PATOLOGIA CLINICA 2012

PRACTICA N 4:
DERRAME PLEURAL
DEFINICIN
El derrame pleural se define como la acumulacin anormal de lquido en el espacio
pleural.
No se trata de una entidad patolgica sino del resultado de un desequilibrio entre la
formacin del lquido pleural y su reabsorcin. La mayora de las veces es secundario a
enfermedad pleural o pulmonar, pero puede ser causado por enfermedades
extrapulmonares (cardiacas, hepticas, renales, pancreticas), sistmicas (LES, artritis
reumatoidea) y neoplsicas (primarias, metastsicas).

FISIOPATOLOGA
1. Incremento de la presin hidrosttica capilar, como sucede, por ejemplo, en la
insuficiencia cardiaca congestiva.
2. Disminucin en la presin onctica capilar, como sucede en la hipoalbuminemia
severa.
3. Aumento de la permeabilidad capilar, como sucede en procesos inflamatorios o
neoplsicos.
4. Disminucin del drenaje linftico: obstruccin por tumor, fibrosis, radiacin, etc.
5. Disminucin de la presin del espacio pleural, como sucede en colapso o atelectasia
pulmonar.
6. Paso del lquido peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos o por defectos
anatmicos en el diafragma.

DIAGNSTICO
Historia clnica: el motivo de consulta, por lo general, son los sntomas propios de la
enfermedad subyacente. Para la presentacin de disnea, que es el sntoma ms
relacionado con derrame pleural, se requieren volmenes grandes en pacientes con
pulmones sanos, a diferencia de los pacientes con enfermedad pulmonar previa, en
los cuales con pequeos volmenes de derrame aparecen sntomas. Ocasionalmente
se presenta dolor pleurtico debido a inflamacin de la pleura parietal.
Examen fsico. Sin mencionar los hallazgos propios de las diferentes enfermedades
causantes de derrame pleural, puede encontrarse taquipnea, respiracin superficial y
los signos patognomnicos de derrame pleural: disminucin de la expansin torcica,
frmito vocal, matidez percutoria, disminucin del murmullo vesicular e
hipoventilacin.

AYUDAS DIAGNSTICAS

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LA RADIOGRAFA DE TRAX se considera la forma ms precisa de confirmar los

hallazgos fsicos y demostrar la presencia de derrame pleural. Cuando no existen
adherencias entre la pleura visceral y la parietal, el lquido se acumula en la zona ms
declive del trax. La retraccin elstica del pulmn hace que el margen superior del
lquido adopte forma de menisco. Cuando el paciente est de pie, la cantidad mnima de
lquido que se puede detectar va de 200 a 500 ml; sin embargo, en decbito lateral se
pueden detectar <100 ml de lquido con facilidad. Los derrames pleurales de gran tamao
pueden producir la opacificacin completa del hemitrax, con desplazamiento del
mediastino hacia el lado contralateral. Las adherencias entre la pleura visceral y parietal
producen colecciones atpicas tabicadas. Las tabicaciones en las cisuras horizontal u
oblicua pueden confundirse con un tumor intrapulmonar y se denominan "tumores
evanescentes". La obliteracin del ngulo costofrnico suele indicar una reaccin fibrosa
cicatrizal, que puede persistir aunque la curacin sea completa. Las placas pleurales
producidas por la exposicin al asbesto se presentan como zonas de la pleura engrosadas,
que en ocasiones se calcifican y que se suelen localizar en los 2/3 inferiores del trax.
LA TC resulta til para valorar la patologa pulmonar asociada en los pacientes con
enfermedad pleural extensa. Debajo de un derrame pleural tabicado se puede reconocer
un absceso pulmonar, una neumona o la sombra de un carcinoma broncognico. Se
puede distinguir un absceso pulmonar de un empiema con fstula broncopulmonar y con
un nivel hidroareo. Las placas pleurales se diferencian fcilmente de las lesiones
parenquimatosas y las densidades pleurales del mesotelioma se identifican con facilidad.
Los derrames pleurales tabicados se observan con facilidad en la TC. La RM no est
indicada.
LA ECOGRAFA tambin puede identificar y localizar un derrame pleural tabicado, que
carece de ecos, a diferencia del pulmn y de la pared torcica. En los casos difciles se
puede marcar la pared torcica y realizar la toracocentesis en la sala de ecografa.
LA TORACOCENTESIS se debe realizar casi siempre para confirmar la presencia de
lquido y determinar sus caractersticas. El lquido puede ser amarillo claro (seroso),
lechoso (quiloso), sanguinolento (serosanguinolento), francamente hemorrgico
(sanguneo) o traslcido u opaco y espeso (purulento). Se deben obtener muestras para
estudios microbiolgicos, qumicos y citolgicos (para estos ltimos se emplean tubos con
heparina incorporada, a razn de 3 U/ml de lquido). Despus de la toracocentesis se debe
estudiar una muestra de sedimento del lquido pleural teida con Gram al microscopio
para buscar bacterias y hongos. Los cultivos para anaerobios se deben enviar a un
laboratorio en medios de transporte especiales o en una jeringa cubierta.
Los exudados muestran al menos una de las siguientes caractersticas: 1) cociente
protena lquido/suero >0,5 con protenas en el lquido >3,0 g/dl; 2) cociente LDH lquido
pleural/suero >0,6, y 3) LDH en el lquido pleural >2/3 del lmite superior de la normalidad
en suero. Los trasudados no cumplen ninguno de estos criterios; suelen ser claros o de
color pajizo, aunque pueden ser sanguinolentos, con un recuento de hemates
>10.000/ml. El recuento leucocitario suele ser <1.000/ml, aunque puede llegar a ser de
1.000 a 10.000/ml en el 20% de los trasudados. El nivel de glucosa es parecido al srico.
El lquido sanguinolento tiene escasa significacin diagnstica, ya que >15% de los
trasudados y >40% de los exudados son sanguinolentos con recuentos de hemates entre
5.000 y 100.000/ml. Slo se necesitan de 5.000 a 10.000/ml para que el derrame sea
rojizo y slo se precisa 1 ml de sangre para conseguir que 500 ml de derrame pleural sean
sanguinolentos. Los derrames francamente hemorrgicos tienen >100.000 hemates/ml;

