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ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS EN EL EMBARAZO.

La presin arterial normalmente desciende en el primer trimestre del


embarazo, llegando incluso a valores de 15 mmHg. por debajo de los niveles
previos al embarazo. Estas
fluctuaciones tensionales suceden tanto en
pacientes normotensa como en aquellas hipertensas crnicas.
La hipertensin arterial durante el embarazo puede ser definida sobre la
base de la presin arterial absoluta, la presin arterial media una elevacin
de la misma durante el segundo trimestre del embarazo, tomando como
referencia la presin arterial basal en el primer trimestre. De todas estas
opciones el criterio de tomar los valores absolutos de presin arterial sistlica y
diastlica impresiona ser el criterio ms razonable y prctico.
Aunque valores absolutos de Presin sistlica mayores de 140 mmHg.
pueden ser niveles razonables a partir de los cuales iniciar el monitoreo de la
madre y el feto, es la presin diastlica igual o mayor de 90 mmHg, el valor
que sirve en forma simple y prctica para definir Hipertensin arterial en el
embarazo.
Efectivamente, ste nivel de presin diastlica es un punto de corte en el
cul la mortalidad perinatal aumenta en forma significativa.
Es fundamental la confirmacin de los registros de la Presin Arterial en
por lo menos dos oportunidades separados por un intervalo de 4 horas. y si es
posible confirmar las cifras con medidas de la presin en forma de auto
monitoreo.
La posicin de la paciente debe ser la misma durante los registros a fin
de obviar los cambios tensionales, a veces, significativos que se producen en la
presin acostada o durante el decbito lateral izquierdo. Es importante el
registro de la fase IV y la V fase de Korotkoff como medida de la presin
diastlica (13080-20) aunque en trminos prcticos se utilizar la Fase IV.
CLASIFICACIN
Las mujeres con aumento de la presin arterial durante el embarazo pueden
ser clasificadas de acuerdo a los siguientes grupos:
Hipertensin Crnica
Preeclampsia-Eclampsia
Preeclampsia sobreimpuesta a la Hipertensin Crnica
Hipertensin Transitoria
HIPERTENSION CRNICA. Se define como la hipertensin Arterial
(Igual Mayor a 140/90) que est presente y es observable previa al
embarazo que se diagnostica antes de la 20a. semana de gestacin.
La hipertensin que se diagnstica desde el comienzo del
embarazo y que persiste ms all del da 42 posterior al parto tambin
debe clasificarse como Hipertensin crnica. Dada la disminucin de los
niveles tensionales que ocurren en las hipertensas durante el primer

trimestre del embarazo es importante no confundir como Pre eclmptica


a la hipertensa crnica.
PREECLAMPSIA. Es definida como el incremento de la presin arterial
acompaada de edema, proteinuria o ambos que ocurre despus de la
20 a. semana de gestacin. Ver el artculo Presin arterial alta en el
embarazo.
Cualquiera de los siguientes criterios son suficientes para el
diagnstico de hipertensin:
Aumento de la Presin sistlica 30 mmHg o mayor.
Aumento de la Presin diastlica 15 mmHg o mayor
Ambos valores comparados con respecto a los previos a las 20a.
semanas. Si stos valores previos no se conocieran, un registro > a
140/90 son suficientes para considerar el criterio de presin para definir
la Preeclampsia. Debe tenerse en cuenta que embarazadas muy jvenes
pueden no llegar a requerir tener presiones > de 140/90 para el
diagnstico de Preeclampsia.
La otra determinacin necesaria para el diagnstico de
Preeclampsia es la Proteinuria. Esta se define como la excrecin de 300
mgrs. o ms de Protena en una examen aislado de orina de 24 horas.
La proteinuria es en general un signo de aparicin tardo en el
curso de la Preeclampsia y aunque no es especfica, su aparicin
refuerza el diagnstico. El edema se hace evidente clnicamente o por el
rpido incremento de peso an sin evidencia de edema.
Los factores que predisponen a pacientes a la preeclampsia son
los siguientes:
Primigesta
Herencia
Embarazo gemelar
Diabetes
Enfermedad renal
Inhibidor lupico
Edad < 21 > 35 aos
Obesidad
Hipertensin crnica
Antecedentes de preeclampsia
Las primigrvidas son 6 a 8 veces ms susceptibles que las multparas.
El embarazo gemelar incrementa el riesgo 5 veces. Las mujeres
que han tenido preeclampsia o eclampsia como multparas usualmente
tienen algn factor predisponente, a menudo hipertensin crnica.
Las mujeres con mayor predisposicin a desarrollar Preeclampsia
son aquellas que : tienen una historia de Hipertensin Arterial crnica en
los 4 aos previos; han tenido Preeclampsia durante un embarazo
anterior o han tenido Presiones Diastlicas mayores a 100-110 mmHg.

