Libro Final

Manejo del Paciente con
Deterioro de
la Integridad Cutnea
CONSEJERA DE SALUD
SERVICIO ANDALUZ DE SALUD
DISTRITO SANITARIO AXARQUA
Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutnea

Autores:
Cabello Jaime, Rafael
(Enfermero. Unidad de Gestin Clnica Vlez-Mlaga-Norte. Distrito Sanitario Axarqua)
Del Cubo Arroyo, Jos
(Enfermero. Unidad de Gestin Clnica Axarqua Oeste. Distrito Sanitario Axarqua)
Glvez Esquinas, Manuel Javier
(Enfermero. Unidad de Gestin Clnica Torre del Mar. Distrito Sanitario Axarqua)
Garca Daz, Francisco Javier
Adjunto de Enfermera. Unidad de Gestin Clnica Algarrobo. Distrito Sanitario Axarqua)
Martn Montaez, Elisa
(Tcnico de Salud del Medicamento. rea de Farmacia. Distrito Sanitario Axarqua)
Molina Alonso, Julia Mara
(Enfermera. Unidad de Gestin Clnica Viuela. Distrito Sanitario Axarqua)
Muriana Abad, Montserrat
(Enfermera. Unidad de Gestin Clnica Torrox. Distrito Sanitario Axarqua)
Ortiz Gutirrez, Josefa
(Adjunta de Enfermera. Unidad de Gestin Clnica Benamargosa. Distrito Sanitario Axarqua)
Snchez Navas, Francisco Javier
(Adjunto de Enfermera. Unidad de Gestin Clnica Nerja. Distrito Sanitario Axarqua)
Edita:
(c)2007 Consejera de Salud
Servicio Andaluz de Salud. Distrito Sanitario Axarqua
Calle Infantes 42, 29740 Torre del Mar (Mlaga)
Telfono: 951 066 903, Fax: 951 066 904
ISBN: 978-94-690-9367-2
Depsito Legal: MA- 1758/07
Agradecimientos:
Hemos de mencionar en especial a D. Marcos Gonzlez, por su participacin
en la confeccin de los dibujos de las chas educativas para cuidadores.
A la Microbiloga del Hospital Comarcal de la Axarqua Da. frica Garca Navarrete, por su aportacin en la confeccin de un procedimiento para la obtencin
de muestras que, una vez cultivadas, nos proporcione una informacin lo ms
veraz posible.
A Miguel Marqus de Torres, Tcnico de Salud del Medicamento, Distrito
Sanitario Axarqua.
A todos los compaeros, por sus aportaciones y ayuda.
A D. Miguel Muoz - Cruzado y Barba, profesor de la Escuela de Ciencias de
la Salud de la Universidad de Mlaga, por las inquietudes que dej durante su
andadura profesional por Vlez-Mlaga.
A nuestro Coordinador de Enfermera de Distrito, D. Miguel Bejar Lpez, por
su estmulo y apoyo durante el proceso de confeccin de este trabajo.
A nuestras familias, por el tiempo que le hemos robado.
Autores de ste manual de recomendaciones:

Cabello Jaime, Rafael. Enfermero. Centro de Salud Vlez-Mlaga-Norte.
(Zona Bsica de Salud de Vlez-Mlaga).
Del Cubo Arroyo, Jos. Enfermero. Consultorio Iznate. (Zona Bsica de
Salud Axarqua Oeste).
Glvez Esquinas, Manuel Javier. Enfermero. Centro de Salud de Torre
del Mar. (Zona Bsica de Salud de Vlez-Mlaga).
Garca Daz, Francisco Javier. Adjunto de Enfermera. Centro de Salud
de Algarrobo. (Zona Bsica de Salud de Algarrobo).
Martn Montaez, Elisa. Tcnico de Salud del Medicamento. rea de
Farmacia (Distrito Sanitario Axarqua).
Molina Alonso, Julia Mara. Enfermera. Consultorio de Canillas de Aceituno (Zona Bsica de Salud de Viuela).
Muriana Abad, Montserrat. Enfermera. Centro de Salud de Torrox.
(Zona Bsica de Salud de Torrox).
Ortiz Gutirrez, Josefa. Adjunta de Enfermera. Centro de Salud de Benamargosa (Zona Bsica de Salud de Axarqua Oeste).
Snchez Navas, Francisco Javier. Adjunto de Enfermera. Centro de
Salud de Nerja. (Zona Bsica de Salud de Nerja).
Coordinacin:
Rafael Cabello, Jos del Cubo y Javier Garca.
ndice de materias
0.- Prologo, presentacin. pag. 9
1.- Introduccin. pag. 13
2.- Denicin de conceptos: herida, herida crnica. Cura seca,
cura en ambiente hmedo. Requisitos exiguibles al apsito ideal. pag. 15
3.- Lesiones en miembros inferiores. pag. 19
4.- Lesiones neurotrcas o neuropticas. pag. 27
5.- Lesiones por presin. pag. 41
6.- Otras lesiones. pag. 51
7.- Heridas por quemaduras. pag. 57
8.- Atencin a la herida quirrgica: sutura, dehiscencias de sutura,
seroma, absceso, etc. pag. 71
9.- Valoracin de Enfermera. pag. 73
10.- Diagnsticos Enfermeros relacionados con la aparicin
de lesiones en piel. pag. 83
11.- Factores de riesgo relacionados a tener en cuenta. pag. 87
12.- Proceso de cicatrizacin de las heridas y factores que la dicultan. pag. 89
13.- Cuidados de las distintas lesiones. pag. 95
14.- Productos para el cuidado de las lesiones en piel. pag. 117
15.- Anexos. pag. 157
Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutnea - Distrito Sanitario de la Axarqua
0.- Prlogo y presentacin.

Prlogo
Todo lo que se realiza para contribuir con la salud y la calidad de vida de las
personas, merece el inters de los profesionales que siempre estn dispuestos a
mejorar mediante el aprendizaje.
Precisamente la interaccin entre asistir, estudiar, investigar, aprender, ensear y difundir lo aprendido, es el camino para actualizar el conocimiento.
Pero adems este conocimiento debe ser dinmico, que garantice una mejora
continua y se asegure un alto nivel de calidad asistencial, optimizando los recursos.
La trascendencia y complejidad del tema abordado, la variabilidad en los
procedimientos empleados en su abordaje, la aparicin de nuevos productos
farmacuticos, el campo amplsimo de la medicacin tpica, y de mayores conocimientos en prevencin, justica la revisin de los consensos y evidencias ya
existentes, para recordar las conexiones entre lo etio-patognico y lo morfolgico, unicar nuestro lenguaje, y homogeneizar las actuaciones en el manejo
de las heridas, facilitando con ello un documento accesible y referente para la
prctica asistencial.
Reconocer, por ltimo, la dedicacin y el esfuerzo de este grupo de profesioManejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutnea - Distrito Sanitario de la Axarqua
Prlogo
nales para conseguir un documento que no es profuso, como un tratado, ni se

limita a escalas, algoritmos o listados, consigue una revisin bastante completa
del tema sin dejar de ser til y prctico para su consulta puntual.
Mis mejores deseos de que no acabe siendo para nadie un libro ms, sino
una herramienta de trabajo, y que anime a la revisin peridica y actualizacin
constante del conocimiento enfermero.
se llega al conocimiento de la enfermedad mediante el doble instrumento con el que el
arte opera. Ante todo con la experiencia, esto es, considerando (en el enfermo) lo primariamente
sensible Y una vez recogidos estos datos., hcese necesario juzgar de ellos bajo la direccin
de la razn. (En Historia de la medicina, de P. Lan Entralgo)
Mara Botella Romero

Direccin Asistencial
Distrito Sanitario Axarqua
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Prlogo
Presentacin
El Deterioro de la Integridad Cutnea es un diagnstico NANDA referido a
mltiples situaciones, adems de una consecuencia directa o asociada a diversas
patologas y factores de riesgo, que tienen repercusiones sociales y econmicas
importantes.
Estas repercusiones estn directamente relacionadas con el coste elevado del
tratamiento y con un mayor riesgo de padecer diversos trastornos derivados (dolor, infeccin, deterioro fsico), que pueden agravar y comprometer la resolucin
de otros problemas de salud, prolongar las estancias hospitalarias, adems de
provocar malestar en la vida cotidiana (individual y familiar), disminuyendo considerablemente la calidad de vida de las personas que padecen este problema.
Actualmente el abordaje del Deterioro de la Integridad Cutnea se caracteriza
por una alta variabilidad en la prctica enfermera, tanto en la valoracin, como
en la prevencin y el tratamiento. La existencia de intervenciones y productos
de dudoso benecio, genera la instauracin de prcticas inefectivas que como
consecuencia no trasladan ningn benecio a la poblacin.
Este manual que os presentamos incorpora la mejor evidencia disponible
sobre la base del conocimiento enfermero y estamos seguros va a contribuir:
- a disminuir la heterogeneidad en la prctica clnica ofreciendo ayuda para
la toma de decisiones de profesionales, pacientes y cuidadoras.
- a aumentar la efectividad de los cuidados prestados a personas con deterioro o en riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
- a mejorar la continuidad de los cuidados y la calidad asistencial de los
cuidados que prestamos las enfermeras.
- a mejorar la calidad de vida de cuantas personas padecen alteraciones en
la integridad cutnea.
Mi ms sincero reconocimiento al grupo de enfermeras que han trabajado
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Prlogo
incansablemente durante ms de un ao en el proyecto, por su trabajo riguroso

y su profunda dedicacin al proyecto.
Miguel Bjar Lpez
Coordinador Enfermera
Distrito Sanitario Axarqua
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1.- Introduccin.
Desde siempre, las heridas han formado parte de la existencia humana. Bien
se produjesen de manera fortuita (accidental, guerras, etc.) o por otros procesos
(gota, ebitis, etc.), de los que hemos ido conociendo las causas con el paso del
tiempo y gracias al avance de las nuevas tecnologas. Este avance en el tiempo
tambin ha favorecido la aparicin de lesiones por la incorporacin de nuevos factores de riesgo, adheridos a la forma de vida actual y al aumento en la esperanza
de vida (arteriopatas, dislipemias, diabetes, tabaquismo, obesidad, etc.).
No hay forma de medir la importancia que tienen las lesiones de la piel. Hay
que sumar un montante econmico en gasto de productos sanitarios, tiempo de
profesionales, tiempo de cuidadores, y bajas laborales. Pero tambin hay que tener en cuenta el peso de todo lo que, en cuanto a dolor y calidad de vida, pierden
las personas que las padecen (autoestima, relacin, etc.).
Por otra parte, debemos reexionar sobre la participacin del propio sistema
sanitario en la produccin de lesiones. Aqu nos encontramos con las lceras
yatrognicas, producidas por aplicacin de tratamientos (escayolas, inmovilizaciones, medicamentos intravenosos, citostticos, radioterapias, etc.). Y en otro
mbito, la aparicin de lceras por presin, la causa est tan clara como las
medidas a adoptar para su prevencin, siendo este ltimo un indicador de la
calidad de los cuidados que se prestan, ya que slo el 10 % se consideraran
inevitables.
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Introduccin
Hay profesiones, de las ms diversas reas del conocimiento, a las que la

poblacin suele aplicarles el conocido comentario de "cada maestrillo tiene su
librillo", haciendo referencia a las innitas maneras de atender un determinado
problema. Con frecuencia, algunos pacientes nos comentan "ante ayer me pusieron la pomada blanca, ayer la amarilla y hoy me ponen la transparente", debemos ser profesionales de cuidados y desechar de una vez todos estos tpicos.
Iniciar andaduras comunes donde demos seguridad a nuestros clientes, desde la
elaboracin de cierta forma de actuar nacida de la evidencia y del consenso, de
manera que posibilitemos la investigacin para mejorar los servicios y, por ende,
la calidad de vida de la poblacin. Para ello, es fundamental la puesta al da de
todos los profesionales implicados.
La confeccin de documentos que reejen recomendaciones en las actuaciones a desarrollar en este campo, no slo son importantes para los profesionales
sanitarios, sino que van a facilitar la participacin transdisciplinar de familiares,
cuidadores, mdicos, auxiliares, ayuda domiciliaria, voluntarios, y ese largo
etctera de personas que, de una u otra manera, participan en el cuidado del
paciente, para lo que es fundamental la coordinacin de sus esfuerzos. Por otro
lado, no podemos olvidar que es fundamental para facilitar la coordinacin entre
los distintos niveles asistenciales.
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2.- Definicin de conceptos: herida,

herida crnica. Cura seca, cura en
ambiente hmedo. Requisitos
exiguibles al apsito ideal.
2.1.- Herida.
Solucin de continuidad de los tegumentos producida por un agente mecnico, con o sin prdida de sustancia.
2.2.- Herida crnica.

Solucin de continuidad de los tegumentos con prdida de sustancia, de cualquier supercie epitelial del organismo, que se caracteriza por su nula o escasa
tendencia a la cicatrizacin espontnea. Si se estipula que las heridas agudas
cicatrizan en un tiempo comprendido entre 7 y 14 das, se entiende que aquellas
lesiones que excedan de este perodo seran catalogadas como de crnicas. Otra
situacin seria la de Heridas Cronificadas, hablamos de dehiscencia de suturas, fstulas, evoluciones mrbidas, cuando el proceso de cierre de ellas no ha
nalizado en unos 30 das.
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Definicin de conceptos
2.3.- Cura seca.

Se limpia la lesin y se deja al descubierto para que permanezca seca, con el
objetivo de prevenir la infeccin. Con esta sistemtica se va a provocar:
- Aumento en la prdida de temperatura y la consiguiente inhibicin de la
actividad de la generacin celular.
- Al estar seca las clulas de la epidermis buscan en el interior del lecho de
la herida y se retrasa la cicatrizacin.
- Produce muerte celular por desecacin.
- La costra que aparece se ja al lecho de la herida con bras de colgeno,
impidiendo la aparicin del tejido encargado de la cicatrizacin.
- Si ponemos un apsito de gasa para que recoja el exudado, caso de haber
en abundancia, este se suele adherir, por lo que se utiliza como desbridamiento mecnico, provocando gran dolor al retirarlo.
2.4.- Cura en ambiente hmedo.

Es el sistema mediante el cual se aplica una serie de productos que mantienen un cierto grado de humedad, para que de esta forma se favorezca las diversas fases del proceso de cicatrizacin de las heridas. Este sistema nos aporta las
siguientes ventajas:
- Aumento del aporte de Oxgeno y nutrientes va endgena a travs de la
angiognesis.
- Algunos productos permiten el intercambio de gases pero no permiten el
paso de agua, ni grmenes al interior.
- Acidicacin del pH de la zona, creando ambiente bacteriosttico que disminuye el riesgo de infeccin.
- Facilidad para la migracin celular, polimorfonucleares y macrfagos,
como aquellos que se encargan de la reparacin de la herida.
- Control del exudado sin perjudicar la piel periulceral.
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- Mantener la temperatura adecuada, estimulando con ello la brinolisis.

- Disminucin del dolor.
- Protege a las heridas de la contaminacin.
- Reducen los tiempos de cicatrizacin.
- Disminuye el nmero de curas locales, con lo que disminuye el riesgo de
infeccin por manipulacin.
2.5.- Requisitos exigibles al "apsito ideal".

- Buena tolerancia local.
- Promover una rpida desaparicin de escara, esfacelo, y brina.
- Inhibir el crecimiento bacteriano.
- Proteger la lesin del medio externo (agresiones fsicas y bacterianas).
- Baja capacidad de sensibilizacin.
- Mantenimiento de un nivel adecuado de humedad en el lecho de la herida.
- Intercambio gaseoso. Permeabilidad selectiva de oxigeno y agua.
- Eliminacin de exceso de exudado y de productos txicos.
- Aislamiento trmico de la herida.
- Fcil aplicacin y retirada de la herida.
- Buena relacin coste/benecio.
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3.- Lesiones en miembros inferiores.

Las lceras Vasculares: son lesiones cutneas que presentan una solucin de
continuidad con prdida circunscrita de tejido epitelial, de tamao y profundidad
variable, cuya causa principal es un trastorno circulatorio perifrico de las extremidades, y ms frecuentemente de las inferiores.
Los mecanismos de desarrollo de las lceras en miembros inferiores son:
- El obstculo a la circulacin de retorno por obliteracin de la va venosa
profunda o por la incompetencia de las vlvulas venosas.
- La isquemia (falta de circulacin sangunea) arterial, como consecuencia
de una prdida de luz arterial por placas de ateroma, trombos migrados de
otro lugar, alteraciones en la propia arteria, txicos que la afectan como el
caso del tabaco, etc.
- El acmulo de residuos metablicos que no se han podido retirar como
consecuencia del problema de retorno circulatorio, (urea, cido rico,
etc.).
Segn su etiologa se clasican en:
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Lesiones en miembros inferiores
3.1.- lceras arteriales.

Aparecen como consecuencia de procesos isqumicos crnicos que reducen
o impiden la llegada de la sangre al miembro afectado. Ello supone una disminucin de la presin de perfusin capilar y hace que decrezca la actividad metablica de la clula. La piel se vuelve extremadamente vulnerable.
3.1.1.- Principales causas de lceras de la pierna

de origen arterial.
Externas:
Primarias (traumatismos)
Secundarias (quemaduras)
Internas:
Enfermedades vasculares
Obstruccin arterial aguda
Embolia
Trombosis
Traumatismos arteriales
Compresiones extrnsecas (fracturas, tumores)
Arteriospasmo (medicamentoso)
Obstruccin arterial crnica
Arteriosclerosis
Enfermedades inamatorias de las arterias
Tromboangeitis obliterante o Enfermedad de Buerger
Periartritis nudosa
Enfermedades vasospsticas
Enfermedad de Raynaud
Acrocianosis
Livedo reticularis
Eritromegalia
Aneurismas y fstulas arteriovenosas
Problemas metablicos
Angiopatia diabtica
Mal perforante plantar
Problemas hipertensivos
Isquemia hipertensiva
3.2.- lceras venosas.

En ellas se produce una disminucin del ujo sanguneo en la circulacin de
retorno, apareciendo una insuciencia venosa debido a una incompetencia valvular de las venas (estasis venoso), a malformaciones congnitas (favorecidas por
varices), o a una trombosis del sistema venoso profundo.
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3.2.1.- Factores desencadenantes de lceras

venosas.
TIPOS
FACT. DESENCADENANTES
Congnitos.
Varices esenciales.
Posturales.
Bipedestacin prolongada.
Profesionales.
Camareros, conductores, amas de casa, guardias de

trco, dependientas.
Posebticos (trombosis venosa

profunda).
Posparto, traumatismos, fracturas de tibia, ciruga

abdominal, enfermedades trombticas.
Escleroterapia de varices.
Terapia inadecuada.
Por sobrecarga.
Shunt arteriosclertico.
Actividad fsica disminuida.
Por artrosis, parlisis, sedentarismo.
Aumento de la presin abdominal.
Embarazo, obesidad, neoplasias, estreimiento

crnico.
Insuf. Cardiaca congestiva.
3.3.- lceras mixtas.

Son aquellas en las que coincide patologa venosa y arterial. El tratamiento
estar condicionado porque tenga un origen principalmente arterial o venoso.
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3.3.1.- Diferencias entre lceras venosas y

arteriales.
VENOSA
ARTERIAL
Localizacin
Cara interna del tobillo
Cara antero externa de la pierna
Bordes
Irregulares
Regulares
Dolor
Presente
Presente
Edema
Presente
Ausente
Piel periulceral
Eccematosa
Seca/sin vello
Pulsos
Presentes
Dbiles/ausentes
Compresin
Indicada
Contraindicada
Base de la herida
Puede ser supercial o

profunda.
Tejido de granulacin rojizo.
Plida, gris o amarilla sin evidencia de

crecimiento tisular.
Puede ser supercial y profunda.
Tejido negruzco o necrtico.
Exudado
Puede ser abundante.

Con hemorragia.
Por lo general mnimo.

Sin hemorragia.
3.4.- lceras de pie diabtico.

Se describirn ms adelante.
3.5.- Atencin integral de las lceras en

miembros inferiores.
Se basa en una valoracin y monitorizacin continua del estado del paciente y
de la lesin. Las prioridades principales en el manejo del paciente son:
- Corregir la causa de la lcera.
- Crear unas condiciones locales ptimas en la herida que favorezcan su
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cicatrizacin.
- Actuar sobre los factores que pueden inuir en el proceso de cicatrizacin
(movilidad, nutricin y aspectos psicosociales).
- Prevenir complicaciones en la herida (infeccin, dermatitis, problemas de
presin).
- Mantener y mimar el tejido cicatrizado.
3.5.1.- Medidas preventivas para las lceras

vasculares.
3.5.1.1.- lceras venosas.
- Medias de compresin, para aliviar la presin venosa.
- Elevacin de las piernas.
- Evitar el uso de ropa muy ajustada, fajas, calcetines, etc.
- Estimular la circulacin mediante masajes o paseos diarios.
- Realizar movimientos de exo-extensin de los tobillos el mayor tiempo
posible, cuando estn sentados.
- Plan de disminucin y/o control del peso.
- Mantener una buena higiene.
- Observacin frecuente de la piel.
- Educacin sanitaria.
- Evitar la bipedestacin prolongada.
- Cuidados sobre la piel atrca (hidratacin).
- Tratamiento del eccema varicoso.
- Uso de productos con cidos grasos hiperoxigenados.
3.5.1.2.- lceras arteriales.

- Control de la hipercolesterolemia.
- Evitar el tabaco, alcohol, caf, etc.
- Control frecuente de la tensin arterial.
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- Evitar cualquier ropa que pueda comprimir.

- Evitar cruzar las piernas.
- Observacin frecuente de la piel, evitar traumatismos.
- Control de la diabetes.
- Informar sobre benecios de la ingesta de protenas (reconstruccin del
sistema inmunolgico), y vitamina C (sntesis del colgeno). Moderar la
ingesta de sal y el aporte calrico.
- Realizar ejercicios moderados. Favorecen la circulacin sangunea y la
apertura de nuevas venas y arterias colaterales.
3.5.1.3.- Clasificacin de las lceras arteriales crnicas.

Clasificacin de Fontaine.
Nos va a indicar la severidad de la insuciencia arterial y por ello medidas a
tomar.
Estadio I: Sensacin de frialdad, palidez, hormigueo, parestesia, calambres; se
observa palidez cutnea, alteraciones de faneras (uas, vello,. etc.).
Estadio II: Claudicacin intermitente, que desaparece con el reposo. La sensacin de dolor se localiza en el grupo muscular inferior a la localizacin de la
oclusin, y se debe a la desproporcin entre la reserva circulatoria del msculo y
la mayor demanda sangunea de ste durante el ejercicio:
II a: claudicacin intermitente no incapacitante (al caminar ms de 150
metros.).
II b: claudicacin intermitente incapacitante (al caminar menos de 150
m.).
Estadio III: Dolor importante, incluso durante el reposo.
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Estadio IV: Dolor permanente. Lesiones necrticas (lceras o gangrena).

Los materiales de uso tpico aconsejados para la atencin de una lcera vascular van a depender de la fase en la que se encuentre. (Ver anexo 15.12).
25
26
4.- Lesiones neurotrficas o

neuropticas.
Son lesiones que aparecen como consecuencia de una isquemia transitoria
debida a un aumento de la presin, y que previamente existe una prdida de la
sensibilidad en la persona afectada.
4.1.- lceras de causa angioptica/lceras de

causa neuroptica. Cuadro comparativo.
LCERA NEUROPTICA
LCERA ANGIOPTICA
ANAMNESIS
Diabetes mellitus antigua, consumo de

alcohol, otras complicaciones diabticas,
elevada Hemoglobina Glicosilada.
Factores de riesgo complementarios, abuso en el

consumo de nicotina.
LOCALIZACIN
Plantar, raras veces dorsal.
Acral (dedos, taln).
SENSIBILIDAD
Alteracin de la sensibilidad al calor y a las

vibraciones, reejos en estado patolgico.
Imperceptible.
DOLOR
Poco o ninguno.
Existente.
INSPECCIN
Pie caliente, voluminoso. pie en garra.
Pie fro, piel atrca.
PULSO
Existente.
Dcit.
RADIOGRAFA
Ostelisis prematura.
Estructura sea normal en

la zona de necrosis.
27
Lesiones neurotrficas o neuropticas
4.2.- Pie diabtico.

Se dene el pie diabtico, como una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin
coexistencia de isquemia, se puede producir, previo desencadenante traumtico,
una lesin o ulceracin.
Los problemas ms comunes del pie diabtico incluyen deformidades, ulceracin, infeccin y gangrena, que en los casos ms graves puede llevar a la
amputacin del dedo, el pie o la extremidad. Aunque la siopatologa y la etiologa
del pie diabtico es compleja, los problemas del pie diabtico habitualmente son
consecuencia de cuatro factores primarios: neuropata, enfermedad vascular perifrica, mayor susceptibilidad a la infeccin y la presencia de deformidades del
pie y/o traumatismo, que acta como nexo entre la neuropata y/o enfermedad
vascular perifrica y la infeccin.
4.2.1.- Mecanismos de produccin del pie

diabtico.
Se pueden diferenciar tres tipos de factores relacionados con el PD (Pie Diabtico): los factores predisponentes que colocan al paciente en situacin de riesgo
de presentar una lesin en sus pies, los factores desencadenantes o precipitantes
que provocan la aparicin de la lcera, y los factores agravantes o perpetuantes
que retrasan la cicatrizacin y conducen a la aparicin de complicaciones.
4.2.1.1.- Factores predisponentes.

Originan un pie vulnerable, de alto riesgo lesional. Entre ellos, se pueden encontrar factores primarios (la neuropata o la macroangiopata), o secundarios (la
microangiopata o la artropata).
28
4.2.1.1.1.- Neuropata.
Est implicada en la siopatologa de la lcera del PD en un 85 a 90% de los
casos, de modo que un pie insensible se debe considerar como un pie de alto
riesgo, independientemente de que exista isquemia o no asociada.
La neuropata puede afectar a bras nerviosas sensitivas, motoras o autnomas, produciendo diferentes manifestaciones:
- La neuropata sensitiva altera inicialmente la sensibilidad profunda, y posteriormente a la sensibilidad supercial tctil, trmica y dolorosa.
- La neuropata motora produce atroa de la musculatura intrnseca de los
pies provocando acortamientos tendinosos y alteraciones en la distribucin
de las cargas del pie, lo que origina diferentes deformidades que pueden
aumentar el riesgo de lesiones.
- La neuropata autnoma disminuye la sudoracin local, constituyndose
una piel seca en la que fcilmente se producen suras que pueden ser el
inicio de lceras e infecciones.
4.2.1.1.2.- Macroangiopata.
Es la afectacin arterioesclerosa de los vasos de mediano y gran calibre. Esta
disminucin de aporte de oxgeno a los tejidos conduce en estadios avanzados a
la necrosis cutnea, dando lugar a la lcera neuroisqumica.
4.2.1.1.3.- Microangiopata.
Su efecto en la aparicin de las lceras del PD es discutible y parece ser slo
un factor secundario en la aparicin de dichas lceras. Lo que s parece claro es
que el engrosamiento de la membrana basal de los capilares puede interferir en
el proceso de cicatrizacin.
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4.2.1.1.4.- Artropata.
La denervacin osteoarticular origina una desestabilizacin articular, dando
lugar a un mal reparto de cargas y traumatismos repetidos, lo que desencadena
la fragmentacin y al mismo tiempo la sobrecarga mecnica en el cartlago, que
es la responsable de la degeneracin, brilacin e incluso erosin del hueso.
4.2.1.2.- Factores precipitantes o desencadenantes.

Sobre este pie de riesgo lesional actuarn los factores precipitantes o desencadenantes, desarrollando una interaccin anormal entre un estrs ambiental y la
resistencia de los tejidos durante un determinado periodo de tiempo, originando
una lcera o necrosis. Estos factores pueden ser extrnsecos o intrnsecos.
4.2.1.2.1.- Factores extrnsecos.
Son de tipo traumtico y pueden ser mecnicos, trmicos o qumicos.
- El traumatismo mecnico suele corresponder a zapatos mal ajustados
siendo el factor desencadenante ms frecuente para la aparicin de lceras neuropticas o neuroisqumicas.
- El traumatismo trmico se suele producir por introducir el pie en agua
demasiado caliente, utilizar bolsas de agua caliente, descansar muy cerca
de una estufa, andar descalzo por arena caliente o no proteger el pie de
temperaturas muy bajas.
- El traumatismo qumico suele producirse por agentes queratolticos.
4.2.1.2.2.- Factores intrnsecos.
Cualquier deformidad del pie o la limitacin de la movilidad articular condiciona un aumento de la presin plantar mxima en esa zona, provocando la
formacin de callosidades, que son lesiones pre-ulcerosas. En la mayora de los
pacientes con lceras en los pies, stas se originan sobre callosidades.
30
4.2.1.3.- Factores agravantes.

El factor ms importante en el mantenimiento de la lcera desarrollada por los
factores desencadenantes es la infeccin. Junto con la isquemia, en los casos en
que tambin est presente, la infeccin determinar el pronstico de la lcera, y
de la extremidad en muchos casos.
La alteracin sensitiva puede retrasar la percepcin de la lesin y coadyuva a
la instauracin de la infeccin.
Las lceras neuropticas o neuroisqumicas suelen estar sobreinfectadas por
microorganismos diversos, mayoritariamente saprotos (estalococos y estreptococos), aunque tambin pueden detectarse aerobios y anaerobios facultativos
(escherichia coli) o anaerobios estrictos (bacterioides y clostridium perfringens)
si las lceras son profundas. Estos microorganismos, si encuentran condiciones
favorables, pueden alcanzar estructuras seas.
4.2.2.- Tipos de lceras.

Ante una lesin en un pie diabtico lo primero que hay que distinguir es el tipo
de lcera de que se trata. Existen dos tipos bsicos de lesiones en el pie diabtico: Una puramente neuroptica y una neuroisqumica, complicndose ambas
por una infeccin. Desde el punto de vista prctico, es esencial para el profesional
de enfermera hacer un correcto diagnstico diferencial entre ambas, ya que su
enfoque teraputico ser diferente.
4.2.2.1.- lcera Neuroptica.

Denida como la existencia de ulceracin en un punto de presin o deformidad del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano en sus zonas acras, y calcneo en su extremo posterior. Existe alteracin de la
sensibilidad al monolamento, al calor y a las vibraciones. Son ulceraciones de
forma redondeada bien delimitadas con un rodete hiperqueratsico perifrico e
indoloras. La perfusin arterial es correcta, con existencia de pulsos tibiales.
31
4.2.2.2.- lcera Neuro-Isquemica.

Necrosis inicialmente seca rodeada de halo eritematoso, habitualmente de
localizacin latero-digital, que suele progresar de forma rpida a hmeda y supurativa, si existe infeccin sobreaadida, provocando una gangrena. Hay reduccin
del ujo sanguneo, con ausencia de pulsos y frialdad y palidez con elevacin del
pie. Generalmente dolorosa aunque el dolor puede ser variable segn el grado de
neuropata coexistente.
4.2.2.3.- Lesiones provocadas por la infeccin.

La infeccin ocurre como consecuencia de la lcera en el pie, no es la causa.
Tiene que haber rotura de la piel para que las bacterias accedan a los tejidos
blandos, siendo una excepcin las infecciones fngicas interdigitales. Sin embargo, la gravedad de la infeccin de una lcera del pie diabtico es lo que determina
en gran parte su pronstico. Clnicamente es posible distinguir tres formas, que
pueden cursar de forma sucesiva, pero tambin simultnea: celulitis supercial,
infeccin necrotizante y osteomielitis:
- Celulitis superficial: suele estar provocada por un nico germen patgeno gram positivo, que generalmente es el estalococo ureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitada, o progresar a formas ms
extensas en funcin de la prevalencia de los factores predisponentes.
- Infeccin necrotizante: afecta a tejidos blandos y es polimicrobiana,
siendo los ms frecuentes cocos gram positivos; bacilos gram negativos:
enterobacterias, pseudomonas; anaerobios. Cualquiera de los grmenes
pueden formar gas, apareciendo crepitacin. Se pueden formar abscesos
con uctuacin, afectando sobre todo los espacios plantares del pie.
- Osteomielitis: su localizacin ms frecuente es en el 1, 2 y 5 dedos,
y puede cursar de forma sintomtica, pero no es infrecuente que falten los
sntomas y signos inamatorios, siendo a menudo difcil de establecer su
diagnstico diferencial con la osteoartropata diabtica. En este sentido, la
exteriorizacin sea en la base de la ulceracin tiene un valor predictivo del
89%.
32
4.2.2.4.- Artropata Neuroptica.

Clnicamente se maniesta por existir fracturas espontneas que son asintomticas. En su fase ms avanzada o nal da lugar a una artropata global (Charcot) que tiene una alta prevalencia de lcera asociada.
4.2.3.- Clasificacin por Wagner.

Se relacionan la extensin, supercial y profunda, y la gravedad clnica con el
pronstico y la actitud teraputica.
GRADO
LESIN
CARACTERSTICAS
Ninguna, pie de riesgo.
Deformidades y/o hiperqueratosis.
Ulceracin supercial.
Destruccin total del espesor de la piel. Puede

existir infeccin supercial.
lceras profundas.
Penetra en la piel y alcanza grasa, ligamentos y

hueso sin que la infeccin les afecte.
lceras profundas ms absceso.
Osteomielitis o absceso asociado, secrecin y

mal olor.
Gangrena limitada.
Necrosis de parte del pie.
Gangrena extensa.
Todo el pie afectado, efectos sistmicos.
4.2.4.- Prevencin.
- Optimizacin del control glucmico, (Hemoglobina Glicosilada 7.5).
(Nota: este dato esta basado en el objetivo que marca el proceso asistencial de diabetes y los valores que da el laboratorio de referencia, en nuestro
caso el del Hospital Comarcal de la Axarqua).
- Deteccin y tratamiento de factores de riesgo vascular: tabaquismo, dislipemias, Hipertensin Arterial.
- Inspeccin peridica del pie y el calzado.
- Educar al paciente en autocuidados.
33
La prevencin de la ulceracin se basa sobre todo en la identicacin de los

pacientes con riesgo de lesin para proporcionarle una educacin intensiva y un
seguimiento clnico adecuado. Los pacientes con riesgo de ulceracin diabtica
presentan alguna de estas caractersticas:
- Antecedentes de ulceracin previa.
- Neuropata sensorial-motora.
- Enfermedad vascular perifrica.
- Traumatismo: calzado inapropiado, andar descalzo, cadas/accidentes.
- Biomecnica: callos, deformidades, prominencias seas.
- Situacin personal y social: edad avanzada, aislamiento social, problemas
socioeconmicos.
- Incapacidad de alcanzarse los pies sin ayuda.
- Existencia de otras complicaciones: neuropata, retinopata.
4.2.4.1.- Exploracin de los pies.

4.2.4.1.1.- Neuropatia Sensorial-Motora.
Existe una serie de preguntas que podemos hacer a nuestros pacientes antes
de la exploracin que nos pueden orientar en nuestros hallazgos. Screening:
- Tiene hormigueos?
- Tiene calor/fro en los pies?
- Tiene dolor en los pies/piernas?
- Le duele ms de noche?
- Tiene otros sntomas de disfuncin autnoma: hipotensin ortosttica,
impotencia...?
- Le sudan los pies?
4.2.4.1.2.- Exploracin Neuroptica de los pies.
- Retirar los zapatos e inspeccionar si son adecuados: tamao, costuras,
34
presencia de cuerpos extraos en el interior...

- Presencia de deformidades en reas de alta presin: hallux valgus, pie
plano, pie de Charcot...
- Zonas de alta presin: dedos en garra, dedos de martillo, juanetes...
- lceras previas.
- Uas: mal cortadas, encarnadas, micosis, edemas subungueales.
- Piel: color, temperatura, edema, sequedad, grietas, maceracin interdigital, callosidades.
- Reejo aquleo.
- Sensibilidad vibratoria con diapasn 128 Hercios (Hz).
- Sensibilidad a la presin con monolamento de Semmes-Weinstein.
- Sensibilidad tctil con algodn hidrlo en dorso del pie.
- Sensibilidad trmica.
4.2.4.1.3.- Enfermedad Vascular Periferica.
Para diferenciar los problemas que se pueden producir en el pie, por dcit de
riesgo vascular, haremos las siguientes preguntas. Screening:
- Cuando camina. Tiene que pararse cuando camina?
- Tiene cifras elevadas de colesterol? HTA?
- Fuma?
- Tiene los pies fros?
- Le duelen ms en reposo?
4.2.4.1.4.- Exploracin vascular de los pies.
Los expertos recomiendan que se examine el estado vascular de los pacientes
diabticos una vez al ao prestando atencin a lo siguiente:
- Historial de claudicacin intermitente o de dolor isqumico en reposo.
- Palpacin de los pulsos arteriales tibial posterior y dorsal del pie.
- Palpacin de las pulsaciones poplteas y femorales si no palpramos las
anteriores.
35
- Medir ndice tobillo/brazo (ITB) si no existen pulsos pedios. ITB<0.9: enfermedad vascular oclusiva.
- Blanqueamiento del pie al levantarlo, rubor postural, ulceracin, necrsis
cutnea o gangrena.
4.2.4.1.5.- Educacion sanitaria a paciente, familia y cuidadores.
Una vez detectado el pie de riesgo debemos informar y formar al paciente y
cuidadores para el autocuidado adecuado y prevencin de lesiones. Las principales reas a tener en cuenta son:
- Higiene: Lavado peridico con inspeccin posterior entre los dedos y las
zonas de riesgo e hidratacin evitando espacios interdigitales.
- Color: las zonas rojas pueden indicar presin por el calzado. La palidez o
cianosis indica isquemia.
- Piel: hidratacin, grietas, micosis.
- Uas: cortar rectas o limar. Coloracin y grosor.
- Zapatos. Calzado adecuado: no debe ser ni apretado ni suelto, el interior
debe tener 1-2 centmetros ms largo que el pie, la altura debe dejar bastante espacio para los dedos. Deber comprarse a ltimas horas del da y
es importante que, pacientes con alteracin neuroptica, vayan acompaados de algn familiar para la valoracin del zapato ya que, al no tener
sensibilidad al dolor, pueden llevarse el calzado errneo. Se aconseja llevar
plantillas de cartn realizadas por el paciente, con el contorno de su pie,
para asegurar que el ancho y largo del zapato es el adecuado. Deber de
ser de piel exible, con cordones o velcro que ajuste bien el pie, transpirables y con un interior sin costuras. Usarse progresivamente y con un tacn
no superior a 5 centmetros. En caso de deformidades en el pie debern
remitirse a personal especializado para que le recomienden el calzado
especial apropiado para cada caso. Evitar andar descalzo tanto en casa,
como en espacios exteriores.
- Fuentes de calor: evitar braseros elctricos, lea, carbn, bolsas de agua
caliente y temperaturas extremas.
- Medias y calcetines: que sean de tejidos naturales, sin costuras, agujeros
ni compresiones.
36
4.2.4.1.6.- Protocolo de prevencin.

Categora
de riesgo
Monolamento Deformidad
5.07
Lesiones
Intervenciones
Sensible
NO
NO
Objetivo: higiene adecuada.

Cese del hbito de fumar.
Control y exploracin 1 vez al
ao.
Educacin: higiene, calzado,
cuidados generales.
Insensible
NO
NO
Objetivo: autoinspeccin y
autocuidado. Control y exploracin: 2 visitas al ao.
Educacin: ensear y revisar
tcnica de autoinspeccin.
Insensible
SI
NO
Objetivo: utilizacin del

calzado adecuado. Control y
exploracin: 3 visitas/ao.
Educacin: derivar a podlogo y cirujano vascular (si
isquemia).
Insensible
SI
SI
Objetivo: evitar aparicin de

nuevas lceras. Control y
exploracin: 4 visitas/ao.
Educacin: derivar unidad del
pie diabtico (si existe).
Si existe arteriopata perifrica se ubicar en la categora inmediata superior.
4.2.5.- Plan terapeutico.

4.2.5.1.- Patologa no ulcerativa en pie de alto riesgo.
- Xerosis: Crema de urea. Rodetes de proteccin. Lavado con jabn graso,
aadir al agua aceite de parana.
- Hiperqueratosis: vaselina salicilada al 10%. Crema hidratante a base de
lanolina.
37
- Callosidades: Exresis con bistur de la capa crnea (podlogo), proteccin

con eltros adhesivos. Corregir causa.
- Fisuras: Recortar bordes con bistur. Si es sangrante, aplicar unos toques
de solucin acuosa de nitrato de plata al 15%. Resto igual que para la xerosis.
- Ampolla: Drenaje del contenido procurando mantener el mximo de piel
intacta; aplicacin de antispticos.
- Deformidades seas: valoracin por ortopeda (plantillas/ciruga).
- Micosis: Antimicticos tpicos.
4.2.5.2.- lceras.
Cualquier herida en el pie del diabtico, independientemente de su etiologa,
es una puerta de entrada a la infeccin. Por tanto, ya que conocemos que la infeccin puede complicar cualquier lcera diabtica comprometiendo la viabilidad
de la extremidad, debemos conseguir la cicatrizacin en el menor tiempo posible
controlando la proliferacin bacteriana.
El tratamiento de la lcera neuroptica va a estar basado en las
cuatro "D": desbridamiento, desinfeccin, descarga y descartar osteomielitis. Eliminar la hirperqueratosis plantar que tpicamente rodea la lcera y
dejar la lcera a plano. En algunas ocasiones estas hiperqueratosis o callosidades plantares se encuentran totalmente cavitadas. Pueden existir esfacelos en el
fondo ulceroso y debemos elegir el mtodo que consideremos ms idneo para
el desbridamiento.
Las lceras de grado 3, 4 y 5 (Wagner), deben ser derivadas al Hospital, para
evaluar ujo, infeccin, apoyo y tratamiento local. Los grados 1 y 2 pueden ser
tratados en centros de Atencin Primaria.
La herida en s se tratar segn procedimiento establecido en la cha general
de actuacin ante una lesin. (Ver anexo 15.2).
38
La descarga, tercera D, es la clave para conseguir la cicatrizacin de las

lceras neropticas plantares. Se puede confeccionar con eltros adhesivos,
siliconas, frula de yeso, zapatos de medio pie, etc.
Por ltimo, en toda lcera plantar debemos descartar la existencia de osteomielitis mediante la exploracin de la herida, visualizando o palpando el hueso
mediante un estilete estril a travs de la lcera. La radiografa simple del pie es
obligada, si no muestra cambios sugestivos de osteomielitis y la exploracin lo
sugiere, repetir a los 10 das.
Por qu se retrasa la cicatrizacin de las lceras?
- Las lceras isqumicas o neuroisqumicas van a presentar una insuciencia cicatricial debido a la falta de aporte sanguneo, y por sta razn la
valoracin del angilogo para iniciar la revascularizacin es fundamental.
- Si la lesin es neuroptica pura y no evoluciona satisfactoriamente, hay
que reconsiderar las 4 "D".
- Si la descarga est siendo correctamente realizada y la herida ha sido
descontaminada hay que buscar el origen en el interior, casi siempre en la
afectacin osteoarticular.
- Se han encontrado en las lceras crnicas del pie un incremento de la
actividad proteoltica e inactivacin de los factores de crecimiento.
39
40
5.- Lesiones por presin.

5.1.- Introduccin.
La aparicin de lceras por presin es un proceso que se halla ntimamente
relacionado con los cuidados de enfermera proporcionados al paciente. No hay
duda de que cuanto mayor sea la calidad y extensin de dichos cuidados, tanto
menor ser la incidencia de las lceras por presin. En este contexto, cuidar a
un paciente con lceras por presin comporta no slo un incremento del tiempo
requerido en la atencin sanitaria, sino un consiguiente aumento de la carga de
trabajo. Por otra parte, cabe remarcar que cuando un paciente desarrolla una lcera por presin, se incrementa su predisposicin a padecer diversos trastornos
derivados de ella: dolor, infecciones y deterioro fsico. Todo ello repercute a su
vez en una serie de factores de ndole diversa (personal, familiar, sanitario, etc.),
entre los cuales no hay que olvidar el coste socioeconmico, ya que en general
la aparicin de lceras por presin supone un aumento del tiempo de trabajo
enfermero, que puede necesitar incluso hospitalizacin, as como un mayor gasto
de recursos materiales.
Teniendo presente la progresiva importancia del problema, junto con el empeoramiento de la calidad de vida del paciente, el incremento econmico que
conlleva el tratamiento hospitalario y la inuencia decisiva de Enfermera, es
necesario resaltar que: la prevencin es, sin duda alguna, la mejor opcin
posible de tratamiento.
41
Lesiones por presin
Debe seguirse de cerca el cumplimiento de la aplicacin de medidas preventivas y de tratamiento, como medida de evaluacin y control de la calidad de los
cuidados de Enfermera.
5.2.- Etiologia.
Hay cinco factores fsicos, ms destacados, que contribuyen a la formacin de
las lceras por presin:
5.2.1.- Presin.
Es el factor externo ms importante como causa de lesin isquemica y necrosis. La presin capilar es de 16 a 32 milmetros de mercurio (mmHg), si hay
presin externa la presin capilar disminuye, provocando una disminucin de
la irrigacin sangunea y el drenaje linftico de la regin afectada. As mismo la
obesidad diculta el riego perifrico. En sedestacin, por ejemplo en las tuberosidades isquiticas, esta presin puede llegar a 350 mmHg, con lo que se favorece
la aparicin de lceras.
5.2.2.- Friccin.
En el roce de la piel sobre cualquier supercie se pierden clulas epidrmicas,
lo que lleva a la disminucin del grosor de la capa crnea externa defensiva y a
producir lesiones. Las camas elevadas con un ngulo mayor de 30 grados, favorecen el deslizamiento y por tanto la friccin. Est contraindicado elevar la cama
por encima de esta posicin, salvo casos muy concretos y en perodos cortos.
5.2.3.- Fuerzas de cizallamiento.

Se produce cuando dos capas de piel resbalan entre s movindose en direcciones contrarias, lesionando los tejidos subyacentes, obliterando los vasos
42
Lesiones por presin
sanguneos y presionando las ramicaciones nerviosas.
5.2.4.- Maceracin.
Producida por una humedad excesiva en la piel de la persona, que lleva al
reblandecimiento y reduccin de la resistencia de la piel.
5.2.5.- Estados deficientes de nutricin.

Que llevan a hipoproteinemias y anemias que son tan nefastas para la conservacin de la integridad de los tejidos. Igualmente son perjudiciales los dcits
vitamnicos y las deshidrataciones.
5.3.- Factores de riesgo.

Entre los factores de riesgo ms importantes encontramos los siguientes:
- Vasculares: Estados de shock, arteriosclerosis, ausencia de reejos vasomotores, alteraciones de la microcirculacin, etc.
- Nerviosas: Parlisis, espasticidad, prdida de sensibilidad, etc.
- Endocrino-metablicas: Estado nutricional, obesidad, diabetes mellitus, ebre, anemia, etc.
- Otros: Edad avanzada, incontinencia, agentes farmacolgicos (corticoides, quimioterpicos), alteraciones cutneas etc.
Lgicamente circunstancias particulares como:
- Enfermos comatosos ingresados en unidades de cuidados intensivos.
- Enfermos geritricos con deterioro de su estado general.
- Pacientes neurolgicos con afectaciones motoras, sensitivas y psquicas,
parapljicos.
- Enfermos con trastornos del aparato locomotor tienen ms posibilidades
43
Lesiones por presin
de presentar lceras por presin.
5.4 Clasificacin.
Se clasican segn la gravedad de la rotura de la piel y la profundidad de la
lesin en estadios:
Estadio I: Eritema. La
epidermis est ntegra,
pero existe enrojecimiento e induracin de la zona
afectada, que se blanquea a la presin para
luego volver a enrojecer.
Es una situacin reversible. Otros aspectos a
tener en cuenta son:
Foto cedida por Rafael Cabello
- Temperatura de la piel: caliente al principio, frialdad posteriormente.

- Consistencia del tejido: edema, induracin.
- Y/o sensaciones: dolor, escozor.
Estadio II: Hay rotura de
la epidermis y de la dermis, por lo que aparece
una lcera cutnea supercial, de bordes denidos
con una zona perilesional,
eritematosa, caliente e
indurada con drenaje de
secreciones a veces, que
son por lo general de tipo
seroso.
44
Lesiones por presin
Estadio III: La rotura de la piel se extiende por toda la dermis y afecta tambin
los tejidos subcutneos.
Los bordes de la lesin
estn enrojecidos y pigmentados y la limitan perfectamente, presentando
a veces una base necrtica (costra negra o escara)
y socavada con secreciones serosas y purulentas,
malolientes en ocasiones
(sin contaminacin por
grmenes anaerobios). El aumento del exudado da un olor caracterstico. Puede
resultar amenazante para la vida del paciente.
Estadio IV: La rotura inicial se extiende a travs de los tejidos subcutneos,
hasta alcanzar la fascia,
el msculo, ligamentos e,
incluso, el hueso.
La lesin tiene secrecin abundante tanto
serosa como purulenta.
Puede aparecer, costra
negra, osteomielitis o
artrosis sptica en las articulaciones vecinas.
Puede tambin ser de consecuencias fatales. A veces la lesin es crateriforme, con la boca de lesin mucho menor que la zona interior, donde se produce
la exudacin y supuracin, teniendo escasas posibilidades de evacuar al exterior
y muchas de seguir profundizando.
45
Lesiones por presin
5.5.- Protocolo de trabajo. Prevencin y

tratamiento.
5.5.1.- Medidas preventivas.
5.5.1.1.- Actos encaminados a disminuir la presin.
Se logra a travs de los cambios posturales. Se deben realizar cada 3-4 horas
dependiendo del riesgo del paciente. Registramos en una grca a que hora y en
que posicin lo mantenemos. Podemos emplear las siguientes posiciones dependiendo del estado del enfermo:
- Decbito Supino: En esta posicin las zonas crticas son la pelvis los talones y la zona occipital de la cabeza. Los talones se pueden proteger no
usando vendas de algodn y si poniendo una almohada en la parte posterior de la pierna.
- Decbito Prono: Las zonas a proteger son rodillas, dedos del pie, espinas
ilacas anterosuperiores y orejas. Colocaremos apoyos mediante almohadas en abdomen, muslos y piernas. Evitar arrugas en la ropa de cama y del
paciente.
- Decbito Lateral: Protegeremos los trocnteres, rodillas, y tobillos, colocando las almohadas convenientemente, teniendo la precaucin de colocar
una almohada entre las dos piernas evitando el contacto de ambas rodillas.
- Sedestacin: Protegeremos principalmente la prominencia coccgea. Debemos limitar el tiempo en esta posicin a 2 horas cuando exista un riesgo
especial o aparezcan signos de inicio de lceras por presin.
Siempre que lo consideremos debido a un especial riesgo del paciente, usaremos materiales ortopdicos tipo colchn para control de la presin, cojines,
taloneras, etc.; as mismo preparados para la piel como los productos barrera y
los cidos grasos hiperoxigenados.
46
Lesiones por presin
La mejor posicin para evitar la aparicin de lcera por presin es el decbito

prono, teniendo en cuenta de proteger las zonas de riesgo en esta posicin.
5.5.1.2.- Cuidados e higiene de la piel.

- Mantener la piel limpia y seca utilizando para el lavado jabones neutros.
Utilizar agua tibia, en zonas de riesgo, secar sin frotar.
- Vigilaremos minuciosamente en el aseo diario el color, turgencia, vascularizacin, humedad, temperatura, etc., de las zonas de mayor riesgo
(salientes seos).
- Recurriremos a extender con suavidad, en zonas criticas, cremas hidratantes y/o aceites especiales para los primeros indicios de lesin.
- Mantener las sabanas estiradas, sin arrugas.
- Especial hincapi en estas medidas preventivas con enfermos malnutridos,
diabticos, con anemia y en enfermos parapljicos y en general con enfermos de riesgo segn escala Norton 12.
5.5.2.- Medidas curativas (Ver anexo 15.8).

En cuanto al tratamiento lo desglosaremos segn el estadio de la lcera.
5.5.2.1.- Estadio I.
- Lavaremos la zona con agua y jabn.
- Secaremos especialmente (sin frotar).
- No utilizar antispticos ni pomadas.
- Podremos utilizar en esta fase apsito hidrocoloide para evitar friccin e
hidrocelular para aliviar presin, o aceites hiperoxigenados (ver apartado
8), aplicado con suavidad en la zona enrojecida.
- Intensicaremos los cuidados de enfermera en cuanto a prevencin.
47
Lesiones por presin
5.5.2.2.- Estadio II.

- Recortaremos los esfacelos, ictenas y vaciamiento de las mismas.
- Limpieza con solucin salina.
- Utilizaremos medidas encaminadas a evitar la infeccin de la lcera.
- Podemos proteger la piel utilizando los productos adecuados en razn del
nivel de exudado que produzca la lesin, para mantenerla seca. Tambin
se pueden aplicar productos barrera que eviten el contacto con el exudado.
- Utilizaremos pomada enzimtica para favorecer la limpieza de la misma si
la situacin de la lcera lo requiere.
- Si apareciesen signos de infeccin, actuar en consecuencia.
5.5.2.3.- Estadio III y IV.

Procederemos segn el estado de la lcera:
- lcera sin esfacelos (limpia): Limpiaremos la zona con suero salino, aplicamos cura hmeda, segn nivel de exudado se elegir el producto correspondiente.
- lcera con esfacelos: Lavaremos la herida con suero salino, realizaremos
desbridaje de la lcera. Si ha sido efectivo y quedase limpia, actuaremos
como se describe en el apartado anterior. Si tras el desbridaje aun quedasen restos aadiremos una pomada enzimtica, como la Colagenasa (ver
anexo 15.1.12).
- Escara: Desbridar siempre que la placa necrtica este algo desprendida
para facilitar el recorte. Para ello podremos usar pomada enzimtica
aplicada a los bordes de la necrosis (no a la placa) y recortar cuando sea
posible.
- Signos de Infeccin: Si sospechamos de la presencia de infeccin de la lcera, bien por su aspecto, olor, etc., procederemos de la siguiente forma:
- Cultivo de la herida: utilizar procedimiento acordado con el laborato48
Lesiones por presin
rio de referencia.
- Aplicaremos productos especcos segn cultivo. Mientras llega el
resultado del cultivo, su mdico puede prescribir antibiticos de
amplio espectro.
- Apsito y cura hmeda. Segn cha general de actuacin en heridas
(ver anexo 15.12).
49
Lesiones por presin
50
6.- Otras lesiones.

6.1.- lceras malgnas. Neoplsicas.
Son lesiones que van a necesitar una intervencin para favorecer el confort de
la persona. En la mayora de los casos, estas personas van a sufrir lesiones como
consecuencia de la aplicacin de tcnicas de tratamiento como: radioterapia,
quimioterapia, extirpaciones de determinadas zonas. En otras ocasiones es por la
aoracin del propio proceso neoplsico, desarrollado insitu o por metstasis.
Las caractersticas de estas ltimas son: de forma irregular, fondo necrtico,
abundante tejido desvitalizado y bordes elevados, irregulares y friables que se
desmenuzan fcilmente. Hemos de tener en cuenta que la aparicin de estas
lesiones son signos de mal pronstico para ellos, con la connotacin de que no
se van a cicatrizar, sino que irn aumentando en tamao, exudado, dolor, olor,
sangrado, etc.
Es importante, antes de tomar una decisin, priorizar los objetivos que se van
a plantear, ya que, se va a intentar controlar los sntomas ms que buscar la
epitelizacin de la herida, intentando paliar la afectacin que provocan sobre la
autoestima y aislamiento social de ellos.
51
Otras lesiones
Intentaremos:
- Paliar el dolor.
- Favorecer el confort.
- Reducir el nmero de curas.
- Control del exudado.
- Control del olor
6.1.1.- Situacin - Intervencin.

Las posibles intervenciones pueden estar recogidas, de forma esquemtica,
en el siguiente cuadro:
SITUACIN
INTERVENCIN
Lesiones sin prdida de

la integridad cutnea,
con aparicin de eritema,
induracin, eritema y/lesiones nodulares.
Limpieza con suero salino y/o agua con jabn de ph neutro.

Valorar el uso de crema protectora.
Valorar la utilizacin de apsitos hidrodelulares, que se adapten a
la zona afectada.
Las curas en ambiente hmedo pueden estar contraindicadas por
el riesgo de sobre infeccin por hogos.
Heridas con un cierto

grado de exudado.
Limpieza con suero salino. Limpieza por arrastre.

Valorar la utilizacin prolctica de antisptico (anexo 15.4)
Utilizacin de los alginatos y microbras de hidrocoloide para
recoger el exudado, adecundolo si hubiese cavidades.
En caso de sospechar sobre infeccin, valorar la aplicacin de
productos con plata para controlar la carga bacteriana.
Hemorragia.
Presin durante 10 a 15 minutos.

Crioterapia.
Toques con nitrato de plata.
Epinefrina.
Atropina o adrenalina tpica.
Esponjas o apsitos hemostticos.
Apsitos de alginato clcico y colgeno, tienen propiedades en el
control de la hemorragia.
52
Otras lesiones
Situaciones con infeccin

franca, mal olor, y/o tejido necrtico. Existencia
de cultivo bacteriolgico
(frotis o aspiracin).
Limpieza con suero salino. Limpieza por arrastre y la utilizacin

de antisptico.
Utilizacin de los alginatos y microbras de hidrocoloide para
recoger el exudado, adecundolo si hubiese cavidades.
Utilizacin de antibiticos locales, rotndolos, segn cultivo, y gel
de metronidazol (frmula magistral al 8%) (ver anexo 15.1.16.).
En caso de sospechar sobre infeccin, valorar la aplicacin de
productos con plata para controlar la carga bacteriana.
Coordinacin con su mdico en la utilizacin de antibioterapia
sistmica.
Aparicin de picor.
Valorar la utilizacin de xilocaina gel, esteroides o locin de

calamina.
Intervencin mdica en la utilizacin de antiinamatorios y antihistamnicos sistmicos, analgesia.
Control del dolor.
Analgesia previa a la cura (en razn de la pauta mdica estructurada: paracetamol, mrcos, midazolam, etc.)
Posibilidad de analgesia local y mrcos locales (de 45 a 60
minutos previos a la cura).
Manipulacin de los apsitos con la mayor delicadeza, y aplicacin del producto de lavado a la temperatura adecuada para
evitar contrastes.
Ostomizados o stulizaciones.
Utilizacin de productos que protejan la piel de la zona periulceral

y no la irriten, para sobre ellos jar los apsitos.
Utilizacin de productos de absorcin vertical y que se puedan
adaptar a la cavidad lo mejor posible.
Localizaciones peculiares Posibilidad de utilizar baos con clorina, etc.

como la genital y la anal. Apsitos ms adecuados o especcos.
Mantenimiento de la piel. Elegir y valorar la utilizacin de protectores barrera, como
componente principal el xido de zinc o protectores cutneos no
irritantes.
Apsitos.
Ser meticulosos en la utilizacin de materiales que disminuyan el

nmero de cambios.
Tener en cuenta el grado de exudado y olor para la eleccin del
mismo.
Ser confortable y esttico, en la medida de lo posible, para minimizar la afectacin de la autoimgen y las relaciones sociales.
53
Otras lesiones
6.2.- lceras yatrognicas.

Queremos describir, en
este apartado, a una serie
de lesiones que pueden surgir en cualquier parte de la
persona, y que tienen como
factores desencadenantes:
la presin, el roce, tratamientos citostticos,
radioterapia, etc. Todo
ello como consecuencia de
la aplicacin de algn material utilizado en el tratamiento de otro problema de la persona.
Los elementos que con ms frecuencia provocan esta situacin son: (en principio lo puede producir cualquier producto o material que, al aplicarlo de forma
no adecuada o durante largo tiempo, van a daar la piel).
- Sondas nasogstricas y de oxgeno, cnulas o gafas nasales: producen
lesiones en el oricio nasal y la mucosa gstrica. Tubos endotraqueales.
- Sondas uretrales, y rectales.
- Paales, absorbentes, para personas incontinentes.
- Mascarillas de oxgeno: en la frente, orejas, etc.
- Sistemas para sujetar al cuerpo (manos, piernas, cuerpo, etc.).
- Frulas metlicas o de escayola.
- Material protsico de jacin externa de fracturas.
- Extravasacin de productos citostticos durante los tratamientos por va
intravenosa.
- Radioterapia. Se establece una clasicacin en razn del grado de afectacin de la piel, segn la RTOG (Radioterapy Oncology Group).
54
Otras lesiones
Grado 1
Eritema folicular dbil. Depilacin seca. Disminucin de la sudoracin.
Grado 2
Eritema tenso y brillante. Edema moderado. Descamacin hmeda parcheada.
Grado 3
Edema con fvea. Descamacin hmeda concluyente, excluyendo pliegues

cutneos.
Grado 4
Ulceracin. Necrosis. Hemorragia.
55
Otras lesiones
56
7.- Heridas por quemaduras.

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos por una fuente
de calor (agentes fsicos, qumicos y biolgicos), originando alteraciones que varan desde el eritema a la destruccin de las estructuras afectadas.
7.1.- Clasificacin de las quemaduras.

Los factores determinantes de la gravedad de
la quemadura son, principalmente, la extensin y
la profundidad. Tambin
pueden clasicarse segn su etiologa.
Clasicacin de la quemadura segn su profundidad en las capas de la piel.
57
Heridas por quemaduras
7.1.1.- Segn su profundidad.

7.1.1.1.- Quemaduras Epidrmicas (primer grado).
La lesin solo afecta parcialmente a la epidermis, es la tpica quemadura
solar. Los signos que se maniestan son principalmente el eritema. En algunos
casos aparece un ligero edema. Son molestas y suelen presentar sensacin de
quemazn. La reparacin total se produce al trmino de unos 4-6 das.
7.1.1.2.- Quemaduras drmicas.

Drmica superficial (segundo grado superficial).
Se caracteriza por la afectacin de la epidermis y de la dermis papilar, siendo
su signo ms caracterstico la ictena. Por debajo de la ictena se encuentra una
supercie hipermica (rosada) y muy exudativa. Son lesiones muy dolorosas.
Epitelizan en un plazo entre 14 y 21 das si no se infectan o sufren traumas ulteriores. Son comnmente producidas por lquidos calientes o exposicin leve a
llamas. Pueden dejar discromas que desaparecen con el tiempo.
Drmica profunda (segundo grado profunda).
La lesin afecta a la epidermis y a la dermis reticular o profunda. Puede o no
presentar ictenas. La supercie de la herida es de color plido, lisa, brillante y
exudativa. Son lesiones menos sensibles y menos dolorosas que las drmicas
superciales. Curan de forma espontnea pero muy lentamente, pudiendo alargarse hasta 2-3 meses en el caso de quemaduras extensas. Dejan discromas
permanentes, retracciones, cicatrices hipertrcas y secuelas funcionales y
estticas.
7.1.1.3.- Quemaduras subdrmicas (tercer grado).

Se produce la destruccin completa del espesor de la piel, llegando incluso
58
a afectar a estructuras subyacentes (glndulas, folculos y terminaciones nerviosas). El signo tpico es la escara de aspecto seco, acartonado, con color desde el
blanco nacarado hasta el negruzco. No tiene sensibilidad, aunque esto no signica que estas quemaduras no sean dolorosas. Comnmente son producidas por
exposicin prolongada a lquidos muy calientes, llamas, electricidad y casi todos
los agentes qumicos. La reepitelizacin espontnea de estas quemaduras es
muy lenta. Las que son extensas requieren tratamiento quirrgico y las secuelas,
tanto fsicas como psquicas, son importantes.
7.1.1.4.- Nota.
Hay que advertir que algunas veces las quemaduras no se presentan con una
sintomatologa ni tan clara ni tan tpica. Por ejemplo bajo una ictena podemos
encontrar una quemadura de segundo grado profundo o incluso de tercer grado.
Tambin es posible que en algunas quemaduras de segundo grado no se forme
ictena y solo aparezca un eritema y, sin embargo, al cabo de poco tiempo esta
epidermis se desprenda. Para evitar errores en caso de duda conviene revisar la
herida en pocas horas.
7.1.2.- Clasificacion de las quemaduras segn su extensin.

La extensin o porcentaje de supercie corporal quemada (SCQ) es el parmetro de mayor importancia al realizar la primera valoracin. Cuanto mayor es la
SCQ, mayor es la gravedad y peor el pronstico.
La palma cerrada de la mano del paciente tanto adulto como nio corresponde al 1% de SCQ, es un instrumento rpido de estimacin del porcentaje en
la escena del accidente o en quemaduras pequeas. Para quemaduras extensas
tradicionalmente se utiliza la "regla de los nueves"; til en adultos no vale para
nios donde a la cabeza y el cuello corresponde una mayor proporcin. En nios,
y hasta 15 aos, se utiliza la tabla de Lund y Browder.
59
7.1.3.- Clasificacin segn su etiologia.

