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Caso clnico

Anales
Mdicos

Vol. 61, Nm. 1


Ene. - Mar. 2016
p. 68 - 72

Divertculo de Meckel, un reto diagnstico?


Martha Aurora Sandoval Garca,* Jorge Rocha Milln,** Luisa Guadalupe Pineda Bahena,***
Alejandro Ferreiro Marn****

Meckels diverticulum, a diagnostic challenge?

RESUMEN
El sangrado de tubo digestivo bajo es un problema comn en
la poblacin peditrica al que nos enfrentamos en la prctica
diaria debido a su diversidad etiolgica. As, se pueden clasificar las causas de sangrado por grupo etario, lo que nos ayuda
a buscar una sospecha diagnstica de acuerdo con las caractersticas que presenta el paciente peditrico conforme a su edad
y sintomatologa. El divertculo de Meckel es la anomala congnita ms frecuente del tracto gastrointestinal y se debe tener
en cuenta al abordar a un paciente lactante mayor o preescolar
con presencia de hematoquezia, dolor abdominal intermitente y
recurrente, anemia crnica o bloqueo intestinal. La relevancia
de documentar este caso radica en la complejidad del abordaje
diagnstico de los individuos con dolor abdominal y/o sangrado
de tubo digestivo, ya que se deben descartar diferentes etiologas, como infecciosas, alrgicas, o alteraciones estructurales de
la anatoma gastrointestinal (estas ltimas son pocas veces consideradas como posibilidad diagnstica).

ABSTRACT

Palabras clave: Divertculo de Meckel, anomala intestinal,


hematoquezia, sangrado de tubo digestivo bajo.

Key words: Meckels diverticulum, intestinal anomaly, haematochezia, lower gastrointestinal bleeding.

Nivel de evidencia: IV

Level of evidence: IV

Lower gastrointestinal bleeding is a common matter in a pediatric physician office due to its etiology diversity. The causes of
gastrointestinal tract bleeding can be classified according to the
childs age, considering proper signs and symptoms. Meckels
diverticulum is the most common congenital abnormality of the
gastrointestinal tract and it must be included in the differential
diagnosis of gastrointestinal bleeding in infants and toddlers
with hematochezia, intermittent or recurrent abdominal pain,
chronic anemia or intestinal blockage. The importance of presenting this particular case resides in the complexity of its clinical presentation in a 14-month-old male and his adequate study
approach.

INTRODUCCIN
* Mdico adscrito al Servicio de Pediatra del Centro Mdico ABC Santa Fe.
** Mdico adscrito al Servicio de Urgencias Peditricas del Centro Mdico ABC
Santa Fe.
*** Alergloga Pediatra miembro de la Asociacin Mdica del Centro Mdico
ABC Santa Fe.
**** Gastroenterlogo y Nutricin Peditrica miembro de la Asociacin Mdica del
Centro Mdico ABC.

El sangrado de tubo digestivo bajo (hemorragia


rectal) en pacientes peditricos es frecuentemente
motivo de consulta, las posibilidades diagnsticas
son diversas y varan de acuerdo con el grupo etario. En Mxico no hay literatura con la incidencia
de las causas de sangrado de tubo digestivo bajo;
sin embargo, se sabe que en Estados Unidos las
causas ms frecuentes de hemorragia rectal en menores de un ao son la fisura anal y la proctocolitis
inducida por protenas de la leche de vaca, mientras que en nios mayores de un ao incrementa la
probabilidad de etiologa infecciosa.1
En el cuadro I se presenta una clasificacin etiolgica del sangrado de tubo digestivo considerando
la edad de presentacin, localizacin y severidad
en pediatra.2

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Recibido para publicacin: 15/09/2015. Aceptado: 02/03/2016.


Correspondencia: Martha Aurora Sandoval Garca
Centro Mdico ABC Santa Fe.
Av. Carlos Graef Fernndez Nm. 154,
Col. Tlaxala Santa Fe, 05300,
Delegacin Cuajimalpa, Mxico, D.F.
Telfono: 11031600, ext. 1464
E-mail: pedmsandoval@gmail.com
Este artculo puede ser consultado en versin completa en:
http://www.medigraphic.com/analesmedicos

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Cuadro I. Clasificacin etiolgica del sangrado de tubo digestivo segn edad de presentacin, localizacin y severidad en pediatra.
Alto

Bajo

Grupo de edad

Anemizante

No anemizante

Anemizante

No anemizante

Recin nacido

MAV*, lceras gstricas, alteracin de la coagulacin

APLV, gastropata erosiva,


gastritis por estrs, gastritis
medicamentosa, infecciosa

Coagulopata, MAV, duplicacin


intestinal con mucosa ectpica

Lesin anorrectal, enterocolitis necrozante, vlvulo intestinal

1 mes a 2 aos

lceras gstricas, MAV, lcera


por estrs, APLV

Reflujo gastroesofgico,
gastritis por estrs, gastritis
medicamentosa, APLV

Divertculo de Meckel, MAV,


duplicacin intestinal con mucosa gstrica ectpica, prpura
trombocitopnica, APLV

Diarrea infecciosa, lesin anorrectal,


APLV, vlvulo, invaginacin, plipos,
fisura anal

3 a 5 aos

Vrices esofgicas, MAV,


hemangioma, sndrome de
Malory-Weiss, lceras gstricas, lceras por estrs

Gastritis por estrs, medicamentosa, infecciosa; trastornos


de la coagulacin

Divertculo de Meckel, MAV

Plipos, diarrea infecciosa, hiperplasia


nodular linfoide, enfermedad de Crohn

Mayores
de 5 aos

Vrices esofgicas, lceras


gstricas, trastornos de la
coagulacin

Gastritis por estrs, medicamentosa, infecciosa por


Helicobacter pylori

Divertculo de Meckel, MAV

Colitis ulcerativa, plipos, hemorroides,


fisura anal, diarrea infecciosa, colitis
pseudomembranosa

* MAV = malformacin arteriovenosa; APLV = alergia a las protenas de leche de vaca.

Se deben hacer las siguientes preguntas para realizar un abordaje diagnstico dirigido en cada caso:
1. El sujeto se encuentra hemodinmicamente
estable? Si existe evidencia de inestabilidad hemodinmica (taquicardia, hipotensin, hipoperfusin
perifrica y/o alteraciones en el sensorio, llenado capilar retardado), debe ser manejado en un servicio de
urgencias ante la eventualidad de choque.
2. Es realmente sangre lo que se observa en las
evacuaciones? Se recomienda que en la mayora de
los casos sea el mdico quien las examine directamente y con apoyo de estudios de laboratorio.
3. Cules son las causas ms comunes de sangrado de tubo digestivo bajo en cada caso? Esta pregunta
obliga a responder dos cuestionamientos adicionales:
qu edad tiene mi paciente? y qu sntomas presenta? Se debe realizar una exploracin fsica minuciosa
y obtener informacin valiosa a travs de la historia
clnica (incluyendo antecedentes de importancia y
padecimiento actual) para poder establecer una sospecha diagnstica y sustentarla con estudios de laboratorio o imagen de forma dirigida.
Una vez conocida la etiologa del sangrado digestivo, podremos tomar acciones para su manejo y tratamiento.

sencia de sangrado de tubo digestivo bajo; cabe sealar que el nio no tiene antecedentes de comorbilidad de importancia. Ha presentado tres cuadros
previos, el primero, a los 12 meses de edad, caracterizado por la presencia de evacuaciones disminuidas
en consistencia, sin moco, con sangre, y fiebre de
hasta 40o C, por lo que se diagnostic gastroenteritis
infecciosa (sin solicitar estudios de laboratorio) y recibi tratamiento con cefalosporina de segunda generacin va oral; complet siete das, con remisin
de la sintomatologa. Manifest el segundo evento
a los 13 meses, con evacuaciones disminuidas en
consistencia con franca hematoquezia no anemizante y fiebre, por lo que en esta ocasin se solicit
estudio de heces fecales, que report verbalmente
crecimiento de flora normal en coprocultivo y una
prueba de rotavirus positiva; recibi tratamiento
sintomtico ambulatorio y resolucin del cuadro en
una semana. El tercer evento de sangrado de tubo
digestivo se manifest con hematoquezia sin fiebre
ni ataque al estado general, sin dolor abdominal ni
otra sintomatologa agregada (Figura 1). Dentro de
los diagnsticos diferenciales se sospecha proctocolitis alrgica, por lo que se realizan pruebas de prick
a alimentos, las cuales fueron negativas, as como
pruebas de parche en bsqueda de reactividad mediada por clulas, que fueron positivas a leche, huevo, soya y cacahuate. Con tres das de dieta restringida y mejora de la sintomatologa, se decide hospitalizarlo para estudio y manejo bajo el diagnstico

