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Madrid 13 al 15 de octubre de 2005

Taller
EXPLORACIN CARDIOLGICA
Moderador:
Benjamn Herranz Jordn
Pediatra, CS El Abajn, Las Rozas, Madrid

Exploracin cardiolgica

Ponentes/monitores:

Luis Fernndez Pineda
Servicio de Cardiologa Peditrica,
Hospital Ramn y Cajal, Madrid

Matilde Lpez Zea
Servicio de Cardiologa Peditrica,
Hospital Ramn y Cajal, Madrid

Luis Fernndez Pineda

Servicio de Cardiologa Peditrica, Hospital Ramn y Cajal, Madrid.
lfernandezp@hotmail.com
Matilde Lpez Zea
Servicio de Cardiologa Peditrica, Hospital Ramn y Cajal, Madrid.

Textos disponibles en

www.aepap.org
Cmo citar este artculo?
Fernndez Pineda L, Lpez Zea M. Exploracin
cardiolgica. En:AEPap ed. Curso de Actualizacin
Pediatra 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p.
177-185.

RESUMEN
El soplo cardiaco es el motivo de consulta ms frecuente en cardiologa peditrica. La inmensa mayora de los casos vienen referidos desde
la consulta de pediatra de Atencin Primaria, y es aqu donde se plantean las primeras dudas acerca de la naturaleza del soplo: funcional u
orgnico. En el presente trabajo se pretende recordar los puntos principales en los que se apoya el reconocimiento, o al menos la sospecha,
de una u otra clase de soplo cardiaco. Sin olvidar la gran importancia
que tiene una historia clnica y una exploracin pormenorizadas, se
detiene principalmente en la exploracin cardiovascular, y especialmente en la descripcin de los diferentes soplos, con especial atencin a los
de carcter funcional o inocente. Tambin se sugieren algunas de las
principales razones para derivar a un nio portador de soplo cardiaco
a la consulta de cardiologa peditrica. En el taller se presentarn casos
clnicos caractersticos cuyo diagnstico se discutir de manera interactiva con los alumnos.
INTRODUCCIN
Los soplos son consecuencia de las turbulencias en el flujo sanguneo,
dentro o fuera del corazn, que originan ondas sonoras con frecuencias comprendidas entre 20 y 2.000 hertzios.

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EN

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En un nio sano, sin antecedentes y sin sntomas o signos de enfermedad cardiaca, el diagnstico de soplo funcional o inocente puede hacerse slo con la auscultacin.
La precisin diagnstica depende en buena parte de la
formacin del mdico que lleva a cabo la auscultacin.
As, un cardilogo con experiencia no precisar habitualmente otras pruebas complementarias; en sus manos no
todos los soplos cardiacos deben ser estudiados de
forma exhaustiva. Pero esa experiencia tambin puede
adquirirse desde la pediatra general con la prctica diaria; por qu no ser meticulosos en la auscultacin cardiaca?, por qu no perder el temor a or algo raro?

En todo caso hay que tener presente que algunos sndromes polimalformativos (con cromosomopata o sin
ella) pueden asociarse a cardiopatas congnitas, algunos
en prcticamente el 100% de los casos, como las trisomas 13 18, y otros con un grado variable de incidencia, como los Sndromes de Down, Marfan, Turner, Williams, Holt-Oram, Noonan, etc.
Tambin es sabido de muchas enfermedades metablicas que pueden afectar al corazn, como las mucopolisacaridosis, glucogenosis, alteraciones de la cadena
respiratoria mitocondrial, o defectos de la betaoxidacin de los cidos grasos.

A pesar de todo, lo ineludible es distinguir el soplo

funcional del ocasionado por alguna alteracin estructural congnita del corazn, o al menos intentarlo. Para
ello, el mejor mtodo es la auscultacin, pero no se
puede olvidar en ningn momento que para su correcta evaluacin se requieren adems una anamnesis y una
exploracin completas1,2.

Por ltimo habr que conocer el estado actual del

nio valorando los signos y sntomas que pudieran ser
compatibles con la presencia de una cardiopata congnita: cianosis, dificultad para la alimentacin con disnea e
hipersudoracin y curva de peso inadecuada, infecciones respiratorias de repeticin, retraso ponderoestatural, intolerancia al ejercicio fsico, sensacin de taquicardia, palpitaciones o dolor torcico, sncopes, etc.

ANAMNESIS
En el momento de realizar la historia clnica es conveniente detenerse en los aspectos que pueden ser especficos para descartar cardiopata congnita.

EXPLORACIN FSICA
La presencia de un soplo cardiaco en la exploracin
fsica de un nio debe provocar una llamada de atencin en aspectos como su actitud, aspecto general y estado de su crecimiento y desarrollo. La obtencin de
signos vitales bsicos como la frecuencia cardiaca y respiratoria y la toma de la tensin arterial en los miembros superiores e inferiores son ineludibles.

Es importante interrogar sobre la existencia de antecedentes familiares de cardiopatas congnitas (aumenta

entre 3 y 10 veces la incidencia en la poblacin general,
situada en 6-12 por cada 1.000 recin nacidos vivos), o
de muertes sbitas en la familia (sndromes con arritmias
potencialmente letales, miocardiopata hipertrfica), o
de otras enfermedades sistmicas o infecciosas presentes en el mbito familiar.

La exploracin especfica cardiovascular se beneficia

de una cierta pauta (cualquiera es buena), de modo que
no se deje de explorar ninguno de los aspectos que
pueden terminar de definir la naturaleza del soplo del
que es portador el nio3. Puede empezarse por inspeccionar el precordio, viendo si est normalmente quieto
o si est hiperquintico, pasando a continuacin a la palpacin del rea precordial, buscando dnde late la punta del corazn y la presencia o ausencia de soplos palpables (frmito). La palpacin de los pulsos arteriales es
importante, valorando su ritmicidad, frecuencia, calidad

Tambin es de gran inters la investigacin en los antecedentes perinatales de factores con potencial asociacin
con alteracin cardiaca congnita, como enfermedades
maternas (diabetes, lupus, etc.), infecciones (rubola, CMV,
parvovirus), medicaciones y drogas (anticomiciales, alcohol, anfetaminas, etc.). Por ltimo, puede ser til conocer
los datos de embarazo, parto, peso al nacimiento, necesidad y tipo de reanimacin neonatal.

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cardiaca de 80 latidos por minuto, que el de un lactante inquieto con 150. Por eso, en pediatra es importante adquirir cierta pericia en la auscultacin cardiaca, ya
que la mayora de las cardiopatas se diagnostican en las
primeras semanas de la vida.

y diferencia de unos miembros con otros. La observacin y medicin de la presin venosa yugular da idea de
la presin existente en la aurcula derecha, siendo difcil
de valorar en lactantes y nios pequeos. Particularmente en este grupo de edad, aunque tambin en
general, es ms til la palpacin heptica como indicador de congestin venosa. Por ltimo, no hay que olvidar la inspeccin y auscultacin del aparato respiratorio
en busca de signos que en la mayora de las ocasiones
van de la mano de una patologa cardiaca de base4,5.

En los nios ms pequeos, la auscultacin debe realizarse con la mxima comodidad para el propio nio y
para sus padres. Aunque muchas veces es difcil, es conveniente que el nio est lo ms quieto y lo ms callado posible. Es importante estar atento de forma sistemtica a los componentes del ciclo cardiaco (Figura 1)
en todos los focos (Figura 2) en los que clsicamente se

Auscultacin cardaca. Es obvio que no es lo mismo

auscultar el corazn de un preescolar con frecuencia

Figura 1. Esquema que representa el ciclo cardiaco. En la parte superior, las presiones correspondientes a la aorta,
ventrculo izquierdo y aurcula izquierda (presin atrial). En la parte central, la correspondencia de los eventos
hemodinmicos de la parte superior con los diferentes ruidos cardiacos, y en la parte inferior, con el pulso
venoso yugular (PVY) y con el electrocardiograma

Apertura artica
Cierre artico

Presin artica

Apertura mitral

Presin ventricular

Presin arterial

R4

R3

Ruidos cardiacos
R1

R2

a
c
v
PVY
T

ECG
Q

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EN

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Figura 2. RX de trax sobre la que se representa las principales reas de auscultacin.

rea pulmonar
rea artica

rea tricspide
rea mitral

hace la exploracin.Tambin hay que valorar que tanto

los movimientos respiratorios como los cambios posturales y determinadas maniobras pueden ayudar y aportar importante informacin diagnstica4,6.

se suele apreciar con facilidad el desdoblamiento fisiolgico del R2 durante la inspiracin: durante la misma, se
produce un aumento del llenado venoso sistmico a la
aurcula derecha, lo que provoca una prolongacin de la
eyeccin del ventrculo derecho y un retraso del cierre
de la vlvula pulmonar respecto del cierre artico. El desdoblamiento fijo del R2 durante el ciclo respiratorio es
caracterstico de la comunicacin interauricular.

Ruidos cardacos
Primer ruido (R1). Se produce al cerrarse las vlvulas
aurculoventriculares (mitral y tricspide), al inicio de la sstole ventricular. Habitualmente es fcil de identificar, ya que
la sstole (espacio entre R1 y R2) es sensiblemente menor
que la distole (espacio entre el R2 y el R1).Aunque la vlvula mitral se cierra ligeramente antes que la tricspide, el
primer ruido se suele escuchar como un nico ruido.

Tercer ruido (R3). Coincide con el final de la fase de

llenado ventricular rpido. Est presente en nios sanos,
aunque suele aparecer en casos de ventrculos dilatados
y poco distensibles (insuficiencia cardiaca congestiva,
grandes cortocircuitos, etc.). Su presencia suele producir el llamado ritmo de galope.

Segundo ruido (R2). Producido al cerrarse las vlvulas

sigmoideas (aorta y pulmonar). En este ruido se suelen
identificar sus dos componentes; el primero, ms fuerte,
corresponde al cierre artico, y el segundo, algo ms
dbil, al cierre pulmonar.Al auscultar en el foco pulmonar

Cuarto ruido (R4). Se origina por la contraccin auricular y se sita inmediatamente antes que el R1. Es siempre patolgico e implica alteraciones en el llenado ventricular y/o mala distensibilidad de esta cavidad.

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Ruidos accesorios. Siempre implican patologa cardiaca.

tuados en la sstole, entre R1 y R2), diastlicos (en

la distole, entre R2 y R1), y continuos (comienzan en la sstole y sobrepasan R2 para terminar
en la distole).

Chasquido o clic sistlico de apertura o eyeccin:

muy cercano al R1, se ausculta en las estenosis de vlvulas sigmoideas o en la dilatacin de grandes vasos (hipertensin pulmonar, etc.).

2.

Intensidad. Los soplos se gradan segn su intensidad. Aunque se puede hacer en una escala de
6 grados, es preferible y ms sencillo hacerlo en
una de 4:

Chasquido diastlico de apertura: situado despus

del R2, es clsica su auscultacin en los casos de estenosis mitral.

Grado 1/4: se oye con cierta dificultad.

Soplos cardacos (Figura 3)

Grado 2/4: se oye al colocar el fonendoscopio en el trax.

Cuando estn presentes, conviene tener en cuenta

una serie de aspectos que los caracterizan:
1.

Grado 3/4: muy fcil de or, intenso.

Localizacin en el ciclo cardiaco. Hay que situarlos en el mismo, y relacionarlos con los ruidos
cardiacos. As, se distinguen soplos sistlicos (si-

Grado 4/4: se acompaa de un frmito o

thrill (vibracin palpable en la pared torcica).

Figura 3. Esquema de los diferentes soplos cardiacos, sistlicos y diastlicos

M

A
T

M
P

M
T

SSTOLE

DISTOLE

Pamsistlico
M
T

M
P

M
T

A
T

M
P

Eyectivo
T

M
P

M
T

A
T

M
P

Protomesosistlico

Telediastlico
A

M
P

M
T

A
T

M
P

Telesistlico
R1

Mesodiastlico
A

Protodiastlico
A

Continuo
R2

R1

R1

181

R2

R1

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3.

EN

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Localizacin. Es til identificar el lugar de mxima intensidad del soplo, ya que muchas veces
orientar el diagnstico. Para ello habr que
recorrer los clsicos focos de auscultacin:

Soplos sistlicos. Se sitan en la sstole, entre R1 y R2.

Pueden clasificarse en:

Pansistlicos: ocupan toda la sstole sin variar su

morfologa (rectangulares). Suelen aparecer en
la insuficiencia de las vlvulas aurculo-ventriculares, y en la mayora de las comunicaciones interventriculares.

Eyectivos: son soplos romboidales, y se auscultan

cuando hay estenosis en los tractos de salida
ventriculares o de las vlvulas pulmonar o artica.

Protosistlicos: se inician prximos al R1 para

ir disminuyendo en intensidad y terminar antes del R2. Son caractersticos de las comunicaciones interventriculares musculares pequeas.

Meso o telesistlicos: cortos, ubicados en medio

o al final de la sstole respectivamente. Son muy
raros en pediatra. Suelen asociarse a patologa
leve de la vlvula mitral.

Foco artico: localizado en 2. espacio intercostal derecho, puede ampliarse al hueco

er
supraesternal, cuello y 3. espacio intercostal izquierdo.
Foco pulmonar: se localiza en borde esternal izquierdo, 2. espacio intercostal. Puede
extenderse a la zona subclavicular izquierda.
Foco mitral: en el pex cardiaco, habitualmente 5. espacio intercostal izquierdo. Puede extenderse hacia axila y hacia el borde esternal.
Foco tricspide: en borde esternal izquierdo,
4.-5. espacio intercostal izquierdo, aunque
puede extenderse hacia la regin subxifoidea y hacia el lado derecho de esternn.
4.

Irradiacin.Transmisin del soplo desde el foco

de mxima intensidad a otra zona. El soplo que
se origina por patologa de la arteria pulmonar
se irradia a espalda, y el causado por patologa
artica se irradia al cuello. Tambin es caracterstico el soplo correspondiente a la coartacin
artica, que se ausculta en regin subclavicular
izquierda, y que se irradia a la zona interescapular.

5.

Duracin. Segn su extensin en la sstole o distole, se habla de soplos cortos (protosistlicos

por ejemplo), largos (pansistlicos), etc.

6.

Morfologa. Aspecto dinmico del soplo: intensidad homognea (rectangulares, holosistlicos),

romboidales (crescendo-decrescendo), etc.

7.

Soplos diastlicos. se escuchan durante la distole,

entre el R2 y el R1. Cualquier soplo diastlico aislado es
patolgico.

Timbre: caracterstica sonora causada por la presencia de armnicos o sobretonos: soplos musicales, rudos, espirativos, etc.

182

Protodiastlicos: cortos, de intensidad decreciente. Son producidos por la insuficiencia de las

vlvulas sigmoideas, pulmonar o artica.

Mesodiastlicos: Romboidales. ocupan el centro

de la distole. Se producen por aumento de
flujo a travs de las vlvulas aurculo-ventriculares (cortocircuitos izquierda-derecha) o en la
estenosis de las mismas.

Telediastlicos: ocupan el final de la distole, suelen ser de intensidad creciente, y son caractersticos de la estenosis mitral o tricspide, coincidiendo con la contraccin de la aurcula correspondiente.

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Soplos continuos. Se originan en la sstole y sobrepasan el R2 acabando en la distole. Se producen al existir

una comunicacin entre un vaso arterial y otro venoso
(ductus, fstula arteriovenosa, etc.).

la sstole, con intensidad 1-2/4, y con mxima

auscultacin en foco pulmonar. Disminuye en
sedestacin y suele orse en adolescentes particularmente si estn delgados o con anomalas
torcicas tipo pectum excavatum o cifoescoliosis,
al disminuir la distancia entre el tracto de salida
del ventrculo derecho y la pared torcica anterior. Debe hacerse el diagnstico diferencial con
la estenosis pulmonar (soplo ms rudo y presencia de clic protosistlico), y con la comunicacin interauricular (R2 con desdoblamiento fijo).

Soplos funcionales o inocentes. Son los soplos ms

frecuentes. Se auscultan en la mitad de los nios, aunque este porcentaje puede aumentar al 80% si la
exploracin se hace en situaciones que aumentan la
frecuencia cardiaca, como la fiebre o tras el ejercicio
fsico.
Excluyen, por definicin, la existencia de cualquier
tipo de sntoma sospechoso de enfermedad cardiovascular y, por tanto, de cualquier tipo de anomala anatmica o funcional cardiaca.

Soplo eyectivo artico: es un soplo funcional

producido en la vlvula artica, que se ausculta
con mxima intensidad en foco artico, siendo
sta no superior a 2/4, de carcter eyectivo, y
ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes. Habitualmente coincide con una situacin
de gasto cardiaco elevado, como fiebre, anemia,
ansiedad, hipertiroidismo, y en deportistas con
frecuencia cardiaca ms baja de lo normal y
aumento del volumen de eyeccin ventricular
por latido. Debe diferenciarse de las estenosis
del tracto de salida del ventrculo izquierdo (estenosis artica valvular y subvalvular), siendo los
soplos correspondientes ms rudos, con clic
protosistlico o con soplos diastlicos de insuficiencia artica asociada.

Soplo de estenosis de ramas pulmonares del

neonato: es un soplo funcional muy frecuente en
el recin nacido y que suele desaparecer antes
del ao de vida. Es un soplo eyectivo, de baja
intensidad (1/4), a veces muy largo, de mxima
auscultacin en foco pulmonar y, de forma caracterstica, irradiado a ambos hemotrax y espalda.
Es producido por angulaciones pasajeras en el
origen de ambas ramas pulmonares. Es difcil
diferenciarlo del soplo de estenosis de ramas
perifricas tpico del sndrome de rubola congnita o del Sndrome de Beuren-Williams, aunque en estos casos, los nios suelen ser mayores,
con fenotipos peculiares, y los soplos de tonalidad ms aguda.Tambin se debe diferenciar del

Son soplos sistlicos o continuos, nunca exclusivamente diastlicos. No sobrepasan el grado 2/4 y, por
tanto, nunca se acompaan de frmito. En general, aumentan de intensidad en presencia de fiebre, anemia o
tras ejercicio fsico (aunque esto tambin puede ocurrir
en los soplos orgnicos)7,8. Algunos de los soplos funcionales ms comunes son:

Soplo sistlico vibratorio de Still: es el ms frecuente en el nio. Fue descrito por Still en
1909. Puede auscultarse a cualquier edad, desde la lactancia a la adolescencia, aunque es ms
frecuente entre los 2 y los 6 aos. No sobrepasa la intensidad 2/4, y se circunscribe a la primera mitad de la sstole, con mxima auscultacin en el borde esternal izquierdo y en el
pex. Muy a menudo disminuye de intensidad
al incorporar al nio. Su timbre es caractersticamente vibratorio o musical. No se conoce su
causa. Se habla de vibraciones en la vlvula pulmonar durante la eyeccin ventricular, o de la
presencia de falsos tendones en el seno del
ventrculo izquierdo.
Soplo eyectivo pulmonar: producido en la vlvula pulmonar, este soplo funcional es de aspecto romboidal, circunscrito a la primera mitad de

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soplo de estenosis valvular pulmonar y del de la

comunicacin interventricular.

El nio es portador de un sndrome o malformacin que puede asociarse a cardiopata congnita.

Zumbido venoso: es el nico soplo continuo

que es funcional, y es muy frecuente. Se ausculta con el nio sentado, colocando el fonendoscopio delante del msculo esternocleidomastoideo, con mayor frecuencia en el lado derecho.
Disminuye o desaparece al girar la cabeza hacia
el lado en el que estamos auscultando, y al tumbarse. Aumenta con la hiperextensin el cuello.
Se cree que su origen son turbulencias originadas en la confluencia de las venas yugular interna y subclavia con la cava superior, o por angulacin de la vena yugular interna en su recorrido por la apfisis transversa del atlas.

Neonatos y lactantes. En esta franja de edad pueden existir cardiopatas an sin expresin clnica.

A pesar de toda esta informacin, y de tener presentes todos y cada uno de los factores que pueden hacer
sospechar que el soplo que se est auscultando es funcional u orgnico, la pregunta aparece de inmediato:
hay que mandar al nio al cardilogo? De seguro, al
menos, en las siguientes circunstancias:

Imposibilidad de definir con certeza si lo que se

ausculta es un soplo funcional.

Anamnesis o exploracin que sugiera patologa

cardiovascular.

Antecedentes familiares positivos para cardiopata congnita.

Desde la perspectiva de la Atencin Primaria, es bien

distinto que el paciente sea portador de un soplo funcional o de un soplo debido a una cardiopata.
Si se ha realizado el diagnstico de soplo funcional, es
muy importante informar a los padres adecuadamente,
transmitindoles de la mejor manera posible que el corazn de su hijo es anatmica y funcionalmente normal, que
no precisa revisiones por el cardilogo, que puede hacer
una vida normal sin restriccin de su actividad fsica, que
ese soplo se escuchar mejor en los momentos de mayor
actividad fsica o con estado febril, y que suele desaparecer en la adolescencia aunque puede durar toda la vida.
Pero, ante todo, no importa insistir en que no hay que
preocuparse, porque el corazn del nio est sano.
Si, por el contrario, el soplo es orgnico, y sobre
todo si la cardiopata es susceptible de tratamiento
quirrgico, ser preciso transmitir toda la tranquilidad
posible a los padres, instndoles a que depositen su
confianza en el equipo multidisciplinario que a partir
de ese momento va a estar alrededor de su hijo: desde el propio pediatra de Atencin Primaria, hasta el
cardilogo pediatra, cirujanos, intensivistas, anestesistas, especialistas en nutricin, fisioterapeutas, enfermeras, etctera.

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