Professional Documents
Culture Documents
STRESZCZENIE. Cukrzyca szczeglnie typu 2 jest czsto skojarzona z dodatkowymi, take przewlekymi chorobami, ktre mog bardzo
znacznie zmienia jej kliniczny przebieg i algorytmy terapeutyczne. Przykadem takiej okolicznoci jest konieczno sterydoterapii. Leki sterydowe powoduj obok okrelonych efektw terapeutycznych wiele dziaa ubocznych. Naley do nich dziaanie diabetogenne powodujce
konieczno indywidualnych zmian w leczeniu cukrzycy w tym insulinoterapii. W rozwizywaniu takich problemw przydatne s obserwacje
patofizjologiczne i kliniczne, ktre czsto wskazuj na potrzeb pozastandardowego, skojarzonego planowania i leczenia opartego na zasadzie
patient-centred care.
Z tego wzgldu przedstawiono opis przypadku cukrzycy typu 2 leczonego sterydami z powodu niewyrwnanej marskoci wtroby i choroby
alkoholowej z odpowiednim przystosowaniem insulinoterapii,
Sowa kluczowe Cukrzyca, insulinoterapia, steroidoterapia, prednizon, marsko wtroby.
SUMMARY. Diabetes mellitus, particularly type 2, is frequently associated with additional, also chronic diseases. They are changing, in
significant manner, diabetes mellitus clinical course, prognosis and therapy.
One of the examples pointing to this statement is the necessity of steroidtherapy. Steroids act, beside the positive therapeutical effects, as
the stimulants of many metabolic side-effects. They are clearly diabetogenic mostly due to the increase of the insulin resistance. The insulintherapy algorythm has to be respectively adapted. In practical handling of such problems the individual pathophysiological and clinical approach is necessary. The complicated patient needs the extrastandard management the materialization of the patient-centred care rule.
These circumstances are the reason of presenting the case of diabetes mellitus type 2 complicated by decompensated liver cirrhosis and
chronic alcohol addiction treated with steroids and respective modification of insulintherapy.
Key words Diabetes, insulin therapy, steroid therapy, prednisone, liver cirrhosis.
WPROWADZENIE
Przewleke, miszowe choroby wtroby, w tym marsko wtroby (niezalenie od jej etiologii) wywieraj wiele metabolicznych i patofizjologicznych wpyww, ktre
oglnie naley okreli jako diabetogenne. Dodatkowo
48
OPIS PRZYPADKU
Mczyzna lat 54 zosta przyjty w trybie ostrym do
szpitala w stanie oglnym bardzo cikim, bez kontaktu
logiczno - sownego z powodu encefalopatii wtrobowej.
Ze wzgldu na hipotoni wymaga cigego doylnego
wlewu dopaminy. Nie spoywa samodzielnie posikw.
Z wywiadw (rodzina i dokumentacja tekstowa) wynikao,
e chorowa na:
a cukrzyc okrelan mianem cukrzycy typu 2 wymagajc insulinoterapii (stosowano insulin ludzk Mixtard
30 w schemacie 24-0-16 j.), powikan obwodow
polineuropati;
b marsko wtroby prawdopodobnie o etiologii mieszanej wirusowej i toksycznej;
c nasilon chorob alkoholow;
d osteoporoz ze zamaniami kompresyjnymi krgw;
e przewleke zapalenie trzustki.
Przeby wirusowe zapalenie wtroby typu C.
W dniu przyjcia badania laboratoryjne byy nastpujce: a) aminotransfery AspAT 164,5 U/l (norma do 40
U/l), ALAT 63,6 U/l (norma do 41 U/l), b) bilirubina cakowita 241,1 mol/l (14,1 mg/dl) (norma do 20,5 mol/l
(1,2 mg/dl), INR 1,88, PT 26,4 sek (norma do 16,5
sek). Stenie amoniaku we krwi wynosio 152,8 mol/l
(241,1 g/dl), (norma do 72,8 mol/l (102 g/dl), poziom
biaka cakowitego w surowicy 56 g/l, albumin 28 g/l. Nie
stwierdzono obecnoci antygenu HBs ani przeciwcia anty-HCV Poziom HbA1 wynosi 5,6%.
Rozpoznano niewydolno wtroby w fazie zagroenia piczk wtrobow w przebiegu marskoci wtroby
u osoby z cukrzyc prawdopodobnie typu 2 wymagajc
leczenia insulin oraz z chorob alkoholow. W ocenie
etiologii cukrzycy podejrzewano, e moe mie znaczenie uprzednio rozpoznane przewleke zapalenie trzustki
w przebiegu choroby alkoholowej.
Leczenie rozpoczto od podawania pynw doylnie,
w tym 5% roztworu glukozy cznie z wlewem doylnym
insuliny ludzkiej (Gensulin R) pod kontrol glikemii, oraz
wlew dopaminy
Po 3 dniach uzyskano popraw stanu oglnego, zakoczono wlew doylny dopaminy, rozpoczto pene ywienie
doustne. Pocztkowo zastosowano intensywn insulinoterapi w schemacie: insulina ludzka (Gensulin R) 4-4-4j do
posikw oraz insulina NPH (Gensulin N) 6 j/noc., pniej,
dc do jak najprostszego sposobu leczenia, podawano
sam insulin NPH (Gensulin N) we wstrzykniciu porannym, w dawce 14j. Glikemia poranna nie przekraczaa
8,9 mmol/l (160 mg/dl), a poposikowa 13,3 mmol/l (240
mg/dl). Wartoci te ze wzgldu na zaawansowanie marskoci wtroby i ryzyko cikiej hipoglikemii zwizanej
z uszkodzeniem tego narzdu, uznano za wartoci wzgldnie zadowalajce.
Zastosowanie sterydoterapii Pomimo uzyskania klinicznej poprawy i normalizacji poziomu amoniaku, inne
laboratoryjne cechy niewydolnoci wtroby utrzymyway
si nadal. Przy podawaniu witaminy K doylnie warto
INR wynosia 1,67 a PT 23,3 sek. Poziom bilirubiny wzrs
do 300,9 mol/l (17,6 mg/dl), a wskanik Maddreya DF
(liczony wg wzoru: DF= 4,6 x wyduenie PT w sekundach
+ poziom bilirubiny w mg/dl) wynis 47,78. Z tych powodw podjto decyzj o wczeniu prednizonu w dawkach
30-10-0 mg oraz pentoksyfiliny w dawce 3x400 mg p.o.
Zmiany w wielkoci zapotrzebowania na insulin.
W 5 dobie po zastosowaniu sterydotrapii, zaobserwowano znaczny wzrost glikemii szczeglnie poposikowych.
Zastosowano dodatkowo insulin ludzk (Gensulin R) do
posikw i zwikszono dawk insuliny NPH podawanej
rano. Glikemia na czczo jedynie sporadycznie przekraczaa
11,1 mmol/l (200 mg/dl), a wikszo wynikw miecia
si w przedziale 6,1-10 mmol/l (110-180 mg/dl). Dwie
godziny po niadaniu wartoci glikemii byy w przedziale
9,4-13,3 mmol/l (170-240 mg/dl), po obiedzie i po kolacji
przekraczay 16,7 mmol/l (300 mg/dl), sigajc sporadycznie wartoci nawet 26,7 mmol/l (480 mg/dl). Z tych powodw systematycznie zwikszano dawki insuliny, zwaszcza
kolacyjnej i obiadowej, rozpoczynajc od schematu 0-8-4j
insuliny ludzkiej (Gensulin R) + 18 j insuliny NPH (Gensulin N) i dochodzc do potrzebnych dawek rano insulina
NPH 20 j (Gensulin N) oraz insulina w roztworze (Gensulin R) w schemacie 8-28-16 j cznie w cigu doby 72 j.
Oznaki klinicznej poprawy. W czasie sterydoterapii obserwowano zmniejszenie si poziomu bilirubiny we krwi
do 107 mol/l (6,3 mg/dl) oraz prawie normalizacj INR
(1,26) i PT (17,4 sek). Uzyskano te zadowalajce wyrwnanie glikemii, ktrej wartoci na czczo mieciy si
pomidzy 3,9 a 5,3 mmol/l (70 a 95 mg/dl), a po posikach jedynie sporadycznie przekraczay 10,6 mmol/l (190
mg/dl) pomiary nocne o godz. 24:00 nie przekraczay 7,8
mmol/l (140 mg/dl), pomidzy 3:00 a 6:00 mieciy si
w przedziale 5,0-5,6 mmol/l (90-100 mg/dl). Ze wzgldu
na niskie wartoci glikemii rano i po 24:00 nie podawano
insuliny dugodziaajcej na noc.
49
Chory zosta wypisany do domu z zaleceniem utrzymania leczenia prednizonem 40 mg/dob oraz ustalonej
w szpitalu insulinoterapii przez co najmniej 3 miesice.
Zaplanowano dalsz opiek w Poradni Chorb Wtroby
i Diabetologicznej.
Zalecono do domu rwnie alendronian sodu 70 mg doustnie co tydzie oraz suplementacj wapnia i witaminy D3
50
PODSUMOWANIE
Wdroenie sterydoterapii u pacjenta chorujcego na
cukrzyc ze znacznymi zaburzeniami funkcji wtroby prowadzi do znacznego pogorszenia wyrwnania glikemii.
Efekt ten moe wystpi z kilkudniowym opnieniem,
wynikajcym prawdopodobnie z okresu ptrwania zastosowanego leku. Najwiksze zapotrzebowanie na insulin
obserwowane jest w godzinach popoudniowych i wieczornych, wartoci glikemii porannej pozostaj bliskie wyjciowym. Wzrost zapotrzebowania na insulin jest co najmniej
kilkukrotny, u opisanego pacjenta wynosi on okoo 450%,
co by moe wynika z zaburzonego metabolizmu wtrobowego prednizonu. Nietypowy profil dobowy glikemii
wymaga nietypowego schematu insulinoterapii, w ktrym insulina NPH bya podawana przed niadaniem, by
unikn hipoglikemii we wczesnych godzinach porannych,
insulina krtkodziaajca podawana do niadania stanowia
zaledwie ok. 10% dawki dobowej, za insulina podawana
do obiadu (a wic podczas szczytu dziaania insuliny NPH)
stanowia blisko 40% dobowego zapotrzebowania.
Nietypowe dawkowanie oraz bardzo znaczny i opniony wzrost zapotrzebowania na insulin sugeruj, e sterydoterapia u wikszoci osb chorujcych na cukrzyc
z zaburzeniami funkcji wtroby, powinna by wczana
w porozumieniu z diabetologiem
PIMIENNICTWO
1 Pisarczyk-Giza D. Zozuliska-Zikiewicz D. Glikokortykosteroidy a zaburzenia metabolizmu glukozy
Diabetol Klin T4 Nr 3 110-116
2 van Raalte DH, Kwa KA, van Genugten RE i wsp.
Islet-cell dysfunction induced by glucocorticoid treatment: potential role for altered sympathovagal balance? Metabolism. 2013 Apr;62(4):568-77
3 Tamez-Perez HE, Dolores-Gmez M, Tamez AL.
I wsp Inhibidores DPP-4 en el tratamiento de la hiperglucemia inducida por el uso crnico de esteroides. Revista de Endocrinologa y Nutricin. 2011;19:102105.
4 Matsuo K, Nambu T, Matsuda Y i wsp Evaluation of
the effects of exenatide administration in patients with
type 2 diabetes with worsened glycemic control caused
by glucocorticoid therapy. Intern Med. 2013;52:8995
5 Tamez-Prez HE, Quintanilla-Flores DL, Rodrguez-Gutirrez R i wsp. Steroid hyperglycemia: Prevalence, early detection and therapeutic recommendations:
A narrative review. World J Diabetes. 2015 Jul 25;
6(8): 10731081
51
6 Wierusz-Wysocka B, Zozuliska-Zikiewicz D. Postpowanie w stanach nagych i szczeglnych u chorych na cukrzyc. Wyd. II. ViaMedica Gdask 2010
55-59
7 European Association for the Study of the Liver:
EASL clinical practical guidelines: management of
alcoholic liver disease. Journal of Hepatology, 2012;
57: 399420
8 Charakterystyka produktu leczniczego http://leki
urpl.gov.pl/files/Encorton1 _5_10_20.pdf (dostp
30112015 r)
9 Uribe M, Go VL. Corticosteroid pharmacokinetics
in liver disease Clin Pharmacokinet 1979 May-Jun;4(3):233-4
2. Optimal Care - 100% osb z cukrzyc w USA osiga cele leczenia sformuowane przez ADA (perspektywa
30 lat):
redukcja przypadkw pnych powika cukrzycy o 18 mln.
zmniejszenie liczby zgonw z powodu cukrzycy o 4,2 mln.
redukcja kosztw z 132 do 50 mld USD rocznie.
3. Committment- poprawne leczenie; 80% osb z cukrzyc w USA uzyskuje cele sformuowane przez ADA
(perspektywa 30 lat):
redukcja przypadkw pnych powika cukrzycy o 14 mln.
zmniejszenie liczby zgonw z powodu cukrzycy o 3,l mln.
redukcja kosztw z 132 do 60 mld USD rocznie.
W skojarzeniu z wyej zobrazowanymi zadaniami dla diabetologii w USA powstaje pytanie: jak schemat
tych wylicze odnosi si do Polski?
52