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CONCEPTO DE ENFOQUE DE
RIESGO
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NIVELES DE RIESGO
CAMBIOS EN EL
EMBARAZO
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PLACENTA Y MEMBRANAS
FETALES
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CRECIMIENTO Y
DESARROLLO FETAL
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VIGILANCIA PRENATAL O
FETAL ANTEPARTO
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GENERALIDADES DE LOS
CUIDADOS PRE NATALES
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NUTRICIN DE LA
EMBARAZADA
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Nos quedamos con HC que hizo el centro latinoamericano de Peri neonatologa, que algunas
modificaciones ya se hizo en nuestro pas la HC perinatal. Se cre la HC perinatal base lo
cual est hecho en un sistema informtico perinatal, si se desea realizar una investigacin
se ingresa al sistema y se encuentra los datos del paciente.
Historia Clnica Perinatal Base y factores de riesgo en obstetricia
HISTORIA CLNICA PERINATAL BASE HCPB
Todo Servicio de Salud, debe contar con adecuado sistema de informacin siendo el
sustento:
Historia clnica apropiada
Sistema gil de informacin.
En el Per intentos de HC: IMPROMI, UPCH.
En 1976 CLAP: propuesta de HCP, no se difundi.
En 1986, el MINSA: Normas de atencin de la mujer, incorpor la HCPS. Producida por el
CLAP.
No ha sido asumida por todos los establecimientos de salud, lo que origina:
CONSECUENCIAS:
Ausencia de normalizacin.
Deficiencias en el llenado y subregistro de datos estadsticos
Diversidad de informacin.
Escasa coordinacin entre los servicios.
Deficiencias en el registro de Hist. Clnicas.
CONSECUENCIAS:
CARACTERSTICAS DE LA HCP
En general contienen datos referentes a acontecimientos obsttricos y del RN en el periodo
neonatal inmediato.
Sector identificacin.
Sector antecedentes familiares, personales y obsttricos.
Sector embarazo (control prenatal)
Sector Parto aborto.
Sector Recin nacido.
Sector Puerperio
Sector patologas del embarazo parto y puerperio
Tanto los componentes neonatales como el materno finalizan con el estado de egreso.
Cuenta con casillas amarillas y rojas que indican riesgo o estado de alerta, blanco normal.
Ejm.: paciente de 15 aos de edad o menos, es rojo, quiere decir que esa paciente es una
adolescente de alto riesgo que est embarazada. O tambin el estado civil, paciente
embarazada y soltera es riesgo porque no est la pareja. Antecedentes cesreos es alto
riesgo u otra patologa, como aborto recurrente, cardiopatas, ciruga pelviana, como ven
la historia nos permite identificar los riesgos que son uno de los factores ms importantes
que tienen que trabajar, no sern mdicos para curar enfermedades, si no para prevenir!.
En esta parte mide los controles prenatales, todo lo q se debe controlar, la fecha, edad
gestacional, peso, T, PA, AU, presentacin fetal, FC fetal, movimientos, cita, etc, todo lo q
tenemos q hacer en cada control prenatal.
Van a tener una clase de control perinatal, donde van a ver cuntas citas perinatales son,
como es el control perinatal, yo solo estoy hablando de la HC. Han visto que la HC tiene para
4 controles, tiene hasta 9 controles perinatales, la pregunta es Cuntos controles
perinatales deben tener la paciente? Antiguamente se pensaba que una paciente tena q
hacer sus controles a las 15 semanas, luego cada 15 das hasta 28 28, luego cada 2 semanas,
luego cada semana hasta terminar, pero esto no puede ser , debe ser ms en el tercer
trimestre, porque es donde vamos a hacer despistajes de patologas recurrentes o
prevalentes, en base a eso vamos a hacer el control perinatal.
de salud pblica, Cmo se evala un estado si est cumpliendo bien con su pueblo? , uno
de los indicadores es la muerte materna, nosotros estamos muy altos, pero disminuimos,
pero estamos muy lejos de cuba, Chile, Brasil; este es un problema.
ESSALUD:
46,73/1000 (2007)
PUNO:
365/100000 (2000)
LIMA:
52/100000 (2000)
ESSALUD
Hemorragia (ya sea durante la gestacin, pero HIE 38% (enfermedad hipertensiva de ella mayora
se muere durante el parto, por q no hay embarazo, preclamsia) 1ra causa de muerte. mdico, no
hay obstetras no hay quien les atienda)
Factores asociados no detectados
Hemorragia: 14 %
HIE (segunda causa de muerte)
Indirectas: 33 %
Aborto
Aborto: 10 %
Infeccin
Infeccin: 5 %
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FACTOR DE RIESGO: Caracterstica o atributo que cuando est presente expone al individuo
a una posibilidad mayor de presentar un dao. El concepto de riesgo y dao pueden
intercambiarse.
REQUISITOS DE LOS FACTORES DE RIESGO: Para el reconocimiento de riesgo materno es
esencial, ya que determina la frecuencia de pruebas que podemos realizar, es decir
selecciona a las pacientes. Por ejemplo: Paciente mujer de 45 aos, se embaraza, cul es su
mayor riesgo? Una cromosomapata. Esa paciente ya es de alto riesgo para esta
cromosomapata, viene y le haremos exmenes de laboratorio, ecografa para despistaje,
biopsia, pues con los resultados la paciente decide abortar o no, lo cual en nuestro pas est
penalizado, pero esa es la idea ( xD ). Las pacientes con riesgo, obviamente tienen q ser
catalogadas con alto riesgo obsttrico (ARO) y deben a ser tratadas en el lugar donde haya
los especialistas del caso.
Tener fuerza de asociacin con el dao: el atributo identificado debe estar presente al
examinar una consecuencia (RR). Prersentarse con una frecuencia importante (incidencia).
Ser fcilmente identificable por los trabajadores de salud, por las pacientes o la comunidad.
