MAGORZATA BERNAS1), ANNA CZECH2)

STANDARD LECZENIA KWASICY KETONOWEJ

OPARTY NA EBM
STANDARD FOR KETOTIC ACIDOSIS MANAGEMENT BASED ON EBM
1)

Klinika Chorb Wewntrznych, Diabetologii i Endokrynologii, II Wydz. Lekarski

2)
Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. W kwasicy ketonowej, podobnie jak w zespole hiperglikemiczno-hipermolalnym, skuteczne leczenie rozpoczyna si wraz z
wczesnym, indywidualnie opracowanym rozpoznaniem. Leczenie ma charakter intensywny; pogbiona indywidualnie diagnostyka umoliwia
jego oparcie na zasadach EBM. Oglnym celem jest uzyskanie normalizacji komrkowego metabolizmu oraz eliminacja wtrnych zaburze,
ktre spowodowa niedobr insuliny w rnym indywidualnie nasileniu kwasicy, odwodnienia, zaburze elektrolitowych, niedoboru fosforanw oraz czsto chorb dodatkowych, ktre byy przyczyn ostrego niedoboru insuliny. W tym zakresie przedstawiono oparty take na
wasnych dowiadczeniach algorytm terapeutyczny.
Sowa kluczowe Cukrzyca, kwasica ketonowa, algorytm terapeutyczny.
SUMMARY. Effective therapy of ketotic acidosis as well as of hyperglycemic-hyperosmolal syndrome should be based on early, pathophysiologically oriented diagnosis. It also should take into account individual patterns of every patient and subsequently the EBM rules. The
general aim of therapy is prompt achievement of normal, cellular metabolism and removal of all-secondary to the deficit of insulin metabolic
and clinical disturbances like dehydration, dyselectrolitemia, phosphate deficit. Frequently the intensive therapy of additional disease, which
induced the ketosis is necessary. Therapy is always intensive and closely monitored.
The scope of therapeutic, intensive and multidirectional action is presented as special algorhytm.
Key words Diabetes mellitus, ketotic acidosis, therapeutic algorhytm.

WPROWADZENIE
Naczeln zasad postpowania w kwasicy ketonowej
jest szybkie rozpoznanie i energiczne leczenie wedug
z gry przygotowanego programu. Ma on realizowa nastpujce cele:
a zahamowanie katabolizmu oraz indukowanie fazy anabolicznej: przywrcenie komrkowej asymilacji glukozy i innych substratw;
b wyrwnanie niedoboru wody, elektrolitw i energii;
c leczenie uszkodze komrkowych jak: stuszczenie,
obrzk, ogniska martwicy lub zmiany krwotoczne w narzdach miszowych;
d rehabilitacja.
Szybkie i skuteczne wykonywanie tych zada, jest uzalenione od organizacyjnej gotowoci do podjcia intensywnego leczenia w orodku szpitalnym. Kwasica ketonowa jest typowym wskazaniem do dziaania w ramach zasad

74

intensywnej opieki medycznej. Obejmuj one rozpoczcie

postpowania diagnostycznego, leczniczego i monitorujcego w trybie natychmiastowym oraz jego dalsze prowadzenie pod staym nadzorem lekarsko-pielgniarskim
i laboratoryjnym (1, 2, 3).

PRZYWRCENIE KOMRKOWEJ ASYMILACJI

GLUKOZY I INNYCH SUBSTRATW
Insulinoterapia w kwasicy ketonowej
Celem podawania insuliny w kwasicy ketonowej jest
jak najszybsze uzyskanie, a pniej utrzymanie maksymalnie efektywnego metabolicznie stenia tego hormonu w pynach ustrojowych. Naley przyj, e stenie to
wynosi okoo 100 mU insuliny na 1 litr surowicy. Wysze
stenia insuliny s niepotrzebne, sprzyjaj powstawaniu
ubocznych dziaa.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 1. Wpyw rnych dawek insuliny podawanej w postaci cigej infuzji na normalizacj wskanikw biochemicznych w kwasicy
ketonowej.
Zwyka insuliny
Spadek glikemii
Spadek ketonemii
Spadek potasu
Dawki insuliny
mU/l
(%/h)
(%/h)
(%/h)
Bardzo niskie 0,01 U/kg/h
Niskie 0,1 U/kg/h
Wysokie 10,0 U/kg/h

50*
72*
74

9*
37*
58*

5
100
1000

4
8*
28*

* Rnica statystycznie istotna przy niskich dawkach insuliny spadki glikemii i kaliemii s agodniejsze (zmniejszenie niebezpieczestwa hipoglikemii
i hipokaliemii), spadek ketonemii moe by podobny jak przy wysokich dawkach insuliny.

