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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(6):321---330

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

ARTCULO ESPECIAL

Manejo de los anticoagulantes orales de accin directa en el

perodo perioperatorio y tcnicas invasivas
J.V. Llau a, , R. Ferrandis b , J. Castillo c , J. de Andrs d , C. Gomar e , A. Gmez-Luque f ,
F. Hidalgo g y L.M. Torres h , en representacin de los participantes en el Foro
na sobre Frmacos que alteran la hemostasia
de Consenso de la ESRA-Espa
a

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Hospital Clnico Universitario de Valencia,
Universidad Catlica San Vicente Mrtir, Valencia, Espa
na
b
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Hospital Clnico Universitario de Valencia,
Universidad de Valencia, Valencia, Espa
na
c
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Hospital del Mar, Barcelona, Espa
na
d
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia,
Universidad de Valencia, Valencia, Espa
na
e
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Hospital Clnic de Barcelona, Universitat de Barcelona,
Barcelona, Espa
na
f
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario Virgen de la Victoria,
Universidad de Mlaga, Mlaga, Espa
na
g
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Clnica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Espa
na
h
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz, Espa
na
Recibido el 22 de diciembre de 2011; aceptado el 23 de enero de 2012
Disponible en Internet el 23 de mayo de 2012

PALABRAS CLAVE
Anticoagulantes
orales;
Hemorragia;
Trombosis;
Perioperatorio;
Apixaban;
Dabigatran;
Rivaroxaban

Resumen El manejo de los nuevos anticoagulantes orales de accin directa (ACOD) en pacientes en tratamiento prolongado supone la necesidad de adecuar el riesgo hemorrgico de su
administracin con el riesgo trombtico de su supresin.
En el presente artculo se proponen recomendaciones para su manejo: A) tromboprolaxis y
anestesia regional: la realizacin de anestesia regional si se administra un ACOD como tromboprolaxis precisa de unos intervalos de seguridad basados en sus parmetros farmacocinticos;
B) manejo de los ACOD en ciruga programada: en pacientes con funcin renal normal y riesgos hemorrgico/trombtico bajos, suspender el ACOD 2 das antes de la ciruga; si el riesgo
hemorrgico/trombtico es alto y/o la funcin renal est alterada, se propone una terapia
puente con una heparina de bajo peso molecular desde 5 das antes de la ciruga, y C) manejo
de los ACOD en ciruga urgente y hemorragia relacionada: no se recomienda la administracin

Este artculo pertenece al Programa de Formacin Mdica Continuada en Anestesiologa y Reanimacin. La evaluacin de las preguntas
de este artculo se podr realizar a travs de internet accediendo a la siguiente pgina web: www.elsevierfmc.com
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: juanvllau@gmail.com (J.V. Llau).
Ms informacin sobre los participantes en el Foro de Consenso de la ESRA-Espa
na sobre Frmacos que alteran la hemostasia
est disponible en el Anexo 1.

0034-9356/$ see front matter 2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.01.007

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322

J.V. Llau et al
sistemtica de hemostticos de forma prolctica. En caso de hemorragia aguda que pueda
poner en riesgo la vida del paciente (por volumen o por localizacin), se debe valorar la administracin de concentrados de complejo protrombnico, plasma fresco o factor VIIa, junto con
las medidas generales de control de la hemorragia aguda.
Estas recomendaciones se deben considerar en el contexto de empleo de unos frmacos que no
poseen antdoto especco, cuya monitorizacin con los tests habituales de la coagulacin
no est sistematizada y con los que existe una experiencia limitada. Consideramos necesaria su
revisin en un futuro, segn estudios futuros y la experiencia clnica que se vaya obteniendo.
2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado
por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Oral anticoagulants;
Haemorrhage;
Thrombosis;
Peri-operative;
Apixaban;
Dabigatran;
Rivaroxaban

Management of direct action oral anticoagulants in the peri-operative period

and invasive techniques
Abstract The new direct-acting oral anticoagulants (ACOD) in patients on prolonged treatment
require the need to balance the risk of haemorrhage by administering them against the risk of
thrombosis on withdrawing them.
Recommendations for their management are proposed in the present article: A) Thromboprophylaxis and general anaesthesia: the performing of regional anaesthesia if administered
with an ACOD as thromboprophylaxis requires some safety intervals based on their pharmacokinetic parameters; B) Management of ACOD in elective surgery: in patients with normal renal
function and a low haemorrhage/thrombosis risk, stop the ACOD two days before the surgery;
it the haemorrhage/thrombosis risk is high and/or renal function is impaired, therapy with a
low molecular weight heparin is proposed from 5 days prior to the surgery, and C) Management
of ACOD in urgent surgery and associated haemorrhage: the systematic prophylactic administration of haemostatics is recommended. In the event of acute bleeding that may place the life
of the patient at risk (due to volume or location), the administration of concentrated prothrombin complex, fresh plasma, or factor VIIa, must be assessed, together with general control
measures of acute haemorrhage.
These recommendations should be considered in the context of the use drugs that do have
a specic antidote, where their monitoring by the usual coagulation tests is not routine, and
with those in which there is limited experience. We believe they need to be reviewed in the
future, depending on further studies and clinical experience obtained.
2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published
by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin

Anticoagulantes orales de accin directa

En el perodo perioperatorio uno de los aspectos ms relevantes y a la vez ms controvertidos es el manejo de los
frmacos que alteran la hemostasia, tanto por las implicaciones que tienen en la prctica anestsica, como por
la dicultad de optimizar el balance hemorragia-trombosis
en funcin de su mantenimiento o retirada en dicho
perodo.
Recientemente, se han introducido los denominados
anticoagulantes orales de accin directa (ACOD). Sus indicaciones iniciales han sido la tromboprolaxis en ciruga
protsica de rodilla y cadera, la anticoagulacin prolongada
en algunas indicaciones del paciente mdico, pudindose
ampliar en un futuro cercano a otras indicaciones. De ah la
necesidad de establecer unas sugerencias o recomendaciones para el manejo perioperatorio de los mismos. Despus de
una breve descripcin de sus caractersticas y de los ensayos
en los que se han basado sus indicaciones actuales y las posibles futuras, se revisan el manejo de la anestesia regional en
los casos de empleo de los ACOD como tromboprolaxis y de
los frmacos en el perioperatorio de la ciruga programada
y urgente.

Los nuevos ACOD que se han introducido recientemente en

clnica actan como frmacos anti-Xa (apixaban y rivaroxaban) o anti-IIa (dabigatran). Entre las caractersticas que
en el momento actual pueden agrupar los ACOD, merece la
pena destacar1---6 :
--- Se administran por va oral.
--- No precisan de la antitrombina para ejercer su accin (son
anticoagulantes de accin directa).
--- Si bien se puede obtener la reversin parcial de
los tests de coagulacin con la administracin de concentrados de complejo protrombnico con alguno de los
frmacos (concretamente rivaroxaban)7 , en el momento
actual no existe ningn antdoto especco para la
reversin inmediata de su efecto anticoagulante.
--- Las pruebas de coagulacin disponibles habitualmente
(INR, tiempo parcial de tromboplastina activado [TPTA])
no se correlacionan con un nivel de riesgo hemorrgico
ni es posible establecer recomendaciones para la administracin de productos hemostticos en funcin de los
mismos.

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Manejo de los anticoagulantes orales de accin directa en el perodo perioperatorio y tcnicas invasivas
Tabla 1 Aspectos esenciales de la farmacocintica de los
anticoagulantes orales de accin directa

Mecanismo
de accin
Pico de accin
(Tmx )
Metabolizacin
heptica/
excrecin
fecal-biliar
Excrecin renal
de frmaco
activo
Vida media
plasmtica

Apixaban
(Eliquis )

Rivaroxaban
(Xarelto )

Dabigatran
(Pradaxa )

Anti-Xa

Anti-Xa

Anti-IIa

3-4 h

2-4 h

1/2-2 h

75%

66%

20%

25%

33%

80%

8-15 h

7-11 h

14-17 h

Fuente: Tomado de Weitz et al.1 y Llau et al.8 .

Por otra parte, los ACOD poseen algunas caractersticas

que los diferencian entre s y que podemos resumir en:
--- Poseen diferente mecanismo de accin.
--- Poseen distintas caractersticas farmacocinticas: son
diferentes su biodisponibilidad, el tiempo para alcanzar la
mxima concentracin plasmtica, la vida media, la unin
a protenas, las interacciones y las vas de metabolizacin
y excrecin.
En la tabla 1 se resumen las caractersticas farmacocinticas de los ACOD.

Apixaban
Inhibe de forma reversible el factor Xa. Tras la administracin oral, su biodisponibilidad oscila entre el 51 y el
85%, con una vida media de 8-15 h1 . Alcanza el pico de
concentracin plasmtica a las 3-4 h tras su administracin.
Su eliminacin sigue diversas vas metablicas con una
excrecin renal de frmaco activo solo del 25%; el 75%
restante sufre metabolizacin heptica (25%) o excrecin
directa en forma inactivada por va fecal y, en una peque
na
parte, biliar4,6 . Apixaban no est recomendado en pacientes
con insuciencia renal grave (ClCr < 15 ml/min), en dilisis
o con insuciencia heptica con coagulopata; tampoco
est recomendado en pacientes en tratamiento con
inhibidores del CYP34A4 e inductores P-gp, como antimicticos azlicos (p. ej., ketoconazol o voriconazol) y
ciertos anti-VIH como el ritonavir. No se requiere ajuste de
dosis por la edad, el peso, el sexo o en la insuciencia renal
moderada.
Apixaban prolonga el tiempo de protrombina (TP) y el
TPTA de forma muy variable, por lo que no son vlidos
para la monitorizacin de su actividad anticoagulante; en
casos seleccionados, la actividad anti-Xa podra servir de
gua orientativa.
Los primeros ensayos clnicos se hicieron para valorar
su ecacia y seguridad en ciruga ortopdica: ADVANCE-19

323

y ADVANCE-210 en artroplastia de rodilla y ADVANCE-311 en

artroplastia de cadera. En todos los casos se administr
apixaban a dosis de 2,5 mg cada 12 h, siendo la primera dosis
entre las 12 y las 24 h tras el nal de la ciruga, con resultados positivos tanto en la prevencin de la enfermedad
tromboemblica como en los aspectos de seguridad.
Entre los estudios en pacientes mdicos, apixaban se
ha desarrollado en pacientes que precisan anticoagulacin
para prevencin del ictus por brilacin auricular (ensayos
AVERROES12 y ARISTOTLE13 ), en pacientes con sndrome
coronario agudo (SCA) (ensayo APRAISE-214 ), o para el
tratamiento de la enfermedad tromboemblica venosa
(ETEV) (AMPLIFY15 ). En todos ellos, las dosis de apixaban
son superiores a las empleadas en la tromboprolaxis en
ciruga ortopdica (tabla 2).