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un derrame hemtico sugiere traumatismo, tumor maligno o infarto pulmonar. Un

hematcrito superior al 50% en el derrame pleural hemorrgico indica un hemotrax.
Si las defensas corporales no consiguen controlar la infeccin en un paciente con
neumona y derrame paraneumnico, aumenta el nmero de bacterias y polinucleares y el
lquido se convierte en purulento. El resultado es el consiguiente empiema de trax
(exudado purulento en el espacio pleural). Los lquidos con >100.000 neutrfilos/ml, la
presencia de bacterias en el Gram y pH <7,2 se consideran caractersticos de empiema,
aunque el lquido no sea claramente purulento. La mayora de los empiemas son
producidos por bacterias anaerobias. El empiema se puede deber a la contaminacin del
espacio pleural por rotura de un absceso pulmonar (v. cap. 74 ). Una fstula
broncopulmonar puede complicar el proceso; estas fstulas se producen por el drenaje
interno de un empiema. El empiema puede ser la secuela de una herida penetrante, de
una toracotoma, de una infeccin por un absceso subdiafragmtico o heptico o por
rotura de una vscera (p. ej., esfago).
Se deben realizar RECUENTOS CELULARES en los lquidos claros o turbios. El predominio
de leucocitos polinucleares sugiere una neumona asociada y un derrame paraneumnico,
que suele ser estril incluso en casos de neumonas bacterianas. En los estadios precoces
de una infeccin bacteriana, el lquido no es claramente purulento, contiene muchos PMN
y se observan bacterias con la tincin de Gram. La presencia de mltiples linfocitos
maduros, sobre todo con escaso componente mesotelial, sugiere una TBC. En el infarto
pulmonar se suele observar una mezcla de linfocitos, PMN y clulas mesoteliales,
pudiendo ser numerosos los hemates. La presencia de eosinfilos en el derrame tiene
escaso significado diagnstico, aunque se produce en pocos casos de derrame maligno o
tuberculoso.
Una concentracin de glucosa <60 mg/dl (<3,33 mmol/l) en un exudado pleural sugiere
TBC, proceso maligno, derrame paraneumnico o enfermedad reumatoide. En la mayora
de los derrames pleurales reumatoides, la glucosa es <30 mg/dl (<1,67 mmol/l). Se
observan niveles muy elevados de amilasa en los derrames pleurales asociados con
pancreatitis agudas, fstulas pancreaticopleurales crnicas y rotura esofgica. La amilasa
presente en los derrames pleurales por rotura esofgica es de origen salival, resulta
evidente a las pocas horas de la rotura y puede ser clave para el diagnstico precoz y la
ciruga que permita salvar la vida. En un 10% de los derrames pleurales malignos se
produce elevacin ligera o moderada de la amilasa. El pH de los derrames tabicados que
complican una neumona suele ser <7,2. Estos datos de laboratorio resultan ms tiles
cuando se combinan con todos los datos clnicos y otra serie de datos, como las pruebas
cutneas de tuberculina cuando se sospecha derrame pleural por TBC.
Siempre que no est claro el diagnstico de derrame pleural de tipo exudativo, se debe
REALIZAR UNA BIOPSIA con aguja de la pleura parietal con una aguja con gancho de
Cope o Abrams (v. Biopsia pleural con aguja percutnea, cap. 65 ). Se pueden remitir
varios fragmentos de tejido para estudio histolgico y microbiolgico. La combinacin de
estudios microscpicos y cultivo del tejido pleural consigue el diagnstico en el 90% de los
pacientes con derrame pleural por TBC. Sin embargo, la citologa repetida del derrame
pleural resulta preferible a la biopsia en casos de carcinomatosis pleural. En los casos
dudosos se pueden obtener mayores cantidades de tejido pleural a travs de una pequea
incisin de toracotoma (biopsia pleural abierta). Por ejemplo, suele resultar imposible
realizar el diagnstico de mesotelioma pleural en el material de la biopsia por aguja y se
necesita ms tejido, como el obtenido con una biopsia pleural abierta. Sustituir el lquido
por aire y realizar una biopsia asistida por vdeo se considera un procedimiento

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comparable. Sin embargo, incluso con estos procedimientos ms cruentos, la etiologa del
derrame pleural puede seguir siendo desconocida.
El derrame pleural complica muchas enfermedades pulmonares. Un clnico debe decidir si
enfocar los estudios diagnsticos en el pulmn, el espacio pleural o en ambos. Si los
hallazgos clnicos o radiolgicos sugieren la presencia de una enfermedad pulmonar, el
foco de atencin inicial deben ser los pulmones, debiendo realizar una fibrobroncoscopia
en fases iniciales de la valoracin. A no ser que exista una enfermedad pulmonar
evidente, es poco probable que la broncoscopia ponga de manifiesto la etiologa del
derrame pleural. Sin embargo, siempre se debe hacer antes de considerar que la etiologa
del mismo es desconocida.

CLASIFICACIN
Los derrames pleurales se dividen en trasudados y exudados.
Los trasudados son filtrados del plasma que resultan del aumento de la presin
hidrosttica, disminucin de la presin onctica y, en ocasiones, alteracin de la
permeabilidad capilar. Las causas ms frecuentes, en su orden, son:
Insuficiencia cardiaca congestiva;
Sndrome nefrtico;
Cirrosis;
Sobrecarga de lquidos.
El exudado es un lquido rico en protenas, resultado de la inflamacin de la pleura;
se produce por alteraciones de la permeabilidad capilar. Otra causa es la obstruccin
del drenaje linftico. Las causas ms frecuentes de exudados son:
Infecciones;
Enfermedad maligna;
Enfermedades del colgeno.
Existen varios criterios para la diferenciacin entre trasudados y exudados. Los ms
utilizados son los criterios de Light (con uno solo se hace el diagnstico):
1. Relacin protenas lquido pleural/srica >0,5.
2. Relacin de deshidrogenasa lctica (LDH) pleural/srica >0,6.
3. LDH pleural >2/3 lmite superior de LDH normal en suero.
Otros criterios tiles para el diagnstico de exudado son:
Concentracin de glucosa en lquido pleural <60 mg/dl, sugestivo de
empiema;
Neoplasia;
Tuberculosis (TBC);
Lupus eritematoso sistmico (LES).
Un valor de pH en el lquido pleural <7,3, se encuentra en las mismas condiciones
patolgicas que cursan con glucosa baja y en la ruptura esofgica. Se asocia, adems,
con una menor tasa de supervivencia en el caso de patologa maligna y menor
respuesta a la pleurodesis qumica. En cuanto al recuento y la diferenciacin celulares,
recuentos de leucocitos >10.000/mL se ven en exudados y >50.000/mL en el
empiema. La linfocitosis es indicativa de TBC, enfermedad maligna, sarcoidosis y
colagenosis. La neutrofilia predomina en neumona, embolia y pancreatitis.
La medicin de triglicridos es de utilidad siempre que se sospeche o se quiera
descartar quilotrax, entidad en la cual se encuentran valores >110 mg/dL. Cuando el
valor de adenosina deaminasa (ADA) sea >45 UI, el diagnstico se inclina hacia TBC.

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Son criterios diagnsticos de por si solos, la presencia de material purulento o cultivo

positivo para determinar empiema, y la citologa positiva para determinar malignidad.
Recuentos de eritrocitos >100.000 indican cncer, tromboembolismo pulmonar o
trauma. En presencia de valores elevados de amilasa se debe sospechar pancreatitis o
perforacin esofgica.

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CASO CLNICO
Paciente VARON de 22 aos, refiere inicio de su enfermedad con dificultad
respiratorio, dolor en hemitrax derecho a predominio de la base, al examen fsico
presenta una T de 37.5C, FC de 118 lpm, FR de 38rpm, al examen fsico presenta
VV disminuidas, en el 1/3 inferior del HI, submatidez, MV disminuido, soplo traqueo
bronquial.

Por la clnica podemos definir un cuadro de:

SINDROME AGUDO DE CONDENSACIN

Exmenes de
laboratorio
1. HEMOGRAMA
Descripcin
Hb
Hto
Leucocitos
Abastonados
Segmentados
Eosinfilos
Basofilos
Linfocitos
Monocitos

Valor obtenido
Valores normales
12.18
13 18
37%
42 48
9500
4000 10000
2%
2 3%
55%
50 67%
0%
1 4%
0%
0 1%
38%
20 30%
3%
2 8%

Comentario:
Leucocitos conservados, con un trastorno crnico, con ligera
desviacin a la derecha.
Ligera disminucin de los valores de Hb y Hto lo que reflejara
una anemia

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Para evaluar el estado de los pulmones y confirmar el diagnstico de sndrome de

condensacin solicitamos una radiografa de trax AP en la que encontramos:

La radiografa nos permite confirmar el diagnstico sindrmico, el

siguiente paso es definir la patologa.

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Por la alta incidencia de TBC en nuestro medio el primer examen que se solicita
es BK en esputo el cual tiene como resultado la negatividad

SE REALIZA UNA TORACOCENTESIS, CON ANALISIS DE LQUIDO PLEURAL DE

DONDE SE OBTIENE:
PROTENAS:
DHL:
GLUCOSA:
RIVALTA:

3.72G/DL (reaccin de RIVALTA positivo)

208.06 U/L
42.10 G/DL
POSITIVO (+)

SE REALIZA UN ANALISIS DE SANGRE PARA CUANTIFICAR:

PROTEINAS EN SANGRE:
5.65 G/DL
DHL:
229.66 U/DL
SEGN LOS CRITERIOS DE LIGHT: Los derrames pleurales transudativos y
exudativos son distinguidos por mediciones de lactato dehidrogenasa (LDH) y
niveles de protenas en el lquido pleural. En los derrames pleurales exudativos se
encuentra al menos uno de los siguientes criterios, mientras que en los derrames
pleurales transudativos no se encuentra ninguno:
1. Protenas del lquido pleural/protenas sricas >0,5
2. LDH del lquido pleural/LDH srica >0,6
3. LDH del lquido pleural ms de dos tercios del lmite superior normal para el
suero
Resultado: el liquido pleural clasifica como un EXUDADO
PRESUNCIN DIAGNOSTICA
Por la sintomatologa y por los exmenes laboratoriales:
DERRAME PLEURAL POR TUBERCULOSIS PLEURAL
La biopsia pleural es el nicos medio disponible para descartar la tuberculosis de
forme rpida. Se confirma el diagnostico mediante este medio y se realiza el
tratamiento correspondiente.
BIBLIOGRAFA
1.

V. Kumar, A. Abbas, N. Fausto. Robbins y Cotran - Patologa Estructural y

Funcional. Elsevier - Espaa. Sptima edicin. 2005.

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2.

Fauci A. S., Braunwald e. kasper D. L., et al. Harrison. Principios de medicina

interna. 17th edicin. McGraw - Hill interamericana editores S. A. 2009.

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