Ser controlables
RIESGO PERINATAL: Mayor probabilidad de enfermar o morir (dao), que tiene la madre y
el nio a consecuencia de problemas (factores de riesgo) del embarazo, parto y puerperio.
Puede ser potencial o real.
IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO: Especialmente los asociados a mortalidad
materna y perinatal. Peso de los factores de riesgo: lugar de atencin perinatal. Evaluarlos
analticamente: RR. RA. RAP y ODDS RATIO
FACTORES DE RIESGO MATERNOS: El reconocimiento de los factores de riesgo materno es
esencial ya que determina las pruebas a realizar y su frecuencia:
NIVELES DE RIESGO: Deben ser atendidas en la Unidad de ARO las gestantes consideradas
de alto y muy alto riesgo, excepto las presentaciones viciosas y las malformaciones uterinas
sin complicaciones durante la gestacin, porque el riesgo se limita al momento del parto
Riesgo alto: Todas estas patologas condicionan alto riesgo
Anemia grave
Cardiopata grado II
Ciruga uterina previa
Diabetes gestacional
Embarazo gemelar
Embarazo prolongado
Endocrinopata
Hemorragia de 2O y 3O trimestre
Hidramnios y/o oligoamnios
Historia obsttrica desfavorable
Infeccin materna: Hepatitis B y C, Toxoplasmosis, Pielonefritis, Rubeola, Les,
Estreptococo B hemoltico, HIV, CMV
Obesidad mrbida
Preeclampsia leve
Presentacin viciosa
Sospecha de malformacin fetal
Al encontrar estas patologas se debe transferir al paciente, tambin hay pacientes de muy
alto riesgo:
RIESGO MUY ALTO
Diabetes
Hipertensin
Cardiopata
Malformaciones Congnitas
Gemelaridad
Tuberculosis en la paciente o en Algn Pariente Cercano
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Padecimiento Actual. Fecha De Ultima Menstruacin (Fum): Tenemos que saber la fecha de
ltima regla, que nos va permitir saber la edad gestacional y la fecha probable de parto,
para eso se calcula:
Regla De Naegele Para Calcular La Fpp: Primer da de la FUM + 7 das 3 Meses + 1 ao
En realidad el embarazo dura 38 a 42 semanas
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EXPLORACIN FSICA: Presencia de edemas, hay signos, sntomas que indican que la
paciente se est complicando, buenos exmenes fsicos (examen abdominal), si hay o no
contracciones uterinas. Formular el diagnstico oportuno de los padecimientos que
complican el embarazo para tratarlos de inmediato. Descartar hipertensin y edema
INSPECCION ABDOMINAL:
ALTURA UTERINA: Medir la snfisis pbica, generalmente la altura uterina se relaciona con
la fecha de ltima regla, a partir de las 18 semanas hasta las 30 semanas, la Altura uterina
coincide con la EG. Si se toma la altura uterina y el tero no est creciendo adecuadamente,
podemos sospechar que hay error en la fecha de ltima regla, poco lquido amnitico,
posibilidad de feto muerto o hay una insuficiencia placentaria. Y si es mayor el crecimiento,
se podra pensar que es un embarazo mltiple, posibilidad de un feto grande macrosmico,
tumor en el tero se llama miomas, o mucho lquido amnitico se llama polihidramnios.
CONCLUSIONES
Luego de saber las condiciones de la madre, la edad del embarazo, la evolucin del
embarazo, contamos con un diagnstico lo ms vers posible para hacer el pronstico de la
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paciente. Por ejemplo: Si es una paciente que est a trmino, le diremos que no va poder
hacer parto vaginal y es necesaria una cesrea.
PREGUNTAS
Por qu evaluacin de Dismenorrea? nos hace pensar en que la paciente tiene una patologa
que se llama eliometrocis , en segundo lugar que puede ser un proceso infeccioso , la
eliometrocis produce infertilidad , por ejemplo una paciente que no se embaraz en 15 aos
y recin se est embarazo, es considerado un embarazo de alto riesgo , no se puede decir
que es un feto de alto valor ,(como antiguamente se haca) , porque es un embarazo muy
deseado , los mdicos son encargados de cuidar la vida
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CAMBIOS EN EL EMBARAZO
En el embarazo existe cambios en todos los rganos y sistemas, la naturaleza hace q
aparezcan esos cambios con una finalidad, en realidad son cambios de adaptacin; con 2
objetivos principales: para satisfacer las necesidades generadas x el feto, durante la
gestacin y para proteger a la madre durante el embarazo y parto. Si no existieran estos
cambios el feto no podra sobrevivir y la madre probablemente podra morir durante el
parto, x ello la importancia de estos cambios para la supervivencia del feto y de la madre.
tero
El tero es un rgano q normalmente mide 7.5x 5 x 2.5 pero al termino del embarazo estos
valores cambian, = q el peso, la forma, la posicin, consistencia, comienzan a aparecer
contracciones uterinas y su capacidad tb se incrementa. En el tero mismo, en el miometrio
existen tb caractersticas especiales:
En 1 lugar hay hipertrofia (x efecto de los estrgenos); ms que hiperplasia (x efecto
progesterona) hasta la semana 14, luego es el feto que ejerce estiramiento directo.
Lo mas importante es q tb se va a formar el segmento uterino inferior desde el istmo y
media pulgada hacia la parte inferior del cuerpo, este se forma a partir de la 13-14 semana.
Asi dividimos en 2, cada uno con caractersticas especiales:
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al eje hipotlamo- hipfisis- gonadal (inhibicin pituitaria), entonces una mujer no se puede
volver a embarazar otra ves durante el embarazo.
CAMBIOS METABOLICOS
Las demandas energticas de las gestantes es aprox de 80000 kcal, es decir un incremento
de 300 kcal/da, x las demandas q va a tener el feto , ya q es el parasito, q tiene mecanismos
d defensa , sin importarle como este la mama, el sigue nutrindose adecuadamente.