Rivaroxaban
Inhibe de forma directa el factor Xa16 . Se absorbe en el
tracto gastrointestinal con una biodisponibilidad del 80%
y no interacciona con los alimentos. Su pico de accin se
alcanza entre las 2 h y media y las 4 h tras su administracin,
y la vida media se ha establecido alrededor de las 9 h (11-13 h
en paciente anciano), siendo su metabolizacin de alrededor del 66% con excrecin por va biliar/fecal y renal de
metabolitos inactivos; la excrecin renal de frmaco activo
es del 33%17 (tabla 1). No requiere ajuste de dosis en la
insuciencia renal con ClCr > 30 ml/min, ni por la edad, el
peso o el sexo; en la insuciencia heptica asociada a coagulopata no est recomendado su uso. No se recomienda
su empleo simultneo antimicticos azlicos, inhibidores de
las proteasas del VIH e inductores P-gp.
Rivaroxaban prolonga el TPTA y el TP con Neosplastin
(tromboplastina liolizada) de forma dosis-dependiente,
aunque estas modicaciones no se han recomendado para
la valoracin habitual de su efecto clnico y no presentan buena correlacin con el riesgo hemorrgico que
pudiera haber asociado; la monitorizacin del anti-Xa es
la mejor prueba de laboratorio para la valoracin de su
actividad.
Los ensayos clnicos publicados han dado resultados
muy positivos en la reduccin de la incidencia de la ETEV,
tanto en la artroplastia de cadera (ensayo RECORD-1)18 ,
como en la artroplastia de rodilla (ensayo RECORD-3)19 . Por
ello, rivaroxaban ha sido aceptado en estas indicaciones a
dosis de 10 mg por va oral una vez al da, con la primera dosis
administrada entre las 6 y las 10 h despus del nal de la
ciruga.
En el paciente mdico se han realizado diversos ensayos
clnicos con el objetivo de evaluar la ecacia de rivaroxaban en los pacientes con brilacin auricular que precisan
anticoagulacin (ensayo ROCKET)20 , pacientes con ETEV
establecida que precisan tratamiento anticoagulante para su
resolucin (ensayo EINSTEIN)21 y pacientes que han padecido
un SCA (ensayo ATLAS)22 . El resumen de las dosis e intervalos
de administracin se recoge en la tabla 2.

Dabigatran
Dabigatran es un inhibidor directo de la trombina. Se administra por va oral como profrmaco (dabigatran etexilato),

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324
Tabla 2
de ellos

J.V. Llau et al
Dosicacin de los anticoagulantes orales de accin directa en las diferentes indicaciones establecidas en cada uno
Apixaban
(Eliquis )

Rivaroxaban
(Xarelto )

Dabigatran
(Pradaxa )

Prevencin del ictus en

la brilacin auricular
Tratamiento del SCA

2,5 mg/12 h
(12-24 h postoperatorio)
5 mg/12 h

10 mg/24 h
(6-10 h postoperatorio)
20 mg/24 h

220 mg/24 h
(1-4 h postoperatorio)
110-150 mg/12 h

5 mg/12 h

2,5-5 mg/1 h

50-150 mg/12 h

Tratamiento de la ETEV
Primera semana
6 meses
6-12 meses

10 mg/12 h
5 mg/12 h
2,5-5 mg/12 h

15 mg/12 h (3 s)
20 mg/24 h
20 mg/24 h

150 mg/12 h

Tromboprolaxis en COT

COT: ciruga ortopdica y traumatolgica; ETEV: enfermedad tromboemblica venosa; SCA: sndrome coronario agudo.

que es rpidamente convertido por las esterasas intestinales

en su metabolito activo, dabigatran23 . Su biodisponibilidad
es del 6% y para que su absorcin en el tracto digestivo sea
adecuada, precisa de un medio cido, por lo que se administra en cpsulas que contienen cido tartrico. El pico en
sangre se alcanza unas 2 h despus de su administracin en
sujetos sanos, pero se retrasa hasta las 6 h en el perodo
postoperatorio. La vida media es de 8 h cuando se administra una dosis nica, y de 14 a 17 h despus de varias dosis24 .
Aproximadamente el 20% del frmaco es metabolizado en
el hgado y excretado por el sistema biliar, aunque de forma
independiente del sistema del citocromo P45025 (tabla 2).
Alrededor del 80% se elimina por va renal en forma inalterada, por lo que su administracin est contraindicada en
pacientes con insuciencia renal con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min, y con ajuste de dosis con aclaramiento de
30 a 49 ml/min. No se precisa ajuste de dosis por peso, pero
en pacientes mayores de 75 a
nos se debe disminuir la misma;
si los enzimas hepticos estn elevados (2 veces la normalidad), no se recomienda la administracin de dabigatran,
debindose en todos los casos hacer una medicin de los mismos antes de iniciar el tratamiento con el frmaco. Tambin
requiere ajuste de dosis en pacientes en tratamiento con
amiodarona.
Respecto a los tests de coagulacin, dabigatran prolonga
el TPTA de forma no dosis dependiente, no modica los resultados del INR, pero s prolonga el tiempo de coagulacin de
ecarina en forma dosis-dependiente. Sin embargo, ninguno
de estos tests de coagulacin se ha podido correlacionar con
el riesgo de hemorragia asociada.
Inicialmente se ha aprobado su empleo en la tromboprolaxis de la ciruga de artroplastia total de cadera (ensayo
RENOVATE)26 o rodilla (ensayo REMODEL)27 , con el siguiente
protocolo: 220 mg diarios por va oral, con una dosis inicial
de 110 mg, administrada entre 1 y 4 h tras la nalizacin de
la ciruga.
En relacin con el tratamiento anticoagulante de larga
evolucin en paciente mdico, dabigatran ha sido estudiado
en diversos ensayos clnicos para diversas indicaciones:
brilacin auricular (ensayo RELY)28 , tratamiento de la
ETEV (ensayo RECOVER29 ) o SCA (ensayo REDEEM30 ).
La dosicacin empleada en estos casos es variable
(tabla 2).

