PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE

CANDIDEMIA Y CANDIDIASIS DISEMINADA

EN PACIENTES NO NEUTROPENICOS (PNN)
1. INTRODUCCION
Una de las principales dificultades para establecer que estamos ante una infeccin
clnica por candida spp es que forma parte de la macrobitica endgena humana, por lo
que es frecuente su identificacin en cultivos de muestras consideradas no
significativas. La presencia de Candida spp en una muestra microbiolgica obliga por
tanto a distinguir entre colonizacin e infeccin:

Colonizacin: Presencia de una o ms cepas de Candida spp en una o ms

muestras no estriles (exudados de heridas o mucosas, orina, heces, lquido
gstrico, aspirado bronquial, drenajes, catteres), con o sin signos de
infeccin diseminada.
Infeccin: Presencia de una o ms cepas de Candida spp en una o ms
muestras significativas (sangre, lquido cefalorraquideo, lquido pleural,
lquido pericrdico, lquido peritoneal, lquido articular, biopsias de tejidos,
pus o exudado de cavidades o abscesos) que deben obtenerse por un
procedimiento estril (biopsia, puncin percutnea, intervencin
quirrgica), con sospecha clnica o radiolgica de infeccin.

Las infecciones por Candida spp. pueden causar un gran nmero de entidades clnicas
con manifestaciones variadas, que dependen del lugar de la infeccin y del tipo de
paciente: candidiasis superficiales, que engloban las infecciones de la piel, uas, mucosa
orofaringea y mucosa vaginal; candidasis profundas, que engloban las infecciones que
afectan a rganos, mucosa gastrointestinal y torrente sanguneo. Las infecciones
profundas afectan a pacientes con un alto grado de inmunosupresin o con otros
factores desencadenantes que favorecen la colonizacin y posterior infeccin como
ocurre en los pacientes crticos en las unidades de cuidados intensivos, y engloban tres
entidades:
Candidemia: presencia de Candida spp en el torrente sanguneo.
Candidiasis sistmica: infeccin de uno o ms rganos que puede producirse
por va hematgena, o por alteraciones locales de la anatoma o cuerpos
extraos que permiten la entrada del hongo.
Candidasis diseminada: candidiasis sistmica con afectacin de dos o ms
rganos sin relacin de contigidad, producindose la extensin va
hematgena.

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2. DIAGNOSTICO
Los criterios de la EORTC para el diagnstico de infecciones fngicas, no son
aplicables a PNN, por lo que el diagnstico se establece en base a: 1) sospecha clnica, 2)
factores de riesgo, 3) estudios microbiolgicos. Adems, las pruebas de laboratorio, de
imagen tienen poco valor predictivo, aunque estas ltimas pueden ser de utilidad en el
contexto de candidiasis diseminadas. El estudio histopatolgico de muestras estriles
puede contribuir al diagnstico.

2.2 Sospecha clnica. Se debe tener en cuenta que ante la persistencia de

criterios de SRIS-sepsis en un paciente no neutropnico que est recibiendo
antibioterapia de amplio espectro con cultivos bacterianos negativos ha de hacernos
sospechar la posibilidad de una candidasis profunda. No existen signos ni sntomas
clnicos especficos de infeccin candidisica profunda. Se recomienda realizar las
siguientes exploraciones en aquellos pacientes con sospecha de infeccin por cndida:
Exploracin clnica general que nos oriente hacia un foco posible de infeccin, y/o
nos permita estratificar la gravedad del paciente.
Buscar lesiones cutneas y/o en mucosas que sugieran infeccin candidisica
superficial y/o colonizacin, pudiendo orientar sobre la presencia de una infeccin
profunda.
Examen del fondo de ojo para buscar la presencia de endoftalmitis, la cual debe
considerarse como un signo de infeccin diseminada por levaduras (en el 10-20%
de las candidemias se produce siembra ocular). Actualmente no parece indicado
realizar de forma rutinaria si no hay hemocultivos positivos, aunque tengan
factores de riesgo.

2.2 Factores de riesgo. La presencia o no factores de riesgo nos reforzar la

sospecha clnica y la decisin de iniciar tratamiento antifngico emprico en pacientes
no neutropnicos. Los factores de riesgo ms significativos se dividen en 4 apartados: 1)
colonizacin previa por Candida spp., 2) gravedad de la enfermedad de base, 3) uso de
antibiticos de amplio espectro, 4) factores asociados a la asistencia del paciente.
TABLA 1. - Factores de riesgo para el desarrollo de candidemia.
Colonizacin por Candida spp.
Antibiticos de amplio espectro
Estancia prolongada en UCI (> 3 das)
Catteres venosos centrales
Gravedad de la enfermedad
Ventilacin mecnica
Perforacin gastrointestinal o ciruga (>
riesgo tracto superior)

Hemodilisis
Mltiples transfusiones
Pancreatitis aguda grave complicada
Administracin de nutricin parenteral
total
Diabetes Mellitus
Toma crnica de esteroides / otros
inmunosupresores

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2.3

Estudios microbiolgicos. Los estudios microbiolgicos recomendados

ante la sospecha de candidemia y/o candidiasis diseminada, son:
Hemocultivos.
Cul>vo de muestras estriles representativas del posible foco de infeccin (si
lo hubiera).
Cul>vo de muestras no estriles (exudados de heridas o mucosas, aspirado
bronquial, orina o lquido gstrico, drenajes) para conocer si el paciente est
colonizado: la colonizacin se ha identificado como un factor de riesgo
asociado significativamente con la candidemia y candidiasis diseminada (6080% de los pacientes con candidemia han estado previamente o de forma
concomitante.
Se han elaborado varios scores para determinar el riesgo de candidemia y/o candidiasis
diseminada que puedan ayudar al clnico a realizar un tratamiento emprico precoz,
aunque ninguno de ellos est claramente recomendado en la literatura.
TABLA 2. - Score de valoracin del riesgo de candidemia-candidiasis diseminada.
Clasificacin de la Candidiasis Invasiva en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados
Intensivos. SCORE SEVILLA.
Colonizacin por candida

(mximo 4 puntos)

Tres o ms localizaciones
Menos de tres localizaciones
Ausencia de colonizacin
Si tiene candiduria > 104 ufc/ml

Factores dependientes del husped

+ 3 puntos
+ 2 puntos
1 punto
+ 1 punto

(mximo 8 puntos)

Das de estancia en UCI

- 15 das
- 7-15 das
- < 7 das

+ 1 punto
0 puntos
1 punto

APACHE II al ingreso en UCI > 15

Nutricin parenteral
Antibiticos de amplio espectro > 7 das
Ciruga mayor abdominal o pancreatitis
Hemodilisis o hemofiltracin continua
Corticoides > 500 mg los 15 das previos
Multiinstrumentacin ( 2: vas, catetres, TOT)

+ 1 punto
+ 1 punto
+ 1 punto
+ 1 punto
+ 1 punto
+ 1 punto
+ 1 punto

Estado clnico del paciente

(mximo 6 puntos)

Asintomtico
Sepsis
Sepsis grave
Shock Sptico
Mejora clnica sin retirar el catter vascular

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1 punto
+ 1 punto
+ 4 puntos
+ 6 punto
1 punto

TABLA 3. - Score para la valoracin del riesgo de candidemia-candidiasis

diseminada. (CANDIDA SCORE)

Variables

Cdigo

Ciruga

Ausente = 0
Presente = 1

Nutricin parenteral total

Ausente = 0
Presente = 1

Colonizacin multifocal por cndida

Ausente = 0
Presente = 1

Sepsis grave

Ausente = 0
Presente = 1

Calculo: CS= 1 x (ciruga) + 1 x (NPT) + 1 x (Colonizacin multifocal) + 2 x (sepsis)

Un CS > 2,5 hace 7,75 veces ms probable tener una candidasis invasiva probada

Microorganismos causales y sensibilidad a antifngicos

La C. albicans sigue siendo la especie ms frecuente, aunque se observa un
descenso de la incidencia desde el 90% en los aos 70 al 60% en la actualidad, con
aumento de otras especies: C. glabrata (posiblemente por el uso de fluconazol como
tratamiento profilctico), C. parapsilosis (relacionandose con la utilizacin de catteres
iv y NTP), y C. tropicales y krusei
TABLA 4. - Sensibilidad in- vitro frente a diferentes especies de Candida

3.

TRATAMIENTO

3.1 Recomendaciones generales para la eleccin del tratamiento

Se debe instaurar de forma precoz ante la sospecha clnica y la presencia de
factores de riesgo, sin esperar a la confirmacin microbiolgica, y por va
intravenosa: Tratamiento Emprico (el tratamiento emprico adecuado y la
precocidad del mismo reducen de forma significativa la mortalidad en pacientes
con candidasis profundas).

