EMBOLIA ARTERIAL

DEFINICIN: Embolo es un cogulo de sangre u otro cuerpo extrao que es formado

en, o gana acceso al sistema vascular arterial en una localizacin y es llevado a otro sitio
por la corriente sangunea donde produce obstruccin vascular. Virchow en 1854 fue el
primero en usar el trmino embolia (palabra griega que significa tapn) en la
descripcin de la obstruccin brusca de una arteria por un material que se originaba de un
sitio distante.
La distincin entre embolia arterial y trombosis arterial aguda a veces es difcil, cuando
no imposible.
ETIOLOGIA Y FUENTES DE EMBOLO
FUENTES CARDIACAS: Constituyen 80 90 % de las causas. Entre ellas figuran la
Enfermedad Reumtica: Estenosis mitral con fibrilacin auricular. Infarto Miocrdico:
Trombo en Ventrculo Izquierdo es comn en IM transmural. El mbolo puede ser
manifestacin inicial de infarto miocrdico silente. Vlvulas, prtesis valvulares
Tumores Intracardiacos.- Mixoma auricular, es derivado de clulas mesenquimales
multipotenciales del estrato subendocrdico. Imita el mesnquima primitivo.
Aproximadamente 75% ocurren en aurcula izquierda, 20% en aurcula derecha, menos
del 10% en ventrculos.
FUENTES NO CARDIACAS: Constituyen 5 a 10%, incluyen grandes vasos
proximales enfermos: aneurismas, placas ulceradas, tumores no cardiacos: primarios, NM
pulmn metastsicos, mbolos de balas (perdigones), catteres fracturados;
Embolizacin paradjica: Trombo del sistema venoso pasa por foramen oval y se
convierte en embolo arterial.
CAUSA DESCONOCIDA: 5 10%. Llamada embolia criptognica. Estados de
hipercoagulabilidad han sido sospechados sobre todo en pacientes jvenes sin evidencia
de E.A.P. o en pacientes con N.M.
SITIOS DE EMBOLISMO

mbolos a Miembros Inferiores: 70 % Aorto Iliaco 20 %

Femoral 35 %
Popliteo 15%
mbolos a Miembros Superiores: 10%
mbolos a arterias cartidas:
15 %, causan Stroke agudo.
mbolos a arterias viscerales:
5 %, mal diagnosticados, y/o confundidos con:
IM, mbolo pulmonar, u otro problema intra abdominal. Si son grandes, son
rpidamente fatales; pueden llevar a muerte sbita.
Los sitios de oclusin emblica estn a menudo relacionados a bifurcacin arterial
mayor, pero con el avance de la edad de los pacientes con mbolos y la mayor
incidencia de enfermedad oclusiva asociada, la frecuencia de oclusin emblica aguda
en porcin ya estentica de vasos NO relacionados al punto de bifurcacin parece estar
incrementando.
Bifurcacin de la arteria femoral comn es el sitio ms frecuente de oclusin emblica.

