Infeccin urinaria (ITU)

Dr. Carlos Saieh

Nefrlogo Infantil

La prevalencia de la ITU sigue siendo desconocida, pero se estima

que esta alrededor de un 7-8%, no as en el RN donde es de un
0,7% y en prematuro se acerca a un 3%.
El diagnstico de ITU es fundamentalmente bacteriolgico, pero lo
sospechamos desde el punto de vista clnico, y aqu tambin
tenemos diferencia dado que el RN y el lactante tiene un clnica
que es muy inespecfica y sin embargo en el nio mayor ya se
pone ms especfica.
Clnicamente en el RN nacido uno
debera
sospechar
ITU
cuando
aparece
la
fiebre,
decaimiento,
rechazo de alimentacin y otros
signos o sntomas que no son tan
frecuentes. En el lactante sucede lo
mismo,
es inespecfica la presentacin,
aparece fiebre, pero ac aparecen
diarrea, orina de mal olor, rechazo
de alimentacin, y en algunas
ocasiones aparece hematuria y
disuria.
En el escolar la clnica es mucho ms
especfica con disuria, orina de mal
olor, poliaquiria, dolor abdominal
que se asocian muchas veces a la
fiebre.

Examen de orina completo y urocultivo qu mtodo de recoleccin usamos?

TRANSCRIPCIN Daniela Muoz Rodrguez.

No es fcil definir el mtodo de

recoleccin.
En la tabla se ven los mtodos disponibles
y la probabilidad de infeccin.

Bacterias ms frecuentes:
- E. coli
(85%)
- Klebsiella
(5%)
- Proteus mirabilis
(4%)
- Citrobacter freundi
(2%)
- Cinetobacter
(1%)
- Pseudomona aeruginosa
(1%)
Recordar tambin que existen virus que pueden dar una ITU como el ADV,
CMV, Virus BK (poliomavirus), se debe sospechar cuando la clnica es muy
evidente, hay alteracin del aparato urinario y el cultivo da como resultado
negativo.
Es importante hacer el diagnostico ya que significa la posibilidad de evitar
que se produzca una dao renal.
La aparicin de nuevas cicatrices en riones normales, sobre los 5 aos es
rara, menos del 5% para algunos autores (Smellie 1992), para otros es
inexistente (Greenfeld 1996).
Factores que predisponen al dao renal:1
- Edad: mayor riesgo antes del ao, menor despus de los cuatro aos.
- Inicio del tratamiento: no debe ser mayor de tres das, sobre todo en el
nio menor y que presente fiebre.
- Reflujo: asociado a malformaciones. Sobre todo si el reflujo es grado 4
o 5. El reflujo 2 o 3 que no est asociado a malformaciones es muy
poco frecuente que produzca dao.
- Otros factores: grmenes, inmunidad
Se comparan nios con reflujo con tratamiento profilctico y sin, al
1 Saieh C. Rev Med CLC 1995; 6:81-3

TRANSCRIPCIN Daniela Muoz Rodrguez.

cabo de un ao no hay diferencias entre ellos2

En estudio en Australia y Nueva Zelanda no hay evidencias que el
tratamiento de nios con RVU se acompae de una reduccin en la
incidencia de IRCr.3
incidencia de enfermedades renales atribuibles a RVU no han
cambiado en las tres ltimas dcadas).3

Tratamiento
Respecto al tratamiento ha habido pocos cambios. Lo que se sabe es que el
tratamiento pudiera tener influencia en los nios que tiene RVU grado 3, 4 y
5 y especialmente asociado a otro tipo de malformaciones.
Cuando se hacen estudios sin tener estos cuidados se ve que la cicatriz renal
asociado a ITU y a RVU se encuentra en 7-10%, pero aqu hay que hacer la
diferencia entre el grado de reflujo, si la infeccin urinaria es febril o no y si
se acompaa de alguna otra malformaciones. Pero en general si tienen la
suma de PNA + RVU y dependiendo del grado de reflujo la cicatriz puede
aparecer en ese %.
Como se dijo el tratamiento no ha variado mucho, pero si las hay alguna
sobre todo en lo que se refiere a tiempo. Hubo un momento en donde se
public que una dosis diaria por 3 das bastaba para producir una mejora de
la infeccin urinaria. En estos momentos se dice que de 7 a 10 das producen
una mejor adherencia y las reinfecciones y recadas son menos frecuentes
que con tratamiento acortados,4 es decir, nunca es recomendable usar
tratamiento por menos de 7 das, adems hay que tener en cuenta que no
hay diferencias con tratamiento por ms de 15 das.
En cuanto al tratamiento lo primero que hay que hacer es averiguar por los
hbitos, sobre todo en las mujeres y ms an en las niitas > 2 aos. Hay
que ensearle a las niitas que no deben aguantar para ir al bao, deben ir
orinar con cierta frecuencia.
- Frecuencia miccional cada 3 a 4 horas
- Vaciamiento vesical completo (no entrar corriendo y salir)
- Aseo genital sin jabn
2 Garin et al. Pediatrics 2006
3 Craig JC Pediatrics 2000
4 Pediatrics 2002; 109:5

TRANSCRIPCIN Daniela Muoz Rodrguez.

Evitar la constipacin
Fundamentalmente NO AGUANTAR!
En cuanto a los antibiticos
que usamos, en cualquier
revista o libro aparecen los
ATBs que ms se usan en la
ITU,
especialmente
dependiendo del cultivo y
antibiograma.
Los ms usados son la
Nitrofurantona, Cotrimoxazol
(usado poco actualmente),
Cefadroxilo.

La mayora de los estudios no han demostrado beneficio con el uso de

tratamientos pronlongados8 en la ITU recurrente. Se necesitan
investigaciones que sean randomizadas, doble ciego, para determinar la
eficacia de estos tratamiento preventivos.5 Se dice que cuando una nia
tiene 2-3 infecciones se debe hacer tratamiento prolongado, Cochrane dice
que no se ha demostrado beneficios.
Profilaxis antibitica6
Se estudian 463 nios de 5 centros con profilaxis, CTX o NTF, hasta 12
meses.
- Reduce el riesgo de infeccin mientras est en tratamiento.
- Alta frecuencia de recadas al suspender.
- Aumenta la resistencia al CTX.
Profilaxis reduce el riesgo de dao renal, pero se necesita tratar por 2 a 3
aos a 33 nios para prevenir dao en uno.7

Control

Una vez que se trata la ITU se debe hacer controles para ver que paso, y
5 Cochrane Database Syst Rev 2001; (4): CD001534
J Urology 2008,179; 674-79.

6
J Pediatr 2003; 138:868-74

7
Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD001532

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para eso se debe tomar un examen completo de orina y urocultivo despus

de terminado el tratamiento:
- A los 5 das.
- Al mes.
- Cada dos meses por seis meses.
- Cada tres meses por seis meses.
- Cada seis meses por un ao.
* Tambin se puede no hacer este tipo de control y solo controlar si el
paciente llega a presentar un signo o sntoma que ndice ITU, ya que en
general salen negativos y finalmente el tutor los deja de llevar a control.

Imgenes
Una vez realizado el tratamiento y el posterior control, cmo seguimos el
estudio?
Tenemos varias posibilidades como:
- Ultrasonografa (US)
- Uretrocistografa (UCG)
- Cintigrama DMSA
- Renograma MAG3
- Cistografa nuclear
- Cistosonografa
- Resonancia magntica
- Tomografa axial computarizada
- UroTAC
- UroRM
Cul elegimos? Actualmente todo paciente con ITU debe tener una
ultrasonografa renal.
La uretrocistografia depender de cada caso, y el cintigrama debe ser
indicado solamente por el especialista.
Cules eran las indicaciones (dudosas por que han ido cambiando):
- En todos los varones, no importa la edad.
- En todas las niitas menores de 4 aos.
- En las nias mayores de 4 aos con:
o ITU recurrente
o Malformaciones asociadas
o ITU a grmenes poco habituales
o Hematuria persistente
o Nasa abdominal palpable
o Clico abdominal
Las guas de la rama de nefrologa de la SOCHIPE dicen que en el nio menor
de 1 ao se debe efectuar US en caso de duda diagnstica complementar
TRANSCRIPCIN Daniela Muoz Rodrguez.

con DMSA. La UCG se realiza con orina estril y DMSA tardo para descartar
cicatrices renales.
En los mayores de 1 ao la US es importante, con adicin de Doppler color si
existe clnica de PNA. Si el US resulta normal o dudoso, con clnica de PNA,
realizar DMSA en agudo (o UroRM). Si es normal, finalizar el estudio.
Si US es normal con clnica de ITU baja, no requiere ms estudios de
imgenes.
Si US resulta anormal o si DMSA est alterado hay que descartar RVU con
UCG y el DMSA tardo despus de 6-12 meses o bien UroRM.
Despus de varios aos de seguimiento, se concluye que la operacin del
RVU no es superior al tratamiento mdico en prevenir la aparicin de
cicatrices e impedir las secuelas, tales como la I.R.C. e H.A.8
Como conclusin:
- La sospecha siempre es clnica
- El diagnstico es bacteriolgico
- Se debe erradicar al germen
- Prevencin de recurrencia con hbitos ms que profilaxis
- Identificar malformaciones y corregirlas en caso de que existan

8
Smith D et al. J Urol, 1992; 152:1650
Arant B et al. J Urol, 1992; 148:1683

TRANSCRIPCIN Daniela Muoz Rodrguez.

Este es un trabajo que se public en el ao 2012, que es una revisin en un

Pediatric Nephrology de lo que nosotros sabemos de la ITU en los nios
menores de 2 aos.
En el antiguo modelo : todos los nios se investigaban mediante ecografa,
estudio nuclear con (DMSA) y uretrocistografa miccional.
El objetivo de esta investigacin diagnstica era identificar a los nios con
RVU o cualquier defecto de captacin en las imgenes nucleares.
Los nios con RVU de cualquier grado eran tratados con antibiticos
profilcticos.
En este momento se hace hincapi, tanto por NICE y AAP, que los sntomas
de una ITU febril son muy inespecficos, especialmente en nios pequeos.
La evaluacin de un nio febril sin foco aparente debe considerar siempre la
posibilidad de una ITU, y realizar examen de orina completo y cultivo
El mtodo de recoleccin de orina es polmico. AAP hace hincapi en que la
muestra de orina debe ser obtenida por puncin o por cateterismo, NICE
aconseja lo mismo pero no es tan enftico como la AAP.
El diagnstico de una infeccin urinaria debe, de acuerdo con las
recomendaciones de la AAP, basarse tanto en un anlisis de orina que
muestre piuria y/o bacteriuria y un cultivo positivo.
Un DMSA en la fase aguda para evaluar participacin renal no se recomienda
por AAP ni por NICE.
NICE y AAP estn de acuerdo en que el tratamiento oral funciona igualmente
por va IV en pacientes que no son spticos y que puede tomar el
medicamento por va oral, la diferencia son horas en cuanto al inicio del
efecto.
NICE recomienda 10 das de tratamiento mientras AAP afirma que no hay
evidencia cientfica si 7, 10 o 14 das son mejores

TRANSCRIPCIN Daniela Muoz Rodrguez.

En cuanto al ultrasonido la AAP recomienda que todos los nios que han
tenido una ITU febril deben someterse a una ecografa renal y vesical.
NICE es ms selectivo y recomienda este enfoque slo para los menores de 6
meses, y para los mayores si tienen una ITU atpica o recurrente.
AAP y NICE recomiendan, en forma potente, reducir el nmero de exmenes.
AAP indica no ms imgenes en nios con ITU febril por primera vez, excepto
si hay hidronefrosis, cicatrices u otros signos de RVU de alto grado u
obstruccin de las vas urinarias.
NICE recomienda UCG slo en los menores de 6 meses si han tenido una ITU
atpica. No se recomienda en lactantes de edad superior a los 6 meses,
incluso en presencia de una infeccin atpica.
Segn la AAP se realiza despus de ITU recurrente, y NICE est de acuerdo
en la necesidad de UCGM, pero slo en aquellos con recurrencias y menores
de 6 meses de edad.
El DSMA ya lo hemos dicho. NICE recomienda hacerlo 4-6 meses despus de
la ITU aguda y la AAP afirma que el DMSA no es recomendable como parte
de la evaluacin sistemtica de los lactantes despus de su primera ITU
febril.
Finalmente otro cambio de tratamiento radical que aparece tanto en NICE
como en AAP es la recomendacin de que profilaxis con antibiticos no debe
usarse sistemticamente, incluso en nios con RVU (a no ser que sea 3, 4 o
5)
Tanto la AAP y NICE han presentado recomendaciones para reducir
radicalmente los procedimientos de imgenes en los nios con infeccin
urinaria febril. Ambas organizaciones recomiendan imgenes despus de
infecciones recurrentes y en infecciones atpicas.
NICE es ms precisa que la AAP en cuanto a la definicin de una infeccin
atpica. Una reduccin importante en el uso de antibiticos profilcticos
recomiendan tanto en los EE.UU como el Reino Unido.

TRANSCRIPCIN Daniela Muoz Rodrguez.