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3.1.14.Examenradiologicoabdominalenurgencias

Captulo3.1.ValoracindelAbdomenAgudo
enUrgencias
14.EXAMENRADIOLOGICOABDOMINALDE
URGENCIAS
Lainterpretacindeunaradiografadeabdomenpuederesultarmuy
complicadaenelabdomenagudosinembargoconexperienciayuna
adecuadametodologapuedellegaraserunimportanteinstrumentode
apoyodiagnstico(18).
14.1.INDICACIONESPARAREALIZACIONDEUNA
RADIOGRAFIAABDOMINAL
Existemuchacontroversiasobrelanecesidadonodelarealizacin
rutinariadeunaradiografasimpledeabdomenenlavaloracindel
abdomenagudo,dadoquelaincidenciadehallazgosdiagnsticosen
pacientesconautnticoabdomenagudoesbaja(18).Sondiversoslos
autoresquehanestudiadoestaproblemtica:
Breneretal(2)encuentranquelaradiografadeurgenciaabdominalsolo
presentaanormalidadenun38%ysoloen1/3decasosofrecieronun
diagnsticoespecfico,yenningncasoalteraroneldiagnsticoclnico.
McCooketal(19)demostraronqueenpacientescondolorabdominal
inespecfico,el98%delasradiografasdeabdomenerannegativas.
Shoemakeretal(16)apuntanquesieldiagnsticodeabdomenagudo
querequiereintervencinquirrgicaestclaro,laevaluacinradiolgica
noesnecesariaeinclusolonicoqueaportaesunretrasoenla
intervencinquirrgicayreanimacindelpaciente.Noobstanteestos
mismosautoresapuntanquesieldiagnsticonoestclarolaevaluacin
radiolgicapuedesermuytil.
Actualmenteseadmitequenoexistejustificacinparalarealizacinde
formarutinariadeunaradiografasimpledeabdomenestaestindicada
antelasospechade(6,18):
Obstruccinintestinal.
Perforacindevscerahueca.
Colecistopatias.
Clicorenal.
Peritonitis.
Isquemiamesentrica.
Traumatismoabdominal.

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Notodoslosautoresadmitensurealizacindeformarutinariaenlas
colecistopatiasyenlosclicosrenales,aunquesesincluidopor
algunos.
14.2.PROYECCIONESRADIOLOGICAS
Aunquenoestnestandarizadas,tpicamenteserealizantres
proyeccionesabdominales:
1.Decbitosupino.
2.Bipedestacin.
3.Decbitoslaterales.
Comnmenteseincluyeunaradiografadetrax,quepuedellegaraser
muytilpuesun8%depacientesconabdomenagudotienenasociadas
causasocondicionesdeorigentorcicoyhastaenun30%las
radiografasdetraxsonanormales(18).
Actualmentelacontroversiasehacentradosobrequtipode
proyeccionessonlasoportunasrealizarenunserviciodeurgenciasen
estesentidoMirvisetal(20)realizaronunestudiodondedemostraron
quelaeliminacindelaradiografadeabdomenenbipedestacin
ocasionaunadisminucindelcoste,tiempoyexposicinradiolgica,sin
disminucindelaciertodiagnstico.Estonoesadmitidodeforma
universal.
Semejantecontroversiaexisteenrelacinconlaproyeccintorcicaa
realizarenunabdomenagudo.Haceyatiempoquefueplanteadoquees
mssensiblelarealizacindeunaradiografadetraxlateralen
bipedestacinqueunaposteroanterior(21).Hoyendaseadmiteque
cuandoexistesospechadeperforacindevscerahuecaesmuy
beneficiosoindicarunaradiografalateraldetraxenbipedestacin,ya
queenocasionesexistenneumoperitoneosquepasandesapercibidosen
laposteroanteriordetraxysinembargo,sseevidencianenunalateral
(22).
Respectoalasotrasproyecciones,eldecbitolateralderechonoaporta
informacindiferenterespectoalasotrasproyeccionesyportantopuede
noserincluidodeformarutinaria.Asmismosepuedeactuarrespectoa
proyeccionesderayocruzadolateral,queendeterminadaspatologas
comolaherniaventralsontilesperoqueengeneralsoninadecuadas
paraladeteccindeneumoperitoneooniveleshidroareos,yportanto
inicialmentenoseencuentranindicadas(18).
Actualmentesiseprecisadeunestudioradiolgicodeurgenciaslas
placasasolicitardebenser:(18,22,23)
1.Abdomenendecbitosupino.