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Se debe elegir el frmaco en funcin de: gravedad del paciente (situacin

hemodinmica y fallos orgnicos), toxicidad relativa, posibles alteraciones en la
depuracin por presencia de disfuncin orgnica, exposicin previa a
antifngicos, resultados de cultivos positivos de colonizacin previos, y
conocimientos sobre el uso del frmaco en la poblacin de pacientes concreta.
En pacientes graves (sepsis grave o shock sptico) se recomiendan frmacos
fungicidas con cobertura de amplio espectro.
Los azoles son en general seguros y bien tolerados aunque pueden tener
mltiples interacciones (va citocromo P-450). El fluconazol precisa ajuste de dosis
en insuficiencia renal. El voriconazol precisa ajuste de dosis en insuficiencia
heptica, y no se recomienda su uso por va intravenosa en pacientes con
insuficiencia renal (acmulo de excipiente).
Dada la frecuencia de reacciones adversas y nefrotoxicidad asociada a la
anfotericina B dexosicolato, se recomienda utilizar formulaciones lipdicas, con las
que se reducen ambos tipos de eventos (particularmente con la anfotericina
liposomal, que consigue adems mayor biodisponibilidad en tejidos infectados
con dosis menores que la anfotericina complejo lipdico).
Las equinocandinas ofrecen la ventaja de menor frecuencia de reacciones
adversas y nefrotoxicidad, aunque la caspofungina precisa ajuste de dosis en
insuficiencia heptica (no en el caso de la anidulafungina, cuyo metabolismo est
basado en la degradacin qumica espontnea).
No hay evidencia cientfica para recomendar tratamiento combinado.
3.2 Farmacoterapia
AZOLES:
- FLUCONAZOL: 12 mg/Kg/d (mximo 800 mg/da) seguido de 400
mg/da (cuando se confirme cepa sensible).
- VORICONAZOL: 6 mg/Kg/12h (dosis de carga primer da) seguido de 34 mg/Kg/12h.*(Pocas ventajas respecto al fluconazol, se aconseja
reservar como terapia secuencial en C. krusei o glagrata con sensibilidad
demostrada)

ANFOTERICIDAS:

- ANFOTERICIDA B LIPOSOMAL : 3 mg/kg/da

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 EQUINOCANDINAS:

- CASPOFUNGINA: 70 mg/d (dosis de carga primer da) seguido de 50 mg/d

(dosis de mantenimiento).
- ANIDULOFUNGINA 200 mg/D (dosis de carga primer da) seguido de 100
mg/da (dosis de mantenimiento)

3.3 Recomendaciones para el tratamiento emprico en candidemias confirmadas

Retirar catter central siempre que sea posible y sobre todo si existe infeccin
por C. parapsilosis.
Paciente estable hemodinmicamente sin uso reciente de azoles y sin
colonizacin/infeccin conocida por C. glabrata o krusei: FLUCONAZOL
Paciente inestable hemodinmicamente estable con uso reciente de azoles
y/o colonizacin/infecciono conocida por C. glabrata o krusei:
EQUINOCANDINAS o ANFOTERICIDA B LIPOSOMAL, siguiendo los siguientes
supuestos:
- En Pacientes inestables con colonizacin/infeccin conocidas por C.
parapsilosis: ANFOTERICINA LIPOSOMAL (por las elevadas CMI
publicadas con equinocandinas).
- Funcin renal normal, no tratamiento con frmacos nefrotxicos o
insuficiencia renal en hemodilisis: ANFOTERICINA LIPOSOMAL (con o
sin insuficiencia heptica).
- Insuficiencia renal no terminal o tratamiento con frmacos
neurotxicos:
EQUINOCANDINAS.
Sin
insuficiencia
heptica
CASPOFUNGINA. Con insuficiencia heptica ANIDULOFUNGINA.

3.4 Duracin del tratamiento

2 semanas tras el ltimo hemocultivo negativo, resolucin de los sntomas y
signos de infeccin, en ausencia de lesiones metastsicas.
4-6 semanas si existe endoftalmitis asociada y/o infeccin diseminada.

3.5 Desescalada teraputica. Se debe realizar tratamiento dirigido y estrechar el

espectro antifngico, si es posible (valorar si insuficiencia renal y/o frmacos
nefrotxicos, y/o insuficiencia heptica), tras la confirmacin microbiolgica.