- Actnica: causadas por radiacin. Produce quemaduras epidrmicas y
drmicas superciales. La ms conocida y frecuente es la producida por el
sol, debido a una exposicin excesiva sin una proteccin adecuada.
- Quemaduras trmicas: son producidas por la accin del calor. Podemos
distinguir:
- Escaldadura: el agente productor son lquidos calientes que pueden
originar quemaduras drmicas superciales y/o drmicas profundas.
- Llama: causada por accin directa de las llamas del fuego, originan
quemaduras drmicas profundas y subdrmicas.
- Por contacto directo con la supercie candente: plancha, horno,
tubo de escape de vehculos a motor, metales fundidos, bolsa de
agua caliente. Acostumbran a ser lesiones bien delimitadas, profundas y no muy extensas. Suelen ser por accidentes y en personas con
problemas neurolgicos.
- Explosin: puede provocar lesiones drmicas superciales y drmicas profundas.
- Elctricas: se producen por el paso de corriente elctrica, fundamentalmente de alta tensin. Origina quemaduras drmicas profundas y subdrmicas. A todo ello, hay que tener en cuenta la afectacin que en la
conduccin elctrica del corazn puede producir, amen de otros rganos.
- Congelaciones: por exposicin prolongada al fro intenso. Se produce una
cristalizacin de los lquidos orgnicos, cambios en la concentracin de
solutos y la muerte celular.
- Qumicas: son ocasionadas por el contacto con un agente qumico, pueden
originar quemaduras drmicas profundas y subdrmicas. Son producidas
por productos qumicos; cidos, lcalis, compuestos orgnicos y compuestos inorgnicos. Ocasionan un dao en la piel y en los tejidos produciendo
necrosis por coagulacin, por licuefaccin y por desecacin. Los efectos se
60
aprecian inmediatamente salvo en el caso del cido uorhdrico. Tienen la

capacidad de seguir profundizando las lesiones mientras no se neutralice
la accin de la sustancia agresora. La lesin por lcalis se extiende con el
tiempo, si no se acta correctamente. La gravedad de estas lesiones, la
necrosis drmica o subdrmica est determinada por:
- La concentracin del producto qumico.
- El tipo de reaccin.
- La cantidad del producto qumico.
- La duracin del contacto.
- La extensin de la penetracin.
ste tipo de quemaduras exigen una eliminacin inmediata del agente
causante, irrigando de forma abundante y prolongada (unos 20 minutos
aproximadamente, para otros agentes ser necesario lavar durante 60
minutos y hasta 24 horas, como es el caso del hidrxido de amonio, en
el caso del cido uorhdrico necesita 12 horas de lavado), especialmente
en los fondos de los sacos conjuntivales de los ojos, para evitar que se
vea afectada la crnea, en caso contrario el agente qumico continuar su
penetracin en el tejido hasta pasadas 72 horas o hasta que se neutralice
por contacto con los tejidos. En caso de cal viva, primero se intentar eliminar la mayor cantidad posible de polvo de cal. El tratamiento incluye el
proceso neutralizante, (se habla de diluir el agente en vez de neutralizar,
para no provocar las reacciones qumicas endotrmicas o exotrmicas que
surgen de esta unin), y el desbridante.
En las horas siguientes se aconseja mantener las lesiones con gasas
hmedas y suero siolgico con el n de asegurar la dilucin del agente.
Actualmente existen preparados como los hidrogeles (ver anexo 15.1.3),
cuya propiedad de alto contenido en agua que aporta al lecho de la herida
se puede utilizar como diluyente del txico, a la vez que controla el exudado
y facilita la desbridacin de los tejidos necrosados o desnaturalizados.
61
Determinados productos qumicos pueden ser agentes txicos como el

amonaco y producir vapores que pueden causar lesiones por inhalacin,
o en las situaciones de incendios donde se producen gases que al ser respirados pueden causar lesiones en los bronquios, as como ser absorbidos
y su toxicidad afectar o otros rganos internos. Las quemaduras por cido
uorhdrico y oxlico pueden ocasionar complicaciones hepatorrenales,
las cuales se tratan, tras su lavado exhaustivo con agua, aplicando una
inyeccin con sulfato de magnesio por debajo del tejido afectado. Los fenoles, debido a su baja solubilidad en agua, se eliminan mejor de la piel
utilizando aceite mineral, o soluciones de polietilenglicol. Productos como
el fenol, fsforo, sales de dicromato o lcalis, actan desnaturalizando las
protenas, saponicando las grasas y formando escaras blandas de color
parduzco. Otras sustancias se combinan con las protenas formando sales
o mezclndose con cationes que son extrados de las clulas provocando
su muerte. En esta situacin tenemos al cido actico, el pcrico y el clorhdrico. El cido sulfrico tiene una accin exotrmica con deshidratacin
celular y precipitacin proteica. El cido tnico, crmico y fsforo pueden
producir lesiones hepticas o renales cuando son absorbidos en grandes
cantidades.
En algunas ocasiones este tipo de quemaduras requieren tratamiento
quirrgico del rea afectada as como autoinjertos.
En el caso de quemaduras por alquitrn, usar primero hielo para enfriarlo y endurecerlo, disolver con ter o gasolina de bajo octanaje, o aceite
mineral.
62
7.1.4.- Segn la gravedad global.

7.1.4.1.- Quemadura mayor.
Estas quemaduras deben ser trasladadas a un centro hospitalario. Es posible
calcular la supercie quemada por la regla de Wallace, mas conocida por la regla
de los 9 mltiplos de 9. (SCT: Supercie Corporal Total).
Zona anatmica
% de SCT
Cabeza y cuello
9% de SCT
Extremidad superior derecha
9% de SCT
Extremidad superior izquierda
9% de SCT
Cara anterior del tronco
18% de SCT
Cara posterior del tronco
18% de SCT
Extremidad inferior derecha
18% de SCT
Extremidad inferior izquierda
18% de SCT
Genitales
1% de SCT
Total
100% de SCT
- Mayor del 25% de SCQ de 2 grado en adultos.

- Mayor del 20% de SCQ de 2 grado en nios.
- Mayor del 10% de SCQ de 3 grado en nios y adultos.
- Todas las quemaduras que involucren ojos, odos, orejas, cara, mano,
pies, genitales, perin, pliegues de exo-extensin.
- Todas las lesiones inhalatorias.
- Todas las elctricas.
- Quemaduras y trauma concurrente.
- Quemaduras en pacientes de alto riesgo (diabetes, embarazo, EPOC, cncer, etc.).
- Quemaduras en pacientes psiquitricos.
63
7.1.4.2.- Quemadura moderada.

- Del 15 AL 25 % de SCQ de 2 grado.
- Del 3 al 10 % de SCQ de 3 grado.
Estas quemaduras a veces requieren hospitalizacin para optimizar el tratamiento.
7.1.4.3.- Quemadura menor.

- 15% de SCQ o menos, de 1 y 2 grado en adultos.
- 10% de SCQ o menos, de 1 y 2 grado en nios.
- 2% de SCQ o menos, de 3 grado en nios y adultos.
Que no afecten a ojos, orejas, cara o genitales.
7.2.- Cundo tratar en A. Primaria o derivar

a A. Especializada?.
Pueden ser tratadas en Atencin Primaria las personas en las siguientes situaciones:
- Q. epidrmicas de cualquier extensin en adultos que no estn asociadas a otras enfermedades. Los nios y acianos afectados en ms del 50%
de la SCTQ deberan permanecer en observacin de 24 a 48 h.
- Q. drmicas superficiales, de una extensin inferior al 10% de la SCTQ,
que no afecten a zonas de riesgo (cara, cuello, genitales, manos, pies, ni
zonas de exin).
- Q. drmicas profundas, de extensin inferior al 5% de la SCTQ, que no
afecten a zonas de riesgo anteriormente descritas.
- Q. subdrmicas, de una extensin inferior al 2-3% de la SCTQ, que no
64
afecten a zonas de riesgo anteriormente descritas.

Las quemaduras drmicas profundas y las subdrmicas deberan ser valoradas por el cirujano plstico para la que determine la conveniencia o no de
tratamiento quirrgico.
Norma bsica a tener en cuenta: cuando no se est seguro de la valoracin,
del tratamiento a realizar o de si la evolucin es correcta, debe derivarse a la
persona a un centro para valoracin por especialista.
7.3.- Tratamiento de las quemaduras.

Solo vamos a ocuparnos del tratamiento de las quemaduras menores que
ocupan el 90% de todas ellas y son las que podemos tratar en Atencin Primaria. Las curas pueden ser: oclusiva, ms cmoda y la recomendada en Atencin
Primaria; y expositiva (al aire libre) en quemaduras de hasta 2 grado en cara y
cuello.
Instrucciones generales:
- El enfriamiento de la quemadura se debe efectuar como primera actuacin
en todo tipo de quemaduras recientes, tiene como objetivo frenar la accin
del calor, aliviar el dolor y minimizar la formacin de edema. Se realiza con
agua templada no corriente durante un periodo de 10 a 15 minutos. No
se debe utilizar agua fra por el riesgo de que provoque una reduccin del
aporte sanguneo a la zona. En extensiones de ms del 10% existe riesgo
elevado de hipotermia.
- Optimizar el control de la infeccin mediante: lavado con s. siolgico, si
estn limpias; y con agua templada y jabn con o sin antisptico si son
sucias; sin friccin, eliminando posteriormente con s. siolgico, todo el
jabn.
- Cobertura de la herida para proteccin.
- Los dedos de pies y manos deben vendarse por separado.
- En las articulaciones la piel debe estar estirada.
65
- Elevar la zona afectada.

- Reduccin a su mxima expresin del dolor y disconfort.
- Proveer apoyo emocional a la victima y su familia.
- Movilizacin de articulaciones y mantenimiento de arcos de movilidad si
estn indicados.
- Vacunacin antitetnica.
7.3.1. Tratamiento de las quemaduras epidrmicas.

- Aplicar apsitos y compresas tibias.
- No aplicar analgsicos tpicos, tienen breve efecto y pueden daar la piel.
- No aplicar cremas antibiticas ya que no existe riesgo de infeccin.
- A veces estn indicados corticoides tpicos los primeros das cuando no
son zonas muy extensas.
- Antiinamatorios no esteroideos va oral a dosis farmacolgica.
- Medidas de confort, ropa ligera, etc.
- Aplicar cremas balsmicas o anticongestivas.
7.3.2.- Tratamiento de las quemaduras drmicas.

Limpieza cuidadosa de la herida con s. siolgico, o solucin antisptica (en
situaciones especiales de suciedad o mala evolucin, es efectiva la de cloruro
de benzalconio a dilucin establecida por el fabricante), si esta limpia; con agua
templada y jabn si estn sucias, eliminando el jabn con s. siolgico. Posteriormente aplicar el producto en razn de la cha de actuacin segn la fase en la
que est la herida (ver anexo 15.12).
En el caso de que sea una herida sucia no se recomienda frotar y/o restregar
sobre la zona lesionada es preferible aplicar un producto que facilite la expulsin
de materiales por parte del organismo como la colagenasa o hidrogel de estructura amorfa que, adems, algunos son bacteriostticos.
7.3.3.- Ampollas o flictenas.

Las denimos como acumulaciones plasmticas debajo del tejido desvitaliza66
do, por lo que no se consideran heridas cerradas.

El manejo de las ampollas depende del tamao de estas y de su localizacin. Por lo general ampollas pequeas de de hasta 3 cm. de dimetro pueden
ser dejadas intactas. Hay que considerar en estas aspirar con una jeringuilla
estril y aplicar presin para conseguir proteccin del lecho quemado, por otro
lado ampollas mayores de 5 cm. o localizadas en reas pendientes del cuerpo,
de roce o exin deben ser recortadas y el lecho de la quemadura cubierto de
forma estndar. La nica excepcin de esta regla la constituyen las ampollas en
la palma de la mano y palma del pie, estas reas son extremadamente dolorosas
y se preere aspiracin y compresin tantas veces como sea posible.
ltimamente existe la tendencia a recortar todas las ampollas y cubrirlas de
la forma descrita.
Si las ampollas estn rotas se recomienda recortarlas con tcnica estril despus cubrir con el tratamiento elegido.
Consideraciones a tener en cuenta respecto a las ictenas:
Argumentos para no quitarlas:
Argumentos para quitarlas:
Protege la piel de la infeccin.
La epidermis es porosa.
El lquido que contiene es estril.
Flora oportunista de la piel y saprota de

ella est debajo de las primeras capas.
El contenido se reabsorbe.
No reabsorcin.
Minimiza el dolor.
Aumenta el dolor por la presin que

ejercen.
Profundiza la lesin la presin de ste
lquido.
Contenido txico para las clulas.
El contenido es un caldo de cultivo excelente (plasma).
67
Algunos autores recomiendan dejar el apsito 48-72 horas si no son demasiado exudativos mientras que otros lo recomiendan a las 24 horas.
Nota: cuando se utiliza Sulfadiazina Argntica, se forma una materia griscea
o blanco amarillenta sobre el lecho de la herida, esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argntica, tiene aspecto ominoso pero es inocuo y no debe ser retirado,
frotando con las gasas o pinzas, se utilizar el arrastre con suero siolgico para
la retirada de restos de productos de cura y tejidos desvitalizado. El coagulo no
tiene olor a diferencia del pus.
Una vez cicatrizado mantenemos protegido de la luz solar, durante un periodo
de 6 meses a un ao, sobre todo en las zonas expuestas al sol. (Factor de proteccin solar 35-40 segn la marca elegida).
Curacin entre 14 y 21 das.
Las de 2 grado profundas, dependiendo de su magnitud, si en 3 semanas no
cura espontneamente es posible obtener mejores resultados y reducir morbilidad con injertos cutneos de espesor parcial (las de 2 grado profundo estn en
el umbral de lesiones con criterios quirrgicos).
7.4.- Signos locales de infeccin.

- rea de decoloracin local o color caf oscuro.
- Aceleracin del desprendimiento de la escara necrtica.
- Conversin de la quemadura de 2 a 3 grado.
- Decoloracin prpura o estigma de la piel en torno a los mrgenes de la
herida.
- Presencia de estigma gangrenoso.
- Apariencia piocinica del tejido por debajo de la escara necrtica.
- Decoloracin hemorrgica del tejido subcutneo.
- Abscesos de tamaos variables.
68
Se actuar segn cha de intervencin en heridas, tener en cuenta el apartado

de intervencin para disminuir la carga bacteriana (ver anexo 15.12).
7.5.- Manejo inicial de las quemaduras en la

escena del accidente.
- No arriesgar la seguridad personal.
- Separar al paciente de la fuente trmica, elctrica o sustancia qumica.
- Estabilizar funciones respiratorias y hemodinmicas.
- Evaluar y estabilizar lesiones traumatismos y condiciones concurrentes.
- Aplicar compresas fras puede reducir la proporcin del dao tisular, esta
aplicacin debe ser evitada en quemaduras extensas y en nios ya que, el
enfriamiento prolongado, precipita peligrosamente la hipotermia.
- En quemaduras por electricidad la victima debe ser separada de la fuente
elctrica, utilizar objetos especcos.
- En quemaduras qumicas deben ser diluidas con irrigacin copiosa de
agua, no por inmersin, sino con irrigacin.
- En toda vctima de incendio administrar oxigeno al 100% por mascarilla a
6 7 litros por minuto.
- Cubrir las quemaduras con sbanas limpias y secas.
- En quemaduras del 20 al 40% aunque puedan parecer benignas, el shock
posquemadura puede presentarse rpidamente si se retrasa la administracin de lquidos.
- Quemaduras de ms del 15% de SCQ, requieren reanimacin endovenosa
con catter grueso preferiblemente en zona no quemada (iniciar reanimacin con Ringer Lactato).
69
70
8.- Atencin a la herida quirrgica:

sutura, dehiscencias de sutura,
seroma, absceso, etc.
La infeccin suele ser el problema ms frecuente de las heridas, en general.
En las heridas quirrgicas cerradas, sin embargo, es la complicacin menos
frecuente.
Con mayor presencia, las complicaciones que retrasarn la cicatrizacin de
la herida sern:
- Edema.
- Hematoma.
- Hemorragia secundaria.
- Dehiscencia de la herida.
- Fstulas.
- Hernias incisionales.
- Adherencias.
El edema y hematoma, de alguna manera estn siempre presentes en todas
las heridas. sta inamacin generalmente se reabsorbe o elimina con el drenaje
que se deja en el acto quirrgico. En el caso de que no funcionase correctamente,
la tumefaccin causara presin sobre las suturas y el tejido circundante, debido
71
Atencin a la herida quirrgica
a lo anterior se retrasara la cicatrizacin y se produce dolor. En esta situacin la

infeccin puede entrar a este adecuado medio de crecimiento de las bacterias.
Hemorragia secundaria. Puede ocurrir varios das despus de la operacin
como resultado de una infeccin y la destruccin de los cogulos que bloquean
los vasos sanguneos. Son ms frecuentes en intervenciones de la boca y tero.
Dehiscencia de sutura. Suele aparecer en pacientes desnutridos con deciencia de vitamina C que produce un deterioro del sostn del colgeno. Las
reas ms dbiles del cuerpo lo sufren con mayor frecuencia. En algunos casos
es provocada por la retirada temprana de la sutura. En estudios realizados los
autores relacionan como factores de riesgo con signicancia estadstica ms frecuente las siguientes: infeccin, hipoalbuminemia, tos, EPOC.
Complicaciones infecciosas. Las tasas de infeccin son variables y dependen del grupo de riesgo al que pertenece la ciruga realizada. Estas infecciones
se asocian en ocasiones a otras infecciones profundas, en especial a las peritonitis postquirrgicas, siendo en ocasiones la primera expresin de sta complicacin. Su tratamiento pasa por abrir de nuevo la herida y explorarse, drenando
el pus y permitiendo el cierre por segunda intencin. Con este procedimiento se
suele solucionar el problema, en la mayora de los casos, sin tener que tomar
antibiticos.
En las situaciones anteriores consideraremos la actuacin en las heridas segn la fase de cicatrizacin (ver anexo 15.12).
Atencin en las intervenciones de fstulas sacrococcgeas que utilizan tcnica de exresis del tejido. (Actuaremos segn anexo 15.12).
Atencin en las suturas: realizar cura plana, en el caso de que sean con
hilo aplicaremos soluciones de povidona iodada o clorhexidina; en la situacin en
la que la sutura fuese con material metlico podramos aplicar alcohol de 70,
para evitar posibles interacciones. Si la persona fuese alrgica a alguna sustancia,
utilizaramos suero siolgico. En las embarazadas y nios recin nacidos no se
aconsejan derivados del iodo por la posible absorcin y afectacin del tiroides.
72
9.- Valoracin de Enfermera.

Si optamos por la gua de valoracin del adulto segn modelo de Virginia
Henderson, intentaremos utilizarla de una manera lo ms especca y que nos
aporte informacin til, para los problemas reales que tiene que afrontar enfermera en la resolucin de las lesiones que estamos tratando.
9.1.- Respirar.
La poca oxigenacin de los tejidos puede dicultar la cicatrizacin de las lesiones. Pretenderamos mejorar la dicultad respiratoria si existiera.
- Exploracin fsica: Coloracin piel, mucosas, uas. Ruidos respiratorios.
- Valoracin: Fumador, duerme incorporado.
Principales tcnicas de sioterapia respiratoria: drenaje postural, percusin
o clapping, expansiones costales, expansiones bsales, expansiones apicales,
respiracin diafragmtica.
9.2.- Comer y beber.

Una alimentacin no equilibrada, va a dicultar la cicatrizacin de la lesin,
por lo que nos informaremos de la alimentacin del paciente.
73
Valoracin de Enfermera
- Exploracin fsica: peso, talla, ndice masa corporal, prtesis bucal, parlisis facial.
- Valoracin: ingesta diaria/semanal.
Especicar raciones:
- Leche, productos lcteos.
- Pan, cereales, patatas.
- Frutas, verduras, legumbres.
- Carnes, pescados, huevos.
- Pastelera.
- Agua, zumos de frutas.
- Caf, te, otros.
- Vino, cerveza, otros.
Evaluacin de la ingesta diaria de protenas, minerales y vitaminas.
Concepto de racin, alimento que contiene una determinada cantidad de su
principal nutriente (H.C., protena o grasa). Una racin = cantidad de alimento
que contiene 10 g de su principal sustancia nutritiva.
- Es bebedor excesivo?
- Intolerancia alimentara?
- Dicultad masticacin deglucin?
- Qu alimentos no puede tomar? (creencias, valores, etc.)
Escala de Norton. Valoracin del riesgo de lceras por decbito.
ndice de Kats de independencia en las actividades de la vida diaria. ndice
de Barthel.
Mini nutricional Assessment "MNA".
74
9.3.- Eliminar.
Una de nuestras grandes preocupaciones ha sido siempre esa incontinencia
urinaria o de heces que son incompatible con la curacin de las lesiones que
tratamos, en muchos de nuestros pacientes. Sobreinfeccin de lesiones.
- Exploracin fsica: Presenta signos de deshidratacin?
- Valoracin:
- Orina: infeccin, incontinencia.
- Heces: frecuencia, consistencia, incontinencia.
- Valoracin focalizada:
- Conoce sistemas de ayuda no medicamentosos?
- De que recursos dispone? Humanos/Materiales.
Tcnicas de sioterapia en la alteracin de la eliminacin urinaria. Tcnica de
Kegel (suelo pelvico). Maniobra de Crede (vaciamiento vejiga urinaria).
de Barthel.
Cuestionario de valoracin de incontinencia urinaria.
9.4.- Moverse y mantener posicin adecuada.

Fundamental y prioritaria en la solucin de problemas de lesiones en piel, su
buena disposicin y correcto funcionamiento, nos ayudara a proporcionar descansos en posiciones funcionales y anatmicas, descansar zonas del cuerpo ms
castigadas, utilizacin de elementos de ayuda, etc. Por tanto la valoracin ser lo
ms completa posible.
- Exploracin fsica:
- Tensin arterial, frecuencia cardiaca.
75
- Cianosis, necrosis, edemas.

- Deformidad y prominencia de las venas de los miembros inferiores.
- Equilibrio/marcha: estable, inestable, limitaciones.
- Postura corporal: relajado, rgido, encorvado, sentado.
- Expresin facial rgida.
- Sistema msculo-esqueltico: tono muscular, presencia de temblores, deformaciones.
- Disminucin de fuerza y resistencia.
- Dicultad en moverse, levantarse, asearse, caminar.
- Valoracin:
- Se desplaza slo habitualmente?
- Tiene problemas para realizar un movimiento determinado?
- Hace ejercicio fsico? Horas a la semana.
- En el trabajo, horas que ha de estar de pie/sentado.
- Es propenso a tener hemorragias?
- Inuencia de las emociones (motivar).
- Necesita ayuda? De que tipo?
- Aparatos ortopdicos? Cules?
- Se lava solo? Va a la cama solo?
- Camina solo?
- Recursos humanos/materiales.
Escala de Norton. Valoracin del riesgo de lceras por decbito. Entrevista sobre la carga del cuidador (cuestionario de Zarit), ndice de Kats de independencia
en las actividades de la vida diaria, ndice de Barthel, Escala Lawton y Brody.
9.5.- Dormir y descansar.

Dependiendo del estado del paciente, la inuencia en nuestro objetivo se vera
ms o menos incrementado en funcin de esta necesidad bsica. Cubierta en
76
mayor o menor medida dependiendo del numero de horas de descanso y sueo

reparador.
- Valoracin:
- Nmero de horas que duerme.
- Duerme durante el da.
- Cansancio.
- Medicacin.
- No descansa por dolor, ansiedad, otros.
- Condiciones del entorno, ruido, luz, temperatura.
- Tipo de cama, colchn, almohada.
9.6.- Vestirse y desnudarse.

Nos muestra una persona que sea capaz de cuidarse y preocuparse por su
aspecto (higinico personal) o una imposibilitada por su patologa o el extremo
por su desinters personal. En denitiva, su inuencia en nuestro objetivo se
traduce en mejor cuidado e higiene de las lesiones ms o menos y su resultado
nal respecto a las infecciones y durabilidad del proceso de curacin. Por tanto,
nos interesa saber:
- Exploracin fsica: edad, aspecto (dejado, sucio, limpio).
- Valoracin focalizada: En qu cosas necesita ayuda?
De qu recursos dispone humanos/materiales?
de Barthel.
77
9.7.- Mantener la temperatura corporal

dentro de los lmites normales.
Como indicativo de normalidad fsica, una alteracin por hipertermia nos indica una anormalidad que deberamos valorar si la causa principal son las lesiones
del paciente.
Otro aspecto a valorar es la capacidad de tener las condiciones adecuadas en
el hogar, segn periodos estacionales.
- Exploracin fsica: temperatura corporal, color de la piel, uas.
- Valoracin: Condiciones de la casa, calefaccin (estufas, brasero, etc.),
agua caliente.
- Valoracin focalizada: Qu recursos utiliza?
9.8.- Mantener la higiene y proteger la piel.

Podramos empezar a valorar a los pacientes con lesiones por este apartado,
ya que sera la parte principal para la consecucin de nuestro objetivo.
- Exploracin fsica:
- Piel: seca/grasa. Hidratada/sensible. Lesiones/tipos de lesiones.
- Aspecto del cabello.
- Higiene bucal/problemas de caries.
- Higiene de los pies.
- Valoracin:
- Hbitos higinicos que considera necesarios/imprescindibles mantener diariamente.
- Se puede lavar solo?
- Condiciones del entorno: ducha/baera, otros (no haya bao).
- Conoce los hbitos higinicos necesarios?
78
- Higiene durante la menstruacin.

- Desinters por conseguir las mnimas medidas de higiene.
- Inuencia de las emociones.
- Qu signica la limpieza personal para usted?
- Le hace falta algn tipo de ayuda? Qu tipo de ayuda?
- Recursos de que dispone: humanos/materiales.
- Si tiene lesiones: tipo, tamao, lugar.
- Asume las lesiones como suyas.
- Quin le cura las lesiones?: l, familia, otros.
de Barthel.
9.9.- Evitar los peligros.

Sobre todo evitar empeorar el cuadro ya existente, medir los tiempos, tener
conciencia de lo que se puede hacer y hasta donde se puede llegar.
- Valoracin:
- Cadas frecuentes: Por qu?
- Enfermedades frecuentes: Por qu?
- Control de medicamentos. Alergias.
- Utiliza mecanismos defensivos, si aprecia que algo va mal en su
entorno, o l mismo.
- Calendarios vacnales preventivos (ej. gripe, ttanos, etc.).
79
9.10.- Comunicarse.
- Valoracin:
- Trastorno de la percepcin.
- Dicultad en alguno de los sentidos (vista, odo).
- Con quien convive?
- Quin le cuida?
Entrevista sobre la carga del cuidador, cuestionario de Zarit, Test de Pfeier y
Cribado de Demencias.
9.11.- Vivir segn creencias y valores.

La repercusin puede ser ms o menos favorable a nuestros objetivos de
curacin, posiblemente lo fundamentaramos en la aceptacin y la percepcin de
su situacin de salud y enfermedad.
- Valoracin focalizada: Cmo afronta la situacin?
9.12.- Ocuparse de la propia realizacin.

Deberamos valorar la actividad que realiza y segn el tipo de ella, repercutir
de algn modo o no en el tipo de lesin que padezca.
- Valoracin:
- Actividad/trabajo. Esfuerzo fsico.
- Distribucin del tiempo: diario/horas de trabajo/ocio.
Sus lesiones no le permiten o bien le hacen modicar su forma de vida habitual.
80
9.13.- Participar en actividades recreativas.

Es importante realizar actividades de ocio y poder evadirse de la situacin o de
los problemas en algn momento del da. Muy importante la salud mental del paciente. Potenciar la distraccin y otras actividades diferentes que le satisfagan.
- Valoracin:
- Actividades recreativas que le gusta hacer.
- Tiene recursos para hacerlo?
- Tiene tiempo para hacerlo?
- Por qu no lo hace?
9.14.- Aprender.
Muy importante, si quiere y desea saber ms sobre lo que tiene y forma de
cuidarse. Ms informacin, ms independencia, mejor control. Ms autonoma
en general.
- Valoracin:
- Estudios que ha realizado. Sabe leer?
- Conoce las lesiones que tiene?
- Sabe para qu sirven los medicamentos que se esta tomando o
ponindose?
- Situaciones que pueden alterar la capacidad de aprender: ansiedad,
dolor crnico, dolor, agresividad, otros.
- Indicadores de inters para el aprendizaje, para resolver problemas:
pregunta, participa, propone alternativas, tiene iniciativa, sabe resolver problemas, otros.
81
82
10.- Diagnsticos Enfermeros

relacionados con la aparicin de
lesiones en piel.
10.1.- Diagnsticos ms prevalentes.
- Integridad cutnea, deterioro 00046
- Integridad tisular, deterioro 00044
- Perfusin tisular: perifrica, Inefectiva 00024
- Integridad cutnea, riesgo de deterioro 00047
- Lesin, riesgo de 00035
- Infeccin, riesgo de 00004
- Dolor, agudo. 00132
- Dolor, crnico. 00133
- Desequilibrio nutricional por defecto. 00002
- Desequilibrio nutricional por exceso. 00001
- Dcit de volumen de lquidos. 00027
- Deterioro de la movilidad fsica. 00085
- Deterioro de la movilidad en la cama. 00091
83
Diagnsticos Enfermeros relacionados con la aparicin de lesiones en piel
10.2.- Taxonomia CIE.

- Nivel 1 Campo. Fisiolgico: Bsico.
- Nivel 2 Clase C. Control de inmovilidad.
- Nivel 3 Intervenciones:
- Cambio de posicin. 0840
- Cuidado del paciente encamado. 0740
- Nivel 2 Clase D. Apoyo nutricional.
- Manejo de la nutricin. 1100
- Nivel 2 Clase E. Fomento de la comodidad fsica.
- Manejo del dolor. 1400
- Nivel 1 Campo. Fisiolgico: Complejo.
- Nivel 2 Clase L. Control de la piel/heridas.
- Cuidados de la piel: tratamiento tpico. 3584
- Cuidados de las heridas. 3660
- Cuidados de las lceras por presin. 3520
- Cuidados del sitio de incisin. 3440
- Irrigacin de heridas. 3680
- Manejo de presiones. 3500
- Manejo del prurito. 3550
- Prevencin de las lceras por presin. 3540
- Vigilancia de la piel. 3590
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Nivel 1 Campo Nivel 2 Clase
Nivel 3 Intervenciones
Fisiolgico:
Bsico.
C. Control de inmovilidad.
Cambio de posicin. 0840

Cuidado del paciente encamado. 0740
D. Apoyo nutricional.
Manejo de la nutricin. 1100
E. Fomento de la comodidad fsica.
Manejo del dolor. 1400
L. Control de la piel/
heridas.
Cuidados de la piel: tratamiento tpico. 3584

Cuidados de las heridas. 3660
Cuidados de las lceras por presin. 3520
Cuidados del sitio de incisin. 3440
Irrigacin de heridas. 3680
Manejo de presiones. 3500
Manejo del prurito. 3550
Prevencin de las lceras por presin. 3540
Vigilancia de la piel. 3590
Fisiolgico:
Complejo.
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86
11.- Factores de riesgo relacionados

a tener en cuenta.
Dichos factores ya han sido expuestos anteriormente en los apartados donde
se ha profundizado en cada tipo de lesin.
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Factores de riesgo
88
12.- Proceso de cicatrizacin de las

heridas y factores que la dificultan.
Vamos a tratar en este apartado unas nociones generales sobre lo que rodea
al proceso de cicatrizacin de una herida. Hay que entender que es algo natural,
como la funcin de otro de nuestros rganos, por lo que comprenderla y favorecerla van a ser actuaciones que van a inuir en el desarrollo del mismo. Podemos intentar diferenciar sus etapas de una forma aproximada en las siguientes
fases:
12.1.- Inflamacin.
Fase I: Perodo inamatorio, catablico o desasimilativo: Es un perodo destructivo en el que las clulas fagocitarias y los histiocitos tisulares van realizando
un proceso de limpieza de la lesin. En esta fase se producen cambios vasoconstrictores y vasodilatadores que implican cambios en la permeabilidad de los
vasos y un aumento del ujo sanguneo de la zona daada con gran aporte de
leucocitos polimorfos y mononucleares encargados de la limpieza. Su duracin
suele ser de una semana aproximadamente.
89
Proceso de cicatrizacin
12.2.- Reconstruccin.
Fase II: Perodo de reconstruccin, anablico o asimilativo: Comienza la formacin de nuevos vasos sanguneos (neoangiognesis), las cuales favorecen el
desarrollo de los broblastos en la lesin que, vindose aumentados en nutrientes, van a responder con mayor capacidad reproductiva y productiva de colgeno
(protena brosa, principal componente del tejido reparador, se sintetiza a partir
del broblasto), y sustancia fundamental (est compuesta principalmente por glucoproteinas y mucopolisacridos), elementos indispensables del tejido conectivo,
todos juntos se van a encargar de reparar la lesin. Al conjunto se le conoce como
"tejido de granulacin" o lecho reparador, por el que penetran nuevos vasos.
En la herida abierta se forma desde la base y los laterales de la misma, y tiene
una caracterstica apariencia rosada, hmeda y transparente. Esta supercie es
fcilmente erosionada por friccin o secado y se irrita por los productos qumicos.
Esta irritacin causa un aumento del enrojecimiento y un posible sobrecrecimiento (sper granulacin o granuloma).
Fase III: Perodo contrctil de reparacin epidrmica: Los miobroblastos
van atrayendo los bordes de la herida hacia el tejido conectivo neoformado. En
los lugares donde la piel se ha perdido o es mvil, la contraccin es ms extensa
y puede producir a una reduccin del movimiento, particularmente alrededor de
las articulaciones (contractura o cicatriz retrctil).
Fase IV: Epitelizacin: Mientras se produce el paso anterior, y prcticamente
a la vez, las clulas epiteliales que van apareciendo comienzan a emigrar desde
los bordes de la lesin hacia el centro de sta, hasta conseguir que un nuevo
tejido epitelial cubra por completo la antigua lesin. El movimiento de las clulas
epidrmicas est ayudado por el ambiente hmedo y contina hasta que las clulas se encuentran, con este contacto dejan de moverse (inhibicin de contacto).
Posteriormente continan dividindose para construir una nueva barrera epitelial.
La contaminacin bacteriana evitar el traslado de las clulas epiteliales. En los
lugares donde exista una sustancia extraa (astilla, restos de tierra o ropa, etc.),
las clulas epiteliales excavarn por debajo para completar la capa supercial.
90
12.3.- Remodelacin.
Al nal de la fase anterior la herida se considera "curada", la barrera epitelial
reconstruida, y el espacio lleno con tejido cicatrizal alto en colgeno. El proceso
de remodelacin, que contina dentro de la herida durante meses o aos, es
el que refuerza que quede una mejor funcin del rgano o una mejora de los
resultados estticos. La masa de colgeno, formada durante la reconstruccin,
est orientada al azar y en forma granular. Durante la remodelacin las bras se
rompen, se orientan a lo largo de las lneas de tensin y se unen transversalmente para formar una lesin fuerte. ste proceso es un equilibrio entre destruccin y
produccin, provocando una cicatriz menos abultada. Si la produccin excediera
a la destruccin, la cicatriz sera hipertrca o queloide.
12.4.- Alteraciones en el proceso de

cicatrizacin.
12.4.1.- Factores que influyen negativamente en la
fase de inflamacin.
- La existencia de infeccin.
- Envejecimiento de la persona.
- Factores locales: circulacin deciente por arteriosclerosis o estasis venosa, retrasan la llegada de leucocitos activos y estimulantes qumicos de la
inamacin.
- Tejido muerto, esfacelos, cuerpos extraos. Al no poder ser eliminados van
a agravar la situacin.
- La malnutricin va a provocar una incapacidad para sintetizar enzimas,
protenas celulares y nuevas clulas. As mismo hemos de tener en cuenta
que la obesidad supone una dicultad de la vascularizacin por interposicin de excesivo tejido graso, mientras que una delgadez extrema va a
implicar una gran proximidad de los diversos planos al seo con el consiManejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutnea - Distrito Sanitario de la Axarqua
91
guiente riesgo de infeccin.