Osmoregulacin:
o Osmolalidad del plasma :disminuye de 8mOsm/Kg a 10 mOsm/kg: hasta el final
o Por lo tanto hay retencin global de sodio: que llega a 900 mEq => su nivel srico
disminuye de 3-4 mol/L
Metabolismo del sodio
Un 60 % de sodio adicional ingresa a: unidad feto placentaria, incluyendo L.A. (liq.
Amnitico) y se pierde en el parto. Durante la gestacin el filtrado glomerular de Na
aumenta normalmente (aprox.50%), pero el Na no cae tanto xq hay resorcin tubular de
Na con un aumento adicional de 2 6 mEq/L.; pero a pesar de la reabsorcin siempre hay
una pequea hiponatremia x mecanismos: el sist renina angiotensina aldosterona , el
natriuretico auricular ; son 2 sist q hacen q se equilibre la filtracin y reabsorcin de Na.
Regulado: Acciones opuestas del sistema Renina-angiotensina aldosterona y el factor
natriurtico auricular.
Y aqu vemos como trabajan los dos: Son 2 sistemas, uno elimina y otro retiene; y en la
gestante el equilibrio de los 2 hacen q se mantenga saludable
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Se dice q una gestante debe ganar aprox 12.5 Kg de peso, pero no todas las gestantes tienen
el mismo peso, hay gestantes q empiezan con 40 kg otras con 90 , x lo q se dice q una
gestante debe subir el 20% del peso q tubo antes de la gestacin., x lo q debe ganar 350400 gr/semana. El embarazo es diabetogenico ,se necesita mucha mas caloras y se ha visto
hiperglicemia post prandial e hiperinsulinismo con resistencia a la insulina, osea la mujer
rpidamente en el ayuno hace hipoglicemia, pero cuando come su glucosa le durara mas
tiempo q a una mujer normal, x la resistencia a la insulina. Metabolismo de las grasas, donde
las p d baja densidad aumentan durante el embarazo , los cuales son sustratos para la
produccin d hormona, progesterona , estrgenos, etc. Y tb como fuente energtica para
el feto.
En cuanto a los electrolitos y minerale, tenemos Na, K, el Ca q es imp. debe incrementar sus
demandas, xq el feto necesita mucho Ca para formar sus huesos, el Mg tb disminuido , los
requerimientos d Fe estn incrementadas.
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CAMBIOS HEMATOLOGICOS
El vol. sanguneo aumenta a partir de la 6 semana hasta las 30 a 34 semanas que
permanece estable. La media de expansin, es decir el incremento del volumen es de 40 y
45 % de la no gestante; y en embarazos mltiples hay mayor vol. Se debe a: aumento del
volumen plasmtico y masa de eritrocitos.
Funcin de la hipervolemia:
-
Aca vemos como aumenta el vol. sanguneo desde la 12 semana, los GR a partir de las 10
semanas, pero aun asi aumente hay un proceso de hemodilucin xq el vol. de plasma es
mayor , x ello pareciera q la mujer siempre est en dficit. Los valores mnimos de Hb
aceptados son de 11 gr%.
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despus del parto con la disminucin produccin de eritrocitos (no aumenta la destruccin)
y el exceso de Fe se almacena.
Los factores de coagulacin se incrementan ligeramente:
-
Plaquetas o (controversial).
Fibringeno duplica hasta 600 mg%
Factor VIII triplicado .
Factor VII & factor X se duplican
Factor XI & factor XIII leve
Actividad Fibrinoltica .
Como aumenta el vol. Sanguneo, tambin aumenta la precarga y el gasto cardiaco tambin
aumenta principalmente por precarga alcanzando un mximo de 30 a 50 % sobre el nivel
de las no-gestantes a las 25 - 30 semanas y lo mantendr as hasta el trmino. Embarazo
Gemelar: 15 % ms de sta cifra.
La distribucin del GC va asi:
-
400 cc al tero,
300 cc a los riones,
300 cc a la piel,
300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazn
Durante el Parto:
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Todos los organos huecos, los urteres, la vejiga y uretra se relajan x efecto de la
progesterona, y al haber relajacion, hay retencin, x eso aparecen mas infecc urinarias con
mas frecuencia en las gestantes xq la mujer no puede orinar , llevndola a una incontinencia
urinaria de esfuerzo:
-
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Gingivitis
Ptialismo
Nauseas y vmitos
Cambios de apetito
Indigestin y flatulencia
Pirosis
Estreimiento
Litiasis vesicular
Hemorroides
Apndice
Diagnosticar una apendicitis en el embarazo es muy difcil, pero siempre
hay q pensar en eso, si tenemos una paciente con dolor persistente. Es
difcil su diagnostico xq el crecimiento del tero lo desplaza hacia arriba y
lateralmente (el dolor y la contractura debido a apendicitis es ms intensa
que en pacientes no-gestantes)
Hgado
Tb se altera , pero no tanto , hay disminucin de la albmina y aumento de globulina que
produce un ndice A/G (albumina/globulina) disminuido, incremento de la fosfatasa alcalina
srica lbil al calor. Por consiguiente el ndice A/G y la fosfatasa alcalina lbil al calor no son
fiables como pruebas de funcin heptica durante el embarazo, no asi las transaminasa, la
deshidrogenasa lctica, si tienen su valor, xq no se alteran en el embarazo normal.
CAMBIOS EN EL SIST. MUSCULO-ESQUELETICO
Aumento de la movilidad de las articulaciones pelvianas debido a su ablandamiento
causado por progesterona y relaxina, como la sifisis pubica , para facilitar el parto. Por la
posicin de la gestante, puede llegar a tener lordosis progresiva que lleva a caminar
jorobado y al dolor de espalda, calambres; lo nico q se les puede dar para el dolor es
paracetamol, q no afecta el embarazo. Abdomen pndulo en multigrvida que produce
muchas complicaciones
Hipfisis anterior
Incremento de tamao ms que vascularidad: Isquemia!
Gracias al aumento de hCG en el embarazo mayor nmero de cromfobas
Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mL para asegurar la lactancia
Hipfisis posterior: No se hipertrofia, pero aumenta sus niveles de oxitocina cerca al
trmino.
Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glndula, aumenta actividad
Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio
Suprarenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y
aumento de los mineralocorticoides (aldosterone)
Insulina: Secrecin incrementada
Ovarios: Cuerpo lteo del embarazo funciona hasta las 8-12 sem. Cuando su funcin
es tomada por la placenta
CAMBIOS EN LA PIEL
La presencia de los estrgenos hacen q la piel tenga hiperpigmentacion en mamas, lnea
media abdominal, etc.; telangiectasias y en aquellas mujeres q no tengan un buen colgeno
se producen las estras. En las mamas tb hay incremento de color de la areola
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Aborto feto mide aprox 10 cm y tiene 3 meses aprox: 3 meses x 3 = 9cm, 5meses x 5 =
25cm
Generalidades:
En la vida uterina la placenta cumple la funcin de rion, pulmn, e hgado hasta q el feto
madure. Es por eso que en recin nacidos prematuros se presentan problemas de icterisia
por falta de desarrollo de hgado problemas renales y ausencia de surfactante en caso de
los pulmones lo cual podra llevarlos a la muerte. En caso de determinar que un nio va a
naces prematuro se le proporcionan corticoides los cuales ayudaran a la rpida maduracin
del pulmn, estos corticoides actuaran a nivel de los neumocitos tipo 2.
La preclampsia es un transtorno inmunolgico el cual puede llegar hasta causar muerte
materna para su prevencin es q se hacen estudios placentarios con los cuales se pudo
comprobar la existencia de una comunicacin madre feto.
TEJIDOS DEL FETO DEL SISTEMA DE COMUNICACIN M-F
La comunicaion materno fetal esta dada por dos brazos anatomicos el placentario y el
paracrino
1 Brazo placentario (interfase anatmica):
- Trofoblasto velloso
- Trofoblasto extravelloso
o Sangre materna baa sincitio.
o Sangre fetal en capilares fetales
o Placenta: tipo hemocorioendotelial
El brazo placentario a su vez esta compuesto por trofoblasto velloso (es el que se encuentra
con los capilares q estn en el espacio intervelloso) y el trofoblasto extravelloso (es el q ha
invdido a las arterias maternas y tiene mucha relcion con la tolerancia inmunologica). La
sangre fetal y la sangre materna del espacio intervelloso nunca se ponen en contacto
2 Brazo paracrino (interfase anatmica)
- Amnios
- Corion liso
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Inmediatamente antes: Desaparece zona pelcida (blastocisto con 107 a 256 cl).
Blastocisto se implanta:
-Superior y Posterior de tero.
Trofoblasto invasor luego de erosin suave (urocinasa - metaloprotenas)
-anida con mas profundidad en el endometrio, quedando incluido completamente
dentro de l
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DIFERENCIACIN
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INTEGRINAS: Son tan agresivos q los comparan con las metstasis del cncer
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En el caso de una paciente con T de cobre que haya quedado embarazada es importante
retirar el objeto lo ms antes posible ya que el producto corre mayor riesgo de dao
mientras mas tiempo pase.
Desarrollo embrionario despus de la implantacin.
-
Siete das y medio despus de la implantacin se forma el dico embrionario (de color
amarillo es el endodermo y el celeste es el ectodermo). A los nueve das se forma el
trofoblasto y la membrana celular interna
Invasin citotrofoblstica
-
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PLACENTACION
Vellosidades corinicas
A partir del dia 12 post fertilizacin, ya se pueden ver las vellosidades corinicas
Terciarias
Vellosidades 3rias.: cuando se da la angiognesis
Mientras tanto estas vellosidades se ven como Cordones solidos llenos de sincitio y
citotrofoblasto y una vez q estos cordones comienzan a dar la angiognesis
hablamos de Vellosidades Terciarias
Sangre materna ingresa al espacio intervelloso recin a los 14-16 das de la
fertilizacin
sea llega despus de la ltima regla (al mes incluso antes de enterarnos de q hay un
embarazo) ya se establecio la circulacin
Da 17: se establece la Circulacin. Placentaria Definitiva
Vellosidades + decidua basal proliferan: corion frondoso q es la futura Placenta
A fines del 3er mes el amnios y el corion liso estn en contacto ntimo (brazo
paracrino).
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Cotiledones placentarios
-
La placenta tiene 18 -20 cotidelones y despus del alumbramiento se tiene q revisar q este
completa e integra
Q pasara si se queda un cotidelon?: Hemorragia,ya q el cotidelon se mantiene pegado a
la membrana basal no va a dejar q esa parte se contraiga y el vaso va a empezar a sangrar
Los Loquios son el sangrado de la brecha placentaria del corion frondoso q hace q 10 a 15
dias sangre
Cuando hay infeccin? Cuando se retiene Membranas como una Endometritis y esto
sucede cuando se retuvo y no se hizo el curetaje
OjO:
Infeccion: Membrana
Hemorragia: Cotidelon
La barrera Placentaria debe ser totalmente Hermtica pero hay casos q pasan globulos
rojos del feto a la madre, hay veces q hasta 25 aos despus se han encontrado globulos
blancos en la sangre de la madre e incluso se puede ser hacer el cariotipo de globulos
blancos en la sangre materna para detectar Sindrome de Down.
Hay un contacto de la sangre del feto si es Rh- con la sangre de la madre RH+ q si hace
contacto va a morir. Tambien se han encontrado en leucocitos con cromosoma Y
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Intima asociacin: lecho capilar fetal y la sangre materna. (estn juntos pero no
revueltos)
Superficie fetal: cubierta por amnios y por debajo recorren vasos corinicos
Corte placentario: Amnios Corion Vellosidades corinicas espacios
intervelollosos placa decidual miometrio. (Ojo!!!Examen: Puede nombrarlo de
adentro hacia afuera o de afuera hacia adentro dice para q pensemos !)
Circulacin fetal
-
Responden a sustancias vasoactivas , porq tiene tejido muscular con todo sus
receptores adrenrgicos y todo aqueloos q realizan la contraccion
Anastomosis de HYRTL: entre arterias (se comunican a nivel cuando el cordon
umbilical esta llegando a la placenta )
Cada art. troncal irriga un cotiledn(al hablar de una arteria troncal hablamos de un
cotidelon)
La homeostasis fetal depende de una circulacin Materno fetal eficiente para esto se
necesita de :
Sangre Ingresa por la Placa Basal (120 entradas ) impulsada por el pico de Presion
Arterial y drena por orificios venosos.
Hay pacientes q les da Hipotension Supina porq el peso dela placentacin va contra la cava
inferior o sea contra el retorno venoso y eso va a dificultar al corazn q le llegue buen flujo
al espacio intervelloso x eso el feto va a zapatear dando Bradicardia Periferica el cual el
tratamiento es cambiar la posicin en Decbito y retoma la circulacin. Este Pico de Presion
Sistolica llega al espacio y drena por la vena
Contraccin:
-Presion Arterial
-Presion intrauterina
-Patrn de Contracciones Uterinas:
Que sea ms de 5
Q no pase de las 250 Unidades Montevideo
o Unidades Montevideo relacin de Intensidad de las contracciones y numero
de contracciones en 10 min
o Las contracciones se mide en 10 mmHg pero nosotros las medimos al tacto:
Es tres cruces : Cuando esta como una piedra
Una buena contraccion esta entre los 50 mmHg
Una reguladora esta 25-30
Una escasa de 15-20
Y paredes arteriolares.
Si hablamos circulacin materna en vez de placenta Espacio Intervelloso
Si hablamos de Circulacion FetalVellosidades Corionicas
En un placenta vieja en la membrana corioendotelial entre la sangre de la madre y el corion
todo comienza a fibrosarse no deja pasar el oxigeno , los nutrientes la membrana basal del
endotelio se engruesan y el fetito empieza a desnutrirseDisfuncion del Crecimiento
Intrauterino.
Para eso tenemos las pruebas de Bienestar Fetal Ecografia y Perfil Biofisico Ecografico
(PBE)
Que parmetros evalua el Perfil Biofisico Ecografico:
1. Movimientos Corporales del Feto
2. Tono y Postura : De la Columna
3. Movimientos Respiratorios Fetales
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Suspender las membranas significa depender de la Adhesiva parietal del corion y el anmios
, van a liberarse las prostanglandinas y van a mejorar las contracciones uterinas cuando
vean q la contraccin es un poco floja. En el monitoreo se ve q no llega ni al 50 % de
intensidad. Este monitoreo no c mide en mmHg sino en Porcentaje de Intensidad ( con
cruces)
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fuerza de la contraccin se dirija hacia el orificio cervical externo, llevando el mvil hacia el
canal del parto.
1.- La contraccin se inicia en el fondo uterino en los marcapasos ubicados cerca en los
cuernos y se propaga en forma descendente hacia el cuello del tero
2.- La contraccin dura mas tiempo en el fondo uterino, manteniendo la fuerza hacia el
cuello uterino.
3.- Como existe mayor cantidad de fibras musculares en el fondo uterino, la intensidad de
la contraccin es mayor en all
CORION Y AMNIOS:
MEMBRANAS OVULARES Y PLACENTA.
Nutritiva.
Protectora.
Respiracin
Excrecin
PARTO ALUMBRAMIENTO
MEMBRANA OVULARES :ANMIOS
Membrana fuerte, resistente, flexible. La bolsa no tiene linfticos ,ni inervacin musculos
,ni huesos pero tiene los componentes del hueso q da resistencia y tensin eso deriva del
ectodermo embrionario se une pasivamente al corion al anmios y el grosor es 0.2 a 0.5 mm
es una tela q tiene bastante resistencia tiene 5 capas o estratos.
Estructura avascular.
Parto pretrmino: RPM.
Da casi toda la resistencia a la tensin
Deriva del ectodermo embrionario.
ESTRUCTURA.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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DESARROLLO.
o 2da. Semana.: Coalescencia entre masa celular interna y trofoblasto (cav. Amnitica
8vo. Da)
o Expansin del saco amnitico:
o Final del 3er. mes: Amios-corion fusionados.
Corion leve y decidua parietal fusionados
HISTOGNESIS
o
o
o
o
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ANATOMIA.
CARACTERSTICAS FISIOLGICAS
o Ms que una simple membrana.
o Actividad:
o Metablica: sntesis del inhibidor tisular de METALOPROTEINASA-1
o Transporte de solutos y agua
o Hormonas y pptidos: Endotelina 1. Oxitocina. FAP. PVHP. PG E2 y F2 alfa.
MEMBRANAS OVULARES: CORION
DERIVA DE LA PLACA CORIONICA: 3ra. Semana
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ESTRUCTURA
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CORDN UMBILICAL
DESARROLLO
ESTRUCTURA
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Los dos ojitos son las arterias y la manchita mas abajo es la vena
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O al revs una seora da su FUR dando una EG de 41 semanas y media, se debe inducir el
parto, la seora llega con contracciones regulares y sale un beb prematuro de 37 semanas.
Generalmente la confusin en la FUR es de un mes, por lo tanto siempre se debe hacer la
correccin de la FUR.
La FUR no es confiable en pacientes con reglas irregulares (fuera de 28 +- 7 das), pacientes
que en los ltimos 6 meses ha tenido un mtodo anticonceptivo de tipo hormonal que
interfiere con la regular funcin del ovario, pacientes con bajo grado de instruccin,
paciente con atisbos de inseguridad.
La EG se corrige: si la FUR no es confiable, se pide la ecografa del I trimestre, que no nos da
la EG exacta, pero si aproximada y es un dato objetivo, en el I trimestre todas las biometras
son prcticamente lo mismo, independientemente de las caractersticas morfolgicas de los
padres, y la correccin es de +- 1 semana de variabilidad en el I trimestre, en el II trimestre
es +- 2 semanas y en el III trimestre la variacin es de +- 3 semanas, por lo tanto una primera
ecografa en el III trimestre no sirve porque es demasiado variable a efectos del clculo de
la EG.
Si es que no se tiene ninguna ecografa, se utiliza la altura uterina (AU), la aparicin de
movimientos fetales que ocurren aproximadamente, en una mujer multpara a las 16 18
semanas y en la nulpara a las 20 22 semanas.
CRECIMIENTO MORFOLGICO: puntos de referencia en relacin al crecimiento:
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Entre las 20 y 30 semanas la altura uterina es un punto referencial que se utiliza en ausencia
de un ecgrafo para determinar la EG con una variabilidad de +- 1 cm. A las 36 semanas el
beb ya puede prepararse para nacer, a las 37 semanas es la EG de trmino.
En relacin a la longitud fetal (desde la cabeza hacia los pie) existe una regla en la cual a
medida que va cada mes se multiplica por 5 a partir del quinto mes: 1 mes x 1= 1cm, 5 meses
x 5: 25cm, a ms preciso que el peso, la longitud final es entre 45 y 50 cm.
El peso del recin nacido tiene distintas variables, en el I trimestre no hay variacin en
relacin a raza, edad, a partir del II trimestre se van notando las diferencias y van
diferencindose distintas curvas de crecimiento, pero al final del embarazo existen trminos
como: bajo peso al nacer, adecuado para la EG, macrosmico, RN con muy bajo peso al
nacer, etc. Un feto con valores normales al nacer debe estar comprendido entre los
percentiles 10 y 90 con una mediana de 50: 3350 o 3400gr, si nace con menos de 2500gr
estamos hablando de un RN con bajo peso al nacer, entre 2500 4000 gr se considera un
peso normal de RN. Un peso mayor a los 4000gr se considera macrosmico, y uno menor a
los 2500gr se considera bajo, pero se debe realizar la correlacin entre el peso y la EG, no
es lo mismo que un beb que nace con 2400gr teniendo gestacin de 40 semanas que otro
que tenga 36 semanas con 2400gr, el de mejor pronstico es el que le corresponde el peso
a su EG en un sentido de maduracin neurolgica, pero en un sentido de maduracin
pulmonar probablemente el que tiene 36 sem con 2400gr tenga problemas de respiracin
al comienzo, y que el bebe de 40 sem con 2400gr al tener un retardo en el crecimiento
intrauterino no la tenga. La cabeza fetal tiene gran importancia obsttrica, el cerebro fetal
presenta la mielinizacin al sexto mes.
El diagnostico de embarazo con mayor certeza y el de eleccin es la ecografa, que con la
presencia de saco gestacional aun no viendo el embrin nos da un diagnstico certero de
embarazo, otros signos certeros de embarazo son auscultacin de latidos fetales, presencia
de movimientos fetales que aparecen a edades gestacionales ms tardas, el diagnstico
ms temprano es la ecografa a las 4.5 semanas.
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Transporte de Oxigeno y CO2: 8mlO2/min/kg, baja PO2 ,alto GC,Hb fet, 75%sat ,
35mmhg PO
Sistema Nervioso
Tracto gestrointestinal deglusion, meconio, higado, pncreas.
Sistema Urinario:metanefros 12sem, 7-27ml/h.
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Finalmente toda la sangre regresa por las arterias umbilicales para nuevamente ser
oxigenada. Como no hay territorio pulmonar, todo lo que bombea el corazn derecho se va
directamente en gran porcentaje al territorio de la aorta a travs del conducto arterioso y
mnimamente lo que va a irrigar a los pulmones que estn no expandidos. Esto se puede
determinar mediante estudios doppler que miden la secuencia, cantidad, intensidad,
resistencia, pulsatilidad y muchos otros parmetros que tienen que ver con el flujo
sanguneo para determinar cmo va la circulacin fetal.
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Existen patologas en el recin nacido en las que persiste la circulacin fetal, de tal manera
que si el ductus arterioso persiste puede generar una hipertensin pulmonar que la
hemodinamia genera un bebe con una patologa cianotisante y si es ms grave generar
una insuficiencia cardiaca y muerte. Lo ms frecuente es la persistencia del ductus arterioso
que se trata muchas veces con prostaglandinas en el recin nacido para que cierre el ductus,
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ANATOMIA FETAL:
Primero se ve anatoma fetal para ver si hay
malformaciones estructurales o cromosomopatas,
sndromes fetales e infecciones virales pueden
mimetizar muchas de las condiciones fetales
potencialmente tratables. Es por tanto esencial
llevar a cabo una examen ecogrfico detallado de
anatoma fetal, hacer diagnstico diferencial. El
estudio de la anatoma fetal en que tiempo se hace,
primero entre las11 y las 13 semanas y la morfologa fetal de pies a cabeza se hace entre
las 20 y 23 semanas, despus ya no sirve, el feto ya creci ya no hay tablas para interpretar.
Se debe hacer una ecografa gentica entre las 11 y 13 para descartar cromosomopata
especialmente sndrome de down y la otra ecografa es entre las 20 y 24 semanas es casi
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LIQUIDO AMNIOTICO
El 80% del lquido amnitico se produce por la orina fetal, lo dems por secreciones. El
lquido amnitico se lo traga al aparato respiratorio porque tiene funcin de formar pulmn
sea si no hay lquido amnitico el feto nace con hipoplasia pulmonar y se muere. La medida
del lquido amnitico nos hace ver si feto est bien o mal, puede haber mucho lquido
amnitico lo que significa que se produce pero no se reabsorbe y como se reabsorbe por
los pulmones y el aparato digestivo podemos suponer que hay atresia esofgica, atresia en
la trquea, anencefalia porque no hay hormona antidiurtica, entonces el feto orina poco,
entonces ya estamos detectando la malformacin indirectamente. Si hay poco lquido
amnitico podemos pensar que hay obstruccin de urteres, de la uretra, o no hay riones
y finalmente si tenemos poco liquido podemos pensar que el bebe est en hipoxia crnica
y el bebe no orina, averiguar porque, y se da oligdramnios.