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TABLA 5. - Recomendaciones de desescalada

C. albicans
C. parapsilosis
C. Tropicalis
C. Glabrata

FLUCONAZOL

C. Krusei

VORICONAZOL

FLUCONAZOL
FLUCONAZOL
EQUINOCANDINA. Posibilidad de pasar a Fluconazol o voriconazol
si la sensibilidad se confirma.

3.6 Terapia secuencial. Valorar la sustitucin del tratamiento intravenoso por

tratamiento oral, si la situacin clnica del paciente se estabiliza, la especie de candida
confirmada y/o sitio de infeccin son susceptibles a los antifngicos de que disponemos
en formulacin oral, y el paciente puede tolerar la va oral.

Para C. albicans y otras cepas sensibles (C. parapsilosis, C. tropicalis, etc..):

puede utilizarse FLUCONAZOL 400 mg/d va oral. En Candidas resistentes
a fluconazol o con sensibilidad dosis-dependiente (C. krusei, C. glabrata):
Voriconazol 200 mg/12h vo o (si es sensible)

4.
SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO

DE

LA

INFECCIN

RESPUESTA

AL

4.1 Evolucin clnica. Se valorar la respuesta al tratamiento atendiendo a la propia

evolucin clnica del paciente y lesiones especficas que pueda desarrollar:
-

Seguimiento de criterios de gravedad (sepsis/sepsis grave/shock septico)

Seguimiento de lesiones metastsicas previas o aparicin de las mismas
(indicativo de candidiasis diseminada).
Examen oftalmolgico rutinario cada 5-7 dias para detectar el desarrollo de
endoftalmitis (indicativo de candidiasis diseminada), mientras los hemocultivos
sean positivos.
Se recomienda realizar ecocardiograma en el momento del diagnstico de
candidemia y/o candidiasis diseminada para descartar la presencia de
endocarditis, y seguimiento semanal mientras los cultivos sean positivos.

4.2 Evolucin microbiolgica. Realizar hemocultivos y cultivos de otras localizaciones

representativas (en caso de candidiasis diseminada si es posible) cada 5-7 das
hasta su negativizacin.

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5.
TRATAMIENTO ANTICIPADO EN PACIENTES CON SOSPECHA
DE CANDIDIASIS.
El tratamiento dirigido est encaminado a prevenir el desarrollo de enfermedad
sintomtica en pacientes no neutropnicos con factores de riesgo y cultivos de
colonizacin positivos, pero ausencia de criterios clnicos, teniendo en cuenta que la
colonizacin se ha identificado como un factor de riesgo asociado significativamente con
la candidemia y candidasis diseminada, aunque no siempre supone infeccin. Esta
indicacin, de tratamiento antifngico, es todava motivo de controversia, ya que faltan
datos convincentes que definan subgrupos de paciente apropiados para recibir
tratamiento, y no se ha definido su utilidad, por lo que no se utiliza de forma rutinaria, y
se recomienda utilizar nicamente en aquellos pacientes con:
1 Colonizacin por especies de candida (preferiblemente multifocales)
2. Otros mltiples factores de riesgo
3. Ausencia de cualquier otra causa no corregida de fiebre.
Los frmacos recomendados a utilizar son:

En pacientes sin uso reciente de azoles con colonizacin/infeccin

conocida por C. albicans u otras especies sensibles (C. tropicalis, C.
parapsilosis): FLUCONAZOL (por va intravenosa y a la dosis de
mantenimiento utilizada en el tratamiento de candidemias y/o candidiasis
disemnadas).

Pacientes con uso reciente de azoles y/o colonizacin/infeccin conocida

por C. glabrata o C. krusei: EQUINOCANDINAS O ANFOTERICINA
LIPOSOMAL (eleccin del frmaco segn la presencia de fallos de
rganos, siguiendo los mismos criterios que en el tratamiento de
candidemias y/o candidiasis diseminadas).

La duracin del tratamiento no est clara, recomendando valorar la suspensin

del mismo si no se confirma la presencia de candidemia y/o candidiasis
diseminada, tras desaparicin de la fiebre.

NOTA DEL AUTOR: Las dosificaciones, indicaciones y recomendaciones en el manejo de la

patologa mencionada en la obra han sido cuidadosamente controladas. No obstante, el autor no
garantiza la exactitud de las mismas, tenindose en cuenta adems posibles erratas. Por tanto,
antes de toda prescripcin, el lector debe consultar la informacin suministrada por el laboratorio
farmacutico correspondiente. Esto es de particular inters en preparados de escaso empleo o de
reciente introduccin en el mercado.

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