ANNA CZECH

CUKRZYCA W POLSCE MONA LEPIEJ: JAK

KSZTATOWA OPIEK DIABETOLOGICZN OPART
NA DOWODACH, SKUPION NA OSOBIE PACJENTA
ORAZ SPENIAJC WYMOGI SPOECZNE I ETYCZNE
DIABETOLOGY IN POLAND IT COULD BETTER: HOW TO AMELIORATE
THE DIABETOLOGICAL CARE BY INCORPORATION THE RULES OF THE
EVIDENCE BASED MEDICINE, PATIENT-CENTRED CARE, SOCIAL AND
ETHICAL POSTULATES
Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. Opieka diabetologiczna wykazuje wiele specjalistycznych odrbnoci i metod. Odpowiadaj one duemu zrnicowaniu klinicznych cech cukrzycy, jej przewlekoci i cigemu, duemu wpywowi na caoksztat ycia pacjentw. Z tych wzgldw powinna by holistyczn,
skupion na osobie pacjenta, opart na dowodach, zorientowan spoecznie i ekonomicznie oraz edukacyjn i etyczn. Tego rodzaju denia
tworz lepsz jako leczenia i ycia pacjentw. Powinny stanowi stay skadnik wszystkich dziaa organizacyjnych w zakresie podnoszenia
jakoci leczenia i ycia pacjentw z cukrzyc.
Sowa kluczowe Opieka diabetologiczna, jako leczenia, specjalne cechy opieki diabetologicznej, satysfakcja pacjentw.
SUMMARY. Diabetological care presents many specific characters, needs and approaches which are in correspondence with the diversity
and chronicity of diabetes mellitus. One may discuss such patterns by presenting the necessary components of the high quality medical
care for diabetic persons. It should be holistic, evidence based, educative, socially and economically oriented and also ethical. These
aspirations should be interrelated and functioning in the routine medical care for diabetic person. In this way the higher level of the quality
of care could be reached.
Key words Diabetological care, specific characters, quality of care, patient satisfaction.

MEDYCYNA DIABETOLOGICZNA
Wszystkie uszkodzenia zdrowia u osb z cukrzyc powstaj i przebiegaj inaczej anieli u osb bez cukrzycy.
Pojawia si z tego powodu medycyna diabetologiczna,
ktr praktykuj nie tylko diabetolodzy, ale wszyscy
lekarze. Wiele duych, randomizowanych, wieloletnich
bada przedstawio dowody wskazujce, e zwikszenie
skutecznoci praktyki diabetologicznej zaley od intensyfikacji leczenia hipoglikemizujcego i organoprotekcyjnego (1, 2, 3).

Szczeglnie duo danych w tym wzgldzie dostarczyy

badania Diabetes Control and Complications Trial (DCCT
USA - Nathan i wsp.), United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS Anglia Turner i wsp.), badania Stockholm Diabetes Study (Reinhard i wsp), badania Kumamoto
(Japonia - Okhubo i wsp), Finish Diabetes Prevention Study
(FDP Finlandia - Tuomilehto i wsp), Diabets Prevention
Program (DPP USA - Knowler i wsp.) (4, 5).
Wyniki tych bada upowaniaj do formuowania nowych celw - bardziej ambitnych - prewencji i leczenia
cukrzycy jak:

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

13

a osignicie przez osob z cukrzyc dugoci ycia odpowiadajcej redniemu okresowi ycia populacji oglnej
do ktrej naley;
b uzyskanie przez osob z cukrzyc takiej jakoci ycia,
ktra pozwoli mu na zbudowanie poczucia wasnej
wartoci oraz na odczuwanie podanej satysfakcji
z ycia, zarwno w wymiarze indywidualnym, jak
i spoecznym;
c eliminacja inwalidztwa, zwikszenie sprawnoci i normalizacja stylu ycia.
Tak sformuowane cele wymagaj wprowadzenia wielu
nowych wartoci, kryteriw i metod w dziaaniach opieki
diabetologicznej. Tymczasem badania wielu diabetologw,
w tym take prowadzone przez wiele lat wasne badania
i oceny, dobitnie wskazuj, e jako opieki medycznej
i spoecznej dostpnej w praktyce osobom z cukrzyc,
cigle wymaga pilnej poprawy. Jest to konieczne i jednoczenie wymagajce wielu nowych wysikw. Dowody,
ktre w tym zakresie gromadz si coraz liczniej nie s we
waciwy sposb wykorzystywane przez instytucje formujce polityk zdrowotn, przez gremia polityczne, spoeczne, menederskie, ekonomiczne, a take przez niektrych
organizatorw lekarskiego rodowiska w Polsce. atwo
wyliczy jak due powoduje to straty ludzkie i ekonomiczne. Naley zdecydowanie dy do zmian w tym zakresie
przez oparcie dziaa w zakresie umacniania diabetologii
na dowodach (Evidence-Based Diabetes Mellitus Care)
oraz zasadzie opieki skupionej na osobie pacjenta (Patient-centred Care)

