Awal

RS Islam Malahay...

Bantuan

Tekan ? untuk pintasan keyboard.

Tutup Iklan

Mail

Kontak

Kalender

Messenger

Yahoo Mail untuk Seluler

pengajuan kerja sama Pelayanan Kesehatan Peserta FWD Life

rika.indriyani@fwd.com
Ke
marketing_rsim@yahoo.co.id
Jan 11 pada 5:48 PM
Nomor :
422/012016/CC/PROVIDER
Januari 2016
Perihal

Persetujuan Kerjasama Pelayanan Medis Rumah Sakit

Jakarta, 11

Kepada Yth.,
RS. ISLAM MALAHAYATI
JL. DIPENOGORO NO.2-4, MEDAN
MEDAN SUMATERA UTARA

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan kerjasama penyediaan pelayanan kesehatan bagi para peserta
asuransi PT FWD Life Indonesia (FWD Life) pada Rumah Sakit yang Bapak/Ibu pimpin
(Kerjasama Pelayanan Kesehatan), dimana kami sampaikan beberapa hal yang perlu disepakati
para pihak terkait Kerjasama Pelayanan Kesehatan sebagai berikut:
1. Ketentuan lebih rinci mengenai syarat dan ketentuan Kerjasama Pelayanan Kesehatan
ini akan dituangkan dalam suatu perjanjian kerjasama secara tertulis yang akan
ditandatangani pihak FWD Life dan RS. ISLAM MALAHAYATI (Perjanjian Layanan
Kesehatan);

2. Selama proses pembuatan dan negosiasi Perjanjian Layanan Kesehatan, RS. ISLAM
MALAHAYATI bersedia menerima dan memberikan pelayanan kesehatan terhadap pasienpasien peserta asuransi FWD Life yang meliputi layanan Rawat Inap, Rawat Jalan sesuai
dengan standar pelayanan kesehatan dan fasilitas yang dimilikinya dengan prosedur
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat ini;

3.
Tagihan atas biaya pelayanan kesehatan akan ditujukan kepada FWD Life dan
konfirmasi pelayanan kepada peserta dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Atas pelayanan RS. ISLAM MALAHAYATI terhadap Peserta FWD Life tersebut, seluruh
pembayaran jasa pelayanan kesehatan maupun selisih biaya yang mungkin timbul berkaitan dengan
pelayanan kesehatan yang diberikan baik rawat inap dan rawat jalan akan dilakukan paling lambat
dalam 14 (empat belas) hari kerja setelah dokumen tagihan diterima dan diverifikasi oleh FWD
Life, baik secara langsung oleh FWD Life atau melalui Administrator.

b. RS. ISLAM MALAHAYATI harus melampirkan semua bukti tagihan/klaim seperti Formulir
Klaim, Kuitansi asli, Perincian Biaya, fotokopi resep Dokter dan detail pemakaian obat, fotokopi
Surat Jaminan, fotokopi surat konfirmasi, fotokopi surat pernyataan Peserta dan lain-lain kepada
FWD Life melalui alamat korespondensi yang tercantum pada Lampiran 1 (satu)
berdasarkan Pihak penerbit penjaminan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal
Peserta dirawat dimana kuitansi penagihan rawat jalan dapat direkapitulasi untuk beberapa
pengobatan, sedangkan kuitansi penagihan rawat inap diberikan dalam 1 kuitansi per
perawatan/per masing masing peserta.

c. Konfirmasi penjaminan Rawat Inap (Surat Jaminan/Surat Konfirmasi) akan diterbitkan oleh
AdMedika selaku administrator FWD Life, selambat-lambatnya 1x24 jam setelah pihak RS.
ISLAM MALAHAYATI melakukan konfirmasi.

d. Untuk kelancaran komunikasi dan hal-hal lain yang berhubungan dengan pelaksanaan
Guarantee Letter ini, para pihak setuju untuk menunjuk Penanggung Jawabnya sebagaimana
dimaksud pada Lampiran 1.

4. Surat Persetujuan ini berlaku dan mengikat para pihak sejak tanggal surat ini dibuat
sebagaimana tercantum di awal surat dan akan berakhir secara otomatis sejak tanggal
ditandatanganinya Perjanjian Layanan Kesehatan oleh Para Pihak.

Sebagai tanda persetujuan Bapak/Ibu mengenai hal-hal tersebut di atas, kami mohon agar
Bapak/Ibu dapat menandatangani Surat Persetujuan yang akan segera kami email dan
mengirimkannya kembali kepada kami melalui faksimili di nomor (021) 5211735 atau email
ke ProviderManagement.ID@fwd.com.

Untuk informasi lebih lanjut, mohon hubungi Ahmad Hermansyah/Siska Saprihatini di

nomor telephone (+62) 1500 393 Ext. 8064/8173 atau di nomor handphone
081385355325/082112718153.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Rika Indriyani Rustam
VP Head of Group Operations & Underwriting
Corporate Care

T : +62 1500 393 Ext.: 8040 | M : +62 813 1400 8816 | E : rika.indriyani@fwd.com

FWD Life
Gedung WTC 1, Lantai 11
Jl. Jend. Sudirman Kav. 29-31, Jakarta Selatan 12920, Indonesia

FWD.CO.ID