Wordliczek J., Dobrogowski J. - Leczenie BĂłlu

prof. dr hab. n. med.
J e rz y W o rd licze k
-
- - dr-hab. n. med. Jan Dobrogowski
Leczenie
blu
WOJEWDZKI SZPITAL ZESPOLONY
Oddzia AResiezjoiop I intensywnej Terapii
25-736 Kielce, ul. Grunwaldzka 45
lei. (041) 366-24-81 w. 249, 360,210,
RFfiON 000289785, NIP 959-12-91-2
W arszawa
Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Spis treci
w s t p .............................................................................................
1. MECHANIZMY POWSTAWANIA BLU

Jerzy Wordliezek, Jan Dobrogowski . . ........................................................
11
Patomechanizm blu ostrego ........................

Patomechanizm blu p rzew lekego ..............................................................
Bl neuropatyczny.................................................................................
13
18
20
2. METODY LECZENIA BLU
29
........................................................
Farmakoterapia.................................................................................................
Nieopioidowe leki przeciwblowe - Jerzy Wordliezek,
Jan D obrogow ski....................................................................................
Opioidowe leki przeciwblowe - Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliezek
Ko-analgetyki (adjuwanty) - Jerzy Wordliezek, Jan Dobrogowski . .
.......................................
Inwazyjne metody leczenia blu
Blokady ukadu nerwowego (diagnostyczne, prognostyczne
i lecznicze) - Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliezek...............................
Zastosowanie opioidw i lekw nieopioidowych w blokadach
ukadu nerwowego - Jerzy Wordliezek, Jan Dobrogowski...................
Blokady neurolityczne i inne zabiegi neurodestrukcyjne Jan Dobrogowski, Jerzy W ordliezek....................................................
Niefarmakologiczne metody leczenia b l u .............................................. .
Neuromodulacja - Jerzy Wordliezek, Jan Dobrogowski...............
29
29
41
57
65
65
90
108
119
119
Spis treci
Psychologiczne metody leczenia blu - Marta Ciupik,

Jan Dobrogowski...............................
Fizykalne metody leczenia blu - Jerzy Wordliezek, Jan Dobrogowski
Leczenie manualne zespow blowych krgosupa Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliezek........................................
154
3. KLINICZNA OCENA I POSTPOWANIE TERAPEUTYCZNE

W WYBRANYCH ZESPOACH BLU OSTREGO
I PRZEW LEKEGO........................................................................................
171
Kliniczna ocena chorego z blem - Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliezek . .

Taksonomia b lu ........................................................................................
Skale oceny b lu .......................................................................................
Kliniczna ocena chorego z blem pooperacyjnym ...............................
Kliniczna ocena chorego z blem przewlekym ..................................
Bl pooperacyjny i pourazowy - Jerzy Wordliezek, Jan Dobrogowski . . .
Umierzanie blu pooperacyjnego...........................................................
Umierzanie blu pourazow ego...............................................................
Przetrway bl pooperacyjny i pourazowy ............................................
Epidemiologia blu przewlekego Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliezek . .
Ble gowy i twarzy - Jan Dobrogowski, Jerzy W ordliezek.........................
Ble g o w y .................................................................................................
Ble twarzy .............................................................
Neuropatyczne zespoy blowe - Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliezek . . .
Ppasiec i neuralgia poppacowa........................................................
Poineuropatie...........................................................................................
Neuropatie obw odow e..............................................................................
Przetrway bl pooperacyjny i pourazowy ............................................
Bl fantomowy...........................................................................................
Zoone wieoobjawowe miejscowe zespoy b lo w e ............................
Bl orodkowy...........................................................................................
Zespoy blowe narzdu mchu - Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliezek . . .
Choroba zwyrodnieniowa staw w ...........................................................
F ibrom iaigia..............................................................................................
O steo p o roza..............................................................................................
Zespoy blowe koczyn grnych...........................................................
Zespoy blowe koczyn dolnych ...........................................................
Ble krgosupa - Jan Dobrogowski, Jerzy W ordliezek...............................
Schemat badania chorych z blami krgosupa......................................
Zespoy blowe krgosupa szy jn eg o .....................................................
Ble krgosupa piersiowego i klatki p iersio w e j...................................
Zespoy blowe krgosupa ldwiowo-krzyowego............................
Bl koci ogonowej (coccygodynia) ........................................................
Leczenie blu u dzieci - Krzysztof Kobylarz, Iwona Szlachta-Jezioro . . .
Leczenie blu ostrego u dzieci ...............................................................
171
171
172
175
177
187
187
204
207
209
212
212
223
233
234
239
242
243
244
247
251
255
255
263
266
267
271
276
277
280
282
283
290
292
292
134
147
Spis treci
Leczenie blu przewlekego u d zieci.....................................................

Leczenie blu u chorych w wieku podeszym - Jerzy Wordliczek,
Jan Dobrogowski.......................................................................
Epidemiologia b lu .................................................................................
Zmiany w ukadzie nocyceptywnym.....................................................
Wpyw czynnikw psychologicznych na percepcj blu w podeszym
w i e k u .......................................................................................................
Zalene od wieku rnice w odczuwaniu i odbiorze b lu ...................
Leczenie..............................................................................
Bl u chorych na nowotwr - Maciej Hilgier . . ......................................
Skala p roblem u........................................................................................
Ocena blu nowotworowego . ............................................................
Schemat W H O ........................................................................................
Strategia leczenia o p io id am i..................................................................
Zespoy blowe w chorobie now otw orow ej.........................................
Regiony c i a a ...........................................................................................
Ble spowodowane lecz en iem ...............................................................
Ble przebijajce....................................................................................
Trudne sytuacje w opiece paliatywnej Magorzata Krajnik ...................
Zasady leczenia objawowego..................................................................
Um ieranie.................................................................................................
Podsumowanie ........................................................................................
Zastosowanie silnie dziaajcych opioidw u pacjentw z blem
nienowotworowym (zalecenia) - Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliczek . . .
Zasady stosowania silnych opioidw w leczeniu blu
nienowotworowego.................................................................................
Leczenie w okresie prbnym ..................................................................
Kontynuacja leczenia silnymi opioidami .........................................
Monitorowanie przebiegu leczenia
............................................
Zasady organizacyjne..............................................................................
Przeciwwskazania do stosowania opioidw u pacjentw z blem
nienowotworowym.................................................................................
Stosowanie lekw wspom agajcych.....................................................
310
A N EK S.............................................................................................................
395
WYKAZ S K R T W ....................................................................................
396
INFORMACJE O LEKACH...........................................................................
397
SK O RO W ID Z.................................................................................................
417
325
325
326
327
328
330
339
339
340
344
349
350
357
358
358
364
365
380
383
385
386
389
390
390
391
391
392
Wstp
S zanow ni P astw o
Niezwykle dynam iczny rozwj bada podstawowych, majcy m iejsce
w ostatnich dwch dekadach, um oliw i poznanie i zrozum ienie caego
szeregu procesw zwizanych z pow stawaniem ostrego i przewlekego b
lu oraz m echanizm w dziaania poszczeglnych lekw i m etod stosowa
nych w postpowaniu przeciwblowym . B ezporednim tego nastpstwem
je st istotny wzrost zainteresowania t problem atyk, m anifestujcy si
m.in. powstawaniem poradni i oddziaw leczenia blu, wydzielonych
szpitalnych zespow ds. leczenia ostrego blu (pooperacyjnego i pourazo
wego) oraz wprow adzaniem do postpow ania przeciwblowego nowych
lekw i m etod terapeutycznych.
Celem niniejszej ksiki jest przedstaw ienie wspczesnych pogldw
na ten temat, ze szczeglnym uw zgldnieniem moliwoci i perspektyw
terapeutycznych, m.in. w oparciu o tzw. poziom y wiarygodnoci wedug
EBM , czy te, ja k w przypadku farm akoterapii, wartoci wspczynnikw
N N T i NNH. Zaprosilim y do w sppracy przy jej powstawaniu w ybit
nych specjalistw z zakresu leczenia blu u dzieci oraz u chorych na no
wotwr, a take m edycyny paliatyw nej. D latego te poszczeglne rozdzia
y m aj charakter m onograficznych opracowa obejm uj zagadnienia
zw izane zarwno z patom echanizm am i, ja k i kliniczn ocen chorego
z blem , obrazem klinicznym oraz leczeniem wybranych zespow blo
wych, tych, ktre w edug nas s najbardziej istotne w praktyce lekarskiej.
10
W stp
Ksik kierujemy przede wszystkiift do lekarzy zajmujcych si le

czeniem chorych cierpicych z powodu ostrego lub przewlekego blu,
gwnie anestezjologw, neurologw i innych specjalistw. M am y jednak
nadziej, e jej lektura bdzie take pom ocna lekarzom pierwszego kon
taktu w ich codziennej pracy z chorymi. Powinna te zainteresowa stu
dentw medycyny.
Jerzy Wordliczek, Jan Dobrogowski
Mechanizmy
powstawania blu
Bl jest doznaniem czuciowym, zw izanym zarwno z dziaaniem uszka

dzajcego bodca (lub te bodca, ktrego dziaanie m oe spowodowa
wystpienie takiego uszkodzenia), ja k i spostrzeeniem pow stajcym na
podstawie psychicznej interpretacji zachodzcych zjaw isk, zm odyfikowa
nym przez wczeniejsze dowiadczenia i psychosom atyczne uw arunkow a
nia. N ocycepcja jest wic jedynie fizjologicznym procesem odczuwania
blu, natom iast jego klinicznym w ykadnikiem jest cierpienie, bdce psy
chicznym kom ponentem zachowania blowego. B l m oe powstawa
w wyniku podranienia receptorw blowych - nocyceptorw lub obnie
nia progu ich pobudliwoci, albo te w nastpstwie uszkodzenia ukadu
nerwowego. M oe pojawia si take bez towarzyszcego uszkodzenia
tkanek, jed n ak jest odnoszony przez chorego do takiego uszkodzenia (bl
psychogenny).
Podstawow funkcj blu w ustroju je st jego ostrzegajco-ochronne
dziaanie. Przemijajcy bl fizjologiczny (wywoany przez bodziec nieuszkadzajcy tkanek) pojawia si wtedy, gdy np. dotkniem y gorcego
przedm iotu - wtedy nasz natychm iastow reakcj je st usunicie si z ob
szaru zagroenia w obawie przed uszkodzeniem . Z kolei w przypadku ura
zw obejm ujcych gbokie struktury somatyczne (skrcenia, zam ania),
towarzyszcy im bl w ym usza ograniczenie aktywnoci, a zw izana z nim
nadw raliwo dodatkowo elim inuje m oliwo jakiegokolw iek kontaktu,
przez co zm niejsza si potencjalne ryzyko dalszego uszkodzenia lub nasi
lenia zm ian patofizjologicznych. W zrost wraliwoci uatw ia take zdro
12
Mechanizmy powstawania blu
wienie poprzez m inimalizowanie ryzyka' wystpienia dalszych uszkodze

na drodze eliminacji wszystkich bodcw, nie tylko tych szkodliwych.
Bl wystpujcy w czasie uszkodzenia lub choroby inicjuje segmentarn i ponadsegm entarn odpowied orodkowego ukadu nerwowego
(OUN), ktra pom aga utrzym a ustrojowi hom eostaz w okresie rozwoju
procesu patologicznego. Reakcje dotycz przede wszystkim zmian w kr
eniu (przypieszenie akcji serca, wzrost rzutu serca, a take przepywu
w m zgu i miniach) oraz oddychaniu (przypieszenie i pogbienie od
dechw) - s one okrelane m ianem reakcji atawistycznych, a ich celem
jest przystosowanie organizmu do dziaa o charakterze walki lub uciecz
ki . Jednak utrzym ywanie si tych zm ian przez duszy czas, jak i fakt, e
ostry bl jest jednym z istotnych czynnikw generujcych odpowied
ustroju na uraz, sprawia, e pom im o korzystnego dla organizmu dziaania
stym ulacji blowej w pocztkowym okresie rozwoju procesu patologicz
nego jej utrzym ywanie si (brak skutecznego um ierzenia blu) jest przy
czyn wystpowania wielu powika.
W przewaajcej wikszoci przypadkw prawidowo prowadzone po
stpowanie przeciwblowe oraz procesy naturalnego zdrowienia sprawia
j, e ostry bl zwykle zanika po upyw ie kilku lub kilkunastu dni. Jednak
w przypadku braku lub te nieskutecznej terapii przeciwblowej utrzym u
jcy si bl powoduje narastanie zm ian patofizjologicznych w OUN (pla
styczno OUN), za ostra posta blu m oe przeksztaci si w przew le
ky zesp blowy (np. przetrway bl pooperacyjny lub pourazowy).
Z uwagi na rodzaj bodca wywoujcego stym ulacj nocyceptyw n
rozrnia si bl fizjologiczny i bl kliniczny.
Bl fizjologiczny pojaw ia si jako w ynik dziaania stymulacji nocyceptywnej, ktra nie jest spowodowana uszkodzeniem tkanek. Jest on
zwizany z aktywacj nocyceptorw bodcam i o wysokiej intensywnoci.
Po przekroczeniu progu pobudliwoci nocyceptorw informacja nocyceptywna jest przekazywana w knam i A8 i C do rdzenia krgowego
i wywouje m.in. aktywacj som atycznych motoneuronw, konwergencj
stym ulacji ze skrnych i trzewnych zakocze pierw otnych oraz przew o
dzenie tej inform acji do rogu przedniego i w konsekw encji wzrost napi
cia m iniowego oraz aktywacj wspczulnych neuronw przedzwojowych w rogu przednio-bocznym , m anifestujc si odpowiedzi uoglnio
n (wzrost cinienia ttniczego krw i i ttna) i segm entam (zm iany
w narzdowym przepywie krwi, potliw o, reakcja pilom otoryczna,
skurcz m ini gadkich).
Z kolei w przypadku uszkodzenia tkanek wystpieniu blu towarzyszy
pojawienie si nadwraliwoci, zw izane ze zm ian waciwoci i w rali
woci pierw otnych zakocze nerwowych (sensytyzacja obwodowa) oraz
Patomechanizm blu ostrego
13
zmianami w OUN (sensytyzacja orodkowa). Zjaw isko to przejaw ia si

obnieniem progu blowego (alodynia - bl pojaw ia si po zadziaaniu
bodca nienocyceptyw nego, np. dotyku), w zrostem odpowiedzi na stym u
lacj (hiperalgezja), wystpowaniem blw spontanicznych oraz blu rzu
towanego. Ten rodzaj stym ulacji blowej, charakterystyczny m in . dla b
lu pooperacyjnego, nazwany jest blem klinicznym.
PATOMECHANIZM BOLU OSTREGO

Proces powstawania odczucia blowego nosi nazw nocycepcji i obejm u
je cztery etapy: transdukcj, przewodzenie, m odulacj i percepcj (ryc.
1 . 1).
W procesie transdukcji zamiana energii dziaajcego bodca uszkadza

jcego (mechanicznego, termicznego, chemicznego) na im puls elektrycz
ny, przewodzony wknam i nerwowymi, odbywa si w obwodowych za-
RCEPCJA
Orodkowe zakoczenia
neuronu nocyceptorowego
Drogi rdzeniowo-wzgrzowe
Rg tylny rdzenia krgowego

PRZEWODZENIE
TRANSDUKCJA
Rdze krt
Ot
neuronu nocyceptorowego
(tzw. pierwotne zakoczenia nerwowe)
Rycina 1.1. Proces nocycepcji.
14
M echanizm y powstawania blu
koczeniach neuronu nocyceptorow eg (I neuron drogi blow ej), tj.

nocyceptorach, zlokalizow anych w pierw otnych (obwodowych) zakocze
niach nerwowych sieci w kien (wkna A8 i C) wyspecjalizowanej
w przekazywaniu inform acji nocyceptyw nej.
Bezporedni uraz tkanek pow oduje w zrost poziom u potasu oraz uw ol
nienie bradykininy (BK) i prostanoidw w uszkodzonych tkankach. Aferenty pierw otnych zakocze w kien A5 i C, poza ortodrom ow transm i
sj inform acji nocyceptywnej do OUN, pobudzaj te na drodze antydromowej uwalnianie substancji P (SP) z pierw otnych zakocze nerwowych.
Prowadzi to do rozszerzenia oyska naczyniowego i w zrostu przepusz
czalnoci kapilar, a nastpnie obrzku i zaczerwienienia w m iejscu urazu.
Stym ulowany antydromowo w zrost uw alniania SP z pierw otnych zako
cze nerwowych prowadzi take do uw alniania bradykininy (i wzrostu
przepuszczalnoci naczy), ja k i serotoniny (5-HT) z pytek krwi, a ponad
to histam iny z mastocytw oraz prostanoidw, cytokin i N G F (ang. nerve
growth factor czynnik w zrostow y nerwu). M ediatory te z kolei wtrnie
zw ikszaj przepuszczalno naczy i uwalnianie SP. Dlatego te ju na
poziom ie tkankowym pow staj dodatnie sprzenia zwrotne, tzw. bdne
koa blowe, bdce przyczyn nadw raliwoci na bl w m iejscu urazu
(pierwotnej hiperalgezji).
W konsekwencji dziaania opisanych powyej m echanizm w dochodzi
do powstania w tkankach, w m iejscu dziaania urazu, sensytyujcej
(uwraliwiaj cej) m ieszaniny wywoujcej stan zapalenia neurogennego.
W odpowiedzi na stym ulacj nocyceptywn, na poziom ie tkankowym,
bior udzia rwnie zakoczenia wspczulne. Noradrenalina (NA) uw al
niajca si z zakocze pozaz woj owych wkien wspczulnych stym uluje
autoreceptory na tych sam ych zakoczeniach, powodujc uw alnianie pro
stacy kliny (PGI2) sensyty ujcej nocyceptory oraz leukotrienu D4 (LTD4),
ktry aktywuje leukocyty w ielojdrzaste do produkcji algogenu di-H EPE
(kwasu dihydroksyeikozatetraenow ego).
Proces sensytyzacji wywoyw any przez omwione powyej m ediatory
tkankow e nosi nazw sensytyzacji obw odow ej (patrz ryc. 1.2).
Proces transdukcji jest wic inicjowany i nasilany przez:
bezporedni aktyw acj nocyceptorw,
sensytyzacj nocyceptorw, poczon z nastpowym wzrostem ich
aktywnoci,
w ynaczynienie czynnikw algezjogennych i sensytyzuj cych.
Inform acja nocyceptywn zakodowana w postaci im pulsu elektryczne
go dociera w procesie przew odzenia do zwoju rdzeniowego (DRG, ang.
15
Kora mzgowa
Wzgrze
4-----------
4-----------
Rycina 1.2, M echanizm y transdukcji i sensytyzacji.
-4
dorsal root ganglion) i powoduje uwalnianie, tzw. am inokwasw pobudza

jcych - glutam inianw i asparaginianw (EAA, ang. excitatory aminoacids), SP, neurokininy A (NELA) oraz prawdopodobnie innych peptydw,
ktre s transportowane poprzez dendryty kom rki z DRG do synaps tw o
rzonych przez orodkowe zakoczenia pierwotnego aferentnego neuronu
nocyceptorowego w rogu tylnym rdzenia krgowego (RT). R azem z inny
mi czynnikam i peni one tam funkcj neuroprzekanikw lub m odulato
rw.
W warunkach fizjologicznych docierajce do OUN bodce nocyceptywne m aj za nisk amplitud, aby wywoa potencja czynnociowy
w duej liczbie neuronw w RT. W warunkach patologii (np. uraz) w yst
puje natom iast czasowe i przestrzenne sumowanie postsynaptyczne, pro
wadzce do depolaryzacji wikszej liczby neuronw w RT (poszerzenie
neuronalnych pl odbiorczych) - w wyniku tego procesu bodce dotych
czas podprogowe staj si nadprogowym i, co klinicznie m anifestuje si
dugotrw a hiperalgezj, utrzym ujc si, m imo braku stym ulacji nocyceptywnej, jeszcze po okresie gojenia tkanek. Poszerzenie neuronalnych
pl odbiorczych w RT jest w ynikiem duego i/lub przeduajcego si afe
rentnego napywu inform acji nocyceptywnej, powodujcego uwolnienie
am inokwasw pobudzajcych (glutam inianw i asparaginianw) oraz SP
z orodkowych zakocze wkien C w RT.
Powtarzalna i szybka aktywacja receptorw AMPA (wi kwas
a - amino-3 -hydroksy-5-m etylo-4-izoksazolopropionowy) przez EA A po
woduje powstanie szybkich potencjaw synaptycznych i usunicie jonw
M g2+ blokujcych kana jonow y zwizany z receptorem NM DA (pobudza
ny przez kwas A-metylo-D-aspaxaginowy). Z kolei aktywacja receptora
NM DA przez am inokwasy pobudzajce powoduje szybki przepyw jonw
Ca2+ i Na+ do w ntrza kom rki, co prowadzi do dalszej depolaryzacji, za
pobudzenie przez SP receptorw neurokininowych (NK) powoduje depo
laryzacj i wpyw jonw pozakomrkowego Ca2+ przez kana jonow y
zwizany z tym receptorem . D ziaanie SP na receptor N K oraz SP wraz
z EA A na receptor m etabotropow y (mGuR) prowadzi do aktywacji fosfolipazy C (PLC) i w nastpstw ie do powstania trifosforanu inozytolu (IP3)
oraz diacyloglicerolu (DAG), ktre dziaaj jako wewntrzkomrkowe
przekaniki II ukadu sygnaw. IP3 uwalnia jony wapnia z siateczki rdpazm atycznej, ktre razem z jonam i wapnia napywajcymi przez kanay
jonow e zw izane z receptoram i NM DA i NK powoduj w zrost ekspresji
genowej (aktyw acja III ukadu sygnaw). Z kolei DAG stymuluje transokacj i aktywacj kinazy biakowej C (PKC), aktywowanej rwnie przez
duy napyw jonw Ca2+ do kom rki. Kinaza ta, usuwajc jony M g2+ blo
kujce kana jonow y zw izany z receptorem NMDA, sama nastpnie akty
17
wuje napyw jonw wapnia do komrki przez kana jonow y zwizany

z-tym receptorem (dodatnie sprzenie zwrotne) i razem z jonam i Ca2+ na
sila ekspresj genw (III ukad sygnaw).
W wyniku tego procesu m oe dochodzi do tworzenia, na matrycy ge
nowej kwasu rybonukleinowego, nowych czsteczek biaek i powstawania
nowych receptorw w bonie kom rkow ej. Zm ienia to aktywno kom rki
na duszy czas, mierzony w dniach, a w pew nych sytuacjach nawet
w sposb trway. Postsynaptyczne m echanizm y w neuronach RT prowadz
wic do rozwoju dodatniego sprzenia zwrotnego, m anifestujcego si
narastajc nadw raliw oci neuronw. Ponadto wzrost stenia jonw
Ca2+ aktywuje syntaz tlenku azotu(II) (NOS) do produkcji tlenku azotu(II) (NO), ktry - dyfundujc swobodnie m idzy neuronam i, glejem
i wstecznie do zakocze presynaptycznych dodatkowo nasila samonapdzajcy si (wind-up) m echanizm aktywacji receptorw NM DA oraz
uwalnianie pronocyceptywnych neuroprzekanikw.
Dodatkowo wzrost stenia jonw Ca2+ aktywuje te fosfolipaz A2
(PLA2), ktra, oddziaujc na kwas arachidonowy (AA), inicjuje powsta
nie prostaglandyn (PG) w OUN - prostaglandyny odgryw aj w an rol
w m odulowaniu i percepcji inform acji nocyceptywnej, gdy uwalniane
w m iejscu uszkodzenia tkanek i zapalenia obniaj prg pobudliwoci dla
aktywacji neuronw czuciowych (w odpowiedzi na stym ulacj nocyceptywn).
Istotn grup m ediatorw uczestniczcych w rozwoju procesu nocycepcji s rwnie cytokiny, ktre bior aktywny udzia w powstawaniu od
powiedzi organizmu na uraz. S one wytwarzane gwnie przez pobudzo
ne kom rki ukadu odpornociowego, co przyczynio si do powstania hi
potezy, i s one porednikam i midzy aktywowanym (w wyniku dziaania
bodca uszkadzajcego) ukadem im m unologicznym a OUN. U dowodnio
no, e rdem cytokin w OUN s m.in. astrocyty i neuroglej, aktywowane
przez EAA, SP oraz NO, uwalniane w strukturach rogu tylnego rdzenia
krgowego w nastpstw ie dziaania stymulacji nocyceptywnej. N aley te
podkreli, e aktywowane kom rki neuroglej u oraz astrocyty m og same
produkowa szereg prozapalnych m ediatorw (NO, EAA, IL-1, IL-6,
T N F -a, NGF, PG), a indukcja tych mediatorw, oddziaujc na ssiednie
kom rki struktur rdzenia krgowego, powoduje rozszerzenie procesu akty
wacji i zmian waciwoci przylegych neuronw. Tworz si dodatnie
sprzenia zwrotne m idzy m ikroglejem i astrocytam i oraz m idzy tymi
kom rkam i a kom rkam i nerwowymi, doprowadzajce do rozwoju zmian
objawiajcych si klinicznie jako hiperalgezja i alodynia.
Opisany powyej proces orodkowej sensytyzacji (patrz ryc. 1.2) jest
prawdopodobnie przyczyn powstawania hiperalgezji w trnej, blu rzuto-
18
wanego i tzw. pam ici blowej, zwizanej z nadpobudliwoci kom rek

ukadu nocyceptywnego i neuronw typu W DR (ang. wide dynamie ran
g).
'
.
Z rogu tylnego rdzenia krgowego inform acja nocyceptywna jest prze
kazyw ana do wyszych piter OUN, przede w szystkim drogami zlokalizo
wanymi (boczn drog rdzeniowo-wzgrzow , przyrodkow drog rdzeniowo-wzgrzow, drog rdzeniowo-rdm zgowiow i rdzeni owo-siat
kowat) w przednio-bocznym kwadr ancie istoty biaej rdzenia krgowego
oraz w sznurach tylnych.
K ocowym etapem procesu nocycepcji jest percepcja, m ajca m iejsce
w m zgowiu, ktre odgrywa rol poznaw cz i jest odpowiedzialne za
uwiadom ienie dziaania stym ulacji blowej, jej ocen oraz za reakcje
afektywne i em ocjonalne (tu pow staje lk, agresja, gniew oraz ksztatow a
ne s m odele zachowa zwizanych z zapam itanym blem).
N aley jednak podkreli, e okoo 30% populacji nie odczuw a blu
przez m inuty lub nawet godziny po zadziaaniu urazu - zjawisko to nosi
nazw analgezji wywoanej przez stres i jest w ynikiem aktywacji endo
gennych ukadw antynocyceptywnych, bowiem w kom rkach rogw
tylnych oraz caym ukadzie rdzeniow o-w zgrzow ym dochodzi do rw no
czesnego m odulowania (hamowania lub torowania) przewodzonych im
pulsw, ktrego rezultatem jest zaham owanie uw alniania neuroprzekanikw z orodkowych zakocze pierw otnych aferentnych neuronw nocyceptyw nych lub te m odulowanie aktyw noci neuronw rogu tylnego.
Stym ulacja nocyceptywna przew odzona z obwodu do kory m zgowej
jest wic poddaw ana modyfikacji, w ktrej bior udzia m.in. endogenne
ukady opioidowe, ukad noradrenergiczny, cholinergiczny, serotoninergiczny oraz GABAergiczny.
Poznanie przedstawionych powyej m echanizm w neurofizjologicz
nych pozwolio na rozwj bada nad zastosow aniem w postpowaniu
przeciwblowym caego szeregu now ych lekw, bowiem jego celem jest
nie tylko um ierzenie blu, ale take zapobieganie rozwojowi sensytyzacji
i jej nastpstw.
PATOMECHAN1ZM BLU PRZEWLEKEGO

Bl powstaje najczciej w wyniku podranienia zakocze nerw ow ych
ukadu nocyceptywnego przez silne bodce (uraz, choroba), ktre m og
spowodowa uszkodzenie tkanek. Ten rodzaj blu nazywany je st blem
receptorowym lub normalnym, poniewa jest doznaniem , ktre poznaje
Patomechanizm blu przewlekego
19
w cigu swojego ycia prawie kady czowiek. Jeeli dolegliwoci blowe

trwaj duej ni 3 m iesice lub utrzym uj si po wygojeniu uszkodzonych
tkanek, to m wi si o blu przewlekym.
Znacznie rzadziej powstaje bl niereceptorowy, czyli patologiczny,
w ktrym wyrnia si bl neuropatyczny oraz bl psychogenny, zwizany
z procesem mylenia, stanem em ocjonalnym lub osobowoci, w ystpuj
cy bez uszkodzenia tkanek, chocia opisywany w takich kategoriach.
U wszystkich chorych cierpicych z powodu przewlekego blu w yst
puj podobne m echanizm y powodujce obnienie jakoci ycia: zaburze
nia fizjologiczne, psychologiczne i spoeczne. Zale one od czasu trwania
blu i stopnia jego natenia, nie za od przyczyny powstania blu. Nowo
czesne techniki obrazowania, np. pozytonowa lub fotonowa tomografia
komputerowa, w skazuj na neurofizjologiczne przyczyny rnic midzy
blem ostrym i przew lekym - w badaniach tych obserwuje si zm niejszo
ny przepyw krwi przez znaczne obszary wzgrza u chorych z blem prze
wlekym, natom iast w blu ostrym przepyw w tych rejonach m zgowia
jest wikszy. Ponadto u chorych z blem przewlekym nie obserwuje si,
charakterystycznego dla blu ostrego, pobudzenia ukadu wspczulnego
i wewntrzwydzieniczego. W m iejsce pobudzenia psychicznego i niepo
koju pojaw ia si depresyjny nastrj, nadm ierna draliwo i zdenerwowa
nie. Opisano take charakterystyczne dla chorych z tym blem zaburzenia
snu, obnione libido i aktywno seksualn, ociao psychoruchow
oraz obniony prg blu. Bl przewleky jest rwnie przyczyn zmiany
wzorca zachowa zwizanego z jedzeniem . M oliwa jest utrata aknienia
i spadek m asy ciaa. U czci chorych pojaw ia si jednak niepokj i nad
m ierna ch jedzenia, co przy niedostatecznej, spowodowanej blem ak
tywnoci ruchowej je s t przyczyn otyoci, dodatkowo upoledzajcej ak
tywno fizyczn. W ikszo pacjentw nie jest w stanie pracowa zawo
dowo, co znacznie obnia ich dochody, standard ycia oraz pozycj
w rodzinie. Chorzy postrzegaj swoj sytuacj jako beznadziejn. Zdespe
rowani dom agaj si coraz to nowych zabiegw operacyjnych, szukaj po
mocy u znachorw, bioenergoterapeutw lub - co zdarza si najczciej
- dom agaj si przepisyw ania wielu preparatw majcych zm niejszy bl
i cierpienie. N aduyw anie lekw moe prowadzi do zatru i uzalenie,
ponadto obnia aktywno fizyczn i niekorzystnie wpyw a na procesy
m ylowe i psychik chorego. Wielu badaczy okrela bl przewleky jako
chorob sam w sobie, wym agajc wielokierunkowego postpowania
(w praktyce lekarza rodzinnego w przychodni podstawowej opieki zdro
wotnej, a take w poradni leczenia blu czsto spotyka si on z przewle
kym blem receptorowym).
20
BL NEUROPATYCZNY
'
Bl neuropatyczny jest rodzajem blu patologicznego. Jest on zainicjo

wany lub spowodowany pierw otnym uszkodzeniem ukadu nerwowego.
D efinicja obejm uje rnorodne zespoy blowe, ktre nie m aj wsplnej
etiologii ani umiejscowienia. W iele zespow blu neuropatycznego posia
da jednak wsplne cechy kliniczne, co m oe sugerowa podobny m echa
nizm powstawania, wynikajcy z nadpobudliw oci neuronw zarwno ob
wodowych, jak i orodkowych. Dodatkowo m echanizm powstawania
w niektrych zespoach blu neuropatycznego moe mie kom ponent re
ceptorowy, wynikajcy z obnienia progu pobudliwoci zakocze nerwo
wych nervi nervorum. B l m oe by take zaleny, przynajmniej
w pew nym okresie jego trwania, od pobudzenia ukadu wspczulnego.
Pomim o wsplnej przyczyny m echanizm y powstawania blu neuropatycz
nego rni si w bardzo istotny sposb i jest to jeden z powodw niesku
tecznoci zastosowania leczenia przepisanego w zwizku z etiologi po
wstawania blu. Nadpobudliwo neuronw nie jest zatem przejawem je d
nego m echanizm u, ale wynika z kom binacji czynnikw, ktre sumujc si,
okrelaj stopie i typ nadpobudliw oci u poszczeglnych pacjentw
i w poszczeglnych zespoach blowych.
Czsto wystpowania blu neuropatycznego wynosi 0,5-0,8%
wszystkich chorych z blem przewlekym . U pacjentw z cukrzyc do po
w stania neuropatii dochodzi w 2 -3,5% przypadkw, po ppacu praw do
podobiestwo powstania przewlekej neuragii wynosi 10%, za bl fanto
mowy po dwch latach od am putacji koczyny wystpuje u 4% chorych.
Bl neuropatyczny nie jest zatem nieodczn konsekwencj uszkodzenia
nerwu. Stw ierdza si du rnorodno zalen od czasu powstawania,
m iejsca uszkodzenia, przyczyny wywoujcej, wspistnienia innych pro
cesw patologicznych, a take czynnikw psychicznych, w ieku oraz
skonnoci osobniczej. Bardzo podobne uszkodzenie u jednych osobnikw
prowadzi do powstania blu neuropatycznego, natom iat u innych nie - po
wstanie blu zaley bowiem od upoledzenia lub wyczerpania adaptacyj
nych procesw neuronalnej plastycznoci, czyli zespou czynnikw neuro
fizjologicznych i neurochem icznych, ktre w wikszoci przypadkw
uszkodze ukadu nerwowego s w stanie zapobiec powstawaniu przew le
kego blu neuropatycznego.
Przyczyny powstawania blu neuropatycznego w zalenoci od m iej
sca (poziomu) uszkodzenia struktur ukadu nerwowego:
1. Nerw
nerwiak (amputacja, przecicie nerwu),
patomechanizm blu przewlekego
21
ucisk (zespoy cieni, guzy),

zmiadenie, rozcignicie, niecakowite przecicie (uraz), m ononeuropatie (cukrzyca, napromienianie, niedokrwienie),
polineuropatie (cukrzyca, amyloidoza, zatrucia).
2. Zwj rdzeniowy
a ucisk (krek midzykrgowy, guz, blizna tkankowa),
wyrwanie (awulsja) korzeni,
infekcja (neuralgia poppacowa).
3. Rdze krgowy
a ' stuczenie,
guz,
niecakowite przecicie.
4. Pie mzgu, wzgrze, pkule mzgu
zaburzenia ukrw ienia (zawa, zator),
guz,
uraz.
Najczciej wystpujce zespoy blu neuropatycznego u ludzi po
wstaj w wyniku uszkodzenia obwodowego ukadu nerwowego i s spo
wodowane urazem lub dwoma schorzeniami: ppacem i cukrzyc.
W warunkach prawidowych zablokowanie przewodnictwa w nerwie
obwodowym, np. przez rodki znieczulenia miejscowego, przejaw ia si
czasowym poraeniem ruchowym m ini w obszarze unerw ianym przez
zblokowany nerw, zniesieniem czucia dotyku, blu i tem peratury oraz ro z
szerzeniem naczy, zm niejszon potliw oci i wzrostem tem peratury sk
ry, co jest wyrazem przerwania przewodnictwa we wknach zarwno aferentnych, ja k i eferentnych A, B i C.
W przypadku uszkodzenia nerwu obserwuje si podobne objawy, je d
nak po kilku godzinach sytuacja zm ienia si w sposb paradoksalny osabione czucie blu zm ienia si w patologiczny zesp blowy, za ob
serwowane pocztkowo odnerwienie we wknach w spczunych moe
ulec zmianie w nadpobudliwo w yraajc si skurczem naczy, zw ik
szon potliw oci czy piloerekcj. Wystpuje zesp objaww charaktery
stycznych dla blu neuropatycznego, m.in. deficyt mchowy, bl sam oist
ny, hiperalgezja, hiperpatia, alodynia i zaburzenia wegetatywne. Wyniki
bada dow iadczalnych w skazuj na prawdopodobnie czne dziaanie co
najmniej trzech kom ponentw w powstawaniu blu neuropatycznego:
Pierwszy dotyczy zmian pobudliwoci elektrycznej bon kom rko
wych uszkodzonego aksonu oraz zwoju rdzeniowego pierw szego
neuronu aferentnego.
22
M echanizm y powstawania biu
Drugi odnosi si do zm ian przetwarzania otrzym anych sygnaw

w rogu tylnym rdzenia krgowego.
Po trzecie wiele wskazuje na to, e w wyszych pitrach OUN do
chodzi do dezintegracji zaprogram ow anych i skoordynowanych od
powiedzi na sytuacje naruszajce integralno organizmu w obsza
rze rnych poziom w ukadu nerwowego.
Zm iany w zakresie pierw szego neuronu

Uszkodzenie nerwu, a w szczeglnoci jego cakowite lub czciowe prze
cicie, powoduje bom bardow anie im pulsami nerwowym i o wysokiej cz
stotliwoci ciaa m acierzystego neuronu w zwoju rdzeniowym (DRG).
W wyniku inform acji o uszkodzeniu nerwu (afferent barrage), w czci
m acierzystej komrki, ktra znajduje si w DRG, dochodzi do ekspresji
genowych i produkcji drobin biaek transportowanych rdaksonalnie do
tworzcego si nerwiaka. Jednak cz drobin pozostaje w centralnej cz
ci kom rki w DRG lub na przebiegu wkna nerwowego. Drobiny biaek
zostay zidentyfikowane jako oporne na tetrodotoksyn (TTX) kanay so
dowe, ktre posiadaj (patologiczn w nerwie obwodowym) zdolno
transdukcji bodcw m echanicznych na impuls elektryczny. W wyniku
ekspresji genowych dochodzi take do powstawania receptorw a 2, ktre
m og by zlokalizowane w zakoczeniach nerwowych regenerujcego si
nerwu, w ektopowych rozrusznikach nerwu oraz w DRG. Powstae de no
vo receptory stanowi rdo sam oistnych pobudze, m aj zdolno trans
dukcji sabych bodcw m echanicznych i term icznych, a ponadto s w ra
liwe na dziaanie katechoam in (powstanie ognisk sam oistnych pobudze
dokonuje si w cigu kilkudziesiciu godzin od uszkodzenia nerwu).
N astpstw em zachodzcych zm ian jest powstanie blu samoistnego
oraz napadowego, wynikajcego z podranienia bodcam i m echaniczny
mi, term icznymi lub chem icznym i, a rdem ich powstawania jest zarw
no nerwiak, ja k i wkno nerwowe oraz DRG (ryc. 1.3).
Powstawanie patologicznych pocze midzy

wknami pnia nerwu
Uszkodzenie nerwu prowadzi do pow stania patologicznej interakcji uka
du nocyceptywnego i autonom icznego. Przyczyn tego zjaw iska jest po
wstawanie patologicznych pocze - efaps - m idzy aferentnym i wkna
mi nocyceptywnym i i eferentnym i wknami wspczulnym i, zarwno
P a to m e c h a n iz m blu przewlekego
23
Pczkowanie" wkien wspczulnych

wok zwoju rdzeniowego
Ektopowe rozruszniki nerwu
R ycin a
1.3,
Patom echanizm blu neuropatycznego.
wzdu nerwu, jak i w nerwiaku. W zajem ne pobudzenie moe dokonywa

si bezporednio, przez przeniesienie bodca elektrofizjologicznego, ub
porednio, poprzez produkowane endogennie katecholaminy. Zmiany
w proksym alnej czci uszkodzonego nerwu powoduj, e pobudzenie
ukadu wspczulnego ub wstrzyknicie noradrenaliny prowadzi do po
wstania patologicznej aktywnoci we wknach aferentnych, a w konse
24 ^
kwencji zmiany te s jedn z przyczyn powstawania blu zalenego od

ukadu wspczulnego. Dlatego te sym patektom ia czy blokada ukadu
wspczulnego powoduje zm niejszenie powstawania oraz natenia blu
zarwno w warunkach eksperym entalnych, ja k i klinicznych.
Z m iany fenotypu w zakresie pierwszego neuronu

aferentnego
W warunkach fizjologicznych fenotyp neuronu nocyceptorowego regulo
wany jest przez czynniki wzrostowe nerwu transportow ane do ciaa m acie
rzystego komrki, co powoduje uwalnianie wielu neuropeptydw, m.in.
SP, CGRP (ang. calcitonin gene related peptide) i somatostatyny. Po prze
ciciu nerw u w m aych nocyceptorowych neuronach ekspresja tych neuro
peptydw zm niejsza si, natom iast ronie stenie VIP (ang. vasoactive
intestinal peptide), PACAP (ang. pituitary adenylate cyclase-activating
peptide) i galaniny. Zaburzenie rwnowagi i regulacji fenotypu po uszko
dzeniu nerw u jest rwnie uznawane za jedn z przyczyn powstawania pa
tologicznego blu po uszkodzeniu nerwu.
Przerwanie ukrwienia i osonek nerwu

W wyniku uszkodzenia nerwu zostaje zaburzony stan rwnow agi midzy
neuronam i i ich otoczeniem , co take jest przyczyn zm ian wraliwoci,
pobudliwoci, przewodnictwa oraz m etabolizm u i m oe doprowadza do
obum arcia komrki, a w przypadku przeycia powoduje gbokie zmiany
funkcji neuronu i powstanie patologicznego blu.
Obrzk neurogenny i odczyn zapalny nerwu

W powstawaniu blu neuropatycznego rol odgryw a nie tylko strukturalne
uszkodzenie nerwu, lecz rwnie tow arzyszce m u procesy zapalne.
W m iejscu uszkodzenia dochodzi bowiem do uw alniania z tkanek i naczy
np. BK, 5-HT, jonw wodorowych, prostanoidw, NGF, cytokin oraz wol
nych rodnikw, co prowadzi do napywu kom rek ukadu im m unologicz
nego, przesiku surowicy i obnienia progu pobudliwoci zakocze ner
wowych nerww unerwiajcych pnie nerwu (nervi nervorum).
Procesy zapalne m og doprowadzi do pow stania blu neuropatyczne
go rw nie bez strukturalnego uszkodzenia nerwu. W ostatnich latach
patornechanizm blu przewlekego
25
podkrela si rol pobudzenia kom rek gleju i zwikszonego uwalniania

prozapanych cytokin w powstawaniu przewlekych zespow blowych
zarwno po uszkodzeniu rdzenia, jak i nerw w obwodowych - postuluje
si, e pobudzenie kom rek gleju jest przyczyn powstawania blu odle
gego od m iejsca uszkodzenia oraz pojaw ienia si objaww lustrzanego
odbicia blu, za produkcja cytokin prozapanych moe by przynajmniej
czciowo odpowiedzialna za powstawanie opornoci na opioidy.
Orodkowa sensytyzacja
Jednym z m echanizm w odpowiedzialnych za nasilanie dozna blowych,
rozszerzenie m iejsca odczuwania blu i jego przewleky charakter jest po
wstanie nadw raliwoci neuronw rdzenia krgowego i wyszych piter
OUN, tzw. orodkow ej sensytyzacji (szczegowe om wienie tego za
gadnienia przedstawiono na pocztku tego rozdziau).
Zmiany morfologiczne w neuronach

rdzenia krgowego
Po uszkodzeniu nerwu czynnikam i wywoujcymi powstanie zjawiska
orodkowej sensytyzacji s w pocztkowym okresie ektopowe rozruszniki
nerwu, jednak po pew nym czasie (mierzonym w tygodniach) w neuronach
rogw tylnych rdzenia krgowego dochodzi do powstania zm ian m orfolo
gicznych. D otyczy to w szczeglnoci:
powstawania dodatkowych wypustek nerwowych, penetrujcych
nowe obszary rdzenia krgowego,
zwyrodnienia rdsynaptycznego powierzchniowych warstw rogu
tylnego rdzenia krgowego,
m odulacji funkcji mikrogleju,
neurochem icznych zm ian waciwoci komrki.
W warunkach prawidow ych bl przewodzony jest przez wkna aferentne neuronw, ktrych wypustki dorodkowe dochodz do warstwy I
i i i rogu tylnego rdzenia krgowego. Podranienie wkien A|3 nie m a
wpywu na powstawanie dozna blowych, poniewa wkna dorodkowe
tych neuronw dochodz do warstwy III rdzenia. Uszkodzenie nerwu ob
wodowego jest natom iast czynnikiem stym ulujcym tworzenie nowych
gazi pobocznych z neuronw warstwy II i w konsekwencji powstaje
wstga wkien nerwowych czca neurony od warstwy II do V - to po
26
zw ala wyjani orodkowy m echanizm 'pow staw ania aodyni, a wic dla
czego podranienie neuronw A(3 (przewodzcych czucie dotyku) pow o
duje powstanie dozna blowych.
Zm iany orodkowe po uszkodzeniu nerw u dotycz rwnie ekspresji
genw kodujcych biaka receptorw bon kom rkowych neuronw, co
w sposb trway zm ienia pobudliwo oraz m oe spowodowa w ytw orze
nie zdolnoci do sam oistnych wyadowa. Bl neuropatyczny w takich
przypadkach jest powodowany trw aym i zmianami w bonie komrkowej
neuronw i podobnie jak w padaczce w ystpuj sam oistne wyadowania,
charakteryzujce si nie drgawkam i czy utrat wiadom oci, lecz atakam i
dozna blowych.
Zaburzenie procesw hamowania

M odulacja przewodzenia bodcw nocyceptywnych obejm uje rwnie
procesy ham owania zarwno w rdzeniu krgowym, ja k i poprzez zstpuj
ce ukady antynocyceptywne, w ktrych im pulsy ham ujce przekazywane
s do neuronw rogw tylnych rdzenia krgowego z w yszych piter
OUN: substancji szarej okoowodocigowej w rdmzgowiu, substancji
szarej okookomorowej w podw zgrzu, bocznych i grzbietowo-bocznych
adrenergicznych neuronw m ostu i serotoninergicznych neuronw zlokali
zow anych w brzuszno-dogowowej czci rdzenia przeduonego oraz
w jdrze wielkim szwu. Nasilenie si procesw ham owania powoduje
osabienie aktywnoci neuronw rogw tylnych rdzenia krgowego oraz
adaptacyjn modyfikacj przew odzenia bodcw z obwodu do kory m z
gowej. Z neurochem icznego punktu w idzenia najlepiej poznane spord
wewntrzrdzeniowych i zstpujcych ukadw ham ujcych s: opioidowy,
GABAergiczny, serotoninergiczny, adrenergiczny i cholinergiczny. Po
uszkodzeniu nerwu, w wyniku rnych m echanizm w dochodzi do
zm niejszenia ham owania orodkowego i rdzeniowego neuronw rogw
tylnych rdzenia krgowego. W wyniku ekscytotoksycznoci cz ham uj
cych intem euronw blaszki II rogw tylnych rdzenia obumiera. To z kolei
powoduje zm niejszenie si stenia GABA (kwasu y-aminom asowego),
neuroprzekanika ham ujcego w intem euronach rdzenia krgowego.
Zm niejsza si rwnie gsto presynaptycznych receptorw GABA oraz
opioidowych, wzrasta natom iast stenie cholecystokininy, ktra jest inhi
bitorem receptorw opioidowych. W wyniku uszkodzenia nerw u wzrasta
te aktywno kinazy biakowej C oraz inamunofilin, za zm niejsza fosfa
tazy kalmoduiinowej - kalcyneuryny, co powoduje osabienie wpywu en
dogennych opioidw na kanay wapniowe.
P atom echanizm blu p rze w le ke g o
27
Po uszkodzeniu nerwu zmiany orodkowe obejm uj nie tylko neurony

rosw tylnych rdzenia krgowego, ale rozsiane s w caym ukadzie ner
wowym. Pow staj ukady wzajem nych pobudze i sprze zwrotnych,
ktre jak fala obejm uj coraz w ysze pitra OUN (zgodnie z zasadami cy
bernetyki ptle sprze zwrotnych m aj pew ne granice wyznaczone przez
ich energi i um iejscow ienie w czasie i jeeli te granice zostan przekro
czone, m echanizm w ym yka si spod kontroli innych ukadw i oscyluje
jak gdyby bezsensownie, bez szans pow rotu do stanu prawidowego).
Wybrane p im ie n n ictw o ;
1. Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.): Medycyna blu. Wyd. Lek. PZWL,
Warszawa 2004.
2. Loeser J. D. (red.): Bonicas management ofpain. Lippincott & Wilkins, Phila
delphia 2001.
3. Pain 2005 - An Updated Review. IASP Press, Seattle 2005.
4. Rice A. i wsp. (red.): Clinical Pain Management. Arnold, London 2003.
Metody leczenia blu
FARMAKOTERAPIA
NIEOPIOIDOWE LEKI PRZECIWBLOWE
Podawanie opioidw stanowi do chwili obecnej najbardziej rozpow szech

nion form um ierzania blu pooperacyjnego, pourazowego i nowotwo
rowego, jednak w terapii przeciwblowej stosuje si rwnie nieopioidowe leki przeciwblowe (NLP) z grupy niesteroidowych lekw przeciw za
palnych (NLPZ), metamizol*, paracetam ol oraz nefopam. N LP s obecnie
zalecane jako skadowa tzw. multimodalnego postpow ania przeciw blo
wego w terapii zarwno ostrych, ja k i przewlekych zespow blowych.
Zastosowanie ich jako lekw w spom agajcych terapi opioidam i po rozle
gych zabiegach operacyjnych, w um ierzaniu blu pourazowego oraz
w leczeniu blu przewlekego (np. blu nowotworowego) pozw aa na zre
dukowanie dawek opioidu o okoo 30-50% , czego bezporednim nastp
stwem jest zm niejszenie czstoci w ystpowania objaww niepodanych
zwizanych ze stosowaniem opioidw (sennoci, nudnoci, wymiotw, za
wrotw gowy). Ponadto NLP nie powoduj depresji orodka oddechowe
* Metamizol jest formalnie zaliczany do NLPZ, jednak w niniejszym, opracowaniu, ze
wzgldu na inny mechanizm dziaania oraz objawy niepodane, jest wydzielony z tej grupy.
30
Farmakoterapia
go, sedacji oraz nie spowalniaj m otoryki przewodu pokarmowego i nie

upoledzaj funkcji pcherza moczowego.
Niesteroidowe leki przeciw zapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) nale, obok antybiotykw,
do najczciej stosowanych lekw. M echanizm ich dziaania zw izany
je s t przede w szystkim z zaham ow aniem syntezy prostaglandyn poredni
czcych w rozwoju odczynu zapalnego, np. prostaglandyny E2 (PGE2),
ktrej stenie w wysiku zapalnym osiga bardzo wysokie wartoci. Pro
staglandyny, ktre pow staj w uszkodzonych i zm ienionych zapalnie
tkankach, pow oduj m.in. obnienie progu pobudliwoci nocyceptorw,
uw raliw iajc je na dziaanie innych m ediatorw, czego nastpstw em jest
pojaw ienie si blu i nadw raliw oci w obszarze uszkodzenia. Podkrela
si rw nie znaczenie prostaglandyn uw alnianych poprzez dziaanie sty
m ulacji blowej na poziom ie rdzenia krgowego w rozwoju orodkowej
sensytyzacji.
NLPZ s inhibitorami syntezy prostaglandyn, oddziaujc na cyklooksygenaz (COX). Istniej dwie izoform y tego enzymu: cyklooksygenaza 1
(COX-1) - konstytutyw na oraz cyklooksygenaza 2 (COX-2) - indukowana.
COX-1 w ystpuje w organizm ie w warunkach fizjologicznych (pytki
krwi, bona luzowa odka, nerki, endotelium) i bierze udzia w przem ia
nie kwasu arachidonowego do PG E2, PG I2 oraz trom boksanu A 2 (dziaa
cytoprotekcyjnie na przew d pokarmowy, w pywa korzystnie na przepyw
krw i w nerkach oraz reguluje funkcje pytek krwi). Z kolei COX-2, izoform a indukowana, powstaje przede w szystkim w nastpstw ie dziaania endotoksyny lub cytokin prozapalnych (IL-1, T N F -a), a obecno m RNA
kodujcego t izoform enzym u stwierdzono w zm ienionych zapalnie
tkankach. COX-2 jest odpow iedzialna za powstanie prostaglandyn induku
jcych w zrost przepuszczalnoci naczy, obrzk i bl. N aley jed n ak pod
kreli, e COX-2 w ystpuje w organizm ie take w w arunkach fizjologicz
nych (tzw. konstytutyw na COX-2) w OUN i nerkach. Ponadto w 2002 r.
odkryto biako, ktre nazwano COX-3. Jest ono odm ian COX-1, pow sta
jc na drodze potranskrypcyjnej m odyfikacji COX-1 mRNA. COX-3 jest
obecna m.in. w strukturach OUN, za jej aktywno jest ham ow ana przez
niskie stenia paracetam olu, m etam izolu oraz niektrych N LPZ (np. diklofenaku).
Odkrycie COX-3 przyczynio si do postaw ienia hipotezy tzw. konti
nuum COX, wedug ktrej istnieje m oliwo pow staw ania w ielu od
Nieopioidowe leki przeciwblowe
31
mian COX o rnym sposobie regulacji ekspresji (np. konstytutyw na

COX-2).
Wikszo NLPZ ham uje obie izoform y COX - za dziaania niepo
dane zwizane ze stosowaniem tych lekw odpow iedzialne jest przede
wszystkim zahamowanie aktywnoci C O X -1, natom iast efekt przeciw za
palny jest rezultatem zaham owania COX-2. W ostatnich latach pojawiy
sie te publikacje, z ktrych wynika, e m echanizm przeciw zapalnego
dziaania NLPZ zwizany jest praw dopodobnie rwnie z zaham owaniem
ekspresji indukowanej izoform y syntazy tlenku azotu(II), enzym u cile
zwizanego z rozwojem stanu zapalnego w uszkodzonych tkankach. Udo
wodniono take, i NLPZ ham uj czynnik jdrow y N F- k B, ktry reguluje
proces transkrypcji genowej prozapalnych cytokin, a ponadto e efekt
przeciwzapalny tych lekw zwizany jest te z aktyw acj przez nie
lipoksyn, bdcych endogennymi m ediatoram i przeciwzapalnym i.
Cech tzw. klasycznych N LPZ (ibuprofen, ketoprofen, naproksen czy
indometacyna) jest hamowanie zarwno COX-1, ja k i COX-2. Dlatego,
w celu zm niejszenia czstoci w ystpowania objaww niepodanych,
zwizanych z zaham owaniem COX-1, wprowadzono do lecznictw a tzw.
preferencyjne inhibitory COX-2. Leki z tej grupy ham uj dziaanie
COX-2, oddziaujc w niewielkim stopniu na COX-1 - potencja ham owa
nia COX-1/COX-2 wynosi dla tych lekw 1020, podczas gdy dla kla
sycznych NLPZ, np. ibuprofenu, stosunek ten wynosi 0,53. Dlatego te
preferencyjne inhibitory COX-2, np. m eloksykam i nim ezulid, pozbaw io
ne s wikszoci dziaa niepodanych, chocia opisano nekrotyczne
zmiany w miszu wtroby u chorych stosujcych nim ezulid.
Obecnie w praktyce klinicznej stosuje si coraz now sze preparaty w y
birczych inhibitorw COX-2, np. celekoksyb czy waldekoksyb, ktre ha
muj COX-2 ponad 100-krotnie silniej ni COX-1, w ykazujc przy tym
podobn skuteczno w um ierzaniu blu ostrego ja k klasyczne NLPZ
(poziom I, wg EBM*).
Dua liczba N LPZ stawia lekarza przed koniecznoci dokonania wy
boru takiego leku, ktry bdzie najbardziej skuteczny w terapii danego ze
spou blowego. Obecnie uwaa si, e dopiero po zastosow aniu okrelo
nego NLPZ lekarz jest w stanie oceni efektywno dziaania tego leku
u chorego (tab. 2.1). Dlatego bardzo wane jest staranne zebranie wywiadu
dotyczcego zaywanych w przeszoci NLPZ, ich skutecznoci, tolerancji
oraz objaww niepodanych w ystpujcych u danego pacjenta. Ponadto
przy wyborze leku trzeba rwnie zwrci szczegln uw ag na zrwno-
* EBM - ang. Evidence Based Medicine (Ewaluacja Bada Medycznych)
Farmakoterapia
labela 2.1. Dawkowanie wybranych nieopioidowych lekw przeciwblowych
.".scTi.-.e.-:.
H
l!
|
l!
1
8
I
S
ijB
ii .. r r - Ir
Kwas acetylosalicylowy
Indom etacyna
Diklofenak
Aspirin
M eiindoi
ibuprofen
Ketoprofen
Ibuprom
Profenid
Ketonai
Mefacit
M efenam owy kwas

Piroksykam
Felderi
Mobic
Movaiis
Nimezulid
Auiin
ilM
H
I
P
lliS
liiliNimesil
Paracetamol
150 mg
Voltaren
Majamii
Meloksykam
Celekoksyb
Metamizol
I
S
iS
l
lS
3 -4
aiiiiiiiii
i||iS
|i|!l
200 mg
(gc-dz.)
Celebrex
Pyralgin
Acenol
ISslSSlIBliiiP
lillijilill
llllllfS
Itf 2 0 0 -3 0 0 mg
iiiiiiii
2 g
20 mg
iilil
S S 11
iW
20
12
'c-W;
15 mg
200 ma
lliS
illiiiiii!
2 0 0 -4 0 0 mg
iB liS s ilS S iii
2 -4 g
waenie dziaania przeciwzapalnego i przeciwblowego z dziaaniam i nie

podanymi.
Naley jednak wyranie podkreli, e czne podawanie dw ch NLPZ
jest bdem, gdy wtpliwe je st uzyskanie wikszej skutecznoci terapeu
tycznej, natom iast na pewno zw iksza si ryzyko wystpienia objaww
niepodanych. Dlatego w przypadku zbyt sabego dziaania przeciw blo
wego celow ym jest skojarzenie NLPZ z paracetam olem, m etam izolem
i/lub z opioidem.
Z praktycznego punktu w idzenia przydatny jest wic podzia N LPZ na:
1. Sabe NLPZ o krtkim okresie ptrwania, m.in. ibuprofen (NNT*
wynosi 2,4 dla dawki 400-600 mg i 1,6 dla dawki 800 mg), kw as ace
tylosalicylowy (NNT wynosi 4,4 dla dawki 600/650 mg) - podstaw o
wym w skazaniem do ich stosowania jest ostry bl zapalny o um iarko
wanym nateniu; ibuprofen m oe by take stosowany np. w przew le
kym reum atoidalnym zapaleniu staww, jednak w przypadku blu
przewlekego efekt terapeutyczny jest gorszy; dodatkowo u tych cho
* NNT - ang. number needed to treat
2.
3.
4.
5.
33
rych naley stosowa znacznie w ysze dawki tego leku (do 2,4 g/do
b), co. wie si ze wzrostem czstoci wystpowania objaww nie
podanych.
NLP o um iarkowanej sile dziaania i um iarkowanym okresie ptrwania, m.in. naproksen (NNT dla daw ki 440 m g wynosi 2,3) - wska
zaniem do ich stosowania jest bl o um iarkow anym lub silnym nate
niu, np. ble menstruacyjne, migrena.
Silne NLPZ o krtkim okresie ptrw ania - podstawowym w skaza
niem do stosowania lekw z tej grupy jest bl w reum atoidalnym za
paleniu staww lub w chorobie zw yrodnieniowej staww; zw aszcza
diklofenak, z uwagi na nieznacznie w iksz aktywno blokowania
COX-2 w porwnaniu z COX-1 oraz nisk czsto wywoywania ob
jaww niepodanych ze strony przew odu pokarmowego, jest szcze
glnie przydatny u chorych z blem przew lekym (jest on skutecznym
analgetykiem, o wspczynniku N N T wynoszcym 2,8 dla dawki
25 mg, 2,3 dla dawki 50 mg i 1,9 dla dawki 100 mg); inne leki z tej
grupy to m.in. furbiprofen, indom etacyna, ketoprofen i fenoprofen charakteryzuj si du skutecznoci, ale take w ysz (w porw na
niu z dikofenakiem ) czstoci w yw oyw ania objaww niepoda
nych.
Silne N LPZ o dugim okresie ptrwania, m.in. oksykamy (meoksykam, piroksykam , tenoksykam ) - przykadowo wspczynnik NN T dla
piroksykam u dla dawki 20 mg wynosi 2,7; podstawowym w skazaniem
do ich stosowalna s: przewleky bl zapalny oraz bl nowotworowy
(przerzuty do koci).
W ybircze/selektywne inhibitory COX-2, m.in. parekoksyb (prolek
dla waldekoksybu) do stosowania drog doyln o wspczynniku
NNT wynoszcym 3,0 dla dawki 20 mg i 2,2 dla dawki 40 mg, waldekoksyb o w spczynniku NNT w ynoszcym 1,7 dla dawki 20 m g i 1,6
dla dawki 40 mg oraz celekoksyb.

i przeciwgorczkowe
Metamizol
M echanizm dziaania przeciwblowego m etam izolu rni si w istotnym
stopniu od lekw z grupy NLPZ. Jest on sabym inhibitorem COX-1, h a
muje bow iem przede w szystkim COX-2 i COX-3 w OUN. Ponadto za
przeciwblowe dziaanie metam izolu odpowiada prawdopodobnie take
34
f-armakoterapia
aktywacja ukadu opioidoergicznego, gdy analgezja po podaniu leku jest

antagonizowana przez nalokson. Dodatkow o m etam izol indukuje efekt
przeciwblowy poprzez aktywacj tzw. zstpujcego ukadu antynocyceptywnego (neurony zlokalizow ane w substancji szarej okoowodocigowej)
oraz desensytyzacj receptorw blow ych (nocyceptorw) zlokalizow a
nych w tkankach obwodowych. Podobnie, obwodowa aktywacja ukadu
arginina-NO-cGM P przez m etam izol m oe odgrywa w an rol w antynocyceptywnym synergizmie opioidw i m etam izou (nalokson j antago
nizuje). Istotne jest rwnie, zw aszcza w um ierzaniu ostrego blu u pa
cjentw z kolk wtrobow lub nerkow, dziaanie spazm olityczne tego
leku.
M etamizol podany doylnie* jest skuteczny w umierzaniu blu poope
racyjnego o um iarkowanym stopniu natenia, a sia dziaania anagetycznego dawki 2,5 g jest porwnyw alna do dawki 10 mg morfiny (poziom II,
wg EBM ), natom iast w spczynnik NNT dla dawki 500 mg (zv.) wyno
si 2,6.
Paracstamoi
Paracetam ol naley do nieopioidow ych lekw przeciwblowych o dziaa
niu przeciwgorczkowym. Stosowany je st m.in. w um ierzaniu ostrego
blu o umiarkowanym stopniu natenia. Jest lekiem bezpiecznym, ste
nie toksyczne jest 6 -1 0 razy wiksze od poziom u terapeutycznego, a za
stosowanie paracetam olu w poczeniu z NLPZ istotnie zw iksza skutecz
no postpowania przeciwblowego w um ierzaniu blu pooperacyjnego,
pourazowego czy zwyrodnieniowego (poziom I, wg EBM). Podobnie, je
go sia dziaania analgetycznego w skojarzeniu z opoidami jest znacznie
wiksza w porwnaniu z t, jak obserwuje si po zastosowaniu tych pre
paratw oddzielnie (poziom I, wg EBM ), np. dla paracetam olu w spczyn
nik NNT wynosi 4,6 dla daw ki 1000 m g oraz 5,0 dla dawki 600 mg, nato
m iast czne zastosowanie 600 mg paracetam olu i 60 mg kodeiny obnia
warto NNT do 3,1.
M echanizm dziaania paracetam olu nie jest dobrze poznany, chocia
istniej przekonywajce dowody na jego orodkowe dziaanie. Dziaa
anagetycznie i przeciw gorczkow o. W aciwoci fizykochem iczne (wyso
ka rozpuszczalno w tuszczach, sabe powinowactwo do biaek surowi
* Metamizol powinien by podawany doylnie w powolnym wlewie, a zalecana pojedyncza
dawka doylna to 1-2,5 g (0,25-0,5 g /l5 min). W przypadku cigego wlewu doylnego
dawka wprowadzajca leku wynosi 2 g (wolny wlew przez 15 minut), a nastpnie stosuje si
cigy wlew doylny w dawce 100-150 mg/godz.
35
cy, zdolno do przenikania przez barier krew-mzg) sugeruj rw nie

oddziaywanie paracetam olu na OUN.
Jest on prawdopodobnie inhibitorem izoform y COX-3 wystpujcej
w UN, ponadto orodkowe dziaanie paracetam olu m oe take wynika
z oddziaywania na zstpujcy serotoninergiczny ukad anty nocy c epty wny
(zwiksza on stenie serotoniny w wielu strukturach OUN poprzez
zwikszenie uwalniania, a nie zahamowanie jej wchaniania zwrotnego).
Stwierdzono rwnie, e lek ten hamuje hiperagezj w yw oan przez
pronocyceptywne neuroprzekaniki (substancj P i glutam iniany) oraz
prawdopodobnie jest inhibitorem neuronanej izoform y syntazy tlenku
azotu(II).
Paracetam ol dobrze w chania si z przewodu pokarm ow ego (jelito
cienkie)*. Praw ie cakowicie m etabolizowany jest w wtrobie. Sabo wi
e si z albuminami. Nie drani bony luzowej odka, nie powoduje te
uszkodzenia nerek. Nie m a waciwoci antyagregacyjnych i dlatego m oe
by stosowany rw noczenie z antykoagulantami. Z uwagi na brak dziaa
nia przeciwzapalnego nie jest celowym stosowanie paracetam olu w zespo
ach blowych z kom ponentem zapalnym. H epatotoksyczno leku zw i
zana jest z jego m etabolitem - N-acetyio-p-benzochinoim in - ryzyko
nadmiernego pow stawania tego m etabolitu zw iksza m.in. spoycie alko
holu, niedobory w itam in oraz niektre leki (barbiturany).
Dziaania niepodane nieopioidowych lekw

przeciwblowych
Oddziaywanie na przewd pokarmowy
NLPZ s sabymi kwasam i i m og bezporednio uszkadza bon luzow
odka. Dodatkow o poprzez zahamowanie produkcji prostaglandyn
uszkadzaj naturaln barier ochronn, powodujc powstanie naderek
w luzwce odka.
Proces ten je st nasilany przez zmniejszenie wydzielania luzu i wo
dorowglanw oraz zw ikszenie sekrecji kwasu solnego przez NLPZ. Po
nadto leki z tej grupy m og by przyczyn dyspepsji, nudnoci i biegunek,
a w niektrych przypadkach prowadz do uporczywych krw aw ie z prze
wodu pokarm ow ego (w USA um iera rocznie 16 500 osb z powodu pow i
ka ze strony przewodu pokarmowego, tyle samo co cznie z powodu
astmy, guzw okolicy szyi i czerniaka, za ryzyko w ystpienia powika
* Forma musujca wchania si szybciej ni tabletki.
Farmakoterapia
ze strony przewodu pokarm ow ego u sb zaywajcych NLPZ jest zblio

ne do prawdopodobiestwa wystpienia raka puc u palaczy).
W celu zm niejszenia ryzyka wystpienia objaww niepodanych na
ley przyjmowa leki z tej grupy cznie z pokarmami lub mlekiem, je d
nak tego typu postpowanie istotnie spowalnia absorpcj leku i wystpie
nie efektu przeciw blow ego. Tworzeniu si owrzodze w przewodzie po
karmowym podczas stosowania NLPZ nie zapobiegaj te blokery
receptorw histam inow ych H2. Dlatego u chorych obcionych zw ikszo
nym ryzykiem powika odkowo-j elitowych powinno si podawa kla
syczne NLPZ w poczeniu z lekam i ochraniajcymi bon luzow od
ka (inhibitory pom py protonowej) albo preferencyjne lub wybircze inhi
bitory COX-2. Take stosowanie m izoprostolu zapobiega tworzeniu si
owrzodze w luzwce odka i dwunastnicy.
Naley jednak podkreli, e stosowanie NLPZ doodbytniczo czy dro
g parenteran (dominiowo, doylnie) nie powoduje poprawy jakoci
analgezji i zm niejszenia czstoci wystpowania objaww niepodanych
w porw naniu z tym sam ym NLPZ podanym doustnie (poziom I, wg
EBM ). Z kolei w ybircze/selektywne inhibitory COX-2, stosowane
w dawkach terapeutycznych, nie wywieraj niekorzystnego wpywu na
przewd pokarmowy (poziom II, wg EBM). Take metam izo i paraceta
mol nie zw ikszaj ryzyka krwawie z przewodu pokarmowego, a w sp
czynnik praw dopodobiestw a (iloraz szans) wystpienia tego powikania
wynosi dla paracetam olu 0,6, za dla m etam izolu 2,7. W przypadku pa
cjentw stosujcych klasyczne NLPZ wspczynnik ten zawiera si nato
m iast w przedziale od 5,1 (diklofenak) do 18,5 (piroksykam).
Oddziaywanie na ukad k r e n ia
Izoenzym y COX-1 i COX-2 katalizuj konwersj kwasu arachidonowego
do prostaglandyn i trom boksanw: prostacykina, gwny produkt dziaa
nia COX-2 w rdbonku, jest m.in. silnym inhibitorem agregacji pytek
i czynnikiem rozszerzajcym naczynia, natom iast tromboksany, bdce
gwnym produktem COX-1 w pytkach, powoduj m.in. zwenie naczy
i nieodw racaln agregacj pytek krwi. Kwas acetylosalicylowy nieodwra
calnie ham uje COX-1 w pytkach (blokuje powstawanie tromboksanw)
i w anie to jego dziaanie je st wykorzystywane w profilaktyce chorb
ukadu kreniowo-naczyniow ego. Wane jest take, e stosowanie tego
leku w dawkach do 100 m g/dob nie ham uje biosyntezy prostaglandyn
(inne klasyczne NLPZ ham uj zarwno syntez tromboksanw, jak i pro
staglandyn). Z kolei inhibitory COX-2, ham ujc syntez prostaglandyn
37
(m.in. prostacykliny), nie powoduj jednoczesnego blokowania powstawa

nia tromboksanu. Zw iksza to ryzyko w ystpienia powika zatorowo-zakrzepowych (brak jest dziaania prostacykliny, ktra ham ujc aktywacj
pytek krwi, rwnowayaby przeciwny efekt dziaania trom boksanu). N a
ley te pamita, e w cakowitej populacji chorych z nadcinieniem tt
niczym, u ktrych do leczenia wprowadzono klasyczne NLPZ, dwukrotnie
zwiksza si ryzyko wystpienia zastoinowej niewydolnoci krenia.
Zwikszone ryzyko niewydolnoci krenia w ystpuje rwnie u pacjen
tw w wieku podeszym , stosujcych cznie N LPZ i diuretyki (zwaszcza
tiazydy). Ponadto u chorych z. nadcinieniem ttniczym obserwuje si
hipertensyjny efekt NLPZ i selektywnych inhibitorw COX-2, m anife
stujcy si wzrostem rozkurczowego cinienia ttniczego krwi (o 3 ,5 -6 mm Hg), co w istotnym stopniu zw iksza ryzyko wystpienia zawau
minia sercowego i udaru - efekt ten jest nastpstw em interakcji midzy
ww. lekami a lekam i stosowanymi w leczeniu nadcinienia:
diuretyki : N LPZ - osabiaj wspom agajce dziaanie prostagandyn w nerkach;
e p-blokery : NLPZ - ham ujc uwalnianie reniny, zm niejszaj sku
teczno P-bokerw; ponadto niektre P-blokery nasilaj swoje
dziaanie poprzez stym ulacj syntezy PG I2 u pacjentw z nadcinie
niem ttniczym (efekt hamowany przez NLPZ);
blokery kanau wapniowego : N LPZ - praw dopodobnie brak od
dziaywania;
agonici receptora a 2 : NLPZ - zwikszajc cakow ity opr naczy
obwodowych, zm niejszaj skuteczno tej grupy lekw;
antagonici receptora a : NLPZ - m og zm niejsza skuteczno
tych lekw (np. prazosyna indukuje uw alnianie prostagladyn PG E2
i PG I2, ktre m og by czciowo odpowiedzialne za wazodilata-
cj);
ACEI : NLPZ - hamuj, indukowane przez bradykinin, uwalnianie
prostogadyn; NLPZ m og te zwiksza osoczowe stenie ACEI,
wypierajc ACEI z pocze z biakami;
antagonici receptora ATX: NLPZ - brak oddziaywania.
Oddziaywanie na hemostaz i ukad krwiotwrczy

NLPZ dziaaj antyagregacyjnie na pytki krwi. W czasie ich stosowania
zwiksza si ryzyko krwawie oraz wydua si czas krwawienia. Pochod
ne pirazolonu m og ponadto powodowa trom bocytopeni i agranulocyto-
38
Farmakoterapia
z. K lasyczne NLPZ nie powinny by stosowane u pacjentw z zaburze

niam i hemostazy, a take w okresie pooperacyjnym u chorych po zabie
gach neurochirurgicznych (zw ikszone ryzyko krwawie w zam knitej-szty w n ej przestrzeni).
Z kolei w ybircze/selektywne inhibitory COX-2, stosowane w daw
kach terapeutycznych, nie ham uj aktywnoci pytek krwi (poziom II, wg
EBM ), za m etam izol i paracetam ol, ham ujce w niewielkim stopniu
COX, nie m aj dzia arna anty agr eg acyj nego. Ponadto w przypadku stoso
wania m etam izou ryzyko w ystpienia agranulocytozy wynosi okoo
1,1/1 m in pacjentw, a ryzyko w ystpienia niedokrw istoci anapastycznej
jest bliskie zeru.
Oddziaywanie na nerki
Prostaglandyny bior udzia w regulacji nerkowego przepywu krw i i fil
tracji (PGI2, PGE2), ham uj resorpcj jonw Na+ w ptli Henlego (PG E2)
oraz antagonizuj antydiuretyczne dziaanie wazopresyny (PGE2). D latego
te podaw anie NLPZ w sytuacji zm niejszonego przepywu (stres, hipowolemia, chorzy w wieku podeszym albo z niewydolnoci nerek) zw iksza
ryzyko upoledzenia funkcji tego narzdu. Klasyczne NLPZ, ham ujc pro
dukcj PGE2 i PGI2 w nerkach, m og spowodowa zmniejszenie perfuzji
nerkowej, co moe prowadzi do wystpienia ostrej niewydolnoci nerek.
Selektywne inhibitory COX-2 ham uj z kolei izoenzym, ktry jest
konstytutyw nie wytwarzany w nerkach i odpowiada za praw idow go
spodark wodno-elektrolitow oraz aktywacj ukadu renina-angiotensyna-aldosteron. Objawem niepodanym obserwowanym podczas stosow a
nia tych preparatw s obwodowe obrzki spowodowane retencj wody
i sodu w ustroju. Dlatego stwierdzono, e podaw anie wybirczych inhibi
torw COX-2 moe, podobnie ja k w przypadku stosowania klasycznych
NLPZ, niekorzystnie oddziaywa na funkcj tego narzdu (poziom I, wg
EBM).
Oddziaywanie na ukad oddechowy

U 8-20% chorych przyjm ujcych kwas acetylosalicylowy lub inne N LPZ
w ystpuj napady astmy oskrzelowej. M echanizm indukowania napadu
jest zwizany z zaham owaniem przez N LPZ wytwarzania COX, co praw
dopodobnie powoduje wzrost aktywnoci tom lipooksygenazow ego
i zw ikszon produkcj leukotrienw, ktre m og by m ediatoram i
39
pseudoalergicznej reakcji na kwas ac ety los alicy Iowy i inne NLPZ. Inne le
ja z tej grupy m og natom iast powodowa nadw raliwo krzyow.
Oddziaywanie na OUN
U chorych stosujcych NLPZ m og wystpi zawroty gowy, zmiany na
stroju i zdolnoci percepcji (objawy te w ystpuj zw aszcza u pacjentw
w podeszym wieku).
Dziaanie hepatotoksyczne
NLPZ nie dziaaj hepatotoksycznie, za w przypadku paracetam ou hepatotoksyczno jest zw izana z jego m etabolitem - N-acetylo-p-benzochinoimin.
Oddziaywanie na pd
NLPZ dziaaj teratogennie w I trymestrze ciy. Ponadto nie powinny
by te stosowane w III trymestrze, z uwagi na ryzyko indukowania przed
wczesnego zam knicia przewodu ttniczego u podu.
Naley rwnie podkreli, e tzw. szacunkowa m iertelno (oce
niana jako nastpstw o wystpienia objaww niepodanych) zw izana ze
stosowaniem nieopioidow ych lekw przeciwblowych wynosi dla parace
tamou 20, a dla m etam izolu 25/100 min pacjentw, natom iast dla innych
lekw z tej grupy je st istotnie w ysza i przykadowo dla kwasu acetylo
salicylowego wynosi 185/100 m in chorych.
Podsumowujc, naley wspomnie, e wedug danych W HO nieopioidowe leki przeciw blow e s analgetykami z w yboru w wikszoci kra
jw (z uwagi na restrykcyjn polityk rzdw tych pastw w stosunku do
opioidw), a ich prawidow e stosowanie m oe w istotnym stopniu zm niej
szy natenie blu pooperacyjnego lub pourazowego, uatwi proces
zdrowienia oraz zm niejszy ryzyko powika, co w znaczcy sposb
wpywa na obnienie kosztw leczenia.
40 !
W ybrane p im ie n n ictw o :"
Farmakoterapia
'
1. Cousins M. J. (red.): Acute Pain Management: Scientific Evidence, A.N.Z.C.A.,

Sydney 2005.
2. Korbut R., Olszanecki R.: Farmakologia nieopioidowych lekw przeciwblo
wych. w: Medycyna blu (red. J. Dobrogowski, J. Wordliczek). Wyd. Lek.
PZWL, Warszawa 2004.
3. Mukherjee D., Nissan S. E., Topol E. J.: Risk o f cardiovascular events associa
ted with selective COX-2 inhibitors. JAMA, 2001, 286, 954959.
4. Nurmohamed M. T., van Halm V. O., Dijkmans B. A. C.: Cardiovascular risk
profile o f antirheumatic agents in patients with osteoarthritis and rheumatoid
arthritis. Drugs, 2002, 62, 1599-1609.
6. Wordliczek J., Dobrogowski J.: Kliniczne zastosowanie nieopioidowych lekw

przeciwblowych, w: Medycyna blu (red. J. Dobrogowski, J. Wordliczek).
Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004.
Opioidowe leki przeciwblowe
41
OPIOIDOWE LEKI PRZECIWBLOWE

Jan Dobrogowski, Jerzy W ordliczek
Opioidy nale do podstawowych lekw przeciwblowych stosowanych

w terapii zarwno ostrych, jak i przewlekych zespow blowych. Podsta
wowym problem em zwizanym ze stosowaniem tych lekw jest praw ido
wa interpretacja takich okrele, jak: sia dziaania opioidw, skuteczno,
wraliwo lub, przeciwnie, oporno na opioidy oraz tolerancja i uzale
nienie - brak dostatecznego zrozum ienia znaczenia tych okrele i niew a
ciwe ich stosowanie jest przyczyn istnienia wielu barier ograniczajcych
zastosowanie lekw opioidowych w praktyce klinicznej.
Mechanizm dziaania opioidw

O ro d k o w y mechanizm dziaania
Opioidy dziaaj bezporednio na trzy rodzaje receptorw opioidowych: p,
5 oraz k . W ostatnich latach sklonowano wszystkie trzy typy receptorw
MOR, DOR, KOR, ktre wedug klasyfikacji M idzynarodowej U nii Far
makologicznej (IUPHAR) odpow iadaj receptorom OP3, OPj i OP2. Klo
nowanie receptorw opioidowych ujawnio, e istnieje tylko jeden gen ko
dujcy dany receptor, natom iast w ystpuj podgrupy receptorw (np. pj),
co powoduje odm ienn reakcj tego samego receptora na dziaanie agonisty w rnych m iejscach ukadu nerwowego. Naturalnym i Ugandami re
ceptorw opioidowych s, odpowiednio, dla OP3 endom orfina 1 i endomorfina 2, dla OPj - dynorfina A i dynorfina B, a dla OP2 - Leu-enkefaina
i M et-enkefalina.
W rdzeniu krgowym najwiksze zagszczenie receptorw opioido
wych wystpuje w blaszce I oraz substancji galaretowatej.
Wyniki bada wskazuj, e 70% to receptory p , 24% receptory 8, za
6% to receptory k .
Receptory opioidowe p i 8 zlokalizow ane s w rogu tylnym zarwno
pre-, jak i postsynaptycznie, natom iast receptory k gwnie postsynaptycznie. Receptory opioidowe zlokalizowane presynaptycznie w ystpuj tylko
w orodkowych zakoczeniach wkien C, jednak, z uwagi na brak bezpo
rednich synaps m idzy intem euronam i opioidowymi a tym i zakoczenia-
Farmakoterapia
mi, dziaanie agonistw receptorw opioidowych jest niesynaptyczne

- opioidy dyfunduj do zakocze presynaptycznych (intem eurony opioidowe na poziom ie rdzenia tw orz synapsy tylko z neuronam i i intem euronam i rogu tylnego).
Endogenne peptydy opioidowe (enkefainy, dynorfiny i endorfiny) nie
w ykazuj jednoznacznego powinowactwa tylko do jednego rodzaju recep
tora opioidowego, zatem enkefainy w w yszych steniach aktywuj za
rwno receptory p, jak i 5, do ktrych m aj wiksze powinowactwo (jest
to istotne, gdy, z uwagi na brak endorfin w strukturach rogw tylnych
rdzenia krgowego, endogennym agonist zarwno receptorw p, jak
i 5 s gwnie enkefainy).
Receptory opioidowe pow staj w kom rkach lub neuronach zwoju ko
rzenia tylnego, skd s transportow ane do rogu tylnego, a w przypadku
rozwoju stanu zapalnego take i do obwodowych zakocze pierw otnych
wkien aferentnych. U trata receptorw opioidowych towarzyszca prze
ciciu nerwu moe by wic jedn z przyczyn odpowiadajcych za m a
wraliwo blu fantom owego na opioidy.
Trwaj rwnie poszukiw ania substancji ham ujcych m etabolizm en
dogennych opioidw; np. enkefainy s bardzo szybko rozkadane przez
enkefalinaz (m etaloproteaz) - podpajczynw kow e podanie inhibitora
tej peptydazy (keatorfanu, RJ3 38A lub RB 101) ham uje aktywno enzy
m u i w konsekwencji istotnie wydua dziaanie endogennych agonistw
receptora 5 oraz wzm acnia analgezj opioidow. Analgezja wystpujca
po podaniu tych inhibitorw cechuje si brakiem wystpowania zarwno
objaww ubocznych (towarzyszcych stosowaniu agonistw receptora p),
ja k i psychicznego oraz fizycznego uzalenienia od inhibitorw enkefalinazy.
R eceptory opioidowe nale do rodziny receptorw sprzonych
z biakam i G. S one prostym i, skadajcym i si z kilkuset am inokwasw
acucham i, ktre 7-krotnie przebijaj bon kom rkow (std czsto
stosowane okrelenie: receptory 7-TM ). W strukturze receptorw opio
idow ych m ona w yrni 7 hydrofobow ych, transm em branowych dom en
(TM I-T M VII) oraz trzy ptle ( i l i3) i C-kocow y fragm ent skierowany
do w ntrza kom rki. Pozostae trzy ptle (e - e 3 ) oraz N-kocowy
fragm ent znajduj si na zewntrz kom rki. Siedem odcinkw trans
m em branow ych tworzy kiesze. Po przyczeniu si liganda receptor
zm ienia sw oj konform acj, zw aszcza w obrbie trzeciej ptli w ew ntrz
nej, a nastpnie przycza si tam sw oiste biako bonowe zw izane
z GTP, zw ane biakiem G (biako G skada si z 3 podjednostek: a ,
43
p. y)*. O tym, jak ie konkretne biako G zostanie przyczone do recepto

ra, decyduje sekw encja am inokw asow a m iejsc wicych w trzeciej w e
wntrznej czci receptora.
1 . Oddziaywanie opioidu (morfina, (3-endorfina, enkefaina, dynorfina)
na odpowiedni receptor opiodowy (p, 8, k ), ktry jest sprzony z dro

bin biaka Gi znajduje si w bonie komrkowej.
2. Biako Gi; pod w pyw em dziaania agonisty (ukad sygnaw) recepto
rw p i 8 (w przypadku receptora k mniej ewidentne), zm ienia swoje
waciwoci i ham uje aktywno cyklazy adenylanowej. Zaham owanie
aktywnoci enzymu, ktry jest odpowiedzialny za produkcj rdkom rkowego cyklicznego AM P (II ukad sygnaw), powoduje za
m knicie kanaw wapniowych oraz aktywacj procesu transportu jo
nw potasowych do przestrzeni zewntrzkomrkowej, co w konse
kwencji powoduje hiperpolaryzacj neuronu. Ostatecznym efektem
tych zm ian jest zw olnienie lub zaham owanie przewodnictwa nerw ow e
go. Stwierdzono take, e w bardzo m aych dawkach agonici recepto
ra |i (wycznie tego receptora!) m og dziaa bezporednio poprzez
biako Gs i z tym prawdopodobnie wie si pobudzajce (euforyuj
ce) dziaanie opioidw. Z kolei w przypadku blu zapalnego mediatory
zapalenia, np. PGE2, aktyw uj cyklaz adenylanow poprzez biako Gs
i w konsekwencji sensytyzuj (uwraliwiaj) nocyceptory. Zastosowa
nie agonisty receptora p (opioidu) w ycza ten proces poprzez aktywa
cj biaka G;, co zapobiega sensytyzacji nocyceptorw. Agonici
receptorw 5 i k dziaaj w inny sposb, hamujc rozwj hiperalgezji
indukowanej przez bradykinin - opioidy z tej grupy blokuj stym ulo
wane przez bradykinin uwalnianie prostanoidw (czynniki sensytyzujce nocyceptory) z pozazwojowych zakocze nerww wspczunych.
3. Obecnie podkrela si m oliwo aktywacji kinazy biakowej C (PKC)
poprzez dugotrwae stosowanie egzogennego agonisty receptora p
(morfiny), ktry wic si z postsynaptycznym receptorem opioidowym, inicjuje transokacj i aktywacj PKC. Kinaza ta, usuwajc jony
M g2+ blokujce kana jonow y zwizany z receptorem NMDA, aktywu
je wpyw wapnia do kom rki przez ten kana (dodatnie sprzenie
zwrotne) i razem z jonam i Ca2+ nasila ekspresj protoonkogenw po
przez regulacj czynnikw transkrypcyjnych, m.in. CREB (ang. cyclic
* Klasyfikacja biaek G opiera si na waciwociach podjednostki a . Rnym typom biaka

nadano nazwy zalene od funkcji: biakami Gs nazwano biaka stymulujce cyklaz adenyla
now, G; - hamujce cyklaz, a G0 - wszystkie inne biaka G.
44
Farmakoterapia
AM P response elem ent-binding protein) i lEG s (ang. immediate early

genes), takich jak np. c-fos, JunB (a biaka bdce ich produktem bior
udzia jako wewntrzkom rkowe przekaniki M ukadu sygnaw
w regulacji mRNA kodujcego endogenne opioidy). W wyniku tego
procesu m oe dochodzi do tw orzenia nowych czsteczek biaek na
m atrycy RNA i powstawania nowych receptorw w bonie kom rko
wej. To z kolei zmienia aktywno kom rki na duszy czas, mierzony
w dniach, a w niektrych sytuacjach naw et w sposb trway. M echa
nizm ten bierze prawdopodobnie take udzia w rozwoju tolerancji
i uzalenienia od opioidw.
Podsumowujc, stwierdzono, e m echanizm dziaania agonistw re
ceptorw opioidowych (endo- i egzogennych opioidw) moe m ie cha
rakter:
1. Ham ow ania presynaptycznego i wynika z otwarcia kanau jonowego
potasu (receptory p, 8) lub zam knicia kanau jonowego wapnia (re
ceptory k ). T o powoduje zaham owanie uw alniania neuroprzekanikw
(CGRP, NKA, SP, EAA) z centralnych zakocze pierw otnych w
kien aferentnych. Wyniki najnow szych bada potwierdzaj rwnie
m oliwo ham owania presynaptycznego, wynikajcego z zam knicia
kanau jonowego w apnia przez agonistw receptora p i 8. Ponadto
w ostatnich latach zostay odkryte nowe elem enty m echanizm u dziaa
nia wskazujce na to, e opioidy m og wielokierunkowo oddziaywa
na transmisj wewntrzkomrkow i chocia w zdecydowanej wikszo
ci jest to dziaanie hamujce, to jednak w niektrych przypadkach opio
idy mog nasila transmisj sygnau w komrce.
2. H am ow ania postsynaptycznego spowodowanego hiperpolaryzacj
neuronw rogw tylnych rdzenia krgowego (w wyniku dziaania m e
chanizm u presynaptycznego), ktra oddziauje hamujco na aktywno
neuronw i interneuronw rogw tylnych.
3. Odhamowania kom pleksu intem euronu GABAergicznego (GABA)
i enkefainergicznego (ENK), tzn. zaham owanie EN K odham owuje
GABA (lub odwrotnie), ktry m oe wtedy dziaa ham ujco zarwno
na struktury pre-, jak i postsynaptyczne.
Naley te podkreli, e neurony adrenergiczne w ystpuj w pobliu
receptorw opioidowych i praw dopodobnie take ich aktywacja jest istot
na dla analgezji opioidowej, np. obserwuje si synergistyczny efekt dzia
ania klonidyny i morfiny, a w zrost stenia m onoam in w mzgu, ktry
jest zwizany z popraw nastroju i lepszym sam opoczuciem , powoduje
wzm ocnienie dziaania opioidw. K atecholam iny m og wic stanowi po
45
wizanie midzy stanem em ocjonalnym , blem i analgezj opioidow, za

rodki prze.ciwdepresyjne (trj cykliczne leki przeciwdepresyj ne TC A),
powodujce wzrost stenia m onoam in w m zgu, wzm acniaj praw dopo
dobnie na tej drodze dziaanie opioidw. W yjanienia te otwieraj drog
do cznego stosowania opiodw z innym i substancjam i ham ujcym i po
budliwo, np. rodkami znieczulenia m iejscowego, antagonistam i recep
torw NM DA lub niesteroidowym i lekam i przeciwzapalnym i oraz sub
stancjami wzmacniajcymi ham owanie na drodze zstpujcej, m in . TCA
ub konidyna. Liczne badania wykazay, e receptory opioidowe ulegaj
procesom desensytyzacji i down-regulacji (zmniejszenie gstoci receptorw opioidowych) w wyniku ekspozycji na agonistw. M echanizm desen
sytyzacji wydaje si by wynikiem fosforylacji receptorw przez kinazy
receptorw zwizanych z biakam i G, ktre fosforyluj tylko receptory
zwizane z opioidem. To z kolei prowadzi do powstania arestyn, ktre sekwestruj ufosforylowany receptor (wykazano, e taka fosforylacja recep
torw opioidowych moe prowadzi do ich desensytyzacji).
Opioidy dziaaj przeciwblowo gwnie przez receptor p, dziaanie to
nasilaj te selektywni agonici receptora 8. Ostatnie badania wskazuj, e
receptory p i 8 tworz heterodimery, w ktrych wizanie oraz transmisja sy
gnau, a co za tym idzie sia dziaania agonisty, przez jeden receptor jest
nasilana przez bardzo niskie stenia liganda oddziaujcego z drugim recep
torem (takie heterodimery receptorw opioidowych wykazuj specyficzn
charakterystyk farmakologiczn, ktra moe wpywa na efektywno sto
sowanych lekw).
Obwodowy mechanizm d z ia a n ia
Odkrycie receptorw opioidowych w tkankach poza OUN uczynio m oli
wym obwodowe stosowanie opioidw zarwno w um ierzaniu blu ostre
go, np. pooperacyjnego, ja k i leczeniu blu przewlekego. Stan zapalny in
dukuje w zwoju rdzeniowym syntez, a nastpnie rdaksonalny transport
receptorw opioidowych. Proces ten rozpoczyna si zwykle w pierw szym
lub drugim dniu po wystpieniu zapalenia, za najwikszy wzrost iloci
obwodowych receptorw obserwuje si po upywie 3^4 dni. Jednak egzo
genne opioidy dziaaj ju po upywie m inut lub godzin od wystpienia
zapalenia i prawdopodobnie wie si to z uaktywnieniem przez odczyn
zapalny tzw. cichych obwodowych receptorw opioidowych. Jednoczenie
w kom rkach im m unokom petentnych (makrofagach, limfocytach, mastocytach), znajdujcych si w obrbie zm ienionych zapalnie tkanek, stwier-
46,
Farmakoterapia
dzono obecno endogennych peptydw opioidowych oraz m RNA dla

proopiom eianokortyny (POM C)-i proenkefaliny (PENK).
M echanizm sekrecji endogennych opioidw nie jest ,w peni poznany,
ale prawdopodobnie CRF (ang. corticotropin releasing factor) stymuluje
uwalnianie peptydw opioidowych, a dziaanie to jest potencjalizowane
przez IL-1 i inne cytokiny (receptory dla tych m ediatorw s obecne na
powierzchni kom rek im munokom petentnych), ktre m og rwnie same
inicjowa uwolnienie endogennych opioidw. Zdolno do produkcji pep
tydw opioidowych przez kom rki im m unokom petentne potw ierdza take
fakt, e podczas ich dysfunkcji, np. w przebiegu AIDS, u okoo 35-50%
chorych rozwija si przew leky zesp blowy.
M iejscowe podanie egzogennych opioidw lub blokerw enkefalinazy
m oe wic powodowa skuteczn analgezj bez towarzyszcych orodko
w ych objaww niepodanych (dysforii, depresji orodka oddechowego,
sedacji, uzalenienia), jednak dotychczas pozytyw ny efekt uzyskano
przede wszystkim podczas dostawowego podaw ania morfiny (0,5-6 mg),
N ie uzyskano natom iast analgezji podczas okoonerw owego, doopucnowego oraz odcinkowego doylnego (metoda Biera) podaw ania opioidu,
Ponadto dziaania analgetycznego nie obserwowano rwnie po doylnym
podaniu analogu enkefalin nieprzenikaj cego przez barier krew-mzg.
Obserwacje te potw ierdzaj wyniki bada eksperym entalnych wskazu
jcych, e antynocyceptywne, obwodowe dziaanie opioidw jest skutecz
ne w blu pochodzenia zapalnego - przeprowadzone w wielu orodkach
badania eksperym entalne i kliniczne upowaniaj do postawienia nastpu
jcych wnioskw:
1. M iejscowe zastosowanie zarwno egzogennych opioidw, jak i sub
stancji ham ujcych rozpad endogennych opioidw w warunkach stanu
zapalnego stwarza nowe m oliw oci uzyskiwania analgezji opioidowej
bez efektw ubocznych, takich ja k depresja oddechowa, dysforia, nad
m ierna sedacja, nudnoci czy uzalenienie.
2. Immunocyty, obok zapewniania odpornoci organizmu, s wczane
w obwodowy m echanizm antynocycepcji. Obserwacja ta rzuca nowe
wiato na powstawanie i natenie dozna blowych u pacjentw
z zaburzeniami w ukadzie odpornociowym, np. u chorych z AIDS
lub w schykowych stadiach choroby nowotworowej.
Badania te dostarczaj nowych dowodw, potwierdzajcych zasadno
teorii wrt blu M elzacka i Walla, poniewa wskazuj, e rwnie i na ob
wodzie istnieje bram a stranicza, wpywajca na si dziaania bodcw
przekazywanych do rogu tylnego rdzenia oraz wyszych piter OUN.
j
:
.
:
47
Z przedstawionych powyej m echanizm w dziaania opiodw m ona

wnioskowa, e reakcje na stosowany lek m og by zrnicowane i zm ie
nia si w czasie. Zale one od czynnikw zwizanych z pacjentem - jeoq wiekiem, pci, poprzedni ekspozycj na opioidy, wystpujcym i do
znaniami blowym i oraz z rnicam i wynikajcym i z dziaania poszcze
glnych opioidw (w odniesieniu do dziaania opioidw stosowane s
nastpujce okrelenia: skuteczno i sia dziaania, wraliwo, oporno,
tolerancja oraz uzalenienie).
Poprawne stosowanie term inologii opisujcej rnorodne reakcje orga
nizmu na podaw ane opioidy uatw ia wyjanienie ich znaczenia chorym,
rodzinom, a czsto rw nie lekarzom (przepisujcym opioidy), co moe
w istotny sposb poprawi jako leczenia blu.
Problemy zwizane ze stosowaniem opioidw

Problemy wynikajce ze stosow ania opioidw wi si z:
objawami niepodanym i - sennoci, eufori, dysfori, depresj
orodka oddechowego i naczynioruchow ego, nudnociam i i w ym io
tami, zaparciami, uw alnianiem histaminy;
tolerancj - pojcie to okrela zm niejszanie si w czasie efektu
analgetycznego stosowanego opioidu lub te zwizane jest z potrze
b podaw ania coraz w yszych dawek opioidu dla uzyskania takiego
samego dziaania leku.
Klinicyci, uywajc term inu tolerancja, odnosz go zazwyczaj do
zmniejszajcego si efektu analgetycznego opioidu w czasie podaw ania
takich sam ych dawek i obecnoci staego stenia leku w surowicy krwi
(bez wzgldu na etiologi pow staw ania tego zjawiska). Przyczyny zm niej
szania si dziaania przeciwblowego opioidw podczas ich przewlekego
stosowania to:
nadpobudliwo w obwodowej czci ukadu nocyceptywnego (np.
rozrost guza, proces zapalny, powstawanie nerwiaka);
nadpobudliwo w orodkowej czci ukadu nocyceptyw nego;
procesy psychologiczne inne ni te, ktre spowodowane s reakcj
na leki - lk, depresja, zm iana zdolnoci poznawczych prowadzca
do innej percepcji lub opisyw ania blu (np. delirium), zm iana za
chowania blowego niezalena od stosowanego leku.
Na rozwj zjaw iska tolerancji wpywaj:
procesy farm akokinetyczne,
48 /
Farmakoterapia
procesy farmakodynam iczne,

czynniki psychologiczne.
Zm iany farm akokinetyczne m og dotyczy np. przyspieszonego m eta
bolizm u i zwikszonej elim inacji leku z ustroju. Z kolei tolerancja farmakodynam iczna odnosi si do osabienia dziaania opioidu w wyniku zmian
w ukadzie nerwowym spowodowanych dugotrwaym podaw aniem leku.
Przyczyn tolerancji m og by rwnie asocjacyjne procesy psychologicz
ne, ktre polegaj na zm ianie reakcji na stosowany opioid, wynikajcej
prawdopodobnie z procesu uczenia si. B adania na zwierztach dow iad
czalnych wykazay, e najw iksze znaczenie m aj procesy farm akodyna
miczne. Czas wystpowania i stopie tolerancji zaley od takich czynni
kw, jak: rodzaj opioidu, wybrany schem at ich stosowania oraz droga po
dawania.
Tolerancja farmakodynam iczna

Tolerancja farm akodynam iczna zaley m.in. od rodzaju opioidu, a czas jej
wystpienia - od wewntrznej ich aktywnoci. Lek o niewielkiej aktywno
ci wewntrznej czciej jest przyczyn rozwoju tolerancji, poniewa w i
e si ze znaczcym odsetkiem receptorw opioidowych (dla wywoania
efektu analgetycznego) - ponadto w zwizanych receptorach s moliwe
zmiany zdolnoci wizania receptora z agonist. Odsetek receptorw wol
nych, niezw izanych z opioidem sabym , m oe by wystarczajcy dla
uzyskania efektu analgetycznego po zastosowaniu agonisty o wysokim
stopniu aktywnoci wewntrznej. Z teoretycznego punktu widzenia, przy
czyny tolerancji farm akodynam icznej m og by zwizane ze zm niejsze
niem liczby receptorw, oddzieleniem receptora od wntrza kom rki i II
ukadu sygnaw oraz towarzyszce, om wione poniej, zmiany w innych
ukadach wpywajcych na nasilenie lub osabienie dziaania opioidw
(choecystokinina, m etabolity morfiny). B adania dowiadczalne wykazay,
e zm niejszenie si liczby receptorw nie zawsze wystpuje i e nie jest
wanym czynnikiem przy powstawaniu zjaw iska tolerancji. Najbardziej
praw dopodobn przyczyn rozwoju tolerancji wydaje si by pow iksze
nie odlegoci m idzy receptorem na bonie komrkowej a drobin biaka
G (zjawisko to jest odwracalne po zaprzestaniu podawania opioidw).
Czynnikiem, ktry m oe wpywa na rozregulowanie poczenia midzy
receptorem opioidowym a drobin biaka G jest prawdopodobnie skon
no genetyczna. Warto te pamita, e rodki znieczulenia miejscowego
opniaj wystpowanie tolerancji.
49
Tolerancja s k rz y o w a n a
Tolerancja skrzyowana polega na tym , e powtarzane dawki okrelonego
opioidu powoduj powstanie^ tolerancji rwnie na inne leki z tej grupy.
U zwierzt dowiadczalnych
tolerancja na antynocyceptywne dziaanie
opioidw rozwija si w cigu godzin lub dni stosowania leku, natom iast
u ludzi czsto obserwuje si skuteczne dziaanie analgetyczne staej (takiej
samej) dawki opioidu przez wiele dni lub tygodni, pod warunkiem e nie
narasta stopie natenia blu (np. u chorych z zapaleniem bony luzowej
jamy ustnej).
Ponadto u ludzi leczonych opiodam i, w odrnieniu od zwierzt do
wiadczalnych, znacznie szybciej pojaw ia si ponow na wraliwo na sto
sowanie tych lekw. Niekiedy m ona zaobserwowa zjawisko, e stosowa
ne wczeniej bardzo wysokie dawki nie powodoway adnych dziaa nie
podanych, a po skutecznej neurolizie jednorazow e podanie nawet
mniejszej dawki m oe spowodowa spltanie psychiczne oraz gron de
presj oddechow (zjawisko to m a znaczenie praktyczne dla dalszego le
czenia po wykonaniu chordotom ii lub neurolizy, jednak jest obserwowane
tylko u czci chorych). Prawdopodobnie czynnikiem, ktry decydowa
o tolerowaniu bez objaww niepodanych bardzo wysokich dawek opio
idw, byy niekorzystne zmiany obwodowych i orodkowych procesw
nocycepcji (np. proces zapalny, nerwiak, deaferentacja) powodujce bl
o bardzo wysokim stopniu natenia.
Naley te pam ita, e reakcja chorych na opioidy jest bardzo zrni
cowana, co powoduje, e tolerancja m oe m ie duy wpyw na dawko
wanie opioidw u pewnej grupy chorych, natom iast u innych bardzo nie
wielki.
U za le nien ie
Termin uzalenienie obejmuje kilka poj o rnym znaczeniu i dlatego
nie powinien by stosowany bez ucilenia lub dodatkowych wyjanie.
Mona wyrni:
Uzalenienie fizyczne - odnosi si do potencjalnego zagroenia w y
stpieniem zespou abstynencji po odstawieniu leku lub po podaniu
substancji antagonistycznej. Objawy abstynencji s dobrze poznane
u ludzi, zarwno u ochotnikw, jak i w populacji narkomanw.
W przypadku chorych cierpicych z powodu przewlekego blu
abstynencja bardzo rzadko jest problem em, ktry wym aga specja-
50,
Farmakoterapia
nego leczenia, z w yjtkiem przypadkowego podania substancji antagonistycznej.

Uzalenienie psychiczne oznacza przymusowe poszukiwanie
i ch otrzym ania za kad cen opioidu dla zaspokojenia potrzeb
psychicznych, a nie w celu um ierzenia blu.
Z klinicznego punktu w idzenia bdem jest utosam ianie farm akolo
gicznej w aciw oci leku podaw anego przez duszy czas, polegajcej na
m oliw oci wystpienia objaww abstynencji po odstawieniu leku (uza
lenienie fizyczne), z zespoem charakterystycznych dla narkom ana za
chowa i chci zaspokojenia potrzeb psychologicznych (euforii). Takie
podejcie jest czsto przyczyn niewaciwego (tzn. niedostatecznego) sto
sowania opioidw u chorych z blem nowotworowym.
Skuteczno (efektywno)
W znaczeniu podstawowym term in skuteczno (efektywno) zwizany
je st z tzw. wewntrzn aktyw noci leku, co odnosi si do odsetka liczby
receptorw, ktre m usz by zw izane przez substancj agonistyczn
(opioid), aby osign podany efekt analgetyczny (jednak niektre opioidy w ykazuj identyczne dziaanie anagetyczne, czc si z rn liczb
receptorw ). Odsetek receptorw opioidowych, ktre m usz poczy si
z opioidem , jest odwrotnie proporcjonalny do wewntrznej aktywnoci
opioidu (np. morfina < fentanyl < sufentanyl).
Sia dziaania
Termin sia dziaania jest zbliony w swym znaczeniu do pojcia sku
teczno dziaania , ale odnosi si do efektu analgetycznego, ktry m ona
osign po podaniu okrelonej dawki (rnej dla poszczeglnych opio
idw) ub te maksymalnego dziaania, ktre m ona osign przez zasto
sowanie danego leku.
Stosowanie opioidw, zw aszcza w leczeniu blu nowotworowego,
czsto zwizane jest z w ystpowaniem tzw. efektu puapowego. Zjawisko
to m a dwa znaczenia:
W przypadku stosowania opioidw o profilu agonistyczno-antagonistycznym (np. pentazocyna) wystpienie efektu puapowego
oznacza, e powyej okrelonej dawki opioidu stosowanie dodatko
w ych dawek tego leku nie spowoduje zw ikszenia skutecznoci
51
analgetycznej, poniewa wtedy ujaw nia si wasne dziaanie antagonistyczne opioidu.

