LA IMPORTANCIA DE LAS PRUEBAS PARA EVALUAR EL NEURODESARROLLO

DE LOS NIOS
Importance of screening tests for neurodevelopmental evaluation in children
Samuel Flores Huerta
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Autor de correspondencia: Dr. Samuel Flores Huerta
Correo electrnico: floreshuertamd@gmail.com
Fecha de recepcin: 12-04-13
Fecha de aceptacin: 12-04-13
El crecimiento y el desarrollo, atributos que definen la niez, se inician desde la
gestacin. El primero corresponde a la compleja aposicin de molculas en cada
uno de los rganos y tejidos que darn una composicin corporal que se expresar
en una ganancia sincrnica de peso y talla.1 El segundo corresponde a la
adquisicin de funciones de cada uno de los rganos. Destacan, particularmente,
las funciones del sistema nervioso, incluyendo los rganos sensoriales. La esperada
adquisicin de estas funciones hablar de madurez y organizacin. En su
interaccin con el entorno generarn conductas y experiencias que estimularn la
potencialidad de sus capacidades, produciendo variadas formas de aptitudes que
sern la esencia de la vida del ser humano. Crecimiento y desarrollo son
expresiones clnicas diferentes pero no distintas, ya que ambas integran una unidad
inseparable. El conocimiento emprico del crecimiento y desarrollo ha formado parte
de las vivencias de los seres humanos desde siempre, y no es novedoso decir que
estos atributos de la niez caminan en forma paralela, son interdependientes y
ambos son dependientes del tiempo y de un ambiente enriquecedor de
experiencias. Sin embargo, la medicin documentada de estas expresiones data de
no mucho tiempo atrs. En esta ocasin no se abordar el tema de cmo se mide y
evala el crecimiento fsico sino que, a propsito del artculo de Rizzoli-Crdoba y
colaboradores -publicado en el presente nmero del Boletn Mdico del Hospital
Infantil de Mxico- que intenta validar un instrumento para la deteccin oportuna de
problemas del desarrollo en los nios,2 se har un asomo al tema del
neurodesarrollo en los nios. Interesantemente, una de las herramientas para
evaluar este fenmeno incluye la medicin del crecimiento fsico, porque la
condicin nutricional es un factor ambiental que influye en la expresin del
desarrollo. Tras el conocimiento de que ambos, crecimiento y desarrollo, pueden
afectarse por factores genticos y ambientales, ha sido de gran importancia
establecer si desde la gestacin el desarrollo de los nios ha transcurrido o no
dentro de los lmites de la normalidad. El cerebro humano y los rganos sensoriales,
principalmente el auditivo, son de los ms sensibles al dao, por lo que es

importante conocer si durante la vida intrauterina -cuando estos rganos se forman

e inician la adquisicin de sus funciones- han estado expuestos a factores
ambientales capaces de producirles dao. Dentro de los factores adversos se
encuentran los socioeconmicos, cuya desigualdad, en trminos prcticos, se llama
pobreza, que significa descuido en la atencin profesional del embarazo y
malnutricin materna. Los entornos poco saludables de las familias pobres exponen
a las mujeres embarazadas al contacto con sustancias que afectan negativamente
el neurodesarrollo de los nios, como plomo, mercurio y pesticidas. Estos
compuestos tienen en comn un peso molecular bajo, alta afinidad con los lpidos,
nula polaridad que no favorece la unin a las protenas, caractersticas que les
permiten cruzar la barrera placentaria, llegar a la circulacin fetal y cruzar la
barrera hematoenceflica, fijndose en las clulas de un cerebro inmaduro, cuya
capacidad de detoxificacin se alcanza postnatalmente. El plomo imita los iones de
calcio y, por lo tanto, cruza la barrera hematoenceflica con relativa facilidad.3 El
metilmercurio se combina con la cistena, formando un compuesto que es
estructuralmente similar al aminocido esencial metionina. Este compuesto, la
metilmercurio-cistena, se transporta activamente en las clulas endoteliales de la
barrera hematoenceflica, utilizando como transportador a la metionina; despus,
con un transportador de glutatin que alcanza el cerebro.4 De la misma forma, los
pesticidas, como los policlorobifenilos y otros pesticidas, tambin tienen acceso a
los tejidos del cerebro en virtud de su solubilidad en los lpidos. Es importante tener
en mente que las sustancias potencialmente dainas a las que se expone el
cerebro, aparentemente no producen dao en el corto plazo. Esto se debe a que la
rpida adquisicin de otras numerosas funciones pueden enmascarar el dao. Sin
embargo, no impide que pueda expresarse posteriormente.5 Para obtener
informacin de estos posibles efectos, resultan indispensables los estudios de
cohorte y las pruebas para evaluar el neurodesarrollo.
Captulo aparte representa la inapropiada atencin prenatal, que puede propiciar
que, al nacimiento, el nio presente peso bajo y curse con asfixia, afectando su
desarrollo psicomotor.6 A los factores ambientales debe agregarse la carencia de
algunos micro nutrimentos, como el iodo, y la carencia o insuficiencia de ingestin
del conjunto de micro nutrimentos asociados a la presencia de anemia en el primer
ao de vida, como el hierro, cido flico o vitamina A, que producen retardo en el
desarrollo psicomotor, actualmente irreversible.7
Como puede observarse, el identificar oportunamente el riesgo de dao cerebral,
que se expresa como alteraciones del neurodesarrollo que repercutirn
negativamente en el aprendizaje de los nios, independientemente de la causa, ha
resultado ser todo un reto. No se conocen cifras precisas en Mxico del nmero de
nios que cursan con algn grado de dao (afectados por la pobreza, por
asfixia/hipoxia neonatal o por anemia), pero son tan numerosos que constituyen un
problema de salud pblica. Esta es una razn por la que es necesario contar con
una prueba clnica para detectar oportunamente posibles daos en el

