TRASTORNOS DEPRESIVOS EN NIOS Y ADOLESCENTES

I.

DEFINICIN
Los trastornos depresivos en nios y adolescentes se caracterizan
por un estado de nimo generalizado y anormal, que consiste en tristeza
o irritabilidad y que es lo bastante grave o persistente para interferir con
el funcionamiento o provocar una angustia considerable. El menor
inters o placer en las actividades puede ser igual de evidente, o ms,
que las alteraciones anmicas.
Segn el DSM-IV-TR, la esencia del trastorno depresivo es la
presencia de un estado de nimo depresivo y/o irritable, o una
disminucin del inters o de la capacidad para el placer que est
presente la mayor parte del da durante las dos ltimas semanas, y que
se acompaa de 5 de los siguientes sntomas: prdida de peso,
insomnio, enlentecimiento/agitacin psicomotriz, fatiga, sentimientos de
inutilidad/culpa,

dificultades

para

pensar/concentrarse/decidirse

pensamientos recurrentes de muerte/suicidio. Estos sntomas deben ser

lo suficientemente importantes como para provocar malestar significativo
o deterioro acadmico, social o laboral en nio o adolescente.

II.

EPIDEMOLOGIA
La frecuencia de los trastornos depresivos mayores oscila entre el 12% en los nios en edad escolar, y el 4-8 % en los adolescentes. La ratio
masculino/femenino es de 1:1 para los nios y de 1:2 para los
adolescentes. La incidencia acumulada a los 18 aos es del 20% y la
incidencia general aumenta, desde 1940, con cada generacin.
Segn los datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Salud
(2006), la prevalencia del trastorno depresivo mayor (TDM) se estima del
1,8% en nios de 9 aos, del 2,3% en adolescentes de 13 y 14 aos, y
del 3,4% en jvenes de 18 aos. Antes de la pubertad, la prevalencia de
depresin no difiere segn sexo. Entre adolescentes, sin embargo, la

prevalencia es mayor para el sexo femenino, con una razn. Los

trastornos depresivos entre los adolescentes tienen a menudo un curso
crnico y con altibajos, y existe un riesgo entre 2 y 4 veces superior de
persistencia de la enfermedad en la edad adulta. Aunque el dato est
an por confirmar, se cree que con cada generacin aumenta el riesgo
de presentar un trastorno depresivo a una edad cada vez ms temprana
(anticipacin gentica).
Se observa depresin mayor hasta en el 2% de los nios y el 5% de
los adolescentes. No se conocen las tasas de otros trastornos
depresivos.

III.

CAUSAS
En la depresin infantil, al igual que ocurre con la de adultos,
concurren varios mecanismos o factores que suelen interactuar
constituyendo el origen del desarrollo de los estados de depresin en
nios y jvenes. Los principales son los biolgicos, genticos, sociofamiliares, estilos de vida y los psicolgicos que se explican en el
prximo apartado.
o Factores Biolgicos
Se han efectuado diferentes estudios para averiguar las posibles
causas psicobiolgicas y psicofisiolgicas de la depresin en
poblacin infantil. Los estudios han intentado replicar los resultados
hallados en poblacin adulta. Los resultados no han estado
concluyentes. Algunas lneas de investigacin han planteado la
hiptesis del dficit funcional serotinergico como elemento facilitador
del trastorno afectivo, pero, tampoco sin poderse llegar a
conclusiones definitivas.
o Factores Genticos
Segn diversos estudios efectuados, los factores genticos podran
explicar un porcentaje elevado (50%) de la varianza en la
transmisin de los trastornos afectivos. Los estudios familiares que
evalan hijos de padres deprimidos han verificado que la posibilidad
de que stos lleguen a desarrollar el trastorno es entre 3 y 6 veces

