REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA, CIENCIA Y TECNOLOGA

UNIVERSIDAD DEPORTIVO DEL SUR
SECRETARIA GENERAL
DIRECCIN DE INGRESO Y PERMANENCIA

PLANILLA DE SOLICITUD DE RETIRO

MODALIDAD DE ESTUDIO A DISTANCIA
Retiro Definitivo
Retiro Temporal
Datos de Identificacin:
Apellidos:
Nombres:
Cdula de Identidad/ Pasaporte:
Nacionalidad: V:
E:
N de Contacto:
Programa de Formacin: A.F.S
E.D
Disciplina:
G.T.D
Correo Electrnico:
Motivo del Retiro:
Para desvincularse de la U.D.S.
Por oportunidad de Estudio
Para matricularse en otra Universidad
Por enfermedad
Por razones de trabajo
Por Cambio de Residencia
Por problemas socio-econmicos
Otro seale:
En este acto manifiesto de manera expresa mi voluntad de retirarme del
mencionado Programa de Formacin y hago constar por medio de este, liberar a la
Universidad Deportiva del Sur de cualquier responsabilidad referida a mi decisin,
por la cual nada debo reclamar en relacin a este concepto.
/
/
Fecha de Solicitud

Firma del Solicitante

C. I /Pasaporte

Huella Dactilar
Pulgar Derecho

Requisitos para el retiro

Constancia de Calificaciones Vigente (escaneado)
1 copia de la Cdula de Identidad/Pasaporte (escaneado)
1 Foto Carn (escaneado)
Solo para ser llenado por la Direccin de Control de Estudio
Perodo del Retiro
Fecha de Emisin de la
Condicin del Estudiante
Constancia de Calificaciones
en esta fecha
Datos funcionario Autorizado:
Apellidos Y Nombres:
Firma:
Sello
Solo para ser llenado por la Direccin de Ingreso y Permanencia
Datos funcionario Autorizado:
Apellidos y Nombres: Moreno Len, Rosa Alexandra. N C. I.: 13.593.658
Firma:
Sello
UDS/S/DIP/RAML/2016
Direccin: Va Manrique, Avenida Universidad, KM 2. San Carlos, estado Cojedes - Venezuela.
Telf. (58) (258) 3255667 Correo Electrnico: dingresoypermanencia@uideporte.edu.ve

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA, CIENCIA Y TECNOLOGA
UNIVERSIDAD DEPORTIVO DEL SUR
SECRETARIA GENERAL
DIRECCIN DE INGRESO Y PERMANENCIA

Fecha: _____________
CONSTANCIA DE RETIRO / EXPOSICIN DE MOTIVOS
MODALIDAD DE ESTUDIO A DISTANCIA
1.- Datos de Identificacin del solicitante:
Apellidos: ______________________ Nombres: ___________________________
N de Cdula de Identidad/Pasaporte: _______________ Gnero: F____M_____
N de Telfono: Mvil: ___________________ Residencial: __________________
Correo Electronico: __________________________________________________
Direccin de Residencia: ______________________________________________
__________________________________________________________________
Estado: _________ Municipio: __________ Ciudad: _________ Pas: __________
2.- Datos Acadmicos
Programa de Formacin: __________________ Disciplina Deportiva: __________
Turno/Seccin: ____ Cohorte de Ingreso: ______ ltimo Perodo cursado: _____
Razones del abandono y/o retiro:
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Perodo Acadmico de posible Reingreso: ___________________________________
Recomendacin y/o Conclusin (Slo para ser llenado por la DIP)
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Firma del Funcionario

Firma del Solicitante

UDS/S/DIP/RAML/2016
Direccin: Va Manrique, Avenida Universidad, KM 2. San Carlos, estado Cojedes - Venezuela.
Telf. (58) (258) 3255667 Correo Electrnico: dingresoypermanencia@uideporte.edu.ve