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Caso clnico
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RESUMEN
El sangrado de tubo digestivo bajo es un problema comn en
la poblacin peditrica al que nos enfrentamos en la prctica
diaria debido a su diversidad etiolgica. As, se pueden clasificar las causas de sangrado por grupo etario, lo que nos ayuda
a buscar una sospecha diagnstica de acuerdo con las caractersticas que presenta el paciente peditrico conforme a su edad
y sintomatologa. El divertculo de Meckel es la anomala congnita ms frecuente del tracto gastrointestinal y se debe tener
en cuenta al abordar a un paciente lactante mayor o preescolar
con presencia de hematoquezia, dolor abdominal intermitente y
recurrente, anemia crnica o bloqueo intestinal. La relevancia
de documentar este caso radica en la complejidad del abordaje
diagnstico de los individuos con dolor abdominal y/o sangrado
de tubo digestivo, ya que se deben descartar diferentes etiologas, como infecciosas, alrgicas, o alteraciones estructurales de
la anatoma gastrointestinal (estas ltimas son pocas veces consideradas como posibilidad diagnstica).
ABSTRACT
Key words: Meckels diverticulum, intestinal anomaly, haematochezia, lower gastrointestinal bleeding.
Nivel de evidencia: IV
Level of evidence: IV
Lower gastrointestinal bleeding is a common matter in a pediatric physician office due to its etiology diversity. The causes of
gastrointestinal tract bleeding can be classified according to the
childs age, considering proper signs and symptoms. Meckels
diverticulum is the most common congenital abnormality of the
gastrointestinal tract and it must be included in the differential
diagnosis of gastrointestinal bleeding in infants and toddlers
with hematochezia, intermittent or recurrent abdominal pain,
chronic anemia or intestinal blockage. The importance of presenting this particular case resides in the complexity of its clinical presentation in a 14-month-old male and his adequate study
approach.
INTRODUCCIN
* Mdico adscrito al Servicio de Pediatra del Centro Mdico ABC Santa Fe.
** Mdico adscrito al Servicio de Urgencias Peditricas del Centro Mdico ABC
Santa Fe.
*** Alergloga Pediatra miembro de la Asociacin Mdica del Centro Mdico
ABC Santa Fe.
**** Gastroenterlogo y Nutricin Peditrica miembro de la Asociacin Mdica del
Centro Mdico ABC.
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Cuadro I. Clasificacin etiolgica del sangrado de tubo digestivo segn edad de presentacin, localizacin y severidad en pediatra.
Alto
Bajo
Grupo de edad
Anemizante
No anemizante
Anemizante
No anemizante
Recin nacido
1 mes a 2 aos
Reflujo gastroesofgico,
gastritis por estrs, gastritis
medicamentosa, APLV
3 a 5 aos
Mayores
de 5 aos
Se deben hacer las siguientes preguntas para realizar un abordaje diagnstico dirigido en cada caso:
1. El sujeto se encuentra hemodinmicamente
estable? Si existe evidencia de inestabilidad hemodinmica (taquicardia, hipotensin, hipoperfusin
perifrica y/o alteraciones en el sensorio, llenado capilar retardado), debe ser manejado en un servicio de
urgencias ante la eventualidad de choque.
2. Es realmente sangre lo que se observa en las
evacuaciones? Se recomienda que en la mayora de
los casos sea el mdico quien las examine directamente y con apoyo de estudios de laboratorio.
3. Cules son las causas ms comunes de sangrado de tubo digestivo bajo en cada caso? Esta pregunta
obliga a responder dos cuestionamientos adicionales:
qu edad tiene mi paciente? y qu sntomas presenta? Se debe realizar una exploracin fsica minuciosa
y obtener informacin valiosa a travs de la historia
clnica (incluyendo antecedentes de importancia y
padecimiento actual) para poder establecer una sospecha diagnstica y sustentarla con estudios de laboratorio o imagen de forma dirigida.
Una vez conocida la etiologa del sangrado digestivo, podremos tomar acciones para su manejo y tratamiento.
sencia de sangrado de tubo digestivo bajo; cabe sealar que el nio no tiene antecedentes de comorbilidad de importancia. Ha presentado tres cuadros
previos, el primero, a los 12 meses de edad, caracterizado por la presencia de evacuaciones disminuidas
en consistencia, sin moco, con sangre, y fiebre de
hasta 40o C, por lo que se diagnostic gastroenteritis
infecciosa (sin solicitar estudios de laboratorio) y recibi tratamiento con cefalosporina de segunda generacin va oral; complet siete das, con remisin
de la sintomatologa. Manifest el segundo evento
a los 13 meses, con evacuaciones disminuidas en
consistencia con franca hematoquezia no anemizante y fiebre, por lo que en esta ocasin se solicit
estudio de heces fecales, que report verbalmente
crecimiento de flora normal en coprocultivo y una
prueba de rotavirus positiva; recibi tratamiento
sintomtico ambulatorio y resolucin del cuadro en
una semana. El tercer evento de sangrado de tubo
digestivo se manifest con hematoquezia sin fiebre
ni ataque al estado general, sin dolor abdominal ni
otra sintomatologa agregada (Figura 1). Dentro de
los diagnsticos diferenciales se sospecha proctocolitis alrgica, por lo que se realizan pruebas de prick
a alimentos, las cuales fueron negativas, as como
pruebas de parche en bsqueda de reactividad mediada por clulas, que fueron positivas a leche, huevo, soya y cacahuate. Con tres das de dieta restringida y mejora de la sintomatologa, se decide hospitalizarlo para estudio y manejo bajo el diagnstico
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Ocurre en el 2% de la poblacin.
Relacin hombre/mujer 2:1.
Localizacin frecuente, a dos pies (60 cm) de la
vlvula ileocecal en el borde antimesentrico.
Usualmente mide dos cm de dimetro.
Generalmente mide dos pulgadas (cinco cm) de
longitud.
Involucra dos tipos de tejido ectpico (gstrico y
pancretico).
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Paciente peditrico con sangrado de tubo digestivo bajo asintomtico (sin dolor abdominal, fiebre o
ataque al estado general).
Paciente peditrico que presente invaginacin recurrente y/o fuera del rango etario de riesgo alto.
Paciente peditrico con dolor abdominal agudo
con diagnstico diferencial de apendicitis o diverticulitis.
CADA MIN
Los estudios de laboratorio, como biometra hemtica, electrolitos sricos, qumica sangunea, examen
general de orina y estudio de heces fecales, se solicitan
para valorar las condiciones del sujeto en trminos de
descartar un sndrome anmico o en bsqueda de un
proceso infeccioso, as como para conocer mejor las
caractersticas microscpicas de las heces fecales que
pudieran traducir indirectamente la causa de dicha
hemorragia. Se solicitarn estudios de imagen como
radiografa de abdomen o ultrasonido si el enfermo
lo amerita durante su abordaje de estudio.6 Tambin
se puede realizar una colonoscopia ante el diagnstico presuntivo de hemorragia de tubo digestivo bajo,
la cual brindar informacin relevante acerca de las
caractersticas morfolgicas de la anatoma a este nivel; o bien, se puede realizar una arteriografa para
evidenciar a la arteria mesentrica superior anmala
que nutre al divertculo de Meckel.7
El mtodo diagnstico ms preciso en la deteccin
del divertculo de Meckel es la gammagrafa con tecnecio 99 de mucosa gstrica ectpica, ya que dicho
radiofrmaco tiene una alta afinidad por la mucosa
gstrica y, tras su aplicacin intravenosa, se realiza
una centellografa para identificar la localizacin de
mucosa ectpica. Uno de los beneficios de la gammagrafa es que es un estudio no invasivo (slo requiere
de una va perifrica para la administracin intravenosa del radiofrmaco), no requiere de anestesia, en
nios tiene una sensibilidad del 85-97% y una especificidad del 95%.8 La precisin de dicho estudio se
eleva al administrar al paciente un antagonista del
receptor de histamina tipo dos va intravenosa entre
24 y 48 horas antes del estudio.
El tratamiento se basa en la reseccin del divertculo de Meckel, sintomtico o no, dicha ciruga correctiva puede realizarse mediante diverticulectoma o reseccin segmentaria con anastomosis; ambos cuentan
con un pronstico a corto y largo plazo excelentes.
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CONCLUSIONES
El divertculo de Meckel es la anomala congnita ms
comn del tracto gastrointestinal, es causa frecuente
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3.
BIBLIOGRAFA
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