Rozporzadzenie Ministra Rozwoju Z Dnia 26 Lipca 2016 R. W Sprawie Protokolu Postepowania o Udzielenie Zamowienia Publicznego Dz. U. Z 2016 R., Poz. 1128

Dokument
podpisany przez
Krzysztof Madej
Data: 2016.07.28
17:42:24 CEST
DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 28 lipca 2016 r.
Poz. 1128
ROZPORZDZENIE
ministra rozwoju 1)
zdnia 26 lipca 2016 r.
wsprawie protokou postpowania oudzielenie zamwienia publicznego
Na podstawie art.96 ust.5 ustawy zdnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych (Dz. U. z2015 r. poz.2164
oraz z2016 r. poz.831, 996 i1020) zarzdza si, co nastpuje:
1.Rozporzdzenie okrela wzr protokou postpowania oudzielenie zamwienia publicznego oraz zakres dodatkowych informacji zawartych wprotokole, wzalenoci od zastosowanego trybu postpowania oudzielenie zamwienia publicznego, atake sposb oraz form udostpniania zainteresowanym protokou wraz zzacznikami.
2.1.Protok postpowania oudzielenie zamwienia publicznego, zwany dalej protokoem, zawiera informacje
dotyczce czynnoci poprzedzajcych wszczcie oraz wykonywanych po zakoczeniu postpowania oudzielenie zamwienia
publicznego.
2.Protok wzalenoci od zastosowanego trybu postpowania oudzielenie zamwienia publicznego zawiera informacje,
oktrych mowa wart. 96 ust.1 ustawy zdnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych, zwanej dalej ustaw, oraz
informacje dotyczce:
1)
przedmiotu zamwienia publicznego, zwanego dalej zamwieniem;
2)
czynnoci zwizanych zprzygotowaniem postpowania;
3) ogosze informacyjnych oplanowanych zamwieniach izamwieniach sektorowych;

4)
ogosze ozamwieniu izmiany treci ogosze;
5)
specyfikacji istotnych warunkw zamwienia;
6)
sytuacji okrelonej wart. 22c ust.2 albo wart. 55a ust.1 ustawy;
7)
zastosowania procedury, oktrej mowa wart. 24aa ust.1 ustawy;
8)
miejsca iterminu skadania ofert;
9)
otwarcia ofert;
10) zestawienia ofert;

11) wezwania do zoenia dokumentw wtrybie art.26 ust.1 i2 ustawy oraz wtrybie art.26 ust.2f ustawy;
12) wezwania do zoenia, uzupenienia, poprawienia lub udzielenia wyjanie wzakresie dokumentw, owiadcze lub
penomocnictw;
13) wezwania do zoenia wyjanie dotyczcych treci oferty oraz poprawienia omyek wofercie;
14) uniewanienia postpowania;
15) zatwierdzenia wyniku postpowania;
1)
Minister Rozwoju kieruje dziaem administracji rzdowej gospodarka, na podstawie 1 ust.2 pkt 1 rozporzdzenia Prezesa Rady
Ministrw zdnia 17 listopada 2015 r. wsprawie szczegowego zakresu dziaania Ministra Rozwoju (Dz. U. poz.1895).

Dziennik Ustaw
Poz. 1128
16) zawiadomienia owyborze najkorzystniejszej oferty albo uniewanienia postpowania;

17) rodkw ochrony prawnej;
18) czynnoci nowych lub czynnoci powtrzonych wpostpowaniu;
19) zatwierdzenia po dokonaniu czynnoci nowych lub czynnoci powtrzonych;
20) udzielenia zamwienia;
21) zacznikw do protokou;
22) uwag do protokou;
23) podpisu osoby sporzdzajcej protok;
24) podpisu osoby zatwierdzajcej protok.
3.Wzr protokou postpowania:
1)
oudzielenie zamwienia wtrybie:

a) przetargu nieograniczonego stanowi zacznik nr1 do rozporzdzenia,
b) przetargu ograniczonego stanowi zacznik nr2 do rozporzdzenia,
c) negocjacji zogoszeniem stanowi zacznik nr3 do rozporzdzenia,
d) dialogu konkurencyjnego stanowi zacznik nr4 do rozporzdzenia,
e) negocjacji bez ogoszenia stanowi zacznik nr5 do rozporzdzenia,
f)
zamwienia zwolnej rki stanowi zacznik nr6 do rozporzdzenia,
g) zapytania ocen stanowi zacznik nr7 do rozporzdzenia,

h) licytacji elektronicznej stanowi zacznik nr8 do rozporzdzenia,
i)
2)
partnerstwa innowacyjnego stanowi zacznik nr9 do rozporzdzenia;
w celu ustanowienia dynamicznego sytemu zakupw oraz udzielenia zamwie objtych dynamicznym systemem
zakupw stanowi zacznik nr10 do rozporzdzenia.
4.1.Zamawiajcy udostpnia protok lub zaczniki do protokou na wniosek.
2.Przekazanie protokou lub zacznikw nastpuje przy uyciu rodkw komunikacji elektronicznej.
3.Wprzypadku protokou lub zacznikw sporzdzonych wpostaci papierowej, jeeli zprzyczyn technicznych znaczco utrudnione jest udostpnienie tych dokumentw przy uyciu rodkw komunikacji elektronicznej, wszczeglnoci
zuwagi na ilo danych do udostpnienia dokumentw, zamawiajcy informuje otym wnioskodawc iwskazuje sposb,
wjaki mog by one udostpnione.
4. Bez zgody zamawiajcego wnioskodawca wtrakcie wgldu do protokou lub zacznikw, wmiejscu wyznaczonym
przez zamawiajcego, nie moe samodzielnie kopiowa lub utrwala za pomoc urzdze lub rodkw technicznych sucych do utrwalania obrazu treci zoonych ofert lub wnioskw odopuszczenie do udziau wpostpowaniu.
5. Zamawiajcy udostpnia wnioskodawcy protok lub zaczniki niezwocznie. W wyjtkowych przypadkach,
wszczeglnoci zwizanych zzapewnieniem sprawnego toku prac dotyczcych badania ioceny ofert, zamawiajcy udostpnia odpowiednio oferty lub wnioski odopuszczenie do udziau wpostpowaniu wterminie przez siebie wyznaczonym,
nie pniej jednak ni odpowiednio wdniu przekazania informacji owyborze najkorzystniejszej oferty lub wdniu przekazania informacji owynikach oceny speniania warunkw udziau wpostpowaniu iotrzymanych ocenach speniania tych
warunkw albo wdniu przekazania informacji ouniewanieniu postpowania.
5.Do postpowa oudzielenie zamwienia publicznego wszcztych iniezakoczonych przed dniem wejcia wycie
niniejszego rozporzdzenia stosuje si przepisy dotychczasowe.
6.Traci moc rozporzdzenie Prezesa Rady Ministrw zdnia 26 padziernika 2010 r. wsprawie protokou postpowania
oudzielenie zamwienia publicznego (Dz. U. poz.1458).
7.Rozporzdzenie wchodzi wycie zdniem 28 lipca 2016 r.
Minister Rozwoju: wz. J. Kwieciski

Dziennik Ustaw
Poz. 1128
Zaczniki do rozporzdzenia Ministra Rozwoju
26 lipca 2016 Ministra
r. (poz. 1128)
Zaczniki dozdnia
rozporzdzenia
Rozwoju
z dnia 26 lipca 2016 r.
(poz...) nr1
Zacznik
WZR
WZR
oznaczenie sprawy ...........................
DRUK ZP-PN
Zacznik nr 1
PROTOK POSTPOWANIA
NIEOGRANICZONEGO
UDZIELENIE
ZAMWIENIA
TRYBIE
PRZETARGU
Protok dotyczy:
zamwienia publicznego
umowy ramowej
1. Zamawiajcy
Pena nazwa (firma) zamawiajcego/zamawiajcych wsplnie przeprowadzajcych postpowanie,
w tym zamawiajcych z innych pastw czonkowskich Unii Europejskiej:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Adres:
ul. ........................................................................
.... - ....... .............................................................
telefon: .................................................
e-mail: ..........@...................................
faks: ................................................................
Pena nazwa centralnego zamawiajcego albo zamawiajcego wyznaczonego przez waciwego ministra
kierujcego dziaem administracji rzdowej, ktry prowadzi postpowanie w imieniu zamawiajcych:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Adres:
ul. ........................................................................
.... - ....... .............................................................
telefon: .................................................
e-mail: ..........@...................................
faks: ................................................................
Pena nazwa (firma) podmiotu, ktry w imieniu zamawiajcego/zamawiajcych przeprowadza

postpowanie:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Adres:
ul. ........................................................................
.... - ....... .............................................................
telefon: ................................................. faks: ..........................................................
e-mail: ..........@...................................
Dziaajcego na podstawie .

Dziennik Ustaw
Poz. 1128
DRUK ZP-PN
2. Przedmiot zamwienia publicznego

1.
Okrelenie przedmiotu zamwienia:

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
2. Czy zamwienie zostao podzielone na czci:
tak
nie - powody niedokonania podziau zamwienia na czci (moliwo skadania ofert czciowych/
udzielanie zamwienia w czciach):
.
1)
2)
3)
Okrelenie przedmiotu zamwienia na cz nr 1: ..

..
(wypeni, w przypadku dopuszczenia moliwoci skadania ofert czciowych)
3. Oferty mona skada w odniesieniu do wszystkich czci jednej czci

czci (prosz okreli t liczb)..
maksymalnej liczby
Maksymalna liczba czci, w ktrych zamwienie moe zosta udzielone jednemu wykonawcy
(prosz wskaza)
4.
Warto:
(mona wypeni po otwarciu ofert)
zamwienia .. z ,. co stanowi rwnowarto euro
zamwie (w przypadku dopuszczenia moliwoci skadania ofert czciowych) z podziaem na czci:
1) , co stanowi rwnowarto euro
4) .
zamwie, ktrych zamawiajcy zamierza udzieli w okresie obowizywania umowy ramowej,
zostaa ustalona na kwot ........................... z, co stanowi rwnowarto ........................... euro,
w tym warto przewidywanych zamwie, o ktrych mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 i 7 oraz w art.
134 ust. 6 pkt 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych zostaa
ustalona na kwot .......................... z, co stanowi rwnowarto ..................... euro
zamwienia udzielanego jako cz zamwienia o wartoci co stanowio rwnowarto
.. euro, warto aktualnie udzielanej czci zamwienia (ktrego dotyczy obecne
postpowanie o udzielenie zamwienia publicznego).. z, co stanowi rwnowarto
.. euro.
5.
Warto zamwienia zostaa ustalona w dniu ............... r. na podstawie (wskaza odpowiedni

dokument, np. planowane koszty, kosztorys inwestorski, program funkcjonalno-uytkowy)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
6.
Zamwienie jest wspfinansowane ze rodkw Unii Europejskiej:

nie
tak: udzia tych rodkw w wartoci zamwienia wynosi: .. % (poda, o ile jest znany)
w ramach (wskaza projekt/program) ...
numer strony 2
.............................................................
(podpis osoby sporzdzajcej protok)

Dziennik Ustaw
Poz. 1128
DRUK ZP-PN
3. Czynnoci zwizane z przygotowaniem postpowania

1. Przeprowadzono procedur, o ktrej mowa w art. 31a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamwie publicznych, w szczeglnoci dialog techniczny:
nie
tak (wypeni poniej w przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak)
Wskaza podmioty, ktre uczestniczyy w dialogu technicznym:
1) ..;
2) ..;
Wskaza wpyw dialogu technicznego na opis przedmiotu zamwienia, specyfikacj istotnych warunkw
zamwienia lub okrelenie warunkw umowy:
2. Istnieje moliwo, e o udzielenie zamwienia bdzie ubiega si podmiot, ktry uczestniczy w

przygotowaniu postpowania o udzielenie tego zamwienia:
nie
Wskaza rodki majce na celu zapobieenie zakceniu konkurencji:
..
4. Osoby wykonujce czynnoci zwizane z przygotowaniem i przeprowadzeniem

postpowania o udzielenie zamwienia (jeeli czynnoci w postpowaniu lub czynnoci zwizane z przygotowaniem
postpowania zostay powierzone osobie trzeciej lub jednemu z zamawiajcych wsplnie udzielajcych zamwienia oprcz imion i
nazwisk osb faktycznie wykonujcych czynnoci naley rwnie poda nazw (firm) albo imi i nazwisko osoby trzeciej lub nazw
zamawiajcego, jeeli osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu reprezentuj zamawiajcych innych ni wskazany jako
prowadzcy postpowanie)
A. Osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia:

1.
Kierownik zamawiajcego (imi i nazwisko, imiona i nazwiska osb wchodzcych w skad organu):
.
.....................................................................................................................................................
wykonuje czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia i zoy owiadczenie okrelone
w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych
nie wykonuje czynnoci w postpowaniu i przekaza upowanienie do dokonania nastpujcych
czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia
......
(poda zakres czynnoci)
Pani/Panu
......
(imi i nazwisko pracownika zamawiajcego, ktremu kierownik zamawiajcego powierzy wykonanie
zastrzeonych dla siebie czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia)
Pracownik zamawiajcego, ktremu kierownik zamawiajcego powierzy wykonanie

zastrzeonych dla siebie czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia, zoy
owiadczenie okrelone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie
numer strony 3
.............................................................

Dziennik Ustaw
Poz. 1128
DRUK ZP-PN
publicznych.
2.
Komisja przetargowa:
zostaa powoana w dniu .... na podstawie:
........................................................................................................................................................
(zaczy odpowiedni dokument)
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
(imiona i nazwiska czonkw komisji)
Czonkowie komisji zoyli owiadczenie okrelone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia
2004 r. Prawo zamwie publicznych.
nie zostaa powoana, czynnoci w postpowaniu wykonuj (wskaza osoby wykonujce czynnoci
w postpowaniu oraz poda zakres czynnoci):
.... .
.
.
(imi, nazwisko)
(czynno w postpowaniu)
Osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu zoyy owiadczenie okrelone w art. 17 ust. 2

ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych.
3.
Zesp, o ktrym mowa w art. 20a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie
publicznych:
zosta powoany w dniu na podstawie:
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
(imiona i nazwiska czonkw zespou)
nie zosta powoany, czynnoci w nadzorze nad realizacj udzielonego zamwienia wykonuj:
.... .
.
.
(imi, nazwisko)
(czynno w nadzorze)
4. Biegli:
zostali powoani (imiona i nazwiska biegych):
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Biegli zoyli owiadczenie okrelone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamwie publicznych.
nie zostali powoani
5. Inne osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu (wskaza osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu oraz
poda zakres czynnoci):
...
.

(imi, nazwisko)
numer strony 4
.............................................................

Dziennik Ustaw
Poz. 1128
DRUK ZP-PN

B. Osoby wykonujce czynnoci zwizane z przygotowaniem postpowania
(wskaza osoby, ktre faktycznie dokonyway czynnoci okrelonych w cz. 4 lit. B pkt 15, w tym osoby wymienione w cz. 4 lit.
A pkt 15, jeeli dokonuj tych czynnoci)
1.
Imiona i nazwiska osb przygotowujcych opis przedmiotu zamwienia:

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2.
Imiona i nazwiska osb ustalajcych warto zamwienia:

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3.
Imiona i nazwiska osb przygotowujcych opis warunkw udziau w postpowaniu:

.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4.
Imiona i nazwiska osb opisujcych kryteria oceny ofert:

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5.
Inne osoby wykonujce czynnoci zwizane z przygotowaniem postpowania (wskaza osoby

wykonujce czynnoci zwizane z przygotowaniem postpowania oraz poda zakres czynnoci):
..
..
(imi, nazwisko)
(czynno zwizana z przygotowaniem postpowania)
C. Informacja na temat relacji okrelonej w art. 17 ust. 1 pkt 14 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamwie publicznych i podjte w zwizku z tym rodki zaradcze
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
D. Informacja na temat okolicznoci wymienionych w art. 17 ust. 2a ustawy z dnia 29 stycznia 2004
r. Prawo zamwie publicznych
Kierownik zamawiajcego lub osoba, ktrej powierzy czynnoci w postpowaniu powzi uzasadnione
podejrzenie, e midzy pracownikami zamawiajcego lub innymi osobami zatrudnionymi przez
zamawiajcego, ktre maj bezporedni lub poredni wpyw na wynik postpowania, a wykonawcami
zachodzia relacja, o ktrej mowa w art. 17 ust. 1 pkt 2-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamwie publicznych:
nie
tak, (jeeli tak, prosz wymieni te osoby z imienia i nazwiska oraz okreli rodzaj relacji oraz podjte w
zwizku z tym rodki zaradcze)
Pracownik zamawiajcego lub inna osoba, ktrej zamawiajcy powierzy wykonywanie czynnoci w
postpowaniu, ktra ma bezporedni lub poredni wpyw na wynik postpowania zoya owiadczenie
okrelone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych.
numer strony 5
.............................................................

Dziennik Ustaw
Poz. 1128
5. Ogoszenia informacyjne o planowanych
DRUK ZP-PN
zamwieniach
zamwieniach sektorowych
1.
Informacja o zamwieniu nie zostaa zawarta zostaa zawarta we wstpnym w okresowym

ogoszeniu informacyjnym o planowanych zamwieniach opublikowanym w Dzienniku Urzdowym
Unii Europejskiej . /S - . z dnia ....... r.
2.
Informacja o zamwieniu nie zostaa zawarta zostaa zawarta we wstpnym

ogoszeniu informacyjnym zamieszczonym na stronie internetowej w dniu ....... r.
w okresowym
6. Ogoszenie o zamwieniu/zmiana treci ogoszenia

1.
Ogoszenie o zamwieniu zostao:

zamieszczone w Biuletynie Zamwie Publicznych w dniu ............ .. r. pod
nr ....
przekazane Urzdowi Publikacji Unii Europejskiej w dniu ....... . r. oraz opublikowane w
Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej . / S ... - . z dnia ....... r. (zaczy dowd
zamieszczenia w Biuletynie Zamwie Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE)
2.
Ogoszenie o zamwieniu powizanym z aktualnie udzielanym zamwieniem

zamwienia w czciach), zostao zamieszczone/opublikowane:
1)
2)
(w przypadku udzielania
w pod nr ..
w pod nr..
3.
Ogoszenie o zamwieniu zostao zamieszczone na stronie internetowej (poda adres

................................................................................. od dnia ....... r. do dnia ....... r.
4.
Ogoszenie o zamwieniu zostao zamieszczone w miejscu publicznie dostpnym w siedzibie

zamawiajcego:
tak
nie
5.
Ogoszenie o zamwieniu zostao zamieszczone w inny sposb:

nie
tak (w jaki sposb).
6.
O wszczciu postpowania, na podstawie art. 11b ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamwie publicznych:
nie zostali poinformowani wykonawcy
zostali poinformowani nastpujcy wykonawcy:
1) .
2) .
7.
Zmiana/sprostowanie treci ogoszenia:

nie zmieniono treci ogoszenia
zmieniono tre ogoszenia:
ogoszenie o zmianie ogoszenia/sprostowaniu ogoszenia zamieszczonego w Biuletynie
Zamwie Publicznych zostao zamieszczone w Biuletynie Zamwie Publicznych w dniu
pod
...............
r.
nr .
ogoszenie o zmianie ogoszenia/sprostowaniu ogoszenia zostao przekazane Urzdowi
Publikacji Unii Europejskiej w dniu ........... r. oraz opublikowane w Dzienniku
Urzdowym Unii Europejskiej . /S ... - . z dnia ........... r.
(zaczy
dowd
zamieszczenia
w
Biuletynie
w Dz. Urz. UE, wypeni odrbnie dla kadej zmiany ogoszenia)
8.
Zamwie
Publicznych
lub
W zwizku ze zmian treci ogoszenia:
numer strony 6
.............................................................
strony):
publikacji

Dziennik Ustaw
Poz. 1128
DRUK ZP-PN
nie przeduono terminu skadania ofert

przeduono termin skadania ofert
7. Specyfikacja istotnych warunkw zamwienia (SIWZ)

SIWZ zostaa udostpniona na stronie internetowej (poda adres strony) .................................
od dnia ................ r. do dnia
................ r.
........................................................................................
SIWZ nie zostaa udostpniona

w caoci
w czci na stronie internetowej z powodu jednej
z okolicznoci wymienionych w art. 10c ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie
publicznych
(prosz wskaza inny sposb jej przekazania i dat)
....
Brak obowizku udostpnienia czci SIWZ na podstawie art. 37 ust. 6 ustawy z dnia 29 stycznia
2004 r. Prawo zamwie publicznych
8. Informacja na temat sytuacji okrelonej w art. 22c ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamwie publicznych
Wymagano od wykonawcw, aby posiadali minimalny roczny obrt, w tym minimalny roczny obrt w
obszarze objtym zamwieniem przekraczajcy dwukrotno wartoci zamwienia:
nie
tak
Powody zastosowania takiego wymogu:
9. Procedura, o ktrej mowa w art. 24aa ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamwie publicznych
Zamawiajcy zastosowa procedur, o ktrej mowa w art. 24aa ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamwie publicznych:
nie
tak
10. Miejsce i termin skadania ofert:

1.
Termin skadania ofert:

nie zosta skrcony
zosta skrcony z powodu....................................................
2.
Miejsce skadania ofert ...
3.
Termin skadania ofert upyn w dniu ...... . r. o godz. : ...