Metod z wyboru dla uzyskania insulinemii rzdu 100

mU/l jest doylne podawanie insuliny krtkodziaajcej lub
szybkodziaajcych analogw insuliny.
Naley przyj, e bezporednio przed leczeniem,
w okresie piczki ketonowej, stenie insuliny jest bliskie
zera. Z tego powodu insulinoterapia ma specjalny charakter. Jego zarys przedstawiono poniej.
a) Doylna infuzja insuliny, ktra ma na celu uzyskanie
stenia 100 mU/l, skada si z dwch okresw:
1 Okres wypeniania dostpnej dla insuliny objtoci wewntrzustrojowej wynoszcej u osoby dorosej okoo 20 l.
Dawka potrzebna do wypenienia tej objtoci insulin
w podanym steniu (100 mU/l) wynosi 2-4 U. Tak
ilo insuliny naley wprowadzi jak najszybciej, pniej
podaje si dawki potrzebne do utrzymania stanu dynamicznej rwnowagi miedzy poda insuliny a jej ubywaniem.
Stan dynamicznej rwnowagi w wikszoci biologicznych
ukadw uzyskuje si w cigu czasu rwnego 5-ciu okresom ptrwania. Okres ptrwania egzogennej insuliny wynosi ok. 6 min. Jak z tego wynika, dane stenie insuliny
uzyska si w cigu 30 min, liczc od startu infuzji. Dla
skrcenia tego okresu, w pierwszej fazie, podaje si bolus
insuliny w dawce 0,1 U/kg masy ciaa (4-8 U).
2 Okres utrzymywania dynamicznej rwnowagi stenia
insuliny
Skoro w cigu 6 min. znika 50% podanej insuliny, to
ze zbiornika 20 l zawierajcego 2-4 U insuliny zniknie
w cigu 1 min. 0,15-0,30 U insuliny. Ilo t uzupenia si
infuzj roztworu insuliny z szybkoci tego samego rzdu,
a wic 4-8 U/h. Wynika std oglna praktycznie zasada, e
dla podtrzymania stenia insuliny na poziomie 100 mU/l
wystarcza na og dawka rzdu 0,1 U insuliny na 1 kg
masy ciaa na 1 h (np. dla chorego o ciarze 70 kg bdzie
to dawka insuliny rzdu 120 mU/min) (tab. 1).
Wygodnym pod wzgldem praktycznym jest pyn do
infuzji o nastpujcym skadzie: 0,5 ml (= 50 U) insuliny
oraz 49,5 ml 0,9% NaCl. Roztwr ten zawiera 1 U insuliny
w 1 ml
Doylny wlew insuliny powinien by kontynuowany do
ustpienia objaww kwasicy, wyrwnania zaburze metabolicznych pacjenta i moliwoci rozpoczcia doustnego
podawania pynw i pokarmw.
b) Wstrzykiwanie insuliny dominiowo.

W wyjtkowych przypadkach np. w czasie przeduajcego si transportu chorego do szpitala mona rozway ten sposb podawania insuliny. Okres ptrwania
insuliny przy wstrzykiwaniu dominiowym wynosi 2-4
h. W zwizku z tym podaje si dawk pierwsz (zwikszon, w celu szybszego osignicia optymalnej insulinemii)
rzdu 0,33 U/kg masy ciaa, a pniej dawki na poziomie
8-12 U co 1 h.
Efekt insulinoterapii kontroluje si oznaczajc glikemi co 1 godz. Jeli po pierwszej godzinie nie uzyskuje
si spadku glikemii rzdu 50-70 mg/dl, maksymalnie 100
mg/dl, naley zwikszy (np. podwoi) szybko podawania insuliny a do osignicia staego spadku glikemii
o 50-70 mg/dl na godzin. Oczywicie, konieczne jest
monitorowanie take innych biochemicznych i klinicznych efektw leczenia, oraz odpowiednie indywidualne
przystosowanie dawkowania insuliny, wody i elektrolitw. Z chwil moliwoci rozpoczcia przyjmowania
posikw doustnie przechodzi si na typowe podskrne
wstrzykiwanie insuliny

