PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

Proteccin ineficaz
R/C
trastornos
edad extrema E/X
respuestas
desadaptadas al
estrs.

OBJETIVOS O
RESULTADOS
ESPERADO(NOC )

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
(NIC)

Paciente
mantendr .
proteccin eficaz con el ACTIVIDADES:
apoyo del equipo de
Controlar
los
signos
salud.
vitales.
Brindar
comodidad
y
confort.
Colocar en una posicin
adecuada
en
la
incubadora.
Valorar y vigilar el estado
general del recin nacido
prematuro.
Reportar signos de alarma.
Mantener
en
reposo
absoluto.
Limpiar vas areas de
mucosidad
inmediatamente despus
del nacimiento.
Valorar
y
Vigilar
temperatura corporal del
recin nacido.
Mantener en incubadora
trmica la temperatura

FUNDAMENTOS TEORICOS DE LAS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

EVALUACION LOS
RESULTADOS
ESPERADO (NOC)

Proteccin ineficaz.- disminucin

de
la
capacidad
para
autoprotegerse
De amenazas internas y externas,
como enfermedades o lesiones.

Paciente
mantiene
proteccin eficaz
durante
su
hospitalizacin.

La
secrecin
de
las
vas
respiratorias tiene la finalidad de
proteger la mucosa frente a la
existencia
de agentes
infecciosos (bacterias
o
virus),
frente
a
las partculas
en
suspensin en el aire inspirado
(polvo, gases irritantes o alergenos)
y frente a las variaciones extremas
de humedad y temperatura.
Las
secreciones
traqueobronquiales son una mezcla
de plasma, agua, electrolitos y
mucina (moco). A medida que
dichas secreciones atraviesan las
vas inferiores y superiores se
contaminan
con
exfoliaciones
celulares, secreciones nasales, y
de las glndulas salivales y flora

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

corporal de recin nacido

caliente.
Secar inmediatamente al
bebe
despus
del
nacimiento para evitar
prdidas de calor.
Elevar el cabecero de la
incubadora para favorecer
la funcin respiratoria.
Evaluar reflejos primarios y
secundarios en el recin
nacido.
Realizar
cuidado
profilctico.
Responder
a
las
necesidades del recin
nacido para desarrollar su
confianza.
Mantener contacto visual y
hablar al bebe mientras se
le
administran
los
cuidados.

INTERVENCIONES
(NIC):
monitorizacin del recin nacido
(6890)
Campo 5: familia

bacteriana normal de la cavidad

oral. Esta mezcla de secreciones y
partculas reciben el nombre de
esputo. Las glndulas mucosas y el
epitelio de superficie constituyen las
fuentes
principales
de
las
secreciones
traque-bronquiales.
Las propiedades fsicas del esputo
revelan que las secreciones son
viscosas y elsticas, es decir, que
poseen las propiedades de los
lquidos
y
los
slidos.
Su
consistencia
depende
principalmente de la estructura
molecular de las gluco-protenas y
del grado de hidratacin.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Clase W: cuidados de un nuevo
bebe.

ACTIVIDADES:
Realizacin del test de
Apgar al primer minuto y a
los 5 minutos despus del
nacimiento.
Vigilar la temperatura del
recin nacido hasta que se
estabilice.
Comprobar
frecuencia
respiratoria y forma de
respirar.
Observar
el
estado
comprobando si hay signos
de distres respiratorio:
taquipnea,
ensanchamiento
nasal,
gruidos,
retracciones,
sonidos estertores.

Monitorizar con oximetria

ritmo cardiaco del recin
nacido.
Observar coloracin del

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

recin nacido.
Observar si hay signos de
hiperbilirrubinemia.
Comprobar capacidad de
succin del recin nacido
en la primera toma de
alimento.

Patrn respiratorio Paciente mejorara del

ineficaz R/C a patrn
respiratorio
inmadurez
eficaz adecuada.
ACTIVIDADES:
neurolgica
E/X
disnea.
Limpiar vas areas si en
necesario.
Vigilar frecuencia ritmo,
profundidad y esfuerzo de
las respiraciones.

Registrar y vigilar el
movimiento
torcico,
mirando
la
simetra,
utilizacin de los msculos
accesorios y retraccin de
msculos intercostales y
supraclaviculares.
Observar si se producen
respiraciones
ruidosas,

Los
signos
vitales:
son Paciente mejora
indicadores
del
buen una
ventilacin
funcionamiento del organismo de adecuada.
la persona al mismo tiempo
constituyen una
herramienta
valiosa del organismo humano.Hay
cuatro signos vitales que estn
estandarizados en la mayora de
establecimientos
mdicos:
Temperatura corporal Pulso (o
frecuencia
cardaca),
presin
arterial, Frecuencia respiratoria El
equipo necesario para encontrar los
signos vitales lo componen un
termmetro, un esfigmomanmetro,
un estetoscopio y un reloj .Aunque
el pulso frecuentemente puede ser
tomado a mano, se puede requerir
un estetoscopio para un paciente

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

como sonidos estertores.

Observar si hay fatiga
muscular diafragmtica.
Administrar oxigeno
Observar si hay disnea y
sucesos que mejoran o
empeoran la estabilidad
del paciente.
Establecer tratamientos de
terapia respiratoria.

INTERVENCIONES
(NIC):
oxigenoterapia(3320)
Campo: 2 fisiolgico complejo
Clase: K control respiratorio.
ACTIVIDADES:
Mantener permeabilidad de
vas areas
Preparar el equipo de
oxigeno
administrar a travs de un
sistema
celefactado
y
humidificado.
Administrar
oxigeno
suplementario
Comprobar la eficiencia de
la
oxigenoterapia

con un pulso dbil.

Son actividades que se realizan
con el fin de despejar las vas
areas debido a la obstruccin de
secreciones presentes en las vas
respiratorias para
mejorar
el
intercambio de gases debido a
dos procesos las cuales son la
inspiracin y la expiracin.
Se define como oxigenoterapia el
uso teraputico del oxgeno siendo
parte fundamental de la terapia
respiratoria.
Debe prescribirse fundamentado en
una razn vlida y administrarse en
forma correcta y segura como
cualquier otra droga.
La oxigenoterapia normobrica:
consiste en administrar oxgeno a
distintas concentraciones 21-100%.
Para ello se pueden utilizar
mascarillas,
cnulas
nasales,
tiendas de oxgeno, etc.
La oxigenoterapia hiperbrica:
consiste en administrar oxgeno al
100% mediante mascarilla o casco,

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

(pulsmetro,
gasometra
arteria)
asegurar
la
colocacin del dispositivo
de oxigenacin (puntas
nasales,
cnula
de
oxigenacin).
Disponer del uso de
dispositivos
adecuados
para la atencin del
paciente.

mientras el paciente se encuentra

en el interior de una cmara
hiperbrica medicina hiperbrica.
En las personas sanas la
hemoglobina
presenta
una
saturacin de Oxgeno del 90-95%

con lo que el aporte de oxgeno a

los tejidos es muy superior del que
ellos necesitan para vivir, siendo la
extraccin de oxgeno por los
tejidos de un 25% del que
transporta la sangre. La sangre
aporta a los tejidos una cantidad de
oxgeno muy por encima del que se
utiliza normalmente (consumo de
oxgeno). En efecto, los tejidos, en
reposo, utilizan slo unos 5 mililitros
de los 20 ml de oxgeno que hay en
cada 100 ml.
Termorregulacin
Paciente
mantendr
Termorregulacin o regulacin del a
ineficaz
R/C termorregulacin eficaz INTERVENCIONES
(NIC): temperatura : es la capacidad que
inmadurez
E/X edecuada.
cuidados del recin nacido (6880) tiene un organismo biolgico para
fluctuaciones de la
RESULTADO (NOC) Campo: 5 familia
modificar su temperatura dentro de
temperatura
INDICADOR
Clase: W cuidados de un nuevo ciertos limites , incluso cuando la
corporal.
Dominio: 1 Salud bebe.
temperatura circundante es mu
funcional.
Clase: ACTIVIDADES:
diferente.
Crecimiento
y
El termino se utiliza para describir
desarrollo(A)
Limpiar vas areas de los procesos que mantienen el

Paciente
mantiene
una
temperatura
adecuada.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Resultado: Adaptacin
del
recin
nacido
prematuro 011807
Termorregulacin
Dominio:
salud
fisiolgica(II)
080116
Inestabilidad
de
la
temperatura
011808
Coloracin cutnea

mucosidad
inmediatamente despus
del nacimiento.
Elevar el cabecero de la
cuna para favorecer la
funcin respiratoria.
Realizacin del test de
Apgar al primer minuto y a
los 5 minutos despus del
nacimiento.
Vigilar la temperatura del
recin nacido hasta que se
estabilice.
Comprobar
frecuencia
respiratoria y forma de
respirar.
Valorar y vigilar
la
temperatura corporal del
Recin nacido.
Mantener la temperatura
corporal de recin nacido
caliente.
Secar
al
bebe
inmediatamente despus
del nacimiento para evitar
la perdida de calor.
Envolver al bebe en un

equilibrio entre ganancia y perdida

de calor. Si se aade o quita una
determinada cantidad de calor a un
objeto, su temperatura aumenta o
desminuye, respectivamente, en
una cantidad que depende de su
capacidad calorfica especifica con
un ambiente. En el estado
estacionario, la tasa a la cual se
produce calor (termognesis) se
equilibra por la tasa a la que el
calor se disipa al ambiente
(termlisis).
Test apgar: es un examen rpido
que se realiza al recin nacido para
obtener una valoracin de su
estado de salud general nada mas
llegar al mundo, se realiza en el
primer y quinto minuto despus del
nacimiento.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

campo seco despus del

nacimiento para mantener
la temperatura corporal.
Colocar al recin nacido en
una incubadora trmica .
Vigilar la temperatura del
recin nacido
Observar la coloracin del
recin nacido.
Monitorizar
el
ritmo
cardiaco del recin nacido.
Comprobar la temperatura
del
recin
nacido
prematuro cada 2 horas.
Vigilar la temperatura hasta
que se estabilice.
Instaurar un dispositivo de
monitorizacin
de
la
temperatura corporal
Observar
color
y
temperatura corporal
Controlar y vigilar la
oximetra.
Observar y registrar si hay
signos y sntomas de
hipotermia o hipertermia
Mantener al temperatura

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

corporal del recin nacido.
Patrn
de
alimentacin
ineficaz
del
lactante
R/C
prematuridad, E/X
incapacidad para
coordinar
la
succin, deglucin
y respiracin.

Paciente recuperara de INTERVENCIONES (NIC):

patrn alimenticio eficaz
Cuidados del recin nacido
del lactante.
(6880)
Campo: 5 familia
RESULTADO (NOC)
Clase: W cuidados de un
Dominio II: Salud nuevo bebe.
fisiolgica. Clase K:
Nutricin.
Resultado: ACTIVIDADES:
INDICADOR
100401
Asesoramiento
en
la
Ingestin de nutrientes
lactancia.
100405 Relacin peso
Ayuda en la lactancia
talla
materna.
Cuidados del recin nacido
prematuro.
Monitorizacin nutricional
Succin no nutritiva.
Limpiar vas areas de
mucosidad
inmediatamente despus
del nacimiento.
Elevar el cabecero de la
cuna para favorecer la
funcin respiratoria.
Evaluar reflejo de succin
y
deglucin
si
se

Patrn de alimentacin ineficaz

de
lactante.-deterioro
de
la
habilidad
del
lactante
para
succionar o coordinar la respuesta
de succion y deglucin , lo que
comporta
una
nutricin
oral
inadecuada para las necesidades
metablicas.
SIGNOS VITALES.- son tiles
para detectar o monitorizar
problemas o complicaciones en
la salud.
POSICION ADECUADA.- una
buena postura es la alineacin
correcta
de
la
columna
vertebral con sus curvaturas
naturales, los msculos.

Paciente
recupera
reflejos
succin.

en
de

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

encuentran afectados por

prematurez.
colocar sonda orogastrica
si procede.

INTERVENCIONES (NIC):
Campo 1: fisiolgico bsico
Clase D: apoyo nutricional
ACTIVIDADES:
colocar con procedimiento
la sonda orogastrica.
Observar
si
no
hay
residuos de gstricos en
cavidad oral.
Sostener al nio y hablar
con
el
durante
la
alimentacin
para
estimularlo.
Observar si hay sensacin
de vomito o nauseas.
Observar presencia de
ruidos intestinales cada 3
horas.
Controlar el estado de
lquidos y electrolitos.
Registrar el balance hdrico

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

estricto.
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