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Universidad Tcnica de Machala/Facultad de Ciencias Qumicas y de la Salud/Escuela de Medicina/Medicina Interna

rea de Nefrologa

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Definicin.- La insuficiencia renal aguda (IRA) es un sndrome caracterizado por


un descenso rpido en horas o das y sostenido de la tasa de filtracin glomerular.
La IRA puede tener lugar en riones con funcin previa normal o en riones con
cierto grado de insuficiencia crnica estable. En cualquier caso, el descenso de la
tasa de filtrado glomerular se evidencia por un aumento de la concentracin
plasmtica de BUN y de creatinina, reflejo de la retencin de productos de
desecho, y puede acompaarse o no de un descenso de la diuresis (oliguria).
Clasificacin y Etiologa: La clasificacin se desarrolla segn su etiologa.
Insuficiencia renal aguda prerrenal: se produce como respuesta fisiolgica
apropiada del rin ante una reduccin de la presin de perfusin. Puede resultar
como consecuencia de cualquier trastorno que comporte una hipovolemia o una
reduccin en el volumen arterial efectivo, como sucede en situaciones de bajo
gasto cardiaco, vasodilatacin sistmica o vasoconstriccin intrarrenal. Mientras
que, por definicin, el parnquima renal esta indemne, la IRA prerrenal grave o
prolongada puede conducir a necrosis tubular aguda isqumica.
Insuficiencia renal aguda intrnseca: Diversas enfermedades del parnquima
renal pueden manifestarse clnicamente como IRA. Desde el punto de vista
clinicopatolgico, las causas de IRA intrnseca se clasifican en: 1) Enfermedades
de los grandes vasos del rin. 2) Enfermedades glomerulares y de la
microcirculacin del rin. 3) Lesin aguda de los tbulos renales, generalmente
necrosis tubular aguda isqumica y toxica. 4) Enfermedades tubulointersticiales
agudas.
La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa ms frecuente, ya que representa el
75%-80% de los casos de IRA intrnseca. La NTA isqumica es la manifestacin
de una hipoperfusin renal grave o prolongada, a menudo en combinacin con
otras lesiones del rin.
Los principales factores de riesgo en la IRA son: insuficiencia renal crnica
preexistente, diabetes mellitus, edad superior a 65 aos, ciruga vascular mayor, y
exposicin reciente a agentes neurotxicos o a algunos frmacos que limiten la
adaptacin renal a la isquemia (AINE). La susceptibilidad del rin a diferentes
toxinas viene dada por la rica vascularizacin, la capacidad de concentracin en el
intersticio de la medula renal por el mecanismo de contracorriente y, en las clulas
epiteliales, a travs de diferentes transportadores. Los frmacos que pueden
producir IRA intrnseca principalmente por toxicidad directa sobre el epitelio de
los tbulos renales, se encuentran agentes antiinfecciosos como aminoglucsidos,
anfotericina B, aciclovir, indinavir, cidofovir, pentamidina y foscarnet, as como
antineoplasicos como cisplatino e ifosfamida. En cuanto a las nefrotoxinas
Estudiante: Katty Escobar /Docente: Dr. Vctor Lanchi /Tema: Insuficiencia Renal Aguda
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endgenas, las ms frecuentes son la mioglobina, la hemoglobina, el cido rico y


