AUTORIZACIN DE INGRESO Y EGRESO DE MATERIALES-EQUIPOSMOBILIARIOS DE C.M.C.

, EMPRESAS CONTRATISTAS, PROVEEDORES Y MDICOS

Centro Mdico
de Cabimas, S.A.

INGRESO FECHA :

HORA:

Material, equipo y/o mobiliario propiedad de: CMC ( ) Otro ( ) _____________________

Por medio de la presente se AUTORIZA al Sr (a):____________________________________________ Cdula de Identidad No. ___________________

Representante de la Empresa: ___________________________________ a ingresar a la Gerencia, Departamento o Unidad de: ______________________el
siguiente material, equipo y/o mobiliario que a continuacin se detalla (en caso de medicamentos favor anexar copia de factura, carta de donacin, entre otros):

El cual ser utilizado en:

Yo, ________________________________________________ en representacin de la empresa ya identificada me comprometo a dar fiel cumplimiento a las
Normas de Seguridad y dems disposiciones establecidas por el Centro Mdico de Cabimas, S.A., as mismo me hago responsable por cualquier dao que
pueda ocasionar.
Firma: _____________________ Toda persona externa debe estar debidamente identificada con el carnet de la empresa que representa.
DATOS DEL CHOFER Y DEL TRANSPORTE
Nombre del Conductor:
Vehculo:

C. I. No.
Placa:

Empresa Transportista:

INSPECCIONADO POR Nombre del Vigilante:

Turno:

Registro elaborado por:

Dpto./Unidad:

Firma:

Responsable de la Gerencia, dpto., unidad donde ingresa el material, mobiliario y/o equipo:
INGRESO AUTORIZADO POR:
EGRESO

FECHA :

FIRMA:
HORA:

Material, equipo y/o mobiliario propiedad de: CMC ( ) Otro ( ) _____________________

Por medio de la presente se AUTORIZA al Sr (a):____________________________________________ Cdula de Identidad No. ___________________

Representante de la Empresa: ___________________________________ al retirar de la Gerencia, Departamento o Unidad de: _______________________el
siguiente material, equipo y/o mobiliario que a continuacin se detalla (en caso de medicamentos favor anexar copia de factura, carta de donacin, entre otros):

Direccin de ubicacin del material, equipo y/o mobiliario que egresa:

Contacto:
Telf.:

Yo, ________________________________________________ en representacin de la empresa ya identificada me comprometo a dar fiel cumplimiento a las
Normas de Seguridad y dems disposiciones establecidas por el Centro Mdico de Cabimas, S.A., as mismo me hago responsable por cualquier dao que
pueda ocasionar.
Firma: _____________________ Toda persona externa debe estar debidamente identificada con el carnet de la empresa que representa.
DATOS DEL CHOFER Y DEL TRANSPORTE
Nombre del Conductor:
Vehculo:

C. I. No.
Placa:

Empresa Transportista:

INSPECCIONADO POR Nombre del Vigilante:

Turno:

Registro elaborado por:

Dpto./Unidad:

Firma:

Responsable de la Gerencia, dpto., unidad donde egresa el material, mobiliario y/o equipo:
EGRESO AUTORIZADO POR:

FIRMA:

Original: Gcia, dpto., unidad emisor, Copias: Cuentas PxP Proveedores-Inventario / Dpto. de Seguridad / Persona que retira el equipo.

M02-P-03-01F