You are on page 1of 4

1

ICTERICIA
La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina que se acumula en los
tejidos, sobre todo aquellos con mayor nmero de fibras elsticas (paladar, conjuntiva). Se hace clnicamente evidente
cuando la bilirrubina es m a y o r de 2 a 2,5 mg/di (valores normales de 0,3 a 1 m g / d i ) . Este aumento puede ser a
expensas de la fraccin no conjugada o "indirecta" de la bilirrubina (Bl); sta es liposoluble y no se filtra por el rion, por lo
que no aparece coluria. Cuando el aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o "directa" (BD), al ser sta
hidroscluble, se filtra por el rion, apareciendo coluria. Puede haber aumento de ambas fracciones y se habla entonces de
hiperbilirrubinemia mixta. La bilirrubina no conjugada es la relacionada a ictericia pre heptica y no hay coluria ni acolia,
mientras que la bilirrubina conjugada est relacionada a la ictericia heptica y post heptica.

La ictericia en s misma no es una patologa, sino un signo externo de un proceso patolgico subyacente que ocurre en
algn punto de la va fisiolgica normal del metabolismo de la bilirrubina. Debemos diferenciar ictericia propiamente dicha
y pseudoictericia que es el color amarillento de piel en personas que ingieren cotidianamente cantidades considerables de
carotenos (zapallo, zanahoria) y que es captado por la piel, diferencindose de la verdadera ictericia, en que las mucosas
mantienen su coloracin normal. Metabolismo de la bilirrubina

Cuando los glbulos rojos han completado su ciclo vital normri (unos 120 das), o cuando estn daados, sus membranas
se vuelven frgiles y se rompen con facilidad. A medida que alrav\esar. Sos rganos del sistema reticuloendotelial (ios
ganglios linfticos y el bazo), los glbulos rcjcs frages se rompen, y su contenido celular, incluyendo la hemoglobina (la
molcula que transporta el oxigeno), se libera en la sangre. Los macrfagos fagocitan la hemoglobina, degradndola en
sus componentes: la globina y el grupo hemo. La globina es un fragmento proteico que se degrada en aminocidos y no
tiene ningn efecto en el desarrollo de la ictericia. El grupo hemo sufre dos reacciones: Primero una oxidacin catalizada
por la enzima microsomal hemo-oxigenasa, producindose biliverdina (un pigmento de color verde), hierro y monxido de
carbono.
<2
Segundo paso es la reduccin de la biliverdina por la enzima citoslica biliverdina reductasa en un pigmento tetrapirrlico
de color amarillo, la bilirrubina. Cada da se generan aproximadamente 4 mg por kg de bilirrubina.
La bilirrubina es el pigmento que da coloracin amarillo oro a la bilis heptica.
La mayor parte de la bilirrubina proviene de la ruptura del grupo hemo de los glbulos rojos degradados como se ha
indicado. Sin embargo, aproximadamente el 20% proviene de otras fuentes de grupos hemo, incluyendo eritropoyesis
defectuosa y la ruptura de otras protenas con grupos hemo, como la mioglobina del tejido muscular y los cltocromos.
La bilirrubina en su forma simple (no conjugada) no es soluble, por lo que en la sangre se asocia a una protena
plasmtica, la albmina srica, para permitir su transporte hacia el hgado. Una vez all, la bilirrubina se conjuga con el
cido glucurnico, formando diglucurnido de bilirrubina (o simplemente "bilirrubina conjugada"), para hacerla soluble en
agua. Esta reaccin es catalizada por la enzima UDP-glucurnido transferasa.
La bilirrubina conjugada se excreta del hgado a travs de los conductos biliares hasta el duodeno como parte de la bilis.
En el colon, las bacterias intestinales deconjugan y reducen la bilirrubina y la convierten en:
1) Urobingeno (20%), que puede ser reabsorbido por las clulas intestinales y transportado por la sangre hasta el
hgado, donde vuelve a reconjugarse (5%) para ser excretado de nuevo por la bilis; el resto (15%) se convierte en
urobilina, que se excreta por los rones: es el pigmento responsable del color de la orina. 2) Estercobilinas (80%), que son
eliminadas con las heces y son los productos responsables de la coloracin de las mismas.
Por otro lado, una parte de la bilirrubina conjugada puede pasar de los hepatocitos al plasma, donde se asocia con la
albmina, pasa a los rones y se excreta por la orina.