las cadenas ligeras de inmunoglobulinas.
Insuficiencia renal aguda posrenal: Es debida a la interrupcin del flujo de la
orina desde los clices renales hasta la uretra. Debido a que un solo rin tiene
capacidad para eliminar la carga diaria de desechos nitrogenados; para producir
una IRA, la obstruccin debe localizarse entre el cuello vesical y el meato uretral,
en ambos urteres o bien en un solo urter en caso de rin nico funcionante o en
pacientes con insuficiencia renal crnica preexistente.
La causa ms frecuente es la obstruccin en el cuello vesical, que puede ser
debida a afeccin prosttica (hipertrofia, neoplasia o infeccin), vejiga neurgena
o tratamientos con frmacos anticolinrgicos. Otras causas menos frecuentes de
obstruccin urinaria baja son los cogulos, la litiasis y la uretritis con espasmo.
Sntomas y signos
Las manifestaciones clnicas propias de la IRA son las de sus complicaciones
como el sndrome urmico, alteraciones hidroelectrolticas, hipovolemia. No
obstante, existen mltiples manifestaciones clnicas que pueden orientar su
etiologa. Debe examinarse con detalle el estado del volumen del lquido
extracelular, teniendo en cuenta que cuando son evidentes los signos de deplecin
de volumen (hipotensin, taquicardia, sequedad de mucosas) existe una prdida de
un 10%-20% del lquido extracelular.
Entre las situaciones de reduccin de la volemia arterial efectiva con aumento del
lquido extracelular se incluyen la hepatopata crnica, la cardiopata y el
sndrome nefrtico, y se deben buscar signos que indiquen estas patologas.
Asimismo, debe examinarse la piel en busca de rash (nefritis intersticial), lvido
reticulares (ateroembolia), purpura (vasculitis, microangiopatas), alteraciones del
fondo de ojo y cualquier otro signo que sugiera una posible causa de IRA
intrnseca diferente a la NTA.
Tratamiento etiolgico:
En la IRA pre renal, el restablecimiento de la perfusin renal debe normalizar las
cifras de creatinina. Existe cierta controversia en el tipo de fluido de reposicin,
cristaloide o coloide, que debe utilizarse en caso de perdidas renales, extrarrenales
y del tercer espacio. Sin embargo, estudios recientes han dejado claro que debe
usarse cristaloides, ya que los coloides no solo no aportan ventajas sino que
pueden asociarse a efectos secundarios incluso a mayor incidencia de
insuficiencia renal. En la IRA obstructiva el tratamiento se dirige a la causa de la
obstruccin, aunque a veces se requiere una solucin temporal mediante
nefrostomia percutnea, sondaje vesical o supra pbico hasta instaurar el
tratamiento definitivo.

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Tratamiento de las complicaciones:


Lo ms importante es el mantenimiento del balance hdrico, una vez conseguido
deben restringirse las entradas, de manera que sean iguales o como mximo 400
mL superiores a las perdidas (urinarias, digestivas, cutneas). La sobrecarga
hdrica constituye la nica indicacin slida para el empleo de los diurticos de
asa para restablecer o incrementar la diuresis, con la condicin de no sobrepasar el
techo teraputico de 480 mg/da. En ocasiones, la asociacin con diurticos
tiazidicos, sobre todo por va intravenosa, es eficaz para promover una buena
diuresis.
En cuanto a la acidosis metablica, no es necesaria la administracin de
bicarbonato a no ser que su valor en plasma este por debajo de 15 mEq/L o se
acompae de hiperpotasemia
El aporte nutricional, que debe consistir en la restriccin de protenas a menos de
0,8 g/kg de peso en pacientes no hipercatablicos y a menos de 1,4 g/kg de peso
en pacientes hipercatablicos o en tratamiento sustitutivo renal continuo y en un
aporte mnimo de 100 g/da de hidratos de carbono. El aporte diario de caloras
debe estar entre 25-30 kcal/kg de peso.
La anemia es frecuente y puede corregirse mediante transfusin o con la
administracin de agentes eritropoyticos. El sangrado asociado a uremia puede
corregirse mediante desmopresina, estrgenos o con el inicio de dilisis. Aunque
los pacientes con IRA son propensos a padecer infecciones, no se ha demostrado
que los antibioticos profilacticos reduzcan su incidencia o gravedad.
Tratamiento sustitutivo renal: Tiene como objetivo el tratamiento de las
complicaciones de la IRA y la reposicin de la funcin de los riones en espera de
que se produzca la fase de recuperacin renal.
Indicaciones del tratamiento sustitutivo renal en la IRA
Situacin clnica

Concepto

oliguria
anuria
hipervolemia
hiperpotasemia
acidosis metablica grave
clnica atribuible a uremia
intoxicacin por droga dializable

Diuresis < 50ml durante 12 h


Diuresis 50 ml durante 12 h
edema pulmonar que no responde a diurticos
K+ > 6,5 mEq/l con cambios en el ECK
pH<7,1 resistente a tratamiento medico
Encefalopata, neuropata/ miopata, pericarditis

A.-J.M.Montserrat Canal. Tuberculosis y otras infecciones causadas por Micobacterias no tuberculosas En


Farreras De Rozman. Medicina Interna XVII Edicin Espaa. Elsevier Espaa, SL 2012. Pg. 671

Referencia Bibliogrfica: E. Poch Lpez de Brias Insuficiencia Renal Aguda, En Farreras V.,
Rozman, C. Medicina Interna. Dcimo sptima edicin, Barcelona: Elsevier, 2012.p. 809 - 816.

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