(6). Maj one charakter prospektywny, wieloorodkowy

i randomizowany; oceniaj medyczne, organizacyjne i spoeczne czynniki ksztatujce jako opieki diabetologicznej
w grupie 1294 osb z cukrzyc typu 1 (17,9%) i typu 2
(78,5%) wybranych losowo z 18 orodkw zajmujcych
si leczeniem cukrzycy w 3 geograficznie odmiennych regionach Polski. redni wiek badanych wynosi 60,6 14,5
lat, okres trwania cukrzycy 12,1 8,6 lat, mczyzn byo
54,9%, a kobiet 45,1%). Jako opieki diabetologicznej
mierzono za pomoc ujednoliconych miernikw zawartych w Karcie Oceny Jakoci. Stwierdzono, e oglne
badanie przedmiotowe wykonano u 90,7%, badanie stp
u 91,7%, a badanie dna oczu u 87,6% pacjentw.
Badanie HbA1c wykonano u 79,3%, lipidw u 56,3%
oraz mikroalbuminirii tylko u 19,1%. Odsetek pacjentw,
ktrzy uzyskali wyniki leczenia odpowiadajce kryteriom
Europejskiego Towarzystwa Badania Cukrzycy (EASD)
wynosi: 1) w odniesieniu do HbA1c 21,3%, glikemii
17,8%, lipidw 11,1% i 12,8% w zakresie cinienia ttniczego krwi. rednia warto HbA1c wynosia 7,53%. Obecno retinopatii stwierdzono u 59,2%, nefropatii u 10,7%
oraz niedokrwiennej choroby serca u 41,9% badanych. Za
pomoc metody wieloczynnikowej regresji logistycznej
wykazano, e osoby, ktre lekarz bada przynajmniej 2
razy w cigu roku miay dwukrotnie wiksz szans uzyskania lepszych wynikw leczenia. Wysze wyksztacenie
i dochody miesiczne > 760 PLN byy rwnie warunkiem
lepszych wynikw leczenia. Prawdopodobiestwo uzyskania waciwej opieki diabetologicznej w instytucjach
podstawowej opieki zdrowotnej byo a o 95% mniejsze
anieli w odniesieniu do instytucji diabetologicznych. Jako leczenia zaleaa take w istotny sposb od miejsca
zamieszkania pacjenta. Powysze wyniki wskazuj na nisk
jako leczenia osb z cukrzyc szczeglnie w podstawowej opiece zdrowotnej (tab 1)

JAKO LECZENIA CUKRZYCY

W tym zakresie poniej przedstawiono wyniki bada
odnoszcych si do niektrych klinicznych i spoecznych
uwarunkowa jakoci opieki diabetologicznej w Polsce

Tab. 1. Kliniczne i spoeczne czynniki ksztatujce jako leczenia cukrzycy w Polsce (6).
Czynnik
Ple eska

OR

95% min

95% CI

1,40

1,04

1,89

< 0,005

Wiek

0,89

0,97

0,97

< 0,05

Okres trwania cukrzycy

0,97

0,94

0,99

< 0,01

Leczenie insuliny

0,28

0,20

0,40

< 0,001

Badania fizykalne

2,32

1,22

4,44

< 0,05

Leczenie w jednostce
opieki podstawowej
Region Polski
Pnocnej
Edukacja dietetyczna

