Gestin del Cambio - Estudio de casos

Accidente fatal en una Planta de Coke

Antecedentes
El 25 de noviembre de 1998 el fuego en la unidad de coque retardado en la Refinera de Petrleo
de Equilon Enterprises en Anacortes, Washington, Estados Unidos, provoc seis muertos (figura 1).
Una interrupcin de servicio elctrico y de vapor dur aproximadamente 37 horas, antes de que se
produjera un incendio como resultado de condiciones anormales de proceso.
Descripcin del proceso
Una unidad de Coque retardado convierte Pitch o crudo reducido pesado en productos derivados
livianos, tales como Nafta, Diesel y Gas Oil. El coque es un subproducto del proceso. Las
cmaras de coque trabajan en un proceso Batch, aunque las operaciones se llevan a cabo de
manera continua.
Despus que una Cmara se llena, el flujo de carga se desva a una cmara recin vaciada y
calentada previamente. La Cmara llena contiene una masa alquitranosa, que solidifica como una
sustancia similar al carbn (coque) cuando se enfra por la adicin de vapor en primer lugar y luego
agua. El Flange de fondo de la Cmara se abre una vez que el ciclo de enfriamiento ha sido
completado, y la masa slida de coque, se corta entonces en pedazos y cae del recipiente.

Descripcin del accidente

Actividades previas al accidente
Una gran tormenta ocurrida el 24 de noviembre caus un apagn elctrico en la refinera. La
tormenta interrumpi las operaciones de proceso y tambin detuvo la produccin de vapor en la
unidad de coque retardado, uno de los tambores estaba llenndose desde haca aproximadamente
una hora y estaba aproximadamente lleno en un 7%. El otro tambor estaba lleno y estaba siendo
enfriado.
Aunque la energa elctrica fue restaurada despus de dos horas, pasaron unas diez horas ms
antes que se restableciera el suministro de vapor. En el intertanto, las cargas pesadas en la
caera, entre el horno y la Cmara parcialmente llena, se enfriaron y comenzaron a solidificar.
Una vez que se restaur el servicio de vapor, los operadores no pudieron inyectarlo en la cmara
por la ruta normal debido a que las caeras estaban taponadas. (Cuando se inyecta de manera
normal, el vapor genera caminos entre la masa pesada, a travs de los cuales luego puede fluir el
agua de enfriamiento. Tambin arrastra compuestos voltiles azufrados desde la masa de coque).
Una interrupcin de procesos ocurrida en 1996 tambin result en una cmara de coque
parcialmente llena. En ese momento, se inyect agua dentro de la cmara para enfriar el material
que contena. Sin embargo, cuando se abri la cmara, cayeron torrentes de agua, carga pesada
y coque, lo que gener una situacin de riesgo y requiri una importante tarea de limpieza. Un
equipo interno de investigacin recomend que se escribiera procedimientos para enfriar/ vaciar
cmaras parcialmente llenas. Sin embargo esta tarea no se realiz.

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_5/341639195.doc

El da de incendio, ni el supervisor de procesos ni los operadores disponan de ningn

procedimiento escrito sobre cmo manejar cmaras parcialmente llenas. El supervisor de proceso
estaba en conocimiento de la gravedad del incidente previo y dej instrucciones indicando al turno
de noche que no agregara nada de agua, y en cambio permitiera que la cmara y su contenido
simplemente se fueran enfriando durante la noche. A la maana siguiente, este supervisor se
reuni con los operadores para establecer como vaciar la cmara parcialmente llena. En la reunin
no haba ningn ingeniero que podra haber dado soporte tcnico.
Operaciones preliminares
El supervisor y los operadores observaron que la parte expuesta del flange inferior de la cmara se
senta fra al tacto. Tambin notaron que los dispositivos de medicin de temperatura ubicados
debajo de la aislacin, sobre la parte externa del fondo de la cmara indicaban aproximadamente
110 C, mientras que en una cmara llena, tpicamente la temperatura llegaba a 427 C.
Un operador sugiri agregar 16 metros cbicos de agua a la cmara.
Sin embargo, el supervisor estaba preocupado respecto del curso de las acciones debido al
incidente previo. Luego de la discusin decidieron, dado que parte de la cmara se senta fra, y los
dispositivos de temperatura marcaban slo 110 C, que adentro no estaba muy caliente y que era
seguro abrir el recipiente en tanto y en cuanto primero se inyectara algo de vapor.
Un operador conect una manguera de vapor a la caera de ingreso de carga en el fondo de la
cmara. Varios testigos dijeron que el vapor calent la parte de arriba de la caera, pero que el
fondo sigui estando fro. Es probable que el flujo de vapor se haya establecido, pero el caudal era
bajo.
Abriendo el recipiente
El personal esperaba que la cmara drenara una masa alquitranosa. El supervisor y el operador de
procesos indicaron que la cmara fuera abierta con un mnimo nmero de personas presentes.
Dado que tambin estaban preocupados por el hecho que el caudal limitado de vapor podra haber
removido de manera insuficiente todos los compuestos txicos de la cmara, requirieron que los
trabajadores que estaban soltando los prisioneros del flange inferior de la cmara llevaran equipos
respiratorios autnomos. La tapa superior fue abierta, se quitaron los prisioneros y fue girado el
flange de la cmara. La tapa inferior tambin fue desacoplada y mantenida en el lugar mediante un
soporte hidrulico. El operador entonces activ el mecanismo para bajar el soporte hidrulico. Los
testigos informan haber odo un sonido sibilante y visto una nube de vapor blanco emanando del
fondo del tambor. El vapor caliente de hidrocarburos estall en llamas y el supervisor de procesos,
un operador y los cuatro contratistas que estaban asistiendo la tarea fueron atrapados por el fuego
y no pudieron sobrevivir. (Figura dos)
Despus de accidente, Equilon reubic los controles del dispositivo hidrulico para permitir que los
trabajadores se ubicaran lejos de la cmara cuando la abrieran.
Anlisis posterior
El supervisor y los operadores analizaron la situacin y desarrollaron cambios en el proceso para
vaciar la cmara. La relativa frialdad del flange inferior del fondo indic errneamente a ellos que la
temperatura dentro de la cmara tambin estaba fra.

/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_5/341639195.doc

El personal de Coker presente no saba que el ncleo del contenido de la cmara estaba aislado y
no tena prdidas de calor. Dentro del ncleo, el pitch segua craquendose, creando un bolsn de
hidrocarburos voltiles presurizados. Si se hubiesen entendido mejor las limitaciones de los
sensores de temperatura, el personal se hubiera dado cuenta que las bajas temperaturas ledas no
eran representativas del ncleo caliente.
Se supuso que la cmara entera se haba enfriado hasta niveles seguros durante los 2 das
posteriores a la falla elctrica. Sin embargo, clculos de transferencia de calor hubieran indicado
que se requeran semanas para que el contenido de la cmara se enfriara suficientemente va
prdidas de calor hacia el ambiente.
Lecciones aprendidas
Las empresas qumicas deberan establecer procedimientos para manejar desviaciones de la
operacin normal. Algunas veces se aplican mtodos sistemticos a alteraciones fsicas, como
cuando se bypasea una proteccin, se agregan nuevos equipos o se hace un reemplazo por un
equipo no original. Sin embargo, el accidente de Equilon enfatiza la necesidad de tener polticas de
Manejo del Cambio que incluyan situaciones anormales, cambios de procedimientos y
desviaciones de las condiciones estndar de operacin.
Para que un sistema de Manejo del Cambio funcione correctamente, el personal de terreno
necesita saber como reconocer que desviaciones son suficientemente significativas para gatillar
una revisin ms profunda. Es esencial preparar procedimientos operativos con lmites bien
definidos de las variables de proceso para las tareas ms comunes. Una vez que el personal est
entrenado en las polticas de Manejo del Cambio y conocen los lmites normales de las variables
de proceso, ellos pueden efectuar juicios informados de cundo aplicar el sistema de Manejo del
Cambio.
Una vez que una desviacin es identificada como gatillante del sistema de Manejo del Cambio, es
responsabilidad de la supervisin destinar la gente adecuada y los recursos para revisar la
situacin. Se pueden requerir las habilidades de un equipo multidisciplinario para identificar en
detalle los potenciales peligros, desarrollar medidas de proteccin y proponer un curso de accin.
El accidente de Equilon podra haberse evitado si el cambio hubiese sido manejado por un equipo
experimentado en operaciones manuales, procedimientos de seguridad y clculos de ingeniera.
Procedimientos escritos para enfriar y vaciar cmaras parcialmente llenas, tal como fueron
recomendadas por un equipo investigador de Equilon en 1996, podran tambin haber reducido la
ocurrencia de este accidente.
Resumen
Este incendio y accidente en Equilon no implic una emergencia que requiriera una rpida
decisin. Hubo tiempo para analizar las circunstancias ms profundamente. Esta situacin se
podra haber evitado con un esquema de solucin de problemas ms analtico y estructurado.
Si su organizacin tiene una poltica de Manejo del Cambio, revsela para que est seguro que
cubre variaciones operacionales adems de alteraciones fsicas. Si no tiene un mtodo sistemtico
para manejar cambio, desarrolle e implemente uno.
Para maximizar la efectividad de su sistema de Manejo del Cambio, incluya las siguientes
actividades:

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Defina lmites seguros para las condiciones de proceso, variables y actividades. Entrene el
personal para reconocer cambios significativos. Combinado con el conocimiento de los
procedimientos operacionales establecidos, este entrenamiento adicional permitir al
personal activar el sistema de Manejo del Cambio cuando sea apropiado.

Aplique trabajo interdisciplinario y conocimiento especializado cuando se analicen

desviaciones.

Autorice cambios en niveles compatibles con los riesgos y peligros.

Comunique por escrito los elementos esenciales de nuevos procedimientos operativos.

Comunique por escrito peligros potenciales y lmites operativos seguros.

Provea entrenamiento en nuevos procedimientos, que sean consistentes con su

complejidad.

Efecte auditoras peridicas para determinar si el programa es efectivo.

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