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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Fibratos
Fausto Miguel Gonzlez-Villagrn
Mdico internista y endocrinlogo, Hospital Jurez de Mxico.
Sx Cardiometablico Diabetes
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peroxismicos (PPAR alfa y NR1C1) causantes de la mayor parte
de los efectos farmacolgicos atribuibles a los fibratos.1
El receptor activado por proliferadores peroxismicos (PPAR) se
expresa mayoritariamente en el hgado y, en menor medida,
en el corazn, el rin, el msculo esqueltico y el intestino.
En todos estos tejidos, el PPAR est directamente implicado en
el control de la expresin de genes que codifican protenas y
enzimas clave en el metabolismo energtico, especialmente en
el catabolismo de los cidos grasos.2
El mayor catabolismo de los cidos grasos conduce a la reduccin de la sntesis de triglicridos y a menor produccin
de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) en el tejido
heptico. El incremento de la expresin de la lipoproteinlipasa heptica y reduccin en la expresin de la apolipoprotena
C aumentan la actividad lipoproteinlipasa y, por consiguiente, el catabolismo de las VLDL y reducen los triglicridos
hepticos. De manera paralela, la reduccin del tiempo de
permanencia de las VLDL en la circulacin y la aceleracin
de su transformacin en LDL favorece la formacin de lipoprotenas de gran tamao y baja densidad, con potencial
aterognico reducido.
El incremento en la expresin de apolipoprotenas (Apo) A1 y
Apo-II y transportadores de colesterol como CLA-1 y ABCA1 aumentan, en conjunto, las concentraciones plasmticas de HDL
y el transporte inverso del colesterol.
Los receptores activados por proliferadores peroxismicos alfa tambin modulan otros procesos implicados en la
aterognesis, como la respuesta inflamatoria y el equilibrio
homeostsico. Tambin se ha demostrado descenso en las
concentraciones de fibringeno, inhibidor 1 del activador del
plasmingeno (PAI-1) y la protena C reactiva (PCR), as como
en las citocinas interleucina (IL)-6, IL-1, factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-) y la protena 1 quimioatrayente de los
monocitos (MCP-1). Adems, algunos estudios han demostrado disminucin de las molculas de adhesin endotelial,
VCAM-1 e ICAM-1.3
Algunos trabajos describen que en pacientes con sndrome
metablico e hipertrigliceridemia el fenofibrato aumenta las
concentraciones de adiponectina, mejora la sensibilidad a la
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Cuadro 1. Caractersticas farmacolgicas de los fibratos
Clofibrato
Fenofibrato
Bezafibrato
Gemfibrozilo
Ciprofibrato
Profrmaco
No
No
No
Absorcin
Completa
Incompleta
Completa
Completa
95
90
95
95
95
Orina, 97
Orina, 97
Orina, 50
Orina, 90
Orina, 55
Bilis, 20
17
22
1.5
80
cyp3a4
ambos frmacos son glucuronoconjugados, lo son por isoformas de glucuronidasas diferentes, con la peculiaridad de
que las isoformas glucuro conjugan al gemfibrozilo. UGT1A1
y UGT 1A3 tambin son las que ms glucuroconjugan a las
estatinas. Adems, el gemfibfrozilo es un potente inhibidor
de los citocromos CYP2C9 y CYP2C8, que tambin participan
activamente en la eliminacin metablica de las estatinas.5
Estas caractersticas hacen que el gemfibrozilo sea el fibrato
con mayor potencial de interacciones farmacocinticas, de
trascendencia clnica con otros frmacos, especialmente las
estatinas.5
EFECTOS SECUNDARIOS, PRECAUCIONES
Y CONTRAINDICACIONES
Por lo general, son frmacos bien tolerados: las reacciones
adversas ms frecuentes (incidencia >1%, pero <10%) son:
sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas, vmito, diarrea, meteorismo) y aumento de las transaminasas.
Otros efectos secundarios menos frecuentes (>0.1 y <1%)
son: cefalea, tromboembolia, colelitiasis, pancreatitis, mialgias
y miositis.
Interacciones farmacolgicas
Potencian los efectos de los anticoagulantes orales. Se recomienda reducir en un tercio la dosis de los anticoagulantes al
iniciar el tratamiento con los fibratos y ajustar la dosis. No se
recomienda la administracin conjunta de los fibratos con los
anticoagulantes.
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Otro efecto de los fibratos, al tratar a pacientes con hipertri
gliceridemia moderada a severa, es que puede observarse
aumento transitorio de colesterol LDL, al corregirse la concen
tracin de triglicridos. Sin embargo, el aumento se corrige en
cuatro a seis semanas y se debe al incremento de la conversin
de las VLDL en LDL, lo que es consecuencia del aumento de la
actividad de la lipasa lipoproteica.
Utilidad teraputica: ensayos clnicos
Los fibratos se prescriben para el tratamiento de las dislipi
demias, especialmente las que cursan con concentraciones
elevadas de triglicridos y bajas de c-HDL. Las dislipidemias
son uno de los principales factores de riesgo modificables
que condicionan la aparicin y progresin de aterosclerosis y
enfermedades cardiovasculares asociadas. Hoy da no existe
duda acerca del papel determinante de la hipercolesterole
mia (bsicamente en forma de c-LDL) como factor de riesgo
cardiovascular y cada vez son ms slidos los datos que re
lacionan la hipertrigliceridemia moderada y, sobre todo y
la hipoalfalipoproteinemia asociada (concentracin baja de
c-HDL) con la aparicin de enfermedad cardiovascular. Por
tanto, la pregunta capital ya no es si los fibratos modifican
las concentraciones de lpidos plasmticos, sino que si su ad
ministracin reduce la progresin de la aterosclerosis y, por
tanto, la incidencia de accidentes cardiovasculares.6,7
Los estudios HHS (Helsinki Heart Study) y BIP (Bezafibrate Infarction Prevention), en los que los pacientes tenan
valores de colesterol elevados al incorporarse al estudio,
incluyeron pacientes con hipertrigliceridemia o concen
traciones bajas de c-HDL. Antes de la aparicin del estudio
FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes), la mayor parte de los ensayos indicaba un efecto
positivo del tratamiento con fibratos en la incidencia de
accidentes cardiovasculares. Sin embargo, el anlisis de
estos estudios report que el efecto benfico de los fibra
tos se centraba particularmente en la reduccin del riesgo
cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 o con ca
ractersticas de sndrome metablico, como dislipidemia
diabtica.8 Por ejemplo, en ensayos como el HHS y VA-HIT
(Veterans Affairs High Density Lipoprotein Cholesterol Intervetion Trial), la mayor reduccin del riesgo vascular se
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Inicio deL tratamiento
ConcluConclusionessiones
Los estudios de envejecimiento, efectuados en ratas experimentales,
indican que la edad avanzada reduce la expresin y la actividad heptica
del receptor PPAR*; en consecuencia, los animales viejos tienen,
luego de administrarles gemfibrozil o bezafibrato, resistencia al efecto
hipertrigliceridmico y al incremento en la expresin heptica de genes,
como L-CPT-I. Si bien estos resultados no son directamente extrapolables
a la especie humana, es interesante que dos de los tres estudios clnicos
con resultados negativos incluyeron pacientes mayores de 65 aos, lo que
podra indicar ausencia de eficacia
teraputica de los fibratos en la poblacin envejecida.
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Referencias
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