2.Traxenbipedestacin(encasodesospechade
neumoperitoneoseindicarlaproyeccinlateraldetraxen
bipedestacin).
3.Encasosdemuchadudadiagnsticasepuederecurrirala
proyeccinendecbitolateralizquierdoconrayohorizontal
(visualizacindeaireentrelaparedabdominalyelborde
heptico).
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Otroaspectodesumointerseselusodecontrasteradiolgico(sulfato
debario)enelabdomenagudo.Tradicionalmentesuusoenlavaloracin
delabdomenagudohasidomuylimitada.Conlaprcticaseha
demostradoqueencasosdeobstruccindeintestinodelgadonoexiste
ningninconveniente,inclusoenpacientescondudasdiagnsticasyque
norequierenunaintervencinquirrgicainmediatasonextremadamente
tiles.Traslaintroduccindeloscontrasteshidrosolublesyodados,este
tipodetcnicashanalcanzadomayordifusinenurgencias.Su
indicacinfundamentalesladiferenciacindelileomecnicodel
adinmico(24).
Encolonseprefierelarealizacindeunenemaopaco.Engeneralse
admitequelasindicacionesparalarealizacindeunenemaopacode
urgenciassonantedudasdiagnsticasde:(18)
1.Sospechadeinvaginacinintestinal.
2.Sospechadevlvulo.
3.Obstruccinintestinallarga.
4.Apendicitis(ausenciadevisualizacindelapndiceal
rellenarelcolondecontraste).
14.3.SEMIOLOGIARADIOLOGICA
Anteunaradiografasimpledeabdomen,hemosdeevaluarlapresencia
dediversasanormalidades(25):
1.ALTERACIONESDELPATRONAEREO:
Aireintraluminal(luminograma):
*Ileomecnicouobstructivo.
*Ileoparalticoonoobstructivo.
Aireextraluminal:
*Abscesos.
*Perforacinlibre.
*Presenciadegasenlocalizacionesanmalas(porta).

2.MASASABDOMINALES
3.CALCIFICACIONES
Lasemiologaradiolgicadelosprincipalescuadrosclnicoses:
14.3.1.Ileomecnico
Lossignosradiolgicosdeunaobstruccinintestinalsimpleson:
Asasdistendidasproximalesporretencindelquidoygas.
Niveleshidroareos.
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Reduccinoausenciadegasymateriafecalencolon.Anteel
hallazgodegasencolonsedescartalaexistenciadeuna
obstruccindeintestinodelgado.
Laestrangulacinconstituyeunaformaespecialdeobstruccin
intestinalcaracterizadaporlaexistenciadeuncompromisovasculardel
asaafecta.Esmuydifcilrealizarundiagnsticodiferencialradiolgico
entrelaestrangulacinylaobstruccinsimple,yestesebasaensignos
muyinespecficos,comolaausenciadevlvulasconniventesenla
estrangulacin.
Otrotipoespecialdeileomecnicoeselileobiliar,generadoporelpaso
deunclculoaluzintestinal,generalmenteporunafstulabilioentrica,
habitualmenteanivelduodenal.Elclculosueleenclavarseyproducir
obstruccinintestinalaniveldeyeyunooileon.Estetipodeobstruccin
secaracterizaporelhallazgoradiolgicodeAerobilia(presenciadeaire
envabiliar)queseconsiderapatognomnicodeileobiliar,yla
visualizacindelclculoenclavadoenlaluzintestinal.
Aniveldecolonlaobstruccinintestinalsueledeberseacarcinomas,
diverticulitisovlvulos,predominandoenelladoizquierdo.La
semiologaradiolgicadelaobstruccincolnicadependedela
competenciaonodelavlvulaileocecal:
1.Vlvulacompetente:Dilatacindetodoelcolonenespecialdel
ciegoconausenciadegasaniveldeintestinodelgado.
2.Vlvulaincompetente:Distensindecoloneintestinodelgadocon
escasodilatacincecal.
14.3.2.Ileoparaltico
Procesoobstructivointestinalcaracterizadoporlaausenciade
obstruccinmecnicaalguna,apesardelocualelcontenidointestinal
noprogresadistalmenteporunaalteracindelaactividadmotora.
Radiolgicamentesecaracterizaporlapresenciadeunagrancantidadde
gasylquidotantoaniveldeintestinodelgadocomodecolon,conasas
uniformementedilatadas,siendomuycaractersticolapresenciaeneste
tipodeileoladilatacingstrica(25).
Unaformaespecialdeestetipodeileosonlasformaslocalizadas
caracterizadasporlapresenciadeladenominada"asacentinela",
consistenteenunadilatacindeunaasacondicionadaporunproceso
inflamatoriodevecindad.
AniveldecolonoriginaeldenominadoMegacolonnoobstructivo
consistenteenunadistensindecolonderechoytransverso(enespecial
ciego)conpocoaireanivelderectosigma.Generalmenteestetipo
requierelarealizacindeunenemaopacoparasudiferenciacindela
obstruccincolonica.
14.3.3.Vlvulos
Consistenentorsionessobresmismadeunasa,suelenpredominaren
colon,losdosmsfrecuentesytpicosenlaprcticaclnicahabitualson:
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Vlvulocecal:Ciegomuydistendido,localizndoseencualquier
posicinintrabdominal(muytpicalaepigstrica),conausenciade
gasdistal.Esprecisounenemaopacoparaconfirmarel
diagnstico(25).
Vlvulodesigma:Imagenen"granodecaf"porencimadela
pelvis.
14.3.4.Neumoperitoneo
Elneumoperitoneoopresenciadegaslibreenlacavidadperitoneal,
sueleasociarseaperforacindevscerahueca,siendoexcepcionalque
respondaacausasnoquirrgicas.
Elairelibreenlacavidadperitonealesfcilmentedemostrableenuna
radiografadetraxenbipedestacin,mejorsieslateralque
posteroanterior(22),dondeseevidenciacomounaradiolucencia(negro)
inmediatamentepordebajodelascpulasdiafragmticas.Encasode
queelsujetonopuedaponerseenbipedestacinlaproyeccin
radiolgicadeeleccinesunaplacadeabdomenendecbitolateral
Izquierdoconrayohorizontal,quenosponedemanifiestolapresencia
deaire(negro)entreelbordelateraldelhgadoylaparedabdominal.El
abdomenendecbitosupinocareceprcticamentedeutilidad,puesel
airesedisipaentrelasasasintestinales.
Ennioselneumoperitoneosemanifiestaporunaradiotrasparencia
generalizadaentodoelabdomen,datoconocidocomo"signodela
pelotaderugby".
14.3.5.Abscesos
Enunaradiografasimpledeabdomenlapresenciadeunabsceso
intrabdominalseevalaporlapresenciadegasfueradeltracto
digestivo,generalmentepresentaunnivelhidroareo.Paraobtenerel
diagnsticodecertezasuelenrequerirsetcnicascomplementarias(ECO,
TC)(25).
Unaformaparticulareslacolecistitisenfisematosa,consistenteenuna
afectacinvesicularporgrmenesproductoresdegas,locualsetraduce
enunaradiografasimpleenaireenelinteriordelavesculayenlas
propiasparedesdesta.
14.3.6.Gasenelrbolvascular
Lomsimportanteesdeterminarlapresenciadegasdentrodelsistema
portal.Enlactantessucausafundamentaleslaenterocolitisnecrotizante.
Enadultospuederesponderaunaoclusindelosvasosmesentricosoa
unaobstruccinintestinal,peroeldenominadorcomneslasepsis.
14.3.7.Neumatosisintestinal
Consisteenlapresenciadegasenlapareddelintestinoenformade
mltiplesburbujasparalelasalaluzintestinal.Puedeasociarsea
neumoperitoneo.

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Apartedelasformasprimarias,engeneralsupresenciadebehacernos
sospecharenterocolitisnecrotizanteenlactantesyenfermedades
vascularesintestinalesenadultos.
14.3.8.Masasintrabdominales
Sepresentanenlaradiografasimplecomoimgenesdedensidadagua
quepuedeocasionardesplazamientoy/oborramientodelcontornodelas
estructurasadyacentes.Enlaactualidadanteestoshallazgosenunaplaca
simpleestindicadalarealizacindeexploracionesmssofisticadas
comoECOy/oTC.
ElTeratomaovrico,esunamasacuyodiagnsticopuedeestablecerse
fcilmenteporunaplacasimplepuesnosaparececomounaimagende
densidadgrasacon"calcificacionesconaspectodediente"ensuinterior.
Hemosdeconsiderarqueestructurasnormalescomoelfundusgstricoo
lavejigallenosdelquidopuedensimularmasas,asmismohemosde
tenerencuentalosaumentosdetamaodevscerasnormales
(hepatomegaliay/oesplenomegalia).