Opioidy o dziaaniu czysto agonistycznym zazwyczaj um ierzaj
bl proporcjonalnie do stosowanej dawki, ale w niektrych przy
padkach efekt puapowy moe by zw izany z jednoczesnym w y
stpowaniem objaww niepodanych, ktre nie s tolerowane
przez chorego i to wanie one stanow i puap dla dawkowania
opioidu.
Zastosowanie opioidw w praktyce kliniczn ej

Z uwagi na si dziaania przeciwblowego opioidy dzieli si na sabe
lub silne i podzia ten wydaje si szczeglnie uyteczny dla praktyki kli
nicznej.
Sabe opioidy
Kodeina
Jest alkaloidem fenantrenowym, wystpujcym w opium (3-metylomorfina). Jest agonist receptora p 10-krotnie sabszym od morfiny. W dawkach
terapeutycznych nie ham uje orodka oddechowego i nie powoduje uzale
nienia. Stosowana jest prawie w ycznie doustnie lub doodbytniczo. Po
cztek dziaania wystpuje po upywie 1530 minut, czas dziaania wynosi
okoo 4 godzin, a stosuje si j w dawce 10-90 mg/dob, w dawkach po
dzielonych (m aksym alna dawka dobowa w ynosi 200 mg). Kodein m ona
stosowa cznie z paracetam oem i/lub NLPZ. W organizmie jest m etabo
lizowana przez enzym CYP2D6 do morfiny. Zaburzenia w funkcji czy po
limorfizm tego enzym u czyni okoo 10% osobnikw rasy kaukaskiej nie
wraliwymi na kodein.
Dihydrokodeina (DHC)
Jest ona pochodn kodeiny, ktra powstaje przez uwodornienie podw jne
go wizania w gwnym acuchu czsteczki kodeiny. M etabolizm dihydrokodeiny jest podobny do kodeiny; w wyniku demetylacji powstaje dihydromorfina, ktra jest uwalniana dopiero po poczeniu z kwasem gukuronowym. M aksym alne stenie w surowicy wystpuje po okoo
3 godzinach, a redni okres ptrw ania wynosi 3,3 do 4,5 godziny. Lek jest
Farmakoterapia
dostpny w formie tabletek o kontrolowanym uwalnianiu, do stosowania

co 12 godzin w dawkach 60, 90 i 120 mg wodorowinianu (odpowiednio
40 mg, 60 m g i 80 m g dihydrokodeiny).
Tramadol
Jest lekiem przeciwblowym o unikalnym m echanizm ie dziaania, wywo
uje bowiem analgezj zarwno poprzez agonistyczne dziaanie na recepto
ry opioidowe p zlokalizowane w OUN, jak i aktywacj zstpujcego uka
du antynocyceptywnego. Tramadol jest opioidowym lekiem przeciwblo
wym, ktrego nie trzeba przepisywa na receptach z wtrnikiem, poniewa
cechuje si bardzo niskim potencjaem wywoywania lekozalenoci oraz
rozwoju tolerancji. Formy krtko dziaajce tramadolu, np. kapsuki, kro
ple, stosuje si doustnie w dawce 50-100 mg 3 -4 razy na dob, za formy
o przeduonym uwalnianiu 100-200 m g 2 razy na dob. Dawka cakowita
tram adolu nie powinna przekracza 400 mg/dob. W szczeglnych sytu
acjach klinicznych, np. leczenie blu u chorego na nowotwr, dawk m o
na zwikszy do 600 mg/dob. Pocztek dziaania wystpuje 20-40 minut
po podaniu leku. Take zastosowanie tramadolu w kroplach (20 kropli =
50 mg), zwaszcza u chorych z blem pourazowym, skojarzone z podawa
niem NLPZ i/lub paracetam ou, pozw ala na bardzo precyzyjne zmiareczkowanie poziom u blu (wysycenie lekiem przeciwblowym ) i niezwykle
skuteczne prowadzenie postpowania przeciwblowego.
Tramadol m ona te podawa doylnie - w celu zmiareczkowania
poziom u blu pacjentowi naley poda w stpn dawk leku 100 mg, a na
stpnie po 50 mg co 10-20 minut, a do osignicia istotnego poziom u
um ierzenia blu u chorego (cakowita dawka w stpna nie powinna prze
kracza 250 mg). Terapi kontynuuje si, stosujc tram adol doylnie
w dawce 50-100 mg, co 46 godzin (m aksym alna dawka dobowa wynosi
400 mg).
Silne opioidy
Morfina
Jest czystym agonist receptora opioidowego p, czego nastpstw em jest li
niowa zaleno m idzy podan dawk a efektem przeciwblowym , dziaa
przez okres rednio 4 godzin. U m ierza skutecznie bl, zw aszcza o tpym
charakterze, natom iast jest mniej skuteczna w blu nagym , przeszyw aj
cym. Wywouje dobry nastrj, eufori (rzadziej dysfori), jednoczenie ob-
evvedo
orphini su lfa s
Cont
U orphin
na ratunek
Doustra terapia m orfin
stanowi pierwszy wybr

w leczeniu bolu o rednim
i duym nateniu zgodnie
ze standardami w m H W & e *
Jedyna morfina w tabletce

o natychmiastowym
uwalnianiu do leczenia
blw przebijajcych
MST Continus i S e v re d o i t o s iln e o p io id y
MST/08/2006/6
VHQ-World Health Organization, ** EAPC ~ European Association for Palliative Care

Skrcona informacja o leku: m orfini sulfas. D ziaanie: M orfina jest silnym lekiem przeciw blowym z grupy agonistw receptorw opio:h. Wskazania: ble o rednim i silnym nateniu, nieustpujce po lekach o sabszym dziaaniu. Przeciw skazania: nadwraliwo na
morfin, niewydolno oddechowa, astma oskrzelowa, podejrzenie niedronoci jelit, zesp ostrego brzucha, urazy gowy, ostra niewydolno
>y. Nie podawa dziecion do 12 r... Nie stosowa z inhibitoram i monoaminooksydazy (MA). D a w ko w a nie : M5T C ontinus: lek podaje
2 godzin; dawkowanie indyw idualne w zalenoci od natenia blu, wieku pacjenta i reakcji na uprzednio stosowane leki przeciw blo
we. W miar potrzeby naley dawk zwiksza o 25-50%. W przypadku przestawienia z m orfiny podawanej parenterafnie na tabletki, zwykle
wymagane jest 2-3 krotne zwikszenie daw ki. UWAGA: tabletek nie naley rozgryza. Sevredol: dawkowanie jest indywidulane, 10 mg lub 20
mg co 4 godziny. Do lea en ia blw przebijajcych zalecana dawka stanowi 1/6 dawki dobowej podstawowego opioidu. D ziaania niepo
dane: nudnoci, wymioty, zaparcia, senno. Do najgroniejszych nale: niewydolno krenia, wstrzs i zatrzymanie krenia. Przed uyciem
zapoznaj si z pen informacj o leku, bd skontaktuj si z lekarzem lub farmaceut. Pozwolenie dopuszczenia do obrotu nr 4762 - 4766, 8827
Podmiot odpow iedzialny: Norpharma A/S; Slotsmarken 15, DK- 2970 Horsholm, Dania. B iuro w W arszawie: M undtpharma Polska Sp z o.o.;
Warszawa; u. Kochanowskiego 49a; te !: + 4 8 22 866 87 12.
53
nia zdolno koncentracji i zwalnia procesy mylowe. D ziaa depresyjnie

na orodek oddechowy, zmniejszajc czsto oddychania (a do bezde
chu), powoduje te depresj orodka kaszlu oraz pobudza jdra parasym
patyczne nerwu okorachowego, co w efekcie powoduje zw enie renic
(renice szpilkowate). Pobudza take stref chem oreceptorow, czego n a
stpstwem s nudnoci i wymioty. Ponadto powoduje uwolnienie histam i
ny (wid skry), wzmaga napicie m iniwki przewodu pokarm owego,
zwaszcza zwieraczy (osabia natom iast pery stal tyk), w zm aga rwnie
napicie zwieracza pcherza moczowego.
M orfin stosuje si we wszystkich postaciach, jednak w chanianie leku
z przewodu pokarmowego jest istotnie nisze, co w ym aga stosowania
3-krotnie wyszych dawek, w porwnaniu z podaniem parenteranym (do
miniowym, doylnym), dla uzyskania rwnowanego efektu przeciw b
lowego. Przedawkowanie m orfiny m anifestuje si wolnym oddechem, za
burzeniami wiadom oci i obnieniem cinienia ttniczego krwi, jednak
naley podkreli, e bl jest naturalnym, antagonist tych niepodanych
objaww i do pewnego stopnia tumi sym ptomy przedawkowania.
Trzeba te pamita, e dugotrwae stosowanie m orfiny u chorych
z blem przewlekym prowadzi do rozwoju tolerancji, natom iast prawie
nigdy nie powoduje wystpienia uzalenienia.
Morfin podaje si zarwno w blu ostrym , jak i przewlekym .
Przeciwwskazaniam i do jej stosowania s urazy czaszki, rozw inity zesp
przewlekego zapalenia oskrzeli z kom ponentem spastycznym oraz nieto
lerancja leku.
Oksykodon
Pochodna kodeiny o sile dziaania przeciwblowego porwnywalnej
z morfin. D ziaa silniej hamujco na orodek oddechowy ni kodeina.
Metadon
Syntetyczny lek przeciwblowy o w aciw ociach i dziaaniach niepo
danych podobnych do morfiny. D ziaa przeciwblowo podobnie jak ona,
jest jednak bardziej skuteczny po podaniu doustnym. M a m niejszy poten
cja uzaleniajcy, a powstawanie zespou odstaw ienia trwa duej. Stosuje
si go w leczeniu uzalenienia od heroiny oraz w zespoach abstynencyjnych.
54/
Petydyma
Farmakoterapia
"
Jest agonist receptora p, dziaajcym przeciwblowo 10-krotnie sabiej

w porw naniu z morfin. Ponadto w odrnieniu od niej nie wykazuje
dziaania spastycznego na zw ieracze przewodu pokarmowego, ukadu m o
czowego oraz oskrzeiki (dziaanie atropinopodobne), co um oliw ia zasto
sowanie petydyny w ostrym blu towarzyszcym kamicy ciowej czy
nerkowej. Jest m etabolizowana w wtrobie i wydalana z m oczem, jednak
jeden z jej m etabolitw - norpetydyna - wykazuje silne dziaanie pobu
dzajce G U N i wywouje pobudzenie psychom otoryczne oraz drgawki.
Z uwagi na ryzyko kum ulacji norpetydyny w organizmie, petydyny nie
w olno stosowa u chorych z blem przewlekym.
Buprenorfina
Jest czciowym agonist receptorw opioidowych i podczas jej stosowa
nia obserwuje si tzw. efekt puapowy, co oznacza, e zwikszenie dawki
leku nie powoduje nasilenia dziaania przeciwblowego (w przeciw ie
stwie do morfiny). Jakkolwiek w badaniach klinicznych nie wykazano
efektu puapowego dla buprenorfm y w dawkach analgetycznych (pomimo
stosowania dawki 7 mg iv.). Buprenorfin cechuje natomiast, w przeci
w iestw ie do innych silnych opioidw, zm niejszone ryzyko wystpienia
depresji oddechowej. Niskie ryzyko rozwoju tolerancji powoduje, e w te
rapii blu przewlekego znacznie rzadziej, w przeciwiestwie do czystych
agonistw, konieczne jest zw ikszenie dawki. Rzadziej rwnie dochodzi
do w ystpowania zapar. D ziaa 30-krotnie silniej oraz duej (78 go
dzin) w porwnaniu z morfin, co czyni j szczeglnie przydatn w um ie
rzaniu blu przewlekego, natom iast podstawowym objawem niepoda
nym w trakcie leczenia jest nadm ierna senno. Szybko w chania si przez
luzwk jam y ustnej, dlatego te jest podaw ana przede wszystkim w po
staci tabletek podjzykowych; ponadto stosowana jest rw nie w formie
przezskm ych plastrw o kontrolowanym uwalnianiu. Z uwagi na fakt sil
nego powinowactwa do receptorw opioidowych efekt przeciw blow y
uzyskiwany jest ju przy zw izaniu 5-10% receptorw. W przypadku
stosowania buprenorfm y w blu przewlekym m ona j czy z innym i
opioidam i, np. m orfin lub tramadolem.
Pentazocyna
Jest agonist receptora opioidowego k , dlatego, oprcz stosunkowo sabe
go dziaania analgetycznego (5 -1 0 razy sabszego ni morfina), w ykazuje
55
dziaanie halucynogenne oraz w yw ouje dysfori (z tego powodu pentazocyna nie powinna by stosowana u chorych z blem przewlekym).
p re p a ra ty opioidw o p rz e d u o n y m
(kontrolowanym) uwalnianiu
Znaczcym postpem w stosowaniu opioidw w farm akoterapii blu p rze
wlekego byo wprowadzenie do lecznictw a w roku 1986 preparatw m or
finy p przeduonym (kontrolowanym) uwalnianiu. Preparaty te, w p rze
ciwiestwie do wodnego roztw oru m orfiny lub tabletek m orfiny o tzw.
bezporednim uwalnianiu (w ym agaj stosowania leku co 4 godziny), po
zwalaj na podawanie nalenej dawki co 12 godzin, co w istotnym stopniu
uatwia prowadzenie leczenia. Obecnie stosuje si kilka preparatw m orfi
ny o przeduonym dziaaniu, ponadto dostpny jest te tram ado
o przeduonym dziaaniu.
Preparaty opioidw o kontrolow anym uwalnianiu s przygotow yw ane
w rnych dawkach: zawieraj m orfin w dawkach 10, 30, 60 lub 100 mg,
za tabletki tram adou retard s dostpne w dawkach 100, 150 i 200 mg,
co pozwala na precyzyjne dobranie daw ki opioidu dla danego pacjenta.
Opracowano take przezskm e system y podawania silnych opioidw*:
fentanylu w dawkach 25, 50, 100 pg/godz. i buprenorfiny w daw kach 35,
52,5, 70 pg/godz. W system ach tych opioid podawany jest za porednic
twem specjalnego plastra (fentanyl - plaster matrycowy lub zbiorniczko
wy, buprenorfina - plaster m atrycowy) uwalniajcego opioid do tkanki
podskrnej, a nastpnie do krenia.
Naley podkreli, e preparaty te powinny by stosowane przede
wszystkim u chorych z zaburzeniam i poykania, nudnociam i, w ym iotam i
lub niedronoci jelit, ale z uwagi na fakt, i kady plaster fentanylu
uwalnia opiod przez okres 72 godzin, a kady plaster buprenorfiny przez
okres 96 godzin (co w istotnym stopniu uatw ia pacjentowi realizacj tera
pii przeciwblowej), leki te s coraz szerzej stosowane w leczeniu prze
wlekych zespow blowych.
Podczas stosowania w leczeniu blu przewlekego preparatw opio
idw o kontrolowanym uwalnianiu kady chory powinien m ie rw nie
przepisany tzw. przeciw blow y lek ratunkowy, ktry bdzie m g przyj
w przypadku wystpienia silnego, nagego blu przebijajcego. Lekiem
* Naley jednak pamita, e preparaty do przezskmej poday opioidw nie powinny by
stosowane u pacjentw poccych si (z powodu wysokiej temperatury otoczenia lub go
rczkujcych), bowiem warstwa potu utrudnia skuteczn penetracj leku z plastra do tkanki
podskrnej.
56
/
Farmakoterapia
takim jest zazwyczaj preparat morfiny o bezporednim uwalnianiu, np. jej

wodny roztwr lub m orfina w postaci tabletek.
A n ta g o n ici re ce p to r w opioidowych
Nalokson
Pochodna oksym orfanu jest kom petycyjnym , nieselektyw nym antagonist
w szystkich receptorw opioidowych - ham uje dziaanie przeciwblowe
oraz wywiera ham ujcy wpyw na orodek oddechowy, a take na dziaa
nie sedatywne opioidw. Stosuje si go pozajelitowo (nie w chania si
z przewodu pokarmowego), dziaa krtkotrw ae 1-3 godziny. M oe wy
woa zesp abstynencyjny u osb uzalenionych. Obecnie stosuje si go
w leczeniu uzalenie alkoholowych.
Naitrekson
M a podobny profil selektywnoci receptorowej ja k nalokson, dziaa je d
nak kilka razy silniej oraz kilka razy duej i moe by stosowany do
ustnie. Podobnie ja k nalokson znalaz zastosowanie w leczeniu uzalenie
alkoholowych.
Wybrane pimiennictwo:
1. Cousins M. J. (red.): Acute Pain Management: Scientific Evidence. A.N.Z.C.A.,
Sydney 2005.
2. Dobrogowski J., Wordliczek J.: Farmakologia i mechanizm dziaania opioidw.
Nowa Klinika, 2000, 7, 939-943.
3. Dobrogowski J., Wordliczek I. (red.): Medycyna blu. Wyd. Lek. PZWL, War
szawa 2004.
5. Przewocki R., Przewocka B.: Opioids in chronic pain. Eur. J. Pharmacol.,
2001. 19. 429. 79-91.
K o -a n a ig e ty k i (adjuwanty)
57
KO-ANALGETYK1 (ADJUWANTY)
Droga do optym alizacji leczenia farmakologicznego chorych z blem

przewlekym polega m.in. na wyznaczeniu skutecznej kom binacji dostp
nych lekw w oparciu o poznane m echanizm y dziaania (racjonalne koja
rzenie lekw pozw ala uzyska lepszy efekt analgetyczny i zm niejsza licz
b dziaa niepodanych) oraz na rozpoznawaniu m echanizm w genero
wania blu na podstawie analizy skutecznoci dziaania stosowanych
lekw (w przyszoci terapia bdzie si opiera na rozpoznaniu, jakie m e
chanizmy s odpowiedzialne za powstawanie blu u poszczeglnych pa
cjentw, oraz zastosowaniu leczenia specyficznego dla tych m echani
zmw). Ponadto kontrolowane badania kliniczne w skazuj na moliwo
leczenia farmakologicznego blu przewlekego przy zastosow aniu lekw
przeciwdepresyjnych, przeciwdrgawkowych, kortykosteroidw oraz anta
gonistw receptorw NMDA.
Leki przeciwdepresyjne
W leczeniu blu przewlekego stosowane s gwnie trjcykliczne leki
przeciwdepresyjne (TCA, ang. tricyclic antidepressants), inhibitory zwrot
nego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI, ang. serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor) oraz w znacznie m niejszym stopniu selek
tywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI, ang. selective se
rotonin reuptake inhibitor).
Trjcykliczne leki przeciwdepresyjne

Trjcykliczne leki przeciwdepresyjne byy pierw sz grup rodkw farm a
kologicznych, ktrych skuteczno udowodniono w badaniach kontrolo
wanych z placebo u chorych z przewlekym blem neuropatycznym . Pa
cjenci zazwyczaj z nieufnoci podchodz do proponowanego leczenia,
poniewa sdz, e bl stanowicy przyczyn cierpienia uw aany jest
przez lekarza za rodzaj choroby psychicznej. Ponadto zastosow anie lekw
przeciwdepresyjnych wie si z uciliw ym i objawami niepodanym i:
suchoci w ustach, zaparciam i, zaburzeniam i w oddawaniu m oczu, po
dwjnym widzeniem , a take z zaburzeniam i poznawczymi, nadm iern sedacj, hipotoni ortostatyczn oraz zm niejszeniem aktywnoci seksualnej.
58
Farmakoterapia
M echanizm dziaania lekw przeiw depresyjnych polega na zaham o

waniu zwrotnego wchaniania noradrenaliny i serotoniny ze szczeliny sy
naptycznej, co powoduje nasilenie dziaania ham ujcego proces nocycepcji przez aminy biogenne na poziom ie rdzenia krgowego (aktyw acja en
dogennych ukadw antynocyceptywnych) - w aniejsz rol przypisuje
si dziaaniu na w chanianie zwrotne noradrenaliny, poniewa leki selek
tyw nie ham ujce w chanianie zwrotne serotoniny, np. paroksetyna czy
fluoksetyna, chocia w ywouj znacznie mniej objaww niepodanych,
dziaaj o wiele sabiej (NNT = 6,7) ni am itryptylina albo im ipram ina
(NNT = 2,4). A nalgezja wywoana przez leki przeciwdepresyjne moe
take wynika z dziaania ham ujcego na receptory NMDA, zablokowania
przewodnictwa kanaw sodowych oraz dziaania sympatykolitycznego.
Leki przeciw depresyjne potencjalizuj analgezj opioidow, zm niejszaj
napicie m ini oraz dziaaj przeciwlkowo. Amitryptylina, podobnie jak
kodeina, jest m etabolizowana w obecnoci enzym u CYP2D6, za zaburze
nie funkcji czy polim orfizm genowy powoduje, e 10% populacji rasy
kaukaskiej jest mniej wraliwa na ten lek oraz inne TCA.
Leczenie przeciwblowe rozpoczyna si od zastosowania dawki 10 mg
am itryptyliny, iw ipram iny lub doksepiny, nastpnie jest ona stopniowo
zw ikszana a do 75 mg/24 godz. (w leczeniu depresji stosuje si znacznie
w ysze dawki lekw, co jest rwnie porednim dowodem na inny m echa
nizm dziaania u chorych z przewlekym blem neuropatycznym ).
Przeprowadzono wiele bada kontrolowanych, dotyczcych zastoso
wania am itryptyliny u chorych z blem przewlekym, gwnie neuropatycznym , i wykazano, e NN T wynosi 1,9, za wspczynnik NNH* 14,7.
Efekt dziaania przeciwblowego obserwuje si po upywie 3 -4 tygo
dni, jednak u czci chorych (18-24% ) trzeba odstawi leki, ze wzgldu
na nietolerowane przez pacjentw objawy niepodane.
inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny I noradrenaliny

W en lafak syna. L ek podaje si w dawce 150 mg na dob (zwykle stoso
wane dawki 75 m g na dob s nieskuteczne, prawdopodobnie dlatego, e
nie ujawnia si jeszcze wpyw na wchanianie zwrotne noradrenaliny). Ob
jaw y niepodane w ystpujce w trakcie terapii to: nudnoci, nadmierna
senno ub bezsenno (10%), objawy dyspeptyczne oraz nadm ierna potliwo. B adania kontrolowane w skazuj na skuteczno wenlafaksyny
w porwnaniu z palcebo w bolesnej polineuropatii i neuralgii poppacowej.
* NNH - ang. number needed to hurt
K o -a n a ig e ty k i
(adjuwanty)
59
D aloksetyna. Lek stosuje si w dawce 60 m g na dob. Objawam i niepo

danymi s: nudnoci, nadm ierna senno oraz potliwo, a take brak
aknienia. W badaniach kontrolowanych w ykazano skuteczno duloksetyny u pacjentw z bolesn polineuropati cukrzycow.
Leki przeciwdrgawkowe
Nadpobudliwo neuronw OUN m oe prowadzi do wystpienia napa
dw drgawek, ja k m a to m iejsce w padaczce, lub do pow stania blu neuropatycznego. Padaczka i bl neuropatyczny m og mie charakter sam o
istny, nawrotowy lub napadowy, a w spln cech tych zespow chorobo
wych jest skuteczne leczenie lekam i przeciwdrgawkowym i. Do grupy tej
nale substancje nie tylko o rnej budowie chemicznej, lecz take o r
nym m echanizm ie dziaania. W spln cech lekw przeciwdrgawkowych
jest zahamowanie przewodnictwa neuronalnego w tych obszarach mzgu,
ktrych pobudzenie wywouje napad padaczki. W zalenoci od czasu
wprowadzenia do lecznictw a opisano 3 generacje lekw przeciw drgaw ko
wych:
leki I generacji: fenytoina, fenobarbita, benzodiazepiny;
leki II generacji: karbam azepina, kwas walproinowy;
leki III generacji: wigabatryna, lam otrygina, gabapentyna, tiagabina, topiram at, felbamat, okskarbazepina i pregabalina.
W ikszo od dawna stosowanych lekw przeciwdrgawkowych, takich
jak karbam azepina czy fenytoina, ham uje nadpobudliwo neuronw po
przez oddziayw anie na przewodnictwo w patologicznych kanaach sodo
wych zlokalizowanych w nerwiaku, wzdu przebiegu nerw u oraz w zwo
ju rdzeniowym. Inny m echanizm dziaania polega na nasileniu transmisji
GABAergicznej lub zaham owaniu uw alniania am inokwasw pobudzaj
cych.
Fenytoina zostaa zastosowana w leczeniu neuralgii nerwu trj

dzielnego ju w 1942 r. Ze w zgldu na duy odsetek objaww nie
podanych i konieczno m onitorow ania stenia leku w e krw i
jest ona obecnie rzadko stosowana. W skazaniem do doylnego,
wolnego podania 15 mg feny toiny je st bardzo znaczne zaostrzenie
objaww neuralgii nerwu trjdzielnego.
Karbamazepina jest rwnie stosowana w neuralgii nerwu trj
dzielnego (od 1966 r.). W kontrolow anych badaniach randomizowanych wspczynnik NN T dla karbam azepiny w ynosi 2,6 w neura-
60/
Farmakoterapia
gii trjdzielnej i 3,3 w neurpatii cukrzycowej. Stosowana jest

w dawkach od 100 do 1800 mg/24 godz. W trakcie leczenia mog
wystpi takie objaw y niepodane, jak: ataksja i nadm ierna sedacja, a wspczynnik NN H dla karbamazepiny stosowanej w leczeniu blu neuropatycznego wynosi 21,7 (12,678,5). Podczas terapii
wym agana jest okresow a kontrola funkcji wtroby oraz badania hematologiczne, poniew a lek moe spowodowa uszkodzenie wtroby i niedokrwisto aplastyczn.
Lamotrygina blokuje przewodnictwo w patologicznych kanaach
sodowych oraz zm niejsza orodkowe uwalnianie am inokwasw pobudzajcych (asparaginianw i glutam inianw). Stosuje si j
w dawkach od 200 do 400 mg/24 godz. w neurpatii cukrzycowej
(NNT = 4,0), blu orodkowym i neuralgii nerwu trjdzielnego
(NNT = 2,1). Przy stosowaniu lamotryginy naley pam ita o powolnym w ysycaniu chorego (dawkowanie naley rozpocz od
50 mg leku na dob). Lamotrygina moe powodowa wystpienie
wysypki i obrzku naczyniowego oraz nasila objawy niepodane
zwizane ze stosow aniem karbamazepiny.
Topiramat blokuje przewodnictwo w patologicznych kanaach sodowych, nasila te przewodnictwo w receptorach GABAa i prawdopodobnie ham uje przewodnictwo w receptorach kainowych. Jest
stosowany w neurpatii cukrzycowej w dawkach od 200 do
1000 mg na dob, nie m a jednak wystarczajcej liczby bada kontraowanych, w skazujcych na jego korzystne dziaanie przeciwblowe (NNT = 7,4). Podobnie jak lamotrygina m oe powodowa
wystpienie w ysypki i obrzku naczyniowego, a ponadto zw iksza
skonno do kam icy nerkowej. Przy duszym stosowaniu opisywano zm niejszanie si m asy ciaa o 10-20% (NNH = 6,3).
Walproinowy k w as jest stosowany w leczeniu neuralgii nerwu
trjdzielnego i blu orodkowego, w dawkach 6001200 m g na dob. M echanizm dziaania leku nie jest znany, prawdopodobnie
zwiksza stenie GABA w OUN i obnia uwalnianie aminokwasw pobudzajcych. Podobnie jak przy stosowaniu innych lekw
przeciwdrgawkowych gwnym objawem niepodanym wystpujcym w trakcie terapii jest nadmierna sedacja i objawy dyspeptyczne. Opisywano rw nie przypadki uszkodzenia wtroby.
Gabapentyna posiada inny m echanizm dziaania przeciwdrgawkowego, ktry nie wie si z receptorami GABAergicznym i, lecz
prawdopodobnie dziaa na podjednostk a 2S drobiny biaka G napiciowego kanau wapniowego, co powoduje hiperpolaryzacj komrki i efekt anagetyczny. Neuronalne kanay wapniowe zlokalizo-
3~
/
v
:
.j
.
2
y
(:|
i
li
:j
y|
I
fi
I
[
I
1
-I
I
I
1
1
;|
I
|
1
|
j
I
K o -a n alge tyki (adjuwanty)
61
wane s w korze mzgowej, hipokam pie oraz rogach grzbietowych

rdzenia krgowego - prawdopodobnie dlatego gabapentyna jest
skuteczna nie tylko w leczeniu padaczki i rnych postaci blu neu
ropatycznego, ale take dwubiegunowych psychoz reaktywnych.
Opisywano rwnie korzystne dziaania w innych rodzajach blu
przewlekego, dodatkowo zm niejsza nasilenie zaburze snu. Obja
wy niepodane w trakcie terapii to: nadm ierna senno oraz obrz
ki obwodowe (NNH = 26,1). Stosowana jest w daw kach do
3600 m g/24 godz. w leczeniu neuralgii poppacowej, neuropat
cukrzycowej oraz neuropatiach obwodowych, za w spczynnik
NNT dla gabapentyny stosowanej w leczeniu blu neuropatycznego
wynosi 3,8 (3,1-5,1). Skuteczno leku jest jednak ograniczona zmniejszenie stopnia natenia blu w grupie pacjentw z neuragi
poppacow wynosio 33%, w porwnaniu z 8% u chorych otrzy
mujcych placebo,
s Pregabalina - m a podobny jak gabapentyna m echanizm dziaania.
Jest stosowana w dawkach 300-600 mg na dob. Objawy niepo
dane: zawroty gowy (27%), nadm ierna senno (23% ), obrzki
obwodowe (7,5%), a wspczynnik N N H wynosi 11,7. Skuteczno
w leczeniu blu przewlekego obserwuje si ju po tygodniu, pod
czas gdy w przypadku stosowania gabapentyny dopiero po 4 tygo
dniach. B adania kontrolowane w skazuj na skuteczno pregabainy w leczeniu neuropatii cukrzycowej i neuralgii po ppacu (NNT
= 4,2).
Leki znieczulajce miejscowo

i przeciwarytmiczne
W 1953 r. w ksice The M anagem ent of Pain J. J. B onica opisuje sto
sowanie ju od lat 30. XX wieku prokainy, podawanej doylnie w um ie
rzaniu blu ostrego i przewlekego. Dopiero jednak w latach 90. w bada
niach dowiadczalnych stwierdzono, e lidokaina wygasza ogniska samo
istnych pobudze wystpujce po uszkodzeniu nerwu.
Lidokaina stosowana jest we wlewie kroplowym w dawce 3-5

mg/kg mc. w cigu 30 m inut i jest skuteczna zarwno w leczeniu
blu neuropatycznego powstaego w wyniku uszkodzenia nerww
obwodowych, jak i w blu orodkowym (NNT w tych zespoach
blowych wynosi 2,5). Zm niejszenie stopnia natenia blu jest
krtkotrwae, chocia powtarzane wstrzyknicia w ykazuj nieco
62 /
Farmakoterapia
duszy czas dziaania. Skutecne dziaanie doylnie podanej lidokainy teoretycznie m oe m ie warto prognostyczn przed wdro
eniem doustnego leczenia m eksyletyn, ktra ma, podobn budow
chemiczn.
Zastosowanie m eksyletyny w dawkach od 400 do 1200 mg/24 godzi
nie jest zw ykle dobrze tolerow ane ze wzgldu na objawy niepo
dane i tylko u 25% chorych m ona wdroy duej trwajce lecze
nie. Ponadto badania kontrolowane wykonywane u chorych
z neuropati cukrzycow w skazuj na niewielk skuteczno
meksyletyny, a N N T dla tego leku wynosi 10.
Kortykosterosdy
Kortykosteroidy s stosowane te jako ko-anagetyki przede wszystkim
w leczeniu blu nowotworowego. M echanizm ich dziaania adjuwancyjnego zwizany jest z efektem przeciwzapalnym , przeciwobrzkowym oraz
prawdopodobnie z bezporednim zaham ow aniem elektrycznej aktywnoci
uszkodzonych wkien nerwowych. W terapii chorych z blem nowotwo
rowym istotna jest rw nie popraw a nastroju i zwikszone aknienie ob
serwowane podczas stosow ania kortykoterapii.
M iejscowe zastosow anie korty ko steroidw w dowiadczalnym m odelu
blu powoduje dugotrw ae zaham owanie bodcotwrczej aktywnoci
w m iejscu uszkodzenia nerw u i zm niejszenie hiperalgezji na bodce m e
chaniczne. Take zewntrzoponow e lub okoonerwowe podanie kortykosteroidw u ludzi przynosi ulg w dolegliwociach w zespoach blowych
powstajcych w wyniku ucisku pnia nerwu lub nerwu rdzeniowego, np.
przez fragm ent jdra m iadystego. D okadny m echanizm dziaania kortykosteroidw nie jest dostatecznie poznany, badania przeprowadzone
w ostatnich latach w skazuj dodatkowo na dziaanie hamujce uwalnianie
cytokin (podobne dziaanie w dowiadczalnym m odelu blu neuropatycznego wykazuj rwnie cyklosporyna i taidomid).
Antagonici receptora NMDA

Jednym z m echanizm w odpowiedzialnych za nasilanie dozna blowych,
rozszerzenie m iejsca odczuw ania blu i jego przewleky charakter je st po
wstanie nadwraliwoci neuronw rdzenia krgowego i wyszych piter
OUN (orodkowa sensytyzacja). W an rol w powstawaniu i utrzym ywa-
< o -a n a ig e ty k i
(adjuwanty)
63
si sensytyzacji orodkowej odgrywa pobudzenie kom pleksu NM DA

(receptor + kana jonow y) przez uwalniane w nadm iarze am inokwasy po
budzajce. W iele bada, zarwno dowiadczalnych, ja k i klinicznych,
wskazuje na skuteczne dziaanie antagonistw receptorw NM DA w zapo
bieganiu i zm niejszaniu rozwoju nadwraliwoci orodkowej, co w konse
kwencji powoduje zm niejszenie natenia dozna blowych. Ze wzgldu
na toksyczno specyficznych antagonistw NMDA, w badaniach do
wiadczalnych i klinicznych stosowano znane od daw na leki bdce niekompetycyjnymi antagonistam i receptorw NMDA, np. ketamin,
dekstrometorfan i memantyn.
W badaniach klinicznych najczciej stosowana jest k etam ina:
9 doustnie, w dawce 20-40 mg 4 -6 razy na dob,
zewntrzoponowo, w dawce 30 mg,
w cigym wlewie doylnym, w dawce 1 - 2 ag/kg mc ./min.
D e k stro m e to rfan (lek przeciwkaszlowy) stosowano u pacjentw
z neuropati cukrzycow (NNT = 2,5) oraz z neuralgi poppacow,
jednak uzyskane wyniki s niejednoznaczne, co m oe by zw izane ze
zbyt niskim daw kowaniem tego leku. Ponadto dekstrom etorfan wykazuje
znacznie m niej, w porw naniu z ketamin, dziaa niepodanych (NNH
= 8, 8). W praktyce klinicznej stosuje si go:
s doustnie, w dawce 45 mg 2 -3 razy na dob,
w iniekcjach dominiowych, w dawce 5 mg/kg mc.
W przewlekych zespoach blu neuropatycznego zastosowanie ketaminy, dekstrom etorfanu ub memantyny wpywao na zm niejszenie dozna
blowych, w szczeglnoci odnosio si to do takich elem entw blu pa
tologicznego, jak: alodynia, hiperpatia i hiperalgezja wtrna.
Leki stosowane powierzchniowo

W leczeniu neuralgii poppacowej, w grupie chorych, u ktrych obser
wowano hiperalgezj, stosowano powierzchniowo kwas acetylosalicylowy
i niesteroidowe leki przeciwzapalne, jednak wyniki leczenia byy zrni
cowane i sprzeczne. Kapsaicyna (alkaloid z owocw papryki) usuwa neuroprzekanik SP z zakocze nerww czuciowych i inaktywuje receptory
VRj. Zastosowana miejscowo w postaci kremu wywoywaa znamienny
efekt w neuropaiii cukrzycowej (N N T w ynosi 2,5-4,9). Stosowana jest
rwnie w neuralgii poppacowej (NNT = 5,3) i po uszkodzeniu nerwu
Farmakoterapia
(NNT = 3,5). W leczeniu blu neuropatycznego w spczynnik NNH wy

nosi 11,5 (8,1-19,8).
W ostatnich latach przeprowadzono badania kontrolowane z placebo
u chorych z neuralgi poppacow, z zastosowaniem 5% lidokainy w e
lu wykazano skuteczno u ponad 60% chorych (NNT = 4,4).
1. Devor M. i wsp. (red.): Proceedings o f the 9th World Congress on Pain. IASP
Press, Seattle 2000.
2. Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.): Medycyna blu. Wyd. Lek. PZWL, War
szawa 2004.
3. Firmerup N. B. i wsp.: Algorithm fo r neuropathic pain treatment. An evidence
based proposal. Pain, 2005, 118, 289-305.
4. Loeser J. D. (red.): Bonicas management o f pain. Lippincott & Wilkins, Phila
delphia 2001.
5. Pain 2005 An Updated Review. IASP Press, Seattle 2005.
B lo k a d y
ukadu nerwowego
65
in w a z y j n e m e t o d y l e c z e n ia b l u
BLOKADY-UKADU n e r w o w e g o
(DIAGNOSTYCZNE, PROGNOSTYCZNE 1 LECZNICZE)
ja n Dobrogowski, Jerzy W ordliczek
Zablokowanie przewodnictwa w nerw ach obwodowych, korzeniach i zw o

jach nerwowych przez leki znieczulenia miejscowego jest stosowane
u chorych z blem przew lekym w celach diagnostycznych, prognostycz
nych oraz leczniczych.
Blokady d ia g n o styczn e - w skazania

Wskazaniami do zastosow ania blokad diagnostycznych s:
ustalenie anatom icznych drg przewodzenia blu,
farm akologiczne rnicow anie rodzaju wkien nerwowych,
rnicowanie blu obwodowego, orodkowego i zalenego od uka
du wspczulnego.
Ze wzgldu na dziaanie czynnikw psychologicznych oraz efektu pla
cebo, ktrych wpyw u nie m ona przewidzie, w ynik pozytywny blokady
diagnostycznej naley ocenia bardzo ostronie, np. prawdopodobiestwo
wystpienia efektu placebo je st zalene od natenia blu i jest wiksze po
zastosowaniu wstrzykni, np. 0,9% roztw oru NaCl, ni po podaniu doust
nym. Pozytywny w ynik blokady jest pewny wtedy, gdy zabieg ten w yko
nany by dwukrotnie z zastosow aniem lidokainy i bupiwakainy, a pacjent
by w stanie rozrni czas dziaania lekw. W przypadku blu zalenego
od ukadu wspczulnego po blokadzie zwojw wspczulnych obserwuje
si nie tylko zm niejszenie blu, ale take inne objawy blokady wspczulnej, np. zesp H om era po blokadzie zwoju gwiadzistego czy wzrost tem
peratury skry.
Blokady prognostyczne
B lokady prognostyczne m aj na celu ustalenie wskaza do planowanej
neurolizy, term olezji, kriolezji, zabiegu chirurgicznego (np. sym patektom ii
lub blokady nerww w zespoach z ucisku) oraz serii blokad terapeutycz
nych. Jej wykonanie um oliw ia chorem u dowiadczenie dozna, ktre b
66,
dzie odczuwa po zabiegu, natom iast lekarz m oe oceni, jakie bd wyni

ki planowanego odnerwienia. .Ocena ta pozw ala na podjcie ostatecznej
decyzji o tym, czy zabieg powinien by rzeczywicie przeprowadzony, np.
niekiedy chory nie jest w stanie zaakceptowa pojawiajcego si odrtw ie
nia tkanek i bywa, e jest ono postrzegane jako doznanie tak samo nie
przyjem ne ja k dranienie nocy cep ty wne.
B lokady terapeutyczne - w skazania

W skazaniam i do zastosowania b lo k ad terap eu ty czn y ch * s:
przerwanie przewodnictwa w ukadzie wspczulnym,
popraw a ukrwienia,
uatwienie terapii fizykalnej,
zm niejszenie odczynu zapalnego,
jeeli efekt przeciwblowy jest znacznie duszy ni czas dziaania
rodka znieczulenia, to w skazana jest seria blokad.
Blokada eferentnych wkien ukadu wspczulnego uwaana jest za
skuteczn m etod w spom agajc leczenie blu neuropatycznego zalene
go od ukadu wspczulnego. Powtarzalny, pozytywny wynik blokady
wspczulnej moe by take w skazaniem do wykonania neurodestrukcji
zwojw wspczulnych w zespoach wieloobjawowego blu miejscowego
(dawniej odruchowa dystrofia w spczulna i kauzalgia).
M ona wyrni nastpujce rodzaje blokad autonomicznego ukadu
nerwowego:
e
blokada zwoju skrzydow o-podniebiennego,

blokada zwoju gwiadzistego,
blokada zwojw wspczulnych w odcinku piersiowym,
blokada splotu trzewnego,
blokada zwojw w spczulnych w odcinku ldwiowym,
blokada splotu podbrzusznego grnego,
blokada zwoju nieparzystego,
odcinkowa doylna sympatykoliza.
* Niektrzy autorzy odnosz si sceptycznie do skutecznoci blokad terapeutycznych i tu

macz ich dziaanie efektem placebo. Jak wynika z danych w pimiennictwie, a take wielo
letnich wasnych dowiadcze, blokady te, wykonywane w pewnych wybranych przypad
kach, mog by skuteczne u okoo 60% chorych z blem przewlekym - trzeba jednak przy
zna, e w tej liczbie mieszcz si chorzy, u ktrych zastosowano leczenie skojarzone, np.
z kinezyterapi, farmakoterapi czy psychoterapi, w przypadkach kiedy adna z metod za
stosowana pojedynczo nie bya skuteczna.
Blokady ukadu nerwowego
67
Jedn z hipotez w yjaniajcych efekt dziaania przeciwblowego blo

kady. utrzymujcy si po ustpieniu dziaania leku znieczulajcego m iej
scowo, jest to, e zablokowanie wkien aferentnych wpywa na w ygasze
nie aktywnoci ognisk ektopowych w zakresie pierw szego neuronu oraz
zmniejsza (w okresie dziaania rodka znieczulenia m iejscowego) obszar
kiperalgezji i aiodyni. Powrt (po pew nym czasie) stym ulacji dorodkowej
nie przekracza ju progu pobudliwoci, podwyszonego w wyniku dziaa
nia blokady przewodnictwa, dranienie obwodowe nie jest wic rozpozna
wane jako bl. Innym w yjanieniem przeduonej skutecznoci blokady
jest rozlunienie przykurczw m iniowych oraz nadm iernego skurczu na
czy, powodujce zm niejszenie uw alniania z tych tkanek obwodowych
substancji algogenicznych, m.in. cytokin, histaminy, bradykininy, prostanoidw i wielu innych. U chorych z neuralgi poppacow, ale tylko
w przypadkach, w ktrych obserwuje si hiperalgezj i aodyni, zastoso
wanie znieczulenia nasikowego w tym obszarze powoduje ulg w dole
gliwociach znacznie przekraczajc czas dziaania leku znieczulajcego
miejscowo - w takim przypadku obserwuje si podwjny m echanizm
dziaania lidokainy:
1) przerwanie przewodnictwa w cienkich wknach aferentnych, co po
woduje okresowe ustpienie hiperalgezji i aiodyni,
2) dziaanie oglne po w choniciu si z tkanki podskrnej do krwiobiegu
dawki 150-200 mg wstrzyknitej lidokainy, co m oe wpywa na za
hamowanie ognisk wzmoonej pobudliwoci w zakresie pierwszego
neuronu oraz wyszych piter OUN.
Uzyskanie optym alnych wynikw wykonywanych blokad, zarwno
diagnostycznych, prognostycznych, ja k i leczniczych, jest moliwe, gdy
spenione s nastpujce warunki:
choremu wyjaniono cel wykonywanej blokady, ewentualne powi
kania i uzyskano jego zgod;
blokad wykonano bardzo starannie technicznie, ostronie i m oli
wie bezbolenie - wana jest aseptyka, kadorazowa aspiracja
przed wstrzykniciem i unikanie bezporedniego dranienia pnia
nerwu kocem igy, ponadto w gabinecie, w ktrym wykonuje si
blokady, powinien by sprzt i leki potrzebne do resuscytacji;
w celu lepszego zlokalizow ania struktur nerwowych, szczeglnie
do blokad struktur nerwowych pooonych w gbi ciaa, lekarz po
winien dysponowa stym ulatorem nerww oraz dobrej klasy
fluoroskopowym aparatem rtg;
68,
wykonano porwnawcze badanie neurologiczne przed blokad i po

jej wykonaniu;
zapisano w historii choroby wyniki obserwacji chorego, a take
szczegy dotyczce blokady.
Z astosow anie blokad w w yb ran ych

zespoach b lo w ych
Opisane w tej czci ksiki blokady stanowi jeden z elem entw leczenia
skojarzonego i s, zdaniem autorw, najbardziej przydatne w terapii r
nych zespow blu przewlekego. Pom inito natom iast zewntrzoponowe
zastosowanie kortykosteroidw, ostrzy kiw ania staww m idzywyrostkowych czy ucinitych korzeni nerwowych w zespoach blowych krgo
supa, poniewa w skazania do ich zastosow ania przedstawiono w rozdzia
le Ble krgosupa.
Neuralgia nerw w p o ty lic z n y c h

Przewleky bl w okolicy potylicznej, z wystpujcym i okresowo napado
wymi, bolesnym i parestezjam i w zakresie unerwienia nerww potylicz
nych: wikszego i m niejszego.
Wskazania do wykonania blokady.
diagnostyczne - rnicowanie z blam i gowy innego pochodzenia;
terapeutyczne - leczenie, najczciej pourazowej, neuralgii nerww
potylicznych spowodowanej np. prac w ym agajc dugotrwaego
odgicia gowy ku tyowi, lub te neuralgii spowodowanej uciskiem
korzenia i nerwu rdzeniowego C2 przez zmiany zwyrodnieniowe
krgosupa w tym odcinku.
Technika wykonania: punktem orientacyjnym wkucia igy je st ttnica
potyliczna, znajdujca si na brzegu wyrostka sutkowatego. Ig 0,6 x
x 25 mm wprowadza si przyrodkowo od ttnicy (blokada nerwu poty
licznego mniejszego).
Stosowane leki: zazwyczaj stosuje si % lidokain i 20 mg octanu
m etyoprednizolonu lub 2 m g betam etazonu, wstrzykujc miejscowo 5 ml
mieszaniny lekw.
Powikania: wstrzyknicie donaczyniowe; moe doj rw nie do po
wstania krwiaka.
69
Uwagi: jeeli obserwuje si ulg w dolegliwociach, ale bl nawraca,

^strzyknicie m ona powtrzy po 7 -1 4 dniach. Blokada ta jest take
zabiegiem prognostycznym przed w ykonaniem term oezji nerww poty
licznych, po ktrej dolegliwoci ustpuj na kilka, kilkanacie miesicy.
W leczeniu skojarzonym naley te uw zgldni farm akoterapi (NLPZ, le
ja przeciwdepresyjne, leki rozluniajce m inie), neurom odulacj oraz
biostymulacj laserow.
Z e s p b lo w y s ta w u skroniowo-uchwowego
Jest to bl twarzy w okolicy stawu skroniowo-uchwowego, prom ieniuj
cy do uchwy, ucha, karku oraz tylnej ciany garda. Towarzyszcym ob
jawem s czsto wystpujce napiciowe ble gowy.
Wskazania do wykonania blokady:
diagnostyczne i terapeutyczne rnicowanie blw twarzy innego
pochodzenia; wstrzyknicia lekw znieczulenia miejscowego i le
kw adjuwantowych do stawu skroniowo-uchwowego m aj za
rwno warto diagnostyczn w rnicow aniu blw twarzy, jak
i lecznicz w przewlekych zespoach blowych spowodowanych
zm ianam i zw yrodnieniowym i (zesp Costena) lub dysfunkcj sta
wu (posta miniowo-powiziowa).
Technika wykonania: staw skroniowo-uchwow y identyfikuje si bada
niem dotykiem, polecajc pacjentowi otwiera i zamyka usta. Ig
0,5 x 25 m m wprowadza si z dostpu bocznego, kierujc jej koniec do
wntrza stawu, co objawia si charakterystycznym zam kiem oporu.
Stosowane leki: zazwyczaj stosuje si 1% lidokain i 20 mg octanu
metyoprednizoonu lub 2 mg betam etazonu, w strzykujc dostawowo 1 ml
mieszaniny lekw; w zm ianach zw yrodnieniow ych stawu m ona rwnie
stosowa m ieszanin 1% lidokainy i 10 p g fentanylu lub 10 m g pentoksyfiliny.
Powikania: przy nieostronym wykonaniu m oe doj do zablokowa
nia nerwu twarzowego; moe te doj do pow stania krw iaka oraz nast
powej infekcji.
Uwagi: jeeli obserwuje si ulg w dolegliwociach, ale bl nawraca,
wstrzyknicia m ona powtarza co 5 -7 dni. W strzyknicia dostawowe sta
nowi jeden z elem entw leczenia skojarzonego, obejm ujcego psychote
rapi, leczenie farm akologiczne, fizjoterapi i neuromodulacj. Istotne
znaczenie m a lecznicze zastosowanie aparatw ortodontycznych.
Inw azyjne m e to d y le cze n ia blu
Z esp blowy Eag!ea i zesp gny-kowy
B l zlokalizowany w okolicy kta uchwy, prom ieniujcy do stawu skro- >

niowo-uchwowego, tylnej ciany garda i podstawy jzyka. Bl nasila si ;
przy m chach uchwy i odwracaniu gowy.
diagnostyczne - rnicowanie blw twarzy innego pochodzenia
(m in. zesp blowy stawu skroniowo-uchwow ego); konieczna
jest dokadnie przeprowadzona diagnostyka rnicowa, poniewa
bardzo podobne dolegliwoci blowe w ystpuj u chorych z guzami krtani i przedniego trjkta szyi;
e terapeutyczne - przyczyn blu jest nadm iernie dugi wyrostek rycowaty koci skroniowej lub zw apnienia w wizadle rycowo-gnykowym, co powoduje dranienie ciany ttnicy szyjnej wewntrznej
i gazi nerwu jzykow o-gardow ego oraz lecych w pobliu gazi nerwu bdnego i dodatkowego (wstrzyknicie lekw w t okol
c m oe spowodowa znaczn ulg). Podobne dolegliwoci wystpuj w zespole blowym gnykowym, przy czym ble nasilaj si
przy poykaniu i ruchach szyj - przyczyn tych dolegliwoci jest
pogrubiay i zwapniay przyczep do koci gnykowej wizada rylce
wo-gnykowego (m ieszanin leku znieczulajcego i kortykosteroidu
wstrzykuje si z dostpu bocznego w okolic rogu koci gnykowej).
I
i
i
I
i
Technika w ykonania; ig 0,6 x 25 mm wprowadza si z dostpu

przedniego, kierujc jej koniec na wyrostek rycowaty lub lece poniej
wizadlo rylcowo-gnykowe.
Stosowane leki: po obowizkowej aspiracji wstrzykuje si 5 ml mi<
szaniny 1% lidokainy i 40 mg octanu m etyloprednizolonu lub 2 m g betametazonu.
Powikania: naley pamita, e donaczyniowe wstrzyknicie nawet
minimalnej objtoci lekw m oe wywoa drgawki i inne grone objawy
toksyczne ze strony GUN; ponadto znieczulenie gazi nerwu bdnego
m oe u niektrych chorych spowodowa odruchow tachykardi lub cza
sowe poraenie struny gosowej po strome wstrzyknicia, za znieczulenie
mchowej gazi nerwu jzykowo-gardowego m oe wiza si z przejcio
wymi zaburzeniam i poykania. Po blokadzie chory powinien by uwanie
obserwowany, poniewa istnieje ryzyko nakucia ttnicy lub yy szyjnej
wewntrznej i w konsekwencji powstania krwiaka.
71
Uwagi: w razie potrzeby w strzyknicia m ona powtarza co 57 dni,

W przypadku poprawnego rozpoznania przyczyny blu ulga w dolegli
wociach jest bardzo wyrana, a w strzyknicie mieszaniny leku znieczu
lajcego" miejscowo ' i kortykosteroidu jest skuteczn m etod leczenia.
Leczenie skojarzone obejmuje rw nie farmakoterapi, neurom odulacj
i biostymulacj laserow. W przypadkach opornych na postpowanie za
chowawcze stosuje si leczenie chirurgiczne.
Z e s p miniowo-powiziowy m i n ia
mostkowo-obojczykowo-sutkowego
Bl zlokalizowany w zakresie m inia mostkowo-obojczykowo-sutko
wego, prom ieniujcy do okolicy ciemieniowej, oczodou i sklepienia
czaszki.
diagnostyczne - spord wielu zespow m iniowo-powiziowych
w zakresie gowy i szyi zesp m inia m ostkowo-obojczykowo-sutkowego zasuguje na szczegln uwag, poniewa wystpujcy
rzutowany bl do okolicy ciem ieniowej, oczodou i sklepienia
czaszki wizany jest czsto z innym i przyczynam i (wie si to
z podejm owaniem prb ustalenia rozpoznania za pom oc drogich
lub inwazyjnych m etod oraz z nieskutecznym i m etodam i leczenia);
terapeutyczne - m ieszanin leku znieczulajcego i kortykosteroidu
(0,5-1 nil) wstrzykuje si do punktw spustowych ; zabieg ten
m ona powtrzy kilka razy w odstpach 5 -7 dni.
Uwagi: w leczeniu skojarzonym naley rwnie uwzgldni farm ako
terapi (NLPZ, leki przeciwdepresyjne, leki rozluniajce minie), neuromodulacj oraz biostym ulacj laserow.
Z esp b o le sn e g o barku
Samoistny bl barku, nasilajcy si w nocy i przy ruchach, zwaszcza od
wodzeniu ramienia. W zalenoci od przyczyny, bl m oe mie ostry po
cztek lub te nasila si powoli i w m iar upywu czasu prowadzi do ca
kowitego unieruchom ienia (zam roenia) barku (wicej inform acji
przedstawiono w rozdziale Zespoy blow e narzdu ruchu).
72

diagnostyczne - rnicowanie z radikulopati szyjn;
terapeutyczne zm niejszenie blu i przywrcenie w miar m oli
woci penego zakresu m chw w stawie barkowym ; blokad okoo- '
stawow wykonuje si w m iejscu najwikszej tkliwoci uciskowej
m ieszanin rodka znieczulenia m iejscowego i zawiesiny kortyko-:
steroidu, a nastpnie 2 -3 razy w tygodniu wykonuje si blokady
nerwu nadopatkowego.
Technika wykonania: ig 0,8 x 40 m m wprowadza si 12 cm powy
ej punktu wyznaczajcego rodek grzebienia opatki, kierujc jej koniec
prostopade ku doowi, a do uzyskania opora kostnego grzebienia opatki;
mona rwnie uy stym ulatora nerww, obserwujc skurcze m ini po
stymulacji ruchowej.
Stosowane leki: zazwyczaj stosuje si 1% lidokain i 40 m g octanu
metyloprednizoonu lub 2 m g betam etazonu, w strzykujc miejscowo
10 ml mieszaniny lekw do blokad okoostawowych; z kolei blokady ner
wu nadopatkowego wykonuje si, podajc 10 ml 1% lidokainy lub 0,25%
bupiwakainy. Blokada ma charakter objtociow y i nie jest wym agana
precyzyjna lokalizacja koca igy.
Powikania: przy nieostronym wykonaniu - odm a opucnowa; m oli
we jest rwnie wstrzyknicie donaczyniowe.
Uwagi: po blokadach stosuje si kinezyterapi biern barku, a ponadto
zabiegi fizjoterapeutyczne i okresowo farm akoterapi. A lternatyw do se
rii blokad jest term oezja nerwu nadopatkowego i kontynuacja kinezytera
pii biernej a do uzyskania penego zakresu ruchw. W wybranych, szcze
glnie trudnych przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne.
o kie te n isisty, o k ie golfisty

Bl i tkliwo uciskowa zlokalizowana w okolicy nadkykcia bocznego
(okie tenisisty) lub przyrodkowego (okie golfisty) koci ramiennej
(wicej informacji przedstawiono w rozdziale Zespoy blowe narzdu
ruchu).
diagnostyczne - rnicowanie z radikulopati szyjn oraz zespoa
m i cieni nerww: prom ieniowego i okciowego;
73
m terapeutyczne - leczenie blu wywoanego m ikrourazam i i odczy

nem zapalnym przyczepw odpowiednich m ini do nadkykci ko
ci ramiennej.
Technika w ykonania: ig 0,6 x 25 m m w prow adza si w m iejsce naj
wikszej tkliwoci nadkykci koci ramiennej.
Stosow ane leki: zazwyczaj stosuje si 1% lidokain i 20 mg octanu
metyloprednizolonu lub 2 m g betam etazonu, w strzykujc miejscowo 5 ml
mieszaniny lekw.
Powikania: wstrzykiw a naley bardzo ostronie, aby unikn uszko
dzenia osabionych przez proces zw yrodnieniowy i zapalny cigien: du
giego i krtkiego prostow nika prom ieniowego nadgarstka (okie tenisi
sty) oraz zginacza prom ieniowego nadgarstka, nawrotnego obego i gowy
ramiennej zginacza okciowego nadgarstka (okie golfisty).
Uwagi: przed wykonaniem blokady stosuje si leczenie zachowawcze:
NLPZ. termoterapi, neurom odulacj, laseroterapi, a w przypadkach
o ciszym przebiegu take unieruchom ienie w opatrunku gipsowym.
W przypadku naw rotu w strzyknicia mona pow tarza co 57 dni. Po blo
kadach wskazane jest stosowanie zabiegw fizjoterapeutycznych.
Zesp ucisku nerwu promieniowego

Bl zlokalizowany poniej nadkykcia bocznego ramienia, jak rwnie
tkliwo uciskowa wystpujca w przebiegu gazi nerwu promieniowego
- nerwu midzy kostnego gbokiego.
diagnostyczne - w tym zespole blow ym objawy s podobne jak
w opornym na leczenie okciu tenisisty, zespole cieni nerwu porodkowego i radikuiopatii szyjnej z uciskiem na korzenie Cj-Thp,
terapeutyczne - blokada nerwu prom ieniowego na tej wysokoci
moe przynie znaczn ulg w dolegliwociach w zespole cieni
tego nerwu, spowodowanej uciskiem przez cigno minia pro
stownika prom ieniowego nadgarstka.
Technika wykonania: ig 0,6 x 25 mm w prow adza si pomidzy go
w przyrodkow i dug m inia trjgowego ramienia, 6 -7 cm powyej
nadkykcia bocznego koci ramiennej, starajc si uzyska parestezje bie
gncego tu nerwu promieniowego.
Inw azyjne m e to d y le cze n ia b<
Stosowane leki: zazwyczaj stosuje si 1% lidokain i 40 mg <

m etyloprednizolonu lub 2 m g betametazonu, wstrzykujc miejscowo
7 -1 0 ml mieszaniny lekw; jeeli obserwuje si ulg w dolegliwociac
ale bl nawraca, wstrzyknicia m ona powtarza co 5-7 dni.
Powikania', rzadko w ystpujca neuropata spowodowana uszkodz- 7
niem nerwu kocem igy lub nasilenie dolegliwoci u chorych z ju istni
j c neuropati cukrzycow.
Uwagi: blokada nerwu prom ieniowego m a znaczenie diagnostycz
i pozytywny wynik moe stanowi wskazanie do zabiegu dekom presji nc
wu. Zazwyczaj jednak wstrzyknicie m ieszaniny leku znieczulajce;
m iejscowo i kortykosteroidu oraz stosowane nastpnie zabiegi fizjoter
peutyczne przynosz ulg w dolegliwociach.
Zespoy ucisku nerw u p o ro d ko w e g o

Ucisk nerwu powyej okcia przez wizado Struthersa
lub przez misie nawrotny oby
Przewleky, dokuczliwy bl zlokalizowany w bocznej czci przedrami- t
nia, czasami prom ieniujcy do okcia. Dolegliwoci nasilaj si przy r .
chach.
diagnostyczne - w tym zespole blowym objawy s podobne jak w zespole cieni nerwu prom ieniowego i radikulopatii szyjnej z uci
skiem na korzenie CgC7;
terapeutyczne - blokada nerwu porodkowego na tej wysoko,
m oe przynie znaczn ulg w dolegliwociach w zespole cieni
tego nerwu, spowodowanych przez ucisk nerwu powyej okcia
przez wizado Struthersa lub przez m isie nawrotny oby.
Technika wykonania: ig 0,5 x 25 m m wprowadza si 23 cm powy
ej zgicia okciowego, bocznie od ttnicy promieniowej, starajc si uzy
ska parestezje z biegncego tu nerwu porodkowego.
Stosowane leki: zazwyczaj stosuje si 1% lidokain i 40 m g octanu
m etyloprednizolonu lub 2 mg betam etazonu, wstrzykujc m iejscow o 7-10
ml m ieszaniny lekw.
Powikania: rzadko w ystpujca neuropata spowodowana uszkodze
niem nerwu kocem igy lub nasilenie dolegliwoci u chorych z ju istnie
75
.. jjyjagi: blokada nerwu porodkowego m a znaczenie diagnostyczne

ypozytywny w ynik m oe stanowi wskazanie do zabiegu dekom presji nerwu. Jednak podobnie jak w zespole cieni nerw u prom ieniowego, w strzyk
niecie m ieszaniny leku znieczulajcego m iejscowo i kortykosteroidu oraz
stosowane nastpnie zabiegi fizjoterapeutyczne przynosz ulg w dolegli
wociach.
midzy kostny przedni. Ucisk nerwu poniej okcia

pomidzy miniem nawrotnym obym
Zesp
gl w dalszej czci przedramienia, zaostrzajcy si przy ruchach nad

garstka. D olegliwociom m og towarzyszy zaburzenia ruchowe, objawia
jce si osabieniem uchwytu m idzy kciukiem i palcem wskazujcym.
W skazania do w yko n a nia blokady:
diagnostyczne - w tym zespole blow ym objawy s podobne jak

w zespole cieni nerwu prom ieniowego i radikulopatii szyjnej z uci
skiem na korzenie Cs- C 7;
terapeutyczne - blokada nerwu porodkowego na tej wysokoci
m oe przynie znaczn ulg w dolegliwociach w zespole cieni
tego nerwu, spowodowanych przez ucisk nerwu poniej okcia
przez m isie nawrotny oby.
Technika wykonania: ig 0,5 x 25 nam w prow adza si 6 cm poniej
zgicia okciowego i cignistej czci m inia dwugowego ramienia, sta
rajc si uzyska parestezje biegncego tu nerwu m idzykostnego przed
niego (gazi nerwu porodkowego).
Stosowane leki: wstrzykuje si 5 ml 1% idokainy i 40 m g metyoprednizolonu lub 2 mg betam etazonu.
Zesp cieni nadgarstka - zesp ucisku nerwu porodkowego

w nadgarstku
Bl, m rowienie, zaburzenia czucia i osabienie siy miniowej w zakresie
kciuka, palca wskazujcego, rodkowego i poow y palca serdecznego;
czciej ni w innych neuropatiach spowodowanych uciskiem obserwuje
si pozytywny objaw Tinela opukiwanie w m iejscu ucisku w doniowej
czci nadgarstka zw izane jest z nasileniem prom ieniowania blu (wicej
informacji przedstawiono w rozdziale Zespoy blowe narzdu ruchu).
diagnostyczne - rnicowanie z innym i blam i w okolicy nadgarst-
76
Inwazyjne metody leczenia b
ka, radikulopati szyjn lub nfeuropati cukrzycow; krtkotrwa

i powtarzalna ulga w dolegliw ociach po blokadzie jest, obok bada
elektromiograficznych, dodatkowym wskazaniem do wykonania
chirurgicznej dekom presji nerwu;
terapeutyczne - w strzyknicie lekw do kanau nadgarstka m o
przynie ulg w dolegliwociach, spowodowanych uciskiem nerwu
na tej wysokoci, np. przez pogrubiae i zmienione zapalnie po
chewki cigien zginaczy nadgarstka (chirurdzy odradzaj lecznicze
stosowanie tej blokady, poniewa utrudnia to skuteczne wykonan
zabiegu operacyjnego ze w zgldu na poiniekcyjne zm iany w nerw
i otaczajcych tkankach).
1
?
;
7
Technika wykonania: ig 0,5 x 25 m m wprowadza si m idzy cigna

mi m inia zginacza doniowego nadgarstka i doniowego dugiego, a do t
uzyskania parestezji.
Stosowane leki: zazwyczaj stosuje si 1% lidokain i 40 mg octai
m etyloprednizolonu lub 2 mg betam etazonu, wstrzykujc miejscowo
1,53 m l mieszaniny lekw.
niem nerwu kocem igy lub nasilenie dolegliwoci u chorych z ju istnii
Uwagi: ostatecznym i skutecznym leczeniem zespou cieni nadgarsti
je st leczenie chirurgiczne.
Z e s p ucisku nerwu skrnego p rzedram ien ia

B l i parestezje prom ieniujce od okcia do podstawy kciuka.
W skazania do wykonania blokady:
diagnostyczne - rnicow anie blu wystpujcego w okciu tenisi- Sty i radikuopatii szyjnej;
terapeutyczne - dolegliwoci spowodowane uciskiem nerwu
w miejscu jego przejcia przez powi, bocznie do cigna m inia 1
dwugowego ramienia.
Technika wykonania: ig 0,5 x 25 m m wprowadza si w linii zgicia
okciowego, przy odwiedzionym ramieniu, bocznie od cigna minia
dwugowego ramienia, parestezje prom ieniuj do podstawy kciuka.
Stosowane leki: m ieszanina 5 -7 m l 1% lidokainy i 40 m g octanu metyloprednizolonu lub 2 mg betam etazonu.
77
. powikania: rzadko w ystpujca neuropata spowodowana uszkodze

niem nerwu kocem igy, krw iak w m iejscu wstrzyknicia lub niezam ie
rzone wstrzyknicie donaczyniowe.
Uwagi: w przypadku nawrotu wstrzyknicia m ona pow tarza co 57
dni. Po blokadach wskazane stosowanie zabiegw fizjoterapeutycznych.
' Zesp
u cisku nerw u o k c io w e g o
Bl, parestezje i tkliwo uciskowa w bocznej czci przedram ienia, pro

mieniujce do nadgarstka i palca V (czsto w ystpuje objaw Tinela i po
stpujce osabienie siy zgicia palca V).
diagnostyczne - rnicowanie blu wystpujcego w okciu golfisty
i radikulopatii szyjnej C7- C 8;
terapeutyczne - dolegliwoci spowodowane uciskiem przez rozcigna nerwu, biegncego m idzy nadklykciem przyrodkow ym koci
ramiennej i przyrodkowym brzegiem w yrostka okciowego.
Technika wykonania: przedram i jest zgite w stawie okciowym ; ig
0,6 x 25 m m wprowadza si m idzy w yrostkiem okciow ym i nadkykciem przyrodkowym ramienia; parestezje prom ieniuj wzdu nerw u ok
ciowego do palca V rki.
Stosowane leki: m ieszanina 5 -7 ml 1% iidokainy i 40 m g octanu metyloprednizolonu.
Powikania: rzadko wystpujca neuropata spowodowana uszkodze
niem nerwu kocem igy, szczeglnie u chorych z neuropati cukrzycow;
krwiak w m iejscu wstrzyknicia.
Uwagi: w przypadku nawrotu wstrzyknicia m ona pow tarza co 57
dni. Po blokadach zalecane jest stosowanie zabiegw fizjoterapeutycz
nych. Jeeli skojarzone leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, w skazana
jest chirurgiczna dekom presja nerwu.
Zesp cieni gazi czu cio w e j nerw u p ro m ie n io w e g o

Bl i parestezje w grzbietowej czci doni i podstawy kciuka pow stae
z ucisku lub bezporedniego urazu gazi grzbietowej nerwu prom ieniow e
go w okolicy nadgarstka.
78
Inwazyjne metody leczenia blu 4

diagnostyczne - rnicowanie z zespoem cieni nerwu skrne
bocznego przedramienia, zespoem de Quervaina i radikuopat
szyjn C6- C 7;
terapeutyczne - dolegliwoci spowodowane uciskiem lub uszkodze
niem gazi czuciowej nerwu prom ieniowego w okolicy nadgarstka.
Technika wykonania: ig 0,5 x 25 m m wprowadza si w zgiciu nad
garstka m idzy cignem zginaczem prom ieniow ym nadgarstka i ttnic;
promieniow; parestezje prom ieniuj wzdu nerwu promiemowegt
gwnie do grzbietu doni i kciuka.
Stosowane leki: m ieszanina 3 -4 ml 1% lidokainy i 40 m g octanu me
ty loprednizolonu .
niem nerwu kocem igy oraz krw iak w m iejscu wstrzyknicia.
Uwagi: po blokadach wskazane stosowanie zabiegw fizjoterapeutycz-
nych.
Z e sp de Q uervaina
Cigy bl, nasilajcy si przy m chach kciuka, zlokalizowany w okolic
wyrostka rylcowatego koci promieniowej (wicej inform acji przedstawi
no w rozdziale Zespoy blowe narzdu m chu).
diagnostyczne - rnicowanie z zespoam i cieni nerwu skrnego
bocznego przedram ienia, gazi czuciowej nerwu promieniowego,
zapaleniem I stawu nadgarstkowo-rdrcznego i radikuiopati ./
szyjn C6- C 7;
terapeutyczne - agodzenie dolegliwoci spowodowanych odczy- j
nem zapalnym i obrzkiem pochewek cignistych mini odwodzi- c
ciel dugiego kciuka i krtkiego prostownika kciuka.
Technika wykonania: ig 0,6 x 25 m m wprowadza si w promieniowej
czci nadgarstka na wysokoci wyrostka rylcowatego koci prom ieniowej, kierujc jej koniec do zmienionych przez proces zapalny pochewek
cignistych.
Stosowane leki: m ieszanina 2 ml 1% lidokainy i 40 mg octanu metyloprednizolonu.
Powikania: dodatkowe uszkodzenie, a nawet zerwanie cigna przy
bezporednim wstrzykniciu oraz krwiak w miejscu wstrzyknicia.
.*
;
=;
:
79
.. ' Uwagi', po blokadach wskazane jest stosowanie zabiegw fizjoterapeu

tycznych, a.w wybranych przypadkach unieruchom ienie w szynie na okres
7_10 d n i
T rzaska j cy p a le c
Stay bl, nasilajcy si przy ruchach palcw, zlokalizow any po stronie
d o n io w e j na wysokoci I koci rdrcza. Blowi towarzyszy obrzk
i tkliwo uciskowa ponad cignam i zginaczy palcw (zginacz dugi pa
lucha, zginacz palcw powierzchowny) oraz blokowanie ruchw zgicia,
ktrym towarzyszy charakterystyczny trzask.
diagnostyczne - rnicowanie innych zespow blu palca;
terapeutyczne - agodzenie dolegliwoci spowodowanych odczy
nem zapalnym i obrzkiem pochewek cignistych dugiego zginacza kciuka lub powierzchownego zginacza palcw.
Technika wykonania: ig 0,6 x 25 m m wprow adza si po stronie do
niowej na wysokoci stawu rdrczno-pacowego, kierujc jej koniec do
zmienionych przez proces zapalny pochew ek cignistych.
Stosowane leki: m ieszanina 2 ml 1% lidokainy i 40 m g octanu m etyloprednizolonu.
Powikania: dodatkowe uszkodzenie, a naw et zerwanie cigna przy
bezporednim wstrzykniciu; w przypadku trzaskajcego kciuka w w y
jtkowych wypadkach m oe doj do uszkodzenia gazi ttnicy prom ie
niowej lub gazki powierzchniowej nerwu prom ieniowego.
Uwagi: przed w ykonaniem blokady naley stosowa inne formy lecze
nia zachowawczego: m aci zawierajce NLPZ, unieruchom ienie, m iejsco
we nagrzewanie, a po jej wykonaniu jontoforez, w iczenia bierne, laseroterapi.
Zesp b lo w y Sekretana
Bl, tkliwo uciskowa i obrzk wystpujcy na grzbiecie doni spowodo
wany przez niewielki uraz.
e diagnostyczne - rnicow anie z odruchow dystrofi wspczuln;

nem zapalnym i obrzkiem pochew ek cignistych prostownikw
palcw.
Technika wykonania: ig 0,6 x 25 m m wprowadza si po stronie
grzbietowej doni na wysokoci staww rdrczno-pacowych, kieruj
jej koniec do zm ienionych przez proces zapalny pochewek cignistych.
Stosowane leki: m ieszanina 2 ml 1% lidokainy i 40 mg octanu metyl
prednizoonu.
Powikania: dodatkowe uszkodzenie, a nawet zerwanie cigna pbezporednim wstrzykniciu; ponadto u 25% pacjentw obserwowane jest:
okresowe nasilenie blu.
Uwagi: przed wykonaniem blokady naley stosowa inne formy lecze
nia zachow aw czego: maci zawierajce NLPZ, masa, unieruchomienie,,
m iejscow e nagrzewanie, natom iast po jej wykonaniu - jontoforez, wi
czenia bierne, laseroterapi.
Zesp blowy staww mostkowo-ebrowych

Tpy bl w okolicy przymostkowej, nasilajcy si przy ruchach w stawach
ram iennych, szczeglnie przy unoszeniu ram ion do gry, gbokim oddy
chaniu i kaszlu. Podczas ruchw czasam i wyczuwalne jest przeskakiwanie
w stawach. Tkliwo uciskowa staww mostkowo-ebrowych. Zesp b
lowy najczciej spowodowany jest przez zmiany pourazowe lub przeci
enie staww.
diagnostyczne - podobne dolegliwoci w ystpuj w zespole
Tietzea, neuropatii cukrzycowej nerww m idzyebrowych oraz,
jeeli objawy s jednostronne, w pierw szym okresie ppaca; za
wsze naley te rozway, czy bl nie m a charakteru trzewnego, np.
sercowa przyczyna dolegliwoci;
nem zapalnym i obrzkiem staww mostkowo-ebrowych.
Technika wykonania: ig 0,6 x 25 m m wprowadza si dostawowo,
w m iejscu poczenia ebra z mostkiem, gdzie wyczuwalne je st zgrubienie
stawu.
81
S to so w a n e leki: m ieszanina 10 ml 1% lidokainy i 40 m g octanu m etyoprednizolonu lub 2 mg betam etazonu (do kadego bolesnego stawu
wstrzykuje si 1 ml mieszaniny).
P o w ik a n ia : przy nieostronym wykonaniu odma opucnowa, rzadko
infekcja w m iejscu wstrzyknicia.

nia zachowawczego: maci zawierajce NLPZ, unieruchom ienie opask
elastyczn, miejscowe nagrzewanie, TENS, jontoforez, a po jej wykonaniu - jontoforez, laseroterapi.
Zesp T ietzea
Tpy bl i obrzk II i czasam i III stawu mostkowo-ebrowego, nasilajcy
si przy ruchach w stawach ramiennych, szczeglnie przy unoszeniu ra
mion do gry, gbokim oddychaniu i kaszlu. Tkliwo uciskowa obrzk
nitych staww. Zesp ten jest spowodowany przez infekcj wirusow
grnych drg oddechowych oraz napadam i kaszlu.
* diagnostyczne - podobne dolegliwoci w ystpuj w zespole blo
wym staww mostkowo-ebrowych; naley rozwaa rwnie, czy
bl nie jest spowodowany przez nowotwr: grasiczaka lub przerzu
ty nowotworowe;
nem zapalnym i obrzkiem staww mostkowo-ebrowych.
Technika wykonania: ig 0,6 x 25 m m wprowadza si dostawowo,
w miejscu poczenia ebra z mostkiem, gdzie wyczuwalne jest zgrubienie
stawu.
Stosowane leki: m ieszanina 10 mi 1% lidokainy i 40 m g octanu metyloprednizolonu lub 2 m g betam etazonu (do kadego bolesnego stawu
wstrzykuje si 1 ml mieszaniny).
Powikania: przy nieostronym wykonaniu odm a opucnowa, rzadko
infekcja w m iejscu wstrzyknicia.
nia zachowawczego: maci zawierajce NLPZ, unieruchom ienie opask
elastyczn, miejscowe nagrzewanie, TENS, jontoforez, za po jej w yko
naniu - jontoforez, laseroterapi.
8g
Kckcykodynia {coccygodyia} '

Bl i tkliwo koci guzicznej i otaczajcych tkanek, szczeglnie minia
dw igacza odbytu i m ini guzicznych, spowodowane zm ianam i pourazo
wym i koci ogonowej i w izada krzyowo-guzicznego. Podobny zesp
blowy m oe wystpowa rw nie idiopatycznie (wicej danych przedsta
wiono w rozdziale Zespoy blow e narzdu ruchu).
W skazania do wykonania blokady.
diagnostyczne - rnicowanie z blami w okolicy odbytu i krocza!
innego pochodzenia;
terapeutyczne - agodzenie dolegliwoci spowodowanych zmiana
m i pourazowym i koci guzicznej.
Technika wykonania: blokad zewntrzoponow z dostpu krzyowe
go w ykonuje si w uoeniu chorego na brzuchu lub na boku, tak ja k do
blokady podpajczynwkowej (stosuje si ig z m andrynem 22G).
Stosowane leki: m ieszanina 10 ml 1% lidokainy i 40 mg octanu metyioprednizolonu lub 2 mg betam etazonu.
Powikania: wstrzyknicie lekw podpajczynwkowo z nastpowym
wysokim blokiem oraz m oliw oci wystpienia objaww neuropatii spo
wodowanej neurotoksycznym dziaaniem m etyoprednizolonu.
Uwagi: TENS jest skuteczn m etod leczenia kokcykodyni. W strzyk
nicie zewntrzoponowe lekw z dostpu krzyowego m oe jednak skr
ci czas leczenia i znacznie zagodzi dolegliwoci blowe. Po wykonaniu
blokady: TENS, jontoforeza, laseroterapia. W razie potrzeby blokad mo
na powtarza po 2 -3 tygodniach. W przypadku znacznego przem ieszcze
nia koci guzicznej konieczna jest repozycja w znieczuleniu lub naw et le
czenie chirurgiczne.
Artroza stawu krzyowo-biodrowego

Bl w okolicy stawu krzyowo-biodrowego prom ieniujcy do dou podkolanowego wzdu tylnej czci uda, spowodowany pierw otnym i lub wtr
nymi zm ianam i zw yrodnieniowym i stawu.
diagnostyczne - rnicowanie z rw kulszow wyw oan zmianami
pourazowym i lub zwyrodnieniowym i krgosupa oraz blam i bio
dra innego pochodzenia;
giokady ukadu nerwowego
83
# terapeutyczne - agodzenie dolegliwoci spowodowanych zm ianami

pourazowymi lub zwyrodnieniowymi stawu krzyowo-biodrow ego.
Technika w ykonania: ig 0,8 x 40 mm wprow adza si w m iejscu po
czenia koci biodrowej i krzyowej, kierujc jej koniec poniej kolca
biodrowego tylnego-dolnego (w orodkach leczenia blu w Europie Z a
chodniej ten rodzaj blokady wykonuje si pod kontrol rtg - nie je st to
jednak bezwzgldnie konieczne, poniewa wykonujc blokad okoostawowa z zastosowaniem wikszej objtoci wstrzykiw anych lekw, m ona
osign podobny wynik).
Stosow ane leki: m ieszanina 10 ml 1% lidokainy i 40 mg octanu m etyloprednizolonu lub 2 mg betametazonu.
Powikania: przy nieostronym wykonaniu m oe doj do znieczulenia
nerwu kulszowego.
nia zachowawczego: maci zawierajce NLPZ, masa, m iejscowe nagrze
wanie, a po jej wykonaniu - jontoforez, w iczenia bierne, laseroterapi.
W razie potrzeby blokad m ona powtarza co 5 -7 dni.
Zesp minia groszkowatego

Bl poladka, promieniujcy wzdu nerwu kulszowego, czsto a do sto
py, spowodowany uciskiem nerwu w m iejscu jego przejcia przez otw r
kulszowy przez nadmiernie napity lub przeronity m isie gruszkowaty.
diagnostyczne - rnicowanie z rw kuszow w yw oan zm ianam i
pourazowym i lub zwyrodnieniowym i krgosupa, zm ianam i zw y
rodnieniowym i stawu krzyowo-biodrowego oraz blam i biodra in
nego pochodzenia;
0 terapeutyczne - agodzenie dolegliwoci spowodowanych uciskow
neuropati nerwu kulszowego.
Technika wykonania: blokad m ona wykona w uoeniu na plecach
lub na boku z koczynam i zgitym i w stawach biodrowych i kolanowych
- ig 0,8 x 40 mm wprowadza si w m iejscu poczenia koci biodrowej
i krzyowej, kierujc jej koniec do napitego i tkliwego m inia gruszkowatego.
Stosowane leki: m ieszanina 10 ml 1% lidokainy i 40 mg octanu m etyloprednizoonu lub 2 mg betam etazonu.
84
Powikania: przy nieostronym wykonaniu m oe doj do znieczulenia5

nerw u kulszowego*.
Uwagi: przed wykonaniem blokady naley stosowa in n e formy lecze-7
nia zachowawczego: m aci zawierajce NLPZ, masa, miejscowe nagrze-
wanie, natomiast po jej wykonaniu jontoforez, w iczenia bierne, TENS 5
laseroterapi. W razie potrzeby blokad m ona powtarza co 5 -7 dni.
Zapalenie kaletki m aziow ej krtarza w i k s z e g o **

Bl zlokalizowany w bocznej czci biodra, prom ieniujcy ku doowi, wy-i
woany stanem zapalnym kaletki maziowej lecej midzy krtarzem
wikszym a cignem m inia poladkowego redniego. Najczciej po
wstanie stanu zapalnego zw izane jest z urazem bezporednim lub prze
cieniem wywoanym np. dugotrwaym bieganiem po nierwnej na
wierzchni.
diagnostyczne - rnicowanie z blami wywoanymi artroz stawu
biodrowego i innym i przyczynami blw biodra;
nem zapalnym i obrzkiem kaletki maziowej krtarza wikszego.
Technika wykonania: ig 0,6 x 60 mm wprow adza si od tyu, po stro
nie bocznej biodra, kierujc jej koniec ku doowi m idzy krtarz wikszy
i m isie poladkowy redni do zmienionej przez proces zapalny kaletki
maziowej.
Stosowane leki: m ieszanina 5 ml 1% lidokainy i 40 m g octanu metyloprednizolonu lub 2 m g betametazonu.
Powikania: przy nieostronym wykonaniu m oe doj do znieczulenia
nerwu kulszowego.
Uwagi: przed w ykonaniem blokady naley stosowa inne formy lecze
nia zachowawczego: m aci zawierajce NLPZ, masa, unieruchomienie,
m iejscowe nagrzewanie, za po jej wykonaniu - jontoforez, wiczenia
* Niektrzy w zespole minia gruszkowatego wykonuj zamierzon blokad nerwu kulszo
wego! Bardziej celowe jest mniej inwazyjne postpowanie przyczynowe, polegajce na
wstrzykniciu lekw do uciskajcego na nerw kulszowy napitego i tkliwego minia grosz
kowatego.
** Podobne postpowanie dotyczy rwnie zmian zapalnych innych kaletek maziowych zlo
kalizowanych wok stawu biodrowego.
B lo ka d y ukadu nerwowego
85
bierne, laseroterapi. W razie potrzeby blokad m ona powtarza co 5-7

'dniM e ra lg ia paraesthetica
Bl, mrowienia i zaburzenia czucia zlokalizowane w bocznej czci uda,

spowodowane uciskiem nerwu pod wizadem pachw inow ym lub innym
u s z k o d z e n i e m nerwu skrnego bocznego uda.
W skazania do w ykonania blokady:
diagnostyczne - rnicowanie z rw udow i radikulopati w yw oa

n zm ianami pourazowym i lub zw yrodnieniowym i krgosupa
w odcinku L2L 3;
m terapeutyczne - agodzenie dolegliwoci spowodowanych uciskiem
lub zmianami pourazowym i nerwu skrnego bocznego uda.
Technika w ykonania: blokad wykonuje si w uoeniu chorego na ple
cach - ig 0,8 x 40 m m wprowadza si 2 cm poniej i przyrodkow o do
kolca biodrowego przedniego grnego a do wyczuwalnego przejcia
przez powi i uzyskania charakterystycznych parestezji.
Stosow ane leki: m ieszanina 10 ml 1% lidokainy i 40 m g octanu metyloprednizoionu lub 2 m g betametazonu.
Powikania: przy nieostronym wykonaniu m oe doj do uszkodzenia

nerwu skrnego bocznego uda, szczeglnie u chorych z neuropati cu
krzycow; ponadto m oe doj rw nie do powstania krw iaka, nastpowej
infekcji oraz wstrzyknicia lekw do jam y otrzewnej.
Uwagi: po wykonaniu blokady: jontoforeza, TENS, laseroterapia.
W razie potrzeby blokad m ona powtrzy po 7 -1 4 dniach.
A rtroza stawu biodrowego (coxarthrosis)

Bl i postpujce ograniczenie ruchom oci stawu biodrowego, prom ieniu
jcy do przyrodkowej strony uda i kolana, nasilajcy si przy obcianiu,
spowodowany pierwotnym i lub wtrnymi zm ianam i zw yrodnieniowym i
stawu (wicej inform acji nt. patom echanizm u i leczenia choroby zw yrod
nieniowej stawu biodrowego przedstawiono w rozdziale Zespoy blowe
narzdu ruchu).
Wskazania do w ykonania blokady:
diagnostyczne - rnicowanie z dolegliwociam i blowym i w oko-
86/
licy biodra, spowodowanymi' innymi przyczynami; pierwsza bloka

da dostawowa z zastosowaniem lekw znieczulajcych miejscowo
moe mie znaczenie prognostyczne;
terapeutyczne - agodzenie dolegliwoci spowodowanych zm iana
mi pourazowymi lub zwyrodnieniowym i stawu biodrowego.
Technika wykonania: ig 0,6 x 60 m m wprowadza si poniej wizada pachwinowego 45 cm bocznie od ttnicy udowej. Stosuje si rwnie
technik wstrzykni z dostpu bocznego, nad grn czci krtarza
wikszego, kierujc koniec igy w kierunku szpary stawu biodrowego.
Stosowane leki: 1) m ieszanina 10 ml 1% lidokainy i 40 mg octanu metyoprednizolonu lub 2 m g betam etazonu; wstrzyknicia m ona dokona
tylko raz (wikszo publikacji dotyczcych dostawowego podania kortykosteroidw ostrzega przed m oliwoci infekcji stawu, zniszczeniem
chrzstki stawowej lub przyspieszeniem procesu zwyrodnienia stawu);
2) mieszanina 10 m l 1% lidokainy i 1-2 mg m orfiny lub 25 pg fentanylu;
jeeli uzyskuje si co najmniej kilkudniow popraw, wstrzyknicia m o
na powtarza.
Powikania: najbardziej niebezpieczna jest infekcja stawu.
nia zachowawczego: maci zawierajce NLPZ, miejscowe nagrzewanie.
Konieczna jest te konsultacja ortopedy, poniewa obecnie jedyn skutecz
n m etod postpowania jest leczenie chirurgiczne. Po wykonaniu bloka
dy: jontoforeza, w iczenia bierne, laseroterapia.
A rtro za stawu kolanowego (gonarthrosis)

Bl i postpujce ograniczenie ruchom oci stawu kolanowego i dolnej
czci koci udowej, nasilajcy si przy obcianiu, spowodowany pier
wotnymi lub wtrnymi zm ianami zw yrodnieniowym i stawu (wicej infor
m acji nt. patomechanizmu i leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu ko
lanowego przedstawiono w rozdziale Zespoy blowe narzdu ruchu).
diagnostyczne - rnicowanie z dolegliwociami spowodowanymi
m.in. odczynem zapalnym okoostawowych kaletek maziowych
oraz neuralgi nerwu udowo-goeniowego; pierw sza blokada dosta
wowa z zastosow aniem lekw znieczulajcych miejscowo moe
mie znaczenie prognostyczne;
87
terapeutyczne - agodzenie dolegliwoci spowodowanych zm iana

mi pourazowymi lub zwyrodnieniowym i stawu kolanowego.
-Technika w ykonania: ig 0,8 x 40 m m w prow adza si 45 cm przy
rodkowo od brzegu rzepki, kierujc koniec igy do zidentyfikowanej
wczeniej badaniem dotykiem szpary stawu kolanowego.
Stosow ane leki: 1) m ieszanina 10 m l 1% lidokainy i 40 m g octanu metyloprednizoonu lub 2 mg betam etazonu (w strzyknicia m ona dokona
tylko jeden raz); 2) kwas hialuronowy lub jego sl sodowa - wstrzykuje
si 2 ml preparatu; 3) m ieszanina 10 ml 1% lidokainy i 1-2 m g morfiny
lub 25 pg fentanylu; jeeli uzyskuje si co najmniej kilkudniow popraw,
wstrzyknicia m ona powtarza.
Powikania: najbardziej niebezpieczna je st infekcja stawu.

Uwagi: przed wykonaniem blokady naley stosowa inne form y lecze
nia zachowawczego: maci zawierajce NLPZ, m iejscowe nagrzewanie.
Konieczna jest te konsultacja ortopedy, poniewa obecnie jedyn skutecz
n metod postpowania jest leczenie chirurgiczne. Po wykonaniu bloka
dy: jontoforeza, w iczenia bierne, laseroterapia, krioterapia lub term otera
pia.
Neuralgia nerwu udowo-goleniowego

Parestezje i bl o charakterze parzcym, w przyrodkowej czci kolana,
spowodowany urazem nerwu (np. przetrway bl pooperacyjny po opera
cjach ylakw i zabiegach na stawie kolanowym) lub uciskiem nerwu
przez minie; krawiecki i przywodziciele uda w kanale Huntera.
diagnostyczne - rnicowanie z zespoem radikuopatii ldwiowej,
blam i kolana innego pochodzenia, neuropati cukrzycow nerwu
udowego;
niem nerwu udowo-goleniowego.
Technika wykonania: ig 0,6 x 25 mm wprowadza si nad szpar sta
wow stawu kolanowego okoo 1 cm do przodu od tylnego brzegu nadkykcia przyrodkowego uda; parestezje prom ieniuj wzdu nerwu udo
wo-goleniowego .
Stosowane leki: m ieszanina 34 ml 1% lidokainy i 40 m g octanu metyoprednizoonu lub 2 mg betametazonu.
88
inwazyjne metody leczenia bli
Powikania: rzadko w ystpujca neuropatia spowodowana uszkodze

niem nerw u kocem igy oraz krw iak w miejscu wstrzyknicia.
Uwagi: po blokadach wskazane je st stosowanie zabiegw fizjoterapeu

tycznych. Ponadto, tak jak w innych neuropatiach, wskazana jest dokadna
ocena neurologiczna przed blokad i po jej wykonaniu.
Neuralgia M o rto n a
Bl o charakterze parzcym oraz tkliwo uciskowa w czci podeszwowej przodostopia z towarzyszcym i bolesnymi parestezjami w zakresie
dwch palcw stopy.
diagnostyczne - rnicowanie z zespoem radikuopatii ldwiowej,
blam i przodostopia innego pochodzenia (wicej inform acji przed
stawiono w rozdziale Zespoy blowe narzdu ruchu).
niem nerwu palcowego wsplnego III w wyniku przewlekego dra
nienia przez gwki ssiednich koci rdstopia.
Technika wykonania: ig 0,6 x 25 mm wprowadza si m idzy III i IV
ko rdstopia, 1 cm poniej staww rdstopno-pacowych.
Stosowane leki: m ieszanina 45 ml 1% lidokainy i 40 mg octanu metyoprednizolonu ub 2 m g betametazonu.
Powikania: nie naley stosowa rodka znieczulenia m iejscowego
z adrenalin ze wzgldu na m oliwo powstania martwicy palcw stopy.
Uwagi: po blokadach wskazane jest stosowanie zabiegw fizjoterapeu
tycznych oraz kinezyterapii biernej.
Z apalenie rozcigna podeszwowego stopy

i o s tro g a pitow a
Bl pity, prom ieniujcy do rdstopia, nasilajcy si przy obcianiu
i chodzeniu.
diagnostyczne - rnicowanie z blami stopy innego pochodzenia;
<
89
' 0 terapeutyczne leczenie blu wywoanego odczynem zapalnym

i zw yrodnieniem przyczepu rozcigna podeszwowego stopy do gu
za pitowego.
T e c h n ik a w y k o n a n ia : ig -0,8 x 40 m m wprowadza si od strony przy
rodkowej pity, kierujc jej koniec poniej guza pitowego (jest to post
powanie, ktre powoduje tylko niewielki dyskom fort podczas wstrzykiwa
nia lekw, inne opisywane dostpy zwizane s z silnym blem podczas
wykonywania zabiegu).
S to s o w a n e le k i: m ieszanina 5 ml 1% lidokainy i 40 mg octanu metyloprednizoonu lub 2 mg betam etazonu.
P o w ik a n ia : przejciow e nasilenie blu w cigu pierw szych kilku go
dzin po wykonaniu blokady.
Uwagi: przed w ykonaniem blokady naley stosowa inne form y lecze

nia zachowawczego: m aci zawierajce NLPZ, miejscowe nagrzewanie,
ultradwiki, a po jej w ykonaniu - jontoforez, w iczenia bierne, aseroterapi-
1. Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.): Bl przewleky. MCKP-UJ, Krakw 2002.
2. Loeser J. D. (red.): B onicas management o f pain. Lippincott & Wilkins, Phila
delphia 2001.
3. Ombregt L., Bisschop P., Veer H. J., Van de Velde T.: A Systems o f Orthopaedic
Medicine. W. B. Saunders Company, London, Philadelphia, Sydney, Toronto
1997.
4. Waldman S. D.: Atlas o f Pain Management Injection Techniques. W. B. Saun
ders Company, Philadelphia 2000.
90/
Inwazyjne metody leczenia b lu
ZASTOSOWANIE OPIOIDW I LEKW N IE O P IO ID O W Y C H

W BLOKADACH UKADU NERWOWEGO
Zastosowanie technik znieczulenia miejscowego stwarza wiksze moL

woci skutecznego podaw ania lekw o rnych m echanizm ach dziaania
w celu um ierzania ostrego blu oraz leczenia blu przewlekego. Dotycz v
to nie tylko lekw znieczulajcych miejscowo czy opioidw podawanych
okoordzeniowo i obwodowo, lecz take innych grup lekw, ktre nie sr
analgetykam i (tzw. ko-analgetykw), a na proces nocycepcji w pyw aj pc
rednio. Postpowanie takie wynika z ogromnego postpu, jaki dokonuje
si w ostatnich latach, dotyczcego poznania nowych m echanizm w od
dziaujcych na procesy nocycepcji i doznania blowe, szczeglnie w wa
runkach patologicznych.
Zastosowanie opioidw w centralnych blokadach

ukadu nerwowego
Popularno centralnych blokad ukadu nerwowego w analgezji wie si
nie tylko z ich du skutecznoci przeciwblow, ale rwnie z tym, za
podanie opioidw do przestrzeni podpajczynwkowej lub zewntrzoponowej, w przeciwiestwie do lekw znieczulenia miejscowego, nie wywo
luje blokady ruchowej i w spczulnej, co nie tylko um oliwia np. wczesr
uruchom ienie operowanych chorych, lecz take moe by bezpiecznie sto
sowane u pacjentw z niestabilnym ukadem krenia. Dlatego analgezja
wywoana dokanaowym podaniem opioidw okrelana jest te mianem.jj
selektywnej analgezji rdzeniowej.

A nalgezja indukowana przez dokanaowe podanie opioidw je st zwi- ;
zana z aktywacj przez te leki receptorw opioidowych, zlokalizowanych
w tych strukturach tylnych rogw rdzenia krgowego, ktre porednicz
w przewodzeniu i m odulacji inform acji nocyceptywnej. N iezw ykle wana 7 ;
w analgezji jest lipofilno opioidu, poniewa decyduje o:
I
1. Szybkoci wystpienia analgezji - opioidy lipofilne, dobrze rozpusz-lj
czalne w lipidach (petydyna, fentanyl, sufentanyl), podane do p r z e - f |;
strzeni zewntrzoponowej szybko przechodz do receptorw opioido
wych zlokalizowanych w tylnych rogach rdzenia krgowego, zarwno j
poprzez ziarnistoci pajczynwki, jak i drog ttnic rdzeniowych ko-iip :
Opioidy I nieopioidy w blokadach ukadu nerwowego
91
rzeniowych tylnych, co m anifestuje si szybkim pocztkiem dziaania

przeciwblowego; z kolei opioidy hydrofilne (morfina) przem ieszczaj
si. przez opony rdzenia wolniej i dlatego charakteryzuj si pniej
szym w ystpieniem dziaania ni lipofine (tab. 2.2).
T abela 2.2. Upofilno opioidw (podania do przestrzeni zewntrzoponowej)
G picd
Li p o Pilno
i- r
lip is p iillB iiil
M
f
jM
g
j
M M g
Morfina
Petydyna
Fenian/I
3 0 -5 0
lllI
iB
I
B
B
B
s
iljllliiiiil
il
5
IfliiiliiS
iii
llliiiiililiS illl
S
iiililiiW
lIill
5
!
2
4
2. Czasie trwania analgezji - elim inacja opioidw z tylnych rogw rdze

nia krgowego zachodzi gwnie dziki przepywowi krw i do y zlo
kalizowanych w przestrzeni zewntrzoponowej (znajdujcych si
w bezporednim ssiedztw ie ziarnistoci pajczynowki) i dlatego lipo
fine opioidy s szybko absorbowane z miejsc receptorow ych do na
czy ylnych. Jednoczenie dna absorpcja opioidu przez sploty ylne
w przestrzeni zewntrzoponowej m oe powodowa istotne skrcenie
czasu trw ania analgezji i by przyczyn wystpienia tzw. wczesnej
depresji oddychania, zwizanej z zaham owaniem orodka oddecho
wego przez opioidy, ktre zostay zaabsorbowane do krenia syste
mowego. W przypadku opioidu hydrofilnego podanego do przestrzeni
zewntrzoponowej dyfuzja poprzez ziarnistoci pajczyno wki lub cia
n ttnic rdzeniow ych korzeniowych tylnych jest powolna, co warun
kuje opniony pocztek dziaania. Ponadto opioidy hydrofilne, ktre
znacznie wolniej w nikaj do naczy ylnych, pozostaj przez duszy
czas w poczeniu z receptoram i opioidowym i i dlatego czas ich dzia
ania jest istotnie duszy, a dogowowe przem ieszczenie z pynem
m zgowo-rdzeniowym powoduje rozprzestrzenianie si znieczulenia
na coraz to wysze dermatomy.
3. Sile dziaania dokanaow ych opioidw - sia dziaania opioidw poda
wanych dokanaowo je st odwrotnie proporcjonalna do ich lipofilnoci;
np. te same dawki m orfiny podane zewntrzoponowo dziaaj 5 -1 0 ra
zy silniej w porw naniu z ich dziaaniem po podaniu doylnym, nato-
Inwazyjne metody leczenia blul
92/
miast w przypadku zewntrzoporiowego stosowania lipofilnych opioidw ich sia dziaania jest tylko 2-krotnie wiksza w porw nan'
z efektem przeciw blow ym leku podanego drog doyln.
Trzeba te pamita, e m iejsce wprowadzenia cewnika zewntrzoponowego powinno znajdowa si w przestrzeni m idzykrgowej, kt:
odpowiada rodkowemu dermatomowi, spord tych wszystkich, ktre:
obejm uj obszar, gdzie znajduje si rdo stymulacji nocyceptywnej
Um oliwia to, wzgldnie rwnom ierne, doogonowe i dogowowe rozprze
strzenianie si leku, co warunkuje uzyskanie maksymalnej analgezji prz^
minimalnych objawach niepodanych.
M etody zewntrzoporiowego podawania opoidu

Dawkowanie frakcjonowane
Podawanie opioidu w dawkach frakcjonowanych jest technicznie proste,
nie wymaga specjalistycznego sprztu, jednak do prowadzenia analgezji t)
m etod nadaje si przede wszystkim morfina, z uwagi na jej dugi czas)
dziaania (powtarzanie kolejnych dawek nie jest czste). Pocztkowo nale-:
y podawa m niejsze dawki morfiny (dla osignicia odpowiedniego po-J
ziomu analgezji), nastpne m og by one zwikszone, jeli daw ka poczt
kowa bya niewystarczajca (tab. 2.3).
Tabela 2.3. Powtarzalne iniekcje opioidw do przestrzeni zewntrzoponowej
G m c .r
Oav=K=
c zia .n n a
{m ir;
Czas dzia
dziaania
\qnz.)
Opioidy i nieopioidy w blokadach ukadu nerwowego
93
Cigy zewntrzoponowy wlew opioidu

podajc morfin w cigym wlewie zewntrzoponowym , stosuje si wolny
przepywr bowiem szybsza poda m oe spowodowa zw ikszone ryzyko
Wystpienia objaww niepodanych w zw izku z grom adzeniem si
opioidu i jego dogowowym transportem z pynem m zgowo-rdzeniowym.
Opioidy ipofilne m aj znacznie krtszy czas dziaania ni m orfina, dlate
go te powinny by stosowane w postaci cigego wlewu. Pozw aa to za
rwno na uniknicie koniecznoci czstego pow tarzania iniekcji, jak
i zmniejsza ryzyko wystpienia objaww niepodanych, zwizanych
z szybkim wzrostem stenia ipofiinego opioidu w surowicy krwi (tab.
2.4).
T abela 2.4. Cigy zew ntrzoponow y wlew opioidu
Syckcsc w e ; o ,-c u ab p/cocc.,
I Morfina
0 ,2 -1 mg
: Petydyna
5 -2 0 mg
j Fentanyl
20100 pg
| Sufentanyi
5 - i o pg
1Buprenorfina
8 -1 0 pg
Z asto so w an ie m ie sz a n in y o p io id u i leku z n ie c z u la j c e g o
m iejscow o (LZM)
Zastosowanie tej m ieszaniny poprawia skuteczno analgezji i zmniejsza
zapotrzebowanie zarwno na opioidy, jak i na L Z M (poziom I, wg EBM)
- synergizm tych lekw w wywoywaniu analgezji je st zw izany z naka
daniem si efektu przeciwblowego obydwu grup, a ponadto ze zmianami
konformacyjnymi w receptorach opioidowych, w yw oanym i przez leki
znieczulenia m iejscowego (szczegowe dane dotyczce dawkowania le
kw t metod - patrz tab. 3.5). Skuteczn analgezj m ona rw nie uzy
ska, stosujc tzw. analgezj na danie chorego (PCEA, ang. patient controlled epidural analgesia).
94
Inwazyjne metody leczenia bc
Przeciwwskazania do s to s o w a n ia o p io id w
zewntrzoponowo

Przeciwwskazaniem do stosowania opioidw zewntrzoponowo s da
z wywiadu przem awiajce za z tolerancj tych lekw. Ponadto prz
dziurawienie opony twardej je st uznawane za wzgldne przeciwwskaz
nie, gdy skuteczne, podpajczynw kow e dawki opioidu s duo mniej
sze, ni dawki uywane w znieczuleniu zewntrzoponowym (trudno prze- i
widzie, ile opioidu przedostanie si wprost do pynu m zgowo-rdzenio
wego przez szczelin w oponie twardej) - dlatego te naley unik
podaw ania opioidw w tym przypadku. Kontrowersje budzi rw nie st
sowanie opioidw zewntrzoponowo u pacjentw z przewlekym i chon
bam i puc oraz w piczce z bezdechem .
K lin iczn e za stosow anie opioidw podawanych

podpajczynwkowo
Podanie opioidw do przestrzeni podpajczynwkowej w ywouje skutecz
n analgezj, a skojarzone zastosow anie opioidu i leku znieczulajcego
miejscowo zm niejsza zapotrzebow anie zarwno na opioidy, ja k i na LZM
(poziom I, wg EBM) - ta droga podania w ym aga m niejszych daw ek opio
idu, ponadto pocztek dziaania je st szybszy, gdy bezporednie podanie
opioidu do pynu m zgowo-rdzeniow ego eliminuje drog absorpcji leku1
przez tuszcz i naczynia krw ionone w przestrzeni zewntrzoponowej (tab.
2.5).
Tabela 2.5. Frakcjonowane dawkowanie opioidw do przestrzeni podpajczynwko-
wej
.
. 7:
Czas dziaania
Morfina
0.10.75
mg i
15-30
1030
Petvdvna
10-30
ma i
10-24
-50
Qpjoidy i nieopioidy w blokadach ukadu nerwowego
95
Take w przypadku podania opioidu do przestrzeni podpajczynwkowej lipofilno opioidw jest istotnym czynnikiem determ inujcym rozle' aio i czas trwania analgezji. W ikszo bada klinicznych dotyczy podpajczyndwkowego podania morfiny, w ktrych stosowano dawki od 0,1
do 0,75 m g (co stanowi 20% dawki stosowanej zewntrzoponowo), za- pewniajce skuteczn i dugotrwa analgezj.
Metod t najczciej wykorzystuje si w leczeniu chorych z m iesza
nym blem receptorow ym i niereceptorowym, ktry wystpuje po kilku
krotnych, nieudanych operacjach krgosupa (failed back surgery syndro
me), a. take w blu z deaferentacji po urazie rdzenia, blu fantomowym,
n e u r a lg ii po ppacu, awulsji splotu ldwiowego oraz urazach nerww
obwodowych unerwiajcych koczyny dolne. Dugotrw ae stosowanie le
czenia dokanaowego jest m oliwe dziki im plantacji cewnika do prze
strzeni podpajczynwkowej i po ustaleniu dawki terapeutycznej, co moe
trwa nawet do 3 tygodni, wszczepieniu program owanej pom py i pocze n iu jej z cewnikiem podpajczynwkowym.
. stosowanie dokanaowych o p io id w u c h o ry c h
z blem nowotworowym
Najczciej opisywanym i wskazaniam i do dokanaowego stosowania
opioidw s:
kryzys blow y,
dotychczas stosowane dawki opioidu (podawanego innymi droga
mi) powoduj wystpienie objaww niepodanych, ktre nie s to
lerowane przez chorego,
silny bl dotyczcy jednego m iejsca w dolnej czci ciaa,
bl spowodowany patologicznym i zam aniam i eber.
Istotnym problem em jest ustalenie dawki stosowanego zewntrzopo
nowo opiodu, szczeglnie u tych chorych, ktrzy otrzymywali go przez
duszy czas, np. doustnie lub podskrnie, i to w bardzo wysokich daw
kach. Zazwyczaj stosuje si nastpujcy schem at przeliczania cakowitej
dobowej dawki doylnej na zewntrzoponow:
dobowa zewntrzoponow dawka morfiny = dobowa doylna

dawka morfiny/10
Obliczon w powyszy sposb dobow dawk morfiny dzieli si na
2-4 pojedynczych dawek, ktre podaje si przez cewnik zewntrzoponowy w odstpie co 6 -1 2 godzin.
96
Inwazyjne metody leczenia blu -
Naley te pamita, e podczas przejcia z doustnego na dokanaowe

stosowanie opioidu naley codziennie zm niejsza doustn dawk morfiny i
o 50%, podajc jednoczenie dokanaowo nalen (skalkulowan) dawk -j
morfiny zapobiega to wystpieniu zespou odstawienia m orfiny lub ago- I
dzi jego objawy.
Skuteczno dokanaowego stosowania opioidw jest znaczna, bo- -i
wiem u 30% chorych uzyskuje si bardzo dobre um ierzenie blu.
O bjaw y niepodane tow arzyszce s to so w a n iu o p io id w

dokanaow o
W trakcie dokanaowego podawania opioidw m og wystpi:
wid skry - jest on czstym (u okoo 10-90% pacjentw) objawem obserwowanym podczas podaw ania opioidw dokanaowo;
zazwyczaj wystpuje w formie agodnej i nie wym aga leczenia, natom iast leki antyhistaminowe, nalbufina (1-3 mg iv.) czy butorfanol
(0,25-0,5 m g iv.), skutecznie agodz objawy um iarkowanego widu. Uporczywy wid moe wymaga z kolei zastosow ania cigego wlewu doylnego naloksonu w dawkach stosowanych w postpowaniu przeciwwymiotnym. Ondansetron, antagonista receptora
5-HT3, stosowany doylnie w dawce 48 mg, oprcz skutecznego
dziaania przeciwwidowego, zapobiega take wystpowaniu widu przez nastpne 24 godziny.
Retencja m oczu - jest ona nastpstwem zaham owania przez dokanaowe opioidy, objtociowozalenego skurczu pcherza moczowego i zablokowania odruchu pcherzowo-som atycznego; mona
jej zapobiec, stosujc cewniki do pcherza moczowego.
Depresja oddychania - jest nastpstwem dziaania opioidw na receptory opioidowe zlokalizowane w orodku oddechowym w pniu
mzgu. Transport opioidw do orodka oddechowego zachodzi zarwno poprzez dogowowe przem ieszczenie opioidw z pynem
m zgowo-rdzeniowym (depresja oddechowa typu pnego, 10-12
godzin po podaniu opioidu hydrofilnego), jak i absorpcj do krnia systemowego (depresja oddechowa typu wczesnego, od 30 minut do 1 godziny po podaniu opioidu przede wszystkim lipofilnego). Z kolei w przypadku dokanaowego stosowania opioidu w cigym wlewie depresja oddychania m oe wystpi w dowolnym
mom encie terapii przeciwblowej i jest nastpstwem dugotrwaego
utrzym ywania si wysokiego poziom u opioidw w kreniu (opio-
'
j
1
j
j
1
1
i
^
<
j
;
j
:
;
i
;
;
l
<
;
j
97
idy lipofilne) lub pynie m zgowo-rdzeniow ym (opioidy hydrofilne). Ryzyko wystpienia depresji oddychania zw iksza jednoczesne
doylne podawanie opioidw lub lekw uspokajajcych oraz za
awansowany wiek pacjenta. W przypadku w ystpienia bezdechu
nalokson w dawce 0,4 m g jest wystarczajcy do przyw rcenia sa
moistnej wentylacji. W lejszych przypadkach m ona stosowa m a
, pojedyncz dawk (0,04 m g przy 48 oddechach/m in) lub,
w zw izku z krtkim czasem dziaania naloksonu, m ae frakcjono
wane dawki albo cigy wlew doylny w daw ce 5-10 pg/kg
m c./godz., ktry nie znosi analgezji, natom iast je s t wystarczajcy
do odwrcenia depresji oddychania,
e Nudnoci i wym ioty - s wywoywane przez bezporednie pobu
dzenie orodka wym iotnego i chem oreceptorw pasm a samotnego
przez wysoki poziom opioidw. Czsto w ystpow ania wynosi
30-50% , jednak stosowanie lipofilnych opioidw w istotnym stop
niu j zmniejsza. Leki przeciw w ym iotne (m etoklopram id, droperidol) zabezpieczaj przed w ystpieniem nudnoci i wymiotw,
a w przypadku zaistnienia ww. objaww lub te duego ich nasile
nia skuteczny jest nalokson podany w maych daw kach (0,04 do 0,1
mg). Jeeli natom iast wymioty s uporczywe lub naw racajce, ko
rzystne jest podanie naloksonu we wlewie doylnym w dawce od
1 pg/kg m c./godz. do dawki skutecznej.
Zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego - w i si z zaham o
waniem oprniania odka (skurcz odw iem ika) oraz zaparciam i
wywoanymi zw olnieniem lub poraeniem perystaltyki, jednak na
silenie tych objaww jest m niejsze w porw naniu z chorymi, ktrzy
opioidy otrzym uj drog doyln. Z kolei zastosow anie znieczule
nia zewntrzoponowego lub podpajczynwkow ego w skojarzeniu
z lekam i znieczulenia miejscowego przypiesza m otoryk przew o
du pokarmowego, gdy w ystpuje w ybircza blokada ukadu
wspczulnego przy zachowanej funkcji ukadu przywspczulnego.
s Objawy neurologiczne - dotycz przede w szystkim sennoci i dys
forii.
Zastosow anie opioidw w obwodowych blokadach

ukadu nerwowego
Odkrycie receptorw opioidowych w tkankach poza O U N um oliw io ob
wodowe stosowanie opioidw w um ierzaniu zarwno blu ostrego, np.
pooperacyjnego, jak i w leczeniu blu przewlekego (m echanizm dziaania
98
Inw azyjne m e to d y le cze n ia b
obwodowo podawanych opioidw- zosta szczegowo opisany w rozdziale w

Opioidowe leki przeciwblowe)-
Powierzchniowe podanie opioidow

M orfin m ona podawa zarwno na bony luzowe, jak i na naczyniopo- -chodne owrzodzenia koczyn dolnych, owrzodzenia powstae po radiot- s
rapii paliatywnej oraz odleyny. Szczeglnie istotne s owrzodzenia jam y - :
ustnej powstae w przebiegu radio- lub chemioterapii, zw aszcza nowo
tworw gowy i szyi. Chorzy m og wwczas stosowa pukania przy uyciu wodnego roztworu morfiny. Zm niejszenie dawek lekw przeciwblo- '
wych m ona take uzyska przy zastosowaniu przymoczek/elu z morfin ;
na odleyny, jednak niezbdne jest w tym przypadku wczeniejsze chirur- -giczne opracowanie odleyny i oczyszczenie m iejsca podania opioidu. :
Przeprowadzone badania kliniczne wykazuj, e opioidy podane t droj
ulegaj wchoniciu do krenia systemowego, co oznacza, e mechanizi
ich dziaania jest prawdopodobnie dwukierunkowy, zarwno miejscowy
na obwodowe receptory opioidowe, jak i na receptory zlokalizowane w strukturach OUN.
Dostawowe podanie opioidw

M orfin (0,5-6 mg) lub fentanyl (15-50 pg) stosowano dostawowo po za
biegach artroskopii, uzyskujc oprcz dugotrwaej pooperacyjnej analge
zji (do 24 godzin, poziom I, wg EBM ) rwnie istotne zm niejszenie zapotrzebowania na dodatkowe leki przeciwblowe. Dziaania tego nie obser
wowano natom iast podczas okoostawowego podaw ania opioidw.
Odcinkowe znieczulenie doylne (metoda Biera)

M orfin (2-5 mg) lub fentanyl (100-200 pg) podawano te cznie z le
kiem znieczulajcym miejscowo, stosujc technik Biera, jednak tylko
w kilku badaniach klinicznych zaobserwowano obwodowe dziaanie opio
idu m anifestujce si dugotrwa pooperacyjn analgezj (4-10 godzin).
Blokada splotu ramiennego

W celu potencjaizacji dziaania lekw znieczulajcych miejscowo, w r
nych technikach blokady splotu ramiennego (dostp midzy miniami
pochyym i, nadobojczykowy lub pachowy) stosowano morfin (1 -5 mg),
fentanyl (100-200 pg) lub buprenorfin (3 pg/kg mc.). Wyniki nie byy
Opiotdy i nieopioidy w blokadach ukadu nerwowego
99
jednak jednoznaczne, gdy tylko w niektrych badaniach klinicznych za

obserwowano zm niejszenie natenia blu pooperacyjnego oraz istotne
wyduenie czasu trw ania analgezji, bdce w ynikiem obwodowego dzia
ania opioidu.
Zastosowanie opioidu w znieczuleniu miejseowym

w chirurgii stomatologicznej
Morfina w dawce 1 mg bya podaw ana podluzw kow o cznie z lekiem
znieczulajcym miejscowo i w 3 klinicznych badaniach zaobserwowano
istotne (do 24 godzin) wyduenie czasu trw ania blokady (jednak obwodo
we dziaanie wystpowao wycznie u chorych, u ktrych by obecny stan
zapalny w miejscu podania m ieszaniny opioidu z lekiem znieczulenia
miejscowego).
inne obwodowe techniki podania opioidu

Nie uzyskano zm niejszenia natenia blu oraz istotnego w yduenia cza
su trwania analgezji po rdopucnowym oraz dootrzewnowym podaniu
opioidu. U w aa si, e praw dopodobn przyczyn w ystpowania niejed
noznacznych wynikw, po zastosowaniu technik obwodowego podania
opioidu (z wyjtkiem poda dostawowych), jest czynnociowa niezdol
no receptorw opioidowych do wizania z egzogennym agonist (opioidem) podczas ich rdaksonalnego transportu do obwodowych zakocze
nerwowych (opioidowy receptor m oe by aktywowany przez agonist
dopiero po integracji z bon kom rkow obwodowego zakoczenia ner
wowego). Take obecno perineurium stanowi barier ham ujc wizanie
opioidu z transportowanym rdaksonanie opioidow ym receptorem i dla
tego dopiero uszkodzenie tej bariery przez odczyn zapalny, wystpujcy
na poziomie obwodowych zakocze nerwowych, um oliw ia aktywacj
ukadu opioid/receptor oraz wystpienie analgezji.
100
Z astosow anie nieopioidowych lekw w blokadach

ukad u nerwowego
'
Agonici re ce p to r w a2-adrenergicznych
(klonidyna, adrenalina)
A gonici receptorw a 2-adrenergieznych indukuj analgezj na poziomie
rdzenia krgowego i nadrdzeniowo (m.in. w miejscu sinawym) prawdopo
dobnie przez naladowanie oddziayw ania noradrenaliny na postsynaptycze receptory a 2, zlokalizowane w zstpujcym ukadzie antynocyceptywnym . Przeciwblowy efekt klonidyny zbliony jest do dziaania morfi
ny: lek oddziauje na postsynaptyczne kanay potasowe, powodujc ic
otw arcie i zmniejszenie pobudliwoci neuronw. Poczenie agonisty z re
ceptorem cc2A-adrenergicznym powoduje zmiany konform acyjne biaka G,
z ktrym receptor jest zwizany. Aktywna podjednostka a drobiny biaka G
uatw ia przewodnictwo w kanaach potasowych i zamyka kanay wapnio
we, co powoduje hiperpolaryzacj neuronu i zm niejszenie reakcji na prze
wodzony impuls. Oprcz wasnego dziaania analgetycznego klonidyna
potencjalizuje i wydua dziaanie opioidw oraz lekw znieczulajcych
m iejscowo (LZM), podawanych zewntrzoponowo i podpajczynwkowo
(poziom II, wg EBM). Stwierdzono take, e a 2-agonici, w skojarzeniu
z lekam i znieczulajcymi m iejscowo, istotnie poprawiaj jako analgezji
po podaniach okoonerwowych lub dostawowych, poprzez ham owanie ak
tyw acji zakocze nerwowych w m echanizm ie noradrenergicznym (praw
dopodobnie blokuj uwalnianie prozapalnych cytokin oraz noradrenaliny
z pierw otnych zakocze nerwowych).
Agonici receptorw a 2 charakteryzuj si wielokierunkowym
dziaaniem:
obniaj cinienie ttnicze krwi,
powoduj zwolnienie czynnoci serca,
poprawiaj stabilno hem odynam iczn podczas znieczulenia i za
biegu,
zm niejszaj zapotrzebowanie na rodki znieczulenia,
wpywaj korzystnie na wystpowanie dre po znieczuleniu,
wyduaj czas dziaania lekw znieczulajcych m iejscowo.
W praktyce klinicznej konidyn stosowano:
doustnie, w dawce 150200 pg;
w znieczuleniu nasikowym, w dawce 1 pg/kg mc. + LZM ;
101
0 doylnie, w dawce wstpnej 4 pg/kg mc. + wlew doylny 2 pg/kg
mc./godz.;
w znieczuleniu zewntrzoponowym, w dawce pojedynczej 100
-9 0 0 pg;
w cigym wlewie zewntrzoponowym, w dawce 30-40 pg/godz.
(dawka wstpna 400-800 pg);
# podpajczynwkowo, w dawce pojedynczej 15-200 p g lub w cig
ym wlewie 50-850 pg/dob;
okoonerwowo (w blokadach nerww obwodowych), w dawce
. 2 pg/kg mc. + LZM;
# w odcinkowym znieczuleniu doylnym, w dawce 1-2 pg/kg mc.
+ LZM *;
w iniekcjach dostawowych, w dawce 150 p g 4- LZM.
Z kolei adrenalin stosowano w:
znieczuleniu zewntrzoponowym, w dawce 2 pg/ml [w poczeniu
z LZM i/lub opioidem, popraw ia jako analgezji (poziom II, wg
EBM)];
blokadach nerww, w dawce 2 pg/ml.
Zastosowanie adrenaliny jako skadnika tej m ieszaniny spowalnia
i zmniejsza wchanianie lekw do systemowego krenia, co um oliwia
zarwno zm niejszenie dawek tych lekw, jak i dyfuzj wikszej iloci leku
znieczulenia miejscowego i/lub opiodu do struktur ukadu nerwowego.
W wyniku tego procesu nastpuje te zm niejszenie czstoci w ystpowa
nia objaww niepodanych. Ponadto adrenalina indukuje analgezj, po
budzajc pre- i postsynaptyczne receptory a 2, a poprzez pobudzenie recep
torw a,j, zlokalizowanych na neuronach GABAergicznych, aktywuje tak
e i ten endogenny ukad antynocyceptywny.
Agonici receptorw muskarynowych

Agonici receptorw m uskarynowych wykazuj dziaanie antynocyceptywne po podaniu do kom ory bocznej mzgu, nardzeniowo oraz bezpo
rednio do tkanek zm ienionych zapalnie. W celu aktywacji endogennego
ukadu cholinergicznego, w badaniach klinicznych stosuje si najczciej
inhibitory acetylocholinoesterazy, np. neostygm in - lek ten nie przenika
przez barier krew-m zg i w celu wywoania analgezji podaw any jest
* Skojarzenie klonidyny z LZM zwiksza skuteczno pooperacyjnej analgezji (poziom I,
wg EBM).
1,02
przede w szystkim nardzeniowo (podpajczynwkowo), wykazujc dziaa

nie antynocyceptywne rw nieu pacjentw z blem pooperacyjnym.
Stwierdzono jednak, e neostygm ina podaw ana do przestrzeni podpajczynwkowej powoduje nudnoci, wym ioty (u 2060% chorych), osabie
nie miniowe, retencj m oczu oraz w zrost cinienia ttniczego krwi,
a czsto wystpowania tych objaww niepodanych zw iksza si pro
porcjonalnie do wzrostu dawki leku podawanej nardzeniowo.
O ddziaywanie neosty gminy na funkcje m otoryczne i autonomiczne
w ynika z jej interakcji z receptoram i m uskarynowymi, zlokalizowanymi
na m otoneuronach w rogach przednich oraz na przedzwojowych neuro
nach wspczulnych rdzenia krgowego. Z kolei dziaanie antynocycep
tywne leku zw izane jest ze zw ikszeniem stenia endogennej acetylom
choliny oraz z nastpow aktywacj receptorw m uskarynow ych i nikoty
nowych zlokalizowanych w rogach tylnych rdzenia krgowego.
W iadomo, e zewntrzoponowe lub podpajczynwkowe podanie neo
sty gminy zm niejsza istotnie zapotrzebow anie na dokanaowe opioidy (po
ziom I, wg EBM ). Ponadto zaobserwowano, e obwodowe podanie neo
sty gminy do zm ienionych zapalnie staww pozw alao na uzyskanie du
gotrwaej analgezji (okoo 6 godzin), podczas ktrej u chorych nie
wystpoway objawy niepodane, towarzyszce nardzeniowym podaniom
leku (m echanizm dziaania neosty gminy na obwodowe receptory muskarynowe jest zwizany zarwno z hiperpolaryzacj neuronw, ja k i z induk
cj analgezji przez zwikszony poziom acetylocholiny, powodujcy desensytyzacj nocyceptorw oraz ham owanie aktywacji cytokin).
W praktyce klinicznej neosty gmin stosowano:
podpaj czyn wkowo, w dawce pojedynczej 25-100 pg;
w iniekcjach dostawowych, w dawce pojedynczej 500 pg (analge
zja 6 -2 4 godzin);
a w blokadach splotw nerwowych, w dawce pojedynczej 0,5-1 mg
+ LZM (pooperacyjna analgezja do 24 godzin);
w odcinkowym znieczuleniu doylnym, w dawce 0,51 mg + LZM.
Agonici receptorw GABAergicznych

Baklofen
Podpajczynwkowe zastosowanie baklofenu jest bezpieczn i skuteczn
m etod leczenia spastycznoci pochodzenia rdzeniowego i mzgowego.
O p ioidy i nieopioidy w blokadach ukadu nerwowego
103
Baklofen jest agonist receptora GABA b kwasu y-aminomasowego

(GABA), powodujcego na poziom ie rdzenia krgowego zahamowanie
napywu wapnia do wntrza kom rki oraz zm niejszenie uw alniania neuroprzekanikw pobudzajcych, odpowiedzialnych za nasilenie spastycznoci. Lek dziaa gwnie presynaptycznie, zm niejszajc pobudzenie motoneuronw, a w w yszych steniach w pynie m zgowo-rdzeniowym
rwnie postsynaptycznie, antagonizujc aktywno neuroprzekanikw
pobudzajcych.
Baklofen m a niski w spczynnik rozpuszczalnoci w tuszczach, nie
przenika skutecznie przez barier krew-m zg - dlatego te zastosowany
doustnie, nawet w duych dawkach, osiga niewielkie stenia w pynie
mzgowo-rdzeniowym i w ograniczony sposb w pywa na zmniejszenie
spastycznoci; np. stenie baklofenu w pynie m zgowo-rdzeniowym
u pacjentw ze staym wlewem podpajczynwkow ym leku (400 u g/dob)
wynosi 380 ng/ml, za u chorych, ktrzy otrzym uj go doustnie, stenia
te s duo nisze i w ynosz poniej 12-95 ng/ml.
Dziaania niepodane w ystpuj rzadko i obejm uj takie objawy, jak:
zawroty gowy, senno, zaparcia oraz hipotoni miniow.
M idazolam
Agonist receptorw GABAa . Podawany podpajczynwkow o wykazuje
sabe dziaanie antynocyceptywne u zwierzt dowiadczalnych, odwracal
ne przez antagonist - flum azenil. Potencjalizuje rw nie dziaanie opioidw podawanych t drog. Stosowano dugotrway wlew m idazoam u
z klonidyn u pacjentw z blem opornym na inne m etody leczenia. Wy
niki byy dobre, ponadto nie opisano w tej grupie chorych tolerancji ani
dziaania neurotoksycznego, m im o e czas podaw ania leku w ynosi powy
ej dwch lat. Opisano take pojedyncze przypadki zastosow ania midazolamu u chorych z blem nowotworowym. U zw ierzt dowiadczalnych
stwierdzono jednak dziaanie neurotoksyczne, co staw ia pod znakiem za
pytania m oliwo szerszego klinicznego stosowania tego leku.
Adenozyna
Endogenna adenozyna jest obecna we wszystkich kom rkach. M oe by
uwalniana bezporednio lub w wyniku rozpadu ATP i je st odpowiedzialna
za wiele m echanizm w regulujcych procesy fizjologiczne i patologiczne.
Dziaa gwnie na receptory purynergiczne P bony kom rkowej ha
muje aktywno neuronw poprzez w zrost przewodnoci dla jonw potasu
104
oraz presynaptyczne zaham owanie uwalniania substancji P i prawdop

dobnie EAA. Podanie podpajczynwkow e analogu adenozyny R-E
(R-N6-fenyloizopropyloadenozyna) w dawce 50 nmol u pacjentw z b
lem neuropatycznym powodowao ustpienie alodyni i zm niejszenie blu
samoistnego; podobnie u chorych z blem neuropatycznym pourazowym
adenozyna (500 lub 1000 jag), podana podpajczynwkowo, powodowaa
zm niejszenie blu sam oistnego i wywoanego dranieniem m echanicz
nym, jednak niektrzy chorzy odczuwali przejciowe ble krzya po
wstrzykniciu leku.
Nie s te ro id o w e leki przeciw zapa lne

W atach 80. XX w. podano podpajczynwkowo sl kwasu acetylosalicy
lowego (izynow) chorem u z blem nowotworowym opornym na inne
formy leczenia. Od tego czasu opisano podpajczynwkowe zastosowani*
soli tego kwasu u chorych z blem nowotworowym i nienowotworowym,
za pojedyncza daw ka leku bya skuteczna w okresie 1-30 dni. Zaobser
wowano jednak te objawy neurotoksyczne, takie jak: uczucie zmczenia
czy w ystpujce w nocy halucynacje. U chorych z przew lekym i blem
po nieudanych operacjach krgosupa stosowano rwnie indometac;
w dawce 1-2 mg, podaw an zewntrzoponowo.
W praktyce klinicznej N LPZ stosowano:
zewntrzoponowo, np. indom etacyn w dawce 1-2 mg;
w odcinkowym znieczuleniu doylnym, np. tenoksykam w dawce:
20 mg + LZM ; ketorolak w dawce 5 -6 0 mg + LZM [skojarzeni
NLPZ z LZM zw iksza skuteczno pooperacyjnej analgezji (j
ziom I, wg EBM )];
w iniekcjach dostawowych, np. tenoksykam w dawce 20 mg; keto-:
roak w daw ce 60 mg;
nasikowo przedoperacyjnie, np. m eloksykam w dawce 7,5 mg +LZM; ketorolak w dawce 60 mg + LZM .
Kortykosteroidy
M echanizm dziaania ko-analgetycznego kortykosteroidw zwizany jes
z efektem przeciw zapalnym , przeciwobrzkowym , ham owaniem uwalnia
nia prozapalnych cytokin oraz prawdopodobnie z bezporednim zahamo
waniem aktyw noci uszkodzonych wkien nerwowych. Zewntrzopono-
Ooioidy i nieopioidy w blokadach ukadu nerwowego
105
we lub okoonerwowe podanie kortykoseroidw u ludzi przynosi ulg

jn.in. w zespoach blowych powstajcych w wyniku ucisku pnia nerwu
lub nerwu rdzeniowego, np. przez fragm ent jdra m iadystego.
W praktyce klinicznej kortykosteroidy stosowano:
zewntrzoponowo, np. betam etazon w dawce 2 mg;
w blokadach nerww obwodowych i splotw, np. deksametazon
w dawce 2 0 -4 0 m g + LZM ;
w odcinkowym znieczuleniu doylnym, np. deksam etazon w dawce
8 mg + LZM.
Antagonista kanaw wapniowych (zikonotyd - SNX 111)

Lek ten selektywnie blokuje kanay wapniowe typu N (VSCCs), ktre
znajduj si presynaptycznie w neuronach rogw tylnych rdzenia krgo
wego, co ham uje uw alnianie pronocyceptywnych neuroprzekanikw.
U chorych z blem przewlekym nowotworowym, neuropatycznym i spo
wodowanym spastycznoci rdzeniow opisano podpajczynw kow e za
stosowania SNX 111, ktre powodoway znamienne zm niejszenie stopnia
natenia blu, jednak obserwowano take wystpowanie objaww niepo
danych, takich jak: oczopls, ataksja, dysmetria, nadm ierna sedacja lub
pobudzenie ruchowe, halucynacje i piczka (objawy te utrzym yway si
rwnie przez pewien czas po zm niejszeniu dawki leku lub po jego odsta
wieniu, co moe wiadczy o przejciowym, neurotoksycznym dziaaniu
SNX 111).
Somatostatyna i substancje o podobnej budowie

(oktreotyd i wapreotyd)
Dziaanie analgetyczne somatostatyny wykazano u chorych w term inal
nym stanie, z blem nowotworowym opornym na inne m etody leczenia,
jednak w badaniach autopsyjnych wykazano neurotoksyczne dziaanie te
go leku, m anifestujce si zmianami histopatologicznym i w rdzeniu kr
gowym.
Z kolei analog somatostatyny, oktreotyd, podawano podpajczynwkowo (520 pg/godz.) chorym z blem nowotworowym opornym na inne
formy leczenia przez okres 13-91 dni - zaobserwowano analgetyczne
dziaanie oraz zm niejszenie dawki cakowitej stosowanych dodatkowo
opioidw, a ponadto podczas leczenia nie odnotowano objaww niepo-
10(3
danych. Opisano rwnie skuteczne zastosowanie oktreotydu podaw anej <podpajczynwkowo u chorych- z -blem nienowotworowym, opornym m
inne formy leczenia.
A n ta g o n i c i ko m p le ksu rece p to ra NMDA

Aktywacja receptora NM DA powoduje depolaryzacj neuronw oraz
zwikszenie stenia wewntrzkom rkowego wapnia, poprzedzone usu
niciem jonu m agnezu z kanau jonow ego receptora. Proces ten w gwnej
mierze jest odpowiedzialny za powstawanie zjawiska orodkowej sensytyzacji. W badaniach u ludzi stosuje si leki ham ujce aktywno lub te
blokujce receptor NMDA, m.in. ketamin, memantyn, dekstrometorfa n
czy M g S 0 4 - dowody kliniczne wskazuj, e zewntrzoponowe zastoso
wanie ketam iny potencjalizuje analgezj wyw oan przez dokanaow c
opioidy (poziom I, wg EBM ) oraz m oe zapobiega rozwojowi tolerancji
na opioidy. Chocia badania przedkliniczne nie wykazay neurotoksyczno
ci antagonistw receptora NM DA (po pojedynczej dawce), to jednak ci
gy wlew podpajczynwkow y wywoywa odczyn zapalny i uszkodzenie
rdzenia krgowego.
W praktyce klinicznej stosowano ketamin:
zewntrzoponowo, w daw ce 30 mg;
w blokadach nerww obwodowych i splotw, w dawce 30 mc
HLZNI;
w odcinkowym znieczuleniu doylnym, w dawce 0,1 m g/kg mc.
+ LZM;
w iniekcjach dostawowych, w dawce 0,5 mg/kg mc.;
nasikowo, 0,3% roztw r ketam iny + LZM (przedoperacyjnie).
Z kolei M g S 0 4 stosowano:
podpajczynwkowo, w dawce 50 mg;
w blokadach nerww obwodowych i splotw, w dawce 10-20 ml
15% roztw oru + LZM;
w odcinkowym znieczuleniu doylnym, w dawce 10 ml 15% roz
tworu + LZM.
Trzeba pam ita, e podaw anie lekw, z zastosow aniem technik znie
czulenia miejscowego, powinno by rozwaane w przypadkach, w ktrych
zawiod inne, mniej inwazyjne techniki postpowania. W badaniach
przedklinicznych, a nastpnie w ocenie w ynikw leczenia szczegowe i
analizie naley podda:
107
s neurotoksyczno,
stabilno stosowanych lekw w pynach tkankowych (przede
wszystkim w pynie m zgowo-rdzeniow ym ),
a moliwo zastosowania tych lekw we wlewie cigym przez auto
matyczne system y infuzyjne im plantow ane w tkankach pacjenta.
P Cousins M. J. (red.): Acute Pain M an ag em en t: S cie n tific Evidence. A.N.Z.C.A.,
Sydney 2005.
-2. Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.): M e d ycyn a blu. Wyd. Lek. PZWL, War
szawa 2004.
3. Loeser J. D. (red.): B o n ic a s m anagem ent o f p a in . Lippincott & Wilkins, Phila
delphia 2001.
4. Pain 2005 - A n U pdated Review. IASP Press, Seattle 2005.
5. Rice A. i wsp. (red.): C lin ic a l Pain M anagem ent. Arnold, London 2003.
1Q8
Inw azyjne m e to d y le cze n ia be
BLOKADY NEUROLITYCZNE i-INNE ZABIEGI

NEURODESTRUKCYJNE
.
Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliczek
Bl przewleky m a zazwyczaj zoony m echanizm powstawania i mo-by przyczyn cierpienia take wtedy, gdy nie m ona ustali rda
M oe by oporny na leczenie i dlatego IASP (ang. International Assoc
tion for the Study of Pain - M idzynarodowe Towarzystwo Bada nad Bp
lem) zaleca wielokierunkowe postpowanie, ktre obejmuje blokady i zi .
biegi neurodestrukcyjne, jednak rozwj farmakologii i wprow adzenie ic
leczenia blu nowych grup lekw spowodoway, e w ostatnich latach
znaczenie zabiegw neurodestrakcyjnych znacznie zmalao. Gwnym
w skazaniem do ich zastosow ania s dolegliwoci blowe oporne na
nowe leczenie, m ajce ograniczony zakres i wyrane um iejscw
Trwae uszkodzenie struktur nerwowych, a szczeglnie nerwu obwodowe
go, m oe wiza si z przykrym i konsekwencjam i, takimi jak: parestezjr.
uczucie odrtwienia oraz deficyt ruchowy. Ponadto po pew nym czasie od
zabiegu uszkodzenia nerwu m oe doj do powstania nowego rodzaju b
lu neuropatycznego, ktrego natenie jest wiksze od odczuwanych
wczeniej dolegliwoci.
Dlatego w przypadku choroby nowotworowej decyzja o podjciu le
czenia neurodestrukcyjnego je st atwiejsza, natomiast w przypadkach ze
spow blowych o innej, nienowotworowej etiologii naley bardzo wm
kliwie rozway wszystkie potencjalne uboczne skutki postpow ania neu-jff
rodestrakcyjnego.
Zabiegi neurodestrukcyjne m og by przeprowadzane na drodze i
ania czynnikw chemicznych, fizycznych oraz poprzez wykonanie abie
gu chirurgicznego.
W
praktyce klinicznej stosuje si takie rodki chemiczne, jak:

alkohol etylowy,
fenol,
glicerol.
Czynniki fizyczne uszkadzajce wkna nerwowe to:

niska tem peratura (krioezja),
w ysoka tem peratura (termokoagulacj a, termoezja),
roztw ory hipo- i hiperosm otyczne.
fsjeuroiiza i neurodestrukcja
109
. "Zasadniczy m echanizm neurolitycznego dziaania zwizku chem iczne

go polega na wywoaniu tzw. wallerianowskiego zw yrodnienia wkien
Nerwowych, co przejaw ia si dezintegracj substancji biakowych i lipido
wych w aksonach, jak rwnie zm ianam i w osonkach mielinowych. Po
nadto wystpuje w zrost cinienia pynw wewntrz wkna nerwowego,
co upoledza przepyw krwi w naczyniach krw iononych zaopatrujcych
dany nerw. N aley jednak pamita, e wkrtce po zniszczeniu struktur
nerwowych rozpoczyna si proces regeneracji, ktrego czas trwania zaley
od rozlegoci neurodestrukcji (zazwyczaj wkno nerwowe odradza si z
szybkoci okoo 1 m m dziennie).. Skuteczno neurodestrukcyjna sub
stancji neuroli tycznej uzaleniona jest od jej stenia podczas podania
okoonerwowego stenie zwizku przenikajcego do w ntrza wkna ner
wowego zm niejsza si proporcjonalnie do odlegoci od m iejsca w strzyk
nicia, natom iast podanie donerwowe wywouje pene dziaanie neurolityczne.
Alkohol etylowy
Jest on najstarszym i najczciej uywanym rodkiem neuroitycznym

o niskim stopniu toksycznoci, stosuje si go w steniu 50-100% . Istnieje
jednak szereg czynnikw, ktre m og ogranicza jego zastosowanie - na
le do nich:
szybka dyfuzja w tkankach, co wym aga stosowania duych objto
ci w celu w ywoania dziaania neurolitycznego;
ten sam czynnik powoduje to, e trudniej jest uzyska ograniczone
przestrzennie dziaanie neurolityczne;
podczas w strzykiw ania alkoholu chory m oe odczuwa bl i uczu
cie palenia;
m oliwym powikaniem po jego zastosowaniu jest tzw. alkoholowe
zapalenie nerwu.
Fenol
Sabo rozpuszcza si w wodzie, w tem peraturze pokojowej m ona uzyska

najwyej stenie 6-7% , w wikszych steniach krystalizuje. Z kolei zna
komicie rozpuszcza si w glicerolu i dlatego chcc uzyska roztw r fenolu
o wyszym steniu (10-15% ), naley wykorzysta ten rozpuszczalnik.
Zalet roztworu fenolu w glicerolu jest jego wolniejsze uwalnianie
z roztworu, a tym sam ym pewniejsze dziaanie neurolityczne, natom iast
wad dua gsto rozpuszczalnika, co utrudnia wstrzykiw anie roztworu
110
Inwazyjne metody leczenia bli
cienk igi. Z kolei najw iksz wad fenolu je st jego toksyczno,

padkowo podany doylnie m oe doprowadzi do zgonu pacjenta.
Dziaanie fenolu jest dwufazowe:
1) miejscowo znieczulajce pojawia si w cigu kilkunastu sekund
wstrzykniciu i ustpuje po kilku lub kilkunastu godzinach;
2) waciwe dziaanie neurolityczne - narasta powoli, proces ten i
okoo 2 tygodni. Po upyw ie miesica obserwuje si natom iast ^ ^
sn faz regeneracji w kna nerwowego.
Fenol dziaa neurolitycznie w steniu wyszym ni 5%. Jednak
dawka cakowita nie pow inna przekracza 600800 mg. Czas dziaanh
neuroli tycznego fenolu jest trudny do przewidzenia - przecitnie trw a 1 a
miesicy.
Glicerol
Jest stosowany do chem icznego zniszczenia zwoju Gassera. Powi
bezbolesno, jednoczenie nie znosi cakowicie czucia dotyku (w przeci
wiestwie do alkoholu etylowego i fenolu), ktre przez cz pacjentw
jest odbierane jako nieprzyjem ne. M echanizm dziaania glicerolu nie jest
w peni poznany - uw aa si, e gwnie oddziauje na patologicznie
zmienione, zm ieinizowane w kna osiowe, ktre s odpowiedzialne /;i
nerwobl nerwu trjdzielnego. Podstawow wad glicerolu jest
znaczna lepko, co utrudnia wstrzyknicie.
Blokady neurolityczne
W praktyce klinicznej w ykonuje si rnego rodzaju blokady neuro
lityczne.
Neuroliza pod pajczy nwkowa i zewntrzoponowa

