ANNA CZECH2, JAN TATO2, MAGORZATA BERNAS1

ZARYS MOLEKULARNEJ PATOFIZJOLOGII OSTREGO

NIEDOBORU INSULINY JAKO PODSTAWA
KSZTATOWANIA STANDARDW LECZENIA
OPARTYCH NA EBM
OUTLINES OF THE MOLECULAR PATHOPHYSIOLOGY OF ACUTE
INSULIN DEFICIENCY AS THE BASE FOR THERAPEUTIC STANDARDS
ACCORDINGLY TO EBM
1

Klinika Chorb Wewntrznych, Diabetologii i Endokrynologii WUM (II Wydz. Lekarski)

2
Warszawski Uniwersytet Medyczny (WUM)

STRESZCZENIE. Ostry niedobr insuliny manifestuje si w postaci kwasicy ketonowej lub zespou hiperglikemiczno-hipermolalnego. Sprzyja
take powstawaniu kwasicy mleczanowej. Kliniczne okolicznoci powstawania tych zespow, ukad i nasilenie objaww i uwarunkowania
rokownicze powstaj nie tylko w wyniku ostrego niedoboru insuliny ale take w wyniku insulinoopornoci.
Molekularne podstawy klinicznych zaburze maj wielokierunkowy i wielostopniowy ukad. Pierwotnie zale od braku sygnau regulacyjnego
dla komrkowego receptora insuliny, a take od zaburze jego przewodzenia do wykonawczych ukadw metabolicznych komrki. Wtrnie
pojawia si wiele kolejnych molekularnych nieprawidowoci i patologicznych ich oddziaywa oglnoustrojowych. Ksztatuj one indywidualnie
zrnicowane sytuacje kliniczne i terapeutyczne wg EBM.
Problematyk powysz przedstawiono w sposb przegldowy jako podstaw do dziaa terapeutycznych.
Sowa kluczowe Cukrzyca, ostry niedobr insuliny, molekularne zaburzenia metaboliczne, kwasica ketonowa, zesp hiperglikemiczno-hipermolalny, kwasica mleczanowa.
SUMMARY. Acute deficit of insulin is typically manifested by ketotic acidosis, hyperglycemic-hypermolar syndrome and lactic acidosis.
Symptomatological characteristics and prognosis are also connected to insulin resistance. The molecular base of clinical disturbances is
multicomponent and multidirectional. Primarily they are the consequence of the lack of insulin regulatory signals to cellular receptors and
also of the disturbances of such signal conduction to metabolic effectors respective enzymes. In this way many molecular, many secondary,
functional disturbances arise and create the individually differentiated, clinical and therapeutic syndromes. They are individually expressed,
which is important for EBM rules application. The above delineated problems are discussed as the base for therapeutic actions.
Key words Diabetes mellitus, acute deficit of insulin, molecular metabolic disturbances, ketotic acidosis, hyperglycemic-hipermolar syndrome,
lactic acidosis.

MOLEKULARNA PATOFIZJOLOGIA
CUKRZYCOWEJ KWASICY KETONOWEJ
Kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy powstaje jako
zoone metaboliczne zaburzenie, w wyniku ostrego, bezwzgldnego lub wzgldnego niedoboru insuliny. Jest on

60

z reguy skojarzony z insulinoopornoci oraz take z nadczynnoci diabetogennych hormonw jak: glukagon,
katecholaminy, kortyzol i hormon wzrostu W cukrzycy
typu 2 ostry niedobr dziaania insuliny ma wzgldny charakter; w duej mierze zaley od wpywu insulinoopornoci (1, 2, 3).

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 1. Gwne zaburzenia biochemiczne spowodowane ostrym niedoborem insuliny.

1. Zahamowanie komrkowego zuycia glukozy, wzrost glukoneogenezy hiperglikemia, glukozuria.
2. Hiperaminoacidemia.
3. Wzrost lipolizy hiperlipemia.
4. Nasilenie ketogenezy ketoza.
5. Kwasica metaboliczna.
6. Odwodnienie hipertoniczne.
7. Dyselektrolitemia, transmineralizacja.
8. Zaburzenia w transporcie i tkankowym zuytkowaniu tlenu.
9. Hiperlaktacidemia.
Ryc. 1. Skadniki metaboliczne patogenezy kwasicy ketonowej i zespou hiperglikemiczno-hipermolalnego.