ms elevada en comparacin con nios que no presentan este factor

de riesgo. Igualmente, el riesgo de desarrollar otra psicopatologa,
como ansiedad o incluso trastornos de conducta, es tambin mayor.
De todas formas se habla de factores predisponentes no causales.
La presencia o no del trastorno y su tipo en poblacin de riesgo,
dependera de los factores internos del sujeto interactuando con el
entramado de circunstancias personales, familiares y sociales.
o Factores Socio - familiares
Parece bastante probable que un factor determinante en la aparicin
y mantenimiento del trastorno, est estrechamente relacionado con
el entorno familiar. La depresin sera resultado, entre otros factores,
de una pobre interaccin padres e hijos. Estudios realizados al
efecto

han

demostrado

diversas

caractersticas

interactivas

familiares peculiares entre los que destaca: baja implicacin paterna

y alta sobreproteccin materna, ms conflictos familiares, ms
problemas de comunicacin, ms irritabilidad, ms abuso y
negligencia. En el caso de padres depresivos, la transmisin de la
depresin no implica, por tanto, slo influencias genticas sino que
tambin conlleva influencias psicosociales. Si bien el tipo de
interaccin puede relacionarse como causa de depresin a travs de
modelos psicolgicos (conductuales, cognitivos) y biolgicos, para
algunos autores el conflicto familiar podra ser la respuesta de los
padres a los problemas del hijo, o en otros casos, la depresin
podra contribuir al mantenimiento del problema parental.
o Factores estresantes
Aqu se pueden incluir los factores externos que cursan generando
un estado de estrs continuado. Es el caso de las separaciones,
divorcios o discordia de la pareja. El elemento relevante para el nio
no es tanto la ruptura en s, sino, el estado en que queda la relacin
afectiva entre los padres. Una relacin de amenazas, coerciones,
etc. produce evidentemente una transicin con ms carga emocional
para el nio y lo hace ms vulnerable al desarrollo de la patologa.
Otro factor potencialmente generador del trastorno es el caso de
prdida de un ser querido, especialmente en nios ya frgiles. La
prdida de la madre o padre puede requerir, dependiendo de la

edad, una atencin especializada para facilitar el proceso de duelo.

Ello puede ser especialmente necesario en aquellos casos de
muerte repentina o en accidentes de trfico.
IV. TIPOS
o Primaria versus secundaria
Hace referencia a que la depresin es el trastorno principal o bien es
consecuencia

de

un

problema

mdico

psicolgico

(EJ.

drogadiccin).
o Unipolar versus bipolar
La primera se manifiesta slo con episodios depresivos mientras que
la segunda cursa alternativamente con ciclos de depresin y mana
(euforia).
o Depresin mayor versus distimia
Para contemplarse el diagnstico de depresin mayor, la ms severa
de las formas de depresin, deben cumplirse los criterios
diagnsticos sealados en el D.S.M. IV. Los otros tipos de depresin
pueden hacer referencia a estados depresivos durante ciclos
prolongados pero sin cumplir los criterios diagnsticos.
o Endgena versus Exgena.
Hace referencia al tipo de causa desencadenante; interna (EJ. dficit
funcional de noradrenalina) o externa (prdida de un ser querido).

V.

SINTOMATOLOGA

Tabla 1. Principales sntomas clnicos acompaantes en la depresin infantojuvenil segn edad

Las manifestaciones bsicas son similares a las de los adultos,

pero se relacionan con preocupaciones tpicas de los nios, como
tareas escolares y juego. A veces, los nios son incapaces de
explicar sus sentimientos o estados de nimo internos. Debe
considerarse depresin cuando nios con buen desempeo previo
bajan su rendimiento acadmico, se retraen de la sociedad o
cometen actos delictivos.
Los sntomas frecuentes son:
o
o
o
o

