CASO CLINICO NRO 1

Paciente de 64 aos con antecedentes de falla cardiaca II, cardiopata

hipertensiva con hipertensin pulmonar, hipotiroidismo, obesidad,
poliglobulia, toma medicacin habitual captopril 25 mlg y levotiroxina 100
ugx1. Con Dx medico de ingreso:
1. SEPSIS PP ABDOMINAL
2. PO 1 DE RESECCIN INTESTINAL POR PERITONITIS FECAL Y PERFORACION
INTESTINAL

3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: ATELECTASIAS, DERRAME PLEURAL, ACIDOSIS

METABOLICA
4. TAB: ACIDOSIS METABOLICA
5. CARDIOPATIA HIPERTENSIVA + HIPERTENSION PULMONAR

Pciente ingres por emergencia el 22 de mayo del 2016 a las 10:20 hs

refiriendo dolor abdominal, nuseas y vmitos de 1 da de evolucin , es
evaluado e intervenido quirrgicamente laparotoma, reseccin intestinal,
lavado y drenaje y hernio plastia umbilical por necrosis y perforacin de asa
yeyunal y peritonitis fecal , ingres a la unidad el 24/05/2016 con funciones
vitales P/A 144/77 mmhg, FC. 96x, FR. 20 x, T 37 C SO2 92% , con un
peso de 107 kg., con mal patrn respiratorio se evidencia polipnea,
respiracin acidotica, tolera el decbito parcialmente ,
Paciente con
Glasgow 15,
pupilas isocoricas fotoreactivas,
conjuntivas oculares
enrojesidas , con mucosa oral seca y en muy mal estado de higiene, recibe
apoyo ventilatorio con fio2 de 0.80% por mascara de reservorio saturando
85% , tos no productiva, afnico presenta placas en lengua , tiene sondaje
nasogstrico a gravedad por el que se evidencia salida de lquido verde
bilioso abundante.
Pletrico, +++, ruidos cardiacos taquicardicos,
soplo sistolico 2/6
tricuspideo y pulmonar, S3+, pulmones con respiracin ruda y disminucin
del Murmullo Vesicular en base de Hemitorax Izquierdo , abdomen
globuloso, distendido, con RHA alejados, tenso, doloroso levemente a la
palpacin profunda, herida operatoria infectada, con signos flogosicos en
sutura, con capitonaje + drenes penrose en ambos flancos +
gasas
manchadas de secrecin purulenta achocolatada. Tiene sondaje vesical
cuyo egreso es colurico y con sedimento escaso con un flujo urinario de 40
50 cc/h . Presenta edema en zonas de declive., al momento no se evidencia
upp..
Con cateter venoso perifrico pasando apoyo hdrico a 160cc/h.
Laboratorialmente presenta:
Glucosa basal 65.1mg7dl , urea srica 130.1 mg/dl , creatinina 3.1 mg/dl.
Hb. 18.9 g/dl, hematocrito 18.9 g/dl, Rcto de plaquetas 124 10<3/ul
La gasometra detalla lo siguiente:

PH: 7.25
K +: 4.9 mmol/L

PCO2 : 28 mmhg

PO2: 84 mmhg

Na+: 143 mmol/L

ca+: 0.85 mmol/L

glucosa ; mg/d
Lactato: 1.3mmo/l
TERAPEUTICA :
NPO

Clna 9/1000> 168cc/h ev

Imipenen 500 mlgc/6h ev

Metronidazol 500mlgc/8h ev
Dimenhidrinato 50 mlg c /8h
Ranitidina 50 mlg c/8 h ev
Tramadol 100 mlg c/8h ev
Enoxaparina 40 mlg c/24h sc
Gluconato de Ca+ 1 am c/8hev

Al 2do dia de permanencia, le colocan catter venoso central e inician nutricin parenteral
total aagregandose a la teraputica lo siguiente.

Furosemida 20mlg c/8hev

Fluimucil 300mlgc/8hr ev

Inf. De nitroglicerina + dex5% 250cc a 20cc/h

EXAMEN DE IMAGEN DE RUTINA
RX DE TORAX

EXAMEN DE IMAGEN
ABDOMINAL

ESPECIAL:

TAC

ECOGRAFIA ABDOMINAL
EKG

APACHE II INGRESO
SOFA INGRESO
TISS INGRESO
RIESGO DE UPP
RIESGO DE ASPIRACION
RIESGO TEP TVP

18
6
22
Alto

% de mortalidad

29%

SI
SI

Diagnsticos de Enfermera

1.

2.
3.
4.
5.

Riesgo de aspiracin RA aumento de volumen gstrico residual, disminucin de la

motilidad gastrointestinal, situaciones que dificultan la elevacin de la parte superior
del cuello, presencia de SNG
Deterioro del intercambio de Gases RA cambios en la membrana alveolo capilar EP
gasometra arterial anormal, respiracin anormal, disminucin de la saturacin de O2
Dolor agudo RA agentes lesivos biolgicos EV conducta expresiva, informe verbal de
dolor 8 pts EVA
Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca RA antecedente de
enfermedad arterial coronaria, hipertensin
Deterioro de la integridad cutnea RA inmovilizacin fsica, desequilibrio nutricional
EP invasin de las estructuras corporales secundario a intervencin quirrgica

6.

Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos RA obstruccin intestinal, sepsis,

ciruga abdominal
7. Riesgo de infeccin RA procedimientos invasivos
8. Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca RA antecedente de
enfermedad arterial coronaria, hipertensin
9. Riesgo de perfusin tisular perifrica ineficaz RA edad mayor de 60 aos, Estilo de
vida sedentario, hipertensin
10. Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional RA ciruga abdominal, disminucin
de la circulacin gastrointestinal, envejecimiento, infeccin, inmovilidad
11. CP infeccin (tratamiento especfico)

Intervenciones de Enfermera

Riesgo de aspiracin RA disminucin del nivel de conciencia, presencia de secreciones bucofarngeas.

PROBLEM
A

Riesgo de
Aspiracin

PLANIFICACIN
OBJETIVO
Paciente
disminuir
riesgo de
aspiracin

CDIGO

INTERVENCIONES

320001

Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos,

reflejos de gases y capacidad deglutiva.

320002

Controlar el estado pulmonar

320003

Mantener la va area

320004

Colocar a 90 a lo ms incorporado posible

320006

Mantener el equipo de aspiracin disponible

320008

Comprobar la colocacin de la SNG o de

gastrostoma antes de cualquier procedimiento.

320009

Comprobar los residuos nasogstricos o de

gastrostoma antes de la alimentacin.

320017

Mantener el cabecero de la cama elevado

durante 30 a 45 min despus de la alimentacin

EJECUCIN
M

EVALUACIN

OBJETIVO
PARCIALMEN
TE
ALCANZADO:

Paciente
presenta
ausencia
de
signos
de
aspiracin,
pero
las
secreciones
bucofarngeas
siguen
presentes

Deterioro del intercambio de gases RA desequilibrio de la ventilacin perfusin EP gasometra arterial anormal,
hipoxemia grave, agitacin.
PROBLEM
A

Deterioro
del
intercambi
o de gases

PLANIFICACIN
OBJETIVO
Paciente
mejorar

intercambio
gaseoso
Resultados
Esperados:

1. Paciente
presentar
respiraciones
rtmicas
no
inferior a 16
respiraciones
por minuto ni
mayor de 22
respiraciones
por minuto.
2. Paciente
presentar
saturacin
de
oxgeno de 95 100%
3. Paciente
presentar

CDI
GO
33500
1
33500
3
33500
6
33500
8
33501
1

INTERVENCIONES
Vigilar la frecuencia, ritmo profundidad y
esfuerzo de las respiraciones.
Observar si se producen respiraciones ruidosas,
como cacareos o ronquidos.
Realizar percusin en trax anterior y posterior
desde los vrtices hasta las bases de forma
bilateral
Observar si hay si hay fatiga muscular
diafragmtica
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las
areas de disminucin/ausencia de ventilacin y
presencia de sonidos adventicios.
Anotar los cambios de SaO2 y los cambios de
los valores de la sangre arterial

33501
5

Cdigo NIC 1911 Manejo de cido base

Obtener muestras solicitadas para el anlisis de
laboratorio
Vigilar las condiciones del aporte de oxgeno
tisular (Niveles de Pao2, SaO2 y de hemoglobina

EJECUCIN
M

EVALUACIN

OBJETIVO
PARCIALMEN
TE
ALCANZADO:

Paciente
presenta
mejora en el
intercambio
gaseoso, pero
contina con
la
sensacin
de agitacin.

examen
de 19110
gases arteriales 1
dentro
de
19116
parmetros
normales.
19110
7

y gasto cardiaco)
Observar si hay desequilibrio electroltico
asociado con la acidosis metablica
(hiponatremia, hiper o hipocaliemia,
hipofosfatemia e hipomagnesemia), segn
corresponda.
Vigilar la prdida de bicarbonato a travs del
tracto gastrointestinal

19110
9
19111
1
19112
6

Administrar medicamentos alcalinos prescritos

(bicarbonato sdico) en funcin de los
resultados de AGA.
Instruir al paciente y/o familia sobre las acciones
tomadas para tratar la acidosis metablica.

Deterioro de la integridad cutnea RA inmovilizacin fsica, desequilibrio nutricional EP invasin de las estructuras
corporales secundario a intervencin quirrgica
PROBLEM
A

Deterioro
de la
integridad
cutnea

PLANIFICACIN
OBJETIVO
Paciente
presentar
integridad
cutnea
Resultados
Esperados:

Paciente
evidenciar
tejido
cicatricial
favorable.
Paciente
presentar
ausencia de
alteraciones
cutneas
durante
hospitalizaci
n.

CDI
GO

INTERVENCIONES

34400
1

Explicar al paciente el procedimiento mediante

una preparacin sensorial

34400
2

Inspeccionar el sitio de incisin por si hubiera

enrojecimiento, inflamacin o dehiscencia o
evisceracin

34400
3
34400
4
34400
5
34400
7
34400
9

Tomar nota de las caractersticas de cualquier

drenaje
Vigilar el proceso de curacin en el sitio de la
incisin
Limpiar la zona que rodea la incisin con una
solucin antisptica apropiada.
Observar si hay signos o sntomas de infeccin
en la incisin
Utilizar hisopos de algodn estriles para la
limpieza eficaz de las suturas, heridas profundas
y estrechas o heridas con cavidad
Mantener la posicin de cualquier tubo de
drenaje

EJECUCIN
M

EVALUACIN

OBJETIVO
PARCIALMEN
TE
ALCANZADO:

Paciente
presenta
mejora
en
integridad de
la piel, pero
contina con
heridas postoperatorias en
proceso
de
cicatrizacin.
agitacin.

34401
0
34401
1

Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede

Aplicar antisptico, segn prescripcin
Cambiar vendaje a intervalos adecuados

34401
2

Educar al paciente acerca de la forma de cuidar

la incisin

34401
4

Ensear al paciente a minimizar la tensin en

sitio de la incisin

34401
7

Controlar el color, la temperatura, el edema, la

humedad y la apariencia de la piel circundante.

34401
8

Cambiar de posicin cada 1-2 horas para evitar

la presin prolongada

35200
1

Utilizar camas y colchones especiales, si

procede
Asegurar una ingesta diettica adecuada

35201
6
35201
7
35201
9
35202
0

Controlar el estado nutricional