FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

CASO CLNICO
HCL. A-329
Nombres y apellidos del estudiante
Jess Percy Neyra Guerrero.
Coordinadora de Clnica
Ms ESP. CD SANDRA ROJAS PADILLA
2016 - II
Fecha: 03/08/16

AUTORIZACIN PARA PRESENTACIN

DE LA INFORMACIN

Los padres del paciente

autorizaron la publicacin de
los datos que a continuacin
se presentan.

ANAMNESIS
Datos de Filiacin
Nombre del Paciente
Sobrenombre
Fecha de Nacimiento

Domicilio
Edad
Gnero

Grado de instruccin
Nombre del Informante/
Apoderado
Parentesco
Telfono

P.A.G

H.Cl. A-329
Apertura de historia clnica :
03/08/2016

Princesa
04/4/2010

Las Margaritas N 549. PJ. 9

de octubre.
6 aos 6 meses
Femenino

Inicial
Isabel Guerrero Gaona
Madre
074620059

RIESGO SISTMICO: ASA I

ANAMNESIS
II. MOTIVO DE CONSULTA:
La Madre refiere que: quiero que le arreglen los dientes a mi hija

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

Caries mltiples.
- Localizado en cuadrantes II, III y IV
-Tiempo de enfermedad hace 2 aos
-Forma de inicio: insidioso

-Aparicin: espontneo
-Signos y Sntomas: Asintomtico.

H.CL. A-329

H.CL. A-329

Antecedentes Personales
Parto

IV. ANTECEDENTES PRENATALES

Gestacionales
Edad de la madre durante la
gestacin

26 aos

Control durante el embarazo

SI

Ingesta de medicamentos
Dosificacin/Mes

NO

Visita odontolgica durante el

embarazo

SI , por limpieza
dental

Suplementos
qu?
Otros

Vitamnicos.

Por

39 semanas

Tipo de Parto:

Programada

IV. ANTECEDENTES NATALES

Alimentacin Materna
Alimentacin

Tiempo (Semanas):

Nacimiento:

ABESG

Peso al Nacer:

3.500 kg

Talla al nacer:

49 cm

Anomalas congnitas:

NO

Mixta

IV. ANTECEDENTES POSTNATALES

NR

Alergias. Tipo.

NO

Recibi
todas
sus
vacunas. Cul le falta
recibir.

Si, todas

------------

H.Cl. A-329

Antecedentes Personales
Salud General
Patologa

Si - No

Patologa

Si - No

Diabetes Tipo

NO

Enf. De la Piel

NO

Anemia

NO

Enf. Renal

NO

Hipertensin Arterial

NO

Enf. Tiroidea

NO

Enf. Cardiaca

NO

Hepatitis

NO

Enf. Broncopulmonares

NO

Enf. Sangunea

NO

Otras enfermedades:

NR

Intervenciones quirrgicas:

NR

Hospitalizaciones:

NR

Accidentes:

NR

IV. ANTECEDENTES ESTOMATOLGICOS

Higiene Oral. Cepillados al da

Si, 3 veces al da

Supervisado durante el cepillado

A veces

Con que se higieniza la boca

Cepillo y pasta
dental

Usa Pasta dental. Tipo

Si, Tipo infantil

Uso de enjuagatorio

No

Uso de Hilo dental

NO

Recibi charlas sobre cepillado dental

NO

Ha recibido atencin estomatolgica previamente. Motivo.

profilaxis

Fecha de ltima consulta estomatolgica. Motivo

Hace 1 ao
por limpieza
dental

Experiencia dental previa

NO

Se le ha colocado anestesia local antes. Experiencia

NO

Hbitos orales. Frecuencia. Intensidad. Duracin

NR

C. Familiares
Madre

Padre
Ocupacin

Maestro Carpintero

Grado de Instruccin

Secundaria

Ama de casa
primaria

Enf. Sistmicas

No

No

Alergias

No

No

Visitas peridicas al odontlogo

NR

Cada ao
aproximadamente

Encas sangrantes
Movilidad dental

Al cepillado
NR

NR
NR

Prdida de dientes

Si, por caries

Si, por caries

Prtesis dental

NO

NO

Nmero de Hermanos

Lugar que ocupa

Enf. importantes

NR

EXAMEN CLNICO GENERAL

A. Fsico General
Ectoscopa

ABEG, ABEH,ABEN

Peso

23kg

Talla

110cm

B. Signos Vitales
F. Cardiaca

81 palp / min

Pulso

80 pul / min

F. Respiratoria

27 resp /min

Presin arterial

110/60 mm Hg

Temperatura

36C

C. Psquico Elemental
Frankl

positivo (tipo 3)

Castillo

Receptivo

H.CL. A-329

Examen Clnico
Forma de Crneo
Ancho( 14) x 100 =
82.35
Largo(17)

Forma de Cara
Alto(15) x 100 = 125
Ancho(12)

MESOCFALO ( 75 85 )

DOLICOFACIAL(>104 )

Fotografa extraoral de
frente (fondo blanco )

Examen Clnico

Simtrico

Tercios simtricos

Lnea Media
Tercios Faciales
ngulo apertura facial

Mesofacial: 45 5

Examen Clnico

Convexo: < 165

Normodivergente: Detrs del pabelln auricular

Examen Clnico - Extraoral

Forma de crneo

MESOCFALO

Forma de cara

DOLICOFACIAL

Simetra Facial

SIMETRICO

Perfil A-P

CONVEXO

Perfil Vertical

NORMODIVERGENTE

A.T.M

APARENTEMENTE NORMAL

Fonacin

APARENTEMENTE NORMAL

Respiracin

NASAL

Deglucin

TIPICA

H.CL. A-329

Fotografa intraoral
oclusal superior

Fotografa intraoral
frontal (oclusin
habitual)

H.CL: A-329
Paciente: P.A.G

Fecha: 24/08/16

Fotografa intraoral
oclusal inferior

Fotografa intraoral
lateral izquierda
(oclusin habitual)

Examen Intraoral Tejidos Blandos

Labios
Tonicidad

Grosor

NORMOTONICOS

MEDIANOS
Frenillos

Labial Sup.

INSERCION MEDIA

Lab Inf.

INSERCION MEDIA

Lingual

INSERCION MEDIA
Lengua

Tamao
Movilidad
Paladar Duro:

Paladar Blando:
Enca:

NORMOGLOSIA
BUENA
Consistencia dura,
color rosado coral

Sin alteraciones
evidentes
Granulosa,
pigmentacin
marrnea en sector
anterior

H.CL. A-329

FP FP

FP

FP

Especificaciones:
Observaciones:

Examen Intraoral

Tipo de Denticin: DECIDUA

Tipo de Arco (Baume): Tipo II
Forma de arco: OVOIDE

Tipo de Denticin: DECIDUA

Tipo de Arco (Baume): Tipo II
Forma de arco: OVOIDE

Examen Intraoral

Relacin Canina

Clase I

Relacin Canina

Clase I

Plano terminal/
Relacin Molar

Escaln mesial

Plano terminal/
Relacin Molar

Escaln mesial

Over Bite

2mm = 40%

Over Bite

2mm = 40%

Over Jet

2mm

Over Jet

2 mm

INDICE DE HIGIENE ORAL

Fecha:
10/08/16
55(V)

51(V)

65(V)

85(L)

81(V)

75(L)
3

IP: 3

DIAGNSTICO PRESUNTIVO
DEL ESTADO GENERAL: ABEG, ABESH, ABESN, LOTEP
DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICO: Regular
estado de salud estomatolgico

Tejidos dentales:
Caries dental.
Pulpitis reversible.

RX PANORMICA

NOLLA 0

NOLLA 6

1.6, 1.3, 1.1, 2.1, 2.3, 2.6, 3.3, 3.2,

4.2, 4.3,

NOLLA 1

NOLLA 7

3.6, 3.1, 4.1,4.6

NOLLA 2

NOLLA 8

NOLLA 3

1.5, 2.5.

NOLLA 9

NOLLA 4

1.7, 2.7, 3.7, 3.5, 4.7

NOLLA 10

NOLLA 5

1.4, 1.2, 2.2, 2.4, 3.4, 4.4, 4.5,

Observaciones : mesiodens

PZA 5.1: imagen radiolcida en distal

compatible con lesin cariosa, pitts R2
PZA 6.1: imagen radiolcida en mesial y
distal compatible con lesin cariosa, pitts
R3

PZA 6.2: imagen radiolcida en mesial

compatible con lesin cariosa, pitts R3
OBSERVACION: mesiodens

PZA 8.4: imagen radiolcida oclusal

compatible con lesin cariosa, Pitts R4
PZA 8.5: Imagen radiolcida en oclusal
compatible con Lesin cariosa, Pitts R4

PZA 6.5: imagen radiolcida en oclusal

compatible con lesin cariosa, Pitts R1
PZA 7.5: Imagen radiolcida en oclusal
compatible con Lesin, Pitts R1

Anlisis Diettico
Nombre del Paciente: Okary Sirlopu Neyra
Horario

Da de la semana (fecha)