Ostry niedobr dziaania insuliny ma pod wzgldem patofizjologicznym charakter wieloskadnikowy. Jest w tym
wzgldzie negatywnym odzwierciedleniem wielu regulacyjnych wpyww insuliny, ktre nagle znikny (tab. 1, ryc. 1).
Gwne kierunki zaburze metabolizmu w kwasicy
ketonowej obejmuj (4, 5, 6):
1) metabolizm wglowodanw:
- zmniejszenie lub peny zanik transportu glukozy do komrek i komrkowej utylizacji glukozy,
- reaktywne w stosunku do upoledzenia komrkowego
metabolizmu glukozy zwikszenie glikogenolizy w wyniku pobudzenia fosforylazy glikogenu przez katecholaminy i brak wpywu insuliny. Glikogen jest wtedy
dostarczycielem wikszych iloci glukozo-1-fosforanu,
- zmniejszenie glikogenosyntezy zahamowanie aktywnoci syntetazy glikogenu wskutek braku insuliny,
- pobudzenie glukoneogenezy w wyniku pobudzenia
aktywnoci enzymw tego szlaku metabolicznego jak:

karboksylaza pirogronianowa, karboksykinaza fosfoenolopirogronianowa, dwufosfataza-1,6-fruktozy Proces

glukoneogenezy nasilony jest rwnie przez zwikszony w kwasicy ketonowej rozpad biaek zwikszon
dostpno alaniny w wtrobie i glutaminy w nerkach,
a take wiksz dostpno mleczanw (zmniejszenie oksydacji glukozy) oraz glicerolu (zwikszenie
lipolizy). Wielko dobowej produkcji glukozy przez
wtrob moe w kwasicy ketonowej osiga poziom
500 g. Przyczynia si do tego take glukoneogeneza
w nerkach
2) Zaburzenia przemiany tuszczw i ketogeneza
Innym rodzajem zaburze s ostre zmiany w metabolizmie tuszczw i ketonw (2, 7, 8, 9). Ostry niedobr
insuliny, czyli gwnego hormonu ograniczajcego fizjologiczn lipoliz, oraz zwikszenie dziaania przeciwinsulinowych hormonw (katecholaminy, glukagon, kortyzol,
hormon wzrostu) powoduj aktywacj odpowiednich lipaz
i bardzo znaczny ilociowo katabolizm trjglicerydw.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