FISIOPATOLOGIA

Lo adecuado del flujo sanguneo colateral alrededor del sitio de oclusin emblica
aguda es el principal determinante de severidad y evolucin. Si un mbolo agudo
obstruye una arteria previamente normal, isquemia distal severa puede resultar debido
a escasez de colaterales.
La sangre es un lquido no newtoniano, aumenta viscosidad durante estado de flujo
bajo. El aumento de viscosidad puede ser otra barrera para re-establecer el flujo
sanguneo. Si la presin arterial disminuye, las arterias musculares pequeas se
cierran y el flujo cesa.
Periodo Dorado: Intervencin teraputica dentro 4 6 hrs, que es el tiempo
mximo tolerable de isquemia. Es relativo, lo que indicar ser el estado fisiolgico
del miembro. Fenmeno de reflujo alterado es un trastorno de restauracin del flujo
normal despus que el trombo ha sido removido. Edema celular por falla de bomba de
sodio, puede extender el periodo isqumico.
Seguido a la obstruccin inicial de una bifurcacin arterial por un mbolo, tres
posibles eventos pueden llevar a agravar la isquemia
1. Propagacin del trombo proximal y distal. La oclusin distal es el mayor factor
secundario causante de que la isquemia empeore luego de un mbolo. Prevencin
de esta coagulacin secundaria se logra mediante heparinizacin y
tromboembolectoma. La Trombosis secundaria puede ocurrir en forma continua
(63%) y forma discontinua ( 37%).
2. Fragmentacin del Embolo con la subsecuente migracin a vasos dstales a travs
de fuentes colaterales. Pero tambin puede ser el mecanismo de la resolucin
espontnea de un episodio emblico.
3. Se asocia trombosis venosa. Hay combinacin de flujo espeso e injuria
isqumica a la ntima de las venas en el rea comprometida. Esta reduce an ms
el flujo arterial y el paciente puede morir por embolia pulmonar.
Los pacientes con isquemia severa brusca tienen complicaciones sistmicas y
metablicas: Sndrome mionefrometablico, (anteriormente llamado Sndrome de
Reperfusin) que se da al restablecer el flujo sanguneo y lleva a dos consecuencias en el
tejido isqumico: primero se restaura el aporte energtico y segundo hay lavado de
metabolitos txicos. Se recomienda tratamiento con heparina solamente en pacientes con
isquemia avanzada con amputacin primaria temprana.
__ Estudio de sangre venosa de miembro isqumico:
PH: cido ( por metabolismo anaerbico, parlisis bomba Na/K)
Aumento de : K, + cido lctico, mioglobinuria, CPK, LDH, TGO.
__ Puede haber edema despus de revascularizar el miembro isqumico agudo. Se
desarrolla Sndrome Compartimental, que puede requerir Fasciotoma.
__ Sndrome mionefrometablico: hay necrosis tubular renal, por lesin de clulas
musculares que a su vez, ocasiona mioglobinuria.

DIAGNOSTICO
Manifestaciones clnicas.
- 5 Ps: Pain, Pallor,Pulselessness, paresthesia, paralysis.
DOLOR: puede quejarse primariamente de entumecimiento, parestesias.
En ms del 75% de pacientes, el dolor ocurre bruscamente y est bien localizado en la
extremidad afligida. El dolor es exacerbado por el movimiento de la extremidad.
Trombosis venosa concomitante, a pesar que es infrecuente, puede complicar una
obstruccin arterial aguda.
PALIDEZ: Miembro distal a la oclusin es cadavrico (blanco, creo) por espasmo
de vasos Despus de 8 a 12 horas el espasmo disminuye, reas de stasis local se
desarrollan. Luego aparecen manchas cianticas: ampollas, flictenas; que son signos
de gangrena temprana.
PULSO DISMINUIDO: Prdida brusca de pulso previamente presente es la marca de
una oclusin emblica.
PARESTESIA: Es el reflejo de isquemia de los nervios perifricos. La funcin
motora o sensitiva, est disminuida o ausente por isquemia de msculos y nervios
distales a la oclusin. Siente alfileres y agujas porque las fibras que sirven a estas
funciones son relativamente menos susceptibles a hipoxia. Hay prdida de la
sensacin del toque suave.
Extensin de anestesia y parlisis motora se
correlaciona con el pronstico.
PARALISIS: Signo tardo de inminente gangrena. Isquemia es potencialmente
irreversible. Hay contractura muscular involuntaria, isquemia irreversible ya se
desarroll. No requiere mayor evaluacin, requiere amputacin de emergencia.
Otros agregan una P ms:
POIQUILOTERMIA (del griego poikilos: variado) diferente temperatura, el lado
afectado est fro. Determinacin del sitio de la oclusin es a menudo posible por
examen fsico cuidadoso y demarcacin de la temperatura.
ESTUDIO POR IMGENES
1. ECO DOPPLER.- Permite ubicar una obstruccin, pero no distingue entre
trombosis y mbolo. Tambin evala la aorta abdominal en busca de aneurisma
como causa de mbolos distales. En nuestro medio an es operador dependiente.
2. ARTERIOGRAFIA.- Se realiza para identificar el lugar de oclusin y tambin los
posibles sitios de revascularizacin. Puede ayudar a distinguir entre trombo y
mbolo. Un mbolo tiene el signo de menisco, mientras que el trombo presenta
una estenosis que compromete vasos proximales y distales.
3. ECOCARDIOGRAFIA.- Se debe realizar porque el corazn constituye la mayor
fuente de embolizacin. La Ecocardiografa transtorcica (ETT) permite
identificar trombos en ventrculos. Hay dificultad para identificar trombos en
cayado artico y aorta descendente. La Ecocardiografa transesofgica (ETE) es
mucho ms sensible en detectar trombos en aorta descendente.
4. ANGIOTOMOGRAFIA Y ANGIORESONANCIA.- Detecta tanto trombos como
mbolos, brinda un estudio completo del rbol vascular.
Muchos consideran que el diagnstico de embolia es clnico, por lo que las
imgenes se solicitan para diagnosticar trombosis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA
.
Ocurre en vasos aterosclerticos. Inducida por: hipotensin, deshidratacin, ICC,
policitemia, sndrome de hiperviscosidad. En centros donde se hace by pass
perifricos, no es sorprendente la oclusin aguda del injerto y actualmente puede
constituir la causa ms frecuente de isquemia de miembro inferior. Los sntomas son
menos dramticos que la oclusin embolica. La localizacin de la oclusin tambin
juega un rol crtico. Hay que medir el I.T.B. o de preferencia, el I.D.B. La
arteriografa contina siendo el gold standard con la cual las otras pruebas deben ser
comparadas.
Hay estas opciones teraputicas:
1. Slo anticoagulacin (si la isquemia no es amenazante). Clase 1, 2A de los
criterios de Rutherford.
2. Si la isquemia es ms severa (clase 2B), evaluacin angiogrfica para:
a) Terapia tromboltica, Alteplase, Reteplase, uroquinasa
b) Trombectoma mecnica.- Pueden ser clasificados en dispositivos de
aspiracin (Angiojet, Trellis) o solo microfragmentacin (Arrow Trerotola, Amplatz
Clot Buster,). El riesgo de embolizacin es clnicamente significativo. Puede usarse
con trombolisis farmacolgica
c) Revascularizacin quirrgica abierta inmediata, porque es efectiva en restaurar
el flujo sanguneo a la extremidad isqumica, aunque la tasa de morbi mortalidad
contina permaneciendo indeseablemente alta. No es correcto hacer
tromboembolectoma con catter baln, porque hay oclusiones emblicas. La
severidad de la isquemia impide preparacin pre operatoria adecuada del paciente.
Las tasas de amputacin son altas en pacientes clase 2By clase 3 de Rutherford. La
amenaza no es slo del miembro, estos pacientes tienen un alto riesgo de morir
debido a que el dficit de perfusin de la extremidad ocasiona trastorno cido base y
de electroltos que alteran la funcin cardiopulmonar y renal.
Diferenciacin es de significancia en planear tratamiento.
DIFERENCIACIN DE EMBOLIA Y TROMBOSIS
VARIABLES
Severidad