8:00 am

Pan con leche con azcar

10:00 am

Chifle, jugo pulpn y mandarina

1:00 pm

Pescado con arroz y menestra, jugo de papaya

con azcar

7:30 pm

Fecha:

H.CL N A-329

Paciente: P.A.G

Edad:

Sexo: Femenino

FRECUENCIA DIARIA DE CONSUMO DE AZCARES EXTRNSECO (FCAE)

FCAE =

Veces/da

TIEMPO DIARIO DE EXPOSICIN CIDA (t)

Frmula

t=20 x FCAE 4

t= 80 min/da

Leche dulce y pan con huevo frito

CONSUMO DE ALIMENTOS
MOMENTOS

DURANTE
ENTRE

LIQUIDOS

SLIDOS

4
0

Arco

ANALISIS DE MODELOS

Elptico

Cuadrangular Ovoide

Superior

Inferior

Trapezoidal Parablico

Mordida

Mordida

Mordida em

Mordida

Otra

Abierta

Cruzada

Tijera

bis a bis

alteracin

Anterior

Posterior

Anterior

Posterior

Unilateral

Bilateral

Anterior

Posterior

NO
PRESENTA

Arco

Alineado

Superior

Inferior

Espaciado Apiado

RELACIN INTERMAXILAR EN ESTTICA

E.M

40%

E.M

VALORACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE CARIES

Bueno

Regular

Malo

Nmero de Cepilladas

3 a ms
veces

1 2 veces

0 veces

Frecuencia de Azcar

3 veces

4 veces

Ms de 4 veces

Experiencia de Caries

2 s.o.

>2 6 s.o.

> 6 s.o.
1 s.l.

No

Si

ndice de Higiene

Surcos y Fisuras Profundas

Riesgo

Alto

0-5 = Riesgo Bajo

6-10 = Riesgo Intermedio
11-15 = Riesgo Alto

11

DIAGNSTICO DEFINITIVO
Del estado general: B.E.S.G

Del estado de Salud Estomatolgico:

DIAGNSTICO ESTOMATOLGICO

CIE 10

Caries esmalte

K-020

Caries de dentina

K-021

Pulpitis reversible

K-04.0

Conducta : Receptiva
Riesgo Estomatolgico: Bueno
Otros:

PLAN DE TRATAMIENTO ARCO SUPERIOR

Dx

Tx

Pza 5.5: DIENTE SANO

Pza 5.4: DIENTE SANO
Pza 5.3: DIENTE SANO
Pza 5.2: CARIES EN DENTINA
Pza 5.1: CARIES EN DENTINA
Pza Mesiodens
Pza 6.1: CARIES EN DENTINA
Pza 6.2: CARIES EN DENTINA
Pza 6.3: DIENTE SANO
Pza 6.4: DIENTE SANO
Pza 6.5: CARIES EN ESMALTE

Pza 5.5: Fluorizacin, aplicacin de

sellantes
Pza 5.4: Fluorizacin, aplicacin de
sellantes
Pza 5.3: Fluorizacin.
Pza 5.2: Restauracin con Resina
Pza 5.1: Exodoncia simple
Pza

Mesiodens (EN EVALUACIN)

Pza 6.1: Exodoncia simple

Pza 6.2: Restauracin con Resina
Pza 6.3: Fluorizacin
Pza

6.4:Fluorizacin, aplicacin de
sellantes
Pza 6.5: Restauracin con Resina

PLAN DE TRATAMIENTO ARCO INFERIOR

TRATAMIENTO
Dx.
Pza
Pza

7.5: Caries en esmalte

Pza 7.4: diente sano
Pza 7.3: diente sano
Pza 7.2: dientes sano
Pza 8.2: diente sano
Pza 8.3: diente sano
Pza 8.4: Pulpitis reversible
Pza 8.5: Pulpitis reversible

7.5: Restauracin con

resina
Pza 7.4: Fluorizacin,
aplicacin de sellantes
Pza 7.3: Fluorizacin
Pza 7.2: Fluorizacin
Pza 8.2: Fluorizacin
Pza 8.3: Fluorizacin
Pza 8.4: Pulpotomia y
restauracin con corona de
acero_ cromo
Pza 8.5: Pulpotomia y
restauracin con corona de
acero_ cromo

PLAN DE TRATAMIENTO
1. Fase Sistmica: No requiere.
2.
Fase de Higiene:
Profilaxis dental
Tcnica de cepillado Circular
Pieza 5.1: exodoncia simple
Pieza 6.1: exodoncia simple

(D1120)
(C0009)
(D7176)
(D7176)

3.Fase Preventiva:
Aplicacin Flor Barniz .
sellantes de fosas y fisuras en las piezas 5.5, 5.4, 6.4 y 7.4
4. Fase Correctiva:

Pieza 5.2: Restauracin con resina

Pieza 6.2 restauracin con resina

Pieza 6.5 restauracin con resina

Pieza 7.5 restauracin con resina

pieza: 8.5 Pulpotomia y restauracin con corona de acero_ cromo

pieza: 8.4 pulpotoma y restauracin con corona de acero_ cromo

4. Fase rehabilitadora:
5. Fase de Mantenimiento:
Profilaxis y aplicacin de flor (clinpro) cada 2 meses.

(D1225)
(D1351)
(D2330)
(D2330)
(D2330)
(D2330)
(D3220- D2933 )
(D3220- D2933 )

H.CL . N A-329

VIII. PROGRAMACIN
FECHA

TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO

31/08/16

Sesin educativa ,Fisioterapia , Profilaxis dental. Aplicacin Flor Barniz (clinpro).

01/08/16

Restauraciones piezas 5.2, 6.2 y exodoncia de la 5.1 y 6.1

08/08/16

Sellantes 5.5,5.4 y 6.4 , restauracin de la pieza 6.5.

09/08/16

Pulpotomia de la pieza 8.4 y 8.5.

15/08/16

Restauracin de pieza 7.5 y sellante en 7.4

22/08/16
Restauracin con corona de acero_ cromo en piezas 8.4 y 8.5.
Mesiodens ( en evaluacin)

PRONSTICO

Favorable con la
ayuda del
paciente y los
padres

Tratamientos realizados
fecha

Docente supervisor

Observaciones o
modificaciones de tto

Sesin educativa ,Fisioterapia , Profilaxis dental. Aplicacin

Flor Barniz (clinpro).

DRA. MARY CARMEN

---------

Restauraciones piezas : 5.2, 6.2 y exodoncia de las piezas :5.1

y 6.1

DRA. MARY CARMEN

---------

14/09/16

Pulpotomia de la piezas : 8.4 y 8.5.

DRA. MARY CARMEN

---------

21/09/16

Restauracin con corona de acero_ cromo en piezas: 8.4 y 8.5.

DRA. MARY CARMEN

---------

28/09/16

Restauraciones piezas 7.5 con resina y sellante en pieza 7,4

DRA. MARY CARMEN

---------

29/09/16

Sellantes en piezas : 5.5, 5.4, 6.5 y 6.4

DRA. MARY CARMEN

---------

05/09/16

Profilaxis final + Fotos finales + Fluorizacin final

DRA. SANDRA PADILLA

---------

05/9/16

Alta del paciente

DRA. SANDRA PADILLA

---------

31/08/16

07/09/16

Tratamiento realizado

Tratamiento realizados de la HCL

Radiografas de tratamientos realizados ( 01 diapositiva por cada tto, deben estar

obligatoriamente para pulpectomia, pulpotomia , coronas) Las radiografias son de toda la
secuencia del tto
Pieza: 8.5
Tratamiento realizado: Pulpotomia + Corona de acero cromo
Informe radiogrfico post tratamiento:
Pza.8.5: imagen radiopaca a nivel cameral compatible con
tratamiento de la cmara pulpar, imagen radiopaca a nivel coronal
compatible con corona.

Rx inicial

Rx ratamiento

Rx control

Prueba de corona

Corona cementada
despus de 1
semana

Radiografas de tratamientos realizados ( 01 diapositiva por cada tto, deben estar

obligatoriamente para pulpectomia, pulpotomia , coronas) Las radiografias son de
toda la secuencia del tto
Pieza: 8.4
Tratamiento realizado: Pulpotomia + Corona de acero cromo
Informe radiogrfico post tratamiento:
Pza.8.4: imagen radiopaca a nivel cameral compatible con tratamiento
de la cmara pulpar, imagen radiopaca a nivel coronal compatible con
corona

Rx inicial

Rx tratamiento

Rx control

Corona cementada
Prueba de corona
despus de 1
semana

Comparacin pre-post tratamiento

Vista vestibular o frontal

Pre - tratamiento

Post - tratamiento

Comparacin pre-post tratamiento

Vista oclusal superior

Pre - tratamiento

Post - tratamiento

Comparacin pre-post tratamiento

Vista oclusal inferior

Pre - tratamiento

Post - tratamiento

Comparacin pre-post tratamiento

Vista lateral derecha

Pre - tratamiento

Post - tratamiento

Comparacin pre-post tratamiento

Vista lateral izquierda

Pre - tratamiento

Post - tratamiento