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ANATOMA DE LA VA BILIAR
VICENTE CARLOS MITIDIERI
CANALICULOS
SEGMENTARIOS
DERECHOS
La va biliar (Fig. 1) transporta la bilis elaborada por el hgado hasta el tubo digestivo. Se llama va biliar intraheptica a
la porcin ubicada dentro de este rgano. Una vez que emerge por la cara inferior del hgado, se contina como va biliar
extraheptica. La va biliar intraheptica est formada por los
canalculos segmentarios, que se originan a partir de cada
uno de los segmentos hepticos descriptos por Couinaud3-4.
Estos canalculos confluyen respetando la distribucin segmentaria dando origen a dos conductos: uno derecho, formado por la confluencia de los conductos de los sectores paramediano y lateral del lbulo derecho, y uno izquierdo, ms
variable, formado por la confluencia de los canalculos segmentarios 2; 3 y 4. El conducto heptico derecho se ubica
por delante de la rama derecha de la vena porta; el izquierdo
es ms largo y se ubica en el surco transverso del hgado
tambin en posicin preportal, por delante de la rama izquierda de la vena porta. Ambos conductos confluyen en la
cara inferior del hgado, donde se ubican superficialmente,
formando la va biliar principal. Se encuentran cubiertos por
la placa hiliar, engrosamiento de la cpsula de Glisson que
resulta de la coalescencia de las fascias vasculares del pedculo heptico y el epipln menor. La placa hiliar debe ser disecada y retrada para poder abordar la confluencia de los conductos hepticos. Las variaciones en la conformacin de la
va biliar son muy frecuentes. Healey y Schroy en 19537, en
su clsico estudio anatmico en 100 corrosiones hepticas,
sentaron las bases para el estudio de la arborizacin biliar; si
bien en esa poca constituan una mera curiosidad anatmica, con el avance de la ciruga heptica de los ltimos aos
han cobrado importancia tanto en lo que hace a la ciruga derivativa biliar como en lo referente a transplantes.
S. 8
Derecho
Izquierdo
S. 5
Anterior
Posterior
S. 6
S. 7
Conducto
cstico
Vescula
S. 4
S. 3
S. 2
CANALICULOS
SEGMENTARIOS
IZQUIERDOS
Va biliar
principal
CONDUCTOS HEPTICOS
IV-437
CONDUCTO
HEPATICO
DERECHO
S. 8
S. 5
S. 8
S. 5
Conducto
anterior
Conducto
anterior
Conducto
posterior
S. 6
S. 6
S. 7
Heptico
comn
S. 8
S. 8
S. 5
Conducto
anterior
Conducto
posterior
S. 6
S. 7
Heptico
derecho
S. 5
Conducto
anterior
Heptico
comn
S. 6
Heptico
comn
S. 7
S. 7
Fig. 3. Variaciones en el conducto heptico derecho. Conducto posterior desembocando en el heptico comn.
IV-437
Cond. heptico
izquierdo
S. 8
S. 5
Conducto
anterior
S. 7
Canalculos
accesorios
S. 4
S. 3
S. 2
S. 6
Conducto
cistico
Cond. heptico
izquierdo
Fig. 6. Variaciones en el conducto heptico derecho. Canalculo segmentario desembocando en el cstico y canalculos aberrantes en la vescula.
S. 3
S. 2
VARIANTE 1.- Conducto heptico izquierdo conformado como se lo concibe clsicamente. Se reconocen dos
posibilidades:
Variante 1.-a: El canalculo de los segmentos 2 + 3 confluye con el del segmento 4 para formar el heptico izquierdo (Fig. 7a).
Variante 1.-b: En este caso, el heptico izquierdo se forma por la confluencia de los canalculos segmentarios 3 +
4 con el del segmento 2 (Fig. 7 b).
S. 4
IV-437
S. 3
S. 4
S. 2
Heptico
derecho
S. 4
S. 3
S. 2
S. 4
S. 3
S. 2
B
Fig. 9. Conducto heptico izquierdo ausente. Canalculo de S4 desemboca en afluentes del
derecho.
producida en el lbulo izquierdo. En estos casos, el canalculo que drena el segmento 4 se encuentra en un
plano anterior respecto al restante; la diseccin de la
placa hiliar con la consiguiente anastomosis al conducto ubicado a ese nivel en posicin preportal, no conducir entonces al heptico izquierdo sino al canalculo
del segmento 4, produciendo un drenaje biliar insuficiente o, cuanto menos, menor a lo esperado.
2.- Por otra parte, el conducto heptico izquierdo no siempre drena la bilis de todo el lbulo izquierdo heptico.
Esto se debe al comportamiento variable del canalculo
del segmento 4:
a.- Este canalculo puede desembocar en la va biliar
principal ya sea solo (variante 2a) o previa confluencia
con el canalculo del segmento 3 (variante 2b). En estos
casos, se podra decir que el conducto heptico izquierdo es doble o, mejor, particionado. Una anastomosis a
un canalculo segmentario a la altura de la fisura umbilical solamente permitira drenar una parte de la bilis
Cuando el conducto heptico izquierdo se halla particionado, habitualmente tambin lo est el heptico derecho, desembocando en este ltimo el formado por la confluencia de los conductos 2+3. En este caso, una anastomosis al canalculo del segmento 3, an con un tumor que afecte al conducto heptico en su nacimiento, lograra descomprimir una mayor cantidad de parnquima heptico, ya que
permitira drenar la bilis producida por los segmentos 2; 3 y
un par de segmentos derechos, ya sea 5+8 o 6+7; ocasionalmente, podra drenarse solo un segmento del lbulo derecho
o, en caso de no estar afectada la conformacin del conducto heptico derecho, la totalidad de este lbulo.
3.- Por ltimo, en aquellos casos en que existe un conducto heptico izquierdo clsico, pero la confluencia de sus
canalculos se produce a la derecha de la fisura umbilical,
muy cercana a la unin de ambos hepticos, un tumor invadiendo dicha zona puede particionar patolgicamente
el conducto heptico izquierdo, remedando alguna de las
variantes tipo II. En estos casos, una derivacin bilioentrica e un canalculo distal solo drenara una parte del
lbulo izquierdo, variable segn la conformacin anat-
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En el otro extremo, en el ngulo inferior derecho se ubica el segmento 6, de tal modo que su canalculo es el ms
externo y extenso de los que se dirigen lateralmente; la rama que lo acompaa en esa direccin, es la correspondiente al segmento 5. Siguiendo a ambos canalculos cranealmente, se reconocen los de los segmentos 7 y 8; en caso de
variaciones en cuanto a la confluencia con los mismos para conformar los ramos posterior y anterior del heptico
derecho, debe recordarse que el segmento 8 es el que se
ubica ms cranealmente no alcanzando la cara inferior heptica, siendo su canalculo por lo tanto el de mayor extensin hacia el diafragma.
4. COLANGIOGRAFA9
5. VA BILIAR EXTRAHEPTICA
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Colon
Porta
Pncreas
1. - Porcin supraduodenal: se extiende desde la formacin del conducto heptico comn hasta el cruce por
detrs de la primera porcin del duodeno. Considerando
que la rodilla superior del duodeno se encuentra en contacto con la cara inferior del hgado, y que la va biliar se extiende por detrs, resulta claro que para visualizar esta porcin es necesario retraer el hgado hacia arriba y el duodeno hacia abajo. Esta es la porcin en que se lo explora quirrgicamente para realizar las coledocotomas. A esta altura, se encuentra recubierta por una fascia que no es ms
Estmago
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ferior duodenal, la va biliar se ubica por detrs de la cabeza pancretica, que a veces le labra un verdadero canal. Esto determina que las afecciones de este rgano involucren
a la va biliar. Sigue un trayecto descendente hasta que se incurva hacia la derecha para desembocar en la 2da. porcin
del duodeno conjuntamente con el conducto de Wirsung
en la ampolla de Vater. Por detrs, se encuentra la vena cava inferior, separado tambin por la fascia de coalescencia
retroduodenopancretica (de Treitz), fcilmente decolable,
lo que permite explorar palpatoriamente la va biliar en toda su extensin hacia delante, as como abordar el retroperitoneo hacia atrs. En esta porcin puede ser estudiada
ecogrficamente ya que la cabeza pancretica acta como
ventana acstica.
Porcin superior
esfinter propio
Porcin media
(infundibular)
Porcin inferior
En el ltimo centmetro antes de su abocamiento al duodeno, la va biliar principal tiene un trayecto contiguo al
conducto pancretico de Wirsung, para desembocar en
forma separada o mediante un conducto comn de longitud variable en el vrtice de una sobre elevacin de la mucosa de la 2da porcin duodenal conocida como papila. La
frecuencia en que ocurre una u otra forma de terminacin
es muy variable de acuerdo a diferentes estudios. Cuando
hay un conducto comn, el coldoco desemboca en el Wirsung formando una Y asimtrica, ya que ste es ms rectilneo. El conducto comn atraviesa en forma oblicua la
pared duodenal para abocarse en la papila, que habitualmente est ubicada en la parte media de la segunda porcin, pero puede estarlo en su parte superior o inferior, o
an en la 3ra porcin duodenal. Si abocan separadamente,
ambos conductos tienen un trayecto paralelo antes de desaguar en el vrtice papilar. En su porcin terminal, tanto
la va biliar como el conducto de Wirsung presentan vellosidades en mucosa, que pueden evidenciarse en los estudios radiolgicos.
Se describen tres niveles del esfnter (Fig. 12):
- el superior, que al contraerse ocluye totalmente el flujo
El inferior es el ms fuerte y estrecho de estos esfnteres. Est rodeado por la muscularis mucosae y la mucosa
del duodeno que se sobreeleva; es lo que se conoce como
papila, de tal forma que una buena porcin de ella es
submucosa. Cuando est abierta, mide hasta 2mm, de ah
que los clculos de ese tamao pasen a su travs. Sin embargo, se han recuperado clculos de 7mm de la materia
fecal de pacientes con litiasis coledociana, as como han
persistido clculos ms pequeos en otros; se han postulado complejos mecanismos regulatorios de la apertura
papilar.
El estudio radioscpico demuestra que el sistema esfinteriano de Oddi presenta un mecanismo eyaculatorio para evacuar la bilis: en primer trmino se relaja el esfnter
superior para permitir el pasaje de la bilis hacia la zona infundibular. Posteriormente, ste se contrae cerrando el infundbulo por arriba, mientras permanece cerrado el esfnter inferior. Esto determina una zona de alta presin a
nivel infundibular, donde se almacena una pequea cantidad de bilis. Por ltimo, se relaja el esfnter inferior al
tiempo que se produce la contraccin en masa del resto
del aparato esfinteriano, eyaculando la bilis hacia el duodeno.
Disfunciones en este mecanismo explicaran la persistencia de clculos pequeos en la va biliar principal. Si el
clculo es algo mayor a 2mm atraviesa el esfnter superior,
pero es retenido en el canal papilar; la contraccin esfinteriana crea alta presin, lo que se evidencia por la dilatacin de las dbiles paredes del infundbulo; se ha postulado que en ocasiones el clculo permanece un tiempo hasta que orada la pared duodenal formada a esta altura so-
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Arteria cstica
Fascia de
Albanese
Heptica
izquierda
Rama
posterior
Heptica
derecha
Art. cstica
Heptica
Rama anterior
Art. en Hora 3
Art. en Hora 9
Gastroduodenal
Pancretico
duodenal
superior
derecha
Se llama va biliar accesoria a la vescula biliar con su conducto excretorio, el cstico. Embriolgicamente, se origina
en un esbozo sacular endodrmico ventral al tubo digestivo, pasa por un perodo inicial tubular en la 5ta semana, para luego hacerse slida y ulteriormente vacuolizarse en forma definitiva en la 12 semana. En esta etapa, mltiples canalculos que ulteriormente se obliteran la comunican con
el parnquima heptico.
Se reconocen tres porciones: fondo, cuerpo y cuello.
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Coledoco
dilatado
Bolsa de
Hartmann
con litiasis
Coledoco
normal
de desarrollarse considerablemente ante la presencia de litiasis y ubicarse en posicin retrohiliar, donde suele adherirse a las paredes del hiato de Winslow; en ocasiones comprime la va biliar principal, ocasionando colestasis en ausencia de litiasis coledociana (Fig. 15). El ecografista debe
estar advertido de esta eventualidad para no tomar por coldoco a la bolsa de Hartmann y por litiasis coledociana a los
clculos alojados en ella; el cirujano deber desplegar la vescula e identificar el cstico y la va biliar principal que recin
ahora podr ser explorada con seguridad.
Conducto cstico
Es el conducto excretorio de la vescula. Se origina a continuacin del cuello vesicular, con una longitud de unos 2
3 cm, y 2 a 3 mm. de dimetro. En su capa muscular se describe el esfnter de Lutkens La mucosa presenta una serie de
pliegues irregulares que actan como un mecanismo valvular (vlvulas de Heister) que en ocasiones impiden el pasaje
de clculos y de las sondas para realizar colangiografas. Esto lleva a la necesidad de dilatar el conducto o pasar algn
instrumental rgido para vencer esas irregularidades. Sin embargo, con la magnificacin de la imagen que se obtiene con
las tcnicas laparoscpicas es posible en algunos casos visualizar externamente esas vlvulas como una lnea blanquecina
transversal y escoger el sitio ms adecuado para la colocacin
de la sonda de colangiografa. Habitualmente el cstico desemboca en la cara derecha de la va biliar principal.
Entre el conducto cstico por debajo, la va biliar principal hacia la izquierda y la cara inferior del hgado hacia arriba, se delimita un tringulo, llamado "de las vas biliares" o
de Budd, en cuya rea se encuentra la arteria cstica y un
ganglio linftico, de ubicacin constante. A su vez, la arteria cstica, con el conducto homnimo y el borde derecho
del conducto heptico, constituyen el tringulo de Calot. El
CSTICO
El conducto cstico ofrece mltiples variaciones; se describe su duplicacin y su ausencia. Esta ltima, habitualmente asociada a litiasis vesicular de larga data, forma en
ocasiones una amplia comunicacin entre la vescula y la
va biliar principal, comportndose como una verdadera
fstula colecistocoledociana: son las vesculas asentadas.
En cuanto a su terminacin, el cstico habitualmente desemboca luego de un trayecto variable (cstico en cao
de escopeta si este es muy largo) en la cara derecha en la
va biliar principal. Puede hacerlo en su cara anterior, posterior o izquierda (cstico en bandolera) en el 8 a 10%
de los casos, en los que sufre una gran angulacin (Fig.
16). En estos casos, debe ser muy cuidadosa la instrumentacin de la va biliar a travs del cstico; forzar el pasaje
de una sonda o canastilla puede perforar el conducto, requiriendo despus una completa diseccin hasta la izquierda de la va biliar para su reparacin.
9
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La inervacin vesicular proviene del sistema nervioso autnomo. Su porcin simptica llega a travs de la adventicia de las arterias csticas, mediante fibras aportadas por el
plexo celaco. La parasimptica, a travs de los ramos hepticos del neumogstrico, que antes de adherirse a la curvatura menor gstrica donde distribuye sus ramas terminales,
emite una serie de filetes delgados que transcurren por el
borde superior (pars nervosa) del epipln gastroheptico
para alcanzar la vescula biliar rodeando al conducto cstico. En las vagotomas tronculares la seccin alta de los neumogstricos interrumpe la inervacin vesicular, de all que
se hayan postulado una mayor incidencia de disquinesias y
an litiasis vesicular en los enfermos sometidos a estas operaciones.
10
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ca describe un cayado a concavidad superior, donde da origen a la arteria gastroduodenal. Posteriormente adopta una
direccin ascendente y, poco antes de alcanzar la cara inferior del hgado, se bifurca. La rama derecha se ubica entre
la vena porta y el conducto heptico en el 85% de los casos; en el 15% restante de los casos atraviesa a la va biliar
por delante. En ocasiones la arteria heptica derecha se origina en la arteria mesentrica superior. En estos casos tiene un trayecto retroportal, cruza transversalmente a la porta por detrs adopta un trayecto ascendente que puede estar a la derecha de la va biliar principal, en un plano posterior. Menos frecuentemente, 4% de los casos, puede ser la
heptica comn la que se origine en la mesentrica. La rama izquierda en su nacimiento se ubica ventralmente a la
porta y se distribuye por el lbulo izquierdo en los distintos segmentos hepticos. Puede ser nica o mltiple, con
sus ramas segmentarias naciendo separadamente como un
tridente a partir de la heptica comn. En el 15% de los casos la arteria heptica izquierda puede originarse a la altura
del cayado de la arteria coronaria estomquica, en cuyo caso discurre por la pars flccida del epipln menor. La arteria gastroduodenal tiene importancia por su relacin con
las vas biliares y el pncreas. Presenta un trayecto descendente; atraviesa por detrs a la primera porcin del duodeno, ubicndose a la izquierda de la va biliar principal. Da
origen a sus ramas pancretico duodenales, de las cuales
cobra importancia en este captulo la pancretico duodenal
superior derecha que atraviesa por delante la porcin retropancretica de la va biliar, aportando ramas para su irrigacin.
El pedculo heptico es el elemento con mayor frecuencia de variaciones en toda la anatoma, tanto en lo que hace a la va biliar como a los elementos vasculares. Identificar cada una de estas estructuras es imprescindible para
realizar una buena operacin. Si bien pueden existir variaciones nuevas o no publicadas, el cirujano debe estar preparado para reconocerlas como primer gesto, de modo de
prevenir lesiones quirrgicas que habitualmente devienen
en graves complicaciones.
Arteria Heptica
izquierda
Va biliar
Vena porta
Arteria Heptica
derecha
Arteria heptica
Arteria Gastroduodenal
Pancretico duodenal
superior derecha
Fig. 18. Pediculo heptico. Relaciones.
2.
3.
4.
5.
6.
7.