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ECOGRAFIA: PBEF
Es la mas importante en el control prenatal, nos permite:
Perfil biofsico, ecogrfico total, es una prueba de bienestar fetal realizada mediante
ecografa obsttrica que evala parmetros de la vida del feto que permiten proyectar
una opinin sobre su estado de bienestar, sea cuando se pone estetoscopio en barriga
de bebe y se detecta el latido cardiaco fetal 140 por minuto, entonces podemos decir
que esta vivo, ya que oir latido no quiere decir que este sano, por eso se hace estudio
fsico ecogrfico fetal, donde se determina las manifestaciones biofsicas del feto y a
travs de eso vamos a ver si feto esta bien o mal, esas manifestaciones biofsicas son:
los movimientos fetales, respiratorios, si un bebe se mueve y tiene movimientos
respiratorios ya podemos asumir que est bien, eso lo detecta la ecografa, la cual tiene
un puntaje dos puntos si todo esta bien, normal o ausente cero puntos, entonces
vamos a construir un score un puntaje, los otros parmetros son movimientos
corporales aparecen entre las 7 u 8 semanas y persisten hasta el final , los movimientos
respiratorios recin aparecen despus de las 26 semanas obviamente el perfil biofsico
no se har antes de las 26 semanas sino despus de las 32 semanas donde ya se
desarrollan todas las funciones biofsicas. Entonces el perfil biofsico despus de las 32
semanas y evaluamos parmetros como: movimientos respiratorios, movimientos
corporales, tono fetal que es el tono fetal, un feto esta con los muslos sobre el
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abdomen, las manitos cruzadas y puede extender sus brazos y regresar nuevamente a
la posicin, puede abrir manos y empuar de nuevo, ese es tono normal. Si el bebe abre
manitos y las deja abiertas por mucho tiempo podemos pensar que tono esta alterado,
flcido, no se mueve. Tambin tenemos lo del score. El lquido amnitico tambin es
un marcador, entonces se mide el ndice de lquido amnitico, averiguar cmo se mide.
Si esta entre 5 a 10 hay oligodramnios moderado, si es por debajo de 5 es oligodramnios
severo, entre 10 y 18 normal, de 18 a 28 polihidramnios moderado, por encima de 28
polihidramnios severo, eso tambin se evala con la ecografa. Finalmente la frecuencia
cardiaca, normalmente es de 120 a 160, de 7 a 10 normal. El perfil biofisico por debajo
de 7 esta alterado, osea el perfil biofsico no hace diagnostico solo nos dice que esta mal
o no.
TEST NO ESTRESANTE
Consiste en el registro electrnico de la FCF (frecuencia cardiaca fetal) y de los MF
(movimientos fetales) espontneos en ausencia de actividad uterina regular, sea no debe
haber contracciones uterinas, en cambio el estresante es con contracciones uterinas.
Indicaciones
En el control del bienestar fetal en embarazos de riesgo.
A partir de 30 semanas de gestacin: Podr utilizar en el control de embarazadas
normales
Contraindicacin: No tiene contraindicacin, ni es invasivo, es inocuo, solo se requiere los
monitores, un monitor que detecte la frecuencia cardiaca fetal y otro para que la mujer
apunte cuando el feto se mueve.
El test no estresante nos dir que el feto es reactivo o no reactivo, los criterios de reactividad
son:
2 aceleraciones en 10 min. 5 aceleraciones en 30 minutos, eso significa que si feto
se mueve, hace actividad fsica, entonces frecuencia cardiaca aumenta, y debe subir
en mas de 15 latido por minuto, a eso se llama aceleracin relacionada con
movimientos, esta reactivo cuando tiene mas de dos aceleraciones por minuto o
mas de 5 por minuto.
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DOPPLER
El otro estudio que es el que actualmente nos da la mayor precisin, averiguar cmo se
hace. Nos mide la velocidad del flujo de la sangre en los vasos y en base a eso sabemos si el
vaso esta contrado o dilatado.
Se mide el doppler para saber como esta la circulacin uterina, hacemos doppler de las
arterias uterinas maternas, y para saber cmo esta el bienestar fetal hacemos el doppler de
la arteria cerebral media del feto y la de la arteria umbilical y el ductus
venoso.(comunicacin entre la vena cava inferior y la arteria umbilical), es un vaso pequeo
que tenemos que medir. Este es su traduccin:
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Eldoppler cuando hacemos en la cerebral media y umbilical nos dice que cuando hay hipoxia
el feto tiene quimiorreceptores y baroreceptores cerebrales, inmediatamente el feto
detecta hipoxia echa a andar mecanismos de compensacin : primero dilata los vasos
cerebrales para que llegue ms sangre y el segundo mecanismo vasoconstriccin en la
arteria umbilical, el doppler lo detecta, pulsativilidad de la arteria cerebral aumenta y ala
ves la de la arteria umbilical esta disminuyendo debo pensar que el feto esta compensando.
Hay tablas ya estudiadas
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CONTROL PRE CONCEPCIONAL: Son los cuidados previos a la concepcin son los
cuidados que recibe una mujer antes de quedar embarazada. Es el periodo
preparatorio para el embarazo ya que condiciona la salud de la madre y de su
futuro hijo. Es la etapa para implementar las actividades de promocin y
proteccin de la salud en la mujer parte desde la adolescencia. La principal falla en
el Per es la DESINFORMACIN.
OBJETIVOS:
1. Corregir factores de riesgo sexual y reproductivo.
2. Diagnosticar y prevenir patologas que alteran la evolucin normal del embarazo,
aumentando el riego perinatal materno.
3. Posponer el embarazo, cuando exista un factor de riesgo, mediante la
anticoncepcin.
4. Elegir el momento oportuno para el embarazo.
5. Aplicar programas de salud integral de la mujer.
CONTENIDOS:
PREVENCIN DE INFECCIONES:
Chagas.
Infecciones buco dentales.
Hipertensin crnica.
Diabetes mellitus.
Anemia.
Carcinoma de mama.
ASESORAMIENTO PARA REDUCIR LOS DEFECTOS CONGNITOS (En mujeres con factores
de riesgo):
EDUCACIN:
II.
Nutricin.
Fumar.
Consumo de alcohol y drogas.
Laborales y ambientales.
CONTROL PRE NATAL: Es la atencin sistemtica y peridica que se otorga a la
embarazada con el objeto de observar su desarrollo fisiolgico de la gestacin,
prevenir las complicaciones maternas y peri natales, detectar y tratar patologas
concomitantes y prepararla fsica y psicolgicamente para el parto y el cuidado de
su hijo. Mediante esta estrategia se controla la morbimortalidad PERINATAL.
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OBJETIVOS:
CARACTERSTICAS:
El control prenatal debe ser:
1. Precoz: Debe ser efectuado en el primer trimestre de la gestacin. Esto posibilita la
ejecucin de promocin, proteccin y recuperacin de la salud. Adems permite la
deteccin temprana de embarazos de riesgo.
2. Peridico: La frecuencia depender del nivel de riesgo. Para la poblacin de bajo
riesgo se requieren cinco controles.
3. Completo: Los contenidos y el cumplimiento del control prenatal garantizan su
eficacia.
4. Amplia cobertura: El porcentaje de poblacin bajo control debe ser ms alto (lo
ideal es que comprenda el total de las embarazadas).
ENFOQUE DE RIESGO: Es la caracterstica biolgica, social o ambiental que al estar presente
se asocia con un aumento de probabilidad que la madre, el feto o el recin nacido puedan
sufrir dao.
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HISTORIA CLNICA PERINATAL (HCP): Est constituida por 3 instrumentos: La HCP en s, el carnet
perinatal que es portado por la madre y el sistema informtico perinatal, que es un software que permite
guardar y coleccionar los datos y almacenarlos en una base de datos.
CARNET PERINATAL:
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II.
III.
IV.
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Identificar los fetos con crecimiento normal, embarazos mltiples, y RCIU (retardo
de crecimiento intrauterino). Detectar diabetes gestacional.
Identificar estas infecciones para su tratamiento y/o control.
Informar y lograr la participacin de la embarazada y su familia en la identificacin
de signos de alerta, protagonismo en el parto, cuidados del puerperio, recin nacido.
Brindar una atencin del parto y del recin nacido en el nivel de complejidad que
corresponda al riesgo materno perinatal.
Intervencin educativa para reducir el bajo peso y el parto de pre trmino. Detectar
tempranamente todo tipo de hipertensin durante el embarazo, reduccin de preeclampsia, eclampsia.
Detectar anemia y necesidad de dosis ms altas de hierro, mejorar la salud materna
y oxigenacin fetal.
Recomendar el lugar para la asistencia del parto.
Brindar una atencin del parto y del recin nacido en el nivel de complejidad que
corresponda al riesgo materno perinatal.
Tiempo amenorrea.
Percepcin de los movimientos fetales.
Identificacin del LCF.
Ultrasonografa.
Criterios:
EDUCACIN MATERNA
Creatinina.
Albuminuria.
PAP.
Ecografa obsttrica, permite determinar el estado fetal y la condicin fetal.
12. VACUNACIN ANTITETNICA PRE NATAL: Sobre todo en lugares de alta prevalencia
del ttanos.
Esta estrategia est indicada en la prevencin del ttano neonatal, cuando el
parto no es institucionalizado, como en la sierra y en la selva; puesto que en
algunas zonas el cordn umbilical lo cortan con un vidrio, un cuchillo, etc., esto
es grave porque puede producir la muerte del RN.
Plan de la OMS, fue erradicar el ttanos neonatal para el ao 1995. Esta
estrategia no se ha cumplido porque ha habido muchos descuidos.
Criterios:
NUTRICIN DE LA EMBARAZADA
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Dieta tipo y balanceada, esto se refiere a cada lugar, que tiene sus propios alimentos.
Debe tener 2400 a 2500 Kcal/da.
Se basa en una lista de alimentos tpicos y bsicos. Estos se combinan.
Evaluacin de la dieta: Depende mucho del tipo de consumo y de la experiencia que tiene
el evaluador.
La realiza una nutricionista, se basa en las tendencias del consumo. Es difcil; se basa
en la experiencia del evaluador y la sensibilizacin y educacin de la gestante.
La tendencia del consumo.
Tcnica de medida: Debe medirse el peso en todas las consultas prenatales con la
embarazada descalza y con ropa liviana. Interpretacin del aumento de peso con edad
gestacional conocida.
Adecuado: Cuando el valor del aumento de peso se encuentra entre el percentil 25 y el 90.
Alerta: Cuando el valor de peso se encuentra por encima del percentil 90 o por debajo del
percentil 25.
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Lactancia materna: Un neonato necesita un aporte diettico muy especial para tener un
ptimo desarrollo, hasta los primeros 2 aos de vida se debe dar el aporte ptimo de
nutrientes, despus de los dos aos, por ms que se implemente la dieta adecuada no
servir de nada, sobre todo para el desarrollo del cerebro.
PD: EL DR. DICE EN EL AUDIO QUE LAS PREGUNTAS PARA EL EXAMEN LAS SACA DE OTRA
PARTE JAJAJA!!
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