neurodesarrollo de los nios. Estas pruebas deben estar estandarizadas en cuanto a

edad y sexo e, independientemente de que puedan identificar el dao especfico,
deben considerar el entorno cultural y socioeconmico. Lo anterior tiene especial
importancia para estudios o evaluaciones que se realizan en nios que proceden de
ambientes culturales diferentes al sitio donde se gener la prueba. De cualquier
manera, este tipo de pruebas son indispensables para los nios aparentemente sin
riesgo, porque se espera que puedan detectar alguna posible alteracin del
neurodesarrollo de ellos. Las pruebas de tamizaje, puestas a disposicin del mdico
de primer contacto, deben ser instrumentos sencillos, cuya aplicacin no consuma
mucho tiempo y cuyos resultados sean confiables para realizar la vigilancia del
desarrollo infantil en las etapas crticas que corresponden a los primeros aos de la
vida. Esta tarea ha sido el propsito del trabajo de Rizzoli y colaboradores.2 Sin
embargo, su trabajo resulta muy amplio, con poca informacin acerca los
instrumentos originales y modificados, con escasa informacin de los
procedimientos y con amplios resultados descriptivos y comparativos. Los
resultados de la Evaluacin del Desarrollo Infantil (EDI) se comparan utilizando
como referente una escala diagnstica, que es la escala
de Batelle 2 Edicin, y no se muestran los resultados al compararla con la escala
de Bayley III. El principal atributo de estas pruebas de tamiz, como la EDI, es que
tengan una aceptable especificidad, es decir, que una EDI negativa realmente
corresponda con un individuo que no tiene alteraciones en su neurodesarrollo.8 Sin
embargo, tanto en la versin original como en la modificada, la EDI muestra una
baja especificidad, aunque la versin modificada mejora un poco en este aspecto.
Asimismo, la especificidad de esta prueba en el grupo de 0 a 15 meses de edad y
de 16 a 60 meses es la menor comparada con otras pruebas de tamizaje que se
aplican en los Estados Unidos, Chile y Argentina. Por otra parte, no hubo una
submuestra en la que los nios con alteracin de la EDI se hubieran estudiado con
neuroimgenes o estudios electroencefalogrficos para confirmar el dao, lo que,en
definitiva, constituira la verdadera validacin
En la seccin de discusin, el trabajo aclara un poco las diferencias en la EDI
original y modificada, pero no las discute. Hubiera sido deseable conocer la
experiencia de la evaluacin del neurodesarrollo en los nios mexicanos,9,10 o bien
las ventajas o desventajas con otras pruebas, como la denominada Valoracin
Neuroconductual del Desarrollo del Lactante (VANEDELA). Esta ltima es un
instrumento diseado para la deteccin temprana de riesgo para secuelas
neurolgicas y trastornos del desarrollo, validada para la poblacin mexicana
infantil sana; tambin ha servido para la deteccin temprana de secuelas de
neurodesarrollo en nios con encefalopata perinatal.11,12 La identificacin
temprana de los problemas del desarrollo debe dar paso al envo de estos nios a
servicios mdicos, e integrarlos a programas de seguimiento multidisciplinario para
su evaluacin, diagnstico y tratamiento. Es posible que muchos de estos nios

requieran de atencin y cuidados especiales, porque la alteracin del desarrollo

est asociada con otros problemas de fondo.
Cuidar la salud de los nios y, en particular, su neurodesarollo es una tarea
indispensable y urgente. Hasta ahora, en nuestro pas, los mayores esfuerzos se
han dirigido a la rehabilitacin de los nios que presentan retraso en el
neurodesarrollo, secuelas o alguna discapacidad, casi siempre de manera tarda. Por
esto, es importante recordar que es responsabilidad del Estado Mexicano, pero
tambin de la sociedad en su conjunto, propiciar ambientes saludables y familias
empoderadas en el cuidado corresponsable de la salud de todos los miembros de
las familias, y enfatizar la importancia de la prevencin. No obstante, el
neurodesarrollo no solamente abarca el retraso. Existe el polo opuesto: los nios
con talento excepcional para el aprendizaje de las ciencias, las artes, las letras y
otras ramas del conocimiento humano. Cules caractersticas de su desarrollo
permitirn identificarlos, para ponerlos en ambientes en los que puedan alcanzar el
desarrollo pleno de sus capacidades? Cules son las caractersticas de riesgo que
debemos identificar, para impedir que terminen fuera de sus hogares y de la
escuela, viviendo en entornos desfavorables? Lamentablemente, al da de hoy, poco
o nada sabemos de dnde se encuentran los nios genio y superdotados. Este es un
aspecto ms de la pobreza de nuestra sociedad en desarrollo: la carencia de
instrumentos y programas para atencin de los nios en los extremos de la curva
del neurodesarrollo.

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