MEDICINA INTERNA

Resumen de Sala
Paciente: Maria Rincones
Edad: 80 aos
Fecha de Ingreso hospital: 25-11-2016.
Fecha de ingreso al Servicio: 27-11-2016.
MEDICINA B CAMA 39
Motivo de consulta: Aumento de volumen de miembro inferior izquierdo
Enfermedad Actual: Paciente femenino de 80 aos de edad, natural y procedente de la
localidad con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertension arterial, refiere inicio de
enfermedad actual el dia 20-11-16 cuando presenta aumento de volumen con signos de flogosis
en mienbro inferior izquierdo. Por tal motivo acude a este centro donde se evalua y se decide su
ingreso
Antecedentes Personales:
Diabetes mellitus diagnosticada hace 10 aos en tratamiento con Metformina 1g VO OD
Hipertension arterial diagnosticada hace 14 aos en tratamiento con Valsartan 160 mg
VO OD
Colecistectomia hace 8 aos, sin complicaciones
Ginecologicos: menarquia: 12 aos, sexarquia: 16 aos, NPS:1, 16G 16P 0A. ACO- CM:
5/30 eumenorreica menopausia: 49 aos
Antecedentes Familiares:
Madre: Fallecida, desconoce edad y causa de muerte.
Padre: Fallecido, a los 57 aos de edad, por infarto del miocardio
Hermanos:1H, Vivo, con antecedente de diabetes mellitus
Hijos: 16 (4H, 12M) Vivos, aparentemente sanos
Hbitos Psicobiolgicos:
Tabaquico: desde la adolescencia hasta la actualidad, 20 cigarrilos al dia.
Cafeico: desde la niez hasta la actualdad, 1 taza al dia.
Niega alcoholico y consumo de sustancias ilicitas
Estado civil: soltera
Sexualidad: heterosexual inactiva.
Ocupacin: Ama de casa.
Grado de intruccin: 2do grado.
Religion: Catolica
Examen Funcional:
Genitourinario: Habito miccional: 4/2 veces al dia, orinas claras, olor sui generi, sin disuria ni
hematuria
Gatrointestinal: Habito evacuatorio: 2 veces al dia heces marrones pastosas, sin moco, ni sangre
Niega perdida de peso

Examen Fsico ( 27-11-2016):

PA:11o/90m
FC: 80
FR: 18
Temp: 37
Peso
Talla 1.65 IMC 25.3
Hg
lmp
rpm
C
50kg
General: Paciente que luce en aparentes regulares condiciones generales, eupneica, afebril al
tacto, hidratada
Piel: Tez morena, turgor y elasticidad disminuida, llenado capilar <3seg
Uas: De aspecto y configuracion normal
Cabeza: Normocfalo, no se palpa reblandecimiento ni tumores, no doloroso a la palpacin
superficial, cuero cabelludo sin lesiones.
Ojos: simetricos, cornea lisa, Pupilas centrales, isocricas normoreactivas a la luz. Movimientos
oculares conservados.
Nariz: Piramide nasal central, narinas permeables, mucosa nasal palida, sin secrecin.
Odos: Pabellones auriculares simetricos, conductos auditivos externos permeables, con escaso
cerumen.
Boca: Labios simtricas, sin lesiones, lengua central, movil, mucosa oral humeda,edentula
parcial, caries dentales
Cuello: mvilidad activa y pasiva conservada, traquea central, tiroides no visible, no palpable.
Ganglios: no se palpan adenopatias.
Mamas: simetricas, pendulares, sin lesiones
Respiratorio: Trax simtrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes, no se auscultan
agregados.
Cardiovascular: Apex no visible ni palpable, Ruidos cardiacos rtmicos y regulares; sin soplo ni
galope.
Abdomen: Plano, depresible, no doloroso a la palpacion superficial ni profunda, no
visceromegalias ni tumoraciones
Extremidades: asimetricas, se evidencia aumento de volumen con signos de flogosis en pie y
pierna izquierda.
Neurolgico: Consciente, desorientada, lenguaje incoherente, sensisibilidad conservada, fuerza
muscular: 4/5 ROT I/IV. Glasgow 13 ptos.
Paraclnicos: 2 -11-16
G. Blancos
3,6 xc
G. Rojos
x106
Plaquetas:

Electrocardiograma:

Seg:
Linf:
Eos:
Mono:
HB:
Hto: 34
VCM:
HCM:
x10

%
%
%
%
gr/dL
%
fL
pg
Bil T:

Glicemia:
Urea:
Creatinina:
ALT:
AST:
Proteinas T
Albumina:
Globulinas:
Bil Dx:

mg/dL
mg/dL
mg/dL

g/dL
g/dL
g/dL
Bil Ind:

Ritm
o

FC

PR

NS

80

0.8

QR
S
0.2
0

QT
0.3
5

QRS

Sin evidencia de alteraciones

+30

Radiografa PA de Trax:
Buena calidad tecnica, centrada, colimada penetrada, inspirada, sin lesiones oseas ni de
partes blandas, parenquima pulmonar indemne senos cardiofrenicos y costodiafragmaticos
libres, ICT <0.5 cm.

PLATEAMIENTOS POR PROBLEMA

1) Infeccion de piel y partes blandas: erisipela en miembro inferior izquierdo
2) Diabetes mellitus tipo 2, descompensada metabolicamente en hiperglicemia
3) Enfermedad vascular periferica: insuficiencia venosa en miembros inferiores
4) Hiepertension arterial estadio 2 segn 7JNC
PLAN DE TRABAJO:
1. Hospitalizacin.
2. Dieta Hiposodica.
3. Hidratacin Parenteral
4. Protector Gstrico. Inhibidor de Bomba.
5. Antibioticoterapia
6. Antiagregantes
7. Insulinoterapia
8. Antipireticos SOS
9. Laboratorios.
10.Complemetarios.
11.Control de signos vitales.
12.Avisar eventualidad.

Adjunto: Dr. H. Tejeda

R2 Josselyn Pazos

Paciente: Maria Rincones

Edad: 80 aos
Fecha de Ingreso hospital: 25-11-2016.
Fecha de ingreso al Servicio: 27-11-2016.
MEDICINA B CAMA 39

PLATEAMIENTOS POR PROBLEMA

1) Infeccion de piel y partes blandas: erisipela en miembro inferior
izquierdo
2) Diabetes mellitus tipo 2, descompensada metabolicamente en
hiperglicemia
3) Enfermedad vascular periferica: insuficiencia venosa en miembros
inferiores
4) Hiepertension arterial estadio 2 segn 7JNC

Adjunto: Dr. H. Tejeda

R2 Dra. Josselyn Pazos