Przeduono termin skadania ofert do dnia ..
.
4.
Powody odstpienia od wymogu uycia rodkw komunikacji elektronicznej przy skadaniu ofert (w
przypadkach, o ktrych mowa w art. 10c ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych):
.
.
11. Otwarcie ofert
numer strony 7
.............................................................

Dziennik Ustaw
10
Poz. 1128
DRUK ZP-PN
1. Otwarcie ofert nastpio w dniu ....... r. o godz. .... : ....

w:
.............................................................................................................................................
adres: ..............................................................................................................................................
2. Bezporednio przed otwarciem ofert zamawiajcy poda kwot, jak zamierza przeznaczy na
sfinansowanie:
zamwienia, w wysokoci ................. z, w tym w przypadku dopuszczenia moliwoci skadania ofert
czciowych, kwot na sfinansowanie:
cz .......... w wysokoci....... z
cz .......... w wysokoci....... z
cz .......... w wysokoci....... z
3. W postpowaniu:
nie wpyna adna oferta
wpyny oferty
12. Zestawienie ofert

1. Do upywu terminu skadania ofert zoone zostay nastpujce oferty:
(poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy, znak identyfikacyjny w przypadku zastosowania aukcji elektronicznej jeeli
dotyczy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania, cen lub koszt)
1) .
2) .
3) .
W tym oferty wariantowe (jeeli dotyczy):
1).
2).
2. Po terminie skadania ofert zostay zoone nastpujce oferty (poda nazw (firm) albo imi i nazwisko
wykonawcy) :
1).
2).
13. Wezwanie do zoenia dokumentw w trybie art. 26 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamwie publicznych oraz w trybie art. 26 ust. 2f ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
1.
Zastosowano art. 26 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
nie
tak (jakiego wykonawc lub - w przypadku powtrzenia procedury -
wezwano do zoenia dokumentw):
1).
2).
2.
Zastosowano art. 26 ust. 2f ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
nie
tak (jakich wykonawcw wezwano do zoenia dokumentw):
1).
2).
14. Wezwanie do zoenia, uzupenienia, poprawienia lub wyjanienia dokumentw, owiadcze,

penomocnictw
Zastosowano art. 26 ust. 3 lub 3a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
numer strony 8
.............................................................

Dziennik Ustaw
11
Poz. 1128
DRUK ZP-PN
nie
tak
Zastosowano art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
nie
tak
15. Wyniki badania podstaw wykluczenia

1. Z postpowania wykluczono wykonawcw:
nie
tak, wykluczono nastpujcych wykonawcw:
1) ...
Podstawa wykluczenia:
...
2) .
...
3) ..
...
2.
Wykonawcy skorzystali z instytucji przewidzianej w art. 24 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
nie
tak, (poda nazw (firm) lub imi i nazwisko wykonawcy oraz adres siedziby lub miejsca
zamieszkania)
.
3. Zamawiajcy uzna za wystarczajce dowody przedstawione przez wykonawc na podstawie art. 24

ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
nie
tak,
(poda oddzielnie dla kadego z wykonawcw)

.
4. Sposb zapewnienia konkurencji w przypadku zaistnienia sytuacji, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt
19 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych
...
(wskaza wykonawc, ktrego przesanka dotyczya oraz sposb zapewnienia konkurencji)
16. Wezwanie do zoenia wyjanie dotyczcych treci oferty oraz poprawienie omyek
w ofercie
1. Zastosowano art. 87 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
nie
tak
numer strony 9
.............................................................

Dziennik Ustaw
12
Poz. 1128
DRUK ZP-PN
nie
tak
17. Oferty odrzucone

Odrzucono oferty:
nie
tak, odrzucono oferty nastpujcych wykonawcw (poda powody odrzucenia)
1. ...
Powd odrzucenia:
...
2. ...
Powd odrzucenia:
...
3. ..
Powd odrzucenia:
...
18. Najkorzystniejsza oferta

1.
Zastosowanie aukcji elektronicznej:

nie zostao przewidziane
zostao przewidziane
najkorzystniejsz ofert wybrano:
z zastosowaniem aukcji elektronicznej
(zaczy zestawienie wicych postpie w postaci wydruku

z platformy, na ktrej prowadzono aukcj, albo jeeli brak moliwoci wydruku zestawienie w innej formie)
bez zastosowania aukcji elektronicznej ze wzgldu na .

.
nie wybrano najkorzystniejszej oferty
2.
Ocena ofert
(poda czn punktacj przyznan ofertom w kolejnoci przyznanych punktw wraz z podaniem nazwy (firmy)
albo imienia i nazwiska wykonawcy oraz cznej punktacji)
1)
2)
3)
....
Jako najkorzystniejsz(-sze) wybrano
(poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy oraz siedzib lub miejsce
zamieszkania i adres, jeeli jest miejscem wykonywania dziaalnoci wykonawcy, cen lub koszt a w przypadku dopuszczenia
moliwoci skadania ofert czciowych poda informacj odrbnie dla kadej czci zamwienia)
ofert
.
oferty wykonawcw, z ktrymi zostanie podpisana umowa ramowa:
1) ...
2) ...
3) ...
3.
Czci zamwienia lub umowy ramowej, ktre wybrany wykonawca/wykonawcy zamierza/zamierzaj

zleci do wykonania osobom trzecim i jeeli jest to wiadome w danym momencie imiona i nazwiska
albo nazwy ewentualnych podwykonawcw (poda zakres czci zlecanej oraz nazwy firm lub imiona i nazwiska,
oraz adresy znanych podwykonawcw)
numer strony
.............................................................

Dziennik Ustaw
13
Poz. 1128
DRUK ZP-PN
....
.
4.
Uzasadnienie wyboru najkorzystniejszej oferty

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
19. Uniewanienie postpowania

Powody uniewanienia postpowania (poda uzasadnienie faktyczne i prawne):
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
20. Zatwierdzenie wyniku postpowania

1.
Prace komisji przetargowej

... r.
1)
2)
3)
2.
osb wykonujcych czynnoci w postpowaniu zakoczyy si w dniu
.
.
.
(imi i nazwisko)
(podpis)
Prace
komisji przetargowej
osb wykonujcych czynnoci w postpowaniu oraz wynik
postpowania w dniu . zatwierdzi:
kierownik zamawiajcego
pracownik zamawiajcego upowaniony przez kierownika zamawiajcego
21. Zawiadomienie o wyborze najkorzystniejszej oferty/uniewanieniu postpowania

Zawiadomienie o:
wyborze najkorzystniejszej oferty
uniewanieniu postpowania
zostao przekazane w dniu ... r. w sposb:
(wskaza form przesania zawiadomienia)
22. Powody, z ktrych zamawiajcy postanowi nie udziela zamwienia, nie zawiera umowy
ramowej (inne ni uniewanienie postpowania)
23. rodki ochrony prawnej

1.
W trakcie postpowania:
wykonawca . poinformowa zamawiajcego o czynnoci
bezprawnie podjtej lub zaniechanej (naley poda jakiej czynnoci dotyczya informacja)
..
nie poinformowano zamawiajcego o czynnoci bezprawnie podjtej lub zaniechanej
nie wniesiono odwoania
wykonawca . wnis odwoanie w dniu .... r.
(naley poda jakich czynnoci dotyczyo odwoanie)
numer strony
.............................................................

Dziennik Ustaw
14
Poz. 1128
DRUK ZP-PN
2.
Rozstrzygnicie Krajowej Izby Odwoawczej ................................

.
.
.
3.
Na orzeczenie Krajowej Izby Odwoawczej:

nie zostaa wniesiona skarga
zostaa wniesiona skarga przez ..
4.
Rozstrzygnicie Sdu Okrgowego

......
......
...
..........
..........
24. Czynnoci nowe/czynnoci powtrzone w postpowaniu
nie dokonano nowych czynnoci/nie powtrzono czynnoci

dokonano nowych czynnoci/powtrzono nastpujce czynnoci:
...
...
...
(poda zwizy opis czynnoci nowych/powtrzonych w wyniku rozstrzygnicia rodkw ochrony prawnej albo zalece
pokontrolnych)
25. Zatwierdzenie po dokonaniu czynnoci nowych/czynnoci powtrzonych

1.
Prace komisji przetargowej osb wykonujcych czynnoci w postpowaniu zakoczyy si w dniu

.. r.
1)
2)
3)

(imi i nazwisko)
2.
(podpis)
Czynnoci nowe/powtrzone w dniu ..zatwierdzi:

26. Udzielenie zamwienia

1.
Umowa/umowa ramowa zostaa zawarta w dniu . r., z .........................................................

.na kwot(prosz wpisa warto brutto
umowy/umowy ramowej), w przedmiocie (prosz wpisa przedmiot umowy)
...............................................................................................................................................
2.
Ogoszenie o udzieleniu zamwienia zostao:

zamieszczone w Biuletynie Zamwie Publicznych w dniu . r. pod nr ..
przekazane Urzdowi Publikacji Unii Europejskiej w dniu . r. oraz opublikowane w
Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej: . /S ... - . z dnia . r.
(zaczy dowd zamieszczenia w Biuletynie Zamwie Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE)
27. Zaczniki do protokou

Nastpujce dokumenty stanowi zaczniki do protokou (wymieni wszystkie zaczniki):
1. .
2. .
3. .
numer strony
.............................................................

Dziennik Ustaw
15
Poz. 1128
DRUK ZP-PN
4. .
5. .
28. Uwagi do protokou

1. Osoby wykonujce czynnoci zwizane z przeprowadzeniem postpowania:
nie zapoznay si z treci protokou (poda imi i nazwisko)
...
...
zapoznay si z treci protokou i:
nie zgosiy uwag do protokou
zgosiy nastpujce uwagi do protokou (wypeni odrbnie dla kadej osoby zgaszajcej uwagi):
...
.
2. Inne uwagi zamawiajcego dotyczce protokou
29. Osoba sporzdzajca protok

Protok sporzdzi: .
(imi i nazwisko osoby sporzdzajcej protok)
30. Osoba zatwierdzajca protok

.
(imi i nazwisko kierownika zamawiajcego/pracownika zamawiajcego upowanionego przez kierownika zamawiajcego)
.
(miejscowo i data oraz podpis)
numer strony
.............................................................

Dziennik Ustaw
16
Zacznik nrPoz.
2
WZR
DRUK ZP-PO
Zacznik nr2
WZR
Zacznik nr 2
WZR
oznaczenie sprawy
...........................
PROTOK
POSTPOWANIA
OGRANICZONEGO
UDZIELENIE
ZAMWIENIA
TRYBIE
DRUK ZP-PO
PRZETARGU
UDZIELENIE
ZAMWIENIA
TRYBIE
PRZETARGU
Protok dotyczy:
zamwienia
publicznego
PROTOK
POSTPOWANIA
umowy ramowej
OGRANICZONEGO
Protok dotyczy:
1.
Zamawiajcy
umowy
ramowej
Pena nazwa
(firma) zamawiajcego/zamawiajcych wsplnie przeprowadzajcych postpowanie, w
1.
1128
tym zamawiajcych z innych pastw czonkowskich Unii Europejskiej:

...................................................................................................................................................................
Zamawiajcy
...................................................................................................................................................................
Pena nazwa (firma) zamawiajcego/zamawiajcych wsplnie przeprowadzajcych postpowanie, w
Adres:
tym........................................................................
zamawiajcych z innych pastw czonkowskich Unii Europejskiej:
ul.
...................................................................................................................................................................
....
- ....... .............................................................
...................................................................................................................................................................
telefon: .................................................
faks:
Adres: ................................................................
ul. ........................................................................
e-mail:
..........@...................................
.... - ....... .............................................................
telefon:nazwa
.................................................
faks: wyznaczonego przez waciwego ministra
Pena
centralnego zamawiajcego albo zamawiajcego
................................................................
kierujcego
dziaem administracji rzdowej, ktry prowadzi postpowanie w imieniu zamawiajcych :
e-mail:
..........@...................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Pena
Adres:nazwa centralnego zamawiajcego albo zamawiajcego wyznaczonego przez waciwego ministra
kierujcego
ul. ........................................................................
...................................................................................................................................................................
....
- ....... .............................................................
...................................................................................................................................................................
telefon: .................................................
faks:
Adres: ................................................................
ul. ........................................................................
e-mail:
..........@...................................
.... - ....... .............................................................
telefon:nazwa
.................................................
faks:
Pena
(firma) podmiotu, ktry w imieniu zamawiajcego/zamawiajcych
przeprowadza
................................................................
postpowanie:
e-mail: ..........@...................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Pena
Adres:nazwa (firma) podmiotu, ktry w imieniu zamawiajcego/zamawiajcych przeprowadza
postpowanie:
ul. ........................................................................
.......................................................................................................................................................
.... - ....... .............................................................
.......................................................................................................................................................
telefon: ................................................. faks: ...........................................................................
Adres: ..........@...................................
e-mail:
ul. ........................................................................
.... - ....... .............................................................
Dziaajcego
na podstawie .
telefon: .................................................
e-mail: ..........@...................................
faks: ...........................................................................
numer strony 1
.....................................................
numer strony 1
.....................................................

Dziennik Ustaw
17
Poz. 1128
2.
DRUK ZP-PO
Przedmiot zamwienia publicznego

1.

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

tak
nie - powody niedokonania podziau zamwienia na czci (moliwo skadania ofert czciowych
/udzielanie zamwienia w czciach):
.
1)
Okrelenie
przedmiotu
zamwienia
na
cz
nr
1:
...
Okrelenie
przedmiotu
zamwienia
na
cz
nr
2:
...
...
.
2)
3)
3. Oferty mona skada w odniesieniu do wszystkich czci jednej czci maksymalnej liczby
czci (prosz okreli t liczb):....
(prosz wskaza)
4.
Warto:
zamwienia .. z,. co stanowi rwnowarto euro
1)
2)
3)
4)
, co stanowi rwnowarto euro

.

.. euro.
5.

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
6. Zamwienie jest wspfinansowane ze rodkw Unii Europejskiej:

nie
w ramach (wskaza projekt/program)
numer strony 2
.....................................................

Dziennik Ustaw
18
Poz. 1128
DRUK ZP-PO
.....
3.
Czynnoci zwizane z przygotowaniem postpowania

nie
1) ..;
2) ..;

nie
4.
Osoby wykonujce czynnoci zwizane z przygotowaniem i przeprowadzeniem

postpowania o udzielenie zamwienia
(jeeli czynnoci w postpowaniu lub czynnoci zwizane z przygotowaniem postpowania zostay powierzone osobie trzeciej lub
jednemu z zamawiajcych wsplnie udzielajcych zamwienia oprcz imion i nazwisk osb faktycznie wykonujcych czynnoci
naley rwnie poda nazw (firm) albo imi i nazwisko osoby trzeciej lub nazw zamawiajcego, jeeli osoby wykonujce czynnoci
w postpowaniu reprezentuj zamawiajcych innych ni wskazany jako prowadzcy postpowanie)

1. Kierownik zamawiajcego (imi i nazwisko, imiona i nazwiska osb wchodzcych w skad organu):
....
...............................................................................................................................................................
numer strony 3
.....................................................

Dziennik Ustaw
19
Poz. 1128
DRUK ZP-PO

......
Pani/Panu
......
(imi i nazwisko pracownika zamawiajcego, ktremu kierownik zamawiajcego powierzy wykonanie zastrzeonych dla siebie
czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia)
Pracownik zamawiajcego, ktremu kierownik zamawiajcego powierzy wykonanie zastrzeonych dla

siebie czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia, zoy owiadczenie okrelone w art. 17 ust.
2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych.
2. Komisja przetargowa:
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.... .

(imi, nazwisko)
Osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu zoyy owiadczenie okrelone w art. 17 ust. 2 ustawy
z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych.
3. Zesp, o ktrym mowa w art. 20a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie
publicznych:
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
numer strony 4
.....................................................

Dziennik Ustaw
20
Poz. 1128
DRUK ZP-PO
.... .
.
.
(imi, nazwisko)
(czynno w nadzorze)
4. Biegli:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
zamwie publicznych.
nie zostali powoani
...
....
...
(imi, nazwisko)
Osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu zoyy owiadczenie okrelone w art. 17 ust. 2 ustawy z
dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych.
1.

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2.

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Imiona i nazwiska osb przygotowujcych opis warunkw udziau w postpowaniu, kryteria
selekcji:
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3.
4.
5.

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..
..
(imi, nazwisko)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
numer strony 5
.....................................................

Dziennik Ustaw
21
Poz. 1128
DRUK ZP-PO
..........................................................................................................................................................
zamwie publicznych:
nie
5.
6.
Ogoszenia informacyjne o planowanych
zamwieniach
1.

ogoszeniu informacyjnym o planowanych zamwieniach opublikowanym w Dzienniku Urzdowym
Unii Europejskiej: .. /S.... - .. z dnia .... r.
2.

ogoszeniu informacyjnym zamieszczonym na stronie internetowej w dniu .. r.
Ogoszenie o zamwieniu/zmiana treci ogoszenia

1.

zamieszczone w Biuletynie Zamwie Publicznych w dniu ........... r., pod nr .
2.

1) w pod nr ..
2) w pod nr..
3.

................................................................................. od dnia ....... r. do dnia ....... r.
4.

zamawiajcego:
strony):
tak
nie
5.

nie
tak (w jaki sposb).
numer strony 6
.....................................................

Dziennik Ustaw
22
Poz. 1128
6.
DRUK ZP-PO
zamwie publicznych:
1)
2)
7.
.
.

................ r. pod nr .
Publikacji Unii Europejskiej w dniu ........... r. oraz opublikowane w Dzienniku Urzdowym
Unii Europejskiej . /S ... - . z dnia ........... r.
(zaczy dowd zamieszczenia w Biuletynie Zamwie Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE, wypeni odrbnie dla kadej
zmiany ogoszenia)
8.

nie przeduono terminu skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w postpowaniu
przeduono termin skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w postpowaniu
7.
Specyfikacja istotnych warunkw zamwienia (SIWZ)

od dnia ................ r. do dnia
................ r.
........................................................................................

w caoci
w czci na stronie internetowej z powodu jednej
z okolicznoci wymienionych w art. 10c ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie
publicznych:
(prosz wskaza inny sposb jej przekazania i dat)
....
.
8.
Informacja na temat sytuacji okrelonej w art. 22c ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
nie
tak
9.
Wnioski o dopuszczenie do udziau w przetargu ograniczonym

1.
Termin skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w postpowaniu:

nie zosta skrcony
numer strony 7
.....................................................

Dziennik Ustaw
23
Poz. 1128
DRUK ZP-PO
zosta skrcony z powodu: ..

...
2.
Termin skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w przetargu ograniczonym upyn

w dniu ................ r. o godz. .... : ....
3.
Do upywu terminu skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w przetargu ograniczonym,

wnioski o dopuszczenie do udziau:
1)
2)
3)
4)
4.
nie zostay zoone

zoyli (poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania):
.
.
.
.
Po terminie skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w postpowaniu zostay zoone
nastpujce wnioski (poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy):
1)
2).
10.
Wezwanie do zoenia dokumentw w trybie art. 26 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004
r. Prawo zamwie publicznych oraz w trybie art. 26 ust. 2f ustawy z dnia 29 stycznia 2004
1.
nie
tak (jakiego wykonawc lub wykonawcw - w przypadku powtrzenia procedury - wezwano do zoenia dokumentw):
1).
2).
2.
nie
1).
2).
11.
Wezwanie do zoenia, uzupenienia,

owiadcze, penomocnictw
poprawienia
lub
wyjanienia
dokumentw,
1) Zastosowano art. 26 ust. 3 lub 3a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
nie
tak
2) Zastosowano art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
nie
tak
12.
Wyniki badania podstaw wykluczenia

1.
Z postpowania wykluczono wykonawcw:

nie
1)
numer strony 8
.....................................................

