Epilepsias.

Sndrome cerebral crnico, con descargas paroxsticas hipersincronicas, con

Manifestaciones clnicas o no, que ceden espontneamente y que pueden tener
exmenes normales o anormales. Se requiere mnimo dos crisis en la vida no
provocadas.
La gran mayora de las epilepsias son idiopticas, 68%, es decir no les
encontramos causa, esto por problemas de tecnologa, paraclnicos o mal
interrogatorio, pero aun as con toda la batera que se necesita una gran
mayora est sin causa.

Esto para que se den cuenta de que en el 50 o 60% de las epilepsias los
exmenes pueden salir normales.
Se pueden clasificar por:
1. Tipo de manifestaciones clnicas.
2. Lbulo (S) que est descargando.
3. Tipo de electro que el paciente tenga.
Pero las vamos a clasificar as:

Generalizadas.
Parciales simples.

Parciales-complejas- se diferencian porque en las complejas hay perdida

del conocimiento.
Con generalizacin.
Crisis no clasificables.
Sndromes epilpticos.

La gran mayora de los pacientes que presenta convulsiones se trata de una

focalizacin.
1- Generalizadas:
-

Tnico-clnicas
Tnicas
Clnicas
Ausencias: Tpicas: Ptes menores de 15 aos que por segundos quedan
desconectados; Atpicas: Lo anterior pero adems el paciente hace
convulsiones tnico-clnicas generalizadas.
Mioclonas: Pueden ser fisiolgicas de la induccin del sueo, cuando son
patolgicas se dan cuando el paciente est despierto; La fenitona
empeora las mioclonias; Pueden tambin aparecer en el marco de
una infeccin por priones en ptes en la 5ta o 6ta dcada de la vida, las
primeras manifestaciones son mioclonias cuando se los va a examinar.
Atnicas: Las personas pierden el tono muscular y caen.

Epilepsia mioclonica juvenil: Pacientes menores de 20 aos, mujeres,

que hacen mioclonias en un principio, luego ausencias y luego tnicoclonicas generalizadas (dan al amanecer), md de eleccin Ac. Valproico.
Parciales:

Simples:
Motoras: Ms frecuentes
Sensitivas
Sensoriales
Autonmicas: Bradicardia, taquicardia, salivacin, cambio de estado de
nimo.
Psicgenas: Hacen cuadros de automatismos.
Pseudocrisis: Simulacin, antes de diagnosticar psudocrisis hay que
buscar todo lo orgnico, pero hay personas en las que se dan crisis
verdaderas o pseudocrisis.

En las parciales complejas se utiliza la misma clasificacin pero ac hay

prdida del conocimiento, estas pueden empezar como parciales simples,
pasar a complejas y generalizadas.

4- Con generalizacion

5- Crisis no clasificables: No se pueden clasificar porque no hay una

semiologa clara, o no se puede realizar un buen interrogatorio o porque no hay
quien describa las crisis, o personas en que se dan varios tipos de crisis.
6- Sindromes epilpticos: Pacientes que adems de crisis tienen retraso en
el desarrollo psicomotor; entre ellos, sndrome de West; paciente que nace bien
y en 3er o 4to mes empieza a hacer espasmos y sndrome de Lenos Gastow,
nios que nacen bien pero en el 7 u 8 mes, cuando se empiezan a parar se
les cae primer la cabeza y despus el resto del cuerpo; son epilepsias
refractarias y de muy difcil manejo.
Localizacin: Tratar de diagnosticar que lbulo est descargando.
LOBULO FRONTAL (4): Solo manifestaciones motoras.
LOBULO
TEMPORAL
(41,42):
Manifestaciones
psicgenas
o
automatismos.
LOBULO PARIETAL (3,1,2): Manifestaciones sensitivas.
LOBULO OCCIPITAL (17,18): Muy poco epileptognico; pero cuando
hacen crisis los pacientes refieren como un destello.

Epileptognesis.
1- MARCAPASO NEURONAL.
2- REDUCCION DEL GABA: GABA es el neurotransmisor que inhibe las crisis.
3-AUMENTO DE LA EXCITABILIDAD: Hay una descompensacin fisiolgica
que aumenta la excitabilidad donde el GABA no puede realizar la inhibicin.
Diagnstico Diferencial.

Movimientos anormales: Las coreas y discinesias pueden simular crisis.

Migraa: Migraas complicadas o status migraoso o con aura visual.
Accidente isqumico transitorio: Los que duran menos de 24h.
Espasmo del sollozo: Los nios se ponen morados.
Eventos no epilpticos:
Pseudocrisis: Pacientes que simulan crisis; para descartar hay que hacer
telemetra, si el paciente en el momento de la crisis no se altera en el
examen se puede dxcar pseudocrisis.
Trastornos del sueo: Parasomnia, terrores nocturnos, despertar
confuso.

Estudios:

Historia Clnica.
Clnica.

Semiologa.
EEG (50-60%) tienen este examen normal.
TAC- RM- RM con protocolo epilptogenico- SPECT- PET- MAPEO.
VIDEOTELEMETRIA: Mismo EEG pero en un tiempo prolongado, se le
suspende la medicacin al paciente.
ELECTROS ESPECIALES: Electro-cortico-encefalograma.

Situaciones especiales- Embarazo.

1 % poblacin epilepsia
2.8 millones epilepsia
1.1 millones mujeres edad frtil
95 % nios normales
80 % embarazos normales
5 de cada 1000 nacimientos.

Malformaciones congnitas

Incidencia: 4 - 8 % : 2% poblacin general

Malformaciones mayores
Malformaciones menores: Son las que no necesitan ninguna
intervencin.
Se presenta con todos los DAE (anticonvulsivantes) antiguos.
Con los nuevos DAE teratogeniccos, pero en menor medida, los que
tienen menor riesgo son lamotrigina y levetiracetam.

Estatus epilptico.
Convulsiones seguidas durante 30 minutos, o mltiples crisis sin recuperar la
conciencia, o al momento de llegar paramdicos el paciente persiste con crisis.
Mecanismo fisiopatolgico.

AUMENTO DEL K EXTRATRACELULAR.

Apertura de canales de NMDA excitatorio
No efectividad inhibitoria del gaba

Tratamiento farmacologico:
Medicinas clsicas.

Fenobarbital.
Fenitoina.
Carbamazepina.
cido valproico.

Benzodiacepinas: En status pero siempre asociada a otro medicamento.

Nuevos anticonvulsivantes:

Felbamato
Gabapentin
Oxcarbazepina
Lamotrigina
Vigabatrin
Levetiracetam
Zonisamida

De todos los pacientes con epilepsia que reciben tratamiento el 70% se

controlan y el 30% no.
Epilepsia refractaria: Pacientes con epilepsia manejada con 2 medicamentos a
dosis teraputicas que no se controla.
Terapias alternativas.
1. Estimulacin Nervio vago: Funciona muy bien en crisis focales.
2. Dieta cetgenica: El estado cetosico inhibe las crisis, funciona muy
bien en nios.
3. Ciruga: Extirpacion del foco, toliceomia, lobectoma, hemiesfirectocmia,
callectomia.
-

Las convulsiones que mejor responden a Cx son las de lbulo temporal,

especficamente la esclerosis mesial (80%).
Las crisis motoras.
La cx no garantiza curacin.

Pronstico.
-

Tipo de crisis: Las focales y que convulsionan durante el sueo son de

peor pronstico que las generalizadas.

Diagnstico temprano.

Patologas asociadas.

Adherencia al tratamiento.

Toxicidad.

Tratamiento.

Manejo interdisciplinario.

Preguntas frecuentes.

Tengo epilepsia?
Puedo llevar una vida normal?
Puedo tener hijos?
Me voy a curar algn da? Los pacientes que no tienen lesiones
estructurales, examen neurolgico normal y que han respondido al
tratamiento, tiempo promedio del tratamiento 3 aos.
Cuando tiempo dura el tratamiento? 3 aos promedio.
Cuando me quita la droga? Despues de 3 aos con tto sin crisis,
exmenes normales y paraclnicos normales.
Mis hijos pueden tener lo mismo? Epilepsias primarias son las
que se heredan.

Conclusiones.

Diagnstico es clnico.
Paraclinicos complemento importante.
70 % se controlan con tratamiento.
Monoterapia a dosis tope.
Adherencia al tratamiento.
Implementar clnicas de epilepsia.
Asesoria a la familia.
Reintegro a la vida normal.

No se debe retirar la medicina de un da para otro, se debe retirar en cada mes,

de a una por mes y siempre explicndole al paciente que existe un riego de
que vuelva a convulsionar, generalmente entre un 5-10% de los pacientes que
se les disminuye el medicamento vuelven a convulsionar, as como un 90-95%
no vuelven a convulsionar.
Pero el paciente tambin tiene que potar con unas medidas para que no vuelva
a convulsionar:

5 aos despus de retirado el medicamento sin ingerir licor, sin

trasnochar.

Y despus de este periodo si el paciente no recay se dice que est curado.

Leer Carbamezepina, ac valproico, fenobarbital y fenitonia, dosis, rangos RAMS
e indicacin.

Neuroinfecciones.

Caso clnico #1.

Paciente de 45 aos, sano previamente, ingresa por fiebre de 3 dias, cefalea
global, fotofobia, nauseas, vomito, escalofri. Vive en inquilinato (10 personas

en 3 habitaciones comparten un solo bao). Existe una persona con dx de tbc

pulmonar en segunda fase de tratamiento. examen fsico: somnoliento, pero
alertable, signos meningeos positivos, hemiparesia izquierda 3/5, facial central
izquierdo, fondo de ojo papiledema bilateral.
Diagnsticos sndromaticos:

Sndrome menngeo.
Sndrome Motor.
Sindrome constitucional.
Hipertensin endocraneana.

Exmenes a solicitar:

LCR? Est contraindicado, tiene papiledema, est frontalizado y

confuso.
Hemograma.
Transaminasas.
P. de funcin renal.
Tiempos de coagulacin.
Placa de trax.
TAC.

Y si no tenemos ms y estamos en un sitio aislado empezamos tratamiento

emprico, con qu? Entonces:

En una meningitis bacteriana el agente ms frecuente es S. pneumoniae.

Si el paciente tiene lesiones purpuricas en brazos el agente es
meningococo.

TAC: Cisternas de los ventrculos abiertas entonces se puede hacer puncin

lumbar.
***PARACLINICOS***
***LCR***

Aspecto normal: Cristal de roca.

Manometra normal (presin): Hasta 180 mm de agua.
Leucos normales: Hasta 5 x mm3.
Leucocitosis con predominio de neutros.
Protenas normal de 15-45 mg/dL.
Glucorraquia normal: 2/3 partes de la glicemia.

Para repasar: el listado que aparece en la diapositiva es lo que se le pide a un

LCR siempre de rutina.
Con el resultado del LCR la etiologa es bacteriana.
Tratamiento: Ceftriaxona 2 gr/12h + Vancomicina 1 gr/12h o 500/6h.
Cefotaxime o ceftacidime 2gr/4h.

Penicilina cristalina no por la resistencia.

Si este paciente despus de 48h no mejora con el tratamiento valorar que no
sea el germen o que es un germen resistente.
En algunos tipos de presentacin de TBC en fase aguda pueden dar un LCR
muy parecido a este, valorar entonces TBC.
Caso clnico #2.
Paciente de 23 aos hombre con cuadro de cefalea de 3 das de evolucin,
fiebre, y en ltimas 24 horas cambios de comportamiento agresividad,
alucinaciones visuales y auditivas. Ingresa al servicio de urgencias remitida de
hospital mental para valoracin y manejo mdico, aclarar el diagnostico, y
tratamiento. Antecedentes: No frmacos, no sustancias txicas, empleado
construccin. Casado, un hijo, niegan promiscuidad sexual.
Cuadro psictico con FIEBRE, descartar causa orgnica primero.
Todo su cuadro orienta a una encefalitis, las alucinaciones, cambio de
comportamiento y la cefalea.
Diagnstico sindromtico: Dellirium.
Dx topogrfico: Todo el encfalo.
Dx etiolgico: Entonces; Pte joven, cuadro agudo, alucinaciones visuales o
auditivas se trata de una encefalitis herptica hasta que se demuestre lo
contrario.

Con este LCR se orienta a un cuadro viral, no bacteriano y no TBC porque no

hay consumo de glucosa, adems en estas se aumentan muchsimo las
protenas.
TRATAMIENTO: Meningitis viral herptica Aciclovir 30-45 mg/da IV durante 15
das.En una
MENINGITIS BACTERIANA- EL AGENTE MS FRECUENTE ES S. PNEUMONIAE EN
EL ADULTO-PREGUNTA DE EXMEN.

Fisiopatologa.
1- Colonizacn de nasofaringe
2- Accin del sistema inmunolgico, se produce una disminucin de la
accin del sistema inmune.
3- Entrada al SNC
4- Bacteremia
Y despus todo el proceso infeccioso.
Grmenes ms frecuentes causantes de neuroinfecciones:
BACTERIAS Y ESPIROQUETAS
Ms frecuentes.
Streptococcus pneumoniae.
Neisseria meningitidis.
Haemophilus influenzae.
Streptococcus (grupo B).
Listeria monocytogenes.
Treponema pallidum.
Menos frecuentes.
Leptospiras.
Staphylococcus aereus.
Pseudomona aeruginosa.
Bacilos gram negativos entricos.
Staphylococcus epidermidis.
Propionibacterium acns.
VIRUS.
Echovirus
Coxsackie A y B
Enterovirus
Virus de la Parotiditis
Virus Herpes tipo I y II
Virus de Epstein Barr
Virus del HIV
Virus Herpes Zoster
Citomegalovirus
Virus de la encefalitis de California y ST. Louis
Virus de la fiebre por garrapatas del Colorado
Virus de la Coriomeningitis linfocitaria
Poliovirus
Diagnstico.

Clasificacin: Definir si la infeccin es agda (7 das), subaguda (15

das) o crnica (>15 das).
Definir si es neutroflica (usualmente de etologa bacteriana, pero algunos
tipos de TBC en fase agda dan un LCR muy parecido al bacteriano) o
linfocitaria (hongos, parsitos, virus).

Epidemiologa: De donde proviene el paciente, su contexto.

Cuadro clnico.

Paraclinicos: Valores normales de LCR pregunta de parcial.

Presin : hasta 180 mm de Hg

Aspecto: Cristal de roca
Leucocitos: hasta 5 x mm3
Proteinas: de 15 a 45 mg/dl
Glucorraquia: 2/3 de glicemia
Globulos rojos: 0
KOH : Negativo
Vdrl: no reactivo
Tinta china: negativo

Evolucin.

Casos especiales.

Tratamiento emprico segn grupo etario y/o factores asociados

Se utiliza cuando no tenemos ningn paraclnico que nos oriente, se
utiliza de entrada, cuando se tenga etiologa clara se cambia el
tratamiento.
Edad Antibitico
0 a 4 semanas de vida Ampicilina (+) Cefalosporina de 3 generacin (na)
Aminoglucsido.
4 a 12 semanas de vida Ampicilina (+) Cefalosporina de 3 generacin (na)
3 meses a 18 aos Cefalosporina de 3 generacin
Ampicilina (+) Cloranfenicol.
18 aos a 50 aos Ceftriaxone con/sin Ampicilina
post traumatismo craneoenceflico Ceftriaxone

(*)

post neurociruga Vancomicina (+) Cefalosporina 3 generacin (as)

(as) antipseudomnica
(na) no antipseudomnica
Duracin del tratamiento antimicrobiano segn grmen implicado (*)

N. meningitidis......................7 dias
H. influenzae.........................7 a 10 dias
S. pneumoniae....................10 a 14 dias
Bacilos gram negativos.....21 dias
(otros) 15 das.

En teora a todo paciente se le debe realizar una puncin lumbar 48 hora

despus de iniciado el tratamiento pero si el paciente va bien mejor se espera.
Pero si obligatoriamente a todo paciente se le debe realizar la puncin lumbar
15 das despus.
Complicaciones:

Mal diagnstico.
Hidrocefalia.
Abscesos.
Empiemas.
Vasculitis- Isquemia-infarto.
Convulsiones. lo que los pacientes mas frecuentemente hacen.
SIAH.
CID.
Sndrome Neuroleptico maligno: Por administracin de Haloperidol
mejor utilizar atpicos.
Polineuropatia paciente crtico.

Nuevas infecciones:
SIDA: Cambio el panorama de las neuroinfecciones por germenes
oportunistas.
Poblacin especial: Pacientes en dilisis, quimioterapia. Diabticos,
Polifarmacia.
En esta poblacin han aparecido infecciones por grmenes oportunistas, entre
los hongos criptococo, entre los parasitos: toxoplasma, virus: CMV y TBC.

Profilaxis:

Rifampicina: 600mg/12h x 2 ds.

Ceftriaxona: 500mg dosis nica.

Ciprofloxacina: 1 tab de 500mg, no en personas <16 aos Mejor

opcin para mdicos.

Vacunas.