Aspecto triste
Irritabilidad excesiva
Apata y retraimiento
Menor capacidad de sentir placer (a menudo, expresada como
profundo aburrimiento)

o Sentimientos de rechazo y falta de afecto

o Sntomas somticos (p. ej., cefaleas, dolor abdominal, insomnio)
o Sentimientos de culpa persistentes
En algunos nios con trastorno depresivo mayor, el estado de
nimo predominante es irritabilidad ms que tristeza (una diferencia
importante entre las formas infantiles y adultas).
Otros sntomas son anorexia, prdida de peso (o no alcanzar el
aumento de peso esperado), alteraciones del sueo (incluidas
pesadillas), abatimiento e ideacin suicida. La irritabilidad asociada
con depresin infantil puede manifestarse por hiperactividad y
comportamiento antisocial, agresivo.
En nios con discapacidad intelectual, los trastornos depresivos u
otros trastornos del estado de nimo pueden manifestarse por
sntomas somticos y alteraciones conductuales.
En los adolescentes, la depresin mayor es un factor de riesgo de
fracaso acadmico, abuso de sustancias y comportamiento suicida.
Mientras estn deprimidos, los nios y los adolescentes tienden a
atrasarse acadmicamente y pierden relaciones importantes con
compaeros.
VI. ALGUNOS MODELOS PSICOLGICOS
Existen diferentes modelos de depresin que tratan de explicar los
orgenes y causas de la misma. Todas ellas describen el trastorno
depresivo como una va final, comn, psicobiolgica, que depende
de la interaccin de varios factores, incluyendo la vulnerabilidad
gentica, fenmenos del desarrollo, acontecimientos psicosociales,
estresores fisiolgicos y rasgos de personalidad. A continuacin se
expondrn algunos de los modelos ms importantes dentro de la
psicologa actual.
1. EL MODELO COGNITIVO DE BECK
El modelo de depresin de Beck defiende la existencia de la triada
cognitiva negativa. Ello hace referencia a que la persona que sufre el

trastorno tiene una visin negativa de s mismo, del mundo en que

se mueve y del futuro (pensamientos del tipo: "soy un desastre, mis
amigos me rechazan, nunca podr ser feliz").
El nio o joven con depresin, no discute ni se plantea la validez
de sus pensamientos pese a que existan evidencias objetivas que
los cuestionen. Al mismo tiempo tampoco se percata de los errores
lgicos que comete sistemticamente. A modo de ejemplo el autor
expone algunos de estos errores:
o Inferencia arbitraria:
Se extraen conclusiones precipitadas sin disponer de informacin
suficiente o de datos en contra.
Ejemplo: Un adolescente cree que no le cae bien a un colega
pese a que lo invita cada fin de semana para salir.
o Abstraccin selectiva:
Focalizacin en detalles concretos de las situaciones fuera de
contexto o irrelevantes al tiempo que se omite la informacin
relevante. Es como si la persona que sufriera el trastorno filtrara la
informacin con un filtro que slo captara aquella informacin que
fuera coherente con sus creencias errneas (pensamientos
negativos).
Ejemplo: Un joven es felicitado por su tutor por haber sacado un
notable en una asignatura difcil. El tutor aade que si se esfuerza
ms sus resultados pueden ser an mejores. El joven no toma
como un halago las palabras del tutor sino como la confirmacin
de que es un desastre y que no se ha esforzado lo suficiente.
o Magnificacin y minimizacin:
Consiste en maximizar los errores o sobrestimar las dificultades
infravalorando los propios aciertos o habilidades.
Ejemplo: Un estudiante ha sido elegido por sus compaeros
como delegado de la clase, pero l resta valor a este
reconocimiento alegando que "no tiene mrito dado que no haba
ms candidatos".
o Sobregeneralizacin:
Se trata de elaborar conclusiones generales a partir de hechos

particulares.
Ejemplo: Una chica puede declinar la invitacin de un chico a
bailar y ste piensa que nunca van a querer bailar con l, que lo
tendr difcil, etc.
o Personalizacin:
Se asume la responsabilidad de los eventos negativos externos
sin base objetiva para dicha atribucin.
Ejemplo: Un nio que se culpa como responsable de la
separacin de sus padres cuando los motivos han sido otros.
o Pensamiento dicotmico:
Categorizacin de la experiencia en categoras opuestas,
situndose el nio en el polo negativo.
Ejemplo: El nio piensa que su comportamiento es ejemplar o
que es un desastre, sin existir los trminos medios.
2. EL MODELO DE INDEFENSIN APRENDIDA DE SELIGMAN
Aunque fue propuesta en su momento como una teora utilizada
en adultos, sus autores (Seligman y Peterson, 1.986) la consideran
igualmente aplicable y til para la depresin en nios y
adolescentes.
Fue formulada en base al modelo del aprendizaje pero
incluyendo algunas explicaciones cognitivas.
El modelo asume fundamentalmente el principio de que una
persona sometida a situaciones no controlables presentar un
conjunto de dficits (motivacionales, cognitivos y emocionales)
agrupados bajo el nombre de indefensin aprendida.
Segn los autores, la secuencia que puede producir la indefensin
aprendida (estado de depresin), sera la siguiente:
El nio est expuesto a situaciones incontrolables, es decir a
situaciones en las que la probabilidad de obtener refuerzo si se
emite una respuesta operante (respuesta a la que sigue un
reforzador o premio) es igual a la probabilidad de obtenerlo si no se
produce.

Las experiencias de incontrolabilidad producen expectativas de

incontrolabilidad, es decir, el nio predice que no tiene control sobre
la situacin, interfiriendo en aprendizajes adaptativos posteriores.
Las

expectativas

de

incontrolabilidad

originan

los

dficits

caractersticos de la depresin:
o Motivacionales. Disminucin de la tasa de respuestas
operantes y aumento de la latencia de respuestas operantes.
o Cognitivos. Dificultad para aprender nuevas respuestas
reforzadas.
o Emocionales. Sentimientos de indefensin y desesperanza.
El modelo es muy coherente con sus enunciados pero no poda
explicar el hecho de que algunos sujetos no desarrollaban la
depresin pese a estar expuestos a situaciones incontrolables. La
teora fue reformulada en base a la incorporacin de la teora de las
atribuciones, la cual puede explicar las diferencias individuales y el
hecho de que iguales circunstancias produzcan o no el trastorno
depresivo en algunas personas. Este nuevo modelo presenta 3
principios fundamentales:
o Atribucin Interna-Externa
La intensidad de la

indefensin depende

de

esta

dimensin. Un nio puede atribuir el fracaso de haber sacado una

mala nota en un examen, cuando la mayora de sus compaeros
han aprobado, a que no tiene el suficiente nivel o inteligencia
(indefensin, baja autoestima). Esto sera una atribucin interna.
Por el contrario si piensa que la nota del examen es consecuencia
de la mala suerte o de que el profesor le tiene mana, estara
efectuando atribuciones externas.
o Atribucin Global-Especfica
Esta dimensin explica la generalizacin de la indefensin.
En el caso anterior, si el nio de la baja nota, atribuye el resultado
a una causa general, como es el caso de poseer una baja
inteligencia, entonces considerar que casi todas las situaciones
de este tipo son incontrolables ya que suspender siempre todas
las asignaturas (atribucin global). Por contra si atribuye a un

factor concreto el resultado de la mala nota, por ejemplo, a que el

clculo o la asignatura en particular, no se le da bien y le cuesta
ms, entonces pensar que el resto de las asignaturas s puede
aprobarlas (atribucin especfica).
o Atribucin Estable-Inestable
El mantenimiento de la indefensin se debe a esta dimensin.
Siguiendo con el nio del ejemplo, si atribuye su fracaso a una
causa estable (pensar que no es inteligente), entonces juzgar
que su falta de control sobre el rendimiento escolar es
permanente (atribucin estable). Contrariamente si lo atribuye a
un factor no permanente (atribucin inestable), por ejemplo, a que
estudi poco o que estaba cansado, considerar que su falta de
control sobre la situacin ha sido slo pasajera y, por tanto,
causar menores sentimientos de indefensin.
VII. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
El diagnstico del trastorno depresivo es clnico y se realiza
mediante una historia detallada del nio y los padres y una
exploracin de estado mental. Tambin puede ser de gran utilidad la
informacin aportada por el entorno escolar.
En la entrevista clnica se debe:
o Valorar el episodio depresivo actual (sntomas, repercusin en el
funcionamiento

global,

posibles

factores

etiolgicos).

Es

imprescindible preguntar al nio y los padres sobre ideas de

muerte o de suicidio.
o Conocer posibles episodios previos del paciente y antecedentes
psiquitricos familiares.
Adems, es necesario realizar una exploracin fsica completa y
analtica general. Se pedirn pruebas biolgicas y complementarias si
se consideran indicadas para diagnstico diferencial de otras
enfermedades mdicas.
Pueden ser tiles para el diagnstico cuestionarios autoaplicados
como el Cuestionario de Depresin Infantil para nios de 7 a 17 aos

y la escala de depresin de Beck para nios y adolescentes para

nios entre 7 y 14 aos.
Los criterios diagnsticos de depresin ms utilizados en la clnica
son los incluidos en Clasificacin Internacional de Enfermedades,
CIE-10, publicada por la Organizacin Mundial de la Salud, y el
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, DSM-IV
TR, publicado por la Sociedad Americana de Psiquiatra.
o SEGN EL CIE 10

o SEGN EL DSM IV -TR

VIII.

EVALUACIN
La depresin infantil es un trastorno complejo, que incluye
alteraciones cognitivas, psicofisiolgicas y motoras, que difieren
segn los casos. El proceso de evaluacin psicolgica consiste en
obtener informacin relevante, fiable y valida del nio y de otras
personas que se relacionan con l.
Varias son las dificultades que se presentan. Una primera radica
en la disparidad de procedimientos que dificulta la comparacin entre
estudios. Un segundo hace referencia a la dificultad de utilizar
pruebas de autoevaluacin en los nios ms pequeos. Finalmente
sealar que sigue habiendo un reducido nmero de pruebas
especficas para evaluar estos trastornos en nios, si bien, se ha
avanzado bastante respecto a aos anteriores en nuestro pas.
Las pruebas de papel y lpiz, incluyendo los autoregistros, se
utilizan a partir de los 6 aos que es la edad normal de inicio de la
lectura y escritura. Sin embargo, debemos siempre asegurarnos de
que la prueba resulte comprensible para el nio antes de su pase y
descartarlo cuando se presenten dificultades lectores o retraso
mental.
La primera recogida de datos se efectuar en todo el entorno del
nio, padres y resto de familia, maestros, amigos o compaeros de
clase as como de otras personas que puedan relacionarse con el
nio. Se utilizar la entrevista estructurada o semiestructurada, as
como cuestionarios, escalas o los inventarios que se consideren
relevantes para el caso.

Destacamos el Cuestionario de depresin para nios C.D.S.

(Children's Depression Scale) por la cantidad de informacin que
aporta. Su aplicacin queda restringida de los 8 a los 16 aos. Los
diferentes elementos de la prueba, suelen ser ledos en voz alta por el
examinador, si bien, el nio deber tener la capacidad de lectura y
comprensin por si es conveniente que haga la prueba en solitario y a
partir de la presentacin de unas tarjetas que contienen las diferentes
preguntas.

Las

autoras

de

la

prueba

(M.Lang

M.Tisher)

recomiendan que sean tambin ambos padres quienes realicen la

prueba valorando los sentimientos del nio. La prueba nos facilita dos
sub escalas generales independientes: Total Depresivo - Total
Positivo. La prueba es editada por TEA-Ediciones.
Los Autoregistros son tambin parte fundamental de la evaluacin
y se utilizan ampliamente en casos de depresin infantil.
En terapia de Conducta normalmente se utilizan para recoger
informacin:
Cantidad de actividades agradables.
Nivel de satisfaccin en las actividades agradables medido
con escala estimacin.
Estado de nimo evaluado tambin con escala de estimacin.
En terapia Cognitiva.
Se efectan autoregistros a tres columnas:
En la columna de la izquierda se detallan las situaciones
desencadenantes.
En la columna central se describen los pensamientos
automticos y su credibilidad con escala estimacin.
En la derecha se anotan las emociones experimentadas y su
intensidad, medida igualmente con escala de estimacin.
IX. DIAGNOSTICO
o Evaluacin clnica
El diagnstico se basa en los signos y sntomas. Se requiere una
revisin cuidadosa de los antecedentes y pruebas de laboratorio
apropiadas para descartar otros trastornos (ej., mononucleosis
infecciosa, trastornos tiroideos, abuso de sustancias). La anamnesis
debe incluir factores causales, como violencia domstica, abuso y