Dziennik Ustaw
24
Poz. 1128
DRUK ZP-PO
...
...
2)
...
...
3)
...
...
2. Wykonawcy skorzystali z instytucji przewidzianej w art. 24 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
nie
zamieszkania)
.
nie
tak,
.
13.
Ocena speniania kryteriw selekcji/zaproszenie do skadania ofert

(nie wypenia si w przypadku, gdy liczba wykonawcw speniajcych warunki udziau w postpowaniu jest mniejsza ni przewidziana
w ogoszeniu)
1. czna punktacja przyznana wykonawcom w zakresie speniania kryteriw selekcji
(wpisa w kolejnoci
przyznanych punktw wraz z podaniem nazwy (firmy) albo imienia i nazwiska wykonawcy oraz cznej punktacji):
1) ..
2) ..
3) ..
4) ..
5) ..
2. Liczba wykonawcw, ktrzy zostali zaproszeni do skadania ofert: ....
3. Powody wyboru wykonawcw zaproszonych do skadania ofert (naley poda dla kadego zaproszonego
wykonawcy):
4. Powody niezaproszenia wykonawcw do skadania ofert (naley poda dla kadego niezaproszonego
wykonawcy):
14.
Miejsce i termin skadania ofert

1.

nie zosta skrcony
zosta skrcony z powodu....................................................
2. Miejsce skadania ofert ...
numer strony 9
.....................................................

Dziennik Ustaw
25
Poz. 1128
DRUK ZP-PO
3. Termin skadania ofert upyn w dniu .. r. o godz. : ...

4.
Powody odstpienia od wymogu uycia rodkw komunikacji elektronicznej przy skadaniu ofert
(w
15.
Otwarcie ofert
w:
.............................................................................................................................................
adres: ....................................................................................................................................................
sfinansowanie zamwienia, w wysokoci ................. z, w tym w przypadku dopuszczenia moliwoci
skadania ofert czciowych, kwot na sfinansowanie:
cz .......... w wysokoci....... z
cz .......... w wysokoci....... z
cz .......... w wysokoci....... z
3. W postpowaniu:
wpyny oferty
16.
Zestawienie ofert
(poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy, znak identyfikacyjny w przypadku zastosowania aukcji elektronicznej
jeeli dotyczy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania, cen lub koszt)
1)
2)
3)
.
.
.

1).
2).
wykonawcy) :
1). ...
2).
17.
Wezwanie do zoenia wyjanie dotyczcych treci oferty oraz poprawienie omyek w ofercie
1) Zastosowano art. 87 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
nie
tak
2)
nie
tak
18.
Oferty odrzucone
Odrzucono oferty:
nie
tak, odrzucono oferty nastpujcych wykonawcw (poda powody odrzucenia):
1. ..
numer strony 10
.....................................................

Dziennik Ustaw
26
Poz. 1128
DRUK ZP-PO
Powd odrzucenia:
..
2. ..
Powd odrzucenia:
..
3. ..
Powd odrzucenia:
..
19.
Najkorzystniejsza oferta
1.

zostao przewidziane

bez zastosowania aukcji elektronicznej ze wzgldu na ....

..
2. Ocena ofert (poda czn punktacj przyznan ofertom w kolejnoci przyznanych punktw wraz z podaniem nazwy (firmy)
1) ....
2)
3)
Jako najkorzystniejsz(-sze) wybrano
(poda nazw (firm) lub imi i nazwisko wykonawcy oraz siedzib albo miejsce
zamieszkania i adres, jeeli jest miejscem wykonywania dziaalnoci wykonawcy, cen lub koszt a w przypadku dopuszczenia
moliwoci skadania ofert czciowych poda informacj odrbnie dla kadej czci zamwienia):
ofert
.
1) .
2) .
3) .
3.
Czci
zamwienia
lub
umowy
ramowej,
ktre
wybrany
wykonawca/wykonawcy
zamierza/zamierzaj zleci do wykonania osobom trzecim i jeeli jest to wiadome w danym
momencie imiona i nazwiska albo nazwy ewentualnych podwykonawcw (poda zakres czci zlecanej
oraz nazwy firm lub imiona i nazwiska, oraz adresy znanych podwykonawcw)
....
.
4. Uzasadnienie wyboru najkorzystniejszej oferty

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
20.
Uniewanienie postpowania
Powody uniewanienia (poda uzasadnienie faktyczne i prawne):
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
numer strony 11
.....................................................

Dziennik Ustaw
27
Poz. 1128
21.
DRUK ZP-PO
Zatwierdzenie wyniku postpowania

1.
Prace
osb wykonujcych czynnoci w postpowaniu zakoczyy si
w dniu ........... r.
1)
2)
3)
(imi i nazwisko)
2.
(podpis)
Prace
postpowania w dniu .zatwierdzi:
22.
Zawiadomienie o wyborze najkorzystniejszej oferty/uniewanieniu postpowania

Zawiadomienie o:
zostao przesane w dniu ... r. w sposb:
23.
Powody, z ktrych zamawiajcy postanowi nie udziela zamwienia, nie zawiera umowy
24.
rodki ochrony prawnej

1. W trakcie postpowania:
wykonawca . poinformowa zamawiajcego
o czynnoci bezprawnie podjtej lub zaniechanej (naley poda, jakiej czynnoci dotyczya
informacja)
..
wykonawca . wnis odwoanie w dniu ...... r.,
(naley wskaza jakich czynnoci dotyczyo odwoanie)
2.
Rozstrzygnicie Krajowej Izby Odwoawczej:

.
.
....
..
3. Na orzeczenie Krajowej Izby Odwoawczej:

zostaa wniesiona skarga przez: ..
4. Rozstrzygnicie Sdu Okrgowego:
..
......
25.
Czynnoci nowe/czynnoci powtrzone w postpowaniu

..
numer strony 12
.....................................................

Dziennik Ustaw
28
Poz. 1128
DRUK ZP-PO
..
..
pokontrolnych)
26.
Zatwierdzenie po dokonaniu czynnoci nowych/czynnoci powtrzonych

1.
Prace
w dniu ...... r.
1)
2)
3)
(imi i nazwisko)
2.
(podpis)
Czynnoci nowe/powtrzone w dniu .zatwierdzi:

27.
Udzielenie zamwienia
1.

.na kwot(naley wpisa warto brutto umowy/
umowy ramowej), w przedmiocie (naley wpisa przedmiot umowy)
.............................................................................................................................................
2.

przekazane Urzdowi Publikacji Unii Europejskiej w dniu . r. oraz opublikowane
w Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej: . /S ... - . z dnia . r.
28.
Zaczniki do protokou
1..
2..
3..
4..
5..
29.
Uwagi do protokou
.
.
2.
numer strony 13
Inne uwagi zamawiajcego dotyczce protokou
.....................................................

Dziennik Ustaw
29
Poz. 1128
30.
DRUK ZP-PO
Osoba sporzdzajca protok

Protok sporzdzi: ..
31.
Osoba zatwierdzajca protok
.
.
numer strony 14
.....................................................

Dziennik Ustaw
30
WZR
WZR
Poz. 1128
Zacznik nr 3
Zacznik nr3
DRUK ZP-NO
WZR
PROTOK POSTPOWANIA
OGOSZENIEM
Protok dotyczy:
PROTOK POSTPOWANIA O
OGOSZENIEM
umowy ramowej
Protok dotyczy:
1.
Zamawiajcy
umowy ramowej
1.
Zacznik nr 3
DRUK ZP-NO
UDZIELENIE
ZAMWIENIA
TRYBIE
NEGOCJACJI
UDZIELENIE
ZAMWIENIA
TRYBIE
NEGOCJACJI

Zamawiajcy
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
w
Adres:
...................................................................................................................................................................
ul. ........................................................................
...................................................................................................................................................................
.... - ....... .............................................................
Adres:
telefon: .................................................
ul. ........................................................................
e-mail:
..........@...................................
.... - ....... .............................................................
faks: ................................................................
telefon: .................................................
faks:
................................................................
kierujcego
dziaem administracji rzdowej, ktry prowadzi
postpowanie
w imieniu zamawiajcych:
e-mail:
..........@...................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Adres:
...................................................................................................................................................................
ul.
........................................................................
...................................................................................................................................................................
....
- ....... .............................................................
Adres:
telefon: .................................................
faks: ................................................................
ul.
........................................................................
e-mail:
..........@...................................
.... - ....... .............................................................
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
postpowanie:
e-mail:
..........@...................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
postpowanie:
Adres:
........................................................................................................................................................
ul. ........................................................................
........................................................................................................................................................
....
- ....... .............................................................
2.
Adres:
telefon: ................................................. faks: ..........................................................
ul.
........................................................................
e-mail:
..........@...................................
.... - ....... .............................................................
telefon: ................................................. faks: ..........................................................
e-mail: ..........@...................................
Przedmiot
Dziaajcego
na podstawie
1. Okrelenie
przedmiotu.
zamwienia:
..............................................................................................................................................................
Przedmiot
2.
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1. Okrelenie przedmiotu zamwienia:
..............................................................................................................................................................
2. Czy
zamwienie zostao podzielone na czci:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
tak
nie - powody niedokonania podziau zamwienia na czci (moliwo skadania ofert
2. Czy
zamwienie zostao
podzielone
na czci:
:
czciowych/udzielanie
zamwienia
w czciach)
.
tak
zamwienia w czciach):
numer strony czciowych/udzielanie
1
..
.
numer strony 1
..

Dziennik Ustaw
31
Poz. 1128
1)
2)
3)
DRUK ZP-NO

..
czci zamwienia (prosz okreli t liczb)..
Maksymalna liczba czci, w ktrych zamwienie moe zosta udzielone jednemu wykonawcy (prosz
wskaza)
4.
Warto:
zamwie (w przypadku dopuszczenia moliwoci skadania ofert czciowych) z podziaem na
czci:
4) .
.. euro.
5.
6.

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
nie
..
3.

nie
1) ..;
2) ..;
numer strony 2
..

Dziennik Ustaw
32
Poz. 1128
DRUK ZP-NO

nie
4.
Uzasadnienie wyboru trybu postpowania

Powody zastosowania trybu negocjacji z ogoszeniem (poda uzasadnienie faktyczne i prawne):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
5.
Osoby wykonujce czynnoci zwizane

przygotowaniem
przeprowadzeniem

.......
...............................................................................................................................................
wykonuje czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia i zoy owiadczenie okrelone w art.
17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych
......
Pani/Panu
......

2.

.................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
numer strony 3
..

Dziennik Ustaw
33
Poz. 1128
DRUK ZP-NO
.... ..

(imi, nazwisko)
publicznych:
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.... .
..
.
(imi, nazwisko)
(czynno w nadzorze)
4. Biegli:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
zamwie publicznych.
nie zostali powoani
...
.

(imi, nazwisko)
1.

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2.

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3.

selekcji:
.....................................................................................................................................................
numer strony 4
..

Dziennik Ustaw
34
Poz. 1128
DRUK ZP-NO
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4.

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5.

..
..
(imi, nazwisko)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
r. Prawo zamwie publicznych.
zamwie publicznych:
nie
6.
zamwieniach
Informacja o zamwieniu zostaa zawarta we wstpnym w okresowym ogoszeniu informacyjnym o

planowanych zamwieniach opublikowanym w Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej .. /S.... - .. z
dnia .... r.
Informacja o zamwieniu zostaa zawarta we wstpnym w okresowym ogoszeniu informacyjnym
zamieszczonym na stronie internetowej w dniu .. r.
7.

1.
Odstpiono od zastosowania art. 40 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie

publicznych na mocy art. 56 ust. 1 zdanie 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie
publicznych :
nie
tak
2.

zamieszczone w Biuletynie Zamwie Publicznych w dniu ............ .. r. pod nr
numer strony 5
..

Dziennik Ustaw
35
Poz. 1128
DRUK ZP-NO
przekazane Urzdowi Publikacji Unii Europejskiej w dniu ....... . r. oraz opublikowane

w Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej . / S ... - . z dnia ....... r.
(zaczy dowd zamieszczenia w Biuletynie Zamwie Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE).
3.
Ogoszenie o zamwieniu powizanym z aktualnie udzielanym zamwieniem (w przypadku udzielania

1)
2)
w pod nr ..
w pod nr..
4.

strony): ........................................................................... od dnia ....... r. do dnia ....... r.
5.

zamawiajcego:
nie
tak
6.

nie
tak (w jaki sposb).
7.
zamwie publicznych:
1) ..
2) ..
8.

................ r. pod nr .
Urzdowym Unii Europejskiej . /S ... - . z dnia ........... r.
(zaczy dowd zamieszczenia w Biuletynie Zamwie Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE,
wypeni odrbnie dla kadej zmiany ogoszenia)
9.

8.
nie
tak
numer strony 6
..

Dziennik Ustaw
36
Poz. 1128
9.
DRUK ZP-NO
Informacja na temat sytuacji okrelonej w art. 55a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Zamawiajcy przewidzia moliwo udzielenia zamwienia na podstawie ofert wstpnych bez
przeprowadzenia negocjacji:
10.
nie
tak

........................................................ od dnia ................ r. do dnia ................ r.
SIWZ nie zostaa udostpniona w caoci w czci na stronie internetowej z powodu jednej z
okolicznoci wymienionych w art. 10c ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie
publicznych
(naley wskaza inny sposb jej przekazania i dat)

....
11.
Wnioski o dopuszczenie do udziau w negocjacjach z ogoszeniem

1.

nie zosta skrcony
zosta skrcony z powodu:
2.
Termin skadania wnioskw o

w dniu ................ r. o godz. ... : ...
dopuszczenie
do
udziau
postpowaniu
upyn
3.
Do upywu terminu skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w negocjacjach z ogoszeniem,

wnioski o dopuszczenie do udziau:
nie zostay zoone
zoyli (poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub miejsca
zamieszkania):
.
.
.
.
1)
2)
3)
4)
4. Po terminie skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w postepowaniu zostay zoone

nastpujce wnioski (poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy) :
1).
2).
12.
r. Prawo zamwie publicznych oraz w trybie art. 26 ust. 2f ustawy z dnia 29 stycznia 2004
1.
Zastosowano art. 26 ust. 1 lub ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie
publicznych:
numer strony 7
nie
1).
2).
..

Dziennik Ustaw
37
Poz. 1128
2.
13.
DRUK ZP-NO
nie
1).
2).
Wezwanie do zoenia, uzupenienia, poprawienia lub wyjanienia dokumentw, owiadcze,

penomocnictw
1. Zastosowano art. 26 ust. 3 lub ust. 3a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
publicznych:
Prawo zamwie
nie
tak
nie
tak
14.

nie
1) ...
...
2) ...
...
3) ...
...
nie
zamieszkania)
.
3.
Zamawiajcy uzna za wystarczajce dowody przedstawione przez wykonawc na podstawie art. 24

nie
tak,
.
15.
Ocena speniania kryteriw selekcji/zaproszenie do skadania ofert wstpnych

(nie wypenia si w przypadku, gdy liczba wykonawcw speniajcych warunki udziau w postpowaniu jest mniejsza ni przewidziana
w ogoszeniu)
1. czna punktacja przyznana wykonawcom w zakresie speniania kryteriw selekcji
(wpisa w kolejnoci
przyznanych punktw wraz z podaniem nazwy (firmy) albo imienia i nazwiska wykonawcy oraz cznej punktacji):
1)
numer strony 8
..

Dziennik Ustaw
38
Poz. 1128
DRUK ZP-NO
2)
3)
4)
2. Liczba wykonawcw, ktrzy zostali zaproszeni do skadania ofert wstpnych: ..

3. Powody wyboru wykonawcw zaproszonych do skadania ofert wstpnych (prosz poda dla kadego
zaproszonego wykonawcy):
.
4. Powody niezaproszenia wykonawcw do skadania ofert wstpnych (prosz poda dla kadego
niezaproszonego wykonawcy):
16.
Oferty wstpne
1. Termin skadania ofert wstpnych upyn w dniu ................ r.
2. Do upywu terminu skadania ofert wstpnych:
nie wpyna adna oferta wstpna
oferty wstpne zoyli nastpujcy wykonawcy:
3. Oferty wstpne:
nie zostay odrzucone
odrzucono oferty nastpujcych wykonawcw:
1)
...
Powd odrzucenia:
...
2)
...
Powd odrzucenia:
...
3)
..
Powd odrzucenia:
..
4. Powody odstpienia od wymogu uycia przy skadaniu ofert wstpnych rodkw komunikacji
elektronicznej (w przypadkach, o ktrych mowa w art. 10c ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamwie publicznych):
17.
Negocjacje
Negocjacje podzielono na etapy:
nie
tak, (naley wypeni punkty dotyczce etapw negocjacji)
I etap negocjacji
1. Zaproszenie do negocjacji zostao przekazane w dniu ................ r. do nastpujcych wykonawcw:
1)
2)
3)
2. Do negocjacji nie przystpili nastpujcy wykonawcy:

1)
numer strony 9
..

Dziennik Ustaw
39
Poz. 1128
2)
3)
DRUK ZP-NO
3. Negocjacje z zaproszonymi wykonawcami przeprowadzono w dniu (dniach): .............................

II etap negocjacji
1. Zaproszenie do drugiego etapu negocjacji zostao przekazane w dniu ................ r. do nastpujcych
wykonawcw:
1)
2)
3)

1)
2)
3)
3. Negocjacje z zaproszonymi wykonawcami przeprowadzono w dniu (dniach):..

(jeeli zamawiajcy przewidzia wiksz liczb etapw, naley doda kolejne etapy)
18.
Zaproszenie do skadania ofert

Zaproszenie do skadania ofert zostao przekazane w dniu ................ r. nastpujcym wykonawcom:
1) ...
2) ...
3) ...
19.

1.
Miejsce skadania ofert ..
2.
Termin skadania ofert upyn w dniu ................ r. o godz. ... : ...

Przeduono termin skadania ofert do dnia ................
3.
Powody odstpienia od wymogu uycia przy skadaniu ofert rodkw komunikacji elektronicznej
(w przypadkach, o ktrych mowa w art. 10c ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie
publicznych)
20.
Otwarcie ofert
w:
.............................................................................................................................................
adres: ..............................................................................................................................................
cz .......... w wysokoci....... z
cz .......... w wysokoci....... z
cz .......... w wysokoci....... z
3. W postpowaniu:
numer strony 10
..

Dziennik Ustaw
40
Poz. 1128
DRUK ZP-NO

wpyny oferty
21.
Zestawienie ofert
dotyczy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania, cen lub koszt)
1) .
2) .
3) .
w tym oferty wariantowe (jeeli dotyczy):
1)...
2).
2. Po terminie skadania ofert zostay zoone nastpujce oferty
wykonawcy):
(poda nazw (firm) albo imi i nazwisko
1).
2).
22.
Wezwanie do zoenia wyjanie dotyczcych treci oferty oraz poprawienie omyek w ofercie
nie
tak
nie
tak
23.
Oferty odrzucone
Odrzucono oferty:
nie
1.
Powd odrzucenia:
...
2.
Powd odrzucenia:
...
3.
24.
Powd odrzucenia:
..
1.

zostao przewidziane

bez zastosowania aukcji elektronicznej ze wzgldu na .

.
numer strony 11
..

Dziennik Ustaw
41
Poz. 1128
DRUK ZP-NO

2.
Ocena ofert
1) ....
2)
3)
Jako najkorzystniejsz(-sze) wybrano (poda nazw (firm) lub imi i nazwisko wykonawcy oraz adres siedziby lub miejsca
zamieszkania i cen lub koszt a w przypadku dopuszczenia moliwoci skadania ofert czciowych poda informacj odrbnie dla
kadej czci zamwienia)
ofert

1) .
2) .
3) .
3.
Czci
zamwienia
lub
umowy
ramowej,
ktre
wybrany
wykonawca/wykonawcy
....
.
4. Uzasadnienie wyboru najkorzystniejszej oferty

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
25.
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
26.