EMBOLIA
Muy intensa

Comienzo
Extremidades afectadas
Mltiples sitios
Historia de claudicacin
C.C. de Enfermedad arterial

Segundos o minutos
Piernas 3:1 brazos
Ms del 15%
Rara
Pocos, pulsos normales

Arteriografas

Aterosclerosis mnima: corte

agudo
y
brusco.
Pocas
colaterales.
Embolo
en
bifurcacin
Clnico
Embolectoma, heparina,

Diagnostico
Tratamiento

TROMBOSIS
Menos
intensa
(tiene
colaterales)
Horas o das
Piernas 10:brazos 1
Raro
Comn
A menudo presentes. Pulsos
miembro
proximal
o
contralateral disminuidos o
ausentes
Aterosclerosis
difusa,
colaterales bien desarrolladas.
Arteriogrfico
Mdico, by pass

1/3 de Pacientes en embolia perifrica, han tenido un episodio emblico previo.

2.

DISECCION AORTICA.
Se diferencia porque hay Hipertensin y dolor Torcico de espalda interescapular
que se irradia hacia abajo.
Soplo de Insuficiencia Artica. Diferencia de pulsos Miembros Superiores
Izquierdo y Derecha.
Radiografa de Trax: Ensanchamiento de mediastino.
Diagnstico: Angiotomografa , Angio RMN.
Al pasar catter de Fogarty, ningn coagulo es retirado ni el flujo sanguneo
restaurado.

3. PHLEGMASIA CERULEA DOLENS

FLEGMASIA: Trombosis venosa iliofemoral extensa con edemas marcado de Ms.Is.
Dolor de pierna brusco, muy intenso
Hay Edema, que puede desarrollar Insuficiencia Arterial. Ocurre distensin venosa
ms que colapso venoso. Los pies no estn fros. Los pulsos pueden estar ausentes
pero se capta seal Doppler, por lo que el ITB es una prueba diagnstica til, siendo
generalmente mayor de 0.5.
Congestin ciantica intensa de la pierna con TVP. El moteado ciantico severo es el
cambio inicial en la pierna. Hay dficit motor sensorial. Bullas y petequias,
propagacin distal y/o fuera de las tributarias venosas. Puede ocurrir gangrena
venosa.
Cuadro clnico
PHLEGMASIA ALBA
PHLEGMASIA
DOLENS
CERULEA DOLENS
INTENSIDAD
Leve
Severa
COLOR
Plido
Azul
ISQUEMIA
No
Si
FUNCION NEURAL
Normal
Dficit motor y sensorial
EDEMA
Leve
Severo
PETEQUIAS
Ausente
Presente
LOCALIZACION
Solo
el
segmento Propagacin distal y/o
iliofemoral
fuera
de
tributarias
venosas
GANGRENA VENOSA
No
Puede ocurrir
RELACION CON
S
No
EMBARAZO
La phlegmasia alba se observa algunas veces despus del parto (por infeccin
puerperal) o fiebres elevadas, durante el embarazo (en el tercer trimestre) por
compresin de la vena iliaca.
4. TRASTORNOS NEUROLOGICOS
Las manifestaciones neurolgicas de isquemia aguda pueden predominar y causar
confusin con trastornos. neurolgicos primarios.
Un embolo en silla de montar: debilidad miembros Inferiores
Prdida sensorial
Estado tipo parapleja.

Se pierde tiempo, y el tratamiento se dirige inadecuadamente.

5. ESTADO GASTO BAJO
En pacientes crticamente enfermos como sepsis, Infarto Miocrdico, embolia
pulmonar, deshidratacin, problemas intra
abdominales agudos; puede haber
vasoconstriccin sistmica y disminucin del flujo sanguneo perifrico que causara
prdida de pulsos palpables. Las piernas pueden estar fras o an moteadas, aunque
generalmente las cuatro extremidades estn afectadas.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
-

Pronta remocin Quirrgica por embolectoma con Catter de Embolectoma de

Fogarty.
Heparina: 5000 u.i. VEV, tan pronto como el diagnstico es hecho.
Manejo adecuado de problemas asociados.
Preparacin Pre operatoria mnima, para No retardar la ciruga,
Ex. auxiliares: Hematolgicos (Hto, T.P., TPT, Plaquetas), Radiografa de Trax,
EKG, Estudio Doppler, colocar Catter Venoso Central.
Ciruga: puede ser anestesia local, incisiones cortas.
Monitoreo Post operatorio

EMBOLO ILIACO - FEMORAL

Arteriotoma transversal, exposicin de femoral comn, Superficial, profunda.
Embolectoma con Catter Baln de Fogarty.
Solucin Salina heparinizada (5000u en 100 ml)
Arteriografa intra operatoria. Para documentar la efectividad de la
revascularizacin.
EMBOLO SILLA DE MONTAR AORTICO
Abordaje Femoral Bilateral.
Si no se consigue buen flujo de entrada por enfermedad oclusiva pre - existente en
la bifurcacin artica, o por compromiso emblico de la arteria renal o mesentrica,
entonces se aborda transperitoneal o retroperitoneal.
EMBOLO POPLITEO
Abordaje femoral no puede retirar trombos si estn en vasos tibiales.
Hay que examinar el trombo extrado.
Realizar arteriografa: si hay trombo an, exploracin de arteria poplitea debajo de la
rodilla.
Arteriografa debe ser usada al trmino del procedimiento.
EMBOLO EXTREMIDAD SUPERIOR
Es la causa ms comn de isquemia aguda del brazo o mano.
Circulacin colateral abundante hace menos probable la prdida del miembro.
La mayora de Embolos se localizan en o justo debajo de la Arteria braquial.

EMBOLECTOMIA RETARDADA
No debe ser intentada en el miembro con avanzado, probable isquemia irreversible,
los peligros metablicos de la revascularizacin son muy reales y sobrepasan la
escasa probabilidad de salvar un miembro.
CUIDADOS POST OPERATORIOS
-

Monitoreo signos vitales, AGA, electrolitos (sobre todo K), gasto urinario..
Alteraciones ritmo cardiaco: evitar sobre carga circulatoria.
Estado circulatorio del Miembro: evaluar color, temperatura.
Heparinizacin: 1000u/hora/goteo continuo/24 horas, controlando TPT en rango
teraputico, para disminuir la embolizacin recurrente.
Anticoagulacin oral con Warfarina a las 24 horas de la embolectoma y estando an
heparinizado el paciente, controlando con I.N.R., que no pase de 2.5. Tambin se
puede utilizar heparinas de bajo peso molecular, que no requieren control muy
riguroso, como son dalteparina, enoxaparina, nadroparina.
No aplicar calor ya que puede producir dao en piel y tejido celular subcutneo,
aumenta el metabolismo, aumenta el consumo de oxgeno (que falta) y ocasiona
muerte celular.