Seguridad en la administracin de los

anticoagulantes orales de accin directa
En los ensayos clnicos en los que se han empleado cualquiera de los 3 ACOD, las tasas de hemorragias graves, tanto
en los estudios de prolaxis tromboemblica en ciruga ortopdica y traumatologa (COT) como en la brilacin auricular
o tratamiento de la ETEV, fueron similares o inferiores a los
grupos con los que se compararon (enoxaparina o warfarina).

Tromboprolaxis con anticoagulantes orales

de accin directa y anestesia regional
La realizacin de una tcnica anestsica regional en un
paciente que va a recibir alguno de los ACOD ya aprobados
para tromboprolaxis en ciruga ortopdica, requiere tener
en cuenta ciertas precauciones necesarias para incrementar
la seguridad de la tcnica y minimizar el riesgo de sangrado
neuroaxial. Sin embargo, como resaltan las recientes guas
europea31 y escandinava32 , en el momento actual no existe
suciente experiencia para realizar recomendaciones con
un grado de evidencia adecuado, aunque en los ensayos clnicos antes citados de tromboprolaxis en COT ms de 5.000
pacientes recibieron una anestesia neuroaxial (en su mayora intradural) sin detectarse ningn caso de hemorragia
espinal con compresin medular que pudiera relacionarse
directamente con la administracin de alguno de los
ACOD.
Por estas razones, se proponen unas recomendaciones
generales, basadas en la farmacocintica de cada uno de los
ACOD, tomando como referencia su vida media y aplicando
2 vidas medias como intervalo general de seguridad33 . En
el caso de la realizacin de una tcnica neuroaxial en un
paciente que est recibiendo un ACOD de forma prolongada
por causa mdica, la recomendacin se extender a 3 vidas
medias debido a la dosis de anticoagulacin, y siguiendo los
criterios que ms adelante se desarrollan.
Las recomendaciones de seguridad en relacin con la
anestesia neuroaxial para pacientes con funcin renal normal se recogen en la tabla 3. En todo caso, siempre se deber
tener en cuenta la valoracin individual en cada paciente,
sobre todo en aqullos en los que haya una disminucin del

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Manejo de los anticoagulantes orales de accin directa en el perodo perioperatorio y tcnicas invasivas
Tabla 3 Intervalos mnimos de seguridad recomendados
para la realizacin de una anestesia neuraxial en pacientes
que reciben anticoagulantes orales de accin directa
Frmaco

Intervalo de
seguridad
ANX-F

Apixaban
6h
Rivaroxaban 6 h
Dabigatran
4h

Intervalo de
seguridad
F-RC

Intervalo de
seguridad RC-F

24 h
18 h
No recomendado*

6h
6h
4h

Fuente: tomado de Llau et al.8 , Gogarten et al.31 y Breivik

et al.32 .
ANX-F: intervalo de seguridad entre la realizacin de una anestesia neuraxial y la administracin de un frmaco; F-RC: intervalo
de seguridad entre la administracin de un frmaco como tromboprolaxis y la retirada de un catter epidural; RC-F: intervalo
de seguridad entre la retirada de un catter epidural y la
siguiente administracin de un frmaco en rgimen de tromboprolaxis.
*No se recomienda el mantenimiento postoperatorio de un catter peridural en los pacientes que reciban dabigatran como
tromboprolaxis.

aclaramiento de creatinina (ya sea por una alteracin renal

primaria, o por la propia edad del paciente), en los que estos
intervalos mnimos de seguridad se tomarn como orientativos, y debern ser modicados al alza en funcin del grado
de alteracin renal.
La recomendacin sobre los intervalos de seguridad para
las tcnicas neuroaxiales se debe aplicar tambin a la
realizacin de bloqueos perifricos sobre territorio no compresible.

Manejo de la anticoagulacin prolongada

con anticoagulantes orales de accin directa
en el perioperatorio
Los pacientes tratados de forma prolongada a dosis de anticoagulacin con alguno de los ACOD, precisan un manejo
especco durante el perodo perioperatorio, o cuando se
les va a realizar alguna intervencin invasiva. Para establecer unas recomendaciones o sugerencias en este sentido, es
imprescindible tener en cuenta algunas premisas34 :
--- En el momento actual falta experiencia en el manejo a
largo plazo de los ACOD. Por lo tanto, ser imposible establecer unas recomendaciones con alto nivel de evidencia,
y solo se sugieren unas propuestas para el mejor manejo
de esta situacin balanceando el doble riesgo trombticohemorrgico en cada caso.
--- Para las sugerencias de manejo que se harn en
este documento, se dar un peso muy importante a
la seguridad, pudiendo resultar unas recomendaciones
conservadoras, y por tanto con independencia de que
se pudieran establecer otras bajo otro punto de vista.
--- Las sugerencias de este documento son comunes para
todos los ACOD, pero sus diferencias (ver anteriormente)
pudieran determinar otras recomendaciones igualmente
vlidas para cada uno de ellos. Cuando se considere oportuno, se harn recomendaciones especcas.

325

--- Ninguno de los ACOD tiene la posibilidad de ser monitorizado de manera ptima, de forma que se pueda
establecer de forma inequvoca el umbral de seguridad
a partir del cual realizar los actos quirrgicos de forma
segura. Esto implica que las alteraciones de los tests de la
coagulacin habituales no reejan el riesgo hemorrgico
asociado, aunque s se debe tener en cuenta que la eventual normalidad de los tests equivale a una competencia
hemosttica suciente.
Por lo tanto, a partir de estas premisas, se establecern unas sugerencias de manejo que necesariamente estarn
basadas en el perl farmacocintico de los ACOD, siendo
necesaria una valoracin particular del riesgo trombtico y
hemorrgico de cada paciente para aplicar correctamente
las mismas.

Ciruga programada
El manejo de un paciente que est recibiendo un ACOD como
frmaco anticoagulante, en nuestra opinin, puede enfocarse a partir de las siguientes 2 propuestas, de forma similar
al esquema propuesto por Si et al.34 (g. 1):
Suspensin del frmaco antes de la ciruga sin terapia
puente
Farmacocinticamente, transcurridas 3 vidas medias desde
que se alcanza el pico plasmtico de un frmaco tras
la administracin del mismo, el nivel plasmtico habr
descendido hasta alrededor del 10%. Por tanto, podramos
establecer que apixaban precisara de 36 h, rivaroxaban
de 27 h y dabigatran de 48 h. Teniendo en cuenta estas
diferencias (independientemente de lo que las chas
tcnicas de los distintos frmacos puedan recomendar y
del ajuste particular para cada uno de ellos) en general
si la ltima administracin se realiza 48 h antes del acto
quirrgico, al menos a nivel terico, el nivel plasmtico de
los ACOD en pacientes menores de 65 a
nos y con funcin
renal conservada ser probablemente seguro.
Esta propuesta tiene la ventaja de evitar la administracin de una heparina de bajo peso molecular (HBPM)
como puente hasta la ciruga, pero cabra la duda de si
realmente el nivel plasmtico del frmaco siempre es
sucientemente bajo tras el tiempo transcurrido desde la
administracin de la ltima dosis como para alcanzar el
nivel hemosttico de seguridad.
Se considera que esta alternativa ser la preferente para:
--- Pacientes que vayan a ser intervenidos de una ciruga de
riesgo hemorrgico bajo (tabla 4)35 .
--- Algunos pacientes que vayan a ser intervenidos de
una ciruga de riesgo hemorrgico moderado segn las
caractersticas del propio paciente y la medicacin concomitante que est tomando.
--- Pacientes con un nivel trombtico bajo/moderado
(tabla 5)36 .
Estas alternativas se considerarn siempre y cuando
se trate de pacientes con una funcin renal no alterada
(ClCr 50 ml/min) y sin otra circunstancia que prolongue de
forma no controlable la vida media del ACOD.

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326

J.V. Llau et al
Terapia puente
Riesgo hemorrgico/trombtico moderado-alto. CrCl < 50 ml/min
ltima
dosis de
ACOD

Primera
dosis de
HBPM

HBPM

HBPM

ltima
dosis de
HBPM

Ciruga

Nueva dosis
de HBPM o
inicio de
ACOD

5
Das

+1

ltima
dosis de
ACOD

No ACOD

Ciruga

HBPM o
ACOD

+2

Primera
Contina
dosis
con el
postop de ACOD a la
ACOD
dosis
adecuada

No terapia puente
Riesgo trombtico/hemorrgico bajo. CrCl 50 ml/min

Figura 1 Propuestas de manejo de los pacientes con anticoagulacin oral prolongada en el perodo peroperatorio o ante la
realizacin de procedimientos invasivos. ACOD: anticoagulante oral de accin directa; HBPM: heparina de bajo peso molecular.

Tabla 4 Propuesta de estraticacin general del riesgo

hemorrgico segn el tipo de intervencin quirrgica
Bajo

Moderado

Alto

- Los tipos de ciruga que permiten una

hemostasia adecuada
- Un posible sangrado no supone un riesgo
vital para el paciente, ni compromete el
resultado de la ciruga
- Habitualmente no requiere transfusin
- Tipo de ciruga: ciruga menor, perifrica,
plstica, ortopdica menor,
otorrinolaringologa endoscpica, cmara
anterior del ojo, procedimientos dentales
- Intervenciones en las que la hemorragia
aumenta la necesidad de transfusin
o reintervencin
- En las que la hemostasia quirrgica puede
ser difcil
- Tipo de ciruga: ciruga mayor visceral,
cardiovascular, ortopdica mayor,
otorrinolaringologa (amigdalectoma),
reconstructiva, urologa endoscpica
(reseccin transuretral de prstata)
- La hemorragia perioperatoria puede
comprometer la vida del paciente o el
resultado de la ciruga
- Tipo de ciruga: neurociruga intracraneal,
canal medular, cmara posterior del ojo

Suspensin del frmaco 5 das antes de la ciruga

y realizacin de terapia puente
Esta propuesta supone una asimilacin del manejo habitual
de los frmacos antivitamina K como el acenocumarol en
la terapia puente. As, se suspender el frmaco 5 das
antes de la ciruga y se administrar una HBPM a partir de
las 24 h tras la ltima dosis de ACOD. Es decir, la HBPM se
administrara durante los 4 das previos a la ciruga, con la
ltima dosis 24 h antes de la misma.

Tabla 5 Estraticacin del riesgo trombtico en pacientes

que precisen anticoagulacin prolongada en las indicaciones
en que se han realizado ensayos clnicos
Bajo

Moderado

Fibrilacin auricular
Puntuacin
Puntuacin
CHADS2 0-2
CHADS2 3-4
sin otro
factor de
riesgo ni ACV
previo
Tromboembolismo venoso
Episodio
ETEV hace
nico
3-12 meses.
de ETEV >
TVP recurrente.
12 meses sin
Neoplasia activa.
otro factor
Trombolia tipo:
de riesgo
factor V Leiden
heterozigoto,
mutacin
heterozigota
del factor II

Alto
Puntuacin
CHADS2 5-6.
ACV < 3 meses.
Enfermedad
valvular reumtica

ETEV reciente
(< 3 meses).
Trombolia tipo:
dcit de protena
C, S o
antitrombina,
anticuerpos
antifosfolpidos
o alteraciones
mltiples

CHADS2 : puntuacin de 0 a 6, en funcin de la valoracin de

5 factores de riesgo: insuciencia cardiaca congestiva, hipertensin, edad > 75 a
nos, diabetes (cada uno de ellos valorado
con un punto) y accidente cerebrovascular previo, transitorio o
no (valoracin = 2 puntos).
ACV: accidente cerebrovascular; ETEV: enfermedad tromboemblica venosa; TVP: tromboembolismo pulmonar.

Se considera que esta alternativa ser la preferente en

los pacientes con riesgo hemorrgico alto, en aqullos de
riesgo hemorrgico moderado segn la intervencin quirrgica, pero cuyas caractersticas personales lo pudieran
incrementar, en los de riesgo trombtico elevado y cuando
el ClCr sea inferior a 50 ml/min. La dosis de HBPM se ajustar en funcin del riesgo trombtico del paciente, aunque

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Manejo de los anticoagulantes orales de accin directa en el perodo perioperatorio y tcnicas invasivas
Tabla 6 Estimacin prctica del tiempo de seguridad
mnimo para la realizacin de una anestesia neuraxial en
los pacientes que reciben cada uno de los anticoagulantes
orales de accin directa a dosis de anticoagulacin

Tiempo estimado
de seguridad
desde la ltima
dosis
administrada*

Apixaban
(Eliquis )

Rivaroxaban Dabigatran
(Xarelto )
(Pradaxa )

36 h

27 h

48 h

*Pacientes menores de 65 a
nos con funcin renal conservada.

las recomendaciones ms habituales en este sentido hacen

referencia a una dosis de anticoagulacin plena.
Algunos autores se inclinan hacia un tiempo de suspensin
del frmaco inferior al que se ha propuesto. Por ejemplo,
la posibilidad de una ventana de solo 24 h en pacientes
que estn tomando dabigatran y con funcin renal conservada, y que se sometan a ciruga de riesgo hemorrgico
moderado, y de 2 a 4 das en aqullos con riesgo hemorrgico elevado37 ; esta misma lnea est apoyada por la cha
tcnica38 . De forma similar, rivaroxaban recoge en su cha
tcnica la recomendacin de suspender el frmaco por lo
menos 24 h antes de la realizacin de un procedimiento
invasivo o una intervencin quirrgica39 . Tambin se pueden encontrar recomendaciones similares procedentes de
algunas instituciones, como la Universidad de Utah40 .
Los autores pensamos que en el momento actual debe
prevalecer la seguridad, y apoyamos las sugerencias de
manejo desarrolladas en este documento.
Consideraciones en la anestesia neuroaxial
En base a los argumentos anteriormente expuestos (falta de
experiencia, variabilidad farmacocintica, mala correlacin
de la alteracin de los tests de coagulacin habituales con
el riesgo hemorrgico, etc.), las posibles sugerencias para
la realizacin de una tcnica anestsica-analgsica neuraxial en el paciente en tratamiento prolongado con ACOD se
resumen en:

--- Si se ha optado por la suspensin del frmaco antes de

la ciruga sin terapia puente, debe haber transcurrido al
menos un tiempo equivalente a 3 vidas medias del frmaco considerado. En la tabla 6 se recoge la estimacin
prctica de esta recomendacin para cada uno de ellos,
considerndose adems recomendable que los tests de
coagulacin se encuentren en rango de normalidad (asegura la competencia hemosttica, pero la alteracin de
los mismos no permite establecer correlacin alguna con
el riesgo de sangrado espinal).
--- Si se ha optado por la realizacin de la terapia puente se
seguirn las recomendaciones habituales en relacin con
la HBPM: intervalo de al menos 12 h en el caso de dosis de
tromboprolaxis y de al menos 24 h si se ha administrado
una dosis de anticoagulacin plena.

327

Ciruga urgente
Recomendaciones
--- El inicio de la ciruga se demorar, si es posible, al menos
24-36 h desde la administracin de la ltima dosis del frmaco correspondiente (equivalente a 2 vidas medias en
cada uno de los casos de forma especca).
--- No se recomienda administrar ningn componente
hemosttico (plasma fresco, concentrado de complejo
protrombnico, factor VIIa) sistemticamente de forma
prolctica. En el caso de que la ciruga deba realizarse porque el paciente presenta una hemorragia como
consecuencia directa o indirecta del tratamiento anticoagulante (p. ej., hemorragia cerebral espontnea o
traumtica), valorar la administracin de alguno de los
componentes hemostticos que se consideran a continuacin, para tratamiento del sangrado.
--- Se sugiere el inicio de la ciruga con un manejo del
eventual sangrado empleando el tratamiento hemosttico habitual si fuera necesario. Como gua para el mismo
no es adecuado el empleo de los tests de coagulacin,
porque presentan una variabilidad interindividual importante y su alteracin no es reejo directo de la alteracin
de la hemostasia que se genera con la administracin de
los ACOD. A pesar de ello, se recomienda la realizacin
de los mismos, pues su normalidad asegura la competencia hemosttica.

Sangrado relacionado con la administracin

de anticoagulantes orales de accin directa
En la gura 2 se recoge un algoritmo decisional bsico que
puede orientar el manejo de esta complicacin. Las recomendaciones se resumen en:
--- No existe en el momento actual, nign antdoto para
los ACOD, ni ningn hemosttico capaz de revertir de
forma completa su accin anticoagulante. El control
local de la hemorragia (incluyendo la actuacin quirrgica) y el tratamiento de soporte estndar deben ser los
aspectos fundamentales para el manejo de la hemorragia asociada a la administracin de cualquiera de los
ACOD.
--- Los tests de la coagulacin, de forma similar a la situacin
de ciruga urgente no demorable, pueden representar una
valoracin cualitativa de la situacin de sangrado, ayudando a determinar la contribucin del frmaco en el
evento hemorrgico.
--- En el caso de un sangrado importante se debera valorar la administracin de plasma fresco, concentrado de
complejo protrombnico ya sea no activado (CCP) o,
incluso, activado (CCPa), denominado comercialmente
FEIBA NF (Baxter AG, Vienna, Austria) o factor VIIa. No
son antdotos de los ACOD, pero su empleo podra contribuir de forma efectiva a la correccin de los tests de
la coagulacin alterados37 y al control de una eventual
hemorragia.

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328

J.V. Llau et al
Sangrado en paciente en tratamiento
con ACOD de forma prolongada

Sangrado
escaso/local

Sangrado
moderado/severo

- Suspensin del ACOD

- Compresin local
- Tto. expectante

- Suspensin del ACOD

- Compresin local
- Valorar ciruga
- Valorar inicio de
medidas de soporte:
Fluidoterapia
Soporte hemodinmico
Transfusin
- Valorar:
Hemodilisis
Hemostticos
(CCP, CCPa, F-VIIa)

Sangrado
vital

- Suspensin del ACOD

- Ciruga si posible
- Medidas agresivas de
soporte:
Fluidoterapia
Soporte hemodinmico
Transfusin
Hemostticos
(CCP, CCPa, F-VIIa)
- Valorar:
Hemodilisis

Figura 2 Algoritmo decisional orientativo para el manejo de un eventual sangrado en los pacientes que reciben un anticoagulante
oral de accin directa de forma prolongada (basado en parte en las referencias7,37,40---42 ).
CCP: concentrado de complejo protrombnico; CCPa: concentrado de complejo protrombnico activado (FEIBA); F-VIIa: factor VII
activado.

Reintroduccin de la terapia anticoagulante

La reintroduccin de la administracin de un ACOD en el
postoperatorio a la dosis diaria habitual, se podra hacer a
partir de las 24 h tras el nal de la ciruga siempre que el
riesgo de hemorragia fuera bajo, o retrasar hasta las 48 h en
los casos con hemostasia comprometida.
Una alternativa a considerar, sobre todo en los casos en
que se hubiera realizado la terapia puente con HBPM, sera
la administracin en el postoperatorio de una HBPM a dosis
teraputicas. La primera administracin de la HBPM sera a
las 24 h del nal de la ciruga (en funcin del riesgo hemorrgico de cada tipo de ciruga), con reintroduccin del ACOD a
las dosis indicadas cuando se considerara oportuno a partir
del tercer o cuarto da del postoperatorio, y en este caso
24 h despus de la ltima dosis de HBPM.

Conclusiones
Los datos disponibles sobre la ecacia clnica antitrombtica
de los ACOD para tratamiento mdico y la tromboprolaxis
quirrgica hacen prever un incremento en su uso, y se considera necesario aproximar unas pautas seguras de actuacin.
En el momento actual, las recomendaciones en el paciente
quirrgico deben basarse en las caractersticas farmacocinticas de los ACOD ya que no se dispone de suciente
experiencia ni de datos experimentales para ello.
Los 2 aspectos esencialmente diferenciadores del manejo
de los ACOD y los anticoagulantes con accin antivitamina K
(warfarina y acenocumarol) son la falta de correlacin entre
los tests de coagulacin habituales disponibles en clnica
(INR, TPTA) y el riesgo hemorrgico, y la falta de antdotos
especcos para revertir la anticoagulacin conseguida con
los ACOD. La primera de estas condiciones no permite establecer recomendaciones basadas en sus resultados, aunque

la normalidad de los tests s indica competencia hemosttica. La falta de antdoto hace que las recomendaciones en
el manejo perioperatorio sean, necesariamente, prudentes.
Para el manejo perioperatorio en pacientes tratados crnicamente con ACOD y riesgo hemorrgico bajo o moderado,
la suspensin 48 h antes de la ciruga sera probablemente
segura. Cuando el riesgo hemorrgico es alto, la suspensin
5 das antes de los ACOD con terapia puente con HBPM a
dosis anticoagulantes o prolcticas hasta 24 h o 12 h antes,
respectivamente, puede ser la alternativa ms recomendable.
Para las tcnicas neuroaxiales en pacientes tratados
de forma prolongada con ACOD se recomienda suspender
estos entre 27 y 48 h antes segn el frmaco considerado,
y comprobar que los tests de la coagulacin estn dentro
de la normalidad. En los pacientes que van a recibir
dabigatran como tromboprolaxis en el postoperatorio no
se recomiendan las tcnicas neuroaxiales con catter para
analgesia postoperatoria, mientras que con apixaban y
rivaroxaban podra ser seguro un intervalo de 6 h entre la
tcnica neuroaxial y la siguiente dosis de ACOD y de 24 h y
18 h respectivamente entre la dosis de ACOD y la retirada
del catter. Los intervalos de seguridad entre la retirada del
catter neuraxial y la siguiente dosis de ACOD deberan ser
de 6 h para los 2 frmacos anti-Xa.
La reintroduccin postoperatoria de la dosis diaria habitual del los ACOD podra ser a las 24 h en caso de riesgo
hemorrgico controlado o a las 48 h cuando no sea as. La
terapia puente con HBPM puede ser una buena alternativa
reiniciando el ACOD 24 h despus de la ltima dosis anticoagulante de HBPM.
En ciruga urgente en pacientes en tratamiento con ACOD
no se aconseja la administracin sistemtica de forma prolctica de ningn componente hemosttico; en caso de
hemorragia, se tratar sta con los derivados hemostticos
necesarios de acuerdo con su evolucin.

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Manejo de los anticoagulantes orales de accin directa en el perodo perioperatorio y tcnicas invasivas
Para nalizar, se quiere resaltar que estas recomendaciones, inicialmente conservadoras, debern revisarse a la luz
de la experiencia clnica que se vaya obteniendo.

Conicto de intereses
Los autores han declarado los siguientes conictos de intereses: Juan V. Llau: conferencias/cursos educacionales para
Bayer, BMS-Pzer, Boehringer, Sano, Rovi; reuniones de
asesoramiento para Bayer, BMS-Pzer, Boehringer. Raquel
Ferrandis: conferencias/cursos educacionales para Bayer,
Boehringer; reuniones de asesoramiento para Bayer. Jorge
Castillo: conferencias/cursos educacionales para Bayer,
BMS-Pzer, Boehringer. Jos de Andrs: ningn conicto de
intereses. Carmen Gomar: ningn conicto de intereses.
Aurelio Gmez-Luque: ningn conicto de intereses. Francisco Hidalgo: ningn conicto de intereses. Luis M. Torres:
ningn conicto de intereses.

Anexo 1. Los siguientes anestesilogos han

participando en el Foro de Consenso de la
ESRA-Espa
na sobre Frmacos que alteran la
hemostasia y han colaborado en la redaccin
de este artculo, aportando comentarios y
participando en la discusin de su contenido
Cristina Carmona (H. Santiago Apstol, Vitoria); Jos M.
Carrillo (H. Donostia); Concepcin Casinello (H. Miguel
Servet, Zaragoza); Ana Dez (H. General de Segovia); Javier
Esquide (H. Santiago Apstol, Vitoria); Nuria Estanyol
(H. Josep Trueta, Girona); Jos C. Garzn (H. Clnico de
Salamanca); Sandra Gmez (H. Virgen del Roco, Sevilla);
Soledad Hernndez (H. Juan Ramn Jimnez, Huelva);
Manel Jimnez (H. de Puigerd, Girona); Juan L. Lpez
(H. Virgen del Roco, Sevilla); M. Teresa Metge (H. Josep
Trueta, Girona); Cristina Navarro (Complejo Hospitalario
de Navarra, Pamplona); Marta Pereprez (Clnica Ubarmn,
Pamplona); Carlos Prieto (H. Infanta Cristina, Badajoz);
Elena Pruj (Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona);
Ana Quintero (H. Juan Ramn Jimnez, Huelva); I
naki
Roa (H. Zumrraga, Guipuzkoa); Concepcin Rodrguez
(H. Severo Ochoa, Legans, Madrid); Eva Romero (H. de
Manises, Valencia); Camino Rubio (Complejo Hospitalario
de Navarra, Pamplona); M. Eugenia Salamanca (H. San
Rafael, A Coru
na); Carlos Salazar (H. de Figueres, Girona);
Mnica Sanjun (H. Severo Ochoa, Legans, Madrid); Pilar
Sierra (Fundaci Puigvert, Barcelona); Eva Turumbay (Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona); M. Teresa Villar
(Complejo Hospitalario de Albacete), e Inmaculada Zubelzu
(H. Donostia, San Sebastin).

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