ACADEMIA DE FUTBOL

JUAN APARICIO
FICHA DE INSCRIPCIN
N de recibo:
Importe:
FECHA DE INSCRIPCIN:________________

1.- CATEGORA (MARCA CON UNA X)

Cracsito

(5-6 aos)

Minicalichin

(7-8 aos)

Calichin

(9-10 aos)

Infantil

(11-12-13 aos)

2.- DATOS DEL NIO (A) QUE ASISTIR

Apellido Paterno

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento

Nomb

Distri

Correo Electrnico
Nombre del Colegio

Departamento

Distri
to

Edad

Particular / Estatal

Domicilio:
Calle/ Avenida/ Jirn/ Pasaje
Distrito

Dpto/ Int.

Referencia de Ubicacin

Departamento
Telef. / Celular

3.- Datos del Apoderado:

Parentes
co
DNI

Apellido Paterno
Telfonos y anexos (Trabajo)

Apellido Materno

Nombres
Correo Electrnico

Si su hijo sufre alguna enfermedad que deba contarnos o algo que para usted sea importante,
escriba aqu:________________________________________________________________________

Autorizacin
Yo,____________________________________________con DNI N_______________ autorizo a mi hijo (a),
anteriormente mencionado, a participar en la Academia de Futbol Juan Aparicio. Declaro que mi hijo (a) no
presenta enfermedad alguna que le impida practicar deporte (Ejercicio fsico y futbol) y dejo libre de
responsabilidad a la academia de futbol ante un accidente provocado por enfermedad aqu no declarado.

___________________
Firma del Apoderado