CIRROSIS HEPTICA

DEFINICIN DE CIRROSIS:
Color caf naranja
Descrito por Laennec a finales del siglo XIX.
Apariencia nodular y la coloracin del hgado.
Enfermedad sindromtica
Causada por mltiples etiologas, no solo a etilismo crnico e intenso.
**Es la causa principal de hepatopata crnica.
Presencia de dao celular, fibrosis y ndulos de regeneracin. Estas lesiones abarcan todo el
hgado.
Las lesiones se acompaan de puentes de tejido conectivo que unen las venas centrales y los
espacios porta que contienen anastomosis entre los sistemas vasculares.

CLASIFICACIN
Por la Asociacin Internacional para el Estudio del Hgado. Clasificacin basada en etiologa.
I.- CIRROSIS POR ENFERMEDADES GENTICAS
1. Galactosemia
2. Por depsito de glucgeno (amilopectinosis).
3. Tirosinemia
4. Intolerancia hereditaria a la fructosa.
5. Deficiencia de alfa-1 antitripsina
6. Talasemia y otras anemias genticas (atransferrina y anemia dependiente de piridoxina)
7. Enfermedad de Wilson
8. Hemocromatosis
9. Cirrosis biliar incompleta que se presente despus de fibrosis qustica (mucoviscidosis)
10.Telangiectasia hereditaria hemorrgica (Osler-Weber-Rendu )
11.Abetalipoproteinemia
12.Otros
II.- CIRROSIS QUMICA
Secundaria a dao toxico predecible o no predecible.
III.- CIRROSIS ALCOHLICA
IV.- CIRROSIS INFECCIOSA
1. Cirrosis por hepatitis viral
2. Sfilis congnita
3. Infecciones parasitarias

V.- CIRROSIS NUTRICIONAL

Despues de ciruga intestinal para tx de obesidad.
FLORES PEA OSCAR EFRAN (CIRROSIS HEPTICA)1

VI.-CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

VII.- CIRROSIS CONGESTIVA
VIII.- CIRROSIS CRIPTOGNICA
IX.- CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA
X.- CIRROSIS INFANTIL DE LA INDIA
XI.- CIRROSIS POR SARCOIDE (Granulomatosa)
XII.- OTRAS

EPIDEMIOLOGA
En Mxico la cirrosis heptica es el 7to lugar de mortalidad a los 25-55 aos.
CAUSAS PRINCIPALES:
Alcoholismo (100g de alcohol diario) Situaciones sociales: fomentar la amistad, reuniones, forma
privada, antecedentes familiares.
Infeccion cronica por VH C y B (38%).
Cirrosis post-hepatitis: Transfusiones previas, drogas intravenosas, promiscuidad sexual, tatuajes,
perforaciones, no vacunarse para la hepatitis B.
HEPATITIS MS FRECUENTES EN MUJERES
Hepatitis autoinmune.
Cirrosis biliar primaria.

FISIOPATOLOGA
Aumento de produccin y deposito de colgeno. (Hasta veces ms).
Colageno tipo I y III
Colageno tipo I: est en los depsitos densos, triadas portales y bandas gruesas de tejido fibroso.
Colageno tipo III: Est en las fibras de reticulina sintoflicas.

DONDE OCURRE PRIMERO EL DAO Y LA FIBROSIS

Por alcohol: Regin perivenular.
Hepatitis viral: Region periportal.
CELULA MS IMPORTANTE EN LA FIBROSIS
Clula estelar heptica.
(Lipocito, celula almacenadora de grasa, clua perisinusoidal)
Al activarse las clulas del endotelio, una clula rica en vitamina A se transforma en una celula
fibrognica. Este es el evento central de la fibrosis.
FLORES PEA OSCAR EFRAN (CIRROSIS HEPTICA)2

EVENTOS TEMPRANOS DE ACTIVACION

ENDOTELIAL
Son consecuencia de una activacin paracrina de
mediadores: Fibronectina, factor de transformacin
crecimiento Beta, factores de transcripcin, factor
crecimiento epidermal.

SEALIZACIN PARACRINA: e
s una forma de sealizacin
celular en la cual una clula
produce una seal que induce
cambios en las clulas cercanas,
alterando el comportamiento o la

de
de

Todos estos se activan a partir de estructuras vecinas: Epitelio sinusoidal, clulas de Kupffer,
hepatocitos y plaquetas.
Actividad de la celula estelar: proliferacin, quimiotaxis, fibrognesis, contractilidad, degradacin
de matriz, prdida de retinoides y liberacin de citocinas.

Adems del aumento de sntesis de colgeno ambin ocurre degradacin del mismo.
La degradacin del colgeno es causada por la misma degradacin de la matriz extracelular.
Este es un componente importante de la fibrosis heptica.
MMPs:
Se llaman Metaloproteinasas de Matriz.
Enzimas dependientes de Zinc que degradan colgeno.
Pueden activarse por protelisis por plasmina y se inhiben por fijacin a TIMPs.
Se secretan como enzimas no activas por las clulas estelares hepticas.
Destruyen la matriz pericelular antes de que se deposite colgeno (remodelacin)

Se han encontrado hasta ahora 5 categorias de metaloproteinasas:

Colagenasas intesrticiales (MMPs 1, 5, 13)
Gelatinasas (MMPs 2, 9)
Stromelisinas (MMPs 3, 7, 10, 11)
Tipo membranal (MMps 14, 15, 17, 24, 25)
Metaloelastasa (MMP- 12)

INHIBIDORES DE LAS METALOPROTEINASAS (TIMPS)

4 tipos
TIMPS1. Tiene afinidad a MMPs 1, 2, 3, y 9).
TIMP2. Tiene afinidad a formas activas y latentes de MMP-2
La alteracin de la expresin de MMP/TIMP es esencial para desarrollar fibrosis heptica.
FLORES PEA OSCAR EFRAN (CIRROSIS HEPTICA)3

PROGRESIN DE FIBROSIS EN EL PACIENTE CIRROTICO

Multifactorial
Tarda aos en desarrollarse
AGRESIN CONSTANTE EN EL PARENQUIMA HEPTICO
Factor de mayor impacto
Otros: Factores genticos.
Hay gente que es fibrosador rpido que desarrollan fibrosis en 5 aos.
La gente fibrosador lento Fibrosis en 40-50 aos.
Tambin hay fibrosadores intermedios.
Pacientes con hepatitis C crnica: Desarrollan lesin en 30 aos.
Los pacientes con enfermedad veno-oclusiva pueden presentarla en meses.

MANIFESTACIONES CLNICAS
4
Ictericia

CAUSAS
PRINCIPALES:

Ascitis

Insuficiencia
heptica

Hemoragias gastrointestinales
Insuficiencia heptica

Hipertensin

SINTOMAS GASTROINTESTINALES:
Se dan en etapas tempranas
Nauseas

Anorexia

Prdida de peso

Vomito

Debilidad

Dolor abdominal

El dolor se da por la tensin sobre la capsula de Glisson. Puede relacionarse a una necroinflamacin o esteatosis.
En el alcohlico el dolor abdominal destcar posibilidad de pancreatitis.
Perdida de libido.

EXPLORACION
Hipocratismo digital

Eritema palmar
FLORES PEA OSCAR EFRAN (CIRROSIS HEPTICA)4

Contraccion de Dupuytren

Hipotension

Crecimiento de las glndulas partidas

Hepatomegalia nodular

Neuropata perifrica

Higado disminuido a la percusin

Ictericia

Ascitis Hemorroides

Fiebre

Hiperreflexia

Ginecomastia

Red venosa colateral en el abdomen

Perdida de vello axilar y pbico

Esplenomegalia

Atrofia gonadal

Edema en miembros inferiores

Diatesis hemorgica: purpura, equimosis y

epistaxis.

ASPECTOS EN EL HIGADO CIRROTICO

1.-CONSISTENCIA DEL HGADO: Firme
2.-CARACTERSTICAS DEL BODE HEPTICO: Irregular
3.-PRESENCIA O NO DE DOLOR A LA PALPACIN: No hay dolor en la cirrosis heptica no
complicada.
4.-TAMAO DEL HGADO: Normal mide entre 7 y 10 cm. En la cirrosis disminuye, pero en el
alcoholismo puede aumentar por la esteatosis

PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES CIRROTICOS

1. ENCEFALOPATIA
2. RETENCIN HIDRICA
3. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR HIPERTENSION PORTAL

ENCEFALOPATIA
Deterioro del estado de alerta.
Se presenta en una insuficiencia heptica importante.
Paso de amonio a travs de la barrera hematoenceflica.
Amonio producido por las bacterias intestinales a travs de la digestin de las protenas.
Normalmente el amonio viaja por la via portal hasta el hgado para incorporarse al ciclo de la
urea y se excreta por el rion.
En la cirrosis hay anormalidades en el ciclo de la urea, permitiendo que el amonio que llega al
hgado pase a circulacin sistmica y al SNC. El amonio provoca neurotoxicidad.

HAY OTRAS TEORIAS

Generacion de falsos neutransmisores
FLORES PEA OSCAR EFRAN (CIRROSIS HEPTICA)5

Papel de GABA
Benzodiacepinas endgenas en la encefalopata.
Si hay encefalopata en un paciente cirrtico compensado se debe buscar una infeccin,
transgresin diettica o desequilibrio hidroelectroltico.

RETENCION HIDRICA
-Edema perifrico
-Ascitis
ASCITIS
Liquido libre en la cavidad peritoneal.
40% lo desarrollan en 5 aos.
Es seal de estado avanzado de enfermedad.
Asociacion a hipertensin portal
Disminuye las expectativas de vida 20%.
Causa multifactorial:
Hipertensin sinusoidal por fibrosis perivenular, genera alteracin de las fueras de Starling,
creando fuga de linfa al espacio peritoneal.
La fuga de linfa en etapas avanzadas se da por la hipoalbuminemia causada por cirrosis.
Existe retencin de sodio que se origina en la vasodilatacin perifrica, que es parte del
sndrome hiperdinamico cirrtico.
Esta vasodilatacin permite retencin de Na, que disminuye el volumen efectivo circulante.
Los baroreceptores que tienen vasoconstriccin en el lecho renal que retiene sodio y agua. Esto
causa hiperaldosteronismo, caracterstico del cirrtico.

Complicacion de ascitis: Infeccin del lquido peritoneal por focos bacterianos a distancia (ya sea
abdominal o urinario)

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR HIPERTENSION PORTAL

Se debe a la mayor resistencia del flujo sanguneo a travs del hgado, causada por la alteracin
de la arquitectura el hgado.
MANIFESTACIONES
Varices esofgicas
Varices gstricas fundus)
FLORES PEA OSCAR EFRAN (CIRROSIS HEPTICA)6

Varices duodenales
Vrices ectpicas (Colon).

FALLA SINTETICA
FALLA EN LA SNTESIS DE PROTENAS:
Hipoalbuminemia.
Prolongacion de tiempos de coagulacin: Coagulopatia por deficiencia de trombina. Se asocian a
encefalopata sin causa.
Cuando el paciente tiene estas caractersticas, la progresin de la encefalopata y el paso a coma
est a punto de suceder.
El pronstico a corto plazo es grave.

DX
BIOPSIA DE HGADO
PARA:
Identificar la etiologa de la cirrosis.
Ver lo avanzado del padecimiento o ver transtornos asociados.
Posibilidad de errores en la biopsia.
Biopsias deben ser de 20mm de largo
Falsos negativos: 8%

HALLAZGOS GISTOLGICOS DE CIRROSIS HEPTICA

1. Fragmentacion de la muestra
2. Fibrosis

3. Ndulos de regeneracin
4. Prdida de arquitectura normal

FLORES PEA OSCAR EFRAN (CIRROSIS HEPTICA)7

ESTUDIOS DE GABINETE
Para confirmar el dx y buscar complicaciones.
Busqueda radiolgica de varices esofgicas
Medicion de la presin heptica en cua
Ultrasonido
Estudios angiogrficos.
Hepatogamagrama
TAC

LABORATORIO
Ninguna prueba de funcin heptica por si sola es suficiente para diagnosticar cirrosis.
Medicin de protenas:
Albmina
Factores de coagulacin: tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina
A veces hay elevacin de fosfatasa alcalina. Est asociado a ndulos de regeneracin o a un
hematoma.
Alfa feto-protena: Usado en riesgo de cancer de hgado
Es frecuente la anemia por hemorragia, aumento del volumen vascular, depresin de la medula
osea, hemolisis, deficiencia de folatos (Vit. B12 y B6) e hiperesplenismo.
Medicin de niveles sricos y orina 24h de Sodio y Potasio.
Hiponatremia: Mal pronstico.