retencin placentaria: si transcurridos 30 min la placenta no se ha desprendido, la conducta es
la extraccin manual y la revisin de la placenta, para comprobar que est ntegra. Si no lo est,
se ha de practicar un legrado.
Coagulopatas: la coagulacin intravascular diseminada (CID) es una coagulopata en la
que se consumen los factores de coagulacin, dando lugar a hemorragia. Las causas ms
frecuentes son el DPPNI, muerte fetal con retencin uterina, embolia de lquido amnitico,
aborto sptico, toxemia y prdida hemtica aguda en el parto. Conducta: tratamiento de la
causa desencadenante, administracin de sangre fresca total, plasma fresco congelado o
crioprecipitado. Si el nmero de las plaquetas es inferior a 50.000, se deben administrar. La
heparina slo se ha de administrar al inicio del proceso y bajo control estricto. Para cesar la
hemorragia hay que pensar en histerectoma, pero siempre tratando la causa que ha desencadenado la CID.
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a, 5. edicin
TEMA 14
Enfermera maternal
Frmacos anticonvulsivos: se intentar monoterapia en lugar de politerapia y se deber recomendar el frmaco adecuado a cada tipo de convulsin. El riesgo de teratogenia depende del
frmaco.
Trastornos psicolgicos: se debe individualizar la conducta, y en mujeres que por sus antecedentes presenten riesgo, no se debe suspender el tratamiento antes de la gestacin. El litio se ha
asociado a malformaciones cardacas, en especial a la anomala de Ebstein.
Quimioterpicos e inmunosupresores: en general, los quimioterpicos en el primer trimestre favorecen abortos espontneos y malformaciones mayores, siendo los ms txicos el metotrexato
y la aminopterina. Entre los inmunosupresores se ha descrito teratogenicidad en relacin con la
ciclofosfamida, y una relativa seguridad respecto a glucocorticoides, azatioprina y ciclosporina.
No es aconsejable una gestacin durante este tipo de tratamientos.
Hipertensin crnica: no debe ser contraindicacin de embarazo, salvo en casos graves, requiera o no tratamiento.
Diabetes: en pacientes diabticas en tratamiento con insulina, esta es imprescindible, a fin de
que la mujer est normoglucmica en el periodo preconcepcional. Los antidiabticos orales deben suspenderse y pasar a tratar con insulina.
Asma bronquial: la gestante asmtica que requiera tratamiento, debe continuarlo durante el embarazo; si lo suspende puede producirse una hipoxia fetal. Siempre se adecuar de manera individual.
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No teratgenos:
Penicilina.
Eritromicina.
Cefalosporinas.
cido nalidxico.
Fosfomicina.
Amoxicilina +/- cido clavulnico.
Pero aparte de los medicamentos propiamente dichos, durante la gestacin se debe tener cuidado con
otro tipo de factores txicos: cido triclorofenoxiactico o dioxina, plaguicidas, lquidos para lavado en
seco, metales pesados (mercurio), los rayos X y otro tipo de elementos radiactivos (I-131, P-32, Cr-51), alcohol, tabaco y las drogas y cierto tipo de infecciones peligrosas durante el embarazo (rubola, infeccin
por citomegalovirus, herpes, varicela, toxoplasmosis congnita, VIH, sfilis y hepatitis).
14.2.3. Vacunas
Todas las vacunas de virus vivos atenuados estn del todo contraindicadas en el embarazo, ya que
se puede producir la infeccin del feto por el virus: parotiditis, rubola, sarampin y fiebre amarilla.
No se recomienda la vacunacin contra la poliomielitis o la hepatitis B, aunque no hay contraindicacin estricta. La vacunacin frente a la fiebre tifoidea es permisible siempre que est absolutamente
indicada. La vacuna del ttanos debe administrarse cuando est indicada, ya que es un toxoide. Y en
Espaa se recomienda la de la gripe.
14.2.4. Drogas
MT
Enfermera maternal
la cantidad y la frecuencia, pero no hay ninguna dosis que sea segura, con lo cual el consejo es
NADA DE ALCOHOL durante la gestacin.
Tabaco: la accin vasoconstrictora y las lesiones de la pared vascular producidas por la nicotina estn claramente relacionadas con el Crecimiento Uterino Retardado (CIR). Tambin se ha
descrito un incremento del riesgo para otros efectos tales como: parto pretrmino, embarazo
ectpico, aborto espontneo, muerte fetal intratero y muerte sbita en la infancia, as como
placenta previa, abruptio placentae y metrorragia. Cualquier momento del embarazo es bueno
para dejar de fumar, en la actualidad se puede hacer tratamiento con parches de nicotina bajo
supervisin mdica.
Cocana y sus derivados: pueden producir deficiencia del crecimiento intrauterino, microcefalia, malformaciones del sistema genitourinario, anomalas congnitas y problemas placentarios
como el abruptio placentae o DDPNI.
Marihuana: puede retrasar el crecimiento del feto y reducir ligeramente la duracin del embarazo (con un posible aumento del riesgo de parto prematuro). Estos efectos se observan principalmente en las mujeres que consumen marihuana regularmente.
xtasis, metanfetamina y otras anfetaminas: se han realizado pocos estudios sobre la manera
en que el xtasis puede afectar el embarazo. Un estudio de pequea envergadura detect un
posible aumento en los defectos congnitos cardacos, parto prematuro y problemas en la placenta.
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MT
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