desde el comienzo del embarazo. En stas pacientes la recurrencia de


preeclampsia sobreimpuesta es muy alta ;>del70 %..
El cuadro de la preeclampsia presenta un amplio espectro que va
desde formas leves a extremadamente severas con elevada
morbimortalidad maternofetal. En muchos casos la progresin del cuadro
es lenta y nunca pasa de una forma leve. En otros, la minora, la
enfermedad progresa rpidamente a formas graves en el trascurso de
das semanas.
En algunos la progresin a formas severas y Eclampsia se hacen
en horas. Por sta razn, desde el punto de vista del manejo clnico, la
Preeclampsia debera ser "sobre diagnosticada" ya que muchas veces un
manejo preventivo y agresivo evita las errticas evoluciones a formas
graves y la Eclampsia.

ECLAMPSIA. La Eclampsia se define como: el desarrollo de


convulsiones, debidas a encefalopata hipertensiva en una paciente pre
eclmptica, no atribuidas a otras causas. Su incidencia es cercana a 1
cada 2000 partos.
Las convulsiones, que son el signo de la eclampsia, son precedidas
por las manifestaciones de la Preeclampsia, aunque en un 20 % las
convulsiones pueden producirse hasta 6 das despus del parto. En
algunas pacientes el cuadro eclmptico puede estar constituido por
"auras", dolor epigstrico, hiperirritabilidad e hiperreflexia.
La hipertensin arterial puede ser severa, aunque est bien
definido que:
Las convulsiones pueden ocurrir an con mnimas elevaciones de
la presin arterial.
La Proteinuria y los edemas son significativos y se presentan en
conjunto con variadas formas de Insuficiencia cardaca y/o renal.

PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A HIPERTENSIN ARTERIAL


CRNICA El diagnstico de sta condicin se hace sobre la base del
incremento de los valores tensionales (>30 mmHg de Presin sistlica o
> 15 mmHg de Presin diastlica) junto a la aparicin de proteinuria y
edema generalizado en una paciente portadora de Hipertensin crnica
previa. Es la forma clnica de peor pronstico fetal.
El diagnstico de preeclampsia sobreimpuesta es particularmente
difcil, sobre todo en mujeres que reciben medicacin antihipertensiva.
Esta puede enmascarar ascensos tensionales que suceden en las
primeras fases de la preeclampsia sobreimpuesta y que transcurren sin
proteinuria evidente.
Una ayuda en el diagnstico pueden constituirlo el descenso del
recuento plaquetario y el aumento progresivo de los niveles de cido

rico y fundamentalmente evidencias de afectacin de rganos blanco


por la HTA crnica previa.
HIPERTENSIN TRANSITORIA. Hipertensin transitoria se llama al
desarrollo de presin arterial elevada durante el embarazo o en las
primeras 24 horas post-parto sin otros signos de preeclampsia o
hipertensin preexistente. Se considera a la Hipertensin transitoria
como una fase "Preproteinrica de la preeclampsia" y a veces una
recurrencia de la hipertensin crnica con cifras disminuidas hacia la
mitad del embarazo.
A menudo la hipertensin transitoria impresiona ser una
manifestacin de una Hipertensin arterial latente puesta de manifiesta
por el embarazo. La hipertensin transitoria tiene un elevado grado de
recurrencia en embarazos sucesivos, y es probablemente la base para
un diagnstico errneo de preeclampsia en pacientes multparas.
TRATAMIENTO.
Tratamiento no Farmacolgico en Pacientes con Hipertensin
crnica
La supervisin mdica contnua es fundamental en el manejo de la
embarazada con hipertensin crnica. Es altamente conveniente,
dentro de lo posible el manejo no farmacolgico de la presin
arterial. Las estrategias usualmente usadas en las pacientes
hipertensas no embarazadas no estn indicadas en la embarazada
con hipertensin previa.
La reduccin de peso no est recomendada en las hipertensas
grvidas. La reduccin de peso slo estara recomendada en
pacientes hipertensas crnicas que desean planificar un
embarazo.
La reduccin del volmen plasmtico en la hipertensa
embarazada contraindicaran la restriccin de sodio ,salvo en
pacientes con enfermedad renal previa y clearance de creatinina
reducidos en pacientes con hipertensin sal-sensitiva
reconocida.
La restriccin de la actividad fsica es una medida conveniente en
el transcurso del embarazo porque favorece la disminucin de la
presin arterial, promueve la diuresis y disminuye las
posibilidades de parto prematuro.
El consumo de alcohol y el tabaco deben ser absolutamente
prohibidos durante todo el trascurso del embarazo.
Tratamiento con medicamentos.
La mayora de las mujeres embarazadas con hipertensin crnica leve a
moderada tienen una muy baja tasa de complicaciones cardiovasculares

en el trascurso del embarazo y mayoritariamente dan a luz nia a


trmino y saludable. No obstante, las hipertensas grvidas presentan un
riesgo aumentado para el desarrollo de Preeclampsia con aumento de la
morbimortalidad fetal.
El objetivo es pues, minimizar los riesgos tempranos de la
hipertensin arterial materna y prevenir la aparicin de preeclampsia
evitando los tratamientos que pongan en peligro la salud fetal.
Cuando la presin arterial materna alcanza o supera los niveles de
100 mm. Hg. de presin diastlica indiscutiblemente debe comenzarse el
tratamiento antihipertensivo farmacolgico. Es materia de discusin si
los niveles inferiores de presin diastlica deben ser tratados.
La nica droga probadamente til a ste respecto es la Alfa Metil
Dopa en dosis de 500-2000 mgrs./da. No altera el monitoreo fetal y no
se han descripto casos de teratognesis. De todas maneras es preciso
consignar que desde el punto de vista terico, salvo los inhibidores de la
enzima convertidora y la clonidina (en el primer trimestre ), el resto de
las drogas usualmente usadas para el tratamiento de la Hipertensin
crnica no presentan contraindicaciones absolutas y no se han
demostrado aumentos de la morbimortalidad fetal. Presentamos a
continuacin una lista de agentes antihipertensivos en consideracin
para su uso como alternativas O complementarios al uso de
Alfametildopa.
Betabloqueantes: Hay suficiente evidencia acumulada sobre
el uso y la seguridad del uso de los betabloqueantes en la
hipertensin crnica asociada al embarazo. Igualmente
seguros impresionan la combinacin de bloqueantes alfabeta (labetalol) y en estudios comparativos con
betabloqueantes y Alfametildopa, no han surgido
diferencias en su efectividad. Debe consignarse como
precaucin algunos estudios que sugieren retardo en el
crecimiento fetal, disminucin de la frecuencia cardaca
fetal y la habilidad del feto para superar el stress hipxico
ante el uso durante largo tiempo de los bloqueantes beta.
Bloqueantes Clcicos: El uso de los bloqueantes clcicos
han sido relativamente poco usados en el manejo a largo
plazo de la hipertensin en el embarazo. Es impropia pues
una recomendacin explcita sobre su uso en el embarazo.
Diurticos: Los diurticos no constituyen una droga de
primera lnea para el tratamiento de la hipertensin crnica
asociada al embarazo . No obstante si su uso estuviera
indicado los diurticos en menores dosis a las habituales
pueden contribuir a potenciar la accin de otros agentes
antihipertensivos. Debe tenerse particular precaucin y
contraindicarse en aquellas situaciones en donde la

perfusin uteroplacentaria est disminuida como en la


preeclampsia y el retardo franco del crecimiento uterino.
Vasodilatadores. La Hidralazina en combinacin con
betabloqueantes han demostrado eficacia y seguridad en el
tratamiento de la Hipertensin crnica en el embarazo
aunque no deberan ser usados como tratamiento de
primera lnea.

SIGNOS Y SNTOMAS.
Hinchazn de manos cara y ojos(edema)
Dolor de cabeza que no desaparece
Irritabilidad
Disminucin del gasto urinario
Nuseas y vomito
Cambios en la visin como prdida temporal de la visin
Problemas en la vista (sensibilidad a la vista y visin borrosa)
Aumento repentino de peso (ms de 3kg a la semana)
Retencin de lquidos en las piernas

DIAGNOSTICOS.
Retencin urinaria.
REAL
Patrn respiratorio ineficaz.
REAL
Estreimiento.
REAL
Exceso de volumen de lquidos
REAL
Nauseas.
REAL
Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud
DE PROMOCION
A LA SALUD

INTERVENCIONES.

Etiqueta: Exceso de volumen de lquidos.


Caractersticas definitorias:
Anasarca
Cambios en la presin arterial
Cambios en el patrn respiratorio
Disnea
Edema
Nauseas
Oliguria
Ortopnea
Aumento de peso en un corto periodo de tiempo
Factor relacionado:
Exceso de aporte de sodio.
Compromiso de los mecanismos reguladores.
Exceso de aporte de sodio
Intervenciones
Monitorizar la presin arterial, temperatura y estado respiratorio.
Auscultar la presin arterial en ambos brazos y comparar segn
corresponda.
Acompaar la comida con agua de ser necesario.
Comer sin prisa lentamente.
Manejo de peso.
Comentar con el individuo los hbitos, costumbres y factores
culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el peso.
Comentar los riesgos asociados sobre el hecho de estar por encima o por
debajo del peso saludable.
Determinar la motivacin del individuo para cambiar los hbitos de
alimentacin.
Determinar el peso corporal ideal del individuo.
Animar al individuo a tomar las cantidades adecuadas diarias de agua.

Etiqueta: Patrn respiratorio ineficaz.


Caractersticas definitorias
Ortopnea
Disnea.
Aleteo nasal.
Alteraciones en la profundidad respiratoria.
Alteraciones de los movimientos torcicos.
Factores relacionados

Ansiedad.
Fatiga.
Hiperventilacin.
Obesidad.

Internvenciones:
Ayudar al paciente a reconocer el sentimiento de ansiedad.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad.
Realizar afirmaciones empticas o de apoyo.
Explicar al paciente la finalidad y los procedimientos usados durante la
fisioterapia.
Monitorizar el estado respiratorio: frecuencia, ritmo, sonidos y la
profundidad.
Establecer claramente las expectativas y el comportamiento del
paciente.
Explicar los procedimientos incluidos.
Tratar de comprender la expectativa del paciente sobre una situacin
estresante
Proporcionar informacin efectiva respecto al Dx, Tx, y pronostico
Etiqueta: Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud
Caractersticas definitorias:
Manifiesta deseo de manejar la enfermedad.
Expresa tener mnimas dificultades con los tratamientos prescritos.
Ho hay aceleracin inesperada de los sntomas de la enfermedad.

Intervenciones
Identificar factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir
la motivacin para seguir conductas saludables.
Revisar los antecedentes mdicos y los documentos previos para
determinar la evidencia de los Dx mdicos y de cuidados actuales
anteriores.
Determinar la posibilidad psicolgico, econmicos, nivel educativo,
familia y otros recursos sociales y comunidad.
Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual.
Determinar los estatus de las necesidades de la vida diaria.
Planificar la monitorizacin a largo plazo de los riesgo para la salud.
Planificacin y el seguimiento a largo plazo de las estrategias y
actividades de la reduccin de riesgos.
Considerar responsable al paciente de su propio estado de conducta.
Comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de
salud actual.

Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del


estado de los cuidados de salud.
Observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente.
Comentar las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias.
Animar al paciente que asuma tanta responsabilidad de sus propios
cuidados como sea posible

BIBLIOGRAFA:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/058_GPC_Enf
.HipertdelEmb/HIPERTENSION_EMBARAZADAS_R_CENETEC.pdf
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/058_GPC_Enf
.HipertdelEmb/HIPERTENSION_EMBARAZADAS_EVR_CENETEC.pdf
http://es.slideshare.net/safoelc/enfermedades-hipertensivas-del-embarazo9734147
http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2011/im112t.pdf

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