2
Agregando al plasma el reactivo de Ehrlich, base de la reaccin de Van Der Bergh, se distinguen dos tipos de bilirrubina:
directa e indirecta. La bilirrubina indirecta o no conjugada, o de reaccin retardada, es la liberada por el sistema
retculo endotelial que no ha pasado por el hepatocito (bilirrubina libre, liposoluble). La bilirrubina directa o conjugada, o
de reaccin rpida, es la que pas por la clula heptica (bilirrubina hidrosoluble). La suma de ambas es la bilirrubina
tota!. Exploracin del metabolismo de la bilirrubina
Las exploraciones funcionales permiten valorar globalmente las bilirrubinas directa e indirecta, mediante examen de
sangre. La cifra de bilirrubina total es til para establecer el grado de ictericia del paciente y para seguir su evolucin. En
las ictericias se altera la fisiologa normal del pigmento biliar. En las ictericias hemolticas la bilirrubina total asciende a 2 4 g por ciento, el aumento es a expensas de la fraccin indirecta. Cuando se asocia una insuficiencia celular, la bilirrubina
total asciende entre 5 y 6 g por ciento. En las ictericias obstructivas la bilirrubina asciende de 2 hasta 10 ms g por
ciento, siendo a predominio de la fraccin directa.
Las enzimas que se investigan son: TGO (transaminasa glutmico oxalactlca), TGP (transamlnasa glutmico pirvica),
LDH (lactato dehidrogenasa), cuya elevacin seala lesin parenquimatosa heptica (hepatitis, cirrosis, tumores).
Fosfatasa alcalina (FA), GGTP (gama glutamil iranspeptidasa) que sealan cclestasis (como en la itiasis coledociana) y
tambin masa ocupante. La Fosfatasa Alcalina acta en ia hidrlisis de los esteres del cido fosfrico, siendo la enzima
caracterstica de la colestasis. Aumenta por hiperproduccin a nivel heptico ante cualquier lesin de los conductos biliares
(compresin, inflamacin). En las ictericias obstructivas su elevacin considerada aisladamente no permite distinguir con
certeza las obstrucciones extrahepticas de las intrahepticas, pero valorada juntamente con otros parmetros clnicos y
humorales (transaminasas), permite llegar al diagnstico correcto en un alto porcentaje. Clasificacin
Existen tres tipos principales de ictericia: preheptica, heptica y post heptica.
La ictericia preheptica se debe a la liberacin de bilirrubina no conjugada (indirecta) por alteracin o destruccin de
eritrocitos (anemia hemoltca) o por el aumento de bilirrubina libre a causa de bajos niveles de albmina, su principal
transportador (hipoalbuminemia). Algunos ejemplos son la enfermedad de Gilbert, la hemolisis debido a esplenomegalia y
la eritropoyesis inefectiva.
La ictericia heptica se debe a problemas con el rbol biliar dentro del hgado que puede ser por destruccin de los
hepatocitos, as como alteraciones del flujo por estos conductos. Algunos ejemplos son la cirrosis heptica, la hepatitis viral
aguda y la hepatitis crnica.
La ictericia post heptica se debe a la obstruccin del conducto heptico comn o del coldoco (Colestasis), ya sea por un
clculo a nivel de la vescula billar o incluso por compresin como la originada por un tumor de cabeza de pncreas.
Algunos ejemplos son la coledocolitiasis, ampuloma y el cncer de cabeza de pncreas.
La ictericia neonatal se produce en aproximadamente el 60 por ciento de los bebs recin nacidos y hace que su piel se
torne amarilla, por lo general pocos das despus de su nacimiento. En la mayora de los casos, la ictericia desaparece sin
tratamiento y no produce dao alguno al beb ni causa ningn malestar. No obstante, los bebs con Ictericia grave pueden
tener altos niveles de bilirrubina, que pueden acarrear un riesgo de dao cerebral, por lo que ^quieren tratamiento.
Abordaje al paciente con ictericia
Se realizar una historia clnica con interrogatorio minucioso sobre los antecedentes de la patologa antecedentes
familiares de ictericia (enfermedad de Gilbert, sndrome de Dubin-Jhonson), tiempo de evolucin, forma de evolucin,
presencia de dolor o si evolucion sin dolor, ritmo catrtico, consistencia y color de las heces, color de la orina, otras
manifestaciones como nuseas, vmitos (de qu tipo), fiebre, malestar general, prdida de peso, contactos cercanos con
personas con ictericia y dems antecedentes clnicos. Si el paciente toma medicamentos de forma habitual se puede
achacar a ellos sobre todo en el caso que sean hormonas, fenotiacinas, IMAOs, por ello se debe saber que medicamentos
se toman y sus posibles efectos sobre el hgado.
En otras ocasiones existe el antecedente de exposicin txica a derivados del petrleo, o con ms frecuencia al alcohol y
se produce una hepatitis txica destructiva por estos factores.
Cuando aparecen molestias vagas abdominales, con anorexia, nuseas y vmitos, fiebre no exagerada, y malestar
general en personas jvenes, hay que pensar en una hepatitis infecciosa viral.
Si en cambio hay una larga historia de intolerancia a alimentos grasos y de plenitud abdominal tras las comidas en
personas adultas, ms en mujeres, hay que pensar en un problema de la vescula billar.
Si aparece una fiebre intermitente puede ser una colangitis.
Si el malestar es muy llamativo y hay una prdida de peso evidente puede haber un cncer.

3
La aparicin del prurito en la piel adems de la ictericia sugiere una obstruccin biliar.
Los pacientes con hepatitis suelen tener pesadez de abdomen ms que dolor, si el dolor es ya repetitivo en el cuadrante
superior derecho del abdomen, suele haber problemas de vescula biliar. Si el dolor es persistente, intenso y en personas
mayores va a favor de un cncer.
En la ictericia obstructiva (por clculos, cncer, etc.) la orina aparecer oscura con bilis (coluria), las heces sin color
(acolia).
El examen clnico ser importante para observar las conjuntivas, mucosa lingual y bucal, color de la piel, si hay distensin
abdominal, circulacin colateral. Se debe palpar el abdomen buscando hapatomegalia, nodulos, dolor, ascitis.
El examen de sangre valora de manera importante el aumento de bilirrubinas, se valorar las transaminasas y fosfatasa
alcalina; tambin pruebas de reaccin serolgica para hepatitis. Examen de orina fsico-qumico igualmente es importante.
Como exmenes de gabinete se realiza la Ecografa abdominal, en la zona heptica, vesicular y pancretica. La TAC
abdominal con y sin contraste es un valioso medio para el diagnstico por imgenes, sobre todo en lesiones tumorales.
Como medios invasivos: La colagiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP) en manos experimentadas es uno de
los instrumentos ms importantes no solo para explorar las vas biliares extrahepticas, sino tambin para realizar
procedimientos teraputicos. La colangiografa transparietoheptica es muy til cuando no se cuenta con endoscopista o
equipamiento para ERCP.
Ictericia obstructiva
De define a la ictericia obstructiva como todo trastorno en la formacin, secrecin o drenaje de la bilis al intestino que
provoca alteraciones fisiolgicas y clnicas, que se produce cuando hay un obstculo a la evacuacin de la bilis, en el
canalculo biliar, en los conductos biliares intrahepticos o en las vas biliares principales, dando como resultado un color
amarillento en la piel y mucosas que denominamos ictericia. Puede ser por causas inflamatorias o mecnicas.
En las colestasis con ictericia, es necesario determinar si el trastorno en el flujo normal de bilis es intra o extraheptico.
Los mtodos diagnsticos y teraputicos han variado debido a las modernas tcnicas endoscplcas, de radiologa
intervencionista y laparoscpicas, lo que obliga a precisar y modificar as indicaciones de os distintos procedimientos
erapuicos. Etiologa
Las causas pueden ser diversas, pero las agruparemos en benignas y malignas, a) Benignas: Litiasis coledociana o de los
hepticos, estenosis benigna de la va biliar, colangiis esclerosante primaria, quistes de coldoco, sndrome de Mirizzi,
disfuncin del esfnter de Oddi, enfermedad de Carol, parasitosis de la va billar generalmente por scaris, fasciola
heptica, pancreatitis crnica y lcera duodenal penetrante.
b) Malignas: Cncer de pncreas, ampuloma, cncer de la va biliar principal, cncer de vescula, compresin extrnseca

por ganglios linfticos neoplsicos o linfoma y por ltimo iatrognicas, ya sea por lesin quirrgica de la va biliar o cuando
se realizaba la inyeccin de cloruro de sodio en solucin hipertnica para el tratamiento de la hidatidosis heptica y que en
estos casos llevaba a la esclerosis de la va biliar por una reaccin qumica que con el tiempo lleva a una cirrosis biliar
secundaria.
Diagnstico
El cambio de coloracin de la piel y mucosa, es la principal manifestacin, complementada con un stop o demora en la
excrecin de la bilis (obstructiva). Recordar que siempre se presentan las mucosas amarillas.

4
El dolor generalmente acompaa a este sndrome y tiene distintas caractersticas, aunque generalmente es de tipo moderado en
hipocondrio derecho y regin dorsal derecha, fundamentalmente producido por aumento del tamao heptico que dilata la
cpsula de Glisson, aunque puede ser de tipo clico o bien sin dolor como en el cncer de cabeza de pncreas. El prurito es un
sntoma casi exclusivo y muy comn de las ictericias obstructivas y se debe a la impregnacin de la bilirrubina directa en piel con
una reaccin a nivel de las terminales nerviosas, puede presentarse antes de la aparicin de la ictericia o bien en forma conjunta,
resistente a tratamiento con antihistaminicos y que generalmente el paciente se presenta con escoriaciones por rascado.
Otros signos o sntomas comunes que suelen presentarse, son la coluria por excrecin de bilirrubina a nivel renal y acoiia por
dficit de bilirrubina a nivel del tubo digestivo. Como estudios positivos en laboratorio tenernos:
Bilirrubina en su fraccin conjugada (directa) elevada, es el primer marcador de colestasis. Fosfatasa alcalina (FA) se eleva
generalmente ms de tres veces el lmite superior de normalidad, es inespecfica ya que se eleva en procesos prostticos u
seos y hay que tenerla presente siempre acompaada con otros marcadores de colestasis y la clnica del enfermo.
La Gammaglutamtranspeptidasa (GGT) es un poco ms especfica que la anterior, pero tambin se eleva en personas que han
ingerido alcohol (se la utiliza en controles a pacientes alcohlicos en su seguimiento) y en paciente con antecedentes de
arritmias cardacas que son medicados con amiodarona.
5-nucleotidasa, es la ms especfica de las enzimas colestsicas.
Otro indicio de Laboratorio que sugerira obstruccin de la va biliar es la normalizacin de un tiempo de Protrombina prolongado
despus de administrar vitamina K parenteral.
El diagnstico por imgenes es importante pues la diversidad de sntomas y signos, similares en distintas etiologas y las
pruebas de Laboratorio, suelen ser insuficientes para establecer la causa de la colestasis, esto lleva a la necesidad de exmenes
complementarios por imgenes para establecer el diagnstico diferencial y etiolgico. Entre los estudios ms importantes
tenemos: No invasivos:
Ecografa, que permite observar el hgado y las vas biliares intra y extrahepticas, pncreas y detecta otro tipo de lesiones que
obstruyen la va biliar principal. Pero es operador dependiente. Tomografa axial computada: Es un buen mtodo
complementario para visualizar parnquima heptico o pncreas, como as tambin adenopatas, pero malo para ver
obstruccin litisica (se sospecha) y el costo es bastante elevado comparndolo con la fidelidad y cesto de la ecografa. La
Tomografa helicoidal con contraste: Tal vez sea el mejor mtodo no Invasivo en su confiabilidad ya que puede llegar a mostrar
toda la va biliar en 3D, pero tiene el Inconveniente en el costo y el equipamiento.
Colangioresonancia: Es un mtodo muy eficaz para visualizar la va biliar, incluso para observar parnquima heptico y pncreas
con conducto pancretico, el inconveniente es el costo y est reservado para pacientes con diagnstico dudoso. * Como
mtodos invasivos estn: ^ E.R.C.P, que al mismo tiempo puede ser diagnstico y teraputico.
Colangiografa transparietoheptica.
Colangiografa trans Kehr, que es postoperatoria en los casos en que se dej tubo de Kehr durante una ciruga de va biliar.

Tratamiento
El tratamiento se realiza de acuerdo a la causa, pudiendo ser quirrgico o endoscpico.
Tratamiento quirrgico: Se realiza en la mayora de los casos, removiendo quirrgicamente la causa de la obstruccin, que puede
ser litisica, tumoral, estenosante, etc. Alguno de estos procedimientos obliga a realizar derivaciones de la va biliar principa! al
intestino, ya sea duodeno o yeyunoleon, o el transplante heptico en casos extremos como en la colangitis esclerosante.
Tratamiento endoscpico: En determinados casos al mismo tiempo de realizar el diagnstico, se procede al tratamiento
endoscpico, como la papiloesfnterotom'a, extraccin de clculos, reseccin de plipos, colocacin de catteres y stents en va
biliar, etc. Siendo estos tratamientos definitivos o en algunos solo paliativos.

You might also like