14.3.9.Calcificaciones
Sonhallazgosmuyfrecuentes,quelamayoradelasvecescarecende
significacinclnica,aunqueenocasionespuedenpresentarimportancia
patolgica,sobretodosiaparecenenrganosintrabdominales(hgado,
bazoypncreas).Generalmentesuelencorresponderagranulomasyen
elcasodelpncreassuelenserindicativasdepancreatitiscrnica.
14.4.ECOGRAFIAABDOMINAL
Esgrandelacontroversiaexistentesobrelarentabilidaddiagnsticadela
ecografaabdominalenunexmendeurgencias.Algunosautores
encuentranquelaecografaenelcontextodelabdomenagudoes
raramentedeayuda,conlaposibleexcepcindelaapendicitis,el
abdomenagudodeorigenginecologicoylainvaginacinintestinal(26,
27,28).
LaprincipalventajadelaECOeselhechodeserinocuayrealizable
inclusoenelembarazo,aunquetieneelinconvenientedeprecisardeun
radilogoexperto(26).
Actualmenteseindicaunaecografadeurgenciasantelasospechade:
Coleccioneslquidasintraperitoneales.
Masasyabscesos.
Aneurismaartico.
Patologanefrourolgica.
Patologapancreaticobiliar.
Traumatismoabdominal.
Causasginecolgicas.
Lasprincipalespatologasyhallazgosdeunaecografasepueden
resumiren:
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14.4.1.ColecistitisAguda
Actualmentelaprecisindiagnosticadelaecografaenlacolecistitis
agudaesdel9599%(29,30,31)
Loscriteriosdiagnsticosecogrficosdeunacolecistitisagudason:(32)
Demostracindelitiasisbiliar.
Engrosamientodelapared>4cm.
Distensinvesicular.
Presenciadebarrobiliar.
Coleccioneslquidaspericolicsticas,indicativasdeperforacin
vesicular.
Murphyecogrfico:Dolordelpacienteconeltrasductorsituado
sobrelavescula.
Undatomuyimportanteeslaausenciadevisualizacindelavesicula,
hechoqueocurreenun818%delospacientesyseacompaade
colelitiasisenun88100%deloscasos(31,33).
Losdosprincipalesinconvenientesdelaecografaenelsenodela
colecistitisagudaesqueeldiagnsticodestadependeestrechamentede
laexperimentacindelradilogoyensegundolugar,noesvalidapara
verclculosencstico.Aestopodramossumarunaterceraconsistente
enqueningunodelosdatosecogrficossonespecficosdecolecistitis
aguda(34).
Apesardetodoloexpuesto,actualmentelaecografaesunaexploracin
noinvasiva,quedeberealizarsesistemticamenteentodoslospacientes
consospechadecolecistitisaguda(35).
.
14.4.2.PancreatitisAguda
Loscambiosmorfolgicostpicosdelpncreasagudoconsistenenun
agrandamientocondisminucindelaecogenidad,contornossuavesy
aumentodetransmisin.Noobstanteelpncreaspuederesultarnormal
hastaenun2940%decasosdepancreatitisalestudiarloporECO(36,
37).
Hemosdetenerencuentaquelainflamacinpacreticaesvisiblepor
ECOenel62%mientrasqueporTChastaenel98%,siendoportanto
staltimamuchomsresolutiva(36).Noobstante,alrededordela
tercerapartedelospacientesconpancreatitisagudanomanifiestan
anomalasenTC(37).
14.4.3.TraumatismoAbdominal
Lamximautilidaddeunaecografaenlavaloracindeuntraumatismo
abdominal,seproduceenaquelloscentrosdondenoesposiblela
realizacindeunTAC(38).
Tantoloshematomasintraparenquimatososcomolaroturadevsceras
(hgadoybazo)conelconsiguientedesarrollodehemoperitoneo,son
fcilmentedetectablesporeco.
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14.4.4.Masas
Desdeunpuntodevistaecogrficolasmasasseclasificanen:(39)
1.LIQUIDAS:Contornosbiendefinidosconausenciadeecosensu
interiorypresenciaderefuerzoposterior.
2.SOLIDAS:Contornosbienomaldefinidos,ecosensuinterior,
ausenciaderefuerzoposterior.
3.COMPLEJAS:Mezcladelosanterioresenmayoromenor
proporcin.
14.5.TOMOGRAFIACOMPUTARIZADA(TC)
EnlaactualidadlaTCesconsideradacomolapruebadiagnsticams
especficadelapatologaabdominal(16),considerandoaisladamentelos
mtodosanuestroalcance,essinduda,laqueaportamayorinformacin
(40).
Apesardeestohemosdeconsiderarlaunaherramientamsdetrabajoy
portanto,dadassusdesventajas,nodeberealizarsedeforma
indiscriminada,debiendoindicarseenfuncindelasospechaclnicaode
loshallazgosportcnicasmssencillas.
Paraincrementarsucapacidaddiagnsticaserecurrealusodecontrastes
radiolgicos,oralesparaopacificidaddelaluzintestinalointravenosos
paraelestudiodelosvasosintrabdominalesylavaurinaria,que
debernemplearse,salvoexcepciones,entodosloscasos.(40)
AntesdeindicarunaTC,hemosdeplantearnoslasposiblesdesventajas
queconlleva,eindividualizarcadacaso.Analizaremosque:
1.ElpacienteprecisasertransportadohastalasaladeTAC.Sise
tratadeunpacienteenestadocrtico,laposiblereanimacinpuede
resultarmuycomplicada,porloqueesimprescindiblevalorarel
binomioriesgoposiblebeneficio.
2.Noesdemasiadosensibleparadetectaranormalidadesdeltracto
gastrointestinalyporlotantoavecesnopermitedetectarcausas
importantesdeperitonitis.
3.Exposicindelenfermoaradiacinionizante.
4.Altocoste.
5.Necesidaddecontarconunradilogoexperto.
Apesardeestaslimitaciones,laTCsiguesiendomuyimportanteenla
valoracindeciertostipodeabdomenagudo.Seencuentratotalmente
indicadasurealizacindeurgenciasante:
Traumatismosabdominales.
Estudiodelretroperitoneo.
Dudasdiagnsticasconotraspruebasmssencillas(eco).
Lasprincipalesentidadesabdominalesqueenurgenciasvanaprecisarde
larealizacindeunaTC,sepuedenresumira:
14.5.1.TraumatismoAbdominal
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LaTCconstituyelatcnicadeeleccinenelestudiodeltraumatismo
abdominal(41),yaquepermitelacorrectavaloracindelasvsceras
abdominales,especialmentehgadoybazo.Ademsfacilitael
tratamientoconservadordeestetipodepacientes.Loshallazgosson
variables,destacandocomolesionesvisceralesmsimportantes:
Roturacompletadehgadoy/obazo.
Hematomassubcapsularesdehgadoybazo:hematomasen
semiluna.
Hematomasintraparenquimatosos.
Lesionesanivelpancreticoytractointestinal(laprincipal
localizacindelesionesintestinalestraumticaseselmarco
duodenal).
14.5.2.PancreatitisAguda
LaTCdesempeaenlaactualidadunpapelprimordialenlaevaluacin
ycontrolevolutivodelapancreatitisaguda(42).
LasprincipalesindicacionesparalarealizacindelaTCen
lapancreatitisagudason(43):
1.Dudadiagnstica.
2.Valoracindelagravedadydeteccindecomplicacionesen
laspancreatitisdemalpronstico(>3criteriosdeRamson).
3.Comoguaparaeldrenajedecolecciones.
Losprincipaleshallazgosavalorarson:
Pncreasnormalhastaenun30%decasos.
Alteracionesmorfolgicas:Tamao,contornos,densidad,
borramientoypresenciadecolecciones.
Coleccioneslquidasextraglandulares.
Otras:Calcificacionespancreticas,litiasisbiliar,
dilatacionesdelavabiliar.
Complicaciones:Abscesos,pseudoquistesylesiones
vasculares(aneurismas).
14.5.3.AbscesosyColecciones
Lamayoradelascoleccionesintrabdominalesrespondenaabscesos
postquirrgicososecundariosaenfermedadesinflamatoriasintestinales.
LaTCpermiteenestoscasosnosoloestablecereldiagnsticoy
localizacin,sinoquetambinpermiteestableceruntratamiento
medianteeldrenajepercutneo.
14.5.4.IsquemiaIntestinal
LaTCesunmtodomuyfiableeneldiagnsticodelaisquemia
intestinal,particularmenteenenfermoscondolorabdominalinespecfico
onofiliado.Antelasospechadeisquemiaintestinal,deberealizarseun
TC(44),valorando:
1.Cambiosparietales:Dilatacindeasasyengrosamientoparietal
condoblecontornodelaparedintestinal.Presenciadeairemural.
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2.Signosvasculares:
Obstrucciny/oclacificacindelaarteriamesentrica
superior.
Aireenportayvasosmesentricos.
1.Signosmesentricos:
Isquemiaporvlvulos:imagenintestinal

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