- Deshidratacin. La disminucin de agua a nivel cutneo diculta la migracin celular necesaria para la reparacin.
- Enfermedades que afecten a la calidad de los leucocitos (leucemia).
- Alteraciones del aparato locomotor que diculten la movilidad y/o actividad.
- Las enfermedades cardiovasculares y pulmonares.
- Cambios hormonales.
- Diabetes.
- Hiperuricemia, que reduce los depsitos de colgeno y favorece la dehiscencia de las heridas.
- Frmacos que provoquen una interferencia en la cicatrizacin: antiinamatorios, corticoides, antipaldicos, inmunosupresores, citotxicos.
- Alcoholismo, por su disposicin a la mala alimentacin, amen de la toxicidad del alcohol y sus indudables efectos adversos en la circulacin.
- El tabaquismo, ya que la nicotina produce una alteracin en la funcin
plaquetaria, disminuye la capacidad de transporte de oxgeno e induce
vasoconstriccin.
12.4.2.- Reconstruccin alterada.

Se produce un aumento del tejido broso dentro y alrededor de la herida. ste
acta como una barrera a la circulacin y al crecimiento de las clulas sanas.
- Anemia. Produce una disminucin del aporte de oxgeno como consecuencia de la disminucin del nmero de glbulos rojos.
- Dcit vitamnico. En particular las vitaminas A y C. La vitamina A ayuda a
la cicatrizacin en los pacientes que estn tomando glucocorticoides y la
vitamina C es esencial para la sntesis de bras de colgeno.
- La falta de protenas. Son las que proporcionan la base para el colgeno,
enzimas y toda la produccin de clulas.
- Falta de minerales. Esenciales en la reparacin, pues forman parte de los
procesos de sntesis de protenas.
92
- Lesiones previas en la zona. Como consecuencia de la falta de vascularizacin, va a favorecer las situaciones anteriormente comentadas.
- Intervenciones quirrgicas. Pueden favorecer la reconstruccin, ya que, al
unir con suturas la herida se disminuye la cantidad de tejido que tiene que
ser reemplazado. Si la prdida de tejido es muy grande se puede pensar
en la realizacin de injertos.
12.4.3.- Remodelacin alterada.

El tejido cicatrizal sano continuar modicndose durante meses o aos, hasta llegar a ser ms funcional. Pero en los lugares donde se ha prolongado la fase
reconstructiva por la inamacin y que, conduce a la brosis y al incremento de la
produccin de colgeno, se puede desarrollar una cicatriz fea, dolorosa o retrada
que no se modicar con el tiempo. Es ms frecuente en zonas donde la piel es
ms exible, especialmente en nios (despus de quemaduras). Cuando las lesiones se producen en lugares donde es posible una contraccin, especialmente
si precisan frulas, se adecuar una posicin siolgica y ejercicios para prevenirlas. Si todas estas actuaciones no fueran sucientes, se puede aconsejar la
eliminacin quirrgica de la cicatriz, y la colocacin de un injerto de tejido sano.
La cicatriz hipertrca es el resultado de una hiperactividad en la fase de
remodelacin durante la cual una cantidad considerable de colgeno se deposita
sobre una rica malla vascular. Como en las cicatrices normales, las bras estn
orientadas al azar, pero durante la maduracin la cicatriz permanece desorganizada y elevada por algn tiempo. La piel madura que resulta es fea y no funcional, aunque el enrojecimiento haya desaparecido y la cicatriz se haya aplanado
en cierta extensin. Esta sobreproduccin de colgeno en la cicatriz puede estar
inuenciada genticamente y es ms comn en individuos de piel negra. Con el
paso del tiempo, la cicatriz se hace menos vascular y el epitelio se engrosa, lo
que da lugar a la palidez de la cicatriz, un cambio en la coloracin que va desde
el rojo al rosa y despus al blanco plateado, o marrn en los individuos de raza
negra. La cicatriz permanece siempre visible.
93
En las zonas donde existe la posibilidad de una actividad cicatrizal hipertrca

se recomiendan apsitos compresivos: particularmente en nios que sufren quemaduras; tambin porque tienen una mayor capacidad de produccin de clulas
que los adultos. Actualmente hay en el mercado apsitos, que contienen silicona
u otros productos, que producen una anxia de la cicatriz y provocan un "borrado" de la misma, disminuyendo el impacto esttico (ver anexo 15.1.5).
La tendencia a la actividad cicatrizal hipertrca puede ser de origen gentico
o causado por irritantes. Las cicatrices hipertrcas que se intervienen quirrgicamente pueden tener la posibilidad de padecer recidivas.
94
13.- Cuidados de las distintas

lesiones.
13.1.- Aspectos generales
- Valorar al paciente de forma integral.
- Enfatizar la prevencin.
- Conseguir la implicacin del paciente y su familia en el programa.
- Desarrollar guas de procedimientos a nivel local que impliquen a la atencin comunitaria, atencin especializada y socio-sanitaria.
- Congurar un marco de prctica asistencial basado en evidencias cientcas.
- Tomar decisiones basadas en la dimensin coste-ecacia.
- Evaluacin constante de la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a actividades de investigacin, es decir, evaluacin y mejora de
la calidad. El proceso de evaluacin es bsico para mejorar la ecacia de
los procedimientos. Se debe establecer un programa de mejora de calidad
sistemtico, con enfoque interdisciplinar y continuo, que pueda ser monitorizado, valorado y modicado. Deben realizarse estudios peridicos de
incidencia y prevalencia con el n de hacer una medicin de los resultados
de los protocolos de actuacin. Los datos debern recogerse preferentemente de modo concurrente ms que de forma retrospectiva.
95
Cuidados de las distintas lesiones
13.2.- Valoracin de las lesiones.

Es el punto de comienzo y la base en la planicacin del tratamiento y evaluacin de sus resultados. Una valoracin adecuada es tambin esencial a la
hora de la comunicacin entre cuidadores, (agentes de autonoma asistidos). La
valoracin debe hacerse en el contexto de sus necesidades bsicas.
13.2.1.- Valoracin inicial.

- Recoger datos de la historia clnica y examen fsico lo ms exhaustivos
posibles, prestando atencin especial a: factores de riesgo (inmovilidad,
incontinencia, nutricin, nivel de conciencia...); enfermedades que intereran en la curacin de la lcera por presin (alteraciones vasculares, respiratorias, metablicas, inmunolgicas, neoplasias, psicosis, depresin...);
edad avanzada, tabaco, alcohol, higiene, frmacos, complicaciones (dolor,
anemia, infeccin...).
- Valoracin nutricional: el objetivo es asegurar los nutrientes adecuados
para favorecer la cicatrizacin. Utilizar un mtodo sencillo de despistaje
de dcits nutricionales (caloras, protenas, niveles de albmina srica,
minerales, vitaminas, aporte hdrico. Reevaluar peridicamente.
- Valoracin psicosocial: valorar la capacidad, habilidad y motivacin del
paciente para participar en su programa teraputico. Esta informacin es
fundamental para que el plan de cuidados que se establezca sea adecuado
al individuo.
13.2.2.- Valoracin del entorno.

El objetivo es crear un entorno que conduzca al cumplimiento del plan de tratamiento. Identicar al cuidador principal. Valorar aptitudes, disponibilidad, conocimientos y recursos del entorno del cuidador (familia, cuidadores informales).
96
13.2.3.- Valoracin de la lesin.

Debera estar descrita por parmetros unicados que faciliten la comunicacin entre los profesionales y permitan vericar la evolucin. Es muy importante
la valoracin y registro de la misma semanalmente. Siempre que exista deterioro
del paciente o de la herida, debe reevaluarse el plan de tratamiento. La valoracin
debe incluir:
- Etiologa de la lesin.
- Localizacin de la lesin.
- Estadiaje.
- Dimensiones. Si medimos supercie, lo ms simple es la medicin de los
dimetros mayores multiplicados, expresados en centmetros cuadrados.
Otros autores incluyen en la medicin los 2 centmetros de piel perilesional
a la hora de medir los dimetros. Si medimos volumen utilizaramos la tcnica de Walter-Berg (se aplicara un apsito extrano encima de la lesin y
con una jeringa introduciremos suero salino hasta rellenar toda la cavidad,
la cantidad de lquido introducido ser el volumen de la lesin). Existen
otras formas de medir la supercie mediante programas informticos, los
que realizan una planimetra pasando un dispositivo por los borde de la
lesin y el programa calcula la supercie. Otra manera sera utilizando apsitos que tienen dibujado cuadriculas de 1 centmetro, los cuales se van
recortando y guardando, para posteriormente ir comparando la evolucin
en el tiempo.
- Existencia de stulizaciones o excavaciones.
- Tipo de tejido presente en el lecho: necrtico, esfacelo, granulacin.
- Estado de piel perilesional: ntegra, lacerada, macerada, eczematizacin,
celulitis...
- Secrecin de la herida: escasa, profusa, purulenta, hemorrgica, serosa.
- Dolor.
- Signos clnicos de infeccin local: exudado purulento, mal olor, bordes
inamados, ebre.
- Antigedad.
- Dispositivos que utiliza para paliar la situacin.
- Curso-evolucin, tratamientos previos.
97
13.3.- Cuidados generales.

13.3.1.- Prevencin de nuevas lesiones.
Tienen mayor riesgo aquellos que ya presentan o presentaron estas lesiones.
Hay que hacer mayor nfasis en la prolaxis para estos pacientes.
13.3.2.- Atencin Psicolgica, soporte emocional.

Se produce una disminucin de la capacidad funcional que afecta tanto al
individuo como a la familia. Tener presente el apoyo psicolgico y la educacin a
la hora de elaborar el plan de cuidados, as como en el seguimiento.
13.3.2.1. - Implicacin.
Mediante la implicacin de la persona y/o familiares a travs de una comunicacin con empata, calidez, respeto, intercambio, huyendo de la jerga profesional.
13.3.2.2. - Asesoramiento.
Con educacin (conocimientos) y favoreciendo el proceso del duelo.
13.3.2.3. - Habilidades.
Para realizar las tareas de cuidados de forma correcta y llegar a ser independientes.
13.3.2.4. - Seguridad.
Conrmacin, refuerzo en los cuidados que realiza.
98
13.3.3.- Soporte nutricional.

Un buen soporte nutricional favorece la cicatrizacin y puede evitar la aparicin de nuevas lesiones (ver anexo 15.16).
Las necesidades nutricionales de una persona con UPP y cualquier tipo de
herida, estn aumentadas y la dieta debe garantizar como mnimo:
- Caloras: 30-35 kilocalora por kilogramo de peso y da.
- Protenas: 1.25-1.5 gramo/kilogramo de peso y da. En casos de hipoproteinemia puede llegar a necesitarse hasta 2 g/Kg (aproximadamente el
20% de las caloras/da).
- Minerales: Zinc, Hierro y Cobre.
- Vitaminas: C, A y B.
- Soporte hdrico: 30 centmetros cbicos de agua al da por Kg de peso.
13.3.4.- Garantizar la continuidad de los cuidados

por todos los miembros del equipo.
Es importantsimo que el personal de enfermera solucione sus diferencias de
criterios en las sesiones de formacin continuada y nunca en presencia del enfermo y sus cuidadores, pues se aumenta as su ansiedad y estrs. Importancia de
protocolos y registros.
- Mantener y/o favorecer el riego sanguneo.
- Aliviando presiones con cambios posturales, ligas, medias, fajas, etc.
- Movilizaciones de miembros, ejercicio fsico; estimulando la circulacin de
la zona. Ejercicios de autoperfusin tisular.
- Proteger zonas de riesgo.
- Detectar posibles fases de prelcera, educando a los cuidadores en su
deteccin.
- Mantener buena higiene cutnea. Los baos con agua, con la temperatura
medida con el codo o la mueca, a unos 32-34 C., en los que se puede
99
usar cocimientos de ciertas plantas (zaharea o gatua) y jabones neutros

(verde o caseros sin leja o detergente aadido), son de uso extendido en
las zonas rurales de nuestra zona. No hay datos cientcos de que inuyan
directamente en la evolucin de la herida, pero si que no hay nada en
contra. La cuestin es que no slo pueden favorecer la limpieza y la desinfeccin, por el jabn en s, sino que el contacto que se produce durante el
acto del lavado y la posterior aplicacin de locin hidratante producen una
situacin de drenaje de tensiones en el enfermo y cuidador muy adecuada
para el tratamiento del estrs que se mencionaba al comienzo.
- Masajes suaves. (tcnica similar a la de los masajes posteriores a la higiene corporal)
13.3.5.- Medicamentos.
Aquellos que aumenten el riego sanguneo (vasodilatadores perifricos) y facilitadotes de la circulacin de los elementos formes del torrente circulatorio (pentoxilina), tonicantes de la red vascular, antiagregantes plaquetarios, diurticos,
antiateromatosos, anticoagulantes, antibiticos si infeccin, etc.
13.3.6.- Eliminacin de hbitos txicos.

- Tabaco: provoca disminucin circulatoria por constriccin de los vasos
sanguneos, baja el aporte de O2 a los tejidos, baja el tiempo de retraccin
del cogulo.
- Alcohol: favorece carencias nutricionales, afeccin heptica y al aparato
circulatorio, disminuyendo la resistencia a agresiones externas e internas,
trastornos de la coagulacin y trombocitopenia.
- Obesidad.
- Inactividad.
100
13.3.7.- Control de patologas crnicas.

- Diabetes.
- Dislipmias.
- Insuciencia circulatoria en MMII.
- Insuciencia renal, provoca un aumento de las sustancias txicas en sangre.
- Hipertensin Arterial.
- Alteraciones cardiovasculares, ateromas, aneurismas, arteriosclerosis,
etc.
- Uremias.
- Estres.
- etc.
13.3.8.- Vigilar medicamentos.

Dosicacin y sus posibles efectos secundarios: diurticos, aines, corticoides,
citostticos, betabloqueantes, inmunosupresores, etc.
13.3.9.- Atencin regional de la zona.

Controlar el edema mediante: uso de medicacin correctamente, vendaje
compresivo, medias de compresin, etc. Cuidados posturales mediante:
- Reposo relativo.
- Elevacin de MMII, en las venosas.
- Paseos diarios.
- Evitar estar de pi sin movimiento.
- Dormir con la cabeza elevada.
- Arco de proteccin en la cama.
- Evitar traumatisimos.
101
La compresin regional en los problemas venosos, se realizara de la siguiente

forma:
- Usar vendas elsticas adecuadas y realizando una compresin correcta en
el miembro afecto, (entrenarse previamente para evitar complicaciones).
- Sistemas de vendaje para compresin multicapa (ver anexo 15.1.19).
- Medias de compresin, existen diversos grados de presin.
- Aparatos de compresin intermitente neumtica, etc.
13.3.10. - Atencin perilesional.

Su objetivo es evitar la propagacin de la lesin, mediante:
- Evitar medicacin sensibilizante.
- Evitar atroa secundaria a corticoidoterapia local.
- Eliminar costras.
- Tratar eccema varicoso.
- Aparicin de hiperqueratosis en los bordes: eliminar con bistur, con o sin
aplicacin de vaselina neutra o saliclica al 2%, (para reblandecer las callosidades en pies de diabticos, lceras en talones y dedos, etc.).
- Piel irritada: aplicar una na capa de crema con un corticoide no absorbible.
- Pieles secas y escamosas: hidratacin con cremas o lociones, dando un
masaje suave hasta su absorcin.
- Evitar temperaturas extremas y la exposicin de piernas y pies al sol sin
proteccin. No emplear calor articial cuando exista hipostesia (alteracin
de la sensibilidad).
- Si el tratamiento local es con productos abrasivos (en algunos desbridantes), poner una capa de productos con xido de Zinc o similares para
proteger la piel sana de su accin.
102
13.3.11. - Dolor.
Uso correcto de analgsicos, frulas en cama para evitar la presin de la ropa,
declives de los MMII segn su patologa de base. Tratar como afecta al estado
psicolgico de la persona y cuidadores. No olvidar que lo que tenemos delante es
a una persona y no a un agujero que no podemos rellenar. Uso de escalas para
valorar de forma objetiva el dolor del paciente.
13.3.12. - Asistencia pre y post-operatoria.

Suelen ser situaciones previas a amputaciones. Reforzar y vigilar las movilizaciones, respiracin, tos, dolor, duelo, etc.
13.4.- Cuidados locales.

Va a depender en gran medida de la situacin global del paciente y del apoyo familiar y/o social que tenga. Su objetivo primordial ser el de mantener a
la herida en unas condiciones que ayuden al normal desarrollo del proceso de
cicatrizacin.
13.4.1.- Retirada del apsito.

Lo llevaremos a cabo de manera que se provoque el menor dao posible, y
se realizar por un motivo determinado: cambio programado (que depender del
producto o tipo de cura que se elija), abundancia de exudado y/o mal olor, dolor,
tumefaccin y aparicin de ebre. Cada profesional puede tener su manera de
retirar los apsitos, ello no es impedimento para que el resultado sea el mismo;
confort del paciente y disminucin de los daos en la piel perilesional. La retirada
del apsito es uno de los momentos en los que se produce mayores molestias a
la persona, ello va a depender tambin del tipo de apsito elegido. En la situacin
de que sea de gasa, el riesgo de adherencia al lecho de la herida es mayor, por lo
que las maniobras de despegue deben ser lo ms delicadas posible, mojando con
103
suero siolgico, atemperado a unos 30 C., para facilitar despegarlo. Si es un

apsito de cura hmeda deberamos leer las indicaciones tcnicas del producto,
pero sobre todo no despegar los adhesivos en contra de la direccin del bello,
(esparadrapos y/o apsitos), sujetando la piel con la otra mano para evitar la
excesiva traccin sobre los tejidos.
13.4.2.- Limpieza de la lesin.

Limpiar las heridas al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino
siolgico, empleando una tcnica atraumtica, utilizando la mnima fuerza mecnica y los materiales menos dainos tanto en la limpieza como en el secado
posterior. Usar una presin de lavado efectiva para facilitar el arrastre sin que se
produzca traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de lavado efectivas
para una lcera oscilan entre 1 y 4 Kg./cm2. Para conseguir una presin de 2
Kg/cm2 sobre la herida, se recomienda el uso de jeringa de 20/35 ml con una
aguja o catter de 0.9 mm. Tener en cuenta la temperatura de solucin pues en
bajas temperaturas provocamos una ralentizacin del metabolismo celular y por
consiguiente un retraso de los procesos de cicatrizacin.
La sistemtica de curas tambin tiene que ser rgida en los aspectos de limpieza y de diferenciar entre la zona sucia y la limpia. Aunque en primaria es muy
difcil realizar curas totalmente estriles, la experiencia y la bibliografa existente
aseguran que la realizacin de una cura con la premisa de "no tocar" puede ser
correcta para evitar las infecciones por grmenes patgenos.
El procedimiento es el siguiente:
- Ejecutar movimientos centrfugos, de dentro a fuera, y no olvidando cual es
la mano sucia y la mano limpia. El uso de pinzas para hacer torundas sera
ideal. Terminar los movimientos en la zona inferior cercana al ano, en caso
de heridas en sacro; decidir en cada lesin cual sera la zona limpia y cual
la sucia, as como dejar para el nal la lesin ms sucia y/o con signos
de infeccin. Tcnica de no tocar. Es la que realmente usamos en la
104
atencin domiciliaria, es muy complicado realizar una cura con todos los
criterios de esterilidad aunque se intente, pues no contamos con personal
auxiliar sanitario que nos pueda ayudar a realizar la tcnica como dicen las
normas.
- Aplicacin del producto. En caso de trayectos stulosos, primero habra
que lavar el interior usando una jeringuilla, posteriormente introducir el
producto en otra jeringuilla y depositarlo en el interior inyectndolo para
que llegue a lo ms lejos posible, nos podemos ayudar de otros objetos
(catteres de puncin venosa, etc.).
- Valoracin continua sobre posible aparicin de signos y sntomas de infeccin: dolor, inamacin de los bordes de la lesin, cambios en el color del
apsito, aparicin de pus de color achocolatado, ebre, malestar general,
etc.
- Los pasos a seguir son:
- Eliminar con la torunda todos los restos de esfacelos que existan en
el fondo de la lesin, para producir arrastre sin daar, recurdese la
forma que se explic en el apartado de los cuidados de las UPP.
- Aplicar el producto elegido y cubrir.
- Las soluciones que se usen para irrigar las heridas, si hiciera mucho
fro, se deben atemperar (calentar a unos 30/35 C.).
- Toma de cultivo cuando proceda. Vease apartado correspondiente.
- Al poner el esparadrapo usar la menor cantidad posible y disponer dos
tiras de arriba hacia abajo para favorecer la movilidad. Vigilar constantemente la piel perilesional y la que sufre por el adhesivo del esparadrapo,
(uso de cremas y productos al respecto).
- No emplear indiscriminadamente antispticos locales, (povidona iodada,
clorhexidina, cido actico, solucin de hipoclorito) o limpiadores cutneos
(agua oxigenada). Son todos productos citotxicos para el nuevo tejido y
su uso continuado puede provocar a veces problemas sistmicos debido
a su absorcin. Otros agentes que retrasan la curacin son los corticoides
tpicos.
105
13.4.3.- Desbridamiento de la lesin.

El tejido hmedo y desvitalizado favorece la proliferacin de organismos patgenos e interere el proceso de curacin. El mtodo de desbridamiento se elegir
dependiendo de la situacin global del paciente y de las caractersticas del tejido
a desbridar. Los diferentes mtodos que se exponen, pueden combinarse para
obtener mejores resultados.
13.4.3.1. - Desbridamiento cortante.

Se considera la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos, reas de tejido necrtico hmedo o reas de
tejido desvitalizado en lceras extensas. Tambin debe usarse cuando existe una
necesidad de desbridaje urgente (por ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Es un
mtodo cruento que requiere destreza, habilidades tcnicas y material apropiado.
Las pequeas heridas se pueden hacer a pie de cama, pero las extensas se harn
en quirfano o en una sala adecuada. Se realizar por planos y en varias sesiones
(salvo el desbridaje radical en quirfano), comenzando por el centro y procurando
lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de
la lesin. Cuando se desbridan lceras en estadio IV en quirfano debera considerarse realizar biopsia sea para descartar osteomielitis subyacente.
Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgsico tpico (ver anexo 15.1.20), y/o analgesia. En caso de ansiedad intentar tranquilizar
y explicar los procedimientos que se van a llevar a cabo.
Si se presenta hemorragia puede realizarse control mediante compresin
directa, apsitos hemostticos (esponjas de gelatina absorbente hemosttica o
los apsitos de microbras de hidrocoloides y los de alginatos), nitrato de Plata
en varillas, etc. Si no cede la hemorragia habr que recurrir a la sutura del vaso
sangrante; una vez controlada se debe emplear un apsito seco de 8 a 24 horas
y cambiarlo posteriormente por uno hmedo.
106
13.4.3.2. - Desbridamiento qumico o enzimtico.

Valorar este mtodo cuando no se tolere el desbridamiento cortante y no
presente signos de infeccin que requiera una actuacin ms rpida. Existen
productos proteolticos y brinolticos, como por ejemplo la colagenasa (ver anexo
15.1.12). Estas enzimas hidrolizan la matriz supercial necrtica y ablandan la
escara previamente al desbridaje cortante. Se recomienda proteger el tejido
periulceral con una pasta de Zinc o silicona y aumentar el nivel de humedad de
la herida para potenciar su accin. Este mtodo es inecaz para eliminar una
escara endurecida o cantidades grandes de tejido en lechos profundos, en estos
casos se precisaran adems varias aplicaciones lo cual encarecera los costes y
se daara ms el tejido adyacente.
13.4.3.3. - Desbridamiento autoltico.

Se realiza mediante el uso de apsitos sintticos concebidos en el principio
de cura hmeda. Al aplicarlos sobre la herida permiten al tejido desvitalizado
autodigerirse por enzimas endgenos. Es un mtodo ms selectivo y atraumtico. No requiere habilidades clnicas y es bien aceptado. Su accin es ms lenta
en el tiempo y no deben emplearse si la herida est infectada. Se emplea en
general cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda y de
manera ms especca los hidrogeles de estructura amorfa (geles), tambin los
hidrocoloides e hidrobras, alginatos e hidrocelulares. Estos geles se consideran
una opcin de desbridamiento en el caso de heridas con tejido esfacelado, ya que
por su accin hidratante facilitan la eliminacin de tejidos no viables. Tambin se
usan productos de concentracin hipertnica cuya funcin es la de provocar una
hidratacin de la escara.
13.4.3.4. - Desbridamiento mecnico.

Es una tcnica no selectiva y traumtica. Se realiza por abrasin mecnica
mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranomeros, irrigacin a
presin o uso de apsitos tipo gasas humedecidas con cloruro sdico al 0.9% que
al secarse pasadas 6-8 horas se adhieren al tejido necrtico, aunque tambin al
sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad son tcnicas en desuso.
107
13.4.4.-Prevencin y cuidado de la infeccin.

Las UPP en estadio III y IV estn colonizadas por bacterias. En la mayora de
los casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonizacin
bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de infeccin asociada a
UPP debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos son: inamacin
(eritema, edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. La infeccin de una herida de cualquier etiologa, puede estar inuida por factores propios del paciente
(dcit nutricional, obesidad, frmacos inmunosupresores, citotxicos, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia) y por otros relacionados
con la lesin (estadio, existencia de tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones,
alteraciones sensitivas, alteraciones circulatorias en la zona). Ser cautos y diferenciar bien los signos, pues los bordes enrojecidos y algo de exudado puede
ser la presencia de Fase I en el proceso de cicatrizacin y no la existencia de
infeccin en la lesin.
En caso de existir signos de infeccin, en la mayora, es suciente con intensicar la limpieza y el desbridamiento. Se debe insistir en las normas generales de
asepsia: guantes estriles, lavado de manos, y comenzar las curas por la lesin
menos contaminada, en caso de existir varias heridas en la misma persona; esta
recomendacin se debera tener en cuenta a la hora de programar las curas en la
consulta, pues se podra evitar, as, infecciones cruzadas en la sala de curas. Si
pasadas 2-4 semanas de tratamiento persisten los signos de infeccin local o la
lesin no evoluciona favorablemente, debe hacerse ensayo con tratamiento antibitico tpico y/o general, frente a Gram negativos, Gram positivos y Anaerobios,
que son los microorganismos que infectan las lceras con ms frecuencia:
- Localizados en el centro de la lesin nos encontramos principalmente con:
staphylococus aureus, pseudomonas aeuriginosa, prteus, enterococos,
levaduras, los cuales nos van a dicultar la cicatrizacin.
- En los bordes de la herida nos podemos encontrar con: estreptococos betahemolticos, estaphylococos, enterococos, siendo stos los que ms hay
que tener en cuenta.
- Si atendemos a las diversas etapas por las que evoluciona la lesin, se ve
108
como en la fase de detersin hay ms Gram (-) (como pseudomonas, e.

coli, prteus); cuando hay escaras predominan los Gram (-); en la fase de
contraccin hay un predominio de Gram (+).
Hemos de tener en cuenta que cuando el predominio de grmenes son los
Gram (-) la curacin est lejana, mientras que nos encontraramos ms cerca de
la resolucin de la herida cuando imperan los Gram (+).
En los ltimos estudios se recomienda la utilizacin de antibiticos de gran
espectro en aquellas situaciones de no evolucin, incluso antes de esperar el
resultado del cultivo de la herida.
Los antibiticos tpicos ms utilizados en estas situaciones son la sulfadizaina
argntica, el cido fusdico, mupirocina, gentamicina, etc. Deben monitorizarse la
sensibilizacin alrgica u otras reacciones adversas de estos medicamentos. Si
despus de un mximo de dos semanas de tratamiento con antibiticos tpicos,
la lesin no progresa o persiste la exudacin, se deben realizar cultivos cuantitativos de bacterias procedentes de tejidos blandos y descartar osteomielitis. Si
existe sospecha o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el paciente
es tributario de atencin mdica urgente. Actualmente existen apsitos de plata,
con plata o carbn activado y plata que presentan una capacidad de desinfeccin
de la herida por absorcin de los microorganismos de la misma, siendo destruidos por la plata. Tienen mayor efecto en heridas de mediana a alta exudacin (ver
anexo 15.1.8). Volvemos a recordar que el uso indiscriminado de antispticos
no son recomendados, ya que se ha comprobado el efecto en la inhibicin que
provocan en el crecimiento de los broblstos, as como su efecto a nivel del
organismo, debido a su absorcin y acumulacin.
Los cultivos de exudados no sirven para diagnosticar infeccin, puesto que
todas las lceras estn colonizadas en la supercie. Los cultivos deben realizarse
mediante aspiracin percutnea con aguja u obtencin de fragmentos de tejido
por biopsia de la misma. El sistema de frotis con hisopo para la obtencin de
muestra para cultivo est muy cuestionado, ya que, todas las heridas estn coloManejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutnea - Distrito Sanitario de la Axarqua
109
nizadas por bacterias que se alimentan del detritus y exudados de la lesin, a si

mismo, hay que tener claro que slo vamos a obtener grmenes aerobios.
La curacin puede verse perjudicada por niveles de bacterias superiores a 105
organismos/gramo de tejido. El tratamiento con antibiticos por va sistmica se
har segn antibiograma, si es factible.
El tratamiento emprico en espera del antibiograma se realizar frente a los
microorganismos ms frecuentes: s. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, e.
colli, p. aeruginosa, klebsiella sp, y anaerobios como b. fragilis.
Aunque para el diagnstico de osteomielitis el mtodo de referencia es la biopsia sea, esta tcnica invasiva no siempre es apropiada en pacientes con UPP.
13.4.5.- Procedimiento para la toma de cultivo.

Introduccin/objetivos:
El diagnstico de la infeccin asociada a lcera por presin u otro motivo,
debe ser fundamentalmente clnico.
La mayor parte de las lesiones con signos de infeccin local no complicada
se resolvern a travs de limpieza y desbridamiento de la herida, no siendo necesario de forma sistemtica el realizar cultivo de ese exudado. Si esta situacin
progresara en el tiempo, persistiendo los signos bacteriolgicos con exudado
purulento, ante el riesgo o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, ser
preciso y urgente liar el organismo responsable de este proceso infectivo, discriminando otros presentes como colonizadores y contaminantes.
Toda la informacin diagnstica que el laboratorio de microbiologa puede
proporcionar, depende de la calidad de la muestra recibida. Por ello, una toma
mal realizada, pobremente recogida o mal transportada, determinar un posible
fallo en la recuperacin de los agentes patgenos, que pueden inducir a errores
diagnsticos, e incluso a un tratamiento inadecuado del enfermo.
110
El procedimiento expuesto a continuacin se puede encontrar en el Documento IV del GNEAUPP, basado en el documento de Procedimientos de Microbiologa
Clnica de la Sociedad Espaola de Infecciones y Microbiologa Clnica (1.993) y
con la coordinacin del Departamento de Microbiologa de nuestro Hospital de
referencia, Hospital Comarcal de la Axarqua.
Comentar que, en diversos Centros de Prevencin y Control de Enfermedades, se recomienda obtener lquido mediante la aspiracin con aguja y obtener
fragmentos de tejido mediante biopsia de la lcera, para determinar el patgeno
que esta provocando la infeccin, y el retraso en la cicatrizacin, as como las
complicaciones generales, como por ejemplo spsis, en la persona que sufre este
problema.
La obtencin de la muestra va a ser de tres formas:
- Aspiracin percutnea.
- Frotis de la lesin mediante hisopo.
- Biopsia tisular.
El medio de transporte a utilizar ser el del hisopo, que es el que tenemos
en todos los centros de Atencin Primaria de este D. S. Axarqua. Lo llevaremos
a cabo introduciendo el hisopo cuando sea con frotis de la lesin, en el caso de
realizar una biopsia o una puncin se introducir lo obtenido en el envase que
lleva el medio de transporte y tapndolo con su mismo tapn. Hemos de tener en
cuenta las siguientes normas generales:
- El espcimen de eleccin en el caso de infecciones de piel y partes blandas depende del carcter de la lesin y no de los microorganismos que se
sospechen.
- Las muestras se obtendrn antes de iniciar el tratamiento antibitico o
antiretroviral. Si no fuese posible se realizar antes de la toma de la dosis
del antimicrobiano, anotando el producto empleado, la dosis diaria y la va
de administracin. Tambin se puede obtener la muestra tras 48 horas de
111
la ltima toma o aplicacin del tratamiento.

- Para las lesiones abiertas, se debe lavar la ora y detritus supercial con
suero siolgico a chorro (con la presin descrita anteriormente), antes de
recolectar la muestra de los mrgenes de avance de la lesin.
- En caso de lesiones secas o costrosas los cultivos no estn recomendados,
salvo que presenten supuracin.
- En las quemaduras se obtendrn las muestras despus de una exhaustiva
limpieza y desbridamiento. Se recomiendan cultivos por biopsia, ya que los
cultivos superciales pueden ser poco representativos de lo que sucede en
la profundidad del tejido.
- Es muy importante especicar en la solicitud del laboratorio la localizacin
de la lesin, tipo de muestra: urocultivo, exudado de herida quirrgica de
trax, pus de coleccin intraabdominal, etc., con vistas a la interpretacin
de los resultados.
Aspiracin percutnea:
Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras, abscesos y heridas superciales, especialmente anaerobias, estas ltimas
van a ser muy difcil de encontrar en nuestra situacin de trabajo cotidiano.
Material necesario:
- Gasas estriles.
- Povidona Iodada al 10%, en personas hipersensibles se utilizar
alcohol etlico o isoproplico al 70% dos veces consecutivas.
- Aguja IM de 0.9 x 40.
- Medio de transporte. El que tenemos en este Distrito.
Descripcin de la Tcnica:
- Desinfectar la piel perilesional con Povidona Iodada al 10%. En personas hipersensibles se utilizar alcohol etlico o isoproplico al 70%
aplicndolo dos veces consecutivas.
112
- Limpiar de forma concntrica esa zona.

