UNIVERSIDAD LIBRE

SECCIONAL BARRANQUILLA

JOAQUIN CHOIS
ANTONELA ESCORCIA

MEDICINA INTERNA
GASTROENTEROLOGIA
PANCREATITIS

DR. HECTOR PAUL

SEPTIEMBRE 9 2016

PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda es una inflamacin del pncreas y del tejido peripancretico

por la activacin de potentes enzimas en su interior, particularmente la tripsina.

La pancreatitis aguda es la inflamacin aguda del pncreas con grado variable de

compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de compromiso sistmico.

La pancreatitis aguda es una inflamacin aguda del pncreas que se presenta en

la clnica con abdomen agudo. La forma grave de la enfermedad asociada con
hemorragias macroscpicas y necrosis grasa dentro y alrededor del pncreas se
denomina pancreatitis hemorrgica aguda o necrosis pancretica aguda.

El inicio de la pancreatitis aguda es repentino, despus de un episodio de consumo de

alcohol o una comida pesada.
ETIOLOGIA
Las dos causas principales asociadas con pancreatitis aguda son alcoholismo y
colelitiasis, ambas implicadas en ms del 80% de los casos. Las causas menos comunes
de pancreatitis incluyen traumatismos, isquemia, shock, extensin de la inflamacin de los
tejidos adyacentes, infeccin bacteriana transmitida por la sangre, infecciones virales,
ciertos frmacos (tiazidas, sulfonamidas, anticonceptivos orales), hipotermia,
hiperlipoproteinemia e hipercalcemia debida a hiperparatiroidismo.
Ocurre pancreatitis entre el 5 al 10% de pacientes sometidos a colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica.
FISIOPATOLOGIA
Los cambios destructivos del pncreas se atribuyen a la liberacin y la activacin de las
enzimas pancreticas. El pncreas exocrino secreta ms de 20 enzimas, los tres grupos
principales de enzimas que llevan a cabo los efectos destructivos sobre el pncreas son:
las proteasas, lipasas y fosfolipasas y las elastasas.

Las proteasas como tripsina y quimotripsina desempean el principal papel en la

protelisis. La tripsina tambin activa el sistema de cininas al convertir la
prekalicrena en kalicrena y asi activar los sistemas de coagulacin y del
complemento. Esto da por resultado inflamacin, trombosis, dao tisular y
hemorragias halladas en la pancreatitis aguda hemorrgica.
Las lipasas y fosfolipasas degradan los lpidos degradan los lpidos y los
fosfolpidos de las membranas.
Las elastasas causan la destruccin del tejido elstico de los vasos sanguneos.

DIAGNOSTICO
1. Historia clnica. Se presenta dolor en hemiabdomen superior, usualmente serio y
acompaado de grados variables de vmito, nuseas y fiebre. Son importantes los
antecedentes personales y familiares.
2. En el examen fsico siempre se deben incluir el peso, la talla, el ndice de masa
corporal (IMC), la temperatura, la saturacin de oxgeno (SAO2), la frecuencia cardiaca, la
frecuencia respiratoria y la tensin arterial.
3. Marcadores enzimticos. En todos los casos se debe solicitar amilasa y, lipasa, en
casos especiales: si la amilasa srica es 4 veces mayor que el valor normal o el tiempo de
inicio es mayor de 72 horas; se toman como valor positivo:
Amilasa: 4 veces el valor normal.
Lipasa: 2 veces el valor normal.
EXMENES COMPLEMENTARIOS DE INGRESO
1. Hemograma.
2. Perfil heptico completo (bilirrubina total, directa e indirecta; fosfatasa alcalina,
transaminasas (TGO, TGP), funcin renal (BUN, creatinina), electrlitos (Na, K, Ca), LDH,
glucemia, gases arteriales. PCR.
3. Tiempos de coagulacin (PT, PTT, INR) si el paciente es candidato a la realizacin de
exmenes invasivos.
4. Radiografa de trax PA y lateral. Se solicita al inicio para excluir perforacin de vscera
hueca y determinar el compromiso pleural o pulmonar consecutivo a la pancreatitis.
5. Ecografa hepatobiliar. La tomografa abdominal computarizada (TAC) se indica al
ingreso nicamente en casos de duda diagnstica, cuando se quiera excluir otras
patologas intraabdominales como diagnstico diferencial. Simultneamente se inicia la
fase de reanimacin y control del dolor.
PREDICCIN DE GRAVEDAD
Criterios de gravedad durante la valoracin inicial:
1. Apariencia clnica.
2. Presencia de ms de tres criterios de Ranson
3. APACHE >8
4. Presencia de signos de falla orgnica:
Choque (presin arterial sistlica <90 mm Hg).
Insuficiencia respiratoria (paO2 <60 mm Hg).
Insuficiencia renal (Creatinina srica >2 mg/dl tras rehidratacin).
Hemorragia gastrointestinal (>500 ml en 24 h)

Criterios de gravedad durante la valoracin 48 horas despus de la admisin:

1. Impresin clnica de la gravedad.
2. PCR>15 mg/dl.
3. Falla orgnica mltiple.
4. Ms de tres criterios de Ranson a las 48 horas.
5. Presencia de necrosis pancretica en la TAC.

PUNTUACIN POR ENFERMEDAD CRNICA

Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgnica sistmica o est
inmunocomprometido, corresponden 5 puntos en caso de postquirrgicos urgentes o no
quirrgicos, y 2 puntos, en caso de postquirrgicos de ciruga electiva.

Hgado: cirrosis (con biopsia), hipertensin portal comprobada, antecedentes de

hemorragia gastrointestinal alta debida a hipertensin portal o episodios previos de
falla heptica, encefalohepatopata o coma.

Cardiovascular: clase IV segn la New York Heart Association.

Respiratorio: enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir

el ejercicio, o hipoxia crnica probada, hipercapnia, policitemia secundaria,
hipertensin pulmonar grave (>40 mm Hg) o dependencia respiratoria.

Renal: hemodializado.

Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la

resistencia a la infeccin (por ejemplo, inmunosupresin, quimioterapia, radiacin,
tratamiento crnico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una
enfermedad suficientemente avanzada para producir inmunodepresin, como
leucemia, linfoma o sida).

MANEJO INICIAL Y PREVENCIN DE COMPLICACIONES

1 Pancreatitis grave: traslado a la unidad de cuidado intensivo para monitoreo y soporte.
2 Pancreatitis leve: hospitalizacin en servicio de medicina interna.
3 En todos los pacientes con pancreatitis severa se coloca una sonda vesical y un catter
venoso central; slo se utiliza sonda nasogstrica cuando se presente vmito o leo.
4 Se usa O2 suplementario de acuerdo con la necesidad de cada paciente, determinada
por su saturacin arterial (oximetra de pulso).
5 En todos los casos, se toman medidas de gastroproteccin.
6 En todos los casos, se da un aporte de lquidos endovenosos que garantice un
mantenimiento del gasto urinario mayor de 0,5 ml/kg por hora y se realiza un manejo
apropiado de los electrlitos.
7 En todos los casos, se mantienen cifras de glucemia mayores de 250 mg/dl.
8 En todos los casos, se administra un analgsico por va intravenosa, idealmente, con
meperidina a dosis de 0,5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas.
No se utilizan agentes como octretide, antiproteasas, antiinflamatorios, ni antagonistas
del FAP, pues no han demostrado utilidad en el manejo de la entidad.

9. Los pacientes deberan estar en dieta absoluta hasta quedar sin dolor ni nuseas. La
aspiracin de NG se reserva para los pacientes con leo y vmitos prolongados.
10. La nutricin parenteral total puede ser precisa cuando la inflamacin tarda en
resolverse.
11. La nutricin enteral a travs de un tubo localizado distalmente al ligamento de Treitz
suele tolerarse, y puede ser ms segura que la NPT.
ANTIBITICOS PROFILCTICOS
En caso de utilizarse, estn reservados para pacientes en quienes se demuestre necrosis
superior al 50% en la TAC. Se recomiendan los siguientes esquemas teraputicos
evaluados en la literatura:
1 Impenem, 500 mg IV cada 8 horas
2 Cefuroxime, 4,5 g IV al da
3 Ciprofloxacina, 400 mg IV cada 12 horas ms metronidazol, 500 mg IV cada 8 horas.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
1. Tomografa axial computarizada abdominal
Casos de duda diagnstica.
Deterioro clnico.
Falla orgnica mltiple.
Sospecha de necrosis pancretica.
Valoracin de complicaciones en casos de pancreatitis grave (se debe realizar a
las 48 horas del inicio del cuadro clnico) o persistencia de deterioro.
Para establecer el grado de gravedad por TAC, se utiliza la clasificacin de Balthazar y el
ndice de gravedad.

2. Resonancia magntica de abdomen

Se utiliza de manera excepcional, slo cuando el paciente tenga contraindicacin para la
realizacin de TAC.
3. Colangio-resonancia
Se usa en pacientes con pancreatitis biliar y una probabilidad intermedia baja para
coledocolitiasis
4. Endoscopia

Estudio de etiologa en pancreatitis idiomtica.

Paciente embarazada.
Paciente inestable en unidad de cuidado intensivo.
Paciente con implantes mecnicos en cavidad abdominal.
Paciente con probabilidad intermedia baja para coledocolitiasis

PANCREATITIS CRONICA

La pancreatitis crnica representa una serie de cambios que dan lugar a una
inflamacin aguda recurrente o crnica del pncreas. Suele presentarse con el
abuso crnico de alcohol.

La destruccin de las clulas de los islotes puede dar lugar a una insuficiencia
endocrina.

FISIOPATOLOGIA

La pancreatitis crnica debido a alcoholismo crnico acompaado por dieta rica en

protenas da por resultado un incremento en la concentracin de protenas en el
jugo pancretico, que obstruye los conductos y causa dao.
Los casos no alcohlicos de pancreatitis crnica son el resultado de desnutricin
calrico-proteica.

DIAGNOSTICO
Presentacin clnica: Las principales manifestaciones clnicas son el dolor, insuficiencia
exocrina (prdida de peso y esteatorrea) e insuficiencia endocrina (diabetes inestable).
Estudios de laboratorio: En presencia de esteatorrea, un nivel srico de tripsingeno <
10 ng/ml es diagnostico de pancreatitis crnica.

TRATAMIENTO

Los analgsicos narcticos se requieren con frecuencia para el control del dolor,
por lo que es comn la dependencia. En pacientes con insuficiencia exocrina
entre mnima y moderada, la adicin de suplementos de enzimas pancreticas por
va oral puede ser beneficiosa para el control del dolor.

Suplementos de enzimas pancreticas. Son la principal base del tratamiento de la

insuficiencia exocrina pancretica, en conjuncin con una dieta pobre en grasas.
Las preparaciones de recubrimiento entrico son estables con pH cido y no
deberan administrarse concomitantemente con supresin cida.

Puede ser necesaria la suplementacin de vitaminas liposolubles

Generalmente se requiere tratamiento con insulina para la insuficiencia endocrina,

puesto que la diabetes mellitus resultante es caractersticamente inestable.

BIBLIOGRAFIA

MANUAL WASHINGTON DE TERAPEUTICA MDICA. 32 EDICION.

PROTOCOLO DE MANEJO DE PANCREATITIS AGUDA. HOSPITAL

UNIVERSITARIO SAN IGNACIO (HUSI) BOGOT

PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. HARRISON. 19 EDICION.

MEDICINA INTERNA. FARRERAS. XVII EDICION.