explotacin sexual y efectos adversos de frmacos. Se deben

formular preguntas acerca de comportamiento suicida.
Deben considerarse otros trastornos mentales que pueden causar
sntomas depresivos (p. ej., ansiedad, trastornos bipolares). Algunos
nios que finalmente presentan un trastorno bipolar o esquizofrenia
pueden debutar con depresin mayor.
Tras el diagnstico de depresin, debe evaluarse el contexto
familiar y social para identificar factores de estrs que puedan haber
precipitado la depresin.
X.

TRATAMIENTO
o Medidas concurrentes dirigidas a la familia y la escuela.
o En adolescentes, por lo general antidepresivos ms psicoterapia.
o En preadolescentes, psicoterapia seguida, si es necesario, de
antidepresivos.
Las medidas apropiadas dirigidas a la familia y la escuela deben
acompaar el tratamiento directo del nio para mejorar el
funcionamiento continuado y establecer acuerdos educacionales
apropiados. A veces se requiere hospitalizacin breve, en especial
cuando se detecta comportamiento suicida.
En los adolescentes (as como en los adultos), una combinacin
de psicoterapia y antidepresivos suele ser mucho mejor que una u
otra modalidad sola. En los preadolescentes, la situacin es mucho
menos clara. La mayora de los mdicos optan por psicoterapia en
nios ms pequeos; sin embargo, estos pueden recibir frmacos
(puede usarse fluoxetina en nios 8 aos), en especial cuando la
depresin es grave o no hay respuesta a la psicoterapia.
Sin embargo, si preocupa la posibilidad de suicidio, deben
adoptarse las siguientes medidas para reducir el riesgo:
o Los padres y los profesionales de salud mental deben discutir en
profundidad los problemas.
o El nio o adolescente debe ser supervisado en un nivel apropiado.

o Debe incluirse psicoterapia, con citas programadas de manera

regular, en el plan de tratamiento.
Al igual que en los adultos, son frecuentes las recadas y las
recurrencias. Los nios y los adolescentes deben permanecer en
tratamiento durante no menos de 1 ao tras la remisin de los
sntomas. La mayora de los expertos recomiendan tratamiento
indefinido en los nios que han tenido 2 episodios de depresin
mayor.
A nivel farmacolgico, la depresin en nios, se ha tratado
principalmente con antidepresivos tricclicos (imipramina). Tambin
se han utilizado los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (fluoxetina) y los conocidos como IMAO. (Inhibidores de
la monoamina oxidasa). Tambin se ha recetado Carbonato de Litio
como preventivo de los trastornos bipolares.
El tratamiento de eleccin del TDM leve ser una terapia
psicolgica durante un perodo de 8 a 12 semanas. Las modalidades
de psicoterapia recomendadas son la terapia cognitivo/conductual, la
terapia familiar o la terapia interpersonal. En los casos de depresin
moderada o grave se recomienda terapia combinada (psicolgica y
farmacolgica). Los nicos frmacos antidepresivos recomendables
en el tratamiento de la depresin moderada o grave de nios o
adolescentes son los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS). La fluoxetina es el ISRS con ms ensayos que
apoyen su uso en estos grupos de edad, aunque tambin han
demostrado su eficacia la sertralina y el escitalopram. No se
recomienda la utilizacin de antidepresivos tricclicos, paroxetina,
venlafaxina o mirtazapina en el tratamiento de la depresin mayor de
nios y adolescentes