TERAPIA WYRWNAWCZA NIEDOBORU

WODY I ELEKTROLITW
Celem leczenia roztworami wodnymi elektrolitw jest
uzyskanie penego wyrwnania niedoborw w odpowiednio dobranym okresie czasu oraz stworzenie warunkw
dla dziaania fizjologicznych mechanizmw homeostazy.
Dokadne, oparte na chemicznych danych, wyliczenia niedoborw w kadym indywidualnym przypadku s moliwe ale praktycznie nie s konieczne. W tym wzgldzie
wystarcza ocena oparta na systematycznych, dokadnych
obserwacjach klinicznych.
Za zasad naley przyj, e utrata wody jest wiksza
anieli elektrolitw (odwodnienie hipertoniczne).
Wytyczne typowego postpowania leczniczego w zakresie podawania wody i elektrolitw przedstawia tab 2.
Przy molalnoci powyej 360 mmol/l wskazane jest podawanie 0,45% NaCl do duych y (hemoliza). Molalno
surowicy krwi mona obliczy na podstawie wzoru: stenie sodu w surowicy krwi w mmol/1 + 5) x 2 + molalno
wynikajca z hiperglikemii (100 mg/dl = 5,6 mmol/1) oraz
stenia mocznika (3, 8, 9).

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

75

Tab. 2. Wyrwnanie niedoborw wody i elektrolitw.

W przecitnych przypadkach piczki ketonowej niedobr wody okrela si na 4-6 l, sodu na 7-10 mmol/kg mc., chloru na 3-5 mmol/kg mc.,
potasu na 3-5 mmol/kg mc.
Pyny wyrwnawcze
i elektrolity
0,9% roztwr NaCl

Czas (h)
1

nastpne

1,5l

1,0 l

0,5 l

0,5 l

2 l w cigu 8 h

Potas (K)

20 mmol/h

Oznaczanie stenia elektrolitw we krwi co 2 h i modyfikacje szybkoci ich podawania

Podawanie potasu
Przy kaliemii < 3 mmol/l zwikszy prdko wlewu K+ do 26 mmol/h (2,0 g KCl)
Przy kaliemii 3-4 mmol/l zwikszy prdko wlewu K+ do 20 mmol/h (1,5 g KCl)
Przy kaliemii 5-6 mmol/l zmniejszy prdko wlewu K+ do 13 mmol/h (1,0 g KCl)
Przy kaliemii > 6 mmol/l wstrzyma wlew K+

Ryzyko hipokaliemii.
W czasie leczenia piczki ketonowej z reguy dochodzi
do oglnego niedoboru potasu oraz hipokaliemii. Hipokaliemia spowodowana jest przemieszczaniem potasu do
komrek oraz rozcieczaniem tego kationu w pynie pozakomrkowym pod wpywem insulinoterapii i podawania
pynw. Objawy hipokaliemii s nastpujce: osabienie
miniowe, osabienie odruchw cignowych, utrudnienie oddechu, wzdcie brzucha, ttno Corrigana, rozstrze
serca, nage zatrzymanie krenia, hipokaliemia w EKG.
W zwizku z tym; wszystkim chorym z kwasic ketonow, rutynowo podaje si potas w powolnym wlewie
doylnym w postaci roztworu fosforanu potasu lub chlorku
potasu wedug zasady podanej w tabeli 2 (10).

LECZENIE ZESPOU NISKICH FOSFORANW

W kwasicy ketonowej przed leczeniem poziom fosforanw we krwi jest zazwyczaj normalny lub podwyszony,
pomimo istotnego niedoboru tego anionu w krwinkach
czerwonych i innych komrkach. Zaley to - podobnie
jak w przypadku potasu i innych wewntrzkomrkowych
elektrolitw od przemieszczania - w toku rozwoju kwasicy
ketonowej - fosforanw z pynu wewntrz- do zewntrzkomrkowego, skd przechodz one do moczu. W ketozie
do utraty fosforanw przyczynia si take szybki rozpad
glikogenu i nadmierna proteinoliza na cele glukoneogenetyczne (np. na kady g azotu uwalnia si 0,7 mmol
fosforanu)
W kwasicy ketonowej take nerki trac zwikszon
ilo fosforanw poniewa: 1) kwasica obnia nerkowy
prg dla fosforanw i zwiksza fosfaturi; 2) znaczna glukozuria obnia wchanianie zwrotne fosforanw o okoo
20%; 3) wydalanie acetooctanu zmniejsza zwrotne wchanianie fosforanw i nasila fosfaturi; 4) niedobr potasu
sprzyja zwyce klirensu fosforanw. Wchanianie zwrotne

76

nieorganicznych fosforanw spada wtedy z 90 do 45-60%

pomimo hipofosfatemii; 5) wtrne zmiany hormonalne
w toku kwasicy ketonowej jak zwikszenie ste aldosteronu, kortyzolu i glukagonu nasilaj fosfaturi.
Normalne stenie fosforanw we krwi wynosi 0,81,2 mmol/1. Utrata fosforanw w przecitnie nasilonym
przypadku piczki ketonowej wynosi 0,5 do 1,2 mmol/kg
masy ciaa, w sumie okoo 70-100 mmoli. Mimo to zwykle
w chwili przyjcia do szpitala ich stenie w surowicy jest
prawidowe, natomiast obnia si dopiero pod wpywem
insulinoterapii
Obecnie nie zaleca si podawania fosforanw w czasie
leczenia kwasicy ketonowej, poniewa nie ma dowodw
naukowych potwierdzajcych ich korzystny wpyw na wynik leczenia. Wskazuje si nawet, e podanie fosforanw
moe nasili hipokaliemi.

LECZENIE ZABURZE GOSPODARKI

KWASOWO-ZASADOWEJ W PRZEBIEGU
KWASICY KETONOWEJ ZA POMOC
WODOROWGLANU SODU
Do normalizacji zaburze gospodarki kwasowo-zasadowej w przebiegu kwasicy ketonowej przyczynia
si gwnie prawidowo prowadzona insulinoterapia
i nawodnienie chorego. Stosowanie wodorowglanw
w tej terapii jest kwestionowane przez wielu autorw,
poniewa wie si z wieloma zaburzeniami o istotnym
klinicznym znaczeniu
Nale do nich: rozwj alkalozy, zaburzenia w transporcie tlenu przez hemoglobin, zesp paradoksalnej kwasicy
pynu mzgowo-rdzeniowego.
1 Niebezpieczestwo rozwoju alkalozy wynika z kilku
okolicznoci. Jedn z nich jest wzrost stenia kwasw
organicznych:

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Na-acetooctan
- 3,0 mmol/l;
Na-beta-hydroksymalan
- 11,0 mmol/l;
Na-mleczan
- 2,5 mmol/l;
Na-wolne kwasy tuszczowe - 2,5 mmol/l;
W sumie daje to warto
- 19,0 mmol/l;
Przy przemianie (pod wpywem insulinoterapii) tej iloci kwasw organicznych do H2O i C02 regeneruje si 19,0
mmol/1 NaHCO3 (NaHCO3 + kwas ketonowy Na-keton
+ H2O + CO3; Na-keton

cykl
> NaHCO3)
Krebsa

Przeduone utrzymywanie si hiperwentylacji jest zjawiskiem do czstym, pomimo podwyszenia poziomu

wodorowglanu sodu we krwi i uzyskania normalnego,
a nawet podwyszonego pH krwi. Jest ono zalene od
duszego utrzymywania si kwasicy pynu mzgowo-rdzeniowego w porwnaniu z krwi. Jest to drugi czynnik
sprzyjajcy rozwojowi alkalozy.
Alkaloza w przebiegu leczenia kwasicy ketonowej wie si jednak z ryzykiem powstawania powanych powika. Naley tu w pierwszym rzdzie ostre nasilenie hipokaliemii. Na kade podwyszenie pH rwne 0,1 stenie
potasu obnia si o warto 0,6-1,0 mmol/1. Niekiedy przy

niewielkich zwykach wodorowglanw we krwi, mog

pojawia si, w zalenoci od stopnia pojemnoci buforu,
znaczne i szybkie zmiany w pH krwi. Dziaanie to sumuje
si z wpywem insulinoterapii na poziom potasu we krwi.
2 Do innych wanych powika powstajcych w toku leczenia wodorowglanem sodu naley zesp paradoksalnej kwasicy pynu mzgowo-rdzeniowego. Wynika
on z faktu, e pC02 midzy krwi a pynem mzgowo-rdzeniowym szybko si rwnoway, podczas gdy wodorowglan musi by aktywnie wydzielany. W zwizku
z tym, jego przenikanie przez barier krew-pyn mzgowo-rdzeniowy jest o wiele wolniejsze. Doylne podawanie wodorowglanu sodu podnosi wic szybko pCO2
w pynie mzgowo-rdzeniowym, podczas gdy poziom
wodorowglanu pozostaje nie zmieniony znacznie duej. Powoduje to kwasic pynu mzgowo-rdzeniowego.
3 Zwyka pH krwi usuwa pozytywny efekt kwasicy na
krzyw dysocjacji Hb-O2 (efekt Bohra). Moe w ten
sposb odsoni efekty niskiego stenia 2,3-dwufosfoglicerolu (2,3-DPG) i ATP w krwinkach, wynikajce
z upoledzenia w nich glikolizy. Zarwno w fizjologicznych jak i patologicznych warunkach 2,3-DPG i ATP s
czynnikami metabolicznymi regulujcymi oddawanie

Tab. 3. Taktyka dziaa terapeutycznych w kwasicy ketonowej.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

77

O2 przez hemoglobin w tkankach. Kwasica (niezalenie od jej przyczyny) powoduje obnienie 2,3-DPG
i ATP w krwinkach
Obnienie 2,3 DPG powoduje przesunicie krzywej dysocjacji Hb-O2 w lewo co jest - przed podaniem NaHCO3
- w pewnej mierze rwnowaone przez wpyw kwasicy
przemieszczajcych krzyw dysocjacji w prawo. Wypadkow tych wpyww jest w zasadzie normalna warto P50
(rednia = 28,8) i uwalnianie O2 w tkankach. Po zakoczeniu leczenia kwasicy ketonowej trzeba jeszcze okoo
3-7 dni, dla uzyskania normalizacji zawartoci 2,3 DPG
i ATP w krwinkach. Tak wic u chorych, ktrzy otrzymuj
wodorowglan sodu doylnie i u ktrych dochodzi na tej
drodze do szybkiego wyrwnania pH krwi znika korzystny
wpyw kwasicy na krzyw dysocjacji Hb-O2. Mog wtedy
pojawi si objawy hipoksji.
Z powyszych wzgldw wynikaj zasady stosowania
NaHCO3 w kwasicy ketonowej:
1 w przecitnych przypadkach leczenie wodorowglanem
sodu jest przeciwwskazane;
2 wodorowglan sodu mona poda przy cikiej kwasicy
tylko wtedy, kiedy pH jest mniejsze od 6,9 lub kiedy
stenie wodorowglanu sodu w surowicy jest niebezpiecznie niskie tj. poniej 5 mmol/1;
3 wodorowglan sodu naley podawa bardzo powoli
w infuzji doylnej w iloci 1 mmol/kg masy ciaa w 400 ml
wody do injekcji z dodatkiem 20 mmol chlorku potasu a
do momentu, kiedy pH krwi osignie warto 7,0 (2, 10).

PODSUMOWANIE
Jako podsumowanie przedstawiono algorytm leczenia
kwasicy ketonowej, ktry mona uzna za propozycj standardw (tab. 3).

PIMIENNICTWO
1 Tato J, Czech A, Bernas M: Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie PZWL, 2008.
2 Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, i wsp. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes Diabetes Care 2009, 32, 1335-1343

78

3 Pisarczyk-Wiza D, Zozulinska-Zikiewicz D, rozdz.

Ostre zaburzenia metaboliczne w cukrzycy, w Sieradzki J (red), Cukrzyca, wyd 2, t 2, 537, Via Medica, Gdask 2013.
4 Tato J, Czech A: Insulinoterapia cukrzycy oparta na
patofizjologii EBM, Wyd. Med. Termedia, Pozna,
2010
5 Umpierrez GE, Jones S, Smiley D i wsp.: Insulin analogs versus human insulin in the treatment of patients
with diabetic ketoacidosis: a randomized controlled
trial Diabetes Care 2009, 32, 1164
6 Hsia E, Seggelke S, Gibbs J: Subcutaneous administration of glargine to diabetic patients receiving insulin infusion prevents rebound hyperglycemia J Clin
Endocrinol Metab 2012, 97, 3132
7 American Diabetes Association: Hyperglycemic crises in diabetes Diabetes Care 2004, 27 (Suppl 1),
S94-S102
8 Soler NG, Bennett MA, Dixon K i wsp.: Potassium
balance turing treatment of diabetic ketoacidosis with
special reference to the use of bicarbonate, Lancet
1972, 2, 665
9 Matz R: Risk of hipokalemia developing during the
therapy of DKA J Diabetes Complications 1995, 9,
130
10 Shen T, Braude S: Changes in serum phosphate during
treatment of diabetic ketoacidosis: predictive significance of severity of acidosis on presentation Int Med
J 2012, 42, 1347
11 Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na cukrzyc, Diabetologia Kliniczna, 2016, Supl A, A27.
Adres do korespondencji
Magorzata Bernas
ul Akademicka 3/44
02-038 Warszawa
mw.bernas@interia.pl

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl