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Emergencias: Alveolitis Seca

luisgmarcanot / enero 28, 2014

La primera vez que aparece este trmino en la literatura es en 1896, usado por
Crawford, JY, quien propiamente us el trmino en ingls Dry Socket.
Para nombrar a este padecimiento se han usado una variedad de trminos como
sinnimos de alveolitis seca, entre ellos se encuentran alveolitis seca dolorosa,
alveolalgia, osteomielitis u ostetis fibrinoltica, ostetis alveolar, sndrome
osteomieltico postextraccin, alveolitis fibrinoltica y ostetis alveolar localizada.
La literatura refiere como ms apropiado el de alveolitis fibrinoltica, que fue aportado
por Birn, H.
La alveolitis es una inflamacin localizada de forma superficial en el alvolo luego de
una exodoncia, producida por una prdida prematura de coagulo sanguneo, dejando
expuestas terminaciones nerviosas libres y la posibilidad de una colonizacin
bacteriana posterior, en donde se va a manifestar un intenso dolor que aumenta con la
succin o la masticacin, y mal olor en el alvolo expuesto.

Por tanto, la alveolitis seca est clasificada como una de las posibles complicaciones
postoperatorias despus de una exodoncia.

Se manifiesta como dolor de moderado a intenso, que aparece a los 2-3 das de la
exodoncia. La exploracin revela la prdida parcial o total del coagulo sanguneo con
exposicin directa del hueso a la cavidad oral.
El cuadro tiene su aparicin tpica en el segundo o tercer da tras la extraccin, y suele
durar, ya sea con o sin tratamiento, unos diez o quince das. El paciente nota un ligero
malestar inicial, seguido de una leve mejora y un empeoramiento sbito, en forma de
dolor importante que es difcil de controlar incluso con analgsicos.
Es excepcional la aparicin de una alveolitis antes del primer da postoperatorio, pues
el cogulo necesita un tiempo para ser afectado por la plasmina antes de que la
desintegracin del mismo tenga lugar.
Aunque no es comn, es una complicacin posible despus de una extraccin. Segn
distintos autores su incidencia es de 2 a 3 4%, lo cual es la cifra promedio de
aparicin de la alveolitis en el conjunto de todas las exodoncias.
Sin embargo la frecuencia de aparicin de la alveolitis se ha referido en un margen
muy amplio, desde el 1% hasta el 70%. Generalmente se acepta que la mayor
incidencia de alveolitis acontece tras la exodoncia de terceros molares retenidos, en los
que la aparicin de esta complicacin se refiere en un 20-30% de las exodoncias, diez
veces ms que el resto de las extracciones dentales.
En todo caso cuanto ms complicada y traumtica sea la exodoncia, ms incidencia de
alvolo seco podremos encontrar.
La exposicin directa del hueso y los nervios al medio bucal, aire, y fluidos puede llevar
a una infeccin y a dolor severo que puede durar de 5 a 6 das.
Se suele presentar con mayor frecuencia en la zona de los molares y premolares
mandibulares.
Etiologa
Durante la primera fase de la instauracin de la alveolitis seca existe un aumento de la
actividad fibrinoltica a nivel local, por lo que el plasmingeno, por medio de
mediadores hsticos y/o plasmticos se convierte en plasmina y esta acta en la
disolucin de la fibrina que compone el cogulo.
De tal modo que se considera a la actividad fibrinoltica la causa mayor de la prdida
prematura del cogulo sanguneo.
Otros factores predisponentes:

La edad puede ser un factor predisponente, los pacientes de edad ms

avanzada son ms susceptibles.

La disminucin de la capacidad inmunolgica debido a enfermedades generales

(anemias), metablicas (diabetes), etc., favorece el proceso, al igual que el

seguimiento de un tratamiento farmacolgico prolongado con corticoides.
La diabetes no controlada, deficiencias nutricionales, o el ya nombrado

envejecimiento pueden disminuir la capacidad del organismo para reparar las

heridas.
El uso de anestesia local con vasoconstrictores compromete la irrigacin del

alvolo. La isquemia ha sido referida como una de las causas de la alveolitis.

Tsirlis y cols. discutieron la tcnica de anestesia intraligamentosa aumentara el
porcentaje de alveolitis seca postextraccin.
Infecciones de origen dental o periodontal. Dichas infecciones alrededor de un

diente a ser extrado incrementan el riesgo de la formacin de una alveolitis

seca.
La anestesia local por el efecto de los productos qumicos de la anestesia sobre

los tejidos perialveolares.

Restos de materiales de obturacin, fragmentos dentarios u seos que

interfieren en el proceso de cicatrizacin o trauma excesivo sobre las paredes

seas pueden afectar los espacios medulares y alterar la cicatrizacin.
En condiciones normales la saliva est dotada de cierta actividad fibrinoltica.

Por tanto, un exceso de saliva en la herida postexodoncia puede dar lugar a una
cicatrizacin retardada.
Fumadores, ya que la nicotina produce una vasoconstriccin de los vasos

perifricos y este efecto perdura luego de haber fumado. El tabaquismo en

determinados estudios ha presentado un aumento de la frecuencia de la
alveolitis del 500% (12% frente a 2,6%). Blum cuantifica que la tasa de
alveolitis aumenta un 20% en pacientes que fuman ms de un paquete por da,
y un 40% si el paciente fuma el da de la ciruga o en el postoperatorio
inmediato.
Quienes tienen mala higiene oral.
Aquellos a quienes se les extraen los terceros molares
Quienes han padecido de un trauma extra durante una exodoncia.
Quienes toman pldoras anticonceptivas, ya que estas hormonas predisponen a

la trombosis intravascular, esto es debido a que los estrgenos y otras drogas

activaran el sistema fibrinoltico de una forma indirecta (aumentando los
factores II, VII, VIII, X y el plasmingeno)
Quienes tengan antecedentes de haber padecido alveolitis seca luego de una

exodoncia.
Enjuagarse o escupir mucho o beber a travs de un pitillo (pajilla) despus de
una exodoncia tambin elevan el riesgo de padecer una alveolitis seca.

Tambin la menstruacin predispone a la aparicin de una alveolitis seca por

darse un aumento de la actividad fibrinoltica a causa de los estrgenos

endgenos.
La inexperiencia del cirujano que puede relacionarse con un mayor trauma

quirrgico durante la extraccin ha sido ampliamente documentado y en ello

coinciden la mayora de los autores. Un mayor trauma producira un retraso en
la curacin alveolar, y puede dar lugar a la trombosis de los vasos subyacentes
y a menor resistencia a la infeccin por parte del hueso alveolar.
Entre ms factores de riesgo tenga el paciente, ms probabilidad hay de que
desarrolle una alveolitis seca.

Sin embargo, no se ha podido demostrar que alguno de estos factores sea siempre
causa de alveolitis, y sta se puede producir despus de cualquier exodoncia a pesar
de la mejor tcnica y la ms cuidadosa asepsia.
Signos y Sntomas

El signo ms evidente es la falta de coagulo, la exposicin sea y la halitosis. Es

decir, en lugar del cogulo oscuro se observar hueso blanquecino.

En algunos casos se puede encontrar un ligero aumento de la temperatura.
Es ms frecuente en el sexo femenino y la mayora de los casos se observan

entre la tercera y cuarta dcada de vida.

Dolor agudo en la zona del alvolo que deviene ms severo con el tiempo. El

dolor es intenso y con irradiaciones, violento, constante y muy perturbador, que

es exacerbado con la masticacin, y que impide, en la mayora de los casos, la
actividad normal del paciente, especialmente el sueo.
Usualmente se inicia al segundo o cuarto da postoperatorio, se refiere al odo,

y dura a partir de algunos das a muchas semanas si no se trata.

Sensacin de mal sabor en la boca.
Olor ftido y nauseabundo en el interior del alvolo.
Linfadenopata regional ocasional.
La mucosa perialveolar est tumefacta
A la exploracin puede observarse en ocasiones un pequeo secuestro seo.

Tratamiento
Dado que la etiologa del cuadro no es conocida, el principal instrumento teraputico del que
disponemos es la prevencin.
An cuando el cuadro cura tras diez a quince das de evolucin, con o sin medicacin, se sugiere
realizar un tratamiento sintomtico analgsico, acompaado de tratamiento antiinflamatorio y
antibitico (este ltimo no es aconsejado por todos los autores).

Tras la anestesia de la zona que permitir un momentneo alivio debemos retirar cualquier sutura
que evite una correcta exposicin del sitio de extraccin. Se recomienda la irrigacin profusa del
alvolo y colocar apsitos empapados con diferentes soluciones de antibiticos.
Una vez que el tratamiento es iniciado, el paciente podr empezar a sentir algn alivio en apenas 5
minutos de haber empezado. El dolor y los otros sntomas deberan continuar mejorando en los
prximos das. Una curacin tpicamente se da fluidamente en un perodo de 10 a 14 das.
Hay autores que recomiendan la irrigacin con suero salino, sin embargo la literatura evidencia y
muestra mejores resultados con la irrigacin con clorhexidina al 0,12% para eliminar los restos de
comida y a la vez para desinfectar el rea.
Al llevarse a cabo la irrigacin se irrigar al alvolo con abundante cantidad del irrigante elegido, y
el exceso debe ser succionado con cuidado fuera del sitio de la extraccin.
Es muy importante una muy buena limpieza e higiene del alvolo, ms importante que el antibitico
a prescribir despus, ya que ello implica la remocin de la causa de la alveolitis. En caso de ser
necesario el paciente debe volver cada dos das para repetir el procedimiento.
En casos graves puede estar indicado un apsito diario.
Los analgsicos son ineficaces si no se aplican medidas locales.
Si se siguen estas recomendaciones los sntomas suelen mejorar en cuestin de minutos o en
menos de una hora, o incluso antes si el apsito contiene un anestsico local.
El dolor reaparecer 1-2 das despus de colocar el apsito y su intensidad aumentara
gradualmente. Al cabo de 10 das de este proceso ya el alvolo debe haberse llenado de tejido.
Es importante resaltar que antes de cualquier tipo de tratamiento se debe considerar que el
paciente va a presentar dolor intenso y se debe tomar en cuenta el uso de anestesia local. En caso
de haber suturas en el rea, estas debern ser removidas cuidadosamente.
Otro detalle muy importante es no curetear debido a que puede introducir tejido infectado en el
trabeculado seo produciendo diseminacin de las bacterias y una disminucin de la cicatrizacin.
Sin embargo si es necesario la eliminacin de cuerpos extraos como espculas seas, restos
dentarios o materiales de obturacin. Cuando sea el caso este procedimiento se realizar sin
raspar las paredes del alvolo.

De modo tal, es importante recordar que en caso de necesitar retirar cuerpos extraos del alvolo
nunca debemos hace un curetaje agresivo del alvolo seo ya que esto slo predispondra a una
mayor diseminacin de la infeccin.
Se recomienda el uso de analgsicos en sus primeras etapas. La normalizacin de la cicatrizacin
ocurre entre 7 y 10 das despus de la aparicin de sntomas.
El alvolo es obturado con un apsito impregnado de eugenol por su alto poder analgsico, o una
solucin de yodoformo o benzocana, que debe ser cambiado cada dos das, provocando con ello
una cicatrizacin por segunda intencin en los prximos 10 das.
Algunos autores aconsejan la colocacin de pastas antispticas intraalveolares medicamentosas.
Estas pastas medicamentosas, segn su principio activo, se pueden clasificar en apsitos
antimicrobianos, apsitos calmantes o apsitos con anestsicos locales.
En un estudio publicado por Garibaldi y cols. se comparan la ventaja del tratamiento con apsitos a
base de eugenol, de lidocana y el enjuage de clorhexidina al 0,12% encontrando que el primero de
ellos produce una mayor reduccin del tiempo de curacin.
Se debe instruir al paciente en cuanto a mantener su higiene bucal e informrsele que la
cicatrizacin ocurrir en varios das.
Dado que se suele tratar de un dolor intenso entonces est justificada la prescripcin de
analgsicos.
Los antibiticos suelen prescribirse para evitar una posible infeccin del alvolo, aunque no son
necesarios para la curacin de la alveolitis seca.
El proceso de curacin va a durar de 2 a 3 semanas. Con el tratamiento instaurado se cree que la
evolucin del paciente debera normalizarse entre los 7 a 10 das. Pero si despus de este tiempo
an continan los sntomas deberemos sospechar la presencia de una osteomielitis.
Es importante resaltar que no tenemos ms que el tratamiento sintomtico mientras el organismo
se reestablece de la alveolitis, puesto que el tratamiento etiolgico no existe en la actualidad. Por
ello, la mejor opcin de la que disponemos es la prevencin, motivo por el cual se han hecho
importantes esfuerzos en conseguir mtodos y protocolos efectivos y eficaces en este aspecto.

Prevencin de la Alveolitis Seca

Disminucin de los factores de riesgo.

Asepsia pre y postquirrgica.
Uso de antispticos como la clorhexidina al 0,2%.
Maniobra clnica cuidadosa, tanto en la colocacin de la anestesia como en la

reduccin al mximo del trauma quirrgico.

Utilizacin de materiales de relleno que favorezcan la formacin de un buen

coagulo despus de la exodoncia.

Prescripcin de antibiticos. Su accin es discutida pero se recomiendan si la

intervencin quirrgica es traumtica.

Mtodos fsicos que promuevan o aceleren el proceso de curacin alveolar como

el lser de baja potencia (lser blando of soft laser)

El uso de lavados de suero ha probado su eficacia y se aconseja su incorporacin al protocolo de
extraccin de los terceros molares retenidos. El uso de antispticos provee reducciones en las tasa
de alveolitis tras la extraccin de terceros molares inferiores y es considerada una medida
preventiva adecuada.
El uso de antibiticos de forma sistmica, a pesar de ser adecuado en la prevencin de este
cuadro, ha sido muy discutido, por los efectos secundarios, la creacin de resistencias y su
toxicidad, recomendndose el uso tpico.