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REVISIN
sical, cognitive, behavioral) requires considering multiple features that can influence in the performance of these activities
from the moment of their planning until carrying them out.
In the present article, some of the principal scales of functional evaluation with application to patients with a deficit secondary to acquired brain damage are reviewed and a new
one that we consider has practical utility for both the assessment and follow-up of this group of patients as well as for the
planning of treatment in occupation therapy is proposed.
Key words: Acquired brain damage. Functional assessment. Daily life activities. Occupational Therapy.
IN T RODU CCIN
El sistema de atencin sociosanitario actual y, concretamente, los diversos profesionales que forman parte
del mismo comparten, entre otros, un objetivo comn
que concierne a la optimizacin del grado de autonoma
personal de sus pacientes. No obstante, este objetivo se
convierte en un aspecto especialmente relevante en el
mbito de la rehabilitacin y de forma especfica en una
de sus disciplinas bsicas: la terapia ocupacional.
Cada vez es ms frecuente referirse en la literatura al adjetivo funcional acompaado de otros trminos como: estado, valoracin, evaluacin, capacidad o
independencia; sin embargo, an siendo un trmino
frecuentemente utilizado no se ha establecido un consenso respecto a su definicin1.
La Clasificacin Internacional del Funcionamiento,
la Discapacidad y la Salud2,* define el trmino actividad como: el desempeo/realizacin de una tarea o
accin por parte de un individuo.
*La actual clasificacin (CIDDM-2) representa una revisin de la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas
(CIDDM) que fue publicada en 1980 por la OMS.
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GARCA PEA M, ET AL. EVALUACIN FUNCIONAL Y TERAPIA OCUPACIONAL EN EL DAO CEREBRAL ADQUIRIDO
Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) constituyen aquellas tareas ocupacionales que la persona lleva
a cabo diariamente en funcin de su rol biolgico,
emocional, cognitivo, social y laboral, dentro de las
cuales diferenciamos: AVD Bsicas (aquellas que engloban las capacidades de autocuidado ms elementales y necesarias): alimentacin, aseo personal, control
de esfnteres, vestido, transferencias y movilidad; y
AVD Instrumentales** (aquellas que tienen un carcter
ms complejo, requieren de mayor elaboracin para
poder ser llevadas a cabo e indican la capacidad que
tiene un sujeto para llevar una vida independiente en
la comunidad): realizacin de tareas domsticas, uso
del telfono, responsabilidad en la medicacin, manejo del dinero, compras, utilizacin de transportes pblicos u otros recursos comunitarios.
Las AVD han sido el primer parmetro funcional de
la rehabilitacin mdica ampliamente aceptado y reconocido, siendo una categora en el Index Medicus
desde 19683. Smith4 define evaluacion funcional como
la evaluacin de las AVD tanto bsicas como instrumentales, observando la habilidad del paciente durante el desempeo de las mismas.
Dentro de un marco conceptual de referencia rehabilitador, las AVD son los elementos que definen el
continuo funcin-disfuncin y, especficamente en el
mbito de la Terapia Ocupacional, posibilitan el nexo
de unin entre evaluacin funcional y esta disciplina.
Durante los ltimos cuarenta aos, se han desarrollado diferentes escalas dirigidas a evaluar el nivel
de independencia de los pacientes, conocidas de
forma genrica como escalas de AVD5,6. Entre las escalas de AVD Bsicas ms utilizadas se pueden citar el
ndice de Barthel7, el ndice de Katz8, la Klein-Bell
ADL scale9 y la Sister Kenny Self-Care Evaluation10. En
cuanto a las AVD Instrumentales, destacan el OARS
(Older Americans Resources and Services) 11 y el
ndice de Lawton12.
En el presente artculo se revisan las principales escalas de evaluacin funcional con aplicacin en pacientes con dao cerebral adquirido (DCA) y se propone una de nueva creacin, de utilidad tanto para la
valoracin y seguimiento, como para la planificacin y
establecimiento de objetivos en terapia ocupacional.