RESULTADOS
-

Se salva el miembro en 85% de Pacientes.

Tasa de Mortalidad 10 20%
Es evidente que a pesar de su aparente simplicidad, la embolizacin arterial continua
presentando riesgo considerable a la vida y al miembro.
La edad avanzada, complicaciones metablicas sistmicas, enfermedad cardiaca
aterosclertica son factores de riesgo.

COMPLICACIONES
-

Asociadas al catter de Embolectoma

Injurias Arteriales
Reoclusin arterial

Asociadas a la Isquemia avanzada

Sndrome Mionefrometablico.- Anteriormente llamado Sndrome de Reperfusin,

constituye la principal complicacin despus de la revascularizacin del miembro
isqumico. Con la reperfusin grandes cantidades de radicales de oxgeno libre pueden
colmar el sistema de recogedores intracelular y causa dao a la membrana celular
fosfolipdica y organelas intracelulares. Este dao celular causa trasudacin y luego
edema. Este edema es significativo en pacientes con isquemia severa. Hay tres zonas
bien definidas de patologa tisular: proximal (no necesita mayor atencin), distal (donde
hay necrosis y requiere debridamiento o amputacin) y aturdido(en riesgo de necrosis,
pero puede ser recuperado si las condiciones son mejoradas). Es la nica zona que puede
ser ayudada por tratamiento.

Sndrome compartimental.- Es el conjunto de signos y sntomas secundarios al aumento

de presin en una celda fascial de un miembro, lo cual provoca un disminucin de la
presin de perfusin capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos muscular y
nervioso. El sntoma temprano es el dolor, severo, desproporcional para los hallazgos
clnicos, que empeora progresivamente y ocurre cuando el msculo que est en dicho
compartimiento se mueve en forma pasiva. Otros sntomas tempranos son neurolgicos,
como parestesias, entumecimiento, debilidad a la dorsiflexin del pie; el msculo
esqueltico tiene dao permanente y muere antes que el nervio. El diagnstico es
raramente hecho en el momento oportuno en ausencia de un alto ndice de sospecha. No
se debe descartar S.C. por la presencia de pulsos perifricos distales. Si el Sndrome
compartimental no ha sido tratado, se habla de rabdomiolisis con liberacin de
mioglobina, potasio y cidos orgnicos, que lleva a insuficiencia renal mioglobinrica,
falla multisistmica y alta tasa de mortalidad. En esta situacin, amputacin debe ser
considerada temprano porque puede salvar la vida.
Si la presin venosa normal es de 4 a 7 mm de Hg, y esta va aumentando, cuando la
presin intracompartimental es igual a la presin capilar, el flujo sanguneo nutriente se
reduce a cero, se detiene la perfusin celular y empieza el infarto tisular. Una presin
intracompartimental mayor de 35 a 40 mm Hg es indicacin de fasciotoma, aunque la
medida aislada de la presin compartimental no es sensible ni especfica.. La lesin
permanente del nervio puede ocurrir despus de 12 a 24 horas de compresin.
MANEJO NO QUIRURGICO
Heparina a altas dosis: 5000 UI, previo TPT basal y plaquetas, VEV Stat, luego infusin
continua a 1000 UI/ hora/da.
Terapia tromboltica: Ocasionalmente empleada. Se realiza mediante Infusin intra
arterial. Requiere 24 72 horas para lisis del cogulo. Mucho costo econmico por
monitoreo, demasiadas complicaciones: hemorragia severa, embolizacin distal que
puede agravar la isquemia. Puede ser til, si el mbolo es difcil de abordar
quirrgicamente. Se puede usar: Estreptoquinasa dosis carga 250000 u, Uroquinasa
4000 u por minuto primeras cuatro horas luego 1000 u por minuto hasta por 48 horas,
Activador plasmingeno tisular recombinante (tPA), alteplase, reteplase.

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