Karta rejestracyjna T-Mobile na kart/Heyah na kart

TMPL001

Osoba Fizyczna

Imi *

Nazwisko *
W przypadku osoby prowadzcej dziaalno gospodarcz take inne okrelenia skadajce si na firm (nazw), jeli wystpuj. W przypadku spki cywilnej
imiona i nazwiska wsplnikw i inne okrelenia skadajce si na firm (nazw), jeli wystpuj.

Ulica *

nr domu / nr mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowo *

Seria i nr dokumentu *

PESEL *

Nr telefonu *

E-mail Kontaktowy

Nr seryjny Karty SIM *

(19 znakw)

Haso *
(od 6 do 20 cyfr)

REGON

Prosz o dostarczanie wycznie drog elektroniczn na podany powyej adres e-mail proponowanych
przez T-Mobile Polska S.A. (Operator) zmian warunkw regulaminu wiadczenia usug
telekomunikacyjnych i zmian w cenniku tych usug, jak rwnie informacji o zmianie nazwy (firmy), adresu
lub siedziby Operatora. Powyszy wniosek nie dotyczy dostarczania propozycji zmian i informacji o
zmianach, dla ktrych Umowa lub bezwzgldnie obowizujce przepisy prawa przewiduj powiadomienie
wycznie przez podanie do publicznej wiadomoci.
Wyraziem zgod na przetwarzanie i udostpnianie moich danych osobowych obejmujcych imi,
nazwisko, numer telefonu oraz peen adres zamieszkania, w celu umieszczenia moich danych w spisach
abonentw sucym wiadczeniu usugi informacji o numerach telefonw przez Operatora,
Orange Polska S.A. oraz innych przedsibiorcw telekomunikacyjnych. Zgoda dotyczy umieszczenia we
wspomnianych spisach mojego imienia i nazwiska, Numeru Telefonu, miejscowoci i nazwy ulicy w
miejscu zamieszkania. Przyjmuj do wiadomoci, e (a) jedynym celem usug informacji o numerach
telefonicznych jest umoliwienie osobie poszukujcej znalezienia numeru abonenta, (b) usuga informacji o
numerach telefonicznych moe by realizowana jako usuga gosowa lub w postaci spisu abonentw w
formie ksikowej lub elektronicznej, (c) Operator wiadczy t usug w postaci gosowej, a (d) w
przypadku spisu abonentw w formie elektronicznej, moliwe jest korzystanie przez jego uytkownikw z
wyszukiwarek, ktre do tego spisu zostay doczone.
W zamian za ekwiwalent udostpniony mi w Internecie pod adresem www.t-mobile.pl/bonus lub
www.heyah.pl/bonus, wyraziem zbiorczo zgod na:
1. otrzymywanie drog elektroniczn (np. SMS, MMS, e-mail) na wszystkie numery telefonw, z ktrych
korzystam na podstawie umw zawartych z Operatorem, na podane przeze mnie Operatorowi
telefoniczne numery kontaktowe (jeli podano) oraz na powyszy adres e-mail i kady podany przeze
mnie adres E-mail Kontaktowy (jeli podano) informacji handlowych Operatora lub partnerw
Operatora. Przez takich partnerw rozumie si podmioty, z ktrymi Operator zawar umow dotyczc
poredniczenia w dostarczaniu informacji handlowych tych podmiotw jego abonentom, w
szczeglnoci umow o dostarczanie na telekomunikacyjne urzdzenia kocowe jego abonentw
reklam, oraz podmioty, z ktrymi Operator nie zawar takiej umowy, ale ktre faktycznie, za zgod
Operatora, zlecaj rozpowszechnienie ich informacji handlowej podmiotom bdcym stronami takich
umw (Partnerzy),
2. przetwarzanie w celach marketingowych Operatora lub Partnerw danych transmisyjnych zwizanych
ze wszystkimi numerami telefonw, z ktrych korzystam na podstawie umw zawartych z Operatorem,
3. wykorzystanie automatycznych systemw wywoujcych dla celw marketingu bezporedniego
produktw i usug Operatora lub Partnerw, w stosunku do wszystkich numerw telefonw
wykorzystywanych przeze mnie na podstawie umw zawartych z Operatorem oraz telefonicznych
numerw kontaktowych podanych Operatorowi (jeli podano).

T-Mobile Polska S.A. z siedzib w Warszawie

Adres: ul. Marynarska 12, 02-674 Warszawa
Internet: www.t-mobile.pl / www.heyah.pl
Spka zarejestrowana w Sdzie Rejonowym dla m.st. Warszawy w Warszawie. XIII Wydzia Gospodarczy Krajowego Rejestru Sdowego
nr KRS 0000391193 | NIP 526-10-40-567 | Regon 011417295 | Kapita zakadowy 471 mln zotych, kapita wpacony w caoci.

1/2

Akceptuj warunki wiadczenia usug telekomunikacyjnych okrelone w Regulaminie wiadczenia Usug

Telekomunikacyjnych przedpaconych w systemie T-Mobile na kart / Regulaminie wiadczenia Usug
Telekomunikacyjnych przedpaconych Heyah na rzecz Uytkownikw.
Przyjem do wiadomoci, e:
Operator (T-Mobile Polska S.A. z siedzib w Warszawie, ul. Marynarska 12, 02-674 Warszawa) jest
administratorem danych osobowych Uytkownikw w rozumieniu przepisw o ochronie danych osobowych.
Operator samodzielnie, lub poprzez podmioty przez niego upowanione przetwarza dane osobowe
Uytkownika, zwizane ze wiadczonymi Usugami Telekomunikacyjnymi. Kada dana Uytkownika z chwil
rejestracji staje si dan osobow. Dane te przetwarzane s w celach zwizanych ze sprzeda produktw i
wiadczeniem Usug Telekomunikacyjnych, w celach zwizanych z windykacj nalenoci, w celach
zapewnienia realizacji przez uprawnione organy zada i obowizkw na rzecz obronnoci, bezpieczestwa
pastwa oraz bezpieczestwa i porzdku publicznego, dochodzenia roszcze wynikajcych z Umowy oraz
realizacji obowizkw wynikajcych z prowadzenia dziaalnoci gospodarczej przez Operatora jak rwnie, w
przypadku gdy przetwarzanie to nie narusza praw i wolnoci osoby, ktrej dane dotycz, w celu marketingu
wasnych produktw i usug. W zakresie okrelonym w przepisach prawa dane osobowe mog by
przekazywane i udostpniane uprawnionym osobom, organom lub sdom. Uytkownikowi przysuguje prawo
dostpu do treci dotyczcych go danych osobowych i ich poprawiania. Podanie Operatorowi danych
osobowych jest dobrowolne. Owiadczam, e wskazane powyej dane s aktualne i prawdziwe. Jednoczenie
przyjmuj do wiadomoci, e jedynie poprawnie i kompletnie wypeniona karta jest podstaw uruchomienia
procesu rejestracji Uytkownika.

miejscowo, data *

podpis Uytkownika *

Dokument, na podstawie ktrego potwierdzono powysze dane (wypenia Operator)

dowd osobisty
paszport
prawo jazdy
potwierdzenie woli i danych osoby niepenoletniej przez jej przedstawiciela ustawowego
Uwaga!
Wypenion czytelnie kart naley dostarczy do Punktu Sprzeday T-Mobile lub wysa na adres:
T-Mobile Polska S.A., ul. Marynarska 12, 02-674 Warszawa.
Nieprawidowe wypenienie formularza uniemoliwi zarejestrowanie danych Uytkownika oraz jego identyfikacj na podstawie tych danych.
* Pola obowizkowe do wypenienia

T-Mobile Polska S.A. z siedzib w Warszawie

Adres: ul. Marynarska 12, 02-674 Warszawa
Internet: www.t-mobile.pl / www.heyah.pl
Spka zarejestrowana w Sdzie Rejonowym dla m.st. Warszawy w Warszawie. XIII Wydzia Gospodarczy Krajowego Rejestru Sdowego
nr KRS 0000391193 | NIP 526-10-40-567 | Regon 011417295 | Kapita zakadowy 471 mln zotych, kapita wpacony w caoci.

2/2