0,05

0,02

0,14

< 0,001

0,43

0,66

1,39

< 0,001

1,83

1,30

2,59

< 0,001

1,46

1,06

2,01

< 0,05

1,58

1,13

2,19

< 0,01

Wyksztacenie co
najmniej rednie
Dochd miesiczny
> 760 PLN

14

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Kto wic naley do grupy osb z cukrzyc naraonych

na najgorsz jakociowo opiek diabetologiczn? W tym
zakresie przedstawiono rwnie wyniki wasnych bada
(J. Tato i wsp., Socjologia cukrzycy, wyd. Esculap, 2013).
Osoby, u ktrych nie uzyskano dostatecznej jakoci
opieki diabetologicznej to przede wszystkim kobiety
w starszym wieku, duej chorujce na cukrzyc, leczone insulin, u ktrych lekarz nie wykona nawet badania
fizykalnego, z pnocnych regionw Polski, z niskim wyksztaceniem i dochodami poniej minimum socjalnego.
Grupa ta bya liczna.
Jeli w opiece zdrowotnej dy si do opartych na dowodach reform, to konieczne jest uznanie praktycznego,
naukowego i organizacyjnego rozwoju diabetologii za
bezwzgldny i pierwotny priorytet. To ulepszenie poziomu
i aktywnoci diabetologii moe zmniejszy koszty ludzkie
i ekonomiczne chorb bdcych w istocie powikaniami
cukrzycy w obrbie kardiologii, nefrologii, okulistyce,
w caej medycynie. T podstawow rol diabetologia moe
wypeni jeli sama bdzie si szybciej rozwija realizujc
nowe, lepsze wartoci naukowe i spoeczne, oraz odpowiednie zmiany organizacyjne (7,8). Mona je okreli za
pomoc poniej przedstawionych rnych aspektw ulepszania systemu opieki diabetologicznej.

1. DIABETOLOGIA OPARTA NA DOWODACH

Okrelenie powysze odnosi si do przyjcia za podstaw ksztatowania opieki diabetologicznej zasad medycyny
opartej na dowodach oraz definicji i technik weryfikacji
bada klinicznych ujtych w systemie Cochrane Collaboration (4, 5) Z natury rzeczy standardy medyczne powinny
wykorzystywa take metodyczne ujcie. Zakada si, e
przed przyjciem oceny, wniosku lub zalecenia, dokonuje
si obiektywnej analizy sposobu ich uzyskania. W wyniku
takiej analizy mona okreli si dowodow ocen, wniosku lub zalecenia, oceniajc j za pomoc poziomu siy
przekonujcej okrelonej literami: A dla najwyszego
poziomu pewnoci dowodw, B dla wysokiego prawdopodobiestwa, ale jednak niepenej siy dowodw, oraz
C dla niszych poziomw wartoci dowodw opartych
tylko na empirii
Medycyna oparta na dowodach odrzuca w ten sposb
znaczenie nie sprawdzonej intuicji, subiektywnego dowiadczenia klinicznego, a take tych podstaw patofizjologicznych, ktrych znaczenie dla zrozumienia konkretnych
chorb lub sytuacji nie zostao udowodnione. Podkrela
natomiast rol wynikw systematycznych bada klinicznych i terapeutycznych, randomizowanych, opartych na
waciwej liczbie przypadkw i jakoci obserwacji.
Schemat oceny bada i ich opisw wedug kryteriw
medycyny opartej na dowodach uj mona w formie kilku
rodzajw analiz metodologicznych:

Zotym standardem jest randomizowane badanie kontrolowane (RCT Randomized Controlled Trial), polegajce na losowym przydziale do grupy badanej lub kontrolnej
oraz ukryciu kodu randomizacji. W hierarchii wanoci bada w medycynie kolejne miejsca zajmuj: due badanie
RCT, mae badanie RCT, nierandomizowane (non-RCT)
badanie ze wspczesn grup kontroln lub non-RCT
z historyczn grup kontroln, badanie kohortowe, badanie kliniczno-kontrolne, rejestr, opis serii przypadkw,
na kocu opis pojedynczego przypadku. Wyniki bada
prospektywnych maj pierwszestwo w hierarchii wartoci przed badaniami retrospektywnymi. Wszystkie wyniki
analizuje si metodami statystycznymi.
Przyjto arbitralnie, e istotne statystycznie wyniki
okrelone s wartoci p mniejsz od 0,05. Przedzia ufnoci (CI) jest zakresem wartoci w obrbie ktrego z danym prawdopodobiestwem (stopniem ufnoci) mieci si
oceniany parametr badawczy, np. rednia, ryzyko, czyli iloraz szans Innymi parametrami statystycznymi, ocenianymi
rutynowo s: czuo, swoisto, wartoci predykcyjne oraz
wspczynnik prawdopodobiestwa.
Jeli taka ocena nie przekonuje, e dowodowe podstawy standardw s pene, nie mona ich w bezwarunkowy
sposb uwzgldni w postpowaniu lekarskim. Wymaga
to dalszych analiz
Wytyczne oceny standardw mona uj nastpujco:
1 Jaka jest klarowno zakresu tematycznego i sposobu
dokonania przegldu?
2 Czy jest prawdopodobne, e wane dla celu przegldu
prace pominito?
3 Czy oceniono statystycznie wartoci bada?
4 Czy wyniki bada s odtwarzalne?
5 Jakie s oglne wyniki przegldu, jak je okrelono?
6 Czy wyniki przegldu pomog w opiece nad chorymi?
7 Czy mona je zastosowa do moich pacjentw?
8 Czy oceniono wszystkie klinicznie wane wyniki bada?
9 Czy sugerowane korzyci s wiksze od kosztw
i szkd?
Tego rodzaju oceny spowodoway odrzucenie wielu
nie uzasadnionych obiektywnie paradygmatw, uatwiaj
wybr diagnostyki i leczenia oraz zasad organizacyjnych
(9, 10, 11)
Wrd przykadw takich odrzuconych paradygmatw
monaby wymieni np. nastpujce opinie:
- wnioski wynikajce z oglnego dowiadczenia wystarczaj do ustaleniu diagnozy, terapii i prognozy
w cukrzycy,
- staranne wyksztacenie medyczne w poczeniu ze
zdrowym rozsdkiem wystarczj do oceny nowych
testw i lekw,
- consensus ekspertw i standardy zapewniaj optymalizacj pracy klinicznej.
W podnoszeniu poziomu jakoci leczenia cukrzycy
naley dy przez dynamiczne wprowadzanie tak do

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

15

Tab. 2. Rozwj diabetologii edukacyjnej powinien by misj wszystkich specjalnoci medycznych zajmujcych si osobami z cukrzyc.
Diabetologia edukacyjna
Pacjent

Zesp leczcy

Uwarunkowania ekonomiczne

wiedza
umiejtno
motywacja
zmiany behawioralne
autonomia stylu ycia, liberalizacja
indywidualizacja celw leczenia medycznego
denie do prawie normoglikemii
zapobieganie powikaniom
minimalizacja niepodanego dziaania leczenia
wzmacnianie psychiczne
zmniejszenie liczby dni hospitalizacji
ograniczenie chorobowoci, inwalidztwa, umieralnoci
zwikszenie sprawnoci spoecznej i zawodowej

praktycznej diabetologii jak i do sfery polityki zdrowotnej pastwa, samorzdw i take organizacji pozarzdowych wszystkich, bezporednich, naukowych wartoci
- medycznych oraz organizacyjno-ekonomicznych (3, 4,
5, 8). Przykadem takich moliwoci jest naukowy postp
diabetologii i opieki diabetologicznej w wielu wybranych
krajach w Europie i na caym wiecie.
Osignicia te dotycz szczeglnie:
- bada i postpw w zakresie wyjaniania etiologii
i patogenezy rnych form cukrzycy. Wskazuj np., e
obecnie obowizujca klasyfikacja cukrzycy wg WHO
musi si wkrtce zmieni;
- intensyfikacji diagnostyki, prewencji i leczenia cukrzycy - wprowadzono do praktyki wiele nowych parametrw i metod diagnostyki, udowodniono obiektywn
rol korekt w stylu ycia dla prewencji cukrzycy, rol
prewencyjn intensyfikacji leczenia cukrzycy w odniesieniu do powika;
- usprawnie i upowszechnienia edukacji terapeutycznej,
samokontroli i partnerstwa lekarz-pacjent w procesie
leczenia, a take w spoecznej emancypacji diabetologii
i osb z cukrzyc;
- intensyfikacji wsppracy midzynarodowej i midzyrodowiskowej w zakresie bada epidemiologicznych,
organizacyjnych i spoecznych;
- sformuowania prognozy zapadalnoci na cukrzyc na
wiecie, tworzenia programw prewencyjnych i pobudzaniu wiadomoci spoecznej i politycznej wobec
problemu cukrzycy choroby pochaniajcej ok. 10%
cakowitych budetw wydatkw na opiek zdrowotn,
w wielu krajach (11, 12).