1. Prace komisji przetargowej osb wykonujcych czynnoci w postpowaniu zakoczyy si w dniu
. r.
1)
2)
3)
(imi i nazwisko)
(podpis)
2. Prace
postpowania w dniu ..zatwierdzi:
27.

Zawiadomienie o:
zostao przesane w dniu ........... r. w sposb: .
numer strony 12
..

Dziennik Ustaw
42
Poz. 1128
DRUK ZP-NO
28.
29.

o czynnoci bezprawnie podjtej lub zaniechanej (naley poda jakiej czynnoci dotyczya informacja)
..
(naley poda, jakich czynnoci dotyczyo odwoanie)
2.
Rozstrzygnicie Krajowej Izby Odwoawczej: ................................

.
.

4. Rozstrzygnicie Sdu Okrgowego
...
......
30.

..
..
..
31.
pokontrolnych)

1.
Prace
w dniu ...... r.
1)
2)
3)
(imi i nazwisko)
2.
(podpis)
Czynnoci nowe/powtrzone w dniu . zatwierdzi:

32.
1.

.na kwot(wpisa warto brutto umowy/umowy
ramowej), w przedmiocie (wpisa przedmiot umowy)
.............................................................................................................................................
2.

numer strony 13
..

Dziennik Ustaw
43
Poz. 1128
DRUK ZP-NO
33.
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
7. .
34.
Uwagi do protokou
1) .
2) .
2.
35.
Inne uwagi zamawiajcego dotyczce protokou

Protok sporzdzi: ..
36.

.
.
(miejscowo i data oraz podpis )
numer strony 14
..

Dziennik Ustaw
44
WZR
WZR

WZR
WZR
WZR
Zacznik nr 4
Poz.
Zacznik nr
4
DRUK ZP-DK
DRUK ZP-DK
PROTOK POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA W TRYBIE DIALOGU KONKURENCYJNEGO

PROTOK POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA W TRYBIE DIALOGU KONKURENCYJNEGO
Protok
dotyczy:
PROTOK
POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA W TRYBIE DIALOGU KONKURENCYJNEGO
Protokzamwienia
dotyczy:
publicznego
PROTOK
POSTPOWANIA
O UDZIELENIE ZAMWIENIA W TRYBIE DIALOGU KONKURENCYJNEGO
zamwienia
publicznego
ramowej
Protokumowy
dotyczy:
umowy ramowej
publicznego
Protokzamwienia
dotyczy:
umowy
ramowej
zamwienia
publicznego
1.
Zamawiajcy
umowy
ramowej
1.
Zamawiajcy
1.
1.
Pena
nazwa (firma) zamawiajcego/zamawiajcych wsplnie przeprowadzajcych postpowanie,
Zamawiajcy
Pena
nazwa
(firma) zamawiajcego/zamawiajcych
przeprowadzajcych postpowanie,
w
tym
zamawiajcych
z innych pastw czonkowskichwsplnie
Unii Europejskiej:
Zamawiajcy
w
tym
zamawiajcych
z
innych
pastw
czonkowskich
Unii
Europejskiej:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
w
tym nazwa
zamawiajcych
Unii Europejskiej:
Pena
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Adres:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Adres:
ul. ........................................................................
....................................................................................................................................................................
ul.
........................................................................
....
- ....... .............................................................
Adres:
....
-........................................................................
....... .............................................................
ul.
Adres:
telefon:
faks: ................................................................
....
- ........................................................
.............................................................
ul. ........................................................................
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
e-mail:
..........@...................................
.... - .................@...................................
.............................................................
e-mail:
telefon: .................................................
faks: ................................................................
Pena
nazwa
centralnego zamawiajcego albo zamawiajcego wyznaczonego przez waciwego ministra
e-mail:
..........@...................................
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
Pena nazwadziaem
centralnego
zamawiajcego
zamawiajcego
wyznaczonego
przez
waciwego ministra
kierujcego
administracji
rzdowej,albo
ktry
prowadzi postpowanie
w imieniu
zamawiajcych
:
e-mail:
..........@...................................
kierujcego
dziaem
administracji
rzdowej,
ktry
prowadzi
postpowanie
w
imieniu
zamawiajcych
:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
kierujcego
dziaem
administracji
rzdowej,
ktry
prowadzi
postpowanie
w
imieniu
zamawiajcych
:
....................................................................................................................................................................
.......
....................................................................................................................................................................
kierujcego dziaem administracji rzdowej, ktry prowadzi postpowanie w imieniu zamawiajcych :
.......
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Adres:
.......
....................................................................................................................................................................
Adres:
ul.
........................................................................
.......
ul.
........................................................................
....
- ....... .............................................................
Adres:
....
-........................................................................
....... .............................................................
ul.
Adres:
telefon:
faks: ................................................................
....
........................................................
.............................................................
ul. ........................................................................
telefon:
faks: ................................................................
e-mail: .................................................
..........@...................................
.... - .................@...................................
.............................................................
e-mail:
telefon: .................................................
faks: ................................................................
Pena
nazwa
(firma) podmiotu, ktry w imieniu zamawiajcego/zamawiajcych przeprowadza
e-mail:
..........@...................................
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
Pena
nazwa
przeprowadza
postpowanie:
e-mail: ..........@...................................
postpowanie:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
postpowanie:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
postpowanie:
Adres:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Adres:
ul. ........................................................................
.........................................................................................................................................................
ul.
........................................................................
2.
2.
2.
2.
....
- ....... .............................................................
Adres:
....
-........................................................................
....... .............................................................
ul.
Adres:
telefon:
....
- ........................................................
............................................................. faks: ..........................................................
ul. ........................................................................
telefon:
e-mail: .................................................
..........@................................... faks: ..........................................................
.... - .................@...................................
.............................................................
e-mail:
Dziaajcego
na podstawie .
telefon: .................................................
faks: ..........................................................
Dziaajcego
na podstawie .
e-mail:
..........@...................................
telefon: ................................................. faks: ..........................................................
Przedmiot
zamwienia
Dziaajcego
na podstawiepublicznego
.
e-mail: ..........@...................................
Przedmiot
1. Okrelenie
przedmiotu
zamwienia:
Przedmiot
zamwienia
publicznego
1. Okrelenie
przedmiotu zamwienia:
...............................................................................................................................................................
Przedmiot
...............................................................................................................................................................
1. ...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
1. ............................................................................................................................................................
Okrelenie
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
2. Czy
............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
2. Czy
............................................................................................................................................................
takzamwienie zostao podzielone na czci:
2. Czy
tak - powody niedokonania podziau zamwienia na czci (moliwo skadania ofert
nie
2. Czy
zamwienieniedokonania
zostao podzielone na zamwienia
czci:
nie
na czci (moliwo skadania ofert
czciowych/
udzielanie zamwienia wpodziau
czciach):
tak - powody
czciowych/
udzielanie
zamwienia
w
czciach)
:
nie
powody
niedokonania
podziau
zamwienia
tak
czciowych/ udzielanie zamwienia w czciach):
nie - powody niedokonania podziau zamwienia na......................................................................
czci (moliwo skadania ofert
czciowych/ udzielanie zamwienia w czciach):
......................................................................
numer strony
numer
strony
.
.numer strony
.
numer strony
.
1
1
1
1
1128
Zacznik nr 4
Zacznik nr4
DRUK ZP-DK
Zacznik nr 4
DRUK ZP-DK

......................................................................
......................................................................

Dziennik Ustaw
45
Poz. 1128
DRUK ZP-DK
.
1)
2)
3)

..
3. Oferty mona skada w odniesieniu do wszystkich czci jednej czci

czci (naley okreli t liczb)..
maksymalnej liczby
(prosz wskaza)
4.
Warto:
zamwienia .. z , co stanowi rwnowarto euro
4) .
.. euro
5.

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3.
nie
.....
1. Przeprowadzono procedur, o ktrej mowa w art. 31a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamwie publicznych, w szczeglnoci dialog techniczny:
nie
1) ..;
2) ..;
......................................................................
numer strony 2
.

Dziennik Ustaw
46
Poz. 1128
DRUK ZP-DK
2.
Istnieje moliwo, e o udzielenie zamwienia bdzie ubiega si podmiot, ktry uczestniczy

w przygotowaniu postpowania o udzielenie tego zamwienia:
nie
4.
5.

Powody zastosowania trybu dialogu konkurencyjnego (poda uzasadnienie faktyczne i prawne):
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

przygotowaniem
przeprowadzeniem
(jeeli czynnoci w postpowaniu lub czynnoci zwizane z przygotowaniem postpowania zostay powierzone osobie
trzeciej lub jednemu z zamawiajcych wsplnie udzielajcych zamwienia oprcz imion i nazwisk osb faktycznie
wykonujcych czynnoci naley rwnie poda nazw (firm) albo imi i nazwisko osoby trzeciej lub nazw
zamawiajcego, jeeli osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu reprezentuj zamawiajcych innych ni wskazany
jako prowadzcy postpowanie)

1.
......
................................................................................................................................................
wykonuje czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia i zoy owiadczenie okrelone w art.
17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych
......
Pani/Panu
......

2.

....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
w skadzie:
......................................................................
numer strony 3
.

Dziennik Ustaw
47
Poz. 1128
DRUK ZP-DK
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
nie zostaa powoana, czynnoci w postpowaniu wykonuj (wskaza osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu
oraz poda zakres czynnoci):
.... ....
..
..
(imi, nazwisko)
3. Zesp, o ktrym mowa w art. 20a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.... .
.
.
(imi, nazwisko)
4.
(czynno w nadzorze)
Biegli:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
zamwie publicznych.
nie zostali powoani
5.
Inne osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu (wskaza osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu oraz
...
.

(imi, nazwisko)

......................................................................
numer strony 4
.

Dziennik Ustaw
48
Poz. 1128
DRUK ZP-DK
1.

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2.

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
selekcji:
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3.
4.

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5.

..
..
(imi, nazwisko)
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
zamwie publicznych:
nie
postpowaniu, ktra ma bezporedni lub poredni wpyw na wynik postpowania zoya
publicznych.
......................................................................
numer strony 5
.

Dziennik Ustaw
49
Poz. 1128
6.
7.
DRUK ZP-DK
zamwieniach
1.

o planowanych zamwieniach opublikowanym w Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej ./S .... . z dnia ......... r.
2.

zamieszczonym na stronie internetowej w dniu ......... r.

1.

zamieszczone
w
Biuletynie
Zamwie
Publicznych
w
dniu
...........
r.,
pod
nr .
Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej . / S ... - . z dnia ....... r. (zaczy dowd zamieszczenia w
Biuletynie Zamwie Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE)
2.

zostao zamieszczone/opublikowane:
zamwienia w czciach),
1) w pod nr ..
2) w pod nr..
3.

strony): ................................................................................. od dnia ....... r. do dnia ....... r.
4. Ogoszenie o zamwieniu zostao zamieszczone w miejscu publicznie dostpnym w siedzibie

zamawiajcego:
tak
nie
5. Ogoszenie o zamwieniu zostao zamieszczone w inny sposb:
nie
tak (w jaki sposb).
6. O wszczciu postpowania, na podstawie art. 11b ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamwie publicznych:
1) .
2) .
7.

................ r. pod nr
ogoszenie o zmianie ogoszenia/sprostowaniu ogoszenia zostao przekazane Urzdowi Publikacji
Unii Europejskiej w dniu ........... r. oraz opublikowane w Dzienniku Urzdowym Unii
Europejskiej . /S ... - z dnia ........... r.
(zaczy dowd zamieszczenia w Biuletynie Zamwie Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE, wypeni odrbnie dla
kadej zmiany ogoszenia)
8.

......................................................................
numer strony 6
.

Dziennik Ustaw
50
Poz. 1128
8.
DRUK ZP-DK
nie
tak

9.

........................................................... od dnia ................ r. do dnia ................ r.
Dokument zawierajcy opis potrzeb i wymaga zamawiajcego, o ktrym mowa w art. 60c ust. 1 pkt
1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych (o ile sporzdzono taki dokument)
zosta udostpniony na stronie internetowej (poda adres strony) ........................................................
od dnia ................ r. do dnia ................ r.
SIWZ lub dokument zawierajcy opis potrzeb i wymaga zamawiajcego, o ktrym mowa w art. 60c
ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych nie zostaa
udostpniona w caoci w czci na stronie internetowej z powodu jednej z okolicznoci
wymienionych w art. 10c ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych
(wskaza inny sposb jej przekazania i dat)
....
10.
Wnioski o dopuszczenie do udziau w dialogu konkurencyjnym

1.

nie zosta skrcony
zosta skrcony z powodu:
2.
Termin skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w postpowaniu upyn w dniu ................ r.

o godz. .... : .
3.
Do upywu terminu skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w dialogu konkurencyjnym, wnioski

o dopuszczenie do udziau:
nie zostay zoone

1)
.
2)
.
3)
.
4)
.
4.

nastpujce wnioski (poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy) :
1).
......................................................................
numer strony 7
.

Dziennik Ustaw
51
Poz. 1128
DRUK ZP-DK
2).
11.
12.
Wezwanie do zoenia dokumentw w trybie art. 26 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
1.
nie
1).
2).
2.
nie
1).
2).

penomocnictw
1. Zastosowano art. 26 ust. 3 lub 3a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
publicznych:
nie
tak
Prawo zamwie
1) 2. Zastosowano art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
nie
tak
13.

nie
1) ...
...
2) ...
...
3) ...
...
nie
tak, (poda nazw (firm) lub imi i nazwisko wykonawcy oraz adres siedziby lub miejsca zamieszkania)
.
3.
Zamawiajcy uzna za wystarczajce dowody przedstawione przez wykonawc na podstawie art. 24

nie
tak,
......................................................................
numer strony 8
.

Dziennik Ustaw
52
Poz. 1128
DRUK ZP-DK
4.
14.
Sposb zapewnienia konkurencji w przypadku zaistnienia sytuacji, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt
.
Ocena speniania kryteriw selekcji/zaproszenie do dialogu
(nie wypenia si w przypadku, gdy liczba wykonawcw speniajcych warunki udziau w postpowaniu jest mniejsza
ni przewidziana w ogoszeniu)
1. czna punktacja przyznana wykonawcom w zakresie speniania kryteriw selekcji (wpisa w

1)
2)
3)
4)
5)
kolejnoci przyznanych punktw wraz z podaniem nazwy (firmy) albo imienia i nazwiska wykonawcy oraz
cznej punktacji):
2. Liczba wykonawcw, ktrzy zostan zaproszeni do dialogu: ..

3. Powody wyboru wykonawcw zaproszonych do dialogu (naley poda dla kadego zaproszonego
wykonawcy):
.
4. Powody niezaproszenia wykonawcw do dialogu (naley poda dla kadego niezaproszonego
wykonawcy):
......
15.
Dialog
1. Podzielano dialog na etapy w celu ograniczenia liczby rozwiza:
nie
tak (jeeli, tak prosz poda informacje na temat etapw dialogu)..
I etap dialogu
1. Zaproszenie do dialogu zostao przekazane w dniu ................ r. do nastpujcych wykonawcw:
1)
2)
3)
2. Do dialogu nie przystpili nastpujcy wykonawcy:
1)
2)
3)
3.
Dialog z zaproszonymi wykonawcami przeprowadzono w dniu (dniach): .........................................
II etap dialogu
1. Zaproszenie do drugiego etapu dialogu zostao przekazane w dniu ................ r. do nastpujcych
wykonawcw:
1) .
2) .
3) .
2.
Do dialogu nie przystpili nastpujcy wykonawcy:

1) ..
2) ..
3) ..
......................................................................
numer strony 9
.

Dziennik Ustaw
53
Poz. 1128
DRUK ZP-DK
3. Dialog z zaproszonymi wykonawcami przeprowadzono w dniu (dniach):.

16.
Zaproszenie do skadania ofert zostao przekazane w dniu ....... r. nastpujcym wykonawcom:

1)
.
1. 2)
.
2. 3)
.
3. 4)
.
17.

1.

nie zosta skrcony
zosta skrcony z powodu......................................................
2.
Miejsce skadania ofert: ..
3.
Termin skadania ofert upyn w dniu ...... r. o godz. ... : ...

4.
Powody odstpienia od wymogu uycia rodkw komunikacji elektronicznej przy skadaniu ofert
(w przypadkach, o ktrych mowa w art. 10c ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie
publicznych):
18.
Otwarcie ofert
w:
.............................................................................................................................................
adres: ..............................................................................................................................................
cz .......... w wysokoci....... z
cz .......... w wysokoci....... z
cz .......... w wysokoci....... z
3. W postpowaniu:
wpyny oferty
......................................................................
numer strony 10
.

Dziennik Ustaw
54
Poz. 1128
19.
DRUK ZP-DK
Zestawienie ofert
(poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania, cen lub koszt)
1) ...
2) ...
3) ...
1) ...
2) ...
3)
wykonawcy) :
1) .
2) .
3) .
20.
Wezwanie do zoenia wyjanie dotyczcych treci oferty oraz poprawienie omyek

w ofercie
nie
tak
nie
tak
21.
Oferty odrzucone
Odrzucono oferty:
nie
1. .
Powd odrzucenia:
...
2. ..
Powd odrzucenia:
...
3.
Powd odrzucenia:
..
22.
1. Ocena ofert
1) ...
2) ......
3) ...
2. Jako najkorzystniejsz(-sze) wybrano (poda nazw (firm) lub imi i nazwisko wykonawcy oraz siedzib albo
miejsce zamieszkania i adres, jeeli jest miejscem wykonywania dziaalnoci wykonawcy, i cen lub koszt):
......................................................................
numer strony 11
.

Dziennik Ustaw
55
Poz. 1128
DRUK ZP-DK
ofert
1) ...
2) ...
3) ...
3. Czci zamwienia lub umowy ramowej, ktre wybrany wykonawca/wykonawcy zamierza/zamierzaj
albo nazwy ewentualnych podwykonawcw (poda zakres czci zlecanej oraz nazwy firm lub imiona i
nazwiska, oraz adresy znanych podwykonawcw):
4. Uzasadnienie wyboru najkorzystniejszej oferty:

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
23.
24.
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

1. Prace komisji przetargowej
. r.
1)
2)
3)
osb wykonujcych czynnoci w postpowaniu zakoczyy si w dniu

(imi i nazwisko)
(podpis)
2. Prace
postpowania w dniu .. zatwierdzi:
25.

Zawiadomienie o:
26.
ramowej (inne ni uniewanienie postpowania):
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
......................................................................
numer strony 12
.

Dziennik Ustaw
56
Poz. 1128
27.
DRUK ZP-DK
Negocjacje po wyborze najkorzystniejszej oferty

Po wyborze najkorzystniejszej oferty w celu potwierdzenia zobowiza finansowych negocjowano
z wykonawc, ktrego oferta zostaa wybrana jako najkorzystniejsza, ostateczne warunki umowy.
28.

wykonawca . poinformowa zamawiajcego o czynnoci bezprawnie

podjtej lub zaniechanej (naley wskaza jakiej czynnoci dotyczya informacja)
..
2.
Rozstrzygnicie Krajowej Izby Odwoawczej: .................................

.
.
.


...
......
...
29.
Czynnoci nowe/czynnoci powtrzone w postepowaniu

.............
....
.
pokontrolnych)
30.

1.
Prace komisji przetargowej osb wykonujcych czynnoci w postpowaniu zakoczyy si w dniu

...... r.
1)
2)
3)
(imi i nazwisko)
2.
Czynnoci nowe/powtrzone w dniu . zatwierdzi:
31.
(podpis)
1.

......................................................................
numer strony 13
.

Dziennik Ustaw
57
Poz. 1128
DRUK ZP-DK
.na kwot(wpisa warto brutto umowy/ umowy

ramowej), w przedmiocie (wpisa przedmiot umowy)
...............................................................................................................................................
2.

przekazane Urzdowi Publikacji Unii Europejskiej w dniu . r. oraz opublikowane
w Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej: . /S ... - . z dnia . r.
32.
1. .
2. .
3. .
4. .
33.
Uwagi do protokou
1) .
2)
34.

Protok sporzdzi: .
35.
.
(imi i nazwisko kierownika zamawiajcego/pracownika zamawiajcego upowanionego przez kierownika
zamawiajcego)
.
......................................................................
numer strony 14
.