**Algunas clasificaciones sobre los tipos de AVD recogen tres trminos: AVD Bsicas, AVD Instrumentales y AVD Avanzadas, siguiendo el criterio de mayor complejidad con respecto a la realizacin de
las mismas. En este artculo se ha optado por indicar dos trminos:
(AVD Bsicas e Instrumentales), ya que los ejemplos referidos a AVD
Avanzadas (realizacin de viajes, desarrollo de aficiones, participacin en grupos sociales, etc.), pueden ser incluidos como tipos de
AVD Instrumentales.
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GARCA PEA M, ET AL. EVALUACIN FUNCIONAL Y TERAPIA OCUPACIONAL EN EL DAO CEREBRAL ADQUIRIDO
Alteraciones de la atencin.
Problemas de memoria.
Reduccin de la velocidad para el procesamiento
de la informacin.
Alteraciones de las funciones ejecutivas.
Falta de conciencia de las limitaciones.
Irritabilidad.
Baja tolerancia a la frustracin.
Impulsividad.
Conducta social inapropiada.
Egocentrismo.
Apata.
Cambios bruscos en el estado de nimo.
Independiente.
Independiente con equipamiento/ambiente modificado.
Independiente con control/supervisin distante.
Asistencia mnima/supervisin intermitente (el paciente
desempea el 75% ms).
Asistencia moderada/supervisin continua (el paciente
desempea del 50% al 75%).
Asistencia mxima (incluye la situacin de dependencia
pero el paciente puede dirigir su cuidado (el paciente
desempea del 25% al 50%).
Dependiente (25% menos).
No aplicable o el paciente no es responsable de estas
tareas. Solamente seleccionable para ciertos puntos.
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Dependiente
Se necesita otra persona que supervise o preste ayuda
fsica para el desarrollo de la actividad o bien la actividad
no puede ejecutarse (requiere ayudante).
Dependencia Modificada
El paciente realiza el 50% de la actividad o ms. Los niveles
de ayuda requerida son:
5. Vigilancia o preparacin. El paciente slo necesita la
presencia de otra persona para dar indicaciones o
estmulos sin contacto fsico o el ayudante prepara los
elementos necesarios o coloca los dispositivos a su alcance.
4. Ayuda con contacto mnimo. El paciente slo necesita
un mnimo contacto fsico y desarrolla el 75% ms de
la actividad.
3. Ayuda moderada. El paciente necesita ms que el simple
contacto y desarrolla ms de la mitad (50%) de la actividad
(hasta el 75%).
Dependencia Completa
El paciente desarrolla menos del 50% de la actividad. Se
necesita ayuda mxima o total o no se puede realizar la
actividad. Los niveles de ayuda requeridos son:
2. Ayuda mxima. El paciente desarrolla menos de la mitad
(50%) de la actividad, pero al menos el 25%.
1. Ayuda total. El paciente desarrolla menos del 25% del
esfuerzo.
tales son: comunicacin, preparacin de alimentos, tareas del hogar, integracin en la comunidad y destrezas de ocio. Utiliza un sistema de puntuacin que va
de siete a cero puntos segn el nivel de independencia y la cantidad de ayuda requerida para la realizacin
de la actividad (tabla 3).
Adems de valorar estas AVD, el protocolo incluye
otra seccin para el anlisis general de la actividad (ya
sea AVD bsica o instrumental) que se divide en dos
secciones: la primera describe la planificacin (estructurar la tarea antes del desempeo de la misma) y recoge observaciones tales como: realizar la tarea en la
secuencia correcta, anticipar posibles errores, generar
soluciones, etc.; y la segunda describe la realizacin de
la tarea, lo cual implica: preparacin (disponer los materiales necesarios), ejecucin y limpieza y recogida de
los materiales24.
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Esta medida recoge una amplia y detallada informacin sobre el estado funcional del paciente en las principales AVD tanto bsicas como instrumentales ya que
valora el tipo de actividad (ej.: vestido inferior), la cantidad de ayuda necesaria (ej.: nivel 3: asistencia moderada/ supervisin continuada) y permite incluir observaciones acerca del modo de planificacin y ejecucin
(empleo de estrategias compensatorias).
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el grado de independencia funcional y los tipos de asistencia necesarios para llevar a cabo las diversas AVD,
e identificar los tipos y severidad de los dficit neuroconductuales.
Consta de dos partes: la primera (Parte I) incluye
dos escalas: Escala de Independencia Funcional y Escala de Dficit Neuroconductuales. Evala AVD bsicas
(vestido, aseo personal y cuidados de apariencia externa, transferencias y movilidad, alimentacin y comunicacin). La segunda (Parte II) incluye un formulario opcional de consulta donde el terapeuta puede
identificar la posible localizacin de la lesin y su asociacin con la presencia de los dficit neuroconductuales observados durante la evaluacin. Ms que un
instrumento de diagnstico esta Parte II permite comprender los dficit subyacentes a una lesin cerebral
en relacin con el plan de tratamiento a seguir.
Cada AVD se punta mediante una escala de cinco
valores desde un cuatro (independiente y capaz de realizar la actividad en diferentes situaciones o contextos) hasta un 0 (totalmente dependiente y necesita
ayuda mxima). Asimismo para cada AVD se asocia
una puntuacin de cero a cuatro segn la existencia o
no de dficit neuroconductuales).
De acuerdo con otros autores30, en general, es preferible aplicar una escala ya existente a crear una
nueva, ya que permite comparaciones entre estudios
y el diseo de una nueva es una tarea extraordinariamente compleja. Sin embargo, la existencia de escalas
de evaluacin funcional diseadas especficamente, teniendo en cuenta las caractersticas de este colectivo,
son poco frecuentes en la bibliografa31,32.
Por otra parte, las mencionadas previamente presentan algunas limitaciones en relacin con este tipo
de pacientes como: sistemas de puntuacin excesivamente laboriosos (FIM+FAM, Protocolo de Chicago)
y con niveles de funcionalidad poco diferenciados que
se indican mediante porcentaje (ej.: 3: ayuda moderada, el paciente desarrolla ms de la mitad, 50% de
la actividad hasta el 75%); la ausencia de escalas que
combinen la evaluacin de AVD tanto bsicas como
instrumentales en funcin del recurso asistencial
(A-ONE: slo evala AVD bsicas; AMPS: slo evala
AVD instrumentales); etc.
Debido a las caractersticas del recurso ambulatorio (Unidades de Dao Cerebral) donde la intervencin se realiza tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario (mbito comunitario) es fundamental que
los sistemas de evaluacin registren informacin sobre
ambos tipos de AVD (bsicas e instrumentales).
Con la intencin de desarrollar un instrumento de
evaluacin que se ajuste en mayor medida a las necesidades que presentan este tipo de pacientes se ha dise-
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realizacin de las AVD bsicas e instrumentales) se presenta la forma abreviada en las tablas 5 y 6.
Entre las caractersticas que justificaran el uso de
esta nueva escala se encuentran:
1. Validez: Su validez de contenido se justifica al ser
una escala que mide fundamentalmente AVD.
2. Viabilidad y sensibilidad a los cambios clnicos: Su
sistema de puntuacin es sencillo de registrar y la definicin de cada tem es clara, permite valorar los
cambios en la situacin funcional ya que contempla la
posibilidad de seguimiento del paciente registrando la
informacin en el momento inicial, de admisin y al
alta, as como la eficacia de la intervencin teraputica y no requiere un alto nivel de entrenamiento ni un
equipo caro o sofisticado.
3. Fiabilidad: Su fiabilidad est an pendiente de ser
valorada pero sus aplicaciones iniciales permiten predecir una buena fiabilidad interobservador y test-retest.
