Diagnstico evolutivo

electromiogrfico de las Plexopatas:

PBO y Traumticas
Dr. Gerardo Pastor Saura
Servicio de Rehabilitacin y Medicina Fsica
Hospital General Universitario de Alicante

Introduccin
!

Son lesiones traumticas nerviosas perifricas:

!

Raz o Tronco nervioso

Epineuro

Fascculo

Endoneuro

Tronco
Perineuro

Axn

gps

Introduccin
!

Lesiones cerradas agudas: PBO y casi todas

las traumticas.

Seddon
Neuroapraxia
Axonotmesis
Neurotmesis

Clnicamente: paresia/parlisis + alteraciones sensitivas.

EDX: neuroapraxia o axonotmesis.

Revisin quirrgica: neurotmesis.

Epineuro

Fascculo

Endoneuro

Tronco
Perineuro

Axn

gps

Introduccin
!

Lesiones cerradas: PBO y casi todas las traumticas.

!

Clnicamente: paresia/parlisis + alteraciones sensitivas.

EDX: 1 y 2

Microciruga: 3, 4 y 5

Sunderland
12345-

Prdida
Prdida
Prdida
Prdida
Prdida

de
de
de
de
de

la
la
la
la
la

conduccin (Neuroapraxia de Seddon)

continuidad axonal (Axonotmesis de Seddon)
continuidad endoneural y axonal
continuidad perineural con disrupcin fascicular
continuidad del epineuro

Objetivos del EDX- 1 EMG

!

Determinar el grado de lesin (Seddon):

!
!
!

!
!
!
!

Neuroapraxia
Axonotmesis
Neurotmesis

Localizacin neuroanatmica de la lesin.

Cronologa evolutiva de la lesin.
Juicio pronstico.
Sugerir la valoracin por microciruga.

Peor pronstico

Mejor
pronstico

EMG: debe buscar el msculo denervado ms proximal

Cronologa evolutiva de la lesin

1 exploracin

14-21 das

AXONOTMESIS

EMG

Sucesivas

2-3 meses
Reinervacin

0
PUMs
ausentes
o"

5 das
ENG

semanas

meses

Detectable 2
meses antes
de la aparicin
de signos
clnicos

0
PA normal en
la estimulacin
distal.

Ausencia o " del PA

PROPORCIONAL AL % DE
AXONES LESIONADOS

Evolucin
del PA

Cronologa evolutiva de la lesin

1 exploracin

14-21 das

NEUROTMESIS

EMG

Sucesivas

2-3 meses

0
No hay
PUMs

5 das
ENG

No hay signos
de
reinervacin

semanas

meses, aos

0
PA normal en
la estimulacin
distal.

PA Ausente

Cronologa evolutiva de la lesin

1 exploracin

14-21 das

NEUROAPRAXIA

EMG

Sucesivas

Semanas-meses

0
PUMs " o ausentes, sin
signos de denervacin

Semanas-meses

5 das
ENG

Reclutamiento
motor normal

0
# Estimulacin proximal:

" o ausencia de PA

# Estimulacin distal: PA normal

PA normal en
estimulacin
proximal

NEUROAPRAXIA parcial:
entre el punto de Erb y la
axila.
Exploracin al mes de la
lesin

Estimulacin en el punto de Erb

del plexo braquial
Punto de Erb

Nervio axilar

N. Musculocutneo
Nervio supraescapular
y N. radial

ENG a las 1-2 semanas:

!

El grado de axonotmesis vs neuroapraxia se

puede conocer por:
!

la relacin entre el PA del lado lesionado respecto

al PA del lado sano (prdida estimada de axones).
Lado afecto

Lado sano

y por el PA distal comparado con el PA proximal

(neuroapraxia). PA proximal
Punto de
lesin

PA distal

Cronologa de la reinervacin en una axonotmesis parcial

Territorio de unidad motora

ENG

EMG

Axn superviviente
Axn lesionado

PA de amplitud
disminuida

Disminucin del
nmero de PUMs

Lesin aguda

PA de amplitud
disminuida

colateral
sprouting

(2-6 meses)
Regeneracin

PA de amplitud
disminuida o normal

axonal

madura

(2-18 meses)
Fibra muscular denervada

Disminucin del
nmero de PUMs

Indicios de
contraccin muscular

PUMs polifsicos de
amplitud aumentada

Aumento de la fuerza
respecto a la inicial.

Disminucin del
nmero de PUMs

Recuperacin
progresiva de la
fuerza muscular

PUMs polifsicos
nacientes

(2-6 meses)
Reinervacin

Reducido
proporcionalmente a
la prdida axonal

PUMs de morfologa
normal

(0-2 meses)
Reinervacin

Balance muscular
clnico

PA de amplitud
normal

Disminucin del
nmero de PUMs
PUMs polifsicos de
amplitud y duracin
aumentada

Fibra muscular inervada

Fuerza muscular
normal
(si se lesionan <6070% de los axones)

Fibra muscular reinervada

Evolucin Neurofisiolgica Respecto al Grado de Lesin

Lesin

Neuroapraxia

Axonotmesis

Periodo inicial postlesin (0-5 das)

! CN a travs del punto de lesin
! CN distal al punto de lesin

Ausente
Normal

Ausente
Normal

Ausente
Normal

Ausentes
Ausente o "

Ausentes
Ausente o "

Ausentes
Ausente

Ausente
Normal

Ausente
Ausente

Ausente
Ausente

Ausentes
Ausente o "

Presentes
Ausente o "

Presentes
Ausente

Conduccin $
Normal

Conduccin $
Amplitud $

Ausente
Ausente

Ausente
$

"
PUMs nacientes
PUMs $

Presentes
Ausente

!
!
!

Fibrilaciones/ondas positivas
Reclutamiento motor (PUMs)
1 EMG

Periodo de denervacin (5- 21 das)

! CN a travs del punto de lesin
! CN distal al punto de lesin
!
!
!

Fibrilaciones/ondas positivas
Reclutamiento motor (PUMs)
1 2 EMG

Periodo de reinervacin (2-6 meses)

! CN a travs del punto de lesin
! CN distal al punto de lesin
!
!
!

Fibrilaciones/ondas positivas
Reclutamiento motor (PUMs)
2 3 EMG y sucesivas

PRONOSTICO

BUENO

FAVORABLE

Neurotmesis

DESFAVORABLE

Triada de avulsin radicular

#
#
#

#
#

ENG sensitiva normal

Reaccin a la histamina normal
EMG + en musculatura paraespinal
PES ausente
EMG + en musculatura de la raz
lesionada

Triada de avulsin radicular

ENG sensitiva normal:

#

EMG + en musculatura paraespinal y en

msculatura esqueltica del ms:
#

En el axn sensitivo no hay degeneracin

walleriana.

Se lesiona el axn motor de los ramos

posterior y anterior del nervio raqudeo, con
degeneracin walleriana.

PES ausente:
#

Porque hay un bloqueo hacia el SNC entre el

ganglio sensitivo y la mdula.

Objetivo del EDX- 2 EMG:

orientacin del tratamiento

!
!

Neuroapraxia
Axonotmesis parcial

Axonotmesis severa
Neurotmesis

Avulsin radicular

Papel de la EMG en la planificacin

quirrgica: Por qu urge operar?
!

La regeneracin nerviosa, desde el punto de reparacin, debe

alcanzar el msculo antes de que en este se produzcan
alteraciones irreversibles
- entre 12-18 meses de la lesin
La regeneracin axonal se produce aproximadamente a 2.54
cm/mes (1 pulgada/mes).
Los 2 factores que ms influyen en la regeneracin nerviosa son
la edad y la distancia desde el punto de lesin.

Verd E, Ceballos D, Vilches JJ, Navarro X. Influence of aging on peripheral nerve function and regeneration. J Peripher Nerv
Syst. 2000 Dec;5(4):191-208.
Campbell WW: Evaluation and management of peripheral nerve injury. Clinical Neurophysiology 119 (2008) 1951-1965.

Lmite potencial de regeneracin nerviosa.

Edad - Distancia
13 aos

8 meses

11 C

3
5

21

C
B

12

8,5
12

51 aos

16

A
A

26
29

34

(pulgadas)

18
A

Meses desde la lesin

Potencial de regeneracin

15
B
3 meses

12
C
6 meses

Dilema
!

Si la regeneracin no se va a producir,
urge la reparacin quirrgica.
Si se interviene una lesin con potencial
de regeneracin, se producir una
lesin ms grave.

PBO
Cmo se resuelve este dilema?
CIRUGA DEL PLEXO SI:

Gilbert A, Razaboni R, Amar-Khodja S. Indications and results of brachial plexus surgery

in obstetrical palsy. Orthop Clin North Am. 1988 Jan;19(1):91-105.

%
&

Ausencia de funcin en el bceps braquial

al tercer mes.
Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric
lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.

'&

EDX: axonotmesis grave sin signos de

reinervacin o avulsin radicular.

PBO
!

Smith NC, Rowan P, Benson LJ, Ezaki M, Carter PR. Neonatal brachial plexus palsy.
Outcome of absent biceps function at three months of age. J Bone Joint Surg Am. 2004
Oct;86-A(10):2163-70
!
!

!
!
!

170 pacientes con PBO

29 con ausencia de funcin en el bceps al 3 mes: 11 aos de
seguimiento.
22 sin IQ: 12 Mallet grado IV.
12 con lesin de C5-C6 sin IQ: 8 Mallet grado IV.
Mejor funcin en los que recuperan actividad en bceps entre el 36 mes.

A menudo los pacientes con lesin de C5-C6 y ausencia de funcin

del bceps al tercer mes de edad, tienen una buena funcin en el
hombro a largo plazo, sin necesidad de ciruga del plexo.

EDX en la PBO:
Cundo explorar?
Etiologa de la PBO: hay casos de lesin intratero?
1 exploracin

48 horas
0
Parto

Sucesivas: varias seriadas

21 das

EMG
ENG

2-3 meses
Ciruga, o
RHB

Pitt M, Vredeveld JW: The role of electromyography in the management of the brachial plexus palsy of the
newborn. Clinical Neurophysiology 116 (2005) 1756-1761.
McAbee GN, Ciervo C. Medical and legal issues related to brachial plexus injuries in neonates. J Am
Osteopath Assoc. 2006 Apr;106(4):209-12.

EDX en PBO:
Planificacin de la exploracin
!

ENG de nervio mixto de ambos mmss:

!
!
!
!
!
!

Cubital
Mediano
Punto de estmulo: mueca (Electrodo monopolar percutneo)
Punto de registro: codo (electrodos de superficie)
Promediador
Frecuencia: 1 Hz.

Valora: % PA de nervio afecto/nervio lado sano.

Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J
Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.

EDX en PBO:
Planificacin de la exploracin
!

EMG de aguja del miembro afecto:

!
!
!
!
!

Deltoides (C5)
Biceps (C6)
Extensores del antebrazo (C7)
Flexores del antebrazo (C8)
Primer interseo dorsal (T1)

Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J
Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.

EDX en PBO:

Sistema de grados de lesin de Smith modificado

Tipo

ENG (PA nervio mixto)

EMG

Lesin

Normal

Actividad espontnea
PUMs normales
Reclutamiento

Neuroapraxia

B favorable

Normal o >50% del lado

sano

Actividad espontnea +
PUMs normales + Reinervacin
colateral
Reclutamiento $

Axonotmesis
leve/moderada

B desfavorable

Ausente o <50% del lado

sano

Actividad espontnea ++
PUMs normales: pocos o ausentes
Reinervacin colateral

Axonotmesis grave
(Neurotmesis)

Ausente o ocasionalmente
presente

Actividad espontnea +++

Unidades motoras nacientes
Reclutamiento muy pobre

Axonotmesis muy grave

(Neurotmesis o avulsin)

Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.

Sistema de grados de lesin de Smith:

Valor predictivo positivo y negativo.
!

129 PBO sin signos de mejora a los 3 meses.

VP+: Tipos B desfavorable y C predicen un pobre

resultado funcional.
VP-: Tipos A y B favorable predicen un buen
resultado funcional.
!

Resultado funcional valorado por las escalas:

!
!
!

Hombro: Mallet y Gilbert

Codo: Raimondi-Gilbert
Mueca: Raimondi

Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.

Sistema de grados de lesin de Smith:

Resultados por raz lesionada
Raz

VP+

VP-

Prediccin de mal
resultado funcional
Tipos B
desfavorable Y C

Prediccin de buen
resultado funcional
Tipos A y B
favorable

C5

60%

81%

C6

54%

98%

C7

60%

100%

Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.

PBO: algunas preguntas

!

Cunto tiempo puede pasar hasta que

se resuelva una neuroapraxia?
En cuantas lesiones coexisten la
axonotmesis y la neuroapraxia?

La neuroapraxia, tarde o temprano se

recupera.

PBO: algunas preguntas

!

Puede el EDX determinar el grado de

neuroapraxia y de axonotmesis de un
nervio?

La respuesta es que SI.

En la PBO se necesita una metodologa
rigurosa y mucha experiencia.

2 preceptos mayores en la
ciruga de nervio perifrico:
%
&

'&

Las lesiones incompletas evolucionan

mejor sin ciruga.
cuando no tenemos nada, algo de
funcin es mucho

Campbell WW: Evaluation and management of peripheral nerve injury. Clinical Neurophysiology 119 (2008) 1951-1965.

PBO: resumen prctico

1 exploracin: a las 3 semanas
2 exploracin: a los 2-3 meses.
Neuroapraxia: tratamiento conservador
Axonotmesis con signos de reinervacin: esperar y repetir
exploracin 4-5 mes.
Neurotmesis o Avulsin radicular ------- ciruga del plexo al 3 mes.

EDX al 4-5 mes desfavorable: ciruga del plexo al 6 mes.

EDX en lesiones traumticas

!

Traumatismos con lesin vascular y/o sea asociada:

!

Si precisan ciruga urgente:

!
!
!
!

Exploracin quirrgica inmediata del plexo.

EDX preoperatorio no tiene lugar.
EDX intraoperatorio: comprobar continuidad o no.
EDX postquirrgico: seguimiento de la reinervacin:
! Reinervacin colateral: 3-6 meses.
! Regeneracin axonal: 6-18 meses.

EDX en lesiones traumticas

!

Traumatismos cerrados sin lesin vascular:

!

Si no precisan ciruga urgente:

!

El planteamiento es idntico al de la PBO.

La reparacin del plexo, si est indicada, es ms
urgente que en la PBO.

EDX en lesiones traumticas cerradas

!
!

1 exploracin: a las 3 semanas

2 exploracin: a los 2-3 meses.
!

Neuroapraxia: tratamiento conservador

Axonotmesis con signos de reinervacin: esperar y repetir
exploracin 4-5 mes.
Neurotmesis o Avulsin radicular ------- ciruga del plexo al
3 mes.

EDX al 4-5 mes desfavorable: ciruga del plexo al

6 mes.

Batera de pruebas de EDX

!

EMG:
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

ENG:
!

PES:
!
!

paravertebrales,
Romboides (C5)
serrato anterior,
infraespinoso,
deltoides,
bceps,
vasto medial del trceps (C7)
pronador redondo (C6)
cubital posterior (C8)
primer interseo dorsal (T1)
CNS: radial (fascculo posterior), mediano (troncos medio e inferior y fascculo medial) y
cubital (tronco inferior y fascculo medial)
CNM: supraescapular, musculocutneo, cubital y mediano (debe incluir el punto de Erb)
Musculocutneo: tronco superior y fascculo lateral
(Alternativa: CNS nervio antebraquial cutneo externo)

gracias