Dziennik Ustaw
58
WZR
WZR
WZR
WZR
Zacznik nrPoz.
5
Zacznik nr 5
Zacznik nr5
DRUK
ZP-NBO
Zacznik
nr 5
DRUK ZP-NBO
DRUK ZP-NBO
PROTOK POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA W TRYBIE NEGOCJACJI BEZ

OGOSZENIA
PROTOK POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA W TRYBIE NEGOCJACJI BEZ
OGOSZENIA
Protok dotyczy:
PROTOK
POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA W TRYBIE NEGOCJACJI BEZ
OGOSZENIA
Protokzamwienia
dotyczy: publicznego
umowy
ramowej
Protokzamwienia
umowy ramowej
1.
Zamawiajcy
umowy ramowej
1.
1.
2.
2.
2.
Zamawiajcy

w
Zamawiajcy
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
w
...................................................................................................................................................................
Adres:
...................................................................................................................................................................
ul. ........................................................................
...................................................................................................................................................................
Adres:
.... - ....... .............................................................
ul. ........................................................................
Adres:
.... - ....... .............................................................
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
ul. ........................................................................
e-mail:
..........@...................................
....
.......
.............................................................
telefon: .................................................
faks: ................................................................
e-mail: ..........@...................................
Pena nazwa
wyznaczonego przez waciwego ministra
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
kierujcego
e-mail:
..........@...................................
Pena nazwa
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
kierujcego
...................................................................................................................................................................
Adres:
...................................................................................................................................................................
ul.
........................................................................
...................................................................................................................................................................
Adres:
.... - ....... .............................................................
ul. ........................................................................
Adres:
.... - ....... .............................................................
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
ul. ........................................................................
e-mail:
.... - .................@...................................
.............................................................
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
e-mail: ..........@...................................
Pena nazwa
przeprowadza
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
postpowanie:
e-mail:
..........@...................................
........................................................................................................................................................
postpowanie:
........................................................................................................................................................
Pena
nazwa (firma) podmiotu, ktry w imieniu zamawiajcego/zamawiajcych przeprowadza
........................................................................................................................................................
postpowanie:
........................................................................................................................................................
Adres:
........................................................................................................................................................
ul.
........................................................................
........................................................................................................................................................
Adres:
.... - ....... .............................................................
ul. ........................................................................
Adres:
.... - ....... .............................................................
telefon:
................................................. faks: ..........................................................
ul.
........................................................................
e-mail:
..........@...................................
....
- ........................................................
.............................................................
telefon:
faks: ..........................................................
e-mail: ..........@...................................
Przedmiot
zamwienia
telefon:
.................................................
faks: ..........................................................
Dziaajcego
.
e-mail:
..........@...................................
1. Okrelenie
przedmiotu.
zamwienia:
Dziaajcego
na podstawie
..............................................................................................................................................................
Przedmiot
zamwienia
publicznego
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
1. Okrelenie
..............................................................................................................................................................
.
..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. Czy
..............................................................................................................................................................
.
tak
.............................................................................................................................................................
2. Czy
. tak
udzielanie zamwienia
czciach): na czci:
2. Czy
zostaowpodzielone
niezamwienie
- powody niedokonania
podziau zamwienia na czci (moliwo skadania ofert czciowych/
.
tak
.
1)udzielanie
Okrelenie
przedmiotu
zamwienia
na cz nr 1: ..
:
zamwienia
w czciach)
2) Okrelenie przedmiotu zamwienia na cz nr 2: ..
.
.....................................................
2) Okrelenie przedmiotu zamwienia na cz nr 2: (podpis
..
osoby sporzdzajcej protok)
numer strony 1
numer strony 1
numer strony 1
1128
.....................................................
.....................................................

Dziennik Ustaw
59
Poz. 1128
3)
DRUK ZP-NBO
..
3.
Oferty mona skada w odniesieniu do wszystkich czci jednej czci maksymalnej liczby
czci zamwienia(prosz okreli t liczb)..
(prosz wskaza)
4.
Warto:
2), co stanowi rwnowarto euro
4)
euro,

zostaa ustalona na kwot ........................... z, co stanowi rwnowarto ...........................
.. euro
5.

..............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

nie
.....
3.

Przeprowadzono procedur, o ktrej mowa w art. 31a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
nie
1) ..;
2) ..;
.....................................................
numer strony 2

Dziennik Ustaw
60
Poz. 1128
DRUK ZP-NBO

nie
4.

Powody zastosowania trybu negocjacji bez ogoszenia: (poda uzasadnienie faktyczne i prawne):
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
5.
Osoby wykonujce czynnoci zwizane z przygotowaniem i przeprowadzeniem postpowania

o udzielenie zamwienia
A.
Osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia:
...
...................................................................................................................................................
......
Pani/Panu
......

siebie czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia, zoy owiadczenie okrelone w art. 17
ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych.
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.....................................................
numer strony 3

Dziennik Ustaw
61
Poz. 1128
DRUK ZP-NBO
.... .

(imi, nazwisko)
publicznych:
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.... .
.
.
(imi, nazwisko)
(czynno w nadzorze)
4. Biegli:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
zamwie publicznych.
nie zostali powoani
...
.

(imi, nazwisko)
B.
Osoby wykonujce czynnoci zwizane z przygotowaniem postpowania
1.
Imiona i nazwiska osb przygotowujcych uzasadnienie faktyczne lub prawne wyboru trybu
udzielenia zamwienia:
.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2.
Imiona i nazwiska osb zatwierdzajcych wybr trybu udzielenia zamwienia:
(wskaza osoby, ktre faktycznie dokonyway czynnoci okrelonych w cz. 5 lit. B pkt 17, w tym osoby
wymienione w cz. 5 lit. A pkt 15, jeeli dokonuj tych czynnoci)
.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................................
numer strony 4

Dziennik Ustaw
62
Poz. 1128
DRUK ZP-NBO
3.

.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4.

.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
5.

.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
6.
Imiona i nazwiska osb okrelajcych kryteria oceny ofert:

.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
7.

..
..
.
(imi, nazwisko)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
zamwie publicznych:
nie
tak, (jeeli tak, prosz wymieni te osoby z imienia i nazwiska oraz okreli rodzaj relacji oraz podjte
w zwizku z tym rodki zaradcze)
Pracownik zamawiajcego lub inna osoba, ktrej zamawiajcy powierzy wykonywanie czynnoci
w postpowaniu , ktra ma bezporedni lub poredni wpyw na wynik postpowania zoya owiadczenie
6.
Wykonawcy zaproszeni do negocjacji

Zaproszenie do negocjacji zostao przekazane w dniu ........... r. do nastpujcych wykonawcw:
(poda nazw albo imi i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania)
1).
1. 2)
.
2. 3)
.
7.
Zawiadomienie o wszczciu postpowania
.....................................................
numer strony 5

Dziennik Ustaw
63
Poz. 1128
DRUK ZP-NBO
Zawiadomienie o wszczciu postpowania w trybie negocjacji bez ogoszenia zostao przesane do

Prezesa Urzdu Zamwie Publicznych w dniu ........... r.
8.
Negocjacje
1. Negocjacje z zaproszonymi wykonawcami przeprowadzono w dniu (dniach) ........................................
1)
2)
3)
9.
10.
..
..
..
Zaproszenie do skadania ofert oraz specyfikacja istotnych warunkw zamwienia zostay przekazane
w dniu .. r. nastpujcym wykonawcom:
1)
2)
3)
Zamawiajcy wymaga od wykonawcw, aby posiadali minimalny roczny obrt, w tym minimalny
roczny obrt w obszarze objtym zamwieniem przekraczajcy dwukrotno wartoci zamwienia:
nie
tak
11.

1. Miejsce skadania ofert: ..
2. Termin skadania ofert upyn w dniu r. o godz. ... : ...
.
3. Powody odstpienia od wymogu uycia przy skadaniu ofert rodkw komunikacji elektronicznej (w
12.
Otwarcie ofert
w:
.............................................................................................................................................
adres: ..............................................................................................................................................
sfinansowanie zamwienia, w wysokoci ................. z, w tym, w przypadku dopuszczenia moliwoci
cz .......... w wysokoci....... z
cz .......... w wysokoci....... z
cz .......... w wysokoci....... z
3. W postpowaniu:
wpyny oferty
.....................................................
numer strony 6

Dziennik Ustaw
64
Poz. 1128
13.
DRUK ZP-NBO
Zestawienie ofert
1) .
2) .
3) .
1).
2).
wykonawcy :
1).
2).
14.
15.
Wezwanie do zoenia uzupenienia, poprawienia lub wyjanienia dokumentw, owiadcze,

penomocnictw
1.
Zastosowano art. 26 ust. 3 lub 3a

publicznych:
nie
tak
ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie
2.
nie
tak
1) Zastosowano art. 26 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie
publicznych:
nie
2)
1).
2).
nie
1).
2).
16.

nie
1) ...
...
2) ...
...
3) ...
...
.....................................................
numer strony 7

Dziennik Ustaw
65
Poz. 1128
DRUK ZP-NBO
nie
.
nie
tak,
.
17.
Wezwanie do zoenia wyjanie dotyczcych treci oferty oraz poprawienie omyek w

ofercie
nie
tak
nie
tak
18.
Oferty odrzucone
Odrzucono oferty:
nie
1. ...
Powd odrzucenia:
...
2. ...
Powd odrzucenia:
...
3. ..
Powd odrzucenia:
..
.....................................................
numer strony 8

Dziennik Ustaw
66
Poz. 1128
19.
DRUK ZP-NBO
1. Ocena ofert
(poda czn punktacj przyznan ofertom w kolejnoci przyznanych punktw wraz z podaniem nazwy (firmy) albo imienia i
nazwiska wykonawcy oraz cznej punktacji)
1)...
2)......
3)..
.
2. Jako najkorzystniejsz wybrano ofert
(poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy, siedzib albo miejsce
zamieszkania i adres, jeeli jest miejscem wykonywania dziaalnoci wykonawcy i cen lub koszt):
ofert
.
.

1).
1. 2)
.
2. 3)
.
3. Czci zamwienia lub umowy ramowej, ktre wybrany wykonawca/wykonawcy zamierza/zamierzaj
albo nazwy ewentualnych podwykonawcw (poda zakres czci zlecanej oraz nazwy firm lub imiona i
nazwiska, oraz adresy znanych podwykonawcw)
4. Uzasadnienie wyboru:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
20.
21.
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

. r.
1)
2)
3)
(imi i nazwisko)
(podpis)
2. Prace
pracownik zamawiajcego upowaniony pisemnie przez kierownika zamawiajcego
22.
Ogoszenie o zamiarze zawarcia umowy/ogoszenie o dobrowolnej przejrzystoci ex ante

Ogoszenie o zamiarze zawarcia umowy/ogoszenie o dobrowolnej przejrzystoci ex ante zostao:
zamieszczone w Biuletynie Zamwie Publicznych w dniu . r. pod nr .
Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej ./S ... - . z dnia . r.
(zaczy dowd
.....................................................
numer strony 9

Dziennik Ustaw
67
Poz. 1128
DRUK ZP-NBO
23.

1. Zawiadomienie o:
zostao przesane w dniu ........... r. w sposb: ..
24.
25.
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
...
o czynnoci bezprawnie podjtej lub zaniechanej (naley wskaza jakiej czynnoci dotyczya
informacja)
..
2.

.
.
.

...
......
...
26.

............
.....
.
(poda zwizy opis czynnoci nowych/powtrzonych w wyniku rozstrzygnicia rodkw ochrony prawnej albo zalece pokontrolnych)
27.

1.
Prace
w dniu ...... r.
1)
2)
3)
(imi i nazwisko)
2.
(podpis)
Czynnoci nowe/powtrzone w dniu ..zatwierdzi:

.....................................................
numer strony 10

Dziennik Ustaw
68
Poz. 1128
28.
DRUK ZP-NBO
1.

.na kwot(naley wpisa warto brutto umowy
/umowy ramowej), w przedmiocie (prosz wpisa przedmiot umowy)
.............................................................................................................................................
2.

29.
1. .
2. .
3. .
4. .
30.
Uwagi do protokou
.
. ...

31.
Protok sporzdzi: .
32.
.
.....................................................
numer strony 11

Dziennik Ustaw
69
WZR
WZR
WZR
WZR
Zacznik Poz.
nr 6
Zacznik nr 6
Zacznik nr6
Zacznik
nr 6
DRUK
ZP-WR
DRUK ZP-WR
DRUK ZP-WR
PROTOK POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA W TRYBIE ZAMWIENIA Z WOLNEJ

PROTOK
POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA W TRYBIE ZAMWIENIA Z WOLNEJ
RKI
RKI
PROTOK
POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA W TRYBIE ZAMWIENIA Z WOLNEJ
Protok dotyczy:
RKI
Protokzamwienia
zamwienia
publicznego
umowy
ramowej
Protokumowy
dotyczy:
ramowej
1.
Zamawiajcy
umowy ramowej
1.
Zamawiajcy
1.

Zamawiajcy
Pena
w
tym nazwa
zamawiajcych
Unii Europejskiej:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
....
w
....
...................................................................................................................................................................
Adres:
...................................................................................................................................................................
Adres:
ul.
........................................................................
....
ul. ........................................................................
....
- ....... .............................................................
....
- ....... .............................................................
Adres:
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
ul. ........................................................................
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
e-mail:
....
- .................@...................................
.............................................................
e-mail: ..........@...................................
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
Pena nazwa
e-mail:
..........@...................................
Pena nazwa
centralnego
zamawiajcego
zamawiajcego
wyznaczonego
przez
waciwego ministra
kierujcego
dziaem
administracji
rzdowej,albo
ktry
w imieniu
zamawiajcych
:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
....
....
...................................................................................................................................................................
Adres:
...................................................................................................................................................................
Adres:
ul.
........................................................................
....
ul. ........................................................................
....
- ....... .............................................................
.... - ....... .............................................................
Adres:
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
ul. ........................................................................
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
e-mail:
.... - .................@...................................
.............................................................
e-mail: ..........@...................................
Pena nazwa
przeprowadza
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
Pena nazwa
postpowanie:
e-mail:
..........@...................................
postpowanie:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
postpowanie:
........................................................................................................................................................
..
........................................................................................................................................................
..
........................................................................................................................................................
Adres:
Adres:
ul.
........................................................................
..
2.
2.
2.
ul. ........................................................................
....
- ....... .............................................................
....
- ....... .............................................................
Adres:
telefon:
................................................. faks: ..........................................................
ul. ........................................................................
telefon:
faks: ..........................................................
e-mail:
..........@...................................
....
- ........................................................
.............................................................
Dziaajcego
na podstawie .
e-mail: ..........@...................................
Dziaajcego
.
telefon:
.................................................
faks: ..........................................................
Przedmiot
zamwienia
Przedmiot
e-mail: ..........@...................................
Dziaajcego
na podstawie
1. Okrelenie
przedmiotu.
zamwienia:
1. Okrelenie
przedmiotu
zamwienia:
..............................................................................................................................................................
Przedmiot
zamwienia
publicznego
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1. ...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.......................................................
.......................................................
numer strony 1
numer strony 1
numer strony 1
1128
.......................................................

Dziennik Ustaw
70
Poz. 1128
2.
DRUK ZP-WR
Warto:
(mona wypeni po przeprowadzeniu negocjacji)
zamwienia .. z, co stanowi rwnowarto euro
zostaa ustalona na kwot ........................... z, co stanowi rwnowarto ........................... euro
postpowanie o udzielenie zamwienia publicznego) .. z, co stanowi rwnowarto
.. euro
3.

..............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
4.

nie
.....
3.

nie
1) ..;
2) ..;
Wskaza wpyw dialogu technicznego na opis przedmiotu zamwienia lub okrelenie warunkw umowy:
2. Istnieje moliwo, e o udzielenie zamwienia bdzie ubiega si podmiot, ktry uczestniczy

nie
Wskaza rodki majce na celu zapobieenie zakceniu konkurencji
..
4.

Powody zastosowania trybu zamwienia z wolnej rki (poda uzasadnienie faktyczne i prawne):
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................
numer strony 2

Dziennik Ustaw
71
Poz. 1128
5.
DRUK ZP-WR
.......................................................................................................................................................................

A.
1.
.
.....................................................................................................................................................
......
Pani/Panu
......

2.
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.... .

(imi, nazwisko)
3. Biegli:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.......................................................
numer strony 3

Dziennik Ustaw
72
Poz. 1128
DRUK ZP-WR
zamwie publicznych.
nie zostali powoani
4. Inne osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu (wskaza osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu
...
.

(imi, nazwisko)
B.
(wskaza osoby, ktre faktycznie dokonyway czynnoci okrelonych w cz. 5 lit. B pkt 1-6, w tym osoby
wymienione w cz. 5 lit. A pkt 1-4, jeeli dokonuj tych czynnoci)
1.
.........................................................................................................................................
... .....................................................................................................................................
... .....................................................................................................................................
2. Imiona i nazwiska osb przygotowujcych opis przedmiotu zamwienia:
.........................................................................................................................................
... .....................................................................................................................................
... .....................................................................................................................................
3. Imiona i nazwiska osb ustalajcych warto zamwienia:
.........................................................................................................................................
... .....................................................................................................................................
... .....................................................................................................................................
4. Imiona i nazwiska osb przygotowujcych opis warunkw udziau w postpowaniu:
.........................................................................................................................................
... .....................................................................................................................................
... .....................................................................................................................................
5. Imiona i nazwiska osb dokonujcych wyboru wykonawcy zaproszonego do negocjacji:
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
6.

......... ..
.....
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.......................................................
numer strony 4

Dziennik Ustaw
73
Poz. 1128
DRUK ZP-WR
zamwie publicznych:
nie
Pracownik zamawiajcego lub inna osoba, ktrej zamawiajcy powierzy wykonanie czynnoci w
6.
Wykonawca zaproszony do negocjacji

Zaproszenie do negocjacji wraz z informacjami niezbdnymi do przeprowadzenia postpowania zostao
przekazane w dniu .. r. do: (naley poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy, adres
siedziby lub miejsca zamieszkania):
7.
Ogoszenie o zamiarze zawarcia umowy/ogoszenie o dobrowolnej przejrzystoci ex ante
Ogoszenie o zamiarze zawarcia umowy/ogoszenie o dobrowolnej przejrzystoci ex ante zostao:

zamieszczone w Biuletynie Zamwie Publicznych w dniu . r. pod nr .
Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej ./S ... - . z dnia . r.
8.
Zawiadomienie o wszczciu postpowania

Zawiadomienie o wszczciu postpowania w trybie zamwienia z wolnej rki zostao przesane do
Prezesa Urzdu Zamwie Publicznych w dniu .. r.
9.
10.
Negocjacje i inne warunki realizacji zamwienia bdce przedmiotem negocjacji

1.
Negocjacje z zaproszonym wykonawc przeprowadzono w dniu (dniach) ...........................................
2.
Cen wykonania zamwienia wynegocjowano na kwot .. z
3.
Inne warunki realizacji zamwienia bdce przedmiotem negocjacji:
nie
tak
.......................................................
numer strony 5

Dziennik Ustaw
74
Poz. 1128
11.
DRUK ZP-WR
Informacja o spenianiu warunkw udziau w postpowaniu

Wykonawca zaproszony do udziau w negocjacjach:
spenia warunki udziau w postpowaniu
nie spenia warunkw udziau w postpowaniu
12.
r. Prawo zamwie publicznych oraz w trybie art. 26 ust. 2f ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
1.
nie
1).
2).
2.
13.
nie
1).
2).

penomocnictw
1.
nie
tak
nie
tak
14.
Obowizek informacyjny, o ktrym mowa w art. 67 ust. 11-13 ustawy z dnia 29 stycznia 2004
1.
Zamawiajcy przed udzieleniem zamwienia, o ktrym mowa w art. 67 ust. 1 pkt 12 -15 zamieci
na stronie podmiotowej Biuletynu Informacji Publicznej (a gdy nie ma takiej strony, na stronie
internetowej) informacj o zamiarze zawarcia umowy:
tak
nie
2.
Zamawiajcy niezwocznie, ale nie pniej ni w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy zamieci
na stronie podmiotowej Biuletynu Informacji Publicznej (a gdy nie ma takiej strony, na stronie
internetowej) informacj o udzieleniu zamwienia nieudzieleniu zamwienia:
tak
nie
.......................................................
numer strony 6

Dziennik Ustaw
75
Poz. 1128
15.
DRUK ZP-WR
Powody
uniewanienia
(poda
uzasadnienie
faktyczne
i
prawne):
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
16.
17.
18.

1.
Prace
w dniu .. r.
1)
2)
3)
(imi, nazwisko)
(podpis)
2.
Prace
postpowania w dniu zatwierdzi:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
wykonawca
.
poinformowa
zamawiajcego
o czynnoci bezprawnie podjtej lub zaniechanej (naley poda, jakiej czynnoci dotyczya informacja)
..
wykonawca ... wnis odwoanie w dniu r.
(naley wskaza, jakich czynnoci dotyczyo odwoanie)
2. Rozstrzygnicie Krajowej Izby Odwoawczej: ..................................

..
..
4.
19.
Rozstrzygnicie Sdu Okrgowego:

....
.
.

(poda zwizy opis czynnoci nowych/powtrzonych w wyniku rozstrzygnicia rodkw ochrony prawnej albo zalece pokontrolnych)
.......................................................
numer strony 7

Dziennik Ustaw
76
Poz. 1128
20.
DRUK ZP-WR

1.
Prace
w dniu .. r.
1)
2)
3)
(imi, nazwisko)
2.
21.
(podpis)
Czynnoci nowe/powtrzone w dniu .. zatwierdzi:

1.
2.

. na kwot (naley wpisa warto brutto umowy/
umowy ramowej), w przedmiocie (prosz wpisa przedmiot umowy)
.............................................................................................................................................
Ogoszenie o udzieleniu zamwienia:
22.
23.
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
Uwagi do protokou

.
.
24.
Protok sporzdzi: .
25.

.
.......................................................
numer strony 8

Dziennik Ustaw
77
Poz. 1128
DRUK ZP-WR
.
.......................................................
numer strony 9

WZR
78
WZR
Dziennik Ustaw
WZR
WZR
Zacznik nr 7
ZacznikPoz.
nr 7
Zacznik
nr 7 nr7
Zacznik
DRUK ZP-ZOC
DRUK ZP-ZOC
DRUK ZP-ZOC
PROTOK POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA W TRYBIE ZAPYTANIA O CEN

PROTOK POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA W TRYBIE ZAPYTANIA O CEN
PROTOK
POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA W TRYBIE ZAPYTANIA O CEN
1.
Zamawiajcy
1.
Zamawiajcy
1.

Zamawiajcy
w tym nazwa
zamawiajcych
Unii Europejskiej:
Pena
...................................................................................................................................................................
Pena
nazwa (firma) zamawiajcego/zamawiajcych wsplnie przeprowadzajcych postpowanie,
...................................................................................................................................................................
w
....tym zamawiajcych z innych pastw czonkowskich Unii Europejskiej:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
....
...................................................................................................................................................................
Adres:
....
ul.
........................................................................
Adres:
.... ........................................................................
- ....... .............................................................
ul.
Adres:
.... - ....... .............................................................
ul.
........................................................................
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
....
- .................@...................................
.............................................................
e-mail:
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
e-mail: ..........@...................................
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
Pena nazwa
e-mail:
..........@...................................
kierujcego
dziaem
administracji
rzdowej,
ktry
prowadzi
postpowanie
w imieniu
zamawiajcych:
Pena nazwa centralnego zamawiajcego albo zamawiajcego
wyznaczonego
przez
waciwego ministra
...................................................................................................................................................................
kierujcego
dziaem administracji rzdowej, ktry prowadzi postpowanie w imieniu zamawiajcych:
Pena
nazwa centralnego zamawiajcego albo zamawiajcego wyznaczonego przez waciwego ministra
...................................................................................................................................................................
kierujcego
....
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
....
...................................................................................................................................................................
Adres:
....
ul. ........................................................................
Adres:
....
- ....... .............................................................
ul. ........................................................................
Adres:
....
- ....... .............................................................
ul. ........................................................................
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
....
- .................@...................................
.............................................................
e-mail:
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
e-mail: ..........@...................................
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
Pena nazwa
przeprowadza
e-mail:
..........@...................................
postpowanie:
Pena nazwa
........................................................................................................................................................
postpowanie:
Pena
........................................................................................................................................................
postpowanie:
..
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..
........................................................................................................................................................
Adres:
..
ul. ........................................................................
Adres:
2.
2.
2.
....
- ....... .............................................................
ul. ........................................................................
Adres:
.... - ....... .............................................................
ul.
........................................................................
telefon:
................................................. faks: ..........................................................
....
- ........................................................
.............................................................
e-mail:
..........@...................................
telefon:
faks: ..........................................................
e-mail: ..........@...................................
telefon:
.................................................
faks: ..........................................................
Dziaajcego
na podstawie .
e-mail:
..........@...................................
Dziaajcego
na podstawie .

Dziaajcegozamwienia
.
Przedmiot
Przedmiot
zamwienia
publicznego
1. Okrelenie
przedmiotu
zamwienia:
1.
1.
2.
2.
2.
..............................................................................................................................................................
Okrelenie
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Czy
..............................................................................................................................................................
Czy
tak
Czy
zostao podzielone
na zamwienia
czci:
nie
- powody niedokonania
podziau
na czci (moliwo skadania ofert czciowych/
takzamwienie
:
udzielanie
zamwienia
w czciach)
nie - powody
niedokonania
podziau
zamwienia na czci (moliwo skadania ofert czciowych/
tak
udzielanie
......................................................
numer strony 1
numer strony 1
numer strony 1
1128

......................................................
......................................................

Dziennik Ustaw
Zacznik nr 7
79
Poz. 1128
DRUK ZP-ZOC
.
1)
2)
3)

..
3. Oferty mona skada w odniesieniu do wszystkich czci jednej czci maksymalnej

liczby czci zamwienia (prosz okreli t liczb)..
(prosz wskaza)
4.
Warto:
czci:
4) .
134 ust. 6 pkt 3 zostaa ustalona na kwot .......................... z, co stanowi rwnowarto
..................... euro
.. euro
5.

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
6.
nie
...
3.

nie
1) ..;
2) ..;
......................................................
numer strony 2

Dziennik Ustaw
Zacznik nr 7
80
Poz. 1128
DRUK ZP-ZOC
2.
Istnieje moliwo, e o udzielenie zamwienia bdzie ubiega si podmiot, ktry uczestniczy

nie
..
4.

Powody zastosowania trybu zapytania o cen (poda uzasadnienie faktyczne i prawne):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
5.

A.
1.
.
.....................................................................................................................................................
......
Pani/Panu
......

2.
......................................................
numer strony 3

Dziennik Ustaw
Zacznik nr 7
81
Poz. 1128
DRUK ZP-ZOC

........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.... .
.
.
(imi, nazwisko)
3. Biegli:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
zamwie publicznych.
nie zostali powoani
...
.

(imi, nazwisko)
B.

(wskaza osoby, ktre faktycznie dokonyway czynnoci okrelonych w cz. 5 lit. B pkt 17, w tym osoby
wymienione w cz. 5 lit. A pkt 14, jeeli dokonuj tych czynnoci)
1.
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
... ..............................................................................................................................................
2. Imiona i nazwiska osb zatwierdzajcych wybr trybu udzielenia zamwienia:
.........................................................................................................................................................
......................................................
numer strony 4

Dziennik Ustaw
Zacznik nr 7
82
Poz. 1128
DRUK ZP-ZOC
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
6. Imiona i nazwiska osb okrelajcych kryteria oceny ofert:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
7.
..
..
.
(imi, nazwisko)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
zamwie publicznych:
nie
tak (jeeli tak, prosz wymieni te osoby z imienia i nazwiska oraz okreli rodzaj relacji oraz podjte w
6.
Wykonawcy zaproszeni do skadania ofert

Zaproszenie do skadania ofert i specyfikacja istotnych warunkw zamwienia zostay przekazane w dniu
. r. do nastpujcych wykonawcw: (poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub
miejsca zamieszkania):
1..
2.
3..
4..
5.........
6..
......................................................
numer strony 5

Dziennik Ustaw
Zacznik nr 7
83
Poz. 1128
7.
DRUK ZP-ZOC
Zamawiajcy wymaga od wykonawcw, aby posiadali minimalny roczny obrt, w tym minimalny roczny
obrt w obszarze objtym zamwieniem przekraczajcy dwukrotno wartoci zamwienia:
nie
tak
8.
9.

1.
2.
Termin skadania ofert upyn w dniu ...... r. o godz. ... :
Otwarcie ofert
w:
.............................................................................................................................................
adres: ..............................................................................................................................................
cz .......... w wysokoci....... z
cz .......... w wysokoci....... z
cz .......... w wysokoci....... z
10.
3. W postpowaniu:
wpyny oferty
Zestawienie ofert
Do upywu terminu skadania ofert zoono:
(poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania oraz cen)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
.
.
.
.
.
.
......................................................
numer strony 6

Dziennik Ustaw
11.
84
Zacznik nr 7
Poz. 1128
DRUK ZP-ZOC
1. Zastosowano art. 26 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
nie
tak (jakiego wykonawc lub - w przypadku powtrzenia procedury - wezwano do zoenia dokumentw):
1).
2).
2. Zastosowano art. 26 ust. 2f ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
nie
1).
2).
12.

penomocnictw
1. Zastosowano art. 26 ust. 3 lub 3a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
nie
tak
nie
tak
......................................................
numer strony 7

Dziennik Ustaw
85
13.
Zacznik nr 7
Poz. 1128
DRUK ZP-ZOC

nie
1) ...
...
2) ...
...
3) ...
...
nie
zamieszkania)
.
nie
tak,
..
14.

ofercie
nie
tak
nie
tak
15.
Oferty odrzucone
Odrzucono oferty:
nie
1. ..
.
Powd odrzucenia:
...
......................................................
numer strony 8

Dziennik Ustaw
Zacznik nr 7
86
Poz. 1128
DRUK ZP-ZOC
2. ...
Powd odrzucenia:
...
3. ..
Powd odrzucenia:
...
16.
1.
Ocena ofert (poda czn punktacj przyznan ofertom w kolejnoci przyznanych punktw wraz z podaniem nazwy (firmy)
1).
2)
3)
Jako najkorzystniejsz(-sze) wybrano ofert:
(poda nazw (firm) lub imi i nazwisko wykonawcy oraz siedzib lub
miejsca zamieszkania i adres, jeeli jest miejscem wykonywania dziaalnoci wykonawcy, i cen lub koszt a w przypadku
dopuszczenia moliwoci skadania ofert czciowych poda informacj odrbnie dla kadej czci zamwienia)
.
.
2.
Czci zamwienia, ktre wybrany wykonawca zamierza zleci do wykonania osobom trzecim i
jeeli jest to wiadome w danym momencie imiona i nazwiska albo nazwy ewentualnych
podwykonawcw (poda zakres czci zlecanej oraz nazwy firm lub imiona i nazwiska, oraz adresy znanych
podwykonawcw)
....
.
3.
4.
Uzasadnienie wyboru najkorzystniejszej oferty

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Nie wybrano najkorzystniejszej oferty:
z powodu odrzucenia wszystkich ofert lub wykluczenia wszystkich wykonawcw
z powodu .
17.
Powody uniewanienia (poda, uzasadnienie faktyczne i prawne):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
18.

. r.
1)
2)
3)
(imi i nazwisko)
(podpis)
2. Prace
postpowania w dniu .. zatwierdzi:
......................................................
numer strony 9

Dziennik Ustaw
Zacznik nr 7
87
Poz. 1128
19.
DRUK ZP-ZOC

Zawiadomienie o:

20.
21.
Powody, z ktrych zamawiajcy postanowi nie udziela zamwienia (inne ni uniewanienie
postpowania)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
......
wykonawca . poinformowa zamawiajcego o czynnoci
bezprawnie podjtej lub zaniechanej (naley poda jakiej czynnoci dotyczya informacja)
..
wykonawca . wnis odwoanie w dniu .... r.
..
2.

.
.
.

...
......
...
22.

............
.....
.
pokontrolnych)
23.

1.
Prace
w dniu ...... r.
1)
2)
3)
(imi i nazwisko)
2.
(podpis)
Czynnoci nowe/powtrzone w dniu zatwierdzi:
......................................................
numer strony 10

Dziennik Ustaw
Zacznik nr 7
88
Poz. 1128
DRUK ZP-ZOC
24.
1.
Umowa zostaa zawarta w dniu . r., z .........................................................

. na kwot (naley wpisa warto brutto
umowy), w przedmiocie (naley wpisa przedmiot umowy)
..............................................................................................................................................
2.
Ogoszenie o udzieleniu zamwienia zostao zamieszczone w Biuletynie Zamwie Publicznych

w dniu . r. pod nr ..
(zaczy dowd zamieszczenia w Biuletynie Zamwie Publicznych)
25.
26.
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
Uwagi do protokou
Osoby wykonujce czynnoci zwizane z przeprowadzeniem postpowania:

.
.
.
.
.
(imi i nazwisko oraz podpis osoby zgaszajcej uwagi)
27.

Protok sporzdzi: .
28.

.
.
......................................................
numer strony 11

Dziennik Ustaw
89
Poz. 1128
WZR
Zacznik nr8
DRUK ZP-LE
Zacznik nr 8
WZR
WZR
DRUK ZP-LE
Zacznik nr 8
PROTOK
POSTPOWANIA
ELEKTRONICZNEJ
UDZIELENIE
ZAMWIENIA
TRYBIE
LICYTACJI
PROTOK
POSTPOWANIA
1.
Zamawiajcy
ELEKTRONICZNEJ
UDZIELENIE
ZAMWIENIA
TRYBIE
LICYTACJI
1.

Zamawiajcy
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
tym
Adres:
...................................................................................................................................................................
ul. ........................................................................
...................................................................................................................................................................
.... - ....... .............................................................
Adres:
telefon: .................................................
faks: ................................................................
ul.
........................................................................
e-mail:
..........@...................................
.... - ....... .............................................................
telefon: .................................................
faks:
................................................................
kierujcego
dziaem administracji rzdowej, ktry prowadzi
postpowanie
w imieniu zamawiajcych:
e-mail: ..........@...................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
kierujcego
Adres:
...................................................................................................................................................................
ul. ........................................................................
...................................................................................................................................................................
.... - ....... .............................................................
Adres:
telefon: .................................................
faks: ................................................................
ul.
........................................................................
e-mail:
..........@...................................
.... - ....... .............................................................
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
postpowanie:
e-mail:
..........@...................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
postpowanie:
Adres:
........................................................................................................................................................
ul. ........................................................................
........................................................................................................................................................
.... - ....... .............................................................
2.
2.
Adres:
telefon: ................................................. faks: ..........................................................
ul.
........................................................................
e-mail:
..........@...................................
.... - ....... .............................................................
telefon: ................................................. faks: ..........................................................
e-mail: ..........@...................................
Przedmiot
Przedmiot
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2. Czy
..............................................................................................................................................................
tak
..............................................................................................................................................................
tak
nie - powody niedokonania podziau zamwienia na.......................................................
czci (moliwo skadania ofert
numer strony 1
.......................................................
numer strony 1

Dziennik Ustaw
90
Poz. 1128
DRUK ZP-LE
czciowych/udzielanie zamwienia w czciach):

.
1)
2)
3)

..
3.
Oferty mona skada w odniesieniu do wszystkich czci jednej czci maksymalnej

liczby czci (prosz okreli t liczb)..
(prosz wskaza)
4.
Warto:
4).
zostaa ustalona na kwot ........................... z, co stanowi rwnowarto ........................... euro
postpowanie o udzielenie zamwienia publicznego) .. z, co stanowi rwnowarto
.. euro
5.

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3.
nie
...
nie
1) ..;
2) ..;
.......................................................
numer strony 2

Dziennik Ustaw
91
Poz. 1128
2.
DRUK ZP-LE
Istnieje moliwo, e o udzielenie zamwienia bdzie ubiega si podmiot, ktry uczestniczy w

nie
4.
..

przygotowaniem
przeprowadzeniem

1.
.
.....................................................................................................................................................
......
Pani/Panu
......

2.
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.... .
.

(imi, nazwisko)
.......................................................
numer strony 3

Dziennik Ustaw
92
Poz. 1128
DRUK ZP-LE
3. Biegli:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
zamwie publicznych.
nie zostali powoani
...
.

(imi, nazwisko)
1.

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2.

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3.

.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4.

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5.

..
..
(imi, nazwisko)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.......................................................
numer strony 4

Dziennik Ustaw
93
Poz. 1128
DRUK ZP-LE
..........................................................................................................................................................
zamwie publicznych:
nie
5.

1.
Ogoszenie o zamwieniu zostao zamieszczone w Biuletynie Zamwie Publicznych w dniu

.... r. pod nr ... .
2.
Ogoszenie o zamwieniu zostao zamieszczone na stronie internetowej: (poda adres

strony) ............................................................................. od dnia ..... r. do dnia .... r.
3.
Ogoszenie o zamwieniu zostao zamieszczone na stronie internetowej, na ktrej bdzie

prowadzona licytacja elektroniczna: (poda adres strony) .................................................................
od dnia ..... r. do dnia ..... r.
4.
O wszczciu postpowania, na podstawie art. 11b ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
zamwie publicznych:
Prawo

1) .
2) .
5.

zmieniono tre ogoszenia, a ogoszenie o zmianie ogoszenia/sprostowaniu ogoszenia
zamieszczonego w Biuletynie Zamwie Publicznych zostao zamieszczone w Biuletynie
Zamwie Publicznych w dniu ..... r. pod nr ...
(zaczy dowd zamieszczenia w Biuletynie Zamwie Publicznych - wypeni odrbnie dla kadej zmiany ogoszenia)
6.
6.

Wymagano od wykonawcw, aby posiadali minimalny roczny obrt, w tym minimalny roczny obrt
w obszarze objtym zamwieniem przekraczajcy dwukrotno wartoci zamwienia:
nie
tak
.......................................................
numer strony 5

Dziennik Ustaw
94
Poz. 1128
DRUK ZP-LE
7.
Wnioski o dopuszczenie do udziau w licytacji elektronicznej

1.

w dniu ..... r. o godz. ... :
dopuszczenie
do
udziau
postpowaniu
upyn
2.
Do upywu terminu skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w licytacji elektronicznej, wnioski o

dopuszczenie do udziau:
nie zostay zoone
zamieszkania):
1)
2).
3).
4).
3.

1)..
2).
8.
1.
nie
tak (jakiego wykonawc lub - w przypadku powtrzenia procedury - wezwano do zoenia dokumentw):
1).
2).
2.
9.
nie
1).
2).

penomocnictw
1)
Zastosowano art. 26 ust. 3 lub 3a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

publicznych:
Prawo zamwie
nie
tak
2) Zastosowano art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie
publicznych:
nie
tak
10.

nie
1) ...
...
.......................................................
numer strony 6

Dziennik Ustaw
95
Poz. 1128
DRUK ZP-LE
2) ...
...
3) ...
...
nie
.
nie
tak,
...
11.
Licytacja
1. Licytacja zostaa otwarta w dniu .... r. o godz. ... :
2. Licytacja zostaa zamknita w dniu .... r. o godz. ... :
3. Licytacja przewidywaa przeprowadzenie . etapw
Etap I rozpocz si w dniu .... r. o godz. ... :
etap)
(wypeni, jeeli licytacja przewidywaa wicej ni jeden
Do kolejnego etapu zostali zakwalifikowani

wszyscy wykonawcy nie zostali zakwalifikowani
nastpujcy wykonawcy (poda przyczyn): ...
(wypeni odrbnie dla kadego etapu)
4. Do czasu zamknicia licytacji .... wykonawcw zgosio ofert
(naley zaczy zestawienie

postpie w postaci wydruku z platformy, na ktrej prowadzono licytacj, albo jeeli brak moliwoci wydruku zestawienie
w innej formie)
12.
W wyniku automatycznej klasyfikacji na podstawie ceny wybrano ofert (poda nazw (firm) albo imi i nazwisko
wykonawcy, znak identyfikacyjny jeeli dotyczy, siedzib albo miejsce zamieszkania i adres, jeeli jest miejscem wykonywania
dziaalnoci wykonawcy, oraz cen):
.
.
.
.
.
.
13.
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
14.
.......................................................
numer strony 7

Dziennik Ustaw
96
Poz. 1128
DRUK ZP-LE

. r.
1)
2)
3)
(imi i nazwisko)
(podpis)
2. Prace
15.
Zawiadomienie o uniewanieniu postpowania

Zawiadomienie
uniewanieniu
zostao
przesane
dniu
.......
...
16.
17.
r.
sposb
Powody, z ktrych zamawiajcy postanowi nie udziela zamwienia (inne ni uniewanienie
postpowania)
.
o czynnoci bezprawnie podjtej lub zaniechanej .
(naley poda jakiej czynnoci dotyczya informacja)

wykonawca . wnis odwoanie w dniu ...... r.
2.

.
.
.

...
......
...
18.
1.

. na kwot (naley wpisa warto brutto
umowy), w przedmiocie (naley wpisa przedmiot umowy)
..............................................................................................................................................
2.
Ogoszenie o udzieleniu zamwienia zostao zamieszczone w Biuletynie Zamwie Publicznych w

dniu . r. pod nr ..
.......................................................
numer strony 8

Dziennik Ustaw
97
Poz. 1128
19.
DRUK ZP-LE
1. .
2. .
3. .
4. .
20.
Uwagi do protokou
.
.
.
.
.
21.

Protok sporzdzi: .
22.

.
.
.......................................................
numer strony 9

Dziennik Ustaw
98
Poz.
Zacznik nr
9
WZR
Zacznik nr 9
nr9
DRUK Zacznik
ZP-PI
Zacznik
nr
9
DRUK ZP-PI
WZR

WZR
WZR
PROTOK POSTPOWANIA
INNOWACYJNEGO
PROTOK
POSTPOWANIA
INNOWACYJNEGO
zamwienia
publicznego
PROTOK
POSTPOWANIA
umowy
ramowej
INNOWACYJNEGO
zamwienia
publicznego
umowy ramowej
1. umowy
Zamawiajcy
ramowej
1.
Zamawiajcy
1.
2.
2.
2.
1128
DRUK ZP-PI
O
O
UDZIELENIE
UDZIELENIE
ZAMWIENIA
ZAMWIENIA
W
W
TRYBIE
TRYBIE
PARTNERSTWA
PARTNERSTWA
UDZIELENIE
ZAMWIENIA
TRYBIE
PARTNERSTWA

tym
zamawiajcych
innych pastw czonkowskich Unii
Europejskiej:
Pena
nazwa (firma) zzamawiajcego/zamawiajcych
wsplnie
przeprowadzajcych postpowanie, w
Zamawiajcy
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Pena
nazwa (firma) zamawiajcego/zamawiajcych wsplnie przeprowadzajcych postpowanie, w
...................................................................................................................................................................
tym
Adres:
...................................................................................................................................................................
ul.
........................................................................
Adres:
...................................................................................................................................................................
....
- ....... .............................................................
ul. ........................................................................
.... - ....... .............................................................
Adres:
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
ul.
........................................................................
e-mail:
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
....
- .................@...................................
.............................................................
e-mail: ..........@...................................
Pena
telefon:nazwa
.................................................
faks: ................................................................
kierujcego
dziaem
administracji
rzdowej,albo
ktry
w imieniu
zamawiajcych:
e-mail:nazwa
..........@...................................
Pena
centralnego
zamawiajcego
zamawiajcego
wyznaczonego
przez
waciwego ministra
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Adres:
...................................................................................................................................................................
ul.
........................................................................
Adres:
...................................................................................................................................................................
....
- ....... .............................................................
ul. ........................................................................
.... - ....... .............................................................
Adres:
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
ul. ........................................................................
e-mail:
..........@...................................
telefon:
faks: ................................................................
....
- ........................................................
.............................................................
e-mail: ..........@...................................
Pena nazwa
przeprowadza
telefon:
.................................................
faks: ................................................................
postpowanie:
Pena
nazwa
(firma)
podmiotu,
ktry
w
imieniu
zamawiajcego/zamawiajcych
przeprowadza
e-mail: ..........@...................................
........................................................................................................................................................
postpowanie:
......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
postpowanie:
......................................................................................................................................................
Adres:
........................................................................................................................................................
ul.
........................................................................
Adres:
......................................................................................................................................................
....
- ....... .............................................................
ul. ........................................................................
.... - ....... .............................................................
Adres:
telefon:
................................................. faks: ..........................................................
ul. ........................................................................
e-mail:
..........@...................................
telefon:
faks: ..........................................................
....
- ........................................................
.............................................................
e-mail: ..........@...................................
Dziaajcego
na podstawie
telefon:
.................................................
faks: ..........................................................
Dziaajcego
na podstawie
e-mail:
..........@...................................

Dziaajcegozamwienia
Przedmiot
1. Okrelenie przedmiotu zamwienia zapotrzebowania na innowacyjny produkt, usug lub roboty
Przedmiot
zamwienia
publicznego
1. budowlane:
Okrelenie
przedmiotu
zamwienia zapotrzebowania na innowacyjny produkt, usug lub roboty
..............................................................................................................................................................
budowlane:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
1. Okrelenie
przedmiotu zamwienia zapotrzebowania na innowacyjny produkt, usug lub roboty
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
budowlane:
..............................................................................................................................................................
2. Czy
..............................................................................................................................................................
2. Czy
..............................................................................................................................................................
tak
nie
niedokonania
zamwienia na czci (moliwo skadania ofert
tak - powody
2. Czy zamwienie
zostao
podzielonepodziau
na czci:
zamwienia w podziau
czciach)zamwienia
:
nie - powody niedokonania
tak
.....................................................
1
numer strony
numer strony 1
.....................................................
numer strony 1
.....................................................

Dziennik Ustaw
99
Poz. 1128
1)
2)
3)
DRUK ZP-PI

..
czci zamwienia (prosz okreli t liczb)..
(prosz wskaza)
4.
Warto (wartoci partnerstwa innowacyjnego jest maksymalna warto wszystkich dziaa w procesie
badawczo-rozwojowym, ktre maj zosta przeprowadzone w ramach kadego z etapw planowanego

partnerstwa, oraz wszystkich dostaw, usug lub robt budowlanych, ktre maj by opracowane i zamwione na
koniec partnerstwa)..

czci:
4).
.. euro, warto aktualnej czci zamwienia (ktrego dotyczy obecne postpowanie o
udzielenie zamwienia publicznego).. z, co stanowi rwnowarto .. euro
5.

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
6.

nie
w ramach (wskaza projekt/program) ...
3.

nie
1) ..;
2) ..;
numer strony 2
.....................................................

Dziennik Ustaw
100
Poz. 1128
DRUK ZP-PI

nie
4.

przygotowaniem
przeprowadzeniem

1.
.
.....................................................................................................................................................
......
Pani/Panu
......
Pracownik zamawiajcego, ktremu kierownik zamawiajcego powierzy wykonanie zastrzeonych

dla siebie czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia, zoy owiadczenie okrelone w art.
17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych.
2.
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.... .
numer strony 3
.....................................................

Dziennik Ustaw
101
Poz. 1128
DRUK ZP-PI

(imi, nazwisko)
3.
publicznych:
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.... .
.
.
(imi, nazwisko)
(czynno w nadzorze)
4. Biegli:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
zamwie publicznych.
nie zostali powoani
...
.

(imi, nazwisko)
B.
(wskaza osoby, ktre faktycznie dokonyway czynnoci okrelonych w cz. 4 lit. B pkt 1-5, w tym osoby wymienione w
cz. 4 lit. A pkt 1-5, jeeli dokonuj tych czynnoci)

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
numer strony 4
.....................................................

Dziennik Ustaw
102
Poz. 1128
DRUK ZP-PI
.........................................................................................................................................................
4. Imiona i nazwiska osb okrelajcych kryteria oceny ofert:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5.

..
..
(imi, nazwisko)
Prawo zamwie publicznych i podjte w zwizku z tym rodki zaradcze.
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
r. Prawo zamwie publicznych.
zamwie publicznych:
nie
5.
6.
zamwieniach
1.
Informacja o zamwieniu zostaa zawarta

we wstpnym
w okresowym ogoszeniu
informacyjnym o planowanych zamwieniach opublikowanym w Dzienniku Urzdowym Unii
Europejskiej: .. /S.... - .. z dnia .... r.
2.

we wstpnym
informacyjnym zamieszczonym na stronie internetowej w dniu .. r.

1.

zamieszczone w Biuletynie Zamwie Publicznych w dniu ........... r., pod
nr .
zamieszczenia w Biuletynie Zamwie Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE).
2.

1) w pod nr ..
2) w pod nr..
numer strony 5
.....................................................

Dziennik Ustaw
103
Poz. 1128
3.
DRUK ZP-PI

................................................................................. od dnia ....... r. do dnia ....... r.
strony):
4.

zamawiajcego:
tak
nie
5.

nie
tak (w
jakisposb).
6.
O wszczciu postpowania, na podstawie art. 11b ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
zamwie publicznych:
Prawo

1) .
2) .
7.

................ r. pod nr .
Urzdowym
Unii
Europejskiej
.
/S
...
.
z dnia ........... r.
(zaczy
dowd
zamieszczenia
w
Biuletynie
8.
Zamwie
Publicznych
lub
publikacji

7.
Zamawiajcy wymaga od wykonawcw, aby posiadali minimalny roczny obrt, w tym minimalny roczny
obrt w obszarze objtym zamwieniem przekraczajcy dwukrotno wartoci zamwienia:
nie
tak
8.

............................................................................. od dnia ................ r. do dnia ................ r.
SIWZ nie zostaa udostpniona w caoci w czci na stronie internetowej z powodu jednej z
publicznych (wskaza inny sposb jej przekazania i dat)
numer strony 6
.....................................................

Dziennik Ustaw
104
Poz. 1128
DRUK ZP-PI
Brak byo obowizku udostpnienia czci SIWZ na podstawie art. 37 ust. 6 ustawy z dnia 29
stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych
Informacje i wymagania dotyczce prowadzonego postpowania w tym informacje w zakresie
okrelenia przedmiotu zamwienia lub informacje w zakresie okrelenia zapotrzebowania na
innowacyjny produkt, usug lub robot budowlan, o ktrych mowa w art. 37 ust. 3 ustawy z dnia 29
stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych, zostay zamieszczone na stronie internetowej (poda
adres strony)........................................................ od dnia ................ r. do dnia ............ r.
9.
Wnioski o dopuszczenie do udziau w postpowaniu

1.

w dniu ................ r. o godz. .... : ....
dopuszczenie
do
udziau
postpowaniu
upyn
2.
10.
Do upywu terminu skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w postpowaniu, wnioski o

dopuszczenie:
nie zostay zoone
1)
2).
3).
4).
5).
3. Po terminie skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w postpowaniu zostay zoone
1).
2).
1. Zastosowano art. 26 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
nie
1).
2).
11.
12.
2. Zastosowano art. 26 ust. 2f ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
nie
1).
2).

penomocnictw
1)
nie
tak
2)
nie
tak

nie
numer strony 7
.....................................................

Dziennik Ustaw
105
Poz. 1128
DRUK ZP-PI
1) ...
...
2) ...
...
3) ...
...
nie
.
nie
tak,
.
13.
Ocena speniania kryteriw selekcji/zaproszenie do skadania ofert wstpnych
(nie wypenia si w przypadku, gdy liczba wykonawcw speniajcych warunki udziau w postpowaniu jest mniejsza
ni przewidziana w ogoszeniu)
1. czna punktacja przyznana wykonawcom w zakresie speniania kryteriw selekcji (wpisa w

kolejnoci przyznanych punktw wraz z podaniem nazwy (firmy) albo imienia i nazwiska wykonawcy oraz cznej
punktacji):
1)
2)
3)
4)
5)
2.
Liczba
wykonawcw,
..
ktrzy
zostali
zaproszeni
do
skadania
ofert
wstpnych:
3. Powody wyboru wykonawcw zaproszonych do skadania ofert wstpnych (prosz poda dla kadego
zaproszonego wykonawcy):
.
4.
Powody niezaproszenia wykonawcw do skadania ofert wstpnych (prosz poda dla kadego
niezaproszonego wykonawcy):
14.
Oferty wstpne
1. Miejsce skadania ofert: ...
2. Termin skadania ofert wstpnych upyn w dniu ................ r.
3. Do upywu terminu skadania ofert wstpnych:
nie wpyna adna oferta wstpna
numer strony 8
.....................................................

Dziennik Ustaw
106
Poz. 1128
DRUK ZP-PI
oferty wstpne zoyli nastpujcy wykonawcy:

1)
2) .
3)
4)
4. Oferty wstpne:
nie zostay odrzucone
odrzucono oferty nastpujcych wykonawcw:
1)
Powd odrzucenia:
2)
Powd odrzucenia:
3) .
Powd odrzucenia:
..
5.
Powody odstpienia od wymogu uycia przy skadaniu ofert wstpnych rodkw komunikacji
elektronicznej (w przypadkach, o ktrych mowa w art. 10c ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamwie publicznych):
15.
Negocjacje
1. Negocjacje podzielono na etapy w celu ograniczenia liczby ofert:
nie,
tak, (jeeli tak, naley wypeni punkty dotyczce etapw negocjacji)
I etap negocjacji
2.
Zaproszenie do negocjacji zostao przekazane w dniu ................ r. do nastpujcych

wykonawcw:
1)
2)
3)
1)
2)
3)
4. Negocjacje z zaproszonymi wykonawcami przeprowadzono w dniu (dniach):

.............................
II etap negocjacji
1. Zaproszenie do drugiego etapu negocjacji zostao przekazane w dniu ................ r. do
nastpujcych wykonawcw:
1)
2)
3)
numer strony 9
.....................................................

Dziennik Ustaw
107
Poz. 1128
DRUK ZP-PI
4)
5)
16.
1)
2)
3)
4)
3. Negocjacje z zaproszonymi wykonawcami przeprowadzono w dniu (dniach):..

Zaproszenie do skadania ofert zostao przekazane w dniu ................ r. nastpujcym wykonawcom:

1) ...
2) ...
3) ...
17.

1.
2.
Termin skadania ofert upyn w dniu ................ r. o godz. ... : ...
3.
Powody odstpienia od wymogu uycia przy skadaniu ofert rodkw komunikacji elektronicznej (w
przypadkach, o ktrych mowa w art. 10c ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie
publicznych):
18.
Otwarcie ofert
w:
.............................................................................................................................................
adres: ..............................................................................................................................................
sfinansowanie:
zamwienia, w wysokoci ................. z, w tym w przypadku dopuszczenia moliwoci skadania ofert
czciowych, kwot na sfinansowanie:
cz .......... w wysokoci....... z
cz .......... w wysokoci....... z
cz .......... w wysokoci....... z
3. W postpowaniu:
wpyny oferty
19.
Zestawienie ofert
1)
2).
3).
1)..
2)..
numer strony 10
.....................................................

Dziennik Ustaw
108
Poz. 1128
DRUK ZP-PI
wykonawcy):
1).
2)..
20.

ofercie
nie
tak
21.
nie
tak
Oferty odrzucone
Odrzucono oferty:
nie
1.
Powd odrzucenia:
...
2.
Powd odrzucenia:
...
3.
Powd odrzucenia:
...
22.
1. Ocena ofert
(poda czn punktacj przyznan ofertom w kolejnoci przyznanych punktw wraz z podaniem nazwy (firmy) albo
imienia i nazwiska wykonawcy oraz cznej punktacji)
1) ...
2) ......
3) ...
2. Jako najkorzystniejsz(-sze) wybrano (poda nazw (firm) lub imi i nazwisko wykonawcy oraz siedzib
albo miejsce zamieszkania i adres, jeeli jest miejscem wykonywania dziaalnoci wykonawcy i cen lub koszt):
1)
2)
3)
ofert / oferty
wykonawcw

...
...
...
nie wybrano najkorzystniejszej oferty/ofert:
z powodu odrzucenia wszystkich ofert,
numer strony 11
.....................................................

Dziennik Ustaw
109
Poz. 1128
DRUK ZP-PI
z powodu ..
3.
Czci
zamwienia
lub
umowy
ramowej,
ktre
wybrany
wykonawca/wykonawcy
4. Uzasadnienie wyboru:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
23.
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
24.

1.
Prace
w dniu ........... r.
1)
2)
3)
(imi i nazwisko)
2.
(podpis)
Prace
25.

Zawiadomienie o:
26.
27.
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
......
o czynnoci bezprawnie podjtej lub zaniechanej (naley wskaza jakiej czynnoci dotyczya
informacja)
..
numer strony 12
.....................................................

Dziennik Ustaw
110
Poz. 1128
DRUK ZP-PI
2.
Rozstrzygnicie Krajowej Izby Odwoawczej ...............................

.
.
.....
.

...
......
...
...
28.

..
..
..
pokontrolnych)
29.

1.
Prace
w dniu ...... r.
1)
2)
3)
(imi i nazwisko)
2.
(podpis)

30.
1.

wpisa
warto
brutto
.na
kwot(naley
umowy/umowy ramowej), w przedmiocie (naley wpisa przedmiot umowy)
.............................................................................................................................................
2.

przekazane Urzdowi Publikacji Unii Europejskiej w dniu .r. oraz opublikowane w
31.
1. .
2. .
3. .
numer strony 13
.....................................................

Dziennik Ustaw
111
Poz. 1128
32.
DRUK ZP-PI
4. .
5. .
Uwagi do protokou

.
.
33.
Protok sporzdzi: ..
34.
.
.
numer strony 14
.....................................................

Dziennik Ustaw
WZR
112
WZR
WZR
WZR
Zacznik nr 10
Poz. 1128
Zacznik nr 10
Zacznik nr 10nr10
DRUK Zacznik
ZP-DSZ
DRUK ZP-DSZ
Zacznik
nr 10
DRUK ZP-DSZ
Zacznik
nr 10
PROTOK POSTPOWANIA W CELU USTANOWIENIA DYNAMICZNEGO SYSTEMU
ZAKUPW
ORAZ UDZIELENIA ZAMWIE OBJTYCH DYNAMICZNYM SYSTEMEM ZAKUPW Zacznik nr 10
PROTOK POSTPOWANIA W CELU USTANOWIENIA DYNAMICZNEGO SYSTEMU ZAKUPW
ORAZ UDZIELENIA
ZAMWIE W
OBJTYCH
DYNAMICZNYMDYNAMICZNEGO
SYSTEMEM ZAKUPW
Protok
dotyczy
PROTOK
POSTPOWANIA
CELU USTANOWIENIA
SYSTEMU ZAKUPW
ORAZ UDZIELENIA ZAMWIE OBJTYCH DYNAMICZNYM SYSTEMEM ZAKUPW
Protok
dotyczy publicznego
zamwienia
Protok
dotyczy
umowy
ramowej
umowy
ramowej
zamwienia
publicznego
umowy ramowej
1.
CZ I - POSTPOWANIE W CELU USTANOWIENIA DYNAMICZNEGO SYSTEMU ZAKUPW
1.
1.
2.
2.
2.
CZ
I - POSTPOWANIE W CELU USTANOWIENIA DYNAMICZNEGO SYSTEMU ZAKUPW
Zamawiajcy
CZ I - POSTPOWANIE W CELU USTANOWIENIA DYNAMICZNEGO SYSTEMU ZAKUPW
Zamawiajcy
Zamawiajcy
...................................................................................................................................................................
Pena
nazwa (firma) zamawiajcego/zamawiajcych wsplnie przeprowadzajcych postpowanie, w
...................................................................................................................................................................
tym
zamawiajcych
innych pastw czonkowskich Unii
Europejskiej:
Pena nazwa (firma) zzamawiajcego/zamawiajcych
wsplnie
przeprowadzajcych postpowanie, w
...................................................................................................................................................................
tym
Adres:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
ul.
........................................................................
...................................................................................................................................................................
.... - ....... .............................................................
Adres:
ul. ........................................................................
Adres:
telefon:
faks:
....
- ........................................................
.............................................................
ul. ........................................................................
.... - .......................................................................
.............................................................
e-mail: .................................................
..........@...................................
telefon:
faks:
................................................................
telefon: .................................................
faks:
e-mail:
..........@...................................
Pena nazwa
................................................................
kierujcego
e-mail:
..........@...................................
...................................................................................................................................................................
Pena
nazwa centralnego zamawiajcego albo zamawiajcego wyznaczonego przez waciwego ministra
...................................................................................................................................................................
kierujcego
administracji
rzdowej,albo
ktry
w imieniu
zamawiajcych:
Pena
nazwadziaem
centralnego
zamawiajcego
zamawiajcego
wyznaczonego
przez
waciwego ministra
...................................................................................................................................................................
kierujcego
Adres:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
ul. ........................................................................
...................................................................................................................................................................
.... - ....... .............................................................
Adres:
ul. ........................................................................
Adres:
telefon:
faks:
....
- ........................................................
.............................................................
ul. ........................................................................
.... - .......................................................................
.............................................................
e-mail: .................................................
..........@...................................
telefon:
faks:
................................................................
telefon: .................................................
faks:
Pena
e-mail:nazwa
..........@...................................
................................................................
postpowanie:
e-mail: ..........@...................................
.......................................................................................................................................................
postpowanie:
.......................................................................................................................................................
Pena
.......................................................................................................................................................
postpowanie:
Adres:
.......................................................................................................................................................
ul. ........................................................................
.......................................................................................................................................................
.... - ....... .............................................................
Adres:
ul.
........................................................................
Adres:
telefon:
faks: ..........................................................
.... ........................................................................
- ........................................................
.............................................................
ul.
e-mail:
..........@...................................
.... - ....... .............................................................
telefon: ................................................. faks: ..........................................................
Dziaajcego
na podstawie ..
e-mail:
..........@...................................
telefon:
.................................................
faks: ..........................................................
e-mail: ..........@...................................
Dziaajcegozamwienia
..
Przedmiot
Dziaajcego na podstawie ..
Przedmiot
zamwienia
publicznego
1. Okrelenie
przedmiotu
zamwienia:
.............................................................................................................................................................
Przedmiot
.............................................................................................................................................................
1. Okrelenie
1. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.......................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.......................................................
.............................................................................................................................................................
numer strony 1
numer strony 1
numer strony 1

.......................................................