61

Zwiksza si produkcja glicerolu i wolnych kwasw

tuszczw. Glicerol jest jak to wczeniej wspomniano wykorzystywany jako substrat do glukoneogenezy.
Beta-oksydacja wolnych kwasw tuszczowych dostarcza
bardzo znacznie zwikszonych iloci ketonw. Biochemicznym podoem tego patogennego procesu s wywoane niedoborem insuliny i dziaaniem ketogennych
hormonw gwnie glukagonu zmiany w aktywnoci
wielu substratw i enzymw.
Oksydacja wolnych kwasw tuszczowych i wytwarzanie ketonw ma miejsce tak w cytoplazmie jak i w mitochondriach gwnie hepatocytw.
3) Zaburzenia w metabolizmie aminokwasw i biaek
(2, 4):
W kwasicy ketonowej powstaje znaczny, ujemny bilans
azotowy. Jest on spowodowany wzmoon glukoneogenez czyli zuyciem (wtroba, nerki) glukoneogenicznych
aminokwasw (glutamina, alanina, treonina, seryna, glicyna) do produkcji glukozy. Pojawia si dobowa utrata
azotu rzdu 9-12 g, ktra jest miar dezaminacji tych aminokwasw. Jednoczenie we krwi zwiksza si poziom
aminoksw ketogennych jak leucyna, izoleucyna i walina.
Potrzebne do tych glukogennych i ketogennych przemian
aminokwasy w przebiegu kwasicy ketonowej, dostarczane
s ze zwikszonego rozpadu oraz zmniejszonej syntezy
biaek ustrojowych.
4) Zaburzenia w metabolizmie wody i elektrolitw (10, 11).
W przebiegu kwasicy ketonowej i take zespou hiperglikemiczno-hipermolalnego powstaj ostre zaburzenia
wodno-elektrolitowe, pierwotnie - z powodu braku dziaania insuliny, a wtrnie - z powodu hiperglikemii, znacznej
glukozurii i ketonurii czyli osmotycznej poliurii. Osmotyczne efekty dziaania glukozurii upoledzaj wchanianie
zwrotne wody i NaCl a take innych elektrolitw, w kanalikach proksymalnych i w ptlach Henlego nefronw.
Pojawia si znaczna utrata wody, sodu, potasu i innych
elektrolitw. Do tego zjawiska w bezporedni sposb przyczynia si obecny w kwasicy ketonowej, i take w zespole
hiperglikemiczno-hipermolalnym, brak dziaania insuliny
na proces reabsorpcji wody, sodu, potasu i soli amonowych
w kanalikach proksymalnych i dalszych czciach nefronu Dodatkowym mechanizmem odwodnienia w kwasicy
ketonowej i zespole hiperglikemiczno-hipermolalnym
jest proces powodujcy wysysanie wody z komrek
przez zwikszenie cinienia osmotycznego osocza w wyniku hiperglikemii. Przechodzenie wody z komrek do
przestrzeni pozakomrkowej czy si z przechodzeniem
jonw potasowych. Utracie potasu i hipokaliemii w przebiegu kwasicy ketonowej sprzyja sama kwasica, nadmierna
proteinoliza a take osabienie transportu potasu do komrek z powodu braku dziaania insuliny.
5) Kwasica ketonowa jako stan zapalny (12, 13)
Wiele bada obecnie wskazuje, e w przebiegu kwasicy
ketonowej hiperglikemia i take hiperlipidemia pobudzaj

62

aktywno wielu cytokin prozapalnych. Powstaje stan zapalny zwikszenie iloci czsteczek aktywnego oksydacyjnie
tlenu. S one take dodatkowymi czynnikami ryzyka zmian
zwyrodnieniowych w ttnicach i sercu. Dotyczy to takich
prozapalnych czsteczek jak: czynnik martwicy guza alfa
(Tumor Necrosis Factor , TNF), interleukin, biaka reaktywnego C, inhibitora aktywatora plazminogenu-1, a take
kortyzolu, hormonu wzrostu, wolnych kwasw tuszczowych. Zmiany te wycofuj si pod wpywem insulinoterapii.

PATOFIZJOLOGICZNE UWARUNKOWANIA
DZIAANIA INSULINY - SYGNAU REGULACJI
METABOLICZNEJ MECHANIZMY ZABURZE
W NIEDOBORZE INSULINY
Wizanie insuliny przez receptor
Proces regulacyjnego dziaania insuliny na metabolizm
komrek rozpoczyna si od poczenia czsteczki insuliny
ze swoistym receptorem o wysokim powinowactwie zlokalizowanym w bonie komrkowej miocytw, adipocytw, limfocytw, w bonach plazmatycznych hepatocytw
i innych komrek. Skuteczne wysycenie receptorw przez
insulin i jednoczenie dziaanie biologiczne pojawia si
przy steniu insuliny rzdu 20-30 mU/l (14, 15).
Analogi insuliny wspzawodnicz z czsteczk insuliny o wizanie z receptorem proporcjonalnie do ich aktywnoci biologicznej.
Mona wic przypuszcza, e dua cz czsteczki insuliny musi pozosta niezmieniona, aby zachowa funkcj
biologiczn.
Pierwotnym zdarzeniem molekularnym w mechanizmie wpyww regulacyjnych insuliny jest wic poczenie insuliny z receptorem. Receptor ulega przeksztaceniu
w kompleks insulina-receptor, ktry mona nazwa efektorem. Efektor ten dziaa za porednictwem wtrnego ukadu
sygnalizacji chemicznej - to jest mediatora - jak ukad adenylocyklazy i cAMP lub jak jony - na akceptor komrkowy
Opisano moliwo wdrwki kompleksu insulina-receptor do wntrza komrki (internalizacji) w kierunku aparatu
Golgiego. Ostatecznym akceptorem jest aparat genetyczny
komrki (jdro) oraz wewntrzkomrkowe ukady enzymatyczne. W pierwszym przypadku mediator umoliwia
ekspresj genw przez syntez de novo odpowiednich enzymw, w drugim natomiast ukady enzymatyczne podlegaj aktywacji lub hamowaniu (ryc. 2).
Receptory hormonalne mog znajdowa si w rnym
stanie czynnociowym i dziaa na siebie (kooperacja) aktywujco lub hamujco.
Mediator komrkowy (drugi ukad sygnalizacyjny)
Insulina a ukad adenylocyklazy
cAMP wpywa na procesy metaboliczne dziaajc
bezporednio jako aktywator allosteryczny lub inhibitor