- Dejar secar al menos un minuto para que el antisptico ejerza su
accin.
- La puncin se realizar a travs de la piel ntegra de la regin periulceral, seleccionando el lado de la lesin con mayor presencia de
tejido de granulacin o ausencia de esfacelos, y unos 5 mm. del
borde sano de la misma (0.5 cm.).
- Realizar una puncin aspiracin con la jeringa y aguja manteniendo
una inclinacin aproximada de 45 y acercndose al nivel de la pared de la lesin. El volumen ptimo de aspirado se establece entre
1 y 5 ml.
- En procesos no supurados, preparar la jeringa previamente con
medio ml. de suero siolgico o agua estril y aspirar.
- En las situaciones en las que se tenga que utilizar anestesia local
previa, hay que cambiar de jeringa y aguja para hacer la extraccin
de la muestra, ya que los anestsicos locales pueden inhibir el crecimiento bacteriano.
- Introducir lo obtenido en el contenedor, comentado anteriormente, y
resguardese de la luz y mantengase a una temperatura de entre 2 y
25 C.
Frotis de la lesin mediante hisopo:
Todas las heridas estn colonizadas por bacterias.
No deberan usarse para cultivo muestras de lquido obtenidas mediante frotis
en la supercie de la herida, porque pueden detectar slo los contaminantes de
supercie y no reejar el verdadero microorganismo que provoca la infeccin
tisular, teniendo un dudoso valor diagnstico.
Permiten recoger una escasa cantidad de muestra que fcilmente se deseca
por la deshidratacin del medio.
113
Las muestras as obtenidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse slo

cuando no se pueda recoger la muestra mediante los otros mtodos expuestos.
No obstante, y, debido a lo habitual de esta prctica, en los diferentes niveles
asistenciales de nuestro entorno, se recomienda un escrupuloso respeto al procedimiento que se expone a continuacin, con el n de minimizar al mximo los
falsos diagnsticos.
Material necesario:
- Suero siolgico.
- Jeringas y agua estril.
- Torundas y medio de transporte.
Descripcin de la tcnica:
- Retirar el apsito que recubre la lesin, si procede.
- Realizar desbridamiento de la lesin si es necesario.
- Lavar con suero siolgico, de la forma y presin explicado anteriormente.
- Rechace el pus para el cultivo.
- No frote la lcera con fuerza.
- Utilice un hisopo estril. No utilice torundas de algodn.
- Gire el hisopo entre sus dedos realizando movimientos rotatorios de
izquierda a derecha y de derecha a izquierda.
- Recorra con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del reloj), abarcando diez puntos distintos en los
bordes internos de la herida.
- Coloque el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte.
- Existen en el mercado hisopos libres de oxgeno que facilitarn la
deteccin de bacterias anaerobias.
- No tomar antibiticos 3 das antes de obtener la muestra. De no
poder cumplir este plazo, anotar el antibitico prescrito.
114
Biopsia tisular:
Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica, pero generalmente su uso est restringido a la atencin especializada.
Se toman muestras de tejidos por escisin quirrgica de zonas que maniesten signos de infeccin. Las muestras lquidas se obtendrn por aspiracin con
jeringa y aguja.
Finalmente, algunas normas bsicas y comunes para recogida y transporte de
las distintas muestras bacteriolgicas:
- Cada muestra deber ir acompaada de un volante de peticin y estar
perfectamente identicada.
- Efectuar la toma en el sitio exacto de la lesin con las mximas condiciones
de asepsia que eviten la contaminacin por microbios exgenos.
- Todas las muestras debern ser enviadas lo ms rpidamente posible al
laboratorio.
13.5- Reparacin quirrgica.

Considerarla en pacientes con UPP limpias en estadio III o IV que no responden a cuidados adecuados. Valorar los posibles candidatos: pacientes mdicamente estables, con adecuado estado nutricional, que puedan tolerar la prdida
de sangre de la intervencin y la inmovilidad postquirrgica.
Consideraciones adicionales a tener en cuenta:
- Calidad de vida.
- Preferencias del paciente.
- Objetivos del tratamiento.
- Riesgos de recurrencia.
- Resultados que se esperan de la rehabilitacin.
115
En el caso de las heridas venosas se puede plantear autoinjertos, microinjertos e injertos laminares.
En el caso de los problemas arteriales hay que valorar la posibilidad de injertos, aunque lo ms probable es que termine en amputacin.
Con las quemaduras, hay que ser rpido en la valoracin para evitar el sndrome compartimental que provocan, sobre todo en las subdrmicas y los desbridamientos de tejidos no viables (escaricaciones, etc.).
13.6.- Cuidados paliativos.

Que un paciente sea terminal no supone "rendirse". En este caso evitaremos
por todos los medios un sufrimiento an mayor, y la actuacin se dirigir a:
- No culpabilizar al entorno.
- Proporcionar soporte y apoyo emocional.
- Evitar tcnicas agresivas (no usar enzimticos ni desbridar por riesgo de
hemorragias).
- Mantener la herida limpia y protegida para evitar infeccin.
- Uso de apsitos que permitan distanciar la frecuencia de curas (absorbentes y alginatos).
- Evitar el dolor y el mal olor (apsitos que contengan carbn o absorban
el abundante exudado, ya que parece que evitan los olores, y apenas se
adhieren a la lesin) (ver anexo 15.1.7).
- En situacin de agona valorar la necesidad de los cambios posturales.
- Vase apartado anterior sobre heridas malignas o neoplsicas.
116
14.- Productos para el cuidado de las

lesiones en piel.
14.1.- Formas o vehculos de presentacin de
los productos, y su aplicacin ms idnea.
Vamos a repasar una serie de conceptos sobre los vehculos en los que nos
podemos encontrar los productos que se van a aplicar sobre la piel y herida. Es
importante utilizar el ms adecuado en razn del exudado y estado de la piel, ya
que el no hacerlo puede empeorar la situacin de una zona, ya de por s frgil.
Los vehculos o excipientes utilizados en las frmulas magistrales son fundamentalmente:
- Grasas (slidas, viscosas, lquidas).
- Polvos.
- Lquidos.
Que segn se mezclen darn lugar a las diferentes formas farmacuticas o
bases medicamentosas.
Formas farmacuticas o bases medicamentosas:
117
Productos para el cuidado de las lesiones en piel
14.1.1.- Polvos medicamentosos.

Consisten en mezclas de polvos como talco, xido de zinc, etc...
Estn indicados en lesiones poco exudativas. No conviene utilizarlas en lesiones muy exudativas o con supuracin.
14.1.2.- Lociones. Dentro de estas diferenciamos.

- Soluciones: que consisten en mezclas de lquidos y tienen aspecto transparente. Estn indicadas en lesiones exudativas agudas. Cuando se les
agrega un gelicante (polmeros orgnicos como agar, gelatina o celulosa)
se convierten en geles no grasos muy indicados para pieles grasas y zonas
pilosas.
- Suspensiones: que consisten en mezclas de polvos ms lquidos y tienen
aspecto turbio y opaco. No conviene utilizarlas en lesiones muy exudativas.
14.1.3.- Emulsin w/o. Sinnimos: crema grasa o

cold cream.
Consiste en mezcla de grasa ms lquido: agua en aceite. Es decir, se dispersa
agua en la grasa.
Tiene un contenido graso importante y forma un lm lipdico uniforme sobre
la piel bastante oclusivo. Permite una mayor penetracin de los principios activos
liposolubles.
14.1.4.- Emulsin o/w. Sinnimo: crema w/o.

Consiste en mezcla de grasa ms lquido: aceite en agua. Es decir, se dispersa
la grasa en agua.
118
Tienen menor contenido graso que la emulsin W/O y mayor contenido

acuoso. Permite el paso de exudados y una mayor penetracin de los principios
activos hidrosolubles.
14.1.5.- Pomadas y ungentos.

Consisten en mezclas de grasas lquidas, como aceite de oliva y aceite de
coco, con grasas semislidas, como vaselina o lanolina.
Estn indicadas en lesiones muy secas y crnicas. Forman una capa impermeable sobre la piel que impide la evaporacin del agua.
No es conveniente aplicarlas en lesiones inamatorias agudas.
14.1.6.- Pastas.
Consisten en mezclas de polvos y grasas. Pueden ser oleosas, como la pasta
lassar, o acuosas por la adicin de lquido, como la pasta al agua.
Las pastas oleosas ejercen funcin protectora y las pastas acuosas funcin
secante. Ambas se utilizan en procesos poco exudativos. No es conveniente aplicarlas en procesos infecciosos, procesos muy exudativos, procesos crnicos y
descamativos, ni en regiones pilosas.
En los ltimos aos se han introducido nuevas formas de vehiculizar PA (Pasta
al agua) y productos cosmticos como son los liposomas, las microesferas o las
microcpsulas, que se encuentran en fase de desarrollo clnico.
14.2.- Cmo elegimos la forma farmacutica

ms adecuada?.
En la eleccin de la forma farmacutica ms adecuada, intervienen varios
factores:
119
14.2.1.- La patologa dermatolgica a tratar.

14.2.1.1.- Las lesiones muy secas.
Requieren formas muy grasas y oclusivas como son las pomadas y los ungentos que reblandezcan y rehidraten la lesin.
14.2.1.2.- Las lesiones secas (eccemas, psoriasis...).

Suelen tratarse con emulsiones O/W o bien emulsiones W/O de contenido
ms graso. Los vehculos grasos estn indicados en lesiones secas, hiperqueratsicas, costrosas, generalmente de larga evolucin, porque impiden la evaporacin del agua retenindola en las capas superciales de la piel e hidratndola.
14.2.1.3.- Lo mismo se utiliza en las lesiones subagudas.

Trmino ambiguo que se reere a aquellas lesiones con caractersticas intermedias entre las secas y las hmedas. Tambin en estas ltimas pueden
aplicarse pastas.
14.2.1.4.- Las lesiones hmedas, poco exudativas (intrtrigos, imptigo...).

Pueden tratarse con emulsiones O/W de contenido graso ligero, que permiten
la transpiracin de la piel, el paso de exudados y tienen cierto efecto secante.
Sin embargo, en pliegues son ms adecuadas las lociones, en zonas faciales los
geles y en zonas capilares geles y lociones.
14.2.1.5.- Las lesiones exudativas.

Como pueden ser las vesculas y ampollas rotas, requieren formas lquidas,
fundamentalmente soluciones, que pueden ser aplicadas en forma de fomentos.
120
Los vehculos acuosos estn indicados en lesiones agudas y hmedas por su

accin anticongestiva y vasoconstrictora.
14.2.2.- La localizacin corporal de la lesin es otro

factor a tener en cuenta.
- En aquellas zonas donde la piel tiene un mayor grosor, como en palmas y
plantas, se utilizarn vehculos ms grasos, como pomadas y ungentos.
- En zonas de menor grosor, como son los pliegues, estn ms indicados las
soluciones, pastas y cremas.
- En la cara se recomiendan cremas, geles y lociones, segn se trate de una
piel seca o grasa.
- En cuero cabelludo lo ms indicado son lociones, geles y cremas.
- En la mucosa oral se suele utilizar un excipiente denominado orobase que
consiste en un gel o polvo adhesivo de carboximetilcelulosa, pectina y gelatina que tiene accin protectora.
14.2.3.- La naturaleza qumica y accin

farmacolgica del principio activo.
14.2.3.1.- Frmacos de accin superficial.
Como son antibiticos y antifngicos, est indicada la utilizacin de emulsiones O/W para los primeros, porque ceden el antibitico rpidamente a epidermis,
y lociones o geles para los segundos, porque son vehculos de escasa penetracin
que favorecen el depsito del antifngico en las capas superiores.
14.2.3.2.- Frmacos de accin profunda.

Como es el caso de los corticoides, est indicada la incorporacin a emulsiones W/O que favorecen su emulsicacin con el manto lipdico y capas superiores del estrato crneo, lo que unido a la liposolubilidad de los corticoides permite
su mejor acceso a capas inferiores.
121
14.2.3.3.- Frmacos de accin secante.

Como el xido de Zinc, sulfato de Cobre o permanganato potsico, debern
ir en vehculos ligeros (lociones) que permitan su extensin con facilidad para
formar una pelcula supercial continua y ejercer su accin absorbente.
14.3.- Protectores de la piel.

14.3.1.- Compuestos emolientes y protectores
drmicos.
14.3.1.1.- Emolientes.
Tienen la propiedad de aumentar la suavidad y exibilidad cutnea al incrementar, por oclusin, el grado de hidratacin del estrato crneo. La vaselina es
el mejor emoliente, pero poco aceptado por su alto contenido en grasa (muy til
en palmas y plantas). Existen otros compuestos que son menos oclusivos, se
extienden mejor y son ms agradables al tacto.
Se emplean en procesos que cursan con sequedad cutnea, descamacin,
hiperqueratosis. Alguno de ellos son queratolticos cuando se utilizan a concentraciones ms elevadas, como el cido lctico al 12% o la urea a altas concentraciones.
14.3.1.2.- Protectores.
Son preparados tp compuestos por una base emoliente ms o menos grasa
en la que se disuelve algn tipo de polvo como talco, xido de Zinc, almidn, etc.,
para disminuir la humedad local y proporcionar proteccin mecnica contra el
roce mediante una pelcula grasa. Se emplea sobre todo en zonas de pliegues,
con el objeto de incrementar la evaporacin y disminuir la maceracin y la friccin entre las supercies del pliegue. A veces los protectores contienen principios
122
activos como antispticos, antibiticos o antifngicos, empleados si se sospecha

infeccin sobreaadida en las zonas maceradas.
Eccema o dermatitis es una respuesta inamatoria de la piel cuyas manifestaciones clnicas son picor, lesiones eritemato-descamativas ms o menos escamosas, y en los casos ms agudos, lesiones papulovesiculosas y exudativas.
- Jabn de glicerina: emoliente y dermoprotector.
- Manteca de cacao: emoliente y dermoprotector de uso en labios.
- Vaselina: emoliente y dermoprotector muy oclusivo, til como lubricante y
como emoliente en zonas queratinizadas.
- Vaselina boricada; en desuso.
- Zinc, xido tp derm: dermoprotector astringente. No aplicar en soluciones
de continuidad o piel escoriada. Evitar contacto con mucosas. (ver anexo
15.1.10.1).
- Asociaciones de emolientes y protectoras: (ver anexo 15.1.10.1).
Uso infantil: (ver anexo 15.1.10.1).
14.3.2.- Preparados con avena, y cremas

hidratantes.
Se utilizan para la higiene de la piel en procesos descamativos e irritativos,
por sus propiedades emolientes y sedativas. Evita la descamacin de las capas
externas de la piel. Existen diversas presentaciones: gel, jabn, polvo, crema,
solucin, sobres, locin, etc.
Se mezcla con aceites, cido saliclico, brea, bicarbonato, cido ctrico, manzanilla, etc.
En cuanto a las cremas hidratantes, hay que destacar que en su composicin
entran una gran variedad de productos (inosina, vitamina F, vitamina E, derivados
placentarios humanos, guanosina, nitrato de miconazol, nitrato ureico, etc...).
123
Algunos son epitelizantes y cicatrizantes, otros son agentes bacterianos, antimicticos e hidratantes, etc Estn indicados para asperezas, sequedad excesiva
de piel, grietas, etc Su modo de empleo sera: aplicacin tras una adecuada
higiene, extendiendo una na capa por la zona afecta y favoreciendo su absorcin
con un suave masaje.
14.3.3.- Preparados con urea.

Se utiliza en higiene drmica y como emoliente en problemas de xerodermia,
piel seca y agrietada. Est disponible en distintas concentraciones: 5% para la
cara, y 10 y 20% para el resto de la supercie corporal, excepto para palmas y
plantas donde se utiliza al 30-40%.
Se mezcla con diversos compuestos y se presenta en soluciones, emulsiones,
gel, cremas, etc.
Frmula magistral: Urea al 10% + Triancinolona acetnido 1/1000. Exc. O/W
c.s.p. 100 gr. Para costras y picores en el eccema de insuciencia venosa en
MMII.
14.3.4.- Otros Protectores de la piel y pelculas

barrera.
Existen dos grandes grupos. Uno de ellos formados principalmente por cidos
grasos esenciales (ver anexo 15.1.10.2). El otro constituido por preparados cuya
funcin principal es la formacin de una barrera protectora de la piel (ver anexo
15.1.10.3).
14.3.5.- Corticoides tpicos.

Se usan por sus propiedades antiinamatorias, inmunosupresoras, antimitticas y citotxicas. Se clasican segn potencia de accin en cuatro grupos (baja,
intermedia, alta y muy alta).
124
- El uso clnico va a depender de la potencia del preparado:

- Potencia baja: dermatosis faciales leves (dermatitis seborreica),
intertrigos no infecciosos, dermatitis atpicas en nios o ancianos y
en la terapia sintomtica de prurito.
- Potencia intermedia: dermatitis y eccema atpico, psoriasis leve,
dermatitis irritativa, urticaria papulosa y parapsoriasis.
- Potencia alta: psoriasis en placas, dermatitis de contacto, eccema
dishidrtico, eccema numular, granuloma anular, necrobiosis lipohdica, liquen plano, picaduras de insecto y alopecia areata.
- Potencia muy alta: psoriasis papuloplantar y ungueal, lupus eritematoso discoide, liquen plano hipertrco, dermatitis crnica de
manos, mastocitos y pngo foliceo.
- Eleccin del corticoide. Por lo general se debe elegir el corticoide de menor
potencia que proporcione respuesta adecuada.
- Eleccin del vehculo. Va a tener gran inuencia en la potencia del preparado que se utilice: el ungento conere ms potencia (es ms oclusivo) que
la crema. Cremas y lociones se preeren en lesiones hmedas y extensas;
las pomadas y ungentos, en lesiones secas, liquenicadas o descamativas de supercie pequea a moderada.
- Cura oclusiva. Aumenta ms de 10 veces la potencia y la penetracin del
esteroide. Se aplicara una capa na, seguida de oclusin durante toda la
noche con un plstico cerrado en sus extremos con esparadrapo. No usar
en reas extensas.
- Frecuencia y duracin de la terapia. Por lo general se aplicar de 2 a 3
veces al da en capa na, en algunos casos una vez al da. Una mayor
frecuencia de aplicacin casi nunca se traduce en una mayor ecacia. La
duracin mxima debe de ser de 15 das.
- Taquilaxis en uso continuado. Muchos problemas responden progresivamente peor a la aplicacin continuada. Generalmente aparece a las 2
semanas y desaparece al mes de su supresin.
- Absorcin percutnea. Es muy variable en la piel enferma y es el responManejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutnea - Distrito Sanitario de la Axarqua
125
sable de los efectos sistmicos del tratamiento esteroideo. Tambin dependen de la zona, pues la absorcin es muy alta en mucosas y pliegues
y mnima en plantas y uas: planta (0,1%), antebrazo (1%), espalda (2%),
cara (5%), cuero cabelludo (15%), escroto (30%), ano (cerca del 100%).
- Efectos secundarios. Suelen aparecer (incluso a las 23 semanas de uso
con corticoides de potencia alta/muy alta): atroa cutnea, estras, dilataciones vasculares, hipopigmentacin, foliculitis y otras complicaciones
infecciosas, roscea y dermatitis perioral en cara, acn esteroideo, granuloma glteo en lactantes. Pueden aparecer efectos adversos sistmicos, ya
que nos podemos pasar de dosis > de 0,5 g. de preparado/Kg./semana.
Los efectos secundarios son reversibles al suspender el tratamiento.
- Precauciones. Evitar terapia a largo plazo en nios. En embarazo, y lactancia sopesar indicacin.
- Contraindicaciones. Infeccin activa (sobre todo viral, tuberculosa o lutica), en la zona de tratamiento, alergia conocida al compuesto o al excipiente. Evitar contacto con los ojos o mucosas. Nunca utilizar corticoides
tpicos cutneos en terapia ocular.
- Pueden existir presentaciones de corticoides tpicos slos, asociados a
antibiticos, antimicticos, asociaciones entre ellos, y a un sin n de productos como protectoras de la piel, emolientes, vitaminas, etc.
14.3.5.1.- Corticoides tpicos ms antibiticos.

Se ha utilizado en dermatopatas inamatorias de origen infeccioso (imptigo,
foliculitis). Tambin en prolxis de sobreinfeccin en dermatitis pruriginosas
como picaduras de insectos o eccemas y en el tratamiento de quemaduras.
Pueden aparecer sensibilizaciones en razn del los componentes, sobre todo la
neomicina (ver anexo 15.1.11).
14.3.5.2.- Otras asociaciones de productos con corticoides

ms antibiticos.
(Ver anexo 15.1.11).
126
14.4.- Desbridantes.
Se trata de compuestos enzimticos que tericamente actan:
- Degradando el tejido necrtico y los exudados que contaminan las heridas
y favorecen la infeccin por grmenes patgenos.
- Estimulando el proceso de cicatrizacin correcta.
En la prctica, algunos de ellos, no son muy efectivos, aunque, si conviene
utilizarlos en escaras y lceras de fondo fangoso como coadyuvante del desbridamiento cortante. Son frecuentes los eccemas de contacto, sobre todo por la
abundancia de exudado y la aplicacin de producto en exceso.
Indicadas en: tratamiento coadyuvante de lceras drmicas, isqumicas, por
presin, varicosas.
Se pueden encontrar en pomadas, gel, aerosol, etc. (ver anexo 15.1.12).
14.5.- Antispticos.
Los antispticos son sustancias qumicas capaces de destruir los grmenes o
detener o retardar su desarrollo, se aplican externamente sobre los seres vivos o
en cavidades en contacto con el exterior.
Los antispticos se utilizan para preparacin de la piel en intervenciones quirrgicas, inyecciones o extracciones, lavado de manos, heridas, lceras y mucosas, tratamiento local de ciertas enfermedades de la piel y mucosas, infecciones
genitourinarias, etc.
El antisptico ideal debera reunir los siguientes requisitos:
- Accin local, en piel o mucosas. Nunca se persigue accin sistmica.
- Tener un amplio espectro.
- Capacidad germicida, rapidez en el comienzo de accin y actividad sostenida.
127
- Las concentraciones germicidas no deben provocar lesiones celulares.

- No irritar los tejidos, ni ser corrosivo ni daar o dejar residuos txicos.
- No perder su accin en presencia de materia orgnica.
- Ser soluble en agua y qumicamente estable.
- Una buena capacidad de dispersin.
- Ser homogneo y compatible con otro producto.
- No alterar la coloracin de la piel.
- Tener olor agradable y ser solidicante para proteger los posibles poros.
- Finalmente debe tener un coste asequible.
Es conveniente distinguir los antispticos de los desinfectantes. stos ltimos
pertenecen ms bien al campo de la higiene que al de la teraputica. Los desinfectantes son mtodos o agentes qumicos que impiden la propagacin de la
infeccin destruyendo los agentes patgenos antes de que se pongan en contacto
con el ser vivo. Se emplean exclusivamente sobre objetos inanimados (grmenes
patgenos de la atmsfera, paredes de locales, instrumentos, etc.), aunque algunos desinfectantes pueden ser utilizados como antispticos a bajas dosis.
Algunas sustancias qumicas pero no todas, en funcin de la concentracin,
se pueden utilizar como antispticos o desinfectantes:
- A concentraciones altas seran desinfectantes e irritantes para tejidos vivos.
- A concentraciones bajas podran ser antispticos cuando son tolerables
para la piel y tejidos vivos.
14.5.1.- Los antispticos de uso ms generalizado.

14.5.1.1.- Alcoholes.
- El alcohol etlico. No es activo frente a esporas, s frente a la mayora de
las bacterias Gram (-) y Gram (+), algunos hongos y virus. El de 70 es
ms ecaz que el de 96. El de 70 destruye el 90% de las bacterias de la
128
piel si se mantiene hmeda 2 minutos, pero la rpida friega que se deja

secar elimina como mximo el 75%. La materia viva lo inactiva fcilmente,
por lo que se debe usar despus de una limpieza adecuada. Se usa para
inyecciones (s.c., i.m. e i.v.), preparacin preoperatoria de la piel, lavado
de manos limpias previa ciruga. Es el antisptico de accin ms rpida.
Se evapora fcilmente y su uso continuado provoca sequedad e irritacin
cutnea. Contraindicado en heridas abiertas por ser irritante y formar un
coagulo que protege a las bacterias supervivientes, y en desinfeccin de
material quirurgico.
Otra utilidad de los alcoholes es servir de vehculo para la preparacin de otros
antispticos y/o desinfectantes. Por otra parte tienen la propiedad de aumentar
la capacidad germicida, germiosttica, de otros antispticos tales como: Cloruro
de benzalconio, clorhexidina, iodo, detergente, hexaclorofeno.
14.5.1.2.- Compuestos fenlicos.

- Fenol.- Si bien es txico para las bacterias, virus liplos, hongos patgenos y protozoarios, tambin lo es para los tejidos, por lo cual no se utiliza
en la actualidad.
- Fenoles clorados.- (cido Fenico, cido Carblico o Fenol) al 5%. Son desinfectantes muy poderosos; el de ms utilidad es el hexaclorofeno. Es activo
frete a Gram (+) y en especial frente estalococo aureo coagulasa positivo.
Poco activo frente a los Gram (-). Se usa para limpieza y desinfeccin de la
piel. Al 0,25-0,70% cuando se aplica sin diluir. En jabones la concentracin
es del 1-3%.
- Cresol. Procede de la destilacin de fenol, y con l se preparan jabones
resinosos y jabones comunes.
- Hexaclorofeno. Tiene efecto persistente en soluciones jabonosas y es muy
desodorante.
- Triclosan.
Se acumulan en la piel formando una pelcula; persiste su accin varias horas
despus de haberse lavado la zona. Se absorben a travs de la piel y por lo tanto
129
pueden ser txicos sobre el SNC. Debido a su neurotoxicidad no se emplearn en

nios menores de 2 aos, en concentraciones superiores al 3% y en supercies
abiertas.
Al igual que en el caso del alcohol etlico, la presencia de materia orgnica
disminuye su actividad.
14.5.1.3.- cidos.
Su accin germicida se debe a la presencia de hidrogeniones. Algunos tienen
aplicacin como antispticos de las vas urinarias.
- cido actico.- Es bactericida frente a varios grmenes, especialmente
frente a Pseudomona aeruginosa. Se usa para la desinfeccin de la mucosa vaginal, por su actividad frente a Trichomonas y Cndidas. Se usa al
5% de concentracin para obtener un perfecto pasteuricida. Para lavado
de odos se utiliza en soluciones al 2%, tambin se prepara una mezcla
con alcohol en la siguiente proporcin: 2/3 de alcohol y 1/3 de vinagre,
administrndose 2 gotas en cada conducto auditivo externo al terminar el
bao, se previenen as las infecciones fngicas y bacterianas (piscinas,
baos pblicos, aguas no tratadas sanitariamente).
- cido Brico.- Idnticas caractersticas. No se utiliza en mucosa por su
posible afectacin renal.
14.5.1.4.- Compuestos halogenados.

- Cloro y compuestos clorados:
Los compuestos clorados actan por liberacin del cloro. Son de accin
rpida, pero poco persistentes. Son efectivos frente a las bacterias, virus,
hongos y a las esporas resistentes. Estos compuestos suelen utilizarse en
salud pblica para los tratamientos del agua. Son irritantes y txicos, pueden producir sensibilizaciones y dermatitis cutneas. Solamente se pueden
utilizar asociados a detergentes aninicos. El hipoclorito sdico (leja de
130
uso domstico), se utiliza para la desinfeccin de suelos, supercies, y

sanitarios, a la dilucin del 1/10. En solucin al 4% tiene efecto inmediato,
el cual se prolonga por espacio de ms de 6 horas. Se utiliza para la desinfeccin de la piel, mucosa e instrumental a una concentracin de 1% y
de 1 por 5.000. No irrita ni se absorbe a travs de la piel. Tosilcloramida
Sdica: efecto similar a la leja, libera cloro ms lentamente por lo que es
menos irritante aunque menos activo. Se disuelve de a 1 sobre en 1
litro de agua templada o caliente, se aplica la solucin de forma tpica o
se sumerge la lesin, dejando actuar de 3 a 5 minutos, aclarar con agua y
desechar la solucin (hay que prepararla cada vez), (ver anexo 15.1.13).
- Compuestos Iodados:
- Povidona Iodada. Es uno de los antispticos ms potentes junto con
la clorhexidina, la accin clorhexidina/povidona iodada es semejante
(ver anexo 15.1.13). Posee accin germicida rpida y potente frente
a bacterias Gram (+) y Gram (-), y tambin sobre hongos, amebas y
virus. En concentraciones sucientes y durante un tiempo adecuado
(15 minutos), puede destruir formas esporuladas. La presencia de
materia orgnica puede disminuir su ecacia, pero los preparados
comerciales contienen iodo en exceso y no se presenta este inconveniente. El frasco que lo contenga debe cerrar hermticamente con
el n de evitar la evaporacin del vehculo y, con ello, un aumento
de concentracin de iodo que podra ejercer una accin custica
sobre la zona en la que se aplicara. Es el compuesto de iodo ms
usado, ya que, al ser la liberacin del iodo sostenida, persiste en la
piel a diferencia de lo que ocurre con la tintura. No es irritante y no
colorea la piel como la tintura de iodo. Es uno de los antispticos
quirrgicos ms potente; posee amplio espectro de accin y muy
buen equilibrio antisepsia/reacciones drmicas. Est indicado en
antisepsia de piel sana, heridas, preparacin quirrgica de la piel,
lavado quirrgico de manos, vesicales, irrigaciones pleurales, peritoneales y vaginales. Tambin se usa en forma de champ como
131
antisptico en zonas pilosas y en cuero cabelludo. Se utiliza en

diferentes concentraciones en razn de la zona anatmica a tratar:
- Al 1% como colutorio.
- Al 10% para heridas y quemaduras leves.
- Scrub jabonoso del 4% al 7,5% para lavado de manos quirrgico, lavado de heridas, limpieza preoperatoria de la piel,
antisepsia de cuero cabelludo.
- Al 0.5% para lavado vesical.
- Al 0.3% para antisepsia vaginal.
- Solucin isotnica al 0.1% en irrigaciones pleurales y peritoneales.
- Pomada, de 1 a 3 aplicaciones al da.
- Champ 7.5%: 2 aplicaciones sucesivas aclarando previamente con agua tibia, formar espuma en la 2 aplicacin y
dejar actuar durante 5 minutos.
En combinacin con mercuriales da lugar a precipitaciones de
gran toxicidad. Precaucin en recin nacidos por riesgo de absorcin excesiva (posible interaccin en la funcin tiroidea). La aplicacin continuada puede producir reacciones de sensibilizacin que
evolucionan como una erupcin con urticaria. Hay una frecuente
sensibilizacin cruzada con preparados de iodo.
- Tintura de iodo. Est formada por un 2% de iodo y un 2% de ioduro
sdico en alcohol. Al 1% puede destruir el 90% de las bacterias en
dos minutos. Se usa para desinfeccin de la piel y preparacin del
campo quirrgico, para el tratamiento de heridas o abrasiones (su
ecacia supera a la de los dems agentes), y sobre mucosas (solucin al 2% de iodo en glicerina). Colorea la piel y puede producir
reacciones de hipersensibilidad, debe retirarse tras el secado por
potencial de irritacin. En heridas abiertas puede producir escozor
y/o dolor por el componente alcohlico. Pierde actividad en contac132
to con materia orgnica y lcalis. En combinacin con mercuriales

da lugar a precipitaciones de gran toxicidad. Precaucin en recin
nacidos, posible interaccin en la funcin tiroidea. Si se utiliza para
una puncin lumbar limpiar con alcohol posteriormente. Tras la
aparicin en el mercado de la Povidona-iodada est en desuso, ya
que la tintura de iodo tiene poco efecto de accin por su rpida evaporacin y por su accin irritante producida por el alcohol.
14.5.1.5.- Biguanidas: Clorhexidina.

Posee amplio espectro de accin. Activo frente a bacterias Gram (+) y
Gram (-), lo es con menos frecuencia a alguna cepa de serratia y pseudomonas, mycobacterium tuberculosis. Activo frente a esporas, esporoesttico. Para el lavado de manos quirrgico y desinfeccin de pequeos objetos
se utiliza en solucin jabonosa al 4%. La solucin al 0,5, 1 al 2% es ms
ecaz en alcohol de 70. La inactivacin por materia orgnica, jabn,
sangre, etc., es menor, incluso, en el caso de utilizarse para limpieza de
instrumental, que la del glutaraldehido. Limpiar posteriormente la herida
con suero siolgico. Est indicado en antisepsia de piel sana, heridas,
antisepsia de la piel en perioperatorio o antes de la insercin de catteres,
en el ombligo del recin nacido, antisepsia de cavidades corporales y desinfeccin del material instrumental. La solucin acuosa debe ser preparada
con agua destilada y protegida de la luz. Indicaciones: soluciones acuosas
del 0,02% en irrigacin vesical, 0,05% lavado de heridas y desinfeccin de
material, al 1% antisepsia de piel sana, 2% antisepsia previa a la insercin
de catter percutneo; solucin jabonosa del 4% en la limpieza preoperatoria de la piel, lavado de manos quirrgico y limpieza en infecciones cutneas superciales (foliculitis, imptigo, etc.). Presentaciones en soluciones
acuosas, soluciones concentradas y cremas (ver anexos 15.1.13).
14.5.1.6.- Iones de metales pesados.

- Compuestos Mercuriales.- Antisptico tpico de accin bacteriosttica y
fungisttica dbil (no actividad frente a esporas y virus). Actan inactivando
133
de forma irreversible los sistemas enzimticos de los grmenes as como

las clulas del husped, de ah que sean relativamente txicos. Su potencia
disminuye signicativamente en presencia de materia orgnica. Es muy
popular y de amplio uso, es poco potente y puede producir eccemas y
alergias de contacto. Slo se emplean los derivados orgnicos del mercurio
(ver anexo 15.1.13).
- El cido brico (soluciones al 3 al 4%). En desuso por su toxicidad en
mucosas y heridas abiertas.
- Sulfato de Cobre (soluciones del 0.1 al 1% como astringente, antimicrobiano).
- Sulfato de Zinc (del 0.05 al 1%, como astringente, antimicrobiano y herpes
simple).
- Permanganato potsico (del 1/5.000 al 1/10.000, como desinfectante y
secante).
Suelen usarse en forma de fomentos: consiste en colocar encima de
la lesin una compresa o pao empapado en la solucin y mantenerlo durante 10 minutos. Puede repetirse varias veces al da y es recomendable
que la locin se mantenga a temperatura ambiente, sobre todo si la lesin
es amplia, si es invierno con temperaturas extremas atemperar al bao
Mara, tienen que estar protegidos de la luz.
- Pasta Lassar: (oxido de Zinc, almidn y vaselina). Su funcin es protectora,
se aplica en lesiones subagudas que no presenten exudacin intensa.
- Pasta al agua: (talco, oxido de Zinc, glicerina, agua destilada). Funcin
secante y se aplica en lesiones subagudas que no tengan exudacin intensa.
14.5.1.7.- Detergentes.
- Aninicos (jabn corriente). Su propiedad es disminuir la tensin supercial
de los objetos, y por ello facilitan la eliminacin por arrastre de todo aquello
que est en la piel. Poseen actividad antimicrobiana limitada y no pueden
134
considerarse antispticos ecaces. Son tiles para la supresin mecnica

de las bacterias de la piel, emulsionando secreciones lipoides en las que
estas estn contenidas. El empleo de jabones con hexaclorofeno produce
una disminucin inmediata y duradera del nmero de bacterias de la piel.
- Catinicos. Actan disminuyendo la tensin supercial de soluciones
normalmente acuosas y como resultado alteran la permeabilidad de la
membrana celular de los grmenes, favoreciendo la salida de enzimas,
coenzimas y productos metablicos. El cloruro de benzalconio se utiliza
para la desinfeccin de la piel, mucosas y heridas del 0,01 al 0,1% y para
la desinfeccin preoperatoria de mucosas (vesicales y uretrales al 0,005%
y vaginales al 0,02-0,05%), y piel desnuda (solucin acuosa al 0,1-0,5%).
Es antiseptico y desinfectante de accin rpida. Su uso reiterado puede
producir lesiones epidrmicas por accin queratoltica. No debe mantenerse en frascos tapados con corcho, ni aseptizar materiales porosos pues lo
absorberan. No utilizar a concentraciones mayores pues pueden producir
irritaciones o quemaduras. El jabn, disolventes aninicos, pus y restos de
tejido antagonizan su accin.
14.5.1.8.- Colorantes.
Poseen actividad bactericida, frecuentemente especca; guardan generalmente buena correlacin con la reaccin de Gram. El Violeta de Genciana es bacteriosttico y bactericida frente a Gram (+) y hongos. Se usa para la piel (solucin
al 0,2-1%) y para mucosas (solucin al 0,1%).
14.5.1.9.- Oxidantes.
El ms representativo es el Perxido de Hidrgeno (agua oxigenada), que
acta oxidando de forma irreversible molculas esenciales de los grmenes y
diculta el crecimiento de anaerobios. Posee una accin germicida breve, escaso
poder de penetracin, y se inactiva rpidamente por evaporacin, de no estar el
frasco siempre perfectamente tapado. Es efectivo en la limpieza de heridas y para
desbridar, pero su uso como antisptico est muy cuestionado.
135
14.5.1.10.- Nitrofuranos (nitrofurazona).

Antisptico tpico empleado sobre todo como alternativa en quemaduras graves. Su uso durante ms de 5 das puede producir sensibilizacin alrgica (ver
anexo 15.1.13).
Indicado en quemaduras drmicas profundas y superciales cuando se prev
o conoce resistencia a otros agentes. No se tiene evidencia de la ecacia en
quemaduras leves, heridas o abscesos. En las zonas quemadas susceptibles de
injertos y que se sospeche infeccin que pueda provocar rechazo del injerto.
14.5.1.11.- Sulfadiazina Argntica.

Tratamiento y prevencin de infecciones en quemaduras. Activa frente a
pseudomonas, s. aureus, Gram (-) como proteus, klebsiella, e. coli, enterobacter, c. perfringens y levaduras como cndida. Aplicacin de 1 a 2 veces al da.
Si estn muy contaminadas de 3 a 4 veces al da. Precaucin en pacientes con
insuciencia renal o heptica por el riesgo de acumulacin del frmaco (ver anexo
15.1.16).
14.5.2.- Principios activos ms utilizados en

formulacin magistral.
14.5.2.1.- Antispticos y secantes.
Indicados en lesiones hmedas/sobreinfectadas.
- cido brico 3-4%. Antisptico dbil.
- Clorhexidina 0.05-0.5%. Activo frente a bacterias, algunos hongos y virus.
- Sulfato de Cobre 0.1-1%. Astringente, queratoltico, antimicrobiano. Limpieza de costras y exudados de las heridas, accin astringente para dermatitis
136
exudativas. Se usa en concentraciones de 1/1000. Se aplica de 3-4 veces

al da en la zona afectada. FM: Sulfato de Cobre solucin tp 1/1000 (frasco de 250 ml).
- Sulfato de Zinc 0.05-2%. Astringente, queratoltico, antimicrobiano. Para
herpes simple. Limpieza de costras y exudados de las heridas, accin
astringente para dermatitis exudativas. Se usa en concentraciones de
1/1000. Se aplica de 3-4 veces al da en la zona afectada. FM: Sulfato de
Zinc Tpico solucin tp 1/1000 (frasco de 250 ml).
- Septomida: presentacin en sobres. Contiene sulfato de Zinc, sulfato de
Cobre, alumina potsica, slice. Est indicado en limpieza de costras y exudados de heridas, como astringente en dermatitis exudativas. Se aplica de
1-2 veces al da sobre la piel, disolviendo el contenido del sobre en 1 litro
de agua (sobres unidosis de 9 gramos o de 12,5 gramos).
- Violeta de Genciana 0.5- 1% Antisptico. Para Gram (+) y levaduras.
- Permanganato potsico 1/5000-1/10000, desinfectante y secante.
14.5.2.2.- Queratolticos. Callicidas.

Son agentes que rompen las uniones entre los queratinocitos provocando la
separacin del estrato crneo. Los ms empleados son: cido saliclico, urea,
propilenglicol y cido lctico. Actan en pieles con hiperqueratosis o con descamacin excesiva, y para facilitar la penetracin en la piel de otros compuestos
como antibiticos y corticoides. No se deben aplicar en reas extensas, pues
puede producirse absorcin sistmica.
- cido saliclico 2-30%. Queratoplstico al 2%. Queratoltico a dosis superiores. En plantas de los pies se utiliza al 30%....12%. Antiverrugoso, accin
irritante. Se puede encontrar en diversas presentaciones: sol tp, parches/
discos, apsitos, solucin. Puede aparecer asociado a otros compuestos
(ver anexo 15.1.14).
137
14.5.2.3.- Casticos.
- Podolotoxina 0.15-0.5%. Antimittico, en condilomas y verrugas plantares.
- Resina de podolino 5-25%. En verrugas plantares: 5%. En condilomas: 1015%.
14.5.3.- Algunas frmulas magistrales

frecuentemente utilizadas.
Se utilizan para lesiones exudativas y sobreinfectadas como pueden ser los
eccemas agudos, tias vesculo-ampollosas, herpes simple y herpes zoster, imptigos, intrtrigos, balanitis...etc.
Suelen aplicarse en forma de fomentos que consisten en colocar sobre la
lesin una compresa o pao de algodn empapado en la locin y mantenerlo
durante 10 minutos. Puede repetirse varias veces por da y es recomendable que
la locin se mantenga a temperatura ambiente, sobre todo si la supercie a tratar
es amplia.
14.5.3.1.- Sulfato de cobre.

Dp/ Sulfato de Cobre ----------- 1 g para un papelillo
N --------- 15
Uso externo
Dp/ Sulfato de Cobre ------------ 1 g
Agua destilada -------------- 1000 cc
m.s.a. (mezclar segn arte). Uso externo.
Son dos formas de prescribir sulfato de Cobre:
- En el primer caso, para obtener una locin de sulfato de cobre al 1/1.000,
138
se debe indicar al paciente en la receta que cada papelillo se disuelve en 1

litro de agua y se pueden prescribir en una receta el nmero de papelillos
que se precisen. En este ejemplo se prescriben 15 papelillos, con los que
el paciente puede preparar 15 litros de locin al 1/1.000.
- En el segundo ejemplo, el paciente recibir slo 1 litro ya preparado de
sulfato de cobre al 1/1.000 y probablemente pagar ms dinero que en
el primer caso.
Para aplicar sulfato de Cobre en mucosas es conveniente diluirlo al 0,5/1000,
concentracin que podemos obtener utilizando 1 gramo para 2 litros de agua.
14.5.3.2.- Sulfato de Zinc.

Dp/ Sulfato de Zinc ----------- 1 g para un papelillo
N ------ 2
Uso externo
El sulfato de Zinc est especialmente indicado en las lesiones por herpes.
14.5.3.3.- Permanganato potsico.

Dp/ Permanganato potsico ------- 0.1 g para 1 papelillo
N ------ 2
Uso externo
Mezclado con 1 litro de agua da lugar a una locin al 1/10.000.
14.5.3.4.- Queratolticos.
cido saliclico:
Dp/ Vaselina saliclica al 20% ---------- c.s.p. 50 g
(c.s.p.: cantidad suciente para).
Uso externo
139
Se utiliza para hiperqueratosis. En reas de piel na se utilizan concentraciones ms bajas, mientras que en plantas se pueden utilizar concentraciones del
30% aplicada en cura oclusiva durante la noche y lavar por la maana.
14.5.3.5.- Resina de podofilino.

Custico. Se utiliza para verrugas plantares y condilomas acuminados con
diferentes concentraciones, 5% para las verrugas y 10-15% para los condilomas.
Dp/ Solucin alcohlica de resina de podolino al 15% c.s.p. 50 cc
Uso externo
Se aplica sobre la lesin protegiendo la piel circundante con vaselina, se deja
actuar alrededor de una hora y se lava con agua y jabn. En caso de irritacin y
quemadura se suspende la aplicacin durante unos das (ver anexo 15.1.15).
14.5.3.6.- Pasta Lassar.

Dp/ xido de Zinc ----------------------- 10 g
Almidn ----------------------------------------- 10 g
Vaselina ----------------------------------------- 20 g
m.s.a. Uso externo
La pasta Lassar tiene funcin protectora y se aplica en lesiones subagudas
que no presenten exudacin intensa. Tambin puede ser aplicada en eccemas
crnicos.
14.5.3.7.- Pasta al agua.

Dp/ Talco ------------------------------------ 25 g
xido de Zinc ------------------------------ 25 g
Glicerina --------------------------------------- 25 g
Agua destilada ---------------------------- 25 g
m.s.a. Uso externo
140
La pasta al agua tiene funcin secante y se aplica en lesiones subagudas que

no tengan exudacin intensa.
14.5.3.8.- Para el tratamiento de las verrugas planas.

Dp/ cido retinoico --------------------- 0.1%
Emulsin O/W --------------------- c.s.p. 30 g
m.s.a. Uso externo
El objetivo es conseguir un efecto irritante del cido retinoico sobre las verrugas. Tambin se puede formular en gel no graso con lo que potenciamos el efecto
irritante. Se aplica por la noche hasta la desaparicin de las lesiones.
14.6.- Antiinfecciosos tpicos.

Estn indicados en:
- Infecciones cutneas superciales (imptigos, fornculos, ectima, foliculitis).
- Como prolaxis en heridas traumticas o quirrgicas.
- En sobreinfecciones bacterianas de dermatosis inamatorias o pruriginosas (eccemas, picaduras).
- Como adyuvantes en tratamiento tpico del acn.
Se recomienda utilizar antibiticos que no se usen habitualmente por va sistmica, dada la fcil sensibilizacin que puede producirse, lo que impedira su
administracin oral posteriormente.
Los ms usados son el cido fusdico, la gentamicina y la mupirocina. No se
recomienda el uso prolongado de neomicina ni de sulfamidas tpicas por su alta
tasa de sensibilizacin (ver anexo 15.1.16).
141
14.6.1.- Antibiticos tpicos solos.

(Ver anexo 15.1.16).
14.6.2.- Asociaciones de antibiticos tpicos.

Se recomienda conocer la composicin de cada compuesto. No se recomienda el uso prolongado de neomicina por el peligro de sensibilizacin (ver anexo
15.1.16).
14.6.3.- Sulfamidas tpicas solas.

No se utilizan habitualmente solas por la frecuencia de sensibilizaciones, que
va a repercutir en el uso posterior por va sistmica y otros medicamentos estructuralmente relacionados. La nica que se utiliza es la sulfadiazina argntica, a la
que el in plata le conere distintas caractersticas.
14.7.- Cicatrizantes de lceras drmicas.

- Beclapermina: Factor de crecimiento plaquetario recombinante, empleado
como estimulante de la formacin del tejido de granulacin en la curacin
de lceras diabticas; ecacia limitada (47% de curacin frente a 35% de
placebos); hay poca experiencia de uso. Indicaciones: como coadyuvante
de otras medidas en lceras diabticas neuropticas crnicas de supercie
a 5 cm2. Utilizacin: Tpico. Aplicar una vez al da el gel con aplicador,
en capa na, hasta cubrir toda la lcera, extremar la higiene. Tapar con
apsito de gasa humedecido con suero siolgico durante 12 horas aproximadamente. No utilizar ms de 20 semanas. Evitar el uso local conjunto
con otros medicamentos (ver anexo 15.1.17).
- Sangre, extracto de: es un extracto biolgico, utilizado por va tpica como
regenerativo; es de ecacia no comprobada y transmisin potencial de
agentes infecciosos. Se utiliza en lceras, quemaduras graves y gangrena.
142
Hay que realizar curas cada 24 horas (ver anexo 15.1.17).

- Otros cicatrizantes: Se utilizan clsicamente en todo tipo de heridas como
quemaduras, lceras por decbito, o lceras varicosas para estimular la
produccin de colgeno por los broblastos y favorecer la cicatrizacin.
Actualmente se duda de su ecacia, por lo que su uso es muy limitado
(Centella Asitica). Adems con su uso son frecuentes los eccemas de contacto, sobre todo en la zona de aplicacin. Existen presentaciones diversas
como pomadas, polvos, etc.; y estn fabricadas por diversos componentes.
- Polvo de Colgeno: Es colgeno procedente de polvo micronizado de trquea de bvido. Su contenido es de 73,5% de protenas, 18,1% de carbohidratos, 0.2% de lpidos, 3,3% de material inerte y un 4,9% de otros componentes (componentes propios del tejido cartilaginoso: condroitinsulfato,
sulfato de dermatn, etc.; factores de crecimiento). Las partculas estn
formadas por una red o malla macromolecular de cadenas de colgeno
entrecruzadas, que permite el libre paso de sustancias con un peso molecular determinado, lo que va a provocar que deje paso a ciertas sustancias
y no a otras, como consecuencia va a mantener la humedad en el lecho
de la lesin. Tiene una gran capacidad hidroflica, cada gramo pude absorber de 3 a 4 ml de uido. Ejercen una actividad reparadora, crecimiento,
proliferacin y migracin celular. Es biocompatible, o sea, que carece de
toxicidad y es biodegradable, desaparece a los 7 das de su aplicacin.
Indicaciones en lceras por presin y varicosas que no hayan respondido
a otros tratamientos, personas que padezcan enfermedades de base que
diculten la curacin y con antecedentes de lceras de larga evolucin. Instrucciones de utilizacin: desbridar y limpiar la lesin de forma habitual (se
aconseja utilizar suero siolgico), se aplica el producto esparcindolo por
toda la lesin, procurando que se forme una capa uniforme, se cubrir con
apsito de gasa o de cura en ambiente hmedo. Otra forma es formando
una pasta con glicerina, suero siolgico mas el sobre de polvo de colgeno. Se presenta en sobres de 1 gramo de polvo (ver anexo 15.1.17).
- cido Hialurnico: Es un polisacrido biolgico distribuido en la matriz
143
extracelular de la mayora de los tejidos. Presenta propiedades hidroflicas que proporcionan un medio hidratado entre las clulas, facilitando
su migracin. Acta en las tres fases del proceso de cicatrizacin de las
heridas. Indicado en el tratamiento de irritaciones y lesiones de piel, tanto
en agudas como crnicas (abrasiones, zonas donantes de injertos, quemaduras epidrmicas y drmicas, lceras arteriales y metablicas, lceras
por presin, complicaciones de heridas postquirrgicas), proporcionando
un medio hidratado que protege frente a la friccin, abrasin y deshidratacin de la zona. Forma de utilizacin: limpiar y desinfectar las lesiones
antes de utilizar el producto, aplicarlo en la presentacin elegida dos o
ms veces al da y cubrirlo con un vendaje estril. Precauciones: no utilizar
con desinfectantes que contengan sales de amonio cuaternario, conservar
a temperaturas menores de 30 C. Se presenta en apsitos, crema, gel y
spray (ver anexo 15.1.17).
- Apsitos con carga inica (Calcio, Zinc, Manganeso): Libera iones en el
lecho de la herida, directamente en el entorno celular. Es una estructura
de Alginato y Clorola, sobre la que se combinan iones de Calcio (estimula
la agregacin plaquetaria y la activacin de los macrfagos), Zinc (estimula
la sntesis de colgeno, activa la proliferacin de los broblastos, promueve
la mitosis de los queratinocitos) y Manganeso (componente de la enzima
que facilita la maduracin del colgeno para la obtencin de un tejido cicatricial funcional); que promueven el proceso de cicatrizacin y protegen a
la clula frente a la accin oxidante de los radicales libres. Propiedades y
modo de accin: el apsito va a favorecer la aparicin de un gel bioactivo
en contacto con uidos que contengan Sodio (sangre, exudado de heridas,
ringer y suero salino), creando un entorno hmedo adecuado para la regeneracin de los tejidos. Los iones del apsito, van a estimular la actividad
celular y de este modo aceleran la regeneracin del tejido y la limpieza de
la herida. La granulacin y limpieza de la herida tambin mejoran debido a
la absorcin segura de exudado, fragmentos tisulares y bacterias, en el gel
producido. Puede ser utilizado por ambas caras, cortado y adaptado a la
forma de la lesin. Los cambios de apsito pueden ser de 1 a 4 das. Est
indicado en heridas poco exudativas que van a cerrar por segunda inten144
cin: lceras por presin, lceras en pierna, pie diabtico, eventraciones,

mun tras amputacin, abscesos, zonas donantes. Preparacin de la
herida: previa eliminacin del tejido esfacelado, lavar con suero siolgico
o solucin de ringer. Humedecer el apsito con suero siolgico o solucin
de ringer y aplicar el producto. En razn de la cantidad de exudado se elegir el apsito secundario (ver anexo 15.1.17).
14.8.- Productos que no generan medio hmedo de cura.

Tambin se denomina a este procedimiento cura seca. Consiste en limpiar la
lesin y se deja al descubierto para que permanezca seca, con el objetivo de prevenir la infeccin. En las situaciones en las que aparezca exudado se colocaran
gasas y/o algodones para su recogida, como consecuencia la herida se deshidrata y tiende a formar una costra. Con esta sistemtica se va a provocar:
- Aumento en la prdida de temperatura y la consiguiente inhibicin de la
actividad de la regeneracin celular.
- Al estar seca las clulas de la epidermis buscan en el interior del lecho de
la herida y retrasa la cicatrizacin.
- Produce muerte celular por desecacin.
- La costra que aparece se ja al lecho de la herida con bras de colgeno,
impidiendo la aparicin del tejido encargado de la cicatrizacin, broblstos.
- Si ponemos un apsito de gasa para que recoja el exudado, caso de haber
en abundancia, se suele adherir, se usa como desbridamiento mecnico,
provocando gran dolor al retirarlo y la prdida de broblstos.
En ocasiones se utilizan gasas empapadas, de forma peridica, con suero
siolgico, lo que disminuira el dolor, no daara al tejido de granulacin y favorecera la epitelizacin. Si se cumple esto sera una cura hmeda. El problema
est en que es muy difcil mantener la gasa continuamente hmeda, y en el caso
145
de que as fuese, el riesgo de contaminacin aumentara.

En este sistema de atencin a las heridas se utilizan una serie de productos
que se presentan en forma de malla, impregnados con vaselina sola y/o con
otra serie de sustancias como antibiticos (neomicina, bacitracina, sulfato de
neomicina), cicatrizantes, blsamo del Per, cloruro de benzalconio, nitrofurazona, etc. Estn indicados en heridas poco supurativas y superciales en fase de
cicatrizacin. Su caracterstica principal es la de minimizar la no adherencia del
apsito de gasa, la realidad es que se secan a las pocas horas y dentro de su
trama pueden crecer clulas epiteliales que al retirar el apsito se pueden daar.
La cura hay que renovarla diariamente (ver anexo 15.1.18).
14.9.- Productos que producen medio hmedo

de cura.
Requisitos exigibles al tratamiento local de una lesin en piel: el "apsito
ideal":
- Buena tolerancia local.
- Promover una rpida desaparicin de escara, esfacelo, y brina.
- Inhibir el crecimiento bacteriano.
- Proteger la lesin del medio externo (agresiones fsicas y bacterianas).
- Baja capacidad de sensibilizacin.
- Mantenimiento de un nivel adecuado de humedad en el lecho de la herida.
- Intercambio gaseoso. Permeabilidad selectiva de oxigeno y agua.
- Eliminacin de exceso de exudado y de productos txicos.
- Aislamiento trmico de la herida.
- Fcil aplicacin y retirada de la herida.
- Buena relacin coste/benecio.
146
Fundamentos de la cura hmeda:

Diversos estudios han demostrado el efecto benecioso del tratamiento en
ambiente hmedo sobre la cicatrizacin de las heridas. Dicho efecto se ha podido
observar en diversas etapas del proceso de curacin, como el desbridamiento, la
estimulacin de la angiognesis, la granulacin y la epitelizacin.
Por esta razn el enfoque teraputico de las heridas en piel est cambiando
y la prctica de dejar las lesiones expuestas al aire y cubrirlas con simples gasas
ha dado paso al concepto de cura en medio hmedo.
Varios productos han sido desarrollados bajo esta nueva lnea de actuacin:
lms de poliuretano, hidrogeles, apsitos hidrocoloides, alginatos y espumas polimricas, seran los principales grupos.
Los productos que generan ambiente hmedo ejercen en general una absorcin y retencin del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apsito
y la lesin. Estn constituidos por sustancias con gran anidad por el agua, que
junto con el exudado de la lesin crean un gel que mantiene un ambiente hmedo
que favorece los procesos de cicatrizacin, es el caso de los hidrocoloides; los
hidrocelulares retienen el exudado de la lesin y controlan su cantidad.
Podemos decir que la cura hmeda nos aporta:
- Aumento del aporte de Oxgeno y nutrientes va endgena a travs de la
angiognesis.
- Acidicacin del pH de la zona, creando ambiente bacteriosttico que disminuye el riesgo de infeccin.
- Facilidad para la migracin celular, polimorfonucleares y macrfagos,
como las de la reparacin de la herida.
- Control del exudado sin perjudicar la piel periulceral.
- Mantener la temperatura adecuada, estimulando con ello la brinolisis.
- Disminucin del dolor.
147
- Protege a las heridas de la contaminacin.

- Reducen los tiempos de cicatrizacin.
- Disminuye el nmero de curas locales.
Los clasicamos de acuerdo a sus caractersticas:
- Poliuretanos.
- Espumas polimericas.
- Hidrogeles.
- Hidrocoloides.
- Apsitos de silicona.
- Alginatos.
- Apsitos de Carbn.
- Apsitos de Plata y con Plata.
14.9.1.- Poliuretanos.
- Compuestos por una lmina o pelcula plstica fina de poliuretano adhesivo.
- Apsito generalmente transparente, semioclusivo (permeables a gases y
vapores pero no a lquidos).
- Permite mantener varios das el apsito sin cambiarlo, pudiendo observar
la evolucin de la herida.
- Son exibles, lavables e impermeables a bacterias.
- No absorben exudado.
- Por su exibilidad, se adaptan bien a los bordes ms difciles, permitiendo
movilizar mejor al paciente. Pueden recortarse a la medida deseada sin
que reduzca su efectividad.
- Indicaciones: heridas o lceras superciales en fase de epitelizacin, en
estadio I. Proteccin de zonas de riesgo de desarrollo de lceras, en zonas
de friccin. En las zonas donantes de injertos de piel.
148
14.9.2.- Espumas polimricas.

- Hay varias presentaciones, hidropolimricos e hidrocelulares,
etc., en funcin de la confecin de las diversas capas que poseen
y las propiedades que tiene cada una.
- Apsito de capa interna acrlica no adherente, capa media hidrla
muy absorbente y externamente es poliuretano semipermeable a
gases.
- Apsito de capa interna de espuma o gel de poliuretano y externa de
poliuretano semipermieable.
- Apsito de estructura trilaminar, internamente lmina de poliuretano
microperforado, medialmente capa absorbente hidrocelular y externamente poliuretano.
- Composicin: Las espumas polimricas (en ingls "foam") son apsitos
semipermeables, impermeables a lquidos y permeables a vapor de agua.
Sus propiedades principales son la absorcin del exudado, el mantenimiento de un medio hmedo y la prevencin de la maceracin. Las ventajas de
estos apsitos son:
- No se descomponen en contacto con el exudado. No dejan residuos.
- Evitan fugas, manchas y olores.
- Evitan la maceracin de los tejidos perilesionales.
- Por su gran capacidad de absorcin, incluso bajo compresin, reducen el nmero de cambios de apsitos.
- Son exibles y adaptables.
- No deben utilizarse junto a antispticos oxidantes (hipocloritos, perxido de hidrgeno o ter).
- Deben de permanecer colocados sin moverse hasta que el exudado sea
visible y se aproxime a 1,5 cm del borde del apsito o hasta un periodo de
7 das.
149
- Si se emplean sobre heridas que presenten tejido necrtico puede utilizarse conjuntamente con un hidrogel.
- Indicaciones: lceras de presin o vasculares de estadios II - III IV de
media o alta exudacin. Los ltimos estudios sobre prevencin de aparicin de UPP indican la posibilidad de su utilizacin como productos para la
prevencin, por su capacidad de repartir la presin y evitar la friccin.
14.9.3.- Hidrogeles.
- Compuestos fundamentalmente por agua ms sistemas microcristalinos de polisacridos y polmeros sintticos muy absorbentes. Tambin llevan carboximetil celulosa sdica y alginatos.
- Pueden presentarse en forma de:
- Apsitos de varios tamaos en lminas transparentes de gel (generalmente agua, agar y policrilamida).
- Apsitos hidrocelulares transparentes en varios tamaos de gel de
polmeros de poliuretano hidrlos y agua, recubiertos de una pelcula de poliuretano semipermeable a los gases.
- Dispensadores o aplicadores de hidrogel lquido, granulado o en
estructura amorfa (generalmente agua ms polisacridos o carboximetilcelulosa ms alginatos).
- Estn diseados para el desbridamiento de tejido necrosado y esfacelos,
mejorando con ello, las condiciones para la cicatrizacin ecaz de las
heridas. Tambin est destinado para heridas en fase de granulacin y
epitelizacin.
- Se pueden asociar con otros productos (por ejemplo con la colagenasa).
- Productos no adherentes.
- Se pueden aplicar en cualquier situacin, incluso con infeccin de la lesin.
- Van a precisar de un apsito de jacin, que puede ser de gasa, hidrocoloide y/o hidrocelular.
150
- Indicaciones: en lesiones de cualquier etiologa y lceras de presin o

vasculares en cualquier fase o estadio.
- Como desbridante autoltico.
- Favorece la granulacin y epitelizacin de las heridas.
- Control de exudado (los que contienen alginatos).
- En versin lquida o en grnulos para relleno de lceras cavitadas en
cualquier estadio.
- Efecto calmante inmediato.
14.9.4.- Hidrocoloides.
- Composicin: carboximetil celulosa sdica "CMC", generalmente se aaden otras sustancias hidroactivas de condicin absorbente y otras que le capacitan para adherirse. La cubierta es un
polmero que puede ser permeable (semioclusivo), o no (oclusivo), al oxgeno y otros gases.
- Presentaciones:
- Apsitos/placas clsicas de varios tamaos. Con opcin de reborde
no para evitar enrollamiento por friccin. Con forma de gota par
uso en la zona sacra u otras formas anatmicas. Extranos o semitransparentes, de grosor ms no de diversos tamaos y formas
anatmicas.
- Pasta: para relleno de cavidades, asociado su uso a la placa.
- Grnulos: de gran capacidad absorbente.
- Hidrocoloides extraabsorbentes: bra no adhesiva en forma de cinta
o apsito conocidas como "hidrobras".
- Hidrocoloides extraabsorbentes: asociados a alginatos en forma de
placa o en aplicador lquido/estructura amorfa.
- Los hidrocoloides ejercen una absorcin y retencin del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apsito y la lesin. Las sustancias
151
hidrocoloideas junto con el exudado de la lesin crean un gel que mantiene

un ambiente hmedo, con una temperatura adecuada, favorece la migracin celular y por consiguiente la cicatrizacin, as mismo, protege de la
infeccin por el pH cido que genera y evita que puedan penetrar bacterias
por la capa externa del apsito.
- Disminucin del dolor, sobre todo durante la retirada del apsito.
- Permite mantener el apsito varios das sin cambiar.
- Indicaciones:
- lceras de presin o vasculares en estados I II III sin signos de
infeccin.
- Tambin se usan como desbridantes autolticos y en general para
granulacin y epitelizacin de heridas.
- Los extranos o transparentes permiten el control visual de la cicatrizacin, para lceras superciales de cualquier etiologa con exudado
leve, como proteccin de zonas de riesgo de desarrollo de lceras,
sobre heridas quirrgicas suturadas limpias o en dermoabrasiones.
14.9.5.- Apsitos de silicona.

- Composicin: cubierta de silicona y cubierta de poliamida.
- Presentacin: lminas de varios tamaos.
- La naturaleza hidrofbica de la cubierta de silicona y su suavidad le proporciona microadherencia selectiva, esta suave adhesin a la piel seca hace
que no se pegue a la herida, es decir, se adhiere suavemente a la piel de alrededor de la herida (que esta seca) pero no al lecho hmedo de la misma,
dada su naturaleza hidrofbica. sta se extiende por la supercie de la piel
creando un rea de contacto muy efectiva. Debido a esta microadherencia
se necesita aplicar menor fuerza por mm2 para conseguir el mismo nivel
de adhesin. A dems, al aplicar la misma fuerza, la cubierta de silicona
distribuye la fuerza de arranque a lo largo de una gran rea de la piel debajo del apsito. As mismo, no llega a alcanzar el umbral del dolor y de
desprendimiento de clulas epidrmicas durante los cambios de apsito,
152
por lo que protege la piel perilesional y disminuye el dolor en los cambios.

- La cubierta de silicona es hidrofbica y se encuentra separando la supercie de la herida del apsito absorbente. Esto previene que la herida se
seque y mantiene la humedad ambiental.
- Reduce el riesgo de maceracin: al adherirse a la piel perilesional, fuerza
al exudado a pasar al interior del apsito absorbente, evitando as que el
exudado pase a las zonas que rodean la herida.
- No deja residuos: disminuye as el tiempo de la realizacin de la cura,
facilitando la labor y disminuyendo costes.
- Es hipoalergnico, no produce sensibilidad de la piel.
- Evita el desprendimiento de las clulas epidrmicas: como consecuencia
de la propiedad de microadherencia selectiva.
- Indicaciones: cualquier herida en fase de granulacin, lceras dolorosas,
piel frgil, jacin de injertos.
14.9.6.- Alginatos.
- Composicin: derivados de las algas naturales, son polisacridos
naturales formados de la asociacin de los cidos gulurnico y
manurnico. La base es una fibra de alginato clcico.
- Presentacin: apsitos de bra de alginato clcico, cinta de alginato para
cavidades, apsitos de alginato asociadas a hidrocoloides (carboximetilcelulosasodica) en placa y en aplicadores lquidos.
- Absorben exudado o lquido seroso y reaccionan qumicamente con l para
formar un gel hidrlo, con propiedades reolgicas y de intercambio inico
(Ca por Na). Absorben del orden de 15 a 20 veces su peso, mediante tres
sistemas de accin: por difusin pasiva, por accin capilar y por sus propiedades hidroflicas.
- Debido a su gran capacidad de absorcin, algunos apsitos hidrocoloides
y algn hidrogel en estructura amorfa incorporan este producto para complementar sus propiedades.
- Si el apsito tiene ms bras de cido manurnico, formar geles amorfos
suaves que se disuelven o dispersan en soluciones que contienen iones de
sodio.
153
- Si el apsito tiene ms bras de cido gulurnico, tienden a hincharse en

presencia de iones de sodio a la vez que conservan su estructura bsica.
- Los alginatos clcicos son productos no antignicos, hemostticos y bioabsorbibles que presentan una cierta actividad bacteriana.
- Tras su aplicacin en el lecho de la herida, se produce un intercambio de
los iones sodio del exudado para formar a continuacin un gel coloidal que
crea un ambiente hmedo y caliente en el lecho de la herida, aportndole
condiciones ideales para que se produzca el proceso de cicatrizacin.
- Facilidad en su uso, no tanto en la retirada, pues algunas marcas se desintegran
- Indicado en heridas de moderada-alta exudacin, heridas infectadas y
con mal olor. Heridas y lceras de presin y vasculares muy exudativas e
incluso infectadas. Capacidad desbridante.
- No usar nunca en lesiones poco exudativas.
14.9.7.- Apsitos de Carbn.

- Composicin: apsitos de Carbn activado. Slo o con otros compuestos.
- Presentaciones: Carbn activado y Plata. (no son apsitos de cura hmeda
en s); Carbn activado + alginato e hidrocoloide.
- Absorben microorganismos que contaminan la herida inmovilizndolas en
el apsito y destruyndolas con la plata.
- El contenido en Carbn y la absorcin del exudado van a conferirle la propiedad de eliminar los olores desagradables, mejorando as la calidad de
vida del paciente, cuidadores y personal sanitario.
- Son fciles de aplicar. Se colocan directamente sobre el lecho de la herida,
precisando de un apsito secundario de sostn.
- Su baja adherencia a la herida hace que los cambios sean cmodos para
el paciente.
- Indicaciones: heridas muy exudativas, infectadas, y malolientes.
154
14.9.8.- Apsitos de Plata y con Plata.

- Composicin: plata nanocristalina, Plata y Carbn activado, Plata + hidrobra de hidrocoloide, Plata + hidrocoloide, hidrocelular con Plata.
- Todos necesitan de un apsito de sostn, menos los ltimos (Plata + hidrocoloide, hidrocelular con plata).
- El apsito de Plata nanocristalina tiene que ser activado previamente con
agua destilada o con agua del grifo, nunca se usar suero siolgico, pues
inactiva su accin.
- Utilizan la propiedad de la Plata ionizada como antimicrobiano. Como
consecuencia van a disminuir el mal olor de los exudados de heridas infectadas.
- La herida debe tener un exudado de moderado a alto. Si no es as se
deber aportar un cierto grado de humedad (con hidrogeles o mojando el
apsito de sostn).
- Los cambios van a depender de cada producto. En los apsitos autoadherentes se realizarn cuando aparezcan fugas. En los otros se aconseja revisar la herida a las 48/72 horas y si no han aparecido problemas se puede
mantener el producto hasta 7 das en algunos casos, esto va a depender
de la extensin, la exudacin y la zona de la lesin.
- Indicaciones: heridas muy exudativas, infectadas, y malolientes.
155
156
15.- Anexos.
15.1.- Nombres comerciales y presentaciones.
15.1.1.- Poliuretanos.
- En lm/pelcula: 3M Tegaderm, Hydrolm, Bioclusive, Omiderm, Opsite.
15.1.2.- Espumas polimericas (foam).

- Hidroflicos (foam): Cutinova foam, Alione, Versiva,
- Hidrocelulares: Allevyn Thin, Allevyn Compressin, Mepilex, Askina
Transorbent, Askina Touch, Askina border, Askina Ultrano.
- En placa (almohadillados): Askina Transorbent, Allevyn, Allevyn Adhesive.
- Para cavidades: Allevyn Plus Cavity, Cutinova Cavity.
- Para talones y sacro: Allevyn Heel, Askina Heel, Askina Transorbent
Sacrum,
- Hidropolimricos: Tielle, Biatain.
157
Anexos
15.1.3.- Hidrogeles.
- En placa: Hydrosob, Geliperm, 2 ND Skin, Intrasite Conformable.
- Estructura amorfa (Geles): Intrasite Gel (CMC, agua y propilenglicol).
- Geles combinados con alginatos: Comfeel Purilon Gel, Nu-gel, Varihesive
Hidrogel.
15.1.4.- Hidrocoloides.
- En placa: Askina Biolm, Askina Ulcuex, Comfeel Ulcus, Replicare,
Varihesive Gel Control.
- En grnulos: Ulcuex, Comfeel Ulcus, Varihesive.
- En pasta: Ulcuex, Comfeel Ulcus, Varihesive.
- Extranos (transparentes): Askina Biolm Transparente, Confeel Plus
Transparente, Varihesive Transparente, Hidrocoll.
- Combinados con algas: Confeel Plus Extraabsorbente, Dermasorb, Askina Sorb (en placa y en cinta).
- Hidrobras de hidrocoloide: Aquacel (presentaciones en cintas y placas).
- En malla con vaselina: Physiotulle, Urgotul
15.1.5.- Apsitos de silicona.

- Mepitel: Lmina exible de contacto con la herida, de estructura porosa.
Es ideal para pieles perilesionales frgiles o deterioradas. Se deja en la
herida y solo se cambiara el apsito que se pone en cima cuando haga
falta.
- Mepilex: Es un apsito muy absorbente semioclusivo, para heridas exudativas de profundidad media.
- Mepilex border: Es absorbente, autoadhesivo e impermeable, para un
amplio rango de heridas exudativas.
- Mepilex lite: De perl extra no, se adapta a cualquier supercie corporal,
muy cmodo, absorbente en heridas ligeramente exudativas y como pro158
Anexos
teccin para lesiones que tienen la piel perilesional frgil y o deteriorada.

- Mepiform: Es una lmina delgada y exible de silicona para el tratamiento
de viejas y nuevas cicatrices hipertrcas y queloides.
15.1.6.- Alginatos.
- En placa: Sorbsan, Sorbsan Plus (con lmina de viscosa para heridas
muy exudativas), Comfeel Seasorb, Sorbalgon, Algisite M, Melgisorb,
Algosteril.
- En cintas: Sorbsan arking.
15.1.7.- Apsitos de Carbn.

- En placa: Carboex, en el que se aprecian desde la que toca al paciente
hasta el exterior varias capas con los siguientes componentes, Aquacel,
EMA (etilenmetilacrilato), Carbn Activado, Aquacel y EMA.
- Carbosorb: apsito de Carbn activo para lesiones de moderada a alta
exudacin que desprenden mal olor.
15.1.8.- Apsitos de Plata y con Plata.

- De plata: Acticoat.
- Hidrocoloides (en bra o en placa) + Plata: Aquacel Plata, Comfeel PlusPlata.
- En malla: Actisorb Plus
- Hidrocelular + Alginato + Plata: Askina Cagitrol Ag,
- Urgotul SAg.
- Biatain Plata.
15.1.9.- Combinaciones.
- Cellososorb: unin de una primera, capa en contacto con la piel, de hidroManejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutnea - Distrito Sanitario de la Axarqua
159
Anexos
coloide + vaselina formando una red de cuadriculas y una capa intermedia

de polimero absorbente con una capa exterior de poliuretano permeable a
gases.
15.1.10.- Protectores de la piel.

15.1.10.1.- Compuestos emolientes y protectores drmicos.
- Zinc, xido tp derm: dermoprotector astringente. No aplicar en soluciones
de continuidad o piel escoriada. Evitar contacto con mucosas. Anticongestiva Cusi.
- Asociaciones de emolientes y protectoras:
- Halibut: cloruro de benzetonio, retinol, xido de Zinc.
- Linitul Pomada: blsamo del Per cera de abeja, aceite de ricino.
- Mitosyl: colecalciferol, retinol, xido de Zinc. Dermatitis irritativas.
- Pasta Lassar Imba: aceite de almendra, lanolina, xido de Zinc,
almidn de trigo. Irritacin de la piel, prevencin de maceraciones.
- Proskin: dimeticona, tiomersal, xido de Zinc. Protector de la piel.
- Silidermil: dimeticona, xido de Zinc. Irritaciones.
- Uso infantil:
- Dermo Halibut Infantil: aceite de silicona, cloruro de benzalconio,
retinol, xido de Zinc. Escoceduras.
- Eryplast: agua, glicerina, xido de Zinc, PEG-75, talco, caolina,
dixido de titanio, silica pantenol, butilenglicol, capriloilglicina, oleil
acetato, cido ftico, hidroxietilcelulosa,0-cimen-5-ol. Prevencin y
tratamieto del eritema de paal.
- Halibut Infantil: cloruro de benzetonio, retinol, xido de Zinc. Escoceduras.
- Mustela Crema Blsamo: xido de Titanio, manteca de karit,
caprilo glicol, vitamina B5, vitamina F. Prevencin y tratamiento del
eritema del paal.
160
Anexos
- Natusan: gliceribrico, cido brico, borto de Sodio. Irritaciones

escoceduras y dermatitis del paal.
- Nutracel: guanosina, inosina, nitrato de miconazol, vitamina F.
Dermatitis irritativas, grietas y escoceduras.
- Pasta al agua (frmula magistral): agua, glicerina, xido de Zinc y
talco. Irritacin cutnea, dermatitis del paal.
15.1.10.2.- cidos grasos esenciales.

Corpitol.
Presentaciones en aceite y emulsin. Se componen de steres de cidos
grasos esenciales, sometidos a un proceso de hiperoxigenacin, en un 99% y
perfume de ans en un 1%. Del total del AG el 60% son AG Esenciales (linoleico,
linolnico (omega 3), mirstico, palmtico, esterico), y tocoferol (vitamina E); con
la caracterstica de que el organismo no los puede sintetizar, o sea, que los ha de
obtener o a travs de la dieta o a travs de aplicacin tpica. De ellos el 65% es
cido linoleico puro con absorcin trasncutnea rpida. Todos ellos imprescindibles para la piel. Las acciones sobre la piel son las siguientes:
- Restaura el lm hidrolipdico. Forma un lm de contacto, por lo que evita
la prdida de agua, y con ello, la sequedad cutnea.
- Mejora de la cohesin celular. Efecto tensor y fortalecedor sobre la piel, lo
que le permite resistir mejor a las fuerzas de rozamiento.
- Aumenta la renovacin celular.
- Actividad antiisqumica. Aumentando la presin transcutnea de oxgeno
en las zonas de apoyo tras su aplicacin, y este aumento permanece estable durante 40 minutos.
- Actividad antirradicales-libres. Durante la isquemia por compresin, los
tejidos en anoxia producen una gran cantidad de radicales libres. El primer sntoma de esta situacin es la aparicin de una rojez reversible de
la zona de apoyo. Con el n de prevenir su aparicin, se puede aplicar un
anti-oxidante, para reemplazar los medios de defensa del organismo. Es un
161
Anexos
captador de radicales libres, comparable a la vitamina E.

- Actividad antiinamatoria. La rojez de apoyo, es seal de una reaccin
inamatoria local, con liberacin de los mediadores tisulares citotxicos
causantes de la necrosis. Se demuestra en estudios en los que al aplicar
Corpitol sobre granulomas produce una disminucin en la formacin de
ellos.
Indicaciones: prevencin de las lceras por presin, tratamiento y prevencin
de las lceras de estadio 0 y I, proteccin de la piel de las zonas de riesgo (lesiones en mmii, pie diabtico, etc.).
Modo de empleo: aplicar en la zona de riesgo o rojez cutnea. Efectuar un
ligero masaje supercial, durante un minuto, para facilitar su penetracin. Repetir
la operacin 2-3 veces al da.
Advertencias: aplicar siempre en piel sana, nunca en el interior de la lesin o
una rojez ja (ictena). No realizar un masaje demasiado vigoroso: hiperhecnia.
Suspender la aplicacin en caso de observar un agrandamiento de la rojez. Condiciones de conservacin normales. Evitar el contacto con la luz directa.
Mepenthol.
Presentaciones en aceite y leche. Compuesto por:
- cidos grasos hiperoxigenados. Combinacin de cidos grasos esenciales
con demostrada actividad sobre la piel.
- Esquisetum Arvense. Extracto de la planta con actividad rearmante del
tejido drmico, elasticante y reepitelizante.
- Hypericum Perforatum. Extracto oleoso de Hiprico, que acta como preventivo normalizante de eritemas, sedante y regenerativo.
Es ecaz en la prevencin de UPP y tratamiento de las UPP de estadio I. Acta
sobre las causas que originan las lceras por presin:
162
Anexos
- Evita la deshidratacin cutnea y restaura el lm hidrolipdico.

- Aumenta la resistencia al rozamiento, mejorando la trocidad cutnea e
impulsando la renovacin celular.
- Mejora la microcirculacin sangunea. Este efecto se mantiene estable
durante un perodo de tiempo prolongado.
Linovera.
Componentes y efectos:
- cidos grasos hiperoxigenados, con mayor contenido de cido linolico,
que va a incrementar el efecto reparador.
- Aloe vera y Centella Asitica, que van a mejorar la resistencia de la piel,
reparar el tejido epidrmico, restaurar la circulacin capilar, contrarrestar
el efecto de los radicales libres.
- De olor agradable.
- Fcil aplicacin.
- Rpida absorcin.
Repavar.
Aceite de Rosa Mosqueta 100% puro y estabilizado, rico en AGE (cidos grasos
esenciales), cido oleico (18%), Linoleico (41%), Linolnico (39%). Los AGE son
nutrientes importantes en muchos procesos siolgicos y bioqumicos relacionaos con la regeneracin de tejidos, y el crecimiento celular. As mismo forman
parte de los fosfolpidos de las membranas celulares de los tejidos del organismo
y son los precursores de las prostaglandinas y leucotrienos. Indicciones: hidratacin, cicatrizacin y regeneracin de los tejidos.
- Cicatrices posquirrgicas, retrctiles, queloides, postelectrociruga.
- Reduccin del tiempo de cicatrizacin y mejor calidad de la misma.
- Preparacin preoperatoria de la piel.
163
Anexos
- lceras cutneas, varicosas o traumticas.

- Sequedad, xerosis y descamacin cutnea.
- Restauracin de la funcin barrera de la piel, dermatitis atpica, psoriasis,.
- Complemento reparador de la piel tras tratamientos agresivos como: radioterapia, quimioterapia, lser, peelings qumicos, etc.
15.1.10.3.- Pelcula de barrera.

3M Cavilon.
Copolmero acrlico, agente plasticante y solvente de base de silicona no
irritante y de rpida evaporacin. Protector Cutneo no Irritante. Entre sus caractersticas se pueden resear: hasta 72 h. de proteccin, se puede aplicar sobre
piel lesionada, aplicacin sin dolor, no es necesario retirar lo previo antes de la
siguiente aplicacin, proteccin probada frente al trauma de la retirada de adhesivos, transparente, transpirable al oxgeno y permeable al vapor hmedo, no
es citotxico, hipoalrgico, no penetra ni se absorbe. Puede presentar riesgo de
dermatitis o excoriaciones. Presentacin en vaporizador y aplicador estril.
Novecutan.
Copolmero acrlico. Presentacin en spray.
Addermis.
Presentacin en toallas hmedas, aceite protector hidratante y crema protectora. Sus componentes principales son: agua, petrolatum, emulgente F, oleto de
decilo, aceite medicinal ligero, talco, xido de Zinc, extracto de aloe vera barbadensis, propilenglycol, cido ctrico, etc. Sus propiedades principales son: evita la
maceracin, ejerce efecto regenerador cutneo, presenta efecto bacteriosttico
y bactericida, posee un destacado efecto antiinamatorio y reduce el riesgo de
infecciones micticas.
164
Anexos
Comfeel Pasta, Varihesive Pasta.

Compuesto por hidrocoloide en pasta, (vaselina y partculas absorbentes).
Est indicado en lceras por presin profundas en combinacin con apsitos.
Permitiendo que la lesin se mantenga en un ambiente hmedo y protegida de
contaminaciones externas.
Stomahesive Pasta.
Se utilizan en la proteccin de la piel de las ostomas, facilitando el sellamiento
entre la placa y la piel, previniendo as las lesiones irritativas de las heces, orina
y/o exudados en la piel perilesional.
Coloplast Pasta.
Es una pasta, de hidrocoloide, especialmente indicada para rellenar depresiones, pliegues o irregularidades de la piel en aquellas reas expuestas al riesgo de
agresiones corrosivas como la orina o heces donde se necesita un sellado ecaz
del dispositivo colector.
Colopast Moldeable.
Resina moldeable en tiras para colostomas, es una pasta compuesta por
polmeros que posibilitan la adhesividad a la piel as como una maleabilidad
nica, elastmero termoplstico que le aporta cohesin retardando la erosin del
producto por el euente y reduciendo drsticamente los residuos tras la retirada,
hidrocoloide para absorber la humedad de la piel y respetar el pH cutneo, xido
de Zinc para que forme una barrera protectora que evita la irritacin de la piel por
el euente. Se comercializa en forma de barritas.
165
Anexos
Conveen-Proctact.
Compuesta principalmente por xido de Zinc (12%), aceite de hgado de bacalao (vitaminas A + D), vitamina E. Se aplica en las fases iniciales de radiodermitis (RTOG 1), dermatitis y piel sana; protegiendo y retrasando la aparicin de
lesiones.
Conveen-Critic Barrier.
Compuesta principalmente por xido de Zinc (20%), polvo de Karaya, vaselina
y aceite mineral. Se recomienda en lesiones de radiodermitis, (RTOG 2 y 3) con
descamacin hmeda parcheada, congestin, zonas hmedas como la perineal.
15.1.11.- Corticoides tpicos ms antibiticos y

otras asociaciones.
Abrasone, Aldoderma, Bacisporin, Celestoderm Gentamicina, Cortison
Chemicet Tpica, Creanolona, Dermo Huber, Diprogenta, Flodermol, Flutenal Gentamicina, Fucibet, Fucibet H, Menaderm Neomicina, Midacina,
Nesfare, Novoter Gentamicina, Terra Cortril Tpica, Tisuderma.
Bexicortil, Cuatroderm, Interderm, Positn, Trign Tpico.
15.1.12.- Desbridantes.
- Biocatalase. Desbridante antisptico usado por va tpica como coadyuvante de desbridamiento cortante en lceras drmicas. No utilizar junto
con: soluciones alcohlicas, enzimas proteolticos, iones metlicos (sobre
todo mercurio).
- Dertrase. cido carbamoilglutmico, inositol, metionina, quimiotripsina,
cido ribonucleico, tripsina, nitrofural.
- Iruxol Mono. Clostridiopeptidasa A, proteasa. Acta mejor en zona humedecida. No utilizar conjuntamente con antispticos metales pesados, deter166
Anexos
gentes o algunos antibiticos tpicos (tetraciclnas). Si existiese infeccin

es mejor asociar antibioterapia oral.
15.1.13.- Antispticos.
- Clorina.
- Clorxil, Cristalmina, Hibimax, Hibiscrub.
- Betadine
El Timerosal, el Mercurocromo, Mercril-Laurilee tienen poco poder desinfectante y prcticamente carecen de utilidad. Este ltimo presenta accin espermaticida y es incompatible con jabones y agentes tensioactivos catinicos. Est
indicado en antisepsia de heridas superciales de la piel y mucosas. Pueden
presentar eccema de contacto y toxicidad sistmica si se aplica sobre grandes
extensiones.
- Armil.
- Furazin.
15.1.14.- Callicidas.
- Callicida Braum: colodin elstico, cido saliclico, cido tricloroactico.
- Callicida Kendu: vaselina y cido salicilico.
- Callicida Rojo Escaned: cido actico, benzocana, cido saliclico, tintura
de yodo, colodin elstico.
- Callix: colodin elstico, benzocana, cido lctico, cido saliclico.
15.1.15.- Antiverrugas.
- Wartec Crema.
167
Anexos
15.1.16.- Antibiticos tpicos.

Sulfamidas tpicas.
- Azol Polvo. Bactericida tpico. Aplicacin 1 a 2 aplicaciones da.
- Flammazine.
- Silvederma. Idnticas caractersticas que el anterior.
- Flammacine Cerio. Sulfaciacina argentica, nitrato de Cerio. Aplicar
1 a 2 veces al da, retirando el sobrante con suave lavado. Uso clnico envase de 500 gr.
- Antibiticos tpicos.
- Fusdico, cido, tp drm: antibitico bacteriosttico tpico con
buena penetracin drmica, usado en infecciones cutneas por s.
aureus, aunque induce aparicin de resistencias, Gram (+) aerbicos y anaerbicos. Aplicacin cada 8 horas. Presentacin en crema
y pomada. Fucidine tpico.
- Gentamicia tp drm: bactericida tpico, puede producir sensibilizacin alrgica que limite su uso posterior de manera sistmica,
riesgo de desarrollo de resistencias. Accin frente a Gram (-) aerobias (enterobacterias), pseudomonas, haemphilus, estalococos.
Aplicacin cada 6-8 horas. Gevramycin tpica.
- Mupirocina: es un bactericida tpico, usado en infecciones por s.
aureus conrmadas, como alternativas al cido fusdico, puede utilizarse con portadores de s. aureus meti-R por va intra nasal. Accin
frente a Gram (+) y algunos Gram (-) como neisseria y haemphilus.
Aplicacin cada 8 horas. Bactroban, Plasimine.
- Rozex:Gel de metronidazol al 8%.
- Asociaciones de antibiticos tpicos.
168
Anexos
- Banedif. Bacitracina, sulfato de neomicina, xido de Zinc. Aplicacin cada 12 horas. No utilizar en ojos, quemaduras extensas ni
heridas profundas.
- Dermisone Triantibiotico. Bacitracina, sulfato de neomicina, sulfato
de polimixina b. aplicacin cada 12 horas.
- Iruxol Neo. Clostridiopectidasa A, sulfato de neomicina. Aplicacin
diaria con la lesin hmeda. No utilizar con otros preparados enzimticos, y evitar el contacto con metales pesados, antispticos y
jabones.
- Pomada Antibitica Liade. Bacitracina, sulfato de neomicina, sulfato de polimixina. Aplicacin de forma diaria a una vez cada 8 horas.
No utilizar en ojos, quemaduras extensas ni heridas profundas.
- Terramicina Tpica. Clorhidrato de oxitetraciclina, sulfato de polimixina. Aplicacin de 2 a 3 veces al da.
15.1.17.- Cicatrizantes de lceras drmicas.

- Regranex.
- Sorcoseryl Tpico.
- Blastoestimulina. Centella asitica en polvo al 2%.
- Acerbiol. Alcohol benclico, cido benzoico, cido mlico, malato
cido de propilenglicol, propilnglicol, cido saliclico.
- Avril. Acetotartrato de aluminio, cloruro de benzalconio, aceite de
hgado de bacalao, xido de Zinc.
- Blastoestimulina tpica. Centella asitica, sulfato de neomicina.
- Cicatral. Blsamo del Per, ergocarciferol 1.000 UI, estrona, benzocaina, retinol 500 UI, tirotricina.
- Dermisone Epitelizante. Complejo de aminocidos, cloranfenicol,
metionina, palmitato de retinol 10.000 UI, vitamina F.
- Mastiol. Acetato de clorhexidina, benzocaina, retinol 300 UI.
- Plaskine Neomicina. Acexamato de lisina, undecilenato de neomicina.
- Ctrix.
- Jaloplast
- Trionic
169
Anexos
15.1.18.- Productos que no generan medio hmedo

de cura.
- Betatul.
- Linitul. Blsamo del Per y aceite de ricino. En pequeas excoriaciones y
quemaduras.
- Linitul Antibitico.
- Unitul.
- Tulgrasum Cicatrizante.
- Tulgrasum Antibitico. Bacitracina de Zinc, sulfato de neomicina, sulfato
de polimixina. Para heridas infectadas, quemaduras, lceras, dermatitis,
imptigo, ntrax, fornculos y desbridamiento de abscesos.
15.1.19.- Sistemas de compresin (vendas).

- Profore y Proguide.
15.1.20.- Anestsicos tpicos.

- Gel de lidocaina al 2%, EMLA crema.
170
Anexos
15.2.- Actuacin general en las heridas.

Primero tenemos que observar una serie de parmetros.
Fondo
Piel periulceral
Nivel de exudado
Olor
Dolor
Necrtico
Completa
Seco
Por infeccin
Arterial: duele siempre
Esfacelado
Macerada
Hmedo: leve, moderado o abundante.
Cualquier otro
motivo.
Venosa: suele doler cuando estn

infectadas.
En granulacin
Eritematosa
Hemorrgico
Epitelizacin
Inamada
Purulento
Por presin
En segundo lugar hay que intervenir.

HERIDAS EN FASE DE GRANULACIN O EPITELIZACIN
Productos que la favorezcan:
- Ap. de Silicona.
- Ap. Hidropolimricos.
- Ap. Hidrocoloides.
HERIDAS CON ESFACELOS O NECROSIS

Hay que usar desbridamiento cortante y desbridantes:
- Colagenasa.
- Hidrogeles.
- Ap. de Alginatos.
HERIDA SECA
Aportar humedad:
- Hidrogeles.
HERIDA CON ABUNDANTE EXUDADO

- Ap. de Alginatos.
- Ap. de Hidrobra de Hidrocoloide.
H. CON MAL OLOR

Pero sin signos de infeccin:
- Ap. con Carbn activado.
H. PURULENTAS
- Ap. con Plata.
- Ap. con Alginatos.
PIEL PERILESIONAL INFLAMADA O ERITEMATOSA

Puede aparecer por:
- Presentar signos de infeccin: hay que valorar aplicacin
de ap. con Plata y tratamiento antibitico.
- Que el adhesivo o el material de cura dae la piel: elegir
otro sistema o productos sin adhesivos.
H. CON HEMORRAGIA O TRAS

DESBRIDAMIENTO CORTANTE
- Ap. de Alginato.
- Gasas secas.
P. PERILESIONAL MACERADA
Utilizar apsitos de gran absorcin:
- Ap. Hidropolimricos, slos o conjunto con
- Ap. de Alginatos.
Proteger la piel con cremas barrera.
171
Anexos
15.3.- Recomendaciones en quemaduras.
172
Anexos
15.4.- Uso de antisepticos en heridas.
173
Anexos
15.5.- Recomendaciones en pie diabtico.
174
Anexos
15.6.- lceras M. M. I. I.
175
Anexos
15.7.- Recomendaciones en U.P.P.
176
Anexos
15.8.- Protocolo de tratamiento.
177
Anexos
15.9.- Valoracin del riesgo de lcera por presin: Escala Norton.
178
Anexos
15.10.- Principales caractersticas de las lesiones en M.M.I.I.
179
Anexos
15.11.- Recomendaciones en heridas

quirrgicas.
180
Anexos
15.12.- Actuacin en las heridas.
181
Anexos
15.13.- Higiene y cuidados de la piel.

- Piel limpia y seca.
- Utilizar jabones neutros.
- Utilizar agua tibia en zonas de riesgo.
- Secar sin frotar.
- Extender con suavidad cremas y aceites hidratantes.
Qu me
relaja el
bao!
- Vigilar minuciosamente la piel, zonas de riesgo!

- Mantener la piel limpia y seca utilizando para el lavado jabones neutros.
- Utilizar agua tibia en zonas de riesgo, secar sin frotar.
182
Anexos
- Recurriremos a extender con suavidad, en zonas criticas, cremas o aceites

hidratantes.
- Vigilaremos minuciosamente en el aseo diario el color, turgencia, vascularizacin, humedad, temperatura, etc. de las zonas de mayor riesgo
(salientes seos).
183
Anexos
15.14.- Zonas de riesgo a proteger.

Sedestacin
Nuca
Omoplato
Taln
Regin lumbar
Coxis e
Isquin
Escala de Norton. Valoracin del riesgo de lceras por decbito.
184
Anexos
Decbito lateral
Entre rodillas
y Tobillos
Lateral
cabeza
Oreja
Codos
Hombro
Dorso del pie y

dorso del taln
Cadera
y Pelvis
Escala de Norton. Valoracin del riesgo de lceras por decubito.
185
Anexos
Decbito supino
Nuca
Hombro y
Escpula
Codos
Regin
Sacra
Taln
186
Anexos
Decbito prono
Orejas y mejillas
Clavculas
Hombros
Rodillas
Nariz
Mamas
Genitales
y pelvis
Dedos pies
187
Anexos
15.15.- Cuidados preventivos en las lceras

por presin.
- Mantener la piel seca.
- Mejorar la nutricin.
- Cambiar con frecuencia la posicin connada en la cama o en silla de
ruedas.
- En individuos de alto riesgo, utilizar un colchn de aire.
- Corregir o tratar la incontinencia.
- Utilizar apositos especiales.
- Para lceras graves en ocasiones se requiere un desbridamiento (retirar
los tejidos muertos) o ciruga.
Cedida por Jos del Cubo
188
Anexos
Que cmodo
me siento!
Cambio de
posturas
Movilidad
189
Anexos
15.16.- Alimentacin.
Alimentacin I - Valoracin nutricional.
Recomendaciones.
- Aporte hdrico, al menos entre 1.5 l al da.
- Aporte suplementario de caloras de 35 a 45 Kcal/Kg/da.
- Protenas, de 1.5 a 2.5 g/Kg/da.
- Arginina, aminocido semiesencial importante papel en el proceso de cicatrizacin y mejora status inmunitario del organismo.
Vitaminas.
- C, importante papel en la formacin de colgeno.
- A, estima el proceso de cicatrizacin, epitelizacin y deposicin de colgeno por parte de los broblastos.
- B, complejo vitamnico tiamina, riboavina, niacina, B6, B12.
Minerales.
- Zinc, interviene en el proceso de cicatrizacin, sntesis de colgeno, broblastos y queratinocitos.
- Cobre, cofactor de la produccin del tejido conectivo y del entrecruzamiento del colgeno.
- Manganeso, implicado en la maduracin del colgeno, para obtencin de
un tejido cicatricial funcional.
- Hierro, componente esencial de la hemoglobina y relacionado con el transporte de oxgeno.
Personalizar mens.
Fraccionamiento de las comidas.
190
Anexos
Proteinas de
Aporte suplemento
1.5 a 2.5 g/Kg/da. caloras, 35 a 45 Kcal/Kg/da
Lquidos
entre 1.5 l
y 2 l da.
Vitaminas
C, A y B.
Minerales
Conozca su salud nutricional
191
Anexos
Alimentacin II - Precauciones.
Pacientes obesos que estn desnutridos.
Aumento desmedido de protenas.
Pacientes con quemaduras o traumticos, requieren ms caloras para mantener
el peso.
Fuentes de procedencia de los principales alimentos.

Elemento
Fuente animal
Fuente vegetal
- Nueces
- Legumbres secas
Cobre
- Mariscos
- Vsceras
- Leche (duplica su contenido
por los procesos de manipulacin).
Zinc
- Hgado
La ingestin de - Pescados
bra disminu- - Ostras
ye su absorcin
Hierro
Vit. A
Vit. C
192
- Legumbres
- Espinacas
- Col
- Acelgas
- Carne de ave de corral

- Vsceras
- Marscos
- Huevo
- Naranjas
- Pasas
- Dtiles
- Apio
- Hgado
- Mantequilla
- Huevo
- Zanahorias
- Espinacas
- Perejil
- Meln
- Albaricoques
- Colior
- Hbas
- Esprragos
- Almendras
- Frutos ctricos
- Verduras
Anexos
Vit. B12
- Hgado
- Carne
- Pescado azul
- Huevos
- Leche
- Cereales
- Cebolla
Selenio
- Carnes
- Leche y derivados
- Pescado, atun enlatado
- Huevo
- Visceras
- Higado de ternera
- Sardinas en aceite
- Verduras
- Pltanos
- Almendras
- Guisantes, cereales integrales
- Algas marinas
- Carne
- Hgado
- Queso
- Cereales integrales
- Cevada, levadura de cerveza, cerveza
- Ciruelas
- Hongos, esprragos, brcoles, avellanas
- Vino
- Hgado
- Carne
- Esprragos
- Espinacas
- Guisantes
- Col
- Cereales
Manganeso
Cromo
Ac. Flico
Proteinas
- Carne
- Pescado
- Huevo
- Leche y derivados
- Gelatina
Grasas
- Aceite de oliva (recomendado)
Hidratos de
carbono
- Pan
- Cereales
- Legumbres
- Pasta
193
Anexos
15.17.- Eleccin de los soportes para el

descanso y reposo diario.
Valoracin de las necesidades del paciente y de los espacios disponibles en
domicilio.
Utilizacin de los materiales disponibles dentro del Plan de Apoyo a la Familia
en funcin de las escalas de valoracin del paciente y sus cuidadores.
Opciones:
- Colchoneta anti UPP de aire alternativo.
- Cojn anti UPP.
- Camas articuladas.
- Sillas de ruedas.
Valoracin del patrn de sueo.
Determinar los efectos que tiene la medicacin en el patrn de sueo.
Fomentar el sueo nocturno.
Recomendar el uso de sistemas de prevencin para evitar heridas crnicas.
Proporcionar y vigilar horarios adecuados de reposo/sueo.
Manejo adecuado de la medicacin.
Que cmodo
me siento!
194
Anexos
15.18.- Cuidados preventivos para las lceras

vasculares.
lceras venosas.
- Medias elsticas, para aliviar la presin venosa.
- Elevacin de las piernas.
- Evitar el uso de ropa muy ajustada, fajas, calcetines, etc.
- Estimular la circulacin mediante masajes o paseos diarios.
- Realizar movimientos de exo-extensin de los tobillos el mayor tiempo
posible, cuando estn sentados.
- Mantener una buena higiene.
- Observacin frecuente de la piel.
- Evitar la bipedestacin prolongada.
- Cuidados sobre la piel atrca (hidratacin).
- Tratamiento del eccema varicioso.
195
Anexos
15.19.- lceras arteriales.

- Control de la hipercolesterolemia.
- Evitar el tabaco, alcohol, caf, etc.
- Control frecuente de la tensin arterial.
- Evitar cualquier ropa que pueda comprimir.
- Evitar cruzar las piernas.
- Observacin frecuente de la piel, evitar traumatismos.
- Control de la diabetes.
- Informar benecios de la ingesta de protenas (reconstruccin del sistema
inmunolgico) y vitamina C (sntesis del colgeno). Moderar la ingesta de
sal y el aporte calrico.
- Realizar ejercicios moderados, favorecen la circulacin sangunea y la
apertura de nuevas colaterales.
196
Anexos
15.20.- Pie diabtico.

Educacin sanitaria a pacientes, familia y cuidadores.
Una vez detectado el pie de riesgo debemos informar y formar al paciente y
cuidadores para el autocuidado adecuado y prevencin de lesiones. Las principales reas a tener en cuenta son:
- Higiene: Lavado peridico con inspeccin posterior entre los dedos y las
zonas de riesgo e hidratacin evitando espacios interdigitales.
- Color: las zonas rojas pueden indicar presin por el calzado. La palidez o
cianosis indica isquemia.
- Piel: hidratacin, grietas, micosis.
- Uas: cortar rectas o limar. Coloracin y grosor.
- Zapatos. Calzado adecuado: no debe ser ni apretado ni suelto, el interior
debe tener 1-2 cm. ms largo que el pie, debe dejar bastante espacio para
los dedos. Deber comprarse a ltimas horas del da y es importante que
pacientes con alteracin neuroptica vayan acompaados de algn familiar para la valoracin del zapato ya que al no tener sensibilidad al dolor
pueden llevarse el calzado errneo. Se aconseja llevar plantillas de cartn
realizadas por el paciente, en el contorno de su pie para asegurar que el
ancho y largo del zapato es el adecuado. Deber de ser de piel exible, con
cordones o velcro que ajuste bien el pie, transpirables y con un interior sin
costuras. Usarse progresivamente y con un tacn no superior a 5 cm. En
caso de deformidades en el pie debern remitirse a personal especializado
para que le recomienden el calzado especial apropiado para cada caso.
Evitar andar descalzo tanto en casa, como en espacios exteriores.
- Fuentes de calor: evitar brasero, bolsas de agua caliente y temperaturas
extremas.
Medias y calcetines: que sean de tejidos naturales, sin costuras, agujeros ni
compresiones.
197
Anexos
Pie diabetico
Prevencin de lesiones
Autocuidado.
Inspeccionar a diario:
Zapatos
Color
Uas
Piel
198
Anexos
15.21.- Continuidad de cuidados.

Entre niveles asistenciales
Implicacin de cuidadores
199
Anexos
Mejorar calidad de vida:

Pacientes
Familiares cuidadores
Cuidadores formales
Cuidador voluntario
Profesional cuidador
200
Anexos
15.22.- Educacin para la salud.
Siempre es importante
consultar cualquier duda.
Talleres de cuidadores
Formarnos para dar una
mayor calidad a nuestros
cuidados.
201
Anexos
202
16.- Bibliografa.
1. lvarez Lerma, F.; y cols.: "Complicaciones infecciosas en el postoperatorio de ciruga abdominal. Ediciones Ergn S. A., Madrid. 2.000.
2. An Vera, J.L.; y colaboradores. "Utilizacin de un apsito amorfo en el
cuidado de la piel en pacientes en curso de tratamiento radioterpico".
Revista Rol de Enfermera. N 243 (55-60), noviembre de 1.988.
3. Aragn Snchez, F. J. "Un enfoque actual sobre el pie diabtico". Sensus
Enfermera, octubre 2.004, 10 (14-21).
4. Arboix y Perejamo. M.; Torra y Bou, J. E.; Rueda Lpez, J.:"Manual de formacin sobre el cuidado de las heridas crnicas". Laboratorios Indas, S.A.
Madrid. 2.004.
5. Camp Faul, A.: "Cuidados en el pie diabtico". Edit: Smith & Nephew, S.
A. 2.002.
6. Caadillas Mathas, P.; de Juan Huelves, A.; Holgun Holgado, P.; Gmez
Morell, P.: "Tratamiento local de las quemaduras. Cobertura en grandes
quemados. Sustitutos cutneos. www.sterra.com. Atencin Primaria en la
Red.
7. Contel Segura, J.C.; Gen Bada, J.; Peya Gascons, M.: Atencin domiciliaria. Organizacin y prctica. Editorial Springer-Verlag Ibrica. Barcelona
1.999.
8. David, J.A.: "Cuidado de las Heridas". Ediciones Doyma. Barcelona 1988.
9. Du Gas, B. W.: "Tratado de Enfermera Prctica. 4 edicin. Editorial Interamericana. 1.986.
10. EWMA, documento de posicionamiento: "El dolor durante los cambios de
203
Bibliografa
apsito. Editado por Medical Education Partnership LTD. Londres 1.988.

11. EWMA, documento de posicionamiento n 3 del GNEAUPP, julio 2.004.
"Preparacin del lecho de la herida en la prctica". European Wound Management Association (EWMA). Position document: "Woun Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2.004.
12. Garca Fernndez, F. P.; Pancorbo Hidalgo, P. L.; Rodrguez Torres, M. C.;
Bellido Ballejo, J. C.: "Agua del grifo para limpieza de heridas? Evidentia,
septiembre-diciembre 2.005, vol 2 (6). http://www.index-f.com/evidentia/
n6/143articulo.php. Revisin crtica de un estudio.
13. Garca Ruiz-Rozas, J.; Martn Mateos, A.; Vicente Herrero Ballestar, J.; Pomer Monferrer, A.; Lizn Tudela, L.: Guas Cnicas en Atencin Primaria.
Ulceras por Presin. Guas Clnicas 2.004; 4 (7). www.sterra.com. Atencin Primaria en la Red.
14. Gedapas (Grupo de estudio de la Diabetes en la Atencin Primaria de
Salud). Miembro co-fundador del St. Vicent Declaration Primary Care Diabetes Group (OMS/IDF). "Gua para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en
la Atencin Primaria". Tercera Edicin, enero 2.000. Ediciones Harcourt,
S.A.
15. GNEAUPP, documento de posicionamiento n 4, septiembre 2.005.
"Identicacin de los criterios de infeccin en heridas". European Wound
Management Association (EWMA). Position document: "Identifyig criteria of
wound infection. London: MEP Ltd, 2.005
16. Gmez Daza, B.; Daz de Flores, L.; Luna Acevedo, A. C.: "Cuidado en
enfermera para la persona quemada en etapa aguda. Guas ACOFAEN".
Guas de Intervencin Enfermera basada en la Evidencia Cientca. Biblioteca Lascasas 2.005. htp://www.index-f.com/lascasas/documentos/
lc0029.php.
17. Gmez Morell, P.; Collado Delfa, J.M.; Guinot, A.; Espirac, B.: "Resumen
curso quemaduras". VII edicin. Barcelona, 17 a 20 enero 2.005.
18. Granados Gutirrez, M.B.; Gonzlez Garca, F.J.: "Preparacin del lecho
de la herida. Quemaduras". Smith & Nephew, S. A.. Edit.: Adalia Farma.
2.004.
19. Granados Gutirrez, M.B.; Gonzlez Garca, F.J.: "Preparacin del lecho de
204
Bibliografa
la herida. lcera por presin". Smith & Nephew, S. A. Edit.: Adalia Farma.
2.004.
20. Hernandez Martinez-Esparza, E.; Gonzlez Garca, F. J.: "lceras vasculares y pie diabtico". Edit: Smith & Nephew, S. A. 2.004.
21. Hernndez Lpez, M. L.; Snchez Rodrguez, M. R.; Almagro Daz, M. M.;
Ocaa Moreno, M. L.; Ocaa Moreno, M. M.: "Gua para el cuidado de las
heridas crnicas en Atencin Primaria". Primera edicin, edita Servicio
Andaluz de Salud. Octubre 2.004.
22. http://www.gneaupp.org/. Documento y directrices en la atencin a lceras por Presin y Heridas Crnicas.
23. NANDA. NIC 4 Edicin 2005. NOC 3 Edicin 2005.
24. Jill, A. D.: "Cuidado de las Heridas. Ediciones DOYMA, S.A. 1.988
25. Kozier, B.; Erb, G.; Olivieri, R.: "Enfermera Fundamental. Conceptos,
procesos y prctica". Interamericana McGraw-Hill. Biblioteca Enfermera
Profesional. Tomo I y II, cuarta edicin. Madrid 1.993.
26. Long, Barbara C. (M.S.N); R.N. ; Phipps, Wilma J (Ph. D., R.N., F.A.A.N).:
"La Enfermera Medio-Quirrgica. Un planteamiento de los mtodos de enfermera". Interamericana McGraw-Hill. Biblioteca Enfermera Profesional.
Tomo 9, Segunda edicin. Madrid. 1.993.
27. Lpez Martn, I.: "Atencin domiciliaria. Diagnsticos de Enfermera". Interamericana McGraw-Hill. Madrid. 1.994.
28. Lorente, F.; Moreno, R.; Cazorla, J.; Morales, I.; Zalamea, M.; Lpez, T.;
Malln, J. M.; Martnez de la Pea, G.; Morillo, P.; Mrquez, T.; Portela, C.:
"Quemaduras. Tratamiento y clasicacin". Revista Rol de Enfermera n
153 (29-33). 1.991.
29. Luis Rodrigo, M.T.: "Diagnsticos Enfermeros. Un instrumento para la
prctica asistencial." Segunda edicin. Editorial: Mosby / Doyma Libros.
1.996.
30. Luis Rodrigo, M.T.; Fernndez Ferrn, C.; Navarro Gmez, M.V.: "De la
teora a la prctica. El pensamiento de Virginia Henderson en siglo XXI".
Segunda edicin. Editorial Masson. 2.000.
31. Martin Zurro; Cano Prez: "Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y
prctica clnica". Tercera edicin. 1.994.
205
Bibliografa
32. Martnez Cuervo y cols.: "Apsito hidrocelular y sulfadiacina argentica".

Revista Rol de Enfermera, vol. 27, n 7-8. 2.004.
33. Medimecum ao 2.004.
34. Morilla Herrera, J. C.; Martn Santos, F. J.; Blanco Morgado, J.; Morales
Asencio, J. M.; y cols.: "Gua de prctica clnica para el manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea: lceras por Presin". Distrito Sanitario
Mlaga. Edita Servicio Andaluz de Salud, enero 2.005.
35. Nursing Phtobook: Cuidados Geritricos en Enfermera. Editorial DOYMA. 1.985.
36. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. "Manejo del Paciente Quemado". Revisin en marzo de 2000.
37. Recomendaciones SEMFYC 6: "Cuidados Paliativos". Editorial EDIDE.
1.998.
38. Roldan Valenzuela, A.: "Cuidados del Pie Diabtico". GERO-S.A.G.G., publicacin ocial de la Sociedad Andaluza de Geriatra y Gerontologa. Volumen
3, nmero 1: pag (8-15). Agosto 2.005.
39. Roldan Valenzuela, A.: "Teraputica Local". www.ulceras.net/
productos.htm.
40. Rueda Lpez, J.; y colaboradores. "Utilidades de las cremas protectoras
en pieles frgiles y envejecidas". Revista Rol de Enfermera 2.005; 28 (6):
409-412.
41. Snchez Molina, V. V.: "Protolo de actuacin y manejo del paciente quemado en el Servicio de Urgencias". Nure Investigacin, n 12, Febrero
2.005.
42. Snchez-Fernndez, P.; Mier y Daz, J.; Castillo-Gonzlez, A: "Factores de
riesgo para dehiscencia de herida quirrgica". Revista, Ciruga y Cirujanos
2.000; 68 (198-203).
43. Santos, de los, Gonzlez, C. E.: "Gua bsica para el tratamiento del paciente quemado". www.index.net/quemados.
44. Sholtis Brunner, L.; Smith Suddarth, D.: "Enfermera Practica". Marn S.A.
Barcelona. 1.985.
45. Smith & Nephew, S. A., Divisin de curacin de heridas: "Gua sobre el
cuidado de las lceras de pierna". 2.004.
206
Bibliografa
46. Soldevilla Agreda, J.J.: "Gua prctica en la atencin de las lceras de piel".
3 edicin. Editorial Garsi, S.A., grupo Masson. 1.994.
47. lceras net.: "Presentaciones Comerciales". www.ulceras.net/
productos.htm.
48. Vincent Falanga, M. D.: "Ciencia de la curacin de las Heridas". Smith &
Nephew, S.A. Barcelona 2.004.
49. Vincent Falanga, M. D.: "La preparacin del lecho de la herida. Aspectos
conceptuales y aplicacin en la prctica clnica diaria". Smith & Nephew,
S. A. Edit.: Adalia Farma. 2.005.
50. Wieck, L.; King, E. M.; Dyer, M.: "Tcnicas de Enfermera, manual ilustrado. Interamericana McGraw-Hill. Biblioteca Enfermera Profesional. Tomo
VII, primera reimpresin. Madrid 1.993.
207
Bibliografa
208
17.- ndice.
0.- Prologo, presentacin. pag. 9 (Mara Botella y Miguel Bejar)
1.- Introduccin. pag. 13 (Miguel Muoz-Cruzado Barba)
2.- Denicin de conceptos: herida, herida crnica. Cura seca,
cura en ambiente hmedo. Requisitos exiguibles al apsito ideal. pag. 15
(Rafael Cabello Jaime)
2.1.- Herida. pag. 15
2.2.- Herida crnica. pag. 15
2.3.- Cura seca. pag. 16
2.4.- Cura en ambiente hmedo. pag. 16
2.5.- Requisitos exigibles al "apsito ideal". pag. 17
3.- Lesiones en miembros inferiores. pag. 19 (Jos del Cubo, Javier Garca y
Javier Glvez)
3.1.- lceras arteriales. pag. 20
3.1.1.- Principales causas de lceras de la pierna de origen arterial. pag. 20
3.2.- lceras venosas. pag. 20
3.2.1.- Factores desencadenantes de lceras venosas. pag. 21
3.3.- lceras mixtas. pag. 21
3.3.1.- Diferencias entre lceras venosas y arteriales. pag. 22
3.4.- lceras de pie diabtico. pag. 22
3.5.- Atencin integral de las lceras en miembros inferiores. pag. 22
3.5.1.- Medidas preventivas para las lceras vasculares. pag. 23
3.5.1.1.- lceras venosas. pag. 23
209
ndice
3.5.1.2.- lceras arteriales. pag. 23

3.5.1.3.- Clasicacin de las lceras arteriales crnicas. Clasicacin de Fontaine. pag. 24
4.- Lesiones neurotrcas o neuropticas. pag. 27 (Julia Molina)
4.1.- lceras de causa angioptica/lceras de causa neuroptica. Cuadro comparativo. pag. 27
4.2.- Pie diabtico. pag. 28
4.2.1.- Mecanismos de produccin del pie diabtico. pag. 28
4.2.1.1.- Factores predisponentes. pag. 28
4.2.1.1.1.- Neuropata. pag. 29
4.2.1.1.2.- Macroangiopata. pag. 29
4.2.1.1.3.- Microangiopata. pag. 29
4.2.1.1.4.- Artropata. pag. 30
4.2.1.2.- Factores precipitantes o desencadenantes. pag. 30
4.2.1.2.1.- Factores extrnsecos. pag. 30
4.2.1.2.2.- Factores intrnsecos. pag. 30
4.2.1.3.- Factores agravantes. pag. 31
4.2.2.- Tipos de lceras. pag. 31
4.2.2.1.- lcera Neuroptica. pag. 31
4.2.2.2.- lcera Neuro-Isquemica. pag. 32
4.2.2.3.- Lesiones provocadas por la infeccin. pag. 32
4.2.2.4.- Artropata Neuroptica. pag. 33
4.2.3.- Clasicacin por Wagner. pag. 33
4.2.4.- Prevencin. pag. 33
4.2.4.1.- Exploracin de los pies. pag. 34
4.2.4.1.1.- Neuropatia Sensorial-Motora. pag. 34
4.2.4.1.2.- Exploracin Neuroptica de los pies. pag. 34
4.2.4.1.3.- Enfermedad Vascular Periferica. pag. 35
4.2.4.1.4.- Exploracin vascular de los pies. pag. 35
4.2.4.1.5.- Educacion sanitaria a paciente, familia y cuidadores. pag. 36
4.2.4.1.6.- Protocolo de prevencin. pag. 37
4.2.5.- Plan terapeutico. pag. 37
4.2.5.1.- Patologa no ulcerativa en pie de alto riesgo. pag. 37
210
ndice
4.2.5.2.- lceras. pag. 38

5.- Lesiones por presin. pag. pag. 41 (Montserat Abad, Franciso Snchez y
Rafael Cabello)
5.1.- Introduccin. pag. 41
5.2.- Etiologia. pag. 42
5.2.1.- Presin. pag. 42
5.2.2.- Friccin. pag. 42
5.2.3.- Fuerzas de cizallamiento. pag. 42
5.2.4.- Maceracin. pag. 43
5.2.5.- Estados decientes de nutricin. pag. 43
5.3.- Factores de riesgo. pag. 43
5.4 Clasicacin. pag. 44
5.5.- Protocolo de trabajo. Prevencin y tratamiento. pag. 46
5.5.1.- Medidas preventivas. pag. 46
5.5.1.1.- Actos encaminados a disminuir la presin. pag. 46
5.5.1.2.- Cuidados e higiene de la piel. pag. 47
5.5.2.- Medidas curativas (Ver anexo). pag. 47
5.5.2.1.- Estadio I. pag. 47
5.5.2.2.- Estadio II. pag. 48
5.5.2.3.- Estadio III y IV. pag. 48
6.- Otras lesiones. pag. 51 (Rafael Cabello)
6.1.- lceras malgnas. Neoplsicas. pag. 51
6.1.1.- Situacin - Intervencin. pag. 52
6.2.- lceras yatrognicas. pag. 54
7.- Heridas por quemaduras. pag. 57 (Josefa Ortiz)
7.1.- Clasicacin de las quemaduras. pag. 57
7.1.1.- Segn su profundidad. pag. 58
7.1.1.1.- Quemaduras Epidrmicas (primer grado). pag. 58
7.1.1.2.- Quemaduras drmicas. pag. 58
7.1.1.3.- Quemaduras subdrmicas (tercer grado). pag. 58
7.1.1.4.- Nota. pag. 59
7.1.2.- Clasicacion de las quemaduras segn su extensin. pag. 59
7.1.3.- Clasicacin segn su etiologia. pag. 60
211
ndice
7.1.4.- Segn la gravedad global. pag. 63

7.1.4.1.- Quemadura mayor. pag. 63
7.1.4.2.- Quemadura moderada. pag. 64
7.1.4.3.- Quemadura menor. pag. 64
7.2.- Cundo tratar en A. Primaria o derivar a A. Especializada?. pag. 64
7.3.- Tratamiento de las quemaduras. pag. 65
7.3.1. Tratamiento de las quemaduras epidrmicas. pag. 66
7.3.2.- Tratamiento de las quemaduras drmicas. pag. 66
7.3.3.- Ampollas o ictenas. pag. 66
7.4.- Signos locales de infeccin. pag. 68
7.5.- Manejo inicial de las quemaduras en la escena del accidente. pag. 69
8.- Atencin a la herida quirrgica: sutura, dehiscencias de sutura,
seroma, absceso, etc. pag. 71 (Julia Molina y Rafael Cabello)
9.- Valoracin de Enfermera. pag. 73 (Jos del Cubo, Javier Garca y Javier
Glvez)
9.1.- Respirar. pag. 73
9.2.- Comer y beber. pag. 73
9.3.- Eliminar. pag. 75
9.4.- Moverse y mantener posicin adecuada. pag. 75
9.5.- Dormir y descansar. pag. 76
9.6.- Vestirse y desnudarse. pag. 77
9.7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales. pag. 78
9.8.- Mantener la higiene y proteger la piel. pag. 78
9.9.- Evitar los peligros. pag. 79
9.10.- Comunicarse. pag. 80
9.11.- Vivir segn creencias y valores. pag. 80
9.12.- Ocuparse de la propia realizacin. pag. 80
9.13.- Participar en actividades recreativas. pag. 81
9.14.- Aprender. pag. 81
10.- Diagnsticos Enfermeros relacionados con la aparicin
de lesiones en piel. pag. 83 (Jos del Cubo, Javier Garca y Javier Glvez)
10.1.- Diagnsticos ms prevalentes. pag. 83
10.2.- Taxonomia CIE. pag. 84
212
ndice
11.- Factores de riesgo relacionados a tener en cuenta. pag. 87 (Jos del Cubo,
Javier Garca y Javier Glvez)
12.- Proceso de cicatrizacin de las heridas y factores que la dicultan. pag. 89
(Rafael Cabello)
12.1.- Inamacin. pag. 89
12.2.- Reconstruccin. pag. 90
12.3.- Remodelacin. pag. 91
12.4.- Alteraciones en el proceso de cicatrizacin. pag. 91
12.4.1.- Factores que inuyen negativamente en la fase de inamacin. pag. 91
12.4.2.- Reconstruccin alterada. pag. 92
12.4.3.- Remodelacin alterada. pag. 93
13.- Cuidados de las distintas lesiones. pag. 95 (Rafael Cabello)
13.1.- Aspectos generales. pag. 95
13.2.- Valoracin de las lesiones. pag. 96
13.2.1.- Valoracin inicial. pag. 96
13.2.2.- Valoracin del entorno. pag. 96
13.2.3.- Valoracin de la lesin. pag. 97
13.3.- Cuidados generales. pag. 98
13.3.1.- Prevencin de nuevas lesiones. pag. 98
13.3.2.- Atencin Psicolgica, soporte emocional. pag. 98
13.3.2.1. - Implicacin. pag. 98
13.3.2.2. - Asesoramiento. pag. 98
13.3.2.3. - Habilidades. pag. 98
13.3.2.4. - Seguridad. pag. 98
13.3.3.- Soporte nutricional. pag. 99
13.3.4.- Garantizar la continuidad de los cuidados por todos los miembros del
equipo. pag. 99
13.3.5.- Medicamentos. pag. 100
13.3.6.- Eliminacin de hbitos txicos. pag. 100
13.3.7.- Control de patologas crnicas. pag. 101
13.3.8.- Vigilar medicamentos. pag. 101
13.3.9.- Atencin regional de la zona. pag. 101
13.3.10. - Atencin perilesional. pag. 102
213
ndice
13.3.11. - Dolor. pag. 103

13.3.12. - Asistencia pre y post-operatoria. pag. 103
13.4.- Cuidados locales. pag. 103
13.4.1.- Retirada del apsito. pag. 103
13.4.2.- Limpieza de la lesin. pag. 104
13.4.3.- Desbridamiento de la lesin. pag. 106
13.4.3.1. - Desbridamiento cortante. pag. 106
13.4.3.2. - Desbridamiento qumico o enzimtico. pag. 107
13.4.3.3. - Desbridamiento autoltico. pag. 107
13.4.3.4. - Desbridamiento mecnico. pag. 107
13.4.4.-Prevencin y cuidado de la infeccin. pag. 108
13.4.5.- Procedimiento para la toma de cultivo. pag. 110
13.5- Reparacin quirrgica. pag. 115
13.6.- Cuidados paliativos. pag. 116
14.- Productos para el cuidado de las lesiones en piel. pag. 117 (Rafael Cabello,
Elisa Martn Montaez)
14.1.- Formas o vehculos de presentacin de los productos, y su aplicacin ms
idnea. pag. 117
14.1.1.- Polvos medicamentosos. pag. 118
14.1.2.- Lociones. Dentro de estas diferenciamos. pag. 118
14.1.3.- Emulsin w/o. Sinnimos: crema grasa o cold cream. pag. 118
14.1.4.- Emulsin o/w. Sinnimo: crema w/o. pag. 118
14.1.5.- Pomadas y ungentos. pag. 119
14.1.6.- Pastas. pag. 119
14.2.- Cmo elegimos la forma farmacutica ms adecuada?. pag. 119
14.2.1.- La patologa dermatolgica a tratar. pag. 120
14.2.1.1.- Las lesiones muy secas. pag. 120
14.2.1.2.- Las lesiones secas (eccemas, psoriasis...). pag. 120
14.2.1.3.- Lo mismo se utiliza en las lesiones subagudas. pag. 120
14.2.1.4.- Las lesiones hmedas, poco exudativas (intrtrigos, imptigo...). pag.
120
14.2.1.5.- Las lesiones exudativas. pag. 120
14.2.2.- La localizacin corporal de la lesin es otro factor a tener en cuenta.
214
ndice
pag. 121
14.2.3.- La naturaleza qumica y accin farmacolgica del principio activo. pag.
121
14.2.3.1.- Frmacos de accin supercial. pag. 121
14.2.3.2.- Frmacos de accin profunda. pag 121
14.2.3.3.- Frmacos de accin secante. pag. 122
14.3.- Protectores de la piel. pag. 122
14.3.1.- Compuestos emolientes y protectores drmicos. pag. 122
14.3.1.1.- Emolientes. pag. 122
14.3.1.2.- Protectores. pag. 122
14.3.2.- Preparados con avena, y cremas hidratantes. pag. 123
14.3.3.- Preparados con urea. pag. 124
14.3.4.- Otros Protectores de la piel y pelculas barrera. pag. 124
14.3.5.- Corticoides tpicos. pag. 124
14.3.5.1.- Corticoides tpicos ms antibiticos. pag. 126
14.3.5.2.- Otras asociaciones de productos con corticoides ms antibiticos.
pag. 126
14.4.- Desbridantes. pag. 127
14.5.- Antispticos. pag. 127
14.5.1.- Los antispticos de uso ms generalizado. pag. 128
14.5.1.1.- Alcoholes. pag. 128
14.5.1.2.- Compuestos fenlicos. pag. 129
14.5.1.3.- cidos. pag. 130
14.5.1.4.- Compuestos halogenados. pag. 130
14.5.1.5.- Biguanidas. pag. 133
14.5.1.6.- Iones de metales pesados. pag. 133
14.5.1.7.- Detergentes. pag. 134
14.5.1.8.- Colorantes. pag. 135
14.5.1.9.- Oxidantes. pag. 135
14.5.1.10.- Nitrofuranos (nitrofurazona). pag. 136
14.5.1.11.- Sulfadiazina Argntica. pag. 136
14.5.2.- Principios activos ms utilizados en formulacin magistral. pag. 136
14.5.2.1.- Antispticos y secantes. pag. 136
215
ndice
14.5.2.2.- Queratolticos. Callicidas. pag. 137

14.5.2.3.- Casticos. pag. 138
14.5.3.- Algunas frmulas magistrales frecuentemente utilizadas. pag. 138
14.5.3.1.- Sulfato de cobre. pag. 138
14.5.3.2.- Sulfato de zinc. pag. 139
14.5.3.3.- Permanganato potsico. pag. 139
14.5.3.4.- Queratolticos. pag. 139
14.5.3.5.- Resina de podolino. pag. 140
14.5.3.6.- Pasta Lassar. pag. 140
14.5.3.7.- Pasta al agua. pag. 140
14.5.3.8.- Para el tratamiento de las verrugas planas. pag. 141
14.6.- Antiinfecciosos tpicos. pag. 141
14.6.1.- Antibiticos tpicos solos. pag. 142
14.6.2.- Asociaciones de antibiticos tpicos. pag. 142
14.6.3.- Sulfamidas tpicas solas. pag. 142
14.7.- Cicatrizantes de lceras drmicas. pag. 142
14.8.- Productos que no generan medio hmedo de cura. pag. 145
14.9.- Productos que producen medio hmedo de cura. pag. 146
14.9.1.- Poliuretanos. pag. 148
14.9.2.- Espumas polimricas. pag. 149
14.9.3.- Hidrogeles. pag. 150
14.9.4.- Hidrocoloides. pag. 151
14.9.5.- Apsitos de silicona. pag. 152
14.9.6.- Alginatos. pag. 153
14.9.7.- Apsitos de carbn. pag. 154
14.9.8.- Apsitos de plata. pag. 155
15.- Anexos. pag. 157
15.1.- Nombres comerciales y presentaciones. pag. 157
15.1.1.- Poliuretanos. pag. 157
15.1.2.- Espumas polimericas (foam). pag. 157
15.1.3.- Hidrogeles. pag. 158
15.1.4.- Hidrocoloides. pag. 158
15.1.5.- Apsitos de silicona. pag. 158
216
ndice
15.1.6.- Alginatos. pag. 159

15.1.7.- Apsitos de carbn. pag. 159
15.1.8.- Apsitos de plata y con plata. pag. 159
15.1.9.- Combinaciones. pag. 159
15.1.10.- Protectores de la piel. pag. 160
15.1.10.1.- Compuestos emolientes y protectores drmicos. pag. 160
15.1.10.2.- cidos grasos esenciales. pag. 161
15.1.10.3.- Pelcula de barrera. pag. 164
15.1.11.- Corticoides tpicos ms antibiticos y otras asociaciones. pag. 166
15.1.12.- Desbridantes. pag. 166
15.1.13.- Antispticos. pag. 167
15.1.14.- Callicidas. pag. 167
15.1.15.- Antiverrugas. pag. 167
15.1.16.- Antibiticos tpicos. pag. 168
15.1.17.- Cicatrizantes de lceras drmicas. pag. 169
15.1.18.- Productos que no generan medio hmedo de cura. pag. 170
15.1.19.- Sistemas de compresin (vendas). pag. 170
15.1.20.- Anestsicos tpicos. pag. 170
15.2.- Actuacin general en las heridas. pag. 171
15.3.- Recomendaciones en quemaduras. pag. 172
15.4.- Uso de antisepticos en heridas. pag. 173
15.5.- Recomendaciones en pie diabetico. pag. 174
15.6.- lceras M. M. I. I. pag. 175
15.7.- Recomendaciones en U.P.P. pag. 176
15.8.- Protocolo de tratamiento. pag. 177
15.9.- Valoracin del riesgo de ulcera por presin: Escala Norton. pag. 178
15.10.- Principales caracteristicas de las lesiones en M.M.I.I. pag. 179
15.11.- Recomendaciones en heridas quirrgicas. pag. 180
15.12.- Actuacin en las heridas. pag. 181
15.13.- Higiene y cuidados de la piel. pag. 182
15.14.- Zonas de riesgo a proteger. pag. 184
15.15.- Cuidados preventivos en las ulceras por presin. pag. 188
15.16.- Alimentacin. pag. 190
217
ndice
15.17.- Eleccin de los soportes para el descanso y reposo diario. pag. 194
15.18.- Cuidados preventivos para las lceras vasculares. pag. 195
15.19.- lceras arteriales. pag. 196
15.20.- Pie diabtico. pag. 197
15.21.- Continuidad de cuidados. pag. 199
15.22.- Educacin para la salud. pag. 201
16.- Bibliografa. pag. 203
218
ndice
219

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Manejo del Paciente con

Manejo del Paciente con Deterioro de la Integridad Cutnea

Autores de ste manual de recomendaciones:

0.- Prlogo y presentacin.

nales para conseguir un documento que no es profuso, como un tratado, ni se

Mara Botella Romero

incansablemente durante ms de un ao en el proyecto, por su trabajo riguroso

Hay profesiones, de las ms diversas reas del conocimiento, a las que la

2.- Definicin de conceptos: herida,

2.2.- Herida crnica.

2.3.- Cura seca.

2.4.- Cura en ambiente hmedo.

- Mantener la temperatura adecuada, estimulando con ello la brinolisis.

2.5.- Requisitos exigibles al "apsito ideal".

3.- Lesiones en miembros inferiores.

Lesiones en miembros inferiores

3.1.- lceras arteriales.

3.1.1.- Principales causas de lceras de la pierna

3.2.- lceras venosas.

Lesiones en miembros inferiores

3.2.1.- Factores desencadenantes de lceras

Camareros, conductores, amas de casa, guardias de

Posebticos (trombosis venosa

Posparto, traumatismos, fracturas de tibia, ciruga

Actividad fsica disminuida.

Por artrosis, parlisis, sedentarismo.

Aumento de la presin abdominal.

Embarazo, obesidad, neoplasias, estreimiento

Insuf. Cardiaca congestiva.

3.3.- lceras mixtas.

Lesiones en miembros inferiores

3.3.1.- Diferencias entre lceras venosas y

Cara interna del tobillo

Cara antero externa de la pierna

Puede ser supercial o

Plida, gris o amarilla sin evidencia de

Puede ser abundante.

Por lo general mnimo.

3.4.- lceras de pie diabtico.

3.5.- Atencin integral de las lceras en

Lesiones en miembros inferiores

3.5.1.- Medidas preventivas para las lceras

3.5.1.2.- lceras arteriales.

Lesiones en miembros inferiores

- Evitar cualquier ropa que pueda comprimir.

3.5.1.3.- Clasificacin de las lceras arteriales crnicas.

Lesiones en miembros inferiores

Estadio IV: Dolor permanente. Lesiones necrticas (lceras o gangrena).

Lesiones en miembros inferiores

4.- Lesiones neurotrficas o

4.1.- lceras de causa angioptica/lceras de

Diabetes mellitus antigua, consumo de

Factores de riesgo complementarios, abuso en el

Plantar, raras veces dorsal.

Acral (dedos, taln).

Alteracin de la sensibilidad al calor y a las

Pie caliente, voluminoso. pie en garra.

Pie fro, piel atrca.

Estructura sea normal en

Lesiones neurotrficas o neuropticas

4.2.- Pie diabtico.

4.2.1.- Mecanismos de produccin del pie

4.2.1.1.- Factores predisponentes.