Jest wykonywana z uyciem alkoholu etylowego lub fenolu, jednak z uwa
gi na fakt, e alkohol jest hipobaryczny, a fenol hiperbaryczny, tec
zabiegu jest rna, w zalenoci od stosowanego rodka neuroli tycznego.
Klasycznych wskaza do w ykonania tej neurolizy jest niewiele ze w - _. du na ryzyko wystpienia powika, ktrych nastpstwa m og by trwae,
np. osabienie siy miniowej koczyn dolnych, nietrzym anie stolca, nietrzymanie lub zatrzym yw anie moczu. Uycie cewnika zewntrzoponowe-
jsjeuroiiza i neurodestrukcja
111
b0 z kontrol radiologiczn jego pooenia uatwia zarwno dokadniejsze

deponowanie fenolu w odpowiednim odcinku, ja k i podaw anie go w spo
sb frakcjonowany. Zw iksza to moliwo uzyskania podanego dziaa
a neurolitycznego. P rzyczyn niedostatecznej skutecznoci m og by
zwknienia w kanale krgowym po radioterapii, co izoluje korzenie od
wstrzykiwanego fenolu. W skazaniem do zabiegu s w ycznie zm iany no
wotworowe, powodujce jednostronny, umiejscowiony, silny bl, trudny
do opanowania za pom oc farmakoterapii. Obecnie ten rodzaj neurolizy
jest bardzo rzadko stosowany.
Neurolizy zwojw i n e rw w obwodowych

Neuroliza zwoju Gassera
Neuroliza tego zwoju jest wykonywana przede wszystkim z zastosowa

niem glicerolu, a podstawowym wskazaniem jest neuralgia nerwu trj
dzielnego, chocia bardziej bezpieczna dla pacjenta jest technika neurodestrukcji z zastosowaniem termolezji.
Zabieg powinien by przeprowadzony przez dow iadczonego aneste
zjologa lub neurochirurga w poradni leczenia blu lub am bulatorium szpi
talnym. Jego wykonanie wskazane jest tylko u pacjentw z pozytywnym
wynikiem blokady diagnostyczno-prognostycznej, z zastosow aniem leku
znieczulenia miejscowego. Do wykonania neurolizy niezbdny jest aparat
rtg z torem wizyjnym.
Neuroliza gazi nerwu trjdzielnego

W nowotworach w zakresie twarzoczaszki wykonuje si zabiegi z uy
ciem przede wszystkim fenolu. W uporczywym nerw oblu nerw u trj
dzielnego, kiedy wystpuje nietolerancja lekw albo ich niedostateczne
dziaanie, m ona wykona neuroiz poszczeglnych gazi nerw u trj
dzielnego.
Neuroliza nerww midzyebrowych

Neuroliza nerww m idzyebrowych wykonywana jest przede wszystkim
u chorych z blem nowotworowym, spowodowanym przerzutam i do eber
lub powok klatki piersiowej, natom iast u pacjentw z blem neuropatycznym (neuralgia poppacowa) tego typu postpowanie jest nieskuteczne.
Naley pam ita o nakadaniu si dermatomw i dlatego neuroiz wyko-
113
nuje si w zakresie przynajmniej 3 ssiadujcych nerww m idzyebro

wych.
-
Neuroiiza nerww potylicznych

Jest stosowana u chorych z uporczyw neuralgi tych nerww, oporn na
inne formy leczenia.
Neurolizy ukadu wspczulnego

Neuroiiza zwoju skrzydowo-podniebiennego
Jest wykonywana w leczeniu blw twarzy, a w szczeglnoci w neuralgii
Sludera, charakteryzujcej si jednostronnym blem twarzy, promieniuj-,
cym do korzenia nosa i zaoczodolowo. Blowi towarzysz objawy pobu
dzenia ukadu przywspczulnego, tj. zawienie, obrzk luzwki nosa
z jednostronnym rhinorrhea. Ponadto neuroliz t wykonuje si u chorych
z klasterow ym blem gowy, rzadziej z nietypowym blem twarzy. Z uwa-
gi na techniczne trudnoci i ryzyko wystpienia powika zabieg ten jest
wykonywany tylko w kilku orodkach w Polsce.
Neuroiiza odcinka szyjno-piersiowego pnia wspczulnego

Jest wskazana w niewydolnoci krenia obwodowego koczyny grnej
i zespoach blu neuropatycznego zalenego od ukadu w spczulnego. Do
w ykonania zabiegu konieczne jest zastosowanie techniki tzw. dostpu tyl
nego, ktry, w przeciwiestwie do powszechnie stosowanych w technicz
nie prostych blokadach (z uyciem lekw znieczulajcych miejscowo)
tzw. dostpw przednich lub bocznych, jest obarczony ryzykiem wystpie
nia gronych objaww niepodanych (odm a opucnowa).
Neuroiiza splotu trzewnego

Jest przeprowadzana w celu umierzania blu towarzyszcego procesow i.
nowotworowemu trzustki, wtroby i innych narzdw nadbrzusza. Do wy
konania zabiegu stosuje si 50% roztw r alkoholu etylowego, ktry powo
duje zniesienie trzewnego komponentu blu, jednak zwykle nie jest w sta
nie zapewni cakowitej bezbolesnoci do koca ycia chorego. Wykonana
odpowiednio wczenie moe zmniejszy do niezbdnego m inim um dawki
stosowanych opioidw. Opisano wiele technik w ykonania tego zabiegu.
jsleuroliza i neurodestrukcja
113
z tzw. dostpu tylnego do ich przeprow adzenia niezbdny jest aparat rtg
z torem wizyjnym. Wykonuje si take neurolizy z tzw. dostpu przednie
go, z wykorzystaniem aparatu USG, oraz rdoperacyjne wstrzyknicie
jnieszaniny alkoholu i lekw znieczulajcych miejscowo u pacjentw,
u ktrych podczas zabiegu operacyjnego stwierdzono zaawansowanie choroby nowotworowej uniem oliwiajce przeprow adzenie radykalnego le
czenia chirurgicznego.
Neuroiiza l d w io w e g o o d c in k a p n ia w spczuinego
jest stosowana u pacjentw z niew ydolnoci krenia obwodowego

:w koczynie dolnej oraz w zespoach blu neuropatycznego zalenego od
ukadu wspczuinego, blach pourazowych, zespoach blowych po ope
racjach krgosupa ldwiowego oraz w blach nowotworowych.
Neuroiiza splotu podbrzusznego grnego
Jest wykonywana u chorych z blem spowodowanym nowotworami

w miednicy mniejszej (macicy, odbytnicy, gruczou krokowego, pcherza
moczowego), gdy rokowanie jest ze, a skuteczne zniesienie blu jest za
sadniczym elem entem w postpowaniu paliatywnym , m ogcym poprawi
jako ycia, zw aszcza w ostatniej fazie choroby nowotworowej. Podob
nie jak w przypadku neurolizy splotu trzewnego i ldwiowego odcinka
pnia wspczuinego konieczne jest wykonyw anie tego zabiegu pod kontro
l rtg.
Neuroiiza zwoju nieparzystego (Waltera)

Jest stosowana w leczeniu blu w okolicy krocza i odbytu, m.in. blu fan
tomowego po resekcji odbytnicy.
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne obejm uje zabiegi odtwrcze oraz niszczce nerwy.
Zabiegi odtwrcze najczciej polegaj na dekom presji ucinitego nerwu
lub usuniciu nerw iaka i nastpow ym zespoleniu kocw nerwu. Zabiegi
zniszczenia nerww oznaczaj z kolei chirurgiczne przerw anie cigoci
obwodowych drg blu albo okrelonych struktur OUN. Decyzj o chirur
gicznym zniszczeniu nerww podejm uje si w ostatecznoci, gdy zawiod
114
inwazyjne metody leczenia blu'
w szystkie inne m etody postpowania, poniewa wie si ono z uszkodze

niem take innych struktur'ukadu-nerwowego, powodujc lub pogbiaj
kalectwo, a ponadto w wyniku procesw regeneracyjnych i deaferentac
bl po pewnym czasie m oe pow rci i to w znacznie w ikszym nat- ]
niu. Do niedawna zabiegi te oznaczay chirurgiczne przecicie strukti
ukadu nerwowego na odpowiednim poziomie. Jednak w ostatnich lata
rozwj wiedzy i techniki spowodowa wprowadzenie narzdzi mikrochirurgicznych, laserw, term okoagulacji oraz krioterapii chirurgicznej. Pc
dejmowane s rwnie prby bardzo dokadnej lokalizacji planowaneg
uszkodzenia i jego minimalizacji.
Termoiezja
Przezskm e uszkodzenie tkanki nerwowej z zastosow aniem prdu ele
trycznego w leczeniu neuralgii nerwu trjdzielnego po raz pierw szy zastc
sowa M. Kirschner w 1931 r. Do zwoju Gassera wprowadzi ig z niez; izolowanym kocem i wykorzystujc aparat do diatermii, dokona termie;
nego uszkodzenia zwoju. Zabiegi neurodestrukcyjne za pom oc wysoki
tem peratury stosowano w latach nastpnych, ale dopiero w roku 1953 wj
kazano, e rozmiar uszkodzenia tkanki nerwowej jest zrnicowany i trud
ny do przewidzenia. Sugerowano te, e prd o wysokiej czstotliwoi
m oe by bardziej odpowiedni do zabiegw neurodestrukcyjnych. Ze
w zgldu na to, e aparat wprowadzony do lecznictwa w latach 50. i zmo
dyfikowany w 1984 r. wyposaony by w generator o czstotliwoci
300-500 kHz, a prd wytwarzany przez niego m ia czstotliwoci podobne
do stosowanych w radiofonii, przyjo si okrelenie term olezji prdei
o czstotliwoci fa l radiowych. W latach 60. wprowadzono pom iar tempe
ratury na kocu elektrody, co umoliwio kontrol rozm iaru uszkodzenia.
W nastpnych latach udoskonalono wyposaenie aparatu, co z kolei po
zwolio na precyzyjne um iejscowienie koca igy w zaplanowanym miej
scu oraz zastosowanie odpowiedniej temperatury i czasu trw ania zabiegu te waciwoci termolezji, a przede wszystkim przewidywalno rozmiaru
uszkodzenia, stanowi o przewadze tej metody nad innym i technikan
neurodestrukcji fizycznej i chemicznej. Ponadto nowoczesne aparaty mog
dokonywa pomiaru impedancji oraz s zdolne do wytw arzania dwch rc
dzajw stymulacji - czuciowej o czstotliwoci 50100 H z oraz ruchowej
o czstotliwoci 2 -5 Hz. Pom iar im pedancji i m oliwo zastosowania
dwch rodzajw stymulacji pozwaa na precyzyjne um ieszczenie koca
igy w zamierzonym m iejscu. Zastosowanie stymulacji ruchowej zapob
ga ryzyku uszkodzenia wkien ruchowych, natom iast stym ulacja czucio-
sjeuroliza i neurodestrukcja
115
wa wywouje nieprzyjem ne doznania w obszarze dotychczas odczuwane

go blu.
Generator fal o wysokiej czstotliwoci wytwarza pole elektryczne
midzy aktywn elektrod, wprow adzon w planowane m iejsce uszkodzema, a elektrod zerow, um iejscowion najczciej na skrze uda lub
ramienia. Powstae pole elektryczne nadaje energi jonom pynw tkanko
wych, powodujc ich dwukierunkowy ruch o wysokiej czstotliwoci i po
wstanie odpowiednio wysokiej, ale zaplanowanej temperatury. Podwy
szon temperatur tkanek mierzy si na kocu igy, a rozm iar uszkodzenia
zaley, gwnie od tem peratury oraz od dugoci niezaizolowanej czci
aktywnej elektrody (igy). Uwaa si natom iast, e czas ekspozycji ma
mniejsze znaczenie, poniewa stan rwnow agi w tkankach osigany jest
po 45 s i duszy czas trwania zabiegu nie wpyw a na rozm iar ani ksztat
uszkodzenia. Jednak, jak wynika z obserwacji klinicznych, w rnych ro
dzajach uszkodzenia termicznego struktur nerwowych stosuje si nie tylko
rne temperatury, ale i czasy trwania uszkodzenia.
W warunkach klinicznych, po ustaleniu wskaza i przeciwwskaza do
wykonania termolezji, w zalenoci od m iejsca wykonywanego zabiegu,
najczciej dobiera si prd uszkodzenia, ktry daje na kocu igy tem pe
ratur nieprzekraczajc 85C, zw ykle jest to 60-80C , przez okres 60 s
(niektrzy autorzy zalecaj czas 120 s jako bardziej odpowiedni w celu
uzyskania zamierzonego rozm iaru uszkodzenia).
Neurodestrukcja term oezyjna prdem o wysokiej czstotliwoci wy
konywana jest w rnych zespoach blu przewlekego:
neuralgii nerwu trjdzielnego - zwj Gassera,
klasterowym blu gowy - zwj skrzydowo-podniebienny,
zespoach blowych krgosupa (ble, ktrych rdem powstawa
nia s stawy m idzywyrostkowe) - tzn. gazki przyrodkowe uner
wiajce stawy m idzywyrostkowe,
neuralgii nerww potylicznych -- nerwy potyliczne,
neuralgii midzyebrowej - nerwy midzyebrowe,
blu nowotworowym - chordotom ia (bardzo rzadko stosowana),
blu kikuta - nerwiak,
blach naczyniowych - pie wspczulny,
blach zalenych od ukadu w spczulnego - pie wspczulny.
W skazania do zabiegu term olezji ustalane s rwnie wtedy, gdy za
wiod inne nieinwazyjne m etody leczenia, a w ynik blokady diagnostyczno-prognostycznej jest pozytywny. N ie kwalifikuje si natom iast chorych
uzalenionych od lekw lub alkoholu oraz tych, u ktrych czynniki spo
eczne i psychologiczne istotnie w pyw aj na percepcj blu.
11
inwazyjne metody leczenia blu
W przypadku neuralgii trjdzielnej- term olezja zwoju Gassera daje do-'

bre i bardzo dobre wyniki u 75-95% pacjentw. Bardzo dobre efekty uzy-j
skiwane s take u ponad 60% chorych z blam i mechanicznymi krgosu-"
pa, u ktrych wykonano term olezj gazek przyrodkowych (gazi tyl
nej) unerwiajcych stawy m idzywyrostkowe, chocia zm niejszenie blu
trw a zaledwie kilka do kilkunastu miesicy.
Wyniki leczenia przedstawiane przez rnych autorw s zalene od
przyczyny powstania blu i najlepsze uzyskano w blu kikuta po amputa
cji koczyny, najgorsze za u chorych z neuralgi poppacow - wik
szo autorw podaje, e wyniki dobre i bardzo dobre obserwuje si
u ponad 50% chorych poddanych zabiegom termolezji. Poprawne zastoso
wanie techniki i cise przestrzeganie zasad ustalania wskaza i przeciw
wskaza powoduje, e czsto wystpowania trwaych powika jest nie-;
wielka: w badaniach przeprowadzonych u 795 pacjentw powikania wy
stpiy u 23 z nich, co stanowi 0,4%. We wczesnym okresie po zabiegu
obserwuje si przeczuiic i wzm oone napicie mini szkieletowych
w okolicy objtej uszkodzeniem, trwajce naw et do kilku tygodni, o czym
naley poinformowa chorego. Objawy te m og by spowodowane uszko
dzeniem nerwu i odczynem zapalnym jego osonek oraz tkanek otaczaj
cych. Szczeglnie przeczuiic m ona interpretowa jako objaw blu neurogennego, co w pewnych warunkach, przynajm niej teoretycznie, moe
doprowadzi do trwaych zmian, czyli do pow stania blu neuropatycznego. Ponadto uwaa si, e w okresie pierw szych 3 tygodni po zabiegu ter
m olezji m oe wystpi przejciowo parzcy bl w zakresie dermatomu
zaopatrywanego przez uszkodzony nerw. Wyniki przedstawione w jednej
z prac klinicznych wskazuj, e po term olezji zw oju Gassera nieprzyjemne
parestezje wystpoway u 27% pacjentw, natom iast inni autorzy nie ob
serwowali tego powikania po zabiegach wykonanych u 240 chorych.
Krioiezja ch iru rg ic z n a
Polega na wprowadzeniu zaizolowanego aplikatora niskich tem peratur do
planowanego miejsca uszkodzeta tkanki nerwowej. A plikator poczony
je st z aparatem wyposaonym w cylinder z C 0 2 lub N 20 . Rozpranie ga
zu powoduje powstanie na zakoczeniach aplikatora tem peratury okoo
-6 0 C , a zabiegi wykonuje si w powtarzalnych cyklach 2-minutowych.
fsleuroliza i neurodestrukcja
117
Meurotomia
Jest. to przerwanie cigoci przewodzenia w nerwie obwodowym . Stosuje
si j rzadko, ze wzgldu na_ moliwo regeneracji, pow stanie blu z deaferentacji (blu neuropatycznego) oraz ryzyko uszkodzenia wkien ru
chowych w nerwie m ieszanym. Nadal jednak stosuje si term okoaguacj
lub b io terap i chirurgiczn obwodowych gazi nerwu trjdzielnego, ner
ww midzyebrowych, nerwu skrnego bocznego uda lub tylnych gazi
nerww rdzeniowych w odcinku szyjnym i ldwiowym.
Gangiiotomia
Polega na zniszczeniu zwoju rdzeniowego ub zwoju G assera w przypadku
nerwu trjdzielnego (ten drugi zabieg jest czsto wykonyw any za pom oc
wybirczej term okoagulacji przezskm ej). Poprawnie w ykonana termokoagulacja zwoju G assera daje dobre wyniki, trwajce ponad 5 lat, u 85%
chorych cierpicych z powodu neuralgii nerwu trjdzielnego.
Radikotomia
Jest to zewntrz- lub wewntrzoponowe przecicie korzenia tylnego. Z a
bieg operacyjny (am inektom ia i nastpowe przecicie korzenia) lub ter
mokoaguacj przezskm wykonuje si tylko w przypadku nieuleczalne
go blu, gwnie nowotworowego, ograniczonego do 1 lub najwyej 2 s
siadujcych segmentw rdzeniowych.
Rizotomia
Jest zabiegiem, w ktrym wybirczo przecina si - pod kontrol m ikro
skopu operacyjnego - cz rogu tylnego rdzenia krgow ego w miejscu
wniknicia do rogu tylnego cienkich wkien przew odzcych bodce blo
we. Dobre wyniki uzyskiwano u pacjentw z blem nowotworow ym , po
wstajcym w wyniku ucisku splotu ramiennego, w blach now otw oro
wych w zakresie m iednicy m niejszej i b o c z oraz blach z deaferentacji
(awulsja splotu ramiennego).
11,8
inwazyjne metody leczenia blu
Z abiegi w zakresie I! neuronu '

Obecnie ograniczaj si do wykonywanej coraz rzadziej chordotomij
przezskm ej. Za pom oc term okoagulacji niszczy si wybirczo przednio-boczny kwadrant rdzenia krgowego na poziom ie C j- C j , w ktrym prze
chodz drogi rdzeniowo-wzgrzowe przewodzce bodce blowe. W ska
zaniem jest jednostronny bl nowotworowy, a zabiegi s obarczone duym
ryzykiem powika. Inne zabiegi w zakresie II i III neuronu - talamotomia, leukotomia, lobotom ia nie s natom iast obecnie wykonywane.
Z abieg zniszczenia p rzysa d ki m zgow ej

WTskazaniem jest nieuleczalny bl nowotworowy, przede wszystkim gru
czou krokowego i sutka. Dolegliwoci ustpuj zaraz po zabiegu, jednak
czas trwania ulgi wynosi tylko okoo 3 miesicy. Ponadto zabiegi na przy
sadce s zwizane z powanym i powikaniam i, a po zabiegu trzeba prowa
dzi substytucyjne leczenie hormonalne.
Na zakoczenie naley jeszcze raz podkreli, e zarwno neurolizy
chemiczne, jak i chirurgiczne zabiegi niszczenia struktur nerwowych mo
g wiza si z gronymi powikaniam i i dlatego naley je wykonywa
w wyspecjalizowanych orodkach.
. Cousins M. J., Bridenbaugh P. O.: N e u ra l blockade in c lin ic a l anesthesia and
p a in management. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
2. Dobrogowski J., Ku M., Sedlak K., Wordliczek J.: B l i je g o leczenie. PWN
Springer-Verlag, Warszawa 1996.
3. Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.): M ed ycyna b lu . Wyd. Lek. PZWL, War
szawa 2004.
4. Higier M.: B lo ka d y u kad u w spczulnego. Alfa Medica Press, Bielsko-Biaa
1995.
5. Prithvi P. P. (red.): Textbook o f R e g io n a l Anesthesia. Churchill Livingstone,!
Edinburgh 2002.
6. Wall P. D., Melzack R. (red.): Textbook o f p a in . Churchill Livingstone. Edin
burgh 1999.
Neuromodulacja
119
^FA R M A K O LO G IC ZN E METODY LECZENIA BLU

NEUROMODULACJA
Zabiegi neurom odulacyjne s istotnym i elem entam i w kom pleksowym le

czeniu blu. Stosuje si je w celu pobudzenia m echanizm w ham ujcych
rozwj procesu nocycepcji. W wyniku dziaania neuromodulujcej stym u
lacji pojawia si an a lg e zja sty m u la cy jn a SPA (ang. stim ulation-produced
analgesia), ktra jest nastpstwem uruchom ienia m echanizm w tzw. wrt
blu na poziom ie segmentarnym oraz ponadsegm entam ej aktywacji zst
pujcego ukadu antynocyceptywnego. W celu aktywacji tych m echani
zmw, stosowane s techniki neurom odulacji zarwno nieinwazyjne, ja k i
inwazyjne.
Techniki nieinw azyjne

Przezskrna elektrostymuiacja nerww (TENS)
TENS (ang. transcutaneous electrical nerve stim ulation) jest najczciej
stosowan technik, gdy ten rodzaj neurom odulacji jest skuteczny w le
czeniu ostrych (poziom I, wg EBM ) i przew lekych zespow blowych
(30-60% chorych), ponadto chorzy m og sam odzielnie wykonywa zabie
gi, a w okresie zaostrze stosowa j w sposb cigy. M echanizm dziaa
nia wie si przede w szystkim ze stym ulacj grubych, zmielinizowanych
wkien A(3, ktra powoduje zaniknicie tzw. wrt blu i zahamowanie
przepywu inform acji nocyceptywnej na poziom ie rogw tylnych danego
segmentu rdzenia krgowego, oraz z aktyw acj zstpujcych ukadw antynocyceptywnych (ukad m onoam in i endogennych opioidw).
Przezskrna stym ulacja nerww m oe by wykonywana kilkom a m e
todami.
Wysokoczstotliwa TENS, H-F TENS (high frequency TENS)

o czstotliwoci impulsw 50-100 Hz
Aktywacja cienkich wkien A8 i C (przewodz inform acj blow) w y
stpuje przy czstotliwoci stymulacji wynoszcej 5 -1 0 Hz, dlatego te
wkna te ulegaj zm czeniu i przestaj przewodzi inform acj blow,
120
Niefarmakologiczne metody leczenia blu
gdy czstotliwo TENS wynosi '50-100 Hz. Rozpoczynajc stymulacj,

natenie impulsu naley zwiksza stopniowo, a do wartoci, przy ktrej
chory zacznie odczuwa m rowienie (niebolesne parestezje). Podczas sto
sowania stymulacji, zw aszcza gdy trwa ona powyej 30 minut, m oe do
chodzi do zaniku parestezji, zwizanego z adaptacj wkien do danego
poziom u stymulacji - naley wtedy zw iksza natenie im pulsu, a do
ponownego wystpienia niebolesnych parestezji. H-F TENS jest t metod
TENS, od ktrej zastosowania rozpoczyna si ten rodzaj terapii.
Niskoczstotliwa TENS, L-F TENS (acupuncture-like TENS)

o czstotliwoci impulsw wynoszcej 1-4 Hz
Stosow anie tego rodzaju stym ulacji wywouje skurcz m ini towarzyszcy
kadem u impulsowi. Um ierzenie blu wystpuje po 2 0-30 m inutach sty
mulacji, jednak czas trw ania analgezji po zastosowaniu L-F TENS jest
istotnie duszy w porwnaniu z H -F TENS. Ten rodzaj TENS stosuje si
przede w szystkim u chorych, u ktrych choroba podstawowa albo leczenie
neurodestrukcyjne spowodowao uszkodzenia struktur obwodowego lub
orodkowego ukadu nerwowego, a zaburzenia czucia (hipoestezja) unie
m oliw iaj zastosowanie H -F TENS (brak odczuwania parestezji). Ponad
to L -F TENS jest stym ulacj z wyboru w przypadku radikulopatii (ischiagia, myalgia).
Niskoczstotliwa TENS poczona z wizkami szybkiej

stymulacji, L-F PT TENS
W tym rodzaju stymulacji czstotliwo podstawowych im pulsw wynosi
2 Hz. Podczas jej stosowania kady z podstawowych im pulsw indukuje
nastpujc po nim krtkotrw a w izk (10 impulsw) szybkiej stymula
cji o czstotliwoci 80-100 Hz. Natenie im pulsu w L-F PT TENS jest
w ysokie i powinno prowadzi do pojawienia si skurczu mini. Stosuje
si j u chorych, u ktrych nieskuteczne byy inne rodzaje TENS. Charak
teryzuje si wiksz skutecznoci ni L-F TENS.
Intensywna TENS o wysokiej czstotliwoci impulsw (100-150 Hz)

Jest stym ulacj o nateniu im pulsu wywoujcym drenia i skurcze mi
niowe, ktre s jeszcze tolerowane przez chorego. Najczciej stosowana
jest w celu uzyskania natychmiastowej analgezji, np. w czasie bolesnych
zabiegw rehabilitacyjnych. Podczas wykonywania tego rodzaju stymua-
[\jeuromodulacja
121
cji elektrody um ieszcza si w zakresie obszaru blowego. A nalgezja jest

osigana po upywie 1-10 minut, zanika jednak po wyczeniu stymulacji.
Intensywna TENIS o niskiej czstotliwoci impulsw (4 Hz)

Jest stym ulacj o nateniu im pulsu przewyszajcym 20-krotnie prg po
budliwoci wkien nerwowych. W przeciw iestw ie do poprzedniego ro
dzaju TENS wywouje dugotrwa analgezj.
Czynniki warunkujce skuteczno TENS
a Odpowiednie przygotowanie elektrod, ktre powinny by dokadnie

pokryte elem, w celu zarwno uatw ienia przepywu prdu midzy
elektrod i tkankami, jak i zabezpieczenia chorego przed oparze
niem skry. Powinny by um ocow ane za pom oc przylepca lub fo
lii samoprzylepnej warunkujcej dobry docisk elektrody do skry
(trzeba jednak pamita, e wikszo zmian zapalnych na skrze,
towarzyszcych stosowaniu TENS, jest zw izana z reakcj zapal
n/alergiczn na stosowane przylepce lub folie).
Umiejscowienie elektrod jest najw aniejszym czynnikiem warun
kujcym skuteczno TENS. Pocztkowo elektrody pow inny by
rozmieszczone wok obszaru blowego, a nastpnie, nawet
w przypadku skutecznej stym ulacji, naley sprawdzi, czy stym ula
cja przy innym uoeniu elektrod nie jest bardziej skuteczna. Elek
trody um ieszcza si zazwyczaj po tej stronie ciaa (krgosupa, twa
rzy, gowy), po ktrej wystpuje bl, jednak w przypadku neuralgii
poppacowej elektrody um ieszcza si po strome przeciwnej, gdy
stym ulacja w miejscu wystpow ania blu zw ikszaaby tylko jego
natenie. Elektrody um ieszcza si take wzdu przebiegu dermatomw lub m iotom w (w obszarze objtym blem) i np. w rwie
kulszowej jedn par elektrod um ieszcza si w zdu przebiegu dermatomu na tylnej cianie uda lub podudzia, a drug po obu stronach
krgosupa na poziom ie L j - S j . Z kolei w przypadku uszkodzenia
nerww obwodowych elektrody powinny by um ieszczone proksym alnie w stosunku do uszkodzenia, poniewa stym ulacja dystalnie
pooonych elektrod nasila bl. Ponadto m idzy brzegam i elektrod
m usi by zachowana odlego m inim um 1 cm, dla zabezpieczenia
przed ewentualnym zw arciem czy przebiciem.
Efekt przeciwblowy stym ulacji zarwno wysokiej, jak i niskiej cz
stotliwoci pojawia si natychm iast u 30% pacjentw, u 75% po 30 minu-
122
Niefarmakologiczne metody leczenia b
tach od rozpoczcia zabiegu, a u- 95% w cigu 60 minut. Czas trwam;)

efektu analgetycznego jest duszy dla stym ulacji niskimi czstotliwoci.
mi (m oe trwa naw et do 4 godzin po zakoczeniu stymulacji). U p;
tw z blem przewlekym zniesienie odczucia blu powodowane podwyy.
szeniem progu blowego moe utrzym ywa si naw et kilka tygodni, jed
nak m echanizm tego dziaania nie zosta dotd poznany.
Wskazania w blu ostrym

Podstawowym wskazaniem do stosowania TENS w terapii blu ostrego
jest bl pooperacyjny. W tym przypadku naley stosowa elektrody o du
goci zblionej do dugoci rany pooperacyjnej (jedna lub wicej par
trod) i um ieszcza je rwnolege lub wok tej rany w odlegoci 2 -6 ci
od jej brzegu. Ponadto m ona um ieci dodatkow par elektrod pr; mvgosupowo, na wysokoci odpowiedniego derm atom u albo wzdu prze
biegu nerwu. Jeeli rana operacyjna jest dusza, ni stosowane elektrody,
um ieszcza si je w proksym alnym odcinku rany (ryc. 2.1.).
R ycin a 2.1. R ozm ieszczenie elektrod w um ierzaniu blu pooperacyjnego.
Stym ulacj prowadzi si w sposb cigy lub przerywany (2 godzin',

stym ulacji-2 godziny przerwy), przez okres 4872 godzin. W pniej
szym okresie korzystne wydaje si stosowanie TENS w trybie tzw. analge
zji sterowanej przez chorego (PCA, ang. patient controlled analgesia).
Najczciej stosuje si stym ulacj o czstotliwoci 80-100 H z i nateni
tu poniej progu blowego (1020 mA).
^guromodulacja
123
Ponadto w blu ostrym TENS zarwno o wysokiej, jak i o niskiej cz

stotliwoci stosuje si przykadow o'w :
um ierzaniu blu pourazowego, towarzyszcego urazom w zakresie
staww, np. skrceniu -stawu skokowego lub zw ichniciu stawu bar
kowego,
' um ierzaniu blu pourazowego towarzyszcego zam aniom eber.
Rycina 2.2. Rozm ieszczenie elektrod w um ierzaniu blu przy skrceniu stawu sko
kowego, w zwichniciu stawu barkow ego oraz w zam aniu eber.
Wskazania w blu przewlekym

Przezskma elektrostym ulacja nerw w jest niezw ykle istotnym rodzajem
postpowania terapeutycznego w przebiegu kom pleksowego leczenia prze
wlekych zespow blowych. N iejednokrotnie powinno si j stosowa
12f<-
Niefarmakologiczne metody leczenia blu*
jako pierw sz z m etod terapii. Udowodniono, e w 30% zespow blo

wych niereagujcych na inne form y terapii przeciwblowej TENS jest me-j
tod skutecznie zm niejszajc dolegliwoci blowe. Istotnym czynnikiem)
warunkujcym w skazania do szerokiego stosowania TENS jest moliwo';
samodzielnej obsugi stym ulatora przez chorego, po krtkim przeszkol-
niu. Optymalnym m odelem terapii jest stosowanie jej w sposb cigy, tj.'
2 godziny stymulacji, 1 godzina przerwy oraz przerw a nocna, przez okres':
1-6 miesicy. Przerwy w stym ulacji s konieczne z uwagi na ryzyko wy-)
stpienia zm ian skrnych (odczyny zapalne, uczulenia, oparzenia), a take
ze wzgldu na m oliwo rozwoju tolerancji. TENS m ona rwnie stosoS
wa w sposb przerywany, 2-3 razy dziennie lub 2 -3 razy w tygodniu ,1
przez okres przynajmniej 5 -6 tygodni.
Szczeglne w skazania do stosowania TENS w terapii blu przewleke
go to:
zespoy blowe szyi i barku, m.in. na punkty spustowe (ryc. 2.3), i
s zespoy blowe dolnego odcinka krgosupa (ryc. 2.4),
zesp dysfunkcyjno-blow y stawu skroniowo-uchwowego oraz
nietypowe ble twarzy (ryc. 2.5),
bl fantom owy (ryc. 2 .6 ),
bl naczyniowy, np. ble niedokrw ienne podudzi, zesp Raynauda
(ryc. 2.7),
ble gowy (ryc. 2 .8).
Zalet TENS jest bardzo niewielka ilo efektw niepodanych, kt
rych wystpowanie istotnie ogranicza inne m etody postpowania, majce
na celu um ierzenie blu, np. depresja oddychania - opioidy czy podra
nienia luzwki odka - NLPZ.
TENS moe by stosowany sam odzielnie lub by skadow wspoma
gajc leczenia wielokierunkowego, czsto pow inien by stosowany jako
pierw sza z metod postpowania anagezjologicznego.
Objawy niepodane tow arzyszce TENS
Skrne odczyny alergiczne lub zapalne spowodowane uyciem pla
strw i folii m ocujcych elektrody;
oparzenia skry, bdce w ynikiem niedostatecznego pokrycia elek
trod odpowiednim elem lub nieodpowiedniego dobrania gstoci
prdu stymulacji;
obrzki, zw aszcza u chorych po m astektom ii i radioterapii;
wzrost nasilenia dolegliwoci blowych, w ystpujcy u chorych
z blem psychogennym.
Rycina 2.3. Rozm ieszczenie elektrod w umierzaniu blu w zespoach blowych szyi
i barku.
Rycina 2.4. Rozm ieszczenie elektrod w um ierzaniu blu w dolnym odcinku krgo
supa.
126
N iefarmakologiczne metody leczenia boli
Rycina 2.5. R ozm ieszczenie elektrod w um ierzaniu blu w zespole dysfunkcyjne

-blowym stawu skronlow o-uchw ow ego oraz w nietypowym blu twarzy.
1
Rycina 2.6. Rozm ieszczenie elektrod w um ierzaniu blu fantomowego.
fjeuromodulacja
127
Rycina 2.7, Rozm ieszczenie elektrod TENS w um ierzaniu blu naczyniowego (bie
niedokrwienne podudzi) oraz zespole Raynauda.
Rycina 2,8. Rozm ieszczenie elektrod TENS w um ierzaniu blw gowy.
Przeciwwskazania do stosowania TENS

Cia (zabiegi w okolicy macicy - z uwagi na brak danych na tem at
oddziaywania na pd oraz m oliwo aktywacji skurczw m aci
cy);
zabiegi na przedniej powierzchni szyi - ze wzgldu na ryzyko spo

wodowania spazmu krtani oraz wystpienia ostrej reakcji hipoten-
Niefarmakologiczne m etody leczenia bkj
123
syjnej, powodowanej wywoaniem odruchu z nerwu bdnego przez5

stymulacj zatoki szyjnej;
wszczepiony rozrusznik serca m oe bowiem doj do zakcenia;5
jego pracy;
'
. .
.
zabiegi w m iejscach objtych zaburzeniami czucia w tych przy 4
padkach stosowanie TENS m oe nasili dolegliwoci blowe;
j
e niezrwnowaenie psychiczne i emocjonalne pacjentw.
Elektrod nie naley um ieszcza na gowie u chorych na padaczk, a na
klatce piersiowej u pacjentw ze stwierdzonymi istotnymi klinicznie zabu
rzeniam i rytm u serca.
Trzeba te unika um ieszczania ich na prom inencjach kostnych, skrze
owosionej oraz w okolicy gaki ocznej ze wzgldu na ograniczony kontakt
ze skr i wysokie ryzyko w ystpienia oparze.
W ibracja
W ib ra c ja je st to technika terapeutyczna zaliczana do szerokiego krgu
technik m asau klasycznego, polegajca na przekazywaniu tkankom za
pom oc aparatu wibracyjnego lub rki m asaysty drga mechanicznych
o maej am plitudzie i znacznej czstotliwoci. W ibracj wykonuje si
przez okoo 5-15 m inut z 5-sekundowym i przerwami.
W yrnia si dwa zasadnicze rodzaje postpowania:
Wibracj labiln - w ykonyw an wzdu przebiegu mini, nerww
i naczy obwodowych, a jej wykonywanie wym aga stosowania:
zmiennej siy nacisku na tkanki;
wibracj stabiln - wykonywan najczciej na punkty bolesne
w m iejscu w yjcia nerww obwodowych oraz na m iejsca zama
lub innych urazw.
Ze wzgldu na sposb wykonywania, wibracj m ona rwnie podzie
li na:
wibracj pionow - ruch wibracyjny wykonywany jest w pasz
czynie prostopadej do powierzchni ciaa; wyrnia si wibracj
pionow b e z p o r e d n i , kiedy rka m asaysty ub gowica wi
bratora m echanicznego przyoone s bezporednio do ciaa chore
go, oraz p o r e d n i , kiedy drgania rki m asaysty lub aparatu
generujcego w ibracje s przenoszone na ciao pacjenta za pored
nictw em innych przedm iotw, np. drugiej rki m asaysty lub rcz
nika;
[sieuronnodulacja
129
wibracj podun - ruch wibracyjny wykonywany jest w paszczynie rwnolegej do powierzchni ciaa chorego, wzdu przebie
gu wkien nerwowych;
wibracj poprzeczn - ruch wibracyjny wykonywany jest rwnie
w paszczynie rwnolegej do powierzchni ciaa chorego, jednak
w poprzek przebiegu wkien miniowych.
Efektem dziaania drga wibracyjnych na organizm chorego s: obni

enie pobudliwoci nerwowej, dziaanie przeciwblowe, przyspieszenie
tworzenia si kostniny, zm niejszenie si obrzkw, pobudzenie czynnoci
wewntrzwydzielmczej gruczow dokrewnych, przyrost m asy oraz
zwikszenie siy i elastycznoci tkanki miniowej.
Mechanizm dziaania
Wibracja jest nieinwazyjn technik neuromodulacji, w ykorzystujc m e
chanizm dziaania zwizany ze stym ulacj m echanoreceptorw pierw ot
nych zakocze wkien nerwowych A(3, o niskim progu pobudliwoci, co
powoduje zaham owanie przewodzenia inform acji nocyceptywnej w obr
bie rogw tylnych rdzenia krgowego. Stwierdzono ponadto, e wibracja
indukuje, m ediowane przez adenozyn, zaham owanie aktywnoci neuro
nw nocyceptywnych w rogach tylnych rdzenia, ja k rwnie zm niejsza
w tych strukturach stenie pronocyceptywnego neurom ediatora, substan
cji P.
W ykorzystywane dla um ierzania blu wibratory powinny generowa
mechaniczn oscylacj o wartoci 3000-1000 pm i czstotliwoci 5 0 -250 Hz, a powierzchnia kontaktowa ze skr nie pow inna przekracza
2-4 cm 2. W zalenoci od siy docisku do skry, w ibracja m oe stym ulo
wa m echanoreceptory skry lub skry i tkanek gbiej pooonych (ci
gien, mini, staww i okostnej). Najlepszy efekt przeciwblowy osiga
si przy stosowaniu wibracji bezporednio w zakresie poa blowego przy
zastosowaniu czstotliwoci 100-200 Hz.
Wskazania
Ostre i przewleke zespoy blu m iniowo-szkieletow ego;
ostre i przewleke zespoy blowe w przebiegu zm ian zapalnych
przyzbia i miazgi zbowej;
ostre i przew leke zespoy blowe krgosupa w odcinku ldw io
wym i piersiowym.
Niefarmakologiczne m etody leczenia blu
130/
Przeciwwskazania
Poraenie spastyczne;
choroba Burgera;
choroba Raynauda;
cia.
Akupunktura
Akupunktura jest technik, w ktrej dziaanie neuromodulujce je st indu
kowane przez wkuwanie cienkich (okoo 0,10,3 mm) m etalowych igie
w tzw. punkty akupunkturowe, pooone zazwyczaj wzdu 14 meridianw* (poudnikw).
A nalgezja akupunkturow a wydaje si wedug wspczesnych bada
nastpstw em zam knicia tzw. wrt blu na poziom ie rdzenia krgowego
oraz aktywacji endogennych zstpujcych ukadw antynocyceptywnych
(noradrenergicznego i serotoninergicznego) i endogennego ukadu opioidowego. Inna hipoteza, prbujca wytum aczy m echanizm jej dziaania,
opiera si na przekonaniu, e wkuwanie igie akupunkturowych wywouje
tzw. efekt analgezji indukowanej przez stres - hipoteza ta w ydaje si jed
nak by m ao prawdopodobna, gdy zarwno wprowadzanie igie jest za
zwyczaj niebolesne, jak i przew aajca liczba pacjentw opisuje duego
stopnia uspokojenie podczas trw ania stymulacji.
Pozycj kadego punktu akupunktury okrela si, podajc odlegoci
od najbliszych struktur anatom icznych. U ywa si jednostek miary chi
skiej - cunw (szeroko kciuka w najszerszym m iejscu - okoo 2,5
cm). Najczciej w czasie zabiegu nakuwa si 4 -1 0 punktw, pozostaw ia
jc igy na okoo 10-30 m inut, jednak niektrzy specjalici stosuj rw
nie krtkotrwae (kilkusekundowe) nakucia pojedynczych punktw.
W przypadkach leczenia zespow blowych o charakterze przewlekym
zabiegi akupunktury naley powtarza 10-12 razy w okresie do 3 m iesi
cy, niekiedy przeduajc czas terapii do p roku.
Klasyczne i tzw. nowe punkty akupunkturowe m ona stymulowa
rw nie poprzez ucisk (akupresura), ogrzewanie (ignipunktura) lub sta
* Meridiany s wedug tradycyjnej medycyny chiskiej kanaami (niemajcymi adnego od
wzorowania anatomicznego), ktrymi przepywa yciowa energia Chi (Qi), utrzymujca
w rwnowadze dwie przeciwstawne siy: Tin i Yang. Zaburzenia tej rwnowagi powoduj
wystpienie choroby. Kady z meridianw jest okrelony jako Yin ub Yang, dlatego te le
czenie choroby, ktrej towarzyszy np. aktywacja siy T n , wymaga nakuwania poudnikw
Yang i odwrotnie.
\jeuromodulacja
wianie
su 2 -4
ujona
lekami
131
baniek. Stosuje si take elektroakupunktur (czstotliwo im pul

Hz), i laseropunktur (niebolesne zabiegi). Punkty akupunkturowe
te ostrzykiwa roztw oram i dranicymi ( 1 0 % roztw r NaCl) lub
znieczulajcymi miejscowo.
Wskazania
Zesztywniajce zapalenia staww krgosupa;
dyskopatia skojarzona z rw kulszow lub blam i korzeniowymi;
s ble gowy.
P rzeciw w skazania
Cia;
zaburzenia krzepliwoci krw i bd przyjm owanie przez chorych
antykoagulantw;
uoglnione choroby zapalne skry;
choroby psychiczne;
wszczepiony rozrusznik serca (w tym przypadku przeciwwskazana
jest elektro akupunktura).
Zabiegi akupunktury s zabiegami bezpiecznym i, jednak prawidowe
ich przeprowadzenie wym aga znacznej wiedzy oraz niem aych um iejtno
ci i dowiadczenia.
Techniki inwazyjne
Bezporednia s tym u la cja nerw w o b w o d o w ych
Ten rodzaj neuromodulacji stosuje si poprzez elektrody zaimpantowane
podskrnie lub wok nerwu obwodowego albo te bezporednio przym o
cowywane do epineurium waciwego nerwu. M echanizm dziaania prze
ciwblowego je st prawdopodobnie zwizany z zam kniciem tzw. w rt b
lu oraz bezporednim ham owaniem przewodnictwa nerwowego w m iejscu
zaimplantowania elektrody.
Wskazania
Stay bl o bardzo duym, nateniu, towarzyszcy neuropatiom ucisko
wym, kauzalgii, syringomyelia, ktry moe by w pewnym stopniu um ie
rzony poprzez zastosowanie diagnostycznych blokad lub TENS.
132/
Niefarm akologiczne metody leczenia blu
Zabieg ten stosowany jest przede w szystkim u chorych niekwalifikuj.

cych si do staego stosow ania.TEN S z powodu nietoierow ania elektrod
um ieszczonych w obszarze w ystpowania blu.
Powikania
Infekcje, przem ieszenie elektrody, ucisk nerwu przez elektrod lub obrzk
zapalny.
S tym u la cja s zn u r w ty ln y c h rdzenia krgow ego

W tej technice neurom odulacji elektrody im plantuje si w przestrzeni zewntrzoponowej, w odcinku szyjnym lub piersiowym krgosupa, przezskniie (przez ig Tuohy), w ykorzystujc technik stosowan podczas
w ykonywania znieczulenia zewntrzoponowego lub operacyjnie (laminektomia). M echanizm dziaania jest prawdopodobnie taki jak w TENS, jed
nak analgezja nie ustpuje po podaniu naloksonu (brak aktywacji ukadu
endogennych opioidw).
Wskazania
Pourazow a neuropata, zesp wieloobjawowego blu m iejscowego, bl
fantomowy, uszkodzenia splotw nerwowych oraz neuralgia poppacowa, w ktrych leczeniu zawiody inne formy terapii przeciw blow ej.
Powikania
Przeczulica skry nad zaim plantowanym stym ulatorem i przew odem
czcym z elektrod, przem ieszczenia elektrod oraz infekcje (u 5% cho
rych).
S tym u la cja r d m zg o w ia
Jest technik neuromodulacji, w ktrej stym ulacja jest prow adzona przez
elektrody zaimplantowane neurochirurgicznie (w stereotaksj i) w okolicy
jd er czuciowych wzgrza lub struktur szarej substancji okoowodocigowej i okookomorowej. D ziaanie przeciwblowe wynika prawdopodobnie
z aktyw acji m onoam inoergicznego komponentu zstpujcego ukadu antynocyceptywnego oraz aktywacji ukadu endogennych opioidw. W ska
(\jeuromodulacja
133
zaniem do wprowadzenia tego rodzaju stym ulacji jest brak efektu terapeu
tycznego dotychczas prowadzonego leczenia, wystpienie objaww nie
podanych, nietolerowanych przez chorego, oraz lokalizacja blu
uniemoliwiajca wykonanie zabiegu neurodestrukcyjnego.
W latach 90. wprowadzono do praktyki klinicznej take stymulacj
tzw. kory motorycznej (pole Brodm anna 4) i uzyskano wysok skutecz
no (70-80% ) w leczeniu neuralgii nerwu trjdzielnego, zwaszcza przy
padkw, ktrym towarzyszy zesp blowy, tzw. anaesthesia dolorosa.
Wskazania
Elektrostym ulacja wzgrza: zespoy blu neuropatycznego (uszko

dzenie lub awulsja splotu ramiennego, bl orodkowy, bl fantom o
wy, anaesthesia dolorosa, neuralgia poppacow a w zakresie twa
rzy), bl nowotworowy;
elektrostym ulacj a szarej substancji okoowodocigowej i okookomorowej: zespoy blu nocyceptorowego (najczciej zesp blo
wy dolnego odcinka krgosupa oraz bl nowotworowy).
Powikania i objawy niepodane

Przeczulica skry nad przewodem czcym stym ulator z elektrod, prze
mieszczenia elektrod, wadliwa praca stym ulatora (najczstsze - 10-15%
chorych), infekcje (5% chorych), rozwj tolerancji na stymulacj.
szawa 2004.
2. Gamuszewski Z.: Akupunktura we wspczesnej medycynie. Amber, Warszawa
1996.
3. Loeser J. D. (red.): Bonica s management o f pain. Lippincott & Wilkins, Phila
delphia 20 01 .
4. Mayer D. J.: Biological mechanisms of acupuncture. Progress in Brain Re
search, 2000, 122, 457-477.
7. Weiner R. L.: The future of peripheral nerve neurostimulation. Neurological
Research, 2000, 22, 299-304.
134
Niefarmakologiczne metody leczenia b,u
PSYCHOLOGICZNE METODY LICZENIA BLU

Marta Ciupik, Jan Dobrogowski
Wedug definicji IASP, bl jest subiektywnym dowiadczeniem , obejmuj

cym czynniki sensoryczne (np. bl, pieczenie), emocjonalne (np. lk, de
presja), motywacyjne oraz poznawcze (np. nadawanie znaczenia). Subiek
tywno doznania blowego oznacza, e intensywno odczuwanego blu
i jego wpyw na funkcjonowanie chorego (stan psychiczny, aktywno) nie
s bezporednio zwizane z rodzajem i rozm iarem uszkodzenia tkanki.
Definicja ta wie si take ze zm ian podejcia do oceny i leczenia pa
cjentw z blem. Od podejcia skoncentrowanego na chorobie nastpio
przejcie do biopsychospoecznego m odelu rozum ienia chorego, uwzgld
niajcego zarwno czynniki fizyczne (uszkodzenie tkanki), jak i psycholo
giczne (myli, emocje, motywacja) oraz spoeczne (penienie rl spoecz
nych). Ze wzgldu na wielowymiarowo zjawiska blu, zaleca si jego
leczenie w wielodyscyplinarnym orodku przez zesp skadajcy si
z rnych specjalistw: anestezjologw, neurologw, fizjoterapeutw
i psychologw.
Podstawowymi celami terapeutycznym i w leczeniu blu ostrego
i przewlekego s: redukcja cierpienia i pow rt do dobrego (optymalnego)
funkcjonowania. M etody psychologiczne m og sprzyja osigniciu tych
celw, przy czym naley pamita, e s to metody jedynie towarzyszce
i wspomagajce w stosunku do leczenia fizykalnego (wyjtek stanowi
ble o podou psychogennym, np. w zaburzeniach konwersyjnych).
Liczne badania kliniczne i studia przypadkw w skazuj na istotn rol
czynnikw psychologicznych w powstawaniu i utrzym ywaniu blu prze
wlekego, jak rwnie na skuteczno m etod psychologicznych w radzeniu
sobie z blem oraz jego skutkami em ocjonalnym i (tj. depresj, lkiem,
zoci, zmianami obrazu wasnej osoby) i spoecznymi (np. zm ian stylu
ycia, ograniczeniem lub niem onoci realizowania rl spoecznych,
ograniczeniem aktywnoci zawodowej i towarzyskiej). W iele bada po
twierdza take efektywno wybranych technik psychologicznych w re
dukcji blu ostrego. Tak wic wczanie tego rodzaju m etod w leczenie
blu spenia wymogi m edycyny opartej na faktach.
W stosunku do innych m etod um ierzania blu m etody psychologicz
ne s m niej inwazyjne, nie powoduj zwykle skutkw ubocznych i s ta
sze. W ymagaj natomiast w wikszym stopniu ni leczenie fizykalne zaan
gaowania i wsppracy ze strony pacjenta, ja k rw nie przejcia przez
niego czci odpowiedzialnoci za efekty leczenia. Skuteczno metod
psychologiczne leczenie blu
135
psychologicznych wynika w znacznym stopniu ze wzbudzenia w chorym

.przekonania, e jest w stanie co zrobi ze swoim blem , co sprzyja reduk
cji poczucia bezradnoci, bezsilnoci i frustracji, wystpujcych szczegl
nie' czsto' przy blu przewlekym. A ktywizacji pacjenta i wzbudzeniu
w nim pozytyw nych oczekiwa odnonie do leczenia sprzyja, podobnie
jak w kadej relacji psychoterapeutycznej, naw izanie przym ierza terapeu
tycznego, tzn. wsplne okrelenie celw, warunkw i m etod terapii. Po
nadto czynnikiem niezbdnym dla uzyskania dobrego wyniku jest zgod
no celw terapeutycznych z interesem wasnym pacjenta.
Odnoszc m odel wieloczynnikowej terapii A. Lazarusa do leczenia b
lu, zmian dokonywa m ona w siedm iu sferach, nazwanych BASIC ID
(Behavior, Affect, Sensation, Imagery, Cognition, Interpersonal factors,
Drugs): zachowaniu, uczuciach, doznaniach, wyobraeniach, procesach
poznawczych, czynnikach interpersonalnych i lekach (leczeniu fizykal
nym). Opisane poniej metody psychologiczne, takie jak: psychoedukacja,
biofeedback, techniki relaksacyjne i wyobraeniowe, hipnoza i psychote
rapia m og skutecznie wpywa na sze pierw szych sfer i wspieraj co
w odniesieniu do leczenia fizykalnego. Techniki te stosuje si w leczeniu
zarwno blu przewlekego, ja k i ostrego.
Psychoedukacja
Stanowi zw ykle pierwszy, poza naw izaniem kontaktu, etap psychologicz
nej terapii blu. W ikszo pacjentw z duym dystansem odnosi si do
wizyty u psychologa. Jest to wynikiem przekonania chorego o fizycznej
przyczynie jego blu. Skierowanie do psychologa odbierane jest jako po
dejrzenie ze strony lekarza, e chory symuluje lub e bl jest tylko w jego
gowie . N a pocztku wizyty dobrze jest wic wyjani pacjentowi, e
stanowi ona cz procesu diagnostycznego i suy ustaleniu m oliwie
optymalnego planu leczenia, uwzgldniajcego nie tylko terapi blu, ale
rwnie jego konsekwencji w postaci depresji, rozdranienia, lkw, na
picia i problem w ze snem, ktre wtrnie m og przyczynia si do nasi
lenia dozna blowych. Podanie uzasadnienia zastosow ania tego typu le
czenia stanowi warunek niezbdny jego skutecznoci. Wyjanienie, pow in
no zawiera inform acje, w jaki sposb procedura pom aga zm niejszy stres
i napicie oraz radzi sobie z blem, jak rwnie zapewnienie o jej nie
szkodliwoci oraz koniecznoci regularnego praktykow ania, by osign
podany efekt. M ona przedstawi pacjentowi dziaanie m echanizm u
tzw. bdnego koa blu - bl prowadzi do ograniczania aktywnoci (ru
chowej, zawodowej, towarzyskiej) spowodowanego lkiem przed blem
136
___ /_
N iefarm akologiczne metody leczenia blu
lub dalszym uszkodzeniem, co przyczynia si do osabienia siy mini'

i gorszego samopoczucia fizycznego oraz utwierdza pacjenta w przew iadczeniu o niepenosprawnoci. Tb z kolei sprzyja powstawaniu negatyw
nych myli dotyczcych choroby, siebie (zmniejszenie poczucia wasnej
wartoci, poczucie bezradnoci)- i przyszoci, a w rezultacie prowadzi do
zwikszenia poziom u stresu em ocjonalnego oraz rozwoju depresji, zoci
i lku, ktre wtrnie przyczyniaj si do nasilenia blu. Zadziaanie na
ktry z tych czynnikw przyczynia si do przerw ania bdnego koa.
Warto rwnie wyjani choremu, e fakt, i czynniki psychologiczne od
dziauj na dowiadczanie blu, nie oznacza, e bl jest tylko w gowie
pacjenta.
Istotnymi czynnikami poznawczym i m ajcymi wpyw na dowiadcza
nie i radzenie sobie z blem s: rozum ienie przyczyny blu i nadawane mu
znaczenie, m oliwo kontrolowania tego, co si dzieje oraz oczekiwania
odnonie do rodzaju i intensywnoci dozna blowych. Edukowanie cho
rego poprzez udzielanie mu praw idow ych inform acji, wytwarzanie reali
stycznych oczekiwa oraz m oliwoci kontroli i wyboru proponowanych
procedur terapeutycznych sprzyja w przgniciu tych czynnikw w proces
leczenia.
Przed zastosowaniem kadej nowej m etody leczenia pacjent powinien
uzyska dwa rodzaje informacji: sensoryczne (co bdzie odczuwa) i pro
ceduralne (jak bdzie przebiega procedura) - wyniki bada wskazuj na
skuteczno udzielania obu typw inform acji w zm niejszaniu negatyw
nych uczu (m.in. lku), zgaszanego blu oraz poziom u stresu u chorych.
Informacje takie powinny zawiera:
Jasne wyjanienie w jzyku zrozum iaym dla pacjenta, jak bdzie
przebiega procedura. Przewidywalno i m oliwo, chocia cz
ciowej, kontroli s szczeglnie wane w przypadku pacjentw l
kowych oraz dzieci.
Podkrelenie jakoci odczu, jakich chory bdzie dowiadcza
(ucisk, zimno, pieczenie), eby um oliwi m u skoncentrowanie si
na tych odczuciach, a nie w ycznie na doznaniu blowym.
W przypadku bolesnej procedury okrelenie, jakiego rodzaju bdzie
to bl, najlepiej w porwnaniu z w czeniejszym i dowiadczeniami
pacjenta.
Poniewa bl w pywa n a dziaanie procesw poznawczych, takich
jak: rozumienie, zapam itywanie czy podejm owanie decyzji, dlate
go te inform acje wane pow inny by podkrelone i powtrzone.
To, jak szczegowych inform acji oczekuje chory, zalene jest od jego
stylu radzenia sobie (unikowy lub konfrontacyjny). Najszybszym sposo-
137
beni na zorientowanie si, jaki styl pacjent preferuje, jest przedstawienie

0!U kilku stwierdze, np.: 1 ) przegldanie ksiek, czasopism i program w
. pV dotyczcych chorb sprawia, e czuj si lepiej, pewniej i mam wik

sze poczucie kontroli, 2 ) wol m ie specjalistyczne i szczegowe infor
macje na temat mojego stanu zdrowia, 3) szczegowe inform acje m e
dyczne nie wzbudzaj mojego niepokoju. Pacjent, ktry odniesie si do
nich twierdzco, lepiej czuje si, m ajc szczegowe inform acje na tem at
-czekajcego go leczenia, natom iast choremu, ktry odpow ie przeczco,
wystarcz inform acje oglne.
Dane z bada laboratoryjnych wskazuj, e w przypadku pacjentw
prezentujcych unikowy styl radzenia sobie bardziej skuteczne od udziela
nia informacji s m etody relaksacyjne. Z kolei wicej korzyci z obu tech
nik (informowania i relaksacji) w ynosz chorzy, ktrych charakteryzuje
wikszy poziom zalenoci.
Biofeedback (b io lo g ic z n e sprzenie z w ro tn e )
Wedug definicji D. S. Oltona i A. R. Noonberga, biofeedback to kada
technika, ktra zwiksza m oliwoci dobrowolnego kontrolow ania przez
osob procesw fizjologicznych poprzez dostarczanie inform acji o tych
procesach. Do przeprowadzenia biofeedbacku w ym agana je st aparatura
elektroniczna (np. psychogawanom etr), ktra m onitoruje procesy zacho
dzce w ciele pacjenta (zwykle powierzchniowe napicie m iniow e lub
temperatur skry). Inform acje te s nastpnie przekazyw ane choremu
w postaci sygnau dwikowego (np. nasilajcy si dw ik w przypadku
wzrastajcego napicia m ini) lub wietlnego. Dziki sprzeniu zw rot
nemu pacjent uczy si, jak kontrolowa w ciele wiadczce o wzrocie na
picia procesy poprzez aktywno umysow. Obnienie takich param e
trw, jak: cinienie krwi, napicie mini, czy te spowolnienie oddechu
osiga si, stosujc rwnoczenie ze sprzeniem zw rotnym trening relak
sacyjny (najczciej trening autogenny lub relaksacja progresyw na Jacob
sona).
Najczciej stosowane rodzaje biofeedbacku to: biofeedback EM G
i biofeedback termiczny.
Biofeedback EM G jest nieinwazyjn, bezbolesn m etod dostarczajc
pacjentowi inform acji na tem at zm ian w elektrycznej aktywnoci mini
(napiciu miniowym). Dziki tej m etodzie pacjent uczy si relaksowa
poszczeglne grupy mini oraz rozpoznawa pierw sze oznaki pojaw iaj
cego si wzrostu napicia. Elektrody um ieszczane s zw ykle na czole lub
karku, symetrycznie po obu stronach szyi (uoenie trapezowe). Zaleca si
przeprowadzenie 1 0 - 1 2 sesji raz lub dwa razy w tygodniu, chocia nic

rzy chorzy wymagaj wikszej liczby spotka,
Biofeedback termiczny suy redukcji napicia poprzez monitorom
temperatury. Czujnik ciepa zakada si zwykle na palec wskazujcy
dominujcej rki. Przy jego pomocy pacjent uczy si podwysza tei
ratur rk, co wskazuje na postpujce rozlunienie. Chory powinien ; .
dzie ub lee w wygodnej dla niego pozycji, a czujnik nie powinien
tyka adnej powierzchni. W celu wywoania wraenia ciepa zw
stosuje si formuy treningu autogennego Schultza. Zaleca si przepr
dzenie od 8 do 16 sesji po 15-20 minut.
M etoda ta, podobnie jak pozostae techniki psychologiczne, daje i .
liwo generalizacji, czyli stosowania poza gabinetem psychologa. Sj
ja temu mog stopniowe zmiany pozycji, w jakich pacjent uczy si kon
trolowa procesy zachodzce w jego ciele - od pozycji lecej mona
stopniowo przechodzi do siedzcej, zaczynajc od wygodnego fotela,
przez mniej wygodne krzeso, a koczc na pozycji stojcej.
Biofeedback stosowany jest z dobrym rezultatem w leczeniu rnego
rodzaju blw gowy (napiciowych, migrenowych, klasterowych), blw
krzya, zespou blowego stawu skroniowo-uchwowego, choroby 1 ,
nauda oraz fibromialgii. Metoda ta moe by rwnie wykorzystywan a do
umierzania blu u dzieci. Najlepsze wyniki uzyskuje si, czc biol
back z innymi metodami, np. technikami relaksacyjnym i i w yobraenie- 1 j
wymi, terapi poznawczo-behawioraln oraz treningiem radzenia sobie ze
stresem.
Techniki relaksacyjne i wyobraeniowe
Stan relaksu jest fizjologicznym przeciwiestwem stanu stresu, ktry zwy

kle towarzyszy doznaniom blowym. Odwracajc uwag od blu i prze
ciwdziaajc fizjologicznym komponentom napicia (redukcja napicia 1
emocjonalnego i miniowego oraz pobudzenia autonom icznego), mona jg
pomc choremu w radzeniu sobie z blem i jego em ocjonalnym i konse
kwencjami (np. rozdranieniem, obnionym nastrojem , niepokojem ). D o.)
najczciej stosowanych technik relaksacyjnych nale: trening autogenny jj
Schultza, relaksacja progresywna Jacobsona, wizualizacje oraz wiczenia
oddechowe. Warunkiem niezbdnym dla osignicia dobrego efektu jestjg
ich systematyczne praktykowanie, zarwno w gabinecie terapeuty (przy-3
najmniej raz w tygodniu), jak i w domu, np. odsuchujc nagranej wcze- :
niej instrukcji. Najczciej pacjenci wybieraj pozycj lec; w przypad-lg
ku dolegliwoci uniemoliwiajcych dusze leenie m ona im zapropono- ii
139
wa inn, wygodn dla nich pozycj. Warto te uprzedzi chorych, eby

mieli ubranie niekrpujce ruchw, a ponadto zadba, by w miar m oli
woci procedura nie bya przerywana przez dw ik telefonu czy wejcie
kogo do gabinetu. Zwykle zaleca si, aby podczas relaksacji pacjent mia
zamknite oczy.
Trening autogenny Sehultza

Technika ta polega na osiganiu rozlunienia poprzez odczuw anie rnych
wrae w ciele. Skada si na ni sze grup w icze przeryw anych for
mu spokoju (Jestem zupenie spokojny)- N auka treningu zajm uje oko
o trzech miesicy. Zaleca si, eby w pocztkowej fazie, oprcz sesji z te
rapeut (raz lub dwa razy w tygodniu), pacjent wiczy dw a razy dziennie
(rano i wieczorem) w domu. Pierwsze w iczenie chory trenuje przez dwa
tygodnie i co kolejne dwa dodaje si nowe. Kadem u w iczeniu jest przy
pisana formua, ktr pacjent powtarza w m ylach (pocztkowo sze ra
zy, stopniowo zm niejszajc liczb powtrze).
1. wiczenie ciaru (formua: Prawa/lewa rka* jest bardzo cika, nie
m og jej unie) - suy wywoaniu uczucia bezw adu i zwiotczenia
m ini szkieletowych.
2. wiczenie ciepa (formua: Prawa/lewa rka* jest ciepa) - m a na
celu rozszerzenie naczy krw iononych i zw iotczenie m ini gadkich.
3. wiczenie serca (formua: M oje serce bije spokojnie i regularnie) suy regulacji ttna.
4. wiczenie oddechu (formua: O ddycham spokojnie i regularnie) suy regulacji oddychania.
5. wiczenie splotu sonecznego (formua: Splot soneczny prom ieniuje
ciepem ) - m a na celu zniesienie napicia w narzdach wewntrz
nych.
6. wiczenie chodnego czoa (formua: Czoo jest przyjem nie chod
ne) - m a na celu opanowanie regulacji naczynioruchow ej w obrbie
gowy.
Na koniec kadej sesji przywouje si form u przebudzenia: Zginam
i prostuj rce, gboko oddycham, otw ieram oczy .
Trening najczciej wykonywany jest w pozycji lecej, chocia stosu
je si take pozycje siedzce: czynn (ciao pochylone do przodu, gowa
* Tre formuy powinna odnosi si do rki dominujcej.
14Q
Niefarm akologiczne metody leczenia blu
opuszczona, rce na udach) lub biern (gowa i plecy oparte, nogi lekko
rozstawione, rce na oparciach krzesa).
Relaksacja progresywna Jacobsona

W technice tej pacjent uczy si rnicowania stanw napicia i rozlunie
nia oraz rozpoznawania sygnaw wiadczcych o pojawianiu si napicia.
Chory, bdc w pozycji lecej, m a napina w kolejnoci podawanej przez
terapeut poszczeglne grupy mini, a nastpnie rozlunia je, zwracajc
uwag na rnice midzy tymi dwom a stanami. Nie podaje si adnych
dodatkowych instrukcji, gdy stan rozlunienia m a by w ycznie wyni
kiem monitorowania odczu pojawiajcych si w ciele. Zdaniem E. Jacob
sona, konieczno podania za dodatkowym i wskazwkam i sprawia, e
osoba, mylc o tym, co ma zrobi, eby osign stan relaksu, wzbudza
zamiast niego dodatkowe napicie, a relaksacja m a oznacza nierobienie
niczego. Rozlunieniu grupy mini powinno towarzyszy uczucie przy
jemnego odprenia. M etoda ta przypom ina wiczenia izometryczne. Po
niewa kade napicie ma swj pocztek w mzgu, a wszystkie myli
i wyobraenia znajduj odbicie w aktywnoci miniowej, przez rozlu
nianie mini mona obniy poziom napicia em ocjonalnego.
Gbokie oddychanie
Jako bardzo prosta technika moe stanowi wprowadzenie do bardziej za
awansowanych metod relaksacyjnych. N a pocztku osignicie stanu g
bokiej relaksacji moe zaj pacjentowi 10-20 minut. Dziki systematycz
nym wiczeniom ten sam stan mona uzyska po zaledwie kilku gbokich
oddechach. M ona je wykonywa w pozycji stojcej, siedzcej lub lecej,
jednak w kadej pozycji krgosup powinien by wyprostowany.
Na cykl oddechowy skadaj si trzy fazy:
1. Wdech przez nos, liczc do czterech, zwracajc uwag na przepyw
powietrza i wypychajc brzuch.
2. Wstrzymanie oddechu, liczc do trzech.
3. Wydech przez usta, liczc do czterech, wydajc jednoczenie dwik
zbliony do odgosu wiatm, wcigajc brzuch i obserwujc drog wy
pywajcego powietrza.
Po pewnym czasie mona doda w yobraenia napicia opuszczajcego
ciao z kadym oddechem. W razie w ystpowania zawrotw gowy po
kadych szeciu gbokich oddechach naley wykonywa sze normal
nych. rednio wiczenie takie trwa 5 -1 0 minut. Przed i po kadym wi
141
pacjent jest proszony o okrelenie poziom u napicia, eby mg

oceni efektywno metody.
c z e n iu
Wizualizacja
Wprowadzenie wyobrae do technik relaksacyjnych zwykle zw iksza ich
skuteczno. M etody takie s te najczciej bardziej przyjem ne dla p a
cjentw, co zw iksza prawdopodobiestwo ich stosowania. Zaangaow a
nie wszystkich m odalnoci zm ysowych (wzroku, suchu, dotyku, smaku
i powonienia) sprawia, e w wikszym stopniu odw racaj uw ag od blu
i towarzyszcych mu negatywnych myli i emocji, w zamian wywoujc
przyjemny stan odprenia. Techniki te powinno si dostosowywa indy
widualnie do potrzeb kadego chorego. Dla pacjentw m ajcych trudnoci
z uzyskaniem stanu rozlunienia pom ocne m oe by wyobraanie sobie
siebie w ciepej kpieli lub na gorcej play. Chorzy m og by take pro
szeni o wrcenie wspomnieniami lub stworzenie w fantazji m iejsca, gdzie
dobrze by si czuli, wolni od blu. Nastpnie prosi si ich o opisanie tego
miejsca, odwoujc si do wszystkich zmysw. Redukcji blu i podw y
szeniu aktywnoci fizycznej pacjenta sprzyja wyobraanie sobie siebie
w ruchu, gdy ciao jest silne, sprawne i zdrowe, a wysiek nie wie si
z blem. W tego typu technikach naley unika okrele zwizanych z b
lem i niepenosprawnoci.
W innych,technikach, odwrotnie, pacjent proszony jest o skupienie si
na doznaniu blowym. Przykadowo w w izualizacji polegajcej na w ypro
wadzaniu blu z ciaa chory koncentruje si na bolcym m iejscu i opisuje
dokadnie bl, okrelajc jego wygld (kolor, ksztat), ciar, sm ak itp.
Nastpnym zadaniem jest wyprowadzenie blu najpierw z ciaa, potem
z pokoju i budynku, a do punktu, w ktrym bl zniknie za horyzontem .
Mona rwnie wyobraa sobie inne sposoby pozbywania si blu, np.
zgniatanie go, zamykanie, rozpuszczanie lub wyrzucanie.
Kolejna technika, stosowana najczciej w odniesieniu do blu proce
duralnego, polega na zmianie jakoci doznania blowego, np. przy blu
piekcym wyobraanie sobie, e uderza w niego lodowaty strum ie po
wietrza.
Dobr techniki zaley od dolegliwoci pacjenta i inwencji terapeuty.
Metody te s szczeglnie skuteczne w przypadku pacjentw z dobrze roz
winit wyobrani. Dla tych, ktrzy m aj w tym zakresie trudnoci, efek
tywniejszy bdzie trening autogenny lub relaksacja progresywna.
Ze wzgldu na wiksz atwo generowania fantazji, techniki te daj
szczeglnie dobre efekty w leczeniu blu u dzieci i adolescentw.
142,
N iefarmakologiczne metody leczenia blu
Wyniki bada w skazuj na wiksz skuteczno technik relaksacyi.

nych, stosowanych jako jedyna m etoda leczenia,, w porwnaniu z innym;
psychologicznymi m etodam i leczenia blu. Zazwyczaj jednak s one sto
sowane w poczeniu z rnymi technikam i poznawczymi. Techniki t>
okazay si skuteczne zarwno w odniesieniu do blu przewlekego, jat
i ostrego.
Hipnoza
Stan hipnozy charakteryzuje si pogbion koncentracj i zaweniei
pola uwagi, zm niejszon reaktywnoci na zewntrzn stymulacj, zwik
szon podatnoci na sugesti oraz dowiadczaniem swoich reakcji jako
automatycznych. Ze wzgldu na mity towarzyszce temu zjawisku, dobrz.
jest wyjani pacjentowi, e hipnoza nie jest stanem gbokiego snu ani
braku przytom noci, nie m ona te za jej pom oc kontrolowa czyjegc
umysu, a zahipnotyzowana osoba zawsze m oe wyj z transu. Jest to
stan, podczas ktrego osoba syszy, m wi i m yli samodzielnie. Chocia
niektre osoby s bardziej podatne na hipnoz, istotnym czynnikiem jest
take relacja terapeutyczna.
Seans hipnozy skada si z trzech elementw;
1. Indukcji hipnotycznej - skoncentrowanie uwagi chorego i zwrceni,
jej na wntrze.
2. Sugestii terapeutycznej - podawanie sugestii posthipnotycznej odnc
szcej si do realizacji celu terapeutycznego (np. zw ikszenia aktyw
noci, reinterpretacji percepcji blu, przeniesienia blu w inne miejsce,
redukcji nasilenia lub afektywnego kom ponentu blu).
3. Sugestii koczcej stan hipnozy - sugestia, e po wyjciu z hipnozy . pacjent bdzie czu si wypoczty i peen energii.
Zaleca si, aby m etod t stosowali dowiadczeni terapeuci, ze wzgl
du na moliwo, cho w praktyce rzadko wystpujc, pojawienia si
dezorientacji, symptomw histerycznych czy acting out. H ipnoza jest wy
korzystywana z dobrym efektem m.in. w leczeniu blu nowotworowego,
fantomowego, proceduralnego oraz blw gowy.
P sychoterapia
Najczciej stosowanym podejciem psychoterapeutycznym w leczeniu
blu i zw izanych z nim dysfunkcji jest terapia poznawczo-
143
.behaw ioralna. M odel ten opiera si na zasadach teorii uczenia si i w a

runkowania instrumentalnego. Psychoterapia poznaw cza koncentruje si
na modyfikacji myli, oczekiwa i um iejtnoci radzenia sobie, natom iast
interwencje behawioralne zm ierzaj do zmiany nieadaptacyjnych zacho
wa. Podejcie poznawczo-behawioralne opiera si na biopsychospoecznym modelu blu, ktry wskazuje, e na dowiadczanie blu oraz zw iza
ne z nim zachowania i stany em ocjonalne m aj wpyw czynniki: biom e
dyczne, psychologiczne, spoeczne i rodowiskowe. Celem jest nauczenie
pacjenta bardziej adaptacyjnych wzorcw m ylenia i zachow ania w odpo
wiedzi na bl i czynniki, ktre m og go nasila (np. stres). Dziki tem u
chory zyskuje wiksze poczucie kontroli oraz redukcj negatyw nych em o
cji i myli zwizanych z blem, co w konsekw encji przyczynia si do re
dukcji blu, cierpienia i niesprawnoci.
Terapia taka opiera si na nastpujcych zasadach:
emocje i zachowanie s raczej funkcj m yli i znaczenia nadaw ane
go wydarzeniom ni rzeczyw istych cech zdarzenia;
stosowaniu aktywnych, ustrukturowanych technik, ukierunkow a
nych na nauczenie pacjenta, jak identyfikowa, m onitorowa
i zmienia nieadaptacyjne myli, uczucia i zachowania;
* ograniczeniu w czasie;
cisej wsppracy terapeuty z chorym, ktra pozw ala na dostoso
wanie technik do potrzeb i m oliwoci konkretnego pacjenta - istot
ne jest dokadne wyjanienie chorem u, na czym praca bdzie pole
ga (dobrze jest poda take inform acj pisem n), upewniajc si,
czy wszystko zrozumia;
w miar m oliwoci zaangaowaniu rodziny pacjenta.
Techniki behawioralne su przede wszystkim ograniczeniu zachowa
blowych, takich jak unikanie ruchu, utykanie, grymasy, narzekanie, pro
szenie o leki. Nieadaptacyjne zachowania pacjenta pow inny by ignorow a
ne przez terapeut i pozostaych czonkw zespou leczcego, natom iast
zachowania podane (podejmowanie rnych aktywnoci, zm niejszenie
iloci przyjmowanych lekw przeciwblowych) - w zm acniane poprzez
np. powicenie uwagi czy pochwa.
Istotn rol we wzmacnianiu zachowa blowych i um acnianiu roli
chorego odgrywaj rodzina i bliscy pacjenta. Poprzez okazywanie nad
miernej troski i zainteresowania oraz wyrczanie w obowizkach m og
przyczyni si do wzmocnienia wtrnych korzyci z choroby i utrzym yw a
nia si dolegliwoci, a tym sam ym zm niejszenia m otyw acji do leczenia
i w konsekwancji efektw terapii. Istotne jest zatem rozpoznanie w szel
kich czynnikw w rodowisku chorego (sytuacja rodzinna, zawodowa, fi-
144/
nansowa), ktre m og wpywa zarwno na wzmacnianie, jak i na reduk

cj natenia blu i zachowa blowych.
Program terapii poznawczo-behawioralnej skada si. z piciu, czsto nachodzcych na siebie etapw:
1. Ocena sytuacji, m oliwoci, zasobw i oczekiwa pacjenta, identyfika
cja nieadaptacyjnych myli i zachowa oraz ustalenie ram czasowych
i celw terapii (powinny by dobrze sprecyzowane i mierzalne, eby
wzmacnia poczucie radzenia sobie chorego).
2. Poznawcze przeform uowanie m yli i przekona dotyczcych blu.
W ramach w prow adzenia m ona odwoa si do teorii bram ki (gate
control theory o f pain) M elzacka i Walla, starajc si zidentyfikowa
czynniki zm niejszajce i nasilajce bl i omawia je w kontekcie za
mykania i otw ierania bramki blu . Kolejne etapy poznawczego przeformuowania to: a) opis trudnej dla pacjenta sytuacji (np. obudzenie
si z silnym blem), b) okrelenie towarzyszcych emocji i ich nasile
nia w skali 0- 10 0 %, c) rozpoznanie negatywnych, automatycznych
m yb (np. Bd m ia straszny dzie, nic dzisiaj nie zrobi), wzmac
niajcych negatywne emocje, d) okrelenie dowodw potwierdzajcych i podwaajcych te myli, e) opracowanie myli alternatywnych
(pozytywnych) oraz f) ponowna ocena emocji. Celem tej m etody jest
oddzielenie dowiadczenia blu od towarzyszcych m u negatywnych
uczu. W celu nabrania biegoci w stosowaniu tego schematu pacjent
moe pracowa sam w domu.
3. Nabywanie i utrw alanie um iejtnoci radzenia sobie z blem. W przy
padku wikszoci chorych z blem przewlekym dochodzi do znaczcego obnienia aktywnoci zawodowej, towarzyskiej i rodzinnej, co
z kolei wtrnie w pywa na wzrost poczucia bezradnoci i obnienie na
stroju. Jednym z celw terapii jest zwikszenie aktywnoci pacjenta
poprzez wyuczenie bardziej adaptacyjnych strategii radzenia sobie, ta
kich jak: odwracanie uwagi od blu, np. poprzez zajmowanie si prostymi czynnociami domowymi, hobby czy wiczeniami, stosowanie
technik relaksacyjnych i wyobraeniowych oraz kontrola nad katastro
ficznymi m ylam i i zastpowanie ich pozytywnym i stwierdzeniami
(np. Bl nie potrwa dugo, dam sobie z nim rad, To napicie jest
dla mnie sygnaem do rozpoczcia relaksacji - list takich stwierdze
chory moe opracowa wsplnie z terapeut). Dobrze, by pacjent
w obecnoci terapeuty mia m obwo przew iczenia tych technik,
wyobraajc sobie, jak stosujc je, radzi sobie z nasilajcym si blem.
W zalenoci od potrzeb, m ona wprowadza dodatkowe procedury
behawioralne, np. program wycofywania lub zm niejszania iloci przyj-
_
=-
145
mowanych analgetykw czy te program stopniowania wicze i ak tywnoci fizycznej.

4 , Generalizacja, czyli przeniesienie nabytych um iejtnoci do realnego
ycia, poza gabinet terapeuty. Pacjent jest zachcany do zwikszania
aktywnoci, zarwno zawodowej, jak i towarzyskiej oraz wykorzysty
w ania nowych sposobw radzenia sobie. Prby te s om awiane w spl
nie z terapeut w celu zidentyfikowania i znalezienia sposobw usu
nicia ewentualnych przeszkd.
5 . Ostatni etap m a na celu utrwalenie nabytych um iejtnoci i ustalenie
.,planu awaryjnego , na ktry zwykle skadaj si: pozytywne stwier
dzenia (np. To dobra okazja do w ykorzystania m oich nowych um ie
jtnoci), w iczenia relaksacyjne oraz sposoby radzenia sobie (np.
pjcie na spacer, gimnastyka, zajcie si hobby). Dobrze jest rwnie
ustali terminy w izyt kontrolnych, zwykle 3, 6 i 12 m iesicy po zako
czeniu terapii.
Terapia poznawczo-behaw ioralna znajduje swoje zastosowanie gw
nie w leczeniu rnych rodzajw blu przewlekego, chocia takie m eto
dy, jak np. odwracanie uwagi wykorzystywane s z dobrym efektem take
w odniesieniu do blu ostrego.
Inne podejcia psychoterapeutyczne stosowane w leczeniu blu to:
psychoterapia podtrzym ujca, psychoterapia psychodynam iczna oraz tera
pia rodzinna i grupowa (ta ostatnia um oliwia uczenie si poprzez dzie
lenie dowiadcze z innymi pacjentam i oraz wiczenie nowych um iejt
noci kom unikowania si czy radzenia sobie z zastosowaniem techniki
odgrywania rl, zapewniajc jednoczenie wsparcie spoeczne i podtrzy
mujc zachowania zdrowotne).
W ostatnim czasie w psychologicznej terapii blu popularno zdoby
wa podejcie oparte na akceptacji (acceptance-based approach) w wik
szym stopniu ni podejcie poznawczo-behawioralne, kadce nacisk na
psychospoeczny aspekt wystpowania blu i zw izanych z nim zacho
wa. Inne wane elem enty tego podejcia to: podkrelenie wagi subiek
tywnego obrazu problem u prezentowanego przez pacjenta oraz rozumienie
unikowej strategii radzenia sobie z blem jako niekorzystnej w duszej
perspektywie czasowej, zmniejszajcej poczucie kontroli i wpywu oraz
sprzyjajcej powstawaniu i utrzym ywaniu si blu przewlekego.
Psychologiczne m etody leczenia blu tylko w niewielu przypadkach
powoduj elim inacj lub znaczne zm niejszenie blu. Korzyci odnosz si
raczej do redukcji stresu psychologicznego i niesprawnoci zwizanych
z blem. czenie tych metod, np. psychoedukacji z terapi poznawczo-
146,
N iefarm akologiczne metody leczenia bltl
-behawioraln i relaksacj, w poczeniu z leczeniem fizykalnym moe:

znaczco przyczyni si do redukcji cierpienia i poprawy jakoci ycia pa-j
cjentw zmagajcych si z blem.
W ybrane p im ie n n ictw o : '

1. Cousins M. J. (red.): Acute Pain Management: Scientific Evidence. A.N.Z.C.A.,
Sydney 2005.
2. Dobrogow ski I., W ordliczek J. (red.): Medycyna blu. Wyd. Lek. PZWL-, War
szawa 2004.
3. Loeser J. D, (red.): Bonicas management o f pain. Lippincott & W ilkins, Phila
delphia 2001.
4. M cCracken L. M.: Contextual Cognitive-Behavioral Therapy fo r Chronic Pain.
IA SP Press, Seattle 2005.
5. Price D. D., B ushnell M. C.: Psychological Methods o f Pain Control: Basic
Science and Clinical Perspectives. IA SP Press, Seattle 2004.
6. Sheridan L., Radm acher S.: Psychologia zdrowia. Instytut Psychologii Zdrowia,
W arszawa 1998.
pizykaine leczenie blu
147
PIZYKALNE m e t o d y l e c z e n i a b l u
Istotn skadow kompleksowego leczenia zespow blu przewlekego s

techniki wykorzystujce zarwno dziaanie czynnikw fizycznych (ciepo,
zimno, wiato, prd elektryczny), techniki m anualne (patrz rozdzia Le
czenie m anualne zespow blowych krgosupa), jak i wycig oraz gim
nastyk lecznicz - w rozdziale tym om wiono tylko wybrane zagadnienia
z tego zakresu, ze szczeglnym uwzgldnieniem tych technik, ktrych sto
sowanie nie wym aga specj alistycznego sprztu, oraz wskazania i przeciw
wskazania do prowadzenia tego typu postpowania w leczeniu blu.
Termoterapia
Jest najczciej stosowan fizykaln m etod um ierzania lub leczenia b
lu. M echanizm dziaania termoterapii wie si z obnieniem napicia
miniwki naczy (poprawa ukrwienia, przypieszenie usuwania produk
tw przem iany m aterii i mediatorw zapalenia) oraz zm niejszeniem ak
tywnoci wrzecion miniowych (zm niejszenie napicia m iniowego) za
rwno w m iniach poprzecznie prkowanych, jak i gadkich przewodu
pokarmowego i macicy, co prowadzi m.in. do przerwania tzw. bdnego
koa blowego.
Niedokrwienie
Podczas stosowania term oterapii wystpuje take wzrost elastycznoci

stmktur cznotkankowych (wizada, cigna, torebki stawowe), co w po
czeniu z dziaaniem przeciwblowym ciepa czyni t technik przydatn
w przygotowaniu pacjenta do terapii manualnej (trzeba jednak pamita,
e przeciwblowe dziaanie ciepa jest zazwyczaj krtkotrwae, gdy to
14(3
Niefarmakologiczne metody leczenia
warzyszcy term oterapii w zrost przepywu krwi powoduje, e temperatui

tkanek szybko wraca do wyjciowego poziomu).
Termoterapia jest stosowana z wykorzystaniem dwch rodzajw ci
pa, tj. powierzchownego i gbokiego.
Termoterapia powierzchowna
W metodzie tej wykorzystuje si ciepo przekazywane do tkanek dro
przewodzenia (gorce okady, elektryczne poduszki, parafina), konwekc
(hydroterapia) lub konw ersji (promieniowanie podczerwone), a skuteczn
dziaanie terapeutyczne uzyskuje si przede wszystkim w zakresie tkane
powierzchownych (510 mm).
Wskazania
Bl towarzyszcy zapaleniu cigien, torebek stawowych, skurczo
wi mini (gorce okady, elektryczne poduszki),
przewleke zapalenie staww doni i stp (parafina),
o bl towarzyszcy zabiegom rehabilitacyjnym (zmniejszenie graw.
tacyjnego obcienia zm ienionych zapalnie powierzchni stawowych
podczas hydroterapii).
Termoterapia gboka
W m etodzie tej wykorzystywane jest ciepo przekazywane do tkanek dro
g konwersji (diaterm ia krtko- i mikrofalowa, ultradwiki oraz prom k
niowanie podczerwone).
Wskazania
Podobne jak w term oterapii powierzchownej, jednak ten rodzaj terapii jes
szczeglnie przydatny w leczeniu:
9 blu towarzyszcego skurczowi mini (diaterm ia krtko- i mikre
falowa),
zapalenia cigien lub torebek stawowych, przykurczu staww, z:
palenia okoostawowego, zespow miniowo-powiziowych,
ostrogi pitowej (ultradwiki).
Udowodniono take, e ultradwiki m og dziaa neurodestrukcyjnie
na zakoczenia wkien nerwowych, dlatego te stosuje si je w leczeniu
blu towarzyszcego nerwiakowi poam putacyjnem u oraz w neuralgii poppacowej.
Fizykalne leczenie blu
149
przeciwwskazania do termoterapii
Nastpstwem dziaania ciepa jest rozszerzenie i wzrost przepuszczalnoci
oyska, -woniczkowego, co prowadzi do wzrostu przesiku i obrzku.
Dlatego term oterapii nie powinno stosowa si w ostrych stanach zapal
nych i pourazowych. Ponadto u pacjentw z zaburzeniam i ukrw ienia
zwikszenie m etabolizm u (bez towarzyszcego rozszerzenia naczy
i wzrostu przepyw u krwi) moe prowadzi do niedotlenienia i m artwicy
tkanek. Z kolei u chorych ze skaz krw otoczn lub przyjm ujcych antykoagulanty rozszerzenie naczy, zwikszenie przepyw u krw i i ukrwienia
tkanek, towarzyszce term oterapii, m oe prowadzi do wystpienia krw a
wienia. M etody tej nie powinno si stosowa take u pacjentw z chorob
nowotworow, gdy stosowanie term oterapii m oe przypieszy rozrost
tkanki nowotworowej. Ponadto tzw. ciepo gbokie (diatermia) jest
przeciwwskazane u chorych ze wszczepionym i m etalowym i im plantami
(rozruszniki serca, endoprotezy), poniewa absorbuj one selektywnie cie
po, co prowadzi do uszkodzenia otaczajcych je tkanek. Termoterapii nie
naley te stosowa u pacjentw z niewydolnoci krenia i stwardnie
niem rozsianym.
Krioterapia
Mechanizm dziaania terapeutycznego krioterapii wie si z efektem
przeciwblowym, przeciwzapalnym i przeciwgorczkowym . Dziaanie
przeciwblowe jest nastpstwem zw olnienia przewodnictwa w nerwach
obwodowych, zwikszenia produkcji endogennych opioidw i aktywacji
zstpujcego ukadu antynocyceptywnego. Z kolei zaham owanie przewod
nictwa nerwowo-m iniowego prowadzi do zm niejszenia napicia m i
niowego i dziaa przeciwskurczowo. Nastpstw em tego je st przerwanie
tzw. bdnego koa blowego. Ponadto stwierdzono, e krioterapia ham uje
aktywno kolagenazy, co czyni t metod przydatn w leczeniu zespow
blowych towarzyszcych chorobie reumatycznej.
Dziaanie terapeutyczne zim na jest dusze ni ciepa, gdy tem peratu
ra tkanek w raca do normy (poziomu przed terapi) wolniej z uwagi na
zwenie naczy i izolacj od otoczenia przez skr i tkank podskrn.
Podstawowe techniki stosowane w krioterapii to m asa kostk lodu 10
do 30 m inut lub rozpylanie chlorku etylu na skrze, z odlegoci 20-30
cm, przez okres 10 -2 0 s, a do zmiany zabarwienia skry.
Wskazania
9 Fibrom iagia (krioterapia punktw spustowych),
zespoy blu m iniowo-powiziowego,
a bl w zakresie cigien i torebek stawowych.
Przeciwwskazania
Zesp Raynauda,
nadw raliwo na niskie tem peratury (pokrzywka, krioglobulinemia, napadowa hem oglobinuria).
Laseroferapia
W technice tej wykorzystuje si fale wietlne o dugoci 632,8904 nm,
generowane przez laser maej m ocy (1-10 mW). Przeciwblowe dziaanie'
laseroterapii jest nastpstw em zaham owania uw alniania zapalnych media
torw, zm niejszenia obrzku, zw ikszenia aktywacji zstpujcego ukadu
antynocyceptywnego oraz wzrostu progu pobudliwoci pierw otnych za
kocze nerwowych.
W skazania
Naczyniowe i napiciowe ble gowy,
zespoy blowe pochodzenia miniowo-szkieletowego i reuma
tycznego,
reum atoidalne zapalenie staww,
choroba zwyrodnieniowa staww,
neuralgia poppacowa.
Przeciwwskazania
9 Cia,
nadw raliwo na wiato,

9 choroba nowotworowa.
Elektroterapia
Jest postpowaniem terapeutycznym , w ktrym wykorzystuje si p r d
stay do:
m odyfikowania aktywnoci nerww obwodowych oraz m iejscowe
go rozszerzenia naczy krw iononych i chonnych (galwamzacja), .
Fizykalne leczenie blu
151
przezskm ego lub przezuzwkowego wprow adzania zjonizowanej postaci leku przeciwzapalnego lub znieczulajcego miejscowo
do tkanek (jontoforeza),
aktywacji endogennych mechanizm w przeciw blow ych (TENS),
e
W celach terapeutycznych stosuje si take p rd y zmienne o niskiej

czstotliwoci, powodujce podwyszenie progu blowego, rozszerzenie
oyska naczyniowego i obnienie napicia m iniowego (prdy diadynamiczne) oraz p rd y zmienne o redniej czstotliwoci (prdy interfe
rencyjne), ktre powstaj w wyniku nakadania si dwch prdw o zbli
onej czstotliwoci (nastpstwem interferencji jest powstanie zlokalizo
wanej gboko w tkankach niskoczstotliwej stym ulacji o dziaaniu
przeciwblowym ).
'Wskazania
Zespoy blowe krgosupa (galwanizacja, prdy diadynam iczne,
TENS),
bl neuropatyczny (galwanizacja),
zapalenia staww i torebek stawowych, nerw oble (jontoforeza),
bl towarzyszcy zmianom zw yrodnieniowym staww, nerwoble
(prdy interferencyjne).
Masa
Jest to technika, w ktrej terapeuta oddziauje przez uciskanie, gadzenie,
klepanie, nacieranie, wibracje i/lub wstrzsanie na minie, cigna i wizada pacjenta (bez rwnoczesnej zmiany pozycji lub wykonywania ru
chw w stawach chorego). M echanizm przeciwblowego dziaania m asa
u wie si z powtarzalnym oddziaywaniem na receptory zlokalizowane
w tkankach powierzchniowych, czego nastpstw em jest odruchowe
zmniejszenie napicia miniowego, wzrost m iejscowego przepyw u krwi
i chonki oraz zwikszenie elastycznoci wkien miniowych. Istotnym
elementem skadowym przeciwblowego dziaania m asau jest rwnie
poprawa sam opoczucia pacjenta.
Wskazania
Zapalenia staww i torebek stawowych,

zespoy blowe dolnego odcinka krgosupa,
gociec miniowo-cignisty,
bolesny skurcz mini.
152
Niefarmakologiczne metody leczenia blu:
Przeciwwskazania
Obecno ostrego procesu zapalnego,

zmiany skrne obejmujce m iejsce terapii manualnej,
zmiany zapalne w naczyniach ylnych i limfatycznych, miadyca,
choroba nowotworowa.
Wycig leczniczy
Jest stosowany w zespoach blowych szyjnego i ldwiowego odcinka
krgosupa. M echanizm dziaania przeciwblowego wie si z rozsuni-:
ciem powierzchni staww m idzytrzonowych i midzywyrostkowych,
rozcigniciem torebek stawowych, poszerzeniem otworw m idzy krgo
wych oraz uwolnieniem ucinitych korzeni nerwowych, co prowadzi do
zm niejszenia odruchowego skurczu m ini i stym ulacji blowej.
Gimnastyka lecznicza
Oddziauje terapeutyczne na ukad miniowo-szkieletowy, wzmacniajc
minie, zwikszajc zakres m chw w tzw. zam roonych stawach oraz
zwiksza elastyczno elem entw cznotkankowych, poprawiajc prze
wodnictwo nerwowo-miniowe. M etoda ta pozw ala take utrzym a ak
tywno mini i staww w okresie unierachom ienia. Stosuje si j w te
rapii pacjentw z podostrym lub przewlekym zespoem blowym, u kt
rych dugi okres zm niejszonej aktywnoci prowadzi do osabienia mini
i ograniczenia zakresu ruchw w stawach, co wtrnie moe zwiksza na
tenie blu.
szawa 2004.
2. Lehmann J., de Lateur B.: Ultrasound, shortwave, microwave, laser, superficial
heat and cold in the treatment of pain, w: Textbook o f pain (red. P. D. Wall, R.
Melzack). Churchill Livingstone, Edinburgh 1999.
3. Straburzyska-Lupa A., Straburzyski G.: Medycyna fizykalna. Wyd. Lek.
153
pizykalne leczenie blu
4. Vasudevan S. V.: Physical rehabilitation of the pain patient, w: Current Review
of Pain (red. P. P. Raj). Current Medicine, Atlanta 1994.

5 . Wordliczek J.: Leczenie fizykalne w zespoach blowych, w: Bl i jego leczenie
-(red.- J-.-Dobrogowskij M. Ku, K. Sedlak, I. Wordliczek). PWN Springer-Verlag,

Warszawa 1996.
WOJEWDZKI SZPITAL ZESPOLONY

Oddzia Anesteipicfii i fnlersspmej Terapii
25-736 Kielce, u!. Grunwaldzka 45

(el. (041) 366-24-81 w. 249, 360, 210.
REGON 000289785, NIP 959-12-91-3?
154
Niefarmakoiogiczne metody leczenia blu
LECZENIE MANUALNE ZESPOW BLOWYCH KRGOSUPA

Leczenie m anualne naley do jednej z najstarszych znanych w medycynie'*

metod terapii i m a zarwno wielu zwolennikw, jak i przeciwnikw !
a tych ostatnich szczeglnie wrd zw olennikw nowoczesnej medycy
opartej na dowodach naukowych. D. Cassidy i W. H. Kirkaldy-W ilis oraz
A. D ziak cytuj niektre kontrolowane badania kliniczne wskazujce na 1
to, e leczenie m anualne zespow blowych krgosupa ldwiowego nie i
przewysza pod wzgldem skutecznoci innych sposobw leczenia. P
nadto A. D ziak w swojej pracy przestrzega przed stosowaniem tej metody i
leczenia, szczeglnie przez lekarzy bez odpowiednich um iejtnoci w tym
zakresie i wiedzy dotyczcej patom echanizm u zespow blowych krgi.
supa, poniewa s mu znane przypadki zespou ogona koskiego i ok
leczajcej stenozy krgosupa u kilkudziesiciu chorych w Polsce, ktrym
wykonano zabiegi krgarskie. Wielu pacjentw z ostrymi blami krzya
nie chce jednak pogodzi si z uciliwociam i i ograniczeniami zalecan.
go leczenia specjalistycznego i dlatego poddaj si zabiegom nastawiania ;
krgosupa przez znachorw czy nawet przez lekarzy, ktrzy podejmuj; .
si tego rodzaju zabiegw, nie um iej wyjani zwizkw proponowanych
rkoczynw z przyczynam i dolegliwoci blowych. Trudno podj pole- :
mik z cytowanymi argumentami, ale jednoczenie D. Cassidy i W. H.
Kirkaldy-W illis podaj, e w czasie ponad 30-letniej praktyki nie obser
wowali ani jednego przypadku pogorszenia po zastosowaniu leczenia ma-
nuanego u chorych z zespoam i blowymi krgosupa ldwiowego. Po
nadto podkom isja robocza M idzynarodowego Towarzystwa Bada nad
Blem (IASP), w oparciu o m etaanaliz kontrolowanych, randomizowa- :
nych bada klinicznych, zaleca stosowanie leczenia manualnego w pierw- ;
szym m iesicu w ystpowania blw krzya bez objaww korzeniowych, ;
uwaajc t m etod leczenia za bezpieczn i skuteczn.
Termin leczenie m anualne obejmuje nie tylko powszechnie stosowane ;
i uznane w rehabilitacji techniki masau, ale take osteopati, chiropraktyk i m edycyn ortopedyczn. Dotyczy staww krgosupa i innych czci :
narzdu ruchu, jednak w tym opracowaniu opis bdzie ograniczony tylko do ich zastosow ania w leczeniu zespow blowych krgosupa dwio. wo.-krzyowego,'. Osteopatta i chiropraktyka nie s stosowane powszechnie
w praktyce lekarskiej, natom iast czciej przez rnego rodzaju znacho
rw i uzdrowicieli dla celw komercyjnych. Z kolei term in medycyna or
L e c z e n ie
manualne blw krgosupa
155
topedyczna wprowadzi w 1944 r. J. H. Cyriax w oparciu o trzy podstawo

we zasady:
a bl jest zazwyczaj w ynikiem uszkodzenia tkanek,
0 leczenie m usi dotyczy m iejsca uszkodzenia,
s postpowanie terapeutyczne pow inno m ie korzystny wpyw na
m iejsce uszkodzenia.
Rozpoznanie schorzenia polega na w nikliw ym wywiadzie i dokadnym
badaniu klinicznym . Leczenie zaley od rodzaju uszkodzenia, a techniki
manualne wprowadzane s tylko wtedy, gdy istniej w skazania do ich za
stosowania i gdy wykluczy si przeciwwskazania.
J. H. Cyriax zaproponowa stosowanie w leczeniu zestawu pchni
o maej amplitudzie, wykonanych z du si, w ktrych m om ent przyo
enia si znajduje si w pewnej odlegoci od m iejsca uszkodzenia (dziaa
nie dugich dwigni). Bezpieczne przeprow adzenie zabiegu uatwia w cze
niejsze zastosowanie m asau i wycigu. Przed podjciem decyzji o lecze
niu manualnym konieczna jest w aciw a diagnoza, a nastpnie wybr
rodzaju zestawu manewrw terapeutycznych.
W m edycynie ortopedycznej leczenie m anualne, zwane take m anipu
lacj terapeutyczn lub rkoczynem krgarskim , definiowane jest jako m e
toda leczenia zachowawczego, polegajca na zastosowaniu skojarzenia ru
chw biernych i wykonanego w odpow iednim m om encie pchnicia lub
utrzymywaniu staego rozcignicia staww krgosupa a do uzyskania
repozycji.
W czasie pchnicia czsto syszalny je st charakterystyczny trzask
(chrzst) majcy wiadczy o uzyskaniu repozycji. W nastpstwie popraw
nie przeprowadzonego zabiegu uzyskuje si natychm iastow ulg w dole
gliwociach, a ponadto ulega zwikszeniu zakres bezbolesnych ruchw, co
wiadczy o poprawnoci rozpoznania i w aciw ym leczeniu.
Zdaniem D. C assidyego i W. H. Kirkaldy-W illisa, leczenie m anualne
zespow blowych krgosupa ldw iow ego powinno przebiega
w trzech fazach:
w pierw szej fa zie zostaje okrelony m aksym alny zakres bezbole
snych m chw czynnych w kadej paszczynie: zgicie-przeprost,
zgicie na boki lub rotacja;
w drugiej fa zie poprzez zastosowanie m chw biernych zw iksza si
zakres m chw w danej paszczynie w obydwu kierunkach a do
momentu elastycznego opora tkanek;
w trzeciej fa zie pokonanie elastycznego opom tkanek w wyniku za
stosowania dodatkowych si powoduje dalsze zwikszenie zakresu
156^
N iefarm akologiczne metody leczenia blu
m chw i tej czynnoci towarzyszy charakterystyczny trzask, a n;

stpnie wyczuwany jest m om ent kolejnego oporu sprystego tk;
nek: rozcignitych m ini, w izade i torebek stawowych, jedn;'1przekroczenie tego drugiego oporu m oe spowodowa uszkodze
tkanek i wystpienie gronych powika.
Istnieje wiele szk leczenia blw krgosupa ldwiowego za pomo
c rkoczynw krgarskich. Zakadaj one uzyskanie repozycji przemiesz
czonego fragm entu krka m idzykrgowego, korekcj podwichni
w stawach m idzywyrostkowych, m obilizacj zablokowanych stawo
m idzywyrostkowych, odcienie ucinitych korzeni i nerww rdzenio
w ych oraz rozlunienie napitych mini.
Najczciej stosowana technika opiera si na odcieniu uciskajcej
chrzstnej blaszki granicznej krka m idzykrgowego na opon twarc
rdzenia krgowego lub korze nerwowy i zm niejszeniu ucisku tych wra
liw ych struktur. M etoda postpowania polega na rozcigniciu zablokowa
nego segmentu ruchowego krgosupa, co um oliw ia nastpow repozycj. Rkoczyn krgarski wykonywany jest w czasie wycigu, ktry powo
duje napicie wizada podunego przedniego i pow stanie cinien
zasysajcego przem ieszczony fragm ent zawartoci krka midzykrgi
wego na waciwe miejsce. Stosuje si m etod dugich dwigni poprzi
ucisk na czci ciaa odlege od zablokowanego segmentu krgosupa, naj
czciej na staw barkowy i talerz biodrowy. Prawidowe, niezabiokowane
segm enty m chow e krgosupa s biernie rozcigane do granicy zakresu
bezbolesnych mchw, co um oliw ia wykonujcem u rkoczyn krgars!
zastosowanie w tym m om encie dodatkowej siy w miejscu zablokowanego
segmentu.
W skazania do zastosowania leczenia manualnego

w zespoach blowych krgosupa l dw iow e go
O stre ble krzya (Iumbalgia, lum bosakralgia) m og wystpi zaraz po
wykonaniu nieostronego m chu lub po podniesieniu cikiego przedmiotu
z wyczuwalnym przez chorego trzaskiem w okolicy ldwiowej krgosu
pa. Dolegliwociom towarzyszy ograniczenie m chw krgosupa oraz
przym usow a pozycja z przodopochyleniem m iednicy lub skolioz i trans
pozycj boczn tuowia. Jeeli nie m a przeciwwskaza, repozycja moe
by wykonana, z wyjtkiem przypadkw, w ktrych dolegliwoci blowe
m aj znaczny stopie natenia, uniem oliwiajcy wykonanie zabiegu.
Leczenie manualne blw krgosupa
157
Nawrotowe ble plecw z o stry m pocztkiem wystpienia obja

ww. D otycz przede wszystkim chorych po 60. r,, u ktrych protruzja
jdra m iadystego jest mao prawdopodobna. Dodatkowymi objawami
skaniajcymi do wykonania rkoczynu krgarskiego s:
wystpowanie blu w czasie badania tylko w m om encie m aksym al
nego zakresu ruchw zgicia, przeprostu lub zgicia do boku;
obecno bolesnego uku, ktry polega na wystpowaniu blu tylko
w pewnej fazie podczas zginania krgosupa do przodu i ponownie
podczas powrotu do pozycji wyprostnej;
wzmoone napicie m ini przykrgow ych obserwowane w pozycji
stojcej lub podczas zgicia do przodu;
a brak jednoczesnego ograniczenia ruchw w rnych paszczyznach.
W przypadku rwy kulszowej repozycja je st m oliwa u V3 chorych
w cigu pierw szych dni po pojawieniu si dolegliwoci. Dotyczy to pa
cjentw, u ktrych w ystpuj rwnoczenie ble krzya, zgicie do boku
ub przeprost krgosupa nie powodujce prom ieniowania blu wzdu
nerwu kulszowego. Objaw Lasequea stwierdza si powyej 45 i gdy jego
wykonanie nie jest zwizane ze skurczem cigien m inia dwugowego
uda (przyczep dystalny).
Przeciwwskazania do wykonania rkoczynw krgarskich

Wystpowanie sygnaw alarmowych wiadczy o koniecznoci podjcia
dalszych bada zm ierzajcych do ustalenia przyczyn powstania dolegliwo
ci blowych - sygnay alarmowe przedstawiono w tabeli 2 .6 .
Niebezpieczestwo centralnego w ypuklenia si krka m idzykrgowego do kanau krgowego i uszkodzenia korzenia L4. Obu
stronna, postpujca rw a kulszowa z objawami neurologicznymi,
wystpowaniem parestezji w okolicy krocza i zaburzeniem zw iera
czy. Takie objawy s sygnaam i alarm owym i i m og by przyczyn
nastpowego chrom ania rdzeniowego, z nasileniem objaww pod
czas chodzenia i ulg w dolegliwociach w czasie leenia.
Leczenie przeciwzakrzepowe (po zastosowaniu zabiegw krgar
skich istnieje niebezpieczestwo pow stania krwiaka zewntrzoponowego).
Przeszczep naczyniowy aorty i ttnic biodrowych.
Ostatnie m iesice ciy.
Zaburzenia psychiczne i emocjonalne.
Niefarrnakoiogiczne metody leczenia blu

Tabela 2.6. Sygnay alarm ow e
Vlozv/s z is r
Dane
z wywiadu
w ypadek sam ocho

dowy lub upadek
z wysokoci
Niewielki uraz iub
tylko podw ignicie u pacjentw
w starszym wieku
W ywiad now otw o

rowy
O bjawy oginoustrojowe: go rcz
ka, dreszcze iub
znaczna utrata ma-
rzeri funkcji pche-
nie moczu, zwik

szona czsto lub
Czynniki ryzyka zagowego: zaka e

nie bakteryjne (np.
drg moczowych),
naduywanie doyl
nych rodkw odu
rzajcych, im m uno
supresja (posteroidiowa, po prze
szczepie narzdu
iub po HIV)
Bl pogarszajcy
si w pozycji le
cej na wznak,
znaczny bl nocny
Dane
z badania
I fizykalnego ;
Znaczne lub post

pujce ubytki neu
rologiczne w ko
Siilyici^
liiNieoczekiwana
wiotI ko zw ieracza odby; tu; ubytki czucia w

] okolicy krocza;
I znaczne osabienie
I m ini: czworogowe; go (osabienie wyproj stu w kolanie), zginaj czy podeszwowych,
; rotatorw i zginaczy
; grzbietowych stopy
: (opadanie stopy)
159
fechniki rkoczynw krgarskich stosowane

'najczciej w zespoach b lo w y c h 'k r g o s u p a
"ldw iowego o
t
I
j
}
Techniki rotacyjne
s Techniki zm ierzajce do uzyskania przeprostu
m Techniki zmierzajce do korekcji skrzyw ienia krgosupa
W ykonanie kadego rkoczynu krgarskiego powinno by poczone
z badaniem klinicznym, m ajcym na celu ustalenie bezbolesnego uoenia
ciaa, a rozciganie, rotacja i ostateczna repozycja nie m og powodowa
blu - przy takim zaoeniu skuteczno zabiegw m oe jest mniejsza,
jednak pozw ala na uniknicie wystpienia powika. Przy leczeniu zespo
w blowych krgosupa ldwiowego wycig jest elementem wkom po
nowanym w manewr leczniczy: uatw ia repozycj przem ieszczonego fragmentu krka midzy krgowego lub podw ichnicia w stawach midzywyrostkowych oraz pozw ala na uniknicie ryzyka ucisku rdzenia
krgowego podczas m anew ru leczniczego. W szystkie zabiegi manualnego
leczenia krgosupa wykonywane s z zastosow aniem maej amplitudy
i dlatego przy kocu rozcigania zablokowanego segmentu za pom oc ru
chw biernych powinien by uzyskany efekt rozlunienia.
Techniki ro ta cyjne
Najczciej stosuje si 5 technik rotacyjnych. Podstaw rkoczynw kr
garskich jest rozcignicie, a nie sam a rotacja. W ybr odpowiedniej tech
niki zaley od m iejsca przem ieszczenia i ew entualnych przeciwwskaza
do wykonania zabiegu z zastosowaniem wikszej siy przy rozciganiu.
Jeeli przem ieszczenie fragm entu krka m idzykrgowego nastpio na
jedn stron (m ona to stwierdzi za pom oc dokadnego badania klinicz
nego napicia mini przykrgosupowych, zakresu ruchw, objawu Lasequea), to wwczas podczas wykonywania rozcigania pacjent powinien
lee na boku, a strona, w ktrej w ystpuj dolegliwoci blowe, powinna
by skierowana do gry. W przypadku towarzyszcego wtrnego boczne
go skrzywienia krgosupa trzeba uwzgldni, e ucinity nerw rdzenio
wy moe znajdowa si zarwno po stronie wklsej, ja k i wypukej skrzy
wienia (ryc. 2.9).
W przypadku centralnego przem ieszczenia fragm entu krka m idzy
krgowego zazwyczaj pom ocne w wyborze boku, na ktrym naley uo-
160
Niefarmakologiczne metody leczenia bj
R ycin a 2.9. M echanizm powstaw ania skrzywienia krgosupa w zalenoci od miej

sca ucisku korzenia (a -d ).
y chorego, jest rw nie badanie kliniczne. M oliwe jest take wyko

nanie rkoczynw najpierw po jednej, a nastpnie po drugiej strome, pr
bujc ustali optym alne uoenie ciaa, umoliwiajce repozycj
zablokowanego segm entu ruchowego. W ym aga to jednak rozwagi i due
go dowiadczenia. N aley te podkreli, e obecno sygnaw alarmo
wych jest przeciwwskazaniem do podjcia leczenia manualnego i wymaga
przeprowadzenia dalszych bada w celu ustalenia przyczyny dolegliwoci.
Z kolei u chorych ze zm ianam i zw yrodnieniowym i w stawach biodro
wych i osteoporoz zastosowanie technik rotacyjnych jest bolesne, trudne
do wykonania, a ponadto niebezpieczne.
Rycina 2.11
161
162,
Rycina 2.13
! eczenie m an u a ln e b l w k r g o su p a
163
164
Niefarm akologiczne m etody leczenia blu
Techniki zmierzajce d o uzyskania przeprosili

Ten rodzaj rkoczynw terapeutycznych jest szczeglnie przydatny w nie
wielkich przem ieszczeniach krka m idzykrgowego u osb w wieku po
deszym oraz tych, u ktrych zastosowane wczeniej techniki rotacyjne nie
przyniosy efektu. W technikach rkoczynw z przeprostem stosuje si
m niejsze siy i w przypadku wspistnienia osteoporozy nie s tak niebez
pieczne jak techniki rotacyjne. Uwaa si, e w trakcie nacisku na wyrost
ki ociste zablokowanego segmentu dochodzi do nieznacznego oddalenia
si przednich czci trzonw krgw i napicia w izada podunego tyl
nego, co stwarza dogodne warunki do repozycji przem ieszczonego frag
mentu. W przypadkach ostrej lum balgii oraz wtedy, gdy nacisk powoduj
cy przeprosi jest bolesny i dolegliwoci prom ieniuj do koczyn dolnych,
ten rodzaj rkoczynw terapeutycznych jest przeciwwskazany. Przeciw
wskazaniem jest take wystpowanie skoliozy i transpozycji tuowia,
wiadczcych o wikszym przemieszczeniu fragm entu krka midzykr
gowego.
Rycina 2.16
L e cze n ie manualne blw krgosupa
.
i . : . - "" '
Rycina 2,17
,r
Rycina 2,18
166
Niefarmakoiogiczne metody leczenia
R ycin a 2.19
T ech niki zm ierzajce d o ko re kcji skrzyw ie n ia kr g o su p a

Techniki leczenia manualnego zmierzajce do korekcji skrzywienia krgo
supa stosowane s w przypadku blw krzya spowodowanych przez nie
w ielkie przem ieszczenie fragmentu krka midzykrgowego ku tyowi.
O pisane uprzednio rkoczyny z rotacj i rozciganiem m og przynie
ulg w dolegliwociach, jednak gdy pacjent przyjm ie ponownie pozycj
stojc, po krtkim czasie narastaj skolioza, transpozycja tuowia oraz
ulega zw ikszeniu napicie mini przykrgowych po jednej strome. Pod
czas badania zgicie do boku w stron przeciw n do wklsego skrzywie
nia je st ograniczone, podobnie jak ruch przeprostu krgosupa.
Stosuje si trzy rodzaje technik zm ierzajcych do korekcji skrzywienia
krgosupa: zgicie do boku w pozycji na plecach, wycig z rotacj w po
zycji na boku oraz zelizg boczny w pozycji stojcej.
167
168
N ie fa rm a ko io g iczn e m etod y le czen ia b
i gczenie manualne blw krgosupa
169
MBS
ii
' f.
) i$ Rycina 2.22
Uwagi kocow e
Najwaniejszym czynnikiem, ktry decyduje o powodzeniu wybranego le
czenia, jest odpowiedni dobr chorych, ze cisym przestrzeganiem ustalo
nych wskaza i przeciwwskaza do jego podjcia. Oznacza to, e leczenia
moe si podj lekarz bardzo dobrze znajcy patom echanizm powstawa
nia zespow blowych krgosupa, przebieg poszczeglnych faz choroby
oraz um iejcy wyciga trafne wnioski z danych uzyskanych z wywiadu,
szczegowego badania klinicznego oraz bada pom ocniczych. Innym
czynnikiem zwikszajcym szans uzyskania dobrych wynikw leczenia
jest nabycie m istrzowskich umiejtnoci, ktrych nie m ona zdoby tylko
czytajc to lub podobne opracowania. Konieczna jest praktyka pod kierun
kiem uznanego specjalisty w tym zakresie, zanim podejm ie si decyzj
1707
Niefarmakologiczne metody leczenia blu'
o sam odzielnym zastosowaniu leczenia- m anualnego zespow blowycjf

krgosupa. Istniej bow iem dowody medycyny opartej na faktach, wska
zujce na to, e leczenie m anualne w ostrych zespoach blowych krgo
supa jest skutecznym sposobem postpowania (poziom II, wg EBM
W ybrane p im ie n n ictw o :
1. Cyriax J. H.: Textbook o f Orthopaedic Medicine. 11th Ed. Bailliere Tindall,
London 1984.
szawa 2004.
3. Dziak A.: Ble krzya. PZWL, Warszawa 1990.
4. Kirkady-Willis W. H. (red.): Managing Low Back Pain. Churchill Livingstone,New York 1988.
5. Lewit K. (red.): Manipulative Therapy in the Rehabilitation of the Locomotor
System. Butterworth, London 1985.
6. Ombregt L. i wsp. (red.): A System of Orthopaedic Medicine. W. B. Saunders
Company, London, Philadelphia, Sydney, Toronto 1997.
9. Wall P. D., Melzack R. (red.): Textbook of pain. Churchill Livingstone, Ed'
burgh 1999.
3
Kliniczna ocena i postpowanie
terapeutyczne w wybranych zespotach
blu ostrego i przewlekego
KLINICZNA OCENA CHOREGO Z BLEM

Bl jest doznaniem wielowym iarowym i subiektywnym , i dlatego nie m a

moliwoci dokonywania ocen bezporednich i obiektywnych. Podstaw o
w zasad jest ustalenie przyczyny blu. Bez w zgldu jednak na to, czy
uda si znale organiczn podstaw doznawanego blu, czy te przew a
aj problem y psychologiczne nim spowodowane, to postpowanie dia
gnostyczne pow inno zmierza do ustalenia m oliwie wszystkich czynni
kw biom edycznych, psychologicznych i spoecznych, wpywajcych na
charakter blu, stopie jego natenia, czas trwania oraz stopie upole
dzenia fizycznego i psychicznego pacjenta, uniem oliwiajcy prowadzenie
normalnego ycia albo podjcie pracy.
TAKSONOMIA BLU
Bl jest nieprzyjem nym doznaniem czuciowym i emocjonalnym , zw iza
nym z aktualnym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek albo opisywa
nym w kategoriach takiego uszkodzenia.
172
Kliniczna ocena chorego z blem
N atenie blu - stopie intensyw noci dozna czuciowych

wpywem zadziaania bodca zewntrznego lub wewntrznego.
'
Analgezja - brak blu w odpowiedzi na stymulacj, ktra w no

nych warunkach powoduje doznania blowe.
.u
Ulga w blu - opisywane sownie lub przez zmian zachowania

zmniejszenie stopnia nieprzyjem noci odczuwania blu, pomimo dziaania
bodca zewntrznego lub wewntrznego (okrelenie to dotyczy nie udko
natenia blu, lecz take jego charakteru i oceny).
H ipoalgezja - osabione odczuwanie dozna blowych w odpowiedzi
na zwykle bolesny bodziec.
Hiperalgezja - wzmoone reakcje na bodziec, ktry w norm a

warunkach powoduje doznania blowe.
A lodynia - bl spowodowany bodcem, ktry zwykle nie powoduje
dozna blowych.
Analgezja, hipo- i hiperalgezja oraz alodynia dotycz zm iany odpo
wiedzi na dziaanie bodca zewntrznego, tzn. stopnia intensywnoci
zna blowych lub ich braku.
Hiperpatia - nieprawidowa, silna reakcja na bodce powtarzalne

w obszarze niedoczulicy.
Bodziec szkodliw y - bodziec, ktry powoduje uszkodzenie tkam .
et.
SKALE OCENY BLU
Opisano w iele prostych metod, ktre m og by zastosowane do oceny

stopnia natenia blu, a w ktrych decydujce znaczenie m a wypowied
chorego, przedstawiana za pom oc oznacze na odpowiedniej skali. Su 1
one ustaleniu stopnia natenia blu zarwno ostrego, np. pooperacyjnego,
jak i przewlekego, przy zgoszeniu chorego do poradni oraz w trakcie
leczenia, jak rwnie do porwnyw ania skutecznoci stosowanych metod ~
terapeutycznych i rnicowania specyficznego dziaania od efektu placebo.
Najczciej stosowane s skale w oparciu o nastpujce kryteria: sowa
- skale sowne, liczby - skale num eryczne, lini - skala wzrokowo-ana
logowa, obrazki - skale okrelajce np. wyraz twarzy (dla dzieci).
gkale oceny blu
173
Skala sowna (VRS, ang. verbal rating scale)
Skala oceniajca bl w sposb opisowy. Jest skal porzdkow, zaw ieraj

ca szereg" kolejno ustawionych cyfr z przypisanym i do nich okreleniami
stopnia natenia blu.
Skala czterostopniowa
0 - brak blu, 1 - bl lekki, 2 - bl silny, 3 - bl nie do zniesienia
Wad tej skali jest to, e jej okrelenia m og by rnie interpretowane

1nie zawsze odpow iadaj tym, ktrymi chory opisuje swj bl. Czsto bo
wiem pacjent mwi: to nie jest silny bl, ale w cale nie m og go nazwa
lekkim ani agodnym . Ponadto chorzy bardzo rzadko w ybieraj wartoci
skrajne i rw nie dlatego skala ta nie bardzo nadaje si do porw na sta
tystycznych.
Skala piciostopniowa (skala Likerta)
bardzo mae
nasilenie
mae
nasilenie
rednie
nasilenie
due
nasilenie
bardzo due
nasilenie
Skala numeryczna (NRS, ang. numerical rating scal)

Ocena blu w skali liczbowej od 0 do 10
Lekarz prosi chorego, eby okreli, jak silny jest bl, wskazujc na odpo
wiedni cyfr, przy czym 0 odpowiada wcale nie odczuwam blu, a 10
najgorszy bl, jaki m og sobie w yobrazi .
0
10
Skala ta jest atw a w zastosowaniu, a ponadto wykazano jej wysok

czuo i rzetelno w porwnaniu z innymi skalami pom iaru blu. C ho
cia wiele skal num erycznych jest stosowanych, to jednak zwykle poleca
si skal 1 1 -punktow ( 010 ), poniewa zawiera wystarczajce zrnico
wanie udzielanych odpowiedzi dotyczcych natenia blu. U pacjentw
po zabiegach operacyjnych wskazane jest badanie i odnotowywanie stop
nia natenia blu w odpowiednich i porwnywalnych odstpach czaso
wych, np. co 1 godzin, bowiem pozw ala to na ocen zmiany blu w cza
sie oraz na ocen skutecznoci stosowanego leczenia. Ju samo dokonanie
czynnoci pom iaru stopnia natenia blu moe by rozpatrywane jako
strategia interwencyjna, prowadzca do zm niejszenia blu. Naley jednak
podkreli, e zbyt czste pom iary m og prowadzi do powstania niepo
JL
174 /
trzebnego lku i zniecierpliwienia, .szczeglnie wwczas, gdy stopie na

tenia blu nie ulega zm ianie lub wzrasta.
Skala wzrokowo-analogowa (VAS, ang. visual analogue scal)

Jest podobna do przedstawionej powyej, przy czym m a charakter graficz
ny. Lekarz prosi chorego, aby zaznaczy stopie natenia blu na odcinku
dugoci 10 cm. Poniej przedstawiony jest przykad rozwizania graficz
nego skali wzrokowo-analogowej.
0
Brak blu
10
Bl nie do zniesienia
Jeeli wzdu przebiegu linii rozm ieszczone s dodatkowo okrelenia

sowne stopnia natenia blu, to nazyw a si j graficzn skal opisow.
Podstawowym problem em jest to, by pacjent dobrze zrozumia, co
oznaczaj wartoci skrajne, bowiem okoo 711% chorych nie jest w sta
nie wybra odpowiedniego dla siebie punktu na linii i uwaa skal za nad
m iernie skomplikowan. Z kolei dla dzieci poniej 5. r. oraz osb w wie
ku podeszym, szczeglnie z osabionym wzrokiem, zaleca si stosowanie
innej metody pom iaru blu, np. sownej skali oceny.
Przedstawione skale uw zgldniaj tylko zmysowy wym iar blu. Po
niewa nie obejmuje to caoci dozna pacjenta, wielu badaczy proponuje
uyw anie skal i kw estionariuszy opisujcych zachowania chorych. Przy
kadem s rnego rodzaju dzienniczki aktywnoci dziennej, tygodniowej
itp.
W podobny sposb, przy uyciu wszystkich wym ienionych skal, mo
na ocenia wyniki stosowanego leczenia. Zam iast wartoci opisujcych
nasilenie blu, na skali um ieszczane s okrelenia opisujce rne stopnie
poprawy stanu zdrowia, np.:
I------------------------------1
Brak ulgi w dolegliwociach
Cakowita ulga
Ulga w dolegliwociach moe by rozpatrywana jako zjawisko wielo- .

wymiarowe, poniewa obejm uje nie tylko natenie blu, ale take jego
charakter i sposb, w jak i jest opisywany.
Chory z blem pooperacyjnym
k l in ic z n a
175
o c e n a c h o r e g o z b l e m p o o p e r a c y jn y m
Ocena skute czno ci um ierzania blu

pooperacyjnego
Natenie blu
Najczciej stosuje si skal wzrokowo-analogow lub skal numeryczn,
chocia istniej dane wskazujce na korelacje i zbieno skali wzrokowo-analogowej oraz sownej skali oceny blu. Natenie blu ocenia si
w spoczynku, jak rwnie podczas gbokiego oddychania i kaszlu (np.
prince Henry Hospita Pain Score). Do oceny natenia blu podczas ru
chu take m ona uywa skali wzrokowo-analogowej, numerycznej lub
sownej wedug Prince Henry Hospital Pain Score.
Pacjent ley w w ygodnej pozycji
Wynik
Rycina 3.1. Sowna skala oceny (Prince Henry Hospital Pain Score).
Rnica sto p n ia n aten ia blu (PID, ang. p ain in ten sity difference)
i sum a r nic n atenia blu (SPHD, ang. sum m ed p a lu in ten sity diffe
rence)
Do porwna rnych metod analgezji pooperacyjnej przez cay czas
obserwacji m ona wykorzystywa param etry rnic m idzy wyjciowym
w
17,6
K lin ic z n a o ce n a c h o re g o z blem
Tabela 3.1
'.. 'IZ
S S 8 ^ S i l B 8 B H i l W s p c z y n n ik l S k o ry a e w a n y :
z
'z n
.i : j ;
-.'zzz :. :
,o -.c-.sz:[.'i.- -.
(godz.) i M p i i i K l
iM K M i
4
!
p m
IB
o )
l i
m m m m m
iii! ip lI lilH
p ilg ilig
l l l i i l i l l
fliS iliiiS
i3Bsaaias!sw
f iiiiliS
w m m
l l l l i t t t i l
l ;
i! * ]
B S iiS iliS t
IliS lillllii
igm igm
Sum a rnic natenia blu i

M aksym alny m oliw y SPID I
O dsetek blu, ktry zosta um ierzony
97
160
"~ j
|
Wspczynnik korekcji = czas (liczba godzin) od ostatniego pomiaru.

Maksymalny moliwy SPID = suma pocztkowego natenia blu x wspczynniki korekcji
Skorygowany PID = PID x wspczynnik korekcji
nateniem blu, np. w skali NRS lub VAS, i w poszczeglnych punktach

obserwacji wedug wzoru: VAS 0 - VAS 1, VAS 0 - VAS 2, VAS 0 VAS 3 itd. (patrz przykad - tab. 3.1).
Suma rnic intensyw noci blu (SPID) w badanych punktach czaso
wych suy natom iast do caociowej oceny danego postpowania analgetycznego w okresie pooperacyjnym.
Ulga w blu - ocena

Ulg w blu po zastosowaniu okrelonego postpowania analgetycznego
m ona ocenia w skali sownej, gdzie 0 bdzie oznacza brak ulgi w dole
gliwociach, 1 niew ielk ulg, 2 um iarkowan ulg, 3 znaczn ulg i 4 ca
kowite ustpienie blu. Ulg t m ona rw nie ocenia w skali wzrokowo-;.
- analogowej lub te w skali numerycznej, gdzie 0 oznacza brak ulgi a 10 ;
cakowite zniesienie blu.
Podobnie jak poprzednio ulg w dolegliwociach m ona przedstawi
w postaci sumarycznej w pierwszej dobie po zabiegu lub w caym okresie
pooperacyjnym.
Chory z blem przewlekym
177
Czas do podania pierwszej daw ki a na lge tyku

Rne m etody postpowania analgetycznego m ona oceni poprzez okre
lenie czasu podania dodatkowych dawek ratunkowych tego samego lub
innego analgetyku.
'Zuycie ca ko w ite a n a lg e ty k w w o kre sie

pooperacyjnym
Oblicza si dawk cakowit, liczb dawek analgetyku w caym okresie
pooperacyjnym albo liczb dawek analgetyku ratunkowego przy porw na
niu rnych technik analgezji pooperacyjnej - do tego rodzaju oblicze
bardzo pom ocna jest pom pa PCA.
Giobalna ocena p o st p o w a n ia a n a lge tyczne go

(skala werbalna, NRS, VAS)
M onitorow anie o b ja w w niepo danych
KLINICZNA OCENA CHOREGO Z BLEM PRZEWLEKYM
Kliniczna ocena to przede wszystkim wywiad, badanie psychologiczne,
ocena zachowa blowych, badanie przedm iotowe, blokady diagnostycz
ne, a w wybranych przypadkach testy analizy farmakologicznej oraz
w m niejszym stopniu badania pom ocnicze. W ostatnich latach trw aj te
badania w zakresie nowoczesnych technik obrazowania m zgu - funkcjo
nalnego rezonansu m agnetycznego czy pozytonowej tom ografii emisyjnej.
Ponadto coraz wiksz uwag w ocenie klinicznej chorego z blem zw ra
ca si na param etry jakoci ycia.
W yw iad
Bardzo wane znaczenie m a odpowiednio ukierunkowany i zebrany wy
wiad. Podczas pierw szej wizyty lekarz m usi zdoby zaufanie pacjenta,
wykaza wiele taktu, yczliwoci i zrozum ienia. Czsto zdarza si bo
wiem, e poprzednio stosowane m etody leczenia zawiody i chory moe
by nieufny oraz pesym istycznie nastaw iony do nowych propozycji. N a
178 /
stpnym etapem jest poinform owanie chorego o planach dalszego badania

i kolejnych krokach w ustaleniu, precyzyjnego rozpoznania. M idzy leka
rzem a pacjentem m usi powsta ukad akceptacji i zrozum ienia jasno
przedstawionego planu postpowania diagnostycznego i leczniczego.
Podczas wywiadu naley stara si uzyska odpowiedzi na nastpujce
pytania:
W ska m iejsce blu. Czy bl gdzie prom ieniuje?
Czy istnieje czynnik, ktry spowodowa bl?
Jak dugo odczuwasz bl?
s Czy bl jest stay, napadowy czy nawracajcy?
Jaki jest charakter blu (tpy, ostry, piekcy, kujcy itp.)?
Jaki jest stopie natenia blu (aktualnie i w czasie najwikszego
nasilenia)?
Co wyzwala bl lub zw iksza jego natenie?
Co powoduje ulg w dolegliwociach?
Czy bl zaburza sen?
W jakim stopniu bl zaburza dzienn aktywno?
Jakie stosowano dotychczas leczenie?
Czy wystpiy objawy niepodane zw izane ze stosowanym lecze
niem ?
Jakie inne objawy towarzysz blowi?
Trzeba rwnie opisa schorzenia wspwystpujce, przebieg ich le
czenia oraz rodzaje i daty wykonywanych zabiegw chirurgicznych.
Badanie p sych o lo g iczn e

Obejm uje zarwno ocen dozna blowych opisywanych przez chorego
i dotyczcych natenia, czasu trwania, czstoci wystpowania zaostrze,
ja k i zwizanego z blem cierpienia i wpywu blu na jako ycia pa
cjenta.
Konieczna jest ocena zm ian nastroju, stopnia depresji, lku i niepoko
ju, a take zm ian osobowoci. Szczeglne znaczenie m a waciw a ocena
depresji wystpujcej u chorych z blem przewlekym. Nie jest to jednak
zadanie atwe, poniewa kwestionariusze stosowane do takiej oceny, np.
kwestionariusz Becka czy zmodyfikowany kwestionariusz Zunga, s
gwnie przystosowane do pacjentw psychiatrycznych. Ponadto soma-:
tyczne skargi chorego, takie jak: zaburzenia snu, zmczenie, zaburzenia
koncentracji, przybieranie na wadze, w ystpuj zarwno u pacjentw psy
chiatrycznych z depresj, jak i u chorych z blem przewlekym. Badanie
179
osobowoci przeprowadzane jest najczciej za pom oc kwestionariusza

J/1MPI (ang. M innesota M ultiphasic Personality Inventory), ktry podob
nie jak i jego skrcone wersje odnosi si gwnie do psychiatrycznego
sposobu pojm owania blu - koncepcja ta zakada, e bl przewleky jest
wynikiem schorzenia konwersyjnego, powstajcego w wyniku zespou
konfliktw psychicznych. Dlatego te zastosowanie testw osobowoci
u pacjentw z blem przewlekym, zarwno w celu ustalenia program u le
czenia, prognozowania, jak i uzyskania oceny postpowania terapeutycz
nego, m a ograniczon warto.
Pomocniczym i i cennymi narzdziam i badania chorego z blem prze
wlekym s skale samooceny aktywnoci ruchowej, uwzgldniajce np.
moliwo chodzenia po schodach, siedzenia przez duszy czas w jednej
pozycji, podnoszenie lub noszenie okrelonego ciaru, wykonywanie co
dziennych czynnoci, pracy oraz jak te czynniki wpyw aj na nasilenie od
czuwanego blu. Wyniki uzyskane w ten sposb pozostaj w zgodnoci
z zachowaniami blowymi. Nie powinno si myli zachowania blowego
z symulowaniem objaww, czyli ze wiadom ym wprowadzaniem w bd
w celu uzyskania rnych korzyci, np. finansowych. Chory prezentujcy
przedstawione nieco niej rne form y zachowa blowych nie jest w pe
ni ich wiadom y ani nie oczekuje z tego powodu adnych korzyci.
Bardziej dokadne dane dotyczce oceny psychologicznej, a w szcze
glnoci jakoci ycia, przedstawione zostan w innych rozdziaach tego
podrcznika.
Polska w e rsja
M c G ill
Pain Q u e stio n n a ire
K w estionariusz M elzacka (M PQ ) naley do najczciej stosowanych na

rzdzi pom iaru blu. Jego podstawow zalet jest moliwo zarwno ilo
ciowej, jak i jakociowej oceny dozna badanego. W ielowymiarowy cha
rakter kw estionariusza pozw ala bowiem na niezaleny pom iar nasilenia
blu oraz ocen sensorycznego i em ocjonalnego aspektu dozna pacjenta.
Ma to istotne znaczenie kliniczne, gdy um oliw ia caociowe podejcie
do chorego, z uwzgldnieniem spoeczno-psychologicznych czynnikw,
warunkujcych percepcj blu.
Charakterystyka kwestionariusza Melzacka

MPQ skada si z 78 przymiotnikw, opisujcych rnorodne waciwoci
blu. Przym iotniki te podzielone s na 4 kategorie i 20 grup. Pierwsza k a
tegoria skada si z 10 grup sw opisujcych sensoryczne waciwoci b-
180/
u (grupy 1-10). Kategoria druga, uwierajca 5 grup, skada si ze sw

opisujcych emocjonalny aspekt blu (grupy 11-15). Kategoria trzecia
obejm uje tylko jedn klas sw, odnoszcych si do oglnej oceny blu
jako doznania subiektywnego (grupa 16). K ategoria czwarta (grupy
17-20), noszca nazw rnorodnej, jest kategori dodatkow, skadajc
si z 4 grup - kategoria ta nie stanowi odrbnego wym iaru dowiadczania
blu, lecz skada si z trzech grup (grupy 17-19) opisujcych sensoryczne
waciwoci blu i jednej (grupa 20 ) - jego w aciw oci emocjonalne
(w obliczaniu wynikw kw estionariusza kategoria ta m oe by traktowana
jako oddzielna lub poszczeglne jej grupy m og by poczone z kategori
sensoryczn i emocjonaln).
Sposb posugiwania si kwestionariuszem

Osoba badana proszona jest o podkrelenie lub zaznaczenie sw opisuj
cych jej doznania blowe, wedug nastpujcych zasad:
M ona wybra tylko jedno sowo z kadej grupy. W ynika to z faktu,
i sowa wchodzce w skad danej grupy opisuj bl podobny pod
wzgldem jakociowym , a rnice dotycz jedynie oceny natenia.
W zw izku z tym naley poprosi badanego, aby najpierw przeczy
ta wszystkie przym iotniki wchodzce w skad danej grupy, a na
stpnie wybra sowo, ktre najlepiej opisuje jego bl.
Nie m a ogranicze w zakresie iloci w ybieranych przymiotnikw.
Stosujc t zasad, naley zwrci uwag, by badany wybiera tylko
te sowa, ktre rzeczyw icie opisuj jego bl.
Po zakoczeniu jakociow ego opisu blu badany jest proszony
o zaznaczenie siy dolegliwoci (w rubryce aktualna intensywno
blu) oraz obszaru na sylwetce ludzkiej, w ktrym odczuwane s
dolegliwoci.
a W skazane jest, by pozostae rubryki byy w ypeniane przez osob
badajc, gdy s to inform acje uzupeniajce w yw iad kliniczny.
Naley upewni si, czy pacjent dobrze zrozum ia zasady wypeniania
kwestionariusza, ponadto wskazane jest, aby po raz pierw szy kwestiona
riusz by wypeniany w towarzystwie osoby badajcej.
Obecnie stosowane s rw nie skrcone wersje kw estionariusza, obej
mujce 17 okrele dotyczcych albo sensorycznych, albo emocjonalnych
aspektw blu oraz skal wzrokowo-analogow i sow n oceny blu.
181
Zachowania blow e
Decydujc si -na ocen i pom iar zachow a blow ych naley pamita,
aby uwzgldni maksym alnie duo danych dostpnych w trakcie obserwa
cji chorego - przykadowe zestawienie zachowa, ktre mog by
uwzgldnione w trakcie pom iaru zawiera tabela 3.2.
Tabela 3.2. Charakterystyka zachowa blowych

Artykulacja dwikw
W estchnienia, j ki
Grym asy
\ Aktywno ruchowa
Bardzo powolne poruszanie si

Polegiwanie przez duszy czas
Zatrzym ywanie si na odpoczynek podczas
chodzenia
Draliwo
Pytania w rodzaju: D laczego mnie si to
przytrafio?"
Proby o pom oc przy poruszaniu si
Utykanie
Pocieranie lub przytrzymywanie chorego m iejsca
Czsta zm iana pozycji ciaa lub siedzenie nieru
chom o w jednej pozycji
Przyjm owanie lekw
Korzystanie z systemu opieki zdrowotnej
Zm niejszenie podejm owanych zada i aktywStosowanie lasek, konierza ortopedycznego,
sznurw ek, gorsetw
I
!
Kliniczna ocena chorego z ble
132 /
Badania pmadminiowa
Badanie k Jinic/n e, a w s/.c /e g ln o c i badanie n eu ro lo g ic /n o , pow inu o by
dokadne i przeprow adzono w ed u g zasad op isanych w w ielu dostpnych
podrcznikach m ed yczn ych . W n ioski z p rzeprow adzonego badania oraz
anaii/.y w yk on an ych bada p o m o cn iczy ch uzupeim aja zebrany wyw iad
Tafeis 3.3. Charakterystyka blu neurooatycznego
3 i w y w c a r y zrzez
bo d zie c
Aiodynia
B r : ze!
,:oy.''EP
e d t e w io r z
T V i 'i b 'C c : '. :
l:
v--.
Dotyk, iekki ucisk
G boki bi
M echaniczny punkto-
Delikatne kucie, np.

ow
kiem lub sztywnym
wosem von Freya
O stry powierzchow
ny bl
Delikatne uderzanie
powierzchni skry
gazikiem lub szczo
teczk
Ostry, parzcy po
w ierzchow ny bl
| M echaniczny sonna| tyczny
Ucisk tkanek w okoli

cach staww
G boki bi w bada
nym stawie
Termiczny - zim no
Przyoenie przed
miotu, np. trzonka
m otka neurologicz
nego o tem peraturze
20C
Bl. czasam i parzacy
Term iczny - ciepo
Przyoenie przed
miotu o tem peratu
rze 40C
Bi, czasam i parzcy
U
H
IllIilB
M
M
iM
iillillilzaostrzonym
1PI19 B H N I
Mechaniczny dyna
miczny
8H M I (
S
il
B
I
liilll
M
: Hiperaige-
i H
M echaniczny - kucie i Delikatne kucie poj wierzchni skry ig

term iczny - zimno
Spryskiwanie skry
chlorkiem etylu
Termiczny - ciepo
i Przyoenie przedj miotu o tem peraiu: rze 46C
'a m im iim m m m s m
O stry pow ierzchow
ny bl
Bl. czasam i parzcy
II
Bl, czasam i parzcy
183
i su potwierdzeniu i uzupenieniu postawionego wczeniej rozpoznania

lub postawieniu innej diagnozy.
Trzeba jednak pam ita, e czasami nie m a bezporedniego zwizku
m idzyzaaw asow aniem zm ian patologicznych i stopniem natenia blu.
Nie zawsze zatem stosowane testy, np. badanie siy miniowej czy zakre
su ruchw, pozostaj w zgodnoci z aktualnym zachowaniem blowym
chorego. Podobnie wyniki badania radiologicznego lub innych dokadniej
szych bada, np. rezonansu m agnetycznego, wcale nie m usz wiadczy
0 stanie wydolnoci chorego.
U chorych z blem neuropatycznym bardzo due znaczenie moe mie
ocena zaburze czucia, ktre m og charakteryzowa si obszaram i niedoczulicy, hipoestezji lub nadw raliwoci samoistnej (bl samoistny, parestezje, dyzestezje) oraz na bodce zewntrzne (hiperagezja, aodynia czy hiperpatia) - w tabeli 3.3 przedstawione s bardziej szczegowe wytyczne
dotyczce zaburze czucia u chorych z blem neuropatycznym.
Blokady d ia g n o styczn o -p ro g n o styczn e

W ustaleniu anatom icznych drg przewodzenia blu, farm akologicznym
rnicowaniu rodzaju wkien nerwowych przewodzcych bl oraz rni
cowaniu blu som atycznego, trzewnego i zalenego od ukadu wspczulnego istotne znaczenie m aj blokady nerww obwodowych oraz autono
micznego ukadu nerwowego.
W niektrych zespoach blowych, np. krgosupa szyjnego czy ld
wiowego, bardzo trudno jest ustali rdo powstawania blu, a jego zna
lezienie m oe mie wpyw na zastosowanie skutecznej m etody leczenia zaleca si wtedy wstrzykiw anie 3 -5 ml 1% lidokainy kolejno w okolice:
wizade nadkolcowych i m idzykolcowych, staww midzywyrostkowych, piercienia wknistego i ewentualnie zwojw wspczunych (po
oenie koca igy kontroluje si za pom oc fuoroskopowego badania ra
diologicznego). Jeli np. bl jest wywoany podranieniem nocyceptorw
piercienia wknistego i tkanek blisko pooonych, to precyzyjne
wstrzyknicie lidokainy w tym m iejscu spowoduje ulg w dolegliwociach
1 popraw ruchom oci krgosupa. Innym przykadem ustalenia rda po
wstawania blu twarzy jest pozytywny w ynik blokady stawu skroniowo-uchwowego lub w strzyknicia rodka znieczulenia miejscowego w oko
lic nerwu potylicznego wikszego, potwierdzajcy rozpoznanie neuralgii
tego nerwu. Przetrway bl pooperacyjny, np. po torakotomii, cholecystektomii, nefrektom ii czy operacjach przepuklin, zazwyczaj jest spowodowa
ny przez ucisk lub przecicie nerwu, albo te dolegliwoci powoduje po
18 4 /
wstay nerwiak. Ustpienie blu po nasikowej blokadzie blizny lub

w miejscu powstaego nerwiaka pozw ala ustali m echanizm powstawania
blu.
Podsumowujc, blokady diagnostyczne s wanym, klinicznym narz
dziem umoliwiajcym ustalenie drg przew odzenia blu, jednak w ogra
niczonym zakresie, a interpretacja uzyskanego wyniku powinna by do
kadnie przemylana.
Blokady prognostyczne m aj na celu ustalenie wskaza do planowanej
neurolizy, termolezji, kriolezji, zabiegu chirurgicznego (np. sympatektomii, rizotomii, chordotomii) lub serii blokad - wykonanie blokady umo
liwia choremu dowiadczenie dozna, ktre bdzie odczuwa po zabiegu,
natom iast lekarz moe oceni, jakie bd wyniki planowanego odnerwienia. Ocena pozwala na podjcie ostatecznej decyzji o tym, czy zabieg po
winien by rzeczywicie przeprowadzony. Niekiedy chory nie jest w stanie
zaakceptowa spowodowanego blokad odrtw ienia tkanek (bywa, e jest
ono postrzegane jako doznanie tak sam o nieprzyjem ne jak dranienie no
cy ceptywne).
Testy analizy fa rm a ko lo g iczn e j

Klasyfikacja blu na podstawie m echanizm u powstawania dotyczy wyod
rbnienia grupy chorych z takim i sam ym i objawami, lecz niekoniecznie
wywoanych t sam chorob. Uyteczno tego podziau blu polega na
prbie odpowiedzi w kadym indyw idualnym przypadku na pytanie, czy
hipotetyczny m echanizm je s t obecny, czy nie i czy moe on prowadzi do
modyfikacji leczenia.
Realizacj czci tych wytycznych m oe by zastosowanie testw ana
lizy farmakologicznej blu jeszcze przed rozpoczciem planowanego le
czenia - j e j celem je s t porednie zidentyfikow anie patom echanizm u blu,
czyli testowanie leku o poznanym m echanizm ie dziaania w podobnych
zespoach blowych spowodowanych rnym i przyczynami. Testowane s
nieopioidowe analgetyki: ketoprofen, m etam izol i paracetam ol; opioidy:
tram adol i fentanyl, jak rw nie lidokaina; ponadto u wybranych pacjen
tw ketamina.
Testy analizy farm akologicznej polegaj na doylnym podawaniu le
kw wedug nastpujcych zasad:
Staa dawka leku lub soli fizjologicznej podawana jest w wybranej
losowo kolejnoci. O cena blu dokonywana jest przed i w wyzna
czonych punktach czasowych po infuzji badanych substancji. Od
notowuje si objawy niepodane.
18 5
Testowany lek podawany jest w niewielkich i powtarzanych nastp

nie daw kach w regularnych odstpach czasu z dokonywan ocen
blu i ewentualnym wystpowaniem objaww niepodanych.
Ocena param etrw fiz jo lo g ic z n y c h zwizanych

z doznaniam i b lo w ym i
Obiektywne m etody pom iaru blu opieraj si na zaoeniu, e niektre
parametry biom edyczne lub neurofizjologiczne s wykadnikam i natenia
blu. W blu ostrym i pourazowym pew n warto m aj porwnawcze ba
dania spirom etryczne, zachowanie si prnoci tlenu we krw i ttniczej
czy stenia substancji horm onalnych i m etabolicznych we krwi. U dzieci
prbowano naw et analizowa spektograficzny pom iar spowodowanego
blem krzyku i paczu. Elektrom iograficzne badania reakcji miniowej na
bl i analiza m zgowych potencjaw wywoanych s rw nie przykada
mi podejm owania prb obiektywnych, lecz porednich m etod oceny reak
cji na bl i jego stopnia natenia, przy czym przydatno wszystkich tych
technik, szczeglnie u chorych z blem przewlekym , nie zostaa udoku
mentowana.
Zmiany param etrw fizjologicznych, takich jak: czsto akcji serca,
oddychania czy wzrost cinienia ttniczego krwi, obserwowane s w blu
ostrym, natom iast zwykle nie m aj one znaczenia u chorych z blem prze
wlekym. D otyczy to rwnie badania odpowiedzi horm onalnej i m etabo
licznej, zwizanej bardziej z urazem i towarzyszcym m u stresem ni
z blem jako takim. W wybranych przypadkach pom ocne m og by bada
nia elektromiograficzne, badanie reakcji skm o-galwanicznej czy porw
nawcze pom iary tem peratury skry koczyn. Z kolei korowe potencjay
wywoane oraz badania regionalnego mzgowego przepyw u krw i za po
moc emisyjnej tomografii komputerowej zdaj si lepiej korelowa
z doznaniami blu przewlekego, s jednak bardzo kosztowne i jak do
tychczas wykorzystywane wycznie do bada naukowych. Dotyczy to
rwnie bada biochem icznych i im m unocytochem icznych, w ktrych
oznacza si aktywno np. neuropeptydw pronocyceptywnych, takich jak
substancja P w pynie mzgowo-rdzeniowym, czy neuropeptydw dziaa
jcych antynocyceptywnie (endorfiny).
186
W ybrane p im ie n n ictw o :
1. D evon M. i wsp. (red.): P roceedings o f the 9th W orld Congress on Pain. IA.SP:
Press, Seattle 1999.
'
y
2. D obrogow ski J., Ku M ., Sedlak K., W ordliczek I.: B l i je g o leczenie. P W N
Springer-Verlag, W arszawa 1996.
3. D obrogow ski J., W ordliczek J. (red.): M ed ycyna blu. Wyd. Lek. PZW L, War-1
szawa 2004.
4. P ain 2002 A n Updated Review. IASP Press, Seattle 2002.
5. Rice A. i wsp. (red.): C lin ic a l P ain M anagem ent. Arnold, L ondon 2003.
6. Wall P. D., M elzack R. (red.): Textbook o f p a in . Churchill Livingstone, Edin
burgh 1999.
Umierzanie blu pooperacyjnego
187
BL P O O P E R A C Y J N Y I P O U R A Z O W Y
Bl pooperacyjny jest wywoany przez rdoperacyjne uszkodzenie tka

nek/narzdw; jego natenie i zasig s z reguy proporcjonalne do rozle
goci zabiegu operacyjnego. Bl ten pojaw ia s i ' wtedy, gdy przestaje
dziaa rdoperacyjna analgezja, a jego rdem s uszkodzone tkanki po
wierzchowne (skra, tkanka podskrna, bony luzowe), ja k rwnie
struktury pooone gbiej (m inie, powizie, wizada, okostna).
W przypadku duego urazu, oprcz blu som atycznego powierzchownego
i gbokiego, pojaw ia si take kom ponent trzew ny blu pooperacyjnego,
wywoywany zarwno przez skurcz m ini gadkich, spowodowany zgnia
taniem lub rozciganiem struktur trzewnych, ja k i zmianami zapalnymi
bd pociganiem czy te skrceniem krezki.
Bl pooperacyjny jest sam oograniczajcym si zjaw iskiem , o naj
wikszym nateniu w pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej, a znacznie
mniejszym w trzeciej lub czwartej dobie po zabiegu. Najbardziej dokucz
liwy jest bl u chorych po torakotom iach i zabiegach w zakresie nadbrzu
sza, natomiast zabiegi na powokach i koczynach s obarczone znacznie
mniejszymi dolegliwociami blowymi. W istotny sposb na stopie od
czuwania blu przez pacjenta wpywa, oprcz lokalizacji zabiegu, jego
rozlegoci, stopnia traum atyzacji tkanek i kierunku cicia skrnego, take
stosowanie w okresie okoooperacyjnym techniki analgezji.
UMIERZANIE BLU POOPERACYJNEGO
Podstawowym celem skutecznego postpow ania przeciwblowego u cho
rych po operacjach jest stworzenie pacjentom subiektywnego komfortu,
uatwienie procesu zdrowienia oraz zaham ow anie rozwoju caej kaskady
patofizjologicznych procesw w ustroju (ryc. 3.2a i b).
188
Bl pooperacyjny i pourazowy
'
Pobudzenie
ukadu
wspczulnego
Uatwienie
transmisji
informacji
blowej
Zastj
w kreniu
ylnym
Zmiany
neuroplastyczne
wOUN
Rozwj
nadwraliwoci
obwodowej (w ranie)
Odruchowy wzrost
napicia miniowego
obrona miniowa
Unieruchomienie
Zakrzepica
y gbokich
Ttno
CTK
Rzut serca
Wzrost
zuycia
tlenu
Niedotlenienie
minia sercowego
Upoledzenie
wentylacji puc
Zaleganie wydzieliny
w drogach oddechowych
Niedotlenienie
Zapalenie puc
Bl wiecowy
w
189
Zmiany
neuroendokrynne
ACTH
Kortyzol
Katecholaminy
ADH,
Renina
Angiotensyna II
Aidosteron
TNF-a, 1L-1, IL-6
Insulina
Testosteron
Pobudzenie
ukadu wspczulnego
Motoryki
pcherza
I cewki
moczowej
Faza katabolizmu
Zmniejszenie
obwodowego
przepywu krwi
A Ttno
Retencja
moczu
Depresja
ukadu odpornociowego
Retencja
Na+, HaO
Wzrost ryzyka infekcji
Skurcz
zwieraczy
motoryki
jelitowej
CTK
Rzut serca
Wzrost
zuycia tlenu
przez misie
sercowy
Zaburzenia
procesu gojenia
Niedokrwienie jelit
Uwolnienie
endotoksyny
Zastj
w kreniu
ylnym
Zakrzeploa
y gbokich
Rycina 3.2a i b. O ddziaywanie urazu operacyjnego na ustrj.
190
Bl pooperacyjny i pourazoy-
Z astosow anie fa rm a ko te ra p ii -w analgezji

pooperacyjnej
' '
A rb itra ln e d a w k o w a n ie opioidw lu b dawkowanie opioidw
u z a le n io n e o d s k a rg c h o re g o
Podawanie choremu dawki leku przeciwblowego, arbitralnie ustalom
przez lekarza, w okrelonych odstpach czasowych (co 4 -6 godzin) utrud
nia dostosowanie przeciwblowej terapii do indywidualnych potrzeb che
rego. Z kolei uzalenienie podania opioidu od zgoszenia przez pacjeni >
skargi na bl (w razie blu podaj) obarczone jest ryzykiem niedostatecz
nego leczenia, gdy zwykle wiele czynnikw warunkuje zarwno opnie
nie w podaniu leku, jak i zm niejszenie jego dawki.
D ro g a p o d a n ia le k u p rz e c iw b lo w e g o
Istotny w analgezji pooperacyjnej je st take wybr drogi podania lek"
przeciwblowego, np. hipowolem ia i wychodzenie organizmu, ktre mo
g wystpi w okresie pooperacyjnym lub pourazowym, s przyczyn zoi
absorpcji lekw podanych do tkanki miniowej lub podskrnej, co je,o
bezporedni przyczyn braku skutecznej analgezji, mimo podania nale
nej dawki leku. Dlatego te leki przeciwblowe, zwaszcza po rozlegych
zabiegach, naley w okresie pooperacyjnym podawa drog doyln.
Cigy doylny wlew o pioid w
Postpowanie przeciwblowe powinno zm ierza do osignicia minimal
nego skutecznego stenia analgetyku (MSSA) w surowicy krw i i jego
utrzym ania przez cay okres leczenia blu - cigy doylny wlew opio
idw (strzykawka autom atyczna lub wlew kroplowy) um oliw ia uzyskanie
stenia leku na poziom ie M SSA, gdy dawka wysycajca je s t ustalana
drog miareczkowania. W procedurze tej niewielkie dawki opioidu, np
1 -2 mg morfiny, s podawane doylnie co 2-3 minuty, a do moment
ustpienia blu lub wyranej redukcji jego natenia. N astpnie utrzyma
nie stenia leku na poziom ie M S S A jest realizowane przez podawanie
opioidu w cigym wlewie doylnym. Dawka podtrzym ujca skuteczny
poziom analgezji wynosi, dla przedziau czasowego odpowiadajcego
okresowi ptrwania opioidu, V2 dawki wysycajcej. Pozwala to, przy za
oeniu, e wikszo opioidw m a okres ptrwania wynoszcy <
Um ierzanie blu p o op eracyjne go
191
3-N godziny, z duym prawdopodobiestwem ustali param etry cigego

wlewu doylnego. N a przykad u chorego, u ktrego dawka wysycajca
wynosia 6 m g morfiny, w czasie jednego okresu ptrw ania eliminowane
jest 3 mg m orfiny (6 mg/2) - to oznacza, e godzinowe zapotrzebowanie
na morfin u tego pacjenta wynosi 1 m g (3 mg/3 godz.) i tak dawk po
winien on otrzym a w celu utrzym ania M SSA opioidu.
Take zastosowanie w tym celu tzw. analgezji sterowanej przez chore
go (PCA) um oliw ia utrzym anie prawidowego M SSA opioidu w surowi
cy krwi przez cay okres leczenia przeciw blow ego. W okresie poopera
cyjnym lub pourazowym - o czym trzeba pam ita - m og u pacjenta w y
stpowa tzw. ble przebijajce, zw izane z w ykonywaniem bolesnych
procedur (zm iana opatrunku, repozycja drenw) lub prowadzeniem zabie
gw rehabilitacyjnych. Dlatego te ich wykonywanie powinno by poprze
dzone doylnym podaniem dodatkowej dawki leku przeciw blow ego, np.
1- 2 mg morfiny.
Nieopioidowe le k i p rz e c iw b lo w e
W leczeniu blu pooperacyjnego coraz czciej stosuje si leki z grupy
niesteroidowych lekw przeciwzapalnych (NLPZ), m etam izol lub paracetamol, co stao si m oliwe dziki zsyntetyzowaniu postaci tych lekw do
puszczajcych podaw anie ich drog doyln. Szczeglnie dobry efekt
przeciwblowy m ona uzyska, kojarzc doyln form N LPZ z paracetamolem lub m etam izoem oraz opioidem podaw anym rw nie drog doyl
n. Zarwno NLPZ, ja k i paracetam ol pow inny by stosowane po rozle
gych zabiegach operacyjnych jako leki wspom agajce terapi opioidami.
Ich zastosowanie pozw ala zm niejszy daw ki opioidw o okoo 40-50% ,
obniajc tym sam ym ryzyko wystpienia dziaa niepodanych, zw iza
nych ze stosowaniem opioidw, takich jak: senno, nudnoci, wymioty,
zawroty gowy. Ponadto leki te znalazy szerokie zastosowanie u chorych
po zabiegach wykonywanych w obrbie twarzoczaszki, zabiegach ortope
dycznych (chirurgia jednego dnia) oraz w um ierzaniu blu pourazowego,
przede w szystkim u pacjentw am bulatoryjnych. W um ierzaniu blu po
operacyjnego, zw aszcza w chirurgii jednego dnia, znajduje zastosow a
nie rwnie tzw. skojarzona farm akoterapia, polegajca na cznym poda
waniu lekw, np. paracetam olu z tram adoem.
U pacjentw o m aym lub um iarkowanym nateniu blu pooperacyj
nego zaleca si stosowanie co 6 godzin doylnie paracetam olu (500
-1000 mg) lub m etam izou (500-1000 mg) skojarzonego z NLPZ:
192
Bl pooperacyjny i pourazov'
Paraetamol:
iong/!n a
ketoprofenem (50 mg) iv. co 6 godzin,

diklofenakem (50 mg) p.o., p.r. co 8 godzin,
ibuprofenem (400 mg) p.o., p.r. co 8 godzin.
A lA
W przypadku braku wystarczajcej analgezji naley-dodatkowo d

nie podawa opioid m etod PCA.
A n a lg e z ja s te ro w a n a p rze z c h o re g o p od a w a n a
d ro g d o y ln ( P C A - / V . )
5/-C i.
do b
Zostaa ona opracowana na podstawie koncepcji ujemnego sprzenia

zwrotnego, zakadajcego, e jeli chory nie odczuwa blu stumionego
poprzedni dawk leku przeciwblowego, to nie da nastpnej daw\i ir.
ku, a do ponownego pojawienia si stymulacji blowej.
W metodzie tej pacjent, gdy zaczyna odczuwa bl, sam uruchamia
system dozujcy (strzykawka automatyczna sterowana mikroprocesorem),
naciskajc wcznik znajdujcy si w zasigu jego rki. Po wczeniu temu PCA chory otrzym uje dawk leku zaprogramowan przez zesp te
rapeutyczny, a ukad zabezpieczajcy system PCA urucham ia tzw. <
refrakcji (lockout time), tzn. czasow blokad systemu dozujcego, ktry
pozostanie nieczynny (mimo prb jego wczenia przez chorego), ;
zakoczenia okresu refrakcji (ogranicza to m.in. ryzyko zbyt czstego w
czania systemu PCA i przedawkowania lekw).
Stosowane w metodzie PCA-;v. podawanie maych, frakcjonowanych
dawek lekw drog doyln zapewnia utrzymanie staego poziomu leku
w surowicy, gdy chory m iareczkuje dawkowanie opioidw i utrzymuje
stenie leku w granicach M SSA, co pozwala na uzyskanie skuteczniej
szego um ierzenia blu pooperacyjnego w porwnaniu z innym i metodami
parenteralnego podaw ania opioidw (poziom I, wg EBM).
W metodzie tej najczciej stosuje si morfin, petydyn i fentanyl
(tab. 3.4).
dia pacjenta
J > CJA
i
LEK U . P ER FA LG A N
a " .r - -
. - e r a ')
-y r
ii
W S K A Z A N IA T E R A P E U T Y C Z N E 0 0 S T O S O W A N IA :
W A C IW O C I F A R M A K O D Y N A M I C Z N E :
' 'O
..P O S O B
jC> 7 r D A W K O W A N I E I S P 0 S 0 B P O D A W A N I A ': V M ? z
P O D A W A N I A : ta rfA M
- W W S K A Z A N IA
r ilA
igc
f i o c
sis . .
f 5 'r '_,iov,'i'1
i c c e u r o 1 c i ' K v." .o a< j r c c a c ' ^
Cj
I R O D K I O S T R O N O C I D O T Y C Z C E S T O S O W A N I A : L J ,s
fie ^
m-
a m m a
k / n iM o p ^ n y c p jp fp y e ip ig lia jia p s p w a tio ^

vV
;:gsygu3
di;
w A l^ f o r
- A j?YZ5a dv/kqw a n ig ~= i p fidcatn m biuj;.A jjit le g rfSijn a v A |Q ft:A 1n a iW e s li i js s y ir t : : A: ti d ) m ik ;c

ii.h.VkQi/tHi3iy:jluir/Q.GUStfipiyiozpc z i& ri;;i2riiQ:;r' ipftTiiio-; n p t |iii-v |it^d:r:.Apiiê^5iT5
r.ia . ie k ii; i ?Jidw n?e-.N -.a c s p !
y ;j
u z c s a d n io n frin ^ * ^ ^ ^ p o j i i^ f y y ^ e 11 O ^g o d z m o H ^ z a tj u t L a iA
i- . > .
. C i A Z A I L A K T A C J A : ta csn '.: <i r r - t, m v i a :". ., 'i- .'..! i
Tabela 3.4. Dawkowanie opioidw w metodzie PCA -iv.
Dr;v'ka iTiC;
Czas "s rak cii (min)
Morfina
0 ,5 -2 ,5
5 -1 5
. Petydyna
P a l i i
O p:oi"
ST o g rp n jt s p n s p ^ n a p A Y d 1
s :< 0 7 u jq n n v,i,^ ;P 0^v a n i
Fentanv!
mmmm
liH U B B B iB p
5 -1 0
a n s p id e m io l g is d y c h ir o s G w a i i d o ii l|n e g d q q r & f a fn p u ild

n io p o d a n y c h w c i r /y .a n i d z ia ia fe m io g e n n y c h i f k s y i n y c h ;
''P/Kij;-y/ys iop|eri ipy.âd- ?A'pozonychi: S a donia (a; zv>"iefiacii: dct/cct ca. (siosoy.-onia . d??/iêgd
P P fc;.vodz.n ; :nb trniostb-a aa rsia gîêisfp^G v/dhd doustn esoj.: nj8 */kaza fy; terdtognnsg
pj d: T yip re/rsn: 81sporacafn morp gwiR!en2Byishisowh yy/; fy; 1sdyni5 pryp odlî ciV/ gdy:
m m m m m
i m a fki: prewaa; dd ppfncja Inym ag fosn iera: dla ipodu r PR FAIG A N w d wko cfr Isari itiyh :^9
Tramadoi
| Pentazocyna
42! ^ a
' V I - ,< . ! D Z I A A N I A N I E P O D A N E i , _ c ^ - - , C J J o
i ^ O j
|
J J ) , ioo:. ppjedyn c&i:przypa d kf;) Dq(irzad klh;j ub. ba rdioi rza cikicli na Ieza: -ze s a m o p o a u ie ; !
. - ..,- s z p ^
: A
j,.,v L
-j, .
A J _ l Al
P O D M IO T
,>yz
O ? 0 W IED Z IA LN Y .
.i - fns.cc m- p i. N U /A E R" f O Z fVOLE ,li i A !iA D O P O S C ^ iiE D 0 . 0 8 R 0 I U : V i: i 8875 .MhV

A
PODANIEM H A IE Y ZA P O Z N A S I Z P tM 1 N F 0 R M A Q (0 L E K li R e id d m g p rz e z n a c z o n a ty lk o d la o s a b j
iydi;PERF 200.
.rk .iP
193
Zastosowanie PCA-/V, s k o ja rz o n e j z cigym w le w e m opioidu

Stwierdzono, e zastosowanie cigego wlewu opioidu nie wpywa na
um niejszenie czstoci urucham iania system u PCA (poziom II, wg EBM ).
Oznacza to, e bezpieczestwo m etody ulega pogorszeniu, gdy niezale
nie od w ielkoci pojedynczej dawki czstotliwo urucham iania m anipula
tora nie zm ienia si, a wic chory moe otrzym a ponad 2 -krotnie wiksz
dawk opioidu.
Ponadto trzeba te podkreli, e skuteczno tej m etody podczas po
dawania analgetykw drog podskrn lub donosow (ze specjalnie przy
stosowanych inhalatorw) jest taka sam a ja k PCA-zv. (poziom II, wg
EBM).
Czynniki ryzyka wystpujce podczas stosowania PC A zwizane s
z moliwoci popenienia bdu przez zesp leczcy (ze zaprogramowa
nie system u PCA, niereagowanie na alarm urzdzenia dozujcego, ze st
enie leku), pacjenta (za obsuga, zamierzone naduycie leku) oraz z awa
ri systemu PCA. Jednak prawidowe zastosow anie techniki PCA, nieza
lenie od drogi podawania lekw przeciwblowych, pozwala na
bezpieczne wykorzystanie w okresie pooperacyjnym jedynej m etody p o
operacyjnej analgezji, ktra stwarza chorem u kom fort psychiczny zw iza
ny z m oliw oci samodzielnego sterowania dawkowaniem lekw prze
ciwblowych w celu um ierzenia blu (poziom I, wg EBM ).
N u rs e -C o n tro lle d A nalgesia (NCA)
W latach 90. do postpowania przeciwblowego wprowadzono procedur
okrelan m ianem nurse-controlled analgesia (NCA), w ktrej upowanio
na przez lekarza pielgniarka, po przeprowadzeniu u pacjenta procedury
miareczkowania skutecznego poziom u um ierzenia blu (uzyskanie
MSSA), n a danie chorego podaje m u doylnie np.:
1 m g morfiny iv. (mc. pacjenta < 40-65 kg),
2 m g morfiny iv. (mc. pacjenta > 6 6 -10 0 kg),
z zachowaniem okresu refrakcji wynoszcego 10 minut.
Zastosowanie technik znieczulenia miejscowego

Zastosowanie technik znieczulenia przewodowego w okoooperacyjnej
analgezji je st uzalenione przede wszystkim od oglnego stanu chorego,
Bl po o p e ra cyjn y i pourazow
a take od lokalizacji i rozlegoci' zafciegu operacyjnego. Ponadto odpo

wiednio zastosowane techniki blokad centralnych oraz obwodowego uka,
du nerwowego um oliwiaj skuteczne umierzanie blu przy ruchach, g<
bokim oddychaniu, zabiegach' pielgnacyjnych i rehabilitacji.
B lokady obwodowego u k ad u n erw o w eg o

Blokady wykonuje si zazwyczaj poprzez pojedyncze wstrzyknicie (bv.
piwakaina 0,25-0,5% ) i t metod analgezji stosuje m.in. w znieczuleniu
nasikowym brzegw rany, znieczuleniu pni nerwowych i splotw oraz w:
wstrzykniciach dostawowych. Zastosowanie znalazy take tzw. techni i
cige, np. podawanie lekw znieczulenia miejscowego (LZM) przez cew
niki zaimplantowane podskrnie lub cige blokady splotw nerwowych
przez cewniki wprowadzone przezskm ie do tych struktur. M etody te, co
jest niezwykle wane, zw ikszaj zarwno skuteczno, jak i czas trwania
pooperacyjnej analgezji (poziom 31, wg EBM).
;
Znieczulenie nasikowe
Stosowane jest albo poprzez pojedyncze wstrzyknicie, albo m etod cig

i obejmuje ostrzykiwanie brzegw rany operacyjnej LZM. W skazane jest
po operacjach przepukliny, histerektomiach, cholecystektomiach, operat
cjach ylakw oraz po operacjach talerza miednicy. Zazwyczaj stosuje sio
bupiwakain 0,25-0,5% wstrzykiwan jednorazowo lub znieczulenie cia
ge przez cewniki zaimplantowane podskrnie. Przez cewnik 18-19G
wstrzykuje si w okrelonych odstpach czasu, np. co 4 godziny, 0,25% bu
piwakain lub stosuje si wlew cigy 5-8 ml/godz. 0,125% bupiwakainy. j
Znieczulenie przewodowe pni nerww
M etoda ta zwiksza zarwno skuteczno, jak i czas trwania poopej . nej analgezji (poziom II, wg EBM ) i dotyczy nerww midzyebrowym!
po urazach klatki piersiowej i zamaniach eber, nerwu biodrowo-podbrzusznego i biodrowo-pachwinowego w umierzaniu blu po operacjat|
przepukliny i cicia cesarskiego, a take nerwu udowego po zamaniu
trzonu koci udowej oraz w umierzaniu blu po zabiegach artrosl
wych. Znieczulenie nerwu udowego z zastosowaniem 1015 ml 1 % lidokainy jest bardzo pom ocne u chorych ze zam aniem przezkrtarzowym lub
szyjki koci udowej, u ktrych planowany jest zabieg operacyjny w znie|
195
czuleniu podpajczynwkowym lub te czone znieczulenie podpajczynwkowe i zewntrzoponowe.

Ciga blokada splotu ramiennego
Jest wykorzystywana u chorych po urazowej am putacji w zakresie ko
czyny grnej, po rozlegych i dugotrwaych zabiegach chirurgicznych
(w tym aloplastykach staww), w niewydolnoci (skurczu) naczy po dottniczym, omykowym wstrzykniciu lekw, np. barbituranw, oraz we
wczesnej fazie odruchowej dystrofii wspczulnej. M oe by wykonywana
zarwno u dzieci, jak i u dorosych, i jest szczeglnie przydatna po rozle
gych urazach koczyny grnej, kiedy nieprzerw ane znieczulenie zapew
nia bezbolesno, zm niejsza lk i stres wywoany urazem. Do cigej blo
kady splotu ramiennego stosuje si 0,125-0,25% bupiwakain,
z szybkoci wlewu 7 -1 0 ml/godz., a cewnik najczciej jest zakadany
z dostpu pachowego.
Ciga blokada nerww midzyebrowych

Technika ta polega na podawaniu LZM przez cewnik umieszczony w prze
strzeni m idzyebrowej, 7 -8 cm bocznie od linii rodkowej ciaa (wpro
wadzenie cewnika do jednej przestrzeni midzyebrowej i pow tarzalne po
dawanie 10-20 ml LZM zapewnia znieczulenie kilku nerww m idzye
browych). M echanizm znieczulenia nie jest dostatecznie poznany, ale
mona wyjani go rozprzestrzenianiem si podanego rodka do przestrze
ni podopucnowej, przykrgowej i zewntrzoponowej. Blokada ta jest
wskazana u chorych po torakotomii, stem otom ii oraz cholecystektom ii,
a take po urazach klatki piersiowej. D awka wstpna wynosi 10-20 ml
0,5% bupiwakainy, nastpnie m ona stosowa powtarzalne dawki lub ci
gy wlew bupiwakainy 5 ml/godz.
Znieczulenie rdopucnowe
Metoda ta polega na wprowadzeniu cewnika m idzy blaszk cienn
i trzewn opucnej, w VIVII m idzyebrzu, najczciej w linii pachowej
tylnej. Najczciej stosowana jest w um ierzaniu blu pooperacyjnego po
zabiegach na klatce piersiowej (operacja ciany klatki piersiowej, m astek
tomia) oraz brzusznych (cholecystektomia, spenektom ia i nefrektom ia).
Po zamaniach eber znieczulenie rdopucnowe powoduje ulg w dole
gliwociach blowych i w konsekwencji zm niejsza objawy hipowentylacji: hipoksj i hiperkarbi. Najczciej stosowana jest bupiwakaina,
196 /
Bi pooperacyjny i pourazc
wstrzykiwana w steniach 0,25%,-0,375%. i 0,5%; czas dziaania zalew,

od stenia i wynosi 4 -6 godzin po- podaniu roztw oru o najwikszym st
eniu. Przeciwwskazana jest w przypadku wystpowania zrostw opucnowych, wysiku w jam ie opucnej, zm ian nowotworowych opucnej, rop
ni aka oraz leczenia antykoagulantami lub skazy krwotocznej.
Ciga blokada splotu ldwiowego (blokada trzy w jednym )
Technika polega na podawaniu LZM przez cewnik um ieszczony w kanale
przywodziciei, bocznie od ttnicy udowej, poniej wizada pachwinowe
go. Teoretycznie znieczulone powinny by nerwy: udowy i zasonowy
oraz nerw skrny uda boczny, najczciej jednak blokada trzy w jednym
oznacza cige znieczulenie nerwu udowego, poniewa wstrzyknity przez
cewnik roztw r LZM nie zawsze penetruje do wyej pooonych nerww
splotu ldwiowego. Zazwyczaj stosuje si wlew 0,25% bupiwakainy
z szybkoci 7 -1 0 ml/godz. D odatek konidyny (150 pg) przedua czas
trwania analgezji. W skazania obejmuj: przeszczep skry (przednia cz
uda), artroskopi i artrotom i kolana oraz m eniscektom i, rekonstrukcj
cigien kolana, endoprotezy kolana oraz zabiegi rehabilitacyjne po opera
cjach koczyny dolnej (bierne i czynne).
Obwodowe blokady opioidowe
Zagadnienie to zostao szczegowo omwione w rozdziale Zastosowanie
opioidw i lekw nieopioidowych w blokadach ukadu nerwowego .
C en traln e blokady nerwowe
Ciga analgezja zewntrzoponowa, szczeglnie z zastosowaniem miesza
niny opioidw i LZM , jest coraz czciej stosowan, bezpieczn i skutecz
n u ponad 90% chorych technik um ierzania blu po zabiegach torakochirurgicznych, urologicznych, ortopedycznych lub urazach (tab. 3.5) patrz rozdzia Zastosowanie opioidw i lekw nieopioidowych w bloka
dach ukadu nerwowego.
Dodatkowo, obok zwikszenia skutecznoci pooperacyjnej analgezji,
zm niejsza ona czsto pooperacyjnych powika oddechowo-kre
niowych, w porwnaniu z analgezj pooperacyjn indukowan przez sys
temowe (p.o., s.c., zv.) podawanie opioidw (poziom I, wg EBM).
197
Tabela 3.5. Zastosowanie m ieszaniny opioidu i LZM w pooperacyjnej analgezji
:-cSi3urv
m m m
C
'
TS: ' - -~
c;:-~ " o
I Torakotom ia
_ ~=s -.z.-
; cg- "
Bupiw akaina G. 1 2 5-0 ,5 % -
=t-:- poope
r ~ ;c-
-.(*'
adrenalina 2 pg/ml
fipiSlilli
lliilillila
i T h 7- T h 3
Sufentanyi. bolus 2 0 -3 0 pg, 48 ml/godz. (1 -2 ug/m i)

Petydyna. bolus 2 5 -7 5 mg. 4 -8 rnl/godz. (1 mg/ml)
j^giî|i9;a|||j;
: nadbrzuszu
' i rdbrzuszu
T h .o - L -
j Bupiw akaina 0 .1 25-0 .5 % + adrenalina 2 pg/ml

Fentanyl, bolus 5 0 -1 0 0 pg, 5 -1 0 mi/godz. (2 ug/ml)
Sufentanyi, bolus 2 0 -3 0 pg. 8 -1 5 m l/godz. (1 -2 pg/ml)
Petydyna, bolus 2 5 -7 5 mg, 8 -1 0 ml/godz. (1 mg/ml)
Bupiw akaina 0 .1 25-0 ,5 % + adrenalina 2 pg/ml
i koczynach
: dolnych
Fentanyl, bolus 5 0 -1 0 0 pg. 8 -1 5 ml/godz. (5 pg/ml)

Sufentanyi, bolus 2 0 -3 0 pg. 8 -1 5 mi/godz. (1 -2 pg/ml)
llillillil
Petydyna, bolus 2 5 -7 5 mg, 8 -1 0 m l/godz. (1 mg/ml)

Morfina, bolus 2 - 4 mg, 8 -1 5 m l/godz. (0,05 mg/ml)
S nastpstwem zwikszonej stym ulacji nocyceptywnej, ktra
wystpuje np. podczas kaszlu lub rehabilitacji.
W postpowaniu przeciwblowym dodatkowo podaje si do
cew nika zewntrzoponowego: fentanyl 5 0 -1 0 0 pg, sufentanyi
2 0 -5 0 ug lub petydyn 2 5 -5 0 mg, albo te 2% liaokain
2 - 5 ml (2-krotnie w odstpie 5 minut).
Ponadto doylnie naley poda ketoprofen 5 0 -1 0 0 mg /lub
paracetam ol 500-1 000 mg, lub m etam izol 50 0 -1 0 0 0 mg.
19 8 /
Bl pooperacyjny i pourazc
Podawanie opioidw do przestrzeni zewntrzoponowej

metod PCA (PCEA)
' '
D odatkow korzyci z zastosowania zewntrzoponowej analgezji na
danie (PCEA), oprcz skutecznej analgezji, jest zmniejszenie cakowitej
dawki lekw w porwnaniu z cigym zewntrzoponowym wlewem anal
getykw (poziom II, wg EBM ). W m etodzie tej najczciej stosuje -
m ieszanin LZM i opioidu:
bupiwakaina 0,125-0,25% + fentanyl 5 -1 0 pg/ml lub sufentany]
2 pg/ml, dawka dana 1-3 ml, okres refrakcji 10-60 minut.
PCA jest rwnie wykorzystywana do prowadzenia analgezji rdopucnowej i analgezji (przez cewniki zaoone przezskmie do pczka
naczyniowo-nerwowego) splotu ramiennego, opisywano take tego typu
analgezj w zakresie zwojw w spczulnych w odcinku szyjnym.
A nalgezja z w yprzedzeniem (preem ptive analgesia)

W yniki bada neurofizjologicznych pozwoliy na opracowanie strateg /
pobiegania rozwojowi nadw raliwoci w okresie okoooperacyjnym. Ce
lem tego postpowania jest zm inim alizowanie lub te zabezpieczenie
O UN przed wzrostem aferentnej stym ulacji nocyceptywnej wystpujcej
w czasie operacji, co w konsekw encji prowadzi do ograniczenia rozwoju
obwodowej i orodkowej sensytyzacji, z rwnoczesnym zachowaniem me
chanizm w percepcji blu fizjologicznego, koniecznych do prawidowej
interpretacji powika w okresie pooperacyjnym.
Takie postpowanie okrelane jest m ianem tzw. analgezji z wym'-vdzeniem (preemptive analgesia) i obejm uje oddziaywanie na rozwj pro
cesw nocycepcji ju w okresie przedoperacyjnym. W celu indukowania
efektu analgezji z wyprzedzeniem stosowano w praktyce klinicznej rne
grupy lekw i metod, tj. techniki znieczulenia przewodowego, opioidy,
NLPZ i paracetam ol, antagonistw receptora NM DA (ketamin, dekstrom etorfan), agonistw receptora a 2 (klonidyn), trj cykliczne leki przeciwdepresyjne (doksepin) oraz m odulatory aktywacji cytokin.
199
Analgezja muitimodaina/zbilansowana
(protective analgesia)
Metoda ta polega na rwnoczesnym i cigym stosowaniu rnych lekw
lub metod w okresie okoooperacyjnym (przed-, rd- oraz pooperacyjnie),
np. w postaci m ono terapii:
znieczulenie nasikowe,
N LPZ (iv., p.r.),
opioidy podaw ane przezskrnie,
ketam ina podaw ana doylnie ( 1 - 2 pg/kg mc ./min).
lub terapii m ultim odalnej:

ketam ina + opioid (PCA-zV.),
opioid (PCA-zV.) + koni dyna we wlewie iv.,
znieczulenie zewntrzoponowe
(LZM + opioid) + NLPZ iv.,
(LZM + opioid),
(LZM + opioid + konidyna).
Techniki te w ykorzystuj m oliwo wielokierunkowego ham owania
rozwoju procesu nocycepcji, a ponadto um oliw iaj cige (przed-, rdi pooperacyjne) m odulowanie przepywu inform acji blowej, co m.in. wa
runkuje w ysok skuteczno pooperacyjnej analgezji oraz istotnie zm niej
sza zapotrzebowanie na leki przeciwblowe w okresie pooperacyjnym
(poziom I, wg EBM).
Przezskrna elektrostymulacja nerww

Jednym z podstawowych wskaza do zastosow ania przezskm ej elektrostymulacji nerww (TENS) jest um ierzanie blu pooperacyjnego, za
rwno z uwagi na jej du skuteczno (u okoo 50-60% pacjentw),
zmniejszenie zapotrzebow ania na analgetyki, ja k i m niejsz czsto wy
stpowania pow ika w okresie pooperacyjnym (niedrono poraenna,
niedodma) oraz m oliwo wczeniejszego uruchom ienia chorego i skr
cenia okresu hospitalizacji (patrz rozdzia N eurom odulacja)
200/
S zczegow e zalecenia postpow ania

prze ciw blow eg o
Rodzaj postpowania przeciw blow ego w okresie pooperacyjnym zale
przede wszystkim od rodzaju i zasigu operacji, dlatego te zabiegi opera
cyjne m ona przyporzdkowa do 4 kategorii (grupy I - I V ) . Istotn dla
wyboru optymalnego sposobu postpowania analgetycznego jest rwnie >
odpowiednia ocena stopnia natenia blu w okresie pooperacyjnym,
a najbardziej przydatna klinicznie jest ocena oparta na skali NRS lub v,\g
(poziom II, wg EBM).
Z a b ie g i o p e ra c y jn e p o czo n e z niew ielkim
urazem tkanek
M ae zabiegi chirurgiczne na powokach, ograniczone zabiegi ortope
dyczne, niewielkie zabiegi ginekologiczne (procedury tzw. chirurgii jednego dnia), o nateniu blu w okresie pooperacyjnym < 4 punktw wedug NRS lub VAS.
Farmakoterapia przed zabiegiem operacyjnym
Naley rozway zastosow anie w celu indukowania efektu analgezji z wy- ~
przdzeniem:
paracetam olu ( 1,0 g iv. lub 1 ,0- 2,0 g p.r.),
m etam izou (1-2,5 g) lub ketoprofenu (50-100 mg) we wlewie do
ylnym.
Farmakoterapia p o zakoczeniu zabiegu operacyjnego
Doylny wlew m etam izou 0,5-1,0 g co 46 godzin,
albo paracetam olu 1,0 g iv. lub p.o. co 6 godzin,
w poczeniu z zastosow aniem ketoprofenu 50-100 m g we wlewie
doylnym co 1 2 godzin, w pniejszym okresie ( 1 . doba poopera
cyjna) m ona zastosow a leki przeciwblowe drog doustn,
w dawkach frakcjonow anych (metamizo - 500 mg, diklofenak 50 mg, ketoprofen - 50 mg, paracetam ol - 500 mg); m ona rwnie
stosowa skojarzon farm akoterapi - paracetam ol ze sabym opioidem (np. z tram adolem ).
Analgezja miejscowa
Przed zabiegiem operacyjnym ostrzyknicie spodziewanej linii ci-ij
201
cia roztworem 1 % lidokainy (10-20 ml) lub 0,5-0,25% bupiwakainy

(510 ml) dla zaindukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem,
po zakoczeniu zabiegu, w zalenoci od jego rodzaju, ponowne
ostrzy knicie rany,
lub podanie dostawowe leku znieczulajcego m iejscowo - 5 -1 0 ml
0,25% bupiwakainy i/lub opioidu - morfiny 1-2 mg lub fentanylu
20-25 ig .
Zabiegi operacyjne poczone z miernym urazem tkanek

Zabiegi operacyjne w jam ie brzusznej bez naruszania cigoci przewodu
pokarmowego oraz otwierania jam y otrzewnej (cholecystektom ia, nefrektomia, adrenaektom ia), zabiegi ortopedyczne z w yczeniem zabiegw na
miednicy i klatce piersiowej, zabiegi ginekologiczne, urologiczne oraz
neurochirurgiczne, o nateniu blu w okresie pooperacyjnym > 4 punk
tw wedug NRS lub VAS i czasie trwania dolegliwoci blow ych w tym
okresie, zazwyczaj krtszym ni 3 dni.
Farmakoterapia p rzed zabiegiem operacyjnym
m Postpowanie jak w grupie I.
Farmakoterapia po zakoczeniu zabiegu operacyjnego
Doylny wlew m etam izolu 0,5-1,0 g co 4 -6 godzin,
lub paracetam ou 0 ,5-1,0 g iv. co 6 godzin,
w poczeniu z zastosowaniem ketoprofenu 50-100 mg we wlewie
doylnym co 12 godzin,
dodatkowo w razie blu, na danie chorego, naley podaw a mae
dawki opioidw m etod NCA (okres refrakcji - 10 m inut): tramadolu ( 10 - 2 0 mg iv.), petydyny ( 10 - 2 0 mg z'v.), m orfiny ( 1 - 2 mg iv.),
przy dostpnoci odpowiedniego sprztu m ona zastosowa PCA
z uyciem opioidw,
w 2 .-3 . dobie po zabiegu operacyjnym m ona zastosowa nieopioidowe leki przeciwblowe drog doustn, w dawkach frakcjonow a
nych (metamizol - 500 mg, diklofenak - 50 mg, ketoprofen 50 mg, paracetam ol - 500 mg).
Analgezja miejscowa
Przed zabiegiem operacyjnym (w celu indukowania efektu analgezji
z w yprzedzeniem ) ostrzyknicie przewidywanej linii cicia 1 % lidokain (1 0-20 ml) lub 0,5-0,25% bupiwakain (5 -1 0 ml),
202'
po
zakoczeniu zabiegu w zalenoci od jego rodzaju:

ostrzyknicie brzegw rany roztw orem LZM,
cigy wlew LZM przez zaimplantowany do rany cewnik,
do stawowe podanie LZM i/lub opioidu,
blokada nerww obwodowych,
blokada splotw,
blokada przykrgowa,
znieczulenie rdopucnowe.
Z a b ie g i o p e ra c y jn e p o c z o n e ze z n a c z n y m u ra zem tk a n e k
Zabiegi operacyjne w jam ie brzusznej poczone z koniecznoci otwarcia
jam y otrzewnej, zabiegi ortopedyczne na miednicy, zabiegi torakochirur-;
giczne oraz zabiegi w zakresie krgosupa, o przewidywanym nateniu;
blu w okresie pooperacyjnym > 4 punktw wedug NRS lub VAS i czasie
trw ania dolegliwoci blowych w tym okresie, duszym ni 3 dni. Przy;
braku przeciwwskaza naley przyj zasad standardowego stosowania
analgezji m utim odanej.
Farmakoterapia przed zabiegiem operacyjnym
Postpowanie jak w grupie I.
Farmakoterapia p o zakoczeniu zabiegu operacyjnego
Cigy doylny wlew opioidu, w dawce ustalonej metod miarecz
kowania,
lub przy dostpnoci odpowiedniego sprztu zastosowanie PCA
z uyciem opioidw,
skojarzone z doylnym wlew em m etam izou w dawce 0 ,5-1,0 g co
46 godzin lub paracetam olu w dawce 0,5-1,0 g iv. co 6 godzin,:
w poczeniu z zastosow aniem ketoprofenu 50-100 mg we wlewie
doylnym co 1 2 godzin.
Naley te pam ita o koniecznoci um ierzania tzw. blw przebija
jcych, poprzez zastosowanie dodatkowych daw ek opioidw:
m orfiny - 1 - 2 m g iv., m ona pow trzy po 10-15 minutach,
petydyny - 10 m g iv., m ona powtrzy po 1015 minutach.
W kolejnych dobach pooperacyjnych naley modyfikowa postpowa
nie przeciwblowe z doby okoooperacyjnej, opierajc si na badaniu po
ziomu natenia blu z uyciem skali VAS lub NRS.
203
Analgezja miejscowa
-\V wikszoci przypadkw analgezja regionalna jest kontynuacj znieczu
lenia operacyjnego. Najczciej polecan metod, ze wzgldu' na m oli
wo zastosow ania w rnych dziedzinach chirurgii i skuteczno dziaa
nia przeciwblowego, jest:
o znieczulenie zewntrzoponowe cige, z zastosowaniem lekw znie
czulenia miejscowego, w poczeniu z opioidam i (patrz tab. 3.5).
W przypadku braku dostpnoci odpowiednich pom p infuzyjnych
mona stosowa ww. leki m etod dawek frakcj onowanych w odstpach
4-6 godzin.
Z uwagi na dugotrwao utrzym yw ania si dolegliwoci blowych
naley utrzym a cewnik zewntrzoponowy do penego uruchom ienia cho
rego, przy czym w oparciu o ocen natenia blu naley odpowiednio
modyfikowa zarwno cakow it dawk opiodw, ja k i stenie rodkw
znieczulenia miejscowego. Cige znieczulenie zewntrzoponowe jest sku
teczn m etod analgezji n 90% chorych grupy III. Jego alternatyw po
niektrych zabiegach operacyjnych m og by:
cige znieczulenie podpajczynwkow e,
# blokada przykrgowa,
0 znieczulenie rdopucnowe,
0 blokady splotw nerwowych.
Zabiegi o p e ra c y jn e p o c z o n e z ro z le g y m u ra z e m tk a n e k
Operacje dotyczce jednoczasow o wicej ni jednej jam y ciaa oraz zabie
gi rekonstrukcyjne po znacznych urazach, o spodziewanym poziom ie nat
enia blu w okresie pooperacyjnym > 6 punktw wedug VAS lub NRS
i czasie trwania dolegliwoci blowych w tym okresie, duszym ni 7 dni.
Standard postpow ania analgetycznego zasadniczo nie odbiega od
standardu dla grupy III, jednak ze w zgldu na rozlego urazu operacyj
nego przewidywane dolegliwoci blowe s wiksze, zwykle duszy jest
rwnie czas ich trwania. Staw ia to przed zespoem terapeutycznym szcze
glne zadanie prowadzenia analgezji pooperacyjnej w czasie przeduonej
rehabilitacji pacjentw oraz wyduonego czasu gojenia ran i wym aga jak
najpeniejszej wsppracy z zespoem rehabilitacyjnym i fizjoterapeutycz
nym.
U chorych z tej grupy najczciej te m ona spodziewa si powika
w postaci przetrwaych pooperacyjnych zespow blowych. M aj one
Bl pooperacyjny i pour
204
najczciej charakter blu neuropatycznego i wym agaj specjalistycznego

leczenia. A poniewa najlepsz m etod leczenia jest zapobieganie, to od
powiednio prowadzona analgezja okresu pooperacyjnego; wczesna re
litacja i prawidowe podejcie psychologiczne do chorych we wczesny/
okresie pooperacyjnym m inim alizuj ryzyko wystpienia tego powikania.
Powysze zalecenia dotycz pacjentw dorosych; analgezja poopera
cyjna u dzieci zostaa przedstawiona w rozdziale Leczenie blu u dzieci.
UMIERZANIE BLU POURAZOWEGO
O braenia ciaa s jednym z najpow aniejszych problem w wspczesnej!
medycyny, gdy stanowi trzeci pod w zgldem czstoci (po chorobach;
ukadu krenia i nowotworach) przyczyn zgonw, a drug niezdolnoci
do pracy. W spczynnik urazowoci w Polsce wynosi 660 na 100 000
m ieszkacw i dane te dotycz pacjentw z istotnym i urazami, tz
kich, ktrzy wymagali pom ocy lekarskiej (w tym u 50% z nich niezbdn!
bya hospitalizacja). Oznacza to, e w naszym kraju w cigu roku powa-:
nych obrae ciaa doznaje okoo 250 000 mieszkacw, z czego 120 000)
w ym aga leczenia szpitalnego. W ikszo obrae dotyczy skry, tkanki;
podskrnej, staww, koci i innych dobrze unerwionych tkanek. Dlatego:
te ponad 80% poszkodowanych doznaje ostrego, bardzo nasilonego)
i o rnej dugoci trwania blu. Bl je st nieuchronnym nastpstwem ura-j
zu, a jego natenie zaley nie tylko od rozlegoci i cikoci urazu, ale)
rw nie od jego m iejsca i tak np. rozlege otarcia naskrka lub stuczek
nie tkanek m ikkich tuowia m og by przyczyn m niejszych dolegliwo-):
ci blow ych anieli izolowany uraz brzucha, oka czy narzdw we-/
wntrznych.
Szczeglnym rodzajem blu, ktry jest nastpstwem urazw w zakre
sie struktur obwodowego lub orodkowego ukadu nerwowego jest bj)
neuropatyczny. Jest to bl o parzcopiekcym charakterze, pojawiajcy si
zazwyczaj po kilku dniach lub tygodniach po urazie, w ktrym postpowa-)
nie terapeutyczne jest inne ni w przypadku zespow blowych towarzy
szcych urazom struktur som atycznych lub trzewnych.
U
chorego po urazie wyrnia si trzy okresy:

bezporedni,
zdrowienia,
rehabilitacji.
R ni si one w zakresie zm ian patofizjologicznych wystpujcych

u pacjenta, co w istotnym stopniu w pywa na postpowanie stosowane:
Umierzanie blu pourazowego
205
w- celu um ierzenia blu. Jednak, o czym trzeba pamita, w kadym

z.tych okresw wystpuje: bl podstaw ow y, obecny w spoczynku i pod
czas codziennych czynnoci, oraz bl przypadkow y, zwizany z okrelo
nymi proceduram i terapeutycznym i (zm iany opatrunku, m anipulacje w ob
szarze rany) lub te pojawiajcy si podczas pielgnacji chorego (zmiana
uoenia).
Okres bezporedni
Stymulacja blowa zw izana z tym okresem pojaw ia si w kracowo stresogennych okolicznociach i jest powodowana przez bezporedni, m a
sywn i przeduajc si stym ulacj nocyceptywn, pochodzc z uszko
dzonych tkanek. Podstawowym celem leczenia w tym okresie jest utrzy
manie hom eostazy ustrojowej. Czas trw ania okresu bezporedniego jest
rny, ale zw ykle nie przekracza 72 godzin.
W tym okresie bl spenia swoj podstawow, inform acyjno-ostrze
gawcz rol i jest istotnym elem entem w procesie diagnozowania (dlatego
te postpowanie przeciwblowe m usi uwzgldnia wymogi stawiane
przez proces diagnostyczny). Leczenie blu mona podzieli na kilka eta
pw:
1 . Umierzanie blu na m iejscu wypadku - kady chory po urazie pow i
nien otrzym a ja k najszybciej lek przeciwblowy. W zalenoci od na

tenia blu:
naley poda chorem u opioid, np. fentanyl czy remifentanyl, ktre
s lekam i z wyboru z uwagi na szybki efekt i krtki okres dziaania,
co pozw ala na uzyskanie silnego efektu przeciwblowego podczas
transportu do szpitala;
w przypadku m niejszych obrae pacjent otrzym uje doylnie nieopioidowy lek przeciwblowy, np. paracetam ol (1 g) lub m etami zol
(500 mg) skojarzony z ketoprofenem (100 mg).
Opioidw nie naley stosowa u chorych po izolowanych urazach
czaszki, gdy ich podanie ogranicza m oliwo w ykonania bada diagno
stycznych w warunkach niezaburzonych funkcji OUN (cinienie rdczaszkowe, zaburzenia wiadomoci).
2 . Leczenie w domu - jeeli po zaopatrzeniu urazu pacjent jest kierow a
ny do domu, naley udzieli m u dokadnych wskazwek dotyczcych

leczenia przeciwblowego. Zazwyczaj w ystarczajce jest zastosow a
nie u pacjenta:
206
Bl pooperacyjny i pom
paracetam olu (do 4 g/dob), lub" m etam izolu (do 4 g/dob) skojarzo
nego z NLPZ (diklofenak- do 150 m g/dob, ketoprofen do 3 qq
mg/dob) lub te paracetam olu ze sabym opioidem (np. tra
em);
w przypadku silniejszego blu naley dodatkowo podawa ,,saby'1
opioid, np. tram adol w postaci doustnej, zw aszcza preparat w kro
plach, ktre uatw iaj dostosowanie daw kow ania do potrzeb pacjen
ta.
3. Postpowanie przeciwblowe w am bulatorium szpitalnym - w
padku chorych w ym agajcych obserw acji lub hospitalizacji leczenie
przeciwblowe m usi by podporzdkow ane postpowaniu diagno
stycznemu i np. w razie koniecznoci przeprow adzenia badania neuro
logicznego nie naley pacjentow i podaw a opioidw.
Z kolei w wietle danych opartych na m etaanalizach przep
dzonych zgodnie z zasadam i EBM , stosowanie leczenia przeciwblo
wego nie zaburza procesu diagnostycznego u pacjentw z ostrym b
lem w jam ie brzusznej (poziom I, wg EBM ) - w tym przypadku chory
otrzymuje krtko dziaajcy opioid (np. fentanyl, remifentanyl), a ko
lejne okresy ustpow ania dziaania leku m og by wykorzystane na
kontrolne badania fizykalne.
W dalszym postpowaniu przeciw blow ym wykorzystuje si:
metody stosowane w um ierzaniu blu pooperacyjnego, np. cigy
doylny wlew opioidu czy analgezj sterowan przez choreao
(PC A);
w przypadku zlokalizow anego blu (np. zam anie eber) stosuje -
techniki znieczulenia m iejscowego (blokada nerww midzyebro
wych), ktre um oliw iaj niezw ykle skuteczne umierzanie blu
pourazowego przy oddychaniu, zabiegach pielgnacyjnych i rehabi
litacji.
O kres zdrow ienia

Okres ten trw a tygodnie lub m iesice w zalenoci od rodzaju i rozlegoci
uszkodzenia, a jego cech charakterystyczn je st zarwno cigy bl pod
stawowy, z zaostrzeniam i zw izanym i z epizodam i blu przypadkowemu,
ja k i stopniowe obnianie tolerancji na bl towarzyszcy czynnociom
terapeutycznym. W zalenoci od stopnia natenia blu, w postpowaniu
przeciwblowym podaje si:
przetrway bl pooperacyjny i pourazowy
207
0 opioidy, wykorzystujc techniki stosowane w um ierzaniu blu
w bezporednim okresie po urazie, albo te drog doodbytnicz lub

doustn (w przypadku stosowania opioidu drog doustn wskazane
jest wykorzystanie preparatw o tzw. kontrolowanym uwalnianiu);
o nieopioidowe analgetyki, ktre w okresie zdrowienia stosowane s
jako sam odzielne leki przeciwblowe lub jako leki wspom agajce
terapi opioidam i (NLPZ lub paracetam o ze sabym opioidem , np.
z tramadoem).
Okres rehabilitacji
Dugo tego okresu jest trudna do okrelenia. Prawie wszyscy chorzy s
ju wtedy uruchom ieni i zazwyczaj pozostaj tylko pod kontrol ambula
toryjn. Optym alne postpowanie przeciwblowe w okresie rehabilitacji
obejmuje zastosowanie NLPZ, paracetam ou, m etam izolu lub, jeeli to ko
nieczne, take sabego opioidu o kontrolowanym uwalnianiu (np. tramadolu).
PRZETRWAY BL POOPERACYJNY I POURAZOWY
Jest to patologiczny, przewleky bl utrzym ujcy si po operacji lub ura
zie, mimo w ygojenia si tkanek. Jest on zazwyczaj oporny na analgetyki
opioidowe lub nieopiodowe i trwa duej ni 3 miesice. Najczciej w y
stpuje po torakotom ii, nefrektom ii, choecystektomii, chirurgii gruczou
sutkowego, am putacjach oraz urazach koczyn i klatki piersiowej. N ajsku
teczniejsz m etod zapobiegania powstawaniu przetrwaego blu poopera
cyjnego lub pourazowego jest precyzyjna, oszczdzajca technika chirur
giczna, unikanie przyczyn powodujcych wystpienie neurologicznych
powika znieczulenia oraz skuteczna analgezja w okresie pooperacyjnym
lub pourazowym (poziom II, wg EBM ). W terapii tego zespou blowego
stosuje si specjalistyczne, wielokierunkowe leczenie blu neuropatycznego (zagadnienie to zostao szczegowo przedstawione w rozdziale Neuropatyczne zespoy blowe).
Bl pooperacyjny i pourazow|
208/
W ybrane pimiennictwo:
'
1. Bl pourazowy i pooparzeniowy. w: P raktyczn y p rze w o d n ik postpow ania

w b lu ostrym (IASP Publications). Medycyna Praktyczna, Krakw 1996. it|
2. Cousins M. J. (red.): A cute P ain M an agem ent: S cie n tific Evidence. A.N.Z.C.ArJ'
Sydney 2005.
i;
3. Cousins M. J., Bridenbaugh P. O. (red.): N e u ra l blockade in c lin ic a l anesthesiaan d m anagem ent o f p a in . Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
4. Dobrogowski I., Wordliczek J. (red.): M e d ycyn a b lu . Wyd. Lek. PZWL, War-*
szawa 2004.
5. Mayzner-Zawadzka E., BaszczykB., Serednicki W., Dobrogowski J., Wordliczek!,(
Umierzanie blu pooperacyjnego - zalecenia. Bl, 2005, 6 (nr specjalny)*
5-12.
y
6. Pain 2005 A n U pdated Review. IASP Press, Seattle 2005.
7. Rice A. i wsp. (red.): C lin ic a l P ain M anagem ent. Arnold, London 2003.
8. Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.): B l ostry. Wyd. Uniwersytetu JagiellorU
skiego, Krakw 2002.
-ff
Epidemiologia blu przewlekego
209
e p id e m io l o g ia b l u p r z e w l e k e g o
Badania epidem iologiczne dotyczce blu przewlekego s bardzo trudne

przede wszystkim dlatego, e bl je st bardzo zoonym i wielowym iaro
wym zjaw iskiem psychologicznym i patofizjologicznym. Definicja blu
zaproponowana przez IASP (1986 r.) wskazuje, e bl jest doznaniem su
biektywnym, co sprawia, e jego pom iar opiera si gwnie na relacjach
pacjenta, a ponadto czyni badania epidem iologiczne przy przyjciu tej de
finicji niem oliwym i. W 1994 r. IASP opublikowa Cassification of
Chroni Pain, ktra zostaa przetum aczona na jzyk polski i wydana
w 1999 r. jako Klasyfikacja blu przew lekego . W podrczniku zostao
zidentyfikowanych ponad 500 zespow blowych, w tym:
e 36 wzgldnie uoglnionych,
66 zlokalizowanych w zakresie gowy i szyi,
35 zlokalizowanych w zakresie koczyn grnych,
154 zlokalizowane w zakresie krgosupa szyjnego i piersiowego,
136 zlokalizowanych w zakresie odcinka ldwiowo-krzyowego
krgosupa z uwzgldnieniem blw korzeniowych,
85 zlokalizowanych w zakresie tuowia,
18 zlokalizowanych w zakresie koczyn dolnych.
Kady z tych zespow blowych jest przedm iotem odrbnych bada
epidemiologicznych.
Kolejn trudno sprawia okrelenie pocztku wystpienia blu prze
wlekego. IASP w yodrbnia trzy kategorie czasowe blu: < 1 miesica,
1-6 m iesicy i > 6 miesicy. Nawet jeli przyjm ie si, e jedna z tych ka
tegorii czasowych jest waciwa, np. uzna si, e bl przewleky jest to ta
ki bl, ktry trw a duej ni 6 miesicy, to problem term inologii nadal po
zostaje kw esti umown. M ona to przedstawi na podstawie przypadku
pacjenta z blam i krzya. Pierwszy atak blu w ystpi kilka lat temu i do
legliwoci trway przez okres trzech tygodni. Drugi atak trwa trzy m iesi
ce, a od dwch lat pacjent odczuw a stay bl o um iarkowanym lub,
w okresie zaostrze, silnym nateniu. Od kiedy zatem naley wyznaczy
pocztek powstania przewlekego blu krzya? Czy od pierwszego ataku
blu, czy te od czasu powstania staego blu?
Wiele bada pow icono te czstoci w ystpowania blu przew leke
go bez wzgldu na jego przyczyn czy lokalizacj - wyniki s bardzo
zrnicowane: od 7 do 40% w populacji. Rozbieno wynika praw dopo
210^
Epidemiologia blu przew;ei<ieno
dobnie z definicji, ktra bya przyjta jako podstaw a bada. To samo od

nosi si do zlokalizowanych zespow blowych, np. czsto wystpwnia blw krzya wynosia od 8 do 45% , a m igreny od 2 do 50%. W j e,i_
nym z bada wykazano, e nawracajcy bl w ystpuje u 37% populajja
ale tylko u 8 % obserwuje si bl przetrw ay o um iarkowanym i silnynjl
nateniu.
Epidem iologia wykorzystuje wiele m etod badawczych. N ajczciej
stosowane s: badanie przegldowe, badanie kohortow e oraz badanie ko!
trolowane (I. K. Crombie, 1999). Kade z nich odpowiada na nieco inneS
pytania i nieco inaczej jest przeprow adzone. Zw ykle prowadzi si badaniem
przegldow e na grupie liczcej m inim um kilkaset osb, ktre dostarczaj!
danych o zachorowalnoci, m etodach leczenia danego schorzenia, dostp!
noci leczenia, efektywnoci systemu ochrony zdrow ia i poziom u zadowo-l
lenia pacjentw. Wyniki tego badania pozw alaj w ic na odpowiednie pla-j
nowanie system u opieki zdrowotnej oraz w skazuj niedocignicia i mo
liwoci ulepszenia wiadcze zdrowotnych. Z kolei badanie kohortowe prow adzone jest zwykle w okrelonym czasie w celu ledzenia zmian, ja !
kim podlega schorzenie, np. bl przewleky, oraz jak ie s jego nastpstwa.
Badanie to wym aga zbierania danych przez duszy czas i nie jest moliwe
do prow adzenia na bardzo licznej grupie. W badaniu kontrolowanym nato-:
m iast konieczny jest odpowiedni dobr grupy kontrolnej, co stanowi pod
stawow trudno, ale wydaje si, e takie badanie dostarcza najwicej da
nych. Ideaem byoby przeprowadzenie w szystkich typw bada na danej
grupie osb z blem przewlekym, co oczyw icie nie jest m oliw e do wy
konania ze w zgldu na ograniczone siy i rodki badaczy.
Przykadem badania przegldowego je st badanie przeprowadzone
w 2002 r. na duej grupie respondentw z krajw europejskich, w tym tak
e z Polski. W yniki ankiety przeprowadzonej telefonicznie wykazay, e
oglnoeuropejska zachorowalno na zespoy blu przewlekego je st sto
sunkowo w ysoka i wynosi 19% badanej populacji. N ajw ysz obserwowa
no w Norw egii (30%), Polsce (27%) i we W oszech (26%), za najnisz
w Wielkiej B rytanii (13%) i Hiszpanii (11%). W okoo V3 europejskich ro
dzin jest przynajm niej jedna dorosa osoba cierpica z powodu blu prze
wlekego, np. w Polsce w 38% rodzin je st przynajm niej jedna taka osoba,
a wrd tych rodzin jest a 42%, gdzie takich osb jest 2 lub wicej, co
znacznie przekracza odsetek oglnoeuropejski w ynoszcy 19%. Prezento
wane wyniki s waciwie jednym i z niew ielu danych dotyczcych blu
przewlekego w caej Europie i w Polsce. W badaniu m ona jed n ak te do
strzec wiele bdw, ktre m og um niejsza znaczenie otrzym anych wyni
kw, np. ankiet prowadzono telefonicznie, co w przypadku Polski, kraju
o stosunkowo niskiej telefonizacji, zw aszcza obszarw wiejskich, mogo
B P "'
Epidemiologia blu przewlekego
211
spowodowa, e nie zostay uw zgldnione osoby, ktre m og by predys

ponowane do wystpienia blu przewlekego.
W podsum owaniu naley wyranie zaznaczy, e epidem iologia jest
nauk, ktra m oe odegra bardzo znaczc rol w popraw ie zrozum ienia
przyczyn specyficznych zespow blowych i zapewni empiryczne pod
stawy dla poprawy zdrowia publicznego w kontekcie blu przewlekego
w oparciu o badania populacyjne.
Wybrane pim ie nnictw o:

1 . Breivik H. i wsp.: Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily
life, and treatment. European Journal of Pain, 2006, 10/4, 287-384.

2. Crombie I. K,: The Potential of Epidemiology, w: Epidemiology of Pain (red. I.
K. Crombie). IASP Press, Seattle 1999.

3 . Crombie I. K., Davies H. T. O.: Requirements for Epidemiological Studies, w:
Epidemiology o f Pain (red. I. K. Crombie). IASP Press, Seattle 1999.

4. Elliott A. M., Smith B. H., Penny K. I., Smith W. C., Chambers W. A.: The epi
demiology o f chronic pain in the community. Lancet, 1999, 354, 1248-1252.

5 . Kocot-Kpska M., Dobrogowski J.: Ocena wynikw bada epidemiologicznych
dotyczcych blu przewlekego prowadzonych w Europie w 2002 roku przez

Mundipharma. Bl, 5(3), 2004.
212
Ble gowy i twarzy
BLE G O W Y l TWARZY
7 '
BLE GOWY
Badania epidem iologiczne wskazuj, e okoo 80% populacji osb doroO
sych skary si na ble gowy co najmniej raz w roku, natom iast 36% k o l
biet i 19% m czyzn cierpi z powodu nawracajcych blw gowy. D l
tychczas opisano ponad 120 rodzajw blw gowy. M idzynarodowe To
warzystwo Blw Gowy (IHS, ang. International Headache Society)'
opracowao pen i pow szechnie akceptowan klasyfikacj blw gowy!
a najczciej wystpujce w populacji zespoy blowe to:
j
migrena,
bl gowy typu napiciowego,
. trjdzielnoautonom iczne ble gowy (m.in. klasterowy bl gowy
i przew leka napadowa hem icrania),
rne ble gowy niezw izane ze zmianami strukturalnymi,
e ble gowy zw izane z urazem gowy (pourazowe ble gowy),
ble gowy zw izane z chorobam i naczyniowymi,
ble gowy zw izane z chorobam i mzgu innym i ni naczyniowe,
ble gowy zw izane z dziaaniem substancji chemicznych lub ich
odstawieniem (toksyczne ble gowy),
ble gowy zw izane z zakaeniam i pozaczaszkowymi,
ble gowy zw izane z zaburzeniam i metabolicznym i,
ble gowy lub twarzy zw izane z zaburzeniam i w obrbie czaszki,
szyi, oczu, uszu, nosa, zatok przynosowych, zbw, jam y ustnej
i innych struktur twarzy i czaszki,
nerwoble czaszkowe, ble zwizane z uszkodzeniem pni nerww.
W wietle ostatnich obserwacji klinicznych wiadom o jednak, e istnie
je cay szereg klinicznych odm ian blw gowy, ktre nie byy dotd opi
sane lub wyodrbnione z ju opisanych zespow blowych - nale do
nich takie jednostki chorobowe, jak np. piorunujcy bl gowy, rdsenny
bl gowy czy zesp SUNCT (ang. short-lasting unilateral neuralgiform
headache attacks with conjunctival injection and tearing).
' Migrena
Migrena jest samoistnym, stopniowo narastajcym, pulsujcym , przew a
n e jednostronnym blem gowy, czsto poprzedzonym przez zaburzenia
wzrokowe lub wegetatywne. B l trwa zazwyczaj od 4 do 72 godzin.
M igrena zwyka (bez aury) charakteryzuje si wystpowaniem :
p Objaww zwiastunowych (prodromalnych) dotycz okoo 50% cho
rych i obejmuj:
zm ian nastroju (senno, zmczenie, lk, zniechcenie, niepokj,
draliwo, rozkojarzenie uwagi),
objawy wegetatywne (zmiany aknienia, pragnienie, linotok, bie
gunka, zaparcia, wielomocz),
objawy ze strony narzdw zmysu (zaburzenia suchu, wzroku,
nadm ierna wraliwo na zapachy i wiato).
2. Napadu blowego, trwajcego od 4 do 72 godzin, z towarzyszcym i
tzw. objawami osiowymi:
blem narastajcym od godzin porannych, pulsujcym lub tpym,
rozsadzajcym gow, przewanie jednostronnym (ale m oe si
rozprzestrzenia), obejm ujcym zazwyczaj skro, czoo, oczod,
oko, ciem i i potylic,
nasienim blu pod wpywem zwykej, codziennej aktywnoci ru
chowej,
nudnociam i, wymiotami oraz jadowstrtem ,
z tolerancj bodcw (fotofobi, fonofobi, osmofobi),
oraz objawami dodatkowymi:
zawrotami gowy,
objawami wegetatywnymi (omdleniami, biegunk, dreszczam i, potliwoci, arytmi, wieomoczem),
charakterystycznym w ygldem chorych.
3. Zakoczenia napadu blowego (ustpienie blu lub niezbyt nasilony
rozlany bl, sen).
4. Stanu ponapadowego trwajcego przez okoo 24 godziny po ustpieniu
napadu, z towarzyszcym zm czeniem, osabieniem i bolesnoci
mini.
Z kolei m igren z aur (najczciej oczn, tzw. m igren klasyczn)
charakteryzuje wystpowanie:
aury po okresie zwiastunw (lub bez nich), np. m roczek m igoczcy
(aura trwa od kilku m inut do V2 godziny),
zaburze w idzenia (ubytki w polu widzenia, znieksztacenie w .....

wzrokowych, omamy),
-
fazy blowej (niekiedy brak tej fazy),
okresu ponapadowego. '
Czsto wystpowania atakw wynosi od kilku w cigu caego ycia'
do kilkunastu w miesicu. N iejednokrotnie m igrena pojawia si jedynk
w okresie m enstruacji, zanika natom iast w okresie ciy i pokwitania, co
m oe wiadczy o wpywie zm ian horm onalnych na patogenez jej po
wstawania. W ystpuje zarwno u dzieci, jak i ludzi dorosych, w tym te
w wieku podeszym , czciej u kobiet (15-18% ) ni m czyzn ( 6- 8 % >
Panuje przekonanie, e m igrena je st chorob dziedziczn, chocia stwier
dzono to dotychczas jedynie w przypadku m igreny rodzinnej poraennej
Patogeneza choroby nie jest dostatecznie wyjaniona: w powstawaniu
napadu potwierdzono udzia ukadu naczyniowego, nerwu trjdzielnego
i struktur pnia m zgu. W czasie ataku wystpuj zmiany reaktywnoci na
czy opony pajczej, w ktrych znajduj si zakoczenia nerw u trjdziel
nego. Pocztkowo w ystpuje skurcz naczy i zm niejszenie przepywu
krwi, a nastpnie ich rozszerzenie, ktre moe utrzym ywa si nawet do
kilku dni po napadzie. Za zapocztkowanie zm ian w przepyw ie krwi mo
e by odpowiedzialna serotonina uwalniana w nadm iarze z pytek krwi
Obserwowany nastpnie spadek jej stenia powoduje rozszerzenie naczyn
oraz wzrost przepuszczalnoci wielu substancji powodujcych obnienie
progu pobudliwoci zakocze nerwu trjdzielnego. W spczesna terapia
m igreny oparta je st na oddziaywaniu na ukad serotoninergiczny - napad
m igreny skutecznie przeryw aj tryptany (np. sum atryptan) oraz inne leki
dziaajce agonistycznie na znane podgrupy receptorw serotoninergic/nych.
Postpowanie lecznicze
1. Unikanie czynnikw prowokujcych wystpienie napadu blu, np.
nadmiernego haasu, ostrych zapachw, silnego wiata, pozostawania
na czczo, alkoholu, papierosw, niektrych pokarm w bogatych w serotonin (nasiona strczkowe) lub azotany(V) (pokarmy konserwowa
ne), sytuacji stresowych.
2. Leczenie w okresie napadu:
Farmakoterapia:
leki przeciw blow e - NLPZ*, metamizol, paracetamol;
* N aley pam ita o osobniczej podatnoci na poszczeglne NLPZ.
leki przeciwwym iotne - m etoklopram id;

ergotam ina i jej pochodne.
Farmakoterapia skojarzona:
diklofenak 500 m g + paracetam ol 500 mg + dihydroergotam ina
2 mg + m etoklopram id 10 mg;
diklofenak 500 mg + m etam izol 500 mg + dihydroergotam ina
2 mg + m etoklopram id 10 mg;
agonici receptora serotoninergicznego 5-H T1B/1D (tryptany I i II
generacji)*: sumatryptan 6 m g s.c., 2 5 100 m g p.o., 5 - 2 0 mg
donosowo, zolm itryptan - 2,5-5 mg p.o., rizatryptan - 10 mg
p.or,
kwas walproinowy;
kortykosteroidy (deksametazon);
jednostronne, donos owe podanie lidokainy w aerozolu.
Inne metody postpowania:
trening autogenny;
techniki jogi;
w iczenia oddechowe (tzw. oddech oczyszczajcy).
Naley podkreli, e w leczeniu migreny w ykazano skuteczno za
rwno tryptanw (poziom I, wg EBM ), kwasu acetylosalicylowego w sko
jarzeniu z m etoklopram idem (poziom I, wg EBM) oraz podaw anego parenteralnie m etoklopram idu (poziom I, wg EBM), ja k i ibuprofenu w sko
jarzeniu z paracetam olem (poziom II, wg EBM).
3. Leczenie profilaktyczne - leczenie zapobiegawcze m igreny stosuje si
tylko u czci chorych, u ktrych napady w ystpuj czciej ni 3 razy
w m iesicu, czas trwania napadu jest duszy ni 48 godzin, napady
charakteryzuj si bardzo duym stopniem natenia oraz wtedy, gdy
leczenie ostrych objaww napadu zw izane jest z wystpow aniem na
silonych dziaa niepodanych. Przed rozpoczciem terapii profilak
tycznej naley pacjentowi wyjani zarwno dwutorowy charakter le
czenia, jak i to, e leki, ktre skutecznie przeryw aj napad, nie zapo
biegaj jego wystpieniu, za leki podawane profilaktycznie nie
przeryw aj napadu. Jednym z nielicznych wyjtkw jest kwas w alpro
inowy, ktry stosuje si zapobiegawczo w formie doustnej, natom iast
podany doylnie m oe skutecznie przerwa napad blu.
* Ponadto w fazie bada klinicznych znajduj si inne leki z tej grupy: eletryptan,
amotryptan, ffowatryptan, alnidytan.
216
Ble gowy i twarf
W postpowaniu tym stosuje si:

Farmakoterapi:
'
p-blokery propranolol, m etoprolol, atenolol;

blokery kanau wapniowego - werapamil, flunaryzyna, cinaryzy
na;
e inhibitory wtrnego w ychwytu serotoniny - pizotyfen, metysei
gid, iprazochrom, cyproheptadyna, oksetoron;
leki przeciw depresyjne - amitryptylina, imipramina, doksepina leki przeciwdrgawkowe - kwas walproinowy, topiramat.
labela 3.6. G w ne grupy lekw stosowanych w profilaktyce migreny
(3-Blokery:
propranolol
atenolol
Trjcykliczne leki przeciwdepresyjne:
am itryptylina
doksepina
Leki przeciwdrgawkowe:
kwas walproinowy
topiram at
Blokery kanaw wapniowych:
flunaryzyna
werapam il
miKtmsmmmmmim
2 0 -2 4 0 mg
5 0 -1 5 0 mg
2 5 -7 5 mg
10 -75 mg
30 0 -1 5 0 0 mg
2 5 -1 0 0 mg
5 -1 0 mg
12 0-2 40 mg
M etody niefarm akologiczne:
akupunktura, akupresura;
psychoterapia (hipnoterapia, trening autogenny);
biofeedback (trening relaksacyjny);
leczenie fizykalne i uzdrowiskowe;
w strzykiw anie do m ini czepca cignistego toksyny botulino
wej.
Najbardziej dram atycznym rodzajem m igrenowego blu gowy jest

tzw. stan m igrenow y, w ktrym napady blu gowy w ystpuj jeden po
drugim lub te utrzym uj si przez kilka dni. Charakterystyczny jest rw
nie obraz kliniczny chorego, m anifestujcy si:
osabieniem,
bladoci,
zaburzeniam i wiadomoci i psychicznym i,
gorczk,
uporczywym i wymiotami,
objawam i oponowymi (nie w ystpuj u wszystkich chorych).
Chorzy ci wym agaj leczenia szpitalnego.

pabela 3.7. Leczenie stanu migrenowego
| S u m atry p tan s.c.
6-12. mg
1 C filorprom azyna iv.
1 2 ,5 -5 0 mg
i D iftydroergotam ina iv.
1 -2 mg
0,25 mg
1000 mg
, Kwas w alproinow y iv.

M etoklopram id \v.
10 mg
Klasterowy bl gowy (gromadny bl gowy

lub bl gowy Hortona)
Bl gowy Hortona, podobnie jak napadowa hemicrania, hemicrania ci
ga i zesp SUNCT, zaliczany jest do trjdzielnoautonom icznych blw
gowy.
W ystpuje u chorych w rednim wieku, gw nie m czyzn, brak jest
obcie dziedzicznych.
Jest to napadowy, jednostronny, bardzo silny bl gowy, zlokalizowany
w obszarze unerwienia nerwu V, z towarzyszcym i objawam i pobudzenia
ukadu przywspczulnego - bl o charakterze palcym, kujcym lub pul
sujcym, um iejscowiony jest w okolicy czoowej i poza gak oczn, m oe
take prom ieniowa do ucha, szczki i potylicy (jest uwaany za najbar
dziej drczcy i przykry spord omawianych tu blw gowy). Napadowi
towarzysz zawienie, przekrwienie spojwek, potliw o, zaczerwienienie
poowy twarzy i surowiczy wyciek z nosa, niekiedy te objaw H om era
(zwenie szpary powiekowej, zapadnicie gaki ocznej, zwenie reni
cy), obrzk okolicy ttnicy skroniowej i wiatowstrt. Ponadto czsto
w czasie napadu blowego i po nim pojaw ia si znaczna wraliwo

ucisk w okolicy rozgazie ttnicy szyjnej wewntrznej. W ystpuj take
zaburzenia snu (napady blu czsto w ystpuj w nocy) oraz lk i depresja
Napadowi nie towarzysz natom iast nudnoci i wymioty.
Znam ienn cech klasterow ego blu gowy jest grupowanie napadc
blowych w tzw. w izki/grom ady (cluster). Klaster trwa 48 tygodni
- w tym czasie pojawiaj si co 1-3 dni, trw aj 15-180 minut. Wystpi
gwnie w iosn i jesieni, a przerw y m idzy rzutami blw m og trw ..
od 6 m iesicy do 5 lat. N apad blow y m ona wywoa, stosujc nitrogi;.
ceryn. Do czynnikw prow okujcych nale rwnie alkohol, leki roz
szerzajce naczynia krw ionone oraz sen (faza REM).
W leczeniu klasterowych blw gowy wykazano skuteczno zarwno
tlenoterapii, jak i tryptanw (poziom II, wg EBM): w doranym leczeniu
napadu skuteczne jest w dychanie 100% tlenu przez okres okoo 15 min :
Z kolei z uwagi na fakt, e napady blu trw aj krtko, farm akoterapia sto
sowana nawet w postaci w strzykni jest mao skuteczna - m im o to stosu
je si sum atryptan (donosowo), w inian ergotaminy (w postaci dominio
wej lub tabletek) oraz kortykosteroidy, zalecane jest take donosowe (jed
nostronne) podawanie lidokainy. Ponadto w leczeniu stosuje si blokady
i neurodestrukcj zwoju skrzydow o-podniebiennego. Czasami te u l.
w dolegliwociach przynosi blokada lub neurodestrukcja nerww potylic /
nych.
Postpowanie profilaktyczne
Profilaktyka obejmuje unikanie czynnikw wywoujcych napady bo 1
(alkohol, papierosy, leki rozszerzajce naczynia, stres) oraz leczenie f; m akologiczne:
solam i litu;
antagonistam i serotom ny (metysergid);
blokeram i kanaw w apniow ych (werapamil, nimodypina);
lekam i przeciwdrgawkowym i (kwas walproinowy, topiramat).
Bl gowy typu napiciowego

Bl gowy ty p u napiciow ego wystpuje gwnie u kobiet i stanowi oko
o 90% wszystkich blw gowy. Nie jest uwarunkowany genetycznie, jed
Ble gowy
219
nak u 40% chorych m og wystpowa w rodzinie rne postaci blw

a\owy. Pojaw ia si u ludzi z labilnym ukadem emocjonalnym , zazwyczaj
w 20.-40. r. W ystpuje rwnie u dzieci. Etiologia choroby nie jest zna
na.
Bl, najczciej obustronny, je st uporczywy, rozlany, tpy o zm ien
nym, zwykle umiarkowanym, nateniu. M oe mie charakter epizodycz
ny lub przewleky (epizody blu w ystpuj czciej ni 10-15 razy w m ie
sicu, m oe te wystpowa codziennie i trwa od rana do wieczora) i na
rasta stopniowo. Nie m a natom iast charakteru napadowego, ani nie jest
pulsujcy.
Bl um iejscowiony jest w okolicy czoowej i na skroniach lub potylicy
i karku albo opasuje (zaciska) gow ja k kleszczam i (niektrzy chorzy
opisuj go jako obrcz zaciskajc gow ). N asila si przy pochylaniu,
kaszlu, defekacji czy ekspozycji na zimno. Bolesno wystpuje take
przy czesaniu lub nakadaniu nakrycia gowy.
Blowi czsto towarzyszy lk i depresja, nie w ystpuj natom iast nud
noci i wymioty. Obecne s te tzw. punkty spustowe (na czepcu i karku),
ktrych dranienie, np. ucisk, powoduje zawroty gowy, szum w uszach,
zawienie i bl.
1) Unikanie czynnikw sprzyjajcych wystpieniu blu (stres, zm cze
nie);
2) psychoterapia (trening autogenny, hipnoreaksacj a);
3) w iczenia relaksacyjne i fizjoterapia (biofeedback, masae, zimne
okady);
4) neurom odulacja (elektroakupunktura, akupunktura, akupresura);
5) farm akoterapia obejmujca:
nieopioidow e leki przeciwblowe (NLPZ, paracetam ol) - s one
wskazane w epizodycznym blu gowy, natom iast w postaci prze
wlekej, w nastpstw ie duszego stosowania, wystpuje zaostrzenie
dolegliwoci,
leki przeciw depresyjne (am itryptylina, doksepina),
leki obniajce napicie m iniowe (baklofen, tetrazepam);
6) blokady punktw spustowych.
W leczeniu napiciowego blu gowy wykazano skuteczno zarwno

NLPZ w skojarzeniu z paracetam olem (poziom II, wg EBM ), ja k i NLPZ
lub paracetam olu w skojarzeniu z kofein (poziom I, wg EBM). Nie stosu
je si natomiast opioidowych lekwrprzeciwblowych, np. tramadolu, kup

re s w tym przypadku m ao skuteczne.
Podczas przewlekego stosowania farm akoterapii trzeba pamita o .
zyku wystpienia uzalenienia.
Z esp szyjn y g rn y (szyjnopochodny bl gowy./,

m igrena szyjna)
Schorzenie to wystpuje gw nie u kobiet, zwykle po 40.-50. r., i czsto-:
towarzyszy zespoowi depresyjno-hipochondrycznem u. Jest to napadowyjj
tpy lub widrujcy bl gowy o um iarkowanym nasileniu, w cigu dnia;
o m niejszym nateniu, noc o duym, jedno- lub obustronny, zlokalizoo
wany w potylicy lub karku i prom ieniujcy do czoa (objaw zdejmowania 5
kasku), rzadziej do barku i ramion. Okresowo, midzy napadam i, wystp
puje tpy, stay bl. N apad blowy moe by wywoany przez gwatowny
ruch gowy lub dugotrwae unieruchom ienie.
/
U
chorych stwierdza si take:

ograniczenie ruchom oci krgosupa szyjnego,
wzmoone napicie m ini karku,
obecno punktw spustowych (potylica, m isie mostkowo-oboj-;
czykowo-sutkowy),
zawroty gowy i omdlenia,
objawy wegetatywne (zlewne poty, wymioty, koatanie serca).
Ten rodzaj blu w ystpuje najczciej u chorych z procesam i zwyrod

nieniowymi, urazam i lub zaburzeniam i biom echaniki krgosupa szyjnego
oraz w okresie menopauzy.
Postpowanie terapeutyczne
1) Farm akoterapia (leki przeciwzapalne, leki zm niejszajce napicie
miniowe, alkaloidy sporyszu oraz leki przeciwdepresyjne) ;
2 ) blokady: punktw spustowych (take krioterapia), splotu szyjnego
(C 2- C 3), nerww potylicznych (rwnie zabiegi neurodestrukcyjne); ;
3) neurom odulacja (TENS, akupunktura, eektroakupunktura);
4) terapia manualna;
5) okresowe unieruchom ienie w tzw. m ikkim konierzu Schantza;
6 ) psychoterapia.
Ble gtowy
221
Bolesne zapalenie olbrzymiokorrsrkowe

ttnicy skroniowej
Choroba ta wystpuje 2-krotnie czciej u kobiet ni m czyzn, zwykle po
50. r., z czstotliwoci 10-15 przypadkw /l00 000. Jest to jednostronny
bl gowy zlokalizowany w okolicy ttnicy skroniowej, nasilajcy si
w nocy, czsto zmniejszajcy si lub te zanikajcy po ucisku ttnicy skro
niowej. Bl prom ieniuje do potylicy, czsto towarzyszy m u chromanie
(szybka mczliwo) m ini waczy.
Ponadto u chorych stwierdza si:
e obrzk, stwardnienie i zmiany troficzne w okolicy ttnicy skronio
wej,
hiperalgezj owosionej skry gowy,
ze samopoczucie, brak aknienia, osabienie, gorczk,
0 zaburzenia widzenia (niedowidzenie) u okoo 1/3- 1/2 chorych.
1 ) Kortykoterapia (stosowanie kortykosteroidw drog doustn lub do
yln);
2) blokady nasikowe (m ieszanina leku znieczulajcego miejscowo i kor-
tykosteroidu) w okolicy ttnicy skroniowej.
Nerwobl potyliczny
Nerwobl potyliczny wystpuje gwnie u kobiet w 3.-5. dekadzie ycia.
Bl m a charakter napadowy, kujcy, niekiedy pulsujcy, zlokalizowany
w zakresie unerwienia nerwu potylicznego wikszego: kark i tyogowie
(obecna jest w tej okolicy tzw. strefa spustowa). Jest przewanie jed n o
stronny, moe jednak prom ieniowa do ciemienia, czoa i oczodou. Po
nadto u pacjentw stwierdza si przeczulic skry gowy oraz nadw rali
wo mini karku na ucisk. Przyczyn wystpowania tego schorzenia jest
najczciej m ikrotraum atyzacja (mikrouszkodzenia) okolicy w yjcia ner
wu potylicznego lub te wzmoone napicie m ini karku.
1 ) Farm akoterapia (leki przeciwdrgawkowe, baklofen);
2) blokady okolicy w yjcia nerwu potylicznego (m ieszanina leku znie
czulajcego m iejscowo i kortykosteroidu);
222
Ble gowy i tWl,^
3) neurodestrakcja nerww potylicznych. (wikszego i mniejszego) p0_

przez zastosowanie neurolizy chem icznej.
Polekowe ble g o w y (polekow e ble gow y

z o d b ic ia )
Polekow e ble gowy wystpuj zazwyczaj u osb z m igren lub napi
ciowym blem gowy. Nawracajcy bl gowy lub lk przed jego wyst
pieniem staj si przyczyn przyjm ow ania coraz wikszych dawek 1
czego nastpstwem , na zasadzie tzw. bdnego koa, staje si pojawienie
wystpujcych codziennie obustronnych blw gowy o zmiennym, ;
niezbyt silnym nateniu, zlokalizow anych najczciej w okolicy czoowej
i potylicznej. Zw ykle trw aj przez cay dzie. Krtkotrw a ulg w dole
gliwociach przynosi przyjcie lekw, po czym bl si nasila. Do \
pienia polekowych blw gowy dochodzi najczciej po przewlekym
stosowaniu (naduywaniu) lekw zaw ierajcych fenacetyn (tablem
z krzyykiem ), a take pochodnych ergotam iny oraz tryptanw. Z kolei
zwyke leki przeciwblowe, tj. kwas acetylosalicylowy czy paracetamol,
znacznie rzadziej m og powodowa uzalenienie.
1) Odstawienie stosowanych lekw (ergotaminy, nieopioidowych lekw
przeciw blowych, kofeiny) jest skuteczne u ponad 70% chorych, ale
w okresie pierw szych 72 godzin po ich odstawieniu u niektrych cho
rych m og wystpi objawy abstynencji;
2 ) akupunktura, elektroakupunktura;
3) psychoterapia (hipnorelaksacja, trening autogenny).
Podsum ow ujc, trzeba zaznaczy, e bl gowy m oe by take obja
wem innych schorze, dlatego te lekarz, do ktrego zgasza si pacjent
z blam i gowy, jest zobowizany do w ykluczenia tych przyczyn. Zazwy
czaj w ystarczajce jest przeprow adzenie odpowiedniego wywiadu oraz ba
dania klinicznego, przy czym szczegln uw ag naley zwrci na:
w ystpujcy po raz pierwszy nagy bl gowy (moe towarzyszy
np. krw otokow i podpajczynw kow em u);
narastajcy bl gowy (moe by spowodowany np. wzrostem ci
nienia rdczaszkowego, wystpujcego w nastpstwie rozwoju gu
za m zgu lub krw iaka wewntrzczaszkowego);
gle twarzy
223
o bl gowy zwizany z wysikiem fizycznym, kaszlem , zm ian pozy

cji ciaa;
a zaburzenia wiadom oci, pam ici oraz wystpowanie objaww neu
rologicznych;
pojawienie si blw gowy po 50. r.
W ystpienie ktregokolwiek z tych objaww wym aga przeprowadze
nia u chorego dokadnej i starannej diagnostyki neurologicznej.
BLE
tw arzy
Pomimo istnienia dostpnych kryteriw diagnostycznych zagadnienie roz

poznawania, oceny klinicznej i leczenia chorych z blam i twarzy wie si
z wieloma problem am i - rzadkie wystpowanie, brak obiektywnych te
stw diagnostycznych oraz szeroki zakres przyczyn i objaw w zespow
blowych twarzy sprawiaj, e postawienie rozpoznania jest trudne dla
niespecjalisty. Z tego wzgldu wiedza na tem at przew lekych blw twa
rzy jest niezbdna zarwno dla stomatologw, jak i lekarzy pierwszego
kontaktu.
NeuraSgie nerww czaszkowych

N euralgia n e rw u czaszkowego jest to zesp blowy ograniczony do
unerwienia jednego z nerww czaszkowych lub jego gazi. M oe wyst
powa w kadym z nerww czaszkowych, ktry posiada w kna dorodko
we, tj. w nerwie trjdzielnym, porednim (gazi czuciowej nerwu twarzo
wego), jzykowo-gardowym oraz gaziach nerwu bdnego. Obraz kli
niczny, metody leczenia i rokowanie neuralgii rni si w zalenoci od
przyczyny powstania zespou blowego. N a przykad pierw otne neuragie
nerww czaszkowych charakteryzuj si napadowym blem, ktry ulega
znacznemu zagodzeniu lub ustpuje po zastosowaniu lekw przeciwdrgawkowych, a usunicie najczstszej przyczyny, tj. chirurgiczne odcie
nie uciskajcego nerw naczynia, moe przynie trwae wyleczenie. Jeeli
natomiast przyczyn blu jest uszkodzenie obwodowej czci nerwu, m.in.
przez uraz, infekcj czy nowotwr, to dochodzi do powstania neuropatii
z charakterystycznymi objawami: staym blem, hiperpati, hiperalgezj,
alodyni, anaesthesia dolorosa. Bl m oe by te zaleny od ukadu
wspczulnego. Zastosowane w tych przypadkach leki przeciwargawkowe
s mao skuteczne, podobnie ja k i prby leczenia chirurgicznego.
N eu ralg ia n erw u trjdzielnegoN e u ralg ia n erw u tr jd zieln eg o jest od dawna do dobrze poznanym
i bardzo szczeglnym zespoem blu przewlekego. Bl pojawia si nagej
bez adnych objaww poprzedzajcych, zazwyczaj u chorych w wieku
4 5 -7 5 lat. Nasilenie blu jest tak due, e chorzy a krzyw i twarz, co by
o przyczyn nadania schorzeniu oryginalnej nazwy tic douloureux. Zapa-'
dalno na neuralgi nerwu trjdzielnego wynosi rocznie 3-5 przypadkw
na 100 000 osb i wzrasta wraz z wiekiem . Nie m a natom iast rnic
w czstoci wystpowania w zalenoci od pci. Napady blu pojawiaj
si z rn czstotliwoci, za przerw y m idzy nimi trwaj od kilku mi
nut do wielu miesicy lub lat. W m iar upyw u czasu bl wystpuje coraz
czciej i obejmuje coraz wikszy obszar dermatomw nerwu trjdzielne
go. Jest on zawsze jednostronny (czciej po stronie prawej), ale u okoo
3% chorych napady blu w ystpuj te po drugiej strome, jednak nigdy
w tym sam ym czasie.
Tic douloureux charakteryzuje si:
nagym, bardzo silnym, przypominaj cym raenie prdem elek
trycznym blem , ograniczonym do unerw ienia nerwu trjdzielnego,
pojawiajcym si nagle, z w yranie zaznaczonym pocztkiem
i kocem napadu,
wystpowaniem m idzy napadam i blu okresw cakowitej bezbolesnoci,
napadami blowymi, ktre m og by wywoane podranieniem
tzw. punktw spustowych przez agodne bodce, np. mechaniczne,
rozm ieszczeniem punktw spustowych w rnych m iejscach na
twarzy, niekoniecznie w m iejscu wystpowania blu (ale zawsze po
tej samej stronie, po ktrej on wystpuje).
Przyczyn powstawania blu jest zazwyczaj naczynie krwionone, naj
czciej ttnica m dkowa grna, uciskajce nerw trjdzielny w miejscu,
gdzie korze nerwu dochodzi do m ostu, natom iast o wiele rzadziej ucisk
m oe by spowodowany przez wyrole kostne lub guz (m iejsce ucisku
nerwu uwidocznione w m ikroskopie operacyjnym odpowiada okolicy na
twarzy, w ktrej wystpuje bl). Za przyczyn wystpowania neuragii jest
rwnie uwaana dem ielinizacja nerwu trjdzielnego (wystpuje u 2-4%
chorych na stwardnienie rozsiane).
Rozpoznanie neuragii nerwu trjdzielnego powinno si opiera na sta
rannie przeprowadzonym wywiadzie i badaniu klinicznym.
U przewaajcej czci chorych bl zlokalizowany jest tylko w obrbie
dermatomw nerwu trjdzielnego. W nielicznych przypadkach bl wyst
gole twarzy
225
puje rwnoczenie w obrbie gazi nerwu trjdzielnego i nerw u pored

niego (ga nerwu twarzowego) albo jzykowo-gardowego czy bdnego.
U 80% pacjentw schorzenie to obejm uje II i HI ga nerwu trjdzielne
go, najczciej bl wystpuje jednoczenie w obrbie obu tych gazi, bar
dzo rzadko natom iast w zakresie I i DI gazi nerw u trjdzielnego.
W rozpoznaniu rnicowym naley uwzgldni: nietypowy bl twarzy,
zesp m ieniowo-powiziowy, zesp Costena oraz zmiany patologiczne
w zakresie zatok obocznych nosa i zbw.
Klasyczny tic douloureux nie w ym aga adnych dodatkowych studiw
diagnostycznych przed rozpoczciem leczenia farmakologicznego.
W przypadku nietypowej postaci neuralgii albo przed podjciem decyzji
o leczeniu chirurgicznym wskazane jest badanie rezonansem m agnetycz
nym, ktre ujawnia kontakt naczynia z nerwem u duego odsetka chorych
leczonych pniej operacyjnie.
Leczenie farm akologiczne powinno si rozpocz od doustnego poda
nia leku przeciwdrgawkowego :
Karbam azepiny - pozytyw n reakcj na lek uwaa si za potw ier
dzenie rozpoznania neuralgii nerwu trjdzielnego. Jest ona skutecz
na u z/3 chorych, natom iast u V3 obserwuje si nietolerancj leku i
niepodane objawy uboczne (uniem oliwia to podawanie karba
m azepiny albo po prostu pacjenci odm awiaj przyjm owania leku).
W nielicznych przypadkach karbam azepina jest przyczyn upole
dzenia funkcji szpiku kostnego i kom rek wtroby - wskazana jest
zatem okresowa kontrola liczby krwinek biaych i wykonanie prb
wtrobowych. Lek naley przyjmowa w czasie posikw, aby
unikn podranienia bony luzowej odka. Pocztkowo podaje
si 10 0 mg, nastpnie zwikszajc dawk pocztkow codziennie,
a pniej co drugi dzie, dochodzi si (jeeli istnieje taka potrzeba)
do dawki m aksymalnej wynoszcej 1800 mg/dob. W przypadku
rem isji leczenie m ona przerwa od razu. Do czstych objaww
ubocznych zalicza si: spowolnione mylenie, zawroty gowy, sen
no i ataksj.
Fenytoiny - lek ten przynosi ulg u okoo 25% chorych. W stpna
daw ka wynosi 300 m g/dob, natom iast po dwch tygodniach w ska
zane jest badanie poziom u leku we krwi i takie dawkowanie, by st
enie fenytoiny we krwi wynosio od 15 do 20 ng/ml. Objawy
uboczne s podobne, jak przy stosowaniu karbamazepiny. Take fenytoin m ona odstawi od razu.
B aklofenu - jest on skuteczny tylko u 20% chorych. Dawkowanie
rozpoczyna si od 5 mg/dob, nastpnie dawk zw iksza si stop
226/
Ble gowy i tw.
niowo (w razie potrzeby), a do osignicia dawki maksymalnej

80 mg/dob. Leku nie m ona odstawi od razu i dlatego, szczegl
nie u osb w wieku podeszym , utrzym uje, si poda
5 mg/dob.
Lamo tri giny - jest ona lekiem wspom agajcym , stosowanym Le
nie z karbam azepin w przypadkach naw rotw blu o wzrastajcym
nateniu. W trakcie terapii m og w ystpowa objawy niepoda
ne: ble gowy, podwjne widzenie, nadm ierna senno, ataksja
oraz zmiany skrne. Dawkowanie rozpoczyna si od 25 mg/dobj
nastpnie dawk zw iksza si o 50 m g co tydzie, a do osignicia'
(w razie potrzeby) dawki m aksym alnej 400 mg/dob.
fg
Gabapentyny - lek ten w dawce do 3600 m g/dob m oe by skub
teczny u chorych na stwardnienie rozsiane z objawami neuralgii
nerwu trjdzielnego.
Niewiele jest natom iast przekonyw ajcych danych, e inne leki przeciwdrgawkowe, takie ja k klonazepam czy kwas walproinowy, s skuteczne'
w leczeniu tic douloureux. Nie zaobserwow ano te pozytywnego skutku
po podaniu trj cyklicznych lekw przeciwdepresyjnych.
Z kolei blokady gazi nerwu trjdzielnego albo punktw spustowych
m aj gwnie znaczenie diagnostyczne. Ulga w dolegliwociach nie prze
kracza zazwyczaj czasu dziaania rodka znieczulenia miejscowego. Jeeli
jednak napady blu w ystpuj bardzo czsto, to powtarzane nawet co
dziennie blokady daj godziny wytchnienia oraz stwarzaj moliwo
osignicia poziom u terapeutycznego stosowanego leku.
W ykonywana od wielu lat neuroliza zwoju Gassera (alkohol etylowy
absolutny lub 7,5% roztw r fenolu w glicerolu) oraz gazi nerwu trj
dzielnego jest natom iast obecnie znacznie rzadziej stosowana, poniewa
inne techniki, np. term olezja czy leczenie chirurgiczne, daj znacznie lep
sze i bardziej trwae wyniki. Termolezja polega na wprowadzeniu cienkiej
igy przez otwr owalny do wybranej poprzez stym ulacj okolicy tylnej
czci zwoju Gassera i nastpowej termolezji. Destrukcji podlega tylko
niewielki obszar zwoju, w ktrym wzbudzane s napady blu. Inne czci
pozostaj nietknite, a wic i ubytki neurologiczne s bardzo niewielkie.
Zalet zabiegu jest rwnie niezbyt dua liczba powika oraz fakt, e po
nad 80% chorych m a szans uzyska ulg w dolegliwociach trwajc du
ej ni rok. A lternatyw n m etod jest wstrzykiw anie do zbiornika zwoju
Gassera niewielkiej objtoci (0,2-0,4 ml) bezwodnego glicerolu.
Obecnie najbardziej popularnym i skutecznym zabiegiem operacyjnym
jest m ikrochirurgiczna dekom presja ucinietej przez naczynie czci ner
wu w miejscu, w ktrym korzenie nerwu w nikaj do mostu. Operacja jest
Ble twarzy
227
skuteczna u okoo 85% chorych i po zabiegu nie obserwuje si zaburze

czucia na twarzy - skuteczno tego zabiegu oraz niewielka ilo pow i
ka spowodowaa, e inne rodzaje zabiegw operacyjnych, m.in. pozazwojowa lu b obwodowa neurektom ia oraz traktotomia, s obecnie bardzo
rzadko stosowane.
Podsumowujc, tic douloureux je st szczeglnym rodzajem blu neuropatycznego. Obserwuje si punkty spustowe, jednak nie m a objaww
hiperpatii, hiperalgezji czy aodyni. Bl nie jest te zaleny od ukadu
wspczulnego. W odrnieniu od innych neuropatii zastosowane leczenie
farmakologiczne jest u w ikszoci chorych skuteczne, podobnie ja k i le
czenie chirurgiczne. Ten ostatni fakt dowodzi porednio, e deaferentacja
nie obejmuje zwykle wszystkich kom rek oraz wkien nerwu i po usuni
ciu przyczyny (ucisku nerwu) m ona uzyska nawet cakowite ustpienie
objaww.
Neuralgia nerw u p oredn iego, gazi czuciow ej
nerwu tw arzow ego
Schorzenie to opisali po raz pierw szy w 1909 r. L. P. Clark i A. S. Taylor.
Wystpuje ono niezw ykle rzadko i ja k dotychczas zdiagnozowano niew ie
le nowych przypadkw. Charakteryzuje si napadowym blem o cechach
podobnych do tic douloureux, jednak zlokalizowanych gboko w przewo
dzie suchowym. N apad blu m oe zosta wywoany przez poykanie lub
mwienie. Przyczyn blu jest zazwyczaj ucisk nerwu w jego przym ostowej czci przez naczynie.
Leczenie farm akologiczne jest identyczne z tym, jakie stosuje si
w neuralgii nerwu trjdzielnego. Jeli leki nie s skuteczne, w skazana jest
podpotyliczna kraniotom ia, uwidocznienie przymostowej czci nerwu
i mobilizacja uciskajcego nerw naczynia. Gdy nie stwierdza si ucisku,
konieczne jest wewntrzczaszkowe przecicie nerwu poredniego.
Neuralgia nerwu jzykow o-gardo w ego
Take wystpuje niezwykle rzadko. Charakteryzuje si napadowym blem
w okolicy m igdakw lub nasady jzyka. Czasami bl prom ieniuje do
ucha i gm o-bocznej czci szyi. Podczas napadu blu m og wystpi za
burzenia rytm u, a do zatrzym ania akcji serca. Najczciej przyczyn pier
wotnej neuralgii nerwu jzykow o-gardow ego jest uciskajce naczynie
w miejscu, gdzie nerw wnika do rdzenia przeduonego lub nieco niej na
228,
Ble gowy i
drodze do otworu ttnicy szyjnej. Rozpoznanie i leczenie farmakolog i,,

jest podobne do stosowanego w nerwoblu nerw u trjdzielnego. Z n .i
leczenie chirurgiczne polega na odbarczeniu ucinitego. przez nai
nerw u lub na wewntrzczaszkowym przeciciu nerwu jzykowo-g;mii..
wego wraz z grnymi wknam i nerwu bdnego, poniewa moe on by
odpowiedzialny za powstawanie blu i objaww towarzyszcych.
N euralgia n e rw u b d n e g o
D wie gazie czuciowe nerwu bdnego, tj. nerw krtaniowy grny i ga; f
uszna, m og by rdem powstawania blu podobnego w swych cechach
charakterystycznych do tic douloureux.
Napadowy bl, zlokalizowany w okolicy chrzstki tarczowatej, pro_
m ieniuje do kta uchwy, grnej czci klatki piersiowej lub do u c h ..
Punkty spustowe znajduj si w krtani, a ataki m og by wywoane przez
ziewanie czy kaszel. Blowi moe towarzyszy czkawka, stridor wdech wy lub napady kaszlu. Leczenie zarwno farmakologiczne, jak i chiru
giczne jest podobne do stosowanego w opisywanych powyej innych r>
dzajach neuralgii nerww czaszkowych.
N ietypow y bl tw arzy (AFP)

N ietypow y b l tw a rz y (AFP, ang. atypical facial pain) jest staym (nie nu
charakteru napadowego), palcym, parzcym lub piekcym blem, wyst
pujcym gwnie u chorych w m odym wieku (przeciwnie ni tic doulou
reux). Bl m oe by zmienny w swoim nateniu i pojawia si zwykle
w zakresie unerw ienia nerwu V, niekiedy obejmuje te obszar grnego
karku i potylic. C horzy zgaszaj czsto zaburzenia czucia (dyzestezje.
hipoestezje) w zakresie m iejsca wystpowania blu. Brak punktw spusto
wych oznacza z kolei, e bl nie jest wyzwalany przez nienocyceptywn
stym ulacj obszaru blowego. Nasilenie dolegliwoci blowych w prze
biegu AFP nie jest tak due jak w neuralgii nerwu V, zwaszcza biorc pod
uwag ich wpyw na codzienn aktywno chorych (u niewielu pacjentw
m wienie, jedzenie, m ycie czy te czesanie nasila bl). Czsto wystpu
w ania AFP jest jednakow a dla obu stron twarzy, jednak w przeciwiestwie
do chorych z neuralgia nerwu trjdzielnego, u ktrych wraz z ustpieniem
blu nastrj i zachowanie wracaj do normy, w AFP zmiany osobowoci
s utrwalone i m aj swoje odzwierciedlenie w pasywnym trybie ycia i de
presji prowadzcej do naduycia lekw, co kom plikuje proces prawido!
m
Ble twarzy
229
wej diagnozy i efektywnego leczenia (dodatkowo naley te podkreli, e

chorzy z AFP s rdem frustracji dla zespow terapeutycznych zajm u
jcych si leczeniem blu przewlekego).
Przyczyn wystpowania AFP s infekcje zatok obocznych nosa, in
fekcje i procesy zapalne m ogce uszkadza gazie nerwu V, guzy uciska
jce obwodowe struktury nerwu V oraz guzy rodkowego i tylnego dou
czaszki, jednak u znacznej wikszoci chorych nie m ona stwierdzi
uchwytnej przyczyny wystpienia zespou blowego. Take patomechanizna schorzenia nie jest w peni poznany. W ostatnich latach wskazuje si
na rol, jak odgrywaj w nim substancje wazoaktywne, uwalniane na dro
dze antydromowej stym ulacji z zakocze nerwu V.
Na AFP cierpi przede wszystkim m ode kobiety z istotnym i zaburze
niami osobowoci, ktre miay m iejsce jeszcze przed w ystpieniem choro
by. Ponadto niektrzy autorzy m ianem tym okrelaj rw nie zesp blo
wy towarzyszcy neuropatii rozwijajcej si po urazach twarzy przebiega
jcych z uszkodzeniem jednej z gazi nerwu V. A FP m oe pojawi si te
u chorych z neuralgi nerwu V, u ktrych wykonywano zbiegi neurodestrukcyjne.
Uwaa si, e wczesne rozpoznanie i rozpoczcie leczenia warunkuje
znacznie lepszy efekt terapeutyczny. Rozpoznanie choroby wym aga do
kadnej analizy badania przedm iotow ego, sym ptom w zespou blowego
oraz diagnostyki radiologicznej czaszki i zatok, ze szczeglnym uwzgld
nieniem oceny podstawy czaszki w tom ografii kom puterowej. Terapia
obejmuje leczenie przyczynowe, w przypadku istnienia zm iany organicz
nej, oraz objawowe, na ktre skadaj si farm akoterapia lub neurochirur
giczna m ikronaczyniowa dekom presja. R ola psychoterapii w leczeniu AFP
jest szeroko dyskutowana i chocia kontrolowane badania nie potwierdziy
w sposb istotny zasadnoci jej stosowania, to jed n ak wydaje si, e gdy
chory wykazuje ewidentne zaburzenia osobowoci skojarzone z wystpie
niem AFP, naley wdroy postpowanie psychoterapeutyczne. Rwnie
farmakoterapia w leczeniu AFP je st skuteczna w niewielkim stopniu, gdy
brak jest lekw, ktre w istotnym stopniu m ogyby uwolni chorego od
blu. W leczeniu AFP stosuje si leki przeciwdrgawkowe (karbamazepin
i hydantoin) wedug schematu stosowanego w neuralgii nerwu V oraz
skojarzon farm akoterapi TCA (am itryptylina ub doksepina 75 mg/dob)
z fenotiazyn (flufenazyna 1 m g 4 razy na dob). Ponadto stosuje si
TENS, a take elektrostym uacj za pom oc elektrod zaim pantowanych
do zwoju Gassera lub do wzgrza.
Rzadk postaci AFP jest obustronny, nietypowy, stay, palcy bl twa
rzy, o nieznanej etiologii, wystpujcy prawie wycznie u kobiet (w ka
dym wieku). Blowi tem u m og towarzyszy zaburzenia czucia (dyzeste-
230
Ble gowy i tv\
zja, hipoestezja, parestezje) oraz zaburzfenia. osobowoci (wskazana psy.

choterapia). Nie jest on wyzwalany, przez nienocyceptyw n stymulacj
w zakresie obszaru blowego. Nie istnieje skuteczna terapia dla tej postaci
schorzenia i najwaniejszym zadaniem do spenienia dla algologa, pb
z diagnozow aniu obustronnej postaci AFP, jest ochrona chorego przed n ie
adekw atnym postpowaniem terapeutycznym .
Z e s p bl o w o d y stu n kcy j ny staw u

skroniowo-uchwowego
P o s ta ' m i n io w o -p o w i z io w a
C harakteryzuje si staym, tpym blem , w ystpujcym u 3-20% popula
cji, gwnie u kobiet (w kadym wieku). Jest to zwykle jednostronny b]
twarzy prom ieniujcy do kta uchwy, skroni i wok m aowiny usznej
(rzadko prom ieniuje do szczki i zbw), nasilajcy si podczas gryzienia
lub ucia. Towarzyszy m u tkliwo m ini waczy, karku oraz mostkowo-obojczykowo-sutkowych, pojawiajca si podczas palpacji, oraz obec
no punktw spustowych. U chorych wystpuje zwykle ograniczenie
w otwarciu ust (otwarcie jest m oliwe do okoo 40 mm), zmniejszenie
ostroci suchu oraz ble gowy, zm niejszenie siy zgryzu, natom iast brak
je st zazwyczaj efektw osuchowych znad powierzchni stawowych oraz
zm ian w rtg.
W patogenezie postaci miniowo-powiziowej istotn rol w ydaj si
odgrywa czynniki emocjonalne (lk, depresja, stres), prowadzce dc
wzm oonego napicia m ini waczy (zaciskanie zbw), ja k rwnie
przeduajce si utrzym ywanie uchwy w pozycji doprzedniej (obgryza
nie paznokci, owkw) lub inne zachowania prowadzce do w zrostu na
picia miniowego (np. dugotrwae przytrzym ywanie przez sekretarki
suchawki telefonicznej midzy brod a barkiem podczas rwnoczesnego
pisania). Bl m oe mie take charakter wtrny (odruchowy skurcz m i
ni) i pojawia si w przebiegu chorb w zakresie jam y ustnej i gowy, np.
krw aw ienia do komr mzgu czy raka nosogardzieli. Terapia obejm uje
stosowanie technik psychoterapeutycznych (biofeedback, autoreaksacja),
specjalistycznego leczenia stom atologicznego (nakadki zgryzowe), fizy
koterapii (krioterapia - m asa kostk lodu, ultradwiki, bierne w icze
nia), terapii punktw spustowych (blokady, krioterapia), TENS oraz far
m akoterapii (NLPZ, benzodiazepiny, TCA). Kom pleksowa terapia jest
Ble twarzy
231
zwykle skuteczna i u 70-80% chorych prowadzi do dugotrwaej rem isji

lub cakowitego wyleczenia.
Z e s p C ostena
Zesp C o sten a charakteryzuje si staym, tpym blem, zlokalizow anym

gwnie w zakresie stawu skroniowo-uchwowego, ale moe prom ienio
wa do ucha lub wyrostka sutkowatego. Towarzyszy m u tkliwo mini
waczy oraz stawu pojawiajca si podczas palpacji, ja k rwnie znaczne
ograniczenie w otwarciu ust (otwarcie jest zw ykle m oliw e do 30 mm) zesp blowy dotyczy zazwyczaj jednego stawu i podczas otw ierania ust
dochodzi do zbaczania uchwy, ktre u czci chorych m oe ustpi po
dokonaniu penego m oliwego rozwarcia. Ponadto wszyscy chorzy skar
si te na trzeszczenie w stawie skroniowo-uchwowym podczas otw iera
nia ust (jest to objaw niepewny, gdy w ystpuje take u 35-40% populacji
bez zm ian w stawie skroniowo-uchwowym), a w rtg stawu stwierdza si
zmiany o charakterze zw yrodnieniowym (wskazane wykonanie artrografii).
W patogenezie zespou Costena podstaw ow rol odgrywaj zmiany
anatomiczne w stawie skroniowo-uchwowym, polegajce na zm ienio
nych (zaburzonych) relacjach m idzy pooeniem krka stawowego
(zwykle przem ieszczenie przednioprzyrodkowe) a strukturam i kostnym i
stawu. Zm iany te s zazwyczaj nastpstw em procesw zapalnych (w przy
padku zaostrzenia procesu zapalnego blowi moe towarzyszy obrzk)
oraz urazw stawu lub, rzadziej, wzm oonego napicia m iniowego czy
te hiperekstensji uchwy. Z kolei czynniki em ocjonalne nie odgryw aj
w przypadku zespou Costena tak istotnej roli jak w patogenezie postaci
m iniowo-powiziowej.
Leczenie obejm uje stosowanie fizykoterapii (krioterapia - m asa kost
k lodu, bierne w iczenia zw ikszajce rozwarcie ust, diatermia), specjali
stycznego leczenia stom atologicznego (nakadki zgryzowe), TENS, farm a
koterapii (NLPZ), blokad dostawowych (steroidy), a w przypadkach nieodpowiadajcych na terapi zachowawcz - leczenia operacyjnego.
Zesp piekcych ust

Z esp p iek cy ch u st to przewleky zesp blowy, zwany rwnie glosodyni, w ystpujcy czciej u kobiet w okresie pom enopauzalnym i cha
rakteryzujcy si bardzo silnym piekcym blem w obrbie jam y ustnej.
232
Ble gowy i twar^-
E tiologia schorzenia nie jest znana.-Przyjm uje si rne hipotezy, tj. ni-::
nopauz, cukrzyc, chemioterapi, alergi kontaktow, niedobory minera?
w i witamin lub te miejscowe podranienie luzwki jam y ustnej (jak:
dotychczas nie udao si uzyska dla tych hipotez dostatecznych dowo
dw). W leczeniu stosuje si leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny,
kwas foliowy oraz miejscowe pukanie jam y ustnej, np. preparatami zioo
wymi.
W ybrane p i m ie n n ic tw o :
1. Cousins M. J. (red.): A cute P ain M an agem ent: S cie n tific Evidence. A.N.Z.C.A.,
Sydney 2005.
2. Dobrogow ski J., W ordliczek J. (red.): B l p rze w le ky. MCKP-UJ, Krakw 2002.
3. Dobrogow ski J., W ordliczek J. (red.): M ed ycyna b lu . Wyd. Lek. PZW L, War
szaw a 2004.
4. Dom a T. M.: B le twarzy. M igrena, 2000, 1, 4 -7 .
5. L oeser J. D. (red.): B o n ic a s m anagem ent o f p a in . Lippincott & W ilkins, Phila
delphia 2001.
6. O lesen J., Tfelt-H ansen P., Welch K. M. A.: The Headache. 2nd Ed. Lippincott,
W illiams & W ilkins, Philadelphia 2000.
7. P ain 2005 - A n U pdated Review. IA SP Press, Seattle 2005.
8. Pm sm ski A.: B le gow y. Wyd. Lek. PZW L, W arszawa 1999.
9. Rice A. i wsp. (red.): C lin ic a l P ain M anagem ent. Arnold, London 2003.
fjeuropatyczne zespoy blowe

neuro patyczne
233
z e s p o y b lo w e
Mianem b lu n eu ro patycznego okrelane s rnorodne zespoy blowe,

ktre nie m aj wsplnej etiologii ani nie wynikaj z jednego okrelonego
uszkodzenia anatomicznego. Pom im o rnej etiologii i odm iennoci
uszkodze powodujcych ble tego typu wiele z tych zespow blowych
wykazuje wsplne cechy kliniczne, np. brak w idocznego uszkodzenia, pa
radoksalna kom binacja ubytku czucia i hiperalgezji w obszarze objtym
blem, bl napadowy oraz stopniowe nasilanie si blu w odpowiedzi na
powtarzajc si stymulacj.
Do najczciej wystpujcych zespow blu neuropatycznego nale:
neuralgia poppacowa,
neuropata cukrzycowa,
neuropatie obwodowe,
wieloobjawowe miejscowe zespoy blowe,
bl fantomowy,
bl orodkowy.
W zbogacona w ostatnich latach wiedza dotyczca rnych m echani
zmw powstawania blu neuropatycznego um oliw ia indywidualne usta
lenie strategii postpowania terapeutycznego, zm ierzajcego do cakow ite
go lub przynajmniej czciowego przyw rcenia prawidowej funkcji uka
du nerwowego (nie opisano jak dotychczas ani jednej m etody leczenia,
ktra byaby skuteczna we wszystkich zespoach blu neuropatycznego).
Analgetyki, takie ja k paracetam ol, kwas acetylosalicylow y czy inne
NLPZ, nie s skuteczne w leczeniu tego rodzaju blu, ktry jest oporny
rwnie na dziaanie opioidw stosowanych w daw kach cakowicie w y
starczajcych do um ierzania blu nocy cep torowego.
M idzynarodowe Towarzystwo B ada nad B lem (IASP) zaleca w ie
lodyscyplinarne leczenie chorych z blem przew lekym , zw racajc uwag
nie tylko na aspekt fizyczny (som atyczny), ale te na potrzeb postpow a
nia psychologicznego, spoecznego, rekreacyjnego i zawodowego u cho
rych z inw alidztw em spowodowanym blem przew lekym - wskazane
jest wic w tych przypadkach postpow anie wielokierunkow e, z uw zgld
nieniem nie tylko m etod leczenia anestezjologicznego, chirurgicznego
czy farm akologicznego, lecz take program w rehabilitacyjnych, terapii
poznawczej i behawioralnej oraz technik wspom agajcych, w celu uzy-
234/
Neuropatyczne zespoy blo"
skania wikszej sprawnoci, nawet .pomimo utrzym ywania si dozna

lowych.
W spln cech charakteryzujc bl neuropatyczny jest powstawaniai
patologicznych ognisk pobudze w obrbie obwodowego i orodkowego ;
ukadu nerwowego, za celem leczenia, w tym farmakologicznego
zmniejszenie lub wygaszenie ich aktywnoci przez zastosowanie lektfj
o rnych m echanizm ach dziaania. Droga do optymalizacji leczenia far-'
makologicznego u chorych z tym rodzajem blu polega m.in. na wyzna
czeniu skutecznej kom binacji dostpnych lekw w oparciu o znane me
chanizm y ich dziaania oraz na rozpoznawaniu mechanizm w generowa-:
nia blu na podstaw ie analizy skutecznoci dziaania stosowanych;
preparatw. Celem na przyszo jest wic rozpoznanie, jakie mechanizmy i
s odpowiedzialne za powstanie blu u poszczeglnych pacjentw oraz';
zastosowanie leczenia specyficznego dla tych mechanizmw. Przepisujc!
leki o rnych m echanizm ach dziaania, stosuje si zazwyczaj mci od
prb i bdw, polegajc na podaw aniu kolejno lekw o uznanej skutecz-j
noci dziaania*, a do uzyskania ulgi w dolegliwociach. Takie postpo-j
wanie, obok w yznaczenia skutecznie dziaajcego leku lub ich kombinacji,
pozw ala - porednio na podstawie analizy skutecznoci substancji o zna-;'
nym dziaaniu - na poznanie m echanizm w generowania blu. Najcz
ciej przy blu neuropatycznym podaje si doylnie; paracetamol, metami-;
zol, ketoprofen, tram ado, fentany, lidokain, ketam in i fentolamin.
PPASIEC i NEURALGiA POPPACOWA
Ppasiec
P pasiec jest chorob zakan wywoan przez wirus ospy wietrznej typu
DNA. Po przebyciu w dziecistw ie ospy wietrznej i zagojeniu si zmian
skrnych, wirus przedostaje si do zwoju rdzeniowego (DRG), gdzie tkwi
przez lata lub cae ycie, aby niekiedy ponownie si uaktywni, wywou-
* Skuteczno poszczeglnych lekw ustalana jest w oparciu o kliniczne, kontrolowane,

badania random izow ane z zastosow aniem aktyw nego leku i placebo. N a tej podstawie
ustalany jest w spczynnik NNT, okrelajcy kolejno klinicznej skutecznoci leku
w spczynnik ten oznacza liczb pacjentw, ktrym trzeba poda dany lek, aby u jed
nego z nich uzyska popraw , tj. zm niejszenie blu o 50%, przy przedziale ufnoci
95%. Skuteczno stosow anych lekw m ona take oceni za pom oc testw farmako
logicznych, podajc doylnie lek o znanym m echanizm ie dziaania lub sl fizjologiczn.
ppasiec i neuralgia poppacowa
f
i
'
I
{
\
f
|
I
235
jC ppasiec (dotyczy to szczeglnie pacjentw o osabionej odpornoci

j.chorych na nowotwr).
Zakaenie powoduje zmiany zapalne, krw otoczne i m artw icze powstajce w D R G i rogach tylnych rdzenia krgowego. W nerw ach jednego lub
hilku dermatomw objtych chorob dochodzi do dem ielinizacji, zwk enia i powstania komrkowego odczynu zapalnego. W irusowe zmiany
zapaine dotycz rw nie skry, w ktrej tw orz si pcherzyki, owrzodze' nia i ogniska martwicy.
Czsto wystpowania tego schorzenia wynosi rednio 4/1000 osb,
CTwatownie jednak w zrasta z wiekiem i ocenia si, e w cigu ycia
10 - 20 % populacji zachoruje na ppasiec. U ponad 50% chorych zmiany
obejmuj derm atom y piersiowe, natom iast u 10-25% zakaenie dotyczy
pierwszej gazi nerwu trjdzielnego.
Ostry bl piekcy o rnym nateniu jest staym objaw em ppaca.
Moe wystpi jeszcze przed pojaw ieniem si wykw itw na skrze.
U chorych w podeszym wieku oraz gdy ppasiec jest um iejscowiony
w dermatomach piersiowych lub w nerwie trjdzielnym, bl je st bardziej
uporczywy i trwa duej. Blowi towarzysz zaburzenia czucia: parestezje,
hipoestezja oraz dyzestezja.
Pcherzykowe wykwity na skrze goj si zazwyczaj w cigu 35 ty
godni. W tym czasie m oe si jeszcze pojawi wtrne zakaenie bakteryj
ne, ktre w przypadku zakaenia nerwu trjdzielnego pow oduje zapalenie
rogwki, tczwki, a niekiedy jest naw et przyczyn utraty wzroku.
U nielicznych chorych wystpuje gorczka, sztywno karku, ble go
wy, nudnoci i powikszenie wzw chonnych. Opisywano take ppacowe zapalenie m zgu i opon m zgowych, a u chorych na nowotwory
i tych z zaburzeniam i odpornoci m oe doj do naw rotu objaww.
Profilaktyka ppaca i neuralgii po ppacu
W roku 2005 przeprowadzono randomizowane badanie kontrolowane
u ponad 38 000 osb powyej 60. r., u ktrych profilaktycznie wykonano
szczepienia przeciwko infekcji tym wirusem. W ykazano, e szczepienie
w istotnym stopniu zm niejszyo zarwno zachorowalno na ppasiec,
jak i czsto w ystpow ania neuralgii poppacow ej.
Leczenie ppaca
W ostrym okresie choroby zaleca si leczenie przeciwwirusow e, zapobie
ganie w trnym zakaeniom bakteryjnym oraz um ierzanie blu - postpo-
2 3
Neurdpatyczne ze sp o y blowe
wanie skojarzone jest szczeglnie wane u chorych z podwyszony]

zykiem wystpienia neuragii poppacow ej:
leczenie przeciwwirusowe: acyklowir w dawce 800 mg, 5 ray v m
dob, przez 7 dni;
zapobieganie wtrnym zakaeniom bakteryjnym: antybiotyk, np.
doksycyklina w dobowej dawce 200 mg, przez 7 dni;
miejscowo: maci, puder w zawiesinie oraz jaowe kompresy na
zmiany skrne;
umierzanie blu: N LPZ i paracetam ol w skojarzeniu z tram ado-!
lem, w przypadku blu o duym nateniu rwnie silniejszy
opioid, np. buprenorfma, m etadon lub morfina;
blokady ukadu nerwowego (nasikowe, blokady pni nerwowych,
blokady zwojw wspczulnych) - m og zapobiega powslaniu
neuragii, jednak podstawowym wskazaniem do ich wykonywanif!
w ostrym okresie choroby jest um ierzanie blu;
doylne wlewy lidokainy: wykonywane codziennie, w dawc!;
3 mg/kg mc., w cigu 30 minut, przez pierwsze kilka dni, a do zla-:i
godzenia dozna blowych.
Take leki przeciwdepresyjne, np. am itryptyina w dawce 10 mg/dob;s
m og zmniejsza czsto wystpowania neuragii po ppacu.
Neuralgia poppacowa
Po przebytym ppacu, ju po wygojeniu si zmian skrnych, moe
utrzymywa si lub pojawia ponownie przewleky zesp blowy, zazwy-i;
czaj jednostronny, ograniczony do jednego lub kilku dermatomw rdze
niowych albo nerwu trjdzielnego (infekcja wirusowa m oga spowodowa
uszkodzenie zarwno wkien czuciowych, jak i ruchowych, z nastpo-j
wym zbliznowaceniem pnia nerwu obwodowego zwoju rdzeniowego, ko4
renia nerwu oraz rogw tylnych rdzenia krgowego).
Neuralgia w ystpuje u 9-14% chorych, ktrzy przebyli ppasiec.!
Czsto wystpowania w zrasta z wiekiem i u pacjentw powyej 50. r
wynosi 50%, za powyej 65. r. - 75%. Rwnie natenie blu i czas)
trw ania s zalene od wieku: bl trwa ponad rok u 2 2 % pacjentw w wie?
ku 55 lat, natom iast w wieku 70 lat ju u 48% chorych.
Innymi czynnikam i zw ikszajcym i niebezpieczestwo wystpienia)
neuragii s: ppasiec w pierwszej gazi nerw u trjdzielnego, cukrzyca;)
nowotwr, ppasiec o bardzo cikim przebiegu oraz choroby osabiajce;
odporno. Samoistny bl jest opisywany jako parzcy, kujcy, piekcy,:
ppasiec i neuralgia poppacowa
I
|
237
strzelajcy lub pulsujcy. M oe mie charakter stay albo napadowy, prze

biega z zaostrzeniam i spowodowanymi przez zimn, deszczow pogod
i stres. Ponadto u chorych z neuralgi obserwuje si jednostronn hipopiguientacj skry, niekiedy z bizenkami w derm atom ach wczeniej objtych
ppacem. W obszarze tym zm niejszona jest wraliwo na bodce m e
chaniczne i termiczne. Z kolei u niektrych chorych agodne bodce, ktre
zwykle nie powoduj blu, mog spowodowa jego silny napad (alodynia)
- takim czynnikiem moe by np. odzie przylegajca do ciaa. Bl ustpuje samoistnie w cigu kilku miesicy, jednak u czci chorych utrzymuje si latam i i trwa do koca ycia.
Leczenie neuralgii poppacowej
Postpowanie terapeutyczne zaley od rodzaju blu zgaszanego przez pa

cjenta. Jeeli wystpuje alodynia lub hiperalgezja na bodce m echaniczne
czy termiczne, to:
Postpowaniem, ktre moe przynie najlepszy efekt (u ponad
60% chorych) jest stosowanie plastrw z 5% idokain; pow ierzch
niowo stosowano take kwas acetylosalicylowy i inne NLPZ, je d
nak nie m a dowodw naukowych na to, e takie postpowanie jest
skuteczne; obecnie prowadzone s badania nad zastosowaniem po
wierzchniowym krem u z doksepin.
a Stosuje si rwnie kapsaicyn (usuwa neuroprzekanik SP z za
kocze wkien nerwowych i inaktywuje receptory term iczne
VRj) - NNT dla kapsaicyny wynosi 5,3 u chorych z neuralgi poppacow, lepsze wyniki (tj. niszy wspczynnik NNT) obser
wuje si u pacjentw z neuropati cukrzycow i w m ononeuropatii
po uszkodzeniu nerwu obwodowego.
Jeeli nie jest moliwe zastosowanie plastrw z idokain, to m ona
wykonywa dwa razy w tygodniu blokady nasikowe 1 % idokain
w m iejscach, gdzie alodynia lub hiperalgezja jest najbardziej do
kuczliwa, i takie postpowanie w pywa na wygaszenie aktywnoci
ognisk ektopowych w zakresie pierwszego neuronu (po kilku, kil
kunastu blokadach, w wyniku ich dziaania, podw yszeniu ulega
prg blu i dranienie obwodowe bodcam i nieuszkadzajcym i
tkanki nie jest rozpoznawane jako bl). Stosowane do blokad leki
znieczulenia miejscowego, a w szczeglnoci lidokaina, dziaaj po
wchoniciu si do krwiobiegu rw nie oglnie, ham ujc Ogiska
wzmoonej pobudliwoci w zakresie pierwszego neuronu OUN.
Dawka m aksym alna lidokainy nie powinna przekracza 200 mg.
238
Neuropatyczne zespoy blown
Do lidokainy moe by dodany kortykosteroid, np. m etylopredni^

lon w dawce 40 mg, nie czciej jednak ni raz na dwa tygodni,,
lub te niewielka dawka opioidu, np. fentynau (25 pg) czy morfiny
(1 mg), chocia nie m a jeszcze dostatecznej liczby bada, ktre
wskazywayby, e dodatek opioidu do leku znieczulajcego miej
scowo wyranie w ydua analgezj u chorych z neuralgi popipacow.
W leczeniu farm akologicznym najlepsze wyniki osigane s po zam,.
sowaniu:
Lekw przeciwdrgawkowych, a w szczeglnoci gabapentyny od
dziaujcej hamujco na podjednostk a 25 biaka G napiciowego
kanau wapniowego. Dawkowanie rozpoczyna si od 100 mg na
b, a pen, skutecznie dziaajc dawk, ktra jest bardzo zrnico
wana i wynosi od 900 do 3600 mg na dob, osiga si po kilku, kil
kunastu dniach - N N T dla gabapentyny u chorych z neuralgi poppacow wynosi 3,2, natomiast nie ma dostatecznej liczby baua
wskazujcych na skuteczno innych lekw przeciwdrgawkowych.
W ostatnich latach opublikowano badania kontrolowane, wskazuj
ce na korzystne dziaanie pregabainy, leku o podobnym mechani
zm ie dziaania do gabapentyny. Najczciej podaje si j w .. . _
300 mg/dob, rzadziej 600 mg/dob (przy wyszej dawce wzrasta
czsto wystpowania objaww niepodanych: zawrotw
nadmiernej sennoci i obrzkw obwodowych). Efekt penego dzia
ania przeciwblowego pregabainy obserwowany jest ju por
7 dniach, natomiast po gabapentynie efekt taki ujawnia si dopiero
po 4 tygodniach.
Stosowane byy rwnie leki przeciwarytmiczne, a w szczeglnoci
lidokaina podana doylnie w dawce 3 mg/kg mc., ktrej dziaanie,
jeeli nawet bya podaw ana codziennie, byo krtkotrwae \ \ 1
dla lidokainy wynosi 2,5, a objawy niepodane typowe dla stoso
wanych lekw znieczulajcych miejscowo wystpuj bardzo rzad
ko). Skuteczne dziaanie doylnie podanej lidokainy teoretycznie
moe mie warto prognostyczn przed wdroeniem doustnego le
czenia m eksyletyn (lek o podobnej budowie chemicznej). Jednak
zastosowanie meksyletyny w dawkach 400-1200 mg/dob nie jest
dobrze tolerowane ze wzgldu na objawy niepodane i tylko
u 25% chorych m ona wdroy duej trwajce leczenie (ponadto
badania kontrolowane wskazuj na niewielk skuteczno tego le
ku, NNT wynosi 10).
polineuropatie
239
Trj cykliczne leki przeciwdepresyjne, np. amitryptylina, nortryptylina czy dezypram ina, znam iennie czciej ni placebo zm niejszaj
natenie blu u chorych z neuralgi poppacow - N N T dla
TA wynosi 2,4 i s one skuteczne w zm niejszaniu blu sam oistne
go z kom ponentem parzcym i parestezjam i. Najczciej stosowana
jest am itryptylina w dawce od 25 do 75 mg na dob. Zastosowanie
TCA zw izane jest jednak z licznym i objawami niepodanymi
i np. w spom niana ju am itryptylina jest przeciw w skazana u osb
starszych. B adania kontrolowane w skazuj te na skuteczno se
lektywnych inhibitorw zw rotnego wchaniania serotoniny i nora
drenaliny duloksetyny i wenlafaksyny: duloksetyn podaje si
w dawce 60 m g/dob, a w enlafaksyna jest skuteczna w dawce 150
m g/dob (stosowana w dawce o poow niszej nie rni si od pla
cebo).
W praktyce klinicznej stosowane s rwnie opioidy, a w szczegl
noci tram adol, ktry m oe by podaw any rwnie w skojarzeniu
z innymi lekam i (m aksym alna dawka dobowa tram adolu wynosi
400 mg). Ze wzgldu na to, e bl neuropatyczny m oe by oporny
na dziaanie opioidw, silnie dziaajce opioidy, np. morfina, fentanyl czy buprenorfina, m og by stosowane tylko u chorych, u kt
rych wykonane wczeniej testy analizy farm akologicznej wykazay
skuteczno takiego postpow ania - zastosowanie silnie dziaaj
cych opioidw je st m oliw e tylko wtedy, kiedy zostanie zainicjow a
ne przez orodek leczenia blu, i m oe by kontynuowane przez le
karza, ktry zna zasady stosowania lekw opioidowych w blu nienowotworowym.
Inne niefarm akoogiczne m etody leczenia neuralgii poppacowej
obejmuj: TEN S, akupunktur, laseroterapi, ozibianie m iejscowe
skry chlorkiem etylu, a w wybranych przypadkach stym ulacj
rdzenia krgowego. N ie je st natom iast polecane leczenie chirur
giczne.
POLINEUROPATIE
Uoglnione uszkodzenie nerw w obwodowych jest spowodowane wielo
ma czynnikami etiologicznym i, m in . chorobam i m etabolicznym i, a bl
z niewyjanionych dostatecznie przyczyn (podobnie ja k w m ononeuropatiach) w ystpuje tylko u niektrych chorych z tymi zespoam i chorobo-
240
Neuropatyczne zespoy blowe
Neuropata cu krzyco w a
Neuropata cukrzycowa jest jednym z najczciej wystpujcych pnych

powika cukrzycy. Czsto tow arzysz jej owrzodzenia stp, neuroartropa
tia Charcota, niedokrw ienie koczyn dolnych prowadzce nawet do ampu-
tacji i nastpowego blu fantom owego. Spord wielu postaci neuropatii
cukrzycowej najczciej w ystpuje polineuropatia czuciowo-ruchowa, po-1
wodujca ble zlokalizowane zazwyczaj w dystalnych czciach koczyn
dolnych.
Czsto wystpowania bolesnej neuropatii cukrzycowej jest oceniana1
na 8- 1 1 % chorych na cukrzyc, natom iast inne objawy neuropatii wystc
puj u ponad 60% pacjentw z tym schorzeniem. U pewnej czci chorych;
neuropata m oe by zw izana z zaburzeniami w autonomicznym ukadzie1
nerwowym i wtedy bl m oe by zaleny od ukadu wspczunego. Po
nadto u pacjentw z cukrzyc obserwowana jest zwikszona podatno
nerww obwodowych na uszkodzenie i dlatego znacznie czciej wystpu
j u tych chorych zespoy z ucisku, np. zesp cieni nadgarstka.
j
Patom echanizm powstawania neuropatii cukrzycowej nie jest dosta-i
tecznie poznany, zakada si, e m og odgrywa w nim rol zarwno'
czynniki m etaboliczne, zaburzenia w mikrokreniu, degeneracja akso
nw. jak i zm iany im munologiczne/zapalne. Postuluje si, e miadyca
i angiopatia w m aych naczyniach krwiononych dotyczy rwnie mikrokrenia unaczyniajcego pnie nerww, co jest przyczyn uszkodzenia
nerww w wyniku niedokrw ienia. Podwyszony poziom cukru we krwi
m oe prowadzi do jego przem iany w sorbitol, w wyniku aktywacji enzy
mu, reduktazy aldozy. To z kolei powoduje wzrost ognoustrojowego st
enia sorbitolu i nastpowe zm niejszenie poziom u m ioinozytolu oraz
ATPazy sodowo-potasowej, co je st przyczyn zwolnienia przewodnictwa
nerwowego i zaburzenia przew odnictw a wewntrznerwowego. W powsta
waniu neuropatii cukrzycowej m og take odgrywa rol czynniki immu
nologiczne oraz zm niejszona dostpno czynnika wzrostowego nerwu
(NGF), poniewa w jednym z bada klinicznych wykazano, e podskrne,
podanie relcombinowanego N G F spowodowao zmniejszenie objaww bo
lesnej neuropatii. Zawiody natom iast prby podawania inhibitorw reduk
tazy aldozy. Z powyszych rozwaa wynika, e jeeli podwyszone st
enie cukru we krw i jest pierw otn przyczyn uszkodzenia nerwu, to pra
widowe leczenie cukrzycy i utrzym ywanie glikemii na odpowiednim
poziom ie moe zaham owa lub znacznie opni powstanie neuropatii.
Pogld ten znalaz potwierdzenie w kontrolowanych badaniach kii-
polineuropatie
241
nicznych w oparciu o param etry oceny ukadu autonomicznego, badanie

ubytkw neurologicznych oraz zm ian przewodnictwa nerwowego.
Leczenie
W leczeniu neuropatii cukrzycowej naley uwzgldni terapi w ielokie
runkow, obejm ujc zastosowanie technik lub lekw o rnych m echani
zmach dziaania:
Lekw przeciwdrgawkowych, spord ktrych pregabalina w daw
ce 300 m g/dob lub gabapentyna w dawce 1200 do 3600 m g/dob
s najbardziej skuteczne, chocia nieliczne badania kontrolowane
w skazuj rw nie na skuteczno karbam azepiny w dawce 600
mg/dob.
e Trj cyklicznych lekw przeciwdepresyjnych, ktrych stosowanie
jest ograniczone przez liczne objawy niepodane: nadm iern sedacj, sucho w ustach, zaparcia, zaburzenia poznawcze, niem iarowoci serca i hipotoni ortostatyczn. Badania kontrolowane w ska
zuj te na skuteczno lekw z grupy SNRI, takich jak: duloksetyna i wenlafaksyna, natom iast leki z grupy SSRI nie dziaaj
korzystnie (wspczynnik NNT dla TCA wynosi 1,9, za dla SSRI
6,7). Dawkowanie TCA i SNRI jest podobne jak w neuralgii po p
pacu.
Z lekw opioidowych najczciej stosowany jest tram adol w daw
kach 200-400 m g/dob oraz oksykodon o kontrolowanym uw alnia
niu, w dawkach do 12 0 mg/dob.
Lekw stosowanych pow ierzchniowo: kapsaicyny w krem ie oraz lidokainy w plastrach (leki te nie s dostpne w Polsce poza prow a
dzonymi w niektrych orodkach badaniam i klinicznym i).
W skazane jest kojarzenie TCA (jeli nie m a przeciwwskaza) z le
kam i m odulujcym i regulowane napiciem kanay wapniowe (pre
gabalina, gabapentyna), opioidam i i lekami, stosowanym i po
wierzchniowo; jeeli nie m ona zastosowa TCA, to w ich m iejsce
w terapii kom binowanej stosuje si SNRI.
W stpne badania kontrolowane w skazuj na skuteczno w zm niej
szaniu blu kw asu a-liponow ego, ktry prawdopodobnie dziaa ja
ko zmiatacz rodnikw tlenowych, jednak niezbdne s dalsze bada
nia potw ierdzajce korzystne dziaanie tego leku.
W przypadkach blu zalenego od ukadu wspczunego naley
rozway wykonanie blokad, neuroliz lub term olezji ldwiowego
pnia wspczunego, a postpowanie lecznicze powinno by prow a
242
Neuropatyczne zespoy blowf
dzone wsplnie z lekarzami innych specjalnoci, w tym specjalista

m i zajmujcymi si problem atyk tzw. stopy cukrzycowej.
W terapii skojarzonej naley te uwzgldni neuromodulacj, zi
biegi rehabilitacyjne i psychoterapi, ponadto jedno z bada kontro
lowanych wskazuje na skuteczne dziaanie akupunktury.
W neuropatii cukrzycowej, podobnie ja k w wielu innych zespoach
blu neuropatycznego, nie powinny by natom iast stosowane: petyi
dyna, pentazocyna, NLPZ oraz w itam ina B 6 w dawce powyej 250
mg/dob.
NEUROPATiE OBWODOWE
Najczciej wystpuj m ononeuropatie, tzn. zespoy blowe jednego ner
wu, spowodowane urazem albo w ystpujce jako zespoy ucisku kanau,
przez ktry przechodzi dany nerw.
Neuropatie pourazow e
W zalenoci od stopnia uszkodzenia nerwu pod wpywem urazu m wi si
o neuropraksji (uszkodzenie osonek m ieinow ych nerwu), aksonotmezie
(cigo anatom iczna pnia jest zachowana, przerw aniu ulegaj natomiast
w kna nerwowe z zachowaniem osonek Schwanna) oraz neurotmezie
(przerw ana jest anatomiczna cigo nerwu, a w jego dystanej czci za
chodz procesy degeneracji). Procesy regeneracyjne nerwu s czsto zwi
zane z nieprzyjemnymi doznaniam i, obejm ujcym i tkliwo i samoistny,
parzcy, bardzo silny bl prom ieniujcy wzdu nerwu.
W pierwszych m iesicach po uszkodzeniu bl moe by zaleny od
ukadu wspczunego. Po urazie tkanek otaczajcych i nerwu m oe wy- tworzy si nerwiak albo pie nerw u m oe zosta wcignity i ucinity
przez blizn. W badaniu klinicznym stwierdza si nadw raliwo na bod
ce albo osabienie lub zniesienie czucia, a take poraenia i zaniki mini w okolicy unerwianej przez uszkodzony nerw.
Zespoy z ucisku
Pojcie zesp z ucisku oznacza przew leky ucisk nerwu przez struktury
otaczajce, w wyniku ktrego dochodzi do zw yrodnienia przede wszyst-
przetrway bl pooperacyjny i pourazowy
243
am wkien grubych, ale rwnie bezm ielinow ych wkien cienkich. N aj

czciej w ystpujcym jest zesp cieni nadgarstka, ktrego przyczyn
jest powikszenie zawartoci kanau nadgarstka, prowadzce do ucisku
nerwu prdkweg. Bl wystpuje pocztkowo w palcu wskazujcym
i dugim, nastpnie pojaw ia si drtwienie, a pniej poraenie m ini k
bu i kciuka.
Do innych neuropatii uciskowych nale: zesp row ka nerwu okcio
wego, ucisk gazi doniowej nerwu okciowego w kanale Guyona, meralgia paraesthetica (ucisk na nerw skrny boczny uda) oraz zesp cieni
nerwu piszczelowego tylnego w kanale piszczelowym . Zespoy z ucisku
czciej w ystpuj u chorych na cukrzyc.
W leczeniu m oliw e jest postpowanie przyczynowe, polegajce na
chirurgicznym uw olnieniu uciskanego nerwu. Stosuje si rw nie okoonerwowe blokady z lekiem znieczulenia miejscowego i kortykosteroidem.
PRZETRWAY BL POOPERACYJNY i POURAZOWY

Bl przetrway jest to patologiczny, przewleky bl utrzym ujcy si pow y
ej 3 miesicy po operacji lub urazie, mimo wygojenia si tkanek. Przy
miotnik patologiczny oznacza bl niereceptorowy, powstajcy w inny spo
sb ni poprzez podranienie zakocze nerwowych wkien A8 i C.
Przymiotnik ten oznacza te zoony, trudny do w yjanienia m echanizm
powstawania (bl jest zazwyczaj oporny na analgetyki opioidowe, niesteroidowe leki przeciw zapalne oraz paracetam o). Definicja ta z kolei nie
obejmuje blu, rw nie patologicznego, ale powstajcego w wyniku dra
nienia nocyceptorw, ja k m a to m iejsce w blu spowodowanym przez
uszkodzenie tkanek, odczyn zapalny, ucisk na pnie nerwowe, infekcj,
krwiak czy rozrost guza. Najczciej przetrway bl pooperacyjny powsta
je w wyniku uszkodzenia nerww (bl neuropatyczny), a take po torako
tomii, mastektom ii, am putacjach koczyn lub operacjach ortopedycznych
koczyn (zesp wieloobjawowego blu miejscowego, okrelanego rw
nie jako odruchowa dystrofia wspczulna i kauzalgia). Przyczyny jego
powstawania nie s dostatecznie poznane i obok chirurgicznych czynni
kw ryzyka, takich jak: m iejsce i wielko urazu, niedokrw ienie koczyny,
nieprawidowe uoenie chorego czy powikania neurologiczne znieczule
nia, zwraca si uwag na czynnik genetyczny oraz niedostateczne um ie
rzanie blu w okresie okoooperacyjnym. Bardzo czsto oporny na lecze
nie jest zesp blow y po nieskutecznych operacjach krgosupa, ktrego
mechanizm pow staw ania jest zoony i m oe zawiera, oprcz kom ponen
tu receptorowego z odczynem, zapalnym, take kom ponent neuropatyczny.
244
Neuropatyczne zespoy blowe,
Z kolei znacznie rzadziej przetrway bl pooperacyjny zaliczany je

blu psychogennego i wystpuje, u .chorych z zaburzeniami osobowo
schorzeniam i psychicznym i lub u pacjentw dom agajcych si odszkodo
wa wynikajcych z niepom ylnego przebiegu leczenia chirurgicznej
Leczenie
Rozpoznanie jatrogennego uszkodzenia wym aga pilnego postpowania na
prawczego, a um oliwia to tylko wczesna diagnoza. Przydatna jest wt&n
konsultacja neurochirurga lub chirurga plastyka oraz specjalistw mikro.
chirurgii (naley rozway m oliwoci zespolenia uszkodzonego nerwu).
Po wystpieniu przetrwaego blu pooperacyjnego bardzo wane znacz: nie m a take konsultacja i opieka psychologa.
Jeeli powstanie zesp blowy, to najczciej m a on charakter prze
wlekego blu neuropatycznego, a podstawow m etod uzyskania ulgi
w dolegliwociach jest leczenie wielokierunkowe. Naley jednak podczas
zbierania wywiadu, a w szczeglnoci podczas badania klinicznego, roz
pozna obwodowy (nerwiak) i orodkowy kom ponent blu. W terapii tego
zespou blowego stosuje si:
doylne wlewy lidokainy w dawce 3 mg/kg mc., podawane co
dziennie przez okres pierwszego tygodnia po operacji (idokaina
wygasza sam oistn aktywno ektopowych rozrusznikw uszko
dzonego nerwu);
blokady nerww obwodowych i splotw z uyciem LZM i metylcprednizolonu;
blokady ukadu wspczulnego, jeeli bl jest zaleny od ukadu
wspczulnego;
zewntrzoponowe podanie lekw o rnym m echanizm ie dziaania
(LZM, opioidy, konidyna, NLPZ, kortykosteroidy); m etod t mo-,
na z powodzeniem zastosowa u czci chorych po nieskutecznych
operacjach krgosupa, u ktrych przyczyn blu jest odczyn zapal
ny opony pajczej;
zabieg term olezji w obszarze nerwiaka, jeeli wczeniej wykonywa
ne blokady prognostyczne przyniosy korzystny efekt.
BL FANTOMOWY
Po am putacji koczyny ub jej czci w ystpuje doznanie czuciowe, iluzja,
e koczyna jest stale obecna. D oznanie takie nazywa si czuciem fanto-
\
;
*
I
I
!
I
j
!
j
1
Bl fantomowy
245
rnowym . Cz chorych cierpi na bl odczuwany w amputowanej koczy e i wtedy doznanie to okrelane jest m ianem blu fantom ow ego. Zarw00 czucie fantomowe, ja k i bl fantom owy m og wystpowa rwnie po
chirurgicznym odjciu innych czci ciaa, np. po am putacji piersi.
Czsto wystpowania blu fantom owego u chorych po amputacji
koczyn wynosi 30-85% . U 75% pacjentw bl wystpuje natychm iast po
zabiegu lub w pierwszych kilkunastu godzinach, natom iast u czci chorych jego wystpienie jest opnione (czynnikam i zw ikszajcym i czsto powstawania blu fantom owego s: podeszy w iek i ble wystpujce przed operacj). Due znaczenie m a take wspistnienie innego rodzju blu w kikucie, ktrego czst przyczyn jest nerwiak, bolesna blizna,
odleyna, stan zapalny wok blizny lub zapalenie koci,
Natenie blu jest bardzo zrnicowane: u niektrych chorych bl
moe by ledw ie odczuwalny, u innych je st drczcy i dokuczliwy, unie
moliwiajcy jakkolw iek aktywno, zaburzajcy sen i wypoczynek.
Charakter blu jest rwnie zrnicowany. Chorzy opisuj go jako pie
kcy, kurczcy, m iadcy lub strzelajcy. M oe mie on charakter stay,
stay z zaostrzeniam i lub napadowy. M oe te ulega znacznem u nasileniu
pod wpywem wielu czynnikw, m in . zmczenia, bezsennoci, lku, zde
nerwowania oraz podranienia kikuta bodcam i m echanicznymi lub ter
micznymi. Bezporednio po am putacji bl wystpuje u w ikszoci cho
rych. W m iar upywu czasu w raenia czuciowe i bl zanikaj, a niektrzy
chorzy m aj odczucie, e am putowana koczyna zm niejsza si i na wzr
teleskopu przyblia do kikuta. Po 2 latach przewleky i zazwyczaj oporny
na leczenie bl fantom owy w ystpuje u 2-4% chorych. Niekiedy jednak
bl m oe ustpi nawet na kilka lat, by nastpnie ponownie powrci.
Leczenie
Opisano bardzo wiele m etod farm akologicznego, chirurgicznego i psycho
logicznego leczenia blu fantomowego, ale adna z nich nie bya skutecz
na w sposb powtarzalny u wikszej liczby chorych. Istniej dowody,
wprawdzie jeszcze nie w peni potwierdzone i kontrowersyjne, e cige
znieczulenie zewntrzoponowe zastosowane okoooperacyjnie (przed,
w trakcie i po operacji) zm niejsza czsto wystpowania i stopie nate
nia blu fantomowego. Postpowanie z chorymi po amputacji powinno
rozpocz si przed zabiegiem, dalsze leczenie zaley natom iast od okre
su, jaki upyn od zabiegu oraz charakteru i stopnia natenia blu.
246
Neuropatyczne zespoy blowe;
Okres okofooperacyjny
Cige znieczulenie zewntrzoponowe przed zabiegiem i po opera

cji m ieszanin leku znieczulajcego m iejscowo i opioidu (np.
nik zewntrzoponowy T h jj-L j na 4872 godzin przed zabiegiem ,J
podczas operacji i 48 godzin po zabiegu operacyjnym - wlew
gy 5 ml/min mieszaniny: bupiw akaina 1 mg/ml, fentanyl 2 pg/ml J
i adrenalina 2 pg/ml).
Cige znieczulenie splotu ram iennego lub splotu ldw iow ego!
z dostpu przedniego.
|
Psychoterapia indywidualna (relaksacja, terapia poznawczo-behawioralna).
Znieczulenie do zabiegu zbilansowane - zewntrzoponowe i oglne!!
Wykonanie kikuta osteom iopastycznego.
W czesne protezowanie.
Ponadto prowadzone byy badania z zastosowaniem antagonistw f
receptora NM DA (ketaminy i m em antyny) wskazujce na zmniej- l
szenie czstoci wystpowania ostrych i bardzo silnych blw fan- i
tomowych.
Pierwsze miesice p o operacji
Jeeli wystpuje bl kikuta wywoany nerwiakiem , bolesnymi bliznami i

czy podranieniem przez fragm ent koci, to konieczne jest ponowne lecze- j
nie chirurgiczne, jednak w przypadku nerwiaka, po uzyskaniu pozytywne- i
go wyniku blokady diagnostycznej, m ona te wykona zabieg termolezji i
kikuta. Bl fantomowy w tym okresie pow inien by umierzany przez za
stosowanie leczenia skojarzonego: farm akologicznego, psychologicznego :
i elektrostymulacji. Leczenie farm akologiczne obejmuje:
doylne wlewy lidokainy (2-3 m g/kg mc.);
leki przeciwdrgawkowe (gabapentyna w dawkach podobnych jak
w neuralgii poppacowej);
leki przeciwdepresyjne (TCA i SN RI w dawkach podobnych jak
w neuralgii poppacowej);
tramado (dawka do 400 m g/dob);
kalcytonin (iv. lub donosowo w daw ce 200 pg/dob).
W ostatnim okresie wykazano specjalistycznymi technikami obrazo
wania, e po amputacji koczyny dochodzi do reorganizacji pewnych oko
lic kory mzgowej czuciowo-ruchowej oraz deaferentacji. Zauwaono
take, e skojarzona terapia behawioralna, relaksacja i stymulacja elek
yyieloobjawowe miejscowe zespoy blowe
247
tryczna (w obrbie kikuta dwie godziny na dob) popraw iaj przepyw

jjrwi w obrbie kikuta i zm niejszaj napicie miniowe, co pozwala
zmniejszy zarwno kom ponent parzcy blu fantomowego, ja k i kom po
nent skurczowy i po kilku m iesicach m og doprowadzi do pow rotu pra
widowej funkcji w zm ienionych obszarach kory mzgowej.
ZOONE WiELOOBJAWOWE MIEJSCOWE

ZESPOY BLOWE
Niniejsze nazewnictwo zostao wprowadzone przez IASP w celu sklasyfi
kowania zespow blowych, ktre kiedy opisywano jako odruchow
dystrofi wspczuln i kauzagi. Byo to spowodowane negatyw n ocen
uytecznoci term inu dystrofia wspczuln, poniewa nie we wszystkich
przypadkach wystpuje bl zaleny od ukadu wspczulnego, a ponadto
nie wszystkie zespoy blowe m aj charakter dystrofii.
Wieloobjawowy miejscowy zesp blowy typu I

(odruchowa dystrofia wspczuln)
Wedug Klasyfikacji blu przewlekego IA SP schorzenie to je st definio
wane jako: miejscowy zesp blowy, ktry zazwyczaj pojaw ia si po ura
zie inicjujcym, nie jest ograniczony do obszaru unerw ienia pojedynczego
nerwu obwodowego, a nasilenie dozna jest nieproporcjonaine do nasile
nia urazu. Towarzysz mu lady obrzku, zmiany w skrnym przepywie
krwi, zaburzenia potliw oci w okolicy wystpowania blu oraz alodynia,
wzgldnie hiperalgezja. Bl w ystpuje zazwyczaj w nastpstw ie agodne
go urazu, ktry zw ykle nie powoduje znaczcych uszkodze nerww. M o
e pojawia si w nastpstwie zamania, uszkodzenia tkanek m ikkich lub
przeduonego unieruchom ienia zwizanego z inn chorob, np. zawaem
serca czy schorzeniam i neurologicznym i. M oe rwnie wystpi jako po
wikanie jatrogenne po zabiegach chirurgicznych koczyn, w strzykni
ciach czy zbyt brutalnych zabiegach repozycji zam a lub zw ichni. Cho
roba, zwaszcza nieeczona lub leczona niewaciwie, przebiega najcz
ciej w trzech fazach rnicych si objawami klinicznymi:
W pierwszej fazie (ostrych objaww), rozpoczynajcej si od kil
ku dni do kilku tygodni po urazie, chorzy skar si przede wszyst
kim na piekcy bl o znacznym nateniu, um iejscowiony dystalnie
od m iejsca urazu. Po podranieniu bodcam i m echanicznym i obser
248
Neuropatyczne zespoy biow=
wuje si hiperpati, dyzestezj lub alodyni. Ruch, czynniki

cjonalne oraz bodce wzrokowe i suchowe m og spowodow;
ostrzenie dolegliwoci. Blowi towarzysz: osabienie siy minio
wej, drenia koczyny oraz objawy ze strony autonomicz
ukadu nerwowego (obrzki, wzrost lub obnienie temperatury sk
ry, zaburzenia potliwoci i reakcji piloerekcji).
Druga faza (dystroficzna) rozw ija si 3 -6 miesicy po wystpi,
niu objaww i charakteryzuje si blem , ktry moe by bardzie i
dokuczliwy. Koczyna jest chodna, blada, czasami sina. Obrz
staje si twardy i utrudnia ruchy palcw. Skra jest wygadzona, po
zbawiona owosienia, a paznokcie am liwe. Badanie radiologiczne
wykazuje rozrzedzenie i zanik struktury koci (osteoporoza m iej
scowa).
Trzecia faza (atroficzna) charakteryzuje si zanikami tkanek ob
wodowej czci koczyny (skry, tkanki podskrnej, mini, tkanki
okoostawowej i kostnej). Dochodzi do przykurczw staww
i w konsekwencji do nieodwracalnego usztywnienia.
U wielu chorych w drugiej i trzeciej fazie choroby obserwuje si zabu
renia psychiczne i em ocjonalne. B adania psychologiczne ujawniaj nie
pokj, histeri, hipochondri, lk i depresj. Podobnie jak u chorych z kau
zagi, przebieg choroby zaley od stopnia nasilenia objaww i odpowied
nio wczenie podjtego leczenia. Bl i towarzyszce objawy m og ustpi
naw et sam oistnie w okresie kilku tygodni po wystpieniu pierwszych ob
jaww , ale w przypadkach o cikim przebiegu trwaj bardzo dugo, po
wodujc inwalidztwo zarwno fizyczne, ja k i psychiczne.
Wieloobjawowy miejscowy zesp blowy typu II

(kauzalgia)
Piekcy bl, alodynia lub hiperagezja, zw ykle wystpujce w obszarze r
ki lub stopy po czciowym uszkodzeniu nerw u lub jednego z jego gw
nych odgazie.
Objawy z reguy pojaw iaj si natychm iast po uszkodzeniu nerwu,
lecz ich wystpienie m oe si te opni naw et o kilka miesicy. Zwykle
obejm uj nerwy: porodkowy kuszowy, piszczelow y i okciowy; kauzal
gia nerw u prom ieniowego w ystpuje natom iast bardzo rzadko. Czsto
w ystpowania wynosi 1,513% po urazie, czsto postrzaowym uszkodze
niu nerwu. C zynnikiem zmniej szaj cym ryzyko wystpienia schorzenia
yîeloobjawowe m iejscowe zespoy blowe
249
jest szybka ewakuacja rannego z m iejsca wypadku oraz transport i eczejiie w szpitalu.
Stopie natenia blu jest zrnicowany - od dranicego do bardzo
silnego, uniem oliwiajcego przyjm ow anie posikw, pynw, zaburzaj
cego spoczynek i sen. W pyw a to na powstanie gbokich zaburze psychiczno-emocjonalnych i m otywacyjnych, a w konsekwencji zm ian zacho
wania chorego. Bl nasila si pod wpyw em podranienia m echanicznego
lub termicznego bodcam i naw et o bardzo m aym nasileniu, a take pod
wpywem czynnikw em ocjonalnych, bodcw suchowych oraz wzroko
wych. Koczyna jest obrzka, u czci chorych gorca, spocona, z rozsze
rzonymi naczyniam i, u innych chodna i sina. W pnym okresie dochodzi
do powstania zm ian troficznych w tkance podskrnej, kostnej i stawach.
U wikszoci chorych skra staje si czerwona, wygadzona, cile przyle
gajca do przykurczonych staww i koci.
Czas trw ania schorzenia oraz towarzyszcych objaww jest bardzo
zrnicowany, zaley od cikoci zespou blowego i odpowiednio w cze
nie podjtego leczenia. Jeeli natenie blu nie jest zbyt due, to ustpu
je on stopniowo lub nagle po 13 m iesicach. W przypadkach o ciszym
przebiegu bl trw a znacznie duej: od 4 m iesicy do ponad roku, a u nie
ktrych chorych m oe trwa, pom im o leczenia, wiele lat. Bl moe by
nie do zniesienia i spowodowa dew astujce skutki w postaci uzalenie
od lekw, psychoz, a naw et prb sam objczych. Dlatego niezm iernie w a
ne jest odpowiednio wczesne podjcie wielokierunkowego leczenia blu
neuropatycznego, obejm ujcego m etody anestezjologiczne, farm akotera
pi, techniki psychologiczne oraz zabiegi rehabilitacyjne.
Leczenie
Zoony i nie do koca poznany patom echanizm oraz dynam icznie zm ie
niajcy si obraz kliniczny schorzenia powoduj konieczno zastoso
wania wielokierunkowego leczenia, z uw zgldnieniem farmakoterpii,
fizjoterapii i psychoterapii, ktre naley dostosowa do fazy choroby.
W ostatnich latach zaproponowano rnorodne schematy i algorytm y po
stpowania, uwzgldniajce wiele m etod leczniczych, jednak aden z nich
nie jest skuteczny u wikszoci pacjentw z tym zespoem blowym. Ko
nieczne jest wic postpowanie indywidualne, przy uwzgldnieniu pew
nych oglnych zasad - naley przede wszystkim zapobiega dalszem u
uszkodzeniu tkanek, podranieniu nocyceptorw i powikszeniu si od
czynu zapalnego (powinno to dotyczy poprawnej, wykonanej
w znieczuleniu repozycji zamanej koci lub zwichnitego stawu oraz w a
250 /
Neuropatyczne zespoy bb'
ciwego unieruchom ienia, poniewa' w szystkie te czynniki m og powodo

w a powstanie schorzenia). B ardzo due znaczenie m a te wczenie pod
j ta fizjoterapia i kinezyterapia - pozw ala to na uniknicie problemw
zw izanych z dugim unieruchom ieniem i brakiem uyw ania koczyny
(atrofia mini, miejscowa osteoporoza, zaburzenia krenia obwodom j
go). Bezporednio po urazie naley rwnie stosowa, jeli jest to potrzeb
ne, leki przeciwblowe, najczciej z grupy NLPZ.
Przedstawione powyej postpowanie jest dziaaniem profilaktycz
nym, ktre m a zapobiega rozwojowi schorzenia. W pniejszych stadiach
choroby wskazane jest kom pleksowe leczenie farm akologiczne, leczenie
skojarzone z zastosowaniem blokad som atycznych i blokad ukadu wspczulnego oraz indywidualnie dobrany program rehabilitacji - ten ostatni
elem ent ma najwaniejsze znaczenie i m oe by sam odzieln metod le
czenia, waciwie w kadym stadium choroby, pod w arunkiem e specjali
sta w tym zakresie bdzie um ia poczy program rehabilitacji z oddzia
yw aniem psychologicznym.
We wczesnym stadium choroby:
Stosuje si lidokain, podaw an doylnie w daw ce 3 mg/kg mc.
w cigu 30 m inut (takie wlewy m ona stosowa naw et dwa ra/\
dziennie).
M oliwe jest take powierzchniowe stosowanie plastrw z 5% lidokain (dziaanie takie okazao si rw nie skuteczne w leczeniu
neuralgii poppacowej).
Za pom oc lidokainy wykonywane s najczciej blokady ukadu;
wspczulnego (zwoju gwiadzistego, pnia w spczulnego ldw io-:
wego) oraz blokady som atyczne (np. splotu ram iennego) - do tych
celw m og by te stosowane duej dziaajce leki znieczulajce ;
miejscowo; celem blokad jest popraw a ukrw ieiua, stworzenie wa-f
rankw do zm niejszania si obrzku, a przede w szystkim umoli
wienie prowadzenia bezbolenie zabiegw rehabilitacyjnych.
Zalecane wczeniej zabiegi odcinkowej doylnej sym patykoizy
z guanetydyn, bretylium czy rezerpin, w ykonyw anej m etod Bie-;
ra, nie wykazuj skuteczniejszego dziaania ni placebo.
Klonidyna, agonista receptorw a 2, w ykazuje z kolei korzystne
dziaanie zarwno obwodowe, ja k i orodkowe, szczeglnie wtedy,
gdy podawana jest zewntrzoponowo, naw et u chorych opornych na
wczeniej stosowane formy leczenia. L ek ten dziaa w w ielu miej
scach ukadu nerwowego, przede w szystkim w m iejscu sinawym
w pniu mzgu (std jej dziaanie przeciw nadcinieniow e), a take
na poziom ie rdzenia krgowego, w zstpujcych drogach ham owa
gl orodkowy
251
nia blu, gdzie potencjaizuje przewodnictwo noradrenergiczne.

W skojarzeniu z lekiem znieczulajcym m iejscowo m oe wydua
czas je g o dziaania zarwno znieczulajcego, ja k i analgetycznego,
w okresie pooperacyjnym.
9 W ostatnich latach zalecana jest rwnie tizanidyna, ktra m a po
dobny ja k klonidyna m echanizm , dziaa jednak silniej na obwodzie.
Z lekw podawanych powierzchniowo, obok wym ienionej wczeniej
lidokainy, stosuje si m aci zawierajce NLPZ, m aci popraw iajce m iej
scowe ukrwienie, a u wybranych chorych - kapsaicyn oraz nitrogliceryn
. w celu poprawienia miejscowego przepywu krwi.
W zalenoci od przyjtej koncepcji patom echanizm u powstawania te
go schorzenia podawano, obok lekw stosowanych pow szechnie u cho
rych z blem neuropatycznym , tzn. lekw z grupy przeciw depresyjnych
i przeciwdrgawkowych, takie leki, jak:
mannitol (doylnie);
a kam ityn;
* kalcytonin (kalcytonina ososiowa jest nadal stosowana, szczegl
nie u chorych z m iejscowym odwapnieniem koci);
a NLPZ (ketoroak) stosowany m etod Biera.
Poza rehabilitacj, ktra m a najwaniejsze znaczenie, stosuje si rw
nie przezskm elektrostym ulacj, jednak nie jest ona skuteczna u cho
rych w przewlekym stanie choroby, w ktrym doszo do utrw alenia si
sensytyzacji orodkowej i zm ian m orfologicznych w OUN. Techniki psy
chologiczne s wartociowe nie tylko jako postpow anie profilaktyczne,
czyli bezporednio po urazie, ale rw nie w kolejnych stadiach choroby
i wtedy najczciej stosuje si techniki poznawcze i behawioralne.
BL ORODKOWY
Jest to bl miejscowy, spowodowany pierw otnym uszkodzeniem lub dys
funkcj OUN, zwykle powizany z nieprawidow w raliw oci na tem pe
ratur i bodce uszkadzajce. O bszar wystpowania blu je st skorelowany
neuroanatomicznie z lokalizacj uszkodzenia m zgu i rdzenia, m oe obej
mowa ca lub w iksz cz jednej strony ciaa, w szystkie czci ciaa
poniej pewnego poziom u (np. dolna poowa) albo obie koczyny po je d
nej stronie ciaa. M oe by take ograniczony do twarzy lub czci jednej
z koczyn.
252 /
Neuropatyczne zespoy bloW|
Czsto wystpowania blu rdzeniow ego wynosi 7,5-94% po i

w ym uszkodzeniu rdzenia. Tak dua rozpito rozpoznawania tego m.
dzaju blu orodkowego zaley od rodzaju urazu (np. cakowite lub cz
ciowe przerw anie cigoci rdzenia krgow ego) i przyjtych kryteriw
oceny.
Znacznie rzadziej bl rdzeniow y je st spowodowany przez protruzj
krka m idzykrgow ego, zmiany zw yrodnieniow e krgosupa oraz scho
rzenia: syringomyelia, stwardnienie rozsiane, nowotwory, a take zmiannaczyniow e i zapalne oraz jatrogenne uszkodzenie rdzenia.
Kady rodzaj uszkodzenia pnia m zgu i w yszych piter OUN moprowadzi do powstania blu orodkowego, zwanego rwnie
wzgrzowym , jest to jednak niezw ykle rzadkie i np. po przebytym udarze
m zgu czsto wystpowania blu oceniana je st na dziesitne czci pro
mila.
B l m oe wystpi niekiedy natychm iast po zadziaaniu czynnika po
wodujcego uszkodzenie OUN, jed n ak znacznie czciej pocztek poja
w ienia si blu jest opniony do tygodni, m iesicy albo nawet lat, a na
tenie blu narasta w miar upyw u czasu. U czci chorych samoistne,
piekcy, nkajcy bl lub czasam i uporczyw y w id m aj charakter stay,
natom iast u okoo V3 objawy okresowo zaostrzaj si, pojaw iaj si napa
dy blu strzelajcego, kujcego o bardzo znacznym nateniu. M og by
one wywoane przez czynniki em ocjonalne, niepokj, silne bodce sucho
we albo wzrokowe.
Natenie blu jest zrnicowane, ale w m iar upywu czasu bl trwa
jcy atam i, a niekiedy do koca ycia, nasila si i jest coraz gorzej tolero
wany przez chorego. W zalenoci od rodzaju i m iejsca uszkodzenia ob
serwuje si objawy neurologiczne: niedow ady (m onoparez, parapareze,
hem iparez), poraenia, zaburzenia m owy, drenia, czasem napady pa
daczki. W ystpuje te niedoczuica lub inne zaburzenia czucia oraz zm ie
niona reakcja na bodce m echaniczne i term iczne.
Leczenie
Bl orodkowy stanowi bardzo trudny problem terapeutyczny ze wzgldu
na znaczny stopie natenia dolegliw oci, oporno na wszelkie stosowa
ne form y leczenia oraz na tow arzyszc niepenospraw no.
U w zgldniajc dane m edycyny opartej na dow odach naukowych, zale
ca si nastpujce elementy oceny postpow ania u chorych z blem orod
kowym:
ustalenie poprawnego rozpoznania;
gl orodkowy
253
uwiadom ienie choremu, jego rodzinie i zespoow i leczcemu, e

zmniejszenie natenia blu jest zasadniczym celem dziaania, na
tomiast nie jest zazwyczaj m oliwe uzyskanie penej bezbolesnoci;
leczenie"innych objaww: niepenosprawnoci, objaww niepo
danych zwizanych ze" stosowanymi lekam i czy zaburze snu;
leczenie odleyn, przykurczw oraz m iejscow ych infekcji, ktre
mog nasila doznania blowe.
W leczeniu farm akologicznym najczciej stosowana jest:
A m itryptylina w dawce 75-150 mg na dob (zm niejszenie blu ob
serwuje si u ponad 50% leczonych). M niej skuteczne s inne leki
przeciwdepresyjne, w szczeglnoci te, ktre ham uj selektywnie
wychwyt serotoniny.
Bl napadowy, paroksyzmalny, o znacznym nateniu moe by
umierzony poprzez stosowanie lekw przeciwdrgawkowych, np.
karbam azepiny w dawce do 1200 m g/dob, konazepam u najcz
ciej do 2 m g/dob lub te gabapentyny do 2400 m g/dob, ktra m a
rwnie dziaanie zm niejszajce hiperalgezj i aodyni.
W blu orodkowym stosuje si rwnie wlewy doylne z lidokainy.
Pocztkowe doniesienia o korzystnym dziaaniu naloksonu podaw a
nego w duych dawkach (40-80 mg) nie zostay niestety potw ier
dzone w prowadzonych dalej badaniach kontrolowanych.
Powszechnie stosowane leki przeciwblowe nie s skuteczne, cho
cia u niektrych chorych niewielkie daw ki opioidw m og przy
nie ulg, jednak przepisanie opioidu m usi by poprzedzone wy
konaniem doylnych testw farm akologicznych w orodku leczenia
blu.
Niefarm akoogiczne m etody leczenia blu orodkowego obejmuj:
techniki nieinwazyjnej neuromodulacji, tj. TENS czy akupunktur;
techniki inwazyjnej neurom odulacji, tj. stym ulacje rdzenia krgo
wego i rdmzgowe;
techniki neurodestrakcyjne (zostay przedstaw ione w rozdziale
Blokady neuroityczne i inne zabiegi neurodestrukcyjne .
254
Neuropatyczne zespoy bo\y
1. Campbell J. N., Basbaum A. I., Dray A., DubnerR., Dworkin R. H., Sang C. N J
Emerging Strategies for the Treatment of Neurophatic Pain. IASP Press, Seattle'
2006.
2 . Cousins M. I. (red.): Acute Pain Management: Scientific Evidence. A.N.Z.C.A3
Sydney 2005.
3. Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.): Medycyna blu. Wyd. Lek. PZWL, (War-i
szawa 2004.
.A
4. Finnerup N. B. i wsp.: Algorithm for neuropathic pain treatment. An evidence
based proposal. Pain, 2005, 118, 289305.
A
5. Jensen T. S., Wilson P. R., Rice A. (red.): Chronic Pain. Arnold, London 2003y
6 . Pain 2005 An Updated Review. IASP Press, Seattle 2005.
i
7. Phantom Limb Pain. Pain Clinical Updates. IASP Press, Seattle 2000.
Choroba zwyrodnieniowa staww
255
Z E S P O Y BLOWE N A R Z D U R U C H U
jan Dobrogowski, Jerzy Wordliczek
Zespoy blowe narzdu m chu s najczciej w ystpujcym rodzajem b

lu przewlekego. Bl jest nieodcznym objaw em takich schorze, ja k cho
roba zwyrodnieniowa staww pierw otna i wtrna, zmiany pourazowe i za
palne, fibromialgia, nowotwory pierw otne i przerzutowe, osteoporoza,
choroby ukadowe tkanki cznej oraz zapalenie staww.
CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWW
U podstaw ch o ro b y zw yrodnieniow ej staw w (osteoarthrosis, OA), w e
dug definicji Am erican College of Rheumatology, le rnorodne patolo
gie powodujce zaburzenia integralnoci chrzstki stawowej oraz zm iany
w podchrzstnych obszarach koci, co prowadzi do w ystpienia objaww
klinicznych ze strony zmienionego stawu. Choroba wywoana jest w ielo
ma czynnikami, spord ktrych najistotniejsze s zm iany zapalne, m eta
boliczne i mechaniczne. Proces chorobowy polega na stopniowej degrada
cji i niszczeniu chrzstki stawowej oraz okoostawowych obszarw koci
z towarzyszcym odczynem zapalnym w obrbie stawu. Znaczny postp
genetyki i biologii molekularnej przyczyni si do odkrycia nowych defek
tw kolagenu, co powoduje, e stopniowo zaciera si granica m idzy tzw.
idiopatyczn i w trn chorob zw yrodnieniow staww. Schorzenie to
wystpuje u okoo 60% m czyzn i 70% kobiet w wieku 65 lat, a w zw iz
ku z rosnc dugoci ycia grupa ta bdzie coraz liczniejsza. Staw kola
nowy jest szczeglnie naraony na zmiany zwyrodnieniowe. Podstawowe
objawy choroby zwyrodnieniowej staww to bl przewleky z okresowy
mi zaostrzeniami, sztywno poranna stawu, ograniczenie m chw i defor
macja dotknitego chorob stawu. Zazwyczaj choroba rozpoczyna si
okresowymi dolegliwociami blowymi o charakterze wysikowym, bar
dziej dokuczliwym i pod koniec dnia i stopniowo postpujcym ogranicze
niem m chw w stawie (pacjenci zwykle skar si na porann sztywno
staww). Pojawiaj si take zaostrzenia dolegliwoci z m iejscow tkliw o
ci uciskow, przykurczem , a niekiedy znacznym upoledzeniem czynno
ci stawu, ktre ustpuj po kilkunastu dniach. W m iar postpu choroby
pojawiaj si ble nocne, a nastpnie spoczynkowe, rw nie w cigu dnia.
Przebieg osteoartrozy jest zrnicowany, u czci pacjentw m a charakter
postpujcy i stay, natom iast u innych dolegliwoci blowe s niewielkie,
258
Zespoy blowe narzdu rt
mimo znacznego ograniczenia m chw w stawie i zaawansowanych zmian

radiologicznych. Bl, ograniczenie m chw w stawie, zaniki misu
przykurcze i usztywnienie powoduj upoledzenie sprawnoci chorego
i nastpowe kalectwo.
K rgosup jest najczstsz lokalizacj zm ian zwyrodnieniowo
ksztacajcych. M og one dotyczy krkw m idzykrgowych (sp
losis) i/lub staww m idzywyrostkowych (spondyloarth.ro sis). W szyjnym
odcinku krgosupa zmiany m og obejmowa rwnie stawy Luschki.
Podstawowym i objawami s: m iejscowy bl i ograniczenie ruchomoci
krgosupa - bl spowodowany jest uciskiem korzenia lub nerwu rdzenio
wego przez w yrola kostne, protm zj zwyrodniaego krka midzy krgowego lub zw enie otwom m idzykrgow ego. U cisk na korzenie nerw"
wywouje parestezje, zaburzenia czucia, osabienie siy miniowej i odru
chw cignistych. Patom echanizm blu jest jednak bardziej zoony i mc
w ynika w ycznie z ucisku m echanicznego, ale rw nie z dranienia che
micznego. Proces zw yrodnieniowy uszkadza struktury krka midzykre
gowego i staww midzywyrostkowych, zaburza ich funkcj i ostatecznie
prowadzi do ograniczenia ruchomoci.
Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (coxarthrosis) wystpuje
w krajach Europy Zachodniej u 3-11% osb po 35. r. Idiopatyczne zmia
ny zw yrodnieniowe s najczciej jednostronne, jednak u okoo 20% pa
cjentw w ystpuj obustronnie. Z kolei zmiany wtrne zwykle s spowo
dowane w rodzon dysplazj biodra, przebytym zapaleniem stawu, choroba
Legga-Calvego-Perthesa, m odzieczym zuszczeniem gowy koci udo
wej, aseptyczn m artw ic gowy koci udowej lub te zmianami pourazo
wymi. Pocztkowo bl wystpuje przy obcieniu stawu, nastpnie take
w spoczynku jako bl stay. Do ogranicze ruchom oci doczaj si przy
kurcze i czsto skrcenie koczyny. W m iar postpu choroby bl coraz l |
bardziej upoledza aktywno m chow, utrudnia wstawanie z pozycji sie
dzcej i poruszanie si.
Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (gonarthrosis) jest przy
czyn upoledzenia czynnoci tego stawu u okoo 10% osb po 55. r.,: |
spord ktrych u V4 powoduje cikie kalectwo. Radiologiczne cechy ,.f
schorzenia stwierdzono u 30% m czyzn i kobiet w wieku powyej 65 lat, J
(7 3 z nich m iaa dolegliwoci). Choroba m oe mie charakter idiopatyczny
i wtrny (zaburzenia statyczne, pozapalne, pourazowe). Bl wystpuje ;|
przy ruchach i obcianiu stawu kolanowego, czsto jest trudny do umiej- f
scowienia. Pacjenci zwykle skar si na sztywno porann oraz tzw. ble startowe po duszym wypoczynku, a w zaawansowanych zm ianach na :
ble stae. W m iar postpu choroby narastaj ograniczenia ruchomoci :
Qf)oroba zwyrodnieniowa staww
257
w stawie oraz trzeszczenia, zaburzenia osi i niestabilno stawu. Ponadto

pojawia si osabienie i zanik m inia czworogowego uda.
W dalszej kolejnoci, ze wzgldu na czsto i znaczenie, m ona w y
mieni lokalizacj zmian zw yrodnieniowo-znieksztacaj cych w stawie
skokowym i stopie, stawie ram ienno-opatkowym , stawie okciow ym i r
ce.
' Leczenie
Celem leczenia jest edukacja chorego w zakresie choroby zw yrodnienio
wej staww i jej terapii, zagodzenie blu, poprawa czynnoci i ogranicze
nie niesprawnoci, zahamowanie ub zwolnienie postpu choroby oraz za
pobieganie jej nastpstwom.
Leczenie powinno by w ielokierunkowe i obejmowa m etody zarw
no niefarmakologiczne, jak i farm akologiezne, a jeeli istniej wskazania,
w bardziej zaawansowanym stadium choroby, rwnie leczenie chirurgicz
ne.
Naturalny przebieg choroby oraz oczekiwania pacjenta zm ieniaj si
w czasie, tak wic leczenie nie powinno opiera si na sztywno ustalonym
schemacie, lecz by okresowo weryfikowane i dostosowywane do aktual
nej sytuacji i oczekiwa chorego.
Metody niefarmakologiczne
Leczenie naley rozpocz od oglnych zalece dotyczcych uregulow a

nego trybu ycia, prawidowego ywienia, leczenia otyoci, unikania nad
miernych obcie chorych staww oraz stosowania w icze zw ikszaj
cych si miniow.
Programy edukacji pacjentw pow inny zawiera: podstawowe infor
macje na tem at choroby oraz jej psychologicznych aspektw, m etody ra
dzenia sobie, m etody rozsdnego oszczdzania staww i energii, w yja
nienie metod leczenia blu oraz korzyci i szkd m ogcych wynika ze
stosowania lekw dostpnych bez recepty, wiczenia, sposoby relaksacji,
zalecenia dietetyczne, a take m etody stosowania ciepa/zimna.
W kilku duych badaniach random izowanych wykazano korzystny
wpyw rnych m etod edukacji pacjentw z chorob zw yrodnieniow ko
lan i stawu biodrowego na natenie blu i zdolno radzenia sobie z cho
rob, przy jednoczenie niewielkiej poprawie sprawnoci mchowej.
Stwierdzono rwnie zmniejszenie czstoci wizyt u lekarzy podstawowej
opieki zdrowotnej i tym sam ym zm niejszenie kosztw leczenia. Szczegl
nie skuteczne okazay si zindywidualizowane materiay szkoleniowe, re-
258 ,
Zespoy blowe narzdu n
gularny kontakt telefoniczny, grupowe zajcia edukacyjne oraz nauk? >

dzenia sobie z chorob.
Celem terapii poznawczej i behawioralnej jest m odyfikowanie sposobu
m ylenia i zachowania w taki sposb, by um oliwi pacjentowi radzenie?
sobie z blem. W badaniach porwnawczych przeprowadzonych w dwch"
grupach chorych, w ktrych stosowano albo terapi poznawczo-behawio-r
raln, albo standardowe leczenie, stwierdzono, e w pierwszej grupie sto-i
pie natenia blu byt niszy, podobnie jak poziom lku i depresji. Nie
byo natom iast rnic w iloci zaywanych lekw i innych zachowaniach
blowych. W grupie pierwszej obserwowano rw nie wzrost aktywnoci
fizycznej i zm niejszenie stopnia inwalidztwa.
wiczenia fizyczne w ydaj si korzystne w kadym rodzaju choroby
zw yrodnieniow ej. Dane pochodzce z duych bada randomizowanych
wskazuj, e odpowiednie wiczenia fizyczne zm niejszaj bl oraz popra
wiaj sprawno m chow u chorych na chorob zw yrodnieniow kolan
(nie ma natom iast bezporednich danych dotyczcych choroby zwyrodnie
niowej stawu biodrowego). Dotychczas nie opracowano jednak optymal
nego zestawu wicze. Korzystne efekty obserwowano u chorych wyko
nujcych w iczenia poprawiajce si m iniow i zakres m chw w sta
wie, ja k rwnie oglne w iczenia tlenowe.
Zm niejszenie m asy ciaa jest zalecane praktycznie wszystkim chorym
na chorob zw yrodnieniow kolan i staww biodrowych, ale skuteczno
tej interwencji oceniono dotychczas jedynie w dwch badaniach - jeeli
BM I jest wikszy od 30, to powinien zosta wdroony program leczniczy
obnienia m asy ciaa.
W bardziej zaawansowanym stadium choroby konieczne jest te stoso
wanie laski okciowej, co zm niejsza obcienie stawu biodrowego i kola
nowego, agodzi bl i uatw ia chodzenie - brak jest jednak dostatecznej
iloci danych do uzasadnienia takiego postpowania, mimo to interwencje
zm niejszajce szkodliwe czynniki mechaniczne w stawie wydaj si by
korzystne.
Popraw i zm niejszenie dolegliwoci m ona rwnie uzyska przy za
stosowaniu zabiegw fizjoterapeutycznych, takich jak: rozgrzewanie, krioterapia, elektroterapia, jontoforeza, laseroterapia, akupunktura, w pocze
niu z innymi m etodam i leczenia, np. z wiczeniam i fizycznymi.
W pyw odyw iania na zm niejszenie blu u pacjentw z przewlekymi
blam i w narzdzie m chu nie jest jeszcze dobrze poznany, jednak badania
nad patogenez osteoartrozy wskazuj, i czynniki odywcze m og mie
znaczcy wpyw na rozwj i przebieg choroby. Prawidowy metabolizm
chrzstki stawowej wym aga staego dopywu substancji odywczych: glu
kozy, aminokwasw, w itam in (szczeglnie witaminy C), mikroelementw
259
(mied, cynk, magnez, selen), i dlatego suplem entacja diety, szczeglnie

w poczeniu z leczeniem farmakologicznym, m oe przynie dobry efekt
w chorobie zwyrodnieniowej staww.
Podobne korzystne dziaanie przypisywane jest spoywaniu olei ryb
nych zawierajcych nienasycone kwasy tuszczowe omega-3, co powoduje
zmniejszenie sztywnoci porannej i podwyszenie progu blu staww
(opisywane jest korzystne, porwnywalne z ibuprofenem , dziaanie kwa
sw tuszczowych omega-3 w zm niejszaniu dolegliwoci blowych krzya
1 karku).
Do tzw. wolno dziaajcych lekw objawowych stosowanych w choro
bie zwyrodnieniowej staww (SYSADOA, ang. sym ptomatic slow acting
drugs for osteoarthritis) nale: siarczan glukozoaminy, siarczan chondroityny (skadniki glikozoam inoglikanw - substancji podstawowej chrzst
ki stawowej i pynu stawowego), diacereina oraz niepodlegajce zmydleniu oleje z awokado i soi.
M etaanaliza bada klinicznych dotyczcych cznego, dugotrwaego
stosowania ww. substancji w chorobie zwyrodnieniowej staww kolano
wych wskazuje, e zm niejszaj one objawy podm iotow e choroby, ham uj
zwanie szpary stawowej, nie w ykazuj natom iast dziaania regeneruj
cego chrzstk stawow. Nie m a te bezporednich danych wskazujcych
na korzyci kliniczne (um ierzenie blu i popraw czynnociow) ze sto
sowania siarczanu glukozoam iny w chorobie zwyrodnieniowej stawu bio
drowego. Lek ten (w dawce do 1500 m g/dob) oraz siarczan chondroityny
(do 2000 m g/dob) s jednak dobrze tolerowane przez pacjentw i wyka
zuj niew ielk ilo objaww niepodanych, a dane kliniczne przem a
wiaj za celowoci ich stosowania w osteoartrozie, chocia oszacowanie
wpywu tych lekw na struktur stawu wym aga dalszych bada.
Z kolei dostpne dane dotyczce wpywu niepodlegajcych zmydleniu
olejw z awokado i soi (piaskledyna) na dolegliwoci blowe nie pozw a
laj na w ycignicie ostatecznych wnioskw, istniej jednak randomizowane badania kliniczne, donoszce o dobrym efekcie analgetycznym,
zm niejszeniu zapotrzebow ania na NLPZ i popraw ie ruchom oci staww
przy dugotrw aym (-miesicznym ) stosowaniu leku, przy czym efekt te
rapeutyczny pojaw ia si dopiero po 2 m iesicach stosowania, trwa do
2 m iesicy po jego odstawieniu i jest bardziej znaczcy u pacjentw
z chorob zw yrodnieniow stawu biodrowego.
Leczenie farm akologiczne
Zasady farm akologicznego leczenia blu przewlekego w narzdzie ruchu

s oparte na zaleceniach W HO, tzw. trjstopniowej drabinie analgetycznej,
260 ,
Zespoy blowe narzdu ruchy
ktra uwzgldnia stosowanie pocztkowo nieopioidowych analgetykw

w przypadku braku ich skutecznoci- dodaje si saby opioid, a na trzt
cim szczeblu wycofuje si saby opioid i w jego miejsce, wprowadza sj
lek opioidowy o silnym dziaaniu.
Paracetam ol, ze w zgldu na skuteczno i bezpieczestwo, jest doust
nym lekiem przeciwblowym pierwszego wyboru w blu lekkim lub
um iarkowanym i jeli jest skuteczny, preferowanym analgetykiem dousnym do przewlekego stosowania. W ykazuje on dziaanie orodkowi.
prawdopodobnie na ukad serotoninergiczny, oraz hamuje neuronaln syntaz tlenku azotu(H). Nie ma bezporednich danych uzasadniajcych sto
sowanie paracetam oiu w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego,
aczkolwiek jest on skuteczny w um ierzaniu blu w spoczynku i podczi"
chodzenia, spowodowanego chorob zwyrodnieniow rnych staww.
Paracetam ol jest lekiem sabszym, ale bezpieczniejszym ni klasyczne
NLPZ, jeli stosuje si go w zalecanych dawkach do 4 g/dob. Dobrze
w chania si z przewodu pokarmowego, nie wywouje objaww niepor
danych charakterystycznych dla NLPZ. M oe wykazywa dziaanie hepe
totoksyczne, szczeglnie w skojarzeniu z alkoholem etylowym lub p m
awitam inozach. Nie m a jednak danych z bada dugoterminowych na
tem at skutecznoci, efektywnoci i kosztw stosowania paracetamol n
w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego i kolanowego.
Podsumowujc, oglnie nie stwierdzono rnic midzy paracetamoem
a N LPZ w poprawie sprawnoci fizycznej i czstoci wystpowania obja
ww niepodanych, jakkolw iek paracetam ol rzadziej ni klasyczne N L P /
wywoywa objawy niepodane ze strony przewodu pokarmowego.
W przypadku niedostatecznej skutecznoci paracetamoiu naley zasto
sowa niesteroidowe leki przeciwzapalne w najmniejszej skutecznej dav,
ce, w skojarzeniu z paracetam oem albo zamiast paracetamoiu.
W ybr NLPZ powinien opiera si na danych dotyczcych oglnego
profilu bezpieczestw a leku oraz oceny stopnia ryzyka powika odkowo-jelitowych u danego pacjenta. Dziaanie analgetyczne NLPZ, podobnie
jak paracetam oiu, cechuje wystpowanie tzw. efektu puapowego, co
oznacza, e przekroczenie okrelonej dawki nie nasila dziaania analge
tycznego, lecz zw iksza ryzyko objaww niepodanych. Rwnie czne
podaw anie dwch N LPZ jest bdem, gdy wtpliwe jest uzyskanie wik
szej skutecznoci terapeutycznej, natom iast na pewno ronie ryzyko w y
stpienia objaww niepodanych.
Zam iana jednego N LPZ na inny w wietle aktualnej wiedzy nie znaj
duje uzasadnienia opartego na dowodach naukowych, chocia istnieje
prawdopodobnie genetyczna podatno na okrelony NLPZ. Leki z tej
grupy naley podawa tylko w wypadku zaostrze choroby i to przez krt-
261
jci okres, gdy m og spowodowa wystpienie objaww niepodanych

oraz przyspieszenie procesw zwyrodnieniowych. Ponadto w metaanalizie
kontrolowanych bada klinicznych stwierdzono, i pozytywny efekt skoja
rzonego leczenia farmakologicznego (NLPZ, paracetam o, opioidy, siar
czan chondroityny, glukozoamina) m ona stwierdzi jedynie w cigu
pierwszych 23 tygodni od rozpoczcia terapii.
Dotychczas wprowadzono do leczenia ponad 20 lekw z rnych grup
chemicznych, posiadajcych waciwoci dziaania przeciwblowego
i przeciwzapalnego. Ze wzgldu na powinowactwo do poszczeglnych
form cyklooksygenazy, leki te dzieli si na klasyczne, preferencyjne i w y
bircze inhibitory COX-2.
Stosowanie koksybw ulego ostatnio znacznem u ograniczeniu z po
wodu niekorzystnego wpywu na ukad sercowo-naczyniowy. Ryzyko po
wika zakrzepowo-zatorowych wzrasta przy wysokiej dawce i dugotrwa
ym stosowaniu, dlatego leki te nie powinny by podawane pacjentom
z chorob niedokrw ienn serca oraz chorob naczy m zgowych, a z za
chowaniem duej ostronoci chorym z nadcinieniem ttniczym i choro
bami nerek. W 2004 r. wycofano rofekoksyd, nastpnie przeanalizowano
ryzyko stosowania celekoksybu, stwierdzono jednak, e brak jest dosta
tecznych danych, by precyzyjnie je oceni, ale prawdopodobnie celekoksyb rw nie wykazuje wiksze ryzyko pow ika sercowo-naczyniowych
(powysze zagadnienia omwiono szczegowo w rozdziale Nieopioidowe leki przeciw blow e).
A nalgetyki opioidowe, stosowane cznie z paracetam oem , NLPZ lub
same, stanow i alternatyw u chorych, u ktrych NLPZ, w tym rwnie
koksyby, s przeciwwskazane, nieskuteczne lub le tolerowane. NLPZ
i paracetam o m ona podawa cznie ze sabym opioidem, co pozw ala
uzyska odpowiedni efekt analgetyczny przy zastosowaniu m niejszych da
wek lekw. Dane w skazuj te na powszechn akceptacj stosowania sa
bych analgetykw opioidowych (tramadol, kodeina, dihydrokodeina)
w codziennej praktyce klinicznej, gdy nie m a innych opcji leczenia, oraz
na szczegln skuteczno tych lekw w opanowywaniu blu u chorych,
u ktrych paracetam o i/lub NLPZ nie s w peni skuteczne. W przypadku
silnych dolegliwoci blowych, nieustpujcych po lekach z drugiego
szczebla drabiny analgetycznej W HO, m ona rozwaa zastosowanie sil
nie dziaajcych opioidw, np. morfiny, fentanylu lub buprenorfiny, kieru
jc si zaleceniam i stosowania silnych opioidw u chorych z blem nienowotworowym.
Leki stosowane zewntrznie (NLPZ, kapsaicyna) s klinicznie skutecz
ne i bezpieczne. Znalazy one powszechne zastosowanie, s dobrze tolero
wane i ubiane przez chorych. W dwch badaniach z random izacj diklo-
262
Zespoy blowe narzdu- uichu :
fenak stosowany zewntrznie, w porw naniu z placebo, skutecznie ustnie- rzai bl. Wykazano rwnie podobn skuteczno diklofenaku i ketopro- .
fenu w postaci elu.
Istniej te wiarygodne dane z badania randomizowanego potwierdza
jce skuteczno kapsaicyny stosowanej zewntrznie w chorobie zwyrod-S
nieniowej kolan. Kapsaicyna i N LPZ stosowane zewntrznie nie powoduj
istotnych skutkw niepodanych.
Wstrzyknicia dostawowe
Dostawowe wstrzyknicia gikokortykosteroidw stosuje si od wielu lat

w chorobie zwyrodnieniowej staw w kolanowych w celu zniesienia blu
i odczynu zapalnego, m ona je rw nie rozway w przypadku choroby
zwyrodnieniowej stawu biodrow ego w okresach nasilenia dolegliwoci
(gdy chorzy nie reaguj na analgetyki). Najczciej stosuje si mieszanin
1% lidokainy i 40 mg octanu m etyloprednizolonu lub 2 mg betametazonu.
W strzyknicia m ona dokona jedynie raz na 2-3 miesice. Wyniki prze
prowadzonych bada z random izacj wskazuj, e dostawowe wstrzykni
cia steroidw skutecznie agodz dolegliwoci, jednak korzyci s stosun
kowo krtkotrwae (kilka tygodni) i dodatkowo istnieje ryzyko gronych
powika infekcyjnych w stawie oraz zm ian martwiczych w chrzstce sta
wowej.
W strzyknicia dostawowe m ona rwnie wykonywa z lekami znie
czulenia miejscowego, opioidam i, lekam i homeopatycznymi czy kwasem
hiauronowym.
W osteoartrozie dochodzi do zm niejszenia produkcji pynu stawowego
i zawartoci w nim kwasu hialuronowego. Suplem entacja poprzez
wstrzyknicia dostawowe naturalnego lub syntetycznego kwasu hialurono
wego daje niewielki korzystny efekt w porwnaniu z dostawowymi
wstrzykniciami placebo. Kwas hiauronow y o najwikszej masie cz
steczkowej moe by skuteczniejszy, ale wym aga to jeszcze potwierdze
nia. W jednym badaniu random izow anym stwierdzono artroskopowo
m niejsz progresj zmian w stawie w cigu roku u chorych leczonych
kwasem hiauronowym, a ponadto lepsz jako ycia i m niejsze zuycie
NLPZ. Istniej wic dane potw ierdzajce skuteczno tego leku w lecze
niu choroby zwyrodnieniowej kolan, zarwno w zm niejszaniu blu, jak
i poprawie sprawnoci (chocia zagodzenie blu moe si utrzymywa
kilka miesicy, to korzy ta m oe zosta zniweczona przez wolniejsze
dziaanie i konieczno w ykonania serii 3 -5 wstrzykni raz na tydzie,
co wie si z trudnociami organizacyjnym i oraz kosztami).
pibromialgia
263
Z kolei wstrzyknicia dostawowe lub okoostawowe substancji hom eo

patycznych i rnych wycigw, przypom inajcych swym skadem pyn
stawowy, m aj ograniczon warto lecznicz, a ich stosowanie wym aga
dokadniejszych bada.
W zaawansowanych stanach chorobowych wskazane jest leczenie chi
rurgiczne, co odnosi si przede wszystkim do stawu biodrowego, kolano
wego, skokowego i ram ienno-opatkowego - leczenie polega na endoprotezoplastyce staww, ktra uwalnia pacjenta od dolegliwoci blowych,
przywraca ruch w stawie i um oliwia swobodne poruszanie si.
Dalsze m oliwoci leczenia osteoartrozy opieraj si na wynikach naj
nowszych bada eksperym entalnych i obejm uj autologiczne przeszczepy
chrzstki z niezm ienionych staww, modyfikowanie chondrocytw drog
inynierii genetycznej, dalsze badania nad stosowaniem kwasu hiauronowego, siarczanu glukozoam iny i chondroityny, a take wykorzystywanie
lekw antycytokinowych. Rwnie badania genom u ludzkiego m og by
przydatne w okreleniu biomarkerw charakterystycznych dla osteoartrozy
i innych chorb ukadu miniowo-szkieletowego, pozw alajcych na
wczesne wykrycie choroby i m onitorowanie leczenia.
FIBROM1ALG1A
Grupa robocza ds. taksonomii M idzynarodowego Towarzystwa Bada
nad Blem okrela fibrom ialgi jako rozlany, tpy bl m iniowo-szkieletowy, z wielom a punktam i tkliw oci dotykowej o przewidywalnej lokali
zacji. Pierw otn fibrom ialgi bez powanych schorze towarzyszcych na
ley odrni od zespou blowego miniowo-powiziowego, w spist
niejcego z innymi chorobam i ukadu miniowo-szkieletowego. Trzeba
jednak pam ita, e a u 70% cierpicych na fibrom ialgi wspistnieje
zesp m iniowo-powiziowy z przykurczonym i wstgami wkien m i
niowych i wystpowaniem punktw spustowych (TrP, ang. triger points),
ktre rni si zarwno lokalizacj, prom ieniowaniem blu, ja k i w rali
woci na ucisk od obserwowanych w fibrom ialgii sym etrycznie roz
mieszczonych punktw nadw raliwych na dotyk (TP, ang. tender points).
U chorych na fibrom ialgi blowi towarzyszy zmczenie, ograniczenie
ruchomoci bolesnych staww, zaburzenia snu i liczne objawy som atycz
ne. Choroba rozpoczyna si zazwyczaj uporczywym i blam i krgosupa
i w cigu m iesicy lub lat przechodzi w posta uoglnion. B l wystpuje
w miniach, okolicy ich przyczepw, wyniosoci kostnych i staww,
gwnie krgosupa, obrczy biodrowej i barkowej, rzadziej w tuowiu
i stawach okciowych, kolanowych i skroniowo-uchwowych. Zimna,
264
Zespoy blowe narzdu ruchu
deszczowa pogoda, stres, nadm ierna aktywno fizyczna i niedostatek snu

jeszcze zaostrzaj dolegliwoci blowe.
Badaniem dotykiem m ona stwierdzi obecno symetrycznie roz
mieszczonych w miniach zgrubie o rednicy 3 -6 mm, wraliwych na!
ucisk, tzw. punktw TP - punktowa nadwraliwo na ucisk jest charakte-!
rystyczna dla fibromialgii i nie obserwuje si jej w innych chorobach i
mini.
Fibromialgia stanowi wany problem kliniczny, poniewa jak wynika i
z bada epidemiologicznych przeprowadzonych na duych grupach osb!
dorosych, czsto jej wystpowania, w zalenoci od przyjtych kryte -1
riw, wynosi od 3,4% do 10% badanych, w tym 6-krotnie czciej u kobiet !
ni u mczyzn.
Schorzenie rozpoznaje si, gdy zesp blowy trwa duej ni :
3 miesice. Zesp badawczy z Am erican College of Rheumatology zapro
ponowa w 1990 r. nastpujce kryteria diagnostyczne fibromialgii:
1. Dane z wywiadu - bl wystpuje zarwno w lewej, jak i prawej czci
ciaa, powyej i poniej pasa oraz w linii rodkowej (osiowy bl szkie
letowy krgosupa w odcinku szyjnym, piersiowym i ldwiowym
oraz okolicy przymostkowej).
2. Podczas badania palpacyjnego tkliwo uciskowa co najmniej 11 spo
rd 18 punktw:
potylica - po obu stronach okolicy podpotylicznych przyczepw
miniowych,
dolny odcinek szyjny po obu stronach, przestrze midzy wyrostka
mi poprzecznymi od C 5 do C7,
a m isie czworoboczny po obu stronach, na rodku grnej krawdzi,
m isie nadgrzebieniowy po obu stronach, w pocztkowej czci
ponad grzebieniem opatki w pobliu krawdzi przyrodkowej,
drugie ebro po obu stronach, w okolicy poczenia chrzstno-kostnego, na grnych powierzchniach eber dobocznie od poczenia
chrzstno-kostnego,
a nadkykie boczny po obu stronach, 2 cm dystalnie od nadkykci, ;
m isie poladkowy po obu stronach, w grnych zewntrznych
kwadrantach poladkw w przednim fadzie minia,
krtarz wikszy po obu stronach, do tyu od wyniosoci krtarza, kolana po obu stronach, w przyrodkowym ciele tuszczowym podrzepkowym, proksym alnie od linii stawu.
pibronnialgia
265
-3 . Badanie dotykiem powinno si przeprowadza z naciskiem okoo 4 kg

, i objaw uznaje si za dodatni, jeli pacjent stwierdza, e badanie byo
bolesne.
Do rozpoznania fibrom ialgii konieczne jest wic spenienie ww. kryte
riw diagnostycznych oraz wystpowanie blu co najmniej przez 3 m ie
sice.
Fibrom ialgii towarzysz inne objawy: parestezje koczyn grnych
(60% pacjentw), ble gowy (53% pacjentw), stany lkowe i depresyjny
nastrj, zesp nadwraliwoci jelita grubego (30% pacjentw), ponadto
wystpuj: przekrwienie reaktywne -skry po nacisku wraliw ych punktw
lecych w rejonie m inia czworobocznego, zmiany tem peratury oraz
lekki obrzk tkanek m ikkich w dystalnych czciach koczyn grnych.
Przyczyna powstawania tego schorzenia jest nieznana. Podobny zesp
blowy do fibrom ialgii m ona przejciowo wywoa dowiadczalnie przez
ograniczenie snu w fazie NREM . Objawy m og nasila si w stanach na
picia emocjonalnego i zmczenia. Z kolei powizanie z przebytym po
wanym stanem depresyjnym u pacjentw i/lub ich rodzin m oe sugero
wa udzia czynnika genetycznego.
Prawdopodobnie przyczyn fibromialgii jest staa obecno nadw rali
woci orodkowej, nasilajcej nawet najsabsze bodce przekazywane
z zakocze blowych w miniach, ktra jest w ynikiem szkodliwego
wpywu czynnikw neurowydzielniczych (zjawisko nadw raliwoci
orodkowej przedstawiono w rozdziaach dotyczcych patom echanizm u
blu receptorowego i niereceptorow ego).
Strategia leczenia fibrom ialgii

Opiera si na przerwaniu tzw. bdnego koa stym ulacji blowej oraz
eliminacji TP. Naley stosowa leczenie skojarzone, z uwzgldnieniem
ogranicze niekorzystnego wpywu czynnikw zewntrznych i psycholo
gicznych. Elim inacja TP polega na precyzyjnym wstrzykiw aniu rodkw
miejscowo znieczulajcych (rwnie z dom ieszk zawiesiny glikokortykosteroidw), izotonicznego roztw oru NaCl lub po prostu wkuw aniu w te
punkty igie, np. akupunkturowych. Po zabiegu wskazana je st fizjoterapia,
najczciej m asa i nastpow e bierne w iczenia zw ikszajce zakres ru
chw przykurczonych mini.
Takie postpowanie powtarza si 2 -3 razy w tygodniu, niekiedy przez
dugi okres, zw aszcza u chorych, u ktrych zesp blowy trwa przez
wiele m iesicy lub naw et lat.
266 /
Zespoy blowe narzdu
W okresach m idzy zabiegami w skazane jest rozgrzewanie mini

wcieranie maci zawierajcych NLPZ, a w okresach zaostrze rwnie do
ustne podawanie tych lekw oraz paracetam olu.
Jeeli blowi towarzysz objawy som atyczne, zwaszcza ze 5
koczyn: obrzki, zmiany tem peratury skry i nadm ierna potliwo;
w ykonuje si jednorazowo lub w razie potrzeby kilka razy blokady w spczulne lub odcinkow sym patykoliz doyln (blokady tego rodzaju
y wykonywa w poradni leczenia blu).
W skazane s te rne formy psychoterapii: trening autogenny, biofeedback, a w wybranych przypadkach take hipnoterapia.
W m iar ustpowania objaww kinezyterapi biern zastpuje si
stopniowo wiczeniam i czynnymi, ktrych celem jest rwnie poprawie
nie oglnej sprawnoci chorego.
Z am iast ostrzykiwania punktw spustowych, niektrzy autorzy propo
nuj spryskiwanie skry nad nimi chlorkiem etylu (z odlegoci okoo 30
cm), a nastpnie wykonywanie energicznych w icze gimnastycznych
biernych i czynnych - je st to mniej bolesne i rwnie skuteczne, pod wa
runkiem zachowania koniecznego bezpieczestwa.
Przezskm elektrostym uacj, w ibracj i gboki masa zaleca si
stosowa z pewn ostronoci i tylko u wybranych chorych, poniewa za
biegi te m og zaostrzy dolegliwoci.
W przypadkach czsto wspistniejcej bezsennoci wskazane jest sto
sowanie przez krtki okres lekw uatw iajcych zasypianie, przy czym na
ley pam ita, e chorzy mogli ich wczeniej naduywa.
OSTEOPOROZA
O steoporoza jest ukadow chorob szkieletu, charakteryzujc si
zm niejszon m as koci, upoledzon m ikroarchitektur tkanki kostnej,
a w konsekw encji jej zwikszon podatnoci na zamania. Najpowaniej
szym nastpstw em osteoporozy s zam ania patologiczne, dotyczce
gw nie trzonw krgowych, bliszego odcinka koci udowej, dalszego
odcinka koci prom ieniowej, koci ramiermej oraz miednicy. Dominujcy
m i objawam i podm iotow ym i w osteoporozie s ble kostne w odcinku
piersiow ym i ldw iow ym krgosupa wystpujce po wysiku fizycznym
(m ikrozam ania). W m iar upywu czasu ble nasilaj si, utrudniajc
dusze stanie, a naw et siedzenie i zm uszaj chorych do czstego pozosta
w ania w pozycji lecej, take w cigu dnia. Pogarsza si sprawno fi
zyczna, pojaw iaj si trudnoci z w ykonyw aniem jakiejkolw iek pracy oraz
*
j
!
1
i
i
j
j
|
I
[
zespoy blowe koczyn grnych
267
czynnoci sam oobsugowych. Narasta inwalidztwo pacjentw, zw aszcza

<rdy dochodzi do deform acji i znieksztace po zam aniach koci.
W zalenoci od przyjtych kryteriw osteoporoz m ona podzieli na
uoglnion i m iejscow oraz na posta pierw otn i wtrn. Uoglnion
osteoporoz typu I obserwuje si u kobiet w okresie menopauzy, po zaniku
czynnoci jajnikw, natom iast osteoporoza tzw. starcza typu I I wystpuje
zarwno u kobiet, ja k i u m czyzn powyej 65. r. Osteoporoza pierw otna wystpuje bardzo rzadko i m ona j rozpozna jedynie wtedy, gdy rozwija si u m odych m czyzn lub kobiet przed pokw itaniem i gdy nie
mona wykry adnej przyczyny. Uoglniona osteoporoza w trna towa
rzyszy wielu schorzeniom , m.in. endokrynologicznym, ukadowym czy
niewydolnoci nerek lub te m oe by wynikiem niepodanego dziaania
lekw, zw aszcza glikokortykosteroidw. Osteoporoza m iejscow a jest zaliczana rw nie do postaci wtrnych. Powstaje w wyniku dugotrwaego
unieruchomienia, stanw zapalnych, zaburze neurologicznych oraz urazw.
Do dziaa profilaktycznych w osteoporozie nale: prawidow e odywianie, odpowiednie w iczenia fizyczne, a take unikanie naogw. L e
czenie trwa wiele lat i dlatego konieczne jest czasam i wprowadzenie
zmian wynikajcych z oceny przebiegu terapii czy wystpienia objaww
niepodanych. Leczenie farm akologiczne obejm uje stosowanie estroge
nw, kalcytoniny, witaminy D 3, wapnia, fluoru, bisfosfonianw oraz lekw
anabolicznych. Terapia pom ocnicza obejm uje z kolei regularne, odpowied
nio dobrane w iczenia fizyczne oraz diet z odpowiedni poda soli wap
niowych i witam in, zw aszcza C, B 6 i B 12. W przypadku znacznego nasilenia dolegliwoci blowych wskazane s, wykonywane okresowo, bloka
dy przykrgowe.
Leczenie osteoporozy je st kosztowne, jednak w ielokrotnie drosze jest
leczenie gronych powika, jakim i s zam ania patologiczne, ktre wymagaj leczenia operacyjnego i ortopedycznego.
I
ZESPOY BLOWE KOCZYN GRNYCH
Zesp bolesnego barku

Jest to samoistny bl barku, nasilajcy si przy ruchach, zw aszcza odwo
dzeniu ramienia. W zalenoci od etiologii, bl m oe m ie ostry pocztek
lub te nasila si powoli i stopniowo, prowadzc w m iar upywu czasu do
cakowitego unieruchom ienia barku. Przyczyn blu jest najczciej
uszkodzenie struktur okoostawowych barku: przyczepw m ini rotato-
268 ,
Zespoy blowe narzdu ruc
rw i gowy dugiej m inia dwugowego ram ienia albo te stan zaj

torebki stawowej i kaletek maziowych. Uszkodzenie piercienia mini rotatorw (minie podopatkowy, nadgrzbietowy i podgrzbietowy) : 1/v
wystpi w zwizku z urazem lub w wyniku procesw zwyrodnieniowych,
spowodowanych prawdopodobnie sumujcymi si przecieniami, np.
przy dugo trwajcych pracach z rkam i uniesionym i ponad gow. Zesp
blow y wystpuje zazwyczaj jednostronnie, rwnie czsto u kobiet, ja k ;
i u mczyzn.
Objawy kliniczne zespou bolesnego barku:
bl samoistny, czsto nasila si w nocy;
a tkliwo uciskowa wzdu przebiegu gowy dugiej m inia
gowego ramienia i stawu obojczykowo-barkowego;
boesno przy ruchach ramienia; upoledzenie, czasami znaczne;.'
stopnia, odwiedzenia i rotacji w ew ntrznej;
* w zaawansowanych stadiach choroby dochodzi do osabienia i zai
kw m ini pasa barkowego, ponadto m oe doj rwnie do ze
rw ania cigna gowy dugiej m inia dwugowego;
badanie radiologiczne m oe ujawni zwapnienia okoostawowe lub
torbiele okolicy guzka wikszego koci ramiennej.
B l barku i ograniczenie ruchom oci m oe ustpowa po kilku lub kil
kunastu dniach od chwili wystpienia, u czci chorych nasila si jedni -.
prowadzc, pom imo leczenia, do cakowitego unieruchom ienia barku
(bark zamroony). W tym stanie dolegliwoci blowe zm niejszaj si, ale
dochodzi jednoczenie do zanikw miniowych. Po pewnym czasie (oko
o 2 at od pocztku objaww), zw aszcza u chorych poprawnie leczonych,
stopniowo zw iksza si zakres niebolesnych ruchw barku i sprawno r;>
m ienia si poprawia. Bl barku moe by spowodowany take wieloma
innym i schorzeniami, dlatego w rozpoznaniu rnicowym nae/y
uw zgldni fibromialgi, bl korzeniowy, bl rzutowany z tkanek okoo
stawowych okcia i nadgarstka, jak rw nie z narzdw wewntrznych
klatki piersiowej i jam y brzusznej. Naley te wykluczy zapalenie stawu
barkowego i nowotwory.
Celem leczenia jest zm niejszenie blu i przywrcenie w miar moli
woci penego zakresu ruchw w stawie barkowym . Ze wzgldu na to, e
przyczyn powstania zespou blowego s zmiany zwyrodnieniowe
w przyczepach mini, przeciw w skazane s w iczenia czynne, zwaszcza
z obcieniem ram ion (hantle, w iczenia oporowe), poniewa z reguy po
w oduje to zaostrzenie objaww. W asne obserwacje, jak rwnie dane
z pim iennictw a w skazuj na skuteczno leczenia farmakologicznego
w okresie najwikszego blu, a nastpnie blokad i kinezyterapii.
Zespoy blowe koczyn grnych
269
Leczenie
Niesteroidow e leki przeciw zapalne w okresach najwikszego nasi

lenia blu.
o Blokady okoostawowe- m ieszanin rodka znieczulenia m iejscow e
go i zawiesiny kortykosteroidu w m iejscu najwikszej tkliwoci
uciskowej, blokady splotu ram iennego z dostpu m idzy m iniam i
pochyym i oraz blokady nerwu nadopatkowego. (te ostatnie wyko
nuje si 2 -3 razy w tygodniu). Bardzo ostronie naley podchodzi
do podaw ania lekw dostawowo i wzdu przebiegu cigna gowy
dugiej m inia dwugowego, zw aszcza kortykosteroidw, m oe to
bow iem albo spowodowa m artwic gowy koci ram iennej, albo
doprowadzi do przerw ania cigna.
9 K inezyterapia bierna barku - chory odwodzi rami sam za pom oc
drugiej rki lub z pom oc innej osoby (tylko do granicy blu); w i
czenia powinny by wykonywane 5 -6 razy na dob, przez kilka m i
nut. Bezbolesne zw ikszanie zakresu ruchw uzyskuje si w icze
niam i bezporednio po blokadzie.
Fizjoterapia barku - rozgrzewanie, prdy diadynamiczne, prdy in
terferencyjne.
Leczenie operacyjne - w przypadku powika, np. penego uszko
dzenia piercienia rotatorw czy zerwania cigna m inia dw ugo
wego, wskazane jest leczenie operacyjne.
Zapalenie okoostawowe stawu okciowego

Bl jest um iejscowiony w okolicy nadkykcia bocznego koci ramieniowej
(okie tenisisty) lub nadkykcia przyrodkowego (okie gofisty). D ole
gliwoci nasilaj si przy ruchach, zw aszcza rotacyjnych, okcia oraz
przeprostu nadgarstka. Zesp blowy powstaje w wyniku dugotrwaych
przecie i uszkodzenia przyczepw m ini do okolicy odpowiedniego
nadkykcia (entezopatia). Badajc dotykiem , m ona stwierdzi siln tkli
wo uciskow. Badanie kliniczne naley uzupeni wykonaniem zdj rtg
w celu w ykluczenia zama lub innych zm ian patologicznych.
Postpowanie lecznicze powinno uwzgldnia nastpujce elementy:
unikanie m chw powodujcych dolegliwoci blowe;
w przypadku bardzo silnych dolegliwoci unieruchom ienie stawu
okciowego, a zw aszcza nadgarstka w zgiciu grzbietowym;
270 ,
Zespoy blowe narzdu
fizjoterapi okcia - rozgrzewanie, jontoforez, prdy diadynai.w,

ne;
blokady w m iejscu najwikszej tkliw oci uciskowej;

wiczenia bierne okcia i nadgarstka.
Zesp kanau nadgarstka

(syn d ro m a c a n a lis c a rp a lis )
Z esp ten charakteryzuje drtwienie, zaburzenia czucia o charakterze
akroparestezji i bl w obrbie kciuka, palca wskazujcego, rodkowego
i wewntrznej powierzchni palca serdecznego oraz osabienie i zanik
m ini kbu kciuka. Czsto w ystpuje obustronnie. Dolegliwoci nasilaj
si w godzinach nocnych i m og prom ieniowa do przedram ienia lub na
w et barku. Przyczyn wystpienia schorzenia jest nage powikszenie za
wartoci kanau nadgarstka poprzez stan zapalny lub obrzk cigien zginaczy palcw, prowadzce do ucisku nerw u porodkowego pod wizaaiem
poprzecznym doniowym. Dugotrw ay ucisk nerwu porodkowego i je g '
niedokrw ienie m og spowodowa jego przewenie i w konsekwencji
uszkodzenie na tle zbiznowacenia wewntrznerwowego. Do wystpienia
schorzenia dochodzi najczciej po dugotrwaym przecieniu nadgarst
ka, a ponadto w przebiegu reum atoidalnego zapalenia staww, niedoczyn
noci tarczycy oraz skrobiawicy. W ymaga on rnicowania z radikulopati
i dyskopati C 6- C 7. W celu potw ierdzenia rozpoznania wskazane jest wy
konanie badania elektromiograficznego.
Leczenie
W pocztkowym okresie polega na stosowaniu niesteroidowych lekw
przeciwzapalnych. W strzykiw anie steroidw w okolic nerwu porodko
wego jest niewskazane ze w zgldu na m a skuteczno i moliwo wy
stpienia powikali (uszkodzenie nerwu). Nawroty dolegliwoci ub brak
poprawy s wskazaniem do operacyjnego odbarczenia nerwu.
Zesp kanau Guyona

(.s y n d r o m a c a n a lis G u y o n a )
Zesp nerwoblw w czci rki unerwianej przez ga doniow nerwu
okciowego wywoany zazwyczaj przez ucisk torbieli galaretowatej lun
Zespoty blowe koriczyn dolnych
271
-arniny zapalnej na ten nerw w okolicy stawu haczykowato-rdrcznego

lub haczykowato-trj graniastego. Ga ta jest nerw em ruchowym , zatem
- dolegliwociom blowym towarzyszy dysfunkcja m ini wewntrznych
rki, zwaszcza kbika.
Leczenie
Polega na operacyjnym odbarczeniu gazi doniowej nerwu okciowego.
Zapalenie pochewek cignistych nadgarstka

(zesp de Quervaina)
Gboki, czasem piekcy, rozlany bl, um iejscowiony w okolicy nadgarst
ka i grzbietu kciuka. Dolegliwoci nasilaj si przy napiciu m ini odwodziciea dugiego kciuka i krtkiego prostownika kciuka. W ystpuje tkli
wo uciskowa, czasem obrzk wzdu przebiegu cigien i okolicy wy
rostka rylcowatego koci promieniowej. Bl m oe pojaw i si nagle,
poprzedzony urazem, lub narasta powoli.
Leczenie
Stosuje si okresowe unieruchom ienie nadgarstka, rozgrzew anie, jontoforez, a w przypadkach opornych na leczenie zaleca si jednorazow e
wstrzyknicie w m iejsce najwikszego blu m ieszaniny rodka miejscowo
znieczulajcego i kortykosteroidu. U niektrych chorych konieczne jest le
czenie chirurgiczne.
ZESPOY BLOWE KOCZYN DOLNYCH

Koczyny dolne poddaw ane staym obcieniom, a czsto i przecieniom
w zwizku z funkcj statyczno-lokom ocyjn i w ykonyw an prac s
szczeglnie podatne na rozwj zm ian chorobowych o charakterze zwyrodnieniowo-znieksztacajcym i zapalnym, s te m iejscem czstej lokaliza
cji procesw nowotoworowych przerzutowych i pierw otnych, zaburze
naczyniowych, a przede w szystkim urazw. Konsekw encj tego je st czste
wystpowanie objaww i zespow blowych zlokalizow anych zw aszcza
w okolicy staww koriczyn dolnych.
Zespoy blowe narzdu ruc
272 ,
Ble biodra ( c o x a ! g ia )
'
Ble biodra m og by spowodowane wielom a procesam i chorobowymi

ktre omwiono ju wczeniej.'B l, w zalenoci od rodzaju i zaawan:
w ania procesu chorobowego, moe pojawia si przy pewnych ruchach
lub podczas obciania koczyny, np. w trakcie chodzenia (bl wysiU
wy); m oe mie charakter blu startowego, okresowego, staego albo noc
nego. Unerwienie stawu biodrowego jest zoone, pochodzi z trzech rde
- od nerwu kulszowego, udowego i zasonowego (std moe wynika ro -.
norodno lokalizacji i rzutow ania si blu). Czsto bl lokalizuje si
w pachw inie (komponent udowy) albo w okolicy krtarza duego i polad
k a (kom ponet kulszowy), z rzutow aniem si do okolicy krzyowo-ldwiowej. Bardzo czsto, o czym trzeba pamita, pierw szym sygnaem
blow ym patologii stawu biodrowego jest bl przednio-przyrodkowej
czci uda z prom ieniowaniem do kolana (komponenta zasonowa).
N ieuw zgldnienie tej specyfiki jest nierzadko przyczyn pom yek diagno
stycznych i bdnych interwencji terapeutycznych, np. artrotomii stawu
kolanow ego czy usunicia kotki przyrodkowej. Podobnie rzutowanie
si blu do okolicy krzyowo-ldwiowej jest powodem nieuzasadnionego
podejrzenia zmian chorobowych krgosupa ldwiowo-krzyowego oraz
dugotrwaego leczenia farm akologicznego i rehabilitacyjnego. Nastp
stw em tego jest progresja zm ian chorobowych w stawie biodrowym oraz
opnienie waciwego rozpoznania i leczenia.
Ble kolana (g o n a lg ia )
Unerw ienie stawu kolanowego pochodzi z czterech rde: nerwu udowe
go, piszczelowego, strzakowego wsplnego i czasami zasonowego, / c
w zgldu na zoono struktur stawu bl m a cechy blu wewntrz- lub
okoostawowego, rzadko prom ieniuje do ssiednich i odlegych okolic.
Podobnie jak w innych stawach koczyny dolnej, bl wystpuje przy pr
bie m chu, pod w pywem ucisku (bl zlokalizowany) lub podczas obcia
nia koczyny, moe by samoistny, okresowy lub stay. Dolegliwoci b
lowe m og by zlokalizowane w okolicy podrzepkowej w przebiegu chondrom alacji powierzchni stawowej rzepki, w zm ianach zwyrodnieniowych
stawu rzepkowo-udowego oraz po urazach rzepki i czsto towarzysz te
m u trzeszczenia podczas mchw. Lokalizacja blu na wysokoci szpary
stawowej po strom e przyrodkowej lub bocznej jest z kolei spowodowana
Z e s p o y b lo w e koczyn dolnych
273
- uszkodzeniem struktur wizadiowo-torebkowych, kotki, ewentualnie

rozwojem zm ian zwyrodnieniowych. Bl zlokalizowany- nietypowo,
w okolicy bliszej przynasady koci piszczelowej, zw aszcza powysiko
wy. powinien natom iast nasuwa podejrzenie rozwoju w czesnych zmian
zwyrodnieniowych pom imo braku zm ian radiologicznych, za w przebie
gu procesu nowotworowego, ktry uciska lub nacieka ssiadujce struktu
ry nerwowe (nerw strzakowy, piszczelowy), bl moe prom ieniowa ub
rzutowa si dystalnie albo do rodkowo.
Zapalenie kaletek maziowych koczyn

dolnych
W schorzeniu tym wystpuje samoistny bl w okolicy kaletek maziowych,
nasilajcy si przy ruchach i badaniu dotykiem . Proces zapalny moe obej
mowa kaletk: krtarzow, kuszow, m inia poladkowego wielkiego,
przedrzepkow, cigna Achillesa oraz kaletki rozcigna pitowego.
W zalenoci od um iejscowienia, odczyn zapalny pow staje w wyniku
przecie - pracy w pozycji siedzcej na tw ardym podou lub klczcej.
Dolegliwoci blowe m aj charakter przewleky, czasam i m oe doj do
procesu ropnego kaletki, co wie si z koniecznoci drenau chirurgicz
nego.
Zazwyczaj stosuje si leczenie zachow aw cze i po ustaleniu rozpozna
nia oraz przeprowadzeniu diagnostyki rnicowej podaje si chorem u
NLPZ, wykonuje zabiegi fizjoterapeutyczne oraz m iejscowe wstrzyknicia
rodka m iejscowo znieczulajcego z kortykosteroidem . W przypadkach
opornych na takie leczenie, gdy czsto dochodzi do naw rotw oraz stanw
wysikowych i grom adzenia si pynu w kaletce, konieczne staje si lecze
nie operacyjne (wycicie kaletki).
Metatarsalgia
W schorzeniu tym bl zlokalizowany je st w zakresie rdstopia, a zw asz
cza okolicy gw ek koci rdstopia - w okolicy tej czsto dochodzi do
przecienia stopy z towarzyszc deform acj w zakresie przodostopia
(palucha i pozostaych palcw). Szczeglnym przypadkiem m etatarsalgii
jest neuralgia M ortona, wystpujca gw nie u kobiet. Przyczyn neuralgii jest rozwj nerwiaka w zakresie nerw u palcowego wsplnego III
274 7
Zespoy blowe narzdu ruchu
w w yniku przewlekego dranienia przez gwki ssiednich koci rdsto

pia. Charakteryzuje si przeszywaj cym blem po strome podeszwowfstopy m idzy gwkami III i IV koci rdstopia lub, rzadziej, midzy Jj;
i III podczas obciania stopy. Bl jest na og zlokalizowany, niekiedy*
prom ieniuje do palcw lub proksym alnie i grzbietowo. ciskanie p0|
przeczne stopy nasila go.
V
L eczenie polega na stosowaniu odciajcych wkadek i blokad (miej-:
scowe wstrzyknicia rodka m iejscowo znieczulajcego z kortykosteroidem ). B rak poprawy jest w skazaniem do leczenia operacyjnego (usuni
cia nerwiaka).
Zapalenie rozcigna podeszwowego

(entezopatia)
Jest to sam oistny bl pity, prom ieniujcy do przedniej czci stopy, oraz
tkliw o uciskowa w okolicy guza pitowego. Dolegliwoci nasilaj si
podczas stania i chodzenia. Podobne objawy w ystpuj u chorych z zapa
leniem kaletki maziowej rozcigna podeszwowego. Choroba czciej wy
stpuje u m czyzn przez lata pracujcych w pozycji stojcej. Badaniem
fizykalnym stwierdza si, oprcz bolesnoci uciskowej, czsto towarzysz
ce paskostopie. Z kolei badanie radiologiczne u czci chorych obrazuje
wyrosi kostn w przedniej czci guza pitowego (ostroga pitowa).
C horym zaleca si stosowanie wygodnego obuwia i w kadek ortope
dycznych odciajcych guz pitowy. Leczenie zachowawcze podobne jak
w zapaleniu kaletek maziowych, w razie niepowodzenia wskazane jest le
czenie operacyjne.
Wybrane pimiennictwo;
1. Dega W. (red.): Ortopedia i rehabilitacja. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996.
2. Dobrogowsk J., Wordliczek J. (red.): Medycyna blu. Wyd. Lek. PZWL, War
szawa 2004.
3. Dziak A.: Ble krzya. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996.
4. Gumuka W. S., Rewerski W.: Terapia blu. PZWL, Warszawa 1989.
5. Gould J. S.: Foot Book. Williams & Wilkins, Balitimore 1988.
6 . Kirkaldy-Willis W. H.: Managing Low Back Pain. Churchill Livingstone, New
York 1988.
Zespoy blowe koczyn dolnych
275
7 . Malawski S.: Spondyloortopedia. Centr. Med. Kszt. Podypl., Warszawa 1991.

, 8. McCarty D. J.: Arthritis and Allied Conditions. Lea & Fibiger, Philadelphia
1989.
9. Tylman D., Dziak A. (red.): Chirurgia ortopedyczna. PZWL, Warszawa 1993.
10, Wall P. D., Melzack R. (red.): Textbook of pain. Churchill Livingstone, Edin
burgh 1999.
1 1 . Wawrzyska-Pagowska J.: Diagnostyka rnicowa w reumatologii. Wyd. Lek.
B LE KRG O SU PA
B l odczuwany w krgosupie lub ssiadujcych tkankach m ona podzie

li w zalenoci od um iejscowienia na: szyjny, piersiowy, ldwiowy
krzyowy i ogonowy - podzia ten nie uw zgldnia natom iast rda i przy
czyny powstawania blu. Bl moe by odczuwany wycznie w jednym
lub w kilku odcinkach krgosupa, m oe rwnie promieniowa do okolic
odlegych, np. koczyn. W yrnia si trzy rodzaje prom ieniowania blu:
Bl rzutowany, prom ieniujcy lub odczuwany w innym miejscu
ni rdo powstania; m a charakter nocyceptorowy i powstaje
w wyniku podranienia zakocze nerwowych wkien unerwiaj
cych krgosup i przylegajce tkanki; jest to bl gboki i rozlany
0 trudnych do wyznaczenia granicach.
Bl korzeniow y to bl neurogenny, ktry powstaje w wyniku po
dranienia zakocze nerww unerwiajcych korzenie, zwoje rdze
niowe i nerwy rdzeniowe; czynnikam i dranicym i m og by ucisk,
stan zapalny oraz prawdopodobnie niedokrw ienie tych struktur ner
wowych; bl m a charakter przeszywajcy, odczuwany jest na nie
wielkiej przestrzeni, nie zawsze jednak cile odpowiadajcej uner
wieniu segm entamemu.
* R adikulopatia to bl neuropatyczny, z towarzyszcym i zaburzenia
mi czucia lub osabieniem siy m iniowej, potwierdzonym i bada
niem obiektywnym; powstaje w ogniskach uszkodzenia nerwu
1 w ystpuje sam oistnie lub napadowo; m oe rwnie towarzyszy
blowi miejscowemu, rzutowanem u lub korzeniowem u; radikulo
patia m oe take wystpowa w postaci bezblowej.
Ocena blw krgosupa powinna uwzgldnia nastpujce skadowe;
zasig, czyli anatom iczne um iejscowienie blu, rdo powstawania, ro
dzaj prom ieniow ania oraz wykazanie procesu patologicznego, stanowice
go przyczyn blu. Ble krgosupa i otaczajcych go struktur sprawiaj
wiele trudnoci diagnostycznych, ze wzgldu na wiele rde i czsto wi
cej ni jedn przyczyn w patom echanizm ie powstawania.
B a d a n ie chorego z blem krgosupa
277
SCHEMAT BADANIA CHORYCH Z BLAMI KRGOSUPA

Istotne znaczenie ma dokadne zebranie wywiadu dotyczcego um iejsco
wienia, czasu trwania, charakteru i stopnia natenia blu oraz objaww
towarzyszcych, ze szczeglnym uwzgldnieniem ograniczenia ruchom o
ci, osabienia siy miniowej, zawrotw gowy czy krtkotrw aych utrat
wiadomoci.
Chory moe te zgasza wystpowanie zaburze czucia (drtwienie,
o sab ien ie czucia blu lub temperatury, przeczulic), utrudnione chodze
nie, chromanie lub zaburzenia czynnoci zwieraczy.
Dokadne badanie przedm iotowe powinno uwzgldni:
o Obserwacj postawy ciaa, sposobu poruszania si, proporcji i sy
m etrii oraz zachowania si krzywizn krgosupa.
Badanie dotykiem wyrostkw ocistych, wyrostkw poprzecznych,
mini szyi, gruczou tarczowego oraz ttna na ttnicach szyjnych.
> Badanie zakresw ruchu krgosupa szyjnego: zgicia do przodu,
przeprostu, zgicia na boki oraz rotacji (test L herm ittea - zgicie
lub przeprosi krgosupa powoduje prom ieniowanie blu od karku
do doni).
Badanie zakresu ruchw w stawach koczyn grnych.
Badanie zmian natenia blu w czasie ucisku na potylic (objaw
szczytowy) oraz wycigu za podbrdek i potylic u chorych w po
zycji siedzcej.
Badanie zmian natenia blu podczas testu Valsaivy.
Test Adsona: odwiedzenie w stawie barkowym, rotacja zewntrzna
przy zgitym stawie okciowym oraz rotacja gowy w przeciw n
stron; prosi si chorego, aby w tej pozycji nabra gboko pow ie
trza i zakasa - test jest dodatni, gdy zanika ttno na ttnicy pro
m ieniowej, co m oe wystpowa przy ucisku ttnicy podobojczykowej.
Badanie dotykiem wyrostkw ocistych, wyrostkw poprzecznych,
m ini przykrgosupowych w odcinku piersiow ym i ldw iow ym
oraz staww krzyowo-biodrowych.
Badanie zakresw ruchw biernych i czynnych ldwiowego odcin
ka krgosupa: zgicie do przodu, wyprost, skony na boki (test
Schobera - oznacza si 2 wyrostki ociste w pozycji stojcej, np.
T h 10 i L5; nastpnie prosi si chorego, aby m aksym alnie pochyli si
do przodu, a odlego m idzy oddalajcym i si punktam i m ierzy
si tam centymetrow).
Badanie zakresu ruchw staww krzyowo-biodrow ych (poleca si
wykonanie testu przeprostu: chory ley na brzuchu, a badajcy sta-
Ble krgoSUpa
278,
bilizuje jedn rk miednic, na wysokoci grzebienia koci biodro- '

wej, za drug dokonuje biernego przeprosin uda).
- . '
Objaw L aseguea i Fajersztajna-Krzem ickiego.
Objaw Goldflama: osuehiwanie aorty brzusznej i ttnic udowych.
B adanie koczyn dolnych: pom iar dugoci, zakres ruchw w sta
wach, zachowanie si ttna na ttnicach piszczelowych i grzbieto
w ych stopy.
; :
B adanie neurologiczne oceniajce: czucie dotyku, blu i temperatu
ry, si mini i odruchw cignistych, lokalizacj objaww korze
niowych i zaburze m otorycznych (tab. 3.8).
B a d a n ia diagnostyczne:
Badanie radiologiczne krgosupa - obejm uje zdjcia przegldowe
przednio-tylne i boczne, a w niektrych przypadkach specjalnych
skone, profilowane i czynnociowe. W trudnych przypadkach ko
nieczne jest rozszerzenie diagnostyki o tom ografi komputerow
i jdrow y rezonans magnetyczny. Ponadto jeeli rozwaana jest
moliwo leczenia operacyjnego, to celowe moe by wykonanie
m ielografii, radikulografii i dyskografii.
B adanie elektrom iograficzne.
Badania laboratoryjne - rutynowe badania krw i i m oczu oraz ukie
runkowane badania m ajce potw ierdzi lub wykluczy podejrzenie
danej choroby.
Rozpoznanie rnicowe. W edug IASP, ble w odcinku szyjnym,
piersiow ym i ldwiowym krgosupa, ktrym m og towarzyszy objawy
korzeniowe, m og by spowodowane:
przepuklin jdra m iadystego,

zmianami pourazowym i i zw yrodnieniowym i staww krgosupa,
zamaniami,
urazam i m ini i wizade,
wadam i wrodzonym i krgosupa,
procesam i zapalnymi,
chorobam i metabolicznym i,
fibrom ialgi i blem miniowo-powiziowym ,
nowotworam i (pierwotnymi i przerzutow ym i),
blam i o nieznanej przyczynie.
gadanie chorego z blem krgosupa
279
Tabela 3.8. Lokalizacja poziomu uszkodzenia

; Miejsca t iS B B IIiiS iilili
fIfiSjIp
L-:--'. i.
nia
l
Bark i przednio; -boczna cz

[ ramienia
: jJ
Odwiedzenie
; B o czn a poi rotacja ze
wntrzna barku i barkowo: -ramieniowa
Przyrodkowa
' Przeprosi nadi cz opaiki
i garscka
i promieniowa
;
(j|fizarepj^dfafe^
j mienia
i
fciiliii
i Promieniowa
Wyprost okcia
j cz przedrai mienia oraz pal- 1
; ce !!, 11, IV '
;
W j |f
i okciowa cz ; Odwiedzenie
' przedramienia | paicw
liiiiil
1 Poladek, boczi na cz uda,

; przednia cz
' podudzia
i Poladek, bocz: na cz uda

1i podudzia
j
i iiS i8 iil i
j Tylna cz uda
Si
1 i podudzia
iiliiliillf
p flfe llllfS lflS B IfltS S S iitliS

17. ^ c.-;- ?.
cignlste
juz .
(osabienie,
parastszje)
zanik)
i Zgicie biodra
j i kolana
|
|
Minia dwu
gowego
%fSiIS68315fi
|B 0p ^S |fz^ j| Minia dwu

i przedramienia gowego i pro
mieniowego
piliiliiiii
i Palec rodkoi WV
K iiS I I
Minia trj|lwg8||i||lv
IBfiBiSiBsfisi
ISlIililiiSSS
IV i V palec
Przednio-przy: rodkowa
1cz uda
iiW li *
| Zgicie grzbie- i Boczna cz
j towe stopy 1pal- iydki, obszar
j cw, trudnoci
palucha
Bez zmian
Odruch kola
nowy
Najczciej
bez zmian
's im m
i c h o d z e n ia n a
j pitach
m m m uw m m m
im
mmmm
j Zgicie poaeOdruch skokol szwowe stopy,

krawd sto
trudnoci cho
py i palca V
IllS iiS lllifH l
dzenia na pal
cach
jiilS W iiiiiiiS iif
C'-":-'- .. : Bie krzya,
j Rnego stopO d r u c h skokowypadni- j koczyn
podudzia, sto S m B m ia S s M M
! nia osabienie
S l i i l g l i i i i dolnych i niekie- j lub poraenie
py, okolica kroi dy krocza
; mini koczyn, i i S i l S I l f t l l l l
;
i zaburzenia
i
: zwieraczy
m ffism
liillB ilii
lililif ill
111111
280
Bie krgosup
ZESPOY BLOWE KRGOSUPA SZYJNEGO
Zesp szyjny grny (Barrego-Lieou)

Jest to bl grnej czci karku i potylicy, promieniujcy do czoa, tylnej
czci oczodow i skroni. Dolegliwoci blowe nasilaj si przy ruchach
gow. Bl m oe mie charakter stay lub napadowy, przy czym napady
blu trw aj od kilkunastu godzin do kilku dni, a nastpnie natenie blu
stopniowo si zmniejsza. W ystpuj rwnie inne objawy: zawroty gowy,
szum w uszach, niekiedy oczopls i zaburzenia snu. Schorzenie to r
puje czciej u kobiet ni m czyzn, a pocztek obserwuje si midzy 40.
a 50. r. Przyczyn powstawania jest najczciej choroba zwyrodnieniowa
grnego odcinka krgosupa, ucisk ttnic krgowych oraz prawdopodob
nie struktur unerwienia autonom icznego, std nazywany jest rwnie .
spoem szyjno-gowowym naczyniowym .
Uraz kom unikacyjny zgiciowo-wyprostny grnego odcinka krgosu
pa (uraz trzaskajcego bicza), ktrego nastpstwem jest uszkodzenie
tylnego aparatu wizadowo-torebkowego, moe spowodowa dranienie
i ucisk drugiego i trzeciego korzenia szyjnego. Wystpuje wtedy jedrn stronny lub obustronny bl o um iejscowieniu podobnym jak w zespole
szyjnym grnym, ale okrelany jako bl szyjno-potyliczny. Blowi to
w arzyszy przeczulica skry na potylicy, w obszarze unerwianym przez
nerw potyliczny wikszy, a dolegliwoci nasilaj si przy ruchach gow.
Rozpoznanie uatw ia dodatni wynik blokady nerwu potylicznego wiksze
go. Podranienie trzech grnych nerww rdzeniowych (Cj, C2, C3) i prze
niesienie im pulsacji na nerwy czaszkowe V i VII daje z kolei obraz ze
spou blowego szyjno-twarzowego . Bl w tym przypadku jest odczuwa
ny w szyi i twarzy, czsto towarzyszy mu uczucie pieczenia oraz
m rowienia w okolicy uchw y i czci jzyka.
Bolesny krcz szyi

Jest to stay lub napadowy bl karku i przednio-bocznej czci szyi, z na
silajcym si okresowo przym usow ym rotacyjnym ustawieniem gw
spowodowanym przykurczem m inia mostkowo-obojczykowo-sutkowego oraz m ini pochyych. B olesny krcz szyi powstaje w wyniku
zm ian pourazow ych m ini, staww krgosupa, a take przepukliny jdi
m iadystego oraz podranienia korzeni lub nerww rdzeniowych. Ro;
w aanie wskaza do leczenia operacyjnego nie jest celowe, gdy nie daje
ono dobrego efektu w tym typie krczu.
Zespoy blowe krgosupa szyjnego
281
Wesp szyjny i szyjno-ramienny

Dolegliwoci blowe s odczuwane w karku, rzadziej w przedniej czci
sZyi, m og prom ieniowa w kierunku potylicy, barku, koczyny grnej,
a nawet grnej czci klatki piersiowej. B adania epidem iologiczne w yka
zuj, e bl w odcinku szyjnym krgosupa w ystpuje okresowo u 35%
osb dorosych, za dusze przerwy w pracy spowodowane dolegliwo
ciami u 5,4% badanych chorych. Czsto wystpow ania blu w zrasta po
45. r. Zesp blowy szyjny i szyjno-ram ienny w ponad 90% przypadkw
jest spowodowany zmianami pourazowym i i zwyrodnieniowym i krka
irtidzykrgowego. U chorych z tym zespoem badaniem przedm iotow ym
stwierdza si:
bl karku i/lub promieniujcy do potylicy, klatki piersiowej i ko
czyny grnej;
ograniczenie zakresw ruchw krgosupa;
w zm oone napicie mini przykrgosupowych;
bolesno uciskow wyrostkw ocistych;
dodatni objaw szczytowy;
wyrw nanie lordozy szyjnej;
s objawy korzeniowe (jeeli dochodzi do ucisku np. przez osteofity
lub zw enia otworu midzy krgw ego).
Na podobne doegliwos'ci jak w zespole szyjno-ram iennym m og skar
y si chorzy, u ktrych dochodzi do ucisku pczka nerwowo-naczyniowego na odcinku od szczeliny midzy m iniam i pochyym i, pod m i
niem piersiow ym m niejszym do dou pachowego. W ystpuj wtedy ble,
parestezje, drtw ienie palcw, zwaszcza IV i V, czasem obrzk, zm iana
zabarwienia skry rki. Dolegliwoci nasilaj si po uniesieniu koczyny
ponad gow i s bardziej dokuczliwe rano ni w cigu dnia.
Leczenie zespou blowego szyjno-ram iennego naley rozpocz po
ustaleniu przyczyny dolegliwoci i przeprowadzeniu diagnostyki rnico
wej. Dalej zostan om wione propozycje skojarzonego leczenia ostrych
i przewlekych dolegliwoci blowych, spowodowanych zm ianami zw y
rodnieniowymi i pourazowymi krkw m idzykrgowych. W okresie
ostrych objaww choroby zaleca si leczenie farm akologiczne, blokady
i przezskm stym ulacj elektryczn nerww.
282
Sole krgo
L e c z e n ie
* Leczenie farm akologiczne w okresie zaostrze dolegliwoci: nieste-

roidowe leki przeciw zapalne, np. ketoprofen lub diklofenak(150-200 m g/dob), paracetam ol (do 3 g/dob), tram adol (do 4Qo
mg/dob, w dawkach podzielonych) - NLPZ, paracetam ol i trama-5
doi m ona podawa cznie (istniej dowody medycyny opartej
faktach, e takie postpow anie jest skuteczne; dotyczy to rwnie
lekw rozluniajcych m inie szkieletowe).
Bardzo due znaczenie m a pozytyw na inform acja i edukacja pa-i
cjenta o koniecznoci zachow ania aktywnoci i dobrym rokowaniu'
przebiegu choroby.
W ycigi za gow w osi dugiej ciaa z obcieniem 24 kg lub bar-:
dzo ostrone leczenie m anualne. Zabiegi te stosuje si u chorych,'
u ktrych podczas badania wycig za podbrdek i potylic przy-;
nisi ulg w dolegliwociach. Jeeli bl nie ustpuje po 24 godzi
nach stosowania wycigu, to naley go przerwa. Nie m a jednak
dowodw medycyny opartej na faktach, e takie postpowanie jest
skuteczne.
Blokady splotu szyjnego lub ram iennego (w zalenoci od miejsca
powstawania blu) 1 % roztw orem lidokainy, niekiedy z dodatkiem
zawiesiny stei-oidu; w strzykiw anie do staww midzywyrostkow ych 2 -3 ml lidokainy zm ieszanej ze steroidem pod kontrol itg.
Fizjoterapia (rozgrzewanie, diaterm ia krtkofalowa, prdy diadynamiczne, m agnetoterapia).
# W okresie zaostrze dolegliwoci unieruchom ienie w m ikkim ko
nierzu Schanza lub w atow o-opaskowym (rwnie nie m a dowodw
medycyny opartej na faktach, e takie postpowanie jest skuteczne).
BLE KRGOSUPA PIERSIOWEGO I KLATKI PIERSIOWEJ

Bl w obrbie krgosupa piersiowego i klatki piersiowej m oe mie bar
dzo zoony m echanizm i powstawa na tle w ielu procesw patologicz
nych, toczcych si w strukturach krgosupa, ciany klatki piersiowej
oraz jej narzdw wewntrznych. Ble te spowodowane s czsto procesa
m i zapalnym i ukadowymi, za w podeszym w ieku - zam aniam i trzonw
krgow ych na tle osteoporozy lub fibromialgi. Podranienie korzeni i ner
ww rdzeniowych przez zm iany zw yrodnieniowo-znieksztacajce, zapal
ne, urazowe, proliferacyjne m oe wywoywa neuralgi midzyebrow.
Dranienie zakocze nerwowych i nerww ukadu m iniowo-szkiele-
Ble krgosupa ldwiowo-krzyowego
i
1
j
*
:
283
towego jest powodem m iejscowego blu krgosupa (dorsalgia) i ciany

datki piersiowej. Zmiany chorobowe okookrgosupowe, zwaszcza
w stawach ebrowo-krgowych, poprzez bliskie ssiedztwo z ukadem we2etatywym 'sym patycznym (zwoje sympatyczne), oraz zm iany zlokalizowane wewntrzkrgosupowo" m og by powodem jego podranienia lub
uszkodzenia. Uszkodzenia w obrbie grnych czterech segm entw daj
ble prom ieniujce do barku, koczyny, puc, przeyku i serca, imitujc
stany chorobowe tych narzdw, np. uszkodzenia po stronie lewej
w obrbie T h 5- T h 8 pozoruj choroby odka, pcherzyka i wtroby, natomiast uszkodzenia dolnych segm entw piersiowych i ldwiowych naladuj zmiany w obrbie jelit, nerki, przydatkw i cewki moczowej. Z kolei
choroby narzdw wewntrznych m anifestuj si przeczulic i w zm oo
nym napiciem m iniowym we waciwych im lokalizacjach (zony
Heada) oraz blam i w odpowiadajcych im odcinkach krgosupa. Std
bezwzgldnie konieczne jest, aby u chorych zgaszajcych dolegliwoci
blowe w klatce piersiowej wykluczy trzewne pochodzenie blu. Jeeli
nie dopeni si tego obowizku, bardzo atwo jest o pom yk i pom inicie
wczesnego leczenia schorze zagraajcych yciu, np. choroby niedo
krwiennej serca czy zawau m inia sercowego (warto tu przypom nie, e
u ponad 40% chorych z rakiem oskrzela pierw szym objawem by rozlany,
jednostronny bl w klatce piersiowej lub naw et nerwobl m idzyebro
wy).
ZESPOY BLOWE KRGOSUPA LDWIOWO-KRZYOWEGO

S to ble zlokalizow ane w obszarze ograniczonym przez linie przecho
dzce na wysokoci T h 12 i poniej poladkw, pom idzy koci krzyow
i ogonow. B adania epidem iologiczne pokazuj, e 60-80% osb doro
sych doznao przynajm niej raz blw w tej okolicy, natom iast punktowe
badania populacyjne pokazuj, e aktualnie na ble krzya o rnym nasi
leniu skary si 17-33% osb, a u 11% z tej grupy dolegliwoci s bardzo
silne, uniem oliw iajce czasowo wykonywanie pracy zawodowej.
Koszty zw izane z leczeniem i wynikajce z niezdolnoci do pracy s
bardzo due. Ble krzya s praw dziw plag spoeczn w wysoko cyw i
lizowanych spoeczestw ach i w ystpuj zarwno u robotnikw wykonu
jcych cikie prace fizyczne, ja k i u pracownikw um ysowych, pozosta
jcych przez wiele godzin w pozycji siedzcej. U ponad poowy chorych
dolegliwoci w ystpuj m idzy 30. a 50. r., zazwyczaj w penym zdrowiu
i zdolnoci do pracy.
284
Ble krgosupa'
Ble krzya (podobnie ja k ble.krgosupa o innym um iejseowieniuf

m og by spowodowane w ielom a przyczynam i, jednak u ponad 90% ho?
rych powodem ich wystpowania s zmiany zwyrodnieniowe krka mi
dzykrgowego i staww m idzy wy ro stkowy ch - poniej przedstawiono'"
podzia w zalenoci od przyczyny powstawania blw krzya.
Bl dyskogenny
Zmiany degeneracyjne krka m idzy krgowego powoduj pknicia
i szczeliny w piercieniu wknistym, ktre dochodz do jdra miady-'
stego, powodujc jego destrukcj. Zm niejsza si odstp midzy trzonami
krgu, tworz si osteofity. Bl spowodowany je st przez dranienie zako
cze nerwowych wkien C w piercieniu w knistym oraz wkien proli?
ferujcych do wntrza dysku w przebiegu choroby zw yrodnieniowej.
Bl korzeniow y
Rwa kulszowa, bl spowodowany przez przepuklin jdra miadystego,'
ucisk mechaniczny i dranienie chemiczne przez m ediatory stanu zapalne
go korzeni nerww i nerww rdzeniowych L 4, L5, S1; rzadziej L3.
Zesp wskiego kanau krgow ego

Bl krzya o charakterze przewlekym, z okresowymi objawami rwy kul?
szowej. M oe by wrodzony lub nabyty. Towarzysz mu kurcze i ble y?:
dek, co utrudnia chodzenie (chromanie rdzeniowe), mimo dobrze zachowa?
nego ttna na ttnicach piszczelowych i grzbietowych stopy. Dolegliwoci
s znacznie wiksze przy schodzeniu, ni przy wchodzeniu pod gr.
Mechaniczne ble krzya

Choroba zw yrodnieniowa w stawach midzy wyrostkowych rozpoczyna
si od powstania odczynu zapalnego bony maziowej, postpujcego zani
ku chrzstki stawowej oraz tworzenia si osteofitw. Zanik chrzstki sta?
wowej powoduje nadm iern ruchomo w stawach, zwknienie torebek
stawowych i wpywa niekorzystnie na krek midzykrgowy. Bl po
wstaje w wyniku dranienia zakocze nerwowych i unerwionych struktur
gole krgosupa ldwiowo-krzyowego
285
;
'
;
j
-
staww, a w dalszym okresie choroby rw nie zakocze piercienia

wknistego. Dolegliwoci zale od aktywnoci ruchowej, s znacznie
wiksze j o d koniec dnia. Stanie i siedzenie nasila bl, ktry moe promieniowa do poladka i uda. Obserwuje si tkliwo uciskow nad stawami
m idzywyrostkowymi i stawu krzyowo-biodrowego oraz ograniczony
i bolesny przeprost.
Niespecyficzny bl krzya
I '
1
|
Ponad 95% ostrych blw krzya to niespecyficzny bl krzya, tzn. niespowodowany przez znaczny uraz lub zmiany chorobowe. Naley jednak,
bezwzgldnie wykluczy powane przyczyny blu: zamania, nowotwr,
infekcj oraz zesp ogona koskiego.
Ostre i przewleke ble krzya
Ble krgosupa m ona te podzieli, ze w zgldu na czas ich trwania, na

ostre (trwaj do 1 2 tygodni) i przewleke (trwajce duej).
Ostre ble krzya pow staj najczciej w wyniku bezporedniego urazu krgosupa lub nadm iernych ruchw skrtnych albo zgniatajcych.
Struktury najbardziej podatne na uraz to piercie wknisty, krek midzykrgowy i jego pytki graniczne, a take trzony krgw, wizado po
dune tylne, opona twarda, wizado te, m idzykolcowe i nadkolcowe
oraz torebki staww midzywyrostkowych. Do powstania ostrego blu
krzya moe doj w wyniku nieostronego ruchu rotacyjnego lub skonu,
ktry w niekorzystnych warunkach, np. w wyniku nadm iernych emocji,
moe doprowadzi do zablokowania ruchw w stawach krgosupa i skur
czu mini przykrgowych. W przypadku wikszych obcie m oe doj
do przerwania piercienia wknistego i powstania uwypukiny jdra miadystego (bulging disc) lub przepukliny uciskajcej korze nerwu. Znacz
nie atwiej m oe to wystpi u osb ze zm ianami zw yrodnieniowym i
w piercieniu w knistym i krku m idzykrgowym . Bl moe by ogra
niczony tylko do okolicy ldwiowo-krzyowej (lumbalgia, lum bosakralgia), prom ieniowa w zdu nerw u kuszowego (rwa kuszowa, ischiagia)
ub mie charakter radikulopatii. W szystkie te objawy m og wystpowa
oddzielnie lub cznie w rnych poczeniach. Oprcz blu najczciej
obserwuje si: tkliw o uciskow wyrostkw kolczystych i midzy nimi,
czsto rwnie stawu krzyowo-biodrow ego, ograniczenie ruchw kr
gosupa, a zw aszcza zgicia i przeprostu, wzmoone napicie mini
286 ,
Ble krgosupa
przykrgosupowych, e skolioz z odchyleniem tuowia w kiem nku r\|lub w przeciw n stron, spycenie -lordozy ldwiowej, dodatni nic...
L aseguea.
Przewleke ble krzya spowodowane s w 85% przez nastpstwzm ian zwyrodnieniowych w krkach m idzykrgowych, z towarzyszcy mi zm ianam i w stawach m idzyw yrostkow ych i w stawie krzyowo-bk drowym (15-20% chorych). Czciej w ystpuj nabyte zespoy cieni ka
nau krgowego, powstae w wyniku narastania zm ian zwyrodnieniowych
U cisk rdzenia moe rwnie narasta u chorych z zelizgiem trzonu Ikrom
W m iar postpu zm ian zw yrodnieniow ych staww krgosupa jego fi:
chom o jest ograniczona przez duszy czas, co wpywa na osabienie y m ini przykrgosupowych i postpujcy ich zanik.
Jednak zmiany zwyrodnieniowe, ktre stwierdza si zazwyczaj w ba
daniach autopsyjnych u osb starszych, nie zawsze powoduj powstank
dolegliwoci blowych. W zalenoci od m iejsca podranienia lub uszko
dzenia bl m oe mie charakter receptorow y lub neuropatyczny. Czsto
te obserwuje si bl o charakterze m ieszanym - receptorowym i neuropatycznym . W ostatnich latach due znaczenie przypisuje si uwalnianiu
w m iejscu uszkodzenia, w szczeglnoci przez kom rki gleju, oprcz in
nych m ediatorw stanu zapalnego, prozapalnych cytokin, ktrych dziaa
nie odpowiedzialne jest za pow stanie blu przewlekego.
Strategi leczenia przyjm uje si po ustaleniu przyczyny i przeprowa
dzeniu postpowania rnicowego, w ykluczajcego istnienie innych po
wanych schorze - ostre napady blw krzya z towarzyszc rw kuiszow s jednak najbardziej charakterystyczne dla zm ian zwyrodnienio
w ych krka m idzy krgow ego. G w ne cele leczenia w ostrym okresie
choroby to: zm niejszenie blu i stw orzenie warunkw do wygojenia su
uszkodzenia, co m a sprzyja przyw rceniu sprawnoci fizycznej i zdolno
ci do pracy.
Postpowanie u c h o ry c h z ostrym i blami krzya

Przed podjciem leczenia bardzo istotne znaczenie m a obserwowanie cho
rego i w ykluczenie sygnaw alarm ow ych (tzw. czerwonych flag), sugeru
jcych obecno zakaenia, stanu zapalnego, nowotworw lub urazw kr
gosupa - przedstawione poniej sygnay alarmowe, oparte przede wszyst
kim na danych z wywiadu, zostay zebrane przez Midzynarodow
Towarzystwo Bada nad Blem w publikacji dotyczcej niespecyficznyc
blw krzya i obecnie s pow szechnie wykorzystywane.
sle krgosupa ldwiowo-krzyowego
287
Moliwe zamanie
Dane z wywiadu:
Znaczny uraz, np. wypadek sam ochodowy lub upadek z wysokoci.
Niewielki uraz albo tylko podw ignicie u pacjentw w starszym
wieku lub z osteoporoz.
Moliwy guz lub zakaenie
. '
Dane
z wywiadu:
W iek > 50. r. lub < 20. r.
W ywiad nowotworowy.
Objawy oglnoustrojowe: gorczka, dreszcze, znaczna utrata m asy
ciaa.
Czynniki ryzyka zakaenia kanau krgowego: zakaenie bakteryj
ne (np. drg moczowych); naduywanie doylnych rodkw odu
rzajcych; im m unosupresja (posteroidiowa, po przeszczepie narz
du lub zakaeniu HIV).
Bl nasilajcy si w pozycji lecej na wznak, znaczny, bl nocny.
Podejrzenie zespou ogona koskiego i ubytkw neurologicznych

Dane z wywiadu:
Znieczulenie rdzeniowe.
s W ystpienie zaburze funkcji pcherza moczowego, np. zatrzym a
nie moczu.
Zw ikszona czsto lub nietrzym anie moczu.
Znaczne lub postpujce ubytki neurologiczne w koczynach dol
nych.
Dane z badania klinicznego:
Nieoczekiw ana wiotko zwieracza odbytu.
Utrata czucia w okolicy krocza.
Znacznego stopnia osabienie siy miniowej: m inia czworogowego uda (osabienie wyprostu kolana), opadanie stopy w wyniku
osabienia mini zginaczy grzbietowych stopy.
Due znaczenie ma rwnie zwrcenie uwagi na uwarunkowania psy
chologiczne i zawodowe (tzw. te flagi), ktre m og m ie wpyw na
chronifikacj blu.
288
'
Ble krgosup.-
Leczenie o s try c h b l w krzya

Edukacja i inform acja - naley poinformowa pacjenta o przy.czr
nach i zazwyczaj pom ylnym przebiegu schorzenia (lk przed po
wan przyczyn blu je st jednym z czynnikw odpowiedzialnych
za chronifikacj dolegliwoci). W arto edukacji i informacji zostra dowiedziona przez m edycyn opart na faktach.
Zachowanie aktywnoci ruchowej, jednak unikanie czynnoci wy
woujcych bl (zalecane dawniej leenie w ku przez kilka dn
wydua czas leczenia i m oe by te czynnikiem odpowiedzialnym
za powstanie blu przewlekego).
Terapia poznawczo-behaw ioralna, relaksacja i biofeedback s po
m ocne w leczeniu ostrych blw krzya.
Leczenie m anualne istniej dowody medycyny opartej na faktach,
e takie postpowanie je st skuteczne, pod warunkiem e prowau/.one jest przez dowiadczonego w tym zakresie lekarza lub rehabili
tanta.
Kinezyterapia czynna, w iczenia izometryczne, a take wycigi
w osi dugiej ciaa nie s wskazane w ostrym okresie dolegliwoci
(m edycyna oparta na faktach).
wiczenia wedug szkoy M cKenzie m og by przydatne w leczniu ostrych blw krzya.
Fizjoterapia i neurom odulacja take m og by przydatne w lecz.
niu.
a Leczenie farm akologiczne w ostrym okresie dolegliwoci: niesteroidowe leki przeciw zapalne, np. ketoprofen lub diklofenak (150-200
m g na dob), paracetam ol (do 3 g na dob), tram adol (do 400 mg na
dob, w dawkach podzielonych). NLPZ, paracetam ol i tramadol
m ona podawa cznie, bowiem istniej dowody medycyny opartej
na faktach, e takie postpowanie jest skuteczne. Dotyczy to rv nie lekw rozluniajcych m inie szkieletowe (np. tetrazepam
0,5 mg dwa razy na dob).
W przypadku towarzyszcej rwy kulszowej byw a skuteczne zewntrzoponowe w strzyknicie kortykosteroidw (betametazonu)
zabieg taki m oe w ykona anestezjolog w poradni leczenia blu lub
szpitalu.
e Ostrzykiwanie punktw spustowych LZM, take blokady przykrgowe m og przynie czasow ulg w dolegliwociach, chocia
brak jest na to dowodw m edycyny opartej na faktach.
Ble krgosupa ldwiowo-krzyowego
289
Leczenie chirurgiczne naley rozway rwnie w ostrym okresie

dolegliwoci, ale tylko w przypadkach postpujcego deficytu neu
rologicznego.
Leczenie prze w le kych b l w krzya

e Istniej dowody m edycyny opartej na faktach, e tylko w ielokierun
kowy program rehabilitacyjny z elem entami psychoterapii moe
zm niejszy natenie blu i poprawi jako ycia.
0 Kom pleksowy program szkoy wicze w blach krzya, m ajcy na
celu zaznajom ienie chorych z m echanizm am i powstawania blu,
nauczenie zasad unikania nieostronych ruchw i przecie, ktre
m og spowodowa nasilenie dolegliwoci. W splnie z chorym na
ley wytyczy program postpowania: popraw wydolnoci fizycz
nej i pow rt do aktywnego ycia.
a W alka z nadw ag - jej korzystne dziaanie nie znalazo potw ierdze
nia naukow ego u chorych z przewlekym i blam i krzya, jednak
niew tpliw ie idea takiego postpow ania jest suszna.
Stosow anie zabiegw fizjoterapeutycznych oraz blokad w celu ob
nienia nadw raliwoci obwodowej oraz m iniowo-powiziowej
(m iejsca nadw raliwe na dotyk, punkty spustowe).
0 K inezyterapia - w iczenia bierne i czynne w celu poprawy zakresu
ruchw oraz zw ikszenia siy mini, gwnie przykrgowych,
czw orogow ych ud i brzucha.
0 Psychoterapia - terapia poznawczo-behaw iorana w celu nauczenia
adekw atnych strategii radzenia sobie oraz w iczenia relaksacyjne,
obniajce napicie m iniowe i em ocjonalne, dajce rw nie m o
liwo kontroli blu.
0 Stosow anie sznurwek i gorsetw - przydatne w leczeniu blw
spow odowanych zelizgiem trzonu krgu (spondyolisteza).
Term olezja gazek przyrodkowych nerww unerwiajcych stawy
m idzyw yrostkow e jest skuteczna u chorych z m echanicznym i b
lam i krzya, jednak nie m a dostatecznej liczby bada kontrolowa
nych, potwierdzaj cych trw ao wynikw takiego postpowania.
Zabieg ten jako m ao inwazyjny, wykonywany pod kontrol toru
w izyjnego, m oe by skuteczny, gdy przyczyn blu s zmiany
zw yrodnieniow e staww m idzywyrostkowych, a blokada progno
styczna daa w ynik pozytywny.
0 W postpow aniu przeciw blow ym m ona wykorzysta schemat
W H O , tzw. trjstopniowej drabiny anagetycznej, by bl w m oli
290
B 9 krgosup1
wie najm niejszym stopniu powodowa obnienie sprawnoci i jako

ci ycia. Przy duszym stosowaniu N LPZ korzystne jest przepisa
nie choremu mniej szkodliwych, lecz niestety droszych lekw, kt
re albo preferencyjnie (m eloksykam , nimezulid), albo wybirczo
(celekoksyb) blokuj enzym COX-2. N adal kontrowersyjne jesf
przewleke stosowanie u tych chorych silnych opioidw, chocia
powinno by to rozwaone, gdy inne m oliwoci skutecznego le
czenia zawiod (wdroenie leczenia silnym opioidem powinno
by zainicjowane przez specjalistyczny orodek leczenia blu).
W przypadku nieskutecznoci stosowanego leczenia zachowawcze
go naley rozway m oliwo zabiegu chirurgicznego. Jest on
skuteczny u wikszoci chorych, u pozostaych natom iast moe
spowodowa powstanie zespou blowego po nieskutecznych ope
racjach krgosupa, znacznie silniejszego ni przed zabiegiem czy
kolejnym i operacjami.
BL KOCI OGONOWEJ (c o c c y g o d y n ia )
Jest to uporczywy, gboko um iejscowiony bl, nasilajcy si podczas sie
dzenia. W ystpuje po urazach (zamania, silne stuczenia koci ogonowej),
jednak obserwuje si rwnie, zw aszcza u kobiet, przypadki o nieustalo
nej etiologii, bez uchwytnej przyczyny powstawania. Bl m oe by bardzo
silny, tak jak przy zamaniu, lub tpy, pulsujcy, z okresami zaostrze.
M oe prom ieniowa do krocza, m ini poladkowych, a czasem obustron
nie w d, wzdu tylnych powierzchni ud.
Leczenie zachowawcze obejmuje: miejscowe masae, nagrzewanie,
nasiadw ki oraz blokady. Dobre wyniki leczenia obserwuje si po zewntrzoponowym wstrzykniciu lidokainy z octanem metyloprednizolonu
z dostpu krzyowego, a nastpnie zabiegach TENS przez kilka tygodni.
W niektrych przypadkach pourazowych konieczna jest repozycja koci
ogonowej w znieczuleniu oglnym lub zewntrzoponowym.
Bl koci ogonowej
291
l..Deg W. (red.}: Ortopedia i rehabilitacja. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996.
2. Dobrogowski J., Ku M., Sedlak K., Wordliczek J.: Bl i jego leczenie. PWN
Springer-Verlag, Warszawa 1996.
szawa 2004.
4. Dziak A.: Ble krzya. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996.
5. Kirkady-Willis W. H.: Managing Low Back Pain. Churchill Livingstone, New
York 1988.
6. Wall' P. D., Melzack R. (red.): Textbook o f pain. Churchill Livingstone, Edin
burgh 1999.
292 /
LECZENIE BLU U DZIECI
Leczenie blu u d z ie j
'
Krzysztof Kobylarz, Iwona Szlachta-Jezioro
B l jest wanym sygnaem alarmowym, ktry ostrzega o zagraajcym lujy

dokonujcym si uszkodzeniu tkanek. Towarzyszy on najrniejszym pro
cesom. Skuteczne leczenie blu w ym aga uwzgldnienia wielu elementw
postpowania. Bl ostry to nie tylko bl pooperacyjny, ale rwnie bb
pourazowy, a w szczeglnoci bl w chorobie oparzeniowej. Schyek X X
i pocztek XXI wieku to okres wzmoonego zainteresowania poznawa
niem i leczeniem blu u dzieci.
LEC ZEN IE B LU OSTREGO U DZIECI
Przyczyny blu ostrego u dzieci:

uraz,
zabieg chirurgiczny,
oparzenie,
okres pooperacyjny,
bl towarzyszcy chorobie,
bl bez znane] przyczyny.
O cena blu
Aby m c prawidowo leczy bl u dziecka, naley go odpowiednio oce
ni, a wic odpowiedzie sobie na nastpujce pytania: Czy dziecko cier
pi?, Jaka jest tego przyczyna?, a nastpnie dokona oceny jakociowej
i ilociowej blu.
E fektem tak przeprowadzonej analizy s dalsze dziaania ukierunko
w ane na zw alczanie blu. Istotny w pyw na reakcje blowe u dzieci maj
czynniki: psychologiczne, sytuacyjne, wychowawcze, emocjonalne (gw
nie lk), rozwojowe, wczeniejsze dowiadczenia blowe oraz postawa
rodzicw i otoczenia.
K lasyfikacje blu:
1 ) behaw ioralna = ocena dziecka;
2 ) fizjologiczna = pom iar okrelonego param etru;
3) psychologiczna = kw estionariusze.
gl ostry u dzieci
293
Wybr m etody jest uzaleniony przede wszystkim od w ieku dziecka

i moliwoci kontaktu sownego z nim, W praktyce codziennej zwykle
jnoe by stosowana prosta, subiektywna, czterostopniowa skala oceny
blu: nie boli, lekko boli , rednio boli , bardzo boli . Z kolei u no
worodkw i niem owlt obecno i natenie blu m ona oceni jedynie,
obserwujc jego efekty fizjologiczne:
wzrost czstoci akcji serca,

wzrost czstoci oddechu,
podwyszone CTK,
przypieszenie perystaltyki przewodu pokarmowego,
e wzrost przepywu obwodowego;
oraz behawioralne (obserwacja innych objaww):
niepokj, pacz,
9 wyraz twarzy,
zachowanie i ogln reakcj.
Behawioralne skale oceny blu, oparte na obserwacji rnorodnych
zachowa blowych, s bardzo pom ocne w dostarczaniu inform acji na te
mat blu u noworodkw i niemowlt.
Skale wizualne (obrazkowe) natom iast znajduj zastosow anie u dzieci
w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym . Skale takie opieraj si na
idei przeoenia wasnych negatywnych dozna blow ych na okrelon
i zrozumia dla dziecka sym bolik (obrazki, kolory) - du grup stano
wi tu skale przedstawiajce fotografie (OUCHER) lub uproszczone ry
sunki twarzy dziecka o rnej ekspresji blu i paczu (ryc. 3.3).
Rycina 3.3. O brazkowa skala oceny blu.
U dzieci w wieku szkolnym stosuje si skale liniowe: dla m odszych

mona uywa jej modyfikacji, z sym bolicznym i rycinam i twarzy
umiechnitej i smutnej (nad punktam i kocow ym i skali), za typowa ska
la liniowa (VAS) skada si z prostego odcinka (np. 10 cm) z zaznaczonym
pocztkiem i kocem - zadaniem dziecka jest zaznaczenie na niej punktu
blu (ryc. 3.4).
294
Leczenie blu u dzieci
Nie boli
Bl nie do zniesienia
R ycina 3.4. W zrokow o-anaiogow a skala oceny blu (VAS).
Bl pooperacyjny - najczstsza forma blu ostreg.

B y skutecznie leczy bl, naley wczeniej stworzy prawidowy plan po
stpowania obejm ujcy cay okres okoooperacyjny.
Pian k o n tro li b lu w o k re s ie okoooperacyjnym

Inform acje wstpne o pacjencie:
typ schorzenia podstawowego i schorzenia wspistniejce;
wystpowanie blu przed operacj (konieczno zastosowania rod
kw przeciwblowych w prem edykacji);
dotychczasowe leczenie;
wczeniej przebyte operacje i zastosowane m etody kontroli blu
(ewentualne objawy niepodane);
rodzaj i zakres planowanej operacji (planowanie znieczulenia ck
gego przewodowego lub PC A);
stan psychiczny chorego.
Postpowanie przedoperacyjne
Postpowanie psychologiczne (rozmowa z dzieckiem i rodzicami):
przedstawienie si (anestezjolog - lekarz zajmujcy si blem);
rozpoznanie wyobrae i oczekiwa zwizanych z blem poopera
cyjnym;
przedstawienie moliwoci zapobiegania i kontroli blu, np. wyja
nienie, e podawane leki bd zmniejszay bl, ale nie usun go
cakowicie, lub e okrelona cz ciaa bdzie zdrtw iaa wskutek
dziaania blokady, a niewielki bl m oe pojawi si, gdy jej dziaa
nie bdzie ustpowao;
Bl ostry u dzieci
295
poinform owanie rodzicw, czy bd mogli by obecni podczas

wprowadzenia do znieczulenia, a nastpnie po obudzeniu i w okre
sie pooperacyjnym;
wsplne ustalenie planu postpowania przeciwblowego (jeeli
dziecko byo ju leczone z powodu blu, m ona oprze si na
wczeniejszym dowiadczeniu);
w przypadku wyboru m etody PCA zapoznanie ze sprztem;
nauka oceny natenia blu w okresie pooperacyjnym u dzieci
> 4. r.
Postpowanie farm akologiczne (premedykacja):
sedacja, dziaanie amnestyczne, np. przez podanie m idazoam u (do
ustnie lub doodbytniczo);
znieczulenie miejscowe skry w m iejscu planowanego w kucia do
yy, np. przez zastosowanie krem u EM LA (poziom I, wg EBM );
9 analgezja, jeeli dziecko odczuw a bl przed operacj, przez zasto
sowanie leku przeciwblowego, np. paracetam olu, tram adolu, m or
finy - naley unika podawania lekw przeciwblowych drog do
miniow!
Postpowanie rdoperacyjne
Wprowadzenie do znieczulenia:
ocena skutecznoci postpowania przedoperacyjnego (gotowo
dziecka do wsppracy, stan psychiczny, poziom ku);
wykorzystanie obecnoci rodzicw w celu zm niejszenia lku
dziecka;
a wybr m etody wprowadzenia do znieczulenia akceptowanej przez
dziecko;
wykonanie wszystkich bolesnych zabiegw ju po wprowadzeniu
do znieczulenia (np. zaoenie podskrnej kaniuli do podawania
m orfiny w okresie pooperacyjnym, dodatkowego dostpu doylne
go w przypadku PCA czy cewnika zewntrzoponowego);
jeeli w okresie pooperacyjnym planowana jest analgezja przewo
dowa, pierw sz dawk rodka znieczulenia m iejscowego naley po
da przed rozpoczciem operacji, a nie po jej zakoczeniu.
Kontynuacja znieczulenia i okres budzenia:
celem znieczulenia jest zablokowanie lub zm niejszenie im pulsacji

nocyceptywnej do OUN;
znieczulenie powinno zapobiega niekorzystnym reakcjom hlo

wym zachodzcym w OUN i ich skutkom w postaci zaburzer '
m onalno-m etaboliczny ch ;
postpowanie anestezjologiczne podczas operacji powinno by do
stosowane do planu postpow ania przeciwblowego w okresie p0e
operacyjnym;
odwracanie dziaania agonistw receptorw opioidowych przez poi1
danie naloksonu naley stosowa jedynie w sytuacjach w y j te k
wych.
Postpowanie pooperacyjne
Ocena pacjenta p o zakoczeniu operacji'.
ocena stanu wiadom oci (w przypadku stosowania PCA naley
upewni si, czy stan wiadom oci pacjenta um oliwia korzystanie
z pom py PCA);
ocena natenia blu naley rozway potrzeb podania dawki
wstpnej rodka przeciwblowego zaraz po zakoczeniu znieczule
nia (przy znieczuleniu przewodowym);
ocena zakresu i jakoci znieczulenia przewodowego.
Po zakoczeniu oceny podejm owana jest ostateczna decyzja o sposo
bie leczenia przeciwblowego (weryfikacja planu ustalonego przed opera
cj). W kolejnych dobach pooperacyjnych postpowanie przeciwblowe
dostosowane je st do potrzeb pacjenta (np. podczas usuwania drenw,
zm ian opatrunku, urucham iania chorego, fizjoterapii). Po zakoczeniu le
czenia ocenie podlega cao postpowania przeciwblowego, zarwno
przez dziecko i jego rodzicw, ja k i personel m edyczny (w formie ujedno
liconego protokou).
W postpowaniu przeciw blow ym naley kierowa si zasad zapo
biegania silnemu blowi u dziecka, zamiast leczy bl, ktry ju wystpi
(z tego powodu za najbardziej skuteczne uznaje si m etody analgezji prze
wodowej oraz PCA):
analgetyki stosowane w dawkach pojedynczych naley podawa

w staych odstpach czasu, zgodnie z ich czasem dziaania i far
makokinetyk;
nie zapisywa leku przeciwblowego w razie potrzeby lub w ra
zie blu ;
nie podawa leku przeciwblowego drog dom iniow - jest naj
mniej skuteczna, poniewa nie zapewnia staego poziom u analgety
ku we krwi, za uzyskiw ane stenia s trudne do przewidzenia,
Bl ostry u dzieci
297
a ponadto stanowi rdo niepotrzebnego blu i stresu dla dziecka

(poziom DI, wg EBM);
a stosujc cig infuzj leku, naley zawsze bra pod uwag ryzyko
jego kumulacji;
a nowo stosowan m etod jest ustalenie dawki wstpnej silnego
opioidu indywidualnie dla kadego pacjenta - dawk wyliczon le
ku podaje si dziecku powoli, do m omentu ustpienia blu; w m o
mencie, gdy bl ustpuje, przerywa si podawanie i t dawk uzna
je si za dawk nalen (tzw. m etoda miareczkowa);
naley wykorzystywa synergizm stosowanych lekw, czc leki
o rnym m echanizmie dziaania, natom iast unika polipragm azji,
np. czenia lekw hipnotycznych z analgetykam i (poziom II,
wg EBM ).
Noworodki i niemowlta wym agaj rwnie skutecznej analgezji ja k
dzieci starsze, bez wzgldu na to, czy po zabiegu operacyjnym s m echa
nicznie wentylowane, czy te nie. M etody analgezji u dzieci poniej 3. m.
wymagaj jednak odpowiedniej modyfikacji.
Obecno rodzicw bardzo pom aga dzieciom odczuwajcym bl po
operacyjny, zm niejsza zapotrzebowanie na leki przeciwblowe i uspokaja
jce.
Umierzanie blu pooperacyjnego:
e doodbytnicze lub doustne podawanie NLP (poziom II, wg EBM )
oraz tram adolu lub kodeiny;

podskrne lub doylne podawanie opioidw (morfiny, fentanylu,
tram adolu, remifentanyu) we w strzykniciach pojedynczych, infuzji cigej lub PC A (poziom II, wg EBM );
zewntrzoponowe podawanie opioidw we w strzykniciach poje
dynczych, infuzji cigej lub PCA (poziom II, wg EBM);
podawanie zewntrzoponowe, rdopucnowe lub w okolic splo
tw nerwowych lekw znieczulenia miejscowego (bupiwakainy, lidokainy) we wstrzykniciach pojedynczych, infuzji cigej lub
PCA.
Leczenie blu u noworodkw i wczeniakw

Odrbny problem anestezji pediatrycznej stanowi um ierzanie blu u no
worodkw i wczeniakw. Om wione wczeniej skale (behawioralna i fi
zjologiczna) pozw alaj wstpnie oceni natenie blu u tych dzieci.
298
/
Leczenie blu u c
Dodatkowo naley te pamita, e-w tej grapie pacjentw pediatrycz

nych nawet niewielkie dziaania.wice si z blem, jak zaoenie ki u;
do yy, pobranie krwi itp., powinny by agodzone - coraz powszec i,.;
stosowan metod w trakcie wykonywania bolesnych procedur jest poda
wanie dziecku doustnie glukozy lub przystawienie noworodka do piersi
(poziom I, wg EBM).
Morfina jest lekiem z wyboru w zwalczaniu silnego blu u nowi
kw. Jednak z powodu depresyjnego wpywu na oddychanie wikszo
anestezjologw stosuje j tylko u noworodkw sztucznie wentylowa]
Badania nad farm akokinetyk leku u noworodkw i wczeniakw v
uj zmniejszony klirens i wyduony okres ptrwania w porwnaniu
z dziemi starszymi. Zalecana dawka morfiny u tych dzieci to 5-10 pg/kg
mc./godz. Czsto opisywanym dziaaniem niepodanym u noworodkw
(szczeglnie wczeniakw) s drgawki obserwowane po poday duych
dawek (ok. 15 pg/kg m c./godz.). Dlatego zaleca si stosowanie dawek ni
szych (okoo 5 pg/kg mc./godz.). Innymi niepodanymi dziaaniami mor
finy s: zwolnienie perystatyki przewodu pokarmowego oraz trudnoci
w karmieniu.
F entanyl jest na oddziaach intensywnej terapii czsto stosowany za
m iast morfiny we wlewach cigych u pacjentw sztucznie wentylowanych (dawka 0,5-5 pg/kg mc.). Powtarzanie dawek leku prowadzi do jego
kumulacji. Obserwuje si przeduon, nawet do 24 godzin, depresj od
dechow oraz nawroty depresji oddechowej z powodu redystrybucji fentanyu z mini i tkanki tuszczowej. Innym dziaaniem niepodanym jest
sztywno klatki piersiowej po szybkich infuzjach 5 pg/kg mc. i wik
szych.
Lekami w spom agajcym i leczenie przeciwblowe s przede wszystkim leki sedacyjne. B ardzo chtnie stosuje si benzodiazepiny, a z nich
najczciej m idazoam (dawkowanie m idazolam u - patrz tab. 3.9). Po
czenie noidazolamu z opioidam i powoduje jednak u niektrych noworod
kw hipotensj, a ponadto m idazoam stosowany przez duszy okres
przyczynia si do rozw oju tolerancji. Opisywane s rwnie przypadki
wystpowania plsaw icy po dugotrwaym podawaniu tego leku.
Tabela 3.9. Dawkowanie m idazolam u
< 7. accy ycia
, Noworodki < 1500 g
Noworodki > 1500 g
j 2 5 -5 0 pg/kg"m c./godz.
> 7. dcby zycis

j 5 0 -1 0 0 pg/kg mc./godz.
| 5 0 -1 0 0 pg/kg m c./godz. I 100-200 pg/kg mc./godz.
--;
--:
:
gl ostry u dzieci
299
Odstawienie analgetykw i lekw sedacyjnych, zw aszcza po dugo. tjwaym ich stosowaniu, stw arza pewne problemy. N age ich odstawienie
moe wywoa tzw. zesp odstawienia. Obserw uje si wtedy czsto dre
nia i niepokj, biegunk, nadm iern ruchliwo, bezsenno oraz zaburze
nia karmienia. W takich przypadkach redukcja dawki powinna wynosi,
w zalenoci od nasilenia objaww, od 5 do 15% dawki dziennie.
Paracetam ol, bdc skutecznym i czsto uyw anym lekiem u dzieci
starszych, u noworodkw, szczeglnie w cikim stanie, m a mniejsze za
stosowanie, chocia podejm owane s prby podaw ania go niem owltom
w postaci sodkich syropw. W przypadku blu o m niejszym nasileniu sto
suje si go w dawce 15 mg/kg mc. co 6 godzin do cakowitej dawki dobo
wej 60 m g/kg mc.
Coraz popularniejsze staje si stosowanie u noworodkw znieczulenia
przewodowego. Istniej znaczne rnice w sposobach dystrybucji i m eta
bolizmu rodkw m iejscowo znieczulajcych u m aych dzieci. M ieinizacja pni nerw ow ych jest znacznie m niejsza ni u dorosych, std rozpocz
cie dziaania nastpuje szybciej, a dobr blokad osiga si przy niszej
dawce leku.
Techniki znieczulenia przewodowego

Znieczulenie podpajczynwkow e
Stosuje si je u wczeniakw i tych dzieci, ktre wczeniej przeszy zesp
zaburze oddechow ych i obecnie cierpi na dysplazj oskrzelowo-pucn.
Nakucia dokonuje si najczciej w okolicy L 4- L 5 lub L 5S x przy uyciu
kaniuli 24G i podaje 0,5% bupiwakain w dawce 0,06 m l/kg mc. W celu
uspokojenia dziecka m ona za stosowa ketam in 1 m g/kg mc.
Znieczulenie krzyowe
Jest to najczciej stosowane znieczulenie przewodowe u m aych dzieci.
atwe w wykonaniu, gdy pacjent ley na boku, zapewnia obszar analgezji
do wysokoci ppka (poziom II, wg EBM). Zw ykle stosuje si pojedyncze
wstrzyknicia, ostatnio jednak wprowadzono u dzieci m niejszych cewniki
nadoponowe, przechodzce przez bon krzyowo-ogonow , przez ktre
wstrzykuje si okoo 1 m l/kg mc. (0,5-1,25 ml/kg mc.) 0,25% bupiwakainy. W okresie pooperacyjnym stosuje si natom iast roztw r 0,25% bupiwakainy z szybkoci 0,1-0,2 ml/kg mc./godz. Dodanie klonidyny prze
dua efekt anaigetyczny (poziom I, wg EBM ).
Znieczulenie zewntrzoponowe
Jest trudniejsze do wykonania u m aych dzieci i dlatego znajduje zastoso
wanie raczej u dzieci starszych. M etoda wym aga zastosowania mayck
igie Tuohy i cienkich cewnikw. Najczciej stosowanym rodkiem znie
czulenia m iejscowego jest 0,25% bupiwakaina. M ona wzmocni i prze
duy to dziaanie przez dodanie lekw dziaajcych synergistycznie: ad
renaliny, morfiny, fentanylu. Take dodatek klonidyny przedua skutecz
no bloku zewntrzoponowego (poziom II, wg EBM).
Znieczulenie rdopucnowe
M etoda ta jest stosowana w celu uzyskania analgezji pooperacyjnej po za- ;
biegach wykonywanych w zakresie unerw ienia przez nerwy midzyebro -2
we, tylko po jednej stronie ciaa, np. torakotom ia boczna. Cewnik wprowa
dzany jest do jam y opucnej bd przez chirurga podczas zabiegu, bd
z oddzielnego wkucia. Dawkowanie bupiwakainy: pojedyncze wstrzyk
nicia 0,25% roztworu z adrenalin (5 pg/ml) w dawce 0,75-1 mg/kg mc.
Blokada nerww biodrowo-podbrzusznego i biodrowo-pachwinowego
M etoda jest w ykorzystywana do analgezji przy operacji przepukliny pa
chwinowej. W okolicy kolca biodrowego przedniego grnego wstrzykuje
si 0,25% -0,5% bupiwakain w dawce 1 m g/kg mc. na stron (nie naley :
przekracza 2 mg/kg mc.). Stosuje si nie wicej ni 10 ml roztworu na
jed n stron operowan (jeeli z oblicze wynika wiksza objto, naley
zw ikszy stenie leku).
Blokada nerww grzbietowych prcia
M etoda wykorzystywana do analgezji przy zabiegach w zakresie 2/3 dystalnych prcia. Blokad wykonuje si w okolicy podonowej, wstrzykujc
0,5% roztw r bupiwakainy (bez adrenaliny!). Obliczanie dawki: 1,5 ml
0,5% bupiwakainy na pierw sze 3 lata ycia dziecka, nastpnie doda 1 ml
0,5% bupiwakainy na kade nastpne 3 lata.
Znieczulenie nasikowe
Jest najprostsze i czsto bardzo skuteczne (poziom II, wg EBM ). Chirurg
wykonujcy zabieg ostrzykuje tkank podskrn (przed zszyciem skry)
wzdu linii cicia. Stosuje si 0,25% bupiwakain z adrenalin
0,250,5 m l/kg mc.
Przedstawione m etody analgezji pooperacyjnej s stosowane najcz
ciej. Jednak w anestezji pediatrycznej znajduje te zastosowanie szereg
innych znanych technik znieczulenia przewodowego (np. znieczulenie
gi ostry u dzieci
301
splotu ramiennego, rdoperacyjne ostrzyknicie nerww m idzyebro

wych, blokada nerwu udowego, blokada nerww w okolicy nadgarstka
itp.), pozw alajcych uzyska analgezj w trakcie zabiegu oraz w okresie
po operacji. Pacjenci pediatryczni operowani w trybie chirurgii jednego
dnia czsto po zastosowaniu takiego postpowania nie w ym agaj poday
analgetykw w domu.
Dawkowanie lekw przeciwblowych u dzieci w okresie pooperacyj
nym przedstawiono w tabelach 3.10-3.16.
Tabeia 3.10. Dawkowanie paracetam olu i. dzieci (> 3. m .)'

-V.s
.' r= / 3 - p ;.)
C z y s to
po
zy:",snca
(n g /k g n c .)
podawania
igodz.)
' Maksymalna dawka dobowa 90 mg/kg mc. lub 4 g.
Tabela 3.11. Dawkowanie paracetamolu u noworodkw i niem owlt (< 3. m.)
L.'"ca c c c a " :c
Dr-wlta
jsdncazos-ra
(ng/kg mc.;
Czsto
podawania
igodz.)
Maksym alna
caw kad o ocw a
(m g/kg mc.)
60
sabeia 3.12. Dawki analgetykw opioidowych stosowanych w infuzji doylnej u dzieci

(> 3, m.)
.cralgc-Ly:-.. coicidoviy
DawKa
Morfina
0 ,0 4 -0 ,0 6 mg/kg mc./godz.
Fentanyl
0 ,0 0 2 -0 ,0 0 4 mg/kg mc./godz.
Tramadol
* U dzieci > 1 r.
0 .0 7 -0 ,2 5 mg/kg mc./godz.
T abe la 3.13, Dawki m orfiny stosowanej w infuzji doylnej u noworodkw i niemw'

< 3. m. oddychajcych spontanicznie* -
0.0 0 5 -0 :0 1 5 mg/kg mc./godz.
M orfina
* Konieczne jest zapewnienie staego monitorowania.
Tabela 3.14. Podstawowe param etry PCA u dzieci wym agajce zaprogramowania
^
--o.-riny;
0.05-0,1 mg/kg m c
Dawka wstpna
0 ,0 2 -0 ,0 3 mg/kg mc.
Pojedyncze wstrzyknicie
0,004
C igy wiew
5-10 m inut
0,3 ma/kg mc.
M aksym alna dawka 4-godzinna
' Stwierdzono, e zastosowanie wlewu podstawowego w dawce 4 pg/kg mc./min zapewnia
Taoesa 3.15. Ua
Le:< znieczu
lenie m iej
scow ego
Pojedyncze dawka
,'m g/kg mc.)
z adrenalin
sei
adrenaliny
W iew cigy
(mg/kg mc./godz.)
n:em ow lta
i dzieci
noworodki
Lidokaina
Bupiw akaina
* Dotyczy: znieczulenia nasikowego rany operacyjnej, blokad nerww obwo
znieczulenia zewntrzoponowego i rdopucnowego.
T abeia 3.18. Dawkowanie analgetykw drog zewntrzoponow u dzieci (> 3. m.)
,c c,ga .*
M orfina
-o .s a y -c z s dawk
0 ,0 3 -0 ,0 5 m g/kg mc.
co 12 godzin
Wiew cig1/
gl ostry u dzieci
303
Umierzanie blu pourazowego

u dzieci
Kady uraz lub nagle wystpujca ostra choroba wie si z blem. Bl
pourazowy czsto jest jednak leczony bardzo pno, szczeglnie w odnie
sieniu do dzieci, ktre ulegy wypadkowi, np. zam aniu koci lub oparze
niu.
Ostry bl zwizany z urazem ostrzega dziecko, jest zapamitywany
i uczy unikania czynnikw uszkadzajcych. Bl ten jest rwnie istotnym
elementem diagnostycznym, uatw iajcym lekarzowi lokalizacj uszko
dzenia, jego rozlegoci oraz postaw ienie waciwego rozpoznania. S to
jedyne pozytywne aspekty blu pourazowego. Po wstpnym ustaleniu roz
poznania naley natychm iast podj dziaania m ajce na celu zniesienie
blu.
W droenie leczenia przeciwblowego w ostrym okresie, gdy tylko
zostanie przeprowadzona w stpna chirurgiczna i neurologiczna oce
na pacjenta, nie jest przeciwwskazane, a wrcz korzystne, uatwia
bowiem wspprac z chorym dzieckiem, ktre w wyniku um ie
rzenia blu atwiej poddaje si dalszym procedurom diagnostycz
nym i leczniczym.
Odpowiedzi udzielone przez dziecko bez dolegliwoci blowych s
dokadniejsze, a badanie np. brzucha wielokrotnie atwiejsze. Prze
duajcy si, nieleczony bl m oe te zaostrza wstrzs poura
zowy.
W nastpstw ie urazu pewnych czci ukadu nerwowego m og roz
win si zespoy blu neuropatycznego, np. bl fantom owy czy
wieloobjawowy m iejscowy zesp blowy typu I i II. W przeszoci
zasad byo powstrzym anie si od podaw ania jakichkolw iek lekw
przeciwblowych pacjentom po urazach (z blem brzucha lub go
wy), w obawie przed m askowaniem objaww chorobowych (obja
wy otrzewnowe, ocena neurologiczna) i wielu lekarzy po dzie dzi
siejszy wyznaje t zasad.
Postpowanie przeciwblowe w blu pourazowym m ona podzieli na
3 etapy:
1. Postpowanie na m iejscu wypadku, bez udziau fachowej pom ocy (ro
dzice, opiekunowie) - lekiem, ktry moe by bezpiecznie podany
dziecku przez rodzicw, bez w zgldu na rodzaj doznanego urazu, jest
paracetamol.
304 7
Leczenie blu u dz;ecj
2. Postpowanie przedszpitalne (pmoc dorana) - leki przeciwblowe

zalecane u dzieci w ram ach postpow ania przedszpitalnego:
w urazach gowy (OUN) lub brzucha:
paracetamol - pierw sza dawka: 15-20 m g/kg mc. p.o. lub 20-30
mg/kg mc. p.r. (m aksym alnie 1,0 g na dawk), nastpnie co 4
diny 15 m g/kg mc. p.o. lub 20 m g/kg mc. p.r.;
metamizol - 10-12 m g/kg mc. iv., co 4 -6 godzin, nie duej ,
5 -6 dni.
zastosowanie opioidw m oe by ryzykowne lub m oe utrudnia
dalsz diagnostyk;
w urazach innych narzdw (np. w zamaniach, oparzeniach, uszko
dzeniach tkanek mikkich):
paracetamol - dawkowanie jw.;
metamizol - dawkowanie jw.;
tramadol (preparat w kroplach um oliw ia dokadne dawkowanie
u dzieci, 1 kropla = 2,5 m g) - pierw sza dawka: 2,0 mg/kg mc.
p.o. lub p.r., jeeli bl nie ustpi, dawk nastpn , 0- 2,0 mg/kg mc.
mona poda po upywie 3 0-60 minut, a kolejne co 3 -5 godzin:
dawkowanie parenteraine - pierw sza dawka: 1,5 mg/kg iv. (powoli
> 2 minut), s.c. lub im.; jeeli po podaniu doylnym bl nie ustpi,
m ona poda kolejno dwie iniekcje 1,0 mg/kg mc. iv., co 15 minut;
jeeli takie postpowanie nie przyniesie skutecznej analgezji, nale
y rozpatrzy zastosow anie silniej dziaajcych opioidw (np. mor
finy, fentanylu) co 3 -5 godzin, 1,0-1,5 m g/kg mc., najlepiej pr/c/
plastikow kaniul zaoon na stae do yy lub s.c. (wstrzyknici
im. powinny by ograniczone tylko do sytuacji wyjtkowych);
morfina - pierw sza dawka: 0,1 mg/kg mc. iv. lub 0,15 mg/kg mc.
im. lub s.c.; jeeli po podaniu doylnym bl nie ustpi, mona po
da kolejne dawki 0,05 m g/kg mc. co 15 minut, a do uzyskania
analgezji, nastpnie co 4 godziny 0,1 m g/kg mc., najlepiej pr/c/
plastikow kaniul zaoon na stae do yy lub s.c. Dawka i czas
podania leku m usz by odnotowane w dokumencie, ktry pozosta
je z pacjentem.
3. Postpowanie przeciwblowe w szpitalu - postpowanie przy przy
jciu do szpitala (w izbie przyj):
poda paracetamol lub zastosowa inn metod um ierzania blu
(techniki znieczulenia miejscowego);
poda silnie dziaajcy lek przeciwblowy bezporednio po zako
czeniu postpowania diagnostycznego.
gl ostry u dzieci
305
"W silnym blu zwizanym z urazem tkanek m ona zastosowa leki

opioidowe. Zaleca si drog doyln, poniewa zapewnia ona szybki efekt
anlgetyczny i m oliw o precyzyjnego dawkowania - bardzo uyteczna
jest m etoda analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) i/lub wlew ci
gyMorfina
Najczciej jest stosowana w dawce 0,1-0,15 m g/kg mc. iv., najlepiej
w infuzji trwajcej 5 -2 0 minut. U pacjentw, ktrzy nie otrzymywali
wczeniej opioidw, pojedyncza dawka m aksym alna wynosi 10 mg i m oe
by powtarzana co 3 -4 godziny. D ziaanie przeciw blow e rozpoczyna si
prawie natychm iast, osigajc szczyt po 20 minutach. Dawkowanie w in
fuzji cigej u dzieci powyej 3. m. 0,040,06 m g/kg m c./godz.
Fentanyl
Moe by stosowany w dawce 1-3 pg/kg mc. iv. w cigu 3 -5 minut, daw
ka powinna by indyw idualnie dostosowana dla kadego pacjenta i moe
by powtrzona po 10-15 minutach. Czas dziaania wynosi 3 0-40 minut.
W infuzji cigej u dzieci powyej 3. m. podaje si 2 ,0-4,0 pg/kg
mc./godz.
Sabe opioidy i paracetam ol

W blu o um iarkowanym lub sabym nateniu m ona zastosowa sabe
leki opioidowe, np. kodein lub tramadol. Leki te m og by podawane
cznie z paracetam olem.
Leki znieczulenia miejscowego (LZM)

W blu pourazow ym stosuje si take LZM. Do infiltracji tkanek lub za
kropienia do rany uyw a si najczciej 0,5-1,0% roztw oru lidokainy. Do
najbardziej skutecznych m etod w przypadkach urazw koczyn nale
blokady nerww obwodowych (np. nerwu udowego) lub splotw nerw o
wych (np. splotu barkowego). Zastosowanie m etody blokady cigej, przez
wprowadzenie odpowiedniego cewnika, zapewnia analgezj przez kilka
dni lub nawet tygodni. Inn metod, ktra m oe by stosowana przy ob
wodowych urazach koczyn do bolesnych zabiegw (np. repozycji zam a
nej koci lub opracow ania rany), jest odcinkowe znieczulenie doylne, pod
warunkiem e m oliw e jest zaoenie w ysokocinieniowego m ankietu na
Leczenie blu u dziec;
ram ieniu lub udzie. W urazach klatki piersiowej ze zamaniem eber nale
y natom iast zastosowa znieczulenie rdopucnow e lub zewntrzopono
we, za w duych urazach brzucha z uszkodzeniem trzustki zalecane jest
znieczulenie zewntrzoponowe:
...-u
Leczenie blu oparzeniowego

Szczeglne m iejsce w leczeniu blu pourazowego zajmuje bl oparz
niowy, ktry jest jednym ze staych objaww choroby oparzeniowej. L.
czenie tego rodzaju blu uzalenione jest od charakteru (gbokoci i roz
legoci) rany oparzeniowej. Ocen blu oparzeniowego przeprowadza si
na podstaw ie tych sam ych skal co w przypadku blu pooperacyjnego. Bl
oparzeniowy charakteryzuje si jednak du zmiennoci. U rnych cho-'
rych podobne rany oparzeniowe w yw ouj bardzo rne doznania blowe
Rw nie zapotrzebow anie na leki przeciw blow e jest bardzo indywidua!
ne i niem oliw e do przewidzenia.
U pacjentw po urazie term icznym bl m ona podzieli na:
cigy bl z rany oparzeniowej i powierzchni po pobraniu prze
szczepw;
bl towarzyszcy zabiegom terapeutycznym , zmianie opatrunkw
oczyszczaniu rany, procedurom intensywnej terapii, zabiegom cb i
rurgicznym i fizjoterapeutycznym;
a bl po wyleczeniu to zw ykle niestay i niewielki bl w m iejscu bli
zny; jeli utrzym uje si dugotrwale, to nosi cechy blu fantomowe
go i jest zaliczany do blu przewlekego.
Postpowanie przeciwblowe w blu oparzeniowym (urazowym)
m ona podzieli na 3 etapy:
1. Postpowanie w m iejscu wypadku - powinno rozpocz si natych
m iast i m ie na celu:
odczenie pacjenta od rda urazu term icznego i rozebranie go,
a w m iar m oliwoci rozpoczcie ochadzania m iejsca urazu (nui
znaczenie rwnie analgetyczne),

a lekiem, ktry moe by bezpiecznie podany przez rodzicw dziec
ka, bez wzgldu na rodzaj doznanego urazu, jest paracetamol (p> >
ziom II, wg EBM).
gl ostry u dzieci
307
o. Postpowanie przedszpitalne jest takie samo ja k w blu pourazowym

o innym charakterze; zalecane leki to: paracetamol, metamizol, tratnadol, morfina.
3 . Postpowanie przeciwblowe w szpitalu - farm akoterapia jest post
powaniem z wyboru u chorych oparzonych. W ikszo z nich, ze

wzgldu na powany stan oglny, w ym aga hospitalizacji oraz inten
sywnej terapii. N a oddziale intensywnej terapii najczciej stosowa
nym, podstawowym lekiem przeciwblowym , bez w zgldu na wiek
pacjenta, jest morfina (zawsze podaje si j drog doyln). Stosuje
si j w postaci:
pojedynczych wstrzykni co pewien czas (dawka okoo 0 ,1 mg/kg
mc. co 36 godzin);
wlewu cigego - morfin podaje si pom p strzykawkow z szyb
koci 0,03-0,3 mg/kg mc./godz.; rednio podaje si 0,1 mg/kg
mc./godz., za dodatkowe podania ustala si na poziom ie
0,025-0,05 m g/kg mc., zalenie od potrzeby; jeli podania dodatko
we stosuje si zbyt czsto, naley zwikszy prdko wlewu
o 25-50% .
A lternatywnie zamiast m orfiny m ona stosowa fentanyl doylnie, we
wlewie cigym, w dawce 1-5 ,ug/kg m c./godz., nie wydaje si jednak, aby
w przypadku chorych oparzonych fentanyl m ia jakkolw iek przewag nad
morfin. Remifentanyl jest now ym opioidem, o szybkim pocztku i ultra
krtkim czasie dziaania. Nie kum uluje si w tkankach i jest m etabolizo
wany przez niespecyficzne esterazy osocza do nieaktywnych metabolitw.
Stosowany w przypadkach, gdy wym agane jest szybkie ustpienie jego
dziaania. Metadon z kolei jest dugo dziaajcym syntetycznym opioidem
(3 razy silniejszym od morfiny), z bardzo dobr biodostpnoci po poda
niu doustnym. Pocztkow a daw ka to 0,1-0,2 mg/kg mc., a nastpnie m ia
reczkuje si po 0,05 mg/kg mc. z przerw kadorazowo 10-15 minut, do
pki nie osignie si analgezji - u dzieci je st to najczciej 0 ,1 mg/kg mc.
co 4 godziny, z deniem do w yduania okresu midzy dawkami.
W artociow m etod podaw ania analgetykw opioidowych u oparzo
nych pacjentw jest take PCA (poziom II, wg EBM).
Tolerancja i uzalenienie
U dzieci znacznie rzadziej dochodzi do rozwoju tolerancji, a take zjaw i
ska uzalenienia od opioidw. N ie wolno jednak o tym problem ie zapom i
na, szczeglnie gdy pacjent przyjm owa leki duej ni 2 tygodnie - od
308
Leczenie blu u dziecj
stawianie leczenia trzeba prowadzi -powoli i wedug okrelonych zasad

aby unikn zespou odstawienia. Zm niejszanie dawkowania opioidw na
ley rozpoczyna w m om encie, gdy bl jest mniejszy, nie wicej jednak
ni o 30% dawki na dob, przy jednorazow ym zm niejszaniu dawki podsta
wowej m aksym alnie o 20%. Zm iany dawkowania przeprowadza sie nie
czciej ni co 8-12 godzin. W razie wystpienia zespou odstawienia
w raca si na poprzedni poziom daw kowania i wprow adza kloniuyn
w daw ce 1-6 ig/kg m c./dawk 2 -3 razy na dob (z wasnych obserwacji
wynika, e dawkowanie m orfiny m oe by zredukowane 2-3-krotnie. za
m idazoam u jeszcze bardziej).
Zastosowanie nieopioidowych analgetykw i ko-analgetykw

w leczeniu biu oparzeniowego
Paracetam ol - regularne podawanie leku moe znaczco zw i .-,
podstawow analgezj i zredukowa zapotrzebowanie na opioidy.
D zieci zazwyczaj dobrze toleruj podaw anie zgodnie z zegarem',
z lim item dawki 90 m g/kg mc ./dob (troska o funkcj wtroby cza
sami limituje zastosowanie).
M etam izol w dawce 5 -2 0 m g/kg mc. p.o. co 8 godzin, 10 mg/k a
mc. p.r. co 6 godzin, 4 m g/kg mc. iv. co 46 godzin.
Niesteroidowe leki przeciw zapalne:
ibuprofen w dawce 10-15 m g/kg mc ./dob p.o., w dawkach po
dzielonych co 4 -6 godzin;
naproksen w dawce 10 mg/kg m c./dobp.o., w dawkach podzie
lonych co 12 godzin (stosuje si go u dzieci powyej 5. r.);
diklofenak w dawce 1-1,5 m g/kg m c./dob p.o. lub p.r. w jednej
wieczornej dawce lub co 12 godzin (stosuje si go u dzieci po
wyej 6 . r.).
Leki dziaajce uspokajajco i nasennie:
m idazoam (jednorazowo) w dawce 0,3-0,5 m g/kg mc. p.o., p.r..
dawka iv, wynosi 0 ,1 mg/kg mc.;
diazepam w dawce 0 , 1 - 0,8 m g/kg mc ./dob p.o. co 6-8 godzin:
lorazepam w dawce 0,04-0,06 mg/kg m c./dobp.o. co 8 -1 2 go
dzin;
hydroksyzyna w dawce 2,0 m g/kg m c./dob p.o. co 6 godzin ( 8).
gl ostry u dzieci
309
a Leki przeciwdepresyjne:
am itryptylina w dawce pocztkowej 0 ,1 mg/kg mc. p.o. jednora
zowo przed snem, nastpnie dawk zwiksza si w cigu 2-3 ty
godni, dochodzc do 0,52,0 m g/kg mc.;
im ipram ina w dawe 0,5-1,5 m g/kg mc. p.o. co 8 godzin;
doksepina w dawce 0 ,2 - 2,0 m g/kg mc. p.o. co 8 godzin;
tianeptyna w dawce 0 , 1 - 0,2 mg/kg mc. p.o. co 12 godzin.
Inhibitory NMDA:
ketam ina w dawce 2 ,0-3,0 mg/kg mc. /dob, w cigym wlewie
doylnym;
iidokaina (doylnie) w dawce wysycajcej 1 m g/kg mc., a na
stpnie wlew 20 -M0 pg/kg mc ./min; czas trw ania wlewu moe
przekracza 3 dni.
W cikich oparzeniach razem z lekam i analgetycznymi stosowane s
leki sedacyjne. Najczciej podaw anym jest midazolam w daw kach poje
dynczych lub we wlewie cigym. D awka pojedyncza wynosi 0 , 1 - 0,2
mg/kg mc. co 4 -6 godzin, a wlew cigy 0,05-0,3 m g/kg mc./godz. cz
nie z wlewem cigym m orfiny - leki te wzajem nie si uzupeniaj, dajc
w wikszoci przypadkw bardzo dobry efekt analgosedacji (poziom II,
wg EBM). Do otrzym ania przewlekego efektu sedatywnego przy stoso
waniu propofolu podaje si go w staym wlewie doylnym w dawce
0,5-8 mg/kg m c./godz.
Psychoterapia
W caoci leczenia przeciwblowego dzieci z chorob oparzeniow nie
zwykle wana jest nieustajca obecno rodzicw przy dziecku. Rodzice,
ktrzy towarzysz mu na w szystkich etapach leczenia, s dla niego wspar
ciem, dziaaj przeciwlkowo, zm niejszaj zapotrzebowanie na leki prze
ciwblowe, a take pom agaj w obsudze pom py PCA i rehabilitacji. W a
nym uzupenieniem leczenia choroby oparzeniowej s te psycholodzy
(poziom II, wg EBM ). Spotkania z nim i daj dziecku si do walki z cho
rob i kalectw em (dzieci po cikich urazach powinny znajdowa si pod
ich opiek nie tylko w okresie zdrowienia, ale rwnie po jego zakocze
niu).
310
Leczenie biu u dzieci
LECZENIE BLU PRZEWLEKEGO U-DZIECI

Bl przewleky u dzieci wystpuje znacznie rzadziej ni u dorosych. Jest 1
on jednak czsto nadal traktowany ja k rodzaj zaburzenia osobowoci ni
jak powana, zagraajca yciu choroba. D ugo utrzymujcy si bl pro
wadzi do nieodwracalnych zm ian w ukadzie nerwowym orodkowym
i obwodowym. W czesne wkroczenie z terapi przeciwblow pozwala za-
pobiec tym zmianom, a pacjentom um oliw ia prowadzenie w miar samo
dzielnego i norm alnego ycia. W 90% przypadkw bl przewleky u dzie
ci jest zwizany z chorob nowotworow.
Bl nowotworowy
Bl nowotworowy u dzieci, ze wzgldu na swj charakter, musi by le
czony caociowo i dlatego specjalistyczna wiedza z rnych dziedzin cz
sto okazuje si niezbdna. Dzieci, w przeciwiestwie do dorosych, nie po
trafi samodzielnie szuka ulgi w cierpieniu i s cakowicie zdane na po
moc leczcych.
W przebiegu choroby nowotworowej m ona wyrni 3 podstawowe
rodzaje blu:
1. Bl spowodowany chorob nowotworow - powstaje jako wynik
stym ulacji nocyceptorw w obrbie lub najbliszym ssiedztwie zmia
ny nowotworowej. M oe by take wywoywany przez aktywacj no
cyceptorw w nastpstwie m iejscowych zaburze w przepywie krwi
(zmiany niedokrw ienne lub zastoinowe) lub przez rozciganie torebki
narzdu, krezki itp. (bl nocyceptywny). Rwnie czsto bl jest wywo
any uciskiem, nacieczeniem nerww lub korzeni nerwowych (bl
neuropatyczny). M oe by te w ywoany obydwoma tymi mechani
zmami (bl mieszany).
2. Bl ja tro g e n n y - jest on zwizany zarwno z procedurami diagno
stycznym i (np. punkcja ldwiowa, rnego typu biopsje itp.), jak i po
stpowaniem terapeutycznym. Bl wywoany postpowaniem terapeu
tycznym m ona podzieli na:
pooperacyjny (w tym take bl fantomowy),
po chem ioterapii, m.in. neuropatie obwodowe po stosowaniu winkrystyny, winblastyny, windezyny czy zespoy rzekomoreumatyczne po stosowaniu duych dawek kortykosteroidw,
po radioterapii, m.in. zwknienie splotu barkowego i ldwiowego,
m ielopatie, nerwiaki indukowane radioterapi.
Bl przewleky u dzieci
311
3 . Bl niezaleny od choroby nowotworowej - u dzieci z chorob no
wotworow m og wystpowa inne schorzenia (np. zapalenie w yrost

ka robaczkowego czy inne stany zapalne oraz urazy). M og u nich te
wystpi pow ikania zwizane z chorob podstawow, wynikajce np.
z ucisku rozrastajcego si guza, ktre w ym agaj oddzielnego leczenia
ostrego blu lub dokonania zmian w stosowanym leczeniu blu.
Przystpujc do leczenia blu nowotworowego u dziecka, naley
w pierw szym rzdzie dokona jego oceny - prawidow o przeprowadzona
analiza blu pow inna zawiera:
ocen rodzaju blu - bl nocyceptywny, neuropatyczny, mieszany
(moe wystpowa jeden lub wicej);
ocen lokalizacji (moliwo stosowania znieczulenia przewodowe
go);
ocen jakociow (powinna by przeprow adzona zrozum iaym dla
dziecka jzykiem );
ocen ilociow (pom ocne m og by rnego rodzaju skale obraz
kowe lub liniowe);
9 ocen dynam iki narastania blu;
ocen osobowoci dziecka z uw zgldnieniem nasilenia lku;
ocen zdolnoci dziecka do wypoczynku (ocena jakoci snu);
ocen dugoci czasu, w ktrym konieczne bdzie leczenie przeciw
blowe;
ocen dotychczasowego leczenia przeciw blow ego, z uw zgldnie
niem jego skutecznoci i ew entualnych powika;
wybr waciwej drogi podaw ania leku przeciwblowego, jego ro
dzaju i wymaganej czstotliwoci stosowania.
W leczeniu blu nowotworowego w yrnia si trzy fazy, ktre stano
wi nierozerw aln cao:
zapewnienie natychmiastowej analgezji, przed zakoczeniem post
powania diagnostycznego;
opracowanie i zastosowanie ostatecznego planu leczenia;
system atyczna ocena (w relacji dziecko-zesp leczcy) skuteczno
ci przyjtego postpowania oraz jego ew entualna modyfikacja.
Leczenie blu nowotworowego jest m oliw e poprzez stosowanie:
leczenia onkologicznego (chem ioterapii, radioterapii, leczenia chi
rurgicznego);
farmakoterapii;
Leczenie blu u dziecf
312
___ /_
blokad;
leczenia wspomagajcego (psychoterapia, fizykoterapia, TENS).
<
Przystpujc do farm akologicznego leczenia blu, naley uwzgldni' ;

kilka podstawowych zasad:
Wybr planu podawania lekw
Zgodnie z drabin W H O ;
zgodnie z zegarem ;
zgodnie z najlepsz drog podania ;
zgodnie z dzieckiem .
Wybr optymalnej drogi podania analgetyku

W przypadku pacjentw pediatrycznych optym aln drog podawania anal
getyku u chorego wsppracuj cego, z niezaburzonym odruchem poyka
nia jest droga doustna; przeciw w skazaniam i s: odmowa ze strony dziecka
doustnego przyjm owania lekw, wymioty, niedrono przewodu pokar
mowego, zaburzenia wchaniania, zaburzenia przytom noci i poykania
(ryzyko zachynicia), a take silny bl wymagajcy natychmiastowego
wyczenia.
A lternatyw n drog podania (szczeglnie w grupie dzieci modszych)
jest podanie analgetyku drog doodbytnicz, z uwzgldnieniem pewnych
rnic farm akodynamicznych; w tym przypadku przeciwwskazaniami s:
proces nowotworowy i zapalny, obejm ujcy okolic odbytnicy, silna im
m unosupresja lub neutropenia (poniej 2000 /m m 3), co zwizane jest z ry
zykiem uszkodzenia luzwki odbytnicy i m oliwoci powstania ropnia
okooodbytniczego.
U dzieci starszych istnieje te m oliwo podawania leku przeciwb
lowego drog podjzykow, np. buprenorfiny.
W ygodn dla dziecka drog podania analgetyku jest droga doylna.
Pozwala ona na stosowanie leku w pojedynczych wstrzykniciach lub we
wlew ie cigym, ewentualnie m a zastosowanie w analgezji kontrolowanej
przez pacjenta (PCA). D roga doylna podania analgetyku powinna by je
dyn stosowan w sytuacjach wystpienia ostrego blu.
We wszystkich grupach wiekowych istnieje moliwo wykorzystania
podskrnej i przezskm ej drogi podaw ania leku przeciwblowego. Przez
podskrnie wprow adzon cienk kaniul (wenflon 0 , 6- 0,8 m m wprowa
dzony w okolic podoboj czykow, przedram i) m ona podawa analgetyk
w pojedynczych wstrzykniciach lub we wlewie cigym.
Do wszystkich procedur diagnostycznych i terapeutycznych (punkcja
gl przewleky u dzieci
313
ldwiowa, wykonanie dostpu doylnego) wym agane jest stosowanie

analgezji miejscowej (np. krem EM LA).
W ybr w aciw ego analgetyku
W leczeniu blu nowotworowego analgetyk powinien by starannie dobra

ny w zalenoci od nasilenia i typu blu. N aley uw zgldni take stoso
wane leczenie onkologiczne i jego pow ikania (upoledzenie czynnoci
szpiku, nerek, wtroby itp.). W wyborze waciwego analgetyku m a zasto
sowanie zalecana od 1986 r. przez W H O tzw. trjstopniow a drabina analgetyczna.
W aciwa czsto p o d a w a n ia a nalgetyku
Warunkiem koniecznym skutecznego dziaania przeciw blow ego jest

przestrzeganie zasady podawania leku w regularnych (wynikajcych
z okresu ptrw ania leku) odstpach czasu. Pow ysza zasada dotyczy
szczeglnie lekw opioidowych (w tym morfiny) i niedopuszczalne jest
wyczekiwanie zarwno przez pacjenta, ja k i personel m edyczny na wyst
pienie dolegliwoci blowych (o tej zasadzie powinien szczeglnie pam i
ta personel pielgniarski bezporednio odpowiedzialny za podaw anie le
kw przeciwblowych).
D obr w a ciw ej d aw ki leku p rzeciw b lo w eg o
Z reguy dawki analgetykw (zarwno NLP, ja k i opioidw) wyli

czane s dla pacjentw pediatrycznych w stosunku do m asy ciaa.
Przekraczanie tak wyliczonych daw ek lekw nie m a uzasadnienia
terapeutycznego ze wzgldu na wystpowanie tzw. efektu puapo
wego. W przypadku silnych opioidw dawk pocztkow wylicza
si w odniesieniu do m asy ciaa dziecka, kolejne naley dobra
w oparciu o ocen kliniczn, tak aby uzyska optym aln analgezj
przy jak najm niejszych dziaaniach ubocznych.
Zapewnienie odpowiedniego wypoczynku w okresie nocnym
- u pacjentw, ktrzy otrzym uj przewlekle analgetyki opioidowe,
czsto obserwuje si zaburzenia aktywnoci (senno) w okresie
dziennym i jednoczenie zaburzenia snu (bezsenno) w okresie
nocnym. Z tego wzgldu naley odpowiednio wczenie wdroy
postpowanie zapobiegajce bezsennoci, ktra jest czynnikiem po
garszajcym oglne sam opoczucie pacjenta, nasila, a czsto nawet
wyzwala dolegliwoci blowe. Postpowanie w przypadku zabu
rze snu polega najczciej na zw ikszeniu nocnej dawki analgety
ku (nawet o 10 0 % dawki stosowanej w cigu dnia) lub ewentual
Leczenie blu u dz
314/
nym doczeniu leku wspom agajcego, np. anksjolityku czy k i,

przeciwdepresyjnego.
Zapewnienie dobrego kontaktu z pacjentem - nie naley zapo">L

na, e w kadym przypadku naley dy do zdobycia zaufania
dziecka. Przed rozpoczciem leczenia powinny zosta wyjani""
wszelkie w tpliwoci i obawy zgoszone przez m aego pacjeni',
W sppraca zespou leczcego z chorym i jego rodzin, przedsta
wienie planu leczenia oraz regularna ocena potrzeb daje gwarancj
sukcesu w leczeniu blu.
Postpowanie przeciwblowe od samego pocztku powinno obej
mowa zapobieganie dziaaniom niepodanym zw izanym z da
nym analgetykiem, np. zaparciom, widowi, depresji oddechowej,
spltaniu, halucynacjom itp.
F a rm a k o te ra p ia
Nieopioidowe leki przeciwblowe (NLP)
G rupa ta obejmuje N LPZ oraz m etam izo i paracetam ol. NLPZ s stosun
kowo rzadko stosowane w leczeniu blu nowotworowego u dzieci. Wska
zaniam i do ich podania m og by stany, w ktrych procesowi nowotworo
wem u towarzyszy stan zapalny. Z grupy tej najczciej stosuje si:
ibuprofen w dawce 10-15 m g/kg mc./dob, doustnie w dawkach
podzielonych, co 4 -6 godzin;
naproksen w dawce 10 mg/kg mc ./dob, doustnie w daw kach po
dzielonych, co 12 godzin (stosuje si go u dzieci powyej 5. r.);
diklofenak w dawce 1-1,5 m g/kg mc./dob, doustnie lub doodbyt
niczo, w jednej wieczornej dawce lub co 1 2 godzin (stosuje si go
u dzieci powyej 6 . r.).
U dzieci lekiem z wyboru z grupy NLP jest paracetam ol. Ponadto sto
sowany jest m etam izo doustnie w dawce 5 -2 0 m g/kg mc. co 8 godzin,
doodbytniczo 10 m g/kg mc. co 6 godzin lub doylnie w daw ce 1 0 - 1 2
m g/kg mc. co 46 godzin.
315
Sabe opioidy
Z tej grupy lekw u dzieci stosowane s kodeina i tramadol. Lekiem
2 wyboru je s t w ich-przypadku kodeina, bdca czystym agonist recepto
rw opioidowych.
Silne opioidy
W tej licznej grupie lekw lekiem z wyboru, zarwno u dorosych, jak
i u dzieci, jest m o r f in a . U dzieci, z uwagi na nieco inny m etabolizm leku
u noworodkw, wystpuj pewne rnice w dawkowaniu w poszczegl
nych grupach wiekowych:
1 . Noworodki i niemowlta poniej 3. r.:
podskrnie 0 ,1 mg/kg mc. co 6 godzin;
doylnie lub podskrnie - wlew cigy 0,005-0,015 mg/kg

m c./godz.;
doylnie w pojedynczych w strzykniciach 0,05-0,1 mg/kg mc. co
4 godziny.
2. Dzieci powyej 3. m.:
doustnie 0,2-0,4 mg/kg mc. co 4 godziny;
podskrnie 0,1-0,15 mg/kg mc. co 4 godziny;
doylnie lub podskrnie - wlew cigy 0,04-0,06 m g/kg mc./godz.;
doylnie w pojedynczych w strzykniciach 0,05-0,1 mg/kg mc. co
2 godziny.
Preparaty doustne morfiny o przeduonym dziaaniu stosuje si
w dawce pocztkowej 0,9 m g/kg mc. co 12 godzin lub 0,6 m g/kg mc. co
8 godzin (trzeba pamita, e daw ka doylna stanowi V3 dawki doustnej,
a dawka przy podawaniu podskrnym pow inna by dwa razy w iksza od
dawki doylnej). W przypadku stosowania morfiny powyej 7 dni, odsta
wienie jej powinno mie przebieg stopniowy (kilka dni).
Lekiem alternatywnym do m orfiny je s t metadon, stosowany doustnie
lub rzadziej doylnie. Dawka w ysycajca doustna wynosi 0,1 m g/kg mc.
co 4 godziny, za doylna 0,1 m g/kg mc. co 4 godziny. Z kolei dawka pod
trzymujca doustna to 0,6 m g/kg m c./24 godz., w-dawkach podzielonych
co 6 -8 godzin, a doylna 0,3-0,45 m g/kg m c./24 godz., w dawkach po
dzielonych co 46 godzin.
Innym lekiem z tej grupy jest buprenorfina (wyrnia si ze wzgldu
na drog podania i czas dziaania), stosowana podjzykowo w dawce
6 ,0 - 1 2 pg/kg mc. co 8 godzin.
316 /
W tej grapie lekw m oe by zastosowany rwnie fentanyl. Poja

si dwa dodatkowe jego preparaty. '
Doustny przezluzwkowy fentanyl produkowany w formie liza-3
kw nasyconych fentanylem, dostpny w dawkach 200 , 300 1
i 400 gg. Indukuje sedacj, zniesienie lku i analgezj 15 minut po *
spoyciu. M oe jednak wywoa depresj oddechow i dlatego pa-*
cjent powinien by monitorowany z cig pulsoksym etri i pod
opiek personelu, ktry potrafi rozpozna i leczy depresj odde- j
chow.
Fentanyl przezskm y plaster z fentanylem, jest przewanie uy-j
wany do lecznia silnego, przewlekego blu.
W leczeniu blu nowotworowego na kadym etapie rozwoju nowotwo
ru stosowane s ko-analgetyki wspom agajce zasadnicze postpowanie ;
analgetyczne. Lekw wspomagajcych nie naley jednak przepisywa ru -
tynowo. Ich rola w leczeniu powinna wynika z indywidualnych potrzeb:;
dziecka. Nale do nich:
glikokortykosteroidy;
leki uspokajajce i anksjolityki;
leki przeciwdrgawkowe;
leki przeciwdepresyjne;
leki obniajce napicie mini poprzecznie prkowanych;
leki hamujce aktywno osteoklastw;
klonidyna;
ketamina.
Oprcz m etod farm akologicznych w leczeniu blu nie naley zapomi

na o innych metodach, takich jak:
1. Techniki znieczulenia przewodowego:
analgezja zewntrzoponowa;
analgezja podpajczynwkowa;
blokady splotw i nerww obwodowych;
blokady i neurolizy zwojw wspczulnych.
2. M etody psychologiczne:
trening relaksacyjny;
biologiczne sprzenie zwrotne (biofeedback);
porady dotyczce radzenia sobie z blem i stresem.
Postpowanie przeciwblowe w chorobie nowotworowej i blu prze
wlekym powinno obejm owa take psychologiczn opiek me tylko nad
317
pacjentem, ale i jego rodzin. M a to szczeglne znaczenie w sytuacji, gdy

lekarz zdaje sobie spraw, e cz z jego dziaa terapeutycznych nie
przyniesie oczekiwanego skutku, a naturalny przebieg choroby doprowa
dzi do mierci chorego.
Wybrane zespoy blu przewlekego u dzieci

Bl fan to m o w y
Bl neuropatyczny jest czsto rozpoznawany u dzieci. W Polsce wystpuje
tendencja do klasyfikowania blu utrzym ujcego si dugotrw ale po urazie
operacyjnym jako blu psychogennego. Jak w ykazuj statystyki poradni
leczenia blu w krajach Europy Zachodniej, w ponad 50% przypadkw
rozpoznawano zespoy tego typu. Szczeglnie czsto w ystpujcym ze
spoem blu neuropatycznego u dzieci jest bl fantomowy. W ystpuje on,
wedug rnych statystyk, u 60 do 85% dzieci poddanych odjciu koczy
ny (lub jej czci).
U trata jakiejkolw iek czci ciaa to nie tylko zaburzenie lub cakowity
brak funkcji, ale rwnie powany problem emocjonalny, psychologiczny
i socjalny. Po amputacji koczyny lub innej czci ciaa, np. ucha, piersi,
prcia, okoo 80-90% chorych nadal odczuwa przez pew ien okres obec
no nieistniejcego narzdu (w przypadku am putacji koczyny procent
ten jest nawet wikszy). Brakujca cz ciaa opisyw ana jest przez pa
cjentw do dokadnie, czasami odczuwane jest w jej obrbie mrowienie.
U czci chorych odczuwanie obecnoci brakujcej koczyny narasta
i przeksztaca si w doznania blowe - bl fantomowy, ktry m oe prze
trwa nawet do koca ycia. Nie stwierdzano tej iluzji w e wrodzonych
amputacjach, a wedug niektrych autorw - rw nie u dzieci poniej
6. r.
O blu fantom owym m wi si wtedy, gdy pacjent odczuw a dolegliw o
ci blowe um iejscowione w amputowanej czci ciaa.
Natenie tego blu m oe by bardzo rne: od ledw ie zauwaalnego
do drczcego, wrcz uniem oliwiajcego jakkolw iek aktywno i zabu
rzajcego sen.
Moe mie on charakter blu staego, staego z okresowym i zaostrze
niami lub napadowego. Czucie fantomowe i bl fantom owy s m odyfiko
wane przez bodce zewntrzne (np. zmiany pogody) oraz czynniki w e
wntrzne (np. emocje).
Czas od momentu zabiegu operacyjnego do w ystpienia blu fantom o%
wego jest bardzo zrnicowany - bl m oe pojawi si ju w cigu pierw
Leczenie blu u d z ie li
szego tygodnia po operacyjnej amputaji, ale rwnie czsto pojawia sip

w cigu miesicy, a naw et lat po zabiegu. Najczciej bl fantomowy za_ ;
nika w cigu pierw szych lat po amputacji, jednak w niewielkim procencie!
przypadkw (2 4%) m oe utrzymywa si do koca ycia.
W edug wielu autorw bl fantomowy wystpuje bardzo rzadko':
u dzieci poniej 5. r., a w przypadku dzieci, ktrym wykonano amputacj 5
przed 1 0 . r., bl ten je st obserwowany znacznie rzadziej ni u dzieci star-!
szych.
Leczenie
Leczenie blu fantomowego jest trudne, dugotrwae i czsto zwizane
z niepowodzeniem. N ie m a cile ustalonego schematu postpowania, po-::
niewa aden nie jest skuteczny w sposb powtarzalny. Leczenie jest zwy-j
kle interdyscyplinarne, tzn. wym aga wdroenia postpowania psycholo-;
gicznego, farmakologicznego, fizjoterapeutycznego, chirurgicznego i neu-i
rom odulacji.
Leczenie powinno zosta rozpoczte w okresie przedoperacyjnym.
Przed zabiegiem zalecane jest wykonanie cigego znieczulenia zewntrzoponowego (wyczenie bodcw blowych z koczyny przewidzianej do .
am putacji) - powinno zosta ono wykonane na okoo 24 godziny przed za
biegiem operacyjnym i kontynuowane przez kolejne 72 godziny (postpo
w anie takie w znacznym stopniu zmniejsza czsto wystpowania blu:
fantomowego).
W anym elem entem przygotowania przedoperacyjnego jest take
wdroenie psychoterapii, zarwno w stosunku do pacjenta, ja k i jego ro
dziny. M a ona na celu przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego
i jego nastpstw.
O grom n rol w zapobieganiu wystpieniu blu fantomowego odgry
w a te prawidowo wykonany zabieg chirurgiczny, z jednoczasow ym wy-:
tworzeniem kikuta osteom ioplastycznego - prawidowo wytworzony kikut
pozw ala na wczesne protezowam e, ponadto zm niejsza czsto wystpo
w ania blu fantomowego.
W razie pojaw ienia si dolegliwoci blowych prawidowa diagnosty
k a pozw ala na w ykluczenie przyczyn chirurgicznych (take wadliwego
protezowania) wystpujcych dolegliwoci.
Leczenie farm akologiczne powinno zosta rozpoczte wwczas, gdy
pom imo usunicia wszystkich przyczyn chirurgicznych (podranienia
przez fragm enty kostne, owrzodzenia, odleyny itp.) dolegliwoci blowe
nie ustpiy.
319
Postpowanie zalecane u dzieci w okresie pierw szych szeciu miesicy

od m om entu amputacji:
- 9 ostrzy kiwanie punktw spustowych;
zabiegi neurom odulacyjne (TENS);
kontynuow anie kompleksowego postpow ania psychoterapeutycz
nego i fizjoterapeutycznego;
neuroliza (w przypadkach pediatrycznych stosowana bardzo rzad
ko).
Leczenie farm akologiczne:
m klasyczne postpowanie analgetyczne (NLP, tramado);
ketarnina w cigym wlewie doylnym , w dawce 3 mg/kg mc,/24
godz., 3 x w tygodniu;
m doustne pochodne lidokainy, np. m eksyletyna w dawce 2 ,0 4,0
m g/kg m c., doustnie co 12 godzin;
leki przeciwdepresyjne:
am itryptylina - doustnie w ieczorem - w dawce pocztkowej
10 m g (dawka dobowa), dawka podtrzym ujca wynosi
1 ,0 -3 ,0 m g/kg mc.,
nortryptylina - doustnie wieczorem - w dawce pocztkowej
10 m g (dawka dobowa), dawka podtrzym ujca wynosi 1 ,03,0
m g/kg mc.,
dezypram ina - doustnie wieczorem - w dawce pocztkowej
75 m g (dawka dobowa), dawka podtrzym ujca wynosi 1,0-2,0
m g/kg mc.,
doksepina - doustnie wieczorem - w dawce pocztkowej
12,5 m g (dawka dobowa), dawka podtrzym ujca wynosi 2,04,0
m g/kg mc.,
trazodon - doustnie wieczorem - w dawce pocztkowej 50 mg
(dawka dobowa), dawka podtrzym ujca wynosi 1 ,0- 2,0 m g/
/kg mc.
Najczciej wystpujcym objawem ubocznym przy stosowaniu tej
grupy lekw jest senno, dlatego zalecane jest podawanie lekw
przeciw depresyjnych w jednej dawce wieczornej.
leki przeciwdrgawkowe:
fenytoina w dawce dobowej 5 m g/kg mc., doustnie co 12 godzin,
karbam azepina w dawce dobowej 10 mg/kg mc., doustnie co 12
godzin,
9 kwas walproinowy w dawce dobowej 5-25 mg/kg mc., doustnie
co 12 godzin (maksymalnie 500 m g/24 godz).
320
B le g o w y
'
Czsto wystpowania blu gowy zw iksza si wraz z wiekiem. Spord

7-letnich dzieci 40% zgasza te dolegliwoci, natom iast wrd 15-latkw
a 75%. W ikszo przypadkw ostrego blu gowy niespowodowanych
urazem jest objawem towarzyszcym infekcji grnych drg oddechowych
z gorczk, zapaleniu zatok, schorzeniom stom atologicznym oraz zatru
ciom. S to pojedyncze epizody silnego blu, atwo poddajce si lecze
niu. W niewielkiej procentowo grupie dzieci ble gowy s jednak obja- w em zm ian organicznych (krwawienia rdczaszkowego, guza mzgu,
zapalenia opon m zgowo-rdzeniow ych), ktrym towarzysz objawy neu
rologiczne. U 5-10% dzieci w wieku 7 -1 5 lat w ystpuj natom iast prze
wleke, nawracajce ble gowy, ktrych przyczyn s: m igrena z aur ub
bez, napiciowy bl gowy czy najrzadziej wystpujcy klasterowy bl
gowy.
Migrena
W cigu ostatnich 25 lat czsto wystpowania m igreny u dzieci ulega
zw ikszeniu i obecnie wynosi, w zalenoci od opracowania, w przedziale
wiekow ym do 7 lat 1,2-3,2% , w przedziale 7-11 lat - 4-11% , za do 15
lat - 8-23% . Zdecydowanie czciej wystpuje u dziewczynek.
Aby z diagnozowa migren, naley za pom oc odpowiednich bada
wykluczy inne przyczyny blw gowy. Kryteria diagnostyczne migreny
u dzieci zostay opracowane przez M idzynarodowe Towarzystwo Blw
Gowy (IHS) - pierwsze kryteria opracowane w 1988 r. dla dorosych ze
wzgldu na m a czuo zakwestionowano w odniesieniu do stosowania
u dzieci i dlatego w 2004 r. IHS uaktualnio je, uwzgldniajc wiele rnic
wynikajcych z okresu rozwojowego (tab. 3.17).
W ikszoci dzieci (do 80%) z rozpoznan m igren nie towarzyszy au
ra, m og jednak czsto wystpowa objawy zwiastunowe: zm iany zacho
w ania w czasie zabawy, wzm oona aktywno, draliwo lub blado
twarzy.
Leczenie migreny u dzieci dzieli si na postpowanie oglne, leczenie
niefarm akologiczne oraz leczenie farmakologiczne.
W postpow aniu oglnym, po rozpoznaniu schorzenia, naley w spo
sb wyczerpujcy poinform owa pacjenta i jego rodzicw o istocie choro
by i m etodach indywidualnego leczenia. N aley te zidentyfikowa i usu
n ewentualne czynniki wyzwalajce napady migreny.
Z kolei w leczeniu niefarmakologicznym trzeba pam ita o korzystnym
wpywie wypoczynku, najlepiej w ku, w zaciem nionym pokoju, oraz
321
fabeia 3.17, Uproszczone kryteria diagnostyczne m igreny u dzieci
| |. trwaj 1 do 48 godzin i speniaj przynajmniej 2 ponisze kryteria:

|v,
i
ych obustronnie];
bl pulsujcy;
! II. Blowi gowy towarzyszy przynaimniel eden z nastpujcych objaww:

:
nudnoci i/lub wymioty;

< w iatlow slrt i/lub nadwraliwo na haas [nie wystpuje rw noczenie
u dorosych].
stosowaniu behawioralnych metod postpowania. W wielu przypadkach

korzystne jest take zastosowanie terapii odprajcych, radzenia sobie ze
stresem, wicze fizycznych, biologicznego sprzenia zwrotnego (biofeedback) oraz m odyfikacja diety (rola diety w patofizjologii m igreny jest
kontrowersyjna).
Leczenie farm akologiczne napadw m igreny rozpoczyna si natom iast
od doustnych niezoonych preparatw w odpowiednich dawkach
- u wikszoci dzieci skuteczne jest leczenie paracetam olem w dawce 15
mg/kg mc. lub ibuprofenem w dawce 10 m g/kg mc.
W przypadku nieskutecznoci ww. lekw naley rozway zastosow a
nie preparatw z grupy agonistw receptora 5-HTj, np. sumatryptanu
(20 mg w pojedynczej dawce donosowo), jednak brak jest rejestracji tego
leku do stosowania u dzieci.
W
leczeniu wspomagajcym stosuje si:

m etoklopram id w dawce 0 ,1 m g/kg mc. iv.\
deksam etazon w dawce 0,3 m g/kg mc. iv.\
fenobarbital pocztkowo w dawce 20 mg/kg mc. iv., a nastpnie
5 mg/kg mc.
Profilaktyka migreny obejmuje z kolei treningi behawioralno-terapeutyczne, techniki relaksacyjne i hipnoz. Ich nieskuteczno wym usza
zastosowanie profilaktyki farmakologicznej - jest ona zarezerwowana dla
dzieci z czstym i, silnymi napadami migreny, ktre zaburzaj cakowicie
322
ich norm alne funkcjonowanie w grupie (leki stosowane w profilaktyce mi

greny s jednak u dzieci sabo przebadane). Lekiem do skutecznym jest
flunaryzyna. Ponadto u dzieci w wieku do 10-12 lat stosowane s: airg
tryptylina, propranolol, karbam azepina, kwas walproinowy, a u starszych 5
dodatkowo bokery kanau wapniowego.
Napiciowy bl gowy
U 10-25% dzieci i m odziey w ystpuje napiciowy bl gowy. Rnico-)
wanie midzy napiciowym i blam i gowy a m igren jest u pacjentw pe-i"
diatrycznych trudne. Te pierw sze w porwnaniu z m igren trw aj u dzieci
krcej i m aj m niejsze natenie, a w ich leczeniu farm akologicznym sto-:
suje si paracetam ol lub ibuprofen.
Klasterowy bl gowy
Klasterowy bl gowy w ystpuje rzadko u dzieci, u m odziey jest prak
tycznie niespotykany. Jest on leczony jak u pacjentw dorosych.
Bl piecw
Przez wiele lat panowa pogld, e ble plecw u dzieci spowodowane s
powanym i zmianami organicznym i krgosupa i rdzenia krgowego.
W ostatnich latach uleg on jed n ak zmianie. Ble plecw u dzieci i mo
dziey s czsto obserwowane, ale rzadko s objawem powanej choroby.
Czsto ich wystpowania jest rna i waha si w zalenoci od wieku
w szerokich granicach, od 630% u dzieci do 1850% u nastolatkw.
Najczciej przyczyn blw plecw s: wysikowe nadmierne naci
gnicie mini, wady krgw (spondylolysis, spondylolisthesis) i mikrourazy, nieco rzadziej stany zapalne koci i otaczajcych tkanek oraz urazy
ze zam aniem krgosupa, za najrzadziej dyskopatia, modziecze reuma
tyczne zapalenie staww, guzy koci i rdzenia krgowego oraz czynniki
psychogenne.
Leczenie farm akologiczne blw plecw stosuje si dopiero po wyklu
czeniu zm ian organicznych. W ostrym blu podaje si paracetam ol albo
NLPZ z lub bez m iorelaksantw (nie naley stosowa benzodiazepin), na
tom iast w przewlekym , przy sabym efekcie ww. lekw, m ona rozway
zastosowanie TCA. Skuteczne w podtrzym aniu dobrego efektu leczenia
farm akologicznego s fizjoterapia i kinezyterapia.
323
Ble brzucha
Ble brzucha u dzieci s jednym z najczstszych problem w spotykanych
w tym okresie rozwojowym . Ostre ble brzucha stanowi zawsze powany
problem diagnostyczny. Chocia zdecydowana wikszo dolegliwoci b
lowych brzucha u dzieci wywoywana jest bahym i przyczynam i, nie nale
y jed n ak zapomina, e cz z nich wym aga szybkiej diagnostyki i zde
cydowanego, szybkiego leczenia przyczynowego, czsto chirurgicznego.
W yrnia si ble brzucha wywoane aktywacj ukadu autonom iczne
go - ble trzewne oraz wywoane aktywacj ukadu som atycznego - ble
somatyczne. Bl trzewny powodowany jest rozcigniciem lub skurczem
mini gadkich, z reguy jest nieostro zlokalizowany o tpym charakterze.
Bl somatyczny wywoywany jest z kolei stanem zapalnym ub niedo
krwieniem otrzewnej i jest dobrze zlokalizowany i ostry (kaszel i porusza
nie si powoduj jego nasilanie).
N ajczstsz przyczyn ostrych blw brzucha u dzieci niewymagajcych leczenia chirurgicznego jest stan zapalny odka i jelit, za chirur
giczn zapalenie wyrostka robaczkowego.
W diagnozowaniu ostrych blw u dzieci wiek pacjenta m a zasadnicze
znaczenie. U noworodkw i niem owlt najczstsz przyczyn s ble kol
kowe, zapalenie odka i jelit, zaparcia, stany zapalne ukadu m oczow e
go, uw inita przepuklina pachwinowa, wgobienie jelita oraz choroba
Hirschsprunga, u dzieci przedszkolnych - zapalenie odka i jelit, zapar
cia, zapalenie wyrostka robaczkowego, wgobienie jelita, stany zapalne
drg moczowych, urazy oraz niedokrw isto sierpowatokrwinkowa, za
wrd dzieci szkolnych - zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie o
dka i jelit, zaparcia, bolesne m iesiczkowanie oraz skrt jajnika/jdra.
Przed rozpoczciem leczenia przyczynowego najistotniejsze jest pra
widowo postawione rozpoznanie oparte na wnikliwie przeprowadzonych,
z zaangaowaniem kilku lekarzy specjalistw, czsto wielokrotnie pow ta
rzanych badaniach. Zastosowanie lekw przeciwblowych, w tym rwnie
morfiny, tradycyjnie przeciwwskazane, jest wedug w ielu autorw bardzo
korzystne. Rozsdnie dobrana dawka analgetyku um oliw ia przeprow a
dzenie dokadniejszego badania fizykalnego u wsppracujcego z leka
rzem chorego dziecka.
324
Wybrane pimiennictwo: -
Leczenie blu u dzJeu
'
1. Anttila P.: Tension-type headache in c h ild h o o d and adolescence. Lancei \ reu

rol., 2006, 5, 268-274.
2. Dangel T.: The Status o f P e d ia tric P a llia tiv e Care. Journal of Pain and Symp
tom Management, 2002, 24, 160165.
3. Dangel T.: Z asady leczenia b lu no w o tw orow eg o u dzieci. Medicus, 1992 1
12-16.
:
4. Dangel T., Grygalewicz J., Zikowski J.: S tandardy leczenia blu u d z ie c if
Inst. Matki i Dziecka, Warszawskie Hospicjum dla Dzieci, Warszawa 1997.
5. Hestbaek L. i wsp.: The course o f lo w back p a in fr o m adolescence to a d id t-:i
hood. Spine, 2006, 31, 468
472.
6 . Houck C. S., Troshynski T., Berde C. B.: Treatment of pain in children, w:
Textbook o f p a in (red. P. D. Wall, R. Melzack). Churchill Livingstone, Edin
burgh 1994.
7. Jones G. T., Macfarlane G. J.: E p id e m io lo g y o f lo w back p a in in children and
adolescents. Arch. Dis. Child., 2005, 90, 312
316.
8. Kobylarz K. i wsp.: Postpow anie p rze ciw b lo w e w cikich oparzeniach
u dzieci. Dermatologia Kliniczna i Zabiegowa, 1999, 1, 30-39.
9. LeBel A.: C ancer p a in in childre n. Com prehensive review in p a in manage
ment. Harvard Medical School, Boston 1994.
10. Leung A. K. C., Sigalet D. L.: A cute a b d o m in a l p a in in childre n. Am. Fam.
Physician, 2003, 67, 2321-2326.
11. Lewis D. W.: H eadaches in c h ild re n a n d adolescents. Am. Fam. Physician,
2002, 65, 625-632.
12. Lewis D. W.: T ow ard the d e fin itio n o f c h ild h o o d m ig rain e. Current Opinion in
Pediatrics, 2004, 16, 628-636.
13. Mason J. D.: The e v a lu a tio n o f acute a b d o m in a l p a in in children. Emerg, Med.
Clin. North Am., 1996, 14, 629-643.
14. Mens J. M. A.: The use o f m e d ica tio n in lo w b a ck p a in . Best Pract. Res. Clin..
Rheumatol., 2005, 19, 609-621.
15. Ready L. B., Edwards W. T.: M a n ag em en t o f acute p a in : p ra c tic a l guide.
IASP Publications, Seattle 1992.
16. S tandardy leczenia b lu u dzieci. Praca zbiorowa: PTAilT. Warszawa 1997,
17. Wordliczek J., Ku M.: Ostry bl w praktyce lekarskiej, w: B l i je g o leczenie
(red. J. Dobrogowski i wsp.). PWN Springer-Verlag, Warszawa 1996.
18. Zohsel K., Hohmeister J., Oelkers-Ax R,, Flor H., Hermann Ch.: Q uantitative
sensory testing in c h ild re n w ith m ig ra in e : p re lim in a ry evidence f o r enhanced
s e n sitivity to p a in fid l s tim u li e sp ecially in g irls . Pain, 2006, 123, 1018.
325
Epidemiologia blu
L E C Z E N IE b l u
c h o r y c h
w ie k u
p o d e s z y m
Jerzy Wgrdljczk, Jan Dobrogowski
powiadczenie kliniczne wskazuje, e wiek podeszy (powyej 65. r.)

predysponuje do wielu chorb, ktrych jednym z podstawowych objaww
jest bl. Dotyczy to takich schorze, jak: miadyca, steoartroza, osteo
poroza, nowotwory, choroba Pageta, neuropatie obwodowe, neuralgia poppacowa, bl wzgrzowy i inne..
Ponadto z psychospoecznego punktu widzenia u osb w wieku pode
szym istnieje wiele wanych czynnikw, ktre m og wpywa na nasile
nie dozna blowych. Bl m oe usprawiedliwia (wobec siebie i innych
osb) czsto znaczne upoledzenie fizyczne, zm uszajce do szukania po
mocy, za zachowania blowe m og sprzyja poszukiwaniu odruchw m i
oci i zainteresowania ludzi z najbliszego otoczenia. Objawy depresji
wystpuj czciej w populacji ludzi starszych, a wzajem na zaleno ze
spow depresyjnych i blu przewlekego, dziaajca na zasadzie tzw.
bdnego koa, zostaa do dobrze poznana i udowodniona. Depresj po
gbiaj takie czynniki, jak: bezsenno, utrata aknienia, obnienie spraw
noci fizycznej i samowystarczalnoci. Cierpienie jest bardziej dotkliwe,
jeeli rodzina, najblisze otoczenie, w tym take suba zdrowia i przed
stawiciele opieki spoecznej, przestaj interesowa si losem chorych. D o
datkowo nakada si na to zakoczenie aktywnoci zawodowej, zuboenie
finansowe, mier partnera yciowego, niekiedy odejcie dzieci, gwatow
nie zm niejszajca si liczba przyjaci, pojawienie si sam otnoci oraz
skonnoci do retrospekcji, a wic sytuacje powodujce stres, z ktrym
trudno sobie poradzi.
EPIDEMIOLOGIA BLU
Badania epidem iologiczne s potwierdzeniem klinicznych obserwacji
wskazujcych na zw ikszon czstotliwo wystpow ania blu u osb
w wieku podeszym . Dotyczy to przede wszystkim blu przewlekego, po
niewa bl ostry, zwizany z uszkodzeniem tkanek, nie jest zaleny od
wieku i jego czsto wystpowania wynosi okoo 5%.
Jak w ynika z niektrych bada, czstotliwo wystpowania blu
przewlekego w zrasta wraz z wiekiem i wynosi 51% w przedziale wieko
wym 6 5-74 lat, 48% w przedziale 75-84 lat i 55% powyej 85 lat,
a w przypadku osb przebywajcych w dom ach opieki spoecznej moe
326
Bl u chorych w wieku p o d e s z y ^
wynosi nawet 80%. Natom iast inne badania wskazuj, e czsto wyst
pow ania blu w grupie wiekowej 7 1 -8 0 lat w ynosi 29%, za przy bardziej
rygorystycznych kryteriach 20 , 1 %.
U osb w wieku podeszym obserw uje si charakterystyczne umiejsco
w ienie blu. Dolegliwoci dotycz czciej okolicy staww (50% osb
cierpicych na dolegliwoci blowe), plecw i krzya (42%) oraz koczyn
dolnych (50%), natom iast ble gowy, jam y brzusznej, klatki piersiowej
i twarzy w ystpuj najczciej w grupie wiekowej 45-55 lat i czsto ich
w ystpowania zm niejsza si wraz z wiekiem .
ZMIANY,W UKADZIE NOCYCEPTYWNYM

R e ceptory
Do chwili obecnej nie m a przekonujcych dowodw, e wraz z wiekiem
zm ienia si gsto lub budowa m orfologiczna receptorw blowych (nocyceptorw), a badania skry i tkanki podskrnej w ykazuj zmiany inwo
lucyjne, co m oe nasila proces przetw arzania (transdukcji) bodcw,
a wic porednio obnia prg blu. Istniej natom iast przekonujce do
wody, e wraz z wiekiem zm niejsza si, naw et o 50%, gsto zakocze
zm ieinizowanych wkien czuciowych Ap. Zakoczenia tych wkien nie
wpyw aj co prawda bezporednio na przetw arzanie bodcw blowych,
jednak ilociowe zm niejszenie pobudze we w knach Ap, zgodnie z teo
ri wrt blu, moe m ie wpyw na procesy m odulacji (hamowanie)
w rogu tylnym rdzenia krgowego i w konsekw encji prowadzi do przeka
zyw ania silniejszych im pulsw blow ych do w yszych piter OUN.
N erw y obw odo w e

B adania m orfologiczne nerww som atycznych wskazuj, e u osb powy
ej 65. r. dochodzi do zm niejszenia gstoci zarwno wkien mielinowych, ja k i bezmielinowych. Pojaw iaj si ogniska zwyrodnienia, demielinizacji, zm ienia si odlego m idzy przew eniam i Ranviera, a wzdu
przebiegu wkien osiowych stw ierdza si w ystpowanie ognisk kolagenu.
Take badania elektro fizjologiczne dowodz znacznego zm niejszenia am
plitudy potencjau czynnociowego i zw olnienia przewodnictwa nerwowe
go. W badaniach neurochem icznych stw ierdza si natom iast zm niejszon
im m unoreaktywno substancji P i CGRP (ang. calcitonin gene-related
peptide), co porednio dowodzi zm niejszonej gstoci wkien ukadu no-
C z y n n ik i psychologiczne
327
cyceptywnego, w ktrych substancje te peni rol neuroprzekanikw.

Rozlege zm iany zwyrodnieniowe opisano rwnie w neuronach zwoju
rdzeniowego u osb po 50. r. Opisane zmiany zanikowe m aj dowodzi
zalenej od wieku zmniejszonej wraliwoci na bodce i osabienia czucia
blu. Ponadto w badaniach porwnawczych przeprowadzonych w rnych
grupach wiekowych zauwaono, e u osb w podeszym wieku dochodzi
do zm niejszenia si rozmiaru neurogennego odczynu zapalnego, co suge
ruje upoledzenie dorodkowego przekazyw ania sygnau blowego.
O rodkow y ukad nerw ow y

W wikszoci neuronw rdzenia krgowego obserwuje si zalene od w ie
ku zmiany zwyrodnieniowe. Zm niejszenie liczby neuronw je st szczegl
nie widoczne w obrbie kory mzgowej, za badania elektrofizjologiczne
wykazuj zw olnienie orodkowej odpowiedzi na impuls blowy i zm niej
szone pobudzenie kory mzgowej. W ukadzie limbicznym, ktry wpywa
na afektywno-em ocjonaln skadow blu, zm niejsza si natom iast ste
nie i m etabolizm katecholam in oraz synteza kwasu y-aminomasowego
(GABA) i dlatego m oe istnie zw izek m idzy zm ianami biochem iczny
mi i potencjalnie inn percepcj blu u osb w wieku podeszym . Zarw
no opioidowe, ja k nieopioidowe m echanizm y ham owania blu ulegaj
znacznemu osabieniu wraz z wiekiem, co m oe sugerowa zw ikszone
odczuwanie blu u osb starszych.
Podsumowujc, naley stwierdzi, e u osb w podeszym wieku
zmianom m orfologicznym, elektrofizjologicznym i neurochem icznym,
prowadzcym do upoledzenia przewodnictwa sygnau blowego, nie to
warzysz w yrane zmiany w raliwoci na bodce blowe, co spowodowa
ne jest prawdopodobnie rwnolegle zachodzcym procesem upoledzenia
funkcji zstpujcych m echanizmw antynocycepcji.
WPYW CZYNNIKW PSYCHOLOGICZNYCH NA PERCEPCJ
BLU W PODESZYM WIEKU
Osoby w podeszym wieku wiadom e s zwikszonej czstoci w ystpo
wania chorb zw izanych z blem, co m oe prowadzi do lekcewaenia
objawu i uznaw ania blu za doznanie norm alne, zwizane ze staroci.
Dotyczy to jed n ak dolegliwoci blowych o nieznacznym stopniu nate
nia i trwajcych przez krtki okres, natom iast przetrway, silny bl jest po
328 /
Bl u chorych w wieku podeszym
strzegany jako niepokojcy objaw chorobowy bez wzgldu na wiek. Z ko

lei pojawiajce si nowe dolegliwoci blowe, np. o innej ni poprzedniej
lokalizacji, czciej skaniaj ludzi w wieku podeszym ni, ludzi modych
do szukania pomocy u lekarza. Istnieje rw nie rozpowszechniony pogld)
e ludzie starsi podchodz w sposb znacznie mniej emocjonalny, bardziej
stoicki, do opisywania dozna blowych.
Depresja i lk nale do najczstszych em ocjonalnych odpowiedzi n a
bl. Depresj stwierdza si znacznie czciej u osb w podeszym wieku,
ale jednoczenie potwierdzono, e w tej grupie wiekowej u ponad 70%
osb z objawami depresji wspwystpuje jedna lub kilka chorb. Dotyczy
to szczeglnie chorb, ktrych objawem jest nie tylko bl, ale i upoledze
nie fizyczne, prowadzce do uzalenienia si od pom ocy innych osb, za
objawy depresji nasilaj si, jeli choroba szybko postpuje, wzrasta nat
enie blu, a stosowane leczenie jest nieskuteczne i zwizane z objawami
niepodanymi.
ZALENE OD WIEKU RNICE W ODCZUWANIU

I ODBIORZE BLU
B adania psychofizyczne
W przypadku bodca termicznego obserwuje si nieznaczne zmniejszenie
odczuwania blu po 60. r., co jest szczeglnie wyrane w obwodowych
czciach ciaa. Moe to by spowodowane zarwno przedstawionym i po
wyej zmianami w ukadzie nocyceptywnym , jak i czynnikam i psycholo
gicznymi, polegajcymi na tym, e odpowied na bodziec o niezbyt du
ym nasileniu jest opniona i bardziej ni u m odszych osobnikw
uproszczona. Jednoczenie wykazano, e w podeszym wieku wiksza jest
wraliwo na silniejsze i duej trwajce bodce, co zm ienia dotychczaso
wy stereotyp mylenia, e starsi s mniej wraliwi na wszystkie rodzaje
bodcw blowych. W podsumowaniu wynikw bada naley wskaza na
brak jednoznacznych, zwizanych z w iekiem rnic, a te, ktre zostay
wykazane, s ilociowo nieznaczne. Potrzebne s dalsze prace skupiajce
si na aspektach emocjonalnych i poznawczych blu z zastosowaniem
technik psychofizycznych.
Odczuwanie i odbir blu
329
Badania p e rcep cji blu k lin ic z n e g o

Panuje ^powszechny pogld, e odczuwanie blu zwizanego z chorob
jest znacznie zmniejszone i m niej uciliwe u osb w podeszym wieku.
Nawet choroby przebiegajce z katastrofalnie silnym blem m og u nich
powodowa tylko nieznaczny dyskomfort. W tej grupie wiekowej niew iel
kie zabiegi operacyjne, np. ekstrakcje zbw, zwizane s zwykle z m niej
szym blem ni u osb w innych grupach wiekowych. Take bezblowa
posta zawau m inia sercowego wystpuje znacznie czciej w starszym
wieku-i wynosi 35-42% u osb powyej 65. r., w grupie wiekowej 75-85
lat moe dochodzi do 50%, a powyej 85. r. nawet do 75%, co jest
prawdopodobnie nastpstwem zm niejszonej percepcji blu u tych pacjen
tw. Podobnie jak w przypadku choroby niedokrwiennej serca, dolegliwo
ci blowe spowodowane zapaleniem otrzewnej, niedronoci i skrce
niem jelit oraz wrzodem odka i dwunastnicy s m niejsze i w ystpuj
rzadziej u osb starszych, np. tylko u 2 2 % chorych w podeszym wieku
z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego obserwuje si klasyczny ze
sp objaww: bl w praw ym podbrzuszu, nudnoci i wymioty, podczas
gdy u dzieci i osb m odych wystpuje on znacznie czciej. Do obserwa
cji tych naley jednak podej z du ostronoci, poniewa u osb star
szych w ystpuj zwykle inne wspistniejce choroby, co moe zarwno
wpywa na funkcj ukadu nocyceptywnego, jak i zm ienia zdolno
sownego przekazu dozna, a ponadto w tej grupie wiekowej chorzy cz
ciej zayw aj leki nasenne, uspokajajce i przeciwblowe.
Wpyw o t p ie n ia na odczuwanie blu

Czsto otpienia (dementia) w zrasta wykadniczo jako funkcja wieku
i wynosi 1% w wieku 65 lat, podwaja si w przyblieniu co 5 lat, osiga
jc 25% przed 85. r. Praw dopodobnie otpienie wpywa na poznawcze,
behawioralne i em ocjonalne aspekty blu. Badania progw blowych
u osb z dem encj nie ujaw niy jednak adnych rnic w rednich w arto
ciach m idzy otpiaym i a poznaw czo sprawnymi osobami. W badaniach
nad blem przewlekym uczestniczyy osoby poznawczo sprawne oraz
dwie grupy chorych cierpicych na otpienie (kryterium podziau - sto
pie nasilenia otpienia). G rupa sprawnych poznawczo wykazywaa w y
sze rednie w skaniki blu ni grupa z lekkim otpieniem, ktra z kolei
wykazywaa w ysze w skaniki w porwnaniu z grup z nasilonym otpie
niem. Czynnikiem , ktry m oe wpywa na zakcenie oceny blu u osb
z otpieniem , jest osabienie pam ici. M oliwe jednak, e bl jest relacjo
330
Bl u chorych w wieku podeszym.
nowany rzadziej, poniewa rzadziej jest dowiadczany przez te osoby.

niej bowiem dane, ktre m og sugerowa, e u chorych z otpie
(choroba Alzheimera) wystpuje stosunkowo mniej wspistniejcych /burze.
LECZENIE
M idzynarodow e Towarzystwo Bada nad Blem zaleca wielodyscypli
narne leczenie chorych z blem przewlekym , zwracajc uwag nie tylko
na aspekt fizyczny (somatyczny), lecz take na potrzeb postpowania
psychologicznego, spoecznego i rekreacyjnego. Chocia uwaa si, e
osoby w podeszym wieku mniej chtnie uczestnicz w program ach lecze
nia wielodyscyplinarnego, to jednak naley podj prby jego stosowania,
gdy m oe to pozwoli unikn niepodanych skutkw m onoterapii far
m akologicznej.
Leczenie farmakologiczne
W leczeniu zespow blowych u ludzi w podeszym wieku najczciej
stosowana jest farmakoterapia. Dotyczy to chorych zarwno z blem no
wotworowym, jak i nienowotworowym. Uwzgldniajc m echanizm dzia
ania, leki wykorzystywane w leczeniu blu m ona zazwyczaj podzieli na
trzy kategorie: nieopioidowe leki przeciwblowe, opioidy i ko-anagetyki.
W leczeniu blw nowotworowych stosuje si z kolei wytyczne wiato
wej Organizacji Zdrowia (W HO) z 1986 r. (trjstopniowa drabina anagetyczna zostaa szczegowo om wiona w rozdziale Bl u chorych na no
w otw r).
N ieo pioido w e leki przeciw blow e
Paracetamoi jest zaliczany do prostych analgetykw, jednak m echanizm

jego dziaania jest gwnie orodkowy, a zatem rny od NLPZ. Jest to lek
szczeglnie uyteczny u osb w podeszym wieku, ze wzgldu na bez
pieczny profil dziaania. Jest rwnie skuteczny ja k NLPZ w terapii blu
wywoanego osteoartroz. Jednoczenie naley pam ita, e u chorych
w podeszym w ieku paracetam oi w daw kach powyej 4 g/24 godz. moe
by hepatotoksyczny, za u pacjentw z chorobam i wtroby nawet m niej
sze dawki m og prowadzi do niewydolnoci tego narzdu. Paracetam oi
Leczenie
331
jest stosowany rw nie w poczeniu ze sabym i opioidam i, np. kodein,

ktra powinna by podawana co 4 godziny w celu uzyskania skutecznego
stenia analgetycznego (stosowanie paracetam olu co 4 godziny, np. 2 ta
bletki po 500 mg, m oe doprowadzi do przedaw kow ania i wystpienia
objaww toksycznych).
NLPZ s stosowane w wielu zespoach blowych (gw nie m inio
wo- szkieletowy ch) , w tym take w blach spowodowanych przerzutami
nowotworw do koci. Warto jednak przypom nie, e w ykazuj one, po
dobnie jak paracetam ol, tzw. efekt puapowy (przekroczenie okrelonej
dawki nie nasila dziaania analgetycznego, zw iksza natom iast ryzyko ob
jaww niepodanych). Przewleke stosowanie NLPZ pow oduje powika
nia ze strony przewodu pokarmowego, ukadu krenia (w zrost cinienia
ttniczego krwi, zastoinowa niewydolno krenia), zaburzenia psychicz
ne, zaburzenia krzepnicia oraz zm niejszenie przepyw u nerkowego, co
moe by przyczyn niewydolnoci nerek, szczeglnie wtedy, gdy chory
przyjmuje leki m oczopdne. Przykadowo, ryzyko w ystpienia krwawie
z przewodu pokarmowego wzrasta wraz z w iekiem od 1 % w populacji le
czonej NLPZ do 3 -4% u osb powyej 60. r. i a do 9% u pacjentw po
wyej 60. r. z krwaw ieniem z grnego odcinka przewodu pokarmowego
w wywiadzie.
Opioidy
Zastosowanie opioidw w leczeniu farm akologicznym nienowotworowego
blu przewlekego budzi kontrowersje, chocia wiele w skazuje na to, e
w przypadku blu o znacznym nateniu oraz wtedy, gdy inne rodzaje le
czenia zawiod, naley rozway ich stosowanie rw nie u ludzi w pode
szym wieku. W droenie leczenia silnym opioidem w przew lekym blu
nienowotworowym powinno by zainicjowane przez specjalistyczny oro
dek leczenia blu. Ryzyko wystpienia uzalenienia jest prawdopodobnie
niewielkie. Dane z pim iennictw a wskazuj, e w program ach leczenia
uzalenie od opioidw ludzie powyej 60. r. stanowi m niej ni 1 % le
czonych. Niezbdne w leczeniu opioidami jest m onitorow anie funkcji wydzielniczej nerek. W iele metabolitw tych lekw wydzielanych przez ner
ki m oe nasila dziaania niepodane lub osabia dziaanie analgetyczne
stosowanego leku.
Kodeina jest zaliczana do sabych opioidw. M aksym alna bezpiecz
na dawka dobowa wynosi 400 mg. Jednym z podstaw ow ych problem w
u chorych leczonych kodein s zaparcia.
332
Bl u chorych w wieku podes
Tramadol jest agonist receptorw opioidowych, ale dziaa rwniej i

na zstpujce drogi antynocyceptywne poprzez zahamowanie zwrotnego
w ychw ytu noradrenaliny i serotoniny (okoo 60% dziaania analgetyczn e-3
go). M aksym alna dawka dobowa leku wynosi 400 mg. Dwukierunkowym echanizm dziaania tram adolu sprawia, e przy porwnywalnym z kode
in efekcie anagetycznym czsto wystpowania zapar jest znacznie;
mniejsza. Zasady stosowania tram adolu i kodeiny u osb starszych s p0h
dobne ja k w innych grupach wiekowych, przy czym powolne wdraanie
m niejszych dawek jest wskazane dla uzyskania skutecznego dziaania
i uniknicia objaww niepodanych.
Petydyna nie jest z kolei polecana u osb w podeszym wieku ze
w zgldu na dziaanie jej m etabolitu, norpetydyny. Przy duszym stosowa
niu m oe wystpi nadm ierna draliwo, niepokj i drgawki.
Buprenorfina i pentazocyna, leki o dziaaniu agonistyczno-antagonistycznym , take nie powinny by stosowane u osb starszych, gwnie
ze w zgldu na wystpowanie nadmiernej sedacji oraz ryzyko wystpienia
objaww psychotycznych, tj. halucynacji.
M o rfin a jest natom iast najlepiej tolerowana z lekw opioidowych. Po
daw ana jest zazwyczaj doustnie w postaci roztworu lub tabletek o przedu
onym uwalnianiu.
W przypadku stosowania opioidw u osb w podeszym wieku szcze
glnie obowizuje zasada rozpoczynania leczenia od niewielkich dawek
i powolnego ich zwikszania, a do uzyskania m inimalnego skutecznego
stenia analgetycznego (M SSA). Przy ustalaniu dawki indywidualnej
u osb starszych w przypadku wystpowania blu przebijajcego trzeba
uw zgldni potrzeb zastosow ania dodatkowych lekw, a take farmako
kinetyk poszczeglnych lekw oraz skonno do ich kumulacji. Naley
przewidywa potencjalne dziaania niepodane terapii analgetykami
opioidowym i i zapobiega im ub leczy natychmiast. Dotyczy to w szcze
glnoci zapar. Ponadto podczas gwatownego zwikszenia dawki opioidu m oe doj do nasilenia efektu sedatywnego, a nawet stanu nieprzy
tom noci i zaburze oddychania.
K o-analgetyki (adjuw anty)
Ko-analgetyki s to leki, ktrych podstawowe przeznaczenie je st inne ni
leczenie blu. W ykazuj one jednak take aktywno analgetyczn w nie
ktrych jego postaciach, np. blu neuropatycznym.
Trjpiercieniowe leki przeciw d ep resy jn e stosowane s w leczeniu
blu neuropatycznego, np. w neuropatii cukrzycowej czy neuralgii pop-
Leczenie
333
pcowej, schorze, ktre w ystpuj znacznie czciej u osb w pode

szym wieku. Leki te ham uj orodkowe w chanianie zw rotne noradrenali
ny ub serotoniny w zstpujcym ukadzie nocyceptywnym . Nasilaj
analgezj pioidow i prawdopodobnie zm niejszaj nadpobudliwo
neuronw OUN. W ykazuj take dziaanie przeciwdepresyjne, przeciwljcowe i zm niejszajce napicie m iniowe, co je st korzystne w leczeniu ze
spow blu przewlekego.
Dziaanie choinolityczne jest przyczyn wystpienia dziaa niepo
danych: zaburze widzenia, zaparcia, suchoci w ustach, zatrzym ania m o
czu oraz nadmiernej sedacji. Objawy te s kopotliwe bez wzgldu na
wiek chorego, jednak u osb w podeszym wieku m og by dokuczliwe ze
wzgldu na choroby wspistniejce (jaskra, przerost gruczou krokowe
go). Trjpiercieniowe leki przeciw depresyjne wpyw aj te niekorzystnie
na ukad krenia, powodujc niem iarowoci, wzrost cinienia ttniczego
lub podcinienie ortostatyczne, co m oe by przyczyn upadkw i urazw.
Najczciej stosuje si am itryptyin, doksepin i im ipram in. Lecze
nie rozpoczyna si od najm niejszych dawek, tj. 10 mg, nastpnie dawki
zwiksza si o 10 mg co 3 do 5 dni, a do uzyskania efektu analgetycznego.
Leki przeciwdrgawkowe s rw nie stosowane w leczeniu blu
neuropatycznego, przy czym ich skuteczno wykazano w neuralgii nerwu
trjdzielnego oraz w przeszywajcych blach powstaych wskutek ucisku
na pnie nerwowe i sploty, np. w wyniku procesu nowotworowego. W in
nych postaciach blu neuropatycznego leki te s mniej skuteczne. N ajcz
ciej stosowana jest karbamazepina, ktrej dawkowanie rozpoczyna si od
100 mg na dob, nastpnie dawki zw iksza si powoli, w ykonujc co dwa
miesice badania laboratoryjne funkcji wtroby, nerek oraz ukadu biaokrwinkowego. Karbamazepina, a take inne leki przeciwdrgawkowe (fenytoina, kwas walproinowy, klonazepam ) powoduj jednak nadm iern sen
no, ataksj i zawroty gowy, co u osb w podeszym wieku m oe by
przyczyn upadkw i urazw. Leki te m og te zaburza m etabolizm wi
taminy D i nasila objawy osteoporozy. Inny lek z tej grupy - gabapentyna
- j e s t stosowana w padaczce i leczeniu blu neuropatycznego. M echanizm
jej dziaania prawdopodobnie polega na ham owaniu przepyw u jonw
przez napiciowe kanay wapniowe typu N. Dziaania niepodane s po
dobne do tych, ktre wywouje karbam azepina, jednak w ystpuj rzadziej
i s mniej nasilone.
Take lidokaina i meksyetyna znajduj zastosowanie w neuropatycznych zespoach blowych, jednak m echanizm ich dziaania polega na
hamowaniu przepywu jonw w patologicznych kanaach sodowych. Lidokain podaje si doylnie w dawce 3 m g/kg mc. w cigu 20 minut.
334
Bl u chorych w wieku poci:
W przypadku korzystnego dziaania ariagetycznego m ona powtarza

w lew y doylne lub rozpocz podawanie doustne m eksyletyny od dawki
200 m g na dob. Dziaania niepodane w ystpujce w .trakcie terapii
m eksyletyn obejm uj drenia, zawroty gowy oraz zaburzenia rwnowa-~
gi. L ek ten naley stosowa bardzo ostronie u osb ze w spistniejcy^
chorobam i serca, a ponadto kontrolowa cinienie ttnicze krw i i EKG
D aw ka m aksym alna u osb starszych wynosi 600 m g na dob.
A ntag o n ici re c e p to ra NM DA, ja k w ykazuje wiele bada zarwno
dowiadczalnych, jak i klinicznych, skutecznie zapobiegaj i zmniejszaj
nadw raliwo orodkow, co w konsekwencji zm niejsza natenie do-
zna blowych. W badaniach klinicznych najczciej stosowana bya ketam ina, ale dekstrom etorfan (3 x 45 mg p.o./dob), lek przeciwkaszlowy,
jest rwnie skuteczny, a przy tym wykazuje znacznie mniej dziaa niepo
danych. W przewlekych zespoach blu neuropatycznego zastosowanie
jednego z tych lekw wpywao na zm niejszenie dozna blowych, co
w szczeglnoci odnosio si do takich elem entw blu patologicznego,
jak alodynia, hiperpatia i hiperalgezja wtrna.
Rehabilitacja
W w ytycznych W HO, wydanych w 1996 r. w Heidelbergu, dotyczcych
propagow ania aktywnoci fizycznej wrd osb starszych, aktywno fi
zyczna jest definiowana jako wszystkie wykonywane w yciu codziennym
czynnoci zwizane z ruchem, wczajc w to prac, wiczenia i uprawia
nie sportu. W zaproponowanych instrukcjach uznaje si, e efekty regular
nej aktywnoci fizycznej s korzystniejsze, gdy jej wzorce uksztatowane
byy w e wczesnym okresie ycia, ni gdy zapocztkow uje si je dopiero
w w ieku podeszym . Istniej dowody naukowe na to, e regularna aktyw
no fizyczna pozw ala minim alizowa skutki pew nych niesprawnoci oraz
m oe pom aga w leczeniu zespow blowych. Poprawia rwnie oglne
sam opoczucie, a take moe przyczynia si do zmiany negatywnych ste
reotypw zwizanych z podeszym wiekiem.
O bok wicze fizycznych zalecane s te inne form y klasycznej reha
bilitacji, np.:
zapobieganie nastpowym urazom i nasilaniu blu (np. strategia

dziaa zapobiegajcych upadkom);
m etody fizykalne, ciepo, zimno, elektroterapia;
wycigi;
techniki m anualne (masae, m obilizacje, m anipulacje lecznicze).
Le cze n ie
335
Terapia psychologiczna
przekonanie, e_ osoby w podeszym wieku niechtnie uczestnicz w gru
pach terapeutycznych oraz e terapia psychologiczna jest nieskuteczna
u osb w tej grupie wiekowej, nie jest prawdziwe. Cigle jednak jest zbyt
mao m etodologicznie poprawnych bada nad skutecznoci terapii psy
chologicznej. Najczciej stosowane metody terapii to: biofeedback i tre
ning relaksacyjny, terapia behawioralna, terapia poznaw cza oraz terapia
poznawczo-behawioralna.
Biofeedback i tre n in g relaksacyjny

Dane z pim iennictwa wskazuj, e zastosowanie biofeedbacku i treningu
relaksacyjnego przynosi efekty pozytywne u pacjentw w podeszym wie
ku. Elektroniczne urzdzenia pom iarowe dostarczaj pacjentow i inform a
cji zwrotnej o stanie napicia m ini (EMG) lnb tem peratury skry, co po
maga uzyska podany efekt, np. obnienie napicia m iniowego. Za
zwyczaj czy si t technik z treningiem relaksacyjnym . D ziki temu
uzyskuje si zm niejszenie stopnia natenia blu i iloci przyjm owanych
lekw oraz poprawia si oglna jako ycia. B iofeedback i trening relak
sacyjny s wskazane i szczeglnie skuteczne u chorych z napiciowym
i polekowym blem gowy (efekty pozytywne utrzym uj si w tych przy
padkach nawet do m iesica po zakoczeniu terapii).
Terapia behaw ioralna

Osoby w podeszym wieku w ykazuj zw ikszon skonno do zachowa
blowych oraz rozm w na tem at ich blu. Wynika to m oe z osam otnie
nia i wyizolowania. Zachowania blowe m og by wic form zw rcenia
na siebie uwagi innych i uzyskania wsparcia. W takich przypadkach ko
rzystne jest:
wyjanienie chorem u psychologicznych m echanizm w blu;
denie do zredukowania czstoci zachowa blowych;
s denie do zw ikszenia iloci zachowa zdrowych (pozytyw ne
wzmocnienia);
aktywizacja spoeczna i zawodowa.
Bl u chorych w wieku podeszym'
336
Terapia poznaw ezo-behaw ioralna

Jej celem jest modyfikowanie sposobu m ylenia i zachowania w taki spo
sb, by um oliwi pacjentowi radzenie sobie z blem. W badaniach poi
rwnawczych przepr ow adzonych w dwch grupach chorych, w ktrych
stosowano albo terapi poznawczo-behawioraln, albo standardowe lecze
nie, stwierdzono, e w pierwszej grupie stopie natenia blu by niszy,
podobnie ja k poziom lku i depresji. Ponadto obserwowano wzrost aktyw
noci fizycznej i zmniejszenie stopnia inwalidztwa. Nie byo jednak rnic
w iloci zaywanych lekw i innych zachowaniach blowych.
Podsumowujc, naley stwierdzi, e podeszy wiek wpywa w nie
znacznym stopniu na percepcj blu. W adnym razie nie m ona zacho
dzcych wraz z wiekiem zm ian w ukadzie nocyceptywnym porwna do
inw olucyjnych zmian, ktre obserwuje si w narzdzie wzroku i suchu!
polegajcych na pogorszeniu wydolnoci tych narzdw.
Zespoom blowym u ludzi starszych czsto towarzysz zaburzenia
snu i aknienia, a take upoledzenie aktywnoci fizycznej. Podanym
efektem klinicznym leczenia farm akologicznego powinno by zatem nie
tylko zm niejszenie blu, ale rwnie zw ikszenie sprawnoci fizycznej
oraz popraw a aknienia i snu.
y
W strategii leczenia blu u osb w podeszym wieku wskazane jest po
stpowanie wielokierunkowe, z uw zgldnieniem nie tylko leczenia farma
kologicznego, lecz take programw rehabilitacyjnych, terapii poznaw
czej, behawioralnej czy technik wspom agajcych, w celu poprawy jakoci
ycia.
Zalecenia szczegowe
e
U wszystkich starszych pacjentw z obnionym poziom em jakoci y

cia z powodu blu przewlekego naley rozway leczenie farmakolo
giczne i wybra najmniej inwazyjn drog podawania lekw (zazwy
czaj jest to droga doustna).
W um ierzaniu blu ostrego i napadowych zaostrze blu przewleke-;
go powinny by stosowane krtko dziaajce analgetyki o szybkim po
cztku dziaania (metamizol, paracetam ol - formy effervescens).
Paracetam ol jest lekiem z wyboru w blach miniowo-szkieletowych
o sabym i rednim nateniu. M aksym alna dawka dobowa leku nie
pow inna przekracza 4 g.
N LPZ naley stosowa z zachowaniem ostronoci i unika wysokich
daw ek i dugotrwaego podawania (powinny by raczej zaywane dok
Leczenie
'
337
ranie ni w okrelonych odstpach* czasowych, naley stosowa

N LPZ o krtkim czasie dziaania).
NLPZ nie powinny by' stosowane u pacjentw z upoledzon funkcj
nerek, nadcinieniem ttniczym , zastoinow niewydolnoci krenia,
chorob w rzodow oraz zaburzeniam i krzepnicia.
Opioidy m og by szczeglnie pom ocne w leczeniu blu nocyceptorowego o rednim i silnym nateniu.
W zaostrzeniach blu przewlekego o znacznym stopniu natenia
opioidy powinny by stosowane doranie, a nie w okrelonych odst
pach czasu.
Dugo dziaajce opioidy lub preparaty o przeduonym uw alnianiu
powinny by wykorzystywane tylko w blu cigym.
Ble przebijajce powinny by rozpoznawane i leczone krtko dziaa
jcym i lekami o szybkim pocztku dziaania.
Dawkowanie opioidu powinno by m iareczkowane bardzo ostronie
i uwzgldnia potrzeb zastosowania daw ek dodatkowych w przypad
ku wystpienia blu przebijajcego.
Naley przewidywa potencjalne dziaania niepodane opioidw (za
parcia, sedacja, nudnoci, wymioty, wid, m ioklonie), zapobiega im
i niezw ocznie leczy.
W blu o m aym i rednim stopniu natenia m ona stosowa pocze
nie staych dawek dwch lekw (np. paracetam ol z opioidem ).
Toksyczne dziaanie paracetam olu ub N LPZ m ona zm inim alizowa,
unikajc m aksym alnych zalecanych daw ek dobowych.
Naley przewidzie moliwo wystpienia efekt puapowego, co od
nosi si zarwno do paracetam olu, NLPZ, ja k i sabego opioidu, np.
kodeiny.
Chorzy otrzym ujcy analgetyki powinni by dokadnie m onitorowani.
Naley dokonywa regularnej oceny skutecznoci oraz objaw w nie
podanych na pocztku leczenia, przy ustalaniu daw ki oraz w przy
padku kadej zmiany dawki lub leku. Zasada ta pow inna obowizywa
rwnie przy dugotrwaym stosowaniu lekw.
Przy przewlekym stosowaniu opioidw naley sprawdza, czy nie
wystpi nieprawidowy lub niebezpieczny wzorzec przyjm ow ania le
kw i jeeli chory dom aga si zw ikszenia stosowanych dawek, to po
winno si uw zgldni rozwj tolerancji na lek, postp choroby lub nie
prawidowy schemat przyjm owania leku.
Pacjenci dugoterm inowo leczeni N LPZ powinni by okresowo m oni
torowani pod w zgldem krwawie z przewodu pokarm ow ego, niew y
dolnoci nerek, powika kreniowych oraz innych interakcji typu
lek-lek lub lek-choroba.
338
Bl u chorych w wieku podeszy^.
U chorych z blem neuropatycznym i- innymi zespoam i blu przewie

kiego naley dobra odpowiednie, leki nieopioidowe, np. karbamazepi
na jest lekiem z wyboru w leczeniu neuralgii nerwu trjdzielnego. Leczenie farmakologiczne jest bardziej skuteczne w poczeniu z inny.
mi, niefarmakologicznymi metodami leczenia blu.
Pacjent powinien by dokadnie monitorowany pod wzgldem obja
ww niepodanych.
Podanym efektem klinicznym terapii powinno by zmniejszenie b
lu, a take zwikszenie aktywnoci, poprawa nastroju oraz snu.
Wybrane pimiennictwo;
1. Clinical Practice Guidelines. The Management of Chronic Pain in Older Per
sons. AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons. Journal American Geriatrio8001617,1998,46,645-651.
szawa 2004.
3. Gibson S. J., Weiner D. K. (red.): Pain in older persons. IASP Press, Seattle
2005.
4. Gumufka W., Meszaros J. (red.): Wspczesne metody zwalczania blu. Orodek
Informacji Naukowej Polfa, Warszawa 2000.
5. Helme R. D., Gibson S. J.: Pain in the Elderly, w: Proceedings o f the 8th World
Congress on Pain (red. T. S. Jensen i wsp.). IASP Press, Seattle 1997.
6. Turk D. C., Okifuji A., Scharff L.: Chronic pain and depression: role of
perceived impact and perceived control in different age cohorts. Pain, 1995, 61
93-101.
Skala problemu
b l
c h o r y c h
339
ma
n o w o t w r
Maciej Hilgier
Bl uwaany jest za jedno z najbardziej przykrych i nieprzyjem nych do

zna zmysowych zarwno fizycznych, jak i psychicznych. Spord
wszystkich zespow blowych, tak ostrych, ja k i przew lekych, bl
w chorobie nowotworowej jest problem em najwaniejszym , mimo e do
tyczy on tylko 3% wszystkich chorych odczuwajcych ble. W ynika to ze
specyficznoci choroby, towarzyszcych em ocji, takich ja k lk, depresja,
gniew. Trwajcy dugo bl przejm uje cakow it kontrol nad umysem,
doprowadzajc do przygnbienia, niepokoju, wyczerpania fizycznego, wy
nikajcego choby z braku snu. W arto zwrci uwag, e w problem blu
nowotworowego wczana jest rwnie rodzina chorego. O blicza si, e
z powodu tego rodzaju blu cierpi okoo 9 m in chorych na wiecie. Szacu
je si, e bardzo dua liczba chorych spdza ostatnie tygodnie, miesice,
a nawet lata w olbrzym im dyskomforcie, blach i cierpieniu.
SKALA PROBLEMU
Dokadna ocena czstotliwoci wystpowania blw nowotworow ych jest
bardzo trudna. Narodowe rejestry nowotworw bardzo precyzyjnie w yka
zuj zachorowalno, m iertelno i rodzaje nowotworw. B rak jest nato
miast danych dotyczcych rodzajw i czstotliwoci wystpowania blw.
Jak dotd jedynym rdem wiedzy na ten tem at jest analiza w ystpowania
tego objawu ujta w pracach na tem at leczenia blu i ekstrapolow aniu tych
wynikw na og populacji. Takiej analizy dokona w 1990 r. J. J. Bonica.
Wedug analizowanych publikacji dotyczcych rnych nowotworw we
wszystkich fazach choroby bl wystpowa u 51% chorych. W zaaw anso
wanej fazie choroby nowotworowej bl o do silnym nasileniu w ystpo
wa u 74% pacjentw. W term inalnej fazie nowotworu odsetek chorych
cierpicych bl jest jeszcze wyszy i zaley od rodzaju nowotworu - do
stpne dane wykazuj, e bl wystpuje rednio a do 10 0 % (rak trzustki,
piersi).
Na uwag zasuguje fakt, e wbrew powszechnym opiniom bl w yst
puje ju we wczesnych stadiach choroby nowotworowej. W chwili rozpo
znania odczuwa go 40-50% chorych na nowotwory piersi, gruczou kro
kowego, okrnicy, odbytnicy, jajnika i 20 % - z nowotworam i macicy
i szyjki macicy.
340
Bl u chorych na nowotwr
W Polsce, tak jak i na caym w ieeie,'brak jest bada epidemiologicz

nych dotyczcych wystpowania blu-nowotworowego. Oblicza si, e na
nowotwory zoliwe choruje nieco ponad 1% populacji. Tak.wic leczenia
przeciwblowego wymaga ponad 200 000 chorych. Jest to ju problem
spoeczny. Oznacza to te, e z problem em blu nowotworowego zetkn
si lub zetknie praktycznie kady lekarz.
OCENA BLU NOWOTWOROWEGO

Chory podczas wizyt u onkologa zwykle nie zgasza dolegliwoci blo
wych (zjawisko to zostao dokadnie opisane w 1988 r.). Oczekuje on bo
wiem wyleczenia i nie chce sprawia wraenia m arudzcego pacjenta.
Problem blu jest co prawda wany, ale przecie lekarz zajmuje si walk
0 jego ycie. Ch. S. Cleeland napisa, e w powszechnie istniejcej opinii
dobry chory to taki, ktry nie narzeka. Jeeli takie podejcie jest praw
dziwe w USA, gdzie prawa pacjentw s powszechnie egzekwowane, to
atwo sobie wyobrazi sytuacj polskiego chorego. Potwierdzaj to te
wasne obserwacje. Dopiero poradnia przeciwblowa jest miejscem, gdzie
chory opowiada o nieleczonych cierpieniach w trakcie terapii choroby no
wotworowej. W iedzc, e bl wystpuje u co najmniej 51% chorych, p y -.
tanie o jego wystpowanie, natenie i charakterystyk powinno by ruty
nowo zadawane przez onkologa podczas kadej wizyty. Pozwoli to aa
okrelenie zespou blowego, procesu patofizjologicznego, a przez to
1 planowanie postpowania przeciwblowego.
Ocena blu jest niezwykle istotna ze wzgldu na dokadn charaktery
styk blu (zesp blowy, proces patofizjologiczny) oraz ocen, do jakie
go stopnia bl wpywa na fizyczny stan chorego i w jakim stopniu jest
skadow jego cierpienia.
Natenie blu
Natenie blu jest podstaw dalszych decyzji leczniczych. Pokazuje, jak
szybko trzeba dziaa, jak silny powinien by lek, jak drog podany oraz
z jak szybkoci miareczkowany. Zwykle te pozwala wycign wnioski
co do charakteru blu i zespou blowego. Powszechnie stosowan skal
oceny natenia blu jest skaa wzrokowo-analogowa (VAS). Zazwyczaj
ble okrelane jako sabe m ieszcz si w granicach 1-3, umiarkowane,,
wym agajce leczenia 46, bardzo silne, bezwzgldnie wymagajce lecze-
Ocena blu nowotworowego
341
nia 7-10. Posugiwanie si skal VAS m a jeszcze dodatkowe, psycholo

g iczne znaczenie. Nadanie blowi wartoci liczbowych czyni bl widocz
nym dla pielgniarki i lekarza (wedug A m erykaskiego Stowarzyszenia
Medycznego bl jest to pity objaw yciowy po w artoci cinienia ttni
czego, czstoci uderze serca, liczbie oddechw oraz tem peraturze). Jeli
m ona go zobaczy, to budzi on wiksze zainteresowanie leczcych i tym
chtniej jest obserwowany i leczony. Nie bez znaczenia jest te fakt, e na
podstawie wynikw VAS m ona oceni jako leczenia przeciw blow ego.
Lokalizacja blu
Chorzy z nowotworami, zwykle cierpi na bl zlokalizowany w wielu
miejscach. Rozrnienie midzy blem zlokalizowanym , wieoogniskowym i rozsianym pozw ala na zaplanowanie takiego leczenia, ja k blokady
i metody neurodestrukcyjne, radioterapia czy chirurgia. Bardzo pom ocne
w lokalizacji wszystkich blw pacjenta s proste kw estionariusze blo
we. Na sylwetce ciaa (od przodu i od tyu) chory sam zaznacza wszystkie
bolesne m iejsca. Czasami rysunki pokazuj z du precyzj zakres uner
wienia korzeni nerwowych, nerww czy typowego rzutow ania blu.
B a d a nie kliniczne
Pene badanie kliniczne, a w szczeglnoci badanie neurologiczne, powin
no by dokadne i przeprowadzone wedug oglnych zasad. W nioski
z przeprowadzonego badania oraz analizy w ykonanych bada pom ocni
czych uzupeniaj zebrany uprzednio w yw iad i su potwierdzeniu i uzu
penieniu postawionego wczeniej rozpoznania.
Definicja
Pierwsza definicja blu nowotworow ego pochodzi z koca lat 70. XX
wieku. Od tego czasu w ielokrotnie czyniono prby sklasyfikowania tego
blu. Obecnie, ze wzgldu na do rnorodne m echanizm y, wydaje si,
e naley raczej uywa term inu bl u chorych na now otw r . Jego po
dzia zaproponowa w 1990 r. J. J. B onica (tab. 3.18).
342
Tabela 3.18. Bl u chorych na nowotwr
. c.-w
3 O stry bi bezporednio zwizany
przsclwnowoiworowyrn
s O stry bl zwizany z efektam i cho
roby przewlekej
- rzz"/! 1 y b i ; zv. cza i.;

2 n c w o iw o re m
s Przewlekle ble spowodow ane no
wotworem
$ Przewleke ble spowodow ane le
czeniem przeciwnowotworowym
a Paranowotworowe przewleke ze
spoy biowe
b lub urazem
Bi przewleky nlezwizany z nowp-4

tworem
i
M i. \ i '.2"-r
>: \
3 P rzew lek/ bl powstajcy w wyniku
progresji choroby nowotworowej
s O stry bl (np. zam ania patologicz
ne, bie kolkowe itp.)
Bi ostry
O stry bl zwizany z guzem nowotworowym (rozrastaniem si guza no
wotworowego, uciskiem guza na nerwy, przerzutam i nowotworowymi do
koci, skry, narzdw miszowych) moe wystpi w kadym okresie
choroby now otw orow ej. We wczesnej fazie niektrych nowotworw cz
stotliwo wystpowania blu, jak ju wspomniano, m oe siga 50%.
Jest to m om ent, ktry czsto przeoczaj zarwno lekarze, ja k i pacjenci.
U parcie powtarzajce si ble bez zdiagnozowanej przyczyny powinny za
wsze rodzi podejrzenie etiologii nowotworow ej. W chwili postawienia
rozpoznania czynniki em ocjonalne m og jeszcze dodatkowo znacznie
wzm c percepcj blu.
Bl ostry powstaje w czasie i po wielu zabiegach diagnostycznych
oraz leczeniu przeciwnowotworowym (tab. 3.19).
W pnym stadium choroby nowotworowej bl ostry pojaw ia si przy
zam aniach patologicznych krgw i koci dugich lub objawach ze strony
przewodu pokarmowego.
Bl przewleky
Bl przewleky w chorobie nowotworowej moe by bezporednio zwi
zany z nowotworem i leczeniem przeciwnowotworowym, moe rwnie
Ocena blu nowotworowego
343
Tabela 3.19. Bl ostry zw izany z leczeniem przeciwnowotworowym
ton luzowych
ze strony przewodu
uOKdrr
-:s:::K'3rdiG
a W ynaczynienle chem ioterapeutyku
ch
i, przeyk,
o Ble pooperacyjne
; o Niedrono, kolki
1 > Zatrzym anie moczu
ny przewodu
pokarm owego
Swid
%
90
80 -j
j Pacjenci
70
60
50
40
30 20
10
0
Nowotwory
Leczenie Wyniszczenie
nowotworowe
Rycina 3.5. Przyczyny biu nowotworowego.
Choroby
wsptowarzyszce
344
wynika z choroby zupenie niezwianej z nowotworem albo moe te

by w ynikiem postpujcego w yniszczenia organizmu (ryc. 3.5).
W ybrane zespoy blu przewlekego zwizanego z chorob nowotwo
row zostay przedstawione w kocowej czci tego rozdziau.
SCHEMAT WHO
Bl nowotworowy to kady bl, ktry przeywa chory na nowotwr. Wy
dawa by si wic mogo, e w takiej sytuacji trudno jest osign dobr
skuteczno leczenia przeciwblowego. W praktyce jednak okazuje si, e
stosujc proste i przejrzyste metody leczenia, m ona osign wysoki od
setek powodze (85-90% ). Stao si tak dziki wprowadzeniu przez WHO
schematu leczenia blw nowotworowych.
Zalecenia (instrukcja) W HO dotyczce zasad leczenia blu nowotwo
rowego, zwane schem atem W H O lub tr jsto p n io w d ra b in analgetyczn , sformuowano w 1986 r.
Schem at ten obejmuje podstawowe zasady kadego postpowania ob
jawow ego, ktre s oglnie znane i niepodwaalne, np. w terapii insulin,
antybiotykoterapii, leczeniu nadcinienia itp. Okazao si jednak, e przed
1986 r. w stosunku do blu nowotworowego zasady te nie byy a tak
oczywiste.
Istot schematu W HO byo podkrelenie, e take w blu nowotworo
wym obowizuj oglnie przyjte zasady:
dawka leku dobierana jest indywidualnie dla kadego chorego i je
go blu tak, aby zapewni waciwy dla danego leku czas bezboesnoci (zazwyczaj 4 -8 godzin, 12 godzin w przypadku preparatw
morfiny retard lub 72 godziny w przypadku TTS fentanylu i 96 go
dzin w przypadku TDS buprenorfiny);
stae utrzym ywanie terapeutycznego stenia leku przez podawanie
kolejnych dawek w regularnych odstpach czasu, tzn. wedug ze
gara, a nie w razie blu;
zm iana na lek silniejszy, jeeli sabszy przestaje by skuteczny;
kojarzenie lekw przeciwblowych o rnych m echanizm ach dzia
ania;
uzupenianie leczenia lekam i wspom agajcym i (ko-anagetykarni);
wybr doustnej drogi podawania zawsze, jeeli jest to tylko moliwe.
Obecnie jednak zaleca si kad drog podawania, ktra nie przyspa
rza chorem u trudnoci ani blu. M ona stosowa lingwetki, plastry (poda
wanie leku przezskm ie), ale te w przypadku portu naczyniowego lub
Schemat WHO
345
staego dostpu doylnego droga doylna spenia w ytyczne W H O. Podsta

wow przesank jest wygoda chorego.
- ka- przeciwblowe podzielono na 3 grupy (stopnie):
nieopioidowe leki przeciwblowe: niesteroidowe leki przeciw zapal
ne (NLPZ) i paracetam ol (1 );
sabe opioidy (1 1 );
silne opioidy (11 1 ).
Plan leczenia polega na miareczkowaniu dawek leku, a do osignicia
bezbolesnoci. Podczas leczenia zwykle istnieje konieczno zw ikszania
dawek leku. Powodem tego jest zazwyczaj postp choroby nowotworowej
i zw izane z tym narastanie blu. W przypadku prostych analgetykw
ograniczenia przy zwikszaniu dawek lekw s dwa: wystpienie objaww
niepodanych oraz wystpowanie tzw. efektu puapow ego (ryc. 3.6).
Z kolei w przypadku sabych opioidw ograniczeniem dla ich dawek
jest zjawisko efektu puapowego. Dodatkowo przy stosowaniu opioidw
konieczno zwikszania dawek leku wynika ze zjaw iska tolerancji. Jeli
proste analgetyki przestaj by skuteczne, dodaje si lek z grupy sabych
opioidw, a po wyczerpaniu dawek lekw 1 1 podaje si silny lek opioidowy. Dostpne w Polsce morfina i fentanyl, jako czyci agonici recepto
rw opioidowych, nie wykazuj zjawiska efektu puapowego i ich dziaa
nie przeciwblowe jest zawsze wprost proporcjonalne do zastosowanej
dawki, czyli kade zwikszenie dawki powoduje nasilenie dziaania prze-
Rycina 3.6.
Efekt puapowy - efekt dziaania czystych agonistw opioidw pokazano

lini przerywan, w przypadku innych lekw (linia ciga) leki osigaj puap dziaa
nia i dalsze zwikszanie dawki nie zw iksza efektu przeciwblowego.
348
ciwbowego. Podobnie zachowuje si w dawkach stosowanych w lecze

niu blu buprenorfma, ktra, m im o e jest czciowym agonist recepto
rw opioidowych, w daw kach analgetycznych zachowuje, si jak czysty
agonista i nie wykazuje u ludzi efektu puapowego.
Ograniczeniem dawki silnych opioidw m og by nietolerowane przez
chorego objawy niepodane.
Nieopioidowe leki przeciw zapalne (N L P Z ) rni si budow che
m iczn, si dziaania przeciwblowego, przeciwzapalnego oraz dziaania
m i niepodanymi. N ie m ona z gry przewidzie, ktry lek bdzie naj
lepszy dla konkretnego pacjenta. Dlatego przy wyborze naley kierowa
si przewidywan toksycznoci i uwanie monitorowa przebieg lecze
nia. M ajc w tej grupie szeroki wybr lekw, naley przeanalizowa, kie
dy leczenie na poziom ie 1 schem atu WHO je st nieskuteczne, np. dla kon
kretnego chorego diklofenak w duych dawkach moe by nieskuteczny,
natom iast zastosowany w ym iennie ketoprofen bdzie powodowa agodze
nie blu (lub odwrotnie). W doborze waciwego leku dopuszczalny jest
pew ien stopie m etody prb i bdw. Najkrtszym okresem obserwacji
jest tydzie. NLPZ powinny by pniej kojarzone z lekami opioidowymi.
W ykazano bowiem lepsze dziaanie przeciwblowe oraz moliwo
zm niejszenia dawek podczas leczenia skojarzonego NLPZ i sabym
opioidem , ni podczas leczenia pojedynczym lekiem, szczeglnie w przy
padkach blw kostnych.
N iew tpliwie leki obu grup w ykazuj inny m echanizm dziaania prze
ciwblowego, by m oe take potencjalizacja ich dziaania zachodzi na
innej drodze, bowiem opioidy s lekami, ktre wywouj silne dziaanie
przeciwblowe przez w izanie si z receptorami opioidowymi.
W przypadku opioidw szczeglnie wana jest stosowana terminolo
gia, bowiem uycie niepoprawnej nazwy moe by bdem terapeutycz
nym. Dla chorego zupenie inaczej brzmi bd leczy m orfin - waci
w ym lekiem przeciw blow ym , ni bd leczy morfin - narkotykiem.
Podobna sytuacja w ystpuje w przypadku nazwy receptory narkotyko
we . Dlatego te W HO jednoznacznie zaleca zastpienie okrelenia narko
tyczne leki przeciwblowe na opioidowe (opiatowe) leki przeciwblowe.
P roblem y zwizane ze stosowaniem opioidw

Uzalenienie fizyczne
Uzalenienie fizyczne przejaw ia si wystpowaniem zespou abstynencyjnego po nagym odstaw ieniu leku lub podaniu antagonisty. Objawia si
Schemat WHO
347
on: niepokojem , irytacj, wypiekami na twarzy, blam i stawowymi, za

wieniem, w yciekiem z nosa, nudnociam i, wym iotam i, blam i brzucha
- i biegunk. agodny zesp abstynencyjny m oe przypom ina objawami
przezibienie i by z nim mylony. Dla krtko dziaajcych opioidw (ko
deina, morfina) objawy takie powstaj po 6 - 1 2 godzinach od odstawienia
i m og trwa przez 2472 godzin. Uzalenienie fizyczne nie wiadczy jed
nak o uzalenieniu psychicznym. Jeeli w trakcie leczenia na skutek in
nych dziaa (np. radioterapia paliatywna, neuroiza) poziom blu si
zmniejszy, opioidy m ona stopniowo odstawi, przechodzc na niszy
szczebel drabiny analgetycznej.
Tolerancja
Tolerancja w rozum ieniu klinicznym oznacza konieczno stosowania co
raz to wikszych dawek leku do uzyskania podobnego wyniku. W leczeniu
blw nowotworowych zjawisko to nie m a wikszego znaczenia praktycz
nego. Przyczyn powodujc konieczno zw ikszania dawek opioidw
jest zwykle postp choroby.
Uzalenienie psychiczne
Uzalenienie psychiczne - w stosowaniu opioidw najbardziej szkodliwy
jest przesd, e ich podawanie jest jednoznaczne z pow odow aniem narko
manii u chorych. Pogld taki nie ma jednak adnego uzasadnienia. U zale
nienie psychiczne od leku, charakterystyczne dla narkomanw, wystpuje
tylko u 1 na 20 000 chorych otrzym ujcych regularne dawki m orfiny z po
wodu blw nowotworowych.
S iln e opioidy stosowane w leczeniu b lu nowotworowego
Morfina w form ie czystej (wyizolowanej z opium) stosowana je st w lecz
nictwie od pocztku XIX wieku. Jest ona m odelowym opioidem HI 0 dra
biny analgetycznej W HO, do ktrego porw nuje si w aciw oci farmakokinetyczne i farm akodynam iczne innych silnych opioidw. Zalecana jest
przez W HO oraz Europejskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej jako lek
pierwszego rzutu w leczeniu silnych blw now otw orow ych.
Czas dziaania leku po podaniu doustnym w ynosi 46 godzin, co wy
maga czstego podaw ania. Dostpna jest w postaci tabletek oraz roztw oru
wodnego (ta form a m orfiny w ykorzystywana je st gw nie w celu usta
lenia zapotrzebow ania dobowego na lek oraz w leczeniu blw przebija
jcych).
Bi u chorych na nowotwr
Powszechnie zaleca si rozpoczynanie leczenia od opioidw krtko"

dziaajcych i okrelenia m inim alnego indywidualnego zapotrzebowania
na opioid (MSSA), a nastpnie zamian na opioid dugo, dziaajcy. p o;
cztkowa dawka doustna m orfiny zaley od nasilenia blu oraz od tego
czy chory by wczeniej leczony lekam i z grupy sabych opioidw'
Przed 20 laty wprowadzono do lecznictw a pierw szy preparat morfiny
o przeduonym dziaaniu, do stosowania co 12 godzin, co znacznie popra
wio kom fort chorego (obecnie lekarz m a do dyspozycji kilka preparatw
morfiny retard).
O k sy k o d on jest psyntetycznym opioidem , czystym agonist recep
tora p oraz k , co wyrnia go spord obecnie stosowanych opioidw. By
m oe to wanie stanowi o jego wysokiej skutecznoci w leczeniu blw
trzewnych. Znajduje zastosowanie w leczeniu blw zarwno receptoro
wych, jak i neuropatycznych.
Zastosowanie dwufazowego system u uw alniania w formach dugo
dziaajcych lekw pozwolio na uzyskanie szybszego pocztku dziaania
przeciwblowego, ni przy stosowaniu m orfiny o kontrolowanym uwal
nianiu, oraz uzyskanie stanu rwnow agi w relatywnie krtkim czasie, tj.
w cigu 24 godzin. Lek w form ie doustnej o przeduonym uwalnianiu do
stpny jest w dawkach 5, 10, 20, 40 i 80 mg, co uatwia dostosowanie jego
dawki do indywidualnych potrzeb pacjenta i natenia blu.
B rak aktywnych klinicznie m etabolitw sprawia, e oksykodon jest le
kiem lepiej tolerowanym przez pacjentw ni morfina, co wykazano
w prospektyw nych badaniach klinicznych. Dodatkow zalet leku jest je
go dostpno w formach doustnych i parenteralnych, zarwno w prepara
tach o natychmiastowym, jak i przeduonym uwalnianiu.
W iele orodkw stosuje oksykodon jako pierw szy alternatywny opioid
w leczeniu blw nowotworowych.
F e n ta n y l jest syntetycznym agonist receptorw opioidowych, ktry
dziaa gownie na receptory p. Dziki maej masie czsteczkowej, duej si
le dziaania i rozpuszczalnoci w tuszczach jest on odpowiedni do poda
wania przezskm ego (TTS, ang. transderm al therapeutic system). W Pol
sce dostpne s plastry wykorzystuj ce system zbiorniczkowy oraz ostat
nio, nowoczesn technologi m atrycow ', um oliwiajce uwalnianie leku
ze sta szybkoci (25, 50, 75, 100 pg/godz.). Jeli chory potrzebuje wik
szych dawek, plastry m ona czy. Plastrw nie naley natomiast dzieli.
Czas dziaania plastra wynosi 72 godziny (3 doby) i w tym czasie do orga
nizm u wydzielana jest staa daw ka leku. Przezskm e podawanie fentanylu
* Trjwymiarowa matryca wiskoelastyczna zapewnia rwnomierne rozmieszczenie mikrokapsuek z fentanylem.
S trategia leczenia o p io id a m i
349
po sabych lekach opioidowych jest skuteczne i bezpieczne - w badaniach

klinicznych, w ktrych stosowano przezskm ie fentanyl bezporednio po
tramadolu lub kodeinie, nie wystpowaa depresja oddechowa. Przezskrxie podawanie leku zw ykle rozpoczyna si od dawki 25 pg/godz. Dowiad
czenia ze stosowaniem fentanylu wykazay m niejsz liczb objaww nie
podanych, zw aszcza tych, ktre sprawiaj chorym najwicej proble
mw (zaparcia, senno, nudnoci i wymioty). Form a leku czyni go
specjalnie przydatnym u chorych z zaburzeniam i poykania. Obecnie lek
ten jest coraz czciej stosowany wym iennie z morfin, pod warunkiem e
bl jest stabilny.
B u p ren o rfin a to czciowy agonista receptora p i antagonista recepto
ra k . Jest dostpna w postaci tabletek podjzykowych po 0,2 i 0,4 mg oraz
w formie plastrw TDS (transdermal delivery system) dziaajcych 72-96
godzin (3 -4 doby, m o n a nakleja dwa razy w tygodniu). Plastry mona
czy, jeeli sytuacja kliniczna tego wymaga. Plastry z buprenorfin wyko
nane s w nowoczesnej technologii matrycowej, co gwarantuje, e nie ma
ryzyka niekontrolowanego uwalniania substancji czynnej, ja k to ma m iej
sce w przypadku plastrw rezerwuarowych z fentanylem (patrz fentanyl).
Buprenorfina w dawkach stosowanych w analgezji zachowuje si jak
czysty agonista i nie wykazuje efektu puapowego. N atom iast efekt pua
powy wystpuje w przypadku depresji oddechowej, co je st zjaw iskiem ko
rzystnym, zw ikszajcym bezpieczestwo terapii buprenorfin w porw
naniu do innych silnych opioidw, takich jak morfina, fentanyl. Istotny jest
rwnie brak koniecznoci m odyfikowania daw ki u pacjentw z niewydol
noci nerek, co je st konieczne w przypadku stosowania m orfiny i fenta
nylu. Do niedaw na uwaano, e buprenorfina nie pow inna by kojarzona
z morfin, gdy podczas stosowania wyszych dawek dochodzi m oe do
antagonizmu tych rodkw. Obecne badania wskazuj, e buprenorfina
moe by stosowana cznie z morfin, fentanylem i hydrom orfonem . B a
dania in vivo nie w ykazay dugiego wizania z receptorem p, czas wiza
nia jest zgodny z czasem dziaania leku.
Rwnowana dawka buprenorfmy (dawka ekw ianalgetyczna) jest
60-100 razy nisza ni m orfiny i taki przelicznik naley stosowa w przy
padku koniecznoci zm iany jednego leku na drugi.
STRATEGIA LECZENIA OPIOIDAMI

Skuteczne zw alczanie blu za pom oc opioidw polega na osigniciu od
powiedniej analgezji bez nadm iernych objaww niepodanych. Jedynym
realnym dziaaniem niepodanym morfiny jest powodowanie zapar,
350,
Br u chorych na nowotwr
a ponadto u okoo 20% chorych nudnoci ub wymiotw. R egu powinno

by wic poinformowanie o tym chorego oraz profilaktyka zapar (zalece
nia dietetyczne, stosowanie rodkw rozluniajcych stolec oraz prze
czyszczajcych). Inne dziaania niepodane podczas stosowania morfiny
daje si najczciej opanowa bez koniecznoci odstawienia leku.
W przypadku wystpienia, podczas leczenia opioidami, dziaa niepo
danych powszechnie stosuje si 4 strategie postpowania:
zmniejszenie dawki opioidu podawanego systemowo (oglnoustrojowo),
leczenie objawowe,
rotacje opioidw,
zmian drogi podania opioidw.
U chorych z dobrym efektem analgetycznym stopniowe zmniejszanie
dawki opioidu prowadzi do ustpienia objaww niepodanych zalenych
od dawki, przy jednoczesnym zachowaniu odpowiedniego dziaania prze
ciwblowego. Dane z ostatnich lat, gdy obserwowano skuteczno po
szczeglnych opioidw, wykazay osobnicz zm ienno pod wzgldem
wraliwoci na dziaanie przeciwblowe oraz podatnoci na dziaania nie-.
podane. Dao to podstaw do stosowania zamiany opioidu na alterna
tywny w celu zm niejszenia dziaa niepodanych (tzw. rotacja opioidw).
M a ona t zalet, e ogranicza polipragm azj, jednak jej wyniki s zmien
ne i czasami nieprzewidywalne. U w aa si, e naley dokona co najmniej
dwch zmian opioidu (pocztkowy + dwie zmiany), aby uzyska zadowa
lajcy wynik. W Polsce lekarz dysponuje obecnie czterem a silnymi
opioidami (morfina, oksykodon, fentanyl i buprenorfma).
ZESPOY BLOWE W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ

N ajczstsz przyczyn blw nowotworowych s zm iany nowotworowe
w kociach. M a je okoo 70% um ierajcych z powodu nowotworw zoli
wych. Przede w szystkim s to zm iany przerzutowe. Pierw otne nowotwory
koca nie przekraczaj bowiem 1,5% zachorowa na nowotwory zoli
we. Nowotworw, ktre m og dawa przerzuty do koci jest wiele. Na
pierw szym miejscu naley w ym ieni szpiczaka m nogiego, rak piersi, gru
czou krokowego, nerki, odka, tarczycy i oskrzela.
Ogniska przerzutow e w kociach powoduj objawy kliniczne. Czasa
mi, jak m oe mie to m iejsce w raku gruczou krokowego lub puca, mog
by pierwszymi objawam i choroby nowotworowej.
Zespoy blowe
351
Najczstszym objawem klinicznym , zazwyczaj w yprzedzajcym poja. wienie si zm ian radiologicznych, jest bl, chocia u okoo 25% chorych
przebieg jest bezobjawowy. Ble s na og sam oistne i w zalenoci od
rozwoju choroby m aj rne nasilenie - od nkajcych gocopodobnych
do bardzo silnych. W yrnia si kilka cech charakterystycznych dla blu
kostnego. Jest on gboki, rwcy w okrelonym m iejscu i nasila si pod
czas ruchw. Zwykle nasila si take pod w pywem ciepa, m oe mu towa
rzyszy gorczka, ponadto zazwyczaj stwierdza si bolesno uciskow
w okolicy zmiany. Zmiany w m iednicy daj charakterystyczne ble nocne.
W pniejszym okresie, gdy dochodzi do dalszej destrukcji koci, nastpu
j zam ania patologiczne i/lub dranienie i uszkodzenia korzeni nerwo
wych, nerww i splotw - wtedy bl prom ieniuje w zakresie unerwienia
ucinitego nerwu lub korzenia nerwowego. Oprcz blu, unieruchom ie
nia i zam a patologicznych, u chorych m ona spodziewa si te hiperkalcem ii (rak piersi, puca, nerki i szpiczak m nogi) oraz ucisku rdzenia
krgowego.
Czaszka
Jest ona m iejscem pierwotnych nowotworw (m isak Ewinga) i przerzu
tw. rdem przerzutw m oe by m zg lub narzdy odlege (pier, gru
czo krokowy, tarczyca). Pierw szym i objawam i blw przerzutowych
w kociach czaszki s ble gowy lub ble gowy i szyi. C horzy z przerzu
tami do podstawy czaszki m og skary si na ble gowy oraz bl pod
czas ruchw gow, a take bl twarzy, szyi i ramion.
K r g o su p
Krgi s najczstszym m iejscem przerzutw do koci (zob. tab. 3.20).
W krgosupie szyjnym czsto um iejscaw iaj si przerzuty raka piersi,
gruczou krokowego i puca. Chocia przerzuty mog si umiejscawia
w dowolnym krgu, to charakterystyczne s dwa: pierw szym jest przerzut
do zba krgu obrotowego (C2) z m oliw oci jego zam ania i nastpo
wym podwichniciem krgu szczytowego (C t) - bl jest wtedy ostry, to
warzyszy mu sztywno karku bez objaww ucisku na rdze, prom ieniuje
do tylnej czci czaszki i nasila si podczas mchw, zw aszcza zginania;
drugim charakterystycznym m iejscem s zmiany C7-T h j (rak puca, piersi)
rozsiewajce si drog krwi ub te szerzce si przez cigo ze splotu
352
ram iennego albo przestrzeni przykrgowej - wystpujcy wtedy bl jest

gboki i stay, prom ieniuje do obu barkw.
Z kolei dla guzw krgosupa piersiowego i ldwiowego charaktery
styczne s ble nocne, gorczka oraz czsto wyczuwalny guz. Ble nocne
s bardzo zaznaczone, czsto zm uszaj chorego do w stania z ka
i chodzenia w celu zaagodzenia blu. Pierwotnym i nowotworam i dajcy
m i przerzuty do tego regionu s: rak piersi, puca i gruczou krokowego
oraz, w dalszej kolejnoci, tarczycy, nerki, przewodu pokarmowego, maci
cy i jajnikw.
Przerzut do zba
krgu obrotowe-
lliillS S I liil
M oliwo zam ania Cz nastpowym podwichniciem krgu szczytowego

(C,) - ucisk na rdzen krao-
j O stry bl szyi prom ieniuje do

i tylnej czci czaszki oraz
; szczytu, nasila si podczas rui chw, zw aszcza zginania.
! Krwiopochodny rozsiew raj ka piersi, puca lub szerzce

i si przez cigo ze spioiu
1 ram iennego lub przestrzeni
j przykrgowej.
Bi jest gboki i siary w okolicy

przykrgowej, prom ieniujcy do
obu barkw; jednostronny bi
korzeniowy prom ieniujcy do
barku i przyrodkowej czci
ramienia.
: Przerzuty do oko- i Czste m iejsce przerzutw:

: licy ldwiowej
i rak piersi, puca i gruczou
j
j krokowego oraz. w dalszej
; koiejnoci, tarczycy, nerki,
j przewodu pokarm owego,
! macicy i jajnikw.
Charakterystyczne ble nocne,

gorczka i czsto wyczuwalny
guz. Ble nocne s bardzo
znaczne, czsto zm uszaj cho
rego do wstania z ka i cho
dzenia w celu zaagodzenia
blu.
: Przerzuty do
; C7- T h ,
M iednica
Przewanie przerzuty raka

piersi, gruczou krokowego,
rzadziej tarczycy, nerki, pu
ca. Rak odbytnicy nacieka
przez cigo.
Bl pocztkowo m oe by nie
znaczny. Nasila si powoli
w cigu m iesicy i staje si co
raz bardziej ostry. Jest wtedy
dobrze um iejscowiony i typowo
bardziej zaznaczony w nocy.
C zsto ulg przynosi zmiana
pozycji ciaa i odcienie okoli
cy guza. W iksze guzy mog
nacieka nerwy: zasionowy
i kulszowy.
j.
i
'
j
Zespoy blowe
353
M iednica
W m iednicy lokalizuj si gwnie przerzuty raka piersi, gruczou kroko
wego, rzadziej- tarczycy, nerki, puca. R ak odbytnicy nacieka przez ci
go. Najczstszym objawem jest bl, ktry pocztkowo moe by nie
znaczny. W cigu m iesicy ulega on powolnem u nasileniu, stajc si coraz
bardziej ostry. Jest wtedy dobrze um iejscowiony i typowo bardziej zazna
czony w nocy. Czsto ulg przynosi zm iana pozycji ciaa i odcienie oko
licy guza. W iksze guzy m og nacieka nerwy: zasonowy i kulszowy.
Koci dugie
Zmiany nowotworowe w kociach dugich koczyn grnych s rzadkie.
M og wystpi nowotwory pierw otne (chrzstniakom isak i kostniakomisak), natom iast w proksymalnej czci koci ramiennej przerzuty raka
puc, piersi, gruczou krokowego, nerki i tarczycy. Czciej guzy wystpu
j w koci udowej (m isak Ewinga), a jej proksym alna cz jest m iej
scem przerzutw. Bl wystpuje samoistnie, nasila si jednak przy ru
chach. W wyniku obciania koczyny m oe nastpi zam anie patolo
giczne.
Przerzuty nadoponowe/ucisk rdzenia krgowego

Przerzuty do przestrzeni zewntrzoponowej s najczstszym powikaniem
przerzutw do trzonw krgosupa. Ich wystpienie jest wic pewnego ro
dzaju alarmem. Przerzuty te s charakterystyczne dla nowotworw: piersi,
gruczou krokowego, puca, szpiczaka m nogiego, nerki i czerniaka.
W wikszoci przypadkw guz szerzy si przez cigo z zajtych zmia
nami krgw, rzadziej z guzw um iejscowionych w przestrzeni pozaotrzewnowej lub w rdpiersiu. Bl zw ykle odczuwany jest w linii porodkowej, jednak ucisk na korzenie nerww rdzeniow ych m oe wywoa ble
korzeniowe (ostre, rwce, szarpice), zgodne z zakresem unerw ienia kon
kretnego korzenia. Nieleczony bl nasila si, a rednio po 7 tygodniach
doczaj si objawy deficytu neurologicznego, spowodowanego uciskiem
rdzenia (tab. 3.21). Przejaw ia si to dysfunkcj ruchow, czuciow i wege
tatywn (zaburzenia czynnoci jelit i zwieraczy).
Leczenie w tych przypadkach poda w 2 kierunkach. W szdzie, gdzie
jest to tylko m oliwe, powinno si rozway m oliwo napromienienia
354
Tabela 3.21, Charakterystyka przerzutw nadoponowych i ucisku rdzenia krg0.

wego.
j oponowe/
; ucisk rdzenia
1 Przerzuty do trzonw kr:

....................
i
rnnogi,
: Guz szerzy si przez ciz
krgw.
i
i
;
i
i
' Bl zwykie odczuwany je s t w linii 1

' .
a/ucisk m m k o -w

m iow yebraoei;a
wywoa bie korzeniowe ( a s tte y w
zgodaezztzakre-i
. s e m unerw ienia konkretnego ko.. .
bl nasila si,
.a re d n io p o 7 tygodim aetedoeze;
j si objawy aeflcytu neurologicz- 1
- nago spowodow anego uciskiem
. rdzenia. Przejawia si to d ys fu n k -n
i ci ruchow, czuciow i w egetatyw n (zaburzenia motoryki je lit
i i funkcji z w ie ra c z y )j -
i interw encji chirurgicznej. Farm akoterapia obejm uje natom iast postpo
w anie przeciwblowe i stosowanie kortykosteroidw.
Fleksopatie - bl s p lo to w y
Bl splotowy powstaje w wyniku ucisku lub podranienia caego splotu
lub jego czci, czyli poza kanaem krgowym , ale jeszcze przed jego po
dziaem na nerwy. M iejsce wystpow ania blu pokrywa si z obszarem
unerw ianym przez splot lub jego cz. Bl opisywany jest jako: elektry
zujcy (wyadowania elektryczne, szpilki, drtwienia), przenikajcy, pro
mieniujcy, przeszywajcy, strzelajcy, kujcy, rozrywajcy lub przypo
m inajcy ciskanie imadem. Gdy natom iast dojdzie do ucisku lub nacie
kania wkien wspczunych, wwczas chorzy odczuwaj go jako palcy,
piekcy, parzcy (bl zaleny od ukadu wspczulnego). W charaktery
styczny sposb ble nasilaj si podczas wzm oonego napicia psychicz
nego, zdenerwowania, wpyw m aj te zm iany cinienia atmosferycznego.
Czasam i ulg przynosi silne uciskanie bolcego miejsca oraz gorce lub
zim ne okady. U chorych na nowotwory czsto dochodzi do naciekania
duego splotu nerwowego przez guz lub te jego uszkodzenia (zwknie
nie) po radioterapii. Najczciej m iejscam i pleksopatii s: splot ramienny
oraz ldwiowo-krzyowy.
Zespoy blowe
355
Splot ramienny
pleksopatia splotu ramiennego jest czstym objawem raka piersi i puca
oraz choniaka. Zdarzaj si te przerzuty do splotu z odlegych guzw.
W wyniku ucisku lub nacieczenia splotu ram iennego zw ykle wystpuje
bl. Gdy zajta jest grna cz splotu, bl zwykle rozpoczyna si w barku
z nastpowymi strzelajcymi blam i (igy , przechodzcy prd, ostre
mrowienie), prom ieniujcym i do kciuka i palca wskazujcego. Czciej
zajta jest dolna cz splotu. Bl w takich przypadkach jest take odczu
wany w barku, ale prom ieniuje typowo do okcia, ramienia, przyrodkowej
strony przedram ienia oraz IV i V 'palca. W okoo 25% przypadkw zajta
jest zarwno dolna, jak i grna cz splotu ramiennego. Pleksopatie po
promienne zw ykle charakteryzuj si blam i mniej nasilonym i i z reguy
dotycz grnej czci splotu.
Splot ldwiowo-krzyowy
Splot ten m oe by uciskany w grupie m inia ldwiowego wikszego.
Zwykle poprzez cigo naciekaj: rak jelita grubego, odbytu, macicy,
nerki oraz szpiczak. W okoo 25% przypadkw uszkodzenie splotu jest
wynikiem przerzutu nowotworowego. Bl odczuwany je st w podbrzuszu,
poladkach i typowo w koczynie dolnej. Pleksopatie poprom ienne zw y
kle maj podobny charakter. Zazwyczaj jednak ble m aj mniej wyraone
natenie ni te, ktre s wynikiem bezporedniego naciekania splotu.
W europatie obwodowe
Nerwy obwodowe m og by ucinite lub nacieczone przez guz albo
zwkniae na skutek radioterapii. M og by ponadto zniszczone przez le
ki neurotoksyczne stosowane w chem ioterapii czy te uszkodzone w w y
niku przeprowadzonych operacji.
Neuropatie charakteryzuj si obwodowym i parestezjam i, zaburzenia
mi czucia i zanikam i miniowymi. N a szczegln uw ag zasuguje szpi
czak, ktry m oe powodowa postpowe bolesne neuropatie w okoo 15%
przypadkw (u 8 na 10 chorych neuropata poprzedza wystpienie innych
objaww szpiczaka).
W inkrystyna, eysplatyna i paklitakse, w zalenoci od dawki, m og
uszkadza nerwy obwodowe i powodowa neuropatie. Pojaw iaj si w te
dy dyzestezje odczuwane na stopach, a w razie progresji take i rkach.
356
Tabela 3.22. Ble nowotworowe zwizane .z uszkodzeniem nerww obwodowych

Uszkodzone hhj
; 3.7' . ::
Naciek nowotwo- : Cigy p a l cy dyzestezje w polu zniesierowy na nerw ob- | nia czucia.
II
wodowy
Z esp po radykalnej operacji
szyi
, Palce bie w polach zaburze czucia,
Z esp po ma
stektom ii
; ciskajcy, opasujcy, palcy w tylnej

| czci ramienia, dou pachowego, przed; niej ciany klatki piersiowej. Jest nasilany
; przez ruchy ramienia.
i Nsrw obwodowy "1

:
; S pict szyjny
: pi bl im itujcy zesp opadajcego bar- i
Zesp po torako- ;
tom ii
j
I
;
Ostry, rozryw ajcy w zakresie blizny z zaburzeniami czucia, zaburzenia autonomiczne. Czsto istniej punkty spustowe
w rodkowej i dystalnej czci blizny.
browo-ram ienny
Nerwy m idzy
ebrowe
Zesp po nefrek- i O drtwienie, uczucie ciaru okolicy ld- j Nerwy skrne

tom ii
|
wiowej, ciany brzucha, pachwiny, dyz-j
Neuropata po
chem ioterapii
1 Bolesne parestezie i dyzestezje, rzadziej i Obwodowe czci

, hiporefleksja, ponadto zaburzenia rucho- j nerww
i we i czuciow e oraz autonomiczne.
j
G uzy wywoane
naprom ienianiem
; Mog spowodow a powstanie w kniako- j

i misaka. Bolesne, powikszajce si ma- j
j sy w polu naprom ienianym .
;
Opisywane s te neuropatie nerww czaszkowych po zastosowaniu winkrystyny.

Po zabiegach chirurgicznych m oe pojawi si bl, ktry jest wyni
kiem rdooperacyjnego uszkodzenia nerwu skrnego lub gbszych. Wy
stpuje on zwykle prawie natychm iast po ustpieniu blu pooperacyjnego,
a jego umiejscowienie zazwyczaj koreluje z zakresem unerwienia uszko
dzonego nerwu (tab. 3.22).
Regiony ciaa
357
REGIONY CIAA
Jama b rz u s z n a
Trzustka
Bl w raku trzustki wystpuje w zaawansowanej fazie choroby. Jest on
zwizany z uciskiem na przewody trzustkowe, naciekaniem tkanki cznej
naczy wosowatych i uciskiem na splot trzewny. W ystpuje u 70% cho
rych z. rakiem gowy trzustki i u 30% z rakiem trzonu i ogona.
Bl jest stay z bardzo nasilonymi atakami, ocenianym i przez chorych
jako bl nie do wytrzymania. W sposb typowy nasila si w pozycji lecej
na plecach. Chorzy podczas ataku przyjm uj pozycj podow, czsto te
pi na fotelu. Uporczywe ble plecw (dolny odcinek piersiowy i/lub gr
ny ldwiowy) wiadcz o nacieku zaotrzewnowym i wzw okooaortalnych, nacieku mini przykrgowych lub o blu rzutow anym z trzustki.
Dowiadczenia wasne wykazuj, e w przypadku silnych blw wywo
dzcych si z raka gowy trzustki neuroliza splotu trzewnego jest postpo
waniem z wyboru. Czas przeycia chorych nie przekracza roku. Ble wy
wodzce si z raka trzonu i ogona trzustki wiadcz o tym, e nowotwr
jest ju w bardzo zaawansowanym stadium. Czas przeycia nie przekracza
wwczas 3 miesicy. Ze wzgldu na zaawansowanie raka neurolizy nie da
j dobrych wynikw, postpowaniem z wyboru jest farmakoterapia.
Wtroba
Bl nie jest czstym objawem pow ikszenia wtroby lub przerzutw do
tego narzdu. Nie odczuwa go wicej ni 30% chorych. B l zw ykle w yst
puje w prawym podebrzu, przy bardzo duym powikszeniu wtroby m o
e by odczuwany w dolnej czci klatki piersiowej, czsto obustronnie.
Przyczyn blu jest zwykle napicie torebki, pociganie wizade (pod
czas chodzenia), krwawienie wewntrzwtrobowe, ucisk przepony oraz
napicie mini przykrgowych. Bl zwykle nie m a duego nasilenia i do
brze reaguje na leki I i 11 drabiny analgetycznej W HO.
Miednica
Bl miednicy wystpuje u okoo 1 1 % wszystkich chorych z zaawansowa
nym rakiem. Jego przyczyn s wznowy raka jelita grubego, odbytnicy,
kobiecych narzdw rodnych i pcherza m oczowego (tab. 3.23).
358
Tabela 3.23. Charakterystyka blw miednicy

7
L o k a liz a c ja
.. ..
Podbrzusze/
okolica nadonowa
Rak macicy, pcherza m oczo

wego
Doy biodrowe
Wznowa m iejscowa i nacieka

nie koci m iednicy przez raka
jelita grubego i jajnika
II
Krocze/ze
; W znowy w okolicy przedkrzyow ntrzne na ; wej ssiadujcych guzw, gtwrzdy pciowe, ; nie odbytnicy i macicy
uda
i O dbytnica
, W znowy w okolicy przsdkrzyol wej, guz w pozostawionej cz; ci odbytnicy; bl fantom owy
O b ja w y
Bl zlokalizowany, siay.
IB
. Boi przewanie jest jednostron\ ny. Jeeli naciek obejm uje mi
sie ldwiowo-biodrowy, bi
znacznie nasila si podczas s
chodzenia, zm usza do leenia;5?
O bjawy pieksopatii splotu id- i
wiowo-krzyowego.
I
U czucie penoci" w odbytnicy*

iub parcia na stolec, czasam i
ble s ostre, strzelajce, piekce i palce. Ble zmniejszaj;;
si w pozycji siedzcej iub o d -
| wronie - lecej.
BLE SPOWODOWANE LECZENIEM

Bl u chorych na nowotwr moe by te wynikiem zastosowanego lecze
nia (patrz ryc. 3.5). Zwykle nastpuje po operacjach, chemio- i radioterapii
oraz przy stosowaniu innych lekw. Po zabiegach chirurgicznych moe po
jaw i si bl, ktry jest wynikiem rdooperacyjnego uszkodzenia nerwu
skrnego lub gbszych, zwykle wystpujcy prawie natychmiast po ust
pieniu blu pooperacyjnego, o umiejscowieniu zazwyczaj korelujcym z za
kresem unerwienia uszkodzonego nerwu (tab. 3.24; porwnaj tab. 3.22).
BLE PRZEBIJAJCE
W leczeniu blu nowotworowego naley ustali strategi leczenia blu
podstawowego oraz rozpozna ble przebijajce. N ajkrtsza i najprostsza
definicja b lu p rz eb ijajce g o brzmi: przemijajcy, zaostrzajcy si bl,
ktry w ystpuje podczas blu nowotworowego kontrolowanego opioidowymi lekam i przeciwblowym i . Wymaga osobnego leczenia. Jest to bar
dzo wane, gdy wystpuje on u co najmniej ponad poowy leczonych
r
Ble przebijajce
359
Tabela 3.24, Charakterystyka blw spowodowanych leczeniem
.'.i'.-
SSiaifiS B Enll
Zesp po
radykalnej ope
racji szyi
Uszkodzenie splotu szyj
83iljljg5
TjlcthPwkpo^
(zakres unerw ienia splotu szyj
nego). Dyzestezje i ble strze
lajce-. Moe w ystpi bl im itujcy
(^!#pSi3itj|)^
1 ciskajcy, opasujcy, palcy bl
tektom ii
I m idzysbrowc-ram ien; piersiowej. Jest nasilany przez

i ruchy ramienia.
Zesp po nefrek- ; Uszkodzenie nerww

tomii
i skrnych
i O drtwienie, uczucie ciaru okolii cy ldwiowej, ciany brzucha,

: pachwiny, dyzestezje.
Meuropatia po
chem ioterapii
; Bolesne parestezje, dyzestezje

j i alodynia. Bl piekcy i palcy
i dotyczcy gw nie stp i rk.
Uszkodzenie obwodoj wych czci nerww
Zapalenie
luzwek po che- I
rr.ioterapii
j
Posteroidowe
zapalenie rzekomosiawowe
| O dstaw ienie glikokortyl kosteroidw
; O stry bl w jam ie ustnej nasi jpyl

; przez jedzenie i picie.
Gboki b! staw w i mini.
chorych, a niespodziewane silne napady blu zm niejszaj aktywno pa

cjentw oraz obniaj nastrj i wiar w skuteczne leczenie blu, zm niej
szajc znamiennie w ten sposb jako ich ycia.
Bl przebijajcy charakteryzuje si szybkim czasem narastania obja
ww blowych, zwykle napadowych (do 3 minut), znacznie przew ysza
jcych swoim nateniem bl podstawowy, oraz krtkim czasem trwania,
obliczanym rednio na 30 m inut (1-240 minut).
Klasyfikacja
Bl przebijajcy moe zosta sklasyfikowany jako:
B l incydentalny (incident pain) - najczciej bl jest wyzwalany
przez ruchy, kaszel, poykanie, defekacje.
360
E fekt koca dawki (end of dose failure), czyli bl, ktry pojawia
pod koniec oczekiwanego czasu dziaania opioidu - zdaniem wielu
autorw, ble tego typu nie powinny stanowi podgrupy blw
przebijajcych, gdy wiadcz one o za maej dawce opioidu
o zm odyfikowanym uwalnianiu. Gdy zw ikszenie dawki opioidu
powoduje nietolerowane objawy niepodane, wwczas rozwiza
niem moe by czstsze dawkowanie przy zachowaniu istniejcej
daw ki dobowej, np. zamiast 2 razy 60 mg m orfiny o zmodyfikowa
nym uw alnianiu 3 razy 40 mg.
Bl spontaniczny lub idiopatyczny, ktry nie czy si z powyszy
mi m echanizm am i, a napady blu zaskakuj chorych.
Leczenie blw przebijajcych

Leczenie przyczynowe
Zawsze, gdy to tylko moliwe, naley rozpatrzy m oliwo paliatywnego
naprom ienienia w przypadkw blw kostnych. Stanowi one znaczny
procent blw incydentalnych. W takich przypadkach napromienienie
zwykle jest jednorazowe. W rozsianych blach kostnych w przebiegu raka
gruczou krokowego naley rozway m oliwo leczenia radioaktywnym
strontem. W bardzo ostrych blach przebijajcych (w skali 0 -1 0 - bl 8- 10 ) w przebiegu raka trzustki lub gruczou krokowego m ona zastosowa
chem ioterapi za pom oc gemcytabiny lub mitoksantronu. Z kolei w przy
padku blw prowokowanych kaszlem lekiem ,.przeciwblowym moe
by lek przeciwkaszlowy, natomiast blom, ktre m og towarzyszy zaparciom, m ona czciowo zapobiec, np. stosujc leki rozluniajce stolec.
Bl zaleny od ruchu moe by zm niejszany za pom oc odpowiednie
go wyposaenia ortopedycznego (gorsety, konierze, tem blaki itp.).
W przypadku blw kostnych lekami, ktre cz w sobie elem enty lecze
nia przyczynowego i objawowego, s bisfosfoniany.
Ponadto zniesienie blu podstawowego i blw przebijajcych um o
liw iaj take blokady, neurolizy i term olezje ukadu wspczulnego oraz
wybranych nerww czuciowych.
Zwikszenie dawek podstawowego opioidu

Nie zawsze leczenie przyczynowe jest dostpne lub te jego zastosowanie
czy si z w ystpieniem powika lub objaww niepodanych. W takich
przypadkach naley rozway zwikszenie dawki stosowanego regularnie
Ble przebijajce
361
opioidu. Nie kady bl przebijajcy ma jednakow e natenie. Zwikszenie

stenia opioidu w surowicy m oe spowodowa zniknicie kilku mniej
nasilonych napadw. Liczba epizodw blowych bdzie wic mniejsza.
Zwikszenie dawki podstawowego opioidu jest rwnie koniecznoci
wwczas, gdy napady blowe s szybkie i krtkie. Obecnie stosowane leki
doustne dziaaj po 15-45 m inutach i ich dziaanie m oe si w peni roz
win, gdy napad blu ju ustpi. N a uwag zasuguje fakt, e takie lecze
nie byo i jest stosowane w przypadku nierozpoznania zjawiska blw
przebijajcych. Jedynym ograniczeniem takiego postpowania s chorzy,
u ktrych w ystpuj znaczne zaparcia, s spltani i m aj inne niepodane
objawy stosowania opioidw.
Lek przeciwblowy
W ybranie odpowiedniego leku przeciwblowego w celu zw alczania blw
przebijajcych stanowi o skutecznoci leczenia blw nowotworowych.
Poniewa pierw szym dugo dziaajcym opioidem bya m orfina o zm ody
fikowanym uwalnianiu, dawki ratunkowe polegay na podaw aniu prepa
ratu o natychm iastowym uwalnianiu (tabletki, roztw r wodny), zwykle
w jednorazowej dawce 5-15% dawki dobowej. M ona je byo podawa
nie czciej ni co 1 2 godziny.
Obecnie stosuje si coraz wicej preparatw opioidowych, a ponadto
dopuszczalne jest ich m ieszanie. W Polsce praktycznie jedyn i dobr al
ternatyw morfiny jest podawany przezskm ie fentanyl w system ie kon
trolowanego uwalniania (plastry). Dawkami ratunkowymi jest w tym przy
padku morfina w postaciach o natychm iastowym uwalnianiu.
W przypadku blw przebijajcych idealnie byoby wym iareczkowa
ratunkow dawk opioidu. Praktycznie, ze w zgldu na szybko w ystpuj
cy napad blowy (o ronym nateniu), je st to bardzo trudne lub czasami
niemoliwe. Poleca si wic stosowa 515% dawki podstawowej, a jeeli
ta najwiksza jest nieskuteczna, to naley zwikszy dawk opioidu
o zmodyfikowanym uwalnianiu.
W celu zapewnienia leczenia ratunkowego naley m ie leki przeciw
blowe, ktre podane doustnie lub przezluzw kowo zaczn dziaa po
kilku minutach, a czas ich dziaania bdzie odpowiednio krtki.
M orfina podawana doustnie wykazuje szczyt dziaania po 30-N5 m inu
tach, nie jest wic dobrym lekiem w leczeniu blw przebijajcych, cho
cia ze wzgldu na brak innej opcji uw aana jest za lek podstawowy. Leki
podawane w postaci czopkw w ykazuj wystarczajco szybkie dziaanie.
Problem atyczne je st jednak dugoterm inowe leczenie w taki sposb. D o
datkowo cz chorych nie akceptuje tej drogi podania.
362
Doustna droga przezluzw kowa wydaje si przyszoci w leczeniu

blw przebijajcych. Szczeglnie dobrym lekiem jest fentanyl. Jest on ipofilny i w pH istniejcym w jam ie ustnej wystpuje w formie niezjonizowanej. W przeciwiestwie do m orfiny jest dobrze absorbowany przez bo
n luzow jam y ustnej. Preparat taki w formie aplikatora, ktry wkada
si m idzy dziso a policzek, jest ju dostpny i stosowany w USA i kilku
krajach Europy. Fentanyl uzyskuje najwiksze stenie w surowicy po 23
m inutach, jednak oblicza si, e je st skuteczny ju po 15 m inutach. Dalsze
obserwacje prawdopodobnie w yka jego przydatno w leczeniu blw
przebijajcych.
N a uwag zasuguje to, e w publikowanych pracach na tem at blw
przebijajcych m w i si gwnie o ratunkowych dawkach opioidw. Do
wiadczenia z blu ostrego w skazuj na znaczn skuteczno nieopioidowych lekw przeciwblowych, ktre s porwnywalne z maymi (takich
ja k w dawkach ratunkowych) daw kam i opioidw, np. w Centrum Onkolo
gii w W arszawie z powodzeniem stosuje si paracetam ol w postaci musu
jcej (pocztek dziaania po 8 - 1 0 m inutach) lub m etam izol (oba leki mo
na podawa doustnie w dawce 1000 mg). Stosowanie NLPZ, jeeli s tyl
ko skuteczne, m a olbrzym i przewag nad opioidami.
Strategia leczenia blw przebijajcych

M etody leczenia blw przebijajcych polegajce na prostym wyborze le
ku przeciwblowego i dawki ratunkowej lub zwikszaniu dawki podsta
wowego opioidu s leczeniem typowo objawowym. W przypadku blw
pochodzenia receptorowego taka taktyka jest dobra. Oczywicie, jeeli jest
to moliwe, trzeba wykorzysta wszystkie m oliwoci leczenia przyczyno
wego - strategia leczenia pow inna polega na ustaleniu przyczyny (me
chanizm u) napadw blowych.
Innym problem em s ble neuropatyczne. Jeeli bl podstawowy i na
pady blw przebijajcych m aj ten sam patom echanizm (40-50%
wszystkich blw przebijajcych m a charakter blw neuropatycznych),
zwalczanie napadw blowych polega w gwnej mierze na zw iksza
niu staych daw ek lekw stosowanych w neuropatii, a nie na stosowaniu
dawek ratunkowych : na pierw szym m iejscu naley wym ieni trj cy
kliczne leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe oraz leki przeciwarytm iczne, np. idokaina podaw ana doylnie, a gdy jest to skuteczne, kon
tynuowa leczenie preparatem doustnym (meksyletyna). Odpowiednie le
czenie tym i lekam i moe znacznie zm niejszy liczb bolesnych napadw
Ble przebijajce
363
(jest to szczeglnie wane, poniewa takie napady s krtkie, lecz szcze

glnie bolesne).
W planie leczenia trzeba te uw zgldni zastosowanie kortykosteroidw. Oprcz specyficznego dziaania przeciwblowego popraw iaj one
nastrj i zw ikszaj aknienie.
W ram ach specj alistycznych oddziaw i poradni leczenia blu m ona
rwnie prbowa zwalcza zarwno podstawowy bl neuropatyczny, jak
i ble przebijajce o takim m echanizm ie w sposb bardziej skom plikowa
ny - nale tu np. analgezja sterowana przez chorego za pom oc rnych
lekw, dokanaowe podawanie opioidw, klonidyny, ketaminy itp.
1. B onica J. J.: The m anagem ent o f p a in . L ea & Febiger, Philadelphia, London
1990.
2. B udd K., Raffa R.: B up ren orph in e - The unique o p io id analgesic. P h a rm a co
logy a n d c lin ic a l a p p lica tio n . Thiem e, Stuttgart 2005.
3. C ancer p a in re lie f. World H ealth Organization, Geneva 1986.
4. C ancer p a in r e lie f and p a llia tiv e care. W orld H ealth O rganization, Geneva
1990.
5. Englberger W., Kogel B., Friderichs E. i wsp.: R e v e rs ib ility o f o p io id rece ptor
occupancy o f bu prenorphine in vivo. Eur. J. Pharmacol., 2006, 534, 95-102.
6. H ilgier M.: Ble nowotworowe i ich leczenie, w: B l p rz e w le k y (red. J. Dobrogowski, J. W ordiczek). Wyd. M CKP-U J, Krakw 2002.
7. H ilgier M.: B le now otw orow e i ich leczenie. M edipress. M edycyna Paliatyw
na, 2002, 2, 5-6.
8. H ilgier M.: B le p rze b ija j ce w chorobie n o w o tw o ro w e j . W spczesna O nko
logia, 2001, 4, 168-174.
9. Jarosz J., H ilgier M.: Leczenie b l w no w o tw orow ych. Czelej, L ublin 1997.
10. Jarosz J., H ilgier M.: Standardy postpow ania diagnostyczno-terapeutycznego
w leczeniu blw u chorych z zaaw ansow an chorob nowotworow, w: Stan
d a rd y leczenia systemowego n o w o tw o r w zo liw ych u do rosych w Polsce
(red. M. Krzakowski, P. Siedlecki). Polskie Towarzystwo O nkologii K linicz

nej, W arszawa 1999.
11. K ujawska-Tenner J. i wsp.: Z w alczan ie b l w now otw orow ych. M ZiOS, W ar
szaw a 1994.
12. M anagem ent o f can cer p a in . C lin ic a l P ra c tic e G u id e lin e N r 9. U.S. D epart
m ent o f H ealth and H uman Services. Public H ealth Service. A gency for H ealth
Care, 1994.
13. W ordliczek J., DobrogowsM J. (red.): B l ostry. Wyd. U niw ersytetu Jagiello
skiego, Krakw 2002.
364
TRUDNE
Trudne sytuacje w opiece paliatywnej
SYTUACJE W O P I E C E P A L IA T Y W N E J
Magorzata Krajnik
W najnowszej definicji W HO (2002) opieka p aliaty w n a okrelana jest ja
ko podejcie, majce na celu popraw jakoci ycia zarwno chorych na
choroby zagraajce yciu, jak i ich rodzin, poprzez prewencj cierpienia
i agodzenie go. Cel ten m ona osign w oparciu o wczesn diagnosty
k, ocen oraz waciwe postpowanie w blu i innych problem ach soma
tycznych, psychosocjalnych i duchowych. Definicja ta, wyraniej ni po
przednie, podkrela znaczenie zapobiegania wielu problem om mogcym
by rdem cierpienia, m.in. przez objcie opiek paliatyw n take cho
rych we wczeniejszych etapach ich choroby. Przykadem m og by pa
cjenci onkologiczni leczeni przyczynowo, ktrzy w ym agaj wsparcia psy
chologicznego lub te skar si na dolegliwoci wywoane guzem czy le
czeniem onkologicznym. Coraz wicej pojawia si dowodw na to, e le
leczony bl albo wid prowadzi do takiej reorganizacji ukadu nerwowe
go, e zw iksza si podatno na wystpienie tych objaww w pniej
szych etapach choroby. W coraz wikszym stopniu, zgodnie z definicj
W HO, opieka paliatywna obejm uje take chorych na schorzenia nienowotworowe, takie jak stwardnienie boczne zanikowe rdzenia, niewydolno
nerek lub serca. N adal jednak specjalici medycyny paliatywnej zajmuj
si przede w szystkim chorym i na nowotwory w ostatnich m iesicach ich
ycia oraz w samej fazie umierania. Czas ten wie si z rnymi wyzwa
niam i i sytuacjami trudnym i rwnie dla lekarza. Zazwyczaj wspistnieje
wiele dolegliwoci, czciej pojaw iaj si objawy uboczne stosowanego
leczenia albo wynikajce z interakcji lekowych. W zm agaj si te rne
potrzeby, nie tylko som atyczne, ale i psychologiczne, socjalne oraz ducho
we, oddziaujc na siebie w sposb niem oliwy do rozrnienia. Nie
uchronnie zblia si um ieranie i mier, i to niezalenie, czy si o tym m
wi, czy nie. Zm aganie si z nieuleczaln chorob, a take lk przed zblia
jc si m ierci rzutuj na postaw i sposb m ylenia nie tylko chorego,
ale rw nie jego opiekunw. Oni te m aj swoje potrzeby somatyczne,
psychosocjalne i duchowe, w rny sposb ujaw niajce si w okresie
opieki nad chorym. Lekarz wezwany przez pacjenta lub rodzin w celu a
godzenia blu staje czsto wobec skomplikowanej sytuacji - jeli nie b
dzie w stanie rozpozna i odpowiedzie na potrzeby chorego i jego rodzi
ny, zarwno w zakresie som atycznym, jak i psychosocjalnym oraz ducho
wym, to postpowanie skupione jedynie na blu najczciej okae si
zupenie nieskuteczne.
Zasady leczenia objawowego
365
ZASADY LECZENIA OBJAWOWEGO

W podrozdziale tym omwiono jedynie schem at postpow ania w kilku
wybranych objawach towarzyszcych zaawansowanej chorobie nowotwo
rowej. Bardziej szczegowo przedstawiono t tem atyk w zalecanym pi
miennictwie, np. w rozdziale dotyczcym opieki paliatywnej w podrcz
niku Choroby wewntrzne pod red. A. Szczeklika (2006).
Duszno
Duszno to subiektywne odczucie trudnoci w oddychaniu. W ysikowa
wystpuje niemal u wszystkich chorych w ostatnich m iesicach ycia, na
tom iast spoczynkow obserwuje si u okoo 3050% chorych, a w przy
padku raka oskrzela nawet u okoo 70%.
Zaw sze naley stara si zdiagnozowa m echanizm y odpowiedzialne
za wystpienie dusznoci i, o ile to moliwe, wdroy postpow anie przy
czynowe (tab. 3.25). Zazwyczaj nie m a ona jednej przyczyny. Zalicza si
do nich m.in. lk oraz obnione m aksym alne cinienie w dechowe zalene
od siy przepony i m ini oddechowych, nalece do niezalenych czynni
kw skorelowanych z intensywnoci dusznoci u chorych na raka.
Leczenie przyczynow e
Jeeli jest to moliwe, naley stara si wczy specyficzne leczenie
przyczynowe - dotyczy to m.in. zapalenia puc, nadreaktyw noci oskrzeli,
zespou yy gwnej grnej, wysiku opucnowego oraz niewydolnoci
serca.
Postpowanie objawowe niefarm akologiczne
Leczenie onkologiczne stosowane u pacjentw z zaawansow an chorob
nowotworow moe prowadzi do agodzenia objaww spowodowanych
sam ym nowotworem, w tym rwnie dusznoci, kaszlu, krw ioplucia czy
blu w klatce piersiowej. Jako postpowanie objawowe w dusznoci naj
czciej stosuje si naprom ienianie w izk zew ntrzn oraz leczenie wewntrzoskrzelowe, a ponadto chemio- i horm onoterapi.
D uszno w bardzo silny sposb wie si z lkiem, wynikajcym
z wyobrae i poprzednich przey chorego, dlatego niezm iernie istotne
jest zdobycie zaufania oraz dbao o dobr kom unikacj m idzy lekarzem
368
Tabela 3,25, Przyczyny dusznoci w chorobie nowotworowej
Zw izane z sam chorob

nowotworow
Zw izane z objawami ubocznymi lub powikaniam i leczenia

IflR I liS S M
Niedrono duego oskrzela

TT
Nacieczenie puca przez, nowotwr
m
Lym phangiosis carcinom atosa
;
w
IMf Zabiokowanie yy gwnej grnej
W ysik optucnowy
m
W ysik osierdziow y
*s
W odobrzusze
W zdcie brzucha
Zesp
paranowotw
orowy
(kacheksja-ano11
.1
S>
|f|
i
' W ynikajce z wyniszczenia

nowotw orow ego
Resekcja puca
*s
Zw knienie poprom ienne
Poprom ienne zapalenie puc
Powikania chem ioterapii (zapalenie puc,
zwknienie, kardiomiopatia)
Progestageny (stymulacja wentylacji, zw ik
szona wraliw o na CO ,)
Niedokrwisto
Zatorowo pucna
Zapalenie puc
O sabienie siy miniowej
i i i
W ynikajce z chorb i zaburze

! w spistniejcych
i i
*
tik !
Przewleka obturacyjna choroba puc

A stm a oskrzelowa
Niewydolno serca
C horoba neuronu ruchowego
a pacjentem . Warto nauczy chorego efektywnego oddychania i odkrztu

szania, a ponadto zwrci uwag na jego otoczenie (wietrzenie pokoju, od
powiedni wilgotno powietrza) oraz waciw poda pynw, um oliwia
j c rozrzedzenie luzu oskrzelowego. Istotne jest te zapobieganie zapar
ciem , ktre poprzez parcie na stolec m og wywoywa napady dusznoci.
Odsysanie luzu stosuje si rzadko, gwnie w przypadku zarzucania treci
odkowej do tchawicy. Skuteczne jest rwnie odwracanie uwagi chore
go od cigego m ylenia o zagroeniu dusznoci (rozmowa, suchanie mu
zyki, ogldanie filmw, zdj). U pacjentw onkologicznych rola tlenoterapii w dusznoci zostaa udowodniona w przypadkach hipoksji. Sugerowany
367
korzystny wpyw tego typu terapii u chorych z chorob nowotworow

i dusznoci bez hipoksji wydaje si by natom iast w duej mierze efektem
placebo - prawdopodobnie wie si z jednej strony z poczuciem bezpie
czestwa, a z "drugiej z podranieniem przez strumie powietrza recepto
rw w nosogardzieli, prowadzcym do zw olnienia i pogbienia oddechw.
Naley jednak pamita, e mao uzasadnione m edycznie rozpoczcie tlenoterapii m oe si wiza z psychicznym uzalenieniem pacjenta od tej
metody, czsto uniemoliwiajc jego pobyt w domu.
Farm akologiczne leczenie objawowe
W leczeniu objawowym dusznoci w zaawansowanej chorobie nowotwo
rowej najczciej stosuje si opioidy, benzodiazepiny, kortykosteroidy,
rzadziej leki rozszerzajce oskrzela. W rd tych ostatnich szczeglnie
wziewne P-m im etyki i/lub leki antycholinergiczne podaw ane s w ikszo
ci chorym na przew lek obturacyjn chorob puc (POChP) z towarzy
szc chorob nowotworow. Dziaanie przeciwobrzkowe kortykosteroidw w ykorzystuje si z kolei w lym phangiosis carcinomatosa, zespole
yy prnej grnej, stanach nadreaktywnoci oskrzeli w astmie i POChP,
a take poprom iennym zapaleniu puc oraz nasileniu miejscowego obrz
ku oskrzeli po naprom ienianiu (ze wzgldu na ryzyko objaww niepo
danych, w tym m iopatii proksymalnej, leczenie powinno by wczane
rozwanie, m onitorowane i trwa ja k najkrcej). Benzodiazepiny stosuje
si natom iast w objawowym leczeniu chorych z dusznoci, w sytuacjach,
gdy istotnym skadnikiem jest lk. Zm niejszaj one duszno, zarwno ha
mujc odpowied wentylacyjn na hipoksj i hiperkapni, jak i poprzez
zmian em ocjonalnej odpowiedzi na duszno. W ykazuj dziaanie synergistyczne na orodek oddechowy, gdy podaje si je razem z opioidami,
dlatego m niejsze dawki obu tych lekw s skuteczne. Najczciej w ci
kiej dusznoci z lkiem stosowany jest m idazolam w pojedynczej dawce
2,55 m g podskrnie, z m oliwoci pow trzenia dawki w razie potrzeby
po okoo 30 m inutach albo z nastpczym cigym wlewem podskrnym,
poczwszy od m aych dawek (od 5 m g/dob, gdy podaw any jest w jednej
pompie z morfin). C horym am bulatoryjnym m ona z kolei zaleci iorazepam doustnie.
System atyczna analiza opublikowana w 2002 r., obejm ujca 18 randomizowanych bada klinicznych, potw ierdzia skuteczno opioidw stoso
wanych doustnie i parenteralnie w leczeniu objawowym dusznoci spo
czynkowej w zaawansowanej chorobie nowotworowej. O pioidem z w ybo
ru jest w tym przypadku morfina, uwaana za najlepiej poznany opioid
w tym wskazaniu (tab. 3.26). U pacjenta, ktry nie przyjm ow a dotychczas
388
opioidw, dawka morfiny w leczeniu dusznoci spoczynkowej umiarkowa

nej i cikiej jest zazwyczaj m niejsza, ni w leczeniu blu. Chory przyj;
m uje dawk testow 2,55 mg podaw an doustnie w preparacie o szybkim
uwalnianiu morfiny. Po 60 m inutach naley oceni jej efekt dziaania
i podj decyzj co do kontynuacji leczenia (tylko w razie dusznoci lub
regularnie, np. 2,5 mg p.o. co 4 godziny). Jeli efekt zm niejszania si
dusznoci przy regularnym dawkowaniu jest niewystarczajcy, a nie wy
stpuj znaczce objawy uboczne, naley stopniowo m iareczkowa daw
k. Z powodu ryzyka kum ulacji aktywnych metabolitw morfiny u cho
rych, u ktrych podejrzewa si upoledzon czynno nerek, lepiej jest
stosowa m niejsze dawki i/lub podawa je rzadziej (np. co 6 godzin za
m iast co 4) oraz uwanie m onitorowa. Podobnie ja k w przypadku lecze
nia blu, po zmiareczkowaniu dawki morfiny, m ona chorego przestawi
na stosowanie preparatw morfiny o kontrolowanym uwalnianiu, jedno
czenie nie wolno zapomnie o zaopatrzeniu go w preparat morfiny
o szybkim uwalnianiu, ktry bdzie m g zastosowa dodatkowo na wypa
dek nasilenia dusznoci - podobnie ja k w przypadku blu przebijajcego,
daw ka ratujca powinna by indywidualnie dobrana (zwykle 5-15% daw
ki dobowej). Jeli natom iast istnieje konieczno przejcia z formy doust
nej na podskrn u chorego przewlekle przyjm ujcego morfin, to dobowa
daw ka podskrna jest zazwyczaj 3-krotnie mniejsza od doustnej. Morfin
m ona podaw a we w strzykniciach podskrnych powtarzanych co 4 go
dziny (oraz w razie potrzeby) lub te w formie cigych wleww podskr
nych za pom oc przenonej pom py infuzyjnej.
N arastanie dusznoci u chorego przyjm ujcego ju m orfin z powodu
blu stwarza konieczno zw ikszenia dotychczasowej dawki - pocztko
wo zazwyczaj o 25-50% , z nastpczym miareczkowaniem. Jeli natomiast
chory by leczony z powodu blu TTS fentanylem, trzeba rozway za
m ian tego leku na morfin. Przy wikszych dawkach fentanylu naley
stopniowo zm niejsza jego dawk, wczajc morfin i powoli modyfiku
jc indyw idualnie jej dawkowanie (w przypadku przezskm ego preparatu
trzeba jednak pam ita, e ze w zgldu na opnione uwalnianie leku
z tkanki podskrnej i pow oln elim inacj, znaczce poziom y fentanylu we
krw i stwierdza si powyej 24 godzin, a czsto, szczeglnie u osb star
szych, o wiele duej po odkejeniu plastra). W przypadku gdy pacjent
otrzym yw a saby opioid , zaleca si odstawienie go i wczenie morfiny.
N arastanie dusznoci spoczynkowej najczciej wie si z duym lkiem,
std wskazane jest skojarzone podawanie morfiny z benzodiazepin, najle
piej z midazolam em , pam itajc przy tym o synergistycznym wpywie
tych lekw na orodek oddechowy. Szczeglnie przy stosowaniu parente-
369
Tabeia 3.26. Podawanie m orfiny w objawowym leczeniu dusznoci u chorych na

zaaw ansow an chorob nowotworow*
: Doustnie
Najczciej wybierana droga u chorych z um iarkow an i cik

'dusznoci spoczynkow (patrz opis w iekcis).
Podskrnie
;
1) W przypadkach koniecznoci zm iany dotychczas stosowanej

drogi doustnej na parenterain (wymioty, trudnoci w pofyka-
3 m orfina podskrnie w dawce dobowej zm niejszonej 3-krot-
j
i
stenia isku we krw i czsto mona zm niejszy dawk dobow morfiny);

: 2) rozpoczynanie stosowania m orfiny u chorych z bardzo nasilon
:
dusznoci spoczynkow i lkiem, ktrzy uprzednio nie przyj
mowali opioidw:
.
dawka wstpna m orfiny (do indywidualnej oceny), np.
1 ,25-2,5 mg: do rozw aenia - midazolam 2 ,5 -5 mg pod;
skrnie; nastpnie wiew cigy podskrny przy uyciu pom\
py (od maych dawek m orfiny) + dawki ratujce:
i
przy braku m oliwoci stosowania leku w pom pie - po daw!
ce wstpnej, dalsze podawanie m orfiny podskrnie co 4 go;
diny z m odyfikacj dawkowania.
i Konieczne m onitorowanie i zapew nienie dawek ratujcych; dalsze
I m iareczkowanie (uwaga - kolejne dawki m og by m niejsze ni
| wstpna, diatego konieczne je st zapewnienie modyfikacji leczenia
, w zalenoci od efektu i objaww ubocznych).
:
;
Doylnie
i
W nebulizacji
;
;
j
j
j
i
i
|
i
i
;
'W stanach nagych nasilenia dusznoci, take w sytuacjach bd: cych bezporedni przyczyn m ierci:
a mae dawki bolusowe (np. 0 ,5 -1 -2 mg) m orfiny doylnie, np.
co 1 0 minut (czasem rzadziej do co 20 minut), a do opanow a'
nia dusznoci lub pojawienia si objaww niepodanych (seni
no); ze wzgldu na opnione narastanie stenia w OUN
:
konieczne stare monitorowanie;
i prawdopodobnie w skazane dodanie midazolamu.
j
j
j
;
i
j
; Ze wzgldu na kontrowersje w prbach klinicznych - nie je st zai lecana do stosowania rutynowego i wym aga dalszych bada.
i
j
* Uwaga - nie ma ustalonych schematw; dawkowanie indywidualne zalene od oceny lekar

za, cile monitorowane. Zazwyczaj wiksza wraliwo, a zarazem skuteczno, po mnie
jszych dawkach ni w blu.
370
ranie m orfiny i/lub benzodiazepin wskazane jest zapewnienie dostpnoci

lekw dziaajcych antagonistycznie (nalokson i fumazeni).
Kaszel
W zaawansowanej fazie choroby nowotworowej kaszel wystpuje u 50%
chorych, a u pacjentw z rakiem oskrzela naw et w 80% przypadkw. Do
Tabela 3.27. Leczenie objawowe kaszlu u chorych na zaaw ansow an chorob nowo
tworow
iw ._".c
Kasze! suchy
! Kaszel produktywny
Pierwszego wyboru - podawanie syropw agodzcych podras

nienie drg oddechowych;
leki ham ujce orodek kaszlu:
* dekstrom etorfar. (zazwyczaj lek pierw szego wyboru),
* opioidy: kodeina, morfina, rzadziej m etadon;
bardzo rzadko, u umierajcych, w opornym kaszlu: lidokaina lub
bupiwakaina w nebuiizacji (brak oceny w badaniach kliniczNawilanie wdychanego pow ietrza (naw ilacz pokojowy, inhalas
cje 0,9% roztworu MaCI):
zabiegi rehabilitacyjne uatw iajce usuwanie wydzieliny z drg
oddechowych:
odsysanie wydzieliny przez cew nik (u chorych zaintubowanych)
lub przez bronchofiberoskop (zw aszcza w przypadkach, gdy I
zalegajca wydzielina prowadzi do niedodm y):
leki rozrzedzajce wydzielin oskrzelow (acetylocysteina, ambroksol, bromheksyna, karbocysteina) lub zwikszajce wydzie
lanie pynu w drogach oddechowych (gwajafenezyna, chlorek
leki zm niejszajce produkcj wydzieliny w drogach oddecho
wych w luzotoku oskrzelowym (doniesienia o korzystnym dzia
aniu furosem idu w nebuiizacji, w ziew nej indometacyny, erytro
mycyny).
Kaszel pro
duktywny
u chorego,
ktry jest za
slaby, by od-
SiizfHszSwS
o Leki hamujce orodek kaszlu:

ewentualne doczenie lekw zm niejszajcych wydzielanie
w drogach oddechowych (np. hioscyna).
371
najczstszych przyczyn kaszlu produktywnego nale: zapalenie oskrzeli,

zapalenie zatok przynosowych, zarzucanie treci odkowej do tchawicy,
przetoka przeykowo-tchawicza, rozstrzenie oskrzeli oraz wydzielina z no
sa ciekajca po tylnej cianie garda. Kaszel suchy m oe by natomiast
objawem naciekania guza na drzewo oskrzelowe, ucisku z zewntrz (np.
przez zajty wze okootchawiczy), pobudzenia nerw u bdnego, nacieka
nia opucnej, osierdzia, niewydolnoci serca, suchego powietrza i zasycha
nia wydzielmy, czy te stosowanych lekw, takich ja k inhibitory enzymu
konwertujcego angiotensyn. Kaszel moe by take w yrazem powika
leczenia onkologicznego (pneumonitis po radioterapii). Czsty kaszel za
burza oddychanie i przyczynia si do zm czenia i dusznoci.
L e c z e n ie kaszlu
Najlepiej, o ile to moliwe, stosowa leczenie przyczynowe (leczenie
wspistniejcej astmy, refluksu odkowo-przeykowego, infekcji czy
niewydolnoci serca, a take odstawienie lekw w ywoujcych kaszel oraz
zmniejszanie iloci wydzieliny z nosa). Jeli natom iast kaszel spowodowa
ny jest przez sam nowotwr, naley rozway w skazania do zastosowania
leczenia onkologicznego. W przypadku gdy leczenie przyczynowe jest
nieskuteczne lub niem oliwe do przeprowadzenia, stosuje si postpowa
nie objawowe (tab. 3.27).
wid
W caej populacji chorych na zaawansow an chorob nowotworow cz
sto wystpow ania widu nie jest wysoka, niem niej w niektrych nowo
tworach objaw ten jest typow, a przy tym niezm iernie trudn do leczenia
dolegliwoci. W ziarnicy zoliwej wystpuje w okoo 30% przypadkw,
w czerwienicy prawdziwej - 50%, w zespole S ezaryego - 100%, w cholestazie - 25-70% .
Z a s a d y p o s t p o w a n ia
W pierw szym etapie naley wykluczy derm atozy (czsto pom ijana
wierzbiczka), a nastpnie przeprowadzi diagnostyk w celu ustalenia
patogenezy w idu u chorego na nowotwr. Leczenie widu polega
przede w szystkim na usuniciu jego przyczyny. Podstawowym postpowa
372
niem przyczynowym jest nawilanie skry, poniewa sucha skra wyst

puje prawie u wszystkich chorych ze w idem w opiece paliatywnej (jest
to szczeglnie wane w widzie m ocznicowym , choestatycznym, paranowotworowym, spowodowanym: przez opioidy oraz widzie wieku
starszego). Zawsze naley te rozw ay leczenie przyczynowe: przeciwnowotworowe (w widach paranowotworow ych w guzach litych czy
hematologicznych), stentowanie drg ciowych w cholestazach zewntrzwtrobowych, zabiegi naprawcze w widach neuropatycznych
z jatrogennego uszkodzenia nerwu, a take uzupenienie m agazynw ela
za w widzie z niedoboru elaza oraz unorm owanie funkcji tarczycy
w widzie w przebiegu nadczynnoci lub niedoczynnoci tarczycy. Jeeli
jest to niem oliwe lub mao skuteczne, konieczne staje si wdroenie le
czenia objawowego. Niespecyficzne leczenie objawowe polega na stoso
waniu na m iejsca swdzce bodcw m ogcych zablokowa transmisj
widu, np. zimnych okadw, balsam w z m entolem, fenolem czy kamfo
r. Korzystny efekt obserwuje si take po kpielach leczniczych z patka
mi owsianymi, sod oczyszczon lub olejkam i eterycznymi. Poniewa
etiopatogeneza rnych rodzajw widu nie jest w peni wyjaniona, to
nie m a powszechnie uznanych m etod leczenia objawowego - proponowa
ne rzadko opiera si na wynikach bada, czciej na obserwacjach klinicz
nych (tab. 3.28). W wikszoci przypadkw przewlekego widu w prze
biegu chorb nowotworowych nie wykazano skutecznoci wybirczych
Tabela 3.28. Zalecane leczenie objawowe widu w wybranych sytuacjach klinicz
nych w przebiegu choroby nowotworowej
5ropcnow ane metody
c ; 3* p c w a N e
Cholestaza
Substancje widotwrcze
uwalniane z hepatocytw
uszkodzonych przez soie kwa
sw ciowych:
podwyszone stenia endo
gennych opioidw
Czerwienica
prawdziwa
i Nasilona agregacja pytek

i z nadm iern produkcj i uwal; nianiem seroioniny i prosfa, glandyn w ozibionej skrze
j pod wpywem ADP z erytrocyj tw oraz katechoiam in z neri ww adrenergicznych (wid po
; kontakcie z wod)
Stentowanie drg ciowych,

cholestyramina. naitrekson,
ryfampicyna, paroksetyna:
inne: androgeny, kwas ursodeoksycnolowy, ondansetron,
tropisetron. propofol
Kwas acetylosalicylowy, cymetydyna. paroksetyna (5 -2 0 mg/
/dob), interferon <x. cyproneptadyna;
inne: leki sedatywne (hyc
zyna. benzodiazepiny), fotochemioterapia, cholestyramina
Ziarnica
zoliwa
depozyty nowotworowe w sk-
Giikokoriykosteroidy. cymstydyna. m irtazaoina
i bazofiiia
Swid parano jii ffitpgi ejkSLsSl Paroksetyna, mirtazapina,
wotworowy
i depozyty skrne z kom rek no- taiidom id
w guzach
wotworowych:
litych
; wyniszczenie (nadm ierna wrai liwo skry):
! neuropatie paranowotworowe
wid neuropatyczny
nia widu w mzgu, rdzeniu

krgowym i czuciowych ner
wach obwodowych;
nieprawidowa regeneracja ner-
: Kapsaicyna miejscowo w ze. spotach uwinicia.

] trjpiercieniow e ieki przeciw depresyjne lub leki przeciw, drgawkowe, NLPZ w przypadku
; skadowej zapainei
ucisk lub uwinicie nerww

czuciowych
i Leczenie opioidami zej w ntrzoponowo lub podpai jczynwkowo
Nadpobudliwo rdzenia krgo

wego poprzez w zrost uw alnia
nia serotoniny oraz blokowanie
uwalniania G ABA i glicyny
przez opioidy;
pobudzenie receptorw opio-
I Bupiw akaina dokanaowo.

i NLPZ oglnie, ondansetron;
I inne: nalbufina, butorfanol, na; lokson lub naltrekson, propofol,
: prom etazyna
m iejscowe uwalnianie prosiaglandyn

i Leczenie ogl
ne m orfin iub
innymi opioidami
Skra: sucha albo o wikszej

skonnoci do rozszerzenia na
czy skrnych i pocenia si:
skadniki tabletek z m orfin:
uwalnianie histam iny przez
morfin;
idiosynkrazja:
dziaanie receptorowe
! Nawilanie skry, obnianie

i tem peratury otoczenia,
i benzodiazepiny iub antagonici
J receptora hisiam inow ego H ;
i I generacji, zm iana na inny
i opioia (szczeglnie w przypad
ku morfiny), jeli wid nie
ustpi! w cigu kliku dni i jest
znaczny, ondansetron, parokse-
374
antagonistw receptora histaminowego H r 'Czciej stosuje si niewybircze leki przeciwhistam inowe I generacji (np. hydroksyzyn), wykorzystu
jc raczej ich dziaanie sedatywne. Coraz czciej w c z a . si te leki
wpywajce na przewodnictwo serotoninergiczne (ondansetron, bdcy an
tagonist receptora 5-HT3, paroksetyn, nalec do selektywnych inhibitorw zwrotnego wychwytu serotoniny, a take mirtazapin, nowy lek
przeciwdepresyjny, o w aciw ociach antagonisty receptorw 5-HT,
i 5-H T3) oraz opioidergiczne (antagonici receptora opioidowego).
Nudnoci i wymioty
W term inalnej fazie choroby nowotworowej nudnoci w ystpuj u okoo
poowy pacjentw, za wym ioty obserwuje si u 30%. Objawy te mog
by spowodowane wielom a przyczynam i (tab. 3.29), ktre naley zdiagnozowa, poniewa w wielu przypadkach m oliwe bdzie postpowanie
przyczynowe - naley tu: leczenie grzybicy jam y ustnej, kaszlu, zapar,
korekcja zaburze metabolicznych, odstawienie lekw wywoujcych nud
noci, obnienie cinienia rdczaszkowego lub te odbarczenie wodobrzusza.
Jeeli zniesienie przyczyn nudnoci lub wym iotw jest niem oliw e al
bo nieskuteczne, podstaw staje si leczenie objawowe niefarmakologiczne i farmakologiczne. Postpowanie niefarm akoogiczne obejm uje m in.
elim inacj dranicych zapachw, m odyfikacj diety, stworzenie odpo
wiedniej atmosfery zaufania oraz sprzyjajcej poznaniu czynnikw psychosocjainych. Niekiedy konieczne jest rozwaenie zabiegw paliatyw
nych, takich jak operacje w niedronoci przewodu pokarmowego, stentowanie przewodw ciowych, zaoenie przezskm ej endoskopowej
gastrostom ii albo, o wiele rzadziej, oprnianie odka przez zgbnik
wprow adzony przez nos 1-2 razy dziennie (przy bardzo obfitym wydzie
laniu jelitow ym , w nieoperacyjnej niedronoci przewodu pokarmowego
lub gdy farm akoterapia w ym iotw jest nieskuteczna).
Przyczyna nudnoci lub wym iotw rzutuje na wybr sposobu leczenia
farm akologicznego objawowego, niemniej w opiece paliatywnej rol leku
pierw szego wyboru speniaj dwaj antagonici receptora dopaminowego
D 2, m etoklopram id i haloperidol. Pierw szy z nich dziaa zarwno orodko
wo w area postrema, jak i prokinetycznie, dlatego te znalaz szczeglne
zastosow anie w profilaktyce oraz leczeniu nudnoci i wym iotw wywoa
nych przez opioidy. Oprcz tego podaje si go w wielu innych sytuacjach
klinicznych, np. zaburzeniach m otoryki odka, nudnociach i wymiotach
po innych lekach, czy m etabolicznych. Zw ykle dawka dobowa metoklo-
375
Tabela 3.29. Najczstsze przyczyny nudnoci i wym iotw w zaawansow anej chorobie
nowotworowej
IICJ I W W U l W U I u w c
Ucisk przez guz

Hepatom egalia
W odobrzuszs
Zm iany pooperacyjne
Niedrono jelit
m
Zaparcia
Zaburzenia m etaboliczne
Hiperkaicem ia
M ocznica
Zesp wzm oonego cinienia
G uz mzgu
Choroba nowotworowa
i wspistniejce
Zesp paranowotw orowy

Choroba wrzodowa
Infekcje
Kasze!
Przewleka niewydolno nerek
Hipotonia ortostatyczna
D epresja
Czynniki psychosom atyczne: przykre zapachy
(rany. koiostom ia). w idok jedzenia, myl o zbli
ajcej si chem ioterapii
pramidu wynosi 30 m g p.o. lub s.c. Z kolei haloperidol dziaa tylko

orodkowo i podawany w dawce dobowej 1,5-5 mg p.o. lub s.c. ham uje
nudnoci i wymioty, gwnie w zaburzeniach m etabolicznych i poleko
wych (take po opioidach). Do lekw kolejnego wyboru nale m.in.
376
lewomepromazyna, hioscyna, dimeniydrynat, prometazyna, deksametazon, oktreotyd. W opiece paliatyw nej' natomiast rzadko wykorzystuje si
antagonistw receptora serotoninowego 5-HT-, ze wzgldu na skuteczno
tylko w niektrych sytuacjach klinicznych (np. wymioty po chemioterapii
czy napromienianiu jam y brzusznej, w rozdciu jelit w przebiegu niedro
noci) oraz wysoki koszt. Niekiedy w sposb celowany od razu siga si
po rodki z grupy kolejnego wyboru, np. po dimeniydrynat, jeli nudnoci
s objawem przedsionkowym. W an rol odgrywa te lewom eprom azy
na, poniewa ma bardzo szerokie spektrum dziaania, antagonizujc recep
tory dopaminowe, serotoninowe i cholinergiczne. Jest szczeglnie przy
datna w wymiotach o wieoczynnikowej lub nieznanej etiologii, a take
przy nieskutecznoci lekw pierwszego wyboru. Dawk naley miarecz
kowa, rozpoczynajc zazwyczaj od 3,1256,25 m g/dob (s.c., w e wlewie
lub jako iniekcj) i stopniowo zwikszajc, tak by uzyska podany efekt,
ale bez znacznego dziaania sedatywnego. U pacjentw wymiotujcych
zaraz po posiku czy przyjciu leku naley wybiera podskrn lub dood
bytnicz drog podawania lekw. W przypadku niedronoci jelit wskaza
n a je s t konsultacja chirurgiczna - przy stwierdzeniu nieoperacyjnej nie
dronoci przewodu pokarmowego, ze wzgldu na skomplikowane lecze
nie objawowe i konieczno cisego monitorowania, zaleca si objcie
chorego opiek specjalisty medycyny paliatywnej.
Tabela 3.30. Czste bdy w leczeniu nudnoci i wym iotw w zaawansowanej choro
bie nowotworowej
Diagnostyka
Pomiianie roli zmian chorobowych bony luzowej jamy ustnej

i garda
Stasowanie pohpraamazji (dokadanie koieinycryiekw w celu
I leczenia objaww niepodanych innych lekw)
- y
| Niedocenianie roli czynnikw psycbosocjainych
- -;
: Pomijanie roli zapar
Terapia
; Nieujmowanie modyfikacji czynnikw' psychosomatycznych . - : w sumegn seczfama \uaiUZu

r.u ^ i.p o w o d ow an e zap! cnami przygotowywanego jedzenia lub przymusem"' jedzenia,
i czy tez mysi o zDiizajcet si cnernioieiapu)

Nieprawidowe czenie lekw, np. rr.etokloprarnidu z hioscyn
j (jeden lek znosi dziaanie drugiego)
! .Nadmiernie czste stosowanie antagonistw receptora 5-H-T3
i w nudnociach i wyffiioiach spowodowanych jakkolwiek przy-
377
Nudnoci i wymioty nale do objaww trudnych do leczenia i wyma

gaj od lekarza szczeglnej dociekliwoci (tab. 3.30).
Zaparcia
Chorzy na zaawansowan chorob nowotw orow znajduj si w grupie
zwikszonego ryzyka wystpienia zaparcia (tab. 3.31). W ynika to nie tylko
z samej choroby i wyniszczenia, ale rw nie przyjm owanych lekw,
w szczeglnoci opioidw.
W przypadku zaparcia naley rozw ay m oliw o usunicia przyczyn
(np. norm alizacja poziom u wapnia w hiperkacem ii). Leczenie objawowe
obejm uje odpowiednie zmiany dietetyczne, zw ikszenie aktywnoci fi
zycznej, prawidow pielgnacj, zwrcenie uw agi na czynniki psychosocjalne, modyfikacj leczenia oraz stosowanie rodkw przeczyszczaj-
Tabela 3.31. Przyczyny zaparcia w zaawansowanej chorobie nowotworowej

r-.T .M -jyry
ii I S lB i B B i8 8 iS H 8 8 S iiS S iill!lp H lp j
: Nowotwr
N aciekanie i ucisk na narzdy jam y brzusznej

H iperkalcem ia
. W yniszczenie
O graniczenie aktywnoci fizycznej

Ze odywianie (mata ilo pokarm u, dieta
ubogoresztkowa)
O dw odnienie (za m ao przyjm owanych pynw,
wymioty, potliwo)
O sabienie siy m iniow ej
i Leki
O pioidy
NLPZ
Cholinolityki
Antagonici receptora 5-H T3
Leki m oczopdne
1 Choroby lub zaburzenia

towarzyszce
Zaparcia nawykowe
Zesp jelita draliw ego
i Czynniki
Brak intymnoci
Lk przed nieprzyjem nym dla otoczenia
zapachem
N ieakceptow anie pozycji lecej przy oddawaniu
stolca
Lk pized zabrudzeniem
psychosocjalne
378
cych. Zazwyczaj powinno si zwikszy ilo przyjm owanych pokarmw

dodawa do posikw otrby, a take zw ikszy objto pynw, w tym
szczeglnie sokw owocowych. N a ile to m oliwe, naley te poprawi
aktywno fizyczn chorego, co pobudza perystaltyk jelit. Zm iany w za
kresie odyw iania i aktywnoci fizycznej m og by jednak trudne do
w prow adzenia u pacjentw z anoreksj, wyniszczonych, lecych w
ku. Jeli chory cierpicy z powodu zapar nie jest w stanie spoywa wy
maganej iloci pynw i jest odwodniony, naley rozway nawodnienie
parenterane. Prawidowa pielgnacja polega na natychm iastowym reago
w aniu na potrzeb wyprnienia oraz zachowaniu odpowiedniej higieny
osobistej. Trzeba take zwrci uwag, czy zapew niona jest intymno pa
cjenta, szczeglnie w warunkach szpitalnych. Jeeli nie jest on w stanie
korzysta z toalety, warto zatroszczy si o przenone sedesy, umoliwia
jce defekacj w pozycji siedzcej. M odyfikacja leczenia dotyczy z kolei
stosowania lekw o dziaaniu zapierajcym. Najlepiej, o ile to moliwe,
odstawi lub zredukowa ich dawk. W przypadku lekw takich jak mor
fina zaparcia wystpuj u prawie wszystkich chorych, dlatego konieczne
jest postpowanie profilaktyczne i rw noczesne stosowanie rodkw prze
czyszczajcych.
Leki przeczyszczajce m aj rne m echanizm y dziaania (tab. 3.32).
rodki stym ulujce dziaaj zwykle w obrbie jelita grubego, osmotyczne
w jelicie cienkim, a zm ikczajce pozw alaj na utrzym anie takiej konsy
stencji stolca, ktra uatwia jego pasa. U pacjentw wyniszczonych i m a
o aktywnych fizycznie mniejsze zastosowanie m aj natom iast leki zwik
szajce ilo mas kaowych. Czasami wykonuje si tylko leczenie dood
bytnicze (czopki, lewatywy, rczne w ydobycie stolca) i/lub stosuje rodki
Tabela 3.32. Leki przeczyszczajce
Stym ulujce perystaltyk jelita grubego
Antrazwizki (li senesu, sennozydy,

rzewie)
Polifenole (bisakodyl)
Zm ikczajce stolec
Dokuzan sodowy
O sm otyczne
Laktulcza
M akrogole
: Z w ikszajce ilo mas kaowych
Otrby, siem i lniane, m etyloceluloza
' W lewki doodbytnicze
R ozm ikczajce (z olejem jadalnym)

Stym ulujce (z fosforanam i(V))
379
T abela 3.33. Postpowanie w zaparciach wywoanych opioidami

rCornsntsfz
Ocena wstpna
j Wywiad. Badanie przedm iotowe, w tym p e r reckim ,

' sgiiwoci lub kilka dni nie byo
.w yprnie.
1 '. '.
vania kaem (patrz uwagr
; w tekcie) i niedronoci jelit,
i Jeli moliwe, elim inacja przyczyn odwracalnych.
: Edukacja chorego i rodziny
Zwrcenie uwagi na problem zapar wywoanych

; opioidami.
.
.
- '
[odnotowywanie wyprnie).
; Postpowanie niefarm akologiczne (dieta, pojenie,
i aktywno fizyczna, pielgnacja, zw rcenie uwagi
: na aspekty psychosocjafne),
: W czenie rodkw przeczyszczajcych (profilak1tycznie przy rozpoczynaniu

, terapii opioidami lub leczni. czo)
:
I
i
.
I
|
:
: M onitorowanie leczenia
, M iareczkowanie dawek lekw przeczyszczajcych.

i Przy braku efektu powyszego leczenia - prba
; czenia leku osm otycznego ze stymulujcym jelito
!
i
, Postpowanie kolejnego
: wyboru
;
Zazwyczaj rozpoczyna si terapi od lekw stymulujcych jelito grube lub od poczenia ich. z lekami
zmikczajcymi stolec. Inni preferuj leki- osmotyczne jako pierwszego wyboru (szczeglnie makrogole).
.
Jeli lek stym ulujcy je lito grube wyw ouje ble koiâiey zam ieni go na osmoiyczny.
Uwaga: u wieiu chorych przyjm owanie sam ej iaktui iozy moe prowadzi do zalegania stolca
i w okrnicy - wskazane jest w w czas doczenie
| lekw stymulujcych perystaityk je lita grubego. Nie
I zaleca si rodkw zw ikszajcych iio mas kao: wych. gdy m og nasili dolegliwoci zw izane
i Doczenie staego lub doranego stosowania czop, kw, wlewek doodbytniczych (dotyczy okoo 30%
! chorych leczonych morfin).
i Rozwaenie zm iany m orfiny na inny opioid
: o mniejszym dziaaniu zapierajcym .
: Niekiedy konieczne je st dorane rczne wydobycie
!
\
!
j
j
!
j
1
380
zmikczajce stolec, co wydaje si by'szczeglnie przydatne u chorych

z nieoperacyjn niedronoci jelit.- Chorzy otrzymujcy opioidy, ze
wzgldu na ich dziaanie zapierajce, zazwyczaj powinni razem z lekiem
przeciwblowym otrzyma rodek przeczyszczajcy (tab. 3.33).
Szczegln sytuacj jest zaczopowanie kaem w wyniku jedynie cz
ciowego wyprniania si. Odbytnica i okrnica w ypeniaj si niewydalonymi masami kaowymi, ktre w wyniku w chaniania wody staj si
twarde. W efekcie dochodzi do cakowitego braku wyprnie lub czste
go oddawania niewielkich iloci wodnistego kau (tzw. faszywa biegun
ka), wzdcia i blu brzucha, czasam i nudnoci i wymiotw. Badanie per
rectum pozwala na uniknicie bdnego rozpoznania biegunki i wprowa
dzenie waciwego leczenia. Przy stwierdzeniu m ikkich mas kaowych
m ona zastosowa rodki stym ulujce jelito grube (np. bisakodyl), za
w przypadku twardych pocztkowo wykonuje si wlew doodbytniczy
rozmikczajcy (np. z olejem jadalnym ), a dopiero po rozm ikczeniu stol
ca gboki wlew doodbytniczy stym ulujcy (np. z fosforanam i(V )). Nie
kiedy konieczne jest rczne wydobycie stolca (z prem edykacj przy uy
ciu midazoamu).
UMIERANIE
U chorego na chorob nowotworow, ktry zaczyna umiera, czsto jed
noczenie pojawiaj si nastpujce objawy:
znaczne osabienie, zwykle pacjent nie wstaje ju z ka i wymaga
pomocy przy wielu czynnociach;
wyniszczenie;
brak aknienia oraz pragnienia, a take trudnoci z poykaniem le
kw;
senno lub zaburzenia wiadom oci, kopoty ze skupieniem uwagi,
czasami pobudzenie;
zmniejszone zainteresowanie otoczeniem.
W ikszo objaww rozwija si stopniowo, najczciej przez kilka ty
godni. Gdy pojawienie si objaww m a charakter nagy, naley rozway
przyczyny potencjalnie odwracalne, np. krwawienie, zakaenie czy hiperkalcem i.
Oprcz tych obiektywnych, s take o wiele mniej poznane subiektyw
ne wykadniki wskazujce na um ieranie, takie ja k wiadomo zbliania
si m ierci . T nazw okrela si rne zjawiska, ktre upewniaj chore
go, e bdzie umiera. Najczciej jest to widzenie nieyjcych bliskich
Umieranie
381
mu osb. D ziaa to zazwyczaj uspokajajco na pacjentw, ale niektrzy

niepokoj si m oliwoci halucynacji. Jeeli chory ufa sw ojem u lekarzo
wi na tyle, eby mu o tym powiedzie, m ona go uspokoi, e inni te tak
to odczuwaj, e jest on normalny i wreszcie, e to chyba dobrze, e
kto bliski tam na niego czeka. Opiekujc si um ierajcym , naley pam i
ta, e chory m oe cierpie som atycznie, psychicznie, socjalnie i ducho
wo, przy czym hierarchia wanoci jego potrzeb moe by zupenie inna
ni ocenia to lekarz. Najczciej w ystpuje kilka objaww naraz, m og si
one wzajem nie potgowa (np. lk i duszno), a agodzenie jednego m o
e nasila drugi (np. m orfina zastosow ana w dusznoci m oe wywoa za
parcia, ktre z kolei zw iksz duszno). Objawy naley wic ocenia
w kontekcie innych dolegliwoci. Powinno si te na nowo oceni, co
w danej sytuacji jest dobr rw now ag m idzy efektem agodzenia do
legliwoci a objawami ubocznymi leczenia. Z jednej strony w fazie um ie
rania narasta toksyczno lekw, z drugiej coraz sabsi chorzy m og gorzej
znosi objawy i oczekiwa bardziej skutecznego agodzenia dolegliwoci.
Trzeba oceni, czy cele dotychczasowego leczenia s realistyczne (np.
preparaty elaza, leki przeciw nadcinieniow e).
Ponad poowa chorych przed m ierci nie przyjm uje doustnych lekw,
dlatego naley w takim przypadku zm ieni drog ich podaw ania, najlepiej
na podskrn, z odpowiedni m odyfikacj dawkowania. Trzeba rw nie
stara si przewidzie, jakie problem y m og wystpi w czasie um ierania
i jeeli to moliwe, zapobiega im (np. nie doprowadza do zaparcia, ktre
w okresie agonii moe nasila bl, duszno, wym ioty lub spltanie).
Bl w okresie umierania
W okresie um ierania m og si nasili lub pojaw i jako nowe:
Ble powstajce jedynie w czasie ruchu, wynikajce ze sztywnoci
w stawach i kurczu mini - powinno si im przede w szystkim za
pobiega, planujc wczeniej odpow iedni pielgnacj, zm ian po
zycji ciaa, ruchy w stawach, jeli za zostao to zaniedbane, po
m ocnym moe by zastosowanie niewielkiej dawki benzodiazepin.
Bl kostny w przypadku zaprzestania podaw ania niesteroidow ych
lekw przeciwzapalnych, gdy chory przesta poyka, a N LPZ od
stawiono - m ona rozway podaw anie NLPZ doodbytniczo lub
podskrnie albo te podw yszy dawk opioidw; jednoczenie b
le kostne m og si zm niejszy na skutek ograniczenia poruszania
si chorego.
382
Bl zwizany z odleynam i, jeli nie prowadzono waciwej profi

laktyki - w takim przypadku zalecany jest wybr najbezpieczniej
szej m etody postpowania, np. w formie miejscowo podawanej
m orfiny w elu.
Bl z powodu zam ania patologicznego podczas podnoszenia pa
cjenta.
Bl przy przeykaniu w grzybicy jam y ustnej.
Bl z powodu zatrzym ania m oczu albo zaparcia.
W ane jest, aby bolesne zabiegi pielgnacyjne przeprowadza w okre
sie m aksym alnego dziaania przeciwblowego lekw lub po prewencyj
nym podaniu dodatkowej dawki analgetyku. Bl rzadko stanowi wikszy
problem w okresie umierania, pod warunkiem e wczeniej by on sku
tecznie leczony. U chorych, ktrzy nie m og ju werbalnie zgasza swo
ich dolegliwoci, opiekunowie interpretuj pojkiwania, niepokj ruchowy
czy grymasy twarzy pacjenta jako przejaw blu. Tak rzeczywicie bywa,
ale nie zawsze. Zanim podwyszy si dawk analgetyku, lepiej upewni
si, czy nie jest to raczej wyraz dyskom fortu wynikajcego z przepenio
nego pcherza m oczowego albo zalegania mas kaowych w odbytnicy.
Chory m oe te pojkiwa czy prbowa wyj z ka po prostu poszu
kujc rki kochanej osoby i dotykanie go przez bliskich bdzie dziaao na
pacjenta uspokajajco. Czasami obserwuje si rwnie tzw. reakcj na
przeszkadzanie, ktra objawia si jczeniem przy przewracaniu chorego,
co sugeruje bl wywoany ruchem . Jeeli jednak chory, nawet ze znaczny
mi zaburzeniam i wiadomoci, jest uprzedzony o podejmowanych wobec
niego czynnociach, w czasie ich wykonywania zachowuje si zupenie
spokojnie.
Scenariusze umierania
W m edycynie paliatywnej uyw a si pojcia tzw. scenariuszy umierania,
czyli pewnych konstelacji objaww i problemw, np. chory m oe umiera
w obrazie term inalnego zapalenia puc, wzrostu cinienia rdczaszkowego, niewydolnoci nerek lub wtroby, niedronoci przewodu pokarm owe
go czy nagego uduszenia si. Przewidywanie, jak pacjent moe umiera,
m a na celu przede wszystkim zm inim alizowanie ryzyka trudnego scena
riusza umierania: do najgorszych naley m ier z uduszenia w wyniku gu
za rozwijajcego si w wietle drg oddechowych lub na nie uciskajcego
albo w wyniku zachynicia krw i podczas krwotoku z puca. Jeli chory
jest pod opiek onkologa, to najczciej wykorzystywane s wszelkie do
Podsumowanie
383
stpne metody, takie jak leczenie wewntrzoskrzelowe, chirurgiczne, traeheostomia, radioterapia, a take farmakoterapia. Jednak u czci pacjen
tw nie daj one zadowalajcych rezultatw. W sytuacji istnienia ryzyka
trudnego umierania zaleca si skontaktowanie ze specjalist medycyny
paliatywnej i przekazanie chorego pod jego opiek. Jeeli pacjent bdzie
przebywa na oddziale szpitalnym, naley ustali jasny protok postpo
wania na wypadek takiego umierania. Przede wszystkim naley porozm a
wia o tym z chorym i jego rodzin, co paradoksalnie znaczco zmniejsza
lk. Naley ustali, czy u pacjenta bd stosowane zabiegi inwazyjne
(w tym bronchofiberoskopia czy te em bolizacja) oraz ratujce ycie. Jeli
nie, to w przypadku masywnego krwotoku z puc podstaw ow ym celem
staje si utrzymanie dronoci drg oddechowych, tak by chory nie udusi
si z zakrztuszenia krw i lub luzem. Pooenie pacjenta n a boku, aby na
dole znalazo si krwawice oskrzele, zapobiega zarzucaniu krwi do
zdrowego puca. Inni chorzy czuj si lepiej siedzc, ale zaw sze naley za
pewni im stabilizacj gowy, tak by bya pochylona do przodu, a podbr
dek skierowany w d. Kade pochylenie gowy do tyu m oe bowiem na
sili krwawienie i zwikszy krztuszenie si. Jeli chory je st niespokojny,
korzystnym moe by podanie parenteranie m idazolam u. Oczywicie,
w zalenoci od sytuacji, naley rozway zastosow anie take innych
rodkw (lekw antyllbrynolitycznych, stonego NaCl, inhalacji z epinefryn). Zazwyczaj krwawienie ylne zm niejsza si lub zatrzym uje przy
spadku cinienia ttniczego. Naley bezwzgldnie pozosta przy chorym
i odpowiednio postpowa w zalenoci od rozwoju sytuacji. W nagej lub
narastajcej dusznoci z lkiem w ostatnich godzinach (dniach) ycia na
ley podawa parenteranie morfin, najczciej z dodaniem midazolamu,
w celu zm niejszenia dusznoci i lku. U um ierajcego pacjenta, u ktrego
wystpuje ostry stridor z ucisku na tchawic przez guz nagle powikszony
w wyniku krw aw ienia miszowego, przede w szystkim stosuje si benzodiazepiny.
PODSUMOWANIE
Podstawowym celem dobrej opieki paliatywnej jest zapewnienie jak naj
lepszej jakoci ycia. Paradoksalnie ewidentnym sprawdzianem tego, czy
si to udao, jest ocena jakoci um ierania (tab. 3.34). To co trudne, ale za
razem najpikniejsze w m edycynie paliatywnej, to prba pom ocy chorym,
ktrych nie da si wyleczy w spenieniu ich najw ikszych realnych po
trzeb, w zrozum ieniu historii swojego ycia, w odkryciu na nowo swojej
wartoci oraz w poradzeniu sobie z wizj umierania.
384
Tabela 3,34. S kala jakoci um ierania QODA (L. M, Cohen, 2001)
.o
-i
s
; 3
Bl w ostatnim tygodniu ycia

Inne objaw y w ostatnim tygodniu ycia
Planowanie naprzd - czy wybr leczenia byl zgodny z yczeniem chorego
Pokj/godno - czy chory byt wiadomy, czy si poegna, dokoczy niezakoczcne sprawy, zaspokoi swoje duchowe potrzeby, umar tam, gdzie chcia,
zostaw i rodzin pojednan
3 Czas um ierania - czy agonia bya na si' przecigana
1. Back I. N. (red.): P a llia tiv e M e d icin e H a nd boo k. Cam brian Printers, A bery
stw yth, C eredigion 2001.
2. Buczkow ski K., K rajnik ML, Adam czyk A.: O pieka nad pacjentem term inalnie
chorym, w: M u ltim e d ia ln y p ro g ra m edukacyjny. Internet hom e page;
w w w.docedu.klrw p.pl
3. Cohen L. M. i wsp.: A very good death: m ea surin g q u a lity o f d ying in end-stage re n a l disease. J. Palliat. Med., 2001, 4, 167172.
4. D oyle D. i wsp.: O xfo rd Textbook o f P a llia tiv e M e d icin e . O xford University
Press, O xford 2004.
5. lassem E., Jassem J.: K rw a w ie n ia z d r g oddechow ych. Pol. Med. P alia t,
2003, 2, 23-30.
6. K rajnik M.: Jak um ie ra j chorzy na raka p u c a ? Pol. Med. Paliat., 2004, 3,
281-299.
7. K rajnik M., ylicz Z.: Palliative care - care for the dying, hom e care, the last
days o f life, w: C lin ic a l Pain M anagem ent. C a n ce r P ain (red. N. Sykes i wsp.).
A rnold, London 2003.
8. Szczeklik A. (red.): Choroby wewntrzne. M edycyna Praktyczna, Krakw
2006.
9. Twycross R. G. i wsp. (red.): P a llia tiv e Care F o rm u la ry. Radcliffe M edical
Press, O xon 2002.
10. Twycross R. G., W ilcock A.: Symptom m anagem ent in advanced cancer.
Radcliffe M edical Press, Oxon 2001.
Silne opioidy w blu nienowotworowym
385
Z A S T O S O W A N IE S IL N IE D Z IA A J C Y C H O P iO ID W
U PACJENTW Z B L E M N IE N O W O T W O R O W Y M
(ZALECENIA)
'
J a n D o b r o g o w s k i, J e r z y W o r d iic z e k
Wedug zalece W HO (1986), u pacjentw chorych na nowotwr i z b

lem o znacznym stopniu natenia silnie dziaajce opioidy, podaw ane naj
czciej doustnie lub przezskm ie, w skojarzeniu z innym i lekam i przyno
sz ulg w dolegliwociach u 75-90% pacjentw. W tej grupie chorych
wykazano rwnie korzystny wpyw skutecznego leczenia blu na popra
w jakoci ycia. Przy duszym stosowaniu m oe jednak wystpi tole
rancja, czyli konieczno stosowania coraz wikszych dawek dla uzyska
nia podobnego efektu przeciwblowego, co najczciej jest zwizane
z rozwojem procesu nowotworowego i zw ikszonym dranieniem nocyceptywnym. M og rwnie wystpi objawy uzalenienia fizycznego,
szczeglnie wtedy, gdy po skutecznym zabiegu, np. neurolizie lub radiote
rapii, dolegliwoci blowe znacznie si zm niejszaj i dlatego m ona istot
nie zredukowa dawki stosowanych opioidw. Problem y te w grupie cho
rych z blem nowotworowym nie stanowi zazwyczaj przeszkody w sku
tecznym leczeniu przeciwblowym, a co wicej - nie obserwuje si u nich
przypadkw uzalenienia psychicznego.
Stosowanie opioidw, zw aszcza silnych , w leczeniu blu pochodze
nia nienowotworowego budzi nadal w w ielu krajach liczne kontrowersje,
ze wzgldu na istniejce uprzedzenia oraz obaw przed w ystpieniem ob
jaw w niepodanych, m.in. tolerancji, uzalenienia psychicznego, nudno
ci, zapar. Zastrzeenia te nie dotycz trwajcych kilka, kilkanacie dni
zaostrze dolegliwoci blowych, jak to m a m iejsce np. po powstaniu bo
lesnych owrzodze podudzia u pacjentw z angiopati i neuropati cu
krzycow czy po zam aniu trzonu krgu u pacjentw z osteoartroz
i w spistniejc osteoporoz. Istnieje jednak, zdaniem w ielu autorw,
grupa pacjentw z blem przewlekym o znacznym stopniu natenia,
u ktrych, jeli zawiody wszystkie m oliwoci leczenia przyczynowego,
dugotrwae stosowanie silnych opioidw m oe spowodowa nie tylko
zm niejszenie natenia blu, lecz take popraw jakoci ycia i funkcjo
nowania w spoeczestwie. Dotyczy to zarwno blu nocyceptorowego,
najczciej miniowo-szkieletowego, ale rw nie chorych, ktrzy cierpi
z powodu blu neuropatycznego, jeeli inne racjonalne m etody terapii za
wiody i nie zapewniaj odpowiedniej analgezji.
386
Silne opioidy w biu nienowotworowym
Opublikowane w ostatnich latach randomizowane badania kliniczne

dotyczce zastosowania silnych opioidw, tj. morfiny, fentanylu, buprenorfiny czy oksykodonu, w blu nienowotworowym wskazuj, e s one
skuteczne u ponad 60% chorych fi dlatego autorzy zalecaj stosowanie
opioidw o powolnym uwalnianiu, w regularnych odstpach czasu.
Z uwagi na kontrowersje, jakie budzi stosowanie opioidw u pacjen
tw z blem nienowotworowym, naley przejrzycie okreli zasady sto
sowania tych lekw w tej grupie pacjentw.
ZASADY STOSOWANIA SILNYCH OPIOIDW
W LECZENIU BLU NIENOWOTWOROWEGO
D ecyzja o podjciu leczenia blu przewlekego za pom oc silnych opio
idw pow inna zosta podjta dopiero po wypenieniu przedstawionych po
niej kryteriw wczenia do leczenia:
pacjent odczuwa stay bl;

bl trw a duej ni 3 miesice;
stopie natenia blu je st znaczny (VAS > 5);
inne m etody leczenia farmakologicznego nie s skuteczne lub po
w oduj powane objawy niepodane;
program wielodyscyplinarnego leczenia rwnie nie daje dostatecz
nie dobrych wynikw;
brak moliwoci innej terapii, np. chirurgicznej, a bl ogranicza co
dzienne czynnoci i grozi utrat pracy.
Ponadto naley te przedstawi pacjentowi potencjaln m oliwo sto
sowania silnie dziaajcych opioidw ze szczeglnym uwzgldnieniem:
m echanizm u dziaania,
zalet,
wad,
objaw w niepodanych.
W leczeniu blu przewlekego podstawow zasad, ktrej trzeba prze

strzega, je st to, e leczenie powinno by zawsze przyczynowe, ale bez
wzgldu na t przyczyn pierw szoplanowym zadaniem lekarza jest przy
niesienie ulgi w cierpieniu. W kadym przypadku naley dy do posta
w ienia precyzyjnego rozpoznania schorzenia, ktre jest przyczyn blu,
chocia nie zawsze jest to moliwe. Jednak stosowanie silnie dziaajcych
opioidw je st zalecane take w przypadkach bez postawienia precyzyjne
zasady stosowania
387
go rozpoznania przyczyny staego blu o duym stopniu natenia, jeeli

tylko bl jest wraliwy na podaw ane opioidy.
Cele planowanego leczenia opioidami
M usz by przedyskutowane z pacjentem , a decyzj o ich zastoso
waniu podejm uje lekarz w splnie z chorym.
Zarwno pacjent, jak i jego rodzina lub opiekunowie (jeeli takie
je st yczenie chorego) powinni otrzyma szczegowe, pisem ne
i ustne, inform acje o leczeniu opioidam i, z pooeniem szczeglne
go nacisku na prawidowe dawkowanie, wyjanienie m echanizm w
dziaania lekw, potencjalnych korzyci i dziaa niepodanych
oraz m etod zapobiegania im czy szerzej radzenia sobie z nimi.
Bilans zyskw wynikajcych z ulgi w dolegliwociach i w ystpo
wania niekorzystnych objaww niepodanych m usi by zaakcep
towany przez pacjenta (jeeli w ystpujce na pocztku leczenia ob
jaw y niepodane, m.in. nudnoci, wymioty i zaparcia, nie bd
skutecznie leczone, to pacjent zaprzestanie przyjm owania opioidw
i oceni wynik leczenia jako zy). Ponadto wikszo chorych bdzie
wym agaa np. staej profilaktyki zapar, poniewa na ten objaw nie
podany nie rozwija si tolerancja.
Pacjenta naley te poinform owa, e opioidy um ierzaj bl, co
um oliwi zastosowanie innych m etod leczenia, takich ja k terapia fizykal
na, wiczenia, psychoterapia.
Zadaniem lekarza jest nie tylko udzielenie pisemnej inform acji, ale
rwnie sprawdzenie, czy pacjent i jego rodzina j zrozum ieli. Naley
jeszcze raz przeanalizowa przyczyny blu przewlekego i jednoznacznie
ustali, e jest ona znana, np. zaawansowana choroba zw yrodnieniow a sta
ww kolanowych czy biodrowych, staww krgosupa lub reum atoidalne
zapalenie staww. Ponadto podczas tej wizyty dokonuje si przegldu sto
sowanych dotd m etod leczenia i oceny ich skutecznoci (opioidy powin
ny by przepisywane tylko wtedy, gdy zawiody inne m etody leczenia).
Podczas wizyty pacjenta, w czasie ktrej wsplnie z nim podejm uje si
decyzj o zastosowaniu opioidw silnie dziaajcych, naley dokona oce
ny:
stopnia natenia blu,
jakoci ycia,
stanu aktywnoci ruchowej.
388
Podstawowym celem leczenia jest poprawa jakoci ycia poprzez

zm niejszenie blu i popraw aktywnoci - ocena jakoci ycia upewnia le
karza i pacjenta, e wzite zostay pod uwag zarwno korzyci, jak i dzia
ania niepodane leczenia (zmniejszenie blu powinno powodowa po
praw jakoci ycia, aktywnoci ruchowej, podczas gdy wystpienie obja
ww niepodanych bdzie dziaao przeciwne). Stopie natenia blu
ocenia si w oparciu o skale VAS lub NRS.
Ocena jakoci ycia i aktywnoci ruchowej moe by przeprowadzana
za pom oc kwestionariuszy (np. W isconsin B rief Pain Inventory,
W OM AC), jednak ich wypenienie jest zazwyczaj czasochonne i stosowa
ne gwnie do bada naukowych. Autorzy proponuj zatem wykorzysta
nie, tak jak do oceny stopnia natenia blu, prostych skal, np. skali numeProsz okreli, ja k bl wpywa na Pani/Pana ycie w ostatnim tygodniu.
Bl ogranicza m oj codzienn aktywno (jedzenie, mycie si i ubieranie, zakupy,
spacer, hobby itp,).
zdecydowanie nie
10
zdecydowanie tak
10
zdecydowanie tak
Bl ogranicza m oj zdolno poruszania si.

zdecydowanie nie
Bi powodowa, e nie m og wykonywa mojej pracy (zawodowe , prac domowych).

zdecydowanie nie
10
zdecydowanie tak
10
zdecydowanie tak
10
zdecydowanie tak
Bl wpywa niekorzystnie na mj nastrj.

zdecydowanie nie
Z powodu blu ograniczam ycie towarzyskie.

zdecydowanie nie
Z powodu blu le pi w nocy:

1. nie
2. tak
* mam problemy z zasypianiem ,
bl budzi mnie w nocy,
budz si z innego powodu ni bl.
Liczba godzin przespanych w cigu nocy:
Rycina 3.7. Skala aktywnoci.
Leczenie w okresie prbnym
389
rycznej dla oceny niektrych obszarw jakoci ycia, a w szczeglnoci

.aktywnoci ruchowej, czy te schematu stosowanego w Zakadzie B adania
i Leczenia Blu UJCM (ryc. 3.7).
Zdaniem autorw, terapia z zastosowaniem silnie dziaajcych opioidw powinna by wdroona po konsultacji specjalisty w poradni leczenia
blu, szczeglnie w przypadkach, ktre budz wtpliw oci lekarza pierw
szego kontaktu.
Przeprowadzenie testw analizy farm akologicznej, w ktrych stosuje
si we wlewie doylnym na przem ian sl fizjologiczn (placebo) i aktyw
nie dziaajcy lek przeciwblowy, moe by pom ocne w ustaleniu wska
za do przewlekego stosowania silnie dziaajcych opioidw.
Z tej grupy lekw zastosowanie znajduj:
morfina w dawce 5 m g/15 min,
fentanyl w dawce 50 pg/15 m in.
Jeeli wystpi efekt przeciwblowy, podaje si kolejn dawk w celu
oceny, czy istnieje dawkozalena ulga w dolegliwociach. Pozw ala to po
nadto na ustalenie w bezpiecznych warunkach dawki skutecznej u indyw i
dualnego pacjenta poprzez miareczkowanie dawkowania leku i ustalenie
m inimalnego skutecznego stenia analgetycznego (M SSA). Z kolei jeli
ulga nie wystpuje, to przewleke stosowanie opioidw nie m a adnego
sensu, poniewa ten rodzaj blu u indywidualnego chorego nie jest wra
liwy na leczenie t grup lekw.
Zalecanie wykonania testw analizy farm akologicznej budzi jednak
sprzeciw wielu autorw, ktrzy uwaaj, e efekt pozytyw ny testu wcale
nie musi wiadczy o skutecznoci opioidu przy duszym jego stosowa
niu i dlatego w wikszoci przypadkw terapi opioidow rozpoczyna
si, podobnie jak u pacjentw z blem nowotworowym, bez wykonywania
doylnych testw analizy farmakologicznej i takie postpowanie rwnie
uznaje si za prawidowe.
LECZENIE W OKRESIE PRBNYM
Istniej rozbienoci dotyczce czasu trwania okresu prbnego (416 ty
godni), w ktrym dokonuje si dobrania skutecznej dawki opioidu poda
wanego doustnie albo przezskm ie i ocenia si stopie ulgi w dolegliwo
ciach, popraw jakoci ycia oraz zmiany w prowadzeniu dziennej ak
tywnoci, jednak m aksym alny czas trwania okresu prbnego pow inien by
ustalony przez lekarza i pacjenta.
390
W okresie prbnym pacjent pow inien m ie moliwo czstego kon

taktu telefonicznego lub, w razie potrzeby, w izyty u lekarza, w celu uzy
skania biecych inform acji dotyczcych ewentualnych wtpliwoci zwi
zanych z leczeniem.
'KONTYNUACJA LECZENIA SILNYM I OPIOIDAMI
Opioidy powinny by przepisywane i stosowane jako element wielokie
runkowego i optymalnie w ielodyscyplinarnego planu leczenia. Zachowa
nie norm alnej aktywnoci mchowej poprzez specjalny program wicze
oraz terapia behawioralna s w takich przypadkach skuteczne. Postp ta
kiego leczenia uatwia skuteczne um ierzanie blu, np. przez zastosowanie
silnie dziaajcych opioidw. Pozw ala to przenie pacjentowi gwny
punkt uw agi z odczuwanego blu na zw ikszenie aktywnoci i przez to
popraw jego sytuacji.
Poniew a opioidy m og powodowa podczas wdraania leczenia sedacj, o czym naley wczeniej poinform owa pacjenta, program terapii be
hawioralnej oraz indywidualnie zaplanowanej kinezyterapii powinien roz
pocz si w 2 -3 tygodnie po wdroeniu leczenia opioidami.
Pacjent powinien by oczywicie poinform owany o ryzyku wystpie
nia innych objaww niepodanych, a take kontrowersjach zwizanych
ze stosowaniem opioidw, ktre naley rozway w taki sposb, eby
u danego chorego korzyci z terapii tym i lekam i przewaay nad niedo
godnociam i.
MONITOROWANIE PRZEBIEGU LECZENIA
Po m iesicu ponownej ocenie podlega:
natenie blu,
funkcj onalno,
jako ycia.
N a podstawie analizy powyszych danych podejmowana jest decyzja
odnonie do dalszego stosowania silnego opioidu i jeeli (z uwagi na
brak skutecznoci) odstawia si go, to w schemacie naley uwzgldni
okres ewentualnych objaww uzalenienia fizycznego (stopniowe zmniej
szanie dawek).
Zasady organizacyjne i przeciwwskazania
391
ZASADY ORGANIZACYJNE
Leczenie silnym i opioidami wym aga przestrzegania okrelonych zasad:
lek przepisuje jeden zesp leczcy,
recepty realizowane s w wyznaczonej aptece,
pacjent zgadza si na zaproponowane warunki leczenia,
chory zobow izuje si prowadzi dzienniczek obserwacji.
Uzyskanie podanych korzyci wynikajcych ze stosowania opioidw
je st m oliwe tylko wtedy, gdy pacjent je st bardzo dobrze poinform owany
o planie i celu leczenia oraz o m oliw oci wystpienia dziaa niepoda
nych. D otyczy to w szczeglnoci m onitorowania przez chorego, najlepiej
poprzez prow adzenie dzienniczka, w ktrym odnotowuje on stopie nat
enia blu, stopie ulgi w dolegliwociach w skali numerycznej, wzrokowo-analogowej lub sownej.
Podczas wizyt kontrolnych naley dokonywa i dokumentowa
w dzienniczku (wsplnie z pacjentem ) oceny utrzym ywania si podatnoci
na dziaanie leku, zgodnie z przyjtym wczeniej planem, oraz wszystkie
objawy niepodane zw izane z leczeniem .
PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA OPIOIDW
U PACJENTW Z BLEM NIENOWOTWOROWYM
Przed przystpieniem do leczenia naley oczywicie uwzgldni niew ielk
liczb bezw zgldnych przeciw w skaza do stosowania opioidw, takich
jak:
ostra niewydolno oddechowa, szczeglnie w przebiegu astmy
oskrzelow ej;
choroba alkoholowa;
uzalenienia od opioidw lub innych lekw w wywiadzie;
schorzenia psychiczne.
Naley te m onitorowa sposb zachowania chorego, poniewa po
zwoli to na wczesne w ykrycie rozw ijajcego si uzalenienia psychiczne
go - przykadam i niepraw idow ych (wskazujcych na rozwj uzalenie
nia) zachowa s:
odkupywanie recept;
faszowanie recept;
podkradanie lub poyczanie lekw opioidowych od innych osb;
392
Silne" opioidy w blu nienowotworowym
wstrzykiwanie leku, zamiast stosowania w formie doustnej lub

przezskmej;
e wystpowanie jednoczesnego uzalenienia od alkoholu i innych
substancji;
znaczne przekraczanie przepisanych dawek i czstoci ich stosowa
nia, m imo przekazywanych przez lekarza ostrzee;
wielokrotne epizody zagubienia przepisanych recept;
uzyskiwanie recept rwnie od innych lekarzy, np. z pogotowia ra
tunkowego, bez poinform owania o przebiegu staego leczenia;
dowody na rozwijajc si deterioracj psychiczn, gwatowne
zm niejszenie moliwoci funkcjonowania w pracy, rodzinie oraz
spoeczestwie;
stay opr i niech do zmiany leczenia na inne, mimo jasnych do
wodw na jego nieskuteczno lub objaww ubocznych wyranie
obniajcych jakoci ycia.
STOSOWANIE LEKW WSPOMAGAJCYCH
U pacjentw z kom ponentem blu neuropatycznego (np, przewlekle ble
krzya z rw kuszow) lub z blem neuropatycznym (np. neuralgia po
ppacu) naley kontynuowa podawanie lekw przeciwdrgawkowych
i przeciwdepresyjnych, chocia ich dziaanie nie byo w peni skuteczne
i dlatego zostaa podjta decyzja o wdroeniu leczenia silnie dziaajcymi
opioidami. Z kolei pacjenci z kom ponentem blu zapalnego, szczeglnie
w okresach jego zaostrze, m og odczuwa znaczc ulg po zastosowa
niu niesteroidowych lekw przeciwzapalnych, w tym take wybirczych
inhibitorw COX-2.
Wybrane pimiennictwo
1. Barteson
J. D,: Evidence f o r a n d a g a in st the use o f o p io id analgesics f o r chro

n ic n o n m a lig n a n t lo w back p a in : a review. Pain Medicine, 2002, 3, 260
271.
2. Breivik H.: Treatment protocols for opioids in chronic nonmalignant pain, wi

C lin ic a l P ain M anagem ent (red. H. Breivik, W. Cambell, C. Eccleston). Arnold;:;
London 2003.
3. Chou R., Clark E., Helfand M.: C om parative efficacy an d safety o f lo ng -acting
o ra l o p io id s f o r ch ro n ic no n -ca n ce r p a in : A system atic review. J. Pain Symptom
Manag., 2003, 26, 1026-1048.
4. Dobrogowski J Wordliczek J., Hilgier M.: Z asady stosow ania silnych opioidw
w leczeniu b lu nienow otw orow ego. Bl, 2004, 5, 12-17.
Stosowanie le k w wspomagajcych
393
5. D obrogow ski J., W ordliczek J.: Z astosow anie testw an alizy fa rm a k o lo g ic z n e j

w u s ta la n iu stra te g ii leczenia ch o rych z blem prze w le kym . Anest. Inten. Terap., 1999, 31, 81-85.
6. K also Ei, A llan L., D ellem ijn P. I. L: Recom m endations f o r using o p io ids in
c h ro n ic n o n-ca ncer p a in . E uropean Journal o f Pain, 2003, 7, 381-386,
7. K also E., Allan L., Dobrogow ski J. i wsp.: D o strong o p io id s have a role in the
e a rly m anagem ent o f back p a in ? Recom m endations fro m a E uro pe an expert p a
nel. Curt. Med. Res. Opin., 2005, 21, 1819-1828.
8. M ordarski S., Ktibler A.: O p io id y w leczeniu b lu u chorych z cho rob am i nien o w o tw o ro w ym i. Bl, 2000, 1, 4448.
Aneks
Ewaluacja b a d a m edycznych w edug E B M (m edycyny o p a rte j n a do

w odach n aukow ych) - poziom y w iarygodnoci:
I. Dowody oparte na m etaanalizie bada random izowanych

II. Dowody oparte na jednym lub kilku badaniach random izowanych
HI. Dowody oparte na dobrze przygotow anych badaniach, ale nierandomizowanych
IV. Opinie ekspertw oparte na dowiadczeniu klinicznym i badaniach
opisowych
WYKAZ SKRTW
5-H T
serotonina
bradyM nina
COX
cyklooksygenaza
D RG
zwj rdzeniowy
EAA
am inokwasy pobudzajce
EBM ewaluacja bada medycznych
GABA kwas y-aminomasowy
LZM
leki znieczulajce m iejscowo
M SSA m inim alne skuteczne stenie analgetyku w surowicy krwi
NA
noradrenalina
NGF
czynnik wzrostowy nerwu
N LP
nieopioidowe leki przeciwblowe
NLPZ niesteroidowe leki przeciwzapalne
NN T
wspczynnik okrelajcy liczb pacjentw, ktrym trzeba poda
wa dany lek, aby u jednego z nich zm niejszy natenie blu
(np. o 50%), przy przedziale ufnoci 95% (oznacza to, e im ni
sza warto NNT, tym w iksza skuteczno leku)
NN H
wspczynnik okrelajcy liczb pacjentw, u ktrych podawanie
danego leku powoduje wystpienie u jednego z tych chorych
istotnego klinicznie objawu niepodanego, z charakterystycz
nych dla tego leku (oznacza to, e im w ysza warto NNH, tym
m niejsza czsto w ystpowania objaww niepodanych gene
rowanych przez stosowany lek)
NOS
syntaza tlenku azotu(II)
OUN
orodkowy ukad nerwowy
PG
prostaglandyny
RT
rg tylny rdzenia krgowego
SP
substancja P
SNRI inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny
SSRI
selektywne inhibitory zw rotnego wychw ytu serotoniny
TCA
trjcykliczne leki przeciwdepresyjne
TENS przezskm a stym ulacja nerww
W DR neurony konwergencyjne
BK
Grunenthal
je s t
n ie z a l e n
R O D Z IN N F IR M F A R M A C E U T Y C Z N .
STAW N A S Z E J O B E C N O C I
NA RYNKU F A R M A C E U T Y C Z N Y M
S R Z E T E L N IE P R Z E P R O W A D Z O N E
B A D A N IA N A U K O W E
I D B A O O JA K O N A S Z Y C H LEK W .
C E L E M , KTRY CZY NAS W S Z Y S T K IC H :
P R A C O W N IK W I W S P P R A C O W N IK W ,
J E S T K O N T Y N U A C JA R O Z W O JU F IR M Y
JA K O R O D Z IN N E G O P R Z E D S I W Z I C IA
D L A D O BRA P A C JE N T W I LE K A R ZY
NA CAYM W IE C IE .
O F E R U JE M Y P A S T W U N IE TY LK O L E K I,
A L E R W N IE M O L IW O C I E D U K A C Y JN E
I U D Z IA W E W S P L N Y C H P R Z E D S I W Z I C IA C H ,
K T R Y C H C E L E M JE S T W ALKA Z B L E M .
Jestem
kom petentnym
partnerem
W L E C Z E N IU B L U .
czym
s o b ie
t r a d y c j
nowoczesno
Tramal i Tramal retard
397
C harakterystyka rodka
Farm aceutycznego
- - ' ~ TRAMAL I TRAMAL RETARD
1. NAZWA
T R A M A L 5 0 m g kapsuki, T R A M A L 100 m g czop ki do od bytnicze, TRAM AL
kro p le d o ustne , ro ztw r 100 mg/1 ml (10 i 96 m l), TR AM AL ro ztw r do w s trz y
k iw a li, 50 mg/1 ml, 100 m g/2 m l, T R A M A L R e ta rd ta b le tki o przeduonym
u w a ln ia n iu 100 mg, 150 mg, 2 0 0 mg.
2. JAKOCIOWY I ILOCIOWY SKAD SUBSTANCJI CZYNNEJ

K ap suki:
1 kap suka za w ie ra 50 m g T ra m a d o li h y d ro c h lo rid u m (ch lo ro w o d o r

ku tram ad olu).
C zo pki:
1 czo p e k za w ie ra 100 m g T ra m a d o li h y d ro c h lo rid u m (ch lo ro w o d o r
ku tram ad oiu).
K ro p le :
1 ml roztw o ru za w ie ra 100 m g T ra m a d o li h y d ro c h lo r id u m (ch lo ro
w o do rku tram ad olu).
1 ml roztw oru = 40 krop li lub 8 d a w e k z po m pki d o zu j ce j (1 krop la
= 2,5 m g su b sta n cji czynnej).
A m p u ki:
a m p u ka (1 m l) za w ie ra 50 m g T ra m a d o li h y d ro c h lo rid u m (ch lo ro
w o d o rku tram ad olu),
a m p u ka (2 m l) za w ie ra 100 m g T ra m a d o li h y d ro c h lo r id u m (ch lo ro
w o do rku tram ad olu).
Tabletki o prze d u o n ym u w aln ia niu :
TR AM AL R etard 100 m g z a w ie ra 100 m g T ra m a d o li h y d ro c h lo rid u m (ch lorow od orku tra m a d o lu )
TR AM AL R e ta rd 150 m g, za w ie ra 150 mg T ra m a d o li h y d ro c h lo ri
d u m (chlorow od orku tra m a d o iu )
TRAM AL R e ta rd 20 0 m g z a w ie ra 2 0 0 mg ( T r a m a d o li h y d ro c h lo ri
d u m ch lo ro w o d o rku tra m a d o lu )
3. P O S T A F A R M A C E U T Y C Z N A
kapsuki, czop ki doodbytnicze, kro p le d o ustne , ro ztw r do w strzykiw a d o m i
niow ych, doylnych i p o dsk rnych o ra z do w le w w doylnych, do u stn e tab letki
o prze duon ym uw alnianiu.
4. S Z C Z E G O W E D A N E K L IN IC Z N E
4 .1 . W s k a za n ia
B l o re d n im i duym na ten iu
4.2. D a w k o w a n ie i s p o s b p o d a w a n ia
D a w k n a le y do sto so w a w za le n o c i od in te nsyw noci b lu i indyw idualnej
w ra liw oci pacjenta.
398
Informacja o leku
D z ie c i w w ieku 1 -1 2 la t:
Tramal w kap sukach i czo p ka ch nie je s t za le ca n y d la dzieci po niej 12 lat ycia
ze w z g l d u na d u si d zia a n ia poje dyncze j da w ki. P ostaci p re p a ra tu Tra
mal za le ca n w tej g ru p ie w ie ko w e j s krople lu b am p u ki - da w ka je d n o ra zo w a
1 - 2 m g/kg mc., co 4-6 godzin. Tramal R etard nie je s t w ska za n y d la dzieci po
niej 12 r..
D o r o li i m o d z ie p o w y e j 12 la t:
Tramal w kap sukach zw ykle sto su je si 5 0 -1 0 0 m g ( 1-2 kap suki ) co 4-6 g o

dzin. Tramal w czo p ka ch zw ykle sto su je si 100 m g (1 czopek) co 4 - 6 godzin.
Trama! w kroplach: 5 0 100 mg, co 4 - 6 godzin (2 0 -4 0 krop li iub 4 - 8 na cin i
z p o m p ki d o zujcej). Tramal ro ztw r do w s trzykiw a 5 0 -1 0 0 mg, co 4 - 6 godzin
(1 - 2 a m p uki po 50 m g lub 1 a m p u k a 100 m g). Tramal R e ta rd 1 tab letka
o przeduonym u w a ln ia n iu Tram alu R etard 100 m g iu b 1 ta b le tka o p rze d u o
nym uw aln ia niu Tram alu R e ta rd 150 m g lub 1 ta b le tk a o prze duon ym u w a ln ia
niu Tramalu R e ta rd 2 0 0 m g d w a ra zy d zie n n ie n a jle p ie j rano i w ie czo re m .
Z a s a d je s t p o d a n ie na jm n ie jsze j sku te czn e j p rze ciw b lo w e j d a w ki leku. Nie
na le y stoso w a d a w ki d o bo w ej w i ksze j ni 4 0 0 m g su b sta n cji czynnej, poza
sytu a cja m i w yjtkow ym i. W le cze n iu blu w c h o ro b a c h no w o tw o ro w ych i silneg o
blu p o o p e ra cyjn e g o z w i ksze n ie da w ki d o b o w e j tra m a d o lu m o e by ko n ie cz
ne.
P a c je n c i w p o d e s z y m w ie k u :
U p a c je n t w po niej 75 lat, u ktrych nie w y s t p u j o b ja w y niew yd olno ci nerek

lub w tro b y d o sto so w yw a n ie d a w ki nie je s t za zw ycza j kon ie czne. U pa cje n t w
w p o de szym w ieku (po w ye j 75 lat) e lim in a cja leku m oe by p rze d u o n a , d la
tego w tych p rzyp a d ka ch n a le y p rze d u y o d s t p m i d z y daw kam i.
P a c je n c i z n ie w y d o ln o c i n e re k , w tro b y , p a c je n c i d ia liz o w a n i:
U p a cje n t w z c i k n ie w yd o ln o ci n e re k iub w tro b y e lim in a c ja leku je st

o p n io n a i dla te g o nie z a ie c a si sto so w a n ia tra m a d o lu . W s ta n a c h u m ia rko
w a n e j niew yd olno ci tych n a rz d w n a le y p rz e d u y od st p y m i d z y po d a w a
nymi da w ka m i.
S p o s b p o d a w a n ia leku
K a p su ki i tab letki o prze d u o n ym u w aln ia niu n a le y p rzyjm o w a n ie za le n ie od
po sik w , po yka jc w ca o ci i p o p ija j c n ie w ie lk ilo c i pynu, nie d zie li ani
nie rozgryza. C zo p ki n a le y w p ro w a d z a do odbytnicy, na jle piej po w yp r n ie
niu. K rop le n a le y przyjm o w a n ie za le n ie od po sik w , z n ie w ie lk ilo ci pynu
lub n a cukier . R o z tw r z a m p u e k na le y w s trzykiw a pow oli do m i n io w o , do
yln ie lu b p o d sk rn ie , lub ro z p u c i w p yna ch doylnych i p o d a w e w lew ie.
C za s trw a n ia le c z e n ia
N ie n a le y s to so w a tra m a d o lu d u e j ni to kon ie czne. W p rzyp ad ku kon ie czno
ci d u g o trw a e g o le c z e n ia p rz e ciw b lo w e g o ze w zg l d u na c h a ra k te r sch o rze
nia, n a le y o kre so w o ko n tro lo w a sta n p a c je n ta (p rze ryw ajc n a pe w ie n czas
p o d a w a n ie leku, je li to ko n ie czn e ), aby m c o c e n i czy, i w ja k ie j d a w ce lecze
nie p o w in n o by kon tynuo w a ne.
399
4.3. P r z e c iw w s k a z a n ia
Le k je s t p rz e ciw w ska za n y w przypadku:
zna ne j n a d w ra liw o ci na tra m a d o i lub k t ry k o lw ie k in n y s k a d n ik preparatu
o stre g o z a tru c ia a lkoh ole m , ro d ka m i n a se n n ym i lub psych otrop ow ym i, ro d
kam i p rze ciw b lo w ym i, w tym op io ido w ym i
u pacjentw , kt rzy za yw a j lub w ci gu 14 dn i p o p rze d za j cych leczenie
pre p a ra te m Tram al zaywali in h ib ito ry MAO.
u kob ie t w ci y
u p a cje n t w z p a d a czk nie ko n tro lo w a n fa rm a k o lo g ic z n ie
Tram adolu nie n a le y stoso w a w le czen iu u za le n ie od op io id w .
4.4. O s trz e e n ia i s p e c ja ln e r o d k i o s tr o n o c i
T ram adoi n a le y s to so w a z w yj tko w o s tro n o c i w p rzyp a d ka ch u za le n ie
nia od opioidw , po urazie gowy, w e w strz sie , w z a b u rze n ia ch w ia d o m o ci
n ie ja sn e g o p o ch o d ze n ia , w p rzyp ad ku z a b u rze o d d e ch o w ych lu b zaburze
o ro d ka o d d e ch o w e g o ora z w razie p o d w y s z o n e g o c i n ie n ia w e w n trzcza szkow ego. N a ley za ch o w a o s tro n o p o d cza s s to s o w a n ia p re p a ra tu u p a cje n
t w ze zw i kszo n w ra liw o ci na leki o p io ido w e . U p a c je n t w le czonych tram ad olem w za le ca n ych d a w ka ch o p isyw a no p rzyp a d ki w y s t p o w a n ia drgaw ek.
Ryzyko to m oe w zra sta , je li p o d a w a n a ilo le ku p rze k ra c z a z a le c a n da w k
d o b o w (400 m g). P onadto tra m a d o i m o e z w i k s z a ryzyko w y st p ie n ia d rg a
w e k u p a cje n t w przyjm uj cych r w n o cze n ie in n e leki o b n i a j c e p r g d rg a w
kow y (patrz: Intera kcje). P acjenci z p a d a c z k w w y w ia d z ie o ra z o so b y podatne
na w yst p o w a n ie d rg a w e k p o c h o d z e n ia m z g o w e g o p o w in n y by le czon e tram ad olem tylko wtedy, g d y je s t to b e zw zg l d n ie ko n ie czn e . T ram ad oi rzadko w y
w o u je uza le nie nie. D u g o trw a e sto so w a n ie m o e je d n a k sp o w o d o w a u za le
n ie n ie p sych iczn e i fizyczne. U p a c je n t w z te n d e n c j do n a d u yw a n ia le kw lub
w yst p o w a n ia u za le n ie leczenie p o w in n o by k r tk o trw a e i pod cisym n a d
zo re m lekarza. T ram adolu nie n a le y s to so w a w te ra p ii sub stytu cyjn e j u p a cje n
t w uza le nio nych od opioidw , g d y m im o e je s t a g o n is t re c e p to r w op io ido w ych, nie zno si o b ja w w o d sta w ie n ia m orfiny. N ie n a le y pi a lkoh olu podczas
le cze n ia tram ad olem .
4 .5 . In te ra k c je z in n y m i le k a m i
Tram adolu nie n a le y stoso w a z in h ib ito ra m i M A O ( p a trz : P rze ciw w ska za n ia ).
D zia a n ia n ie p o d a n e ze stro n y o ro d ko w e g o u ka d u n e rw o w e g o m o g nasila
si w przypadku je d n o c z e s n e g o sto so w a n ia innych le k w dzia a j cych ha m ujco
na O U N ora z a lkoh olu . W yniki b a d a fa rm a ko kin e tyczn ych w ykazay, e w p rz y
pa dku je d n o cze sn e g o lub w cze n ie jsze g o p o d a n ia cym etydyn y (in h ib ito ra e n z y
m atycznego) nie z a c h o d z istotn e klin ic z n ie in te ra k c je lekw. W przypadku je d
n o czesn eg o lub w cze n ie jsze g o p o d a n ia ka rb a m a z e p in y (in d u k to r enzym atycz
ny) - d ziaa nie p rze ciw b lo w e i czas d z ia a n ia leku m o g u iec skrceniu.
R w n o cze sn e sto so w a n ie tra m a d o lu z le ka m i o m ie sza n ym p o te n c ja le ag on is tyczno -a ntag on istycznym (bu p re n o rfin a , na lb u fin a , p e n ta zo cyn a itp.) je s t n ie
w ska za n e ze w zg l d u na te o re tyczn m o liw o o s a b ie n ia w ta kim przypadku
400
informacja o leku
d z ia a n ia czystego agonisty. P rep ara t T ra m al 'm oe w yw oyw a d rg aw ki, a ta k

e zw i kszy p o tencja d zia a n ia in h ib ito r w w ych w ytu zw ro tn e g o serotoniny,
trj pi e rci en i owych le kw p rze ciw d e p re syjn ych , le k w prze ciw p sycho tyczn ych
o ra z innych lekw o b niaj cych prg drgaw kow y. Inne leki ha m u j ce C Y P 3 A 4,
ta kie ja k ketokonazol i erytrom ycyna, m o g sp o w o ln ia m e ta b o lizm tra m a d o lu
(je go N -dem etylacj), a take (p ra w d o p o d o b n ie ) aktyw nej postaci 0 -d e m e tylo w . anej. Z n a cze n ie kliniczne teg o typu in te ra kcji nie byo dotd badane.
4.6. O kre s ci y i k a rm ie n ia p ie rs i
N ie sto so w a leku u kobiet w ciy. W tra k c ie laktacji oko o 0,1 % d a w ki leku
przyjtej przez m atk p rze cho dzi do m le ka . Z te g o w zg l d u nie s to so w a tra m a
dolu d u g o trw a le w okre sie ka rm ie n ia p ie rsi . P rzerw an ie ka rm ie n ia p ie rs i nie
je s t konieczne, w przypadku je d n o ra z o w e g o p o d a n ia leku.
4.7. W p y w leku n a z d o ln o p ro w a d z e n ia p o ja zd w m e c h a n ic zn y c h o raz
o b s u g i m aszyn i u rzd ze w ru ch u
N a w et w zalecanych da w ka ch tra m a d o l m oe u p o le d za czas re a kcji kie ro w
c w i o p e ra to r w m aszyn zw a szcza , je li je s t zayw an y z innym i su b s ta n c ja m i
p sych otrop ow ym i.
4.8. D zia a n ia n ie p o d an e
-
b a rd zo czste u (> 10% ) p a c je n t w w yst p o w a y nudn oci i z a w ro ty gowy.

cz s te u (od 1 % do 10 % )p a c je n t w w yst p o w a y wym ioty, z a p a rcia , n a d
m ie rn e pocenie si, such o w ustach, b le g o w y i spltan ie.
n ie cz ste u (od 0,1% do 1% ) p a c je n t w o b se rw o w a n o za b u rze n ia czynn oci
u kad u kre nia (niem ia row e b icie serca , tach ykardia, h ip o to n ia o rto sta tyczna, om d le nia ). Tego rodzaju d z ia a n ia n ie p o d a n e m o g w yst p i z w a s z
c z a p o dcza s doylnego p o d a w a n ia leku ora z u p a cje n t w o sa b io n ych lub po
w ysiku fizycznym . M og r w n ie w yst p o w a o d bijan ia , w zd cia , p o d ra n ie
nie przew odu po ka rm o w e g o (np. uczu cie ucisku w od ku) o ra z rea kcje
s k rn e (w id, pokrzyw ka).
rzad ko u (od 0,01% do 0,1% ) p a c je n t w op isyw a no o s a b ie n ie m i n i s z k ie
letow ych, zm ia ny apetytu ora z za b u rz e n ia w od da w an iu m oczu.
b a rd zo rzadkie u (< 0,0 1% ) p a c je n t w po po da niu tra m a d o lu m o g ta ke
w yst p i rnego rodzaju p sych iczn e d z ia a n ia niep od an e, z m ie n n e pod
w zg l d e m nasile nia i ob ja w w ; za le n ie od o so b o w o ci p a cje n ta i cza su p o
d a w a n ia leku; m o g to by np. za b u rze n ia nastroju (zazw yczaj p o d n ie ce n ie ,
n ie kie d y dysforia), zm ia n y aktyw n oci o ra z z m ia n y w zd o ln o ci o d czu w a n ia
i ro zp ozn aw a nia (np. p o d e jm o w a n ia decyzji, za b u rze n ia p o strze g a n ia ). Z a n o
to w a n o rw nie po je dyncze p rzyp a d ki reakcji alerg icznych (np. d u szno ,
s k u rc z oskrzeli, sku rcz krtani, o b rz k Q uin ckeg o) ora z w strz su a n a fiia ktycznego. W pojedynczych p rzyp ad kach op isyw a no drg aw ki p o c h o d z e n ia m z g o
w ego. Je d n a ke w ystp ow ay o n e pra w ie w y czn ie po po da niu do yln ym d u
ych d a w e k leku oraz je d n o cze sn ym leczeniu rod kam i m o g cym i o b n iy
p r g drg aw kow y iub w yw oyw a drg aw ki (np. leki p rz e ciw d e p re syjn e czy
401
prze ciw p sycho tyczn e). O d n o to w a n o p o je d yn cze przyp ad ki w zro stu cin ie n ia
t tn ic z e g o krw i oraz bradykardii. O pisyw an o r w n ie n a sile nie a stm y oskrze
low ej w czasie leczenia tra m a d o le m , ja k k o lw ie k nie z o s ta u sta lo n y zw izek
przyczyn ow y m i dzy tymi fa kta m i. Je e li z a le c a n a da w ka leku zostanie
z n a c z n ie prze kroczo na, m oe w ystp i za h a m o w a n ie od dych an ia. M oe do
niej d o j ta k e w przypadku je d n o c z e s n e g o sto so w a n ia innych le k w d zia
a j cych ha m u j co na o ro d ko w y ukad nerw ow y. Le k m oe w yw o a u za le
nienie, sz c z e g ln ie u p a cje n t w z te n d e n c j do n a du yw an ia lekw. Po na
gym o d sta w ie n iu m og w ystp i o b ja w y z b li o n e do opisyw anych po o d sta
w ie n iu op io id w : po dn iece nie, niep okj, zd e n e rw o w a n ie , b e zsen no ,
n a d p o b u d liw o , dre nia ora z o b ja w y ze s tro n y przew odu po karm o w eg o.
W cza sie le czen ia tra m a d o le m , za o b s e rw o w a n o w p o je dynczych przypad
kach w zro st st e n ia en zym w w tro bo w ych.
5. W A C IW O C I F A R M A K O L O G IC Z N E
G R U PA F A R M A K O T E R A P E U T Y C Z N A : Leki p rze ciw b lo w e , o p io id y kod ATC:
N 02A X 02
6. S Z C Z E G O W E D A N E F A R M A C E U T Y C Z N E
6.1 . N ie zg o d n o c i z innym i lekam i
K ap suki, ta b le tki o prze duon ym u w aln ia niu , czo p ki, kropie - ja k do t d nie z n a
ne. R o ztw r do w strzykiw a nie m oe by m ie s z a n y z roztw o ram i na stpu j cych
le kw : d iklo fe n a k, indo m etacyna , fen ylob utazo n, d ia ze p a m , flu n itra ze p a m , m id a
zolam , nitro g lice ryn a .
6.3. O kre s t r w a o c i
K a p su ki czo p ki, a m p uki: 5 lat
K rople, ta b le tki o prze duon ym uw a ln ia n iu : 4 lata
N ie n a le y s to so w a leku po upyw ie te rm in u w a n o c i u m ie szczo n e g o na o p a
kow aniu.
6.4. S p e c ja ln e w a ru n k i p rze c h o w y w a n ia
K ap suki, ta b le tki o prze duon ym u w aln ia niu : b e z spe cja lnych za le ce .
C zopki, a m p u ki: prze cho w yw a w te m p e ra tu rz e pokojow ej (tj. od 15C do
25 C ). K rop le : prze cho w yw a w te m p e ra tu rz e do 30C .
6.5. R o d zaj i z a w a rto o p a k o w a n ia
K a p su ki: o p a ko w a n ie po 20 k a p s u e k w te ktu ro w ym pu de ku.
C zo p ki: o p a ko w a n ie po 5 cz o p k w w folii alu m in io w e j, w tekturo w ym pudeku.
K rop le : s z k la n a b u te lka po 10 m l (z k ro p lo m ie rze m ) w ka rton ow ym pudeku
s z k la n a b u te lka po 96 ml ( z p o m p k d o z u j c ) w ka rton ow ym pu d e ku
A m p u ki: o p a k o w a n ia po 5 a m p u e k po 1 ml w te ktu ro w ym pu de ku,
o p a k o w a n ia po 5 a m p u e k po 2 m l w te ktu ro w ym pudeku.
402
Informacja o leku
T abletki o przeduonym uw aln ia niu : 10 0,15 0 i 2 0 0 m g w o p a ko w a n ia ch po 10,

30, 50 tab letek.
7. W Y T W R C A P O S IA D A J C Y ' W IA D E C T W O R E J E S T R A C J I
'
W ytw rca: G rnenthal G m bH D -5 20 78 A a ch e n N IE M C Y

M ie jsce w ytw arzania; G r n e n th a l G m b H - Z w e ifa lie r S tra s s e 112 D -5 2 2 2 4
S to lb e rg - N IE M C Y
Zaidiar
403
C harakterystyka rodka
Farm aceutycznego ZALDIAR
1. N A Z W A R O D K A F A R M A C E U T Y C Z N E G O
Z ALD IAR (37,5 m g + 325 m g), ta b le tki p o w le kan e
2. S K A D J A K O C IO W Y I ILO C IO W Y
Je d n a ta b le tk a zaw iera:
C h lo ro w o d o re k tra m a d o lu
P ara cetam o l
3 7 ,5 0 m g
3 2 5 ,0 0 mg
3. P O S T A F A R M A C E U T Y C Z N A
T abletki po w le kan e
4. D A N E K L IN IC Z N E
4.1. W s k a z a n ia do s to s o w a n ia
Bl o re d n im i duym n a ten iu , je li nie u st p u je po z a sto so w a n iu rod kw
prze ciw b low ych o d zia a n iu o b w o dow ym .
4.2. D a w k o w a n ie i s p o s b s to s o w a n ia
L e k p rz e z n a c z o n y d o s to s o w a n ia u o s b d o ro s y c h ( p o w y e j 15 la t y c ia ) !
N a le y s to so w a 1 do 2 tab letek, co 4 do 6 godzin, nie w i c e j ni 8 ta b le te k na

dob. Lek n a jle p ie j przyjm ow a w o d st p a ch 6 go d zin n ych , n a jkr cej 4 g o d zin
nych.
D z ie c i
Nie b a d a n o b e zp ie cze stw a s to s o w a n ia i sku te czn o ci p re p a ra tu ZA LD iA R

u dzieci po niej 15 lat ycia. D la te g o nie z a le c a si s to s o w a n ia leku w tej gru pie
w iekow ej.
O s o b y w p o d e s z y m w ie k u
Ze w zg l d u na o b e cn o tra m a d o lu , u o s b p o w ye j 75 roku ycia z a le c a si

zw i ksze n ie od st p u m i d zy kolejnym i d a w ka m i leku do 9 go dzin.
N ie w y d o ln o n e r e k
Z e w zg ld u na o b e cn o tra m a d o lu nie z a le c a si s to s o w a n ia pre p a ra tu Z A L

DIAR u p a cje n t w z ci k n ie w y d o ln o c i n e re k (klire n s krea tyn in y < 10
m i/m in). U p a c je n t w z u m ia rk o w a n n ie w yd o ln o ci n e re k (klire n s kreatyniny
m i dzy 10 a 30 m l/m in), n a le y d w u k ro tn ie z w i k s z y o d s t p m i d zy kolejnym i
da w ka m i leku (p rzyjm ow a co 12 g o dzin).
S p o s b s to s o w a n ia
Tabletki n a le y przyjm ow a w ca o ci p o p ija j c pynem . N ie p o w in n o si ich

d zieli ani rozgryza.
404
Informacja o leku
4 .3 . P rz e c iw w s k a z a n ia
-
stw ie rd z o n a n a d w ra liw o na tram ad ol, p a ra c e ta m o l lub na ktrykolw ie k ze

ska d n ik w po m ocn iczych
ostre z a tru c ie alkoh ole m , rod kam i na sen nym i, o ro dko w o dziaa j cym i ro d
kam i p rze ciw b low ym i, w h/m op io id a m i lub ro d ka m i psychotropow ym i,
sto so w a n ie u p a c je n t w /k t rz y zayw aj lu b w ci gu 14 dni po prze dzajcych
le czen ie pre p a ra te m ZALD IAR zayw ali in h ib ito ry M AO
ci k a nie w yd o ln o od d e ch o w a
nie w yd o ln o w tro by
nie p o d d a j c a si leczeniu pa da czka
r w n o cze sn e stoso w an ie nalbufiny, bu pre norfin y, pe ntazo cyny
p rze w le ke sto so w a n ie w o kre sie k a rm ie n ia p ie rsi
4.4 . S p e c ja ln e o s trz e e n ia i r o d k i o s tr o n o c i d o ty c z c e s to s o w a n ia
-
ce le m u n ik n i c ia p rze da w kow an ia prze d za sto so w a n ie m pre pa ratu n a le y

s p ra w d zi czy inne ew e n tu a ln ie p rzyjm ow a ne je d n o c z e n ie leki nie z a w ie ra j
p a ra ce ta m o lu i tram ad olu.
u os b do rosych i dzieci po w ye j 15 lat ycia (lub o m asie c ia a okoo 50 kg)
ca ko w ita d a w ka pa ra ce ta m o lu nie p o w in n a p rze kra cza 4 g na dob, c a k o
w ita d a w k a tra m a d o lu nie p o w in na p rz e k ra c z a 40 0 m g na dob.
tra m a d o lu nie n a le y s to so w a w le cze n iu uza le n ie od opioidw .
u p a c je n t w leczonych tra m a d o le m o p isyw a n o przyp ad ki w yst p o w a n ia
drg aw ek. Ryzyko to m oe w zra sta u p a c je n t w pre dysp ono w a nych lub
przyjm uj cych r w n o cze n ie inne leki o b n i a j c e prg drgaw kow y, s z c z e g l
nie: z g ru p y selektyw nych in h ib ito r w w ych w ytu serotoniny, prze ciw d e p re syjne, n e u ro le p tyki, o ro dko w o i m ie jsco w o d z ia a j c e rod ki p rze ciw b low e .
P acjenci z p a d a czk w w yw iad zie o ra z o s o b y p o d a tn e na w yst p o w a n ie
drg a w e k p o ch o d ze n ia m zg o w e g o p o w in n y by le czon e tra m a d o le m tylko
wtedy, g d y je s t to b e zw zg l d n ie kon ie czne.
nie n a le y pi alkoholu po dcza s le cze n ia tra m a d o le m .
ro d ki o s tro n o c i
ZALD IAR p o w in ie n by sto so w a n y ze s z c z e g ln o s tro n o c i u p a c je n t w
u za le n io n ych od opioidw , p a cje n t w z u ra z a m i cza szki, w sta n ie w strzsu ,
z z a b u rze n ia m i w ia d o m o ci n ie w ia d o m e g o p o ch o d ze n ia , oro dko w ym i lub o b
w o do w ym i za b u rze n ia m i od de cho w ym i, zw i kszo n ym cin ie n ie m r d cza szko w ym . Lek p o w in ie n by sto so w a n y ze s z c z e g ln o s tro n o c i u p a cje n t w n a d
w ra liw ych na opioidy. T ram adol je s t le kiem o n iskim p o te n cja le uza le nia j cym .
D u g o trw a e sto so w a n ie m oe je d n a k s p o w o d o w a u za le n ie n ie psych iczn e i f i
zyczne. U p a c je n t w z te n d e n c j do n a d u y w a n ia le kw lub w yst p o w a n ia u z a
le nie le cze n ie po w in no by kr tko trw a e i p o d cisym n a d zo re m lekarza.
4.5. In te ra k c je z inn ym i le k a m i i inn e fo rm y in te rak cji
Jednoczesne stosowanie p rzeciw w skazane z:
S e le k ty w n e i n ie s e le k ty w n e in h ib ito ry M A O (ryzyko w yst p ie n ia ze sp o u

s e ro to n in o w e g o ). U pa cje ntw , kt rzy z a y w a j lub zayw ali nie se le ktyw n e
in h ib ito ry M AO na le y za ch o w a 15 d n i p rz e rw y prze d za sto so w a n ie m tra -
Zaidiar
'
405
m adolu. U pacjentw , ktrzy zayw aj lub za yw a li selektyw n e in h ib ito ry

M AO n a le y za ch o w a 24 g o d zin y p rze rw y p rze d z a s to s o w a n ie m tram ad olu.
O p io id y o w a c iw o c ia c h a g o n is ty c zn o - a n ta g o n is ty c z n y c h (bu pre norfin,_nalbufina, pe ntazocyna) Z po w o du m o liw o c i o s a b ie n ia d ziaa nia p rze
c iw b lo w e g o po p rze z kom p etecyjne b lo ko w a n ie re c e p to r w oraz ryzyko w y
st p ie n ia rea kcji z od staw ienia.
Nie zaleca si jednoczesnego stosow ania:

a A lk o h o lu - alkoh ol po tgu je sed atyw n e d z ia a n ie o p io id w
K a rb a m a ze p in y - istnieje ryzyko z m n ie js z e n ia s t e n ia tra m a d o lu w s u ro w i
cy krwi
Naley zachow a ostro no podczas jed no czesn e go stosowania:
In n y c h o p io id w , b e n zo d ia ze p in , b a r b itu r a n w - is tn ie je zw i kszo n e ry
zyko w yst p ie n ia zab urze od de cho w ych, b a rd zo g ro nych w przypadku
prze da w kow an ia.
Inn ych ro d k w d zia a j c y c h h a m u j c o n a o ro d k o w y u k a d n erw ow y,
w tym in n ych o p io id w , ro d k w p rz e c iw l k o w y c h , n ase n n y ch , n eu ro
lep tyk w , r o d k w a n ty d e p r e s y jn y c h , r o d k w b lo k u j c y c h r e c e p to r his ta m in o w y H, o ro d ko w o d zia a j c y c h le k w p rze c iw n a d c i n ie n io w y c h ,
th a lid o m id u , b ak io fe n u - m oe w yst p i n a d m ie rn e h a m o w a n ie czynnoci
oro d ko w e g o ukadu nerw ow ego.
L ek w zm n ie js za j c y c h p r g p ad ac zko w y , ta k ic h ja k b u p re n o rfin a, a n
ty d e p re s y jn y c h z g ru p y h am u j c y c h w y c h w y t z w ro tn y se ro to n in y , tr jc y kliczn yc h lek w a n ty d e p re s y jn y c h , n e u ro le p ty k w - r w n o cze sn e s to
sow an ie tra m a d o lu i w ym ienionych le k w m oe z w i k s z y ryzyko w yst p ie
nia drg aw ek.
4.6. O kre s c i y i k a rm ie n ia piersi

C i a :
D ane d o tyczce pa race ta m olu :

W yniki kliniczn ych bada e p id e m io lo g iczn ych do tycz ce p a ra ce ta m o lu nie w y k a
za y je g o d z ia a n ia te ra to g e n n e g o ani to ksyczn e g o na pd.
D ane do tycz ce tram ad olu:
B ad an ia p rze p ro w a d zo n e na zw ie rz ta ch nie w y k a z a y d z ia a n ia te rato gen ne go ,

ale p o dcza s sto so w a n iu duych d a w e k za o b s e rw o w a n o d zia a n ie e m b rio to ksyczne i fe to to ksyczn e leku, rw nie d zia a n ie to ksyczn e na m atk. B rak danych
co do fe to to ksyczn e g o d zia a n ia tra m a d o lu u kobiet, sto su j cych lek w p ie rw
szym try m e s trz e ciy. P oniew a tra m a d o l n a le y do le k w opio ido w ych n a le y
w zi pod u w a g n a st p u j ce fakty:
- d u g o trw a e sto so w a n ie przez m atk tra m a d o lu p o d c z a s trzech osta tn ich
m ie si cy ciy, bez w z g l d u na daw k, m o e sp o w o d o w a u n o w o rodka w y
st p ie n ie re a kcji z. o d staw ienia,
- sto so w a n ie duych d a w e k leku pod kon ie c ciy, n a w e t w leczeniu krtko
trw aym , m o e w yw oa u no w o ro d ka za h a m o w a n ie czyn n o ci oro dka o d d e
chow ego.
informacja o leku
406
N ie n a le y s to so w a pre pa ratu ZA LD IA R w p ierw szym trym e strze ciy. O d

d ru g ie g o trym e stru ci y m on a s to so w a le k z za ch o w a n ie m ro d k w o stro
no ci, je d n a k na jle p ie j tylko doranie.
K a r m ie n ie p ie rs i :
O ko o 0 ,1 % przyjtej prze z m atk daw ki tra m a d o lu prze n ika do m leka.

- je d n o ra z o w a d a w k a nie stan ow i z a g ro e n ia d ia now orodka,
- w p rzyp ad ku sto so w a n ia leku p rze z kilka dni na le y ch w ilo w o p rze rw a ka r
m ie n ie piersi,
- w p rzyp a d ku ro zp o cz cia lub kon tynua cji p o p o ro d zie le czen ia d u g o trw a e g o
ka rm ie n ie p ie rs i je s t prze ciw w ska za n e .
4.7 , W p y w le k u n a z d o ln o p ro w a d z e n ia p o ja z d w m e c h a n ic z n y c h o ra z
o b s u g i m a s z y n I urzdze w ruchu
Z e w z g l d u na o b e c n o tra m a d o lu m o liw e je s t o sa b ie n ie czu jn o ci i ko n ce n
tra cji. D la te g o p ro w a dzen ie p o ja zd w m e ch a n iczn ych i o b su g a m aszyn m oe
b y n ie b e z p ie c z n e , szcze g ln ie w p rzyp ad ku, g d y r w n o cze n ie z le kie m sp o y
w a n o n a p o je a lko h o lo w e lub leki d z ia a j c e h a m u j co na o ro d ko w y ukad n e r
w ow y.
4.8 . D ziaania niepodane
N a jcz stszym i dzia a n ia m i n iep od an ym i, zg a sza n ym i p rze z p o n a d 10% p a
c je n t w p o d cza s b a d a klinicznych z p re p a ra te m Z ALD IAR byy: nu dn oci, z a
w ro ty g o w y i s e n n o .
Z a b u r z e n ia z e s tr o n y u k a d u k r e n ia :
n ie cz ste (od 0,1 do 1 %): n a d cin ie n ie , u czu cie ko a ta n ia serca, ta ch ykardia,

z a b u rz e n ia rytm u serca.
Z a b u r z e n ia z e s tr o n y o ro d k o w e g o i o b w o d o w e g o u k a d u n e rw o w e g o :
b a rd zo c z ste (> 10% ): za w ro ty gowy, se n n o ,

cz s te ( 1 - 1 0% ): silne ble gowy, rzad zie j drenie,
n ie cz ste (od 0,1 do 1%): m im o w o ln e sku rcze m i ni, z a b u rze n ia czu cia ,
s z u m lub d zw o n ie n ie w uszach,
rza d kie (< 0,1 % ): ataksja, drg aw ki.
Z a b u r z e n ia p s y c h ic z n e :
cz s te (1 -1 0 % ): oszo o m ie n ie , z m ie n n o n a stro j w (lk, ne rw o w o, e u fo

ria), za b u rze n ia snu,
n ie c z s te (o d 0,1 d o 1 % ): d e p re s ja , h a lu c y n a c je , k o s z m a ry , a m n ezja,
rza d kie (< 0,1 % ): uza le nie nie od lekw.
Z a b u r z e n ia z e s tr o n y n a rz d u w z ro k u :
rza d kie (< 0,1 % ): nie o stre w id ze n ie
Z a b u r z e n ia z e s tr o n y u k a d u o d d e c h o w e g o :
n ie cz ste (od 0,1 do 1%): d u szn o
Z a b u r z e n ia o d k o w o -je lito w e :
b a rd zo cz ste (> 10% ): nu dn oci,
Zaldiar
407
czste (1 -1 0 % ): wym ioty, zap arcia, su c h o w ja m ie ustnej, b ie g u n ka , ble

brzucha, za b u rze n ia traw ien ia, w zd cia ,
n ie c z s te (od 0,1 do 1%): tru d n o ci w poykaniu, sm o liste stolce.
Z a b u rz e n ia z e s tr o n y w tro b y i d r g c io w y c h :
niecz ste (od 0,1 do 1%); w z ro s t st e n ia a m in o tra n s fe ra z w tro bo w ych.
R e a k c je s k rn e i a le rg ic z n e :
czste (1 -1 0 % ): n a d m ierne p o c e n ie si, w id,

niecz ste (od 0,1 do 1%): reakcje s k rn e (na przykad w ysyp ka, pokrzyw ka).
Z a b u rz e n ia z e s tr o n y u k a d u m o c z o w e g o :
niecz ste (od 0,1 do 1%): bia ko m o cz, za b u rze n ia w o d d a w a n iu m oczu (bo
lesne o d d a w a n ie m oczu i z a le g a n ie m oczu).
Z a b u rz e n ia d o ty c z c e c a e g o c ia a :
n ie cz ste (od 0,1 do 1%): dre szcze, u d e rze n ia go rca , b le w kla tce p ie rs io
wej.
4.9. P rz e d a w k o w a n ie
O b ja w y z w i z a n e z p rz e d a w k o w a n ie m tra m a d o lu :
Z w e n ie renic, wym ioty, zap a s e rco w o -n a czyn io w a , za b u rz e n ia w ia d o m o

ci pro w a d z ce na w e t do piczki, d rg a w ki ora z za h a m o w a n ie czynn oci o ro d
ka o d d e ch o w e g o m og ce p ro w a dzi do za trzym a n ia o d d e ch u .
O b ja w y z w i z a n e z p rz e d a w k o w a n ie m p a ra c e ta m o lu :
Z a tru cie je s t szcze g ln ie n ie b e zp ie czn e u os b w w ie ku po de szym o ra z u m a

ych dzieci, u ktrych m oe oka za si m ie rte ln e .
O b ja w y: nu dn oci, wymioty, brak apetytu, blado, ble b rz u c h a p o ja w ia j ce si
zw ykle w ci gu p ierw szych 24 godzin.
D a w ka je d n o ra z o w a od 7 ,5 g p a ra ce ta m o lu u o so b y d o ro se j i od 150 m g/kg m a
sy cia a u dziecka , po w o duje u szko d ze n ie ko m re k w tro b y m o g ce p ro w a d zi
do cakow ite j i n ieo dw ra caln ej m a rtw ic y o b ja w ia j ce j si n ie w yd o ln o ci w tro
by, kw a sic m eta b o liczn , e n ce fa lo p a tia a do p i czki, a na w e t m ie rci. J e d n o
cze n ie o b se rw u je si w zro st a ktyw n o ci a m in o tra n s fe ra z w tro b o w ych , d e h y
d ro g e n a z y m le cza n o w e j, s t e n ia b iliru b in y o ra z s p a d e k a ktyw n o ci pro tro m b iny, m og ce p o ja w i si w cigu 12 do 48 g o dzin po zayciu. O b ja w y u szko d ze
nia m i szu w tro b y m o g w yst p i z o p n ie n ie m , po u p yw ie 48 do 72 g o dzin
po zayciu ieku.
P o s t p o w a n ie w n a g y c h p rz y p a d k a c h :
N a ley n a tych m ia st u m ieci p a c je n ta w o d d zia le sp e cja listyczn ym

P odtrzym yw a czynn o ukadu kr e n ia i o d d ych a n ia
Przed ro zp o cz cie m leczenia, n a le y p o b ra krew ce le m o zn a cze n ia ste
p a ra ce ta m o lu i tra m a d o lu w su ro w ic y krw i i prb w tro b o w ych .
P rby w tro b o w e po w in ny by p rze p ro w a d zo n e na p o cz tku i p o w ta rza n e co
24 godziny.
W przypadku z a tru cia p o sta cia m i do u stn ym i n a le y sp ro w o ko w a w ym io ty
(jeli p a cje n t je s t przytom ny) lub w yko n a p u ka n ie o d k a (do 1 g o d z in y po
408
Informacja o leku
spo yciu ). O d tru tk w p rzyp ad ku za h a m w a n ia o d d ych a n ia je s t na lo kson.

W p rzyp ad ku w y st p ie n ia d rg a w e k d o yln ie diaze pam .
N ie z a le n ie od iloci zayte go p a ra ce ta m o lu , n a le y ja k najszybciej d o u stn ie
lub d o yln ie ja ko o d tru tk za sto so w a a ce tylocystein ,
G R U PA F A R M A K O T E R A P E U T Y C Z N A : Leki p rze ciw b low e , opioidy, KO D ATC:
N 02A X
5.1. W a c iw o c i fa rm a k o d y n a m ic zn e
T ram ad ol n a le y do op io ido w ych ro d k w prze ciw b lo w ych o d ziaa niu o ro d ko
w ym je s t a g o n is t re ce p to r w o p io id o w ych i, 5 i k . Inne m e ch a n izm y d z ia a n ia
p rze ciw b lo w e g o , to ha m o w a n ie n e u ro n a ln e g o w ychw ytu n o ra d re n a lin y oraz
u a tw ia n ie u w a ln ia n ia serotoniny. T ram ad ol d zia a r w n ie prze ciw ka szlo w o.
W p rze c iw ie s tw ie do m orfin y tra m a d o i s to so w a n y w za le ca n ych d a w ka ch nie
h a m u je czyn n o ci ukadu od de cho w eg o. N ie za b u rza on r w n ie m otoryki p rze
w o d u p o ka rm o w e g o . W pyw leku na ukad kr e n ia je s t zazw yczaj niew ielki. Sia
d z ia a n ia tra m a d o lu je s t o kre la n a na 1/10 do 1/6 siy m orfiny. D o kad ny m e ch a
nizm p rze ciw b lo w e g o d z ia a n ia p a ra ce ta m o lu nie je s t o sta te czn ie ustalony;
p ra w d o p o d o b n ie lek m a d zia a n ie o ro d ko w e i o b w o dow e. B a d a n ia na z w ie rz
ta ch w y k a z a y d zia a n ie syne rgistyczn e je d n o c z e n ie stoso w an ych tra m a d o lu
i p a ra c e ta m o lu .
5.2. W a c iw o c i fa r m a k o k in e ty c z n e
M im o, e tra m a d o l w ch a n ia n y je s t szybko po zayciu, je g o w c h a n ia n ie je s t w o l
n ie jsze (a o kre s p trw a n ia d uszy) ni pa ra ce ta m o lu . Po je d n o ra zo w ym , d o u s t
nym p rzyjciu je d n e j ta b le tki pre p a ra tu ZA LD IA R m a ksym a lne st e n ia w su ro
w ic y krw i w y n o s z od p o w ie d n io : 6 4 ,3 /5 5 ,5 ng/m l + /-tra m a d o lu i 4,2 pg/m l (p a ra
c e ta m o lu ) i s o si g a n e o d p o w ie d n io po 1,8 h + /-tra m a d o lu i 0,9 h
(p a ra ce ta m o l). re d n ie o k re s y p trw a n ia (t1/2) w ynosz: 5 ,1 /4 ,7 h + /-tra m a d o l i
2,5 h (p a ra ce ta m o l). P odczas bada n fa rm a ko kin e tyczn ych prze pro w ad zan ych na
zd ro w ych o ch o tn ika ch , ktrym po d a n o d o u s tn ie ZALDIAR , w da w ka ch je d n o ra
zow ych i prze w le kych nie za o b s e rw o w a n o adnych istotnych zm ia n p a ra m e tr w
kin etycznych a d n e g o ze ska d n ik w czynnych leku w stosu nku do p a ra m e tr w
za o b se rw o w a n ych po p o d a n iu ka d e g o z tych s ka d n ik w osobno.
W c h a n ia n ie :
T ram ad ol je s t w ch a n ia n y szybko i p ra w ie ca ko w icie po po da niu doustnym .

re d n ia b e z w z g l d n a b io d o s t p n o je d n o ra z o w e j daw ki do ustne j 100 m g w y
nosi w przyb lie niu 75% . P odczas p rze w le ke g o d a w ko w a n ia b io d o st p n o
z w i k s z a si do oko o 90% . Po po da niu do ustnym pre pa ratu ZALDIAR p a ra ce
ta m o l w c h a n ia n y je s t szybko i pra w ie ca ko w icie g w n ie w je licie cie n kim . Para
c e ta m o l o s i g a m aksym a lne st e n ie w su ro w icy krwi w cigu 1 g o d zin y i czas
ten nie z m ie n ia si p o d cza s je d n o c z e s n e g o sto so w a n ia z tra m a d o ie m . Z A L
DIAR m o e by sto so w a n y n ie za le n ie od posikw .
Zaldiar
409
M e ta b o liz m :
T ram adol je s t szybko m e ta b o lizo w a n y po podaniu do ustnym . O koo 30% przyj

tej daw ki je s t w yd a la n e w m oczu w p o sta ci n ie zm ie n io n e j, n a to m ia s t 6 0 % je s t
w yd ala ne w po staci m etab olitw . P ara cetam o l je s t m e ta b o lizo w a n y gw n ie
w w tro b ie w dw u szla ka ch m e ta b o liczn ych : sp rz g a n ie z kw a se m glu ku ro n o wym i siarkow ym . N ie w ie lka ilo (m niej ni 4% ) je s t m e ta b o lizo w a n a do w ysoce
a ktyw n eg o to ksyczn e g o p o re d n ie g o m etab olitu N -a cstyio -b e n zo ch in o n u , ktry
w za kre sie d a w e k te ra p e u tyczn ych je s t szybko ne u tra lizo w a n y prze z z re d u ko w a
ny g lutatio n i n a st p n ie w yd a la n y w m oczu po sp rz e n iu z cyste in i kw asem
m erka p tu ryn o w ym . J e d n a k w p rzyp a d ku m asyw ne go p rze d a w ko w a n ia ilo tego
to ksyczn e g o m e ta b o litu je s t zw i kszo n a .
W y d a la n ie :
T ram adol i je g o m e ta b o lity s w yd a la n e gw n ie prze z ne rki. O kre s p trw a n ia

p a ra ce ta m o lu w yn osi o ko o 2 do 3 godzin u osb dorosych. J e s t on tro ch kr t
s z y u d zie ci i tro ch d u s z y u n o w o ro d k w i p a cje n t w z m a rs k o c i w troby.
P ara cetam o l je s t w y d a la n y p rze de w szystkim w m oczu w p o sta ci g lu ku ro n ia n w
1sia rczan w . M niej ni 9% p a ra ce ta m o lu je s t w yd ala ne z m o cze m w p o sta ci n ie
zm ie n io n e j. W p rzyp ad ku nie w yd o ln o ci ne rek okre s p trw a n ia obu le k w je s t
w yduony.
6. D A N E F A R M A C E U T Y C Z N E
6.1 . N ie z g o d n o c i
N ie d o tyczy
6.2. O k re s tr w a o c i
2 la ta d la ta b le te k w blistrach (p o lip ro p yle n /a lu m in iu m ) i (p o lip ro p yle n /p o lip ro p y
len) 3 la ta d la ta b le te k w b listra ch (P V C /A lu m in iu m )
6.3. S p e c ja ln e w a ru n k i p rze c h o w y w a n ia
N ie s w ym a g a n e a d n e sp e c ja ln e ro d ki o stro n o ci do tycz ce p rze ch o w yw a
nia
6.4 . R o d zaj i z a w a r to o p a k o w a n ia
Tabletki pre p a ra tu Z A LD IA R p a ko w a n e s w blistry (P V C /A lu m in iu m ), (p o lip ro
pylen /a lum iniu m ) i (p o lip ro p yle n /p o lip ro p yle n ). Istn ie j o p a ko w a n ia za w ie ra j ce
10 i 20 tab letek.
7. W Y T W R C A P O S IA D A J C Y W IA D E C T W O R E J E S T R A C J I
G R U N E N T H A L G m b H Z ie g le rs tra s s e 6 D -5 20 78 A a c h e n N ie m cy
Informacja o leku
410
C harakterystyka Produktu
Leczniczego
1. N A Z W A W A S N A P R O D U K T U L E C Z N IC Z E G O
JR A N S T E C 35 jjg /h (20 m g) system tra n s d e rm a ln y
T R A N S T E C 52 ,5 pg/h (30 m g) system tra n s d e rm a ln y
T R A N S T E C 70 pg/h (40 m g) system tra n s d e rm a ln y
2. S K A D JA K O C IO W Y I IL O C IO W Y S U B S T A N C J I C Z Y N N Y C H
Transtec 35 jg /h system tra n s d e rm a ln y z a w ie ra 20 m g ' B u p re n o rp h in u m
(bu pre norfin y), u w a ln ia 35 pg b u p re n o rfin y na g o d z in w cigu 96 godzin
Transtec 52 ,5 pg/h system tra n s d e rm a ln y z a w ie ra 30 m g B u p re n o rp h in u m
(bu pre norfin y), u w a ln ia 52 ,5 pg b u p re n o rfin y na g o d zin w cigu 96 go dzin
Transtec 70 pg /h system tra n s d e rm a ln y z a w ie ra 40 m g B u p re n o rp h in u m
(bu pre norfin y), u w a ln ia 70 pg b u p re n o rfin y na g o d zin w cigu 96 godzin
3. P O S TA F A R M A C E U T Y C Z N A
Transtec 35 p g /h - S ystem tra n s d e rm a ln y (w po staci p lastra koloru cie liste g o
o za o kr g lo n ych brze ga ch i p o w ie rzch n i za w ie ra j ce j su b sta n cj czynn 25
cm 2)
Transtec 52,5 p g/h - S ystem tra n s d e rm a ln y (w po staci p lastra koloru c ie lis te
go o za o kr g lo n ych b rze g a ch i p o w ie rzch n i za w ie ra j ce j sub stancj czynn
37 ,5 cm 2)
Transtec 70 p g/h - S ystem tra n s d e rm a ln y (w po staci p lastra koloru cie liste g o
o za o kr g lo n ych b rze g a ch I p o w ie rzch n i za w ie ra j ce j sub stancj czynn 50
cm 2)
4.
S Z C Z E G O W E D A N E K L IN IC Z N E
4.1. W s k a z a n ia
do
s to s o w a n ia
Bl o re d n im i duym n a sile n iu w p rze b ie g u c h o r b now otw orow ych i bl o d u

ym n a sile n iu w prze b ie g u innych sch o rze , je e li nie ust puje po zasto sow a niu
nie o p io id o w ych ro d k w p rze ciw b lo w ych .
4.2 D a w k o w a n ie i s p o s b p o d a w a n ia
D a w kow an ie z a le y od n a sile n ia d o le g liw o ci b lo w ych oraz o so bn iczej w ra li
w o ci pa cje nta. N a le y s to so w a n a jm n ie js z s k u te c z n daw k.
D o r o li p o w y e j 18 la t:
D a w k o w a n ie
U p a cje ntw , u ktrych nie s to so w a n o u p rz e d n io adnych rod kw p rz e c iw b lo

w ych lub s to so w a n o p re p a ra ty n ie o p io id o w e , z a licza n e p rze z W H O do 1 sto p n ia
d ra b in y a n a lg e tyczn e j le czen ie n a le y ro z p o c z od najm n iejszej daw ki - p re p a
ratu Transtec 35 pg/h.
W za le n o ci od o b razu klin iczn e g o m o n a kontynuow a dotychczaso w e
sto so w a n ie p re p a ra t w n ieo pio id ow ych .
T ranstec
411
U pacjentw , u ktrych s to so w a n o ju opioidy, a b y z a p o b ie c naw ro to w i b lu

n a le y p rzy w yb orze daw ki p o cztkow ej b u p re n o rfin y u w z g l d n i rodzaj sto so
w a n e g o u p rze d n io p re pa ratu, re d n i da w k d o b o w i d ro g po da w an ia . W tym
celu m on, p o su y si w ytycznym i po da nym i w p o n isz e j ta b e li:
Poprzedzajce leczenie
opioidam i
m g/24 h
Opioidy s a b o dziaajce:
Dihydrokodeina doustnie
360
12 0-2 40
Tramadol parenteralnie
10 0-2 00
300
400
Tramadol doustnie
15 0-3 00
450
600
Buprenorfina parenteralnie
0 ,3 -0 ,6
0,9
1,2
2,4
Buprenorfina podjzykowo
0 ,4 -0 ,8
1,2
1,6
3,2
Morfina parenteralnie
10 -2 0
30
40
80
Morfina doustnie
3 0 -6 0
90
120
240
35 pg /h
52,5 pg/h
70 pg/h
2 x 70
pg/h
Opioidy s iln ie dziaajce:
P ocz tkow a dawka

preparatu Transtec
system transderm alny
D aw kow anie b u p re n o rfin y m oe u le g a zm ia n ie w ra z ze z m ia n sto p n ia na

silenia d o le g liw o ci b lo w ych i p o w in n o by re g u la rn ie w e ryfikow a ne .
P ierw szej o c e n y d z ia a n ia p rz e c iw b lo w e g o p re p a ra tu n a le y do kon a po
upywie 24 godzin.
U s ta la n ie d a w k i i d a w k o w a n ie p o d tr z y m u j c e
P ojedynczy p la ste r n a le y zm ie nia , c o 96 g o dzin (po 4 d o b a ch n a jp n ie j). C e

lem w yg o d n ie jsze g o sto so w a n ia , p la s te r n a le y z m ie n ia dw a ra zy w tygodniu,
w regularnych o d s t p a c h czasu.
Pacjenci w y m a g a j c y d o da tko w ych le kw p rze ciw b lo w ych (np. do o p a n o
w ania blu) ja ko u zu p e n ie n ia le cze n ia syste m e m tra n s d e rm a ln y m m o g przyj
m ow a 1 do 2 ta b le te k 0,2 m g b u p re n o rfin y p o djzykow o co 24 godziny.
P a c je n c i p o n i e j 18 la t
Nie ma badan dotyczcych sto so w a n ia p re p a ra tu Transtec u p a c je n t w poniej

18 lat, w zw izku, z czym nie z a le c a si s to s o w a n ia p re p a ra tu w tej g ru p ie w ie
kowej.
P a c je n c i w p o d e s z y m w ie k u ( p o w y e j 6 5 la t)
U pacjentw w p o de szym w ieku nie m a po trze by zm ia n y d a w ko w a n ia preparatu.
412
Informacja o leku
P a c je n c i z nie w yd o ln o ci n e re k
B u p re n o rfin a m oe by s to so w a n a u p a c je n t w z n ie w yd o ln o ci nerek, ponie-~
w a fa rm a k o k in e ty k a je j nie u le g a z m ia n ie u p a c je n t w z n ie w yd o ln o ci nerek.
P a c je n c i z nie w yd o ln o ci w tro b y
B u p re n o rfin a je s t m e ta b o lizo w a n a w w tro b ie . S ia i czas je j d zia a n ia m og ulec
z m ia n ie u p a c je n t w z za b u rze n ia m i c zyn n o ci w troby. Pacjenci z n iew yd olno
c i w tro b y leczeni b u p re n o rfin p o w in n i by p o d d a n i do ka d n e j ob serw acji.
Sposb stosow ania

P la stry p re p a ra t w Transtec n a le y u m ie s z c z a na o b szara ch s k ry paskich,
n ie p o d ra n io n ych , nieo w o sion ych, b e z ro zleg ych zblizno w a ce . Z a le ca n e m ie j
sc a w g rn e j cz ci cia a - to g rn a c z p le c w i o ko lica p o do bo jczykow a
klatki p ie rsio w e j. Przed za sto so w a n ie m p re p a ra tu o w o sie n ie n a le y u su n n o
yczkam i (nie go li). Je e li s k ra prze d z a s to s o w a n ie m p re pa ratu w ym a ga
o czyszcze n ia , n a le y um y j w od. N ie n a le y w tym celu s to so w a m yda a n i
a d n e g o in n e g o ro d ka m yjcego. N a le y u n ika sto so w a n ia p re p a ra t w p ie l
g n acyjnych na o b s z a ry skry, gd zie m a by p rzykle jo n y plaster, po n ie w a m oe
to p o g o rs z y je g o przycze pn o.
Po u su n i ciu osonki w a rstw y u w a ln ia j ce j su b s ta n c j czynn, p la ste r na le
y s iln ie p rzycisn d o n i i trzym a p rze z o ko o 3 0 seku nd . W tra k c ie noszen ia
p la stra m o n a k p a si, bra p ryszn ic i pyw a; nie n a le y po dd aw a go n a d
m ie rn e m u d zia a n iu g o r ca (jak sau na , p ro m ie n io w a n ie po dcze rw on e).
K a d y n a st p n y p la ste r n a le y u m ie szcza w innym m ie jscu na skrze.
P re p a ra t m o n a za sto so w a w to sa m o m ie js c e d o p ie ro po upyw ie co n a j
m niej tygo dnia.
4.3. P rz e c iw w sk a z a n ia
-
stw ie rd z o n a n a d w ra liw o na b u p re n o rfin lu b kt r ko lw ie k z su b sta n cji p o

m o cn iczych (p a trz pkt 6.1)
sto s o w a n ie w celu le cze n ia p a cje n t w u za le n io n ych od o p io id w i zespou
a b stynen cji
is tn ie j c a lub z a g ra a j ca n ie w yd o ln o o ro d k a od de ch o w e g o
sto s o w a n ie u p a cje n t w le czonych in h ib ito ra m i MAO, rw nie w ci gu 2 tyg o
dni prze d za sto so w a n ie m p re p a ra tu Transtec (pa trz p kt 4.5 In te ra k c je )
m ia s th e n ia g ra v is (m czliw o m i ni)
d e lir iu m tre m e n s (m a ja cze n ie a lkoh olo w e )
ci a
4.4 S p e c ja ln e o s trze e n ia i ro d k i o s tr o n o c i d o ty c z c e s to s o w a n ia
N a le y z a c h o w a szcze g ln o stro n o u p a c je n t w z ostrym za tru cie m a lko
holem , n a p a d a m i drgaw ek, urazam i gowy, w e w strz sie , z za b u rze n ia m i w ia
d o m o ci o nie zn a n e j etiologii, ze zw i kszo n ym cin ie n ie m w e w n trzczaszkow ym
i bez m o liw o ci z a sto so w a n ia w e ntyla cji m e ch a n iczn e j.
B u p re n o rfin a czasa m i p o w o d u je z a h a m o w a n ie czynn oci o ro d k a o d d e c h o
w ego; d la te g o te na le y za c h o w a o s tro n o u p a c je n t w z za b u rze n ia m i o d
d ych a n ia lub stosu jcych p re p a ra ty m o g ce h a m o w a o ro d e k oddechow y.
Transtec
413
B u p re n o rfin a je s t m e ta b o lizo w a n a p rze z w tro b . Jej sia i czas d zia a n ia

m og u lec zm ia n ie u p a cje n t w z za b u rze n ia m i czynn oci w tro b y; w zw izku
z czym n a le y takich pa cje n t w uw an ie o b se rw o w a p o d cza s sto so w a n ia preparatu-Transtec .
P a c je n c i z g o r c z k i n a ra e n i n a d z ia a n ie z e w n trz n y c h r d e c ie p a
G o r czka i w yso ka te m p e ra tu ra o to cze n ia m o g zw i k s z y p rze n ika n ie leku

prze z skr . T eoretycznie w ta kich p rzyp a d ka ch st e n ie b u p re n o rfin y w su ro w i
cy m oe u lec zw i ksze n iu p o d cza s s to s o w a n ia pre pa ratu Transtec.
4.5. In te ra k c je z in n y m i lekam i i inn e ro d za je in te rak cji.
W w yp a d ku sto so w a n ia in h ib ito r w M AO w ci gu 14 dni p o p rze d za j cych z a s to
s o w a n ie o p io id u petydyny o b se rw o w a n o z a g ra a j ce yciu re a kcje dotyczce
o ro d ko w e g o ukadu nerw ow ego, z a b u rze n ia czynn oci o ro d ka o d d e ch o w e g o
i n a czyniow o -serco w eg o. N ie m o n a w yk lu c z y ryzyka w yst p ie n ia ta kich s a
m ych in te ra kcji w przypadku sto so w a n ia b u p re n o rfin y (pa trz te p kt 4.3 P rze ciw
w ska za n ia ).
W razie rw n o cze sn e g o sto so w a n ia pre p a ra tu Transtec z innym i op io ida m i,
ro d ka m i zn ie czu la j cym i, le kam i na sen nym i, usp o ka ja j cym i, p rze ciw d e p re syjnymi, n e u ro le p tyka m i i innym i le ka m i ha m ujcym i czyn n o o ro d ko w e g o u ka
du n e rw o w e g o (O U N ), o b ja w y ze stro n y O U N m og ulec n a sile n iu . D o tyczy to
r w n ie alkoh olu . J e d n o cze sn e sto so w a n ie in h ib ito r w lub in d u kto r w G YP 3 A 4
m oe o d p o w ie d n io zw i kszy (in h ib ito ry) lub zm n ie js z y (in d u kto ry) s k u te c z
no p re p a ra tu Transtec.
4.6. C i a i la k ta c ja .
C i a
B rak da nych dotyczcych sto so w a n ia pre p a ra tu Transtec w o kre sie ciy.

W b a d a n ia ch na zw ie rz ta ch o b se rw o w a n o toksyczn y w p yw na rep rod ukcj .
P o te n cja ln e ryzyko sto so w a n ia u kob ie t ci arn ych je s t nieznane.
S to so w a n ie pre pa ratu p o d cza s ci y je s t p rze ciw w ska za n e .
L a k ta c ja
B u p re n o rfin a p rze n ika do m le ka kob ie cego . U szczu r w b u p re n o rfin a ham uje

la kta cj . N ie n a le y je j s to so w a w o kre sie ka rm ie n ia piersi.
4.7. W p y w na zd o ln o p ro w a d ze n ia p o ja z d w m e c h a n ic zn y c h i o b s u g i
w a n ia u rz d ze m e c h a n ic zn y c h w ru ch u .
S to so w a n y na w e t zg o d n ie z z a le ce n ia m i p re p a ra t Transtec m oe w p yn nie
korzystnie na rea kcje pa cje nta, p o g a rs z a j c zd o ln o u c z e stn icze n ia w ruchu
ulicznym i o b su g iw a n ia urz dze m ech an icznych .
4.8 . D z ia a n ia n ie p o d a n e .
a)
N a jcz cie j zgasza nym i ukad ow ym i dzia a n ia m i n ie p o d a n ym i byy
n u d n o ci i wym ioty, w yst p iy o n e o d p o w ie d n io u 16,7% i 9,3 % pacjentw .
414
Informacja o leku
N a jczciej zgasza nym i m ie jscow ym i d zia a n ia m i n iep od an ym i byy ru

m ie u 17% i w id u 14,7% pacjentw .
b) Z a b u rze n ia ze stro n y ukadu im m u n o lo g ic z n e g o - b a rd zo rzadko: ci kie
odczyny a le rg iczn e
Z a b u rze n ia m e ta b o liz m u i o d y w ia n ia - rzadko: u tra ta a k n ie n ia Z a b u rze n ia p s y c h ic zn e - niezb yt czsto : s p l ta n ie , za b u rz e n ia snu, niepokj
ruchow y. R zadko: o b ja w y psych otyczne (np. om am y, u czu cie iku, ko szm a ry
senne), zm n ie jsze n ie po p d u pciow ego. B ard zo rzadko: u za le nie nie, nage
zm ia ny na stro ju
Z a b u rze n ia ze stron y u k a d u n e rw o w e g o - czsto : za w ro ty i ble gowy. N ie
zbyt czsto: n a d m ie rn e u sp oko jen ie , se n n o . R za dko : p o g o rsze n ie k o n ce n tra
cji, za b u rze n ia mowy, u czu cie zd r tw ie n ia , za b u rz e n ia rw no w ag i, pa re ste zje
(np. uczu cie ku cia lub p a le n ia skry)
B ardzo rzadko: drg a n ia p czko w e m i ni, n ie p ra w id o w e o d czu w a n ie sm aku
Z a b u rze n ia o k a - rzadko: za b u rz e n ia w id ze n ia , n ie o stre w id ze n ie , o b rz k p o
w iek. B ard zo rzadko: z w e n ie re n ic
Z a b u rze n ia u ch a i b d n ik a - b a rd zo rzadko: bl uszu
Z a b u rze n ia ze s tr o n y u k a d u k r e n ia - niezbyt cz sto : za b u rze n ia kre nia
(jak n ie d o cin ie n ie t tn icze lub rzadko naw et z a p a naczyniow a). R zadko: ud e
rzen ia g o r ca
Z a b u rze n ia ze stro n y u k a d u o d d e c h o w e g o - cz sto : d u szn o . R zadko: z a
ha m o w a n ie o ro d ka o d d e ch o w e g o . B a rd zo rzadko: hip e rw e n tyla cja , czkaw ka
Z a b u rze n ia ze stro n y p rze w o d u p o k a rm o w e g o - b a rdzo cz sto m u d n o ci.
C zsto:w ym ioty, za p a rcia . N iezbyt cz s to :s u c h o w ja m ie ustn ej. R zadko: z g a
ga. B ard zo rzadko: o d ru ch y w ym iotne
Z a b u rze n ia sk ry i tk a n k i p o d s k rn e j - ba rdzo cz sto : rum ie, w id. C zsto:
wysypka, o b fite po cen ie. N ie zb yt czsto : osutka. R za dko : m ie jsco w e rea kcje
a le rg iczn e z za zn a czo n ym i cech am i za p a le n ia . B a rd zo rzadko: krosty
i pcherzyki
Z a b u rz e n ia ze stro n y u k a d u m o c zo w e g o - rzadko: za trzym a n ie m oczu, z a
b u rzen ia m ikcji
Z a b u rz e n ia ze s tr o n y u k a d u m o c z o w o -p c io w e g o - niezb yt czsto: z m n ie j
szen ie w zw o d u
Z a b u rz e n ia o g ln e i s ta n y w m iejs cu p o d an ia - c z sto : ob rzki, uczu cie
zm cze n ia . N iezbyt czsto : zn u e n ie . R zadko: z e s p abstynencyjny. B ardzo
rzadko: bl w kla tce p iersio w e j
c) W niektrych przyp a d ka ch w yst p u j o p n io n e od czyn y a le rg iczn e
z za zn a czo n ym i cech am i za p a le n ia . W ta kich przyp ad kach n a le y le k odstaw i.
P rz e d a w k o w a n ie
B u p re n o rfin a m a szero ki m a rg in e s b e zp ie cze stw a . W yst p ie n ie du e g o czy

to ksyczn e g o s t e n ia b u p re n o rfin y w su ro w ic y je s t n ie p ra w d o p o d o b n e ze w z g l
du na ko n tro lo w a n e u w a ln ia n ie m aej da w ki su b sta n cji do krw i. M aksym a lne s t
en ie b u p re n o rfin y w su ro w ic y po za sto so w a n iu p la s tra Transtec 70 pg/h je s t
10 razy m n ie jsze ni po do yln e j da w ce te ra p e u tyczn e j 0,3 m g.
Transtec
415
O b ja w y
Z a s a d n ic z o po p rze da w kow an iu b u p re n o rfin y n a le y sp o d zie w a si o b ja w w
podobnych do w ystp ujcych po innych o ro d ko w o d ziaa j cych op io ida ch. S
to r za h a m o w a n ie czynnoci o ro d k a od de cho w eg o, n a d m ie rn e uspokojenie,
se n n o , nu dn oci, wym ioty, za p a serco w o -n a czyn io w a o ra z zw en ie renic.
5.1. W a c iw o c i fa rm a k o d y n a m ic z n e
G ru p a fa rm a ko te ra p e u tyczn a O p io id y Kod ATC N 02 AE 01
5.2. W a c iw o c i fa rm a k o k in e ty c z n e
a) O g ln a c h a ra k te ry s ty k a s u b s ta n c ji czy n n e j
B u p re n o rfin a w i e si w oko o 96% z b ia ka m i osocza. M e ta b o lizo w a n a je s t
w w tro b ie do N -d e a ikilo b u p re n o rfin y (n o rb u p re n o rfin y) i do sprz on ych z kw a
sem g iuku rono w ym m etabolitw . 2/ 3 ieku je s t w yd ala ne w p o sta ci nie zm ie nio ne j
w kale, a 1/3 w p o sta ci kon ju gatu lub zd e a lklio w a n e j w m o czu . Istn ie j dowody,
e le k p o d le g a kre niu je lito w o -w tro b o w e m u .
6. D A N E F A R M A C E U T Y C Z N E
6.1. W y k a z s u b s ta n c ji p o m o c n ic zy c h
S u b s ta n c je p o m o c n ic z e :
M a try c a a d h e z y jn a (z a w ie ra j c a b u p re n o rfin ): olein ia n (Z )-o kta d e ka -9 -e n -1 -yiu,
p o w id on K90, kw a s 4-o kso p e n ta n o w y, u sie cio w a n y poli (kw a s a krylo w y-ko -a krylan bu tylu -ko -a kryia n -2 -e tylo h e ksylu -ko -o cta n w inylu), w sto s u n k u 5:15:75:5.
M a try c a a d h e z y jn a (n ie z a w ie ra j c a b u p re n o rfin y ): u sie cio w a n y poli (kw as
a krylo w y-ko -a kryla n bu tyiu -ko -a kryla n -2 -e tylo h e ksylu -ko -o cta n winylu), w sto
su n ku 5:1 5:75:5 .
F o lia s e p a ru j c a u m ie s z c z o n a m i d z y m a tr y c a m i a d h e z y jn y m i z i b e z b u
p re n o rfin y . folia z poli (te re fta la ta n u etylenu)
Z e w n tr z n a w a rs tw a p o k ry w a j c a : poli (te re fta la ta n etylenu)
O s o n k a u s u w a in a p o k ry w a j c a p o w ie rz c h n i m a tr y c y a d h e z y jn e j z a w ie r a j
c e j b u p re n o rfin - (p o w in n a by u su n i ta b e zp o re d n io p rze d zasto sow a nie m )
s ilik o n o w a n a fo lia z poli (te re fta la ta n u etylenu), je d n o s tro n n ie a lu m in io w a n a

6.2. N ie zg o d n o c i fa rm a c e u ty c z n e - N ie m a
6.3. O k re s w a n o c i - W n ie n a ru szo n ym o p ako w an iu (h e rm e tyczn ie za m kn i ta
sa sze tka ) 3 la ta od da ty p ro d u kcji
6.4. S p e c ja ln e ro d ki o s tro n o c i p rzy p rze c h o w y w a n iu - Bez spe cja lnych
w ym a ga
6.5. R o d zaj i za w a rto o p a k o w a n ia
R o d z a j o p a k o w a n ia b e z p o r e d n ie g o :
H e rm e tyczn ie z a m k n i ta sa sze tka , s k a d a j c a si z id en tyczn ych w a rstw zg rze w a ln e g o la m ina tu (grnej i do ln ej), w ska d ktreg o w c h o d z (od ze w n trz do
Informacja o leku
w e w n trz) papier, polie tylen o niskiej g stoci, a lu m in iu m o ra z ko p o lim e r kwasu
po lia krylo w e g o z etyle ne m (= surlyn)
R o d z a j o p a k o w a n ia z e w n trz n e g o : P ud eko te k tu ro w e z a w ie ra j ce plastry
w sasze tkach.
W ie lk o o p a k o w a n ia
'
O p a ko w a n ia z a w ie ra j ce 5 po je dynczo z a m kn i tych w sasze tki plastrw .

6.6. In s tr u k c ja d o ty c z c a p r z y g o to w a n ia p r o d u k tu le c z n ic z e g o d o s to s o
w a n ia i u s u w a n ia je g o p o z o s ta o c i
B ez spe cja lnych za le ce o p r c z podanych w p u n k c ie 4.2 D a w k o w a n ie i s p o s b
p o d a w a n ia
7. P O D M IO T O D P O W IE D Z IA L N Y P O S IA D A J C Y P O Z W O L E N IE
N A D O P U S Z C Z E N IE DO O B R O T U
G ru n e n th a l G m bH , Z ie g le rstra sse 6, D -5 20 78 A a ch e n , N ie m cy
8. N U M E R P O Z W O L E N IA N A D O P U S Z C Z E N IE D O O B R O T U
Transtec 35 pg/h: 9661
Transtec 52,5 pg/h: 9662
Transtec 70 pg/h: 9663

Wordliczek J., Dobrogowski J. - Leczenie BĂłlu

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Wordliczek J., Dobrogowski J. - Leczenie BĂłlu

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

prof. dr hab. n. med.

- - dr-hab. n. med. Jan Dobrogowski

1. MECHANIZMY POWSTAWANIA BLU

Patomechanizm blu ostrego ........................

2. METODY LECZENIA BLU

Psychologiczne metody leczenia blu - Marta Ciupik,

3. KLINICZNA OCENA I POSTPOWANIE TERAPEUTYCZNE

Kliniczna ocena chorego z blem - Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliezek . .

Leczenie blu przewlekego u d zieci.....................................................

Ksik kierujemy przede wszystkiift do lekarzy zajmujcych si le

Bl jest doznaniem czuciowym, zw izanym zarwno z dziaaniem uszka

Mechanizmy powstawania blu

wienie poprzez m inimalizowanie ryzyka' wystpienia dalszych uszkodze

Patomechanizm blu ostrego

zmianami w OUN (sensytyzacja orodkowa). Zjaw isko to przejaw ia si

PATOMECHANIZM BOLU OSTREGO

W procesie transdukcji zamiana energii dziaajcego bodca uszkadza

Rg tylny rdzenia krgowego

M echanizm y powstawania blu

koczeniach neuronu nocyceptorow eg (I neuron drogi blow ej), tj.

Patomechanizm blu ostrego

Rycina 1.2, M echanizm y transdukcji i sensytyzacji.

Mechanizmy powstawania blu

dorsal root ganglion) i powoduje uwalnianie, tzw. am inokwasw pobudza

Patomechanizm blu ostrego

wuje napyw jonw wapnia do komrki przez kana jonow y zwizany

Mechanizmy powstawania blu

wanego i tzw. pam ici blowej, zwizanej z nadpobudliwoci kom rek

PATOMECHAN1ZM BLU PRZEWLEKEGO

Patomechanizm blu przewlekego

w cigu swojego ycia prawie kady czowiek. Jeeli dolegliwoci blowe

Mechanizmy powstawania blu

Bl neuropatyczny jest rodzajem blu patologicznego. Jest on zainicjo

patomechanizm blu przewlekego

ucisk (zespoy cieni, guzy),

M echanizm y powstawania biu

Drugi odnosi si do zm ian przetwarzania otrzym anych sygnaw

Zm iany w zakresie pierw szego neuronu

Powstawanie patologicznych pocze midzy

Pczkowanie" wkien wspczulnych

Patom echanizm blu neuropatycznego.

wzdu nerwu, jak i w nerwiaku. W zajem ne pobudzenie moe dokonywa

Mechanizmy powstawania blu

kwencji zmiany te s jedn z przyczyn powstawania blu zalenego od

Z m iany fenotypu w zakresie pierwszego neuronu

Przerwanie ukrwienia i osonek nerwu

Obrzk neurogenny i odczyn zapalny nerwu

patornechanizm blu przewlekego

podkrela si rol pobudzenia kom rek gleju i zwikszonego uwalniania

Zmiany morfologiczne w neuronach

Mechanizmy powstawania blu

Zaburzenie procesw hamowania

P atom echanizm blu p rze w le ke g o

Po uszkodzeniu nerwu zmiany orodkowe obejm uj nie tylko neurony

Metody leczenia blu

Podawanie opioidw stanowi do chwili obecnej najbardziej rozpow szech

go, sedacji oraz nie spowalniaj m otoryki przewodu pokarmowego i nie

Niesteroidowe leki przeciw zapalne

Nieopioidowe leki przeciwblowe

mian COX o rnym sposobie regulacji ekspresji (np. konstytutyw na

* EBM - ang. Evidence Based Medicine (Ewaluacja Bada Medycznych)

labela 2.1. Dawkowanie wybranych nieopioidowych lekw przeciwblowych

M efenam owy kwas

waenie dziaania przeciwzapalnego i przeciwblowego z dziaaniam i nie