Hepatiti S B: Definición

H E PATI T I S B
Definicin
La hepatitis B es una enfermedad infecciosa del hgado causada
por
el
virus
de
la
hepatitis
B,
perteneciente
la
familia
Hepadnaviridae (virus ADN hepatotrpico) y caracterizada por

necrosis hepatocelular e inflamacin. Puede causar un proceso
agudo
(prdida
un
proceso
de
la
crnico,
que
"arquitectura"
puede
heptica
acabar
por
en
cirrosis
cicatrizacin
surgimiento de ndulos de regeneracin) del hgado, cncer de

hgado, insuficiencia heptica e incluso la muerte.
El tratamiento de la hepatitis est ntimamente relacionado con el
tratamiento
de
enfermedades
la
infeccin
requieren
un
por
el
amplio
VIH,
pues
las
conocimiento
de
dos
la
inmunologa, la virologa, la gentica y el conocimiento de las

actuales normas teraputicas, que suelen cambiar rpidamente
con las actualizaciones modernas.
Historia
El primer registro que se tiene de una epidemia causada por el
virus de la hepatitis B fue por Lurman en 1885, despus de un
brote
de
viruela
Alemania,
con
en
la
el
que
linfa
de
se
vacunaron
otras
unos
personas.
obreros
Despus
en
de
variosmeses, muchos de esos marineros desarrollaron ictericia y

fueron diagnosticados con hepatitis. En los aos 30 y 40 se
investigaron
casos
despus
brotes
de
de
de
hepatitis
hepatitis
transmitida
como
por
la
consecuencia
sangre,
de
la
vacunacin para el sarampin, paperas y fiebre amarilla, ya que
estas
vacunas
contenan
suero
plasma
agregado
como
un
estabilizador, infectado con el virus.

Posteriormente, se identificaron las transfusiones sanguneas y
el
uso
repetido
epidemias
de
Blumberg,
de
agujas
hepatitis.
despus
El
de
no
virus
esterilizadas
fue
descubrir
como
finalmente
el
causa
descrito
antgeno
de
por
Australia
(posteriormente llamado antgeno de superficie de la hepatitis B),

en aborgenes australianos, lo cual lo hizo merecedor del Premio
Nobel de Medicina en 1976
Ag ent e vi ral
El virus de la hepatitis B es un virus
DNA, envuelto, que pertenece a la
familia Hepadnaviridae.
Se conocen ocho genotipos del virus
que se denominan de la A a la H; estos
genotipos
distribucin
tienden
tener
geogrfica
diferente
incluso
mostrar variaciones en la presentacin

clnica.
La partcula viral completa, tambin
conocida como partcula Dane, tiene
un tamao aproximado de 42 nm a
47 nm.
El virus de la hepatitis B posee una nucleocpside icosadrica
conocida como core, que contiene el DNA viral y la enzima
polimerasa viral multifuncional con actividad de transcriptasa
reversa y de DNA polimerasa, a la cual se encuentra asociado el
genoma, y este complejo es rodeado por los antgenos del core,

el antgeno core (HBcAg) y el antgeno e (HBeAg).
Por su parte, el antgeno de superficie (HBsAg) se encuentra en
la p art e e xt erio r, em b ebi d o e n la e nvolt ur a lip d i ca ; este an t ge n o
est formado por tres protenas (L, M y S). Los estudios con
microscopa
electrnica
muestran
tambin
en
los
pacientes
infectados con el virus de la hepatitis B, unas partculas no

infecciosas esfricas de 22 nm y unas partculas filamentosas
similares a bastones. Esto se debe a que el HBsAg puede ser
liberado en circulacin y asociarse con las protenas M y S y
observarse
pequeo
como
que
las
unas
partculas
Dane,
puede
redondas
de
tamao
asociarse
tambin
con
ms
las
protenas L y M y observarse como partculas filamentosas o

bastonesA pesar de ser un virus envuelto tiene buena resistencia
a los solventes orgnicos, al igual que a las altas temperaturas y
al pH.
Estructura del genoma viral
La estructura del genoma del virus:
parte de su DNA se encuentra como
cadena doble, formando un crculo de
aproximadamente
bases;
su
cadena
3.200
de
pares
DNA
de
negativa
est completa, en tanto que la positiva

se extiende unas dos terceras partes.
Tiene 4 gen es principal es; el gen S que determina l a formacin

del antgeno de superficie (HBsAg), el gen P que determina la
sntesis de la enzima polimerasa, el gen C que codifica para la
protena core del HBcAg y la protena e del HBeAg, y el gen X

que produce la protena HBx, necesaria para la infeccin y
replicacion in vivo y para promover la persistencia que puede
conducir eventualmente al carcinomahepat ocelular.
Replicacin viral
El estudio de los mecanismos mediante los cuales el virus infecta
los hepatocitos ha sido difcil debido a que no se dispone de
lneas celulares susceptibles a la infeccin por el virus de la
hepatitis B. La infeccin comienza con el virus adhirindose a la
superficie celular por un receptor que an no ha sido plenamente
identificado. La envoltura del virus se fusiona con la membrana
celu la r,
liberando
el
core
al
citoplasma
de
la
clula.
Posteriormente, las protenas del core se separan de la cadena

parcialmente doble de DNA y el genoma viral de desplaza hacia
el interior del ncleo. Luego la enzima polimerasa viral completa
los fragmentos que hacen falta, hasta generarse la cadena doble
de
DNA
circular
(cccDNA).
Posteriormente
comienza
la
transcripcin del DNA viral mediante una enzima RNA polimerasa

de la clula, para formar el RNA que servir de plantilla para el
DNA genmico viral y para los RNAm, que darn origen a las
protenas virales. Estos RNA salen del ncleo y son traducidos
como protenas virales estructurales y como una cadena RNA pregenmica,
la
cual
es
encapsidada
por
las
protenas
core.
Posteriormente, dentro del core, la cadena de RNA viral es

transcrita a una cadena de DNA por la misma enzima polimerasa
viral que complet la cadena doble de DNA inicialmente. Las
protenas
que
constituyen
el
HBsAg
son
sintetizadas
en
el
retculo endoplsmico rugoso de donde saldrn posteriormente

las cpsides con ellas en su superficie.
Finalmente, el virus es secretado fuera de la clula.
Epidemiologa
Aproximadamente
hay
400
millones
de
personas
infectadas
crnicamente con el virus de la hepatitis B; la prevalencia de la

infeccin vara segn las regiones geogrficas. En las zonas de
baja
prevalencia,
como
Estados
Unidos,
la
mayora
de
las
infecciones se adquieren despus de la adolescencia, cuando hay

mayor exposicin al virus debido las relaciones sexuales sin
proteccin y al uso de drogas parenterales. Por el contrario, en
las zonas de alta prevalencia, la infeccin por el virus de la
hepatitis B se presenta como resultado de la transmisin durante
el periodo perinatal. Gracias a la prctica generalizada de los
programas de vacunacin en la poblacin infantil, Colombia tiene
ahora una prevalencia del 2% para el HBsAg; sin embargo, puede
variar entre las distintas regiones, siendo alta en la Orinoqua, la
Amazona y la Sierra Nevada de Santa Marta, y baja en la regin
andina y en las grandes ciudades. En donantes sanos del Urab
Antioqueo se han reportado prevalencias hasta del 28%.
Como se mencion previamente, se conocen ocho genotipos del
virus de la hepatitis B; el genotipo F es el que se encuentra
u s u a lm e n t e e n Am r i c a d e l S u r. O t r o s s u b t i p o s d e l v i r u s d e l a
hepatitis B se han encontrado infectando de forma crnica a
monos como chimpancs, gorilas y orangutanes; sin embargo, el
reservorio del virus de la hepatitis B es el hombre.
La trasmisin del virus se da por exposicin parenteral o de las
mucosas a lquidos corporales que son positivos para el HBsAg,
de una persona que tiene la infeccin aguda o crnica.
Las concentraciones ms altas de virus se encuentran en la
sangre y lquidos serosos, aunque tambin se puede transmitir
por saliva (por mordeduras) y por el semen. Las formas ms
comunes de transmisin son por contacto sexual, heterosexual y

homosexual, la inoculacin percutnea del virus en las personas
que
usan
drogas
parenterales
comparten
agujas,
la
transmisin de la madre al hijo durante el parto; en estos casos,

si la madre es positiva tanto para el HBsAg como para el HBeAg,
el riesgo de transmisin perinatal puede ser del 70% al 90%. Este
riesgo se puede reducir a <10% si se inmuniza al recin nacido y
se aplica simultneamente inmunoglobulina.
Historia natural de la infeccin

El virus de la hepatitis B es un virus hepatotropo exclusivo,
capaz
de
producir
enfermedad
heptica
aguda
crnica.
El
mecanismo fisiopatolgico del dao heptico no es citoptico

directo, sino debido a la respuesta inmune celular contra los
hepatocitos infectados y esa misma explicacin se tiene para las
manifestaciones extrahepticas que en ocasiones acompaan el
cuadro agudo. Esto ha sido confirmado por el seguimiento a
portadores asintomticos, quienes a pesar de mostrar niveles
altos de replicacin viral intraheptica, conservan las pruebas de
funcin heptica normales, y por el hecho de que en los neonatos
infectados, su sistema inmune inmaduro causa una mnima lesin
heptica a pesar de la alta replicacin del virus.
Infeccin aguda
El periodo de incubacin puede durar entre 30 y 180 das. El
primer marcador serolgico en aparecer es el HBsAg, seguido
poco despus del anticuerpo contra el HBcAg, el anti-HBc, el cual
es predominantemente del tipo IgM. El HBeAg tambin puede ser
detectado en la mayora de los pacientes con infeccin aguda.
Los niveles circulantes del DNA VHB son altsimos, con valores
entre 200 millones UI/mL y 200 billones UI/mL,
lo cual lo
convierte en un virus con una capacidad de transmisin mucho

mayor que la de otros virus, como el virus de la hepatitis C y el
VI H . Los ni v e l e s d e al a ni n oam i n ot r a ns f e ra s a ( A LT) c om i e nz an a
aumentar
cuando
resultado
de
infectados.
la
se
establece
respuesta
la
inmune
replicacin
contra
los
viral,
como
hepatocitos
Sntomas
La progresin de hepatitis B aguda a crnica est determinada
fundamentalmente por la edad al momento de la infeccin, el
estado inmune del hospedero, el uso de inmunosupresores, la
coinfeccin
con
el
virus
de
la
inmunodeficiencia
humana,
factores ambientales como la ingesta de alcohol, entre otros. En

la infeccin adquirida perinatalmente el porcentaje de progresin
alcanza el 90%, ya que a esta edad el sistema inmune no
reconoce
la
diferencia
entre
el
virus
el
hospedero,
desarrollndose una alta tolerancia inmunolgica al virus. Esto

lleva a que no se produzca la respuesta inmune celular contra las
protenas de la envoltura del virus de la hepatitis B que se
encuentran en la membrana del hepatocito, que es la que se
asocia
con
la
hepatitis
aguda,
establecindose
la
infeccin
crnica. En la infeccin adquirida entre los 1 y 5 aos, el riesgo

de que la infeccin aguda progrese a crnica disminuye a un 20%
a 50% de los casos, en tanto que si se presenta durante la
adolescencia o la edad adulta, disminuye an ms, a <5%. De los

infectados, entre el 15% y el 40% desarrollan complicaciones
como la cirrosis y el carcinoma hepatocelular.
Infeccin crnica
Los pacientes que desarrollan infeccin crnica por el virus de la
hepatitis
B,
dependiendo
de
la
respuesta
inmune,
pueden
ubicarse en una de las fases de la hepatitis B: 1) fase de

tolerancia
inmune;
2)
fase
de
hepatitis
crnica
( i n m u n o l g i c a m e n t e a c t i v a ) ; y, 3 ) f a s e d e p o r t a d o r i n a c t i v o . E s t a s
fases no son estables y pueden variar en el tiempo. Las personas
que
desarrollan
la
hepatitis
crnica
presentan
un
HBeAg
inicialmente positivo, acompaado de niveles altos de DNA VHB

que pueden durar aos o dcadas. Eventualmente, los pacientes
pierden el HBeAg al desarrollar el anticuerpo anti-HBe.
Fase de tolerancia inmune
Las personas en la fase de tolerancia inmune son positivas para
el H B eA g , t i ene n l os n i v e l es de ALT n orm al es y l os de l D N A v i ra l
son >20.000 UI/mL, siendo comunes valores >1.000.000 UI/mL
debido a la alta replicacin viral. El tejido heptico se encuentra
por lo general normal, sin inflamacin ni fibrosis. Esta fase se
presenta usualmente como resultado de la infeccin perinatal a
partir de madres positivas para HBeAg, pero tambin se puede
observar
de
forma
corta
en
las
personas
que
adquieren
la
infeccin en la niez o en la edad adulta y que desarrollan

posteriormente la infeccin crnica. La fase de toleran cia inmune
puede durar desde unos pocos aos hasta ms de 30 aos y el
genoma
viral
puede
integrarse
aumentando el riesgo en un
hepatocelular.
en
el
DNA
del
hepatocito,
futuro de desarrollar carcinoma
Fase de hepatitis crnica (inmunolgicamente activa)

Las personas con hepatitis crnica inmunolgicamente activa se
c a r a c t e r i z a n p o r p r e s e n t a r n i v e l e s a l t o s d e A LT y n i v e l e s d e D N A
VHB >2.000 UI/mL. Adems hay inflamacin heptica con o sin
fibrosis.
Los
pacientes
pueden
tener
el
HBeAg
positivo,
negativo si ya hay presencia del anti-HBe. En esta etapa el

sistema inmune reconoce el virus como extrao e inicia una
respuesta inmune que es la causante del dao a los hepatocitos.
Durante
las
infecciones
crnicas,
el
dao
constante
de
los
hepatocitos por el sistema inmune conlleva a la formacin de

tejido fibroso que puede evolucionar a una cirrosis si la infeccin
no se controla con terapia antiviral.
Esta fase se presenta en las personas que se infectan despus
del parto y que progresan a la fase crnica en corto tiempo, en
tanto que los que se infectan perinatalmente pueden hacer la
transicin a esta fase despus de muchos aos de permanecer en
la fase de tolerancia inmune. Los pacientes que permanecen
positivos para el HBeAg continan teniendo un riesgo alto de
enfermedad heptica progresiva; aproximadamente entre el 12% y
el 20% de ellos desarrollan eventualmente enfermedad heptica
severa que conlleva a cirrosiso en el peor de los casos, a
c a r c i n om a h e p a t o c e l u l a r.
Fase de portador inactivo
Despus de la seroconversin, la mayora de los pacientes entran
en esta fase y permanecen en ella por muchos aos. Los estudios
han mostrado que las personas que entran en esta fase se
caracterizan por tener ausente el HBeAg y presente el anti HBe,
l o s n i v e l e s d e A LT s o n n o r m a l e s y e l D N A V H B < 2 . 0 0 0 U I / m L ;
adems, con el tiempo se mejora tanto la inflamacin como la
fibrosis
heptica.
El
pronstico
para
estos
pacientes
es
usualmente bueno y no desarrollan una enfermedad heptica

progresiva, particularmente si esta fase se presenta temprano
despus de la infeccin. Sin embargo, entre el 10% a 20% de los
portadores inactivos pueden hacer sero-reversin del HBeAg,
acompaada
resultado
de
de
episodios
una
de
hepatitis,
inmunosupresin
especialmente
de
quimioterapia.
como
Por
consiguiente, se deber hacer seguimiento de por vida a las

personas positivas para el HBsAg y negativas para el HBeAg,
para confirmar su verdadero estado inactivoLa presencia del
HBeAg puede diferenciar dos tipos de infeccin crnica. Si el
antgeno
est
presente
en
los
pacientes,
se
desarrollan
anticuerpos contra este antgeno (anti-HBe), disminuyendo la

replicacin del virus, lo cual se refleja como una mejora clnica
del paciente. Si por el contrario, el HBeAg no se expresa por una
mutacin (mutantes pre-core), los pacientes tienden a tener dao
heptico progresivo [36].
Coinfeccin con virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis
Delta o VIH
Se estima que entre el 6% y el 13% de las personas infectadas
con el VIH tambin tienen infeccin crnica con el virus de la
hepatitis B, encontrndose la mayor prevalencia en frica al sur
del Sahara. Esta coinfeccin se asocia con mayores niveles de
DNA VHB, menores tasas de desaparicin del HBeAg y mayores
tasas
de
tambin
mortalidad
se
infectadas
estima
con
el
por
que
virus
falla
heptica.
alrededor
de
la
del
De
15%
hepatitis
manera
de
B,
las
similar,
personas
tambin
estn
infectadas con el virus de la hepatitis C, lo cual aumenta el

riesgo
de
desarrollar
una
hepatitis
severa
carcinoma
hepatocelular. En estos pacientes predominan los niveles del
virus de la hepatitis C. En cuanto a la coinfeccin con el virus de

la hepatitis Delta, el cual es dependiente del virus de la hepatitis
B para su replicacin, se ha observado un mayor riesgo de
cirrosis y descompensacin heptica.
En la figura 8 se observa una representacin esquemtica de los
factores que pueden tener influencia en la progresin de la
enfermedad heptica asociada con la infeccin por virus de la
hepatitis B.
Clnica
Hepatitis aguda
En la hepatitis aguda causada por la infeccin por el virus de la
hepatitis B, las manifestaciones pueden ir desde una hepatitis
anictrica y subclnica hasta una hepatitis ictrica aguda grave e
incluso, en algunos casos, hasta una falla heptica aguda. La
forma
aguda
de
la
hepatitis
por
virus
de
la
hepatitis
se
resuelve generalmente de forma espontnea entre 4 a 8 semanas

sin necesidad de terapia. En algunos casos es silenciosa sin
sntomas dominantes y cuando afecta a los nios, no se presenta
un cuadro agudo y los nios quedan como portadores crnicos. El
periodo de incubacin oscila entre 30 a 180 das, momento en el
cual pueden comenzar a aparecer los sntomas. Inicialmente el
cuadro
suele
ser
atpico
con
sntomas
inespecficos
como
astenia, febrcula, anorexia, malestar general, dolor abdominal,

nuseas,
vmitos,
cefalea,
fotofobia,
mialgias,
artralgias,
faringitis, tos y en ocasiones, coriza. Los prdromos pueden

preceder en 1 2 semanas a la fase ictrica de la hepatitis y
persistir posteriormente hasta la resolucin del cuadro agudo. Un
5%
10%
extrahepticas
de
los
similares
pacientes
a
la
presentan
enfermedad
manifestaciones
del
suero,
con
artralgias o artritis, erupcin cutnea, y alteraciones renales con

hematuria y proteinuria; en algunos casos puede aparecer una
vasculitis
adultos
tipo
se
poliarteritis
recupera
de
nodosa.
forma
El
95%
de
espontnea,
los
pacientes
resolvindose
el
cuadro clnico agudo y la ictericia en un periodo de 1 a 4 meses.

La forma anictrica es la presentacin clnica ms frecuente de
la hepatitis aguda B; 70% de los pacientes con hepatitis B aguda
tienen
una
hepatitis
anictrica,
mientras
que
solo
el
30%
desarrollan una hepatitis ictrica. Esto explica por qu la gran

mayora de los pacientes con marcadores de infeccin pasada o
con infeccin
crnica
por
virusde
la
hepatitis
no
refieren
antecedentes previos de enfermedad heptica.

La hepatitis B aguda grave se caracteriza por la prolongacin del
tiempo de protrombina e hiperbilirrubinemia notable, pero sin
presentar encefalopata, por lo cual no cumple criteriosde falla
heptica aguda. La falla heptica aguda por hepatitis B es una
entidad rara, ocurre en el 0,1% a 1% de los casos de hepatitis B
agudas y la favorecen la coinfeccin o sobreinfeccin por el virus
de la hepatitis Delta, la infeccin por los mutantes pre-core o la
presencia de dao heptico previo por cualquier causa. En esta
entidad adems del cuadro caracterstico de hepatitis aguda, se
observa un rpido deterioro del nivel de conciencia, coagulopata
y,
en
ocasiones,
ascitis
edemas
insuficiencia
renal.
La
presencia de una disminucin rpida de tamao del hgado, un

aumento
muy
rpido
de
la
bilirrubina,
la
hipoglucemia
la
prolongacin del tiempo de protrombina indican hepatitis grave,

la aparicin de encefalopata por edema cerebral define la falla
heptica aguda. En la falla heptica aguda la mortalidad es muy
importante y puede ser hasta del 80% sin trasplante heptico. En
el 95% de los casos de hepatitis aguda por virus de la hepatitis B
la
evolucin
es
favorable,
recuperndose
los
pacientes
por
completo.
La
mayora
de
los
pacientes
no
precisa
atencin
hospitalaria, debiendo reservarse sta para las formas graves .

No existe ningn tratamiento especfico para la hepatitis aguda
por
virus
de
prolongado
la
hepatitis
tampoco
es
B.
El
reposo
esencial
para
en
la
cama
estricto
recuperacin
total,
aunque muchos pacientes mejoran con una restriccin de la

actividad fsica. Se recomienda adems una dieta hipercalrica.
En las formas graves de hepatitis B aguda se ha planteado el
empleo de tratamientos antivirales como lamivudina, telbivudina y
entecavir. En la falla heptica aguda el objetivo del tratamiento
es mantener al paciente vivo mediante el ingreso en Unidad de
Cuidados
Intensivos
diferentes
rganos
para
el
manejo
(preferentemente
del
en
compromiso
hospitales
de
que
los
estn
acreditados para realizar trasplantes hepticos). En los casos en

que
no
se
produce
una
mejora
espontnea,
el
trasplante
heptico constituye el tratamiento de eleccin.

Hepatitis crnica y cirrosis heptica
Las manifestaciones clnicas de la hepatitis crnica por el virus
de la hepatitis B, similar a lo que sucede en la forma aguda,
dependen
del
ataque
de
la
respuesta
inmune
las
clulas
infectadas y puede tener como resultado un aumento de los

niveles
de
transaminasas
en
algunos
casos,
de
las
manifestaciones clnicas. Esto va a depender de la fase en la que

se encuentre el paciente en un momento dado. Sin embargo, la
mayora
de
las
veces
cursa
asintomtica,
aunque
pueden
presentarse sntomas inespecficos, y pasar muchos aos antes

de hacerse el diagnstico, que con frecuencia se hace cuando se
est evaluando otro proceso. Si el dao heptico progresa, se
comienzan a observan las manifestaciones de la enfermedad
heptica
crnica
de
manera
ms
evidente,
con
deterioro
progresivo
de
la
condicin
clnica
general
algunas
veces,
manifest aciones extrahepticas como compromiso articular, renal,

cutneo y en ocasiones, la aparicin de vasculitis, o neoplasias
linfoproliferativas; estas ltimas como patologas asociadas y no
necesariamente como causalidad.
Cuando se ha desarrollado la cirrosis, se pueden presentar como
manifestaciones clnicas
la aparicin o
empeoramiento
de
la
ictericia, hipertrofia de partidas, nevus en araa de predominio

en
trax,
ascitis
que
se
observar
de
diferentes
grados,
circulacin colateral, distribucin ginecoide del vello, edema de

miembros inferiores, y lo anterior puede o no estar asociado a
otras complicaciones como la peritonitis bacteriana espontnea,
la encefalopataheptica o el sangrado por varices esofgicas. A
nivel de ayudas diagnsticas a las anteriores manifestaciones
clnicas,
se
leucopenia,
les
adiciona
prolongacin
la
trombocitopenia,
del
tiempo
en
de
ocasiones
protrombina,
hipoalbuminemia, aumento de la bilirrubina total, y en ocasiones

disfuncin renal que puede llegar a ser severa como en el
sndrome
hepatorrenal,
acompaada
no
de
trastornos
hidroelectrolticos y de alteraciones en el equilibrio acidobsico.

La incidencia anual de cirrosis es del 2% al 6% en la hepatitis B
crnica con HBeAg positivo, y del 8% al 10% si el HBeAg es
ne ga tivo; de maner a sim ila r, el ge n oti po viral in fect a nt e y la t asa
de replicacin viral son factores que influyen en su desarrollo, al
igual que el consumo de alcohol, la obesidad, la diabetes mellitus
y el sexo masculino.
Carcinoma hepatocelular
El virus de la hepatitis B es la causa del 80% de los carcinomas
hepatocelulares en pases de alta endemicidad. El carcinoma
hepatocelular es una de las neoplasias ms frecuentesen el

mundo, con una incidencia anual entre 250.000 a 1.200.000
casos nuevos por ao.
Presenta una marcada variacin geogrfica, incluso entre grupos
tnicos o religiosos en una misma regin geogrfica, lo que
sugiere la existencia de una predisposicin racial o gentica en
la
patognesis
del
carcinoma
h ep ato c el ul ar,
aparte
de
la
interaccin con otros agentes etiolgicos como son los virus de

la hepatitis y otros patgenos ambientales.
Desde el descubrimiento del virus de la hepatitis B, son mltiples
las evidencias que relacionan la infeccin crnica por el virus de
la hep ati tis B con el desarr oll o del carci n om a he p ato ce lu la r. Est o
se basa en estudios epidemiolgicos de poblaciones en reas
endmicas para la infeccin crnica por el virus de la hepatitis B,
en
estudios
moleculares
en
lneas
celulares
de
carcinoma
hepatocelular obtenidas de portadores crnicos del virus de la

hepatitis B que han desarrollado un carcinoma hepatocelular y en
modelos animales infectados con virus parecidos a estos virus.
Los
estudios
desarrollar
epidemiolgicos
un
carcinoma
muestran
que
el
hepatocelular
en
los
riesgo
de
pacientes
portadores del virus de la hepatitis B se ve incrementado con una

serie de factores como son el sexo masculino, la raza (asitico o
africano), la edad avanzada (relacionado con un largo periodo de
infeccin
por
enfermedad
el
virus
de
(cirrosis),
la
la
hepatitis
historia
B),
familiar
el
grado
de
de
la
carcinoma
hepatocelular, la exposicin a aflatoxinas, el consumo de alcohol

y tabaco, la coinfeccin con el virus de la hepatitis C y el virus de
la hepatitis D, y ms recientemente, la presencia del antgeno e
(HBeAg).
carcinoma
As
pues,
la
hepatocelular
incidencia
es
del
anual
0,1%
de
en
desarrollar
los
un
portadores
asintomticos del HBsAg y del 1% en los pacientes con hepatitis

crnica, mientras que sta aumenta hasta el 3% a
10% en los pacientes con cirrosis heptica establecida [50].
La reseccin quirrgica y el trasplante heptico son las opciones
teraputicas consideradas de primera eleccin. En relacin con la
reseccin quirrgica, la mayora de los autores coinciden en que
la supervivencia y las tasas de recurrencia de la enfermedad son
similares
entre
los
pacientes
afectados
por
un
carcinoma
hepatocelular sobre una cirrosis heptica por virus de la hepatitis

B
una
cirrosis
heptica
experiencia
acumulada
demostrado
que
la
por
lo
virus
largo
restriccin
de
de
del
la
los
hepatitis
ltimos
trasplante
C.
La
aos
ha
heptico
para
aquellos pacientes con tumores nicos iguales o menores a 5 cm

de dimetro o hasta un mximo de 3 ndulos (ninguno de ms de
3
cm
de
dimetro),
excelentes
con
una
ofrece
unos
resultados
supervivencia
los
largo
aos
del
plazo
75%.
Basndose en estos criterios del manejo de los enfermos con

cirrosis heptica por virus de la hepatitis B, con o sin carcinoma
hepatocelular, la supervivencia a corto y largo plazo es similar a
la de los pacientes que se trasplantan por otras indicaciones.
Diagnstico por el laboratorio
El diagnstico de hepatitis por el virus de la hepatitis B se basa
en
estudios
bioqumicos,
virolgicos
histolgicos,
en
la
exclusin de otras causas de dao heptico, como el virus de la

hepatitis C [2]. Los marcadores serolgicos de la infeccin por el
virus de la hepatitis B varan dependiendo del estado de la
infeccin, si es aguda o crnica, o si es adquirida de forma
natural o por vacunacin. Los marcadores que se pueden utilizar
para detectar la infeccin aguda son el HBsAg y los anticuerpos
anti-HBc tipo IgM.
La presencia del HBsAg indica adems que la persona es capaz

de transmitir la infeccin, sin importar si la infeccin es aguda o
crnica. Por su parte, los anti-HBc tipo IgM indican una infeccin
adquirida recientemente; por lo tanto, si una muestra es positiva
para el HBsAg y negativa para el anti-HBc tipo IgM, se identifica
una infeccin crnica por el virus de la hepatitis B. A su vez, un
resultado negativo para el HBsAg permite descartar la infeccin
por el virus de la hepatitis B, pero se debe recordar que puede
existir un periodo en el curso de la infeccin en el que ya ha
desaparecido el HBsAg y an no han aparecido los respectivos
anticuerpos; tal periodo se conoce como ventana inmunolgica (o
ventana core), y el nico marcador de infeccin detectable
durante este periodo es el anticuerpo contra el HBcAg. En la
actualidad
sensibilidad
anticuerpos.
este
de
periodo
los
es
infrecuente
inmunoanlisis
para
debido
el
HBsAg
la
alta
sus
El HBeAg tambin aparece en la infeccin aguda y representa

replicacin
viral,
cuando
persiste
en
sangre
se
asocia
con
enfermedad crnica con replicabilidad del virus. La presencia de

anticuerpos anti-HBc tipo IgG es marcador de infeccin antigua
con inmunidad adquirida o representa infeccin crnica cuando
coexiste con el HBsAg. Los anticuerpos anti-HBsAg aparecen
despus de la infeccin aguda y representan inmunidad adquirida
cuando se acompaan de anti-HBc tipo IgG o cuando aparecen
solos representan inmunidad adquirida despus de la vacunacin
o de la administracin de gamma globulina anti-VHB.
Los
pacientes
que
no
presentan
alteracin
en
el
nivel
de
transaminasas, que no tienen el HBeAg y cuya carga viral es

negativa
pueden
catalogarse
como
portadores
inactivos,
los
cuales deben quedar bajo vigilancia permanente. Otros pacientes

desarrollan hepatitis crnica con elevacin en las transaminasas,
presencia o no del HBeAg (puede no observarse en los llamados
mutantes pre-core del antgeno e), pero siempre con niveles
circulantes de DNA del virus. Cuando se desarrolla infeccin
crnica
lo
caracterstico
es
observar
un
incremento
en
las
transaminasas de 2 a 3 veces por encima del lmite normal que

persiste por ms de 6 meses.
La
cuantificacin
enfermedad
est
tratamiento.
En
cuantificar
el
polimerasa
en
personas
en
del
DNA VHB
activa
la
DNA
para
actualidad
viral
tiempo
es
real,
tratamiento
el
la
por
se
utiliza
para
monitorizar
la
mtodo
ms
reaccin
en
su
antiviral
alta
se
definir
si
la
respuesta
al
utilizado
cadena
sensibilidad.
les
debe
para
de
la
las
hacer
un
seguimiento peridico para evaluar la respuesta, y usualmente se

hace con la deteccin del HBeAg y la medicin de la carga viral.
Para
definir
el
grado
de
cirrosis
inflamacin,
la
biopsia
heptica es esencial.
Para hacer el diagnstico de la hepatitis B de transmisin vertical
es importante tener en cuenta que durante la gestacin puede
haber
paso
transplacentario
del
HBeAg
de
anticuerpos
maternos, no as del HBsAg. Por ello, este ltimo es el marcador

indicado para dicho propsito. A los hijos de madres infectadas
se les debe hacer seguimiento trimestral hasta que ocurra la
seroconversin del HBeAg, y entonces espaciar los controles a
cada seis meses si la funcin heptica es normal. Es importante
vigilar la funcin heptica en las personas con infeccin perinatal
y
hacerles
peridicamente
pruebas
para
alfa-fetoprotena
ecografas por el alto riesgo de cronicidad y enfermedad heptica

terminal.
En resumen, las siguientes son las principales indicaciones de
los diferentes marcadores serolgicos:
Para detectar infeccin aguda por el virus de la hepatitis B:

determinar el HBsAg, el anti- HBc tipo IgM, y en algunos
casos, el HBeAg.
Para diagnosticar
infeccin
crnica
por
el
virus
de
la
hepatitis B: determinar el HBsAg, el DNA VHB, y en algunos
casos el HBeAg.
Para el monitoreo
de
la
hepatitis
crnica
del
tratamiento: determinar el HBsAg, el HBeAg, el anticuerpo
anti-HBs tipo IgG, el anti-HBe tipo IgG y el DNA VHB.

Para confirmar la efectividad del esquema de vacunacin
contra el virus de la hepatitis B: determinar anti-HBsAg.

Para detectar exposicin previa al virus de la hepatitis B en
un
individuo
inmunocomprometido,
con
riesgo
de
reactivacin viral: determinar el anticuerpo anti-HBc total y

el anti-HBs.
Trat am ien t o
En el manejo de la infeccin aguda solo se utiliza la correccin
de
los
sntomas
ms
importantes
como
el
vmito
la
deshidratacin, ya que todava no existe consenso en la utilidad

del tratamiento antiviral en los cuadros agudos. Sin embargo, en
los
casos
de
hepatis
aguda
severa
se
puede
administrar
lamivudina o telbivudina, si se espera que el tratamiento sea

corto;
si
se
espera
que
sea
por
un
tiempo
prolongado,
se
recomienda entecavir. El tratamiento se debe continuar hasta que

desaparezca el HBsAg, o por tiempo indefinido si el paciente
deber ser sometido a trasplante heptico. Los pacientes con
hepatitis
crnica
con
HBeAg
positivo,
que
tengan
las
aminotransferasas altas y la carga viral baja, se tratan con

interfern pegilado por 24 a 48 semanas. Los dems pacientes se
tratan con entecavir o tenofovir hasta que tengan seis meses con
carga
viral
HBeAg.
negativo,
negativa
Los
que
que
hayan
pacientes
con
hepatitis
tengan
hecho
seroconversin
crnica
aminotransferasas
altas,
y
la
con
del
HBeAg
carga
viral
>2.000 UI/mL (104 copias/ mL) y/o anormalidades histolgicas, se

tratan con entecavir o tenofovir por tiempo indefinido o hasta que
desaparezca el HBsAg.
Los pacientes que desarrollan complicaciones asociadas a la
cirrosis o con cualquier signo de descompensacin, con carga
viral >2.000 UI/mL, y con valores dos veces mayores en las
aminotransferasas, se tratan con entecavir o tenofovir por tiempo
indefinido. Para los pacientes con carcinoma hepatocelular, hay
la
opcin
del
trasplante
heptico
bajo
consideraciones
especficas. Para la inmunizacin pasiva se utiliza la gamma

globulina hiperinmune contra el
VHB
por
va
intramuscular
para
la
inmunizacin
activa
la
vacunacin, como se describe a continuacin.

Prevencin
A pesar de que existe una vacuna efectiva para prevenir la
enfermedad, la vacunacin universal contina siendo una meta.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que existen
casi
400
millones
de
personas
en
el
mundo
crnicamente
infectadas con el virus de la hepatitis B, el 25 % de ellas morirn

eventualmente
causa
de
hepatitis
crnica
carcinoma
hepatocelular. Una estrategia ptima para eliminar la transmisin

del virus de la hepatitis B debe incluir el diagnstico prenatal de
todas las gestantes, buscando el HBsAg para identificar
recin
nacidos
que
requerirn
inmunoprofilaxis
para
los
la
p r e v e n c i n d e l a i n f e c c i n p e r i n a t a l . Tam b i n s e d e b e n i d e n t i f i c a r
las personas que conviven con un infectado y que requieran
vacunacin, al igual que los adultos con riesgo alto de infeccin.
La gamma globulina anti-VHB se utiliza como inmunizacin pasiva
despus de la exposicin accidental, sexual o perinatal al virus
d e l a h e p a t i t i s B [ 1 1] .
En la tabla 5 se resumen las pruebas de rutina y seguimiento en
la evaluacin de la infeccin por virus de la hepatitis B.
Vac un as
Son varias las vacunas disponibles para la prevencin de la
infeccin por el virus de la hepatitis B. Las vacunas pueden ser
de dos tipos: las que contienen HBsAg purificado a partir de
plasma de portadores, y las recombinantes en las cuales se
produce el HBsAg en levaduras. Estas vacunas se administran

por va intramuscular y son altamente inmunognicas, induciendo
la produccin de ttulos protectores de anti-HBsAg en ms del
95% de los vacunados; sin embargo, esta tasa de seroconversin
vara con factores como la edad, el sexo, el estado inmune del
paciente, la obesidad y el hbito del cigarrillo, entre otros.
Se pueden aplicar dos esquemas de vacunacin: 1) tres dosis con
un mes de intervalo entre cada una, seguidas de una dosis de
r e f u e r z o a l o s 1 2 m e s e s ; y, 2 ) d o s d o s i s c o n u n m e s a p a r t e e n t r e
ellas, seguidas de una dosis de refuerzo a los 6 meses. A pesar
de que los ttulos de anticuerpos pueden disminuir con el paso de
los aos hasta llegar a niveles no detectables, los estudios
muestran que la inmunidad persiste por muchos aos; por lo
tanto, solo se recomienda un refuerzo posterior en los individuos
con riesgo alto de infeccin.

Hepatiti S B: Definición

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Hepatiti S B: Definición

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H E PATI T I S B

Hepadnaviridae (virus ADN hepatotrpico) y caracterizada por

surgimiento de ndulos de regeneracin) del hgado, cncer de

inmunologa, la virologa, la gentica y el conocimiento de las

variosmeses, muchos de esos marineros desarrollaron ictericia y

vacunacin para el sarampin, paperas y fiebre amarilla, ya que

estabilizador, infectado con el virus.

(posteriormente llamado antgeno de superficie de la hepatitis B),

mostrar variaciones en la presentacin

genoma, y este complejo es rodeado por los antgenos del core,

infectados con el virus de la hepatitis B, unas partculas no

protenas L y M y observarse como partculas filamentosas o

est completa, en tanto que la positiva

Tiene 4 gen es principal es; el gen S que determina l a formacin

protena core del HBcAg y la protena e del HBeAg, y el gen X

Posteriormente, las protenas del core se separan de la cadena

transcripcin del DNA viral mediante una enzima RNA polimerasa

Posteriormente, dentro del core, la cadena de RNA viral es

retculo endoplsmico rugoso de donde saldrn posteriormente

crnicamente con el virus de la hepatitis B; la prevalencia de la

infecciones se adquieren despus de la adolescencia, cuando hay

comunes de transmisin son por contacto sexual, heterosexual y

transmisin de la madre al hijo durante el parto; en estos casos,

Historia natural de la infeccin

mecanismo fisiopatolgico del dao heptico no es citoptico

convierte en un virus con una capacidad de transmisin mucho

factores ambientales como la ingesta de alcohol, entre otros. En

desarrollndose una alta tolerancia inmunolgica al virus. Esto

crnica. En la infeccin adquirida entre los 1 y 5 aos, el riesgo

adolescencia o la edad adulta, disminuye an ms, a <5%. De los

ubicarse en una de las fases de la hepatitis B: 1) fase de

inicialmente positivo, acompaado de niveles altos de DNA VHB

infeccin en la niez o en la edad adulta y que desarrollan

futuro de desarrollar carcinoma

Fase de hepatitis crnica (inmunolgicamente activa)

negativo si ya hay presencia del anti-HBe. En esta etapa el

hepatocitos por el sistema inmune conlleva a la formacin de

usualmente bueno y no desarrollan una enfermedad heptica

consiguiente, se deber hacer seguimiento de por vida a las

anticuerpos contra este antgeno (anti-HBe), disminuyendo la

infectadas con el virus de la hepatitis C, lo cual aumenta el

hepatocelular. En estos pacientes predominan los niveles del

virus de la hepatitis C. En cuanto a la coinfeccin con el virus de

resuelve generalmente de forma espontnea entre 4 a 8 semanas

astenia, febrcula, anorexia, malestar general, dolor abdominal,

faringitis, tos y en ocasiones, coriza. Los prdromos pueden

artralgias o artritis, erupcin cutnea, y alteraciones renales con

cuadro clnico agudo y la ictericia en un periodo de 1 a 4 meses.

desarrollan una hepatitis ictrica. Esto explica por qu la gran

antecedentes previos de enfermedad heptica.

presencia de una disminucin rpida de tamao del hgado, un

prolongacin del tiempo de protrombina indican hepatitis grave,

hospitalaria, debiendo reservarse sta para las formas graves .

aunque muchos pacientes mejoran con una restriccin de la

acreditados para realizar trasplantes hepticos). En los casos en

heptico constituye el tratamiento de eleccin.

infectadas y puede tener como resultado un aumento de los

manifestaciones clnicas. Esto va a depender de la fase en la que

presentarse sntomas inespecficos, y pasar muchos aos antes

manifest aciones extrahepticas como compromiso articular, renal,

ictericia, hipertrofia de partidas, nevus en araa de predominio

circulacin colateral, distribucin ginecoide del vello, edema de

hipoalbuminemia, aumento de la bilirrubina total, y en ocasiones