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Ryc. 2. Dziaanie insuliny na bon komrow: a) receptor dla insuliny podlega autofosforylacji w obrbie podjednostki beta, ktra
nabiera w ten sposb waciwoci kinazy tyrozynowej oraz ju w dalszym procesie regulacyjnym za pomoc sygnaw porednich
(peptydy sygnalizujce?) wpywa na kinazy biakowe; b) dziaanie aktywizujce na transporter glukozy do komrek; c) transporter
aminokwasw do komrek; d) uruchomienie kaskady fosforylacji i de/fosforylacji biaek (aktywacja kinaz biakowych) i indukcja
zmian w aktywnoci wielu enzymw efektorowych, katalizujcych bezporednio metabolizm glukozy, aminokwasw, tuszczw;
e) aktywacjaRyc.
syntezy
2. DNA i RNA w jdrze komrkowym. W ten sposb pojawiaj si efekty w zakresie wzrostu komrek i ich
replikacji, syntezy DNA i RNA (ekspresja genw), syntezy biaka, utylizacji glukozy i tuszczw wywoane pierwotnie faktem
przyczenia czsteczki insuliny do podjednostki receptora.

Receptor insulinowy

Transporter
glukozy

Transporter
aminokwasw

Biaka
IRS
Sygna
przezbonowy

Fosforylacja
- defosforylacja biaek
(enzymw)

Wzrost
i replikacja
komrek

Synteza
DNA

waciwoci katalitycznych enzymw, albo te wpywa

na niektre etapy genetycznej transkrypcji lub translacji.
Insulina na og hamuje aktywno adenylocyklazy
i pobudza fosfodwuesteraz tj. enzymy decydujce o syntezie i rozpadzie cAMP. Z drugiej strony infuzja cAMP
obnia sekrecj insuliny. Dziaanie insuliny obniajce
ilo cAMP we wraliwych komrkach jest wydatniejsze wtedy, gdy insulina dziaa na komrki uprzednio
eksponowane na wpyw hormonw podnoszcych poziom
cAMP np adrenalina, glukagon
Stenie komrkowe cAMP nie jest jedynym czynnikiem umoliwiajcym wpyw insuliny na metabolizm.
Problem ten jest cigle nieatwy do wyjanienia ze wzgldu
na trudnoci analizowania niskich poziomw cAMP w warunkach fizjologicznych, na wewntrzkomrkow kompartmentyzacj cAMP oraz moliwoci rnic fizjologicznych
pomidzy cAMP i jego rnymi pochodnymi (16).
Jony jako mediatory.
Pobudzenie przemieszczenia K+ z osocza krwi do komrek mini byo jednym z najwczeniej poznanych
efektw biochemicznych dziaania insuliny. Pobudzenie
wychwytywania glukozy przez misie uwarunkowane
jest wyranie przez skad jonowy pynu inkubacyjnego.
Usunicie Ca+2, Mg+2, PO43- w zasadzie nie wpywa na
pobr glukozy ze rodowiska przez adipocyty, natomiast
brak K+ lub Na+ wywiera ujemny efekt. Insulina powoduje

