Epidemiologia Clnica y Ocupacional

Vigilancia de la salud, Usos de la epidemiologia en salud

Investigacin de brotes
Epidemiologa clnica, antecedentes
El trmino se utiliz por primera vez en 1938 por John R. Paul en su toma de posesin de la
presidencia de la Sociedad Americana para la Investigacin clnica. Pretendi un acercamiento entre
investigadores clnicos y epidemilogos.En 1968, Feinstein reintroduce el trmino para describir su
propia prctica relativa al anlisis de datos sobre diagnstico, pronstico y tratamiento. Conjuga a la
epidemiologa, por su enfoque metodolgico, con la clnica.
Epidemiologa clnica, conceptos
Es la aplicacin de los principios y mtodos de la epidemiologa a la prctica de la medicina
clnica. Beaglehole
Estudio de grupos de personas para obtener la evidencia necesaria para la toma de decisiones
en la atencin del paciente. Feinstein A.
Es el estudio de la variacin en el desenlace de la enfermedad y las razones de esa variacin.
Weiss
Mtodo para hacer e interpretar observaciones cientficas en medicina, considerando que se
trata de la aplicacin de los principios y mtodos epidemiolgicos a los problemas encontrados
en la medicina clnica.
Fletcher, R., Fletcher, S. Wagner, E.
Definiciones de normalidad y anormalidad
En cualquier consulta clnica lo ms importante es determinar si los sntomas, signos o
resultados de las pruebas complementarias de un paciente son normales o anormales.
Eso es previo a adoptar cualquier medida, sea de estudio, tratamiento u observacin.
La tarea sera fcil si siempre hubiera una clara distincin entre las distribuciones de frecuencia
de las observaciones en personas normales y anormales. Por desgracia, eso ocurre raramente,
salvo en los trastornos genticos determinados por un solo gen dominante.
Normal como frecuente
En la prctica clnica consiste en considerar normales los valores que se encuentran con
frecuencia y anormales los que solo aparecen de forma ocasional.
Normalidad: punto arbitrario de la distribucin de frecuencia (a menudo dos desviaciones
estndar por encima o por debajo de la media); todos los valores que exceden dicho lmite se
consideran anormales. Eso es lo que se denomina definicin operativa de la anormalidad. Si la
distribucin es gausiana (normal en sentido estadstico), ese lmite de normalidad clasificar
como anormal a un 2,5% de la poblacin.
Anormalidad asociada a enfermedad
Un segundo criterio se basa en la distribucin de las observaciones en personas tanto sanas
como enfermas e intenta definir un lmite que separe claramente ambos grupos.
Una comparacin de las dos distribuciones de frecuencias suele mostrar una considerable
superposicin, como sucede con las distribuciones de colesterol srico en las personas con y sin
cardiopata isqumica. Siempre hay personas sanas al lado anormal del valor lmite y casos
verdaderos al lado normal.
Prevencin en la prctica clnica
El conocimiento epidemiolgico estimula la prctica de la prevencin en el trabajo clnico
habitual.

Los pediatras la han practicado desde hace mucho tiempo, por ejemplo mediante programas de
vacunacin y uso de grficos normalizados para vigilar el desarrollo. La atencin prenatal
tambin es un buen ejemplo de la integracin de la prevencin en la prctica clnica habitual, ya
sea del mdico o de otros profesionales de la salud.
Ambiente y salud
Casi todas las enfermedades se deben a factores ambientales o sufren su influencia.
Para establecer programas preventivos, es importante saber cmo pueden alterar la salud los
factores ambientales especficos. La epidemiologa ambiental proporciona una base cientfica
para el estudio y la interpretacin de las relaciones entre el ambiente y la salud de las
poblaciones. La epidemiologa laboral estudia especficamente los factores ambientales de los
lugares de trabajo.

La epidemiologa ambiental y laboral ha dado gran importancia a los estudios de causas de

enfermedad.
En la actualidad se presta cada vez ms atencin a evaluar medidas preventivas especficas
destinadas a reducir la
exposicin y a estimar la repercusin de los servicios de salud ambiental.
La exposicin a factores ambientales peligrosos es consecuencia de alguna actividad industrial o
agrcola que genera un beneficio econmico a la comunidad, su eliminacin puede resultar
costosa.
No obstante, la contaminacin ambiental suele resultar costosa en s misma y adems atender
la salud de la poblacin.
Cules podran ser los componentes de un sistema de vigilancia en salud ocupacional
?

Lnea de base sobre la poblacin laboral

Identificar los factores existentes

Definir los indicadores a monitorear

Ejecucin de actividades de prevencin y control

Monitoreo de plan

Reevaluar lnea de base

Epidemiologa, servicios de salud y poltica sanitaria

Planificacin y evaluacin de la asistencia sanitaria

La planificacin de los servicios de salud es un proceso de fijacin de objetivos

fundamentales y de eleccin entre medios alternativos para alcanzarlos.

La evaluacin es el proceso de determinacin lo ms objetiva y sistemtica posible, de la

importancia, la efectividad, la eficiencia y el efecto de las actuaciones en funcin de los
objetivos acordados.

El uso sistemtico de principios y mtodos epidemiolgicos en la planificacin y

evaluacin de los servicios sanitarios es relativamente reciente.

El objetivo final es desarrollar un proceso racional para definir prioridades y para asignar
los recursos escasos disponibles para la asistencia sanitaria.

La limitacin de recursos que pueden destinarse a la atencin de salud obliga en todos los
pases a optar entre diversas alternativas cuando se trata de mejorar la salud de la
poblacin.
El ciclo de planificacin
1. medicin o valoracin de la carga de enfermedad;
2. determinacin de las causas de enfermedad;
3. medicin de la efectividad de las diferentes actuaciones sobre la comunidad;
4.

valoracin de su eficiencia en cuanto a recursos utilizados;

5.

implementacin de las acciones;

6. monitorizacin o supervisin de las actividades;

7.

reevaluacin de la carga de enfermedad para determinar si se han producido

modificaciones

Carga de enfermedad
Es la medicin del estado de salud global de la comunidad.
Las mediciones pueden incluir tasas de prevalencia o de incidencia, medidas de mortalidad y
nmero absoluto de casos de diferentes enfermedades.
Los datos de mortalidad reflejan solo uno de los aspectos de la salud y tienen un valor limitado
en enfermedades raramente mortales. Las mediciones de morbilidad reflejan otro aspecto
importante de la carga de enfermedad. La carga de enfermedad en nmero de casos creados por
un determinado factor ambiental se denomina impacto sobre la salud pblica de ese factor
ambiental.
Causalidad
Una vez medida la carga de enfermedad en la comunidad, hay que tratar de definir sus
principales causas evitables, de forma que puedan desarrollarse estrategias de actuacin.
Siempre que sea posible, las actuaciones deben tener como principal objetivo la prevencin de la
enfermedad, aunque ello no siempre es factible.
Medicin de la efectividad de distintas actuaciones
La informacin ms importante de la que hay que disponer para facilitar la toma de decisiones
de asignacin de recursos es la referente a la relacin entre los programas de actuacin sanitaria
y los cambios del estado de salud.
La efectividad se mide por la reduccin porcentual de la morbilidad o la mortalidad que se
produce como consecuencia de una determinada actuacin.

Eficiencia
La eficiencia mide la relacin entre el resultado conseguido y el esfuerzo invertido en dinero,
recursos y tiempo.
Proporciona la base para la utilizacin ptima de los recursos e implica la compleja interrelacin
de los costos y la efectividad de la actuacin.
Se trata de un campo en el que la epidemiologa y la economa sanitaria se aplican
conjuntamente.
Ejecucin o implementacin
El quinto paso del proceso de planificacin se inicia cuando se toman decisiones sobre
actuaciones especficas y se consideran los problemas que probablemente surgirn al
implementarlas en la comunidad.
Por ejemplo, si se planifica una campaa de deteccin del cncer de mama mediante
mamografas, es importante garantizar que se dispone del equipo y personal necesarios.
Esta fijacin de objetivos es esencial para la posterior valoracin del xito o del fracaso de una
actuacin
Monitorizacin o supervisin
La monitorizacin o supervisin es el seguimiento continuo de las actividades para garantizar
que se estn llevando a cabo de acuerdo con el plan.
Ha de ir dirigida a las condiciones necesarias para programas especficos, cuyo xito puede
medirse de diversas formas utilizando criterios a corto, mediano y largo plazo.
Reevaluacin de la carga de enfermedad
La reevaluacin es el ltimo paso en el proceso de planificacin de la asistencia y el primero del
siguiente ciclo de actividad.
En esta fase se repite la medicin de la carga de enfermedad en la poblacin, por ejemplo
mediante la repeticin de encuestas de tensin arterial de esa poblacin.

Vigilancia:
Es el anlisis, interpretacin y difusin sistemtica de datos colectados, generalmente usando
mtodos que se distinguen por ser prcticos, uniformes y rpidos, ms que por su exactitud o
totalidad, que sirven para observar las tendencias en tiempo, lugar y persona, con lo que pueden
observarse o anticiparse cambios para realizar las acciones oportunas, incluyendo la
investigacin y/o la aplicacin de medidas de control

Los Datos de la Vigilancia son esenciales para:

entre los que mas destacan tenemos;
1. detectar epidemias;
una epidemia se define como la aparicin de un numero de casos de una enfermedad o
conducta, relacionada con la salud, que supera claramente lo que era esperable para el lugar y
la poca.
2. detectar casos individuales de problemas especialmente relevantes (hay enfermedades o
problemas para los que la deteccin de un solo caso tiene notable interes.. Ejm. Poliomielitis.
3. detectar cambios de tendencia.
Mediante la recogida sistemtica de datos sobre la incidencia de una enfermedad o conducta,
pueden detectarse cambios evolutivos.
4. detectar cambios en los agentes causales de las enfermedades
para ello se necesita el apoyo del laboratorio.
5. contribuir al conocimiento de la historia natural de la enfermedad.
6. facilitar la planificacin y evaluacin de los programas de salud.
En los planes de salud de una comunidad suelen utilizarse los datos de declaracin obligatoria
de enfermedades o la notificacin voluntaria que realizan los laboratorios de microbiologa.
7. efectuar proyecciones futuras de los problemas de salud.
8. identificar aras de inters para futuras investigaciones.
A partir de los datos de las vigilancias epidemiolgicas se siguieren hiptesis o lneas de
investigacin que merecen un tratamiento diferenciado. Por ser problema de inters.
La vigilancia, debe o no incluir la investigacin?, La vigilancia, debe o no incluir el control?, La
vigilancia, es o no una actividad de monitoreo?
Objetivos y usos de la vigilancia en salud

Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribucin de las enfermedades.

Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso salud

enfermedad.

Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huspedes para la
presencia de enfermedades.

Detectar cambios en las practicas de salud.

Investigar y controlar las enfermedades.

Planear los programas de salud.

Evaluar las medidas de prevencin y control.

Eventos de salud bajo vigilancia

a) Enfermedades sujetas a vigilancia por el Reglamento Sanitario Internacional (clera, peste y
fiebre amarilla).
b) Enfermedades objeto de vigilancia por la OMS determinadas en la 22a. Asamblea Mundial de
la Salud (fiebre recurrente trasmitida por piojos, poliomielitis paraltica, paludismo e influenza).
c) Enfermedades que ya han sido total o parcialmente erradicadas (poliomielitis, fiebre amarilla
urbana, viruela).
d) Enfermedades que se encuentran en fase de eliminacin (sarampin, rubola, parotiditis,
ttanos del recin nacido, sfilis congnita, etc.).

e) Enfermedades transmisibles de corto perodo de incubacin y alta letalidad (clera, infeccin

por virus Ebola; etc.).
f) Enfermedades emergentes, remergentes y desconocidas en el rea geogrfica, de inters
nacional e internacional (dengue, malaria, tuberculosis, VIH, SIDA, infeccin por hantavirus,
encefalopata espongiforme subaguda o enfermedad de las "vacas locas" etc.).
g) Enfermedades no transmisibles de alta mortalidad prematura (cncer del cuello de tero,
infarto agudo de miocardio, accidentes, diabetes mellitus, etc.).
h) Daos a la salud provocados por sustancias txicas ambientales (plomo, compuestos rganofosforados, arsnico, etc.).
i)Factores de riesgo de alta prevalencia (hipertensin arterial, tabaquismo, estrs, alcoholismo,
malnutricin, etc.).
j) Condiciones saludables o eventos de salud positiva (lactancia materna, ejercicio fsico regular,
salud ocupacional, etc.).
k) Otros eventos de naturaleza social condicionantes o determinantes de problemas de salud
(violencia urbana y domstica, abuso sexual, delincuencia, desplazamiento de poblaciones,
desempleo, desigualdades en salud, etc.).
Etapas bsicas de los sistemas de vigilancia

Recoleccin de Datos

Anlisis de la informacin

Interpretacin de la informacin

Difusin de la informacin

Tipos de vigilancia
Vigilancia pasiva: cada nivel de salud enva informacin en forma rutinaria y peridica de los
eventos sujetos de vigilancia al nivel inmediato superior. El paciente llega a uno.
Vigilancia activa: el equipo de salud acude a la fuente de informacin para realizar una
bsqueda intencional de casos del evento sujeto de vigilancia.
Vigilancia centinela: informacin proporcionada "unidades centinelas" que se comprometen a
estudiar "muestra centinela de individuos en quienes se evala la presencia de un evento de
inters para la vigilancia ("condicin centinela"). Se evala la presencia de un evento de inters
para la vigilancia en unidades centinela (sitio especifico).
Evaluacin de los sistemas de vigilancia
En general, se pueden considerar como aspectos clave de la evaluacin los siguientes:
1) La importancia del evento sometido a vigilancia para la salud pblica.
2) La pertinencia de los objetivos y componentes de la vigilancia para la salud pblica.
3) La utilidad de la informacin procesada.
4) El costo del sistema.
5) La calidad del sistema, es decir, sus atributos de calidad.
INVESTIGACION DE BROTES PASOS
La investigacin en salud publica

La expansin del concepto de salud con sus determinantes y la creciente complejidad

epidemiolgica de la situacin de salud de las poblaciones estimulan la diversificacin de
responsabilidades en los servicios de salud.
A la intensificacin de las actividades de promocin de la salud se suma la expansin de la
vigilancia, prevencin y control de problemas de salud, que incluyen no slo enfermedades
transmisibles sino estilos de vida, factores de riesgo y desrdenes genticos, eventos de salud
ocupacional, riesgos ambientales, discapacidad y enfermedades crnicas, entre otros.
La investigacin epidemiolgica de campo
La aplicacin de los principios y mtodos de la investigacin epidemiolgica para el estudio de
problemas de salud inesperados, para los cuales se demanda una respuesta inmediata y una
intervencin oportuna en la poblacin.
La demanda por una respuesta inmediata implica que el estudio opera en el terreno donde
ocurre el problema; el imperativo por la intervencin oportuna implica que esta investigacin
tiene duracin y extensin limitadas en el tiempo
Conglomerados, brotes y epidemias
Brote: Es el aumento inusual en el nmero de casos o dos o ms casos relacionados
epidemiolgicamente de algn evento de salud.
Conglomerado: Es la agregacin inusual real o aparentes de eventos de salud que estn
agrupados en tiempo y/o en espacio.
En ambos hay aumento de casos, en los conglomerados hay eventos iguales pero sin nexos
entre ellos. En un brote hay relacin y se da en rea determinada. O sea que la diferencia lo
determina el nexo epidemiolgico.

Brote:
Epidemia:
Es la ocurrencia de casos de enfermedad u otros eventos de salud con una incidencia mayor a la
esperada para un rea geogrfica y periodo determinados. El nmero de casos que indican la
presencia de una epidemia vara segn el agente, el tamao y tipo de poblacin expuesta, su
experiencia previa o ausencia de exposicin a la enfermedad y el lugar y tiempo de ocurrencia.
Definiciones Bsicas:

Endemia:
Cuando investigar?

Cuando la enfermedad es prioritaria

Cuando la enfermedad excede su ocurrencia usual

Cuando la enfermedad parece tener fuente comn

Cuando la enfermedad parece tener una severidad mayor que la usual

Cuando la enfermedad es nueva, emergente o "desconocida" en el rea

Cuando la enfermedad es de inters pblico

Cuando la enfermedad est relacionada con emergencias en situaciones de desastre

Pasos para realizar investigacin epidemiolgica de campo

1. Confirmar la ocurrencia de un brote

2. Organizar el trabajo de campo

3. Establecer una definicin operacional de caso

4. Realizar la bsqueda activa de casos

5. Caracterizar el brote en tiempo, espacio y persona

6. Generar hiptesis y adoptar medidas de control inmediato

7. Evaluar las hiptesis aplicando mtodos de anlisis exploratorio

8. Poner en marcha las medidas de control especficas

9. Evaluar las medidas de control

10. Preparar un informe tcnico de investigacin de campo