ANEXO 03

Actividad 04
Fichas para trabajar en campo
Ficha para Uso de VIVIENDA:
FICHA DEL DIAGNOSTICO DEL SECTOR CRITICO
Municipalidad:
Nombre del Sector Crtico:
Av. Calle, Mz, Jr, Pasaje:
Urb. AA,HH, Barrio, otro:
Realizado por:

Fecha:

Nota: Se llenar una ficha por cada Av. Calle, Manzana, Jiron o Pasaje.

Item

N de
predio/lote

Material de Construcin (Concreto, Ladrillo, Madera, Piedra, Sillar,

Adobe, Quincha, Bambu, Tapial, Estera; Carton, otros)
Co

Co: Concreto, L: Ladrillo, M: Madera, P: Pierda

Ca

otros

N pisos (1, 2, 3, 4, 5, otros)

1

B: Bueno, R: Regular, M: Malo

Jefe de Grupo
Firma

Nombre y apellidos
Firma

ANEXO 03
Actividad 04
Fichas para trabajar en campo
Ficha para Uso de VIVIENDA:
Municipalidad:
Nombre del Sector Crtico:
Av. Calle, Mz, Jr, Pasaje:
Urb. AA,HH, Barrio, otro:
Realizado por:

FICHA DEL DIAGNOSTICO DEL SECTOR CRITICO

PROVINCIAL DE JAEN
SAN CAMILO

Vera Olivera Javier Elias

Fecha:

Nota: Se llenar una ficha por cada Av. Calle, Manzana, Jiron o Pasaje.

Item

N de
predio/lote

Material de Construcin (Concreto, Ladrillo, Madera, Piedra, Sillar,

Adobe, Quincha, Bambu, Tapial, Estera; Carton, otros)

Co
L
M
P
S
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
25
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41 Co: Concreto, L: Ladrillo, M: Madera, P: Pierda

Ca

otros

N pisos (1, 2, 3, 4, 5, otros)

1

B: Bueno, R: Regular, M: Malo

Jefe de Grupo
Firma

Nombre y apellidos
Firma

FICHA N

V-1

echa:

Plano N 07

(1, 2, 3, 4, 5, otros)
otros

Estado de
Conservacin (Bueno,
Regular, Malo.)
B

B: Bueno, R: Regular, M: Malo

y apellidos
rma

FICHA N

V-1

echa:

Plano N 07

(1, 2, 3, 4, 5, otros)
otros

Estado de
Conservacin (Bueno,
Regular, Malo.)
B

B: Bueno, R: Regular, M: Malo

y apellidos
rma

ANEXO 03
Actividad 04
Fichas para trabajar en campo
Ficha para Uso de EDUCACION:
FICHA DEL DIAGNOSTICO DEL SECTOR CRITCO
Municipalidad:
Nombre del Sector Crtico:
Av. Calle, Mz, Jr, Pasaje:
Urb. AA,HH, Barrio, otro:
Realizado por:

Fecha:

Nota: Se llenar una ficha por cada Av. Calle, Manzana, Jiron o Pasaje.

Item

Nde
predio/lot
e

II.EE

Privada

Pblica

Material de Construcin (Concreto, Ladrillo, Madera, Pierda,

Sillar, Adobe, Quincha, Bambu, Tapial, Estera; Carton, otros)

Co

Co: Concreto, L: Ladrillo, M: Madera, P: Piedra

Ca

otros

N pisos (1, 2, 3, 4, 5, otros)

B: Bueno, R: Regular, M:

Jefe de Grupo
Firma

Nombre y apellidos
Firma

FICHA N
E-1

Fecha:

Plano N 07

s (1, 2, 3, 4, 5, otros)

otros

Estado de
Conservacin
(Bueno, Regular,
Malo.)
B

B: Bueno, R: Regular, M: Malo

ANEXO 03
Actividad 04
Fichas para trabajar en campo
FICHA DEL DIAGNOSTICO DEL SECTOR CRITCO
Municipalidad:
Nombre del Sector Crtico:
Av. Calle, Mz, Jr, Pasaje:
Urb. AA,HH, Barrio, otro:
Realizado por:

Fecha:

Nota: Se llenar una ficha por cada Av. Calle, Manzana, Jiron o Pasaje.

Item

N de predio/lote

Establecimiento

Privada

Pblica

Material de Construcin (Concreto, Ladrillo, Madera, Piedra,

Sillar, Adobe, Quincha, Bambu, Tapial, Estera; Carton, otros)

Co

Ca

otros

N pisos (1, 2, 3, 4, 5, otros)

B: Bueno, R: Regular,
Co: Concreto, L: Ladrillo, M: Madera, P: Piedra
Observaciones:

Jefe de Grupo

Nombre y apellidos

Firma

Firma

FICHA N

CI-1

Fecha:

Plano N 07

pisos (1, 2, 3, 4, 5, otros)

otros

Estado de
Conservacin
(Bueno, Regular,
Malo.)
B

B: Bueno, R: Regular, M: Malo

mbre y apellidos
Firma

ANEXO 03
Actividad 04
Fichas para trabajar en campo
Ficha para Uso de SALUD:
FICHA DEL DIAGNOSTICO DEL SECTOR CRITCO
Municipalidad:
Nombre del Sector Crtico:
Av. Calle, Mz, Jr, Pasaje:
Urb. AA,HH, Barrio, otro:
Realizado por:

Fecha:

Nota: Se llenar una ficha por cada Av. Calle, Manzana, Jiron o Pasaje.

Item

Nde
predio/lot
e

Establecimiento

Privada

Pblica

Material de Construcin (Concreto, Ladrillo, Madera, Pierda, Sillar,

Adobe, Quincha, Bambu, Tapial, Estera; Carton, otros)

Co

Co: Concreto, L: Ladrillo, M: Madera, P: Piedra

Ca

otros

N pisos (1, 2, 3, 4, 5, otros)

B: Bueno, R: Regular, M: Malo

Jefe de Grupo
Firma

Nombre y apellidos
Firma

FICHA N
S-1

Fecha:

Plano N 07

s (1, 2, 3, 4, 5, otros)

otros

eno, R: Regular, M: Malo

Estado de
Conservacin
(Bueno, Regular,
Malo.)
B

e y apellidos
Firma

RESUMEN DE FICHAS DE DIAGNSTICO DEL SECTOR CRTCO

Municipalidad:
Nombre del Sector Crtico:
Urb. AA,HH, Barrio, otro:
Realizado por:
Fecha:
Se llenar una ficha RESUMEN por el Esctor crtico, poniendo cantidades

Cant. De
edificios

Material de Construcin (Concreto, Ladrillo, Madera,

Pierda, Sillar, Adobe, Quincha, Bambu, Tapial,
Estera; Carton, otros)

Co L

M P

Q B

Ca

otros

Co: Concreto, L: Ladrillo, M: Madera, P: Pierda

N pisos (1, 2, 3, 4, 5,
otros)

B: Bueno, R: Regular, M

CANT.
FICHAS

TCO

antidades

B: Bueno, R: Regular, M: Malo

otros

Comer./Ind.

Salud Privada

Salud Pblica

Educativo Privado

Educativo Pblico

otros

n (Bueno,
Regular,
Malo.)

Vivienda

s (1, 2, 3, 4, 5,
otros)

Uso:
Vivienda, Educativo Pblico o
Estado de privado, Salud Pblica o Privada,
Conservaci Comercio, otros