Aktywacja
lub hamowanie
enzymw

+
Synteza
RNA

Synteza biaek
ustrojowych

gromadzenie zarwno Mg2+ jak i K+ (ale nie Ca2+) w komrkach minia. Efekt ten mona zahamowa ouabain,
typowym blokerem Mg2- - zalenej (Na+ + K+) - ATP-azy,
a wic ukadu enzymatycznego regulujcego dziaanie
bonowej pompy jonowej. Tak wiec dziaajca, w zalenoci od energii uwalnianej z ATP pod wpywem tego
systemu enzymatycznego, bonowa pompa jonowa jest
mechanizmem odgrywajcym konieczn rol w translokacji jonw powodowanej przez insulin (17, 18).
Wpyw insuliny na wewntrzkomrkowy metabolizm
mini
Metabolizm glukozy. W spoczynku 50-70% glukozy ulega przeksztaceniu do glikogenu miniowego. Zaley to
od przejcia, pod wpywem insuliny, syntetazy glikogenu
z formy nieaktywnej w aktywn. Zjawisko to pojawia si
ju po kilku minutach dziaania insuliny. Obok zwikszenia
wychwytu glukozy i biosyntezy glikogenu przez minie,
insulina powoduje take nasilanie glikolizy ze zwikszeniem produkcji pirogronianu, mleczanu i CO2. czy si to
z aktywacj fosfofruktokinazy przez fruktozo-6-fosforan,
fruktozo-1-6-dwufosforan, fosforany, oraz 5-AMP ATP
i cytrynian hamuj ten enzym. Insulina take nasila lub
normalizuje utlenianie pirogronianu w miniach (serce)
zwierzt z przewlek dowiadczaln cukrzyc in vitro
oraz in vivo. To dziaanie insuliny wynika z jej wpywu

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

63

obniajcego utlenianie kwasw tuszczowych i zawartoci acetylo-CoA w komrkach, ktre hamuj reakcj katalizowan przez dehydrogenaz pirogronianu. Insulina reaktywuje ten enzym szczeglnie w miniu sercowym (4, 5).
Metabolizm biaek. Ostry niedobr insuliny zmniejsza
transport aminokwasw do wntrza komrek. Jest przyczyn znacznego zwikszania katabolizmu biaek i jednoczenie upoledzenia ich syntezy. W osoczu obnia si
poziom aminokwasw glukogennych, np. alaniny; s wykorzystywane do nadmiernej glukoneogenezy. Zwiksza
si stenie aminokwasw o rozgazionych acuchach
w swojej strukturze, ktre staj si substratami do patologicznej glukoneogenezy i ketogenezy.
Szybko obnia si proporcja iloci biaka w miniach,
w moczu wzrasta ilo azotu pozabiakowego. Powstaje
ostro narastajcy ujemny bilans azotowy.
Metabolizm tuszczw. W miocytach odbywa si aktywna przemiana tuszczw. Zdolno mini do syntezy kwasw tuszczowych z acetylo-CoA jest znaczna. S
one take zdolne aktywnie wychwytywa wolne kwasy
tuszczowe z krwi w celu ich utleniania lub zuycia do
biosyntezy trjglicerydw. Jest to w duej mierze zalene
od znacznej wydolnoci lipazy lipoproteidowej zlokalizowanej w miniach, a take od innych szczeglnych cech
enzymw mini (np. dua wydolno kinazy glicerolu).
Insulina wpywa na metabolizm tuszczw w miniach
w wieloraki sposb. W spoczynku zwiksza wychwyt wolnych kwasw tuszczowych z krwi do mini i pobudza ich
transformacj do trjglicerydw (4). W czasie wysikw
miniowych ten efekt zanika, zwiksza si lipoliza w miocytach do celw energetycznych.

tuszczowych i glicerolu insulina odgrywa poredni rol.

Nasilenie tego procesu zaley gwnie od dopywajcej
z zewntrz do adipocytw glukozy.
Niezalenie od wpywu na transport glukozy i lipogenez insulina wywiera odrbny, wyrany efekt antylipolityczny. Zaley on od obniania si pod wpywem insuliny aktywnoci adenylocyklazy i iloci cAMP, zwaszcza
uprzednio podwyszonych przez lipolityczne hormony
(np glukagon, katecholaminy)

Wpyw insuliny na metabolizm tkanki tuszczowej

Insulina hamuje lipoliz i jednoczenie zwiksza wychwyt glukozy przez tkank tuszczow do celw lipogenezy i biosyntezy trjglicerydw (4). Wpywy regulacyjne insuliny na tkank tuszczow s wic bardzo
istotne, ksztatuj w duej mierze cao energetycznego
metabolizmu
Insulina zwiksza aktywno swoistego ukadu transportujcego glukoz, zlokalizowanego w bonie komrkowej adipocytw w sposb zaleny od jej stenia, w zakresie 5-200 mU/l. Maksymalnie transport glukozy moe
zwiksza si pod wpywem insuliny 5-10 razy w stosunku
do wartoci spontanicznych. Transporter wykazuje stereospecyficzno np. l-glukoza nie jest transportowana. Zmiany te maj nie tylko charakter ilociowy ale i jakociowy.
Mechanizmy ich powstawania s rnorakie. Naley do
nich przeksztacenie pod wpywem insuliny (niezalenie
ju od dziaania na transport) - enzymw z postaci nieaktywnej w aktywn defosforylowan form lub odwrotnie.
Insulina aktywuje take karboksylaz acetylo-CoA. Stymuluje to cytoplazmatyczn syntez kwasw tuszczowych.
W nasilaniu samej biosyntezy trjglicerydw z kwasw

PODSUMOWANIE

64

Wpywy regulacyjne insuliny na metabolizm wtroby

W cukrzycy przy niedoborze insuliny dochodzi do
znacznych zmian metabolizmu wtroby (19, 20).
W niedoborze insuliny wtroba produkuje znaczne
iloci glukozy. Powstaje ona w wyniku bardzo duego
zwikszenia glukoneogenezy oraz take obnienia glikolizy w hepatocytach
Glukagon i odpowiednio cAMP stymuluj ketogenez
z endogennych substratw, midzy innymi, przez aktywacj i indukowanie enzymw ketogenezy. Insulina hamujc
tworzenie cAMP w hepatocytach odwraca ten proces, niezalenie od jednoczesnego zmniejszania poday substratw do ketogenezy.
Podanie insuliny normalizuje obnion, w cukrzycy
niewyrwnanej, syntez wolnych kwasw tuszczowych
w wtrobie. Jednym z moliwych mechanizmw tego efektu jest wpyw insuliny na aktywno dehydrogenazy pirogronianu w wtrobie. Moe wtedy nasila si dostarczanie
do tego celu reszt wglowych w formie acetylo-CoA.
Insulina take wyranie zwiksza wbudowywanie aminokwasw do biaek hepatocytw.

Do tkanek, ktrych metabolizm bezporednio zaley od

stenia insuliny we krwi nale przede wszystkim minie, tkanka tuszczowa i wtrobowa. Stanowi one blisko
50% masy ustroju. Insulina wykazuje take wyrane, bezporednie efekty regulacyjne na metabolizm limfocytw,
monocytw, osteocytw, chondroblastw i fibroblastw (4).
Do gwnych efektw dziaania insuliny na wraliwe
komrki mona zaliczy:
a metabolizm kwasw nukleinowych - 1) zwikszenie
transportu urydyny i cytydyny oraz fosforylacji w osteocytach, 2) zwikszenie biosyntezy DNA, 3) nasilenie
podziaw komrkowych, 4) uatwianie rnicowania
si miocytw, 5) zwikszanie biosyntezy t-RNA;
b metabolizm biaek - 1) zwikszenie transportu aminokwasw do komrek, 2) nasilanie wbudowywania
aminokwasw do biaek, 3) zwikszenie syntezy biaek w rybosomach, 4) hamowanie katabolizmu biaek;
c metabolizm wglowodanw - 1) stymulacja wychwytu glukozy przez miocyty, adipocyty i hepatocyty, 2) zwikszenie aktywnoci UDPG - alfa

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

glukano-transglukozylazy, 3) hamowania glukoneogenezy, 4) stymulacja glikolizy;

d metabolizm tuszczw - 1) nasilanie syntezy wolnych
kwasw tuszczowych, 2) hamowanie lipolizy, 3) hamowanie ketogenezy, 4) nasilanie estryfikacji wolnych
kwakw tuszczowych;
e zwikszanie transportu K+ do komrek;
f obnienie iloci cyklicznego AMP w niektrych
tkankach;
g zwikszenie polaryzacji bony komrkowej miocytw.
Efekty te pojawiaj si w wyniku co najmniej trzech
rodzajw mechanizmw dziaania insuliny:
1 stymulacji swoistego transportu przez bony pprzepuszczalne (np. glukozy, aminokwasw, cytydyny).
2 zmian w aktywnoci efektorw wewntrzkomrkowych
(np. zwikszenie syntezy DNA i RNA, zwikszenie syntezy biaek przez rybosomy).
3 indukcji lub supresji enzymw - w wyniku defosforylacji biaka enzymw np. syntetaza glikogenu, lipaza
adipocytw; synteza enzymw de novo w wyniku pobudzenia transkrypcji, np. glukokinaza, heksokinaza II
adipocytw, w wyniku pobudzenia translacji - np. aminotransferaza tyrozyny komrek hepatoma w hodowli
4 obnienie cyklicznego AMP - w niektrych tylko komrkach (np. hepatocyty in vitro, adipocyty in vitro)
Dziaanie insuliny na tkanki i komrki przebiega od jej
poczenia ze swoistym receptorem w ukadzie wielopunktowej sesji czsteczek przekanikowych do genw. Pojawia si ich swoista ekspresja, ktra za pomoc czsteczek
przekanikowych odpowiednio pobudza enzymy katalizujce wewntrzkomrkowy metabolizm wglowodanw,
biaek i tuszczw. Enzymy te i ich substraty s w rnych
tkankach i komrkach odmienne. Jest to przyczyna rnic
w efektach wpywu insuliny w poszczeglnych narzdach.
Bezwzgldny niedobr insuliny czy si z hiperglukagonemi i nadmiarem innych czynnikw pobudzajcych
katabolizm glikogenu, biaek, trjglicerydw. Zwiksza si
znacznie wytwarzanie i uwalnianie glukozy przez wtrob
do krwi. Z drugiej strony z tych samych przyczyn ostro
zmniejsza si zuycie glukozy w tkankach, szczeglnie
w wtrobie (upoledzenie glikogenosyntezy), w miniach
i w tkance tuszczowej. Powstaje stan nadmiaru glukozy
w krwi i pynie pozakomrkowym, poczony z jej brakiem
wewntrz komrek. Glukoza przedostaje si przez nerki
do moczu. Jednoczenie dochodzi do hiperaminoacydemii
wskutek nadmiernego rozpadu biaka (na cele glukoneogenezy), zwikszenia stenia wolnych kwasw tuszczowych i glicerolu oraz kwasu mlekowego w krwi. Uwalniaj
si z tkanek zwizki mineralne. Organizm traci z moczem,
oprcz wody i glukozy, jony sodowe, potasowe, fosforowe, magnezowe, wapniowe. Poda wolnych kwasw tuszczowych jest tak dua, e przekracza zdolno wtroby do
wytwarzania z nich trjglicerydw. Wytwarzaj si wobec
tego due iloci zwizkw ketonowych acetooctanu,

kwasu beta-hydroksymasowego i acetonu. S one kwasami, powoduj kwasic metaboliczn i hiperwentylacj.

Powstaje kwasica ketonowa i wreszcie piczka ketonowa.

PIMIENNICTWO
1 Davis SN, Umpierrez GE: Diabetic ketoacidosis in
type 2 diabetes mellitus pathophysiology and clinical presentation Nat Clin Pract Endocrinol Metab
2007, 3, 730
2 Kitabachi AE, Umpierrez G, Murphy Beth M: Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar state, rozdz
w DeFronzo RA, Ferranini E, Zimmet P, Alberti
KGMM (red.): International Textbook of Diabetes
Mellitus, wyd 4, Wyd John Wiley and Sons, 2015
3 Tato J, Czech A, Bernas M: Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.
4 Ferranini E, DeFronzo RA: Insulin actions in vivo:
glucose metabolism, DeFronzo RA, Ferranini E, Zimmet P, Alberti KGMM, International Textbook of Diabetes Mellitus, wyd 4, Wyd John Wiley and Sons,
2015
5 Stryer L, Berg JM, Tymoczko JI: Biochemia, wyd. 4,
PWN, Warszawa, 2009
6 Smith C, Marks AD, Lieberman M: Marks`s Basic
Medical Biochemistry A clinical approach, wyd 2,
Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia, 2005.
7 Kitabchi AE, Umpierrez G, Murphy MB i wsp.: Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus,
Diabetes Care, 2003, 26, (Suppl 1), S109
8 Butler A, Talbot N, Burnett C i wsp: Metabolic studies in diabetic coma, Trans Assoc Am Physicians
1947, 60, 102
9 Roden M, Price TB, Perseghin G i wsp.: Mechanism
of fatty acids induced insulin resistance in humans, J
Clin Investin, 1996, 97, 2859
10 Kitabchi AE, Miles JM, Umpierrez GE, Fisher JN:
Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes
Diabetes Care 2009, 32, 1335
11 Umpierrez GE, Kitabchi AE: Diabetic ketoacidosis:
risk factors and management strategies, Treat Endocrinol 2003, 2, 95
12 Stentz FB, Umpierrez GE, Cuervo R, Kitabchi AE:
Proinflammatory cytokines, markers of cardiovascular
risks, oxidative stress, and lipid peroxidation in patients
with hyperglycemic crises, Diabetes 2004, 53, 2079
13 Chaudhuri A, Umpierrez GE: Oxidative stress and
inflammation in hyperglycemic crises and resolution
with insulin: implications for the acute and chronic
complications of hyperglycemia, J Diabetes Complications 2012, 26, 257
14 LeRoith D, Zick Y: Recent advances in our understanding of insulin action and insulin sensitivity, Diabetes
Care, 2001, 24, 589

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

65

15 Adamska A, Kowalska I: Receptor i szlak dziaania

insulin budowa i funkcja, rozdz. w Sieradzki J (red.),
Cukrzyca, t. 1, 92, Wyd. ViaMedica, Gdask, 2013.
16 Talza C, Klip A: The insulin regulating pathway,
J Membr Biol, 1999, 169, 1
17 Wallace TM, Matthews DR: Recent advances in the
monitoring and management of diabetic ketoacidosis,
QJM, 2004, 97, 773
18 Heller SR: Acute complications: hypoglycemia, keto-acidosis and hyperosmolar coma, w Barnett AH
(red), Diabetes best practice and research compendium, wyd Elsevier 2006, 63

19 Waas JAH, Stewart PM (red) Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes, Oxford University Press,
2011
20 Kotronen A, Westerbacka J, Bergholm R i wsp. Liver
fat in the metabolic syndrome Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2007, 92(9), 3490
Adres do korespondencji:
Anna Czech
a.czech@interia.pl
ul. Pocka 15C/40,
01-231 Warszawa

Wskazania do leczenia pomp insulinow.

niemono wyrwnania cukrzycy w systemie wielokrotnych wstrzykni
nawracajce hipoglikemie
skonno do kryzysw hiperglikemicznych
brak wiadomoci hipoglikemii
hiperglikemia o wicie
planowanie ciy, cia
gastropatia i enteropatia
wczesna (bolesna) forma neuropatii
wczesna nefropatia
przeszczep nerki
nieregularny tryb ycia
praca na zmiany
konieczno liberalizacji stylu ycia
odczuwanie niewygody przy wielokrotnym wstrzykiwaniu insuliny
Efekty infuzji KIG (Kalium chloratum, Insulina, Glukoza)
Doylny, kroplowy wlew (5-10% glukozy, insuliny 4-8 j.m./ 500 ml 5-10% glukozy), potasu (10-20 mmol/ 500 ml
5-10% glukozy) powoduje:
zwikszenie komrkowej asymilacji glukozy
zwikszenie dokomrkowego transportu potasu
zmniejszenie stenia wolnych kwasw tuszczowych we krwi
zmniejszenie glikogenolizy i uwalniania glukozy do krwi przez wtrob
obnienie stenia i aktywnoci PAI-1 we krwi
zmniejszenie stenia i aktywnoci cytokin zapalnych, CRP
zmniejszenie wartoci wskanikw stresu oksydacyjnego
popraw wskanikw stanu czynnociowego rdbonka
wpywa zmniejszajco na ryzyko zgonu w ostrych chorobach u osb hospitalizowanych w Oddziaach
Intensywnej Opieki Medycznej

66

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl