RPUBLIQUE FRANAISE

Avis n 16-A-24 du 14 dcembre 2016

relatif au fonctionnement de la concurrence dans le secteur
des audioprothses
LAutorit de la concurrence (section 1A),
Vu la dcision n 16-SOA-01 du 3 fvrier 2016 relative une saisine d'office pour avis portant
sur le secteur des audioprothses, enregistre sous le numro 16/0013A ;
Vu les articles 101 et 102 du Trait sur le Fonctionnement de lUnion Europenne ;
Vu le livre IV du code de commerce relatif la libert des prix et de la concurrence ;
Vu le code de la sant ;
Vu le document de consultation publique publi par lAutorit le 19 juillet 2016 ;
Vu les contributions reues jusquau 20 septembre 2016 ;
Vu les autres pices du dossier ;
Le rapporteur, le rapporteur gnral adjoint et le commissaire du gouvernement entendus lors
de la sance de lAutorit de la concurrence du 16 novembre 2016 ;
Les reprsentants de lUFC-Que choisir, de Prodition (William Demant), dAmplifon Groupe
France, du syndicat national des audioprothsistes - UNSAF (ci-aprs UNSAF ), de Krys
Group, du rseau Kalivia, de lAgence nationale de sant publique, de lassociation Bucodes
SurdiFrance et du ministre des affaires sociales et de la sant, entendus sur le fondement des
dispositions de larticle L. 463-7 du code de commerce ;
Adopte lavis suivant :

Rsum 1
Laccs au march de 500 000 1 million de malentendants qui, en France, ne sappareillent
pas pour des raisons conomiques, constitue un dfi denvergure pour les pouvoirs publics.
Outre lenjeu de sant publique que reprsente lappareillage de ces patients, le fait quun tiers
de la demande potentielle ne soit pas satisfaite par le march, tel quil fonctionne aujourdhui,
soulve ncessairement des interrogations pour lAutorit de la concurrence.
Pour une partie des patients, souvent gs et aux revenus modestes, le prix lev de
lappareillage (1500 euros en moyenne par oreille) associ au faible niveau de remboursement
par lAssurance maladie est lun des facteurs qui conduit renoncer aux soins. En outre, pour
ceux qui ont les moyens de sappareiller, le niveau lev du prix, qui implique un engagement
de plusieurs annes, suscite des difficults, alors que la capacit du patient changer de
professionnel en cas dinsatisfaction apparat trs limite.
Aujourdhui, le secteur des audioprothses en France est en pleine mutation. En amont de la
chane de valeur, les fabricants sengagent dans un mouvement dintgration verticale auquel
il convient dtre attentif car il pourrait terme provoquer un phnomne connu sous le terme
de barrire lentre ( forclusion ). laval, une nouvelle offre plus dynamique, venant de
certains centres daudioprothsistes ou de chanes doptique, propose aux patients des prix
infrieurs de 15 % environ aux prix de march moyens sans que la qualit des prestations
affrentes ne semble en tre affecte, puisque les enqutes de satisfaction menes par ces
acteurs demeurent largement favorables. Dans un contexte o ces nouveaux acteurs dtiennent
des parts de march encore modestes, il convient de ne pas brider leur essor, notamment en
levant les ventuels freins structurels leur dveloppement.
LAutorit a identifi deux caractristiques du fonctionnement du secteur qui peuvent freiner
le jeu de la concurrence et limiter la baisse des prix et, par voie de consquence, laccs de
patients lappareillage.
En premier lieu, le march des audioprothses, o les prix sont libres, prsente des
caractristiques qui contribuent limiter la capacit de choix du patient : le couplage
indissociable de la vente de lappareil et des prestations de suivi, le caractre aujourdhui
largement artificiel de la ventilation des cots dans les devis proposs aux patients, labsence
dindividualisation du temps consacr aux prestations de suivi. En outre, lacheteur contracte
avec laudioprothsiste pour une dure de 5 6 ans, pendant laquelle il se trouve dans une
situation de dpendance vis--vis du professionnel. Cette dpendance est dautant plus forte
que le cot lev de lappareillage interdit toute forme de nomadisme de la patientle. En
outre, lasymtrie dinformation sur le march est telle que le patient se trouve dans une
position de faiblesse vis--vis du professionnel.
LAutorit a entendu proposer des mesures propres crer les conditions favorables
lmergence dun cercle vertueux qui, intensifiant la concurrence, pourrait conduire une
baisse du prix de lappareillage, tout en maintenant un niveau de qualit lev pour les patients.
cet gard, la dissociation de la vente de lappareil et de son adaptation, dune part, et de la
fourniture des prestations de suivi au-del de la premire anne, dautre part, lui parat un
lment ncessaire un meilleur fonctionnement concurrentiel du march. En outre, cette
dissociation apportera une rponse aux proccupations des patients en termes de prix, de
flexibilit des prestations et de transparence. Ainsi lAutorit formule-t-elle dans cet avis des
propositions pour renforcer la capacit de choix du patient et animer la concurrence en prix.

Ce rsum a un caractre strictement informatif.

En second lieu, le secteur connat une limitation du nombre daudioprothsistes forms chaque
anne. Dans sa rflexion sur les professions de sant, lAutorit admet que le numerus clausus
puisse viter une inflation des dpenses de sant et des remboursements de ces dpenses par
les organismes sociaux. Cependant, en lespce, lexistence dun numerus clausus
daudioprothsistes diplms demeure discutable eu gard notamment limportance du reste
charge pour les patients. Or lexistence de cette restriction laccs la profession
daudioprothsiste conduit certains des acteurs les plus dynamiques du march rencontrer
des difficults de recrutement, ce qui est de nature brider leur dveloppement. LAutorit
appelle donc les pouvoirs publics une volution ncessaire.
Ces propositions doivent sinscrire dans un souci permanent de maintien de la qualit des soins
et de la satisfaction de la patientle. cet gard, certains professionnels considrent quune
volution vers la dissociation des prestations soulverait des risques sanitaires qui seraient lis
linobservance ou labsence de contrles rguliers de lappareillage du patient.
Cependant, le risque sanitaire majeur est dj constitu : cest le non-appareillage dun million
de patients, parmi lesquels une grande partie renonce sappareiller pour des raisons
financires. Lamlioration du taux de remboursement par lAssurance maladie ne peut en effet
reprsenter lunique solution. Par ailleurs, le risque sanitaire voqu peut tre corrig par une
ducation du patient sur lobservance et le suivi, passant notamment par des campagnes
publiques dinformation et des rappels systmatiques. En outre, linstitution dun carnet de
soins permettrait damliorer le suivi du patient, y compris en cas de dmnagement ou de
changement daudioprothsiste.
Dans son avis, lAutorit propose ainsi daccompagner la mutation du secteur des
audioprothses pour en dynamiser le fonctionnement et y animer la concurrence en prix, sans
remettre en cause limpratif de qualit et de scurit, en levant certaines des contraintes qui
le caractrisent. Lobjectif est de favoriser lappareillage de centaines de milliers de patients
et de donner ceux qui le peuvent une nouvelle libert darbitrage.

SOMMAIRE

Introduction ........................................................................................................ 6
SECTION I Un secteur en mutation, confront des rigidits ........................................ 7
A.

Les enjeux sectoriels .............................................................................................. 8

1. Un secteur trs rgul ............................................................................................. 8
a) Le cadre lgislatif et rglementaire .................................................................... 8
La notion daudioprothse .................................................................................. 8
La mise sur le march des audioprothses ......................................................... 9
Le monopole des audioprothsistes.................................................................. 10
La prise en charge financire des audioprothses ............................................ 11
b) Structure et caractristiques du march ........................................................... 13
Loffre .............................................................................................................. 13
La demande ...................................................................................................... 16
2. Un march de lappareillage en mutation............................................................. 17
a) Un march en forte expansion.......................................................................... 17
b) Un dficit dappareillage en France ................................................................. 18
c) Une dynamique lie aux nouveaux acteurs ...................................................... 20
Une offre de soins en hausse ............................................................................ 20
Larrive des chanes doptique ....................................................................... 20
Lintervention des rseaux de soins ................................................................. 21

B.

Les obstacles au dveloppement du march ........................................................ 22

1. Une offre soumise des contraintes peu favorables la concurrence ................. 22
a) Loffre au forfait global.................................................................................... 22
Systme de remboursement et offre forfaitaire ................................................ 22
Formation du prix ............................................................................................. 23
Inconvnients de loffre forfaitaire globale ...................................................... 26
b) La rgulation de loffre par le numerus clausus .............................................. 28
Un numerus clausus qui ne parait pas justifi .................................................. 28
Des indices qui suggrent une offre insuffisante ............................................. 29
2. Une demande partiellement insatisfaite et une patientle dpendante ................. 31
a) Les facteurs explicatifs du sous-quipement .................................................... 31
b) Une patientle dpendante ............................................................................... 33

SECTION II Propositions pour accompagner lessor du march et donner plus de libert

de choix au patient ............................................................................................................ 34
A.

La dissociation de loffre...................................................................................... 35
1. Les bnfices de la dissociation ........................................................................... 35
a) Rduction du cot immdiat ............................................................................ 36
b) conomies en cas de prestations non effectues .............................................. 36
c) Animation de la concurrence ........................................................................... 36
2. Des risques relativiser........................................................................................ 37
a) Risques lis linsuffisance de suivi ............................................................... 37
b) Solutions envisageables ................................................................................... 38
3. Les modalits de la dissociation ........................................................................... 39
a) La modification de la LPPR ............................................................................. 39
b) Les modalits envisageables ............................................................................ 39

B.

Lassouplissement des contraintes quantitatives .................................................. 41

1. Un renforcement de loffre de soins ..................................................................... 41
2. Des risques relativiser........................................................................................ 41
3. Vers une augmentation du numerus clausus dtudiants diplms...................... 42

Conclusion........................................................................................................ 42

INTRODUCTION
1.

Le secteur des audioprothses reprsente aujourdhui un march dun milliard deuros environ.
En outre, il est en plein dveloppement. Dans la revue de lAssurance maladie, Points de
repre de novembre 2016, il tait relev que : le secteur connat une dynamique forte avec
une croissance moyenne de 6,6 % par an depuis 2006, lie une augmentation du taux de
recours ainsi qu des facteurs dmographiques dautant plus importants que ce sont les
personnes ges qui ont naturellement un recours plus lev ce type dappareil, la prvalence
des limitations auditives augmentant avec lge 2.

2.

Certains observateurs dnoncent le cot lev de lappareillage qui exclurait de ce type de soins
un nombre important de patients (entre 500 000 et un million de personnes), et des pratiques
tarifaires relativement opaques qui sont lies au caractre indissociable de la vente de lappareil
et dun ensemble de prestations de services associes. Cette tarification est induite par les
modalits actuelles de remboursement de lAssurance maladie, lequel est par ailleurs limit.
Cette problmatique de sant publique, qui trouve en partie sa source dans des comportements
conomiques, a suscit lintrt de lAutorit de la concurrence (ci-aprs lAutorit).

3.

Le 3 fvrier 2016, lAutorit sest saisie doffice pour avis sur le secteur des audioprothses 3.
Cette procdure davis sinscrit dans une dmarche danalyse du fonctionnement concurrentiel
du secteur concern. Elle na donc pas pour objet de constater ou sanctionner des infractions
des acteurs du secteur.

4.

loccasion de linstruction de cette saisine doffice, plusieurs acteurs du secteur ont t

entendus ou interrogs par crit dans le cadre de plus dune trentaine dentretiens, suivis de
nombreux changes dinformations, mens entre fvrier et juin 2016 par les services de
lAutorit.

5.

La rflexion des services de lAutorit a galement t enrichie par de nombreux rapports et

documents publics, manant en particulier de la Cour des comptes, de lInspection gnrale des
finances (IGF) ou de lInspection gnrale des affaires sociales (IGAS).

6.

Une enqute accompagne dun relev de prix a t conduite en avril-mai 2016 par les services
dinstruction de lAutorit, sur un chantillon de 61 centres daudioprothses (indpendants,
rseaux daudioprothsistes, centres doptique) situs Paris et en rgions.

7.

Enfin, lAutorit a recueilli un certain nombre dinformations factuelles auprs de ses

homologues du rseau europen des autorits de concurrence, qui ont permis des comparaisons
internationales.

8.

Au dbut de lt, lAutorit a invit toute personne intresse ragir aux dveloppements et
conclusions exposs dans un document de consultation publique avant le 20 septembre 2016.
Les deux sujets principaux soumis consultation publique concernaient lventualit dune
dissociation de la vente de lappareil et des prestations de soins, dune part, et la pertinence du

2
Points de repre Novembre 2016 Numro 47, Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris
(CNAMTS).
3

Dcision n 16-SOA-01 du 3 fvrier 2016 relative une saisine d'office pour avis portant sur le secteur des
audioprothses.

numerus clausus 4 daudioprothsistes diplms instaur rcemment dans la profession, dautre

part.
9.

Cette consultation a permis de recueillir prs de 60 contributions crites, reprsentatives des

principaux acteurs et parties prenantes du secteur.

10.

Enfin, une sance a t organise, le 16 novembre dernier qui a permis au collge de lAutorit
dentendre une dizaine de tmoins.

11.

Le prsent avis comporte deux parties. La premire a trait aux constats que lAutorit a tirs de
lensemble de ses travaux. La seconde comporte les propositions que lAutorit formule sur les
deux sujets majeurs prcits.

12.

Les constatations effectues par lAutorit permettent didentifier plusieurs facteurs qui limitent
le choix du patient, que lasymtrie dinformation allgue par certains ne saurait justifier, et
lapparition rcente de nouveaux acteurs sur le march qui ont dvelopp une offre de prix plus
attractive, sans affecter la qualit des soins, si lon en croit les enqutes de satisfaction.

13.

Deux propositions majeures sont avances par lAutorit :

14.

Sengager vers une dissociation entre la vente de lappareil et les prestations

dadaptation initiales, dune part, et les prestations de contrle et de suivi, dautre
part, lAutorit rejetant lhypothse de la vente de lappareil sans aucune prestation
ou encore celle dun paiement lacte pour chaque prestation ;

Remettre en cause un numerus clausus daudioprothsistes diplms que rien ne

semble justifier au regard notamment du faible niveau de prise en charge par
lAssurance maladie.

Ces volutions sectorielles, qui doivent saccompagner de mesures complmentaires,

notamment pour attnuer lasymtrie dinformation entre laudioprothsiste et le patient,
paraissent aujourdhui ncessaires pour favoriser la concurrence en prix et permettre laccs
dun plus grand nombre de patients lappareillage.

SECTION I Un secteur en mutation, confront des rigidits

15.

En lien avec le vieillissement naturel de ltre humain, la diminution progressive des capacits
de loue reprsente un handicap qui se traduit par des difficults de communication, un
isolement social, des risques accrus de dpression et de troubles cognitifs (Alzheimer, pertes de
mmoire). Les troubles de loue peuvent galement tre dorigine congnitale ou lis
diffrentes pathologies, qui peuvent toucher des populations plus jeunes (1,3 % des 18-24 ans
et 3,4 % des 25-44 ans ont une gne auditive 5). La prise en charge de la surdit sest nettement
amliore depuis une vingtaine dannes avec le dveloppement daides auditives de plus en
plus performantes, notamment du fait du lancement des audioprothses numriques dans les
annes 1990.

Les termes numerus clausus sont employs pour ladmission des tudiants aux tudes mdicales et
pharmaceutiques et le terme quota est rserv aux formations paramdicales. Par souci de simplicit, les termes
numerus clausus seront les seuls utiliss dans le prsent avis.

Source : Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES).

16.

En raison de ces enjeux de sant publique, le secteur des audioprothses fait lobjet dune
rgulation par les pouvoirs publics tant au stade de la fabrication des produits qu celui de leur
dlivrance par des professionnels de sant habilits. En effet, les audioprothses sont des
produits de sant qui peuvent prsenter certains risques, par exemple des douleurs auriculaires
en cas de rglage inadquat, et dont il convient de sassurer des performances avant leur mise
sur le march. En outre, lappareillage auditif ne consiste pas seulement en la vente dun bien
mais aussi en la fourniture de prestations de services dadaptation, daccompagnement et de
suivi, qui sont essentielles pour la satisfaction des patients.

17.

En forte progression depuis une vingtaine dannes, le march des audioprothses se trouve
stimul par larrive rcente de nouveaux acteurs qui dveloppent cette activit (chanes
doptique, notamment) et lintervention des rseaux de soins. Malgr cette dynamique nouvelle,
un certain nombre de contraintes dorigine lgale ou rglementaire, imposes par les pouvoirs
publics dans un but de sant publique, entravent sa croissance. Il convient dexaminer si de
telles rigidits sont justifies par les objectifs poursuivis et si des mesures moins contraignantes
permettraient danimer la concurrence, tout en prservant les intrts des patients.

A.

LES ENJEUX SECTORIELS

1. UN SECTEUR TRS RGUL

a) Le cadre lgislatif et rglementaire

La notion daudioprothse
18.

Une audioprothse ou prothse auditive est un appareil lectronique destin capter, traiter et
amplifier les sons pour les adapter aux capacits de perception et de tolrance du patient. Elle
est indique dans la prise en charge des surdits lgres profondes, sans quil existe un seuil
minimal de perte auditive. Nanmoins, elle nest pas prconise par les praticiens pour les
surdits infrieures 30 dB de dficit.

19.

Avec la rvolution numrique, les progrs technologiques rapides ont permis le dveloppement
dappareils miniaturiss qui assurent un traitement slectif du signal sonore. Afin de permettre
une meilleure reconnaissance vocale, ils parviennent amplifier le son de la voix tout en
attnuant le bruit de fond. Lamlioration des performances, associe la miniaturisation
croissante, explique le succs grandissant de ces appareils auprs des malentendants. Ils se
divisent en trois grandes catgories : les contours doreille, les couteurs dports et les
appareils intra-auriculaires. Les contours doreille sont plus puissants et plus rsistants mais ils
sont aussi plus visibles. Les couteurs dports ou RITE (Receiver In The Ear) sont plus petits
et destins aux surdits lgres moyennes. Leur discrtion provient du placement de lcouteur
directement dans loreille. Les appareils intra-auriculaires sont les plus discrets mais ils sont
moins adapts aux surdits fortes et sont dune manipulation plus dlicate. Il existe diffrentes
gammes daudioprothses selon les fonctionnalits et les rglages quelles prsentent, les plus
sophistiques offrant aux patients un gain auditif dans des ambiances sonores varies.

20.

Une audioprothse se compose de divers lments plus ou moins forte valeur technologique :
un microphone pour capter le son, un dispositif de traitement des sons (circuit numrique qui
traite le signal sonore numris) en fonction des situations sonores, un amplificateur qui
renforce les sons, un couteur pour restituer le signal sous forme acoustique et une source
dnergie. Les performances de lappareil dpendent principalement de la puissance de
8

traitement des donnes du microprocesseur qui apporte la plus forte valeur ajoute lappareil.
Si les investissements en R & D des producteurs portent essentiellement sur le traitement
numrique du signal, des innovations rcentes ont permis de rduire la taille du botier,
dattnuer leffet Larsen, ou encore damliorer la qualit acoustique grce au systme de
lcouteur dport dans le conduit auditif.
21.

Une audioprothse rpond la dfinition lgale de dispositif mdical et doit donc respecter les
dispositions applicables ces produits. Un dispositif mdical est un produit destin par le
fabricant tre utilis chez l'homme des fins mdicales et dont l'action principale voulue n'est
pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par mtabolisme 6. Il
se diffrencie du mdicament tant par son mode daction qui est principalement mcanique que
par la diversit de ses formes et la technologie utilise.

22.

Une audioprothse se distingue galement dun assistant dcoute prrgl qui ne peut amplifier
le son au-del de 30 dB de gain auditif. Selon ses promoteurs, ce nouveau produit lanc en 2012
pourrait rpondre aux besoins des personnes dont la perte auditive est lgre et rgulire.
Lassistant dcoute est un dispositif mdical qui est commercialis faible prix de 199 euros
TTC 299 euros TTC selon les distributeurs notamment en pharmacies dofficine. Il pourrait
constituer une premire tape vers la rhabilitation auditive lorsquun appareillage na pas t
prescrit par le mdecin 7. Un tel appareil ne permettant pas dautre rglage que celui du volume
damplification et ne ncessitant pas dadaptation individuelle, sa dlivrance ne relve pas du
monopole des audioprothsistes. Dans une dcision du 29 juin 2016, le Conseil dtat a ainsi
exclu la qualification de prothses auditives pour les assistants dcoute 8.
La mise sur le march des audioprothses

23.

En qualit de dispositif mdical, une prothse auditive doit tre revtue dun marquage CE pour
pouvoir tre mise sur le march de lUnion europenne. En effet, larticle L. 5311-3 du Code
de la sant publique prvoit que les dispositifs mdicaux ne peuvent tre imports, mis sur le
march ou utiliss, sils nont reu, au pralable, un certificat attestant leurs performances
ainsi que leur conformit des exigences essentielles concernant la scurit et la sant des
patients, des utilisateurs et des tiers . En dautres termes, seuls peuvent tre commercialiss
sur le territoire national et sous la responsabilit du fabricant les dispositifs mdicaux dont le
rapport bnfice/risque a t jug acceptable 9.

24.

Il existe plusieurs procdures de marquage CE selon la classe (de I III) laquelle appartient
le dispositif mdical. Les audioprothses sont des dispositifs mdicaux de classe IIa, ce qui
signifie que leur niveau de risque est assez faible. Il appartient au fabricant daudioprothses
dapposer le marquage CE sur son produit aprs avoir obtenu son valuation de conformit

Article L. 5211-1 du Code de la sant publique.

Une tude Galileo mene sur 222 personnes utilisant lassistant dcoute Sonalto a montr un taux de
satisfaction de 91 %.

Dcision n 387133 et 388193 du 29 juin 2016.

La directive n 93/42/CEE relative aux dispositifs mdicaux prvoit que ce rapport doit tre acceptable mais elle
sera remplace dici 2020 par la proposition de rglement 2012/0266 COD relatif aux dispositifs mdicaux. Cette
proposition de rglement qui a t adopte par la commission ENVI du Parlement europen le 15 juin 2016 et qui
est actuellement soumise au Conseil pour adoption formelle, renforce les exigences essentielles et impose un
rapport bnfice/risque favorable.

auprs de lorganisme notifi de son choix, au sein de lUnion europenne 10. En France, il sagit
de lorganisme de certification dans le domaine de la sant du Laboratoire national dessais et
de mtrologie, le LNE/G-med.
Le monopole des audioprothsistes
25.

En France, la distribution des audioprothses est rserve des professionnels de sant

habilits, les audioprothsistes, qui bnficient dun monopole lgalement dfini par le code de
la sant publique. Son article L. 4361-1 dispose ainsi :
Est considre comme exerant la profession daudioprothsiste toute personne qui procde
lappareillage des dficients de loue.
Cet appareillage comprend le choix, ladaptation, la dlivrance, le contrle defficacit
immdiate et permanente de la prothse auditive et lducation prothtique du dficient de
loue appareill .

26.

Si laudioprothse nest juridiquement dfinie quen sa qualit de dispositif mdical, elle peut
plus prcisment sentendre de tout appareil auditif conduction arienne dont la dlivrance
est lobjet dun monopole lgal. Celui-ci se justifie par le rle dvolu laudioprothsiste tel
quil est prcis dans la loi. En effet, lappareillage des dficients de loue est confi des
professionnels de sant qui disposent de comptences techniques sanctionnes par lobtention
dun diplme dtat, lissue dune formation de trois ans comprenant des stages daudiologie
et daudioprothse 11. Indiquant vouloir accompagner lvolution du march et notamment faire
face laugmentation de la demande lie au vieillissement de la population, tout en garantissant
laccs des futurs audioprothsistes des formations de qualit, les pouvoirs publics ont instaur
en 2015 un numerus clausus pour ladmission aux coles daudioprothsistes, fix 199 lves
pour lanne 2015/2016 12.

27.

Au regard des enjeux de sant publique lis un appareillage russi et conformment aux
dispositions de larticle L. 4361-1 du code de la sant publique prcit, le monopole dexercice
porte la fois sur la vente et sur les prestations de services associes. Bien quil existe un aspect
commercial dans lactivit daudioprothsiste 13, celle-ci ne se limite pas la vente de la
prothse auditive mais comporte une forte dimension de prestations de services. Celles-ci
impliquent toute une srie dactes paramdicaux qui schelonnent sur toute la dure de vie du
produit, soit entre cinq et six ans en gnral. Parmi ces actes, l ducation prothtique 14 du
patient joue un rle majeur.

28.

Il est noter que laudioprothsiste ne peut adapter des appareils auditifs que sur prescription
mdicale pralable, celle-ci manant en gnral dun oto-rhino-laryngologiste 15. Le mdecin
doit diagnostiquer lorigine de la perte daudition, qui peut relever dventuelles pathologies de
10

Article 11 de la directive n93/42/CEE relative aux dispositifs mdicaux.

11

Articles D. 4361-1 et suivants du code de la sant publique.

12
Arrt du 15 juillet 2015 fixant au titre de lanne 2015-2016 le nombre dtudiants admettre en premire
anne dtudes prparatoires au diplme dtat daudioprothsiste.
13

Selon la jurisprudence, les audioprothsistes effectuent des actes de commerce et doivent tre considrs comme
des commerants (V. par ex. larrt de la Cour de cassation, Soc, 30 avril 1969).
14
L ducation prothtique est dfinie par la Liste des produits et prestations remboursables (LPPR) comme
suit : " Les conseils d'adaptation, de manipulation de l'appareil, l'information sur le changement des piles, sur les
conditions d'utilisation de l'aide auditive en fonction des situations sonores. L'information du patient sur l'entretien
de l'aide auditive. "
15

Article L. 4361-1 du code de la sant publique.

10

loreille (neurinomes, acouphnes) pour lesquelles le traitement est mdical ou chirurgical.

En labsence de rponses mdico-chirurgicales, le mdecin peut prescrire lappareillage. Dans
le systme mdical franais, le mdecin na gnralement pas acquis la comptence technique
pour choisir et adapter une audioprothse, celle-ci ncessitant une formation spcifique non
dispense dans les tudes de mdecine. Cest laudioprothsiste, professionnel de sant
spcialis dans laudition, que revient le soin de procder la rhabilitation de laudition et de
dterminer lappareil adapt et les prestations dadaptation, de rglage et de suivi idoines. ce
titre, il est galement charg du suivi du patient et de ladaptation de lappareil aux volutions
de sa surdit.
La prise en charge financire des audioprothses
29.

En France, le prix des audioprothses est librement fix par laudioprothsiste dont la marge
nest pas encadre par la rglementation, contrairement ce qui est pratiqu pour les
mdicaments remboursables. Ce prix, qui comprend de manire indissociable la fourniture de
lappareil et celle des prestations dadaptation et de suivi, stend en moyenne de 900 euros
TTC par oreille pour lentre de gamme 2000 euros TTC par oreille pour le haut de gamme 16.
Toutes gammes confondues, le prix slve ainsi en moyenne 1500 euros TTC par oreille, soit
3000 euros TTC pour un appareillage binaural (qui concerne 74 % des patients) 17. Ce prix a
lgrement baiss ces dernires annes il tait ainsi de 1650 euros TTC par oreille 18 en 2010
; en outre, cette baisse sest accompagne dune innovation technologique permanente.

30.

Le prix moyen pratiqu en France est comparable au prix moyen relev dans les autres pays de
lUnion europenne, et mme infrieur pour les produits haut de gamme 19. En France, 80 %
des audioprothses vendues sont de moyenne ou haut de gamme et les plus chres atteignent
plus de 2000 euros TTC. Comme pour les autres dispositifs mdicaux usage individuel, la
prise en charge par lAssurance maladie des audioprothses est subordonne leur inscription
sur une liste 20 aprs avis de la Haute Autorit de sant (HAS) 21, et nintervient que sur
prescription mdicale pralable. Selon le dernier avis de la HAS rendu en 2008 22, le service
mdical rendu par ces produits est suffisant pour quils soient admis au remboursement, sans
quil y ait de distinction entre les diffrents groupes de prothses auditives. Aussi, le tarif de
responsabilit a t fix au mme montant pour toutes les audioprothses destines aux patients

16

Etude Alcimed, Analyse conomique du secteur des appareillages optiques et auditifs, 2011. Voir galement
Etude Xerfi, Le march de laide auditive lhorizon 2016, mai 2014.

17

Etude Xerfi, Le march de laide auditive lhorizon 2016, mai 2014.

18

Dans une tude comparative des prix mene en 2010 auprs de diverses enseignes daudition, lInstitut national
de la consommation (INC) a relev, sur un chantillon de 233 devis normaliss, un prix moyen de 1637 euros TTC
par oreille.
19

Enqute Eurotrak France 2015. Voir galement tude Alcimed, Analyse conomique du secteur des
appareillages optiques et auditifs, 2011, p.53.

20

Liste des produits et prestations remboursables (LPPR).

21

Comme pour tout dispositif mdical, larticle L. 165-1 du Code de la scurit sociale prvoit que le
remboursement par lassurance maladie des dispositifs mdicaux usage individuel [...] est subordonn leur
inscription sur une liste tablie aprs avis dune commission de la Haute Autorit de sant .

22

Avis de la commission dvaluation des produits et prestations (CEPP), devenue la commission nationale
dvaluation des dispositifs mdicaux et technologies de sant (CNEDiMTS), du 1er avril 2008 en vue du
renouvellement de linscription des audioprothses sur la LPPR.

11

de 20 ans ou plus, savoir 199,71 euros par oreille. Le taux de remboursement tant de 60 %
depuis 2011, la somme rembourse est de 119,83 euros par oreille 23.
31.

Si on compare ce remboursement forfaitaire au prix moyen constat de lappareillage, on

constate quil en rsulte, hors remboursement ventuel dune assurance complmentaire, un
reste charge moyen par oreille de 1380 euros TTC, soit 2760 euros TTC pour lquipement
de deux oreilles qui concerne une large majorit de patients. Si lon ajoute le montant du
remboursement moyen dune assurance complmentaire, qui slve 400 euros, le reste
charge moyen par oreille stablit 980 euros TTC, soit 1960 euros TTC pour un quipement
binaural.
Cot moyen pour deux oreilles
Prix moyen

Remboursement
scurit sociale

Remboursement
moyen OCAM 24

Cot moyen

3000 euros TTC

240 euros

800 euros

1960 euros TTC

32.

Ce tarif est un tarif global qui comprend le produit et les prestations indissociables, sur une
priode de 5 ou 6 ans en moyenne. Il inclut, selon la nomenclature, au titre du suivi des
sances de contrle de lefficacit de lappareil au 3me mois, au 6me mois et 12me mois aprs
la dlivrance de laide auditive et un suivi bi-annuel selon les besoins du patient 25. Il est
signaler quil nexiste pas aujourdhui de dlai minimal avant le renouvellement possible
dune prestation donnant lieu remboursement.

33.

Compte tenu, dune part, du niveau lev des prix, qui sexplique notamment par la vente
indissociable de lappareil et des prestations dadaptation et de suivi, et, dautre part, de la prise
en charge trs modeste de lAssurance maladie, le reste charge pour les patients, dont les
ressources sont parfois limites, apparat comme lun des obstacles laccs aux soins.

34.

Il convient en effet de rappeler quil existe dautres freins lappareillage, dordre

psychologique ou social. La surdit, souvent progressive, nest pas toujours perue par le patient
dans sa phase initiale. Elle peut alors conduire une certaine forme de dni. Quand elle
sinstalle plus durablement, elle devient alors un marqueur du grand ge, lappareillage pouvant
tre considr par certains comme stigmatisant un handicap li la vieillesse. Une telle
perception conduit alors au refus de tout quipement. Lorsque le patient dcide de squiper, il
peut tre rebut par les sances rptes de rglage qui sont ncessaires pendant toute la dure
de vie de lappareil. Elles apparaissent pour les patients comme une vritable contrainte. Ces
rticences peuvent conduire une mauvaise observance et une absence de suivi rgulier,
entranant terme un abandon du port de laudioprothse et un non-renouvellement.

23

Pour les patients de moins de 20 ans, le tarif de responsabilit est beaucoup plus gnreux. Il est fix
1400 euros pour la plupart des audioprothses vendues, soit un remboursement effectif de 840 euros par oreille.

24

OCAM : organisme complmentaire dassurance maladie.

25

Nomenclature des prothses auditives, Chapitre 3 Appareils lectroniques correcteurs de surdit du Titre II
de la Liste des produits et prestations remboursables (LPPR), cf. le dtail des prestations sous lintitul Le tarif
de responsabilit couvre : .

12

35.

Ces diffrents freins psychologiques sont propres chacun et peuvent en outre se combiner aux
freins dordre conomique voqus prcdemment. Do une certaine difficult apprcier
globalement la part respective des diffrents freins lappareillage. Cependant, le prix demeure
un facteur important pour une grande partie de la population qui ne sappareille pas. Une tude
Eurotrak 26 ralise en 2012 montre en effet que pour 55 % des Franais interrogs, le prix est
une raison pour ne pas squiper et que pour 23 % dentre eux, il en constitue une raison dans
une certaine mesure.
b) Structure et caractristiques du march

36.

Au sein de la chane de production et de commercialisation, la structure du march amont de la

fabrication se diffrencie nettement de celle du march aval de la distribution au dtail. Si un
petit nombre dentreprises internationales domine les activits de conception et de production,
la dlivrance et ladaptation des audioprothses se rpartissent entre de nombreux
tablissements de dimension essentiellement nationale, de petite ou moyenne taille. Entre ces
deux maillons de la chane de valeur, les structures intermdiaires prennent la forme de
centrales dachats ou de rfrencement.
Loffre
Le march amont de la fabrication

37.

la suite des fusions-acquisitions ralises dans les annes 1990, les six plus grands fabricants
daudioprothses se partagent plus de 90 % du march en France, en 2015, sans quun seul ne
semble en position dominante : Sivantos (Allemagne, avec les marques Siemens, AudioService,
Biotone) qui est le n 1 du secteur avec [25 30 %] des parts de march, Sonova (Suisse, avec
les marques Phonak, Unitron, Hansaton) avec [23 26 %] du march, William Demant
(Danemark, avec entre autres les marques Oticon et Bernafon) avec [12 16 %] du march,
Starkey (USA) avec [9 12 %] du march, GN Resound (Danemark) avec [7 10 %] du march
et Widex (Danemark avec Acourex) avec [6 9 %] environ du march. Il nexiste plus de
fabricant franais depuis le dbut des annes 2000 et le march est domin par les entreprises
danoises et allemandes. Cette structure oligopolistique sexplique par le volume limit des
ventes, par limportance des investissements en R & D et par les conomies dchelle lies la
taille.

38.

Lensemble de ces fabricants commercialisent lintgralit de leurs gammes en France o ils

assurent, via des filiales, des activits de stockage, de distribution en gros et de maintenance
des produits. Les chanes de production sont situes en Pologne, Singapour, en Chine ou au
Vietnam. Certains fabricants sont spcialiss dans la fabrication des audioprothses (Starkey et
Widex) alors que dautres ont une production diversifie, incluant notamment des implants
cochlaires et des instruments dexploration fonctionnelle de laudition (ex. Sivantos, William
Demant).

39.

Il rsulte de ltude mene par lAutorit que les prix moyens des fabricants sont proches : ils
proposent tous une gamme de produits qui stend de 200 euros HT environ en entre de
gamme, 500 euros HT environ en haut de gamme (prix moyens aprs remises). Si la
diffrenciation en prix est donc assez faible, il semble que linnovation technologique soit le
ferment de la concurrence entre fabricants. En effet, le rythme de sortie des nouveaux produits
est lev (innovations incrmentales tous les 2 ans et innovations de rupture en moyenne tous

26

Enqute Eurotrak France 2015.

13

les 7 ans) et les investissements en R & D ne sont pas ngligeables, de lordre de 5 12 % des
cots de production. Ainsi, le lancement vers 2005/2006 des appareils couteurs dports dans
loreille (RITE), qui sont plus discrets et qui offrent une meilleure acoustique, a permis de
stimuler les ventes. Les marges nettes ralises par ces entreprises stendent de 5 % plus de
15 %.
40.

Certains fabricants se sont engags dans un mouvement dintgration verticale en investissant

dans des enseignes de distribution daudioprothses oprant en France, tel William Demant qui
a pris le contrle dAudika (476 centres daudioprothses) en 2015, aprs avoir pris une
participation minoritaire dans le rseau Audilab, ou encore Sonova qui possde Audition Sant
(400 centres) et qui est en cours dacquisition dAudioNova (une soixantaine de centres). Si ces
oprations de concentration ont t autorises au cas par cas par les autorits de concurrence
comptentes, des proccupations pourraient merger lavenir quant un potentiel effet de
verrouillage du march ou daccs des produits innovants pour les audioprothsistes
indpendants.
Les structures intermdiaires

41.

Le circuit de distribution des audioprothses fait intervenir, en gnral, des centrales dachats
ou de rfrencement. Dans la plupart des cas, laudioprothsiste passe commande auprs des
fournisseurs aux tarifs ngocis par la centrale de rfrencement qui assure la facturation et le
paiement, mais ne ralise pas le stockage. Dans dautres circuits, la centrale dachats ngocie
des remises auprs des fournisseurs et commande elle-mme les produits pour les distribuer
ses adhrents. Certaines centrales dachats appartiennent aux enseignes de distribution comme
celles dAudika, Audition Conseil, Dyapason ou encore Entendre.

42.

Les services rendus par les centrales dachats ou de rfrencement sont rmunrs via le
prlvement denviron 5 10 % du montant total HT des commandes gres par leur structure.
Selon les dclarations de plusieurs centrales, le cot de la centralisation et du rfrencement des
commandes reprsente environ entre 1 et 3 % du prix final dune prothse auditive toutes
gammes confondues. Quant la marge de ces intermdiaires, elle serait, selon ces mmes
dclarants, modre et slverait en moyenne de 20 30 euros. Les centrales dachats ou de
rfrencement ne semblent donc pas constituer un maillon de la chane de valeur qui renchrit
de manire apprciable le cot de lappareillage pour les patients.
Dcomposition du prix moyen dune audioprothse
Appareil : Prix fabricant moyen Centrale dachat

Vente (appareil + prestations)

200/500 euros HT

900/2000 euros TTC

20/30 euros HT

Le march aval de la distribution

43.

Du ct de loffre, selon les donnes de la Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation

et des statistiques (DREES), rattache aux ministres conomiques et sociaux, la distribution
au dtail prsente un caractre atomis avec quelque 3264 audioprothsistes en exercice en
2016, dont prs de 65 % sont des salaris, et plus de 4400 centres en France. cet gard, il
semble que le maillage territorial soit relativement satisfaisant mme sil est plus difficile de
trouver un tablissement dans les zones rurales que dans une grande ville. En effet, la croissance
du nombre de centres daudioprothses a t en moyenne de 7,4 % par an sur la priode de 2004

14

 2013. Il nexiste ce jour pas de restriction rglementaire quant au nombre de lieux dactivit
professionnelle au sein dun mme dpartement.
44.

Laudioprothsiste est un professionnel de sant dont lactivit est dtermine par le code de la
sant publique, qui le considre comme un auxiliaire mdical. Au mme titre quun infirmier
ou un orthophoniste, il effectue des actes paramdicaux qui sont pris en charge par lAssurance
maladie. Loffre est ainsi encadre par les textes qui prvoient que le professionnel de sant
doit remettre au patient un devis normalis comportant le prix de vente de chaque produit et
de chaque prestation proposs avant la conclusion du contrat 27.

45.

Les structures dexercice prsentent des formes diffrentes. Tout dabord, il est possible de
distinguer les enseignes de distribution spcialises dans laudition, telles que :
-

Amplifon, avec 460 centres et un peu plus de 11 % des parts de march en France. Le
groupe Amplifon est n 1 du march en valeur ;

Audika, avec 476 centres reprsentant prs de 11 % des parts de march en France ;

Audition mutualiste, avec 370 centres et environ 10 % des parts de march en France ;

Audition Conseil (325 centres) et Entendre (312 centres) possdant respectivement

entre 7 % et 8 % des parts de march en France.

46.

Ces enseignes regroupent des centres exploits soit sous forme de succursales principalement
(Amplifon et Audika), soit sous forme dindpendants sous enseigne (Audition mutualiste ou
Entendre, par ex.).

47.

Dautre part, les chanes doptique ont ouvert depuis 1999 des espaces ddis ( corners )
daudioprothses au sein de leurs magasins doptique ou ont dvelopp des centres spcialiss,
sous les principales enseignes suivantes :
-

Audio 2000 (groupe Optic 2000), avec 274 centres reprsentant 6 % du march franais
de laudioprothse, est la premire enseigne daudition cre par un opticien (1999) ;

Optical Center, avec 226 centres, reprsentant 2 % du march franais de

laudioprothse (depuis 2007) ;

Alain Afflelou Acousticien (groupe Alain Afflelou), avec plus dune centaine de
centres, reprsentant moins de 2 % du march franais de laudioprothse (depuis
2012);

Krys Audition (groupe Krys), avec environ 40 centres, reprsentant moins de 2 % du

march franais de laudioprothse (depuis 2014).

48.

Les espaces ddis et les centres spcialiss peuvent tre exploits sous forme de succursales
ou de centres indpendants.

49.

Enfin, il existe des audioprothsistes indpendants qui exploitent leurs centres en dehors de
toute enseigne et reprsentent environ 30 % du march.

50.

Lexercice indpendant de la profession daudioprothsiste, sous enseigne ou hors enseigne,

constitue la forme la plus rpandue (environ 60 % du march), ce qui signifie quune majorit
doprateurs dfinit librement sa politique commerciale. La structure du march, trs atomise,
devrait ainsi, en principe, favoriser la concurrence. Si les positions des entreprises nont pas
beaucoup chang ces dernires annes, larrive des opticiens ayant une politique tarifaire plus

27

Article L. 165-9 du Code de la scurit sociale.

15

dynamique, lexception dAudio 2000, a commenc remettre en cause les parts de march
dtenues par les distributeurs historiques.
51.

Les entreprises du march sont de faible taille, lexception des grandes enseignes comme
Amplifon ou Audika. La grande majorit des centres daudioprothses sont des TPE qui
emploient de 1 3 salaris. En outre, lexamen de lactivit des centres montre quelle est trs
variable dun centre lautre. Un petit nombre dentre eux se caractrisent par une forte activit
tandis quun grand nombre par une activit modre, 25 % des tablissements gnrant plus de
60 % des dpenses prsentes au remboursement en 2011. Une partie importante des centres a
donc une activit limite, notamment pour 40 % dentre eux qui adaptent moins de
100 appareils par an. Ce constat soulve ncessairement la question de taille critique de ces
tablissements.
La demande
Le profil du patient

52.

Le profil type du demandeur en 2015 correspond une personne souffrant dun dficit auditif
modr svre, dans 74 % des cas binaural, ge en moyenne de 73 ans et qui a t oriente
vers lappareillage par un mdecin ORL. Sil existe des porteurs dappareils auditifs qui ont
moins de 60 ans, lge moyen du premier appareillage en France serait de 71 ans. Lindication
principale de la pose daudioprothses est la presbyacousie, qui se dfinit comme la perte
progressive des capacits auditives lie au vieillissement. Pour le patient qui bnficie dune
prescription, les audioprothses ne sont pas substituables par dautres traitements. En ltat
actuel de la science, lintervention chirurgicale nest indique que pour les surdits plus
profondes, ladministration de mdicaments est sans bnfice et les malentendants ne disposent
pas dalternative aux prothses auditives. Celles-ci permettent de compenser le handicap sans
que le patient puisse, en les portant, recouvrer une audition normale.
Enjeux de sant publique et bnfices de lappareillage

53.

Par sa prvalence et ses consquences, le dficit auditif est considr par la littrature
scientifique comme une question de sant publique majeure. En effet, limpact de la perte
daudition ne se limite pas la dficience de loue dont souffrent les personnes ayant des
limitations fonctionnelles auditives, mais implique galement lensemble des limitations
fonctionnelles autres quauditives. Ainsi, plusieurs tudes indiquent que la perte daudition
conduit frquemment une dgradation de la vie sociale (rduction de la communication et des
interactions humaines), et est ainsi associe la dpression, au dclin cognitif et la dmence.
Lisolement progressif de lindividu a un impact sur les dimensions mentales, psychologiques
et cognitives de la personne. Ainsi, 90 % des personnes souffrant de problmes auditifs
dclarent une autre dficience associe au dficit de loue (dficiences physiques,
intellectuelles, cognitives, lies la parole). Ltude de la DREES 28, mene en 2014,
numre une quarantaine de dficiences lies la perte daudition, regroupes selon les cinq
catgories suivantes : dficiences de mouvement ; dficiences psychiques, intellectuelles et
cognitives ; dficiences lies la parole ; dficiences lies la vue ; autres dficiences.

54.

Les travaux scientifiques tendent prouver que le recours aux aides auditives pourrait rduire
les dficiences associes la dficience auditive. Selon les rsultats dune tude de lInstitut
national de la sant et de la recherche mdicale (INSERM), si le dclin cognitif est acclr
chez les malentendants non appareills, en revanche, pour les malentendants appareills, ce

28

Etude quantitative sur le handicap auditif, partir de lenqute Handicap-Sant de 2009.

16

dclin est frein, voire comparable celui des personnes bnficiant dune audition normale 29.
Le bnfice de lappareillage dans le recul du sur-dclin cognitif a dailleurs t confirm
plusieurs reprises dans diffrentes tudes 30. 96 % des porteurs dappareils auditifs dclarent que
lappareillage a occasionnellement amlior leur qualit de vie. Les malentendants appareills
constatent limpact positif de lappareillage sur leur capacit interagir avec autrui, retrouver
une vie sociale normale, une confiance en soi et une autonomie 31 .
2. UN MARCH DE LAPPAREILLAGE EN MUTATION

a) Un march en forte expansion

55.

Malgr le prix lev des audioprothses, la demande est en progression forte et constante depuis
une vingtaine dannes, les ventes daudioprothses ayant augment en moyenne de 6,18 % par
an entre 1994 et 2014, et mme de 8,98 % en 2015 32, pour atteindre le nombre de 640 578
appareils adapts lanne dernire 33.

56.

Le march des audioprothses en France peut tre valoris hauteur dun milliard deuros
environ en dpense globale des consommateurs 34. La croissance du march est soutenue par
lvolution dmographique, qui se traduit par une proportion plus importante de personnes de
plus de 60 ans, la presbyacousie reprsentant 95 % du dficit auditif 35. Cette tendance ne peut
que se renforcer, puisque le dynamisme du march sexplique aussi par une moindre
stigmatisation du port de prothses auditives et une diminution des freins psychologiques
associs, qui favorisent lquipement des patients. La CNAMTS relve galement que les
personnes de plus de 60 ans sont 37 % plus nombreuses avoir recours un appareil auditif en
2015 par rapport 2006 et lexplique ainsi : Cette hausse peut traduire une meilleure
dtection des patients malentendants et une meilleure acceptation des audioprothses due
une amlioration de la qualit des appareils auditifs proposs 36.

57.

Laugmentation et le vieillissement de la population constituent les principaux moteurs de la

demande daides auditives. La prvalence des pertes auditives augmente invitablement avec
lge or, prs dun quart de la population aura plus de 65 ans et plus ds la fin des annes 2030.

29

Self-reported hearing loss, hearing aids, and cognitive decline in elderly adults: A 25-year study, Amieva H.,
Ouvrard C., Giulioli C., Meillon C., Rullier L., Dartigues J.-F., Journal of the American Geriatrics Society, octobre
2015 ; cette tude a t effectue sur 3670 personnes ges de 65 ans et plus.
30

Voir ltude franaise de Mosnier I. et al., Improvement of Cognitive Function After Cochlear Implantation in
Elderly Patients, JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery, mars 2015. Voir galement ltude amricaine
Deal JA et al., Hearing impairment and cognitive decline: a pilot study conducted within the atherosclerosis risk
in communities neurocognitive study, American Journal of Epidemiology, 2015.
31

Enqute Eurotrak France 2015.

32

Source : SNITEM.

33

Donnes de la CNAMTS.

34

Donnes de la CNAMTS pour 2015.

35

Etude Alcimed, Analyse conomique du secteur des appareillages optiques et auditifs, 2011. Voir galement
tude mdico-conomique sur limpact conomique du dficit auditif en France et dans les pays dvelopps, mars
2016, Jean de Kervasdou et Laurence Hartmann.
36

Points de repre Novembre 2016 Numro 47 (CNAMTS).

17

b) Un dficit dappareillage en France

58.

Au regard de limportance des enjeux sanitaires, le bon fonctionnement du march des

audioprothses est essentiel une prise en charge satisfaisante de la surdit. Si le march est
port par lvolution dmographique et la prvalence croissante de la surdit en France, force
est de constater que lappareillage des patients demeure insuffisant ce jour. Malgr
lamlioration des performances des audioprothses et leur miniaturisation, le taux
dquipement des malentendants ntait que de 34 % en 2014. Sur une estimation de 6 millions
de malentendants en France, il existe un consensus des spcialistes pour dire que la moiti
dentre eux, soit environ 3 millions de personnes, seraient susceptibles dtre quips. Or, sur
ces 3 millions de patients appareillables, les donnes les plus fiables permettent destimer un
peu moins de 2 millions le nombre de personnes appareilles en 2015 37. Ds lors, il apparat
que le march franais nest pas encore arriv maturit et que plus dun million de patients
restent appareiller pour atteindre lobjectif dun taux dappareillage optimal des
malentendants de 50 % 38.

Taux d'quipement rapport aux patients appareillables

33%
67%

1 million de Franais non quips

59.

2 millions de Franais appareills

Les pays dEurope qui obtiennent les meilleurs rsultats en termes dappareillage des patients
sont le Royaume-Uni et le Danemark, avec des taux dappareillage respectifs de 41 % et de

37

Estimation partir des donnes de la CNAMTS et de lenqute Eurotrak France 2015.

38

Le reste de la population des malentendants nest pas appareillable, pour des raisons mdicales et/ou techniques.

18

48 %, ce qui correspond au taux le plus lev. On peut ainsi estimer quil existe une marge de
progrs en France, qui conduirait augmenter le taux dappareillage de prs de moiti (de 34
50 %), soit un quipement supplmentaire de la population appareille, ce qui permettrait
datteindre les rsultats de ces pays. Sil est difficile de chiffrer leffet dune baisse des prix sur
la demande, il est trs probable quune baisse significative est un facteur majeur pour favoriser
laccs aux audioprothses. cet gard, le cas de lAllemagne peut faire lobjet dune
extrapolation, en dpit des diffrences culturelles. Dans ce pays, la revalorisation du
remboursement par la collectivit, qui est passe de 460 euros 785 euros et a engendr une
rduction significative du reste charge, a conduit une augmentation importante des ventes
dappareils auditifs avec une augmentation de 22,08 % du volume des ventes entre 2013 et
2014 39.
60.

Il apparat dautant plus ncessaire de rsorber le sous-quipement actuel observ en France

que le cot conomique du dficit auditif non appareill semble suprieur au cot de
lappareillage, savoir le cot de la prise en charge des appareils auditifs et des autres
remboursements associs (ex. piles) par lAssurance maladie. Certaines tudes peu nombreuses
ont tent de quantifier le cot du non-appareillage et peuvent constituer un point de repre.

61.

Une enqute britannique ralise en 2006 40 montrait quun dficit auditif non corrig coterait
en moyenne 6600 euros par an par malentendant. Cette mme enqute estimait galement que
le cot total du dficit auditif en Europe slverait 284 milliards deuros.

62.

Plus rcemment, une tude ralise en mars 2016 dmontre que si la population franaise
atteinte de dficit avr ne bnficiait daucune intervention pour amliorer son tat de sant,
les cots intangibles associs au dficit auditif seraient de lordre de 24 Mds euros en France 41.
Sur cette base, les auteurs de cette tude ont procd une estimation des cots vits par
lappareillage auditif en France. Selon les auteurs, le niveau dappareillage actuel en France
permettrait dviter des cots intangibles 42 pour lAssurance maladie de quelque 6,6 milliards
deuros. Ces cots vits correspondraient la valeur du gain en qualit de vie obtenue grce
aux aides auditives. Ds lors, le cot du dficit auditif en France slverait, selon cette tude,
16,7 milliards deuros. Ce chiffre correspond une valuation de la perte de qualit de vie
lie au dficit auditif 43.

63.

Selon cette tude, si le taux dappareillage des malentendants appareillables en France tait au
taux optimal de 50 %, taux quasiment atteint au Danemark (48 %), les cots vits seraient de
2,1 milliards deuros et les cots intangibles rduits 14 milliards deuros.

39

Donnes fournies par lUNSAF.

40

Rapport Hear-it, Evaluation of the social and economic costs of hearing impairment, du Pr. Bridget Shield,
spcialise dans la recherche sur lacoustique, octobre 2006. Ltude ralise par la Pr. Bridget Shield a t cit
par lAgence franaise de scurit sanitaire de lenvironnement et du travail dans son rapport dimpact sur les cots
que reprsentent pour l'assurance maladie certaines pathologies lies la pollution, aot 2007.
41

Etude sur lImpact conomique du dficit auditif en France et dans les pays dvelopps, mars 2016, Jean de
Kervasdou et Laurence Hartmann, p.81.
42
Dans le cadre de ltude, les cots intangibles sont les cots estims par la dgradation de la qualit de vie
du patient avec ou sans appareillage.
43

Etude sur lImpact conomique du dficit auditif en France et dans les pays dvelopps, mars 2016, Jean de
Kervasdou et Laurence Hartmann, p.82.

19

c) Une dynamique lie aux nouveaux acteurs

64.

Si le march nest toujours pas arriv maturit, ses caractristiques ont rcemment volu, et
une certaine dynamique a russi se mettre en place. Ainsi, loffre de soins a t stimule par
la croissance continue du nombre daudioprothsistes, par larrive de nouveaux entrants sur le
march et par lintervention des complmentaires de sant.
Une offre de soins en hausse

65.

En France, le nombre daudioprothsistes est pass de 1422 en 2000 3264 en 2016. Sur cette
mme priode, le nombre dappareils vendus est pass de 288 248 640 578 units. Ainsi, on
constate une volution parallle du nombre daudioprothsistes et du nombre dappareils
vendus. Entre 2000 et 2014, il y a eu en moyenne plus de 115 nouveaux audioprothsistes
diplms par an. Lvolution du nombre dappareils vendus et du nombre daudioprothsistes
est mettre en relation avec laccroissement de la population des seniors (65 ans et plus) qui a
augment de 23,7 % entre 2000 et 2014. Il est noter que, dans une volont de soutenir
laccroissement de la population des audioprothsistes, nombre de professionnels ont encourag
la cration de deux nouvelles coles daudioprothsistes Cahors et Bordeaux, qui se sont
ajoutes aux cinq coles existantes.

66.

Malgr cette hausse rcente du nombre daudioprothsistes, certaines parties prenantes

avancent que loffre de services serait toujours insuffisante pour faire face la demande
croissante. cet gard, les nouveaux entrants sur le march ont fait tat de difficults de
recrutement qui entravent le dveloppement de leur activit dappareillage. Dans la mesure o
ces distributeurs animent la concurrence par les prix, il conviendra dexaminer attentivement
cette question.
Larrive des chanes doptique

67.

Depuis 2007, de nouveaux entrants ont stimul la concurrence en pratiquant des prix plus bas.
Il sagit surtout des enseignes doptique, dont le cur de lactivit est arriv maturit et qui
sont la recherche de relais de croissance 44. Elles profitent de leur attractivit en raison de leurs
actions commerciales offensives et de leur clientle comprenant une part notable de personnes
ges. Les magasins doptique bnficient gnralement dun effet dimage par rapport aux
centres daudioprothses, en tant moins associs au handicap et au vieillissement. Les chanes
doptique ont souvent mis sur des espaces de vente ddis laudition dans les magasins
existants.

68.

La premire enseigne doptique qui a pntr le march des audioprothses en 1999 est Audio
2000 (groupe Optic 2000), dont la politique tarifaire est semblable celle des acteurs
traditionnels. Les principaux opticiens sont entrs sur le march par la suite (Optical Center,
Alain Afflelou Acousticien et Krys Audition) et ont adopt une politique de prix plus bas. Grce
aux mutualisations de cots de structure (loyers, personnel commun aux deux activits, certains
quipements) et aux conomies de publicit lies limage de marque, ces chanes peuvent
adopter un positionnement offensif sur les prix, qui apparaissent sensiblement infrieurs ceux
des enseignes daudition ou des indpendants habituellement. Leur modle conomique repose
sur des projections de ventes plus importantes et des marges rduites lunit. Pour pouvoir
proposer des offres promotionnelles, les opticiens esprent atteindre des volumes suffisants en
se dveloppant. En outre, les chanes doptique peuvent proposer dans un mme lieu des offres
combinant des prestations doptique et daudioprothse, sappuyant ventuellement sur des

44

Etude Xerfi, Le march de laide auditive lhorizon 2016, mai 2014.

20

offres de fidlisation dune patientle, souvent ge et moins mobile, qui peut ainsi satisfaire
un double besoin de soins de sant au sein dun mme tablissement.
69.

Selon certaines associations de patients 45 ou de consommateurs 46, les opticiens pratiquent des
prix infrieurs denviron 15 % 20 % ceux constats sur le march, toutes gammes
confondues. Si ces tarifs ne correspondent pas des baisses aussi importantes que celles
annonces dans certaines campagnes de communication, ils facilitent laccs lappareillage
pour les patients aux revenus modestes et stimulent la concurrence par les prix. Des pratiques
de publicit trompeuse ayant t dnonces par certains acteurs, la DGCCRF a signal
lAutorit quelle menait actuellement une campagne de contrle auprs des entreprises mises
en cause. Il importe en effet que la publicit sur les prix soit loyale entre concurrents mais aussi
vis--vis du patient.
Lintervention des rseaux de soins

70.

Constatant le financement insuffisant des audioprothses par la Scurit sociale, les organismes
complmentaires dassurance maladie (OCAM) ont mis en place dans le secteur, depuis 2009,
des plateformes de services et de gestion, afin de rduire le reste charge pour les patients tout
en matrisant les cots. Leur objectif est de mieux rguler les dpenses de sant et damliorer
lassistance aux assurs ainsi que leurs remboursements. Ces rseaux de soins reposent sur des
partenariats conventionnels avec les professionnels de sant que le mandataire des
complmentaires de sant rfrence sur appel candidatures.

71.

Dans son avis du 9 septembre 2009 47, lAutorit de la concurrence a identifi quatre points sur
lesquels portent essentiellement les engagements rciproques des parties dans le cadre de ces
partenariats : contrle de la qualit des services rendus aux assurs (gamme de produits et de
services offerts, respect de certaines normes et pratiques professionnelles, caractristiques du
magasin) ; mise en place du tiers-payant ; respect dune certaine modration tarifaire sur la
base soit de tarifs dfinis par le professionnel et accepts par lOCAM, soit de tarifs maximaux
fixs par ce dernier au sein du rseau ; enfin, orientation des assurs de lOCAM concern
vers les professionnels de sant membres du rseau. Ainsi, la modration des cots consentie
par les audioprothsistes conventionns est justifie par lesprance de recevoir un flux
significatif dassurs des OCAM concerns comme patients grce au rseau.

72.

Plusieurs rseaux de soins se sont dvelopps rcemment dans le secteur des audioprothses :
Santclair, Kalivia, Audystia, Carte blanche, Itelis et Svane. Le rseau Santclair mne la
politique de prix la plus offensive, avec une baisse denviron 35 % demande aux
professionnels de sant par rapport aux prix habituellement pratiqus. Les autres rseaux de
soins pratiquent des prix de lordre de 10 15 % infrieurs au march. Non seulement ces
acteurs fixent des tarifs maximum pour leurs assurs sociaux squipant dans les centres
rfrencs, mais ils exercent aussi, indirectement, une pression sur les prix proposs aux autres
patients. Leur intervention permet ainsi de rationaliser loffre de soins et de stimuler la
concurrence par les prix.

45

Bucodes SurdiFrance, Le reste charge en audioprothses, Rapport pour lObservatoire citoyen du reste
charge, 20 novembre 2014.
46

Rapport technique INC et CNSA Essai comparatif de service sur les audioprothses, 5 janvier 2012
Confidentiel.

47

Avis n 09-A-46 du 9 septembre 2009 relatif aux effets sur la concurrence du dveloppement de rseaux de
soins agrs.

21

B.

LES OBSTACLES AU DVELOPPEMENT DU MARCH

73.

Lanalyse de loffre et de la demande daudioprothses a permis de mettre en lumire plusieurs

spcificits du march qui affectent son bon fonctionnement.

74.

Du ct de loffre, les allgations selon lesquelles le prix des audioprothses pourrait constituer
un cot extrmement lev pour les patients qui souhaitent squiper et un frein laccs pour
les autres, conduisent sinterroger sur la structure tarifaire et sur lune de ses caractristiques
majeures, qui est le couplage de la vente de lappareil avec celle des prestations dadaptation
et de suivi portant sur cet appareil auditif. Ce systme doffre ncessairement couple limite
fortement la capacit du patient arbitrer entre diffrents prestataires : il ne peut en effet
sadresser qu un seul et mme offreur pour les prestations dappareillage initial et de suivi, il
ne peut adapter sa consommation de suivi ses besoins propres et il ne peut changer
daudioprothsiste en cas dinsatisfaction, moins dacquitter de nouveau un forfait global.
cette offre forfaitaire sajoutent des contraintes quantitatives lies au monopole dexercice des
audioprothsistes et linstauration dun numerus clausus pour la formation.

75.

Du ct de la demande, les freins lappareillage sont de deux ordres : freins conomiques

tenant au niveau des prix et freins psychologiques tenant la nature des biens acqurir. En
outre, pour ce qui concerne lappareil ou les prestations de rglage et de suivi, la demande peut
tre oriente par le professionnel de sant du fait de lasymtrie dinformation (comme pour
dautres marchs de sant) et se rvle captive pendant toute la dure de vie de lappareil, qui
en lespce, peut staler sur une priode assez longue.
1. UNE OFFRE SOUMISE DES CONTRAINTES PEU FAVORABLES LA CONCURRENCE

a) Loffre au forfait global

Systme de remboursement et offre forfaitaire
76.

Comme voqu prcdemment, le prix dune audioprothse factur au patient obit au rgime
du forfait portant sur le produit et lensemble des prestations associes, tel quil est prvu par
les modalits de prise en charge par lAssurance maladie. Jusqu rcemment, ce systme tait
organis par larticle L. 165-9 du Code de la scurit sociale qui disposait que laudioprothsiste
tait tenu de remettre au malentendant un devis normalis comportant le prix de vente hors
taxes de lappareillage propos, incluant la fourniture du produit et prcisant les prestations
indissociables dadaptation (soulignement ajout). Les prestations associes sentendent non
seulement des prestations initiales (bilan auditif, choix du produit, premiers rglages) mais
aussi des prestations de suivi qui sont accomplies tout au long de la dure de vie de lappareil,
celle-ci correspondant, en France, une priode moyenne de 5 6 ans.

77.

La loi du 6 aot 2015 a modifi cet article qui prescrit dsormais que le professionnel de sant
doit remettre au dficient auditif un devis normalis comportant le prix de vente de chaque
produit et de chaque prestation proposs . Larrt du 31 octobre 2008 fixant le modle de
devis normalis est en cours de modification et le nouvel arrt devrait permettre de distinguer
le prix de lappareil, celui des prestations dadaptation et de dlivrance et celui des prestations
de suivi. cet gard, le projet darrt soumis pour avis au Conseil national de la consommation
en octobre 2016 prvoit linformation du patient sur le prix de lappareil et des prestations
dadaptation, ralises pendant la premire anne, et sur le prix des prestations de suivi,
effectues pendant les annes suivantes, tant prcis que ces prestations peuvent tre
proposes en complment de la vente. Ce nouveau devis normalis, plus dtaill, devrait
22

permettre damliorer linformation du patient et daccrotre la transparence sur un march trs

opaque.
78.

Si la nouvelle formulation du devis ne lie plus la vente du produit et la fourniture des prestations
en les qualifiant d indissociables , la nomenclature de la Liste des produits et prestations
remboursables (LPPR) continue dimposer un prix global comme base de remboursement. Dans
la mesure o cette nomenclature na pas t rvise depuis 2002 48, elle na pas pu prendre en
compte les volutions lgislatives concernant linformation du patient sur les composants du
prix. Cest pourquoi elle prcise toujours que le tarif de responsabilit couvre lachat de
lappareil fourni avec tous les accessoires ncessaires son fonctionnement (jeu de piles,
embout auriculaire, coque) et le cot de son adaptation . Ds lors quil conditionne laccs
au remboursement, le forfait global demeure donc le seul mode de fixation du prix pratiqu par
les professionnels.
Formation du prix

79.

Comme indiqu ci-dessus, le prix dune audioprothse obit au rgime du forfait, tel quil est
prvu par les modalits de prise en charge par lAssurance maladie.

80.

Pour dterminer comment se forme le prix des audioprothses, il convient dexaminer

successivement la part qui revient lappareil et celle qui rmunre les prestations de services.
Il est noter que le taux de TVA pratiqu est de 5,5 % sur les produits et les services facturs
au patient.
La part relative lappareil

81.

La formation du prix de lappareil sinscrit dans une chane de valeur qui comprend les
fabricants, les structures intermdiaires le cas chant, et les audioprothsistes. chaque tape,
une marge est ralise sur le prix du produit, qui permet dvaluer sa part dans le forfait rgl
par le patient. La majoration du prix de laudioprothse effectue au stade de la distribution
reste toutefois peu lisible pour le client en raison du systme forfaitaire englobant la rtribution
des prestations associes.

82.

Selon une analyse conomique mene en 2011, les prix pratiqus par les fabricants sorganisent
par gammes de prix. Les dclarations des principaux producteurs ainsi que celles des
audioprothsistes corroborent cette diffrenciation de prix entre trois gammes principales de
produits.

83.

Le tableau suivant donne une estimation des cots des composants et des fourchettes de prix
pratiqus par les fabricants en 2016, aprs remises.

48

La nomenclature des audioprothses a t tablie par larrt du 23 avril 2002.

23

Audioprothse

Audioprothse

Audioprothse

Entre de gamme

Moyenne gamme

Haut de gamme

Cot des composants

(matires premires)

70 - 100 euros

90 - 120 euros

90 - 140 euros

Prix de vente final

150 - 250 euros

250 - 400 euros

400 - 600 euros

HT de lappareil

84.

Ce tableau permet de constater que la part en valeur des composants dans le prix factur au
distributeur est de plus en plus faible lorsque lon monte en gamme. Ces donnes font apparatre
que le prix fix par le fabricant incorpore notamment la rmunration de ses investissements en
R&D, rmunration plus importante pour les appareils haut de gamme. En effet, comme indiqu
plus haut, les producteurs ont adopt un modle conomique reposant sur linnovation
permanente et un cycle de vie trs court des produits.

85.

Laudition des acteurs du march, notamment celle des principaux fabricants, conduit
souligner deux points :
-

Les principaux types de composants (microprocesseurs numriques, microphones,

couteurs) sont fabriqus en srie et se retrouvent intgrs au produit fini dune gamme
lautre ; les chanes de production ont t rationalises pour optimiser les cots, qui se
rvlent similaires pour toutes les gammes ;

En fin de chane, les appareils possdent plus ou moins de fonctionnalits en fonction

des gammes, un logiciel permettant de restreindre laccs certaines dentre elles pour
diffrencier les produits.

86.

Par consquent, la base, un grand nombre daudioprothses sont, dun point de vue strictement
technique, similaires, mais laccs telle ou telle fonctionnalit conditionne le positionnement
en gamme du produit et de son prix.

87.

Il convient de souligner la tendance baissire des prix des audioprothses au stade amont de la
chane de valeur. Cette baisse est de lordre de 30 % en dix ans. Les prix relevs (aprs remises)
dans ltude prcite confirment ce constat. Alors quils taient en moyenne de 300 euros HT
pour lentre de gamme, de 425 euros HT pour la moyenne gamme et de 600 euros HT pour le
haut de gamme en 2011, ils stablissent respectivement 150-250 euros, 250-400 euros et 400600 euros HT en 2016. Au demeurant, le prix fix par le fabricant (de 150 600 euros HT) ne
reprsente quune proportion relativement faible du prix factur par laudioprothsiste au
patient (de 900 2000 euros TTC).

88.

La politique commerciale des fabricants se caractrise par une pratique gnralise de remises
consenties aux audioprothsistes, partir de prix catalogue qui ne sont en ralit jamais
appliqus. En effet, les remises accordes vont en gnral de 15 30 % sur les prix catalogue,
auxquelles sajoutent des remises de fin danne, selon le volume dachats. Lensemble des
remises peuvent ainsi reprsenter jusqu 60 % du prix catalogue. Elles sont plus importantes
pour les audioprothses dentre de gamme. Ces remises ont une incidence directe sur le prix
de lappareil.

89.

Sagissant des structures intermdiaires, leur intervention nest pas systmatique. Le circuit de
distribution des prothses auditives est effectivement assez court et certains audioprothsistes
24

ngocient leurs achats en direct avec les fabricants. Comme mentionne plus haut, la marge
demeure modeste et son impact sur le prix de lappareillage apparat donc ngligeable.
90.

Quant aux prix pratiqus par les audioprothsistes sur les appareils, le systme du forfait les
rend peu transparents pour le client. la marge ralise par le distributeur sur lappareil sajoute
la rmunration des prestations dadaptation et de suivi. La part de la valeur qui est ainsi cre
lors de la phase de distribution reprsente entre 60 % et 80 % de la chane de valeur du secteur,
selon les estimations.
La part relative aux prestations dadaptation et de suivi

91.

Pour fixer le prix de vente public de lappareillage, laudioprothsiste adopte gnralement une
mthode simple tenant compte la fois du prix dachat de la prothse et du cot de ses services
valu lavance pour la dure de vie de celle-ci (jusqu 6 ans). Ainsi, il applique au prix
dachat du produit un coefficient multiplicateur de 3 4 ou une marge en valeur absolue de
700 euros 1400 euros, en fonction des gammes. Cette mthode lui permet de raliser une
marge brute sur chaque vente, intgrant la rmunration de ses prestations initiales et de suivi.

92.

La rglementation prvoit que le patient doit tre inform des lments participant la
formation du prix, notamment de la part facture au titre des prestations associes. Cest le rle
du devis normalis. La fiche explicative annexe ce devis numre les prestations auxquelles
le malentendant a droit, en distinguant la phase dadaptation et de dlivrance du suivi
prothtique rgulier.

93.

Si le nombre de sances nest pas limit, le temps de travail de laudioprothsiste se rpartit en

5 tapes : lanamnse ou bilan auditif (1), le choix de la prothse auditive (2), ladaptation la
surdit (3), lessai (4) et les contrles et le suivi (5).

94.

La cinquime tape est la plus longue puisque selon les prescriptions de lAssurance maladie
plusieurs contrles sont prvus la premire anne (au 3me mois, au 6me et au 12me), et au
moins deux sances de suivi par an doivent tre effectues par la suite. Selon le syndicat des
entreprises de laudition, le SYNEA, 90 % du temps est consacr au suivi et 10 % la vente.

95.

Daprs les lments recueillis au cours de lenqute, le temps moyen pass peut tre estim
environ 4h pour la phase dappareillage et de contrles defficacit (premire anne, sur quatre
sances) et 5h pour la phase suivante de suivi sur 4 ou 5 ans (sur huit ou dix sances, soit une
moyenne de 30 minutes par sance), soit un total de 9h. Cette estimation est concordante avec
celle de lIGAS, mais diffre quelque peu de lestimation plus haute du Conseil national de la
consommation, qui voquait en lan 2000 un temps pass compris entre 12h et 20h, ainsi que
de celle de lUNSAF, qui voque le mme temps pass. Il semble que le haut de la fourchette
corresponde en ralit non pas un temps pass moyen mais des dures plutt exceptionnelles,
ncessaires au suivi de certains types de patients (enfants, par ex.) ou des surdits les plus
complexes.

96.

Le prix lev de la prestation globale rgle par le patient pour sappareiller sexplique donc
pour une large part par le nombre dheures de travail que fournit le professionnel de sant,
lesquelles sont factures de faon indissociable avec le produit. En outre, pour les mmes
raisons qui rendent opaque la marge sur lappareil, il est quasiment impossible de connatre
partir des devis normaliss tels quils sont aujourdhui pratiqus la part effective des prestations
associes dans le prix de vente public. En effet, celle-ci peut varier de moins de 20 % plus de
60 % en fonction de la mthode de rpartition retenue par laudioprothsiste dans le devis
normalis.

97.

Pour apprcier le caractre justifi du prix, il conviendrait de pouvoir estimer de faon objective
la part revenant aux prestations de services. Cela autoriserait des comparaisons avec le cot
25

salarial horaire factur par des professionnels de sant possdant un niveau de qualifications
semblable (masseurs-kinsithrapeutes, infirmiers, orthophonistes). dfaut, il convient de se
rfrer aux rmunrations moyennes perues par les audioprothsistes, qui sont parfois
considres comme trs gnreuses. cet gard, les professionnels entendus font tat, pour
leurs salaris, de rmunrations mensuelles de lordre de 3000 euros brut en dbut de carrire
et de 5000 euros 6000 euros brut pour les seniors, soit en moyenne 4500 euros brut. Ces
revenus peuvent tre suprieurs lorsque les audioprothsistes sont propritaires de leurs centres.
Les salaires verss par les chanes doptique peuvent tre un peu plus levs, ds lors que ces
chanes rencontrent des difficults de recrutement. Si ces revenus sont suprieurs ceux des
opticiens, qui avaient un revenu net mdian de 2563 euros en 2010, ils sont comparables ceux
des infirmiers libraux (mais pas ceux des infirmiers salaris).
98.

Enfin, il convient dobserver que, dans certains cas, le forfait peut comprendre une extension
de la garantie de lappareil allant au-del de la garantie du constructeur. Cette situation rsulte
des ngociations commerciales entre fabricants et audioprothsistes qui bnficient dune
garantie sur lappareil au-del de la garantie lgale. Lenqute ralise par lAutorit a permis
de constater que cette pratique tait assez rpandue.

99.

En conclusion, le systme du prix forfaitaire englobant lappareil et les prestations de services

fournit un clairage sur la cration de valeur au stade de la distribution, laquelle provient
majoritairement des services rendus par le professionnel de sant.
Inconvnients de loffre forfaitaire globale

100. Le couplage indissociable de la vente de lappareil lensemble des prestations associes

dadaptation et de suivi, sur toute la dure dutilisation de lappareil, est lun des facteurs du
cot daccs lev pour les patients, dont une partie renonce sappareiller pour des raisons
financires. En outre, il prsente un certain nombre dinconvnients pour les patients et pour le
dveloppement du march.
101. Tout dabord, le patient est contraint de rgler, ds lachat de lappareil, le prix de prestations
de services qui schelonnent sur une dure de cinq six ans et qui, dans certaines situations,
peuvent ne pas tre effectues. Tel est notamment le cas lors de la fermeture du centre, dun
dmnagement ou du dcs du bnficiaire 49. Si la plupart des audioprothsistes proposent un
chelonnement des paiements - les grandes enseignes telles quAmplifon ou Audika offrent,
par exemple, un paiement en 10 ou 20 fois sans frais - il nen demeure pas moins que de
nombreux patients, qui doivent acquitter lensemble de la somme lavance, ne peuvent pas
accder aux audioprothses. En accroissant le cot immdiat de lappareillage, le forfait global
exclut donc les patients les plus sensibles au prix.
102. Ensuite, le systme du forfait empche la comparaison des prix pratiqus par des
audioprothsistes pour leurs diffrentes prestations. Si le devis normalis impose au
professionnel de sant de faire figurer la part du prix relative lappareil et celle relative aux
prestations associes, la facturation globale et indissociable de lensemble conduit des
ventilations artificielles des prix de lquipement et des prestations dans les devis normaliss,
comme lAutorit a pu le constater lors de visites dans une soixantaine de centres. Ainsi, la part
de lappareil varie significativement en fonction des distributeurs concerns : elle reprsente
ainsi pour les centres interrogs de 46,6 % 75,2 % du prix de vente TTC. Le tableau suivant

49

Cet inconvnient est dnonc par lUFC-Que Choisir dans son enqute Audioprothses, un march verrouill
au dtriment des malentendants , publie en septembre 2015.

26

donne une illustration des tarifications releves pour des produits relevant de gammes
diffrentes, partir de quelques devis recueillis.

Amplifon
Bordeaux
(33)

Audika
Lille
(59)

Optical
Center
Marseille
(13)

Audition
mutualiste
Cachan
(94)

Indp.
Remiremont
(88)

Indp.
SaintMaximin
(60)

Prix global
TTC

1990 euros

1180 euros

1394
euros

1490 euros

1800 euros

750 euros

Part de
lappareil

1490 euros

660 euros

961 euros

1100 euros

1354 euros

350 euros

Part des
prestations

500 euros

520 euros

433 euros

390 euros

446 euros

400 euros

% pour
lappareil

74,8 %

55,9 %

68,9 %

73,8 %

75,2 %

46,6 %

103. linverse, une offre dissocie, en rvlant la ralit des prix pratiqus par les audioprothsistes
sur chacune des prestations, en particulier sur les prestations de suivi, permettrait aux patients
de comparer diffrentes offres et choisir loffreur le plus comptitif sur chacune de ces
prestations. Elle permettrait galement aux patients dadapter leur consommation de suivi
leurs besoins et la satisfaction quils retirent de ces prestations.
104. Par ailleurs, le paiement la prestation globale se caractrise par un phnomne de
mutualisation des cots entre les patients. En effet, le prix forfaitaire est calcul sur la base
dune estimation par laudioprothsiste du temps quil consacre aux prestations de suivi, partir
dune moyenne entre les besoins des patients. Or certains patients ncessitent moins de suivi
que dautres, en raison des caractristiques propres leur handicap. Cependant, ils paient le
mme prix pour le suivi que les autres patients, plus consommateurs de services.
105. cet gard, la consultation publique mene par lAutorit a permis dtablir que la diversit
des situations en termes de suivi est grande, renforant ainsi lintrt dune offre dissocie qui
permettrait une individualisation des prix en fonction de la demande de suivi. Le systme actuel
contraint 10 % de patients non observants, qui ne consomment pas de suivi, et de 25 % 40 %
de cas faciles, qui consomment peu de suivi 50, payer un prix suprieur celui qui
correspondrait au niveau des prestations qui leur sont effectivement fournies.
106. En outre, en mutualisant les cots, et en autorisant de ce fait les patients surconsommer du
service, par exemple au travers de visites plus longues ou plus frquentes, la tarification
forfaitaire peut, le cas chant, entraner une hausse des cots globaux, qui est ensuite rpartie
sur lensemble des patients. La consultation publique a ainsi rvl que 90 % environ des
patients ncessitent un temps de suivi moyen trs infrieur celui des 10 % restants qui
consomment, compte tenu de leur tat (surdits complexes, ge trs avanc, troubles cognitifs),

50

Selon les dclarations de lUNSAF.

27

un suivi beaucoup plus long que la moyenne, majorant le temps daudioprothsiste pris en
compte pour fixer le forfait global acquitt par lensemble des patients.
107. Enfin, le couplage oblige le patient choisir un mme prestataire pour la fourniture de
lappareillage et pour la fourniture du service de suivi sur une longue priode. Cette restriction
des choix du patient peut savrer problmatique si le service rendu par le prestataire unique ne
donne pas entire satisfaction. Dans cette situation, la mobilit du patient dsirant changer de
prestataire est entrave par le prix quil a acquitt lavance pour les prestations de suivi. Il se
trouve face un dilemme : soit il bnficie des prestations auxquelles il a droit mais qui ne sont
pas satisfaisantes, soit il sadresse un nouvel audioprothsiste sans que la somme quil avait
paye pour la prestation de suivi de lappareil ne lui soit restitue. Il en est de mme lorsque le
patient dmnage pour raisons personnelles ou professionnelles, sauf si son prestataire fait
partie dun rseau ou bnficie dun accord avec un autre audioprothsiste.
b) La rgulation de loffre par le numerus clausus
108. Le monopole des audioprothsistes, associ aux capacits de formation restreintes des
universits, a longtemps entran un dficit de loffre de professionnels par rapport aux besoins,
grandissants, de la population franaise. Celle-ci a pu provoquer des tensions sur les salaires en
partie responsables du prix lev des audioprothses. Linstauration rcente dun quota
daudioprothsistes diplms, dfini en fonction des capacits de formation universitaire
disponibles en France, mrite dtre examine dans son principe, car elle pourrait conduire
cristalliser une restriction de loffre qui pourrait maintenir des tensions sur les salaires et avoir
une incidence sur les prix.
Un numerus clausus qui ne parait pas justifi
109. Comme lAutorit la rappel dans son avis du 9 janvier 2015 relatif certaines professions
rglementes, le monopole, de droit ou de fait, est la forme la plus intense de restriction de la
concurrence. Une telle restriction peut toutefois tre justifie par des impratifs dintrt
gnral, notamment la protection de la sant publique, si elle est ncessaire et proportionne
lobjectif poursuivi.
110. Depuis linstauration du numerus clausus 51 pour les tudes de mdecine en 1971, la fixation de
quotas pour laccs aux professions de sant jouissant dun monopole dexercice est un outil de
rgulation de loffre de soins, afin dviter quune offre excessive nentrane une hausse trop
importante de la demande et une drive des dpenses socialises. En effet, sur ces marchs, les
prix tant souvent rguls et les dpenses engages par les patients tant en tout ou partie prises
en charge par lAssurance maladie et par les organismes complmentaires, le risque de
surconsommation de produits de sant ou de prestations de soins, et par voie de consquence
daugmentation des dpenses de lAssurance maladie, est fort. Ceci peut justifier la mise en
place de mcanismes de rgulation de loffre.
111. Toutefois, cette justification traditionnelle de la rgulation de loffre dans les marchs de sant
ne trouve pas ncessairement sappliquer au secteur des audioprothses, eu gard au rgime

51

La Direction gnrale de loffre de soins (DGOS) du ministre charg de la sant a indiqu que si le terme de
numerus clausus est utilis pour les professions mdicales et pharmaceutiques, le terme de quota est utilis
pour les professions paramdicales. Il sagit dans les deux cas dune restriction de loffre. Le terme quota sera
donc appliqu aux audioprothsistes dans le prsent avis.

28

de libert tarifaire 52, associ au caractre extrmement limit de la prise en charge par
lAssurance maladie. Quant la dure de la formation daudioprothsiste, qui est de seulement
3 ans, elle ne justifie pas par elle-mme une restriction daccs aux tudes qui rsulterait du
cot global induit pour la collectivit 53.
112. Malgr ces objections de principe, les pouvoirs publics ont dcid dinstaurer pour la premire
fois un quota, par arrt du 15 juillet 2015, pour ladmission des tudiants en premire anne
dcole daudioprothsistes. Selon le ministre charg de la sant, ce quota a pour objectif de
matriser la dmographie professionnelle, nagure rgule par les capacits de formation des
universits. Il a t port 200 tudiants admettre en premire anne au titre de lanne
2016/2017 54.
113. Au demeurant, le quota est un outil de rgulation incomplet. En effet, il ne peut tre drog aux
liberts dexercice et dtablissement des professionnels au sein de lUnion europenne, telles
que prvues par la directive 2006/123/CE du 12 dcembre 2006 55. Cette directive a t
transpose en droit franais larticle L. 4361-4 du code de la sant publique, qui prvoit la
comptence dune commission spcialise, compose daudioprothsistes, pour donner son avis
sur lopportunit ou non daccorder un audioprothsiste tranger une autorisation individuelle
dexercice en France.
114. Chaque anne, de jeunes audioprothsistes diplms belges et espagnols demandent la
reconnaissance de leur formation en France pour exercer leur profession sur le territoire.
Toutefois, les commissions de reconnaissance des formations tant relativement exigeantes, le
nombre daudioprothsistes trangers autoriss exercer en France semble peser modrment
sur la dmographie professionnelle. Ils sont environ une vingtaine par an, soit 10 % des
tudiants forms en France.
115. Ds lors, on peut estimer entre 200 et 220, le nombre de nouveaux audioprothsistes entrant
chaque anne sur le march partir de 2018, si le quota actuel demeure inchang. Tout lenjeu
est donc de savoir si cette offre de services est adapte aux besoins de la population des
malentendants, sachant que la demande pourrait augmenter sensiblement avec ladoption de
mesures attnuant les freins conomiques et psychologiques (voir infra).
Des indices qui suggrent une offre insuffisante
116. Il existe des indices qui viennent tayer lhypothse dun nombre daudioprothsistes trop faible
au regard des besoins du march. Le niveau assez lev des salaires sur le march peut, en
premier lieu, sexpliquer par la qualification de cette profession, mais aussi tre regard comme
un indice dun dsquilibre entre loffre et la demande daudioprothsistes. Ce constat est
partag par la majorit des acteurs entendus lors de lenqute. Comme indiqu prcdemment,
les rmunrations perues, en moyenne, par les professionnels salaris sont estimes entre 3000
et 4500 euros brut par mois mais elles peuvent dpasser 6000 euros brut par mois pour les

52

Il existe toutefois des prix rglements pour les patients bnficiant de la CMU-C (offre 700 euros TTC
maximum pour les patients de plus de 20 ans). Ainsi, 12 200 patients ont t appareills sur la base de cette offre
en 2015.
53

Voir en ce sens, le rapport de lIGF sur les professions rglementes, 2012.

54
Arrt du 22 juillet 2016 fixant le nombre d'tudiants admettre en premire anne d'tudes prparatoires au
diplme d'tat d'audioprothsiste au titre de l'anne universitaire 2016-2017 (JORF n 0172 du 26 juillet 2016
texte n 16)
55

Cette directive tablit un cadre juridique permettant de faciliter l'exercice de la libert d'tablissement des
prestataires ainsi que la libre circulation des services.

29

seniors. Les auditions ont rvl que le niveau des rmunrations perues par les
audioprothsistes, parmi les plus leves des professions paramdicales, les situaient au-dessus
de nombreux mdecins gnralistes (en comparant les professionnels en dbut de carrire),
alors que la dure de leurs tudes est nettement infrieure.

Source : Etude Alcimed, Analyse conomique du secteur des appareillages optiques et auditifs,
2011, p.43.
117. Lors de linstruction, les enseignes doptique ont par ailleurs fait tat de difficults dans le
recrutement daudioprothsistes, quelles attribuent un quota daudioprothsistes diplms
trop bas. Ces tensions pourraient rsulter dune pnurie doffre qui se traduirait par une hausse
du prix des services fournis par les audioprothsistes. Pour embaucher des audioprothsistes et
dvelopper leurs espaces ddis ou leurs centres, les opticiens sont effectivement conduits
leur proposer des rmunrations plus avantageuses que celles releves sur le march. En
renchrissant le cot de la main-duvre, qui reprsente plus de 30 % du chiffre daffaires des
distributeurs 56, les tensions observes sont susceptibles de constituer une barrire lentre sur
le march des audioprothses.
118. Toutefois, ces tensions pourraient galement provenir de la stratgie de maillage territorial des
nouveaux oprateurs, les jeunes diplms prfrant sinstaller dans les villes dune certaine
importance plutt que dans les zones pri-urbaines ou rurales. Or les enseignes doptique, dj
prsentes en milieu urbain, souhaitent se dvelopper dans les zones moins peuples. Ensuite, la
plupart des acteurs consults soulignent que les conditions de travail et le positionnement
commercial des chanes doptique sont moins attractifs pour des professionnels spcialiss dans
la correction de laudition. Selon eux, un dbut de carrire dans un rseau doptique ne
semblerait pas favoriser des perspectives professionnelles satisfaisantes. Enfin, on peut noter
que les enseignes doptique ont russi recruter un nombre non ngligeable daudioprothsistes
ces dernires annes, comme en atteste le dynamisme du dveloppement des enseignes
doptique sur le march de laudition (+ 50 % de centres entre 2011 et 2013). Il reste toutefois
regrettable que le nombre de diplms soit insuffisant pour rpondre aux besoins de ce secteur
en croissance, alors que les besoins des patients en la matire sont loin dtre satisfaits.

56

Etude Xerfi, Le march de laide auditive lhorizon 2016, mai 2014.

30

119. Si lAutorit na pas constat de rationnement de la demande pour les patients qui dcident de
squiper, ces derniers pouvant accder rapidement aux prestations dun audioprothsiste, il
nen demeure pas moins que le taux dappareillage des malentendants (34 %) est actuellement
insuffisant. Ds lors, une offre supplmentaire de professionnels est de nature avoir un effet
positif sur le march de la distribution des audioprothses.
120. Dune part, en quilibrant loffre et la demande de travail, et en autorisant des ajustements
ponctuels des rmunrations verses, on peut favoriser une baisse des prix. La rpercussion
prcise de ce rajustement sur le cot de lappareillage est difficile anticiper mais elle
favoriserait la baisse des prix. cet gard, lassociation de consommateurs UFC-Que Choisir
met en vidence le poids prpondrant des cots salariaux dans la dtermination du prix des
audioprothses et estime le cot moyen de la main duvre 534 euros par prothse vendue.
Selon une tude de march, le poids de la masse salariale dpassait 30 % du chiffre daffaires
des audioprothsistes en 2012 57, ce qui laisse prsumer quun ajustement des rmunrations
pourrait avoir un impact non ngligeable sur les prix.
121. Dautre part, laugmentation du nombre de diplms permettrait aux nouveaux entrants de se
dvelopper plus facilement et de stimuler la concurrence sur le march. Or, une concurrence
plus vive est de nature favoriser une diminution des prix pour les patients, dautant plus que
lon constate que les nouveaux circuits de distribution pratiquent gnralement des tarifs plus
faibles. Cette rduction du cot des audioprothses pourrait son tour induire une demande
plus forte et favoriser lquipement des patients, notamment ceux dentre eux qui ne sont pas
appareills pour des raisons conomiques, soit au moins 500 000 personnes. Pour rpondre
ce surcrot de demande, une augmentation du nombre daudioprothsistes apparat donc
souhaitable.
2. UNE DEMANDE PARTIELLEMENT INSATISFAITE ET UNE PATIENTLE DPENDANTE

a) Les facteurs explicatifs du sous-quipement

122. Selon lensemble des acteurs consults, les freins lappareillage sont nombreux et divers. Ils
relvent de considrations la fois conomiques et psychologiques. La leve des freins
psychologiques, notamment ceux qui touchent au handicap et au grand ge, relve de la
comptence des autorits sanitaires et des politiques de sant publique. En revanche, il revient
lAutorit dexaminer si des dysfonctionnements de march, notamment concurrentiels, sont
susceptibles de constituer des obstacles conomiques lappareillage.
123. Sagissant des freins conomiques, le prix des audioprothses reprsente manifestement un
obstacle la satisfaction dune partie de la demande en France. Il est jug excessif par 40 % des
personnes appareilles puisque seulement 60 % de celles-ci sont satisfaites du service rendu
rapport au cot de lappareillage (rapport qualit-prix). Or ce prix reprsente une dpense
importante pour le patient. Selon les donnes fournies par lAssurance maladie, le prix moyen
des appareils stablit 1492 euros TTC en 2015.
124. Une comparaison internationale permet de constater que les prix pratiqus en France (de
900 euros TTC par oreille pour les produits les plus basiques 2000 euros TTC) se situent dans
la moyenne europenne, comparables par exemple ceux de lAllemagne (de 740 euros TTC
2750 euros TTC) ou de lEspagne (de 600 euros TTC 3000 euros TTC) pour les moyennes
gammes. En revanche, pour le haut de gamme, les prix franais sont plutt infrieurs ceux de
57

Etude Xerfi, Le march de laide auditive lhorizon 2016, mai 2014.

31

leurs voisins : selon deux tudes disponibles, en Allemagne et en Sude, le haut de gamme est
propos entre 2240 euros et 2430 euros HT. Les mmes prothses sont vendues encore plus
chres en Italie au prix de 3750 euros HT 58. Pour apprcier le renoncement aux soins pour
raisons conomiques, le prix prendre en compte devrait logiquement tre celui de lentre de
gamme. Or il nest pas certain que les appareils auditifs proposs ce prix soient connus des
patients et quils permettent de satisfaire tous leurs besoins. Mme un prix de 900 euros, le
reste charge peut atteindre 500 euros par audioprothse, soit 1000 euros pour un appareillage
binaural. Ce montant est de nature influencer larbitrage conomique des malentendants, en
particulier ceux dont les revenus sont faibles. Cet effet dissuasif est confirm par les rsultats
des tudes dopinion. Pour 55 % des personnes interroges, le manque de moyens financiers est
une raison valable de ne pas acqurir des prothses auditives 59.
125. Limportance du reste charge en France provient certes du niveau des prix mais galement du
dsengagement de lAssurance maladie, qui na pas revaloris sa prise en charge depuis 1986.
Ce tarif inchang est aujourdhui totalement dconnect de la ralit du march, qui ne
comprend que des prothses numriques, dont les prix ont suivi les innovations technologiques.
Lunique rvaluation du financement par la scurit sociale date de 2002, avec la prise en
charge de lappareillage binaural. Ds lors, il nest pas tonnant que le remboursement en
France soit trs infrieur celui constat dans les autres pays europens, savoir 785 euros en
Allemagne, 600 euros en Italie ou 666 euros en Belgique.
126. linverse du secteur de loptique, o le remboursement des complmentaires de sant est en
moyenne de 58 % pour des verres simples, le reste charge est trs lev dans le secteur de
laudition. En effet, lAssurance maladie participant au financement hauteur de 120 euros par
audioprothse et les OCAM hauteur de 400 euros en moyenne, le reste charge est denviron
1000 euros par oreille (66 % du prix TTC), soit une dpense prive de 2000 euros pour un
quipement binaural. Le dsengagement de la solidarit nationale ne prend en compte ni le cot
social de la surdit, ni lvolution technologique rapide des prothses auditives. En outre, il
sinscrit contre-courant de la revalorisation de la prise en charge qui est intervenue en
Allemagne (785 euros par appareil), en Belgique (666 euros) ou en Italie (600 euros). En
France, force est de constater que la solvabilisation de la demande nest pas assure de manire
satisfaisante.
127. Pour favoriser lappareillage des malentendants, il convient dagir sur les leviers idoines en
dterminant pralablement les facteurs qui influencent le recours aux audioprothses. Or, ces
facteurs ne se limitent pas au cot lev support par le patient. En effet, une analyse des
dterminants de la demande montre que celle-ci rsulte dune pluralit dincitations. Une tude
europenne publie en 2009 rappelle ainsi que le taux dquipement nest pas li uniquement
au niveau de prise en charge mais galement dautres facteurs tels que la culture du pays
et le manque de connaissances des usagers 60. Selon cette tude, le taux de la population
appareillable peut tre fix 50 % de la population globale des malentendants. Il ne faut pas
oublier que la prothse auditive est un bien de ncessit qui nest pas dsir par le patient,
comme en tmoigne lge tardif de lappareillage (71 ans en moyenne).
128. Un malentendant ayant consult un mdecin ne suit pas ncessairement lavis mdical qui lui
est donn. Ainsi, selon ltude prcite, seuls 85 % des patients ayant fait lobjet dune

58

Etude Alcimed, Analyse conomique du secteur des appareillages optiques et auditifs, 2011.

59

Etude Xerfi, Le march de laide auditive lhorizon 2016, mai 2014.

60

Caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA), Etude europenne sur le march et le prix des aides
techniques, dcembre 2009.

32

prescription dappareillage par un ORL ou un mdecin gnraliste consultent un

audioprothsiste et seuls 70 % dentre eux squipent finalement.
129. Les freins psychologiques sont bien connus et tiennent la crainte par le patient de la
stigmatisation, la surdit tant toujours perue en France comme un handicap peu avouable.
Celle-ci est vcue la fois comme une dgradation du corps et des capacits sensorielles et
comme un fort marqueur de vieillesse. Ainsi, 67 % des malentendants non appareills se sentent
rejets par les autres cause de leur dficience auditive 61. Ces facteurs psychologiques
permettent largement de comprendre pourquoi 26 % des malentendants ne vont pas consulter
un mdecin, pourquoi 14,5 % des possesseurs dordonnances ne vont pas chez
laudioprothsiste et pourquoi 8 % de ceux pour lesquels laudioprothsiste recommande
lappareillage y renoncent malgr tout 62.
130. cet gard, lAutorit se permet de souligner tout lintrt de campagnes dinformation et de
sensibilisation lappareillage auditif pour lever ces freins psychologiques.
b) Une patientle dpendante
131. Ainsi que la relev le Conseil de la concurrence dans son rapport dactivit de 2008, le march
des soins de sant se caractrise par lasymtrie dinformation qui rgne entre les parties
lchange. En effet, le professionnel de sant dtient seul, par ses qualifications techniques, les
informations lui permettant de satisfaire les besoins du patient. Ce dernier est confront une
double incertitude portant sur la qualit des soins fournis et ltendue de ses propres besoins. Il
nest ainsi pas mme dapprcier lvolution de sa surdit ou lutilit dun affinement des
rglages, qui pourraient amliorer sa satisfaction. Or le cot dacquisition par le patient des
informations utiles lexercice de son libre choix se rvle aujourdhui prohibitif, car il
implique notamment un retard dans le traitement. Ds lors, larbitrage du patient est contraint
par la relation de confiance qui stablit ncessairement avec le mdecin ou lauxiliaire mdical.
132. Lasymtrie dinformation dans le secteur des audioprothses est dautant plus forte que les
audioprothsistes sadressent, en gnral, des patients gs, dont certains peuvent tre
vulnrables, et qui ont une moindre propension comparer les prothses proposes la vente
et faire jouer la concurrence entre les offres disponibles. Cette population, moins avertie, aura
plus de difficult remettre en cause la confiance accorde au professionnel de sant. Des
mesures dinformation renforces paraissant donc ncessaires.
133. Cette imperfection de march se traduit par lexistence dun pouvoir discrtionnaire des
professionnels de sant qui leur permet, dans une certaine mesure, dchapper au jeu de la
concurrence. En effet, laudioprothsiste dispose dun pouvoir de prconisation quasi
discrtionnaire sur lappareil et sur les prestations de soins proposs au patient. Il pourrait ainsi
tre tent dorienter la demande des patients vers les audioprothses haut de gamme sur
lesquelles il ralise davantage de marge. LAutorit relve ainsi qu lheure actuelle, la
prescription mdicale de lappareillage par un mdecin (ORL en gnral) est obligatoire,
lordonnance ne mentionne ni le degr de surdit ni le type daudioprothse porter. Il a t
indiqu sur ce point lors de la sance que la formation actuelle des mdecins ORL ne leur
donnait pas les outils ncessaires pour pouvoir orienter le patient sur le type daudioprothse
dont il a besoin, ce qui peut sembler regrettable car le mdecin pourrait donner un clairage

61

Enqute Eurotrak France 2015.

62

Enqute Eurotrak France 2015, les calculs sont les suivants : 26 = 100 - 74 ; 14,5 = (7 x 48)/100 ; 8 = (3 x
37)/100.

33

 impartial sur ce point, dnu de toute proccupation commerciale. Ds lors,

laudioprothsiste, par son monopole, a la comptence dvaluer les caractristiques de la
surdit mais galement de vendre la solution auditive adapte. cet gard, la Cour des
comptes 63 a soulign quune telle asymtrie dinformation laisse laudioprothsiste une
grande libert dapprciation dans la prconisation de lappareil. En labsence de prescription
prcise du mdecin, un audioprothsiste peut conseiller prfrentiellement le recours un
produit haut de gamme, ce qui expliquerait quen France, le march de laudioprothse est trs
largement orient vers la moyenne gamme haute et le haut de gamme 64.
134. Daprs les dclarations des syndicats daudioprothsistes, le risque li au pouvoir de
prconisation est toutefois limit par les exigences thiques et dontologiques de la profession
et la possibilit pour le patient de comparer les devis. Selon eux, un audioprothsiste qui
recommanderait systmatiquement les prothses les plus onreuses perdrait vite sa crdibilit
auprs de la clientle. Ils soutiennent aussi que les centres qui pratiquent les prix les plus levs
seraient ceux qui vendent le moins. Par ailleurs, laudioprothsiste est incit adopter de bonnes
pratiques dans lespoir deffectuer le renouvellement de lquipement de ses patients, qui
reprsente en moyenne 50 % de son activit.
135. Cependant, les pratiques constates sur le march renforcent lasymtrie dinformation
traditionnelle en matire de sant. Dune part, la facturation au forfait ne permet pas au patient
dexercer un choix sur des prestations de suivi diffrencies adaptes ses besoins propres.
Dautre part, les informations relatives aux prix des produits et prestations ne sont pas toujours
accessibles aux patients. Bien quil y ait une obligation pour laudioprothsiste, comme pour
tout autre commerant, dafficher en magasin le prix des appareils et des prestations associes,
cette disposition nest pas toujours respecte.
136. Lasymtrie dinformation entrane donc un dsquilibre de la relation conomique au
dtriment du patient. Cette dpendance du patient est renforce par le mcanisme de loffre
forfaitaire qui inscrit dans la dure longue (5 6 ans en moyenne) la relation contractuelle avec
le mme audioprothsiste. Ds lors que le patient acquitte une somme importante couvrant la
dlivrance de lappareil et la fourniture des prestations associes, y compris le suivi sur
plusieurs annes, il est dissuad de changer de prestataire en cas dinsatisfaction.

SECTION II Propositions pour accompagner lessor du march et

donner plus de libert de choix au patient
137. Si le march de lappareillage est port par les volutions dmographiques et technologiques,
ainsi que par larrive de nouveaux entrants, son essor est toutefois entrav par une srie de
contraintes rglementaires, parfois justifies par des enjeux de sant publique. LAutorit
considre toutefois que certaines contraintes pourraient tre desserres pour donner plus de
libert de choix au patient.

63
La prise en charge par les organismes de protection sociale de loptique correctrice et des audioprothses,
rapport publi en septembre 2013.
64

Ces gammes reprsentent, dans lchantillon de centres visits par lAutorit de la concurrence, environ 63 %
du chiffre daffaires ralis.

34

138. Lexistence mme dun march des audioprothses justifie sa soumission aux rgles de
concurrence, dautant plus que les prix y sont libres. LAutorit considre essentiel le maintien
du jeu de la concurrence dans les espaces o le lgislateur la jug bnfique. Elle sattache
ainsi examiner si les comportements des acteurs ne sont pas de nature perturber la
concurrence ou lexclure.
139. Cependant, comme lAutorit la dj soulign 65, lapplication des rgles de concurrence aux
marchs de la sant doit sefforcer de ne pas remettre en cause les impratifs de sant publique.
En lespce, il convient dtre attentif aux effets quune animation de la concurrence par les
prix pourrait avoir sur la qualit de lappareillage.
140. Les dveloppements qui suivent tentent dapporter des solutions pour lever les obstacles au bon
fonctionnement du march, tels quils ont t identifis dans la Section I. Les mesures proposes
ont pour objectif dassouplir les rgles dorganisation de loffre de soins afin de favoriser
laccs des patients aux audioprothses, tout en prenant en considration les impratifs de sant
publique.

A.

LA DISSOCIATION DE LOFFRE

1. LES BNFICES DE LA DISSOCIATION

141. Malgr les textes imposant la prsentation dun devis dissociant le prix de lappareil de celui
des prestations associes (arrt du 31 octobre 2008 et loi du 6 aot 2015), destins amliorer
linformation du patient et animer la concurrence, la vente des audioprothses continue de
seffectuer de faon globale, avec un couplage de la vente de lappareil et des prestations
assures par laudioprothsiste. Comme indiqu plus haut, le couplage tient principalement
aujourdhui aux modalits de remboursement de lAssurance maladie puisque la nomenclature
LPPR lie la vente de lappareil et la fourniture des prestations. Au-del de ce facteur, la vente
couple sexplique galement par les caractristiques des audioprothses qui ncessitent de
nombreux rglages lors de lappareillage initial, ainsi quun suivi rgulier tenant compte de la
stratgie dappareillage dploye dans le temps par laudioprothsiste.
142. Plusieurs parties prenantes se sont dclares favorables la possibilit dune dissociation entre
la vente des audioprothses et de leur adaptation pendant la premire anne (ci-aprs
appareillage initial), dune part, et la fourniture des prestations de suivi pendant le reste de la
priode dutilisation de lappareil, dautre part 66. Selon ces acteurs, la dissociation de loffre
permettrait de faire baisser les prix et de faciliter laccs des malentendants au march.
143. Comme voqu dans les dveloppements prcdents, le systme actuel doffre globale couple
prsente un certain nombre dinconvnients qui entravent lessor du march. Il est lun des
facteurs explicatifs du sous-quipement des patients et du renoncement aux soins de nombreux
patients. Ds lors, une mesure efficace pour favoriser lappareillage pourrait consister offrir
aux patients le choix de souscrire une offre dissociant lachat de lappareillage initial (appareil
+ prestations dadaptation sur une anne) de lachat des prestations de suivi rgulier, qui doivent
ensuite tre ralises pendant les annes dutilisation de lappareil. Cette solution de

65

Voir le rapport annuel 2008 du Conseil de la concurrence, Etude thmatique Droit de la concurrence et sant.

66

Cest notamment la position soutenue par lUFC-Que Choisir, lInstitut national de la consommation, le
Bucodes-SurdiFrance, certains rseaux de soins et des personnalits qualifies.

35

dissociation prsenterait une srie davantages manifestes pour amliorer le fonctionnement du

march.
a) Rduction du cot immdiat
144. Une telle proposition prsenterait lavantage de rduire sensiblement le cot dentre pour
squiper, puisque le patient ne devrait payer lavance que le prix de lappareil et des
prestations dadaptation initiale, en dautres termes les sances dadaptation de lappareil et
celles de contrles defficacit raliss pendant la premire anne. Selon lestimation de
lUNSAF, le prix global ne serait diminu que de moins de 30 %, ce qui reprsente tout de
mme une rduction du cot immdiat pouvant aller jusqu 450 euros (pour une audioprothse
1500 euros).
145. En outre, on peut envisager que la dissociation entranant une transparence plus forte sur les
prestations de suivi, la ventilation actuelle entre le prix de lappareil (manifestement survalu
eu gard aux marges pratiques) et le prix des prestations (artificiellement bas) en soit modifie
et que le cot initial baisse fortement, notamment de la part dacteurs qui joueraient la carte de
la concurrence en prix. Les patients les plus sensibles au prix, en particulier ceux ayant de
faibles revenus, seraient donc incits lappareillage.
b) conomies en cas de prestations non effectues
146. Lorsque les patients paient immdiatement des prestations schelonnant sur plusieurs annes,
ils encourent le risque financier de ne pas en bnficier sils dmnagent, sils dcdent ou si
leur centre auditif ferme. Ce grief est frquemment avanc par les associations de
consommateurs ou de patients. La dissociation, en permettant de reporter le paiement du suivi
lissue de la premire anne dappareillage, rduit sensiblement un tel risque et lve donc un
frein psychologique et financier lappareillage.
c) Animation de la concurrence
147. La dissociation permettrait en outre une plus grande transparence sur les deux composantes du
prix, qui apparaitrait de faon plus fiable sur le devis du patient. On pourrait en attendre
plusieurs effets en termes de concurrence sur lensemble de la chane de valeur.
148. Tout dabord, la dissociation de lappareillage initial, incluant les premiers rglages pendant la
premire anne, et du suivi ultrieur pourrait permettre aux patients de mettre en concurrence
les audioprothsistes la fois sur lappareillage et sur le suivi, leur permettant ainsi de choisir
pour chacune de ces prestations loffreur le plus comptitif en prix et en service. La dissociation
devrait alors donner tout son effet au devis normalis et rvler la vrit des prix des diffrents
lments de la vente. De plus, il permettrait aux audioprothsistes de diffrencier les forfaits de
suivi en fonction des besoins des patients (cas faciles, surdits plus complexes ou volutives)
et de proposer des offres moins onreuses pour une proportion notable de patients.
149. Ensuite, un tel systme de dissociation permettrait une mise en concurrence plus frquente des
prestations de suivi, ce qui inciterait laudioprothsiste adapter le tarif de ses prestations de
suivi afin de garder ses patients ou en attirer de nouveaux. cet gard, il semble que les
professionnels disposent de marges de manuvre pour rduire le prix du suivi, qui est calcul,
comme expos plus haut, en fonction du temps pass. Or le systme de loffre couple conduit
une certaine surestimation du temps consacr aux prestations. En effet, les audioprothsistes

36

valuent le temps de travail global une quinzaine dheures 67. Les patients ordinaires (cas
simples traiter) qui reprsentent jusqu 40 % de leur patientle, ne consomment que deux
sances de suivi par an, et gnrent sur la dure de vie de lappareil environ 5 heures de temps
daudioprothsiste. Ajout au temps ncessaire lappareillage initial 4 heures en moyenne
le temps global pass auprs des patients slve donc 9 heures par audioprothse 68.
150. Une offre spare pourrait aussi crer une incitation baisser le prix de lappareillage binaural,
qui reprsente aujourdhui le double de celui de lquipement monaural. Or, selon lassociation
de patients Bucodes-SurdiFrance, lappareillage de la seconde oreille prendrait moins de temps
que celui de la premire, ds lors que certaines tapes ont dj t ralises (anamnse,
otoscopie, audiomtrie) et ne sont pas reproduire. Si la concurrence sur le suivi est suffisante,
les audioprothsistes devraient pouvoir proposer une rduction du prix du second appareil de
lordre de 15 %, selon les estimations recueillies.
151. Enfin, les audioprothsistes, pour conserver leur patientle au-del de lanne initiale de pose
et dadaptation, auraient de trs fortes incitations prester des soins de qualit et beaucoup plus
individualiss quaujourdhui, notamment sur le temps pass. Si les prestataires sont dj incits
satisfaire les patients afin de bnficier du renouvellement de lquipement au bout de 5
6 ans, la dissociation devrait renforcer la pression concurrentielle et garantir le meilleur rapport
qualit/prix.
152. LAutorit considre que la dissociation peut constituer un facteur puissant danimation de la
concurrence en prix et en qualit, au bnfice des patients. Les audioprothsistes les plus
efficaces seraient ainsi en mesure de proposer des offres attractives leur permettant de conserver
leur patientle pour lensemble des soins. Il convient de prciser que lAutorit nentend
nullement imposer la dissociation dans tous les cas, mais simplement ouvrir aux patients la
possibilit dopter pour cette formule, ce qui est aujourdhui impossible. En la rendant possible,
le patient se verra offrir une libert de choix dont il ne dispose pas aujourdhui.
2. DES RISQUES RELATIVISER

153. Pour justifier leur opposition la dissociation, certains acteurs ont soulign quune telle mesure
engendrerait des risques tenant la qualit du suivi et la satisfaction des patients qui en est
largement dpendante. Toutefois, lAutorit na pas eu connaissance dlments objectifs lui
permettant dtayer la ralit de ces risques qui ne doivent pas tre exagrs, dautant que des
solutions existent pour y remdier.
a) Risques lis linsuffisance de suivi
154. Selon les audioprothsistes entendus, le principal risque de la dissociation tient la ralisation
du suivi. En raison de lasymtrie dinformation, le patient ne serait pas en mesure dapprcier
la ncessit deffectuer rgulirement un suivi de son appareillage afin de garder le bnfice ou
damliorer la correction de son audition. Selon eux, en cas de paiement spar des prestations
de suivi, un risque de renoncement ou de sous-consommation des soins de suivi ne pourrait tre
exclu. En effet, la baisse de satisfaction du patient dans le temps peut sexpliquer par la souscorrection de sa surdit lors des rglages initiaux, afin dviter que le seuil de douleur ne soit

67

LUNSAF estime entre 12h et 20h le temps consacr aux prestations.

68

Cette estimation rejoint celle de lIGAS qui avait retenu en 2013 un temps moyen pour les prestations de
9 heures par appareil.

37

dpass. Pour un patient qui nentend plus ou qui entend moins bien certaines frquences, une
phase de radaptation de laire crbrale de laudition est ncessaire. Il est donc important que
le patient revienne chez laudioprothsiste au bout de quelques mois pour des rglages
complmentaires.
155. Ils ont galement fait valoir que le rsultat de lappareillage tant oprateur-dpendant,
lefficacit du suivi dpend de la pertinence du choix initial de lappareil et de la matrise par
laudioprothsiste de la technologie associe la marque choisie (performances techniques du
modle, connaissance du logiciel pour les rglages). Autrement dit, il ny aurait pas une parfaite
substituabilit dun audioprothsiste lautre entre les prestations de suivi. Plus prcisment,
les deux principales limites la ralisation dun suivi optimal en cas de changement
daudioprothsiste tiendraient ladquation entre lappareil auditif et la surdit du patient, qui
nest pas toujours parfaite, ainsi qu lutilisation du logiciel dvelopp par le fabricant, qui
peut tre plus dlicate si le professionnel de sant ne le matrise pas bien.
156. Cependant, force est de constater que les enseignes de distribution (Audika, Amplifon, Audition
mutualiste) et les audioprothsistes indpendants sengagent, en gnral, ce quun patient
qui dmnage puisse bnficier gratuitement du suivi dans un autre centre que celui dans lequel
il a t initialement appareill. Cette offre de services de suivi par un autre audioprothsiste,
appartenant au rseau ou correspondant local du centre, laisse prsumer une certaine autonomie
du suivi et la possibilit de changer daudioprothsiste en cours dappareillage sans que le suivi
en soit rendu impossible.
157. Enfin, la population en ge de squiper est de plus en plus familire avec les nouvelles
technologies dinformation et de communication. Sa vulnrabilit intellectuelle doit tre
relativise.
158. Si ces risques ne doivent pas tre sous-estims, ils peuvent tre fortement attnus ou carts
par ladoption de mesures incitatives laccomplissement du suivi.
b) Solutions envisageables
159. Afin de garantir la ralisation effective du suivi par le patient, plusieurs mesures sont
envisageables :
-

des campagnes de sensibilisation menes par les autorits de sant pour rduire
lasymtrie dinformation et rendre le patient plus autonome ;

une amlioration de linformation du patient sur limportance du suivi, par le biais dun
guide labor par les pouvoirs publics, ou la remise au patient dun carnet de soins ;

des relances priodiques du patient par le professionnel de sant ;

un remboursement suffisant des prestations de suivi, la manire des consultations

mdicales, pour viter le renoncement pour des raisons financires.

160. Sagissant de lefficacit du suivi en cas de changement daudioprothsiste, il convient

dinscrire la prestation dappareillage dans une forme de modernit et de transparence vis--vis
du patient, en organisant la portabilit des informations relatives son suivi audio-prothtique,
aux rsultats de ses tests audiomtriques et son compte-rendu dadaptation initiale, qui lui
seraient ainsi confies. La remise obligatoire au patient dun carnet de soins contenant ces
informations devrait permettre au nouvel audioprothsiste deffectuer plus facilement les
prestations de suivi.

38

161. Si les risques lis au suivi peuvent tre surmonts, il convient dexaminer prsent quelles
seraient les modalits les plus efficaces pour mettre en uvre une offre dissocie.
3. LES MODALITS DE LA DISSOCIATION

a) La modification de la LPPR
162. Dans la mesure o loffre couple est induite par les conditions de remboursement des
audioprothses, il convient de modifier pralablement celles-ci pour permettre aux patients de
bnficier dune offre dissocie. Comme voqu au dbut de lavis, les audioprothses sont
inscrites la LPPR sous forme de lignes gnriques et leur nomenclature indique que le tarif
couvre lappareil et les prestations associes. La modification de la nomenclature peut
intervenir linitiative des ministres chargs de la scurit sociale et de la sant, selon la
procdure prvue larticle R. 165-9 du code de la scurit sociale. Larrt modifiant la LPPR
est pris aprs avis dune commission de la HAS 69 et du Comit conomique des produits de
sant (CEPS). Il est noter que le dernier avis rendu par la HAS sur les audioprothses date de
2008 et quil ne stait pas prononc, cette occasion, sur la possibilit de dissocier la vente du
produit et des prestations associes.
163. Aucun autre texte lgal ou rglementaire nimposant le systme de loffre couple globale, la
modification de la nomenclature LPPR est la seule condition ncessaire la mise en uvre de
la dissociation.
164. En outre, pour que le patient dispose dune information pertinente sur les lments du prix et
puisse faire jouer la concurrence, le modle de devis normalis devra distinguer le prix de
lappareil et de son adaptation initiale du prix des prestations de suivi courant. cet gard, le
projet darrt relatif au devis normalis, qui est en cours dlaboration par la DGCCRF, parat
propice la pratique dune offre dissocie.
165. Sagissant des modalits pratiques de la dissociation, plusieurs offres peuvent tre proposes
aux patients comme il est expos ci-dessous.
b) Les modalits envisageables
166. LAutorit a pour sa part estim quune offre ne portant que sur la vente sche de lappareil
ntait pas envisageable sur le plan de la satisfaction des besoins du patient car son adaptation,
qui implique plusieurs rglages et contrles defficacit reposant sur des sances entre
laudioprothsiste et le patient, est essentielle la russite de lappareillage. Dans la mesure o
des sances de contrle defficacit sont actuellement prvues par la nomenclature LPPR
jusquau 12me mois, un forfait dappareillage pourrait ainsi couvrir la dlivrance de lappareil
et les prestations dadaptation ralises pendant la premire anne.
167. Si ladoption dun forfait pour la premire anne comprenant lachat de lappareil et des
prestations dadaptation initiale ne prsente pas de difficult, en revanche, la mise en uvre du
forfait de suivi soulve des interrogations et appelle des rponses nuances.
168. Le forfait de suivi devrait inclure les prestations de rglage, de contrles defficacit et
dducation prothtique partir de la deuxime anne, et pourrait tre prvu pour toute la dure
dutilisation de lappareil et sans limitation du nombre de sances, ou pourrait encore tre dfini

69

La Commission nationale dvaluation des dispositifs mdicaux et technologies de sant (CNEDiMTS).

39

pour chaque anne de suivi de lappareil sur loffre des professionnels. Plusieurs forfaits de
prestations de suivi pourraient tre proposs aux patients, selon la nature de leur surdit (le cas
chant, les cas faciles, les surdits plus complexes) et selon diffrentes priodicits (forfaits
de suivi annuels, par exemple). Trois options sont envisageables.
169. La premire option pourrait consister offrir aux patients un forfait de prestations de suivi de
4 5 ans en moyenne, jusqu la fin de vie de lappareil. Dans cette hypothse, qui prsente le
mrite de la continuit des soins, le patient demeure toutefois captif de son prestataire et ne
peut en changer facilement en cas dinsatisfaction ou de mobilit. La libert de choix du patient
se trouverait de nouveau limite. Pour ce type de forfait, les solutions comprenant la possibilit
de rsilier son contrat, avec un remboursement des sommes avances et non consommes,
pourraient tre envisages afin de faciliter le choix du patient.
170. Une deuxime option pourrait tenir dans une offre forfaitaire annuelle qui permettrait au patient
dexercer plus librement son choix en cas dinsatisfaction ou de mobilit et lui donnerait la
possibilit dtaler ses paiements, rendant laccs au march plus ais. Cependant, il convient
de souligner les risques que cette solution pourrait prsenter en termes dinobservance et
dinsuffisance de suivi.
171. Enfin, une dernire option pourrait consister en un paiement lacte. Cette solution qui
donnerait la plus grande libert au patient est aussi celle qui soulve le plus dincertitudes quant
aux risques sanitaires prcdemment voqus. La plupart des partisans de la dissociation 70
estiment en effet que la mise en place dun paiement lacte prsenterait des risques trop
importants. En effet, une sous-consommation du suivi par les patients les plus sensibles au prix
ne pourrait tre exclue, en raison notamment de lasymtrie dinformation conduisant les
patients sous-estimer leurs besoins. Un effet inflationniste pourrait galement survenir pour
dautres patients, moins sensibles au prix, qui seraient incits consommer beaucoup de suivi.
172. En tout tat de cause, chacune de ces options renvoient des modalits spcifiques de
remboursement des soins par lAssurance maladie et les OCAM. Il nappartient pas lAutorit
de se prononcer sur la faisabilit de telle ou telle solution selon la capacit des organismes
sociaux les satisfaire. Toutefois, le succs de toute dissociation implique ncessairement que
le forfait consacr aux prestations de suivi fasse lui aussi lobjet dun remboursement, au mme
titre que le remboursement du forfait dachat initial.
173. Lors de linstruction, lAssurance maladie na pas mis dobjection un tel systme, condition
que la nomenclature LPPR identifie prcisment le contenu des prestations de suivi. Une ligne
gnrique spcifique, qui sajouterait la ligne relative lappareillage initial, pourrait ainsi
tre cre pour individualiser le suivi.
174. Afin de rduire les risques de renoncement aux soins, la rvision de cette nomenclature devrait
prvoir un tarif de remboursement suffisant pour le suivi, en plus du tarif prvu pour le forfait
initial dappareillage couvrant la premire anne. La proposition de rvision de la nomenclature
LPPR formule par la HAS, dans lavis de sa commission du 1er avril 2008, pourrait tre reprise
utilement dans la nouvelle nomenclature.

70

Cest notamment lopinion du Bucodes-SurdiFrance, de lUFC-Que Choisir et du Professeur Collet.

40

B.

LASSOUPLISSEMENT DES CONTRAINTES QUANTITATIVES

1. UN RENFORCEMENT DE LOFFRE DE SOINS

175. Comme indiqu prcdemment, il existe des indices laissant prsumer que loffre
dappareillage est insuffisante lheure actuelle. Ces indices se rapportent notamment au niveau
des rmunrations des audioprothsistes et aux difficults de recrutement rencontres par les
nouveaux acteurs. Bien que le nombre daudioprothsistes en activit ait augment de 61 %
depuis 2006, soit 4,9 % par an en moyenne, cette hausse des effectifs ne semble pas suffisante
pour accompagner lessor du march, dont les ventes ont cr de plus de 6 % par an jusquen
2014 et de prs de 9 % en 2015 71. Loffre de services doit galement tenir compte de la demande
insatisfaite ce jour, savoir plus dun million de patients qui nont pas accs au march.
176. Pour renforcer loffre de soins, deux solutions sont possibles :
-

supprimer le numerus clausus daudioprothsistes diplms instaur en 2015, qui nest

pas justifi selon lanalyse de lAutorit (voir supra), et laisser sajuster
automatiquement loffre et la demande de services ;

si le numerus clausus est maintenu, relever le nombre dtudiants forms pour rpondre
plus efficacement la demande et amplifier son accroissement.

177. Le relvement de loffre ncessitera une adaptation des capacits de formation qui sont
aujourdhui restreintes. En effet, la formation daudioprothsiste est assure par les universits
publiques et les stages dans les services hospitaliers sont difficiles organiser, du fait de la
rduction des effectifs dORL. Une offre supplmentaire daudioprothsistes devrait donc tenir
compte de cette contrainte et ne pourrait intervenir que dans des proportions raisonnables. Dans
cette perspective, loutil de rgulation que constitue le numerus clausus dtudiants diplms
pourrait permettre de mener une politique volontariste et de prvoir une hausse des moyens
consacrs la formation.
2. DES RISQUES RELATIVISER

178. Selon certaines parties prenantes, un relvement du numerus clausus dtudiants diplms
prsenterait le risque dun excs doffre, tel que celui qui peut tre constat dans le secteur
de loptique. Du fait de lasymtrie dinformation, qui pourrait demeurer malgr les actions
dducation des patients, les professionnels de sant seraient en mesure de pratiquer des prix
levs malgr une offre de prestations abondante. En effet, dans les situations o la demande
peut tre induite, un nombre trs important de professionnels nentrainerait pas ncessairement
une baisse du prix des prestations. Ces considrations expliqueraient que la croissance rapide
du nombre doffreurs dans le secteur de loptique se soit accompagne du maintien de prix
levs pour les verres correcteurs et leurs montures.
179. Cependant, comme la constat la Cour des comptes en 2013 72, le niveau lev des prix en
optique dcoule principalement de la solvabilisation de la demande par les OCAM, qui conduit
une insensibilit du patient au tarif pratiqu par le professionnel. Ds lors que le reste

71

Source : donnes du SNITEM.

72

La prise en charge par les organismes de protection sociale de loptique correctrice et des audioprothses,
rapport publi en septembre 2013.

41

charge est bien suprieur pour les audioprothses, le risque dvolution similaire sur le march
des audioprothses semble improbable. En outre, dans lhypothse o les pouvoirs publics
maintiendraient le principe du numerus clausus dtudiants diplms, son relvement ne devrait
pas tre excessif mais accompagner de faon progressive le dveloppement du march, dans
lobjectif datteindre un appareillage optimal des patients.
3. VERS UNE AUGMENTATION DU NUMERUS CLAUSUS DTUDIANTS DIPLMS

180. Selon le ministre charg de la sant, une hausse modre du numerus clausus dtudiants
diplms est prvue court terme pour favoriser la satisfaction de la demande. Dans certaines
rgions (Normandie, par exemple), les Agences rgionales de sant (ARS) ont signal un dficit
daudioprothsistes. Pour favoriser lessor du march, lAutorit propose, dans lhypothse
dun maintien du numerus clausus dtudiants diplms, de rviser ce numerus clausus la
hausse chaque anne en fonction de la progression de la demande.
181. Une telle mesure pourrait engendrer un cercle vertueux, en permettant aux nouveaux entrants,
qui pratiquent des prix plus faibles, daccrotre leur offre dappareillage sur le territoire franais.
En stimulant la concurrence, cette offre supplmentaire devrait favoriser une diminution des
prix qui, son tour, devrait induire une demande plus forte.
CONCLUSION
182. Afin de favoriser laccs de 500 000 1 million de patients lappareillage et octroyer une
libert de choix plus grande ceux qui peuvent aujourdhui squiper, lAutorit considre quil
est ncessaire damliorer les conditions du fonctionnement concurrentiel du march des
audioprothses, tout en garantissant le maintien de la qualit des soins.
183. Au premier chef, il convient de placer le patient en situation dexercer un choix entre plusieurs
offres concurrentes pour les diffrentes prestations quil consomme. De cette transparence
natra un surcrot de concurrence entre les acteurs qui favorisera une baisse des prix. ce titre,
lAutorit propose :
a. De rendre possible la dissociation entre la vente de lappareil et les prestations
initiales dadaptation de la premire anne, dune part, et les prestations de suivi,
dautre part, ce qui devrait conduire la mise en place de forfaits distincts,
diffrentes options tant envisageables. Cette dissociation impliquerait une refonte
des modalits de remboursement de lAssurance maladie ;
b. De faciliter la mise en concurrence des offres, en imposant la remise effective dun
devis plus transparent, informant le consommateur du contenu des prestations de
soins et de leurs cots respectifs;
c. De rquilibrer lasymtrie dinformation entre le professionnel et le patient,
souvent mise en avant pour justifier la pratique actuelle, en incitant les pouvoirs
publics mettre en uvre des campagnes dinformation publique, en prvoyant la
portabilit des informations affrentes lappareillage et au suivi du patient par la
remise dun carnet de soins et en instaurant linformation du patient sur la ncessit
du suivi.
184. En second lieu, il convient daccompagner louverture concurrentielle du march de nouveaux
acteurs qui proposent des offres plus attractives. cet gard, ces acteurs pourront sappuyer
42

sur les mesures qui viennent dtre dcrites. Cependant, pour favoriser leur dveloppement,
lAutorit propose :
a. De lever les freins au recrutement de nouveaux salaris en supprimant le numerus
clausus dtudiants audioprothsistes diplms que rien ne semble justifier, sinon
une offre de formation limite ;
b. dfaut, de laugmenter sensiblement afin de rpondre aux besoins de la
population et aux anticipations lies laccs de nouveaux patients lappareillage.
185. Ainsi, bnficiant dune transparence tarifaire accrue et dune information objective sur la
ncessit de lobservance et du suivi, le patient pourrait faire jouer la concurrence entre les
audioprothsistes sur les diffrents volets de son achat. Pour quil puisse effectuer un choix
efficace, il devrait pouvoir arbitrer entre plusieurs offres et privilgier, le cas chant, tel
audioprothsiste pour lappareil, la pose et le rglage initial, et tel autre audioprothsiste pour
le suivi et le contrle. Il pourrait bien entendu choisir le mme audioprothsiste pour
lensemble, car il ne sagit pas dimposer la dissociation mais de la rendre possible.
186. Transparence et libert de choix pour les patients devraient inciter les professionnels amliorer
leurs offres tant en prix quen qualit des prestations, afin de conserver leurs patients et
desprer un renouvellement de lappareillage auprs deux.
Dlibr sur le rapport oral de M. Frdric Garron, rapporteur, et lintervention de
M. Eric Cuziat, rapporteur gnral adjoint, par Mme Isabelle de Silva, prsident, prsidente de
sance, Mme Elisabeth Flry-Hrard, Mme Claire Favre, M. Emmanuel Combe,
M. Thierry Dahan, vice-prsidents, Mme Chantal Chomel, Mme Sverine Larere,
Mme Sandra Lagumina, M. Philippe Chon, membres.

La secrtaire de sance

La prsidente,

Claire Villeval

Isabelle de Silva

Autorit de la concurrence

43