2. DIABETOLOGIA EDUKACYJNA
Edukacja terapeutyczna jest profesjonalnym sposobem komunikacji pomidzy lekarzem, instytucj opieki

16

diabetologicznej a pacjentem, jego rodzin i jego grup

spoeczn. Umoliwia aktywny i racjonalny udzia pacjenta
w procesie leczenia i samokontroli. Zwiksza w ten sposb jego szans na lepsz jako leczenia i ycia. (tab.2)
Dokonuje si w ten sposb integracja dziaa pacjentw,
ich rodzin oraz diabetologw, pielgniarek i edukatorw
medycznych, psychologw i wszystkich innych wiadczeniodawcw (3, 9).

3. DIABETOLOGIA SPOECZNA
Przewleka choroba wymaga zawsze zharmonizowanych dziaa technicznych i humanistycznych. Przykadem
takich potrzeb jest opieka diabetologiczna. Osoba z cukrzyc wymaga obok wszystkich skutecznych interwencji
technicznych staego wsparcia i wspomagania osobowoci.
Podejcie holistyczne koordynuje te aspekty skutecznej
i dobrze odczuwalnej przez pacjenta opieki.
Mona w tym zakresie wymieni nastpujce, szczeglne
sposoby oddziaywania: a) planowe i przystosowane do
yciowych potrzeb pacjenta przekazanie odpowiedniego
zasobu wiedzy, umiejtnoci oraz motywacji, b) wytworzenie nowych wartoci yciowych, nowych celw i planw
emancypacji spoecznej, zgodnych z potrzebami zintensyfikowanego leczenia cukrzycy, c) mobilizacj rodziny
i przyjaci pacjenta wok jego spraw, d) zorganizowanie
warunkw do modyfikacji stylu ycia, wytworzenie atmosfery i stylu wsppracy i partnerstwa pomidzy pacjentem
i zespoem leczcym, zaufania wzajemnego i dobrej komunikacji (3, 9, 10).
Poczenie wiedzy biologicznej oraz humanistycznego
podejcia do ycia i potrzeb przewlekle chorego pacjenta jako indywidualnoci zwiksza take jego zdolno do
radzenia sobie ze stresem oraz do realizacji wartoci jego
ycia. Przeciwdziaa zaburzeniom emocjonalnym i depresji, polepsza staranno w realizacji zalece lekarskich.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Wiele dowiadcze i obserwacji wskazuje, e rozwizywanie problemw pacjenta za pomoc metod technicznych
bez uwzgldnienia duchowej i kulturowej sfery ycia osb
leczonych ogranicza szans na dobr jako ycia, ktra
jest w duej mierze skadnikiem subiektywnym, zalenym
od osobowoci pacjenta. Jak dotd jednak menederskie
ujcie opieki nad chorymi na cukrzyc utrudnia holistyczne
ujcie problemw osb z cukrzyc.
W programie Midzynarodowej Federacji Cukrzycowej (1) znajduje si silne denie do penego dostpu do
opieki diabetologicznej wszystkim potrzebujcym, pomoc
dla grup i rodowisk z duym ryzykiem nie uzyskania
odpowiedniej jakociowo opieki diabetologicznej, oraz
usuwanie nierwnoci spoecznych w kontroli zagroe
dla zdrowia (3,)
Charakter tych problemw wywiera szczeglnie silny
wpyw na sfer bada i dziaa o charakterze socjologicznym. Wymieni w tym zakresie naley wyniki bada
i rozwj:
1 epidemiologii opisowej i analitycznej,
2 bada organizacji i systemw leczenia cukrzycy,
3 ekonomiki opieki diabetologicznej,
4 populacyjnej farmakoterapii i oceny jakoci wynikw
leczenia,
5 metodologii i upowszechniania prewencji,
6 oceny wpywu rodowiska spoecznego, a wic poziomu
zatrudnienia, dochodw i klasy (warstwy) spoecznej na
wyniki leczenia i dugo ycia.
7 zmian w roli lekarza i organizatorw oraz roli samych
pacjentw w procesie prewencji i leczenia, uznanie partnerskiej, opartej na profesjonalnej edukacji terapeutycznej roli osb z cukrzyc i ich rodzin.
Powysze opinie dotycz w duej mierze stosunkw pomidzy osobami chorymi na cukrzyc a spoeczestwem,
dziaajcych w obydwch kierunkach. Opieraj si one na
metodologii epidemiologicznej, socjologicznej i statystyce z penym wykorzystaniem informatyki, odnosz si do
wszystkich faz ycia czowieka i naturalnej historii cukrzycy
oraz do spoecznych regulacji pozycji spoecznej, wyksztacenia, pracy zawodowej i bezrobocia, poziomu dochodw,
zakresu pomocy spoecznej i praw spoecznych przewlekle
chorych w tym osb z cukrzyc, gwarancji i regulacji
prawnych zdrowia, ycia rodzinnego, moliwoci integracji
osoby z cukrzyc ze spoeczestwem, a take do ogranicze
dyskryminacji i deprywacji spoecznej osb z cukrzyc.
Rozwizywanie spoecznych aspektw prewencji, leczenia i rehabilitacji w Polsce, podobnie jak na caym wiecie, jest koniecznoci warunkujc zmniejszenie obcie
wynikajcych z cukrzycy (12).

4. DIABETOLOGIA POLITYCZNO-EKONOMICZNA
Epidemiczno wystpowania, wpyw na caoksztat
struktury chorobowoci, wysokie koszty bezporednie

i porednie cukrzycy powoduj, e wymaga ona aktywnego

i planowego dziaania rodowisk politycznych i administracyjnych. Jest ono niedostateczne (1, 3, 5).
W tym zakresie monaby zaproponowa podane z medycznego punktu widzenia zasady dla organizatorw opieki
medycznej w Polsce:
- merytoryczne i jawne planowanie zmian, oparcie decyzji na dowodach i przewidywaniu skutkw,
- wykazanie umiejtnoci w zakresie technologii wprowadzania zmian, prewencji dezorganizacji i jej spoecznych kosztw,
- organizowanie spoecznej i medialnej oceny, zapewnienie udziau diabetologw w organach samorzdowych,
- jawno ekonomicznych warunkw opieki diabetologicznej, przewidywanie stanu finansowego, wskazywanie na jego bliskie i odlegle skutki, danie zwikszenia
nakadw pastwowych,
- czenie nakadw pastwowych z nakadami ze rde
pozarzdowych.

PODSUMOWANIE
Zasady diabetologii opartej na dowodach, holistycznej
i edukacyjnej uznaj biologiczne, psychiczne i spoeczne
dobro indywidualnych pacjentw za cel i sens swoich dziaa. Dotyczy to nie tylko lekarzy i przedstawicieli innych
zawodw biorcych udzia w opiece nad chorymi na przewlek, niewyleczaln chorob cukrzyc, ale take innych
wspdziaajcych z medykami grup zawodowych. Oto jak
formuuje swoje stanowisko w tej sprawie American College of Physicians i American Society of Internal Medicine Ethics and Human Rights Committee (Am Int Med,
2002, 136-396-402) Towarzystwa naukowe i zawodowe,
ktre przyjmuj wsparcie materialne od przemysu powinny
by wiadome potencjalnego ryzyka utraty niezalenoci
sdw w sprawach medycznych i konfliktu interesw. Z tego
wzgldu musz rozwin i stosowa jasny sposb postpowania, ktry zapewni utrzymanie niezalenoci pogldw
i zasad zawodu lekarskiego, jasnego informowania o rdach wsparcia w celu utrzymania klinicznych standardw
i zaufania spoecznego (tum. wasne). Jest oczywiste, e
tego rodzaju postaw uatwioby bardziej aktywne wspieranie dziaalnoci uczelni, towarzystw i lekarzy przez niezalene wadze pastwowe (9).
Wiele dziaa w zakresie opieki diabetologicznej na
silne uwarunkowanie historyczne wiatowe i lokalne.
Reprezentowane s one, miedzy innymi, przez zawodowe yciorysy nestorw diabetologii. Przykady tych de
i osigni s oywcze i wane dla ksztatowania szansy
dalszego rozwoju opieki diabetologicznej w Polsce.
Polepszeniom w tym zakresie w istotny sposb su
take opinie i zalecenia midzynarodowych organizacji
naukowych i zawodowych, takich jak Midzynarodowa
Federacja Cukrzycy (IDF), Europejskie Towarzystwo

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

17

Badania Cukrzycy (EASD), Amerykaskie Towarzystwo

Cukrzycowe (ADA) oraz organizacji krajowych.

PIMIENNICTWO
1 Diabetes Atlas, wyd 6, International Diabetes Federation, Bruksela, 2013
2 Gorlic G., Unwin N., Bennett P.H. i wsp: The Burden
of Mortality Attributable to Diabetes Diabetes Care
2005, 28, 2130-2135
3 Tato J., Czech A. (red.): Diabetologia, tom I i II,
PZWL, Warszawa, 2001.
4 Gerstein H.C., Haynes R.B.: Evidence-Based Diabetes Care, B.C. Decker Inc., Hamilton, London, 2001.
5 Williams R., Herman W., Kinmouth A.L., Warcham
NJ: The Evidence Base for Diabetes Care, Chichester etc, John Wiley and Sons, 2002

6 Gowania I.: Praca dokt., A.M. w W-wie, 2006.

7 Colvell J.A.: Cukrzyca nowe ujecie diagnostyki
i leczenia. Urban and Partner, Wrocaw, 2004 (tum.
z ang, JA Colwell Diabetes-Hot Topics)
8 Global Strategic Plan to Raise Avareness of Diabetes,
International Diabetes Federation, Bruksela, 2003
9 Tato J.: Filozofia w medycynie, PZWL, Warszawa,
2003
10 Dodson P.M., Barnett A.H., O`Gara M.G.: Shared
Care in Diabetes, Science Press, Londyn, 1998.
11 Czech A.: Edukacja terapeutyczna nowe cele, definicje i oczekiwania w ulepszaniu wynikw prewencji
i leczenia przewlekle chorych przykad diabetologii.
Med Metab 2005, 2, 14-22
12 Williams R, Tuomilehto J, Bark S (red): The Economics of Diabetes Care Blackwell Science Ltd, UK,
Oxford, 2000

STADIA DEKOMPENSACJI KOMREK W CUKRZYCY TYPU 2

A. Insulinooporno
przerost komrek
przesunicie w lewo krzywej bodziec-odpowied - zwikszanie wydzielania insuliny przez komrk przy
okrelonym poziomie glukozy
zwikszone glukozalene wydzielanie insuliny
B. Reaktywna hiperglikemia
upoledzenie reaktywnego wydzielania insuliny w odpowiedzi na podanie glukozy oraz bodce nieglukozowe
(arginina)
zwikszenie wydzielania proinsuliny w stosunku do insuliny
zmniejszone zasoby insuliny (degranulacja komrtek )
bardziej zaawansowane zaburzenia rnicowania komrek
zmniejszenie ekspresji genu insuliny, IAPP, glukokinazy, Kir 6.2 oraz poredniczcych w ksztatowaniu
komrkowej reaktywnoci na insulin czsteczek czynnika SERCA 2 B i czynnika transkrypcyjnego 2
zwikszenie ekspresji genw glukozo-6-fosfatazy, 12-lipooksygenazy, syntazy kwasw tuszczowych i czynnika
transkrypcyjnego C/EBPb
C. Staa hiperglikemia
utrata glukozalenego wydzielania insuliny, stay niedobr insuliny
obnienie ekspresji genw GLUT 2, glukokinazy i mGAPDH, karboksylazy pirogronianowej, VDCC, SERCA
3, IP3R-II i czynnikw transkrypcyjnych (PDX-1. HNFs, Nkx61, Pax6)
zwikszenie ekspresji genw LDH, heksokinazy, gluko-6-fosfatazy i czynnika transkrypcyjnego c-myc.

18

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl