UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

DEPARTAMENTO DE PEDIATRA, GINECO OBSTETRICIA Y SALUD PBLICA

CURSO

MEDICINA, HOMBRE Y SOCIEDAD

PFO
4 ao

1 ao
2 ao

Directora: Lic. Adriana Defacci

Co- Directora: Lic. Laura Villavicencio

DEPARTAMENTO DE PEDIATRA, GINECO OBSTETRICIA Y SALUD PBLICA

REA MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA

Profesor Titular: Dra. Maria Cristina Diumenjo

Profesora asociada: Dra. Maria Cristina Marsano de Mollar

Profesores Adjuntos:
Dra. Mara Ester Lpez,
Lic. Alida Ana Maturana
Dr. Angel Pellegrino

CURSO: MEDICINA, HOMBRE Y SOCIEDAD

Docentes en el 2016:
Dra. Maria Ester Lpez (rea Mdica)
Lic. Adriana Alejandra Defacci (rea Social)
Lic.Laura Villavicencio (rea Social)
Lic. Gabriela Lquez (rea Ambiental)
Ing. Ral Tornello (rea Ambiental)

Docentes Adscriptos:
Dra. Gabriela Maure
Dra. Erica Negri (rea Mdica)
Lic. Natalia Vidal (rea Social)

Secretario Administrativo: Sr. Jorge Horacio Villegas

SEDE DEL CURSO

rea: Medicina Preventiva y Salud Pblica. Facultad de Ciencias Mdicas, 1er. Piso.

NDICE
INTRODUCCIN .......................................................................................................................................... 6

EQUIPOS DOCENTES ..................................................................................................................... 8

TEMAS AMBIENTALES .............................................................................................................................. 9
INTRODUCCIN. ENTORNO FSICO Y BIOLGICO DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD ............ 10

1. ECOLOGA Y AMBIENTE............................................................................................................... 10
1.1. ECOLOGIA .................................................................................................................................... 10
1.2. AMBIENTE ............................................................................................................................... 11
1.3. ECOSISTEMA........................................................................................................................... 11
2. IMPACTO AMBIENTAL. DESARROLLO SUSTENTABLE Y DERECHOS AMBIENTALES Y
SU RELACION CON LA SALUD ....................................................................................................... 13
2.1. IMPACTO AMBIENTAL........................................................................................................... 14
2.1.1. ESTUDIOS DE IMPACTO AMBIENTAL ................................................................................. 14
2.1.2. ROL DEL MDICO EN LAS EVALUACIONES DE IMPACTO AMBIENTAL..................... 16
2.2. DESARROLLO SUSTENTABLE ................................................................................................. 16
Cumbre Mundial sobre Desarrollo Sostenible (CMDS) ............................................ 17
Estilos de desarrollo ................................................................................................. 18
Salud, medio ambiente y desarrollo ........................................................................ 18

2.3. DERECHOS AMBIENTALES....................................................................................................... 19

2.3.1. CONSTITUCIN NACIONAL ............................................................................................... 19
2.3.2. CONSTITUCIN DE LA PROVINCIA DE MENDOZA ....................................................... 20
2.3.3. LEYES NACIONALES DE APLICACIN ............................................................................. 20
2.3.4. LEYES PROVINCIALES DE APLICACIN .......................................................................... 21
3. PRCTICO ....................................................................................................................................... 22
OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO. UNA MIRADA DESDE AMRICA LATINA Y
EL CARIBE ...................................................................................................................................... 26
CLASE 1: FACTORES DE RIESGO Y CONTAMINACION AMBIENTAL ................................................. 28

1. FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL.......................................................................................... 28

2. CONTAMINACIN AMBIENTAL ................................................................................................. 30
2.1. CAUSAS DE LA CONTAMINACIN ....................................................................................... 30
2.2. CONTAMINACION HDRICA ................................................................................................. 31
Fuentes de contaminacin del agua ........................................................................ 31
Consecuencias de la contaminacin hdrica ............................................................ 32
Principales contaminantes del agua ........................................................................ 32
Prevencin de la contaminacin hdrica .................................................................. 32

2.3. CONTAMINACIN DEL AIRE ................................................................................................ 32

Composicin del aire ................................................................................................ 33
Contaminantes atmosfricos ................................................................................... 33
Ruido ......................................................................................................................... 34

2.4. CONTAMINACIN DEL SUELO .......................................................................................... 36

Agentes contaminantes............................................................................................ 36
Consecuencias de la contaminacin de suelos ........................................................ 37

2.5. CONTAMINACIN ELECTROMAGNTICA .......................................................................... 37

Escala de riesgos ...................................................................................................... 38
CLASE 2: SANEAMIENTO AMBIENTAL (A) ............................................................................................ 40

1. VIVIENDA ................................................................................................................................... 40
2. AGUA POTABLE ............................................................................................................................. 41
2.1.1. CARACTERSTICAS MICROBIOLOGICAS ......................................................................... 41
2.1.2. FUENTES DE CAPTACIN ................................................................................................. 41
2.1.3. POTABILIZACIN DEL AGUA ............................................................................................ 42
Proceso elemental de potabilizacin ....................................................................... 44
Requerimientos de agua potable ............................................................................. 45
Limpieza y desinfeccin de depsitos de agua ........................................................ 45

CLASE 3: SANEAMIENTO AMBIENTAL (B) ............................................................................................ 47

3. EXCRETAS ....................................................................................................................................... 47
3.1. SISTEMAS DE EVACUACIN DE EXCRETAS ...................................................................... 47
Letrina....................................................................................................................... 47
Cmaras spticas y pozos absorbentes. .................................................................. 48
Red Colectora cloacal: .............................................................................................. 49

4. RESIDUOS SLIDOS ..................................................................................................................... 49

4.1. FUENTES PRINCIPALES DE RESIDUOS SLIDOS ............................................................. 49
Composicin de los residuos .................................................................................... 50

4.2. EFECTOS DE LOS RESIDUOS SLIDOS EN LA SALUD HUMANA ................................... 50

Situaciones especiales ............................................................................................. 51

4.3. TRATAMIENTO DE LOS RESIDUOS ...................................................................................... 51

Qu es la regla de las tres R?: .............................................................................. 52

4.4. MTODOS DE DISPOSICIN FINAL DE RESIDUOS .......................................................... 52

5. RESIDUOS PATOGENICOS Y HOSPITALARIOS ........................................................................ 54
5.1 RESIDUOS HOSPITALARIOS .................................................................................................. 54
5.2. RESIDUOS PATOGNICOS .................................................................................................... 55
Residuos patognicos ms frecuentes .................................................................... 55
Manipulacin de residuos patognicos .................................................................... 55
Gestin de residuos patognicos ............................................................................. 56
Transporte y tratamiento final ................................................................................. 56
TEMAS PSICO SOCIALES ........................................................................................................................ 58
CLASE 1: LA CONFORMACIN DEL SUJETO SOCIAL Y SU RELACIN CON EL PROCESO SALUD
ENFERMEDAD........................................................................................................................................... 59

1. EL SER HUMANO: SUJETO BIOLGICO Y SOCIAL ............................................................................. 59

2. GRUPOS SOCIALES ........................................................................................................................ 60
2.1. GRUPO PRIMARIO ................................................................................................................. 60
2.2. GRUPOS SECUNDARIOS ....................................................................................................... 61
3. ESTRUCTURA SOCIAL: DETERMINANTE SOCIAL DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD? ................. 62
PRCTICO ........................................................................................................................................... 66
ANEXO ................................................................................................................................................. 69
CLASE 2: ALGUNOS DETERMINANTES SOCIALES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD ........... 85

1. SALUD Y EL NIVEL SOCIOECONOMICO ................................................................................... 85

2. EL HOMBRE COMO SER HISTRICO .......................................................................................... 86
2.1. ESTRUCTURA SOCIAL COMO ESTRUCTURA DE PODER ................................................. 86
2.2. LAS RELACIONES SOCIALES EXPRESADAS EN EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD 86
2.3. EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD COMO EFECTO DE LA ESTRUCTURA SOCIAL . 87
2.4. LOS PROCESOS DE TRABAJO Y DE SALUD-ENFERMEDAD: UNA RELACIN
DIALCTICA ................................................................................................................................... 87
La totalidad humana y el proceso salud-enfermedad ............................................. 87
La historicidad del proceso salud-enfermedad........................................................ 88
Los procesos de trabajo y de vida del hombre ........................................................ 88

3. DETERMINANTES EN EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD: LA CUESTIN DEL GNERO.

............................................................................................................................................................... 89
PRCTICO: LEA EL CASO Y RESPONDA LAS PREGUNTAS ...................................................................... 94
CLASE 3: CULTURA Y SALUD................................................................................................................. 96
CLASE 4: ESTILOS DE VIDA Y DERECHOS HUMANOS ...................................................................... 110

2. MATERIALIZACIN DE LOS DERECHOS ECONMICOS, SOCIALES Y CULTURALES .. 112

PRCTICO ......................................................................................................................................... 113
MATILDE .................................................................................................................................................. 113
TEMAS BIOMEDICOS ............................................................................................................................. 116
CLASE 1: EL CONCEPTO DE SALUD ................................................................................................... 117

1. SALUD VS NORMALIDAD .......................................................................................................... 118

2. MEDICINA Y CIENCIA ................................................................................................................. 118

PRCTICO ......................................................................................................................................... 129
ANEXO ............................................................................................................................................... 131
CLASE 2: DETERMINANTES DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD-ATENCION .......................... 161

1. CONCEPTO DE CAMPO DE SALUD DE ALAN DEVER........................................ 161PRACTICO

............................................................................................................................................................. 163
ANEXO ............................................................................................................................................... 165
Salud colectiva v.3 n.3 Lans sept./dic. 2007 ............................................................ 165

CLASE 3: PARADIGMAS DE LOS NIVELES DE PROMOCIN Y PREVENCIN PARA LA SALUD .. 179

1. PROMOCIN Y PREVENCIN DE LA SALUD,, ........................................................................ 179

PRACTICO ......................................................................................................................................... 183
LECTURA OBLIGATORIA ............................................................................................................... 185
CLASE 4: LA HISTORIA CLINICA .......................................................................................................... 199

1. LA HISTORIOGRAFA .................................................................................................................. 199

1.1. MTODO HIPOCRTICO ................................................................................................. 200
1.2. METODOLOGA ................................................................................................................ 203
1.3. PROPSITOS DE LA HISTORIA CLNICA ...................................................................... 203
2. SIGNOS Y SINTOMAS: SU DEFINICIN ......................................................................................... 204
2.1. SNTOMAS FUNDAMENTALES ....................................................................................... 204
2.2. SIGNOS FUNDAMENTALES ............................................................................................ 204
PRCTICO ......................................................................................................................................... 204
PLENARIO ......................................................................................................................................... 206
PRACTICO: ........................................................................................................................................ 206
CLASES DE INTEGRACION ............................................................................................................ 208
TEMAS HISTORICOS Y ALGO MS ...................................................................................................... 210
CLASE 1: LA HISTORIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD .................................................................... 211

INTRODUCCIN

El presente material es una gua de estudios que contiene los contenidos tericos y prcticos
mnimos necesarios para abordar el curso Medicina, Hombre y Sociedad. La misma debe
permitir orientar y estimular el proceso de enseanza aprendizaje para que al final de su
cursado y aprobacin el alumno pueda haber adquirido las primeras herramientas que le
faciliten:

Identificar las interrelaciones existentes en el proceso salud enfermedad.

Reconocer los aspectos antropolgicos, socios culturales y ecolgicos que influyen

en la salud de una poblacin y sus integrantes individualmente.

Demostrar un cambio de actitud ante la salud-enfermedad de individuos y

poblaciones, al priorizar conductas preventivas individuales y comunitarias,
considerando tanto los aspectos biomdicos como los psico sociales y ambientales.

Nuestro eje de estudio es la construccin conceptual del proceso salud enfermedad. Para
abordarlo de manera integral se requiere del apoyo de varias disciplinas cientficas, es por
esto, que durante el cursado de este espacio, se combinarn diferentes lenguajes y
conceptualizaciones que le son propios a cada una ellas.
El espacio requiere que cada uno de ustedes se involucre de manera activa, persiguiendo la
comprensin y la reflexin, combinadas con una buena dosis de anlisis crtico. Es por lo
anteriormente expuesto, que necesitamos que realicen lecturas profundas y busquen en el da
a da experiencias propias que permitan ejemplificar las mismas.
Lograr comprender el binomio salud-enfermedad, es mucho ms sencillo si comenzamos por
nosotros mismos y nuestro entorno inmediato, ya que cada uno de nosotros participa en este
proceso como persona, paciente, profesional de la salud, de manera activa o pasiva,
colaborando para mantenernos sanos o para enfermar. As, cada uno de los temas que
desarrollaremos se convertirn en menos ajenos y, por ende, podrn apropirselos como
conocimiento.
Los principales conocimientos generados en torno al mantenimiento de la salud de las
personas, se encuentra ntimamente relacionado con los cambios sociales, los procesos
histricos y las modificaciones ambientales que estn teniendo lugar en nuestro pas y en el
mundo en la actualidad, los cuales ya muestran efectos especficos en los fenmenos de salud
y enfermedad.
Lograr comprender el carcter multicausal que posee el proceso salud enfermedad es uno de
nuestros objetivos, al igual que contribuir con conocimientos preventivos que permitan
mantener la salud.
Se han preguntado cules son las tres primeras causas de muerte hoy en nuestro pas? De
qu y por qu se enferma hoy la gente? Afectan los cambios econmicos y sociales en la
salud de las personas? Cmo? Por qu a pesar de los avances de la tecnologa y las
ciencias hoy reaparecen enfermedades propias de la poca medieval, y otras que se crean
definitivamente desaparecidas?
Esperamos que durante el tiempo que compartamos con ustedes podamos juntos encontrar las
respuestas a estas preguntas y, lo que sera an ms interesante, encontrar nuevos
interrogantes que requieran de la profundizacin de nuestros conocimientos.

El deseo de todos nosotros es que logren reconocer en el proceso salud enfermedad la

participacin de los distintos factores, tanto biolgicos, como sociales , ambientales y
espirituales, para construir un abordaje de la realidad, y por ende del proceso salud
enfermedad, que intente abarcar la verdadera complejidad en la que tiene lugar la existencia y
los fenmenos humanos (vida, muerte, enfermedad, etc.), a fin de poder intentar construir
respuestas que se adecuen a sta (la realidad, los pacientes) ntegramente, y a las demandas
de una creciente complejizacin de la misma, lo que no implica reduccionismos ni parcialismos,
sino justamente todo lo contrario.

Leer y recordar

El material para las clases est formado por cuatro grandes bloques, uno en el que se
trabajan los temas Ambientales, el segundo con el desarrollo de aspectos relacionados ms
directamente con lo Biolgico, el tercero con lo Social y un ltimo espacio sobre aspectos
histricos, cientficos y epistemolgicos. Cada bloque o clase posee un anexo con
materiales de lectura y sitios Web necesarios para el abordaje y resolucin de las clases y
prcticos.

Las clases tienen caractersticas de taller, en las mismas se parte de la base que el alumno
trae ledo la totalidad del material y en algunos casos resueltos prcticos, que estn
indicados.

La lectura del material es obligatorio para todas las clases, ya que la misma tiene que
permitir aclarar dudas y tambin es una instancia en la que se comparten se debaten y se
construyen nuevos conocimientos. En el aula virtual encontrar material de lectura
adicional y en algunos casos evaluaciones de proceso.

En todas las clases se realizan evaluaciones de las lecturas o prcticos, lo que lleva a
obtener una nota por el desarrollo de ese espacio. En el caso de que la nota sea
desfavorable deber acordar con el docente, la forma y momento en que lo recuperar. Las
notas adquiridas durante el desarrollo de las clases, corresponden al 30% de la nota final.

En todos los casos el material contiene los conocimientos mnimos que debe adquirir el
alumno. Todos los temas pueden ser ampliados, para esto encontraran lecturas
recomendadas y sitios Web para tal fin.

Ninguno de los temas es menos importante o ms importante, se requiere del manejo de

todos para lograr comprender el proceso salud-enfermedad de manera integral.

Solamente se puede faltar a una clase a lo largo de todo el dictado, la asistencia implica un
10% de la nota final. En el caso que el alumno tenga ms de una falta, pierde la regularidad
en el mdulo.

En el caso que el docente que tienen asignado falte, deben integrase a la comisin que en
ese momento se encuentre cursando el mismo tema.

Existen clases de integracin que son de carcter prctico y de consulta de dudas antes del
examen final.

Prctica de Actividad Fsica debe estar APROBADA para poder rendir el examen final de
Medicina, Hombre y Sociedad.

El examen final representa el 60% de la nota.

La nota final del Mdulo Medicina, Hombre y Sociedad es el resultado de: un 30%
conformado por la nota del trabajo en clases, 10% que corresponde a la asistencia y un
60% del examen final.
EQUIPOS DOCENTES
rea Ambiental:

Lic. Gabriela Lquez - Ing. Ral Tornello

rea Mdica:

Prof. Dra. Mara Ester Lpez- Dra. Erica Negri-Dra. Gabriela Maure

rea Social:

Lic. Adriana Defacci Lic. Natalia Vidal-Lic. Laura Villavicencio

TEMAS AMBIENTALES

Introduccin. Entorno fsico y biolgico del proceso salud-enfermedad

Objetivos:

Incorporar los conceptos de ecologa y ambiente y entender su relacin con la salud

Conocer y valorar los recursos naturales reconociendo su importancia en el desarrollo de la

vida del hombre

Lograr una aproximacin al pensamiento sistmico desde la apreciacin directa de los

comportamientos humanos en su medio ambiente circundante Aproximar los conceptos

del proceso salud - enfermedad, factores sociales, ambientales y mdicos

aprehendidos y relacionarlos al momento de realizar una valoracin ambiental en
relacin a la calidad de vida de la comunidad

1. ECOLOGA y AMBIENTE
1.1. ECOLOGIA

Concepto de salud como el Estado de bienestar, equilibrio, orden o armona fsico,

squico social y ambiental que tiene un ser humano
La palabra Ecologa proviene del griego: OIKOS, significa casa, LOGOS, significa
tratado, ciencia, estudio. La Ecologa tiene por objeto el estudio de los seres vivos
de la tierra, plantas, animales, microorganismos, seres humanos, quienes conviven de
manera interdependiente.
El bilogo (zologo) alemn Ernest Maeckel emple el trmino por primera vez en el
ao 1869, y lo defini en el siguiente prrafo: "Entendemos como Ecologa el conjunto
de conocimientos referente a la economa de la naturaleza, la investigacin de todas
las relaciones del hombre tanto con su medio inorgnico como orgnico, incluyendo
sobre todo su relacin amistosa y hostil con aquellos animales y plantas con los que
se relaciona directa o indirectamente".
La Ecologa es una ciencia que estudia las relaciones entre los seres vivos y
entre stos y el medio que habitan. Este estudio debe interrelacionar las ciencias
fsicas, las biolgicas as como tambin las ciencias sociales, al estar el hombre como
parte del ecosistema. De este modo, la Ecologa interrelaciona las dems ciencias, de
manera que el resultado del estudio determina el funcionamiento de un ecosistema
dado y el porqu de ese funcionamiento. Los seres vivos estn en permanente
contacto entre s y con el ambiente fsico en el que viven. La ecologa analiza cmo
cada elemento de un ecosistema afecta a los dems componentes, y cmo es
afectado por ellos. Es una ciencia de sntesis, pues para comprender la compleja
trama de relaciones que existen en un ecosistema toma conocimientos de la botnica,
la zoologa, la fisiologa, la gentica y otras disciplinas, como la fsica, la qumica y la
geologa.
El creciente inters del hombre por el ambiente en el que vive, se debe
fundamentalmente a la toma de conciencia sobre los problemas que afectan a nuestro
planeta y exigen una pronta solucin.

1.2. AMBIENTE
Definimos al ambiente o medio ambiente como todo aquello que rodea al ser humano
y las relaciones que se establecen entre ellos. Comprende: elementos naturales, tanto
fsicos como biolgicos, elementos artificiales y socio-culturales.
La nueva definicin de medio ambiente toma en cuenta la capacidad que tiene el
hombre, como especie, de interferir en el medio, modificndolo. Actualmente, se
considera medio ambiente:
El conjunto de factores naturales, culturales, tecnolgicos, sociales o de
cualquier otro tipo, interrelacionados entre s, que condicionan la vida del
hombre y de todos los seres vivos, a la vez que, constantemente, son
modificados por la especie humana.

1.3. ECOSISTEMA
Es la unidad de estudio de la ecologa. En la Conferencia Mundial de la Biosfera,
celebrada en Pars, Francia en 1968, fue aprobada la siguiente definicin: "El
ECOSISTEMA es un sistema relativamente estable en el tiempo y
termodinmicamente abierto en cuanto a la entrada (energa solar, elementos
minerales, atmsfera, aguas subterrneas) y una salida de energa y sustancias
biognicas hacia la atmsfera (carbono, oxgeno, y otros gases), la litosfera
(compuesta por humus, minerales y rocas sedimentarias), y la hidrosfera (sustancias
disueltas en las aguas superficiales, ros y otras aguas)".
Ecosistema:
Unidad delimitada espacial y temporalmente, integrada por un lado por los organismos
vivos y el medio en qu stos se desarrollan, y por otro, por las interacciones de los
organismos entre s y el medio.
En los ecosistemas hay elementos abiticos como la luz solar, energa, humedad,
viento, etc., que son los que dan el marco a los elementos biticos como animales y
vegetales para que mediante una estrecha interaccin, evolucionen recprocamente.
La reciprocidad en la evolucin, se basa en el equilibrio dinmico del ecosistema que
es el resultado de un largo proceso de adaptacin, por ejemplo: los seres que viven el
ecosistema "desierto", han sufrido una adaptacin al medio hostil que ste presenta,
evitando la prdida de agua.
El equilibrio es la base para que un ecosistema funcione, se desarrolle y mantenga. El
"equilibrio ecolgico" es la relacin de interdependencia que hace posible la existencia
y desarrollo del hombre y los dems seres vivos. Para mantener el equilibrio, hace
falta una determinada cantidad de elementos biticos (animales y vegetales) que van a
dar lugar a la autorregulacin del ecosistema. Los ecosistemas se organizan y regulan
con el funcionamiento de las cadenas trficas (alimentarias), que se entrecruzan entre
s y eliminan a los individuos ms dbiles propiciando la permanencia de las especies.
Todos los ecosistemas naturales conocidos, funcionan y se autorregulan con el mismo
mecanismo. Par mencionar algunos ecosistemas diremos: Desierto, Tundra, Bosque,
Mar, y dentro de stos encontramos microsistemas particulares.

1.4. Ecosistema Humano

Es un sistema integrador de diferentes variables que hacen a la vida del hombre, y
complejo por la cantidad y variedad de relaciones que se manifiestan.
Sus componentes son:
I.

II.
III.
IV.
V.

Medio natural: es el que los soporta y genera recursos que el hombre

transforma o no para su supervivencia. Se ve modificado por acciones
humanas que pueden degradarlo o mejorarlo.
Seres humanos
Actividades: formas de intervencin del hombre: recreacin, fabricacin de
bienes, educacin, seguridad, compra y venta de bienes y servicios, etc.
Ambiente creado por el hombre: infraestructura, calles, etc.
Redes: sistemas de transporte, comunicaciones, etc. Todos estos
componentes interactan y son interdependientes.

Tipos de Ecosistemas Humanos:

Ecosistema rural: donde predominan las actividades primarias, esencialmente la
agrcola. Las actividades terciarias all son precarias o estn ausentes. Es posible
encontrar industrias asociadas a las materias primas.
Ecosistema rururbano: en contacto con el espacio urbano. Es una zona de conflicto.
Conviven o coexisten elementos de diferente origen: industriales, servicios,
residenciales, con actividades agrarias.
Ecosistema urbano: es un rea destinada a asentamientos humanos intensivos, que
poseen infraestructuras, servicios pblicos y equipamiento social para usos
residenciales y actividades terciarias.
Ecosistema industrial: rea donde las actividades predominantes son la produccin
de materiales o sustancias que requieren procedimientos tcnicos especficos. Deben
tener un seguimiento por medio de reglamentaciones y disposiciones que verifiquen su
correcto funcionamiento para no alterar el medio.
AMBIENTE LABORAL
Las amenazas para la salud, suelen ser las mismas tanto en los ambientes
residenciales como en los ocupacionales, existiendo en stos ltimos exposiciones

ms altas y daos adicionales. En el mundo hay millones de casos de enfermedades

laborales debidas a la exposicin crnica al ruido, los agentes infecciosos, los riesgos
bioqumicos y los qumicos txicos.
Las estadsticas sobre enfermedades producidas por exposicin a agentes
ambientales nocivos presentes en el ambiente de trabajo indican que la tercera parte
de estas enfermedades se trata de procesos respiratorios crnicos, alcanzando cada
ao hasta cincuenta millones de casos en la poblacin trabajadora del mundo.
1.5. AMBIENTE Y SALUD
Todos los seres vivos dependen de su medio ambiente para satisfacer sus
necesidades de salud y supervivencia. Por lo tanto, la salud est determinada, entre
otras cosas, por las condiciones ambientales. Un medio ambiente que deja de
satisfacer las necesidades bsicas, y al mismo tiempo, presenta numerosos riesgos,
amenaza la calidad de vida y la salud de las personas. Algunos datos para analizar:

Aproximadamente una cuarta parte de la tasa mundial de morbilidad es

atribuible a factores ambientales.
El agua contaminada es una fuente importante de enfermedades intestinales
en muchos pases en vas de desarrollo.
La contaminacin atmosfrica por partculas constituye un factor de riesgo
para la morbilidad y mortalidad humanas.
Las sustancias qumicas pueden provocar diversos tipos de cncer, as como
trastornos en los sistemas reproductivo e inmunolgico.
El cambio climtico puede debilitar la produccin de alimentos y, por
consiguiente, exacerbar la mala nutricin en los pases pobres.

Se estima que el 30% del total de la carga de enfermedades se debe a las siguientes
situaciones ambientales:

Saneamiento insuficiente
Inadecuado suministro de agua
Mala disposicin de residuos slidos
Ausencia de alcantarillado
Elevada contaminacin dentro de la vivienda
Hacinamiento

2. IMPACTO AMBIENTAL. DESARROLLO SUSTENTABLE Y DERECHOS AMBIENTALES Y

SU RELACION CON LA SALUD

Objetivos:

Aproximar el concepto de derecho ambiental, su incidencia y relacin directa con

los derechos humanos y los de la salud de las personas

Entender y relacionar el concepto de Desarrollo Sustentable con los aspectos de

salud del hombre, su calidad de vida y sus tipos de relacin con el medio ambiente

Entender y relacionar el proceso de Evaluacin de Impacto Ambiental y la

importancia del aporte de los aspectos de salud en su anlisis

Aplicar los conocimientos adquiridos en relacin directa con el proceso salud enfermedad, en funcin de los estilos de desarrollo de distintas comunidades

2.1. IMPACTO AMBIENTAL

2.1.1. ESTUDIOS DE IMPACTO AMBIENTAL
Las acciones humanas afectan los ecosistemas naturales modificndolos. Existe
IMPACTO AMBIENTAL cuando una accin o actividad produce una alteracin,
favorable o desfavorable, en el medio o en alguno de los componentes del medio. Esta
accin puede ser un proyecto de ingeniera, un programa, un plan, una ley, una
construccin, la instalacin de una fbrica, etc. El impacto ambiental puede ser
positivo o negativo.
Se considera el impacto sobre el ambiente como la diferencia entre la situacin del
medio ambiente a futuro una vez modificado por la accin realizada y la situacin del
medio ambiente a futuro tal como habra evolucionado normalmente sin tal accin.
La EVALUACIN DE IMPACTO AMBIENTAL es un procedimiento jurdico administrativo que identifica, predice e interpreta los efectos ambientales de un
proyecto o actividad. Se incluyen la prevencin, correccin y valorizacin de los
mismos, todo ello con el fin de ser aceptado, modificado o rechazado por Autoridades
pblicas competentes.
El ESTUDIO DE IMPACTO AMBIENTAL es el estudio tcnico cientficos sistemtico, interrelacionados con el objetivo de predecir y evaluar los efectos que
puede producir un conjunto de acciones de origen antrpico sobre el medio ambiente
fsico, biolgico o humano, de carcter interdisciplinar, que incorporado en el
Procedimiento de Evaluacin de Impacto Ambiental est destinado a predecir,
identificar, valorar y corregir las consecuencias o efectos ambientales que
determinadas acciones pueden causar sobre la calidad de vida del hombre y su
entorno.
Los EIA brindan beneficios econmicos (se reducen costos de obras innecesarias o
negativas, se evitan posibles juicios, etc.), sociales (la poblacin debe conocer
posibles implicancias de nuevas obras para acceder a alternativas viables), y
sanitarias (siendo que determinadas modificaciones pueden afectar la salud de la
poblacin, esto puede tener alternativas viables o modificaciones que mitiguen el
impacto)
Todos los factores o parmetros que constituyen al ambiente pueden verse afectados
por acciones humanas que sintetizados pueden ser:

factores fsico-qumicos
factores biolgicos
factores paisajsticos
factores sociales, culturales, humanos
factores econmicos

Dentro de los Impactos potenciales en el ambiente y la salud, encontramos:

a) En relacin a las actividades
Benficos o adversos

Reversibles o no
Planeados o accidentales
Directos o indirectos
Acumulacin simple o no

b) En relacin con el tiempo:

Reversible o no
Corto o largo plazo
Temporarios o continuos
c) En relacin con el espacio:
Local, regional, nacional o global
d) En relacin con el potencial de mitigacin:
Remediables o no

La lista de los parmetros ambientales que se tienen en cuenta para este tipo de
anlisis y que se evalan en relacin a la obra o proyecto es la siguiente:

Agua

FISICOS

Suelo
Aire
Ruido
Especies y poblaciones

ECOLOGICOS

Hbitats y comunidades
Ecosistemas
Ambiente individual
Intereses

SOCIALES

Interacciones sociales
Religiosas
Familiares
Econmicas
Bienestar individual
Bienestar de la comunidad
Tierra
Aire

ESTETICOS

Agua
Flora y fauna
Composicin

DBO,
oxgeno
disuelto,
pH,
sustancias txicas, temperatura,
slidos disueltos, metales pesados,
entre otros
Erosin, compatibilidad de usos,
eliminacin de desechos, etc.
Monxido de carbono, xidos de
azufre, nitrgeno, materia en
partculas, su calidad, etc.
Intensidad, duracin, frecuencia,
fuentes emisoras, etc.
Vegetacin
natural,
animales,
plagas, etc.
Diversidad de especies, en vas de
extincin, cadenas alimentarias
Productividad
Educativos, culturales, histricos,
recreacin, etc.
Polticas, socializacin

Salud
fisiolgica,
seguridad, higiene

psicolgica,

Relieve, geologa
Olor, visual, sonidos
Claridad, corrientes, materiales
flotantes, etc.
Animales domsticos, tipos y
diversidad de vegetacin, etc.
Efecto compuesto, nico

En el caso de que la EIA determinara que existiera algn grado de peligrosidad, es

aconsejable la presentacin de un Estudio de Riesgo Ambiental. Las etapas de ste
son:
TRMINOS
Identificacin del peligro
Evaluacin dosis/ respuesta
Evaluacin de la exposicin
Caracterizacin del riesgo

DEFINICIN
el agente un

Causar
efecto en
humanos?
A cul dosis aparecer el efecto?
Cules niveles de exposicin existen o
podran ocurrir?
Cul es la posibilidad de que el efecto se
produzca?

A nivel nacional, no existe an una ley que regule este proceso, pero en Mendoza, el
Procedimiento de Evaluacin de Impacto Ambiental est regulado por la Ley Marco
Ambiental 5961 y su Decreto Reglamentario 2109.
Las Autoridades de aplicacin estipuladas por la Ley son: Ministerio de Ambiente y
Obras Pblicas y los Municipios, dependiendo de las magnitudes de los proyectos y
sus implicancias que estn previamente acotadas en los anexos de la mencionada
Ley.
2.1.2. ROL DEL MDICO EN LAS EVALUACIONES DE IMPACTO AMBIENTAL
Como los estudios requieren de anlisis interdisciplinarios (visin integral de distintos
especialistas), la presencia de un profesional de la salud es muy importante, ya sea
para analizar actividades industriales (y los efectos sobre la salud de sus distintos
contaminantes emitidos), sobre procesos de urbanizacin (diseo de la infraestructura
hospitalaria, centros de salud), sobre planes de mitigacin ante accidentes
ambientales (diseo de red de emergencia cercana al accidente), medicina laboral en
industrias altamente nocivas, etc.
2.2. DESARROLLO SUSTENTABLE
El objetivo del desarrollo sustentable es el mejoramiento a largo plazo de la calidad de
vida humana, lo que implica el manejo e incluso transformacin de la estructura y
funcin de los ecosistemas, a fin de aprovechar los bienes y servicios provistos por
ellos, sin que ello signifique el agotamiento futuro.
El concepto que se adopta implica un cambio de modelo de desarrollo que minimiza la
degradacin y destruccin de la naturaleza, promueve su conservacin, concibiendo
de esta forma el desarrollo de las futuras generaciones.
Por lo tanto, es necesaria una nueva forma de desarrollo econmico-social que
suponga otro vnculo de la sociedad con la naturaleza, partiendo de la base de que el
deterioro ambiental no es consecuencia ineludible de la actividad humana, sino de
algunos modelos de desarrollo.
Este nuevo enfoque supone:
a) La armonizacin de las modalidades de consumo, el empleo del tiempo y los
estilos de vida
b) Tecnologas apropiadas y diseos basados en el cuidado del medio ambiente
c) Bajo consumo energtico y renovable

d) Nuevos usos y administracin de los recursos

e) Nuevas modalidades de apropiacin de la tierra
f) Planificacin participativa de todos los sectores de la sociedad
Hasta hace pocos aos las problemticas ambientales eran vistas como temticas
aisladas y sin relacin unas de otras. Los pases ms desarrollados eran quienes ms
padecan problemas ligados a la contaminacin, la esttica del paisaje y la
conservacin de la flora y la fauna. Algunos pases menos desarrollados pensaban
que los problemas ambientales no los afectaban, pero a partir de la dcada del '70 se
clarifican las posturas y comienza una concientizacin a nivel global de la crisis
ambiental y su relacin con el crecimiento econmico.

PAISES RICOS
Impacto del desarrollo sobre el ambiente
Mejorar la calidad de vida

PAISES POBRES
Impacto del medio ambiente sobre la vida
humana y social
Para algunos pases o grupos implica
conservar la vida misma

Cumbre Mundial sobre Desarrollo Sostenible (CMDS)

La Cumbre Mundial sobre Desarrollo Sostenible (CMDS), tambin llamada Ro+10,
se realiz en Johannesburgo, Sudfrica del 26 de agosto al 4 de septiembre del 2002.
La meta de la misma, fue realizar una revisin a los diez aos de la Conferencia de
Naciones Unidas sobre Medio Ambiente y Desarrollo (CNUMAD) de 1992, en un nivel
de Cumbre para revigorizar el compromiso global con el desarrollo sostenible.
La Cumbre de Johannesburgo reuni a 21.340 participantes de 191 gobiernos
miembros de Naciones Unidas, organizaciones intergubernamentales y no
gubernamentales, el sector privado, la sociedad civil, acadmica y la comunidad
cientfica. Esta cifra corresponde a, aproximadamente, 10.000 delegados
gubernamentales, 8.000 representantes de los Grupos Principales (Mujeres, Jvenes,
Pueblos Indgenas, ONGs, Autoridades Locales, Trabajadores, Negocios e Industria,
Comunidad Cientfica y Tcnica y Agricultores); y 4.000 representantes de los medios
de comunicacin.
La Cumbre negoci y adopt dos documentos principales: el Plan de Aplicacin y la
Declaracin de Johannesburgo sobre Desarrollo Sostenible.
El Plan de Aplicacin est diseado como una estructura para la accin a fin de
implementar los compromisos originalmente acordados en la CNUMAD e incluye 11
captulos: Introduccin, Erradicacin de la pobreza, Modificacin de las modalidades
insostenibles de consumo y produccin, Proteccin y gestin de la base de recursos
naturales del desarrollo econmico y social, El desarrollo sostenible en un mundo en
vas de globalizacin, La salud y el desarrollo sostenible, Desarrollo sostenible de
los pequeos Estados insulares en desarrollo, Desarrollo sostenible para frica, Otras
iniciativas regionales, Medios de ejecucin, y Marco institucional para el desarrollo
sostenible.
La Declaracin de Johannesburgo plantea el camino tomado desde la CNUMAD a la
CMDS, destaca los desafos actuales, expresa un compromiso al desarrollo sostenible,

resalta la importancia del multi-lateralismo y enfatiza la necesidad de la

implementacin.
Estilos de desarrollo
Los "estilos de desarrollo", son los modelos o pautas a seguir que tiene un pas o
espacio determinado para alcanzar un desarrollo.
En lneas bsicas, existen dos grandes tipos de desarrollo:
a) uno "desde arriba" o impuesto por las polticas internas y externas de un pas,
caracterizada por una fuerte influencia de pases ms avanzados a los nuestros, en
donde el aspecto que prevalece es el econmico.
b) uno "desde abajo", generado desde las propias comunidades, en donde se busca
encontrar un desarrollo integral y armnico, donde la concientizacin y participacin de
los habitantes es clave para su puesta en marcha.
El trmino: "Progreso", hace especial referencia a los aspectos econmicos,
cientficos, tecnolgicos de un determinado tiempo y espacio. En tanto que el concepto
de "desarrollo" es ms amplio e integra diversas esferas o mbitos de la vida. A partir
de la Segunda Guerra Mundial, la nocin de progreso o crecimiento econmico
medido a travs del PBI se lo equipar como sinnimo a "desarrollo".
Sin embargo, hablar de "desarrollo" es mucho ms que referirse a un simple
o crecimiento econmico, puesto que cuando se propone un desarrollo,
apuntar a todos y cada uno de los hombres, promoviendo condiciones
econmicas, polticas, ambientales y jurdicas que favorezcan la capacidad
las personas y comunidades para su propio desarrollo.

progreso
se debe
sociales,
de todas

Enmarcar a la salud dentro del paradigma del desarrollo local o humano implica
ubicarla en trminos de un concepto abarcativo, dndole la categora de bien comn
ligado a la paz y la justicia. Se le otorga un mrito social: se incluye a la medicina
dentro de los valores inexcusables que el hombre debe defender y cuidar.
Salud, medio ambiente y desarrollo
La salud se asimila a la calidad de vida a partir de su conceptualizacin ms moderna,
en donde se entiende la misma en forma integral, no solo considerando al estado de
enfermedad o a la provisin de servicios de atencin a la salud. Se plantea una visin
totalizadora de la persona: sana mental y fsicamente, alimentada en forma correcta,
integrada a la sociedad, con acceso a un trabajo productivo y a una vivienda digna, en
el marco de un desarrollo de todas las potencialidades humanas. Para ello, y porque
se busca una visin integral de la salud, se deben tener en cuenta la sociologa, la
familia en su contexto social, ambiental, cultural.
El ambiente es un factor que tiene una influencia fundamental sobre la salud,
analizado desde el punto de vista fsico (temperatura, clima, caractersticas del agua y
el aire, etc.), desde el punto de vista biolgico (provisin de alimentos, transmisin de
enfermedades), y desde el punto de vista social (asociado a las costumbres de los
pueblos en relacin a hbitos alimentarios, higinicos, religiosos, econmicos, etc.)

Existe una relacin fundamental entre la salud y el desarrollo, pues el enfoque de ste
debe considerar que la salud es uno de los cimientos esenciales del capital humano.
La O.M.S. (1991) afirma que ...puesto que la capacidad de desarrollo depende de la
salud, el logro de objetivos de salud pertinentes es una medida importante de la
eficacia de las estrategias de desarrollo.
Hay que tener en cuenta que el progreso cientfico y las estrategias de desarrollo
econmico han producido un mejoramiento en la nutricin, saneamiento, planificacin
familiar, etc.
Segn Rodrguez Garca y Goldman (1996), el medio ambiente es un punto clave de
la interseccin de los problemas econmicos con los de salud, porque con el control
del medio ambiente (ej.: agua potable y saneamiento) se puede mejorar en parte la
salud de las personas, y con el dao ambiental (ej: agotamiento de los recursos,
contaminacin) se puede minar la salud y la productividad futuras.
2.3. DERECHOS AMBIENTALES
La contaminacin del Medio Ambiente es un problema que, como tal debe ser
enfrentado por los Estados a efectos de encontrarles una solucin aceptable, definitiva
y razonable, desde el punto de vista de la administracin pblica.
Las polticas implementadas muchas veces no son suficientes, ya que es necesario
tambin apuntalar las bases de concientizacin y educacin ambiental de la
comunidad en esta materia, de forma tal de conocer y hacer valer tanto sus deberes
como sus derechos en materia ambiental

2.3.1. CONSTITUCIN NACIONAL

La nueva Constitucin de la Nacin Argentina sancionada en el ao 1994, consagra en
el captulo segundo de la primera parte, los nuevos derechos y garantas, dentro de los
cuales se declara expresamente el derecho a un ambiente sano y la obligacin de
preservarlo, tal como surge en el ARTCULO 41, que a continuacin se describe:
Todos los habitantes gozan del derecho a un ambiente sano, equilibrado, apto
para el desarrollo humano y para que las actividades productivas satisfagan las
necesidades presentes sin comprometer las de las generaciones futuras; y tienen el
deber de preservarlo. El dao ambiental generar prioritariamente la obligacin de
recomponer, segn lo establezca la ley.
Las autoridades proveern a la proteccin de este derecho, a la utilizacin racional de
los recursos naturales, a la preservacin del patrimonio natural y cultural y de la
diversidad biolgica, y a la informacin y educacin ambientales.
Corresponde a la Nacin dictar las normas que contengan los presupuestos mnimos
de proteccin, y a las provincias, las necesarias para complementarlas, sin prohbe el
ingreso al territorio nacional de residuos actual o potencialmente peligroso, y de los
radiactivos.
A su vez en el ARTCULO 43, prrafos primero y segundo, prevn mecanismos
legales conducentes a la proteccin de los derechos enunciados precedentemente, a
saber:
Toda persona puede interponer accin expedita y rpida de amparo, siempre que no

exista otro medio judicial ms idneo, contra todo acto u omisin de autoridades
pblicas o de particulares, que en forma actual o inminente lesione, restrinja, altere o
amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos y garantas reconocidos
por esta Constitucin, un tratado o una ley. En el caso, el juez podr declarar la
inconstitucionalidad de la norma en que se funde el acto u omisin lesiva.
Podrn interponer esta accin contra cualquier forma de discriminacin y en lo relativo
a los derechos que protegen al ambiente, a la competencia, al usuario y al
consumidor, as como a los derechos de incidencia colectiva en general, el afectado, el
defensor del pueblo y las asociaciones que propendan a esos fines, registradas
conforme a la ley, la que determinar los requisitos y formas de su organizacin.
Tambin seala nuestra Constitucin Nacional en su ARTCULO 124 que el dominio
originario de los recursos naturales pertenece a las Provincias.
Las provincias podrn crear regiones para el desarrollo econmico y social y
establecer rganos con facultades para el cumplimiento de sus fines y podrn tambin
celebrar convenios internacionales en tanto no sean incompatibles con la poltica
exterior de la Nacin y no afecten las facultades delegadas al Gobierno federal o el
crdito pblico de la Nacin; con conocimiento del Congreso Nacional. La ciudad de
Buenos Aires tendr el rgimen que se establezca a tal efecto.
Corresponde a las provincias el dominio originario de los recursos naturales
existentes en su territorio.
2.3.2. CONSTITUCIN DE LA PROVINCIA DE MENDOZA
La Constitucin de la Provincia de Mendoza, fue sancionada en 1916 y reformada en
1991 por ley provincial N 5557. En su art. primero establece que los recursos
naturales y no
renovables pertenecen al patrimonio exclusivo, inalienable,
imprescriptible del estado provincial, debindose velar por el uso racional y sustentable
de dichos recursos, con el fin de preservarlos para las generaciones futuras.
ARTICULO 1:
La Provincia de Mendoza es parte integrante e inseparable de la Nacin Argentina y
la Constitucin Nacional es su Ley Suprema.
Su autonoma es de la esencia de su gobierno y lo organiza bajo la forma republicana
representativa, manteniendo en su integridad todos los poderes no conferidos por la
Constitucin Federal al Gobierno de la Nacin.
Sus yacimientos de hidrocarburos lquidos y gaseosos, como as tambin toda otra
fuente natural de energa slida, lquida o gaseosa, situada en subsuelo y suelo,
pertenecen al patrimonio exclusivo, inalienable e imprescriptible del Estado Provincial.
Su explotacin debe ser preservada en beneficio de las generaciones actuales y
futuras.
La Provincia podr acordar con otras y con el Gobierno Nacional sistemas regionales o
federales de explotacin. (Texto segn Ley 5557).
2.3.3. LEYES NACIONALES DE APLICACIN

Ley Nacional de Presupuestos Mnimos N 25675. General Del Ambiente

Ley Nacional de Presupuestos Mnimos N 25612 de Residuos Industriales y
Actividades de Servicios
Ley N 25688 de Presupuestos Mnimos de Gestin Integral de Las Aguas
Ley Nacional N 25670 De Presupuestos Mnimos de Gestin de los PCBs
Ley Nacional N 25916 de Presupuestos Mnimos de Gestin de Residuos

Domiciliarios
Ley Nacional N 25831 De Presupuestos Mnimos de Informacin Ambiental
Ley Nacional N 13.273: Ley de Promocin forestal y Defensa de la Riqueza
Forestal
Ley Nacional N 20.284: Contaminacin Atmosfrica
Ley Nacional N 21.499: Expropiacin
Ley Nacional N 24.051: Ley de Residuos Peligrosos
Ley Nacional N 24.701: Aprobacin de la Convencin de las Naciones Unidas de
Lucha Contra la Desertificacin en los Pases Afectados Por Sequa Grave o
Desertificacin

2.3.4. LEYES PROVINCIALES DE APLICACIN

Ley Provincial N 5.961: Ley de Preservacin del Medio Ambiente

Se destacan como prioritarias las acciones sobre el ambiente que tiendan a mejorar
la calidad y condiciones de habitabilidad de la poblacin, la potabilizacin del agua,
la ampliacin de redes sanitarias y toda otra accin que implcitamente contenidas
en las Leyes Provinciales N 5961, N 926 y N 6044.

Ley General de Aguas del Ao 1884 y Reglamentaria N 322 Departamento

General de Irrigacin
Es la primera norma sancionada respecto la proteccin del recurso y el uso racional
del recurso hdrico, sancionada el 16 de diciembre de 1884, bajo el poder de polica
del Departamento General de Irrigacin (con excepcin de las aguas surgentes y
vertientes dentro de la misma heredad).

Ley N 6044 Reordenamiento Institucional de la Prestacin de los Servicios de

Provisin de Agua Potable y de Saneamiento y la Proteccin de la Calidad del
Agua.
La presente ley tiene por objeto el reordenamiento institucional de la prestacin de
los servicios de provisin de agua potable y de saneamiento y la proteccin de la
calidad de agua en el mbito provincial de la Provincia de Mendoza. En su art. 2 se
establecen los principios de poltica general y objetivos. La separacin orgnica,
entre las funciones de regulacin, control y polica de los servicios de agua potable y
saneamiento, correspondientes a la operacin de los mismos y la determinacin de
la autoridad responsable de la emisin de las normas de calidad de agua,
constituyen los principios generales para la realizacin de los siguientes objetivos:
I.

Garantizar el mantenimiento y promover la expansin del sistema de provisin

de agua potable y desages cloacales e industriales;
II.
Lograr que la operacin de los servicios se ajuste a los niveles de
calidad y de eficiencia, que se fijen al efecto;
III.
Incentivar el uso racional y eficiente del recurso hdrico, velando por la
adecuada proteccin de la salud pblica y del medio ambiente;
IV.
Establecer un sistema normativo que garantice la calidad y
continuidad de los servicios de saneamiento;
V.
Fomentar el incremento de las inversiones y asegurar un rgimen
comercial y tarifario razonable y equitativo;
VI.
Disminuir el impacto ecolgico y econmico de la contaminacin
hdrica;
VII.
Perfeccionar la funcin de control de los servicios de saneamientos;

VIII.
IX.

X.

Promover la participacin de los usuarios y de los trabajadores del

sector en la prestacin de los servicios;
Fomentar la incorporacin y desarrollo de tecnologas apropiadas ,
flexibles y accesibles para mejorar la eficiencia y calidad en la prestacin de los
servicios;
Proteger adecuadamente los derechos de los usuarios.

Ley Provincial N 2.088: Ley de Defensa de la Riqueza Forestal

Ley Provincial N 4.602 Proteccin de la Fauna Silvestre
Ley Provincial N 6.045: reas Protegidas Provinciales
Ley Provincial N 6.034 y Modificatoria N 6.133: Ley de Patrimonio Cultural
Ley Provincial N 5.100: Preservacin del Recurso Aire
Ley Provincial N 5.917: Adhesin a la Ley Nacional De Residuos Peligrosos
Ley Provincial N 5.970: Ley de Residuos Urbanos
Decreto Provincial N 1939/96: Poltica Ambiental
DECRETO 2.109/94: IMPACTO AMBIENTAL
DECRETO 2625/99: REGLAMENTACION LEY N 24051 RESIDUOS
PELIGROSOS

Visitar el sitio web:

http://www.snv.org.pe/odm/conferencias.htm, y consultar el documento: CEPALoriginal.pdf. El Captulo VI: Garantizar la sostenibilidad del Medio Ambiente,
pginas 181/217
3. PRCTICO

DOCUMENTAL: HOME
GUIA PARA SU SEGUIMIENTO Y EVALUACION
1. En
el
siguiente
vnculo,
Ud.
encontrar
http://www.youtube.com/watch?v=SWRHxh6XepM

el

documental

HOME:

2. Agruparse cada tres (3) alumnos para la elaboracin del trabajo a realizar.
3. Las consignas a desarrollar sern otorgadas por el docente durante la clase, lo mismo
que las fechas de entrega de la Instancia Prctica.

MATERIAL DE LECTURA ADICIONAL (NO OBLIGATORIO)

En el marco del Plan de Aplicacin de las decisiones de la Cumbre Mundial sobre
Desarrollo Sostenible 2002, anteriormente citada, el tema de la Salud toma un papel
importantsimo, ya que en el mencionado Plan, en el captulo VI: La salud y el
desarrollo sostenible, se acotan los siguientes prrafos:
53. En la Declaracin de Ro sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo se afirma que los
seres humanos constituyen el centro de las preocupaciones relacionadas con el
desarrollo sostenible y que tienen derecho a una vida saludable y productiva, en
armona con la naturaleza. Los objetivos del desarrollo sostenible slo pueden lograrse
cuando no hay una alta prevalencia de enfermedades debilitantes, y la mejora de la
salud de la poblacin exige la erradicacin de la pobreza. Es urgente hacer frente a las
causas de la mala salud, incluidas las causas ambientales, y a su efecto en el
desarrollo, prestando particular atencin a las mujeres y los nios, as como a los
grupos vulnerables de la sociedad, como las personas con discapacidad, las personas
de edad y las poblaciones autctonas.
54. Es preciso aumentar la capacidad de los sistemas de atencin de la salud para
prestar servicios a todos en forma eficiente, accesible y asequible con miras a
prevenir, contener y tratar enfermedades y reducir las amenazas para la salud
derivadas del medio ambiente, teniendo en cuenta los informes de las conferencias y
cumbres recientes de las Naciones Unidas y los perodos extraordinarios de sesiones
de la Asamblea General, de conformidad con las leyes nacionales y los valores
culturales y religiosos del pas. Deberan tomarse medidas a todos los niveles para:
a) Integrar los problemas de salud, incluidos los de los grupos ms vulnerables, en las
estrategias, polticas y programas para la erradicacin de la pobreza y el desarrollo
sostenible;
b) Promover el acceso equitativo y mejorado a servicios de atencin de la salud
asequibles y eficientes, incluidos servicios preventivos, a todos los niveles del sistema
de salud; a medicamentos esenciales y fiables a precios asequibles, a servicios de
inmunizacin y vacunas fiables y a tecnologa mdica;
c) Prestar asistencia tcnica y financiera a los pases en desarrollo y a los pases con
economas en transicin para aplicar la Estrategia Mundial de la Salud para Todos,
incluso mediante sistemas de informacin sanitaria y bases de datos integradas sobre
los peligros que trae aparejado el desarrollo;
d) Mejorar el desarrollo y la gestin de los recursos humanos en los servicios de
atencin de la salud;
e) Promover y desarrollar asociaciones para mejorar la educacin sanitaria a fin de
lograr mejores conocimientos sobre la salud en todo el mundo para el 2010, con la
participacin de los organismos de las Naciones Unidas, segn convenga;
f) Formular programas e iniciativas para reducir para el ao 2015 las tasas de
mortalidad de lactantes y menores de 5 aos en dos tercios y la tasa de mortalidad
materna en tres cuartos, en relacin con las tasas de 2000, y reducir las disparidades
entre los pases desarrollados y los pases en desarrollo, as como entre los distintos
pases en desarrollo, lo antes posible, prestando especial atencin a la erradicacin de
las tasas desproporcionadas y prevenibles de mortalidad entre las nias pequeas y
lactantes
g) Orientar las actividades de investigacin y aplicar los resultados de las
investigaciones a cuestiones prioritarias de salud pblica mediante la elaboracin de
nuevas vacunas, la reduccin de la exposicin a los riesgos para la salud, basndose
en el acceso equitativo a los servicios de atencin de la salud, la educacin, la
capacitacin, el tratamiento y la tecnologa mdicas, y teniendo en cuenta los efectos
secundarios de la salud mala;
h) Promover la preservacin, el desarrollo y el uso de los conocimientos y las prcticas
efectivas de la medicina tradicional, cuando resulte apropiado, en combinacin con la

medicina moderna, reconociendo que las comunidades autctonas y locales son

depositarias de conocimientos y prcticas tradicionales, y promover al mismo tiempo la
proteccin efectiva de los conocimientos tradicionales, segn resulte apropiado, que
sean compatibles con el derecho internacional;
i) Garantizar el acceso equitativo de la mujer a los servicios de atencin de la salud,
prestando especial atencin al cuidado de las madres y a la atencin obsttrica de
emergencia;
j) Ocuparse efectivamente de promover una vida sana para todas las personas de
acuerdo con su edad, teniendo en cuenta entre otras cosas la salud reproductiva y
sexual, en forma compatible con los compromisos y decisiones de las recientes
conferencias y cumbres de las Naciones Unidas, como la Cumbre Mundial en favor de
la Infancia, la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el
Desarrollo, la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo, la Cumbre
Mundial sobre el Desarrollo Sostenible y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer
y sus respectivos exmenes e informes;
k) Tomar iniciativas internacionales de fomento de la capacidad, segn proceda, en
que se evalen los vnculos entre la salud y el medio ambiente y se aprovechen los
conocimientos adquiridos para crear respuestas de poltica nacional y regional ms
efectivas ante las amenazas del medio ambiente para la salud humana;
l) Transferir y difundir, en condiciones mutuamente aceptadas, incluso mediante
asociaciones multisectoriales del sector privado y el sector pblico, y con apoyo
financiero internacional, tecnologas para el suministro de agua potable, el
saneamiento y la gestin de desechos en las zonas rurales y urbanas de los pases en
desarrollo y los pases con economas en transicin, teniendo en cuenta las
condiciones concretas de cada pas y la igualdad entre los sexos, incluidas las
necesidades tecnolgicas especiales de la mujer;
m) Reforzar y promover los programas de la Organizacin Internacional del Trabajo y
de la Organizacin Mundial de la Salud para reducir las muertes, lesiones y
enfermedades relacionadas con el trabajo y establecer un vnculo entre la salud en el
trabajo y la promocin de la salud pblica como medio de promover la salud pblica y
la educacin;
n) Mejorar la disponibilidad y el acceso de todos a alimentos suficientes, seguros,
aceptables desde el punto de vista cultural y apropiados en cuanto a su valor nutritivo,
proteger la salud del consumidor, abordar cuestiones relativas a la deficiencia de
micronutrientes y aplicar los compromisos, las normas y las directrices convenidos
internacionalmente;
o) Elaborar o fortalecer, cuando corresponda, programas de prevencin, promocin y
tratamiento de enfermedades y trastornos no contagiosos, como las enfermedades
cardiovasculares, el cncer, la diabetes, las enfermedades respiratorias crnicas, las
lesiones, la violencia y los trastornos de la salud mental y los factores de riesgo
conexos, incluidos el alcohol, el tabaco, las dietas malsanas y la falta de actividad
fsica
55. Aplicar, dentro de plazos convenidos, todos los compromisos contrados en la
Declaracin de Compromiso sobre el VIH/SIDA34 aprobada por la Asamblea General
en su vigsimo sexto perodo extraordinario de sesiones, prestando especial atencin
a reducir en un 25% la tasa de incidencia del VIH entre los jvenes de ambos sexos de
15 a 24 aos, en los pases ms afectados para el 2005, y en todo el mundo para el
2010, y luchar contra el paludismo, la tuberculosis y otras enfermedades, entre otras
cosas, mediante:
a) La aplicacin de estrategias nacionales de prevencin y tratamiento, y medidas de
cooperacin regional e internacional, y la adopcin de iniciativas internacionales para
prestar especial asistencia a los nios hurfanos a causa del VIH/SIDA;
b) El cumplimiento de los compromisos asumidos en relacin con el suministro de
recursos suficientes para apoyar al Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la

Tuberculosis y el Paludismo, y promover al mismo tiempo el acceso al Fondo de los

pases ms necesitados;
c) La proteccin de la salud de los trabajadores y la promocin de la seguridad en el
trabajo, entre otras cosas teniendo en cuenta, segn proceda, el Cdigo de Prcticas
Voluntario sobre el VIH/SIDA y el mundo del trabajo, de la Organizacin Internacional
del Trabajo para mejorar las condiciones en el lugar del trabajo;
d) La movilizacin de suficientes recursos financieros del sector pblico y el fomento
de la aportacin financiera del sector privado para actividades de investigacin y
desarrollo relacionadas con las enfermedades de las poblaciones pobres, como el
VIH/SIDA, el paludismo y la tuberculosis, centrndose en investigaciones biomdicas y
sanitarias, as como en la elaboracin de nuevas vacunas y medicamentos.
56. Reducir las enfermedades respiratorias y otros efectos en la salud de la
contaminacin atmosfrica, prestando especial atencin a las mujeres y los nios,
mediante:
a) El fortalecimiento de programas regionales y nacionales, incluso mediante
asociaciones del sector pblico y el sector privado, y asistencia tcnica y financiera
para los pases en desarrollo;
b) El apoyo para la eliminacin gradual del plomo en la gasolina;
c) El fortalecimiento y el apoyo de los esfuerzos encaminados a reducir las emisiones
mediante el uso de combustibles ms limpios y tcnicas modernas de lucha contra la
contaminacin;
d) La ayuda a los pases en desarrollo para que proporcionen energa asequible a las
comunidades rurales, en particular para reducir la dependencia de las fuentes de
combustible tradicionales para cocinar y calentar, cuyo uso afecta a la salud de las
mujeres y los nios.
57. Eliminar gradualmente el plomo de las pinturas y de otras fuentes a que estn
expuestos los seres humanos; trabajar para prevenir, en particular, el contacto de los
nios con el plomo y mejorar los esfuerzos de vigilancia y supervisin y el tratamiento
del saturnismo.
Las metas que se acordaron para el cumplimiento del Plan de Aplicacin, en los temas
referidos a salud son:
VI. La salud y Educacin
el desarrollo para la
sostenible
Salud

Tasas de
Mortalidad

Prrafo 54.
e) Promover y desarrollar asociaciones para mejorar la
educacin sanitaria a fin de lograr mejores conocimientos
sobre la salud en todo el mundo para el 2010, con la
participacin de los organismos de las Naciones Unidas,
segn convenga.
Prrafo 54.
f) Formular programas e iniciativas para reducir para el ao
2015 las tasas de mortalidad de lactantes y menores de 5
aos en dos tercios y la tasa de mortalidad materna en tres
cuartos, en relacin con las tasas de 2000, y reducir las
disparidades entre los pases desarrollados y los pases en
desarrollo, as como entre los distintos pases en desarrollo,
lo antes posible, prestando especial atencin a la
erradicacin de las tasas desproporcionadas y prevenibles
de mortalidad entre las nias pequeas y lactantes;

SIDA

Prrafo 55.
Aplicar, dentro de plazos convenidos, todos los
compromisos contrados en la Declaracin de Compromiso
sobre el VIH/SIDA aprobada por la Asamblea General en su
vigsimo sexto perodo extraordinario de sesiones,
prestando especial atencin a reducir en un 25% la tasa de
incidencia del VIH entre los jvenes de ambos sexos de 15
a 24 aos, en los pases ms afectados para el 2005, y en
todo el mundo para el 2010, y luchar contra el paludismo, la
tuberculosis y otras enfermedades, entre otras cosas

OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO. UNA MIRADA DESDE AMRICA

LATINA Y EL CARIBE
CEPAL, Objetivos de Desarrollo del Milenio: Una mirada desde Amrica Latina y
el Caribe
El documento elaborado por los organismos regionales del sistema de las Naciones
Unidas bajo la coordinacin de la CEPAL, es un primer examen de los avances en la
regin en la consecucin de los ODM con miras a la Asamblea General de septiembre
prximo.
El tema central que atraviesa el texto es la desigualdad, entendida no slo por el tema
de la distribucin del ingreso, sino tambin por el tema de gnero, etnicidad, lugar de
residencia, acceso al mercado, a los activos productivos y servicios pblicos, derechos
polticos y de representacin.
Amrica Latina sigue siendo la regin ms inequitativa del mundo. Esto yace en la
estructura de la regin y como tal necesita esfuerzos sistemticos y prolongados para
ser revertido. El crecimiento econmico voltil e insuficiente no permite el horizonte de
inversiones que generen la cantidad y calidad de empleos necesarios; por ello se tiene
el crculo vicioso de la pobreza. Para salir del mismo se tiene que concentrar en
polticas de salud y educacin. Otro crculo vicioso es el bajo nivel de ahorro-inversin
debido al bajo nivel de ingresos, que a su vez impide que el fisco recaude los niveles
que necesita para realizar la inversin en infraestructura fsica y social. Los crculos
viciosos mencionados hacen que las expectativas de la poblacin se vean frustradas y
se cuestione la gobernabilidad, haciendo a los pases menos atractivos para la
inversin nacional o extranjera.
Los pases de la regin que pudieron crecer sostenidamente a tasas de crecimiento
importantes, pudieron emprender programas sociales especficos para el alivio de la
pobreza con notorio xito. Estos programas elevan el bienestar de los sectores
necesitados mientras que se encuentran soluciones ms estructurales al fenmeno de
la pobreza. El esfuerzo interno de los pases debe ser complementado por la
cooperacin internacional para lograr un desarrollo econmico y social ms armnico
a escala global.
Entre los principales hallazgos del estudio se tiene:
a) El progreso registrado en la consecucin de la meta de pobreza extrema es
insuficiente. Slo un pas ha cumplido la meta, cinco probablemente lo lograrn. En los
pases restantes, el avance fue escaso o se registr retrocesos.

b) Se va a cumplir con la mata sobre el hambre: 15 de los 24 pases considerados

redujeron la subnutricin. Los pases con mayor rezago no han progresado al ritmo
necesario.
c) La insuficiencia de empleos y la calidad de los mismos no es destacado lo suficiente
en los ODM. El desempleo abierto se increment y el sector informal urbano y las
actividades agrcolas de baja productividad absorben a ms de la mitad del empleo en
la regin.
d) Se ha logrado progresos importantes en cuanto a la equidad de gnero en el
acceso a la educacin, el acceso de la poblacin al servicio de agua y saneamiento, y
la reduccin de la mortalidad infantil.
e) Hay poca conciencia que la degradacin del medio ambiente natural y construido
(resultante del proceso de urbanizacin en la regin), el cual tiene efectos tanto sobre
los pobres urbanos como rurales.
Entre los principales desafos en materia de polticas se tiene:
a) Se necesita un crecimiento econmico rpido y sostenido en promedio de por lo
menos 2.9% por habitante en los siguientes diez aos para poder cumplir con reducir
la extrema pobreza y el hambre a la mitad para el 2015. Los pases ms rezagados
deben crecer a tasas de 4.4% per cpita.
b) Se necesita crecimiento con equidad, lo que implica cambios institucionales y hacer
de la poltica social el centro de la poltica de desarrollo.
c) La inversin en capital humano se hara a travs de transferencias monetarias
condicionadas al binomio madre-nio en la medida que cumplan con requisitos de
asistencia a los centros educativos y de salud.
d) La sociedad debe ser consciente de la importancia de cumplir con los ODM y el
necesario esfuerzo interno que significa. Se debe generar un consenso a favor de una
reforma tributaria, para que el Estado pueda recaudar y asignar los recursos
necesarios para cumplir con las metas, pero a su vez, ser transparente en el uso de
los mismos. El esfuerzo interno debe ser complementado con la cooperacin
internacional.
e) Se debe acordar la liberalizacin del comercio internacional, en especial el de
productos agrcolas (que estn ms relacionados con los pobres), para que los pases
en vas de desarrollo tengan acceso a los mercados de los pases desarrollados.
De anlisis de las interrelaciones y sinergias entre objetivos, el trabajo destaca dos
consideraciones:
a) Existen intervenciones de poltica pblica que tienen una mayor rentabilidad o
efectos positivos en conseguir los ODM frente a los recursos invertidos.
b) Hay que identificar las actividades y modalidades de buenas prcticas de la
asistencia tcnica para difundirlas, con el apoyo de la cooperacin internacional

CLASE 1: FACTORES DE RIESGO Y CONTAMINACION AMBIENTAL

Objetivos:

Conocer los factores de riesgo ambiental y los distintos tipos de contaminacin

ambiental que afectan la vida de las personas y su relacin directa con el proceso
salud - enfermedad.

Relacionar los conocimientos adquiridos con las diversas patologas mdicas

conocidas.

1. FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL

El hombre experimenta el medio ambiente como un conjunto de condiciones fsicas,
qumicas, biolgicas, sociales, culturales y econmicas que difieren segn el lugar
geogrfico, la infraestructura, la estacin del ao, el momento del da y la actividad que
realiza. Segn los efectos que producen sobre la salud, algunas veces estas
condiciones pueden considerarse peligros o riesgos.
Riesgo, es la probabilidad cuantitativa de que se produzca algn efecto en la
salud de una persona, luego de haber sido expuesta una determinada cantidad
de tiempo a un peligro.
Los riesgos ambientales, representan peligros para la salud de la poblacin, que est
potencialmente expuesta a accidentes ambientales, residuos, contaminacin, etc.
Retomando del concepto de SALUD lo referente al equilibrio con el ambiente; resulta
imprescindible que el mdico, como integrante del equipo de salud, sea capaz de
identificar en el paciente, ya sea el individuo o la comunidad, cuales son los aspectos
ambientales que constituyen un RIESGO.
La importancia de la capacidad para este reconocimiento radica en el hecho de que en
la mayora de los casos el mdico conserva un privilegio, que a su vez es una gran
responsabilidad:
es el primer y a veces el nico eslabn de contacto
entre el equipo de salud y el ser humano o la comunidad, enferma.
Por este motivo es que su accionar, en cada situacin, tiene un gran valor en la
solucin definitiva al problema para dar participacin a los dems integrantes del
equipo de salud, porque:
a) Debe dar una respuesta satisfactoria que solucione el problema especfico que
afecta al paciente.
b) Debe enfocar la situacin problemtica de modo amplio y general, para llevar a
cabo las acciones que correspondan :
derivaciones
notificaciones obligatorias
interconsultas
etctera
Para que lo planteado d el resultado esperado, el mdico debe ser capaz de
reconocer los principales:

FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL relacionados con la salud de su paciente.

Teniendo en consideracin los alcances de este curso mencionaremos los factores de
riesgo ambiental ms significativos y habituales:
Deficiente disponibilidad de agua potable
Eliminacin y disposicin final deficiente de residuos slidos
Eliminacin inadecuada de excretas
Contaminacin del aire
Contaminacin del suelo
Contaminacin del agua
Radiaciones
Deficiencias en la higiene de los alimentos
Existencia de ruido
Condiciones deficientes de la vivienda
Presencia de vectores de enfermedades.
Eliminacin incorrecta de los residuos patognicos
Existencia de factores climticos adversos
Riesgo de accidentes laborales
Catstrofes naturales
Deficiencias dietarias
Cambio climtico, agotamiento de la capa de ozono
Uso y consumo de sustancias qumicas
Esta lista podra extenderse, incluyendo otros factores, o bien realizando un anlisis
ms minucioso de cada uno de los mencionados, pero consideramos que los incluidos
son aquellos con los que ms frecuentemente se encuentra el equipo de salud un la
actividad cotidiana.
Los efectos de los riesgos ambientales sobre la salud varan en tipo, intensidad y
magnitud segn el nivel de exposicin y nmero de afectados. Las estadsticas a
escala mundial sealan que cada ao:

Cientos de millones de personas sufren de enfermedades respiratorias

asociadas a la contaminacin del aire
Cuatro millones de nios mueren de enfermedades diarreicas, en su mayor
parte como resultado de agua o alimentos contaminados
Centenares de millones de personas se exponen a peligros fsicos y
qumicos innecesarios en el lugar de trabajo y en el ambiente

Relaciones potenciales entre la exposicin a situaciones ambientales y su efecto en

las condiciones de salud

Situaciones ambientales
Condiciones

Agua y

de salud
Infecciones
respiratorias
agudas
Diarreas

saneamiento slidos

Enfermedades
transmitidas
por vectores
(malaria,
dengue,
chagas)
Intoxicaciones

Residuos

Contaminacin Salud en

Riesgos

del aire

ocupacionales qumicos

viviendas
X

Riesgos

Desastres
naturales

Cambios
mundiales en
medio

por sustancias
qumicas

(plaguicidas,
DDT, plomo)
Enfermedades
mentales
Cncer
Enfremedades
respiratorias
crnicas
Lesiones e
incapacidades
debidas a
accidentes

Fuente: OPS. Marco de accin en salud ambiental OPS 2003-2007. OPS 2002:9

Al finalizar este curso usted deber estar capacitado para:

I. Identificar los factores de riesgo que en cada ocasin se presenten.
II. Establecer las principales medidas de accin que permitan, inicialmente, lograr el
SANEAMIENTO AMBIENTAL, ya sea por solucin aportada directamente por el
mdico o bien porque ste lo derive al integrante del equipo que corresponda.
III. Aplicar las MEDIDAS PREVENTIVAS que constituyan una SOLUCIN DEFINITIVA
al problema.
2. CONTAMINACIN AMBIENTAL
"La contaminacin ambiental es la presencia en el ambiente de cualquier
agente fsico, qumico o biolgico; o de combinaciones de varios agentes en lugares,
formas y concentraciones tales que sean y puedan ser nocivas para la salud,
seguridad o bienestar de la poblacin o perjudiciales para la vida animal o vegetal o
impidan el uso o goce de las propiedades y lugares de recreacin".
Podemos decir que el ambiente est contaminado cuando sus condiciones o
caractersticas representan un riesgo para la salud humana o de otras formas de vida.
2.1. CAUSAS DE LA CONTAMINACIN
La contaminacin puede deberse a:

a) CAUSAS NATURALES: Son poco frecuentes, y el equilibrio natural hace que sean
rpidamente neutralizadas, salvo casos excepcionales.
b) CAUSAS ARTIFICIALES: Originadas por la accin del hombre, constituyen el ms
grave peligro, por cuanto pueden resultar difcil de controlar y corregir.
Por lo anteriormente indicado es fundamental crear una CONCIENCIA PREVENTIVA
que nos conduzca a EVITAR LA CONTAMINACION AMBIENTAL; ya que esta afecta
al planeta en su conjunto y por ende repercutir en nuestra salud.
El medio ambiente se halla en ESTADO NATURAL: presenta el medio ambiente antes
de sufrir cualquier tipo de contaminacin.
Para reparar el dao producido se deben aplicar:
Acciones correctivas: constituyen el conjunto de medidas o actos que el hombre
debe efectuar para corregir las modificaciones generadas en el medio ambiente y que
lo han deteriorado.
Finalmente nuestra actitud debe generar:
Acciones preventivas: constituyen el conjunto de medidas que el hombre debe
aplicar antes de llevar a cabo cualquier actividad que genere una modificacin del
medio ambiente.