Dziennik Ustaw
113
Poz. 1128
2.
DRUK ZP-DSZ
Warto zamwie, ktrych zamawiajcy zamierza udzieli w okresie dynamicznego systemu

zakupw, zostaa ustalona na kwot ............................. z, co stanowi rwnowarto
................................ euro (mona wypeni po otwarciu ofert)
3.
Warto zamwie zostaa ustalona w dniu ....... r. na podstawie (wskaza odpowiedni dokument,
..........................................................
.............................................................................................................................................................
.
nie
tak: udzia tych rodkw w wartoci zamwienia wynosi: .....% (poda, o ile jest znany)
w ramach (wskaza projekt/program) ..
.
np.: planowane koszty, kosztorys inwestorski, program funkcjonalno-uytkowy)
4.
3.

przygotowaniem
przeprowadzeniem

1.
.
....................................................................................................................................................
nie wykonuje czynnoci w postpowaniu i przekaza upowanienie do dokonania
nastpujcych czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia
......
Pani/Panu
......
Pracownik zamawiajcego, ktremu kierownik zamawiajcego powierzy wykonanie

zastrzeonych dla siebie czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia, zoy
publicznych.
2.
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.... .

.......................................................
numer strony 2

Dziennik Ustaw
114
Poz. 1128
DRUK ZP-DSZ

(imi, nazwisko)

3.
publicznych:
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.... .
.
.
(imi, nazwisko)
(czynno w nadzorze)
4. Biegli:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
zamwie publicznych.
nie zostali powoani
...
.

(imi, nazwisko)

1.

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2.

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3.

.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4.

.........................................................................................................................................................
.......................................................
numer strony 3

Dziennik Ustaw
115
Poz. 1128
DRUK ZP-DSZ
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5.

..
..
(imi, nazwisko)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
zamwie publicznych:
nie
4.
5.
Pracownik zamawiajcego lub inna osoba, ktrej zamawiajcy powierzy wykonanie czynnoci w
postpowaniu, ktra ma bezporedni lub poredni wpyw na wynik postpowania, zoya owiadczenie
Podzia na kategorie
Dynamiczny system zakupw zosta podzielony na kategorie dostaw, usug lub robt budowlanych,
zdefiniowane na podstawie cech zamwie, ktre bd udzielane w ramach danej kategorii:
nie
tak, (prosz wymieni ustalone kategorie)
Ogoszenia informacyjne o planowanych zamwieniach

1.
6.

we wstpnym
informacyjnym o planowanych zamwieniach opublikowanym w Dzienniku Urzdowym Unii
Europejskiej .. /S.... - .. z dnia .... r.
2. Informacja o zamwieniu zostaa zawarta we wstpnym

zamieszczonym na stronie internetowej w dniu .. r.
w okresowym ogoszeniu informacyjnym

1.

zamieszczone w Biuletynie Zamwie Publicznych w dniu ........... r., pod
nr .
zamieszczenia w Biuletynie Zamwie Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE).
.......................................................
numer strony 4

Dziennik Ustaw
116
Poz. 1128
DRUK ZP-DSZ
2.

1) w pod nr ..
2) w pod nr..
3.

strony): ................................................................................. od dnia ....... r. do dnia ....... r.
4.

zamawiajcego:
tak
nie
5.

nie
tak (w jaki
sposb).
6.
zamwie publicznych:
1) .
2) .
7.

................ r. pod nr .
Urzdowym
Unii
Europejskiej
.
/S
...
.
z dnia ........... r.
(zaczy
dowd
zamieszczenia
w
Biuletynie
8.
Zamwie
Publicznych
lub
publikacji

nie przeduono terminu skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w dynamicznym
systemie zakupw
przeduono termin skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w dynamicznym systemie
zakupw
7.
obszarze objtym zamwieniem przekraczajcy dwukrotno wartoci zamwienia (w przypadku
dynamicznego systemu zakupw wymg posiadania minimalnego rocznego obrotu wyliczany jest na podstawie
przewidywanej maksymalnej wielkoci zamwie, ktre maj by objte tym systemem):
nie
tak
.......................................................
numer strony 5

Dziennik Ustaw
117
Poz. 1128
8.
DRUK ZP-DSZ
Informacja o stosowaniu dynamicznego systemu zakupw

Informacja zostaa udostpniona na stronie internetowej (poda adres strony)
................................................................................................................. od dnia ................ r. do
dnia ................ r.
9.
Wnioski o dopuszczenie do udziau w dynamicznym systemie zakupw

1.
Termin skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w dynamicznym systemie zakupw upyn

w dniu ................ r. o godz. .... : ....
2.
Do upywu terminu skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w dynamicznym systemie

zakupw, wnioski o dopuszczenie do udziau:
nie zostay zoone
1)
2)
3)
.
.
.
.
zamieszkania):
3.
Po terminie skadania wnioskw o dopuszczenie do udziau w dynamicznym systemie zakupw

zostay zoone nastpujce wnioski (poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy) :
1).
2).
4. W okresie trwania dynamicznego systemu zakupw wykonawcy nieobjci systemem zoyli wnioski o
dopuszczenie do udziau w dynamicznym systemie zakupw:
nie
tak, (poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy, siedzib albo miejsce zamieszkania i adres,
jeeli jest miejscem wykonywania dziaalnoci wykonawcy):
1) ..
2) .
5. Do wnioskw o dopuszczenie do dynamicznego systemu zakupw zostay zoone katalogi
elektroniczne:
10.
nie
tak
1.
Zastosowano art. 26 ust. 1 lub ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie
publicznych:
nie
1).
2).
2.
nie
1).
2).
.......................................................
numer strony 6

Dziennik Ustaw
118
Poz. 1128
11.
Wezwanie do zoenia, uzupenienia,

owiadcze, penomocnictw
DRUK ZP-DSZ
poprawienia
lub
wyjanienia
dokumentw,
1. Zastosowano art. 26 ust. 3 lub 3a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych:
nie
tak
nie
tak
12.

1.
Z postpowania wykluczono wykonawcw:

nie
1) ...
...
2) ...
...
3) ...
...
nie
.
nie
tak, (poda oddzielnie dla kadego z wykonawcw)
13.
Czas trwania dynamicznego systemu zakupw

Dynamiczny
system
zakupw
...
14.
15.
zosta
ustanowiony
na
okres:
Powody, z ktrych zamawiajcy postanowi nie ustanawia dynamicznego systemu

zakupw

1. W trakcie postpowania w celu ustanowienia dynamicznego systemu zakupw:
o czynnoci bezprawnie podjtej lub zaniechanej (naley wskaza, jakiej czynnoci dotyczya
informacja)
..
.......................................................
numer strony 7

Dziennik Ustaw
119
Poz. 1128
DRUK ZP-DSZ
2.

.
.
.

zostaa wniesiona skarga przez:
..
..
......
..
16.
CZ II - POSTPOWANIE O UDZIELENIE ZAMWIENIA OBJTEGO DYNAMICZNYM

SYSTEMEM ZAKUPW
Przedmiot zamwienia publicznego objtego dynamicznym systemem zakupw
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2.
Warto zamwienia objtego dynamicznym systemem zakupw zostaa ustalona na kwot

............................. z, co stanowi rwnowarto ................................ euro (mona wypeni po otwarciu ofert)
3. Warto zamwienia zostaa ustalona w dniu ........... r. na podstawie (wskaza odpowiednio dokument,
szacunek, kosztorys, program funkcjonalno-uytkowy) ............................................................................................
................................................................................................................................................................
4. Zamwienie jest wspfinansowane ze rodkw Unii Europejskiej
nie
tak: udzia tych rodkw w wartoci zamwienia wynosi: .... % (poda, o ile jest znany)
w ramach (wskaza projekt/program) ..
17.

przygotowaniem
przeprowadzeniem
A. Osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia

....
.................................................................................................................................................
nie wykonuje czynnoci w postpowaniu i przekaza upowanienie do dokonania
nastpujcych czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia
......
Pani/Panu
......
.......................................................
numer strony 8

Dziennik Ustaw
120
Poz. 1128
DRUK ZP-DSZ
Pracownik zamawiajcego, ktremu kierownik zamawiajcego powierzy wykonanie zastrzeonych

dla siebie czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia, zoy owiadczenie okrelone w art.
17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych.
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.... .

(imi, nazwisko)

publicznych:
..........................................................................................................................................................
w skadzie:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.... .
.
.
(imi, nazwisko)
(czynno w nadzorze)
4. Biegli:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
zamwie publicznych.
nie zostali powoani
5. Inne osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu (wskaza osoby wykonujce czynnoci w
postpowaniu oraz poda zakres czynnoci):
...
.
.......................................................
numer strony 9

Dziennik Ustaw
121
Poz. 1128
DRUK ZP-DSZ

(imi, nazwisko)

(wskaza osoby, ktre faktycznie dokonyway czynnoci okrelonych w cz.17 lit. B pkt 15, w tym osoby wymienione w cz. 17
lit. A pkt 15, jeeli dokonuj tych czynnoci)

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4. Imiona i nazwiska osb opisujcych kryteria oceny ofert:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. Inne osoby wykonujce czynnoci zwizane z przygotowaniem postpowania (wskaza osoby
..
..
(imi, nazwisko)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
zamwie publicznych:
nie
Pracownik zamawiajcego lub inna osoba zatrudniona przez zamawiajcego, ktra ma bezporedni lub
poredni wpyw na wynik postpowania zoya owiadczenie okrelone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29
stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych.
.......................................................
numer strony 10

Dziennik Ustaw
122
Poz. 1128
18.
DRUK ZP-DSZ

......................................................................... od dnia ................ r. do dnia ................ r.
w caoci
w czci na stronie internetowej z powodu jednej z
publicznych.
(prosz
wskaza
inny
sposb
jej
przekazania
i
dat)
..
..
Brak byo obowizku udostpnienia czci SIWZ na podstawie art. 37 ust. 6 ustawy z dnia 29
stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych
19.
Wymg skadania ofert w postaci katalogu elektronicznego lub doczenia katalogu

elektronicznego do oferty
Wymagano skadania ofert w postaci katalogu elektronicznego lub doczenia katalogu elektronicznego
do oferty:
nie
tak
20.

Zaproszenia do skadania ofert zostay przekazane w dniu .......... r. do nastpujcych wykonawcw
(poda nazw (firm) albo imi i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania; uwzgldni wykonawcw
dopuszczonych do udziau w dynamicznym systemie zakupw w odpowiedzi na ogoszenie o zamwieniu):
1) ..
2) ...
3) ..
4) ..
21.
22.

1.
2.
Termin skadania ofert upyn w dniu .......... r. o godz. ... : ...
Otwarcie ofert
1. Otwarcie ofert nastpio w dniu ........... r. o godz. ... : ...
w: ........................................................................................................................................................
adres: ..................................................................................................................................................
sfinansowanie:
zamwienia, w wysokoci ................. z
czci zamwienia, w wysokoci ................. z
3. W postpowaniu:
wpyny oferty
.......................................................
numer strony 11

Dziennik Ustaw
123
23.
Poz. 1128
DRUK ZP-DSZ
Zestawienie ofert
Do upywu terminu skadania ofert zoono:
dotyczy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania, cen lub koszt i inne elementy oferty podlegajce ocenie przy zastosowaniu
kryteriw oceny ofert w przypadku, gdy przedstawienie kryteriw oceny ofert wizaoby si z koniecznoci przeniesienia do
protokou znacznej czci oferty lub z trudnociami technicznymi, mona okreli to kryterium oceny ofert poprzez podanie jedynie
jego nazwy)
1)
2) .
3)
24.
Wezwanie do zoenia wyjanie dotyczcych treci oferty oraz poprawienie omyek

w ofercie
nie
tak
nie
tak
25.
Oferty odrzucone:
nie
tak, odrzucono oferty nastpujcych wykonawcw :
1)
2)
3)
26.
1.
Jako najkorzystniejsz(-sze) wybrano ofert
(poda numer oferty, nazw albo imi i nazwisko wykonawcy oraz

siedzib albo miejsce zamieszkania i adres, jeeli jest miejscem wykonywania dziaalnoci, i cen lub koszt):
.
.....
2. Ocena ofert
(wypeni, gdy cena nie jest jedynym kryterium, poda czn punktacj przyznan ofertom w kolejnoci przyznanych punktw
wraz z podaniem nazwy (firmy) albo imienia i nazwiska wykonawcy oraz cznej punktacji):
1) ..
2) ..
3) ................
3.
27.
Uzasadnienie wyboru
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
28.
Zatwierdzenie wyniku postpowania o udzielenie zamwienia objtego dynamicznym

systemem zakupw
.......................................................
numer strony 12

Dziennik Ustaw
124
Poz. 1128
DRUK ZP-DSZ

r.:
1)
2)
3)
(imi, nazwisko)
(podpis)
2. Prace
29.
Zawiadomienie o wyborze najkorzystniejszej oferty/uniewanieniu

o udzielenie zamwienia objtego dynamicznym systemem zakupw
Zawiadomienie o:
zostao przesane w dniu ...... r.
.
postpowania
(w przypadku zaznaczenia pola nie wypenia rubryki 26)
w sposb
30.

1. W trakcie postpowania o udzielenie zamwienia objtego dynamicznym systemem zakupw:
o czynnoci bezprawnie podjtej lub zaniechanej (naley poda, jakiej czynnoci dotyczya informacja)
2. Rozstrzygnicie Krajowej Izby Odwoawczej:
.....................................
..
..
zostaa wniesiona skarga przez: ..
......
......
..
31.

...........
....
.
pokontrolnych)
32.

1.
Prace
w dniu ...... r.:
1)
2)
.......................................................
numer strony 13

Dziennik Ustaw
125
Poz. 1128
3.)
2.
DRUK ZP-DSZ

(imi i nazwisko)
(podpis)

33.
Udzielenie zamwienia objtego dynamicznym systemem zakupw

1.

.na kwot(prosz wpisa warto umowy),
w przedmiocie (prosz wpisa przedmiot umowy) ........................................................................
2.

zamieszczone w Biuletynie Zamwie Publicznych w dniu ....... r. pod nr ..
przekazane Urzdowi Publikacji Unii Europejskiej w dniu ....... r. oraz opublikowane w
Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej ./S ... - . z dnia ............. r.
34.
1. .
2. .
3. .
4. .
35.
Uwagi do protokou
....
....
36.

Protok sporzdzi: .
37.

.
.
.......................................................
numer strony 14

Rozporzadzenie Ministra Rozwoju Z Dnia 26 Lipca 2016 R. W Sprawie Protokolu Postepowania o Udzielenie Zamowienia Publicznego Dz. U. Z 2016 R., Poz. 1128

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Rozporzadzenie Ministra Rozwoju Z Dnia 26 Lipca 2016 R. W Sprawie Protokolu Postepowania o Udzielenie Zamowienia Publicznego Dz. U. Z 2016 R., Poz. 1128

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Dokument

przedmiotu zamwienia publicznego, zwanego dalej zamwieniem;

czynnoci zwizanych zprzygotowaniem postpowania;

3) ogosze informacyjnych oplanowanych zamwieniach izamwieniach sektorowych;

ogosze ozamwieniu izmiany treci ogosze;

specyfikacji istotnych warunkw zamwienia;

zastosowania procedury, oktrej mowa wart. 24aa ust.1 ustawy;

miejsca iterminu skadania ofert;

10) zestawienia ofert;

16) zawiadomienia owyborze najkorzystniejszej oferty albo uniewanienia postpowania;

oudzielenie zamwienia wtrybie:

zamwienia zwolnej rki stanowi zacznik nr6 do rozporzdzenia,

g) zapytania ocen stanowi zacznik nr7 do rozporzdzenia,

partnerstwa innowacyjnego stanowi zacznik nr9 do rozporzdzenia;

oznaczenie sprawy ...........................

Pena nazwa (firma) podmiotu, ktry w imieniu zamawiajcego/zamawiajcych przeprowadza

oznaczenie sprawy ...........................

2. Przedmiot zamwienia publicznego

Okrelenie przedmiotu zamwienia:

Okrelenie przedmiotu zamwienia na cz nr 1: ..

(wypeni, w przypadku dopuszczenia moliwoci skadania ofert czciowych)

3. Oferty mona skada w odniesieniu do wszystkich czci jednej czci

Warto zamwienia zostaa ustalona w dniu ............... r. na podstawie (wskaza odpowiedni

Zamwienie jest wspfinansowane ze rodkw Unii Europejskiej:

oznaczenie sprawy ...........................

3. Czynnoci zwizane z przygotowaniem postpowania

2. Istnieje moliwo, e o udzielenie zamwienia bdzie ubiega si podmiot, ktry uczestniczy w

4. Osoby wykonujce czynnoci zwizane z przygotowaniem i przeprowadzeniem

A. Osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu o udzielenie zamwienia:

Pracownik zamawiajcego, ktremu kierownik zamawiajcego powierzy wykonanie

oznaczenie sprawy ...........................

w postpowaniu oraz poda zakres czynnoci):

Osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu zoyy owiadczenie okrelone w art. 17 ust. 2

oznaczenie sprawy ...........................

Osoby wykonujce czynnoci w postpowaniu zoyy owiadczenie okrelone w art. 17 ust. 2

Imiona i nazwiska osb przygotowujcych opis przedmiotu zamwienia:

Imiona i nazwiska osb ustalajcych warto zamwienia:

Imiona i nazwiska osb przygotowujcych opis warunkw udziau w postpowaniu:

Imiona i nazwiska osb opisujcych kryteria oceny ofert:

Inne osoby wykonujce czynnoci zwizane z przygotowaniem postpowania (wskaza osoby

(czynno zwizana z przygotowaniem postpowania)

zwizku z tym rodki zaradcze)

oznaczenie sprawy ...........................

5. Ogoszenia informacyjne o planowanych

Informacja o zamwieniu nie zostaa zawarta zostaa zawarta we wstpnym w okresowym

Informacja o zamwieniu nie zostaa zawarta zostaa zawarta we wstpnym

6. Ogoszenie o zamwieniu/zmiana treci ogoszenia

Ogoszenie o zamwieniu zostao:

Ogoszenie o zamwieniu powizanym z aktualnie udzielanym zamwieniem

Ogoszenie o zamwieniu zostao zamieszczone na stronie internetowej (poda adres

Ogoszenie o zamwieniu zostao zamieszczone w miejscu publicznie dostpnym w siedzibie

Ogoszenie o zamwieniu zostao zamieszczone w inny sposb:

Zmiana/sprostowanie treci ogoszenia:

W zwizku ze zmian treci ogoszenia:

oznaczenie sprawy ...........................

nie przeduono terminu skadania ofert

7. Specyfikacja istotnych warunkw zamwienia (SIWZ)

SIWZ nie zostaa udostpniona

10. Miejsce i termin skadania ofert:

Termin skadania ofert:

Miejsce skadania ofert ...

Termin skadania ofert upyn w dniu ...... . r. o godz. : ...

11. Otwarcie ofert