En relacin con la evaluacin de las AVD tanto bsicas como instrumentales, especialmente en la realizacin de stas ltimas y disponiendo de un recurso
ambulatorio, no se puede olvidar la importancia que
desempean los contextos reales (incluyendo el material empleado en los mismos) por diversos motivos14:
a) Permiten abordar diferentes problemas cognitivos (ej: falta de conciencia de las limitaciones) que no
se ponan de manifiesto en el ambiente estructurado
del hospital.
b) Eliminan la transferencia del aprendizaje de un
contexto a otro con respecto al plan de tratamiento
a seguir.
c) Conceden una mayor importancia a la individualizacin y a la validez ecolgica de los tratamientos, al
considerar las tcnicas compensatorias y la estructuracin del entorno en el contexto natural de la persona afectada.
d) Favorecen una respuesta ms activa y una mayor
motivacin de las personas con DCA.
Por estas razones, se han incluido en esta escala
tems tales como: utiliza el metro, el autobs (en el
apartado: uso de transportes pblicos); es capaz de
realizar operaciones bancarias como el uso del cajero, establece correctamente la relacin entre el producto a comprar y el lugar de venta (en el apartado
de: manejo de dinero, compras), etc.
VIABI permite en aquellos pacientes que tienen una
adecuada conciencia de sus limitaciones una participacin activa en el proceso de tratamiento, ya que junto
con el paciente se determinan aquellas AVD en las que
intervenir, teniendo en cuenta si stas formaban parte
o no de su repertorio habitual de conducta (esta situacin es ms frecuente en AVD instrumentales), lo
cual conlleva ventajas en la relacin terapeuta-pacien-
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2.-Actividades Instrumentales
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ruedas)
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2.1.-Domsticas
2.1.1.-Preparacin de comidas
c.- Elige adecuadamente los ingredientes
necesarios para preparar la comida
(
2.1.2.- Cuidado de la ropa y limpieza de la casa
e.- Elige y prepara la ropa para el da siguiente (
i.- Limpia y ordena las diferentes estancias
de la vivienda
(
2.1.3.-Uso de dispositivos elctricos/electrnicos
2.2.-Entorno comunitario
2.2.1.-Desplazamientos, uso de transportes pblicos
e.- Utiliza el autobs
(
f.- Utiliza el Metro
(
2.2.2.-Manejo de dinero, compras
h.- Es capaz de realizar operaciones bancarias
(ingresar y reintegrar, consulta de saldos,
uso del cajero, etc.)
(
j.- Establece correctamente la relacin entre
el producto a comprar y el lugar de venta (
2.3.-Actividades de ocio y ajuste psicosocial
.- Utiliza recursos comunitarios
(ej.: acude al ambulatorio a pedir cita,
realiza la renovacin del DNI u otros
documentos)
(
2.4.-Seguridad personal y del entorno
b.- Utiliza adecuadamente los mandos de
la cocina (gas y/o electricidad), as como
los de otros electrodomsticos
(
c.- Utiliza de forma apropiada dispositivos
tales como: enchufes, interruptores,
mecheros, etc.
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(2) Incluye mantenimiento de la higiene perineal (se limpia solo despus de orinar o defecar, se coloca compresas o tampones), colocacin de las ropas tras utilizar el inodoro.
te como son, entre otras: una mayor facilidad para establecer los objetivos y para determinar las pautas de
tratamiento y un mayor beneficio teraputico al sentirse el paciente como parte activa e influyente en su
proceso de rehabilitacin. A su vez, facilita tener informacin detallada acerca del tipo de ayuda que necesita el paciente y si precisa la asistencia de una tercera persona.
Los dficit neuropsicolgicos (cognitivos y conductuales) que estos pacientes presentan, pueden plantear
dudas respecto a la informacin recogida a travs de
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Correspondencia:
M. Garca Pea
Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata Mara Ana
C/ Vaqueras N 7
28007 Madrid
E-mail: mgciap@yahoo.es
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