2.2. CONTAMINACION HDRICA

Sin lugar a dudas, el agua constituye un elemento imprescindible para la vida en
nuestro planeta. Es adems, la sustancia ms extendida sobre la superficie y tiene la
particularidad de ser el ms amplio disolvente y dispersante.
Fuentes de contaminacin del agua
a) NATURALES: Puede ser permanente o accidental. Se origina por el contacto del
curso de agua con materiales que aporten contaminantes, generalmente de
naturaleza inorgnica (sales, cidos) y a veces orgnicas (animales muertos,
vegetales, excrementos).
b)

AGRCOLA GANADERA: Se debe al uso cada da ms extendido de

sustancias qumicas tales como: fertilizantes, plaguicidas, herbicidas e insecticidas.
Los fertilizantes de por si son poco contaminantes, pero al pasar a los cursos de
agua aceleran el crecimiento de la flora acutica conduciendo a la eutrofizacin.

c)

AGUAS RESIDUALES DOMICILIARIAS: Las impurezas contenidas en los

efluentes urbanos son fundamentalmente sustancias orgnicas e inorgnicas
arrastradas por la corriente en forma de suspensin o bien disueltas.
Una importante caracterstica lo constituye el hecho de ser grandes consumidores
de oxgeno.
En igual nivel de importancia se encuentran los microorganismos, en general,
patgenos, capaces de degradar la materia orgnica y genera fermentaciones
ptridas. Otra caracterstica de importancia es la BIODEGRADABILIDAD, es
decir la posibilidad de depuracin mediante tratamientos biolgicos.

d) AGUAS RESIDUALES INDUSTRIALES: Los contaminantes de los efluentes

industriales son tan variados que no es posible establecer un patrn comn,
pero constituyen una de las principales causas de la contaminacin del planeta.
Consecuencias de la contaminacin hdrica
a) PROBLEMAS HIGINICOS: Resultara sumamente extenso enumerar los efectos
perniciosos para el hombre que ocasiona un curso de agua contaminado. Basta
para ello citar: los microorganismos patgenos procedentes de los efluentes
urbanos, las sustancias txicas aportadas por las actividades agrcolas e
industriales, el deterioro del medio ambiente debido a la agresividad de las aguas
contaminadas sobre los vegetales y animales que se hallan en su entorno o en su
seno, la contaminacin de aguas subterrneas, la presencia de sustancias
radiactivas.
b)

PROBLEMAS ECONMICOS: Ya sea para descontaminar un efluente antes

de ser volcado a un curso de agua o bien el tratamiento que debe aplicarse al agua
contaminada antes de utilizarla siempre es necesario una inversin econmica a
causa de la contaminacin. Esta es proporcional al grado y tipo de contaminantes.

c)

PROBLEMAS ESTTICOS: La presencia de materias en suspensin, capas de

grasa o aceites flotantes, colores disueltos, aromas ftidos, muerte de especies
vegetales y animales en el entorno, migracin, eutrofizacin, disminucin de los
ndices biticos de los ros, constituyen algunos de los problemas estticos ms
notables de la contaminacin hdrica.

Principales contaminantes del agua

Los recursos de agua pueden contaminarse por una amplia gama de elementos,
colores, sabores, aromas, temperatura, materia en suspensin, radioactividad,
sustancias qumicas, agentes biolgicos.
Prevencin de la contaminacin hdrica
Es importante reconocer que en la actualidad no existe ningn problema de
contaminacin de aguas para el que no sea posible, tecnolgicamente, aplicar una
solucin preventiva.
La no aplicacin de las mismas, obedece a razones de tipo econmico, o en otros
casos a negligencia.
La solucin principal consiste en evitar la eliminacin de efluentes que contaminen los
recursos de agua y en el caso de que esto sea imposible, aplicar los tratamientos
tecnolgicos que permitan eliminar el efluente libre de contaminantes.
Uno de los aspectos ms importantes referidos a la eliminacin de contaminantes del
agua lo constituye la potabilizacin de la misma, que por su importancia ser tratada
aparte.
2.3. CONTAMINACIN DEL AIRE
La atmsfera es una envoltura gaseosa que rodea a la tierra .Est constituida por
diversas capas, cada una de las cuales cumple una funcin de vital importancia para la

vida en la tierra.
El aire puro, libre de polvo y contaminantes gaseosos, no se encuentra en la
naturaleza; debido al intercambio dinmico y constante entre la atmsfera, la superficie
de la tierra y la bisfera.
La actividad humana incorpora en ella efluentes gaseosos, lquidos y slidos, as como
tambin lo hacen los fenmenos naturales (erupciones volcnicas, incendios
forestales, etc.)
Composicin del aire
El aire que constituye la atmsfera tiene, en promedio, la siguiente composicin:
SUSTANCIA
Nitrgeno
Oxgeno
Argn
Dixido de Carbono
Otros gases

COMPOSICION EN
VOLUMEN
78,084 %
20,946 %
0,934 %
0,033 %
0,003 %

Los "otros gases" estn constituidos por: Nen, Helio, Metano, Criptn, Xenn, Dixido
de Nitrgeno, Hidrgeno, Ozono.
Tambin es posible hallar desde el 1 % al 3 % de vapor de agua y trazas de otras
sustancias.
Contaminantes atmosfricos
Los contaminantes atmosfricos se clasifican de la siguiente manera:
a) PARTCULAS: Este contaminante, de origen natural o antrpico, proviene de la
subdivisin de materiales slidos o de la suspensin de pequeas gotas de lquidos.
Adopta distintas formas y tamaos tales como: polvos (gruesos o finos), aerosoles,
cenizas, niebla, humos, vapores, neblina.
Las partculas que representan el mayor riesgo para la salud son las de dimetro
inferior a 5 micrmetros. Las comprendidas entre 5 y 10 micrmetros son retenidas por
los elementos de defensa del sistema respiratorio, en tanto que las de menos de 2
micrmetros pueden llegar hasta los alvolos pulmonares.
b) GASES: La toxicidad de los gases contaminantes del aire depende de diversos
factores entre los que se destacan: su composicin qumica y la concentracin en que
se hallan presentes, siendo a veces considerable el efecto sinrgico que algunos
poseen.
De ellos mencionaremos los ms importantes:

Dixido de Carbono: Es un compuesto nico entre los contaminantes, tanto por

sus caractersticas qumicas como por su actividad biolgica.
La emisin de anhdrido carbnico supera a la de los otros contaminantes gaseosos
juntos y su tiempo de permanencia en la atmsfera se estima entre 2 y 4 meses. Su
principal fuente de produccin son las combustiones de los diferentes tipos de

combustibles empleados en las actividades del hombre (vehculos, industria, vivienda).

Es el responsable del Efecto Invernadero ya que el aumento de la concentracin de
dixido de carbono en el aire impide a la radiacin infrarroja emitida por la tierra
disiparse al espacio exterior, esto origina una acumulacin de energa que aumenta la
temperatura de la zona prxima a la superficie (del mismo modo que se produce
artificialmente en los invernaderos).
Otro problema importante es la Inversin trmica: Para entender este problema
debemos considerar que habitualmente aire de las capas superiores de la atmsfera
se encuentran a menor temperatura y por ende ms denso. Esto hace que desciendan
hacia la superficie terrestre generando una circulacin natural del mismo que permite
su renovacin. Al calentare el aire de las capas superiores de la atmsfera y presentar
menor densidad, no desciende, por lo que no se produce la renovacin dando lugar a
importantes trastornos de la salud en el ser humano.

Monxido de carbono: se produce en las combustiones incompletas que

siempre estn presentes en las combustiones. Forma un compuesto muy estable con
la hemoglobina que impide el transporte de oxgeno en la sangre lo que puede originar
la muerte de la persona expuesta

xidos de nitrgeno: Su fuente de emisin est tambin asociada a las

combustiones debido a la presencia del nitrgeno en el aire.

xidos de azufre: Las principales emisiones se deben a centrales

termoelctricas que operan con carbn o derivados del petrleo y a las industrias de
metales como el plomo, cobre y zinc.

Metales: Podemos mencionar entre los de mayor riesgo: plomo, cadmio,

antimonio, arsnico.

Hidrocarburos
c) SMOG FOTOQUMICO: Es un fenmeno que se origina cuando los xidos de
nitrgeno, el monxido de carbono y los hidrocarburos son expuestos a las radiaciones
solares intensas. De esta forma se producen sustancias altamente oxidantes,
especialmente ozono, as como tambin partculas voltiles que enturbian el aire. Esto
reduce notablemente la visibilidad y genera graves inconvenientes para la salud.
La materia prima para el origen del smog es el sistema de carburacin de los motores
a explosin. Consecuentemente este fenmeno se presenta en conglomerados donde
la densidad de automotores es elevada y la radiacin solar intensa.
d- CONTAMINANTES BIOLOGICOS: Los contaminantes biolgicos tienen una
estructura orgnica, compleja y variada. Se hallan asociados generalmente a
partculas. Pueden actuar como patgenos o alrgenos.
Los ms importantes son: polen, algas microscpicas, partes de insectos, pelos,
plumas, microorganismos (hongos, bacterias, virus).
Ruido
El sonido es una onda mecnica, por lo que requiere de un medio material elstico
para propagarse. Podemos considerar al ruido como un sonido indeseado que origina
molestias. Se ha convertido en un problema creciente de salud pblica comunitaria. La
cultura urbana est cada vez ms industrializada, motorizada, y por ende, ms
ruidosa. En los ltimos aos, el problema del ruido no solo ha aumentado, sino que se
ha extendido en tiempo y espacio, abarcando las horas nocturnas y las afueras de las
ciudades.
Se entiende por "contaminacin acstica", al conjunto de estmulos que directa e
indirectamente interfieren en el ser humano a travs del sentido de la audicin.

El ruido ha dejado de cumplir una funcin de alarma, de aviso de peligro (el retumbar
de un trueno, el grito de un hombre, etc.). Se ha transformado en parte integral de
nuestro entorno, al punto de no percibir su presencia hasta que el mismo desaparece y
uno descubre su ausencia.
El sonido puede ser de acuerdo a su longitud de onda: grave o agudo, en relacin a la
amplitud, ms o menos intenso, y de acuerdo a su frecuencia: continuo o espordico.
El nivel sonoro se mide en una unidad cuya escala de medicin es logartmica: el Bel
(B), pero debido a que los valores perceptibles por el odo humano son muy pequeos,
se emplea habitualmente un submltiplo: el decibel (dB).
Segn la Ley nacional 19587 de Higiene y Seguridad Industrial,

80 dB es el nivel mximo permisible en un ambiente para trabajar sin

proteccin auditiva

entre 80 y 115 dB es necesaria la utilizacin de protectores auditivos.

Para valores entre 115 dB y 130 dB, es obligatorio el empleo de proteccin con
reduccin del tiempo de exposicin.

Con niveles superiores a los 130 dB no est permitido permanecer en el lugar.

Fuentes de ruido
Son infinitas y variadas, pero las que mayor impacto producen sobre la salud son las
fuentes:
a) INDUSTRIALES: pudiendo ser exposiciones ocupacionales o no ocupacionales. La
industria con efectos contaminantes ms relevantes es la mecnica, en donde el ruido
es generado por turbinas, ventiladores, vlvulas a presin, etc.
b) TRNSITO DE AUTOMOTORES, AVIONES, FERROVIARIO: El trnsito de
vehculos es la principal fuente de ruidos en las concentraciones urbanas, estando en
relacin con el volumen de vehculos circundantes, la proporcin de vehculos
pesados, la velocidad de los mismos, el estado general de mantenimiento y las
caractersticas urbanas del sitio., Los aviones generan mucha incomodidad sonora
por ruidos intensos al despegar y aterrizar. El trnsito de ferrocarriles genera ruido en
frecuencias bajas, pero por la actualidad argentina, no es considerado.
c) CONSTRUCCIN EN GENERAL: La industria de la construccin genera sonidos
indeseables a partir de la utilizacin de maquinarias soldadoras, perforadoras,
martilleo, utilizacin de maquinaria pesada, gras, camiones, etc.
d) INTERIOR DE LA VIVIENDA: Las casas modernas generan una variedad y
simultaneidad de sonidos por el uso de electrodomsticos, equipos de audio, etc.
e) OTRAS: Generadas por la utilizacin masiva de dispositivos para escuchar msica,
lanchas con motor fuera de borda, estadios y lugares de esparcimiento mal
acondicionados acsticamente, sirenas, alarmas, etc.
Daos del ruido sobre la salud
El ruido es considerado un estresor ambiental tpico. El efecto ms demostrable es su
poder de interrupcin en una comunicacin, en particular en el habla normal. Tiene
claros efectos en la prdida auditiva, sobre la salud tiene otros efectos menos claros y

evidentes como la baja del rendimiento, trastornos del sueo y reacciones de irritacin.
Ante un ruido intenso, se manifiesta taquicardia, aumento de la presin arterial,
sudoracin, contracturas musculares, trastornos digestivos, cefaleas, etc. El ruido
tambin afecta al sistema nervioso autnomo y ocasiona problemas psiquitricos ya
que hay asociaciones entre el ruido ambiental y la depresin.
El grado de contaminacin sonora ser muy distinto de acuerdo al mbito en donde se
produzca, ser menor al aire libre aunque el total de energa sonora producida sea
muy grande, y mayor en una habitacin cerrada pequea.
El dao que produce el ruido a la audicin es en general un proceso lento, continuo e
indoloro, que pasa desapercibido hasta que se alcanzan los niveles nocivos
manifiestos. Como la prdida de audicin es un acontecimiento progresivo y
permanente e irreversible, es de gran importancia la prevencin del ruido.
Aspectos preventivos
Las soluciones son variadas, pudiendo indicarse EN ORDEN DE APLICACIN:
a) Eliminacin del ruido desde la fuente generadora, por medio de una aislacin
acstica, renovacin de maquinarias, etc.
b) Proteccin por parte del individuo expuesto al ruido, a partir del uso de
protectores auditivos, una correcta utilizacin de equipos de msica,
walkman, etc.
c) Disminucin de la exposicin en relacin al tipo del ruido, su intensidad,
continuidad, tiempo, en especial en actividades u oficios considerados de
riesgo para la salud (imprentas, carpinteras, etc.)
2.4. CONTAMINACIN DEL SUELO
La contaminacin del suelo est ligada a factores complejos que se asocian a otros
tipos de medios; pero es posible identificar algunos problemas especficos.
Agentes contaminantes
Los principales agentes contaminantes del suelo son:
a) PLAGUICIDAS: Los plaguicidas orgnicos utilizados en la actualidad, a
veces indiscriminadamente, constituyen uno de los principales elementos
contaminantes.
Debemos destacar los de tipo clorados (DDT, HCH, aldrn, dieldrin, heptacloro,
toxafeno, clordano, etc.) y los fosforados (malatin, paratin, triclorfn, etc.).
Ambos afectan la microflora y la microfauna, destruyen las bacterias, insectos y
otros seres vivos, alteran el equilibrio ecolgico del lugar y disminuyen la fertilidad
de los suelos.
Un elemento agravante lo constituye el hecho de que un gran nmero de estos
productos han sido retirados del mercado en pases desarrollados pero siguen
vendindose en los pases subdesarrollados.
b) RESIDUOS INDUSTRIALES: Son innumerables las sustancias qumicas,
orgnicas o inorgnicas que constituyen un grave peligro como contaminante del

suelo.
La nmina ser en exceso extensa. Baste para ello mencionar los ms conocidos:
cloruro de sodio (usado en la extraccin del petrleo), mercurio y cadmio de las
pilas, hidrocarburos, efluentes con elevada carga de microorganismos.
Consecuencias de la contaminacin de suelos
Las principales consecuencias de la contaminacin son:
a) INTEGRA LA CADENA CONTAMINANTE: El suelo est en contacto directo
con el aire y el agua. Acta as como un vehculo de conduccin de los
contaminantes, especialmente en los terrenos permeables.
b)

DESERTIZACIN: Se denomina de este modo a un proceso provocado por la

actividad humana por la que el suelo, pierde su potencial bitico.

Entre sus numerosas causas podemos citar: la erosin hdrica o elica; lasque se ven
favorecidas por numerosos elementos de la actividad humana como la tala de
bosques, el sobrepastoreo, la explotacin intensiva con cultivos que agotan los
nutrientes, el derrame de sustancias qumicas, el uso indiscriminado de plaguicidas,
etc.
Segn un informe de la FAO en el planeta se pierden anualmente 7 millones de
hectreas de tierras cultivables. Si a ello le sumamos el crecimiento demogrfico se
torna en un grave problema.
2.5. CONTAMINACIN ELECTROMAGNTICA
Las cargas elctricas en movimiento originadas por corrientes elctricas producen
campos electromagnticos. Las caractersticas socio-culturales actuales hacen que el
ser humano est expuesto a una variada gama de ondas electromagnticas cuyos
efectos sobre la salud no son bien conocidos. No obstante, los estudios efectuados
hasta la fecha resaltan la necesidad de tomar MEDIDAS PREVENTIVAS ante la
exposicin a estas radiaciones.
Vivimos inmersos en campos electromagnticos ya que en los ltimos aos la
densidad electromagntica (cantidad de radiacin/unidad de volumen) se ha
multiplicado por mil millones.
Ese aumento, tiene su origen en un espectacular incremento del uso de la electricidad,
fuente de energa necesaria para que funcionen los electrodomsticos, aparatos
electrnicos, antenas de radio y TV, radares, tecnologas varias, diversos procesos
industriales, lneas de alta tensin, redes de distribucin elctricas y PCs, entre otros.
Segn el tiempo de exposicin, la intensidad del foco o fuente, la frecuencia y la dosis
recibida, los efectos de los campos electromagnticos incrementan el riesgo de
padecer ciertas enfermedades y una prdida en la calidad de vida.
Las manifestaciones ms frecuentes a esta contaminacin son: insomnio, fatiga,
cambios de comportamiento, irritabilidad, depresin o incluso enfermedades
degenerativas.
La contaminacin electromagntica a la que hacemos referencia, tiene su origen en
las ondas no ionizantes, llamadas as porque sus efectos sobre la materia biolgica

son muy sutiles, en contraste con las ondas ionizantes, capaces de destruir las
estructuras biolgicas.
Las ondas no ionizantes, tienen una energa insuficiente para destruir clulas, pero
algunos estudios sugieren que pueden alterarlas.
Las radiaciones no ionizantes incluyen algunas ultravioletas, la luz visible, las
infrarrojas, las microondas y las radiofrecuencias. Algunos ejemplos:
Fuentes rayos ultravioletas
Infrarrojos
Microondas
Radiofrecuencia

Aparatos de bronceado artificial (rayos

UVA)
Algunos aparatos de calefaccin y cocina
Hornos (domsticos e industriales)
Antenas (radio, TV, celulares)

La distancia a las fuentes generadoras, juega un papel muy importante, ya que a

mayor distancia, menor es la intensidad de los campos electromagnticos que actan
sobre ellos.
Escala de riesgos
Ordenando del mayor riesgo al menor, tenemos:
Proximidad a lneas de alta tensin
Redes de conduccin elctrica (externas e internas a la vivienda)
Mantas elctricas
PCs, TVs, celulares
Relojes elctricos, ventiladores
Lavarropas, secadores de pelo, afeitadoras, hornos microondas
Uno de los primeros indicios de la accin de las radiaciones no ionizantes sobre la
salud humana, surgi, ya hacen algunos aos, con las molestias que padecan los
controladores de radar: jaquecas, fatigas oculares, entre otros sntomas.
Aunque no del todo comprobado, algunos estudios apuntan una relacin causa-efecto
entre la exposicin a los campos electromagnticos que producen y la aparicin de
enfermedades como la leucemia o el cncer (Ejemplo. Hiptesis sobre caso de nios
con leucemia por la proximidad a las lneas de alta tensin en EE.UU).
En el campo de la medicina, se han hecho casi imprescindibles el diagnstico
mediante tcnicas de alta tecnologa, como la resonancia magntica nuclear, as como
el uso de diversas radiaciones teraputicas. El electromagnetismo se usa tambin
para unir fracturas seas, evitando amputaciones.
La mayor parte de los conocimientos sobre los efectos de las radiaciones no
ionizantes proviene de experimentaciones con animales realizadas en condiciones
extremas. Por ellas, se sabe que bajo la accin de estos campos, el sistema nervioso
cambia su funcionamiento, se producen trastornos neurofisiolgicos y por
consiguiente, variaciones en el comportamiento animal.
Se han observado otros efectos, pero los estudios no llegan a conclusiones exactas,
ya que el tema contina en anlisis.
A partir de algunos estudios epidemiolgicos entre la poblacin laboral expuesta, se
han recomendado unos criterios de seguridad o medidas preventivas, que dan idea de

la repercusin que puede tener en el cuerpo humano la exposicin a radiaciones no

ionizantes. Estos criterios estn patrocinados desde 1989 por la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), el Programa de Medio Ambiente de las Naciones Unidas y la
Asociacin Internacional de Radioproteccin.

CLASE 2: SANEAMIENTO AMBIENTAL (a)

Objetivos:

Incorporar conceptos de los distintos aspectos del Saneamiento Ambiental como

herramientas de accin para la actividad profesional.

Incentivar el aprendizaje de metodologas varias de saneamiento ambiental en

funcin de las necesidades del trabajo de campo.

1. VIVIENDA
Una parte muy importante de la vida del ser humano transcurre en la vivienda, por este
motivo las caractersticas y condiciones que ella posea deben ser adecuadas para la
vida en salud.
La vivienda es una necesidad primaria del individuo y constituye el ambiente ms
cercano a l.
Podemos sintetizar las caractersticas de la vivienda en los siguientes aspectos:
a. Infraestructura edilicia
La proteccin de los factores ambientales: fro, calor, lluvias, vientos, humedad,
contaminantes ambientales, vectores, movimientos ssmicos, etc.; es uno de los
objetivos primordiales que debe cumplir.
Para ello es importante el tipo de materiales empleados, la estructura , la orientacin
segn el tipo de clima, la ubicacin segn el tipo de suelo, los revestimientos de
paredes, techos y pisos, el sistema elctrico, la red de agua , etc.
b. Disponibilidad de servicios
La vivienda debe contar con los servicios mnimos e indispensables:

Agua potable
Eliminacin de excretas
Iluminacin (debe aprovecharse al mximo la natural)
Aireacin
Eliminacin de residuos slidos

Tambin son importantes los servicios externos a la vivienda que favorecen los
aspectos sanitarios, sociales y de seguridad personal tales como:

Vas de acceso ( calles, avenidas)

Red de acequias
Arbolado pblico
Iluminacin
Espacios para la recreacin

c. Disponibilidad de dependencias

Las dependencias de una vivienda deben cumplir con requisitos:

a) Cuantitativos: Deben contarse en cantidad acorde al nmero de habitantes
de la misma y poseer dimensiones adecuadas.
b) Cualitativos: deben cumplir con requisitos constructivos adecuados en
cuanto a los materiales, terminaciones, distribuciones, orientacin, etc.
Toda vivienda debe contar con :
Cocina
Comedor
Bao
Dormitorios
Espacios abiertos
Adems de contar con viviendas que cumplan con las condiciones adecuadas es muy
importante que los habitantes hagan un uso correcto de la misma en lo referente a
higiene, mantenimiento, etc.
Otro aspecto por considerar lo constituye el agrupamiento de las mismas en barrios,
complejos residenciales, edificios, etc.; cuya ubicacin y desarrollo deben tener en
consideracin las caractersticas geogrficas del lugar (clima, orografa, hidrografa,
etc.) que posibiliten una planificacin integral y correcta del crecimiento urbano.
2. AGUA POTABLE
El artculo N 982 del Cdigo Alimentario define: Con la denominacin de AGUA
POTABLE, se entiende la que es apta para la alimentacin y uso domstico.
Esta, no deber contener sustancias o cuerpos extraos de origen biolgico, orgnico,
inorgnico o radiactivo en tenores tales que la hagan peligrosa para la salud. Deber
presentar sabor agradable y ser prcticamente incolora, inodora, lmpida y
transparente.
2.1.1. CARACTERSTICAS MICROBIOLOGICAS
No contendr grmenes patgenos y/o toxicognicos, esta exigencia se dar por no
cumplida si presenta:
a)
b)
c)
d)

Recuento de aerobios mesfilos totales a 37 C: mayor a 100 (cien) u.f.c./ml.

Coliformes totales: ms de 2/100 ml. (NMP) a 37 C.
Escherichia Coli: presencia en 100 ml.
Pseudomona aeruginosa: presencia en 100 ml.

2.1.2. FUENTES DE CAPTACIN

Las aguas naturales pueden proceder de:
a) AGUAS METERICAS: se originan en fenmenos de precipitacin (nieve,
lluvia, granizo, roco).
b) AGUAS SUPERFICIALES: son todas aquellas que estn sobre la superficie
terrestre, en contacto directo con la atmsfera (ros, arroyos, lagos, lagunas,
mares).

c) AGUAS SUBTERRNEAS: son todas aquellas que se encuentran por debajo

de la superficie terrestre, a profundidades variables: materiales, pozos
(freticos, semisurgentes, surgentes). Las que se hallan a escasa profundidad
(mapa fretica o las que estn a menos de 10 metros) pueden estar
contaminadas (especialmente contaminacin fecal debido a letrinas o pozos
spticos) por lo que no deben emplearse para consumo humano.
2.1.3. POTABILIZACIN DEL AGUA
De acuerdo con el origen del agua y de sus caractersticas fsicas, qumicas y
bacteriolgicas, comparadas con las que se requieren para el agua destinada al
consumo humano, se establece el tratamiento adecuado.
Para ello deben tenerse en cuenta los defectos que se van a corregir as como
tambin el costo y la economa de las instalaciones.
Describiremos a continuacin el tratamiento que se emplea para potabilizar el agua de
abastecimiento en Mendoza.
a) CAPTACIN: el agua "cruda" para ser potabilizada es de origen superficial.
Para el abastecimiento del Gran Mendoza (Capital, Las Heras, Guaymalln, Godoy
Cruz), Maip y Lujn: se capta el agua de los ros Mendoza y Blanco.
Para el abastecimiento de la Ciudad de San Rafael se capta el agua del Ro
Diamante y para la Ciudad de Malarge del ro homnimo.
Esta etapa consiste en un canal generalmente abierto que conduce el agua cruda
desde el punto de toma hasta la planta potabilizadora.
b) DESBASTADO: consiste en la retencin de slidos de gran tamao (piedras,
ramas, animales, bolsas con residuos, etc.).
Se lleva a cabo mediante rejas que se interponen en el canal de toma o, en otros
casos, mediante presedimentadores para la remocin de arenas.
c) COAGULACIN: tiene por objeto aglutinar las partculas de menor tamao
para que formen cogulos (flocs), cuyo mayor peso facilita su eliminacin. Se
logra mediante el agregado de sulfato de aluminio (SO4) 3A12 (poli-electrolito) e
hidrxido de calcio Ca (OH)2 (acondicionador de pH) que se dosifican segn la
turbiedad del agua cruda y se mezcla debido a la turbulencia del flujo.
d) FLOCULACIN: en esta etapa se depositan las partculas de mayor tamao.
Esto se logra disminuyendo la velocidad de circulacin del agua en canales
angostos, lineales o de recorrido sinuoso. Los barros depositados se bombean
aguas abajo de la planta.
e) SEDIMENTACIN: aqu se depositan las partculas ms pequeas lo que se
consigue en grandes piletas donde el agua fluye a muy baja velocidad,
recogindose por la parte superior el agua clarificada.
Los barros depositados se bombean aguas abajo de la planta.
f) FILTRACIN: aqu se logra la retencin de las partculas finas mediante la
interposicin de un manto filtrante.
Se lleva a cabo con filtros construidos en grandes piletas con falso fondo perforado
sobre el que se coloca el manto de arena filtrante. Cuando el filtro se satura, se
lleva en contracorriente y el barro de lavado se vuelca aguas abajo de la planta. A

partir del filtrado el agua circula por conductos cerrados para impedir la
contaminacin atmosfrica.
g) DESINFECCIN: se lleva a cabo mediante cloro (gas C12) que se inyecta en
la lnea de circulacin mediante dispositivos automticos (clorinadores). La dosis
vara con las caractersticas del agua y la poca del ao. Como valores de
referencia podemos indicar que en verano se emplean 4 a 5 ppm y en invierno 2 a
3 ppm. Para lograr el efecto de desinfeccin es importante que se mantenga un
tiempo de contacto de una hora, previo a su distribucin.
h) ALMACENAJE: ninguna de las plantas efecta almacenaje de agua
potabilizada. Los depsitos subterrneos que poseen, constituyen una pequea
reserva que cumple la funcin de permitir el tiempo de contacto necesario para la
desinfeccin.
i) DISTRIBUCIN: se lleva a cabo mediante una red de caeras que se inicia
con las caeras maestras a la salida de la planta hasta la red domiciliaria.

Captacin

Desbastado

Coagulacin

Floculacin

Almacenaje

Desinfeccin

Filtracin

Sedimentacin

Distribucin

La potabilizacin de aguas subterrneas resulta ms simple por cuanto, en general,

son lmpidas o bien arrastran pequeas cantidades de arena que se eliminan mediante
unidades de filtrado descartable colocadas en la lnea de conduccin.
Para la capacitacin se debe efectuar una perforacin hasta la napa adecuada, cuya
produccin est de acuerdo con la poblacin que se va a abastecer. El agua se extrae
por sugerencia natural o por bombeo. Si es necesario se desinfecta mediante
cloracin (generalmente las aguas subterrneas tienen bajo contenido microbiano y
son potables) y se conducen por caeras. Debe evitarse la contaminacin durante el
transporte y/o almacenaje.

Planta potabilizadora de agua

Proceso elemental de potabilizacin

Este proceso puede aplicarse para zonas carentes de agua potable para produccin a
escala familiar o de pequeas comunidades:
a) CAPTACIN: puede emplearse agua de riego, conducida por acequias.
b) SEDIMENTACIN: se lleva a cabo en recipientes plsticos, metlicos o de
fibrocemento (tanques de 200 litros) o bien en piletas de mampostera (Ej. 2 metros
de lado por un metro de profundidad), construidas para tal fin. Aqu se deja
reposar el agua para que el material suspendido sedimente. Se toma el agua
calificada de la parte superior.
c)

FILTRACIN: se puede construir un filtro efectivo utilizando un recipiente

de 20 litros a 200 litros al que se le efectan perfecciones en el fondo, no mayores
de 5 mm., y se coloca un manto de arena lavada hasta la mitad de su altura.
El agua calificada se vuelca suavemente, para no abrir el filtro y formar
canalizaciones. El agua filtrada se recoge en un recipiente limpio.

d)

DESINFECCIN: se lleva a cabo mediante el uso de hipoclorito de sodio

(CIONa) en solucin acuosa, conocido comercialmente como agua lavandina, la
que agrega en proporcin de 2 gotas (0,1 ml.) Por cada litro de agua. (Este dato se
refiere a lavandina de 60 g/l de contenido de cloro). Se debe mantener una hora
en reposo antes de consumir para que se produzca la desinfeccin.
Para pequeas cantidades puede definirse por ebullicin durante no ms de 10
minutos, pero deben extremarse las medidas de manipulacin posterior por cuanto
no posee accin residual de proteccin para la contaminacin.

Requerimientos de agua potable

El agua potable se consume en distintas actividades del ser humano:
Bebida.
Preparacin de alimentos y cocina.
Higiene personal
Eliminacin de excretas y desechos
Lavado
Limpieza
Abrevado de animales
Riego
Los datos sobre consumo del agua se expresan en: litros per cpita (cabeza) por da
(litros/cpita x da).
El consumo de agua depende del tipo de disponibilidad del abastecimiento de agua,
as como tambin de hbitos culturales, patrn y nivel de vida, costo, etc.
Como valor de referencia promedio considera que el consumo per cpita por da es de
100 litros.

Limpieza y desinfeccin de depsitos de agua

El almacenaje de agua es una prctica generalizada en viviendas particulares,
edificios de propiedad horizontal, establecimientos comerciales, industriales, edificios
pblicos, escuelas, hospitales, centros de salud, barrios, etc. Los depsitos pueden ser
elevados a subterrneos, combinndose a veces ambas alternativas.
Estos depsitos estn sujetos a una elevada posibilidad de contaminacin, por lo que
es necesario su limpieza y desinfeccin:
a- Antes de ponerlos en servicio.
b- Despus de reparaciones.
c- Peridicamente para prevenir contaminaciones (cada 6 meses).
Esta prctica es de gran importancia para prevenir un importante conjunto de
patologas hdricas. La forma de efectuarla es la siguiente:
1- Vaciar el contenido por la lnea de descarga. Si esto no es posible, hacerlo por
sifonacin. NUNCA llevarlo a cabo por la red interior.
2- Limpiar con cepillo para eliminar la suciedad e incrustaciones de las paredes y
fondo. NO usar detergentes.
3- Enjuagar hasta eliminar la suciedad.
4- Desinfectar llenndolo hasta la mitad con agua, agregar lavandina (un litro de
lavandina de 60 g/l por cada 1000 litros de agua de depsito). Completar el volumen y
dejar actuar 30 minutos.
5- Drenar el contenido del depsito por la red (para lograr su desinfeccin)
6- Enjuagar el depsito y la red hasta eliminacin del hipoclorito de sodio (preparacin
de olor y/o sabor).
7- Llenar el depsito para utilizarlo.

Depsito elevado y depsito subterrneo de agua

CLASE 3: SANEAMIENTO AMBIENTAL (b)

3. EXCRETAS
Las excretas humanas constituyen una fuente de flora microbiana muy variable y en
altas concentraciones. Representan un gran peligro para la salud humana por ser
elemento de transmisin de numerosas enfermedades (hepatitis A, clera fiebre
tifoidea, paratifoidea, amebiasis, salmonelosis, etc.)
La eliminacin inadecuadamente de excretas genera un efecto multiplicador de
contaminacin que afecta el suelo, el agua y el aire y por supuesto a la salud del
hombre.
Por ello es de importancia fundamental someter a las excretas a un tratamiento
adecuado. Este debe iniciarse en el momento mismo de su eliminacin reduciendo as
el riesgo de transmisin de enfermedades.

3.1. SISTEMAS DE EVACUACIN DE EXCRETAS

La evacuacin de las excretas tiene por objeto evitar el contacto de las mismas con el
ser humano, en forma directa o indirecta para interrumpir los ciclos propicios de
contagio de un gran nmero de patologas.
Los sistemas de evacuacin se clasifican en:
a) SISTEMAS SIN ARRASTRE HIDRULICO: son aquellos en los que las excretas
se eliminan en forma directa el lugar donde van a sufrir su transformacin sin
emplear corriente de agua, para su arrastre: Ejemplo: Letrina seca, Letrina de pozo
anegado, Retrete qumico.

b)

SISTEMAS CON ARRASTRE HIDRULICO: El arrastre de las excretas se

efecta mediante una fuerte corriente de agua. De acuerdo con el destino de las
excretas se subdividen en:

Sistemas semidinmicos: Las excretas son arrastrados a

dispositivos de tratamientos individuales para cada vivienda (o un pequeo
grupo de ellas) Ejemplos: Cmara sptica y pozo observable cmaras sptica y
campo nutripado cmara sptica y filtro anaerobio de flujo inverso.

Sistemas dinmicos: Las excretas, eliminadas por cada

vivienda, son conducidas por una red de caeras, hasta el lugar de tratamiento
final. Ejemplo: Red colectora cloacal.

Letrina
Consiste en un pozo excavado en la tierra de 1m de dimetro y 2m de profundidad
cuya boca se afirma mediante material de mampostera. Sobre este se coloca una
base firme (de loza u otro material resistente) con un orificio central de 20-30 cm de
dimetro (puede instalarse sobre una silla turca).

El recinto superior consiste en una casilla de dimensiones adecuadas, para el ingreso

del usuario, de altura no menor a 2m y con un techo cuyo declive es hacia el lado
opuesto de la puerta. El material del recinto debe permitir su lavado, y desinfeccin.
El pozo tiene un tubo lateral que se lleva por encima de la altura de la casilla, que
permite la ventilacin del mismo.
La descomposicin de las excretas en el pozo tiene lugar a travs de un proceso
predominantemente aerbico que transforma la materia orgnica en inorgnica.
Cuando la Letrina se llena, el nivel alcanza unos 60cm antes del borde del pozo se
procede el sellado efectuado mediante una capa de cal (Ca (OH)2 ) de 40 cm y luego
una capa de tierra de 20 cm.
Higiene de la letrina: Todos los papeles sanitarios, una vez usados, deben eliminarse
en el interior del pozo y la higiene del recinto debe efectuarse mediante lavado y
desinfeccin pero debe evitarse el agregado de desinfectante en el interior del pozo,
ya que provocara el freno de la fermentacin que all se produce.
La letrina debe ubicarse alejada de la vivienda y cursos de agua, como as mismo,
aguas abajo de pozos de agua.

Cmaras spticas y pozos absorbentes.

Consisten en piletas de mampostera de 1m de lado y 1,5m de profundidad en donde
el afluente sufre una descomposicin anaerbica y pasa luego a un pozo excavado en
el terreno poco absorbente donde se complete la depuracin por accin de
microorganismos, infiltrndose el lquido.

Red Colectora cloacal:

Consiste en un sistema de caeras subterrneas que parten desde el domicilio y se
interconectan hasta llegar a las colectoras madres. A travs de este sistema se
trasladan las excretas en una corriente acciona hasta las plantas de tratamiento.
En estas plantas se somete a los afluentes a tratamientos diversos que eliminan la
materia orgnica (la que es aprovechada) y la elevada contaminacin es microbiana
(en lagunas de oxidacin) lo que permite aprovechar el agua para riego.
4. RESIDUOS SLIDOS
La Organizacin Mundial para la salud adopta la siguiente definicin:
Los residuos slidos son aquellos productos de la actividad humana intiles,
superfluos o desechados que no se presentan en estado fluido.
Es importante tener una visin global sobre la problemtica de la generacin de
residuos, los tratamientos que deben efecturseles y los distintos mtodos de
disposicin final que se ponen en prctica, pues estos pueden afectar sanitariamente a
una poblacin, al ser foco transmisor de enfermedades. Tambin pueden afectar
econmicamente, ya que se desperdician grandes cantidades de valiosos materiales
que podran ser reciclados o reutilizados.
Segn datos de la Comisin Nacional Suiza para la UNESCO, un metro cbico de
residuos genera 2.500.000 moscas por semana, provoca que aparezcan roedores y
aumenta la posibilidad de enfermedades transmisibles.
Aproximadamente, se calcula en 7.000 millones de toneladas la cantidad de basura
generada en los hogares del mundo, lo que significa alrededor de 20 Kilogramos por
habitante anualmente.
4.1. FUENTES PRINCIPALES DE RESIDUOS SLIDOS

Residuos domsticos
Residuos comerciales
Residuos industriales
Residuos agrcolas ganaderos
Residuos mineros
Residuos patognicos y hospitalarios

Composicin de los residuos

La composicin de los mismos tiene una variacin tan amplia como se pueda
imaginar. Depende de las costumbres, nivel de vida y presentan variaciones
estacionales.
La composicin de basuras domsticas en una ciudad es prcticamente constante
(slo sujeta a variaciones estacionales) pero vara considerablemente de una ciudad a
otra.
La gran variedad de componentes de los residuos slidos puede agruparse en dos
categoras universalmente reconocidas:
a) DESECHOS ORGNICOS FERMENTABLES: Estn constituidos por restos de
alimentos, principalmente.
b) DESECHOS NO FERMENTABLES: Estn compuestos por papel, polvo, escorias,
tejidos, vidrios, loza, madera, metales, y plsticos.
En nuestro pas el valor promedio anual de produccin de residuos slidos
domiciliarios es de 0,7 kg/habitante. da y en Mendoza es de 0,52 kg/habitante. da.
La inclusin de residuos industriales da lugar a variaciones ms amplias.
4.2. EFECTOS DE LOS RESIDUOS SLIDOS EN LA SALUD HUMANA
Los principios bsicos establecidos por la O.M.S. para la evacuacin de desechos se
resumen en el siguiente prrafo:
La evacuacin de desechos debe hacerse en un medio aislado que no comprenda
ms que tierra, aire o agua. Cuando se eliminan los residuos lquidos, slidos o
gaseosos procedentes del tratamiento de desechos deben descargarse en uno o
varios de estos elementos del medio. Como ninguno de ellos est al abrigo de la
contaminacin, cualquier solucin que haya de darse al problema general de la
evacuacin de desechos exige, antes, que se decida que elemento del medio puede
recibir los residuos con el menor dao para el conjunto. Dicho de otro modo, cuando
sea preciso elegir emplazamiento para la evacuacin de residuos slidos habr que
estudiar el efecto total sobre el medio. Los desechos no deben transferirse ya de un
elemento del medio a otro sin hacer antes un estudio adecuado, precaucin esta que
reviste una importancia particular, toda vez que algunos residuos subsisten de manera
permanente
Los principales riesgos de los residuos slidos son:
a) RIESGOS SANITARIOS:
Proliferacin de vectores
Contaminacin del aire.
Contaminacin del agua.
Contaminacin de los manipuladores de residuos.
b) RIESGOS ECONMICOS Y SOCIALES:

Depreciacin de los terrenos.

Desaprovechamiento de recursos materiales.
Problemas estticos.

Situaciones especiales
Pases en desarrollo: En zonas tropicales y subtropicales donde el calor y la humedad
favorecen la descomposicin rpida de los residuos es necesario extremar las
precauciones de recoleccin y tratamiento.
En los asentamientos poblacionales de gran densidad demogrfica y difcil acceso se
deben disear mtodos especiales de recoleccin.
Existen pases donde es habitual la mezcla de residuos slidos con materias fecales
para usarlos como abonos, lo que representa un grave peligro para la salud si no se
toman las precauciones adecuadas.
Pases industrializados: Existe un aumento creciente de los residuos domsticos,
debido a la generalizacin del consumo de alimentos envasados (New York produce 7
kg/habitante/da de residuos slidos).
La gran actividad industrial genera un alto nivel de residuos mezclndose a veces los
residuos slidos con los lquidos.

4.3. TRATAMIENTO DE LOS RESIDUOS

El tratamiento de los residuos depende de las caractersticas de los mismos.
Describiremos a continuacin el mtodo aplicado a los residuos domiciliarios, el que
consta de las siguientes etapas:

Almacenamiento domiciliario
Recoleccin
Transporte
Disposicin final

a) ALMACENAMIENTO DOMICILIARIO: Consiste en la acumulacin de los residuos

desde el momento de su produccin hasta el retiro por los medios de transporte.
Se deben emplear recipientes impermeables, lavables, desinfectables, con tapa;
colocndose los residuos en bolsas plsticas (a veces diferenciadas por colores segn
la naturaleza del mismo).
b) RECOLECCIN: Consiste en el retiro de los domicilios en forma peridica (lo ms
conveniente es el retiro diario). Pueden emplearse dos sistemas:

Elementos mviles: Se emplean camiones de caja cerrada y

sistema compactador.

Elementos fijos: Se utilizan contenedores colocados en puntos

determinados cuyo contenido se retira diariamente.

c) TRANSPORTE: Consiste en el traslado de los residuos desde el ltimo punto de

recoleccin hasta el lugar de disposicin o tratamiento.
d) DISPOSICIN FINAL DE LOS RESIDUOS: Existen diversos mtodos de
tratamiento final de los residuos, debiendo estudiarse detalladamente las ventajas y
desventajas de cada uno de ellos antes de decidir el que se va a utilizar.

Qu es la regla de las tres R?:

Este concepto hace referencia frente a la gran generacin de residuos, a la necesidad
de:

REDUCIR: la cantidad de residuos (ej: envoltorios)

RECICLAR: los residuos que generamos (ej: papeles, latas)
REUTILIZAR: los artculos que lo permitan (vidrios, ropa)

4.4. MTODOS DE DISPOSICIN FINAL DE RESIDUOS

Los principales mtodos de disposicin final de residuos se detallan a continuacin:
a) RELLENO SANITARIO
Consiste en colocar los residuos en capas (de aproximadamente 60 cm) que se
compactan con mquinas viales de gran peso y se recubren al final del da con una
capa de tierra (de aproximadamente 15 cm) aprovechando depresiones naturales del
terreno o cavando fosas.
La materia orgnica sufre una descomposicin anaerbica por accin de los
microorganismos presentes lo que hace necesario instalar tubos perforados que
permitan evacuar los gases generados a la atmsfera. Se evita as el levantamiento
del terreno que expone los residuos nuevamente a la superficie.
Cuando el relleno ha nivelado el terreno, la ltima capa de tierra es de 60 cm a 1 m.
Los terrenos rellenados pueden destinarse a plantacin forestal, pero no para uso
agrcola ni puede destinarse para edificaciones.
Esquema de un relleno sanitario

Celda de relleno sanitario

b)

INCINERACIN

Consiste en someter a los residuos a la accin de altas temperaturas, que generan la

combustin de la materia orgnica dejando exclusivamente un residuo inorgnico.
Para efectuarlo se utilizan hornos especiales (Temperatura de 1200 C) que evitan la
contaminacin ambiental.
Por disposicin del Gobierno de Mendoza, est prohibido el uso de hornos
incineradores en los edificios de propiedad horizontal, as como tambin para el
tratamiento de los residuos patognicos.
c)

INDUSTRIALIZACIN O APROVECHAMIENTO

Consiste en aprovechar el mximo posible de los componentes de los residuos segn

sus caractersticas: materia orgnica, plsticos, materia inorgnica.
Esto requiere educar a la poblacin para que efecte una seleccin domiciliaria previa
y a su vez, demanda contar con instalaciones adecuadas para el aprovechamiento que
se desea hacer.
d) COMPOSTING
Consiste en provocar la descomposicin de la materia orgnica existente en la basura
por medio de los microorganismos naturales, para lograr su estabilizacin.
Para esto se colocan los residuos en parvas de 2 m de altura y se remueven
peridicamente para homogeneizar la degradacin, pudiendo utilizar luego el material
resultante como mejorador de suelos agrcolas o jardinera.
e) PRODUCCION DE BIOGAS
Consiste en la transformacin anaerbica de los desechos para obtener gas metano.
Este proceso se lleva a cabo en reactores especiales y permite tratar conjuntamente
los residuos slidos y las excreta para la obtencin de energa.

5. RESIDUOS PATOGENICOS Y HOSPITALARIOS

Los residuos patognicos y hospitalarios, presentan caractersticas particulares que se
deben tener en cuenta en el momento de su disposicin dado el alto riesgo sanitario
que presentan. Son generados en establecimientos asistenciales (hospitales, clnicas,
salas de primeros auxilios, consultorios odontolgicos, veterinarias, etc.).
Es imprescindible la recoleccin de estos residuos en forma separada del resto de la
basura domstica e industrial, por sus condiciones de peligrosidad para la salud
humana.
5.1 RESIDUOS HOSPITALARIOS
Se llaman residuos hospitalarios a los desechos que generan los centros de
atencin de la salud durante la prestacin de los servicios asistenciales.
Para un manejo y disposicin adecuados debemos identificarlos de acuerdo con el
riesgo que presentan para la salud humana.
La clasificacin ms general considera la existencia en un establecimiento hospitalario,
de:
a) RESIDUOS COMUNES: Proceden de las reas de administracin, cocina, limpieza
en general. Por este motivo estn constituidos por: desechos de papelera, cartones,
plsticos, envases, polvo, resto de la preparacin de alimentos, residuos de la
alimentacin de pacientes que no sean infectocontagiosos.
Su manejo, disposicin y eliminacin final se realiza del mismo modo que los residuos
slidos domiciliarios, destacando que se los debe colocar en bolsas de material
plstico (polietileno) de color negro.
b) RESIDUOS PATOGNICOS Y FARMACUTICOS
Los Centros Asistenciales eliminan residuos peligrosos que se encuadran dentro de
las siguientes normas legales:

Ley Nacional N 24 051/ 91 Residuos Peligrosos

Ley Provincial N 7168/03 Residuos Patognicos y farmacuticos

Decreto Provincial N 2108/05 Reglamentario de la Ley N 7168/05.

De acuerdo con lo establecido en las leyes se consideran:
Residuos Peligrosos son todos los residuos que puedan causar dao
directamente o indirectamente a seres vivos o
contaminar el suelo, el agua , la atmsfera o el ambiente en general
Se excluyen del alcance de estas leyes los residuos domiciliarios y los radiactivos que
se rigen por leyes especiales.
Los centros asistenciales son Generadores de residuos peligrosos por lo que son
responsables de los efectos que los mismos ocasionen no slo dentro del
establecimiento sino fuera del mismo, aun cuando el transporte, tratamiento y
disposicin final sean realizados por empresas contratadas para ese fin.

Por este motivo sus responsables deben tener un completo conocimiento y constancia
de las operaciones y tratamientos que reciben hasta asegurarse la eliminacin del
riesgo que implican.
5.2. RESIDUOS PATOGNICOS
Debido al riesgo que tienen para la salud como generadores de enfermedades, los
residuos eliminados en los centros asistenciales se denominan RESIDUOS
BIOPATOGNICOS o ms comnmente RESIDUOS PATOGNICOS.
Debemos tomar conciencia de que son GENERADORES DE RESIDUOS
PATOGNICOS : los hospitales y clnicas , los consultorios particulares de los
mdicos, los servicios de emergencia (que en muchas ocasiones dejan residuos en los
hogares que visitan), los laboratorios (bioqumicos o de anatoma patolgica), los
centros de investigacin que trabajan con material biolgico, as como tambin otras
profesiones que generan este tipo de desechos ( consultorios odontolgicos,
consultorios veterinarios, centros de prestaciones de enfermera, etc.)
La identificacin de un residuo como BIOPATOGNICO es un DEBER QUE LE
CORRESPONDE A QUIEN LO GENERA.
A modo de gua citaremos los ms comunes en la prctica mdica:
Residuos patognicos ms frecuentes

1. Algodones, gasas, vendas, yesos impregnados con sangre u otros fluidos corporales
2. Material descartable : bolsas colectoras, sondas de todo tipo, drenajes, guantes, jeringas,
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

guas, filtros, catteres, cnulas, agujas, bajalenguas, etc., que hayan tenido contacto con
fluidos corporales
Envases descartables: de vidrio, cartn, plstico, metal que haya tenido contacto con
fluidos corporales.
Paales descartables y apsitos que hayan tenido contacto con material corporal.
Residuos de cultivos de laboratorio.
Bolsas con sangre y derivados.
Restos orgnicos y piezas anatmicas procedentes de estudios anatomopatolgicos o de
cirugas.
Medicamentos vencidos, deteriorados, no identificables o envases con restos de
medicamentos
Restos de comidas o utensilios descartables de pacientes infectocontagiosos.

Manipulacin de residuos patognicos

Todo integrante del equipo de salud que manipule residuos patognicos debe cumplir
con las siguientes normas bsicas:

Estar capacitado para el manejo de los residuos patognicos que produce o

manipula.

Cumplir con los procedimientos y medidas de bioseguridad que correspondan en

cada situacin.

Poseer la inmunizaciones bsicas: antitetnica y antihepatitis A y B.

Emplear el uniforme correspondiente : guardapolvo o chaqueta y pantaln

Emplear los elementos protectores de bioseguridad; guantes impermeables, gafas,

barbijo hemorresistente, delantal impermeable de 200 m de espesor que cubra
cuello, trax y miembros inferiores, botas de goma.

Conducta personal adecuada: no comer, no beber, no fumar, no masticar chicle, no

salivar en reas y horarios de manejo de residuos.

Lavado de manos acorde a la prctica por realizar

necesario.

todas las veces que sea

Gestin de residuos patognicos

Los residuos deben colocarse dentro de bolsas de material plstico (normalmente
polietileno), de color rojo (indicador de peligro) , de un espesor de 200 m, sin
prdidas en el termosellado y de un tamao tal que permita su cierre hermtico una
vez llena.
Las bolsas se colocan dentro de recipientes especficos identificados para tal fin
(leyenda RESIDUOS PATOGNICOS, datos del generador y el logotipo internacional
de identificacin de los mismos)
Los recipientes pueden ser retornables, previo lavado y desinfeccin en la planta de
tratamiento final de los residuos o bien descartables (cajas de cartn) que no posean
prdidas.
Los contenedores con los residuos deben ubicarse en lugares especficos y su
desplazamiento en el centro asistencial no debe realizarse por reas donde estn los
paciente o sus acompaantes.
Es importante destacar que los residuos punzocortantes deben disponerse
previamente dentro de descartadores plsticos o metlicos de paredes rgidas
cuidando , entre otras normas de bioseguridad la de NO REENCAPUCHAR LAS
AGUJAS que hayan tenido contacto con fluidos corporales.
LOGOTIPO INTERNACIONAL DE
RESIDUOS PELIGROSOS

Transporte y tratamiento final

El transporte de los residuos debe ser realizado por empresas autorizadas, empleando
vehculos que posean cajas hermticas con paredes aislantes trmicas.

El tratamiento final debe ser efectuado por empresas habilitadas para ello, empleando
mtodos que aseguren la eliminacin del riesgo contaminante que poseen y que a su
vez no originen nuevas formas de contaminacin.
Las metodologas aplicadas se basan en el empleo del poder esterilizante de las altas
temperaturas. Los sistemas ms utilizados son:
a) INCINERACIN EN HORNOS PIROLTICOS: la temperatura de trabajo es de 1
000 C a 1 200 C. las cenizas producidas se eliminan en relleno sanitario.
b)

ESTERILIZACIN POR CALOR HMEDO: Se trabaja con ambiente

saturado de humedad a temperaturas de 130 C a 160 C durante tiempos de
aplicacin netos de 30 minutos a 10 minutos. El residuo resultante se trata como si
fuese un residuo domiciliario.

c)

ESTERILIZACIN POR CALOR SECO: El tratamiento emplea

temperaturas de 250C en ambiente de muy baja humedad durante 30 a 60
minutos. El residuo resultante se trata como residuo domiciliario.

El mtodo por utilizar, as como tambin las instalaciones, debe ser aprobado por la
autoridad provincial responsable, que en la provincia de Mendoza es la Secretara de
Ambiente.
Esquema de un horno piroltico

TEMAS PSICO SOCIALES

CLASE 1: LA CONFORMACIN DEL SUJETO SOCIAL Y SU RELACIN

CON EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Objetivos:

Comprender la conformacin del sujeto social.

Reconocer y describir algunos determinantes sociales que participan en el proceso salud

enfermedad.

Identificar e interpretar la dimensin socio familiar del sujeto.

Comprender el modelo de estratificacin social de la Argentina y su repercusin en la salud

de los ciudadanos.

Conocer los indicadores que permiten ubicar a las personas en los diferentes estratos
sociales en Argentina.

En la prctica cotidiana que desarrolla el mdico se pone en juego en primer lugar el

mantenimiento de la salud de las personas y de manera casi conjunta, la deteccin precoz de
la enfermedad. Dada la complejidad en la que se presenta el proceso salud enfermedad es
que se requiere de un acabado anlisis de todos aquellos determinantes que participan en la
construccin ya sea de la salud como de la enfermedad, como as tambin la necesidad de
trabajar en equipo y de manera interdisciplinaria para lograr resultados superadores que
permitan mejorar la calidad de vida de las personas.
En esta bsqueda de nuevos conocimientos nos detendremos especialmente en aquellas
variables de orden social, que ocupan un papel relevante en la mayora de las patologas que
hoy afectan a nuestra sociedad. Nos apoyaremos en los diferentes aportes que realizaron y
realizan a diario las Ciencias Sociales en general y la Antropologa, Sociologa, Psicologa y
Economa, en particular.
Al hablar de determinantes sociales que participan en el proceso salud enfermedad nos
estamos refiriendo a las condiciones sociales en las que se desarrollan las personas como por
ejemplo aspectos culturales, econmicos, religiosos, familiares, laborales, etc.

Ahora bien, el primer aspecto que abordaremos esta dado por la forma y los diferentes
elementos que participan en la formacin del sujeto social, siendo la familia y la sociedad los
primeros responsables que participan en esta accin.

1. EL SER HUMANO: sujeto biolgico y social

La conformacin de todo sujeto se encuentra relacionada con un ambiente, el proceso por el
cual se llega a ser hombre se produce en una interrelacin con un ambiente, el cual es tanto
natural como humano. El orden humano implica un orden cultural y social especfico.
Desde que el sujeto nace hasta que muere se encuentra socialmente determinado, todo su
desarrollo, inclusive el desarrollo de su organismo, est
determinado por
ciertos
ordenamientos sociales.

-59-

El bagaje biolgico proporciona al sujeto los lmites exteriores para la actividad productiva
humana.
La vida humana se desarrolla en un contexto de orden, direccin y estabilidad, esto es en un
orden social. Dicho orden social debe ser entendido como producto de la actividad humana.
Este orden no se da de manera natural, no deriva de datos biolgicos, ni puede ser deducida
de leyes biolgicas. Siempre el orden social es producto de la actividad humana, la carencia de
dicha produccin implicara el caos. Ello se plantea como una imposibilidad, ya que el ser
humano antropolgicamente hablando, no puede evitar la externalizacin de sus actos. Lo que
s deriva del equipo biolgico es la necesidad de externalizacin. ..., aunque ningn orden
social existente pueda derivar de datos biolgicos, la necesidad del orden social en cuanto tal
1
surge del equipo biolgico del hombre.
El hombre se produce a s mismo. La auto-produccin del hombre es siempre, y por
necesidad, una empresa social. Los hombres producen juntos un ambiente social con la
totalidad de sus formaciones socio-culturales y psicolgicas. Tan pronto como se observan
2
fenmenos especficamente humanos, se entra en el dominio de lo social.
Nos detendremos en este punto, los hombres producen juntos un ambiente social, esto sucede
debido a que una de sus caractersticas fundamentales esta dada por la necesidad que
poseemos de agruparnos y compartir nuestra vida. Podemos distinguir deferentes situaciones
que llevan al hombre a unirse a otros, conformar grupos y crear un ambiente social:

Con el fin de sentirnos seguros es que buscamos unirnos a otros, esta accin nos
permite reducir la inseguridad de estar solos, lo que nos lleva a resistir las
amenazas del entorno de mejor manera.
El ser parte de un grupo que es reconocido y me reconoce, nos confiere una
posicin en el, nos da cierto status y reconocimiento.
En la medida que pertenecemos a un grupo sentimos que podemos hacer cosas
por sus integrantes, lo cual afecta de manera positiva nuestra autoestima.

Estos son solo algunos ejemplos que muestran porque nos sumamos a otros, en la base de
cualquiera de estas acciones lo que prevalece es la necesidad concreta que tenemos todas las
personas de satisfacer necesidades y deseos.
En la medida que podamos construir una mirada integral del hombre podremos comprender
que su ser no es ni exclusivamente biolgico ni exclusivamente social sino que es como un
todo, como una unidad donde no existen separaciones entre lo psquico, lo biolgico y lo
social. Aqu, el fenmeno es una unidad estructurada en la cual se presenta un proceso
contradictorio, y en su movimiento aparecen efectos correspondientes a las manifestaciones
3
vitales de la persona,...

2. GRUPOS SOCIALES

2.1. GRUPO PRIMARIO

A lo largo de nuestra vida interactuamos y somos parte de diferentes grupos, el primero de
ellos es el conformado por la familia que se lo denomina grupo primario, base para la
formacin de la sociedad y del ser social ; el mismo presenta caractersticas particulares y su
influencia en nuestras vidas suele dejar marcas imborrables es nuestro comportamiento diario.

Ibdem, Pg. 73.

P.BERGER Y T.LUCKMANN. LA CONSTRUCCIN SOCIAL DE LA REALIDAD. AMORRORTU. Bs.As. 1993. Pg. 71-72
3
Ibdem, Pg. 112.
2

-60-

El grupo primario es entendido como un pequeo grupo que existe durante el tiempo
suficiente para establecer unos firmes lazos emocionales entre sus miembros, que presente al
menos un conjunto de roles rudimentarios y funcionalmente diferenciados, y una subcultura
propia, as como una autoimagen del grupo y un sistema normativo informal para controlar las
actividades de sus miembros".Dunphy. The Primary Group: A Handbook for Analysis and
Research.

Formado sobre la base de relaciones estrechas cara a cara, centradas en el afecto entre sus
miembros, de nmero reducido, con roles diferenciales para cada uno de sus integrantes, con
normas y valores propios son el primer grupo al que nos incorporamos. Su carcter primario lo
lleva a formar al sujeto en normas, valores, cultura que en mayor o menor medida inicia la
conformacin de la conducta del mismo.
El proceso por el cual la familia lleva a cabo la conformacin del sujeto se denomina
socializacin primaria, esta imprime de manera decisiva una forma de ver, entender, explicar
y actuar en el mundo. Los diferentes aprendizajes adquiridos en el seno familiar suelen ser los
ms complejos de modificar, ya que durante los primeros aos de vida, el mundo de un nio se
encuentra dado de manera casi exclusiva por este grupo, el mundo es su familia y bueno o
malo, lo que tiene valor es lo que transcurre en este mbito. No existe la posibilidad de de
eleccin, hay que aceptar los padres que nos han tocado y lo que ellos dicen son los adultos
los que ponen las reglas de juego y as se construye el primer mundo del sujeto.
El establecimiento de vnculos estrechos y perdurables lleva a que los grupos primarios
resistan de mejor manera que otros los diferentes cambios sociales por los que transcurre la
vida de sus integrantes. Al mismo tiempo, su ausencia o prdida pone al sujeto en una
situacin de vulnerabilidad, que en casos extremos arrasa con la vida de algunos.
Como resultado de la construccin de los vnculos estrechos que se generan al interior de
estos grupos, se los considera sumamente eficaces como apoyo social de sus integrantes
como por ejemplo ante patologas tales como depresin, suicidio, stress, enfermedades
terminales, etc. El hecho de que el enfermo cuente con ayuda, proteccin y contencin
produce un efecto tranquilizador a la hora de enfrentar los diferentes momentos de la vida.

2.2. GRUPOS SECUNDARIOS

A medida que transcurre la vida comenzamos a interactuar con otras personas que pertenecen
a otros grupos (escuela, trabajo, club, universidad, etc) los cuales se llaman grupos
secundarios, estos se caracterizan por tender a poseer vnculos contractuales, de corta
duracin, con roles intercambiables, el conocimiento acerca de los otros es limitado y
especializado. Si bien estos grupos no le imprimen la importancia en nuestra vida como lo
hace el grupo primario, son importantes para la construccin del sujeto.
Los grupos secundarios son los encargados de brindar aquellos conocimientos acerca de los
diferentes roles que se desempean en la sociedad, es as que su actividad recibe el nombre
de socializacin secundaria la cual es la internalizacin de submundos institucionales o
basados en instituciones. Su alcance y su carcter se determinan, pues, por la complejidad de
4
la divisin del trabajo y la distribucin social del conocimiento
Es esperable que la internalizacin que hacemos de algunas reas de la realidad se
contraponga a la adquirida durante la socializacin primaria, ya que lo transmitido y aprendido
en el mbito familiar se encuentra filtrado por sus integrantes, quienes ocupan un lugar en la
estructura social y poseen su propia historia.

Ibdem,

Pg. 174.
-61-

Es durante el ingreso al sistema educativo, principal institucin en cargada de la socializacin

secundaria, donde se producen las primeras crisis en el sujeto, ya que el mundo que
construimos de nios, el de los padres, ya no es el nico mundo. A pesar de esta situacin, se
torna sumamente complejo romper o modificar aquellos conocimientos primarios.

3. ESTRUCTURA SOCIAL: determinante social del proceso salud-enfermedad?

Como todos sabemos vivimos en una sociedad, la cual es el resultado de una construccin
social desarrollada por cada uno de sus integrantes, cuando hablamos de clases sociales o de
estratificacin social, a lo que nos estamos refiriendo es a la estructura social que posee una
determinada sociedad, en un momento histrico dado, es la forma en que se organiza una
sociedad. La primer imagen que aparece, al pensar en orden u organizacin de una sociedad,
es en grupos de personas, que comparten o poseen elementos que les son comunes o propios,
algo los homegeiniza.

Segn Garca Delgado. En su artculo Argentina: la cuestin de la equidad del ao 1995, la

estructura social argentina presentaba la siguiente composicin:
1. Pobres estructurales o excluidos: (25%)
2. Los nuevos pobres: (25%)
3. Clases medias en transicin: (30%)
4. Sectores medios altos y altos: (15%)
La estructura de la sociedad argentina del 95 fue fuertemente modificada en la dcada
siguiente, si bien el proceso se vena gestando desde el 98, con un 33% de pobres, en mayo
del 2002 la cifra llegaba al 51% de la poblacin. Si nos detenemos un poco ms y focalizamos
algunas regiones del pas, el dato resulta alarmante, ya que la pobreza en la regin Noroeste
del pas alcanz al 70% de la poblacin. Resultando como principales afectados en primer
lugar los nios con un porcentaje del 70% y en segundo lugar las mujeres.
La realidad nos super con sus niveles de pobreza, modificando fuertemente la estructura
social de nuestro pas, y dejando resultados extremos en la salud de las personas, ya que se
deteriora y en muchos casos se destruye la calidad de vida dando como saldo la muerte.
Algunos resultados producto de la crisis es la reaparicin de numerosas enfermedades que
haban sido erradicadas lo cual es una consecuencia esperable ya que cuando se habla de
pobreza se debe sumar discriminacin, marginalidad, exclusin y por supuesto inequidades. La
suma de estos aspectos necesariamente arroja un mal estado de salud con una gravedad
mayor, ya que esa salud deteriorada resulta ser por causas injustas, evitables, prevenibles y
modificables.
Unido a la situacin de pobreza se debe incluir un deterioro en la educacin y las posibilidades
concretas de trabajar, prestemos atencin a este dato que brinda la OIT (Organizacin
Internacional del Trabajo) en Amrica Latina 22 millones de jvenes menores de 14 aos
trabajan, lo que los lleva a perder su escolarizacin, lo cual a su vez incrementa la cantidad de
chicos en la calle lo que los pone en una situacin de vulnerabilidad que afecta de manera
inmediata su esperanza de vida y provoca patologas tales como la depresin, desnutricin y
adicciones entre otras. Si bien casi la mayora de los nios inicia la escuela, entre el 25 y 50%
de ellos, dependiendo el pas, no logra terminar el cuarto grado de la escuela primaria.

-62-

QUINES SON POBRES EN LA ARGENTINA?

En la Argentina se utilizan bsicamente dos formas para medir la pobreza, la que se establece
a travs de la determinacin de la Lnea de Pobreza (LP) y la de Necesidades Bsicas
Insatisfechas (NBI). En el ao 2014 el gobierno nacional decidi no continuar con estas
mediciones y estableci que el ndice de Precios al Consumidor Nacional los reemplazara. A
pesar de esto numerosas consultoras y Universidades asumieron el desafo de continuar con la
medicin de LP y NBI.
El establecimiento de la Lnea de Pobreza, hace referencia a la suma de dinero que pone el
lmite entre quienes son pobres y quienes no, esto es, lo que necesita una familia para vivir en
concepto de una Canasta Bsica Total. En un estrato inferior encontramos la Lnea de
Indigencia, compuesta por una Canasta Bsica de Alimentos. Las familias que solamente
perciben un ingreso que les permite comer, son considerados indigentes, lo cual los posiciona
en una situacin peor que a los otros pobres. Existe una situacin ms crtica dentro de la
pobreza, es la que est dada por aquellas personas que no logran ingresos suficientes para
alimentarse, a estos ltimos se los denomina pauprrimos.
Como podemos ver esta metodologa se centra en los ingresos, en tanto que la llamada
determinacin de Necesidades Bsicas Insatisfechas busca registrar otros aspectos que
superan lo monetario, siendo prioritarias aquellas necesidades bsicas que ante su
insatisfaccin parcial o total, el sujeto que las padece ve limitado, de manera considerable, el
desarrollo de las potencialidades mentales, fsicas y sociales.
Como es posible imaginar son numerosos los bienes y servicios que, ante su carencia pueden
poner en riego el desarrollo de las personas. La vivienda en cualquiera de sus dimensiones:
seguridad para proteger de amenazas climticas y/o sociales; la salud y nutricin, la educacin,
el empleo y la seguridad, seguramente se nos ocurrirn muchas ms.
Este mtodo comnmente identificado por sus siglas NBI, es aplicado fundamentalmente, en la
Encuesta Permanente de Hogares (EPH) y censos poblacionales, a las personas que viven en
el territorio argentino. Fundamentalmente el registro focaliza los siguientes aspectos:

a) Hogares con situacin de hacinamiento son aquellas con ms de 3 personas por

cuarto
b) Hogares que habitan en una vivienda de tipo inconveniente (pieza de inquilinato,
vivienda pre- caria u otro tipo)
c) Hogares que habitan en viviendas que no tienen retrete o tienen retrete sin
descarga de agua.
d) Hogares que tienen algn nio en edad escolar que no asiste a la escuela.
e) Hogares que tienen 4 o ms personas por miembro ocupado y en los cuales el jefe
tiene bajo nivel de educacin (slo asisti dos aos o menos al nivel primario).

La ausencia parcial de cualquiera de estos indicadores pone en evidencia una situacin de

pobreza, no siendo necesario reunir la totalidad de ellos en un hogar, simplemente la existencia
de uno de ellos.
Ambas metodologas (LP y NBI) aplicadas de manera independiente presentan limitaciones, ya
que cada una de ellas pone el acento en aspectos diferentes de la realidad, no permitiendo
poner de manifiesto la conformacin de las diferentes situaciones socioeconmicas presentes
en nuestra sociedad. Con el fin de aclarar la misma es que se aplican ambos mtodos, lo cual
nos permite un acercamiento ms claro a nuestra realidad. El resultado de la utilizacin
combinada de LP y NBI nos brinda el siguiente resultado:

-63-

CRITERIO

CON
N.

INGRESOS BAJO LA
LNEA DE POBREZA

INGRESOS IGUALES O
SUPERIORIORES A LA
LNEA DE POBREZA

N.B.I. y L.P.

N.B.I. no L.P.

POBREZA CRNICA

POBREZA INERCIAL

( histrica)

B.
ESTRUCTUALES
I.
SIN

N.B.I. y L.P.

No N.B.I. no L.P.

NUEVOS POBRES

NO POBRES

(pobreza reciente)

(hogares no pobres,
en condiciones de
integracin social)

Podemos ver de manera simplificada, que la poblacin de la Argentina se encuentra ubicada

en alguna de estas realidades: pobreza estructural, nuevos pobres y no pobres. Cada uno de
estos sectores presenta formas diferenciales de comprender y accionar sobre las distintas
situaciones de la vida, incluida la salud y la utilizacin del sistema de salud.
El sector denominado nuevos pobres presenta una serie de particularidades muy especiales
que deben conocerse desde el rea de salud. Entre sus marcadas diferencias con la poblacin
con pobreza estructural, se verifica un nivel de instruccin elevado, esto es estudios
secundarios finalizados y numerosos profesionales, al mismo tiempo presentan un pasado de
clase media con estilos de vida propios de esta.
Esta realidad es acompaada con un fuerte deterioro de la salud y una modificacin en sus
hbitos alimentarios, de esparcimiento, etc.
Otro enfoque al momento de medir la pobreza
La identificacin, medicin y distribucin de la estratificacin social que conforma la estructura
social en sus diferenciados grupos, colectivos y clases sociales, delimitados por los diferentes
atributos que les hacen compartir una posicin social comn, es una tarea tan habitual como
compleja en el anlisis sociolgico, su complejidad viene dada por la multiplicidad de factores
que intervienen en cada caso.

Distintos autores se han enfocado en estos temas, uno de ellos, es Robert Castel (1997) quien
dedic la ltima etapa de su vida a investigar el proceso de la cohesin social articulada
alrededor del trabajo. Sus estudios constituyen una de las bases en donde se apoyan los
conceptos de vulnerabilidad social y exclusin social.

-64-

Para este autor, el trabajo es el soporte principal de integracin de las personas en la

estructura social. Seala adems que est integracin en el trabajo determina en gran medida
la fortaleza de los vnculos sociales, del capital relacional, de tal modo, que las personas que
poseen trabajo asalariado estable y relaciones sociales slidas, se situaran en una zona de
integracin, mientras que en las personas activas que no poseen trabajo vern sus relaciones
sociales resentidas, hacindose frgiles y sufriendo de procesos de aislamiento social que les
puede empujar hacia una zona de desafiliacin (exclusin).
De esta manera, Castel propone un doble eje de la integracin a travs del trabajo y de
inscripcin relacional. Articulando las principales variables que perfilan ese doble eje, Castel
establece tres zonas sociales entre la integracin y la exclusin: zona de integracin, zona de
vulnerabilidad, y zona de desafiliacin (exclusin). El concepto de zona se refiere, ms que a
una posicin en la estratificacin social, a los procesos que determinan la movilidad social.

La zona de integracin se encuentra formada por quienes tienen un empleo estable, pueden
consumir bienes sociales, estn protegidos contra los riesgos de su existencia y pueden
participar de los valores culturales de su entorno social. El trabajo y la proteccin social
derivados del mismo se convierten en los requisitos elementales para garantizar la
permanencia del sujeto en la zona de integracin. En esta zona coexisten diferentes grupos
sociales, con diferentes niveles retributivos as como pautas de consumo especficas. El
denominador comn a todos ellos es su relacin laboral estable y la inscripcin relacional slida
(Castel, 1997; Raya Diez, 2005).

La zona de vulnerabilidad se caracteriza por la inestabilidad relacionada con la precariedad

laboral y con la fragilidad de relaciones sociales. Lo caracterstico de la sociedad actual no es
la existencia de zonas de vulnerabilidad, ya que histricamente han existido sectores de
poblacin dentro de esta condicin social, sino su incremento y la progresiva desestabilizacin
de los estables (Castel, 1997; Fitoussi, 1997; Raya Diez, 2005)

La zona de exclusin se caracteriza por la ausencia de trabajo y por el aislamiento social; no

obstante, la barrera que separa esta zona de la precariedad es muy frgil. Esta zona, implica
un riesgo en el individuo para reproducir su existencia y asegurar su proteccin. (Castel, 1997)

-65-

Redes de
Sociabilizacin.

Insercin Relacional
Slida

Fragilidad de
Soportes
Relacionales

Aislamiento
Relacional

Trabajo
Trabajo Estable
INTEGRACION
Precariedad Laboral
VULNERABILIDAD
SOCIAL
Ausencia de
Actividades
Productivas

EXCLUSION/
DESAFILIACION

Tezanos (1998) agrega una cuarta zona, la de asistencia, situadas entre las de vulnerabilidad
y la de exclusin. Es una zona susceptible de acoger a las personas que obtienen ingresos
regulares de sostenimiento y atencin social (jubilados y pensionistas, rentas mnimas de
insercin, asistencias sociales, etc.) pero con un capital relacional en el que se han debilitado
los lazos sociales (por ej. hogares unipersonales de mayores) y se ven amenazados en un
contexto de retirada del Estado. Por consiguiente, es una poblacin sometida a una vertiente
de la vulnerabilidad, como puede ser el riesgo del cambio en las polticas sociales.

Las zonas anteriormente definidas no conforman espacios estancos, sino procesos dinmicos
sobre los que transitan las personas a lo largo de su historia vital. La idea del concepto de
exclusin es precisamente la no participacin en el conjunto de la sociedad. Las principales
manifestaciones de la exclusin son la exclusin en las fuentes de ingreso, la exclusin de la
educacin, la exclusin de la propiedad, es decir de todos los mecanismos fuertes de
integracin social (Raya Diez, 2005)

PRCTICO
LECTURA OBLIGATORIA:
La nueva pobreza en la Argentina A, Minujin. G, Kessler. Temas de Hoy. Buenos Aires 1995. Pg. 132 a
168. Se encuentra en el anexo.
Luego de realizar la lectura le pedimos que contine con el artculo la calle es su lugar.

-66-

Averige el monto establecido, por cualquier consultora o Universidad, en el 2016 de la Canasta

Bsica Total.
Realice una lectura reflexiva en que parte de la estructura social de Argentina ubicara a cada uno de
los casos.
Enumere las necesidades bsicas que no estn cubiertas en cada uno de los casos.
Nombre al menos 3 variables sociales que puedan haber participado en la enfermedad de Marisa
Segn Castel en que zona se encuentran estas personas.
Viernes, 10 de febrero de 2006
La calle es su lugar Por Mara Eugenia Luduea

En
Buenos
Aires
existe
un
planeta
que
parece
orbitar
en
una
dimensin
ajena.
Aunque
su
territorio
son
las
mismas
veredas
bordadas
de
tilos
y
jacarands
por
donde
pululan
ejecutivos,
turistas y cartoneros. Es el cosmos de las personas sin techo, un territorio donde no existen direcciones, agua
potable ni bao. Y donde las mujeres son una minora, la ms vulnerable. Para ellas las alternativas dignas de
supervivencia son mnimas y la oferta de programas, casi nula.
9 am, Hogar San Jos, Mxico y Rincn
Victoria
Vos te crees que yo tena en mente hace cinco aos que me poda pasar esto?, dispara Victoria detrs de una
remera negra que anuncia Intel: innovacin en educacin. Tiene la nariz ancha, el pelo canoso recin lavado y la
coquetera concentrada en las uas, bien limadas y pintadas de rosa oscuro. Vicky toma mate cocido en un
ambiente amplio y soleado de la Obra San Jos, como cada maana. Acaba de baarse y va y viene entre el patio y
ese saln, como las otras mujeres que pellizcan pan recin salido del horno, sentadas a las mesas que los
sacerdotes jesuitas disponen para quienes estn en situacin de calle. La coordenada en la calle Rincn al 600 es
una de las pocas donde las mujeres pueden desayunar, ducharse, buscar ropa y alimento, encontrar un mdico o un
psiclogo, y participar de talleres de expresin y capacitacin. Vicky habla rpido y no para de hacer cosas, como el
fantasma de una mujer ocupada. Tiene que irse a medioda, cuando la Obra San Jos cierra, y cruzar estas puertas
otra vez hacia su hogar: las veredas del centro de la ciudad. Segn el ltimo censo del gobierno porteo en
noviembre de 2005, las personas que como Vicky duermen bajo las estrellas son 1100. El 20 por ciento, mujeres.
Con un estentreo vozarrn ella aclara que no siempre estuvo en la calle, eh?; ella, explica, tuvo un problema con
su vivienda. No me drogo, no me prostituyo. Vengo ac a baarme, y a los talleres de pintura y de msica, para
ocupar mi cerebro y no dar lugar a nada fuera de lugar, dice con un tono a la defensiva.
Entre Vicky y la decena de mujeres que la rodean nace una charla. Ella lleva la voz cantante: Qu podemos
encontrar las mujeres cuando estamos en la calle y no tenemos amor? No somos culpables de lo que nos pasa.
Quizs el nico error, si se le puede decir as, es no haber manejado mejor el dinero. La gente mayor es la que nos
trata de peor manera. Una no est as porque lo desea sino porque la sociedad lo quiere. Todas asienten
enrgicas.
Una de las peores cosas de vivir en la calle es que no se puede dormir profundo.
A las mujeres nos maltratan mucho.
Nunca falta un borracho que se te acerca, el que te pide un pucho.
El que se quiere propasar.
O alguien que se quiere quedar con tus cosas.
Ms tarde, Julio Fernndez, director de la Obra San Jos, corrobora cada frase. Dice que las mujeres en situacin
de calle son quienes ms sufren el tema de la violencia fsica y sexual. Si bien demuestran mayor capacidad que
los varones para atravesar los problemas, la mayora de las que duermen a la intemperie son mujeres que han roto
con todos los lazos. Pero no es que estn locas: para ellas no existe una alternativa intermedia de contencin entre
un comedor y el Hospital Moyano. De ac a un ao y medio pareciera que son cada vez ms.
A m ya me robaron cinco veces se queja Vicky.
No le gusta contar demasiado y en eso todas se le parecen. Apenas dir que naci en Tucumn y vino a Buenos
Aires a los 18. Tiene un vicio: la pintura. Y una carpeta negra con sus trabajos. Paisajes caribeos, islas
paradisacas, cielos tormentosos, lminas coloreadas con creatividad por manos giles en esos talleres de San
Jos.
Durante la tarde se instala en una vereda, al costado de una farmacia. A la noche duerme en el umbral de una
empresa del microcentro. Si llueve, se cobija en el hall del edificio. Me cost lograrlo. Pero lo gan con buena
conducta, buen trato. Los de seguridad te quieren sacar, pero yo consegu el permiso de los dueos.
11 am, Suipacha y Juncal
Marisa
Si la cruzaran por la calle no sospecharan que esta dama rechoncha, de cutis de porcelana, pelo corto, vincha de
carey y flequillo recto sobre los ojos bien delineados en negro gaste madrugadas en la guardia de un hospital de
Ramos Meja. Tiene 54 aos, una infancia de San Juan y Boedo, un pasado de administrativa y tanta vergenza
que pide le cambien el nombre. Por la vereda de la calle Suipacha al 1200, frente a la puerta de la iglesia del
Socorro, empua su carrito de metal, de esos que la gente usa cuando sale de viaje para cargar las valijas. Blusa
naranja, saco negro, pollera al tono debajo de las rodillas. Lleva vendadas las piernas ulcerosas, lentas sobre las
sandalias.
Ac es el nico lugar donde se consiguen talles grandes, como para m que soy gordita, re como una nena.
Tiene dientes perfectos pero le falta uno de los delanteros. Hace 6 aos que deambula por la ciudad, los trenes,
los hospitales donde le curan las piernas. Soy sola y me hipotecaron el departamento. Ya no pude pagar, se
excusa, tmida. Muestra una de las bolsas donde lleva la mercadera que vende en los bares cada tarde: gomitas
para el pelo al crochet en rosa, celeste o blanco. Con lo que gana a veces se da el lujo de sentarse a tomar un

-67-

caf mientras lee. Es una apasionada de la lectura, confiesa, y muestra los libros que la tienen entusiasmada por
estos das: El pobre de Nazaret y Mximas cristianas.
Marisa tiene que apurarse. Le queda el tiempo justo para llegar a la hora del guiso, luego se dar una vuelta a la
tarde por la Iglesia Metodista de Corrientes y Maip, donde sirven la merienda, para despus subir al tren y,
cuando llegue la noche, acomodar su equipaje y su cuerpo en la guardia del hospital.
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Lecturas y sitios sugeridos para ampliar el tema:

ANGUITA .E Y MINUJIN. A. EL FUTURO. EL MUNDO QUE NOS ESPERA A LOS

ARGENTINOS. EDHASA. BS. AS. 2005
ANGUITA .E Y MINUJIN. A. LA CLASE MEDIA. SEDUCIDA Y ABANDONADA.
EDHASA. BS. AS. 2004
CASTEL, Robert (1997) La metamorfosis de la cuestin social. Ed. Paidos. Bs As.

FITOUSSI, Jean Paul (1997) El crecimiento del futuro a costa del contrato social? En

Sistema N 140-141, Madrid.

RAYA DIEZ, Esther (2005) La exclusin educativa en los procesos de desigualdad

social. Universidad de la Rioja, Espaa

SAN MARTN, Hernn y PASTOR, Vicente, ECONOMA

INTERAMERICANA McGRAW HILL, Madrid, 1989
http//www.lainsignia.org/dialogos.html
http//www.deie.mendoza.gov.ar
http//www.indec.gov.ar

-68-

DE

LA

SALUD,

ANEXO
La nueva pobreza en la Argentina A, Minujin. G, Kessler. Temas de Hoy. Buenos Aires 1995.
Pg. 132 a 168. Se encuentra en el anexo.

Empobrecimiento y salud
EL VALOR DE LA SALUD
La larga historia de su cada sola finalizar, en el relato de muchos de los nuevos pobres y
empobrecidos que entre, vistamos, con un resignado "... Y bueno, por lo menos hay salud...". Y
sin embargo, esas historias haban enhebrado, entre otras cosas, evidencias del deterioro de la
salud o bien la creciente preocupacin por las secuelas que podan dejar en ella el sufrimiento
y las tensiones.
La salud tiene una "ventaja" temible en un proceso de contraccin econmica: su elasticidad es
casi infinita. Qu quiere decir esto? Tomemos como punto de comparacin a la educacin: su
elasticidad es mucho menor. Existen en la sociedad valores culturales muy difciles de pasar
por alto as como leyes -la obligatoriedad de la educacin primaria que nos enlazan
fuertemente al sistema educativo, salvo casos de profunda marginalidad. Pero con respecto al
cuidado de la salud no existen tales dispositivos legales ni tampoco valores sociales que nos
impulsen a no descuidar la visita a los mdicos, la prevencin, etc., tan fuertes como en el caso
de la educacin. Por ende, el ajuste familiar afecta casi invariablemente a la salud de distintos
modos; muchas veces llegando al punto de, como deca una entrevistada, "olvidarse de la
salud, hasta que la salud tarde o temprano, se acuerda de uno...".
Una vez ms aparecen las paradojas del Estado de Malestar. Cuando quienes atraviesan el
duro trance de la cada necesitaran ms que nunca la existencia de una "red de seguridad
sanitaria" para prevenir y curar los eventuales problemas de salud que se originen en este tipo
de experiencias, ms desamparados se encuentran. No pueden seguir afrontando por su
cuenta los gastos de la salud, el deterioro hospitalario se agudiza da a da y no existen
polticas pblicas al respecto.
Pero tambin en esta rea los nuevos pobres realizan dos movimientos simultneos y de
direcciones contrarias: a la par que recortan gastos y suprimen prcticas, van implementando
nuevas formas de cuidar la salud, al menos en parte y por el tiempo que sea posible.
Analizaremos en este captulo qu es lo que sucede con la salud al empobrecerse desde dos
perspectivas. En primer lugar, desde el empobrecimiento sufrido individual o familiarmente.
Bajo esta mirada presentamos tres dimensiones: los nuevos riesgos que enfrentan las familias
empobrecidas; los nuevos usos de los servicios de salud y por ltimo nos referimos a nuevas
dolencias detectadas en la poblacin pauperizada. La segunda perspectiva nos sita en el
empobrecimiento comunitario: el deterioro o supresin de ciertos bienes y servicios utilizados
por toda la comunidad, como el transporte, el telfono, etc., y su relacin con el uso de los
servicios de salud.
LOS NUEVOS RIESGOS
LA ACUMULACIN DE RIESGOS
Una serie de procesos que actan conjuntamente van conformando nuevas situaciones de
riesgo para todo el grupo familiar. En primer lugar, al empobrecerse muchos pierden la
cobertura mdica: algunos por dejar de ser empleados; otros, que trabajaban por su cuenta y
tenan cobertura privada, deben abandonarla por no poder seguir afrontando las cuotas. En
algunos casos, si bien no han perdido la cobertura, la falta de dinero los va llevando a que por
una u otra razn restrinja las visitas al mdico, los controles, chequeos de rutina, etc. Por otro
lado, en muchos testimonios se evidencia la disconformidad de los asociados a algn servicio
por el deterioro creciente de su calidad.

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De manera paralela, al empobrecerse se limitan o directamente se suprimen actividades que

contribuyen al mantenimiento de la-salud: menos actividades de ocio, menos deportes y menos
vacaciones. Tampoco pueden seguir ocupndose como antes del mantenimiento de la
infraestructura hogarea, y una casa en que los aparatos elctricos o las instalaciones de gas
empiezan a fallar, en la que hay vidrios rajados o puertas que amenazan caerse en cualquier
momento, es un lugar propicio para todo tipo de accidentes.
La salud se ve amenazada tambin desde otro flanco: empobrecerse implica un sufrimiento y
un estrs que, segn los que pasaron por la experiencia, nunca antes haban conocido.
Imaginemos una presin constante y creciente a lo largo de aos, el temor a la prdida del
trabajo, la incertidumbre por el futuro inmediato, el aumento de las horas de trabajo o la doble,
triple ocupacin. Sin duda, se producir un deterioro psquico y fsico. Muchos afirmaban haber
empezado a fumar o aumentado el nmero de cigarrillos diarios, haber adelgazado o
engordado inusitadamente, problemas de presin, insomnio, etc.
Como deca la seora Cobas:
"La pobreza no viene sola"...
Una vez ms, la heterogeneidad: cada familia vive situaciones distintas, aunque tambin
pueden existir grandes variaciones en el interior de una misma familia. Se observan diferencias
significativas en el grado de cobertura de salud, la frecuencia de visitas a esos servicios y los
factores de riesgo a los que se hallan expuestos padres e hijos o marido y mujer.
Encontramos familias en las que algn miembro tiene cobertura mdica total; otros, ninguna, y
otros, parcial. Algunas familias tienen cubiertos ciertos rubros mdicos mediante su red social con un nivel de calidad aceptable-, pero en otros rubros carecen de toda atencin. Ciertos
cuidados y servicios habituales -sobre todo en prevencin ginecolgica y buco dental deben
suprimirse y, en ese caso, la conciencia de su importancia parecera pasar tambin a un
segundo plano. Dada la intemperie sanitaria, algunos optan por una contratacin privada que,
al menos, asegure la asistencia ante emergencias, como bien lo ilustra el auge de las
empresas de ambulancias y servicios para dichas situaciones.
MAPA FAMILIAR DE LAS SITUACIONES DE RIESGO
Para ilustrar la problemtica de la salud en la nueva pobreza, trazaremos para cada familia un
"mapa de las situaciones de riesgo" con los datos sobre los niveles de cobertura de cada
miembro, los rubros sanitarios que son motivo de atencin y los que no, el tipo de sntoma que
lleva a consultar a un profesional y el que o bien es pasado por alto o bien se resuelve por
autodiagnstico y automedicacin, etc. A continuacin veremos tres casos -tres familias- y sus
respectivos mapas de riesgo. Cada familia tiene una situacin distinta con relacin a su
cobertura mdica: la familia Romero no posee ninguna, los Anderson tienen obra social, y
Beatriz Rienzo se asoci hace poco tiempo a un servicio privado de bajo costo.
a) Familia sin cobertura mdica Composicin familiar: padre, madre y tres hijos (7, 10 y 13
aos).
Ocupacin del padre: taxista.
Ocupacin de la madre: venta domiciliaria de lencera y bijouterie.
Domicilio: Villa Lugano - Sus referentes sanitarios son el Centro de Salud del barrio y el hospital
Santojanni.
- Los hijos no concurren al dentista porque a la madre le da desconfianza el cuidado del sida en
los hospitales.
- No hacen visitas peridicas al pediatra, por "falta de tiempo" y porque "los chicos no se quejan
de nada".
- Alto nivel familiar de autodiagnstico y automedicacin.
- La hija de 10 aos tuvo un accidente en una mano y se le indic seguir un tratamiento
kinesiolgico de rehabilitacin semanal de nueve sesiones. Abandonaron el tratamiento a la
tercera sesin porque "por cada vez se perda una maana entera".
- La madre declar que hace bastantes aos que no realiza ningn control ginecolgico,
"porque en esas cosas no pods ir a un hospital, tens que hacerla por la propia...".
- El padre no consulta un mdico desde hace aproximadamente ocho aos. Afirma que va a ir
"cuando ya no se pueda levantar para ir a trabajar".

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- La madre resume en esta frase el porqu de su casi total ausencia de los circuitos sanitarios:
"Si llego a tener algo, mejor que no me entere, porque igual sin plata vas derechito al
cementerio...".

b) Familia con obra social Composicin familiar: padre y madre menores de 35 aos, con un
hijo de 4 aos.
Ocupacin del padre: corredor de alimentos.
Ocupacin de la madre: ama de casa.
Domicilio: Parque Patricios.
- A partir de un incidente sucedido dos aos atrs, pierden toda confianza en su obra social y
comienzan a utilizarla lo menos posible, slo en casos de urgencia. Dejaron de llevar al hijo a
controles peditricos peridicos y slo concurren frente a una enfermedad declarada.
- Los atiende un dentista privado, "cuando nos da el presupuesto.
- La madre acude una vez por ao a una mdica ginecloga en forma privada. Como la mdica
es pariente, no le cobra y consigue que pueda hacerse ciertos estudios gratis o a muy bajo
costo "en lugares de confianza".
c) Familia con cobertura privada de bajo costo Composicin familiar: madre separada, vive con
su nueva pareja, sus dos hijos de 5 y 8 aos y su padre.
Domicilio: Paternal.
- La madre sufre de asma y alergia. Tuvo una serie de crisis asmticas en 1992 y por eso
decidi asociarse a un servicio de ambulancias y atencin primaria en emergencias, ya que "si
uno llega con las ambulancias de ellos a un hospital, es ms fcil que te consigan un lugar".
Luego de una crisis tuvo que ser internada en el hospital Ferrer y qued muy disconforme,
decidi entonces aprovechar la "oferta" de un sanatorio privado y se asoci ella con sus hijos.
- Una vez asociada, trat de hacerse un chequeo general y, sobre todo, empezar a tratar su
asma. El contrato tena "muchas letras chiquitas" y comenzaron a surgir innumerables
obstculos para recibir cualquier prestacin, el mayor de los cuales era que en la mayora de
los servicios le exigan algn tipo de arancel adicional. El resultado fue una serie de
deserciones que siempre siguieron la misma dinmica: se visitaba un profesional para el
diagnstico (sin cargo), ste dictaminaba lo que haba que hacer, surgan los aranceles
inesperados y se produca la desercin.
- En cuanto a la salud bucodental, slo estaba contemplada una caries por chico cada tres
meses (sic), por lo cual quedaron algunas sin arreglo. Los estudios ginecolgicos tambin eran
arancelados, pero de todos modos los estaba realizando. En cuanto al motivo principal de la
contratacin, el tratamiento del asma, se le haba prescripto muchos estudios pero, una vez
ms, no los poda hacer por el arancelamiento. La seora estaba indignada por lo que
consideraba una estafa, pues en el momento de su incorporacin al servicio no se le haba
informado sobre el arancelamiento. Haba pedido una reunin con el supervisor y nos adelant
que pensaba abandonar el servicio.
LA DESERClON SANITARIA
La palabra "desercin" proviene del latn, "deserere", que significa "abandonar un lugar hacia
un destino incierto". Este matiz se ajusta ms a lo que les ocurre a los nuevos pobres y
empobrecidos con respecto a reas importantes de su vida -entre ellas, la salud- que el trmino
que habitualmente se utiliza en ciencias sociales para nombrar el abandono de un espacio por
otro: "salida". La idea de "salida" implica que existi la posibilidad de elegir, y no es sta,
precisamente, la situacin del: estrato social que estamos investigando.
La desercin sanitaria es otro de los riesgos que acechan a los nuevos pobres y empobrecidos.
Hemos detectado tres tipos de situaciones diferentes de desercin, que a veces coexisten en
una misma familia o en la misma persona:
1) Desercin en el transcurso de un tratamiento mdico determinado. Hay muchos casos de
abandono reiterado del tratamiento de una misma dolencia crnica. En general~ se abandona
el tratamiento al experimentar alguna mejora y no poder seguir afrontando los gastos o el
tiempo necesarios.
2) Desercin de toda la familia o de algunos de sus miembros en relacin con ciertos cuidados
mdicos. La contraccin econmica implica la reevaluacin Y rejerarquizacin de cada uno de

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los criterios rectores del presupuesto familiar Y a veces en este proceso de reordenamiento
ciertas especialidades, sobre todo la odontologa Y la ginecologa preventiva, pasan a un
segundo plano y hasta llegan a ser totalmente suprimidos de las prcticas sanitarias de la
familia.
3) Abandono liso y llano por parte de algunos miembros de la familia de todo vnculo con los
circuitos de salud: esto es bastante corriente en el caso de los hombres adultos sin ninguna
cobertura social y con mucha carga laboral.
Qu lleva a ciertas familias a disminuir y hasta suprimir la relacin con los circuitos sanitarios?
Con qu obstculos tropiezan una y otra vez, hasta que deben interrumpir el tratamiento
iniciado, muchas veces con consecuencias nefastas para su salud? No se trata por lo general
de un nico factor, sino de una combinacin de algunos de los siguientes factores que, en
conjunto, van alejando a los empobrecidos de los circuitos de salud.
a) Factores econmicos.
"Lo gratis es menos gratis que antes" nos deca, preocupada, Alicia Comeso, al calcular los
gastos que le demand una operacin de apendicitis de su hijo en un hospital municipal. Es
cierto: en los ltimos aos se ha difundido en determinados hospitales la prctica de cobrar
aranceles por algunas prestaciones. Y esto, en un contexto de crisis, desalienta en muchos
empobrecidos el uso general de los servicios. Se deserta de un tratamiento porque alguna fase
de ste est arancelarla (en los servicios pblicos) o no est incluida en la cobertura social o
prepaga. Tambin algunas obras sociales han comenzado a arancelar y/o dejar fuera de
cobertura ya sea algn servicio en su totalidad (terapias psicolgicas, controles ginecolgicos,
odontologa, radiologa), ya sea determinadas prestaciones de ciertos servicios (por ejemplo, el
arreglo de caries est cubierto, pero para un tratamiento de conducto hay que pagar un "plus";
las radiografas comunes estn cubiertas, pero las tomografas, ecografas y otros mtodos de
diagnstico de mayor complejidad son pagos, etc.).
En muchas obras sociales este tipo de servicios fueron desde siempre arancelados, la
diferencia es que antes las familias podan afrontar esos gastos y ya no. En otros casos,
muchos de los que en el marco de su cobertura pagaban aranceles diferenciales que les
garantizaban gozar de servicios "como si fueran privados" (p. ej. atencin en el consultorio y no
en el sanatorio sindical, internacin en lugares ms confortables, etc.), abandonaron la
institucin cuando no pudieron pagar por los servicios preferenciales, argumentado que no les
tenan confianza a los servicios "comunes" de la obra social. Se suma a esto la dificultad o
imposibilidad de afrontar los gastos en medicamentos, si bien stos gozan de distintos
descuentos. Plagado de obstculos, este camino no conduce hacia la salud sino, muchas
veces, a la desercin, es decir, a ningn lugar...
." Los chicos por lo general van al hospital, no me gusta la clnica (de la obra social), dan
muchas vueltas. Cuando vas a la guardia, no te atienden enseguida, el mdico te dicen que no
est, que est en otra cosa. Prefiero ir al hospital porque est todo ms a mano. Ah te sacan
las placas, te hacen los anlisis, en cambio, en la clnica, si no est la chica que te hace la
orden, tens que pagar y despus te lo reintegran, pero si no tens la plata en ese momento no
lo pods hacer. Hacen muchas cosas para que trates de evitar la obra social.
b) Factores culturales Tanto los hospitales como las obras sociales tienen, en su mayora,
mecanismos para eximir del pago a aquellos que as lo requieren, de modo que no siempre es
lo econmico la causa de la no concurrencia al hospital. Hay un factor sociocultural, muy propio
de la nueva pobreza: los niveles de exigencia respecto de los servicios de salud, formados
durante un pasado no pobre en el que tuvieron acceso a otros servicios mdicos considerados
de mayor calidad. Esta es la clave: se percibe que los servicios a los que ahora tienen acceso o
el estado en que se encuentran los servicios de siempre no alcanzan el nivel mnimo de
confianza y seguridad exigibles. En efecto, aunque la preocupacin por la salud era muy
grande, no siempre implicaba mayores cuidados. Es ms, a veces justamente esa alta
preocupacin sanitaria explica que se prefiera reducir al mnimo los contactos y hasta desertar
totalmente, antes que correr los riesgos que ellos detectan en los servicios a los que deberan
acudir. El miedo a las infecciones, al sida, al descuido y al maltrato, la desconfianza acerca de
"lo que te hacen una vez aqu ests ah adentro", lleva a que cuando consideran que los

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servicios hoya su alcance no cumplen los requisitos mnimos de calidad y seguridad, teman literalmente-, ms al remedio que a la enfermedad.
Cmo entender esta aparente contradiccin entre preocupacin y desercin? Estamos ante
parmetros de exigencia lgicos o ante prejuicios que como resultado van minando la salud?
Muchsimos entrevistados sin cobertura mdica expresaron que "antes de ir a un hospital me
muero" y, efectivamente, ni ellos ni sus hijos los pisaban.
Los altos niveles de exigencia, lejos de impulsar un aumento de la calidad del servicio,
contribuyen, por el contrario, al alejamiento y la desercin.
Circulan entre los nuevos pobres ancdotas sobre el desabastecimiento -real- que sufren los
hospitales pblicos (futuros operados que deben llevar al quirfano su propia gasa y algodn,
interrupcin de tratamientos por falta de elementos, etc.) y tambin terribles historias en las que
la falta de presupuesto, un descontrol generalizado y la desidia de muchos prestadores
desencadenaron situaciones que pusieron en riesgo la vida del paciente, riesgo que, en
muchos casos, se concret. Reciclaje de jeringas, insuficiente esterilizacin de los instrumentos
quirrgicos y bucodentales, sueros en mal estado, etc., el fantasma del sida y de otras
infecciones mortales, van transformando -colmo de la perversin institucional- al lugar cuya
funcin es restituir la salud del paciente, en un antro peligroso donde puede llegar a perder su
vida.
Las crticas realistas se sobredimensionan por obra de los prejuicios provenientes de la visin
generalizada que tienen los nuevos pobres de un mundo cada vez ms inseguro y un Estado
cada vez ms ausente de donde sola estar y, en este caso, del hospital pblico. Las historias
resultantes son altamente disuasivas, Y alejan del hospital pblico a familias que hoy no
pueden acceder a otros servicios de salud. La pauperizacin los hace necesitar ms que nunca
del Estado, pero ste aparece cada vez ms lejano y menos confiable.
Esta situacin es preocupante, y nos preguntamos qu perspectiva tiene. La enfermedad ser
ms convincente que los prejuicios o stos contribuirn a la formacin de franjas de la
poblacin con un cuidado cada vez menor de su salud?
c) El factor burocrtico Los nuevos pobres carecen de dinero y de... tiempo, un tiempo que
cada vez se usa ms en trabajar, Y que constituye otro factor que inhibe el uso de los servicios
de salud.
Acudir a un servicio pblico -aunque en menor medida, lo mismo ocurre en las obras socialesrequiere a veces "perder" un da de trabajo. El cuentapropista no gana el dinero que recaudara
en esas horas, y a quien est en relacin de dependencia se le descuenta el pago de las horas
en que concurri al servicio de salud si lo hizo sin tener parte de enfermo. En algunos
hospitales es necesario llegar temprano a los consultorios externos porque se atiende a una
cantidad limitada de pacientes Y hay que sacar nmero; Y en el caso de tratamientos de cierta
duracin, cada vez que se acude es imprescindible rehacer un circuito de trmites.
En el caso de los nios, la frecuencia de visita a los centros de salud est muy vinculada con la
disponibilidad de tiempo de las madres. En efecto, las madres que no trabajan o que trabajan
por su cuenta tienen mayores posibilidades de sortear con xito los inconvenientes arriba
mencionados.
En algunos hogares en los que el nivel de actividad laboral de la madre y el padre era altsimo,
hemos detectado una reduccin total de los cuidados mdicos aun en el caso de los nios,
adoptndose el criterio de que slo se acude a los servicios de salud en caso de urgencia o
necesidad extrema.
En el caso de los usuarios de obras sociales, muchos entrevistados se quejaban de un
aumento de los trmites que deban hacer. No sabemos si es slo una percepcin social o si
realmente los trmites se han complejizado. De todos modos, esta imagen acta como factor
de desercin, pues desalienta, ya que ms trmites requieren ms tiempo. Adems, si falta
cierta documentacin (o dinero en efectivo cuando rige el sistema de reintegros) es imposible
acceder a los servicios. Muchos usuarios consideran que esos trmites son en realidad
innecesarios y los interpretan como trabas pensadas para desalentarlos en el uso de un
legtimo derecho. Sospechan que para su obra social ellos y sus familias comienzan a ser
"personas non gratas"; los obstculos los llevan a dudar del servicio, de su calidad, seguridad y
confiabilidad. Por esta lnea de razonamiento van engarzando historias, rumores y temort:s que
los van llevando a trazar cuadros de riesgo similares a los que veamos con relacin a los
hospitales en el punto anterior.

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Cuando yo trabajaba, el sistema de medicina de Osecac era bastante bueno. Tenamos

sanatorios buenos. Despus ha decado muchsimo. Si consegus un lugar para que te internen
es bueno. Al nene lo tuve por Osecac: lo iba a tener en el Instituto Mdico de Obstetricia y al
final lo tuve en Mataderos porque tenan un conflicto con Osecac ese da y no me atendieron,
de ah me derivaron al Mitre y del Mitre, a Mataderos. Despus naci el nene, lo atend un ao
por Osecac, pero empec a tener problemas porque primero lo atenda con un pediatra que
despus no atenda ms. Lo mximo fue un da que el nene tena 40 grados de fiebre y no
pude conseguir que lo atendieran en ningn lado por la obra social. Fui al Garrahan, estuve
tres horas Y media en el Garrahan Y no me atendieron, el nene se empezaba a poner morado
y lo llev a Casa Cuna y ah me lo vieron. Decid que prefera dejar de comer pero que iba a
tener un lugar donde vaya corriendo Y por lo menos en un trmino aceptable me atiendan...
AUTOMEDlCACIN
Otro factor que posiblemente implique importantes riesgos para la salud lo constituye un tipo de
autodiagnstico y automedicacin bastante particular. En los sectores pobres estructurales
existe desde siempre la misma costumbre, pero por lo general se concentra en un nmero
limitado de diagnsticos Y medicamentos. Un capital cultural bajo impone limitaciones a la
decodificacin que pueda hacerse de los signos de malestar. Esto es, al no conocer ni siquiera
en teora los sntomas de ciertas enfermedades, no pueden tampoco autodiagnosticrselas.
Algo similar sucede con los medicamentos: al conocer una menor cantidad de la oferta que
hay, tambin se autorrecetan un nmero bastante limitado de remedios.
Pero la situacin es diferente entre los nuevos pobres.
La posesin de un capital cultural ms amplio permite una mayor "sofisticacin" en el
autodiagnstico y automedicacin, la que incluye no slo medicamentos de uso general y libre,
sino otros recetados para patologas ms complejas.
Adems de su capital cultural, los sectores empobrecidos cuentan con un capital social que
pueden utilizar para hacer efectivas este tipo de prcticas: la obtencin de recetas por medio
de profesionales conocidos de modo de acceder a remedios de venta restringida, como por
ejemplo los psicofrmacos. Algunas familias construyen verdaderos dispositivos de
automedicacin, con una precisa adjudicacin de roles. Por ejemplo, en una familia el hijo de
19 aos, que cursaba el CBC (Ciclo Bsico Comn) de Medicina, era llamado por la madre "el
mdico de la familia", por ser el encargado de diagnosticar y medicar a todos.
Hay ciertas prcticas difciles de tipificar. Vase el siguiente caso, contado por una madre,
separada, con dos hijos de 5 y 9 aos, que carecen de cobertura social:
Los llev a una dentista cuando empezaron el colegio, a un consultorio particular, cerca de
casa, para hacerles una revisacin. La primera consulta la doctora no la cobraba, pero me dijo
que haba que ponerles un poco de flor a los chicos: me sala 60 pesos los dos... Lo hice yo
misma, porque hablando con otra gente me di cuenta de que era muy' caro. Me dijeron que
fuera por el centro, por ah por la calle Junn, en donde estn todas las casas de odontologa.
Fui, averig, compr lo que necesitaba, me cost 9 pesos... Lo hice yo. En el mismo negocio
me vendieron unas cubetitas de telgopor, chiquitas, para que se las calzara ah, arriba y abajo
y que por dos horas no comieran, lo hice a la noche, despus de la cena y los mand a dormir.
Cmo caracterizar esta accin? Cmo un ejemplo de racionalidad econmica en tiempo de
crisis -pues si no lo hubiera hecho ella, nadie habra fluorizado las dentaduras de sus hijos- o
como un caso ms de automedicacin, con riesgos que los profesionales del rea sabrn
evaluar? Tal vez este caso en Particular no revista mucha gravedad, pero sirve para pensar la
perspectiva futura de este tipo de prcticas. Esta madre se ha sentido capacitada para fluorizar
los dientes de sus hijos, pues consider que el procedimiento era fcil y no crey necesario
investigar si, en manos de un lego, el proceso poda implicar algn riesgo. Pero qu suceder
cuando otras demandas de la salud de sus hijos planteen la posibilidad de ser resueltas por
ella misma? La fluorizacin ser el lmite o, por el contrario, su xito alentar la realizacin de
nuevas prcticas de auto medicacin, hasta rozar riesgos mayores?

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LOS NUEVOS USOS

USUARIOS MULTlPLES
Muchas familias empobrecidas tienden a transformarse en usuarias mltiples de los servicios
de salud. Una familia multiusuaria es aquella que combina la utilizacin de distintos tipos de
prestadores; de carcter y calidad diversa. El uso mltiple se origina en un contexto de
desajuste entre las expectativas y demandas de prestacin y las posibilidades de acceso real
ms corrientes, sea el hospital pblico, la obra social y hasta algn tipo de cobertura privada.
Entonces algunos empobrecidos, poseedores de un cierto capital social, activan sus redes de
modo de poder obtener una atencin sanitaria ms acorde con sus demandas. Las familias
multiusuarias, combinando prestaciones a las que acceden por redes y los servicios pblicos o
sociales a los que tienen derecho, elaboran dispositivos bastante complejos para el cuidado de
la salud.
No debe pensarse que en la lgica del uso mltiple prime siempre la bsqueda de prestaciones
privadas: los movimientos son complejos, hay desplazamientos en todas las direcciones. De lo
que se trata es de buscar entre las posibilidades actuales las que provean el mayor grado de
confianza y seguridad, lo cual no tiene que ver slo con 'el sector privado. Por ejemplo, en un
problema peditrico de alta complejidad ser mucho ms buscado un "contacto" en el Hospital
de Nios, en el hospital Garrahan o en el Hospital de Nios de San Isidro que un profesional
privado. Es la figura del contacto la que cobra un lugar central: aquel que facilita el acceso a
una prestacin de mayor confianza y calidad que aquella a la que se podra acceder por los
propios medios.
El contacto puede ser un mdico propiamente .dicho, un empleado administrativo de un
hospital pblico, un visitador mdico o un antiguo trabajador de una obra social. En un contexto
de desconfianza e inseguridad, en el que se carece de la informacin necesaria para ubicarse
en circuitos de salud casi tan temidos como la enfermedad, en el que no se sabe a ciencia
cierta qu criterios adoptar en un mercado de salud histricamente fragmentado, el contacto
tiene un rol clave: no slo acta como facilitador efectivo de la prestacin sino que otorga el
plus de confianza imprescindible para inclinar la balanza hacia alguna de las opciones. Una
seora cuya cuada integraba el personal de limpieza en un hospital del conurbano deca:
Yo, antes de que cualquier mdico o enfermera les ponga una mano a mis hijas, consulto con
mi cuada: ella me dice: "Con se s, que es amoroso; con se, ni loca, que es un carnicero... ".
El uso mltiple y la desercin sanitaria aparecen en un contexto similar. Uno y otra no son por
definicin excluyentes en el interior de una misma familia: hay casos, por ejemplo, en que
algunos miembros son desertores totales y otros son usuarios mltiples, entre otras variantes.
Pero en trminos generales, en familias cuya pobreza actual es ms profunda o que provienen
de orgenes ms modestos -ex pobres estructurales que recayeron en la pobreza-, por lo cual
el capital social que poseen es ms exiguo, se observa una mayor tendencia a la desercin,
mientras que, por el contrario, el uso mltiple se observa ms en sectores de menor grado de
pobreza actual y, sobre todo, con un capital social ms importante.
El uso mltiple tiene diversas consecuencias:
a) El paciente fragmentado La primera consecuencia del uso mltiple es una sensacin de
fragmentacin que prima entre los usuarios. Fragmentacin que se lee en mltiples sentidos.
Por un lado, lamentan haber perdido la integridad del cuidado mdico; la posibilidad de contar
con el respaldo de alguna institucin mdica y/o de una serie de profesionales en los que se
tenga total confianza. Sienten que son "pacientes de todos y de nadie", y esto va conllevando a
un cambio en la relacin mdico-paciente: para muchos el mdico empieza a ser un prestador
de servicios ms, un "emparchador", como se los llam en una entrevista, y su funcin es
"damos algo para que sigamos tirando un poco ms". El mdico, dada las dificultades del
contexto, ya no se ocupa integralmente de la salud de uno, no ve lo que est detrs del
sntoma. La omnipresencia de la cuestin econmica en el vnculo mdicopaciente lleva a que
la negociacin de las condiciones de contratacin comience a ocupar un lugar importante, con
la carga de especulacin y estrategia esperable en toda negociacin. De este modo, ante cada

-75-

nuevo problema se ponen en juego toda una serie de clculos, razonamientos y criterios antes
de demandar el servicio.
En segundo lugar, la contracara de la pluralidad de prestadores es una complejidad creciente
en el rgimen de uso.
Esto es resultado de la coexistencia de distintos prestadores con los que se establecen, de
hecho, diferentes tipos de relaciones de intercambio: acceso universal, derecho particular, pago
o favor. Cada tipo de relacin implica un grado diferente de "dificultad" que acta como un
componente central en la decisin de acudir o no a un determinado prestador, pero en esta
decisin participan a su vez otras variables: percepcin de la gravedad del asunto,
jerarquizacin de la necesidad en los parmetros familiares, cercana geogrfica, confiabilidad,
etc.
Vase, como ejemplo de lo anterior, los criterios de usos detectados en una familia de Villa
Lugano con cobertura pero disconformes: por problemas menores acudan a la sala del barrio,
por problemas de alta complejidad al Garrahan porque no confiaban ni en los hospitales
zonales ni en su obra social. Los partos se hicieron en el sanatorio de su obra social, pero los
controles de uno de los hijos, nacido con problemas, en forma particular. Tena tambin un
servicio de emergencias mdicas privado, los adultos no se trataban odontolgicamente y si
surga algn problema ginecolgico, la mujer consultaba -"molestaba", deca ella- a una mdica
amiga.
b) El desgaste de las redes
El "set" de recursos familiares no es totalmente renovable, por lo tanto, no pueden ser
utilizados repetidas veces. Pinsese, por ejemplo, en los servicios que se obtienen por redes: si
alguna vez un amigo o conocido resolvi el problema de salud de un miembro de la familia, no
se podr recurrir nuevamente a l sin mediar algn tipo de clculo y evaluacin. Antes de un
nuevo pedido los nuevos pobres se preguntan por la legitimidad del nuevo favor y las
condiciones de la prestacin en este caso. Si el dentista "de siempre" de los chicos arregl una
caries del hijo slo cobrando los materiales, es correcto llamarlo por un problema de algn
adulto? El descuento ser para cualquier miembro de la familia o slo si atiende a alguno de
los hijos, dado que los atenda desde siempre? Si hace meses que consult a un mdico
conocido por una dolencia, se puede volver a consultarlo por lo mismo dos meses despus o
habr que esperar un poco ms? Se le puede pedir de nuevo muestras gratis de los
medicamentos recetados? Har el estudio sin cargo o esta vez habr que pagarlo?
El uso mltiple entraa muchos riesgos, pues ciertas relaciones de intercambio no son
formalizables. La falta de contrato hace difcil prever si las soluciones por redes tendrn
continuidad en el futuro. No se sabe cunto tiempo seguirn estas relaciones de servicio sin
que medie algn tipo de contrapartida al prestador y, por aadidura, tampoco es simple pasar
de una relacin de "favor" a una de carcter contractual.
Como todo capital, el capital social se va gastando, si se lo usa sin realizar las operaciones
convenientes para su reproduccin. En la teora de las redes sociales, un principio bsico de
organizacin es la reciprocidad, que funciona como una suerte de garanta: el prestador sabe
que, en el futuro, obtendr una contrapartida de lo otorgado. En las redes de los sectores
populares esto sucede sin mayores problemas. Si le presto yerba o azcar a mi vecino, o cuido
a su hijo enfermo mientras l trabaja o lo ayudo en un trabajo de su casa, todo hace suponer
que, si soy un adulto confiable y conocido del lugar, en el futuro har lo mismo o algo similar
por l. En el intercambio de bienes de primera necesidad o servicios que no requieren casi
ninguna calificacin, todos estn en una situacin de equivalencia: todos tienen algo que
ofrecer y, por lo tanto, la continuidad temporal de las redes est garantizada.
Pero en las redes de las que participan los empobrecidos la situacin es cualitativamente
distinta. Su lgica no es la de equivalencia, sino la de complementariedad de competencias:
por intermedio de conocidos comunes se puede ir a un mdico una vez y que no cobre la
consulta, pero si prescribe la realizacin de una serie de estudios y/o la necesidad de verlo
nuevamente: quin garantiza que no vaya a cobrar? Qu puedo ofrecerle yo como
contrapartida?
A diferencia de las redes de los pobres estructurales, las de nuevos pobres pueden tener un
grado ms alto de sofisticacin en cuanto a los servicios que prestan, y por ende, si se toma
una sola prestacin, el ahorro en trminos econmicos es importante. Pero, en una perspectiva
temporal, se hace difcil pensar cmo puede producirse la formalizacin de esta relacin: a
qu "arreglo" tendrn que llegar las partes para que la relacin casual pueda devenir contrato,

-76-

con obligaciones y expectativas previamente concertadas? Estas relaciones son bsicamente

inestables, se trata siempre de arreglos temporarios, con una tendencia decreciente de
utilizacin.
LOS SERVICIOS DE SALUD DE BAJO COSTO
Familias expulsadas de la seguridad social por la desalarizacin de sus integrantes, desertoras
de los servicios pblicos o de obras sociales, son tentadas por vendedores de toda una gama
de servicios privados de bajo costo relacionados con la salud: sanatorios zonales
recientemente montados, planes prepagos de una diversidad de modalidades amplsima,
grupos de mdicos de distintas especialidades que se ofertan como "cooperativas de salud" o
denominaciones por el estilo, laboratorios, pequeas maternidades, consultorios para
urgencias, servicios de emergencias con ambulancias equipadas, son algunos de los servicios
que un nuevo sector del mercado de salud privado les ofrece por un costo que promete ser
accesible a sus empobrecidos presupuestos.
Los servicios de salud estn en crisis, y es notable la manera en que el sector privado intenta
llenar el hueco, que ha quedado vacante para este estrato. Por ejemplo, en las zonas del Gran
Buenos Aires donde los servicios pblicos son muy deficitarios, se oferta una impresionante
cantidad de servicios, ya sea mediante visitadores, por publicidad postal, en la va pblica
mediante afiches y, sobre todo, mediante pasacalles o en los medios de comunicacin zonales.
La oferta de servicios de salud de bajo costo se suma a las de otro mbito tambin en crisis: la
educacin, bajo la forma de cursos de todo lo imaginable "con salida laboral garantizada".
Profesionales de la salud y de la educacin se ofrecen para suplir, por un mdico precio, parte
de las funciones vitales de un Estado en franca retirada.
Cul es la actitud de la poblacin pauperizada frente a estos servicios? Son eficaces?
Suplen el rol dejado vacante por el Estado? No podemos dar una respuesta acabada, pero
puntualizaremos otros interrogantes que plantea la difusin de estos nuevos servicios.
La primera cuestin que entra en juego es la de la informacin y los criterios con arreglo a los
cuales se eligen uno de estos servicios. Existen planes de cobertura total, como los que
ofrecen los servicios prepagos de ms costo, y tambin alternativas ms econmicas de
coberturas parciales, por las cuales cada empresa ofrece mltiples posibilidades combinatorias:
en cada una de ellas algunas reas son cubiertas y otras no. En esta misma lnea, existen
empresas que slo ofrecen algunos servicios, que complementaran las principales carencias
de los pblicos: resultan particularmente atrayentes los de emergencia, que garantizan los
servicios de ambulancias al domicilio del abonado. La mayora de los servicios son
relativamente nuevos y/o casi o totalmente desconocidos; sin trayectoria, no suscitan la misma
confianza que los servicios prepagos ms conocidos o los hospitales privados. Son servicios
casi sin historia, y difcilmente un futuro usuario conozca a alguien que est asociado hace
tiempo, a quien pueda consultar sobre las ventajas y desventajas de la nueva oferta. .
Al interrogar a jefes de familia que haban contratado estos servicios, observamos la ausencia
de criterios slidos y convincentes en la base de la eleccin. Se registra un desfase muy fuerte
entre la cantidad y calidad de la informacin que se utiliz para la toma de decisin y la
importancia de la funcin de dichos servicios. Es muy fcil equivocarse en la eleccin, pues no
hay suficientes elementos para una evaluacin precisa. La mayora de las veces es un visitador
domiciliario el que asocia a la familia en el hogar, sin que ni siquiera conozcan las instalaciones
de su futuro centro de salud.
Adems, existen problemas al usar los servicios. Algunos son propios de la baja calidad de las
prestaciones, que genera gran descontento con la atencin y/o las instalaciones. Casi siempre
los usuarios se encuentran con algo distinto de lo que les haban prometido; muchos, al
sentirse defraudados, dejan de pagar. Otros, al intentar utilizar un determinado servicio, se
encuentran con la noticia de que deben pagar un arancel por algo que crean cubierto, 10 que
origina conflictos, quejas y, muchas veces, desercin de un tratamiento o el fin de la
contratacin. Sin detenemos a evaluar -pues no es nuestro objetivo ac- si realmente estas
empresas actan de mala fe, 10 cierto es que existe, en relacin con los servicios de bajo
costo, un enorme desfase entre las expectativas de los usuarios al contratados y el
descontento que muchas veces suscita el uso efectivo de los servicios, por 10 cual puede
preverse una desercin sanitaria familiar en el corto o mediano plazo.

-77-

Yo me asoci hace dos meses, con la idea de empezar a hacerme anlisis, porque yo tengo
alergia y tengo asma. Hace un montn de tiempo que no me hago nada, me estuve
automedicando y tuve una crisis en julio, y ya as no poda ser. El mdico que me atendi me
dijo que me tendra que tratar, que as no poda ser, que tena que controlarme, y bueno, me
hice socia. Lo eleg porque queda ac cerca y por comentarios, la gente habla bien. Llam,
vino un promotor, me explic cmo era, que a los treinta das me cubra tal cosa, a los sesenta
otras, y otras a los ciento ochenta. El primer engao fue el siguiente: me dijo que el plan sala
50 pesos mensuales, que no se ajustaban, que desde el principio de ao estaba esa cuota, que
tena 60 por ciento de descuento en los medicamentos y que yo poda ir a cualquier mdico de
la cartilla con el carnet que me daban y me poda hacer atender perfectamente. Cuando lo
llam porque haba decidido afiliarme, ya no eran 50, eran 76 pesos, por gastos
administrativos. Los pagu. Me dijeron que a las 48 horas yo poda utilizar cualquier servicio de
emergencia. Vi a una doctora por esos problemas mos, me hizo rdenes para hacerme
anlisis, radiografas, electro y todo ese tipo de cosas que me las cubran a los treinta das.
Cuando se cumplieron los treinta das, fui a pedir turno para el electro y la radiografa y me
dijeron que haba cambiado y que en realidad, no s por qu motivo, tena que esperar a los
sesenta das. Esper, fui a sacar turno y el da que fui, tena turno a las 8 y la empleada lleg a
las 9. Como yo tena que hacer un trmite en el centro, me tuve que ir cuando llegaba la
cardiloga y ped turno para otro da. Cuando llego, ese da tampoco haba ido el cardilogo,
esper una hora y me tuve que ir a buscar a los chicos a la escuela. Fui e hice una queja en la
direccin diciendo que no poda ser, que ya era la segunda vez. Pero me dijeron que no haba
posibilidades, que el mdico se haba enfermado. Conclusin: justo el da anterior a empezar a
tratar de hacerme los anlisis, haba pagado la cuota, entonces dije bueno, devulvanme la
plata y chau, me borro.
No todos los nuevos pobres prefieren un servicio privado a uno pblico. De hecho, en muchos
entrevistados que tampoco tenan cobertura esos servicios de bajo costo suscitan una enorme
desconfianza, por lo cual, si no son desertores de los circuitos sanitarios, prefieren en todo
caso recurrir a los hospitales pblicos. Los atemorizan las infecciones y dems fantasmas que
se agitan tambin sobre los hospitales pblicos, pero temen, sobre todo, que detrs de una
fachada decorosa, de "consultorios bien pintados y equipos recin comprados", gente sin
trayectoria ni ningn control externo especule con su salud.
La mercantilizacin de la prestacin de la salud sin un correlato de confianza, regulacin estatal
o trayectoria, hace que existan muchas dudas, basadas o justificadas con ancdotas que
circulan sobre supuestas experiencias negativas, algunas realmente macabras, que sufrieron
algunos desprevenidos pacientes en centros de ese tipo, dudas que pueden resumirse en la
preocupacin sobre "lo que hacen con uno cuando uno entra all y quedas en sus manos". Se
teme, por ejemplo, que dispongan una intervencin quirrgica innecesaria con el nico fin de
cobrar dinero, o que detecten la necesidad de realizar un tipo de tratamiento cubierto por la
cuota pero lo oculten, para ahorrar, y, en general, se duda sobre la calidad de los materiales,
drogas y medicamentos utilizados. En este sentido, a pesar de sus carencias, a este tipo de
entrevistados el hospital les merece ms confianza: por un lado, trabajan all algunos mdicos
reconocidos; por otro, saben que no habr ninguna operacin intil, pues no rige en los
hospitales una lgica comercial, sino una estatal: la de gastar lo mnimamente indispensable.
Yo creo que en el Hospital de Nios estn los mejores especialistas. No creo que en los
privados estn los mejores especialistas. Y tambin puedo llegar a desconfiar de la
metodologa de los privados. All especulan. Quieren gente sana y no con enfermedades. Para
un chiquito que es asmtico [su hijo tiene asma], te hacen hacer una auditoria mdica para ver
si te lo aceptan o no, porque si son enfermedades caras, ellos no quieren hacerse cargo. En
ese sentido me da ms confianza el de Nios... Como que est todo ms a la vista... No s si
hay obras sociales que te cubran todo, absolutamente todo. Este tipo de obras sociales te
cubre a los primeros treinta das una cosa, a los sesenta otra y as.
Despus, por ejemplo, no te cubre el material quirrgico, te cubre el arancel mdico, pero no el
material, tens que pagarla tambin. Te cubre internacin hasta determinados das: tens
tantos das de internacin, si pasas esos das, tens que pagarlos tambin. Aparte hay otro
problema: muchos mdicos te insisten con el asunto de los laboratorios confiables, yo no saba
de eso, pero uno me preguntaba a qu laboratorio iba a ir, porque parece que todos no son con
fiables. S son con fiables en determinados hospitales, pero en las obras sociales sas tens

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miedo de que, por ejemplo, te intervengan quirrgicamente cuando no corresponde o que no

sea tan necesario, o un perodo de intervencin ms largo, para que te puedan cobrar el plus.
Por lo menos en el hospital no van a gastar de ms porque no les conviene, no te van a retener
de ms porque tampoco les conviene, porque no tienen presupuesto. En este sentido te evitas
mucho la especulacin.
NEGOCIACION DE PRIVILEGIOS
En su entrenamiento individual por los nuevos circuitos, ciertos nuevos pobres obligados a
recurrir a los servicios pblicos de salud descubrieron que les era de utilidad la referencia a
posiciones sociales ocupadas en el pasado as como maneras de dirigirse, de "pararse" frente
a los empleados. Utilizando recursos provistos por su capital cultural podan tener ms xito
ante demandas por un mejor trato, en particular la posibilidad de eludir tramitaciones, largas
esperas y otras normatividades burocrticas de los servicios pblicos. En muchas ocasiones
estas estrategias eran eficaces para lograr alguna ventaja en la prestacin del servicio.
La presencia del capital cultural particular de los nuevos pobres aparece de dos modos
distintos pero complementarios. Primero, como contenidos especficos, es decir en la
ostentacin del ttulo profesional, las referencias a los "contactos" o conocidos comunes, en el
uso particular del lenguaje y de determinadas formas y convenciones en la negociacin con los
profesionales, a partir de un trato de "igual a igual" con ellos y, a veces; un trato levemente
desigual -en su favor- con los empleados administrativos. En segundo lugar, el capital cultural
se hace presente en esa paradjica capacidad de elaborar una estrategia dirigida a obtener
beneficios particulares en los servicios pblicos, tomando como fuente legtima de derechos la
referencia a ciertas "deferencias" que se deben tener para con quien detenta una tal identidad
social. Identidad cuya eclosin est demostrada -he aqu lo paradjico- justamente por el hecho
de que hoy el nuevo pobre est ah, solicitando una prestacin en un hospital pblico y no
gozando de los servicios de otra institucin ms acorde con ese estatus esgrimido. La privacin
actual de acceso a bienes y servicios considerados' por sus ex beneficiarios como un derecho
adquirido sirve como base de una estrategia para el reclamo de la obtencin de un plus de
derechos en el marco de otras instituciones, como el hospital pblico. Podra sealarse en este
punto una diferencia con respecto a los "viejos" pobres. Si estos ltimos, por lo general, basan
sus acciones reivindicativas en la situacin de necesidad, en la carencia de derechos en que
los sume la situacin de pobreza y a los que su condicin de ciudadanos los hace
merecedores; los nuevos pobres, por su parte, utilizan como base de argumentacin no ya su
pobreza actual sino una suerte de inalienabilidad de derechos correspondientes a posiciones
sociales alcanzadas en el pasado.
Otro nuevo fenmeno detectado es la pugna por el acceso a servicios pblicos insuficientes
para dar cabida a los viejos y nuevos usuarios. Hay signos de extraas situaciones de
competencia, en la que algunos grupos descubren que ciertos atributos, como por ejemplo, el
hecho de ser residente en un municipio determinado, pueden ser eficaces a la hora de
asegurarse una primaca en la distribucin de servicios escasos. Un ejemplo sumamente
interesante se ha observado en un barrio de Jos Len Suarez, del Partido de San Martn,
lindante con Boulogne, del Partido de San Isidro. Los servicios pblicos de salud de este ltimo
partido, en particular el Hospital de Nios, constituyeron el referente sanitario tradicional de la
poblacin de Jos Len Surez, en especial la de aquellos que carecan de obra social, que
estaban disconformes con ella o que tenan dificultades de acceso. La atraccin de los
servicios de San Isidro se basaba no slo en una mayor cercana que los hospitales Thompson
y el centro Fleming del Partido de San Martn, sino, por sobre todo, en la mejor calidad de sus
servicios.
Sin embargo, hace unos aos los hospitales de San Isidro comenzaron a exigir en el momento
de la atencin, documentacin que testificara la residencia dentro de los lmites del partido: San
Isidro -como se expresaba en las entrevistas- "cerr las barreras", dejando aparte de la
poblacin de Jos Len Surez carente de sus servicios de salud habituales.
Con el fin de esclarecer los motivos de una medida tan peculiar, consultamos con autoridades
sanitarias de la zona Norte del Gran Buenos Aires, quienes afirmaron que los motivos de esta
medida -y otras del mismo tenor en otros partidos- se deba a que en los ltimos aos sus
hospitales haban comenzado a saturarse por la entrada de nuevos contingentes de vecinos
empobrecidos del propio partido. Los vecinos se quejaron por las demoras y otros
inconvenientes originados en la saturacin del servicio, y exigieron prioridad basndose en su

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residencia en el partido. Comienza una espiral de quejas y conflictos cotidianos, para cuya
solucin las autoridades municipales deciden restringir la atencin de los no residentes.
El caso muestra, en primer lugar, cmo la competencia entre poblaciones pauperizadas por
servicios pblicos insuficientes lleva a la construccin de nuevas fuentes de derechos, con
argumentos que en el pasado no eran fuente de ninguna consideracin particular. Pero
tambin se observa un movimiento redistributivo, en este caso de servicios pblicos, producido
en el interior del sector pauperizado. Los nuevos pobres compiten entre s por el acceso a
servicios pblicos cada vez ms insuficientes; aumenta la demanda de servicios vitales sin un
correlato en el polo de la oferta, lo que, sin lugar a dudas, constituye un nuevo factor de riesgo
para la poblacin ms carenciada.
LAS NUEVAS DOLENCIAS
Basndonos en una serie de entrevistas a mdicos, personal paramdico, administrativos,
asistentes sociales de centros de salud, describiremos lo que genricamente llamamos "nuevas
dolencias": problemticas novedosas que
los profesionales estn detectando en sus mbitos de trabajo y que seran propias de las
familias pauperizadas.
En los registros mdicos de los hospitales no existe ningn indicador para determinar si un
paciente es "nuevo pobre" como afirma Alicia Gershanik (1992), pero de todos modos muchos
de los profesionales entrevistados establecieron por su propia cuenta alguna relacin --claro
que hipottica- entre empobrecimiento y enfermedad. Afirmaban que en muchsimos casos,
durante el empobrecimiento de un grupo familiar, apareca una multiplicidad de dolencias en
los miembros de la familia, en una medida mucho mayor que la habitual.
Hemos dividido a las nuevas dolencias en dos grupos:
en el primero ubicamos las patologas y/o problemas que llegan a los mbitos sanitarios, que
aparecen como trastornos fsicos y presentan indicadores de tipo individual. En el segundo
grupo se engloban patologas de un orden ms claramente psicosocial y que rara vez
constituyen motivo de consulta, pero que los profesionales detectan a travs de indicadores
indirectos, estos s con expresin fsica.
Dentro del primer grupo, los pediatras entrevistados consignaban un importante aumento de
enfermedades de origen bronco-espasmdico y alrgicas, causadas sobre todo por factores
psicosociales. En este sentido, detectan muchos chicos de hogares pauperizados con un alto
grado de estrs, un estrs infantil, de caractersticas similares al estrs adulto (nios
sumamente nerviosos, irritables, muy ciclotmicos, con trastornos de conducta y de
adaptacin).
Los profesionales de salud mental consultados por este tema expresaban que mucho del
estrs y del nerviosismo de esos nios se debe, en trminos generales, a un desmejoramiento
considerable del clima familiar, vinculado directo o indirectamente con la cada del nivel de vida.
Esto, concretamente, puede traducirse en una serie de cambios que tienen consecuencias
perjudiciales para los hijos. Por ejemplo, nios de 10, 11 o 12 aos deben hacerse cargo de
cuidar a sus hermanos ms pequeos cuando la madre sale a trabajar, 10 que les exige
nuevas responsabilidades, para las que no estn preparados. Por otro lado, la necesidad de un
ajuste constante no slo lleva a que peridicamente se deba resignar la compra de cosas que
el nio ya consideraba parte de su mundo cotidiano sino que, 10 que parece ms grave, los
padres empiezan a exigirle un mayor control de todos los bienes que utiliza: mayor cuidado de
la ropa, los tiles, los juguetes; nuevas presiones que podran estar favoreciendo este nuevo
fenmeno del estrs infantil.
La presencia significativa de casos de hipertensin entre jvenes de familias pauperizadas
tambin fue sealado como una consecuencia del aumento de las presiones en el mbito
familiar empobrecido. Un gran nmero de adolescentes -en especial mujeres- acuden a los
centros de salud bajo un motivo supuesto de consulta, para luego revelar que el motivo real de
la visita era solicitar una receta para adquirir psicofrmacos ansiolticos. Cuando se indaga por
los motivos del nerviosismo, arguyen un clima de tensin familiar creciente. En la mayora de
los casos, estos adolescentes provenan de hogares donde los padres eran consumidores
habituales de psicofrmacos.
La nueva dinmica de visita a los centros de la salud es la siguiente: cada vez que un sntoma
los aqueja, los nios son conducidos a un centro de salud, donde primero se tratan los
sntomas y luego se les hace comenzar tratamientos para curar las causas profundas de la

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dolencia, pero no los completan. Este circuito est conformando una poblacin de nios mal
curados, futuros enfermos crnicos. Comienzan presentando algn tipo de malestar, en general
de carcter bronco-respiratorio, alrgico u osteomuscular, pero 10 novedoso no es el tipo de
dolencia, comn a los sectores histricamente pobres, sino el hecho de que contingentes
poblacionales que tradicionalmente desconocan esas patologas, en virtud del
empobrecimiento comiencen a sufrirla.
Un pediatra de un centro de salud nos deca: "Cada vez ms tengo la certeza que se est
gestando una generacin de chicos mal atendidos, mal curados, que en el futuro podrn tener
tener problemas respiratorios y riesgos de problemas cardacos...".
El segundo grupo de nuevos problemas que detectan los profesionales tiene un carcter de
corte psicosocial y, por lo general, no son motivos de consulta, pero ciertos indicadores
indirectos revelaran su presencia. Entre ellos, los profesionales destacan un llamativo aumento
de casos de violencia familiar. Las familias no consultan por este tema a los mdicos, pero los
mdicos, en especial los pediatras, declaran que cotidianamente deben atender nios que
presentan distintos tipos de lesiones provocadas por sus padres. Esto, segn los profesionales
entrevistados, es ms frecuente en hogares en los que la pauperizacin implica fuertes
presiones y/o cambios muy notorios, como por ejemplo, en el caso de familias con hijos que
deben abandonar su casa e ir a vivir con sus padres, hermanos u otros.
Es interesante la experiencia hecha en un Taller sobre Violencia Familiar organizado en Villa
Lugano para padres y madres golpeadores, en el que se ha reflexionado con ellos mismos
acerca de la relacin entre violencia y situacin social. As, segn decan los mismos padres
golpeadores, en un contexto en el que el estrs aumenta y los ritmos de vida se hacen ms
vertiginosos, la violencia aparece para muchos padres como un medio de comunicacin rpido
y eficaz, por medio del cual los hijos entienden y cumplen lo que se les ordena. La violencia,
para este grupo, aparece como una forma de comunicacin en un contexto convulsionado, en
el que las formas y tiempos habituales de comunicarse con los hijos ya no se adecuan al ritmo
de vida actual.
Tal vez con algo de autojustificacin, algunos de estos padres reflexionaban: "Hoy todo el
contexto es violencia: la situacin econmica no es violenta, acaso?, viajar en colectivo como
ganado, no es violencia? Vas a un hospital, te tratan mal, eso no es violencia?".
EMPOBRECIMIENTO COMUNITARIO Y SALUD
Llamaremos "empobrecimiento comunitario" a la situacin de deterioro, supresin y/o
inexistencia de bienes y servicios colectivos en un emplazamiento social delimitado. Veremos
ahora su relacin con el acceso a la oferta de servicios de salud universales, como el hospital y
los centros de salud de una comunidad empobrecida. Las consecuencias del empobrecimiento
comunitario se agregan al resultado del empobrecimiento familiar. Ahora bien:
quin accede, y cmo, a los servicios de salud universales? La pregunta hace a las reglas de
uso de tales servicios; por un lado, las reglas formales-institucionales: los horarios de atencin,
las exigencias mnimas para obtener una prestacin, etc., por otro, las reglas informales: el piso
informativo mnimo que hay que poseer y cualquier otro tipo de condicin a cumplir, obstculo o
factor inhibitorio a franquear para un uso efectivo del servicio. En suma, se trata de todo aquello
que participe en la regulacin de los usos que los grupos familiares efectivamente dan a dichos
servicios.
(*)
Nos centraremos especficamente en un estudio que realizamos en el Barrio del Arca , un
barrio pequeo, que cuenta aproximadamente con 200 familias en el Partido de General
Sarmiento situado a ocho kilmetros de San Miguel, cabecera del municipio. Pero las
conclusiones podran hacerse extensivas a otras comunidades que sufren un empobrecimiento
general.
Cul es la oferta de servicios de salud universales para esta comunidad? Hay una sala barrial
que cuenta con una buena evaluacin de la poblacin y un hospital zonal de mala evaluacin
pero al que muchos concurren. Parte de la poblacin se atiende en otros hospitales de partidos
vecinos, como el de San Isidro, por ejemplo, y los asalariados cuentan con prestaciones

(*) El grueso de la investigacin realizada en el Barrio del Arca, que describe otros aspectos del empobrecimiento
comunitario, aparece en el captulo 5.

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sociales en la cabecera del partido y/o en la Capital Federal. De modo que este barrio no
puede caracterizarse como una "tierra de nadie sanitaria". Y sin embargo, profesionales de la
salud que trabajan en el barrio opinaban que el estado sanitario de la poblacin es
preocupante: familias enteras son desertoras sanitarias, hay chicos sin vacunar, alta incidencia
de enfermedades infecto-contagiosas, dolencias de tipo alrgico y osteo-muscular en personas
de edades diversas.
Pero la situacin dista de ser homognea. Junto a familias que han desertado por completo de
los circuitos de salud hay otras que participan activamente. Mientras algunos estn integrados
al tipo de acciones preventivas y curativas que promueve la sala barrial, otros estn parcial o
totalmente excluidos. Algunos de los que tienen una misma cobertura social la usan trabajosamente, pero la usan-; otros no recurren a ella salvo emergencias, y hay quienes no
conocen sus instalaciones y ni siquiera las reglas bsicas de uso.
Entre los que no poseen cobertura, hay cantidad de deserciones sanitarias, pero tambin hay
algunas familias -las menos- que recorren hospitales y centros de salud de los suburbios
tratando de encontrar prestaciones acordes a sus parmetros de exigencia.
Slo nos referiremos a las condiciones de acceso al hospital y la sala barrial, de modo de
visualizar la realidad del acceso a la salud con relacin a servicios que, segn sus reglas
formales, son universales, o sea estn abiertos a todos, sin diferencias. No nos referiremos en
detalle a la disponibilidad de liquidez necesaria para uso de los servicios. Simplemente
tomamos como un dato que una condicin necesaria es la disponibilidad de una cantidad de
efectivo, aunque ms no sea para el pago del transporte en el caso de la concurrencia a un
hospital, por no hablar del costo de medicamentos, el arancelamiento de ciertas prestaciones,
etc. Trataremos de precisar cmo se van definiendo las reglas de uso de los servicios. Cada
regla a su vez, define las condiciones que alguien debe cumplir para -digmoslo as
respetarlas". Se produce de hecho un proceso de delimitacin de las poblaciones que
efectivamente podrn hacer uso de dichos servicios.
El primer factor que influye en las condiciones de acceso es la disponibilidad horaria: la sala del
barrio funciona de lunes a viernes de 10 a 15, antes o despus no hay guardias ni ningn
servicio nocturno, ni tampoco lo hay durante el fin de semana. En el hospital, a excepcin de
las guardias, los consultorios externos slo funcionan por la maana y es preciso acudir muy
temprano para obtener un turno. A veces es necesario tambin acudir un da antes para el
pedido de turno o tramitaciones varias, sobre todo para la realizacin de estudios y
tratamientos de rehabilitacin.
No hay ninguna flexibilidad que permita sortear el escollo horario. Esta primera regla de uso
excluye a los jefes y jefas de hogar trabajadores en general y, en el caso de la atencin
peditrica, parece estar pensado para una atencin de un modelo de familia en el que slo un
adulto trabaja y el otro -la madre- tiene toda la disponibilidad horaria que requieren los servicios
pblicos.
Estas reglas tienden a excluir de los servicios a todas las familias en las que hay slo un padre,
en concreto, familias con madres solas, y a aquellas otras en las que ambos trabajan a tiempo
completo. Y ms particularmente, afecta intensamente a los que trabajan lejos, por lo que el da
de concurrencia al servicio implica la prdida de la jornada de trabajo, as como a todos los que
poseen empleos ms precarios, donde al faltar se corre el riesgo de perder el puesto.
El segundo factor que entra en juego es la infraestructura
de servicios y bienes colectivos: sta es la dimensin en la que ms directamente se percibe la
incidencia de los efectos del empobrecimiento comunitario. Llegar a un hospital extrabarrial,
poder llamar en caso de emergencia, requiere una infraestructura mnima de servicios que no
todos los barrios poseen adecuadamente. En el caso concreto de esta localidad, la nica lnea
que llega al centro de San Miguel no circula dentro las 23 y las 4.30 de la maana y tampoco
cuando el camino est muy embarrado; no hay telfono pblico y slo una casa tiene telfono
particular. Todos stos son factores que desalientan e inhiben el uso de los servicios
universales.
Hay maneras locales de suplir estas carencias, pero a su vez no todos pueden acceder a ellas.
En el Barrio del Arca, la gente "conocida" -luego veremos el sentido de este concepto-- ante
una emergencia puede pedir prestado el telfono al puntero peronista local -nico poseedor de
un aparato particular- o a los dos countries locales que tambin poseen lneas. Ante una
emergencia se puede pedir el coche -si uno es "conocido"- a alguno de los seis vecinos
motorizados del barrio. Esto que llamamos provisoriamente "conocidos", en realidad hace
referencia a grados de integracin social, es decir, la insercin dentro de las redes de

-82-

relaciones sociales del lugar, que revela ser bastante necesaria para acceder a los servicios de
salud.
El tercer factor es la desigual distribucin en el interior de la comunidad de la informacin y
otros bienes simblicos para el uso de los servicios de salud. En el Barrio del Arca, el uso de un
hospital tan grande como el de San Miguel requiere por parte de los usuarios un caudal de
informacin considerable y otros bienes simblicos que no son imprescindibles, pero facilitan el
uso, mientras que su ausencia lo inhibe. Se trata de la informacin sobre horarios, requisitos de
ingreso, manejo interno en los servicios y especialidades as como contactos para acceder a
una prestacin particular u obtener una exencin del arancelamiento o medicamentos gratuitos.
Parte de estos servicios, que en algunos barrios pueden ser cubiertos por los mdicos de
cabecera, ac deben ser distribuidos entre otros actores sociales. Encontramos dos formas
alternativas: una es la participacin en las instituciones existentes, en particular en la Iglesia
Catlica. Ella tiene su incidencia en la salud de la poblacin no slo por los bienes que puede
brindar directamente sino sobre todo porque muchas veces acta como gua dentro de los
circuitos, mediante recomendaciones a mdicos conocidos de ese u otro hospital y contactos
con oficinas municipales proveedoras de ciertos bienes, como la Direccin de Accin Social.
Los vecinos no se acercan a la Iglesia para obtener estos servicios, sino que la distribucin se
da en el interior de una feligresa ya constituida. Y aqu aparece nuevamente algn grado de
integracin social como requisito para la obtencin de bienes facilitadores del acceso a
servicios universales. La decisin de integrar una feligresa es libre, pero sin duda hay ciertas
condiciones que se deben cumplir para poder optar por pertenecer: en primer lugar la
existencia en la familia de algn adulto con tiempo disponible. De este modo, nuevamente
aquellas familias en las que ambos padres trabajan tiempo completo, y todos los que tienen
mayor carga laboral, tendrn menos libertad de decidir insertarse en esta red.
La otra forma de obtencin de estos bienes simblicos es por medio de las relaciones barriales
informales. En esto juegan un rol clave las tres agentes sanitarias del lugar: mujeres de alto
prestigio y gran actividad que realizan un trabajo no remunerado de apoyo a las actividades de
prevencin de la sala barrial. Ellas manejan informaciones y contactos, actan como nexo entre
la poblacin del barrio y los mdicos de la sala y tambin con respecto a los punteros locales y
a algunos mdicos del hospital zonal y personal de oficinas municipales. Por definicin, las
agentes atienden a todo el barrio y de hecho se muestran dispuestas a esto. Pero en la
prctica no es as y no porque ellas realicen un manejo clientelstico, es decir que distribuyan
discrecionalmente dichos bienes en funcin de intereses personales, sino porque comparten,
como el resto de los adultos "integrados" del barrio, un estricto cdigo para clasificar a cada
una de las familias de la comunidad. As se van trazando fronteras invisibles pero con efectos
muy reales; fronteras que determinan a quin se acercan e incluyen en sus trabajos y a
quines no. Estas fronteras separan, ni ms ni menos, a las "buenas" familias de aquellas que
no lo son. En este sentido hay tres grupos, segn las caractersticas de la estructura familiar:
en primer lugar, los que "se ocupan de sus hijos", con los que se tiene mayor y mejor contacto.
Por lo general son familias nucleares tradicionales, o sea con madre y padre, en la que por lo
general la madre no trabaja y por ende tiene tiempo para ocuparse de todo lo referido a la
salud de los hijos. El segundo grupo son los "dejados": familias de igual conformacin, slo que
la madre por lo general trabaja a tiempo parcial y a veces completo. Esas madres no estn fulltime para dedicarse a sus hijos y no participan de las acciones preventivas. Las agentes
realizan un intenso trabajo de seguimiento de estas familias; a veces combinan un control
mdico profano de los hijos con un poco de presin sobre las madres. Pero las agentes
destacan la "buena voluntad" de las madres y aceptan la carga laboral como un atenuante
legtimo.
El ltimo grupo es el ms conflictivo: "los perdidos".
La definicin de una agente es la siguiente: "Son padres que no les importa nada de sus hijos,
los dejan callejear todo el da. Son chicos que se drogan o van a drogarse, que roban garrafas,
no estudian, no trabajan, no hacen nada". Los perdidos son los hijos. Las agentes por lo
general no tienen contacto con estas familias, escapan a su "target".
Prima una combinacin de tenso distanciamiento con la observacin detallada de los
movimientos de los miembros de estas familias, en especial de los hijos. Hay una total o casi
total exclusin de la sala, salvo en casos de emergencias, pero no hay un seguimiento formal
de -por ejemplo- la vacunacin de los hijos, si bien ellas estn al tanto de todo 10 que hacen -y

-83-

sobre todo no hacen- estos padres en relacin con los hijos. Son las familias estigmatizadas, el
peligro interno, las clases peligrosas al lado de casa.
Los "dejados" hacen pensar en lo que el socilogo francs Robert Castel (199la) llama
"vulnerables": aquellos que sufren una precariedad laboral pero que an conservan su
insercin en redes relacionales que les permiten, al menos en parte, mitigar su situacin. Los
"perdidos", por su parte, se asocian ms con los "des afiliados, aquellos que conjugan la
precariedad laboral con el aislamiento social;
estos ltimos son los verdaderamente excluidos. Se trata por lo general de familias de madres
solas o de constitucin no tradicional (convivencia de hijos de diversos matrimonios, nios que
viven con abuelos o tos, etc.), familias con los dos padres pero en la que ambos sufren una
carga laboral muy fuerte. Interesante este rasgo de las familias: se trata por lo general de
aquellas que se alejan de un modelo tradicional, por lo que no debe descartarse que en los
criterios de clasificacin barrial entre en juego un componente "moral" que influye en el trazado
de las fronteras internas. Como puede imaginarse, circulan en el barrio con relacin a estas
familias historias de alcoholismo, drogas y violencia de todo tipo.
Resumamos, entonces, las condiciones de uso de los servicios de salud universales, es decir,
el hospital y la sala barrial. Encontramos reglas bastante rgidas que definen claramente qu
grupos poblacionales tienen acceso efectivo y cules no.
Acceso efectivo:
- Las familias nucleares tradicionales, en las que el padre trabaja y la madre tiene libertad
horaria total o casi total.
- Las familias que dispongan de algn dinero en efectivo y un nivel de integracin barrial
bsico.
Dificultad de acceso: 1 - Las familias con doble ocupacin y con alta precariedad laboral.
- Familias de un solo padre.
- Familias con dificultad de movilizacin por tener muchos hijos y que conjugan alguna de estas
caractersticas con un bajo nivel de integracin social.

-84-

CLASE 2: ALGUNOS DETERMINANTES SOCIALES DEL PROCESO SALUD

ENFERMEDAD

Objetivos:

Identificar las variables que conforman el nivel socioeconmico y su impacto en la salud.

Comprender la diferencia entre gnero y sexo.
Identificar el gnero como determinante del proceso salud enfermedad.

1. SALUD Y EL NIVEL SOCIOECONOMICO

Nos hemos referido a las condiciones sociales de existencia de las personas, teniendo en
cuenta la educacin y el trabajo como aspectos relevantes, de estas variables surge una de las
determinantes sociales prioritarias a tener presente en el desarrollo del proceso saludenfermedad.
El nivel socioeconmico no es algo que podamos pasar por alto cuando intentamos entender
el proceso salud-enfermedad, por lo tanto, a la hora de evaluar este aspecto en las personas
debemos tener en cuenta esta determinante que se conforma registrando: el tipo de trabajo
que realiza o su ausencia, los niveles educativos alcanzados y los ingresos que percibe.
Profundicemos la variable nivel de instruccin o nivel educativo, la capacidad que tiene el
sujeto para transformarse de un ser biolgico a un sujeto social por medio del aprendizaje le
implica una afectacin en su comportamiento, la relacin con su cuerpo, la vivencia e
interpretacin de sus procesos vitales, la salud, la enfermedad, la vida y la muerte.
El sistema educativo nos provee ttulos habilitantes para la insercin laboral y al mismo tiempo,
nos ensea el desempeo de los diferentes roles que requiere la vida adulta, elemento
necesario, pero no suficiente, para lograr la integracin de las personas en la sociedad.
La educacin sumada a otros elementos de la vida, nos permiten comprender y expresar de
una manera u otra, los diferentes aspectos de la vida como la salud, la enfermedad, el trabajo
etc.
En trminos generales podemos observar que los menores niveles de instruccin aparecen
asociados con mayores niveles de morbilidad, mortalidad y discapacidad. Ejemplo de esto es
que en los sectores ms pobres de la sociedad, el porcentaje de muerte por bronquitis es 7
veces superior al de los sectores ms altos, no siendo esta la nica enfermedad que presenta
diferencias tan importantes, tambin se observa en la mortalidad infantil y las enfermedades
infecciosas, entre otras.
Resulta claro que estos bajos niveles de educacin se encuentran asociados a trabajos
precarios, alimentacin deficitaria, mayor exposicin a factores ambientales, inadecuados
servicios de atencin mdica, susceptibilidad generalizada y un compromiso del sistema de
defensas a la enfermedad.

-85-

2. EL HOMBRE COMO SER HISTRICO

(Adaptacin realizada por Dr. Javier Rodrguez Vidaa. Captulo 2 del libro Sociedad y Salud
Barona de Infante y Lugardo Alvarez Impresores Formas Precisas. Colombia 1991)
La comprensin histrica de la conducta de las personas se considera la meta final de la
realizacin del ser humano, caracterizada por multiplicidad de formas y expresiones cuya
riqueza es la afirmacin del crecimiento, de su transformacin a travs del tiempo, donde todos
los tiempos (pasado, presente y futuro) y formas tienen validez por la participacin en la accin
creadora de su propio proyecto, que l mismo hace, por todo lo cual su futuro se puede prever,
ya que contempla su propia creacin o realizacin (total o en parte) de sus proyectos por medio
de su actividad creadora especfica: el trabajo.
La posibilidad de esta actividad (el trabajo) es dada nicamente por la sociedad, porque sta se
mantiene a travs del tiempo, a diferencia del individuo que es transitorio.
La dotacin de la personalidad con su identidad, evidenciada en sus relaciones con el otro,
instaura el mundo de las relaciones con los dems, tejiendo de esta manera el mundo de lo
social y de la sociedad en general. Hablamos entonces de seres sociales-vitales, con sus
propias visiones del mundo en un contexto temporo-espacial.

2.1. ESTRUCTURA SOCIAL COMO ESTRUCTURA DE PODER

Las relaciones de los hombres con la naturaleza y las relaciones de los hombres entre s (las
relaciones de las fuerzas productivas con las relaciones sociales de produccin), constituyen en
su complejidad las condiciones de produccin de la estructura econmica y social. Es de
resaltar que sta ltima est fusionada a formas de reproduccin que tienen su asiento en la
unidad primaria constituida por la familia, a travs de la cual se establece el proceso de
socializacin de los individuos; socializacin que estructura al individuo como presunta
individualidad biolgica, no tanto desde afuera, sino invistiendo al individuo en su propia
interioridad y haciendo de l un micromundo de la totalidad social.

2.2. LAS RELACIONES

ENFERMEDAD

SOCIALES

EXPRESADAS

EN

EL

PROCESO

SALUD-

En los ltimos tiempos el estudio de la salud ha recibido el aporte de otras reas del saber tales
como la psicologa, la antropologa, la sociologa y la economa. stas han enfatizado en la
necesidad de ampliacin de la visin de la salud, categorizndola como un fenmeno social y
considerndola en dimensiones distintas que llevan a la explicacin de la totalidad unitaria del
ser humano en su existencia, estructurada bajo los patrones culturales heredados, que dan la
vitalidad al comportamiento particular del individuo, en lo fsico o biolgico, en lo psquico y en
lo social.
El hombre como individuo cruza, en su nacimiento, en su desarrollo y en su muerte, por
instancias estructuradas y transformadoras de su propia existencia, por medios o influencias
que ejercen esas funciones de estructurar y transformar (las consideraciones de tipo religioso,
poltico, tico, esttico,), como son la familia, la escuela, el trabajo, la comunidad y el entorno
ecolgico. Estas instancias de trnsito obligado, en el proceso vital del hombre, estimulan la
capacidad, como ser viviente, de su posibilidad para transformarse por medio del intercambio
de experiencias. A esta posibilidad asisten tambin, en su accin transformadora, tanto la
gentica como el pasado, el presente y el futuro del individuo, como componentes esenciales
en el proyecto de realizacin de cada individuo.
Con estas caractersticas el hombre ha dejado de ser un ente biolgico aislado para
convertirse, instalado en su familia, en su trabajo, en su comunidad y en su entorno ecolgico,
en un ser social dotado de un carcter diferenciado (constituido por lo que la filosofa y
posteriormente la psicologa ha llamado la persona o personalidad, donde se instala el mundo
psquico que lo define como un ser dotado de conciencia).
Por otro lado existe el mundo objetivo, el mundo del otro, el mundo de afuera, con el que, al
entrar el individuo en relacin con los dems, entreteje de modo permanente su universo
individual al universo social o colectivo, es decir, la sociedad.
-86-

En este universo integrado por individuo-sociedad, inmerso en el proceso histrico, es donde la

temporalidad del individuo desaparece por su pertenencia a grupos sociales y donde es posible
explicar no slo el comportamiento del individuo, sino el comportamiento colectivo a travs de
la sabidura, de la experiencia expresada en normas de tica, cdigos de conducta social
insertados en un patrimonio cultural propio.
Hasta nuestros das, la exploracin del fenmeno de la salud se ha hecho con mayor nfasis
en el aspecto cuantitativo, como mtodo de investigacin, respaldado por la epidemiologa
tradicional, que considera a la salud y la enfermedad como producto de la interrelacin de un
agente, de un medio y de un husped.
Todo este panorama est incluido dentro del concepto de salud o, en otras palabras, est
montado sobre una salud para atender la enfermedad, pues sta representa un vaco, una
incapacidad para el avance del proceso de produccin econmica. Es una manera de
considerar el bienestar, no como la plenitud de la persona, sino como una posibilidad de
adquisicin en el proceso productivo de riqueza.
2.3. EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD COMO EFECTO DE LA ESTRUCTURA SOCIAL
La comprensin del fenmeno salud-enfermedad se niega al manejo tradicional de que la
salud es un completo estado de bienestar (OMS), es decir, se niega a considerar a la salud
como un estado y a la enfermedad como otro. Esta nueva visin del fenmeno saludenfermedad est insertada en la perspectiva de una accin, de un movimiento, de un cambio;
es decir, son dos aspectos de un mismo universo que est dotado de cualidades especiales,
como es la personalidad; y simultneamente las dos instancias (S-E) se hacen presentes en la
misma temporalidad y en el mismo espacio.
En esta concepcin conviene definir cul suceso es el dominante no como fragmento, sino
dentro de la totalidad del sujeto articulado a sus vivencias existenciales, a sus condiciones de
vida, dentro de lo que se ha denominado el proceso de produccin econmica y su entorno
social, porque es all donde se da el devenir de su totalidad, y all tambin vive tanto su salud
como su enfermedad, y en este universo contradictorio del proceso salud-enfermedad el ser
humano busca el sentido de su existencia y el de su futuro.

2.4. LOS PROCESOS DE TRABAJO Y DE SALUD-ENFERMEDAD: UNA RELACIN

DIALCTICA
La totalidad humana y el proceso salud-enfermedad
Desde las ciencias sociales se atiende la visin del hombre como un todo, como unidad donde
no existen separaciones entre lo psquico, lo biolgico y lo social.
Slo si se considera al hombre como una totalidad se puede plantear que posee una estructura
biopsicosocial, esto es, una naturaleza biolgica que lo dota de un organismo con alcances y
limitaciones cuyas dimensiones se expresan de acuerdo con la relacin establecida por el
individuo con su cuerpo y su medio social. Esta relacin est insertada en la estructura social,
en el mundo cultural, en el cual se encuentra inmerso el individuo, con su psique y su entorno
social.
En la conciencia individual existen los otros, est ubicada la sociedad; los hombres son sujetos
transindividuales. La esencia humana no la constituyen los individuos aislados sino el conjunto
de las relaciones sociales en que participan estos individuos; esto corresponde a un conjunto
de estructuras significativas concretas: econmicas, sociales, polticas e intelectuales que
intervienen mutuamente.
De acuerdo con lo expresado, se puede afirmar que el hombre no es slo un ser biolgico,
tambin es simultneamente una estructura mental y un tejido social. En estos trminos, el
hombre se presenta como una organizacin biopsicosocial, la cual contiene en escala reducida
todas las caractersticas de la sociedad.
La relacin salud-enfermedad es una forma de manifestarse la vida, el movimiento de
reproduccin, el cambio de los hombres y las sociedades. El proceso salud-enfermedad como

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proceso biopsicosocial se debe analizar desde la reconstruccin de la unidad contradictoria

ente la enfermedad y la salud, sin colocar en el centro ni a uno ni a otro.

La historicidad del proceso salud-enfermedad

Esta no es la crisis del sistema capitalista,
como muchos imaginan: es la crisis de toda
una concepcin del mundo y de la vida basada
en la idolatra de la tcnica y en la explotacin
del hombre.
Ernesto SBATO

Cada perodo histrico y los distintos grupos sociales de una determinada sociedad se
caracterizan por procesos biopsicosociales humanos distintos, expresados en indicadores,
como la expectativa de vida, los patrones de crecimiento y desarrollo diferentes y las pautas de
patologa diferentes.
El proceso salud-enfermedad se manifiesta por diferentes fenmenos cuya frecuencia e
intensidad varan con el tiempo y en el espacio, a nivel de los individuos, de las clases o grupos
sociales y de las formaciones econmico-sociales
En los individuos se manifiesta con variaciones en la frecuencia e intensidad entre personas o
grupos que se diferencian entre s por sus atributos individuales: sexo, edad, nivel de
instruccin, ocupacin, ingresos, etc.
En las clases sociales y grupos de poblacin que comparten entre s condiciones similares de
vida o trabajo, se manifiesta como perfiles de salud-enfermedad diferencial entre estos grupos
y clases, y como variaciones de estos perfiles, en la medida en que varan los procesos
estructurales y superestructurales que las caracterizan.
As, los fenmenos de salud-enfermedad pasan a ser fenmenos a nivel de individuos, clases y
formaciones econmico-sociales, y tanto los individuos como lo colectivo son fenmenos
biolgicos y socialmente determinados.

Los procesos de trabajo y de vida del hombre

El trabajo es un proceso que invade todo el ser del hombre. El proceso de produccinreproduccin se gesta fundamentalmente en la relacin dada en un momento entre el hombre y
la naturaleza. La relacin en la cual el hombre se apropia de la naturaleza transformndola y
transformndose a s mismo ocurre por medio del proceso del trabajo.
En las sociedades precapitalistas el trabajo no es igual al de la sociedad capitalista; en sta
ltima el trabajo como sistema de reproduccin es algo externo al trabajador, algo que no forma
parte de su esencia; en su trabajo no se siente bien sino a disgusto. El trabajo, por
consiguiente, no representa la satisfaccin de una necesidad, sino que simplemente es un
medio para satisfacer necesidades extraas a l.
El trabajo externo, el trabajo en el cual el hombre se enajena, es un trabajo de autosacrificio, de
mortificacin. La exterioridad del trabajo para el trabajador se revela en el hecho de que no es
algo suyo sino de otro, no le pertenece a s mismo, sino que le pertenece a otro.
En el trabajo, por las condiciones de funcionamiento estructurales del sistema, el individuo
pierde la posibilidad de ser sujeto, de ser individuo, porque ser individuo no es ser un hombre
aislado sino colectivo, inmensamente social porque afirma su individualidad; sin embargo, el
capitalismo niega esta posibilidad creando seres aislados, sin relacin, mundos supuestamente
autnomos.
En el trabajo el hombre aparece encadenado a los fenmenos estructurales, a la divisin del
trabajo, a la especializacin y, detrs de esta situacin, el hombre como totalidad aparece

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enajenado frente al trabajo. La divisin del trabajo y la especializacin han llevado a que el
hombre enajenado sea una parte de la cadena productiva.
En las sociedades precapitalistas, el ciclo natural dictaba los tiempos de la actividad y el ocio.
En el capitalismo, la medida relevante del tiempo corresponde a los das homogneos de 24
horas en una sucesin interminable, y estas 24 horas son organizadas de acuerdo con las
necesidades de produccin.
El permanente desacuerdo entre el capital y el trabajo se refiere a cmo repartir el tiempo entre
la jornada laboral y las horas de descanso; sin embargo, no slo el nmero de horas dedicadas
al trabajo influye sobre el tiempo libre, sino tambin en su relacin con respecto a da-noche y
el desarrollo de las actividades sociales no laborales. Esto se ve ms claro en sus
repercusiones tanto biolgicas como sociales con respecto al trabajo por turnos y con rotacin
por semanas; por ejemplo, trabajar una semana por la maana, otra por la tarde y otra por la
noche, no slo prohbe el ejercicio regular de cualquier actividad social, sino que trastoca
profundamente los ciclos biolgicos, lo cual se expresa en trastornos gastrointestinales,
insomnio, tensin nerviosa y fatiga patolgica.
El capital adems necesita una ubicacin geogrfica especfica de las fuerzas de trabajo. El
proceso de urbanizacin es su primer gran resultado; el espacio urbano se organiza
arbitrariamente, se levanta como un testimonio irrefutable de la estructura clasista de la
sociedad donde se separan ntidamente cada una, habitando nichos ecolgicos distintos. La
organizacin del espacio ofrece condiciones de reproduccin distintas, e introduce elementos
directamente patgenos.
El trabajo es un proceso de produccin en la medida que el individuo produce los elementos
para sus condiciones de vida. Es un proceso de reproduccin, porque produce las condiciones
de vida por va directa a travs del salario con el cual compra en el mercado donde otros son
los productores; all consigue lo necesario para reproducir sus condiciones como ser fsico, y
las formas como reproduce esas condiciones son formas ideolgicas canalizadas a travs de lo
que l es como sujeto psquico, biolgico y social.
El eje que permite al sujeto operar en esta forma y no en otra, con una ideologa consecuente
con su proceso de produccin, est articulado a travs de sus procesos de socializacin. El
proceso de socializacin se refiere a cmo se realiza el proceso de desarrollo de la vida
individual, particularmente desde el grupo familiar, grupo determinante en la vida futura del
hombre.
3. DETERMINANTES EN EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD: LA CUESTIN DEL
GNERO.
A lo largo de la historia, puede observarse como el sujeto fue construyendo una gama
importante de respuestas adaptativas al medio donde le a tocado desarrollarse, a travs del
proceso de socializacin adquiri los conocimientos necesarios acerca de los diferentes roles
que se ejercen en el mbito social. Entre los roles, debemos destacar unos que resultan ser
diferenciales y que se entremezclan con la cultura de cada sociedad y de cada momento
histrico, nos referimos a las actuaciones o papeles a desempear por hombres y mujeres.
Asentado sobre creencias y miradas fuertemente biologicistas asistimos a la construccin
diferencial de lo femenino y lo masculino, es por esta tendencia que los roles se encuentran
an en muchas sociedades fuertemente arraigados, donde la mujer pertenece y se desarrolla
en el mbito de lo privado (el hogar) y el hombre en lo pblico, las tareas del hogar entonces le
corresponden socialmente a la mujer, los trabajos que requieren fuerza fsica son patrimonio
del hombre.
Entonces como hombres y mujeres recibimos una educacin diferencial que nos dice que nos
esta permitido de acuerdo al sexo con el que nacimos, lo que se nos prohbe y se nos permite
socialmente es lo que denominamos gnero, en otras palabras, es lo que actuamos y lo que
espera la sociedad de nosotros por las diferencias biolgicas que presentamos.

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Entre las muchas cosas que espera la sociedad de cada uno de nosotros, se encuentran
formas de entender y enfrentar el proceso salud- enfermedad, diferente para hombres que
para mujeres, como por ejemplo socialmente las mujeres son las que desempean la tarea de
cuidar la salud de la familia, es su responsabilidad. El hombre difcilmente manifiesta su
situacin de enfermedad ya que esto estara menoscabando su masculinidad, numerosas son
las respuestas que se construyen desde la sociedad para lo femenino y lo masculino y si a eso
le sumamos la condicin socioeconmica, veremos cmo se complejiza el escenario de la
salud.
Como hemos planteado desde un inicio el proceso salud enfermedad es el resultado de una
sumatoria de numerosas variables, en este caso veremos cmo esta forma de concebir a lo
femenino y lo masculino, el pobre del rico, los bajos niveles de educacin con los elevados,
aparecen como determinantes sociales del proceso.

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LECTURA OBLIGATORIA
DISTINTOS ACTORES SOCIALES FRENTE A SU CUERPO
Silvia Necch * Sociloga, integrante del Centro de Investigaciones de
Medicina y Sociedad.
El cuerpo como categora social puede ser considerado desde distintas perspectivas segn el
sistema de normas que regulan el comportamiento fsico de un conjunto de individuos. Se
podra hablar as de distintas culturas somticas.
Es as que, por ejemplo, las diferencias en las conductas sanitarias (aquellas relativas al
cuidado de la salud) en distintos actores sociales pueden ser tambin comprendidas si
ponemos nuestra atencin en las normas especficas que regulan sus sensaciones mrbidas.
Dice Boltanski (1975) en su libro Los usos sociales del cuerpo, que las desigualdades en la
demanda de atencin mdica deben explicarse tambin por las normas especficas que
determinan el grado de inters y atencin que conviene prestar a las sensaciones mrbidas y al
cuerpo mismo y por los umbrales de intensidad a partir de los cuales se considera anormal una
sensacin, se expresa y se acude al mdico.
Es indudable que este conjunto de normas que conforman las distintas culturas somticas y
que regulan las conductas de los distintos actores sociales, resultan del lugar que stos ocupan
en la red de relaciones sociales en que se desempean, condicionado principalmente, aunque
no absolutamente, por las condiciones materiales de existencia.
A partir de estas consideraciones quisiera centrar principalmente el anlisis en un rea donde
el cuerpo adquiere singular importancia: las conductas sanitarias. Tratar entonces de describir
el desempeo de distintos actores sociales frente a la percepcin de sus malestares, de sus
sensaciones mrbidas, tomando dos ejes de anlisis: a) su insercin en la estructura
socioeconmica y b) el desempeo de sus roles sexuales.
El trabajo manual es el modo de produccin dominante en las clases populares e impregna
todas las reas de su vida cotidiana, tanto en la esfera del trabajo como en el mbito
domstico. Esto implica un uso intensivo del cuerpo, el cuerpo es su principal instrumento de
trabajo. No hay una relacin reflexiva ni consciente con l, la experiencia de su cuerpo es la
experiencia de su fuerza fsica.
El cuerpo puede ser visto como cualquier otro objeto que est para ser gastado pero no
reparado...
Los grupos obreros piensan que el cuerpo tiene una limitada duracin: durante la juventud se lo
disfruta, durante la vejez se lo sufre y aguanta estoicamente (Rosemblat y Schuman, 1964).
En un estudio del cual form parte en 1988, sobre Estrategias familiares en relacin a la
atencin de la salud, donde se preguntaba por los problemas de salud acaecidos en las
familias en los tres ltimos meses sobre una muestra de Capital Federal, se observ que los
niveles de percepcin de los trastornos mrbidos eran ms bajos en el estrato inferior.
Especialmente declaraban en menor proporcin aquellos trastornos que clasificaban como
leves, es decir molestias que no implicaban una interferencia en las actividades cotidianas. Se
conclua entonces en dicho trabajo: en los niveles ms bajos no se perciben como alteraciones
de salud, sntomas que en los ms altos desencadenan acciones de autocuidado o asistencia
mdica (Schufer de Paikin et al. 1990).
Podra afirmarse que en los sectores populares los sntomas son registrados cuando aparece
un alto compromiso corporal. (Llovet, 1984).
Afirma Boltanski en su trabajo mencionado: el inters y la atencin que los individuos atribuyen
a su cuerpo aumenta a medida que se sube en la escala social. A medida que se sube en la
escala social aumenta el nivel de instruccin, disminuye la importancia del trabajo manual y se
incrementa el trabajo intelectual. Esto no exige fuerza ni competencia fsica especial.
Estos sujetos sociales establecen una relacin consciente con el cuerpo y reciben
entrenamiento para percibir y expresar sus sensaciones fsicas.
Este entrenamiento lo reciben tanto por su mayor exposicin al sistema educativo como por su
accesibilidad al sistema de atencin mdica, al que recurren ms frecuentemente que los
sectores populares.
En un programa de investigacin y actividades, relativo a las enfermedades cardiovasculares
efectuado en Suiza entre 1977 y 1980, se evaluaron las actitudes sanitarias (grado de inters

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por la salud y la enfermedad) y las representaciones somticas (imagen que tiene el individuo
de su cuerpo).
Se conclua en dicho trabajo que en las clases medias y altas predominaban las respuestas
que reflejan una actitud de fomento activo de la salud, en especial mediante el deporte.
En cuanto a las representaciones somticas, lo caracterstico era que el cuerpo es considerado
en estos sectores como un valor en s, con el que se establece una relacin consciente
buscando su bienestar e incorporndolo a la imagen social del individuo (Gutzwiller F., Martin J.
y Lehman Ph., 1987).
En el estudio referido anteriormente sobre familias de Capital Federal, se observ claramente
la percepcin diferencial de trastornos mrbidos entre distintos estratos sociales: los estratos
medios y altos referan alrededor de un 10% ms de episodios leves que los estratos
populares, lo que confirma la percepcin ms aguda de los primeros para considerar anormal
una sensacin corporal y los muestra ms atentos a las manifestaciones del cuerpo.
Centrando ahora nuestro anlisis en los actores sociales considerados bajo su condicin de
gnero, se ha observado tambin que existen ciertas regularidades en las conductas sanitarias
de los hombres por un lado y de las mujeres por el otro.
Algunas de las diferencias en las normas especficas que regulan las sensaciones mrbidas de
hombres y mujeres considerados como actores sociales, pueden ser comprendidas teniendo en
cuenta la divisin sexual del trabajo social. Los hombres tradicionalmente han sido asignados a
la produccin material de bienes (mbito pblico) y las mujeres a la reproduccin social y
domstica (mbito privado). Aunque a partir de la creciente incorporacin de mujeres al mbito
pblico esta divisin estereotipada del trabajo social est tendiendo a cambiar, en amplios
sectores de la sociedad sigue fuertemente arraigada esta asignacin de roles, especialmente a
nivel de contenidos ideacionales.
La condicin de enfermo se asimila hoy da a la de paciente. Esto implica asumir un rol de
dependencia hacia el curador y conlleva el abandono de otros roles cotidianos. El hombre, al
que se le adjudica fortaleza fsica y anmica como condicin esencial de virilidad y se le
atribuye responsabilidad en la provisin econmica del hogar, tiende a rechazar la situacin de
dependencia que implica el estar enfermo.
Como se ver ms adelante, los hombres de las familias estudiadas en Capital Federal
declararon menos problemas de salud que las mujeres y acudieron menos que ellas a la
consulta mdica, en un perodo dado.
Estas conductas masculinas se acentan en los sectores populares; en el estudio realizado por
J. Llovet (1984) sobre servicios de salud y sectores populares se describe muy bien cmo los
hombres de estos sectores slo acuden a los servicios de salud cuando las molestias los
imposibilitan totalmente para el desempeo laboral: el hombre es el que debe sufrir cambios
ms bruscos cuando se enferma y pasa a convertirse en paciente... coloca al afectado en el
papel de sujeto necesitado el cual se contrapone polarmente con la funcin de jefe que
mantiene y tiene a su cargo dependientes ...es posible que tenga que anular por un tiempo su
principal espacio de actividad -el afuera, el mbito extradomstico- y tenga que permanecer las
24 horas del da en su casa, el lugar de las mujeres y los nios.
Los eventos vitales que recorren las mujeres a lo largo de su vida: menarca, contraconcepcin,
embarazo, parto, crianza de los hijos, etc., han sido transferidos crecientemente en las ltimas
dcadas al mbito de la medicina.
Este proceso llamado de medicalizacin implica la intervencin expansiva de la medicina
moderna en distintos aspectos de la vida cotidiana de las personas, que afecta especialmente
a las mujeres.
Estos hechos sumados al rol de cuidadoras de la salud familiar e intermediadoras de la
atencin de los miembros enfermos con el sistema mdico, colocan a las mujeres en una
posicin especial frente a sus cuerpos.
Por un lado, sus reiterados contactos con la atencin mdica las hacen ms entrenadas para
percibir sensaciones mrbidas, que tienden a registrar ms fcilmente que los hombres, pero
por otro, esto las lleva a menudo a desarrollar mayor dependencia respecto de los
profesionales de salud y de sus servicios.
Es as que en el trabajo mencionado realizado en Capital Federal, las mujeres declaraban
percibir un 6% ms de episodios mrbidos que los hombres.
Por otro lado se observ que las mujeres eran ms propensas a la consulta mdica: de todos
los sujetos que declararon haber tenido problemas de salud, consultan el 61% de las mujeres y
el 54% de los hombres.

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Pero aqu tambin la condicin de gnero que diferencia las conductas sanitarias de hombres y
mujeres se ve afectada por las condiciones materiales de existencia que limitan la percepcin
de los trastornos mrbidos.
Las mujeres de las clases populares y especialmente las ms pobres, muy limitadas en sus
condiciones materiales, con gran carga de trabajo fsico debido al nmero de hijos, la ausencia
de artefactos domsticos que alivien el trabajo manual, la escasez de recursos econmicos que
restringen el aprovisionamiento de alimentos y la reposicin de ropa, realizan un uso intensivo
del cuerpo equiparable al de los varones.
Esto impide la percepcin de sntomas y slo son notados cuando se registran impedimentos
serios al desempeo cotidiano. Y a pesar de que dentro de sus innumerables tareas cumplen
tambin el rol de agentes sanitarios de sus familias, no tienen tiempo ni espacio para escuchar
ni atender su propio cuerpo.
En el estudio de Capital Federal las mujeres del estrato ms bajo declaran percibir 3% menos
episodios que los hombres, mientras que en los otros estratos aparece alrededor de un 7%
ms de episodios declarados por mujeres.
Debe quedar claro que lo hasta aqu expuesto da cuenta de tendencias observadas en las
conductas sanitarias de distintos conjuntos sociales.
Estas tendencias reflejan la exposicin de los actores a normas que resultan de una estructura
de relaciones sociales. Esto no implica un comportamiento homogneo de los individuos que
comparten esta estructura.
Las condiciones materiales de vida y la condicin de gnero, tomadas como ejes de anlisis
para comprender las actitudes frente a la salud y a la enfermedad, constituyen estructuras de
opciones que se les presentan a los sujetos, quienes dan sentido a esas condiciones y pueden
asumir conducta alternativas frente a ellas. Estas conductas son asumidas a partir de sus
historias personales, lo que incluye tanto aspectos biolgicos, psicolgicos como
socioculturales, que podrn introducir variaciones en las grandes tendencias descriptas.

BIBLIOGRAFA
1. Boltanski, L.: Los usos sociales del cuerpo. Buenos
Aires. Periferia. 1975.
2. Gutzwiller, F., Martin J., Lehman P.: Prevencin primaria
de las enfermedades cardiovasculares en Suiza.
Foro Mundial de la Salud, 1987, vol. 8, N 1, 4551.
3. Llovet J.J.: Servicios de salud y sectores populares.
Los aos del proceso. Buenos Aires. Estudios Cedes.
1984.
4. Schufer de Paikin M., Prece G., Necchi S., Adamo
M.T.: Estrategias familiares en relacin a la atencin
de la salud. Estudio descriptivo de las ciudades de
Buenos Aires y de San Salvador de Jujuy. Buenos
Aires, 1990. (Mimeo).
De: MEDICINA Y SOCIEDAD - Vol. 15 - N 4 - Octubre-Diciembre 1992

-93-

PRCTICO: Lea el caso y responda las preguntas

JUANA y su familia

Juana es una mujer de 32 aos. Lleg hace una ao, al consultorio del Centro de Salud,
tmidamente me dijo que crea estar embarazada. Le solicit el test y dio positivo. Ese da
lloraba desconsoladamente, me explic que haba tenido 10 hijos, 3 de los cuales fallecieron a
los das de haber nacido. No saba el motivo, ya que viva en el campo y nunca haba sido
controlada ni asistida durante sus embarazos.

El mdico ms cercano para atenderse era hombre, lo cual le daba mucha vergenza. Los
haba tenido en su casa con la ayuda de sus vecinas, como la gran mayora de las mujeres del
lugar, a excepcin de aquellas que fueron asistidas por una doctora que trabaj solamente
durante un ao en la zona.

El esposo unos das antes de la consulta, le dijo que de estar embarazada, no quera que
continuara con ste embarazo. Ante la desesperacin haba ingerido unas hierbas que una
vecina le haba aconsejado, las cuales les haban provocado un importante sangrado, por lo
cual pens que no estaba embarazada.

Luego de tres meses vino nuevamente al consultorio, su embarazo continuaba y estaba muy
triste, su situacin econmica la desesperaba, viva en una finca junto a sus hijos, su esposo y
su madre. Su casa tena dos ambientes, en uno se encontraba la cocina y tambin se utilizaba
para dormir. El bao estaba fuera de la casa, por lo que me cont simulaba ser una letrina. Sus
ingresos mensuales no superaban los $250, que reciban por el cuidado del lugar.

El cultivo de verduras y la crianza de algunos animales le permitan alimentar a su flia. Ninguno

de sus hijos asista a la escuela desde que ella estaba embarazada, ya que deban trabajar en
la finca y en la casa cuidando a los tres nios ms pequeos y a su abuela que haba perdido
la visin, por una diabetes no tratada. Su salud empeoraba, cuando le solicit nuevos anlisis,
descubrimos que padeca diabetes.

1- Identifique aquellos determinantes sociales que participen de manera negativa en la

salud de Juana.
2- Identifique y explique alguna conducta asociada a la socializacin diferencial que
pueda actuar como elemento negativo para la salud de Juana.
3- Dentro de la estructura social de nuestro pas dnde ubicara a la familia de Juana?
Explique

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Para la prxima clase:

En este link http://cda.gob.ar/serie/2860/fronteras#!/2864/cap01 encontrar un captulo de la

serie fronteras, deber verlo ya que la prxima clase trabajaremos sobre esto.

Adems deber traer un ejemplo de algn aspecto cultural, el cual podr surgir
de una situacin personal, un artculo de diario o web, etc. La bsqueda y exposicin se puede
hacer en grupo de no ms de tres integrantes.

Lecturas y sitios sugeridos para ampliar los temas:

ANGUITA .E Y MINUJIN. A. EL FUTURO. EL MUNDO QUE NOS ESPERA A LOS

ARGENTINOS. EDHASA. BS. AS. 2005
Paternostro, S. EN LA TIERRA DE DIOS Y DEL HOMBRE. Hablan las mujeres de
Amrica Latina. Editorial Sudamericana. BS. AS. 2001
http//www.msal.gov.ar
http//www.paho.org
http//www.who.org

-95-

CLASE 3: Cultura y Salud

Objetivos:

Comprender el concepto de cultura y su relacin con la salud.

Identificar elementos culturales que participan en el proceso salud enfermedad.
Analizar y valorizar la dimensin cultural en la que se encuentran los pacientes.
Identificar y asumir criterios de abordajes positivos de los hechos culturales de los pacientes.

Con el fin de lograr estos objetivos en la primer parte de la clase se expondrn y

evaluarn los ejemplos que ustedes buscaron.
Registre las principales conclusiones:

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1. Cultura: una aproximacin al concepto

Actualmente, en las ciencias sociales existe un acuerdo en entender lo cultural como una
dimensin presente en la totalidad de las relaciones sociales. Una de las definiciones ms
extendidas fue propuesta por el antroplogo Clifford Geertz, quien postula que el hombre es
un animal inserto en tramas de significacin que l mismo ha tejido y considera que la cultura
es esa urdimbre y que el anlisis de la cultura ha de ser por lo tanto, no una ciencia
experimental en busca de leyes, sino una ciencia interpretativa en busca de significaciones
(Geertz, 1992).
La cultura es definida por Geertz (1992) como un conjunto de significados encarnados en
smbolos y transmitida histricamente, un sistema de concepciones heredadas expresadas de
manera simblica, por medio de las cuales los hombres se comunican y desarrollan su
conocimiento sobre la vida y las actitudes hacia la vida.

-97-

Una segunda reflexin acerca de la cultura permite visualizar el carcter armonioso (como
forma de vida en comn) y conflictivo (como escenario de disputas materiales y simblicas) de
los procesos socioculturales. En esta direccin, la cultura es pensada como suma de todas las
descripciones disponibles (mediante las cuales las sociedades confieren sentido y reflexionan
sobre sus experiencias comunes) y/o como el emergente de significados y valores de grupos
sociales diferenciados (Hall, Stuart, 1994).
Desde un punto de vista prctico, la cultura puede verse, orse y comprenderse de diferentes
maneras: observando cmo se viste la gente, mediante que lenguaje se comunican, a travs
de los hbitos alimentarios ms comunes, la organizacin del trabajo y del tiempo de descanso,
o escuchando canciones o relatos que conforman el patrimonio de un determinado grupo
social.
De esta manera, cada cultura encierra creencias de las razones para hacer las cosas de una
manera particular, por ejemplo las formas de saludar, difieren segn la cultura: un abrazo, un
apretn de manos, un beso. Otro ejemplo lo constituyen las pautas que rigen la comensalidad y
los medios usados para ingerir los alimentos, que tambin forman parte del patrimonio cultural:
con palillos de madera, con los dedos, o con cubiertos de metal.
En este sentido, es importante diferenciar la cultura de aquellas concepciones que la asimilan a
un bien que puede ser obtenido, relacionndola a conceptos tales como informacin o
conocimiento. Si la pensamos en esta acepcin, asimilaremos cultura a conceptos tales como
forma de vida, forma de ser, etc.
Es por eso que una definicin integral del concepto de cultura debe reconocer dentro de la
misma los siguientes elementos:

Es una forma integral de vida creada histrica y socialmente por una comunidad. Es
decir, las formas culturales no son ahistricas, sino que son producto de un momento
determinado de la historia y sujetas entonces al cambio.

Cada cultura establece una forma particular de relaciones con los elementos que la
componen. Entender esto significa no pensar que una cultura debe ser mejor que otra,
sino simplemente distinta.

Abarca las relaciones con la naturaleza, es decir, con el entorno natural en el cual se
asienta. Aqu se incluyen todos los procesos de adaptacin que a su vez combinan
elementos culturales varios con otros tecnolgicos, econmicos y organizativos.

Incluye las relaciones entre los integrantes de una comunidad, las relaciones de
produccin y humanas, la estructura social, el poder, la participacin y parentesco, los
rituales de todo tipo, los cdigos comunicacionales y las religiones junto con otras
configuraciones simblico-expresivas.

Tambin abarca
las relaciones con otras
comunidades,
los
encuentros
desencuentros, las guerras, la paz y todos los intercambios culturales.

Incluye adems el mbito de lo sobrenatural, o sea las relaciones con lo que cada
comunidad califica de sagrado y que va ms all de lo humano y que denomina de
distintas maneras: lo sobrenatural, lo trascendente, lo misterioso, etc. Tanto sea que la
comunidad afirme o niegue esta relacin.

Tiene una continuidad. Es decir que abarca no solo el presente, sino el pasado y
las perspectivas futuras de un grupo social.

Da sentido a la totalidad de su existencia del hombre que est dentro de esa cultura,
desarrollando un lugar de pertenencia en el universo.
-98-

Contribuye a desarrollar una Identidad para cada ser humano. Ayuda a responder
la pregunta quines somos?

1.1 La cultura y las cultura: entre el relativismo y el etnocentrismo

Para seguir avanzando en el concepto de cultura, es necesario destacar que as como no
existe una nica cultura, tambin, al interior de cada una de stas, se puede encontrar lo que
se denominan subculturas las cuales se definen como culturas propias de grupos dentro de
una cultura ms amplia que se diferencia de la misma por diversos rasgos, costumbres o
intereses, pero que, en definitiva, es una parte integrante del conjunto.
Se pueden determinar subculturas siguiendo criterios tnicos, de comportamiento (por sexo,
ocupacin o edad), ecolgicos, de clase o de subordinacin. Podemos tambin encontrar
subculturas de inmigrantes que se mantienen conectados en barrios o regiones, indgenas,
tribales, indgenas modernos, campesinos, proletariado urbano, culturas juveniles, etc.
A veces los criterios son arbitrarios, ya que se pierde de vista la relacin con la sociedad en su
conjunto y se habla de subculturas de los pobres urbanos, de los adolescentes, de los hippies,
de los intelectuales, de los delincuentes, etc. Magrassi (1999) sostiene que la mayor parte de
los pases de la actualidad son pluritnicos y pluriculturales.
En este contexto cobran relevancia dos trminos, en primer lugar el relativismo cultural que
implica la actitud o punto de vista por el que se analiza el mundo de acuerdo con los
parmetros propios de cada cultura.
Esta filosofa se opone al etnocentrismo, el cual implica la creencia de que nuestra propia
cultura es la verdadera y correcta, incluso superior a las dems.
En el campo de la salud muchas veces nos paramos desde el etnocentrismo y nos resulta
complejo comprender al otro desde su cultura.

2. Cultura: una aproximacin al concepto de salud

Al relacionar esto con el proceso salud-enfermedad, podemos ver que existen necesidades de
orden fisiolgico: comer, dormir, abrigarnos, etc. Ahora bien, el que y el cmo hacemos esto,
corresponde a construcciones socioculturales.
Veamos otro ejemplo: todos necesitamos comer para subsistir, sin embargo los alimentos
permitidos para comer no son los mismos en todas las culturas.

Las vacas son consideradas un animal sagrado en la India . Deambulan a sus

anchas por la ciudad y las alimentan como un acto de fe. Estn protegidas por ley y no
se les puede causar dao, ni siquiera apartarlas de tu camino (son los hindes los que
se apartan) y si se paran en mitad de una carretera impidiendo el paso de los coches
hay que esperar a que se decidan marcharse o dar media vuelta.
Por qu? Por qu se trata as a estos animales en un pas con una mayoritaria parte
de su poblacin en los umbrales de la pobreza?
Esto es as porque en el hinduismo la religin predominante en la India la vaca es
considerada un smbolo de fecundidad y maternidad debido a su leche y se la venera
en un marco de respeto por todos los animales, cuyo sacrificio se prohbe.
Pero hay algn motivo para que el hinduismo considere as a estos animales?

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El crecimiento demogrfico en la India provoc la reduccin de las tierras de pasto en

favor de los cultivos de hortalizas, para alimentar directamente a la poblacin hind.
Como resultado, la poblacin de bovinos disminuy y los ejemplares fueron entonces
conservados por su leche y abono.
Con el paso de los siglos, sta fue aumentando progresivamente su nmero hasta la
actualidad, en la que la India posee la mayor poblacin de vacunos del mundo (unos
193 millones de Bos indicus).
En una economa agraria con baja industrializac in, las vacas son ms tiles vivas que
muertas: proveen leche para la alimentacin de la poblacin y bueyes, fuerza motriz
para el trabajo en el campo y fuente de estircol (principal abono en la India).
El precepto religioso impide que, en una mala poc a, los hindes se coman a un animal
que es ms conveniente mantener vivo.
En todos los pueblos y culturas, las elecciones alimentarias estn condicionadas por todo un
conjunto de creencias religiosas, prohibiciones de diverso tipo, as como por concepciones
dietticas relativas a lo que es bueno o malo para la salud. En numerosas culturas la carne y
algunos productos de origen animal han estado sometidos a reglas de todo tipo, muchas
restrictivas y otras prohibitivas
Estos patrones de comportamiento, creencias y valores permiten que los sujetos comprendan
su realidad y puedan actuar en consecuencia. Es importante sealar que las culturas no son
estticas, sino que evolucionan, a veces lentamente y en ocasiones con rapidez, esto sucede
como consecuencia de acontecimientos de carcter natural y/o social o bien por el contacto de
personas de otras culturas.
Dado que los grupos humanos basan su reproduccin en los patrones culturales, es habitual
que estos traten de reforzar en sus miembros la conciencia de la importancia y el valor de
pertenecer a una cultura en particular, as como cuidar o preservar el patrimonio cultural que la
constituye.

2.1 Todos entendemos lo mismo cuando hablamos de salud?

Si le preguntramos a varias personas que entienden por salud, seguramente obtendremos
variadas respuestas: no tener dolor, poder disfrutar de la vida, etc.
De esta manera podemos ver que no todos entendemos la salud de la misma manera, a lo
largo de la historia, las sociedades han tenido una percepcin particular de la salud y la
enfermedad enraizadas en su propia cultura, lo que ha conducido a una pluralidad de prcticas
en lo que se refiere a la prevencin y la cura de las enfermedades.
Ms all de cual sea la concepcin de salud que tenga una determinada comunidad y sus
integrantes, sta orienta el modo en que la comunidad cuida y conserva la salud. A su vez, las
prcticas del equipo de salud tambin se asientan en determinados supuestos de qu es la
salud y suponen opciones acerca de cmo cuidarla, como as tambin de cmo organizar los
servicios.
Estas ideas o creencias sobre la salud, pueden coincidir o no, lo importante es que como
profesionales de salud, podamos advertir esta situacin para comprender mejor las
necesidades de los pacientes.

-100-

2.2 Distintas concepciones culturales sobre la salud y la enfermedad

La salud es considerada en todas las culturas un bien cuya conservacin y recuperacin
aparece como una de las ms importantes necesidades, tanto desde la perspectiva de las
personas, como de la sociedad misma. Sin embargo, como ya hemos sealado anteriormente,
no todos entendemos lo mismo a la hora de definir qu se entiende por salud, dado que en ello
intervienen conocimientos, creencias, normas, tradiciones y valores. De esta manera, la salud,
como la enfermedad, no son conceptos particulares sino construcciones socioculturales
relativas a cada momento histrico y a las diferentes culturas.
Al contrario de lo que se piensa habitualmente, en cuanto hecho biolgico o natural, son
varias las implicancias socioculturales de los trminos salud y enfermedad. En un sentido
amplio, la salud opera en oposicin o ausencia de una enfermedad. Se encuentra sano quien
no ha desarrollado ninguna dolencia ni sintomatologa. Estos dos enunciados deben ir juntos,
pues pueden ocurrir interesantes paradojas.
No es extrao que la construccin sociocultural de la enfermedad vaya acompaada de una
sintomatologa, la cual es utilizada en el diagnstico y su identificacin. Nuestra medicina
tradicional occidental opera bajo estas premisas. Sin embrago, puede desarrollarse una
enfermedad asintomtica, donde la persona puede incluso negar la existencia de la dolencia, o
por el contrario, puede existir una sintomatologa sin enfermedad, este es el caso de las
dolencias sintomticas.
En cuanto la enfermedad, sta opera como un hecho cientfico externo al individuo, siendo su
causa una bacteria, un virus, un parsito u otro elemento patgeno, desde un punto de vista
antropolgico parece ms correcto utilizar la palabra dolencia.
Dolencia es una condicin de falta de salud sentida por un individuo, grupo o poblacin. No es
extrao entonces, que la condicin de falta o ausencia de salud no necesariamente implique el
desarrollo de una enfermedad. Es la percepcin del individuo, la que define la aparicin de una
dolencia y no la experticia del especialista.
En este sentido, la antropologa sociocultural ha demostrado, por medio de numerosas
investigaciones en diversos pueblos del planeta, que las percepciones de buena y mala salud,
junto con las amenazas correspondientes, se encuentran culturalmente construidas, as como
tambin varan de acuerdo a las diferentes coordenadas espacio-temporales. Dicha disciplina
nos advierte respecto de que se trata de un fenmeno universal encontrar sistemas ms o
menos complejos de cuidado de la salud, desarrollando determinadas creencias, costumbres,
especializaciones y tcnicas destinadas a conseguir la salud y prevenir, diagnosticar y curar
dolencias.
Mervyn Claxton (1996) en una publicacin de la OMS, seala algunas de las diferentes
maneras de concebir la salud y la enfermedad a lo largo de la historia. Por ejemplo, el viejo
enfoque chino sobre la salud, naci de su teora csmica del ying y el yang. Las fuerzas del
ying y el yang actan en el cuerpo humano, tal como lo hacen en todo el universo natural. La
enfermedad, o la falta de armona fsica, es causada por el desequilibrio o la indebida
preponderancia de estas dos fuerzas en el cuerpo y el objetivo de la medicina china era
recuperar el equilibrio entre el ying y el yang, restaurando as la buena salud de la persona.
En el caso de la medicina tradicional india Ayurveda (ciencia de la vida), la salud es descripta
como el logro del dhatusamya, es decir, el equilibrio de los factores sustentadores y nutritivos.
Por su parte, el enfoque africano tradicional de la curacin localiza los orgenes de la
enfermedad dentro del contexto social del individuo afectado y en el concepto zul
Ukuzilungiza, la salud no es un estado, sino una actividad continua, un esfuerzo por restaurar
el orden all donde ha habido desorden.
Otro ejemplo es la medicina tibetana tradicional, donde la esencia de la salud es la armona
global en la que el microcosmos del cuerpo y el macrocosmos del universo estn

-101-

constantemente en equilibrio, el uno en relacin con el otro. La enfermedad es el resultado de

la ruptura de ese equilibrio.
En el caso de la medicina cientfica occidental, cuyos orgenes se remontan a Hipcrates, ve la
mala salud como algo consistente en un conjunto especifico de sntomas, definidos como una
enfermedad especfica, que se cura mediante un tratamiento especfico.

2.3 Cmo atienden las personas sus padecimientos?

En todas las sociedades, coexisten diferentes sistemas mdicos basados en diferentes
interpretaciones de la salud, la enfermedad y el comportamiento sano culturalmente
determinado y algunas veces en conflicto (Claxton, 1996).
Un estudio realizado en la Universidad de Harvard en 1993, revel que por lo menos un tercio
de los estadounidenses sigue algn tipo de atencin alternativa cada ao. El Preventive
Medicine Research Institute de Sausalito, Californo, public en el mismo ao, una investigacin
que mostr que un rgimen basado en un estilo de vida poda no slo evitar las enfermedades
del corazn, sino incluso revertirlas sin necesidad de medicamentos ni cirugas.
De esta manera, existen en las sociedades diversos modelos de atencin de los padecimientos
que son considerados en forma aislada y hasta antagnica por el sector salud, en lugar de
observar las estrechas relaciones que se dan entre esos modelos a travs de las prcticas y
representaciones de los sujetos que los utilizan.
El antroplogo Eduardo Menndez (2009) seala que reconocer esta diversidad, no implica
pensarla en trminos de eficiencia, eficacia y/o calidad, sino que implica reconocer su
existencia, dado que suelen presentarse como el primer nivel real de atencin y por ende son
frecuentemente utilizadas por diferentes sectores de la poblacin.
Para comprender esto, a continuacin presentamos una sntesis extrada del libro de
Menndez Eduardo De sujetos, saberes y estructuras (2009)
En las sociedades latinoamericanas existen diversos modelos de atencin de los
padecimientos que son considerados en forma aislada y hasta antagnica por el sector salud,
en lugar de observar las estrechas relaciones que se dan entre esos modelos a travs de las
prcticas y representaciones de los sujetos que los utilizan. En este trabajo se describen las
relaciones que existen entre la biomedicina y la autoatencin, para evidenciar el continuo
proceso de transacciones que operan entre las mismas.
Por autoatencin entendemos los saberes que la poblacin utiliza como sujeto y como
microgrupo para diagnosticar, explicar, entender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucionar,
y prevenir los procesos que afectan su salud en trminos reales o imaginarios, sin la
intervencin central, directa e intencional de curadores profesionales, aun cuando estos
pueden funcionar como referencia de las actividades de autoatencin.
Adems de reconocer esta diversidad, cuando nos referimos a estas formas de atencin no las
pensamos principalmente en trminos de eficacia, de eficiencia y/o de calidad, sino en trminos
de reconocer su existencia, dado que frecuentemente desde la perspectiva del Sector Salud
(SS) y de la biomedicina, toda una serie de actividades de atencin a los padecimientos es
negada, ignorada y/o marginada, pese a ser frecuentemente utilizada por diferentes sectores
de la poblacin.
Las diversas formas de atencin que actualmente operan en una sociedad determinada tienen
que ver con las condiciones religiosas, tnicas, culturales, econmico/polticas, tcnicas y
cientficas que habran dado lugar al desarrollo de formas antagnicas o por lo menos
fuertemente diferenciadas especialmente entre la biomedicina y la mayora de las otras formas
de atencin.

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Segn algunos autores las formas de atencin de la medicina tradicional americana se

opondran a determinadas concepciones y hasta valores de la biomedicina, y lo mismo,
sustentaran representantes de la denominada medicina cientfica con respecto a la mayora de
los usos populares y especialmente de ciertas actividades de autoatencin.
Ms aun, el reconocimiento de estas oposiciones suele darse sobre todo a travs de las
representaciones tcnicas y sociales de los curadores de las diferentes formas de atencin,
pero mucho menos a nivel de las prcticas de los conjuntos sociales a travs de las cuales
observamos una tendencia a integrar las diferentes formas de atencin ms que a
antagonizarlas, excluirlas o negar unas en funcin de otras.
Lo que domina en las sociedades actuales, dentro de los diferentes conjuntos sociales
estratificados que las constituyen y ms all de la situacin de clase o de la situacin tnica, es
lo que se conoce como pluralismo mdico, trmino que refiere a que en nuestras sociedades la
mayora de la poblacin utiliza potencialmente varias formas de atencin no slo para
diferentes problemas, sino para un mismo problema de salud.
Los sujetos sociales como eje de atencin de los padecimientos
Si partimos de los comportamientos de los sujetos y grupos respecto de sus padeceres, que
operan en diferentes contextos latinoamericanos, nos encontramos con que los mismos
utilizaran potencialmente las siguientes formas de atencin:
*de tipo biomdico
*de tipo popular y tradicional
*alternativas paralelas o new age
*devenidas de otras tradiciones mdicas acadmicas
*las de autoayuda
Las personas no utilizan estas formas de atencin de manera esttica o aislada, sino que se
trata de un proceso dinmico que puede articular varias de ellas. El proceso que las articula e
integra es el de autoatencin, el cual fue definido anteriormente.
Por supuesto que otras fuerzas sociales operan en este proceso de relacin entre las
diferentes formas de atencin de la enfermedad, como es el caso de ciertas organizaciones no
gubernamentales en el campo de la salud reproductiva o el de la propia industria
qumico/farmacutica impulsando cada vez ms los medicamentos de origen herbolario. Pero
desde nuestro punto de vista son las actividades impulsadas por los sujetos y grupos sociales
las que generan la mayora de las articulaciones entre las diversas formas de atencin a travs
de sus usos, y superando frecuentemente la supuesta o real diferencia o incompatibilidad que
puede existir entre las mismas, dado que dichas incompatibilidades y diferencias son
secundarizadas por la bsqueda de una solucin pragmtica a sus problemas.
Autoatencin como proceso estructural
La autoatencin constituye una actividad constante aunque intermitente desarrollada a partir de
los propios sujetos y grupos en forma autnoma o teniendo como referencia secundaria o
decisiva a las otras formas de atencin. Y hace referencia a aquellas representaciones y
prcticas aplicadas intencionalmente al proceso salud enfermedad. La autoatencin suele ser
confundida o identificada por la biomedicina exclusivamente con la automedicacin, es decir
con la decisin ms o menos autnoma de utilizar determinados frmacos para tratar
determinados padecimientos sin intervencin directa y/o inmediata del mdico o del personal
de salud habilitado para ello. La automedicacin slo es parte de la autoatencin, y el haber
reducido la autoatencin a automedicacin es justamente un efecto del saber biomdico como
veremos luego.
En consecuencia debe subrayarse que la automedicacin no refiere slo a la decisin de
utilizar determinados tipos de frmacos desarrollados por la industria qumico farmacetica
(IQF), sino a todas las sustancias(infusiones de hierbas, alcohol, marihuana, etc.), y para
algunos autores actividades de muy diferente tipo (cataplasmas, ventosas, masajes, etc.), que

-103-

son decididas y usadas por los sujetos y microgrupos con autonoma relativa para actuar
respecto de sus padeceres o para estimular determinados comportamientos.
Otro trmino que se utiliza como equivalente de autoatencin es el de autocuidado,
desarrollado desde la biomedicina y desde el salubrismo especialmente a partir del concepto
estilo de vida, de tal manera que por autocuidado se suelen entender las acciones
desarrolladas por los individuos para prevenir el desarrollo de ciertos padecimientos y para
favorecer ciertos aspectos de salud positiva.
El uso de este concepto por el sector salud es marcadamente individualista, y se diferencia del
de autoatencin cuyo carcter es bsicamente grupal y social, pero lo importante a considerar
aqu es que el concepto de autocuidado constituye una variante del de autoatencin impulsado
a travs de determinadas ideologas no slo tcnicas sino sociales. En consecuencia las
actividades de automedicacin y autocuidado son parte del proceso de autoatencin, pero no
son equivalentes ya que autoatencin constituye el concepto y proceso ms inclusivo.
Dados nuestros objetivos me interesa recuperar lo ya sealado, que la biomedicina desarrolla
sus crticas y oposiciones respecto de la autoatencin casi exclusivamente en trminos de
automedicacin. El personal de salud considera casi unnimemente que la automedicacin es
negativa o perniciosa; que es producto de la falta de educacin o de la ignorancia, y tiende a
identificarla como el comportamiento de los estratos sociales ms bajos.
Para nosotros la biomedicina ha desarrollado una relacin contradictoria y escotomizante
respecto del proceso de autoatencin, dado que por una parte lo cuestiona en trminos de
automedicacin, mientras por otra impulsa constantemente actividades de autocuidado y de
otras formas de autoatencin.
Por otro lado, todo grupo domstico se caracteriza por la frecuencia, recurrencia y continuidad
de episodios de enfermedades, padeceres, daos y/o problemas que afectan la salud de uno o
ms miembros de dichos microgrupos.
La mayora de estos episodios son leves, agudos y transitorios, y pueden hallar solucin o por
lo menos alivio a travs de las acciones de los miembros del grupo. Junto a estos
padecimientos siempre han existido enfermedades crnicas que para que no se traduzcan en
muerte prematura requieren que el sujeto y su microgrupo se constituyan en partes activas del
proceso de atencin, dado que sobre todo para algunos padecimientos la autoatencin es
decisiva.
La mujer en dicho rol ser la encargada de diagnosticar el padecimiento, de manejar por lo
tanto indicadores diagnsticos, de establecer una evaluacin de la gravedad o levedad del
mismo; tendr alguna nocin de la evolucin de los padeceres, as como frecuentemente una
nocin de la variedad estacionaria de determinadas enfermedades. Ser ella la que
implemente los primeros tratamientos, as como decidir por su cuenta o de acuerdo con otros
miembros del grupos familiar la demanda de atencin, que puede iniciar por la consulta con
personas de su inmediato espacio social, y continuar con el tipo de curador considerado ms
adecuado, y cuya consulta depender de los recursos econmicos y culturales del grupo, y de
la infraestructura de servicios existentes
La autoatencin casi siempre es la primera actividad que el microgrupo realiza respecto de los
padeceres detectados, y esa actividad no incluye inicialmente ningn curador profesional, aun
cuando pueda inicialmente consultar a algn miembro de los espacios familiares y sociales
inmediatos, pero que no desempea ninguna actividad como curador profesional.

Es a partir de lo que acontece en la autoatencin y por supuesto en la evolucin del

padecimiento, as como en funcin de las condiciones sociales y culturales ya sealadas, que
el sujeto y su microgrupo deciden consultar o no a curadores profesionales de una de las
formas de atencin que reconocen y aceptan.
El sujeto y su grupo pueden consultar uno o ms curadores y servicios, pero siempre a partir
del ncleo de autoatencin. De all que la autoatencin no debe ser pensada como un acto que

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los sujetos y grupos desarrollan aislada y autnomamente, sino como un proceso transaccional
entre stos y las diferentes formas de atencin que operan como sus referentes.
El conjunto de las actividades y articulaciones que estamos sealando se dan potencialmente
en todo grupo y sujeto ms all de su nivel educacional y econmico, aunque stos y otros
factores como ya vimos inciden en las caractersticas especficas que tendr el proceso de
atencin. No cabe duda que la gravedad o agravamiento de una enfermedad, la complejidad de
la misma, la necesidad de aplicar tecnologas sofisticadas, la existencia o no de cobertura de
las diferentes formas de atencin, la pertenencia a algn sistema de seguridad social incidir
en el tipo de atencin y autoatencin desarrollado.
3. Dilogo intercultural en salud
De acuerdo con Alb (2010) la interculturalidad es cualquier relacin entre personas o grupos
sociales de diversas culturas. El trmino interculturalidad hace referencia a la capacidad de
moverse equilibradamente, entre conocimientos, creencias y prcticas culturales diferentes,
respecto a la salud y la enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo biolgico, social y relacional
(Espinoza, Ogazn, 2010). No obstante, es imposible hablar de interculturalidad en salud, sin
antes construir relaciones simtricas de poder para el dialogo interdisciplinar y de saberes de
los distintos actores que participan.
En este sentido, Espinoza, Garzn (2010) sostienen que el conocimiento en salud no se
encuentra acabado, sino en permanente proceso de hacerse. En este sentido, el dialogo entre
saberes implica el reconocimiento de las prcticas sociales y culturales del otro en torno al
proceso salud enfermedad.
Desde las ltimas dcadas ha surgido un escenario internacional en salud (OPS, 2007) que
implica el reconocimiento, la comunicacin y la interaccin intercultural, mediada por la
intersubjetividad y la coproduccin de saberes (Menndez, 2009).
La Organizacin Panamericana de la Salud seala que la interculturalidad se encuentra basada
en el dilogo, donde ambas partes se escuchan, donde ambas partes se dicen, y cada una
toma lo que puede ser tomado por la otra, o sencillamente respeta sus particularidades e
individualidades. No se trata de imponer, de avasallar, sino de concertar. Interculturalidad
significa una relacin entre varias culturas diferentes, que se realiza con respeto y
horizontalidad.
En este sentido, la interculturalidad consiste en lograr construir nuevas y fructferas relaciones
entre las diversas comunidades tnicas, la ciudadana, los profesionales de salud, las
instituciones estatales y privadas de salud, apuntando a la construccin de significados
culturales en un contexto multicultural, como lo es el de los pases latinoamericanos (Bravo,
Rodrigez Guarn y col., 2012).

3.1. Algunas Experiencias

Interculturalidad autonmica en salud para qu?
Extrado de: Espinosa Corts, Luz Mara; Ysunza Ogazn, Alberto: Dilogo de
saberes mdicos y tradicionales en el contexto de la interculturalidad en salud
(2009-2010)
En el contexto de los planteamientos de la OPS y la OMS, la Secretara de Salud en Mxico ha
realizado modificaciones del reglamento. En las ms recientes de 2004 y 2006, la Secretara
propone dirigir las acciones a la capacitacin y sensibilizacin intercultural del personal del
Sistema Nacional de Salud (Garca Ramrez, 2007: 25).
En sus documentos plantean el acercamiento a los conceptos y tcnicas de las medicinas
subalternas, pero, la bsqueda de la interculturalidad en salud viene desde hace varios aos

-105-

atrs, lo que ha dado lugar a diferentes paradigmas en este sentido que van del integracionista
al autonmico, como veremos ms adelante.
El ejemplo ms reciente de acercamiento a los saberes subalternos o tradicionales es la
Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Zacatecas (UAZ), en donde la
acupuntura est integrada a los programas de formacin y especializacin del personal mdico,
lo mismo que ha creado la Maestra de Acupuntura.
Otro ejemplo es el IMSS que desde hace ms de treinta aos, busca revalorar a la medicina
herbolaria a travs del desarrollo de proyectos como la creacin del Hospital Integral con
Medicina Tradicional en Sonora y otros similares en varias regiones del pas.
Tambin, esta institucin ha desarrollado investigaciones biomdicas orientadas al
conocimiento teraputico de las plantas medicinales en su Unidad de Investigacin Biomdica
en Medicina Tradicional y Herbolaria del Centro Mdico Siglo XXI.
Empero, todo esto no significa que los mdicos sistemticamente recurran a la prctica de la
herbolaria en sus consultorios, como Taddei, et al. (1999: 217) lo muestran, quienes
encontraron que el 85% de los mdicos de una clnica familiar en Sonora reconocen y aceptan
el uso de la herbolaria, pero quienes aceptan que lo usan es solamente el 75%.
Por ltimo, no podemos dejar de mencionar el Proyecto Actores sociales de flora medicinal en
Mxico del Centro Regional del Instituto Nacional de Antropologa e Historia (INHA), Morelos
que no solamente busca el acercamiento al saber mdico subalterno, sino el dilogo con el
saber biomdico.
Todos los ejemplos hasta aqu citados, indican un paso hacia la construccin de la
interculturalidad en salud y la bsqueda del acercamiento y dilogo entre los saberes
biomdicos y tradicionales, lo cual slo es posible si hay equidad de poder.
Desde nuestra opinin, todava hay que dar muchos pasos hacia delante para conseguir que
todos los esfuerzos no se queden en acercamiento, sino se traduzcan en el dilogo de estos
saberes en el consultorio, que es un espacio donde se hacen visibles las brechas
socioculturales por la falta de sintona entre los saberes hegemnico y subalternos, como diran
los mdicos aymaras de Bolivia (cfr. Fernndez, 1999).
Reiteramos, es indiscutible la integracin de saberes mdicos subalternos al saber biomdico
como igual sucede en sentido contrario; empero, no significa que la exclusin y el poder se
hayan eliminado como tampoco que el movimiento sea equilibrado entre los saberes, si no se
superan las relaciones de hegemona/subalternidad en los espacios de atencin primaria a la
salud como son: el consultorio a nivel individual, y las comunidades a nivel colectivo.
Ahora bien, desde nuestro punto de vista y de acuerdo con la definicin de la que se parta,
sern el enfoque, los objetivos y las formas de relacin entre los saberes hegemnicos y
subalternos en el consultorio y en la comunidad.
Existen varias definiciones sobre el concepto de interculturalidad en salud. Una es la que
Ibacache (2002) propone como ... la capacidad de moverse equilibradamente entre
conocimientos, creencias y prcticas culturales diferentes respecto a la salud y enfermedad,
vida y muerte, el cuerpo biolgico, social y relacional.
Para Balaguer, et al. (2003: 6): ... la interculturalidad significa una relacin entre varias culturas
diferentes que comparten el mismo entorno, que se realiza con respeto y horizontalidad. Es
decir que ninguna se pone arriba o por debajo de la otra. En esta relacin intercultural se
pretende que las personas de culturas diferentes, puedan entenderse mutuamente,
comprendiendo la forma de percibir la realidad y el mundo de las otras u otros.
De esta manera se facilita la apertura para ser escuchado y enriquecerse con las ideas de los
dems.

-106-

Por principio, para moverse equilibradamente y entenderse mutuamente es necesario seguir un

proceso de valoracin del otro (valorar el saber popular o emprico) y de autovaloracin
(valorar que se sabe). Es decir, pasar por un proceso en el que se aprenda a aprehender las
representaciones sociales y prcticas del otro. Ambos casos exigen una postura de reflexin
crtica y autocrtica a partir de la capacitacin dialctica para aprehender al otro.
En consecuencia, no podemos hablar de equidad, la cual toca a la estructura socioeconmica y
de poder, si antes no se construyen relaciones simtricas de poder para el dilogo entre las
disciplinas (interdisciplinariedad) y entre los saberes (interculturalidad) para la construccin de
una conciencia sociohistrica en los distintos sujetos sociales, como se plantear ms
adelante.
Cunningham (2002), en su trabajo Etnia, cultura y salud: la experiencia de la salud intercultural
como una herramienta para la equidad en las regiones autnomas de Nicaragua, distingue
cuatro enfoques o paradigmas que resumimos en la tabla 1, sobre lo que hay que reflexionar al
elegir el paradigma durante la atencin de la salud tanto a nivel individual como colectivo.
De los cuatro enfoques, la interculturalidad autonmica sea en salud, educacin u otros, es
mucho ms amplia porque se orienta a la libre determinacin de los individuos y las
colectividades. A travs de ella se busca el movimiento equilibrado sobre la base de la equidad
de poderes, incluyendo los derechos humanos individuales y colectivos, tambin en constante
confrontacin.
El concepto autonmico le da un significado a la interculturalidad en salud que va ms all de
lo cultural o de la sola convivencia, y mucho ms all de la bsqueda de la integracin cultural
a la manera indigenista que vio en el mestizaje la va de homogeneizacin cultural:
asimilacionismo/segregarismo.
Los que no fueron aculturados quedaron inmersos en la marginacin, exclusin,
estigmatizacin, negacin e invisibilizacin por siglos, como es el caso de los afromexicanos
que hasta hace poco no se oa hablar de ellos, pero desde la Colonia su presencia ha
enriqueciendo a la cultura nacional.
Schmelkes (2002) propone que la visibilizacin del otro crea una conciencia sociohistrica, en
cambio, la invisibilizacin permite la violacin de sus derechos humanos (tabla 1).
Visto as, la interculturalidad autonmica como paradigma abre espacios de comunicacin,
discusin y negociacin bajo relaciones simtricas de poder que obligan a cada sujeto social en
la mesa de dilogo a adoptar una postura de crtica y autocrtica para deliberar, escoger y
decidir lo que convenga al individuo en colectividad.
El objetivo de este ejercicio es conducir a la autogestin que significa que los sujetos sociales o
grupos sociales cada uno con sus valores, creencias, normas e historias compartidas,
prcticas y con un proyecto en comn, asuman el control de su devenir histrico que los
convierte en actores sociales.
Desde esta perspectiva, lo autonmico no significa segregarse, sino la libertad de transformar
la realidad, de autogestar el cambio desde el interior del grupo una vez identificado el origen
del problema o problemas que preocupan al grupo, por ejemplo, mejorar las condiciones de
vida, salud, medio ambiente, las formas de participacin poltica individual, colectiva y social.
El dilogo es posible con sujetos sociales valorados, autovalorados, visibles y con voz que se
escucha. En pocas palabras con la participacin de sujetos libres que por decisin propia y
consciente transformen su realidad una vez que cada individuo con deseos, fines y
preferencias los considera suyos y no impuestos; cuando sus acciones o inaccin las regula
por medio de reglas y normas que despus de reflexionar las acepta y cuando examina las
razones y motivos por lo cuales acta o se abstiene de actuar, y le parecen aceptables (cfr.
Oliv, 2004: 100 y Beuchot, 2005).

-107-

No puede haber dilogo si no hay democracia; si los sujetos sociales se ubican en planos
distintos, aunque cabe aclarar que esto no significa que las fricciones se superen para siempre,
pues constantemente surgen contradicciones
(Oliv, 2004: 101) que hay que resolver.
El dilogo no tiene apellidos, lo que s, a travs de l es posible construir la tica de otredad
que contenga los principios de respeto y tolerancia, pero tambin, el principio de solidaridad
con el otro para no quedarnos en el planteamiento multicultural.
Este ltimo principio tico es importante porque permite reconocer que el yo se construye en
el otro, y de la proximidad del yo con el otro es posible pasar a un nosotros, que es
ponerse en los zapatos del otro. De este modo, ningn sujeto social se subordina ni subordina
al otro (Sandoval, 2007). Esto es muy importante porque implica relaciones de poder ms o
menos equitativas que superan la imposicin de visiones del mundo, y por consiguiente a las
relaciones de hegemona/subalternidad, y a nivel poltico, a las relaciones de poder de
dominio/subordinacin.

Bibliografa
ALBO, X. (2004). Interculturalidad y salud. En G. Fernndez Jurez (coord.). Salud e
interculturalidad en Amrica latina. Perspectivas antropolgicas. pp. 65-74. Quito: Ediciones
Abya-Yala.
BRAVO, A.; RODRIGUEZ GUARIN, S. y col. (2012). Dilogo intercultural en salud: una
estrategia para rescatar los saberes y prcticas mdicas en torno a la salud materno infantil de
las comunidades afrocaucanas. Revista Virtual Universidad Catlica del Norte, SeptiembreDiciembre, 180-211.
CLAXTON M. (1996) Cultura Salud y Civilizacin. En Cultura y Salud: Textos de orientacin
sobre el tema. OMS- UNESCO

ESPINOSA C., L. M. y OGAZON, Y. (2010). Dilogo de saberes mdicos y tradicionales en el

contexto de la interculturalidad en salud. Revista Ciencia Ergo Sum, 16(3). noviembre 2009febrero 2010. Mxico: Universidad Autnoma del Estado de Mxico, Toluca. Mxico.

-108-

FLORES, R. (2004) Salud, enfermedad y muerte: lecturas desde la antropologa sociocultural.

Revista Med. (Chile) 2004; 10:1-8.
GEERTZ C. (1992) La interpretacin de las culturas. Ed. Gedisa Barcelona.
HALL, S. Estudios Culturales: dos paradigmas. Causas y azares. Los lenguajes de la
comunicacin y de la cultura en (la) crisis. No 1. Buenos Aires, 1994.
HUERGO J. Y col. (1999) Cultura y culturas. En Fundamentacin de los procesos educativos
en el rea de la Salud. Serie: Formacin docente en el rea de la salud. Direccin Provincial de
Capacitacin para la Salud. Buenos Aires. Argentina.

LANGDON E. y WIIK F. (2010) Antropologa, salud y enfermedad: una introduccin al concepto

de cultura aplicado a las ciencias de la salud. Rev. Latino-Am. Enfermagen. Brasil.
MAGRASI. G. (1999) Cultura y Civilizacin desde Sudamrica. Ed. Bsqueda de Ayllu. Buenos
Aires
MENENDEZ. (2009) De sujetos, saberes y estructuras. Editorial Lugar, Buenos Aires.
Argentina.
Lecturas y sitios sugeridos para ampliar el tema:

PERDIGUERO, E. Y COMELLES, J. MEDICINA Y CULTURA. Estudios entre la

antropologa y la medicina. EDICIONES BELLATERRA. Barcelona, 2000.

TARNOPOLSKY, S. LOS CURANDEROS, MIS COLEGAS. Un mdico ortodoxo entre

buscadores de alivio y vendedores de ilusiones. GRIPO EDITORIAL PLANETA. BS.
AS. 1994

http://www.ugr.es/~pwlac/

-109-

CLASE 4: ESTILOS DE VIDA Y DERECHOS HUMANOS

Objetivos:

Establecer relaciones entre los estilos de vida actuales y las enfermedades prevalentes de
nuestra sociedad.

Conocer e identificar los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales y su participacin en

el proceso salud enfermedad.

A lo largo de estas clases pudimos conocer y profundizar algunos determinantes sociales que
participan en el proceso salud enfermedad, como la educacin, el trabajo, el gnero y la
cultura, entre otros.
Nos faltan algunos ms como la comunicacin mdico-paciente, los movimientos migratorios,
los medios de comunicacin, las redes sociales, la violencia institucional, la resilencia, los
cuales se irn desarrollando a lo largo de otros espacios de la carrera como epidemiologa,
demografa, atencin primaria de la salud, relacin mdico-paciente, etc.
Hoy nos detendremos en aquellos determinantes sociales relacionados con los estilos de vida
asumidos por las personas, nos referimos a:
a) CONDUCTAS ALIMENTARIAS: bajo esta categora debemos tener en cuenta, la
calidad y cantidad de alimentos que consume la persona. Entonces la desnutricin,
la obesidad, la bulimia y anorexia como as tambin la hipercolesterolemia, entre
otros, son patologas que entre sus componentes se encuentran seguramente
asociadas al tipo de conducta alimentaria que tiene el paciente.
b) UTILIZACIN DEL TIEMPO LIBRE: hacen referencia al tiempo de ocio en las que
se involucran tanto la recreacin como la actividad fsica. Auque resulte una
obviedad son elementos favorables para el mantenimiento integral de la salud y
casi ausentes en gran parte de nuestra poblacin, lo cual se encuentra asociado a
la hipertensin y las enfermedades coronarias.
c) MODELOS DE CONSUMO: podemos incluir el consumo excesivo de alcohol, de
drogas, el tabaquismo, la utilizacin de armas, el desplazamiento a altas
velocidades, todas con gran peso en la actualidad. Si solamente nos detenemos a
pensar la cantidad de muertes o discapacidades por accidentes de trnsitos que
sufren las personas, no solamente en nuestro pas tambin a nivel mundial, se
podr comprender la importancia de este punto.
d) AUTOMEDICACIN: si bien hemos podido ver que la automedicacin es una
conducta sobre todo asociada a cierto sector de nuestra poblacin, la realidad nos
muestra que esta es una prctica generalizada, implicando un riesgo constante
para la salud.
e) VIOLENCIA: en especial la que se produce al interior de la familia (intra familiar) es
un fuerte determinante, sobre todo en los pases latinoamericanos.
Lamentablemente las cifras de muerte de mujeres y nios, por sobre todo, en un
gran nmero de casos, siempre se encuentran teidas o encubiertas bajo causa
de muerte: accidente.

-110-

Lo que denominamos determinantes sociales o variables sociales del proceso salud

enfermedad, desde la epidemiologa, son traducidos como factores de riesgo o factores
protectores para la salud, los cuales pueden ser modificables o no. Los que no se pueden
modificar son: el sexo, la raza, edad y herencia o biologa.
En el caso de los factores de riesgo modificables se encuentran los determinantes sociales y
los ambientales, si se revisan ambos, podremos coincidir que son posibles de ser modificados,
lo cual producir un impacto en la mejora de la calidad de vida de las personas.
Si nos detenemos a ver de qu muere la gente en nuestro pas, podremos darnos cuenta que
gran parte de esas prdidas humanas obedecen a enfermedades en las que participa tanto lo
social como lo ambiental, de lo que se desprende que se podran evitar muchas prdidas
humanas con acciones de prevencin.

1. DERECHOS HUMANOS y SALUD

El cumplimiento y/o la violacin de los Derechos Humanos (DH), en general y de los

Derechos
Econmicos, Sociales y Culturales (DESC), en particular, resultan ser
importantes determinantes sociales del proceso salud-enfermedad. Su violacin, el no
cumplimiento de los mismos los convierte en factores de riesgo, su cumplimiento efectivo los
pone en la categora de factores protectores para la salud de nuestras comunidades.
Los Derechos Humanos estn definidos como facultades, prerrogativas, atributos y garantas
que corresponden a las personas, al margen y por encima de las leyes, los cuales, por lo
menos, deben ser reconocidos y protegidos por el Estado. Ese reconocimiento se ha
establecido universalmente a travs de distintos instrumentos como son: convenciones,
conferencias, declaraciones, pactos, tratados y protocolos que obligan y comprometen a los
gobiernos a protegerlos y materializarlos.
Los Derechos Humanos forman entre s una unidad inseparable, vida, libertad, salud , la
violacin de uno de ellos implica la violacin de los otros; esto es que el quebrantamiento de
uno de ellos implica la violacin del hombre en su totalidad. El 10 de diciembre de 1948
Naciones Unidas proclama la Declaracin Universal de Derechos Humanos, como aspiracin a
que todos los pases incorporen dichas declaraciones a sus Constituciones, no obliga a ningn
Estado miembro de Naciones Unidas, es meramente una vocacin. En el ao 1994, la
Argentina reforma la Constitucin y se incorporan a ella los Derechos Universales del Hombre,
en el artculo 75 Captulo IV Atribuciones del Congreso inc.22 Aprobar o desechar tratados
concluidos con las dems naciones y con las organizaciones internacionales y los
concordados con la Santa Sede. Los tratados y concordatos tienen jerarqua superior a
las leyes.
Los Derechos Humanos son:
a) UNIVERSALES: les corresponden a todas las personas que habitan el planeta.
b) INALIENABLES: le pertenecen al ser humano por el slo hecho de existir.
c) PREEXISTENTES: son anteriores y superiores a toda forma de organizacin
poltica.
d) INHERENTES: nacen con la persona.
e) IGUALES: corresponden a toda la especie humana.
f)

NATURALES: forman parte de la esencia del ser humano.

-111-

Cuando leemos sobre Derechos Humanos encontramos que en todos los documentos
internacionales se realiza una distincin entre dos categoras, 1) los derechos civiles y polticos
2) los derechos econmicos, sociales y culturales (D.E.S.C.). Los primeros, son los ms
antiguos, tienen como fundamento la proteccin de la vida, la seguridad y la libertad de las
personas. Surgen para proteger al hombre de los abusos del ejercicio del poder estatal. Estos
Derechos encuentran su primer dato histrico en la carta magna de 1215, en ella se estipulan
garantas para los varones feudales, como forma de control sobre el poder absoluto del rey, en
Inglaterra. Otro antecedente histrico de importancia esta dado durante la Revolucin
Francesa, en 1789, con la declaracin de los Derechos del Hombre y el Ciudadano; donde se
resalta los principios del liberalismo: libertad, igualdad y fraternidad. Los derechos polticos y
civiles son derechos que implican un deber por parte del Estado de respetar la vida, la libertad
y la seguridad de las personas.
En cuanto a los D.E.S.C. , pueden considerarse actuales ya que surgen en el siglo XIX y XX
con las luchas obreras y el dictado de las primeras leyes sociales, tienen como fundamento la
proteccin de la vida digna y el establecimiento de condiciones mnimas de igualdad que
permitan al hombre el ejercicio de sus derechos. Emergen para proteger al hombre de las
desigualdades generadas por el orden econmico y social. Los D.E.S.C. suponen una activa
participacin del Estado, ya que es l el encargado de brindar los medios materiales y la
asistencia necesaria para su materializacin.
Los derechos econmicos, sociales y culturales fijan los lmites mnimos que debe
cubrir el Estado en materia econmica y social para garantizar el funcionamiento de
sociedades justas y para legitimar su propia existencia. Para el logro de este orden
econmico-social mnimo los instrumentos internacionales de derechos econmicos,
sociales y culturales no imponen frmulas uniformes, pero requieren al menos que el
estado arbitre los medios a su alcance para cubrir las necesidades mnimas de la
poblacin en las reas involucradas y defina polticas de mejoramiento progresivo del
nivel de vida de los habitantes mediante la ampliacin del disfrute de estos derechos.
Declaracin de Quito, 1998.

Como se puede observar los D.E.S.C. cubren una amplia gama de temas como el derecho a la
alimentacin, a la educacin, a la salud, los derechos de las mujeres, etc.
No debemos olvidar que la plena realizacin de los derechos civiles y polticos sin el goce de
los derechos econmicos, sociales y culturales resulta imposible.

2. MATERIALIZACIN DE LOS DERECHOS ECONMICOS, SOCIALES Y CULTURALES

Ya sabemos de qu tratan los Derechos Humanos, ahora veremos como a partir de los
cambios efectuados en nuestra constitucin estos encontraron su materializacin en ella con
fuerza de ley.
Veamos algunos ejemplos, en el pacto incorporado a nuestra constitucin puede leerse que
Los Estados partes....se comprometen a asegurar a los hombres y a las mujeres igual
ttulo a gozar de todos los derechos econmicos, sociales y culturales enunciados...
A cerca de la familia se debe conceder a la familia, que es el elemento natural y
fundamental la ms amplia proteccin y asistencia posibles.. Se debe conceder especial

-112-

proteccin a las madres durante un periodo de tiempo razonable antes y despus del
parto. Durante dicho perodo, a las madres que trabajen se les debe conceder licencia
con remuneracin o con prestaciones adecuadas de seguridad social.

Derecho a la educacin , la educacin debe orientarse hacia el pleno desarrollo de la

personalidad humana y del sentido de su dignidad, y debe fortalecer el respeto por los
derechos humanos y las libertades fundamentales...la educacin debe capacitar a todas
las personas para participar efectivamente en una sociedad libre, favorecer la
comprensin, la tolerancia y la amistad entre todas las naciones y los grupos raciales,
tnicos o religiosos, y promover las actividades de las Naciones Unidas en pro del
mantenimiento de la paz.
En cuanto a los deberes o responsabilidades que nos corresponde a cada uno de nosotros
toda persona tiene el deber de convivir con las dems de manera que todas y cada una
puedan formar y desenvolver integralmente su personalidad.

Derecho a la Salud: es "el derecho que toda persona tiene al disfrute del ms alto nivel posible
de salud fsica y mental". Encontrndose el Estado obligado a:

Prevencin y tratamiento de las enfermedades (...) y la lucha contra ellas.

Creacin de condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos

en caso de enfermedad.

Y garantizar:
a)

DISPONIBILIDAD: debe contar con un nmero suficiente

establecimientos, bienes, programas y servicios pblicos de salud.

de

b)

CALIDAD: los establecimientos, bienes y servicios de salud deben contar

con condiciones sanitarias adecuadas, como agua potable, personal
mdico y profesional capacitado, y medicamentos esenciales.

c)

ACCESIBILIDAD: los establecimientos, bienes y servicios de salud deben

ser accesibles a todos sin discriminacin alguna. Esto significa, que no
pueden ser discriminados: grupos socialmente desfavorecidos, minoras
tnicas, poblaciones indgenas, mujeres, nios, personas mayores,
personas con discapacidades, personas con VIH/SIDA, inmigrantes
regulares y/o irregulares.

PRCTICO
Matilde
Durante el mes de marzo del corriente ao, la Sra. Matilde Fernndez, concurre a un Centro
de Salud de Lujn acompaada por una vecina, Marta quin durante la consulta pone en
conocimiento de la Doctora la situacin de su amiga: Matilde tiene 82 aos, no sabe leer ni
escribir y desde la muerte de su esposo por un infarto de miocardio (hace 2 aos) vive sola.

-113-

Tiene dos hijos varones de 45 y 48 aos de edad que la visitan espordicamente ya que viven
fuera de la provincia, se dedican a trabajos temporarios por lo que su situacin econmica es
precaria y se les hace imposible ayudar a su madre.
Los nicos ingresos de Matilde corresponden a una pensin de su esposo de
aproximadamente $140; sus vecinos, a pesar de ser de condicin humilde, preocupados por
esta situacin la ayudan acercndole alimentos y dedicndole algunas horas de compaa.
La vivienda de Matilde est deteriorada; el techo presenta algunas filtraciones, el piso de
cemento (sin baldosas) con algunas irregularidades. Por falta de pago le han suspendido el
servicio de gas; debe comprar garrafas y para ahorrar dado el elevado costo de estas utiliza un
brasero para calefaccionarse. Hace algunos das le han cortado el servicio de luz y agua. El
bao cuenta con los artefactos adecuados pero no mantiene la higiene correctamente.
Sus vecinos le acercan agua en baldes para el bao y en bidones de diversos tipos para el
consumo. Al no tener heladera para refrigerar los alimentos, coloca los mismos en la ventana
para mantenerlos frescos.
Al no poder hacer esfuerzos, no puede retirar las bolsas de basura peridicamente, las que se
van acumulando en el patio y las quema en ese sitio una vez cada diez (10) das
aproximadamente.
El barrio est ubicado en la periferia de la ciudad de Lujn, donde se han registrado numerosos
casos de violencia callejera.
Durante el examen fsico Matilde refiere fuertes dolores en ambas rodillas con la movilizacin
(usa bastn para caminar), la presin arterial elevada y edemas (hinchazn) en ambos
miembros inferiores desde rodillas a tobillo. Al respecto la Sra. Matilde recuerda que hace ms
de un ao la atendi un mdico en otro Centro de Salud encontrndole la presin arterial
elevada por lo que le indic unos remedios que tom durante un tiempo y cuando se le
terminaron continu el tratamiento con una vecina, que cura con hierbas, y en la cual confa
mucho ya que en otras oportunidades la cur de otras afecciones.
Adems refiere que hace aproximadamente dos meses presenta una sensacin de cansancio
(astenia) durante todo el da, falta de apetito (anorexia) y algunos trastornos en la memoria, que
con frecuencia llora y se siente muy sola.
La Doctora solicita estudios de laboratorio y le explica el tratamiento que deber cumplir
pidiendo la colaboracin de Marta en este aspecto. Considera que Matilde est en riesgo y en
estado de desamparo por lo que decide llamar a una Trabajadora Social de la Gerencia de
Ancianidad de la Provincia de Mendoza, para solicitar una urgente intervencin en este caso.
Luego de unos das se hace presente en el domicilio de Matilde personal de la Gerencia antes
citada quin le sugiere la posibilidad de ingresar a un Hogar para Ancianos, explicndole que
all recibir control mdico y de enfermera peridico de acuerdo con su enfermedad,
alimentacin adecuada, actividades recreativas y fsicas y la compaa de personas de su
edad. Por lo que Matilde decide ingresar a ese Geritrico que depende del Estado, pero pide
continuar con el tratamiento que le brinda su vecina.
1- Identifique al menos un aspecto cultural que sea relevante en la salud de Matilde.
2- Analice y justifique la situacin socioeconmica de la paciente.
3- Enuncie al menos una variable asociada al estilo de vida de Matilde que participe
en el proceso salud-enfermedad.
4- Reflexione sobre los derechos econmicos, sociales y culturales de Matilde, qu
puede decirnos sobre ellos.

-114-

Lecturas y sitios sugeridos para ampliar los temas:

CIURO CALDANI, M.A. Las garantas constitucionales y su problemtica cultural en la

Argentina (las garantas constitucionales en un pas de la frontera intracultural de
Occidente) en Defensa de la Constitucin - Garantismo y Controles, Ediar, Buenos
Aires, 2003

Gonzlez Garca, G. y Tobar, F. Salud para los argentinos. Ediciones ISALUD. BS.
AS. 2004

MAZZAFERO, V. y otros. MEDICINA EN SALUD PBLICA. Librera el Ateneo, Buenos

Aires, 1988

LOZADA, S.M. La Constitucin Nacional Anotada

OPS OMS. SALUD DE LA POBLACIN. Conceptos y estrategias para polticas

pblicas saludables. Perspectiva canadiense. Washington, DC Ao 2000.

http//www.cels.org.ar

http//www.desarrollohumano.org.ar

-115-

TEMAS BIOMEDICOS

CLASE 1: EL CONCEPTO DE SALUD

Objetivos:

Conocer la evolucin y alcances del concepto de salud.

"Por qu empearse en disimular a la gente que,
desde el momento en que uno est vivo, es normal enfermarse?

GEORGES CANGUILHEM

Existen diferentes conceptos de salud en relacin a los diferentes momentos histricos que
transitan las sociedades.
Desde la perspectiva biolgica, en un principio se restringi el concepto a la ausencia de
muerte, enfermedades crnicas o discapacidades fsicas, con las grandes limitaciones y
dificultades que esta visin implicaba.
En 1946, la OMS conceptualiz a la salud como un completo estado de bienestar fsico, mental
y social, y no meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad. Es evidente que no se
trata de una verdadera definicin, sino ms bien de una aspiracin, totalmente utpica. La idea
de bienestar perpetuo no puede sostenerse, ante el simple hecho de que un aumento o
disminucin de la temperatura ambiental pueden alejarnos de esa comodidad. Creemos ms
til un criterio de salud relativa, que se adapta mejor a la realidad del ser humano, y a la
realidad.
En 1956 Dubos expres a la salud como un estado fsico y mental razonablemente libre de
incomodidad y dolor, que permite a la persona en cuestin funcionar efectivamente por el ms
largo tiempo posible en el ambiente donde por eleccin est ubicado. Aqu circunscribe a la
salud a dos dimensiones, una fsica y la mental.
En 1959 Dunn describe a la salud de la siguiente manera: debe existir un alto nivel de
bienestar (mximo potencial del individuo y balance en el ambiente), en tres dimensiones:
fsica, psicolgica y social. Aqu se incluye lo social y se define lo que significa bienestar: un
crecimiento dinmico hacia el logro del potencial de uno.
En 1960 Rogers y en 1966 Fodor Etal tambin incluyen el componente social, determinando a
la salud como continuo con degradaciones intermedias que fluctan desde la salud ptima
hasta la muerte.
Seppilli en 1971 define salud como una condicin de equilibrio funcional, tanto mental como
fsico, conducente a una integracin dinmica del individuo en su ambiente natural y social.
Terris en 1975 enfatiza que la salud es un estado de bienestar fsico, mental y social, y la
capacidad para funcionar y no meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad. Para este
autor la salud no implica estar libre de enfermedades o incapacidades. Esto implica que va ms
all de lo fsico.
Existe una definicin que circunscribe a la salud teniendo en cuenta al ser humano como un ser
total, con dimensiones fsicas, sociales, mentales, emocionales y espirituales, de maneras
interdependientes e integradas, funcionando como una entidad completa ( holstica).

En la dcada del ochenta comienza a tenerse en cuenta con mayor importancia la visin
sistmica, que describe a la salud como un proceso dinmico de EQUILIBRIO, entre la
interaccin de los aspectos psicobiolgicos, sociales y ambientales. La prdida de ese
-117-

equilibrio se considera enfermedad. Esta visin exige un trabajo interdisciplinario, aceptando la

multicausalidad como elemento central en el proceso salud enfermedad.

1. SALUD VS NORMALIDAD
Es importante detenernos en la diferencia entre salud y NORMALIDAD. Aun cuando ambos
se superponen y complementa, ser normal significa estar comprendido en una norma o
standard, nocin estadstica que tiene una validez relativa. Se consideran normales aquellas
personas que tienen caractersticas promedio, as como anormales las que muestran alguna
desviacin en ms o menos. La normalidad se transforma en la permanencia dentro de una
franja de valores aceptados.
Este criterio solo es vlido cuando se usan parmetros tiles a los efectos de lo que se est
controlando, siempre que no existan errores de medicin, lo que es posible. Por ello se debe
contemplar la situacin particular de cada paciente, pues una persona que vive en la altura,
el nmero de glbulos rojos circulantes no es le mismo que los que viven al nivel del mar,
reaccin compensatoria ante el menor tenor de oxgeno. Por ello los valores normales son
variables de acuerdo al sexo, edad, raza, etc.
Adems debemos considerar en el concepto de salud que existen elementos:
a) OBJETIVOS (constatables por el observador)
b) SUBJETIVOS (transmitidos por el propio individuo)
Para decir entonces que un sujeto goza de salud, sumaremos su sentimiento subjetivo de
estar sano a la normalidad objetiva.
A continuacin se describen las caractersticas bsicas de estar sano:

Percepcin de bienestar psicosomtico y social.

Percepcin de integridad.
Libertad de accin.
Capacidad de comunicacin.

La discusin en relacin al concepto de salud no est cerca de haber finalizado, pues como
hemos observado, se ha ido modificando segn las diferentes realidades. Sin dudas, cada uno
podr identificarse con alguno de ellos, pero los vertiginosos cambios que vivimos plantean
constantemente una readaptacin del mismo.
2. MEDICINA Y CIENCIA
Podemos decir que la MEDICINA es la ciencia y arte de mantener la salud, prevenir y
recuperar la enfermedad. Es una ciencia que se basa en un mtodo cientfico, con bases no
solo biolgicas y conductuales, sino tambin en la psicologa, antropologa, sociologa,
ecologa, etc. Es arte porque depende de la destreza y habilidades que cada profesional posea.
El MEDICO segn la OMS es aquella persona que habiendo ingresado de un modo regular en
una escuela de medicina reconocida, ha completado satisfactoriamente el programa de
estudios establecidos, para ser autorizado legalmente a ejercer la medicina, a fin de promover
la salud del individuo y la colectividad.

-118-

Lectura obligatoria

Anlisis y reflexin sobre modelos tericos del proceso salud-enfermedad

Analysis and reflection on theoretical models of the health-disease process
Armando Arredondo
Instituto Nacional de Salud Pblica. Av. Universidad, 655, col. Santa Maria
Ahuacatitlan, Cuernavaca Mor., C.P. 62508, Mxico

RESUMEN
Este trabajo parte de la necesidad de hacer una revisin y anlisis de los diferentes modelos
tericos sobre los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad como
herramienta relevante de los programas educativos en la formacin de recursos humanos.
Determinando para cada modelo la hiptesis propuesta, las variables de estudio, ventajas,
desventajas, poca y representantes, se plantea como objeto de anlisis el carcter cientfico
y/ metodolgico de los modelos: mgico-religioso, sanitarista, unicausal, multicausal,
epidemiolgico, ecolgico, social, histrico-social, geogrfico, econmico e interdisciplinario. La
discusin y conclusiones se centran en la necesidad de discutir hasta qu punto la metodologa,
los planteamientos y aportes fundamentales de cada modelo son compatibles,
complementarios, contradictorios, cientficamente slidos, tendenciosos, conservadores, crticos
y reflexivos, as como su relevancia en la formacin de recursos humanos en salud.
Palabras-Clave: Salud-Enfermedad; Determinantes; Modelos Tericos

ABSTRACT
The present paper does a review and analyses the models which have been developed for the
analysis of determinants and explanatory factors of the health-disease process as an
elementary input for designing educational programs in the training of health manpower.
Establishing the hypothesis, variables, advantages, disadvantages, time and authors of each
model, the object of the analysis includes the models' methodological and/or scientific aspects:
magic-religious, sanitary, unicausal, multicausal, epidemiological, ecological, social, socialhistorical, geographical, economic and interdisciplinary. The discussion and conclusions focus
on the critical and reflexive characteristics of the models, contradictions and compatibilities
among them, and their relevance for the training of human resources in health.
Keywords: Health-Disease; Determinants, Theoretical Models

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La diversidad de modelos tericos paradigmas y disciplinas involucradas en el anlisis de los
determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad, es muy amplia, y excede a los
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propsitos de este artculo. Sin embargo si es un propsito fundamental mostrar un haz de luz
de la diversidad y problemtica operativa de propuestas de referencia disciplinaria y de la
construccin del conocimiento que se ha abordado alrededor de un mismo objeto de anlisis.
El pensamiento espontneo de la totalidad, que como tendencia se mostr vigorosa en la
poca preburguesa y en los primeros tiempos de la burguesa, se perdi cada vez ms con la
atomizacin creciente del proceso social; en todos los mbitos del quehacer cientfico se
impuso la especializacin de las diferentes disciplinas y la fragmentacin interna del abordaje
de un mismo objeto de estudio presentndose como fenmeno concomitante la
intelectualizacin del objeto singular aislado pagando un alto costo intelectual-social al
renunciar a la realidad como un todo unitario, tanto para su abordaje terico como operativo.
El ejercicio de la medicina est estrechamente relacionado con esta manera de abordar la
realidad y con la aplicacin de un conocimiento cientfico y tecnolgico que ha sido transmitido
en las aulas acadmicas y a travs de generaciones como algo irrefutable, donde pocas veces
los alumnos de medicina y/ trabajadores de la salud se dan la tarea de hacer un anlisis
crtico y reflexivo sobre los diferentes modelos tericos contenidos en sus unidades didcticas y
programas educativos que cursan o cursaron y que marcan la pauta de su prctica profesional
y de la formacin de futuras generaciones.
Para fines de este ensayo, se plantea abordar la problemtica mencionada en el prrafo
anterior tomando como objeto de anlisis algunos de los modelos tericos que desde diferentes
disciplinas de estudio proponen una serie de determinantes y condicionantes del proceso saludenfermedad. Se trata pues, de hacer una reflexin crtica sobre algunos de los modelos tericos
que se han desarrollado hasta la fecha y que de alguna manera han sido incluidos, inclusive
determinantes, en los programas de formacin de personal en salud en Mxico y seguramente
en otros pases de la Amrica Latina.
En este ensayo se partir de la idea de que es imposible separar la salud y la enfermedad y por
lo tanto su relacin, por cierto muy compleja, puede describirse ms como un continuo con
diferentes niveles de equilibrio que como una separacin de ambos conceptos (Tenis, 1975).
Dicho lo anterior, se ha visto que a travs del tiempo el hombre ha elaborado diferentes
modelos conceptuales sobre los determinantes del proceso salud-enfermedad. Dichos modelos
han sido acordes con el nivel cientfico y tecnolgico alcanzado y con la forma de organizacin
social predominantes en cada poca y cultura.
A pesar de que resulta aparentemente sencillo establecer cundo y porqu una persona o un
grupo ha tenido alteraciones en el proceso salud-enfermedad, y de que su equilibrio nunca ha
dejado de considerarse un bien deseable por los distintos grupos sociales a lo largo de la
historia, en el momento en que los profesionales de la salud deciden abandonar su experiencia
cotidiana y abordan el fenmeno salud-enfermedad desde todos los puntos de vista posibles se
encuentran en serias dificultades.
En efecto, explicar y entender los determinantes del proceso salud-enfermedad, no es una
tarea fcil ya que existen diferentes modelos para su anlisis con mltiples variables, en
ocasiones contrapuestas y que expresan diferencias en la manera de interpretar la realidad y el
mundo.
Dada su complejidad, el proceso en cuestin presenta dificultades para su comprensin y
anlisis. Se han desarrollado varios modelos que intentan desde diferentes perspectivas dar
cuenta del fenmeno, pero hasta el momento no se ha hecho un confrontamiento de estos
modelos y mucho menos un anlisis cruzado tanto del conflicto de sus resultados como de las
variables que cada uno considera como determinantes y de la metodologa que cada autor y/
representante sigui para llegar al modelo planteado.

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Por mencionar algunas premisas que privan en el problema de estudio tomemos en cuenta que
aunque, el modelo biologisista hace abstraccin de los aspectos psquicos y del entorno social,
la bsqueda de indicadores objetivos que permitan la elaboracin de un concepto saludenfermedad lo ms cientfico posible ha obligado a los tericos de la salud a acercarse
paulatinamente al estudio de las ciencias sociales, los cientficos han incorporado en sus teoras
explicativas las categoras propias de la psicologa, la sociologa, la economa, la poltica, y la
geografa.
Por otra parte el desarrollo del conocimiento epidemiolgico ha demostrado que la
determinacin social de la frecuencia y distribucin de los eventos patolgicos se encuentra a
un nivel jerrquicamente superior a la determinacin biolgica y psicolgica de los mismos.
Desde esta perspectiva, lo anterior significa que es mucho ms importante la ubicacin que
cada individuo tiene dentro de las clases sociales, que su raza, carga gentica o herencia para
desarrollar nuevas patologas que en conjunto lo conducirn a la muerte.
No obstante, el desarrollo terico-explicativo de los determinantes del proceso SaludEnfermedad no se ha detenido; en la actualidad sigue su marcha en la bsqueda por encontrar
planteamientos y enunciados cientficos, objetivos y operativos que expresen las leyes que
rigen la determinacin del proceso tanto a nivel individual como a nivel colectivo.
Luego entonces, para fines de este ensayo, la pregunta especfica a contestar es la siguiente:
De los modelos explicativos sobre los determinantes y condicionantes del proceso SaludEnfermedad que se han desarrollado, cules son sus variables de anlisis y su metodologa de
estudio para llegar a hacer planteamientos terico-operativos?

METODOLOGIA
A) Como primer paso metodolgico para la elaboracin de este ensayo, se dise una gua
para revisin de literatura. El objetivo de esta gua fue para rescatar las preguntas centrales del
libro Summing up de Light y Pillemer (1984), y aplicarlas al tema de revisin seleccionado.
B) Una vez que se explicit la pregunta a contestar, se tomaron como criterios de inclusin
para la revisin, todos los documentos posibles, publicados y no publicados, que abordaran el
planteamiento de modelos explicativos sobre las determinantes y condicionantes del proceso
salud-enfermedad.
C) Determinados los criterios de inclusin se hizo la consulta en el sistema computarizado de
dos programas de referencias bibliogrficas: MEDLINE y LILACS. En esta revisin se dieron
como palabras-clave al sistema de bsqueda de bibliografa las siguientes: modelos
explicativos, determinantes, salud-enfermedad.
D) Una vez que el programa de cmputo hizo las posibles combinaciones de las palabras-clave,
se registraron 80 artculos de los cuales se obtuvo un resumen de cada uno para ser estudiado
y decidir la pertinencia de incluirlo en la revisin.
E) Del resultado de la revisin inicial, slo 17 artculos abordaban cualitativa o
cuantitativamente el anlisis sobre las condicionantes y determinantes del fenmeno de
estudio. Los sesenta y tres artculos restantes fueron descartados para continuar la revisin
debido a que sus planteamientos no eran pertinentes para el estudio exploratorio que se
plante desarrollar.
F) Adems de los 17 artculos publicados se encontraron dos artculos no publicados que
abordan el anlisis sobre las determinantes y condicionantes del fenmeno de estudio. Por lo
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tanto, los artculos para la revisin del ensayo comprendi un total de 19; de estos 13 fueron
bsicamente cualitativos y 6 cuantitativos.
G) Para hacer un estudio comparativo y confrontar los modelos encontrados, se determin
delimitar para cada propuesta, las variables incluidas en cada modelo, hiptesis de trabajo del
modelo, ventajas, desventajas, poca en que surge y representantes; todo ello con el fin de
poder hacer un anlisis comparativo de la metodologa de cada modelo y del conflicto de los
diferentes hallazgos. El hecho de delimitar los puntos mencionados para cada modelo, surgi
de la necesidad de discutir hasta qu punto la metodologa de anlisis, los planteamientos
fundamentales y los aportes de cada modelo son compatibles, complementarios,
contradictorios, cientficamente slidos, tendenciosos, conservadores, crticos y/o reflexivos.
H) Una vez que se delimitaron los puntos correspondientes a cada modelo, se procedi a hacer
la discusin y conclusiones de la revisin. En este caso la discusin se centr sobre los
siguientes puntos:
Metodologas de abordaje al problema - tipo de estudio;
Hiptesis de trabajo y variables de anlisis incluidas;
Variacin de resultados y hallazgos en conflicto.
MODELOS TEORICOS DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
El anlisis de modelos tericos que abordan como mismo objeto de estudio y desde diferentes
disciplinas el proceso salud-enfermedad, incluy once propuestas. Es necesario aclarar que no
se trata de describir cada modelo, sino que para fines de anlisis se trat de delimitar las
hiptesis de trabajo, variables, ventajas, desventajas, poca y representantes de cada modelo,
mismas que se plantean explcitamente a continuacin.

Modelo Mgico-Religioso
Para esta propuesta, la enfermedad resulta de fuerzas espritus; representa un castigo divino,
o bien se trata de un estado de purificacin que pone a prueba la f religiosa. Las fuerzas
desconocidas y los espritus (benignos y malignos) constituyen las variables determinantes y
condicionantes del estado de salud-enfermedad que priva en un individuo en una sociedad.
Este modelo facilita la aceptacin de la muerte inminente pero tambin circunscribe la
prevencin a la obediencia de normas y tabes, y la curacin a la ejecucin de ritos. Su
principal desventaja es que impide el avance cognoscitivo a la vez que fomenta la actividad
pasivo-receptiva del hombre. Como seguidores de este modelo podemos nombrar a las
sociedades primitivas, desde la edad media hasta la actualidad, teniendo como representantes
a chamanes, brujos, curanderos, sacerdotes y espiritistas (Pia, 1990).
Modelo Sanitarista
Para este modelo, la salud-enfermedad es consecuencia de las condiciones insalubres que
rodean al hombre, en este sentido, las condiciones ambientales son los determinantes
primarios, promoviendo la introduccin de medidas de saneamiento contra los ndices de
morbi-mortalidad. La principal limitante de este modelo, es el hecho de que no contempla los
factores sociales que determinan la prevalencia de condiciones de vida insalubres para las
diferentes clases sociales. Su poca y representantes lo constituyen la revolucin industrial

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europea con la penetracin capitalista en las colonias, y Smith y Pettenkofer, respectivamente

(Pia, 1990).
Modelo Social
El elemento central de anlisis que propone este modelo, es que la salud-enfermedad se
genera en las condiciones de trabajo y de vida del hombre y de cada conjunto poblacional.
Introduce como variables determinantes el estilo de vida, factores del agente y factores del
ambiente. Privilegia a lo social como el factor ms importante, factor que explica la aparicin y
el rol de otros factores participantes. Su problema fundamental es que en su aplicacin como
herramienta de anlisis, se corre el riesgo de reducir la complejidad real del proceso saludenfermedad a la problemtica de las relaciones sociales. Se puede considerar que los mximos
representantes de este modelo son: Peter Frank, Virchow y Ramazzini (siglo XIX) (Pina, 1990).
Modelo Unicausal
La salud-enfermedad es la respuesta a la presencia activa de agentes externos. Constituye un
fenmeno dependiente de un agente biolgico causal y de la respuesta del individuo, donde se
busca el agente patgeno el factor causal de cada enfermedad. Este modelo permiti la
investigacin de medidas de control y de frmacos que revolucionaron el tratamiento individual
del enfermo; no obstante no explica por qu el mismo agente no produce siempre enfermedad
por lo que descifra de manera parcial las causas de la enfermedad sin aclarar el rol de otros
factores. El surgimiento de este modelo se dio en la segunda mitad del siglo XIX y a principios
del XX, teniendo como mximos representantes a Pasteur y a Koch (Pasteur, 1946).
Modelo Multicausal
La influencia simultnea de factores que corresponden al agente, al husped y al ambiente,
son en primera instancia los condicionantes del estado de salud que guarda el individuo un
conjunto poblacional. A travs del anlisis de las variables que incluye este modelo se pueden
conocer ms de un factor participante en el fenmeno de estudio, sobre los cules se puede
actuar preventivamente. Como principal desventaja, aparece el hecho de que no establece el
peso especfico de cada factor y contina un nfasis sobre lo biolgico e individual, mientras
que lo social aparece incluido en el entorno. La segunda mitad del siglo XX (50s) fue la poca
de aparicin de esta propuesta y sus representantes pudieran ser Leavell y Clark (Leavell &
Clark, 1953; Noble, 1988).
Modelo Epidemiolgico
Incorpora el modelo multicausal para el estudio de la salud-enfermedad colectiva e introduce la
red de causalidad, donde el elemento central de anlisis es la identificacin de los factores de
riesgo, elemento que constituye su mayor ventaja. Su limitacin fundamental es de acuerdo a
esta propuesta, el valor de cada factor de riesgo depende de la distancia y del tamao del
efecto en la red de causalidad, adems de que lo biolgico y lo social aparecen como factores
indiferenciables. Este modelo se gener en la segunda mitad del siglo XX (60s) y sus
representantes fueron: MacMahon y Pugh (1975).
Modelo Ecolgico
Para el modelo ecolgico, teniendo como principal representante a Susser (70s), la saludenfermedad resulta de la interaccin agente-husped-ambiente en un contexto tridimensional
que descubre tanto las relaciones de factores causales entre s, como las relaciones directas
con el efecto. Si bien es cierto, este modelo retoma el anlisis de las mismas variables que
incluye el modelo multicausal, tambin es cierto que su abordaje permite asignar un valor
especfico a cada factor involucrado en el proceso de estudio. Esta propuesta no explica la
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gnesis de perfiles diferenciales de salud-enfermedad ya que carece de conceptos y mtodos

adecuados para abordar lo social (Susser, 1972).
Modelo Histrico-Social
Desde la perspectiva de esta propuesta, existen perfiles diferenciales de salud-enfermedad que
guardan una estrecha relacin con el contexto histrico, el modo de produccin y las clases
sociales. Todos los factores causales se permean por lo social-histrico. Introduce cinco
variables fundamentales para el anlisis del objeto de estudio: la dimensin histrica, la clase
social, el desgaste laboral del individuo, la reproduccin de la fuerza de trabajo y la produccin
del individuo. Su aporte especial es que incorpora la dimensin histrica-social al anlisis
epidemiolgico, a la vez que aporta nuevas categoras de anlisis y cuestiona la eficacia de la
prevencin y control de la salud-enfermedad manteniendo intactas las relaciones de
explotacin que la generan. Al igual que el modelo social, en su aplicacin existe el riesgo de
reducir la complejidad real a la problemtica de las relaciones sociales y de la dimensin
histrica. Sus representantes son: Berlinguer, Laurell y Breilh (70s) (Breilh & Grand, 1988;
Laurell, 1985; Bloch, 1985; Laurell & Noriega, 1987; Martins et al., 1987; Ciari & Siqueira,
1976).
Modelo Geogrfico
La enfermedad resulta de la interaccin de factores patolgicos y factores propios del ambiente
geogrfico (factores gegenos); privilegia el ambiente geogrfico como factor determinante del
proceso salud-enfermedad. Aunque contempla el factor social como parte de los factores
gegenos no da la suficiente importancia como determinante del proceso. Este modelo se
gener en el presente siglo (50s) y sus principales representantes son: Jaques May y Voronov
(May, 1977).
Modelo Econmico
Incorpora la teora del capital humano en los determinantes de la salud enfermedad y
conceptualiza a la salud como un bien de inversin y de consumo para estar alerta ante la
enfermedad. Para esta propuesta el ingreso econmico, los patrones de consumo, los estilos de
vida, el nivel educativo y los riesgos ocupacionales son las variables que entran en juego en el
anlisis de los determinantes de la salud y la enfermedad. Incorpora y justifica el valor
econmico en el estudio del proceso en cuestin y da una visin mas amplia del determinante
social. Bajo esta perspectiva existe el riesgo de tomar una posicin reduccionista hacia lo
econmico, ya que se plantea un exceso de racionalidad en el anlisis de los determinantes.
Esta propuesta de anlisis es paralela al surgimiento de la economa de la salud en aos
recientes (1970-80) y sus principales representantes son Anne Mills, Gilson y Muskin (Mills &
Gilson, 1988; Muskin, 1962).
Modelo Interdisciplinario
El estado de salud-enfermedad, tanto a nivel individual como social, resulta de la interaccin de
factores que se abordan de manera interdisciplinaria y que operan jerrquicamente en
diferentes niveles de determinacin. Existen determinantes bsicos a nivel sistmico (ambiente,
genoma, etc.), determinantes estructurales a nivel socio-estructural (estratificacin social,
mecanismo de redistribucin de la riqueza, etc.), determinantes prximos a nivel institucionalfamiliar (estilos de vida, sistemas de salud, etc.) y, a nivel individual el propio estado de salud.
La principal ventaja de esta propuesta es que intenta proponer un enfoque integral para el
estudio de los determinantes del proceso de estudio (factores demogrficos, epidemiolgicos,
econmicos, sociales, polticos, etc.); su principal desventaja es que al igual que otros modelos,
no desagrega la influencia de los factores que considera y por lo tanto parece ser que no

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pondera el valor especfico de cada determinante. Este modelo surgi a principio de los 90s y
sus representantes son Julio Frenk y col. (Frenk et al., 1991; Arredondo, 1992).
Es importante indicar que de la revisin de los 19 documentos seleccionados, los 5 de carcter
cuantitativo se refieren fundamentalmente al modelo social-histrico justificando el modelo con
hechos empricos cuantificables, mientras que para el resto de los modelos slo fueron de
carcter cualitativo, donde se da por entendido que sus planteamientos tericos se derivan de
hallazgos de otros autores que no se atrevieron a plantear un modelo concreto.

DISCUSION Y CONCLUSIONES
En relacin a las metodologas de abordaje al problema y tipo de estudio que permiti llegar a
construir un modelo terico, se pueden comentar los siguientes puntos:
Cada modelo tiene una hiptesis implcita explcita en relacin a los determinantes del
proceso salud-enfermedad y a excepcin de los artculos referidos sobre el modelo histricosocial, en los modelos restantes se limitan a aspectos cualitativos que derivan de hallazgos
experiencias anteriores y donde no se mencionan los tipos de diseo y metodologa de estudio
que conducieron a tales hallazgos, no obstante se deja entender que los hallazgos que retoman
son "vlidos" de no ser as el modelo que plantean no tendra "validez".
Otro aspecto a resaltar es que no es claro poder entender si las hiptesis que los conducen son
verificables y/ falsables. Al parecer cada autor representante del modelo est interesado en
verificar su planteamiento, pero ningn autor se ha planteado la necesidad de falsar sus
propuestas tericas. Si ellos consideran que construir el conocimiento es verificar, creo que
ms que construirlo lo estn limitando pues el hecho de no abordar la falsabilidad de los
enunciados tericos es una gran limitante para el progreso del conocimiento.
Aqu vale la pena recordar a Popper, al referirse que la ciencia no tiene nada de absoluta y que
la estructura de sus teoras se eleva sobre un terreno pantanoso. Al parecer los representantes
de los modelos olvidan lo anterior y ms bien se preocupan por legitimar sus modelos y darles
un sentido paradigmtico, hablando en palabras Kuhnianas, mismo que los haga afirmativos,
verificables, "cientficamente aceptables" y por supuesto irrefutables; como es comn, es
posible que se considere errneamente que lo irrefutable es la mejor manera de construir el
conocimiento, por lo tanto difcilmente se da vlidez al hecho de la falsabilidad de los
enunciados hipotticos.
Luego entonces, no es fcil entender si las confirmaciones verificaciones que se hacen son
efectivamente el resultado de predicciones riesgosas, es decir que no slo se basen en la teora
explcita de cada modelo, sino que se puedan confrontar a otras teoras, de manera que se
produzcan hallazgos incompatibles y de refutacin. Al respecto, hay que considerar que todo
modelo terico que no es refutable por ningn suceso concebible no es cientfico, por lo que la
irrefutabilidad no es virtud de una teora (como comnmente se cree), sino un vicio.
En relacin a las variables de anlisis incluidas en cada modelo, es interesante observar que
cada autor incluye variables complementarias o de continuidad cronolgica a los modelos
anteriores a su poca de acuerdo al avance de los paradigmas "cientficos" por lo que no es tan
casual que el modelo "interdisciplinario" incluya a todas las variables que se plantearon en
modelos que le precedieron. Hay que sealar tambin que slo dos modelos resaltan al incluir
variables determinantes que desequilibran a los modelos restantes: el mgico-religioso y el
histrico-social.

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En relacin a la variacin de resultados y hallazgos en conflicto, para fines de este ensayo que
ms bien es de carcter exploratorio y no de prueba de hiptesis, se debe aclarar que la
discusin se abord mediante el anlisis de las variables incluidas y no propiamente sobre los
hallazgos.
En relacin a los modelos sanitarista, unicausal, multicausal, epidemiolgico, ecolgico, social,
geogrfico, econmico e interdisciplinario, no hay conflictos aparentes intermodelos, ms bien
se observa que las variables incluidas son complementarias y no salen de cierto juego
"cientfico" con tendencias muy claras a validar una prctica dirigida a que prevalezca el status
quo. Si existe algn conflicto, este se d en la manera que cada autor enfoca su anlisis y en el
peso que se asigna a cada variable determinante del modelo. Incluso me atrevera a decir que
hay modelos que adems de no entrar en conflicto son demasiado repetitivos, tal es el caso de
los modelos multicausal y ecolgico, donde sus variables de anlisis macro son idnticas.
Por otra parte, el conflicto intermodelos si aparece cuando confrontamos las variables de los
modelos incluidos en el prrafo anterior con las de los modelos mgico-religioso e histricosocial. Es decir que cuando hablamos de "fuerzas desconocidas", "espritus", dimensin
histrica, clase social, desgaste, reproduccin de la fuerza de trabajo y produccin del individuo
como determinantes explicativos del proceso Salud-Enfermedad, aparece un serio conflicto con
las determinantes de los otros modelos.
Finalmente, adems de todo lo dicho, es necesario resaltar las siguientes conclusiones que den
el cierre al presente documento:
Si bien es cierto el desarrollo de estos modelos ha dado avances importantes en el
entendimiento de los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad, tambin
es cierto que es cuestionable hasta qu punto los modelos revisados contienen lo que
comnmente se denomina "sesgo convencional", es decir s en algn momento, en el caso de
que algunas teoras propuestas fueron genuinamente testables, al encontrarse falsas siguen
contando con el sostn de sus "admiradores", induciendo algn supuesto auxiliar ad hoc
reinterpretando la teora de manera que escape a su refutacin.
El conflicto de hallazgos-variables intermodelos que se discuti en esta seccin, causa un
desequilibrio de gran importancia en la construccin de teoras, por lo que debe ser el punto de
partida para abordar el desarrollo de un modelo terico-integral-operativo, que permita abatir
la fragmentacin del conocimiento observada en la confrontacin de los modelos revisados y
que replantee la explicacin de los determinantes y condicionantes del fenmeno de estudio;
despus de todo, como Piaget lo aprecia, la construccin, avance y progreso del conocimiento
debe surgir de los desequilibrios y conflictos que se dan en cada fase de su desarrollo.
Las consecuencias del problema analizado sobre la formacin de recursos humanos en salud
son de considerarse, si tomamos en cuenta que estos modelos no son del todo acabados, y
ms an por el hecho de que son un elemento importante en el diseo de los programas
educativos para la formacin de personal en salud.
Llevar a los programas educativos de formacin de recursos humanos en salud un
conocimiento que se desarrolla en una arena de lucha hegemnica del pensamiento, y donde
no slo cada propuesta pretende dejar su huella intelectual, sino que adems, algunas veces,
tratan de subordinar marginar a otras teoras, tiene como consecuencia que el conocimiento
terico del proceso salud-enfermedad no pueda interactuar con la prctica del fenmeno; esto
ltimo es algo que debern tener presente los lderes de la formacin de personal de salud,
despus de todo la tarea esencial de dicho personal es llevar a la prctica lo aprendido en la
academia.

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Tomando en cuenta lo anterior, as como el anlisis y reflexin que se hizo en este ensayo,
quedan como punto de reflexin los siguientes cuestionamientos:
Los contenidos terico-metodolgicos de programas de formacin, son realmente
significativos para dar respuesta a las condiciones de salud-enfermedad que privan en los
diferentes conjuntos poblacionales ?
Los modelos explicativos que se han desarrollado hasta qu punto ayudan u obstaculizan,
tanto el avance del conocimiento sobre los determinantes y condicionantes del proceso saludenfermedad como el entendimiento y forma en que se da la respuesta social organizada ante
los retos que plantean las necesidades de salud de cada grupo social ?

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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-128-

PRCTICO

1- Lea el caso y describa todos los aspectos que usted considere que influyeron en la salud de
Susana y su familia.
2- Para usted cul fue el aspecto de mayor peso en el proceso salud-enfermedad-atencin de
Susana?
3- Reflexione y escriba una conclusin sobre la salud de Susana.

Caso:

Susana tiene veintin aos y es boliviana. Tiene dos hijos, un varn (Lucas) de cuatro y una
nena (Emilce) de tres aos, quienes asisten al jardn de infantes de Lucecitas, Emilce fue
siempre de bajo peso y estatura para su edad. Susana vive con su marido y padre de sus hijos,
de veintisiete aos de edad. La vivienda en la cual viven es de material ubicada en el barrio
Los Parrales (villa inestable). Se embaraz por primera vez, sin buscarlo, a los diecisis aos
de edad y hace un ao Susana tuvo una beba prematura que falleci a los pocos das de
nacer. Susana trabaja actualmente como voluntaria en el comedor de la guardera donde
asisten sus hijos.
Su casa consta de dos dormitorios, una cocina y un bao. Tiene ventilacin y fue construida por
su marido. El es boliviano y actualmente trabaja como albail, haciendo changas. Aprendi el
oficio en la ciudad de Mendoza, donde trabaj en relacin de dependencia.
Susana tiene seis hermanos, el mayor, tiene veintisis aos de edad, el menor, seis. Su
hermano mayor y su hermana de diecisiete aos estn casados y viven en el mismo barrio. Su
hermana de diecisis aos y sus hermanos de catorce, nueve y seis aos asisten a la escuela.
Sus padres, ambos de cincuenta aos, viven a pocas cuadras de su casa y se dedican a la
fabricacin y venta de pan casero.
Susana vino desde Sucre, Bolivia, a la edad de catorce, pues su padre haba decidido trasladar
aqu a toda la familia por problemas econmicos. All curs sus estudios primarios y
secundarios, interrumpidos desde entonces a raz de su mudanza a la ciudad de Mendoza.
Hasta ese momento, su intencin era terminar y decidir luego qu carrera estudiar. Aqu trabaj
en un taller de costura y en una casa de familia, realizando el servicio domstico hasta que se
embaraz. No ha vuelto a trabajar.
6[6]

Susana tuvo dos novios antes de conocer a su actual pareja. Se inici

sexualmente con el
primero de ellos a la edad de catorce. Pensaba en ser madre despus de los veinte aos. Se
embaraz por primera vez, sin planearlo, a la edad de diecisis con su tercer novio y actual
pareja, luego de un ao de noviazgo. En ese momento estaba trabajando como empleada
domstica para una familia en el barrio Las Lilas. Cuando supo de su embarazo se junt y se

Bibliografa utilizada:
Lidia Paola Escobar Maternidad, sexualidad y gnero en sectores populares y Serrana Mesa
y Mariana Viera, La consulta ginecolgica en el proceso de empoderamiento de la mujeres en
Ponencias, VII Congreso Argentino de Antropologa Social, Villa Giardino, Crdoba, 25-28 de
mayo de 2004.

-129-

fue a vivir con su pareja a una casa ubicada en el barrio Los Parrales donde viva su familia
en ese momento.
Situacin
Durante los ltimos dos meses Susana haba sentido molestias y ardor en su vagina. Un da
se lo coment a Noelia, otra de las mams que trabaja en el comedor de la guardera, quien le
sugiri consultar un mdico. Al principio Susana se negaba a concurrir al Centro de Salud pero
acept ir acompaada por Noelia. En el Centro de Salud la enfermera le inform a Susana que
como uno de los gineclogos estaba de licencia y todava no haban nombrado suplente el otro
doctor estaba sobre cargado de trabajo y que haban decidido atender urgencias, a las mujeres
embarazadas y a las personas que viven en las zonas rurales. Susana pens en volver dentro
de un tiempo pero Noelia le insisti a la enfermera que le diera un turno y argument que su
amiga era de origen boliviano y que no comprenda bien cmo funciona el centro de Salud.
Finalmente la enfermera le dio un turno a Susana para una semana despus.
En su primera consulta Susana le cont al mdico que el ao anterior haba perdido una nena,
la cual haba nacido a los siete meses y solo vivi 8 das. La nica informacin que le brindaron
en ese momento, fue que la causa de su muerte tena que ver con un problema en los
pulmones y por su bajo peso, menos de 2 kgr.
El mdico despus de revisar a Susana decidi solicitar algunos estudios. Al despedirse le
dice:
Mdico: Y estamos pendientes del resultado del PAP. Si cuando se lo den usted lo entiende
y ve que est todo bien...
Susana:
Mdico:

No, no, yo voy a venir a verlo.

Bueno, trigamelo.

Noelia y Susana se vean todos los das pero muchas veces las tareas de comedor no les
permitan charlar sobre sus problemas personales. Despus de un mes de la consulta al
gineclogo Noelia pudo preguntar a Susana si ya se haba hecho el PAP, y esta le respondi
que todava no ha ido pero que ya no senta tantas molestias. Noelia se sinti un poco
defraudada por el desinters de su compaera y pens: a esta no la ayudo ms, que se las
arregle sola.
Lecturas y sitios sugeridos para ampliar el tema

BARBOZA, Juan Jos, EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD, ENFOQUE SISTMICO

CUNTICO. Mendoza, febrero 2002.

http//www.paho.org

http//www.who.org

-130-

ANEXO

Modelos de atencin de los padecimientos:

exclusiones tericas y articulaciones prcticas
Care illness
articulations

models:

theoretical

exclusions

and

de

practice

Eduardo L. Menndez
Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropologa Social. Calle
Juarez 87, Tlalpan centro, Tlalpan 14000, Mxico DF
RESUMEN
En las sociedades latinoamericanas existen diversos modelos de atencin de los
padecimientos que son considerados en forma aislada y hasta antagnica por el
sector salud, en lugar de observar las estrechas relaciones que se dan entre esos
modelos a travs de las prcticas y representaciones de los sujetos que los utilizan.
En este trabajo se describen las relaciones que existen entre la biomedicina y la
autoatencin, para evidenciar el continuo proceso de transacciones que operan
entre las mismas. Primero se describen algunas caractersticas bsicas de la
biomedicina y de la autoatencin, para luego observar las transacciones que existen
entre ambas, especialmente a travs de la prescripcin de frmacos y de la
automedicacin. Este proceso transaccional tiende a ser ignorado por la
biomedicina, que critica los procesos de automedicacin, lo que resulta paradojal
dado que la biomedicina y sobre todo el sector salud impulsan procesos de
autoatencin que incluyen la automedicacin, sin reflexionar sobre la articulacin y
sobre las consecuencias que estas transacciones tienen para el proceso
salud/enfermedad/atencin. Se propone la necesidad no slo de reflexionar sobre
estos procesos transaccionales, sino de utilizarlos intencionalmente desde el sector
salud.
Palabras-claves: Autoatencin, Biomedicina, Transacciones, Enfoque relacional

ABSTRACT
In many Latin American societies especially in Mexico there is a diversity of care
illness models, which are considered in an isolated and even antagonistic way by
state health sector. This happens by living out the observation of individual and
group practices which shows the narrow and continual relationship between this
models. This paper describes particular relations between biomedicine and selfcare
to show the constant transaction process between them. In first place some basic
biomedical and selfcare characteristics are considered, then we observe the
transaction between them with special attention to drugs prescription and
selfmedication. Transaction process is usually ignored by biomedicine and
selfmedication process specially criticised by it. We are in the presence of a paradox
because biomedicine and state health sector constantly promotes selfcare process
which involves selfmedication. We notice that this takes place without a reflection
-131-

on articulation and consequences of this transactions on health/illness/care process.

We propose to think about this process in view of its intentional use by health
services.
Key words: Sefcare, Biomedicine, Transactions, Relational approach

Cuando desde una perspectiva antropolgica hablamos de modelos de atencin,

nos referimos no slo a las actividades de tipo biomdico, sino a todas aquellas que
tienen que ver con la atencin de los padecimientos en trminos intencionales, es
decir que buscan prevenir, dar tratamiento, controlar, aliviar y/o curar un
padecimiento determinado, lo cual implica asumir una serie de puntos de partida
que contextualizan nuestro anlisis de los modelos de atencin, aclarando que el
material emprico que apoya los anlisis y conclusiones de este texto surgen de
nuestras investigaciones sobre saber mdico y alcoholismo (Menndez, 1990a;
Menndez y Di Pardo, 1996; 1999) y sobre saber mdico y saber popular referidos
a diferentes procesos de salud/enfermedad/atencin (Menndez, 1981; 1982;
1984; Menndez y Ramrez, 1980).
En primer lugar asumimos que en las sociedades latinoamericanas actuales existen
muy diferentes formas de atencin a la enfermedad que suelen utilizar diversas
tcnicas diagnsticas, diferentes indicadores para la deteccin del problema, asi
como variadas formas de tratamiento e inclusive diferentes criterios de curacin.
Pero adems de reconocer esta diversidad, cuando nos referimos a estas formas de
atencin no las pensamos principalmente en trminos de eficacia, de eficiencia y/o
de calidad, sino en trminos de reconocer su existencia, dado que frecuentemente
desde la perspectiva del Sector Salud (SS) y de la biomedicina, toda una serie de
actividades de atencin a los padecimientos es negada, ignorada y/o marginada,
pese a ser frecuentemente utilizada por diferentes sectores de la poblacin.
Las diversas formas de atencin que actualmente operan en una sociedad
determinada tienen que ver con las condiciones religiosas, tnicas,
econmico/polticas, tcnicas y cientficas que habran dado lugar al desarrollo de
formas antagnicas o por lo menos fuertemente diferenciadas especialmente entre
la biomedicina y la mayora de las otras formas de atencin. Segn algunos autores
las formas de atencin de la medicina tradicional americana se opondran a
determinadas concepciones y hasta valores de la biomedicina, y lo mismo
sustentara representantes de la denominada medicina cientfica con respecto a
mayora de los usos populares y especialmente de ciertas actividades de
autoatencin (Menndez, 1981; 1990b). Si bien dichas diferencias existen,
generalmente las mismas tienden a ser registradas y analizadas por los
investigadores a travs de las representaciones sociales e ideolgicas, y mucho
menos en el nivel de las prcticas sociales, es decir de las actividades desarrolladas
con respecto a los padecimientos por los grupos que usan las diversas formas de
atencin, lo cual refuerza una concepcin dominante de antagonismos ms que de
articulaciones transaccionales entre las diferentes formas de atencin. Ms aun
considero que el reconocimiento de estas oposiciones suele darse sobre todo a
travs de las representaciones tcnicas y sociales de los curadores de las diferentes
formas de atencin, pero mucho menos a nivel de las prcticas de los conjuntos
sociales a travs de las cuales observamos una tendencia a integrar las diferentes
-132-

formas de atencin ms que a antagonizarlas, excluirlas o negar unas en funcin de

otras.
Lo que domina en las sociedades actuales, dentro de los diferentes conjuntos
sociales estratificados que las constituyen y ms all de la situacin de clase o de la
situacin tnica, es lo que se conoce como pluralismo mdico, trmino que refiere a
que en nuestras sociedades la mayora de la poblacin utiliza potencialmente varias
formas de atencin no slo para diferentes problemas, sino para un mismo
problema de salud.
En las sociedades latinoamericanas, y especialmente en las sociedades capitalistas
ms desarrolladas se estaran incrementando actualmente las denominadas
medicinas alternativas o paralelas, y si bien dicho incremento sera, en cierta
medida, una reaccin a determinadas caractersticas de las orientaciones
biomdicas, ste no es sin embargo el factor decisivo, por lo menos respecto de
determinados procesos. Para dar un ejemplo; se suele decir que el desarrollo de
ciertas medicinas alternativas es debido en gran medida al tipo de relacin
mdico/paciente que ha ido configurando e imponiendo la biomedicina, el cual
excluye, niega o subordina la palabra del paciente. Si bien esta afirmacin es en
parte correcta, debe subrayarse que varias de las medicinas alternativas y de las
denominadas "tradicionales" se caracterizan por ser tan asimtricas en trminos
tcnicos o excluyentes de la palabra del paciente como la biomedicina, y algunas
mucho ms. Para varias de estas medicinas la asimetra inclusive en el uso de la
palabra es condicin necesaria para ejercer la ocupacin de atender los
padecimientos y por lo tanto de "curar".
El incremento constante de las denominadas medicinas alternativas y la
recuperacin de formas de la medicina popular no constituyen slo reacciones
contra la biomedicina. Si bien no niego la existencia de procesos reactivos hacia la
medicina aloptica, stos no constituyen los nicos ni frecuentemente los
principales factores de este desarrollo, ya que intervienen una pluralidad de
factores incluyendo la industria qumico/farmacutica, que como sabemos
constituye uno de los pilares de la intervencin y expansin biomdica. As por
ejemplo en el caso de las formas de atencin denominadas tradicionales y
populares (Menndez, 1994), observamos que algunas de sus actividades han sido
resignificadas en sus usos no slo en el medio rural, sino especialmente en el medio
urbano tanto de los pases perifricos como desarrollados. Un caso tpico es el de la
medicina herbolaria que ha sido especialmente impulsada en los ltimos veinte
aos por una parte de la industria qumico/farmacutica, dado el incremento del
consumo de estos productos por los sectores sociales de mayores ingresos. En cada
sociedad los diferentes grupos utilizan formas especficas de atencin
tradicionales/populares, pero me interesa subrayar que la mayora de las mismas
estn dejando de ser patrimonio exclusivo de determinados sectores sociales,
econmicos o tnicos.
Otro proceso importante a considerar es la presencia en las sociedades
denominadas occidentales de formas de atencin a la salud que corresponden a
saberes acadmicos de otros sistemas muy distintos del occidental. Los casos ms
conocidos son los de la acupuntura y de la digitopuntura, pero debe subrayarse que
en varios pases europeos y latinoamericanos se han asentado y desarrollado la
medicina mandarina o la medicina ayurvdica en contextos donde previamente no
existan estas tradiciones acadmicas. Si bien una parte de este desarrollo se debe
a procesos migratorios de masa, que implican el asentamiento no slo de
trabajadores migrantes, sino tambin de sus sistemas de atencin; en otros casos

-133-

son debidos a un proceso de apropiacin generado por determinados sectores

sociales de los propios pases "occidentales".
Estos y otros procesos han impulsado una constante diversidad de las formas de
atencin a la enfermedad, que por supuesto adquiere una dinmica y diferenciacin
especfica en cada contexto. Ahora si bien casi todas estas formas de atencin,
incluida la biomedicina, se preocupan por la salud, dado que en el caso de la
biomedicina por ejemplo busca prevenir y educar para la salud, y otras formas de
atencin promueven el desarrollo de una salud equilibrada o inclusive se propone la
bsqueda de mecanismos para impulsar una salud positiva; lo real es que la casi
totalidad de las actividades de las diversas formas de atencin actan bsicamente
respecto de los padecimientos y enfermedades y no sobre la promocin de salud. Y
esto no slo porque lo proponen e impulsan los curadores, sino porque lo solicitan
los sujetos y grupos sociales, ya que stos demandan acciones sobre sus padeceres
ms que sobre su salud. Lo sealado no ignora que, especialmente en las
sociedades capitalistas de ms alto grado de desarrollo, se incrementa la poblacin
que realiza diferentes tipos de acciones en busca de mejorar y/o promover su
propio estado de salud a nivel individual, aunque frecuentemente a travs de una
nocin sumamente medicalizada del mismo pese al uso de formas alternativas.

Los conjuntos sociales como eje de la atencin de los

padecimientos
La identificacin y descripcin de las formas de atencin la iniciamos a travs de lo
que hacen y usan los sujetos y grupos sociales para atender sus padecimientos, y
no a partir de los curadores biomdicos, tradicionales o alternativos. En trminos
metodolgicos iniciamos la descripcin a travs de los sujetos y los conjuntos
sociales porque a partir de los mismos, especialmente de la trayectoria de la
"carrera del enfermo" o "carrera del paciente" podemos identificar todas o, por lo
menos, la mayora de las formas de atencin que intervienen en un contexto
determinado, lo cual sera difcil de obtener por muy diversas razones si
partimos inicialmente de los curadores. Pero adems, a travs de los conjuntos
sociales podemos observar el uso articulado de las diferentes formas que usa cada
grupo y no los usos excluyentes. Si nosotros partiramos de cada curador, de cada
forma de atencin, lo frecuente sera la ignorancia o exclusin de las otras formas
de atencin o un reconocimiento crtico y frecuentemente estigmatizado de las
mismas, as como la tendencia a focalizar la descripcin en la forma especfica que
cada curador representa. Pero adems es a travs de las perspectivas y de los usos
de los diferentes actores significativos (Menndez, 1997) que podemos detectar la
variedad de articulaciones que estos realizan respecto de las diferentes formas de
atencin que potencialmente pueden utilizar en un contexto determinado, porque la
mayora de esas articulaciones se generan a travs de las acciones que los sujetos
y grupos realizan para poder reducir o solucionar sus problemas.
Considero que si el sector salud quiere conocer y/o implementar el sistema de
atencin real que utilizan los sujetos y conjuntos sociales, debera identificar,
describir y analizar las diferentes formas de atencin que los conjuntos sociales
manejan respecto de la variedad de padeceres reales e imaginarios que reconocen
como afectando su salud. Por supuesto que esto no supone que reduzcamos la
identificacin de los padeceres ni de las formas de atencin slo a los que
reconocen los conjuntos sociales, sino que este es el punto de partida para
establecer la existencia de los padeceres y de las formas de atencin que los grupos
no slo reconocen sino que sobre todo utilizan.

-134-

Esta aproximacin implicara detectar y construir los perfiles epidemiolgicos y las

estrategias de atencin que desarrollan en forma particular el saber biomdico, el
saber de los curadores tradicionales, el saber de los curadores alternativos y/o el
saber de los grupos sociales, lo cual posibilitara observar no slo las convergencias
y divergencias en la construccin del perfil epidemiolgico dominante, sino el tipo
de atencin utilizada en situaciones especficas. Este tipo de aproximacin, que
aplicamos en el anlisis de comunidades rurales y urbanas en Yucatn (Menndez,
1981; Menndez y Ramirez, 1980) y en Guanajuato (Menndez, 1984) contribuira
a producir una epidemiologia de los comportamientos respecto del proceso s/e/a
(salud/enfermedad/atencin), que posibilitara comprender la racionalidad de las
acciones desarrolladas por los sujetos y grupos sociales, asi como tambin la
racionalidad de los diferentes tipos de curadores, lo cual permitira desarrollar
estrategias que articulen dichas racionalidades.
Procesos sociales, econmicos y culturales posibilitan el desarrollo de diferentes
formas de atencin a partir de las necesidades y posibilidades de los diferentes
conjuntos sociales. Y cuando decimos esto pensamos en las estrategias de
supervivencia desarrolladas por personas ubicadas en situacin de marginalidad y
extrema pobreza, o que estn cayendo en situacin de pobreza; hasta sujetos que
dada su bsqueda de una suerte de eterna juventud frecuentemente homologada a
salud, encuentran en ciertas prcticas la posibilidad imaginaria y momentnea de
lograrla; pasando por la adhesin a prcticas religiosas que proveeran de un
"equilibrio" al sujeto que va ms all de la enfermedad inmediata que padece. Las
carencias econmicas, la existencia de enfermedades incurables o si se prefiere
todava no curables, asi como la bsqueda de soluciones a pesares existenciales
conducen a la bsqueda y frecuente creacin o resignificacin de formas de
atencin. Frente a determinadas formas de alcoholismo para las cuales la
biomedicina tiene una eficacia limitada, los propios conjuntos sociales desarrollaron
grupos de autoayuda como Alcohlicos Annimos (AA), forma de atencin que
evidencia la mayor eficacia comparativa con cualquier otro tipo de atencin
especfica respecto de este problema. Pero otros grupos han creado respecto del
"alcoholismo" otras estrategias como son "los juramentos a la virgen" en el caso de
Mxico (Menndez y Di Pardo, 1996) o el uso de la brujera en el suroeste de los
EEUU (Trotter y Chavira, 1981), que tambin tienen resultados en el control del
consumo patolgico de alcohol, y en la diminucin de los daos generados por
dicho consumo.
Si nosotros partimos de los comportamientos de los sujetos y grupos respecto de
sus padeceres, y cuando propongo esto pienso en conjuntos sociales estratificados
y/o diferenciados a travs de condiciones ocupacionales, econmicas, tnicas,
religiosas, etc., que operan en diferentes contextos latinoamericanos, nos
encontramos con que los mismos utilizaran potencialmente las siguientes formas
de atencin:
a) de tipo biomdica referidas a mdicos del primer nivel de atencin y del nivel de
especialidades para padecimientos fsicos y mentales que la biomedicina reconoce
como enfermedades. Estas se expresan a travs de instituciones oficiales y
privadas. Dentro de esta deben reconocerse formas antiguas, y comparativamente
marginales en la biomedicina como son la medicina naturista, la balneoterapia o la
homeopata, asi como la inclusin de formas devenidas de otras concepciones como
es el caso de la quiropracia. Aqu tambin deben incluirse las diferentes formas de
psicoterapia individual, grupal y comunitaria gestadas por lo menos en parte desde
la biomedicina;

-135-

b)de tipo "popular" y "tradicional" expresadas tambin a travs de curadores

especializados como hueseros, culebreros, brujos, curanderos, espiritualistas,
yerberos, shamanes, etc. Aqu debe incluirse el papel curativo de ciertos santos o
figuras religiosas tanto cristianas como de otros cultos, asi como el desarrollo de
actividades curativas a travs de grupos como los pentecostales o los carismticos;
c) alternativas, paralelas o new age que incluyen a sanadores, bioenergticos,
nuevas religiones curativas de tipo comunitario, etc.;
d) devenidas de otras tradiciones mdicas acadmicas: acupuntura, medicina
ayurvedica, medicina mandarina, etc.;
e) centradas en la autoayuda: Alcohlicos Annimos, Neurticos Annimos, Clubes
de Diabticos, padres de nios con sndrome de Down, etc., cuya caracterstica
bsica radica en que estn organizadas y orientadas por las personas que padecen
o co/padecen algn tipo de problema.
Esta clasificacin de las formas de atencin, que podra ampliarse y/o modificarse,
no supone que las consideremos como formas estticas y aisladas cada una en si
misma, dado que asumimos la existencia de un proceso dinmico entre las
actividades devenidas de diferentes formas de atencin; es decir que las mismas no
funcionan siempre excluyentemente sino tambin a travs de relaciones entre dos o
ms formas de atencin. Dicha dinmica opera en por lo menos dos niveles, el que
refiere a las relaciones establecidas entre las diversas formas de atencin a travs
de uno de los diferentes operadores de las mismas; y as vemos como la
biomedicina por lo menos en determinados contextos se apropia de la acupuntura o
de la quiropracia, y en otros retoma la tradicin herbolaria o incluye grupos de
Neurticos Annimos como parte de los tratamientos. Por lo cual se genera algn
tipo de articulacin entre diferentes formas de atencin, inclusive entre algunas que
en determinados momentos aparecan como antagnicas como es el caso de la
actitud biomdica inicial hacia Alcohlicos Annimos, ya que en Amrica Latina, y
en particular en Mxico, la biomedicina y el sector salud rechazaron inicialmente en
forma tcita o explcita a los grupos de Alcohlicos Annimos; algunos
epidemilogos y psiquiatras sostenan que dichos grupos de AA no se expandiran
por Latinoamrica debido a razones de tipo cultural, especialmente religiosas. Sin
embargo a partir de la dcada de los 60', pero sobre todo de los 70' se genera una
notable expansin de estos grupos, que condujo a que pases como Honduras y
Mxico sean de los que tienen un mayor nmero de grupos a nivel mundial
(Menndez, 1990; Menndez y Di Pardo, 1996; 1999). El otro nivel refiere a la
integracin de dos o ms formas de atencin por sujetos y grupos que tienen algn
padecimiento, lo cual puede ser sobre todo observado a travs de la denominada
carrera de enfermo, y constituyndose este tipo de articulacin en el ms
frecuente, dinmico y expandido.
Por supuesto que otras fuerzas sociales operan en este proceso de relacin entre
las diferentes formas de atencin de la enfermedad, como es el caso de ciertas
organizaciones no gubernamentales en el campo de la salud reproductiva o el de la
propia industria qumico/farmacutica impulsando cada vez ms los medicamentos
de origen herbolario. Pero desde nuestro punto de vista son las actividades
impulsadas por los sujetos y grupos sociales las que generan la mayora de las
articulaciones entre las diversas formas de atencin a travs de sus usos, y
superando frecuentemente la supuesta o real diferencia o incompatibilidad que
puede existir entre las mismas, dado que dichas incompatibilidades y diferencias
son secundarizadas por la bsqueda de una solucin pragmtica a sus problemas.
Lo cual no niega que haya diferencias significativas y hasta incompatibilidades entre

-136-

las diferentes formas de pensar y actuar sobre el proceso s/e/a, pero dichas
diferencias deben ser observadas siempre en las prcticas sociales y tcnicas, dado
que es a travs de ellas que podremos evidenciar las diferencias, pero tambin el
uso articulado de, por lo menos, una parte de las mismas. Dichas articulaciones se
desarrollan a travs de diferentes dinmicas transaccionales dentro de relaciones
de hegemona/subalternidad (Menndez, 1981; 1983; 1984). Si bien, como lo
sealamos, algunas articulaciones se generan a travs de los propios curadores,
estos tratan de mantener su propia identidad como curadores, y desde esa
perspectiva ms que articular se genera una apropiacin de tcnicas pero
manteniendo la diferencia, hegemona y/o exclusin a travs de seguir proponiendo
su forma de curar como la ms idnea. Esta es la manera dominante de actuar de
la biomedicina, que si bien en gran medida puede ser analizada en trminos de un
mercado competitivo de saberes y tcnicas, no slo por supuesto es una cuestin
de mercado, sino que incluye procesos ideolgicos, sociales y tcnicos que tienen
que ver con el mantenimiento y desarrollo de la identidad profesional y de su
hegemona.
Este proceso podemos observarlo en uno de los campos menos legitimados dentro
del saber biomdico, es decir el referido a la salud mental, el que actualmente se
caracterizara por una actitud eclctica segn la cual y en funcin del objetivo
teraputico, la psiquiatra utilizara todas aquellas estrategias y orientaciones que
demuestran cierto grado de eficacia, pasando por lo tanto a segundo plano la
fundamentacin terica de las caractersticas diferenciales de cada una de las
mismas. Pero debe subrayarse que slo una pequea parte de la psiquiatra y
subrayo lo de psiquiatra recurre a formas de atencin desarrolladas desde
perspectivas no mdicas, ya que el eclecticismo se reduce a las diferentes tcnicas
desarrolladas desde la biomedicina y campos afines. Esto no ignora por supuesto la
existencia de numerosas experiencias que han incluido desde tcnicas shamnicas
hasta rituales sociales urbanos de curacin en varios pases latinoamericanos, pero
esta no ha sido la lnea dominante especialmente en el caso mexicano (Menndez y
Di Pardo, 1996; 1999).
El proceso de apropiacin y eclecticismo podemos observarlo no slo a travs de la
biomedicina sino de otras formas de atencin; en Amrica Latina hay un proceso
constante segn el cual una parte de los curadores populares y tradicionales
adems de prescribir y/o realizar sus tratamientos tradicionales, recetan tambin
antibiticos o vitaminas como parte de su forma de atencin. En el caso de las
parteras llamadas empricas se observa la utilizacin de tcnicas de induccin del
parto de tipo biomdico. Debe subrayarse que este proceso de apropiacin obedece
a varias dinmicas entre las cuales subrayo dos: la desarrollada a partir de los
propios curadores en busca de mayor eficacia, lo cual conduce, en determinados
casos, a que las medicinas generadas por la industria qumico/farmacutica sean
incluidas y usadas en las concepciones culturales tradicionales como las de la
oposicin y complementacin entre lo fro y lo caliente como ocurre con el uso de
las aspirinas, penicilina o alka-zelzer en numerosos grupos tnicos mexicanos. Y
otra impulsada por la propia biomedicina o si se prefiere por el sector salud a travs
de los programas de atencin primaria que viene aplicando desde por lo menos los
aos 20' (Menndez, 1981). De tal manera que por ejemplo en Mxico fue el sector
salud el que ense a parte de la poblacin de las comunidades rurales a dar
inyecciones dado que no existan recursos humanos locales para hacerlo, y parte de
este personal que aprendi a inyectar eran curadores tradicionales; fue el sector
salud el que adiestr a parteras empricas de tal manera que estas utilizaron una
sntesis de elementos tradicionales y biomdicos; fue el sector salud el que ense
a sujetos de las comunidades a cortar ndulos de personas con oncocercosis o que
seleccion personas de la comunidad como agentes de salud. Fue el sector salud y
un nmero cada vez ms amplio de ONG las que formaron y siguen formando
-137-

cientos de promotores de salud que suelen utilizar una mezcla de tcnicas

populares y biomdicas.
Este proceso complejo, dinmico y diferenciado podemos observarlo y detectarlo de
conjunto sobre todo si lo registramos a travs de las acciones de los grupos
sociales, dado que desde la perspectiva de las diferentes formas de atender y no
slo de la biomedicina slo registraremos una parte de dichas formas de atencin
y generalmente en forma no relacionada. Desde las diferentes formas de atencin,
y especialmente desde el saber e instituciones biomdicas, slo se tender a
reconocer algunas de las formas de atencin, y no las ms diversas y a veces
impensables actividades curativas o sanadoras. Pero adems tiende a generarse
una visin estigmatizada y excluyente de por lo menos algunas formas de atencin,
colocando el eje de la eficacia, de la eficiencia y de la legitimidad exclusivamente
sobre el propio quehacer y no sobre el conjunto de las formas de atencin. Este
proceso, y lo subrayo, tambin ocurre con las otras formas de atencin que no
fundamentan su legitimidad e identidad en la racionalidad cientfica sino en la
religiosa y/o tnica, proponiendo una eficacia comparativa inherente al uso
exclusivo de estas dimensiones.
Si el eje lo colocamos en los diferentes conjuntos sociales no slo registraremos
todas o por lo menos la mayora de las formas de atencin que se usan realmente,
sino que no tendremos una visin unilateral de las formas de atencin que
pretenden su exclusividad a travs de lo cientfico, de lo religioso o de lo tnico,
dado que las registramos a travs de los diferentes puntos de vista que operan en
una comunidad y que incluyen no slo las perspectivas de la poblacin estratificada,
sino la de los diferentes tipos de curadores (Menndez, 1990b; 1997). Pero el
aspecto central, que luego desarrollaremos, es que los sujetos y grupos sociales
constituyen el agente que no slo usa las diferentes formas de atencin, que las
sintetiza, articula, mezcla o yuxtapone, sino que es el agente que reconstituye y
organiza una parte de estas formas de atencin en actividades de "autoatencin",
dado que la autoatencin constituye no slo la forma de atencin ms constante
sino el principal ncleo de articulacin prctica de las diferentes formas de atencin,
la mayora de las cuales no puede funcionar completamente sino se articula con el
proceso de autoatencin. Este sealamiento es obvio, pero tiende a ser no slo
olvidado, sino excluido del anlisis de los servicios de salud. Una cosa es hablar de
convalecencia y otra asumir que el papel decisivo en gran parte de las actividades
de convalecencia est a cargo del sujeto y su grupo a travs de acciones de
autoatencin.
Un anlisis integral de las formas de atencin que operan en un contexto
determinado supondra obtener el perfil epidemiolgico de los padecimientos
dominantes y sus formas de atencin en una comunidad determinada, segn son
formulados por los diferentes curadores y por los conjuntos sociales (Menndez,
1984; Menndez y Ramirez, 1980). Esta informacin nos dara algo as como un
diagnstico de situacin sobre como atiende la gente realmente sus padeceres,
incluida la articulacin de las diferentes formas de atencin generadas por la
poblacin, y ms all de los antagonismos existentes a niveles profesionales e
institucionales en trminos econmicos, tcnicos e ideolgicos. En varios trabajos
realizados en diferentes contextos mexicanos (Menndez y Ramirez, 1980;
Menndez, 1984; 1990b; Osorio, 1994) se describe como, durante la carrera del
enfermo, los sujetos demandan inicialmente un tipo de atencin en funcin del
diagnstico presuntivo que manejan y de otros factores como la accesibilidad fsica
y econmica a las diferentes formas de atencin que operan en su contexto de
vida, pero si dicha atencin no resulta eficaz la reemplazan rpidamente por la
atencin de otro tipo de curador, implicando este cambio una transformacin en el
diagnstico y tratamiento. Este proceso puede agotarse en esta segunda instancia o
-138-

dar lugar a la demanda de otras formas de atencin, que puede implicar una nueva
demanda de atencin a los primeros curadores consultados. Los indicadores
diagnsticos que los grupos manejan posibilitan una articulacin prctico/ideolgica
entre las diferentes formas de atencin estableciendo una conexin entre las
mismas a travs de la carrera del enfermo.
Este tipo de aproximacin epidemiolgica que denominamos sociocultural
posibilitara adems observar cuales son las formas de atencin ms usadas y las
que tienen mayor eficacia para abatir, controlar o disminuir determinados daos en
trminos reales o imaginarios. Al igual que tambin podramos registrar cuales son
los factores de tipo econmico, tcnico e ideolgico que se oponen o facilitan la
articulacin de las diferentes formas de atencin, a travs de las prcticas
cotidianas de los conjuntos sociales.
Pero en este trabajo no podemos desarrollar el anlisis integral de las diferentes
formas de atencin, sino que a modo de ejemplo nos concentraremos en los que
consideramos las dos formas dominantes de atencin a los padecimientos en un
contexto como el mexicano actual, me refiero a la biomdica y a la autoatencin;
asumiendo que en la sociedad mexicana encontraremos distintas formas de
articulacin entre biomedicina y autoatencin en funcin de las caractersticas
socioeconmicas, tnicas, religiosas, educacionales, de localizacin, etc. de los
diferentes grupos y sujetos sociales. Lo que haremos primero es describir algunas
caractersticas bsicas de la biomedicina, haciendo hincapi en aquellas que limitan
la posibilidad de una articulacin mayor y ms eficaz con la autoatencin, y luego
haremos lo mismo con la autoatencin para concluir proponiendo algunos
mecanismos de articulacin posibles.

Biomedicina: algunos rasgos y limitaciones

En principio recordemos que la biomedicina en tanto institucin y proceso social se
caracteriza por su constante aunque intermitente modificacin y cambio y no por su
inmovilidad, y cuando sealo esto no me refiero slo a cambios tcnicos y
cientficos, sino a cambios en sus formas dominantes de organizarse e intervenir no
slo tcnica sino econmica, social y profesionalmente. Por lo cual el anlisis que
estamos realizando en este texto no refiere a la biomedicina que se practicaba en
1850, en 1920 o 1950, sino a las tendencias que se desarrollan desde los 60' y 70'
hasta la actualidad.
Quiero subrayar que para ciertas miradas a-histricas, estos cambios o por lo
menos algunos de ellos suelen ser ledos en trminos de crisis, generando en
algunos casos la idea que la biomedicina estara en una situacin de crisis
permanente; ms an para algunas tendencias habra un casi constante
derrumbamiento de la misma, augurndose su reemplazo ms o menos inmediato
por algunas formas de atencin "alternativas". Otras tendencias biomdicas por el
contrario estn en una suerte de exitismo cientificista, que slo concibe el cambio
en trminos de progreso tcnico ms o menos infinito, pero que demuestra escasa
sensibilidad para detectar y explicar los cambios institucionales, culturales y
econmico/polticos que afectan el saber mdico. Estas orientaciones y por
supuesto otras simplemente las sealamos pero sin analizarlas, ya que lo que lo
que buscamos es, por una parte, subrayar que los cambios y modificaciones no
tienen que ver necesariamente con crisis ni con progresos tecnolgicos, y por otra
que uno de los aspectos ms significativos de las modificaciones y cambios que
observamos en biomedicina, son las que se expresan a travs de su proceso de
expansin. En los contextos desarrollados y sudesarrollados denominados
occidentales, y pese al incremento de medicinas paralelas y alternativas, la forma
-139-

de atencin que ms se expande directa o indirectamente sigue siendo la

biomdicina. Lo cual adems nos conduce a reconocer, que si bien en algunos
pases occidentales se estn estableciendo y desarrollando actividades
correspondientes a otras tradiciones mdicas acadmicas, sin embargo en los
pases que han originado dichas tradiciones como Japn, India o China est
expandindose e inclusive pasando a ser hegemnica la biomedicina, siendo sta la
que subalterniza y/o desplaza a las medicinas acadmicas locales.
Es el conjunto de estos procesos, que alcanza su expresin ms notoria en la
expansin del consumo de medicamentos producidos por la industria
qumico/farmacetica, el que respalda nuestro anlisis. En pases como Mxico
dicha industria en forma directa o a travs del sector salud ha conseguido colocar
algunos de sus productos en los lugares ms remotos y aislados del pas siendo
actualmente parte de las estrategias de atencin de los diversos grupos tnicos
mexicanos. Pese a la evidencia de esta tendencia se prefiere afirmar la prdida de
importancia de la biomedicina a travs de lo que ocurre en algunos campos como el
psiquitrico, dado que en varios pases se observa un constante descenso en el
nmero y/o porcentaje de psiquiatras. En los EEUU desde hace unos veinte aos
decrece constantemente el nmero de estudiantes de medicina que eligen la
orientacin psiquitrica, lo cual indica cambios en la orientacin profesional de la
biomedicina pero sin que llo implique la reduccin de la expansin de la misma.
Lo sealado no significa negar que existen situaciones conflictivas,
cuestionamientos e inclusive desarrollos de formas de atencin que parcialmente
reemplazan o complementan a la biomedicina, sino que significa asumir la
existencia de procesos de cambio que afectan a las instituciones y profesiones,
incluido el sector salud y respecto de los cuales se generan modificaciones que
deben ser analizadas en su real significacin. Tampoco negamos que algunos de
estos procesos adquieren el carcter de crisis, pero para asumirlo habra que definir
qu se entiende por crisis, cules son sus indicadores y cules son sus
consecuencias tanto para la biomedicina como para los conjuntos sociales. Desde
esta perspectiva frente a situaciones de conflicto y/o de cambio o si se pretende
de crisis, la biomedicina hasta ahora ha encontrado siempre "soluciones" que
siguen asegurando su expansin, y donde reiteradamente el eje de su impulso y
justificacin est centrado en la biologizacin de su enfoque profesional y tcnico.
Posiblemente la mayor crisis operada dentro de la biomedicina, por lo menos a nivel
de los crticos, se dio entre mediados de los 60' y fines de los 70'. Las criticas iban
dirigidas hacia la prdida de eficacia de la biomedicina, hacia el desarrollo de una
relacin mdico/paciente que no slo negaba la subjetividad del paciente sino que
incrementaba la ineficacia curativa, al desarrollo de una biomedicina centrada en lo
curativo y excluyente de lo preventivo, en un nfasis de las actividades
asistenciales que incrementaba constantemente el costo econmico de la atencin
de la enfermedad, a las constantes situaciones donde se registraban transgresiones
a la tica mdica, etc., etc., etc. Varias de estas crticas estn a la base de las
propuestas de Atencin Primaria Integral desarrolladas desde los 60', pero que
luego de un primer impacto redujeron las expectativas de sus propuestas, asi como
disminuyeron tambin las crticas. Pero en los 80' y sobre todo en los 90'
reaparecen las crticas, tal vez menos ideologizadas que en los 60', denunciando
otra vez la ineficacia de la biomedicina puesta de relieve en el retorno de la
morbimortalidad por tuberculosis broncopulmonar, clera o dengue, en la
imposibilidad de curar la mayora de las enfermedades crnicas ya que hasta ahora
slo es posible controlarlas; en el incremento constante de la desnutricin, en la
persistencia de problemas ticos, etc., etc., etc. Pero nuevamente estas crticas
estn disminuyendo, y el eje estrutucturador sigue estando colocado en el
biologicismo de la manera de pensar y actuar biomdica. La biomedicina sigue
depositando sus expectativas en el desarrollo de una investigacin biomdica que
-140-

da lugar al surgimiento de explicaciones biolgicas de los principales padecimientos

y de soluciones basadas en la produccin de frmacos especficos, as como incide
en la constante biologizacin de las representaciones sociales del proceso s/e/a
(Menndez, 2002).
Ms all de crticas y crisis, lo que observamos es una continua expansin de la
biomedicina que afecta su relacin con las otras formas de atencin. Dicha
expansin se caracteriza por un proceso de continuidad/discontinuidad, donde la
continuidad est dada por el constante aunque intermitente proceso de expansin
basado en la investigacin biomdica, en la produccin farmacolgica y en la
medicalizacin no slo de padeceres sino de comportamientos; y la discontinuidad
por las orientaciones crticas surgidas al interior y fuera de la propia biomedicina,
as como por las actividades y representaciones impulsadas por las otras formas de
atencin y especialmente por las prcticas de los diferentes conjuntos sociales para
asegurar la atencin y solucin real y/o imaginaria de sus padecimientos.
Este proceso de expansin se da bsicamente en dos niveles; por una parte a
travs de las actividades profesionales que se realizan y que refiere a los niveles de
cobertura de atencin alcanzados, al nmero de profesionales, al nmero de camas
de hospitalizacin, al nmero de partos atendidos institucionalmente, al nmero de
cesreas, a la cobertura de inmunizacin, etc., etc., etc., comparados o no con
los indicadores de las otras formas de atencin. Estas tendencias han sido y son
estudiadas para posibilitar la planificacin de los recursos, para elevar la calidad de
los servicios o para reducir costos, pero tambin pueden ser utilizadas como
indicador que puede evidenciar el desplazamiento o suplantacin de otras formas
de atencin por la biomedicina, o viceversa.
Pero adems la expansin opera a travs de lo que se denomina proceso de
medicalizacin, es decir un proceso que implica convertir en enfermedad toda una
serie de episodios vitales que son parte de los comportamientos de la vida cotidiana
de los sujetos, y que pasan a ser explicados y tratados como enfermedades cuando
previamente slo eran aconteceres ciudadanos. Este proceso implica no slo que
los sujetos y grupos vayan asumiendo dichos aconteceres ciudadanos en trminos
de enfermedad y no de lo que tradicionalmente han sido, es decir conflictos y
padeceres, sino que pasen a explicarlos y atenderlos, en gran medida a travs de
tcnicas y concepciones biomdicas. Esta medicalizacin supone no slo convertir
en problema de salud determinadas situaciones cotidianas como fue y es el caso
de la hiperkinesis infantil (Conrad, 1976; Conrad y Schneider, 1980), sino convertir
en problema quirrgico la situacin de parto a travs de la generalizacin de la
cesrea en pases como Mxico, donde un alto porcentaje de los partos en las
instituciones oficiales y privadas se hacen a travs de cesreas innecesarias
(Crdenas, 2000). Si bien respecto del proceso de medicalizacin existe
actualmente una concepcin menos unilateral y mecanicista que la dominante en
los 60' y 70', que inclusive ha conducido a algunos autores a negar dicho proceso,
no cabe duda que el mismo no slo existi sino que sigue vigente. Lo que las
investigaciones y reflexiones actuales han cuestionado es la visin omnipotente y
unilateral con que eran y todavia son observados por algunos autores estos
procesos, segn la cual la biomedicina poda imponer casi sin modificaciones y
oposiciones sus maneras de explicar y atender los padeceres, y sin tomar encuenta
las resignificaciones, reacciones y acciones de los sujetos y grupos sobre los cuales
actuaba.
Son estas tendencias las que operan en las relaciones de la biomedicina con los
conjuntos sociales y con los otros saberes mdicos; siendo especialmente la
medicina aloptica la que establece las condiciones tcnicas, sociales e ideolgicas

-141-

dentro de las cuales se desarrollan las relaciones con los otros saberes. El anlisis
de algunas de las caractersticas estructurales de la biomedicina nos permitir
observar lo que estamos sealando. La biomedicina actual se caracteriza por una
serie de rasgos tcnicos, profesionales, ocupacionales, sociales e ideolgicos que
hemos analizado en varios trabajos (Menndez, 1978; 1979; 1981; 1983; 1984;
1990a; Menndez y Di Pardo, 1996; 1999), y que no slo expresan la orientacin
dominante de la medicina aloptica, sino que algunas de dichas caractersticas
evidencian el tipo de relacin que la biomedicina establece con los conjuntos
sociales estratificados asi como con las otras formas de atencin.
A nivel de lo que denomino Modelo Mdico Hegemnico (MMH) he descripto y
analizado alrededor de unas treinta caractersticas estructurales, de las cuales slo
comentar algunas que nos permitan especialmente observar ciertas tendencias
que orientan las relaciones de la biomedicina con las actividades de autoatencin,
aclarando que cuando hablo de MMH referido a la medicina aloptica, lo hago en
trminos de una construccin metodolgica manejada en un alto nivel de
abstraccin, de tal manera que como todo modelo constituye un instrumento
heurstico para la indagacin de la realidad, pero no constituye la realidad
(Menndez, 1990a). Es como construccin metodolgica que considero que las
principales caractersticas del MMH son las siguientes: biologismo, a-sociabilidad, ahistoricidad, a-culturalismo, individualismo, eficacia pragmtica, orientacin
curativa, relacin mdico/paciente asimtrica y subordinada, exclusin del saber del
paciente, profesionalizacin formalizada, identificacin ideolgica con la racionalidad
cientfica, la salud/enfermedad como mercanca, tendencia a la medicalizacin de
los problemas, tendencia a la escisin entre teora y prctica (Menndez, 1978;
1981; 1983; 1990a).
El rasgo estructural dominante de la biomedicina es el biologicismo por lo menos a
nivel ideolgico/tcnico, dado que es el factor que no slo refiere a la
fundamentacin cientfica del diagnstico y del tratamiento, sino que constituyen el
principal criterio de diferenciacin con las otras formas de atencin. Si bien el saber
biomdico, especialmente en algunas de sus especialidades y orientaciones, toma
en cuenta los niveles psicolgicos y sociales de los padecimientos, la biomedicina en
cuanto institucin tiende a subordinarlos o excluirlos respecto de la dimensin
biolgica. La dimensin biolgica no es meramente un principio de identificacin y
diferenciacin profesional, sino que es el ncleo de la formacin profesional del
mdico. El aprendizaje se hace a partir de contenidos biolgicos, donde los
procesos sociales, culturales y psicolgicos son anecdticos, y donde no hay
informacin sistemtica sobre otras formas de atencin. Es de la investigacin
biolgica, bioqumica, gentica que la biomedicina extrae sus principales
explicaciones y sobre todo sus principales instrumentos de curacin. Esta
afirmacin no ignora la importancia del trabajo mdico cotidiano, incluida la
investigacin clnica, pero el mismo aparece como un campo aplicativo y
subordinado al campo de investigacin que es el que genera las explicaciones y el
tipo de frmaco especfico a utilizar por los clnicos. El paso a primer plano de la
investigacin gentica en los ltimos veinte aos ha reforzado an ms esta
tendencia (Menndez, 2002).
Quiero subrayar, para evitar equvocos, que al sealar el peso del biologicismo no
ignoro obviamente sus aportes; ni tampoco niego el uso por parte del personal de
salud de relaciones personales, incluida la dimensin psicolgica, no slo en la
relacin afectiva con el paciente sino en la estrategia curativa y hasta diagnstica,
pero estas habilidades personales aparecen como secundarias desde la perspectiva
de la biomedicina en trminos de institucin y de formacin profesional.

-142-

El biologicismo inherente a la ideologa mdica es uno de los principales factores de

exclusin funcional de los procesos y factores histricos, sociales y culturales
respecto del proceso salud/enfermedad y de las otras formas de atencin
consideradas por la biomedicina como formas culturales, y en consecuencia
excluidas o por lo menos subalternizadas. Pero un aspecto importante a recordar,
es que el mdico no tiene formacin profesional sobre los factores y procesos
sociales y culturales que inciden en el desarrollo y mantenimiento de los
padecimientos; salvo en el campo salubrista donde puede haber formacin
sistemtica, el resto del personal de salud incluye estos aspectos, si es que le
interesa, a travs de sus posibilidades y habilidades personales y no de una
formacin tcnica especfica. No obstante no es el factor que ms me interesa
analizar, ya que para m el ms decisivo es observar si el personal de salud
considera estos factores como importantes de manejar a nivel de su acto mdico, y
de ser importantes cmo los utilizara para contribuir a aliviar, controlar o curar el
padecimiento? Y frente a este interrogante debemos reconocer que en el nivel de la
intervencin la mayora de los mdicos dejan de lado dichos aspectos; una cosa es
reconocer que la situacin de extrema pobreza y marginalidad incide en la
desnutricin, y otra poder operar con dichos factores en la intervencin clnica ms
all de un proceso de rehabilitacin que no puede evitar la recidiva, a menos que
existan programas de alimentacin complementaria. Prcticamente ningn mdico
ignora esta influencia, aunque una parte prefiera hablar de malnutricin y subrayar
ciertos aspectos de sta ms que los de desnutricin, lo cual en funcin de lo que
venimos desarrollando es sin embargo secundario. Si bien el personal mdico
puede asumir la importancia de factores como la extrema pobreza en el desarrollo y
mantenimiento de problemas de salud, a nivel tcnico e institucional su manejo de
estos aspectos es, por decirlo suavemente, limitado. Y esta limitacin la podemos
observar a travs de los aspectos ms decisivos del trabajo mdico.
Desde por lo menos la dcada de los 50' diferentes tendencias de la psicologa, de
la sociologa, de la antropologa y de la misma biomedicina vienen sealando la
importancia de la relacin mdico/paciente, para el diagnstico y para el
tratamiento, y en consecuencia la necesidad de mejorarla, de hacerla ms
simtrica, de incluir no slo la palabra del paciente sino sus referencias
socioculturales, dado que las mismas tienden a ser excluidas por la mayora de los
mdicos. De all que parte del mejoramiento de la calidad de los servicios mdicos
est depositada justamente en la modificacin de aspectos de la consulta. De esto
son concientes gran parte de los mdicos, y reiteradamente se propone la
necesidad de mejorar dicha relacin, incluyendo dar ms tiempo a la palabra del
paciente. Dentro del campo antropolgico se ha desarrollado una corriente liderada
por mdicos de formacin antropolgica que desde la dcada de los 70' y sobre
todo desde los 80' vienen proponiendo la necesidad de que el mdico no slo
posibilite que el paciente narre su enfermedad, sino que el facultativo aprenda a
decodificar cultural y medicamente el significado de dichas narrativas. Esta
propuesta tiene sus dos principales centros de influencia en las escuelas de
Medicina de Harvard y de Berkeley donde trabajan respectivamente Kleinman
(1988a; 1988b) y Good (1994; Good y Del Vecchio Good, 1993), que en el caso de
este ltimo ha implicado el desarrollo de un programa especial de formacin de
mdicos dentro de esta concepcin. Estos, pero tambin autores pertenecientes a
otras tendencias como la denominada antropologa mdica crtica, proponen la
articulacin de las distintas formas de atencin como parte de la intervencin
biomdica o si se prefiere de los servicios de salud.
Pero debemos recordar que, ms all de algunas particularidades, esta propuesta
reitera lo sealado por diferentes corrientes desde por lo menos la dcada de los
20' (Menndez, 2002), y subrayo lo de la reiteracin, porque dicha propuesta opera
ms en el plano de la reflexin terica y de las experiencias universitarias que en el
-143-

plano de los servicios de salud, los cuales por lo menos en algunos aspectos
significativos suelen orientarse en un sentido inverso de lo recomendado por los
que analizan y reflexionan sobre la relacin mdico/paciente y su papel dentro de
los servicios de salud oficiales y/o privados. Si observamos sistemas de salud como
el britnico o el mexicano qu es lo que encontramos? Encontramos que pese a
reconocer las criticas sealadas respecto de las caractersticas dominantes en la
relacin mdico/paciente y la necesidad de revertir la orientacin de los servicios, lo
que se desarrolla en los hechos es una tendencia a reducir cada vez ms el tiempo
de la relacin mdico/paciente y especialmente el tiempo dado a la palabra del
paciente. Es decir se potencian la tendencia histrica de la biomedicina para
establecer una relacin asimtrica y las dinmicas institucionales actuales que
tienden a reforzar dicha orientacin de la biomedicina ms all de los discursos y
reflexiones de los cientficos sociales y de las propias autoridades sanitarias. As por
ejemplo en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que da atencin a cerca
del 50% de la poblacin mexicana, la media actual del tiempo de consulta es de
cinco minutos (Menndez, 2000). Estas conclusiones no ignoran que existen
tendencias que proponen otras formas de relacin mdico/paciente, o por lo menos
modalidades que posibilitan una mayor expresin de la palabra y de las acciones
del paciente.
La relacin mdico/paciente se caracteriza especialmente en el primer nivel de
atencin pero tambin a nivel de especialidades por la duracin cada vez menor del
tiempo de la consulta, por reducir cada vez ms la palabra del paciente, pero
tambin por reducir cada vez ms la palabra del propio mdico. En la mayora de
las instituciones mdicas oficiales ya no se realizan historias clnicas en el primer
nivel de atencin o han sido reducidas a enumerar algunos datos
econmico/demogrficos y algunas caractersticas del tratamiento generalmente
la enumeracin de los tipos de frmacos consignndose muy escasa informacin
de tipo diagnstica y de evolucin del padecimiento, etc. La anamnesis mdica casi
ha desaparecido pese al reconocimiento tcnico de su utilidad; es interesante al
respecto observar como por ejemplo uno de los principales especialistas mexicanos
en alcoholismo (Velazco Fernndez, 1980; 1981), as como uno de los ms
destacados clnicos mundiales especializados en este padecimiento (G. Edwards,
1986; 1988) consideran decisiva la profundizacin de la indagacin clnica
especialmente para el paciente con alcoholismo crnico y/o dependiente, segn lo
cual hablan inclusive de la necesidad de desarrollar habilidades clnicas y
existenciales especiales, para terminar asumiendo que ya no es posible realizarlas,
pese a reconocer, sobre todo en el caso de Edwards, que la misma es decisiva para
establecer un buen diagnstico y orientar eficazmente el tratamiento. Antes de
seguir con este anlisis quiero indicar que no estoy proponiendo ningn lamento
por formas perdidas de "humanismo mdico", sino sealar algunas tendencias
actuales de la biomedicina, que desarrollan aspectos contrarios o divergentes a los
que la propia biomedicina y tambin las ciencias sociales consideran como ptimos
en trminos de la calidad de la atencin.
Por lo tanto observamos la reduccin del tiempo de la relacin mdico/paciente a
travs de la propia trayectoria histrica de la biomedicina, trayectoria que adems
indicara que el mdico ha ido abdicando de su propia posibilidad de detectar y
analizar sntomas respecto de los padecimientos al referirlos cada vez ms a
indicadores objetivos. Actualmente la posibilidad de establecer diagnsticos y
tratamientos no se depositan en el anlisis de los sntomas, ni en los signos
detectados por el "ojo" y "mano" clnicos, sino en los signos producidos por los
diferentes tipos de anlisis, es decir por pruebas objetivas, lo cual ha tenido
consecuencias no slo para la relacin mdico/paciente sino para la identificacin
profesional del mdico consigo mismo (Reiser, 1978). Subrayo nuevamente que no
niego ni rechazo la importancia de contar con indicadores diagnsticos objetivos,
-144-

sino que estoy analizando las implicaciones que el desarrollo de determinados

procesos pueden tener para la biomedicina y para la relacin mdico/paciente, las
cuales no pueden ser observadas sino se incluye la dimensin histrica, que sin
embargo aparece excluida frecuentemente de la reflexin y de la accin mdica.
Esta situacin de exclusin de la dimensin histrica del saber mdico adquiere
caractersticas especiales si la referimos a lo que actualmente es el ncleo de la
relacin mdico/paciente, es decir la prescripcin del tratamiento, que en gran
medida es la prescripcin de medicamentos.
Desde la perspectiva que estamos desarrollando la inclusin de la dimensin
histrica posibilitara observar los beneficios de la prescripcin de determinados
frmacos para el abatimiento o control de determinados padecimientos, pero
tambin los efectos negativos de los mismos, tanto en trminos de un uso
inmediato que evidencia una determinada eficacia, como en trminos de un uso
prolongado que evidencia que dicha eficacia es momentnea, o que su aplicacin
podra generar ms problemas que los de su no utilizacin. Estos procesos no
aparecen incluidos en la formacin profesional ni en la prctica mdica como
aspectos reflexivos de su intervencin, de tal manera que se genera un efecto
interesante en la relacin mdico/paciente, segn el cual el personal de salud suele
achacar a la ignorancia, falta de educacin y/o desidia de la poblacin, lo que por lo
menos en determinados casos fue consecuencia de un determinado uso mdico
original que la gente aprendi en forma directa o indirecta a travs del propio
personal de salud. Una simple y no demasiado profunda indagacin histrica
posibilitara observar que algunas formas incorrectas de utilizar los antibiticos, el
disulfirn o el clorofenicol durante las dcadas de los 50' y 60' los pacientes lo
aprendieron del personal de salud; que el amamantamiento al seno materno fue
cuestionado por parte del equipo de salud durante las mismas dcadas sobre todo
por razones de higiene e influy junto con otros factores en el reemplazo de la
leche materna por las frmulas lcteas, o que el consumo de ciertas drogas
psicotrpicas actualmente consideradas adictivas fueron impulsadas por los
tratamientos mdicos inclusive desde la primera infancia respecto de una notable
variedad de padecimientos que van desde las respiratorias agudas a la hiperkinesis.
La aplicacin de la dimensin histrica posibilitara observar la gran cantidad de
xitos farmacolgicos generados desde la biomedicina, pero tambin la cantidad de
usos incorrectos que la poblacin aprendi directa o indirectamente de la
intervencin mdica, entre ellos el de la polifarmacia. Si bien este aspecto lo
retomaremos luego al hablar de la automedicacin, me interesa subrayar la
exclusin de la dimensin histrica porque dicha exclusin cumple varias funciones,
entre ellas la omisin de los efectos negativos no slo de la prescripcin mdica,
sino de su notoria influencia en el uso de la automedicacin por la poblacin. Lo
cual, y lo recuerdo, no es un hecho del pasado, sino que sigue vigente, como es el
caso del mal uso de antibiticos por parte del personal de salud en los tratamientos
de gastroenteritis como ha sido observado reiteradamente a travs de estudios
realizados recientemente en pases subdesarrollados y desarrollados.
Tal vez los aspectos ms excluidos por la biomedicina son los que corresponden al
campo cultural; si bien el personal de salud suele hablar de la significacin de la
pobreza, del nivel de ingresos, de la calidad de la vivienda o del acceso al agua
potable como factores que inciden en el proceso salud/enfermedad/atencin
(proceso s/e/a), sobre todo en los ltimos aos ha disminuido no tanto el
reconocimiento sino la inclusin de los factores religiosos o de las creencias
populares respecto del proceso s/e/a por parte de la biomedicina. Mientras hace
unos cuarenta o cincuenta aos, sobre todo la orientacin salubrista, reparaba en la
importancia de los factores culturales generalmente como mecanismos negativos o
como procesos que indicaban determinadas tendencias patologizantes en un grupo
social determinado, dichos factores han sido cada vez ms excluidos. En las
-145-

dcadas de los 40', 50' y 60' una parte del salubrismo reconoca que ciertas
creencias culturales podan oponerse a la expansin biomdica, idea que opera en
la actualidad por ejemplo respecto de los programas de planificacin familiar o
respecto del uso de protecciones en las relaciones sexuales, pero mientras en
dichas dcadas se pensaba como modificar culturalmente los saberes populares,
actualmente se piensa a travs de qu mecanismos administrativos y mdicos
puede generarse esta modificacin, para lo cual se proponen diferentes estrategias
que van desde la estimulacin econmica al equipo de salud para elevar el nmero
de mujeres "controladas", que incluye la aplicacin de esterilizaciones femeninas y
en menor frecuencia masculinas frecuentemente sin consentimiento informado;
pasando por la aplicacin de programas contra la pobreza donde la planificacin
familiar aparece como uno de los objetivos bsicos de la solucin de la misma o por
lo menos de reduccin de algunas caractersticas consideradas simultneamente
como efecto/causa de la misma. Es decir que el equipo de salud y/o el de desarrollo
social ms que actuar sobre las condiciones culturales opera a travs de acciones
mdicas o de estimulacin econmica
La dimensin cultural es cada vez menos utilizada salvo respecto de ciertos
padecimientos, aunque debe subrayarse que los que ms suelen tomarse en cuenta
son los procesos sociales y no los culturales, aun en el caso del Sida o de las
adicciones. En las dcadas de los 50' y 60' toda una corriente epidemiolgica se
preocup por detectar y establecer en Amrica Latina cuales eran los patrones
culturales de consumo de las sustancias adictivas, que en aquella poca se
centraba bsicamente en el alcohol, lo cual contrasta con las tendencias
epidemiolgicas actuales respecto de las adicciones donde esta preocupacin ha
desaparecido y no ha sido reemplazada por ninguna otra bsqueda de factores y
procesos culturales. De tal manera que por una parte los especialistas hablan de la
importancia de los comportamientos culturales para la prevencin de determinado
problema, pero no se generan las investigaciones para obtener este tipo de
informacin, y menos an la aplicacin de acciones de tipo cultural (Menndez y Di
Pardo, 1996; 1999).
Pero tanto hace cuarenta aos como en la actualidad el sentido fuerte de cmo la
biomedicina utiliz y utiliza la dimensin cultural es de tipo negativo, es decir se
observa sobre todo como dichos factores favorecen el desarrollo de padecimientos
o se oponen a prcticas biomdicas que podran abatirlos, pero no se incluyen las
formas de atencin "culturales" que podran ser utilizadas favorablemente para
abatir los daos. Si bien el uso de algunas de estas formas de atencin, sobre todo
las consideradas "tradicionales", fue propuesta por las estrategias de atencin
primaria y se han generado investigaciones al respecto, las mismas han sido
escasamente impulsadas por el sector salud, salvo en determinados contextos y
sobre todo en funcin de una concepcin de ampliacin de cobertura a bajo costo y
para poblaciones marginales rurales.
Es a travs de tomar en cuenta los procesos y factores culturales, que podemos
observar la existencia de otras formas de atencin de la enfermedad, cuyas
principales diferencias radican no slo en el tipo de tcnicas utilizadas sino en el
sentido y significado cultural con que se las utiliza, residiendo en ello gran parte de
su funcin cultural ms all de su eficacia especfica.
Podramos seguir enumerando otros rasgos a travs de los cuales observar
procesos que explicaran el distanciamiento, subordinacin o negacin de otras
formas de atencin por parte de la biomedicina, pero para concluir con esta revisin
slo nos referiremos al ltimo de los rasgos enumerados, es decir el que refiere a
los criterios a travs de los cuales la biomedicina se diferencia de la mayora de las

-146-

otras formas de atencin. Si bien hay varios indicadores, el decisivo es el que

refiere dicha diferenciacin a principios de racionalidad cientfica, expresados sobre
todo a travs de la dimensin biolgica. Y es en este rasgo donde se sintetizan a
travs de la autoidentificacin profesional con "la ciencia", la exclusin de las otras
formas identificadas justamente con criterios no cientficos y con la dimensin
cultural. Si bien la eficacia, la eficiencia o las condiciones de atencin constituyen
criterios importantes, el criterio decisivo refiere a la racionalidad cientfico/tcnica.
El conjunto de estas y otras caractersticas del MMH, y no cada caracterstica en si
misma
(Menndez,
1990a)
tiende
a
establecer
una
relacin
de
hegemona/subalternidad de la biomedicina respecto de las otras formas de
atencin no biomdicas, de tal manera que tiende a excluirlas, ignorarlas o a
estigmatizarlas aunque tambin a una aceptacin critica o inclusive a una
apropiacin o a un uso complementario sobre todo de ciertas tcnicas, pero
siempre con carcter subordinado.
Aclaro que no niego la importancia de la investigacin biomdica, ni los aportes de
la farmacologa, ni la capacidad de deteccin diagnstica a travs de pruebas e
indicadores objetivos, sino que lo que me interesa sealar es que stas y otras
caractersticas e instrumentos contribuyen a excluir, negar o secundarizar las otras
formas de atencin no biomdicas a travs de criterios que slo refieren a la
dimensin cientfica del proceso s/e/a.
Este proceso adquiere un cariz especial en el caso de las relaciones que se
establecen entre la biomedicina y la autoatencin de los padeceres, debido a que
ste se ha ido convirtiendo en uno de los campos relacionales ms frecuentes, asi
como aquel respecto del cual se generan tal vez ms relaciones conflictivas tanto a
nivel de la relacin mdico/paciente como de la relacin sector salud/conjuntos
sociales. Esto ocurre, como analizaremos de inmediato, por dos razones bsicas;
porque la autoatencin es la forma de atencin a la enfermedad ms frecuente
utilizada por los grupos sociales, y porque la autoatencin es parte de la mayora de
los usos de las otras formas de atencin, y en particular de la atencin biomdica.
Estas afirmaciones que sustento a travs de nuestras propias investigaciones y de
estudios desarrollados por otros investigadores orientados por este enfoque
(Menndez, 1981; 1982; 1983; 1984; 1992; Mendoza, 1994; Osorio, 1994;
Ortega, 1999) parten de considerar la autoatencin a travs de toda una serie de
caractersticas que analizar ms adelante, pero sobre todo de observarla como
proceso, lo cual se diferencia de las investigaciones generadas desde la biomedicina
que la consideran como una entidad en s y slo referida a actividades muy
especficas, lo cual conduce a un notorio subregistro de las actividades de
autoatencin inclusive en sus investigaciones especficas, y a no captar su papel
constante y frecuentemente decisivo en el proceso de articulacin de las diferentes
formas de atencin y especialmente con la biomedicina.

Autoatencin como proceso estructural

La autoatencin constituye una de las actividades bsicas del proceso
salud/enfermedad/ atencin, siendo la actividad nuclear y sintetizadora
desarrollada por los grupos sociales respecto de dicho proceso. La autoatencin
constituye una actividad constante aunque intermitente desarrollada a partir de los
propios sujetos y grupos en forma autnoma o teniendo como referencia
secundaria o decisiva a las otras formas de atencin. La autoatencin puede ser
parte de las acciones desarrolladas por las otras formas, dado que frecuentemente
es un paso necesario en la implementacin de las mismas.
-147-

Por autoatencin nos referimos en este trabajo a las representaciones y prcticas

que la poblacin utiliza a nivel de sujeto y grupo social para diagnosticar, explicar,
atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o prevenir los procesos que
afectan su salud en trminos reales o imaginarios, sin la intervencin central,
directa e intencional de curadores profesionales, aun cuando estos pueden ser la
referencia de la actividad de autoatencin; de tal manera que la autoatencin
implica decidir la autoprescripcin y el uso de un tratamiento en forma autnoma o
relativamente autnoma. Es decir que la autoatencin refiere a las representaciones
y prcticas que manejan los sujetos y grupos respecto de sus padeceres,
incluyendo las inducidas, prescriptas o propuestas por curadores de las diferentes
formas de atencin, pero que en funcin de cada proceso especfico, de las
condiciones sociales o de la situacin de los sujetos conduce a que una parte de
dicho proceso de prescripcin y uso se autonomice, por lo menos en trminos de
autonoma relativa.
Pero la autoatencin puede ser pensada en dos niveles, uno amplio y otro
restringido; el primer nivel refiere a todas las formas de autoatencin que se
requieren para asegurar la reproduccin biosocial de los sujetos y grupos a nivel de
los microgrupos y especialmente del grupo domstico. Formas que son utilizadas a
partir de los objetivos y normas establecidos por la propia cultura del grupo. Desde
esta perspectiva podemos incluir no slo la atencin y prevencin de los
padecimientos, sino las actividades de preparacin y distribucin de alimentos, el
aseo del hogar, del medio ambiente inmediato y del cuerpo, la obtencin y uso de
agua, ertc., etc., etc. Son parte de la autoatencin el aprendizaje de la relacin con
la muerte en los diferentes trminos prescriptos por cada cultura, que pueden
incluir el cuidado del sujeto moribundo, el ayudar a morir, o el manejo del cadaver
en funcin del sistema de creencias. La autoatencin tal como la estamos
definiendo, ms all de que ciertos actos se expresen fenomnicamente a travs de
individuos, refiere a microgrupos y especialmente a aquellos que ms inciden en los
procesos de reproduccin biosocial y que incluyen sobre todo al grupo domstico,
pero tambien al grupo de trabajo, al grupo de adolescentes, etc., etc., etc.
La definicin restringida refiere a las representaciones y prcticas aplicadas
intencionalmente al proceso s/e/a. Por supuesto que es difcil establecer un claro
corte entre algunas actividades de la autoatencin en sentido amplio y en sentido
restringido, pero debemos asumir que este corte como casi todo corte de tipo
metodolgico opera como un mecanismo de ordenamiento de la realidad, y que
en consecuencia dicho corte excluye por supuesto que metodolgicamente
determinados hechos, como por ejemplo la permeabilidad entre diferentes tipos de
actividades. El corte metodolgico posibilita concentrarnos justamente en la
autoatencin de tipo restringida, pues es la que nos interesa analizar, pero a partir
de asumir que en los procesos concretos aparecern incluidos aspectos de la
autoatencin ampliada.
La autoatencin suele ser confundida o identificada por la biomedicina
exclusivamente con la automedicacin, es decir con la decisin ms o menos
autnoma de utilizar determinados frmacos para tratar determinados
padecimientos sin intervencin directa y/o inmediata del mdico o del personal de
salud habilitado para ello. La automedicacin slo es parte de la autoatencin, y el
haber reducido la autoatencin a automedicacin es justamente un efecto del saber
biomdico como veremos luego. En cosecuencia debe subrayarse que la
automedicacin no refiere slo a la decisin de utilizar determinados tipos de
frmacos desarrollados por la industria qumico farmacetica (IQF), sino a todas las
sustancias(infusiones de hierbas, alcohol, marihuana, etc.), y para algunos autores
actividades de muy diferente tipo (cataplasmas, ventosas, masajes, etc.), que son
decididas y usadas por los sujetos y microgrupos con autonoma relativa para
-148-

actuar respecto de sus padeceres o para estimular determinados comportamientos.

La biomedicina casi slo piensa la automedicacin a travs de los frmacos
producidos por la IQF, pero si bien sta es actualmente la forma ms extendida de
automedicacin en numerosos grupos sociales, no por ello la automedicacin refiere
exclusivamente a stos, sino que forma parte de las diferentes actividades de
autoatencin.
Otro trmino que se utiliza como equivalente de autoatencin es el de
"autocuidado", desarrollado desde la biomedicina y desde el salubrismo
especialmente a partir del concepto estilo de vida, de tal manera que por
autocuidado se suelen entender las acciones desarrolladas por los individuos para
prevenir el desarrollo de ciertos padecimientos y para favorecer ciertos aspectos de
salud positiva. El uso de este concepto por el sector salud es marcadamente
individualista, y se diferencia del de autoatencin cuyo carcter es bsicamente
grupal y social, pero lo importante a considerar aqu es que el concepto de
autocuidado constituye una variante del de autoatencin impulsado a travs de
determinadas ideologas no slo tcnicas sino sociales. En consecuencia las
actividades de automedicacin y autocuidado son parte del proceso de
autoatencin, pero no son equivalentes ya que autoatencin constituye el concepto
y proceso ms inclusivo.
Aclaro que para algunos autores el autocuidado tendra implicaciones bsicamente
preventivas o de potencializar la salud en trminos de la denominada "salud
positiva", y la autoatencin referira a acciones de tipo asistencial; mientras que
para nosotros tanto la autoatencin como el autocuidado pueden desarrollar ambos
tipos de actividades, y la diferencia radica en el nfasis en lo individual impulsado
por las polticas de autocuidado, mientras el concepto de autoatencin refiere a la
concepcin de salud colectiva. Para esos autores sera el estilo de vida basado en el
autocuidado individual el que posibilitara reducir o eliminar conductas de riesgo
respecto de fumar, beber excesivamente alcohol o comer carnes rojas en
abundantes cantidades, pero esta concepcin de autocuidado y de estilo de vida
suelen excluir en la prctica las condiciones de vida que hacen posible que dichas
actividades de autocuidado y estilos de vida fracasen o sean exitosas (Menndez,
1998).
Dados nuestros objetivos me interesa recuperar lo ya sealado, que la biomedicina
desarrolla sus crticas y oposiciones respecto de la autoatencin casi
exclusivamente en trminos de automedicacin. El personal de salud considera casi
unnimemente que la automedicacin es negativa o perniciosa; que es producto de
la falta de educacin o de la ignorancia, y tiende a identificarla como el
comportamiento de los estratos sociales ms bajos. Dicha evaluacin surge
generalmente de la propia experiencia clnica o de la tradicin oral institucional, asi
como de la posicin del sector salud frente a la automedicacin, pero no de
investigaciones sistemticas sobre lo negativo o beneficioso de la automedicacin.
En Amrica Latina contamos con muy escasas investigaciones al respecto.
En general la biomedicina y el sector salud slo han sealado los efectos negativos
de la automedicacin, denunciando recurrentemente su papel en el desarrollo de
resistencias al efecto de ciertos medicamentos sobre los vectores de determinados
padecimientos o a las consecuencias cancergenas o de otro tipo debido al uso
indiscriminado de sustancias como el clorofenicol. Si bien la crtica a la
automedicacin es relativamente antigua, la misma se ha incrementado en las
ltimas dcadas debido a que habra aumentado la automedicacin con frmacos, y
a que una parte de stos tendran consecuencias ms negativas que los frmacos
antiguos dadas las caractersticas "ms agresivas" de las sustancias que los

-149-

constituyen, a la especificidad del medicamento y a un uso cada vez ms

indiscriminado.
Pero ms all de que los cuestionamientos biomdicos sean o no correctos, me
interesa subrayar la visin unilateralmente negativa de la biomedicina hacia la
automedicacin, asi como la nocin de que la misma se ha incrementado; lo cual
contrasta con las numerosas actividades de autoatencin que ha impulsado el
sector salud. Para nosotros la biomedicina ha desarrollado una relacin
contradictoria y escotomizante respecto del proceso de autoatencin, dado que por
una parte lo cuestiona en trminos de automedicacin, mientras por otra impulsa
constantemente actividades de autocuidado y de otras formas de autoatencin.
El anlisis de estos procesos implica primero precisar algunos aspectos del proceso
de autoatencin. A partir de los aspectos sealados consideramos a la autoatencin
como un proceso estructural, constante aunque en continuo proceso de
modificacin. El carcter estructural de la autoatencin, que implica que la misma
se constituye como un proceso necesario en toda cultura a travs de las acciones
de los pequeos grupos para contribuir a asegurar el proceso de reproduccin
biosocial, deviene de algunos hechos bsicos. Todo pequeo grupo, y en particular
el grupo domstico se caracteriza por la frecuencia, recurrencia y continuidad de
episodios de enfermedades, padeceres, daos y/o problemas que afectan la salud
de uno o ms miembros de dichos microgrupos. La mayora de estos episodios son
leves, agudos y transitorios, y pueden hallar solucin o por lo menos alivio a travs
de las acciones de los miembros del grupo. Junto a estos padecimientos siempre
han existido enfermedades crnicas que para que no se traduzcan en muerte
prematura requieren que el sujeto y su microgrupo se constituyan en partes activas
del proceso de atencin, dado que sobre todo para algunos padecimientos la
autoatencin es decisiva.
El ncleo de la existencia y continuidad de la autoatencin refiere a la frecuencia de
padeceres agudos de muy diferente tipo, a la existencia e incremento de
enfermedades crnicas fsicas y mentales, a la bsqueda de estimulaciones con
diferentes objetivos, de tal manera que toda sociedad necesita desarrollar saberes
especficos a nivel de los grupos donde emergen estos padecimientos o estos
objetivos de vida, estableciendo inclusive una divisin del trabajo especialmente en
el grupo familiar donde la mujer en su rol de esposa/madre es la que se hace cargo
del proceso s/e/a de los miembros del grupo. La mujer en dicho rol ser la
encargada de diagnosticar el padecimiento, de manejar por lo tanto indicadores
diagnsticos, de establecer una evaluacin de la gravedad o levedad del mismo;
tendr alguna nocin de la evolucin de los padeceres, as como frecuentemente
una nocin de la variedad estacionaria de determinadas enfermedades. Ser ella la
que implemente los primeros tratamientos, as como decidir por su cuenta o de
acuerdo con otros miembros del grupos familiar la demanda de atencin, que puede
iniciar por la consulta con personas de su inmediato espacio social, y continuar con
el tipo de curador considerado ms adecuado, y cuya consulta depender de los
recursos econmicos y culturales del grupo, y de la infraestructura de servicios
existentes (Menndez, 1982; 1984; 1990b; 1992; 1994). Para evitar equvocos,
recuerdo que lo que describo es la fenomenologa de la autoatencin al interior del
grupo domstico, segn la cual en todos los contextos culturales la autoatencin de
los padecimientos se desarrolla bsicamente a travs de la mujer en su rol de
esposa/madre, sin por llo considerar ninguna perpetuacin de esta situacin, sino
subrayar que eso es lo que seguimos encontrando en nuestras sociades actuales.
La autoatencin casi siempre es la primera actividad que el microgrupo realiza
respecto de los padeceres detectados, y esa actividad no incluye inicialmente

-150-

ningn curador profesional, aun cuando pueda inicialmente consultar a algn

miembro de los espacios familiares y sociales inmediatos, pero que no desempea
ninguna actividad como curador profesional.
Es a partir de lo que acontece en la autoatencin y por supuesto en la evolucin del
padecimiento, asi como en funcin de las condiciones sociales y culturales ya
sealadas, que el sujeto y su microgrupo deciden consultar o no a curadores
profesionales de una de las formas de atencin que reconocen y aceptan. La
decisin de ir a consultar a un curador profesional, y una parte de las actividades
que se realizan luego de la consulta constituyen tambin parte del proceso de
autoatencin. Luego de la primera consulta puede decidirse la consulta inmediata o
postergada con otro curador del mismo tipo o de otra forma de atencin, y esta
decisin, al igual que lo que ocurre luego de la consulta tambin son parte de este
proceso.
La decisin de consultar curadores profesionales se hace desde determinados
saberes y determinadas experiencias que van a incidir en el tratamiento y en la
relacin curador/paciente. El sujeto y su grupo pueden consultar uno o ms
curadores y servicios, pero siempre a partir del ncleo de autoatencin. De all que
la autoatencin no debe ser pensada como un acto que los sujetos y grupos
desarrollan aislada y autnomamente, sino como un proceso transaccional entre
stos y las diferentes formas de atencin que operan como sus referentes. Ms aun
ser el sujeto y su grupo los que a travs de la carrera del enfermo articulen, a
partir de las caractersticas de cada grupo y de cada padecer, las diferentes formas
de atencin pero en funcin de esta experiencia. Es el proceso de autoatencin el
que articula las formas existentes, ms all de que stas tengan interacciones
directas entre s. La mayora de las formas de atencin, incluida la biomdica,
permanece frecuentemente ignorante de una carrera del enfermo que articula
diferentes formas y hasta sistemas de atencin con el objetivo de hallar una
solucin a sus problemas. Esto es en gran medida debido a que la realidad social es
pensada y analizada como acto y no como proceso; la autoatencin es
potencialmente siempre parte de un proceso que incluye no slo los actos de los
sujetos y microgrupos, sino de los diferentes curadores que intervienen en dicho
proceso. La tendencia a-relacional que ha dominado el estudio del proceso
salud/enfermedad/ atencin tiende a colocar el acento sobre cada actor en s, en
lugar de colocarlo sobre el proceso relacional que incluye todos los actores
significativos que intervienen en el mismo.
El conjunto de las actividades y articulaciones que estamos sealando se dan
potencialmente en todo grupo y sujeto ms all de su nivel educacional y
econmico, aunque stos y otros factores como ya vimos inciden en las
caractersticas especficas que tendr el proceso de atencin. No cabe duda que la
gravedad o agravamiento de una enfermedad, la complejidad de la misma, la
necesidad de aplicar tecnologas sofisticadas, la existencia o no de cobertura de las
diferentes formas de atencin, la pertenencia a algn sistema de seguridad social
incidir en el tipo de atencin y autoatencin desarrollado. Pero un aspecto decisivo
es que la autoatencin se constituye estructuralmente no slo por las razones
sealadas, sino porque implica la accin ms racional, en trminos culturales, de
estrategia de supervivencia e inclusive de costo/beneficio no slo econmicos, sino
de tiempo por parte del grupo, en la medida que asumamos en toda su
envergadura la incidencia y significacin que tienen para su vida cotidiana la
frecuencia y recurrencia de los diferentes tipos de padeceres que amenazan real o
imaginariamente a los sujetos y microgrupos.

-151-

Desde esta perspectiva y para tener nocin cabal de lo que estamos proponiendo,
debo precisar que cuando hablamos de padeceres nos estamos refiriendo a una
extensa variedad que va desde dolores episdicos de cabeza, dolores musculares
leves, temperaturas poco elevadas, resfrios o escozores transitorios, pasando por
dolores del alma, estados de tristeza, ansiedades, o pesares momentneos. Toda
una serie de dolores devenidos de golpes, accidentes o relaciones sociales operan
durante parte del da o la semana en algunos de nosotros. Es decir que hay toda
una serie de padeceres que el sujeto experimenta y autoatiende de alguna manera
a travs de cada da. Respecto de estos padeceres, puede no hacer nada, o slo
hablarlo con alguien, dejando que el trascurso del tiempo lo solucione, lo cual
tambin es parte de las acciones de autoatencin. Todos estos padeceres son
atendidos y solucionados a travs de la autoatencin, a menos que se agraven o
que su reiteracin y/o continuidad preocupe al sujeto y su grupo. Debemos
recordar que en la primera infancia algunas enfermedades gastrointestinales y
respiratorias agudas, as como algunos padecimientos populares y tradicionales son
constantes, y tambin tienden a ser atendidos al interior del grupo, y solo se pasa a
consulta con un curador cuando cobra determinado nivel de gravedad establecido
por el propio grupo.
Pero adems de estos padecimientos el paso a primer plano de las enfermedades
crnicas y de las invalideces ha conducido a que parte del tratamiento de las
mismas sea implementado por el enfermo y/o por su grupo, dado que si no lo hace
se reducir significativamente su esperanza de vida. De tal manera que la mayora
de las acciones respecto de los padecimientos agudos y crnicos se realizan en
forma autnoma o articulada con otras formas de atencin, a travs de la
autoatencin.
El conjunto de estas acciones supone la existencia de un saber respecto del proceso
s/e/a dentro de los microgrupos y especialmente de los grupos domsticos, que
ms all de lo errneo o correcto de sus explicaciones causales, diagnsticos
provisorios o tipo de tratamiento, implica sobre todo la existencia de este saber,
que se ejercita constantemente a travs de diferentes tipos de padeceres, y es a
partir de este saber que se establecen las relaciones transaccionales con las otras
formas de atencin. Cuando un sujeto va al mdico, a un quiroprctico, a una
curandera o a un sanador new age va generalmente con un diagnstico provisional
del padecimiento por el cual recurre a dicho curador. Y lo que subrayo, ms all de
lo equivocado o certero del diagnstico as como de lo preciso o difuso del mismo,
es la existencia de esta actividad diagnstica ejercida por el propio sujeto y su
microgrupo.
Pero la autoatencin y la automedicacin no refieren slo a la intervencin sobre los
padeceres, sino tambin deben ser referidas a la aplicacin de tratamientos, al
consumo de sustancias o a la realizacin de actividades que, segn los que las
usan, posibilitaran un mejor desempeo deportivo, sexual o laboral. Son sustancias
y acciones que no slo posibilitaran salir de la angustia, de la depresin o del dolor,
sino que permitiran ciertos rendimientos y goces. Desde esta perspectiva las
diferentes formas de adiccin pueden ser consideradas parte del proceso de
autoatencin (Menndez, 1982; 1990b; Romani y Comelles, 1991; Szasz, 1979a;
1979b). Ms aun toda una serie de actividades impulsadas sobre todo en los
ltimos aos y relacionadas con el desarrollo de ciertos estilos de vida, tratan de
obtener determinados beneficios fsicos y mentales a travs de correr todas las
maanas, o todas las tardes dados que las noches se han tornado peligrosas ,
de ir dia por medio al gimnasio, de beber entre tres y cuatro litros de agua diario,
de practicar yoga o de realizar ciertos ejercicios zen.

-152-

Desde la perspectiva que estamos desarrollando la automedicacin refiere no slo

al consumo autnomo de aspirinas, antibiticos o psicotrpicos en calidad de
frmacos, sino que refiere al consumo de anablicos, de infusiones de boldo o de
tila o del consumo de alcohol en determinadas situaciones. Ser la intencionalidad
con que se utilice cualquiera de estas sustancias las que le de el carcter de
automedicacin.
Hay toda una serie de procesos sociales, econmicos e ideolgicos que han
impulsado determinadas formas de autoatencin en las sociedades actuales.
Generalmente se sostiene que el desarrollo de la industria qumico/farmacetica y
la publicidad tienen que ver centralmente con esta tendencia al consumo de
determinados productos; tambin se ha sealado que el desarrollo de determinadas
ideologas en busca de una salud y juventud ms o menos permanente, o de ciertos
equilibrios psicofsicos ligados o no a concepciones religiosas y/o consumistas han
impulsado determinadas formas de autoatencin y automedicacin. Pero tambin
toda una serie de grupos organizados a partir de un padecimiento (Alcohlicos
Annimos, Neurticos Annimos, Clubes de Diabticos, etc.) o desarrollados a
partir de reivindicar su identidad diferencial (movimiento feminista, movimiento
gay) ha impulsado procesos y tcnicas de autoatencin, de tal manera que
debemos reconocer la existencia de muy diferentes sectores sociales y de objetivos
personales que potencian la autoatencin, incluida la automedicacin.

La biomedicina como generadora de autoatencin

Hemos tratado de demostrar en este trabajo que hay una intensa y constante
relacin entre las actividades biomdicas y las de autoatencin a partir de procesos
impulsados sobre todo por las necesidades, objetivos y/o deseos de los sujetos y
grupos. Si bien cada grupo incluye en sus actividades de autoatencin explicaciones
y sobre todo prcticas y productos devenidos de diferentes fuentes, debe asumirse
que la biomedicina constituye actualmente una de las principales fuentes, segn
algunos autores la principal, de las actividades de autoatencin.
Hemos sealado adems que la biomedicina cuestiona y/o ve negativamente a la
automedicacin, a la que considera responsable de toda una serie de consecuencias
negativas, pero que simultneamente la biomedicina considera positivamente el
autocuidado y genera toda una serie de actividades que impulsan no slo el
autocuidado sino tambin la automedicacin. Y as observamos que en la mayora
de los pases de Amrica Latina el sector salud desarrolla programas de
planificacin familiar, o si se prefiere de salud reproductiva, que tratan de que el
grupo familiar y sobre todo la mujer aprenda a planificar, utilice varios mtodos y
especialmente la pldora anticonceptiva, y que sobre todo los utilice
autnomamente.
El sector salud y toda una variedad de organizaciones no gubernamentales (ONG)
han difundido el uso autnomo de la rehidratacin oral, enseando inclusive a
preparar dicha solucin, dado el papel decisivo que cumple en el control y
abatimiento de diversos tipos de gastroenteritis. El objetivo es lograr tambin que
las personas autonomicen la preparacin o la compra y su uso. El SS y otros grupos
han promovido intensamente el uso del condn no slo como tcnica
anticonceptiva, sino como mecanismo preventivo respecto de enfermedades de
transmisin sexual, que los sujetos deberan decidir autnoma y/o
relacionadamente.
En algunos pases el SS est tratando que la poblacin pueda detectar
determinados problemas, dado que una deteccin oportuna posibilitara una
-153-

intervencin mdica ms eficaz. Por lo tanto se sugiere o induce a que los varones
se hagan cada seis meses o un ao medicin del antgeno prosttico, y las mujeres
realicen papanicolau u otras formas ms sofisticadas de deteccin de determinados
padecimientos. El SS y sobre todo determinadas ONG promueven que las mujeres
aprendan a palpar sus senos, para detectar tambin problemas que posibiliten una
intervencin oportuna. En el caso de ONG de orientacin feminista han enseado a
las mujeres a usar el espejo vaginal, asi como el uso de otros instrumentos y
saberes que les permita proteger su cuerpo.
Es la propia biomedicina la que para determinadas enfermedades crnicas ha
impulsado las acciones autnomas de los pacientes, de tal manera que aprendan a
leer glucosa en orina y/o sangre a travs de tcnicas sencillas, as como a aprender
a autoinyectarse insulina. Despus de que durante aos la biomedicina cuestionara
o ignorara el papel de los grupos de Alcohlicos Annimos, actualmente en
numerosos contextos el SS ha reconocido a los grupos de AA como parte central del
tratamiento contra el alcoholismo, y aconseja a los "alcohlicos rehabilitados" su
permanencia en dichos grupos como principal mecanismo de control de dicho
padecimiento, dada la alta frecuencia de recadas que caracterizan no slo al
consumo de alcohol, sino al conjunto de los comportamientos adictivos.
Es decir que por un lado la biomedicina y el sector salud cuestionan la
automedicacin, y por otro impulsan, favorecen, incluyen o aceptan formas de
autoatencin, incluidos ciertos tipos de automedicacin. Ms aun varias de las
actividades sealadas evidencian que la propia biomedicina es conciente de las
actividades de articulacin que se generan sobre todo en el caso de las
enfermedades crnicas. En consecuencia domina en la biomedicina una especie de
escotomizacin respecto del proceso de autoatencin, en trminos de escindir la
autoatencin considerada "buena" de la "mala", no asumiendo que ambas son parte
de un mismo proceso, y que tienen los mismos objetivos desde las decisiones y
acciones de los grupos sociales. Esta manera de pensar la autoatencin por el SS
contribuye por una parte a seguir responsabilizando a la "vctima" de los problemas
que la aquejan, pero en este caso la responsabiliza negativamente de las soluciones
que ha ideado a travs de las diferentes formas de autoatenderse.
El sector salud debe asumir que la autoatencin no slo es la principal forma de
atencin desarrollada por los propios conjuntos sociales, sino que es a travs de
ella que los sujetos y grupos se relacionan con las otras formas de atencin,
incluida la biomedicina. Es a travs de la autoatencin que los sujetos se apropian
de las otras formas y las relacionan, y es en este proceso que se generan
consecuencias negativas y positivas para la salud. Cuando nosotros recuperamos
como bsica la autoatencin, no supone que pensemos que la misma es siempre
acertada y eficaz; por el contrario pensamos que una parte sustantiva de la misma
no sabemos cunto por falta de investigaciones especficas tiene consecuencias
negativas o por lo menos resultados ineficaces.
Pero la autoatencin no implica slo la posibilidad de consecuencias negativas o
positivas para la salud, sino que es el medio a travs del cual los sujetos y sus
grupos evidencian su capacidad de accin, de creatividad, de encontrar soluciones,
y en consecuencia es un mecanismo potencial y subrayo lo de potencial de
afianzamiento de ciertos micropoderes, as como de la validez de sus propios
saberes. Subrayo lo de potencial, porque algunos autores colocan en el ejercicio de
estos micropoderes la posibilidad de un desarrollo ms global del poder, que por lo
menos es dudoso.

-154-

El proceso de autoatencin se desarrolla actualmente en gran medida a travs de la

relacin directa e indirecta con la biomedicina. Este es un proceso dinmico y
cambiante, que permite observar que procesos de autoatencin que durante un
tiempo fueron cuestionados ahora son aceptados como comportamientos
"naturales". Quin se asombra o cuestiona actualmente que las personas utilicen
el termmetro para medir su temperatura? El termmetro forma parte del
equipamiento bsico de gran parte de la poblacin de determinados pases
"occidentales", pero este uso es parte de un proceso de apropiacin ya olvidado.
Sin embargo actualmente otras apropiaciones tecnolgicas por los sujetos y grupos
son cuestionadas en nombre de la complejidad tcnica y cientfica.
El tipo de relacin dinmica, complementaria, pero tambin simultneamente
conflictiva y contradictoria entre biomedicina y los sujetos y grupos sociales, puede
observarse especialmente a travs de uno de los principales actos mdicos, el del
tratamiento y especialmente el de la prescripcin de medicamentos. Lo que
acontece en torno a la prescripcin mdica y el cumplimiento de la misma se
constituye en uno de los principales campos de crtica de la biomedicina hacia el
comportamiento de la poblacin, concluyendo reiteradamente que la poblacin no
comprende la prescripcin, no la cumple o la cumple mal. Constantemente se
seala que el paciente no completa la totalidad del tratamiento, ya que por decisin
propia lo interrumpe frecuentemente cuando l decide que ya ha sido eficaz, que ya
se ha solucionado su problema.
La mayora de estos sealamientos pueden ser correctos, y existen varias
explicaciones al respecto, pero me interesa recuperar un tipo de comportamiento
caracterizado por el no cumplimiento de la prescripcin, el cual se ha ido
evidenciando en los ltimos aos y que se conoce como el caso del "paciente bien
informado" (Donovan y Blake, 1992). Este se caracteriza por no cumplir la
prescripcin, pero no por ignorancia de las consecuencias negativas que puede
tener la suspensin o modificacin del tratamiento o por no entender la prescripcin
recetada, si no debido a dos hechos bsicos, por una parte a la cantidad de
informacin tcnica que posee este tipo de paciente y por otra a que su
modificacin del tratamiento obedece a la experiencia de su propio cuerpo con el
tratamiento recetado. De tal manera que el paciente decide aumentar, reducir la
dosis o espaciarla segn su conocimiento y su propia experiencia; acciones que el
paciente no oculta sino que discute con el mdico. Este paciente, y lo subrayo, no
cuestiona el "poder mdico" ni la eficacia de la biomedicina; todo lo contrario es un
partidario de la misma; a este paciente no le interesa discutir el poder en la
relacin mdico/ paciente, sino mejorar su salud, controlar lo mejor posible su
padecimiento crnico. Este nuevo tipo de paciente que por supuesto no es tan
nuevo se caracteriza por su saber y no por su ignorancia, pero adems por una
informacin que refiere a su propia experiencia de enfermedad y atencin.
Actualmente este tipo de situaciones constituye una de las mejores expresiones de
la relacin dinmica que opera entre la biomedicina y el proceso de autoatencin a
partir de las acciones impulsadas por los sujetos y grupos en funcin de su propia
enfermedad, lo que est dando lugar al desarrollo de propuestas de co-atencin.

Propuestas relacionales
A lo largo de este texto hemos querido subrayar no slo el peso decisivo de la
autoatencin, sino la existencia de relaciones de diferente tipo entre sta y las
actividades biomdicas, y que en consecuencia y ms all del reconocimiento de los
-155-

aspectos potencialmente negativos de la autoatencin, en lugar de cuestionarla

constantemente, de estigmatizarla, de negarla e inclusive de intentar prohibir la
adquisicin de medicamentos, el SS debera tratar intencionalmente de utilizarla,
no slo por su potencial eficacia, sino porque dicha forma de atencin puede ser
prohibida pero no eliminada, debido a las caractersticas descriptas previamente, y
especialmente al papel que cumple en el proceso de reproduccin biosocial
(Menndez, 1982; 1983; 1990b; 1992).
Ya hemos sealado que la autoatencin constituye el primer nivel real de atencin,
y que dicho proceso cuestiona algunos de los principales estereotipos que maneja el
SS respecto de los conjuntos sociales. La autoatencin evidencia que si bien los
sujetos y grupos se equivocan, usan incorrectamente los medicamentos, etc.,
tambin evidencia que los mismos aprenden, modifican, resignifican sus prcticas,
y que una parte de esa automedicacin ha sido decisiva para abatir o controlar
determinados padecimientos. Y esto no slo por un efecto mgico o de micropoder
de la relacin mdico/paciente o del frmaco, sino por una apropiacin y uso que
evidencia en la propia experiencia del sujeto y su grupo que el frmaco consumido
es eficaz o por lo menos ms eficaz que otros productos. El hecho de que la
poblacin utilice estos frmacos e inclusive autonomice su uso, evidencia que
reconoce su eficacia y adems, y es lo que me interesa subrayar, que en gran
medida aprende dicha eficacia a travs de la relacin directa o indirecta con el
personal de salud. Esta conclusin no niega, por supuesto, que en la relacin
mdico/paciente se desarrollen efectos de micropoder, ni que el frmaco y el propio
mdico tengan una eficacia simblica que va ms all de la eficacia intrnseca del
frmaco.
El proceso de autoatencin evidencia no slo que la gente se apropia y aprende,
sino que el SS, el personal de salud, el mdico ensean a autoatenderse ms all
de la intencionalidad de hacerlo. Los sujetos y grupos aprenden constantemente el
uso de indicadores diagnsticos y de frmacos a travs de la relacin
mdico/paciente, aun dentro del reducido tiempo que caracteriza la consulta
mdica actual. Gran parte del mayor y profundo aprendizaje opera en el momento
clnico, pues es el momento en que se constituyen aperturas afectivas y cognitivas
para poder asumir lo prescripto de una manera experiencial.
En consecuencia el SS debera impulsar intencionalmente la articulacin entre los
servicios de salud y el proceso de autoatencin, de tal manera que se constituyera
en parte central de sus estrategias. Por supuesto que en la prctica el SS ha ido
impulsando algunas articulaciones como hemos visto, pero conjuntamente sigue
manteniendo una crtica a determinadas formas de autatencin, y sigue
estigmatizando la automedicacin. Lo que nosotros proponemos no es eliminar la
crtica, sino fundamentarla; pero lo ms importante para nosotros es tratar de
mejorar los comportamientos de autoatencin, que los conjunto sociales casi
inevitablemente desarrollarn a travs de una reorientacin de las acciones de
educacin para la salud, pero no slo de las acciones que especificamente se
denominan as, sino de lo que se procesa en la relacin mdico/paciente. El SS
debera ensear a automedicarse bien a la poblacin y no slo a "autocuidarse", lo
cual implica el desarrollo de una relacin mdico/paciente ms simtrica y
complementaria. Para ello deberan modificarse varias prcticas y representaciones
profesionales e institucionales, y en particular que el sector salud y el personal de
salud asumieran que la autoatencin no es un proceso aislado u opuesto al
quehacer mdico, sino que es parte integral del proceso s/e/a que incluye a ambos.
En consecuencia debera abandonar una actitud escotomizante de la realidad, a
partir de impulsar un saber relacional de la misma.

-156-

Por ltimo quiero aclarar que nuestro nfasis en la autoatencin no supone eliminar
ni menguar la responsabilidad del Estado respecto de las acciones contra la
enfermedad; no supone reducir las inversiones en el campo de la s/e/a, ni implica
reducir el papel de los servicios de salud para colocarlos exclusivamente en la
sociedad civil, que es una forma elegante de pensar la privatizacin por lo menos
por algunas tendencias. Si bien sta ha sido la manera en que algunos sistemas de
salud han impulsado su reforma a travs de la privatizacin directa o indirecta de
los servicios de salud, que en algunos casos supone darle un papel especial a las
ONG, en funcin de una relacin costo/beneficio que posibilita abaratar costos de
atencin a la enfermedad, y arguyendo que esta orientacin reconoce el peso de la
sociedad civil, nuestra propuesta obviamente no va en esa direccin. Proponemos
la inclusin protagnica de los grupos y sujetos sociales a travs de la autoatencin
y por supuesto de otros procesos y mecanismos , pero articulada con los
servicios de salud biomdicos y con las otras formas de atencin, lo cual implica
incluir la responsabilidad econmica y social del Estado tanto respecto de los
servicios de salud como hacia los grupos y sujetos, pero con el objetivo de impulsar
la articulacin intencional de un proceso que hasta ahora est bsicamente
depositado en los sujetos y grupos sociales, as como para incrementar la eficacia
del mismo y de ser posible reforzar la capacidad y autonoma de dichos grupos sin
abdicar de la responsabilidad del Estado, y sin encontrar en esta propuesta ninguna
contradiccin en sus trminos como sostienen algunas tendencias neoliberales y no
tan liberales.
Lo que debemos asumir en trminos crticos de tipo epistemolgico y en trminos lo
ms claro posible de acciones tcnicas y sociales es que determinados conceptos,
procesos y sujetos sociales pueden ser apropiados y/o utilizados por tendencias
tcnico/ideolgicas que sostienen concepciones muy diversas, que impulsan
propuestas diferentes y hasta opuestas entre s. Frente a ello nuestra actitud
epistemolgica no debe ser incluir dentro de un mismo bloque social a todas las
tendencias que utilizan conceptos similares, se preocupan por los mismos
problemas y trabajan sobre ciertos sujetos sociales, sino por el contrario debemos
producir un anlisis terico y prctico que aclare la especificidad, orientacin y
dinmica de las diferentes propuestas. Este proceso se convierte en necesario,
cuando observamos que en el caso de la autoatencin, y ms an en el de la
autogestin, se desarrollan tendencias que impulsan dichos conceptos y procesos a
travs de lo que se denomina autocuidado en un sentido opuesto o por lo menos
diferente del que estamos proponiendo. Como lo hemos sealado en otros trabajos
(Menndez, 1981; 1982; 1983; 1990a; 1994), la inclusin de las diferentes formas
de atencin dentro de las relaciones de hegemona/subalternidad que operan en un
contexto determinado posibilita analizar dinmicamente las transacciones que se
desarrollan entre los diferentes actores sociales, y en consecuencia encontrar en
sus prcticas el sentido y la orientacin de sus saberes. El papel de la biomedicina,
de la autoatencin o de la herbolaria no se define a priori en funcin de las
caractersticas de cada saber tomado en forma aislada, sino a travs de las
consecuencias de sus saberes en las condiciones de salud y de vida de los
conjuntos sociales estratificados.

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enfermedad

-160-

llamada

alcoholismo.

Trillas,

CLASE 2: DETERMINANTES DEL PROCESO

ATENCION

SALUD-ENFERMEDAD-

Objetivos:

Reconocer y analizar los determinantes del proceso salud-enfermedad-atencin y su

participacin en la salud de los argentinos.

Con el fin de comenzar a comprender la conformacin del proceso salud-enfermedad es que

usted deber leer los siguientes textos y contestar la gua de preguntas. Las dudas que surjan
de la lectura sern trabajadas en clase.
1. CONCEPTO DE CAMPO DE SALUD de ALAN DEVER.
Este autor presenta este concepto basado en el mtodo canadiense desarrollado por Mac
LALONDE. El mismo sostiene que el estado de salud de la poblacin (patrones de
morbimortalidad) est condicionado por cuatro factores:
a) BIOLOGA HUMANA: sobre este aspecto no opera la decisin o eleccin a nivel de
polticas colectivas o conductas individuales (27 % morbimortalidad).
b) AMBIENTE: En general las reas ms pobres son tambin ms insalubres, sin
embargo hay factores de deterioro ambiental que afectan a todos (19%
morbimortalidad).
c) ESTILO DE VIDA: por ejemplo la alimentacin, tabaquismo, prevalencia de
conductas agresivas, actividades de distensin, consumo de drogas, prctica de
deportes (43 % morbimortalidad).
d) SISTEMA SANITARIO: es responsable del 11 % de la morbimortalidad.
Estos factores y los porcentajes de influencia se modifican segn la realidad del lugar
estudiado.

SALUD

MEDIO

ESTILO DE VIDA

BIOLOGA

AMBIENTE

HUMANA

-161-

SIST EMA
ORGANIZAT IVO DE LA
AT ENCIN
MEDICA

CAMPO DE FUERZAS DE LA SALUD. BLUM. 1981

HENRIK L BLUM. Planning for Health. 1981

-162-

PRACTICO
GUIA DE PREGUNTAS:
-Defina proceso salud-enfermedad-atencin.
-Describa los factores determinantes de la salud. Cules son los factores determinantes que
ms influyen en la salud de los argentinos? Para poder responder deber leer el captulo II De
qu nos estamos enfermando y muriendo los argentinos? del libro Salud para los argentinos.
Gins Gonzlez Garca Federico Tobar. Ediciones ISALUD. El cual puede descargar
gratuitamente http://www.ginesgonzalezg.com.ar/biblioteca.asp
-Explique qu factores participan en la percepcin que tienen los pacientes sobre su proceso
salud-enfermedad-atencin.
Usted cuenta con informacin de su persona:
-identifique sus factores de riesgo
-intente ubicarlos en el campo de salud

Para la prxima clase busque un artculo sobre prevencin cuaternaria ,

el mismo serrevisado durante la clase.
Lecturas obligatorias

SALUD DE LA POBLACIN. Conceptos y estrategias para polticas pblicas saludables.

Perspectiva
canadiense.
Washington,
DC
Ao
2000.
Pg.1
a
25
http://www.paho.org/spanish/HDP/can1.pdf
Gonzlez Garca, G. y Tobar, F. Salud para los argentinos. Ediciones ISALUD. BS. AS. 2004 Captulo II:
De qu nos estamos muriendo y enfermando los argentinos? Pg. 71 a 125

http://www.ginesgonzalezg.com.ar/biblioteca.asp
Mnica Sacchi, Margarita Hausberger, Adriana Pereyra Percepcin del proceso saludenfermedad-atencin y aspectos que influyen en la baja utilizacin del Sistema de Salud, en
familias
pobres
de
la
ciudad
de
Salta.

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S185182652007000300005

Lecturas y sitios sugeridos para ampliar el tema:

Salud de la poblacin. Conceptos y estrategias para polticas pblicas saludables. Perspectiva
canadiense. Ao 2000.

http://www.paho.org/saludenlasamericas/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=
186&itemid=

-163-

-164-

ANEXO

Salud colectiva v.3 n.3 Lans sept./dic. 2007

ARTCULO
Percepcin del proceso salud-enfermedad-atencin y aspectos que influyen en la baja
utilizacin del Sistema de Salud, en familias pobres de la ciudad de Salta
Perception of the health-disease-care process and aspects that influence the decreased
use of the Health Care System among poor families in the city of Salta
1

Mnica Sacchi
2
Margarita Hausberger
3
Adriana Pereyra
1

Lic. en Sociologa, Universidad Catlica Argentina. Magster en Salud y Sociedad, Facultad

Latinoamericana de Ciencias Sociales. Miembro del Comit Acadmico, Maestra en Salud
Pblica de la Universidad Nacional de Salta (UNS). Profesor Adjunto de Ciencias Sociales,
Facultad
de
Ciencias
de
la
Salud,
UNS,
Argentina.
vandam@unsa.edu.ar
2
Lic. en Nutricin, Universidad Nacional de Salta (UNS). Especialista en Salud Pblica,
Facultad de Ciencias de la Salud, UNS. Jefe Trabajos Prcticos Ciencias sociales y Desarrollo
Comunitario. Facultad de Ciencias de la Salud, UNS, Argentina. marga61h@hotmail.com
3 Lic. en Enfermera, Universidad Nacional de Salta (UNS). Magster en Gerencia y
Administracin de Sistemas y Servicios de Salud. Fundacin Universitaria Dr. Ren Favaloro.
Profesor Adjunto Ctedra Enfermera Quirrgica. Facultad de Ciencias de la Salud, UNS,
Argentina. apereyra@unsa.edu.ar
RESUMEN
El proceso salud-enfermedad-atencin es una construccin individual y social mediante la cual
el sujeto elabora su padecimiento, que condiciona los tipos de ayuda a bus-car. La percepcin
de este complejo proceso es personal y subjetiva y solo puede comprenderse contextualizada
en el universo de creencias, valores y comportamientos del medio sociocultural de cada
persona, as como de las condiciones materiales de vida. El propsito de la investigacin ha
sido indagar acerca de los aspectos que dan cuenta de la baja utilizacin del sistema pblico
de salud por parte de familias pobres de la ciudad de Salta bajo la cobertura del Programa de
Atencin Primaria de la Salud. Los resultados muestran que la percepcin de los problemas de
salud est fuertemente mediada por las condiciones materiales de vida y por la valoracin de
la salud en un contexto sociocultural especfico. La resolucin de problemas cotidianos como el
trabajo y la alimentacin fundamentalmente, opaca la percepcin de un problema de salud,
especialmente en los adultos, siendo los nios/as los sujetos de mayor atencin. La
organizacin del Sistema Sanitario, as como las relaciones que en su interior se establecen
entre los usuarios y los prestadores desestimulan la concurrencia a los centros asistenciales.
PALABRAS CLAVE Proceso Salud-Enfermedad; Familia; Percepcin; Polticas de Salud;
Caractersticas Culturales.
ABSTRACT
The health-disease-care process is an individual and social construction through which the
person elaborates his illness, and conditions the kind of help he will look for. The perception of

-165-

this complex process is personal and subjective and it can only be understood in the context of
the universe of beliefs, values and behaviors of the sociocultural environment of each person,
as well as his life material conditions. The purpose of this paper has been to better know the
factors that explain why the poor families of Salta City covered by the Primary Attention Health
Program, under use the health public system. The results show that the perception of the health
problems are very much influenced by the material conditions of their life and the sociocultural
values towards health. The need to solve daily problems, like getting a job or getting food
lessens the importance of health problems, specially in grown people, while health problems of
children receive greater attention. The organization of the Sanitary System, as well as the
relations between end users and health service providers discourage the concurrence to the
health centers.
KEY WORDS Health-Disease Process; Family; Perception; Health Policy; Cultural
Characteristics.
INTRODUCCIN
La enfermedad es una dolencia personal y tambin una construccin social y
cultural ya que cada sujeto vive la enfermedad segn sus caractersticas individuales y la
construccin sociocultural particular del padecimiento, siendo su comportamiento para el
cuidado o recuperacin de su salud, singular y dinmico.
La concepcin de salud y enfermedad depende de las definiciones que el comn de
la gente tenga sobre su padecimiento las que condicionarn los tipos de ayuda a buscar.
Existe un complejo mundo de creencias y valores, normas, conocimientos y comportamientos
ligados explcitamente a la salud que interaccionan permanentemente con la medicina oficial y
que dan cuenta no slo de las modalidades de gestin de la salud, sino tambin de la relacin
que el sujeto tiene con su cuerpo, con la alimentacin, con los hbitos de vida, con el tiempo
libre, y con el conjunto de los servicios sanitarios, entre otros aspectos (1).
La utilizacin del sistema de salud es el resultado de un proceso que se inicia con la
percepcin de un problema de salud que se convierte en necesidad, y sta en demanda de
algn tipo de atencin. Se considera que hay utilizacin cuando esta demanda es realmente
satisfecha por algn sistema de salud, formal o no.
De los diagnsticos y procesos de evaluacin interna realizados por los Centros de
Salud en la ciudad de Salta, surge como problema la baja utilizacin del al Sistema Sanitario
por parte de algunas familias que estn bajo su cobertura. Indagar la complejidad y la relacin
de las distintas dimensiones que entran en juego, ha sido el propsito del presente trabajo.
EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD-ATENCIN
La construccin del concepto saludenfermedad no puede entenderse fuera de su
marco cultural, ya que los valores, representaciones, roles y expectativas de las personas van
configurando lo que cada uno entiende y vive como el proceso salud-enfermedad. Cada
sociedad, y cada grupo familiar resuelve cotidianamente cmo cuidar la salud y cmo
recuperarla cuando se ha deteriorado, siendo ste un proceso dinmico no slo desde la
propia experiencia personal sino tambin en relacin al contexto que la determina (2).
Estos factores configuran distintos modos de pensar y de actuar, con una
diversidad de significaciones que se atribuyen al hecho de estar sano o enfermo, donde
aspectos como la edad, el sexo y las condiciones materiales de vida, tienen una multiplicidad
de expresiones.
Dada la ausencia de trminos especficos en castellano resulta difcil distinguir entre
la enfermedad como padecimiento (illness) y la enfermedad como un estado reconocido y
clasificado por la intervencin de un profesional (disease). El primero alude a la dolencia vivida
-166-

por el sujeto y la segunda a la condicin objetiva (1). Esta doble perspectiva de la idea de
enfermedad permite comprender ms claramente el porqu de los comportamientos de las
personas frente a situaciones de "enfermedad", ya que en algunos casos una dolencia
considerada banal por un profesional puede desencadenar la intervencin de distintos
referentes o agentes de salud. Pero tambin sucede que un cuadro de enfermedad grave,
diagnosticado como tal por profesionales, no es causa necesariamente de una bsqueda de
ayuda.
Qu es lo que determina que una persona demande atencin, ya sea por una prctica de
cuidado (prevencin) o bien por una de reparacin (asistencia)?
Como sealan Kornblit y Mendes Diz (1) el fenmeno enfermedad involucra distintos aspectos;
no se limita exclusivamente al hecho de estar enfermo por sufrir algn tipo de alteracin. La
percepcin de estar enfermo no slo pasa por la posibilidad de identificar el problema sino
tambin, y muy especialmente, por la posibilidad de estar enfermo. Este ltimo aspecto
depende fundamentalmente de los roles sociales que desempee el sujeto, as como del lugar
que ocupe la salud en su vida cotidiana .
La representacin social que el paciente tenga de su problema determinar qu acciones y
procedimientos realizar. Esta representacin est construida socioculturalmente y tiene
implicancias no slo cognitivas o racionales, sino tambin valorativas y actitudinales. Por
ejemplo, la ausencia del control del embarazo en algunas comunidades, tiene que ver con la
vivencia de un proceso "natural" en el cual no es requerido ningn tipo de intervencin (3).
LA PERCEPCIN
Los distintos conjuntos sociales prestan distinta atencin a los procesos mrbidos de acuerdo
con su propia vinculacin con el cuerpo. La percepcin del dolor o de un malestar est
atravesada por una serie de factores que tienen que ver con condicionantes estructurales, pero
tambin con la propia experiencia de vida y se inscribe dentro del proceso general de
percepcin. Este proceso es necesariamente selectivo y puede compararse a la mirada en un
espejo en el cual se refleja una imagen que no es la realidad misma. En ese "espejo" la
imagen se agranda, se achica, se ilumina u obscurece, de acuerdo a cmo nos situemos para
observarla. De la misma manera, la percepcin que cada uno tiene de la realidad, se produce
de acuerdo al modo y al lugar/situacin desde donde se mire.
Las posibilidades de percibir un problema de salud son diversas y estn sociocultural-mente
condicionadas: factores como la responsabilidad o el rol familiar que la persona desempee,
as como las prioridades cotidianas y las actividades que realice harn que lo perciba de modo
diferente en cada caso (4).
Sin embargo, stos son aspectos poco considerados al momento de intervenir desde el
sistema formal de salud, ya que representan un corte en un proceso que no siempre es
visualizado por el profesional. Antes de que la persona efecte la demanda y utilice el servicio
sanitario, muy probablemente haya realizado algn tipo de accin, que responde a lo que se
denomina autocuidado (5). Este comportamiento responde a la propia percepcin del
problema, y tiene que ver con su cosmovisin personal acerca de lo que es estar sano o
enfermo. Esto desencadena prcticas, de las cuales slo una es o puede ser la utilizacin del
sistema de salud. Este recorrido previo a la demanda, no slo no es tomado generalmente en
cuenta por el personal de salud, sino que en muchas ocasiones la "mirada" del paciente acerca
de su problema, se relativiza como dato a considerar. Sin embargo, a pesar de la importancia
que pueda significar para el paciente el diagnstico y la propuesta de tratamiento sobre su
dolencia, sta es tambin mediatizada por su propia concepcin y representacin de lo que le
puede estar pasando. Esa persona, de vuelta en su casa y en su medio, tomar o dejar las
prescripciones dadas por el profesional, de acuerdo a sus posibilidades de cumplimiento, pero
tambin segn su propia interpretacin de lo que tiene que hacer.

-167-

Como seala Fitzpatrick, la idea de enfermedad opera como smbolo que se relaciona con una
variedad de experiencias propias de una cultura. Esta significacin simblica no siempre puede
expresarse verbalmente, pero su registro es fundamental para comprender el proceso saludenfermedad-atencin. An en su expresin oral, requiere de la capacidad de buscar sentido en
las expresiones de los otros, elemento esencial de la comunicacin humana (6).
La percepcin de este complejo proceso es personal y subjetiva y slo puede comprenderse
contextualizada en el universo de creencias, valores y comportamientos del medio
sociocultural de cada persona, atravesado por las condiciones materiales de vida que reflejan
de modo singular el espejo de la realidad que cotidianamente vemos.
Por lo tanto, es necesario considerar a la salud o la enfermedad no solamente como hechos
del mundo de la naturaleza sino tambin como hechos del campo de las relaciones sociales
que implican valoraciones subjetivas y situaciones de poder (7 p.34).
OBJETIVOS Y METODOLOGA
El propsito de la investigacin ha sido indagar acerca de los aspectos que dan cuenta de la
baja utilizacin del sistema pblico de salud por parte de familias pobres de la ciudad de Salta
(a).
Para ello se realiz un estudio cualitativo que permite interpretar desde las propias
concepciones y valoraciones de los individuos, los comportamientos realizados. La poblacin
en estudio estuvo conformada por familias bajo la cobertura del Programa de Atencin
Primaria de la Salud (APS) de los cuatro centros de salud cabecera de la ciudad de Salta, que
han manifestado una baja utilizacin del Sistema de Salud durante el ao 2005. Para su
identificacin se realizaron entrevistas a los supervisores del Programa de APS de cada uno
de los centros de salud, con el objeto que proporcionaran informacin acerca de las familias
hipo utilizadoras de los servicios de salud, tomado el criterio de De la Revilla, que las define
como aquellas que concurren a instituciones sanitarias menos de dos veces por ao (8).
Se aplicaron entrevistas en profundidad a una muestra intencional de veinte familias de los
cuatro centros de salud (b), siendo el criterio de inclusin que ningn miembro de la familia
hubiera utilizado algn centro asistencial privado o pblico (centro de salud u hospital) en los
ltimos seis meses del ao 2005. De esta forma, fueron excluidas las familias que al inicio de
la entrevista expresaron que haban utilizado algn centro asistencial en dicho perodo. En las
entrevistas se indagaron los siguientes aspectos o dimensiones: el perfil sociodemogrfico de
la familia; la percepcin y el comportamiento en relacin al proceso salud-enfermedad en
adultos y nios; los recursos para el cui-dado de la salud familiar y la percepcin y utilizacin
del Primer Nivel de Atencin. Con el fin de preservar su identidad, los entrevistados figuran con
nombres ficticios.
RESULTADOS
El anlisis interpretativo de los resultados fue realizndose de manera conjunta con la
recoleccin de informacin, ya que si bien se haba confeccionado una gua con las
dimensiones a relevar, por tratarse de una estrategia metodolgica cualitativa, los
investigadores fueron conduciendo el dilogo a lo largo de las entrevistas en funcin de los
aspectos particulares que cada situacin proporcionaba. Este proceso implic desde sus
comienzos, una preocupacin directa por registrar la experiencia, tal como es vivida, sentida o
experimentada por la propia gente con el propsito de que cada individuo reconstruya el
mundo social donde vive, y describa el significado de sus experiencias acerca del fenmeno en
estudio. Se transcriben solo algunos testimonios de las personas entrevistadas, seleccionados
por la significacin y recurrencia de lo que expresan.

-168-

PERFIL SOCIODEMOGRFICO Y DINMICA FAMILIAR

Las familias estudiadas (ver Cuadro 1) corresponden en su mayora a hogares en situacin de
pobreza estructural con necesidades bsicas insatisfechas, fundamentalmente en lo que se
refiere al estado precario de las viviendas, ubicadas generalmente en asentamientos
periurbanos, en condiciones de hacinamiento manifiestas, ya que en su interior habitan familias
numerosas. La infraestructura barrial de estas viviendas es deficitaria, muchas de ellas no
disponen de agua potable, ni cloacas, algunas incluso carecen de energa elctrica.
Cuadro 1. DATOS SOCIODEMOGRFICOS DE LAS FAMILIAS
ENCUESTADAS. CIUDAD DE SALTA. AO 2005.

-169-

Fuente: Elaboracin propia.

-170-

A lo anterior se suma el hecho de que, de acuerdo con lo expresado por los entrevistados, los
recursos con los que cuentan resultan insuficientes para garantizar los derechos bsicos, como
una alimentacin adecuada, educacin, vestimenta, entre otros. Los relatos dan cuenta de
jefes y jefas de hogares desocupados, trabajadores con inestabilidad laboral o en condiciones
de trabajo precarias, oficios de baja remuneracin como peones, albailes, empleadas
domsticas o bien beneficiarios de subsidios (c).
Los modelos de las familias entrevistadas muestran una gran diversidad, no solo en su
conformacin sino en la dinmica que se despliega en su interior. Son mayoritariamente
numerosas, con una alta proporcin de nios/as y adolescentes.
De acuerdo con lo expresado por las personas entrevistadas, los relatos dan cuenta de
vnculos intrafamiliares donde se evidencian relaciones de poder y autoritarismo que provocan
situaciones de sumisin o dependencia, especial-mente por parte de las mujeres. Las familias
definen los distintos posicionamientos de cada uno de sus miembros, de acuerdo con su
cultura y experiencia de origen, que desde una perspectiva de gnero, muestran aspectos
significativos:
"mi marido es el que sabe todo, l trabaja... yo no tengo mucho control, l me dice para qu
alcanza y a qu mdico llevar los chicos... l conoce todo." (Liliana, 27 aos).
En la mayora de los casos analizados el hombre ejerce el poder a travs de la toma de
decisiones y es denominado el jefe de la familia, especialmente cuando es el proveedor de los
recursos econmicos, ya que esto reafirma su rol de jefe:
"vivimos con mi mam... pero mi marido es el jefe, l trabaja y nos da para lo que
necesitamos." (Mara, 23 aos).
Esta mirada es ratificada por uno de los varones entrevistados que expresa: "soy el jefe y
mantengo la casa" (Alfredo, 61 aos).
A pesar de que en muchos de los casos, varios miembros del hogar son los responsables de
generar el ingreso familiar, cuando existe la presencia del padre, siempre es consagrado como
el principal productor:
"los hijos ms grandes que trabajan, ayudan a su padre en todo: los gastos, luz, gas,
comida..." (Catalina, 47 aos).
Las mujeres de las familias estudiadas, se asumen como amas de casa, responsabilidad que
no es considerada "trabajo", a pesar de tener a cargo el cuidado de muchos nios y de realizar
diversas actividades para la reproduccin social de la familia con muy pocos recursos:
"recibo el plan Jefes de hogar, pero yo no puedo hacer nada de trabajos, tengo que cuidar los
chicos, la casa... no puedo trabajar" (Teresa, 29 aos).
Otra de las caractersticas recurrentes en los hogares entrevistados es que la mayora son
migrantes del medio rural a la ciudad. Este fenmeno, presente en muchas familias, parece
estar asociado a patrones de distrees, en el sentido de que manifiestan haber venido en busca
de mejores condiciones de vida, en una migracin siempre forzada, aunque los pormenores
varen, los desrdenes que ocasionan en los estilos de vida y en su reacomodacin, definen
estados psicosociales de vulnerabilidad, que se combinan y potencian con las inserciones
socioeconmicas subordinadas en el medio en que se incorporan (9):
"en esa poca, en Metn haba mucha pobreza; no haba nada y de esa manera decidimos
venirnos para ac. Fue muy duro, muy difcil..." (Josefina, 59 aos).

-171-

Esta situacin, presente en distintos relatos, muestra la influencia de la procedencia a la hora

de percibir y actuar frente a un problema de salud. Cosmovisiones distintas del sistema mdico
formal y que, con una fuerte impronta identitaria, determinan el cmo, el qu, el cundo y
especialmente a quin recurrir. El origen de la migracin es siempre econmico y resulta ser
una decisin tomada por otros (padres, abuelos), en edades muy tempranas. Josefina relata
que:
"a los diez aos me hicieron ocupar de niera, desde entonces nunca ms volv a ser libre,
siempre tena que estar trabajando, despus solo volva a visitar a mis padres al campo..."
Los testimonios dan cuenta de la necesidad de dejar el lugar de origen para poder mejorar sus
condiciones de vida, aunque las personas se perciben sin un lugar de pertenencia: no son de
ac ni de all. Hay una doble exclusin: por su condicin de pobreza y por provenir de zonas
rurales o incluso de otro pas, como Bolivia, donde tenan otros modos de vida y un capital
social que en la ciudad han perdido.
EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD-ATENCIN
Como se analizaba anteriormente, los casos presentados corresponden a familias de pobreza
estructural, que condicionan las concepciones de salud y, por ende, los tipos de ayuda a los
que acuden para solucionar los problemas de salud.
La cultura somtica, es decir, la capacidad de poder sentir, escuchar al cuerpo, es escasa, y la
lucha por la supervivencia "eclipsa" la propia percepcin del proceso salud-enfermedad. La
exigencia de conseguir el sustento diario hace que se retarde la concurrencia a la consulta
mdica, y a veces, dificulta el darse cuenta de las molestias que se imponen cuando ya es
imposible no registrarlas (5).
Las posibilidades de percibir un problema de salud son diversas y estn sociocultural-mente
condicionadas, ya que factores como la responsabilidad o el rol familiar que la persona
desempee, as como las prioridades cotidianas y las actividades que realice harn que
perciba o se vea en el espejo de modo diferente (10). La preocupacin cotidiana por satisfacer
necesidades primarias desplaza la posibilidad de percepcin de un problema de salud, ya que
la lgica familiar es la del "da a da", en un contexto donde no hay garanta de ingreso diario
para cubrir los gastos de alimentacin o abrigo. Este hecho determina que lo econmico sea el
problema prioritario a resolver. Teresa (29 aos) relata:
"mi marido est muy enfermo, hace cinco meses que no trabaja, no puede... Tengo que tenerle
paciencia y a veces me pongo mal, porque aunque sea pudiera salir para conseguir algo,
alguna changuita..." (d).
La dinmica familiar pone en evidencia la permanencia de familias de perfil patriarcal, donde la
mujer es la responsable del trabajo domstico y del cuidado de la salud familiar. Existe una
"naturalizacin" de este rol, en los mismos testimonios de las mujeres, con una clara
diferenciacin de funciones de acuerdo al gnero:
"... yo estoy a cargo del cuidado de la salud de mi familia... mi marido trabaja..." (Patricia, 27
aos).
La referencia para el cuidado de la salud, generalmente est a cargo de mujeres, portadoras
naturales del saber, a las cuales se recurre ante alguna duda. Vecinas, familiares, amigas son
los sujetos a los cuales se recurre para buscar orientacin sobre la salud de algn miembro de
la familia:
"ante un problema de salud, le pregunto a mi mam con qu puedo curar, porque ella es del
campo y sabe... en caso de resfro una limonada caliente, a transpirar mucho y listo; depende
de lo que tengas te curas con remedios caseros..." (Juana, 19 aos).
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El concepto de salud al que refieren es el de un medio para la vida y no como fin en s mismo.
La construccin del concepto de salud, est muy relacionada con el hecho de "poder hacer", lo
que implica trabajar para los adultos, jugar o ir a la escuela en los nios: "si pueden trabajar
estn sanos" (Leonor, 30 aos).
Esta percepcin de lo que es estar sano o enfermo tiene una directa relacin con los
comportamientos que se despliegan ante un padecimiento. Una molestia pasa a ser una
enfermedad solo cuando inhabilita para el trabajo o las actividades cotidianas (juegos o estudio
para los nios y jvenes) trabajo intra y extra domstico para los adultos:
"estar sano es estar continuamente haciendo algo, y no dejar de trabajar..." (Alfredo, 61 aos).
Teresa (29) expresa: "estar sano es no estar enfermo... uno se pone mal, no tiene fuerza, si
uno est enfermo no alcanza el dinero, porque no puede uno trabajar o hacer las cosas".
Este modo de percibir el proceso saludenfermedad condiciona los tipos de ayuda buscados y
las prcticas desarrolladas para el cuidado, donde en un juego dialctico tanto la
representacin del estar sano o enfermo como las experiencias previas, configuran los
procesos de toma de decisiones evaluando las ventajas de las distintas alternativas. Este
recorrido no es slo racional sino que est mediado por sentimientos, recuerdos, sensaciones,
valoraciones, que no son facto-res cognitivos sino actitudinales y emocionales.
LOS PRIVILEGIADOS SERN LOS NIOS
Se privilegia el cuidado y la atencin de los nios/as, pero frecuentemente surge la
preocupacin por los adolescentes, de los cuales se expresa que se drogan y consumen
mucho alcohol.
La etapa del embarazo es una de las que ms se toman en cuenta para el control y el cuidado,
pero percibido no como el cuidado de la salud de la embarazada en s sino del nio que est
creciendo en su vientre:
"para los controles de embarazo, s, s, fui, haba que cuidar el beb..." (Mara Ester, 36 aos).
Las mujeres no embarazadas y los hombres en general retrasan la bsqueda de ayuda ante
un problema de salud y no realizan controles ni prcticas preventivas, ya que priorizan el
trabajo o el cuidado de los hijos, acudiendo nicamente en casos considerados de emergencia
o gravedad:
"a los chiquitos s los llevo a los controles de rutina... cumplo con los esquemas de
vacunacin". [...] "slo llevo a los chicos, cuando se enferman, yo ya s que estn mal, por
ejemplo, de la garganta o cuando tienen fiebre..." (Rosa, 23 aos).
La dimensin de gnero, es otro de los factores que permite comprender la percepcin de las
sensaciones relativas a la salud y a la enfermedad. Son las mujeres, en general, las que se
muestran ms perceptivas a las sensaciones del cuerpo, para que as sea influyen la
maternidad, la mayor responsabilidad en el cuidado de la salud de su familia y el que se
constituyan en interlocutoras "naturales" del sistema mdico. An con estos componentes,
ellas relegan el cuidado de su propia salud por la de sus hijos y por el cuidado del hogar:
"cuando estaba embarazada me haca controles. Ahora hace dos aos que no me controlo...
no tengo tiempo, mi marido trabaja, yo tengo que cuidar los chicos" (Liliana, 27 aos).
A pesar de ser conscientes de la postergacin de su propia salud, manifiestan tener otras
preocupaciones:

-173-

"nosotras no nos preocupamos de uno, debera ir a la primera y no cuando estoy en las

ltimas... uno tiene problemas y lo deja pasar..." (Paulina, 43 aos).
La decisin de cundo recurrir a un centro asistencial est atravesada por dimensiones que se
vinculan y de modo creciente opacan la posibilidad de registrar un problema de salud. Es as
que slo cuando el sntoma es muy alarmante o el dolor muy intenso, se hace difcil negarlo y
recin entonces se busca algn tipo de ayuda:
"...slo me atiendo si es algo serio, que me pare, que tenga que estar en cama..." (Juana, 19
aos). Otra mujer expresa: "nos tenemos que estar muriendo para ir al mdico..." (Clara, 36
aos).
LOS RECURSOS FAMILIARES PARA EL CUIDADO DE LA SALUD
Antes de que la persona efecte la demanda y utilice el servicio sanitario, muy probablemente
haya realizado algn tipo de accin, que responde a lo que se denomina autocuidado.
Percibe la enfermedad y acta frente a ella en forma diferente. En todo momento coexiste "ese
saber de la gente", mantenido a travs del tiempo por medio de la tradicin y modificado
mediante el contacto y la mezcla con diferentes grupos sociales, entre stos, los grupos de
iguales y los grupos de la salud institucionalizada con sus discursos y sus propias
percepciones. Esta construccin, va conformando sus propias concepciones, manifiestas en
relatos que dan cuenta de la automedicacin como uno de los recursos utilizados:
"cuando tengo un problema comn como la gripe, me hago pasar con pastillas, que uno
compra, bayaspirina, analgsicos, o hago limonada, y a transpirar, remedios caseros..."
(Juana, 19 aos)
Las historias familiares producen un cmulo de saberes, a veces contradictorios, por haber
atravesado situaciones similares. Tal aprendizaje tiene sus orgenes en experiencias previas:
con sus otros hijos, con familiares o referentes en sus vidas, simultneamente con saberes del
sistema mdico oficial:
"cuando los chicos se enferman yo soy ducha en el tema, porque mi hijo siempre ha sufrido
con bronquitis, as que yo tengo una farmacia aqu, de todo, para los bronquios, la diarrea, el
dolor de cabeza, para la vista... pero yo no los medico sola..." (Mara, 23 aos).
La utilizacin de la medicina tradicional, tambin forma parte de sus recursos para atender los
problemas de salud. Niegan y admiten su uso develando aspectos significativos, ya que en
muchos casos, esto implica desvalorizacin y conflicto de lo tradicional frente a lo oficial, que
an coexistiendo, guardan en s mucho de desconocido, enigmtico y prohibido:
"nosotros no creemos en curanderos... cuando es susto, por ah, los hago ver por la seora
que cura, solo cuando estn llorones, molestos, no comen... ella le da agua bendita le toca el
pechito y ya estn bien..." (Liliana, 27 aos).
Esto es expresado de forma contradictoria, casi tanteando al entrevistador, para medir hasta
qu punto puede ser legitimada esta prctica, que es condenada desde el sistema oficial .
Otros, por el contrario, ante la actitud de aceptacin y adhesin de parte del entrevistador, dan
rienda suelta a sus conocimientos y experiencias manifestando seguridad, y cuentan con
orgullo las prcticas que aplican cotidianamente. Roberto (60 aos) refirindose a sus nietos
expresa:
"cuando estn resfriados, les pongo grasa de gallina, tecitos calientes y bayaspirina, los abrigo
bien... yo no creo mucho, pero a veces lo llevo a la seora, que cura".

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Leonor (30 aos) resaltando el valor de la experiencia cuenta:

"mi mam dice que cuando estn resfriados hay que darles limonada y el t de cebollas con
miel. Ella tiene cinco nietos y los cura as. Para el empacho les da paico (e) y cuando no
quieren comer, estn decados, los lleva al curandero para curar el susto..."
La bsqueda de ayuda en el sistema no oficial, resulta a veces una alternativa a la que se
acude cuando perciben que el sistema de salud no les soluciona el problema que estn
sufriendo. Esto les acarrea conflictos no menores, con la carga de responsabilidad que esto
significa:
"...yo lo saqu del hospital, me escap y bueno, despus tena la polica ac... porque yo lo
llev al curandero... ya era mucho, le ponan inyecciones, le daban remedios, no me decan
nada y segua igual... estaba mal, mucho tiempo y cuando lo vea as lo llevaba al curandero lo
segua haciendo curar, no se terminaba de cerrar la mollera... siempre me resultaba, as que
me alej de la salita." (Carina, 26 aos).
Las caractersticas familiares y demogrficas, as como las actitudes y expectativas pre-vias y
la propia percepcin bsica sobre el estado de salud influyen tanto en la accesibilidad, como
en la utilizacin y satisfaccin alcanzadas.
EL PAPEL DEL SISTEMA DE SALUD
De acuerdo con los resultados obtenidos, la mayora de la gente entrevistada da cuenta de
una relacin distante y conflictiva con algunos de los miembros del personal de la salud, ya
que el vnculo se establece desde un lugar de poder y autoridad, cuando ellos privilegian y
valoran especialmente la relacin que se produce con el recurso humano.
La calidad del vnculo es crucial a la hora de decidir si hacer o no una consulta al sistema de
salud. La relacin de asimetra que muchas veces se establece entre el paciente y el personal
de salud provoca que la poblacin adopte frecuentemente una posicin pasiva y de sumisin
en el mbito de la consulta:
"a los mdicos no les gusta que les pregunten mucho y uno con solo ver el carcter... hacen lo
necesario noms, no nos dan lugar, esa confianza. Yo creo que tengo miedo de faltarle el
respeto..." (Paulina, 43 aos).
Por otro lado, muchos de los entrevistados tienen la percepcin de que siempre van a ser
cuestionados por lo que hacen o dejan de hacer. Sienten inters en comprender lo que les
est sucediendo respecto a su salud, pero la distancia que se establece y la velada o
manifiesta expresin de que ellos no saben y tienen que hacer lo que se les dice, introduce
una falta de dilogo en la consulta. La misma entrevistada lo sintetiza cuando dice:
"uno quiere saber, yo creo que estamos en derecho... y si no preguntamos tambin dicen que
no preguntamos, que no nos interesa, no miran, no se fijan..."
La ausencia de inters por parte del personal de salud por conocer qu hizo el sujeto/paciente
previamente o qu puede hacer para cuidar la salud o revertir un proceso mrbido, pone en
evidencia dos cosas. Por un lado, la medicalizacin del proceso salud-enfermedad-atencin,
donde la mirada del propio sujeto o las acciones que pudo haber realizado no cuentan porque
carecen de valor teraputico, pero adems, revela que la realidad sociocultural es pensada por
los operadores del sistema sanitario como un acto y no como un proceso. El acto de
intervencin es una fotografa y no una pelcula con pasado, presente y un futuro (como es la
vida misma). El recorte que se produce es temporal (el aqu y ahora de la consulta), pero
tambin es socioespacial, ya que, en general, no toma en cuenta el contexto y condiciones de
vida del paciente y menos an sus creencias. Como seala Menndez:

-175-

La mayora de las formas de atencin, incluida la biomdica, permanece frecuentemente

ignorante de una carrera del enfermo que articula diferentes formas y hasta sistemas de
atencin con el objetivo de hallar una solucin a sus problemas (10).
Otro de los factores que tiene que ver con la dificultad de acceso al sistema sanitario por parte
de la poblacin es la modalidad de organizacin que colisiona con la vida cotidiana de la
gente:
"a mi me dicen que tengo que llevar a la gorda a hacer pesar y no... no voy..., porque es
prdida de tiempo, tens que perder todo un da" (Juana, 19 aos). Otra mujer expresa: "para
pedir turno tens que ir a las 5 6 de la maana" (Rosa, 23 aos).
Familias numerosas, trabajo precario y un lgica cotidiana de tener que resolver lo esencial
para poder seguir viviendo, combinado con un sistema que otorga los turnos de modo que hay
que hacer cola desde la madrugada, son factores que no contribuyen a su utilizacin, sino todo
lo contrario.
Esta situacin acta como expulsor de la demanda, mxime en aquellos casos donde la
experiencia es vivida como un espacio para el reclamo:
"por ah me retaban... que por qu no la llev, pero haba que ir a las dos de la maana a
sacar el turno..." (Liliana, 27 aos). Una mujer resignada manifiesta: "no vale la pena... el tema
de los turnos que es re feo, te tratan re mal..." (Juana, 19 aos).
Desde la propia percepcin de la poblacin entrevistada, el sistema de salud es visualizado por
muchas mujeres como proveedor de recursos, ms que como institucin para el cuidado de la
salud. Esta construccin de lo que se espera del centro de salud, da cuenta de la falta de
concurrencia cuando no se dan estas condiciones:
"ahora ya no voy a la salita, antes iba porque me daban la leche..." (Carina, 26 aos).
Sin embargo, es interesante destacar que tambin se valora al sistema de salud como
proveedor del recurso humano, que se acerca al hogar, otorgndole una gran importancia al
agente sanitario que los visita para los controles de salud en sus casas y sabe de sus
problemas:
"aqu la mayora no los lleva al mdico a los chicos, esperamos que venga el agente sanitario
a la casa y los vea a los chicos..." (Teresa, 29 aos).
Valoran la cercana, la confianza, el vnculo que se establece con alguien que sienten como un
par; que muchas veces es del propio barrio y que est ms cerca no slo de lo que creen y
sienten, sino que tambin comparte un modo de vida y un contexto familiar similar.
CONCLUSIONES
Los resultados muestran que la percepcin de los problemas de salud est fuertemente
mediada por las condiciones materiales de vida que influyen en la valoracin de la salud en un
contexto sociocultural especfico. La resolucin de problemas cotidianos, fundamentalmente el
trabajo y la alimentacin, ubican a la salud como un bien no prioritario. A pesar de ello, son los
nios, por su percepcin de mayor vulnerabilidad, los sujetos que reciben mayor atencin en
cuanto al proceso de salud-enfermedad-atencin. Las contadas veces en que acuden al
sistema sanitario, lo hacen por los nios. Contrariamente, la bsqueda de atencin para los
adultos se efectiviza cuando ya no estn en condiciones (fundamentalmente fsicas) de realizar
trabajos ya sean domsticos o productivos, establecindose una relacin estrecha entre salud
y capacidad de funcionamiento, como seala Milton Terris, apud Gmez Lpez (11 p.276).

-176-

La salud es un medio para la vida, no un fin en s mismo; por lo tanto, su cuidado es algo
incorporado a la vida cotidiana como natural, no como un objeto de preocupacin permanente.
Desde una perspectiva de gnero, en la gran mayora las familias entrevistadas, el rol del
cuidado de la salud ha sido asumido por las mujeres (madres, hijas, abuelas) que son las
encargadas de evaluar la gravedad o levedad de un problema, y de realizar los primeros
tratamientos antes de tomar la decisin de acudir o no al sistema sanitario. ste suele ser su
espacio acotado de decisin, en el cual el varn no suele participar, cargado de una enorme
responsabilidad por las consecuencias que implica.
La dinmica familiar muestra diversas expresiones de relaciones de subalternidad con el jefe
varn en la toma de decisiones de la vida cotidiana. Sin embargo, en lo referido al proceso
salud-enfermedad-atencin son las mujeres las que tienen que resolver este tipo de
problemas, como una extensin natural de su responsabilidad por la reproduccin familiar.
Como seala Coria esta funcin domstica se circunscribe a la administracin de los dineros
de la carencia, ya que tiene que cubrir con pocos recursos las necesidades ms inmediatas
que le demandan mucha responsabilidad (12).
Las mujeres cargan con el peso de la responsabilidad del cuidado de la salud, responsabilidad
que est acotada en cuanto a los recursos con que cuentan dada la precariedad de sus
condiciones materiales de vida.
La situacin de migracin muestra distintos comportamientos realizados cuando surge un
problema de salud. En algunos casos, reconocen la realizacin de prcticas y la utilizacin de
remedios naturales o caseros que conocen por su experiencia familiar en un medio rural,
afirmando su origen y tradicin. En otros, hay una negacin de las prcticas tradicionales y una
valoracin del sistema oficial de salud, pero sobre todo, est presente una suerte de mezcla
donde coexisten prcticas de ambos sistemas, con distintas jerarquas en cuanto a la
percepcin de su efectividad. Es claro sin embargo, que en muchas de las familias
entrevistadas la bsqueda de agentes fuera del sistema oficial desplaza a la utilizacin del
sistema pblico de salud, potenciado (de acuerdo a algunos relatos como los de Juana o
Leonor) por la sensacin de no pertenencia al lugar donde actualmente habitan, por provenir
de otro medio sociocultural. Esta situacin influye en la relacin que establecen con el sistema
de salud donde se visualiza una desvalorizacin y una distancia con el personal de salud.
La poblacin entrevistada, en su mayora desplazada de su lugar de origen por la bsqueda de
trabajo, vive una doble exclusin: ser pobre y pertenecer a un contexto sociocultural diferente
al de la ciudad. Esta situacin la despoja de sus recursos para el cuidado de la salud,
admitiendo con inseguridad en muchos casos, la utilizacin de un sistema de salud no oficial,
que les es ms familiar y menos hostil.
Las caractersticas sociofamiliares permiten interpretar los diversos comportamientos
adoptados para el cuidado de la salud y para la atencin de la enfermedad; son necesarios su
anlisis y su consideracin para poder comprender la relacin de la poblacin con el sistema
de salud.
NOTAS FINALES
a. Salta es una provincia ubicada en el noroeste de la Argentina. La base de su economa se
sustenta en el cultivo del tabaco, la caa de azcar, los ctricos, porotos, vid, ajes, papas,
algodn y soja. La minera y la produccin de hidrocarburos (petrleo, butano) tienen tambin
gran importancia. La Capital cuenta con ms de medio milln de habitantes, de los cuales el
22% tiene sus necesidades bsicas insatisfechas (NBI), el 32% es menor de 14 aos y el 52%
carece de cobertura de salud. Estos indicadores son an ms crticos en los barrios donde se
realiz el estudio.

-177-

b. El trabajo de campo fue realizado por las licenciadas en enfermera: Marta Ramos, Anglica
Alarcn, Miriam Mogro, y por las autoras del presente trabajo.
c. Los planes sociales que se implementaron para mitigar las consecuencias de la crisis
socioeconmica fueron principalmente el Programa Jefes/as de Hogar: subsidio para familias
con necesidades bsicas insatisfechas (NBI) sin trabajo. Bolson alimentario: provisin directa
de alimentos no perecederos distribuidos mensualmente a familias pobres. Plan Familias:
subsidio a jefas de hogar con familia numerosa.
d. Trabajo irregular que efecta una persona mientras espera otro estable.
e. Planta cuyas hojas son utilizadas como infusin para dolores estomacales.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Buenos Aires: Editorial Aique; 2000.
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morbilidad de varones y mujeres?. Salud Colectiva. 2006;2(1):61-74
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articulaciones prcticas. En: Spinelli H, compilador. Salud Colectiva. Cultura, instituciones y
subjetividad. Epidemiologa, gestin y polticas. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2004.
6. Fitzpatrick R. La enfermedad como experiencia. Mxico: Fondo de Cultura Econmica;
1990. p. 29-31
7. Samaja J. Epistemologa de la salud. Reproduccin social, subjetividad y transdisciplina.
Buenos Aires: Lugar Editorial; 2004.
8. De la Revilla L. Factores que intervienen en la utilizacin de los servicios de salud.
Barcelona: Doyma; 1997.
9. Kalinsky B, Arru W. Claves Antropolgicas de la salud. Buenos Aires: Mio y Dvila; 1996.

11. Gmez Lpez LI, Rabanque Hernndez MJ. Concepto de salud. En: Colomer Revuelta C,
Alvarez Dardet C. Promocin de la salud y cambio social. Barcelona: Masson; 2004.
BIBLIOGRAFA DE CONSULTA
13. Crdoba, Lactancia, Alimentacin, Crecimiento y Desarrollo. Iniquidad y desarrollo infantil
0-2 aos. Crdoba: CLACyD, Fundacin Arcor; 2002. (Publicacin N 6).
14. Crdoba, Lactancia, Alimentacin, Crecimiento y Desarrollo. Enfoque integral del desarrollo
en la infancia: El futuro comprometido. Crdoba: CLACyD, Fundacin Antorchas, Fundacin
Arcor, Fundacin Navarro Viola; 2003.
15. Gutirrez A. Pobre, como siempre... Estrategias de reproduccin social en la pobreza.
Buenos Aires: Ferreira Editor; 2005.
16. Organizacin Mundial de la Salud. Transformando los sistemas de Salud: gnero y
derechos en salud reproductiva. Ginebra: OMS; 2001.

-178-

CLASE 3: PARADIGMAS DE
PREVENCIN PARA LA SALUD

LOS

NIVELES

DE

PROMOCIN

Objetivos:

Conocer los diferentes niveles de promocin y prevencin de la salud.

Simular la aplicacin de los diferentes paradigmas en casos clnicos.

Para esta clase usted deber traer leda la totalidad de la bibliografa, (incluida la que se
encuentra en el anexo), y resuelto el caso que se encuentra al final. Recuerde que se revisara
la lectura y el caso al inicio de la clase para luego profundizar el tema y aclarar las dudas.

1. PROMOCIN Y PREVENCIN DE LA SALUD

7,8, 9

La sociedad tiene la posibilidad de reducir sustancialmente, y en algunos casos erradicar los

mayores factores de lesin y muerte en las distintas etapas de la vida, mediante la accin
concentrada de todos los sectores de la misma.
A partir de la dcada del 80, se comienza a desarrollar un nuevo concepto de promocin de
salud basado en la promocin general de la salud, defendiendo los cambios sociales y medio
ambientales como forma de lograr estilos de vida saludables, de manera de alcanzar un
equilibrio entre las medidas dirigidas al individuo y la accin colectiva para promover la salud.
Entindase por salud pblica a la ciencia y arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida, y
promover el bienestar fsico, mental y social mediante el esfuerzo organizado de la comunidad.
Un hito muy importante, fue la Conferencia sobre Promocin de la Salud que se realiz en
Ottawa, Canad en 1986. De all surgi la Carta de Ottawa que dio marco para traducir la teora
en este campo a medidas prcticas.
La misma se puede resumir en los siguientes puntos:

Entender la promocin como el proceso que consiste en proporcionar a los

pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor
control de la misma.
Crear entornos saludables.
Desarrollar capacidades personales, que vayan ms all de la mera
informacin, de manera que permitan al propio individuo tomar medidas
tendientes a promover su salud.
Fortalecer la accin comunitaria local respecto a la toma de decisiones y
planificacin en salud.
Reorientar los servicios de salud de forma que giren en torno a las
necesidades del individuo como un todo.

Instituto Nacional de Epidemiologa Dr. Juan H. Jara, CURSO DE EPIDEMIOLOGIA GENERAL PARA
PROFESIONALES 1998, Mar del Plata, Argentina, 1998
8
RODRIGUEZ GARCIA, R Y GOLDMAN, A. Op. Cit.
9
Mazzfero, Vicente. Op. Cit
-179-

Hasta hace poco, la promocin de la salud consista fundamentalmente en distribuir

informacin sobre salud, confiando que la poblacin incrementara su conocimiento sobre el
problema y de alguna manera cambiara sus actitudes hacia el mismo.
Actualmente se entiende a la promocin como un ejercicio polifactico que comprende
educacin, formacin, investigacin, legislacin, coordinacin de polticas y desarrollo
comunitario.
Tambin el concepto de prevencin ha sufrido modificaciones con el tiempo. Actualmente no es
un concepto limitado a la enfermedad. Prevencin es hoy lograr que el hombre pueda alcanzar
el mximo de sus potencialidades de acuerdo con su carga gentica, y por otro lado, lo que le
permita el sistema social en el que vive y el ambiente en que se en cuenta.
El sistema psico - biolgico humano, el sistema social y el ambiente debern encontrarse en
equilibrio para que el hombre goce de buena salud. Cualquier factor que produzca cambios en
algn aspecto de esos sistemas provocar un desorden capaz de conducirlo a la enfermedad.
As un hombre que ha perdido su libertad o est desocupado no est sano aunque no tenga
nada fsico.
Entonces el eje de la prevencin no pasa slo por el mdico como antes, sino por todos los que
de alguna manera estn relacionados con esta triada: socilogos, gestores ambientales,
educadores, polticos, etc.
El hombre para realizarse y gozar de buena salud tiene necesidades que Maslow esquematiza
en la siguiente pirmide.

AUTO
REALIZACIN
AUTOESTIMA
Y APRECIO
SOCIALES
SEGURIDAD
O
AUSENCIA DE RIESGOS
FISIOLOGICAS

Para establecer el nuevo concepto de prevencin les dejamos un ejemplo:

Un tornero trabaja en una empresa y tiene una buena relacin con su jefe de seccin. Un da le
cambian su jefe y el nuevo no lo trata bien, le exige ms de lo que puede, se pone al lado y lo
mira fijo mientras trabaja y lo amenaza continuamente con que lo van a despedir. El hombre
que era feliz con su trabajo comienza a sentirse mal y a tener dolores en el epigastrio. El
mdico lo medica como si se tratara de una gastritis. Lo cura? Al mes le vuelven a cambiar el
jefe por el antiguo. Se mejora su sintomatologa y sus problemas laborales.
En 1965 Leavell y Clark presentaron un modelo donde relacionaron los tres niveles de
prevencin: primaria, secundaria y terciaria, con las fases o la historia natural de la
enfermedad. El cual se encuentra desarrollado de manera similar en la prxima hoja donde se
relaciona los niveles de prevencin y los perodos de la historia natural de la enfermedad:
Cuando decimos historia natural de la enfermedad, nos referimos a su evolucin espontnea,
sin ninguna intervencin que altere su gravedad, duracin e impacto. Es el curso de la
-180-

enfermedad desde el inicio hasta su resolucin. En esta evolucin distinguimos tres perodos:
pre patognico, patognico y post patognico. El primero se corresponde al nivel de prevencin
primaria mientras el segundo al nivel de prevencin secundaria y el ltimo a la prevencin
terciaria.
Entonces:
a) PREVENCIN PRIMARIA: son aquellas acciones que el equipo de salud realiza
para evitar la enfermedad. Estas acciones pueden ser promocin de la salud o
proteccin especfica.
b) PREVENCIN SECUNDARIA: son aquellas acciones que el equipo de salud
realiza para que el individuo enfermo se restablezca sin secuelas. Se refieren a
diagnstico y tratamiento precoz y limitacin de la incapacidad.
c) PREVENCIN TERCIARIA: son las acciones que el equipo de salud realiza para
que aquellos individuos con secuelas de su enfermedad sean reintegrados a la
sociedad. Se refieren a las acciones de rehabilitacin y psicoterapia.

-181-

PARADIGMA N 1:

LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PERODOS
PREPATOGNICO
PATOGNICO

Interaccin entre:

Convalecencia

AGENTE

Enfermedad avanzada

Enfermedad discernible
tempranamente

HUESPED

MEDIO
AMBIENTE

POST PATOGNICO

MUERTE

ESTADO CRNICO,
SECUELAS, INCAPACIDAD,
DISCAPACIDAD

HORIZONTE CLINICO

Produce el estmulo que inicia la

enfermedad

RECUPERACIN

Patognesis temprana

PARADIGMA N2: NIVELES DE APLICACIN DE MEDIDAS PREVENTIVAS EN LA HISTORIA NATURAL DE LA

ENFEMEDAD
PREVENCIN
PRIMARIA
SECUNDARIA
TERCIARIA
Promocin de la
salud
Proteccin
Diagnstico
Limitacin de la
Rehabilitacin
especfica
precoz
incapacidad
Tratamiento
oportuno

Educacin
Sanitaria

Inmunizaciones
Especficas

Nutricin
Adecuada

Atencin a la
higiene personal

Desarrollo de la
personalidad

Vivienda

Proteccin
contra:
Riesgo
ocupacional
Accidentes
Infecciones
Cancergenos

Recreacin
Gentica

Saneamiento
ambiental

Deteccin de
Adecuado
enfermedades en tratamiento de la
individuos y
enfermedad
grupos
Provisin de
Examen mdico
facilidades con el
peridico
fin de limitar
incapacidad y
Encuestas de
prevenir la
morbilidad
muerte.

Facilidades hospitalarias y
comunitarias para el adiestramiento
y la reeducacin.
Empleo del discapacitado
Terapia ocupacional.
Reubicacin y reinsercin social.
Proteger la salud social

Encuestas de
seleccin
mltiple

Disminuir los efectos sociales y

econmicos de la invalidez

PARADIGMA N 1:

LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PERODOS
PREPATOGNICO
PATOGNICO
POST PATOGNICO
PARADIGMA N 2: NIVELES DE APLICACIN DE MEDIDAS PREVENTIVAS EN LA HISTORIA NATURAL DE LA
ENFEMEDAD
PREVENCIN
PRIMARIA
SECUNDARIA
TERCIARIA
Promocin de la
salud
Proteccin
Diagnstico
Limitacin de la
Rehabilitacin
especfica
precoz
incapacidad
Tratamiento
oportuno
PARADIGMA N 3: CONDUCTA PREVENTIVA EN ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD
Conducta del hombre sano frente Conducta del hombre enfermo frente
a acciones preventivas primarias a acciones preventivas secundarias

Conductas del hombre enfermo frente a

acciones preventivas terciarias

Participar efectivamente en el
programa de salud.

Abandonar oportunamente el papel de

enfermo y paciente.

Buscar informacin adecuada

para el mantenimiento de la
salud.

Consultar peridicamente al mdico.

Percibir correctamente los sntomas y
definir adecuadamente la propia
enfermedad.
Buscar ayuda mdica competente.

Adoptar hbitos nutricionales

adecuados.

Ajustarse al sistema social

hospitalario o de salud.

-182-

Adatarse a la nueva identidad.

PARADIGMA N 1:

LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PERODOS
PREPATOGNICO
PATOGNICO

POST PATOGNICO

PARADIGMA N 2: NIVELES DE APLICACIN DE MEDIDAS PREVENTIVAS EN LA HISTORIA NATURAL DE LA

ENFEMEDAD
PREVENCIN
PRIMARIA
SECUNDARIA
TERCIARIA
Promocin de la
salud
Proteccin
Diagnstico
Limitacin de la
Rehabilitacin
especfica
precoz
incapacidad
Tratamiento
oportuno
PARADIGMA N 3: CONDUCTA PREVENTIVA EN ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD
Conducta del hombre sano frente
a acciones preventivas primarias Conducta del hombre enfermo frente
Conductas del hombre enfermo frente a
a acciones preventivas secundarias
acciones preventivas terciarias
PARADIGMA N 4: CONDUCTA DEL EQUIPO MDICO FRENTE AL HOMBRE ENFERMO Y SANO
Conducta de los miembros del
Conducta de los miembros del equipo Conducta de los miembros del equipo
equipo con referencia a las
con referencia a las acciones
con referencia a las acciones
acciones preventivas primarias
preventivas secundarias
preventivas terciarias
Transmitir informacin sobre
salud a travs de los canales
ms apropiados.
Proporcionar medios adecuados
y accesibles que permitan a la
poblacin tomar medidas
preventivas

Lograr del paciente la informacin

suficiente y confiable. Mostrar
cordialidad e inspirar confianza en el
paciente.
Actuar firme e inequvocamente frente
a los pacientes, a la familia y a los
colegas, sin ser dominantes, pasivos
o vacilantes.
Comportarse de acuerdo con las
expectativas incorporadas al papel
profesional correspondiente

Apoyar psicolgica y socialmente la

incorporacin del paciente a su vida
diaria.
Ayudar a la creacin en el paciente de
una nueva identidad, de acuerdo con su
condicin fsica.
Ofrecer oportunidades para una
recuperacin rpida.
Entrenar a los pacientes para la vuelta
a una vida activa.

PRACTICO
CASO CLINICO

Sebastin Noguera tiene 56 aos y vive en Chepes, provincia de La Rioja. Hace un mes, lleg
a la casa de su hijo Antonio de 34 aos, que vive en Godoy Cruz, Mendoza.
Su estado de salud ha desmejorado en los ltimos 6 meses, se lo ve muy plido, delgado, sin
apetito y sin fuerzas (cansancio, astenia). Concurre a la provincia de Mendoza para realizar
estudios de alta complejidad.
Su vida en La Rioja fue siempre feliz. Junto a sus 8 hijos, vivi a 10 km. del pueblo en un
puesto cercano al ro rodeado de hermosos rboles que l mismo plant. Desde su propiedad
viajaba todos los das en bicicleta al pueblo, ya que desde hace 20 aos es el encargado de
abrir y limpiar el Registro Civil. All permanece desde las 8.00 hs. a 14.00 hs. y gana $ 220 por
mes. Siempre sonre y saluda a todos los vecinos.

-183-

Luego, en la tarde, cuida sus chivos, gallinas, conejos, cerdos y caballos, tambin cultiva un
pequeo viedo y algunas frutas y verduras. Vende animales y junto a su esposa Isabel de 52
aos han cumplido un sueo: todos sus hijos saben leer y escribir.
Isabel siempre hizo pan casero y tortas para vender, trabaj muy duro para que no fueran
analfabetos como ella y su esposo.
La casa es de adobe, con techo de madera y tiene dos habitaciones grandes y una enorme
cocina comedor, en cuyo fondo se improvisan 3 camas para los varones escondidas detrs de
una cortina. La cocina tiene una gran estufa a lea, hace poco lograron tener luz y gas de
garrafa. El agua la obtienen del ro que pasa a 10 m. de la casa, limpia y cristalina es
recolectada en 2 grandes tinajas.
El bao es una letrina fuera de la casa y cerca del ro. El corral est a 15 m. junto al horno de
barro donde abundan las brasas para el bracero, en el invierno.
Con frecuencia, la duea de casa, asa chivos, quirquinchos y prepara chanfaina (preparados
con vsceras de chivo).
Su hijo mayor se cas y vive en Mendoza. Sus hijos Mara, Manuela y Pedro de 26, 24 y 20
aos trabajan en una curtiembre que est junto a la casa, pero del otro lado del ro. La fbrica
vuelca los efluentes en el cauce del ro, ltimamente ya no hay peces como antes, tampoco se
ven cerca aves ni vizcachas. El humo de la fbrica con sus chimeneas muy bajas no permite
que llegue a la casa el aroma del campo. Un humo negro y con olor a sulfuro invade la zona.
Alicia, Luis y Elsa terminaron la primaria y ya van al secundario del pueblo, tienen 18, 16 y 14
aos. Sebastin, el ms pequeo, tiene 10 aos, estuvo muy enfermo hace algunos meses. Se
llen de ganglios, adelgaz y se puso muy plido.
Isabel se asust y al llevarlo a Doa Julia, la curandera, ella le habl de la envidia y la maldad
de alguna vecina. Le aconsej colgar una riestra de ajos en la puerta una gran moa roja y
una planta de incienso y de ruda. El cura le dio una cruz para protegerlo del diablo y de los
difuntos. Los mdicos le dijeron que era anemia, pocos glbulos rojos y que vigilara que no
hubiera vinchucas en la casa, le dieron algunos remedios pero todava est muy dbil.
Ahora es Sebastin el de 90 kg y 1,90 m fuerte como un roble, quien tiene los mismos
sntomas. Isabel sigue pensando en un gran mal hecho a su familia, Por primera vez la familia
Noguera est triste, siempre fueron muy pobres, pero sin embargo su casa luci siempre limpia
y ordenada. El afecto y el respeto siempre unieron a la familia y Sebastin no se siente
enfermo, slo est cansado y piensa que pasar con las curaciones de su vecina. No tiene
confianza en los mdicos, ya que no entiende lo que dicen y con gran pesar dej su pueblo
luego de los anlisis que le realizaron.
1. Aplicando los 4 paradigmas que puede decir sobre el caso.
2. Aplique medidas correctivas desde los 4 paradigmas.

-184-

LECTURA OBLIGATORIA

Paradigmas para la enseanza de las ciencias sociales

en las escuelas de medicina*
Paradigms for the teaching of social sciences in the medical
schools
Juan Csar Garca **

RESUMEN
En el presente trabajo se exponen algunos de los problemas de la enseanza de las
ciencias sociales en las escuelas de medicina, y se propone la aplicacin de modelos
pedaggicos como una forma de mejor enseanza. La planificacin de la enseanza
de cualquier disciplina en una carrera universitaria no puede hacerse sin tomar en
cuenta los modelos que guan la enseanza general y se incorporan las disciplinas
especficas. Hasta ahora los planes de estudio no indican el marco conceptual
unificador. Los planes de estudio de la mayora de las escuelas de las profesiones
de la salud en la Amrica Latina separan las ciencias bsicas de las clnicas, as
como los diferentes niveles de prevencin. Considerando las ventajas de una
enseanza integrada en los aspectos mencionados, se propone el uso de modelos o
paradigmas educacionales integrados. Se presentan los paradigmas de Leavell y
Clark como ejemplo de modelos educacionales que podrn emplearse al disear
planes de estudio para las profesiones de la salud, y se propone uno para la
enseanza de las ciencias sociales.
Palabras clave: Ciencias sociales, escuelas de medicina, modelos integrados.

ABSTRACT
Some of the problems in teaching of social sciences at the medical schools were
presented, together with the proposal of educational models to improve teaching in
this field. The teaching of a discipline in a university career can not be planned
without taking the guiding models of the general education into account, and then
the specific disciplines are added. Up to the present, curricula do not show the
unifying conceptual framework needed for this. Most of the health profession
schools curricula in Latin America separate basic sciences from clinical sciences as
well as the different prevention levels. Taking into consideration the advantages of
integrated teaching in the above-mentioned aspects, the use of integrated
educational models or paradigms was put forward. Leavell and Clarks paradigms
were provided as examples of educational models that might be used to design
health profession curricula; at the same time, another model was suggested for the
social sciences.
Key words: Social sciences, medical schools, integrated models.

-185-

INTRODUCCIN
La enseanza de cualquier disciplina especfica en una carrera universitaria plantea
problemas que rebasan sus lmites. Uno de estos problemas se refiere a la unidad
programtica que debiera tener la enseanza de una profesin. La conformidad con
este principio supone un enfoque totalmente distinto de la estrategia de la
enseanza para formar un especialista o un profesional. Lamentablemente esta
distincin no siempre se observa en la realidad y as, es comn encontrar que para
formar mdicos se ensea, por ejemplo, bioqumica o sociologa, en igual forma
que para preparar especialistas en la materia.
El desempeo de las profesiones de la salud (medicina, odontologa, enfermera y
otras afines) se basa fundamentalmente en la aplicacin del conocimiento cientfico
a la solucin de problemas de salud en el hombre, y por tal razn, se considera a
los integrantes del equipo mdico como expertos en un rea limitada del
conocimiento especializado -que requiere, al igual que otras profesiones, un perodo
largo de adiestramiento formal- y no como individuos poseedores de un
conocimiento general. Parecera obvio, en consecuencia, que las instituciones donde
se forman estos profesionales dieran mxima importancia a la enseanza de las
disciplinas directamente relacionadas con el desempeo de la ocupacin y al
adiestramiento en la aplicacin del conocimiento. Pero ste no es el caso. El hecho
de que en las ltimas dcadas los profesionales de la salud no hayan tenido en
cuenta, en el ejercicio de su trabajo, al hombre como un todo, ha inducido a
incorporar las disciplinas humansticas en los planes de estudio. Esta tendencia
parte del supuesto de que todo "hombre culto o poseedor de conocimientos
generales" adopta una "actitud tolerante y humana"; esta relacin, sin embargo, no
parece tener una base emprica que la sustente.
En realidad, el defecto de la formacin profesional estriba ms bien en no
proporcionar a los futuros profesionales conocimientos psico-socio-culturales que
les permitan llenar su cometido en una forma ms eficiente y comprensiva. Aplicar
abstracciones y leyes generales en la solucin de fenmenos concretos y
particulares, es el problema ms importante de la educacin mdica. El esquema
clsico de enseanza se ha limitado a impartir a los alumnos, durante los primeros
aos, conocimientos sobre ciencias bsicas (fenmenos de carcter general) y
posteriormente, enfrentarlos con la realidad del hombre enfermo (fenmenos de
carcter particular). En ambos ciclos poco o nada se hace para que el alumno
adquiera la habilidad de relacionar ambos niveles y, consecuentemente, los
profesores de las ciencias bsicas se quejan del empirismo de los clnicos, y los
clnicos, a su vez, del conocimiento poco prctico que recibe el estudiante durante
sus estudios en los aos bsicos.
Un ejemplo de lo que puede suceder cuando las abstracciones se ensean sin la
aplicacin que debe drseles en una situacin especfica, es el siguiente: en clnica
mdica el alumno tiene la oportunidad de comprobar que la disnea en un paciente
con insuficiencia cardiaca congestiva aumenta con la posicin decbito. La
observacin clnica da oportunidad para relacionar estos hechos con los
mecanismos generales que la explican y que son aprendidos en el ciclo bsico; sin
embargo, esta oportunidad no siempre se utiliza. An ms, si ello se intentase,
estara restringida porque, en mayor grado, tales conocimientos han sido olvidados
y
recordarlos
requiere
un
esfuerzo
adicional.
Visto el proceso a la inversa, se comprueba que en las ciencias bsicas el
aprendizaje de fenmenos de carcter general se dificulta y se olvida con ms
-186-

facilidad cuando no se relacionaron fenmenos de carcter particular como los

confrontados en la actividad clnica.
Pareciera aconsejable, por consiguiente, que los conocimientos, tanto de carcter
general como particular, se enseen conjuntamente, dedicando gran atencin al
desarrollo de destrezas y tcnicas para definir situaciones nuevas y aplicar en
forma adecuada el conocimiento general a lo particular. Tal como lo expresa Bogas1
con referencia a la educacin general, "el estudiante descubre, a travs de la
solucin de los problemas reales de la poblacin, la importancia no solo de las
destrezas y la informacin, sino tambin de las ideas y principios que deben guiarlo
en el establecimiento y logro de metas."
Con el fin de obviar tal problema, han surgido dos tipos de solucin: el de los
reformistas y el de los revolucionarios.
Por mucho tiempo los reformistas han venido tratando de armonizar el ciclo de las
ciencias bsicas con el clnico mediante la integracin vertical y horizontal, la cual,
en la mayora de los casos, se limita a transferir conocimientos de un ciclo a otro,
sin desarrollar habilidad alguna para relacionar niveles de abstraccin y de
generalizacin. Los revolucionarios, por su parte, proponen eliminar el esquema
clsico que separa el ciclo de las ciencias bsicas del clnico, introduciendo
simultneamente el aprendizaje de lo abstracto y general y su aplicacin a lo
concreto y particular. El uso de paradigmas o modelos en la enseanza y la
aplicacin de los principios de complejidad creciente y de refuerzo mediante la
repeticin, contribuirn a hacer factible esta proposicin.
El trmino "Paradigma" viene del griego mostrar, manifestar, y lo definiremos como
la presentacin de un fenmeno o acontecimiento, atendiendo solo a sus lneas o
caracteres ms significativos.2
En un paradigma o modelo, la representacin de un proceso se hace generalmente
en forma grfica, dibujando, por ejemplo, sus distintas fases como casilleros y la
relacin entre ellas como lneas. La representacin grfica permite formarse
fcilmente una idea de conjunto de un fenmeno dado. Otra de las ventajas de un
paradigma es que tiene un cierto nivel de generalidad que permite contar con un
marco general de referencia aplicable a situaciones distintas dentro de un rea
semejante.2-4
En resumen, los paradigmas o modelos se usan como equivalentes esquemticos
de un fenmeno generalmente amplio y complejo. Los paradigmas suelen usarse en
pedagoga porque se apoyan en tres principios educacionales: 1) "el hombre
aprende mejor lo desconocido cunado parte de lo conocido", y los paradigmas
subrayan lo conocido y sus implicaciones; 2) "el conocimiento se aprende mejor
cuando se ensea en forma organizada y relacionada", y los paradigmas son
generalizaciones que relacionan y organizan (sistematizan) hechos especficos y
aislados; 3) "las abstracciones se aprenden ms fcilmente cuando estn
relacionadas con fenmenos concretos", y los paradigmas son entidades concretas
de fenmenos abstractos que, adems, vinculan hechos especficos con
abstracciones . En investigacin, los modelos o paradigmas se usan con relativa
frecuencia con el fin de proponer nuevas hiptesis o sealar vacos en la
investigacin de un fenmeno que de otra forma no seran perceptibles.
Las ventajas evidentes que tienen los paradigmas no deben hacer perder de vista,
sin embargo, los peligros potenciales de su uso. As, el paradigma, que es una
representacin esquemtica e hipottica de la realidad, est constituido por
-187-

elementos o rasgos ajenos al fenmeno que se desea representar o simbolizar.

Estos errores, que se pueden cometer al usar modelos, pueden impedir la
adquisicin de nuevos conocimientos o facilitar el conocimiento errado.
Dos principios se hayan ligados al uso de los modelos o paradigmas: el de
complejidad creciente y el de refuerzo por repeticin. Un mismo modelo o
paradigma se podra aplicar repetidamente para ensear diferentes fenmenos
particulares y concretos, por ejemplo, diversas entidades patolgicas. El modelo o
esquema sera siempre el mismo y se repetira tantas veces como entidades
particulares se estudiarn, permitiendo al alumno el descubrimiento de "lo comn"
en una serie de fenmenos, y proporcionndole una herramienta conceptual que le
permitira solucionar con mayor facilidad un problema desconocido. Esta repeticin
difiere de la que habitualmente se encuentra en el sistema tradicional, en la cual
slo se reiteran hechos dispersos y no existe un marco conceptual lo
suficientemente general para explicar fenmenos distintos.
Un paradigma educacional rinde sus mejores resultados cuando se aplica a
fenmenos que paulatinamente se vuelven cada vez ms complejos. Se entiende
por fenmeno de alta complejidad aquel que requiere un gran nmero de factores o
variables para su explicacin.
Los problemas que confronta la enseanza de asignaturas particulares son los
mismos que afectan la educacin mdica en general, y es por eso que se estima
pertinente la aplicacin de algunas de las innovaciones comentadas, especialmente
en lo que se refiere a la trasmisin de conocimientos de las ciencias sociales. Se
espera con ello aumentar la eficiencia y la amplitud de la accin mdica, ya que es
imposible y poco recomendable ensear al estudiante de las profesiones de la salud
todos los conocimientos acumulados por aquellas. El criterio aconsejable en la
seleccin de tal trasmisin es la aplicacin actual y futura de dichos conocimiento
en la solucin de los problemas que el mdico confronta en su ejercicio diario. Los
modelos que permiten un mejor y ms rpido aprendizaje y el empleo del principio
de complejidad creciente, podrn contribuir a seleccionar los conocimientos que se
quieren trasmitir, as como ordenarlos de modo que se facilite su aprendizaje y se
garantice su aplicacin prctica.
LA ENSEANZA DE LAS CIENCIAS DE LA CONDUCTA EN FACULTADES DE
LAS CIENCIAS DE LA SALUD
Desde el momento en que establecimos que las profesiones de la salud aplican
conocimientos cientficos, nos hemos comprometido con un enfoque particular de la
enseanza del conocimiento de las ciencias naturales y sociales pertinentes a
dichas profesiones. En consecuencia, habra que considerar tres elementos
fundamentales en el planeamiento de su enseanza:
1. El criterio orientador en la seleccin de conocimientos apropiados; este puede
enunciarse as: Debe ensearse todo marco conceptual que contribuya a un mejor
desempeo, actual y futuro, de las actividades de las profesiones mdicas.
Este criterio es difcil de emplear en la enseanza de las ciencias sociales, en parte,
porque estas todava no cuentan con una experiencia amplia de aplicacin y, en
buena medida, por la dificultad de manejar las variables sociales para producir
cambios deseables. Si bien existe un vasto conocimiento sobre los factores que
determinan ciertas reas del comportamiento humano, estos no son de fcil
manipulacin, y si lo son, muchas veces, por razones ticas, no pueden ser llevados
a la prctica. Por otra parte, las ciencias sociales no han desarrollado lo suficiente
-188-

las teoras de cambio conductual y social; y de ser el cambio el objetivo

fundamental de todo modelo de aplicacin de conocimiento cientfico, debe ser
tambin el eje de la actividad de las profesiones mdicas.
Lo expresado no debe llevarnos a pensar que no se ha hecho nada por aplicar los
conocimientos de las ciencias sociales a la solucin de problemas. Por ejemplo, en
el campo de la educacin, el aporte de las ciencias sociales ha sido fundamental y
til. En medicina las posibilidades son grandes, como lo demuestran los ensayos de
aplicacin llevados a cabo por profesionales mdicos y por cientficos sociales.
2. Otro elemento que debe tenerse en cuenta en el planeamiento de la enseanza,
es el enfoque que se utilizar en la definicin y solucin de problemas mdicos,
donde las variables psico-socio-culturales son de importancia. Gouldner,5 describe
dos tipos: el de ingeniera y el clnico.
En el enfoque de ingeniera el problema es definido por el cliente y aceptado por el
cientfico social. En el enfoque clnico, por el contrario, el cientfico social hace el
diagnstico independientemente de la forma en que el cliente presenta el problema,
pues asume que el cliente tiene dificultad en plantear sus propios problemas,
incapacidad que puede estar motivada por el poco deseo de querer explorarlos a
fondo o remediarlos. Por consiguiente, en el enfoque clnico la forma de trabajo del
cientfico social se asemeja a la del mdico. Como ejemplo, Gouldner transcribe la
descripcin que Emile Durkheim hace de la actividad mdica: "un hombre enfermo
interpreta errneamente los sntomas que siente, los cuales atribuye,
frecuentemente, a causas que no son las verdaderas. Pero estos sntomas, tal como
son expresados, son de inters, y el clnico los anota con gran cuidado y seriedad.
Ellos son elementos en el diagnstico, y muy importantes el mdico presta
atencin al lugar donde el paciente siente los sntomas y cundo empez a
asentirlos". Las profesiones mdicas, por su prestigio y amplia experiencia en la
solucin de problemas prcticos, tienden a imponer a los cientficos sociales su
definicin de los problemas. En otras palabras, asumen que los socilogos,
psiclogos y antroplogos deben trabajar sobre las bases de un enfoque de
ingeniera. Esta situacin se agrava en las instituciones docentes donde, por lo
general, el cientfico social se deja influir por los mdicos y llega a convertirse en un
tcnico en diseo de cuestionarios y en estadstica social.
La aportacin del cientfico social ser fructfera slo si en su conducta profesional
utiliza el enfoque clnico, es decir, si en la solucin del problema toma en cuenta la
posible resistencia del cliente.
3. El tercer elemento importante en el planeamiento de la enseanza est
relacionado con su metodologa. Como las dificultades que confronta la enseanza
mdica, especialmente las referentes a la aplicacin de conocimientos, suelen ser
semejantes a las de las ciencias sociales, es de suponer que en su enseanza se
sigan las mismas recomendaciones que para el plan de estudios en general. As, se
deber adoptar el enfoque revolucionario, caracterizado por la enseanza
simultnea de los principios y las abstracciones generales y de su aplicacin a los
problemas mdicos. Si se adoptara el enfoque tradicional, es decir, la enseanza de
conocimientos y conceptos generales de las ciencias sociales en los primeros aos
de estudio y aplicacin en los aos clnicos, no se lograra el aprendizaje de la
aplicacin y no se motivara suficientemente al alumno.
El estudiante de medicina centra su inters en sus relaciones con el paciente, y
todo lo que se aparte de esto no le motivar suficientemente.

-189-

Una enseanza que gire alrededor de la aplicacin prctica, dentro del rea de
inters del alumno, tendr mayores posibilidades de aceptacin y comprensin de
un marco conceptual general y abstracto.
PARADIGMAS PARA LA ENSEANZA DE LAS CIENCIAS SOCIALES
Despus de sealar la necesidad de ensear las ciencias sociales estrechamente
ligadas a los problemas mdicos, y especficamente a las actividades de las
profesiones de la salud, queda por seleccionar paradigmas que, adems de auxiliar
en la enseanza, cumplan con estos objetivos. En la seleccin de paradigmas se
tuvieron en cuenta los siguientes criterios: a) que los modelos hubiesen sido
elaborados por la profesin mdica y, por lo tanto, que fueran conocidos por esta;
b) que describieran el proceso enfermedad-salud y las acciones mdicas en forma
general e integral, de manera que permitieran la incorporacin del mayor nmero
de variables psico-socio-culturales pertinentes.
Se seleccionaron como paradigmas bsicos los elaborados por Leavell y Clark,6 a los
cuales se agregaron otros ms especficos y originados en las ciencias sociales. Esta
seleccin no significa que no haya otros paradigmas de igual o mejor eficacia
educacional.
1. Paradigma de la historia natural de la enfermedad
Leavell y Clark propusieron sus paradigmas con la intencin de desarrollar un punto
de vista y un mtodo de enfocar la promocin de la salud y la prevencin de la
enfermedad en su sentido ms amplio.
El primero titulado, "La historia natural de la enfermedad", se refiere al proceso de
enfermedad. El esquema puede ser aplicado a todo tipo de enfermedad y, por
consiguiente, sirve para ordenar el conocimiento existente, indicar los vacos en el
mismo y promover nuevos hallazgos mediante la investigacin; es decir, que el
paradigma no es una teora sobre la enfermedad, sino que constituye una forma de
pensar que lleva a la construccin de un sistema terico (figura 1).

-190-

La enfermedad concebida como un proceso, presupone una serie de etapas

sucesivas que Leavell y Clark agrupan en dos grandes perodos: el pre-patognico y
el patognico. En el perodo pre-patognico se establece la interaccin entre el
agente potencial de la enfermedad, el husped y los factores ambientales. Por
ejemplo, en el caso de la malaria, el reservorio Plasmodium es el hombre, pero
nuevas infecciones dependen de las condiciones del agente determinante de la
enfermedad y del ambiente que rodea al hombre (la presencia del mosquito
Anopheles, condiciones ambientales satisfactorias para su propagacin y los hbitos
y costumbres del hombre con referencia a mecanismos de proteccin).
El perodo patognico se inicia con el estmulo que originan los cambios en la
estructura y el funcionamiento del organismo humano, y termina con su
recuperacin, incapacidad o su muerte. Este perodo comprende varias etapas: a)
patognesis temprana; b) enfermedad discernible tempranamente; c) enfermedad
avanzada; d) convalecencia y e) resultado final (recuperacin, estado crnico,
incapacidad o muerte). La etapa de patognesis temprana se caracteriza por las
reacciones y cambios que se producen en los tejidos y en el funcionamiento del
organismo a consecuencia del estmulo que ocasiona la enfermedad. La presencia
de signos y sntomas que permiten el diagnstico clnico marca el pasaje a las
etapas siguientes.
Las disciplinas biomdicas y las ciencias sociales contribuyen al conocimiento de la
enfermedad. Las ltimas, aplicadas al estudio de la enfermedad, tienden a
esclarecer los factores psico-socio-culturales que influyen tanto en la produccin
como en la propagacin de la enfermedad en la poblacin. Estas disciplinas, si bien
de reciente origen, constituyen ya un recurso indispensable en la solucin de
problemas en la prctica diaria del mdico.
El paradigma de "historia natural de la enfermedad" es til y sencillo; sin embargo,
contiene supuestos que pueden ser discutibles. Explicaremos estos supuestos y los
aceptaremos provisoriamente sin una crtica profunda, aunque estamos conscientes
de sus peligros.
El primer supuesto del esquema es la consideracin de la enfermedad como un
proceso y no como un estado; en otras palabras, es un fenmeno dinmico. En este
sentido, enfermedad es un conjunto de fases sucesivas; por ejemplo, la
tuberculosis en su desarrollo presenta diversas etapas o fases:
a) La fase infecciosa, que sigue directamente a la implantacin de los bacilos de la
tuberculosis en los tejidos, se conoce como tuberculosis primaria o primoinfeccin
tuberculosa. En la mayora de los pacientes, la tuberculosis primaria es curable y su
progreso puede detenerse.
b) En algunos pacientes, probablemente menos del 10 %, el complejo inicial
progresa y se disemina, por lo que puede producir muchas formas de tuberculosis.
c) La tuberculosis puede tener tambin una fase de reinfeccin que sigue a la
reactivacin de la tuberculosis primaria o a la reinfeccin de un sujeto previamente
expuesto.
Las manifestaciones clnicas de la tuberculosis en cada fase son muy variadas en
cuanto al carcter, la localizacin y la extensin de las lesiones, hecho que ha
llevado a ciertos autores a dudar de la validez de agrupar las diversas fases bajo
una misma denominacin. En el esquema, en cambio, se supone que existen

-191-

conexiones entre fase y fase, lo cual podra justificar su clasificacin bajo un mismo
proceso.
En el segundo supuesto del esquema, sin embargo, se sostiene que las conexiones
aludidas no son de tipo casual. Por ejemplo, la fase de la tuberculosis primaria no
es causa de la fase de la tuberculosis secundaria. Cada fase es el resultado de
procesos internos y de factores externos, y la conexin entre las fases previas y las
posteriores es de tipo gentico y no causal.
La denominacin de "historia natural de la enfermedad" dada por Leavell y Clark al
esquema, refleja el tercer supuesto, el cual postula que la enfermedad sigue una
trayectoria ms o menos definida, es decir, que ya en las primeras fases existen los
elementos que aparecen en fases posteriores. Este fluir irremediable solo podr ser
interrumpido por la accin preventiva.
2. Paradigma de las acciones preventivas
Si el propsito de la medicina es interrumpir el curso de la enfermedad, es
necesario entonces conocer todos los factores que causan o mantienen el trastorno.
Con un mejor conocimiento de las variables que intervienen en la historia natural
de la enfermedad, se podrn aplicar medidas efectivas, a fin de interrumpir el curso
en cualquiera de sus fases. Sin embargo, en el caso de muchas enfermedades
todava no se ha llegado al pleno conocimiento de tales variables. As, los factores
sociales, por ejemplo, que intervienen en los perodos pre-patognicos y
patognicos, no han sido estudiados a fondo y, por lo tanto, no se sabe an como
manejarlos para prevenir los trastornos patolgicos. El xito de la accin mdica
depender del conocimiento que se tenga de los factores que intervienen en la
produccin y el curso de la enfermedad.
Tericamente, esta se puede prevenir en cualquiera de sus fases, dependiendo,
como ya se dijera, de lo que se conozca sobre su historia. As, en el perodo prepatognico se puede prevenir mediante la promocin general de la salud y la
proteccin especfica contra el agente causal. Esto es lo que Leavell y Clark han
llamado prevencin primaria.
La prevencin secundaria se refiere a la accin desplegada durante las primeras
fases del perodo patognico, y se puede lograr mediante un diagnstico temprano
y un tratamiento adecuado.
La prevencin terciaria incluye los mecanismos destinados a reducir la incapacidad
y corregir los defectos (figura 2).

-192-

En resumen, se pueden distinguir cuatro niveles de aplicacin de medidas

preventivas en la historia natural de la enfermedad: 1) Promocin de la salud; 2)
Proteccin especfica; 3) Diagnstico y tratamiento temprano; y 4) Rehabilitacin.
3. Paradigmas de las conductas preventivas del equipo mdico, de la
poblacin y del contexto socio-cultural
Una vez conocida la historia natural de la enfermedad y las medidas preventivas
adecuadas, procede conocer y saber utilizar los factores que influyen decisivamente
en la efectividad de estas medidas.
Los factores que afectan el nivel de aplicacin de las medidas son de orden
econmico, social y de organizacin. Aqu nos interesan particularmente aquellos
elementos estudiados por las ciencias sociales que, en una forma u otra, facilitan o
impiden las acciones preventivas.
En la prevencin primaria de la poliomielitis, por ejemplo, la proteccin especfica
adecuada es la inmunizacin, la cual debe llevarse a cabo con la participacin activa
y conjunta de los organismos mdicos y de la poblacin. Sin embargo, muchas
-193-

veces el nivel requerido de vacunacin no se alcanza por diversas razones, entre

otras, la resistencia o falta de inters por parte de la poblacin, la organizacin
deficiente de las instituciones mdicas, o la carencia de servicios mdicos. Estos y
muchos otros factores clasificados como psico-socio-culturales, impiden llevar a
cabo una accin efectiva.
Los factores estudiados por las ciencias sociales que tiene relacin directa con la
toma de decisin y la ejecucin de medidas preventivas, se pueden agrupar en tres
amplias categoras: los que tienen que ver con la profesin mdica, los relacionados
con la poblacin a la que va destinada la accin preventiva, y los que influyen en el
marco econmico y socio-cultural que engloba las dos anteriores. Por ejemplo, en
la prevencin del cncer podemos reconocer factores psico-sociolgicos que
impiden que los mdicos hagan un diagnstico temprano de la enfermedad a pesar
de estar en condiciones de realizarlo, o que la poblacin en peligro no solicite a
tiempo atencin mdica, o que los servicios mdicos no estn a disposicin de toda
la poblacin.
Los factores relacionados con la poblacin y que tienen que ver directamente con la
aplicacin eficaz de medidas preventivas, han sido estudiados por diversos
autores7,8 bajo la denominacin de "conducta preventiva del hombre en estado de
salud y de enfermedad" (figura 3).

La clasificacin de la conducta preventiva en estado de salud y de enfermedad

repite, como puede verse en la figura 3, las categoras utilizadas por Leavell y Clark
para los niveles de aplicacin de las medidas preventivas. Esta correspondencia

-194-

tiene la ventaja de destacar la relacin entre la fase de la enfermedad, la accin

preventiva apropiada del caso y el papel de la conducta humana en la realizacin de
dicha accin.
Cada una de las categoras de la conducta preventiva presenta un conjunto de
decisiones crticas que el individuo debe confrontar. Desde el punto de vista
mdico, una o varias decisiones incorrectas pueden favorecer el desarrollo de la
enfermedad hacia un estado de mayor gravedad. Todas estas decisiones estn
relacionadas con los diferentes niveles de aplicacin de las medidas preventivas. En
la figura 3, se mencionan, bajo las categoras respectivas, algunas de las conductas
especficas de carcter positivo para detener el curso de la enfermedad. Cuando las
conductas son opuestas a las sealadas, habr mayores posibilidades de que la
enfermedad progrese hasta llevar al individuo a la incapacidad permanente o a la
muerte.Qu importancia tiene la conducta preventiva de la poblacin? La conducta
de la poblacin, al igual que la del equipo mdico, tiene un impacto directo sobre el
grado de cobertura de la atencin mdica. Se entiende por cobertura, la proporcin
de individuos de una poblacin dada que est bajo cuidado mdico, y el ideal es
difcil de alcanzar y depender, en cierta medida, de la conducta de la poblacin.
Estudios sobre poblaciones aparentemente sanas han demostrado que cerca del
75% tienen algn trastorno fsico o clnico y que solo el 25 % de sus enfermos se
hallan bajo cuidado mdico.9 Si se considera que la circunstancia de estar bajo
cuidado mdico depende en parte del individuo mismo, es obvia la importancia de
su conducta cuando se desea aumentar la demanda de atencin mdica. La
conducta no solo es importante para consultar al mdico, sino tambin para
mantenerse bajo su cuidado.
En trminos del paradigma presentado, podemos decir que la conducta del
individuo con respecto a la cobertura es ms decisiva cuando aqul se encuentra
sano, en estado de transmisin entre salud y enfermedad y en el momento en que
se deja de ser paciente.
La conducta de los integrantes del equipo mdico, por su parte, aumenta en
importancia con respecto a la cobertura a medida que se establece la relacin
equipo mdico-paciente. Esto nos lleva a examinar el siguiente paradigma:
"conducta de los integrantes del equipo mdico frente a la enfermedad y a la
salud."
Desde la antigedad se viene sealando la influencia que tiene la conducta mdica
sobre las acciones de los pacientes. El llamado "arte" de la medicina era ms que
todo el manejo intuitivo de variables psico-socio-culturales que tenan repercusin
sobre el comportamiento del individuo. Segn los antiguos maestros, este arte no
se enseaba sino que era ms bien una condicin innata del individuo, o se adquira
ya fuera imitando ciertos modelos de buen clnico o por experiencia. Hoy da, con
un mejor conocimiento de estas variables y de su importancia, tanto su estudio
como el adiestramiento en su manejo, deberan introducirse en la enseanza
mdica. En este modelo, la conducta tambin se clasifica en tres categoras: la
relacionada con las acciones preventivas primarias, la que tiene que ver con las
secundarias, y la relativa a las acciones preventivas terciarias. El paradigma que se
presenta en la figura 4 podra servir de gua en la enseanza de estas categoras.

-195-

Sin embargo, la conducta de la persona enferma o la sana en peligro de

enfermedad y la de los profesionales, no ocurre en un vaco; ambas se mueven en
un contexto que las determina en gran medida. El contexto poltico, el grado de
dependencia econmica de los pases y el desarrollo histrico de las instituciones,
no solo ayudan a explicar los problemas de salud de un pas o regin, sino tambin
a entender la conducta de las poblaciones y del equipo mdico frente a la salud y a
la enfermedad.
En la figura 5 se integran los diferentes modelos analizados. Este conjunto de
paradigmas deber ser empleado por el estudiante en el anlisis y solucin de todo
problema de salud.

-196-

APLICACIN DE LOS PARADIGMAS A LA ENSEANZA DE LA CARRERA

MDICA
Una de las caractersticas del uso de paradigmas en educacin es que deberan
aplicarse a todas las unidades del plan de estudios, es decir, a aquellas que se han
designado tradicionalmente como asignaturas o materias.
El fraccionamiento del plan de estudios en materias es el resultado de la evolucin
de las disciplinas y no de una decisin pedaggica consciente. La crtica a la
enseanza por disciplinas o asignaturas no se restringe solamente al rea mdica.
As, autores como Bogas sealan, con respecto a la educacin en general, que "los
planes de estudios no deberan consistir de asignaturas, la escuela debera
estructurarse en grupos de jvenes que trabajen en "talleres" como un equipo.
Estos equipos deberan ser estimulados para que: a) identifiquen las necesidades o
problemas de la poblacin; b) seleccionen un determinado problema como foco de
actividad; c) diseen un plan para su solucin y d) lleven a cabo las actividades que
forman parte del plan. El estudiante, con este tipo de plan de estudio adquiere, en
forma natural y normal y como parte del proceso de solucin de problemas, una
serie de habilidades y conocimientos.
Generalmente, unidades basadas en asignaturas o disciplinas, separan o
desintegran aquellos aspectos de la enseanza que ms se desean integrar. Por lo
tanto, para poder aplicar en la enseanza modelos como el de Leavell y Clark, el
plan de estudios debe estar dividido de suerte que se puedan emplear en todas las
unidades. Existen, en este sentido, diversas formas de dividir el plan de estudios de
forma tal que en cada unidad los estudiantes solucionen un problema de salud,
guiados por paradigmas educacionales; por ejemplo, formando unidades derivadas
de la estructura orgnica (aparatos y sistemas) o por tipo de agente productor de
enfermedad (fsico, biolgico y otros).

-197-

Una divisin del plan de estudio que tenga en cuenta los elementos discutidos,
supone que en la enseanza de una unidad deben intervenir especialistas de
diversas disciplinas. As, el socilogo, el antroplogo y el psiclogo social
participaran en una enseanza ntimamente integrada con la de otros especialistas,
e impartiran el conocimiento especfico necesario para la comprensin de la historia
natural de la enfermedad y de las acciones preventivas en todos sus niveles.
Esta forma de enseanza es meta lejana para la mayora de las escuelas de
medicina de la Amrica Latina y su aplicacin supone un cambio radical del plan de
estudios y de su estructura acadmica. Dada la imposibilidad de un cambio radical
del plan de estudios, podra optarse por una solucin transicional en el rea de las
ciencias sociales, transformando su enseanza mediante la aplicacin de
paradigmas tales como los presentados en este estudio.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Boggs Grace L. Education-The Great Obsesin. Monthly Review. 1970;2218-39.
2. Gage NL. Paradigms for Research on Teaching. En: Gage L, editor. Handbook of
Research on Teaching. Chicago: Rand MacNally and Company; 1963.
3. Hill Joseph E, Kerber A. Models, Methods and Analytical Procedures in Education
Research. Detroit, Mich.: Wayne State University Press; 1967.
4. Edwards JM. Creativity (II Social Aspects). En: Sills DL, editor. V 3 de la
International Encyclopaedia of the Social Sciences. New York: The Macmillan
Company y The Free Press; 1968.
5. Gouldner AW. Explorations in Applied Social Sciences. En: Gouldner AW, Miller
SM, editors. Applied Sociology-Opportunities and Problems. New York: The Free
Press; 1965.
6. Leavell HR, Clark EG. Preventive Medicine for the Doctor in His Community. New
York: McGraw-Hill Book Company; 1965.
7. Suchman EA. Stages of Illnessand Medical Care. J Health & Hum Behav.
1965;6:114-28.
8. Mechanic D. Medical Sociology. New York: The Free Press; 1968.
9. White Kerr L. Patterns of Medical Practice. En: Preventive Medicine Duncan WC,
Macmahon B, editores). Boston, Mass.: Little, Brown and Company; 1967.
*Trabajo preparado para los Seminarios de Ciencias de la Conducta en Escuelas
de Medicina y utilizado en el "Taller de Educacin en Ciencias de la Salud", llevado a
cabo en Washington, D.C., del 18 de enero al 5 de marzo de 1971.
Tomado de: Educacin Mdica y Salud. 1971;5(2):130-48.
**Funcionario del Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos, Oficina
Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud,
Washington, D.C.

-198-

CLASE 4: LA HISTORIA CLINICA

Objetivos:

Reconocer e identificar los elementos que conforman una historia clnica.

Comprender la importancia que reviste la historia clnica como instrumento de registro de los
eventos en salud y su valor legal.

1. LA HISTORIOGRAFA
La Historia, ontolgicamente considerada, es un ente mvil con una velocidad de aceleracin
creciente, es decir, con una acumulacin cada vez ms rpida de cambios significativos
sociales, culturales, polticos y cientficos.

De la misma manera, la Historia Clnica ha experimentado profundas modificaciones en su

concepcin y contenido especfico, acompasadamente con las corrientes mdicas de cada
poca.

En buena medida, los rumbos y matices de la Historia Clnica, sus grandes ciclos, muestran
paralelismo consubstancial de la Medicina y la Historia, los cambios producidos en la entrevista
del enfermo por el mdico, en la primera y del hombre por su historiador, en la segunda. Ese
paralelismo es vlido para otros campos del saber.

No es de extraar, pues, que variando en el curso de los siglos la concepcin del hombre y del
mundo en el que transcurre su vida, exista, un fuerte smil entre los sistemas filosficos y la
evolucin del pensamiento mdico.

Consecuentemente, no es mera, coincidencia que fuese Grecia donde se plasmaran,

simultneamente, la primera historia clnica compuesta con espritu cientfico por Hipcrates
(Mdico griego, 460 - 357 a. C., Padre de la Medicina), junto con las concepciones filosficas
ms avanzadas y, con Plutarco de Queronea (Historiador y moralista griego 46 120; Creador
de la Bibliografa) y sus Vidas paralelas, la Historia, entendida como una imagen dinmico
temporal, como un acaecer biogrfico.

La Historia Clnica naci con los 42 relatos patogrficos de Hipcrates. Por primera vez se
exponen minuciosamente, con un lenguaje vivido y certero, las alternativas del padecimiento de
un enfermo dado con su extraordinario poder de observacin, que lo caracterizo, utilizando sus
historias clnicas, describi enfermedades, cuadros clnicos y recursos semiolgicos que an
perduran.

La actitud racional expresada en la Coleccin Hipocrtica, libre de interpretaciones

sobrenaturales o religiosas, signific gran avance en el pensamiento mdico, pero no arraig
del todo hasta pasados unos siglos durante los cuales se desarroll gradualmente. Adems,
incluso en las culturas en las que lo religioso y lo racional estaban ntimamente unidos, como
en Egipto, tambin hubo formas de medicina emprica plenamente secularizadas. No obstante,
la consistencia del acercamiento racional de los autores hipocrticos y antes que ellos, de los
presocrticos es excepcional.
-199-

EL JURAMENTO HIPOCRTICO
Juro Apolo mdico, por Asclepio y por Higia, por Panacea y por todos los dioses y diosas,
tomndolos por testigos que cumplir, en la medida de mis posibilidades y mi criterio el
juramento y compromiso siguientes:
Considerar a mi maestro en medicina como si fuese mi padre; compartir con l mis bienes y, si
llega el caso, ayudarle en sus necesidades; tener a sus hijos por hermanos mos y ensearles
este Arte, si quieren aprenderlo, sin gratificacin ni compromiso; hacer a mis hijos partcipes de
los preceptos, enseanzas orales y dems doctrinas, as como a los de mi maestro, y a los
discpulos comprometidos que han prestado juramento segn la ley mdica, pero a nadie ms.
Dirigir el tratamiento con los ojos puestos en la recuperacin del paciente, en la medida de mis
fuerzas y de mi juicio, y abstenerme de toda maldad y dao.
No administrar a nadie un frmaco mortal, aunque me lo pida, ni tomar la iniciativa de una
sugerencia de este tipo. Asimismo, no recetar a una mujer un pesario abortivo; sino, por el
contrario, vivir y practicar mi arte de forma santa y pura.
No operar ni siquiera a los pacientes enfermos de clculos, sino dejarlos en manos de quienes
se ocupan de estas prcticas.
Al visitar una casa, entrar en ella para bien de los enfermos, mantenindome al margen de
daos voluntarios y de actos perversos, en especial de todo intento de seducir a mujeres o
muchachos, ya sean libres o esclavos.
Callar todo cuanto vea u oiga, dentro o fuera de mi actuacin profesional, que se refiera a la
intimidad humana y no deba divulgarse, convencido de que tales casos deben mantenerse en
secreto.
Si cumplo este juramento si faltar a l, que se me conceda gozar de la vida y de mi actividad
profesional rodeado de la consideracin de todos los hombres hasta el ltimo da de mi vida;
pero si lo violo y juro en falso, que me ocurra todo lo contrario.

Traduccin de Jos Alsina.

1.1. MTODO HIPOCRTICO

El mtodo Hipocrtico forma parte de la historia de la HISTORIA CLNICA; sus principios
pueden resumirse en los siguientes puntos:
a) Observarlo todo: Una gran parte del arte es, yo creo, poder observar. En una de
las historias clnicas dice: Hgase un resumen de la gnesis y la iniciacin (de la
enfermedad), y mediante mltiples discursos y exploraciones minuciosas
reconzcanse las semejanzas entre s, y las desemejanzas entre las semejanzas,
y por fin nuevas semejanzas entre las desemejanzas, hasta que de estas resulte
una semejanza nica; tal es el camino.
El mdico usaba para el diagnstico todos los sentidos: la vista, el olfato, el gusto y
el tacto. Nada era demasiado insignificante como para no tenerlo en cuenta; no se
ignoraba tampoco cualquier confidencia del paciente.

b) Estudio del paciente en vez de la enfermedad: Lo importante del mdico

hipocrtico era la forma en la que el paciente sufra la enfermedad, y no el tipo de

-200-

esta. Se consideraba fundamental el aspecto del enfermo, sus circunstancias y su

forma de vida, para poder evaluar el estado de gravedad y las posibilidades de
recuperacin. Observa la naturaleza de cada pas, la dieta, las costumbres, la
edad del enfermo, la forma de hablar, los hbitos, su figura e incluso su silencio,
sus pensamientos, si duerme o si padece de insomnio, el contenido y origen de sus
sueos... se tienen que estudiar todos los datos y razonar su significado.
Francis Adams, mdico rural y traductor al ingls de Hipcrates en el siglo XIX, se
expres de esta forma: La superioridad de las viejas autoridades (los hipocrticos)
sobre las modernas resida en que los primeros tenan mayor talento para captar la
verdad en general, mientras que los segundos se limitan a los hechos,
descuidando demasiado la observacin de los fenmenos generales.

c) Evaluacin honesta: El autor hipocrtico no dudo en admitir la necesidad de

crticas referidas al tratamiento, no descartando que mucha gente muere a pesar
de todo lo que se haga.
Los mdicos antiguos que viajaban de un lugar a otro se interesaron
principalmente por el pronstico. Si podan decir con seguridad los enfermos que
se curaran y los que moriran, daban respuesta a lo que la mayora de la gente
quiere saber.

d) Ayudar a la naturaleza: La misin fundamental del mdico es ayudar a las fuerzas

naturales del cuerpo para conseguir el equilibrio y, por lo tanto, la salud.
Ante la enfermedad solo pueden tomarse dos actividades: o curar o, al menos no
perjudicar.

Con seguridad pueden encontrarse puntos dbiles en muchos de los mtodos hipocrticos.
Sus conocimientos anatmicos eran muy limitados y poco sistematizados. Una segunda
limitacin reside en la falta de diagnsticos especficos y un cierto nihilismo teraputico. La gran
insistencia de que la naturaleza siga su curso conduce a menudo a una actitud pasiva. No
obstante, adems de la dieta y otros regmenes, los hipocrticos usaron mtodos ms activos,
como las numerosas tcnicas quirrgicas que desarrollaron. Aun as reconocieron sus
limitaciones e hicieron solamente lo que pareca ms til.

Al igual que Galeno (Mdico y filsofo griego +131 - 201 D.C. +) mucho ms tarde, sintieron la
necesidad de disponer de un sistema, una base o una teora que fundamentara los
conocimientos fisiolgicos y patolgicos.

Paracelso (Mdico del Renacimiento), quem los trabajos de Avicena (Mdico y filsofo rabe
980 1037. Conocido como El prncipe de la Medicina) y Galeno, simbolizando as la
necesidad de confiar en sus propias observaciones en vez de la de los clsicos.
Ello tambin forma parte del mtodo hipocrtico. Hipcrates confi en sus propias
observaciones, pero utilizo tambin las de otros, porque reconoci que el saber no empezaba
con l. Actualmente esperamos que lo que hoy consideramos seguro parecer disparatado en
el futuro.

Si el mtodo hipocrtico se usa hoy, el mdico puede observar objetivamente, evitar posturas
rgidas, prevenir la arrogancia y rehuir las adhesiones incondicionales a doctrinas
determinadas. Adems, debemos seguir el consejo hipocrtico de estudiar al paciente en su
conjunto, integrado en su ambiente.

-201-

La vida es corta, el arte largo; la ocasin, fugaz; el experimento, engaoso; el juicio difcil. Y no
podr el mdico por si solo salir airoso en la curacin de una enfermedad si no le favorece el
enfermo, los asistentes y las circunstancias exteriores.
La historia clnica individual pierde vigencia en la Edad Media, porque los CONSILIUM
medievales no constituyen en verdad historias clnicas, son meras teorizaciones, doctrinas
galnicas tan absurdas que sirvieron muchas veces a escritores satricos, para atacar
custicamente a los mdicos.

La patografa resurge, tras largo eclipse, durante el Renacimiento. Renace con vigor, ms
opulenta y minuciosamente descriptiva, rica en detalles y con un agregado importante: la
observacin antomo - patolgica del caso relatado.

La historia clnica del Renacimiento es tan prdiga en detalles de la individualidad, como lo es,
en su desbordante riqueza. Ello es natural, puesto que mdico y enfermo no son entes aislados
e inmunes a los conceptos de los valores reinantes, a los productos espirituales de su tiempo.
El mdico antomo - clnico alcanza su apogeo en la Edad Contempornea. En los siglos XVIII
y XIX florece la patografa con mentalidad corporalista. Las historias cnicas de Charcot (18251893) y Broca (1824-1880), son ejemplos acabados de esa concepcin visiva, somatista de la
Medicina. El hombre es un conjunto de vsceras y la enfermedad no es otra cosa que la
alteracin anatmica de ellas; slo se atenda a las cosas concretas y ostensibles.

La fisiopatologa, incorpora una nueva dimensin en Medicina, pero la historia clnica de

Tanhauser, Naunyn y Wnderlich, agrega cifras, mediciones y grficos, convirtindose en
enormes masas documentales, sin transmitir ni el menor atisbo de la esencia gil y fluida de la
personalidad humana.

El florecimiento de la Bacteriologa crea la mentalidad etiopatolgica de la historia clnica,

imputndose al agente causal y al terreno todas las vicisitudes de la enfermedad, todos los
cambios observados en el paciente.
Un cambio trascendente de la historia clnica adviene con Freud. El relato se hace
patobiogrfico. La biografa del enfermo se constituye en la parte integral, activa, de la
enfermedad.

La historia clnica deja tener carcter puramente anatmico, bioqumico o fisiopatolgico y

establece la unidad del cuerpo y del alma.
El hombre posee una psique. Las emociones (miedo, ira, frustraciones y sentimientos de culpa)
alteran la salud y provocan trastornos funcionales orgnicos. El desequilibrio de los
mecanismos psicoafectivos determina la enfermedad psicosomtica.

La MEDICINA ANTROPOLGICA imprime un nuevo giro a la Historia clnica. El hombre es un

ser espiritual, integrado en la familia, el grupo laboral, una comunidad, la sociedad. No solo
interesa su enfermedad, ni la de su vscera. Importa el HOMBRE enfermo, su biografa, su
realidad social.

El mdico que confecciona la historia clnica cala ahora ms hondo y con plenitud en todas las
dimensiones del ser enfermo. Se introduce en la dinmica del sistema social, del cual forma
parte el paciente, considera la interaccin permanente del hombre y su entorno, ve al enfermo
como una unidad biolgica, psicosocial que forma parte de un grupo familiar dinmico y de la
comunidad y, con ese centro de inters, valora en su justa medida todos los aspectos, fsicos,
emocionales y sociales del individuo.
-202-

1.2. METODOLOGA
La historia clnica sigue un ordenamiento lgico, que refleja el proceder metdico del mdico en
la experiencia con su enfermo. Consta de una serie de componentes, cuya secuencia creemos
conveniente seguir sistemticamente porque en ese mismo sentido se va desenvolviendo la
actividad del mdico.

1.3. PROPSITOS DE LA HISTORIA CLNICA

Las finalidades de la historia clnica son las siguientes:
1- Patografa. El mdico describe en ella el estado de salud, pasado, presente,
analiza la enfermedad con propsitos diagnsticos, pronsticos y teraputicos,
seala el curso de la dolencia, los resultados de los exmenes complementario y la
respuesta teraputica instituida.
2- La lectura de la historia clnica permite juzgar, retrospectivamente, la calidad de la
asistencia prestada a cada enfermo.
3- Lo mismo cabe decir de la calidad del trabajo mdico, puesta de manifiesto en la
forma de interrogar y examinar al paciente, en las tcnicas semiolgicas utilizadas,
en la estructuracin del plan de estudio, las investigaciones solicitadas, el planteo
teraputico, la frecuencia con que examina al enfermo y asienta el curso evolutivo
de la afeccin.
4- Las condiciones intelectuales del mdico quedan objetivadas en las mltiples
facetas de la historia clnica: en ella quedan impresos el estilo y claridad de la
narracin, la concisin, conocimientos cientficos y poder de observacin que lo
caracterizan.
5- La historia clnica constituye un instrumento decisivo en toda investigacin clnica.
6- Es un material de consulta para otros hospitales en los que el enfermo se interna
7- Constituye un importante material de consulta para el mdico de cabecera que
intern al paciente.
8- Finalmente, la historia clnica constituye un documento legal, que puede ser
requerido por un juzgado.
El Dr. Muratorio Posse, Ex Profesor de Clnica Mdica de La Facultad de Ciencias Mdicas de
La U.N.Cuyo, expresa en su libro Normas para la ejecucin de la Historia Clnica
La Historia Clnica es algo ms que una mera enumeracin de datos: si as fuere no diferira
de cualquier protocolo. Ella es la historia de una enfermedad, vale decir, la historia de un ser
enfermo, recogida por el mdico. Es, entonces, el resultado de la interaccin de dos
personalidades, enfermo y mdico, y es recin en este momento que la historia clnica pasa a
integrar el acto mdico en su esencial dualidad. Por ello esta gua no es en ninguna forma un
esquema rgido al que haya que ajustarse framente, sino que, precisamente, ha sido
concebida considerando fundamentalmente que el mdico, ponga de manifiesto su
personalidad junto a la del enfermo en el difcil arte del diagnstico.

As concebida, la historia clnica refleja una medicina ms humana y social, una medicina de la
persona, comprensiva e integral.

-203-

2. SIGNOS Y SINTOMAS: su definicin

Dr. Mauricio GUAJARDO
Semiologa o ms propiamente semeyologa, trae su origen griego, y es una palabra
compuesta (semeyon: signo, logos: discurso) que significa el estudio de los signos, es decir, de
todo aquello que por su propia naturaleza o por simple convencin, evoca la idea de otra cosa.
Se ha sugerido que signo significa indicio de enfermedad y sntoma manifestacin
ostensible, pero tambin se ha sugerido que signo es la apreciacin y jerarquizacin del
sntoma por el juicio mdico.
Por falta de fundamentos etimolgicos y sobre todo de aplicacin prctica, en toda la presente
obra se seguir el criterio clsico, es decir, sntoma es cualquier manifestacin de enfermedad
o simplemente de alteracin y an de constitucin, y slo a veces, por razones didcticas, se
utilizar signo para las manifestaciones objetivas, o sea lo que tambin se denomina sntoma
objetivo en contraposicin a lo percibido por el paciente y revelado slo por el interrogatorio,
que a su vez se conoce como sntoma subjetivo.
SNTOMAS: manifestacin
el interrogatorio.

subjetiva

percibida

por

el

paciente

revelada

en

2.1. SNTOMAS FUNDAMENTALES

El interrogatorio, la parte ms importante del examen mdico, permite el reconocimiento de los
siguientes sntomas fundamentales, que a su vez pueden tambin presentarse como signos:
dolor, disnea, tos, palpitaciones, hemorragias, nuseas y vmitos, constipacin y diarrea,
mareo y vrtigo, malestar, movimientos involuntarios, astenia y parlisis, inconsciencia, apetito,
sed y libido, miccin y diuresis, variaciones del peso corporal, disfagia, eructo, hipo y ronquido,
voz y palabra, y otros muchos que por ser menos significativos o poco frecuentes, slo sern
considerados a igual que los mencionados, en las respectivas partes de la semiologa especial.
SIGNOS: manifestacin obtenida observada por el mdico en el examen fsico

2.2. SIGNOS FUNDAMENTALES

El examen fsico general que sigue al interrogatorio y que a la vez procede al examen
topogrfico y sistmico como a los exmenes especiales, instrumentales o no, puede revelar
los siguientes signos generales fundamentales: facies, constitucin, marcha, estatura y peso,
rubicundez, palidez, cianosis, ictericia, melanodermias, exantemas, edemas y fiebre,
enumerados segn el orden habitual de la exploracin.

PRCTICO
Relea el caso que trabajo en la clase 3 y desarrolle los siguientes puntos:
1- Diagnstico del paciente
2- Enuncie y justifique signos y sntomas del paciente

-204-

Lecturas y sitios sugeridos para ampliar los temas:

Apuntes de Historia de la medicina. Biblioteca Dr. Hugo B. Ferreira.

COSSIO, Pedro, MEDICINA (SEMIOLOGA CLINICA TRATAMIENTO) Tomo I, Editor

Medicina Las Heras 2393 Buenos Aries 1970

MURATORIO POSSE, Rodolfo. Normas para la ejecucin de la historia clnica.

SCHAPOSNIK, Fidel. 5 edicin. Semiologa.

-205-

PLENARIO

PRACTICO:
Para el plenario, que se desarrolla en las ltimas semanas de cursado, usted deber
entrevistar a un paciente, el mismo puede ser seleccionado de la sala de espera, donde se
encuentra cursando Relacin Mdico Paciente I.
El objetivo que perseguimos a travs de esta actividad es por un lado, acercarlo de manera
prctica a la forma de abordaje planteado por la antropologa mdica. Por otro lado, iniciar un
proceso de interpretacin ms profundo del discurso del paciente. Lo que le permitir una
mejor interpretacin y comprensin de la condicin del paciente.
Para esta actividad le recordamos que:
la MEDICINA ANTROPOLGICA es una forma de pensar y actuar de la medicina y a
partir de la necesidad de que esta forma de hacer medicina pueda materializarse en el da a
da, es que se deben tener presente una serie de concepciones:
La del paciente. Como unidad indivisible producto del momento histrico-cultural en el que
se encuentra y desarrolla,
en el que establece sus vnculos e interacta trasformando y
transformndose en el da a da, con una biografa que lo hace nico e irrepetible. Que
participa de forma activa en el cuidado de su salud.
La del mdico: como facilitador y educador de sus pacientes, que prioriza al enfermo y su
biografa. Que construye una mirada integral que permite entender de manera multifactorial
a la enfermedad, por lo que necesita de un trabajo de equipo. Que se vale de las actuales
tcnicas como medio y no como fin. Que debe pensar tanto en el enfermo como en la
teraputica como integral, individual y personal.
La de la medicina: entendida esta como medicina de la persona, humanista e integral, en la
que su objeto es el HOMBRE SOCIAL en el que debe focalizar sus esfuerzos para
conocerlo, comprenderlo y servirlo en su proceso salud-enfermedad-atencin. Una
medicina que atiende tanto al dato cuantitativo como al cualitativo. Y que respeta al individuo
como tal aplicando criterios ticos para su abordaje.
GUIA PARA LA ENTREVISTA
(tomado del curso de medicina antropolgica SAMA)

Por favor relea de su material de Relacin Mdico Paciente I, antes de realizar esta actividad,
sobre todo Estructura de la entrevista: La Apertura. No olvide explicar al paciente, el
objetivo que se persigue, de aclarar su condicin de estudiante, asegurarle la
confidencialidad de los datos y si ante esto el paciente no da su consentimiento, no se
desanime, todos tenemos derecho a decir que no.
La entrevista deber realizarse a un paciente con enfermedad crnica o aguda.
Gua de entrevista a formular a los pacientes:
-206-

1. 1. Me podra describir un da habitual de su vida antes de estar enfermo.

2. 2. Not algn cambio desde que est enfermo? En qu aspectos? Me los puede describir.
3. 3. Qu nombre le pondra a la enfermedad que padece?
(Si contestan con el nombre de la patologa mdica. Agregar: Ud. la denominara de alguna
otra manera?)
4. 4. En qu momento de su vida fue ms feliz?
5. 5. Cmo se ve en un futuro?

Segunda Parte
6. Qu opinin dara acerca de que un profesional de la salud le realice una entrevista con estas
caractersticas?
Registro
-Tomen nota textual de los dichos de los pacientes.
-No olviden colocar los datos de cada paciente:

Edad
Sexo
Ocupacin ( especificar si est en actividad)
Nivel de instruccin (nivel primario, secundario, terciario y universitario)
Diagnstico clnico
Tiempo que le llev la entrevista.
Registren la receptividad del paciente ante la entrevista.

LECTURA SUGERIDA
LETRA DE MEDICO. HISTORIAS A SU SALUD. Carlos Presman.
Raz de Dos. Argentina 2009.

-207-

CLASES DE INTEGRACION
CASO CLINICO: JULIA
En una casa de barrio chica y muy deteriorada que posee un gran terreno
ubicado en un centro urbano de un distrito de Guaymalln, viven Julia y su esposo desde hace
30 aos. Las calles del barrio son de tierra y no poseen acequias, razn por la cual, los das de
lluvia el barro dificulta mucho su transitabilidad. El arbolado pblico, aunque data desde la
creacin del barrio (30 aos) es disperso, ya que al carecer de acequias que aseguren el riego
de los mismos, cada vecino se ha encargado del suyo, siendo muy dispar el mantenimiento y
estado fitosanitario de los mismos.
El esposo de Julia, est empleado en el corraln municipal. Tuvieron 11 hijos.
El menor se llama Juan y vive con ellos. Juan tiene 19 aos y hace 2 meses form pareja con
una mujer de 32 aos, Caridad, que tiene 4 hijos de parejas anteriores (14, 12, 10 y 5 aos)
que actualmente no concurren a ninguna escuela. Todos conviven en la misma vivienda.
La vivienda cuenta con una cocina comedor, un bao y dos dormitorios y, a
pesar de contar con todos los servicios, actualmente no posee el servicio de gas natural debido
a que ste fue cortado hace meses por falta de pago, razn por la cual la familia utiliza garrafa
para cocinar y braseros para calefaccionarse. Los nios, excepto el de 5 aos que duerme con
sus padres en una de las habitaciones, duermen en la cocina comedor. El bao, carece del
mantenimiento y limpieza adecuado. El terreno circundante a la vivienda, que aos atrs fuera
un hermoso jardn con huerta y frutales, es ahora un predio en completo abandono. Los
residuos que se generan en la vivienda, son depositados al fondo y quemados cada tanto,
cuando Juan tiene tiempo, razn por la cual, los mismos estn esparcidos por todo el terreno
a causa de la rotura de bolsas que provocan los cuatro perros que posee la familia y que estn
sueltos por el terreno. En este mismo predio, se acumulan chatarras, neumticos y trastos
viejos que la familia ha ido depositando a lo largo del tiempo. En verano, se acumula agua de
lluvia y basura dentro de los mismos, provocando olores nauseabundos.
Caridad sac un turno en el CAPS ms cercano (10 cuadras) y llev a Julia
por la tarde. La administrativa del CAPS le avisa a la doctora que Caridad quiere hablar a solas
con ella antes de que atienda a su suegra. Caridad, le cuenta a la doctora que Julia toma y le
pide que haga algo porque la situacin en el hogar es muy difcil. Caridad trabaja todo el da y
deja a sus hijos en la casa con Julia que vive tomada y se pone muy violenta, razn por la
cual sus chicos se van de la casa, y cuando ella llega no estn. Su pareja antes tomaba y se
drogaba; pero desde que est conmigo me prometi que no lo hara ms. En realidad, todos
en la casa toman, los dems hermanos de Juan y una cuada sobre todo. Se juntan en la casa
a tomar. Y tratan mal a los nios, ni los cuidan. Yo no estoy acostumbrada a esto, por eso la
traje, y le aviso porque ella no se lo va a decir.
La doctora hace pasar a Julia, quien no puede caminar por sus propios
medios. Tiene 57 aos. Pesa 45 kilos. Est deshidratada y desnutrida. Trae la cabeza vendada
porque tiene una gran herida con 5 puntos que le hicieron la noche anterior en el hospital; la
llevamos porque no paraba de sangrar dice nerviosa Caridad. Traen una placa de crneo
normal en la mano. Julia tiembla mucho. Est mareada, con gran alteracin del equilibrio. En el
examen fsico se observan hematomas mltiples, es que tengo la piel muy frgil, contesta
cuando le pregunta. Una gran excoriacin en toda la espalda, de la cada de esta maana.
Niega consumo de alcohol. Algn problema?: NO!!! responde Julia.
La doctora decide internarla. Deriva a Julia a la guardia del hospital ms
cercano (20 cuadras), con pedido en mano de exmenes e internacin. Le da informacin
verbal y por escrito a Caridad sobre dnde asesorarse sobre tratamiento de alcoholismo y le
pide que vuelva al CAPS en una semana.
La doctora recurre con el caso a la Trabajadora Social, quien propone
comunicarse con el hospital, para la captacin por salud mental o el grupo institucional de
-208-

alcoholismo que trabaja all. Se considera la problemtica de adiccin, menores en riesgo y sin
control, violencia intrafamiliar y planificacin familiar.
Pasa un mes. No hay noticias de la paciente ni su familia. Se decide con la
promotora de salud hacer una visita domiciliaria para citar a Caridad.

B. CONSIGNAS A CONTESTAR PARA LA CLASE DE INTEGRACION TEMAS

BIOMEDICOS
1.- Identifique el problema por el que consulta en el Hospital.
2.- Describa los perodos de la enfermedad de Julia

Prepatognico

Patognico

Postpatognico

3.- Identifique los niveles de prevencin y como los aplicara en la patologa de Julia que
describi en la consigna anterior.

Primario

Secundaria

Terciaria

C. CONSIGNAS A CONTESTAR PARA LA CLASE DE INTEGRACION TEMAS

AMBIENTALES Y PSICO SOCIALES
4.- Defina NBI y qu indicadores lo integran. Seale y explique cul/es de los indicadores
estn presentes en este caso.
5.- mencione qu factores culturales reconoce en esta situacin que hayan interferido en el
proceso salud enfermedad de Julia.
6.- Realice una tabla con el listado de todos los factores de riesgo ambiental que identifique en
este caso, y proponga las soluciones y recomendaciones adecuadas para cada uno de ellos.
7.- Explique por qu los Derechos ambientales son considerados derechos humanos

-209-

TEMAS HISTORICOS y algo ms

CLASE 1: LA HISTORIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Objetivos:

Acercar los aspectos histricos en los que surgieron los servicios de salud
Argentina.

Reconocer las funciones de la Salud Pblica.

Comprender el vnculo existente entre las condiciones histricas y la produccin de las

teoras cientficas.

en

Este es un primer acercamiento al tema, el mismo se completa a lo largo del cursado de la

carrera, a travs de diferentes espacios.
La mayora de los temas que se desarrollan en el siguiente texto son los que se exponen en la
clase inaugural de este espacio.
Los que se encuentren interesados en conocer ms sobre la historia de la Salud Pblica de
Argentina pueden hacerlo en la pgina: www.federicotobar.com.ar

Sistema de salud argentino Sebastin Genatti

LA SALUD EN LA ARGENTINA. EVOLUCIN HISTORICA
En Argentina estuvo precedida por un cisma institucional que impidi pensar desde un
comienzo en las reformas de segunda generacin que se imponen es ese escenario,
instituyendo inicialmente en un esfuerzo de todos: la emergencia sanitaria, que
retrospectivamente fueron reformas de primera generacin.
Aun cuando tomemos todos estos conceptos como meras disputas acadmicas o
intelectuales, ellos estn presentes en la forma de concebir la realidad y en la
construccin de utopas, de superar esta coyuntura sin dogmas, ni recetas impuestas,
con libertad, identidad y el bsqueda del desarrollo ciudadano.
Adems, este nuevo estudio del desarrollo social representa una fuerte ruptura con el
pasado y esta signado por una destradicionalizacin de las relaciones sociales,
disminuir la exclusin social, incremento de la reflexin social, de colocar la salud, y
especialmente la salud pblica en lugar de privilegio en la agenda social, en la
consideracin de la ciudadana, con incremento de autonoma, de capacidad de auto
organizacin, mejora en los programas y reasignacin de inversiones, entre otras.
La provisin de la salud en Argentina est cubierta por cuatro subsectores:
Sector pblico
Seguridad social
Privado - sistema de previsin prepago
Administradoras de riesgo de trabajo

Estos sectores no se complementan entre si, con subsidios cruzados, comportamiento

oportunista e incumplimiento contractuales. Dentro de la seguridad social, se pone en
-211-

duda economtrica, un sistema basado exclusivamente en aportes sobre salarios.

Adems de las asignaciones no remunerativas y de los atrasos salariales.
Evolucin Histrica:
La evolucin diacrnica sectorial de los ltimos treinta aos en consonancia con los
procesos polticos y sociales, tuvo tres perodos marcados y una cuestin cismtica,
donde se destruyeron todos los supuestos. Son ellas las dcadas el setenta, ochenta,
noventa y la cada del gobierno en el 2001.
En la dcada del setenta, donde se haba logrado consolidar institucionalmente un
esquema de provisin de la salud al noventa y cinco por ciento de la poblacin, a
travs de la cual, con la concurrencia del sector pblico y un caracterstico sistema de
seguridad social con obras sociales sindicales y provinciales producto de lo cual se
pudo alcanzar una extensa cobertura cualicuantitativa. Pero perdiendo valor como un
bien diferencial, o bien tutelar, quedando como bien pblico.
El ms importante de aquellos cambios que se produjeron al final de la dcada del 60
y comienzos de la dcada del 70, cuando a travs de la ley 18. 610 se sancion para
todos los asalariados la institucin de un seguro obligatorio. La ley 18.610 obligaba a
todos los trabajadores. Aquel se financiaba con un aporte como porcentaje del salario
(3%) y un aporte de la patronal tambin sobre el salario (6%). La ley autoriz la
creacin de obras sociales, que eran cajas por rama de actividad, administradas por
los sindicatos de aquella actividad. Posteriormente a travs de la ley 18.890 se
autoriz la creacin de un sistema similar para el personal jerrquico de las empresas.
Estas normas permitieron la creacin de centenares de obras sociales. La ley 19.032
creo el Instituto Nacional para Jubilados y Pensionados que mediante un aporte de los
asalariados activos, ms un aporte de los jubilados cre tambin un sistema de seguro
de salud para los adultos mayores retirados destinado a la atencin de la salud y a
otros servicios sociales.
Tomando como ejemplo la legislacin de la Nacin en numerosas provincias se
instituyeron cajas provinciales para los empleados pblicos de cada una de ellas.
Las obras sociales nacionales de consolidaron en 1970 a travs de una ley que hizo
obligatoria la afiliacin (y las contribuciones) para todos los empleados del sector
privado y del gobierno nacional cubiertos por un convenio colectivo de trabajo. Las
obras sociales se encuentran organizadas por ocupacin o rama de industria
(trabajadores de la construccin, trabajadores del comercio, trabajadores metalrgicos,
etc.). Y deben proveer servicios de salud a sus afiliados y a su familia directa. En
1996 haba ms de 300 instituciones y 10 millones de beneficiarios. Sin embargo, las
17 obras sociales ms populosas, con ms de 100 mil beneficiarios cada una,
representan el 57% de los beneficiarios.
Con el desarrollo de las obras sociales, (instituciones de salud de la seguridad social),
el sistema fue adoptado como rasgo definitivo el alto grado de fragmentacin, ya que a
travs de esas instituciones, los trabajadores trataron de introducir las bases de un
sistema solidario hacia el interior de cada uno de los gremios en que su organizacin,
sin poder consolidar economas de escala, desarrollando estructuras administrativas
relacionadas con una magnitud de beneficiarios distintas que la actual. A su vez la
falta de integracin con los subsectores pblico y privado y la fragmentacin existente
al exterior de cada uno de ellos completaban los rasgos rupturales o balcnicos del
sistema, con faltas sistemticas medulares en la integracin privada de la seguridad
pblica.
El modelo estado burocrtico- autoritario que se instala en la argentina a partir de
1976, asume caractersticas fundacionales y desarrolla todos sus esfuerzos en radicar
las bases del estado de compromiso que asuma funciones de intervencin, de
-212-

mediacin de intereses es conflictivos, con un fuerte rol en la distribucin del ingreso a

travs de instrumentos fiscales que asuma un compromiso activo con el desarrollo
industrial y donde las polticas sociales tenan un papel fundamental. Las fuerzas
armadas incorporan el discurso neoliberal que da fundamento a su equipo econmico.
Esto repercute en la esfera de salud primando los componentes liberales y
tecnocrticos, agravando el desmantelamiento de los servicios sociales, en mano del
estado, y su traspaso a la actividad privada. Principios modernizados como la
jerarquizacin de la red sanitaria, el desarrollo de redes y sistemas locales apareces
esbozados en el discurso oficial.10
Aunque en la prctica esto no ocurre y lo que se opera es una descentralizacin de los
hospitales que transfiere el conflicto a la esfera provincial liberando el presupuesto
fiscal de toda responsabilidad por la salud de la poblacin, inclusive del sostenimiento
del hospital pblico, al que se le otorga la posibilidad de financiamiento mediante el
arancelamiento y la contratacin de las obras sociales.
El modelo neoliberal es incorporado en la formulacin de polticas pblicas bajo el
rgimen autoritario. El mismo incorpora el espritu de la contencin del gasto, la
focalizacin, la descentralizacin de los servicio. (An como medida contencionista) e
intenta introducir una cua en el sistema solidario de seguridad social, permitiendo la
salida del mismo de los sectores de mayores recursos mediante su incorporacin a los
seguros privados, que se convierten en una pujante rea del capital.
A los fines de la dcada del 80 el sistema social cubra a gran parte de la poblacin del
pas, esta cobertura entre las ms alta del continente permiti que la cobertura
extendiera a todo el pas, aunque con situaciones dismiles. Despus del brote
hiperinflacionario de 1988-1989 el fenmeno socio econmico de mayor impacto
sobre la salud y los servicios para asistirla es, sin duda, la extensin del desempleo,
subempleo y precarizacin laboral en general que, sumados, alcanzan a uno de cada
dos argentinos y argentinas en edad y con voluntad de trabajar.
En la dcada del 90, se desarrolla la reforma silenciosa, con deterioro del sector
productivo y consecuentemente de la seguridad social. Paralelamente la evolucin de
la salud pblica hacia una organizacin crecientemente descentralizada y los
problemas sociales derivados del desarrollo de una gran crisis econmica han
contribuido en los ltimos aos, a ahondar a un ms la fragmentacin del sistema11.
Durante ese tiempo los argentinos, hemos limitado las reformas de salud en aspectos
financieros, en debatirnos en la restriccin presupuestaria y el reracionamiento, sin
racionalidad, subsidiando la oferta, pagando costos de oportunidad y evitar la
complementacin de los subsistemas no se trabaj en el cambio de las conductas de
los actores y en la profesionalizacin de los responsables.
Se impuso de esta condicin una reforma que destruy los principios de solidaridad,
impuls el descreme de la seguridad social, tratando de captar los beneficiarios con
salarios ms altos y deterior al ritmo del dficit fiscal la prestacin pblica de salud.
La tradicin de privilegiar la atencin mdica ampliamente justificada por su carcter
de necesidad sentida y expresada por la comunidad, genera un conflicto durante la
aplicacin de estas polticas de ajuste por el aumento de la brecha en la satisfaccin
de necesidades expresadas por la poblacin, la insuficiencia de los servicios pblicos
y el crecimiento progresivo de la oferta de los servicios privados. Por otro lado se
debilita la funcin de fiscalizacin que es una competencia delegable del estado, para
el control de la calidad de los servicios mdicos de la produccin de medicamentos y
el control de los riesgos en el campo de la industria de la alimentacin y de productos
agrcolas por consumo de bienes y servicios.
As mismo el desarrollo de la seguridad social de caractersticas centralizadas impone,
su vez, importantes restricciones a la autonoma real de los gobiernos provinciales en
10
11

Tobar F. Breve historia de la prestacin de salud en Argentina. Fundacin ISALUD. Argentina. 2001
Cntrangolo O. Devoto F. Organizacin de la salud en la Argentina y equidad. www.paho.org. 2001.
-213-

la provisin de salud dentro de sus territorios, porque las prestaciones son contratadas
desde la administracin de capitalina y se generan muchas veces convenios con
administradores de cartera de riesgo, en la corporaciones de clnicas o profesionales
generando factores de poder.
La expansin de las obras sociales se convirti en el pivote articular de desarrollo
global del sector. Orientando su demanda hacia prestadores privados, empresas
farmacuticas y productores de equipamiento mdico, fue el determinante del
crecimiento del subsector y privado, orientado hacia la complejidad diagnstica.
Por su parte la red de servicios estatales, que era hegemnica hasta la consolidacin
de este esquema paso a quedar reservado bsicamente, a la atencin de la poblacin
ms cadenciada, sin cobertura de la seguridad social y descentralizada de las
autonomas jurisdiccionales.
Desde el punto de vista institucional, el Ministerio de Salud y Medio Ambiente es la
mxima autoridad nacional en materia de salud, compartiendo con otras instancias del
gobierno nacional el rea de programas sociales. Sin embargo, dada la estructura
federal del pas, los gobiernos provinciales cuentan con total autonoma en materia de
polticas de salud pblica y con la mayor parte de responsabilidades en la provisin de
servicios, esto hace que los lineamientos el nivel nacional tengan solamente un valor
indicativo, estando la adhesin a los mismos condicionada por las coincidencias en el
plano poltico ms general. A su vez, los municipios tienen a cargo la ejecucin de
programas y la administracin de los servicios de su rbita, generando esto una nueva
ruptura en la lgica de la construccin de una red sociosanitaria.
Las tensiones entre las regulaciones nacionales, provinciales y municipales generan
un particular modo de funcionamiento del mercado y el acceso a los servicios de salud
por parte de los habitantes de las diferentes regiones del pas. Ella cobra especial
significacin si se tienen en cuenta la existencia de importantes disparidades
regionales.
En el mbito del gobierno nacional, funciona la Superintendencia de Servicio de Salud,
con entidad autrtica en jurisdiccin del Ministerio de Salud, que controla a las obras
sociales, se impulsan acciones transformadoras, como el compromiso con el usuario y
reconocimiento del esfuerzo solidario, incrementando las prestaciones, desarrollando
conciencia sobre lo bienes de confianza sanitarios e impulsando un modelo
competitivo de seguros sociales de las obras sociales nacionales, quedando sin
regulacin los prepagos, las obras sociales provinciales y las Fuerzas Armadas y de
Seguridad.
Existe una dispersin en los montos de recaudacin, gastos administrativos y de
gastos prestacionales en las obras sociales. Para tratar de subsanar este problema de
desigualdad entre las distintas obras sociales, se utiliza el Fondo Solidario de
Redistribucin que es financiado por el 10 por ciento de las contribuciones a las obras
sociales (si no superase un ingreso mensual de 1000pesos) y del 5 por ciento si
superase este lmite, a su vez este porcentaje se incrementa al 13 o 10 por ciento
dependiendo del nivel de ingreso de los empleados de direccin. Estos recursos son
distribuidos entre las obras sociales a travs de una frmula predeterminada que tiene
como objeto que los recursos disponibles para todas las obras sociales sean capaces
de asegurar un mnimo por beneficiario. Pero queda pendiente en su jurisdiccin la
creacin de un seguro patologas de baja incidencia y alto costo.
En cuanto a la efectividad del sistema de salud, la OMS ubica en el puesto 49 en su
ranking de logros en el sector salud, en el puesto 71 en el nivel de salud de la
poblacin y en el puesto 7 en el ranking del funcionamiento del sistema salud.
Recordando que la ciudadana no involucra solamente la existencia de derechos
civiles, polticos y sociales, sino tambin la posibilidad efectiva de ejercerlos, es
imperioso revertir esta tendencia, asumiendo responsabilidades dirigentes, siendo ms
efectivos y poniendo objetivos concretos, realizables, no ideales en las acciones
efectivas de salud.
-214-

La anomia, la obsolescencia social, la ruptura del contrato moral y social, nos hace
subsistir en un medio de alta incertidumbre, donde los compromisos son incumplidos,
en donde no existen relaciones histricas.
La sociedad se llev por delante las instituciones, el sistema de salud, no es la
excepcin. Por ello es tan compleja la reconstruccin de la solidaridad, del principio,
los valores y el marco normativo, estn arraigados el cortoplacismo y la nmina, obliga
a pensar sin perspectivas, con soluciones intermedias y sin modelo de pas. La
consecuencia inmediata de estos cambios hace que se deba soportar la disminucin
de recursos, dificultades en los flujos financieros, acompaado de ambos drsticos en
las actitudes prescriptas y aumento de los costos de produccin sanitaria, con
restriccin presupuestaria.
La crisis del sistema de seguridad social es el reflejo de lo anterior y de una lgica
propia, altamente fragmentada, con presencia de actores que tratan de i9mponer los
intereses corporativos y con incapacidad para generar el financiamiento sustentables
para asegurar coberturas, competencias y poder de compra.
Un modelo que por el lado de resultados, la eficiencia en el gasto y las proyecciones
fue infragestionado e hiperadministrado, con dificultades en la organizacin del
sistema de provisin, lo que se trasunta con indicadores de mortalidad materna e
infantil ms elevados de los esperados, con cuestiones elementales, de asuncin de
roles y aceptar los propsitos, e impulsar acciones en el mediano plazo, que hagan a
la mejora de los procesos, pensados en los usuarios, en la gestin de los pacientes,
en los cambios necesarios de la conducta mdica prescriptiva y la gestin clnica. No
se respetan los objetivos, esto lleva a que la principal corrupcin de nuestro sistema
sea la de los objetivos. Que como elemento indicador de la funcin gerencial presunta
desde las acciones cotidianas a los logros en el mediano plazo.
Luego de la situacin de crisis institucional, financiera, social y econmica, se
implement la emergencia econmica, base de la reforma de primera generacin, con
medidas de restriccin y racionamiento, orientadas en sentar bases slidas para la
transformacin sectorial. Cuyos ejes fueron: fortaleces el sector pblico, fomentar la
prescripcin por denominacin comn internacional, desarrollar polticas de consenso,
implementar polticas de salud como polticas de estado. Polticas de estado hacia el
desarrollo d la cultura de la salud integrada y complementaria, as como el aprendizaje
social, necesario para mejorar la calidad de vida de la comunidad.

MODELOS DE ATENCIN MEDICA ARGENTINA

Segn la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud, Atencin Mdica es el
conjunto de medio especficos y directos destinados a poner al alcance del mayor
nmero de personas, los recursos de diagnstico temprano, tratamiento oportuno, de
la rehabilitacin de la prevencin medica y del fomento de la salud.
El proceso de atencin comprende todos los procesamientos y actividades mdicas
por las cuales se canaliza la atencin y resultados son los cambios logrados en
trminos de salud y satisfaccin.
El modelo actual de atencin mdica y su marco referencial se compone de la
siguiente manera:
Estado
Marco Jurdico
Marco regulatorio
Superintendencia de servicio de salud
Defensa al consumidor
Marco legislativo P.M.O
-215-

Control de Gestin
A los fines del presente anlisis, destacaremos cuatro componentes fundamentales
vlidos en el marco de los sistemas de seguros de salud de carcter privado o
semipblico y trataremos de formular algunos principios bsicos que rigen su
interrelacin.
El primer componente es quien recibe los beneficios de las asistencias y quien
contribuye o aporta para su financiamiento: llmese usuario, beneficiario o cliente si lo
tomamos en trminos individuales, o poblacin, si lo tomamos en trminos colectivos.
El beneficiario ocurre al profesional, prestador o efector, demandando atencin
mdica.
Ante la manifestacin de esta demanda, el profesional indica, prescribe, solicita una
prestacin e induce al beneficiario a que tome contacto nuevamente con el sistema.
Una vez obtenidos los resultados de dicho prestacin se generan nuevas consultas
con el prestador, hasta llegar eventualmente a la resolucin del caso.
Este segundo componente es quien asume el rol de prestar la asistencia: personal,
efector, proveedor o prestador.
Los proveedores pueden ser profesionales independientes o personas jurdicas.
El prestador, efector o profesional mdico, funciona como un agente de la relacin de
agencia que existe entre el financiador y el beneficiario.
Es el que traduce la demanda del beneficiario y determina la real necesidad de una
prestacin.
El tercer componente que aqu destacamos es la intermediacin ya sea en la compra o
en la financiacin de servicios, implicando una relacin de agencia.
El financiador es la Institucin aseguradora que intermedia en la relacin entre
prestadores y beneficiarios. Este tercer pagador asegura la cobertura del beneficiario y
el pago de las prestaciones, estableciendo vnculos contractuales con ambos trminos
de la relacin.
Este financiador de la atencin de la salud puede pertenecer a la seguridad social, a la
seguridad privada o bien al propio estado.
El cuarto componente es el conjunto de prestaciones mdicas que a modo de
catlogo tcnico quedan incluidas en el Nomenclador Nacional de Prestaciones
Mdicas y bioqumicas. Sin embargo este catlogo aislado no responde a la realidad
asistencial, no evoluciona con el desarrollo tecnolgico ni permite ajustar precios que
han quedado ciertas unidades monetarias equivalentes.
Un catlogo tcnico de prestaciones est muy lejos de responder a las necesidades lo
correccionales.
Dichos catlogos se deberan articular dirigidamente para atender las necesidades
propias de cada regin, desarrollando as Programas mdicos que deben exigir el
cumplimiento de normas de procedimientos para un conjunto de procesos
indispensables para la calidad y eficiencia del sistema.
Una correcta implementacin de los mismos deber estar acompaada de un sistema
de ostin clnica y mdico administrativa as como de un sistema de control de gestin
que permita evaluar el uso ptimo de los recursos; la calidad, justificacin y
oportunidad de las prestaciones; medir resultados e impacto sanitario, evaluar la
eficacia, efectividad y eficiencia del sistema y cuantificar el impacto empresario.
La relacin entre los tres primeros componentes se halla condicionada a la vez por un
marco normativo que organiza y determina las prestaciones a cubrir.
Estas han sido definidas a travs de un programa mdico denominado Programa
Mdico Obligatorio (PMO).
Consideramos de buena prctica reforzar este control mediante la participacin activa
del beneficiario o poblacin en el cumplimiento del programa mdico, ya que esto
promueve mayor grado de satisfaccin. En este caso, deber existir una entidad que

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proteja los intereses del beneficiario actuando como conciliador de las desavenencias
(defensa del consumidor).
La facultad punitiva ejercida a travs de sanciones econmicas por las asociaciones
jerarquizadas de defensa al consumidor da paso al poder judicial para aquellos casos
en los que se ha hecho un mal uso de la prestacin y que puede lesionar los derechos
adquiridos por el consumidor de servicios.
La denominada superintendencia de servicios de salud, es el ente regulador estatal
para el cumplimiento por parte de los agentes de seguridad del programa mdico
redactado en la resolucin 938/00 y de toda legislacin a posteriori, hasta la
emergencia econmica y definicin del PMOE (Programa Mdico Obligatorio de
Emergencia).
Dicho programa debe quedar enmarcado dentro de un proyecto regulatorio, funcin
del Estado, que deber garantizar al acceso a todas las acciones de salud.

-217-