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REPORTE DEL CASO


Se trata de un individuo masculino de 14 meses de
edad que acudi al Servicio de Urgencias por pre-

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Figura 1. Paal con presencia de hematoquezia.

de sangrado de tubo digestivo bajo. A su ingreso, a


la exploracin fsica, present signos vitales dentro
de las percentilas para la edad, adecuado estado de
hidratacin y coloracin, cardiopulmonar sin compromiso; abdomen blando y depresible, no doloroso
a la palpacin media-profunda; no se palpan masas
ni visceromegalias, sin datos de irritacin peritoneal; llenado capilar dos segundos; resto de la exploracin, normal. Se toman estudios de control, con
los siguientes resultados:
Biometra hemtica: leucocitos totales 11,000/L,
neutrfilos 14%, linfocitos 68%, monocitos 11%, eosinfilos 6%, basfilos 1%, bandas 0%, hemoglobina
13.8 g/dL, hematocrito 40.9%, plaquetas 386,000/L.
Tiempos de coagulacin: tiempo de protrombina
11.1 segundos, actividad de tiempo de protrombina
105%, tiempo de tromboplastina parcial activada 27
segundos, tiempo de trombina 18 segundos, fibringeno 302 mg/dL.
La colonoscopia con toma de biopsias report:
Biopsia de colon: fragmentos de mucosa de colon
con edema e hiperplasia folicular linfoide inespecfica.
Biopsia de sigmoides: fragmentos de mucosa de colon
con edema e hiperplasia folicular linfoide inespecfica.
Centellografa en bsqueda de mucosa ectpica
gstrica: las imgenes secuenciales de abdomen obtenidas de manera dinmica durante 60 minutos e
iniciando inmediatamente despus de la aplicacin

endovenosa de pertecnetato marcado con 99 mTc


muestran actividad esttica en la cavidad gstrica,
persistiendo actividad fisiolgica de fondo; hacia la
topografa de flanco derecho se identifica una zona
focal de acmulo progresivo del trazador, el cual se
mantiene fijo durante toda la fase del estudio, incluso tras la miccin. Se toman imgenes laterales,
localizando dicha zona focal en regin anterior (cavidad abdominal). Conclusin: estudio positivo para la
identificacin de mucosa ectpica gstrica proyectada en flanco derecho (Figura 2).
Se programa reseccin de divertculo de Meckel y se
realiza una enteroenteroanastomosis trmino-terminal
y apendicectoma tipo Halsted, sin complicaciones; se
envan muestras correspondientes al Servicio de Patologa, que reporta apndice cecal con apendicitis aguda
incipiente, hiperplasia linfoide reactiva, dilatacin y
congestin vascular; divertculo de Meckel, mucosa con
inflamacin intersticial crnica inespecfica, dilatacin
y congestin vascular; estudio histopatolgico, negativo
a malignidad.
Cursa sin eventualidades ni complicaciones. Cinco
das despus de la intervencin quirrgica, se decide
su egreso por mejora clnica.
DISCUSIN
Si bien en pediatra es bastante comn la consulta
por presencia de sangre fresca en las evacuaciones,
se debe realizar una secuencia diagnstica para tener
clara la etiologa a la que nos enfrentamos, ya que de
ello depender su tratamiento.
Son muy importantes tanto la colaboracin de los
padres como el anlisis de la sintomatologa del paciente, pero sobre todo, el conocimiento y la sospecha
diagnstica del mdico pediatra involucrado, ya que
de ello dependern las solicitudes de interconsulta a
los diferentes subespecialistas involucrados con la finalidad de esclarecer dicha sospecha diagnstica.
Comnmente se hace referencia al divertculo de
Meckel con la regla de los dos para describir su epidemiologa:3,4

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Ocurre en el 2% de la poblacin.
Relacin hombre/mujer 2:1.
Localizacin frecuente, a dos pies (60 cm) de la
vlvula ileocecal en el borde antimesentrico.
Usualmente mide dos cm de dimetro.
Generalmente mide dos pulgadas (cinco cm) de
longitud.
Involucra dos tipos de tejido ectpico (gstrico y
pancretico).

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Paciente peditrico con sangrado de tubo digestivo bajo asintomtico (sin dolor abdominal, fiebre o
ataque al estado general).
Paciente peditrico que presente invaginacin recurrente y/o fuera del rango etario de riesgo alto.
Paciente peditrico con dolor abdominal agudo
con diagnstico diferencial de apendicitis o diverticulitis.

CADA MIN

Figura 2. Gammagrafa con tecnecio 99 para deteccin de mucosa gstrica ectpica.

Aproximadamente el 2% de los individuos con un


divertculo de Meckel desarrollan una complicacin a lo largo de su vida.
Se presenta habitualmente antes de los dos aos
de edad.
En el caso que se presenta, se pudo llegar al diagnstico realizando un abordaje del sangrado de tubo
digestivo que tom en cuenta inicialmente las causas para el grupo etario al que corresponda el individuo; as, se descart en primera instancia, un
foco
infeccioso es
enteral,
posteriormente,
Este documento
elaborado
por Medigraphicse investig
comorbilidad alrgica, y siguiendo con el algoritmo
diagnstico, se sospech alteracin de la estructura
anatmica, lo que llev al diagnstico de divertculo
de Meckel.
Entonces, el hallazgo de un divertculo de Meckel es en realidad un reto diagnstico? El porcentaje de la poblacin peditrica que cursa con sintomatologa propia de la enfermedad diverticular es
pequeo, cerca del 33%, 3 lo ms frecuente es que
las manifestaciones sean secundarias a complicaciones, lo cual puede enmascarar esta etiologa y
hace difcil su diagnstico. Por lo anterior, se debe
sospechar la presencia de un divertculo de Meckel
ante:5,6

Los estudios de laboratorio, como biometra hemtica, electrolitos sricos, qumica sangunea, examen
general de orina y estudio de heces fecales, se solicitan
para valorar las condiciones del sujeto en trminos de
descartar un sndrome anmico o en bsqueda de un
proceso infeccioso, as como para conocer mejor las
caractersticas microscpicas de las heces fecales que
pudieran traducir indirectamente la causa de dicha
hemorragia. Se solicitarn estudios de imagen como
radiografa de abdomen o ultrasonido si el enfermo
lo amerita durante su abordaje de estudio.6 Tambin
se puede realizar una colonoscopia ante el diagnstico presuntivo de hemorragia de tubo digestivo bajo,
la cual brindar informacin relevante acerca de las
caractersticas morfolgicas de la anatoma a este nivel; o bien, se puede realizar una arteriografa para
evidenciar a la arteria mesentrica superior anmala
que nutre al divertculo de Meckel.7
El mtodo diagnstico ms preciso en la deteccin
del divertculo de Meckel es la gammagrafa con tecnecio 99 de mucosa gstrica ectpica, ya que dicho
radiofrmaco tiene una alta afinidad por la mucosa
gstrica y, tras su aplicacin intravenosa, se realiza
una centellografa para identificar la localizacin de
mucosa ectpica. Uno de los beneficios de la gammagrafa es que es un estudio no invasivo (slo requiere
de una va perifrica para la administracin intravenosa del radiofrmaco), no requiere de anestesia, en
nios tiene una sensibilidad del 85-97% y una especificidad del 95%.8 La precisin de dicho estudio se
eleva al administrar al paciente un antagonista del
receptor de histamina tipo dos va intravenosa entre
24 y 48 horas antes del estudio.
El tratamiento se basa en la reseccin del divertculo de Meckel, sintomtico o no, dicha ciruga correctiva puede realizarse mediante diverticulectoma o reseccin segmentaria con anastomosis; ambos cuentan
con un pronstico a corto y largo plazo excelentes.

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Paciente peditrico en edad de riesgo (menor de


dos aos) con dolor abdominal, nusea y/o vmito,
y hemorragia intestinal constante o intermitente.

CONCLUSIONES
El divertculo de Meckel es la anomala congnita ms
comn del tracto gastrointestinal, es causa frecuente

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de hemorragia rectal, y como tal, debemos contemplar


dicho espectro como diagnstico diferencial al abordar
a un paciente peditrico por presencia de hematoquezia (insidiosa y recurrente o nica y masiva).
Si bien es cierto que en este caso la primera probabilidad diagnstica no era enfermedad diverticular,
se pudo llegar al diagnstico considerando las etiologas del sangrado de tubo digestivo de acuerdo con el
grupo etario afectado.

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