PSYCHIATRIA pod redakcj Adama Bilikiewicza.

Podrcznik dla studentw medycyny.Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

Autorzy.
Prof.dr hab.med.ADAM BILIKIEWICZmed.STANISAW
DBROWSKI med.JAN HORODNICKImed.ANDRZEJ JAKUBIKmed.MAREK JAREMAmed.MAREK
JAROSZ med.STEFAN LEDERmed.IRENA NAMYSOWSKAADEUSZ
NASIEROWSKImed.ANDRZEJ PIOTROWSKImed.STANISAW PUYSKlmed.JANUSZ
RYBAKOWSKIn, bum.HELENA SKOWA med.TERESA STACZAKOWAmed.ZBIGNIEW LEWSTAROWICZmed.WALDEMAR SZELENBERGERmed.ADAM SZYMUSIK med.HALINA
WARDASZKO-YSKOWSKA.
@Copyright by Wydawnictwo Lekarskie
PZWL.Warszawa 1992, 1998 Wszystkie prawa zastrzeone.Przedruk i
reprodukcja w jakiejkolwiek postaci caoci bd czci ksiki bez
pisemnej zgody wydawcy s zabronione.
Podrcznik akademicki dotowany
przez Ministerstwo Edukacji Narodowej.
Redaktor mgr Mu (gorzaa
WurcwwyRedaktor techniczny Jounnu Godowwa Korektor Miosz Brzeziski.
Projekt okadki i stron tytuowych do serii: MicAd Marwiial.
ISBN 83-200-2176-6.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa
Wydanie II. **Skad, druk i oprawa: Drukarnia Narodowa.
Krakw, ul.
Marszaka J. Pisudskiego 19. Przedmowa do drugiego wydania.
Drugie
wydanie PsycWaoii-podrczm'w dla swdemw jest wersj unowoczenion i
przeredagowan ksiki, ktr pod redakcj nieyjcego ju prof.
Wodzimierza Stzyewskiego i niej podpisanego wyda PZWL w 1992
r.Mimo stosunkowo duego nakadu podrcznik jest od duszego czasu
nieosigalny, std potrzeba ponownej edyji.Nie by to oczywicie jedyny
powd.Rozwj psychiatrii i dziedzin pokrewnych wymusza sta
aktualizacj dzie podrcznikowych.Pierwsze wydanie zostao przychylnie
przyjte zarwno przez studentw, jak i wykadowcw psychiatrii.Nie
szczdzono nam te sw krytyki, za ktre w imieniu autorw i wasnym
pragn podzikowa.Uwagi krytyczne staralimy si w obecnym wydaniu
wykorzysta.Podrcznik pozosta dzieem zbiorowym, chocia skad autorw
uleg zmianie.W tym stosunkowo krtkim czasie, jaki upyn od
pierwszego wydania, zmaro a czterech wspautorw.Oddajc hod pamici
profesorom: Pawowi Gauszko, Zdzisawowi Rydzyskiemu, Wodzimierzowi
Suzyewskiemu, Feliksowi Tokarzowi, pragn podkreli ich due zasugi
dla powstania podrcznika.Szczeglnie we wdzicznej pamici zachowam
mojego Przyjaciela prof.Wodzimierza Strzyewskiego, ktry wzi na
siebie nie tylko cz trudu redagowania caoci, ale by wspautorem
wanych rozdziaw, a ponadto suy zawsze mdr i yczliw rad w
chwilach trudnych.Podejmujc si redakcji drugiego wydania zdawaem
sobie spraw, jak nieatwe bior na siebie zadanie, nie majc wsparcia
ze strony Wspredaktora.Wrd rnych uwag krytycznych nie zabrako i
tj, ktra odnosi si wprost do przedmowy do wydania pierwszego.Ot
zarzucono nam, redaktorom, e pominlimy fakt, i w powojennej Polsce
ukazao si kilka innych podrcznikw, co mogo by mylnie odczytane, e

nasz podrcznik jest pierwszym, a wic pionierskim dzieem.Zarzut ten

by suszny i chciabym naprawi to niedopatrzenie.Wymieniajc w
chronologicznym porzdku kolejne podrczniki psychiatrii pragn
nadmieni, e uwzgldniem tylko te, ktre miay charakter akademicki
byy przeznaczone nLm, dla studentw: pominem natomiast dziea dla
specjalistw.
W 1954 r.ukaza si/urw zsycAiami (Kompendium)
prof.Lucjana Korzeniowskiego, oparty na pawowowskiej patofizjologii
zaburze psychicznych, gdy nauka Pawowa bya w owym okresie doktryn
dominujc w medycynie, i nie tylko.W latach 1965-1969 ukazay si trzy
kolejne wydania Zarysu psycAiuniLucjana Korzeniowskiego, ale ju sama
ich numeracja wiadczy o tym, e nie traktowano ich jako kontynuacji
wersji z 1954 r.Zarys z roku 1965 potraktowano jako pierwsze wydanie, co
oznaczao, e autor odcina si od jednostronnej pawowowskiej
interpretacji zjawisk psychopatologicznych, jaka cechowaa wspomniane
Kompendium.W 195/r.PZWL wydal podrcznik radziecki W.A.Gilarowskiego
Prycvuma-w tumaczeniu polskim pod redakcj prof.Andrzeja Jusa.By on
przeznaczony zarwno dla lekarzy, jak i studentw (tytu oryginau:
PscAimnyarwzwzdwsrwo dla wrwczej i swdemzw) .W tym samym wydawnictwie
ukazaa si w I 969 r.Wowwczesww ysycWatna Muczna autorstwa psychiatrw
amerykaskich, Arthura P.Noyesa i Lawrence a G.Kolba, w tumaczeniu
polskim pod redakcj prof.Jana Jaroszyskiego.W nauce polskiej nastpi
zwrot od ea enem lar do er occideme larrozpocz si okres fascynacji
psychiatri zachodni, z amerykask na czele.Dwch wyda doczeka si,
poczynajc od roku 1970, podrcznik dla studentw medycyny Psycaaow
autorstwa Tadeusza Bilikiewicza i Haliny Grabowskiejopracowany wedug
dziea prof.Tadeusza Bilikiewicza Psyciaoia (iwcznd (przeznaczonego dla
specjalistw) .Od 1976 r.nakadem PZWL-u ukazyway si kolejne edycje
PzdsmwpsycAidtni-podrczmd dla studentw, pod redakcj Marka Jarosza i
Stanisawa Cwynara, ktry cieszy si wrd studentw zasuonym
powodzeniem nie tylko z uwagi na tre, ale i zwizo.Od wydania
pitego (1988) prof.Marek Jarosz by jedynym redaktorem dziea, po
mierci prof.Stanisawa Cwynara.W moim przekonaniu nic nie stoi na
przeszkodzie, aeby pozycj t wznawia wzorem wielu krajw na wiecie,
w ktrych ukazuje si rwnoczenie kilka podrcznikw.Daje to zarwno
studentom, jak i wykadowcom psychiatrii moliwo wyboru.Nasz intencj
byo i jest dostarczenie podrcznika, w ktrym uczestniczyliby wszyscy
lub prawie wszyscy wybitni znawcy przedmiotu w kraju, co powinno
przyczyni si do ujednolicenia wymaga z zakresu psychiatrii.Wszak po
wejciu Polski do Unii Europejskiej nasze dyplomy lekarskie nie bd w
krajach Unii wymagay nostryfikacji.Nla nas spoczywa zatem ogromna
odpowiedzialno za poziom przygotowania z zakresu psychiatrii
absolwentw uczelni.Jednym z elementw tych stara byo uwzgldnienie w
podrczniku kryteriw klasyfikacyjna-diagnostycznych wiatowej
Organizacji Zdrowia pod nazw ICD-10 a take w miar monoci kryteriw
DSM-IV Amerykaskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, zyskujcego na
wiecie coraz wicej zwolennikw.Polscy lekarze musz re midzynarodowe
zasady rozpoznawania zaburze psychicznych zna, przynajmniej w
podstawowym zakresie.
Wyrazem dostosowania polskiej psychiatrii do
standardw wiatowych i europejskich byo uchwalenie przez Sejm ustawy o
ochronie zdrowia psychicznego.W ten sposb zosta uzdrowiony
nieprawidowy stan prawny w zakresie opieki psychiatrycznej w Polsce.Mam
nadziej, e obecny ukad podrcznika, odpowiadajcy w miar monoci
wymogom nowoczesnoci, spotka si z pozytywnym przyjciem.Autorzy bd
te wdziczni za wszelkie uwagi krytyczne, jakie nasun si Czytelnikom
w trakcie studiowania podrcznika.Uwzgldnimy je przygotowujc kolejne
wydanie.Adam Bilikiewicz Gdask, padziernik 1997 r. Spis treci.
Zakres psychiatrii oraz jej miejsce w kulturze i wrd innych

dyscyplin nauki-Adam BilikiewiczZarys dziejw psychiatrii.Kierunki w

psychiatrii- (qdearz WasierowsiFizjologiczne podstawy czynnoci
psychicznych-Waldemar zelenererEtiologia i patogeneza zaburze
psychicznych-Jamuz RyuuwskiInterakcja czynnikw etiologicznych w
patogenezie zaburze psychicznych Biologiczny substrat zaburze
psychicznych Czynniki genetyczne w etiopatogenezie zaburze psychicznych
Zmiany czynnoci mzgu w nastpstwie rnych czynnikw etiologicznych a
zaburzenia psychiczne Czynniki psychospoeczne w etiopatogenezie
zaburze psychicznych. Psychopatologia i syndromologia oglna
Wprowadzenie-Marek Jarosz Drobne nieprawidowoci psychiczne wystpujce
u ludzi zdrowych Pojcie objawu i zespou psychopatologicznego Proces
chorobowy a zmiany trwae Uwagi oglne o procesach poznawczych i
zaburzeniach spostrzegania Zudzenia i omamy Zaburzenia mylenia i ich
podzia Urojenia Idee nadwartocioweNatrctwa i fobie Zaburzenia
mylenia z przewag zaburze toku Niedoczynno pamici i inne jej
nieprawidowoci Zaburzenia ukierunkowania czynnoci poznawczych
Psychopatologia emocji Zaburzenia aktywnoci i dziaa ruchowych
Podstawowe zespoy psychopatologiczne i uwagi oglne o ustaleniu rzgo
203018 Zaburzenia wiadomoci-Adam Wiliiewicz. Klasyfikacja zaburze
psychicznych i zagadnienia nazewnictwa 8 ilikiew tez Uwagi oglne
Midzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorb i Problemw Zdrowotnych
Klasyfikacja Amerykaskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
Adam.
Rozpowszechnienie zaburze psychicznych (epidemiologia) Wstp i
definicja Cele epidemiologii Metody epidemiologii Wskani ki
epidemiologiczne Trudnoci metodologiczne bada epidemiologicznych w
psychiatrii Rozpowszechnienie zaburze psychicznych Prognoza dotyczca
czstoci zaburze psychicznych.
Adam Bilikiewicz. Badanie chorego
Badanie psychiatryczne-Adam AihiewicrZnaczenie wywiadw w badaniu
psychiatrycznym Ocena stanu psychicznego Badanie stanu cielesnego
Badania pomocnicze Plan postpowania diagnostycznego Zapobieganie
jatropatogenii.Zachowania terapeutyczne Badanie psychologiczne Wybrane
metody psychologicznych bada diagnostycznych-helena 5 p@waBadania
neuroradiologiczne-Marek Jaremu Badanie elektroencefalograficzneWaldemar 3'ze (emergerinne badania pracowniane: testy specyficzne,
badania neurohormonalne, problemy immunologiczne-/dw M.homdhici.
Zaburzenia psychiczne na tle organicznym-Adam Bilikiewicz.Marek
Jaremu Wprowadzenie Definicja otpienia Epidemiologia Klinika zespow
otpieniach Neuropatologia Zespoy otpienie naczyniowe
(naczyniopochodne) Zespoy otpicnne i inne zaburzenia psychiczne w
nastpstwie urazw czaszkowa-mzgowych Patogeneza i podzia urazowych
zaburze psychicznych Guzy wewntrzczaszkoweZaburzenia psychiczne w
neuroinlekcjachPrzewleke zakaenia wirusowe Padaczki.
Zaburzenia
psychiczne spowodowane chorob somatyczn-Adam
ililiewiczCharakterystyka problemu Rola niektrych czynnikuw
etiopatogenetycznych somatugennych zaburze psychicznych Choroby
narzdw wewntrznych. 156. IV Zaburzenia psychiczne spowodowane
uywaniem rodkw psychoaktywnychAndrzej PiotrowskiWprowadzenie
Uwarunkowania przyczynowe uywania rodkw psychuaktywnych Grupy rodkw
o dziaaniu uzaleniajcym.
Psychozy schizofreniczne.
Adam
Bilikiewicz.
Okrelenie i pozycja nozologicznaEpidemiologia i
ryzyko zachorowania Etiologia i patogeneza Przebieg choroby Podzia
psychoz schizofrenicznych Objawy osiowe schizofrenii Inne objawy
charakterystyczne dla schizofrenii Kryteria diagnostyczne schizofrenii
Postacie kliniczne Cec zenie Rokowanie Schizofrenia a zespoy
schizofrenoidalne (schizotypowe, schizofrenopodobne) Paranoja i reakcje
paranoiczne-Irena WmnsowskaDefinicja i pozycja
nozologicznaEpidemiologia Etiologia i patogeneza Obraz kliniczny

Rozpoznanie rnicowe Leczenie, rokowanie.

Halucynozy (psychozy
parafreniczne) -Adam 8 i@@ewicz.Definicja i pozycja
nozologicznaEpidemiologia Obraz kliniczny Postacie Rokowanie
Rnicowanie.
Uhoroby afektywne-tanisaw Pum@Definicja i pozycja
nozologicznaRozwj koncepcji w zarysie historycznym Etiologia i
patogeneza Rozpowszechnienie chorb afektywnych Obraz kliniczny depresji
i manii Przebieg chorb afektywnych, rokowanie Leczenie nawrotw i
profilaktyka chorb a Nerwice-Stefan lderDefinicja i istota
Klasyfikacje.
ektywny eh. Dane epidemiologiczne Etiologia i
patogeneza Fenomenologia Zaburzenia lkowe Rozpoznawanie nerwic Leczenie
i zapobieganie Farm akoterapia.
Zaburzenia reaktywne.
Adam
Bilikiewiccj.
Definicja i pozycja nozclogicznaKlasyfikacja Obraz
kliniczny Rokowa te Leczenie.
Rola czynnikw psychologicznych i
behawioralnych w genezie niektrych chorb somatycznych (problem chorb
psychosomatycznych) -Adam 8 ili@ewiczWstp i definicja Podzia zaburze
Diagnostyka Leczenie Rokowanie.
Zespoy psychopatologiczne zwizane
z zaburzeniami procesw fizjologicznych Zaburzenia odywiania si-Adam
WiliJewiczZaburzenia snu-Waaemwr 5 ze (emerger Zaburzenia seksualne-Z?
(gmew Lew-Nwrowfcz.
Zaburzenia osobowoci-wdrzy JakubikWstp Defi
ni cle Patogeneza i epidemiologia Obraz kliniczny i rnicowanie
Leczenie.
Samobjstwa i zaburzenia psychiczne (zwaszcza depresje)
-Stanisaw PuyskiGeneza samobjstwa Epidemiologia samobjstw
Zaburzenia psychiczne i samobjstwa.
Psychiatria dzieci i modziey
(wybrane zagadnienia) Odrbno psychiatrii dzieci i modziey Etiologia
i patogeneza Epidemiologia Rozwj psychiczny dziecka i cykl ycia
rodziny Psychiatria dzieci.
Irena Namysowsku.
2 b 42852 b 728 b
301302305. I.
Starzenie si i zaburzenia psychiczne wieku podeszego
(problemy psychogeriatrii) -Aun BilikiewizWstp Oglna charakterystyka
Starzenie si Zaburzenia psychiczne u osb w wieku podeszym Oglne
zasady postpowania w psychogeriatrii Organizacja opieki
psychogeriatrycznej.
Somatoterapia zaburze psychicznych-Adam
iliiewicz, **anislw Pums@Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki)
-Adam ili@ewiczLeki przeciwdepresyjne-Stanisaw HmwiLeki przeciwlkowe
(anksjulityczne) -Adum AiliiewiczLeki nootropowe, prokognitywne
(geriatryczne) -Adum WilkiewiczLeki pobudzajce (psychostymulujce)
-Adam WiliiewiczLeki nasenne (hipnotyczne) -Adum AiMiewiczLeki
tymcproflaktyczne-Adam iO@ewiczLeki przeciwparkinsonowskie-Adam
AiliaewiczInne leki psychotropowe-Adun Ailikiewicz rodki
psychozotwrcze-Adam iliiewicz.
Farmakologiczna profilaktyka chorb
psychicznych-Jonasz RybakowwiPojcie farmakologicznej profilaktyki w
psychiatrii Farmakologiczna profilaktyka chorb afektywnych
Farmakologiczna profilaktyka schizofrenii.
Psychoterapia.
Stefan
Leder.
Definicja i istota psychoterapii Odmiany i cele
psychoterapii Psychoterapeuta Pacjent Przebieg psychoterapii Techniki i
metody psychoterapii Psychoterapia grupowa.
Dorana pomoc
psychiatryczna-halma Wmlaszw-Wwwwd Specyfika psychiatrycznej pomocy
doranej.
Zaburzenia Zaburzenia Zaburzenia.
Depresj a Pacjent
naduywajcy alkoholu Pacjenci uzalenieni od innych zwizkw
psychoaktywnychPacjent z zachowaniami agresywnymi, gwatownymi Pacjent
dokonujcy samouszkodzenia.
Aktywno samobjcza Pacjenci powtarzajcy
prby samobjcze. Sps treci.
psychiczne, ktre czciej ni inne
wymagaj pomocy w trybie doranym psychiczne c podou organicznym
lkowe.
28.
Psychiatria konsultacyjna.Psychiatria zwizkw z
medycyn Halina W urduszko-tys kaw skd.Konsultacja psychiatryczna Modele
konsultacji Konsultacja jako proces Czynniki wpywajce na skuteczno
pracy konsultanta Dziaalno edukacyjna konsultanta Badania naukowe.
Psychiatria rodowiskowa i organizacja ochrony zdrowia

psychicznego Teres StuczukowuTradycyjne formy oddziaywa

rodowiskowych na psychicznie chorych Ochrona zdrowia psychicznego
Organizacja psychiatrycznej opieki zdrowotnej w Polsce Stacjonarna
opieka psychiatryczna Program ochrony zdrowia psychicznego. Ustawa o
ochronie itunbuw Dbrowski Wdraanie.
Psychiatria sdowa i Opinie w
sprawach.
Skorowidz. zdrowia psychicznego (waniejsze przepisy i
wdraanie) .
orzecznictwo-Adam zwusW cywilnych. Orzecznictwo
inwalidzkie.
Niektre problemy etyczna-deontologiczne w
psychiatrii-Aden AiOliewicz. Sownik terminologiczny-Adam WiliOcwicz.
1.Zakres psychiatrii oraz jej miejsce w kulturze i wrd innych
dyscyplin nauki Adam Bilikiewicz.
Wychodzc z leksykalnego okrelenia,
psychiatria jest dziedzin medycyny, ktrej przedmiotem zainteresowania
s zaburzenia psychiczne z ich licznymi uwarunkowaniami rodzinnagenetycznymi, konstytucjonalnymi, biologicznymi, psychologicznymi i
spoecznymi.Obejmuje ich etiologi, patogenez, symptomatologi, klinik
i leczenie.Mona przytoczy wiele argumentw przemawiajcych na korzy
tezy, i psychiatria w kulturze i wrd innych dyscyplin nauki zajmuje
miejsce szczeglne.Psychiatria w swoich poszukiwaniach teoretycznych i
praktycznych czerpie ze zdobyczy neurologii, neurofizjologii,
neurochemii, genetyki, biologii nuklearnej, antropologii, etologii,
cybernetyki, psychologii, socjologii, a take z licznych szk i
kierunkw filozoficznych.Psychiatri dzielimy tradycyjnie na
symptomatologi ogln, czyli psychopatologigi psychopatologi
szczegow, czyli psychiatri waciw.W tej ostatniej wyodrbnia si
wspczenie wiele, w jakim sensie usamodzielniajcych si dziaw:
psychiatri kliniczn (dorosych oraz dzieci i modziey) , spoeczn,
rodowiskow, konsultacyjn, sdow, psychopatologi kryminaln,
penitencjarn, geriatryczn lub gerontopsychiatri, kulturow i
transkulturow.Problematyk psychoprofilaktyki, zwaszcza w aspekcie
spoeczno-wychowawczym, zajmuje si higiena psychiczna.Bazujc na
zaoeniach teoretycznych (ideologicznych) wyodrbnia si te
psychiatri humanistyczn, powizan z humanistycznymi kierunkami
psychologii, psychiatri antropologiczn, opam na filozoficznym
kierunku egzystencjalistycznym i psychiatri biologiczn
(przeciwstawian niekiedy niesusznie psychiatrii humanistycznej) ,
zakadajc prymat uwarunkowa biologicznych nad psychospoecznymi
przyczynami zaburze psychicznych.Zwizki psychiatrii z innymi
dyscyplinami nauki zmieniay si na przestrzeni dziejw i zaleay,
najoglniej mwic, od panujcych w danym okresie pogldw na zjawiska
psychiczne.O ile w staroytnej Grecji i Rzymie panoway niezwykle
postpowe pogldy na temat zaburze psychicznych i ich pochodzenia, o
tyle w okresie od redniowiecza do koca XVIII wieku dla nauk
przyrodniczych i medycyny nastay czasy gbokiej ciemnoty, doszo do
zastoju i bezdusznego przeuwania szcztkw kultury
staroytnej.Psychologi mogli si zajmowa jedynie teologowie.Ich
badania obracay si w krgu introspekcji, opieray si na mistycyzmie,
supranaturalizmie lub przesdach.Momentem przeomowym bya rewolucja
francuska, w czasie ktrej doszo do radykalnego przewartociowania
stosunku do psychicznie chorych i ich symbolicznego wyzwolenia z
kajdanw przez Ph.Pmela (bdzie o nim jeszcze mowa) .Od tego momentu
notujemy wspaniay rozkwit psychiatrii, w szczeglnoci im. panujcy
rozwj szpitalnictwa psychiatrycznego, chocia w wielu krajach
europejskich nie brakowao przykadw zacofania i barbarzystwa w
obchodzeniu si z psychicznie chorymi jeszcze w pierwszych latach XIX
stulecia.Ten przykad dowodzi, jak psychiatria jest gboko osadzona w
kulturze i jak wielkiego formatu ruchy spoeczno-polityczne wpywaj na
jej ksztat i spoeczny odbir.Kto susznie powiedzia, e miar

kultury danego spoeczestwa jest leg stosunek do psychicznie chorych,

a moe naley powiedzie szerzej-stopie tolerancji wobec ludzi
odbiegajcych swoim zachowaniem od przecitnej miary.Zapocztkowany
przez Pinela i jego zwolennikw rozwj psychiatrii trwa do dzi, chocia
w ostatnich larach nie zanotowano jakich spektakularnych odkry w
dziedzinie diagnostyki i terapii zaburze psychicznych.Rne nowoczesne
metody obrazowania mzgu (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny,
pozyuonowa tomografia emisyjna itd) odgrywaj gwn rol w neurologii i
neurochirurgii.Ich znaczenie w psychiatrii jest raczej niewielkie.Z
drugiej jednak strony jestemy wiadkami paradoksalnego zjawiska, ktre
polega na zadziwiajcym braku rwnolegoci midzy rzeczywistym postpem
naukowym w dziedzinie bada nad etiopatogenez chorb psychicznych i ich
leczeniem z jednej strony, przynajmniej w okresie kilku ostatnich
dziesicioleci, a postawami spoecznymi wobec zagadnie psychiatrii i
chorych psychicznie z drugiej.Psychiatria i choroby psychiczne bywaj co
najwyej rdem inspiracji dla pisarzy i autorw scenariuszy filmowych
lub teatralnych, ale to zupenie inny problem.Cakiem innym zjawiskiem,
ktre nawizuje w jakim sensie do wspomnianego wyej paradoksu, jest
pojawienie si na coraz wiksz skal rnego autoramentu, uzdrawiaczy",
reprezentujcych tzw.medycyn niekonwencjonaln.Czym tumaczy fakt ich
ogromnego powodzenia u spoeczestwa, mimo tak widocznego postpu w
dziedzinie diagnostyki i terapii zarwno w medycynie zachowawczej, jak i
operacyjnej?Nie znam prostej odpowiedzi na to pytanie.Sdz jednak, e
nowoczesna, naukowa medycyna ulega zbytniej technicyzacji i
odhumanizowaniu.Zostaa te pozbawiona pewnego pierwiastka mistycznamagicznego, jaki znajdowa pacjent w czasach odlegych u swojego
lekarza, a dzisiaj jeszcze wrd ludw prymitywnych.Jestem przekonany,
e ten wanie element decydowa o powodzeniu terapeutycznych seansw
telewizyjnych dr.A.Kaszpirowskiego.Obecnie chciabym si zatrzyma nie
tylko nad wykazaniem zwizkw midzy psychiatri a niektrymi gaziami
nauki, ale nad przyczynami wspomnianego paradoksu i moliwociami jego
przezwycienia.Historycznych przyczyn tego paradoksalnego stanu rzeczy
trzeba szuka wanie w XIX wieku, kiedy to uksztatoway si dwa
zasadnicze, cho zupenie przeciwstawne kierunki w
psychiatrii.Zwolennicy pierwszego kierunku-przyrodniczego, cile
zwizanego z rozwojem nauk podstawowych, widzieli w zaburzeniach
psychicznych nastpstwo choroby mzgu.Doprowadzi on zarwno do
sformuowania adekwatnej definiji choroby psychicznej, jak i do
powstania ukadu klasyfikacyjnego zaburze psychicznych, na wzr
podziau chorb somatycznych, opartego na kryterium nozologicznym.Nie
ulega wtpliwoci, e szczeglny wpyw wywarta tutaj patologia komrkowa
R.Virchowa, a take postpy bakteriologii stworzonej przez L.Pasteura i
R.Kocha.Ten kierunek reprezentuje wspczenie psychiatria
biologiczna.Drugiemu, przeciwstawnemu kierunkowi, nadano obowizujc do
dzisiaj nazw psychologicznego, gdy wiza si z rozwojem psychologii.
eksperymentalnej, a w pniejszych czasach z psychoanaliz i
kierunkami pochodnymi.Ten sam zakres pojciowy ma termin, psychiatria
dynamiczna"Mimo i przedstawiciele obydwu tych kierunkw zwalczaj si
namitnie po dzie dzisiejszy, zdaj si zapomina co ich podzielio w
przeszoci i co ich czy wspczenie, przynajmniej w sensie
genezy.Ot na tym dwoistym ujmowaniu zaburze psychicznych zaciyo
dualistyczne traktowanie problemu psychofizycznego na przestrzeni
wiekw.Nieustanny wpyw miao arystotelesowskie przeciwstawianie si
najwyszych przejaww ludzkiej duszy yciu psychicznemu zwierzt.Pomin
tutaj metafizyczne spekulacje na temat ciaa i duszy, jakie odnajdujemy
w caej historii filozofii, zatrzymam si jedynie krtko na paradygmacie
kartezjaska-newtonowskim.On bowiem wywar decydujcy wpyw na

ksztatowanie si pogldw naukowych w fizyce, biologii, medycynie,

psychologii, naukach spoecznych itd.Jak pamitamy, Kartezjusz swoj
teori przyrody opar na podziale na dwie niezalene i odrbne sfery:
sfer ducha, ktrej nada nazw rzs czgiwnr (rzecz mylca) i sfer
materii, czyli res eazemw (rzecz rozszerzona) .Rew czgiams staa si
obszarem zainteresowa nauk humanistycznych, do res edensa nawizywali w
swoich badaniach przedstawiciele nauk przyrodniczych.Trzeba re
przypomnie, e dla Kartezjusza cay wiat materialny by maszyn.Std
mwimy o mechanistycznym pogldzie na wiat tego wybitnego myliciela
XVII wieku.Wszystkie zjawiska przyrodnicze mona bowiem, zdaniem
Kartezjusza, tumaczy w kategoriach praw mechaniki, w kategoriach
ukadu i ruchu poszczeglnych czci skadowych.Nic wic dziwnego, e
uleg on fascynacji atomistycznym modelem materii stworzonym przez
1.Newtona.W tym matematycznie idealnym modelu wszechwiata kad zmian
mona, jak twierdzi Newton, wytumaczy dziki znajomoci praw, jakimi
rzdz wprawione przez Boga w ruch czstki materialne.Jeeli znamy
dokadnie stan szczegu jakiego systemu, to potrafimy z absolutn
pewnoci przewidzie przyszo systemu-gosi Newton.Te
redukcjonistyczne zasady filozofii kartezjaska-newtonowskiej, stosowane
z powodzeniem w nauce XVIII i XIX stulecia, przetrway do dzisiaj,
chocia jak twierdzi P.Capra (1987) -, wiat znajduje si obecnie w
punkcie zwrotnym"Mwic najkrcej, oznacza to odejcie od redukcjonizmu
na rzecz holizmu, czyli caociowego ujmowania zjawisk.Dokonanie tego
zwrotu nie jest zadaniem atwym.Redukcjonistyczne nawyki i schematy
mylowe s gboko zakorzenione, a ich obrocy z uporem broni
straconych, jak by si wydawao, pozycji.apracytuje w swojej ksice
zdanie ze wspczesnego dziea z zakresu biologii (Ph.Handler (red k iz
(zgy dnd We Futur qf Mm.New York l 97 O) , ktre pozwol sobie w tym
miejscu powtrzy: "...jednym z niezawodnych dowodw rozumienia jakiego
obiektu jest umiejtno zoenia go z elementw skadowych t..)
specjalici biologii molekularnej dowiod w kocu, e poznali budow
komrki, podejmujc prb jej (..) syntezy".Czy zacytowane zdanie nie
jest dosown egzemplifikacj paradygmatu kartezjaska-newtonowskiego?
Sukcesy biologii komrkowej, mikrobiologii, biologii molekularnej,
inynierii genetycznej, mikroskopii elektronowej-to jedynie przykady
zaczerpnite z nauk przyrodniczych.A jeli doda ogromny postp w
dziedzinie fizyki czstek elementarnych i w innych obszarach nauk
cisych, atwo zrozumie, jak wielkiego skoku mylowego trzeba dokona,
aby przej od redukcjonizmu do caociowego, holistycznego ujmowania
zjawisk.2-Psychiatria. Przekonanie, i poznanie szczegw budowy
narzdw, tkanek, komrek i ich czci pozwoli lepiej pozna
funkcjonowanie organizmw ywych lego u podstaw medycyny
pokanezjaskiej.Pod wpywem paradygmatu kartezjaskiego zrodzi si w
myli medycznej tzw.model biomedyczny.Wedle tego modelu ciao ludzkie w
trzy wieki po Kartezjuszu traktowane jest nadal jak maszyna, a choroba
interpretowana jako nieprawidowe funkcjonowanie mechanizmw
biologicznych tej maszyny, badanych z punktu widzenia biologii
komrkowej i molekularnej.Skupiajc uwag na coraz mniejszych elementach
ciaa ludzkiego, wspczesna medycyna traci czsto z oczu samego
pacjenta jako istot ludzk, ktra nie chce by traktowana jedynie jako
suma narzdw, tkanek i komrek.Ten redukcjom styczny model biomedyczny
zapanowa zwaszcza wszechwadnie w neuroanatomii, neurofizjologii i w
neuropatologii.Uywajc coraz dokadniejszych, wrcz wyrafinowanych
metod badawczych w zgbianiu ujemnie ukadu nerwowego osignito
zadziwiajcy postp.W tych poszukiwaniach gubi si jednak zjawiska
psychiczne-, duchowe"-ktre nie chc si zmieci w wywodzcej si od
siedemnastowiecznych jatrornechanistwzasadzie Pondere, mensuru et

numeru Deus omniu jecit (Bg wszystko stworzy wag, miar i liczb)
.Naukowe miaoby by tylko to, co da si wyrazi w kategoriach
matematyczno-fizycznych.Jak jednak way, mierzy i wyraa liczbowo
myli, wyobraenia, uczucia i inne podmiotowe przejawy ycia
psychicznego?Ten negatywny, powiedziabym wicej, pogardliwy stosunek do
psychologii i psychiatrii wrd niektrych przedstawicieli medycyny
somatycznej wynika i czsto wynika z traktowania obszaru
zainteresowania tych dziedzin jako mniej wanego, drugorzdnego, gdy,
mao poznawalnego".Tutaj dopatrywabym si jednego ze rde owego
paradoksu, o ktrym wspomniaem na pocztku.Kady medal ma jednak dwie
strony.Trudno bowiem zaakceptowa postaw niektrych przedstawicieli
skrajnego odamu psychiatrii biologicznej (organicznej) , ktrzy
przejci entuzjazmem dla modelu biomedycznegoprbowali, i czyni to
niestety nadal, zrozumie zjawiska psycbofijologicznei
psychopatologiczne wycznie w wskich kategoriach zmian morfologicznych
i zakce fizjologicznych w ukadzie nerwowym.Hoduj oni, jak wida,
kartezjaskiemu podejciu mechanistycznemu (czowiek postrzegany jako
maszyna) .W odpowiedzi na te postawy narodzi si wanie inny skrajny
kierunek w psychologii i psychiatrii, ktremu pocztek daa
psychoanaliza S.Freuda, a dalszy rozwj zapewnili psychologowie i
psychiatrzy o orientacji psychodynamicznej (humanistycznej) .Trzeba
zreszt przyzna, e w caej historii medycyny i psychiatrii nikt poza
Freudem nie sta si tak gony poza krgami zawodowymi.Niewiele te
przypadkw popularnoci znalelibymy w caej historii kultury.Pogldy
freudystw budziy w ruwnym stopniu podziw i uwielbienie, jak i
sprzeciw, i szyderstwa.Wpyny one, zwaszcza naruszenie przez
psychoanaliz tzw.tabu seksualnego, na twrcw antropologii, socjologii,
etnografii, sztuki i kultury.Nie ulega jednak wtpliwoci, i obydwa
przeciwstawne kierunki w psychiatrii, a wic zarwno biologiczny, jak i
psychologiczny, mimo obecnego postpu, s wyrazem redukcjonistycznego
podejcia du zjawisk psychicznych w normie i patologii.Trzeba wreszcie
wspomnie o jeszcze jednym kierunku, ktrego twrcy przyjli postaw
krytyczn zarwno wobec psychiatrii biologicznej, jak i
humanistycznej, . chocia w gruncie rzeczy jest on rwnie przejawem
redukcjonizmu.Chodzi o kierunek spoeczny, oczywicie w skrajnej
postaci.Redukcjonizm w formuowaniu podstaw naukowych tego kierunku
polega na tym, e odrzuca on w zasadzie bio-i psychogenez zaburze
psychicznych, preferujc w ich miejsce socjogenez.Pole bada tego
podejcia w psychiatrii jest wic wsplne z socjologi.Wyznawcy
spoecznego kierunku w psychiatrii stoj na stanowisku, e przyczyn
zaburze psychicznych (zarwno psychotycznych, jak i nerwicowych) naley
szuka w nieprawidowych relacjach czowieka z jego rodowiskiem
rodzinnym, szkolnym, zawodowym itd.W psychiatrii spoecznej, o ktrej
obszernie bdzie jeszcze mowa w dalszych rozdziaach, nie chodzi
oczywicie wycznie o okrelanie spoecznych determinantw zaburze
psychicznych, ale w rwnym stopniu o szukanie nowych, optymalnych
rozwiza organizacyjnych lecznictwa psychiatrycznego, o wypracowywanie
metod oddziaywania leczniczego (socjoterapia) i charakteryzowanie, z
wykorzystaniem metod socjologicznych, stosunku spoeczestwa do
problemw psychiatrii.Stosunek ten, jak wykazay liczne badania, rwnie
w Polsce jest mao przychylny.Konstatacja owa, skadajca si na tre
poruszanego przeze mnie paradoksu polegajcego na rozbienoci midzy
obiektywnym postpem w wielu dziedzinach psychiatrii a jej widzeniem
przez szerokie krgi spoeczne, moe w samych psychiatrach wzbudza
ujemne odczucia i rodzi kompleks winy.Nie oni, moe lepiej-nie tylko
oni s temu winni, e psychiatria nie zawsze ma dobr opini.Szczeglnie
z saw, ciesz si"niektre instytucje psychiatryczne, zwaszcza

due, archaiczne szpitale psychiatryczne, bdce organizacyjnymi

reliktami XIX stulecia.Podejmowane w ramach psychiatrii spoecznej
badania nad wpywem warunkw panujcych w niektrych szpitalach
psychiatrycznych na stan psychiczny leczonych tam pacjentw doprowadziy
do smutnych wnioskw, niekiedy wprost radykalnych, z ktrych narodzi
si amynozologiczny ruch spoeczny zwany antypsychiati.Dzisiaj naley
on raczej do przeszoci i cho mamy do niego stosunek krytyczny,
odegra w jakim sensie poyteczn-wrcz "wstrzsow rol"uwiadamiajc
spoeczestwom dramatyczne pooenie chorych psychicznie.Warto zreszt
nadmieni, i zwolennicy tego ruchu atakowali nie tylko oficjaln
psychiatri, zarwno biologiczn, jak i humanistyczn, lecz pozostawali
w opozycji do istniejcych systemw spoeczno-politycznych, wczajc
si w nurt rnych dziaa kontestacyjnych, jakich widowni stao si
wiele krajw rozwinitych.Na tym przykadzie wida, i psychiatria
wychodzi czsto ze swoich ram specjalnoci medycznej i znajduje miejsce
wrd rnorodnych zjawisk i tendencji spoeczno-politycznych.Pomijam w
tym miejscu spraw tzw.polityzacji psychiatrii, tj.wykorzystywania
psychiatrii do celw politycznych, chocia i ten bolesny problem, nie
przynoszcy niektrym psychiatrom zaszczytu, bdzie musia znale swj
obiektywny osd i zapis historyczny.Szczeglne, interdyscyplinarne
miejsce zawdzicza psychiatria uzalenieniom (alkoholizmowi i
narkomanii) .Zjawiska te dawno przekroczyy ramy problematyki medycznej
i zyskay rang klski spoecznej, a ostatnio nawet w niektrych
pastwach ekonomicznej.Do walki z narkomani i z mafiami producentw
oraz dystrybutorw narkotykw musiay si wczy rzdy pastw,
organizacje ponadnarodowe, Interpol itd. (przykadem moe by walka z
mafi narkotyczn w Kolumbii) .
Niestety, niepowodzenia w walce z
uzalenieniami s rwnie konsekwencj podejcia
redukcjonistycznego.Przejawami redukcjonistycznego widzenia problematyki
uzalenie jest bowiem stosowanie rnorodnych, chocia zupenie
nieskutecznych dziaa prohibicyjnych: ograniczanie czasu sprzeday
alkoholu, zmniejszanie liczby punktw sprzeday napojw wyskokowych,
zastpowanie wysokoprocentowych alkoholi napojami o maej zawamoci
alkoholu, nawoywanie o, kulturalne picie", zakaz uprawy maku i innych
rolin bdcych rdem substancji psychoaktywnych itd.Wyrazem podejcia
redukcjonistycznego jest te cige, cho mao skuteczne, apelowanie w
rodkach masowego przekazu o ostrone prowadzenie pojazdw
mechanicznych, oczywicie na trzewo.Apele te przypominaj stary dowcip
mwicy o matce pilota w czasie li wojny wiatowej, ktra w bagalnych
listach do syna pisaa "..lataj, synku, nisko i powoli"Tutaj dochodz do
punktu zasygnalizowanego na pocztku, mianowicie, jakie s rodki
zaradcze i drogi odejcia od redukcjonizmu?Odpowied na to pytanie moe
mie kluczowe znaczenie dla rozwoju rnych dziedzin nauki, w tym dla
psychiatrii.Zaczn od stwierdzenia, wrcz ju dzisiaj truizmu, e
wspczesna psychiatria nie przestajc by nauk medyczn, odrzuca
zarwno skrajny model biomedycznyzaburze psychicznych, jak i skrajny
model psychospoeczny, dajc pierwszestwo wzgldnie nowemu
paradygmatowi, ktry nazywamy holistycznym albo systemowym.eby to
bliej wyjani, musiabym ten rozdzia znacznie rozszerzy.Postaram si
wic w sposb syntetyczny nakreli genez i podstawy teoretyczne nowego
kierunku w psychiatrii, zwanego psychiatri systemow.Kierunek ten
zapewnia waciwe miejsce psychiatrii wrd innych dyscyplin nauki,
czynic z niej specjalno wielce atrakcyjn intelektualnie dla modych
adeptw medycyny.Wymaga on jednak przestawienia si na zupenie nowe
mylenie, jest wic spjny z tymi przeobraeniami wiata i
rzeczywistoci, jakich jestemy dzisiaj wszyscy wiadkami.To one
sprawiaj, e rozwizania nierealne staj si moliwymi.Mona si w

peni zgodzi z A.Jakubikiem (l 989) , e gwatowne rozpowszechnianie

si idei bada systemowych, ujcia systemowego i oglnej teorii systemw
jest jedn z charakterystycznych cech nauki i techniki drugiej poowy
naszego stulecia.Uksztatowanie si nowego paradygmatu nauki
wspczesnej wynika bowiem z szybkiego rozwoju cybernetyki, teorii
informacji, logiki matematycznej i teorii systemw.Ujcie albo podejcie
systemowe uatwia midzydyscyplinarnintegracj wiedzy o
czowieku.Zdefiniowanie pojcia, system"wcale nie jest atwe.System
stanowi zbir elementw i zachodzcych midzy nimi wzajemnych relacji i
sprze, tworzcych zdoln do funkcjonowania cao.Relacje i
powizania midzy poszczeglnymi elementami (podsystemami) s tego
rodzaju, e powstaje z nich wzgldnie niezalena cao, ktrej
waciwoci nie dadz si sprowadzi do sumy cech tych elementw.W
cybernetyce (czyli nauce o sterowaniu) za system uwaa si organizmy
ywe, ich narzdy i ukady, zoone urzdzenia techniczne, organizacje
socjologiczne, ekonomiczne, wojskowe (np.system obrony przeciwrakietowej
"Pamot") itp.Podsystemy, stanowice jego elementy skadowe, mog
funkcjonowa samodzielnie w ramach systemu szerszego,
tj.nadsystemu.Przykadem moe by. czowiek, traktowany jako system
wchodzcy w skad grupy spoecznej bdcej nadsystemem.W tym ujciu
konieczne jest te uwzgldnienie otoczenia systemu, z ktrym on, w
naszym przypadku czowiek, pozostaje w stosunku wzajemnej zalenoci.Te
relacje z otoczeniem s przewanie dwukierunkowe.Z jednej strony moe
nastpowa zmiana samego systemu (np.choroba psychiczna uwarunkowana
biologicznie) , z drugiej za strony zmiana otoczenia czowieka
(np.zmiana struktury rodziny, zmiana warunkw spoecznych,
ekonomicznych, politycznych itd) .Wiadomo bowiem, e systemy ywe nie
tylko adaptuj si do rodowiska, ale same si zmieniaj lub wpywaj na
zmian otoczenia.Jak trafnie zauwaa Jakubik (l 989) , system korzysta z
procesw przystosowawczych w trzech gwnych celach: sterowania
zwizkami midzy jego podsysremami, sterowania systemem jako caoci i
sterowania zalenoci midzy systemem a nadsystemem.Nowa propozycja
intelektualna, zwana ogln teori systemw, przedstawiona przez 1, yon
Bertalanffy'ego po raz pierwszy w latach trzydziestych, rozpowszechnia
si wyranie dopiero po 195-4 r. (rok zaoenia Towarzystwa Bada
Systemw Oglnych) .Wrd wielu entuzjastw nowych propozycji w sposobie
dostrzegania i opisywania zjawisk, nie pomijajc samego twrcy teorii,
pojawi si z biegiem lat pewien sceptycyzm co do moliwoci stosowania
uoglnionego opisu matematyczno-logicznego (algorytmu dziaania systemu)
, szczeglnie w zakresie badania i tworzenia ycia psychicznego
czowieka.Dotyczy to moe zarwno zjawisk tzw.normy ycia psychicznego,
jak i choroby.Mimo tych trudnoci mona przytoczy wiele przykadw
zastosowania, i to z duym powodzeniem, podejcia systemowego w
psychologii i psychiatrii.Jednym z nich moe by Regulacyjna Teoria
Osobowoci J.Reykowskiego.A, i M.Rogiewiczowie zastosowali j w praktyce
klinicznej.Wychodzc z podstawowych zaoe teorii regulacyjnej,
przedstawili nerwic i nerwicowy rozwj osobowoci (tzw.osobowo
neurotyczn) jako zakcony mechanizm regulacyjny, przyczyniajc si do
ulepszenia psychoterapii w tych przypadkach.Innym przykadem
wykorzystania teorii systemowej jest tzw.terapia rodzin.Traktujc
rodzin jako system, w procesie leczenia uwzgldnia si relacje
wewnuzrodzinne pacjenta psychiatrycznego i obejmuje oddziaywaniami
terapeutycznymi ca rodzin, a nawet szerzej-cale rodowisko, w ktrym
on yje, uczy si lub pracuje.Byoby oczywicie bdem traktowanie
kierunku czy podejcia systemowego jako panaceum na wszystkie saboci
teoretyczna-metodologiczne wspczesnej psychiatrii.Teoria systemowa
musi dowie swojej wartoci i uytecznoci w praktyce.Czytelnicy

oceni, czy starania te wyday owoce.Psychiatria systemowa uatwia

zrozumienie, e czowiek jest caoci psychologiczna-spoecznobiologiczn, pozostajc w stosunku interakcyjnym ze swoim rodowiskiem,
a wszelkie jego cierpienia i zaburzenia powinny by rozwaane wycznie
holistycznie.Jestem przekonany, e stwierdzenie to jest dzisiaj
aksjomatem odnoszcym si do caej medycyny.Urok i intelektualny powab
psychiatrii polega jednak na tym, e dzisiaj nie moemy sobie tej
specjalnoci wyobrazi bez najcilejszej cznoci zarwno z naukami
humanistycznymi (filozofi, psychologi, socjologi, prawem) , naukami
cisymi (matematyk, logik, fizyk, informatyk, cybernetyk) ,
naukami biologicznymi (genetyk, biochemi, neurofizjologi) , jak i
innymi specjalnociami klinicznymi: endokrynologi, patomorfologi,
fizjopatologi, neurologi, neurochirurgi, intern, pediatri i wielu.
innymi.Naszym, psychiatrw, gorcym pragnieniem jest, aby ta par
eacellenceludzka specjalno medyczna zyskaa wreszcie waciw do
swojej roli pozycj wrd innych dyscyplin nauki.Na zakoczenie pragn
wyrazi nadziej, e przyjcie paradygmatu holistycznego (systemowego)
przez przedstawicieli caej medycyny sprawi, e zmieni si radykalnie
kierunek organizacji suby zdrowia, w ktrym leczeniem bdzie si
zajmowa jeden lekarz (lekarz rodzinny, domowy) , ujmujc czowieka w
sposb caociowy, korzystajcy w miar potrzeby z porady (konsultacji)
lekarza specjalisty, nie wyczajc psychiatry.Oddziay psychiatryczne
przestan by azylami wzbudzajcymi lk w spoeczestwie, bd bowiem
wkomponowane w szpitale wielospecjalistyczne (na wzr modelu
woskiego) , zyskaj rwn innym specjalnociom pozycj.Wija ta wymaga
jednak cakowitej zmiany sposobu ksztacenia lekarzy.Niestety w obecnie
obowizujcym, starowieckim programie hoduje si daleko posunitemu
redukcjonizmowi, mimo nieszczerych zapewnie organizatorw procesu
dydaktycznego o deniach do nauczania zintegrowanego.Jest tu niestety,
zasona dymna", kryjca dawn form i tre ksztacenia.Poszczeglni
kierownicy dydaktyczni, reprezentujcy swoje dziedziny wiedzy, oddaj
si wielce szkodliwej iluzji, i fragmentaryczna wiedza zdobywana w toku
studiw ulegnie w pewnym momencie (przypominajcym schizofreniczne
olnienie) scaleniu, jak za dotkniciem czarodziejskiej rdki.Student
medycyny, dowiadujcy si pod koniec swojej edukacji, czsto na miesic
przed dyplomem, i czowiek chory ma nie tylko ciao (mm) , ale rwnie
ycie psychiczne (psycYe) , ktre ulega takim samym zakceniom, nie
moe wynie ze studiw caociowego spojrzenia na czowieka, po prostu
z powodu zachwiania proporcji midzy przedmiotami "somatycznymi"a
odnoszcymi si do zjawisk psychicznych.Bdzie te mia negatywny, a w
najlepszym razie mao przychylny stosunek do psychiatrii.Nic te
dziwnego, e jego przyszli pacjenci bd preferowali dr.Kaszpirowskiego
lub innych uzdrawiaczy, ktrych cechuje podmiotowe, a nie przedmiotowe
traktowanie pacjentw.Czyby wic owiuzdrawiacze wyprzedzili
tzw.oficjaln lub naukow medycyn we wdraaniu do praktyki zasad
medycyny systemowej (holistycznej) ?Odpowied na to pytanie pozostawiam
Czytelnikom naszego podrcznika.
2.Zarys dziejw psychiatrii Kierunki
w psychiatrii.Tadeusz Nasierowski. Historia psychiatrii-to nie tylko
dzieje procesu stawania si psychiatrii jedn z dyscyplin medycyny, to
take dzieje przemian w stosunku spoeczestw do osb chorych
psychicznie, czego wyrazem byy nun, relacje pomidzy pojciem choroby i
normy psychicznej w danej kulturze i epoce historycznej.Psychiatria, jak
adna inna ga medycyny, znajdowaa si na przestrzeni dziejw w
dwojakim pooeniu.Z jednej strony wci podejmowano wysiki zmierzajce
do osignicia takiego stopnia obiektywnoci metod badawczych, ktry
pozwoliby na zaliczenie jej do nauk medycznych, co z reguy utosamiane
byo z kierunkiem biologicznym.Z drugiej za rozwj psychiatrii zwizany

by z poszukiwaniem sposobw rozwizywania problemw psychologicznych,

prawnych i filozoficznych, pojawiajcych si w polu dziaa
psychiatrycznych.Proponowanym rozwizaniom, wyprzedzajcym
niejednokrotnie rozwj takich dyscyplin jak psychologia i socjologia,
czsto odbierano walor naukowoci, co przyczyniao si, przy braku
znaczcego postpu w badaniach biologicznych, do lokowania psychiatrii
na obrzeu medycyny.W konsekwencji psychiatri traktowano jako
dyscyplin, ktr wicej podobiestw czy z religi i polityk ni
nauk.Dodatkowo specyfika psychiatrii, niejako sarna z siebie,
sprawiaa, e psychiatria i psychiatrzy z jednej strony byli przedmiotem
najwyszego uznania, z drugiej za najwyszej pogardy.rdo owej
polaryzacji stanowisk spoecznych stanowia i stanowi rozbieno
oczekiwa kierowanych w stron psychiatrii, ktra wedug jednych ma sta
na stray interesw jednostki, za wedug innych-broni interesw
spoeczestwa.Dla Europejczyka punktem odniesienia w badaniach nad
histori psychiatrii s dzieje kultury i cywilizacji europejskiej.Przy
takim podejciu w historii psychiatrii moemy wyrni dwa zasadnicze
okresy: okres przednaukowy (do XVIII wieku) i okres naukowy (od wieku
XIX) .Pierwszy etap okresu przednaukowego charakteryzowa si tym, e
zaburzenia psychiczne przedstawiane byy w ramach dominujcego wwczas
animizmu oraz supranaturalizmu wyraanego w jzyku mitw i legend.Drugi
etap to czas medycyny antycznej, uosobionej w postaciach
HipokratesaGaleria, 'elsusa, czas Platona i Arystotelesa, na ktry
przypada pocztek poszukiwania przyczyn zaburze psychicznych nie tylko
w woli opatrznoci, ale take w czynnikach natury cielesnej.To rwnie
czas prb organizowania pomocy dla chorych psychicznie.Trzeci etap
okresu przednaukowego stanowi redniowiecze, charakteryzujce si
skrajnoci pogldw i postaw.Jedni oceniaj redniowiecze poprzez
pryzmat.
inkwizycji, lochw, tortur, poncych stosw, czynienia nad
chorymi egzorcyzmw.Drudzy podkrelaj panujc wwczas wiar w moc
sowa, rozwj medycyny klasztornej i uniwersyteckiej, szpitalnictwa
kocielnego i wieckiego.Dla nich redniowiecze to pocztek wschodnio
chrzecijaskiej tradycji jurodiwych-szaleew boych, ktra przyczynia
si do godnego traktowania chorych psychicznie, czy te dziaalno
w.Jana Boego, zaoyciela zakonu szpitalnego bonifratrw, ktry
uprzednio sam dowiadczy losu osoby chorej psychicznie.Nie jest dzieem
przypadku, e pocztki nowoytnej psychiatrii naukowej przypadaj na
koniec XVIII wieku.Wtedy to dostrzeono w osobie z zaburzeniami
psychicznymi czowieka chorego.Reformy Ph.Pinela (1745-I 826)
.W.Chiarugiego (1759-IBZO) .W.Tuke'a (173: -l 822) , J.Conollyego
(1794-l 866) , wyraajce si m in.niestosowaniem wobec chorych przymusu
fizycznego-rezygnacja z okoww i acuchw, czyy si te z
wprowadzeniem do medycyny zagadnienia opieki nad chorymi psychicznie,
wymuszajc niejako zajcie si t kwesti take od strony teoretycznej.W
1808 r.niemiecki fizjolog i klinicysta J.Ob.Reil (1759-l 8 l 3) ,
zaoyciel pierwszego czasopisma psychiatrycznego, Magazin fur
psychische Heilkunde" (1805) wprowadzi do terminologii naukowej
pojcie, psychiatria".W historii psychiatrii, jak w adnej innej
dyscyplinie medycznej, istniao wiele niekiedy wzajemnie zwalczajcych
si kierunkuw i szk skupionych wok wybitnych osobowoci potraficych
narzuci wikszoci swj punkt widzenia.XIX-wieczna psychiatria
podlegaa wpywom dominujcych w wczesnej medycynie doktryn
filozoficzne-lekarskich: witalizmu oraz kierunku anatemo
klinicznego.Dodatkowo jej dzieje nierozerwalnie splecione byy z
histori myli psychologicznej i filozoficznej.Psychiatria XIX wieku to
przede wszystkim kierunek kliniczna-nozologicznydo ktrego rozwoju
przyczynili si zarwno witalici, jak i reprezentanci szkoy

anatomoklinicznej.Witalizm stanowi reakcj na dominujce dotychczas

szkoy patologiczne jatrufizykw i jatrochemikw, bdc dezaprobat dla
charakterystycznego dla tych szk mechanistycznego pojmowania
ycia.Pocztek witalizmowi dao skojarzenie hipokratyzmu szkoy
Montpellier z, animizmem"G.1.Saba (1660-l 734) .Witalici, odrzuciwszy
sposoby bada stosowane w fizyce i chemii, zaczli posugiwa si metod
analityczna-porwnawcz, polegajc na porwnywaniurozmaitych przejaww
ycia w celu odnalezienia najpierwotniejszych czynnikw (pierwiastkw) w
zjawiskach zoonych i wyjanianiu tych zjawisk za pomoc syntezy.Jednym
z twrcw owej metody by P.Pmel, ktry zastosowa j do analizy i
klasyfikacji zaburze psychicznych.Uwaa on, e podoem tych zaburze
s nie tylko organiczne uszkodzenia mzgu, ale take choroby innych
narzdw wewntrznych.Podkrela, i zaburzenia psychiczne mog ulega
zmianom, moe si zmienia ich obraz kliniczny, oraz jedne postacie mog
przechodzi w drugie.Pinel, poprzez skrupulatne przestrzeganie zasad
metody analityczna-porwnawczej, sprowadzajcej si do przedmiotowej
obserwacji faktw, niejako samoograniczy si.W konsekwencji chorych
zaczto traktowa jako przedmiot obserwacji, za ich zachowanie poddano
normalizujcemu treningowi ze strony lekarza zwanemu terapi
moraln.P.Pmel by ojcem psychopatologii oglnej, ktrej podstaw staa
si wprowadzona przez niego metoda analityczna-porwnawcza. Prekursorem
kierunku kliniczna-nozologicznego w psychiatrii by W.Cullen (171217901, zwany ojcem patologii nerwowej, ktry utrzymywa, e orodkiem
ycia i choroby jest, czynnik nerwowy"regulujcy napicie w organizmie,
twrca terminu nerwica, autor pracy.Swopsir nzszlogiae, bdcej jedn z
pierwszych prb systematyzacji chorb.UczniemCullena by 8.Rush (1745-l
853) , zwany ojcem psychiatrii amerykaskiej, ktrego prace Pmel
przetumaczy na jzyk francuski.Ucze Pmela, J.E.1.Esuirol (1772-l 84
O) , sformuowa podstawy metodyki badania psychiatrycznego oraz-badajc
zwizki midzy wystpowaniem zaburze a wiekiem, pci i por rokuzapocztkowa epidemiologi psychiatryczn.Zasada pogbionej obserwacji
pozwolia 1.P.Falretowi (1794-1870) i J.G.P.Baillargerowi (1809-1890)
opisa psychoz maniakalna-depresyjn jako, folie circulaire''.Metoda
analityczna-porwnawcza przyczynia si do znacznego rozwoju nauk
biologicznych, jednake okazaa si bezowocna w patologii
klinicznej.wczesna wiedza o chorobach pozbawiona bya konkretnych
podstaw i sprowadzaa si, z wyjtkami, do opisu objaww klinicznych.Z
krytyk witalizmu wystpili przede wszystkim fizjologowie, jednake o
jego upadku zadecydowaa nowa nauka kliniczna oparta na anatomii
patologicznej, ktr zapocztkowa witalista M.P.X.Bichat (177118021.Bichat poszukiwa w ciele ludzkim pierwiastkw anatomicznych,
ktre ulegaj zmianom w procesach chorobowych.Za takie uzna
tkanki.Odtd choroba przestaa by jedynie zbiorem objaww klinicznych,
nowa zasada za brzmiaa: poznanie choroby to poznanie waciwych dla
niej zmian anatomicznych.Znaczcymi dla dalszego rozwoju psychiatrii
okazay si prace nad poraeniem postpujcym.A.L.Bayle (1799-1858)
opisa w lb 22 r.typowy obraz kliniczny pum (ysis prcgresivu i uzna
jego zaleno od zmian w oponach mzgowych i mzgu.Opisanie zmian
anatomopatologicznych w poraeniu postpujcym postawio pod znakiem
zapytania zasad klasyfikowania zaburze psychicznych jedynie na
podstawie objaww psychopatologicznych, dajc pocztek kierunkowi
anatomoklinicznemu w psychiatrii.Kracowym wyrazem takiego podejcia
staa si teoria 8.A.Morela (1809-I 873) o dziedzicznym zwyrodnieniu
psychicznym, ktrej istot stanowi pogld, i pocztkowe-nawet
nieznaczne-odchylenie od normy jest dziedziczznez coraz wikszym
stopniem nasilenia.Morel uwaa choroby psychiczne za wynik zwyrodnienia
wywoanego dziaaniem szeregu czynnikw zewntrznych, takich jak

zakaenia, zatrucia, szkodliwe wpywy rodowiskowe i spoeczne, ktre

mog by przekazywane potomstwu.Teoria Morela zapocztkowaa kierunek
etiologiczny w psychiatrii.Dalsze badania nie potwierdziy jednak
koncepcji badacza.V.Magnan (1835-1916) oddzieli zaburzenia powstae w
wyniku degeneracji od zaburze nie bdcych skutkiem
degeneracji.P.J.Moebius (1853-l 9 O 7) , zwolennik pogldw Magnana,
wprowadzi podzia na psychozy egzogenne (zewntrzpochodne) ,
spowodowane czynnikami zewntrznymi, takimi jak uraz, stan zapalny,
procesy rozrostowe w mzgu, kia, wpyw alkoholu itd., oraz psychozy
endogenne (wewntrzpochodne) , czciowo pokrywajce si z psychozami
degeneracyjnymi, o nieznanych przyczynach powstawania.
O ile we
Francji kierunki symptomarologiczny i anatomokliniczny wyoniy si w
wyniku zetknicia si witalizmu z psychologi filozoficzn Locke'a,
'ondillaca, abanisa nastawion na empiryczne poznanie czowieka, o tyle
w Niemczech zetknicie si witalizmu z filozofi Kama i Schellinga
skaniao bardziej ku rozwaaniom metafizycznym ni badaniom
empirycznym.W rezultacie w I poowie XIX wieku powstay w Niemczech dwie
szkoy-psychikw i somatykwgoszce przeciwstawne pogldy na temat
zaburze psychicznych.Psychicy uwaali, i istniej waciwe choroby
duszy, ktre s uwarunkowane psychicznie.Psychozy organiczne nie byy
przez nich zaliczane do chorb duszy.Najwybitniejszy przedstawiciel
psychikw, J.G.A.Heinroth (1773-I 843) , reprezentowa filozoficznateologiczny punkt widzenia.Jako pierwszy uy terminu,
psychosomatyczne"w stosunku do zaburze psychicznych bdcych skutkiem
poczucia, winy".W odpowiedzi na pogldy goszone przez psychikw
powstaa szkoa somatykw, ktrej najwybitniejszym przedstawicielem by
M.Jacobi (1775-l 858) .Somatycy gosili, e dusza nie choruje, choruje
tylko ciao.W konsekwencji uwaali, e wszystkie zaburzenia psychiczne
s uwarunkowane somatycznie, za choroba mzgu moe mie charakter
pierwotny lub wtrny w stosunku do innej choroby cielesnej.Spr
psychikw z somatykami znalaz odbicie w sporach, jakie toczyli midzy
sob czonkowie utworzonego w 1864 r.Oddziau Chorb
Umysowych.Nerwowych i Psychiatrii Sdowej Warszawskiego Towarzystwa
Lekarskiego, ktrego czonkami zaoycielami byli m 3 n.8.Frydrych
(IBOO-l 867) , autor pracy O chcrwwch amwzwwl (I 845) , pierwszego
polskiego podrcznika psychiatrii, oraz R.Plskowski (1821-I 896) ,
pierwszy polski docent psychiatrii (l 869) , autor dwutomowego
podrcznika psychiatrii (1868, l 884) .Naley jeszcze wspomnie
A.Rotbego (I 832-1903) -autora podrcznikw PsycWzpuAolzgw rensiroraz
Prychiatriu, czyli o chorobach umysowych O 885) , a usze pracy Dzieje
psychiatrii w Rosji i Polsce lb 93\.Psychicy i somatycy nie odwoywali
si w swych pracach do psychologii w Anglii natomiast w I poowie XIX
wieku psychiatria znajdowaa si pod znacznym wpywem
psychologii.Psychologia, jako wyodrbniona i autonomiczna dyscyplina
naukowa, uksztatowaa si dopiero w poowie XIX wieku jako nauka o
wiadomoci.W owych czasach pod terminem, psychologia"kryy si dwa
sposoby mylenia o procesie psychicznym.W kadym z nich wytworzyy si
specyficzne metody badawcze.Byy to psychologia eksperymentalna zwizana
z biologi i fizjologi, ktra traktowaa zjawiska psychiczne jako
analogiczne do zewntrznych zjawisk fizycznych, a wic jako poddajce
si pomiarowi i wyjanieniu drog rozumowania indukcyjnego poprzez
genez i przyczyny zewntrzne, oraz psychologia filozoficzna, traktujca
psychologi jako dyscyplin nieprzyrodnicz, badajc wiat specyficznie
ludzki drog dowiadczenia wewntrznego, za pomoc
introspekcji.Badaczem, ktry da pocztek psychologii fizjologicznej,
by D.Hartley (1705-l 757) .On te jako pierwszy przyj asocjacj za
kategori uniwersaln, wyjaniajc czynnoci psychiczne.Tradycj

filozofw asocjacjonistw-T.Browna (17/9-IBZO) , J.Milla (l 773-l 936) ,

J.S.Gila (l 8 O 6-l 873) .A.Baina (lblB-1903) -przejli pionierzy
psychologii empirycznej-'h.Beli (l 774-l 842) , J.G.Molier (1801-l 85 O)
, E.M.Weber (1795-1870, G.T.Fechner (1801-l 887) , J.E.Purkinje (17871866, M.Helmhohz (1821-1894) i inni.
W rozwijajcej si psychologii
fizjologicznej obowizyway dwie zasady: przyczyna-skutek i strukturafunkcja.
W 1879 r.
W.Wundt (1833-1920) utworzy w Lipsku pierwsz
na wiecie pracowni psychologii eksperymentalnej.W Niemczech zasady
afizjologicznej asocjacjonistycznej psychologii J.1.Herbaria (1776-1841)
wprowadzi do psychiatrii W.Griesinger (1817-1860, mesingerjako pierwszy
postawi problem historii rozwoju psychiki (duszy) .Uwaa, e procesom
psychicznym towarzysz procesy materialne bdce wyrazem czynnoci
mzgu.Gosi pogld wypowiedziany wczeniej przez E.A.Zellera (18041877) o jednoci procesu chorobowego pomimo rnorodnoci form, w jakich
si przejawia, zmiennoci i przeksztaceniom, ktrym ulega, zwany,
teori jednej psychozy", do zwolennikw ktrej nalea take M.Nleumann
(1814-l 884) .Zdaniem Griesingera przedmiotem psychiatrii powinno by
badanie, odruchw psychicznych".Po Griesingerze T.Meynert (1833-18921,
ktry jako pierwszy opisa rne postacie amencji, a take K.Wernicke
(1848-1905) rozwijali kierunek neuroanatomopatologiczny, za
K.L.Kahlbaum (1828-1899) i E.Kraepelin (1856-1926) kierunek klinicznanozologiczny.Zastosowanie w badaniach techniki mikroskopowej zaowocowao
odkryciem komrki i przejciem-dziki R.Virchowowi (1821-1902) -od opisu
zmian w tkankach do opisu zmian w komrkach.Odkrycia Virchowa
spowodoway, e anatomia patologiczna, ktra dotd suya wyjanianiu
zagadnie klinicznych, staa si dyscyplin samodzieln, a nawet zacza
dominowa.Problemy kliniczne podporzdkowano anatomii
patologicznej.Powstaa anatomopatologiczna klasyfikacja chorb.Podobne
podejcie prezentowali przedstawiciele kierunku
neuroanatomopatologicznego, ktrego szczytowym osigniciem byy badania
A.Alzheimera (1864-l 9 l 5) , P.Nissla (1860-l 9 l 9) .W.Spielmayera
(1897-l 935) , zwieczone opisaniem zmian histopatologicznych w
przebiegu poraenia postpujcego, chorb zamkowych mzgu, niedorozwoju
umysowego.Wspczenie podejcie neurologiczna-psychiatryczne
kontynuowali K.Kleist (1879-1960) i jego ucze K.Leonhard (1904-l 988) ,
rozwijajc w jego ramach koncepcj psychoz endogennych.W Polsce kierunek
ten reprezentowa M.Kose (1883-l 937) , zaoyciel Polskiego Instytutu
Bada Mzgu (l 928) .Olbrzymi wkad do rozwoju kierunku klinicznanozologicznego wnieli Kahlbaumi Kraepelin, ktrzy-wzorujc si na
medycynie somatycznej-upatrywali gwne zadanie psychiatrii w
wyodrbnianiu naturalnych jednostek chorobowych.Kahlbaum jako pierwszy
opisa katatoni oraz heboidofreni, bdc agodn postaci hebefrenii
opisanej przez E.Heckera (1843-l 9 O 9) .Kraepelm przej od Kahlbauma
termin, jednostka chorobowa"oraz rozwin pojcie, psychiatrii
przebiegu".Wprowadzi do psychiatrii metod katamnestczn.Swoj
klasyfikacj zaburze psychicznych opar na zasadzie zwizku
przyczynowo-skutkowego.Uwaa, e zaburzenia o tej samej etiologii
powinny mie identyczny przebieg, jednakowe objawy i zejcie oraz
charakteryzowa si takimi samymi zmianami anatomicznymi.Na podstawie
wasnych bada katamnestycznych-opierajc si na pracach
Kahlbauma.Morela i Magnana, Heckera, Falreta i BaillargeraKraepelin
wydzieli dwie due grupy zaburze endogennych: otpienie wczesne
(demewia pmecoa) , ktrym obj katatoni, hebe (renie i rne psychozy
urojenioweo przewlekym przebiegu oraz psychoz maniakalnadepresyjn.Kraepelin, ucze Wundta, wprowadzi metody psychologii
eksperymentalnej do kliniki psychia.
tycznej.
W Rosji
przedstawicielem kierunku nozologicznego by S. S.Korsakow (1854-l 9 OO)

, ktry w lb 87 r.opisa psychoz bdc skutkiem neuropsychiatrycznym

dugotrwaego naduywania alkoholu.Wydane w 1855 r.przez filozofa
asocjacjonist M.Spencera (1820-1903) Pnncizles qfzychology stanowiy
pierwsz prb poczenia psychologii z ewolucjonizmem biologicznym.Myl
Spencera, e wiadomo powinna by analizowana w paszczynie adaptacji
biologicznej zapocztkowaa przeniesienie zainteresowa psychologii z
problemw wiadomoci na problemy zachowania.Pierwszymi wybitnymi
przedstawicielami kierunku ewolucyjnego w psychiatrii i neurologii byli
M.Maudsley (1835-1918) oraz J.M.Jackson (1835-191 I) .Kierujc si
konsekwentnie zasad ewolucji psychiki Maudsley stworzy podstawy
psychiatrii dziecicej, za Jackson opracowa teori, zgodnie z ktr
ewolucja i dyssulucja s pochodne w stosunku do ewolucji i rozpadu
ukadu nerjN Cjj 3.W Rosji kierunek ewolucyjny uzyska najpeniejszy
wyraz w pracach polskiego psychiatry 1.Mierzejewskiego (lb 38-19083,
ktre day pocztek wspczesnemu ujciu oligofrenii.Mierzejewski by
uczniem J.Baliskiego (I 827-l 9 O 2) , Polaka, zwanego ojcem
psychiatrii rosyjskiej.W Polsce przedstawicielem neojacksonizmuby
J.Mazurkiewicz (1871-l 947) , najwybitniejszy polski psychiatra, twrca
oryginalnej teorii zaburze psychicznych.Dominacja kierunku
anaromoklinicznego spowodowaa pojawienie si specjalizacji oraz
skupienie uwagi na problemie lokalizacji chorb.Do odejcia ud
powyszego kierunku przyczyniy si m in.prace G.M.Bearla (1839-l 8 b 3)
o neurastenii oraz J.M.Charceta (1825-1893) i S.Freuda (1856-1939) o
histerii, na podstawie kturych choroby te zaliczone zostay do zaburze
funkcjonalnych.Problem chorb zakanych, z wyjanieniem ktrych anatomia
patologiczna nie moga sobie poradzi, ostatecznie zadecydowa o tym, e
kierunek anatomoklmicznyzosta wyparty przez kierunek etiologiczny,
powstay w wyniku rozwoju bakteriologii.Sceptycyzm w stosunku do
nozologiczncj koncepcji Kraepelina wzmogy prace K.Bonhueffera (lb 681948) o reakcjach egzogennych (infekcje, zatrucia itp) , z ktrych
wynikao, e ta sama przyczyna moe wywoywa rne postacie zaburze
psychicznych, jak te, e rne czynniki etiologiczne mog wywoywa
zaburzenia o takim samym obrazie psychopatologicznym.W rezultacie w
psychiatrii klinicznej nastpi podzia na dwa kierunki: 1)
nozologiczny, w zasadzie biologiczny, stawiajcy przed psychiatri
zadania poznania etiopatogenezy chorb psychicznych: 2)
syndromologiczny, w zasadzie psychologiczny, ktrego zwolennicy na
pierwszym miejscu stawiali badania kliniczne majce na celu dokadny
opis zaburze.Twrc pojcia zespou objawowego by A.E.Hoche (1865-l
943) .W Polsce teori etioepigenezy psychoz opracowa T.Bilikiewicz
(1901-l 9 bO) , psychiatra i historyk medycyny, autor podrcznika
Psychiatria Uinicznu oraz wspautor pracy Psychiatria polska na tle
dziejowym\P 962 .Koniec XIX wieku stanowi dla psychiatrii przeom,
okrelany mianem, rewolucji psychoanalitycznej".Punktem wyjcia do
powstania psychoanalizy byy prace nad hipnoz i histeri.Mistrzami
S.Freuda byli J.Breuer (I 84: -l 92 i) , .
M.'harcot i M.
Bernheim (l 84 O-l 9 l 9) .Osoby te wytyczyy drog dla przyszych
odkry S.Freuda, ktre uwiadomiy rodowisku medycznemu znaczenie
relacji midzypodmiotowych, w tym relacji pacjent-lekarz oraz wskazay
na, wi"psychiki z'somatyk jako nierozwizan zagadk.Ruch
psychoanalityczny na skal wiatow rozpocz si od rozamu w kole
wsppracownikw Freuda.Pierwszym dysydentem by A.Adler (1870-l 937) ,
twrca psychologii indywidualnej, drugim G.G.Jung (1875-l 96 l) , twrca
psychologii analitycznej.Pierwsze prby leczenia psychoanaliz dzieci
podja crka S.Freuda Anna Freud (1895-19823.Bya to jednoczenie
pierwsza prba "poszerzenia pola psychoanalizy"E.Bleuler (1857-1939)
przeszed do historii jako twrca pojcia schizofrenii i badacz tej

grupy psychoz.O ile Kraepelin poczy w jednostk nozologiczndememia

pmecor m in.hebefreni, katatoni, patrzc na nie z punktu widzenia ich
przebiegu i zejcia, o tyle Bleuler czc je w grup schizofrenii,
wyodrbni objawy wsplne dla wszystkich tych zaburze, ktre nazwa
objawami podstawowymi (osiowymi) .W 191 I r.1.Bleuler opublikowa
monografi Dememiawdecor oder Grwype der 3 chizoyWremew, ktra, jak sam
napisa, "rozprzestrzenia idee Freuda na demezma prwecor"Duy wkad w
badania nad schizofreni wnis K.Schneider (1887-1967) autor pracy
Klimsche Prychzzmhclzgie (19313, twrca koncepcji objaww pierwsza-i
drugorzdowych schizofrenii.Niezalenie od prowadzenia bada i
towarzyszcych im gorcych sporw istniaa psychiatria instytucjonalna,
ktrej ucielenieniem by zamknity szpital psychiatryczny.Jako pierwsz
udan, bo skuteczn, prb buntu przeciwko panujcym w nim warunkom
mona uzna, przypadek"G.W.Beersa, ktry dziki napisaniu autobiografii
A mina rhm yound irse (f (1908) zapocztkowa wiatowy ruch higieny
psychicznej.W Polsce jego symbolem sta si K.Dbrowski (1902-l 98 O) ,
twrca teorii dezintegracji pozytywnej, dyrektor Instytutu Higieny
Psychicznej (1935-1949) 1 Wyszej Szkoy Higieny Psychicznej (1943-l
952) , ktry by take zaoycielem Polskiego Towarzystwa Higieny
Psychicznej (l 948) .E.Kretschmer (1888-1964) sta si wyrazicielem w
psychiatrii idei konstytucjonalizmu, ktra dominowaa w medycynie
pocztku XX w.By on twrc konstytucjonalnej teorii osobowoci, u
ktrej podstaw lego przekonanie o istnieniu zwizku midzy budow ciaa
czowieka a jego charakterem.Jeszcze za ycia Kretschmera podjto prby
empirycznego sprawdzenia trafnoci orzecze wynikajcych z proponowanej
przez niego typologii.Okazao si, e przewidywane przez Kretschmera
zalenoci faktycznie nie istniej.Znaczny wpyw na rozwj psychiatrii
amerykaskiej wywar pragmatyzm bdcy odmian pozytywistycznego
scjentyzmu.W.James (1842-1910) i J.Dewey (1859-l 952) , twrcy
psychologicznego nurtu pragmatyzmu, krytykowali asocjacjonizm,
przypisujc dowiadczeniu charakter cigy, czego wyrazem byo
wprowadzenie przez Jamesa pojcia strumienia wiadomoci.Pragmatyzm sta
si inspiracj dla A.Meyera (1866-1950) do stworzenia koncepcji
psychobiologicznej.Meyer traktowa osobowo jako niepodzieln
cao.Zaburzenia psychiczne-podobnie jak normalne procesy zachowania
si-s wedug Meyera dynamicznymi reakcjami adaptacyjnymi na stres i
konflikt.W psychobiologii nie ma rnic jakociowych midzy norm a
patola.
gi.W ksztatowaniu si osobowoci, nerwicy i psychozy
dziaaj te same czynniki, tylko o rnym stopniu nasilenia, istnieje
cigo procesu chorobowego od nerwicy do psychozy.W Polsce
propagatorem pragmatyzmu by R.Radziwiowicz (1860-19: 6, zaoyciel
Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (l 92 O) .Kierunkiem
filozoficznym, ktry "odkry"nowy sposb widzenia rzeczywistoci
pacjenta, bya fenomenologia i zwizany z ni
egzystencjalizm.Egzystencjalista L.Binswanger (1881-1966) przenis do
psychiatrii idee M.Heideggerai zapocztkowa tzw.analiz bytu
(Daseinsanalyse) .Wedug Binswangera przedmiotem psychiatrii powinien
by czowiek jako taki.W przeycia czowieka naley si wczuwa, gdy
nie mona do nich dotrze metodami biologicznymi, fizykalnymi lub
psychologicznymi.Egzystencjalist by take K.Jaspers (1883-l 969) ,
autor Al (emewe Pryczpmo (zgie (19131, ktry przy badaniu zjawisk
psychopatologicznych dy do "uobecnienia"w swojej wyobrani stanu
psychopatologicznego pacjenta.Metoda ta nazwana zostaa fenomenologi
zastpczego dowiadczenia.W Polsce metod t stosowa A.Kpiski (191819721, twrca teorii metabolizmu informacyjnego.Oryginalnym wkadem
Kpiskiego do psychiatrii wiatowej jest koncepcja zaburze
psychicznych jako rezultatu zakcenia porzdku wartociujcego

(aksjologicznego) .Olbrzymie znaczenie dla psychiatrii mia, bunt"wobec

dominujcej w XIX wieku psychologii wiadomoci w postaci
behawioryzmu.Autorem, manifestu behawiorystycznego" (1913) by
J.8.Watson (1878-l 958) .Watson uczyni z czowieka rodzaj maszyny
biologicznej, sprowadzajc zarazem istot procesw psychologicznych do
obserwowanych obiektywnie stosunkw bodziec-reakcja.Na powstanie
koncepcji Warsona znaczny wpyw wywary prace W.M.Bechterewa (1857-1927)
i 1.P.Pawowa (1849-l 936) .W Polsce kierunek ten reprezentowa
J.Konorski (l 9 O 3-l 973) , ktry wraz z S.Millerem (1903-1942) odkry
instrumentalne odruchy warunkowe.Konorski by autzrem cybernetycznego
modelu czynnoci mzgu.Od momentu, gdy za istot choroby uznano zmiany
anatomiczne, lekarze utracili wiar w dziaanie rodkw
farmakologicznych.Wiek XIX by wiekiem chirurgii-najbardziej racjonalnej metod
eczenia z punktu widzenia kierunku anatomoklinicznego.W psychiatrii w
nihilizm terapeutyczny pogbiy koncepcje Morela i Kraepelma.Jego konsekwencj
stao si uznanie chorych psychicznie za ludzi nie godnych ycia.Pogld
w przedstawili w 1922 r.psychiatra A.Hochei prawnik K.Binding w pracy
Wie Fre (gme der Vemicwwg lebewswwweneweWews (Wyuwwe zniszczenia brzr
me wwrhcW ycia) .Zosta on prawnie usankcjonowany w 1933 r.w Niemczech
ustaw o zapobieganiu potomstwu obcionemu dziedzicznie.Jej stosowanie
spowodowao poddanie sterylizacji w Niemczech okoo 323
tys.osb.Konsekwencj takiego mylenia stao si utworzenie w lipcu 1939
r.tajnej komisji do umiercania chorych pud nazw T-4.W wyniku tego
podczas U wojny wiatowej zgadzono m in.okoo 27 tys.chorych
psychicznie obywateli polskich, za tylko w latach 1940-1941 okoo 70
tys.chorych psychicznie obywateli niemieckich.Chorzy psychicznie Polacy,
zagazowani w padzierniku 1939 r.w Forcie VII w Poznaniu, stali si
pierwszymi ofiarami zainicjowanej przez Niemcw akcji zabijania ludzi na
skal masow metodami przemysowymi.
O ile w Niemczech system
totalitarny przeznaczy chorych psychicznie na zagad, o tyle w ZSRR
psychiatria bya wykorzystywana do celw politycznych i walki
ideologicznej.
Tzw.Sesja Pawlowska Akademii Nauk ZSRR (zainspirowana
przez KC WKP-Komunistycznej Partii Zwizku Radzieckiego) , przebiegajca
pod hasem.Z Pawlowem przeciw Virhowowi", zapocztkowaa
wykorzystywanie teorii 1.Pawowa w walce z, idealistycznymi koncepcjami
w psychiatrii".Kolejny etap wykorzystywania psychiatrii do celw
politycznych rozpoczo stwierdzenie N.Chruszczowa z 1959 r., e, w ZSRR
tylko czowiek chory psychicznie moe wystpowa przeciw
socjalizmowi".Pozwolio to na umieszczanie dysydentw w szpitalach
psychiatrycznych.Dlatego nLin, w 19/7 r.zostaa zatwierdzona przez
wiatow Federacj Psychiatryczn tzw.Deklaracja Hawajska (druga wersja19833, bdca zbiorem wskaza etycznych w pracy lekarza
psychiatry.Charakterystyczny dla psychiatrii przeomu XIX i XX wieku
nihilizm terapeutyczny zosta przeamany w wyniku znacznego postpu w
rozwoju biologicznych metod leczenia, psychoterapii, rehabilitacji, jak
rwnie opieki pozaszpitalnej.Pocztek rozwoju biologicznego lecznictwa
psychiatrycznego zwizany jest z osob J.Magneta-Jauregga (1857-l 94
O) , ktry w 1917 r.zastosowa malari trzydniow w leczeniu poraenia
postpujcego, za co otrzyma Nagrod Nobla (l 927) .Znaczny postp
odnotowano w latach trzydziestych XX wieku, kiedy M.Sakel (1900-1957)
wprowadzi metod wstrzsw insulinowych (dowiadczenia kliniczne
rozpocz w 1933 r.) , L.J.Meduna (1896-1964) metod wstrzsw
pemetrazolowych (l 935) , za U.erletti (1877-1963) i L.Bini (1908-1964) zastosowali wstrzsy elektryczne (19383.Rwnolegle nastpi rozwj
psychochirurgii.Jej pionierem by E.Moniz (1874-l 955) , ktry w 1936
r.wprowadzi do praktyki klinicznej leukotomi, za co przyznano mu

Nlagrod Nobla (l 949) .Przeomowym momentem w rozwoju psychiatrii by

rok 1952, od ktrego rozpocza si, era lekw
psychotropowych".Dominacja psychofarmakologiiw praktyce lekarskiej
wywoaa dalszy rozwj psychosocjoterapii i psychiatrii
spoecznej.Pojawi si rwnie kierunek antypsychiauyczny, ktrego
przedstawiciele krytykowali tradycyjny system lecznictwa
psychiatrycznego, a niektrzy negowali nawet istnienie zaburze
psychicznych.Innym rodzajem odpowiedzi na dominacj kierunku
biologicznego byo powstanie szk i grup goszcych, e przyczyny,
choroby"nie naley szuka w osobie z zaburzeniami psychicznymi, ale w,
patologicznym otoczeniu" (8.Bettelheim, 1903-1990) czy w zaburzeniach
komunikacji w rodzinie (G.Bateson i grupa Paola Alfo) .Dziwi moe fakt,
e dopiero w latach pidziesitych XX wieku zwrcono uwag na stosunki
wewntrzrodzinne, jako jedn z przyczyn zaburze, co zapocztkowao
terapi rodzin i maestw.Obecnie w psychiatrii znw dominuje kierunek
biologiczny.Jednake kady dowiadczony praktyk wie, i w procesie
leczenia osb chorych psychicznie rwnie wane jak wiedza biologiczna s
kwestie psychologiczne i spoeczne.Std jedynie uwzgldnienie wszystkich
czynnikw i zachowanie waciwej dla danej sytuacji proporcji moe
zapewni sukces terapeutyczny.Wielo czynnikw etiologicznych w
przypadku zaburze psychicznych, ograniczono naszej wiedzy
patofizjologicznej (czego odbiciem jest stale zmieniajca. si
klasyfikacja zaburze psychicznych) , jak rwnie interdyscyplinarno
psychiatrii obejmujcej krg spraw zwizanych z takimi dyscyplinami, jak
psychologia, filozofia czy prawo sprzyjaj istnieniu wielu kierunkw i
szk diagnostyczna-terapeutycznych.We wspczesnej psychiatrii istniej
nastpujce kierunki: 1) kliniczny, w ktrym w zalenoci od
preferowanych metod diagnostyczna-terapeutycznych mona wyrni odmian
biologiczn lub psychologiczn: 2) spoeczny: 3) psychoanalityczny: 4)
behawiorystyczny: 5) egzystencjalny: 6) antypsychiatryczny.
3.Fizjologiczne podstawy czynnoci psychicznych.Waldemar
Szelenberger.
ycie jest nieustannym utrzymywaniem rwnowagi.Aby
zachowa wasn integralno i zapewni genom przetrwanie, trzeba
reagowa na informacje napywajce z otoczenia.Dlatego podstawow cech
tkanki nerwowej jest pobudliwo, a wszystkich ywych stworzeadaptacja.Tej wanie adaptacji suy elementarna czynno orodkowego
ukadu nerwowego-zbieranie i przetwarzanie danych.Funkcjonowanie mzgu
moe by badane na rnych poziomach: molekularnym, komrkowym,
populacji neuronw.Zorganizowane dziaanie przystosowawcze caego
organizmu nazywamy zachowaniem.Utrzymanie integralnoci jednostki i
staoci rodowiska wewntrznego wymaga zaspokojenia potrzeb
metabolicznych, a wic okresowego pobierania pokarmw, eksploracji
terenu, a u niektrych gatunkw-umiejtnoci polowania lub gromadzenia
zapasw.Podtrzymywanie gatunku jest realizowane za pomoc takich
mechanizmw, jak zaloty, budowa domu, czenie si partnerw, rne
formy opieki nad potomstwem.Do przetrwania konieczne jest take
utrzymanie optymalnych warunkw rodowiskowych.Temu celowi su
zachowania ochronne.Moe to by ochrona przed czynnikami fizycznymi, a
take przed osobnikami tego samego gatunku lub innych
gatunkw.Utrzymywanie waciwego dystansu midzyosobniczego, czyli
zachowanie agonisiyczne, przejawia si jako ucieczka lub rne formy
agresji, cznie z walk i zabijaniem.Agresja midzygatunkowa moe
wynika z koniecznoci obrony wasnej, obrony potomstwa lub
zamieszkiwanego terytorium.Agresja wewntrzgatunkowa jest skutkiem
wspzawodnictwa o ywno, partnera seksualnego czy schronienie.Tylko
czowiek zabija bez biologicznej potrzeby, u zwierzt agresja jest
zachowaniem majcym na celu usunicie czynnikw zagraajcych.Reakcje na

niebezpieczestwo s jednakowe dla caego wiata oywionego:

znieruchomienie, demonstracja ulegoci, ucieczka i agresja.W stanie
zagroenia czowiek moe si wycofa a do granic autyzmu, moe re-na
zasadzie mimikry-zatraci wasne zdanie i indywidualno.W sytuacji
skrajnej, tak samo jak przedstawiciele innych gatunkw, popada w
osupienie lub furi.Zaspokajanie potrzeb bytowych jest atwiejsze we
wspdziaaniu z innymi.Jest to przyczyn tworzenia si grup, czyli
zachowania afiliacyjnego.Grupy mog by lune lub hierarchiczne.W grupie
hierarchicznej sabsze lub mniej agresywne jednostki podporzdkowuj si
silniejszym lub bardziej agresywnym.Na przykad w stadzie kur najwysza
rang dziobie wszystkie, nastpna stanowiskiem podporzdkowuje si
najsilniejszej, lecz dziobie pozostae.Najnisza w hierarchii pariaska
jest dziobana przez wszystkie kury.Ten porzdek 3-Psychiatria.
dziobania (pecking order) suy wyeliminowaniu wspzawodnictwa i
anarchii.Dominacja u zwierzt czy si nie tylko z przywilejami, ale i
z odpowiedzialnoci.W stadzie pawianw dominujcy samiec pierwszy
wychodzi na spotkanie lamparta.Mapa odpowiedzialna za pozostae moe
przypaci swoje obowizki chorob wrzodow.Podobnie jest u ludzi,
czowiek nadmiernie obciony stresem zapada na choroby
psychosomatyczne.Elementarne potrzeby biologiczne s realizowane za
pomoc pobudzenia okrelonych struktur mzgowych i wyzwolenia aktywnoci
ukierunkowanej na zaspokojenie owych potrzeb.Mechanizmy te s nazywane
popdami.Popdy mog by apetytywne, czyli takie, ktre s motorem
denia do bodcw pozytywnych (pokarm, partner seksualny lub inni
czonkowie grupy) , i awers y j n e, czyli takie, ktre su unikaniu
czynnikw szkodliwych.Osobn kategori stanowi ciekawo i skonno du
manipulowania, czyli popd e k s p I o rac yj n y, sucy opanowywaniu
rodowiska.Redukcja popdu jest odbierana jako wzmocnienie pozytywne,
czyli nagroda, a bul i rozczarowanie-jaku wzmocnienie negatywne, czyli
kara.Struktury mzgu podtrzymujce mechanizmy denia i unikania nosz
nazw ukadu nagrody i kary.Kade zachowanie jest deniem du redukcji
popdw.Nawet zachowania odlege od podstawowych biologicznych
mechanizmw ochronnych, takie jak fobia przed publicznym wygaszaniem
przemwie, wywodz si z popdu samozachowawczego, gdy potpienie i
ostracyzm take we wspczesnej cywilizacji s zagroeniem dla ycia
jednostki.Popdy hamuj si wzajemnie.Wobec niebezpieczestwa popd
awersyjnyokazuje si silniejszy ni popdy apetytywne.Kolejka
elektryczna miewa dla mapy wiksz sil przycigania ni talerz z
owocami.Popd macierzyski moe przeway popd
samozachowawczy.Pobudzanie i zaspokajanie popdw jest poczone z
okrelonym stosunkiem do zjawisk, czyli emocjami.Subiektywnym przejawom
emocji towarzyszy lokomocja (od odruchu orientacyjnego po wyadowanie
ruchowe) oraz wzbudzenie wegetatywne.Wzrost cinienia krwi, tachykardia
i przyspieszenie oddechu s wyrazem gotowoci du dziaaniu.G.zasem
emocje mog wtrnie peni rol popdu, nale wic do mechanizmw
zapewniajcych przetrwanie.Lk czyni czujnym, gniew umoliwia usuwanie
przeszkd.Zachowanie ujawniajce si w flku ycia osobnika bywa
odziedziczone i nie podlega modyfikacjom.Taki sztywny program moe
wystarczy nicieniom, ktre yj we wzgldnie ubogim i staym
rodowisku.Bardziej zoone organizmy wci staj przed dylematem: kto
jest upem, a kto przeladowc?Umiejtno dokonywania waciwego wyboru
jest nabywana na drodze uczenia si.Uczeniem si nazywamy bardziej lub
mniej trwae zmiany w zachowaniu nabywane pzd wpywem
dowiadczenia.Zmiany re obejmuj zarwno prymitywne modyfikacje,
obserwowane u bezkrgowcw, jak i zoone dyspozycje czowieka, np.gusty
i uprzedzenia.Niektre proste formy uczenia si, jak wdrukowanie,
habituacja i warunkowanie klasyczne, s kojarzeniem nowego bodca z

odziedziczon reakcj.Wdcukowanie (imprinting) jest ustaleniem zwizku

midzy wrodzon skonnoci do reagowania a okrelonym
obiektem.Wdrukowanie powstaje wycznie w okrelonej fazie rozwoju, w
tzw.okresie krytycznym.Typowy przykad wdrukowania stanowi podanie
pisklt za matk.Jest to mechanizm sucy.
afiliacji, tworzeniu si
wizi rodzinnych i spoecznych.Wdrukowaniu ulegaj rwnie i inne
rodzaje zachowania, np.piew u niektrych ptakw.Na zasadzie wdrukowania
jest nabywana mowa we wczesnym dziecistwie.Habituacja (przyzwyczajenie)
polega na zanikaniu wrodzonej reakcji na wielokrotnie powtarzany
bodziec, po ktrym nie nastpuje wzmocnienie.Mechanizm ten suy
eliminowaniu zbdnych informacji i sprzyja skupieniu uwagi.Jest to
najpospolitsza i prawdopodobnie najstarsza filogenetycznie forma uczenia
si.Habituacja wystpuje nie tylko w przypadku bodcw obojtnych, ale i
w przypadku realnego niebezpieczestwa.Jak twierdzi Antoni Kpiski,
wanie dziki habituacji moglimy przetrwa walki na froncie i obozy
zagady, moemy te poradzi sobie z chorob i staroci.Niezdolno do
habituacji jest zjawiskiem patologicznym, w przewlekym lku
(generalized anxiety disorder) kady, nawet bahy bodziec jawi si jako
rdo zagroenia.Warunkowanie klasyczne (pawowowskie) polega na
ustaleniu zwizku midzy wrodzon skonnoci do reagowania a sygnaem
towarzyszcym celowi reakcji.Prezentacja bodca obojtnego
(tzn.warunkowego, np.dwiku metronomu) ze wzmocnieniem (tzn.z bodzcem
bezwarunkowym, np.pokarmem) powoduje, e po pewnej liczbie skojarze
reakcj bezwarunkow (linienie si) wywouje sam bodziec
warunkowy.Kojarzc przykry bodziec bezwarunkowy, czyli kar, z bodzcem
obojtnym, mona wytworzy eksperymentalnie lk oczekiwania.Rne
doznania emocjonalne czowieka mog by wyuczone w toku warunkowania
klasycznego.Przykadem jest nastpujce dowiadczenie.Maemu chopcu
pokazywano biaego szczura, ktry pierwotnie nie budzi w nim lku i
peni rol bodca warunkowego.Gdy widok szczura zaczto kojarzy z
przykrym haasem (bodzcem bezwarunkowym) , wwczas-po pewnej liczbie
skojarze-chopiec reagowa lkiem i paczem ju na sam widok
szczura.Pniej fobia ta ulega uoglnieniu, tzn.identyczn reakcj
wywoyway bodce zblione do bodca warunkowego, np.konierz futrzany.W
rodowisku naturalnym nie zawsze mona przewidzie kar.Prezentacja
wycznie wzmocnie negatywnych, bez sygnau ostrzegawczego, czyli
eksperymentalne karanie bez powodu, wywouje sensytzacj, tzn.nadmierne
reagowanie na kady bodziec, aktywacj mechanizmw obronnych i
zwikszone wydzielanie przekanikw synaptycznych.U sensytyzowanych
zwierzt dowiadczalnych stwierdza si zmiany morfologiczne w ukadzie
nerwowym: w zakoczeniach presynaptycznych zwiksza si liczba i
rozmiary aktywnych obszarw zawierajcych pcherzyki
synaptyczne.Sensytyzacja moe suy jako model przewlekego lku.A
zatem, nerwica jest to baga zych dowiadcze".Mona si te wyuczy
nie tylko przystosowania, ale i niedostosowania.Na przykad zwikszenie
krzepliwoci krwi w chwili zagroenia dobrze suyo przygotowaniu do
walki przez 650 pokole, ktre-wedug A.Toffleraprzeylimy w
jaskiniach.Dzi walka odbywa si raczej w kafkowskiej scenerii i tak
nieadekwatna mobilizacja moe si przyczyni wycznie do powstania
zawau.Rozumowa adaptacja do zagroe jest, niestety, znacznie gorzej
wyksztacona, mielimy na jej wytworzenie tylko 150 pokole.Rozpoznanie
zwizku przyczynowego midzy faktami jest jednym z podstawowych
elementw uczenia si i adaptacji.Jeli nie mona ustali logiki
wydarze, np.w zespole psychoorganicznym, czasem w guchocie albo w
rodowisku obcojzycznym, to nie ma adnej gwarancji
bezpieczestwa.Powstaje.
wwczas lk.W zespole psychoorganicznym
dezinformacja moe prowadzi nawet do reakcji katastroficznych.Ludzie w

podeszym wieku, ktrzy dotychczas sprawnie funkcjonowali w znanym

rodowisku, umieszczeni w szpitalu niejednokrotnie reaguj majaczeniem,
ktre nie ma nic wsplnego z chorob podstawow.Kiedy wszystko jest
zrozumiae i logiczne, jak to bywa po skrystalizowaniu si uroje w
zespoach paranoidalnych, lk sabnie.Dezinformacja bywa te przyczyn
agresji.Najprostszym przykadem jest reakcja na przeraajce omamy.Gdy
alkoholizm, rozbicie rodziny i ndza zuboa rodowisko wychowawcze na
tyle, e pojmowanie prawidowoci rzdzcych wiatem jest
niedostateczne, wtedy lepa agresja bywa jedynym sposobem radzenia sobie
w spoeczestwie.Aby si czegokolwiek nauczy, przeyte dowiadczenia
musz pozostawia trwae lady w ukadzie nerwowym, ponadto lady re
musz by magazynowane i w miar potrzeby odnajdywane.Proces ten
nazywany pamici.lady pamiciowe przechowywane s w trzech odrbnych
magazynach.Nie zinterpretowane jeszcze bodce trafiaj pocztkowo do
pamici sensorycznej (ikonicznej-bodcw wzrokowych, echoicznej-bodcw
suchowych) , gdzie utrzymuj si od uamka sekundy do kilku sekund, a
nastpnie zostaj przeniesione do zasobw pamici d u g otr w al
ej.Analiza informacji odbywa si w pamici roboczej (krtkotrwaej)
.Pojemno pamici roboczej jest ograniczona i wynosi 7: 12 elementy.W
innym jeszcze modelu rozrnia si pami deki araty w n (werbaln,
odtwarzan wiadomie) i pami ni edekl aratywn (odtwarzan bez
wiadomego przypominania sobie, nie zwerbalizowan pami uprzednich
dozna, uczu, nawykw i umiejtnoci) .Przedmiotem pamici jest nie
tylko konkretna wiedza.Pami obejmuje cae ycie, wszystkie emocje od
najdawniejszej przeszoci.Indywidualne zasoby pamici, niezalene od
wydarze chwili i dostpne tylko danej jednostce (a wic subiektywne) ,
s tworzywem i niezbdnym warunkiem tego, co nazywa si wewntrznym
yciem psychicznym, stanowi one o tosamoci czowieka.lad pamiciowy,
inaczej engram, powstaje w wyniku zmian w funkcjonowaniu pocze
synaptycznych, uczynnienia ju istniejcych lub powstania
nowych.Przyjmuje si, e pami polega na kreniu impulsw
elektrycznych po zamknitych obwodach neuronamych.Powtarzajca si
stymulacja prowadzi do zwikszenia liczby synaps, co moe by
morfologicznym wykadnikiem pamici dugotrwaej.Wedug innej teorii
pami dugotrwaa ma podoe biochemiczne, a utrwalanie si ladu
pamiciowego zachodzi dziki sterowanej przez kwasy nukleinowe
modyfikacji biaek neuronu.Anatomiczne podoe pamici nie jest
dostatecznie poznane.Wiadomo, e w amnezji stwierdzanej w zespole
Korsakowa (upoledzeniu pamici deklaratywnej) uszkodzone s struktury
przyrudkowe pata skroniowego i podwzgrze.Podoem pamici
niedeklarwywnej jest prawdopodobnie kora nowa i prkowieDOWC.Dziaanie
mzgu zaley od konfiguracji wewntrznych pocze, ich siy oraz
sposobu przetwarzania informacji w obrbie pojedynczych
neuronw.Konfiguracja pocze ksztatuje si we wczesnym okresie
rozwoju.Podstawowe wzory zachowania s odziedziczone, jednak adne
zachowanie nie powstaje w vwcwz.Bywa, e wpyw czynnikw genetycznych
ujawnia si dopiero we wspdziaaniu z czynnikami zewntrznymi.Zdolno
mzgu do modyfikacji pod wpywem.
dowiadczenia nazywamy
plastycznoci.Plastyczno mzgu zaley od plastycznoci neuronw,
niektre z nich s plastyczne przez cae ycie, inne-tylko w pewnej
fazie.Jeli w okresie rozwoju, gdy plastyczno, neuronw jest znaczna,
osobnik podlega nieprawidowym wpywom zewntrznym, to tworz si
poczenia nieprawidowe lub nie wytwarzaj si poczenia konieczne do
waciwej adaptacji.Zwierzta dowiadczalne, od wczesnego dziecistwa
pozbawione matki, s pogrone w trwalej rozpaczy, ktra moe by
modelem depresji.Zwierzta te rozwijaj si gorzej, take fizycznie,
wolniej rosn, mimo odpowiedniego karmienia.Mae szczury-chowane bez

matki i na niedoborowej diecie wykazuj jednak prawidowy popd

eksploracyjny, jeli umieci si w klatce doros szczurzyc, taka,
ciocia"nie moe ich wprawdzie wykarmi, ale opiekuje si nimi, czyci je
i zapewnia im niezbdne bodce.Niedostateczna stymulacja w okresie
rozwoju powoduje, e hormonalna reakcja na stres jest u zwierzt
dowiadczalnych opniona i wyduona.Wyjania to, by moe,
indywidualne rnice odpornoci na traumatyzujce przeycia take u
czowieka.Z ewolucyjnego, a take fizjologicznego punktu widzenia mzg
mona traktowa jako ukad zoony z trzech czci.Kada z owych czci
ma wasn pami, wasne zdolnoci ruchowe oraz wasne podoe
anatomiczne.Najnisze pitro ukadu, uksztatowane w triasie u zwierzt
stanowicych formy przejciowe midzy gadami a ssakami, jest to mzg
archaiczny.W toku ewolucji powsta ukad limbiczny, a nastpnie-mzg
nowy.Rwnomierny rozwj ukadu limbicznegoi nowego mzgu jest unikatow
cech czowieka.W skad mzgu archaicznego wchodz: rdmzgowie,
midzymzgowie i zwoje podstawne.Zwojom podstawiam tradycyjnie
przypisuje si koordynowanie motoryki i napicia mini, u zwierzt
zawiaduj one prostymi, wrodzonymi aktami ruchowymi.Zasig funkcji
zwojw podstawnych jest jednak znacznie szerszy, prawdopodobnie stanowi
one zoony ukad analizatorw, podobnie jak kora mzgu, cho mniej od
kory precyzyjny.Mzg archaiczny stanowi podoe uwarunkowanych
genetycznie, elementarnych zachowa, takich jak wyznaczanie wasnego
terytorium, znajdowanie kryjwek i pokarmu, umiejtno polowania,
gromadzenie zapasw, parzenie si, agresja, wspzawodnictwo i
dominacja, wreszcie rytuay i rutyna oraz naladownictwo-nader wany
mechanizm, dziki ktremu mona wykluczy kadego, kto jest inny, a wic
potencjalnie niebezpieczny.Mzg archaiczny moe reagowa na zmiany w
rodowisku tylko nasileniem lub osabieniem z gry ustalonych
reakcji.Podstawowe popdy s niezmienne, one bowiem decyduj o przeyciu
osobnika i gatunku, zmienia si tylko ich rozpoznanie i sposb
realizacji.Do ukadu limbicznego nale struktury korowe, takie jak
zakrt obrczy, zakrt hipokampa, hipokamp, wedug niektrych autorw
take okolica przed czoowa, oraz struktury podkorowe-ciao migdaowate,
jdra przegrody, podwzgrze.Do ukadu limbicznego bywaj zaliczane take
jdra przednie wzgrza i jdro plece (nuclews accwwuews) , cz
brzuszna nakrywki, istota szara rodkowa, istota czarna, ponadto jdra
szwu i miejsce sinawe.Podobnie jak torebka wewntrzna stanowi gwne
skupisko wkien rzutowych nowej kory, najwaniejszym szlakiem ukadu
limbicznego jest pczek przysadkowy przodomzgowia, wieloneuronowa droga
rozpocierajca si od opuszki i mostu przez podwzgrze do jder
przegrody. Jako cao ukad limbiczny kieruje czynnociami popdowaemocjonalnymi.Jego poszczeglne czci maj zrnicowane funkcje:
podwzgrze jest zwojem gowowym utrzymujcym stao rodowiska
wewntrznego i kontrolujcym wydatkowanie energii.Parzyste jdru
skrzyowania, pooone w grupie przedniej jder podwzgrza, peni rol
endogennego zegara, wyznaczajcego okoodobowerytmy snu i aktywnoci,
ciepoty ciaa oraz wydzielania hormonw: hormonu kortykouopowego,
prolaktyny, melatoniny i gonadotropin.Ciao migdaowate reguluje poziom
wzbudzenia.Jdra przegrody i hipokamp wchodz w skad tzw.behawioralnego
ukadu hamowania, w ktrym jest rozpoznawana niezgodno midzy
aktywnoci a jej wynikiem.Zgodnie z koncepcj angielskiego psychologa
J.Graya, struktury te s narzdem rozwaania i wtpliwoci.Istota szara
rodkowa stanowi anatomiczne podoe przeywania kary.Okolica
przedczoowa, jdra przegrody, okolice podwzgrza pooone bocznic w
stosunku do pczka przyrodkowego przodomzgowia, cz brzuszna
nakrywki-s anatomicznym substratem nagrody.rodki psychostymulujce i
opioidy aktywuj ukad nagrody.Uszkodzenie ukadu nagrody u zwierzt

uzalenionych od lekw powoduje utrat zainteresowania kolejn dawk.By

moe uszkodzenie ukadu nagrody jest przyczyn typowej dla depresji
anhedunii, czyli niezdolnoci do przeywania satysfakcji.I (ajwysze
pitro ukadu nerwowego to mzg nowy, czyli szeciowarstwowakora pkul
mzgu.Zawiera ona czuciowe orodki odbioru informacji, ruchowe orodki
manipulacyjne i pola kojarzeniowe, jest siedliskiem mowy i przede
wszystkim-mylenia abstrakcyjnego.Mona powiedzie, e nowy mzg jest
siedzib rozumu.Nie otrzymuje on jednak adnych informacji bezporednio
ze rodowiska.Rozdzia uczu i rozumu nie jest moliwy, kada bowiem
informacja dostarczana do logicznego opracowania jest ju zabarwiona
emocjonalnie.wite przekonanie o susznoci wasnego pogldu ma rudo
w ukadzie limbicznym.Zabarwiona emocjznalnie jest take kada
odpowied.Jak pisa Jan Mazurkiewicz" adna gnoj, adna inteligencja,
adne sprawnoci ruchowe nie mog powstawa same przez si, niezalenie
od dnzci uczuciowych".By moe rnice w emocjonalnym zabarwieniu
reakcji s biologicznym wykadnikiem osobowoci.U wielu chorych z
uszkodzeniem mzgu stwierdza si zaburzenia zachowania, ale u wielu
innych, z identycznym uszkodzeniem, psychika jest nienaruszona.Niektrzy
pacjenci z zaburzeniami psychicznymi przebyli urazy gowy lub stwierdza
si u nich proces rozrustzwy ukadu nerwowego bd poraenie
postpujce, lecz u innych nie ma adnych uchwytnych uszkodze.Ustalenie
zwizku midzy struktur a funkcj jest moliwe w przypadku
najprostszych skadowych zachowania, np.niedowad spastyczny jest
niewtpliw oznak uszkodzenia drogi piramidowej.Mzg nie jest
zbiorzwiskiem generatorw rnych funkcji, lecz ukadem zazbiajcych
si obwodw czynnociowych i adna z jego struktur nie dziaa
niezalenie.Std wic wynika trudno w okrelaniu, ktre populacje
neuronw kontroluj bardziej zoone zjawiska crwz ktre z nich s
odpowiedzialne za poszczeglne zaburzenia psychiczne.Wiadomo, e ciao
migdaowate odgrywa wan rol w mechanizmach obronnych.Chirurgiczne
zniszczenie ciaa migdaowatego, tzw.amygdalotomia, znosi agresj w
przebiegu organicznych chorb ukadu nerwowego.Ocena niebezpieczestwa
odbywa si jednak w korze, w korze te s uwiadamiane emocje
towarzyszce zbronie.Wynik uszkodzenia zaley nie.
tylko od jego
lokalizacji, ale take od rodzaju uszkodzenia i przewlekoci procesu
chorobowego, oraz od tego, u kogo to uszkodzenie nastpio.Dwa ostatnie
czynniki maj decydujcy wpyw na tworzenie si mechanizmw
kompensacyjnych.Cay organizm broni si przed dezintegracj, dlatego
kompensacja jest rezultatem minionej historii jednostki.Gdy okrelona
funkcja wymyka si spod kontroli waciwej struktury, mog j przej
inne ukady, ewolucyjnie starsze.Nowy mzg nie jest potrzebny wielu
zwierztom do jednostkowego przeycia.Dekortykowane szczury nadal
biegaj, jedz, walcz, ale nie buduj gniazd i nie opiekuj si
potomstwem.Czasem i u czowieka obserwuje si kryzys zachowa
spoecznych, do gosu dochodzi wrogo i przemoc.Jak powiada woski
neurofizjolog Valzelli: , archaiczna gadzia fizjonomia wychyla si zza
ludzkiej maski".Bya ju mowa o tym, e zachowanie czowieka i zwierzt
jest ukierunkowane na adaptacj i przetrwanie.Jednak, jak zauway
Valzelli, wspczesny czowiek jest mniej sprawny od swoich przodkw,
biega, pywa i kopie gorzej od nich.Pozostawiony bez zdobyczy
cywilizacji nie mgby przey jednego dnia.Nowy mzg suy bowiem nie
do adaptacji, lecz przede wszystkim do wiadomego przeksztacania
rodowiska stosownie do wasnych potrzeb.Liczne s definicje
wiadomoci.Z neurofizjologicznego punktu widzenia jest to utrzymywanie
staego poziomu czuwania, umoliwiajce selekcj i interpretacj
bodcw.wiadomo moe by te rozumiana jako postrzeganie tego, co si
dzieje we wasnym umyle, subiektywne zdawanie sobie sprawy z przebiegu

wasnych procesw poznawczych.Jest to take charakterystyczna dla

czowieka, wyksztacona na podstawie mylenia symbolicznego zdolno do
celowego kierowania si wasn wol.Nowy mzg stanowi podoe dziaa
indywidualnych, bogatszych ni zostay przewidziane dla danego
gatunku.Wyzwolenie si z wizw genetycznej predestynacji, uzyskane
dziki rozwojowi nowego mzgu, jest prawdopodobnie najwiksz zdobycz
ewolucji.Jednak cakowita swoboda dziaania moe by tylko uud.Co
zatem osign czowiek oprcz pionizacji i wyspecjalizowania rki?Czy
dziki analizie ludzkiego zachowania mona dojrze tylko, ky i pazury
ewolucji'?Samozaparcie w obronie potomstwa lub innych czonkw stada
jest zaledwie nepotyzmem, ale prcz egoizmu wyksztaci si w
filogenezie rwnie altruizm.Przejawy altruizmu obserwuje si take u
zwierzt, zdarza si, e delfiny ratuj przed zatoniciem ludzi, istoty
przecie obce.Wycznie ludzkim zaprzeczeniem grozy biologicznego
istnienia jest idea.Zgodnie z koncepcj amerykaskiego psychiatry
JulesaMassermanna jest to tylko jeszcze jeden mechanizm obronny.Mimo to,
jak mwi Sartre, czowiek zawsze moe prbowa by czym wicej ni
jest. 4.Etiologia i patogeneza zaburze psychicznych.Janusz.Ryhakowski.
Interakcja czynnikw etiologicznych w patogenezie zaburze
psychicznych.Do zaburzenia czynnoci psychicznych dochodzi zwykle w
wyniku wspdziaania wielu czynnikw etiologicznych.Tradycyjnie
wyodrbnia si czynniki: 1) endogenne-zwizane z predyspozycj
genetyczn, determinujc zaburzenie czynnoci orodkowego ukadu
nerwowego**u n.) w rnych okresach ycia: 2) somatogenne-znane czynniki
patogenne i procesy chorobowe doprowadzajce do zaburze czynnoci*u n.:
3) psychogenne-czynniki zwizane z nieprawidowym rozwojem psychicznym,
spoecznym uczeniem si oraz sytuacjami i wydarzeniami powodujcymi
stres psychiczny.W nowych koncepcjach etiopatogenetycznych powstanie
zaburze psychicznych rozpatruje si w kontekcie predyspozycji i
sytuacji zewntrznej.Predyspozycja (vulnerability) obejmuje: 1) czynniki
genetyczne zwizane z czynnoci mzgu: 2) nabyte zmiany biologiczne**u
n.: 3) rozwj psychiczny osobowoci.Sytuacja zewntrzna obejmuje stres
psychiczny (np.wydarzenie yciowe konflikt wewntrzpsychiczny) oraz
dziaanie patogennych czynnikw fizycznych i biologicznych.Udzia
poszczeglnych czynnikw etiologicznych w patogenezie okrelonych
zaburze i chorb psychicznych jest zrnicowany i zwykle jeden z nich
peni w danym zaburzeniu ruj dominujc. Biologiczny substrat zaburze
psychicznych.Zaburzenia czynnoci psychicznych s cile zwizane z
nieprawidow funkcj okrelonych struktur mzgowych.Niektre struktury
mzgowe odgrywaj tu szczegln rol.W korze czoowej i skroniowej
dokonuje si integracja i kontrola procesw poznawczych, emocjonalnych i
motywacyjnych, przy czym obie pkule mzgu wykazuj specjalizacj
(lateralizacj czynnociow) w zakresie niektrych.
funkcji
psychicznych, np.pkula lewa jest bardziej wyspecjalizowana w zakresie
procesw werbalnych, a pkula prawa emocjonalnych i
przestrzennych.Ukad limbiczny odpowiada za regulacj procesw
emocjonalnych oraz za kontrol ukadu neuroendokrynnego (podwzgrze) i
autonomicznego ukadu nerwowego.Bierze rwnie udzia w procesach
pamici deklaratywnej (hipokamp) i emocjonalnej (ciao migdaowate)
.Spord struktur podkorowych istotne znaczenie dla procesw
psychicznych maj m.in.: ukad siatkowaty wstpujcy, ktry odgrywa rol
w procesach wzbudzenia (arousal) i uwagi, stanowic generator energii
koniecznej do utrzymywania wiadomoci, wzgrze, ktre tworzy, filtr"dla
bodcw czuciowych i ruchowych aferenmych oraz eferenmych dochodzcych i
wychodzcych z kory mzgowej, a take jdra podstawy odpowiedzialne za
procesy ruchowe, a prawdopodobnie rwnie za niektre funkcje
poznawcze.Prawidowa czynno powyszych struktur mzgowych warunkowana

jest adekwatnym przekazywaniem bodcw na ich synapsach neuronalnych.W

procesie tym uczestnicz neuroprzekaniki mzgowe, z ktrych
najwaniejsze to dopamina, noradrenalina, serotonina, kwas gammaaminomasowy (GABA) i kwas glutaminowy.Neuroprzekaniki te dziaaj na
receptory postsynaptyczne (dla kadego neuroprzekanika moe istnie
kilka rodzajw receptorw) , a s unieczynnianepoprzez rozkad
enzymatyczny oraz wychwyt do neuronu presynaptycznegoprzy udziale
tzw.transporterw.Czynno neuroprzekanikw mog sprawowa rwnie
niektre substancje peptydowe, np.endorfiny, substancja P oraz
neurohormony (np.wazopresyna, oksytocyna, konykoliberyna) .Niektre
struktury mzgowe (ukad limbiczny, podwzgrze) bior udzia w
czynnociach neurohormonalnych ustroju stanowic wysze pitra tzw.osi
neurohormonalnych.W strukturach tych znajduj si rwnie receptory dla
hormonw obwodowych, bdce elementem ukadu regulacyjnych sprze
zwrotnych.Z punktu widzenia patogenezy zaburze psychicznych
najistotniejsze znaczenie maj nieprawidowoci regulacji tzw.osi stresu
(ukad limbiczny-podwzgrze-przysadka-nadnercza) .W warunkach stresu
pobudzenie tej osi z jednoczesn stymulacj ukadu noradrenergicznego
nastpuje poprzez wzmoenie wydzielania neurohormonukunykoliberyny (CRH)
.Stresory psychiczne, np.istotne wydarzenia yciowe, s jednymi z
najwaniejszych czynnikw uruchamiajcych o stresow.Konsekwencje
biologiczne reakcji stresowej polegaj na zmianach w zakresie
przekanikw mzgowych, ukadu hormonalnego, a take ukadu
odpomociowego.Globalna reakcja orodkowego ukadu nerwowego na
rnorodne czynniki i procesy etiopatogenetyczne wyraa si w postaci
zespow psychopatologicznych, z ktrych najwaniejsze to zesp
jakociowych zaburze wiadomoci, zesp otpiejmy, zesp
psychotyczny, zesp katatoniczny, zesp depresyjny, zesp maniakalny
oraz zespoy lkowe (nerwicowe) .
Czynniki genetyczne w
etiopatogenezie zaburze psychicznych.
Zainteresowanie genetyczn
predyspozycj do wystpienia chorb i zaburze psychicznych tradycyjnie
dotyczyo chorb afektywnych oraz schizofrenii. Do lat.
osiemdziesitych naszego stulecia wikszo dowodw dotyczcych
genetycznej predyspozycji do tych chorb uzyskano na podstawie bada
klinicznych.S to: 1.Badania rodzin-porwnujce czsto wystpowania
danej choroby w rodzinach osb chorych i rodzinach osb zdrowych:
2.Badania blinit-porwnujce zgodno zachorowania na dan chorob
midzy blinitami jedno-i dwuja (owymi: 3.Badania adopcyjne-porwnujce
ryzyko zachorowania na dan chorob u dzieci adoptowanych i
wychowywanych przez rodzicuw niebiologicznychoraz dzieci rodzicw
biologicznych (rozrnienie czynnikw biologicznych i rodowiskowych) .W
przypadku udziau czynnikw genetycznych w okrelonej chorobie ryzyko
zachorowania dla danej osoby jest tym wiksze, im bliej jest ona
spokrewniona z osob chor.Jedyne zjawisko, jakie wykazano za pomoc
metody klinicznego badania sprze genetycznych, to stwierdzenie w
niektrych rodzinach sprzenia dziedziczenia choroby afektywnej
dwubiegunowej z dziedziczeniem lepoty na barwy, zwizanym z chromosomem
X.Wprowadzenie metod biologii molekularnej w latach osiemdziesitych do
badania dziedziczenia zaburze psychicznych daje moliwoci okrelenia
bliszego zwizku midzy zachorowaniem a zmian w obrbie genotypu, a w
konsekwencji identyfikacji genw odpowiedzialnych za predyspozycj do
choroby.Genetyka molekularna stosuje w tym zakresie dwie metody.Pierwsz
z nich jest przeszukiwanie caego genomu (positional ciemny) , majc do
dyspozycji markeryDNA odcinkw poszczeglnych chromosomw.Jeeli dane
zaburzenie psychiczne wykazuje sprzenie z okrelonym markerem DNA,
oznacza to, e gen, ktry je determinuje, znajduje si w odcinku
chromosomu odpowiadajcemu danemu markerowi.Identyfikacja genu moe by

jednak trudna, poniewa dany odcinek zawiera zwykle kilkaset rnych

genw.Drug metod jest zaproponowanie okrelonego genu (candidate gene)
o znanej lokalizacji (np.genu dla danego receptura dopaminergicznego czy
serotonmergicznego) i badanie zwizku midzy zmian w zakresie tego genu
a wystpowaniem danej choroby.Najczciej porwnuje si czsto
wystpowania okrelonych wleli danego genu w grupie osb chorych i
zdrowych.Wstpne wyniki tych bada wskazuj, e w wikszoci chorb
psychicznych dziedziczenie ma charakter poligeniczny, czyli e do
zachorowania wymagana jest interakcja wielu genw, zarwno midzy sob,
jak i z czynnikami rodowiskowymi.W chorobach afektywnych udzia
czynnikw genetycznych jest znaczny, a w niektrych badaniach zgodno
zachorowania na chorob afektywn dwubiegunow wrd blinit
jednojajowych siga 80% (tj.tylko 306 przypada na czynniki
niegenetyczne) .W kocu lat osiemdziesitych wyniki bada metod
sprze DNIA, prowadzonych na populacji Amiszuw w stanie Pensylwania,
wykazay zwizek midzy wystpowaniem choroby afektywnej dwubiegunowej a
odcinkiem krtkiego ramienia chromosomu i I.Pniejsze badania
prowadzone na innych populacjach zjawiska tego jednak nie
potwierdziy.Ostatnie badania genetyki molekularnej potwierdzaj
moliwo zwizku podatnoci zachorowania na chorob afektywn z
chromosomem X, co stanowi potwierdzenie wspomnianych ju bada
klinicznych.Wykazano, e maj rwnie znaczenie chromosomy 4, 18 i 21,
jak te chromosomy 6, 13 i 15.W badaniach typu, candidate.
gene"stwierdzono zwizek midzy zachorowaniem na depresj a genami
kodujcymi transpomer serotoniny (5-HIT) oraz receptor dopaminergiczny
D.
(DJR) .Zwizek z genem kodujcym 5-HIT stwierdzono rwnie w
przypadku zaburze lkowych, co moe wiadczy o moliwoci istnienia u
niektrych osb wsplnej predyspozycji do zaburze depresyjnych i
lkowych.Na podstawie bada kliniczna-rodzinnych schizofrenii uwaa si,
e czynniki genetyczne determinuj t chorob w okoo 5 O%.Wyniki
dotychczasowych bada metodami genetyki molekularnej wskazuj, e geny
podatnoci na schizofreni znajduj si w niektrych regionach
chromosomw 6, 8 i 32.Sprzenie genetyczne midzy predyspozycj do
schizofrenii a chromosomem 6 moe dotyczy miejsc zwizanych z ukadem
HLA genw zgodnoci tkankowej.W badaniach okrelonych genw, wykonanych
na duej populacji, stwierdzono zwizek midzy zachorowaniem na
schizofreni a genem dla receptora serotonino wego 5-HT..W ostatnich
latach uzyskano interesujce wyniki w badaniach genetyki
uzalenie.Wstpne wyniki zakrojonego na szerok skal projektu COGA
(Collaborative Study on Genetics of Alcoholism) wskazuj na zwizek
podatnoci do uzalenienia alkoholowego z regionami chromosomw 1, 4, 7
i 16.We wskazanym regionie chromosomu 4 zawarty jest m in.gen kodujcy
aktywno dehydrogenazy alkoholowej.W innych badaniach stwierdzono
moliwo zwizku midzy uzalenieniem alkoholowym, zwaszcza jego
cikimi postaciami, a genem kodujcym receptor dopaminowy Dy
OJDFJWynikinajnowszych prac zdaj si wskazywa na moliwo zwizku
midzy predyspozycj do rnych uzalenie a genami kodujcymi zarwno
receptory dopaminowe, jak i rwnie transporter tego
neuroprzekanika.Sugeruje si rwnie taki zwizek z genem kodujcym
receptor kanabinoidowy.Ostatnie lata przyniosy istotne osignicia w
zakresie genetyki chorb neurodegeneracyjnych, stanowicych, ze wzgldu
na wystpowanie w nich zaburze psychicznych, rwnie przedmiot
zainteresowania psychiatrii.Zidentyfikowano gen choroby Huntngtona (gen
autosomalny dominujcy, zlokalizowany na chromosomie 4) .Okrelono
rwnie umiejscowienie czterech genw zwizanych z chorob Alzheimera.S
to: gen dla biaka prekursora amyloidu na chromosomie 21, gen dla
apolipoproteiny E na chromosomie 19 oraz gen dla preseniliny I

(chromosom 14) i preseniliny 2 (chromosom I) .Prawdopodobnie dziaanie

wszystkich tych genw przyczynia si do zwikszonego odkadania biaka
amyloidowego w mzgu chorych.Obecno allelu 84 apolipoproteiny E
zwiksza ryzyko wczesnego wystpienia choroby i jej cikiego przebiegu.
Zmiany czynnoci mzgu w nastpstwie rnych czynnikw
etiologicznych a zaburzenia psychiczne.
W pojawieniu si zaburze
psychicznych istotn rol mog odgrywa zmiany w czynnoci mzgu pod
wpywem rnorodnych czynnikw etiologicznych. Do tych czynnikw nale
rne stany chorobowe samego mzgu (nazywane niekiedy.
czynnikami
organicznymi) , inne choroby somatyczne, jak rwnie zmiany spowodowane
dziaaniem substancji chemicznych-rodkw psychoaktywnych, lekw,
substancji toksycznych.O charakterze zaburze psychicznych moe
decydowa lokalizacja powstaych zmian w obrbie orodkowego ukadu
nerwowego oraz dynamika ich przebiegu.Reakcj mzgu na nage zadziaanie
czynnika patogennego o znacznym nasileniu jest zesp jakociowych
zaburze wiadomoci.Moe on wystpi w przebiegu chorb mzgu, takich
jak np.padaczka, uraz mzgu czy neuroinfekja.Najczstsze przyczyny,
pozamzgowe"takiego zespou to ostre zaburzenia endokrynne, ostra
niewydolno krenia lub niedotlenienie, ostre infekcje, zaburzenia
elektrolitowe czy stany pooperacyjne, jak rwnie nastpstwa dziaania
substancji psychoaktywnych (np.odstawienie alkoholu) , lekw (np.rodkw
amycholinergicznych) czy innych toksyn (np.tlenku wgla) .Do wytworzenia
si zespou npiennego dochodzi na skutek dugotrwaego dziaania
czynnikw patogennych na mzg.Najczstsz przyczyn takiego zespou jest
choroba Alzheimera, w dalszej kolejnoci otpienie naczyniowe,
przewleke zatrucia (np.alkoholem) , guzy mzgu, stany po urazach mzgu,
choroby neurodegeneracyjne, zakaenia c u n. (np.wirusem HIV) ,
niedobory odywcze, zaburzenia metaboliczne czy przewlekle choroby
immunologiczne.Wystpowanie zespow psychopatologicznych z symptomami
podobnymi duobjaww schizofrenii czy chorb afektywnych moe mie
miejsce przy lokalizacji procesu chorobowego lub przy dziaaniu czynnika
patogennego w obrbie pata czoowego, pata skroniowego oraz struktur
ukadu limbicznego.Zespoy te mog wystpowa rwnie w wyniku zmian
funkcji neuroprzekanikw pod wpywem czynnikw patogennych, podobnych
do zmian wystpujcych w tych chorobach psychicznych.Zespoy
psychotyczne (omamowe lubi urojeniowe) mog powstawa w przebiegu chorb
mzgu, szczeglnie w padaczce pata skroniowego, guzach, urazach,
zmianach naczyniowych, w niektrych chorobach somatycznych (AIDS,
porfiria, tocze) oraz pod wpywem dziaania substancji, takich jak
np.amfetamina czy rodki halucynogenne.Przyczyn zespow afektywnych u
symptomatologii dwubiegunowej bywaj choroby neurologiczne (padaczka,
choroba Hunringtona, infekcje mzgowe) i endokrynologiczne (choroba
Cushmga, zaburzenia tarczycy) .Z wystpowaniem depresji zwizana jest
dua grupa chorb zarwno mzgu (choroba Alzheimera, choroba Parkinsona,
choroby naczy) , jak i innych chorb somatycznych (zapalnych,
infekcyjnych, nowotworowych) .Stany depresyjne mog powstawa rwnie w
wyniku stosowania wielu rnych lekw.S w gwnie leki przeciwblowe,
przeciwzapalne, przeciwbakteryjne, przeciwnadcinieniowe,
przeciwnowotworowe, hormonalne, neuroleptyczne i nasenne.Niektre leki i
substancje mog wyzwala stan maniakalny: s to m 3 n.amfetaminy,
kortykosteroidy, izoniazydi lewodupa.Zespoy lkowe mog ujawnia si w
stanach chorobowych cechujcych si zwikszon aktywnoci ukadu
adrenergicznegc, takich jak czstoskurcz napadowy, guz chromochonny
nadnerczy, hipoglikemia, hipokalcemia, niedotlenienie, a take pod
wpywem rodkw chemicznych i farmakologicznych, np.w zatruciu rodkami
sympatykomimetycznymi, przy naduywaniu kofeiny czy po odstawieniu lekw
uspokajajcych.
W ostatnich latach uzyskano rwnie dowody na

istnienie zmian organicznych i somatycznych w schizofrenii, chorobach

afektywnych oraz innych "pierwotnych"zaburzeniach psychicznych.W
schizofrenii, ktr obecnie uwaa si za chorob zwizan z zaburzeniem
rozwoju o u n., stwierdzono cechy mniejszej aktywnoci metabolicznej
patw czoowych oraz mniejsze rozmiary struktur ukadu
limbicznego.Badania neuropsychologiczne wskazuj w tej chorobie na
deficyt czynnoci pata czoowego, a badania neurofizjologiczne-na
zaburzenia ruchw oczu.Jako przyczyny tych zmian, obok predyspozycji
genetycznej, wymienia si infekcj wirusow i reakcj autoimmunologiczn
w ciy, uraz okooporodowy oraz nieprawidow apoptoz komrek
mzgowych w 10, -20.roku ycia.W patogenezie chorb afektywnych
przyjmuje si istotny udzia czynnikw neuroendokrynologicznych, z
ktrych najwaniejszym jest nieprawidowa regulacja czynnoci osi
stresowej.Na zwizek chorb afektywnych z czynnikami neuroendokrynnymi
wskazuje czstsze wystpowanie tych zaburze w okresach zmian
hormonalnych (okres poporodowy, menopauza) oraz nieprawidowe wyniki
testw neurohormonalnych (test deksametazonowy, test CRH, test z
tyreoliberyn) .W zespole nauctw istniej wykadniki dysfunkcji
czynnoci jder podstawy i ich pocze z kor mzgow.
Czynniki
psychospoeczne w etiopatogeneziezaburze psychicznych.Czynniki
psychospoeczne obejmuj og zjawisk zwizanych z przetwarzaniem przez
orodkowy ukad nerwowy danej osoby informacji o sobie i otoczeniu
spoecznym w cigu caego ycia osobniczego.Procesy te doprowadzaj do
zmian w czynnoci mzgu, uwarunkowanych plastycznoci dziaania tego
narzdu.Wrd zaburze owych procesw, prowadzcych du dysfunkcji
psychicznych, mona wyrni m in.nieprawidowoci w zakresie
spoecznego warunkowania i uczenia si oraz zmiany zwizane ze stresem
psychicznym.Spoeczne uczenie si i warunkowanie rozpoczyna si od
urodzenia.W jego trakcie nastpuje przyswajanie, w wyniku dowiadczenia,
odpowiednich rodzajw myli, emocji i zachowa.Tworz si te
hierarchiczne struktury psychiczne: poznawcze, emocjonalne i
behawioralne odnoszce si do rzeczywistoci.Proces ten przebiega w
sposb nierwnomierny-wystpuj tzw.okresy krytyczne.Jeeli w czasie ich
trwania pewne umiejtnoci nie s nabywane, moliwo ich pniejszego
uzyskania jest zaburzona.Wrd podstawowych relacji, ktrych wytworzenie
ma istotny wpyw na pniejsze funkcjonowanie danego czowieka, naley
wymieni relacj z sob samym, z najblisz osob uraz z otoczeniem
spoecznym.Nieprawidowoci tego procesu maj istotne znaczenie w
etioparogeneziezaburze osobowoci.Najbardziej zaawansowana koncepcja
patogenetyczna, uwzgldniajca nieprawidowe ksztatowanie struktur
poznawczych, dotyczy patogenezy depresji w chorobie afektywnej
jednobiegunowej.Opierajc si na owej koncepcji sformuowano zasady
terapii poznawczej depresji.Procesy wywoujce stres psychologiczny to
rnego rodzaju sytuacje i wydarzenia yciowe.Sytuacje te maj
zrnicowane znaczenie dla poszczeglnych.
osb, cho niektre z
nich (np.mier osoby bliskiej) mog by jednoznacznie ocenione jako
krytyczne.Istotn rol w wystpieniu stresu psychologicznego odgrywa
ocena znaczenia wydarzenia lub sytuacji dla danej osoby oraz ocena
moliwoci poradzenia sobie z ich konsekwencjami.Stres psychiczny mona
wic okreli jako zespl zmian psychicznych i somatycznych, ktre s
nastpstwem sytuacji ocenianej jako przekraczajc mzliwzci poradzenia
sobie z ni przez dan osob.W ocenie sytuacji stresowej i reakcji na
ni istotn mig odgrywa wiele psychologicznych procesw
poredniczcych.S nimi mech an i z my ob ranne i mechanizmy radzenia
sobie looping) , za pomoc ktrych nastpuje mzdyfikacja treci i
znaczenia sytuacji oraz jej konsekwencji.Reakcja stresowa zaley rwnie
od kontekstu spoecznego, w jakim znajduje si osoba poddana dziaaniu

czynnikw stresowych.Reakcja taka jest istotnie sabsza, jeeli osoba ta

odczuwa spoeczne wsparcie.Rol t moe peni osoba bliska, rodzina lub
grupa samopomocy (system spoecznego wsparcia) .Stresorem psychicznym
moe by choroba zarwno somatyczna, jak i psychiczna.Psychologiczna
reakcja na chorob moe wywiera istotny wpyw na jej dalszy przebieg i
leczenie.Psychologiczne i biologiczne zmiany zwizane z reakcj
stresow, jak rwnie nastpstwa stresu mog by istotnym czynnikiem
patogenetycznym tzw.zaburze psychosomatycznych.W odniesieniu do
zaburze psychicznych stres bywa czynnikiem powodujcym pierwsze
zachorowanie oraz kolejne nawroty m in.zaburze lkowych, chorb
afektywnych, jak ruwnie schizofrenii.
5.
Psychopatologia i
syndromologia oglna.
Wprowadzenie.
Marek Jarosz.
Psychopatologia oglna zajmuje si opisem objaww zaburze
psychicznych i wyjania znaczenie uywanych nazw.Znajomo nazw objaww
psychopatologicznych i posugiwanie si nimi w sposb poprawny,
tj.zgodny z ich znaczeniem, jest warunkiem dokonania prawidowego opisu
zaburze psychicznych, a zarazem wzajemnego porozumienia midzy osobami,
ktre z racji wykonywanego zawodu, wyksztacenia i zainteresowa stykaj
si z zagadnieniami patologii ycia psychicznego.Przeprowadzenie trafnej
i wnikliwej obserwacji chorego, ktry zdradza zaburzenia psychiczne,
moe by zadaniem do trudnym z uwagi na zoon struktur zaburze
psychicznych, wystpowanie wielu rnych objaww oraz ze wzgldu na
zmiany, jakie zachodz w obrazie chorobowym.Zadanie to jednak staje si
znacznie atwiejsze, nawet dla osoby, ktra dopiero nabiera
dowiadczenia w obserwowaniu chorych i opisywaniu dostrzeganych
nieprawidowoci, jeeli jasno rozumie znaczenie poszczeglnych objaww
i konsekwentnie posuguje si mianownictwem
psychopatologicznym.Zapoznanie si z psychopatologi ogln stanowi
nieodzowne wprowadzenie do psychopatologii szczegowej, ktra zajmuje
si opisem chorb psychicznych i innych zaburze ycia
psychicznego.Lekarz, niezalenie od specjalnoci, dy do tego, aby
trafnie dostrzega i opisywa przejawy zaburze psychicznych.Podstawowa
wiedza z zakresu psychiatrii (m in.znajomo obrazu klinicznego typowych
chorb psychicznych) okazuje si nieodzowna w praktycznej dziaalnoci
internisty, pediatry, chirurga, neurologa i innych lekarzy.Trzeba
zarazem pamita, e nie kada, nieprawidowo psychiczna"wiadczy o
chorobie psychicznej lub u innym zaburzeniu czynnoci psychicznych,
ktrym zajmuje si psychiatra.I z tego wanie wzgldu opis
najczstszych objaww psychopatologicznych poprzedzono krtk
charakterystyk drobnych nieprawidowoci psychicznych wystpujcych u
ludzi zdrowych.Naley pamita take o zaburzeniach stanu psychicznego,
ktre pojawiaj si w przebiegu rnych chorb somatycznych.Temu wanemu
zagadnieniu powicono podrozdzia na str.52.
Drobne nieprawidowoci
psychiczne wystpujce u ludzi zdrowych.U czowieka zdrowego wystpuj,
i to stosunkowo czsto, pewne nieprawidowoci czynnoci psychicznych.Na
przykad w stanie sennoci (lub pogbiajcego si znuenia) pojawiaj
si zmiany toku mylenia przypominajce nieco rozkojarzenie
(dbrzziimz) .Rozkojarzenie mylenia, jako objaw chorobowy, polega m
in.na braku zwizku logicznego midzy poszczeglnymi fragmentami
wypowiedzi, a niekiedy nawet midzy poszczeglnymi
zdaniami.Nieprawidowoci mylenia w stanie sennoci wykazuj, jak
wspomniano, podobiestwo do rozkojarzenia toku mylenia.Czowiek
stopniowo zapadajcy w sen nieraz prbuje myle na jeden temat, ale w
miar pogbiania si sennoci myli, zelizguj si"z pierwotnego
kierunku.Pojawiaj si zacztki nowych wtkw lub wystpuj pojedyncze
elementy mylenia, wyobraeniowe i sowne, nie zwizane z gwnym rokiem
myli, ktry ostatecznie gubi si wrd przypadkowych skojarze.Mimo

wskazanego powyej podobiestwa, nie zachodzi oczywicie obawa, aby w

niespjnym myleniu, waciwym sennoci, dopatrywa si rozkojarzenia
mylenia charakterystycznego dla zaburze mylenia w schizofrenii.'elewa
wybrano przykad nieprawidowoci mylenia w okresie sennoci (bd w
stanie znuenia lub wzruszenia) , gdy jest to drobna nieprawidzwoi
powszechnie znana, co uatwia zrozumienie treci tego rozdziau.Przed
podaniem dalszych przykadw naley odpowiedzie na nasuwajce si
pytanie, czy w ogle mona mwi w sposb uzasadniony u
nieprawidowociach (psychicznych lub jakichkolwiek innych) u czowieka
zdrowego?Wtpliwo ta, ktr wyraa powysze pytanie, jest uzasadniona,
a wie si ona z nieatwym do zidentyfikowania pojciem zdrowia i
pojciem choroby.Mimo trudnoci, jakie tu napotykamy, odpowied na
wysunite pytanie jest stosunkowo prosta.Ot drobne nieprawidowoci, w
odrnieniu od objaww choroby, s przejawem krtkotrwaych i-co
szczeglnie istotne-izolowanych zaburze, jak tu bywa chociaby w
przypadku przelotnych natrctw u ludzi zdrowych.W przeciwiestwie do
tego objawy kliniczne stanowi przejawy zoonego procesu
chorobowego.Odmienno drabnych nieprawidowoci w stosunku dc patologii
rewa wncrcdotyczy bardzo rnych przejaww funkcjonowania ludzkiego
organizmu i bynajmniej nie tylko ycia psychicznego.Na przykad kady
student medycyny, ktry zda egzamin z fizjologii, dobrze wie, e
cukromocz z reguy traktuje si jako przejaw zaburze regulacji
glikemii., Z reguy", ale nie zawsze.Istnieje przecie znane zjawisko
przenikania glukozy do moczu w stanach silnego podniecenia emocjonalnego
(np.u kibicw sportowych lub u skoczkw spadochronowych) , ktre
nazywamy glikozuri emocjogenn i w tym zjawisku nie upatrujemy
nieprawidowoci w znaczeniu zmian chorobowych.Dzieje si to dlatego, e
dcfunkcjonowania organizmu czowieka podchodzimy w sposb caociowy, a
nie skupiamy uwagi na sztucznie wycdrbniznych z caoci przejawach,
ktre oceniane w sposb izolowany-atwo staj si przyczyn bdnej
interpretacji.Do licznych nieprawidowoci psychicznych wystpujcych u
czowieka zdrowego nale: niektre zudzenia w procesie spostrzegania
(tj.zudzenia fizjologiczne) , pewne znieksztacenia materiau
zapamitanego, zmienno nastroju u maego dziecka, zudzenia
pamiciowe, uleganie przesdom przez ludzi.
wyksztaconych, mylenie
magiczne (magiczna-lkowe lub magiczna-yczenia we) , ktre wystpuje
niekiedy nie tylko u dzieci, ale rwnie u ludzi dorosych, i ktre-mimo
pewnych podobiestw-jest jakociowo rne od mylenia magicznego w
schizofrenii, przejciowe obnienie sprawnoci intelektualnej (wywoane
np.niedoborem snu lub hipoglikemi) i wiele innych.Do drobnych
nieprawidowoci psychicznych nale take epizodycznie pojawiajce si
obawy o cechach fobii, np.przykre uczucie nieuzasadnionego niepokoju
zwizane z przebywaniem w pustym mieszkaniu lub te obawa przed
zachorowaniem na chorob, o ktrej ostatnio duo si syszy, zjawisko to
wystpuje niekiedy u studentw medycyny, ktrzy stykaj si coraz
czciej z pacjentami i przyswajaj sobie wiadomoci o rnych
chorobach.Zdarza si, e niektre objawy chorb, o ktrych wanie si
uczymy, jestemy skonni upatrywa w sobie, dostrzegajc w
fizjologicznych reakcjach ustroju znamiona patologii.Obawy tego rodzaju
na og nie s gbokie, ale w sporadycznych przypadkach skaniaj
studenta do zasignicia rady lekarza.Opisane powyej lkowe
zafaszowanie spostrzegania i obawa przypominajca fobi s bliskie
nastawieniu odnoszcemu.Nlastawienie to, kolejny przykad drobnej
nieprawidowoci, polega na tym, e czowiek odnosi do siebie pewne
zdarzenia bez dostatecznej przyczyny.Rozsdna argumentacja, wysuwana
zwaszcza w atmosferze autentycznej yczliwoci, zwykle do szybko
rozprasza niepokj i nastawienie odnoszce znika.Nastawienie tego

rodzaju moe mie rne przyczyny.Czasem wypywa z nieufnoci do

otoczenia, poczucia pewnego zagroenia, z przewiadczenia o braku
akceptacji przez grup lub wie si np.z obaw, aby pewne sprawy
osobiste nie przenikny do wiadomoci innych.Nla przykad
przewiadczenie o niechtnej postawie kolegw moe utrzymywa si
jeszcze wtedy, gdy stosunek otoczenia uleg korzystnej zmianie.Mimo to
czowiek przeywajcy gorzko niedawne dowody niechci, widzc, e ci
sami ludzie mwi co cicho do siebie, jest skonny sdzi, e mwi o
nim, i e mwi le.Nastawienie odnoszce jest te wsp (przyczyn
opisanej powyej tzw.choroby studentw trzeciego roku medycyny, ktra
oczywicie nie jest adn chorob.Omamy hipnagogiczne"i omamy
hipnopompiczne", mimo takich wanie nazw, a wic uycia sowa, omamy",
s zjawiskiem fizjologicznym.Pierwsze z nich pojawiaj si niekiedy w
okresie zapadania w sen.Ot w stanie przysennym (hipnagogicznym)
zasypiajcy doznaje czasem wyrazistych wyobrae wzrokowych lub
suchowych, ktre jakby pojawiay si samorzutnie i trway mimo wysikw
oderwania si od nich.Na przykad czowiek powoli zasypiajcy widzi w
wyobrani ludzi mijajcych go na ulicy, dziesitki osb, coraz to nowe
postacie, lub przeywa obrazy migajcych drzew widzianych jakby z okna
pocigu.Doznajc tego rodzaju wyobrae, ktre czsto pozostaj w
zwizku z treci przey w cigu dnia, czowiek zwykle traci zdolnoci
do ich krytycznej oceny: zaczyna je traktowa jako odzwierciedlenie
aktualnych wydarze.Doznania te mog niepostrzeenie przej w marzenie
senne.Omamy hipnopompiczne pojawiaj si czasem w chwilach po
(przebudzenia ze snu lkowego, np.gdy czowiek z bijcym sercem zadaje
sobie pytanie, czy istotnie spad w przepa lub czy dosignla go kula,
czy te tak tylko mu si nio.Przebudzenie ze snu z lkiem-z chwilow
dezorientacj co do czasu i miejsca, a zwaszcza z niepewnoci, co byo
prawd, a co snem-jest zarazem przykadem nieprawidowoci
mylenia.Nieprawidowoci te s przelotne i pot-Psybiatria. zbawione
cech patologii, ale przypominaj w niewielkiej mierze urojenia, cho
trudno tu, rzecz jasna, o pomyk.Na kilku stronach nie mona dokona
przegldu licznych drobnych nieprawidowoci czynnoci psychicznych.Ich
charakterystyka wymaga obszernego opracowania.Pominito wic opis
mylenia rozbienego (polegajcego na czynieniu bardzo licznych i
zbdnych dygresji) , ambisentencji pozornej (, rwnoczesnego"skaniania
si do dwch przypuszcze niezgodnych ze sob) , mylenia
paragnomenicznego (dziwacznych i zaskakujcych pomysw, niezgodnych-jak
si zdaje-z osobowoci czowieka, np.z jego poczuciem uczciwoci) ,
nastawienia rzekomo urojeniowego i wielu innych.Podstawowy wniosek,
ktry nasuwa si ju na podstawie tego krtkiego przegldu, sprowadza
si do przekonania, i stwierdzenie nikych nawet zaburze czynnoci
psychicznych powinno by rozpatrywane w sposb dwojaki.Po pierwsze-z
nastawieniem, aby nie przeoczy objaww mogcych by zwiastunem
rozpoczynajcej si choroby i po drugie-by nie dopatrywa si patologii
ram, gdzie jej nie ma, a gdzie jedynie maj miejsce przemijajce lub
drobne nieprawidowoci, albo wrcz przejawy odczynu w peni
fizjologicznego, przypominajce jedynie objawy psychopatologiczne.
Pojcie objawu i zespou psychopatologicznego.Objawy (swqmcmww)
zaburze psychicznych wykazuj du rnorodno: ujmujc je cznie, a
zatem posugujc si nazw o bardzo szerokim zakresie, uywamy
okrelenia-objawy psychopatologiczne.Stwierdzenie, e chory wykazuje
objawy psychopatologiczne, jest poprawne, ale bardzo oglnikowe i znaczy
tyle tylko, e chory zdradza zaburzenia psychiczne, ktre nie zostay
bliej okrelone.Naley unika popenianego bdu, ktry polega na
uywaniu okrelenia objaw, psychiczny"zamiast, psychopatologiczny".Do
objaww psychopatologicznych zalicza si: objawy chorb psychicznych

czyli psychotyczne (prycAsis-choroba psychiczna) , objawy nerwic lub

nerwicowe, co oznacza to sarno, objawy zaburze osobowoci, upoledzenia
umysowego i inne.Okrelenie, objaw" (sywzomw) bywa czasem uywane
zamiennie ze sowem, cecha", co jednak gwnie dotyczy opisu zaburze
osobowoci (np.osobowoci psychopatycznej) i niedorozwoju
umysowego.Oprcz objawu do podstawowych poj nozografcznych naley
zesp (smdrzmm.Zesp jest to zbir objaww, ktre wystpuj cznie i
przez to s charakterystyczne dla niektrych chorb.Na przykad na
zesp maniakalny, w przypadkach typowych, skadaj si trzy nastpujce
objawy: podwyszenie nastroju, przyspieszenie toku mylenia, pobudzenie
ruchowe.Zesp ten wystpuje w przebiegu rnych chorb, ale jest
szczeglnie charakterystyczny dla choroby afektywnej.Trafne wic
dostrzeenie nie tylko pojedynczych objaww, ale i zespow uatwia
ukierunkowanie rozumowania zmierzajcego do ustalenia rozpoznania.A ot
nazwy kilku innych zespow psychopatologicznych: depresyjny,
paranoidalny, psychoorganiczny, majaczeniowy.Te i inne zespoy omwiono
dokadniej w kocowej czci rozdziau.
Czasem zamiast okrelenia,
zesp", w tym samym znaczeniu, uywa si okrelenia, stan", np.stan
pomroczny w znaczeniu zespou pomrocznego.Powysza krtka
charakterystyka, objawu"oraz, zespou"wymaga pewnego uzupenienia.Ot
mona spotka si z jeszcze jednym okreleniem, mianowicie z
tzw.symptornokompleksem (Sympromenkomplex) .Mimo i w tej nazwie
wystpuje sowo, kompleks" (czmmexio-poczenie, zwizek) , ,
symptomokompleks"jest pojciem bardziej zblionym do objaww ni do
zespow.Na przykad niepokj psychoruchowy, ktry bywa zaliczany do
"symptomokompleksw", jest tylko jednym z klinicznych przejaww rnych
zespow, m in.zespou majaczeniowego.Przysrajc na pewne uproszczenie,
ale zarazem liczc si z waciwociami rnych zaburze stanu
psychicznego, bdziemy w dalszym tekcie wyrnia jedynie zespoy
(syndrzmma) i objawy (symmzmma) , rezygnujc z terminu,
symptomokompleks"lub traktujc go jako nazw o znaczeniu zblionym do
objawu Pojcie wymiaru i proporcji w psychopatologii.O potrzebie
waciwego posugiwania si nazwami poszczeglnych objaww wspomniano
powyej.Kada dziedzina medycyny klinicznej jest zwizana z nauk o
objawach.Trudno wyobrazi sobie praktyczn dziaalno lekarza
internisty (czy innego specjalisty) bez znajomoci tej nauki.W
psychiatrii sytuacja jest jednak nieco inna.Zgodnie z ugruntowan
tradycj, rwnie w psychiatrii s opisywane objawy, a ich znajomo
przekazuj specjalici modszym lekarzom i studentom.Temu celowi su
take podrczniki psychiatrii.Psychiatria jednak zbytnio prbuje
naladowa inne dziedziny medycyny.Tego rodzaju denie nie jest
pozbawione podstaw.Ostatecznie medycyna jest jedna, a podzia na
poszczeglne jej gazie jest nieco sztuczny i umowny.Zaburzenia ycia
psychicznego maj jednak tylko dla siebie charakterystyczne waciwoci
i dlatego opisywanie tych zaburze-a przedtem jeszcze, a wic przed ich
opisem, wnikliwe ich dostrzeganie-wymaga niejednokrotnie innych poj
ni objaw i zesp.Przewiadczenie, e tak wanie jest, e zachodzi
potrzeba stopniowego odchodzenia od, objawu"na rzecz pojcia, wymiaru"
(lub, proporcji') , wolno toruje sobie drog we wspczesnej
psychiatrii.Elementarny podrcznik psychiatrii nie jest miejscem na
szczegowe rozwaania poruszonej kwestii, dlatego te ograniczono si
do powyszej wzmianki i do bardzo zwizej charakterystyki niektrych
proporcji psychopatologicznych.Wszystkie te proporcje odnosz si do
schizofrenii, co nie znaczy, i nie zachodzi moliwo i potrzeba opisu
odpowiednich proporcji w psychopatologii rnych chorb
psychicznych.Proporcja i wymiar s pojciami bliskoznacznymi.Wy mi ar
oznacza pewn jako, ktra wystpuje z rnym nasileniem.Zwykle wymiar,

np.w psychologii osobowoci, jest okrelany przez podanie nazw jego

biegunw, np.ekstrawersja introwersja, dominowanie-ulego,
ekspansywno-brak ekspansywnoci i inne.Proporcja staje si okreleniem
przydatnym zwaszcza wwczas, gdy zachodzi potrzeba wyranego
podkrelenia wspwystpowania u tego samego czowieka obu jakoci,
np.staoci emocjonalnej i jej chwiejnoci (wobec rnych okolicznoci i
zada) .Schizofrenia, o czym bdzie jeszcze mowa, charakteryzuje si
wybirczoci (selektywnoci) patologii i moliwoci ujmowania jej
opisu w sposb dwubiegunowy (zgodnie z zasad dwuwartociowoci) .Na
przykad zamykanie si. w wiecie dozna psychotycznych i izolowanie si
od otoczenia i innych ludzi nosi nazw autyzmu (opisanego obszerniej na
str.72) .Objaw ten jest charakterystyczny dla schizofrenii, ale w
licznych przypadkach autyzm to zaburzenie wanie wybircze, a nie
globalne.To oznacza, i czowiek mylcy w sposb autystyczny i
przybierajcy wobec rnych ludzi postaw autystyczn moe-wobec
niektrych osb i w pewnych sytuacjach-przejawia nie autyzm, lecz
zachowania skrajnie odmienne, a mianowicie postaw syntoniczn, denie
do wchodzenia w kontakt z ludmi.Wyrany autyzm mona atwo zauway,
ale syntoni rwnie atwo mona przeoczy, zwaszcza gdy badajc chorego
nie liczymy si w dostatecznej mierze z moliwoci utrzymania si
syntonii, bodaj selektywnie zachowanej.Dlatego te przyjto zasad,
ktr-jak sdz-mona uj nastpujco: wasmus video, swuzmam gademautyzm widz, syntonii szukam.Zgodnie z tym, co dotd powiedziano,
wydaje si uzasadnione uywanie zamiast pojcia "autyzm"pojcia i
okrelenia, proporcja synloniczno-autystyczna" (pmzzmz rwmnz-mmsacw)
.Poniej podano nazwy niektrych innych wymiarw i proporcji: ywo i
adekwatno emocji-stpienie emocjonalne (str.b 5) , aktywno-bierno,
mylenie logiczne-mylenie pseudologiczne, bolesne poczucie wasnej
choroby psychicznej-derealizaja (str./4) i poczucie zdrowia, mylenie
realistyczne-mylenie magiczne (str.73) i inne.Ulwagi o wymiarach i
proporcjach stan si janiejsze po zapoznaniu si z nastpnymi
rozdziaami.Z dydaktycznego punktu widzenia nie jest waciwe
wyprzedzanie pewnych wnioskw.Dlatego te wzmianki o wymiarach i
proporcjach zostay poczynione dalej, aby susznemu porzdkowi
dydaktycznemu stao si zado.Jednake wczesne zasygnalizowanie nowego
ujcia, tj.odchodzenia od, objawu"na rzecz, proporcji", wydao si
potrzebne, aby zwrci uwag Czytelnika na takie wanie spojrzenie ju
w trakcie zapoznawania si z treci kolejnych rozdziaw. Proces
chorobowy a zmiany trwale.Choroba, nie tylko psychiczna, charakteryzuje
si pewnym przebiegiem.Przebieg ren bywa typowy lub pozbawiony cech
znamiennych, zwykle daje si wyodrbni okres pocztkowy (narastanie
zaburze) , okres penego rozwoju choroby i ustpowania jej
objaww.Zarysowana tu linia moe mie oczywicie bardzo rny ksztat,
na co skada si wiele przyczyn, nLin, brak objaww prodromalnych lub
ich dugotrwae utrzymywanie si, gwatowne zaostrzenia, okresy poprawy,
uksztatowanie si przebiegu fazowego.W tym miejscu starano si zwrci
uwag na dynamiczne waciwoci choroby, na to, e jest ona procesem
chorobowym.Majc na myli choroby psychiczne, ktre pod tym wzgldem nie
stanowi adnego wyjtku, mwimy nieraz-proces psychotyczny.W
odrnieniu od chorb-wyodrbnia si stany wzgldnie trwae, nie
wykazujce zasadniczo elementw procesualnych.W klinice psychiatrycznej,
obok chorb psychicznych (i nerwic, ktre cho w sposb zasadniczy
rni si ud psychoz, to jednak te znamionuje je przebieg dynamiczny,
tj.wanie proces nerwicowy) , przedmiotem klinicznego opisu pozostaj
rne stany bdce najczciej zejciem po przebytych chorobach.Na
przykad upoledzenie umysowe po. przebytym we wczesnym dziecistwie
lub w yciu podowym zapaleniu mzgu, otpienie spowodowane urazem

czaszki uszkadzajcym tkank mzgow, charakteropatia po cikim

zatruciu.Mwic, e s to zmiany wzgldnie trwae, kadziemy akcent na
sowo wzgldnie", nie s one bowiem-przynajmniej w niektrych
przypadkach pozbawione zaznaczajcej si dynamiki.A w kadym razie obraz
kliniczny moe wykazywa zmiany, np.pogbianie si objaww otpiennych,
nasilanie lub kompensacja cech charakterystycznych czy te zagodzenie
zaburze przystosowania u osobnika niedorozwinitego, osignite w
wyniku umiejtnego i dugotrwaego rozwijania pewnych sprawnoci. Uwagi
oglne o procesach poznawczych i zaburzeniach spostrzegania.Orientacja w
otaczajcym wiecie jest moliwa dziki zdolnoci organizmu dn
odbierania i analizowania docierajcych do niego bodcw.Powstjc
od ich wpywem spostrzeenia, np.wzrokowe, suchowe, dotykowe i inne,
odgrywaj istotn rol w procesie poznawania rzeczywistoci: stanowi
spostrzeeniowe poznawanie wiata.Szczeglna rola w procesach
poznawczych przypada myleniu, zwaszcza myleniu problemowemu, ktre
umoliwia nie tylko blisze poznanie spostrzeganych przedmiotw, ale
rwnie rozszerza poznanie o nowe informacje.Obszerna dziedzina procesw
poznawczych, od sprawnego funkcjonowania ktrych zaley przystosowanie
jednostki do rodowiska i jej skuteczne dziaanie, obejmuje rwnie
pami, w sensie gromadzenia informacji i ich odtwarzania.Nabya wiedza
i dowiadczenie wpywaj wyranie na tre poznania spostrzeeniowego i
mylowego.Wpyw ten przejawia si m in.tym, e czowiek na podstawie
przyswojonych informacji trafnie rozpoznaje znane przedmioty, jego
spostrzeenia s bogatsze, atwiej rwnie zyskuje orientacj w nowym
rodowisku.Wraenie jest to elementarne zjawisko psychiczne, ktre
polega na odzwierciedleniu cechy przedmiotu dziaajcego na
receptor.Wraenie jest zatem poznawczym zjawiskiem (procesem)
psychicznym: powstaje ono na skutek dziaania na receptor przedmiotu, a
cilej-bodca okrelonego rodzaju.Lekki nacisk szpilk na powierzchni
skry wywouje wraenie dotyku.Nacisk silniejszy wywouje wraenie
blu.Probwki z wod o rnej temperaturze stykajce si z powierzchni
skry, sraj si rdem wrae termicznych (ciepa lub zimna) bd
jedynie dotyku, jeeli temperatura wody jest zbliona do temperatury
powierzchni ciaa.Osoba dostrzegajca ciemny punkt lub barwn plam
doznaje wraenia wzrokowego.Potrcenie struny skrzypiec wywouje
wraenie suchowe.S to przykady wrae, ktre odzwierciedlaj, jak
kade wraenie, tylko jedn waciwo dziaajcego przedmiotu-jego
mas, temperatur bd barw, czy te zapach, natenie dwiku lub inn
cech.Spord rnych procesw poznawczych znacznie doniolejsza rola od
wrae przypada spostrzeeniom.Spostrzeenie jest to poznawczy proces
psychiczny. polegajcy na odzwierciedleniu przedmiotu dziaajcego na
receptor lub receptory.Podzia spostrzee (podobnie jak i wrae) jest
oparty na rodzajach analizatorw.Wyrnia si wic spostrzeenia
wzrokowe, suchowe, smakowe, dotykowe i inne.Spostrzeenia, zgodnie z
podanym okreleniem, odzwierciedlaj przedmiot, a nie pojedyncz cech
przedmiotu (jak w przypadku wraenia) .Najczciej doznajemy
rwnoczenie rnych spostrzee, oznacza to, e ich rdem s zespoy
bodcw odbierane przez dwa, trzy lub wicej analizatorw.Na przykad
suchajc kogo i patrzc na, doznajemy rwnoczenie spostrzee
suchowych i wzrokowych.Spostrzeenia s przeywane przez czuwajcy
podmiot prawie stale i stanowi podstaw procesw poznawczych.Wraenie
natomiast, jako zjawisko izolowane, odgrywa niewielk rol w
ksztatowaniu orientacji w otoczeniu.Rnica midzy tymi zjawiskami,
tj.wraeniami i spostrzeeniami, nie sprowadza si do rnic
ilociowych.Spostrzeenia bowiem, cu naley silnie podkreli, nie s po
prostu sum wrae.Struktura spostrzeenia, w porwnaniu z wraeniem,

jest jakzcioworna i bardziej zoona.Tre spostrzeenia,

np.wzrokowego, zaley m in.od znajomoci przedmiotw podobnych,
widzianych poprzednio i zapamitanych, a take od stanu emocjonalnego w
chwili spostrzegania.Tu wanie dowiadczenie i wiedza umoliwiaj
czowiekowi trafne wyodrbnienie spostrzeganych przedmiotw z da, na
ktrym wystpuj, oraz widzenia przedmiotw jako pewnych caoci, a nie
jako zbioru elementw.Ponadto, rwnie w wyniku dowiadczenia,
przedmioty s spostrzegane w sposb stay, tzn.patrzcy dostrzega je w
zwykych rozmiarach, niezalenie od odlegoci.Domu widzianego z daleka
nie mylimy z zabawk i w treci spostrzeenia zachowuje on swoje
rzeczywiste rozmiary.Stao spostrzegania przejawia si rwnie w
tendencji do widzenia przedminw, niezalenie od kta patrzenia, jako
nie zmienionych pod wzgldem pooenia i ksztatu.Wpyw uczenia si
(dowiadczenia i wiedzy) na tre spostrzee przejawia si take tym,
e jednostka jest w stanie rozpozna przedmiot, dostrzegajc tylko
niektre jego fragmenty.Szukajc np.po ciemku znanych sobie przedmiotw,
czowiek zwykle rozpoznaje je bez dokadnego przesuwania palcami po ich
powierzchni.Tre spostrzeenia zostaje dopeniona przez informacje
zawarte w spoistych i utrwalonych strukturach poznawczych.Z tego samego
wzgldu zarys znanego przedmiotu, nawet zaznaczony jedynie lini
przerywan, na og jest, odczytywany"poprawnie, i to zwykle na pierwszy
rzut oka.Tak wic tre spostrzeenia jest uzaleniona od dowiadczenia
podmiotu spostrzegajcego, jego wiedzy, zainteresowania, pogldw i
stanu emocjonalnego.Czowiek doznaje take ronych spostrzee co do
treci, mimo oddziaywania na niego kadorazowo takiego samego zespou
bodcw, jeeli w jednym przypadku jest zmczony, kiedy indziej znajduje
si w stanie pobudzenia emocjonalnego, lub podano mu pewne informacje
wytwarzajce gotowo do dostrzegania okrelonych waciwoci
przedmiotu.To, co powiedziano przykadowo o spostrzeeniach wzrokowych
dotyczy w zakresie ogulnych prawidowoci-rnego rodzaju spostrzee, a
wic suchowych, dotykowych i innych.Powysze wstpne informacje o
procesach poznawczych stanowi wprowadzenie do omwienia niektrych
zaburze spostrzegania.Wiadomo, i spostrzeenia, podobnie jak mylenie,
nale do procesw poznawczych.Niezalenie od tego, ze wzgldw
praktycznych i dydaktycznych, .
mog one by rozpatrywane osobno.W
psychopatologii, z podobnych wzgldw, przyj si podzia na zaburzenia
spostrzegania i zaburzenia mylenia.Podzia ten jest uzasadniony i
przydatny.Nie mona jednak, dokonujc opisu ktrego z objaww, traci z
oczu zwizkw, jakie zachodz midzy tym objawem a wieloma innymi, wsp
(wystpujcymi.Dynamiczny proces chorobowy nie jest tylko sum objaww,
ktre zostay wyodrbnione w wyniku mylowego procesu abstrahowania i
uoglniania z wielu obrazw klinicznych.To rak, jakby film z jego akcj,
tempem i nastrojem przedstawi w postaci serii fotografii, z ktrych
kada zostaa sporzdzona na podstawie szeregu uj i stanowi
syntetyczny obraz ukazujcy charakterystyczne cechy bohatera lub
poszczeglnych wtkw filmu.Takie fotogramy, dzieo techniki i
abstrakcji mylowej, zawierayby wiele informacji, pozostajc jednak
tylko opisem dajcym pewne wyobraenie o filmie, i to niezupenie
prawdziwe.Gdyby teraz z kolei uczyni przedmiotem analizy jedno z tak
sporzdzonych zdj, z pominiciem pozostaych, mona by atwo doj do
wyranie ju faszywych wnioskw.Podobnie jest z objawami chorobowymi,
ktre trzeba wyodrbni, ale te widzie w zwizkach z innymi objawami
Oj, w zespoach) , pamitajc stale, e s one cechami procesu
chorobowego.Nie mniej wane jest nietracenie sprzed oczu zasady, zgodnie
z ktr rzeczywisto kliniczn peniej od objawu oddaje dwubiegunowy
wymiar lub proporcja.Uwagi te odnosz si nie tylko do zaburze
spostrzegania, ale take oglnie do objaww chorobowych: s one poparte

niektrymi przykadami podanymi w dalszych czciach rozdziau.

Zudzenia i omamy.Do podstawowych zaburze spostrzegania nale
zudzenia i omamy: zwaszcza omamy odgrywaj du rol w
psychopatologii.Zudzenia nie zawsze s wyrazem zaburze stanu
psychicznego.Dlatego te naley odrni zudzenia fizjologiczne od
zudze bdcych przejawem patologii.Typowym przykadem zudze
fizjologicznych s tzw.zudzenia geometryczne.S one, mwic oglnie,
uwarunkowane struktur spostrzeganego przedmiotu.A oto kilka przykadw
zudze geometrycznych.Zudzenie S anie r a polega na tym, e jeeli
jeden z rysunkw dwch k jednakowej wielkoci otoczy piercieniem k
maych, a drugi k duych, to te dwa jednakowe koa wydaj si
nierwne-pierwsze wiksze od drugiego.Zudzenie Zllnera wystpuje po
przeciciu linii rwnolegych skonymi odcinkami.Linie rwnolege s
ustawione np.pionowo.Lini pierwsz, trzeci, pit itd.przecinaj
odcinki biegnce skonie ku grze, pozostae linie (drug, czwart,
szst itd) przecinaj odcinki skone o kierunku przeciwnym.Ju w
trakcie rysowania tych odcinkw rwnolege zdaj si zmienia
pooenie.Zudzeniom tego rodzaju ulegamy za kadym razem, a znajomo
zagadnienia i sd korygujcy nie maj wpywu na tre spostrzee.Osobn
grup zudze, ktre rwnie nie wiadcz o patologii, stanowi
zudzenia uwarunkowane przez nastawienie. Na przykad czowiek, ktry
spodziewa si-zgodnie z otrzyman informacj e na ekranie bd ukazywa
si na mgnienie oka rysunki zwierzt, czsto ulega zudzeniu,
dostrzegajc zwierzta w rnoksztatnych plamach.Te same plamy
pokazywane innej osobie (uprzedzonej, i zobaczy rysunki kwiatw lub
elementw architektonicznych) bd rdem zudze o innej treci.Oprcz
nastawienia wytworzonego przez podanie informacji, rwnie stan
emocjonalny, np.gniew lub lk, moe zafaszowa spostrzeenia.'zekajc
na powrt do domu osoby bliskiej i niepokojc si o ni, atwo ulegamy
zudzeniu i niewyrane odgosy mog nam si wyda krokami spodziewanej
osoby.Zudzenie tego rodzaju podlega jednak ocenie
krytycznej.Przekonujemy si o naszej pomyce: "..zdawao mi si, e
sysz jego charakterystyczne kroki, ale to szed kto inny, ulegem
zudzeniu".Nie dzieje si tak w przypadku zudze bdcych przejawem
chorobowych zaburze spostrzegania.Zudzenia (iAarizwes) w znaczeniu
psychopatol o g i czny m tu znieksztacone spostrzeenia, ktrych chory
nie koryguje, mimo dowodw bkdnoci.Rnica zatem midzy zudzeniem jako
objawem psychopatologicznym a zudzeniem fizjologicznym polega na tym,
e czowiek zdrowy koryguje-z chwil dostrzeenia pomyki-zudzenie,
ktremu uleg.Inaczej zachowuje si chory psychicznie.Ulegajc
zudzeniu, trwa przy mylnej interpretacji znieksztaconego
spostrzeenia.Kademu z nas niewyrana sylwetka moe wyda si znajoma,
przypominajca okrelon osob.Jeeli jednak wiemy, e osoba ta w tym
czasie przebywa w innym miecie, to informacja owa wystarczy do
stwierdzenia, e uleglimy zudzeniu.Chory natomiast, ktrego poznanie
rzeczywistoci jest zaburzone, pozostaje przy faszywej interpretacji.To
na pewno by on, widziaem dobrze, znam jego wygld.Wiem, e mieszka
daleko i e wanie dostaem od niego list, ale to by on"Brak
krytycyzmu wobec doznanego zudzenia, tak jak w podanym przykadzie,
wyraa zaburzenia spostrzegania bd te wie si z urojeniami.Chory,
ktry wypowiada urojenia przeladowcze i odnoszce, czsto mylnie
spostrzega otoczenie, dopatrujc si np.w przechodniach ledzcych go
wrogw.W takich przypadkach trudno stwierdzi, czy s to wycznie
urojenia czy te zudzenia, ktrym towarzyszy interpretacja
urojeniowa.Przykad ten wymownie wskazuje na zwizki i zalenoci
zachodzce pomidzy objawami oraz na to, e zaburzenia procesw
poznawczych mog dotyczy zarazem i spostrzee, i

mylenia.Wyodrbniajc jednak zudzenia jako objaw psychopatologiczny,

zostay one okrelone-jak wiadomo-jako zniekszacune spostrzeenia,
ktrych chory nie koryguje, mimo dowodw bdnoci.Omamy.Chory, doznajc
omamw, przeywa spostrzeenia przedmiotw, ktre nie znajduj si w
jego otoczeniu lub w ogle nie istniej i umiejscawia je w otaczajcej
go rzeczywistoci.Na tym polega rzutowanie (projekcja) na zewntrz,
charakterystyczna cecha omamw.Jeeli s to np.omamy wzrokowe, to chory
moe dostrzega postacie, przedmioty, tak jakby znajdoway si one przed
nim, obok niego, w jego dalszym otoczeniu.W przypadku omamw suchowych
gosy-w odczuciu chorego-docieraj do niego z zewntrz, czasem ze
znacznej odlegoci.Poe z u c i e re a I no c i-dalsza znamienna cecha
omamw-oznacza, e chory jest przekonany o rzeczywistym istnieniu
przedmiotw, ktre s treci jego. omamw.Innymi sowy, chory wypowiada
mylny sd realizujcy: nie ma wtpliwoci, e spostrzega rzeczywisto
prawidowo i e jest tak, jak widzi, syszy oraz czuje (zapachy, smak,
dotyk) .Mona wic zauway, e omamy (Aallacinmiones) wykazuj trzy
charakterystyczne cechyc 1) s to spostrzeenia (lub wraenia)
powstajce bez bodcw dziaajcych z zewntrz: 2) s rzutowane na
zewntrz: 3) towarzyszy im poczucie realnoci.Omamy dzielimy na
elementarne, proste i zoone.O mamy e I cmentarne polegaj na
przeywaniu dozna typu wrae, a wic takich, jak byski, migotanie,
pojedyncze, niezrnicowane dwiki.O m a m y p r o s 1 e, czciej
wystpujce, to spostrzeenia (powstajce bez bodcw dziaajcych z
zewntrz) , ktre dotycz jednego analizatora: chory dostrzega postacie,
przedmioty lub syszy rozmow, piew, melodi.W przypadku omamw
zoonych, a wic dotyczcych dwch lub wicej analizatorw, chory
przeywa cale sceny, np.dostrzega ludzi i syszy ich gosy, czuje zapach
i widzi pomienie.Omamy, ktre dotycz jednego analizatora, ale s typu
spostrzee (nie wrae) , zwykle bywaj nazwane zoonymi.Wydaje si
jednak, e dla odrnienia naley je nazywa prostymi, a nazw,
zoone"zachowa dla omamw dotyczcych dwch lub wicej analizatorw:
ten typ omamw nosi rwnie nazw, synestetycznych" (W.Mayer-Gross)
.Omamy, niezalenie od podziau na elementarne, proste i zoone, dzieli
si rak jak i zudzenia-na wzrokowe, suchowe, smakowe, wchowe,
dotykowe i czucia ustrojowego, tj.w zalenoci od rodzaju
analizatora.Omamy wzrokowe wykazuj du rnorodno.Mog one mie
cechy wrae: chory dostrzega byski, punkty, plamy, iskry lub podobne
elementarne zjawiska, noszce ogln nazw fotopsji (wzropsiae)
.Czciej s to doznania typu spostrzee.Chory widzi postacie ludzkie,
zwierzta, przedmioty, wielkoci i ksztatu realnie istniejcych lub te
dziwaczne w swoim wygldzie czy nienaturalnej wielkoci: znacznie
powikszone (omamy makroptyczne) lub bardzo mae (omamy mikroptyczne)
.Mog to wic by zarwno postacie olbrzymw, ogromnych zwierzt, jak i
malekich istot, np.szybko poruszajcych si karzekw.Niekiedy
halucynacyjne doznania wzrokowe ukadaj si w sceny, tworz jakby
fragmenty filmu.Wyrazisto omamw jest rna-od ledwo zarysowanych do
bardzo wyranych obrazw, nieraz barwnych, z licznymi szczegoami.Bywa
te przeciwnie, a wwczas tre omamw znamionuj ruch i zmienno
obrazw.Takie omamy, tj.ywe, barwne, ruchliwe, sceniczne, czsto
poczone ze zudzeniami, wystpuj w jakociowych zaburzeniach
wiadomoci i s charakterystyczne zwaszcza dla zespou
majaczeniowego.W rzadkich przypadkach, zwykle w psychozach
schizofrenicznych, chory umiejscawia obrazy halucynacyjne ze sob: s
one rzutowane poza pole widzenia.Niekiedy, tj.w pojedynczych przypadkach
schizofrenii i stanw zaburze wiadomoci, wystpuje tzw.objaw
sobowtra-chory, wyczuwa"i dostrzega wasn posta obok siebie.Jak ju
podkrelano, chory nie jest krytyczny wobec doznawanych omamw,

przyjmujc je za wydarzenia realne.A mimo to, w niektrych przypadkach,

odczuwa niezwyko i dziwaczno przeywanych dozna, ktre-cho nie.
uwaa ich za chorobliwe-odrnia niekiedy od spostrzee realnie
istniejcych przedmiotw.Wykorzystujc t waciwo omamw i starajc
si dowiedzie od chorego, czy doznaje on omamw wzrokowych, pytamy o
to, czy czasem w cigu dnia, na jawie, przeywa jakby marzenie sennedostrzega pewne przedmioty lub postacie ludzi, ktre pojawiaj si i
znikaj.Omamy suchowe, podobnie jak wzrokowe, mog by elementarne
(trzaski, pukanie, szmery) , tzw.acousmaru, lub s typu spostrzeechory syszy gosy, piew, dzwony kocielne bd bliej nie okrelone
dwiki, wrd ktrych pojawiaj si pojedyncze sowa.W przekonaniu
chorego gosy docieraj da z ssiedniego pokoju, ze ciany, z innego
miasta lub z miejsca, ktrego nie okrela.Omamowe doznania suchowe
bywaj rnej intensywnoci-od cichych, ledwo syszalnych szeptw la
gonych, wyranych sw.Nierzadko chory syszy rozmowy prowadzone jakby
pomidzy dwiema lub wicej osobami i czasem odpowiada na syszane
pytania, rady lub z lkiem nasuchuje pogrek.Bywaj re omamy, ktre
zawieraj nakazy, zakazy, polecenia S to tzw.omamy i mpe raty w ne,
ktre mog popchn chorego du dokonania czynw skierowanych przeciwko
otoczeniu lub gronych dla niego samego, jak w przypadku gosw
podszeptujcych popenienie samobjstwa.W przebiegu niektrych psychoz,
zwaszcza schizofrenicznych, chory czasem odrnia gosy wypowiadane lu
niego przez otoczenie (rodzin, lekarzy, innych pacjentw) cd gosw
halucynacyjnych.Zdarza si nawet, e chory sam te psychotyczne doznania
nazywa, gosami".Nie oznacza to jednak, e odnosi si do nich
krytycznie, lecz e w nieco inny sposb przeywa omamy ni prawidowe
spostrzeenia.Mimo to, badajc chorego, naley unika formuowania
takich pyta, jak: .Czy pan syszy jakie gosy?"Pytanie tego rodzaju,
bez bliszych wyjanie, nie ma wielkiego sensu.Pytamy raczej, czy nie
zdarza si, e chory syszy gosy, pukanie, woanie, nawet wtedy, gdy
nikogo nie ma w pobliu, lub czy nie bywa tak, e syszy gosy, ktrych
inni nie sysz.Z chwil uzyskania odpowiedzi twierdzcej mona ju
wprost zada pytanie, czy s to np.gosy kobiece czy mskie, kto du
choregu muwi lub jak on tumaczy rozleganie si gosw nawet wwczas,
gdy jest sam.S to ju jednak zagadnienia dotyczce badania
psychiatrycznego, omwione stosunkowo obszernie w innym rozdziale.Omamy
smakowe wystpuj rzadziej od suchowych oraz wzrokowych i zwykle cz
si z innymi omamami, zwaszcza wchowymi.Chory odczuwa zmieniony smak
potraw, pynw, co czsto interpretuje urojeniowc.Uwaa mianowicie, e
jedzenie ma smak zmieniony, poniewa jest zatrute.Czasem doznaje nadto
omamw czucia u strojowegz, co uwaa za potwierdzenie szkodliwego wpywu
trucizny na organizm.Omamy smakowe i urojenia przeladowcze, w tym
przypadku zatruwania, bywaj przyczyn unikania przez chorego
przyjmowania posikw i lekw.Omamy wchowe wystpuj czsto cznie z
omamami smakowymi i zazwyczaj s przykre dla chorego.Chory czuje zapach
gazu, co moe skoni go do mudnych poszukiwa jego rda, lub
odraajce zapachy zgnilizny, trupie.Rzadziej bywaj to zapachy
przyjemne lub, dziwne", ktre trudno choremu bliej okreli, lub wrcz
niezwyke i nie dajce si wyrazi, jak, zapach nieba".Od omamw
wchowych naley odrni hal ucynoidy hakowe (nazywane niezupenie
susznie omamami hakowymi) .Objawy te, ktre chory ocenia krytycznie i
dlatego powinny nosi nazw halucynoidw, polegaj na odczuwaniu.
przykrych zapachw pojawiajcych si napadowa i wystpujcych w
padaczce.To zaburzenia psychosensoryczne, a nazwa, hakowe"pochodzi std,
e objawy te s spowodowane podranieniem zakrtu hakowego.Om a my do ty
ko we polegaj na odczuwaniu przez chorego rnych dozna z powierzchni
skry.Chory moe odczuwa obecno na skrze poruszajcych si owadw

lub wikszych zwierzt.Tego rodzaju omamy s charakterystyczne

zwaszcza, ale nie wycznie, dla alkoholowej psychozy majaczeniowej.W
niektrych przypadkach chorzy zgaszaj skargi na przykry wid,
wywoany dziaaniem promieni, lub czuj ogrzewanie bd ozibianie
skry.Odczuwaj te poruszanie si mrwek, , robakw", pod skr.Tego
rodzaju doznania czasem id w parze z urojeniami pasoytniczej choroby
skry (por.str.95) .Niekiedy, zwaszcza w schizofrenii paranoidalnej,
przykre omamy dotykowe s poczytywane przez chorych za dowd szkodliwego
oddziaywania na ich organizm za pomoc rnych przyrzdw.Omamy czucia
ustrojowego s to zwykle elementarne doznania napywajce, w odczuciu
chorego, z jego narzdw wewntrznych lub z rnych czci ciaa.Omamy
ustrojowe niejednokrotnie wystpuj cznie z dotykowymi, co prowadzi do
bardziej zoonych dozna omamowych przybierajcych rn tre.Chory
czasem odczuwa ciskanie mzgu, przemieszczanie serca lub odka albo
zmiany zachodzce w rnych narzdach pod wpywem-jak sdzi niszczcych
promieni skierowanych na jego organizm.Nie trzeba dodawa, e wyrwane z
tego opisu zdanie zmienia swj sens (jak to zwykle bywa w podobnych
przypadkach) .Na przykad, uczucie ciskania mzgu"naley do do
czstych skarg zgaszanych przez chorych na nerwice, chocia chorzy ci,
rzecz jasna, nie wypowiadaj adnych uroje.Podobiestwo sw uywanych
na oznaczenie rnych treci, oddajcych cakowicie odmienne sposoby
mylenia, potwierdza tylko konieczno caociowego (holistycznego)
podejcia do pacjenta i do dostrzeganych zaburze.Pse udo hal u c ynacj
e (pseudoAdlacimmznes) , czyli omamy rzekome, mimo i tak nazywane, s
rwnie omamami.Zostay one opisane bardzo szczegowo przez
Kandinskiego w pracy wydanej w 1890 r., a bdcej przykadem wnikliwej
analizy klinicznej zaburze procesw poznawczych.Pseudohalucynacje s to
spostrzeenia (lub myli) powstajce bez bodcw dziaajcych z
zewntrz, nie maj cech obiektywnej przedmiotowej rzeczywistoci, lecz
znamiona wyobrae zlokalizowanych w przestrzeni wewntrznej, s
odczuwane jako obce, narzucone z zewntrz doznania.Dokadne zrozumienie
opisu pseudohalucynacji wymaga chwili uwagi.Jak z powyszego okrelenia
wynika, pseudohalucynacje i omamy maj jedn istotn cech wspln, t
mianowicie, i s to spostrzeenia powsujce bez bodcw dziaajcych z
zewntrz.Pozostae cechy pseudohalucynacji odrniaj je od
omamw.Chory, przeywajc pseudohalucynacje wzrokowe, dostrzega obrazy,
zwykle bardzo wyrane i ywe, ktre widzi, oczami wyobrani"i ktre na
og bez trudu odrnia od spostrzee realnie istniejcych
przedmiotw.Obrazy te moe rwnie widzie przed sob w pewnej
odlegoci, ale nie zyskuj one przez tu cech przedmiotowoci, lecz
przypominaj wyrane, plastyczne wyobraenia, ktre "jak ywe staj
przed oczami".Pseudohalucynaje s najczciej wzrokowe, tj.typu
wyobrae, i suchowe, a wic sowne.W tym ostatnim przypadku ma miejsce
ugonienie wasnych myli chorego: chory, wbrew woli, syszy myli,
jakby.
wypowiadane w jego gowie i uparcie narzucajce si
np.przeklestwa, oderwane sowa, zarzuty kierowane do niego.Tych myli
chory nie syszy uchem, lecz niejako, wewntrznie': do chorego
np.przemawia, gos sumienia"Zgodnie z tym, co powiedziano dotychczas,
naleaoby pseudohalucynacjesowne zaliczy do zaburze mylenia, a nie
do zaburze spostrzegania.Uwaga ta jest suszna, ale nie ma jednak
zasadniczego znaczenia, jeeli pamitamy, e mylenie i spostrzeganie
stanowi cznie procesy poznawcze, a kady podzia, ktry prbuje uj
i klasyfikowa zjawiska dynamiczne, jest z koniecznoci mniej lub
bardziej sztuczny.Pseudohalucynacje wystpuj w psychozach
schizofrenicznych, w zaburzeniach wiadomoci typu oncjroidalnego, a
czasem w stanach depresyjnych.Pseudohalucynajom powicono nieco wicej
miejsca ze wzgldu na pewne niejasnoci i nieporozumienia, jakie

powstay wok tego terminu.Okrelenie pseudohalucynacji, z ktrym mona

si spotka, i s to gosy (omamy) , ktrych rdo chory umiejscawia
wewntrz swego organizmu, jest nie tyle uproszczeniem, ile
znieksztaceniem pojcia pseudohalucynacji.Halucynoidy Mu (lacwzides) s
to wraenia lub spostrzeenia powsrajce bez bodcw dziaajcych z
zewntrz: doznania te chory ocenia krytycznie, uwaa je za objaw
chorobowy.Zachodzi zatem zasadnicza rnica midzy omamami a
halucynoidami, polegajca na krytycznej ocenie tych ostatnich: nie
towarzyszy im mylny sd realizujcy.Halucynoidy wystpuj w niektrych
przypadkach padaczki i guzw mzgu, ujmujc oglnie, s zwykle wyrazem
zmian organicznych mzgu.Halucynoidy wchodz w zakres zaburze
psychosensorycznych, ktre krtka scharakteryzowano poniej.Zaburzenia
psychosensoryczne polegaj m in.na wystpowaniu, zwykle krtkotrwaym,
takich halucynoidw, jak byski, smugi, szmery, dziwaczny smak, przykry
lub niezwyky zapach.Tre tych zaburze spzstrzegania bywa rwnie
bardziej zrnicowana.Do chorego dociera muzyka, gosy, dostrzega on
przedmioty, osoby, ktre-podobnie jak w przypadku dozna elementarnychs nieraz zmienione pod wzgldem ksztatu, tj.zdaj si by bardzo mae
(mikropsje) lub wyolbrzymione (makropsje) .Objawy te, wystpujce
napadowa (napady psychosensoryczne) , s charakterystyczne dla padaczki
ze zmianami w pacie skroniowym.W czasie napadu psychosensorycznegc
wiadomo chorego jest zwykle przymglona, ale nie wystpuj jakociowe
zaburzenia wiadomoci.Chory ocenia krytycznie, zwaszcza po ustpieniu
napadu, zaburzenia, jakim uleg: dlatego w tych przypadkach mwimy nie o
omamach, lecz o halucynoidach.Zaburzenia psychosensoryczne polegaj
rwnie na pozornej zmianie ksztatu, wielkoci, barwy spostrzeganych
przedmiotw oraz na zmianie ich pooenia i odlegoci wzgldem
siebie.Czasem chory odczuwa falowanie podogi czy chodnika lub dostrzega
obsuwanie si sufitu.Doznania te s wyrazem zaburze syntezy treci
spostrzee.Zaburzenia tego rodzaju le rwnie u podoa innych
jeszcze objaww psychosensorycznych, tj.zaburze schematu ciaa.Chory
np.doznaje szczeglnego uczucia, e jego koczyny wyduaj si,
przyjmuj nienaturalny ksztat, e zmienia si ich ciar lub pooenie
wzgldem tuowia.Zaburzenia psychosensoryczne wystpuj w padaczce, w
guzach mzgu, w kile mzgu, w stanach pu przebytym zapaleniu mzgu i po
zatruciach uszkadzajcych.
tkank mzgow.Omwione objawy pojawiaj
si niekiedy w jakociowych zespoach zaburze wiadomoci, a zwaszcza
w stanach majaczeniowych.Czasem, w celu podkrelenia rnicy midzy
omamami (halucynacjami) , pseudohalucynacjami i halucynoidami, omamy s
nazywane penymi, waciwymi lub prawdziwymi.Halucynoza lub omamica jest
chorob psychiczn, dla ktrej omamy s objawem dominujcym (patrz
str.94) .
Zaburzenia mylenia i ich podzia.Zaburzenia poznania w
zakresie czynnoci mylowych dotycz zarwno treci, jak i roku
mylenia.Zaburzenia treci obejmuj takie objawy, jak: urojenia, idee
nadwanociowe oraz natrctwa mylowe.Kady z tych objaww ma inne
znaczenie psychopatologiczne.Urojenia s zawsze objawem psychotycznym,
tzn.objawem choroby psychicznej.Idee nadwanociowe, a raczej skrajne
idee nadwanociowe, s wyrazem zaburzenia osobowoci.Natrctwa,
pomijajc przelotne natrctwa u ludzi zdrowych, wystpuj przede
wszystkim w przebiegu niektrych nerwic.Zaburzenia toku mylenia, jak
rozkojarzenie, przyspieszenie, spowolnieniei inne, s interpretowane
rnie i-jak zwykle w medycynie klinicznej w zalenoci od caoksztatu
obrazu chorobowego.I tak, rozkojarzenie roku mylenia nasuwa podejrzenia
schizofrenii, cho oczywicie stwierdzenie pojedynczego objawu nie
wystarcza do rozpoznania okrelonej choroby.Przyspieszenie mylenia jest
jednym z trzech objaww charakterystycznych dla typowego stanu
maniakalnego, zarazem jednak przyspieszenie toku mylenia wystpuje

rwnie w niektrych stanach zaburze wiadomoci.Z kolei spowolnienie

mylenia moe wiadczy o stanie depresyjnym, ale nieznaczne
spowolnienie toku mylenia bywa przejawem fizjologicznego przygnbienia.
Urojenia.Urojenia (delarioner) s to faszywe sdy, ktre chory
wypowiada z gbokim przekonaniem o ich prawdziwoci i ktrych nie
koryguje, mimo oczywistych dowodw bdnoci.Urojenia rni si midzy
sob treci i budow. Podzia uroje wedug treci.Urojenia
przeladowcze nale do najczstszych uroje.W poszczeglnych
przypadkach wypowiedzi chorych rni si znacznie, ale pozostaje zawsze
cecha wsplna, tj.gbokie przewiadczenie chorego, e jest on
przeladowany.Czasem.
chory wyranie wskazuje osoby, ktre-wedug
niego-szkodz mu bd jego rodzinie, pragn pozbawi go zdrowia, otru,
d do jego zniszczenia.W innych przypadkach chory nie okrela bliej
domniemanych wrogw, , wyczuwa"jednak groce mu
niebezpieczestwo.Liczba osb objtych krgiem urojeniowym bywa bardzo
rna-od jednej osoby do dziesitek czy setek osb.Bywaj to osoby z
najbliszej rodziny chorego, jego znajomi, ale rwnie ludzie
obcy.Nierzadko chory-co jest wyrazem nie tylko uroje przeladowczych,
ale i odnoszcych niemal na kadym kroku spostrzega ludzi, w ktrych
rozpoznaje swoich przeladowcw, np.osoby go ledzce.W niektrych
przypadkach chorzy czuj si przeladowani nie przez ludzi, lecz przez
siy tajemne, np.przez szatana.Diabe jednak, w treci uroje, pojawia
si dzisiaj znacznie rzadziej ni jeszcze przed kilkudziesicioma
aty.Natomiast jak w yciu ludzi zdrowych, tak i w treci urojewystpuj elementy waciwe wspczesnoci: jedna z chorych cierpicych
na psychoz starcz uciekaa z domu w obawie, e zostanie umieszczona w
obozie kosmonautw.Urojenia wyjtkowo wystpuj jako jedyny objaw
psychotyczny, do czsto natomiast cz si z omamami.Doznawanie
omamw zwykle pogbia jeszcze urojeniowe przekonania chorego.Na
przykad omamy suchowe mog by dla chorego niewzruszonym dowodem
susznoci jego podejrze, zwaszcza w przypadkach, gdy syszy gosy
donoszce o zbliajcym si niebezpieczestwie lub zdaje si da
dociera rozmowa wrogw naradzajcych si nad sposobem zgubienia
go.Podobnie omamy smakowe i wchowe s czsto-wedug mniemania choregowymownym wiadectwem dziaania na jego szkod, a przede wszystkim
dowodem zatruwania jego organizmu.Uroje nie daje si podway ani
perswazj, ani przedstawieniem dowodw ich bldnoci.Jest to cecha
znamienna dla wszystkich postaci uroje, aczkolwiek i ta ich waciwz
wystpuje z rn wyrazistoci.Urojenia zazdroci, bliskie urojeniom
przeladowczym, przybieraj nieraz form urojeniow interpretacji
wydarze rzeczywistych, zwykle drobnych, codziennych, a poczytywanych za
dowody zdrady.Serdeczne zdnoszenie si do chorego uznaje zn za prb
wprowadzenia go w bd, odwrcenia uwagi od ukrywanych przed nim
potajemnych schadzek.Postawa nieco powcigliwa to wyraz braku
przywizania uczuciowego i widomy dowd zwizania si z kim
innym.Podejmowane rozmowy, prby wyjanie czy te milczenie na rwni
zostaj interpretowane wedug ywionego przekonania o
niewiernoci.Chory, wyczytuje"z oczu wspmaonka, z jego wyrazu twarzy
oznaki mioci kierowanej ku swoim rywalom.Urojenia zdrady maeskiej
s charakterystyczne dla paranoi alkoholowej, ale wystpuj i w innych
chorobach psychicznych, np.w psychozach starczych i czasem w
schizofrenii.Urojenia hipochondryczne polegaj na nieuzasadnionym
przewiadczeniu u chorobie niszczcej organizm.Czasem chory w sposb
uojeniowy tumaczy fizjologiczne doznania ustrojowe, w ktrych dopatruje
si oznak gronego cierpienia, lub te ma miejsce urojeniowa
interpretacja omamw blowych i czucia ustrojowego.Niekiedy urojenia
hipochondryczne zwracaj uwag otoczenia absurdalnoci treci.Na

przykad chory po wielokro oznajmia, e jego przewd pokarmowy nie

funkcjonuje od lat, odek jest zniszczony, a ciao ulega
rozpadowi.Nieco zblione do uroje hipochondrycznych i odnoszcych
(por.niej) , ale o cechach odrbnych, s urojenia znieksztacenia
ciaa, a zwaszcza twarzy.
Urojenia tej treci, mimo i nazywane dy s
m o rfofob i (dysmzrwowzia) , nie s fobi, lecz wanie
urojeniami.Chory wyraa niezachwiane przekonanie, e jego twarz jest
znieksztacona, niepokojco zmieniona i budzi odraz u innych.Z
urojeniami sprzgaj si iluzje.Chory te nieraz sdzi, e jego ciao
wydziela przykr wo, co odsuwa od niego ludzi.Nierzadko chorzy zwracaj
si do chirurga, domagajc si wykonania operacji
plastycznej.Stwierdzenie uroje znieksztacenia twarzy uzasadnia
podejrzenie procesu schizofrenicznego.Czasem, zwykle u ludzi modych,
nieraz w okresie dojrzewania, rozwija si nerwica lkowa, ktrej
dominujcym objawem jest dysmorfofobia w dosownym znaczeniu,
tj.drczcy lk (fobia) i zwizana z nim natrtna myl o wasnej
brzydocie.A wic, np.o tym, e nos jest zbyt dugi lub nieco wklsy,
uszy odstajce itp.Mimo e te niedostatki urody-u czowieka, ktry z
niepokojem zaczyna o nich rozmyla-nie s niczym nowym i bywaj zwykle
umiarkowane lub nieznaczne, budz jednak przykre i silne doznania
emocjonalne.Urojenia grzesznoci i winy znajduj wyraz w przypisywaniu
sobie rnych przestpstw i zbrodni, za ktre, ku zgnbieniu chorego,
musz pokutowa ludzie niewinni.Czasem chorzy obwiniaj si o grzechy
obciajce najbliszych lub ca ludzko: czuj si ludmi niegodnymi,
ktrzy nie zasuguj na nic innego prcz kary.Urojenia ponienia,
upoledzenia, zuboenia, nicoci (nihilistyczne) , zbliaj si czasem w
swej treci do uroje hipochondrycznych.Chory moe trwa w
przewiadczeniu, e jego ciao jest niszczone przez straszn chorob,
jest pozbawiony narzdw, nic ju nie ma-ani rzeczy (urojenia zuboenia)
, ani zdrowia, ani nawet wasnego ciaa (urojenia nihilistyczne) .W
innych przypadkach chory uwaa si za czowieka skrzywdzonego przez
ludzi lub zy los, jest niezdolny do niczego, do adnej pracy,
dziaania, najprostszej egzystencji.Urojenia grzesznoci, winy,
ponienia, upoledzenia, zuboenia i nihilistyczne bywaj ujmowane
cznie jako urojenia depresyjne, gdy zwykle chorzy, ktrzy takie
urojenia wypowiadaj, zdradzaj rwnie objawy gbokiej depresji.Nazwa
ta jednak zbyt silnie akcentuje zwizek treci uroje z zespoem
depresyjnym.Urojenia wielkociowe dotycz osobistych przymiotw chorego
wyrniajcych go, w jego mniemaniu, i wynoszcych ponad otoczenie i
przecitno.S to np.niepospolite cechy umysu, rozlega wiedza,
znajomo kilkunastu i wicej jzykw.Urojenia wielkociowe czsto
dotycz pozycji czowieka w kraju i wiecie.Na przykad chory trwa w
przekonaniu, e zna osoby zajmujce najwysze stanowiska, wpywa na ich
decyzje, ludzie ci radz si go, a sam wydaje polecenia, caa wadza
skupia si w jego rku, moe dokona wszystkiego, czego pragnie.Takie i
podobnej treci wypowiedzi s charakterystyczne dla uroje
wielkociowych, ktre rni si jednak swoj budow oraz tym, czy ich
tre dotyczy wydarze moliwych, czy jest na wskro absurdalna.W
pierwszym przypadku chory gboko wierzy, e np.dokona doniosego
odkrycia naukowego, e jest autorem wynalazku, ktry popchnie wiedz
naprzd, e zreformowa stosunki spoeczne itp.W innych przypadkach
uderza fantastyczno uroje, np.chory uwaa si za przewodniczcego
witej Trjcy.Naley doda, e-wbrew potocznemu mniemaniu-chorzy
psychicznie rzadko uwaaj si za osobistoci znane z historii, np.za
Napoleona czy Aleksandra Wielkiego.Student, ktry popisuje si tego
rodzaju, wiedz", a wic wspiera si na rozpowszechnionych, ale w
znacznej mierze faszywych domysach, lub mwi o, manii wielkociowej".

zamiast o urojeniach wielkociowych (lub innych) , daje

przekonujcy dowd, i psychiatria nie jest dla niego dziedzin
znan.Urojenia odnoszce, oddziaywania i owadnicia wykazuj pewne
cechy wsplne, wyrniajce je spord dotychczas omwionych i wymagaj
osobnego Uj (Gid.Urojenia odnoszce (ksobne) do czsto wystpuj z
urojeniami przeladowczymi lub mog towarzyszy urojeniom
wielkociowym.Chory odnosi do siebie wydarzenia rozgrywajce si wok
niego.Nla przykad, gdy jedzie tramwajem lub wchodzi do sklepu,
dostrzega, e ludzie milkn na jego widok lub umiechaj si
porozumiewawczo, wymieniaj sowa i dyskretne znaki.Chory jest
przekonany, e tak wanie si dzieje.Ludzie zapewne co wiedz o nim
lub znaj jego myli, std te baczne wpatrywanie si lub pozory, i nie
jest on przedmiotem zainteresowania i rozmw.Urojenia dotycz nieraz
treci artykuw w prasie czy audycji radiowych bd programw
telewizyjnych.Chory, wyczytuje midzy wierszami"aluzje pod swoim adresem
lub wrcz bierze do siebie przeczytane czy usyszane sowa, a brak
nazwiska tumaczy pominiciem go dla niepoznaki.Urojenia odnoszce
polegaj przede wszystkim na urojeniowej interpretacji wydarze
rzeczywistych, ale mog wiza si rwnie z zaburzeniami spostrzegania
(por.str.55) .Od uroje odnoszcych naley odrni nastawienie
odnoszce, ktre wystpuje nieraz u ludzi zdrowych.Nastawienie odnoszce
jedynie nieco przypomina urojenia i nie wiadczy o patologii.Urojenia
oddziaywania polegaj na przewiadczeniu chorego, e na jego ciao lub
umys kto oddziauje, czy to bezporednio, czy za pomoc jakich
aparatw.Chory czuje si np.hipnotyzowany lub odczuwa nawietlanie,
elektryzowanie (co moe by take wyrazem omamw dotykowych) , a myli
jego s wykradane, bd przeciwnie, doznaje nasyania obcych myli z
zewntrz.Urojenia owadnicia nie rni si wyranie od
poprzednich.Chory czuje, e dziaa na jaka sia, czsto tkwica w nim
samym, jest ni owadnity, myli nie przebiegaj swcbodnie, s
narzucane wbrew woli chorego, podobnie jak i wyobraenia, ktre nasuwaj
si uparcie i niejako automatycznie (objaw automatyzmu psychicznego) ,
bez udziau chorego lub wbrew jego chciom.Urojenia owadnicia, tej i
podobnej treci, mog wystpowa wraz z pseudohalucynacjami, tworzc
zesp Kandinskiego i Clerambaulta (por.str.95) .Dla cisoci doda
naley, e ju w samym pojciu pseudohalucynacji mieci si, jako jego
cecha, poczucie obcoci nasuwujcych si myli i wyobrae.Urojenia
owadnicia i oddziaywania wystpuj stosunkowo czsto w psychozach
schizofrenicznych, podobnie jak i urojenia odnoszce: te ostatnie s
rwnie objawem wielu innych chorb psychicznych.
Podzia uroje
wedug budowy.Urojenia paranoiczne to urojenia usystematyzowane,
tzn.tworzce pewien system dotyczcy z reguy jednej zasadniczej dla
chorego sprawy.S to urojenia powizane, pozornie logiczne i wykazujce
wewntrzn spoisto.Rozumowanie chorego na temat zagadnie
szczegzwych, cho z urojeniami zwizanych, moe.
by logiczne i
konsekwentne.Tego typu urojenia s charakterystyczne dla paranoi (czyli
obdu) i dlatego nosz nazw uroje paranoicznych, mog jednak
wystpowa take w innych chorobach psychicznych, czasem w psychozach
schizofrenicznych.Naley pzdkreli, e urojemia paranoiczne rni si
nieraz pod wzgldem treci, a wic bywaj przeladowcze, wielkociowe
(posannictwa religijnego, wynalazcze, odkrywcze) , zazdroci lub
inne.Urojenia paranoidalne (nieusystematyzowane) , w odrnieniu od
paranoicznych, nie wykazuj ju tak wyranej i konsekwentnej budowy,
dotycz nieraz licznych zagadnie do luno powizanych ze sob.Co do
treci-to podobnie jak paranoiczne-mog by przeladowcze, wielkociowe,
hipochondryczne, zazdroci i inne.Urojenia paranoidalne nale do
najczstszych i wystpuj w rnych chorobach psychicznych, m in.w

urojeniowej postaci schizofrenii.Urojenia niespjne (mkoherenme)

charakteryzuje brak wszelkiej spjnoci i zmienno treci.Poszczeglne
wypowiedzi chorego s czsto uderzajco absurdalne.Tego typu urojenia s
charakterystyczne m in.dla poraenia postpujcego.Chory zapewnia
otoczenie o posiadaniu niezmierzonych bogactw, majtkw, skrzy zota
lub o tym, e jest np.krolem wszechrzeczy i wszystkich planet.Urojenia,
zgodnie z tym co powiedziano dotd, mog nalee zarazem do pierwszej,
jak i do drugiej z omwionych grup.A wic mog by przeladowcze z uwagi
na ich tre, a paranoiczne pod wzgldem budowy, lub wielkociowe,
zarazem inkoherenme itd.Analizujc obraz kliniczny chorb psychicznych,
daje si zauway, e urojenia w czci przypadkw wystpuj ju na
pocztku psychozy, zaledwie w kilka lub kilkanacie dni od dostrzeenia
zmian w stanie psychicznym chorego.Czciej jednak okres ten trwa duej
i urojenia ksztatuj si stopniowo.Chory np.zaczyna podejrzewa, e w
jego otoczeniu zachodz niepokojce zmiany.Stara si je zrozumie i
wyjani.Fakty jednak, z ktrymi si styka, tumaczy w sposb
urojeniowy, co nazywamy urojeniow interpretacj wydarze rzeczywi
sych.Uhory sdzi np., e niektre wypowiedzi rodziny lub listy, jakie
otrzymuje, wskazuj na to, i grozi mu jakie powane
niebezpieczestwo.Gotowo do mylenia w sposb urojeniowy nosi nazw
nastaw lenia urj eOlOWCgO.W miar rozwoju choroby utrwala si gbokie
przewiadczenie chorego o susznoci jego sdw, w istocie faszywych, a
nadto dotycz one ju zwykle nie tylko wydarze rzeczywistych, ale
rwnie nie istniejcych.Chory np.dochodzi do wniosku i niewzruszenie
wierzy, e pad ofiar tajnej organizacji, instytucji, ktra w
rzeczywistoci nie istnieje.Uformowanie si treci uroje czy si
czasem z poczuciem ulgi, ktrej chory doznaje sdzc, e np.zrozumia
niejasne dotd zmiany zachodzce w jego otoczeniu i e ju wie, jakie
grozi mu niebezpieczestwo lub jak ma speni misj.Wystpowanie
omamw, ktre czsto towarzysz urojeniom, sprzyja ich rozbudowie i
utwierdzeniu si chorego w susznoci jego sdw.Uwagi powysze nie
oznaczaj bynajmniej, co z naciskiem naley podkreli e urojenia
tumaczymy obecnoci lkw i omamw, a omamy wystpowaniem uroje.Rne
wsp (wystpujce objawy s czsto przejawem tej samej choroby i nie
mona w sposb dowolny jednych objaww wyprowadza z drugich.Wspomniano
poprzednio, e charakterystyczn cech uroje jest nLin, faszywe
interpretowanie Taktw i trwanie przy mylnym sdzie, mimo oczywistych 5Psychiatria.
dowodw bldnoici.Urojenia nie zawsze jednak dngycz
spraw aktualnych, czasem chorzy interpretuj umjenicwo wydarzenia
minione.W takich przypadkach ma miejsce rzutowanie (projekcja) uroje
wstecz.Moe ono dotyczy przeszoci objtej okresem choroby, a moe
rwnie sign okresu przed zachorowaniem.Gbokie przewiadczenie
chorego o prawdziwoci wypowiadanych sdw jest cech wskazan w
definicji uroje.Jednak w miar postpu leczenia i poprawy stanu
psychicznego poprawa ta przejawia si mJn, w rodzeniu si wtpliwoci co
do susznoci urojeniowych przekona: .Czy aby na pewno jest dokadnie
tak, jak sdz, czy moe pewne sprawy widz nieco przesadnie..."Jest to
moment, gdy psychoterapia znajduje szersze ni dotd zastosowanie w
leczeniu choroby psychicznej, przy rwnoczenie niezbdnym kontynuowaniu
leczenia farmakologicznego.Poszczeglne objawy naley dostrzega w ich
wzajemnych powizaniach, ale zarazem trzeba umie je wyodrbni, w czym
bardzo pomaga prosta i przejrzysta klasyfikacja objaww.Przy wstpnym
omwieniu uroje zaliczono je do zaburze treci mylenia.Ot
stanowisko takie, aczkolwiek powszechnie przyjte, oznacza wanie pewne
uproszczenie.Urojenia bowiem, podobnie jak i inne objawy psychotyczne,
nie s jakoci izolowan i autonomiczn.Czowiek, ktry wypowiada
gbokie i zarazem faszywe przekonania, daje tym samym wyraz

nieprawidowociom w zakresie nie tylko treci mylenia, ale rwnie

procesw emocjonalna-motywacyjnych, spostrzeeniowego poznania wiata
oraz postaw, jakie przyjmuje wobec ludzi i wydarze.Mimo tego istotnego
zastrzeenia, urojenia-ze wzgldw praktycznych-nadal bd umieszczane
wrd zaburze treci mylenia.
Idee nadwartociowe.
Idee
nadwartociowe to przekonania, ktre czowiek uwaa za szczegulnie
wane, suszne, i z ktrymi jest silnie zwizany emocjonalnie.Idee te,
nazywane te "mylami nadwartociowymi", przejawiaj si przywizywaniem
szczeglnej wagi do pewnych de, planw yciowych, wytknitych celw i
ich realizacji.Nieraz re charakteryzuje je pewna dziwaczno
treci.Idee nadwartociowe znajduj swj wyraz w arliwym propagowaniu
pewnych pogldw, dotyczcych np.wiary, sekt religijnych, zasad
filozoficznych, reformy stosunkw spoecznych.Pzgldy te s niekiedy
suszne, w innych przypadkach okazuj si bdne i szkodliwe.Ludzie
przeniknici ide nadwartociuw nieraz pracuj dugie lata, aby
osign cel, ktry dawno straci swj sens, sta si celem dla
siebie.Fanatyczne dziaanie w imi nadwartociowej idei i wiara w jej
prawdziwo (czym m.in.idee nadwartociowe rni si od natrctw) , a
co za tym idzie-nika podatno na korygujce wpywy otoczenia,
upodabnia idee nadwartociowe du uroje.W odrnieniu jednak od tych
ostatnich, idee nadwartziciowe nie zawsze zawieraj sdy faszywe i nie
s cakiem niedostpne krytycznej perswazji.Idee nadwartociowe wiadcz
(w czci przypadkw) o zaburzeniach osobowoci, mog jednak rwnie
charakteryzowa ludzi o osobowoci uksztatowanej.
prawidowo.S
wrd nich zapamitali dziaacze spoeczni, niestrudzeni podrnicy,
naukowcy, zapaleni kolekcjonerzy, szachici, archeolodzy-amatorzy i
inni.Naley wic dokona pewnego rozrnienia, by nie myli objawu
psychopatologicznego z nieco przejaskrawion waciwoci czowieka
zdrowego.Ot, majc na myli objaw psychopatologiczny" wydaje si
wskazane dodanie do omawianej nazwy przymiotnika, skrajna"-skrajna idea
nadwartociowa.Natomiast w stosunku do ludzi o prawidowej osobowoci,
ale ujawniajcych wyran, a nawet nieco przesadn dominacj jednego
nurtu w yciu, pozostaje okrelenie idea nadwartociowa-oczywicie ju
nie, skrajna"-bd te idea dominujca lub wiodca.Rzecz jasna, kada
idea nadwartuiciowa jest ide dominujc, ale uywajc okrelenia idea
dominujca lub wiodca (bez, skrajna') nie sugerujemy patologii.Kada
idea nadwanociowa odgrywa rek silnego czynnika motywacyjnego i
scalajcego dziaanie, tj.skupiajcego je na jednym celu, ktremu inne
zostaj podporzdkowane.Z tego wzgldu, jeeli idea nadwartociowa nie
przekracza pewnej miary, to okazuje si zwykle korzystn waciwoci
osobowoci.Nie jest tak natomiast w przypadku skrajnej idei
nadwartociowej, skrajnej, a wic patologicznej.Jej nadmierne nasilenie,
a zatem przytaczajca dominacja jednego denia, zawa krytycyzm i
uniemoliwia harmonijne funkcjonowanie osobowoci, jak w przypadku
fanatykw, ktrzy ze lepym uporem d do kracowo wyolbrzymionego
celu. Natrctwa i fobie.Rozpatrujc zaburzenia treci mylenia-omwiono
dotd urojenia oraz idee nadwanociowe.Poniej podano krtk
charakterystyk natrctw mylowych, uwzgldniajc zarazem inne pustacie
nauctw, tj.natrtne wyobraenia i czynnoci ruchowe.Opis tych objaww
uzupenia charakterystyka fobii, krure nale do zaburze procesw
emocjonalnych, wykazuj niektre cechy waciwe nauctwom.Natrctwa
(wwessimer) to myli lub wyobraenia uporczywie narzucajce si lub
czynnoci ruchowe wielokrotnie wykonywane, mimo przewiadczenia o ich
niedorzecznoci.Czowiek, ktry doznaje natrctw, ocenia je
krytycznie.To przewiadczenie o niedorzecznoci lub chorobliwoci odnosi
si do wszystkich postaci natrctwi stanowi ich charakterystyczn
cech.Chory prbuje odsun od siebie natrtnie powracajce myli lub

prbuje zaprzesta wykonywania po wielokro pewnych czynnoci,

np.ustawicznego mycia rk w obawie przed zakaeniem.Usiowania re kocz
si zwykle niepowodzeniem lub nawet nasilaj przykre uczucie
wewntrznego napicia, ktre opada i rozadowuje si na pewien czas
dopiero po wykonaniu czynnoci natrtnych.Postpujc w sposb nieco
schematyczny, wyrnia si nastpujce rodzaje natrctw.Natctne myli
to np.uporczywie doznawane przez chorego wtpliwoci, czy aby jego
wypowiedzi s dobrze rozumiane przez otoczenie, czy podjt czynno
doprowadzi do koca, czy waciwie uchwyci sens wyjanie lekarza, czy
nie. zaniedba swych obowizkw, czy nike z pozoru objawy nie wiadcz
o rozwijajcej si powanej chorobie itp.Nale tu rwnie dugotrwae
poszukiwania zapomnianego nazwiska czy nazwy miejscowoci lub liczenie w
myli do okrelonej liczby przed podjciem jakiej waniejszej
czynnoci: .Wiem, e to nie ma sensu, ale ju policz i bd mia
spokj".Natrtne wyobraenia s to wyobraenia np.scen o treci
erotycznej, ktre nasuwaj si na widok obrazw witych, posgw,
obraajce uczucia religijne chorego, ktry daremnie stara si je
odsun od siebie.Natrtne czynnoci re np.wielokrotne sprawdzanie, czy
drzwi do mieszkania zostay zamknite, czy elazko jest wyczone, krany
zakrcone, mimo e chory wykonuje te czynnoci z piln uwag,
przewidujc, e dobrze mu znane drczce pytania z pewnoci
powrc.Chory np.zamyka drzwi ostronie, bez popiechu, najpierw
pierwszy zamek przekrca klucz raz, dwa razy, potem drugi zamek,
przekrcajc klucz rwnie dwukrotnie.Z kolei chory sprawdza, czy
zamkn drzwi dobrze, ujmujc silnie klamk i dla pewnoci kadc
jeszcze raz rk na kluczu tkwicym w zamku.Jednak ju wkrtce po
opuszczeniu mieszkania moe pojawi si pytanie: czy sprawdzajc, nie
otworzy przypadkiem drugiego zamka, a klucz pierwszy-czy na pewno
przekrci w prawo dwukrotnie, czy moe tylko raz, a potem w lewo, tak
e w kocu drzwi s otwarte?W myli analizuje pilnie poszczeglne etapy
dziaania, ale rwnoczenie przypomina sobie analogiczne czynnoci
wykonywane co dnia: w kocu nie wie ju nic: .Lepiej wrci do domu i
sprawdzi dobrze, ni drczy si cay dzie..."'zasem dziaania
natrtne, np.mycie rk (mlwomumu) w obawie przed bakteriami, przyjmuj
posta pewnego rytuau.Chory np.najpierw, odkaa"spirytusem lub innym
pynem brzegi umywalki, kran, klamk od drzwi i dopiero potem
przystpuje do mycia rk, mydlc donie okrelon liczb razy-5, 10, 20,
zachowujc z kolei okrelony sposb odkadania myda, zakrcania kranu
itp.Natrctwa wystpuj w nerwicach, zwaszcza w nerwicy z natrcrwamii
w nerwicy lkowej, oraz-rzadziej-w przebiegu niektrych chorb
uwarunkowanych zmianami organicznymi, w stanach depresyjnych i czasem w
schizofrenii.Jeeli natrctwa dominuj w obrazie chorobowym, to czasem
uywamy okrelenia zesp anankastyczny.Przelotne natrctwa pojawiaj
si rwnie u ludzi zdrowych, tote niektre przykady, chociaby
zamykania drzwi, mog wyda si czytelnikowi znajome.Mimo to nie naley,
z racji doznawanych niekiedy naucrw, rozpoznawa pospiesznie nerwicy z
natrctwami, ktra jest procesem chorobowym, a nie drobn
nieprawidowoci.Od natrctw, mimo pewnych rysw podobnych, wyranie
odrniamy zaburzenia okrelane oglnym mianem automatyzmu
psychicznego.Automatyzm psychiczny polega na wykonywaniu pewnych
czynnoci (automatyzm ruchowy) , takich jak poruszanie koczynami,
uderzanie pici, zrywanie si itp: czynnoci te s odczuwane przez
chorego jako obce, od niego niezalene, lub przebiegajce wbrew jego
chciom, a wic przymusowe.Te wanie cechy znalazy wyraz w nazwie
omawianych zaburze.Zoone i dugotrwae dziaania, jakimi bywaj
wdrwki w jasnym stanie pomrocznym, s rwnie zaliczane do przejaww
automatyzmu psychicznego (W.A.Gilarowski, l 957) .
Oprcz czynnoci

ruchowych, take napr obcych myli (mamyzm) , objaw spotykany

najczciej w schizofrenii, naley do automatyzmu psychicznego.Objawy
automatyzmu psychicznego wystpuj w schizofrenii, w padaczce w
przypadku pourazowego lub pozapalnego uszkodzenia mzgu.Automatyzm
psychiczny w postaci naporu obcych myli tym rni si od myli
natrtnych, e owe myli, aczkolwiek nasuwajce si wbrew woli chorego,
nie s przez niego traktowane jako myli obce, napywajce z zewntrz,
lecz jako jego wasne, cho przykre i niepotrzebne.Analogiczna rnica
zachodzi midzy automatyzmem ruchowym a natrctwami ruchowymi.Fobie
(ywziae) polegaj na wystpowaniu lku w okrelonych sytuacjach, na
deniu do ich unikania oraz na przeywaniu lku przed tymi
sytuacjami.Chory, w przypadku fobii, uwaa swj lk za
nieuzasadniony.Podobnie wic jak w stosunku do nauctw jest zachowana
ocena krytyczna.Inn cech wspln, tj.dotyczc zarwno natrcrw, jak i
fobii, stanowi uporczywo wystpowania tych objaww.W okreleniu fobii
posuono si terminem, sytuacja"rozumianym w szerokim znaczeniu.S to
zarwno sytuacje, np.przechodzenie przez most czy pusty plac,
przebywanie na wysokoci, jazda wind, jak i przedmioty, zwierzta,
choroby.Fobia wystpuje np.jako silny lk, w sytuacji gdy czowiek
spoglda z balkonu na ulic: balkon ten moe by zaledwie na drugim
pitrze, a nie na szczycie wieowca.Jest to typowa fobia wysokoci
(aropAWa) .Inne sytuacje mog u tego samego czowieka nie wywoywa lku
(typu fobii) i rak dzieje si najczciej.Dlatego wspomniano, e fobia
polega na wystpowaniu lku w okrelonych sytuacjach, z czym wie si w
peni zrozumiae denie do ich unikania.To jednak, co powiedziano, nie
wyczerpuje pojcia fobii.Chory przeywa bowiem rwnie drczce lkowe
oczekiwanie, czy aby nie znajdzie si w sytuacji, ktra wyzwala lk.To
lkowe oczekiwanie ma wyrane cechy natrctwa: czowiek chory czstokro
myli o sytuacjach, ktrych pragnie unikn, przy czym myli te i
wyobraenia mog pojawi si samorzutnie, wbrew jego chciom, a wic
wanie w sposb natrtny.W przypadku fobii, jak wiadomo, krytycyzm nie
ulega zaburzeniu.Pajentuwaa np., e jego lk przed przebywaniem w
pomieszczeniach zamknitych (clawstrzphzbw) jest bezpodstawny.Ale ta
wiadomo nie wystarcza do zwalczania lku.Jego nasilenie-co dotyczy
rwnie innych fobii, np.lku przed podrowaniem (dromzphzwa) , lku
przed przebywaniem w otwartej przestrzeni (aguramicbia) -zmniejsza si
nieraz w obecnoci osb bliskich.Chory, ktry sam nie jest w stanie, jak
w przypadku klaustrofobii, wej do sali kinowej, wchodzi i zajmuje
miejsce, gdy ma kou siebie osob blisk.Ta okoliczno moe jednak nie
wystarcza, wic wybiera miejsce tu przy drzwiach, by niejako czu za
plecami otwart przestrze.Wyrnia si dziesitki fobii, mJn, lk przed
zabrudzeniem si (wyrzywzia) przed bakteriami twcrzmywziw) , przed
zachorowaniem na grulic (mmirizzwiu) , przed zachorowaniem na raka
(cwrcmzzAia) , przed piorunami (cruwzywzwa) , a take przed wypadkiem
samochodowym, ciemnoci, zagubieniem si w tumie, przed czerwienieniem
si w towarzystwie itp.Fobia sporadycznie wystpuje jako jedyny objaw,
s to tzw.fobie w czystej postaci (T.Bilikiewicz) .Czciej tubie cz
si z natrctwami oraz stanowi dominujcy objaw nerwicy lkowej.
Zaburzenia mylenia z przewag zaburze toku.
Do zaburze roku
mylenia zalicza si przyspieszenie, zwolnienie, zahamowanie oraz
zatamowanie, a take-mimo pewnych odrbnoci-rozkojarzenie i
spltanie.Przyspieszenie toku mylenia osiga rny stopie, od
stosunkowo nieznacznego do gonitwy mylowej, charakterystycznej dla
stanw maniakalnych oraz niektrych zespow zaburze
wiadomoci.Zwolnienie mylenia bywa nieznaczne, np.w przypadkach
przygnbienia, lub wykazuje wyranie zwolniony bieg, gdy myli (sowa i
wyobraenia) przesuwaj si bardzo wolno, co czsto wystpuje w

depresji.Zwolnienie toku mylenia wystpuje rwnie w niektrych

przypadkach padaczki i w innych chorobach uwarunkowanych zmianami
organicznymi tkanki mzgowej.Zahamowanie mylenia polega na zatrzymaniu
si wolno przesuwajcegu si wtku mylowego.Myl niejako zastyga,
czemu, jak w gbokiej depresji, towarzyszy poczucie gbokiego smutku
oraz spowolnienie lub zahamowanie ruchowe.Zachowanie pacjenta moe wic
nasun przypuszczenie, i jego tok mylenia zosta znacznie zwolniony
lub zahamowany.Dopiero jednak pniejszewypowiedzi choregu daj pud tym
wzgldem pen orientacj.W przypadku osupienia chory nieraz cakowicie
milknie (mwirmur) , cc jednak nie jest jednoznaczne z zahamowaniem
procesu mylowego, ktry-mimo trwania mutyzmu-moe by
zachowany.Zatamowanie tu nage przerwanie mylenia dotd przesuwajcego
si sprawnie.Myl urywa si, powstaje pustka.Zatamowaniu mylenia, ktre
jest objawem charakterystycznym dla psychoz schizofrenicznych, nieraz
towarzyszy interpretacja urojeniowa, polegajca na tym, e w przekonaniu
chorego jego myli s wykradane, , odcigane", kto mu je
odbiera.Zatamowanie mylenia, a rwnie-chocia rzadziej-zahamowanie,
moe nagle ustpi, niekiedy wrd objaww niepokoju ruchowego i dziaa
impulsywnych.Rozkojarzenie polega na braku logicznego zwizku midzy
poszczeglnymi duszymi fragmentami wypowiedzi lub midzy zdaniami.A
nawet, przy znacznym rozkojarzeniu, chory wypowiada pojedyncze sowa lub
wtrca po kilka sw zczonych jakby w zdanie, kturego nie mona jednak
zrozumie, i kture nic nie komunikuje.Tak znaczne rozkojarzenie nosi
nazw schizofazji wcWzozWdia) .Wskazane jest uywanie tej wanie nazwy,
cho jest to nazwa obca, polski bowiem odpowiednik saata sowna" (lub
"saatka sowna", jak radz niektrzy) wiadczy o nieporozumieniu i jest
trudny do przyjcia.Nasuwa si ewentualnie inne okrelenie, w znaczeniu
schizofazji, tj.rozpad myli (schizcfazja oznacza dosownie
"rozszczepienie mowy") .Rozkojarzenie nie jest na og a tak znaczne,
eby dochodzio do rozpadu myli.Czciej chory mwi w sposb wzgldnie
zrozumiay, ale atwo traci wtek, podejmuje nowy i z kolei ten gubi,
wtrcajc nieraz oderwane zdania.Rozkojarzenie myli czy si czasem z
przyspieszeniem toku mylenia.W schizofrenii jednak, dla ktrej
rozkojarzenie mylenia jest objawem szczeglnie charakterystycznym,
wystpuje ono czsto bez przyspieszenia toku mylenia, .
a wic chory
moe mwi wolno, a zarazem w sposb wyranie rozkojarzony.Cech
charakterystyczn jest rwnie i to, e w schizofrenii rozkojarzenie
wystpuje na og przy jasnej wiadomoci.Dziwaczno rozkojarzenia,
czsto zaznaczajca si, jest uwarunkowana nie tylko niejasnoci
wypowiedzi, ale m 3 n.wynika take z wielokrotnego powtarzania pewnych
sw lub pojedynczych zgosek, nie tworzcych adnej sensownej caoci,
czasem poczonych jedynie podobiestwem dwiku.Objaw ten nosi nazw
werbigeracji.Zblionym objawem jest perseweracja, ktra polega na
uporczywym trwaniu przy tych samych sowach lub zdaniach, ale zwykle
wypowiadanych w odpowiedzi na pytania rnej treci.Nieostra granica
zachodzi midzy perseweracj a stereotypiami sownymi.Mwic o
stereotypiach sownych, nacisk kadziemy na tu, e te same sowa czy
zdania s wypowiadane (samorzutnie lub w odpowiedzi na pytania) zawsze w
sposb niemal identyczny, a przez to jakby zautomatyzowany.8 Przykad
wypowiedzi wskazujcej na znaczne rozkojarzenie uku mylenia: Przysa
po mnie Kowalski, ebym pienidze oddaa.Chcieli liczy...sto dwiecie,
trzydzieci.Ale mnie gowa boli, o tu, w tym miejscu.Jak tak dugo le,
to zbliaj si i mwi...wszyscy rak robi, a ja mog chodzi do
szwalni...chodziam ju kiedy, na dziesitk...miaam nakazy.Pan te ma
nakazy, zakazy...jak trzeba, to s najmniejsze, coraz mniejsze...rwno
poukadane, moje nazwisko...porem imi, dwojga imion...Spltanie toku
mylenia (rozerwanie zwizkw mylowych) przejawia si zupenym

porwaniem wtku mylowego, skojarzeniami powierzchownymi, przypadkowymi,

przy przyspieszonym na og biegu myli.Tempo mylenia moe jednak
ulega wyranym zmianom, tj.narasta bd zwalnia si wyranie.Obok
bezadnie nagromadzonych sw pojawiaj si wypowiedzi zoone z kilku
sw, ale zwykle o strukturze niezgodnej z gramatyczn budow
zdania.Czste te s perseweracj i werbigeracje.Spltanie toku mylenia
jest charakterystyczne dla gbokich zaburze wiadomoci, zwaszcza dla
zespou spltaniowego.Spltanie, w znaczeniu zaburze toku mylenia,
nosi nazw inkoherencji mylenia (mcclerewhw) , a zesp spltania wyzespou amemywnego (amemia) .Omwione poprzednio rozkojarzenie nazywamy
inaczej dysocjacj mylenia (diwzcimiz) .Dotychczasowa charakterystyka
zaburze mylenia wymaga pewnych uzupenie.Przed wymienieniem
niektrych z nich i omwieniem dalszych objaww nasuwa si uwaga natury
oglnej.Ot w podrozdziaach o zaburzeniach mylenia wspomniano, e
daje si je uj w dwie grupy.Jedn stanowi zaburzenia treci mylenia,
a drug-zaburzenia toku, przebiegu, myli.Po zapoznaniu si z niektrymi
postaciami zaburze mylenia staje si jasne, e podzia ten ma
znaczenie wycznie orientacyjne, jest powierzchowny i wzgldny.W
przypadku bowiem zaburze roku, a wic formalnych, tj.wtedy, gdy
bierzemy pod uwag gwnie przebieg myli, nieprawidowoci mog
dotyczy rwnie treci mylenia.
8 Kolejne, wielokrotne powtarzanie
jakiego sowa nosi te nazw iteracji.
Objaw ten jest
charakterystyczny zwaszcza dla zaburze uwarunkowanych zmianami
organicznymi.
Na przykad skrajne przyspieszenie toku mylenia w
stanie maniakalnym, tj.gonitwa mylowa wyraajca si sowotokiem
(logorrwew) , wiadczy nie tylko c tym, e chory myli bardzo prdko,
ale i o tym, e jego poznanie rzeczywistoci jest spycone.Nadmiernie
szybki potok myli uniemoliwia gbsz analiz faktw i zwizkw, jakie
midzy nimi zachodz, a wspwystpowanie sdw sprzecznych (por.niejambisentencja) -aczkolwiek typowe dla rozkojarzenia mylenia
(T.Bilikiewicz) -jest przejawem wyranych zaburze treci mylenia.W
zwizku z tymi uwagami, ktre odnosz si nLm, do zaburze mylenia
omwionych w kocowej czci tego podrozdziau, nasuwa si wniosek, e
zaburzenia toku mylenia i treci mog si cile ze sob czy,
przenikajc si w sposb trudny do oddzielenia.Dlatego, badajc chorego
i suchajc jego wypowiedzi, musimy czasem zada sobie pytanie, w jakiej
mierze jego sowa wyraaj zaburzenia tzku mylenia, a w jakiej mierze
zaburzenia treci.Lepko mylenia jest cech charakterystyczn
zwaszcza dla otpienia padaczkowego.Ta waciwo mylenia jest te
nazywana w i s koty c z n o i c i (wrczriwr czgiamzmr) , polega na,
przywieraniu"do jednego tematu: chory przy nim trwa nadmiernie dugo i
podaje wiele mao istotnych szczegw.Mwicy zdaje si kry w
miejscu, a podawane przez niegz szczegy nie wzbogacaj treci, lecz
czyni j mao przejrzyst, jakby zatart.Zblion nieprawidowoci
jest rozwleko mylenia, ktre charakteryzuje si przede wszystkim
wprowadzeniem wtkw ubocznych oddalajcych od tematu zasadnicznegu, a
nawet prowadzcych dc jego zagubienia.Rozwleko mylenia jest zwykle
uwarunkowana zmianami organicznymi, m in.wystpuje w otpieniu
starczym.Mylenie autystyczne jest zaburzeniem mylenia typowym dla
schizofrenii razem z rozkojarzeniem mylenia oraz upzledzeniem ycia
uczuciowego zaliczamy je do objaww osiowych schizofrenii.Samo jednak
okrelenie, mylenie autystyczne"nie wyczerpuje treci tej
nieprawidlzwuci, tote czciej posugujemy si terminem autyzm
(aiwuo: od gr, mwwr-sam) , ktry oznacza mylenie autystyczne, ale
take okrelon postaw przyjmowan przez chorego wobec otoczenia i
wobec wasnych dozna.Postawu ta wyraa si odsuwaniem od
rzeczywistoci-tj.de re i z me m (dereisnue) -ktr chory odbiera w

sposb zmieniony i przechodzi jakby mimo niektrych jej

przcjaww.Przedmiotem myli chorego s przede wszystkim jego wasne
doznania, w tym objawy psychotyczne wiadczce o gbokim zaburzeniu
procesw poznawczych.Niknie prawidowe poczucie rzeczywistoci, pogbia
si dystans midzy chorym a otaczajcymi go ludmi i ich wiatem.Z
chorym przejawiajcym wyrany autyzm trudno jest nawiza
kzntakr.Pacjent zdaje si tkwi w innym wiecie, zaprztnity treci
uroje i omamw lub innych przey psychotycznych.Jest to
charakterystyka bardzo wyranego autyzmu.W wielu jednak przypadkach
schizofrenii, zwaszcza w pocztkowym jej okresie, ale take (co naley
podkreli) w schizofrenii trwajcej kilka i wicej lat, autyzm
nierzadko wystpuje cznie z synton j (od gr, .vM-razem i rwcwnapicie) .Oznacza to, e chory wobec niektrych osb i w pewnych
sytuacjach, np.wobec matki, ojca, wasnego dziecka i w rodowisku
domowym, przejawia zdolno (czasem nawet potrzeb) uczestniczenia w
niektrych wydarzeniach realnego wiata.I w tym znajduje wyraz pzstawa
symoniczna.Chory nie zawsze jest wic odgrodzony, murem autyzmu", lecz
niekiedy w sposb wybirczy zachowuje zdolno do syntonii, tj.do,
wspbrzmienia"z innymi.Dlatego, jak sdz, opis nasz bdzie.
bliszy rzeczywistoci klinicznej, gdy w stosunku do licznych
chorych na schizofreni posuymy si nie sowem autyzm, lecz
okreleniem proporcj a sy nt o n i c z n o-a u ty s ty c z n a (pmpzmc
wymowo-mmmcm.Wspomniana powyej wybirczo patologii nie dotyczy
bynajmniej tylko autyzmu, lecz jest waciwoci wrcz znamienn dla
schizofrenii i dotyczy rnych przejaww ycia chorego, m 3 n.jego ycia
uczuciowego i aktywnoci, co staraem si uzasadni w innym
miejscu.Mylenie magiczne, czsto wystpujce w schizofrenii, polega na
niedostatecznym odrnianiu znaku (sowa, symbolu) od tego, co on
reprezentuje oraz na czeniu nieracjonalnymi zwizkami pewnych
wydarze.W przekonaniu chorego mona np.sowem, gestem czy spojrzeniem
wpywa na bieg zdarze, powstrzyma je, zmienia, nada im inny
sens.Mylenie magiczne czy si zwykle z myleniem symbolicznym,
wyraajcym si przypisywaniem pewnym przedmiotom, znakom lub formom
dziaania szczeglnego znaczenia.Na przykad chory pozostaje w
przekonaniu, e podobny kolor ubrania odwiedzajcych go osb wiadczy o
tym, e s one zwizane wspln tajemnic.Z wielu innych zaburze
mylenia, rwnie charakterystycznych dla schizofrenii, naley wymieni
ambiwalencj intelektualn, opisan przez E.Bleulera.Ta,
dwuwartociowo mylenia", nazywana te podwjn orientacj, zostaa
okrelona przez K.Spetta trafnym terminem ambisentencji.Ambisentencja,
inaczej wsp (wystpowanie sdw sprzecznych (lub sdw wzgldem siebie
przeciwstawnych) , polega na tym, e chory wypowiada zdania sprzeczne,
ale z jego innych wypowiedzi wynika, e oba re zdania uwaa za
prawdziwe.Chora np.wypowiada urojenia przeladowcze i obawia si, e jej
m, dziaajc w zmowie z kolegami, nastaje na jej ycie, a zarazem
opowiada, jak odby si jego pogrzeb.Ambiwalencja, a rwnie mylenie
magiczne, jest wyrazem mylenia paralogicznego, tj.niezgodnego z
zasadami logiki, a zwaszcza z takimi operacjami, jak abstrahowanie,
uoglnianie i wnioskowanie.Innym przykadem mylenia paralogicznego jest
przyjmowanie poj zblionych za identyczne lub traktowanie cechy
indywidualnej desygnatu nazwy jako waciwoci nadrzdnej, co ujawnia
si m in.w przebiegu klasyfikowania.Na przykad chory, dzielc na grupy
rysunki ocznych przedmiotw, czy w jedn grup kaczeniec i statek.W
myl wyjanie chorego trzeba je pooy razem, rednica bowiem masztu
statku rwna si rednicy odygi kaczecu (8.W.Zeigarnik, l 969)
.Spotykamy si rwnie, rozpatrujc zaburzenia mylenia w schizofrenii,
z tworzeniem nowych, dziwacznych sw (neologizmw) , np.Teoperson,

plombaatomowy (w znaczeniu bomby podoonej pod dom) , wraeniowanie i

inne.Depersonalizacja polega na poczuciu zmiany swojej osobowoci,
swego, ja".Na przykad chory czuje si owadnity obc sil,
ra pozbawia go myli wasnych, narzucajc mu obce i kierujc jego
dziaaniem, tak jak w ma miejsce w zespole Kandinskiego i Clerambaulta.W
schizofrenii depersonalizacji moe towarzyszy poczucie braku cznoci
pomidzy sob w chwili obecnej, tym innym, zmienionym, a sob
kiedy.Inaczej w depresji, gdy chory ledzi zachodzce w nim zmiany,
nieraz nawet widzc je w sposb wyolbrzymiony, ale ma poczucie
nieprzerwanej cigoci i indywidualnej odrbnoci psychicznej.
W
przypadku derealizacji chory odbiera rzeczywisto w sposb
zmieniony.wiat staje si nierealny, niezrozumiay, udziwniony, inny ni
dawniej.Derealizacjawystpuje w rnych postaciach schizofrenii oraz w
zespoach zaburze wiadomoci, m in.w zespoach onejrcidalnych i
stanach depresyjnych.Spotykamy si te z okreleniem derealizacja
nerwicowa.Naley jednak wyranie odrni re objawy, tj.derealizacj
jako objaw psychotyczny, charakterystyczny zwaszcza dla schizofrenii, i
derealizacj nerwicow.Ta ostatnia jest pytsza, nie zawiera elementw
magicznego udziwnienia wiata ani-rzecz jasna-interpretacji
urojeniowych, lecz jedynie psychasteniczne wtpliwoci, czy aby
otoczenie nie jest jakby zmienione, jego realno jakby
niepena.Analogiczna uwaga dotyczy depersonalizacji nerwicowej, gdy
chory z niepokojem dostrzega i rozwaa zachodzce zmiany w jego
osobowoci.Podobnie brzmice nazwy nie mog przysoni jakociowych
rnic midzy depersonalizacj (i derealizacj) schizofreniczn a
nerwicow. Niedoczynno pamici i inne jej nieprawidowoci.Pami
polega na utrwalaniu (zapamitywaniu) , przechowywaniu, rozpoznawaniu*i
odtwarzaniu (przypominaniu) treci doznanych uprzednio spostrzee,
myli, emocji oraz dokonanych czynnoci ruchowych.Pami umoliwia
jednostce zdobycie dowiadczenia i wykorzystanie go w dziaaniu.Z tych
wzgldw pami odgrywa gwn rol w procesie dostosowania jednostki do
otoczenia: jej zachowanie zaley w znacznej mierze od tego, czy i na ile
wpywy rodowiska oraz wyniki wasnej aktywnoci zostaj utrwalone, a
nastpnie odtworzone.Wyrnia si p ami w i e (dynamiczn,
przemijajc) , ktrej podoem jest-jak si przyjmuje-uczynnienie
zamknitych, samo wzbudzajcych si obwodw neuronw korowa-wzgurzowych
(J.Konorski, l 969) , oraz pami trwaj , tj.statyczn.Rozlegy dzia,
jaki stanowi psychologia pamici, zostanie z koniecznoci
pominity.Poniej omwiono zaburzenia pamici, ograniczajc ren przegld
do objaww podstawowych.Nadczynno pamici (hvzerwnewu) , tj.zdolno
szybkiego zapamitywania obszernego materiau oraz odtwarzania
zapamitanych treci w sposb dokadny i szybki, odgrywa niewielk rol
w psychopatologii.Nadczynno pamici moe wystpowa razem z wysok
ogln sprawnoci intelektualn, ale bynajmniej nie. 8 Sowo,
rozpoznanie", w podanym okreleniu pamici, wymaga pewnych
wyjanie.Ot w odniesieniu do pamici oznacza ono poczucie znajomoci
(lub, znanoci') i jest form przypominania.Na przykad osoba badana,
ktrej pokazano 20 fotografii, odtworzya z pamici cz, nie mogc
przypomnie sobie pzzostaych.Widzc jednak ponownie kilka z nich,
umieszczonych pomidzy zdjciami nie eksponowanymi, nieraz trafnie
rozpoznaje zdjcia, ktre widziaa: , teraz sobie przypominam, e to
zdjcie widziaam poprzednio".
zawsze tak si dzieje.Ot
hipermnezja dotyczy czasem osb niedorozwinitych umysowo, ktre
wykazuj np.jednostronne uzdolnienie wykonywania w pamici
wielocyfrowych dziaa rachunkowych i zapamitywania dugich szeregw
cyfr.Nadczynno pamici uwarunkowana zmianami chorobowymi zaznacza si

w stanach hipomaniakalnych, w ktrych zwaszcza gotowo pamici bywa

podwyszona, tj.zdolno szybkiego odtwarzania zapamitanego
materiau.Wzruszenie rwnie moe spowodowa odycie w pamici zdarze
dawnych, z odlegej przeszoci, ukazujcych si z do znaczn
wyrazistoci.Zdaje si to dotyczy zwaszcza takich wydarze, jak
pierwsza wiksza podr dziecka, jego imieniny, niezwyke przedstawienie
w teatrze, tj.takich, ktre spowodoway kiedy siln reakcj
emocjonaln.Wywoanie podobnych wspomnie, nie tylko z dziecistwa, aleoglnie rzecz biorc-przypomnienie zapomnianych treci, staje si czasem
moliwe w hipnozie, jeeli oczywicie niepami nie jest wywoana
zmianami organicznymi.Niedoczynno pamici (ivpcmwzra) moe by
psychogenna i czynnociowa lub spowodowana organicznym uszkodzeniem
mzgu.Zaburzenia pamici czynnociowe to ma, upoledzenie
zapamitywania na skutek rozproszenia uwagi wywoanego stanem
wzruszenia.Podobny bywa wpyw emocji na przypominanie.Nieznaczne
napicie emocjonalne dziaa tu zwykle aktywujca, jednak silne emocje,
zwaszcza przy maej odpornoci na sytuacje stresowe, powoduj
przejciowe zahamowanie zdolnoci przypominania.Potrzebna informacja,
cho niewtpliwie znana, nie pojawia si, co pogbia uczucie
niepokoju.Znane s powszechnie przypadki, gdy wiadomoci tak przed
chwil nieodzowne, odzywaj w pamici dopiero po wyjciu z sali
egzaminacyjnej.Tego rodzaju kopoty z pamici mog si przytrafi i
najzdrowszemu.O patologii pamici mwimy wwczas, gdy jej zaburzenia s
spowodowane zmianami chorobowymi, np.gdy luka pamiciowa jest
nastpstwem przebytegostanu pomrocznego.W przypadkach nerwic chorzy
czsto zgaszaj skargi na, osabienie pamici Sprawia im trudno
przyswajanie nowych informacji, jak rwnie przypominanie dawnych,
np.wiadomoci szkolnych, dobrze znanego adresu, nazwisk, biecej daty,
a nawet niektrych wiadomoci dotyczcych zaj codziennych.Podobne
zaburzenia, jak wiadomo, wystpuj rwnie na skutek znuenia, niedoboru
snu lub innych czynnikw astenizujcych.U chorych na nerwice, w miar
wyrwnywania si nastroju i ustpowania przykrego napicia, pami ulega
poprawie, aczkolwiek jeszcze przez pewien czas moe utrzymywa si
subiektywne przewiadczenie o jej mniejszej sprawnoci.Zaburzenia
pamici uwarunkowane zmianami organicznymi s charakterystycznym objawem
zespou psychoorganicznego (str.96) .Zaburzenia pamici wystpujce w
tym zespole polegaj na upoledzeniu procesu przypominania i
przechowywania, a zwaszcza zapamitywania, przy nieraz wzgldnie dobrej
pamici wydarze odlegych.Jeli otpienie jest gbokie, to chory ju
po chwili zapomina, co sam mwi lub o co by pytany, i nie jest w
stanie zda sobie sprawy, czy np.jad tego dnia niadanie, kolacj, czy
kto go odwiedza itp.Niepami (wmeria) , tj.luka pamiciowa, moe
obejmowa krtki okres liczony w minutach lub godzinach (np.jaku
nastpstwo zaburze wiadomoci) , ale czasem trwa dugie miesice, a
nawet lata, jak tu ma miejsce w przypadku rozlegego uszkodzenia tkanki
mzgowej, przejawiajcego si klinicznie gbokim.
zespoem
utpiennym.Luki pamiciowe chorzy wypeniaj nieraz treci faszyw,
przypadkow, czasem wrcz nieprawdopodobn, bd te podsunit w
sugestywnie zadanym pytaniu.Robi to wraenie zmylania, mwienia co
bd, towarzyszy jednak temu przewiadczenie, e odpowied jest trafna i
waciwie umiejscawia fakty w czasie.S tu konfabulacje, znamienne
zwaszcza dla zespou psychoorganicznego, zwanego zespoem amnestycznym
Korsakowa (str.983.Konfabulacje, aczkolwiek wymienione w tym miejscu, s
przejawem zafaszowania pamici (por.dalej) .Niepami minionego okresu
jest objawem typowym dla zaburze wiadomoci tak ilociowych, jak i
jakociowych.Gbokie zaburzenia wiadomoci, np.stan ipiczkuwy lub
splraniowy, pozostawiaj cakowit niepami, tzw.niepami rdczesn

(wmwesiw zzwgrwa) .W pytszych zaburzeniach semznam czowiek jest w

stanie odtworzy pojedynczo fragmenty dozna z okresu choroby (s to
tzw.wyspy pamiciowe) .W przypadku niepamici czciowej pozostaj do
liczne wspomnienia z okresu trwania zaburze wiadomoci, np.po
ustpieniu stanu majaczeniowego lub oncjroidalnego.Niepami rozciga
si nieraz na okres poprzedzajcy utrat lub zaburzenia wiadomoci.Jest
to niepami wsteczna (awmesiw reocgmda) .Wystpuje ona po urazie
czaszki powodujcym wstrznienie mzgu, po prbach samzbjczychprzez
powieszenie lub zatrucie gazem, pu napadach padaczkowych lub
elektrowstrzsach.Okres niepamici stopniowo ulega skrceniu, tzn.e
odzywaj w pamici wydarzenia odlege, potem coraz to blisze chwili
pojawienia si zaburze wiadomoci lub jego utraty.Niepami nastpcza
(wuzviw werzwwda) polega na pokryciu niepamici okresu, jaki mia
miejsce ju pu ustpieniu zaburze wiadomoci.A wic np.chory dozna
urazu czaszki w wypadku samochodowym, straci przytomno, ale odzyska
j w drodze do szpitala: odpowiada na zadawane pytania i przejawia
zainteresowanie losem innych.Po pewnym jednak czasie, ju bdc w
szpitalu, nie potrafi odtworzy tego okresu-nie pamita drogi do
szpitala.Jednak rwnie tego rodzaju luka pamici moe si zmniejszy i
wypeni stopniowo fragmentarycznymi wspomnieniami.Zafaszowanie pamici
(pwmmeiw) .Do paramnezji zalicza si konfabulacje (wzmiankowane
poprzednio) , zudzenia i omamy pamiciowe oraz zjawiska typu dja
yu.Zafaszowanie pamici naley odrni od zn i e ksztaceni a tre i
spostrzee, ktre odzwierciedlaj rzeczywisto w sposb zmieniony
(np.na skutek nastawienia lkowego lub mylenia katatymicznegu,
tj.yczeniowegz) , ale zostaj wiernie odtworzone, przypomniane.Nie jest
to wwczas paramnezja, lecz prawidowa reprodukacja iluzyjnie
znieksztaconych spostrzee.Spzsuzee, ktre ju w chwili ich
przeywania byy zmienione przez dodanie, ujcie lub znieksztacenie
pewnych elementw ich treci.Zafaszowanie pamici ma miejsce wwczas,
gdy tre czynnoci psychicznej np.mylenia lub spostrzeenia, ulega
znieksztaceniu w okresie przechowywania lub odtwarzania, siadw
pamiciowych"., Spostrzegem trafnie, ale przypomniaem sobie w sposub
znieksztacony': s to wwczas zudzenia pamiciowe. *awWwior (gr, )
-upragniony, pomylny. Zudzenia pamiciowe wystpuj u ludzi zdrowych,
jak rwnie stanowi objaw psychopatologiczny.Przyczyn zudze
pamiciowych bywa postawa niechci, wrogoci, uwielbienia lub te
wzruszenie, zwaszcza silne, nie zwizane z trwaymi wyznacznikami
zachowania, tj.postawami.Zudzenia pamiciowe uwarunkowane zmianami
chorobowymi maj swe bezporednie podoe w zaburzeniach emocji i treci
mylenia.Zudze pamici doznaj mJn, chorzy w stanie maniakalnym, a
rwnie pogreni w depresji.Czciej jednak psychopatologiczne
zudzenia pamici s wyrazem unjeniowego znieksztacenia wspomnie.Innym
pojciem psychopatologicznym s omamy pamiciowe.Polegaj one na
przewiadczeniu chorego o realnoci przey, ktrych nie dozna lub
ktre wystpiy jedynie w wyobrani.Pacjentka zdradzajca omamy
pamiciowe skary si np., e w szpitalu, w nocy jest napastowana przez
mczyzn: chory opowiada ze szczegoami, jak zosta awansowany i
odznaczony na polu bitwy za niezwyke czyny, aczkolwiek nigdy nie bra
udziau w dziaaniach wojennych.Omamy pamiciowe wystpuj w psychozach
schizofrenicznych, rwnie w chorobach infekcyjnych przebiegajcych z
zaburzeniami psychicznymi, m in.w durze brzusznym, zimnicy, oraz
niekiedy w przypadkach zatru, np.talem.Do paramnezji zalicza si
rwnie zudzenia pamiciowe ustosamiajce.Polegaj one na poczuciu
znajomoci sytuacji nowej, a wic nie przeytej nigdy poprzednio.Objawy
te nosz nazwy, ju przeytego" (deja vecu) i, ju widzianego" (dja yu)
.Analogiczne objawy, rzadziej wyrniane, to objawy, ju pomylanego"

(leja pensee) i "ju syszanego" (deja entendu) .W przeciwiestwie do

wymienionych postaci zafaszowania pamici, czasem pojawia si poczucie
obcoci w sytuacji znanej (jamais vu) .Zudzenia pamiciowe
utosamiajce wystpuj w formie napadowej w przypadkach padaczki
skroniowej.Na zwizek deja vu z padaczk zwrci ju uwag M.Jackson w
swych pracach z lat osiemdziesitych ubiegego wieku, trafnie
zauwaajc, co i dzisiaj wyranie si podkrela, e dja vu i objawy
zblione wystpuj rwnie u ludzi zdrowych.Znuenie i inne czynniki
astenizujce bywaj jedn z ich przyczyn. Zaburzenia ukierunkowania
czynnoci poznawczych.Krtkie informacje podane w tym podrozdziale
dotycz, uywajc tradycyjnego okrelenia, uwagi i niektrych jej
zaburze.Vwaga nie jest odrbn, dyspozycj"psychiczn, lecz polega na
skierowaniu czynnoci poznawczych w okrelonym kierunku (a rwnie na
gotowoci do dziaania) .Tak dzieje si np., gdy jednostka obserwuje
wybrany obiekt znajdujcy si w jej otoczeniu, gdy kontroluje przebieg
pewnych czynnoci wykonywanych przez kogo lub przez siebie, a rwnie,
gdy stara si ledzi wasny stan psychiczny (np.stan emocjonalny) lub
jest skupiona na doznaniach ustrojowych.Tak wic sowo, przedmiot", w
okreleniu powyszym, zostao uyte w bardzo szerokim znaCZClllll.
To, e uwaga nie jest osobn dyspozycj, skania do traktowania
okrele, takich jak, metody badania uwagi", jako skrtowych.cilej
rzecz biorc, naleaoby bowiem mwi o metodach badania rnych form
dziaania (np.czytania, notowania syszanych sw, grupowania
przedmiotw, przypurzdkowywaniaznakw, obsugiwania okrelonej
aparatury itd.) , ktrych skuteczny przebieg wymaga uwagi.Aktywne
skierowanie czynnoci poznawczych na okrelony przedmiot i (lub)
wzbudzenie gotowoci do dziaania, mimo e sam przedmiot uwagi nie
przyciga, nazywamy uwag dowoln.Uwaga mimowolna (spontaniczna) jest
natomiast wywoana okrelonymi waciwociami przedmiotu i wystpuje w
sposb przez jednostk nie zamierzony.Uwag mimowoln wywouj przede
wszystkim przedmioty wyrniajce si spord innych swym ksztatem,
barw, pooeniem, ruchem, zestawieniem elementw lub nasileniem
bodcw, ktrych s rdem.Opisujc rne formy zachowa czowieka,
uwzgldnia si czasem szczeglnie jeden ich aspekt, a mianowicie,
omawiane w tym miejscu, ukierunkowanie czynnoci poznawczych.W zwizku z
tym zachodzi potrzeba posuenia si licznymi okreleniami na oznaczenie
rnych cech uwagi.Okrelenia te, pamitajc o poczynionych
zastrzeeniach, mog by stosowane z poytkiem dla pogbienia
obserwacji i ucilenia opisu.Zakres (pojemno) uwagi-liczba elementw,
ktre daje si spostrzec (, uchwyci') w cigu bardzo krtkiego okresu
ekspozycji.W przypadku np.bodcw wzrokowych-zbyt krtkiego, eby
przenie wzrok z jednego elementu na drugi.Skupienie (koncentracja)
-zerodkowanie uwagi na przedmiocie spostrzeganym lub na przedmiocie
dziaania.Trwao-utrzymanie uwagi przez czas duszy na przedmiocie
spostrzeganym lub na poszczeglnych etapach dziaania.Jednym z warunkw
trwaego skupienia uwagi jest mono dostrzegania w przedmiocie, na
ktry uwaga jest skierowana, nowych cech i zwizkw.Przerzutno-szybkie
przenoszenie uwagi z jednego przedmiotu na drugi, np.w czasie
zaimprowizowanego wywiadu, gdy zachodzi potrzeba udzielania odpowiedzi
na wiele szybko padajcych pyta dotyczcych rnych spraw.Podziel nojednoczesne wykonywanie dwch lub wicej czynnoci z ktrych kada
wymaga uwagi.Nla przykad jazda rowerem, obserwowanie ruchu ulicznego i
rozwaanie w myli, co i w jakiej kolejnoci zaatwi.Podczas
wykonywania dwch lub wicej czynnoci ruwnoczeinie, zwykle jedna
przebiega w sposb zautomatyzowany, wymagajcy minimalnej kontroli, lub
wystpuje przerzumo uwagi bd dochodzi do powizania czynnoci w
jedno dziaanie.Wybirczo-kierowanie uwagi na niektre tylko

przedmioty (osoby zjawiska) z pominiciem innych, w zalenoci od

przycigajcych uwag cech tych przedmiotw lub w zalenoci od
waciwoci jednostki kierujcej uwag na jedne przedmioty, a na inne
nie (ktre uwagi uchodz) , co pozostaje w zwizku z zainteresowaniami,
wiedz, nastawieniem, potrzebami itd.Wspomniano powyej, e uwagi nie
mona bada z pominiciem czynnoci kturych dotyczy.Podobnie rzecz ma
si z zaburzeniami uwagi.Nie rozpatrujemy zaburze uwagi, jako takich",
lecz badamy rne stany psychiczne, ktre charakteryzuj si tym, i
mylenie, przypominanie, zapamitywanie lub inne.
formy dziaania
przebiegaj w sposb o tyle nieprawidowy, e czowiek nie jest w stanie
na nich si skupi, zajmuje si coraz to czym innym, co innego go
zaprzta.To samo mona wyrazi mwic, e wykazuje on nadmiern przerzut
no uwagi lub brak jej wytrwaoci.Takie sformuowania skrtowo s
przydatne i znacznie wygodniejsze, byleby nie sugeroway, e uwag lub
jej zaburzenia mona bada w sposb izolowany.Zaburzenia uwagi, jako
wyraz zmian chorobowych, polegaj gwnie na nadmiernej przerzumoci lub
trudnoci przenoszenia uwagi z jednego przedmiotu na drugi, lub te na
zaburzeniu trwaoci i zakresu uwagi.Nadmierna przerzutno uwagi
wystpuje szczeglnie wyranie w stanie maniakalnym: chory nie moe na
niczym duej skupi uwagi.Przyspieszenie myli idzie w parze ze
zwracaniem si coraz to ku innej sprawie.Silne bodce na moment
przycigaj uwag chorego, by po krtkiej chwili ju inna tre
zaprztna go, rwnie na krtko.Chory nie jest zdolny do wykonywania
czynnoci w sposb uporzdkowany, w kolejnoci, ktra posuwa dziaanie
do upatrzonego celu.W stanach pytszych, hipomaniakalnych, nasilenie
zaburze jest mniejsze i przerzutno uwagi nie tak znaczna.Okrelenie,
przerzumo uwagi"wymaga pewnych dodatkowych wyjanie.Poprzednio (patrz
wyej) byo ono uyte w znaczeniu cechy pozytywnej, tj.szybkiego
przenoszenia uwagi z jednego przedmiotu na drugi, i zarazem w rozumieniu
takim, jakie przyjmuje T.Bilikiewicz przy omawianiu uwagi u ludzi
zdrowych: , Zdzlno przerzucania uwagi z przedmiotu na przedmiot jest
osobnicza rna.Rozstrzyga ona w duym stopniu o zdolnociach
czowieka.Ludzi o sprawnej przerzutnoci uwagi uwaamy za bystrych" (l
979) .Przerzumo uwagi, jako objaw zmian chorobowych, tj.nadmierna lub
patologiczna, nie polega na szybkim i zrcznym przechodzeniu od jednego
tematu do drugiego, gdy padaj raz pu raz trudne pytania, ktre trzeba w
lot chwyta i udziela trafnych odpowiedzi, ale na przenoszeniu uwagi na
rne przedmioty w sposb bezcelowy, bezproduktywny, nie posuwajcy
dziaania naprzd.Czowiek nie moe uwagi na niczym duej zatrzyma.Tak
rozumiana przerzumo, ktra jest zarazem przejawem zmniejszenia
trwaoci uwagi (jak w stanie maniakalnym) , jest w penym tego sowa
znaczeniu zaburzeniem, objawem psychopatologicznym.Dlatego te samo
sowo, przerzutnoi"jest dwuznaczne: wystpuje w znaczeniu cechy
pozytywnej lub przerzutnoci nadmiernej, tj.chorobliwej.Rnica polega
gwnie na tym, e czowiek zdrowy przenosi uwag zgodnie z dziaaniem
(w sposb kierowany) , a chory nie panuje nad przebiegiem swoich
procesw psychicznych, nie jest w stanie zwolni szybkiego biegu myli,
ktre cisn si nieustannie, a ich tre coraz to si zmienia.Zaburzenia
uwagi, niejako przeciwstawne do opisanych powyej, polegaj na tym, e
chory nie moe oderwa si od jednego tematu.Trwa przy nim dugo cho
okolicznoci si zmieniaj-mowa jest o czym innym lub pojawiaj si
nowe pytania, chory cigle jeszcze jest mylami przy temacie poruszonym
poprzednio.Przyczyn tego rodzaju zaburze, tj.trudnoci przenoszenia
uwagi z jednego przedmiotu na drugi, s czsto zmiany organiczne
przejawiajce si klinicznie otpieniem, a wic oglnym obnieniem
sprawnoci intelektualnej.Zblione zaburzenia mog wiza si z
czynnikami emocjonalnymi.Wystpuje to np.w charakteropatii padaczkowej,

ktrej typow cech jest, lepko emocjonalna", tj.dugie utrzymywanie

si raz powstaego stanu emc. cjonalnego: wtedy rwnie i myli
uporczywie trwaj przy jednym przedmiocie lub wydarzeniu.Od tego rodzaju
zaburze uwagi naley odrni z pozoru tylko podobn waciwo, nie
bdc patologi, jak jest dugie skupienie uwagi na jednym
przedmiocie, co charakteryzuje ludzi pochonitych problemem
wzbudzajcym w nich gbokie zainteresowanie.Z tym zagadnieniem wie
si okrelenie roztargnieni a.Sowo to, uywane gwnie w jzyku
potocznym, znowu wystpuje w dwch znaczeniach.W sensie nadmiernej
przerzumuci i zarazem braku zdolnoci skupienia si nad czym duej,
co charakteryzuje mJn, ludzi niedorozwinitych umysowo, oraz w sensie
niezwracania uwagi na sprawy uboczne.To niezwracanie uwagi na sprawy
uboczne jest nastpstwem zaprztnicia czym szczeglnie wanym, jak to
zwaszcza ma miejsce u osb, ktrych dziaanie i zainteresowania
ukierunkowuje idea nadwartoiciowa.Znamy te ludzi, ktrzy s zwykle
zujci jakim nurtujcym ich zagadnieniem i cho nabieraj nawyku
uprzejmego potakiwania na sowa rozmwcy, tre tych sw czsto uchodzi
ich uwagi.Gbokie zaburzenia uwagi wystpuj-oprcz wymienionego
poprzednio niedorozwoju, zespou maniakalnego, n (piennego i innych
zespow psychopatalugicznych-w przypadku ilociowych i jakociowych
zaburze wiadomoci, przejawiajc si zwaszcza upoledzeniem trwaoci
i przerzutnoci uwagi oraz zweniem jej zakresu.
Psychopatologia
emocji.W podrozdziale tym, podobnie jak w poprzednich, uwzgldniono
objawy podstawowe.I mimo innego ujcia tytuu, dokonano jedynie zwizej
charakterystyki zasadniczych zaburze procesw emocjonalnych.Emocje i
uczucia s terminami jednoznacznymi, co uzasadnia ich zamienne
stosowanie.Wedug jednak niektrych podziaw, sowem, uczucie"okrela
si, emocje wysze", waciwe czowiekowi i zwizane z potrzebami
spoecznymi.Okrelenie stany emocjonalne bdzie uywane w znaczeniu
nazwy oglnej obejmujcej rne rodzaje emocji, a wic, nastroje", ,
wzruszenia", , afekty"i inne omwione poniej.Emocje wyraaj stosunek
podmiztu do ludzi, rzeczy, zjawisk, bd do siebie, swego organizmu lub
wasnego dziaania.Emocje wywieraj nadto wpyw na gotowo organizmu do
dziaania.Na przykad gniew zwykle gotowo t zwiksza i std bywa
nazywany emocj steniczn (gr, .mienm-sia) .Umiarkowany strach moe
dziaa podobnie, natomiast silny strach czciej jest emocj
asteniczn, zmniejsza bzwiemzdolno dz dziaania lub wrcz j,
poraa".Dalsz istotn waciwoci emocji, ktra nie dotyczy jednak
ogu procesw emocjonalnych, jest jej funkcja motywacyjna.Zwaszcza
emocje gbokie (np.mio lub nienawi) s zwykle silnym czynnikiem
motywacyjnym, a wic popychajcym do dziaania i ukierunkowujcym
je.Cechy emocji.Znajomo poszczeglnych cech emocji uatwia dokonanie
ich opisu.Dotyczy to zarwno emocji doznawanych przez nas samych, jak i
dzwiad.
czanych przez innych, a relacjonowanych sownie lub
rozpoznawanych na podstawie przejaww zewntrznych.Swoje rni we
midzy sob treci.Uywajc takich okrele, jak al, gniew, lk,
rozpacz, strach i innych, nie komunikujemy nic bliszego o kadej z tych
emocji, ale odrniamy je pod wzgldem treci.Emocje s dla
przeywajcego je podmiotu dzdamie lali iyemne.Rni si wic znakiem.W
przypadku emocj i dodatnich, np.radoci lub satysfakcji, jednostka
zwykle skania si do podtrzymywania stanu emocjonalnego.Natomiast emocj
e u j e mn, np.lk, przygnbienie, budz na og tendencj do usunicia
ich rda.Jedn z podswwzwyc cec*emzcji esr icW sia lub inaczej
natenie.Silne emocje przebiegaj ze znacznym odczynem wegetatywnym,
ktry nie zawsze jednak uzewntrznia si w sposb atwy do
dostrzegania.Emocje o duej sile obniaj, zwykle w sposb wybirczy,
skuteczno spostrzegania, a rwnie innych procesw poznawczych.Midzy

innymi zmniejsza si zdolno swobodnegoi logicznego mylenia,

aczkolwiek w stopniu bardzo rnym-od nikego do znacznego.W miar
zwikszania si natenia emocji do czsto narasta niepokj ruchowy,
ale bynajmniej nie zawsze, jak w przypadku osb gboko czym
poruszonych, ale zewntrznie spokojnych.Charakteryzujc emocje
uwzgldniamy rwnie zAres utrzymywania wie emocji Q, ich trwao.7
pow emocji.Jest to waciwo od natenia rna i wyraa przede
wszystkim motywacyjn funkcj emocji.Emocje gbokie skaniaj do
dugotrwaego dziaania w okrelonym kierunku.Typowym przykadem emocji
gbokich s emocje zwizane z ideami nadwartoiciowymi.Oprcz treci,
znaku, natenia, trwaoci i gbokoci, wyrnia si ewzreyi
przedmiot emocji.Ekspres j a jest zewntrznym wyrazem stanu
emocjonalnego i przejawia si w mimice, gestach i widocznych oznakach
fizjologicznych.Wskazanie przedmiotu emocj i nie nastrcza zwykle
adnych trudnoci, a w okreleniu podanym na wstpie podkrela si
nawet, e emocja wyraa stosunek do czego lub kogo.Tak jest
najczciej, ale jednak nie zawsze mona wyranie wskaza przedmiot
emocji.Bodce np.napywajce z narzdw wewntrznych, m in.w chorobach
ukadu sercowa-naczyniowego i oddechowego, mog wyzwala uczucie
bezprzedmiotowego niepokoju.Podzia emocji jest przeprowadzany na
podstawie rnych kryteriw.Poprzednio wspomniano o emocjach stenicznych
i astenicznych: rozrnienie to wynika z uwzgldnienia wpywu emocji na
sprawno organizmu.Dzieli si te emocje, co jest wyrazem podziau
ewolucyjnego, na emocje zwizane z popdami, ktre wystpuj zarwno u
zwierzt wyszych, jak i u ludzi, oraz na emocj e wysze
(intelektualizowane) .Te ostatnie, charakterystyczne dla czowieka,
powstay w zwizku z rozwojem potrzeb psychicznych i spoecznych.Zalicza
si tu uczucia moralne, estetyczne, patriotyczne, wspczucie, mio,
przyja, poczucie zwizku z grup spoeczn i inne.Ze wzgldu na
potrzeby analizy psychopatologicznej naley uzna za przydatny
tradycyjny podzia emocji na nastroje, wzruszenia i afekty.Podzia ten
jest oparty na niektrych podstawowych cechach stanw emocjonalnych, a
zwaszcza uwzgldnia rny stopie natenia emocji i ich trwao.6Psychiatrio.
Nastroje s to stany emocjonalne o nieznacznym
nateniu i stosunkowo dugim okresie trwania.W czci przypadkw,
wedug subiektywnej oceny, s to stany bezprzedmiotowe, nie odnoszce
si do niczego okrelonego.Na przykad czowiek nie wiedzie czemu
popada w przygnbienie lub rozdranienie i wwczas ju sama obecno
ludzi staje si irytujca, a kopoty, cho nienowe, wydaj si
powaniejsze ni dotd.Analiza wydarze poprzedzajcych zmian
samopoczucia i zwrcenie uwagi na drobne przykroci, , prawie e
zapomniane", moe czasem wskaza na faktyczn przyczyn podobnego
nastroju.Rwnie wane jest uwzgldnienie stanu somatycznego.Stwierdzenie
np.nieznacznej dusznoci wysikowej, obnionego stenia glukozy we krwi
lub zaburze jelitowych prowadzi nieraz do ustalenia przyczyny nastroju
pozornie bezprzedmiotowego.W stanach chorobowych, przede wszystkim w
zespoach depresyjnych, obnienie nastroju jest znaczne i czsto
utrzymuje si dugo, np.przez wiele miesicy.Rwnie chorobliwie
podwyszony nastrj (w zespoach maniakalnych) osiga skrajn
wyrazisto.Wzruszenia, np.gniew, strach, rado, rozpacz, to stany
emocjonalne charakteryzujce si zwykle nagym pocztkiem, zaznaczonymi
objawami wegetatywnymi, obnieniem (w czci przypadkw) zdolnoci
logicznego mylenia oraz krtkim czasem trwania.Wzruszenie moe osign
rne natenie-od stosunkowo nieznacznego, jak w przypadku odnalezienia
ulubionej zabawki z dziecistwa, do bardzo WyNtTCjO.Afekty.Silne
wzruszenie nosi nazw afektu.Jest to stan fizjologiczny.Czowieka moe
np.ogarn silne wzruszenie na widok brutalnie bitego dziecka.Afekt

charakteryzuje si nagym pocztkiem, znacznym nateniem, wyranymi

objawami wegetatywnymi oraz obnieniem (nie dotyczcym na rwni
wszystkich przypadkw) zdolnoci logicznego mylenia, krtkim czasem
trwania oraz znueniem po ustpieniu afektu.W okreleniu wzruszenia i
silnego wzruszenia wskazano, e obnienie zdolnoci logicznego mylenia
nie zawsze wystpuje wyranie.Ot takie emoje jak gniew (zwaszcza
silny) zaburzaj zwykle zdolno trzewej i krytycznej oceny sytuacji
uraz wasnego dziaania: podzbnie oddziauje strach, jednak nie we
wszystkich przypadkach.Czasem strach, nawet silny, obnia tylko
nieznacznie zdolno jasnego mylenia i rzeczowej oceny
sytuacji.Nawiasem mwic, tego rodzaju zachowanie w chwili przeywania
strachu wiadczy o duej odpornoci na stres.Czciej jednak silne
wzruszenie upoledza zdolno logicznego mylenia, a nadto moliwo
kontroli i pohamowania wasnych czynw.Ma tu istotne znaczenie w
orzecznictwie sdowa-psychologicznym.Stwierdzenie bowiem, e oskarony
dziaa pod wpywem silnego wzruszenia (lub pod wpywem, silnego
wzburzenia", jak to formuuje kodeks karny) , ograniczajcego zdolno
kierowania swym postpowaniem, moe by podstaw innej kwalifikacji
prawnej czynu ni wwczas, gdy oskarony swoim postpowaniem kierowa
swobodnie.Poniej, przystpujc dz omwienia zaburze procesuw
emocjonalnych, scharakteryzowano afekt patologiczny.Ot nazwy
dotychczas uyte, tj.wzruszenie, silne wzruszenie (afekt) oraz afekt
patologiczny, sugeruj pewn cigo i zdaj si wskazywa na
zachodzce tu rnice ilociowe, coraz to gbsze.Tak re jest istotnie,
jednak rnice dotycz nie tylko zmian ilociowych.Afekt patologiczny,
wystpujcy bardzo rzadko, jest jakoci odrbn, stanem psychotycznym,
mimo. e poszczeglne cechy tego stanu przypominaj wzruszenie, co
wymaga wnikliwego runicowania.Afekt patologiczny naley do
krtkotrwaych stanw psychotycznych stanowi wic epizod
chorobowy.Podoem afektu patologicznego jest najczciej uszkodzenie
mzgowia.Klinicznie afekt patologiczny charakteryzuje si zweniem pola
wiadomoci zaburzeniami o cechach stanu pomrucznego.Typowe obtdw**o*1)
nagy pocztek: afekt patologiczny wystpuje jako reakcja na bodziec
sytuacyjny, jakim moe by np.ktnia, obraza itp., ale gwatowno i
sia dziaania s w racy sposb niewspmierne w stosunku do bodca 2)
burzliwy przebieg z silnym wyadowaniem ruchowym i czsto niszczeniem
rzeczy znajdujcych si w zasigu rki, w czym znajduje wyraz typowe dla
afektu patologicznego dziaanie agresywne: 3) objawy wegetatywne bardzo
silnie wyraone: 4) krtki czas trwania: 5) silne znuenie po
wyganiciu afektu prowadzce zwykle do snu: 6) cakowita niepami (lub
wyspy pamiciowe) , czasem niepami wsteczna.Lk (wnozws, pmor,
mwzr) .Strach i lk s emocjami, ktre bywaj przeywane przez ludzi w
peni zdrowych.Na przykad lk na myl o decydujcym egzaminie,
zwaszcza jeeli nie jestemy do niego przygotowani zbyt dobrze, i
strach na widok samochodu, ktry nagle zajeda nam drog.Strach
wystpuje przede wszystkim w sytuacjach bezporedniego zagroenia.Lk
natomiast jest przeywany wobec sytuacji ocenianych jako bolesne, grone
lub przykre, ale ktre dopiero mog lub maj wystpi.W czci
przypadkw lk, w odrunieniu od strachu, nie wie si z adn uchwytn
przyczyn.Lk (rzadziej strach) jest niejednokrotnie wyrazem reakcji
chorobowej stanowicej objaw psychopatologiczny.Lk wystpuje w
nerwicach i chorobach psychicznych: w zaburzeniach czynnociowych,
endogennych i w typowo organicznych.Naley wic do czstych objaww.Lk,
zwaszcza o znacznym nateniu, przebiega na og z wyranym odczynem
wegetatywnym.Jeeli lk nie stanowi krtkotrwaej reakcji, lecz
utrzymuje si dugo (osigajc wwczas zwykle mniejsze natenie) , to
okrelamy go jako stan lkowy.Przykadem lku, omwionego ju

poprzednio, s fobie, objaw typowy dla nerwicy lkowej, w przebiegu

ktrej spotykamy si rwnie z gwatownymi epizodycznymi reakcjami
lkowymi.Lk wystpuje w zespoach depresyjnych i bywa nieraz, przede
wszystkim w depresji endogennej, lokalizowany przez chorych w okolicy
serca (pnor wwecordialir) .W licznych przypadkach lk sprzga si z
urojeniami przeladowczymi lub winy, grzesznoci i z omamami o zblionej
treci.Czsto lk wystpuje take jako jeden z objaww stanw
pomrocznych, majaczeniowych i innych zespow zaburze
wiadomoci.Obniony nastrj (yWwma) .Obnienie nastroju, jeeli
wystpuje jako objaw nerwicowy, nazywamy przygnbi e nie m.Termin ten
jest stosowany rwnie du oznaczenia obnionego nastroju u czowieka
zdrowego (przygnbienie fizjologiczne) .Przygnbienie nerwicowe, a wic
bdce objawem psychopatologicznym, jest na og wyrane i niekiedy
niewspmierne do sytuacyjnych czynnikw wyzwalajcych.Czsto uywane, a
raczej naduywane, sowo, depresja"oznacza.
(psychotyczny) zesp
depresyjny i nie powinno by stosowane w znaczeniu przygnbienia
nerwicowego lub fizjologicznego.Obniony nastrj (lub inaczej obnione
samopoczucie) jest zasadniczym, tj.niejako osiowym, objawem zespou
depresyjnego i moe osign znaczn wyrazisto.Typowy zesp
depresyjny i jego odmiany omwiono w innym podrozdziale (str.9
Q.Podwyszony nastrj (memwuu) , jako objaw psychopatologiczny, osiga
rny stopie.Jeeli podwyszenie nastroju jest umiarkowane, to
przypomina rado przejawian przez czowieka zdrowego.Nastrj wybitnie
podwyszony, w przypadku zespow hipomaniakalnych, a zwaszcza
maniakalnych, wyranie rni si od wesooci fizjologicznej, i to nie
tylko stopniem: psychotyczne, skrajne podwyszenie nastroju czy si
zwykle z draliwoci, i to znaczn.Zespoy maniakalne omwiono na
str.92.Umiarkowane podwyszenie nastroju, charakterystyczne dla chorb
psychicznych uwarunkowanych zmianami organicznymi, nosi nazw euforii
(eqphzria) .Chory doznaje uczucia zadowolenia, pogody i beztroski,
przejawiajc brak krytycyzmu wobec swego stanu chorobowego.Euforia
wystpuje min.w stwardnieniu rozsianym, w poraeniu postpujcym, w
psychozach miadycowych.Podobne zaburzenie nastroju, tj.moria, jest
charakterystycznym objawem dla guzw patw czoowych oraz nastpstw
mechanicznego uszkodzenia tej okolicy.W przypadku marli w zachowaniu
chorego uderza nie tylko wzmoony nastrj, ale wesokowaterozbawienie,
dowcipkowanie, brak dystansu i powcigania dziaa popdowych.Dysforia
(dvwznd) .Nastrj dysforyczny, nazywany niekiedy nastrojem, gniewliwym",
polega na obnieniu nastroju, a przede wszystkim przejawia si dr ai i
w o c i (irntubilitis) , tj.tendencj do wygrowanych reakcji
emocjonalnych, czsto w postaci wybuchw gniewu i dziaa
agresywnych.Chory popada w gniew z bahej przyczyny lub bez uchwytnego
powodu, jak w przypadku endogennych zmian nastroju w padaczce
(T.Bilikiewicz) .Nastrj dysforyczny jest charakterystyczny przede
wszystkim dla organicznych chorb mzgu.Wystpuje w padaczce, w stanach
pourazowych, w niedorozwoju, charakteropatii, a rwnie w histerii,
zespoach maniakalnych i schizofrenii.Dysforia w pewnych przypadkach
trwaych zaburze osobowoci stanowi nastrj podstawowy, ktry ulega w
pewnych okresach spyceniu, lub-przeciwnie wystpuje z wiksz
wyrazistoci.W niektrych sprawach organicznych chory zatraca kontrol
nad reakcjami emocjonalnymi: przybieraj one wwczas posta gwatownych
reakcji gniewu z podnieceniem ruchowym i sownym.Takie epizodyczne
wyadowania nie kontrolowanego afektu nosz nazw nietrzymania afektu
(incontnenta ujfcmw) .Opisany poprzednio afekt patologiczny okazuje si
w czci przypadkw, jak na to zwraca uwag 1.Wdowiak, nietrzymaniem
afektu u charakteropaty.Apatia (qpuhia) oznacza obnienie zainteresowa
i aktywnoci, a zarazem pewne przygnbienie i poczucie rezygnacji.Apatia

bywa doznawana przez ludzi zdrowych, wystpuje rwnie w nerwicach.Chory

skary si na przykr zmian nastroju, wskazujc na osabienie dawnych
zainteresowa i obnienie chci do dziaania.Charakterystyczna jest w
peni krytyczna ocena zmian wasnego stanu psychicznego.Mimo skarg na
zobojtnienie, chorzy przejawiaj zwykle niepokj o swoje zdrowie,
upatrujc jego pzgorszenie w obnieniu zainteresowa i w
zniechceniu.Apati naley wyranie odrni od stpienia uczuciowego.
Zobojtnienie uczuciowe (obmsio mjiecmm przy pobienej ocenie moe
przypomina apati: zachodz tu jednak istotne rnice.Zobojtnienie
uczuciowe polega na zaniku uczu wyszych.Chory traci dawne
zainteresowania oraz zmienia si jego stosunek do bliskich.Odsuwa si od
nich, przejawiajc-w miar postpu choroby-coraz gbsz pustk
emocjonaln.Czowiek staje si nieczuy na sprawy i los swoich dzieci,
ony, ma, rodzicw.Reakcje emocjonalne s pytkie, a czasem nie
dostosowane do sytuacji: chory np.reaguje rozweseleniem na tragiczn
wiadomo (pwuhwmw) lub ekspresja emocji nie jest zgodna z jej treci
(pmmumia) .W przypadku gbokiego stpienia uczuciowego chory
obojtnieje wobec najbardziej ywotnych spraw osobistych, dotyczcych
jego obecnej sytuacji i przyszoci, a sowa chorego s pozbawione
przydwiku emocjonalnego, waciwego wypowiedziom ludzi zdrowych.Tak
wic podobiestwo midzy apati a zobojtnieniem uczuciowym, nalecym
do podstawowych objaww schizofrenii, jest powierzchowne, wrcz
pozorne.Zobojtnienie uczuciowe stanowi zarwno jakociowe, jak i
ilociowe zaburzenie ycia uczuciowego.Od zobojtnienia uczuciowego
naley te odrni tpy nastrj organikw, tj.otpienie uczuciowe
(dememia qjecmw) .Nastrj ten wystpuje na podou zmian organicznych,
zwaszcza typu otpiennego, podobnie jak euforia oraz chwiejno
emocjonalna (por.niej) .Chory przejawiajcy otpienie uczuciowe, mimo
obnionej sprawnoci intelektualnej, zaburze pamici i orientacji,
zachowuje na og dobry kontakt emocjonalny z rodzin i innymi ludmi, w
przeciwiestwie do osoby chorej na schizofreni, ktr pustka uczuciowa
dzieli od otoczenia, a przynajmniej tak si zdarza w licznych
przypadkach.Starano si ukaza rnice, jakie zachodz pomidzy
zaburzeniem uczuciowoci wyszej, znamiennym dla schizofrenii,
tj.zobojtnieniem uczuciowym, a tpym nastrojem organikw, tj.otpieniem
uczuciowym.Naley jednak zauway, e nie wszyscy psychiatrzy posuguj
si omawianym nazewnictwem we wskazanym znaczeniu.Ot zobojtnienie
uczuciowe, objaw osiowy schizofrenii, bywa niesusznie nazywane
otpieniem uczuciowym.Charakteryzujc autyzm (str.72) nawizano do
zagadnienia wybirczoci patologii w schizofrenii i ujto go w postaci
wymiaru, tj.proporcji syntoniczno-autystycznej.Leca u podstaw takiego
postpowania zasada dwubiegunowoci objaww schizofrenicznych odnosi si
rwnie do stpienia uczuciowego.Tylko niektrzy chorzy wykazuj
stpienie uczuciowe uoglnione.Czciej ycie uczuciowe schizofrenika
ulega stpieniu w sposb wybirczy.To znaczy, e ten sam chory, daleki
uczuciowo wobec wielu osb i wydarze, obojtny wobec spraw o duym
znaczeniu dla jego wasnej sytuacji, moe zachowa zdolno do
dostosowanych i wzgldnie ywych reakcji emocjonalnych w stosunku do
pojedynczych osb, do wskiego krgu dziaania, do muzyki, ktr
uprawia przez lata itp.Zgodnie z powyszym, zaburzenia ycia
uczuciowego w schizofrenii ujto, podobnie jak autyzm, w postaci
proporcji, proponujc dla niej nastpujce okrelenie: , ywo i
adekwatno emocji-stpienie emocjonalne".Chwiejno emocjonalna
(lalilmzs qjecmw) jest objawem charakterystycznym dla zespou
psychoorganicznego.Polega na patologicznej zmiennoci nastroju, na
nazbyt atwym przechodzeniu nastroju podwyszonego w obniony i
przeciwnie.Bahe czynniki sytuacyjne, np.wesoa, pokrzepiajca uwaga

lub. wypowied nawizujca do przykrych wydarze, wyranie zmieniaj

nastrj.Chory czsto rozrzewnia si, np.na wspomnienie cikich przey
z okresu swej modoci, a nieraz w chwil potem popada w paczliw
wesoo wobec oznak yczliwoci utuczenia.Lepko emocjonalna (wscowtaw
qyecaua) przejawia si nadmiernie dugim trwaniem raz wzbudzonego
nastroju lub stanu wzruszenia (tzw.zaleganie afektu) jest objawem
typowym zwaszcza dla charakteropatii padaczkowej.Ambiwalencja
emocjonalna.Ambiwalencja (mwiuw (ewiw) oznacza dosownie
dwuwartociowo, dlatego ten sam termin nie wskazuje na dziedzin,
ktrej dotyczy.Moe to by np.ambiwalencja intelektualna (inaczej
ambisentenja) lub wanie ambiwalencja emocjonalna, tj.wystpowanie
sprzecznych emocji, a wic u przeciwnym znaku, np.podania i
niechci.Zgodnie z powyszym, termin, ambiwalencja"jest uzupeniony
przez dodanie waciwego przymiotnika.Ambiwalencja emocjonalna wystpuje
przede wszystkim w niektrych przypadkach schizofrenii, bdc wyrazem
rozszczepienia czynnoci psychicznych.Chory np.boleje nad strat ony,
ktra-jak wierzy-zestala zgadzona, a zarazem wita j z oznakami pewnej
radoci, nie wyzbywajc si jednak podstawowego obnionego nastroju.
Zaburzenia aktywnoci i dziaa ruchowych.Zaburzenia
aktywnoci.Aktywne dziaanie oznacza wiadome, uporzdkowane i wytrwae
denie do okrelonego celu.W psychologii tradycyjnej traktuje si
aktywno jako przejaw, woli".Obnienie aktywnoci Mvpzmiw) .Apatia, jak
wiadome (por.str.843, oznacza obnienie zainteresowa, nastroju i
aktywnoci.Z tego yczgldu moe by rozpatrywana zarwno jako przejaw
zaburze procesw emocjonalnych, jak i aktywnoci czowieka.Apati
stwierdzamy w nerwicach, zwaszcza w neurastenii.Obnienie aktywnoci
bywu re wzgldnie trwa cech waciw niektrym postaciom zaburze
osobowoci, m in.psychopatii typu psychastenicznego i
astenoidii.Zblione zmiany, tj.przejawiajce si klinicznie nik
aktywnoci (napdem) ale ponadto zobojtnieniem, bywaj okrelane jako
zesp apatyczna-ab u I i c z y.Zesp ren wystpuje w niektrych
chorobach organicznych mzgu, m in.w guzach i niekiedy jako nastpstwo
mechanicznego uszkodzenia mzgu.Obnienie aktywnoci jest
charakterystycznym zbjawem zespow depresyjnych u rnej
etiologii.Czasem powoli zmniejszajca si aktywno jest pocztkowym
objawem zespou depresyjnego.Obnienie aktywnoci, aczkolwiek innego
pzchodzenia, jest rwnie charakterystyczne dla schizofrenii, zwaszcza
dla schizofrenii prostej, a take dla niektrych postaci zcjciowych
(ubytkowych) tej psychozy.Podwyszenie aktywnoci Mvpennwia) jest
charakterystyczne gwnie dla pytkich stanw hipomaniakalnych, gdy w
stanie maniakalnym wystpuje bezadny niepokj, a nie, uporzdkowane i
wytrwae denie dc okrelonego celu".
Inn postaci zaburze
aktywnoci (oprcz obnienia i podwyszenia) jest typowe dla
schizofrenii, wystpowanie sprzecznych de, nazywane
ambitendencj.Chory np.kogo dostrzega i ju da idzie, lecz zatrzymuje
si i szybko oddala.Ambitendencja wyraa wic rozszczepienie aktywnoci,
cho termin ten na og nie jest uywany.Ambitendenja bliska jest
ambiwalencji intelektualnej oraz ambiwalencji emocjonalnej.Wydaje si,
dla podkrelenia bliskoci wymienionych objaww, e ambirendenj mona
zamiennie nazywa ambiwalencj denia.Poniej omwiono zaburzenia
ruchu, tj.przede wszystkim spowolnieniei zahamowanie ruchowe oraz
niepokj ruchowy.Spowolnienie i zahamowanie ruchowe wystpuje gwnie w
zespoach depresyjnych, ale nie wycznie.Nla przykad spowolnienie
ruchowe stwierdza si m in.w przypadkach sennoci patologicznej rnego
pochodzenia.Zahamowanie ruchowe jest charakterystycznym objawem
osupienia, zarwno katatonicznego, jak i depresyjnego (i innego) , mimo
pewnych odmiennoci rozwoju i cech obrazu klinicznego.Spowolnienie lub

zahamowanie ruchowe jest objawem znamiennym dla typowego zespou

depresyjnego, tj.takiego, jaki najczciej wystpuje w przebiegu choroby
afektywnej.Wiadomo bowiem, e niektre zespoy depresyjne przebiegaj z
niepokojem ruchowym.Spowolnienie ruchowe w depresji, zwaszcza
endogennej, pogbia si stopniowo.Ruchy chorych staj si powolne,
ociale, sprawiaj wraenie czynnoci wykonywanych z duym
wysikiem.Pogbiajcy si stan depresyjny, z coraz znaczniejszym
spowolnieniem, wiedzie w niektrych przypadkach do zupenego zahamowania
ruchowego i mutyzmu, tj.do stanu osupienia depresyjnego (swzzr
meimcclicar) .Znaczne spowolnienie lub zahamowanie ruchowe wystpuje
rwnie jako objaw charakterystyczny osupienia katatonicznego (rmzzr
cmwzmcws) .Z t m in.onic, e zahamowanie ruchowe pojawia si nagle
(pene osupienie moe rozwin si w cigu jednego dnia) i osiga
szczegln gboko w osupieniu efektorycznym.W osupieniu tym,
nazywanym rwnie sztywnym, chorzy nieraz przez dugie dni lub tygodnie
pozostaj w cakowitym bezruchu.Napicie miniowe jest wyranie
wzmoone, a chorzy trwaj wiele godzin w jednej pozycji, czsto
niefizjologicznej-dziwnie pochyleni, z podkurczon nog itp.W pozycji
lecej chorzy zwykle utrzymuj gow nad poduszk (objaw poduszki
powietrznej) .Przy prbie zgicia koczyny, tj.przy ruchach biernych,
napotykamy elastyczny opr.Po pokonaniu oporu chory utrzymuje dugo
koczyn w nadanej pozyji, co jest wyrazem tzw.gibkoci lub gitkoci
woskowej (eailiYmrcerem.Czasem jednak, w odrnieniu od tego objawu, a
w przypadku gitko i ci pseudowoskowej (eaibiliwr zwewdzcerew) ,
koczyna stosunkowo szybko wraca do poprzedniej pozycji.W osupieniu
efektorycznym chorzy przejawiaj n eg aty w i zm c z y n ny.Polega on na
aktywnym przeciwstawianiu si: jeeli ujmujemy do chorego, to on cofa
j, na polecenie otwarcia oczu, zaciska powieki.Nieco inne zaburzenia
ruchu wystpuj w osupieniu receptorycznym (onejroidalnym, wiotkim)
.Spowolnienie ruchowe nie osiga na og pewnego zahamowania.Chorzy
zmieniaj pozycj, poruszaj si, chodz wolno.Nie stwierdza si
wzmoonego napicia miniowego, a negatywizm przybiera inn posta.Jest
to negatywizm bierny, chory nie spenia kierowanych do niego polece.
i przeciwstawia si zmianie pooenia ciaa.Przy prbie
przeprowadzenia z miejsca na miejsce chory stawia opr, nieraz silny,
lub osuwa si bezwadnie.Osupienie katatoniczne czsto ustpuje z
godziny na godzin.W czci przypadkw nastpuje nage rozhamowanie w
postaci gwatownego zrywu ruchowego (eapms cmatcmcus) , ktry wyraa si
bezadn ucieczk z oznakami strachu, czynami agresywnymi, wybuchem
gniewu, prb wyskoczenia przez okno itp.Czasem epizody podniecenia
przerywaj jedynie na krtko stan osupienia.Osupienie, aczkolwiek
najbardziej charakterystyczne dla schizofrenii katatonicznej, wystpuje
rwnie w chorobie afektywnej, w poraeniu postpujcym, czasem w
psychozach wywoanych czynnikami infekcyjnymi, mtoksykacyjnymilub jako
osupienie psychogenne.Podajc powyej fragmentaryczn charakterystyk
zespou depresyjnego oraz osupienia, zwrcono uwag prawie wycznie na
zaburzenia ruchu i to przede wszystkim o typie spowolnienia lub
zahamowania.Zaburzenia ruchu (wyjwszy rne formy pobudzenia
uwzgldnione poniej) wystpuj w przypadkach niezbyt gbokiego
osupienia, ale rwnie poza tym stanem i bez zwizku z nim.Do objaww
spostrzeganych zaliczamy m.in.: stereotypie ruchowe, echopraksj i
echomimi.Naley te wymieni zmanierowanie ruchowe oraz natrctwa
ruchowe.Stereotypie ruchowe polegaj na wielokrotnym, monotonnym
wykonywaniu prostych, stale takich samych czynnoci ruchowych, jak
koysanie si, wysuwanie i chowanie jzyka, postukiwanie palcami po
stole itp.Jeeli chory naladuje czyje ruchy, zwaszcza w sposb jakby
zautomatyzowany i po wiele razy, to zachowanie takie nazywamy echopraksj

.Naladowanie mimiki nosi nazw ecAomimW.Wymienione objawy (a rwnie

echolalia, tj.powtarzanie sw i zda wypowiadanych przez inne osoby)
wystpuj najczciej w schizofrenii katatonicznej i to zarwno w
trakcie utrzymywania si pytkiego stuporu, jak rwnie w
hiperkinetycznej postaci tej psychozy, w okresach mniejszego niepokoju
ruchowego.Zmanierowanie ruchowe, typowe dla schizofrenii, polega na
wykonywaniu dziwacznych czynnoci ruchowych.Na przykad chory przed
podaniem rki zatacza ni szeroki uk, chodzc wykonuje osobliwe
wsphuchy i te przybiera postaw wyraajc ni to gboki namys, ni
dziwaczn tajemniczo lub np.wynioso i lekcewaenie.Natrctwa
ruchowe omwiono na str.68.Pobudzenie ruchowe osiga rny stopie i
wystpuje w bardzo wielu chorobach psychicznych, a zwaszcza w
cyklofrenii, w schizzlrenii (szczeglnie w postaci katatonicznej i
hebefreniczncj) , w niektrych psychozach alkoholowych i starczych,
rwnie w zespoach jakociowych zaburze wiadomoci o rnej
etiologii.Podniecenie ruchowe spostrzegamy w czci przypadkw
niedorozwoju, a take w niektrych postaciach charakteropatii.Cech
charakterystyczn pobudzenia ruchowego w zespole maniakalnym jest jego
stopniowe narastanie, 'hory wykonuje ruchy szybko, jeden za drugim.W
pytkim stanie hipomaniakalnym poszczeglne dziaania ruchowe ukadaj
si zwykle w ukierunkowan cao.Mimika chorego jest ywa, gestykulacja
wyrazista.Chory krzta si, pomaga, dyryguje, ale w miar narastania
niepokoju zatraca moliwo wykonywania czynnoci powizanych.W stanie
podniecenia maniakalnego chorzy biegaj, krc si szybko, co przypomina
ruchy taneczne, krzycz, chwytaj przedmioty.Skrajne podniecenie
psychoruchowe w zespole.
maniakalnym bywa nazywane, zwaszcza w
dawnym pimiennictwie psychiatrycznym, "szaowym podnieceniem
maniakalnym"Niepokj ruchowy (i sowny) moe rwnie wystpi w depresji
(melmdoliawgitdu) , co ma miejsce w pojedynczych przypadkach depresji
cyklofrenicznej, a znacznie czciej w zespoach depresyjnych psychoz
przedstarczych.Czasem podniecenie ruchowe i sowne narasta gwatownie,
osigajc znaczne natenie (rqpwr melmclolicar) .W rzadkich przypadkach
podobne stany epizodycznego podniecenia psychoruchowego pojawiaj si
niespodziewanie u chorych pogronych dotd w osupieniu
depresyjnym.Inny obraz zaburze ruchowych ni w zespole maniakalnym
spostrzegamy w podnieceniu katatonicznym.Vderza znamienna dla tych
stanw dno do chaotycznych wyadowa ruchowych, 'hory zachowuje si
tak, jakby rozpiera go nadmiar energii, ktra nareszcie znalaza ujcie
w dziaaniach ruchowych-jakichkolwiek, byle gwatownych i
wyczerpujcych.W okresach kracowego podniecenia chorzy dr na sobie
ubranie, niszcz przedmioty znajdujce si w ich zasigu, rzucaj si na
innych, okaleczaj si.Przy pobudzeniu mniej gwatownym chorzy
przejawiaj niepokj przede wszystkim w obrbie ka lub wykonuj
dziaania ruchowe przypominajce nieco zborne zachowanie czowieka
zdrowego.Po wyganiciu niepokoju moe pojawi si ponownie i nagle
gwatowny zryw ruchowy (rqpur cmmmcaj.Z przedstawion poprzednio treci
wie si porednio zagadnienie zaburze czynnoci popdowych oraz
epizodycznych zaburze zachowania, okrelanych zwykle jako dziaania
popdowe (dcacwes imzwsime) .Skrtowe ujcie psychopatologii oglnej nie
pozwala na rozwinicie tego zagadnienia: podano jedynie wycinkowe
informacje.Zaburzenia czynnoci popdowych wyraaj si m in.wzmoeniem
lub obnieniem aknienia oraz spaczeniem sposobu zaspokajania
godu.Istotne znaczenie kliniczne maj, niezbyt zreszt czste,
przypadki tzw.j ad to w st re 1 u p syc h i c z n e g o (awzreaiw memwis
r.weruosw) , stwierdzane zwaszcza u dziewczt w okresie
pokwitania.Jadowstrt psychiczny bywa psychupochodny, nierzadko jednak
zesp ten okazuje si mask, pod ktr kryje si

skpoobjawowaschizofrenia prosta.Zaburzenia popdu samozachowawczego

znajduj wyraz w tend cnej ach i zamachach samobjczych.Chorzy czasem
popeniaj samobjstwo z pobudek urojeniowych lub pod wpywem omamw
imperatywnych, nakazujcych targnicie si na ycie.Z moliwoci
popenienia samobjstwa naley liczy si rwnie w zespoach
depresyjnych oraz w przebiegu nagych stanw podniecenia
psychoruchowego, okrelanych jako raptu cmaomcar, melmc*zlicus,
epilewicws i rqpws mcoAoYcar.Te epizodyczne stany podniecenia kryj w
sobie rwnie niebezpieczestwo samookaleczenia.Do czynw tego rodzaju,
tj.samookalecze polegajcych mJn, na nacinaniu skry, uszkadzaniu
naczy krwiononych i ykaniu ostrych przedmiotw, dochodzi stosunkowo
czsto u osb o nieprawidowo uksztatowanej osobowoci.Samobjstwo bywa
te popeniane przez chorych na schizofreni (lub inne choroby
psychiczne) w okresie poprawy, gdy pacjent odzyskuje krytyczny wgld w
przebyty okres chorobowy i przeywa lk przed nawrotem
choroby.Zaburzenia popdu pciowego przejawiaj si-ujmujc najoglniejobnieniem popdu lub wzmoeniem, zaburzeniem jego ukierunkowania i
spaczeniem sposobu zaspokajania.
Cech wspln rnych dziaa
popdowych (uctones impu (siwe) jest trudno lub niemono pohamowania
dziaania, czsto agresywnego wobec otoczenia lub skierowanego przeciwko
sobie, a przebiegajcego z objawami silnego podniecenia.Epizody tego
rodzaju wystpuj u charakteropatw (zwaszcza w tzw.charakteropatii
padaczkowej) , w przebiegu schizofrenii, cyklofrenii, rwnie u osb
niedorozwinitych umysowo.Do dziaa impulsywnych zalicza si take
tzw.popd do podpalania, ktry zachowad dawn nazw piromania, mimo e
nie jest oczywicie, mani", tj.zespoem maniakalnym.To samo naley
powiedzie o popdzie do wdrowa i a (poriomania) oraz c popdzie do
kradziey (kleptomania) .Nie s tu ani, manie", ani zsobne choroby, lecz
zaburzenia epizodyczne, powstajcezwykle na podou zmian organicznych
mzgu i zwaszcza, ale niezbyt czsto, wystpujce w padaczce czy w
pojedynczych przypadkach schizofrenii.Od dziaa popdowych,
scharakteryzowanych dotychczas, naley wyranie odrni pargnumen
opisany przez E.Brzezickiego (19521, tj.krtkotrwae zaburzenie
zachowania uderzajce nagoci pojawienia si, a przede wszystkim
brakiem zrozumiaego zwizku z osobowoci czowieka i jego
dotychczasow lini yciow.Paragnomen, lub inaczej wctic ywwe*zr
eayiecamcwem, a wic dziaanie wbrew oczekiwaniu, przejawia si
rnie.Na przykad czowiek niespodziewanie usiuje ugodzi siekier
kogo ze swegz otoczenia lub wyrzuci dziecko przez okno, bd skacze do
studni, aby zaczerpn w ren sposb wody itp.Paragnomen, co naley
podkreli, nie jest wyrazem spitrzenia afektu i przebiega bez oznak
wzruszenia, zdajc si wynika z pobudek mylowych.Ot paragnomen, i na
tym mJn, polega donioso spostrzee Brzezickiego, moe na wiele dmi
lub tygodni poprzedzi rozwj schizofrenii.Bywa wic czasem zwiastunem
tej choroby, co dotyczy okoo 7'%przypadkw tej psychozy.A zatem stanu
okrelanego jako paragnomen nie naley myli z niespodziewanymi czy
agresywnymi dziaaniami impulsywnymi, pojawiajcymi si u chorego
cierpicego od dawna na schizofreni, a ktry nagle, nie wiedzie czemu,
np.rzuca si do okna, by skoczy na ulic.
Podstawowe zespoy
psychopatologiczne i uwagi oglne o ustaleniu rozpoznania.W jednym z
poprzednich podrozdziaw omwiono zespoy zaburze wiadomoci.Poniej
dokonano przegldu wielu innych zespow psychopatologicznych o ronej
symptmatclogii, zamieszczajc informacje wycznie o zespoach
podstawowych.Zespl depresyjny (wmdmmw deywcxwwow, dezrewo) .Zespoy
depresyjne wykazuj do znaczne rnice, ktre dotycz zarwno rzdzaju
objaww, jak i ich nasilenia.Na zesp depresyjny, okrelany niekiedy
jako typowy, a wystpujcy najczciej w przebiegu choroby afektywnej,

skadaj si nastpujce objawy: 1) obnienie nastroju (samopoczucia) 2)

spowolnienie toku mylenia: 3) spowolnienie ruchowe. Zesp ten bywa
rwnie nazywany depresj prost.Zalenie od gbokoci zespou
depresyjnego poszczeglne objawy wystpuj z rn
wyrazistoci.Zazwyczaj, w miar pogbiania si depresji, tek mylenia
oraz ruchy chorego ulegaj coraz to wyraniejszemu
zwolnieniu.Zahamowanie mylenia (czego dostrzegalnym przejawem jest
mutyzm) i zahamowanie ruchowe stanowi charakterystyczne objawy o stu pi
e ni a dep re s yj n ego (rwpzr melancholio u: ) .Zesp depresyjny o
umiarkowanej gbokoci nazywamy zespoem subdepres yj ny m.Moliwo
popenienia samobjstwa, ktr zawsze naley bra pod uwag w
odniesieniu do chorego w stanie depresyjnym, dotyczy zwaszcza depresji
mniej gbokiej, tj.wanie zespou subdepresyjnego.Niebezpieczestwo
wie si z zachowaniem pewnej zdolnoci du dziaa ruchowych.Dlatego
te poprawa, polegajca na spyceniu objaww depresji i zmniejszeniu
spowolnieniaruchowego, musi by oceniana z ca wnikliwoci i
ostronoci, tym bardziej e chorzy zwykle ukrywaj przed otoczeniem
ewentualne zamiary samobjcze.Obraz kliniczny zespou depresyjnego
wykazuje do czsto nie tylko trzy podstawowe objawy, ale rwnie inne,
zwaszcza lk, urojenia, szczeglnie ponienia, upoledzenia,
grzesznoici, winy, hipochondryczne.W sporadycznych przypadkach zesp
depresyjny, a rwnie osupienie depresyjne, ustpuje nagle wrd
objaww gwatownego podniecenia (rwzmwme lanc holicu.Depresj, poza
chorob afektywn, stwierdza si mJn, w tzw.psychozach inwolucyjnych
oraz w psychozach przedstarczych i starczych, czasem w
schizofrenii.Zesp depresyjny stanowi rwnie jedn z postaci psychoz
reaktywnych.Zesp depresyjny z pobudzeniem ruchowym i sownym (melancw
(ja agituw) .W odrnieniu od opisanego powyej zespou, typowego", w
niektrych przypadkach, zwaszcza w przebiegu psychoz przedstarczych,
starczych i tzw.inwolucyjnych, depresja przybiera inny obraz.Oprcz
obnienia nastroju wystpuje pobudzenie ruchowe.Melmclz (ja wgiww
charakteryzuje si zwykle obecnoci lku, ktry w czci przypadkw
wystpuje z du wyrazistoci.Lk jest szczeglnie charakterystyczny
dla depresji endogennej.Depresja zamaskowana depresja bez depresji"
(dezre rriz swz dezrewiznelwwerz Dezrewzw) .W niektrych przypadkach
depresji obnienie nastroju, odczuwane zwykle przez chorego i
relacjonowane jaku gboki smutek, nie stanowi objawu wiodcego.Dominuj
natomiast zaburzenia wegetatywne, m in.ze strony ukadu sercowanaczyniowego i pokarmowego.Chorzy zgaszaj skargi na dolegliwoci
somatyczne (np.ble w okolicy serca, bicie serca, zaburzenia jelitowe,
zaburzenia miesiczkowania, ble gowy) oraz na poczucie oglnego
znuenia, obnienie aktywnoci, bezsenno, nieokrelony niepokj.Nie
zgaszaj natomiast skarg na depresj ani w pz (ocznym, ani w
psychopatologicznym znaczeniu tego sowa.Rodzaj dolegliwoci skania
chorego do szukania pomocy przede wszystkim u lekarzy chorb
wewntrznych, wzgldnie u lekarzy innych specjalnoci, a nie u
psychiatry.W przypadku podejrzewania depresji zamaskowanej, przed
przystpieniem do ewentualnego podawania rodkw przeciwdepresyjnych,
zachodzi zrozumiaa konieczno przeprowadzenia wnikliwych bada, dziki
ktrym mona stwierdzi, e pacjent istotnie nie cierpi na chorob
somdr*czn. S.Puyski proponuje nastpujcy podzia depresji
maskowanych, uwzgldniajcy genez wiodcych objaww maskujcych: Zesp
subdepresyjny o cechach depresji prostej, zbliony nieco do zespou
neurastenicznego (szybkie wyczerpywanie si, poczucie obnionej
sprawnoci psychofizycznej, niepokj, zaburzenia wegetatywne) .Depresja
zamaskowana, w ktrej objaw wiodcy stanowi obnienie napdu ruchowego
lub te stwierdza si wyrane zahamowanie w sferze psychicznej.W tej

grupie obraz kliniczny wie si z dominowaniem, niekiedy znacznie

nasilonych, przejaww zaburze rytmw biologicznych, zwaszcza rytmu TU
I O/UWUUd.Do tej grupy zostay zaliczone przypadki depresji
zamaskowanej, w ktrych dominuje przewleka posta lku z uczuciem
napicia, trwoliwego oczekiwania, zagroenia, niepokojem psychicznym i
ruchowym.W niektrych przypadkach lk przybiera posta agorafobii
(por.str.69) lub te na plan pierwszy wysuwaj si natrctwa, cz moe
stwarza istotne trudnoci diagnostyczne.E.Rozlega grupa pita obejmuje
rne zespoy blowe oraz zaburzenia psychosomatyczne.Zespl maniakalny
Gmdroma mamacwz, mania) stanowi faz maniakaln choroby afektywnej oraz
wystpuje w psychozach organicznych, tj.przede wszystkim w psychozach
wieku pnego oraz w poraeniu postpujcym (w postaci ekspansywnej tej
choroby) , niekiedy rwnie w schizofrenii.Objawy zespou tx 1)
podwyszenie nastroju (samopoczuciak 2) przyspieszenie toku mylenia a
do gonitwy mylowej 3) pobudzenie ruchowe.W stanie maniakalnym chorzy
przejawiaj skrajne pobudzenie ruchowe i sowne.Biegaj, krzycz,
wykonuj ruchy taneczne.W tym podnieceniu maniakalnym zatraca si
moliwo wykonania czynnoci powizanych.Nastrj chorych jest
podwyszony, ale przede wszystkim draliwy (tzw.gniewna mania) .W takim
przypadku dochodzi do czstych konfliktw z otoczeniem.W zespole
hipomaniakalnym chory robi czasem na otoczeniu wraenie przede wszystkim
osoby nadmiernie wesoej i aktywnej.Chorzy istotnie wykazuj w tych
stanach duo przedsibiorczoci i przebojowoci.Ze wzgldu jednak na
obniony krytycyzm i brak poczucia choroby popeniaj czsto czyny
nierozwane, ryzykowne.Podejmuj pochopnie decyzje dotyczce np.kupna,
sprzeday, zmiany pracy, zawieraj rwnie przygodne znajomoci, co
grozi naduyciami seksualnymi, niepodan ci, zaraeniem chorob
weneryczn.Pytkie stany hipomaniakalne (lub po prostu chorobliwie
podwyszony nastrj) bywaj czasem niesusznie okrelane sowem
euforia.Nie jest to jednak, bardzo pytka mania", lecz umiarkowane
podwyszenie nastroju uwarunkowane zmianami organicznymi mzgu.Dlatego
mwimy o euforii np.w stwardnieniu rozsianym lub w plsawicy
Hunringtona, ale nie w stosunku do porunnej postaci fazy maniakalnej
choroby afektywnej.Termin, mania", podany jako synonim zespou
maniakalnego, jest uywany wycznie w tym znaczeniu.Mania znaczy tyle,
co stan maniakalny, natomiast terminem tym nie naley w adnym razie
okrela uroje. Zesp hebefericzny, nalecy do grupy psychoz
schizofrenicznych, wymaga z ca pewnoci rnicowania z opisan wyej
mani.Osoba, ktra dotd zachowywaa si bez zarzutu, zaczyna nagle
zdradza dziwactwa, przybiera niepowane pozy, mia si bez powodu,
okazywa zachowanie krnbrne, kpiarskie, bazeskie.Zachowanie jest
nacechowane brakiem poczucia dystansu w stosunku do rodzicw, osb
starszych, przeoonych.Chory staje si nietaktowny, bezczelny,
nachalny, gruboskrny, draliwy.Kary lub groby nie robi na nim
wraenia.Wypowiadane przez chorego rozmaitej treci urojenia, czsto
wielkociowe, s niedorzeczne, niespjne logicznie, niestae,
niekonsekwentne, bezadne, nie ma w nich nawet ladu denia do ich
usystematyzowania.Tok mylenia wykazuje znaczny stopie
rozkojarzenia.Typowym objawem jest puerylizm, polegajcy na naladowaniu
dziecka zachowaniem i mow.Zesp katatoniczny wystpuje w dwch
postaciach: hipokinetycznej (akinetycznej) i hiperkinetycznej.Ich
wspln cech s zaburzenia ze strony napdu psychoruchowego.W zespole
hipokinetycznym napd jest obniony, poprzez wszystkie stopnie, a do
zupenego zaniku.Chory nie moe nady z wykonywaniem obowizkw
(bradykineza) , siedzi lub stoi bezczynnie.Jego mimika staje si
sztywna, bez wyrazu, nie poddaje si modulacji.Na pytania odpowiada po
duszym milczeniu (mutyzm) .Chory mwi cicho, niekiedy-zniajc wasny

gos do szeptu-moemy od niego uzyska wicej informacji.Nastrj bywa

przygnbiony (staje si to niekiedy rdem pomyek diagnostycznych,
polegajcych na rozpoznawaniu zespou depresyjnego) , obojtny albo
ambiwalentny.Zanika potrzeba dbaoci o higien, swoj czysto i
potrzeby fizjologiczne.Urojenia i omamy znajduj si na dalszym
planie.Stan, w ktrym chory popada w uporczywe milczenie, przestaje si
odywia i pojawia si akineza, nazywamy osupieniem (smpor) .Gdy zesp
ten utrzymuje si przez duszy czas, mona zauway typowe zaburzenia
wegetatywne: sinica koczyn, nosa i uszu, zmniejszenie masy ciaa,
oboenie jzyka, sucho bon luzowych jamy ustnej lub linotok,
zaburzenia miesiczkowania, rozszerzenie, a pniej znaczne zwenie
renic, rzadkie mruganie powiek, co powoduje wysuszenie rogwek.W
zespole hiperkinetycznym nastpuje znaczne wzmoenie napdu ruchowego,
zachowanie chorych jest dziwaczne i niezrozumiae.Obserwuje si znaczn
agresywno: chorzy rzucaj przedmiotami, niszcz wszystko dookoa, dr
na sobie ubranie, dokonuj samookalecze, przypalaj niekiedy
papierosami skr, nie podporzdkowuj si adnej dyscyplinie.S
haaliwi, duo mwi, przy czym ich wypowiedzi s wybitnie
rozkojarzone, wiadcz o urojeniowej ocenie sytuacji, miej si lub
pacz.Nawizanie z nimi cznoci intelektualnej jest znacznie
utrudnione.Cierpi na tym rwnie kontakt uczuciowy.Midzy obydwiema
postaciami zespou katatonicznego s moliwe stany przejciowe.Chory
spowalniay moe w stanie osupienia katatonicznego przejawi nagle
pobudzenie i dokona czynu gwatownego (raptus cmmzmcas) .Osupienie
(swpor) jest zespoem, ktry charakteryzuje si przede wszystkim
zahamowaniem lub znacznym spowolnieniem ruchowym.Osupienie wystpuje
najczciej w schizofrenii katatonicznej.Uwzgldniajc caoksztat
obrazu klinicznego osupienia katatonicznego (swpzr cmwzmcws) , wyrnia
si dwie jego postacie, tj.osupienie efektoryczne i receptoryczne.
Osupienie efektoryczne (anergiczne, bierne, sztywne) przejawia
si zahamowaniem ruchowym przy zachowanej zdolnoci odbierania
bodcw.Chory wic syszy, widzi, doznaje blu, ale nie jest zdolny do
dziaa ruchowych (hamowanie ochronne, wedug tradycyjnej interpretacji
neurofizjologicznej, obejmuje przede wszystkim analizator kinestetycznaruchowy) .W zmianach pytszych chory czasem odpowiada powoli
pojedynczymi sowami lub spenia polecenia, wykonujc niektre ruchy.W
gbokim osupieniu wystpuje cakowity mutyzmi bezruch.Napicie
miniowe jest wzmzone.Chorzy czsto pozostaj przez dugie godziny w
jednej pozycji, czsto niefiz (alogicznej, np.dziwacznie przegici, lub
stoj na jednej nodze.Dugotrwae pozostawanie w jednej pozycji wywouje
obrzki.U chorych lecych wystpuje zwykle objaw poduszki
powietrznej.Stwierdza si ponadto, w typowych przypadkach, gitko
woskow lub pseuduwoskow oraz negatywizm czynny.Po ustpieniu stanu
zahamowania chory na og pamita zachowanie otoczenia i wasne doznania
z zakresu choroby.O s u p i en i e re c ep tory c zn e (oncjroidalne,
urojeniowe, czynne, wiotkie) charakteryzuje si spowulnieniem ruchowym,
ktre nie osiga na og stopnia penego zahamowania.Chorzy poruszaj
si powoli, wstaj z ka, , snuj si"po sali, omijaj inne osoby i
sprzty.Natomiast prawie cakowicie zanika kontakt chorego z
otoczeniem.Sowa kierowane do chorego nie s przez niego
odbierane.Wystpuj zaburzenia wiadomoci w postaci zblionej do
zespou onejroidalnego, z omamami wzrokowymi, suchowymi i z
urojeniami.Chorzy sprawiaj wraenie ludzi cakowicie zdezorientowanych,
zagubionych jakby zaczarowanych, ktrzy nie pojmuj, co si z nimi i
wok nich dzieje.Napicie miniowe nie jest wzmoone (osupienie
wiotkie) .Czsto wystpuje negatywizm bie

.Po ustpieniu osupienia chory nie pamita minionego okresu lub jest
zachowana jedynie pami fragmentaryczna-urywkowe wspomnienia
dziwacznego snu.Do obrazu klinicznego, zwaszcza pytszego, nale
jeszcze inne objawy, tj.echolalia, echopraksja, echomimia, stereotypie
ruchowe i sowne.Osupienie katatoniczne na og rozwija si szybko i
nagle ustpuje, przechodzc czasem w stan podniecenia
katatonicznego.Stany osupienia, oprcz psychoz schizofrenicznych,
wystpuj w przebiegu choroby afektywnej, jako skrajne pagbienie
depresji (wwzor melancholicar) , w poraeniu postpujcym (stupor poru
(mens) , w psychozach spowodowanych czynnikami infekcyjnymi i
intoksykacyjnymi, rwnie jako osupienie psychopochodne (wzcr
rewcmuj.Halucynoza lub omamica (Adacmzw) jest zespoem przebiegajcym z
omamami jako objawem dominujcym.S tu najczciej omamy suchowe,
ktrym towarzysz zwykle zudzenia, a przede wszystkim urojenia
przeladowcze powizane treci z omamami.Lk, nieraz strach o znacznym
nateniu, wystpuje zwaszcza w halucynozie alkoholowej.Halucynoza bywa
uwarunkowana czynnikami mtoksykacyjnymi oraz infekcyjnymi.Jako osobn
posta, wystpujc sporadycznie, wyrnia si halucynoz kiow
Flauta.Tak zwana przewleka halucynoza dotykowa Bersa i onrada, na
ktr skadaj si omamy dotykowe oraz urojenia pasoytniczej choroby
skry, to zesp bardzo rzdku wystpujcy, a obecno omamw dotykowych
jest jedynie hipotetyczna.
Nieco czciej wystpuj urojenia
pasoytniczej choroby skry, zwykle usystematyzowane i cakowicie
niepodatne na perswazj.Chory z niewzruszonym przekonaniem stwierdza, e
pod skr poruszaj si owady, robaczki", mrwki"malekie
zwierztka"itp.Urojenia te w wikszoci przypadkw stanowi urojeniow
interpretacj dozna fizjologicznych, a zwaszcza widu i innych
dolegliwoci uwarunkowanych zmianami skrnymi w przebiegu rnych chorb
somatycznych (cukrzyca, choroby wtroby, niektre niedokrwistoci,
hipowitaminozy, odczyny uczuleniowe i inne) .Urojenia pasoytniczej
choroby skry wystpuj w przebiegu psychoz inwolucyjnychoraz psychoz
przedstarczych, czasem w psychozach schizofrenicznych.Istotna rola
patogenetyczna przypada organicznemu uszkodzeniu mzgu (np.zanik tkanki
mzgowej, zmiany miadycowe) .Od uroje pasoytniczej choroby skry
odrniany parazytofobi, tj.lk przed pasoytami.Zespl paranoidalny
(zesp urojeniowo-omamowy) .Na podstawowe objawy tego zespou skadaj
si urojenia, najczciej przeladowcze, wzgldnie przeladowcze i
odnoszce, oraz sowne omamy suchowe-znacznie rzadziej omamy wchowe,
smakowe lub dotykowe.W niektrych przypadkach wraz z urojeniami oraz
omamami li pseudohalucynacjami) wystpuj objawy stanu depresyjnego
(zesp paranoidalna-depresyjny) .Zesp urojeniowo-omamowy moe
wystpowa w rnych psychozach, zaznacza si jednak tendencja, aby
okrelenia, zesp paranoidalny"uywa przede wszystkim, a nawet
wycznie, w stosunku do psychozy schizofrenicznej.Zespl paralreniczny
(wmdroma purmhrenicwn) obejmuje gwnie dwa objawy: usystematyzowane
urojenia (przeladowcze, rzadziej wielkociowe) zraz omamy (zwykle
suchowe, ale rwnie czuciowe, wchowe i inne) .Zesp parafreniczny
wystpuje w parafrenii, tj.w rzadkiej psychozie, okrelonej przez
Kraepelina nazw pwrmcia mjacwmcrw, i w psychozach wieku
pnego.Sporadyczne przypadki przewlekej halucynozy dotykowej s
zespoami parafrenicznymi.Podobna blisko dotyczy zespou
parafrenicznego i tych przypadkw omamicy alkoholowej, ktre przebiegaj
z urojeniami o cechach do wyranej sysrematyzacj i.Zespl paranoiczny
charakteryzuje si zwanymi, usystematyzowanymi urojeniami treci
przeladowczej, odnoszcej, wielkociowej, rzadziej innej.Okrelenia,
zesp paranoiczny"uywamy wwczas, gdy chcemy podkreli, e mamy na

myli nie jeden objaw (ktrymi s urojenia paranoiczne) , wyodrbniony

ze zoonego obrazu psychopatologicznego, lecz proces psychotyczny
przejawiajcy si usystematyzowanymi urojeniami jako objawem
wiodcym.Zesp Kandinskiego i Clerambaulta, na ktry skadaj si
pseudohalucynacjeoraz urojenia owadnicia.Chory syszy podszepty
(szatana, nieznanej siy) , ktre w pustaci myli wnikaj do jego gowy
i czuje si zarazem owadnity t zewntrzn si.Zesp ten bywa te
okrelany jako wsp (wystpowanie pseudo halucynacji oraz mantzmu, a
wic naporu obcych myli (por.automatyzm psychiczny, str.b) , jednak
ju w pojciu pseudohalucynacji mieci si poczucie obcoci nasuwajcych
si myli i wyobrae.W niektrych przypadkach chory doznaje nie tylko
naporu obcych myli, ale take echa swoich myli.Nie s one syszane
uchem, lecz odbierane w postaci myli i dlatego omawiany objaw, w tej
jego postaci, mona okreli jako, podszepty myli wasnych".Bywa i rak,
e echo poprzedza myli, wystpuje. w doznaniu chorego jako
pierwsze.Objaw ten, jak i peny zesp Kandinskiegoi Clerambaulta, jest
charakterystyczny dla schizofrenii paranoidalnej.Zespl psychoorganiczny
(syndromu mychozrzamcam) to zesp objaww klinicznych wiadczcych o
rozlanym uszkodzeniu lub zaniku tkanki mzgowej, spowodowany czynnikami
toksycznymi (alkoholem, tlenkiem wgla, talem) , infekcyjnymi (zejcie
po zapaleniu mzgu i opon mzgowych) , naczyniowymi powodujcymi
niedotlenienie i w jego nastpstwie trwae uszkodzenie tkanek, a take
urazowymi (mechanicznymi) .Wyrnia si dwie podstawowe postacie zespou
psychoorganicznego, tj.posta otpi enn (lub otpieniuw) oraz
charakteropaty czn.Na kad z nich skada si wiele odmian.Poniej
zestawiono podstawowe objawy waciwe dla postaci otpiennej, ktre
ukazuj jedynie ogln struktur tego zespou, w poszczeglnych bowiem
przypadkach stwierdzamy rnice dotyczce nasilenia uwzgldnionych
objaww, a nawet rnice jakociowe.Posta otpienna zespou
psychoorganicznego, tj.ze s p otp lenny (smdromudementwum) .
1.Obnienie sprawnoci intelektualnej, objaw podstawowy, oznacza
otpienie (dementuj: od tego wiodcego objawu pochodzi nazwa caego
zespou zesp otpiejmy.Cech dominujc jest upoledzenie zdolnoci
logicznego mylenia, a wic wykonywania operacji mylowych, takich jak
analiza, synteza, porwnywanie, uoglnienie, wnioskowanie i
inne.Wystpuje rwnie upoledzenie zdolnoci wykorzystywania podanych
wiadomoci-zwaszcza w sytuacjach wzgldnie nowych-co jednak pozostaje w
cisym zwizku z zaburzeniami logicznego mylenia.W gbszym otpieniu
chory okazuje bezradno nie tylko wobec sytuacji nowych, ale rwnie
codziennych, do ktrych przywyk.Wysiek umysowy, np.zwizany z
odpowiadaniem na pytania, liczeniem, powtarzaniem zda, wywouje szybko
narastajce znuenie.Zaburzenia pamici, zwaszcza zapamitywania, s
objawem charakterystycznym, a zarazem mieszczcym si w szerokich
granicach: od wzgldnie nieznacznych zaburze pamici do gbokich,
powodujcych zupen dezorientacj co do czasu, miejsca, otoczenia i
wasnej osoby.Chory zwykle do dobrze pamita wydarzenia dawne, odlege
w czasie, ludzie starzy okres modoci.Zapamitanie natomiast spraw
biecych nastrcza powane trudnoci.W miar narastania zmian
organicznych ubytki pamici staj si bardziej rozlegle, a zdolno
zapamitywania niknie, pogbiajc zaburzenia orientacji, zwaszcza
wtedy, gdy chory znajduje si w nowym otoczeniu i wobec zmienionego
biegu wydarze dnia.W tym naley upatrywa przyczyn pogarszania si
stanu psychicznego chorych otpiaych z chwil umieszczenia ich w innym
rodowisku: szpital nie stanowi tu wyjtku.Zorientowanie si w nowej
sytuacji i dostosowanie do niej jest czsto ponad siy chorego, tote
wymaga on szczeglnie troskliwej opieki.Obnienie lub brak
krytycyzmu.Zaburzenia krytycyzmu s zwizane bezporednio z obnieniem

sprawnoci intelektualnej.Na przykad chory zapytany o imiona dzieci lub

swj wiek nie jest w stanie, na skutek zaburze pamici, udzieli
prawidowej odpowiedzi.Podaje wic tyku imiona lub. wymienia
nieprawidowe, albo te posuguje si oglnikami: , byo ich troje": ,
ja jestem ze starego rocznika, ma swoje lata, 45 albo 75".Zapytany z
kolei, czy nie ma kopotw z pamici, moe odpowiedzie, e pami
dobrze mu suy.W tym nLin, znajduje wyraz brak krytycyzmu chorego.W
pytszych zmianach organicznych bywa i tak, e chory dostrzega z
zakopotaniem i obaw coraz to wyraniejsze zaburzenia
pamici.Chwiejno emocjonalna nie jest objawem staym i w niektrych
przypadkach nie wystpuje wyranie, jednak pewna zmienno nastroju, a
zwaszcza skonno do popadania w rozrzewnienie, jest charakterystyczna
dla zespou organicznego.Chory wzrusza si na wspomnienie wydarze z
odlegej wojny lub np.swojej trudnej modoci, lecz szybko weseleje,
syszc wypowie dzian pogodnym tonem pokrzepiajc uwag, i jest
np.pikny dzie, a milo patrze na wiat.Dlatego te, badajc chorych
otpiaych, czsto opowiadamy co wesoego, z czego jednak nie wynika,
e naley rwnie opowiada rzeczy smutne, aby przekona si, czy
istotnie chory si TOZTZCWTU.Nastrj chorych bywa tpy, czsto jest te
podbarwiony euwrycznie.W niektrych przypadkach dominuje draliwo i
wybuchowo.Wspomniano powyej, e zesp psychoorganiczny (zarwno w
postaci npiennej, jak i charakteropatycznej) wykazuje rne
odmiany.Cechy charakterystyczne, wiadczce o waniejszych rnicach,
uwzgldniono w czci drugiej (szczegowej) podrcznika.Tutaj
przykadowo wskazano pojedyncze odrbnoci.Jedn z charakterystycznych
cech zespou npiennego u niektrych chorych na padaczk jest lepko my
le n i a.Chory nadmiernie dugo trwa przy jednym temacie: zachowuje si
tak, jakby nie mg si od niego oderwa.Podaje nieistotne szczegy, a
liczne zdania osnute wok jednej sprawy nie wzbogacaj treci
wypowiedzi.Z kolei w zespole otpiennym, zwaszcza pytkim, krytycyzm
chorego bywa do dobrze zachowany, tak e chory sam z niepokojem ledzi
postpujce upoledzenie pamici i narastajc mczliwo.Otpienie a
upoledzenie wnyszwe.Objawy otpienia i upoledzenia s zblione.W obu
przypadkach przede wszystkim ma miejsce obnienie sprawnoci
intelektualnej.Bywa ono rnego stopnia, co jednak dotyczy na rwni
otpienia, jak i niedorozwoju.Rnica wic polega nie tyle na objawach
czy gbokoci zmian, ile przede wszystkim na tym, e otpienie jest
wyrazem obnienia sprawnoci umysowej, jej utraty, a niedorozwj polega
na wstrzymywaniu rozwoju, jego zahamowaniu.Tak wic otpienie moe
dotyczy osoby, ktra w przeszoci uzyskaa przecitn lub nawet wysok
sprawno umysow, natomiast upoledzenie dotyczy wycznie osb, u
ktrych rozwj umysowy zosta wstrzymany i nigdy nie osign poziomu
prawidowego.Posta charakteropatyczna zespou psychoorganicznego, tj.eh
ar akt e r o p atia (charwzterzpuhia) .Stosunkowo czsto zaburzenia
osobowoci s uwarunkowane uszkodzeniem mzgu i te wanie przypadki
okrela si terminem, charakteropatia".Okrelenie to nie informuje o
cechach obrazu klinicznego, ktry bywa raki jak w psychopatii.Rnica
midzy psychopati a charakteropati nie dotyczy wic symptomatologii,
lecz etiupatogenezy.Przedstawione 7-Psychiatria.
stanowisko jest
wyrazem zapatrywa T.Bilikiewicza, ktry opisa i zweryfikowa liczne
przypadki charakteropatii rnego pochodzenia, przyczyniajc si do
spopularyzowania pogldu o moliwoci organicznego uwarunkowania
zaburze osobowoci.Mimo rnych postaci charakteropatii i wyranych
odmiennoci, mona oglnie przyj, i s to przede wszystkim zaburzenia
procesw emocjonalna-popdowych oraz zdolnoci ukierunkowania,
integracji i kontroli dziaania.Przykadem zaburze osobowoci typu
charakteropatycznego jest m.in.charakteropatia u niektrych chorych na

padaczk z typow draliwoci, skonnoci do wygotowanych reakcji

emocjonalnych i do zalegania afektu, oraz ze swoist
drobiazgowoci.Podajc ogln charakterystyk zespou
psychcorganicznego wspomniano, e wiadczy on o rozlanym (globalnym)
uszkodzeniu tkanki mzgowej.Od tak rozumianego zespou udronia si
niekiedy zesp miejscowego uszkodzenia mzgu (las himlokale
Psychosyndrom opisany przez Bleulera) .Zesp ten, mimo rnego
umiejscowienia uszkodzenia (np.w obrbie pata czoowego, skroniowego
lub ciemieniowego warunkuje pewne odrbnoci obrazu klinicznego) ,
wykazuje cechy wsplne.A mianowicie, w poszczeglnych przypadkach
miejscowego uszkodzenia mzgu wystpuj zaburzenia procesw
emocjonalnych, popdw i napdu psychicznego, cc zblia wyranie ten
zesp do zespou psychoendokrynulogicznego, a zarazem du
charakteropatii.Stwierdzenie zespou miejscowego uszkodzenia mzgu ma
znaczenie oglnikowe, ale zapocztkowuje postpowanie diagnostyczne,
dziki czemu mona doprowadzi do cisego ustalenia objaww klinicznych
i, w miar moliwoci, du okrelenia ich przyczyn.Zesp amnestyczny
Korsakowa jest jedn z postaci zespou psychoorganicznegospowodowanego
znacznym uszkodzeniem mzgu.Na obraz kliniczny skadaj si objawy
typowe dla otpiennej postaci zespou psychoorganicznegoze szczegulnym
nasileniem zaburze pamici i orientacji.Gbokiemu upoledzeniu ulega
zdolno zapamitywania, w tym rwnie wanych wydarze biecych, ktre
dopiero co miay miejsce, jak rwnie zdolno przypominania.Rozlege
luki pamiciowe chory wypenia konfabulacjami, czsto o treci
absurdalnej.Chorzy przejawiaj nastrj tpy, pytkoeuloryczny lub
dysforyczny.Jedna z psychoz alkoholowych przebiega w postaci zespou
Korsakowa.Przyczyn zespou Korsakowa bywa te cikie zatrucie tlenkiem
wgla lub innymi rodkami toksycznymi.W zespole amnestycznym
uwarunkowanym czynnikami toksycznymi (i niedoborem witamin) rozwija si
zwykle zapalenie wielonerwowe.Omawiany zesp moe rwnie powodowa
mechaniczne uszkodzenie mzgu (zesp amnestyczny pourazowy)
.Prezbiofenia (Wernickiego) jest okreleniem, dzi rzadko uywanym,
oznaczajcym psychozy starcze, ktre przebiegaj z zespoem amnestycznym
i niepokojem ruchowym.Zespl psychoendokcynologiczny (endokrines
Psychosyndrom) zosta wyodrbniony przez M.Bleulera.Zesp ten obejmuje
oglnie ujte zaburzenia psychiczne, uwarunkowane chorobami gruczow
wydzielania wewntrznego.Na zesp psychoendokrynulogiczny skadaj si
trzy grupy objawuw: zaburzenia poszczeglnych popdw, oglnej
aktywnoci (napdu psychicznego) oraz nastroi u.Zesp ten stanowi tylko
oglne ramy, a poszczegulne choroby gruczow wydzielania wewntrznego
wykazuj waciw sobie symptomatologi psycho. patologiczn mieszczc
si w obrbie zespou Bleulera.Na przykad kracowo rni si objawy
niedoczynnoci i nadczynnoci gruczou tarczowego, ale w obu grupach
przypadkw jest zaburzony popd (zaspokajania godu) , oglny napd i
nastrj.Reakcje egzogenne BonhoeTera to nieswcisre stany
psychopatologiczne wywoane czynnikami egzogennymi,
tj.zewntrzpochodnymi, takimi jak zatrucia, czynniki infekcyjne, urazy
mechaniczne i inne.Wyrnia si reakcje ostre, przebiegajce z
zaburzeniami wiadomoci (przymglenie, senno patologiczna, zesp
majaczeniowy spltaniowy) oraz przewlekle.Te ostatnie wystpuj w
postaci zespow neurastenicznych (rzekumonerwicowych) , depresyjnych,
rzadziej hipomaniakalnych oraz w postaci zmian otpiennych, czasem z
zaburzeniami pamici waciwymi dla zespou amnestycznego
Korsakowa.Reakcje egzogenne uwaa si za nieswoiste w tym znaczeniu, e
rne czynniki zewnuzpochodnemog wywoywa podobne reakcje
psychopatologiczne.Zespl psychohipoglikemiczny (rmdromd pycwjizzg
(ycazmizam) .Podstawowe cechy: objawy neurasteniczne, zwaszcza typu

hipostenicznego: wzmoona pobudliwo ukadu sercowa-naczyniowego:

lekkie napadowe stany hipoglikemiczne pochodzenia emocjonalnego (po
doznaniu przestrachu, w stanach lku, w okresach przygnbienia) oraz
podczas stosowania diety bogatowglowodanowej, po dugich przerwach
midzy posikami, czasem na czczo: dua wraliwo psychiczna na
hipoglikemi, nawet lekk (przejciowe obnienie zdolnoci logicznego
mylenia, zaburzenia pamici, toku mylenia, uwagi) : podwyszona
tolerancja na glukoz (krzywe hipoglikemiczne) przy prawidowym na og
steniu glukozy we krwi na czczo.W toku bada, ktre doprowadziy do
prby wyodrbnienia zespou psychohipoglikemicznego (M.Jarosz, l 966) ,
bdcego jedn z postaci tzw.nerwic wegetatywnych (a niekiedy zespow
rzekomonerwicowych) , stwierdzono, i poranne postacie tego zespou
wystpuj u ludzi zdrowych (por.rwnie 2.Chciska i wsp, l 9/Z) .Uwagi
oglne o ustaleniu rozpoznania.Ponisze uwagi nie s przegldem rnych
strategii w zakresie postpowania diagnostycznego.Wypenienie tego
zdania wymagaoby obszernego rozdziau.Ograniczono si zatem do krtkiej
wzmianki na temat koncepcji, nazwanej rwnie teori,
etioepigenezy.Teoria ta, opracowana i wprowadzona do nauki przez
T.Bilikiewicza, stanowi trway dorobek psychiatrii polskiej.Ustalenie
rozpoznania w myl zaoe etioepigenezy jest przydatne i owocne nie
tylko dla psychiatrw, ale pozostaje bliskie sposobowi mylenia
diagnostycznego wielu dowiadczonych klinicystw uprawiajcych medycyn,
somatyczn.Jest to kolejna przyczyna, dla ktrej uzupeniono ten
rozdzia krtk charakterystyk rozpoznania etioepigenetycznego.Teoria
etioepigenezy, ktrej zaoenia stay si podstaw nozografii
etioepigenetycznej, ma ju do dug histori.Zamieszczone poniej
wyjanienia przeznaczone dla studentw-w przyszoci lekarzy rnych
specjalnoci, s oparte gwnie na VII wydaniu dziea T.Bilikiewicza:
Psycamria i/juczna.Zgodnie z podstawowym zaoeniem, naley dy do
uwzgldnienia nie tylko utrzymujcego si w danym momencie procesu
chorobowego-np.zespou depresyjnego, zespou paranoidalnego, ktrego z
zespouw zaburze wiadomoci bd innego jeszcze stanu
psychopatologicznego-ale take podua, na ktrym ten.
zesp si
rozwin.Tak wic, stwierdzajc np.zesp paranoidalny, psychiatra
zadaje sobie pytanie, czy jest to zesp psychotyczny, ktry powsta na
podou przewlekej schizofrenii lub te rozwin si w przebiegu
choroby afektywnej, czy te u podoa obserwowanych zaburze
psychicznych le np.somatyczne zmiany inwolucyjne.Takie postpowanie
jest suszne, cho nadal niewystarczajce.Suszne, gdy uwzgldnia dwa
okresy (lub inaczej-warstwy) etioepigenetyczne, tj.okres drugi zmian
mwmcznyc\tmorbi, processus et defectus psychoorganici) i okres trzeci
nawarstwie czynnociowych Gmdrzmmw mctznalia) .W celu uproszczenia
przykadu ograniczymy si tylko do uwzgldnienia zespou paranoidalnadepresyjnego, jako wzgldnie czstego, oraz do pytania o jego
podoe.Tym podoem, bdcym drug warstw, mog by hipotetyczne
zmiany organiczne waciwe dla schizofrenii przewlekej Oj, ,
prawdziwej') lub zmiany endogenne, stanowice przypuszczalne podoe
choroby afektywnej (sabsmuum endogener cyclqphremwe) , a take inne
czynniki tworzce warstw drug, np.rne choroby somatyczne i
zatrucia.Warstwa trzecia, we wszystkich rozpatrywanych przypadkach, to
czynnociowy zesp paranoidalna-depresyjny, ktry nawarstwi si na
zasadniczo organiczne"podu.Jak atwo si domyli, nozogralia
etioepigenetyczna kieruje uwag rwnie na warstw pierwsz,
tj.dziedziczna-konstytucjonaln.Jej szerokie uwzgldnienie jest wyrazem
przywizywania naleytej wagi nLm, do waciwoci osobowoci czowieka
zarwno wuwczas, gdy jest to osobowo prawidowo uksztatowana, ale o
okrelonym profilu, jak i wykazujca zaburzenia rnego typu i

gbokoci.Nie jest przecie spraw obojtn dla cisoci ustalenia

rozpoznania i oceny rokowania, czy zachorowa czowiek o osobowoci
skrajnie niedojrzaej, np.o cechach histeroidii, czy re o osobowoci
zwartej i odpornej.Zgodnie z powyszym, w nozogrwii etioepigenetycznej
wyrnia si w sposb oryginalny trzy warstwy (okresy) i przywizuje
istotn wag do nawarstwiania si zespow czynnociowych na podoe
organiczne.W myl przedstawionych pogldw naley dy do ustalenia
trzypitrowego (mjwarstwowego i miastowego) rozpoznania, co umoliwia,
ujcie caoci strukturalnej choroby psychicznej w jej dziejowym rozwoju
dynamicznym" (T.Bilikiewicz, l 988) .Oryginalno koncepcji
etioepigenetycznej polega przede wszystkim na tym, e dziki niej mona
dostrzec zespoy czynnociowe, takie jak katatoniczny, paranoidalny i
hebefreniczny, , w oderwaniu"ud tradycyjnego podoa schizofrenicznego.W
rozpoznaniu etioepigenetycznym staramy si uwzgldni wszystkie trzy
warstwy (a przynajmniej drug i trzeci) .Nie wystarczy, rzecz jasna,
jeeli rozpoznamy, psychoz infekcyjn", gdy takie sformuowanie mwi
nam bardzo niewiele, ale musimy okreli rodzaj psychozy, ktr moe by
np.zesp majaczeniowy (delirium incmsum) lub te zesp spltaniowy
(amemia) .Takie postpowanie uwzgldnia ju warstw drug i trzeci:
jeeli jest to osigalne, to proces diagnostyczny zmierza do poznania
take okresu pierwszego, wysuwajc pytania i szukajc informacji o
waciwociach genetyczna-konstytucjonalnych badanego pacjenta,
mieszczcych si w pojciu, osobowo przedchorobowa".Etioepigenetyczny
system diagnostyczny ma wiele cech wsplnych z systemem wieloosiowym,
opracowanym znacznie pniej przez ekspertw Amerykaskiego Towarzystwa
Psychiatrycznego pod nazw DSM, ktry doczeka si kilku wyda i zyskuje
na wiecie coraz szersze zastosowanie.
Zaburzenia wiadomoci.Adam
Bilikiewicz.Terminowi, wiadomo"nadaje si inne-szersze-znaczenie w
naukach humanistycznych, a inne-wsze-w naukach przyrodniczych, min.w
medycynie.Wedug przedstawicieli nauk humanistycznych pojcie
wiadomo" (cwuciemia) oznacza najwyszy stopie rozwoju psychiki,
ktra pojawia si u czowieka na drodze dugotrwaej
ewolucji.wiadomo byaby wic kocowym etapem przejcia od prymitywnej
psychiki zwierzcej do psychiki por erceWewce czowieczej.W tym ujciu
wiadomo oznacza zatem najlepiej zorganizowan funkcj orodkowego
ukadu nerwowego, polegajc na, odbijaniu''rzeczywistoci.Niewtpliwym
utrudnieniem w porozumiewaniu si badaczy rnych specjalnoci jest
fakt, e tego samego terminu uywa si w naukach przyrodniczych
(szczeglnie w neurologii i psychiatrii) w znaczeniu bardziej
elementarnym.Chodzi bowiem o to, e wiadomo w tym sensie
(ac..rensonum, gr, , rmjderOjest cech wszystkich organizmw ywych,
rwnie tych, ktre nie maj nawet najprostszych zalkw ukadu
nerwowego.Wszdzie bowiem tam, gdzie organizm ywy odbiera bodce ze
wiata zewntrznego (ale rwnie wewntrznego) i ma moliwo
rejestrowania (lub spichrzania-w jzyku cybernetycznym) tych informacji,
mamy do czynienia z pamici (gr, mneme) .Z kolei moliwo wykazania
obecnoci procesw mnemicznych dowodzi przeistoczenia wiadomoci w
pami.Zjawiska iwiadzmoci i pamici s ze sob nierozerwalnie
zczzne, tworzc jedn funkcjonaln cao w znaczeniu, pamiciowiadomoci" (gr.mnemosynej des isy.Uwzgldniajc ten wywd, mamy prawo
zdefiniowa wiadomo (w znaczeniu seuunum) jako cech organizmw
ywych, polegajc na zdolnoci do odbierania, rejestrowania i
zintegrowanegz przetwarzania informacji, a take celowego reagowania na
bodce.Definicja ta powsiada w wyniku obserwacji zachowania (behawioru)
organizmu ywego.Czowiek ma jednak take sfer przey podmiotowych,
czyli zdolno introspektywnego przeywania zjawisk psychicznych
(np.myli, wyobrae, emocji) .Dziki temu czowiek nie tylko

spostrzega, ma orientacj w otaczajcym go wiecie, dostosowujc si do

zachodzcych w nim zmian, ale-dziki rozwinitym procesom mylowym-zdaje
sobie spraw z przeywania zjawisk psychicznych.To towarzyszce
przeyciom psychicznym poczucie ich przeywania stanowi subiektywny
czon definicji wiadomoci.Porwnujc mzg ludzki do najdoskonalszego
komputera, zdajemy sobie spraw z faktu, e komputer potrafi moe,
myle", ale nie moe wiedzie o tym, e myli To poczucie przeywania
mylenia okrela si terminem samowiadomo".Istnienie samuwiadomzci
u czowieka kadzie kres wszelkim spekulacjom i prbom analogii
komputera do mzgu czowieka.Nla zakoczenie powyszych rozwaa
definicyjnych trzeba ustosunkowa si do pojcia, przytomno", ktre
bywa niesusznie utosamiane ze, wiadomoci".Przytomno jest pojciem
wyszym i wchodzi w zakres szerszego pojcia-wiadomoci.Rnice midzy
tymi terminami sran si wyraniejsze wwczas, gdy zajmiemy si
zaburzeniami.
wiadomoci.Przez przytomno rozumiemy stan gotowoci
ukadu nerwowego do reagowania na bodce albo, innymi sowy,
utrzymywanie staego poziomu czuwania, umoliwiajcego selekcjonowanie i
interpretowanie bodcw.Stanowi czuwania odpowiadaj nastpujce terminy
obcojzyczne: ac.yigilantia, niem.Wachheir, ang.wakefulness, waking lub
vigilance.Naturalnymi stopniami wahania si stanu czuwania
(przytomnoci) s jawa i sen fizjologiczny.
Ilociowe zaburzenia
wiadomoci, czyli dotyczce przytomnoci.Wahania stanu czuwania
oznaczaj w warunkach fizjologicznych, i codziennie, gdy kadziemy si
spa, wiadomo nasza przygasa.Nie oznacza to jednak, e fizjologiczne
zanicie zupenie przerywa stan czuwania, ktry trwa nie tylko w sensie
moliwoci przeywania marze sennych, ich ledzenia, a nawet
zapamitywania, ale take w sensie mniejszej lub wikszej wraliwoci
(reaktywnoci) na bodce z otaczajcego wiata, ktrych tre bywa
niekiedy wplatana w marzenia senne.O aktywnym stanie mzgu w czasie snu
wiadczy te badanie EEG.Nie naley natomiast, bdzie o tym mowa dalej,
przeprowadza analogii midzy snem fizjologicznym a snem patologicznym,
czyli utrat przytomnoci (stanu czuwania) .Wahania wiadomoci w
warunkach prawidowych maj charakter zarwno ilociowy, jak i
jakociowy.Zmiany ilociowe wyraaj si wahaniami w nateniu,
wiata"wiadomoci i zweniem jej pola.Nawiasem mwic, zjawiska
wiadomoci atwiej zrozumie posugujc si prostym modelem wiata,
ktre to porwnanie nasuwa si zreszt w jzyku polskim z uwagi na
etymologi.Analogi t posuguj si rwnie autorzy niemieccy.Wahania
wiadomoci mona dzisiaj mierzy zarwno za pomoc metod
neurofizjologicznych (wielogodzinne zapisy czynnoci bioelektrycznej
mzgu) , jak i psychologicznych, uywajc skal okrelajcych sprawno
rnych funkcji psychicznych (np.skala stanu czuwania) .Natenie
wiadomoci zmniejsza si wyranie, gdy zblia si czas wieczornego
spoczynku, pod wpywem zmczenia, w wyniku dziaania lekw
nasennych.Przeciwnie, niektre uywki (np.kawa i herbata) ,
rozjaniaj"wiato wiadomoci.Jeeli jednak wiato wiadomoci traci
swoj klarowno i przejrzysto, to staje si przymglone i zamczne,
mwimy wwczas o jakociowej zmianie wiadomoci.Potocznie zawiera si
to w stwierdzeniu, czowiek jest przytomny, ale zamroczony"W warunkach
patologicznych bd nas interesoway zmiany ilociowe wiadomoci,
czyli-cilej mwic-przytomnoci, polegajce na osabieniu natenia
wiata wiadomoci.Wyrniamy trzy podstawowe zespoy zaburze: senno
patologiczn (rcwmc/emia) , patologiczny sen gboki, czyli p (piczk
(rzzzr) i piczk (ccmw) .Senno patologiczna przypomina znaczn
senno fizjologiczn.Charakteryzuje si wyran skonnoci chorego do
snu, ktry musi uywa duego wysiku woli, aby nie usn.W czasie
rozmowy chory zapada w sen, mona go, obudzi", ale po chwili odczuwa

znowu nieprzepart potrzeb snu.W rnicowaniu ze snem fizjologicznym

bierzemy pod uwag fakt, e senno.
patologiczna pojawia si
niezalenie od rytmu dobowego, wystpuje np.ranu po obudzeniu si ze
snu.Przyczyn sennoci patologicznej s czynniki toksyczne, zakane (m
in.zapalenie mzgu) oraz choroby organiczne mzgowia, mJn.niektre
przypadki guzw mzgu i urazw czaszkowa-mzgowych.Sen gboki, czyli
ppiczka, polega na wygaszeniu przytomnoci, przy czym jest zachowana
jedynie reaktywno na silne bodce, z zachowaniem odruchw
obronnych.Nie ma adnej analogii ppiczki do snu fizjologicznego,
gdy bodzcami, nawet najsilniejszymi, nie mona wyprowadzi chorego z
tego stanu.Wyrazem zachowanej, w pewnych oczywicie granicach,
reaktywnoci na niektre silne bodce jest pojawienie si np.lekkiego
poruszenia gowy i mrugnicia powiekami na klanicie koo ucha, jku,
grymasu twarzy lub cofnicia koczyny pod wpywem ukucia.Wymienione
powyej przyczyny sennoci patologicznej mog rwnie powodowa gbsze
zaburzenia wiadomoci, tj.stan ppiczki, a nawet piczki.piczka
jest najciszym stanem polegajcym na cakowitym wyczeniu
przytomnoci (a tym samym i wiadomoci) , co wyraa si zniesieniem
wszelkiej reaktywnoci.To zanikanie reaktywnoci jest szybkie i koczy
si, w miar narastania zaburze przytomnoci, na znikniciu odruchw
obronnych, a w kocowej (preagonalnej) fazie na wystpieniu
arefleksji.Warto doda, e niekiedy w praktyce oglnolekarskiej naduywa
si terminu czmw, okrelajc nim stany snu gbokiego (czyli soporu)
.Zespoy rak gbokich wycze wiadomoci, jak piczka, wystpuj
zazwyczaj w cikich zaburzeniach mzgowych i pozamzgowych.W zalenoci
od czynnika etiologicznego wyrnia si wiele postaci piczki
(cukrzycowa, hipoglikemiczna, wtrobowa, mocznicowa, pourazowa, udarowa,
spowodowana zewntrzpochodnymi czynnikami toksycznymi i inne)
wykazujcych cechy podstawowe, a ponadto postacie odrbne, o istotnym
znaczeniu dla rnicowania i postpowania leczniczego.piczka moe
trwa minuty, godziny, a nawet dni i tygodnie.Jeeli stan piczkowy
przedua si, to mona sdzi, e jego podoe przewanie spowoduje
agoni.Nie uwzgldniamy tutaj oczywicie kontrolowanych stanw
wyczenia przytzmnoci (cznie ze piczk) w anestezjologii.Oprcz
zmian w nateniu wiata wiadomoci, ktrym w warunkach patologii
odpowiadaj wyej wymienione zespoy, do zaburze ilziciowych zalicza
si tzw.zwenie pola wiadomoci.W warunkach fizjologicznych zwenie
pola wiadomoci nastpuje pod wpywem czynnikw emocjonalnych,
tj.wzruszenia, zwaszcza silnego.Nie towarzyszy temu jednak zmiana
natenia wiadomoci wikszego stopnia.Zwenie pola (lub obszaru)
oznacza, e niektre treci nie przenikaj do strumienia wiadomoci i
nie s apercepowane.Wiadomo jednak, e przy penej sprawnoci poznawczej
te tylko cz bodcw jest rejestrowana.Mwic zatem o zweniu pola
wiadomoci i waciwym dla tego stanu ograniczeniu percepcji bodcw,
mamy na myli ograniczenie w porwnaniu ze stanem przecigtnym.
Jakociowe zaburzenia wiadomoci.W praktyce klinicznej nie da si
wytyczy ostrej granicy midzy ilociowymi i jakociowymi zaburzeniami
wiadomoci, zwaszcza i niejednokrotnie przenikaj si one nawzajem.
Std pokrtce omwimy kryteria rozpoznawcze.
jakociowych zmian
wemcnum, ktre le u podstaw kilku zespow psychopatologicznych.W
skad zespou objaww wchodz: zahamowanie lub nage zablokowanie
czynnoci pamiciowych, co wyraa si upoledzeniem zarwno zdolnoci
przypominania, jak i zapamitywania: wynikiem tych zaburze jest
dezorientacja w kilku kierunkach (w czasie, miejscu, otoczeniu, sytuaji
chorego, a nawet co do wasnej osoby) sabncy kontakt intelektualny
chorego z otoczeniem: obnienie (oczywicie odwracalne) sprawnoci
intelektualnej: spowalniay rok mylenia: zatracona spjno mylenia

(myli nie wi si we wspln cao) pogorszone pojmowanie,

rozumienie i kojarzenie: znaczny bezkrytycyzm: niekiedy skonno do
perseweracji (na rne pytania chory udziela stale tej samej odpowiedzi)
: wyrane zaburzenia spostrzegawczoci, cz jest wyrazem patologicznie
nasilonej przerzumoci uwagi: charakterystyczne wahania gbokoci
zaburze wiadomoci (najczciej objawy nasilaj si pod wieczr i
noc, ustpuj lub agodniej w cigu dnia: zdarza si jednak, e z
godziny na godzin zaburzenia wiadomoci pogbiaj si lub ulegaj
spyceniu. urojenia niespjne Onkoherentne) , zwykle zwizane treci z
omamami, czsto przeladowcze, a take przeywanie urojeniowe
okrelonych sytuacji (urojenia, dziania si') -chory przeywa udzia w
jakiej sytuacji i jest przekonany o jej realnoci.Owym przeyciom
towarzysz ywe reakcje: lki, nastrj dysforyczny lub o podbarwieniu
euforycznym.Po przeminiciu psychozy jest zachowana czciowa pami
przey omamowych i innych przey z okresu chorobowego.Zesp
majaczeniowy rozwija si przewanie stopniowo, co uzasadnia wyrnianie
okresu przeddeliryjnego (predeliryjnego) , w czci jednak przypadkw
wcinam rozwija si ostro, w cigu kilku godzin, co dotyczy m
in.niektrych przypadkw majaczenia alkoholowego.Stan majaczeniowy
wystpuje w przebiegu chorb zakanych (de (irwm iqycazwon) , takich
jak dur brzuszny, zapalenie puc, zimnica, grypa i inne choroby ze
znacznym odczynem gorczkowym, w nastpstwie zatru (delirium tcocwn)
zarwno przemysowych, jak i rodkami farmakologicznymi-zwaszcza o
silnym dziaaniu cholinolitycznym, oraz jako jedna z postaci psychoz
alkoholowych (delirium tremens) .Zespl pomroczny albo zamcoczeniowy
(zlwuiiaaz) do czsto narasta szybko i koczy si nagym
przejanieniem wiadomoci.Osiowym objawem, oprcz jakociowej zmiany
wewsznam, jest rozdwojenie osobowoci (naprzemienne) , czyli pojawienie
si nowej (patologicznej) osobowoci.Chory jest zdezorientowany we
wszystkich kierunkach, w tym rwnie co do wasnej osoby.Obok skrajnych
przypadkuw, gdy chory poaje si za kogo innego, wymienia inne,
tj.niezgodne z rzeczywistymi, dane osobowe (dotyczy to zwaszcza
tzw.zamroczenia jasnego-zwawwtiz (aojda) , zmiana osobowoci moe si
wyraa zachowaniem i postpowaniem odbiegajcym od dotychczasowej
sylwetki charakterologicznej pacjenta.Osoby znajce chorego przed
wystpieniem psychozy okrelaj go sowami: , to nie ten sam
czowiek"Jakociowym zaburzeniom wiadomoci towarzysz czsto zmiany
ilociowe o charakterze zwenia pola wiadomoci.Zalenie od podoa
przyczynowego w psychozie tej moe wystpi znaczne podniecenie ruchowe
o typie gwatownych wyadowa ruchowych i popdowych: nage ucieczki,
bdzenie, napaci lub inne czyny agresywne, niekiedy samouszkodzenia i
prby samobjcze.Poniewa zaburzenia wiadomoci s w tej psychozie
gbsze ni w zespole majaczeniowym, przeycia psychotyczne bywaj
pokryte niepamici, rzadziej wystpuj fragmentaryczne wspomnienia
(wyspy pamiciowe) .Istniej liczne obrazy kliniczne zespou
zamroczeniowego, ktre runi si przebiegiem, czasem trwania,
gbokoci zaburze osobowoci, nasileniem lku i zaburze nastroju
(nastrj dysforyczny lub podniosy, ekstatyczny) , wreszcie
wystpowaniem objaww wytwrczych (np.uroje treci przeladowczej,
czasem wielkociowej lub religijnej) .Zespoy pomroczne wystpuj czste
u chorych na padaczk.Jedn z odmian zespou pomrocznego, zwykle
pytkiego, jest stan pomroczny psychopochodny (zamroczenie
histeryczne) .W, czystym"zespole zamroczeniowym nie wystpuj omamy.Do
czsto jednak zaburzenia wiadomoci wykazuj cechy zespow mieszanych:
zamroczemowo-majaczeniowych, czyli onejruidalnych lub onirycznych.Na
obraz kliniczny takich zoonych psychoz skadaj si, oprcz
jakociowych zaburze wiadomoci i cech stanu pomrocznego, omamy,

pseudohalucynacje.
i zudzenia o treci fantastycznej, szybko
zmieniajce si, przypominajce marzenia senne z poczuciem
uczestniczenia w rozgrywajcych si niezwykych wydarzeniach.Zesp
unejruidalny wystpuje niekiedy w psychozach schizofrenicznych
(katatonicznych) , w przypadkach zatru, w chorobach infekcyjnych i
padaczkowych.Zespl spltaniowy albo spltanie (amenta) , w odrnieniu
od zespow pomrocznych, doi czsto rozpoczyna si stopniowo i powoli
ustpuje.Przebiega z najgbszymi zaburzeniami wiadomoci, o czym
wiadczy najczciej zupena niepami po jego miniciu.Zachowanie
chorego charakteryzuje si bezradnoci" podniecenie ruchowe osiga
rozmiary bezadnego miotania si (jaktaje) , ograniczonego zwykle do
niewielkiej przestrzeni (, niepokj w obrbie ka') , w czci
przypadkw s tu stereotypie ruchowe.Chory traci kontakt intelektualny i
uczuciowy z otoczeniem, jego wypowiedzi wiadcz o rozerwaniu wtku
mylowego (inkoherencja) , reaktywno na bodce zewntrzne jest
zniesiona lub paradoksalnie wzmoona.Bardzo charakterystyczny objaw
inkoherencji rozpoznajemy po tym, e chory wyrzuca z siebie pojedyncze
sowa, nie powizane ze szb formalnie i logicznie, co sprawia wraenie,
czytania sownika".Trudno co powiedzie o wewntrznych przeyciach
chorego, np.czy przeywa omamy lub inne objawy wytwrcze (urojenia) ,
gdy rejestracja pamiciowa jest cakowicie zablokowana, tak i po
przeminiciu objaww chorobowych nie stwierdza si przewanie wysp
pamiciowych.O istnieniu objaww wytwrczych (omamw, iluzji, uroje)
mona jedynie wnosi porednio, obserwujc zachowanie chorego,
wyraajce czsto lki, niekiedy silny przestrach.Zesp spltania jest
typow psychoz scmatogenn i stanowi powikanie wyniszczajcych chorb
somatycznych, chorb zakanych i intoksykacyjnych.Biorc pod uwag
podoe przyczynowe, naley liczy si z faktem, i wystpienie zaburze
wiadomoci typu spltaniowego jest niekorzystnym znakiem rokowniczym,
ktry moe zapowiada zejcie miertelne.Na zakzczenie podrozdziau o
zaburzeniach wiadomoci naley podkreli, i cech charakterystyczn
psychoz z jakociow zmian szmcriam jest ich epizodyczny
charakter.Oznacza to najczciej nagy pocztek i rwnie nage (lub
szybkie) ustpienie zjawisk chorobowych.Czas trwania poszczeglnych
zespow i ich licznych odmian (stanw mieszanych czcych elementy
rnych zespow) zaley od czynnikw etiopatogenetycznych
psychozy.Epizody psychotyczne trwaj od kilku godzin do kilku dni,
sporadycznie za czas ten wydua si dc kilku tygodni lub miesicy,
np.w niektrych stanach pomrucznych.
6.Klasyfikacja zaburze
psychicznych i zagadnienia nazewnictwa.Adam Bilikiewicz.
Uwagi
oglne.
Zadaniem kadej klasyfikacji jest uporzdkowanie i
usystematyzowanie przedmiotw (danych, faktw, zjawisk) wedug z gry
ustalonych kryteriw.Im kryteria s bardziej jednoznaczne, precyzyjne i
logiczne, tym bardziej klasyfikacja staje si czytelna i
przejrzysta.Ustalanie kryteriw podziau jest zadaniem trudnym i
odpowiedzialnym.Od nich bowiem zaley powodzenie kadej klasyfikacji.Gdy
dwa przedmioty (lub wicej) mona odrni na podstawie jednej cechy
rnicujcej, to taki podzia nie sprawia trudnoci.Przykadem moe by
podzia ludzi wg koletu skry, chocia nie jest to, jak wiemy, jedyna
cecha rnicujca rasy.Stopie trudnoci zwiksza si, gdy w ukadzie
klasyfikacyjnym chcemy lub musimy uwzgldni wicej ni jedn
cech.Podzia oparty na wielu cechach jest jednak pewniejszy i
doskonalszy, zwaszcza wwczas, gdy kryteria podziau s atwe do
sprawdzenia i powtrzenia.Warunkiem takiego podziau musi by
wystpowanie wszystkich ustalonych cech w klasyfikowanych
przedmiotach.Historia nauk przyrodniczych (do ktrych zaliczamy
medycyn, a w niej psychiatri) dowodzi, e czowiek od zarania dziejw

stara si zjawiska przyrodnicze klasyfikowa.Przykadem moe by

typologia ludzka np.Hipokratesa na cholerykw, sangwinikw, Oegmwykw i
melancholikw.Rwnie zaburzenia psychiczne prbowano w rny sposb
klasyfikowa.Do jednej z pierwszych klasyfikacji nalea podzia
francuskiego psychiatry Filipa Pmela, yjcego na przeomie XVIII i XIX
wieku, wielkiego reformatora opieki nad psychicznie chorymi, ktry
przeszed do histzrii uwalniajc psychicznie chzrych z kajdan i
lacuchuw w czasie Wielkiej Rewolucji Francuskiej.Klasyfikacja Pinela,
ktrej szczegy pomin, opieraa si na kryterium objawowym
(symptomatologicznym) , uwzgldniajcym takie pojcia, jak mylenie,
sdzenie i wola.Podzia ten by udan, jak na wczesne warunki, prb
klasyfikacji zaburze psychicznych na podstawie wiedzy psychologicznej i
danych klinicznych.Inny francuski psychiatra, lsuirol, kontynuowa myl
poprzednika, ruzpoznujc zaburzenia psychiczne na poziomie
poszczeglnych objaww.Tu on wprowadzi pojcie monomanii
jednoobjawowych zaburze psychicznych) , ktre-ku utrapieniu psychiatrw
sdowych-pokutuje do dzisiaj wrud niektrych prawnikw i
laikw.Przykadami s: kleprzmania (chorobliwa, popdowa skonno do
kradziey) , poriomania albo dromomania (patologicznie wybujay popd.
wdrowniczy) , piromania (chorobliwe zamiowanie do podpalania lub
uczestniczenia w poarach) itd.Wspczesna psychiatria odrzuca pogld o
istnieniu monosymptomatycznych chorb psychicznych.W XIX wieku, w
zwizku z szybkim rozwojem nauk podstawowych (zwaszcza anatomii i
fizjologii ukadu nerwowego) i medycyny somatycznej, podjto prby,
niektre udane, tworzenia jednostek chorobowych w psychiatrii na wzr
chorb cielesnych.Przykadem moe by wyodrbnienie przez Beyle'a
poraenia postpujcego jako psychiatrycznej jednostki nozokgicznejpowiza on typowy obraz kliniczny tj postaci kiy z odpowiednimi
zmianami pawmor (alogicznymi.Rozwj nowoczesnej klasyfikacji, w
powizaniu ze stron kliniczna-opisow zaburze psychicznych, zawdzicza
psychiatria przede wszystkim niemieckiemu klinicycie E.Kraepelinowi
(1855-l 926) .Autor ten w kolejnych wydaniach znakomitego podrcznika
stopniowo rozszerza i ujednolicad swoje pogldy, okrelajc cechy
jednostki chorobowej (nozologicznej) w psychiatrii.Sprecyzowa przede
wszystkim kryterium podziau zaburze psychicznych, ktre sprowadzao
si gwnie (cho nie tylko) dz ich przebiegu.Myl etizlugiczna bya
zawarta w zasadzie w podziale dychotomicznym na zaburzenia psychiczne
endo-i egzogenne.Przez psychoz endogenn Kraepelin rozumia zaburzenia
bez przyczyn zewntrznych.Termin ten przetrwa do dzisiaj, chocia
nadaje mu si inny ni dawniej sens.Pojcie, endogenii"i, egzogenii"nie
pojawia si we wspczesnych systemach diagnostycznaklasyfikacyjnych.Kraepelin wyodrbni w swojej klasyfikacji dwa due,
podstawowe krgi psychotyczne.Do jednegz zaliczy znane ju jednostkikatatoni oraz hebelreni-i utworzy jedn psychoz endogenn.Nada jej
miano, otpienie wczesne" (demewiw prewcza) , nazwan pniej przez
Bleulera schizofreni.Za drugi krg psychotyczny Kraepelm uzna psychoz
maniakalna-depresyjn (cyklofreni, obecnie chorob afektywn) .Do
powyszej klasyfikacji nawiza wspomniany wielki szwajcarski reformator
psychiatrii E.Bleuler (I 857-l 939) , ktry pooy gwny akcent nie na
przebiegu i zejciu psychoz, lecz przede wszystkim na kryterium
sympwmwclogiczno-patogenetycznym, zwaszcza w odniesieniu do, grupy
schizofrenii".Pogldy Kraepelina i Bleulera, u take ich uczniw, na
dugie lata zaciyy na wszystkich grobach klasyfikowania zaburze
psychicznych.Take we wspczesnych ukadach klasyfikacyjnych
odnajdujemy elementy tych podziaw.Na zakoczenie uwag oglnych pragn
wyranie podkreli, i w psychiatrii nie moe mie zastosowania
etiologiczny klucz klasyfikacyjny, na ktrym np.opiera si klasyfikacja

chorb zakanych, poniewa nie znamy etiologii najwaniejszych i

najczstszych chorb psychicznych (tzn.psychoz endogennych) .Z punktu
widzenia etiopatogenetycznego zaburzenia psychiczne s skutkiem wielu
czynnikw. Midzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorb i Problemw
Zdrowotnych.W Polsce, jak nieomal na caym wiecie, obowizuje
midzynarodowa klasyfikacja, opracowana przez wiatow Organizacj
Zdrowia i przyjta na konferencji 46 czonkw tej organizacji w dniu 6
padziernika 1975 r.Aktualne jest 10.
wydanie (wersja lub rewizja)
tej klasyfikacji, ogoszone przez WHO w 1992 r. (polska wersja ukazaa
si drukiem w 1997 r.Zaburzenia psychiczne znalazy si w V rozdziale
zatytuowanym.Klasyfikacja zaburze psychicznych i zaburze
zachowania".Tutaj trzeba wyjani, e angielskie pojcie, behayioural
disorders"ma w klasyfikacji szerszy zakres ni, zaburzenia zachowania"w
dotychczasowym rozumieniu tego pojcia.W jzyku polskim nie ma
waciwego odpowiednika "zaburze behawioralnych"Studenci medycyny
zadaj czsto pytanie, dlaczego psychiatrzy tak du wag przykadaj do
klasyfikacji zaburze psychicznych i do kryteriw diagnostycznych.Nie
spotykali si z tym w innych specjalnociach lekarskich.Ot wiele
wtpliwoci i nie rozwizanych zagadek czy si z etiologi i
patogenez zaburze psychicznych.Daje to asumpt do tworzenia licznych
teorii, wprowadzania nowych poj, a nawet tworzenia nowych jednostek
chorobowych.wiatowa Organizacja Zdrowia od ponad 20 lat czyni wysiki w
celu ujednolicenia nazewnictwa, kryteriw diagnostycznych i
klasyfikacyjnych w skali caego wiata.Twrcy midzynarodowej
klasyfikacji musieli zatem pokona liczne trudnoci.Musieli si przede
wszystkim wznie ponad spory rnych szk i orientacji teoretycznych
dotyczcych granic jednostek chorobowych i ich etiologii.Gwnym celem
przywiecajcym autorom klasyfikacji byo opracowanie wykazu (katalogu)
rozpozna psychiatrycznych i ich definicji, ktry umoliwiaby
obliczenia statystyczne i epidemiologiczne w skali wiata.Istotn
trudno stanowia sprawa terminologii.Podzia zaburze psychicznych
wedug Midzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorb i Problemw
Zdrowotnych (ICD-10, od nazwy angielskojzycznej International
Classification of Diseases and Related HealthProblems) obejmuje
nastpujce (gwne) kategorie diagnostyczne: Organiczne zaburzenia
psychiczne wcznie z zespoami objawowymi.Zaburzenia psychiczne i
zaburzenia zachowania (behawioralne) spowodowane uywaniem substancji
psychoaktywnych.Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii
(schizoidalne, w oryginale schizotypowe) i urqjeniowe.Zaburzenia
nastroju (afektywne) .Zaburzenia nerwicowe, zwizane ze stresem i pzd
postaci somatyczn (somatoform) .Zespoy behawioralne zwizane z
zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi.Zaburzenia
osobowoci i zachowania dorosych.Upoledzenie umysowe.Zaburzenia
rozwoju psychicznego (psychologicznego) .Zaburzenia zachowania i emocji
rozpoczynajce si zwykle w dziecistwie i w wieku
modzieczym.Nieokrelzne zaburzenia psychiczne.Rozdzia V ICD-10 nie
obejmuje oczywicie wszystkich stanw chorobowych towarzyszcych
zaburzeniom psychicznym wymienionym w tym rozdziale.Poszczeglne
rozdziay Klasyfikacji zawieraj liczne stany, ktre mog w praktyce
mie znaczenie psychiatryczne.Omawiam je w duym skrcie.S to: .
Niektre choroby zakane i pasoytnicze (np.kia) .Nowotwory
(np.zoliwy i niezoliwy nowotwr mzgu) .Zaburzenia wydzielania
wewntrznego, stanu odywiania i przemiany metaboli CTCT.Choroby ukadu
nerwowego (np.zapalenie mzgu, padaczka, cheruba Parkinsona,
Huntingtona, Alzheimera, wodogowie) .Choroby tka (np.jaskra, jaskra
wtrna polekowa) .Choroby ucha i wyrostka sutkowego.Choroby ukadu
krenia (np.samoistne, pierwotne) nadcinienie, krwotok

podpajczynwkowy i mzgowy, zawa mzgu itd) .Choroby ukadu

oddechowego (np.dychawica oskrzelowa) .Choroby ukadu trawiennego
(np.wrzd odka i dwunastnicy, zesp draliwego jelita, inne
czynnociowe zaburzenia jelit, alkoholowa choroba wtroby) Choroby skry
i tkanki podskrnej (np.atopowe zapalenie skry,
przeczosypsychogenne) .Choroba ukadu kostna-stawowego, miniowego i
tkanki cznej (np.tocze rumieniowaty ukadowy) .Choroby ukadu
moczowo-pciowego (np.bolesny wzwd prcia, zesp napicia
przedmiesiczkowego, stany zwizane z menopauz) .Cia, pord i pog
(np.zaburzenia psychiczne i choroby ukadu nerwowego wikajcego
ci) .Wady rozwojowe wrodzone, znieksztacenia i aberracje
chromosomowe (np.zesp owna-uisomia 31, zespl Tumem, zesp
Klinefeltera-kariotyp 47, XXY) .Objawy, cechy chorobowe oraz
nieprawidowe wyniki bada klinicznych i laboratoryjnych, gdzie indziej
nie sklasyfikowane.Urazy, zatrucia uraz inne okrelone nastpstwa
czynnikw zewntrznych.Zewntrzne przyczyny zachorowania i zgonu
(np.zamierzone samouszkodzeniernymi sposobami-zatrucia, powieszenie,
zanurzenie lub utopienie, postrzay z broni palnej, uycie materiau
wybuchowego, uycie narzdzia ostrego lub tpego, skok z wysokoci
itd.Czynniki wpywajce na stan zdrowia i kontakt z usugami zdrowotnymi
(np.oglne badania lekarskie osb bez dolegliwoci i rozpoznania
choroby, w tym oglne badanie psychiatryczne, nie sklasyfikowane gdzie
indziej, obserwacja w kierunku podejrzewanych zaburze psychicznych itd)
.Wyszczeglnione stany, o ile towarzysz zaburzeniom psychicznym lub
le u ich podza dzstaj waciwe kodowanie, et suy przede wszystkim
celom statystycznym.
Klasyfikacja Amerykaskiego Towarzystwa
Psychiatrycznego.Klasyfikacja Amerykaskiego Towarzystwa
Psychiatrycznego, zwana w skrcie DSM (ang.Diagnostic and Staristical
Manua of Mental Disorders) , stanowi jeden z najbardziej znanych i
stosowanych na wiecie systemw diagnostyczna. klasyfikacyjnych.Twrcy
tego systemu d wytrwale w kolejnych wydaniach: DSM-1, DSM-11, DSM-Ul,
DSM-Ul-8, DSM-IV do spopularyzowania i umidzynarodowienia zawartych w
nim kryteriw diagnostycznych, klasyfikacyjnych i terminw.Widoczna jest
pewna unifikacja terminologii z midzynarodow klasyfikacj ICD-10.Jest
tu o tyle zrozumiae, e przy opracowaniu obydwch klasyfikacji brali
udzia ci sami ludzie.Wysiki owe maj doniose znaczenie dla
oglnowiatowego rozwoju psychiatrii.Ideaem byoby bowiem stworzenie
takiego ukadu diagnostyczna-klasyfikacyjnego, ktry nie tylko
katalogowaby i definiowa rozpoznania psychiatryczne we wszystkich
krajach, ale suyby szeroko badaniom statystycznym, epidemiologicznym,
diagnostyce codziennej, celom naukowo-badawczym, badaniom
transkulturowym itd.Klasyfikacja DSM ulega w cigu 40 lat istnienia
OSM-I powstao w 1952 r.) znacznym zmianom.Twrcy DSM dyli do tego,
aby spenia on nastpujce warunki: 1) by przydatny w wyborze leczenia
i kierowania decyzjami w rnych sytuacjach klinicznych: 2) precyzyjnie
okrela poszczeglne kategorie diagnostyczne: 3) stwarza szans
zaakceptowania go przez klinicystw i badaczy o rnej orientacji
teoretycznej: 4) by przydatny dydaktycznie: 5) utrzymywa
kompagybilno z ICD-10: 6) unika nowej terminologii i koncepcji
amicych tradycyjne pogldy, z wyjtkiem sytuacji zdecydowanie
koniecznych i nie budzcych wtpliWOSCl, 7) okrela przydatno
diagnostyczn terminw uywanych dotd w sposb niekonsekwentny i
umoliwia uniknicie uywania terminuw o wtpliwej uytecznoci: 8) by
spjny z danymi pochodzcymi z bada naukowych i jednoczenie zachowywa
aktualno przyjtych kategorii diagnostycznych: 9) by przydatny dla
opisw naukowych: 10) by otwarty na krytyk klinicystuw i pracownikw
naukowo-badawczych.Podstaw klasyfikacji DSM-IV jest tzw.diagnostyka

wieloosiowa.W pierwszej czci podrcznika wspomniano u ukadzie

nozugraficznym, opartym na teorii edoepigenezy T.Bilikiewicza.Ten
oryginalny polski system, uywany w wielu orodkach psychiatrycznych w
naszym kraju, oparty jest rwnie na diagnozie wieloosiowej, a cile na
trzech osiach.Pierwsz ci stanowi osobowo przed chorobowa, w ktrej
ksztatowaniu odgrywaj ma, rol czynniki dziedziczna-konstytucjonalne
(genetyczne) .O drug stanowi biologiczne (somatyczne) czynniki
etiopatogenetyczne, nabyte lub uwarunkowane genetycznie, a take
czynniki psychologiczne i rodowiskowe.O trzeci tworz zespoy
psychopatologiczne (psychotyczne, nerwicowe oraz inne odwracalne) .W
wieloosiowj diagnostyce amerykaskiej (wypada nadmieni, e psychiatrzy
amerykascy uznali wkad T.Bilikiewicza w diagnostyk wieloosiow,
por.Mezzich I 995) wystpuje pi osi.Obowizuje rozpoznawanie zaburze
psychicznych przy uyciu trzech osi diagnostycznych (I-Ul) , zaleca si
uycie jeszcze dwch (IV-V) . Osie diagnostyczne DSM-IV przedstawiaj
si nastpujco (l 994 k 1.Zespoy kliniczne (clinical disorders) i inne
stany mogce zainteresowa k*s*.Il.Zaburzenia osobowoci i upoledzenia
umysowe.Ul.Stany oglnomedyczne (genera medical condirions)
.IV.Problemy psychospoeczne i rodowiskowe.V.Poziom funkcjonowania.Z
praktycznego punktu widzenia wielk zalet systemu DSM-IV jest moliwo
(a nawet konieczno) okrelania nasilenia poszczeglnych objaww,
czynnikw i zespow, jak rwnie funkcjonowania spoecznego.Autorzy DSM
zalecaj posugiwanie si w tych celach odpowiednimi skalarni
kwantyfikujcymi poszczeglne objawy.Najwiksze znaczenie maj kryteria
diagnostyczne, ktre opieraj si precyzyjnie bd na wystpowaniu
jakiego objawu, bd na jego braku (tzw.kryterium wyczajce) .Do
sprawy tej bdziemy jeszcze wracali, gdy autorzy podrcznika umwili
si, e bd w miar monoci w poszczeglnych rozdziaach uwzgldniali
kryteria amerykaskiej klasyfikacji, chocia pierwszestwo dajemy
Midzynarodowej Klasyfikacji WHO ICD-I 0.Chodzi o to, aby polski
absolwent zna DSM w oglnych zarysach i umia si nim posugiwa
zarwno w Polsce, gdzie DSM zyskuje coraz wicej zwolennikw, jak i w
innych krajach, w ktrych amerykaska klasyfikacja zadomowia si ju ud
dawna.Nawiasem mwic, wiele redakcji naukowych czasopism
psychiatrycznych wymaga od autorw posugiwania si kryteriami DSM.W
podrczniku posugujemy si podziaem zaburze psychicznych przyjtym
powszechnie w Polsce.Nie odbiega on jednak w sposb zasadniczy ci
podziaw midzynarodowych.Klasyfikacja OSM-IV obejmuje nastpujce
gwne kategorie diagnostyczne: Zaburzenia rozpoznawane zwykle po raz
pierwszy w niemowlctwie, dziecistwie i w wieku modzieczym
(ang.adolescence) .Zaburzenia wiadomoci (ang.delirium) , otpienie,
zaburzenia amnestyczne I UUIC OOZTdWCZd.Zaburzenia psychiczne
spowodowane stanami oglnumedycznymi, nie sklasyfikowane gdzie
indziej.Zaburzenia zwizane z substancjami.Schizofrenia i inne
zaburzenia psychotyczne.Zaburzenia nastroju.Zaburzenia lkowe.Zaburzenia
pod postaci somatyczn (ang.somatoform disorders) .Zaburzenia
pozorowane (ang.factitious disorders) .Zaburzenia dysocjacyjne (dawne
histeryczne-przyp.A.B.Zaburzenia seksualne i tosamoci
pciowej.Zaburzenia odywiania si.Zaburzenia snu.Zaburzenia kontroli
impulsw nie sklasyfikowane gdzie indziej.Zaburzenia
przystosowania.Zaburzenia osobowoci.Inne stany, ktre mog by
przedmiotem klinicznej uwagi. Poruwnujc obydwa systemy diagnostycznaklasyfikacyjne, tj.UD-10 i DSMtrudno nie dostrzec podobiestw, a nawet
tosamoci niektrych kategorii diagnostycznych.
S te
rnice.Dotycz one m 3 n.poszczeglnych zaburze, ale rwnie
wyeliminowania pewnych rozpozna, np.nerwic z DSM-IV.Ze zrozumiaych
powodw w naszym podrczniku omwilimy jedynie dwie, najbardziej znane

i rozpowszechnione klasyfikacje zaburze psychicznych.cznie na wiecie

funkcjonuje ponad 20 nuzologicznych systemw podziau.We wszystkich
zaznacza si dno do stworzenia zoperac (analizowanej diagnozy
psychiatrycznej.We wspczesnych klasyfikacjach odstpiono od
tradycyjnego podziau na objawy, zespoy i jednostki nozologiczne.Nie
dostrzega si te wyranej granicy midzy nerwicami i psychozami.Autorzy
systemw diagnostyczna-klasyfikacyjnych, wrd ktrych prym wiod
eksperci z krajw anglosaskich, wprowadzili wygodne pojcie, zaburzenia"
(ang.disorder) rozumiane jako zespoy objaww manifestujcych si
zachowaniami lub przeyciami, ktre wi si z: 1) cierpieniem
(ang.distressg 2) niesprawnoci (ang.disability) rzutujc si na
funkcjonowanie: 3) dowiadczeniem zwikszonego ryzyka (mierci, blu,
niesprawnoci) : 4) ze znaczn utrat swobody.W definicji zaburze
psychicznych podkrelono ich wymiar indywidualny Oj.dotyczcy
pojedynczej osoby) , co nie wyklucza jednak, e mog one wykracza poza
ten wymiar i wpywa np.na funkcjonowanie w rodzinie lub innej grupie
spoecznej.Termin, disorder", wystpujcy zarwno w ICD-10 jak i w DSMIV, ma podkrela syndromologiczny charakter wikszoci klas
diagnostycznych.Klasyfikacje te celowo unikaj mniej precyzyjnych i
jednoznacznych terminw wskazujcych na tzw.jednostki chorobowe
(ang.disease, illness) , ograniczajc ich uycie do sytuacji, gdy
etiologia zaburze jest ustalona, chocia nie zawsze (np.choroba
Alzheimera.Piek, Huntingtona itd) , co moe wynika z pewnego
przywizania do nazewnictwa tradycyjnego uzasadnionego
historycznie.Autorzy klasyfikacji kad wyrany akcent na klasyfikowaniu
zaburze, a nie osb, co wyraa si niestosowaniem pejoratywnych
okrele w rodzaju: , schizofrenik", , neurotyk"itp. (Wcirka, l 993) .
8-Psychiatria.
7.Rozpowszechnienie zaburze psychicznych
(epidemiologia) .Adam Bilikiewicz. Wstp i definicja.Epidemiologia jest
nauk o czstoci i rozmieszczeniu chorb (w tym psychicznych) w
populacji oraz czynnikach determinujcych rozpowszechnienie tych
schorze.Termin, epidemiologia"stale jeszcze kojarzy si z klinik
chorb zakanych, gdy rzeczywicie przez dugie lata dotyczy
wystpowania, profilaktyki i innych aspektw chorb zakanych u ludzi i
zwierzt.Dzisiaj epidemiologia obejmuje wszystkie choroby.Jej rola w
organizowaniu opieki zdrowotnej w poszczeglnych krajach, regionach i
skali globalnej jest znaczca.Obecnie trudno sobie wyobrazi planowanie
rozwoju opieki zdrowotnej w jakiejkolwiek specjalnoci bez znajomoci
aktualnych i przewidywanych wskanikw rozpowszechnienia chorb
wchodzcych w jej zakres.A zatem dotyczy to rwnie psychiatrii.Skala
zaburze psychicznych, a wic i skala zainteresowa zarwno psychiatrii,
jak i epidemiologii psychiatrycznej jest bardzo
szeroka.Obejmuje*in.lekkie zaburzenia nerwicowe, zaburzenia zachowania
(osobowoci) rnego stopnia i pochodzenia, uzalenienia od lekw,
rodkw psychoaktywnych i alkoholu, psychogenne zaburzenia somatyczne,
ale rwnie gbokie zaburzenia psychotyczne, zaburzenia nastroju
(depresje i stany maniakalne rnego pochodzenia) , upoledzenia
umysowe i zaburzenia organiczne (otpienia) .Wynikaj z tego okrelone
trudnoci metodologiczne.
Cele epidemiologii.Badania
epidemiologiczne w psychiatrii maj nastpujce cele: 1) ocen
rozpowszechnienia rnych kategorii zaburze psychicznych, niezbdn z
punktu widzenia zapobiegania i leczenia tych sobacze: 2) wykrywanie
zwizkw midzy cechami populacji a chorob, prowadzcych do wyjanienia
przyczyn (etiologii) zaburze: 3) weryfikacj hipotez dotyczcych
etiologii zaburze psychicznych, sformuowanych na podstawie bada
klinicznych: 4) ustalanie efektywnoci rnego rodzaju rozwiza
organizacyjnych, zastosowanych w psychiatrycznej opiece zdrowotnej.

Metody epidemiologii.Badania epidemiologiczne odbywaj si w

trzech poziomach zakadajcych rne cho spjne cele: Poziom 1,
deskryptywny-obejmuje badania opisowe okrelajce rozmiary zaburze w
populacji oglnej i w podgrupach, okrela te przewidywan czsto
wystpowania zaburze.Epidemiologia opisowa posuguje si badaniami
przekrojowymi.Po z i o m 11, an ality c z ny, ktrego celem jest
uzyskiwanie danych niezbdnych do planowania, wdraania i oceny opieki
zdrowotnej, uwzgldnia badania podune, w ktrych skad wchodz badania
retrospektywne i prospektywne (inaczej-longitudinalne lub
katamnestyczne) .Poziom Ul, bada eksperymentalnych, zakadajcy
identyfikacj czynnikw przyczynowych, obejmuje pomiar efektu
manipulacji rnymi czynnikami (rodowiskowymi, leczniczymi itd) ,
dziaajcymi na dan populacj w sposb kontrolowany. Wskaniki
epidemiologiczne.Podstawowymi wskanikami epidemiologicznymi s miary
zapadalnoci i rozpowszechnienia choroby.Przez poziom zapadalnoci
rozumie si liczb nowych przypadkw choroby dla danej populacji, ktra
zaistniaa w okrelonym czasie (najczciej w skali roku) .Wspczynnik
zachorowalnoci jest ilorazem nowych przypadkw ujawnionych w okrelonym
czasie (rwnie w cigu roku) i redniej dla tego okresu wielkoci
populacji naraonej na ryzyko zachorowania.R o z p o w s z e c
hnienieokrelone jest liczb wystpujcych w badanej populacji
wszystkich przypadkw danej choroby.Wspczynniki oblicza si wedle
nastpujcych 887 iW 39 '.Wspczynnik zapadalnoci (wz.) Liczba nowych
zachorowa w danej populacji w okrelonym przedziale czasu Wz, s-x
Krednia liczba osb w danej populacji w tym przedziale czasu
Wspczynnik rozpowszechnienia (wr.) Liczba chorych w danym momencie
czasu Wr, s-x K Liczba populacji w tym samym momencie czasu.
Wspczynniki oblicza si w stosunku do okrelonej populacji
(oznaczonej liter K) , np.w stosunku do I tys., 100 tys.lub I mln
ludnoci.Wielko rozpowszechnienia choroby bdzie zaleaa od
zapadalnoci i czasu trwania choroby.Oznacza to, e im wiksza
zapadalno i duszy czas trwania choroby, tym wiksze jest
rozpowszechnienie choroby.Wrd miar zapadalnoci i rozpzwszechnienia
wyrnia si tzw.wspczynniki og ne (okrelajce czsto
wystpowania danej choroby w caej badanej populacji) oraz
tzw.wspczynniki specyficzne (odnoszce czsto wystpowania choroby
dc wyodrbnionych podgrup badanej populaji, np.kobiet, osb w podeszym
wieku, mieszkacw miast lub wsi itp) .W zalenoci od rda danych o
liczbie chorych wyodrbni mona wspczynniki rz e c z y w i s 1 e
(uzyskane na podstawie reprezentatywnych bada populacji) oraz
wspczynniki ujawnione, obliczone na podstawie danych suby zdrowia
dotyczcych liczb chorych leczonych z powodu zaburze
psychicznych.Chodzi o tzw.przypadki zarejestrowane, gdy cz chorych
nie zgasza sig do placwek leczniczych.Wanym, zwaszcza w psychiatrii,
miernikiem jest tzw.ryzyko zachorowania oznaczajce prawdopodobiestwo
wystpowania choroby u kadego osobnika yjcego dostatecznie dugo, aby
osign wiek naraenia na ryzyko zachorowania, tj.wiek, powyej ktrego
dana choroba zazwyczaj nie wystpuje.Nierzadko popenia si bd
utosamiajc ryzyku zachorowania ze wskanikiem rozpowszechnienia
choroby (dotyczy te np.schizofrenii) .
Trudnoci metodologiczne bada
epidemiologicznych w psychiatrii.W badaniach epidemiologicznych w
psychiatrii napotykamy istotne trudnoci metodologiczne.Wynikaj one
zarwno z nieprecyzyjnej definicji choroby psychicznej, jak i
niejednolitych kryteriw diagnostycznych (psychopatologicznych)
stosowanych zarwno przez rnych lekarzy w jednym kraju, jak i w
rozmaitych krajach.Wspomniaem o tym w rozdziale powiconym
klasyfikacji zaburze psychicznych.Mimo trwajcych na wiecie wysikw,

nie mamy do tej pory jednej, powszechnie akceptowanej definicji zdrowia

psychiczneo i choroby psychicznej.Funkcjonuje kilka teoretycznych
definicji.Jedn z nich jest definicja wiatowej Organizacji Zdrowia:
.Zdrowie psychiczne jest to peny dobrostan (komfort fizyczny, umysowy
i spoeczny, a nie tylko nieobecno choroby".Ostatnia cz zdania
oznacza tzw.negatywn koncepcj zdrowia psychicznego.Ale czy
rzeczywicie brak objaww chorobowych wystarczy dla uznania danej zsoby
za zupenie zdrow psychicznie?Wychodzc z definicji WHO trzeba uzna,
e cheruba psychiczna oznacza brak penego dobrostanu fizycznego,
umysowego i spoecznego, z czym trudno si zgodzi.Szczeglnych
trudnoci przysparzaj przypadki z tzw.pogranicza zdrowia i choroby,
dotyczy to zwaszcza zaburze osobowoci (zachowania) .W ogle
dychotomiczny podzia ludzi na psychicznie zdrowych i chorych jest
zbytnim uproszczeniem.Warto wrcz anegdotyczn ma. powiedzenie, e
tak naprawd, nie ma ludzi zupenie zdrowych, s tylko medobadani".Co do
psychiatrii, moe atwiej rozpozna chorob psychiczn (w jzyku
angielskim funkcjonuje zreszt kilka bliskoznacznych okrele: disorder,
distress, disturbances, disease, illness) , ni okreli stan zdrowia
psychicznego?Od bardzo dawna usiowano te wyranie rozgraniczy dwa
pojcia: , nerwica"i, psychoza".Zakorzeniy si one w psychiatrii tak
mocno, e ich wyrugowanie zdaje si by nierealne.To prawda, e
zdefiniowanie ich nie jest rzecz atw.Za swoist hipokryzj naley
jednak uzna pomijanie owych poj w midzynarodowych klasyfikacjach.Dla
przykadu w ICD-10, w odrnieniu od poprzedniej edycji tej
klasyfikacji, nie wprowadzono rozrnienia midzy nerwic a psychoz,
chocia w tekcie pojcia te pojawiaj si.Autorzy klasyfikacji uniknli
natomiast zdefiniowania nerwicy i psychozy.W tym miejscu pozwol sobie
jednak przytoczy definicj psychozy z UD-9 z niewielk wasn
modyfikacj: .Jest to zaburzenie psychiczne w powanym stopniu
ograniczajce wgld, zdolno radzenia sobie ze zwykymi wymaganiami
ycia lub utrzymania waciwego kontaktu z rzeczywistoci".Definicj t
naleaoby, moim zdaniem, poszerzy o wystpowanie w przebiegu psychozy
takich jakociowych objaww psychopatologicznych, jak omamy, urojenia,
rozszczepienie struktury osobowoci, jakociowe zaburzenia wiadomoci
itd.Mona zgodzi si z zarzutem, e definicja zmienia si w ten sposb
w opis, a wwczas pozbawiamy j wanego atrybutu,
tj.zwizoci.Definicj nerwicy i zaburze nerwicowych przytacza w swoim
rozdziale prof.Leder, chocia i w tj dziedzinie panuje pewne zamieszanie
i brak zgodnoci.Rozwaania te nie maj charakteru wycznie
akademickiego, gdy pocigaj za sob skutki formalno-prawne.W warunkach
polskich rozpoznanie lub nierozpoznaniepsychozy (choroby psychicznej)
moe mie powane konsekwencje formalno-prawne w wietle przepisw
obowizujcej Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.Pisze o tym w
odrbnym rozdziale prof.Dbrowski.Pomimo trudnoci definicyjnych
kryteria diagnostyczne wikszoci zaburze psychicznych, proponowane
przez rne systemy diagnostyki, pozwalaj dzisiaj do precyzyjnie
umiejscawia je w ukadzie nozograficznym.Bez tego wszelkie badania
dotyczce rozpowszechnienia zaburze psychicznych na wiecie byyby
pozbawione sensu.Drug trudno metodologiczn stanowi strona techniczna
bada epidemiologicznych.Badania nad ujawnion zapadalnoci i
rozpowszechnieniem zaburze psychicznych, opierajce si na statystykach
placwek suby zdrowia, daj z natury rzeczy tylko pewien wycinek
sytuacji epidemiologicznej.Najczciej badania te obejmuj jak
populacj zamieszka na okrelonym terenie.Rzadko mog one dotyczy
caego kraju.Przewanie badania ze wzgldw finansowych ograniczaj si
do reprezentatywnej prby populacyjnej.Istniej trzy moliwoci: 1)

badanie populacji wybranej przez psychiatrw:

badania dwuetapowe, w ktrych pierwszy etap stanowi badania przesiewa we
(skryningowe) dokonywane przez nieklinicystw, a drugi-badania
psychiatryczne osb podejrzanych o zaburzenia psychiczne: 3) badania za
pomoc odpowiednich narzdzi (np.ankiet, kwestionariuszy
strukturalizowanych wywiadw itp) dokonywane przez
niepsychiatrw.Zastosowane w takich ocenach narzdzia nie s oczywicie
w stanie obj penego zakresu zaburze psychicznych, co stanowi kolejn
trudno metodologiczn.
Wracajc do metod badania ujawnionego
rozpowszechnienia zaburze psychicznych, warto wspomnie o
tzw.rejestrach psychiatrycznych.Maj one donios warto w
dugofalowych badaniach epidemiologicznych, sumuj bowiem informacje o
konkretnym pacjencie ze wszystkich rde lecznictwa psychiatrycznego w
czasie.Pozwalaj na monitorowanie okrelonych grup diagnostycznych, a
tym samym staj si pomocne w ustalaniu potrzeb zdrowotnych i uatwiaj
planowanie.Rejestry umoliwiaj okrelanie parametrw epidemiologicznych
w wieloletnich okresach.S one stosowane zarwno w USA, jak i w innych
krajach.
Rozpowszechnienie zaburze psychicznych.Trudnoci
metodologiczne w badaniach epidemiologicznych, o ktrych wspomniaem
powyej, jedynie przykadowo sprawiaj, e wspczynniki
rozpowszechnienia zaburze psychicznych podawane przez rnych autorw
rni si, niekiedy znacznie, midzy sob.Przytocz jeden ze starszych
przykadw bada prowadzonych przez autorw amerykaskich (Neugebauer i
wsp" l 98 O) , ktrzy porwnali wyniki okoo 30 europejskich i
amerykaskich bada epidemiologicznych nad rzeczywistym
rozpowszechnieniem zaburze psychicznych w populacjach w wieku 18-60-65
lat od 1950 dz 1975 r. (przy czym wartoci medialne i zakresy wspu
(czynnikw obliczano w stosunku do 100 tys.ludnoci) .W badaniach tych
warto medialna wspczynnikw rozpowszechnienia zaburze psychicznych
w rnych krajach europejskich i w USA ksztatowaa si na poziomie Z%,
za rozpito wynikw od I do 698% (cyt, wg E.SiupczyskiejKossobudzkiej i T.Dziduszki, l 989) .Warto nadmieni, e w zestawieniu
amerykaskim uwzgldniono badania przeprowadzone w Polsce, w ktrych
ustalono, i rozpowszechnienie (punktowe) czynnociowych zaburze
psychicznych u dorosych wynosio okoo l 5%.Nlowsze badania przynosz
zblione wyniki.Wartoci wspczynnikw rozpowszechnienia (punktowego)
pod koniec lat siedemdziesitych w Australii, USA i Wielkiej Brytanii
mieciy si w granicach 13-l 9 W, w Afryce 24%, a na Taiwanie Ztr%.Jak
wida rnice s do is*o*e.Dane statystyczne dotyczce
rozpowszechnienia zaburze psychicznych i zachorowalnoci w Polsce
pochodz z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, ktry cd
wielu lat opracowuje roczniki statystyczne.Dane statystyczne pochodz z
placwek lecznictwa ambulatoryjnego (poradni zdrowia psychicznego,
poradni odwykowych i poradni uzalenie) oraz stacjonarnych (szpitale
dla psychicznie chorych, oddziay psychiatryczne, kliniki
psychiatryczne) .W roku 1995 wskanik rozpowszechnienia osb z
zaburzeniami psychicznymi zarejestrowanych w lecznictwie ambulatoryjnym
wynis 1885 na 100 tys.ludnzici (i wzrs o 4, 6%w stosunku do 1994
r.Rozpowszechnienie zaburze psychicznych w miecie (2225 na 100
tys.ludnoci) jest znacznie wiksze to blisko/O%) ni na wsi (13331.Z
analizy wskanikw rozpowszechnienia w poszczeglnych grupach
diagnostycznych wynika, e najwikszy wzrost zanotowano u chorych
leczonych z powodu psychoz alkoholowych (o prawie I O%) i chorb
afektywnych (b B%) .U chzrych z rozpoznaniem psychoz schizofrenicz.
nych wskanik zwikszy si o Z, 5%, natomiast spadek zanotowano
jedynie u chorych leczonych z powodu psychoz lekowych (prawie ZO%)

.Wyciganie z takich rnic wskanikw jakich pochopnych wnioskw

byoby bezzasadne.Dane te wymagaj analizy i kontrolnych bada
epidemiologicznych.Za takim ostronym podejciem moe wiadczy fakt, e
wskanik zapadalnoci na zaburzenia psychiczne, zarejestrowany w
lecznictwie ambulatoryjnym w kraju, wynis 518 na 100 tys.ludnoci i
utrzymuje si nieomal na poziomie roku poprzedniego (wzrost o I%)
.Najwikszy wzrost wskanika leczonych po raz pierwszy zanotowano u
chorych z rozpoznaniem uzalenienia lekowego (IO%) i zaburze
alkoholowych (B%) , a take chorb afektywnych (O%) .Wskaniki w
pozostaych grupach diagnostycznych nie ulegy istotnym zmianom w
stosunku do roku 1994.Interesujce s dane dotyczce I ec z n i c 1 w a
s tac j on arn ego.W roku 1995 w stacjonarnych placwkach
psychiatrycznych redni dzienny stan chorych hospitalizowanych wynosi
prawie 27 tys.osb, z tego pacjenci leczeni z powodu psychoz stanowili
67% (w tym z psychozami schizofrenicznymi-4/%, za z niepsychotycznymi
zaburzeniami (wyczajc uzalenienie alkoholowe) -I %.Pacjenci z
zaburzeniami psychicznymi zwizanymi z alkoholem stanowili l 4%.cznie
w zakadach psychiatrycznej opieki stacjonarnej leczyo si w 1995 r.146
tys.pacjentw.Prawie 60 tys.osb (40%leczonych ogem) hospitalizowano
po raz pierwszy.Uwzgldniajc rozpoznania, wrd hospitalizowanych
ogem w 1995 r.przewaali pacjenci z zaburzeniami psychotycznymi (bez
alkoholowych) -47%.W tej liczbie J 7'%to chorzy na schizofreni, 96%z
psychozami afektywnymi i I 1%z rozpoznaniem innych psychoz.Drugie
miejsce po psychozach zajmuj, zaburzenia alkoholowe" (3 O 8%) .Na
dalszych miejscach znalazy si pozostae zaburzenia niepsychotyczne
(13%3, nerwicowe (/'%) , upoledzenie umysowe (3%) .Wskaniki
rozpowszechnienia hospitalizacji osb leczonych ogem i leczonych po
raz pierwszy z powodu zaburze psychicznych w 1995 r.ksztatoway si na
poziomie roku 1994.Wzrost wskanikw rozpowszechnienia hospitalizacji w
stosunku do roku poprzedniego o ponad 5%stwierdzono u leczonych z powodu
uzalenienia alkoholowego (o 98%) , psychoz alkoholowych (o %)
.Bardziej szczegowe dane epidemiologiczne dla poszczeglnych jednostek
chorobowych zawarto w kolejnych rozdziaach podrcznika.
Prognoza
dotyczca czstoci zaburze psychicznych.Jeeli chodzi o moliwoci
przewidywania czstoci zaburze psychicznych, to jest to zadanie
niezwykle trudne z uwagi na wspdziaanie wielu czynnikw:
demograficznych, spoecznych, kulturowych i oglnozdrowomych.Dla
przykadu nikt nie by w stanie przewidzie, e wzrost zachorowa na
chorob AIDS wywoa zupenie nowe zadania i problemy dla sub
psychiatrycznych.Przesadny by te optymizm dotyczcy zachorowa na ki
i grulic.Po istotnym spadku liczby wieych zachorowa na te choroby w
okresie po li wojnie wiatowej, w ostatnich.
latach odnotowano
ponowny ich wzrost.Co do tzw.endogennych chorb psychicznych, to grupa
psychoz schizofrenicznych utrzymuje si na mniej wicej staym
poziomie.Wzrasta natomiast rozpowszechnienie chorb afektywnych, co moe
wynika ze zmiany kryteriw rozpoznawczych tych zaburze.Poza wszelk
dyskusj pozostaje wzrost liczby chorych z rnymi postaciami
depresji.Obok czynnikw psychospoecznych, ktre odgrywaj istotn rol
w mechanizmie etiopatogenetycznym depresji, wane miejsce wrd przyczyn
przypada lekom o dziaaniu depresjogennym, uywanym np.w leczeniu
nadcinienia ttniczego.Z ca pewnoci mona oczekiwa wzrostu
rozpowszechnienia, zwaszcza w Polsce, zaburze psychicznych zwizanych
z naduywaniem alkoholu i lekw psychoaktywnych.Wynika to z
przedstawionych wyej danych statystycznych.Wyduanie si ycia
ludzkiego sprawia, e naley si liczy ze staym i systematycznym
wzrostem liczby osb z zaburzeniami psychicznymi wieku podeszego.Chodzi
nie tylko o wiksze rozpowszechnienie tzw.pierwotnie zwyrodnieniowych

zespow npiennych typu Alzheimera czy chorob Parkinsona, ale o

zespoy mieszane zwizane z chorobami naczyniowymi (miadyc) ,
cukrzyc i trudnymi warunkami egzystencji w wielu rejonach wiata
(niedoywienie oraz zaniedbanie rodowiskowe) .Pocieszajcym trendem
jest spadek liczby niektrych postaci upoledzenia umysowego (zwaszcza
choroby Dawna) , co naley wiza z postpami diagnostyki pr-i
postnatalnej, a take metod zapobiegawczych (np.fenyloketonurii) .
8.
Badanie chorego. Badanie psychiatryczne.Adaw Bilikiewicz.
Uwagi oglneW obecnie obowizujcych programach studiw lekarskich
przywizuje si du wag do zagadnie komunikacji
midzyludzkiej.Kontaktowanie si lekarza, ale take psychologa czy
innego pracownika suy zdrowia, z czowiekiem chorym nie jest darem
wrodzonym, cho wraliwo czowieka i poczucie taktu s wanymi cechami
osobowoci, ale umiejtnoci, ktrej trzeba si po prostu nauczy.Owa
umiejtno jest nie tylko podstaw badania psychiatrycznego, lecz
stanowi elementarny skadnik kadego badania.Zbierajc od chorego wywiad
wnikany w jego podmiotowe przeycia, a to wymaga zarwno taktu, jak i
umiejtnego formuowania pyta.Stopie trudnoci badania
psychiatrycznego wynika z tego, e w przeciwiestwie do kadej innej
dziedziny medycyny, moe z wyjtkiem pediatrii, gdzie chorzy chtnie
poddaj si badaniom rozumiejc ich sens i celowo, pacjentom
psychiatrycznym, na og biorc, brakuje poczucia choroby i wgldu w
objawy chorobowe.Zdarza si te czsto, e chorzy przyjmuj postaw
nieufn, negatywn wobec badajcego, nacechowan podejrzliwoci i
deniem do dysymulacji.Niektrzy chorzy natychmiast bywaj tak
pobudzeni i maj tak rozproszon uwag, e nie mog odpowiedzie nawet
na proste pytania.Bywa i przeciwnie.Spotykamy chorych gadatliwych,
ktrzy chtnie udzielaj o sobie informacji, lecz wypowiedzi te
przesycone s skargami hipochondrycznymi do takiego stopnia, e nie
udaje si uwagi pacjenta przenie na inny temat.Chorzy na depresj z
kolei, majcy silne poczucie choroby, wypowiadaj pod swoim adresem
uskarenia, ktre nie s odbiciem rzeczywistych przewinie, lecz
uroje.Ocena wypowiedzi chorych cu do ich zgodnoci z rzeczywistym
stanem rzeczy naley do trudniejszych zada psychiatry.W wielu
przypadkach ocena ta staje si moliwa w zestawieniu z danymi wywiadu
przedmiotowego (wywiad rodzinny, rodowiskowy) .W badaniu
psychiatrycznym, tak samo jak w badaniu psychologicznym, mona si
posuy dwoma sposobami.Jeden polega na odwoywaniu si do
introspekcji, a wic do podmiotowych przey chorego, drugi na
obserwacji zachowania (behawioru) chorego.Posumy si przykadem
chorego cierpicego na psychoz paranoidaln.Wiemy, e w psychozie tej
wystpuj omamy rnych zmysw, ale na pierwszy.
plan wysuwaj si
omamy suchowe.O tym, e chory przeywa omamy, moemy wnioskowa z
obserwacji jego zachowania-zatyka uszy, mwi gono do siebie*prowadzc,
z gosami dialog", ujawnia emzcje wiadczce o silnym przeywaniu*treci
omamw itd.Jeeli uda si nam zdoby zaufanie chorego, tu potwierdzi on
fakt doznawania omamw i poinformuje nas o ich treci i o osobie,
nadawcy np.czy jest to mczyzna, czy kobieta itd.Ten pierwszy sposb
nazywamy behawioralnym, odnosi si bowiem do obserwacji zachowania si
pacjenta, drugi mona nazwa wywiadem subiektywnym albo autoanamnez,
uwzgldnia bowiem introspekcj.Pacjent cierpicy na katatoni
hipokinetyczn z mutyzmem nie bdzie w ogle odpowiada na
pytania.Spotykaem studentw, ktrzy stawali bezradni w czasie egzaminu
praktycznego, gdy przydzielano im chorego z mutyzmem.Owiadczali
wwczas, e nie s w stanie zbada chorego i postawi diagnozy, gdy ten
nie odpowiada na pytania.Posugujc si obserwacj zachowania tego
pacjenta student mgby uzyska wiele wanych dla rozpoznania

informacji.Sam mutyzm jest objawem psychopatologicznym.Idc tym ladem i

rozpatrujc rne moliwoci, trzeba ustali, czy pacjent ten syszy
nasz gos i potrafi gestami odpowiada na pytania, czy potrafi wykona
proste polecenie.Jeli tak, to nie ma objawu negatywizmu, ktry w
osupieniu katatonicznym zwykle wystpuje.Jeeli nie reaguje na pytania,
mona podejrzewa, e jest guchoniemy lub cierpi na afazj
CZUCIOWQ.Niezwykle wane jest obserwowanie reakcji uczuciowych
pacjenta.Czy jego mimika jest adekwatna do sytuacji i treci zadawanych
pyta, czy w zachowaniu uderza brak cznoci uczucizwej z
badanym.Zestawienie takich objaww, jak mutyzm, negatywizm (czynny i
bierny) , brak cznoci uczuciowej z badanym (sztywnzi afektu) pozwala
na waciwe ukierunkowanie dalszegz pzstpzwaniadiagnostycznego.W
kontakcie z pacjentem psychiatrycznym obowizuje szczero i
prawdomwno.Okamywanie chorych, obiecywanie im czego, co nie jest
moliwe do spenienia, jest nie tylko postpowaniem nieuczciwym, ale
godzi w autorytet rozmuwcy.Kamstwo szybko si wydaje, a pacjent traci
zaufanie nie tylko do badajcego, ale przenosi to na cay zesp
leczcy.Psychiatrzy bywaj czsto w takim pooeniu, e rodzina ich
prosi, aby badajc chorego nie ujawniali kim s.Z prob tak spotykaem
si niestety rwnie w oddziaach niepsychiauycznych, gdy wzywane mnie
na konsultacj.Ludzie wyobraaj sobie, e badanie psychiatryczne bdzie
dla chorego wstrzsem lub co najmniej cikim przeyciem.Tymczasem nic
takiego si nie dzieje.Chorzy s wdziczni za szczero i zachowuj si
normalnie.Wszystko bdzie oczywicie zaleao od zachowania si
badajcego.Musi ono by akceptujce, ale do rozsdnych granic.Istnieje
np.bdne przekonanie, i psychicznie chzrym nie wolno si
sprzeciwia.Nie naley wic potakiwa, gdy chory twierdzi, e jest
Chrystusem.W dawnych, domach dla obkanych", jeli chory uwaa si za
krla, wkadano mu do rki bero, a na gow wsadzano koron.Dzisiaj
przeciwstawiamy si urojeniom chorego, ale w taki sposub, aby nie
cierpiaa na tym jego godno.Nie naley go wymiewa ani wyszydza, ale
w rzeczowy sposb poinformowa albo w inny sposb da do zrozumienia, e
wypowiedzi chorego traktujemy jako objaw choroby.Przesadne polemizowanie
z urojeniami mija si z celem, gdy, zgodnie.
z definicj, sdy te nie
podlegaj sprostowaniu, mimo dostarczania dowodw ich bdnoci.Lekarz
badajcy chorego musi kontrolowa swoje wypowiedzi.Pacjenci z urojeniami
hipochondrycznymi, a wic rozpoznajcy u siebie konkretne schorzenie, s
niezwykle uczuleni na wszelkie informacje dotyczce wynikw bada
lekarskich, pracownianych, radiologicznych itd.Na kad nieostron
wypowied lekarza, na jego wahanie w gosie, na wynik badania
laboratoryjnego reaguj bardzo silnie, powoujc si pniej na to w
czasie dyskusji na temat, choroby".Niektrzy pacjenci wypowiadajcy
urojenia niewiernoci maeskiej domagaj si od swoich partnerw
(partnerek) , przyznania si"do zdrady, obiecujc, e od tego bdzie
zaleao ich przebaczenie, i pocztek nowego ycia"Biada takiej onie,
ktra ulegnie i wpadnie w puapk.Odtd pieko zazdroci jeszcze
bardziej si nasili, gdy wszelkie argumenty przeciw urojeniom s przez
pacjenta zbijane: , przecie sama si przyznaa"W trakcie badania
psychiatrycznego lepiej nie posugiwa si notatkami, ani nie zapisywa
wypowiedzi pacjenta na maszynie.Pacjenci psychiatryczni s przewanie
bardzo wraliwi na zachowanie si lekarza.Jeeli protokoowania
wypowiedzi nie potraktuj jako, przesuchania", podobnego do
prokuratorskiego, to zachowanie to uznaj za lekcewace.Sporzdzanie
notatek zaburza poza tym intymn atmosfer badania i rozprasza uwag
pacjenta.Jeeli chcemy od chorego uzyska jak najwicej informacji,
badanie powinno odbywa si w, cztery oczy"S sprawy, ktrych poruszanie
moe pacjenta krpowa, a obecno osb trzecich oniemiela.Badania

psychiatrycznego nie mona prowadzi wedug z gry ustalonego schematu.W

niektrych przypadkach dobrze jest-dla potwierdzenia, i chodzi o
badanie lekarskie-zbada chorego somatycznie.Unikniemy w ten sposb
zarzutu, jaki niektrzy chorzy adresuj do personelu, e nie byli dotd
badani, a jedynie, rozmawiali"z lekarzem.Podczas pierwszego kontaktu z
pacjentem nawizujemy z nim swobodnrozmow, poruszamy w niej sprawy
obojtne, moemy np.pyta o zawd, zainteresowania, wydarzenia
polityczne itd.W przebiegu rozmowy dowiadujemy si, na jakim pacjent
jest poziomie pod wzgldem wyksztacenia i sprawnoci intelektualnej.W
ten sposb mona do tego poziomu dostosowa dalsze pytania.Unikniemy te
kompromitacji przepytujc np.profesora matematyki z tabliczki
mnoenia.Szczeglnego taktu wymagaj pytania zmierzajce do ustalenia
sprawnoci czynnoci pamiciowych i orientacji.Przewanie dotyczy to
osb starszych.Zbyt obcesowe postpowanie moe chorego
rozdrani.Najlepiej wic uprzedzi go, e dla okrelenia aktualnego
stanu zdrowia konieczne jest zbadanie pamici.Z informacji uzyskanych od
rodziny, ktra czsto prosi o nieujawnianie ich rda, musimy robi
uytek umiejtnie.Bezceremonialne informowanie chorego, e to ona nas
poinformowaa o jego rnych, wyczynach", moe spowodowa pniej
konflikt w rodzinie, nawet gdy objawy psychotyczne przemin.Jest w
szczeglnie wane u alkoholikw, ale ma te znaczenie w innych
przypadkach.Koniecznie trzeba si w czasie rozmowy z pacjentem
wystrzega sdw oceniajcych i wartociujcych.Za niedopuszczalny
uznajemy ton lekcewaenia, szyderstwa i wyniosoci.Karygodne, cho
niekiedy praktykowane w le zarzdzanych oddziaach psychiatrycznych,
jest zwracanie si do chorych, per ty"Za zgod pacjenta lub gdy nie ma z
jego strony sprzeciwu, mona uywa formy.
"panie Zbyszku"lub, pani
lgo".NOektrzy pacjenci take uwaaj ten sposb zwracania si do nich
za zbyt poufay.Jeeli nas nie sta na autentycznie ciepy i serdeczny
stosunek do chorego, to przynajmniej zachowujmy si kulturalnie,
taktownie, tolerancyjnie.Chorzy przewanie wyczuwaj rzeczywiste
uczuciowe wspprzeywanie, czyli zdolno empatii u lekarza.Std czsto
spotykane zachowania pacjentw, ktrzy z trudnymi sprawami zwracaj si
chtnie do innych osb, wzbudzajcych u nich zaufanie, a nie do wasnego
lekarza.
Znaczenie wywiadw w badaniu psychiatrycznym.Wywiad
przedmiotowy, zwany nieraz wywiadem obiektywnym, chocia jego
obiektywizm moe by wtpliwy, gdy pochodzi od rodziny, ma w psychiatrii
szczeglnie wane znaczenie.Zestawienie danych wywiadu, uzyskanego od
otoczenia, z wypowiedziami pacjenta i wasnymi spostrzeeniami
poczynionymi w czasie badania, skada si na pewien spjny zarys obrazu
klinicznego.Identyfikacja niektrych objaww psychopatologicznych,
np.uroje, nie jest w wielu przypadkach moliwa bez weryfikacji sdw i
wypowiedzi chorego na podstawie wywiadu przedmiotowego.Ma to szczeglne
znaczenie w przypadkach zespow psychotycznych z logicznie
usystematyzowanymi urojeniami (paranoja, para (rema) .Zbieranie danych
wywiadu nie jest zadaniem atwym.Zarwno sam chory, jak i jego rodzina,
prbuj pewne informacje zatai, w imi nie zawsze susznie pojtego
wstydu, dotyczy to np.przypadkw chorb psychicznych, naogw i
samobjstw w rodzinie.Odnosi si to te do pewnych zachowa pacjenta, o
ktrych krewni nie chcieliby wspomina.Mamy na myli ekscesy seksualne,
i pod wpywem alkoholu, ale te zachowania kryminalne.Spotykaem
rodzicw chorych, ktrzy dla zwikszenia obiektywizmu i bezstronnoci
mojej konsultacji zatajali przede mn zarwno poprzednie pobyty pacjenta
w szpitalach psychiatrycznych, jak i sugerowane przez innych psychiatrw
w przeszoci rozpoznania psychiatryczne.Istotne znaczenie ma
chronologia faktw.Uporzdkowanie czasowe pewnych wydarze pozwala na
ledzenie dynamiki rozwoju zaburze.Udzielajc odpowiedzi na pytania

dotyczce pocztkw zaburze psychicznych, rodzina chorego relacjonuje

jego zachowanie w ostatnim okresie, gdy objawy byy rzeczywicie bardzo
nasilone.W trakcie zbierania danych wywiadu okazuje si jednak, e
cheruba zacza si znacznie wczeniej, ni sdzi otoczenie lub, co
waniejsze, podobne lub identyczne objawy zdarzay si incydentalnie w
minionych latach.Zestawienie tych objaww z wanymi lub znaczcymi
wydarzeniami w yciu chorego ujawnia pewn ich zaleno od wpyww
psychosucjalnych.Zwizek ten nie musi mie oczywicie charakteru
przyczynowo-skutkowego.Przeciwnie, trzeba by ostronym w czeniu
zaburze z nagymi zdarzeniami yciowymi, gdy moe chodzi o
przypadkow zbieno w czasie.Wiele rodzin, przyprowadzajc chorego
psychicznie do lekarza, ma z gry ustalon koncepcj etiologiczn.Lk.
przed rozpoznaniem choroby psychicznej, do powszechny w naszym
spoeczestwie, sprawia, e dowiadujemy si niekiedy o, szoku"pacjenta w
reakcji na jakie bahe wydarzenie zewntrzne.Objawy psychotyczne, nie
budzce wrd osb postronnych adnych wtpliwoci, okrelane bywaj
przez rodzin jako, silna nerw*cd*p.Nie musz dodawa, e w wywiadzie
psychiatrycznym uwzgldniamy nie tylko zmiany w stanie psychicznym
pacjenta i przebyte przez niego choroby psychiczne oraz neurologiczne,
ale rwnie wszystkie informacje dotyczce oglnego stanu
zdrowia.Doniose znaczenie maj dane odnoszce si do rozwoju w
dziecistwie, ksztatowania si osobowoci chorego, szczeglnie jego
cech temperamentu i zainteresowa intelektualnych.Osobowo
przedchurobowa rzutuje w kadym przypadku na aktualny stan psychiczny
chorego, bez wzgldu na rodzaj wystpujcych zaburze
psychicznych.Zbierajc dane wywiadu przedmiotowego, mona si posuy
nastpujcym kwestionariuszem: D ane o s o b i s te chorego: imi i
nazwisko, imiona rodzicw, nazwisko panieskie, data i miejsce
urodzenia, stan cywilny, adres, zawd, miejsce pracy lub nauki (w
przypadku ucznia, studenta) .D a n e rod z i n n e (bez sugestii co do
obcienia dziedzicznegok powane choroby w rodzinie bliszej i dalszej,
szczeglnie choroby neurologiczne i umysowe (naley uwzgldni rodzaj
choroby, uzalenienie od alkoholu i innych rodkw psychoaktywnych,
samobjstwa lub prby samobjcze) , niezwyke cechy charakteru i
uzdolnienia, pokrewiestwo midzy rodzicami, ich wiek przy urodzeniu
chorego, informacje na temat rodzestwa i ewentualnie ich
potomstwa.rodowisko, z ktrego pochodzi chory: rodowisko spoeczne,
zawd rodzicw, czy chory pochodzi z legalnego zwizku, wyksztacenie
rodzicw, ich poycie maeskie, stosunek rodowiska do chorego w
dziecistwie, przestpczo w rodzinie i najbliszym otoczeniu, stres
psychospoeczny.Urodzenie i lata dziecice: dane o chorobach matki w
czasie ciy, ewentualne zaywanie przez ni lekw, przebieg porodu,
urazy porodowe, zamartwica, wrodzone wady rozwojowe, przebyte choroby i
rozwj we wczesnych latach dziecicych-szczeglnie drgawki, moczenie
nocne, somnambulizm, lki nocne, choroby zakane, ewentualne
przyzakanepowikania mzgowe, urazy czaszkowa-mzgowe, zaburzenia
chodu, nieprawidowoci mowy, rozwj umysowy, ruchliwo,
zbkowanie.Wiek szkolny: cechy charakteru, trudnoci wychowawcze, cechy
usposobienia-kapryno, gniewliwo, draliwo, wybuchowo, skonno
do okruciestwa, przekora, lkliwo, zawzito, lenistwo, ze
skonnoci, zachowanie w domu i szkole, rozwj umysowy i uczuciowy,
towarzysko, stosunek do rwienikw, uspoecznienie, nadwraliwo,
postpy w nauce, szczeglne uzdolnienia, seksualizm dziecicy, zmiana
charakteru i zachowania w okresie przedpokwitaniowym lub
pokwitania.Okres modzieczy i pokwitanie: przebieg nauki (ewentualne
trudnoci) , ukoczenie szkoy, wyuczony zawd, trudnoci wychowawcze w
okresie pokwitania (kontakt z ruchami kontestacyjnymi, uywanie.

alkoholu i narkotykw lub innych rodkw psychuaktwnych) , kiedy

nastpia mutacja gosu, pojawienie si zarostu u chopcw i miesiczki
u dziewczt, ycie pciowe (samogwat, polucje) .Okres dojrzaoci:
kiedy chory wstpi w zwizki maeskie, ewentualne zwizki
pozamaeskie, potomstwo (liczba, wiek, pe, uzdolnienia, relacje
midzy dziemi, choroby i przyczyny zgonw) : u kobiet cie, ich
przebieg, poronienia sztuczne i samoistne, porody, poogi, ostatnia
miesiczka, dolegliwoci okresu przekwitania (menopauzy) .Wykonywany
zawd, stanowisko spoeczne, dziaalno polityczna, rda utrzymania,
stosunki rodzinne i poycie maeskie, ycie pciowe, suba wojskowa
(ewentualne przyczyny zwolnienia z obowizku suby wojskowej) , 'zy i
ud kiedy uywa napojw wyskokowych, pali tyto lub naduywa
lekw.Przebyte choroby: choroby zakane (grulica, kila i inne) ,
choroby oglne, operacje, wypadki i urazy ze szczeglnym uwzgldnieniem
urazw czaszkowu-mzgowych z dokadnym opisem nastpstw: krwotok z jamy
ustnej, nosa, uszu, niepami rdczasowa, wsteczna i nastpowa, luki
pamiciowe, ble i zawroty gowy, nudnoci i wymioty, zjawiska napadowe
(omdlenia, napady padaczkowe) i ich przypuszczalna przyczyna,
uzalenienie od alkoholu i innych rodkw, zaburzenia ycia pciowego,
choroby organiczne ukadu nerwowego orodkowego i obwodowego, choroby
zawodowe, warunki pracy.Czy by dawniej psychicznie chory: gdzie, kiedy
i jak by leczony, opis dawnych zaburze psychicznych.Sprawy sdowe i
dochodzenia: karalno, odbyte kary wizienia i inne, kolegium kamoorzekajce, dochodzenia prokuratorskie, kamo-administracyjne, kamoskarbowe, zatargi z policj, aktualne postpowanie ledcze lub sprawy
sdowe.Przyczyny choroby wedug mniemania padajcych wywiad: np.ujemny
wpyw zawodu, zdarzenia losowe, nieudane maestwo, nieszczliwa
mio, dawne przeycia (np.wojenne, obozowe) , zamiowanie do hazardu,
ekscesy alkoholowe, przepracowanie, interpretacje magiczne, praktyki
religijne i bigoteria, przynaleno do sekt religijnych.Osobowo przed
zachorowaniem: cechy charakteru, temperamentu, intelektu, uczuciowoci,
szczeglnie rysy patologiczne, np.dziwactwa, skrupulatyzm, arytmomania,
mylenie archaiczne, pedantyzm, draliwo, wybuchowo, skonnoci
sadystyczne i masochistyczne, lenistwo, kamliwo, skonnoci
aspoeczne i antyspoeczne, umiejtno przyznawania si do bdw i
korygowania swoich zachowa, wytrwao i upr w realizowaniu celw
itd.Naley uwzgldni wpyw warunkw spoecznych i osobistych,
dotychczasowego leczenia szpitalnego i przychodnianego.Pocztek i
przebieg obecnej choroby (aktualnych zaburzetpierwsze jej zwiastuny,
opis objaww, ich jako i nasilenie, przebieg, zmiana osobowoci, jej
rozszczepienie, zmiana w stosunku do otoczenia, zaburzenia przytomnoci
i wiadomoci, zaburzenia afektywne, popdowe, poznawcze, urojenia,
omamy, aktywno i zaburzenia napdu psycho.
ruchowego, sen,
aknienie, somatyczne objawy psychogenne (np.jadowstrt lub
obarstwo) , myli lub zamiary samobjcze, skonnoci niszczycielskie,
samookaleczenia, zmiany zachowania, zaburzenia lub zmiany w zakresie
uczuciowoci wyszej, zaburzenia ruchliwoci, ycia pciowego,
dziwaczno i zmanierowanie, skonno do zachowa ekscentrycznych,
zaburzenia pamici i sprawnoci intelektualnej, otpienie umysowe i
uczuciowe, natrctwa mylowe i ruchowe, pierwsze objawy somatyczne,
wyrany ostry pocztek choroby psychicznej i dalszy jej rozwj,
zachowania agresywne wobec otoczenia, dotychczasowy przebieg
leczenia.Ostatnio przebyte choroby oglne, zakane itd.Spisany przez
lekarza lub innego pracownika wywiad powinien by podpisany przez osob
udzielajc wywiadu i zbierajc informacje.Jest to wane, gdy chodzi o
dokument, ktry w niektrych sytuacjach moe mie zasadniczy wpyw np.na
tre orzeczenia sdowa-psychiatrycznego lub suy za dowd w sprawie o

pomwienie lub oszczerstwo.Lekarz przed przystpieniem do zbierania

wywiadu powinien zatem uprzedzi rodzin pacjenta lub osob przekazujc
informacje o odpowiedzialnoci za faszywe wiadomoci.Jednoczenie
musimy osobie udzielajcej wywiadu zapewni pen dyskrecj.Zdarzy si
bowiem moe, e pacjent bezkrytyczny, nie odzyskujcy wgldu w objawy
psychotyczne w czasie leczenia, nastawiony pieniacza, bdzie domaga si
ujawnienia danych wywiadu w trybie postpowania prokuratorskasdowego.Obowizujce w Polsce przepisy ustawowe nakazuj lekarzowi
okazanie dokumentacji lekarskiej-pisz o tym w rozdziale powiconym
zagadnieniom deontologii.Moim zdaniem, publiczne ujawnienie wywiadu i
przekazanych w nim treci przez rodzin (lub inne osoby z otoczenia
pacjenta) moe stanowi niebezpieczny precedens, ktry sprawi, e
rodziny bd si obawiay przekazywania lekarzom informacji
obciajcych pacjenta.Pomijam tutaj spraw zagroenia bezpieczestwa
informatora.
Ocena stanu psychicznego.yciorys pacjenta.Przy
zbieraniu danych biograficznych od samego pacjenta moemy si posuy
kwestionariuszem wywiadu przedmiotowego, odpowiednio modyfikujc lub
rozszerzajc poszczeglne pytania.Niedocenianym rdem informacji jest
yciorys napisany wasnorcznie przez chorego.Jego napisania moemy
oczekiwa ud pacjentw wsppracujcych z lekarzem, ktrzy rozumiej
sens badania i rol wywiadu.Chorego trzeba uprzedzi, i nie chodzi o
yciorys, ktry pisze si zwykle na uytek dziau spraw osobowych w
zakadzie pracy, ale o yciorys lekarski.Mona pacjentowi podyktowa
krtki schemat tego yciorysu i waniejsze jego punkty.Przed
przystpieniem do szczegowego badania psychiatrycznego bdziemy ju
zorientowani w zasadniczych danych yciorysu pacjenta, orientujc si w
jego poziomie wyksztacenia, w sposobie wyraania myli.Nie bez
znaczenia jest te charakter pisma i popeniane bdy.
Schemat
badania psychiatrycznego Zachowanie si i napd psychoruchowy:
ruchliwo, bezruch, stereotypie, kompulsje, zachowanie posuszne,
spokojne, taktowne, zborne, oporne, aroganckie, dziwaczne, bazeskie,
bez poczucia dystansu, zahamowanie, otamowanie, pobudzenie, podniecenie
psychoruchowe, aktywno celowa.Wyraz twarzy: pogodny, ponury, zbolay,
zgnbiony, mimika ywa lub uboga, sztywna, twarz maskowata, grymasy,
manieryzmy, tiki itd.Nastrj: obojtny, ywy, wesoy, tpy,
przygnbiony, leniwy, chwiejny, euforyczny, moriatyczny,
maniakalny.Naley okreli czno uczuciow z otoczeniem (syntonia lub
jej brak) i waciwoci afektu: napity, sztywny, tpy, niedosrosowany,
draliwo, wybuchowo, srany lkowe.wiadomo i przytomno: senno,
p (piczka (sen gboki) , piczka.Wemzriam przymione, zamcone,
zmiangy jakociowe wiadomoci.Zwenie pola wiadomoci.U w a g a:
rozproszzna, nadmiernie przerzutna, lepka, trudnoci skupienia uwagi,
atwe nuenie si uwagi.P a m i : zdolno zapamitywania,
przypominania, oglny zanik pamici, luki pamiciowe, wyspy pamiciowe,
zudzenia i omamy pamiciowe, konfabulacje itd.Niepami wsteczna,
rdczesna i nastpzwa.O rie mac j a: w czasie, w miejscu, otoczeniu i
sytuacji wasnej (allopsychiczna) i cu do wasnej osoby (autopsychiczna)
, dezorientacja urojeniowa.O zynnoc i myl owe: zwhurzenia ilocioweuk mylenia zwolniony, przyspieszony lub prawidowy, sowotok, gonitwa
myli: zaburzenia jakociowe rozkojarzenie, rozerwanie zwizkw
mylowych (inkoherencja) .M o w a: gadatliwo, maomwno, mutyzm,
wady wymowy (jkanie) , bezgos, guchoniemota, afazja, mutyzm
selektywny, perseweracj, slowutwory (neologizmy) , stereotypie,
dziwactwa.Inteligenci a (funkcje poznawczej: wybitna, przecitna,
mierna, niska obniona, otpienie, upoledzenie umysowe i jego poziom,
iloraz inteligencji (uzyskany na podstawie badania metodami psychologii
klinicznej) , otpienie rzekame, sownik chorego, bezkrytycyzm.Zaburz e

ni a spostrzegani a: zudzenia, omamy, omamy rzekome (pseudchalucynacje)

, zjawiska napadowe (halucynoidy-napady padaczkowe czciowe czyli
psychosensoryczne) , mikropsja i makropsja, nadwraliwo zmysowa
(wiatowstrt, nadwraliwo na dwiki, przeczulica dotykowa,
psychalgia) .Patolog i czn e twory mylowe: urojenia, natrctwa mylowe,
mylenie magiczne, urojeniowa interpretacja trafnych spostrzee,
spjno i stopie systematyzacji uroje, idee nadwartoeiowe, mitomania
(skonno du pseudo logizowania) .Poczucie choroby psychicznej, czyli
wgld w objawy chorobowe: niedostateczne, brak poczucia choroby lub
przesadne poczucie, nastawienie hipochondryczne, stopie krytycyzmu
wobec zjawisk chorobowych dawnych i obecnych, korekcja i dysymulacja,
agrawacja, symulacja i nastawienie roSZCZCOlOWC.Uczuciowo wysze jej
obnienie, zanik lub cechy rozszczepienia, ocena poszczeglnych uczu
wyszych, stopie uspoecznienia chorego, zakres jego zainteresowa,
egocentryzm, egotyzm i egoizm, skonnoci przestpcze i inne.
aspoeczne, stan hamulcw uczuciowo-rozumowych, skrupulatyzm,
zanik napicia de i ambicji, psychodegradacja.ycie popdowe:
obnienie lub zanik, jadowstrt, bulimia (obarstwo) paroreksja
(zamiowanie do szczeglnych potraw) , waciwoci popdu pciowego,
samogwat, dewiacje pciowe i zaburzenia orientacji seksualnej,
skonnoci samobjcze, skonno do samookalecze, popdy
niszczycielskie, napastnicze, skonno do dziaa impulsywnych,
skonno do zanieczyszczania si i do nieprzyjmowania pokarmw, inne
chorobliwe popdy.Osobowo: cechy osobowoci przedchorubowj (osobowo
prawidowa, nieprawidowa, neurotyczna) , stosowane mechanizmy obronne
osobowoci, objawy i zachowania nerwicowe, struktura osobowoci:
rozszczepienie (wyliczy objawy) , rozpad, rozdwojenie jednoczasowe i
naprzemienne, zuboenie osobowoci.Schemat ten powinno si mie w
pamici, za samo badanie stanu psychicznego nie musi koniecznie
uwzgldnia kolejnoci poszczeglnych punktw.Bdzie on raczej suy
pniej do sporzdzenia protokou z badania psychiatrycznego,
okrelajcego aktualny stan psychiczny.W tym syntetycznym podsumowaniu
wszystkich uzyskanych informacji o stanie psychicznym chorego bierzemy
pod uwag nie tylko aktualny wynik badania psychiatrycznego, ale rwnie
dane wywiadu przedmiotowego i podmiotowego, obserwacje personelu
pielgniarskiego (w przypadku pacjenta hospitalizowanego) , a take-co
ma szczeglne znaczenie u pacjentw z objawami nerwicowymi, z
zaburzeniami osobowoci, z objawami otpienia i cechami upoledzenia
umysowego-wyniki bada psychologicznych.Badanie psychiatryczne jest
przewanie badaniem jakociowym, co oznacza, e zmierza ono do wykrycia
objaww i zespow psychopatologicznych.Dla celw naukowych, np.w
badaniach epidemiologicznych, dla celw psychofarmakologiiklinicznej
(gdy niezbdna jest precyzyjna ocena poszczeglnych funkcji psychicznych
u chorych przed, w czasie leczenia i po nim) , w badaniach
transkulturowychitp" psychiatrzy posuguj si zarwno standaryzowanymi
wywiadami, jak i metodami ilociowymi (kwantyfikacyjnymi) oceny stanu
psychicznego.Celowi temu su skale ocen, kwestionariusze i testy rak
skonstruowane, e pozwalaj na szybkie wprowadzenie lanych do pamici
komputera, cu pniej, przy zastosowaniu odpowiednich programw, uatwia
wszelkie obliczenia statystyczne.Skalami mona si te posugiwa w
codziennej praktyce, gdy suma uzyskanych punktw daje wymierny obraz
gbokoci zespou chorobowego (np.depresji, otpienia itp) .
Badanie stanu cielesnego.Psychiatrom zarzuca si niekiedy, e ich
zainteresowanie stanem psychicznym chorego powoduje lekcewaenie stanu
somatycznego.Niektrzy lekarze innych specjalnoci pozwalaj sobie nawet
na uszczypliwe uwagi podwaajce kompetencje lekarskie
psychiatrw.Trudno si z tym zgodzi.W naszym podrczniku staramy si

wykazywa zwizki midzy stanem somatycznym a objawami

psychopatologicznymi, ktre mog by wielorakie.Wymieni tutaj kilka
moliwoci.Wiele chorb somatycznych (zakanych, oglnych) prowadzi do
zaburze 9-Psychiatria. psychicznych.Pacjenci psychiatryczni mog
cierpie na dolegliwoci fizyczne, ktre nie maj bezporedniego zwizku
z chorob psychiczn.Czynniki psychospoeczne, nerwicctwrcze prowadz
do zaburze psychosomatycznych.Ocena stanu cielesnego jest rwnie
konieczna w zwizku z planowanym leczeniem metodami farmakologicznymi.W
badaniu oceniamy stan internistyczny i neurologiczny.W razie potrzeby
korzystamy z pomocy konsultacyjnej innych specjalistw.Badanie stanu
somatycznego moe mie szczeglne znaczenie u chorego
nieprzytomnego.Przyczynami zaburze przytomnoci s najczciej urazy
czaszkowa-mzgowe, krwotoki, zaburzenia metaboliczne, zatrucia
egzogenne, napad padaczkowy itd.Kady lekarz musi umie udzieli
pierwszej pomocy.Po jej udzieleniu naley dokona dokadnych ogldzin
chorego, odnotowujc wszystkie zranienia, skaleczenia, zamania koci,
wyciek krwi z nzsa i uszu, wyciek pynu mzgowa-rdzeniowego,
podbiegnicia krwawe wok oczodow, lady po wstrzykniciach
dominiowych i doylnych (wane zwaszcza u osb podejrzanych o
narkomani) , zabarwienie powok skrnych i bon luzowych, lady po
samookaleczeniach (spotykane np.u osb z przeszoci kryminaln,
przejawiajcych zaburzenia zachowania) itd.Obserwujemy oddech choregu i
sprawdzamy zapach z ust (alkohol, eter, aceton) .Stopie zaburze
przytomnoci ma istotn warto rozpoznawcz.Chory somnolentny cay czas
drzemie, kontakt z nim jest moliwy na krutko, zaraz potem znowu zapada
w sen.W stanie soporu (p (piczki) udaje si wywoa reakcj obronn
chorego, oznacza ona cofanie ukutej szpilk koczyny, grymas twarzy,
zmian pozycji ciaa w odpowiedzi na bodce akustyczne i blowe.W stanie
piczki nie zdoany wywoa reakcji obronnej, w gbokich stanach
somatycznych dochodzi do arefleksji.
Badania pomocnicze.Specjalnym
badaniom dodatkowym s powicone dalsze rozdziay.Tutaj wspomn o
badaniach podstawowych.Nie naley bynajmniej u wszystkich chorych
wykonywa kompletu bada.Lekarze nie umiej jeszcze myle kategoriami
ekonomicznymi.Psychicznie chorzy s przewanie zdrowi pod wzgldem
somatycznym.Badajc stan somatyczny i majc dane z wywiadu, moemy
okreli rodzaj bada w sposb celowy i racjonalny.Nadmiar bada
dodatkowych moe by przez chorego nastawionego hipochondrycznie
zinterpretowany jako dowd, i lekarz podejrzewa u niego rne
schorzenia albo nie jest pewien swojego rozpoznania (dotyczy to
zwaszcza zaburze nerwicowych) .Jeeli badamy chorego z zaburzeniami
wiadomoci lub nieprzytomnego, naley zleci badanie morfologiczne
krwi, moczu, okreli stenie we krwi mocznika i glukozy, a jeli
istniej warunki i nie ma przeciwwskaza, mona wykona nakucie
ldwiowe w celu pobrania do badania pynu mzgowe-rdzeniowego.U chorych
z objawami zatrucia powinno si zleci badanie toksykologiczne
(barbiturany, benzodiazepiny, opaty) , chyba e znamy przyczyn
zatrucia (gaz wietlny, zatrucia przemysowe) .Jeeli stan psychiczny
pacjenta na to pozwala, .
a zwaszcza gdy istniej wskazania,
kierujemy go na badanie radiologiczne (zdjcie przegldowe czaszki,
przewietlenie klatki piersiowej lub jamy brzusznej) .Nie wszdzie
istniej moliwoci wykonywania badania ultrasonograficznego (UISG) i
tomografii komputerowej (TK) .Badanie EKG naley zleca tylko w
uzasadnionych przypadkach.Chorzy w samym fakcie skierowania na to
badanie mog podejrzewa, i lekarz rozpoznaje u nich chorob serca,
np.zawa minia STCOWZO.
Plan postpowania diagnostycznego.Lekarz
nie powinien si sugerowa ani rozpoznaniem podsuwanym mu przez rodzin,
ani dotychczasowymi rozpoznaniami widniejcymi w posiadanych przez

pacjenta kartach informacyjnych z poprzednich pobytw w

szpitalach.Rozpoznanie choroby jest stawiane przez lekarza na podstawie
jego wasnych bada i przemyle.Osobicie zalecam nastpujce
postpowanie diagnostyczne.Najpierw ustalamy poszczeglne objawy
psychopatologiczne.Posumy si przykadem depresji.Widzc chorego
smutnego, zgnbionego, paczliwego, notujemy w pamici inne objawy,
tj.spowolnienie psychoruchowe, zwolnienie toku mylenia (bradylreni) ,
niepokj ruchowy itd.dajc dalsze pytania ustalamy, czy pacjent
odczuwa lk, gdzie go umiejscawia i jaki jest jego charakter, czy
wypowiada urojenia winy, mniejszej wartzci, grzesznoci i
samooskarajce.Pytamy o sen i aknienie.Jeeli chory potwierdza myli
samobjcze, moemy mie pewno, e mamy do czynienia z zespoem
depresyjnym.Nastpnie, opierajc si na wywiadzie przedmiotowym i
autoanamnezie, dymy do ustalenia rozpoznania nozologicznego, czyli
okrelenia przyczyny depresji.W tym celu ustalamy ewentualne obcienie
dziedziczne chorobami afektywnymi, pytamy o przypadki samobjstw w
rodzinie, o pocztek choroby i wystpienie w przeszoci podobnych
objaww.W ren sposb myl diagnostyczna biegnie od rozpoznania
symptomatulogicznego, poprzez rozpoznanie syndromologiczne, do
rozpoznania etiologicznego (nozologicznego) .Doniose znaczenie ma
rozpoznanie rnicowe.Oznacza ono odnajdywanie w pamici wszystkich
zespow psychopatologicznych, ktre maj podobyobraz kliniczny, i na
odrzucaniu tych obrazw klinicznych, ktre nie odpowiadaj stwierdzanym
obecnie objawom.Odrbne rnicowanie przeprowadzamy midzy zespoaminp.zesp depresyjny rnicujemy z zespoem katatonicznym (ze wzgldu na
spowolnienie) , a zesp paranoidalny z zespoami: paranoicznym i
halucynoz (ze wzgldu na wystpowanie uroje) , itd.Oddzielnie
okrelamy podoe przyczynowe zespou.Zesp depresyjny moe wystpi na
podou choroby afektywnej (jedno-albo dwubiegunowej) , schizofrenii,
ale rwnie w przebiegu otpienia.W postpowaniu diagnostycznym trzeba
te uwzgldni cechy osobowoci przedchorobowej, ktra na obrazie
klinicznym aktualnych zaburze-zarwno psychotycznych, jak i
nerwicowych-moe wyciska swoiste pitno.Na zakoczenie tych rozwaa
pragn przestrzec przed stawianiem rozpozna intuicyjnych.Uwaga ta
odnosi si do caej medycyny.Rozpoznanie musi si.
opiera na
stwierdzonych faktach, powinno by uzasadnione i dobrze
udokumentowane.Prawidowe rozpoznanie, zwaszcza nozologiczne
(przyczynowe) , zwiksza szans zastosowania waciwego leczenia w myl
aciskiej zasady: .Sidlatacwwsw rzWaw y 7 ecwr (usunicie przyczyny
przyspiesza efekt) .Zaufanie lekarza do intuicji i wasnej apriorycznej
koncepcji rozpoznawczej sprawia, e nie dostrzega on objaww, ktre s z
ni niezgodne, widzc tylko to, co odpowiada jego myleniu
katatymicznemu (yczeniowemu) .To samo rozumowanie zastosowane do nauki
prowadzi czsto na manowce i do wysuwania bdnych wnioskw z wynikw
prawidowo przeprowadzonych bada.Std wzio si przewrotne
powiedzenie, e, jeeli fakty nie potwierdzaj teorii, to tym gorzej dla
faktw"..
Zapobieganie jatropatogenii.Zachowania terapeutyczne.O
bdach jatrogennych, czyli o jauopatogenii, mwi si studentom medycyny
mao, w kadym razie z wasnego dowiadczenia dydaktycznego wiem, e o
sposobach komunikowania si z chorym studenci dowiaduj si w czasie
zaj z psychologii lekarskiej i psychiatrii, i to re nie we wszystkich
uczelniach medycznych.Jatropatogenia to zesp negatywnych, z punktu
widzenia interesu zdrowotnego pacjenta, oddziaywa ze strony lekarzy i
innych pracownikw suby zdrowia.M.Jarosz susznie zaleca odrnianie
jatroparogenii od jatrogenii.Wychodzc z etymologii tego ostatniego
terminu (jawor-lekarz, gewewspochodzcy) , trudno byoby nim okrela
ujemny wpyw lekarza.Jatrogenny oznacza po prostu, pochodzcy od

lekarza"i nie zawiera w sobie nic negatywnego.Inaczej ma si rzecz z

bdem jatrogennym lub z jatropatogeni.Tutaj wyranie okrelono
szkodliwe, a wic patogenne dziaanie lekarza.W celu uniknicia w
kontaktach lekarz-pacjent owych bdw jatrogennych, warto pozna ich
rodzaje.Skorzystam w tym miejscu z podziau M.Jarosza, ktry zdaje si
wyczerpywa sytuacje jatropatugenne, chocia wymieni je w koniecznym
skrcie.Autor wymienia 5 rde bdw: 1.Przekazywanie i odbir
informacji (np.brak informacji lub informacje niewystarczajce, uywanie
okrele niezrozumiaych lub niewaciwie rozumianych przez pacjenta,
zamierzone i bezporednie straszenie chorego) .B ad an i e lek arsk te
(lekcewaenie potrzeby caociowego podejcia do pacjenta i wytwarzanie
dystansu midzy lekarzem a pacjentem, badanie pacjenta w obecnoci
innych chorych, lekcewace jego poczucie skrpowania i zawstydzenia,
pogbianie u pacjenta faszywego i lkotwrczegoobrazu wasnej choroby)
.B ad a n i a Jod ark owe (wykonywanie bada dodatkowych liczniejszych
ni jest to konieczne, lekcewaenie potrzeby przygotowania pacjenta pod
wzgldem psychologicznym do czekajcych go bada diagnostycznych) .
L e c z e n i e (wykonanie zabiegu chirurgicznego lub
przeprowadzenie innego rodzaju leczenia bez dostatecznych wskaza,
lekcewaenie potrzeby przygotowania pacjenta pod wzgldem
psychologicznym do czekajcego go zabiegu leczniczego, nieuzasadnione
stosowanie lekw, szczeglnie u chorych na nerwice, prowadzce do
farmakomanii i utrwalenie funkcjonowania w roli chorego) .Hospitalizacja
(skrajne i sztywne trwanie przy pionowym ukadzie hierarchicznym,
pozbawianie chorego snu i wypoczynku, co wie si zarwno z
niekulturalnym i haaliwym zachowaniem personelu szpitala, jak i
bezdusznie zredagowanymi regulaminami, wedug ktrych np.o godz.5 rano
budzi si chorego w celu zmierzenia temperatury ciaa itd) .Sytuacje
powysze nachodz oczywicie na siebie, ale nie chodzi tutaj o cise
granice i kryteria podziau, lecz o sam istot jatropatogenii.Jedn z
wanych przyczyn bdw jatrogennych jest postawa egocentryczna lekarza,
ktrego prno i zarozumialstwo kae niekiedy traktowa pacjenta z
wyyn nieomylnego autorytetu, naduywajc administracyjnej przewagi,
jak daje rola lekarza, ordynatora, dyrektora szpitala czy kierownika
kliniki.Mona si w tym miejscu zgodzi z prof.Jaroszem, e nie
wystarczy uczy przyszych lekarzy deontologii i psychologii
lekarskiej.Niewiele zdziaamy, cytuj za Jaroszem, , jeli nie dojdzie
do internalizacji podanych wzorcw zachowa, jeeli mody medyk nie
zyska gbokiego przekonania o doniosoci psychologicznych problemw
pacjenta, oraz jeeli dziaania jego nie bd wsp (uwarunkowane
potrzeb psychoterapeutycznego wpywania na czowieka chorego"Na
szczeglne podkrelenie zasuguje sprawa wzorcw zachowa.Staa si ona
aktualna wanie dzisiaj, kiedy trwa dyskusja nad potrzeb humanizacji
wielu dziedzin ycia publicznego: suby wojskowej, policji,
administracji, ale re sub spoecznych, w tym suby zdrowia, opieki
spoecznej itd.Humanizacja nie moe wic polega wycznie na wykadach,
odczytach, referatach i publikacjach, poniewa wrba docent, zrempla
owham (sowa ucz, za przykady pocigaj) .Nastpstwa bdw, czyli
urazw jatrogennych, s wielorakie.Mog polega nie tylko na pogorszeniu
choroby podstawowej, ale na pojawieniu si nowych objaww chorobowych w
sensie zaburze nerwicowych, psychosomatycznych, a nawet
psychotycznych.Posu si tutaj przykadem z wasnej praktyki
lekarskiej.U pacjentki z zawodu pielgniarki, doszo do zamania
dystalnej czci koci przedramienia.Mimo zronicia si koci, pojawiy
si dolegliwoci, ktre badajcy pacjentkglekarze (ortopedzi,
neurolodzy) zaczli na rne sposoby ocenia i diagnozowa.Niektrzy
rozpoznawali nawet zapalenie nerww lub rzadkie jednostki chorobowe.W

obecnoci pacjentki interpretowano, zreszt w sposb zmienny, niektre

wyniki bada, w tym miografii.Pacjentka odwiedzaa rnych lekarzy i
wykonywaa coraz wicej bada dodatkowych.Przez cay czas utrwalao si
w niej przekonanie, e lekarze nie mwi caej prawdy.Ostatecznie
wytworzy si wyrany zesp urojeniowy.Poniewa dolegliwoci
utrzymyway si, a lekarze nie umieli jej pomc, chora podja kilka
kolejnych prb samobjczych.Leczenie psychiatryczne, lekami
przeciwpsychotycznymi, przynioso wyran popraw.Przypadek ren zdaje
si egzemplifikowa wszystkie moliwe rda, bdy i nastpstwa
jatropatogenii.
Przejdmy teraz do omwienia wspomnianych zachowa
terapeutycznych.Sformuowanie, zachowania terapeutyczne"mwi wyranie o
tym, e zachowania te maj nie tylko zapobiega skutkom bdw
jatrogennych, lepiej ich zreszt wcale nie popenia, ale zawiera take
element leczniczy.Opisy zachowa terapeutycznych czerpi z ksiki
Haysa/nrerwczizm wirW pmenr (I 962) , ktrez koniecznymi skrotamiprzytaczam za Rugiewiczem (l 9 b 9) .
Zachowania pocztkujce
kontakt i komunikacj Dostrzeganie pacjenta i spostrzeganie zmian.Chodzi
tutaj o waciwe, tj.nacechowane szacunkiem zwracanie si do
pacjenta.Wane jest te dostrzeganie w zachowaniu i wygldzie pacjenta
korzystnych zmian: .Ciesz si, e jest pan dzisiaj ogolony", .Jak
adn ma pani dzisiaj fryzur"itp.Oferowanie siebie.Chodzi tutaj o
znalezienie czasu dla pacjenta, zwaszcza gdy chodzi o czowieka
wylknionego, niemiaego.Ten sposb podejcia do chorego ma walor
leczniczy, jeli nie zosta wymuszony przez chorego. Zachowania
podtrzymujce kontakt i komunikacj Akcept acj a.Wyraa si ona w
uwanym suchaniu pacjenta, nieprzerywaniujego wypowiedzi, okazywaniu
gestem i sowem akceptacji niekoniecznie dla treci, ale dla prawa
pacjenta do wypowiedzenia si.Powiadczenie.Polega na powtrzeniu sensu
wyraonej myli.Sowa pacjenta: .Lk mnie paraliuje".Lekarz lub
terapeuta: .Czuje si pan obezwadniony przez lk".Sposb ten pozwala
choremu odczu, e jest uwanie suchany.Odzwierciedlenie.Chodzi tutaj u
kierowanie zwrotne do pacjenta wypowiadanych przez niego pyta, sdw,
da, a take odczu, uczu i spostrzee.Na pytanie pacjenta: .Czy
mugbym dzisiaj opuci szpital?", odpowiadamy: .Czy sdzi pan, e
byoby to celowe i moliwe?"Sposub ten skania pacjenta do przemylenia
swoich wypowiedzi, a jednoczenie do zaakceptowania lekarza.Pacjent
przekonuje si bowiem, e traktowany jest po partnersku.Wzbudza to do
lekarza wiksze zaufanie.Informowanie.W kadej dziedzinie medycyny
przekazanie pacjentowi dokadnych i wyczerpujcych informacji jest nie
tylko obowizkiem lekarza, ale warunkuje dobry kontakt i komunikacj.O
skutkach niepenej informacji jako rdle jatropatogenii wspomniaem
wyej.Informacja obnia lk i zwiksza poczucie bezpieczestwa.Jej tre
i forma musz by jednak dostosowane do moliwoci odbioru pacjenta.M i
I c z e n i e.Niektrzy lekarze reaguj niepokojem na zapadajce w
kontakcie z pacjentem milczenie.Odczuwaj je jako strat czasu.Skonno
do gadulstwa moe by przyrwnana du poipragmazji farmakologicznej:
uspokaja lekarza i zaspokaja jego potrzeb szybkiego i efektywnego
dziaania.Celowo uyte milczenie jest wanym instrumentem
leczniczym.Zmniejsza tempo wywiadu, daje sposobno przemylenia
kolejnych informacji, wpywa dobrze na stan uczuciowy pacjenta,
eliminuje wraenie popiechu.Milczenie w znaczeniu terapeutycznym musi
by akceptujce.Powinno pacjentowi uwiadamia, i lekarz czeka na jego
dalsze sowa.Trzeba doda, e w czasie.
milczenia ujawnia si wiele
sposobw komunikacji pozawerbalnej: mimika, gesty yczliwy umiech,
sposb patrzenia, przyjta pozycja itd.
Umoliwienie szerokiego
otwarcia.Powinno stanowi dla pacjenta zacht do poruszania
interesujcych go tematw.Przekazujemy w rce pacjenta inicjatyw

stwierdzeniem: .A moe jest co, co pana szczeglnie interesuje, o czym

lubi pan mwi?"Niektrzy chorzy obawiaj si wypa miesznie, nie chc
ujawni swoich brakw wyksztacenia, nie chc, mwi
gupstw".Przezwycienie oporw pacjenta jest zadaniem doi atwym,
wystarczy, gdy odczuje on yczliwo ze strony badajcego.Zachcanie do
kontynuowania.Sprowadza si ono do wtrcania do wypowiedzi pacjentw
zwrotw, takich jak: .No i...", , I co dziao si dalej?"Zacht
wyraaj nie tylko sowa, ale rwnie gesty, potakiwanie gow.
Zachowania porzdkujce komunikacj Poszukiwania zgodnej
oceny.Polegaj na porozumiewaniu si z pacjentem co do waciwego
rozumienia wypowiadanych przez niego sw, zwrotuw, myli,
informacji.Np.mwimy: .Nie jestem pewien, czy to, co nazywa pan gosem
wewntrznym, oznacza pask wasn myl, czy narzucon z zewntrz
Sytuacja wymaga duego taktu ze strony badajcego, wystrzega si trzeba
sdu wartociujcego.Porzdkowanie zdarze w czasie lub wedle ich
skutkw.Z chaotycznych wypowiedzi pacjenta lekarz wyuskuje te, ktre
maj istotne znaczenie w sensie porzdku chronologicznego i przyczynowoskutkowego.Rwnie tutaj nie naley wypowiedzi chorego interpretowa i
ocenia, a co najwyej ukazywa wersj uporzdkowan.Aspekt leczniczy
tego zachowania polega na tym, e pacjent fakty widzi we waciwych
proporcjach i sekwencjach.Moe w ten sposb uzyska wgld i
obiektywizacj zdarze, ktre go niepokoiy.KI aryfikowanie.Stanowi
prb nadania jasnego sensu wypowiedziom nieprecyzyjnym i niewyranym.O
ile dobrze zrozumiaem, chcia pan przez to powiedzie, e...", ,
Nazywajc rzecz po imieniu, chodzi o to, e..."Ten sposb ma nie tylko
warto informacyjn, ale take rozjania myli pacjenta.Podsumowanie,
organizowanie, zbieranie tego, co zaszo poprzednio.Chodzi o syntez
wypowiedzi pacjenta, czyli odrzucenie szczegw mniej istotnych, a o
wyeksponowanie spraw wanych.Podsumowania moe dokona lekarz lub
terapeuta, mona te zadanie to powierzy pacjentowi: .Moe pan wyliczy
najistotniejsze punkty swej relacji?
Zachowanie pogbiajce
komunikacj Przekazywanie obserwacji.Pacjent dowiaduje si o
spostrzeeniach lekarza i jego odczuciach: .Sysz wahanie w pani
gosie", .Jest pan dzisiaj mniej pewny, e wok ma pan samych
wrogw"itp.Sposb ten poprawia komunikacj z pacjentem, omiela do
dalszych wypowiedzi, przyczynia si do poprawienia cznoci
emocjonalnej.Zachcanie do opisu przey.Nie chodzi tutaj o sposoby
przyjte w ledztwie ani o, przyciskanie do muru".Zainteresowanie
okazywane wypowie.
dziom pacjenta powinno zachci go lu bliszego
wyjanienia nie tylko zrozumiaych psychologicznie odczu, ale rwnie
zjawisk psychopatologicznych omamw, uroje, zamiarw samobjczych itd.W
sowach zachty pacjent nie powinien wyczuwa akceptacji dla przey
psychotycznych, a jedynie ch zrozumienia tych przejaww.'Zachcanie do
porwna.Lekarz kieruje prob o zauwaanie podobiestw i rnic,
zachcajc pacjenta pytaniami: .Czy ta sytuacja wydaje si panu znana?",
, Czy przeywa pan ju cui podobnego w przeszoci?"Pytania te
skaniaj pacjenta do re (lekcji i do bliszego okrelenia wasnych
dozna.Nic naley wcza do rozmowy wasnych przey i
dowiadcze.Grozi to odwrceniem uwagi od problemw pacjenta.Zachta do
koncentracji.Lekarz lub terapeuta wypowiada uwag w trakcie rozmowy z
pacjentem, ktra z pozoru nosi cechy dygresji, w gruncie rzeczy skania
chorego do skupienia si na omawianym problemie: .To wydaje mi si
zasugiwa na uwag i zastanowienie"Ek spior ej a.Ten sposb jest
bliski poprzednim.Chodzi o gbsze siganie do przey chorego, jednak w
taki sposb, aby nie odczu on tego jako metody ledztwa.Wyraamy to
sowami: .Prosz na ten temat powiedzie co bliszego", albo: .Moe
warto spraw t szerzej omwi"Werbalizacja.Oznacza pocztek

interpretacji.Lekarz musi zachowa granice analizy wypowiedzi pacjenta,

zachcajc go raczej dc zrewidowania dotychczasowej oceny.Pacjent mwi u
swojej onie: .Ona jest niecierpliwa i rozdraniona, kiedy wracam do
domu".Lekarz: .Przypuszcza pan, e przestaa pana
kocha'"Modelowanie.Chodzi o zachcanie pacjenta do konstruowania
mudelizachowa, opisywania ich przez przenoni, analogi.Pacjent:
.Czuj si jak rozpdzony pocig".Lekarz: .Jak ten pocig pokonuje
wzniesienia?Kto jest waciwie maszynist'?", "Mam wraenie, e w
pocigu tym wczono rwnoczenie silnik i hamulce". Zachowania
konfrontujce z rzeczywistoci Urealni cni e. Zachowanie wymagajce
duego taktu.Polega na przyblieniu choremu rzeczywistoci.Kiedy w
przebiegu rozmowy dowiadujemy si, e postrzeganie i rozumienie
rzeczywistzci jest u chorego glbokz zaburzone (zudzenia, omamy,
urojenia, dercalizacja) , lekarz powinien temu przeciwstawi wasny
zbraz wiata.Nie naley tutaj prowadzi sprzeczki ani jednoznacznie
negowa wypowiedzi chorego.Stukanie w rury wodocigowe mogo by
przemieszczaniem si w nich powietrza lub rezonansem", "Osobicie nic
zauwayem, eby chorzy na oddziale odnosili si do pana wrogo".Sowne
wyraanie wtpliwoci.Waciwie zachowanie to zawartejestw samym
hale.Lekarz w formie taktownej wyraa zwtpienie w trafnoci
spostrzee pacjenta., Trudnz w to, cu pan mwi, uwierzy".Nie chodzi o
zcenczy dezaprobat, a jedynie zasygnalizowanie odmiennoci widzenia
zjawisk interpretowanych chorobliwie przez pacjenta.Poszukiwanie rde
emocji.Polega na pobudzaniu chorego do wyraania przeywanych emocji:
.Zdaje si, e opisywana sytuacja wprawia pana w dobry nastrj", .Co
pani tak rozzocio?"Sposb ten jest szczeglnie wany.
u chorych z
objawami nerwicowymi, ktrzy nie dostrzegaj zwizkw midzy zachowaniem
a emocjami.Ani lekarz, ani psychoterapeuta nie powinien jednak ponagla
pacjenta czy dopomina si natarczywie o potwierdzanie owych zwizkw.W
jzyku terapeutycznym okrela si to jako, wciskanie"choremu wasnej
interpretacji.Zachcanie do oceny.Pacjent powinien w rej technice
kontaktu skonfrontowa swoje zachowanie z wasnym systemem
wartoci.Naley si wystrzega, aby nasz sd wartociujcy nie ujawnia
si w tonie, w mimice czy innych zachowaniach.Oto przykady: .Czy jest
pan zadowolony z siebie w tej chwili?"" Jak pan ocenia swoje
postpowanie?"Prba przetumaczenia jzyka uczu.Chcc unikn dosownej
interpretacji niektrych dziwacznych, dereistycznych i urqjeniowych
wypowiedzi chorego, dymy do nadania im sensu symbolicznego.Np.pacjent
mwi: .Jestem Bogiem".Lekarz: .Chce pan nam powiedzie, e jest pan
mdrzejszy, silniejszy i lepszy od innych ludzi?"Pacjenci reaguj na
og pozytywnie, kiedy ich przeycia i towarzyszce im uczucia s przez
lekarza waciwie odczuwane. Zachowania przygotowujce postawy do
dalszej terapii Propan o w ani e w splp rac y.Oznacza ono wspudzia,
wspuczestnictwo i denie wsplnie z pacjentem do rozeznania jego
problemw, poprawienia jego zdolnoci do wchodzenia w satysfakcjonujce
kontakty z innymi ludmi.Ma to by zatem ukad partnerski.Proponujemy
pacjentowi prac nie dla niego, ale Z 0101.Planowanie.Chodzi tutaj
zarwno o zacht do sformuowania planu dalszego dziaania lub
projektowania pracy nad problemami pacjenta, jak i zachcanie go du
przyjcia wspodpowiedzialnoci za dalszy przebieg terapii.Nie naley
tego oczywicie rozumie dosownie, gdy stopie wspodpowiedzialnoci
nie moe by czym staym, lecz zaley od rodzaju zaburze-nerwicowych
lub psychotycznych.Pacjentowi naley da tyle swobody, ile jest w stanie
udwign bez szkody dla siebie i innych.W powyszym podrozdziale
ukazano sposoby komunikowania si z pacjentem z zaburzeniami
psychicznymi w taki sposb, aby w czytelniku utrwalio si przekonanie,
i kadego chorego naley traktowa jako godnego szacunku czowieka,

ktry wprawdzie czuje i myli inaczej, ale jest wraliwy i ma

niezbywalne prawo do swobodnego wyraania swoich sdw bez obawy, e
bdzie wymiany, wyszydzony, odrzucony, niezaakceptowany i le oceniony.
Zachowania nieterapeutycznei jatropatogenizujceWczytujc si w
powysze sposoby prawidowego komunikowania si z chorym, mona sobie
wyrobi wasny pogld, i zachowania odmienne s nieterapeutyczne, w
najlepszym razie obojtne, gdy chodzi o zasadniczy cel kontaktu z
pacjentem (rozpoznanie, leczenie) .Opisane poniej (za Rogiewiczem,
1989) nieterapeutcznezachowania nie musz by wynikiem zlej woli
personelu medycznego.Przeciwnie, mog wynika z yczliwoci, cho
dowodz nieznajomoci prawide komunikacji.
Bdy w kontaktach z
pacjentem wypowiadanie zdawkowych i lakonicznych komentarzy: nage
odejcie od tematu, nawet jeli problem poruszony przez
pacjenta'niepokoi lekarza (lekarzowi chodzi z oszczdzenie
pacjentakdosowne traktowanie niedorzecznych (urojeniowych, rozkuj
arzonych) wypowiedzi lub wzywanie do udowodnienia ich prawdziwoci:
pomniejszanie lub bagatelizowanie cierpie i dolegliwoci opisywanych
przez pacjenta: wypytywanie z naciskiem, dociekanie i sondowanie:
sugerowanie odpowiedzi: ocenianie, aprobata lub dezaprobata zachowa,
zgadzanie si z chorobliwymi sdami chorego lub ich negowanie bez
podania uzasadnienia dla swojej oceny.
Naley te unika doradzania i
uspokajania pacjenta: .Gowa do gry", .Wszystko bdzie dobrze", .Nie ma
powodu do zmartwienia".Tego rodzaju pociesze otoczenie nie szczdzio
pacjentowi (np.z depresj) przed kontaktem z lekarzem i byo rdem
irytacji choregu. Badanie psychologiczne.Rola diagnozy psychologicznej w
psychiatrii.Lekarz psychiatra w swojej pracy diagnostycznej, leczniczej
i badawczej wsppracuje z rnymi specjalistami, take z psychologiem
klinicznym.To wspdziaanie, cho ma w polskiej psychiatrii dug
tradycj, przedstawiao si rnie w kolejnych okresach rozwoju
psychologii klinicznej.W pocztkowym okresie, obok form rozwinitych, za
waciwe uznawano take formy pracy psychologa jako laboranta lub
technika.Obecnie formy te mona jedynie usprawiedliwia niskimi
kwalifikacjami psychologa lub brakiem rozeznania lekarza psychiatry w
moliwociach psychologa klinicznego.Dlatego naley podkreli, e
psycholog nie wykonuje zleconych i cile okrelonych bada
laboratoryjnych lub psychotechnicznych, w ktrych psychiatra okrela nie
tylko problem, ale i cel oraz metod bada-018.Badania psychologiczne
maj bardziej zoony charakter i-cho stanowi tylko psychologiczny
aspekt diagnozy zaburze-s jednak znacznie bardziej samodzielne.Rola
bada psychologicznych w psychiatrii zaley w istotny sposb od tego,
jaki jest poziom komunikowania si psychiatry i psychologa oraz innych
specjalistw pracujcych w zespole diagnostyczna-terapeutycznym
instytucji psychiatrycznej lub psychologicznej.Poziom porozumienia
midzy nimi okrela przydatno bada psychologicznych.Badanie
psychologiczne nie jest rutynowym badaniem dodatkowym, ktre zaleca si
wszystkim pacjentom.Ze wzgldu na to, i jest to badanie zoone
(najczciej caociowe) , wane jest, aby na samym wstpie psychiwrs i
psycholog jasno okrelili potrzeb i cel badania.Dowiadczenia z tej
wspupracy wykazay, e pene wykorzystanie wszystkich umiejtnoci
rnych specjalistw, w tym take terapeutycznych, rehabilitacyjnych.
i profilaktycznych, gwarantuje model pracy w zespole
diagnostyczna-leczniczym.Wwczas re istnieje szansa na w peni
pannersk wspprac.Czonkowie takiego zespou najczciej pracuj
zgodnie z zasadami leczniczej spoecznoci, do krrejkady wnosi swoje
specjalistyczne kompetencje zawodowe i osobiste potencjay, a w sprawach
poznawania i pomocy pacjentom istnieje staa, codzienna wymiana
informacji na temat diagnozy i postpw terapii.W tej formie pracy

specjalne zlecanie bada ma rzadziej miejsce.Zespoowy model pracy,

wany zwaszcza w orodkach leczenia nerwic, terapii alkoholizmu i
uzalenie, orodkach dziennych itp., wymaga te, aby liczba
specjalistw bya mniej wicej rwna.Struktura organizacyjna wielu
instytucji lecznictwa psychiatrycznego jest jednak w przewaajcej
mierze taka, e na kilku lekarzy psychiatrw oddziau czy poradni
przypada jeden psycholog, wwczas zalenie od zada rej instytucjinajbardziej uzasadniona jest funkcja i model pracy psychologakonsultanta, ktry pracuje samodzielnie, wykonujc zadania diagnostyczne
i terapeutyczne.Psycholog tylko wyjtkowo wykonuje wycinkowe badania,
polegajce na okreleniu zaburze pojedynczych funkcji psychicznych.Ma
to miejsce jedynie wwczas, gdy uzyskane w ten sposb wskaniki s
potrzebne do bada naukowych lub kontroli wynikw leczenia.Obecnie za
najlepsze uwaa si modele pracy zespoowej i konsultacyjnej.Zadaniem
badania psychologicznego jest poznanie i opracowanie psychologicznego
aspektu caociowej diagnozy zaburze psychicznych u pacjenta.Dla
zrozumienia zalenoci midzy badaniem psychiatrycznym i psychologicznym
wane jest, aby psychiatra zna specyfik badania psychologicznego.Ta
specyfika wynika przede wszystkim z odrbnoci ksztacenia psychologa
kliDlCZOCgO.Studia psychologiczne s studiami humanistycznymi,
ujmujcymi czowieka jako jednostk, jako podmiot dziaa i
prezentujcymi zwizki czowieka z otoczeniem spoecznym, kultur i
tradycj.Psycholog jest te lepiej ni lekarz przygotowany do mylenia
dedukcyjnego, rzadziej stosuje si czyste modele nauk przyrodniczych.Do
poznania czowieka, jego cierpie i zaburze wnosi wic swoj wiedz o
zdrowiu i prawidowym funkcjonowaniu, o prawidowociach przebiegu
procesw psychicznych, o rozwoju psychicznym czowieka w toku caego
ycia, o osobowociowych uwarunkowaniach zaburze i o zaburzeniach
uwarunkowanych zasadami spoecznego ycia czowieka.Zgodnie z tak
wiedz i orientacj poznawcz, psycholog kliniczny interpretuje
zaburzenia psychiczne, nerwice, zaburzenia osobowoci, uzalenienia,
depresje itp.Wanie ta odmienno, a nie naginanie si do wymaga
modeli czysto medycznych wzbogaca diagnoz zaburze psychicznych,
czynic j peniejsz i niekiedy gbsz.Rola diagnozy psychologicznej
zaley wic nie tylko od jej trafnoci, ale take od tego, ile nowych
treci i nowego spojrzenia na pacjenta wnosi.Nie wykorzystuje si
natomiast w peni badania psychologicznego, gdy oczekuje si od tego
badania potwierdzenia lub zaprzeczenia psychologicznego rozpoznania
nozologicznego.Szczeglnie cenne jest te to, e dziki badaniu
psychologicznemu psychiatra poznaje take zdrowe strony
pacjenta.Psycholog kliniczny powinien dysponowa bogat wiedz
teoretyczn, przynalen do rnych nurtw i orientacji, oraz cigle
wzbogacan wiedz empiryczn. W polskiej psychologii klinicznej
szczegln uwag powicono metodologii bada diagnostycznych
(Susulowska-1966, Lewicki-1974.Sk-1974.Jarosz i Sk-1983.Brzeziski-l
983) .Psycholog kliniczny jest zobowizany przestrzega ustalonych zasad
postpowania diagnostycznego.Obecny stan rozwoju diagnostyki
psychologicznej uznaje, e badanie psychologiczne powinno spenia
kryteria jednostkowego badania naukowego.Psycholog jest zobowizany do
tego, aby zgaszane mu zapotrzebowanie lekarza zamieni na problem lub
kilka problemw badawczych.Nastpnie, na podstawie swojej wiedzy,
powinien postawi robocze hipotezy wyjanienia tych problemw i
zastosowa w celu ich weryfikacji odpowiednie metody.Wynik badania
psychologicznego powinien by zespoem twierdze opisujcych zaburzenie
na tle niezaburzonych funkcji i struktur, wyjaniajcych wewntrzny
mechanizm tego zaburzenia oraz przedstawiajcych udzia czynnikw
genetycznych, a take szcz

e rodowiskowych i osobowociowych.Diagnoza, jako wynik badania,

powinna take zawiera projekt wskaza leczniczych lub
rehabilitacyjnych.Mona teraz zapyta, co z tego wynika dla wsp (pracy
lekarza psychiatry z psychologiem?Odpowiedzi jest, e w tej wsppracy
niezwykle wany jest pocztek i koniec badania psychologicznego.Wane s
pytania i problemy, z jakimi psychiatra zwraca si dz psychologa.Chudzi
o to, aby byy to pytania, za kturymi kryj si prawdziwe wtpliwoci
diagnostyczne, lu przeszoci powinny nalee pytania o ilzraz
inteligencji oraz oczekiwania na potwierdzenie diagnozy
nozologicznej.Pytanie c poziom i struktur inteligencji powinno by
uzupenione informuj dotyczc celu, ktremu ma suy odpowied na te
pytanie.Czy chodzi o orzeczenie dla ZUS-u lub sdu, czy re istnieje
potrzeba poznania, jak poziom inteligencji wpywa na wykonanie zada
zawodowych lub na trudnoci w szkole.Bardzo trafnie adresowane do
psychologw pytania o osobowo pacjentw powinny by raczej
sformuowane w postaci problemu dztyczcegu konkretnego czowieka,
np.Czy motywacja i system wartoci pacjenta ma zwizek z powtarzajcymi
si stanami depresyjnymi?Czy w rozwoju osobowoci znajduje si
uzasadnienie dla braku poczucia pewnoci siebie", .Jaki rodzaj
nastawie agresywnych u pacjenta sprawia, e doznaje on tak wielu
niepowodze w kontaktach interpersonalnych?"Wiele pyta moe si te
wiza z kryzysami rozwojowymi osobowoci w rnych okresach ycia
pacjenta: w okresie dorastania, wczesnej dorosoci, w wieku rednim i
podeszym.Coraz czciej mzna take pyta psychologa o zdrowotn lub
zawierajc duy potencja ryzyka struktur rodziny i rodowiska
pracy.Take typowe dla psychologa s pytania o znaczenie krytycznych
wydarze w yciu czowieka-utrata bliskich, pozycji spoecznej, miejsca
pracy itp.Mona oczywicie stawia take pytania szczegowe, gdy
np.istotna dla caego obrazu choroby jest sprawno pamici pacjenta lub
okrelenie zdolnoci do racjonalnego mylenia i podejmowania decyji.Tak
wic pytaniami typowo psychologicznymi s te, ktre dotycz zdolnoci,
osobowoci, zaburze w rozwoju czowieka, wpywu sytuacji trudnych i
krytycznych wydarze oraz roli spoecznego kontekstu ycia czowieka i
znaczenia wizi z osobami znaczcymi w rodzinie, rodowisku nauki, pracy
itp W punkcie wyjciowym badania diagnostycznego porozumienie pomidzy
lekarzem psychiatr a psychologiem klinicznym cc do celu badania
decyduje.
o przydatnoci diagnozy.Psycholog, jeli ma co do tego
wtpliwoci, to powinien mc je wyjani.Czsto dzieje si te tak, e
nowe, bardzo istotne problemy pojawiaj si w toku badania
diagnostycznego.Dobrze byoby, aby take w rej sytuacji obaj specjalici
mogli si porozumie.Na etapie stawiania hipotez diagnostycznych i ich
weryfikacji psycholog pracuje zwykle samodzielnie.Najistotniejsze jest
to, aby mia swobod doboru najtrafniejszych-z punktu widzenia problemu,
hipotez i osoby badanego metod diagnostycznych.Psychiatra powinien zna
oglne zaoenia niektrych, specyficznych dla psychologii klinicznej
metod, m 3 n.dlatego, eby rozumie, i na ich wykonanie potrzebny jest
czas i odpowiednie warunki.Kolejnym wanym momentem w roku badania
psychologicznego jest etap sporzdzania diagnozy jako wyniku
(tzw.orzeczenie) i jego zakomunikowania innym specjalistom.Od psychologa
naley da, aby by to zestaw twierdze opisujcych zaburzenie,
wyjaniajcych je w terminach odpowiedniej teorii, ale mona take
oczekiwa, e bdzie to zestaw twierdze zrozumiay dla
odbiorcy.Psycholog powinien wic nie tylko kierowa si poprawnoci
merytoryczn i metodologiczn, ale take komunikatywnoci tej
diagnozy.W czci dotyczcej wskaza praktycznych naley da podania
konkretnych wskaza oddziaywania na badanego lub jego

otoczenie.Zrozumiao diagnozy i jej poprawno merytoryczna decyduj o

przydatnoci.Dlatego te na tym etapie psycholog i lekarz psychiatra
powinni znowu si spotka w celu uzgodnienia penej (caociowej)
diagnozy.Ma to take istotne znaczenie dla postpowania, w toku ktrego
przekazuje si wiedz uzyskan o pacjencie jemu samemu lub jego
rodzinie.Wspln trosk lekarza i psychologa powinno by w czasie
komunikowania diagnozy zminimalizowanie skutku "naznaczenia etykiet
diagnostyczn".Z tych wzgldw zaleca si, aby komunikowaniu diagnozy
towarzyszyo postpowanie terapeutyczne i formuowanie diagnozy w sposb
maksymalnie podmiotowy, z uwzgldnieniem potrzeb i poziomu odpornoci
pacjenta.Naley take dopuci moliwo rnic diagnostycznych.Wwczas
w gronie kilku specjalistw trzeba wyjani rnice w wynikach,
stanowiskach i interpretacji, aby w konsekwencji pacjentowi przedstawi
wynegocjowane i uzgodnione stanowisko.Tak wic trafno i przydatno
diagnozy psychologicznej zaley wprawdzie gwnie od wiedzy i
umiejtnoci diagnostycznych samego psychologa, ale jest take w
znacznym stopniu uzaleniona od przygotowania psychiatry do wsppracy z
psychologiem.Wymaga to jasnego sprecyzowania oczekiwa wobec badania
diagnostycznego prowadzonego przez psychologa oraz porozumienia w
momencie przekazywania wynikw diagnozy psychologicznej.W tych ogniwach
komunikacji po obu stronach s potrzebne umiejtnoci otwartej wymiany
informacji oraz zdolno negocjacji rnych stanowisk.Temu porozumieniu
suy ma mJn, oglna orientacja-zarwno ze strony lekarza psychiatry,
jak i psychologa klinicznego-w podstawach tak psychiatrii, jak i
psychologii klinicznej. Wybrane metody psychologicznych bada
diagnostycznych.Helena Skowa.
Metody nieswoiste: rozmowa kliniczna
(podstawowa metoda) , wywiad, obserwacja.Rozmowa wymaga przede wszystkim
przygotowania od strony treci, formalnej i interpersonalnej.Przebieg
rozmowy organizuje cel badania, a ten okrela treci, o ktre chcemy
pacjenta zapyta: najlepiej zachca do spontanicznegzich
ujawnienia.Rozmowa psychologiczna, wywiad i obserwacja mog dotyczy
rnych obszarw ycia pacjenta: danych yciorysowych, przey, cech,
powiza ze rodowiskiem, zdarze, zachowa wasnych i osb z
otoczenia.Aby bya ona kompletna, naley mie przygotowany schemat tych
obszarw tematycznych, ktrych rozmowa ma dotyczy.Podczas stosowania
metod klinicznych dla celw badawczych stosuje si je w wersji
standaryzowanych informacji tBrzeziski-19743.W tym celu przygotowuje
si schemat rozmowy i obserwacji, a do oceny wynikw zestaw skal
szacunkowych, ktre umoliwiaj przeoenie spontanicznych i
swobodnychwypowiedzi badanych oraz ich zachowania na szacunkow ocen
pod wzgldem ujawniania badanych cech, np.nastawie emzcionalnych,
tendencji obronnych, zachowa antyspoecznych itp.Za najwaniejsze dla
przeprowadzenia rozmowy uznaje si umiejtnoci nawizywania kontaktu z
pacjentem, kontaktu stwarzajcego poczucie bezpieczestwa, szacunku i
zrozumienia.Wane s take umiejtnoci interpersonalne, polegajce na
przekazywaniu odpowiednich niewerbalnych i werbalnych informacji.W tym
celu prowadzi si specjalne warsztatowe przygotowanie nie tyku
terapeutw, lecz take diagnostw, uczc ich umiejtnoci odpowiedniego
suchania, przyjmowania korzystnych dla rozmowy postaw itp.Za udan
uznaje si tak rozmow, ktra nie wymaga cigego pytania i w ktrej
przewaaj spontaniczne wypowiedzi badanego.Jeeli rozmowa nie przebiega
swobodnie, to badajcy moe skorzysta ze specjalnych zasad stawiania
pyta.S to m 3 nczasada naprowadzenia na temat, zawania zakresu,
odraczania pyta na tematy draliwe, stawianie pyta projekcyjnych, w
ktrych badanego zachca si do uruchamiania fantazji na temat idealnego
przyjaciela, ycia na bezludnej wyspie itp.Naley unika pyta
sugerujcych, dotykajcych badanego i przekraczajcych jego poziom

intymnoci.Wynika z tego take to, e klinicysta powinien w toku

obserwacji trafnie rozpozna, na jaki poziom otwartoci pacjent jest
przygotowany.Wy w i ad podlega podobnym reguom jak rozmowa kliniczna, a
modyfikacje wynikaj z tego, e rozmwc nie jest pacjent, ale zsoba z
jego rzdziny, znajomy lub wsppracownik.Zasadnicz spraw, o ktrej
trzeba pamita, jest podstawowe prawu pacjenta do zachowania tajemnicy
lekarskiej i psychologicznej.Szczeglnej ostronoci pod tym wzgldem
wymaga prowadzenie wywiadw w szkole i miejscu pracy pacjenta.Wielk
sztuk jest take umiejtno zebrania wywiadu w rozmowie z rodzin.Dla
psychologa, podobnie jak dla lekarza, podstawow metod jest u b s e rw
acja.Moe ona by stosowana samodzielnie i jako metoda towarzyszca
innym technikom badania.Szczeglnie wana jest wwczas, gdy z badanym
nie ma.
kontaktu sownego.W uczeniu si stosowania metody obserwacji
podkrela si znaczenie umiejtnoci dzielenia zachowa na odpowiednie
jednostki (obserwacja mniej lub bardziej szczegowa, a do
fotograficznej wcznie) i moliwie obiektywnego zapisania tego, co si
spostrzega.Bywa, e obserwacje charakteryzuj si przewag subiektywnych
interpretacji nad obiektywnym zapisem.W celu zobiektywizowania tej
metody stosuje si rwne systemy kodowe, za pomoc ktrych rejestruje
si w systemie okrelone kategorie zachowa, mimiki, gestw itp.Podobne
systemy kodowe stosuje si take do obserwacji zoonych zachowa
spoecznych, np.podczas spotka grupowych.Obecnie swobodn obserwacj
coraz czciej zastpuje si s k a I amiob se r w a c y j ny m i.W
badaniach nad metod obserwacji stwierdzono bowiem, e jej trafno
zaley od okrelenia celu bada, warunkw obserwowania i waciwoci
obserwatora.Subiektywna ocena obserwatora moe znieksztaca
fakty.Dlatego te wane jest, aby skale obserwacyjne miay jednoznacznie
okrelone kategorie zachowa, ktre podlegaj obserwacji oraz
dostosowan do umiejtnoci obserwatora skal ocen nasilenia danego
zachowania.Metody swoiste: testy psychologiczne i inwentarze
osobowoci.Zalenie od tego co badaj, wyrnia si testy inteligencji,
uzdolnie i rnych sprawnoci oraz testy zsobowoci.Wrd tych
ostatnich mona jeszcze wyodrbni metody projekcyjne i
kwestionariusze.Szczeglne miejsce zajmuj testy psychometryczne, ktre
musz spenia wysokie wymagania zwizane z pomiarem w psychologii i
musz by standaryzowane.Dla testw psychometrycznych opracowuje si
specjalne podrczniki ze szczegowymi instrukcjami stosowania tych
metod, zasadami opracowania wynikw i przepisami postpowania w toku
interpretacji wynikw, a take normami dla poszczeglnych kategorii
wiekowych, pci i typw zaburze.Test psychometryczny musi by take
trafny, rzetelny i dokadny.Normalizacja testu umoliwia natomiast
okrelenie, jakie miejsce zajmuje wynik badanej osoby w rozkadzie
wynikw w prbie normalizacyjnej: w ten sposb okrela si m in.poziom
inteligencji, lku, ekstrawersji itp.Testy i kwestionariusze
psychometryczne umoliwiaj take przedstawienie wynikw w postaci
psychogramu i profilu, odtwarzajc struktur badanych cech.Konstrukcja
tych metod jest bardzo pracochonna, podobnie jak adaptacja metod
powstaych w innym krgu kulturowym.Ich stosowanie w badaniach
diagnostycznych wymaga specjalistycznego przygotowania i cisego
przestrzegania instrukcji, zasad obliczania wynikw i
interpretacji.Testy projekcyjne, take chtnie stosowane przez
psychologw, nie speniaj warunkw metod psychometrycznych, s one
tylko czciowo standaryzowane, a wynika to z zaoenia, ktre ley u
podoa tych metod.S to metody badania osobowoci, w ktrych
wykorzystuje si projekcj, tzn., e gdy czowiekowi przedstawi si
wieloznaczny materia, np.plamy atramentowe (Test Rorschacha) , nie
dokoczone zdania (Test Nie Dokoczonych Zda) i wieloznaczne sytuacje

(Test Apercepcji Tematycznej) , to osoba badana w toku wykonywania zada

bdzie, rzutowaa"na ten materia indywidualne cechy-sposb ujmowania
rzeczywistoci, pogldy, potrzeby, mechanizmy kontroli itp.Eksperyment
kliniczny (parapsychologiczny) jest natomiast metod cakowicie nie
standaryzowan.Projektuje si gu do rozwizania konkretnego problemu,
opierajc si na oglnej wiedzy o prawidowociach przebiegu procesw.
psychicznych, formach zaburze i znajomoci metod
eksperymentalnych w psy-*chokgii.W tradycji polskiej metody te su
najczciej do opisu przebiegu takich (procesw, jak pami, uczenie
si, zapominanie i rne procesy mylenia.Do (badania prostych
sprawnoci psychomotorycznych wykorzystuje si take spec-jalistyczn
aparatur. Badania neuroradiologiczne.
Marek Jaremu.
Ta grupa
bada diagnostycznych znajduje szerokie zastosowanie w praktyce
psychiatrycznej.Badania re s szczeglnie przydatne w diagnostyce
zaburze psychicznych uwarunkowanych organicznie, chocia i w badaniach
dotyczcych genezy psychoz posugiwano si wynikami bada
radiologicznych dla podparcia koncepcji organicznego podoa psychoz
czynnociowych.Obecnie wydaje si, e warto diagnostyczna bada
neuroradiologicznych w schizofrenii lub psychozach afektywnych jest
wtpliwa, a stwierdzanych zmian nie naley wiza z ewentualnym
czynnikiem etiologicznym tych psychoz, a raczej z innymi czynnikami
(np.wadami wrodzonymi, nastpstwami urazw itp) .Zdjcie przegldowe
czaszki.Badanie to nie moe by pomijane we wszystkich przypadkach
podejrzewania organicznego ta zaburze psychicznych.Oczywicie naley
przestrzec przed naduywaniem bada rentgenowskich u pacjemuwz typowymi
czynnociowymi zaburzeniami, u ktrych zlecanie wielu rnych bada
diagnostycznych moe przyczyni si do utwierdzenia przekonania o
cikim charakterze choroby, czyli odnie niekorzystny skutek w sensie
jatrogennego oddziaywania na chorego.Rutynowe zlecanie badania
przegldowego czaszki, jeli nie jest uzasadnione wzgldami klinicznymi,
naley uzna za niecelowe.Wskazania do wykonania przegldowego zdjcia
czaszki stanowi te stany, w ktrych podejrzewamy, i zmiany
strukturalne w obrbie ukadu kostnego czaszki mog mie zwizek ze
zgaszanymi przez pacjenta skargami lub stwierdzanymi przez nas objawami
chorobowymi.Wobec tego naley zaleca to badanie w zaburzeniach
pourazowych zwizanych z utrat przytomnoci oraz w zaburzeniach
wiadomoci towarzyszcych zaburzeniom neurologicznym.Uporczywe ble
gowy, zuburzenia widzenia i rwnowagi naley take uzna za wskazania
do tego badania.Na zdjciu przegldowym czaszki poszukujemy zmian
kostnych o charakterze zgrubienia (np.przerost blaszki wewntrznej koci
czoowej) lub cieczenia (np.spowodowanego odwapnieniem lub
zwikszeniem si cinienia rdczaszkowego, przerwania cigoci koci
(po urazach) , zmiany ksztatu, wad budowy czaszki itp.Zwracamy uwag na
stan zatok obocznych nosa oraz dokadnie oceniamy siodo tureckie.Mona
przyj, e uzyskane w tym badaniu dane diagnostyczne dotycz gwnie
wyjanienia ta niektrych psychoorganicznych zaburze psychicznych,
czego typowym przykadem jest zesp Morgagniegc, Stewarta i Morela,
kiedy to rozpoznanie przerostu koci czoowych utwierdza nas w
rozpoznaniu zespou czoowego.
Badanie kontrastowe ukadu pywowego
mzgu.Skoro zdjcie przegldowe czaszki niewiele wzbogaca nasz wiedz o
zmianach strukturalnych w obrbie mzgu, z tej prostej przyczyny, i
tkanka nerwowa nie jest na takim zdjciu uwidoczniona, naley dy do
zacieniowania przestrzeni pynowych mzgu, aby uwidoczni ewentualne
przemieszczenie struktur mzgowych, zmian proporcji przestrzeni
pynowych lub utrudnienie krenia pynu mzgowa-rdzeniowego.Jako rodka
cieniujcego mona uy powietrza bd rodkw zatrzymujcych promienie
rentgenowskie, czyli cieniujcych pozytywnie.Kontrastowanie powietrzem

ukadu komorowego mzgu nazywamy pneumoencefa (agrafi (PEG, odma

mzgowa) .Powietrze mona poda drog nakucia ldwiowego lub
podpotylicznego.Zacieniowaniu ulegaj przestrzenie pynowe wewntrzne
mzgu (komory boczne, komora Ul i IV) oraz przestrzenie zewntrzne
podpajcze, wraz ze zbiornikami pynu mzgowo-rdzeniowego.Badanie to
naley jednak uzna za inwazyjne, wie si ono ze znacznymi
dolegliwociami (ble gowy, nudnoci, wymioty) , ktre utrzymuj si
przez jaki czas pc badaniu.Byo ono bardzo rozpowszechnione w latach
szedziesitych, kiedy to poszukiwano dowodw na organiczne tu wielu
zaburze psychicznych.Obecnie badania pneumoencefalograficzne maj
marginalne znaczenie, gdy zastpiono je tomografi komputerow mzgu,
ktra jest badaniem nieinwazyjnym, a dostarcza natomiast wielu danych
dotyczcych stanu tkanki mzgowej, na czym mJn, polega jej przewaga nad
pneumoencefalcgrafi.W en try k u I o g r a fi a, czyli podawanie rodka
cieniujcego pozytywnego do ukadu komorowego mzgu, ma zastosowanie
gwnie w neurochirurgii jako zabieg inwazyjny i wymagajcy interwencji
zespou chirurgicznego.Z punktu widzenia diagnostyki klinicznej nie jest
to badanie, ktre lekarz psychiatra zaleca czsto: pozostaje ono w
gestii neurochirurgw.Badanie kontrastowe ukadu naczyniowego mzgu.A n
g i o gr a fi a (kontrastowanie ttnic mzgowych) lub wenografia
(uwidacznianie y) rwnie znacznie czciej dotyczy neurologii i
neurochirurgii ni psychiatrii.Lekarz psychiatra moe si z tym badaniem
zetkn wwczas, gdy zostanie poproszony na konsultacj na oddzia
neurologiczny w celu wyjanienia zaburze psychicznych u pacjentw po
urazach czaszkowa-mzgowych (np.z krwiakiem podtwardwkowym) , w
zespoach niedokrwienia mzgu, napadach utraty przytomnoci, bolach
gowy naczymopochodnych itp.Badania naczyniowe uwidaczniaj przebieg i
pozycj naczy mzgowych, ktre ulegaj zmianie w procesach
wypierajcych mzgu, krwiakach i ropniach wewntrzczaszkowych, zmianach
zatorowych i zakrzepowych naczy, naczyniakach itp.Badania te wymagaj
od badajcego znacznej sprawnoci manualnej, nie naley wic sdzi, e
lekarz psychiatra bdzie si tym badaniem posugiwa w swojej codziennej
praktyce.Badania izotopowe.Scyntygrafia mzgu to badanie polegajce na
wykorzystaniu wychwytywania znacznika przez tkank mzgow i nastpnie
uzyskaniu obrazu rozmieszczenia tego znacznika w mzgu.Znacznikiem takim
bywa najczciej izotop technetu-""Te, a technika badawcza jest podobna
do powszechnie znanych bada izotopowych gruczou
tarczowego.Scyntygrafia mzgu jest badaniem mao dokadnym, gdy
dostarcza danych dotyczcych caego obszaru mzgowia.Jest wic badaniem
o maej selektywnoci stwierdzanych zmian, poniewa dziki niej mona
stwierdzi anomalie co 10-Psychiatria.
najwyej w obrbie
poszczeglnych patw mzgu. Jest to jednak technika mao.obciajca
pacjenta, mona j wic stosowa w przypadkach podejrzewania*dysfunkcji
pewnych wikszych obszarw mzgu.Mona przypuszcza, e
brak.wychwytywania znacznika w pewnym obszarze mzgu sugeruje, i tkanka
jest tam, zmieniona (guz, ropie, krwiak) , podczas gdy jego nadmierne
gromadzenerwnie budzi niepokj-podejrzenie zmian naczyniowych bd
nowotworowych.Wskazaniem do scyntygrafii mzgu bdzie wic podejrzewanie
procesw wypierajcych wewntrz czaszki oraz zmian naczyniowych.W
przypadku zaburze psychicznych bez wyranego th organicznego warto
diagnostyczna tego badania jest znikoma.Oprcz izotopu technetu stosuje
si take izotop ksenonu-"Xe, ktry moni podawa drog wziewn, co
oczywicie eliminuje inwazyjno techniki badawczej.Niemniej jednak,
wszelkie uwagi dotyczce scyntygrafii przy uyciu izotopu technetu
stosuje si take do bada z izotopem ksenonu.Stosujc t technik,
stwierdzano u niekturych pacjentw ze schizofreni zwikszone
gromadzenie si znacznika w lewej pkuli mzgu, ktre dodatkowo byo

tym wyraniejsze, im bardziej byy nasilone kliniczne objawy

psychozy.Posuyo to do poparcia tezy u dysfunkcji midzy pkulami
mzgu w schizofrenii.Swego rodzaju wariantem techniki izotopowej jest
tomografia komputerowa pojedynczego fotonu (single photon computed
romographySPICT) .Badanie to mona take zaliczy do technik
komputerowych.Stosuje si tu zjawisko emitowania fotonw przez izotop,
jednak emisja ta nie jest rejestrowana w komorze scyntygraficznej, jak w
klasycznej scyntygrafii, ale przez zesp czujnikw, a obraz jest
przetwarzany przez urzdzenie cyfrowe.W rezultacie uzyskujemy obraz
mzgu z zaznaczonymi obszarami emisji fotonowej, dokadniejszy ni w
scyntygrafii.Koszt aparatury i maa zdolno rozdzielcza obrazu
ograniczaj stosowanie tej techniki w praktyce.Tomografia
komputerowa.Naley si zgodzi, i tomografia komputerowa gowy (TK)
stanowi obecnie najwaniejsze badanie neuroradiologicznezarwno w
neurologii, jak i w psychiatrii.Wprowadzona na pocztku lat
siedemdziesitych metoda szybko wypara wszelkie badania kontrastowe
(przede wszystkim PEG) , jako metoda nieinwazyjna i dokadniejsza.Zalet
TK jest nie tylko dobre uwidacznianie struktur czaszki, przestrzeni
pynnych, ale te tkanki mzgowej, co za pomoc dotychczasowych technik
neuroradiologicznych byo niemoliwe.Zasada dziaania TK polega na
rejestrowaniu metod cyfrow wartoci absorpcji promieni rentgenowskich
przez badan tkank, przy czym uzyskuje si obrazy, przekroju"badanego
narzdu w rnych warstwach i paszczyznach.Wielk zalet TK jest
moliwo oceny gstoci tkanki mzgowej w jednostkach Hounsfielda i na
tej podstawie ocena procesw toczcych si w samej tkance
nerwowej.Zwikszenie gstoci tkanki mzgowej obserwujemy np.w procesach
rozrostowych mzgu, zmniejszenie-w procesach niedokrwiennych tkanki
mzgowej.Obraz mzgu w TK pozwala na dokadne pomiary przestrzeni
pynowych, wyliczanie odpowiednich wskanikw mzgu, czyli znaczn
obiektywizacj wyniku badania.Wraz z rozpowszechnieniem bada TK
pojawiy si relacje o istnieniu zmian zamkowych mzgu w rnych
procesach chorobowych, w ktrych dotychczas zanikw mzgu nie
podejrzewano.Wydaje si, e fukt ten ma tyku pozornie.
znaczenie
kliniczne.W okresie, gdy jedynym sposobem ujawniania nieprawidowoci w
przestrzeniach pynowych mzgu byo wykonanie odmy mzgowej, ze
zrozumiaych wzgldw badanie to wykonywano rzadko i w cile
okrelonych przypadkach.Ujawniao wic ono zmiany podstawowe (guzy,
krwiaki) , a niejako dodatkowo-zmiany zamkowe W momencie powszechnego
stosowania badania TK, nawet u pacjentw bez podejrzenia procesw
wypierajcych czy bez wyranych objaww neurologicznych, stwierdzono u
niektrych chorych jedynie poszerzenie przestrzeni pynowychmzgu.Trzeba
byo czasu, by uzgodni, e poszerzenie przestrzeni pynowych mzgu
postpuje z wiekiem i dlatego trudno jest u wszystkich pacjentw
rozpoznawa zaniki mzgu.Warto diagnostyczna zanikw mzgu
stwierdzanych radiologicznie ma znacznie mniejsze znaczenie, a
nieswoisto tego rodzaju zmian jest faktem.Nadal jednak wyranie
poszerzenie przestrzeni pynowych mzgu wiadczy o zanikach mzgu i jest
zjawiskiem nieprawidowym.Osobnym zagadnieniem s zmiany stwierdzane w
TK w psychozach endogennych.Z pewnoci nie ma charakterystycznych dla
schizofrenii czy depresji endogennej zmian w TK, jednake czsto w
schizofrenii bywaj opisywane poszerzenia komr bocznych, komory III lub
rowkw mzgowych.Niektrzy doszukujc si zwizku pomidzy zanikami
mzgu a schizofreni-stwierdzili, e u tych pacjentw, u ktrych
rozpoznaje si w TK poszerzenie ukadu komorowego mzgu, jednoczenie
obserwuje si gorsze wyniki terapeutyczne po leczeniu
neuroleptykami.Sugeruje si, e u tych pacjentw nastpuje wyrana
utrata neuronw serotoninergicznych i noradrenergicznych, podczas gdy u

chorych na schizofreni i osb bez zmian zamkowych utrata dotyczy

gwnie neuronw dopaminergicznych.Faktem jest, e zmiany zamkowe mzgu
obserwuje si czciej w przewlekej schizofrenii ni w odpowiednio
dobranych wiekowa grupach kontrolnych.Pozostaje jedynie pytanie, na ile
jest to spowodowane czynnikami dodatkowymi, nie zwizanymi z patogenez
schizofrenii, np.urazami gowy, niewaciwym odywianiem,
niehigienicznym trybem ycia.Podnoszony bywa take fakt intensywnego
leczenia pacjentw z przewlek schizofreni, ktry moe, ale nie musi,
mie wypw na wystpowanie zmian zamkowych mzgu.Ogromna jest rola
badania TK w podejrzeniu procesw wypierajcych mzgu.Jak wiadomo,
procesy te mog przejawia si pocztkowo w sposb niecharakterystyczny,
np.zespoem neurastenicznym i pojedynczymi objawami zwikszenia si
cinienia rdczaszkowego.W takich przypadkach ze wszech miar celowe
jest zalecenie badania TK, ktre umoliwia wczesne rozpoznanie guza i
odpowiednio wczesn interwencj terapeutyczn.Cenne jest take badanie
TK w stanach nagej utraty przytomnoci, w zaburzeniach wiadomoci lub
szybko rozwijajcych si zespoach katatonicznych jako ostrych reakcjach
egzogennych.Pojawienie si napadw utraty przytomnoci stanowi rwnie
wskazanie do tomografii komputerowej.Trudno jest mwi o
przeciwwskazaniach do badania metod tomografii komputerowej.Poniewa
badanie to wymaga utrzymywania lecej pozycji ciaa przez pewien czas,
zrozumiae, i nie mona go wykona u pacjentw pobudzonych i nie
wsppracujcych z lekarzem.Pewnym rozwizaniem jest moliwo
uspokojenia pacjenta farmakologicznie.Techniczne utrudnienie w ocenie
obrazu TK stanowi obecno przedmiotw metalowych, np.klipsw po
zabiegach operacyjnych mzgu.Nie naley te zapomina, i wprawdzie
badanie TK jest. metod nieinwazyjn, ale posugujemy si tu
promieniowaniem rentgenowskim, 'a wic naley unika zbytniej ekspozycji
pacjenta na to promieniowanie.W pewnych przypadkach stosuje si
wzmocnienie kontrastowe w badaniu TKprzez doylne podanie rodkw
cieniujcych.Szczeglnie jest tu zasadne w podejrzeniu zmian
naczyniowych mzgu i nowotworw.Uczulenie na rodek cieniujcy,
zaburzenia krzepnicia krwi czy ropne zmiany skrne bd take
przeciwwskazaniem dla tego rodzaju badania.Magnetyczny rezonas jdrowy
(MRI) .Ta technika badawcza opiera si na rejestracji przetworzonego
komputerowo obrazu zmian rezonansu magnetycznego jder czsteczek
badanej materii.Warunkiem wykonania badania jest konieczno
umieszczenia pacjenta w silnym polu magnetycznym i poddanie go dziaaniu
fdelektromagnetycznych.Dlatego pacjent poddany badaniu nie moe mie
adnych przedmiotw metalowych (w tym np.rozrusznika serca, aparatury
reanimacyjnej itp) .Warto tego badania, zwanego powszechnie jako
badanie NMR (nuclearmagnetic resonance) lub MRI (magnetic resonance
imaging) polega na jeszcze wikszej selektywnoci obrazowania zmian w
badanym narzdzie ni w badaniu TK.Dlatego powszechnie mwi si o
wyszoci badania jdrowego rezonansu magnetycznego nad tomografi
komputerow, cz niesusznie skania niektrych klinicystw do rezygnacji
z badania tomograficznego.Nie jest to postpowanie godne polecenia, gdy
obecnie TK stanowi badanie podstawowe, prostsze, tasze, a dla celw
diagnostyki psychiatrycznej zupenie wystarczajce.Poniewa technika
NIMB jest bardziej skomplikowana ni TK, trudno opisa j tu
szczegowo.Te same badane struktury, np.istna szara i biaa mzgu, mog
by odmiennie przedstawiane w zalenoci od zastosowanej techniki
NMR.Daje to wiele moliwoci oceny nie tylko obecnoci zmian, ale nawet
czasu powstania (np.inaczej s zbrazowane wiee, a inaczej starsze
zmiany krwotoczne) .Wynika std, e niektre zmiany mzgowe, niewidoczne
w TK, mona rozpozna na zdjciach NMR.Typowym przykadem takich zmian
s obszary niedokrwiennew gbokich strukturach istoty biaej mzgu,

jakie spotyka si na zdjciach NMRpacjentw z otpieniem

naczyniopochodnym, u ktrych badanie TK czsto nie wykazuje adnych
zmian, oprcz nieswoistych zanikw mzgu.Dziki technice NMR mona
uwidoczni dynamiczne zmiany w obrbie mzgowia: np.u alkoholikw w
stadium zatrucia alkoholowego NMR ujawnia obszary zmienionej tkanki
mzgowej, ktre zanikaj w okresie utrzymywanej
abstynencji.Prawdopodobnie uwidaczniaj si w ren sposb obszary
zwikszonej zawartoci wody (miejscowe obrzki) , cofajce si po
odstawieniu alkoholu.U chorych na schizofreni stwierdzano liczne zmiany
w badaniu mzgu technik NMR: zmniejszenie objtoci patw czoowych,
mdku, icieczenieciaa modzelowatego.Zmiany te najczciej
lokalizowano w tzw.grzbietowa-bocznej korze przedczoowej.Skaniao to
niektrych psychiatrw do wysuwania hipotezy, i cz tych chorych
wykazuje wczesne zmiany strukturalne mzgu, zwizane z dominacj w
obrazie klinicznym tzw.objaww negatywnych (np.apatii, tpego afektu,
abulii) .W chorobach afektywnych dopatrywano si u niektrych pacjentw
zmian w obrazie NMR w patach czoowych i skroniowych, ktre
normalizoway si w trakcie skutecznej terapii litem.Tu skrtowe
przedstawienie moliwoci badawczych NMR powinno uzmysowi, jak wana
jest to technika diagnostyczna, 'hocia aparatura NMR jest. droga,
badanie to z pewnoci bdzie zyskiwao coraz szersze zastosowanie w
diagnostyce psychiatrycznej.Nla pewno ta technika jest pomocna w
diagnozowaniu psychicznych zespow egzogennych, nie naley jednak
przypuszcza, i dostarcza danych uatwiajcych wyjanienie ta psychoz
endogennych, przynajmniej na obecnym etapie rozwoju wiedzy
psychiatrycznej.Przykady zmian w badaniu NMR ilustruj ryciny I-4.
Ry. 1, 2.NMR: guz w lewej pkuli mzgu uciskajcy na komor
boczn.
Ryc. 3.NOIR: zmiana o charakterze oponiaka w obrbie kanau
krgowego, na poziomie O.
Ryc.-4.NMR: naczyniopuchodne ognisko w
obrbie gbokich struktur pkuli lewej z nastpowymposzerzeniem rogu
czoowego komory bocznej.
Pozytronowa emisyjna tomografia (PET) .
Z opisywanych tu metod diagno-.stycznych jest to badanie
najbardziej kosztowne, wymaga bowiem zarwno skomplikowanej aparatury
rejestrujcej, jak i wyspecjalizowanego laboratorium (wyposaonego np.w
cyklotron) do produkcji znacznika.Badanie PET jest metod inwazyjn, a
wic bardziej obciajca dla chorego ni TK, korzyci diagnostyczne s
za to nieporwnywalne z adn obecnie stosowan technik.Pozymnowa
emisyjna tomografia opiera si na komputerowym obrazowaniu emisji
pozytronowej, dziki podaniu znacznika wchodzcego w cykl przemian
ustroju.W przypadku badania neuroradiologicznego znacznikiem tym bywa
najczciej podawana doylnie'F-deoksyglukoza.Poniewa glukoza jest
jednym z najwaniejszych skadnikw w metabolizmie mzgu, podany zwizek
szybko zostaje wbudowany w cykl przemian mzgowych.Dziki emisji
pozytronw izotopu fluoru, ktra jest rejestrowana przez system
czujnikw, otrzymuje si przetworzony komputerowo obraz aktywnoci
metabolicznej mzgu.W obrazie tym obszary duej aktywnoci zwykle s
oznaczone barwami ciepymi (czerwie-brz) , a obszary maej aktywnoci
metabolicznej barwami zimnymi (bkit-fizlet) .Oczywicie, oprcz obrazu
barwnego, otrzymuje si dane cyfrowe odpowiadajce aktywnoci
metabolicznej mzgu w rnych jego obszarach.Wielk przewag PET nad
innymi technikami jest to, e dostarcza danych o zmianach nie tylko
strukturalnych (jak np.TK) , ale i czynnociowych.Umoliwia wgld w
intensywno mzgowego metabolizmu (w podanym przypadku-glukozy) , czego
nie udaje si dokona innymi technikami w neuroradiologii.Jak mona si
spodziewa, zmiany w PET obserwuje si w tych stanach, w ktrych
zaburzeniu ulega ukrwienie mzgu, a wic we wszelkiego typu stanach
niedokrwiennych mzgu, procesach wypierajcych.W tych przypadkach

badanie angiograficzne take jest pomocne.W innych stanach PET jest

jedyn metod dajc korzyci diagnostyczne.Mowa tu o tych przypadkach,
w ktrych mamy do czynienia z miejscowym zaburzeniem procesw
metabolicznych mzgu, nic zwizanym ze zmianami
strukturalnymi.Przykadem mog by badania PET w schizofrenii.Wprawdzie
obecnie nie osignito jednomylnoci co do rodzaju zmian w PET u tych
pacjentw, wydaje si jednak, i najczciej jest to obnienie
metabolizmu mzgowego w okolicach czoowych oraz asymetria wykorzystania
glukozy midzy pkulami mzgu i w jdrach podstawy.Dodatkowym
argumentem przemawiajcym za swoistoci tych zmian jest fakt, i
wartoci obnionego metabolizmu ulegy normalizacji wraz z popraw
kliniczn schizofrenii.W zaburzeniach nastroju obserwowano w fazie
depresyjnej cakowite obnienie metabolizmu mzgowego w czci
ponadnamictowej mzgu.Zwikszenie si aktywnoci metabolicznej
nastpowao w remisji i w fazie maniakalnej.W chorobie Alzheimera
natomiast obserwowano zmniejszony metabolizm glukozy w okolicach skroni
i ciemienia.Jak wic widzimy, badania PET uwidaczniaj zmiany dynamiczne
w procesach muzguwych w rnych stanach chorobowych.Moe obecnie nie s
to zmiany charakterystyczne dla poszczeglnych jednostek chzrobowych,
naley jednake oczekiwa dalszego szybkiego postpu wykrywania zaburze
czynnociowych w bardziej precyzyjnie wyselekcjonowanych obszarach
muzgu.
Badanie elektroencefalograficzne.
Waldemar Szelenberger.
Czynno bioelektryczna mzgu rejestrowana z powierzchni gowy
jest wypadkow potencjaw generowanych przez dendryty neuronw
zewntrznych warstw kory.Suma tysicy pojedynczych potencjaw
postsynaptycznych skada si na zapis odbierany z kadej
elektrody.Badanie EEG polega na rejestracji biopotencjaw z elektrod
umieszczonych na gowie pacjenta w standardowych punktach,
odpowiadajcych okrelonym okolicom anatomicznym (ry, oj.
Ryc.5.Prawidowy zapis EEG osoby dorosej standardowe
rozmieszczenie elektrod. (Na ryc.Psychiatrycznej AM w Warszawie.
Badanie elektroencefalograficzne 351.
w stanie czuwania.
Na schematach widoczne jest 5 i nastpnych przedstawiono materia
Kliniki.
W uzyskanym zapisie wyrnia si zdefiniowane empirycznie
grafoelementy.Fale alfa, o czstotliwoci od 8 do l 3/s i amplitudzie
okoo 50 uV, wystpuj w czuwaniu, gwnie w odprowadzeniach
potylicznych, ciemieniowych i tylna skroniowych.Fale beta, o
czstotliwoci powyej l 3/s i amplitudzie do 30 uV, s rejestrowane z
odprowadze czoowych i centralnych.Fale theta maj czstotliwo od 4
do 7 s, a fale delta-poniej 4/s.Naga zmiana czstotliwoci i/lub
amplitudy nosi nazw czy nn o ci n ap ad ow ej, jej podstawowym
elementem s ponadto fale o ostrym wierzchoku i czasie trwania 20-70 ms
(iglice) lub 70-200 ms (fale ostre) .Interpretacja zapisu polega na
rozpoznaniu typu fal, okreleniu ich amplitudy, czstotliwoci i
lokalizacji.Bada si rwnie reakcje czynnoci bioelektrycznej na prby
aktywacyjne: otwarcie oczu (reakcja zatrzymania) , hiperwemylacj,
stymulacj byskami wietlnymi.Ocena zapisu wymaga uwzgldnienia dwu
podstawowych czynnikw modyfikujcych obraz EEG: wieku badanego i stanu.
czuwania.U osoby dorosej, w stanie czuwania, dominuje najczciej
czynno alfa, blakowana przez otwarcie oczu.Nie ma patognomonicznych
zapisw EEG.Wieloletnie dowiadczenie kliniczne pozwolio jednak na
ustalenie pewnych prawide.Uoglniona czynno fdwolnych moe wystpi
np.w zatruciu, otpieniu, chorobach metabolicznych.Zmiany ogniskowe
sugeruj rozpoznanie zlokalizowanego procesu patologicznego, np.guza
mzgu lub udaru.Niektre obrazy charakteryzuj si pewn
swuistocitypowy przykad stanowi skojarzenie napadw niewiadomoci i
zespow iglicy z fal woln 3/s.Rejestracja EPG jest jednak tylko

kolejnym etapem badaniklinicznego.W populacji chorych psychicznie

czciej ni u osb zdrowych spotyka si nieprawidowe zapisy 810.Moe
to by: 1) zapis monotonny z hipersynchroni i z czynnoci alfa w
przednich odprowadzeniach: 2) zapis labilny, z desynchranizacj,
rozpadem czynnoci alfa i z falami beta oraz thetac 3) uoglniona
dysrytmia z zachowan czynnoci alfa i beta i z falami thetai
delta.Wymienione rodzaje zapisu nie s swoiste: zapis monotonny
obserwuje si zarzyna w schizofrenii, jak i w depresji
psychotycznej.Uwaa si, e uoglniona dysrytmia-w porwnaniu z zapisem
monotonnym zapowiada pomylniejszy przebieg choroby i korzystniejsz
reakcj na leki.Ponadto u osb z rozpoznaniem schizofrenii, zaburze
afektywnych lub zaburze osobowoci czciej ni u zdrowych rejestruje
si rone niecharakterystycznezmiany w odprowadzeniach skroniowych: fale
theta, delta lub ostre.W przypadkach schizofrenii z dyskretnymi
odchyleniami w badaniu neurologicznym, nieprawidowym zapisem 110 i
zanikiem podkorowym w tomografii komputerzwej podoem choroby jest
prawdopodobnie strukturalne uszkodzenie mzgu w okresie
rozwojowym.Badanie EPG jest wic pomocne w diagnostyce chorb
psychicznych o podou organicznym.W przypadkach tych zmiany EEG s
nieswoiste, ale na og proporcjonalne do nasilenia procesu
chorobowego.rdem wielu istotnych informacji diagnostycznych jest
take rejestracja EEG podczas snu.We nie stwierdza si cykliczne zmiany
czynnoci bioelektrycznej mzgu (ryc, ) .Podczas zasypiania fale alfa
znikaj, pojawiaj si natomiast fale wolne 3-Ys (stadium I) , nastpnie
okresowo s widoczne wrzeciona snu 13-l 4/s (stadium 3) .W miar
pogbiania si snu coraz czciej wystpuj wysokonapiciowe fale
delta.Jest to sen wolnofaluwy, umownie dzielony na stadia 3 i 4.Po
epizodzie snu wolnofalowego wystpuje sen z szybkimi ruchami gaek
ocznych (rapid eye mwement-REM) , niskonapiciow czynnoci w EHG i
obnieniem napicia mini.Sen REM i wszystkie pozostae stadia, czyli
sen Non-REM, tworz cykl snu.U zdrowej osoby dorosej cykl snu trwa
okoo 90-100 minut i powtarza si w cigu nocy kilkakrotnie.W pierwszych
cyklach widoczna jest przewaga snu wolnofaluwegu, pod koniec nocy-snu
REM (ry.7) .Rejestracja polisomnogramu umoliwia obiektywn ocen
zaburze snu w przebiegu chorb psychicznych.Zaburzenia te nie s
swoiste.Stumienie sduwolnofalowego (spycenie snu) stwierdza si w
nerwicach, schizofrenii, uzalenieniu od alkoholu, otpieniu.Dla epizodu
depresji typowe jest skrcenie latenji.
Ryc.6.Poligraficzne badanie
snu, tj.polisomnogram: 100-clekuookulogrwn, czyli zapis ruchw gaek
ocznych, EMG-zapis elektromiograficzny, EIG-zapis
elektroencefalograficzny.Stan czuwania (W) -zapis 110 z czynnoci alfa,
stadium I-czynno zoona z ful 3-7/s, stadium 2-w pierwszej i szstej
sekundzie widoczne wrzeciona snu, stadium 3-wysokonapiciowe falc delta
zajmuj mniej ni 5 O'%badanego odcinka czasu, stadium 4-fale delta
zajmuj wicej ni 50%badanego odcinka czasu, stadium REM-EIG jak w
stadium I, w BG szybkie ruchy gaek ocznych, w EMG spadek napicia
mini.
snu REM i jego przewaga w pierwszej poowie nocy, skrcenie
czasu trwania snu i stumienie snu wolnofalowego (ry.8) .Rozwj technik
komputerowych otworzy elektroencefalografii nowe
perspektywy.Wyodrbnienie poszczeglnych czstotliwoci z sygnau
zbiorczego w danym odprowadzeniu i w danym odcinku czasu, czyli analiza
widma EEG, jest rdem wielu nowych informacji.Uwaa si, e udzia fal
o rnej czstotliwoci oraz dynamika EEG w zaburzeniach lkowych,
zaburzeniach afektywnych oraz w schizofrenii s inne ni u osb
zdrowych.U chorych na schizofreni stwierdzono wikszy udzia fal delta
w odprowadzeniach czoowych. Ryc. 7.Schemat przebiegu snu u zdrowej
osoby dorosej.Od gry: diagram klasyfikacji na stadia, czyli hipnogram,

aktywno fal delta, zapis ruchw gaek ocznych, napicia mini i

wrzecion podczas kolejnych stadiw snu.Ryc.
8.Schemat przebiegu snu
podczas epizodu depresji.
Oznaczenia jak na ryc. Analiza widma BIG
jest stosowana take w farmakoelektroencefa (ograli, czyli do
elektroencefalograficznej oceny dziaania lekuw psychotropowych
(ry.9) .Wszystkie zwizki chemiczne zmieniajce zachowanie modyfikuj
czynno bioelektryczn mzgu.Kierunek zmian w EEG zaley od klinicznego
dziaania leku.Fizjologiczn miar dziaania anksjclitycznegu jest
wzrost wolnej czynnoci beta (I 3-ZO/s) , dziaania przeciwdepresyjneguwzrost szybkiej czynnoci beta.Ry.9.Analiza widma 110 u osoby zdrowej
przed podaniem i po doustnym podaniu diazepamu (Relanium.Polia) .U grywybrane fragmenty zapisu EEG, u dou-widmo uirednwne w cigu 4 minut.Na
osi odcitych-zakresy czstotliwoci widma, na osi rzdnych-moc
poszczeglnych zakresw czstotliwoci.Pole zakreskowane-stan przed
podaniem leku.Po godzinie zwiksza si moc czynnoci beta-I (dziaanie
anksjulitycznc) oraz czynnoci theta i delta (dziaanie uspokajajce) .
(21-3 O/s) , stumienie fal alfa oraz nasilenie fal theta,
dziaania przeciwpsychotycznego-nasilenie fal theta i delta oraz
stumienie fal beta i alfa.Dziki analizie widma EIG mona przewidywa
dziaanie nowe zsyntetyzowanych rodkw psychotropowych.Bodce odbierane
przez narzdy zmyslw wyzwalaj reakcj ze strony orodkowego ukadu
nerwowego w postaci serii fal, czyli potencjaw wywoanych (ry.IO)
.Amplituda potencjaw wywoanych jest niska (I-10 uV) , dlatego
wyodrbnia si je z czynnoci podstawowej za pomoc techniki
uredllldllld.Wczesne zaamki potencjau wywoanego reprezentuj
pobudzenie drg swoistych.Rejestracja wczesnych zaamkw jest szeroko
stosowana w diagnostyce.Ry. 10.Schemat potencjaiw wywoanych bodzcem
suchowym (w skali logarytmicznej) .Zaamki o czasie utajonego
pobudzenia do 10 ms stanowi odpowied struktur podkorowych.S to
suchowe patencjay wywoane pnia mzgu (bram auditory cwkcd pctentialsBAEP) .Potencjay o czasie utajonego pobudzenia od 10 do 100 ms s
generowane gwnie w polu suchowym (auditory evokedpnentials-ABP)
.Potencjay endogenne tevent rclatcd pctentials-ERP) zaznaczone lini
kropkowan. ubytkowych uszkodze ukadu nerwowego.W lepocie i guchocie
histerycznjpotencjay wywoane s prawidowe.Parametry wczesnych
zaamkw s w znacznej mierze uzalenione od fizycznych waciwoci
bodca, , natomiast zaamki pniejsze, czyli potencjay endogenne, s
zalene od stanu psychicznego osoby badanej.Zaamki te odpowiadaj
kolejnym etapom procesw poznawczych, a pojawiaj si wtedy, gdy bodziec
zawiera jak informacj, wystpuje w sposb nieoczekiwany lub jest
zwizany z wykonywaniem okrelonego zadania.Zaamek P 3 OO potencjau
endogennego (dodatnie wychylenie o czasie utajonego pobudzenia 300-500
ms) powstaje podczas rozwizania sygnalizowanego przez bodziec
problemu.Obnienie amplitudy P 3 OO mona traktowa jako wyraz
nieswoistegoczynnociowego upoledzenia funkcji poznawczych: stwierdza
si je u chorych na schizofreni i zaburzenia afektywne, a take w
narkolepsji.Latencja P 3 OO jest wyduona u pacjentw z
otpieniem.Dodatkowych informacji dostarcza analiza przestrzenna
rozkadu potencjaw: u chorych na schizofreni stwierdzonz obnienie
amplitudy 8300 w odprowadzeniach czoowych.
Inne badania
pracowniane: testy specyficzne, badania neurohormonalne problemy
immunologiczne.Jan M.Horodnicki.
Celem niniejszego rozdziau nie jest
systematyczne przedstawienie integracji neurohormonalncj i
immunologicznej, ktra odpowiada za rodowisko wewntrzne organizmu i
leg zdolnoci adaptacji do zmian, ale zasygnalizowanie perspektyw
bada patogenezy psychoz oraz mechanizmw dziaania lekw
psychotropowych.Hormony, jako regulatory podstawowych procesw:

reprodukcji, przemiany materii, przekazu informacji systemu

immunologicznego, peni swoje funkcje za porednictwem materiau
genetycznego.Zakcenie organizacji ukadu hormonalnego, np.podwzgrzeprzysadka-gonady, przez ekspozycj na dziaanie androgenw w krytycznym
okresie rozwoju ontogenetycznego moe by przyczyn zachowa homo-lub
biseksualnych w dorosym yciu, niezalenie od uksztatowania mskiej
funkcji podwzgrza u dziewczynek.Farmakologiczna lub chirurgiczna
ingerencja w ukad endokrynny zakci moe regulacj wydzielania
hormonu wzrostu (GH) , adrenokonykompowegc (ACTH) , prolaktyny (PRL) ,
gonadotropin OM i FSH) , a take system odpornociowy, gdy istnieje
funkcjonalne sprzenie ukadw nerwowego, hormonalnego i
immunologicznego.Dotychczasowe badania nad dysfunkcjami ukadu
hormonalnego i immunologicznego w psychozach o nie odkrytej
neuropatologii, jak choroby afektywne i schizofreni w aspekcie ich
patogenezy i etiologii, nie day jeszcze rezultatw umoliwiajcych
powizanie niezwykle zoonych neurouansmisyjnych i metabolicznych
ukadw regulacji z lunymi teoriami w psychopatologii i
psychofarmakolzgii.Wydaje si jednak, e w najbliszych latach
strategia neuroendokrynnaumoliwi badanie orodkowego ukadu nerwowego i
jego dysfunkcji towarzyszcych psychozom, ktre zmieniane s przez
farmakologiczny wpyw lekw psychotropowych, podobnie jak tu
stwierdzono w, zespole napicia przed.
miesiczkowego".Wykazano
bowiem, e przedmensuuacyjna draliwo, wrogo i napicie zwizane
s z podwyszonym steniem PRL i obnionym steniem progesteronu w
surowicy, a przedmenstruacyjne obnienie nastroju pojawia si podczas
zmniejszenia stenia'estrogenw w surowicy, /arwnofizyczne, jak i
psychiczne objawy tego zespou znosi radykalnie bromokryptyna, agonista
receptorw dopammowych (DA) , ktra zmniejsza prulaktynemi fazy
lutealnej.Podobny efekt uzyskujemy u czci pacjentek po podaniu
fosforanu pirydoksalu.Jednak mechanizm dziaania witaminy 8, jest
bardziej zoony.Postp w produkcji przeciwcia monoklonalnych i rozwj
technik radioimmunologicznychi immunolluorescencyjnych oznaczania
hormonw otworzy perspektyw wyjanienia funkcji ukadw neuronalnych
rbka i podwzgrzaw chorobach afektywnych i w schizofrenii.Przblem ten
mona uj nastpujco: zaburzenia hormonalne-choroby psychiczne:
zaburzenia emocjonalne-dysfunkcje hormonalne: choroby psychiczne lub
choroba mzgu zaburzenia hormonalne.Neurony podwzgrzowo-ljkowe nie s
jedynym centrum regulacji hormonalnej, ale dziel te funkcje z wielkimi
integracyjnymi orodkami wzgrza, wchomzgowiai innymi.
Uszkodzenia
organiczne wykazanych na rycinie obszarw mzgowia wyzwalaj wielkie
zaburzenia emocjonalne i zmiany zachowa.Podobne zmiany osobowoci
wywouj zakcenia procesw neurouansmisji w ukadach
monoaminergicznych, ktre bior udzia w regulacji neuronw
sekrecyjnych.Od wielu lat problemy nadwzgrzowej i podwzgrzowej
regulacji wydzielania hormonw w psychozach o nie ustalonej dotychczas
patogenezie i etiologii, a take ocena wpywu lekw psychotropowych na
neuronalne mechanizmy rej regulacji stanowi cel bada.
klinicystw
i farmakologw.Poznano ju orodkowe dziaanie wielu peptydw, *silnie
aktywnych biologicznie, obecnych niemal we wszystkich regionach
orodkowego ukadu nerwowego, np.ACIH, TRH, L-RH, CCK, VIP, INS, GLUK,
NT beja-LT, ss.Nowe perspektywy przynioso odkrycie peptydw
przeciwblowych: endorfni enkefalin w*u n.Niektre ich analogi
syntetyczne maj wielokrotnie wiksz si biologicznego dziaania od
peptydw naturalnych.Nalokson, antagonista receptorw opiatowych, ma
znosi niektre produktywne objawy schizofrenii.Peptydy uwalniajce TRH
i L-RH wyzwalaj hiper-lub depolaryzacj neuronw w wielu obszarach
mzgu i jednoczenie stymuluj syntez prolaktyny w komrkach przysadki

mzgowej.Komrki te s wraliwe na estrogeny i hormony tarczycy, ktre

zwikszaj odpowied prolaktynemi po stymulacji TRH, jednak nie
zmieniaj powinowactwa TRH do receptora.Nleurotenzyna stymuluje, a ACTHi
MSH silnie hamuj wydzielanie PRL.Moderujcy wpyw na wydzielanie tego
hormonu maj neuroprzekaniki Ach, DA, 5-HT i GABA.Homeostaz hormonaln
utrzymuj zarwno procesy neurotransmisyjne, jak i sprzenia
zwrotne.Ulega ona rozregulowaniu, zwaszcza dobowy rytm wydzielania
kortyzolu, w psychozach afektywnych.Stwierdzono objawy malej lub duej
kortyzolemii w surowicy, wysokie stenie kortykoliberyny w pynie
mzgowa-rdzeniowym, przesunicie czasowe w pulsacyjnym dobowym
wydzielaniu ACTH i konyzolu oraz niedostateczne hamowanie sekrecji po
deksametazonie.Jednak obserwacje re okazay si niespecyficzne dla
chorb afektywnych.Due podstawowe stenie LH w surowicy i wiksza ni
u osb kontrolnych odpowied na stymulacj L-RH stanowi moe
potencjalny marker depresji endogennej.Jednak u chorych na schizofreni
obserwowano podobne jak w depresji wydzielanie IM.Odchylenia w regulacji
wydzielania hormonw tarczycy i TSH obserwowane w chorobach afektywnych,
zwaszcza niedostateczna odpowied wydzielnicza TSH pc stymulacji TRH,
moe by nastpstwem duej konyzolemii, podobnie jak w zespole
Cushinga.Cykliczny i sezonowy przebieg chorb afektywnych,
rozregulowanie dobowego pulsacyjnego wydzielania konyzolu i innych
hormonw, przedwczesne fazy REM, a przede wszystkim skuteczno terapii
deprywacj snu i wiatem, zwrciy uwag na moliwo badania czynnoci
nadwzgrzowych mechanizmw regulacji wydzielania hormonw i procesw
neurouansmisyjnych za porednictwem zalenego od wiata wydzielania
melatoniny (MSH) przez szyszynk.Hormon ten syntetyzowany jest z
serotoniny przez enzymy: n-acetylouansferaz (NAT) i hydroksy-indolouno-metylotransferaz (HIOMT) .Orodki regulujce wydzielanie MSH
zlokalizowane s w komrkach wyci (ki komory Ul, narzdzie
podspoidiuwym i szyszynce.Zwj szyjny grny i jdra nad skrzyowaniem
nerww wzrokowych stymuluj syntez MSH za porednictwem beta-i alfaadrenergicznych receptorw, zwizanych z drugimi przekanikami
odpowiednim cAMP i inozyncfsfranem.Okazao si, e u chorych z depresj
endogenn do zahamowania syntezy MSH wystarcza 300-500 b, kiedy u osb
zdrowych okoo 2500 b.Fakt ten mugby by testem specyficznym w
diagnostyce depresji, przemawiajcym za nadwraliwoci receptorw
adrenergicznych lub za niedoborem przekanictwa NIA.U ludzi synteza NAT
jest pod kontrol wiata, a MSH nie wydziela si po uszkodzeniu
unerwienia N?.Klorgilina-selektywny inhibitor MAO-A, zwiksza syntez
NAT i uwalnia MSH.Natomiast, prazosyna-agonista.
receptorw
adrenergicznych alfa, klonidyna-agonista aUay i atenolulblokerreceptorw beta-hamuj uwalnianie MSH.Wydzielanie MSH indukuje
cAMPza porednictwem zwikszenia syntezy NAT, gdy indukuje j
rolipramselektywny inhibitor fosfodwuesterazy cAMP, a nie cGMP.Podobny
efekt wyzwala prostaglandyna E, i opiwy, a hamujcy nalokson,
lmipramina, podstawowy lek przeciwdepresyjny, take zwiksza stenie
MSH w surowicy chorych z rozpoznaniem depresji endogennej.Weryfikacja
wynikw bada nad dysfunkcjami hormonalnymi stwierdzanymi w chorobach
afektywnych i w schizofeniachjest bardzo trudna i wskazuje na potrzeb
sformuowania nowej strategii dla rozwizania tego problemu
nozologicznego i terapeutycznego.By moe umoliwi to postpy w
informatyce medycznej.Badania dotyczce dysfunkcji immunologicznych w
chorobach afektywnych i schizofreniach byy prowadzone
niesystematycznie.Obejmoway problemy ich infekcyjnej lub
immunologicznej etiologii, wikszej zapadalnoci chorych z depresj na
nowotwory i infekcje ni w populacji oglnej.Gwne systemy odpornoci
humoralnej, komrkowej, fagocytozy i dopeniacza dziaaj niezalenie i

uzupeniaj si.Wykazuj re wiele zalenoci z ukadem nerwowym i

wewntrzwydziellllCZyTl.Polipeptydowy hormon grasicy-tymozyn alfawykryto w orodkach okookomoruwych i w podwzgrzu.Reguluje on w okresie
rozwoju ontogenetycznego proces rnicowania podklas limfocytw T na
erne, pomocnicze i supresorowe.Hormonalna kontrola ukadu
immunologicznego jest rzeczywista, gdy limfocyty, makrofagi,
granulocyty maj receptory dla insuliny, hormonu wzrostu, hormonw
tarczycy, kortykosteroidw, adrenaliny, para (hormonu, wazopresyny,
hormonw gruczow pciowych, a take dla neuroprzekanikw
acetylocholiny, noradrenaliny i serotoniny (Ach.Na, 5-HT) , a take
ukady drugich przekanikw cAMP, cGMP i inozynowych.Limfocyty maj
rwnie receptory hormonw w jdrze komrkowym i ukady ekspresji
genw.Same wytwarzaj biako limfokinin-o waciwociach hormonu, ktry
jest miejscowym przekanikiem informacji dla rdbonkw.Limfokinina
stymuluje wydzielanie GH, ACTHi kortyzolu.Glukokortykuidy, podobnie jak
stres, hamuj syntez limfokinin, estrogeny za stymuluj nabonki
grasicy i ukad rdbonkowo-komrkowy.Substancje stymulujce receptory
alfa-adrenergiczne zmniejszaj odpowied immunologiczn.U zwierzt z
niedoborem immunologicznym zdolno do odrzucania przeszczepw przywraca
hormon szyszynki-melatonina.Zatem odpowied biologiczna komrki i
narzdu regulowana jest przez niezwykle zoone mechanizmy nerwowe i
hormonalne, ktre s przedstawione na schemacie funkcjonowania systemu
kinazy biakowej (ryc.IZ) .U chorych na depresj stwierdzono ma liczb
limfocytw T i 8, jednak wykazyway one prawidow odpowied na
mitogeny.Niedobory odpornociowe limfocytw B wi si z dysfunkcjami
genw zlokalizowanymi w chromosomie X, podobny zwizek wykazuje
zachorowalno na choroby afektywne.Niedoborom komrkowym limfocytw T
towarzyszy moe nadmierne wytwarzanie limfokinin.Kompleks lg-T-antygen
wie si z makrofagami i jest prezentowany komrkom 8.Nieliczne
przegldowe publikuje dotyczce problemw odpornoci w depresjach
wskazuj, e u okoo 10%hospitalizowanych pacjentw wystpuje w surowicy
niedobr lgM, ktra jest produkowana przez komrki plazmatyczne oraz
podwyszone stenia lgA, lgG i lgE.Natomiast u chorych na schizofreni.
stwierdzano czciej podwyszone stenia lgA, lgG i lgM.Due
stenie immunoglobulin w surowicy moe przemawia za aktywacj procesw
odpornociowych.Natomiast mae stenie lgM, jedynej immunzglobuliny
wicej dopeniacz, wskazywa moe na wiksze jej zuycie.Problemy
dotyczce neuroprzekanikowych, hormonalnych i odpornociowych
dysfunkcji stwierdzanych w psychozach afektywnych i schizo (rentach s
fragmentaryczne i czsto kontrowersyjne.Wymagaj one dalszych bada oraz
weryfikacji w aspekcie ich przydatnoci do nozologicznej klasyfikacji
chorych, a take terapii.Skuteczno terapeutyczna tymoleptykw i
neuroleptykw zostaa udowodniona i fakt ten potwierdza biologiczn
natur chorb afektywnych i schizofrenii.Tymcleptyki, niezalenie od
profilu farmakologicznego dziaania i selektywnoci, daj podobny
opniony efekt, tj.zmniejszenie gstoci przedsynaptycznychreceptorw
NA i 5-HT i istotne zwikszenie receptorw zasynaptycznych, z wyjtkiem
beta-adrenergicznych, a take redukuj stenie metabolitw MHPGi 5HIAA.Powinowactwo poszczeglnych neuroleptykw, np.: chlorprctyksenu i
chlorprornazyny, trifluoropernazyny i haloperydolu do receptorw-DA i
DA, nie wykazuje prostej zalenoci z ich si przeciwpsychotycznego
dziaania w schizofrenii.Utrzymuj si nadal kontrowersje dotyczce
nadczynnoci czy niedoczynnoci przekanictwa dopaminergicznego w tej
psychozie.Znaczny postp w neurofarmakologicznych i morfologicznych
badaniach podoa rnorakich funkcji orodkowego ukadu nerwowego
przynis impas w psychofarmakulogii.Wynika on z faktu, e dotychczasowe
(stare i nowe) systemy nczologicznejklasyfikacji chorych, np.WHO, ICD-X,

DSM-IV i inne, nie wyrniaj pacjentw reagujcych dobrze na

poszczeglne preparaty psychotropowe.Ponadto rozwijane aktualnie badania
farmakogenetyczne wykazay duy polimorfizm i mutacje genw
odpowiedzialnych za syntez monooksygenaz, izoenzymwcytochromu P-450,
odpowiedzialnych za szybko utleniania i eliminacji szeregu lekw
psychouopzwych 1, 6, 8, 10, 12, 14, 29.Genetycznie uwarunkowany szybki
lub weny proces utleniania lekw moe warunkowa
terapeutycznieniedostateczne stenie leku podawanego w rutynowych
dawkach lub powikania toksyczne 5, 12, 23.Ryzyko powika zwiksza si
w przypadku.
dugotrwaego blokowania centrum katalitycznego enzymu
przez jeden lek i podanie kolejnego leku utlenianego w tym samym
ukadzie 3, 4, 5, /, 12.W ostatnich latach zwikszya si luka czasowa
dotyczca wykorzystania w klinice wynikw bada podstawowych.Badania
genotypu technik acuchowej polimerazy (PGR) nie s jeszcze
wykorzystane w praktyce klinicznej z uwagi na ich koszt.Jednak moe
okaza si, e koszt nawrotw psychozy, niedostatecznego dawkowania leku
lub leczenia powika toksycznych w psychozach jest wielokrotnie wikszy
ni jednorazowe badanie genotypu chorego.Postp w psychofarmakoterapii
bdzie moliwy wwczas, kiedy nozologicznalub empiryczna diagnoza
zidentyfikuje pacjentw wraliwych na leczenie, np.impiramin lub
chloropromazyn, a zwaszcza nowym selektywnym, ale drogim
lekiem.Uyteczno metody leczenia i moliwe alternatywy powinna
determinowa waciwie przeprowadzona analiza ekonomiczna problemu
nakady/poytki: zdrowotne, spoeczne i ekonomiczne.9.Zaburzenia
psychiczne na tle organicznym.Adam Bilikiewicz, Murek Jaremu.
Wprowadzenie.W Midzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorb i
Problemw Zdrowomydf(ICD-10)uwzgldnia si zaburzenia psychiczne na tle
organicznym w grupi'kategorii diagnostycznych.Organiczne zaburzenia
psychiczne wcznie z zespoami objawowymi".Przez, zaburzenia
organiczne"rozumie si zesp psychopatologiczny uwarunkowany dysfunkcj
mzgu wywoan jego chorobami, uszkodzeniami lub urazami.Zaburzenia
funkcji mzgu mog by pierwotne, dotyczy@bezporednich uszkodze mzgu,
lub wtrne, kiedy choroba(np.ukadowa)dotyka rnych narzdw, w tym
take mzgu.Pojcie, urganicznoci"przeszli w psychiatrii pewn
ewolucj.Kojarzyo si ono w starszej psychiatrii z wprowadzonym przez
1.Bleulera pojciem zespou psychoorganicznego(las
organischiPsychosyndrum).Zgodnie z definicj, zespl psychcorganiczny
mia by zawsze skutkiem trwaych i znacznych zmian morfologicznych
mzgu, z czym wizao si pesymistyczne rokowanie.Aby osabi ten efekt
rozpoznania, niektrzy psychiatrzy(zwaszcza niemieccy)dzielili zespc(y
psychoorganiczne na nieodwracalne i odwracalne.Dzisiaj caa ta dyskusja
naley do historii.Grupa kategorii diagnostycznych ICD-10 obejmuje
wprawdzie do szeroki zakres objaww psychopatologicznych, podstawowe
objawy tworz jednak tylko dwie grupy.Do pierwszej nale zespoy, w
ktrych staymi dominujcymi cechami s albz zaburzenia takich funkcji
poznawczych, jak pami, intelektiuczenie si, albo zaburzenia
sewonum(wiadomoci)i uwagi okrelone umownie zbiorczym terminem
delirium.Zgodnie z tradycj polskiej psychiatrii, w tym rozdziale
omawiamy jedynicpierwszgrup zespoluw, czyli otpie, wychodzc z
zaoenia, e zespoy zaburze wiadomoci powinngy by szczeglowo
zpisane w czci oglnej dotyczcej syndrumologii, a ponadto z
psychozami somatgennymi i wywoanymi uywaniem rodkw psychoaktywnych.
Definicja otpienia.
Otpienie jest zespoem spowodowanym
chorob mzgu, zwykle c charakterze przewlekym lub postpujcym, w
kturym zaburzone s takie wysze funkcje.korowe, jak:pami, mylenie,
orientacja, rozumienie, liczenie, zdolno uczenia si, jzyk i ocena.
wiadomo nie jest zaburzona.Uszkodzeniu funkcji

poznawczych(kognitywnych)towarzyszy zwykle, a czasami je poprzedza,

obnienie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, spoecznymi, zachowaniem
i motywacj.Taki zesp objaww wystpuje w chorobie Alzheimera, w
otpieniu naczyniopochodnymi innych stanach pierwotnie lub wtrnie
wpywajcych na mzg.Otpienie powoduje znaczcy spadek funkcji
intelektualnych i zwykle wpywa na podstawowe aktywnoci yciowe,
jak:mycie si, ubieranie, jedzenie, higien osobist, wydalanie i
czynnoci higieniczne.Przejawy tego spadku zale gwnie od rodowiska
spoecznego i kulturowego, w ktrym yje pacjent.Zmiany w penieniu rl,
jak moliwo utrzymania lub znalezienia pracy, nie powinny by
stosowane jako kryteria otpienia, z powodu duych rnic kulturowych
oraz czstych, uwarunkowanych zewntrznie, zmian w dostpnoci
pracy.Podzia otpie.Z definicji otpienia wynika, e czsto przebiega
ono bez objaww dodatkowych.Klasyfikacje ICD-10 i DSM-IV Amerykaskiego
Towarzystwa Psychiatrycznego przewiduj moliwo innych objaww,
gwnie uojeniowych, omamw, depresyjnych i mieszanych.Amerykaska
klasyfikacja wyszczeglnia:otpienie niepowikane, a take otpienie z
delirium, urojeniami i z nastrojem depresyjnym.Podzia otpie wedug
ICD-10 obejmuje nastpujce kategorie:Otpienie w chorobie
Alzheimera.Otpienie naczyniowe.Otpienie w innych chorobach
klasyfikowanych gdzie indziej.Otpienie bliej nieokrelone.Organiczny
zesp amnestyczny, nie wywoany alkoholem i innymi substancjami
psychoaktywnymi.Lista Organicznych zaburze psychicznych"obejmuje
ponadto:Majaczenie nie wywoane alkoholem i innymi substancjami
psychoaktywnymi.Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub
dysfunkcj mzgu i chorob somatyczn.Zaburzenia osobowoci i zachowania
spowodowane chorob, uszkodzeniem lub dysfunkcj mzgu(w polskiej
psychiatrii jest najczciej w uyciu termin "organiczna
charakteropatia"albo "osobowo encefalopatyczna"przyp.A.B).Nieokrelone zaburzenia psychiczne, organiczne lub objawowe.
Epidemiologia.Czsto wystpowania otpienia jest rna w rnych
krajach.Jakkolwiek otpienie dotyczy osb w podeszym wieku, to,
uszkodzenie i dysfunkcj mzgu"powodujc otpienie mona spotka w
kadym wieku, nawet u dzieci, ktrych intelekt jest dobrze rozwinity, a
poziom ustabilizowany(zazwyczaj po 4, r).Czsto wystpowania
otpienia wie si cile z wiekiem badanej populacji.W Stanach
Zjednoczonych ocenia si, e otpienie dotyczy okoo 10%osb.
w
wieku powyej 65, l" ronie z wiekiem, osigajc warto okoo 50%u
osb(powyej 80, cz.
W innych krajach wystpowanie otpienia u ludzi
powyej 65, r, ocenia si na 45%. Przyczyny otpie.Liczba czynnikw
chorobowych prowadzcych do otpienia nie jest dokadne okrelona i waha
si od 50 do 140 u rnych autorw.W badaniach epidemiologicznych
prowadzonych na wiecie stwierdza si rnice w czstoci wystpowania
poszczeglnych przyczyn otpienia.W UISA i krajach zachodniej Europy
oceni si, e najczstsz przyczyn otpienia jest choroba
Alzheimera.Okrela si, e powoduje ona 57%wszystkich przypadkw
otpienia.Na drugim miejscu wymieniana jest choroba mzgowanaczyniowa(otpienie naczyniowe, ang.yascular dementia), ktura dotyczy
37%osb z demencj.W 15%przyjmuje si etiologi mieszan(proces
zwyrodnieniowy typu Alzheimera i zmiany naczyniowe), za w pozostaych
5%mamy do czynienia z innymi przyczynami.Z bada prowadzonych w Polsce
wynika, e choroby naczyniowe wyprzedzaj npienetypu Alzheimera i
zajmuj wrd czynnikw etiologicznych otpienia pierwsze DUSSCC.Chocia
otpienie jest zespoem typowym dla wieku podeszego, wystpienie jego
objaww nie powinno sugerowa lekarzowi rozpoznawania choroby
Alzheimera, z czym w ostatnich latach mamy du czynienia.Trzeba w kadym
przypadku rozway inne przyczyny otpienia, nawet gdyby byy one

rzadkie.Zasadniczy podzia otpie uwzgldniajcy etiologi omwilimy

powyej.Dodany tylko, e obok ju wymienionych przyczyn
otpienia(choroba Alzheimera, choroby naczyniowe, inne choroby
pierwotnie zwyrodnieniowe:choroba Piek, choroba Hunringtona,
Parkinsona, neuminlekje:HIV, kila, choroba Creutzfeldta-Jakoba),
otpienie mog powodowa urazy czaszkowa-mzgowe, nadmierne uywanie
lekw lub 0)alkoholu, guzy wewntrzczaszkuwe, wodogowie normutensyjne,
zaburzenia hormonalne i metaboliczne(niedoczynno tarczycy, niedobr
witaminy Ba itd.)..
Badania dodatkowe.
Rozpoznawanie
nozologiczne otpienia odbywa si poprzez eliminacj kolejnych czynnikw
etiologicznych.Std konieczno bardzo szczegukwego badania kadego
chorego, u ktrego stwierdzono kliniczne objawy otpienia.Badania
obejmuj ocen podstawowych funkcji yciowych.Wykonuje si badanie
skadu morfologicznego krwi z rozmazem, opadanie krwinek(OB), skad
chemiczny krwi, stenie we krwi witaminy B, i kwasu foliowego, prby
czynnociowe wtroby i poziom aminouansferaz, prby czynnociowe nerek,
badanie moczu na obecno ewentualnych zwizkw toksycznych, poziom
hormonw tarczycy T., T., TSH, odczyny swoiste w kierunku kiy i
ewentualnie HIV, badanie pynu mzgowa-rdzeniowego, zdjcie
radiologiczne czaszki i klatki piersiowej, EKG i EEG, TK(tomografi
kzmputerow), MRI(jdrowy rezonans magnetyczny).Kady pacjent.
powinien by skonsultowany przez neurologa i okulist(dno oczu i
pole widzenia).Niezwykle przydatne jest badanie neuropsychologiczne przy
zastosowaniu odpowiedniego zestawu testw(np.Bentona, Bender.GrahamKendall).
Przebieg i rokowanie.Jak wspomniano, niesuszne byo
przekonanie o zym rokowaniu w kadym przypadku otpienia.Ocenia si, e
u okuo 10%pacjentw otpienie jest odwracalne(np.spowodowane
niedoczynnoci tarczycy, niedoborem wir.B "ki ukadu nerwowego,
niektrymi guzami wewntrzczaszkowymi).W takich przypadkach decyduje
szybko dziaa diagnostycznych.Im wczeniej wczy si leczenie
przyczynowe, tym szybciej cofaj si zaburzenia psychiczne.Niestety w
postpujcych chorobach mzgu, ktrych przyczyny nie s
znane(np.otpienia pierwotnie zwyrodnieniowe), nie ma moliwoci
odwrcenia procesu chorobowego, chocia istniej szanse jego
spowolnienia.
Leczenie.
Mwic oglnie, leczenie przyczynowe
zespow otpieniach dotyczy stosunkowo wskiej grupy chorych.
U
wikszoci osb ma zastosowanie leczenie objawowe.Leczenie
farmakologiczne omawiamy w poszczeglnych grupach diagnostycznych.U
chorych z gbszymi zaburzeniami funkcji poznawczych najwaniejsze
zadanie przypada opiekunom chorych, o czym piszemy w rozdziale
dotyczcym problematyki psychogeriauycznej.Przez cay czas choroby
naley dba o waciw diet, dostarczanie witamin, za z punktu
widzenia psychoterapeutycznego niezwykle wane jest aktywizowanie
chorych.Deprywacja sensoryczna i pozbawienie chorych wysiku
intelektualnego pogbia zaburzenia pamici i deterioracj osobowoci.
Klinika zespow otpieniach.W rozdziale ograniczamy si do
bardziej szczegowegz omwienia niektrych chorb i zaburze
prowadzcych do otpienia.Ramy podrcznika uniemoliwiaj wyczerpujcy
opis innych rzadszych chorb, ktrych zntjzmo naley do
specjalistw(neurologw, neurcchirurgw, psychiauw). Pierwotne zespoy
ot(pienne 4'horoba Alzheimera.
Na pocztku obecnego stulecia
Al.Alzheimer(1907)opisa przypadek otpienia bez znanej przyczyny.Od
tego czasu wyodrbnia si zesp otpienny pierwotny o do jednolitym i
charakterystycznym obrazie klinicznym.
oraz przebiegu, ktry nazwano
chorob Alzheimera.W wikszoci przypadkw*choroba rozpoczyna si po 60,
r, i ma w pocztkowym stadium przebieg utajony.W midzynarodowej
klasyfikacji ICD-10 uwzgldnia si:otpienie w chorobie Alzheimera c

wczesnym pocztku, o pnym pocztku, otpienie atypowe lut'mieszane i

nie okrelone.Postpujcy proces otpienia moe trwa 10-15 lat, a n
t duej i prowadzi nieuchronnie do cakowitej utraty samodzielnoci
psychicznej i fizycznej pacjenta, a w kocu dc mierci.Kobiety choruj
czciej.Rozpoznanie choroby Alzheimera jest zawsze prawdopodobne, gdy
dopiero badanie sekcyjne(neurohistcpawlogiczne)daje stuprocentowe
potwierdzenie lub wykluczenie rozpoznania przyycicwego.Proces otpienny
przebiega w kilku stadiach.Przy okrelaniu kolejnego stadium(lub
stopnia)otpienia mona si posuy Skal Oglnej Deterioracji wedug
8.Reisberga(19823, ktra uwzgldnia siedem stadiw:1.Brak zaburze
poznawczych:Il.Pogranicze otpienia:Ul.Niewielkie
otpienie:IV.Umiarkowane otpienie:V.rednio nasilone
otpienie:VI.Znaczne otpienia VII.Bardzo cikie otpienie.W
pocztkowym stadium choroby pacjent uskara si na zapominanie, gdzie
pooy przedmiot codziennego uytku, zapomina te nazwiska ludzi dobre
wczeniej znanych.Obiektywnie zaburzenia pamici krtkoterminowej
ujawniaj si wycznie w trakcie wnikliwego badania psychiatrycznego,
stwierdza si zaburzenia orientacji i skupienia uwagi.Powyszym objawom
mog towarzyszy przygnbienie, stany lkowe, nadmierna podejrzliwo(,
kus mnie okrada'), spowolnienie psychoruchcwe, zuboenie sownictwa.W
niewielki m otp ten i u mona zaobserwowa zagubienie si w czasie
podry, zauwaalne przez wsppracownikw, gorsze wykonywanie
dotychczasowych obowizkw zawodowych.W otpi en i u u m fajkowanym
stwierdza si zuboenie wiedzy na temat aktualnych i wczeniejszych
wydarze:mog te wystpowa ubytki pamiciowe dotyczce yciorysu.W
otpieniu rednio nasilonym chory nie moe si oby bez pomocy osoby
drugiej.W badaniu nie potrafi sobie przypomnie wikszoci istotnych
danych dotyczcych swego biecego ycia, np.adresu, numeru telefonu,
imion bliskich osb.W zn acz nym otp i en i u pacjent jest niewiadomy
ostatnich wydarze ze swojego ycia, wymaga pomocy przy wykonywaniu
codziennych czynnoci(moe nie trzyma moczu), jego rytm dzienny jest
zakcony, pojawiaj si zaburzenia zachowania(czuje si oszukiwany
przez ztoczenie), objaw lustra(chory rozmawia ze swoim odbiciem w
lustrze):wystpuj objawy kompulsywne(np.powtarzanie stale tych samych
czynnoci), lk i agresja, cakowity zanik aktywnoci celowej.W bardzo
ciki m otpieni u pacjent traci wszelkie zdolnoci jzykowe, czsto w
ogle nic mawi(mutyzm), co najwyej chrzka.Niesprawno zwieraczy
wystpuje u wszystkich chorych.Pojawia si cakowity zanik zdolnoci
psychomotorycznych(chzry przestaje chodzi).Badanie neurologiczne
ujawnia liczne objawy(niedowady, ogniskowe objawy korowe).Terminalne
stadium choroby oznacza w zasadzie ycie wegetatywne.Oburzy gin
najczciej z powodu zapalenia puc i niewydolnoci kreniowaoddechowej. Amerykaski System DSM-IV uwzgldnia cise kryteria
diagnostyczne zespou otpiennego typu AlzheimercA.Stopniowe pojawianie
si licznych zaburze funkcji poznawczych:1.Upoledzenie funkcji
pamiciowych(upoledzenie zdolnoci do uczenia si nowych informacji lub
przypominania zapamitanych wczeniej)2.Stwierdzenie jednego objawu(lub
wiccjca, afazja(zaburzenia mowykb, apraksja(niezdolno do wykonywania
zoonych czynnoci ruchowych, mimo nie naruszonych funkcji
motorycznychkc, agnozja(niemono rozpoznawania i identyfikowania
przedmiotw, mimo nie naruszonych lunkji sensorycznychkd, zaburzenia w
zakresie planowania, organizowania, przestrzegania sekwencji,
abstrahowania.8.Deficyty poznawcze zawarte w kryteriach Al i A
zaburzaj w istotny sposb czynnoci zawodowe i funkcjonowanie spoeczne
w stosunku do stanu sprzed choroby.G.Przebieg choroby charakteryzuje si
cigym i postpujcym obnianiem si funkcji poznawczych.D.Deficyty

poznawcze zawarte w kryteriach Al i A nie s spowodowane innymi

chorobami o u n.innymi somatycznymi przyczynami otpienia i wpywem
rodkw psychoaktywnych.E.Deficyty poznawcze nie s zwizane z
jakociowymi zaburzeniami wiadomoci.P.Zaburzenia nie s zaliczane do
zespow I osi, tj.do duej depresji, psychoz schizofrenicznych itd.W
ustaleniu rozpoznania, obok szczegowego wywiadu, pomocne s badania
dodatkowe, o ktrych bya mowa wyej.Badania TK i MRI wykazuj wyrany
zanik kory mzgu i poszerzenie, zwykle symetryczne, ukadu
komorowego.Wielko tych zmian narasta w miar postpu choroby(zaleno
od stadium choroby).Szczeglnie charakterystyczne s zmiany w zespole
hipokampa.Wielkie nadzieje wie si z badaniami nad apolipopretein E i
jej zwizkiem z otpieniem.By moe wynik tego badania bdzie stanowi
rodzaj markerachoroby Alzheimera.Badanie genotypu(analiza DNA)daje ju
dzisiaj podstaw przewidywania wystpienia choroby.
Neuropatologia.
Typowymi zmianami mikroskopowymi w chorobie Alzheimera s blaszki
starcze i zwyrodnienie neurolibrylame w neuronach.Podstawow substancj
wchodzc w skad blaszek starczych jest amyluid(glikoproteina).Gen
odpowiedzialny za wytwarzanie tej substancji znajduje si w chromosomie
21.U niektrych chorych z rodzinn postaci choroby Alzheimera, z
wczesnym pocztkiem, mutacje tego genu s odpowiedzialne za wystpienie
choroby.W innych postaciach rodzinnej.1
choroby Alzheimera gen,
wspomagajcy"moe si znajdowa take na chromasomie 1, 14 lub 19(gen
dla Apolipuprneiny E-Ago E).W przebiegu choroby Alzheimera zmniejsza si
znacznie liczba synaps, w tym*przede wszystkim liczba cholinergicznych
zakocze presynaptycznych w 11, III i V warstwie kory czoowej,
skroniowej i ciemienizwej.Stwierdzono te, e w przebiegu choroby
zmniejsza si w mzgu zawarto acetylotransferazycholinowej i
acetylocholiny(wedug Matejkowskiej i Kwieciskiego, l 997, *Cierpi te
inne ukady neuroprzekanikowe-niedobr noradrenaliny, serotoni--.ny,
dopaminy, GABA i innych biologicznie aktywnych zwizkw, jak:somato-,
sratyna, neuropeptyd Y, substancja P.
Etiologia i patogeneza.
Przyczyna choroby nie jest znana.Fakt rodzinnego wystpowania
sugeruje to genetyczne.Trzeba jednak doda, e ponad 90%wszystkich
chorych stanowi przypadki sporadyczne choroby Alzheimera, dla ktrych
nie znaleziono, jak dotd, genu odpowiedzialnego za otpienie.Istnieje
kilka teorii prbujcych wyjani etiologi i patogenez choroby.Zmiany
w ukadzie cholinergicznym posuyy wysuniciu tzw.c h o I i n erg
icznejhipotezy choroby, ktra nie stracia na aktualnoci dajc pewne
moliwoci leczenia.Niektrzy podejrzewaj to infekcyjne(wirus
powolny).Wiele danych wskazuje, e z punktu widzenia etiopatogenezy mamy
do czynienia z grup chorb niehcmogennych.
Ryc. 13.Zwyrodnienie
wlkienkowe Jzheimcra w neuronach kory mzgu.
Barwienie metod
Bielschowsky'ego. Ryc. 14.Liczne blaszki starcze w kurze mzgu.
Barwienie metod Biclschzwskycgo. Ryc. I 5. Blaszka starcza w
powikszeniu.Barwienie metod Bieschowsky'ego(zdjcia udostpnione
dziki uprzejmoci pra'.Jerzego Dymeckiego z Zakadu Neuropatologii
Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie).
Du wag
przykadano do badania tzw.czynnikw ryzyka, kwrycnaliczono ponad 100.Do
czynnikw zwikszajcych ryzyko zachorowania nale:wiek, pe(kobiety
yj duej i dlatego czciej choruj), wyksztacenie(osoby z niszym
wyksztaceniem choruj czciej), przebyty uraz czaszkowa-mzgowy,
miadyca(dawniej zaprzeczano zwizkom otpienia typu Jzheimera z
miadyc), wystpowanie w rodzinie zespou Dawna itd.Wiele przemawia za
tym, e czynnikiem ryzyka jest obecno izotermy apolipoproteiny E 4.Gen
dla Ago E wystpuje w trzech izotermach E 2, E 3 iE 4.U osb, ktre maj
dwa alicie Ago E 4/84 prawdopodobiestwo zachorowania na.chorob
Jzheimera zwiksza si l 4-krotnic.Tajemnica patomechanizmu choroby

Alzheimera wie si cile z rol biaka.amyloidowego, skadajcego si

z 40-42 aminokwasw(beta-amyloid), ktre je czci wikszej czsteczki
biaka prekursorowego APP.Funkcja biologiczna tego jbiaka nie jest
jeszcze wyjaniona.rdem powstawania prekursora amyloidu(APP)mog by
neurony, komrki astroglejowe, komrki mikroglejuwe, komrki(ciany
naczy, a nawet surowica krwi.Genetycznie uwarunkowany defekt prowadzi
do patologicznej przemiany biaka APP.Nie zostaa re wyjaniona ro
tzw.biaka tau.
Leczenie.Niestety, nie dysponujemy moliwociami
leczenia przyczynowego, niemniej na caym wiecie trwaj prby
znalezienia odpowiedniego leku.Podejmuje si leczenie rnymi
sposobami.Giezu proponowanych lub uywanych obecne lekw w leczeniu
otpie typu Alzheimera przekracza 200(Puyski, l 996).Maj
zastosowanie nastpujce grupy lekw i rodkw:leki noouopowe(albo
prokognitywne)i poprawiajce metabolizm mzgowy(np.piraceram-Nootropil),
leki psychostymulujce, poprawiajce krenie mzgowe i obniajce
cinienie, leki przeciwzakrzepowe, leki obniajce hipoksj*u n.,
witaminy, leki przeciwzapalne, rodki chelatujce glin(niektrzy
patogenez choroby wi z podwyszonym w organizmie poziomem tego
pierwiastka), leki dziaajce na ukady neuroprzekanikowe(NA, DA, GABA,
5-HT, a zwaszcza ACH), antagonici kanaw wapniowych, aminokwasy
pobudzajce, neuropeptydy, neutrofiny, rodki zapobiegajce syntezie
biaka-tau i gromadzeniu amyloidu(na razie s to ambitne
zamierzenia):gennerapia(?)i leczenie skojarzone.Najczciej stosowane s
leki pobudzajce przekanictwo w ukadzie
cholinergicznym:takryna(Cognex), donepezil(Aricept), Exelon,
pirydostygmina, fizostygmina, cholina, lecytyna,
fosfatydylcseryna(Bras), betanechol, 4-aminopirydyna.Spord lekw
wpywajcych na ukad monoaminoergiczny:lewodopa, inhibitory MAOB(selegilina, milacemid), klunidyna, zimeldina, guanfacyna.Ponadto w
leczeniu choroby Alzheimera maj zastosowanie leki agodzce niektre
objawy lub usuwajce pewne zespoy wikajce otpienie.Czstym objawem
jest lk(anksjolityki), agresywno(mae dawki neuroleptykw z grupy
fenotiazyn lub butyrofenonw), przygnbienie-niekiedy zespl
depresyjny(leki przeciwdepresyjne z wyczeniem lekw o dziaaniu
cholinulitycznym, tj.trjpiericieniowych).Dobre wyniki daje mianseryna,
fluwcksamina, moklobemid.Tabela 1.Niektre cechy rnicujce otpienie w
chorobie Alzheimera z pozornym otpieniem w depresji.W kolejnoci: a)
cecha, b) otpienie w chorobie Alzheimera, c) otpienie w depresji.a)
przyczyna, b) nieznana, c) znana w depresji raktywnej.a) pocztek, b)
podostry, c) rny.a) przebieg, b) postpujcy, c) niepostpujcy.a)
przebyte choroby, b) bez znaczenia, c) przebyte epizody zdarze
afektywnych.a) choroby w rodzinie, b) choroba Alzheimera, c) zaburzenia
afektywne.a) objawy depresji, b) nieobecne, c) charakterystyczne.a)
obnienie sprawnoci intelektu.b) Rzeczywiste, c) Pozorne.a) wyniki
testw psychologicznych, b) deterioracja intelektualna, cechy
organiczne, c) zmiany w zakresie osobowoci.a) korowe zaburzenia
poznawcze, b) obecne, c) nieobecne.a) zaburzenia neurologiczne, napady
drgawkowe, b) obecne, c) nieobecne.a) zaniki mzgu, b) wyrane, c)
niecharakterystyczne.a) skuteczno lekw przeciwdepresyjnych, b) adna,
c) dua.
Choroba Piek.Przebieg i obraz kliniczny choroby jest
podobny do otpienia typu alzheimerowskiego.Wystpuje 5-7 razy rzadziej
ni choroba Alzheimera.Zmiany zwyrodnieniowe umiejscawiaj si zwaszcza
w patach czoowych, chocia zaniki dotycz rwnie kory skroniowej.W
tym typie otpienia zaburzenia pamici i funkcji poznawczych nie s tak
gbokie jak w chorobie Alzheimera.W obrazie klinicznym gruj objawy
zespou czoowego:euforia do rozmiarw marli, znaczny bezkrytycyzm,
deterioracja osobowoci z obnieniem uczuciowoci wyszej i innymi

zaburzeniami charakteru(draliwo, nieuzymanie afektu, chwiejno

emocjonalna).Choroba Huntingtona(plsawica Huntingtona).Jest tu
genetycznie uwarunkowana zwyrodnieniowa choroba mzgu, wystpujca
najczciej okoo 35.-45, r" wyraajca si klinicznie ruchami
mimowolnymi(plsawiczymi)i postpujcym otpieniem.Czstotliwo
wystpowania plsawicy Huntingtona okrela si na 4-7 przypadkw na 100
tys.Choroba pojawia si wdzianie.Dziedziczenie jest autosomalne
dominujce, z pen penetracj genu.W 1983 r., za pomoc techniki
analizy DNA, udao si zlokalizowa gen choroby w chromosomie 4.Proces
zwyrodnieniowy obejmuje kor mzgu i jdra podkorowe.Makroskopowo
stwierdza si oglny zanik mzgu.Na przekrojach wida poszerzenie komr
i zanik jdra ogoniastego.Cheruba rozpoczyna si mao
charakterystycznymi objawami zwiastunowymi w ktrych
dominuj:draliwo, wybuchowo, podejrzliwo.W miar trwania choroby
doczaj si objawy npienne.Ruchy mimowolne datycz najpierw
twarzy(grymasy), szyi i koczyn grnych.Z biegiem czasu ogarniaj one
wszystkie minie ciaa.W przebiegu choroby nierzadkie s napady
padaczkowe. U wikszoci chorych dominuje nastrj euforyczny, niektrzy
bywaj przy-gnbieni, zdarzaj si przypadki depresji ze skonnociami
samobjczymi.Nie ktrzy chorzy s gwatowni i skonni do czynw
impulsywnych.Z tego powodu.psychiatrzy czciej ni neurolodzy zajmuj
si leczeniem tej grupy otpieniaRokowanie jest niepomylne.Chorzy
umieraj w cigu 15-20 lat od chwili.pojawienia si pierwszych
objaww.Leczenie jest objawowe i skierowane na opanowanie lub
zmniejszenie ruchowi plsawiczych.Biorc pod uwag patomechanizm
choroby-zaburzenia w rwno-.wadze pomidzy czterema gwnymi
neuroprzekanikami:dopamin, kwasem gammaaminomas(owym(GABA), serotonin
i acetylocholin, wskazane s neuroleptydz silnym dziaaniu
antydzpaminowym, np.pochodne butyrnenonu(halopedol), ez.rwnie
preparaty fenotiazynowe, np.penenazyna(Trilafon).W przypadkach powika
depresyjnych i psychotycznych stosuje si odpowiednie leki
psychotropowe.Choroba Parkinsona(drczka porana)jest zwyrodnieniow
chorotmzgu o nieznanej etiologii:rozpoczyna si zwykle w do pnym
wieku.Od.samoistnej, czyli pierwotnej choroby Parkinscna odrnia si
zespoami parkin-.sonuidalnymi po:zapaleniu mzgu, po zatruciach i
lekach(neuroleptykacw przebiegu miadycy naczy mzgowych itd.Niektrzy
autorzy s zdania, e tzw.parki n sen i zm mi ady cewy moe.by
chorob Parkinsuna wystpujc u osb z miadyc ttnic mzgowych.Z
punktu widzenia pawmechanizmu uwaa si, e wszystkie rodki
blokujce..receptory 1, (w ukadzie dopaminergicznym)mog wywoa ten
zesp.Zmiany.patomor(alogiczne s zlokalizowane w istocie czarnej i
prkowiu(ukad nigrostriatalngy).Przypuszcza si, e w patzgenezie
choroby odgrywa rol zmniejszenie si liczby receptorw dopamincwych w
wymienionych strukturach.Dochodzi do niedoboru lcpaminy.Obraz kliniczny
jest na tyle charakterystyczny, e nie powinno by trudnoci
diagnostycznych.Objawy podstawowe to drenie(rk, gowy i tuowia),
wzrost napicia miniowego i hipokinezja, chud drobnymi krokami, brak
ruchw balansowania koczyn, postawa pochylona do przodu.Z innych
objaww neurologicznych mog wystpi:pro-, retro-i lateropulsja,
palilalia, logoklonia(mowa chorych staje si stopniowo coraz mniej
wyrana), zaburzenia pisma mikrografia i paligrafia.Czsto wystpuje te
akatyzja.Prawie zawsze stwierdza si objawy wegetatywne:ojotok(twarz
naoliwiona), linotok, wzmoona potliwo.Zaburzenia
psychiczne(otpienie i zaburzenia charakterologiczne wystpuj u
wikszoci chorych-do BO%).U niektrych pacjentw stwierdza si
wsp(wystpowanie objaww choroby Alzheimera(objawy korowe), w takich
przypadkach obserwuje si gbsze objawy zespzu

otpieniowego.Charakterystyczne s czyny impulsywne, dua draliwo i

nieuzymanie afektu.Zdarzaj si powikania depresj i zespoami
psychotycznymi(urojeniowymi i halucynozami).Leczenie w chorobie
Parkinsona ma charakter objawowy.Ze rodkw farmakologicznych stosuje
si leki przeciwparkinsonowskie(antycholinergiczne)i zwikszajce
aktywno receptora dopaminergicznegu(L-Dupa).Prby wszczepienia lu
mzgu chorego komrek wytwarzajcych dopamin daj pewn nadziej, ale
podejmowane s w nielicznych orodkach neurochirurgicznych na
wiecie.Rokowanie jest niepomylne ze wzgldu na postpujcy charakter
choroby.Lepsze rokowanie dotyczy wtrnych zespow parkinsonzwskich.
choroba Wilsona(zwyrodnienie wtrobowa-soczewkowe)rozpoczyna si
stosunkowo wczenie i jest atwe do rnicowania z innymi postaciami
otpienia pierwotnego.Jej charakterystyczne objawy to:piercienie
Kaysera-Fleischera, sztywno miniowa, ruchy mimowolne, marsko
wtroby i uszkodzenie nerek.Objawy otpienne rozwijaj si stosunkowo
pne.Typowe s zmiany w badaniach laboratoryjnych, przede wszystkim
obnienie stenia ceruloplazminyw surowicy krwi.Spord metod leczenia
pierwsze miejsce zajmuje I-penicylaDllOB. Zespoy otpienne
naczyniowe(naczyniopochodne). W midzynarodowej klasyfikacji ICD-10
uwzgldnia si kilka kategorii diagnostycznych:otpienie naczyniowe o
ostrym pocztku, wielozawaowe, podkorowe, mieszane korowe i podkorowe,
inne rodzaje otpienia naczyniowego, otpienie naczyniowe nie
okrelone.DSM-IV otpienie naczyniowe(vuscalar dementuj, dzieli si na
cztery grupy:otpienie naczyniowe, niepowiklane, z zaburzeniami
wiadomoci(deiriam), z urojeniami, z zaburzeniami nastroju.Naley te
uwzgldni ewentualne zaburzenia zachowania.
Otpienie
wielozawaowe(wielozatorowe).Termin ten wprowadzi Hachinski i wsp, w
1974 r.Zastpi on dawny termin:otpienie miadycowe.Dawniej sdzono,
e rozlany proces miadycowy, dotyczcy zwaszcza drzbnych ttnic
mzgowych, jest sam przez si odpowiedzialny za otpienie.Mia bowiem
powodowa stae niedokrwienie tkanki mzgowej.Gwn rol w
etiopatogenezie otpienia wielozawa(owego odgrywaj liczne drobne
zaway(zatory)mzgu.Oczywicie nie wszystkie zaway prowadz do
otpienia.Stwierdzono, e gdy zaway uszkodz mniej ni 50 mi tkanki
mzgowej, nie wywouj otpienia.Czynnikiem rozpoczynajcym proces
miadycowy s zaburzenia w odywianiu i dotlenieniu bony wewntrznej
ttnicy, ktre powstaj w nastpstwie obcie hemodynamicznych
dziaajcych na rdbonki ttnic.Obcienia te mog by typu
mechanicznego wibracja), chemicznego(hiperlipidemia)i toksycznego.Polscy
badacze Gryglewski i Szczeklik s autorami koncepcji, i zmiany
miadycowe wynikaj z niedoborw prostacykliny, tj.utraty rwnowagi
midzy tromboksanem A a prostacyklin.Wedug tej koncepcji
syntetyzowana w cianach ttnic prostacyklma rozszerza naczynia i hamuje
zlepianie si pytek krwi, tromboksan A dziaa odwrotnie.Powyszy
mechanizm patogenetyczny ma wpyw na wybr leczenia.Wrd czynnikw
zwikszajcych ryzyko zachorowania na miadyc wymienia si:przewleke
nadcinienie ttnicze, cukrzyc, naduywanie alkoholu, palenie tytoniu,
zwikszone stenie cholesterolu, stres fizyczny.
i psychiczny.
Wana rola przypada czynnikom genetycznym.
Miadyca
ttnic.mzgu wystpuje czciej u mczyzn w wieku podeszym.Obraz
kliniczny otpienia wielozawalowego bdzie zalea ud rozlegoci i
umiejscowienia zmian w mzgu.Zesp otpiejmy jest podobny do
otpienia.alzheimerowskiego, charakteryzuje si inn dynamik.Wyrnia
si dwa typy otpienia wielozawdowego.W typie pierwszym, wystpujcym
najczciej, obserwuje si narastanie otpienia w miar kolejnych,
zaostrze", czyli udarw(przebieg skokowy).Ich wyrazem s zaburzenia
wiadomoci oraz objawyubytkowe(ogniskowe)o charakterze lakunarnym.Pod

wzgldem neurologicznym.moe to by przemijajce zaburzenie mzwy(czsto

mowa bekotliwa-dyzantyczna), lekki niedowad koczyn lub jednej
koczyny, objawy rzekomoopuszkoweitd.Pod wzgldem psychiatrycznym mog
tz by krtkotrwae epizody psychotyczne(z jakociow zmian
wiadomoci:zamroczenie, majaczenie, spltanie, zespoy urojeniowe lub
afektywne, zwaszcza depresja).Poniewa sie ttnicza mzgu jest bardzo
bogata, po kilku dniach lub tygzdniach krenie zostaje przywrcone i
nastpuje poprawa kliniczna(dawne pojcie(aojdw iwerudlam), ale
jednzczeinie stwierdza si pogbienie zaburze poznawczych(otpienie).W
typie drugim otpienia wielozawaowego nie obserwuje si nagych
pogorsze, lecz raczej stopniow przgresj otpienia.Rzadziej w stosunku
do wariantu pierwszego stwierdza si ogniskowe objawy neurologiczne.Z
punktu widzenia rozpoznania wane s objawy zwiastunowe:ble i zawroty
gowy oraz zaburzeniaOROllCCl.W klasyfikacji DSM-IV wymienia si
nastpujce kryteria otpienia naczynia
pochodnego(wielczawa(owego).Kryteria A i 8, jak w otpieniu typu
Alzheimera.Kryterium O dotyczy wystpowania cech i objaww
neurologicznych(wygotowanie gbokich odruchw icignowych, odruch
Babiskiego, poraenie rzekomo opuszkowe, zaburzenia chodu, osabienie
siy miniowej w koczynach albo obecno w badaniach dodatkowych cech
wskazujcych na chorob naczyniow mzgu, np.obecno licznych zawaw w
korze lub strukturach podkorowych, powodujcych nastpstwa w stanie
psychicznym-w sensie zaburze poznawczych).Kryterium D:Deficyty
poznawcze nie wi si przyczynowo z zaburzeniami wiadomoci(cryg,
:deMiww).Metody diagnostyczne uatwiajce rozpoznanie otpienia
naczyniowego s dzisiaj bardzo rozwinite.Najistotniejsze znaczenie maj
badania krwi i przepywu mzgowego, b(ule tutaj rne odmiany
angiografii mzgowej(angiografia zwyka, specjalna, np.anginomogra(ja,
angiografia radioizotopowa, czyli scyntygrafia mzgu).Porednio krenie
mzgowe mona oceni za pomoc ultrasonografii dopplercwskiej rezonansu
magnetycznego(MRI)i pozytrcnowej tomografii emisyjnej(PET).Pewne
znaczenie ma te badanie EEG.Ukrwienie tkankowe okrela si jednak
przede wszystkim z uyciem technik izotopowych(krypton 15, ksenon 133
itd).Bada si przepyw mzgowy cakowity, regionalny i lokalny.W
rnicowaniu uwzgldnia si zespoy npienne innej etiologii,
najczciej rnicuje si z otpieniem typu Alzheimera.Pomocna od struny
klinicznej moe by prosta skala niedokrwienia Hachinskiego.Rokowanie
jest do zrnicowane, zaley bowiem ud rozlegoci i umiejscowienia
zmian w mzgu.W przypadkach z przebiegiem postpujcym i w postaci
zaostrze rokzwanie jest niepomylne.Rokowanie u chorych z mieszanymi
postaciami otpienia pogarsza wspwys.
tepowanie zmian pierwotnie
zwyrodnieniowych(choroby:Alzheimera, Parkinsona).Leczenie jw.i innych
zaburze psychicznych, w przebiegu chorb naczyniowych mzgu jest
dziaaniem wielokierunkowym:skadaj si na nie:leczenie
farmakologiczne, postpowanie psychoterapeutyczne(psychokorekcyjne)i
terapia fizykalna-usprawniajca(rehabilitacja).W stanach niedokrwiennych
celem leczenia farmakologicznego jest przede wszystkim zatrzymanie
progresji choroby przez utrzymanie na odpowiednim poziomie wydolnoci
mikrokrenia muzgowegokrwi, wymiany przezwloniczkowej, poday
substancji energizujcych, rodkw pobudzajcych metabolizm komrek
nerwowych mzgu i innych rodkw dziaajcych objawowo na czynnoci
nerwowe i psychiczne, np.pyritinol(Enerbol), witamina E, cenuofenoksyna,
piracetam(Noouopil)i inne.W przypadku powika psychotycznych i w
depresji stosuje si odpowiednie leki psychotropowe, zachowujc
ostrono w dawkowaniu, gdy chorzy le toleruj t grup rodkw.
Zespoy otpienne i inne zaburzenia j psychiczne w nastpstwie
urazw czaszkowa-mzgowych.
Rozpowszechnienie.Liczba wypadkw

poczonych z urazami czaszkowa-mzgowymi zwiksza si gwatownie we

wszystkich krajach cywilizowanych, zwaszcza w tych, w ktrych rozwija
si motoryzacja.Polska wiedzie prym w europejskich statystykach
dotyczcych liczby ludzi gincych w wypadkach drogowych i ciko
rannych.Wystarczy wspomnie, e liczba pacjentw w Polsce z urazami
zwikszya si w ostatnim 25-leciu 5-krotnic, i stale si zwiksza.W
Stanach Zjednoczonych urazy czaszkowa-muzgowe s gwn przyczyn
mierci osb do 44 r, , a w populacji oglnej zajmuj czwarte miejsce.
Patogeneza i podzia urazowych zaburze psychicznych. O takich
zaburzeniach mona mwi tylko wtedy, kiedy doszo do przemijajcego lub
trwaego uszkodzenia mzgu i udowodniono zwizek przyczynowy midzy tym
uszkodzeniem a nastpstwami psychiatrycznymi.Urazy czaszkowa-mzgowe
dzielimy na otwarte i zamknite.W urazach otwartych nastpuje zamanie
koci pokrywy czaszki, z wgobieniem koci, z uszkodzeniami, a niekiedy
z ubytkami i zranieniem tkanki mzgowej.Czsto s przyczyn mierci,
pozostawiaj te nastpstwa neurologiczne w postaci porae i
niedowadw, zaburze ogniskowych(afazj, lepota).Trwaym nastpstwem
tych urazw bywa padaczka pourazowa.Pud wzgldem psychiatrycznym
dochodzi do powika psychotycznych i gbokich zespow otpieniach.
Nastpstwa zamknitych urazw czaszkowa-mzgowych dzieli si
tradycyjnie na:wstrznienie mzgu, stuczenie mzgu i ucisk mzgu.W
podrczniku psychiatrii nie bdziemy szczegowo rzzpauywali mechanizmw
tych urazw i podziau uszkodze.Zagadnienia te nale bowiem
do.neurochirurgii i neurologii.Tutaj pragniemy zwrci jedynie uwag, i
nastpstwa kadego urazu dzielimy na bezporednie i odlege.
Zaburzenia psychiczne zwizane bezporednio z urazem.Wstrznienie
mzgu przejawia si zawsze utrat przytomnoci, ktra trwa zazwyczaj zd
kilku do kilkunastu minut.Z okresu utraty przytomnoci stwierdza si
niepami rdczesn, pzprzedzon niepamici wsteczn.Niekiedy
wystpuje te niepami nastpcza.Do objaww wstrznienia muzgu, obok
zaburze przytomnoci, nale nudnoci, wymioty, zblednicie powok,
wahania cinienia krwi, przyspieszenie czynnoci serca.Po odzyskaniu
przytomnoci chzrzy uskaraj si przez pewien czas na ble i zawroty
gowy, niepewno chodu, nudnoci, uczucie rozbicia, brak aknienia,
obnienie nastroju, trudnoci w skupieniu uwagi.Stuczenie mzgu polega
na uszkodzeniu powierzchni mzgu, uszkodzeniu naczy, a w cikich
przypadkach na rozerwaniu mzgu i opon.Pod wzgldem patomorfologicznym
stwierdza si wybroczyny, krwawienie podpajczynwkowei obrzk
mzgu.Wystpuj neurologiczne objawy ogniskowe ze strony nerww
czaszkowych i zwizane z uszkodzeniem orodkw korowych(np.afazja,
lepota korowa).Zaburzenia przytomnoci trwaj znacznie duej ni w
czasie wstrznienia.Ponadto mog doczy si jakociowe zaburzenia
wiadomoci:stany majaczeniowe, spltaniowe i pomroczne z duym
pobudzeniem psychoruchowym.W czasie utraty przytzmnoci(piczka,
p(piczka)czsto wystpuj napady prenia wszystkich koczyn oraz,
burza wegetatywna':rozkojarzenie czynnoci serca, przyspieszenie
czstoci oddechw, zwyki temperatury ciaa, ziewn poty.Dziki
nowoczesnym metodom leczenia i intensywnemu nadzorowi oraz opiece
medycznej wielu chorych udaje si uratowa.Chorzy po odzyskaniu
przytomnoci maj rozleg luk pamiciow z zkresu zaburze
wiadomoci(wszystkie rodzaje amnezji).Zaburzenis pamici u ludzi
modych mog si do szybko cofn, u osb starszych niepami
wsteczna, rozcigajca si na wiele tygodni, moe si utrzymywa kilka
miesicy.Ucisk mzgu jest nastpstwem zwikszonej ciasnoty
wewntrzczaszkowejz powodu obrzku mzgu, krwiaka nad-lub
podrwardwkowegc czy re krwotoku rdmzgowego.Objawy przypominaj
zesp towarzyszcy guzowi wewntrz czaszkowemu:tarcza zastzinowa na

dnie oczu, bradykardia, nierwno renic.Zdarzaj si uszkodzenia

nerww czaszkowych.Stan chorych jest ciki.Oprcz ilociowych zaburze
przytomnoci pojawiaj si powikania psychotyczne w postaci majaczenia,
zespow amentywnych i zunroczeniowych.Chorzy powinni by leczeni na
oddziaach neurochirurgicznych, a pniej na.
oddziaach intensywnej
opieki medycznej.Tylko wystpienie ostrej psychozy, jeeli stan chorych
pozwala na uanspzrt, usprawiedliwia ich przenoszenie na oddzia
psychiatryczny.
Odlege nastpstwa urazw czaszkowa-mzgowych.
Cerebrastenia pourazowa jest pojciem nie przez wszystkich
psychiatrw uznawanym. Obraz kliniczny przypomina nerwic
neurasteniczn.Mimo i nie stwierdza si nastpstw organicznych w
badaniach klinicznych(neurolzgicznych)w EIG i neuroobrazowych(TK, MRI),
chorzy wypowiadaj skargi-nie znajdujce przedmiotowego uzasadnienia-na
mczliwo, trudnoci w skupieniu uwagi, brak wiary w siebie i swoj
przyszo, zmniejszenie zainteresowa i samorzutnoci.Do czstych
objaww naley nadwraliwo na wiato i haas, obnienie nastroju,
dobowe wahania samopoczucia z narastaniem objaww w godzinach
popoudniowych i wieczornych.R oko w a n i e jest pomylne.Chorzy pod
troskliw upiek lekarsk, zwaszcza psychoterapeutyczn, szybko
odzyskuj dobry nastrj i sprawno psychofizyczn.Cz chorych
agrawuje objawy z przyczyn roszczeniowych(starania o odszkodowanie,
rent wypadkow itd).Otpienie urazowe jest nastpstwem uszkodzenia
mzgu(encefalopatii), ktre potwierdza si w badaniach
klinicznych:uszkodzenia nerww czaszkowych, poraenia i niedowady,
zaburzenia mowy, nieprawidowoci w EEG oraz w badaniach
neuroobrazowych(TK, MRI), w ktrych stwierdza si zaniki korowe i
podkorowe, dodatnie wyniki w tzw.organicznych testach
neuropsychologicznych.W stanie psychicznym, w zalenoci od rozlegoci
i umiejscowienia uszkodze urazowych, wystpuj bardziej lub mniej
nasilone objawy otpienia i zaburzenia osobowoci(osobowo
ence(alopatyczna, organiczne zaburzenia osobowoci, charakteropatia).W
uszkodzeniach patw czoowych stwierdza si cechy tzw.zespou
czoowego.Jeeli zmiany urazowe dotycz czci podstawnej pata(lub
nadczoowej), chorzy wykazuj cechy odhamowania popdw:s aroczni,
dowcipkuj na tematy seksualne, zdradzaj nastrj moriwyczny, ich
wypowiedzi wiadcz o bezkrytycyzmie i obnieniu uczuciowoci
wyszej.Inny obraz przybieraj nastpstwa psychopatologiczne zwizane z
uszkodzeniem kory patw czoowych od strony sklepistoci.Chorzy s
spowalniali psyche ruchowo(zesp apatycznz-abuliczny), pozbawieni
spontanicznoci, zaburzeniu ulega ich mylenie abstrakcyjne i
przyczynowo-logiczne.Czas spdzaj bezczynnie, nie okazuj adnych
zainteresowa, zaspokajaj jedynie podstawowe potrzeby animalnawegetatywne.Ulszkodzenie patw skroniowych wywouj zaburzenia
ogniskowe typu afazji czsto napady padaczkowe z objawami prostymi i
zoonymi, ale take zaburzenia psychiczne, ktrym Landolt nadal nazw
zespou skroniowego.Chorzy nie rozpoznaj najbliszych osb, maj
utrudniony kontakt uczuciowy z otoczeniem, zachowuj si niepewnie,
wykazuj hiperseksualizm, ustawicznie czego szukaj, nie potrafi
spoytkowa dotychczasowych dowiadcze, podejmuj dziaania podyktowane
potrzeb chwili, bez liczenia si z otoczeniem, trac poczucie 12Psychiatria.
dystansu, skargom hipochondrycznym nie towarzyszy
adekwatna reakcja ze stron uczu, nastrj jest obojtny.Objawy otpienne
narastaj zwykle powoli po urazie czaszkowa-mzgowym.i s wyrazem
procesu zamkowego.Ufrazowe uszkodzenie mzgu prowadzi niekiedy do
tzw.zespou amnestymnego(Korsakowa), w ktrym wystpuj objawy
upoledzenia pamici zarwmkrtko-, jak i dugotrwaej.Na plan pierwszy
wysuwaj si luki pamiciowe rnej rozlegoci, wypeniane przez

chorych konfabulacjami.Nie wystpuj natomiattypowe dla

otpienia:zaburzenia mylenia abstrakcyjnego, upoledzenie
sdzeni*innych zaburze wyszych czynnoci korowych ani te zmian
osobowod(uszkodzenie mzgu lokalizuje si w ukadzie limbicznymhipokamp).Stosunkowo czstym, odlegym nastpstwem urazu czaszkowamzgowego jest.padaczka pourazowa, ktra nie jest zespoem
psychiatrycznym.Tyku u czeki chorych padaczka wsp(wystpuje z
zaburzeniami funkcji poznawczych(otpienie)i zmian
osobowoci(charakteropatia).Mniej wicej 80-90%napadw padaczkowych
wystpuje w cigu pierwszych dwch lat po urazie czaszkowoslDOZgOWV
ID.Spraw wielkiej wagi jest okrelenie stopnia ryzyka wystpienia
napadw pi urazie, co zwiksza szanse leczenia zapobiegawczego.Ryzyko to
jest wypadkw rnych czynnikw:genetycznych, medycznych(wystpowanie
take innych zaburze mzgowych), rodowiskowych, naduywaniu alkoholu i
innych rodkw psychoaktywnych, a take wieku, pci oraz rodzaju i
rozlegoci urazowegouszkodzeniamzgu.Generalnie, dziki postpom
diagnostyki i terapii, rokowanie w padaczce pourazowej ulego w
ostatnich latach znacznej poprawie.Przy omawianiu pourazowych zaburze
psychicznych warto wspomnie o tzw.nerwicach pourazowych, chocia
nerwicom powicamy w podrczniku odrbnrozdzia.Pomijajc
cerebrasteni, ktra nie jest w cisym tego sowa znaczeniu nerwic,
naleaoby tutaj umieci stany psychopatologiczne, bdce psychologiczn odpowiedzi na stres fizyczny i psychiczny(disues).Mwic
inaczej, chodzi o reakcje nerwicowe o rnym obrazie klinicznym.Moe to
by np.nerwica lkowa, zwizana z charakterem wypadku(katastrofy), ktra
sprawia, e chory w sytuacjach zblionych do okolicznoci
przypominajcych wypadek odczuwa nagy lk(niekiedy z rozmiarach
paniki).Takie reakjenerwicowe obserwowano np.u osb, ktre przeyy
klski ywioowe(poar, powd, trzsienie ziemi), katastrofy
komunikacyjne(wykolejenie pocigu, katastrofa lotnicza).W klasyfikacji
ICD-10 wprowadzono pojcie zespou stresu pourazowego.Niekiedy u
chorych, u ktrych doznany uraz nie pozostawi jakich wyranych
nastpstw somatycznych, przez wiele tygodni i duej utrzymuj si o bj
awy ne u ra sten i c z ne z nastrojem dysforycznym, z obnieniem
wydajnoci psychicznej i fizycznej, z poczuciem krzywdy i brakiem
nadziei na popraw.Cz tych osb wpada w nag alkoholizmu lub
farmakomani.Podobnie przewleky przebieg maj nerw i ce depres yj
ne.Ich geneza jest zrozumiaa z punktu widzenia psychologicznego.Chorzy
ci w wyniku wypadku mogli utraci kogo bliskiego, ponie due straty
materialne, nabawi si trwaego i widocznego kalectwa itd.Leczenie
opisanych stanw nerwicowych jest odpowiedzialnym zadaniem.Naley bowiem
unika tak szeroko reklamowanych lekw anksjulitycznych, ktre chorych
uzaleniaj.Poza rodkami poprawiajcymi metabolizm i ukrwienie tkanki
mzgowej, wana rola przypada psychoterapii.
Guzy wewntrzczaszkowe.
Diagnostyka guzw wewnuzczaszkowych naley w zasadzie do
neurologii i neurochirurgii.Godzi si jednak zauway, e w licznych
przypadkach zaburzenia psychiczne wyprzedzaj objawy neurologiczne i
pozwalaj na wczesne rozpoznanie.Definicja.Guz wewntrzczaszkowy jest
nieprawidow mas zajmujc przestrze wewntrzczaszkow-umiejscowion
zarwno wewntrzmzgowo, jak i pozamzgowo.Przez pojcie guza naley
rozumie nie tylko rozrost nowotworowy, chocia guzy tej etiologii
spotyka si najczciej.Do guzw wewntrz czaszkowych nie zalicza si
natomiast krwiakw.Klinika.Cech charakterystyczn przebiegu wikszoci
guzw wewntrzczaszkowychjest stopniowe narastanie objaww.Objawy guzw
wewntrzczaszkowychzale z jednej strony od wzmoenia cinienia
wewntrzczaszkowego(bezporednio, poprzez wzrost masy guza i obrzk,
bd na skutek narastania wodogowia), z drugiej-od ogniskowego

uszkodzenia mzgowia, nerww, naczy.Niekiedy objawy s zwizane z

podranieniem otaczajcych struktur.Zesp wzmoenia cinienia
wewntrzczaszkowego charakteryzuje si bolami gowy z towarzyszcymi
nudnociami i wymiotami.Charakterystyczne s objawy okulistyczne(tarcza
zastoinowa)i radiologiczne(pogbienie wyciskw palczastych, rowkw
naczyniowych).Narastanie ciasnoty wewnuzczaszkowej wpywa wyranie na
stan psychiczny chorych.Pojawiaj si zaburzenia przytomnoci, ktre
narastaj ud patologicznej sennoci do piczki.Nierzadko doczaj si
psychozy z jakociow zmian wiadomoci(przymglenie proste, majaczenie,
zamroczenie, spltanie, obrazy mieszane tych psychoz).Spowolnieniu
ulegaj wszystkie funkcje psychiczne, co nadaje twarzy chorego
charakterystyczny wyraz pustki(, twarz guzowa').Nasilenie zaburze
psychicznych zaley od szybkoci narastania cinienia
wewntrzczaszkowego.Jego powolne zwikszanie si powoduje zaniki tkanki
nerwowej, wyraajce si objawami neurologicznymi, ogniskowymi objawami
korowymi i zespoem otpiennym.Obraz kliniczny zaley tak od charakteru
guza, jak i jego umiejscowienia.Klasyfikacja guzw wewntrzczaszkowych
wedug pochodzenia(wedug WHO)wyglda nastpujco:guzy pochodzenia
neuroektodermalnego(gwiadziak, skpodrzewiak, wyciczaki i
brodawczaki splotw pajczynwki, szyszyniak, nerwiaki zwojowe,
rdzeniaki):guzy wywodzce si z osonek nerwowych:guzy wywodzce si z
opon i towarzyszcych tkanek:pierwotne choniaki:guzy pochodzenia
naczyniowego, guzy rozrodczaki:inne guzy dysontogenetyczne i schorzenia
guzopodobne:znieksztacenia naczyniowe:guzy przedniego pata
przysadki:okoliczne guzy o wzrocie do wntrza czaszki:guzy przerzutowe
i guzy nie sklasyfikowane.
Podzia guzw wedug umiejscowienia.
Guzy okolicy czoowej.Uszkodzenie okolic czoowych powoduje,
wypadniecie"najbardziej ludzkich cech psychicznych i prowadzi dc
gbokich zaburze osobowoci, ktre opisalimy w podrozdziale
dotyczcym pourazowych zaburze psychicznych(zesp czoowy ze
sklepiswci i z podstawy pata).Guzy okolicy skroniowej.Z punktu
widzenia psychofijologicznego paty)skroniowe stanowi cz ukadu
limbicznego, ktry steruje lunymi czynnociami trzewna-somatycznymi i
emocjonalnymi.Ukad skroniowa-limbiczny ma bogate(poczenia z innymi
czciami mzgowia.Guzy prawego pata skroniowego*(pkuli nie
dominujcej)mog przez duszy czas nie dawa objaww neurologicznych.Z
punktu widzenia psychiatrycznego dominacja pkul ma
mnicjs:TdCZCDlC.Wrd typowych objaww uszkodzenia patw skroniowych
wymienia sit charakterystyczne zaburzenia widzenia, ogniskowe zaburzenia
mowy(afazja).oraz inne ogniskowe objawy korowe(aleksja, agrafia,
akalkulia, niekiedy amuzja).Bogat symptumatyk psychopatologiczn maj
napady padaczkowe z objawami prostymi i zoznymi(padaczka skroniowu),
ktre bardziej szczegowo omawiamy w podrozdziale dotyczcym
padaczki.Obustronne zniszcz-.nie patw skroniowych wywouje objawy,
ktrym nadano nazw zespou Kliivera i Bucy'ego.Objawy tego zespou,
opisane pierwotnie u map, mona odnale w zespole skroniowym
Landolta(c ktrym bya mowa wyej).Guzy okolicy ruchowo-czuciowej szybko
daj ogniskowe objawy neurologiczne oraz napady padaczkowe.Rozszerzenie
procesu rozrostowego na okolice ciemieniowe przejawia si ogniskowymi
objawami korowymi(agnozj, apraksje, aleksj).Guzy tej okolicy nie
odznaczaj si charakterystyczn symptomatykpsychopatologiczn.Guzy
okolicy ciemieniowej wywouj objawy neurologiczne, ogniskowe objawy
korowe(psychiczne), napady padaczkowe, zaburzenia poczucia schemat
ciaa(zjawiska dysmorfognuzji).Stopniowo rozwija si zesp otpienny(i
zaburzenia osobowoci), poprzedzony stosunkowo dugim okresem skarg
neurasteniczmch.Nlarastanie cinienia wewnuzczaszkowego pociga za sob
zaburzenia przytomnoci i jakociowe wiadomoci.Guzy okolicy

potylicznej nie s zwizane z jak swoist

symptomatkpsychiatryczn.Zaburzenia psychiczne(ilociowe i jakociowe
zaburzenia wiadomoci)s zwykle wyrazem wzmoonego cinienia
wewnuzczaszkowego.W guzach tej okolicy wystpuj czsto napady
padaczkowe czciowe z objawami prostymi, o charakterze napadw
wzrokowych(pcrzmuw).Guzy pkul-to grupa guzw, ktre wrastaj w gb z
patw czoowych, skroniowych, ciemieniowych, rozwijajce si w komorach
bocznych, ciele modzelowatym i przegrodzie przezroczystej.Daj one
szybko cikie zaburzenia funkcji poznawczych(otpienie)oraz ilociowe i
jakociowe zaburzenia wiadomoci.Dla guzw przegrody przezroczystej
typowe s zmiany charakterologiczne oraz napadowe zaburzenia wchu i
smaku.Guzy pnia.Uwaa si, e pie mzgu jest nie tylko siedzib funkcji
wanych yciowo, ale rwnie funkcji emocjonalnych, a mianowicie uczu
pierwotnych(pro(apatycznych).Zaliczamy tutaj popdy, proste uczucia
przyjemnoci i przykroci itd.Struktury pnia odpowiadaj za stan
przytomnoci(stan czuwania-wgiMmiw).Guzy tej okolicy objawiaj si
przewanie szybko narastajcym otpieniem oraz zaburzeniami
wiadomoci.Niekture z objaww i zespow psychopatologicznych mog
wskaza na umiejscowienie guza.Typowy dla uszkodzenia midzymzgowia
jest tzw.zesp midzymzgowiowy(diencefaliczny).Skadaj si
na:zahamowanie lub pobudzenie elementarnych popduw, zanik energii.
yciowej(apatia, obnienie nastroju), dysforia, krtkotrwae
zmiany nastroju o charakterze napadw dystymicznych(afektywnych),
wzmoona potrzeba snu, aroczno(bulimia), nasilone pragnienie i
pobudzenie seksualne.W guzach Ul komory, oprcz objaww wegetatywnych,
obserwuje si zesp otpiejmy i zaburzenia wiadomoci.Guzy mdku nie
daj charakterystycznego obrazu zaburze psychicznych.U chorych dominuj
zwykle ilociowe i jakociowe zaburzenia wiadomoci.Guzy okolicy sioda
daj typowe zaburzenia widzenia oraz wewntrzwydzielnicze.Zaburzeniom
psychicznym, wicym si z nieprawidowociami endokrynologicznymi,
Bleuler nada nazw, ze spou psychoendokrynopatycznego".Charakteryzuje
si triad objaww:zaburzeniami elementarnymi popdw, napdu
psychoruchowego i nastroju.W guzach tej okolicy opisywano take cikie
zespoy amnestyczne Korsakowa oraz zaburzenia wiadomoci.Wizanie
obrazu psychopatologicznego z okrelonym umiejscowieniem guza ma
oczywicie bardzo wzgldny charakter.W guzach wolno rosncych, kiedy
uszkodzeniu ulega okrelona struktura, a nie ma jeszcze objaww
wzmoenia cinienia wewnuzczaszkowego, mona stwierdzi zalenoci
zaburze psychicznych od okrelonej lokalizacji.Trzeba jednak wystrzega
si zbyt wskiego lokalizacjonizmu, poniewa mzg dziaa jako cao i
wszelkie nieprawidowoci w jednej jego czci odbijaj si na caym
narzdzie. Powikania psychotyczne w guzach
wewntrzczaszkowych.Obejmuj one zespoy, ktre wi si przyczynowo z
procesem organicznym.Pomijamy przypadki koincydencji psychoz endogennych
i zaburze psychicznych wystpujcych w okresie przed rozwiniciem si
procesu rozrostowego.Niektre z powika psychiatrycznych, np.zaburzenia
przytomnoci i jakociowe zaburzenia wiadomoci, zostay omwione
powyej.W midzynarodowej klasyfikacji ICD-10 zostay one ujte w
grupie.Majaczenie nie wywoane alkoholem i innymi substancjami
psychoaktywnymi".Inne powikania psychotyczne i nerwicowe uwzgldniono
wrd.Innych zaburze psychicznych spowodowanych uszkodzeniem lub
dysfunkcj mzgu i chorob somatyczn".Zaliczono tutaj m 3 n.organiczn
halucynoz, zaburzenia katatoniczne, urojeniowe(schizofrenoidalne),
organiczne zaburzenia nastroju(afektywne), maniakalne, dwubiegunowe,
depresyjne i mieszane, organiczne zaburzenia lkowe, dysocjacyjne,
organiczn chwiejno afektywn(asteni).Leczenie guzw
wewnuzczaszkowych jest domen neurochirurgii i obejmuje leczenie

chirurgiczne, przeciwobrzkowe, radioterapi, chemioterapi,

immunoterapi i w sporadycznych przypadkach leki zmniejszajce mas
guza(np.bromokryptynaw guzie, prolactinuma').Leczenie psychiatryczne
polega z jednej strony na stosowaniu lekw prokognitywnych(noouopowych),
objawowych(zaburzenia snu, lk, draliwo)i przeciwdepresyjnych lub
przeciwpsychotycznych w przypadkach z powikaniami psychiatrycznymi.
Zaburzenia psychiczne w neuroinfekcjach. Neuroinfekcje mona
podzieli nc zakaenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze, choroby
inwazyjne, ki ukadu nerwowego i przewleke zakaenia
wirusowe(Kulczycki i wsp, l 992).Nie wszystkie neuromfekje maj
znaczenie psychiatryczne.Ich szczegowa klinika naley do neurologii.W
tym podrozdziale omawiamy podstawowe objawy chorb neurcinfekcyjnych,
kadc nacisk na aspekty psychiatryczne. Zakaenia bakteryjne.
Ropne
zapalenia opon mzgowa-rdzeniowych i mzgu.Stanowi one ponad 9
O'%bakteryjnych zakae o, u, n.Najczciej dochodzi do uaktywnienia
wewntrz ustrojowego ogniska zakaenia w warunkach obnionej odpornoci
immunologicznej, /rodem infekcji mog by:zapalenie ropne ucha
rodkowego, zapalenie zatok obocznych nosa, ropie przywierzcholkcwy
zba, ropie okoomigdadkowy, zakrzep zatoki jamistej, ognisko zapalne w
pucach itp.Z wewntrzustrojowegoogniska zakaenia drobnoustroje
wysiewane s do krwiobiegu.Towarzyszy temu wysoka gorczka powyej 4 O 6
C, puprzedzzna dreszczami i objawami grypopochodnymi.Na zajcie*u
n.wskazuj ble gowy, wymioty, objawy oponowe.Wtrnie doczaj si
objawy mzgowe.Najczciej wystpuj ilociowe zaburzenia
wiadomoci(senno, ppiczka)-dotycz one ponad 90%chorych-stany
pobudzenia psychuruchowegc, napady drgawkowe, objawy pozapiramidowe,
objawy wwyczne, poraenia nerww czaszkowych.O rozpoznaniu decyduje
wynik badania pynu mzgowa-rdzeniowego.Pyn jest nieprzejrzysty,
bogatokomrkowy(liczba komrek wynosi 1000 w lmm'), z przewag komrek
wielojdrowych(7593, z duym steniem biaka, z obnieniem stenia
glukozy i chloru:odczyny glubulinowe Pandyego i Nonnegu-Apeha s
dodatnie.Rozpoznanie etiologiczne opiera si na badaniu
bakteriologicznym, ktrego wynik daje podstawy do wdroenia leczenia
etiouopowego.Rokowanie od czasu rozwoju antybiotykcterapii znacznie si
poprawio.Mimo to miertelno wynosi okoo ZO%.U okoo/5%osb po
przebytej chorobie utrzymuj si objawy neurologiczne:niedowady lub
poraenia spastyczne, afazj, osabienie suchu, zespl mudkuwy,
ropie lub mnogie ropnie mzgu, padaczka, a z powika psychiatrycznychzaburzenia funkcji poznawczych(otpienie)i zaburzenia
osobowoci(charakteropatia).Grulicze zapalenie opon mzgowa-rdzeniowych
i mzgu zbierao przed aty tragiczne niwo.Obecnie nadal
wystpuje(chocia nie w tym nateniu), a nawet wykazuje tendencje
zwykowe.Wikszo zachorowa wystpuje u ludzi w wieku 30-60 lat.T
posta zapalenia opon mzgowa-rdzeniowych i mzgu charakteryzuje
podstpngy i powolny pocztek.Gruj objawy z zajciem podstawy
11102)211. O rozpoznaniu decyduje wynik badania pynu mzgowardzeniowego(zwikszenie liczby komrek nie przekraczajce 500 w I mm',
przewaga komrek jednojdrowych, z jednoczesnym podwyszeniem komrek
podzielonych, stenie biaka czsto powyej 10 g/1, obnieniu ulega
poziom glukozy i anionu chlorowego), a take wyniki bada
swoistych(prba biologiczna i izolacja prtkw daje jednak potwierdzenie
tylko w 50%chorych, posiewy z pynu wypadaj dodatnio w
30%przypadkw).Rokowanie jest gorsze ni w ropnych postaciach zapalenia
opon mzgowa-rdzeniowych i mzgu.miertelno wynosi okoo 3 O
%.W/przypadkw pozostaj nastpstwa neurologiczne w postaci niedowadw
spastycznych, afazji ruchowej, uszkodzenia nerww 11, VIII.U dzieci
nastpstwem gruliczego zapalenia opon mzgowa-rdzeniowych i mzgu jest

upoledzenie umysowe(do 3, r), u starszych dzieci, modziey i

dorosych wystpuj zaburzenia otpienne, ale zwaszcza objawy
charakteropatyczne.Na szczcie poowa chorych wraca dupenego
zdrowia.Jest to zasuga leczenia przeciwprtkowego.Wirusowe zapalenia
opon mzgowa-rdzeniowych i mzgu.Dzieli si je na zachorowania egzogenne
i endogenne.W zakaeniach egzogennych podstawow rol odgrywaj wirusy
neurotropowe, tj.takie, dla ktrych komrki ukadu nerwowego maj
swoisty receptor umoliwiajcy realizacj wstpnej fazy zakaenia,
zwanej adsorpcj.Wirusy przedostaj si do ustroju gwnie przez przewd
pokarmowy, ukad oddechowy, niekiedy drog pciow i bezporednio do
krwi.Zakaenia egzogenne maj przebieg dwufazowy.We wczesnym okresie
wystpuj objawy dyspeptyczne lub grypopodobne z gorczk do 38 C w
cigu tygodnia, potem stan pozornego zdrowia przez kilka lub kilkanacie
dni.W drugiej fazie nastpuje ponowny wzrost ciepoty ciaa powyej***z
towarzyszcymi objawami ze strony oun.Nieco inny przebieg kliniczny maj
zakaenia egzogenne ou n., w ktrych zapalenie opon i mzgu stanowi
bezporednie powikanie chorb wirusowych, jak:odra, ryczka, grypa,
ospa wietrzna, ppasiec.Zachorowaniami endogennymi nazywamy takie,
ktre zostay spowodowane uaktywnieniem przewlekego zakaenia
wirusowego, utajonego w zakresie orodkowego ukadu nerwowego.Czynnikiem
wyzwalajcym jest obnienie odpornoci, zwaszcza komrkowej.W takich
przypadkach choroba rozpoczyna si mzgowymi zaburzeniami
neurologicznymi.Taki przebieg zachorowania spotyka si w przebiegu
zakaenia wirusem opryszczki i cytomegalii.Zaburzenia psychiczne
przypominaj ropne zapalenie opon mzgowa-rdzeniowych i mzgu.Chorzy z
opryszczkowym zapaleniem mzgu bywaj najpierw hospitalizowani na
oddziaach psychiatrycznych, gdy zaburzenia psychiczne(psychozy
paranoidalne, halucynozy, stany maniakalne, psychozy z zaburzeniami
wiadomoci)mog wyprzedza pojawienie si objaww
neurologicznych.Leczenie wirusowych zapale mzgu nie jest atwe.Wyniki
leczenia poprawio wprowadzenie acyklowiru(Zovirax)i
gancyklowiru(Cymevene).Konykosteroidymaj zastosowanie tylko w wybranych
przypadkach.U chorych z powikaniami psychiatrycznymi stosuje si bd
leki objawowe(uspokajajce, nasenne), bd
przeciwpsychotyczne(neuroleptyki).Zakaenia grzybicze wystpuj w Polsce
rzadko.W rozpoznaniu rnicowym trzeba je jednak bra pod
uwag.Symptomatologia kliniczna i zmiany w pynie mzgowa-rdzeniowym
przypominaj etiologi grulicz.Rozpoznanie uatwia. znalezienie
grzybw w preparatach z pynu mzgowo-rdzeniowego, hodowla grzybw z
pynu mzgowa-rdzeniowego i stwierdzenie obecnoci swoistychprzeciwcia.
Istniej moliwoci leczenia przyczynowego.Znaczenie
psychiatryczne infekcji grzybiczych jest niewielkie.Do chorb
inwazyjnych zalicza si:inwazje pierwutniakowe(toksoplazmoza, malaria)i
robaczyce(inwazje nicieni, np.toksokaroza-zesp larwy wdrujcej
trzewnej, inwazje o, u, n.wywoane porednimi formami rozwojowymi
tasiemcw wgrzyc mzgu, bblowic muzgu, wonic).To k s o p I a z m
o z a jest chorob rzadk(liczba zachorowa w ostatnich latach nie
przekracza 300 przypadkw rocznie), a postacie mzgowe zdarzaj si
wyjtkowo(zapalenie opon mzgowa-rdzeniowych i mzgu przypomina pod
wzgldem klinicznym i zmian w pynie mzgowa-rdzeniowym grulicze
zakaenie).Rwnie rzadka jest malaria(zimnica tropikalna).Dotyczy ona
osb, ktre zakaziy si przebywajc w strefie malarycznej(kraje
tropikalne).Zaburzenia wiadomoci, a do piczki wcznie, nale do
pierwszych objaww obok zaburze neurologicznych(poraenia spastyczne
koczyn)i internistycznych(zaburzenia oddychania i krenia).Leczenie
polega na podawaniu sulfadoksyny(Fansidar)i chininy.Robaczyc e, w
zalenoci od umiejscowienia zmian w mzgu, mog wywoywa ogniskowe

objawy neurzlogiczne, napady padaczkowe, zaburzenia wiadomoci.Wgrzyca

daje czsto objawy guza mzgu.Wznica przebiega z bardzo bogat
sympromatykneurologiczna-psychiatryczn.Obok napadw drgawkowych,
porae, objaww opuszkowych, ataksji mdkowej, porae nerww
czaszkowych, wystpuj ilociowe i jakociowe zaburzenia
wiadomoci.Typowe dla wonicy s ble licznych grup miniowych,
wysypki skrne, obrzki powiek i twarzy, obrzmienie i zaczerwienienie
spojwek, wylewy dospojwkowe i liczne wybroczyny pod paznokciami rk i
ng.Kila ukadu nerwowego.Zaburzenia psychiczne w przebiegu zakaenia
krtkiem bladym orodkowego ukadu nerwowego byy po drugiej wojnie
wiatowej bardzo czste, co wizao si z licznymi wieymi
zachorowaniami na ki.Powojenna.Akcja W"przyniosa znakomite
wyniki.Niestety w ostatnich kilku latach obserwuje si ponowny wzrost
zachorowa.W tej sytuacji trzeba si liczy z przypadkami kiy ukadu
nerwowego.Kila I okresu nie stwarza problemw neurolzgicznych i
psychiatrycznych.Kia U okresu(zwaszcza nawrotowa)moe prowadzi do
zajcia ukadu nerwowego.Najwiksze znaczenie ma kila ukadu nerwowego
wystpujca w przebiegu kiy pnej.Najpierw przewaaj zmiany zapalne
oponowe, pniej oponowa-naczyniowe, wreszcie miszowe i
zwyrodnieniowe.Dla celw praktyczne-klinicznych zaproponowano podzia
kiy ukadu nerwowego na dwie zasadnicze grupy(Stapiski, l 992 k
1.Stany wywoane zmianami zapalnymi naczy:kia bezobjawowa, kiowe
zapalenie opon, kila oponowa-naczyniowa, kila naczyniowa mzgu i
rdzenia, kilak mzgu.2.Stany wywoane zmianami miszowymi:poraenie
postpujce, wid rdzenia, zanik nerwu wzrokowego.W kile bezobjawowej
ukadu nerwowego, najczstszej postaci tej choroby, na zakaenie
wskazuje wynik badania pynu muzgowo-rdzeniowego:pleocytoza.
jednojdrowa, zwikszony poziom biaka, dodatnie odczyny
globulinowe, u czci chorych dodatnie serologiczne odczyny kilowe.U
chorych tych nie obserwuje si adnych wyranych zaburze psychicznych,
nie ma te innych subiektywnych ani obiektywnych odchyle w obrazie
klinicznym.Zmiany w pynie mog si cofn samorzutnie, ale mog te
wystpi objawy kliniczne innego zespou.Kilowe(ostre)zapalenie opon
mzgowych moe si rozwin w rnym czasie po zakaeniu, ale
najczciej w okresie dwch lat.Obraz kliniczny przypomina bakteryjne
lub wirusowe zapalenie opon, chocia bez gorczki.W pynie mzgowardzeniowym stwierdza si zmiany zapalne.Z punktu widzenia
psychopatologii wystpuj okresowo dolegliwoci przypominajce nerwic
neurasteniczn:zdarzaj si powikania psychozami z zaburzeniami
wiadomoci:stany pomroczne i onejroidalne(majaczeniowazamroczeniowe).Rzadziej spotyka si psychozy paranoidalne.Sporadycznie
pojawiaj si napady drgawkowe.U chorych, u ktrych wdroono swoisre
leczenie, rokowanie jest dobre, zmiany w pynie mzgowa-rdzeniowym
cofaj si w czasie kilku dni lub tygodni.W przypadkach leczniczo
zaniedbanych moe rozwin si kia pna ukadu nerwowego ze zmianami
trwaymi w mzgu(wodogowie)i objawami otpienia.Kila oponowa-naczyniowa
mzgu i rdzenia wywouje zrnicowane objawy kliniczne w zalenoci od
lokalizacji zmian.W wyniku naciekw i zakrzepww naczyniach mzgu i
rdzenia rozwijaj si liczne zespoy neurologiczne i
psychiatryczne.Rozpoznanie uatwia wystpienie u modego czowieka udaru
mzgowego.W tj postaci kiy pojawia si anizokoria(nierwno renic)i
brak reakcji na wiato oraz poraenia niektrych nerww
czaszkowych.Zaburzenia psychiczne obejmuj zespoy od stanw
majaczeniowych do zaburze osobowoci i otpienia.Kila naczyniowa
obrazem klinicznym przypomina posta oponowa-naczyniow, gdy jako
czysta odmiana naczyniowa jest rzadkoci.W odrnieniu od kiy oponowanaczyniowej, w ktrej stwierdza si patologiczne zmiany w pynie

mzgowa-rdzeniowym i dodatnie odczyny serologiczne, pyn jest przewanie

prawidowy.Kilak mzgu daje objawy guza wewnuzczaszkowego tak pod
wzgldem neurologicznym, jak i psychiatrycznym.Wid rdzenia jest
najczstsz postaci miszow kiy ukadu nerwowego.Nierzadko czy si
z poraeniem postpujcym(boparzhsr).Jego istot jest zwyrodnienie
tylnych sznurw i korzeni rdzenia.Nie odgrywa w psychiatrii adnej
roli.Zanik nerwu wzrokowego jest skutkiem zapalenia opon w okolicy
skrzyowania nerww wzrokowych.Postpujca lepota dotyczy jednego oka,
pniej drugiego.Stwierdza si zawenie pola widzenia.Tarcza nerwu
wzrokowego jest szarobiaa.Trzeba pamita, e zanik nerwu wzrokowego
wystpuje te w innych postaciach kiy ukadu nerwowego.Poraenie
postpujce.Choroba naley do grupy przewlekych zapale mzgu o
powolnym przebiegu.Charakterystyczny jest postpujcy charakter zaburze
neurologicznych i psychiatrycznych.Przebieg szybki naley do
rzadkoci.Zaburzenia psychiczne zwykle wyprzedzaj zaburzenia
neurologiczne.Ta posta kiy wystpuje u okoo 3'%nie leczonych lub le
leczonych chorych na ki.Jest niewtpliwie najcisz postaci kiy
ukadu nerwowego.Pierwsze objawy pojawiaj si 5-25 lat od chwili
zakaenia.Choroba nie leczona prowadzi do.
mierci.
Pod wzgldem
pwcmor(alogicznym stwierdza si zmiany w tkane.nerwowej mzgu, oponach i
naczyniach typowe dla przewlekego zapalenia.W pocztkowym okresie
wystpuj niespecyficzne objawy neurasteniczne(stadium neurasteniczne
poraenia postpujcego).Pojawiaj si te pierwsze objawy neurologiczne
w postaci dyzartrii, objaww Argylla i Robensona(brak.reakcji renic na
wiato przy zachowanej reakcji na przystosowanie i zbieno).Chorzy
wypowiadaj liczne skargi hipochondryczne, s draliwi, mcz si, maj
trudnoci w skupieniu uwagi, staj si mniej wydajni w pracy, wystpuj
u nich, stany lku oraz niepokoju psychoruchowego, zaburzenia snu,
objawy dyspep.tyczne.Doczenie si, cbjaww ocznych':wskie renice,
nierwno renic oraz.neurologicznych w pustaci wzmoenia napicia
mini, wzmoenia i nierwnoci odruchw okostncwych i icignowych kae
podejrzewa poraenie postpujce li okres choroby).Pacjent powinien
przej badania serologiczne.Vtrudnieniemw postawieniu prawidowego
rozpoznania jest zaprzeczanie infekcji kiowej przez.choregu.Po kilku
lub kilkunastu tygodniach objawy neurasteniczne ustpuj miejsca
zaburzeniom funkcji poznawczych(otpienie)i zaburzeniom zachowania.Jest
1 pocztek U okresu cheruby.Proces chorobowy toczy si najczciej w
okolicach czoowych mzgu w zwizku z czym stosunkowo wczenie obnieniu
ulega uczuciowo wysza.Pacjent staje si nieobowizkowy, zatraca
ambicje, poczucie wizi rodzinnej i spoecznej, wstydu, lojalnoci,
taktu i dystansu.Przestaje dba o wasn opini i wygld zewntrzny oraz
higien osobist.W sferze uczuciowej obserwuje si znaczn chwiejno i
nietrzymanie afektu, nastrj jest przewanie euforyczny, chocia
zdarzaj si przypadki z nastrojem depresyjnym lub dysforycznym.Napd
psychoruchowy(raczej w sensie pobudzenia ruchowego)nieznacznie si
podwysza.Uwaga jest nadmiernie przerzutna, co skania pacjenta do
pudjmowania wielu chaotycznych dziaa.Wraz z pzstpem choroby napd
ulega obnieniu.Stwierdza si narastajce zaburzenia funkcji
pamiciowych(pami krtkoterminowa i dugoterminowa).U niektrych
chorych zaburzenia pamici skadaj si na pojcie zespou
amnestycznego, w ktrym pojawiaj si wielkociowe urojenia(a czciej
konfabulacje)o treci wielkociowej(bogactwa, siy, wadzy, nadmiernej
potencji seksualnej i sukcesw w kontaktach z kobietami itd.W Ul zkresie
poraenia pzstpujcego nasilaj si objawy neurologiczne, za obraz
psychopatologiczny przedstawia gbokie otpienie.Doczaj si drenia
wkienkowe mini, jzyka i mini okrnych ust.Mimika uboeje, twarz
jest maskowata, jzyk przy wysuwaniu zbacza.Pojawia si logoklonia, mowa

skandowana, zmienia si wyranie charakter pisma i docza nieuzymanie

moczu oraz stolca.W ciszych, nie leczonych przypadkach, wystpuj
udary i rzekome udary mzgowe oraz postpujce po nich
niedowady.Nierzadkie s ogniskowe objawy korowe(afazja)i napady
drgawkowe.Ze wzgldu na zmniejszenie oglnej odpornoci ustroju na
zakaenia, czsto dochodzi do zaburze troficznych, obrzkw, odleyn,
patologicznych zama koci itd.Taki opis przebiegu poraenia
postpujcego pochodzi sprzed kilkudziesiciu lat.Jak ju wspominalimy,
wzrastajca w ostatnim czasie liczba wieych zachorowa na ki kae
myle w rnicowaniu etiologii otpienia o kile ukadu nerwowego.Trzeba
doda, e wprowadzenie penicyliny znacznie zagodzio.
przebieg
poraenia postpujcego i przyczynio si do poprawy rokowania.Wczesna
diagnostyka i wczesne leczenie doprowadziy do wyeliminowania III okresu
choroby.W psychiatrii wyrnia si nastpujce kliniczne postacie
poraenia postpujcego:otpienn, ekspansywn albo klasyczn,
depresyjn, naprzemienn(maniakalna-depresyjn), splraniow(amentywn),
amnestyczn-paralityczny zesp Korsakowa, posta Lissauera(poraenie
ogniskowe), posta Wicherta(zesp parkinsonoidalny w przebiegu
poraenia postpujcego), postacie schizofrenoidalne, widoporaenie i
poraenie postpujce okresu modzieczego.Rozpoznanie opiera si na
danych z wywiadu, do charakterystycznym obrazie
klinicznym(neurologiczna-psychiatrycznym)i na wynikach bada
dodatkowych.Istotne znaczenie ma obraz pynu mzgowu-rdzeniowego.W
oglnym badaniu pynu mzgowa-rdzeniowego stwierdza si due
zmiany:pleocytoz, zwikszenie poziomu biaka, dodatnie odczyny
globulinowe.O rozpoznaniu decyduj odczyny serologiczne:klasyczne i
krtkowe.W odczynach klasycznych(VDRL, VSR)uywa si antygenu
kardiolipidowego, za w krtkowych(TPI, FTA-AIS, TPH)badanie krtkowe
opiera si na antygenach uzyskiwanych z krtkw.Odczyny klasyczne mog
by nieswoicie dodatnie, wymagaj wic potwierdzenia wysoce swoistymi
odczynami krtkowymi.Istotne znaczenie ma odczyn VDRL, ktry wykonuje
si w oddziaach szpitalnych rutnowu.W wyniku przeprowadzania leczenia
odczyny te staj si doi szybko ujemne, mog te wygasa samoistnie,
bez leczenia.Ujemny wynik odczynw klasycznych nie stanowi dostatecznej
podstawy do wykluczenia kiy ukadu OTWOWSZO.Odczyny krtkowe.FTA-AISodczyn immunnluorescencji krtkw jest bardzo czuy i swoisty.Po
leczeniu utrzymuje si dugo wynik dodatni(w niskim mianie), nawet przez
kilka lat.TPI-odczyn immobilizacji krtkw(test Nelsona)jest najbardziej
swoisty ze znanych testw kilowych, chocia trudny
technicznie*kosz*ow*.Odczyny Bordeta i Wassermanna oraz Kolmera straciy
na znaczeniu.Rzdku wykonuje si dzisiaj rwnie zotowy odczyn
koloidowy Langego(charakterystyczne byo wyrane odbarwienie w
pierwszych probuwkach, przy niewielkich zmianach w nastpnych).Leczenie
kiy orodkowego ukadu nerwowego, zwaszcza poraenia postpujcego w
psychiatrii, przed wprowadzeniem penicylin opierao si na wstrzykiwaniu
bizmutu, neosalwarsanu, a take na terapii gorczkowej(zimnica).Od lat
czterdziestych stosowanie penicyliny wyeliminowao te metody.Najczciej
stosuje si:penicylin krystaliczn G(dzylnie 20-30000000 j, /dob)z
jednoczesnym doustnym zaywaniem probenecidu(Benemid)co 6 godzin po 500
mg, co zwykle ukazuje si leczeniem niewystarczajcym, penicylin
benzatynow G, za w przypadkach uczulenia na penicylin stosuje si
retacyklin(500 mg co 6 godzin przez 30 dni), erytromycyn w dawkach
jw.i cefuiakson 2 g/dob, doylnie, przez cu najmniej 2 tygodnie.Po
poraeniu postpujcym dawki antybiotykw musz by wysokie.Niekiedy na
podstawie kontrolnych bada klinicznych i serologicznych zachodzi
konieczno powtrzenia kuracji.Powikania psychiatryczne leczy si w
zalenoci od rodzaju zespou psychopatologicznego.
Przewleke

zakaenia wirusowe.
Omwimy tutaj:1.Zesp nabytego upoledzenia
odpornoci(AIDS)2.Podostre srwardniajce zapalenie mzgu(SSPE):3.Chorob
Creutzfeldta-Jakuba.1.Zesp nabytego upoledzenia odpornoci(AIDSAciredlmmune Deficiency Syndrome)zosta opisany po raz pierwszy.w 1981
r.w Stanach Zjednoczonych.Obowizujca do 1993 r.definicja AIDS opieraa
si wycznie na kryteriach klinicznych.I stycznia 1993
r.nastpia.zmiana definicji.Przestano w niej uwzgldnia obraz
kliniczny choroby.Orodek.Zwalczania Chorb Zakanych w USA(CD-Centers
fur Disease Contr przyj now definicj AIDS, obejmujc wszystkie
osoby seropozytywne wzgldem HIV, u ktrych liczba limfocytw CD, jest
mniejsza ni ZOO/ul, czyli stanowi mniej ni 1-4%oglnej liczby
limfocytuw T.Zmiana definicji spowodowaa statystyczny wzrost oglnej
liczby przypadkw chorych na AIDS.Powodem tego byo wczenie grupy osb
speniajcych kryteria immunologiczne, u ktrych choroba nie osigna,
z punktu widzenia objaww klinicznych, stadiuw rozwoju, ktre uznano za
kryteria AIDS wedug starjdefinicji.Przyczyn zaburze immunologicznych,
wywoanych uszkodzeniem i obnieniem iloci limfocytw T.pomocniczych(w
mniejszym stopniu limfocytw B i monocytw), jest infekcja retrowirusem
z grupy lentiwirusw.Dzisiaj wiadomo, e wirus ten wykazuje nie tylko
limfotropizm, ale take silny neurnropizm.Zakaenie nastpuje poprzez
stosunek pciowy(zakaeniu ulegaj osoby zarwno w wyniku stosunkw
homo-, jak i heteroseksualnych), przez przetoczenie krwi lub
uywanie(przez narkomanw)nie wyjaowionych strzykawek i igie do
iniekcji.Wirus jest wraliwy na podwyszon ciepot i guza organizmem
gospodarza szybko ginie.Przez wiele lat sdzono, e mzg jest narzdem
immunologicznie uprzywilejowanym.Najnzwsze badania wskazuj jednak, z
uprzywilejowanie to ma charakter wzgldny i polega na fizjologicznej
adaptacji procesw odpornociowych do specyficznego rodowiska mzgu.W
AIDS wirus HIV zakaa bezporednio komrki mikrogleju, co prowadzi do
zapocztkowania produkcji znacznych iloci cytokin i innych substancji
toksycznych dla neuronw.Najczciej stwierdzanymi zaburzeniami
neurologicznymi i psychiatrycznymi, wywoanymi bezporednim dziaaniem
HIV-I na*u n, s zaburzenia motoryczne i funkcji
poznawczych(demzmia).Zakaeniu ulega te obwodowy ukad
nerwowy.Zwaywszy, e pandemia HIV trwa ju na wiecie kilkanacie lat,
powstay warunki do prowadzenia bada dotyczcych zaburze psychicznych
w AIDS na stosunkowo duych grupach chorych.Z bada przeprowadzonych w
poowie lat dziewidziesitych w USA(Baltimore)wynika, e w grupie 1001
pacjentw zakaonych HIV 162 wymagao pomocy psychiatrycznej-u 52
rozpoznano depresj wedug kryteriw DSM.U-44 stwierdzono objawy
otpienia.U 1, 4%kilkunastmiesiczna obserwacja ujawnia epizody
maniakalne.Z innych bada wynika, e otpienie wystpuje.
u okoo
20%osb zakaonych HIV.Trzeba wreszcie doda, e zaburzenia
neurologiczne i psychiatryczne mog mie charakter pierwotny(nastpstwa
zapalenia mzgu)i wtrnych uszkodze ukadu nerwowego powstajcych w
przebiegu dodatkowych, , oportunistycznych"infekcji lub procesw
nowotworowych rozwijajcych si w warunkach upoledzonej odpornoci
immunologicznej.Chodzi tutaj o zakaenia wirusowe, grzybicze i
pierwomiakowe, rzadziej bakteryjne.Leczeniem zajmuj si
wyspecjalizowane orodki leczenia AIDS.2.Podostre stwardniajce
zapalenie mzgu(SSPE)wystpuje w przebiegu utajonego zakaenia mutantem
wirusa odry.Okres utajenia od chwili zakaenia wynosi od kilku miesicy
do kilkunastu lat.Jest to rzadka choroba w Polsce zapadalno roczna
wynosi I przypadek na I milion ludnoci.Najczciej choruj osoby midzy
10, i 15, r.Pierwszym objawem s zaburzenia funkcji poznawczych, a
dopiero w U fazie pojawiaj si ruchy mimowolne(rytmiczne mioklonie
koczyn, czsto ze sztywnoci pozapiramidow).Bardzo charakterystyczny

jest obraz GIG:rytmiczne, uoglnione wyadowania grup wysokonapiciowych

fal(U i Ul faza).W pniejszych okresach czynno bioelektryczna ulega
rozlanemu zwolnieniu i pojawiaj si zmiany w czynnoci
podstawowej.Zmiany w pynie mzgowa-rdzeniowym nie wykazuj swoistych
zmian, z wyjtkiem obecnoci przeciwcia odrowych.Jak dotd, nie ma
skutecznego leczenia.U wikszoci chorych zgon nastpuje w cigu 3-5
lat.Najwiksze nadzieje wie s
szczepieniami przeciwodrowymiu dzieci(pierwsze w l 3, -14, miesicu ycia, drugie
w wieku szkolnym).Tego rodzaju profilaktyka moe si przyczyni do
likwidacji SSPE.3.O ho re ba re u tz fe I d ta-J ak oba stanowi
podostr encefalopati gbczast wystpujc u ludzi na caym wiecie,
wywoan przez, wirus powolny"(inkubacja trwa kilka do kilkunastu
lat).Choroba wzbudzia w ostatnim czasie zainteresowanie badaczy ze
wzgldu na moliwo zakaenia ludzi przez miso woowe(choroba
szalonych krw).Dowodem wirusowej etiologii moe by fakt, e udao si
chorob(wirus:)przeszczepi z mzgu ludzi chorych na szympansy.U
zwierzt odtworzono zesp kliniczny i morfologiczny choroby
Creutzfeldta-Jakoba.Jedn z hipotez dotyczcych patogenezy choroby
Creutzfeldta-Jakoba jest teoria prionw stworzona przez kalifornijskiego
badacza Stanleya 8.Prusinera(laureata nagrody Nobla w 1997 r.),
prbujca wyjani mechanizm przenoszenia choroby ze zwierzt na
ludzi(choroba szalonych krw).Priony, majce struktur
biakow(proteiny), znajdujce si w kadym organizmie, zmieniaj swj
charakter pod wpywem, zych"prionw, tj.majcych odmienn struktur
przestrzenn.Owe priony mogyby by przenoszone drog
pokarmow.Tumaczyoby to epidemi u brytyjskich krw, ktre byy
karmione pasz zawierajc domieszk mczki uzyskanej z padych
zwierzt.Do tej pory uczeni odnosili si sceptycznie do poglduw
Prusinera, ale obecnie nie wyklucza si moliwoci, e spoywanie,
zakaonego"misa chorych zwierzt moe prowadzi do rozwinicia si
choroby Creutzfeldta-Jakuba, bdcej ludzk odmian choroby szalonych
krw.Czas pokae, czy hipotezy te znajd potwierdzenie w dalszych
obserwacjach klinicznych i szczegowych badaniach.
neuropatologicznych.
Pozycja nozologiczna tego schorzenia nie
jest jednak jasn.poniewa u ponad 10%chorych stwierdza si rodzinne jej
wystpowanie.W czd*przypadkw opisywano przekazywanie choroby wedug
typu dominujcego aut somalnego.By moe mamy do czynienia z
niejednolit(niehomogenn)grup chorb.Choroba(posta rodzinna)wystpuje
w pitym lub szstym dziesitku lat..Najczciej okoo 40, r, ,
znacznie rzadziej w modszym wieku(20, l).Zapadalno gazu nielicznymi
ogniskami endemicznymi, wynosi w wielu krajach, okoo I na i milion
ludnoci rocznie(Kulczycki, l 992).Rozpoznanie zpiera si na badaniu
neurologiczna-psychiatrycznym i badaniach.pracuwnianych.Jednym z
pierwszych objaww jest szybko narastajce otpienie.Po kilku tygodniach
obserwuje si ruchy mimowolne o charakterze zrywa miniowych i
mioklonii, drenia, niezbornoci koczyn, zaburzenia rwnowagi.W
niektrych przypadkach moe si rozwin lepota korowa.Spord bada
pracownianych najbardziej przydatne jest badanie EEG.W okresie penego
rozwoju choroby rejestruje si uoglnione zwolnienie czynnoci
bioelektrycznej z rytmicznymi synchronicznymi falami ostrymi o czstoci
0.5-3 Hz.Pyn mzgowa-rdzeniowy nie wykazuje odchyle od
normy.Tomografia komputerowa gowy moe w pniejszym okresie ujawni
mierny zanik mzgu.Rokowanie jest niepomylne, nie ma bowiem leczenia
przyczynowego.mier nastpuje w okresie od roku do 2 lat od wystpienia
pierwszych objaww.Ze wzgldu na przypuszczaln etiologi zakan
obowizuj surowe reguy antyseptyczne.Wyrazem dziaa profilaktycznych

jest likwidacja stad byda zainfekowanych wirusem choroby szalonych

kruw. Padaczki.
Definicja, etiologia i patogenezaSzczegu(owych
infzrmaji na temat padaczek powinny dostarcza podrczniki neurologii,
gdy problematyka ta jest przede wszystkim przedmiotem zainteresowania
tej specjalnoci medycyny.Nie oznacza to jednak, e padaczki przestay
interesowa psychiatrw.Epileptologi, czyli ga medycyny zajmujc
si tymi zespoami chorobowymi, umieszcza si na styku kilku
specjalnoci:neurologii, neurochirurgii, pediatrii, psychiatrii i kilku
innych.Wystpienie napadu padaczkowego nie oznacza jeszcze
padaczki.Napady padaczkowe stanowi jedn z podgrup napadw pochodzenia
mzgowego(Mjkowski, 19861:nale do nich napady z
niedokrwienia(np.napady w wyniku nagego zatrzymania czynnoci serca),
napady pochodzenia neurotoksycznego, napady w nastpstwie zatrucia
wodnego, napady pochodzenia metabolicznego(np.niedocukrzenie,
niewydolno wtroby, zatrucie alkoholem), napady psychogenne, zwizane
z rytmem snu(np.narkolepsja), ruchowe mimzwolne pochodzenia
pozapiramidcwego(np.napady dyskinetyczne w trakcie leczenia
neuroleptykami), np.o nie ustalonym pochodzeniu, lecz nie zwizane z
wymienionymi czynnikami.
Napad padaczkowy jest wyrazem gwatownego
i nadmiernego wyadowania komrek nerwowych w nastpstwie depolaryzacji
bony komrkowej.Temu zjawisku towarzysz wyadowania czynnoci
bioelektrycznej neuronw, a take zrnicowane objawy
kliniczne:zaburzenia ruchowe, zmysowe, przytomnoci i wiadomoci,
emocjonalne, wegetatywne, intelektualne(poznawcze), a niekiedy rne
kombinacje tych objaww.Powtarzanie si napadw upowania do rozpoznania
padaczki.Nie istnieje cisy wykadnik liczbowy, ktry by okrela, ile
napadw oznacza padaczk.Padaczk okrela si zwykle jako przewlekle
zaburzenie mzgowe o rnej etiologii, charakteryzujce si
nawracajcymi napadami.Tylko wyjtkowo mona rozpozna padaczk po
jednym napadzie, jeeli zapis 810 wykazuje bezsporn i charakterystyczn
patologi(np.symetryczne wyadowania iglic, fal ostrych lub zespow
iglicy i fali wolnej).Nikt ju dzisiaj nie uwaa padaczki za chorob w
znaczeniu jednostki nozologicznej.Dla okrelenia polietiologii tego
zespou wiadomie uylimy w tytule okrelenia, padaczki"W praktyce
klinicznej uywamy najczciej terminu padaczka szcztkowa lub
organiczna, np.po przebytym urazie czaszkowe-mzgowym lub padaczka
objawowa, jeeli napady padaczkowe s wyrazem toczcego si aktualnie
procesu chorobowego w mzgu, np.guza nowotworowego, ('oraz rzadziej
natomiast rozpzznaje si padaczk samoistn, uywajc raczej
okrele:padaczka czynnociowa, nie ustalonego pochodzenia,
skrytopochodna.Mwic o e fi o I o g i i padaczki musimy pamita, e
jej ustalenie nie naley do atwych zada.Nie zawsze rzucajcy si w
oczy lub sugerowany w wywiadzie, czynnik etiologiczny"jest w istocie
odpowiedzialny za wystpienie padaczki.Zdarza si czsto, e, ustalona
etiologia"jest jedynie prawdopodobna lub domniemana.Przypadki z
rzeczywicie ustalon etiologi stanowi zaledwie 20-306.Szczegowe
rozwaania na temat p r z y c z y n padaczek nale do neurologii.W
naszym rozdziale zajmujemy si przede wszystkim aspektami
psychiatrycznymi padaczek.Dla przypomnienia podamy, e wrd rnych
przyczyn pierwsze miejsce zajmuj urazy gowy(cznie z urazami
okooporodowymi).Udzia innych czynnikw etiologicznych jest procentowo
zbliony.Wymienia si przyczyny toksyczna-metaboliczne, czynniki
zapalne(zapalenie mzgu i opon mzgowych), choroby naczyniowe mzgu,
choroby zwyrodnieniowe(np.zespoy otpienne, pierwotnie zwyrodnieniowe
typu Alzheimera), nowotwory itd.W tym miejscu naley przypomnie, e w
kadym przypadku napadw padaczkowych lekarz powinien dy do ustalenia
ich przyczyny, a nie poprzestawa na postawieniu oglnikowego

rozpoznania "padaczka"Rwnie patogen e z a padaczek i napadw

padaczkowych naley do neurologii.Ponisze informacje maj charakter
przypomnienia wiedzy wyniesionej z wykadw neurologii, mog by bowiem
przydatne w rozpatrywaniu aspektu psychiatrycznego padaczek.Przede
wszystkim trzeba sobie uwiadomi, e napad padaczkowy jest skutkiem
zmienionej reaktywnzici lub stanu lizjzlogicznegoczci lub ca(ziej
mzgu.Wyadowanie bioelektryczne(padaczkowe)i napad padaczkowy s
wlaciwziciamizaruwno zdrowej, jak i uszkodzonej komrki
nerwowej.Pobudliwo komrek nerwowych jest zwizana z tzw.pugiem
drgawkowym, bdcym indywidulan cech czowieka.U ludzi z niskim
progiem, nawet bodce fizjo. logiczne mog wyzwoli napad
padaczkowy.Tym samym napad padaczkowy, mona wywoa w zasadzie u
kadego czowieka i zwierzcia.Nie mona zatem(rozpatrywa mechanizmu
napadw padaczkowych bez uwzgldnienia genetycznie.uwarunkowanego
pogotowia padaczkowego lub niskiego progu pa-.daczkowego.Nasuwa si
tutaj analogia do rodzinnej ta wic genetycznie uwarunkowanej)skonnoci
lub podatnoci na niektre inne choroby, np.chora niedokrwiennej serca,
astmy, cukrzycy, miadycy, nadcinienia ttniczego itd.Dziaanie tego
samego czynnika etiologicznego(np.urazu gowy)u czowieka.z wysokim
progiem padaczkowym i niskim pogotowiem padaczkowym moe nie.spowodowa
napadw padaczkowych, podczas gdy u osoby z niskim progiem drgawkowym i
wysokim pogotowiem padaczkowym prawdopodobiestwo wy-.sipienia napadw
jest znacznie wiksze.Istnienie pogotowia padaczkowego usiowane
tumaczy za pomoc rnych hipotez.Symptomatyka napadw padaczkowych
zaley od rodzajw drg i sposobw propagacji(szerzenia
si)wyadowa.Przewanie chudzi o wyadowani miejscowe.Przestrzenn sie
komrek, zbejmujc pewien obszar mzgowia, bdc rdem wyadowania
bioelektrycznego okrela si nazw ogniska padaczkowego(albo
padaczkorodnego).Oprcz ogniska pierwotnego mog powstawa ogniska
wtrne, a wic obszary wyadowa napadowych oddalone od pierwotnego
ogniska przynajmniej o jedn synaps.Bardzo czsto wtrne ogniska
padaczkowe usadawiaj si w pacie skronizwym(padaczka skroniowa), co ma
zwizek z bogatymi poczeniami obydwu pkul przede wszystkim przez
spowio wielkie mzgu.Najprawdopodobniej mechanizm powstawania wtrnego
ogniska jest podobny, lub taki sam, jak w przypadku eksperymentalnego
ogniskw padaczkowego u zwierzt metod kindlingu.Zjawisko
kindlingu(ang.rozniecenie, rozpalenie)opisa Goddard w 1971 r.Chodzi z
jedn z technik stosowanych w epilepwlogii dowiadczalnej, polegajc na
powtarzalnym dranieniu, np.bodzcem elektrycznym, okrelonego pola
mzgowego.Regularne dranienie sabym, podprogowym prdem elektrycznym
nie wywouje pocztkowo u zwierzcia dowiadczalnego adnych zmian w
jego zachowaniu(behawwralnych), dopiero dranienie przez wiele tygodni
doprowadza do, spontanicznych"ogniskowych wyadowa i ostatecznie-do
napadw padaczkowych.Zdaniem Majkowskiegz(1986)technika ta prowadzi du
dugotrwaych zmian plastycznych neuronw mzgu, wyraajcych si
powstawaniem nic tylko ogniska padaczkowego, ale i innych rozsianych
zmian w ca(ym mzgu.Zjawisko kindlmgu ma duo wsplnych cech z procesem
uczenia i pamici.Decydujc rol w poznaniu pawmechanizmu padaczkowego
odegray badania bioelektryczne.Dziki badaniu lfG stao si moliwe
poznanie zasadniczego elementu patofizjologicznego, jakim jest
wyadowanie bioelektryczne w uszkodzonych neuronach. Klasyfikacja
padaczek i napadw padaczkowych.
Zarwno padaczki, jak i napady
padaczkowe dzielono w przeszoci wedug rnych kryteriw. W tym
zwizym rozdziale pominiemy jednak ich historyczny przegld.
Zgodnie z midzynarodowymi ustaleniami obowizuje obecnie podzia
pada czek na trzy zasadnicze grupy(podzia GastautkPadaczki
uoglnione:1.Pierwotnie uoglnione:2.Wtrnie uoglnione 3.Nie okrelone

uoglnione.Il.Padaczki czciowe.Ul.Padaczki nie sklasyfikowane

Masland(wedug Majkowskiego, l 9 b 6)zaprzponowa szerszy podzia,
wychodzc z kategorii semantycznych:etologii, fizjologii(posta napadu),
podoa anatomicznego i wieku lub okolicznoci wystpienia zespou.W ren
sposb powstay cztery grupy klasyfikacyjne, kute dziel si jeszcze na
wiele szczegowych podgrup.Z klasyfikacj Gastaut padaczek zbiena jest
klasyfikacja napadw wedug propozycji Komisji ds.Klasyfikacji i
Terminologii Midzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej(LL.AJ.).Bya ona
przedmiotem kilkakrotnych rewizji.Opracowanie z 1981 r.przedstawia si
nastpujcz:1.Napady czciowe(ogniskowe, napady miejscowej:A.Napady
czciowe proste(bez zaburze wiadomoci).1.Z objawami
ruchowymi:a)ogniskowe objawy ruchowe bez, marszu", b)napady Jacksona,
c)napady wersywne(oglnie kontrowersywne)d)pastoralne,
e)fonacyjne(wokalizacja albo zahamowanie mowy).Z objawami
autonomicznymi(wegetatywnymi).Z objawami nadwraliwoci somatycznej albo
z objawami zmysowymi(sensorycznymi)-proste zaburzenia spostrzegania
np.kucia, mrowienia, byski wietlne, szumy.Z objawami
psychicznymi(zaburzenia wyszych czynnoci nerwowychka)afatycznymi,
b)dysmnestycznymi(np.dja vu), c)mylenia(np.myli przymusowe),
d)afektywnymi(dystymicznymi-przygnbienie, zoi, lk)e)spostrzegania,
np.w rodzaju napadowej mikropsji, fi zoonymi zaburzeniami
spostrzegania, np.muzyka, sceny.apady czciowe z objawami zoonymi(z
zaburzeniami wiadomoci)1.Pocztek napadu czciowego prostego z
nastpowymi zaburzeniami wiadomoci:a)z objawami czciowymi
prostymi(Al do A 4)i zmienion wiadomoci, b)z autumatyzmami.2.Z
zaburzeniami wiadomoci ju na pocztku napadu:a)wycznie z
zaburzeniami wiadomoci, 13-Psychiatria. b)z prostymi objawami
czciowymi(od Al do A 4), c)z automatyzmami.Napady czciowe, z kturych
rozwijaj si uoglnione napady toniczna-.-kloniczne(napady tonicznakloniczne, z czciowym pocztkiem).1.Napady czciowe proste, ktre
uoglniaj si w napady toniczna-, -kloniczne.2.Nlapady czciowe z
objawami zoonymi, kture uoglniaj w napady tonicznakloniczne.3.Napady czciowo proste, przechodzce w napady czcioyz
objawami zoonymi, uoglniajce si nastpnie w napady tonicznakloniczne.Il.Napady uoglnione(drgawkowe i niedrgawkowec 1.Napady
absencyjne(absencje).2.Napady miokloniczne.3.Napady toniczne.4.Napady
toniczna-kloniczne.5.Napady atoniczne.6.Napady akinetyczne.7.Napady
niemowlt.Ul.Napady jednostronne lub przewanie jednostronne.IV.Napady
nie sklasyfikowane.Nawet pzwyszy uproszczony pzdzia uwidacznia, jak
dalece zrnicowany obraz kliniczny mog mie napady padaczkowe.Trzeba
nie lada biegoci i dowiadczenia, aby prawidowo rzzpozna i
zaklasyfikowa poszczeglne gatunki napadw.Stopie trudnoci
diagnostycznych wzrasta, gdy u jednego chorego wystpuje kilka rodzajw
napadw padaczkowych.
Epidemiologia padaczek.Okrelenie rzeczywistych
wskanikw zachorowalnoci i rozpowszechnienia padaczki jest trudne z
przyczyn metodologicznych.Wikszo statystyk odnosi si bowiem do
tzw.zarejestrowanych przypadkw palaczki.Dua cz chorych skutecznie
zataja fakt choroby, leczy si w warunkach zapewniajcych maksymaln
dyskrecj.Rwnie wyniki bada epidemiologicznych, nawet w rnych
prbach populacyjnych, traktujemy z ostronoci.Wiarygodne rda
informacji to:dokumentacja szpitalna, poradniana lub specjalne rejestry
chorych na padaczk.Ankietowe badania ludnoci s niepewnym rdem,
gdy ankietowani nie musz si do choroby przyznawa, nawet gdy zapewnia
si im anonimowo odpowiedzi.Wskaniki zachzrowalnoci i
rczpzwszechnienia wykazuj due wahania w rnych krajach i w rnych
populacjach.Nie wskazuje tu jednak na jakie regionalne zalenzci, lecz
wynika z niejednakowych kryteriw definicyjna-

rozpoznawczych(np.wczanie do statystyk tzw.drgawek okolicznociowychgorczkowych).Wskanik rozpowszechnienia padaczki ocenia si na 0.5O, /'%:liczb chorych na palaczk w Polsce-na ukute 150
tysicy.Rozpowszechnienie ostrych i przewlekych zaburze psychicznych u
chorych na padaczk podano poniej. Klinika napadw padaczkowych. Nie
jest rzecz moliw omwienie w tym krtkim rozdziale obrazu klinicznego
i przebiegu wszystkich rodzajw napadw.Z przedstawionej wyej
klasyfikacji wynika, e istniej dwie due grupy napadw:uoglnione i
czciowe.Napady uzglnione mog mie od pocztku charakter
zgeneralizuwany(padaczka pierwotnie uoglniona)lub by nastpstwem
wtrnego uoglnienia si napadu czciowego(ogniskowego).Najczciej
spotykane typy napadw to:uoglniony(toniczna-kloniczny)napad drgawkowy,
napad absencyjny(dawna nazwa:napad may, gem md, niepoprawny terminnapad niewiadomoci), napad czciowy prosty lub zoony.Przed
omwieniem poszczeglnych napadw godzi si jeszcze raz podkreli e
wystpowanie objaww w sposb napadowy nie moe by podstaw do
rozpoznania padaczki.Napadowe zjawiska pochodzenia mzgowego wymagaj
odpowiedzi na cztery zasadnicze pytania:1.Czy chudzi o napad padaczkowy
czy niepadaczkowy?2.Jaki jest'rodzaj napadu padaczkowego(od pocztku
uoglniony czy czciowy)?3.Jaka jest przyczyna napadu
padaczkowego(etiologia zudaczki)?4.Jakie jest rokowanie(padaczka czy
reakcja padaczkzwa, ewentualnie rokowanie co do choroby podstawowej)?
Bardzo pomocny w rozpoznaniu padaczki jest szczegowy i ukierunkowany
wywiad, a znaczenie rozstrzygajce w przypadkach wtpliwych ma
zaobserwowanie napadu przez lekarza, najlepiej z moliwoci wykonania w
trakcie lub bezporednio po napadzie badania EEG.Duy postp w
rozpoznawaniu padaczki dao wprowadzenie techniki magnetowidu i
telemetrii do zsynchronizowanej obserwacji napadw padaczki i zapisu
EEG.Napad drgawkowy uoglniony(toniczna-kloniczny), napad duy(grand
mw).Napad pierwotnie uoglniony rozpoczyna si bez adnych objaww
zwiastujcych nag utrat przytomnoci.Chory upada z powodu tonicznego
skurczu wszystkich mini ciaa.Niekiedy wydaje z siebie
krzyk(mdor)podobny do krzyku pawia.Ze wzgldu na przewag mini
prostownikw nad zginaczami chory pry si, koczyny dolne prostuj
si, usta otwieraj, rce s zgite i przywiedzione, palce zacinite,
kciuki wtoczone w donie.Po krtkim okresie znieruchomienia(zkres
tcowy)caego ciaa odbywa si powolny skrt tuowia w stron
silniejszych antagonistw-np.gowa skrca si w bek.Oczy s otwarte,
gaki oczne zwracaj si w t stron co gowa, renice s rozszerzone i
nie reaguj na wiato.W nastpstwie bezdechu pojawia si sinica.Fu 2030 sekundach trwania skurczu tonicznego wystpuj drobne drenia w
misniach, potem drgawki kliniczne:szybkie, rytmiczne i przewanie
symetryczne.W tej fazie napadu, w nastpstwie naprzemiennych skurczw
zwieraczy moe doj do oddania moczu, stolca i wytrysku nasienia(u
mczyzn).Pojawiaj si oddechy, sinica powoli ustpuje.lina na ustach
moe by podbarwiona krwi wskutek przygryzienia jzyka lub zranienia
bony luzowej.Cao napadu drgaw. kowego, cznie z okresem tonicznym
i klonicznym, trwa od I do 1, 5 minuty(jem nie duej ni 2 minuty).Po
ustpieniu drgawek chory jest w stanie piczki, kom stopniowo ustpuje
miejsca ppiczce, przechodzc w sen.Napad wtrnie uoglniony bywa
poprzedzony okresem zwiastunw trwajcym kilka godzin lub dni.Chory
uskara si na ze samopoczucie, pmggnbienie, apati, ble i zawroty
gowy.Obserwuje si zmian nastroju, rozdranienie.'ktliwo i
skonno do konfliktw z otoczeniem.Na krtko(kilka sekund)przed
uoglnieniem si napadu wystpuj obja, sygnaowe"(Gastaut), noszce w
tradycyjnej epileptologii nazw aury(powiewu), a bce w istocie
pocztkiem napadu czciowego.W zalenoci od obszaru

mmzapocztkowujcego napal uoglniony mog to by napady czciowe

proste(ruhywe, wegetatywne, sensoryczne, psychiczne:dysmnestyczne,
ideacyjne, dystymiczne i lub zoone, tj.zawierajce elementy jakociowo
zmienionej wiadomoci.Napad drgawkowy uoglniony moe przebiega
zgodnie z omwionymi fazami w sposb symetryczny, jeeli chodzi o
skadnik drgawkowy, moe jednay wykazywa odchylenia od tego
schematu.Czste napady poranne lub jednostronne.(pobudzenie padaczkowe
nie przechodzi na drug pkul mzgu).Napad niedrgawkowy uoglniony,
napad may(zem na(, alrewce), absenny lub niewiadomoci.Napady te mog
mie rny przebieg.W typowej postgpolegaj na krutkiej(5-15
sekund)przerwie w strumieniu wiadomoci i nie ypoprzedzone adnymi
objawami zwiastunowymi.W trakcie napadu absegcyjn ego zablokzwane jest
spostrzeganie, chory jest, psychicznie nieobecny"(std termin mrewce),
nieruchomieje, przerywa wykonywan czynno, milknie mbardzo krtko, by
po chwili podj przerwany wtek rozmowy.Pacjenci przewanie nie maj
poczucia przebytegz napadu.Powtarzajce si w krrkich odstpach czasu
napady nosz nazw piknolepsj i.Nietypowe odmiany napadw absencyjnych
przebiegaj z miokloniami, ze zwikszeniem napicia miniowegosymetrycznym lub niesymetrycznym z nag utrat napicia mini
postawy(atonia), z prostymi automatyzmami(mlaskanie ustami, ruchy
poykania)i z objawami wegetatywnymi.W rozpoznaniu rnicowym w stosunku
do innych gatunkw napadw padaczkowych wana rola przypada badaniu
EEG.Napadom absencyjnym towarzysz symetryczne i synchroniczne
wyadowania iglic-fal o czstotliwoci 3 c/y(odmiany nietypowe maj
zbliony rytm).Napady c z i c i owe pros te przebiegaj z
objawami:ruchowymi(drgawki typu Jacksona), wegetatywnymi(napadowy
linotok, poty, zaczerwienienie twarzy przyspieszenie akcji serca),
sensorycznymi(parestezj, byski, elementarne dwiki)i
psychicznymi(napadowa afazja, zudy pamiciowe utosamiajce typu doj
vu, myli przymusowe, krtkotrwae zmiany nastroju).Napady czciowe
mog rwnie przebiega z objawami zoonymi, np.w zakresie funkcji
spostrzegania-chory syszy napadowa stale 1 sarn fraz muzyczn lub
widzi zoone sceny(dawna nazwa:stany marzeniowedreamy states).W
pimiennictwie epileptologicznym uywa si niekiedy na okrelenie tych
stanw bdnej nazwy, napadowe halucynacje".Zjawiska te rni si od
omamw tym, e przebiegaj bez sdu realizujcego, czyli poczucia
rzeczywistoci.Nie uywa si dzisiaj rwnie nazwy, napady
psychcsensoryczne".M.Jarosz nada im, w celu odrnienia od halucynacji,
nazw halucynoidw.
Napady czciowe z objawami zoonymi mog
pocztkowo wyraa si objawami prostymi, a ich zoono polega na
wystpowaniu zaburze wiadomoci(od samego pocztku napadu lub w jego
przebiegu)i doczaniu si automatyzmw ruchowych.W nowej klasyfikacji
nie uywa si terminu, napad psychomotoryczny"(dawna nazwa-rwnowaniki
pomroczne).Pod wzgldem psychopatologicznym mamy oczywicie do czynienia
z nag jakociow zmian wiadomoci.Jeeli chodzi o symptomatyk, to
rozrniamy nastpujce automatyzmycj 1)pokarmowe(ucie, przeykaniek
2)mimiczne, ktre mog wyraa jakie stany afektywne, np.strach
3)gestykulacyjne, skierowane ku jednostce lub ku
otoczeniu:4)poruszeniowe(lokomocyjne):5)sowne.Ognisko zapocztkowujce
napad czciowy z objawami zoonymi znajduje si przewanie w pacie
skroniowym(ukad skroniowa-limbiczny)i std w starszym nazewnictwie
uywano okrelenia, padaczka skroniowa"Stany padaczkowe.Mianem tym
okrela si przewlekanie si czasu trwania pojedynczego napadu
padaczkowego lub wystpowanie napadw w krtkich odstpach czasu.Kady
rodzaj napadw moe osign rozmiary stanu padaczkowego.Z punktu
widzenia klinicznego i elektroencefalograficznego rozrnia si stany
napadw uoglnionych, jednostronnych i czciowych.Psychiatra styka si

najczciej ze stanem padaczkowym napadw uoglnionych(smws grand-ma(,

(IM), stanem typowych napadw absencyjnych(wwzem-mai, FM)i stanem
napadw czciowych zoonych z automatyzmami(mmezsycWzmztzncar).We
wszystkich tych stanach padaczkowych mamy do czynienia z ilociowymi
zaburzeniami przytomnoci lub jakociowymi zaburzeniami iwiadoTOSCl.
Ostre zaburzenia psychiczne w padaczkach. Pojcie, psychozy
padaczkowe"ma dzisiaj znaczenie wycznie historyczne:byo ono zreszt
zawsze wieloznaczne.Psychozy u chorych na padaczk naleaoby podzieli
wedug tego samego klucza klasyfikacyjnego, jaki generalnie obowizuje w
nozogrwii psychiatrycznej, a mianowicie na psychozy somatogenne,
endogenne i psychogenne.Takie stanowisko zajmuj eksperci
WHO(por.Sownik terminologiczny-padaczki):wedug nich nie zaleca si
stanowczo terminw "ostra i przewleka psychzza padaczkowa", lecz
proponuje okrelenie, psychozy u chorych na padaczk".Terminologia ta
bowiem nie przesdza z gry zwizku patogenetycznego psychozy z
padaczk.Udowodnienie zwizku midzy psychoz a wystpieniem napadw
padaczkowych nie jest spraw prost.Nie ma np.wtpliwoci co do zwizku
przyczynowego z padaczk takich psychoz, jak przed-i ponapadowe
zamroczenie czy omwione w poprzednim podrozdziale stany padaczkowe
przebiegajce z zaburzeniami przytomnoci i wiadomoci(stan
psychomotoryczny).Znacznie trudniej udowodni t zaleno w psychzzach
schizofrenicznych, ufektywnych itd. Klasyfikacja psychoz u chorych na
padaczk przedstawia si nastpuggl.Psychozy z jakociowymi
zaburzeniami wiadomoci(pozostajce w zwig-ku czasowym z napadami i bez
wyranego zwizku z napadami)-sg(pomroczne o rnym stopniu zamcania
wiadomoci, stany majaczeniowe.(delirium emlezacam wedug dawnych
autorw).2.Zespoy z grupy chorb afektywnych(depresyjne,
maniakalne).3.Zespoy schizofreniczne.4.Inne powikania
psychotyczne:stany o typie psycAcsir residadir pa przebyciu majaczenia
lub psychozy unejroidalncj, zespoy paranoiczne(np.zesp pieniaczy),
zespoy parafreniczne(typu halucynozy).Wymienione powyej powikania
psychotyczne padaczki nie wyrniaj si jak swoistoici
symptomatolugiczn od psychoz wywoanych innymi przyczynami.Wymagaj
oczywicie wnikliwego rnicowania.Czsto powika psychotycznych u
chorych na padaczk nie jest dokadnie znana.Ocenia si j cj*k***Rokowanie w psychozach u chorych na padaczk zaley od podoa
padaczki, rozlegoci i umiejscowienia zmian organicznych w mzgu,
postaci oraz czstotliwoci napadw padaczkowych.
Przewlekle
zaburzenia psychiczne w padaczkach.Wrd wielu lekarzy panowao do
niedawna przekonanie o nierozcznoci napadw padaczkowych oraz,
charakteropatii"lub, otpienia padaczkowego".Tymczasem obydwa te terminy
zostay we wspczesnej nauce o palaczkach uznane za bdne.Wskazyway
bowiem bezpodstawnie na napady padaczkowe jako przyczyn zaburze
funkcji poznawczych i zachowania.Patogeneza zmian npiennocharakteropatycznych u chorych na padaczk jeszoona.Zmiany te zale
przede wszystkim od organicznego uszkodzenia mzgu, wywoujcego zarwno
padaczk, jak i przewleke objawy psychiatryczne.Rodzaj i nasilenie tych
objaww ma przyczynowy zwizek z rozlegoci i umiejscowieniem
uszkodzenia mzgu.Tylko u pewnej czci chorych, w wyniku czstych
napadw toniczna-klinicznych(np.po przebyciu stanu padaczkowego),
nastpowego obrzku mzgu i wgbienia podnamiotowego hipokampa, moe
doj do, uszkodze drgawkowych"mzgu.Niedocenian rol w patogenezie
objaww ot(piennych i charakteropatycznych u chorych na padaczk odgrywa
te przewleka toksyczno lekowa, na ktr naraeni s zwaszcza chorzy
leczeni wicej ni jednym lekiem(encefalopatia toksyczna
polekowa).Niekiedy przyczyn wtrnych zmian organicznych w mzgu s
skutki urazowe zwizane z upadkami chorych w czasie napadw i cikimi

obraeniami czaszkowa-mzgowymi.Czsto wystpowania zmian ztpiennych

u chorych na padaczk zaley gwnie od doboru chorych i metody ich
badania.W reprezentatywnych badaniach odsetek przypadkw z
wyraniejszymi zmianami otpieniami ocenia si na 5-l 5'%.W statystykach
szpitalnych(szczeglnie psychiatrycznych)odsetek ten**ww wpscy.
Bardziej zrnicowane dane liczbowe odnosz si do zaburze
osobowoci(charakteru).Niektrzy autorzy s zdania, e 50%pacjentw nie
ujawnia odchyle charakterologicznych.W Polsce
Grudziska(1974)rozpoznaa charakteropat u 4%zarejestrowanych na
padaczk.Niektrzy epileptolodzy wi charakteropati(zesp zachowania
agresywnego)z umiejscowieniem ogniska padaczkowego w patach
skroniowych.
Rokowanie. Dziki postpom diagnostyki i terapii
rokowanie u chorych na padaczk jest pomylniejsze ni przed
kilkudziesiciu aty.Zaley ono od wielu czynnikw, ktre s szczegowo
omawiane w podrcznikach neurologii.O ile nie jest moliwe leczenie
przyczynowe, o tyle w kadym przypadku padaczki udaje si dzisiaj
zapobiec napadom lub przynajmniej istotnie zmniejszy ich
czstotliwo.Wspistnienie zmian otpiennych i charakteropatycznych
obcia ujemnie zarwno rokowanie spoeczne, jak i medyczne.Chorzy ci
czciej rezygnuj z systematycznego leczenia, niekiedy naduywaj
alkoholu i maj due trudnoci z przystosowaniem do rodowiska.
Leczenie.
Leczeniem przyczynowym mona obj tylko niewielki
odsetek chorych.Dotyczy ono np.przypadkw padaczki objawowej.Leczenie
choroby podstawowej powoduje ustpienie napadw padaczkowych.W
przewaajcej liczbie przypadkw leczenie sprowadza si do zapobiegania
napadom.Gwna rola przypada farmakoterapii.Nie dysponujemy jeszcze
idealnym lekiem przeciwpadaczkowym, kontrolujcym wszystkie rodzaje
napadw i pozbawionym jakichkolwiek dziaa
ubocznych(niepodanych).Leczenie chorych na padaczk uzalenia si od
wielu czynnikw, m in.wieku chorego, morfologii i czstotliwoci
napadw, ich stosunku do rytmu snu i czuwania, stanu oglnego
chorego(np.wspwystpowania innych chorb)i wreszcie od tolerancji
lekw, ktra jest indywidualn cech kadego pacjenta.W miar monoci
staramy si ograniczy do jednego leku przeciwpadaczkowego,
dowiadczenia bowiem ostatnich lat wykazyway pierwszestwo
monoterapiiprzed politerapi.Z punktu widzenia interesu chorego dobiera
si lek u najszerszym zakresie dziaania i wpywajcy korzystnie na stan
psychiczny.Powinno si bowiem unika zwalczania napaduw, za wszelk
cen".Istniej nawet pogldy c korzystnym dziaaniu,
rozadowujcym"napadu drgawkowego, oczywicie u niektrych
chorych(dotyczy to np.osb z dugo utrzymujcymi si stanami
pomrocznymi).Przed rozpoczciem leczenia pacjent powinien by poddany
kompleksowej ocenie:klinicznej(rozpoznanie rnicowe)i
elektroencefalograficznej.Po wczeniu leku konieczna jest kontrola
farmakologiczna. Szczegln uwag przywizuje si, w nowoczenie
pojtej farmakoterapii chorych na padaczk, do monitorowania stenia
leku we krwi.ProOl dobowy leku przeciwpadaczkuwego powinien mie cisy
zwizek z rytmik napadw.Od-.powiedz kliniczna koreluje na og
dodatnio z wynikami bada EEG i
parametrami'farmakokinetycznymi.Niepowodzenia lecznicze mzg mie rne
ruda.Jednym z nich jest brak*zdyscyplinowania chorych.Badania stenia
lekw we krwi wykazay bowiem, e'poowa leczonych chorych, ktrzy nie
s dostatecznie kontrolowani, nie zaywa lekw w ustalonej przez lekarza
dawce lub zalecanym okresie.Istotny wpyw na ostateczny wynik leczenia
ma zarwna osobowo lekarza, jak i postawa pacjenta.oraz jego
rodziny.Waciwe postpowanie lecznicze daje gwarancj cakowitej
kontroli napadw u 50-609 chorych, a u dalszych 15-25'%znaczc

popraw.W leczeniu poszczeglnych odmian napadw bierze si pud uwag

nie ich miejsc w ukadzie klasyfikacyjnym, lecz przede wszystkim
morfologi i czstotliwo.Napady drgawkowe uoglnione(due).Wikszo
epileptologw uwaao do niedawna pochodne kwasu barbituranowego za
podstawow grup lekuw w leczeniu tych napadw.Dzisiaj stosuje si je
raczej w ostatecznoci i przez krtki czas.Wskazane s pochodne
hydantoiny, np.fenytoma, z grupy pochodnych pirymidyncwych-primidon,
karbamazepina, kwas walproinowy i jego pochodne, pochodne
benzodiazepiny(klonazepam).Napady uoglnione absencyjne(mae).Za
najskuteczniejsz grup lekw uchodz dzisiaj pochodne kwasu
wa(promowego, w dalszej kolejnoci etosuksymid, klonazepam i
wigabauyna(Sabril).U chorych z napadami maymi(pemmu()trzeba pamita o
niebezpieczestwie uaktywnienia si napadw duych(tonicznaklonicznych).Zachodzi wwczas konieczno wczenia drugiego leku, ktry
by temu zapobiega.Napady czciowe proste.We wszystkich odmianach tych
napadw ogniskowych maj zastosowanie(w kolejnoci zmniejszajcej si
skutecznoci):fenytoina, karbamazepina, prymidon, fenobarbital i
klcnazepam.Napady czciowe zoone.Za najskuteczniejszy lek uwaa si
od wielu lat karbamazepin, a potem kolejno-fennoin, prymidon,
fenobarbital, klonazepami wigabatryn.Leczenie stanu padaczkowego.Kady
lekarz, w ramach doranych dziaa ratujcych ycie, powinien umie
udzieli pomocy choremu w stanie padaczkowym.Jak ju wspomniano, stany
padaczkowe dzielimy na drgawkowe i nie drgawkowe(np.stan napadw
absencyjnych, psychomotorycznych itd).Najgroniejszy dla ycia chorego
jest stan padaczkowy drgawkowy.Przede wszystkim naley przerwa napady i
zapobiec ich nawrotom, nastpnie wyrwna zaburzenia elektrolitowe, a
przez cay czas zapewnia choremu stal opiek lekarska-pielgniarsk,
aby nie dopuci dc powika.Kady chory w sranie padaczkowym powinien
znale si w szpitalu(oddzia neurologiczny, intensywnej opieki
medycznej lub oddzia psychiatryczny).Od samego pzcztku naley poda
dostpne leki przeciwpadaczkowe.Chorego ukada si w pozycji na bok, aby
unikn zachynicia si wymiotami lub wydzielin.Wanym zadaniem
personelu pielgniarskiego jest dbao o drono drg
oddechowych(podtrzymywanie uchwy, odchylanie gowy).Nlajlepiej poda
doylnie klcnazepam(I-2 mg)lub diazepam(10 mg).Jeeli nie ma tych lekw,
mona wstrzykn dominiowo 200 mg fenobarbitalu lub paraldehyd w
dwch.
wstrzykniciach dominiowych po 5 mg.Postpowanie takie
mona powtrzy pu 30 min, jeeli nie ulao si przerwa
napadw.Szczeglnie troskliwej opieki wymagaj dzieci i osoby
starsze.Stany padaczkowe medrgawkowe nie wymagaj tak intensywnego
dziaania.Niektre po kilku godzinach mijaj samorzutnie(np.stanw
napadw absencyj nych).W stanach napadw czciowych zoonych stosuje
si karbamazepin, kwas walproinowy lub leki z grupy
benzodiazepin.Leczenie psychoz u chorych na padaczk nie rni si od
postpowania przyjtego w psychiatrii.Naley pamita, e niektre leki
psychotropowe(np.leki neuroleptyczne, przeciwdepresyjne)obniaj prg
pobudliwoci drgawkowej.Konieczne jest zatem rwnolege stosowanie lekw
przeciwpadaczkowych w odpowiednio duej dawce.Pacjenci wykazujcy objawy
demencji i charakteropatii wymagaj nic tylko optymalnego dawkowania
lekw przeciwpadaczkowych, ale przede wszystkim postpowania
rehabilitacyjnego.U chorych z zaburzeniami zachowania wskazane s leki w
rodzaju karbamazepiny, anksjolityki lub mae dawki neuroleptykw.Stopie
inwalidztwa bdzie zalea zarwno od czstotliwoci napadw, jak i od
nasilenia objaww npienno-charakteropatycznych.
Podsumowanie.
W tym zwizym rozdziale staralimy si dowie, e padaczki byy
i s nie tylko zagadnieniem neurologicznym, ale w duym stopniu
psychiatrycznym.W niektrych przypadkach padaczce towarzysz przewleke

objawy psychoorganiczne, niekiedy zaburzenia psychiczne o charakterze

epizodycznych psychoz(dawny termin-, psychzzy padaczkowe'), niektre
napady padaczkzwe przebiegaj w postaci zjawisk psychopatologicznych.Nie
mniej wany aspekt psychiatryczny wie si z leczeniem
padaczek(farmakoterapia napadw, psychofarmaknerapiazaburze
psychicznych, psychoterapia zaburze zachowania), zapobieganiem
zaburzeniom psychicznym(psychzprofilaktyka)i rehabilitacj.Spraw
wielkiej wagi jest propagowanie w spoeczestwie waciwych postaw wobec
tych chorych.Polskie spoeczestwo staz si nietolerancyjne.Padaczk
utosamia si czsto niesusznie z chorob psychiczn.Powoduje to
dziaania dyskryminujce wobec dzieci w szkole, wobec pracownikw w
zakadach pracy itp.Wikszo, bo'Z, chorych na padaczk, nie wykazuje
adnych odchyle w stanie psychicznym i jest zdolna do nauki i
pracy.Przesadzone s te pogldy o rzekomej dziedzicznoci
padaczki.Przekazywana z rodzicw na dzieci skonnzido zachorowania nie
oznacza dziedziczenia choroby.Prostowanie bdnych pogldw jest
obowizkiem wszystkich lekarzy.
10.Zaburzenia psychiczne spowodowane
chorob somatyczn.Adam Bilikiewicz.
Charakterystyka problemu.
Nie jest moliwe wymienienie wszystkich chorb i zaburze
somatycznych, ktrmog by podoem powika psychiatrycznych.Ponisze
zestawienie zdaje swyczerpywa najwaniejsze aspekty psychologicznapsychiatryczne choroby so-matycznej:chorzba somatyczna, takt sytuacja
trudna, staje si przyczyn objaww i dzlegliwoci w sferze
psychicznej:obnienia nastroju, poczucia niewydolnoci i niesprawnoci,
lku, bezsennoci itd:objawy psychopatologiczne, najczciej typu
neurastenicznego, mog poprzedza wystpienie choroby somatycznej, std
mwi si o stadium neurastenicznym wielu chorb(np.zakanych):choroba
somatyczna, przebiegajca zwaszcza ostro i burzliwie, moe
by.powikana jedn z psychoz.Najczciej chodzi tutaj o psychozy z
jakociowymi zaburzeniami wiadomoci, chocia mog si zdarzy inne,
np.halucynoza, zespoy schizeirenoidalne itp.:w eriopwogenezie choroby
somatycznej mogy odegra znaczn rol czynniki psychospoeczne.W takim
wypadku uywa si zkrelenia, cheruba psycho.somatyczna'':przewleka
choroba somatyczna, zwaszcza przebiegajca ze zmianami w orodkowym
ukadzie nerwowym, moe prowadzi do nastpstw
psychoorganicznych(npiennych i charakterupatycznychkchoroba somatyczna
o niepomylnym rokowaniu(np.zaawansowana choroba nowotworowa)staje si
rdem objaww depresyjnych z mylami o samobjczej mierci(chory
wymaga wwczas szczeglnie troskliwej opieki).Tym zagadnieniem zajmuje
si psychoonkologicwany problem psychologiczna-psychiatryczny stanowi
chorzy somatycznie, uzalenieni od maszyny"(np.przewlekle dializowani,
majcy wszczepiony rozrusznik serca).Sytuacja ta, bdca rdem
przewlekego stresu, odczuwana bywa jako co upokarzajcego, pzwoduje
pzczucie mniejszej wartoci, "reakcj rezygnacyjn':podobny, cho nieco
odmienny aspekt wie si z chorobami o widocznym kalectwie lub
wzbudzajcymi w otoczeniu postawy zdrzuctjce(np.chorzy na padaczk,
plsawic, nzsiciele wirusa HIV iuLcj.
odrbne zagadnienie stanowi
powikania psychiatryczne zastosowanego leczenia choroby
podstawowej(antybiotykami, konykosteroidami, lekami obniajcymi
nadcinienie itd).Ze zrozumiaych wzgldw w rozdziale tym mog omwi
tylko niektre aspekty psychologiczne chorb somatycznych.Przede
wszystkim wyczam zaburzenia otpienne, przedstawione w poprzednim
rozdziale.Z tego samego powodu pomijam rwnie omwione gdzie indziej
zaburzenia psychosomatyczne.Zgodnie z wspczesnym spojrzeniem na
patogenez chorb i holistyczne podejcie do czowieka zdrowego i
chorego, trzeba w tym miejscu przypomnie, e zarwno choroba
somatyczna, jak i wikajce j zaburzenia psychiczne s wypadkow wielu

czynnikw biologicznych i psychospoecznych.Organizm ludzki na wiele

czynnikw szkodliwych odpowiada ograniczon liczb odczynw chorobowych,
w tym psychotycznych.Wielkim utrudnieniem dla studentw uczcych si
psychiatrii przed kilkudziesiciu aty byy opisy psychoz w przebiegu
rnych chorb.I tak, opisy dotyczyy psychoz durowych, kilowych,
gocowych, pourazowych itd.Wielk zasug niemieckiego psychiatry
K.Bonhoeffera(lb 68-1948)bytu wprowadzenie pojcia, egzogennego typu
reakcji psychotycznych", ktre rni si istotnie od zaburze
psychicznych, wystpujcych niezalenie od chorb somatycznych, czyli
psychoz endogennych.Nie oznacza to jednak, e midzy poszczeglnymi
chorobami cielesnymi a psychopatologicznym typem reakcji egzogennej
zachodz swoiste zwizki, co Bonhoeffer w swoich pracach wyranie
podkrela.W okreleniu, egzogennego typu reakcji"kryy si wszystkie
szkodliwoci, ktre w sensie fizycznym zakcay funkcjonowanie
organizmu.Wspomniany autor nie zalicza tutaj reakcji psychicznych na,
wstrzsajce przeycia", czyli reaktywnych zaburze
psychicznych.Bonhoe(Ter wymienia ograniczon liczb chorb
somatycznych, ktre mog, jak sdzi, prowadzi do egzogennego typu
reakcji(obejmujcego ilociowe zaburzenia wiadomoci, psychozy z
jakociowymi zaburzeniami wiadomoci oraz zesp Korsakowa).Z
perspektywy blisko 90 lat, jakie upyny od wprowadzenia przez tego
autora pojcia, egzogenny typ reakcji", wiemy dzisiaj, e kada choroba
somatyczna moe doprowadzi do powika psychotycznych, jeeli
zaistniej szczeglne warunki patogenetyczne.Warto jednak odnotowa, e
pojcie, egzogennego typu reakcji psychicznych"zostao przez Bonhoeffera
stworzone na podstawie bogatego dowiadczenia w zakresie chorb
infekcyjnych, stanw wyniszczenia i niedokrwistoci, policytemii, chorb
serca, mocznicy i rzucawki porodowej, cukrzycy, choroby Basedowa,
tyczki, obrzku luzowatego, choroby Addisona i chorb przewodu
pokarmowego.Dalsze badania nad, egzogennym typem reakcji"poszerzay
list chorb somatycznych o kolejne jednostki chorobowe, w przebiegu
ktrych mog wystpi powikania psychopatologiczne.Na zakoczenie tych
oglnych uwag pragn podkreli, i unikamy dzisiaj okrelenia
"zaburzenia psychiczne objawowe".Powikanie psychiatryczne nie jest
bowiem swoistym objawem czy zespoem pojawiajcym si w przebiegu
choroby somatycznej.Niemieckojzyczni psychiatrzy uywaj natomiast
okrelenia "zaburzenia psychiczne towarzyszce chorobom
somatycznym"(psychische Begleiterscheinungenkrperlicher Krankheiten),
ktre wydaje si waciwsze.W rozdziale tym nie bd powtarza opisw
poszczeglnych zespow psychopatologicznych.
Rola niektrych
czynnikw etiopatogenetycznych somatogennychzaburze psychicznych.Ostre
zakaenia.Zaburzenia psychiczne w przebiegu chorb zakanych wzbudzay
cd dawna zainteresowanie psychiatrw.Badania nad nimi byy spenieniem
denia do ustalenia etiologii psychoz.Rozpoznanie etiologiczne daje
bowiem zawsze wiksz nadziej na zastosowanie leczenia przyczynzwego.I
tak rzeczywicie jest w przypadku powika psychiatrycznych cherub
reagujcych na antybiotyki.Chocia kada choroba infekcyjna moe
stanowi podoe psychozy, niektre zakaenia, nawet cikie, niemal
nigdy nie pocigaj za sob nawarstwie psychotycznych.Dotyczy to
np.bionicy i tca.Inne zakaenie natomiast, jak dur brzuszny i
osutkzwy, przebiegaj bardzo czsto z powikaniami
psychotycznymi.Wskazuje na to zreszt nazwa choroby(rdosw pochodzi
od, odurzenia').W stosunku do wielu chorb zakanych rozporzdzamy
jedynie pojedynczymi opisami kazuistycznymi powika
psychiatrycznych.Przyczyn egzogennych zaburze psychicznych s zarwno
infekcje bakteryjne, jak i wirusowe.Z zakae bakteryjnych szkodliwie na
ukad nerwowy dziaaj egzo-i endotoksyny.Istotna rzla przypada te

skadnikom pozakomrkowym, najczciej u charakterze enzymatycznym, w

ktrych syntezie i wydalaniu do podoa bior udzia bakterie.Dziaanie
wirusw jest bardziej zoone, doczaj si bowiem zmiany
autoimmunizacyjne.Trzeba take zwrci uwag, e obok bezporedniego
oddziaywania czynnikw infekcyjnych na oaLn" wan tul patogenetyczn
odgrywaj zaburzenia termoregulacji(nadcieplno), zaburzenia przemiany
wodna-elektrolitowej, wpyw lekw bakteriobjczych i
bakteriostatycznych.Due znaczenie ma te stan orodkowego ukadu
nerwowego z okresu przed zachorowaniem.Ostre powikania psychotyczne
wystpuj czciej u osb z cechami encefalopatii.Zatrucia.Zaburzenia
psychiczne s nastpstwem uszkadzajcego wpywu rnych substancji
toksycznych na orodkowy ukad nerwowy.Liczba zatru wykazuje we
wszystkich cywilizzwanych krajach tendencj zwykow.W zwizku z
narastaniem skaenia rodowiska problematyka ta w coraz wikszym stopniu
staje si nie tylko obszarem zainteresowa ekologii, ale rwnie
medycyngy, w tym psychi aurii.Biorc pod uwag okolicznoci, w ktrych
nastpuje zatrucie, mona wyodrbni nastpujce zespoy:1)ostre i
przewleke zatrucia wypadkowe:2)ostre i przewleke zatrucia wskutek
naraenia zawodowego:3)uszkodzenia ukadu nerwowego w wyniku ubocznego
dziaania niektrych lekw:4)szkodliwe dziaanie alkoholu i innych
uywek oraz rodkw uzaleniajcych, a take zatrucia w nastpstwie
skutkw interakcji tych rodkw i lekuw.Oglnie trzeba stwierdzi, e
zaburzenia psychiczne nie s swoiste dla rodzaju trucizny.Niektre
trucizny wchaniane w niewielkich dawkach, mniejszych od ich.
progu
toksycznego, mog nie wywoywa pocztkowo objaww chorobowych.Dopiero
po przekroczeniu tego progu, wskutek sumowania si maych, kolejno
wchanianych dawek, wystpuj objawy zatrucia.W okresie poprzedzajcym
wystpienie objaww zatrucia moemy mie do czynienia ze skargami typu
neurastenicznego, ktre te nie s oczywicie swoiste.Waciwoci
kumulacyjne maj np.zwizki kadmu, czteroetylek oowiu i wiele
innych.Wrd zatru przypadkowych i samobjczych wymienia si
zatrucia:alkoholem metylowym, tlenkiem wgla, talem(rodki grzyba-i
gryzoniobjcze), triortokrezylofosforanem(oleje techniczne),
chlorowanymi wglowodorami aromatycznymi i zwizkami
fosforoorganicznymi(insekrocydy).Wrd zatru wskutek naraenia
zawodowego mona wymieni zatrucia:manganem, oowiem, rtci,
dwusiarczkiem wgla, benzenem, benzyn, czteroety(kiem oowiu, chlorkiem
winylu, siarkowodorem itd.Niedobr tlenu.Ostre stany niedotlenienia
ujawniaj si byskawicznie w postaci utraty przytomnoci.agodniejsze i
duej trwajce srany niedoboru tlenu dotycz np.alpinistw, pilotw
lotniczych nie uywajcych aparatw tlenowych.Powoduj one lejszego
stopnia zaburzenia przytomnoci(senno, po(piczka)lub zaburzenia
jakociowe wiadomoci.Z przewlekymi stanami niedoboru tlenu mamy do
czynienia w niewydolnoci krenia prawokomorowej, w stanach
niedostatecznoci krenia mzgowego, w wadach serca itd.Dziaanie
lekw.O ubocznym dziaaniu i pzwikaniach po lekach psychotropowych mowa
jest w innej czci podrcznika.Tutaj chciabym wspomnie o lekach
stosowanych w chorobach somatycznych, ktrych dziaanie moe by
szkodliwe na ukad nerwowy i wywoywa powikania psychiatryczne.Na
temat zwizku przyczynowego midzy dziaaniem lekw w chorobach
somatycznych a zaburzeniami psychicznymi naley wypowiada si jednak
bardzo ostronie.W ich patogenezie wspdziaaj zwykle rne
czynniki.Udowodniony jest ujemny wpyw niektrych lekw na czynno
ukadu nerwowego.Mona tutaj wymieni:leki hipotensyjne(rezerpina,
klonidyna, alfa-metylodopa, leki beta-adrenolityczne)majce dziaanie
depresjogenne, leki steroidowe, przeciwprtkowe, rozkurczowe o dziaaniu
chulinolitycznym, leki przeciwwymiotne(np.metoklopramid)i inne stosowane

w zaburzeniach przewodu pokarmowego(np.cymetdyna).Jakkolwiek mechanizm

dziaania rnych lekw jest odmienny, powikania psychiatryczne maj
charakter bd zaburze nastroju(przewanie depresja), bd
wiadomoci(ilociowe i jakociowe).Niedobory witamin.Odgrywaj w
patogenezie wielu zaburze psychicznych istotn rol.W krajach
rozwinitych jest on zwykle wtrny dc pierwotnych przyczyn, ktrymi,
zdaniem Wsika(19883, s:1)jednostronne odywianie si bdce wynikiem
narzucanych rygorw dietetycznych:2)zaburzenia wchaniania z przewodu
pokarmowego:3)niemono wykorzystania witamin, np, w chorobach
wtroby:4)zaburzenia flory bakteryjnej biorcej udzia w syntezie
niekrurych witamin np.w trakcie stosowania antybiotykw
doustnie:5)wzrost zapotrzebowania na witaminy, np.w czasie wykonywania
cikiej pracy fizycznej, w ciy, w okresie karmienia niemowlcia itd.
H i po w i tam i no za powstaa w nastpstwie jednostronnego
ywienia moe wystpi u niektrych chorych na schizofreni, pacjentw z
dugimi fazami depresyjnymi, u ktrych zanik aknienia doprowadzi do
zmniejszenia iloci spoywanych pokarmw i ich wanych
skladnikuw.Dotyczy to rwnie osb w podesz(ym wieku z objawami
otpienngymi.N i e dobr w i 1 a m i ny B Oiaminy)w nastpstwie
upoledzenia wchaniania i jednostronnego odywiania si spotyka si w
przewlekych fazach uzalenienia alkoholowego.Awitaminoza B u
alkoholikw, ale nie tylko, moe doprowadzi do encefalopatii
krwotocznej mzgu i psychozy Korsakowa.Poza zaburzeniami psychicznymi w
hipowitaminozie B stwierdzaj si objawy zapalenia wielonerwowegoz
parestezjami, upoledzeniem czucia i osabieniem lub zniesieniem
odruchw gbokich.U osb uzalenionych od alkoholu spotyka si rwnie
ni edobr witaminy 8, (ryboflawiny).Psychopatologicznym wyrazem jej
braku jest obnienie nastroju, senno i spowolnienie
psychoruchowe.Podobne, a wic mao swoiste objawy w stanie psychicznym,
wykazuj osoby z niedoborem witaminy 8, (piryloksyny).Wiksze
zrnicowanie zaburze psychicznych mona stwierdzi w nastpstwie
awitaminozy lub hipowitaminozy BQ-od objaww neurastenicznych z
mczliwzci i sennoci dz zespow psychotycznych o charakterze
urojeniowymi otpienia.Do zespou witamin grupy B naley rwnie kwas
foliowy.Jego niedobr jest zwykle wynikiem niedostatecznej poday i
zaburze wchaniania.Niedobr kwasu foliowego spotyka si u chorych
dugotrwale hospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych.Dotyczy to
rwnie chorych na padaczk, leczonych pochodnymi hydantoiny.Nastpstwa
psychopatologiczne hipowitaminozy s mao swoiste i przypominaj zesp
neurasteniczny:osabienie, mczliwo, trudnoci w skupieniu uwagi.Do
witamin grupy B zalicza si witamin PP(amid kwasu
nikotynowego).Niedobr tej witaminy powoduje objawy pelagry.Czste s
objawy neurologiczne i zaburzenia psychiczne, ktre w pocztkowych
okresach przybieraj charakter objaww neurastenicznych.W miar
narastania objaww neurologicznych(poi neuropatia)pogarsza si stan
psychiczny chorych.Mog wystpi stany psychotyczne z jakociowymi
zaburzeniami wiadomoci(stany pomroczne), z duym pobudzeniem ruchowym
i agresywnoci.W rnicowaniu awitaminozy PP trzeba bra pod uwag
tocze rumieniowaty, o czym bdzie jeszcze mowa w tym rozdziale.Niedobr
witaminy O(kwas askorbinowy)w krajach cywilizowanych naley do
rzadkoci.Zaburzenia psychiczne, jeli wystpuj, wykazuj du
rnorodno-od objaww neurastenicznych do stanw psychotycznych z
zaburzeniami wiadomoci w ciszych przypadkach awitaminozy.O ile n te
dobr w i tam i ny A, objawiajcy si tzw.kurz lepot i zaburzeniami
dermatologicznymi, nie wywouje zaburze psychicznych, o tyle jej
przedawkowanie powoduje nadmiern pobudliwo emocjonaln, paczliwo,
utrat aknienia i objawy neurasteniczne.Rwnie przedawkowanie witaminy

1, z ktrym spotykamy si zazwyczaj u dzieci, wywz(uje zaburzenia w

sferze psychicznej.Chorzy uskaraj si na osabienie, obserwuje si
spowolnienie psychoruchowe, nadwraliwo zmysow oraz bezsenno.
Nie s znane zaburzenia psychiczne w nastpstwie n i edoboru w
itam iny E.Stosuje si j w psychiatrii jako lek
psychostymulujcy.Awitaminoza witaminy K moe prowadzi do skazy
krwotocznej z objawami ze strony ukadu nerwowego i powikaniami
psychiatrycznymi.Polegaj one przede wszystkim na ilociowych i
jakociowych zaburzeniach wiadomoci.Godzenie i wyniszczenie bywa
czsto przyczyn zaburze psychicznych.Ich patogeneza jest
zoona.Chodzi zarwno o niedobr wanych dla ycia skadnikw
poywienia, a wic biaek, wglowodanw, tuszczw, wody, soli
mineralnych, witamin, ale rwnie o dziaanie przewlekego
stresu.Dotyczyo to np.winiw guagw i obozw
koncentracyjnych.Zagroenie ycia, stay lk, powtarzajce si ponianie
i upokarzanie ludzi prowadzio do stanw astenicznych i reakcji
rezygnacyjnych, ktre w gwarze winiw okrelano terminem,
muzo(manienie".Zanik popdu samozachowawczego i utrata wiary w
przetrwanie byy zjawiskiem gronym i odbieray winiowi szanse
przeycia w tych nieludzkich warunkach.Ze skraj n kacheksj mamy te
dc czynienia w krajach trzeciego wiata(kraje Afryki i Azji).W miar
pogbiania si deficytu kalorycznego u osb godujcych, pu okresie
paradoksalnego pobudzenia i agresji, wystpuj jakociowe zaburzenia
wiadomoci, np., majaczenie godowe".Przewleke stany niedoywienia
mog prowadzi do nastpstw otpiennych i charakteropatycznych.Bl,
zwaszcza przewleky, ma niebagatelny wpyw na stan psychiczny.Walce z
bolem i rnym aspektom psychologiczna-psychiatrycznym tej przykrej
dolegliwoci powica si w pimiennictwie wiatowym ostatnich lat wiele
uwagi.Z silnym przewlekym bolem spotykamy si zwaszcza w chorobach
nowotworowych.Dolegliwo ta wpywa wyranie na zachowanie
czowieka.Powoduje rozdranienie, pobudzenie psychoruchowe, zuboenie
zainteresowa, obnienie nastroju, paczliwo.Moe take by przyczyn
reakcji psychotycznych.Haas i wibracje w krajach uprzemysowionych to
niedoceniany czynnik wpywajcy szkodliwie nie tylko na ukad kostnastawowy i narzd suchu, ale rwnie na ukad nerwowy i stan psychiczny
osb szczeglnie naraonych(robotnicy).Nlastpsrwa psychopatologiczne
polegaj na objawach neurastenicznych z silnym komponentem
wegetatywnym.Przegrzanie i przechodzenie organizmu doprowadza
najczciej du zaburze przytomnoci a do piczki, ale rwnie do
jakociowych zaburze wiadomoci.U osb odratowanych naley si liczy
z objawami encefalopatii i nastpowymizaburzeniami psychicznymi(zespoy
otpienne i charakteropatyczne).Deprywacja sensoryczna.Znane z
psychzfizjologii dowiadczalnej spostrzeenia nad zachowaniem si osb
przebywajcych w komorach deprywacyjnych, a take znane z obserwacji
klinicznych fakty przyczyniy si do poznania mechanizmu patogennego
deprywacji zmysowej.U chorych okulistycznych operowanych z powodu zamy
obserwuje si niekiedy halucynoz wzrokow z duym lkiem i niepokojem
ruchowym.Dopyw bodcw do ukadu nerwowego jest niezbdny do
prawidowego funkcjonowania organizmu.Fakt ten powinien by uwzgldniany
w szerszym zakresie przez personel szpitali, ktry ma obowizek
przeciwdziaania deprywacji sensorycznej u chorych przewlekle
unieruchomionych w kach.
Prd elektryczny. Moe tu chodzi o
poraenie piorunem lub prdem z sied.Nastpstwa takiego wypadku s
podobne do skutkw urazu mechanicznego..nagej otrucie przytomnoci
chory moe przez pewien czas wykazywa objaw stanu pomrocznego.Poraenie
prdem moe by te przyczyn odczynw nerwicowych z uporczywymi bolami
gowy, obnieniem nastroju i objaw wegetatywnymi.Promieniowanie

elektromagnetyczne o wysokiej czstotliwoci, generowiieprzez rne

urzdzenia, nie ma udowodnionego dziaania szkodliwego na ukanerwowy,
ale moe by przyczyn(subiektywn)dolegliwoci
neurastenicznych.Promieniowanie jonizujce ma natomiast wyranie
szkodliwy wpyw morodkowy ukad nerwowy, a tym samym na stan
psychiczny.Powoduje zakcenia w metabolizmie biakowym i ukadach
enzymatycznych, zaburza przepuszczalno naczy krwiononych i bon
komrkowych.Promieniowanie jonizujce wywouje zaburzenia
neurasteniczne, a w bardziej zaawansowanych stadiach objawy
psychotyczne(jakociowe zaburzenia wiadomoci).Zabiegi chirurgiczne
mog prowadzi dc tzw.psychoz pooperacyjnych, ktre.nie s bynajmniej
jednolit grup zaburze psychicznych.Moe tutaj chodzi o rne zwizki
patogenetyczne.Przede wszystkim trzeba uwzgldni wpyw znieczulenia
oglnego.Przez kilka godzin, a nawet kilka dni mog si utrzymywa po
narkozie zaburzenia wiadomoci jakociowe z dezorientacj skonnoci
do halucynacji, obnionym pojmowaniem, niepokojem.Stany te mijaj bez
ladu.Gbsze zaburzenia psychiczne mog wywoywa operacje z
dugotrwaym znieczuleniem poczonym z kreniem
pozaustrojowym(np.zabiegi na otwartym sercu).Niemae znaczenie maj
tutaj zmiany w ukadzie nerwowym wystpujce przed operacj, np.w
nastpstwie niewydolnoci krenia, zmian nowotworowych in Istotna jest
te rozlego zabiegu i uszkodzenia tkanek, rodzaj narzdu
oglnoustrojowe skutki metaboliczne zaibiegu(np.po operacjach gruczou
tarczowego, nadnerczy, trzustki, wtroby), powikania pooperacyjne o
typie zakae i zakce przemiany wodna-elektrolitowej, wpyw lekw
stosowanych po operacji(antybiotyki, leki immunosupresyjne,
cytostatyczne, hormonalne), wiek pacjenta i jego osobowo.Trzeba te
pamita, e operacja-jako sytuacja trudna moe by rdem zaburze
reaktywnych typu nerwicowego.Powysze zestawienie czynnikw
patogenetycznych nie wyczerpuje oczywicie listy moliwych przyczyn
reakcji egzogennych, do ktrych mona jeszcze doda:zaburzenia rytmw
biologicznych, deprywacj snu, zmiany warunkw meteorologicznych,
zjawiska immunopatologiczne, hematologiczne i wiele innych. Choroby
narzdw wewntrznych.Choroby narzdu krenia.Nieprawidowa praca serca
odbija si natychmiast na funkcji mzgu.Z tego wzgldu zarwno ostre,
jak i przewleke choroby narzdu krenia mona sprowadzi do omwionego
ju w tym rozdziale niedoboru tlenu.
Najwraliwsza z wszystkich
tkanek ustroju na niedobr tlenu jest tkanka nerwowa.W nastpstwie
zarwno ostrego, jak i przewlekego niedotlenienia w korze patw
czoowych stwierdza si zmiany neurohisropwolugiczne, podczas gdy zmian
tych moe nie by nie tylko w innych narzdach, ale te w pozostaych
okolicach mzgu.Ma to okrelone konsekwencje psychiatryczne.Pierwszym
objawem jest lk.Moe on towarzyszy nawet niewielkim zaburzeniom rytmu
serca.Wynika to z roli, jak serce peni w wyobrani kadego
czowieka.Lk jest nieodcznym objawem towarzyszcym
dusznoci.Przybiera on charakter lku przed mierci, ale moe te
przybiera inne postacie, np.dolegliwoci hipochondrycznych, nastroju
depresyjnego itd.Obserwuje si to u chorych po zawale minia sercowego,
u osb z sercem pucnym, w zapaleniu minia serczwego, w mtna
pezrb(dusznica bolesna), w wadach zastawkowych.U osb z zespoem
wypadania zastawki dwudzielnej stwierdza si czciej ni u osb
zdrowych objawy lku napadowego(napady paniki, ang.panie disorleruwaane przez psychiatrw amerykaskich za odrbn jednostk
nozologiczn).Na tle zaburze krenia dochodzi czasem dz psychoz,
najczciej typu majaczeniowego.Psychozy z pobudzeniem ruchowym,
np.amemia, cho rzadkie, s niebezpieczne, gdy obciaj nadmiernie
ukad krenia.Zarwno ostre niedotlenienie xu n.(np.w nastpstwie

zatrzymania akcji serca, ang.cardiacarrest), jak i dugotrwae

niedotlenienie u chorych z przewlekymi chorobami ukadu krenia,
prowadzi Iz zaburze metabolicznych w mzgu i en c e fa I o p at i i.W
stanie psychicznym przejawia si to zmianami npiennymii
charakteropatycznymi.Choroby ukadu trawiennego.Istniej cise zwizki
midzy stanem psychicznym a funkcj ukadu trawiennego.Z jednej strony
czynniki emocjonalne odbijaj si na pracy przewodu pokarmowego.Wie o
tym kady czowiek.Kto przed wanym egzaminem nie odczuwa rnych
dolegliwoci z nudnociami, wymiotami i biegunk wcznie?Przewlekle
dziaajce czynniki psychospoeczne prowadz z drugiej strony Je
tzw.zaburze i chorb psychosomatycznych.Tutaj chc natomiast zwrci
uwag na zaburzenia psychiczne, ktrych przyczyna tkwi w cherubach
ukadu trawiennego.Wiemy, jak wan rol peni przede wszystkim
wtroba.Metabolizacjalunych substancji jest bowiem warunkiem utrzymania
homeostazy.Kada nieprawidowo w funkcjonowaniu wtroby odbija si
natychmiast na czynnoci ukadu nerwowego i stanie psychicznym.Ostra
niewydolno wtroby wywz(uje ilociowe zaburzenia przytomnoci(piczka
wtrobowa)i psychozy z jakociowymi zaburzeniami wiadomoci:majaczenie,
spltanie, zespoy onejroidalne.Powanych problemuw epidemiologicznych
przysparzaj chorzy z wirusowym zapaleniem wtroby.W okresie zwiastunw
spotyka si czste objawy neurasteniczne, ktre na wiele tygodni
wyprzedzaj objawy somatyczne.Polegaj one na zym samopoczuciu,
osabieniu, wraeniu oglnego rozbicia, mczliwoci, draliwoci,
bradyfrenii, zaburzeniach potencji itp.W okresie taczkowym pojawiaj
si niekiedy objawy depresyjne.Zejciem niektrych przypadkw wirusowego
zapalenia wtroby jest marsko wtroby.Tutaj spotykamy zespoy
depresyjna-urojeniowe, a w przewlekych stadiach rozwija si
encefalopatia wtrobowa ze stanami pomrocznymi, a nastpnie
psychoorganicznymi.W stadium zejiciowymwystpuj ilociowe zaburzenia
przytomnoci(wzpcr, comu).14-Psychiatria. Choroby trzustki, zwaszcza
przewleke stany zapalne narzdu bywaj w pierwszym okresie bdnie
diagnozowane jako nerwica hipochondryczn.Nieokrelone dolegliwoci
blowe, ze samopoczucie, draliwo i bezsennopowoduj, e lekarz
oglny kieruje pacjenta do psychiatry.W ostrych stanach zapalnych
trzustki spotyka si zespoy majaczeniowe i majaczeniowazamroczeniowe.Odrbne zagadnienie stanowi zaburzenia
wewntrzwydzielniczej czci trzustki.W gruczolaku trzustki wystpuj
napady hipoglikemii poprzedzane dolegliwociami hipochondrycznymi, a
nastpnie przymgleniem wiadomoci, ktre w rozwinitej hipoglikemii
moe przej w stan majaczenia, a nawet piczki.W eriupatogenezie
cukrzycy odgrywaj rol nie tylko czynniki genetyczne, akrwnie
psychospoeczne.Nliektrzy autorzy chorob t zaliczaj do zaburze
psychosomatycznych.Na og u pacjentw z cukrzyc nie stwierdza si
zaburze psychicznych.W cikich postaciach choroby mog wystpowa
depresyjne zmiany nastroju, osabienie iidz i zaburzenia potencji u
mczyzn.U dzieci i modziey przewleka choroba moe by przyczyn
homilupatycznych zaburze osobowoci.Choroby ukadu
wewntrzwydzielniczego.Ju z powyszych uwag dotyczcych trzustki
wynika, e czynno wydzielnicza niektrych gruczouw ma duy wpyw na
stan psychiczny czowieka.Dziki badaniom M.Bleulera(1954)i jego szkoy
wzroso zainteresowanie tzw.psychiatri endokrynologiczn.Autor
wprowadzi pojcie zespou psychoendokrynnego(albo
psychoendokrynopatycznego), na ktry skadaj si trzy grupy
objaww:zaburzenia nastroju, napdu oraz elementarnych popdw.Jest to
odmiana zespou psychonganicznego bez wyraniejszych zaburze sfery
intelektualnej.Ten sam obraz psychopatologiczny stwierdza si u chorych
z uszkodzeniami ograniczonymi do okrelonych struktur(zesp miejscowego

uszkodzenia mzgu, ds hirnlokale Psychosyndrom wedug okrelenia

Bleulera).Trzeba jednak doda, e zaburzenia psychiczne nie s swoiste
dla podoa endukrynopatycznego i to zarwno w okresie pocztkowym, jak
i w fazie rozwinitej choroby.Rneendokrynopatiemog powodowa zblione
obrazy psychopatologiczne.Poniej podaj krutk charakterystyk
najczciej spotykanych zaburze wewntrzwydzielniczych.Nadczynno
tarczycy moe przebiega z objawami nieruwnuwagi ycia afektywnego,
wyraajcymi si chwiejnoci emocjonaln, wzmoon pobudliwoci,
wewntrznym niepokojem, bezsennoci, porywczoci, trudnociami w
skupianiu uwagi, nadwraliwoci na haasy i innymi objawami
przypzminajcymihipersteniczn odmian nerwicy neurastenicznej.W
cikich przypadkach tyreoroksykozy(choroba Basedowa)opisywano zespoy
psychotyczne:majaczeniowy, spltamowy, katatoniczny, paranoidalny i
mieszane.Powikania psychotyczne maj zwykle pewne zabarwienie
maniakalne(podwyszony nastrj, gadatliwo, skrcony sen).O rozpoznaniu
nuzclogicznymdecyduj oczywicie badania stanu cielesnego i wyniki bada
hormonalnych cznie ze scyntygrafi.Niedoczynno tarczycy powoduje
inne nastpstwa psychiatryczne u dzieci, a inne u dorosych.Zniszczenie
lub cikie uszkodzenie tarczycy w czasie ycia podowego lub we
wczesnych latach dziecicych prowadzi do matoectwa i upoledzenia
umysowego.Matoectwo endemiczne wystpuje w okolicach grzystych i
wzdu przebiegu rzek:czy si z niedoborem jodu w pokarmach.
dorosych niedoczynno tarczycy zbyt pno rozpoznana lub le
leczona prowadzi szybko do zespou otpiennego.Chorych cechuje znaczna
apatia, spowolnienie psychoruchowe, stpienie ycia emocjonalnego.Z
powika psychiatrycznych naley wymieni zespoy paranoidalne,
organiczne halucynozy, psychozy majaczeniowe.Zaburzenia czynnoci
gruczow przytarczycznych.Stosun*kawo rzadkim schorzeniem jest
nadczynno przytarczyc, ktra pozostaje w zwizku z gruczolakiem lub
zatruciem para(hormonem.Wrd powika psychiatrycznych spotyka si
zespoy zaburze wiadomoci.Zmniejszona aktywnz hormonalna
przytarczyc przejawia si tyczk(rewma).Przyczynami s choroby zapalne
i zwyrodnieniowe gruczow przytarczycznych, a take ich uszkodzenie w
trakcie operacji tarczycy.Cikie przypadki*tyczki mog przejawia si
drgawkami padaczkowymi, zweniem pola wiadomoci poczonym z lkiem i
pobudzeniem psychoruchowym.Jeeli nie udzieli si choremu szybkiej
pomocy, stan ten moe przej w amencj zapowiadajc zejcie*miertelne
albo w osupienie kataleptyczne.Niedoczynno przysadki mzgowej(zesp
Gliskiegc i Simmondsa)przebiega ze znamiennymi zaburzeniami aknienia,
z zanikiem napdu yciowego i zobojtnieniem podbarwionym
depresyjnie.Objawy narastaj zwykle w cigu wielu lat.Chorzy uskaraj
si na szybk mczliwoi, zanik popdu pciowego, na wzmoon potrzeb
snu, na du wraliwo na zimno.Zaburzenia'te bywaj przyczyn omyek
diagnostycznych.Rozpoznanie idzie pocztkowo w kierunku depresji,
niekiedy rozpoznaje si jadowstrt psychopodobny(anoreaiamentulis
s.nervosu\.Zaburzenia czynnoci nadnerczy mog si przejawia w pustaci
nadczynnoci kory nadnerczy, ktrej wyrazem jest wzmoone wydzielanie
kortyzonu, hydrokortyzonu i I I-.I/-oksykonykosteroidw(zesp
Cushinga), zespou wzmoonego wydzielania androgenw(zesp nadnerczowopciowy)i niedoczynnoci kory nadnerczy(choroba Addisona).Przyczyn
zespou Cushinga jest najczciej gruczolak lub rak kory nadnerczy.Poza
typowymi objawami somatycznymi(twarz ksiycowata, rozstpy na skrze
podbrzusza i ud, nadcinienie krwi, wzrost stenia glukozy we krwi,
cukromocz, osteoporoza, u kobiet cechy wirylizacji)stwierdza si zmiany
w stanie psychicznym:chwiejno uczuciow, zaburzenia napdu
psychoruchowego(obnienie lub rzadziej podwyszenie), draliwo i
wybuchowo, reaktywne zaburzenia nastroju(depresja psychogenna u kobiet

w zwizku z wygldem zewntrznym).Zdarzaj si te powikania

psychotyczne o charakterze zespow paranoidalnych i stany depresyjne
przypominajce obrazem klinicznym depresj endogenn.Zesp nadnerczowopciowy moe mie charakter pierwotny i wtrny.Nadmierne wydzielanie
androgenw nadnerczowych prowadzi, w zalenoci od okresu wystpienia
objaww choroby, do:wrodzonego rzekomego obojnactwa u dziewczt,
przedwczesnego dojrzewania pciowego u chopcw i wirylizacji u
dojrzewajcych dziewczt.Towarzyszce tym zmianom zjawiska
psychopatologiczne mog mie charakter zaburze osobowoci, zachzwa
nerwicowych lub psychoz somatogennych(zespoy zaburze
wiadomoci).Naley te wspomnie o guzie chromochonnym
nadnerczy(yzzcmmwwcmw), przebiegajcym z nadcinieniem
ttniczym.Wyodrbnia si dwie postacie kliniczne guza:ze staym lub
napadowym wydzielaniem amin katechclowych.
U chorych z pierwsz
postaci gruj objawy neurasteniczna-hipochondryczne niepokj,
koatanie serca, potliwo, wraenie podwyszonej temperatury, b
gowy, nudnoci i drenie rk.W pustaci napadowej nagym zwykowym
cinieniom krwi towarzyszy silny lk oraz niepokj ruchowy, niekiedy
ilociowe, i jakociowe zaburzenia wiadomoci.W chorobie Addisona(czyli
pierwotnej niewydolnoci kory nadnerczy)widuje.si poza osabieniem
fizycznym, nastrj przygnbiony, du mczliwo, obcy menie napdu
psychoruchowego, senno i przeczulenie.W ciszych postaciach choroby
widywano zespoy depresyjne, zespzly zaburze wiadomoci, a taki
przewlekle psychozy urojeniuwe.Choroba Addisona jest bezwzgldnym
przeciw-gwskazaniem do leczenia neuroleptykami ze wzgldu na ryzyko
zapuci i duych..spadkw cinienia krwi.Roi a gro czzw pc i owych w
patogenezie zaburze psychicznych jest.zoona, chocia nie naley jej
przecenia.Tzw.przeomy hormonalne, wystpujce w okresie pzkwitania i
przekwitania, same przez si nie prowadz do.*zaburze
psychicznych.Byby to zreszt pogld redukcjenistyczny.Prawd jest
natomiast, e stanowi one, jak kada biologiczna sytuacja kryzysowa,
dyspozycj dc wystpowania zaburze nerwicowych, a niekiedy
psychotycznych.Okmpokwitania i wystpujce w tym czasie przeobraenia
fizjologiczne zbiegaj si zwykle z rnymi oddziaywaniami
rodowiskowe-wychowawczymi.W zwizku z tym wszelkie zakcenia rwnowagi
stanu emocjonalne-popdowego nale rozpatrywa w szerokim kontekcie
biologiczna-psychospoecznym.Wok zaburze psychicznych zwizanych z
przekwitaniem(inwolucja i meno-pauza)naroso wiele nieporozumie.Przede
wszystkim naley podkreli, e nie istniej ani, psychozy inwolucyjne",
ani, psychozy klimakteryczne".Zupene bezpodstawne jest rwnie
utosamianie przekwitania z okresem przedstarczym.Inwolucja hormonalna,
a wic zakoczenie ycia pciowego, u kobiet przypada zwykle na okres, w
ktrym orodkowy ukad nerwowy nie wykazuje przewanie najmniejszych
zmian wstecznych.Inaczej u mczyzn.Tzw.cimacrznwm wrwc przypada
rzeczywicie na okres przedstarczy.Ale i tutaj nie zachodzi zwizek
midzy ustaniem czynnoci pciowych a pojawieniem si zmian
zwyrodnieniowych w tu n.W okresie inwolucji zarwno u kobiet, jak i u
mczyzn wystpuj stosunkowo czste stan depresyjne i psychozy
urojemowc, ale poza procesem fizjologicznym, jakim jest przekwitanie,
musz w gr wchodzi jeszcze inne czynniki etiologiczne
endoiegzogenne.Nie mona zwaszcza niedocenia wpywu czynnikw
psychologicznych i spzecznych.wiadomo, e ycie pciowe si koczy,
zakoczenie dziaalnoci zawodowej, pustka egzystencjalna-to czynniki
niekiedy waniejsze zd samych wpyww hormonalnych.Funkcje rozrodcze
kobiety pozostaj w yciowym zwizku z czynnociami psychicznymi i staj
si rdem stanw nierwnowagi emocjonalnej.Wystarczy wskaza na fakt,

e u 30%kobiet wystpuje tzw.zesp napicia przedni i e s i

czkowego.Skadaj si na takie objawy, jak obnienie nastroju typu
depresyjnego lub dysforycznego, lk i uczucie wewntrznego napicia,
wraenie cigego zmczenia, ble gzwy i inne dolegliwoci
hipochondryczne, zaburzenia snu, chwiejno uczuciowa ze skonnoci do
paczu i draliwoci.Miesiczka jako taka nie staje si natomiast nigdy
podoem psychoz.Nie istnieje pojcie psychozy menstruacyjnej".
To
samo mona odnie do takich stanw fizjologicznych, jak cia, pord,
pog, laktacja itd.Nie ma psychoz ciowych, porodowych, poogowych i
laktacyjnych.Jeeli w ktrym z tych okresw zdarzy si psychoza, to po
pierwsze trzeba okreli jej charakter, a po drugie musiay zaistnie
jeszcze dodatkowe sytuacje eticpatogenetyczne odpowiedzialne za
wystpienie psychozy, np.infekcja, zatrucie lub wyzwolenie si
endogennego procesu psychotycznego(schizofrenia, choroba
afektywna).Trzeba re uwzgldni wpyw czynnikw psychospoecznych:lk
przed porodem, nielubna i nie chciana cia itp.Te wanie czynniki w
poczeniu z niedojrzaoci emocjonaln bywaj przyczyn zdumiewajcych
i odraajcych zachowa niektrych modych matek, ktre porzucaj swoje
nowo narodzone dzieci na wysypiskach mieci.Istniej doniesienia o
moliwoci wystpienia stanw depresyjnych po porodzie, chocia poza
samym porodem wystpuj u tych kobiet jeszcze inne przyczyny
przygnbienia.Wytrzebienie(kastracja)dorosego nie musi dawa widocznych
zaburze psychicznych.U dorosych mczyzn, prowadzcych przedtem
aktywne ycie pciowe, kastracja nie musi prowadzi do impotencji,
chocia moe by powodem zmniejszenia popdu pciowego.Po pewnym czasie
zachowanie tych osb zmienia si.Sabnie napd psychoruchowy, pojawia
si szybka mczliwo, obserwuje si obnienie nastroju.Objawy te s nie
tylko wynikiem sytuacji psychologicznej, ale ukadaj si w zesp
psychoendokrynny zaleny od zaburze wewntrzwydzielniczych.Choroby
ukadu krwiotwrczego, wrd ktrych naley wymieni przede wszystkim
niedokrwisto zoliw typu Addisona-Biermera, bywaj podoem ostrych
i przewlekych powika psychiatrycznych.Zaburzenia psychiczne o rnym
obrazie klinicznym(zespoy zaburze wiadomoci)wystpuj te w innych
chorobach krwi, zwaszcza w biaaczkach.W patogenezie tych zaburze
trzeba rwnie uwzgldni wpyw lekw.Tocze rumieniowaty ukadowy(jazie
ermiemuwsar), nalecy do kolagenoz, w 50-60%przypadkw przebiega z
zajciem orodkowego ukadu nerwowego.Zaburzenia neurologicznapsychiatryczne mog wystpowa pod trzema postaciami jako:uoglnione
organiczne uszkodzenie o u n., stany drgawkowe i ogniskowe uszkodzenia
mzgu lub rdzenia krgowego.Pod wzgldem psychiatrycznym mog si
pojawi rne zespoy psychopatologiczne, w tym zespoy depresyjne i
psychozy z zaburzeniami wiadomoci.Wie si je przyczynowo ze zmianami
naczyniowymi w o u n., czynnikiem zakana-gorczkowym, reakcj
psychogenn na sam fakt przewlekej choroby i stosowaniem lekw,
zwaszcza konykosreroidw.W ostatnich latach wzroso zainteresowanie
psychiatruw t chorob.4'horoby nowotworowe s czsto przyczyn zaburze
psychicznych.Niekiedy upraszcza si mechanizm ich postpowania,
przypisujc je etiologii psychogennej(reuktywnej).Jak susznie podkrela
Puyski(l 98 b), pojawienie si zaburze psychicznych moe si wiza z
wieloma czynnikami, wrd ktrych wymienia:1)osobowo
chorego:2)zaburzenia psychiczne w przeszoci, zwaszcza z krgu chorb
afektywnych:3)stosunek lekarza i otoczenia do pacjenta(komunikacja z
chorymi na temat choroby, leczenia, rokowania itdcj. 4)stopie
intoksykacji ustroju:5)rodzaj stosowanego leczenia(radioterapia, leki
przeciwnowotworowe i przy ciwblowe mog wywiera toksyczny wpyw na c u
nJ:6)bl, niekiedy bardzo silny, utrzymujcy si przewlekle.Do
najczstszych zaburze psychicznych naley depresja przebiegajca

nierzadjko z mylami i zamiarami samobjczymi.U chorych tych zachodzi

konieczno zastosowania lekw przeciwdepresyjnych.Przewleka
niewydolno nerek powoduje konieczno regularnego i wieloleniego
stosowania dializ.U chorych tych widuje si rnorodne
zaburzenhpsychiczne.Ich patogeneza jest zoona.Po pierwsze-chorzy przed
za.kwalifikowaniem ich do dializy wykazywali cechy przewlekej choroby
somatycz-.net z jej psychologicznymi i fizycznymi skutkami.Fu drugiedializy odbywaj.si cyklicznie w odstpach kilkudniowych, cz powoduje,
e pod koniec tego.okresu w ustroju chorego gromadz si zbdne i
szkodliwe produkty przemiaqymaterii, w tym mocznika.Po trzecie-dializa
ogranicza funkcjonowanie spoeczne chorego i uzalenia go od sztucznej
nerki.Niektrzy chorzy buntuj si"a nawet rezygnuj z zabiegw.Po
czwarte-u chorych przewlekle dializowanych.pojawia si encefalopatia,
ktrej objawy narastaj.Istnieje hipoteza, e za jej powstanie
odpowiedzialny jest glin.Encefalopatia dializowanych moe by.podoem
powika psychotycznych.Nabyty zesp upoledzenia odpornoci
AIDS(Aeuired lmmune Defeiency.Synlrome)stanowi na tyle powwne
zagroenie dla zdrowia i ycia, e chorobie naley rwnie w podrczniku
psychiatrii powici nieco wicej uwagi.Pierwsze przypadki
choroby(chocia zachorowania zdarzay si wczeniej)opisano.w 1980 r.w
Stanach Zjednoczonych i na Haiti, a take w Zatrze(Afryka).Od te czasu
liczba chorych ronie w zastraszajcym tempie, zwaszcza na
kontynencie.amerykaskim i afrykaskim, a take w Europie Zachodniej.W
Polsce rwnie.wyranie wzrasta liczba chorych na AIDS i zakaonych
wirusem HIV.Istnieje powane niebezpieczestwu wzrostu zachorowa,
zwizane zarwno z niskim poziomem kultury seksualnej, jak i z
nietolerancyjnymi postawami niektrych grup spoecznych wobec zakaonych
osb, co powoduje zatajanie faktu nosicielstwa.Chorob AIDS wywouje
retrowirus, zwany HIV(Human lmmunedeficiencyWirus)z grupy ludzkich
wirusw T-limfocytotropowych(HTLV).Zakaenie wirusem prowadzi do
uszkodzenia ukadu odpornociowego i przypomina inny znany defekt tego
ukadu-wrodzon dysplazj albo agenezj grasicy.Obiektywnym dowodem
zakaenia wirusem jest obecno przeciwcia anty-HIV lub wyizolowanie
samego wirusa.Wynik tego badania nie jest oczywicie rwno-znaczny z
rozpoznaniem AIDS.Cz osb zakaonych pozostaje klinicznie
zdrowa.Rozwinity penoobjawowy zesp choroby AIDS wystpuje u okoo
15%zakaznych chorych.Z punktu widzenia rckowniczego dla wystpienia
choroby AIDS mog mie znaczenie nastpujce objawy(cytuj wedug
Lutyskiej, l 99 O):kandydozajamy ustnej, leukoplakia wochata na
powierzchni jzyka, zmiany okoozboweo typie nietypowego zapalenia
dzise i wrzodziejce zapalenie dzise, ppasiec, zmiany
okooodbytnicze wywoane przez wirus Aerpew, ojotokowe zapalenie skry
twarzy, tulzwia i koczyn, plamica maoplytkzwa, miczak zakany w
postaci drobnych guzkw na skrze.Istnieje te wykaz chorb, ktrych.
wystpienie moe wskazywa na istnienie niedoboru immunologicznego
typu komrkowego.Chodzi tu o niektre nowotwory(np.misak Kaposiego),
niektre robaczyce i choroby pierwotniakowe, pewne rodzaje grzybic,
zakae bakteryjnych i wirusowych.Wrd objaww klinicznych AIDS do
czstych(20-259)nale objawy neurologiczne:ble gowy, objawy ogniskowe
i oponowe.S one wyrazem uszkodzenia ukadu nerwowego w nastpstwie
podostrego zapalenia mzgu, guza mzgu(choniak pierwotny), powika
naczyniowych w zwizku z zapaleniem wsierdzia oraz krwawie do o u n.z
powodu trcmbocytopenii(bya o tym mowa w rozdziale dotyczcym zespow
otpiennych).Z chorob AIDS wie si te rne aspekty
psychiatryczne.Mona je uj w 4 grupy:1.Objawom neurologicznym,
wiadczcym o organicznym uszkodzeniu o u n.towarzysz objawy
otpienia.U niektrych chorych mog one wyprzedza inne objawy

choroby.Wystpuj zaburzenia pamici krtkotrwaej, utrudnione skupienie

uwagi, wycofanie si z kontaktw spoecznych, zanik zainteresowa,
spowolnienie psychoruchowe, a do bezruchu i mutyzmu.llowoczesne
techniki obrazowania mzgu z tomografi komputerow(TK)i jdrowym
rezonansem magnetycznym(MRD pozwoliy na wykrycie zmian zamkowych w
strukturach podkorowych, ale rwnie, cho w mniejszym zakresie, w korze
mzgowej.Chocia etiologia zmian otpiennych u chorych na AIDS nie jest
cakiem jasna, istnieje prawdopodobiestwo, i ich przyczyn stanowi
bezporednie zakaenie wirusem HIV.W przebiegu organicznego uszkodzenia
mzgu mog pojawia si stany psychotyczne o typie organicznej
halucynozy lub zespoy jakociowych zaburze
wiadomoci(np.majaczenie).Zachorowanie na AIDS lub jedynie zakaenie
wirusem HIV, potwierdzone badaniem serologicznym, moe by potnym
stresem powodujcym gbokie reakcje depresyjne i przewlekle odczyny
nerwicowe z przewag lku, hipochondrycznej samoobserwacji i rezygnacji
z obowizkw zawodowych oraz wszelkich kontaktw spoecznych.W grupach
zwikszonego ryzyka(homoseksualici, ludzie prowadzcy zbyt swobodne
ycie seksualne z wielu partnerami, narkomani, chorzy na hemofili)mog
si pojawi zarwno objawy nerwicowe, jak i psychotyczne o charakterze
uroje hipochondrycznych, mimo negatywnych wynikw bada w kierunku
zakaenia wirusem HIV(Jakitowicz i wsp, , l 99 O).Ignorancja dotyczca
rde zakaenia chorob oraz kolportowane informacje o jej
nieuleczalnoci zwikszaj u ludzi poczucie zagroenia i postaw
lkow.Z powyszych uwag wynika, e przed psychiatri pitrz si w
najbliszym okresie liczne obowizki zwizane zarwno z leczeniem
zaburze psychicznych u chorych na AIDS lub zakaonych wirusem HIV, jak
i dotyczce dziaa psychoprofilaktycznych.Przede wszystkim mam na myli
podnoszenie poziomu wiedzy na temat rde zakaenia wirusem HIV i
krzewienie waciwych postaw wobec ludzi zakaonych. Il.Zaburzenia
psychiczne spowodowane uywaniem rodkw psychoaktywnych.Andrzej
Piotrowski. Wprowadzenie.
W rozdziale tym zostan omwione
waciwoci rodkw leczniczych i nicie niczych, ktrych wspln cech
jest zdolno modyfikowania samopoczucia., i zachowania.S to zatem
rodki psychoaktywne.Cz tych irzdkw znajduje si w obrocie
handlowym, inne dostpne s wycznie na recepty(niektre tylko na,
recepty z wturnikiem), a jeszcze inne s pozyskiwane na czarnym rynku,
'z.tych rodkw ma dziaanie przeciwblowe, inne wyrniaj si
silnym dziaaniem nasennym, niektre pobudzajcym, a jeszcze inne s
powszechnie uywane jako rodki uspokajajce.Waciwoci niektrych
ircdkw byy znane ju w staroytnoci, peni one znaczc rol w
rozwoju kultur(np.alkohol, haszysz, opium).Rozwj komunikacji w XX wieku
przyczyni si du powstania czarnego rynku na rodki psychoaktywne,
zwaszcza tam, gdzie nie uprawia si rolin bdcych dla nich S
UTOWCTI.Z przyjmowaniem rodkw psychoaktywnych, a zawsze z
uzalenieniem od nich, wi si straty zdrowotne jednostki, straty
emocjonalne i materialne, ponoszone przez rodzin, straty ekonomiczne i
spoeczne(koszty zwizane z leczeniem uzaleniniych i pomoc dla nich,
przestpczo).W 10, rewizji Midzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji
Chorb i Problemw Zdrowotnych wyrniono nastpujce stany jako
nastpstwa epizodycznego lub staego kontaktu ze rodkiem
psychoaktywnym:Ostre zatrucie.Jest tu stan pc wypiciu alkoholu lub
przyjciu innego rodka, powodujcy zaburzenia wiadomoci, procesw
poznawczych, spostrzegania, afektu lub innych funkcji i reakcji
psychofizjclogicznych.Uywanie szkodliwe.Stan gdy kontaktowi ze rodkiem
przypisuje si nastpstwa somatyczne(np.zapalenie trzustki po naduyciu
alkoholu)lub psychiczne(obnienie nastroju po cigu alkoholowym).Zespl
uzalenienia.Zesp zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i

poznawczych powstajcy, gdy przyjmowanie rodka(lub grupy

rodkw)dominuje nad zachzwaniami, ktre charakteryzoway jednostk
przed uzalenieniem si.Wyrniajcym si objawem zespou jest silne,
odczuwane jako nie do odparcia, pragnienie przyjmzwania rodka
psychoaktywnego.Przyjcie rodka nawet po dugim okresie abstynencji
moe powodowa gwatowny nawrt innych objaww zespou.
Mona
przyj, e zasadne jest rozpoznawanie uzalenienia, gdy jednostk
charakteryzuj trzy lub wicej spord 6 niej wymienionych cech:1.
Silne pragnienie lub poczucie przymusu przyjmowania rodka
psychoaktywOSZO.2.Trudnoci z samokontrol w powstrzymaniu si od
przyjcia rodka, jego iloci i zaniechania przyjmowania(np.przerwania
cigu alkoholowego).3.Fizjologiczne objawy wystpujce, gdy dochodzi do
zaniechania przyjmowania rodka lub wydatnego zmniejszenia dawki
dobowej:objawy zespou abstynencyjnego s charakterystyczne dla
przyjmowanego rodka(rodkw z tej samej grupy), moe mie miejsce
przyjmowanie rodka(lub rodka z tej samej grupy)w celu zmniejszenia
nasilenia lub uniknicia wystpienia zespou abstynencyjnego.4.Istnienie
tolerancji, tj.sytuacji, gdy dla osignicia zamierzonego efektu
konieczne jest przyjmowanie dawek wyszych ni te, ktre wczeniej taki
efekt zapewniay.5.Utrata istniejcych przed uzalenieniem si
zainteresowa i poszukiwania przyjemnoci i skoncentrowanie si na
zdobywaniu rodka.6.Przyjmowanie rodka mimo istnienia jawnie
szkodliwych nastpstw(marsko wtroby u alkoholika, uhaczka zakana w
przypadku przyjmowania rodka doylnie).Krcej lub duej trwajcy
kontakt ze rodkiem o potencjale uzaleniajcym prowadzi do wytworzenia
si zalenoci psychicznej.Jest to stan, w ktrym rodek jest
przyjmowany po to, aby dowiadczy oczekiwanego i podanego dziaania
albo te unikn zego samopoczucia z powodu braku rodka.Zaleno
psychiczna nie prowadzi do pojawiania si objaww zespou
abstynencyjnego, jeeli rodek zostaje odstawiony.Zaleno fizyczna
powstaje, gdy rodek(rodki z tej samej grupy)jest przyjmowany w coraz
to wikszych dawkach, potrzebnych do osignicia zamierzonego
efektu.Zachodzi zatem zjawisko tolerancji w nastpstwie wytworzenia si
neuroadaptacji i pojawiania si zespou abstynencyjnego, gdy ma miejsce
jej zaamanie si, jeli rodek zostaje odstawiony.To I era n ej a
zaley od waciwoci osobniczych, najprawdopodobniej zwizanych z
ukadami enzymatycznymi, jest rna w odniesieniu do rnych rodkwu
tych samych osb.Tolerancja zachodzi tyku wobec trzech grup
rodkw:opltw, alkoholu oraz uspokajajcych i nasennych.Oznacza to, e
tylko te grupy mog prowadzi do wytwarzania si zalenoci
fizycznej.Zespl abstynencyjny.Skadaj si na objawy somatyczne oraz
objawy ze strony stanu psychicznego o rnym nasileniu.Zesp
abstynencyjny z majaczeniem.Zaburzenia psychotyczne
przewlekle(najczciej w przebiegu alkoholizmu).Zaburzenia powstae w
zwizku z dugotrwaym przyjmowaniem rodka:krtkotrwae(trwajce
sekundy lub minuty)powracanie dozna psychotycznych(np.omamw po
przebytym majaczeniu), trwale zaburzenia osobowoci i zachowania,
przewlekle wystpujce zaburzenia afektu, otpienie, zaburzenia procesw
poznawczych.
Uwarunkowania przyczynowe uywania rodkw
psychoaktywnych.Wejcie w kontakt ze rzdkiem i utrwalanie si tego
zachowania s natury psychologicznej, spoecznej, kulturowej i
biologicznej.W kadym przypadku znaczenie kadego z tych uwarunkowa
bywa mniej lub bardziej znaczce.Uwarunkowania psychologiczne dotycz
niemal wszystkich przypadkw.Do inicjacji dochodzi najczciej w wieku
modzieczym.Waciwy dla tego wieku kryzys tosamoci moe pzwodowa
potrzeb natychmiastowej gratyfikacji(niezalenie od tego, e moe by
rozumiana szkodliwo i zagroenie zwizane, z przyjmowaniem rodka),

potrzeba zachowania si w sposb odrzucany przez starsze

pokolenie(protest, bunt przeciwko normom i konwencjom tego
pokolenawyraa si poprzez niezgodne z tymi normami zachowania
dewiacyjne), po-szukiwanie wgldu w niejasno uwiadamiane sobie wasne
problemy, przeciwdziaanie zemu samopoczuciu, ch zddalenia si ud
obarcze emocjonalnych, wyraenie agresji wobec osoby lub osb
znaczcych, zamanifestowanie wasnej niezalenoci, ch zaakceptowania
przez grup rwienicz(przyjmowanie, narkotykw"moe by warunkiem
akceptacji przez grup).Kryzys wieku modzieczego jest zazwyczaj tym
bardziej nasilony, im bardziej zaburzone s ukady i zwizki w rodzinie
tak w sferze emocjonalnej, ji spoecznej(objawy nerwicowe u matki,
alkoholizm u ojca).Czynniki natury psychologicznej mog powodowa
rozpoczcie przyjmowania rodkw uspokajajcych i nasennych przez
kobiety po 40, r" gdy czsto ujawniaj si u nich objawy
nerwicowe.'zynniki natury spoecznej.Czynniki re szczegln rol peni
u modziey z uwagi na istniejce w tym wieku denie du unifikacji
postaw:pewne znaczenie moe mie take moda modzieowa.Przykadem moe
by moda na zachowania hippisowskie w latach
siedemdziesitych.Przyjmowanie narkotykw byo wwczas wyznacznikiem
identyfikacji z wartociami rej subkultury.Innym przykadem moe by
nacisk wywierany przez grup na jednostk, na przykad przez robotnikw
budowlanych na, nowego", ktry, jeli nie pije, nie moe liczy na
akceptacj ZTUOV.Utrwalaniu zachowania dewiacyjnego sprzyja represja,
jeli pojawi si jako reakcja rodowiska na przyjmowanie rodkw
psychoaktywnych-mimo e celem represji jest eliminacja
dewiacji.Represyjnie mog reagowa rodzice na wiadomo o uywaniu przez
ich syna narkotykw, lub szkoa, ktra czsto chce si takiega ucznia
pozby.Modociany w takich sytuacjach poszukuje oparcia emocjonalnego,
moe je znale najatwiej u innych przyjmujcych rodki.Mechanizm
etykietowania spoecznego Oabellmg)sprzyja take utrwalaniu zachowania
dewiacyjnego.W odczuciu rodowiska modociany, wchacz"kleju jest
narkomanem i jako taki jest kierowany przez szko lub doprowadzany
przez rodzicw do poradni wyspecjalizowanej w leczeniu uzalenie.Nwbywu
w ten sposb etykiet narkomana, a ponadto spotyka tam pacjentw trwale
uzalenionych.Nie znaczy to, e pomoc nie powinna by udzielona.Powinna
ona koncentrowa si na problemach osobowociowych czy objawach
nerwicowych u modocianego, a samu zachowanie dewiacyjne naley
traktowa jako przejaw lecych u jego podoa zaburze.
Czynniki
kulturowe mog niekiedy decydowa o wyborze rodka.Niektre rodki s w
codziennym uyciu w kulturze euroamerykaskiej(np.alkohol), podczas gdy
inne(np.marihuana)znajduj stena licie rodkw narkotycznych, a ich
pozyskiwanie jest nielegalne.W kulturze arabskiej jest, jak wiadomo, na
odwrt.Czynniki ekonomiczne.Wysoka cena moe stanowi zapor dla
rozpowszechniania si rodka w okrelonym kraju(np.w Polsce stale
jeszcze dotyczy to kokainy i heroiny).Polityka cen prowadzona przez
pastwo musi uwzgldnia wpywy, jakie czerpie ono ze sprzeday
alkoholu:zbyt niskie ceny powoduj zwikszony popyt i wpywaj na
wydajno pracy, a ceny zbyt wysokie powoduj nielegaln produkcj i
redukuj wpywy ze sprzeday.Wysokie spoycie alkoholu(w Polsce obecnie
okuo I I I czystego etanolu per cqyww)wpywa na wzrost przestpczoci,
zwaszcza zwizanej z zachowaniami agresywnymi.Wie si z tym take
nielegalna produkcja.Czynniki biologiczne wpywaj na,
gboko"odpowiedzi na jednorazowe przyjcie rodka i s szczeglnie
istotne dla czasu, w jakim u danej osoby wytworzy si tolerancja wobec
rodka powodujcego zaleno fizyczn na tle istniejcej wczeniej
zalenoci psychicznej.Waciwoci osobnicze, wyraajce si rn
szybkoci wytwarzania si tolerancji, zdaj si by determinowane

genetycznie.Wiadomo z bada adopcyjnych o podatnoci na wytworzenie si

alkoholizmu u synw alkoholikw, a take o mniejszej tolerancji na
alkohol u Japoczykw i Chiczykw ni u mczyzn rasy biaej.Trudno
oszacowa wystpowanie rnych uzalenie w populacji oglnej.O
tendencjach do zwikszania si lub zmniejszania rnych uzalenie w
populacji oglnej informuj wskaniki porednie, np.liczba zgonw z
powodu ostrych zatru barbituranami lub opatami porwnywana corocznie,
a take liczba stwierdzanych kadego roku przypadkw marskoci
wtroby(pomijajc przypadki marskoci w krajach o znacznym
rozpowszechnieniu taczki zakanej).Liczba przyj do oddziaw
psychiatrycznych z powodu psychoz alkoholowych, obserwowana kadego
roku, jest odzwierciedleniem zwikszenia si lub zmniejszenia konsumpcji
alkoholu per cwziw w skali kraju.Daje to podstaw do korekty
szacunkowego rozpowszechnienia uzalenie od alkoholu w danej
populacji.Jakkolwiek-mwic o uzalenieniu-ma si na myli przyjmowanie
jednego rodka, tu czsto ma miejsce zastpowanie preferowanego rodka
przez inny z tej samej grupy(dotyczy to zwaszcza alkoholu i
opltw).Zdarza si, e rodki z rnych grup bywaj przyjmowane
wymiennie(np.opaty i diazepam).Modociani w pocztkowym okresie s
skonni eksperymentowa z lunymi rodkami, aby dowiadczy ich
dziaania.W li ag nos ty ce uzalenie, szczeglnie ostrych zatru, due
znaczenie ma oznaczanie rodkw psychoaktywnych w pynach
ustrojowych.Jest to tym bardziej istotne, e czsto pacjenci zatajaj
wielko dawek przed rozpoczciem detoksykacji(zazwyczaj dawk
zawyaj), aby proces odtruwania nie postpowa zbyt intensywnie, lub
te nie s w stanie odtworzy iloci przyjtych rodkw w dniach i
godzinach poprzedzajcych detoksykacj(np.przewleke zatrucie
irzdkaminasennymi i uspokajajcymi).Kontrola laboratoryjna jest
niezbdna rwnie w czasie postpowania rehabilitacyjnego(np.jakociowa
kontrola opltw celem ustalenia, czy pacjent nie amie.
abstynencji).Naley pamita, e wikszo testw jakociowych
odznacza si znaczn czuoci(mao wynikw fadszywych), podczas gdy
testy ilociowe s mniej czue(znaczna liczba wynikw faszywych).
Grupy rodkw o dziaaniu uzaleniajcym.Alkohol.Uzalenienie od
alkoholu charakteryzuje jeden z trzech niej wymienionych sposobw
picia:codzienne wypijanie alkoholu w celu utrzymania zadowalajcego
funkcjonowania, regularne, ale ograniczone do weekenduw picie duych
iloci alkoholu oraz cigi picia wystpujce naprzemiennie z okresami
trzewoci.Wyrniaj si takie zachowania, jak niemono ograniczenia
iloci wypijanego jednorazowo alkoholu lub powstrzymanie si ud picia,
bezskutecznie podejmowane prby wejcia w okres trzewoci, tzw.przerwy
w yciorysie(nieodtwarzaniezdarze w stanie upicia si), kontynuowanie
picia mimo istnienia stanu chorobowego, o ktrym wiadomo, e pogarsza
si w nastpstwie picia, picie alkoholi niekonsumpcyjnych.Istniej
znaczne rnice kulturowe w stylach picia:alkohol w pustaci wina w
krajach romaskich stanowi w zasadzie skadnik codziennej diety, piwo
pije si codziennie w niekrrych krajach(np.w Bawarii), tzw.twarde
alkohole w duych ilociach, ale zazwyczaj niecodziennie, pije znaczna
cz populacji mczyzn(picie wdki w krajach WNT, Polsce,
Finlandii).Spoycie alkoholu per cwziw jest rne w poszczeglnych
krajach europejskich.Polska znajduje si w rodku tabeli w przeliczeniu
na czysty spirytus rocznie.Jednak straty zdrowotne, spoeczne i
ekznumiczne s wiksze ni w krajach, w ktrych dominuje spoywanie
alkoholi niskoprocentowych(udzia wdki w strukturze spoycia wynzsi
okuo BO%).Uzalenienie od alkzholu dotyczy wielokrotnie czciej
mczyzn ni kobiet(stosunek hospitalizowanych w oddziaach
psychiatrycznych i odwykowych od lat wynosi b-9:I).Najwiksze iloci

alkoholu s wypijane przez mczyzn w wieku 20-30 lat(w wikszoci

jeszcze nie uzalenionych), pniej spoycie si zmniejsza.U kobiet
najwiksze spoycie przypada na wiek 30-40 lat.U podoa uzalenienia u
kobiet, czciej ni u mczyzn, mona dostrzec obnienie nastroju i
objawy nerwicowe, a take zaburzenia osobowoci.Z alkoholizmem wie si
cile przestpczo.Ponad 5 O'%czynw przeciwko yciu i zdrowiu jest
popenianych pod wpywem alkoholu, znaczna cz wypadkw drogowych
wie si z prowadzeniem pojazdw mechanicznych w stanie
nietrzewoci.Nie do oszacowania s straty spoeczne, w tym obarczenie
emocjonalne i zaniedbywanie ekonomiczne rodziny.Ocenia si, e co
czwarta cszba ma w swoim utoczeniu kogo z problemem alkoholowym(kogo,
kro ponosi straty osobiste w zwizku z piciem alkoholu lub ktrego picie
powoduje straty u innych), cho niekoniecznie uzalenionego.Liczb.
osb z problemem alkoholowym ocenia si w Polsce na okoo 3000000,
w tym uzalenionych na 600000.O znaczeniu alkoholu i zwizanych z nim
problemuw spoecznych oraz pozycji jak zajmuj wpywy ze sprzeday
alkoholu dc Skarbu Pastwa, dobrze informuje udzia w dochodach budetu
wynoszcy od lat okoo l 4%.Stan zwykego upojenia alkoholem moe
powodowa znaczne zmiany w zachowaniu.Wyraaj si one agresywnoci,
upoledzeniem uwagi, pobudzeniem, chwiejnoci afektu, u jednych
eufori, u innych smurkiemt.Towarzyszy temu zamazana mowa i brak
koordynacji ruchowej.Cechy osobowoci mog przejawia si albo
intensywniej, np.podejrzliwo moe prowadzi do interpretacji
urojemowych, najczciej typu paranoicznego, albo mog pojawi si cechy
jakby obce osobowoci, np.kto skryty i zahamowany w stanie upojenia
alkoholem zaczyna okazywa otwarto i ekspansywno.Gboko i
szybko pojawiania si objaww upojenia alkoholem zaJe od
indywidualnej tolerancji na alkohol(objawy re mog pojawi si, gdy
stenie etanolu w surowicy wynosi 3 Omg/dl lub nie pojawi si przy
steniu 150 nng'li), a take od stanu odywienia-w ogle i w dniu
upicia si.W stanach upojenia alkoholem dochodzi do zachowa
kryminalnych, upojenie wie si ze znaczn urazowoci.Naley pamita,
e moe ono maskowa objawy doznanego urazu gowy, ktrego nastpstwem
bywa czsto krwiak podtwardwkowy.Zespl abstynencyjny z odstawienia
alkoholu wystpuje zazwyczaj nie pniej ni w 12-24 godziny po
zaprzestaniu picia.Niezbyt nasilone objawy mog wystpi rwnie
wwczas, gdy ilo wypijanego alkoholu w ostatnich dniach ulega
wydatnemu zmniejszeniu.Zesp abstynencyjny jest nastpstwem
neuroadaptacji osobnika dc staego utrzymywania alkoholu we
krwi.Objawami tego zespou s zaburzenia oldkowu-jelitowe, mczliwo,
niepokj, nadpobudliwo, potliwo, przyspieszenie ttna, podwyszenie
cinienia krwi, rzucajce si w oczy drenie rk i jzyka, bl gzwy,
bezsenno.Mog wystpi iluzje i sporadycznie niezbyt nasilone doznania
omamowe.Jeeli jest zachowana orientacja auto-i allcpsychiczna, to nie
ma uzasadnienia dla rzzpoznawaniamajaczenia alkoholowego.Naley
pamita, e zaprzestanie picia moe by wynikiem zaamania si funkcji
ktrego z narzdw.Intensywne wymioty, jeszcze w czasie trwania cigu,
mog by nastpstwem stanu zapalnego bony luzowej odka, w toku
picia moe doj do niewydolnoci wtroby i stanu zapalnego
trzustki.Mog wystpi zaburzenia elektrolitowe-tym znaczniejsze, im
gorszy by stan odywienicwymioty mog pogbia zaburzenia rwnowagi
elektrolitowej.W okresie narastania objaww abstynencjnych, typowo w 2,
lub 3, dobie, moe wystpi napad padaczkowy, a nawet napady
gromadne.Wielu alkoholikw ma za sob cikie urazy gowy, czsto
doznane w stanie upojenia alkoholem i nie odtwarzane pniej.Ponadto
zaburzenia elektrolitowe i do czsta w abstynencji hipoglikemia mog
by przyczyn wystpienia napadw take u alkoholikw bez cech

uszkodzenia*u n.W wikszoci wypadkw zesp abstynencyjny mona

opanowa ambulatoryjnie, nawet bez zastosowania rodkw uspokajajcych.W
kadym przypadku konieczne jest podawanie duej iloci pynuw oraz
tiaminy(50-100 mg/d)i kwasu foliowego(1-3 mg 7 d).W ciszych
przypadkach wskazane jest.
podawanie anksjolitykuw, nie duej ni
przez 7-10 dni.
Najlepiej opanowywa., zbjawy zespou abstynencyjnego
hydroksyzyn.Jeeli w czasie abstynencji wystpi napad padaczkowy lub
wiadomo, e napady miay miejsce u pacjenta w przeszoci, to konieczne
jest podawanie diazepamu(Kelanium)doustnie do 20.mg/d.W przypadku
wymiotw diazepam naley podawa doylnie.Wymioty.wymagaj okrelenia
stenia elektrolitw i podawania pynw we wlewach doylnych.Zadaniem
lekarza prowadzcego leczenie zespzlu abstynencyjnegu powinno by zawsze
motywowanie pacjenta do utrzymania abstynencji.Pomocne pacjentowi moe
by uczestnictwo w mitingach AA i podjcie leczenia w placwce
lecznictwa odwykowego.Majaczenie drenne(majaczenie alkoholowe,
delirium)jest usn psychoz alkoholow.Wystpuje w toku abstynencji,
zazwyczaj w 3, lub 3, dobie od odstawienia alkoholu, najczciej u osb
po 25, r, i co najmniej kilkuletnim okresie intensywnego picia.Oprcz
omwionych wyej objaww zespou abstynencyjnego, w majaczeniu pojawiaj
si rwnie zaburzenia wiadomoci(najwyraniejsze s zaburzenia
orientacji w czasie, zaburzenia w miejscu i otoczeniu s mniej
nasilone).Nasilenie niepokoju osiga bardzo znaczny rozmiar, towarzysz
mu iluzje i omamy, najczciej wzrokowe.Nacinicie gaek zcznych
prowzkuje wystpienie omamw(objaw Liepmanna).Zaburzeniom spostrzegania
towarzysz urojenia, najczciej s tu interpretacje dozna
omamowych:obraz psychopatologiczny bywa zdominowany przez lk zwizany z
innymi objawami.Pobudzenie psychoruchowe narasta w miar pogbiania si
innych objaww.Z kracowym pobudzeniem moe wiza si
gorczka.Przeycia psychztyczne pacjenta mog by przyczyn agresji
wobec otoczenia lub podjcia prby samobjczej.Majaczenie alkoholowe
stanowi bezwzgldne wskazanie do hospitalizacji, gdyfrozwinite-nawet
wtedy, gdy nie towarzyszy mu inna choroba-jest zawszistanem gronym dla
ycia.Naley pamita, e do zaprzestania picia dochodzi czsto w
zwizku z urazem mechanicznym, infekcj, obostrzeniem stanu zapal, negu
trzustki, zapaleniem bony luzowej odka lub niewydolnoci
wtroby.Dlatego wcinam moe maskowa objawy innej
choroby.Wspwystpowanietakiej choroby oraz deWiwm o cikim przebiegu
wie si ze miertelnoci wynzszc tkao 309.miertelno w delirium
bez towarzyszcej innej choroby wynosi od I'%do 59, nawet jeli leczenie
rozpzczto dostatecznie wczenie i nie ma zastrzee co do jakoci
udzielonej pzmocy.Zejcie miertelne moe nastpi wskutek zaamania si
bilansu energetycznego w zwizku z ekstremalnym pobudzeniem ruchowym
i(lub)nasilonymi zaburzeniami rwnowagi elektrolitowej.Sekcyjnie
stwierdza si czsto krwiaki nadtwardwkowe, zawdy minia sercowego i
zapalenia puc.Leczenie i diagnostyka-tak majaczenia, jak i stanu
oglnego-powinny by podjte natychmiast przez lekarza izby
przyj.Ryzyko zejcia miertelnego zwiksza si wraz z upywem czasu od
wystpienia objaww.Naley pamita, e transport chorego, np.do
odlegego szpitala psychiatrycznego, moe zmniejszy jego szanse:ponadto
jaka opieki w szpitalu psychiatrycznym moe by gorsza z uwagi na
sab baz laboratzryjn i dzstpno konsultacji specjalistycznych.W
przypadku objaww rozwinitego maj uczenia naley jak najszybciej poda
rodki uspokajajce.Diazepam poaje si pocztkowo doylnie w awce.
Wmg, a nastpnie, jeeli pacjent przyjmuje leki, doustnie 10 mg co
4-6.godzin-zalenie od nasilenia pobudzenia psychoruchowego.Jeeli
wystpienie majaczenia jest poprzedzone napadem padaczkowym, to podanie
30 mg diazepamudoylnie jest konieczne, dawka dobowa nie powinna

przekroczy 100 mg.Jeeli majaczeniu nie towarzysz napady padaczkowe,

to mona stosowa haloperydol, zazwyczaj dominiowo w dawce 10 mg co 46 godzin, a do uzyskania uspokojenia.Nastpnie dawk obnia si do 5-10
mg doustnie.Znaczn popularno w Polsce uzyska klometiazol podawany we
wlewach, jest*to metoda skuteczna, ale ryzykowna, jeeli nie jest
moliwe natychmiastowe*intubowanie pacjenta(zaleganie w drzewie
oskrzelowym w przypadku nie rozpoznanego zapalenia oskrzeli).Amerykanie
chtnie stosuj krtko dziaajce pochodne benzodiazepiny(lorazepam,
oksazepam).W celu opanowania pobudzenia psychoruchowego nie naley
stosowa chlorpromazyny z uwagi na jej dziaanie hipotensyjne i
tendencj do obniania progu drgawkowego oraz
hepatotoksycznoci(potencjalnie u kadego z leczonych istnieje niedomoga
wtroby).Podstawowe znaczenie w leczeniu majaczenia ma podawanie witamin
z grupy B w duych dawkach, szczeglnie dotyczy to tiaminy.Takie
postpowanie zmniejsza prawdopodobiestwo przejcia majaczenia w zesp
Korsakowa, niekiedy z objawami encefalopatii Wernickego.Doylnie naley
podawa witamin G.Bardzo wana jest pielgnacja chorego, powinien on
znajdowa si w jasnym pomieszczeniu.Naley ograniczy dopyw bodcwzarwno suchowych, jak i wzrokowych.W przypadkach pobudzenia konieczne
jest unieruchomienie pacjenta.Ostra halucynoza alkoholowa wystpuje u
pacjentw z wieloletnim uzalenieniem w 2, lub 3, dobie abstynencji.W
obrazie psychopatologicznym dominuj omamy, zwaszcza omamy suchowe
sowne, o treciach prowokujcych u pacjenta lk i zagroenie(omamy
suchowe komentujce, groby pozbawienia ycia itp).Omamom mog
towarzyszy zwizane z nimi treciowo urojenia.Nie ma zaburze
wiadomoci lub s one jedynie ladowe i wi si z nasileniem
lku.Objawy wegetatywne, w tym drenie, nie s wyraone lub tylko
miernie nasilone.Pacjent, z uwagi na przeycia psychotyczne, moe by
niebezpieczny dla siebie i innych.Lekiem z wyboru jest
haloperydol.Jeeli objawy halucynozy trwaj duej ni 7 dni, to naley
przyj, e halucynoza moe si utrwali, tj.przej w halucynoz
przewlek.Zespl amnestyczny Korsakowa zajmuje pozycj poredni
pomidzy psychozami ostrymi i przewlekymi, moe trwa kilka tygodni,
ale czsto upzledzeniezapamitywania moe by zejciem zespou
ostrego.Zaburzeniom zapamitywania mog towarzyszy objawy
neurologiczne, ukadajce si w zesp encefalopatii
Wernickiego(ataksja, oczopls, objawy rozsiane).Jednoczenie moe
wystpi zapalenie wielonerwowe.Rozwinicie si zespou Korsakowa moe
by poprzedzone majaczeniem.Pacjent nie odtwarza zdarze biecych, 1,
czego nie pamita, wypenia konfabulacjami, tj.podaje fakty, ktre nie
miay miejsca, niekiedy ukada je w cigi zdarze.Zaburzeniom pamici
moe towarzyszy apatia lub czciej pobudzenie z towarzyszc
euforyzacj.Podstawowe miejsce w leczeniu zajmuje tiamina stosowana w
bardzo duych dawkach, podawane s take inne witaminy oraz metabolity
mzgowe.
(np. Nonrupil).Pobudzenie moe wymaga stosowania rodkw
neuroleptnych.Otpienie w przebiegu uzalenienia od alkoholu moe by
zejciem zesp Korsakowa, mze rwnie narasta powoli.W obydwu
przypadkach za przyczyny uwaa si niedobr tiaminy.Naley take
pamita o znacznej urazowoci wralkoholikw:uraz gowy moe by
wspodpowiedzialny za wystpienie otpienia Rozpoznanie mona ustali
nie wczeniej ni w 3, tygodniu abstynencji, ktr objawy mog zamazywa
obraz psychopatologiczny.O bj a w y d epre sj i mog pojawi si w
pnym okresie zespou abstynennego.U wielu alkoholikuw, nie tylko w
okresie abstynencji, obserwuje si obnieni nastroju utrzymujce si
przez wiele tygodni, a niekiedy miesicy.Przyjmuje si, e mog one mie
trojakie uwarunkowania przyczynowe:za objawy depresji mog odpowiada
zaburzenia przewodnictwa w ukadach noradrenergiczi sernoninergicznym w

okresie abstynencji, depresja moe mie charakter reaktyw(pacjent jest

konfrontowany ze swoj sytuacj yciow, zawodow i rodzinn)zmieniajc
si w tzku picia), depresja moe by take maskowana w czasie cl picia,
a w okresie abstynencji ujawni swj endogenny charakter.Intensywne
naduywanie alkoholu, sprawiajce wraenie cigu picia, moe towarzyszy
manii.Depresja w okresie abstynencji moe przyczyni si lu jej
zamania, czsto konieczna jest pomoc psychoterapeutyczna i leczenie
przeciwdepresyjne.Przewlekle psychozy alkoholowe charakteryzuj si
wieloletnim utrzymywaniem si objaww psychotycznych(omamy,
urojenia)przy jednoczenie do..dobrym przystosowaniu spoecznym, a
niekiedy utrzymywaniu zdolnoci do pracy, zarobkowej.Leczenie
farmakologiczne(neuroleptyki)jedynie tumi objawy, de(ich nie
eliminuje.Swoim przebiegiem przewlekle psychozy alkoholowe mog.,
przypomina psychozy schizofreniczne.Wydaje si, e u podoa
omawianych.psychoz le czynniki predysponujce do ich wystpienia pc
wielu latach, uzalenienia:niektre cechy osobowoci mog sprzyja
rozwojowi uroje i oma-mw oraz ich treci.Przewleka halucynoza
alkoholowa moe by poprzedzona jej ostr form albo rozwin si
samoistnie.Glwnym objawem s omamy suchowe sowne.o przykrej treci,
komentujce sytuacj pacjenta lub nakazujce mu wykonane jakiej
czynnoci, a nawet sklaniajcc do samobjstwa.Omamom mog towarzy.szy
treciowo z nimi powizane urojenia.Nasileniu dozna omamowy towarzyszy
widoczny dla obserwatora lk, zmniejszenie nasilenia dozna prawa
zazwyczaj do dyssymulacji przy nie zmienionym zewntrznie
zachowaniu.Paranoja alkoholowa pojawia si zazwyczaj u mczyzn o
relsgywme mniej nasilonym uzalenieniu, ni w przypadkach
przebiegajcych np.ze stanami majaczeniowymi.Przyczyn uroje s zarzuty
niewiernoci adresowane do ony lub partnerki yciowej.System uroje
moe obejmowa inne osoby, np.do-.mniemanych kochankw ony.Zona jest
poddawana ustawicznemu ledztw dowodami"mog by np.przypadkowo nabyto
zadrapania na ciele.U mczyzn tych wystpuje zazwyczaj wzmoony popd
seksualny, przy jednoczesnym obnieniu potencji, bywa to interpretowane
jakz wynik, zatruwania"przez on.Czsto formuowanie uroje jest
poprzedzone wieloletnim ujawnianiem zazdroci, ktra zdaje si czsto
mie patologiczny charakter.Pacjentew formuujcych po latach system
urcjemowy czsto charakteryzuj rysy osobowoci paranoidalnej.
Opiaty.
Z opiatami zwiza si historyczny ju terminnarkomania.Heroina bya szeroko stosowana jako skuteczny rodek
przeciwblowy i uspokajajcy, zanim dostrzeono, e jest rodkiem o
niezwykle duym potencjale wytwarzania uzalenienia z powodu bardzo
szybko rozwijajcej si tolerancji, co prowadzi do staego zwikszania
dawek.Heroina nie jest obecnie stosowana ze wskaza lekarskich.Do
niedawna bya najbardziej poszukiwanym rodkiem na czarnym rynku w USA,
obecnie jej miejsce zaja kokaina i inne rodki pobudzajce.*Morfina i
jej pochodne maj szerokie zastosowanie w leczeniu blu, s to rodki
stosowane pod cis kontrol.Wanym rodkiem z grupy opltw sra si
metadonz uwagi na znaczenie w programach rehabilitacyjnych.Najsabiej
uzaleniajcym rodkiem z grupy opltw jest kodeina.W Polsce narkomania
opiatowa pojawia si wrd modziey na przeomie lat szedziesitych
i siedemdziesitych, czyli nieco pniej ni w Europie Zachodniej w
okresie ruchw kontestacyjnych modziey i popularnoci subkultury
hippisowskiej.Przed pojawieniem si narkomanii wrd modziey, kadego
roku w Polsce rejestrowano okoo 2000 osb uzalenionych w toku leczenia
zespow blowych, a take grupa pracownikw suby zdrowia(z uwagi na
dostp do opltw).Ocenia si, e liczba uzalenionych od opltw jest
do staa i nie przekracza 30000(liczba leczonych corocznie w
placwkach lecznictwa wyodrbnionych dla uzalenionych-wyczajc

alkohol-wynosi okoo 3000 osb).Wrd hospitalizowanych proporcja

mczyzn do kobiet wynosi 4-5:1.Zdrowotne nastpstwa uzalenienia od
opltw s bardzo powane.W Polsce rejestruje si corocznie okoo 100
zgonw z powodu tzw.przedawkowania.Nabywcy na czarnym rynku zazwyczaj
nie jest znane stenie substancji czynnych zawartych w, towarze",
ktrymi mog by bardzo toksyczne alkaloidy.Dua umieralno wrd
uzalenionych wie si take z przyjmowaniem tych rodkw doylnie za
pomoc niesterylnego sprztu(dlatego wiele programw prewencyjnych na
wiecie przewiduje nieodpatne wydawanie strzykawek
jednorazowych).Rozpowszechnienie rnych schcrze, w populacji
uzalenionych, przyjmujcych rodki doylnie, jest wielokrotnie wysze
ni w populacji oglnej(taczka zakana, przewleke stany zapalne, w
tym np.zapalenia wsierdzia, nerek, ropowic).Prowadzi to czsto do
zaamania immunologicznego, czym zapewne tumaczy si stwierdzenie duej
liczby dodatnich odczynw WR, nie potwierdzonych pniej bardziej
specyficznymi testami.Niemniej rozpowszechnienie kiy jest w tej
populacji due.Od roku 1988 w Polsce, tak jak wczeniej w innych
krajach, zaczto wykrywa u uzalenionych od opltw dodatnie odczyny
HIV.Ich liczba stanowi 60-70%wrd wszystkich odczynw
dodatnich.Umieralno wrd przyjmujcych opaty wynosi okoo 29 rocznie
i jest piciokrotnie wiksza ni w populacji oglnej w tym samym
wieku.Stan ostrego zatrucia opatami przebiega ze zweniem renic, mowa
jest zamazana, wystpuj zaburzenia koncentracji uwagi, spowolnienie,
apatia i senno.Zatrucie moe prowadzi do poraenia orodka
oddechowego.Stan wymaga 15-Psychiatria.
natychmiastowej
hospitalizacji, najlepiej na oddziale toksykologicznym lub intcn.sywnej
terapii.Konieczne bywa podawanie naloksonu.Zespl abstynencyjny z
odstawienia opltw rozwija si okoo 12 godzin od.przyjcia ostatniej
dawki, nasilenie zaley od wielkoci dawek przyjmowanycw dniach
poprzednich.Pojawia si biegunka, niekiedy wymioty, rozszerzmkrenic,
katar, ziewanie, bezsenno, staym objawem s ble
miniowe.Postpowanie zaley od nasilenia objaww-odwodnienie
wymadoylnego podawania pynw, dominiowo podaje si witaminy, z uwagi
mznaczny niepokj i bezsenno konieczne jest podawanie rodkw
uspokajajcych.(mog tu by leki anksjolityczne z wyczeniem diazepamu,
chloprotykscgtiapryd), nie naley podawa fenotiazyngy.Do skutecznie
objawy tumi koniy-na, podawanie jej w duych dawkach wymaga staej
kontroli z uwagi na sil dziaanie hipotensyjne.Wybitnie ciki przebieg
zespou abstynencyjnego moe wiza si z zagroeniem ycia, et jest
sygnalizowane pojawieniem si zaburze wiadomoci:w takiej sytuacji
powinno by rozwaone jednorazowe lub kilkakro-.me podanie opiatw.Pobyt
na oddziale detoksykacyjnym powinien trwa okoo 3 tygodni, w tym
okresie naley przekona pacjenta o potrzebie kontynuowania leczenia w
ramach programu rehabilitacyjna-readaptacyjnego w orodkach lecznictwa
psychiatrycznego lub prowadzonych przez Stowarzyszenie MONAR.Zasady
spoecznoci terapeutycznej s podstaw pracy orodkw.Pomylnie
przebiegajcy proceyrehabilitacji powinien koczy si podjciem przez
pacjentw pracy lub nauki moe to nastpi nie wczeniej ni po okoo
roku pobytu w orodku.Wielu pacjentuw zgasza si w celu dokonania
detoksykacji bez rzeczywistej motywacji do wejcia w abstynencj, a pod
presj rodowiska lub w sytuacji toczcego si postpowania karnego.Tylko
niektrzy bywaj przenoszeni do orodkw rehabilitacyjnych, a peny
program koczy okoo 20%z nich.Skuteczno oddziaywa jest podobna do
osiganej w orodkach zagranicznych.W kilku orodkach w Polsce, w
zwizku z rozpowszechnieniem HIV w populacji narkomanw, w ostatnich
latach wdroono programy metadonuwe.Podawanie metadonu rozpoczyna si w
toku detoksykacji, a nastpnie kontynuuje si ambulatoryjnie.Jest to

postpowanie substytucyjne.Uznano, e podawanie metadonu, czyli irzdka

opiatowegu powodujcego uzalenienie, prowadzi do istotnego zmniejszenia
szkd zdrzwotnych(podawanie doustne)oraz redukuj
kryminalizaj.Osignicie trwalej abstynencji w uzalenieniu od Optatw
jest trudne, ale reintegracja w rodowisku wolnym od nich moe by
jeszcze trudniejsza(zwykle wizi ze rodowiskiem rodzinnym ulegy
rozlunieniu, a z szerszym rodowiskiem spoecznym-zerwaniu).Wiele
organizacji, wrd nich MONIAK, jest zaangaowanych w organizowanie
programw prewencyjnych i rehabilitacyjna-readaptacyjnych obok systemu
leczenia i rehabilitacji psychiatrycznej suby zdrowia.Kluczowe
znaczenia dla powodzenia wszelkich przgrunw leczniczo-rehabilitacyjnych
maj postawy spoeczne wzbec zjawiska.Pojawienie si dodatnich odczynw
HIV i zachorowania na AIDS spowodoway nasilenie postaw
odrzucajcych.Narkoman postrzegangy jest jako rdo, zarazy", a akcje
uwiadamiajce, np.haso, tyku krew i seks"s mao skuteczne.Bez zmiany
postaw spoecznych trudno oczekiwa akceptacji realiw, co jest
niezbdne do readaptacji.
narkomanw w okresie utrwalonej
abstynencji.Odrzucanie spoeczne prowadzi do zatajania przez nosicieli
HIV tego faktu, co moe by grone, np.gdy potrzebna jest interwencja
lekarska, zwaszcza stomatologiczna.
Kanabinole. Oprcz Cawmwir do
grupy tej nale marihuana i haszysz.Wytworzenie si zalenoci
nastpuje po wielu kontaktach z rodkumi tej grupy.Bywa, e rodki z tej
grupy s przyjmowane codziennie, ale czsto ma to miejsce tyku w czasie
weekendw, penic, tak jak alkohol, funkcj socjalizacyjn:daj
poczucie, e lepiej rozumie si innych i przez nich jest si lepiej
rozumianym.Marihuana zasyna jako rodek, ruzszerzajcy
wiadomo".Aby istotnie zmieni stan psychiczny, potrzebne jest
przyjcie duej dawki(wypalenie wielu papierosw, tzw.skrtw, w krutkim
okresie czasu).Przyjcie duej dawki powoduje zagubienie upywu czasu,
skonno lu interpretacji urojeniowych, napadw lku, paczu bd
miechu.Objawy somatyczne ograniczaj si do przyspieszenia czynnoci
serca i suchzci w jamie ustnej.Kracowo dua dawka moe spowodowa
pojawienie si omamw i uroje utrzymujcych si przez wiele
dni.Marihuana, podobnie jak alkohol, jest czsto uywana do
inicjacji.Jest objta spisem rodkw narkotycznych i mona dosta j
tylko na czarnym rynku.Za jedno z guwnych zagroe z ni zwizanych
uwaa si fakt, e przy poszukiwaniu marihuany mona otrzyma ofert
nabycia na tyme tynku tzw.rodka twardego(heroiny, kompotu, kokainy).
rodki nasenne i uspokajajce.
Uzalenienie zd tego rodzaju
rodkw dotyczy co najmniej 3-kramie czciej kobiet ni mczyzn.S to
zazwyczaj osoby po 35, l" stosujce rodki nasenne i uspokajajce dla
poprawy snu, zego samopoczucia i redukcji niepokoju.Z biegiem czasu
zachodzi potrzeba zwikszania dawek, gdy rodki z tej grupy wytwarzaj
zaleno fizyczn, szczeglnie dotyczy to barbituranuw.Znaczny udzia
maj w tym lekarze, ktrzy zlecaj stosowanie rodkw nasennych i
uspokajajcych przez zbyt dugi okres.Oprcz barbiruranw do grupy tej
nale pochodne benzodiazepiny, niektre z nich maj znaczny potencja
wytwarzania uzalenienia(diazepam, klonazepam, alprazolam).W stanie
ostrego zatrucia konieczna jest hospitalizacja na oddziale
internistycznym lub intensywnej terapii.Niezbdne jest stae oznaczanie
stenia barbituranw.Leczenie polega na podawaniu pynw.Wymagana jest
te staa kontrola stanu krenia i wydzielania nerek.Postpowanie w
tych przypadkach bywa odmienne ni w innych ostrych zatruciach rodkami
psychoaktywnymiod chwili nawizania kontaktu z pacjentk naley bowiem
wznowi podawanie barbituranw(moliwo wystpienia napadw
padaczkowych lub majaczenia). Stan przewlekego zatrucia charakteryzuje
si niezbornoci ruchow.., agresywnoci, zmiennoci nastroju, a do

dysforii.Upoledzeniu ulega zapami-.tywanie i krytycyzm.Objawy czsto

przypominaj upojenie alkoholem.U osb przyjmujcej systematycznie
rodki nasenne i(lub)uspokajajce moe doj do*przypadkowego, cikiego
zatrucia, gdy nie jest ona w stanie zapamitywa, ile.tabletek przyja
w ostatnich godzinach, a przyjmuje je nadal.Zesp abstynencyjny z
odstawienia barbituranw(benzodiazepin)ncz-.ciel mona zaobserwowa u
osb przyjmowanych do szpitala z innej przyczyny.Poniewa przyjcie
oznacza zdstawienie rodka, dochodzi do wystpienia
zespoli.abstynencyjnego.Pojawiaj si:nudnoci i wymioty, hipotensja,
potliwo, przyspieszenie akcji serca, lk, draliwo, drenie rk i
jzyka.W toku abstynencji(lub znaczcego obnienia przyjmowanej dawki
dobowej)mog pojawi si napady padaczkowe i(lub)majaczenie, bdce
wyrazem zaamania si neuroadaptacji.Jeeli chd chorego staje si
zborny, a zachowanie normalizuje si, naley poda dawk
fenobarbitalu(Luminalu), konieczn do.wywoania ataksji-niezalenie od
tego, jaki rodek by przyjmowany.Nastpnie dawk naley codziennie
zmniejsza, jednak nie wicej ni o/dawki podanej w dniu
poprzednim.Jeeli mimo takiego postpowania wystpi napad padaczkowy lub
zamcenie wiadomoci, naley powrci do dawki wyjciowej i ponowi
poccy zmniejszania dawki w sposb podany wyej.W toku odstawiania
barbituranw naley systematycznie kontrolowa ich stenie w surowicy
krwi pacjenta.Przyjmowanie rodkw nasennych i uspokajajcych stanowi
niebezpieczestwo dla ruchu drogowego.Postpowanie odtruwajce jest
dugotrwae i zwykle trwa okoo miesica.Zakoczenie postpowania
powinno wiza si z ocen, czy u pacjenta wystpuj objawy nerwicowe
lub depresyjne-czsto to one s podoem uzalenienia.Wtedy uzasadnione
jest rozpoczcie leczenia psychoterapeutycznego, w pocztkowej.
Kokaina.
Uzalenienie od kokainy jest szczeglnie
rozpowszechnione w USA(kontakt z ni miao co najmniej(O'%populacji), a
take w krajach europejskich.W ostatnich latach kokaina pojawia si
rwnie na czarnym rynku w Polsce.Kokain pali si w postaci
papierosw(najbardziej rozpowszechniona forma to, crack'), licie('zew
s ute lub jest ona przyjmowana doylnie-co jest najniebezpieczniejsze
dla konsumenta i otoczenia.Skutek wstrzyknicia doylnego jest
natychmiastowy, nasilenie objaww zaley ci przyjtej dawki.Obj awy
ostrego zatru i a:pobudzenie psychoruchowe z agresywnoci(wymagajce
niekiedy unieruchomienia), przyspieszenie akcji serca,
rozszerzenierenic, podwyszenie cinienia krwi, przyspieszenie
oddychania, nudnzici i wymioty, omamy wzrokowe i niekiedy dotykowe,
interpretacje urojeniowe.Przyjmowanie niewielkich dawek daje poczucie
siy i euforyzaj.Systematyczne, branie"moe prowadzi do wystpienia
zespou urojeniowego.Leczenie ostrego zatrucia wymaga stosowania rodka
neuroleptycznego(np.Haloperydolu 10 mg dominiowo, dawk mona
powtarza). Rozpoznanie wymaga potwierdzenia badaniem krwi lub
metabolitw w moczu.
Celowe jest oznaczanie jakociowe innych rodkw
uzaleniajcych.Po ustpieniu pobudzenia pacjentowi naley zaproponowa
wykonanie testu HIV.Objawy po odstawieniu kokainy nie s gwatowne i
ograniczaj si do mczliwoci, zaburze snu oraz apatii, a niekiedy do
obnienia nastroju.
Inne rodki ni kokaina, w tym amfetaminy, o
dziaaniu pobudzajcym.W Polsce w ostatnich latach gwatownie wzroso
przyjmowanie amfetaminy.Ronie nielegalna produkcja:cena amfetaminy na
czarnym rynku jest do niska, co oznacza atw dostpno dla
konsumentw.Niewielkie dawki przyjmowane doustnie powoduj euforyzacj i
przyspieszenie uku mylenia.Do czstych zjawisk naley przyjmowanie
doylne, kilkudniowymi cigami.Due dawki powoduj pobudzenie
psychoruchowe, niekiedy agresywno, przyjmowanie regularne lub
krtkotrwae w duych dawkach moe spowodowa wystpienie zespou urj

eniowego.Objawy ostrego zatrucia amfetamin:wzmoone samopoczucie i

pobudzenie psychoruchuwe, nastawienia urojeniuwe, przyspieszenie akcji
serca, rozszerzenie renic, podwyszenie cinienia krwi, dreszcze, poty,
nudnoci.)Konieczne jest stosowanie neuroleptykw(np.Haloperidolu), a
take nawadnia Tli.Po odstawieniu amfetaminy pojawia si mczliwo,
senno, draliwo, apatia lub obnienie nastroju.Preparaty z grupy
pochodnych amfetaminy byy do niedawna dopuszczone do legalnego obrotu i
stosowane w leczeniu otyoci.Kontakt z amfetamin o cechach trwaoci
prowadzi do niedoboru wagi, w toku cigu am(etaminowego pojawia si brak
aknienia.rodki amie(aminowe bywaj czone z alkoholem i
barbituranami.Diagnostyka laboratoryjna-patrz opaty.Ostatnio znaczn
popularno zyskaa ekstazy, rodek z grupy pochodnych amfetaminy.
Halucynogeny.
Najczciej uywanymi rodkami s dietyloamid
kwasu lizergowego(LSD), psylocybina(w Polsce grzyby zawierajce ten
zwizek), meskalina(pejotl), fencyklidyna(POP).rodki te s przyjmowane
zazwyczaj doustnie, rzadziej bywaj przyjmowane w formie papierosw.W
latach szedziesitych w USA, we wczesnej fazie fascynacji ideologi
hippisowsk, halucynogeny uznano za rodki
"rozszerzajcewiadomo":popularne byo przeycie przez
eksperymentatorw tzw.uipu.LSD bywa uywane w celu wywoywania psychoz
eksperymentalnych, sdzono.
bowiem, e powstajce doznania s bardzo
zblione do przey omamowa-umjeniowych w schizofrenii.Niekiedy stany
psychotyczne wywoane przez halucynogeny utrzymuj si przez wiele dni,
zachzdzi wwczas potrzeba rnicowania ze schizofreni.W Polsce
rozpowszechnio si palenie suszonych grzybw zawierajcych substancje
halucynogenne, czsto zdarzaj si ostre zatrucia.Obj awy ostrego
zatruci c wzrost cinienia krwi i przyspieszenie ttna podwyszenie
temperatury, rozszerzenie renic, zaburzenia spostrzegania(omam wzrokowe
i rzadziej suchowe), lk, obnienie nastroju, zwiewne urojenia zwykle o
treci przeladowczej, niekiedy depersonalizacja.Konieczna jest pena
diagnostyka laboratoryjna(moliwo zbienego w czasie przyjmowania
barbituranw, benzodiazepiny i opltw):kontrola elektrolitw.Zalenie
od stopnia pobudzenia psychoruchowegu, neuroleptyki w dawkach
wystarczajcych do uspokojenia(haloperydol, perfenazyna)s niezbdne w
leczeniu.Konieczne jest take nawadnianie.Zazwyczaj potrzebne bywa te
unieruchomienie.Stan psychotyczny w nastpstwie przyjmowania
halucynogenw wymaga leczenia na oddziale psychiatrycznym lub
toksykzlogicznyrn.
Nikotyna.
Nikotyna zostaa uznana za rodek
psychoaktywny.Straty zdrowotne w skali caej populacji przewyszaj
straty zwizane ze wszystkimi innymi rodkami.W odrnieniu od innych
rodkw nikotyna nie powoduje zmian zachowania ani te nic zaburza
funkcjonowania.Dla inicjacji palenia zasadnicze znaczenie ma
odwzorowywanie zachowa(np.palenie rodzicw, wpyw grupy
rwieniczej).Uzalenienie pojawia si do szybko.Zespu abstynencyjny
utrzymuje si przez wiele tygadni.W pocztkowej fazie pojawia si
draliwo, niepokj, zaburzenia koncentracji uwagi spowolnienie akcji
serca i wzmoenie aknienia, a w konsekwencji przyrost masy ciaa, bule
gowy.Przez wiele miesicy utrzymuj si uporczywe myli o powrocie do
naogu.Istnieje wiele technik, ktre maj uatwi przejcie przez
abstynencj:terapie awersyjne, akupunktura, stosowanie gumy do ucia z
zawartoci nikotyny, plastry z nikotyn, a take psychzterapia
grupowa.Decydujce znaczenie ma jednak sia wasnej motywacji.
Lotne
rozpuszczalniki organiczne(rodki wziewne).rodki te-kleje,
rozpuszczalniki, rodki czyszczce, benzyna, nafta, emalie, aerozolezawieraj substancje Inne przewanie o strukturze wglowodorw
aromatycznych.
Polsce najbardziej rozpowszechniony jest
butapren.Wziewanie dotyczy dzieci i modziey ze szk podstawowych i

zawodowych.Intoksykacja prowadzi do euforyzacji, agresji, zachowa

impulsywnych.Pojawia si niezborno ruchowa, zaburzenia
mowy(bekotliwo), a w cikim zatruciu osabienie odruchw i
oczopls.Ostre zatrucie jest stanem gronym dla ycia.Aby wzmocni
dziaanie rodka, na gow wkadany jest worek plastikowy, co moe
prowadzi do zgonu.Wielokrotne wziewanie powoduje uszkodzenia mzgu,
wtroby, szpiku kostllCZO.Wziewanie w Polsce jest jedn z czstszych
form inicjacji.Wielu, wchaczy podejmuje prby z innymi rodkami, w tym
z kompotem. Naprzemienne przyjmowanie rodkw psychoaktywnych.Zwaszcza
w pocztkowej fazie moe mie miejsce przyjmowanie kilku rodkw przez
kilka dni przed wystpieniem objaww zatrucia, objawy te mog nie
odpowiada w peni opisywanym dla jednego ze rodkw.Rwnie objawy
zespou abstynencyjnego mog by nietypowe.Dlatego zasadnicze znaczenie
ma oznaczanie jakociowe, a jeli trzeba take ilociowe barbituranw,
pochodnych benzodiazepiny, alkoholu i opltw. Ustawa o wychowaniu w
trzewoci i przeciwdziaaniu alkoholizmowi oraz ustawa o zapobieganiu
narkomaniiUstawy te zawieraj przepisy okrelajce sposoby zapobiegania
uzalenieniom i uywaniu rodkw psychoaktywnych, a take przepisy
umoliwiajce penalizacj nielegalnej produkcji tych rodkw i obrotu
nimi.Ustawa o zapobieganiu narkomanii z roku 1997 umoliwia sdowi
wydanie wyroku skazujcego za posiadanie, rodkw odurzajcych, chyba e
jest to ilo nieznaczna, przeznaczona na wasny uytek".Ustawa zawiera
wykaz rodkw odurzajcych.Ustawa o wychowaniu w trzewoci i
przeciwdziaaniu al ko hol i z m o w i daje sdowi moliwo
zobowizania osoby uzalenionej do leczenia.Moe to mie miejsce, jeli
spenione s wymogi medyczne(stwierdzenie biegego psychiatry lub
psychologa, e uzasadnione jest rozpoznanie uzalenienia)oraz
spoeczne(wywiad przeprowadzony przez orodek pomocy
spoecznej).Postanowienie sdu moe zobowiza do leczenia
ambulatoryjnego lub na oddziale odwykowym(cznie pobyt nie moe by
duszy ni 3 miesice, a postanowienie jest wane przez okres 2
lat).Ustawa o zapobieganiu narkomanii przewiduje moliwo zawieszenia
kary za przestpstwa pozosujce w zwizku z uywaniem rodkw
odurzajcych, a jednoczenie daje moliwo zobowizania do poddania si
leczeniu i rehabilitacji przez okres nie duszy ni 2 lata.Po
zakoczeniu leczenia.
i rehabilitacji sd rozstrzyga, czy orzeczon
kar pozbawienia wolnoci nale wykona.Hospitalizacje uzalenionych na
oddziaach psychiatrycznych i odwykowych poza przedstawionymi wyej
sytuacjami-mog mie miejsce jedynie za ich zgod, z wyjtkami
okrelonymi w ustawie o zebranie zdrowia psychicznego(np.przyjcie
pacjenta z powodu majaczenia alkoholowego lub pacjenta z zespoem
urojeniowym powstaym w nastpstwie kontaktu z innym ni alkohol
rodkiem psychoaktywnym, tj.na podstawie art.23 ustawy).
12.
Psychozy schizofreniczne.
Adam Bilikiewicz. Okrelenie i
pozycja nozologiczna.
Grupa psychoz schizofrenicznych, razem z
chorobami afektywnymi, naley do najwaniejszych problemw psychiatrii
klinicznej.Wrd psychiatrw przyj si jednak do powszechnie termin
diagnostyczny "schizofrenia", ktry jest pojciem niejednoznacznym.Od
ponad 80 lat trwaj bowiem spory na temat etiologicznej jednolitoci
schizofrenii.Jedni uwaaj j za jednostk chorobow(nozologiczn)seasa
smcrz, inni sdz, e moe tu chodzi o niehomogenn grup chorb
majcych podobny lub zbliony obraz kliniczny.Ju E. Bleuler, twrca
terminu "schizofrenia"(gr, wzluzz-rozszczepiam, zArew - rozum, serce),
zastpujc nim kraepelinowskie pojcie demewna prwecza(otpienie
wczesne), uy(w roku 19 i I)rozmylnie liczby mnogiej.Mwi mianowicie
o, grupie schizofrenii", podkrelajc w ten sposb rnorzdno obrazw
klinicznych.Cech wspln tych psychoz mia by, jego zdaniem, rozpad

lub rozszczepienie(dissccimiz)osobowoci.Zdaniem E. Bleulera midzy

poszczeglnymi psychozami tej grupy zachodziy rnice nie tylko w
obrazie psychopatologicznym, ale rwnie w przebiegu, rokowaniu i
przyczynach.Mimo trwajcych od wielu lat intensywnych bada na wiecie,
nie udao si dotd wyjani etiologii tej grupy psychoz endogennych,
ani tym bardziej potwierdzi ich jednolitoci etiologicznej.Z tego
powodu w ukadach klasyfikacyjnych chorb psychicznych mwi si o
"schizofrenii, zaburzeniach typu schizofrenicznych", taki tytu nosi
rozdzia w klasyfikacji ICD-10, albo, schizofrenii i innych zaburzeniach
psychotycznych"(w DSM-IV).
Epidemiologia i ryzyko zachorowania.
Ocena rzeczywistej czstoci wystpowania nowych przypadkw
zachorowa na schizofreni(zapadalnoci), jak i rozpowszechnienia
schizofrenii w populacji oglnej ujawnia do istotne rnice w
poszczeglnych krajach i regionach wiata.Owe zrnicowania regionalne
wskanikw zapadalnoci i rozpowszechnienia nie s jasne, chocia mona
si domyla, e mimo wysikuw podejmowanych w celu ujednolicenia
kryteriw rozpoznawczych tych psychoz na wiecie, obserwuje si w tym
zakresie rnice.Porwnywanie wskanikw w rnych krajach utrudnia te
fakt, e autorzy bada epidemiologicznych.
posuguj si zaruwno
rnymi metodami bada, jak i rnymi wskanikmij(zapadalno roczna,
rozpowszechnienie punktowe miesiczne, roczne i w cigle caego ycia).W
Polsce wskaniki ujawnionej(zarejestrowanej)zapadalnoci w placw-gkach
psychiatrycznych wynosiy w 1988 r.na 1000 mieszkacw:w poradni zdrowia
psychicznego-0, 18, a w szpitalach psychiatrycznych-lU 3..W badaniach
amerykaskich rozpowszechnienie punktowe miesiczne wynioskdla
schizofrenii i zaburze typu schizofrenii(schizophreniform disorders)0,
7 m 100 rezydentw(Regiel i Bruke, 1995).Zapadalno roczna na
schizofrenjwynosi 0, 1 I-0.7.Ryzyko zachorowania w cigu ycia ocenia
si na caym globie na okoo 1%i jest najwysze w trzeciej dekadzie
ycia.Jest ono jednakowe dla mczyzn i kobiet.Jednak przecitny wiek
zachorowania jest niszy dla mczyzn(I 5, -25.r.ni dla kobiet(25,
-35, r), co sprawia, e wrd wczesnych zachorowa przewaaj
mczyni, a wrd pniejszych kobiety.Prby wyjanienia tych rnic,
zarwnz z punktu widzenia biologicznego, jak i socjologicznego, nie
przyniosy jednoznacznych rozwiza.Z przeprowadzonych w 1971 r.przez
Rosenthala w USA bada szpitahyQwynika, e ryzyko zachorowania na
schizofreni w populacji generalnej i u dalszych krewnych tych osb
wahao si od 0, 3 do 2, 89, u rodzicw probandw schizofrenicznych ud
0, 2 do IZ%, u rodzestwa od 3, 0 do l 4%, zgu dzieci, z ktrych jedno z
rodzicw cierpiao na psychoz od 8 do IB%.Ryzyko zachorowania roso,
gdy oboje rodzice chorowwi i wynosio li-5 O%.Dla krewnych drugiego
stopnia rednia warto ryzyka wynosia Z, 59 .Pocieszajce
sinformacje, e w cigu ostatniego stulecia nie obserwowano
istotniejszych waha wskanikw epidemiologicznych, mimo i wykrywalno
zaburze psychicznych w tym zaburze schizofrenicznych, z ca pewnoci
wzrosa.NOe brakuje te opinii, e przebieg schizofrenii jest dzisiaj
pomylniejszy ni przed kilkudziesiciu aty Wanym argumentem
przemawiajcym za rol czynnikw genetycznych w powstaniu psychoz
schizzfrenicznych jest zjawisko konkordancji cech schizofrenicznych u
blinit.Metoda badania blinit naley do najstarszych w genetyce
czowieka i opiera si na poruwnaniu
zbienoci(konkordancji)wystpowania cechy u blinit monozygotycznych(o
identycznym genotypie)i dwuzygotcznychu proporcji wsplnych genw
rwnej/y.Ot w znanych dotd badaniach blinit zbieno wystpowania
cech schizofrenii u blinit monozygotycznychwahaa si od 15 dc 86%(w
nowszych badaniach jest to 3 O-5 O%), u blinit dwuzygotyczmch od 2 dz
l 7'%.Trzeba doda, e zbieno wystpowani schizofrenii u blinit,

krure przez wiele lat yy oddzielnie, wynosia 77.61, wzrastaa

natomiast, gdy blinita wychowyway si i yy razem, osigajc warto
9 l.5%.Wynik ten mgby wskazywa na rol rodziny w ujawnianiu si cech
schizofrenii.W jakim sensie sugestie re potwierdzaj badania dzieci
adoptowanych, ktrych przynajmniej jedno z przybranych rodzicw
chorowao na schizofreni.W porwnaniu z grup normalnych, tj.nie
obcionych schizofreni rodzicw, adoptowane dzieci w rodzinach
schizofrenicznych czciej przejawiay objawy schizofrenii, stanw
granicznych(borderline), cechy schizoidii lub osobowoci
paranoidalnej(badania Rosenthala). Etiologia i patogeneza.Pogldy
dotyczce przyczyn powstawania psychoz schizofrenicznych mona(wedug
Puyskiego, 1986)uj w trzy grupy:1.Schizofrenia jest chorzb o
przyczynach endogennych(dziedziczna-metabolicznych).2. Schizofrenia jest
psychoz egzogenn tzn.zwizan z dziaaniem czynnikw zewntrznych,
wrd ktrych wymienia si:zakaenia, zwaszcza wirusowe(np.wirusami
powolnymigzaburzenia immunologiczne, nLm, zjawiska zwizane z
autoagresj:zatrucia pochodzenia metabolicznego lub egzogennego w ci
sensie.Schizofrenia jest grup zespow psychopatologicznych, stanowicych
jedn z form reakcji psychicznych, jako wyraz dostosowania si jednostki
do rodowiska(etiologia psychogenna), ktre wystpuj u osb
wykazujcych "predyspozycj"do takich reakcji, przy czym predyspozycja
ta ma oznacza:istnienie wrodzonych
cech(konstytucyjnych)osobowoci(np.osobowo schizotymiczna wedug
Kretschmera):istnienie swoicie uksztatowanej w,
schizolreniogennych"warunkach rodowiskowych, zwaszcza rodzinnych we
wczesnym dziecistwie, struktury osobowoci.Udzia czynnikw
genetycznych w powstawaniu psychoz schizofrenicznych jest
niewtpliwy.Potwierdzaj to zarwno lekarze praktycy, jak i wspomniane
wyej badania naukowe.Wnioski z tych bada s jednak zrnicowane, co
wynika mJn, ze stosowania przez badaczy ronych kryteriw
diagnostycznych i traktowania bleulerowskiej, grupy schizofrenii"jako
jednostki nozologicznej.Mimo istniejcych rnic w prowadzonych na
wiecie badaniach rodzinne wystpowanie schizofrenii nie ulega
wtpliwoci.Przykad adoptowanego potomstwa matek chorujcych na
schizofreni dowodzi, e czynnik dziedziczny dochodzi do gosu ze
wzmoon si niezalenie od warunkw, w jakich byy wychowywane
obcione dziedzicznie dzieci.Z drugiej strony warunki wychowania mog
pogarsza lub poprawia skutki obcienia biologicznego.Z prowadzonych
bada wynika, e przekazywana jest nie tyle podatno na schizofreni,
ile skonno duwystpienia rnych zaburze objawiajcych si, poza
psychozami schizofrenicznymi, takimi zachowaniami, jak:trudnoci
przystosowania, zaburzenia osobowoci, zaburzenia z pogranicza psychoz,
a take innymi psychozami.Nie zzsta dotd poznany sposb przekazywania
tej podatnoci.Moliwe s trzy sposoby:1)rozczna heterogennoi(rne
geny, rne churobyg 2)monogeniczno(jeden gen recesywny lub dominujcy
o rnej ekspresji i peneuacjik 3)wieloczynnikowa poligeniczno z
efektem pugowym-liczne geny moliwe rne kombinacje ich wpywu, wpyw
fennypowy po przekroczeniu pewnego progu.Moliwe s rwnie rne
mieszane sposoby przekazywania, np.poligeniczny z jednym genem o
dominujcym znaczeniu. Najwiksze nadzieje wie si z trzecim
sposobem.Due postpy w zakresie genetyki molekularnej-badania sprze
schizofrenii z polimorfizmem dugoci*restrykcyjnych DNA-umoliwio
zlokalizowanie genu odpowiedzialnego za wystpowanie schizofrenii i
zaburze pokrewnych w kilku rodowodach, a szczeglnie duej czstoci
zachorowa-w chromosomie 5.Badaczy nie zraa fe inne badania nie
potwierdziy takiej lokalizacji w innych rodowodach, co moe wanie

przemawia za heterogenicznoci lub poligenicznoci zaburze, ale,

przede wszystkim biologia molekularna otworzya cakiem nowe moliwoci
wgldu w mechanizmy dziedziczenia schizofrenii.Zgodnie z drug grup
pogldw, schizofrenia miaaby by psychoz egzogenn, wywoan
np.czynnikiem infekcyjnym.Wielu zwale-*nikw ma na wiecie wirusowa
teoria schizzfrenii.Mimo i nie dostarczono do dostatecznie wiarygodnych
dowodw na jej potwierdzenie, nagromadzono wiek ciekawych obserwacji
uzasadniajcych celowo dalszych bada w tym kierunku..Do najbardziej
znaczcych wyniky doszli Czisrowicz i Morozow, a takt Sigurdsson i
Torrey.Zwolennicy teorii wirusowej wyraaj pogld, i nie kci si zna
z hipotez genetycznego uwarunkzwania schizofrenii.Zbieno zachoroni
na schizofreni blinit mcnozygotycznych mona bowiem rwnie dobrze
wytumaczy jednoczasow infekcj wirusow blinit w yciu
podowym.Jest kilka powodw zainteresowania wirusami jako
przypuszczalnym czynnikiem etiopatugenetycznym.Wirusy charakteryzuj si
czsto neutropizmem, niekiedy stwierdza si ich wieloletni bezobjawow
obecno w tkankach gospodarza, mog by inkorporowane do genomu komrek
i przekazywnastpnym pokoleniom, mog zmienia funkcj komrek bez jej
uszkodzenia.Wirus moe mie wspulne, z niekrrymi neurzregulatorami,
receptory na powierzchni neuronw.Zarwno cheruby wirusowe, jak i
schizofrenia mog przebiega w postaci zaostrze i remisji.Niektrzy
sdz, e owym hipotetycznym, schizowirusem"mgby by albo jeden ze
znanych wirusw neuuopowych, albo jaki jeszcze nie znany wirus.Nie
udao si dotd potwierdzi istnienia, schizowirusa", zwaszcza jego
zbecnoici w tkankach, specyficznych reakcji odpornociowych,
przeniesienia na zwierzta itp.Od dawna wielu badaczy uwaao
schizofreni za churzb autoimmunizacyjn.U chorych tych stwierdzono
rne, mao specyficzne nieprawidowoci immunologiczne, ktre mogy
wskazywa na istnienie jakiego defektu odpornociowego.Wyniki tych
bada skaniay niektrych autorw do przypuszcze, e taki defekt moe
by punktem wyjcia patogenezy schizofrenii-wirusowej lub
autoagresywnej.Obecnie badaczy zajmujcych si etiupatogenez
schizofrenii najbardziej animuj czynniki biochemiczne.Ju w przeszoci
powstao wiele teorii i hipotez, ktrych w tym rozdziale, ze wzgldu na
jego rozmiary, nie jestem w stanie omwi.Do najstarszych zaliczy
naley teorie, u rde kturych leao przekonanie, e przyczyn
schizofrenii jest zatrucie organizmu jako nastpstwo endogennego
wytwarzania rnych psychnoksyn.Do najgoniejszych naleaa
transmetylacyjna hipoteza schizofrenii, przedstawiona przez Osmonda i
Smythiesa(I 952).Zdaniem tych badaczy w schizofrenii wystpuj
zaburzenia uansmetylacji prowadzce do endogennej biosyntezy zwizkw
psychuzorwrczych, pochodnych uyptaminy i serotoniny.Ta i inne hipotezy
upady jednak z czasem ze wzgldu na brak dostatecznych dowodw.
Znaczny postp w dziedzinie bada nad przekanictwem synaptycznym
w ukadzie nerwowym, a take prby wytumaczenia mechanizmu dziaania
lekw psychotropowych oywiy na nowo poszukiwania czynnikw sprawczych
psychoz endogennych, w tym schizofrenii.Wyniki tych poszukiwa
doprowadziy do zgodnej konkluzji, i zaburzenia czynnoci okrelonych
struktur mzgu, odpowiedzialne za patogenez psychoz schizofrenicznych,
naley wiza z wadliw transmisj neuronaln, a cilej z zakceniami
przewodzenia(przekazywania informacji)na poziomie synaps.Przyczyn tych
zakce moe by(cytuj za S.Puyskim, l 986 c nieprawidowa przemiana
substancji przekanikowych(niedobr lub nadmiar substancji
przekanikowych, endogenna biosynteza nieprawidowych metabolitw),
wadliwa dystrybucja substancji przekanikowych w obszarze transmisji
synaptycznejjako wynik nieprawidowego stanu bon komrkowych i zmian
mechanizmw aktywnego transportu oraz nieprawidowy stan miejsc

receptorowych(zmieniona "wraliwo"receptzra pr-i postsynaptycznego,

zwikszenie liczby receptorw).Najwicej prac powicono weryfikacji
koncepcji dotyczcych nieprawidowej przemiany neuroprzekanikw u
chorych na schizofreni.Prace te dotycz zaburze przemiany amin
katecholowych i indoloamin(serotoniny)w patogenezie psychoz
schizofrenicznych.Wrd hipotez szczeglne miejsce zajmuje koncepcja
dopaminowa, wysunita przed ponad 20 aty przez Carlssuna i
Linduista(1963)oraz Van Rossuma(l 966).Nowsze badania nad patogenez
psychoz schizzfrenicznych zdaj si potwierdza suszno zaoe
hipotezy dopaminowej.Nie ulega np.wtpliwoci, e mechanizm dziaania
neuroleptykw(lekw przeciwpsychnycznych)wie si z blokowaniem
receptorw dopaminergicznych.W psychozach schizofrenicznych dochodzi
najprawdopodobniej do wzmoonej aktywnoci tych
receptorw.Przypuszczenie to potwierdzaj obserwacje kliniczne.U chorych
cierpicych na drczk poran(chorob Parkinsona)nie spotyka si
zachorowa na schizofreni, natomiast znane s przypadki
wsp(wystpowania schizofrenii i plsawicy Huntingtona.W zgodzie z t
hipotez pozostaj te spzstrzeenia dotyczce zaostrzania si psychoz
schizofrenicznych pod wpywem inhibitorw MAO i rodkw
psychostymulujcych w rodzaju amfetaminy.Interesujce s badania
pomiertne osb chorych na schizofreni.Okazuje si e w tej grupie
badanych stwierdza si zwikszon zdolno wizania ligandw receptora
D, w miaww i nucleas accwnWem, w porwnaniu z ludmi zdrowymi lub
cierpicymi na inne choroby.Warto te zaznaczy, e u osb chorujcych
na schizofreni stwierdzono bimodalny rozkad wynikw:u okoo polowy
zmarych nie obserwowano wzrostu gstoci receptorw D" za u
pozostaych stwierdzono wyrane zwikszenie(dwukrotne i wysze)gstoci
tych receptorw.Wynik ten, zdaniem niektrych autorw(np.T.Crow, l 986),
mgby wskazywa na istnienie dwch podstawowych postaci schizofrenii:u
chorych z objawami wytwrczymi, tj.omamami i urojeniami, wystpowaoby
zwikszenie gstoci receptorw D"u chorych z objawami
negatywnymi(osiowymi)nie stwierdzaoby si tych zmian.Do koncepcji
objaww pozytywnych i negatywnych schizofrenii jeszcze powruc.Mimo
niezaprzeczalnej roli ukadu dopaminergicznego w patogenezie psychoz
schizofrenicznych, wiele bada zdaje si wskazywa na znaczenie innego
neuroprzekanika, tj.noradrenaliny.W mzgach zmartych chorych na
schizofreni stwierdzono w wielu przypadkach wzrost stenia metabolitu
noradrenaliny(NIA), .
tj.3-metoksy-4-hydroksyfenyloglikolu(MHPG).Czy
miaoby to wiadczy o nadczynnoci ukadu noradrenergicznego,
dotychczas nie wiadomo.By moe zmiany te muj zwizek ze stosownymi u
tych chorych lekami pczeciwpsychotycznymi(neuroleptykami).Ogniwo
"noradrenergiczne", jak twierdzi Kostuwski(l 996), moe odgrywa istotn
rol zarwno w patomechanizmkchoroby, jak i w dziaaniu lekw.Trzeba te
pamita, e pomidzy ukadami noradrenergicznym, serutoninergicznym i
dopuninergicznym istniej powizania i interakcje, udzia NA trzeba wic
rozpatrywa w szerzkim kzntekcie.Nie brakuje re koncepcji wicych
patumechanizm psychoz schizofrenicznych z neuroprzekanikami
aminukwasowymi(GABA, glicyna, aminokwas pobudzajce)i
neuropetydami.Nowsze badania, jak i wprowadzenie do leczenia psychoz
schizofrenicznych nowej generacji lekw przeciwpsychotycznych,
zwikszyy zainteresowanie psy-chiatrw i psychofarmakologw rol ukadu
sernoninergicznego w patogenezie tej grupy zaburze.Warto nadmieni, e
serotonina odgrywa ruwnie rol w dziaaniu rodkw psychodysleptycznych
i psychostymulujcych.Na wzrost zaimeresowamukadem serncninergicznym
wpyny wyniki bada nad podtypami receptorw 5-HT(5hydroksyuyptaminy).Badania autopsyjne u chorych na schizufreniwykazay
wzrost poziomu 5-HIAA(gwnego metabolitu serotoniny)w niektrych

strukturach mzgu, szczeglnie limbicznych.Nowsze badania potwierdziy

spadek gstoci receptorw 5-HT" gwnie w korze czoowej, przy
jednoczesnym wzrocie receptorw dopaminergicznych D..Wedle opinii
psychofarmakologwblokada receptora 5-HT, wyjania mechanizm dziaania
neuroleptykw nowej generacji(np.risperidcnu, ziprasidonu), szczeglnie
w sensie ich wpywu nobjawy negatywne schizofrenii.Jeeli chodzi o
starania znalezienia zmian patomzr(alogicznych w orodkw y m u kad z i
e n er w o wy m, odpowiedzialnych za rozwj psychoz schizofrenicznych,
to dotychczasowe wyniki bada raczej rozczarowywa(y.Stwierdzane w
przeszoci przez niektrych badaczy, posugujcych si metod
pneumoencefalogruficzn, niewielkie zmiany zamkowe mzgu(G.Huber, 1961)u
chzrych na schizofreni nie zostay potwierdzone przez innych
autorw(np.w Polsce przez K. Malika w jego pracy doktorskiej).Zmiany te
nie miay zreszt wikszego znaczenia.Zastosowanie nowszych metol
neuroradiologicznych, np.tomografii komputerowej, nie dale rwnie
jednoznacznych wynikw u chorych na schizofreni.Niektrzy autorzy,
np.pierwsi Johnstone i inni(l 976), opisali w obrazie TKposzerzenie
komr bocznych mzgu.Inni opisywali rwnie poszerzenie komory
trzeciej.Stawiane przez wszystkich badaczy pytanie, czy stwierdzane u
wielu chorych na schizofreni zmiany zamkowe mzgu maj charakter
uoglniony, czy.dotycz okrelonych struktur, pozostae do tej pory w
zasadzie bez odpowiedzi.Kolejne metody diagnostyczne(ocena regionalnego
metabolizmu mzgowego, badanie przepywu muzgcwego, pozyuonowa
tomografia emisyjna i badanie technik jdrowego rezonansu
magnetycznego), jakkolwiek sugeruj istnienie.uszkzdze o, u n.u
znacznego odsetka chzrych na schizofreni, nie wskazuj.jednak
jednoznacznie na okrelon lokalizacj tych zmian.Mimo powyszych
trudnoci interpretacyjnych muwi si czsto o istnieniu u chorych na
schizofreni deficytu korowa-li mbicznego.Prowadzone ostatnio na wiecie
badania dostarczaj coraz wicej dowodw na
biologiczne(organiczne)pochodzenie schizofrenii.Podstawowymi czynnikami.
etiopatogenetycznymi tej choroby s:predyspozycja genetyczna oraz
uszkodzenie mzgu we wczesnym okresie ycia.W nastpstwie interakcji
tych czynnikw i ich patogennego wpywu dochodzi do zaburzenia rozwoju i
lateralizacji mzgu.Konsekwencj tego jest zmniejszenie liczby neuronw
i pojawienie si nieprawidowoci w zakresie pocze neuronalnych w
strukturach korowych patw czoowych i skroniowych, a take w zakresie
przekanicrwa korowa-limbicznego.Hipotez, e schizofrenia jest chorzb
zwizan z zaburzeniem rozwoju mzgu(ang.neurodevelupment disorder),
mwi si o koncepcji neurorozwojowej, wysunli wprawdzie przed 10 lat
psychiatrzy brytyjscy i amerykascy(Murrayi Lewis oraz Weinberger), lecz
trzeba w tym miejscu przypomnie, e o takiej moliwoci pisali znacznie
wczeniej polscy psychiatrzy J.Mazurkiewicz(twrca koncepcji dyssulucji
aktywnoci korowa-psychicznej), M.Kaczyski(twrca pojcia "wczesnej
schizofrenii")i T.Bilikiewicz(twurca warstwzwej,
etioepigenetcznejstruktury schizofrenii, w ktrej tzw.li warstwa
miecia organiczne czynniki etiopatogenetyczne
schizofrenii).Szczeglnie doniesie s badania nad genetyk schizofrenii,
ktre zdaj si wskazywa, e, geny podatnoci na schizofreni"mog si
znajdowa w niektrych regionach chromosomu 6, 8 i 23.Sprzenie
genetyczne pomidzy predyspozycj do schizofrenii, a krtkim ramieniem
chromosomu 6 mogoby dotyczy miejsc zwizanych z ukadem HLA genw
zgodnoci tkankowej.Wskazuje to na ewentualny udzia procesu
autoimmunolugicznego w patogenezie schizofrenii, o czym bya
mowa.Wracajc do koncepcji, tzw.schizofrenii neurorozwojowej, ktra jest
cigle jeszcze pojciem hipotetycznym, mona si w niej dopauze
potwierdzenia opinii wypowiedzianej przeze mnie na pocztku rozdziau,

e bleulerowska, grupa schizofrenii"jest niehomogenn grup

chorb.Istniayby co najmniej trzy postacie:wrodzona, czyli
neurorozwojowa, posta z pocztkiem w okresie dorosoci oraz
schizofrenia o pnym pocztku, rozpoczynajca si po 60, r.Mwic o
konstytucjonalnej predyspozycji do zachorowania na schizofreni, naley
wspomnie c zalenociach midzy budow ciaa a wystpowaniem psychozy.Z
bada Kretschmera(niemiecki psychiatra, 1888-1964)wiemy, e u chorych na
schizofreni spotyka si czciej typ budowy leptosomicznu-astenicznej,
ni pyknicznej(50, 3:lk/%).Ten sam badacz, najwybitniejszy
przedstawiciel konstytucjonalizmu, wykaza zaleno midzy osobzwoci
a psychoz.U chorych na schizofreni spotyka si czciej
schizoidalne(lub agodniej wyraone-schizotymiczne)rysy osobowoci,
chocia nie dowiedziono w tym zakresie cisych korelacji.Wrd
koncepcji podkrelajcych rol czynnikw psychospoeczny c h w powstaniu
zaburze schizofrenicznych nie mona pomin uznawanego przez
psychoanalitykw pogldu, e schizofrenia jest regresj do stadium
narcystycznegolub jeszcze gbiej.Pomijajc doktrynalny i niekiedy
spekulatywny sownik psychoanalizy, mona si zgodzi, e rodowisko
rodzinne i panujca w nim atmosfera emocjonalna(klimat emocjonalny)moe
wpywa niekorzystnie na rozwj osobowoci poprzez brak uczuciowej
akceptacji, przez czste przeywanie lku i obawy, czy np.rodzice nie
rozwiod si, przez zbyt autorytatywne i apodyktyczne traktowanie przez
matk lub oboje rodzicw, przez rnego rodzaju deprywacje i frustracje
potrzeb itd.
Za emocjonalna atmosfera hamuje prawidowy rozwj
osobowoci i powoduje e czowiek zaczyna stroni od kontaktw
midzyosobowych, staje si coraz bardziej niemiay, nie podejmuje
jakiejkolwiek inicjatywy i aktywnoci, w konsekwencji prowadzi do
wyksztacenia stanu przedschizofrenicznego.Jeli taki niekorzystny wpyw
rodowiska trafia na genotyp predysponowany diirozwinicia si psychozy
schizofrenicznej, wtedy oczywicie stwarza to warunki do przeksztacenia
si w szybkim tempie genotypu w psychotyczny fenotyp.rodowisko moe
mie zatem nie tylko korzystny lub niekorzystny wpyw na zdrowie
psychiczne i moe zapobiega rozwiniciu lub wpyn na ujawnienie si
schizofrenii, ale te ma wp(yw na utrzymanie si poprawy stanu zdrowia
po przebytej kuracji lub ponowne pojawienie si objaww
psychopatologicznych.Z tegz wzgldu w nowoczesnych programach leczenia
chorych na schizofreni obejmuje si opiek ca rodzin(terapia
rodzin).W licznych badaniach analizowano rol rnych negatywnych
wydarze yciowych w patogenezie schizofrenii.Chodzio o jakie
gwatowne przeycia(ang.live-eyems), np.w wyniku katastrof, przewlekle
wydarzenia stresu-ce i silne urane czynniki.Wspomniana przeze mnie
stao wskanikw epidemiologicznych na wiecie kae jednak wtpi w
znaczenie owych prze-y dla patogenezy schizofrenii.Przeycia te(czy
zdarzenia)odgrywaj co najwyej rol wyzwalajc psychoz, poprzedzaj
bowiem wystpienie objaww psychopatologicznych.Aby zmniejszy lub
wyeliminowa wpyw tych czynnikw, tworzy si rne
formy(systemy)oparcia spoecznego zarwno dla chorych na schizofreni,
jak i dla ich rodzin, ktre stanzwi grup zwikszonego
ryzykazachorowania.Podsumowujc rne hipotezy i teorie
etiopatogenetyczne schizofrenii trze-ba stwierdzi, e cho istnij
zwolennicy rngych koncepcji, wiele argumentw przemawia za tym, e ta
grupa zaburze jest wynikiem rnychczynnikw, ma wic charakter
hetercgenny.A zatem w etiologii schizofrenii uczestnicz zarwno
czynniki endogenne(genetyczne), jak i egzogenne:biologiczne i
psychospoeczne. Przebieg choroby. Ju Kraepelin, twrca pierwszej
nowoczesnej nzzologii i nozzgrafii psychiatrycznej, zwruci uwag, i
przebieg schizofrenii(ktr zkrela terminem dememiaprweccr)nie jest w

kadym przypadku jednakowy.Przytaczam dane liczbowe podane przez klasyka

bada nad schizofreni E.Bleulera, ktre s o tyle miarodajne, e
pochodziy z okresu, gdy nie byo jeszcze neuroleptykw zmieniajcych
istotnie, jak si wydaje, przebieg tych psychzz.Bleuler poda
nastpujce dane:powolny pocztek i niepomylny przebieg-B%:ostry
pocztek i niezbyt ciki przebieg przewlek(y-4%:przewleky pocztek i
rednio ciki przebieg-ZO%:falisty i niepomylny przebieg-3%:falisty i
rednio ciki lub lekki przebieg-ZZ'%:jedno zachorowanie lub wicej
zachorowa z remisj-39%.Liczby te wskazuj na rnorodno przebiegw
psychzz schizofrenicznych.
Podzia psychoz schizofrenicznych.Eugen
Bleuler wyodrbni 4 zasadnicze postacie ki in iczne
schizofrenii:schizofreni prost, paranoidaln, hebefreni i katatoni.W
podziale Kahna z 1926 r.zebrano zespoy schizofreniczne w 3 grupy.W
pierwszej grupie Kahn umieci 4 najbardziej znane kliniczne postacie
schizofrenii, a mianowicie schizofreni prost, paranoidaln,
hebefreniczn i katatoniczn.W drugiej grupie-psychugenne reakcje
schizofreniczne, a w trzeciej schizofrenoidalne reakcje
egzogenne.Podobn koncepcj przedstawi norweski psychiatra Langfeldt(l
937), wprowadzajc i opracowujc szczegowo pojcie psychoz
schizofrenoidalnych(ang.schizophreniform states).We wspczesnych
klasyfikacjach psychoz schizofrenii cznych odnajdujemy zasadnicze
elementy tych podziaw.J Twrca oryginalnego polskiego ukadu
nozograficznego w psychiatrii, opartego na teorii etioepigenezy,
T.Bilikiewicz, w kolejnych swoich pracach podkrela konieczno
diagnostycznego rozrniania w grupie psychoz schizofrenicznych,
rdzennego, przewlekego, "prawdziwego"procesu, ktremu odpowiadaaby
prosta posta schizofrenii, od zasadniczo czynnociowych(epizodycznych,
przemijajcych)zespow z tegz krgu(paranoidalnego, hebefrenicznego i
katatonicznego), ktre mog si nawarstwia na w przewleky proces
schizofreniczny tworzc postacie, schizofrenii zoonych".Zdaniem tego
autora, jedynie si tradycji zespoy-paranoidalny, hebefreniczny i
katatoniczny wie si ze swoistym dla nich podoem schizofrenicznym,
podczas gdy mog one wika rne choroby somatyczne, organiczne
uszkodzenie mzgu, a take inne endogenne choroby psychiczne,
np.afektywne(cyklofreni).Zaskakujce podobiestwo do powyszej
koncepcji wykazuje ujcie schizofrenii przez angielskiego psychiatr
T.Orawa(l 98 O), ktry zaproponowa wyodrbnienie dwch podstawowych
form schizofrenii, wykazujcych odmienn patogenez, a moe te
etiologi.Podobne, a nawet identyczne pogldy przedstawia Amerykanka
NI.Andreasen.Typ I schizofrenii cechowaby si wystpowaniem objaww
pozytywnych, tj.wytwrczych(paranoidalnych).W okresie przedchorobowym
chorzy ci wykazuj dobre przystosowanie spoeczne, reaguj dobrze na
leki neuroleptyczne, za badania diagnostyczne nie ujawniaj zmian
organicznych w u u n.Wiele danych wskazuje, e u tych chorych dochodzi
do wzmoonego przekanictwa dopaminergicznego, zwaszcza w zakresie
receptorw D..Typ U schizofrenii, wedug tego autora, odznaczaby si
przewag objaww negatywnych i odpowiadaby stanowi ubytku
schizofrenicznego, postaci procesualnej tej choroby.Objawy negatywne s
rwnoznaczne z objawami osiowymi.U chorych tych stwierdza si
poszerzenie komr bocznych oraz ubytki w korze przedczouwej i czoowej
mzgu.Klasyczne neuroleptyki o dziaaniu przeciwwytwrczym(pochodne
fenutiazyny, butyrofenonu)zawodz, lepsze wyniki daj neuroleptyki
atypowe(nowej generacji), dziaajce na receptory Dy i 5-HTy, nie
wywoujce objaww pozapiramidowych.Nawizujc do struktury psychozy w
ujciu etioepigenetycznym(T.Bilikiewicza), objawy negatywne
umiecilibymy w U warstwie(organicznej), za objawy pozytywne w Ul
warstwie(zespow psychotycznych czynnociowych).16-Psychiauiu.
W

Midzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorb i Problemw

Zdrowotnych(ICD-10 z 1992 r.)(polskie wydanie 1997)w
dziale:.Schizofreni zaburzenia typu schizofrenii(schizwypowe)i
urqjeniowe"wymieniono nastpujce postacie
schizofrenii(FZO):schizofreni paranoidaln, hebefrenicznkatatoniczn,
nie zrnicowan, poschizolreniczn, rezydualn, prost, schizofreni
innego rodzaju i nie okrelon.Dla celw statystycznych mona uywa do
sklasyfikowania przebiegu nastpujcych okrele:cigy, epizodyczny z
postpujcym deficytem, epizodyczny ze stabilnym deficytem, epizodyczny
remitujcy, niepena remisja, pena remisja, inny i okres obserwacji
krtszy ni rok.W dziale tym znalazy si ponadto nastpujce kategorie
diagnostyczne:F Z(zaburzenia typu schizofrenii(schizotypowe):123uporczywe(utrwalone)zaburzenia urojeniowe:133-ostre i przemijajce
zaburzenia psychotyczne(w tym:ostre wielopostaciowe zaburzenie
psychotyczne bez objaww schizofrenii, ostre wielopostaciowe zaburzenie
psychotyczne z objawami schizofrenii, ostre zaburzenia psychotyczne
podobne do schizofrenii, inne ostre zaburzenie psychotyczne z przewag
uroje, inne ostre i przemijajce zaburzenia psychotyczne, ostre i
przemijajce zaburzenia psychotyczne, nie okrelone):124-indukowane
zaburzenie urojeniowe:F 25-zaburzenia schizoafektywne(zaburzenia
schizoafe-ktywne, typ maniakalny:zaburzenia schizoafektywne, typ
depresyjny:zaburzenia schizoafektywne, typ mieszany, inne zaburzenia
schizoafektywne, zaburzenia schizoafektywne nie okrelone):128-inne
nieorganiczne zaburzenia psychotyczne:129-nie okrelona psychoza
nieorganiczna.Jak wynika z powyszego podziau, autorzy UD-10 kategori
psychoz schizofrenicznych potraktowali bardzo szeroko, eby nie
powiedzie zbyt szeroko.Podobnie szeroko klasyfikacj podtypw
schizofrenii przedstawili twrcy amerykaskiego systemu DSM-IV(19943,
ktr pomin, by nie obcia zbytnio pamici studentw.W naszym
podrczniku trzymamy si podziau psychoz schizofrenicznych uwiconego
tradycj, chocia staramy si trzyma midzynarodowych wymogw WHO.
Objawy osiowe schizofrenii.
Twrca pojcia,
schizofrenia"E.Bleuler uy okrelenia, objawy
podstawowe"(Grundsymptome), ktrych stwierdzenie uprawnia do rozpoznania
tej psychozy.Objawy te(zwane obecnie osiowymi lub negatywnymi)obejmuj
waciwie cao ycia psychicznego.Ujto je w trzy grupy:Autyzm jest to
pojcie opisane i uyte przez Bleulera dla oznaczenia
psychopatologicznego objawu, kiury polega na znacznej przewadze
zainteresowania si chorego swoimi przeyciami wewntrznymi i na
postpujcej otrucie istotnego kontaktu ze wiatem zewntrznym.Chory
yje swoimi pragnieniami i lkami, swoj wyobrani.Poniewa nie dzieli
si z otoczeniem treciami swoich przey, staje si coraz bardziej dla
otoczenia niezrozumiay.Postawa wyizolowania i braku syntonii sprawia,
e otoczenie coraz czciej odnosi si du takiej autystycznej osoby
krytycznie i czasem z dezaprobat, a to. w konsekwencji rani godno
chorego i skania go do jeszcze wikszego odsunicia si od otoczenia i
bardziej hermetycznego zamknicia w sobie.Autyzm jest wic zaburzeniem
komunikacji midzyludzkiej.Drug grup objaww osiowych s zmiany w
sferze uczu, ktre doznaj najbardziej znamiennych zaburze.Polegaj
one na obnieniu(lub raczej rozszczepieniu)uczuciowoci wyszej i jej
zobojtnieniu. Jest to konsekwencja, a zarazem i przyczyna pogbiania
si autyzmu w planie uczuciowym, wyraajca si utrat zwizkw
uczuciowych z innymi ludmi i uczuciem pustki emocjonalnej w sobie.ycie
uczuciowe nie ulega swzbodnej modulacji zalenie od treci rozmowy lub
wypowiedzi, gdy nabiera cech sztywnoci. czno afektywna z chorym
bywa bardzo powierzchowna.Nie mona si wczu w jego przeycia, ani ich
zrozumie.Sztywnoci afektywnej odpowiada sztywno mimiki.Od chorego

emanuje chd uczuciowy, obojtno.Czasem chory zdaje si przeywa

pewne uczucia i werbalizuje je, lecz w ich zewntrznym wyrazie jest
pewna sztuczno, nieszczero, a niekiedy faszywy patos.Pacz chorego
nie wzrusza, a miech nie rozwesela.Na kad prb wdarcia si w tre
jego przey lub wcignicia go w jakie konkretne dziaanie, wzgldnie
w kontakt ze wiatem zewntrznym, reaguje on oporem, a nawet gniewn
draliwoci.Chory z zasady nie ma poczucia choroby psychicznej, a jeli
ma, to bardzo powierzchowne lub dotyczce drugorzdnych, cielesnych
objaww(anzsognosia, Wypcnoszgnosia).Niektrzy chorzy, zwaszcza w
pocztkowym stadium cheruby, zauwaaj dokonujc si w nich przemian
psychiczn, lecz nie doi gboko si ni przejmuj.Trzecim objawem
osiowym schizofrenii(a cile sympromokompleksem)jest rozszczepienie
osobowoci, dochodzce w dalszym nasileniu do rozpadu struktury
osobowoci.Jest to, obok swoistych zaburze ycia uczuciowegz, w
szczeglnoci zaniku uczuciowoci wyszej i zdolnoci modulowania
afektu, najistotniejsza waciwo, dlatego uwydatniono j w samj nazwie
choroby.Z ktrejkolwiek strony spojrzymy na struktur osobowoci,
wszdzie moemy dostrzec objawy rozszczepienne.W prawidowych warunkach
zachodzi wspycie jednostki ze rodowiskiem, tutaj stosunek ten ulega
zakceniu i ani rzeczywisto nie odbija si w
poznawczych(kognitywnych)czynnociach chorego, nazywamy to dereizmem,
ani jego odczyny uczuciowe nie s do niej dostosowane.Takie samo
rozszczepienie widzi si midzy poszczeglnymi grupami(sferami)czynnoci
psychicznych, a wic nie ma rwnolegoci midzy czynnociami mylowymi
a uczuciowymi(paratymia).Zaznacza si to w braku adekwatnych reakcji
mimicznych(paramimia)i nieprawidowej modulacji gosu(parafonia).W
obrbie pzszczeglnych czgnnzici psychicznych take dzchudzi du
rozprzenia zwartoci i rozdwojenia noszcego nazw
ambiwalencji(dwuwartociowoci):ambiwalencja uczu, w sferze myliambiwalencja sdw(ambisentencja), w sferze de-ambiwalencja
de(ambirendencja).Rozszczepienie moe spowodowa zaburzenie toku i
treci mylenia, wyraa si to rozkojarzeniem myli i trudnociami w
konstruowaniu logicznym zda, dobieraniu sw dla wyraenia aktualnych
przey.Oburzy tworz neologizmy, tu jest nowe sowa, bdce czasem
zlepkiem kilku innych sw potrzebnych im na okrelenie jakiego czasem
niezrozumiaego dziaania, sytuacji lub przedmiotu.Powstaj te
dziwaczne sformuowania, np.zamiast, karmiem zwierzta domowe", chory
mwi:czyniem zwierztonakarmialno domow".
Niekiedy rozszczepienie
osobowoci i rozkojarzenie mylenia jest dugo nieznaczne, a bywa, i w
ostrym przebiegu choroby dochodzi szybko do rozszczepienia i rozpadu
osobowoci.Objawy osiowe schizofrenii opisano w taki sposb, aby
wyranie uwypukli ich waciwoci.Nie naley jednak zapomina, e w
wielu przypadkach schizofrenii nasilenie poszczeglnych objaww jest
mniej wyrane, a co waniejsze:czsto nic wystpuj one w sposb
zgeneralizowany i np.autyzmowi moe towarzyszy wybirczo zachowana
zdolno do syntonii(czyli wspbrzmienia z otoczeniem).
Inne objawy
charakterystyczne dla schizofrenii. Do wyej opisanych objaww
podstawowych(osiowych)mog docza si rne objawy psychopatologiczne,
nazwane przez Bleulera dodatkowymi(akcesorj-..nymi), decydujce o
zaliczeniu danego przypadku chorobowego do jednej z czterech postaci
schizofrenii.Trzymajc si klasycznego opisu Bleulera, do grupy objaww
dodatkowych zalicza si:Rnego rodzaju zaburzenia
spzsuzegania(zudzenia, omamy), urojenicharakteryzujce si brakiem
lzgicznej spjnoci.Do specyficzne zaburzenia pamici polegajce na
hipermnezjach lub czciej lukach pamiciowych, a take
paramnezjach.Depersonalizacj(poczucie obcoci wasnej osoby)i
apersomzacj(chorzy przejmuj dolegliwoci i objawy innych osb,

najczciej wsppacjentw).Przypisywanie otoczeniu wasnych przey

psychotycznych(transytywizm)jest bardzo znamiennym objawem dla psychoz
schizofrenicznych.Charakterystyczne zaburzenia:mowy(neologizmy,
werbigeracje, perseweracj, dziwaczne sformuowania nacechowane swoist
symbolik), pisma i ekspresji plastycznej.Zaburzenia rwnowagi
wegetatywnej i inne objawy cielesne(zwaszcza psychoz
katatonicznych).Przejawia si to np.nadmiernym rozszerzeniemlub
zweniem renic, sinoci rk i stp, czasem czyracznoci skry,
pytkoci oddychania, zaburzeniauni aknienia-odmow przyjmowania
pokarmw albo nadmiern arocznoci, uporczywymi zaparciami lub
biegunkami, do czsto zaburzeniami snu, u kobiet zaburzeniami cyklu
miesicznego itp. Kryteria diagnostyczne schizofrenii.Od czasu
klasycznego opisu klinicznych cech schizofrenii podanego przez
Bleulerawielu autorw dyo w latach pniejszych do ucilenia
kryteriw diagnostycznych rej grupy psychoz.Jest to szczegulnie wane
dla celw naukowych, . statystycznych i epidemiologicznych.Do
najbardziej znanych nale kryteriacRD Oesearch Diagnostic Criteria),
kryteria Feighnera, kryteria Taylora i Abramsa, kryteria patgnomoniczne
Schneidera, kryteria Amerykaskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-IV
i wiatowej Organizacji Zdrowia ICD-10.Twrcy Klasyfikacji ICD-10 pisz,
e cho nie mona wskaza adnych cile pao gnomonicznych objaww
schizofrenii, dla celw praktycznych przydatny moe by podzia
wymienionych objaww na grupy, ktre maj specjalne znaczenie w
rozpoznawaniu schizofrenii i czsto wystpuj razem.Objawami, ktre
mona uzna za kryteria ICD-10, s:a)echo myli, nasyanie i zabieranie
myli oraz odsonicie myli:b)urojenia oddziaywania, wpywu lub
owadnicia, wyranie odnoszone do ruchw ciaa lub koczyny wzgldnie
do szczeglnych myli, dziaa i odczu:spostrzeenia urojeniowe:c)gosy
omamowe, komentujce na bieco zachowanie pacjenta lub dyskutujce o
pacjencie midzy sob, albo innego typu gosy omamowe pochodzce z
pewnych czci ciaa:d)utrwalone urojenia innego rodzaju, ktrych tre
jest niedosrosowanakulturowo i zupenie niemoliwa do zaistnienia,
jak:urojenia tosamoci religijnej lub politycznej, albo nadludzkich
mocy czy zdolnoci(np.zdolnoci do oddziaywania na pogod lub
pozostawania w cznoci z przybyszami z innego wiata):e)utrwalone
omamy z zakresu jakiegokolwiek zmysu, jeeli towarzysz im albo zwiewne
i wspuksztahowane urojenia bez wyranej treci afektywnej, bd
utrwalone myli nadwartociowe, albo gdy wystpuj codziennie od tygodni
lub miesicy:f)przerwy lub w. osobist wraz z uoglnionym lkiem,
przygnbieniem cncz zaabsorbowaniem sob, moe wyprzedza wystpienie
objaww psychotycznych o tygodnie, a nawet miesice. Wskazuj na to
badania retrospektywne.W ICD-10 podkrela si wyranie, e schizofrenii
nie naley rozpoznawa, jeeli stwierdza si obecno objaww
depresyjnych lub maniakalnych(czyli objaww afektywnych), chyba e
zaburzenia afektywne s wyranie pzprzedzoneobjawami schizofrenicznymi.U
chorych, u ktrych objawy schizofreniczne i afektywne rozwijaj si
rwnoczenie, naley rozpoznawa zaburzenia schizoafektywne(F 25), o
czym bdzie jeszcze mowa w tym rozdziale.Rozpoznanie schizofrenii
wyklucza te obecno powunej choroby mzgu, wystpienie objaww w
czasie trwania stanw zatrucia substancjami psychoaktywnymi lub
zwizanych z ich odstawieniem.Drugim pc ICD systemem diagnostycznaklasyfikacyjnym najbardziej rozpowszechnionym na wiecie jest
DSM(ostatnie wydanie-IV)Amerykaskiego Towarzystwa Psychiatrycznego(I
9943, ktrego kryteria diagnostyczne schizzfreniiprzedstawiaj si
nastpujco:A.Charakterystyczne zbjawy:obecno dwch albo wicej
nastpujcych objaww przez okres cc najmniej miesica(albo mniej w
przypadku skutecznego leczeniac 1.Uroje.2.Omamw.3.Zdezorganizowanej

mowy(razkojarzenie).4.Zachowania grubiaskiego lub

katatonicznego.5.Objawuw negatywnych:spycenia afektu, alogii,
awolicji.Dysfunkcja spoeczna.Cigle oznaki zaburze przez co najmniej 6
miesicy(wczajc w to okres pierwszego miesica ostrych objawwpor.kryteria A-faza aktywnych objaww), ale take okres cbjaww
prodromalnych i rezydualnych.W okresie objaww prodromalnych albo
rezydualnych powinny wystpowa objawy negatywne albo dwa lub wicej
objaww uwzgldnionych w kryterium A.Wystpowanie zaburze
schizoafektywnych i afektywnych(w oryginale nastroju)wycza rozpoznanie
schizofrenii.Wycza rozpoznanie schizofrenii, jeeli zbjawy s skutkiem
dziaania lekw psychoaktywnych i chorb oglnych(ang.genera medical
conditiori).Jeeli w wywiadzie s zaburzenia autystyczne, to rozpoznanie
schizofrenii wymaga stwierdzenia nasilonych uroje albo omamw, ktre
rwnieiutrzymyway si przez ostatni miesic lub krcej w przypadku
skutecznego leczenia.Klasyfikacja DSM-IV, w odrnieniu zd UD-10,
wyrnia znacznie mniej, gdy jedynie 5 podtypw schizofrenii nawizujc
wyranie do pierwotnego podziau Bleulera.S to:typ paranoidalny,
zdezorganizowany, katatoniczny, niezrnicowanyi rezydualny.Trzeba
jednak doda, e Klasyfikacja DSM-IV dopuszcza moliwo rozpoznawania
dodatkowo:popsychotycznych zaburze depresyjnych i proste zaburzenie o
charakterze deterioracji(ang.simple deteriorative disorder, simple.
schizophrenia).Daje te moliwo okrelenia kadego podtypu
schizofrenii w trzech wymiarach:psychotycznym(omamy i urojenia),
zdezorganizowanym(zaburzenia mowy, zachowania i niedostosowanie
afektywne-ang.inappropriateaffec()i negatywnym(deficytowym).Kady wymiar
mona te stopniowa ok jego braku, poprzez lekkie, rednie, do
cikiego nasilenia.
Postacie kliniczne.
Schizofrenia prosta.Ta
posta kliniczna schizofrenii jest wprawdzie objawowo najubosza, ale
jest te wzorem przewlekego procesu psychotycznego.Psychoza
charakteryzuje si powolnym rozwojem, niezdolnoci przystosowania,
oglnym spadkiem wydolnoci, typowymi zaburzeniami mylenia i
uczuciowoci.Wedug wielu psychiatrw, ze wzgldu na brak ewidentnych
objaww, posta t naley rozpoznawa ostronie.Zdaniem Jaroszyskiego
rozpoznanie schizofrenii prostej moe by konsekwencj bdu
diagnostycznego, nieruzpoznania np.dyskretnych objaww paranoidalnych
lub katatonicznych.Pomijajc fakt, i schizofrenia prosta wystpuje
stosunkowo rzadko, jej stwierdzenie naley rzeczywicie do trudniejszych
zada rozpoznawczych.Niektrzy kwestionuj jej istnienie.Pocztek
choroby moe siga okresu dziecicego, czasem ujawnia si w czasie
dojrzewania pciowego lub niewiele pniej.W tych przypadkach
dowiadujemy si z wywiadu, e chory do tego czasu niczym si nie rni
od rwienikw.Od pewnego czasu przesta si jednak czymkolwiek ywiej
interesowa, w szkole sta si miernym lub zym uczniem, dla rodziny
sta si obojtny, chodny, nieczuy lub zy i opryskliwy, jego
postpowania nie mona zrozumie, sta si innym czowiekiem".Odsun
si od kolegw i przyjaci, zamkn si w sobie, przylgny do niego
okrelenia "samotnik"i, odludek", zatraci ambicje yciowe, zacz
wygasza dziwne pogldy, mdrkowa(rezonowa), zaniedba swj wygld
zewntrzny i higien osobist, potrafi godzinami, dniami i tygodniami
nic nie robi.Nie martwi si o przyszo, nie zastanawia si nad
rodkami do ycia, zatraci poczucie rzeczywistoci, czasem umiecha
si bez powodu do siebie" due rozmyla"itd.Chorego niemal zawsze mamy
sposobno bada dopiero wwczas, gdy wszystkie podstawowe objawy
schizofrenii s obecne, chocia nie zawsze wyrane i atwe do
wykrycia.Objawy autyzmu, chodu uczuciowego i rozszczepienia osobowoci
s dugo dyskretne.Kontakt z takim chorym pozwala zauway mniejsze lub
wiksze dziwaczne cechy jego zachowania si.Ruchy spontaniczne, chd,

gesty i mimika wykazuj brak naturalnej harmonijnoci i wdziku.Podczas

rozmowy z chorym spostrzega si jego brak zainteresowa lukiem rozmowy i
obojtn reakcj na zmieniajc si tre rozmowy.Zazwyczaj uczuciowo
wysza coraz bardziej zanika lub ulega rozszczepieniu.Niekiedy duszy
czas utrzymuj si szczeglne uzdolnienia i talenty, ale twrczo
schizofreniczna staje si czsto dziwaczna i dereistycznie absurdalna
albo stereotypowa.Rzadziej zdarza si, e proces choroby wyzwala
nieoczekiwanie nowe zdolnoci i niezwyke talenty(Brzezicki nada tym
przypadkom nazw schizofrenii paradoksalnej spoecznie pozytywnej).
Brak aktywnoci i bezczynno chorzy usprawiedliwiaj rnymi
dolegliwociami hipochondrycznymi.Seksualnie s rwnie mae aktywni,
cho czasem bez zahamowania wypowiadaj gono swoje pogldy na ycie
seksualne, a niekiedy bez skrpowania uprawiaj samogwat.W cigu lat
nastpuje zmiana nie tylko w reakcjach i sposobie bycia, ale stopniowa
degradacja spoeczna i zulamanie linii yciowej.Rozpoznania schizofrenii
prostej mona dokona, wedug DSM-IV, jeeli objawy utrzymuj si przez
co najmniej rok.Schizofreni prost uwaam za podstawow posta
schizofrenii, na ktur mog nawarstwia si zasadniczo czynnocizwe
zespoy, takie jak paranoidalny, hebefreniczny, katatoniczny i ich
mieszane odmiany lub zespoy innych krguw, np.depresyjny, maniakalny
itp.W przypadku schizofrenii prostej rzadko zdarzaj si znaczne
poprawy, a zwaszcza remisje.Najczciej choroba postpuje wprawdzie
powoli, ale stale.Leczenie, a zwaszcza konsekwentna rehabilitacja przy
uyciu metod psychoterapeutycznych i socjoterapeutycznych, moe wpyn
korzystnie na los chorego.Schizofrenia paranoidalna.Muwic c
schizofrenii paranoidalnej, mam na myli posta zoon z przewlekego
procesu schizofrenicznego i zespou paranoidalnego.Z tego wzgldu
pomijam tutaj objawy osiowe schizofrenii, ograniczajc si dc wyliczenia
charakterystycznych cech paranoidalnych.Ta posta kliniczna schizofrenii
jest najczstsza.Nad innymi objawami gruj omamy i urojenia.Niekiedy
psychoza paranoidalna nie od razu wyraa si objawami wytwrczymi.Bywa,
e na pocztku jest niejasno umotywowany stan lkowy lub nastrj
urojeniowy z pobudzeniem ruchowym, a czasem z przygnbieniem i
bezruchem, z wraeniem, e dzieje si co gronego, e co zego si
stanie:dopiero po paru dniach czy tygodniach pojawiaj si przeycia
omamowa-urojeniowe.Czsto zesp paranoidalny wybucha zupenie
nagle.Przy ostrym pocztku, lk moe by swoim nateniem dostosowangy
lu treci umamuw i uroje.Omamy i iluzje dotycz w zasadzie wszystkich
zmysw, najczciej wystpuj suchowe, nigdy nie spotykamy
wzrokowych(co zdecydowanie podkrela Biegem.Wrd patologicznych
tworw mylenia gruj urojenia przeladowcze, ksobne czyli odnoszce,
urzjenia pochodzenia(zaprzeczanie realnym zwizkom rodzinnym-rodzice nie
s rodzicami), urojenia hipochondryczne.Najistotniejsze w zespole
paranoidalnym, obok uroje przeladzwczych, kture wystpuj i w innych
psychozach, s urojenia ksobne, oddziaywania zewntrznego, urojenia
odsonicia(inni ludzie znaj tajemnice i myli chorego), urojenia
nasyania i wykradania myli(zaliczane przez niektrych du tzw.omamw
psychicznych).Chorzy doznaj wraenia hipnotyzowania, telepatycznego
oddziaywania wrogw na odlego, wpywu silnego pula
elektromagnetycznego, radarw, laserw i innych nowoczesnych urzdze
elektronicznych kontrolujcych ich myli.U chorych z pzwolnym pocztkiem
cha@k(erystyczne s urojenia odnoszce, czy ksobne.Zdarzenia zachodzce
w otoczeniu, a take opisywane w prasie, radiu i telewizji chory
traktuje jako skierowane do niego, jego dotyczce, traktowane jako
infzrmacja lub ostrzeenie.Chorzy uskaraj si nierzadko, e ludzie
przygldaj im si na ulicy, wymieniaj na ich temat uwagi, umiechaj
si znaczco lub szyderczo.Wypowiedzi te cz si z szerszym

kontekstem.Twierdz, e s ledzeni przez jak organizacj polityczn,

terrorystyczn, wywiadowcz itd.Stosunkowo czsto chorzy s przekonani,
e przypada im do.
odegrania jaka sa, czeg 6\na rola, misja,
posannictwo.Urojeniom przeladowczym i ksobnym towarzysz urojenia
wielkociowe, niekiedy c wyranym zabarwieniu re\igijny m.Bardzo istotne
znaczenie diagnostyczne maj pseuchalucynacje, czyli omamy rzekomesuchowe(gosy w gowie, uglonienie myli, echo myli, echo lektny\,
trzewne(prdy, fale odczuwane w narzdach wewntrznych, rozrywanie i
wyrywanie trzewi-czce si z cechami automatyzmu
psychicznego.francuski psychiatra erwnbault okrela tym terminem
przeycia wystpujce pod wpywem nieokrelonej siy, jak gdyby
niezalenie od osoby chorego.Nalece tutaj automatyzmy ruchowe i
ideacyjne nie rni si od uroje wpywu na dziaanie i mylenie.Moe
rzadziej w zespole paranoidalnym wystpuj urojenia zmiany osoby
chorego.Chory odczuwa, wcielenie"w mn osob, w zwierz, a niekiedy
zmian pci.Znane mi s przypadki schizofrenii paranoidalnej, rozpoznane
przez seksuologw jako transseksualizm(zaburzenie polegajce na deniu
do zmiany pci anatomicznej w zwizku z nieakceptowmiem dotychczasowej
pici), ktrzy po operacji korekcyjnej przeszli leczenie psychiatryczne i
dali powrotu do pci pierwotnej.Niekturzy chorzy odczuwaj zmiany
zachodzce w ich ciele, rysach twarzy, przygldaj si swojemu odbiciu w
lustrze i zauwaaj np.wyduenie nosa(dysmorfofobia).Podobne
przekonanie polega na tym, e chorzy odczuwaj wydzielanie przykrego
zapachu(potu, gazw jelitowych).Wszystkie urojenia paranoidalne czy
wsplna cecha, polegwca na szczeglnym rozpadzie ukadw
midzyludzkich, na poszerzeniu lub zweniu zakresu zwizkw.W
schizofrenii paranoidalnej nastpuje rozlunienie zwizkw midzy
myleniem a wiatem zewntrznym.Ludzie zdrowi ulegaj na ogol wpywom
ycia uczuciowego, zalenym od zwizkw uczuciowych z innymi
ludmi.Poddaj si sugestiom, radom, autorytetom.W schizofrenii
paranoidalnej wpywy te maj mniejsze znaczenie, wynika tu z
rozlunienia zwizkw z rzeczywistoci(mylenie autystyczne).Chorzy
tworz wasne teorie naukowe, filozoficzne, oderwane od realiw,
wiadczce o postawie dereistyczncj trerminBleulera).Bardzo
charakterystycznym objawem jest spadek aktywnoci na wszystkich polachod pracy zawodowej i kontaktw spoecznych po najprostsze rozrywki i
zajcia domowe.Rzadsze s przypadki podwyszonej aktywnoci.Dzieje si
tak zwykle, gdy docz si elementy innych zespow
psychopatologicznych, np.maniakalnego, katatonicznego,
hiperkwetycznego.Niektrzy posuguj si w takiej sytuacji terminem,
ekspansywnej pustaci schizofrenii paranoidalnej".Rnicowanie
schizofrenii paranoidalnej moe by czasem nieatwe, gdy omamy i
urojenia spotyka si rwnie w innych psychozach.Najtrudniejsze jest
rnicowanie z zespoami urojemowymi(paranoicznymi).O rozpoznaniu
przesdza oczywicie wystpowanie omamw, co nie zawsze daje si
udowodni.Chorzy niechtnie przyznaj si do tych objaww, strzeg ich
jak swoistej tajemnicy.Na rzecz zespou paranoidalnego przemawia
obecno uroje wpywu(oddziaywania)czy odsonicia, a take
pseudohalucynacji.Rozpoznanie psychozy schizofrenicznej uatwia te
wystpowanie objawuw rozpadu struktury osobowoci:ambiwalencja,
paratymia, paralogia.O rozkojarzeniu wiadczy brak logicznej
systematyzacji uroje w schizofrenii paranoidalnej.Niekiedy zachodzi
konieczno rnicowania z halucynozami i zespoami majaczeniowymi.
Schizofrenia hebefeniczna(zdezorganizowana).Rwnie ren termin
dotyczy zoonego obrazu klinicznego, na ktry skadaj si cechy
przewlekej schizofrenii i zespou hebefrenicznego.Ta posta
schizofrenii jest dzisiaj do rzadka.W niektrych

klasyfikacjach(np.amerykaskiej)nazw t zastpiono okreleniem,

schizofrenia zdezorganizowana".W adnym bowiem z zespow
schizofrenicznych nie ma tak bardzo rzucajcych si w oczy objaww
rozprzenia caego ycia uczuciowego, jak wanie w zespole
hebefrenicznym.Od dawna zauwaonz, e hebefrenia wystpuje w modym
wieku, czsto w okresie pokwitania i niewiele pniej, rzadziej jako
hebefrenia dziecica(std starsza nazwa:pierwotne otpienie
wczesne).Osoba, zachowujca si dotd bez zarzutu, zaczyna nagle
zdradza dziwactwa, przybiera niepowane pozy, wybucha bez powodu
miechem, okazuje zachzwaniekrnbrne, kpiarskie, krotochwilne,
bazeskie-bez poczucia dystansu w stosunku do rodzicw, nauczycieli,
przeoonych.Staje si nietaktowna, bezczelna, nachalna, gruboskrna,
draliwa, a nawet agresywna.Nastrj chorego okrelamy jako
wesokowwy.Mimika i ruchy sprawiaj wraenie sztucznej pozy,
nieszczerego patosu, przesady.Te i inne objawy s wyrazem zaniku
przejaww uczuciowoci wyszej.W szkole czy w miejscu pracy chory
pozwala sobie na kpiarskie uwagi, niewybredne dowcipy.Apele do poczucia
obowizku, du uczu spoecznych, rodzinnych-pozostaj bez echa.Zanika
elementarne pzczuciezdpowiedzialnuci za wasny los i interes.Otoczenie
interpretuje te zachowania, zwaszcza w pierwszym okresie, jako wpyw,
zdemoralizowwych kolegw".Stosowane kary i upomnienia nie robi na
chorym adnego wraenia.Nlarastajce cechy rozszczepienia osobowoci,
dziwaczne urojenia, a raczej fantazje wielkociowe, mylenie
autystyczna-niezdyscyplinowane, z rzucajcym si w oczy rozkojarzeniem
uku mylenia, nie pozostawiaj wtpliwoci cu do psychotycznego
charakteru objaww.Ten obraz rozwija si do szybko, cho czasem rozwj
penego zespou psychotycznego jest powolny, skryty i wtedy zwykle
rokowanie bywa gorsze, ni w ostro zaczynajcym si
przebiegu.Schizofrenia katatoniczna.Zespoy katatoniczne wikajce
schizofreni wystpuj w dwu rngych postaciach, wyraajcych si
zaburzeniami napdu psychoruchowego(motoryki)albo w kierunku
zahamzwania-posta h ipoki n e r y c z n a(akinetyczna)a do bezruchu,
czyli osupienia katatonicznego, albo w kierunku pobudzenia napdu
ruchowego-posta hi perkinetyczna.Zdarza si czsto, e zaburzenia
napdu psychoruchowego u tego samego chorego oscyluj jak gdyby midzy
dwoma biegunami.Gbury osupiay moe nagle podnieci si ruchowo(rwzmr
cwwzmwr)i przeciwnie-ostre podniecenie katatoniczne ustpuje miejsca
bezruchowi(wapor cwwzmzar).Osupienie moe przebiega z zachowan
percepcj-nosi wwczas nazw osupienia efektorycznegc-lub ze
zniesieniem percepcji-ma wtedy nazw osupienia receptorycznego.W
hipzkinetycznej postaci katatonii szybciej lub wolniej rozwija si obraz
zahamowania psychoruchowego, chory staje si mao ruchliwy, wykonuje
czynnoci rak powoli, e z niczym nie moe zdy(bradykineza), siedzi
lub stoi godzinami bezczynnie.Mimika staje si sztywna, nastrj
obojtny, afektu nie udaje si zmodulowa.Na pytania odpowiada bardzo
wolno, z duszymi przerwami pomidzy sowami i zdaniami(otamowa. ma
toku mylenia), mwi cicho, a nawet szeptem, niekiedy uporczywie
milczy(muryzm).Czsto pojawia si negatywizm czynny i bierny.Zdarza si,
e w tych stanach chorzy nie przyjmuj pokarmw, a ks woony do ust
trzymaj godzinami nie ujc i nie poykajc.Wtedy zachodzi potrzeba
sztucznego karmienia zgbnikiem odkowym.Czsto chorzy
zanieczyszczaj si, gdy osupienie katatoniczne hamuje moliwo
prawidowego, dowolnego zaatwienia czynnoci fizjologicznych.Dugo
trwajcy stan osupienia sprawia, e dochodzi du znacznego osabienia i
wychodzenia.Do charakterystyczne s objawy echolalii i echopraksjipacjent jak echo naladuje sowne wypowiedzi albo gesty zwracajcej si
do niego osoby.Mog te doczy si objawy katalepsji woskowej albo

sztywnej.Zesp katatonii hiperkinetycznej jest jak gdyby

przeciwiestwem poprzedniego obrazu.Zachowanie chorych jest bardzo
dziwaczne, ruchy przez nich wykonywane niezrozumiae:skacz, krzycz,
piewaj, rzucaj przedmiotami, s niezwykle agresywni, niszcz wszystko
dookoa, dr na szbie ubranie, zadaj sobie okaleczenia, zdolni s do
bardzo nawet okrutnych dziaa.W stanach tych widuje si
najdziwaczniejsze i rnorodne stereotypie ruchowe.Wypowiedzi s
rozkojarzone, pene perseweracji i neologizmw.Jeeli nawet nastpi z
czasem uspokojenie, to stereotypie, manieryzmy, grymasy i
automatyzmyutrzymuj si bardzo dugo.Katatonia hiperkinetyczna
wystpuje niekiedy z zaburzeniami wiadomoci podwyszon temperatur
ciaa i innymi objawami somatycznymi.Nadarz jej nazw ostrej,
miertelnej katatonii(cmmoma lewlb she zemicizsa)-Scheidegger, Stauder.U
wielu tych chorych przyczyn miertelnych powika byo prawdopodobnie
nie rozpoznane za ycia zapalenie mzgu.W ostatnich latach, dziki
doskonalszym metodom diagnostycznym, stosowaniu ogumi ochraniajcego
leczenia i lekw psychotropowych, miertelno spada z okoo 60%do IO
%.Schizofrenia somatopsychiczna.T posta schizofrenii opisa pliski
psychiatra M.Bornsztjn.Ze wzgldu na przewaajce w obrazie klinicznym
skargi i urojenia hipochondryczne, nosi ona nazw schizofrenii
hipochondrycznej lub cenestycznej.Od innych postaci schizofrenii rni
si tym, e objawy rozszczepienia osobowoci nie s zbyt gbokie, a
uwaga chorego zerodkowana jest na narzdach wewntrznych.Dziwaczne
urojenia i skargi wyraaj si w lamentach, e, wszystko w rodku ulega
zanikowi, pozamykao si, przewd pokarmowy nie trawi, w rodku jest
pustka, wic jak y"Chorzy tworz wasne koncepcje powstawania objaww
chorobowych i s gusi na wszelk perswazj.Mog w zwizku z tym
doprowadzi do rozpaczy nie znajcych diagnostyki psychiatrycznej
lekarzy oglnych i innych specjalistw, ktrzy w najlepszej wierze
podejmuj si rozpoznawania ich urojonych chorb i prbuj je
leczy.Schizofreni somatopsychiczn traktujemy jako zesp c typie
pwmcwWypzccwdrzw, wystpujcy w przebiegu schizofrenii
prostej.Schizofrenia dziecica.Pocztek schizofrenii u dzieci moe
przypada ju na okres midzy 3, a 4, r" niektrzy uwaaj jednak za
konieczne ukoczenie przez dziecko 3 lat.Rozpoznanie schizofrenii w
wieku dziecicym jest, jak podaje Sulestrowska(19783, niekiedy bardzo
trudnym zadaniem.Im pniej i im ostrzej si ona rozwija, tym atwiej o
trafne rozpoznanie.
Obowizuj tutaj te same kryteria
psychopatologiczne, ktre dotycz procesu schizofrenicznego u
dorosych.Na tle przewlekego procesu mog pojawia si epizodyczne
zaostrzenia(, posuwy", , rzuty')typu hebefrenicznego, katatonicznego i
paranoidalnego:udaje si je przeledzi nawet u najmodszych
dzieci.Kolejne okresy rozwojowe dziecka nadaj jednak tym zespoom
swoiste pitno, wskutek czego s one nieraz trudne do diagnozowania i
odbiegaj obrazem klinicznym od analogicznych zespoluw wystpujcych w
przebiegu schizofrenii u dorosych.Niekiedy wspwystpuj u dzieci
dyskretne objawy encefalopatii.Prawidowy rozwj umysowy dziecka,
stwierdzany mimo objaww naruszenia struktury osobowoci, uatwia
rozpoznanie.W przypadkach skojarzonej symptcmatykiupoledzenia
umysowego i schizofrenii, wtpliwoci diagnostyczne bywaj znaczne.Inne
postacie schizofrenii.Przede wszystkim warto wspomnie o
tzw.schizofrenii cyklicznej albo okresowej.W pimiennictwie spotyka si
zreszt inne terminy, np.psychoza sch zoafektywna,
schizomaniaitp.Zdarzaj si bowiem przypadki wsp(wystpowania
symptomatyki schizofrenicznej i objaww bd depresji, bd
manii.Rzzpoznanie zaburze schizoafektywnychpowinno si stawia wedug
ICD-10 tylko wuwczas, gdy stwierdzamy ruwnoczesne ewidentne cechy

przewlekego procesu schizofrenicznego i wystpujce okrescwz zaburzenia

afektywne(depresja, mania).Pojcie, psychoza schizoafektywna"jest
wieloznaczne i moe obejmowa zarwno opisane wyej przypadki
schizofrenii, jak i psychozy schizofreniczne(zespoy:hebefreniczne,
katatoniczne lub paranoidalne), pojawiajce si epizodycznie w przebiegu
chorb afektywnych(cyklofrenii).Klasyfikacja DSM-IV zawiera nastpujce
kryteria diagnostyczne zaburze schizoalektywnych:Nieprzerwany okres
choroby, w trakcie ktrego pojawia si epizod duej depresji, epizod
maniakalngy albo epizzd mieszany, za rwnuczeiniewystpuj objawy
schizofrenii(por.kryterium A tej psychozy).W tym samym czasie choroby
wystpowa(y urojenia i omamy przez 2 tygodnie przy braku zaburze
nastroju.Zaburzenia nastroju s obecne w aktywnych i rezydualnych
okresach choroby.Zaburzenia nie s bezporednim nastpstwem dziaania
lekw psychoaktywnychlub choroby oglnej.W DSM-IV uwzgldniono dwa typy
psychozy schizoafektywnej:b i po I arny(obejmuje on stan maniakalny albo
mieszany)lub maniakalny i mieszany(z epizodami duej depresji)oraz
depresyj ny(wystpuj wycznie epizody duej depresji).Z powyszego
wynika, e pozycja nozolcgiczna psychoz schizoafektywnych nie jest
cakiem jasna.Prby wyeliminowania tej kategorii diagnostycznej nie
puwiodly si.Na razie pojcie to jest w jakim sensie diagnostycznie
uyteczne, cho spenia rol, wzrka diagnostycznego", w ktrym mieszcz
si czsto przypadki nie dc koca diagnostycznie wyjanione.Z ca
pewnoci jest to grupa niehomogenna.
Autorzy najbardziej znanych
systemw diagnostyczna-klasyfikacyjnych, przede wszystkim ICD-10,
wymieniaj tzw.d epre s j po s eh i z otr n i c z n.Rozpoznanie to
powinno si stawia wwczas, gdy pacjent przeby psychoz
schizofreniczn, kiedy utrzymuj si jeszcze niektre objawy pozytywne
lub negatywne tej psychozy, a nastrj chorego osiga rozmiary, epizodu
depresyjnego"(F 32), trwujcego co najmniej 2 tygodnie.Nie zawsze atwe
jest rozstrzygnicie wtpliwoci, czy objawy depresyjne stanowi
immanentn skadow psychozy schizofrenicznej, czy zostay odslonitepo
ustpieniu np.objaww paranoidalnych, wzgldnie czy nie wywoay ich
leki neuroleptyczne?Jest jednak faktem klinicznie dowiedzionym, e u
chorych na schizofreni pu ostrym okresie choroby mog wystpi krcej
lub duej trwajce objawy depresyjne, wymagajce odpowiedniego
leczenia.Stosunkowo czsto rozpoznaje si tzw.schizofreni
rzekomunerwicow.Termin ten jest dwuznaczny i mao precyzyjny.Chodzi o
to, e wypowiadane przez niektrych chorych skargi,
przypominaj"nerwic, ale nie jest te wykluczone, i chory na
schizofreni w sytuacji trudnej(w odpowiedzi na konflikt, frustracj,
deprywacj potrzeb itp)reaguje uruchomieniem, prawdziwych"mechanizmw
nerwicowych.Kto okreli to trafnie sowami:, dajmy chorym na
schizofreni prawo do reagowania nerwic".Skargi nerwicowe mog te
poprzedza(zapowiada)rozwj schizofrenii.Zejcie
schizofrenii.Poprzednio wspominaem o rozmaitych przebiegachchoroby i
szansach chorych na pen lub czciow remisj czy zejcie
niepomylne.Szanse re mona zcenia bardziej pomylnie, w miar
pojawiania si coraz skuteczniejszych lekw psychotropowych i
doskonalenia metod psychoterapii(rozumianej szeroko, z uwzgldnieniem
rehabilitacji).Proces chorobowy moe koczy si objawami resztkowymi,
utrudniajcymi zdolnoci pacjenta do samodzielnego ycia i wspycia z
innymi ludmi.Dzisiaj unikamy rozpoznawania tzw.ubytku
schizofrenicznego(kryjcego element fatalizmu i nihilizmu
terapeutycznego).W midzynarodowych klasyfikacjach chorb psychicznych
uywa si terminu, schizofrenia resztkowa(rezydualna)".Mog np.pozosta
elementy mylenia urojeniowego, brak krytycyzmu w stosunku do przebytych
objaww psychotycznych, zaburzenia modulacji nastroju itd.Jeli chudzi o

napd i aktywno, to w wikszoci przypadkw stwierdza si

bezczynno.Nlajczciej schizofrenia resztkowa przejawia si
wieloletnim utrzymywaniem si dyskretnych objaww osiowych.Powysze
uwagi odnosz si oczywicie do przewlekego procesu schizofrenicznego.
Leczenie.
Postpowanie lecznicze bdzie zaleao od postaci
psychozy schizofrenicznej, ud czasu trwania i nasilenia objaww.U
chorych z lejszym przebiegiem, kiedy zachowane jest przynajmniej
czciowo poczucie choroby i motywacja lu leczenia, mona wczy leki
przeciwpsychotyczne(neuroleptyki)w warunkach laboratoryjnych.
Jeeli
objawy s burzliwe, chorzy s pobudzeni i zagraaj zdrowiu oraz yciu
innych osb, a take wasnemu yciu(autoagresja), decydujemy si na
leczenie szpitalne, niekiedy wbrew woli chorego.Leczenie od samego
pocztku powinno by kompleksowe, tj.obejmujce psychofarmakoterapi i
psychoterapi z elementarni sojoterapii.Wybr leku nie jest spraw
prost.Na rynku jest wiele lekw o rnym profilu i sile dziaania.W
paranoidalnej psychozie wczamy leki o silnym wpywie
przeciwwytwrczym.W warunkach polskich najczciej stosuje si pochodne
fenniazyny(chlorpromazyna, perfenazyna, pernazyna).Jeeli leki z tej
grupy zawodz, mona wczy leki nowszej generacji, np.klozapin,
risperidon.U chorych pobudzonych stosuje si pochodne
butyrofenu(np.haloperidol), ale take pochodne tioksantenowe,
np.klopentiksol.Dostpne s leki z rej grupy o przeduonym
dziaaniu(Clopixcl acuphase-amp, 0.05 co 3 dni dominiowo).U pacjentw
zahamowanych(katatonia hipukinetyczna)i u tych, u ktrych gruj objawy
negatywne(osiowe), dobry efekt uzyskujemy stosujc pochodne
benzamidu(Sulpiryd), za z pochodnych fenotiazyny mae dawki flufenazyny
lub pipotiazyny.Jeeli w obrazie klinicznym stwierdza si obnienie
nastroju, mona zastosowa z grupy fenotiazynowej tiorydazyn,
lewopromazyn, a z grupy tioksantenowejflupentiksol(Fluanxol).Z nowszych
lekw zachcajce wyniki leczenia uzyskuje si po
risperidonie(Rispolept), ktry dziaa zarwno na recepty D, (w ukadzie
dopaminergicznym), jak i na receptory 5-HT, , (w ukadzie
serotoninergicznym).Chorych wczamy w szpitalu lu spoecznoci
leczniczej, stosujemy terapi grupow, terapi zajciow, a niekiedy
psychoterapi indywidualn.Metody rehabilitacji s dzisiaj bardzo
zrnicowane i rozbudowane(pisze o tym doc.T.Staczakcwa). Rokowanie.
Rokowanie w psychozach schizofrenicznych okrelamy jako,
dwoiste".Powaniej sze rokowanie dotyczy przewlekego podoa
schizofrenicznego, pomylniejsze odnosimy do zespow:paranoidalnego,
katatonicznego i hebefrenicznegu.Std mwi si niekiedy o rokowaniu
kierunkowym i odcinkowym.Z licznych obserwacji katamnestycznych wynika,
e przebieg psychoz schizofrenicznych jest pomylniejszy, ni sdzono
dawniej.Dziki nowym moliwociom terapeutycznym rokowanie w tych
psychozach poprawio si istotnie.Kilkadziesit lat temu pen
uleczalno oceniano na 20-25%przypadkw, dzisiaj statystyki zawieraj
wysze wartoci-30-4 O'%.Szacuje si, e co drugi chory na schizofreni
przynajmniej raz w yciu jest hospitalizowany.redni czas pobytu tych
chorych w szpitalach psychiatrycznych skrci si dz Z, , a nawet
mniej.A 609 pacjentw osiga remisj spoeczn i zdolno dc
pracy(przewanie w zawodzie wykonywanym przed zachorowaniem).Mwic o
uleczalnoci psychoz schizofrenicznych, rozumiemy cofnicie si w wyniku
leczenia objaww dodatkowych, tj.paranoidalnych, hebefrenicznych i
katatonicznych.
Schizofrenia a zespoy schizofrenoidalne(schizotypowe
schizofreniopodobne).
Wczeniej wspomniaem z wyodrbnieniu przez
Langfeldta tzw.psychoz schizofrenoidalnych.Mianem tym okrela si
zespoy:paranoidalne, hebefrenicznei katatoniczne, ktre nie wystpuj
na podou schizofrenii, lecz s wywoane innymi(nieswoistymi)czynnikami

chorobotwrczymi.Na tym stanowisku stoj te twrcy midzynarodowych

klasyfikacji(np.DSM-IV), w ktrych, zaburzenia
schizofrenoidalne"(schizophreniform disorder)omawia si wrd, innych
zaburze psychotycznych zprcz schizofrenii".Zespoy te mog pojawi si
w psychozach organicznych pourazowych(Wardaszko-yskowska), w psychozach
inwolucyjnych, w przebiegu zapalenia mzgu itd.W takich przypadkach nie
naley si spieszy z rozpoznaniem schizofrenii, gdy po ustpieniu
somatycznej przyczyny(np.zapalenia mzgu), cofaj si rwnolegle objawy
schizofrenoidalne bez pozostawienia cech rozszczepienia struktury
osobowoci i innych osiowych objaww schizofrenii.
13.
Paranoja i
reakcje.
pdrano*czne.Irena Numyslowskut.
Definicja i pozycja
nozologiczna.
Paranoja jest rzadk, przewlek psychoz, w ktrej
usystematyzowane i logiczne urojenia rozwijaj si stopniowo, nie
stwierdza si natomiast omamw ani schizofrenicznych zaburze
mylenia.Struktura osobowzci chorych na paranoj, nie ulegaj w uku
choroby dezorganizacji, a reakcje emocjonalne s dostosowane do treci
urzje.Czsto psychoza nie zakca powaniej spoecznego funkcjonowania,
cho zdarza si take, e podporzdkowane urzjemom zachowanie czowieka
chorego powoduje znaczne trudnoci w kontaktach spoecznych i powane
konflikty, take z prawem.Reakcje paranoiczne, ktrych obraz kliniczny
jest bardzo zbliony do paranoi, s zaburzeniami psychotycznymi o rnym
czasie trwania.Rozwijaj si one najczciej u ludzi, ktrych
charakteryzuj swoiste cechy osobowoci(osobowo paranoiczna), a przede
wszystkim przewaga projekcji nad innymi mechanizmami obronnymi.S one
nastpstwem dziaania rnego rodzaju czynnikw reaktywnych, najczciej
o charakterze psychologicznego, spoecznego czy te
biologiczne**s*esu.Podstawowa rnica pomidzy paranoj a reakcjami
paranoicznymi zawiera si nie w obrazie klinicznym, ale w istnieniu
reaktywnego czynnika w reakcjach paranoicznych, podczas gdy paranoja
jest psychoz endogenn o nie wyjanionej etiologii, w ktrej czynniki
biologiczne dominuj nad psychospoecznymi.Przynaleno nozologiczna
paranoi i reakcji paranoicznych budzi od dawna znaczne
kontrowersje.Przede wszystkim dotycz one odrbnoci
nozologicznejparanzi prawdziwej i schizofrenii paranoidalnej, a take
zaburze nastroju.Jakkolwiek wikszo psychiauw jest zdania, e mamy
do czynienia z odrbn, endogenn psychoz, to jednak niektrzy traktuj
paranoj jako posta schizofrenii paranoidalnej.Cz psychiatrw
amerykaskich, pozostajcych pod wpywem psychoanalizy, jest zdania, e
istnieje kontinuum zaburze paranoicznych-od osobowoci paranoicznej,
poprzez reakcje paranoiczne, paranoj prawdziw, do schizofrenii
paranoidalnej.Inni za, ktrych pogldy znalazy wyraz w ostatniej
wersji Klasyfikacji Amerykaskiego Towarzystwa Psychiatrycznego(DSM-IV),
wyrniaj grup zaburze urojeniowych(Delusional disorders).Kryteria
ich rozpoznawania to obecno trwaych uroje, ktre nie s dziwaczne i
nie wynikaj z innych zaburze psychicznych, takich jak schizofrenia i
zaburzenia nastroju, oraz.
mog by rozpoznawane tylko wtedy, gdy nie
istnieje wywoujcy je czynnik jrganiczny.W omwionej powyej
klasyfikacji autorzy nie wymieniaj ju nazwy pdTdOOl.Pozycj
nozolzgiczn paranoi komplikuje dodatkowo fakt, i zespoy paranoiczne
mog wystpowa objawowo w przypadkach organicznego uszkodzenia
rodkowego ukadu nerwowego, padaczki, naduywania lekw, a zwaszcza
amfetaminy i kokainy.W obowizujcej w Polsce 10, wersji Midzynarodowej
Statystycznej Klasyfikacji'horb i Problemw Zdrowotnych(ICD-10)paranoja
znalaza si w grupie.Uporczywe(utrwalone)zaburzenia urojeniowe"(F
22)obok psychozy paranoidalnej, stanu paranoidalnego, parwrenii i innych
uporczywych podobnych stanw, jak np.sensytywny obd odnoszcy i innych
zaburze urojeniowych.Reakcja paranoiczna moe zosta zaklasyfikowana dc

grupy.Ostre i przemijajce zaburzenia psychotyczne"(F 23), i

podgrupy.Inne ostre zaburzenia psychotyczne z przewag uroje"(F
23.3).Rys historyczny.Nazwa paranoja(z gr, za-obok, mimo, poza czym i
nozs-sens, myl, rozum)zostaa wymieniona po raz pierwszy przez
Hipokratesa w jego klasyfikacji zaburze psychicznych, obok melancholii,
padaczki i manii, i bya dugo synonimem obkania.Pierwsza, a zwaszcza
druga polowa XIX wieku przyniosa szczegowe opisy paranoi oraz
rozwaania na temat jej przynalenoci nozulogicznej, szczeglnie ywe
wrd psychiatrw niemieckich.Kahlbaum w 1863 r.uy terminu paranoja
dla grupy zaburze, ktre nie zmieniaj swojego obrazu ani te nie maj
tendencji do ustpowania, a Bander opisa paranoj w sposb zbliony do
obecnego.Kraepelin(19133, po okresie duszych wtpliwoci, w VIII
wydaniu swojego podrcznika umieci paranoj jako odrbn jednostk
nozologiczn, obok parafeniii otpienia wczesnego, traktujc j jako
psychoz endogenn, o biologicznej etiologii.Kretschmer(l 959), ktrego
pogldy stymuloway rozwj nowoczesnych koncepcji paranoi wrd
psychiatrw niemieckich i skandynawskich, podkrela, e u niektrych
osb o wraliwej osobowoci rozwija si zesp urojeniowy pod wpywem
negatywnych przey yciowych.Ten typ psychozy nazwa sensytywnym
obdem ksobnym(paranoja renwaua).Przedstawiajc rozwj pogldw na
temat paranoi i reakcji paranoicznych, nie sposb pomin Freuda, ktryanalizujc przypadek znanego prawnika cierpicego na paranoj-uzna za
najwaniejsz dla mechanizmu powstawania
oje projekcje niewiadomych pragnie homoseksualnych.Od tego czasu zwizek
paranoi z represjonowanymi tendencjami homoseksualnymi by wielokrotnie
podnoszony w literaturze psychiatrycznej, cho moe nie tak czsto, jak
w literaturze psychoanalitycznej i literaturze piknej.
Epidemiologia.
Ustalenie rozpowszechnienia paranoi i zaburze
paranoicznych sprawia znaczne trudnoci. Wedug niektrych autorw OSMIII-R, l 9 b/)wynosi ono 0.039, a ryzyko zachorowania w cigu ycia-od
0, 05 do 0.I'%.'Z bada amerykaskich 17-Psychiatria. i europejskich
wynika, e odsetek pacjentw hospitalizowanych z rozpoznaniem paranoi
wynosi 0, 1-0, 3%wszystkich leczonych w szpitalach.W Polsce z diagnoz
stanw paranoicznych byo leczonych w 1995 r.2.7%wszystkich
pacjentw.Cytowane powyej przykady bada wskazuj, e mamy
do.czynienia z grup zaburze psychicznych o nieznacznym
rozpowszechnieniu.Wrd psychiatrw panuje jednak przekonanie, e
rzeczywiste rozpowszechnienie tej grupy zaburze jest znacznie
wiksze.Czsto bowiem zachowanie spoeczne chorych i ich funkcjonowanie
w roli zawodzwej jest na tyle nie zaburzone, e trafiaj oni do szpitali
psychiatrycznych, sami za nie maj adnej motywacji do podjcia
leczenia.Paranoja i reakcje paranoiczne zwykle rozpoczynaj si w wieku
rednim, najczciej midzy 35, a 45, l.Badania epidemiologiczne
wskazuj na czstsze wystpowanie tej grupy zuburze wird kobiet,
emigrantw, ludnoci miejskiej, i niszych warstw spoecznych.
Etiologia i patogeneza. W rozwaaniach nad etiologi paranoi i
zaburze paranoicznych brane s pod uwag zarwno czynniki biologiczne,
jak i szeroko pojte czynniki psychospoeczne. W odniesieniu do paranoi
prawdziwej panuje przekonanie, e jest to psychoz...endogenna,
jakkolwiek naturd uwarunkowa biologicznych nie jest jasna.Wiksza ni w
populacji liczba zaburze psychicznych wrd krewnych chorych
n.paranoj wskazuje na udzia czynnikw genetycznych w jej
etiologii.Wrud czynnikw psychospoecznych znaczce miejsce zajmuje
patologia wizi rodzinnych, cc jest przyczyn wytworzenia si u dziecka
poczucia braku.podstawowego bezpieczestwa i zaufania do drugiego
czowieka.Narastajca frustracja, bezsilno i agresja staj si nie do

zniesienia i prowadz do dominacji projekcji nad innymi mechanizmami

obronnymi.Rwnie wany w ksztatowaniu..paranoicznej postawy wobec
wiata jest mechanizm uczenia i naladownictwa.Dzieci wzrastajce w
atmosferze nieufnoci, podejrzliwoci, przekonaniu o grocym ze strony
toczenia niebezpieczestwie, ucz si tych postaw ud
najbliszych.Znieksztacony obraz wiata prezentowany przez rodzicw
przyjmuj jako wasny.Mechanizm uczenia spoecznego,
paranoicznych"postaw wobec otoczenia dotyczy take caych grup
spoecznych, takich jak etniczne grupy mniejszociowe, sekty religijne
oraz spoecznoci emigrantw.Te ostatnie yj w atmosferze izolacji
spoecznej i kulturowej, pogbionej barier jzykow, a jednoczenie w
poczuciu winy za porzucenie ojczyzny.Czonkowie tych grup s szczeglnie
naraeni na powstawanie zaburze paranoicznych, co potwierdzaj badaniu
empiryczne. Obraz kliniczny.Reakcje(zespoy)paranoiczne.Jak ju
wspomniano, wystpieniu reakcji paranoicznych sprzyja istnienie
paranoicznych cech osobowoci.Niemniej jednak, ..kznieczne jest
zaburzenie homestazy biologicznej organizmu lub rwnowagi.
psychologicznej w postaci nagego lub przewlekego stresu
psychologicznego.Najczciej stresem takim staj si jakie nieprzyjemne
dla czowieka zdarzenia lub przeycia, godzce w obraz samego siebie,
budzce poczucie krzywdy lub niesprawiedliwoci, takie jak niepowodzenie
w pracy, zerwane zarczyny, wypadek, przegrana sprawa
sdowa.Zaobserwowano take przemijajce stany paranoiczne u osb
charakteryzujcych si osobowoci paranoiczn po naduyciu
alkoholu.Rwnie izolacja wizienna, w obcojzycznym otoczeniu, w
trakcie samotnych wypraw grskich lub dalekomorskich sprzyja wystpieniu
tego typu zaburze psychicznych.Kryteria diagnostyczne:1.Ostry pocztek
objaww psychotycznych.2.Urojenia lub omamy obecne przez wikszo czasu
od powstania stanu jawnie psychotycznego.3.Nie spenione kryteria dla
schizzfrenii(120)ani te dla ostrego wielopostaciowego zaburzenia
psychotycznego(F 233)).Jeeli urojenia utrzymuj si ponad 3 miesice,
rozpoznanie naley zmieni na utrwalone zaburzenia urojeniowe(FZZ).W
klasyfikacji mona te uywa dodatkowego znaku wskazujcego, czy
zaburzeniom towarzyszy ostry stres.Bilikiewicz(1988)wrd waniejszych
reakcji paranoicznych wymienia:paranoj przeladowcz guchych i
guchoniemych, pieniacz, zazdroci, reformatorsk, wynalazcz i
genealogiczn.Reakcja paranoiczna guchych jest dobrym przykadem dla
zrozumienia powstawania tego typu zaburze.Czowiek traccy such lub
guchy yje w stanie znacznej izolacji, nawet jeli jako potrafi
porozumiewa si z otoczeniem.Wstydzc si swojego kalectwa i chcc je
ukry lub zminimalizowa, ludzie tacy nie chc pyta powtrnie, jeli
czego nie des(yszeli lub nie zrozumieli dokadnie.Skazani s na bardzo
niepen komunikacj, niemono rnicowaniabardziej subtelnych
przekazw i czste pomyki w ich odczytaniu.yj wic w stanie
przewlekego napicia, rozdranienia, podejrzliwoci wobec
innych.Towarzyszy temu nasilone poczucie niszoci, mniejszej wartoci,
a jednoczenie poczucie krzywdy i niesprawiedliwoci losu.Na tym tle
moe dochodzi du zatargw z utoczeniem, zwaszcza jeli jest ono
nietolerancyjne i nieyczliwe.Chory zaczyna bdnie interpretowa
intencje otoczenia, przypisuje mu wrogie zamiary, a wreszcie nabiera
przekonania, e jest obiektem przeladowa.To przekonanie szybko
rozbudowuje si, doprowadzajc do powstania systemu uroje
przeladowczych o charakterze reakcji paranoicznej.Przeniesienie chorego
w inne rodowisko daje ustpienie lub zagodzenie objaww.Stosunkowo
czsto reakcje paranoiczne wystpuj u winiw skazanych na
dugoletnie, czsto doywotnie wizienie.Treci jest w tym przypadku
przekonanie o zbliajcym si uaskawieniu.Szczeglne miejsce wrd

reakcji paranoicznych zajmuje obd u d z i e I on y(folie a deux),

nazywany take paranoj indukowan, klasyfikowany, wedug ICD-10, jako F
24 indukowane zaburzenia urojeniowe.
Kryteria diagnostyczne:1.Dwie
lub wiksza liczba osb podzielaj to samo urojenie lub system
urojeniowy i wspieraj si wzajemnie w tym przekonaniu.2.Pozostaj one w
niezwykle bliskim zwizku.3.S dowody wynikajce z powiza czasowych
lub w kontekcie wydarze, e urojenie zostao indukowane u biernego
czonka(czonkw)paru lub grupy w wyniku kontaktu z czonkiem aktywnym.W
psychozie tj osoba bliska choremu zaczyna wierzy w prawdziwo
wypowiadanych przez niego uroje, a nastpnie zaczyna je sama
wypowiada.Najczciej obie osoby s zwizane bardzo silnym zwizkiem
emocjonalnym, poczonym z izolacj spzeczn.Paranoja udzielona moe
dotyczy wicej ni dwu osb, czasami system unjeniowy chorego
przejmowany jest przez ca rodzin, a nawet spoeczno.Znane s
przykady caych wiosek, zwykle yjcych w znacznej izolacji, ktrych
mieszkacy podzielali przekonania urjeniowe chorej osoby.Objawy psychozy
indukowanej ustpuj zwykle po rozdzieleniu osb, u ktrych ona
wystpia.Paranoja prawdziwa jest psychoz niezwykle rzadk, wystpujc
najczciej w wieku dojrzaym.Jak ju wspomniano, istnieje przekonanie,
e jest to psychoza endogenna, a udzia czynnikw psychospoecznych w
jej powstawaniu jest znacznie mniejszy ni w przypadku reakcji
paranoicznych.Niemniej jednak i w przypadku paranoi prawdziwej swoiste
cechy osobowoci, takie jak podejrzliwo, nieufno, skrywana wrogo
wobec otoczenia oraz lk o zachowanie wasnej autonomii i nadmierne,
kompensacyjne poczucie wasnej wartoci, predysponuj do powstawania
systemu urojeniowego.Kryteria diagnostyczne:Urojenia stanowi wyczn
charakterystyk kliniczn.Nie stwierdza si omamw suchowych w obrazie
klinicznym.Czas trwania uroje wynosi cu najmniej 3 miesice.Brak danych
na temat organicznego uszkodzenia o u n.oraz informacji wskazujcych na
wystpowanie objaww schizofrenicznych.Rozwj w peni wyraonych objawuw
paranoi przechodzi przez kolejne fazy.Pierwsz faz mona nazwa faz
prepsychotyczn.W tym okresie zachowanie chorego charakteryzuje fasada
adekwatnoci, prezentuje si on jako czowiek niezwykle silny, pewny
siebie i niezaleny.Rwnoczenie jednak narasta w nim podejrzenie, e
ludzie s przeciw niemu, e zazdroszcz mu sukcesw, pozycji
talentw.Chory pilnie ledzi otoczenie, wyszukujc dowody potwierdzajce
podejrzenia gboko skrywane przed obcymi, a take najbliszymi.Okres
narastajcej podejrzliwoci i nieufnoci moe trwa rnie dugo,
czasami nawet kilka lat.Przejcie od fazy prepsychotycznej dc w peni
rozwinitych objaww paranoi dokonuje si najczciej pod wpywem
niekorzystnego zdarzenia, godzcego w obraz samego siebie.Pud wpywem
tego wydarzenia nagle powstaje w chorym przekonanie, e jest obiektem
przeladowa i one s odpowiedzialne za jego niepowodzenie.Od tego
momentu aktywnie szuka dowodw potwierdzajcych suszno swoich
unjeniowych przekona i wszdzie znajduje ich potwierdzenie, bdnie
interpretujc zachowanie innych ludzi.Znajduje bardzo wiele dowodw na
to, e przeladowcy s zorganizowani, czuje si obserwowany, ledzony,
wrd.
przechodniw rozpoznaje wrogw po specyficznym ubiorze,
umiechu itp.Zaczyna by przekonany, e jego rozmowy telefoniczne s
podsuchiwane.W stosunku do ludzi staje si niezwykle czujny, nieufny,
co z kolei wywouje rezerw i niech ze strony otoczenia i poprzez
mechanizm bdnego koa nasila objawy.Chory, czujc si otoczony sieci
knowa i przeladowa, zaczyna si broni.W ten sposb z przeladowanego
przeksztaca si w przeladowc.Pocztkowo pisze listy do rnych
instytucji, najczciej policji, dajc ochrony lub zadouczynienia w
postaci ukarania sprawcw, aby wreszcie samemu zaatakowa jednego z
przeladowcw.Czasami atak ten jest bardzo gwatowny i moe doprowadzi

do cikich obrae ciaa, a nawet mierci zaatakowanego domniemanego

wroga.Dla najbliszych bywa to czasami cakowitym zaskoczeniem, poniewa
funkcjonowanie chorego poza sfer pozostajc pod wpywem uroje jest
prawidowe.Chorzy potrafi twrczo pracowa intelektualnie, czasami na
bardzo odpowiedzialnych stanowiskach.Jeli trafiaj do szpitala
psychiatrycznego w tym okresie, to zdarza si, e jasno i precyzja ich
rozumowania, logiczno przytaczanych dowodw, brak innych
objaww(takich jak omamy i zaburzenia emocji)powoduje, e po pierwszej
rozmowie lekarz moe mie wtpliwoci, czy ma do czynienia z czowiekiem
chorym.Dopiero rozszerzanie si po kilku dniach systemu urojeniowego i
wczanie do niego osb z personelu szpitalnego skania psychiatrw do
rozpoznania paranoi.Nie zawsze w wyniku psychozy dochodzi do atakw
agresji, czasami chorzy w sposb niewytumaczalny dla bliskich i
przyjaci zmieniaj miejsca pracy, zamieszkania, zrywaj z
przyjacimi.Wybitny psychiatra amerykaski, Cameron(19851, stworzy
pojcie pseudorodowiska paranoicznego(paranoidpseudocommumty).Jest to
wyimaginowana organizacja osb, ktre s wczone w spisek przeciwko
pacjentowi.Tworzenie si tego pseudorodowiska ma dla osoby chorej na
paranoj wyrane funkcjonalne znaczenie.Fu pierwsze stanowi
wytumaczenie wasnego niepokoju, poczucia frustracji i bezsilnoci, po
drugie-zerodkowujc urojenia na ograniczonej grupie ludzi-powoduje, e
relacje spoeczne z innymi mog by nadal utrzymywane, co chroni chorego
przed nadmiern izolacj.Faza przewleka paranoi moe trwa wiele lat i
tylko od stopnia aktywnoci funkcjonowania spoecznego zaley, jak
szybko i czy w ogle chory zostanie zmuszony do szukania pomocy.Jest
bowiem niewielka szansa na to, e sam zjawi sig u psychiatry, a jeli to
nastpi, cel wizyty sprowadza si najczciej do chci uzyskania
zawiadczenia potwierdzajcego zdrowie psychiczne.Opisana powyej
paranoja przeladowcza jest oprcz paranoi ksobnej jedn z najczstszych
pustaci tej choroby.Zdarza si take paranoja erotyczna wynalazcza,
pieniacza, hipochondryczna.Ich przebieg przypomina opisany wyej a
jedynie tre uroje jest inna.
Rozpoznanie rnicowe. W
rozpoznaniu rnicowym naley przede wszystkim bra pod uwag
schizofreni paranoidaln.
Przemawia za ni wiksza ni w paranoi
dziwaczno wypowiadanych uroje, a szczeglnie urojenia owadnicia i
oddziaywania, obecno.
omamw, zwaszcza obecno zaburze uczu,
schizofrenicznych zaburze my.lenia, autyzmu oraz postpujcego rozpadu
osobowoci.Rwnie urojenia wielkociowe, wystpujce w fazie
maniakalnej choroby afektywnej dwubiegunowej, mog by mylnie
potraktowane jako objaw paranoi wielkociowej(ekspansywnej).Rnicowania
wymaga take wystpowanie zespow paranoicznych w przebiegu
organicznego uszkodzenia orodkowego ukadu nerwowego, naduywania
lekw, padaczki.Szczeglnie trudne do odrnienia od reakcji
paranoicznych s psychozy am(etaminowe.Prawidowa diagnoza choroby
podstawowej przesdza o rozpoznawaniu paranoi lub reakcji paranoicznych.
Leczenie, rokowanie.
Terapia chorych na paranoj i reakcje
paranoiczne sprawia znaczne trudnoci ze wzgldu na brak motywacji tych
osb do leczenia.Z tego powodu, a take z powodu nieufnoci i
podejrzliwoci, przy jednoczesnej jasnoci i precyzji rozumowania oraz
pustawy wyszociowej, paranoicy s niezwykle niewdzicznymi pacjentami
i nawizanie z nimi kontaktu terapeutycznego jest bardzo trudne.We
wstpnym okresie kontakt ten powinien zmierza do zapewnienia
choremu.minimum poczucia bezpieczestwa, a postawy konfrontujce i
wskazujce na chorobliwo przekona urqjeniowych s przeciwwskazane.W
pniejszym okresie chyba najsuszniejsze wydaje si zalecenie, eby nie
omawia z pacjentem jego uroje, a jedynie ograniczy si do
stwierdzenia, e nie podzielamy jegg.przekona.Inni psychiatrzy sdz,

e prby spokojnej konfrontacji z systemem urojeniowym mog pomc

pacjentowi w zmianie jego przekona.Podejmowane s te gruby pzznawczej
psychoterapii uroje.Reasumujc, naley stwierdzi, e wpyw
psychoterapii na zaburzenia paranoiczne, a zwaszcza paranoj, jest
ograniczzny.Due znaczenie w leczeniu, zwaszcza paranoi prawdziwej,
przypisuje si rodkom psychotropowym.Niektrzy s zdania, e
wprowadzenie do lecznictwa neuroleptykw zasadniczo zmienio rokowanie w
rej psychozie.Najczciej stosuje si chlcrpromazyn, rzadziej inne
neuroleptyki, np.haloperydol o przeduonym dziaaniu.Leki te tumi
objawy psychozy, umoliwiajc pacjentowi kontynuowanie normalnego ycia,
jednak po odstawieniu lekw objawy zwykle wracaj.Wobec koniecznoci
przyjmowania neuroleptykw przez cale ycie podjcie takiej decyzji
wymaga wnikliwego rozpatrzenia wskaza.W przypadku reakcji paranzicznych
leki psychotropowe, psychoterapia, a zwaszcza zmiana sytuacji yciowej
chorego mog doprowadzi do ustpienia ob)IWOW. 14.Halucynozy(psychozy
parafreniczne).Adam Bilikiewicz.
Definicja i pozycja nozologiczna.
Z punktu widzenia nozografii psychiatrycznej nie ma rnicy w
obrazie klinicznym midzy para(rent(pn)i halucynoz.Mianem
parafrenii, psychozy parafrenicznej, okrelamy zesp urojeniowo-omamowy
odrniajcy si jednak od schizofrenii paranoidalnej(albo zespou
paranoidalnego)systematyzacj uroje oraz brakiem jakociowych zaburze
toku mylenia w sensie rozkojarzenia, paralogii, objaww rozszczepienia
struktury osobowoci i schizofrenicznych zaburze ycia
uczuciowego(zblednicia emocjonalnego, paratymii, ambiwalencji
uczuciowej itd).Zgodnie z polsk tradycj i pogldami wielu europejskich
psychiatrw rozrniamy przewlek para(renie-psychoz pochodzenia
endogennego-o nieznanej dotd etiologii-oraz zespoy parafreniczne(typu
organicznych halucynoz-por.Klasyfikacj Amerykaskiego Towarzystwa
Psychiatrycznego DSM-IV), powsujce na tle toksycznym, infekcyjnym, w
przebiegu chorb somatycznych i tzw.dysfunkcji mzgu.Kategoria
diagnostyczna, parafrenia"w klasyfikacji DSM-IV nie wystpuje.W
klasyfikacji ICD-I O "para(renta(pna)"pojawia si w
grupie.Uporczywych(utrwalonych, ang.persistem)zaburze
urojeniowych"(FZZ), obok paranoi, psychozy paranoidalnej, stanu
paranoidalnego i sensytywnego zespou odnoszcego(parwzia sewsimu).Nie
rozumiem, dlaczego polska redakcja ICD-10 unika polskiego terminu,
obd"na oznaczenie paranoi?Z historycznego punktu widzenia termin,
para(renta"pochodzi od 1.Kreapelina(1856-l 926), ktry z grupy otpienia
wczesnego(dememiw prwecca), pniejszej schizofrenii, wyodrbni t
psychoz zaliczajc j do, obdu z omamami"(paranoja
hallucinawrid\.Wydzielanie parafrenii jako odrbnej jednostki
nozologicznej jest, mimo jednoznacznego stanowiska Kraepelina, wci
sporne.Ostrone stanowisko wobec parafrenii zaj E.Bleuler, twrca
pojcia, grupa schizofrenii".By skonny zalicza para(renie(w liczbie
mnogiej)do krgu schizofrenii, za czym miaoby przemawia dobre
rokowanie i agodny przebieg tych psychoz.Piszcy te sowa, pozostajc
wierny szkole, w ktrej wyrs, uwaa para(renie za
nieschizofrenicznpsychoz.Podsumowujc-naleaoby poda dwie
nastpujce definicje halucynoz(psychoz parafrenicznych).
Parafenia
endogenna jest przewlek chorob psychiczn, rozpoczynajc si
zazwyczaj midzy 40, a 60, cz.(niekiedy pniej w wieku podeszym),
najczciej u osb wykazujcych cechy osobowoci
cyklotymicznej(symfonicznej), na ktrej obraz skadaj si
usystematyzowane urojenia przeladowcze, odnoszce(ksobne)i omamy
przewanie suchowe, smakowe, wchowe i dotykowe przy zachowanej
strukturze osobowoci, uczucizwoici wyszej i jasnej
wiadomoci.Halucynoza(polski odpowiednik omamica), zesp

parafreniczny, jest psychoz pochodzenia egzogennego(tuksycznegz,

infekcyjnego, zwizanego z chorobami oglnymi itd), ktra moe wystpi
w kadym wieku, ma przebieg ostry lub podostry, na ktrej obraz skadaj
si usystematyzowane urojenia przeladowcze, odnoszce(ksobne)i omamy
wszystkich zmysw, wcznie ze wzrokowymi(w rzadkich postaciach
tzw.halucynozy wzrokowej)przy zachowanej strukturze osobowoci,
uczuciowoci wyszej i jasnej wiadomoci.
Epidemiologia.
Parairenia jest psychoz rozpoznawan do rzadko, w rozpoznaniach
szpitalnych nie przekracza 19.Trudno natzmiast okreli
rozpowszechnienie halucynoz somatogennych ze wzgldu na rne kryteria
diagnostyczne stosowane na wiecie, za w Polsce psychozy te s ujmowane
bd w grupie zaburze alkoholowych, bd wrd innych psychoz.
Obraz
kliniczny. Objawy psychopatologiczne przewlekej parafrenii i zespow
paralrenicznych nie rni si midzy sob istotnie.Obraz kliniczny jest
zwykle bardzo charakterystyczny.Chory zaczyna sysze gosy dochodzce
do niego z ulicy, zza ciany.S to przewanie rozmowy rnych osb,
ktrych tre odnosi si(, w trzeciej osobie')do chorego.Przeladowcy
zmawiaj si, wymieniaj szyderstwa, uywaj przezwisk i
epitetw.Pogbia si w chorych przekonanie, e przeladowcy dybi na
ich ycie.Urojenia, omamy i unjeniowe interpretacje prawidowych
spostrzee sprzgaj si w jedn konsekwentn cao.Gbury nie reaguje
na perswazj, dostarcza, dowody"potwierdzajce jego obawy-s nimi
twierdzenia, e kto wpuszcza gaz przez dziurk od klucza, prbuje go
otru wsypujc trucizn do mleka butelkowego, specjalnie stuka w rury
wodocigowe itd.Oskarenia kierowane s zwykle pod adresem ssiadw lub
najbliszej rodziny.Jedna z moich pacjentek twierdzi z uporem, e
ssiedzi dorobili sobie klucze do jej mieszkania i pod jej nieobecno,
buszuj"w jej pokojach.Niektrzy chorzy wysyaj do wadz pisma z
daniami interwencji lub zabiegaj o zmian mieszkania.Jeden z mzich
pacjenrw, cierpicy na para(renie pn, odczuwajcy rne nie.
(specyficzne dolegliwoci, przypisuje je zwizkom chemicznym
rozpylanym w budynku.Wielokrotnie zwraca si do rnych sub, mJn, do
prezydenta miasta, dustacji sanitarna-epidemiologicznej z prob o
przeprowadzenie ekspertyzy.Zapytany, dlaczego nie skierowa sprawy do
sdu lub prokuratury, owiadczy, e, oni wszyscy s w zmowie".Z biegiem
czasu, pod wpywem perswazji, udaje si chorych z psychoz parafreniczn
namwi na poddanie si leczeniu.Powodem hospitalizacji jest zreszt
przekonanie chorego, e musi si leczy, ze skutkw zbrodniczych dziaa
ssiadw, ktrzy zniszczyli mu nerwy".
Postacie.
Oprcz podziau
nozologicznego psychoz paralrenicznych na para(renie przewlek(,
prawdziw")i zespoy parafeniczne(halucynozy), znane s podziay
nozograficzne, uwzgldniajce przewag lub charakter poszczeglnych
objaww klinicznych.Jeeli urojenia s u chorego wyjtkowo logicznie
spjne i tworz zwarty system taki przypadek zalicza si do parafrenii
systematycznej.Chorzy w przewaajcej liczbie przypadkw s
przygnbieni, stosownie do treci omamw i uroje
przeladowczych.Zdarzaj si jednak bardzo rzadko chorzy wypowiadajcy
urojenia wielkociowe, ktrych nastrj zabarwiony bywa hipomaniakalnie,
za w ich zachowaniu uderza nieadekwwnoi.W tych przypadkach rozpoznaje
si para(renie ekspansywn.Zespoy parafreniczne, zaliczane do
halucynoz, maj zazwyczaj ostry przebieg.Typowym przykadem zespou
parafrenicznego pochodzenia toksycznego jest ostra omamica
alkoholowa(Adlwmosis neum pzauzmm).Psychoza ta wybucha nagle, czasem
poprzedzona jest zwiastunami neurastenicznymi.W obrazie klinicznym
gruje silny lk zwizany z halucynacjami suchowymi i urojeniami
przeladowczymi.Chorzy mog by pobudzeni psychoruchowo, co wymaga
zrnicowania z innymi psychozami, zwaszcza majaczeniem

alkoholowym.wiadomo jest jednak zachowana, chorzy s na og dobrze

zorientowani we wszystkich kierunkach.Podobny ostry przebieg maj
zespoy parafreniczne na tle niewydolnoci krenia, chorb infekcyjnych
itd.Objawy halucynoz przewanie szybko ustpuj, rzadziej przechodz w
stan przewleky.Przyczyn ostrej halucynozy z omamami wzrokowymi moe
by deprywacja sensoryczna u chorych po niektrych operacjach
okulistycznych(halucynoza wzrokowa, oltalmopatyczna).Szczegln posta
psychozy parafrenicznej stanowi te halucynoza dotykowa,
pasoytnicza(niektrzy autorzy zaliczaj t psychoz dc zespow
urojeniowychobd pasoytniczy).Chory odczuwa omamowa, drce w skrze
pasoyty".Przypadkowe wykwity skrne lub lady zadrapa naskrka maj
lekarza przekona o prawdziwoci jego twierdze.Jeden z obserwowanych
przez nas chorych rysowa, robaki", ktre, czul"pod skr-ksztatem
przypominay ameb o wyduonym tuowiu.Pacjent ten uchyla si od
odpowiedzi, czy widzia, te robaki"na wasne oczy.Daleko posunity
bezkrytycyzm niektrych chorych moe mie zwizek z objawami
rozwijajcego si rwnolegle zespou otpiennego(zwaszcza parafrenii
pnej).
Rokowanie. Znacznie lepsze rokowanie dotyczy zespow
parafrenicznych, zwaszcza ostrych halucynoz.
Przewleka,
prawdziwa"parafrenia trwa czasem kilka tygodni, czasem.wiele miesicy i
duej.Na czas trwania tych psychoz ma oczywicie wpyw nowoczesna
psychofarmakorerapia.Znaczne nasilenie objaww stopniowo sabnie,
pojawia si poczucie przebytcj choroby oraz-w pocztkowym okresie
leczenia skonno do przemilczania(dysymulowania)uroje i omamw, a
wreszcie wszystkie objawy psychopatologiczne ustpuj i chory osiga
remisj.U niektrych chorych trwa do dugu przekonanie, i wszystkie
wydarzenia(psychotyczne)istotnie miay miejsce, lecz przeladowcy
odstpili obecnie od swoich niecnych dziaa i zamiarw.Stan ten, o
cechach, tzw.psychozy.rezydualnej, pod wpywem podtrzymujcych dawek
lekw przeciwpsychotycznych(neuroleptykw), daje si z czasem opanowa.
Rnicowanie.
W systematyce chorb psychicznych parafrenia i
zespoy parafreniczne powinny by usytuowane midzy schizofreni
paranoidaln a paranoj.Niestety w przytoczonych na wstpie systemach
diagnostyczna-klasyfikacyjnych parafrenia w ogle si nie pojawia albo
jest zaliczana do zespow urojeniowych(ICD-IO), z czym piszcy te sowa
nie moe si zgodzi.Od psychoz paranoidalnych rni t grup psychoz
zwarta osobowo, bardzo dobra czno uczuciowa(syntonia)i
usystematyzowany charakter uroje.Parafrenia rni si od paranej
obecnoci omamw, a take, co podkrelaj niektrzy autorzy, lekko
postpujcym przebiegiem.Paranoja po duszym czasie zatraca napicie
afektywne.Niekiedy nie jest spraw atw rozstrzygnicie problemu
rnicowego midzy interpretacj urojeniow dozna dotykowych a
halucynacjami(w halucynozie dotykowej, pasoytniczej).Rzadkie przypadki
omamicy wzrokowej wymagaj rnicowania z zespoem
majaczeniowym.Przeciwko dzimww wiadczy zachowana wiadomo.Ten
argument przemawia te przeciwko czeniu halucynozy z majaczeniem w
jedn psychoz, jak to sugeruj niektrzy autorzy.Jest oczywicie
moliwe wystpienie mieszanej psychozy, np.w przebiegu alkoholizmu,
kiedy do trwajcej od kilku tygodni halucynozy dzlczy si zstry zesp
majaczeniowy(dzYeiam tremem). 15.
Choroby afektywne.
Stanisaw
Puyski.
Definicja i pozycja nozologiczna.
Termin, choroby
afektywne"odnosi si do grupy zaburze psychicznych o etiologii
endogennej, w przebiegu ktrych wystpuj okresowo(niekiedy regularnie i
cyklicznie)zaburzenia nastroju, emocji i aktywnoci w pustaci zespow
depresyjnych(nazywanych depresj endogenn), u czci osb za pojawiaj
si rwnie zespoy maniakalne.W psychiatrii europejskiej termin ten
jest rwnoznaczny z pojciem, psychoza maniakalna-depresyjna"lub,

cyklofrenia"Na podstawie bada klinicznych i genetycznych wyodrbniono

dwie grupy chorb afektywnych:chorob afektywn dwubiegunow, w ktrej
przebiegu obserwuje si zespoy depresyjne i maniakalne, oraz
jednobiegunow-wycznie z zespoami depresyjnymi w jej
przebiegu(zaburzenia depresyjne nawracajce).Do chorb afektywnych
naley wikszo przypadkw tzw.melancholii inwolucyjnej oraz cz
psychozy schizoafektywnej.Najnowsze badania, zwaszcza genetyczne,
wskazuj, e choroby zarwno afektywna jedno-, jak i dwubiegunowa nie
speniaj kryteriw jednostek nozologicznych.
Rozwj koncepcji w
zarysie historycznym.
Pierwsze opisy depresji, odpowiadajcej
wspczesnym koncepcjom depresji endogennej, zawieraj prace
Hipokratesa, twrcy terminu "melancholia".Szczegowy opis
depresji(melancholii)poda Aretqjos z Kapadocji.R.Burtcn w
wwrzmiimelmc*zM(1612)zamieci wnikliwy opis depresji oraz osobowoci
przed chorobowej, ktry w zarysie odpowiada obecnym charakterystykom
osobowoci pacjentw z chorob afektywn jednobiegunow.Autor opisa te
rodzinne I wystpowanie melancholii.Prekursorem nowoczesnej klasyfikacji
chorb afektywnych by J.P.Faber, ktry wnikliwie opisa depresje oraz
stany mieszane.Chorob, w ktrej wystpuj zarwno zespoy depresyjne,
jak i maniakalne(czsto naprzernienne)nazwa "folie circulaire"(I 8543.
E.Kraepelm stworzy podstawy wspczesnych koncepcji chorb
afektywnych, jako chorb o przyczynach endogennych.Jest autorem
koncepcji psychozy maniakalna-depresyjnej, jako jednostki nozologicznej
o etiologii endogennej.Zmiana koncepcji psychozy maniakalna-depresyjnej
jako jednostki chorobowej wie si z badaniami K.Leonharda(1957-l 966),
ktry wykaza, e cech osobowoci osb z dwubiegunowym przebiegiem
choroby i ich krewnych ujawniaj istotne rnice w porwnaniu z osobami
z chorob afektywn jednobiegunow(depresja nawracajca).J.Angst(1966)i
G.Perris(1966)stwierdzili liczne istotne odrbnoci w przebiegu choroby
afektywnej dwubiegunowej i jednobiegunowej.Wykazali, e z punktu
widzenia genetycznego obie choroby rni si istotnie.Badania
prowadzone w minionym wierwieczu dostarczyy licznych dowodw, e obie
wymienione choroby nie s jednorodnymi schorzeniami
psychicznymi(jednostkami nozologicznymi), lecz grupami zaburze o rnym
przebiegu, rokowaniu, a prawdopodobnie rwnie o rnych przyczynach i
rnej patogenezie.Okolicznoci te legy u podstaw nowych koncepcji
klasyfikacyjnych chorb afektywnych, ktre znalazy wyraz w dwch
najnowszych systemach klasyfikacyjnych o zasigu midzynarodowym,
mianowicie w Klasyfikacji Amerykaskiego Towarzystwa Psychiatrycznego,
znanej pod skrcon nazw DSM-IV, oraz w Midzynarodowej Statystycznej
Klasyfikacji Chorb i Problemw Zdrowotnych, w skrcie ICD-10, (10,
wersja opracowana przez wiatow Organizacj Zdrowia).W klasyfikacji
DSM-IV wyodrbniono nastpujce podstawowe grupy zaburze
nastroju(ang.mood disordersk 1.Zaburzenia depresyjne, w tym:due
zaburzenia depresyjne(nawracajce zaburzenia afektywne, w ktrych
wystpuj zespoy depresyjne o wyranym nasileniu klinicznym, major
depressive episode'):zaburzenia Jystymiczne(utrzymujce si dugo
zaburzenia nastrqjuwpostaci stanuw subdepresji).2.Zaburzenia
dwubiegunowe:naweacajce zaburzenia afektywne, w ktrych wystpuj
zespoy depresyjne i stany maniakalne(typ I zaburze dwubiegunowych)albo
depresje i stany hipomanii(typ li zaburze).Szczegln odmian zaburze
dwubiegunowych s zaburzenia cyklotymiczne, w postaci dugo(lub
stale)utrzymujcych waha nastroju(subdepresja-hipomania).3.Zaburzenia
afektywne zwizane z chorobami somatycznymi, schorzeniami organicznymi
u, u, n., uzalenieniami.W DSM-IV sprecyzowano kryteria rozpoznawania
zespow depresyjnych typowych(, major depressive episode'), zespow
maniakalnych oraz hipomaniakalnych.W ICD-10 klasyfikacja zaburze

afektywnych(ang.:moud disorders)wykazuje szereg cech wsplnych z DSM-IV,

jednak s rwnie rnice.Do podstawowych grup zaburze zaliczone
1.Zaburzenia afektywne dwubiegunowe.2.Zaburzenia depresyjne nawracajce.
Zaburzenia afektywne utrwalone, w postaci zaburze cyklotymicznych
i dystymicznych.Wyodrbniono ponadto 4.Epizod maniakalny oraz S.Epizod
depresyjny.Zaburzenia nastroju wystpujce w przebiegu chorb
somatycznych, schorzeorganicznych o, u, n., uzalenie-s rozpatrywane
w innych dziaach klasyfikacji nie za w grupie, mood disorders".
Etiologia i patogeneza. Etologia i patogeneza chorb afektywnych
nie s w peni poznane.Obie grupy chorb wystpuj rodzinnie,
kilkanacie razy czciej u osb blisko spokrewnionych, co sugeruje
uwarunkowania genetyczne.U krewnych pierwszego stopnia osb z chorob
afektywn dwubiegunow pojawia si ten sam rodzaj choroby, u krewnych
probandw z chorob jednobiegunow stwierdza si oba typy zaburze
afektywnych.Najnowsze badania genetyczne, w ktrych zastosowano techniki
genetyki molekularnej, wskazuj na to, e choroba afektywna dwubiegunowa
nie jest schorzeniem homogennym i obejmuje co najmniej dwie grupy
chorb:jedna, w ktrej dziedziczenie jest typu autosomowego(miejsce
genowe znajduje si prawdopodobnie w krtszym ramieniu chromosomu I I),
i druga, ktrej transmisja genetyczna jest sprzona z pci(miejsce
genowe w chromosomie X).Oznacza to, e w takich przypadkach chorob moe
przekaza matka crce lub synowi, natomiast ojciec wycznie
curce.Wykazano, e-oprcz czynnikw cile genetycznych-du rol w
ujawnianiu choroby odgrywaj czynniki rodowiskowe.Patogeneza depresji i
manii jest wizana z okresowo pojawiajcymi si zaburzeniami czynnoci
ukadu limbicznego, podwzgrza i ukadu siarkowatego, jako nastpstwa
zakce przekanictwa, m in.w neuronach noradrenergicznychi
serotoninergicznych.Liczne przesanki wskazuj, e rwnie inne typy
neuronw(dopaminergiczne, gabaergiczne, cholinergiczne)s wczone w
proces patogenezy.Leki przeciwdepresyjne i neuroleptyczne(stosowane w
leczeniu manii)wywieraj regulacyjny wpyw na funkcj neuronw
monoaminergicznychmzgu-pierwsza grupa lekw dziaa noradrenergicznie i
sernoninergicznie, a neuroleptyki wpywaj przeciwdopammowo i
noradrenulitycznie.U duego odsetka chorych(3 O-O%)pocztek chorb
afektywnych oraz kolejne nawroty depresji i manii s poprzedzane
rnorodnymi sytuacjami stresowymi.Mona tu wyodrbni stresy typu
somatycznego(nazywane te czynnikami egzogennymi)oraz stresy
psychiczne(rnorodne wydarzenia yciowe).Czynnikom tym przypisuje si
znaczenie wyzwalajce(precypitujce)pojawienie si depresji lub manii.Do
stresw somatycznych naley przede wszystkim pord, ktry jest
najczstszym czynnikiem egzogennym wyzwalajcym pierwsz faz afektywn
u kobiet.Inne sytuacje stresowe to:zaburzenia hormonalne, zakaenia,
urazy czaszki oraz niektre leki, mJn, rezerpina, leki I-adrenolitycz.
ne, o-metylodopa, preparaty hormonalne zawierujce steroidy
nadnerczowe, doustne rodki antykoncepcyjne.Do stresw psychicznych
nale gwnie straty i zawody emocjonalne(m in.zgon bliskiej osoby,
rozwd), zmiana rodowiska(migracja, emigracja, zmiana pracy),
niepowodzenia materialne, niekiedy sukces(np.awans).Oprcz podejcia
biologicznego, opracowano koncepcje uwzgldniajce psychospoeczne
uwarunkowania cherub afektywnych, zwaszcza cheruby
jednobiegunowej.Kognitywny mzdel depresji, opraczwany przez A.Becks,
zakada, e osoby, u ktrych wystpuj zespoy depresyjne, jeszcze przed
zachorowaniem przejawiaj swoiste zaburzenia w zakresie wiedzy o sobie w
postaci negatywnego obrazu swojej osoby, negatywnych ocen wasnych
dowiadcze i postpowania, negatywnej oceny przyszoci.Negatywny obraz
siebie wyraa si w niskiej samoocenie, poczuciu malej wartoci,
niewiary we wasne siy i moliwoci.Osoby takie oceniaj negatywnie

swoje postpowanie, wysiki i szanse.Sdz, e cokolwiek czyni, nie

moe to przynie sukcesu, s przekonani, e zawsze s na straconej
pozycji, z gry skazani na przegran, a ich postaw yciow najlepiej
charakteryzuje angielski zwrot, laser".Taki obraz wiedzy o sobie i
otaczajcym wiecie w pewnych sytuacjach staje si przyczyn pojawienia
si nastroju depresyjnego i lku.W modelu tym pierwotne zaburzenie
dotyczy mylenia(specyficzny pogld na siebie i relacje z otaczajcym
wiatem), natomiast zaburzenia nastroju(depresja)s wtrne:jednak z
chwil pojawienia si depresji nastpuje indukcja obu zjawisk, co
prowadzi do wystpienia depresyjnych zaburze mylenia, nihilistycznych
ocen, myli i tendencji samobjczych.Badania osobowoci przedchorcbowej
wykazady, e cheruba afektywna dwubiegunzwapojawia si czciej u osb z
takimi cechami, jak ekstrawersja, syntonia, cyklotymia(skonno do
agodnych wahu nastroju i aktywnoci).U osb z chorob jednobiegunow
dominuj takie cechy, jak introwersja, schizotymia:ich osobowo
przedchorzbowa jest czsto nazywana, melancholiczn". Rozpowszechnienie
chorb afektywnych.
Chorobowo z powodu chorb afektywnych(w wskim
rozumieniu tego terminu)jest zceniana na I-4%w cigu roku, ich
rzzpowszechnienie znacznie zwiksza si w grupie osb, ktre
przekroczyy 45, r.Choroby afektywne wystpuj 2-3 razy czciej u
kobiet ni u mczyzn.Rzzpowszechnienie grupy zaburze afektywnych
szacuje si na 10-159.Choroby i zaburzenia afektywne s czsto nie
rozpoznawane i nie leczone.
Obraz kliniczny depresji i
manii.Depresja.Depresje wystpujce w przebiegu chorb afektywnych s
czsto(zwaszcza w Europie)okrelane mianem, depresji endogennej"lub,
depresji typu endogennego".
Odpowiednikiem(chocia nie ma tu znaku
rwnoci)depresji endogennej, .
sigajcej znaczne nasilenie
kliniczne, o obrazie typowym jest termin diagnosyczny:, dua(lub
wielka)depresja"-w klasyfikacji DSM-IV lub, epizod lepresyjny"c rednim
lub znacznym nasileniu, -w klasyfikacji ICD-10.W kocowej czci tego
podrozdziau podano kryteria diagnostyczne epizodu lepresyjnego wedug
DSM-IV.W lecznictwie psychiatrycznym, zwaszcza szpitalnym, czciej
spotyka si ypowe, w peni rozwinite turmy depresji, w ktrych objawy i
cechy zespou lepresyjnego osigaj znaczne nasilenie i s zwykle
zauwaane przez chorego jego otoczenie, dostrzega je ruwnie lekarz.W
poradniach, zwaszcza innych ni ioradnie zdrowia psychicznego, mamy
czsto do czynienia z porunnymi deprejami, nierzadko atypowymi, w
ktrych wystpuj jedynie pewne cechy zespou lepresyjnego i czstz
brakuje charakterystycznych zaburze nastroju.Stany takie:zsto
sprawiaj trudnoci diagnostyczne.Obie grupy zespow depresyjnych
imawiamy oddzielnie.
Jepresja endogenna(typowa)epizod depresyjny o
znacznym nasileniu, dua depresja)Jbraz kliniczny obejmuje szereg
charakterystycznych cech nazywanych re ibjawami lub cechami
podstawowymi albo osiowymi, ktre stanowi poniekd jdro"'zespou, oraz
liczne nieswoiste objawy wtrne, bdce prawdopodobnie eakcj osobowoci
chorego na pojawienie si objaww podstawowych.Do objaww osiowych,
ktre prawdopodobnie wynikaj z podstawowych nocesw patogenetycznych
lecych u podoa zespou, nale:1.Obnienie podstawowego
nastroju(depresja jako objaw).2.Osabienie tempa procesw psychicznych i
ruchowych, nazywane zahamowaniem psychoruchowym.3.Objawy somatyczne i
zaburzenia rytmw bioloyicznych.4.Lk.Obnienie podstawowego nastroju
jest przeywane jako stan smuru, przygnbienia, niemznoci odczuwania
radoci, szczcia, satysfakcji:niekieyjest to zobojtnienie, ktre
charakteryzuje niezdolno do przeywania zarwnoczucia radoci, jak i
smutku.Osabienie tempa procesw psychicznych i ruchu jest te
nazyvaneobnieniem napdu psychoruchowego lub zahamowaniem.Przejawem
tych aburze jest jednostajne spuwolnienie tempa mylenia, osabienie

pamici, oczucie niesprawnoci intelektu, spowolnienie ruchw

lokomocyjnych, niekiedy rzadko)cakowite zahamowanie
ruchowe(osupienie).U niektrych chorych, *lwnie z chorob afektywn
jednobiegunow, zahamowanie ruchowe nie wy tepuje, zamiast tego pojawia
si niepokj lub podniecenie ruchowe.Stan taki czy si z duym
lkiem.Zahamowanie ruchowe i niepokj mog wystpowa
aprzemiennie.Objawy somatyczne i zaburzenia rytmw biologicznych s
rzejawem zaburze funkcji regulacyjnych podwzgrza i tworu
siatkowego.Due naczenie diagnostyczne wykazuj zwaszcza zaburzenia
rytmu snu i czuwania.V praktyce klinicznej obserwuje si dwa warianty
tych zaburze:jeden, w ktrym.
wystpuje znaczne skrcenie snu
nocnego, spycenie snu(wielokrotne budzenie si w nocy)i wczeniejsze
budzenie si rano, oraz drugi, ktry charakteryzuje zwikszona potrzeba
snu(zwikszona liczba godzin snu nocnego, senno w dzie).Wariant
pierwszy(czstszy)wystpuje w obu postaciach chorb afektywnych, wariant
drugi stwierdza si gwnie w chorobie afektywnej dwubiegunowej, czsto
w parze z zahamowaniem ruchowym.Inne przejawy zaburze rytmu
okuodobowego to charakterystyczne wahania samopoczucia w cigu dnia,
mianowicie we wczesnych godzinach chorzy czuj si najgorzej, a objawy i
cechy zespou depresyjnego wyranie narastaj:po poudniu, zwaszcza
wieczorem, samopoczucie wyranie si poprawia.Zmiany funkcji podwzgrza
s przyczyn zaburze cyklu miesiczkowego(do zaniku krwawie
wcznie)oraz wystpujcego mniej wicej u 50%chorych braku hamowania
wydzielania kortyzulu przez deksametazon z towarzyszc
hiperkunyzulemi.Przejawem zaburze ukadu autonomicznego pochodzenia
orodkowego s liczne dolegliwoci i zaburzenia somatyczne, m 3
n.napicioweble gowy umiejscowione w okolicy karku, potylicy lub ble
opasujce gow(kask), zaparcia, wysychanie bon luzowych jamy
ustnej.Charakterystyczny jest rwnie brak aknienia oraz zmniejszenie
masy ciaa(niekiedy znaczne).L k wystpujcy w depresji, nazywany
lkiem wolnopyncym, utrzymuje si niemal stale, wykazuje falujce
nasilenie, moe osign znaczne rozmiary i ujawnia si w sferze
ruchowej(podniecenie)lub w postaci stanw paniki.Czsto jest przez
chzrych umiejscawiany w okolicy przedsercowej lub nadbrzuszu(lk
prekordialny).Chocia lk wystpuje bardzo czsto, jego patogeneza nie
jest znana, w szczeglnoci nie jest jasne, czy wynika on wprost z
podstawowych procesw patogenetycznych depresji, czy te jest zjawiskiem
wtrnym.Doi pospolite zjawisko stanowi dysforia, ktrej przejawem s
takie objawy, jak nastrj gniewliwy, zniecierpliwienie,
rozdranienie.Dysforia stosunkowo rzadko jest przyczyn powaniejszych
konfliktw z otoczeniem, czciej bywa rdem agresji skierowanej
przeciwko sobie(autoagresja)i ma znaczenie przy podejmowaniu prb
samobjczych.Liczne objawy, ktre czsto obserwuje si w depresji
endogennej, s psychologicznie zrozumiaymi nastpstwami opisanego
stanu.S to m in.zaburzenia treci mylenia, w ktrym dominuj sdy
depresyjne, takie jak:depresyjna negatywna ocena siebie, swojego
postpowania, zdrowia, pesymistyczna ocena teraniejszoci i
przyszoci, perspektyw yciowych.Granica midzy opisanym obrazem
mylenia i sdami typu urojeniowego nie jest ostra.O urojeniach mwimy
wtedy, gdy tre ocen depresyjnych odbiega w sposb racy cd
realiw(urojenia katastroficzne, nihilistyczne, hipochondryczne,
urojenia grzesznoci, winy, kary).Urojenia wystpujce w depresji s
zaliczane do uroje wtrnych, wynikaj bowiem z obnionego nastroju,
poczucia winy i lku, wikszo daje si wytumaczy w sposb zrozumiay
psychologicznie"(a cilej, psychopatolcgicznie').Do rzadziej
obserwowanych zaburze mylenia nale myli natrtne, natrtne impulsy
lub czynnoci.S tu nawracajce wbrew woli chorego myli lub impulsy o

przykrej treci, ktre rodz lub nasilaj poczucie winy,

grzesznoci(np.myli o treci blunierczej, myli o zrobieniu krzywdy
osobie bardzo bliskiej i inne).
Zaburzenia funkcjonowania chorych w
grupie spoecznej(rodzinie, miejscu pracy), czsto bardzo wyrane, s
rwnie wtrne w stosunku do objaww podstawowych.Utrata zainteresowa
wiatem zewntrznym, abulia, poczucie niesprawnoci
psychicznej(zwaszcza intelektualnej)i fizycznej, poczucie cigiegz
zmczenia, skoncentrowanie si na przeyciach depresyjnych s przyczyn
izolowania si od otoczenia:wystpuje take osabienie lub zerwanie
kontaktw z ludmi.Liczni chorzy nie s w stanie wykonywa pracy
zawodowej, podoa obowizkom domowym, a niekturzy nie mog zaspokaja
elementarnych potrzeb yciowych.W skrajnym nasileniu moe to stanowi
zagroenie dla ZyCl 3.Czste w depresji zniechcenie do ycia, myli,
ruminacje i prby samobjcze s logiczn konsekwencj opisanego stanu i
chocia nie stanowi zjawiska specyficznego dla omawianego zespou,
nale do najwaniejszych problemw klinicznych zwizanych z chorobami
afektywnymi.Zamachy samobjcze s przyczyn zgonu 15-25%chorych, u
ktrych rozpoznano choroby afektywne.Przebieg depresji, jej
poszczeglnych cech i objaww wykazuje du rnorodno.U czci osb,
gwnie z chorob afektywn dwubiegunow, zesp depresyjny pojawia si
nagle, w okresie kilku dni(niekiedy jednej doby)osiga znaczne
nasilenie, w podobny sposb moe ustpowa.Czciej objawy narastaj
stopniowo, w okresie kilkunastu dni, a nawet tygodni.Najpierw pojawia
si obnienie nastroju, zmniejszenie napdu psychoruchowego, zaburzenia
snu, lk, zaburzenia wegetatywne, pniej u czci chorych wystpuj
urojenia depresyjne, due zmiany aktywnoci zoonej, co skania do
przypuszcze, e objawy wtrne s przejawem "reakcji"osobowoci chorych
na obecno objaww podstawowych.U osb z powolnym pocztkiem choroby
czsto obserwuje si te stopniowe jej ustpowanie.Nasilenie depresji i
jej poszczeglnych cech wykazuje due runice zarwno u poszczeglnych
osb, jak i u tego samego chorego w czasie kolejnych nawrotw.Pewne
znaczenie odgrywa tu wiek, mianowicie u osub modych depresja czciej
przebiega agodnie, nie osiga duego nasilenia, natomiast w okresie
inwolucji i w wieku podeszym czciej wystpuje duy lk i niepokj
ruchowy, urojenia depresyjne, nierzadko o treci absurdalnej.Pewne
znaczenie maj rwnie cechy osobowoci chorych, dotyczy to zwaszcza
wystpowania wtrnych cech depresji(zaburze mylenia, zaburze
funkcjonowania w rodowisku).Zmiany organiczne w orodkowym ukadzie
nerwowym na og wi si z ciszym obrazem klinicznym
depresji.Badania obrazu klinicznego zespow depresyjnych w chorobie
afektywnej dwubiegunowej i jednobiegunowej(zaburzenia depresyjne
nawracajce)na og zgodnie wskazuj, e w pierwszej grupie zaburze
czciej wystpuje depresja typowa(obecne s gwnie objawy podstawowe,
niezbyt nasilony lk, umiarkowane zahamowanie, zwykle bez uroje)oraz
depresja, w ktrej obrazie klinicznym dominuje zahamowanie i zaburzenia
snu w postaci hipersomni, w zaburzeniach depresyjnych nawracajcychczsto wystpuje depresja z duym lkiem, niepokojem i bezsennoci oraz
depresja z urojeniami. I U-Psychiatria. Kryteria diagnostyczne
duej(wielkiej)depresji wedug DSM-IV.Wystpowanie czne co najmniej
piciu z wymienionych objaww przez okres 2 tygodni:stanowi to istotn
zmian w porwnaniu z poprzednim sposobem funkcjonowania osoby
chorej:przynajmniej jednym z tych objaww jest albo(1)obnienie
nastroju, albo(2)utrata zainteresowa lub odczuwania przyjemnoci.(Nie
s tu zaliczane objawy wywoane w sposb oczywisty stanem fizycznym,
omamy i urojenia niezgodne z nastrojem, inkoherencja oraz wyrane
rozkojarzenie)1.Obnienie nastroju tu modocianych i dzieci moe to by
draliwo)wystpujce niemal codziennie przez wiksz cz dnia,

zarwno stwierdzane subiektywnie, jak i dostrzegane przez

otoczenie.2.Wyrane zmniejszenie zainteresowa niemal wszystkimi
czynnociami oraz zwizanego z tym uczucia przyjemnoci, wystpujce
niemal codziennie(zarwno podawane przez chor osob, jak i potwierdzane
obserwacjami innych, ktrzy opisuj je jako trwajc przez wikszo
czasu apati).Znaczny spadek lub wzrost masy ciaa, nie zwizany ze
stosowaniem diety(np.5%masy ciaa w cigu miesica), bd niemal
codzienny wzrost lub spadek aknienia(u dzieci naley wzi pod uwag
niemono uzyskania oczekiwanego, tj.prawidowego przyrostu masy
ciaa).Bezsenno lub nadmierna senno, wystpujce niemal
codziennie.Podniecenie lub spowolnienie psychoruchowe, wystpujce
niemal kadego dnia(widoczne dla innych, a nie tylko odczuwane, albo te
subiektywne poczucie niepokoju lub spowolnienia).Uczucie zmczenia lub
utrata energii niemal codziennie.Poczucie wasnej bezwartoci lub nie
uzasadnionej winy(niekiedy urojenia winy), wystpujce niemal kadego
dnia(chodzi nie tylko o robienie sobie wyrzutw czy poczucie winy z
powodu choroby).Zmniejszenie sprawnoci mylenia, zaburzenie skupienia
uwagi bd niemono podjcia decyji, wystpujce niemal
codziennie(zarwno w ocenie subiektywnej, jak i w obserwacjach
otoczenia).Nawracajce myli o mierci(nie tylko obawy przed mierci),
nawracajce myli samobujcze bez okrelonego planu, podejmowanie prb
samobjczych bd posiadanie planu popenienia samobjstwa.Wykluczenie
czynnikw somatycznych lub organicznych, odpowiedzialnych za powstanie
lub utrzymywanie si zaburzenia.Zaburzenie nie stanowi zrozumialej
reakcji na mier ukochanej osoby(niepowikana aoba).Uwaga:Jeeli
aoba si przedua, a take gdy doczaj si takie objawy, jak
chorobliwe poczucie wasnej bezwartoici, zamiary samobjcze, wyrany
spadek wydolnoci uraz spowomienie psychoruchowe, to naley podejrzewa
depresj endogenn.G.W adnej z faz choroby nie wystpoway ani omamy,
ani urojenia przez okres 2 tygodni, i to bez towarzyszcych wyranych
zaburze nastroju(tzn.przed wystpieniem zaburze nastroju lub po ich
ustpieniu).
Kryteria diagnostyczne depresji typu
melancholijnego(melancholii)wedug DSM-IV.Obecno co najmniej piciu z
poniszych objaww:1.Utrata zainteresowa lub brak odczuwania
przyjemnoci, zwizane z kad lub prawie kad czynnoci.2.Brak
reakcji na bodce bdce zwykle rdem przyjemnoci(nie wystpuje nawet
przejciowa poprawa samopoczucia, gdy zdarzy si co
dobrego).3.Regularne pogarszanie si objaww depresji w godzinach
rannych.4.Wczesne budzenie si(zwykle 3 godz, przed normalnym
czasem).S.Zahamowanie lub podniecenie psychoruchowe(wyraajce si tylko
w skargach subiektywnych).6.Znaczna utrata aknienia lub wyrany spadek
masy ciaa(np.ponad 5'%masy ciaa w miesicu).7.Brak wyraniejszych
zaburze osobowoci przed wystpieniem pierwszej fazy depresji
endogennej.8.W przeszoci wystpia co najmniej jedna faza depresji
endogennej, zakoczona cakowitym lub prawie cakowitym powrotem do
zdrowia.9.W przeszoci stwierdzono korzystne efekty terapeutyczne po
stosowaniu odpowiedniego biologicznego leczenia przeciwdepresyjnego,
takiego jak np.mjpiercieniowe leki przeciwdepresyjne, terapia
elekuowsuzsowa, inhibitory MAO, sole litu(cyt, za I polskim wydaniem
M.1.Kapan i 8.J.Sadock:Psycnmna Uimczna, red, przekadu S.Sidorowicz).
Depresje poranne(subdepresja, depresje maskowane, depresja
atypowa).Termin ten jest stosowany w odniesieniu do takich zespow
depresyjnych, ktrych wszystkie objawy podstawowe i wtrne s mao
nasilone(subdepresja), bd zespow, w ktrych depresja jaku objaw
podstawowy nie wystpuje(albo jest trudna do wykrycia), jej miejsce za
zajmuj(a cilej-wysuwaj si na)pierwszy plan obrazu klinicznego)inne
objawy i cechy zespou depresyjnego.i Niekiedy jest to jedna grupa

objaww(np.zaburzenia snu, ble gowy, przewlekle utrzymujcy si lk,

natrctwa).Takie atypowe zespoy depresyjne s nazywane, depresj
maskowan"(dla podkrelenia, e endogenny zesp depresyjny jest
maskowany przez inne objawy), ekwiwalentem depresji(co ma oznacza, e
zamiast depresji pojawia si inny objaw lub cecha).Depresje poranne mog
by samodzielnymi postaciami klinicznymi nawrotu choroby afektywnej, s
te wstpn faz lub zejciem typowego zespou, niekiedy dugo
utrzymujc si.Najczstsz mask depresji endogennej, z powodu ktrej
chorzy zgaszaj si po pomoc, to bezsenno, a cilej znaczne
skrcenie snu nocnego, z wczesnym budzeniem si, rzadziej jest to
nadmierna senno.Czsto mask depresji s zespoy, w ktrych gwnym
objawem jest przewleky lk lub lk wystpujcy napadowa.Gdy w obrazie
klinicznym dominuj objawy psychopatologiczne. i behawioralne lku,
zwykle o falujcym nasileniu, wtedy obraz zespou przypomina nerwic
lkow i tak czsto bywa rozpoznawany.Gdy dominuj zaburzenia ukadu
autonomicznego, na pierwszy plan obrazu klinicznego wysuwaj si
rnorodne zaburzenia psychofizjologiczne, gwnie dotyczce narzdu
krenia(np.zesp prewdwgina pectns)lub przewodu pokarmowego(stany
spastyczne i inne).Trzecia grupa to rnorodne zespoy blowe, mJn, ble
gowy(takie jak w typowej depresji endogennej), ble w obrbie
niektrych nerww obwodowych(nerw trjdzielny, kulszowy i inne).Ze
cile, psychopatologicznych"masek depresji naley wymieni zesp
natrctw.Podejrzenie endogennych uwarunkowa tego zespou pojawia si
wtedy, gdy wystpuje okresowo, u osb nie wykazujcych
anankastycznychcech osobowoci, pomidzy nawrotami za s okresy
cakowicie wolne od natrctw.Depresje atypowe mog rwnie przybiera
obraz jadowstrtu(anorewa)ze znacznym zmniejszeniem masy
ciaa.Subdepresja bywa przyczyn naduywania alkoholu i lekw.Cz
przypadkw tzw.opilstwa okresowego(dipsomnia)oraz okresowego naduywania
lekw nasennych, przeciwblowych lub anksjolitycznychwie si z
nawrotami fazy depresyjnej i prbami agodzenia istniejcych
dolegliwoci(zego samopoczucia, dyskomfortu somatycznego, blu lub
bezsennoci).Chorzy z depresjami porannymi(maskowanymi,
atypowymi)jedynie sporadycznie zgaszaj si do psychiatrw, zwykle
korzystaj z pomocy lekarzy innych specjalnoci, ktrzy rzadko ustalaj,
e pierwotn przyczyn skwg i dolegliwoci jest depresja.Udzielaj
zwykle doranej pomocy objawowej, stosujc leki anksjolityczne, nasenne,
przeciwblowe.Waciw i czsto skuteczn metod pomocy s leki
przeciwdepresyjne(zarwno tr(piercieniowe, jak i nowe)stosowane w
dawkach terapeutycznych przez waciwy okres czasu.Naley jednoczenie
przestrzec przed rozpoznawaniem depresji maskowanych er iawmmwr,
wycznie na podstawie stwierdzonej skutecznoci leku
przeciwdepresyjnego.Nieodzownym warunkiem rozpoznawania omawianych
postaci klinicznych depresji jest wykluczenie innych przyczyn
dolegliwoci chorych, zwaszcza..somatycznych(chorb narzdu krenia,
przewodu pokarmowego), zmian organicznych o u n.(np.guza mzgu).
Mania(zesp maniakalny, epizod maniakalny).Zesp maniakalny jest
w duym stopniu przeciwstawieniem depresji.Obejmuje grup objaww
podstawowych oraz wtrnych.Do objaww podstawowych nale:1.Zaburzenia
nastroju(nastrj maniakalny).2.Zaburzenia napdu
psychoruchowegc(podniecenie maniakalne).3.Zaburzenia wielu procesw
fizjzlogicznych i metabolicznych oraz rytmw biologicznych.4.Zaburzenia
emocji(dysforia). Podobnie jak w zespole depresyjnym, do objaww
podstawowych doczaj si u czci chorych liczne objawy i cechy
wtrne.Nastrj maniakalny charakteryzuje stale wzmoenie
samopoczucia(stan zadowolenia, radoci, szczcia)z beztrosk,
skonnoci do artw, brakiem adekwatnych reakcji emocjonalnych na

wydarzenia przykre.W bardziej nasilonych stanach maniakalnych dobre

samopoczucie i pogodny nastrj zanikaj, ich miejsce zajmuje nastrj
gniewliwy(dysforia).D y s fort a moe stanowi podstawowy nastrj
chorych, moe te wspistnie z nastrojem maniakalnym i ujawnia si w
okrelonych sytuacjach, zwaszcza wtedy, gdy chory napotyka przeszkody w
realizacji swoich zamierze.Dysforia ley u podoa licznych konfliktw
z otoczeniem oraz zachowa agresywnych.Mylenie jest wyranie
przyspieszone, procesy kojarzeniowe biegn szybko, upoledzona jest
jednak precyzja mylenia, moe pojawi si gonitwa myli, niekiedy
dochodzi do porozrywania zwizkw mylowych.W nasilonych stanach
maniakalnych kojarzenie odbywa si na zasadzie przypadkowego
podobiestwa sw czy dwikw.Dua odwracalno uwagi(wszystko, co
wydarza si w otoczeniu wzbudza przelotne zainteresowanie)nasila
zaburzenia mylenia, ktre czsto staje si zupenie
nieproduktywne.Przejawem opisanych zaburze jest wielomwno poczona
z przyspieszeniem tempa wypowiedzi, niekiedy bardzo
duym(sowotok).Pami w agodnych stanach
maniakalnych(hipomania)zazwyczaj jest sprawna, moe nawet poprawi
si(dotyczy to zwaszcza odtwarzania dawnych ladw pamiciowych),
podobnie jak zdolno uczenia si, jednak przyspieszenie mylenia i
odwracalno uwagi czsto uniemoliwiaj uyteczne wykorzystanie poprawy
procesw pamiciowych.Aktywno ruchowa jest niemal zawsze
wzmoona.Towarzyszy jej poczucie niespoytej energii i brak
mczliwoci(chorzy s nader ruchliwi, wszdzie obecni).W stanach
podniecenia maniakalnego moe pojawia si gwatowne, bezadne
podniecenie ruchowe.Do pospolitych zaburze rytmw biologicznych nale
zaburzenia rytmu snu i czuwania w postaci znacznego zmniejszenia si
dugoci snu nocnego i wczesnego budzenia si.Objawy psychopatologiczne
zespou podlegaj dobowym wahaniom, ulegaj wyranemu nasileniu
wieczorem i w godzinach porannych.Wymienione podstawowe cechy zespou
maniakalnego wywouj liczne nastpstwa w sferze mylenia, zachowania i
dziaania chorych(objawy wtrne).W zakresie mylenia pojawia si
zawyona, bezkrytyczna ocena wasnych moliwoci oraz niedostrzeganie
trudnoci i przeszkd w realizacji podejmowanych dziaa.U czci
chorych zaburzenia samooceny nosz wszelkie cechy ocen lub uroje
wielkociowych.S to m in.przekonania o duych uzdolnieniach,
moliwociach i mog by rdem, na og zmiennych co do zakresu i
treci, uroje i dziaa reformatorskich, wynalazczych.Wikszo takich
wielkociowych uroje to przelotne, niekonsekwentne w treci, nierzadko
absurdalne sdy wypowiedziane ad Aoc w zalenoci od sytuacji, w ktrej
znajduje si chory.Czsto urojenia s prowokowane przez otoczenie lub
biece wydarzenia i na og nie s podtrzymywane przez duszy
czas.Dotyczy to rwnie zwiewnych uroje ksobnych i przeladowczych,
ktre chorzy wypowiadaj napotykajc.
przeszkody w realizacji swoich
de.Usystematyzowane urojenia wielkociowe i przeladowcze nale w
manii do rzadkoci.Charakterystyczna jest aktywno chorych w
rodowisku.Ujawniaj oni liczne, powierzchowne zainteresowania,
podejmuj wiele inicjatyw i pochopnych dziaa, ktrych z reguy du
koca nie realizuj, wysuwaj projekty usprawnie, niekiedy radykalnych
zmian otaczajcego wiata i, pomijajc przy tym istniejce realia, d
do natychmiastowej realizacji pomysw.Gdy napotykaj przeszkody ze
strony otoczenia, wtedy reaguj gniewem, rozdranieniem, agresj sown,
niekiedy agresj fizyczn.Nawizuj liczne przypadkowe i powierzchowne
znajomoci.Dziaanie jest zwykle mao przemylane i planowane,
realizowane ad izc.S to np.zupenie zbdne zakupy, przypadkowe podre,
niekiedy rwnie yciowo wane decyzje, np.decyzja u rozwodzie lub
zawarciu zwizku maeskiego, zmianie miejsca pracy.Pospolitym

zjawiskiem jest nasilenie popdu pciowego, przypadkowe kontakty

seksualne, naduywanie alkoholu(niekiedy w postaci cigw picia).Chorzy
w manii odywiaj si nieregularnie(brak czasu), chudn, nie dbaj o
higien osobist, ich strj i wygld zewntrzny wskazuje czsto na
wzmoone samopoczucie, a jednoczenie na bezkrytycyzm.Obraz i nasilenie
zespou maniakalnego wykazuje due rnice-od agodnych stanw do
podniecenia(szau)maniakalnego.W stanach hipomanii zaburzenia nastroju i
napdu ruchowego s dyskretne, niekiedy dostrzega je jedynie najblisza
rodzina chorego, otoczenie dalsze za podziwia du energi i sprawno
dziaania.Hipomania moe nie zaburza w sposb znaczcy aktywnoci
celowej(zwaszcza pracy zawodowej), a nawet j stymulowa.Czciej
jednak dziaanie takich osb koczy si na podejmowaniu licznych
inicjatyw i zobowiza, ktrych potem nie realizuj.W peni rozwinitym
zespole maniakalnym aktywno celowa(zwaszcza zdolno do pracy)jest
znacznie zaburzona lub zniesizna.Mania o maksymalnym nasileniu jest
nazywana, szaem maniakalnym"" mani gwadtown"lub, mani ostr".W
stanie tym dominuje gwatowne, bezadne podniecenie ruchowe,
porozrywanie zwizkw mylowych(inkoherencja), niekiedy nie
ukierunkowane zachowanie agresywne.W takich stanach mog pojawia si
zaburzenia wiadomoci(spltanie, majaczenie).E.Kraepelin opisa kilka
atypowych postaci zespou maniakalnego, ktre zaliczy do zespow
mieszanych, obejmujcych elementy manii i depresji, s te mania z
osupieniem(stupor maniakalny), mania depresyjna, mania nieproduktywna,
depresja z gonitw myli uraz mania akinetyczna.Przebieg zespou
maniakalnego.Pocztek manii moe by nagy, w okresie kilku godzin
pojawiaj si podstawowe i wtrne cechy zespou, czsto o duym
nasileniu.U chorych z nagym ostrym pocztkiem czsty jest rwnie nagy
koniec zaburze psychicznych.Taki przebieg obserwuje si gwnie u osb
z czstymi nawrotami i przechodzeniem faz maniakalnych w depresyjne i
odwrotnie.U czci chorych objawy zespou narastaj stopniowo w okresie
kilkunastu dni lub kilku tygodni, u czci dynamika zespou, zatrzymuje
si"na etapie hipomanii, u niektrych za stopniowo rozwija si typowy
zesp maniakalny.
Przebieg chorb afektywnych, rokowanie.
Przebieg choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji nawracajcej
wykazuje wiele istotnych rnic.W tabeli 2 podano najwaniejsze rnice,
zamieszczono rwnie informacje o cechach, ktre mog uatwia
diagnostyk rnicow obu grup zaburze.Choroba afektywna dwubiegunowa
zwykle zaczyna si przed 40, l, (najczciej obserwowany przedzia
wieku to 28-35 lat).Mona wyodrbni dwie podgrupy choroby:z wczesnym
pocztkiem(przed 30, r), w ktrej pojawiaj si typowe zespoy
depresyjne i maniakalne, coraz rzadsze postacie z pnym pocztkiem(po
40, l), ktre charakteryzuje wystpowanie typowych faz depresyjnych
oraz zespow hipomaniakalnych tnie wymagajcych hospitalizacji).Choroba
afektywna jednobiegunowa najczciej zaczyna si po 40, r.Mona
wyodrbni mniej liczn grup chorb z wczesnym pocztkiem oraz grup
podstawow z pnym pocztkiem choroby(okoo 50, r). Tabela 2.
Wybrane cechy rnicujce chorob dwu-i jednobiegunow(depresj
nawracajc).Podano w kolejnoci: po a) cecha, po b) choroba afektywna
dwubiegunowa, po c) choroba afektywna jednobiegunowa(depresja
nawracajca).a) Rodzaj faz w przebiegu choroby.b) zespoy depresyjne i
maniakalne lub hipomaniakalne dwubiegunowa i jednobiegUllOWIlczste
cyklotymiczna, syntoniczna, eksuawertywna.c) wycznie zespoy
depresyjne.a) Rodzaj cherub afektywnych u krewnych pierwszego stopnia
Cechy osobowoci przedchorobowej.b) Dwubiegunowa i jednobiegunowa.c)
jednobiegunowa.a) Cechy osobowoci przedchorobowej.b) Czsto
cyklotyniczna, syntoniczna, ekstrawertywna.c) czsto melancholiczna(wg
Tellenbacha), anankastyczna, neurotyczna, introwertywna.a) Ple.b)

ruwnie czsto u kobiet i mczyzn.c) czciej u kobiet.a) Pocztek

choroby(wiek).b) 20, 30 r.c) Po 40 r.a) rednia liczba faz.b) 6-7.c)
3-4.a) rednia dugo fazy depresyjnej.b) okoo 3 miesicy(czsto fazy
krtkie).c) okoo 6 miesicy(czsto fazy dugie).a) Niekturc cechy
kliniczne depresji.b) czsto depresja typowa z zahamowaniem, niezbyt
due nasilenie lku, hiperszmnia, nagy pocztek i koniec nawrotw.c)
czsto depresja z lkiem, niepokojem, podnieceniem, ruchowym, urojeniami
depresyjnymi, bezsennoci, stopniowe narastanie i
ustpowawanieobjawuw.a) Wglan litu w profilaktyce nawrotw.b) dua
skuteczno.c) maa skuteczno.a) Leki przeciwdepresyjne w
profilaktyce.b) nie skutcczne, przeiwwskazane.c) czsto
skuteczne.Zaburzenia afektywne jedno-i dwubiegunowe zwykle nawracaj.W
chorobie afektywnej dwubiegunowej nawroty wystpuj niemal u wszystkich
chorych.Tylko mniej wicej u 10%osb z chorob afektywn jednobiegunow
wystpuje jeden epizod depresyjny w yciu.rednia liczba nawrotw w
chorobie afektywnej dwubiegunowej jest 3-kramie wiksza ni w
jednobiegunowej i wynosi odpowiednio 6 i 3.W chorobie dwubiegunowej
liczba faz depresyjnych i maniakalnych u poszczeglnych chorych wykazuje
rnice:u osb z czstymi i bardzo czstymi nawrotami jest czsto
identyczna lub zbliona, u chorych ze redni liczb nawrotw przewaaj
zespoy depresyjne(stosunek do maniakalnych 3:I).Mniej wicej u 60%osb
z chorob afektywn dwubiegunow pierwszy epizod stanowi depresja.Zdarza
si, e rwnie kolejne nawrzty maj obraz depresji i dopiero po kilku
fazach wystpuje zesp maniakalny, niekiedy, wyzwolony"przez leki
przeciwdepresyjne.rednia dugo nawrotw w chorobie afektywnej
jednobiegunowej wynosi 6 miesicy, w chorobie dwubiegunowej okoo 3
miesicy.W obu grupach chorb mog wystpowa fazy dugie(powyej roku),
zdarzaj si rwnie nawroty krtkotrwae(np.utrzymujce si 2
tygodnie), dotyczy to gwnie choroby afektywnej dwubiegunowej.W obu
typach chorb afektywnych, w miar trwania choroby, wystpuje skrcenie
cyklw choroby(gwnie okresw remisji z wydueniem dugzici nawrztw),
co prowadzi do zjawiska, zagszczania faz Szczegln odmian przebiegu
zaburze afektywnych s tzw.krtkotrwae, nawracajce zaburzenia
depresyjne, w ktrych zaburzenia nastroju trwaj krcej ni 2
tygodnie(zazwyczaj 2-3 dni), u czci chorych nawroty wystpuj w rytmie
miesicznym.Przebieg i rokowanie chorb afektywnych wykazuje due
rnice u poszczeglnych osb.U niektrych chzrych moe wystpi jeden
lub dwa nawroty w yciu(np.w okresie inwolucji lub w wieku podeszym), u
czci obie choroby mog mie przebieg zoliwy, liczba nawrotw jest
dua, fazy chorzbowe bardzo dugie, a okresy remisji krtkie, niekiedy
wystpuje przebieg naprzemienny bez remisji.Chocia okresy oddzielajce
nawroty s nazywane remisjami, okrelenie to nie jest w peni adekwatne
w odniesieniu do duego odsetka chorych.U blisko poowy zarwno z
rozpoznaniem choroby afektywnej jedno-, jak i dwubiegunowej w miar
trwania procesu chorobowego przerwy pomidzy nawrotami nie s remisjami
w sensie cisym, lecz stanami czciowej poprawy z przewlekle
utrzymujcymi si zaburzeniami nastroju, najczciej w postaci
subdepresji, rzadziej hipomanii.Choroby afektywne, zwaszcza
dwubiegunowa, wykazuj czsto uporzdkowany, powtarzajcy si rytm
nawracania, niekiedy zwizany z por roku(zwaszcza wiosn i jesieni,
niekiedy zim-tzw.depresja zimzwa).W chorobie jednobiegunowej nawroty
wystpuj mniej regularnie i czsto nie s podporzdkowane okrelonemu
rytmowi, a dugo przerw pomidzy fazami wykazuje u tej samej osoby
due rnice.W klasyfikacjach ICD-10 oraz DSM-IV wyodrbniono dwie
poranne postacie zaburze afektywnych:zaburzenia
cyklotymiczne(cyklotymia)oraz zaburzenia dystymiczne(dystymia).
Podstawow cech cyklotymii s stale utrzymujce si wahania

nastroju, ktry oscyluje pomidzy stanami subdepresji i

hipomanii.Zaburzenie to jest najczciej porann form choroby
afektywnej dwubiegunowej.Dystymia te przewleky, utrzymujcy si ponad 2
lata stan subdepresyjny.Ze samopoczucie, przygnbienie wykazuje du
zmienno, jest czsto zalene ud biecych wydarze.Pozycja
nozologiczna dystymii nie jest jasna, w czci przypadkw(zwaszcza gdy
nawraca)-jest to wariant zaburze afektywnych jednobiegunowych, u pewnej
liczby chorych ma podoe nerwicowe lub wie si z zaburzeniami
osobowoci(odpowiada wic terminowi diagnostycznemu "depresja
nerwicowa").Zejciem chorb afektywnych u czci osb jest cakowite
ustpienie nawrotw i powrt du stanu zdrowia.Nigdy jednak nie mona
wykluczy moliwoci ponownego nawrotu, nawet po bardzo dugiej
remisji.Form zejcia jest rwnie przewlekle utrzymujcy si stan
subdepresji, w ktrym leki przeciwdepresyjneczsto s mao
skuteczne.Dotyczy tz 15-20%chorych i pojawia si czciej u osb po 50,
r.Stan taki wymaga zrnicowania z dugo utrzymujcym si nawrotem
depresji.Do rzadko obserwowanych naley przewleky stan
hipomaniakalny.Szczeglnym problemem s powizania midzy naduywaniem
alkoholu i uzalenieniem od alkzholu a chorobami afektywnymi.Dane
statystyczne, zamieszczane w pracach licznych autorw, okrelaj to
zjawiskz na 30-65%populacji chorych z zaburzeniami
afektywnymi.Zagadnienie powiza pomidzy chorobami afektywnymi i
naduywaniem lekw(przeciwblowych, nasennych, anksjulitycznych)nie
doczekao si dotychczas szerszych bada, chocia problem ten na pewno
wystpuje.Zgon zwizany z zamachem samobjczym rwnie naley zaliczy
do form zejcia chorb afektywnych(dotyczy to 15-25%chorych).Wyniki
bada nad genez samobjstw w chorobach afektywnych wska
, e chocia s doi cise powizania pomidzy zamachem samobjczym a
zespoem depresyjnym, to depresja stanowi wan, ale nie jedyn
przyczyn decyzji o odebraniu ycia.Decyzja taka czsto jest wynikiem
wspistnienia depresyjnych zaburze nastroju i mylenia oraz
niekorzystnej sytuacji rodowiskowej, w ktrej znajduje si
chory(konflikty w maestwie, w domu rodzinnym, w miejscu pracy,
trudnoci materialne, osamotnienie, niemono liczenia na pomoc
innych).Nie oznacza to bynajmniej, e dobra sytuacja socjalna wyklucza
moliwo samobjstwa.Due ryzyko samobjstwa pojawia si rwnie w
gbokich depresjach, zwaszcza przebiegajcych z lkiem, podnieceniem,
z urojeniami depresyjnymi(urojenia hipochondryczne, nihilistyczne,
katastroficzne:(patrz te rozdzia.Samobjstwa".)Choroby afektywne u
czci chorych mog by przyczyn trwaego lub okresowego
inwalidztwa.Trwale inwalidztwo jest najczciej nastpstwem
cikiego(np.naprzemiennego)przebiegu choroby lub przewlekego
utrzymywania si porannych zaburze nastroju(subdepresja, hipomania)i
stanowi podstaw do orzekania Ul lub U grupy inwalidzkiej.Podstaw
takiej decyzji jest dugo utrzymujcy si nawrt u chorego ze
sporadycznymi, lecz dugimi fazami.Leczenie nawrotw i profilaktyka
chorb afektywnych.
Depresja.
Podstawowym sposobem leczenia s
leki przeciwdepresyjne.Stosujc je mona uzyska ustpienie depresji lub
istotn popraw u okuo/0%leczonych.W przypadkach depresji
przebiegajcej z duym lkiem i podnieceniem ruchowym oraz depresji z
urojeniami s stosowane neuroleptyki, wykazujce wpyw przeciw
depresyjny(np.lewopromazyna), lub leczenie skojarzone(leki
przeciwdepresyjnei neuroleptyki).W cikich zespoach depresyjnych z
tendencjami samobjczymi przydatne s elektrowstrzsy, ktre wci
pzzostaj penoprawn metod lecz TUCZ.Przydatno ukierunkowanej
psychoterapii w leczeniu cikich depresji jest

ograniczona.Psychoterapi(gwnie indywidualn)stosuje si w okresie

narastajcej poprawy stanu klinicznego.W tym okresie maj rwnie
znaczenie wiczenia ruchowe i inne formy aktywizacji chorych.Wybur
metody terapeutycznej oraz miejsca leczenia(poradnia, szpital)jest
decyzj nader odpowiedzialn, gwnie w zwizku z duym ryzykiem
samobjstwa.Decyzj tak(jeli to mzliwe)powinien podejmowa lekarz
psychiatra.Mania.Podstawowe znaczenie w leczeniu zespow maniakalnych
maj neuroleptyki.Przeciwmaniakalny wpyw wywiera te wglan litu,
gownie przydatny w leczeniu zespow hipomaniakalnych oraz manii o
umiarkowanym nasileniu.Bardziej nasilone stany maniakalne wymagaj
leczenia w warunkach szpitalnych.Zapobieganie nawrotom.W chorobie
afektywnej dwubiegunowej podstawowym sposobem profilaktyki jest
dugotrwae stosowanie wglanu litu.Lek ten jest skuteczny u blisko
60%leczonych(cakowite ustpienie nawrotw lub wydatne zmniejszenie
nasilenia manii i depresji).Najlepsze wyniki daje u osb ze redni
liczb nawrotw(jednak nie wiksz ni 3 nawroty rocznie), natomiast u
chorychtz bardzo czstymi nawrotami(zwaszcza o przebiegu naprzemiennym
bez okresw remisji)czsto zawodzi.Przydatno wglanu litu w
zapobieganiu nawrotom choroby afektywnej jednobiegunowej jest wyranie
mniejsza.Lek moe by stosowany wycznie pod kontrol stenia litu we
krwi.W zapobieganiu nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej stosowana
jest rwnie karbamazepinaoraz pochodne kwasu wa(promowego.W chorobie
afektywnej jednobiegunowej coraz szersze zastosowanie znajduj leki
przeciwdepresyjne podawane przewlekle.
16.
Nlerwice.
Stefan
Leder.
Definicja i istota.
Pojcie nerwic zostao stworzone
przez angielskiego lekarza Cullena 200 lat temu dla opisu zaburze
czynnociowych ukadu nerwowego przy braku strukturalnych zmian w
komrkach nerwowych.Obecnie terminem tym okrela si grup zaburze
niepsychotycznych u przewlekym przebiegu, bogatej i rnorodnej
symptomatyce, niekiedy intensywnej i sprawiajcej choremu poczucie
dyskomfortui znaczne cierpienie.W ostatniej, 10, wersji Midzynarodowej
Klasyfikacji ICD zrezygnowano z klasycznego podziau na nerwice oraz
psychozy i uywa si okrelenia, zaburzenia nerwicowe zwizane ze
stresem i pod postaci somatyczn"(F 4 O-483, a take, zespoy
behawioralne zwizane z zaburzeniami fizjologicznymi"(F 5 O-543.W teje
wersji zostaa take wyodrbniona grupa zaburze okrelona jako, reakcja
na ciki stres i zaburzenia adaptacyjne"(F 43).Przyjmuje si, e
przyczynami nerwic s psychologiczne konflikty i trudne sytuacje,
problemy, ktrych pacjent nie potrafi rozwiza.Zaburzenia przejawiaj
si w sferach postrzegania, przeywania, mylenia i zachowania.Objawy
dzieli si na psychiczne, cielesne i zachowania, przwadz one do
narastajcych trudnoci w stosunkach z ludmi i penieniu okrelonych
rl spoecznych.Objawy i dolegliwoci najczciej przypominaj i
sprawiaj wraenie zaostrzonych i przesadnych reakcji na trudne problemy
wystpujce u ludzi zdrowych.Zazwyczaj wsp(wystpowanie licznych
objaww jest przyczyn ksztatowania si rozmaitych zespow
psychopatologicznych, dominujcych w obrazie klinicznym.Od psychoz
nerwice rni si brakiem znieksztacenia rzeczywistoci w postaci
omamw i uroje oraz zachowanym krytycyzmem wobec objaww.Wystpuj one
wprawdzie atwiej u osb o pewnych wyostrzonych cechach osobowoci, ale
nie prowadz do znacznych jej zaburze lub rozpadu.Pojcie nerwicy, cho
niejednoznaczne, nieprecyzyjne i budzce wtpliwoci w odniesieniu do
nozologicznej odrbnoci tej grupy zaburze, zawiera jednak okrelon
tre opisow i sugeruje etioparogenez tych zaburze.Umoliwia wic
ustalenie rozpoznania i inspiruje do podjcia swoistych dziaa
profilaktycznych oraz leczniczo-rehabilitacyjnych.To, e objawy i
zespoy psychopatologiczne o charakterze nerwicowym wystpuj take w

przebiegu innych chorb psychicznych i cielesnych, poniewa ich wsplnym

podoem s zaburzenia fizjologicznych procesuw w orodkowym ukadzie
nerwowym i psychologicznych funkcji, nie przekrela tej moliwoci.
Naley jednak pamita, e przytoczone kryteria rozpoznawcze maj
charakter wzgldny i oparcie si wycznie na jednym lub nawet kilku
kryteriach w sposb wybirczy moe si przyczyni do popenienia
bdu.Dopiero uwzgldnienie caoci informacji zawartych w diagnozie
poprzecznej i podunej, opisowej i dynamicznej-czyli zawierajcej prb
wytumaczenia genezy i rozwoju nerwicy u konkretnego chorego-umoliwia w
wikszoci przypadkw postawienie prawidowego rozpoznania.
Klasyfikacje.
W klasyfikacjach zaburze psychicznych istnieje
tendencja do zastpienia podziaw opartych na opisie zespow
psychopatologicznych i zawierajcych sugestie w stosunku do rnicowego
rozpoznania, przez klasyfikacje oparte na kryteriach sucych do
operacjonalizacji zabiegw diagnostycznych(okrelenie liczby objaww
niezbdnych dla ustalenia rozpoznania, czasu trwania zaburze, cechy
wykluczajcej moliwo okrelonego rozpoznania).Przykadem tego typu
klasyfikacji jest obowizujca obecnie w Polsce 10, wersja
Midzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorb i Problemw
Zdrowotnych, w ktrej opisano zespoy wystpujce do powszechnie i
spotykane w praktyce klinicznej(np.zesp natrctw, lkowy, fobijny,
depresyjny, dysocjacyjny i pod postaci somatyczn).W amerykaskiej
klasyfikacji DSM-Ul zastpiono kategori nerwic terminem zaburze,
opisano za zespoy jako:dysocjacyjne, afektywne, lkowe, somatopudobne,
naladownicze, psychoseksualne.Przyjto rwnie 5-osiowy system dla
poszerzenia informacji o pacjencie:o pierwsza-kliniczne zespoy
psychopatologiczne, druga-zaburzenia osobowoci, trzecia-chorzby
somatyczne, czwarta-nasilenie stresw psychospoecznych, pita-najwyszy
poziom funkcjonowania adaptywnego w ostatnim roku.W podziaach krajowych
wyrnia si take nerwice:psychasteniczn, hipochondryczn, reaktywne i
rozwojowe, nerwice charakteru, ukadowe, wegetatywne, seksualne.W
niektrych podziaach uwzgldnia si charakter spoecznej sytuacji lub
motywacji osobniczej, np.nerwica zawodowa, maeska, niedzielna,
roszczeniowa, cdszkodowaniowa, pourazowa itp.W niektrych podziaach
figuruj pojcia, nieprawidowa reakcja przeycwwa", w innych, rozwj
nerwicowy".W podziaach psychoanalitycznych kryteria dotycz fazy
rozwoju osobowoci, w ktrej wystpia, fiksacja libido"(np.analnaedypalna), typ dominujcych mechanizmw obronnych(np.prymitywnezoone), rodzaj konfliktw wewnczpsychicznych(np.midzy superego a
id), relacji interpersonalnych(od-do przeciw ludziom).
Dane
epidemiologiczne.Dziki badaniem epidemiologicznym mona sprecyzowa
dane o rozpowszechnieniu i zachorowalnoci na zaburzenia nerwicowe:mog
si one take przyczyni do wykrycia czynnikw etiopatogenetycznych,
m.in.okrelenia wpyww rodowi.
skowych i osobowociowych na ich
wystpowanie.Badania re nasuwaj due trudnoci metodologiczne, tym te
tumaczy si due rozpitoci uzyskanych wynikw.Wskanik
rozpowszechnienia nerwic w populacji oglnej waha si w rozmaitych
badaniach od 0:28 do 53, 59, rednio w krajach wysokouprzemys(owianych
wynosi on 9.38%.Powszechnie przewaaj kobiety 1, 5-2:1, w miastach
stwierdza si nieco wysze wskaniki ni na wsi.W niektrych badaniach
stwierdzono nieco wysze wskaniki w populacjach o niszym standardzie
spoeczno-ekonomicznym, w innych-w grupach rozwiedzionych i
owdowiaych.W praktyce oglnolekarskiej u 5-15%zgaszajcych si
stwierdzono zaburzenia nerwicowe.W psychiatrycznym lecznictwie
ambulatoryjnym wskanik ten wynosi okoo 4 O%.Wskanik
prawdopodobiestwa zachorowania na nerwic w cigu ycia wynosi okuo
159, do lekarzy natomiast zgasza si nie wicej ni poowa tych

chorych.Badania w zakadach przemysowych i usugowych potwierdziy

prawdopodobiestwo wyej wymienionych wskanikw i dostarczyy danych o
znaczeniu czynnikw zwizanych z charakterem i warunkami pracy, ktre
mog wywiera wpyw na stan zdrowia psychicznego.Wskaniki wynosz od 9
do 45%, w Polsce od/do 3 O%. Etiologia i patogeneza. Nlerwice s
zaburzeniami, na powstanie ktrych skada si dziaanie czynnikw
biologicznych, spoeczno-kulturowych i psychologicznych.Do
najistotniejszych sytuacji, ktre wyzwalaj objawy i dolegliwoci,
zalicza si wymagania otoczenia, obcienia yciowe i trudnoci w
rozwizywaniu konfliktw wewntrznych przewyszajcych moliwoci
przystosowawcze jednostki.Moliwoci te zale z kolei od wielu
czynnikw, z ktrych najwaniejszymi s cechy osobowoci
przedchorobowej.Wrd czynnikw ksztatujcych osobowo naley wymieni
uwarunkowania genetyczne, ktrych wspudzia w ksztatowaniu cech
lkowych i obsesyjnych wydaje si by znaczcy.Same czynniki genetyczne
nie decyduj jednak o powstawaniu nerwic, dopiero we wspdziaaniu z
czynnikami fizycznymi, psychospoecznymi i kulturowymi przyczyniaj si
do ich genezy.Odnosi si to take do takich czynnikw, jak konstytucja,
cechy temperamentu, labilno ukadu nerwowego, pe(wyszy wskanik
rozpowszechnienia nerwic wrd kobiet prbuje si niekiedy tumaczy
wiksz emocjonalnoci, wpywami hormonalnymi itp).Za rol uszkodze
orodkowego ukadu nerwowego przemawiaj take dodatnie zalenoci
pomidzy patologi ciy i porodu a wystpowaniem zaburze
nerwicowych.Widocznie czynniki genetyczna-konstytucjonalne i dziaanie
czynnikw patogennych w czasie ciy i porodu stwarzaj podoe, ktre
wpywa na powstanie mniejszej odpornoci i wikszej gotowoci do
zareagowania na obiektywnie, a zwaszcza subiektywnie trudne sytuacje
zaburzeniami.U tych jednostek, u ktrych we wczesnym dziecistwie
stwierdza si dziaanie licznych czynnikw patogennych, szczeglnie
rodzinnych, mona si spodziewa, e-na skutek uczenia spoecznego i
procesw warunkowania-bd si kszta.
towa nieprawidowe cechy
osobowoci i nieadekwatne postawy.Wrd cech tych najczciej wymienia
si:bierno, zaleno od innych, ulego, niepewno, wraliwo,
zmienno, egocentryzm, pytko uczuciowa, sztywno, agresywno,
dominacja.Cechy te same w sobie, szczeglnie pojedyncze, nie stanowi
patologii, jednak, tworzc okrelone konfiguracje, zwikszaj
prawdopodobiestwo wystpowania bardziej licznych i rnorodnych
trudnych sytuacji i konfliktw.Nieprzypadkowo wic opisuje si
najczciej pacjentw nerwicowych jako charakteryzujcych si
podwyszonym poziomem niepokoju, niskim progiem frustracji, zawyonymi
aspiracjami, skupieniem na sobie, majcych poczucie niszej wartoci,
innoci i krzywdy oraz alu do innych.Podkrela si take niekiedy
niech do samoanalizy, nadmierny opr przeciwko postrzeganiu siebie
oczyma innych, denie do uzyskiwania uczu pozytywnych i pomocy od
innych bez zauwaania ich potrzeb, trudnoci w nawizywaniu z nimi
stosunkw pannerskich i porozumiewaniu si.Podwyszony poziom lku
sprzyja nastawieniu si i staemu oczekiwaniu na zagraajce
niebezpieczestwa oraz przyczynia si do ograniczenia moliwoci
rozwizywania sytuacji problemowych i do podejmowania decyzji czy
dokonywania wyboru waciwych strategii postpowania(, ograniczona
swoboda nerwicowa').atwo wystpowania stanw zawodu, frustracji wie
si czsto z przewag uczu gniewu i zoci oraz z zachowaniami
agresywnymi.Nieadekwamoaspiracji moe si przyczynia do powstawania
niedostatecznej lub nadmiernej motywacji do osigania nierealistycznych
celw.Konflikty wewntrzne-uwiadomione lub nieuwiadomwne-sprowadzaj
si najczciej do zderzenia de jednostki z moliwociami ich
realizacji, sprzecznoci midzy obowizkami a potrzebami, a take

pragnieniami a normami etycznymi(, chc, ale inni nie pozwalaj", ,

chc, ale nie mog", , chc, ale nie powinienem").Rozpowszechnione s
pojcia, urazy psychiczne", , wydarzenia yciowe"i zaburzenia zwizane
ze stresem, ktrymi okrela si czynniki wyzwalajce zaburzenia
nerwicowe.Maj one dla ludzi znaczenie straty kogo bliskiego czy czego
wanego, doznania niepowodzenia przy prbie osignicia wanego celu,
powstania zagroenia dla zdrowia i samopoczucia, dla samooceny,
zdolnoci do wywizywania si z zada i obowizkw, stosunkw z innymi
ludmi, a takie znaczenie braku znaczcych sprawnoci, umiejtnoci i
moliwoci.Istotne konsekwencje przeycia tego typu wydarze i sytuacji
wi si z tym, czy jednostka przewiduje, e nie bdzie moga sobie z
nimi poradzi.Wtedy reaguje na og nasilonym lkiem lub obnieniem
nastroju, gdy postrzega je jako nieodwracalne w skutkach i niezasuonejako kary-buntem z gniewem i alem, pniej rezygnacj.Postawa
rezygnacji jest jednym z czynnikw utrwalajcych zaburzenia:innym wanym
czynnikiem jest postawa biernoci, zwizana na og z tym, e choroba
dostarcza pewnej ulgi, a nawet korzyci, szczeglnie wtedy, gdy stanzwi
pewne rozwizanie trudnej sytuacji.Reakcje unikania mog wic niekiedy
zmniejszy cierpienia pacjenta, penienie za roli chorego moe
dostarczy pewnych satysfakcji, std zaburzenia nerwicowe mog
podtrzymywa istnienie objaww oraz zachowa nerwicowych i na zasadzie
bdnego kua je utrwala.Wzajemne oddziaywanie czynnikw
predysponujcych, wyzwalajcych i utrwalajcych okrela w du.
el
mierze zarwno wystpienie, przebieg i zejcie nerwic, jak i
prawdopodobnie jej posta.Prby ujcia znaczenia wymienionych faktw i
sytuacji w okrelonych, koncepcjach teoretycznych doprowadziy do
wykrystalizowania si trzech podsawowychteorii etiopatogenezy zaburze
nerwicowych:psychoanalitycznych i psychodynamicznych, uczenia si,
poznawczych.W pierwszych-w genezie nerwic podkrela si rol
niewiadomych wewntrzpsychicznych konfliktw, podstawowych, ktre nie
zostay rozwizane w dziecistwie.Teorie uczenia ujmuj nerwicowe objawy
jako wyuczone reakcje mogce zmniejszy lk lub stanowice jego
przejawy, przy czym reakcje te powstaj na drodze modelowania i
naladownictwa lub warunkowania klasycznego i instrumentalnego.W
teoriach poznawczych kadzie si nacisk na sposb postrzegania i oceny
zjawisk i faktw oraz powstajce w zwizku z tym emocje, a take
zdolnoci i umiejtnoci rozwizywania powstaych problemw.Przypisuj
one istotn rol, znaczenia osobistego", ktre jednostka nadaje
postrzeganym i ocenianym zjawi skom*jak wyjania zwizek przyczynowoskutkowy midzy nimi, jak postrzega wasne moliwoci ksztatowania
przebiegu wypadkw.Nieadekwatne rozumienie i poznanie tych procesw
przyczynia si do zwikszenia negatywnych emocji i niewaciwych decyji
oraz nieskutecznych zachowa jednostki, co z kolei zwiksza liczb
wystpujcych sytuacji, stresowych"oraz zaostrzenie si nerwicowych
zaburze.
Fenomenologia.
W opisie nerwic uderza dua rnorodno
oraz bogactwo objaww i dolegliwoci, ich zmienno i czsto dramatyczny
charakter, zawierajcy niekiedy jakby ukryte treci.Ponadto objawy
nerwicowe s znane kademu z wasnego dowiadczenia i dlatego te
wikszo z nich wydaje si zrozumiaa.Niekiedy jednak stopie ich
nasilenia, zmienno i wpyw na zachowanie si jednostki mog wyda si
dziwaczne, bezsensowne i niepokojce, a widoczne lub zakadane przez
otoczenie denie do uzyskania ulg moe si przyczyni do ich oceny jako
zamierzonych lub przesadnie eksponowanych.Prby uporzdkowania i
podziau na kategorie objaww znajduj wyraz w podziaach na objawy
somatyczne i psychiczne oraz zachowania, emocjonalne i przeyciowe,
mono-i wielosymptomatyczne.Jednak zarwno charakter objaww, jak i
mechanizmy ich powstawania przemawiaj za tym, e tego typu podziay

maj wzgldne znaczenie.Wiele dolegliwoci i objaww wystpuje w

rozmaitych powizaniach w przebiegu zaburze u poszczeglnych
chorych.Powstajce w ten sposb zespoy psychopatologiczne ulegaj
najczciej przeksztaceniom, jedne ustpuj, inne zaczynaj
dominowa.Czsto stwierdza si przewag poszczeglnych
zespow:astenicznego, lkowego, fobijnego, nauctw, depresyjnego,
hipochondrycznego, ale jeszcze czciej wystpuj zespoy mieszane, w
ktrych objawy rnych zespow nakadaj si na siebie.
Zaburzenia
lkowe.Zaburzenia te nale do najbardziej rozpowszechnionych, s one
bowiem wyrazem reakcji organizmu na niebezpieczestwo, na sygnay
zagraajce bezporednio i(lub)symboliczne.Organizm reaguje na te
zewntrzne i wewntrzne-nie zawsze uwiadomione-bodce objawami
dyskomfortu w pustaci niepokoju, napicia, strachu, obaw, lku.Mog one
dominowa w wiadomoci, a zaraz znajdowa wyraz w reakcjach
wegetatywna-somatycznych i w zachowaniu si.lk moe wystpowa w
postaci przewlekego lub okresowo nasilajcego si i falujcego stanu
oraz w formie gwatownych napadw.Ich rde i przyczmchory na og nie
potrafi okreli i najczciej nie wi si one z okrelonymi
sytuacjami czy bodzcami.Wykraczaj ponad prawidowe reakcje na dziaani
stresu, mog powanie zakca samopoczucie i spoeczne zachowanie
chorego, sprawiajc mu znaczne cierpienia i napotykajc niezrozumienie
otoczenia.Rozpzwszechnienie tych zaburze w populacjach oglnych okrela
si na 2-59, u pacjentw z zaburzeniami kardiologicznymi-10-159, w
praktyce oglnzlekarskiej-%, u pacjentw nerwicowych-okoo 3 O
%.Czciej wystpuj u kobiet, nierzadkz u dzieci, szczeglnie w
rodzinach o niekorzystnych, konfliktowych ukadach, wil si wtedy z
obawami przed utrat lub oddzieleniem si od jednego z rzdzicw.Czsto
rwnie wi si z przykrymi dowiadczeniami w szkole lub w grupie
rwieniczej.U dorosych najczciej rozpoczynaj si w wieku 20-30 lat,
przed zgoszeniem do lekarza objawy trwaj rednio kilka lat.Prawie
30%chorych podaje, e u czonkw ich rodzin, zwykle u mate wystpoway
stany lkowe.'Zakada si, e reakcje fizjologiczne, towarzyszce lkowi
i bdce jego objawami, mog ulec procesom warunkowania, ,
wyuczeniu"Wrd licznych sytuacji, ktre mog wywoa wystpienie
pierwszego napadu lku, mona wymieni zetknicie si z nieszczliwym
wypudkiem, chorob, zgonem w otoczeniu, uycie rodkw
farmakolzgicznych(np.wstrzyknicie antybiotykw), naduycie alkoholu,
kawy itp.Przeycia tego typu nasilaj zazwyczaj niepokj o wasne
zdrowie, przyczyniaj si dz lkowego oczekiwania na niekorzystne
wydarzenia.Innym mechanizmem napdzajcym niepokj mog by dolegliwoci
pynce z wasnego ciaa.Mog one by zwizane z nadmiernym wysikiem,
brakiem snu, przebytym zakaeniem lub inn chorob somatyczn, duym
napiciem seksualnym itp.Istotn rol mog odegra wiadomoci o gronych
chorobach oraz oddziaywania jatrogenne.Skupiajc uwag na sprawach
zdrowia i moliwych zagroeniach, przyczyniaj sig do zwikszenia
niepokoju.Rol czynnikw spustowych mog odegra take konflikty
zewntrzne i wewntrzne.Natomiast w utrwaleniu lku znaczn rol odgrywa
mechanizm bdnego koa-skupienie uwagi na objawach i oczekiwaniach na
ich wystpienie nasila je i zwiksza niepokj-, lk przed
lkiem"(antycypacyjny).Obraz kliniczny.U wikszoci pacjentw dominuje
napicie i trwoga, chory nie moe, znale sobie miejsca", skary si na
liczne dolegliwoci ze strony ukadu krenia i oddychania, najczciej
zaprzeczajc, aby odczuwa strach czy obawia si czego.Niekiedy
dolegliwzci i objawy skupiaj si na poszczeglnych narzdach,
np.sercu, powstaj, nczofcbie".Niekiedy wysiek fizyczny i znalezienie
si w sytuacji bez wsparcia ze strony osb bliskich wzmagaj.
znacznie napicie i niepokj, chory zaczyna si obawia, e moe

upa, zemdle, zwariowa".Oprcz objaww pocenia, suchoci w jamie

ustnej, parastezjiw koczynach, uderze ciepa, czstego parcia na
pcherz, trudnoci oddychania, przyspieszonego i gwatownego lub
nieregularnego bicia serca, drenia wewntrznego, pacjenci czsto
zgaszaj ble miniowe, zwikszon mczliwo, niemono odprenia
si, trudnoci w koncentracji uwagi, zwikszon draliwo.Niekiedy maj
uczucie zmiany wasnej osoby i nierealnoci otaczajcego
wiata(depersonalizacja i derealizacja)(848.I).Moe zmniejsza si masa
ciaa, sen staje si niespokojny, nie odwiea, imarzenia senne
zawieraj przeycia lkowe, np.spadanie z kiem w przepa.Niekiedy
wystpuje obnienie aktywnoci seksualnej, pacjenci obawiaj si zblie
ze wzgldu na nasilenie si objaww wegetatywnych.Czsto zmniejszeniu
niepokoju sprzyja obecno bliskiej osoby, chory moe si porusza i
przebywa w domu wycznie w jej obecnoci.Czasami chory nie moe
korzysta ze rodkw komunikacji publicznej, ale moe jedzi lub
prowadzi samochd, moe wychodzi z domu wycznie w dzie, majc przy
sobie okrelone leki.Poniewa u niektrych pacjentw w obrazie
klinicznym dominuj napady gwatownego lku, w klasyfikacji ICD-10
wyodrbniono t posta pud nazw, panie disorder"(F 4 l J).Napady
trwaj od kilku minut do kilku godzin, niekiedy w nocy, w tumie czy w
samotnoci, np.w domu lub na ulicy.Stanowi one dla chorego dramatyczne
przeycia, ma on uczucie zbliajcej si katastrofy:swoje doznania
okrela nastpujco:, ycie ze mnie ucieka", , chyba umieram", , serce
mi pka", , dawi mnie obrcz, nie potrafi oddycha, brak mi
powietrza", w gowie pustka, trac przytomno", , nogi jak z waty".Tym
skargom towarzyszy drenie, pocenie, przyspieszone ttno i pytki
oddech, niekiedy pod koniec napadu parcie na pcherz i stolec.W czasie
napadu chory przejawia niepokj ruchowy, moe gono wzywa pomocy,
paka, wyraz twarzy peen trwogi i strachu.Przykad.Pacjentka w wieku
42 lat, rozwiedziona, bezdzietna.Wykonano u niej badanie ginekologiczne,
w tym cytologiczne.Od 8 tygodni miewa co kilka dni, zwykle w nocy,
gwatowne napady bicia serca, z bolami w okolicy mosrka, z uczuciem
dawienia w gardle i braku powietrza przy znacznie przyspieszonym
oddechu, silnym poceniu si, dreniu, zawrotach gowy, uczuciu pustki w
gowie i, waty w nogach".Napady trwaj 20-30 minut, zwykle ustpuj, gdy
zjawia si zaalarmowana przez ni ssiadka:po napadzie czuje si bardzo
osabiona i oddaje duo moczu.Ojciec pacjentki zmar nagle na zawa
minia sercowego w wieku 42 lat, matka, z powodu Ca mammwe, w wieku-44
lat.Pacjentka od kilku lat, po odejciu ma, wieczorem regularnie
wypija kieliszek koniaku.Gdy trzy miesice temu wystpiy pierwsze
dolegliwoci(ble w okolicy serca), kardiolog-po obejrzeniu EKG-nakaza
cakowite odstawienie papierosw i alkoholu, co pacjentka uczynia 8
tygodni temu.Rozpoznanie rnicowe-przede wszystkim naley rnicowa ze
stanami depresyjnymi.Stany lkowe mog wystpowa w przebiegu wielu
chorb somatycznych(ukadu krenia, dychawicy oskrzelowej, ostrej
porfirii, choroby Meniere a, hipoglikemii, nadczynnoci gruczou
tarczowego, feochromocytomy)oraz psychicznych(schizofrenii), w zespoach
abstynencyjnych i po naduyciu 19-Psychiatria. alkoholu, amfetaminy
itp.Zesp hiperwentylacyjny moe nasila lk uraz by jednym z jego
przejaww.Przebieg i rokowania-przebieg moe by ostry i stosunkowo
krtki, w wielu przypadkach ma charakter przewleky, z okresowymi
zaostrzeniami.Mniej wicej u poowy chorych pc 10-30 latach stwierdza
si znaczn popraw, u pozostaych zaburzenia po leczeniu maj nadal
charakter falujcy, na og u wielu z nich w wieku 50 lat wystpuje
wyrana poprawa.Postpowanie lecznicze-celem jest obnienie poziomu
lku, zmniejszenie czstoci napadw i nauczenie pacjenta radzenia sobie
z objawami.Wane jest wyjanienie pacjentowi istoty i mechanizmw stanw

lkowych, uspokajanie, wspieranie, nauczenie rzzpoznawania sytuacji

lkctwrczych oraz metod i technik rozlunienia mini i zdprenia si
psychicznego za pomoc metod relaksacjnych, np.treningu autogennego, i
medytacyjnych, korzystanie z bio-feed backuoraz wicze oddechowych.Z
lekw stosuje si pochodne benzudiazepiny(nie.duej ni 3-4 tygodnie),
Buspirun, beta-blokery(Propranolol), w leczeniu napadw lub ich cigw
pomocne bywaj tr(piercieniowe leki przeciwdepresyjne, a take
inhibitory zwrotnego wchaniania serotoniny-tluoksetyna(Prozac),
fluwoksamina i paroksetyna, ktrych dziaanie uwidacznia si po pewnym
czasie(niekiedy pc kilku tygodniach).Wane jest jednoczesne uczenie
pacjenta przerwania napadu, np.przez oddychanie do torby papierowej, cu
utrudnia hiperwentylaj, uraz stopniowego pokonywania trudnoci przez
wczanie si w dziaania, ktrych unika, zaczynajc od sytuacji
najatwiejszych, a koczc na najbardziej trudnych.Udzielenie mu pomocy
i wsparcia w wykonywaniu tych zada-pocztkowo przez personel medyczny,
potem przez osoby bliskie-moe by pomocne, szczeglnie wtedy, gdy musi
je nastpnie wykona samodzielnie.Zaburzenia lkowe w postaci fobii(F 4
O).Charakteryzuj si wystpieniem intensywnego lku w okrelonych
sytuacjach i kontaktu z okrelonymi przed-miotami, a take deniem
chorego do unikania tego typu bodcw lkutwrczych.Wystpienie lku nie
poddaje si wiadomej kontroli jednostki, powoduje jej cierpienia, ktre
nie ustpuj pod wpywem wyjanie i argumentw, niekiedy bardzo zaburza
ycie chzrych.Epidemiologia-rozpowszechnienie fobii prostych,
np.zwierzt, jest stosunkowo czste, natomiast fobie powanie
zaburzajce ycie wystpuj mniej wicej u 0, 29 ludnoci.Leczy si co
czwarta osoba z fobiami, co stanowi okoo.29 wszystkich pacjentw
psychiatrycznych.Fobie w populacji oglnej dotycz najczciej obaw
przed chorobami, burz, zwierztami, ciemnoci, wysokoci.U dzieci
fobia szkolna ustpuje czsto samorzutnie, spoeczne fobie rozpoczynaj
si najczciej w wieku dojrzewania, dotyczce chorb-powyej 30,
r.Fobie mog wystpowa pojedyncze lub bywa ich kilka u jednego
chorego, mog wystpowa ubek innych objaww psychopatologicznych, w
przebiegu rnych cherub psychicznych.Etiopatcgeneza-w opisach cech
osobowoci pacjentw z fobiami czsto powtarza si:osoba zalena,
lkliwa, bierna, niepewna:nie zawsze jest jednak jasne, czy cechy te
istniay przed wystpieniem fobii.Wpyw norm kulturowych, wychowania i
postaw osb znaczcych w dziecistwie przyczyniaj si do powstawania
okrelonych fobii, np.socjofobii i erytrufcbii(obawa przed omieszeniem
si przez czerwienienie twarzy).Bezporednie urazy fizyczne i
psychiczne, .
zwaszcza gdy maj charakter nieoczekiwany i
szczeglnie przykry dla jednostki, mog spowodowa wystpienie
fobii.Niekiedy fobie rozwijaj si na zasadzie modelowania przez matk,
w wielu przypadkach powstaj na zasadzie warunkowania klasycznego i
instrumentalnego(np.wypadek, zamknicie w windzie, pozostanie w domu
zamiast pjcia do szkoy).Fobie dominuj niekiedy po zejciu stanw
lkowych w obrazie chorobowym(np.po zawale minia sercowego dominuje
agorafobia), to samo obserwuje si czasem po ustpieniu stanu
depresyjnego.Utrwalenie fobii moe si wiza z uzyskiwaniem korzyci,
np.emocjonalnych, od osb bliskich w postaci zainteresowania,
powicania czasu oraz ulgi z powodu uniknicia przedmiotu lub sytuacji
nasilajcej lk. Rozpoznanie i obraz kliniczny.
1.Fobie proste,
izolowane-np.wysokoci, burz, zwierzt-s najbardziej zblione do
objaww nie zaliczanych do patologii, ale mog przez swoj intensywno
i stopie zakcenia normalnego ycia nabra charakteru
chorobowego.Liczba poszczeglnych fobii jest dua, niekiedy u jednego
chorego jednoczenie wystpuje kilka fobii, np.obawa przed
brudem(myzufobia)i chorob(nozofobia).Niekiedy u tych chorych stwierdza

si take niezbyt nasilony niepokj oglny oraz pewne obnienie

nastroju.Fobie spoeczne przejawiaj si w pustaci obaw przed kontaktami
z innymi ludmi, znalezieniem si w sytuacjach publicznych.W zwizku z
obaw skompromitowania si u chorych wystpuje zwikszony niepokj,
drenie, pocenie, czerwienienie si, bicie serca itp.Pacjenci maj
przewiadczenie, e otoczenie dostrzega te objawy i negatywnie je
ocenia.Wstydz si wic swoich objaww i coraz bardziej unikaj
przebywania z innymi, odwiedzania, zabaw, sklepw, wychodzenia na ulice,
publicznego przemawiania i zabierania gosu.Zazwyczaj ren typ fobii
rzzwija si w okresie dorastania, wie si z obaw oceny w roli
dorosego, atrakcyjnego partnera itp.Fobie te zajmuj jakby miejsce
porednie midzy poprzednio wymienionymi a agorafobi.3.Agorafobia,
czyli lk otwartej przestrzeni, ma bardziej zoony charakter.Fobia ta
rozwija si najczciej jako kolejna faza nerwicy lkowej,
np.pugwatownych napadach lku, i dlatego jest lu niej zbliona pod
wzgldem wielkoci i charakteru objaww wystpujcych w obrbie ukadu
aurullOllllCZllCgO.Obawy dotycz najczciej tego, e moe nastpi co
strasznego i niebezpiecznego, w pobliu za nie ma nikogo bliskiego do
udzielenia pomocy.Mog take zawiera obawy przed skompromitowaniem si
wobec utraty kontroli nad sob.Agorafobia nie jest zaburzeniem
monosymptomatycznym, czsto towarzyszy jej klaustrofobia(obawa przed
przebywaniem w zamknitych pomieszczeniach, zwaszcza w samotnoci)oraz
rne socjofobie.Moe ona wystpowa w przebiegu rozmaitych chorb
psychicznych(np.w chorobie afektywnej, schizofrenii, .
padaczce),
jako zejcie lub komplikacja chorb somatycznych.Przebiega jako
zaburzenie przewleke, okresowo si zaostrzajc.Czsto prowadzi do
wycofania si z aktywnego ycia, rozpadu wizi spoecznych, w tym
niekiedy maestwa, poniewa chory, czujc si bezpiecznie wycznie w
towarzystwie maonka, .usiuje doprowadzi do tego, aby stale z nim
przebywa.Wielu pacjentw z agorafobi wycofuje si z pracy zawodowej i
przechodzi na renty inwalidzkie Przykad.Pacjentka w wieku 28 lat.W
czasie pobytu w szpitalu z powodu przerwania ciy wystpiy u niej
stany gorczkowe do 3 b O, po wstrzyknici antybiotyku miaa zapa z
uczuciem, e umiera.Po kilku dniach zostaa wypis jednak w domu zacz
narasta niepokj, zacza si ba pozostajc sama, kilkakrotnie
telefonicznie wzywaa ma dz domu z powodu obaw, e nastpi napad,
przestaa si porusza samodzielnie poza domem.Proste fobie
monosymptmatyczne s podatne na terapi technikami behawioralnymi,
szczeglnie w ukadzie grupowym.Agorafobia wymaga systematycznego
kompleksowego leczenia, niekiedy pocztkowe w warunkach
stacjonamegoddziau nerwic, pniej w orodku dziennym.Pomocne moe by
stosowani m(piercieniowych lekw antydepresyjnych, np.imipraminy w
dawce 75 mgprzez 3-4 tygodnie oraz inhibitora zwrotnego wchaniania
serotoniny-fuoksetyny(Prozac).Re ko w an i e jest
zrunicowane.Najkorzystniejsze bywa w ostro odgraniczonych fobiach,
najmniej korzystne w agorafobii:u 25%pacjentw po leczeniu utrzymuj si
obawy, wikszo niepracujcych kobiet nadal nie porusza si pz domem
samodzielnie, zmniejsza si jednak nasilenie dolegliwoci.Neurastenia(F
40.W wielu krajach termin ten wyszed z uycia-nie ma go w amerykaskich
klasyfikacjach DSM-Ul i DSM-IV jednak do lekarzy podstawowej opieki
zdrowotnej czstz zgaszaj si chorzy z typowymi dla tej postaci
zaburze dolegliwociami.S to skargi na osabienie, zwikszon
mczliwo, wyczerpanie, draliwo, zmienno nastroju, trudnoci w
podjciu dziaa.Zesp asteniczny wystpuje w przebiegu wielu chorb,
zwaszcza infekcyjnyci somatycznych, niekiedy wie si z dziaaniem
substancji toksycznych.Z kolei w koncepcji stresu asteni rozpatruje si
jako faz nieswoistcj reakcji organizmu na bodce otoczenia.Std dane,

e do jej powstania przyczynia si dugotrwale przecienie na skutek

wysiku, ktremu towarzysz ujemne przeycia.Psychofizjclogiczne
mechanizmy procesu zmczenia si nie s znane do koca, ale-ze wzgldu
na powizanie tego zjawiska z czynnikami psychologicznymi jego udzia w
patogenezie nerwic jest prawdopodobny.Prbujc wytumaczy indywidualne
rnice w powstawaniu zjawisk zmczenia, wizano je z konstytucj, typem
ukadu nerwowego i z takimi cechami osobowoci, jak saby napd, brak
energii i inicjatywy, szybkie zniechcanie si i rezygnowanie z
zamierze.Rwnie trudne warunki bytowe, czste choroby, stae
oddziaywanie przykrych sytuacji, niewaciwe odywianie, dugotrwale
przebywanie w warunkach nadmiernego haasu, wibracji, wilgotnoci
itp.mog sprzyja wystpieniu tego zespou.Obraz kliniczny, przebieg,
leczenie-pacjenci skar si na oglne osabienie i wyczerpanie, po
przebudzeniu nie czuj si wypoczci, zawsze s zmczeni, nie mog si
skupi, narzekaj na osabienie pamici.Czste s bok.
gowy i
caego ciaa, trudnoci w zasypianiu lub bardzo pytki sen(, w nocy nie
sypiam'), wzmoona wraliwo na jaskrawe wiato, haas.Nierzadko u
tych pacjentw stwierdza si chwiejno ttna i cinienia krwi, ywy
dermografizm, potliwo, wzmoenie odruchw cignistych.Niekiedy
wystpuj jakby kolejne fazy-hipersteniczna, w ktrej wystpuje
draliwo, wzmoona pobudliwo, zniecierpliwienie, zmienno nastroju,
oraz hiposteniczna, w ktrej dominuje zniechcenie, apatia, zaburzenia
wegetatywne i seksualne(przedwczesny wytrysk, anhedonia, osabienie
popdu).W leczeniu wykorzystuje si wypoczynek, zmian rodowiska,
pobyty sanatoryjne, fizykoterapi, zajcia ruchowe, niektre
leki.Przykad.Pacjent w wieku 23 lat.Student, od kilku tygodni sypia po
4-5 godzin, schud z powodu braku aknienia o 3 kg, nie moe si skupi
podczas lektury fachowej, narzeka na stae uczucie zmczenia, apati,
drani go ludzie i haas, wieczorami narasta niepokj, nie moe sobie
znale miejsca, obawia si, e cierpi na jak powan chorob,
ostatnio kilkakrotnie mia trudnoci ze wzwodem podczas prb zblie
seksualnych.Pacjent w czasie sesji jesiennej ma przystpi do nie
zaliczonego na wiosn egzaminu, jego wynik zadecyduje o pozosuniu na
uczelni.Ostatnia dziewczyna powiadomia go, e jest w ciy, domaga si
od niego zajcia stanowiska.Nerwica depresyjna lub w DSM-IIIdystymiczna.Nadal trwaj kontrowersje, czy rne postacie depresji s
uwarunkowane ich przynalenoci do odmiennych jednostek
nozologicznych.W klasyfikacji ICD(wersja Q figuruje nerwica depresyjna,
w DSM-Ul nerwica dystymiczna, natomiast w 10, wersji klasyfikacji ICD
prawdopodobnie bdzie istnia podzia na gbokie i agodne zespoy
depresyjne.W tych ostatnich uwarunkowania zewntrzne odgrywaj
decydujc rol, u chorych za, u ktrych one wystpuj, mona
stwierdzi konstelacj okrelonych cech i zachzwa w
dziecistwie(trudnzci kontaktu, lkliwo, zaleno, kopoty z
jedzeniem)oraz dziaanie takich czynnikw i wydarze, jak:strata matki
przed I I, r" brak bliskich satysfakcjonujcych relacji z ludmi,
przynaleno do warstw spoecznych o niszym statusie i gorszych
warunkach materialna-bytowych, obarczenie licznymi obowizkami
rodzinnymi i zawodowymi.Przyczynia si to, oprcz innych urazowych
dowiadcze, do faktu, e jednostka w zetkniciu si z obiektywnie i dla
niej subiektywnie trudnymi sytuacjami bdzie prawdopzdobnie postrzega i
ocenia je, siebie, rzeczywisto oraz przyszo negatywnie i
pesymistycznie.Takim mylom towarzyszy niepokj i obniony nastrj, co
atwo moe si utrwwi, poniewa chorzy wybirczo postrzegaj i
wychwytuj ujemne bodce i sytuacje, znieksztacajc ich znaczenie, rol
w swoim yciu, u take czsto wystpowania.Maj re
nierzadkzprzekonanie, e wasnym dziaaniem nie s w stanie zmieni

swojej sytuacji(, wyuczona bezradno').W takim ujciu czynnikami

wyzwalajcymi nerwic depresyjn, trwajc co najmniej kilka miesicy,
mog by rozmaite wydarzenia yciowe, zwaszcza o charakterze
utraty.Obraz kliniczny-pacjent zgasza skarg na uczucia smutku,
osamzmieniabezradnoci, niezadowolenia, niepokoju, niemonoci doznania
radoci i satysfakcji.Nie wierzy w swoje moliwoci, przewiduje
niekorzystny przebieg wydarze, .
zapatruje si pesymistycznie na
przyszo.Twierdzi, e nie potrafi si skupi, e niewiele rzeczy go
obchodzi i interesuje, e ma due trudnoci i opory..w wykonywaniu
swoich obowizkw.Niekiedy zainteresowania skupiaj si prawie wycznie
na wasnej osobie.Nierzadko obwinia innych za swj stan, ale czciej
widzi gwnie wasne bdy i wady.Zwykle dominuje dua chwiejno
nastroju, rwnie aktywno w cigu dnia ulega znacznym wahaniom, skargi
na niemono zajcia si czymkolwiek i zaangaowania si w rozmow lub
lektur nie znajduj potwierdzenia, skargi dotyczce zaburze pamici
maj charakter subiektywny.Czsto w zgaszanych dolegliwociach wane
miejsce zajmuj bule gowy i w caym ciele, ucisk w klatce piersiowej,
niekiedy chorzy eksponuj zaburzenia snu(pytki, niespokojny sen,
trudno zanicia, nadmierna senno), aknienia(zmniejszenie lub
zwikszenie masy ciaa), a take obnienie popdu seksuulnego.Personel
medyczny niekiedy odbiera zachowanie si pacjentw jaku demonstracyjne i
domagajce si.Przykad.Pacjentka w wieku 48 lat.Po zabiegu ivrzerezwmii
zacza zgasza skargi na obnienie nastroju, trudnoci podjcia
jakiejkolwiek aktywnoci, poczucie osabienia, brak chci do
czegokolwiek, myli o bezsensownoci ycia, beznadziejnoci swojej
sytuacji, brak aknienia, budzenie si o okoo czwartej nad ranem i
niemono ponownego zanicia.Po przeprowadzeniu kilku rozmw, podczas
ktrych wyjanio si, e pacjentka uwaaa, i dokonana operacja
oznacza niemono kontynuowania ycia seksualnego i strat cech
kobiecych, po udzieleniu informacji, wyjanie i uspokojeniu uraz
zaywaniu preparatu Smeuan w dawce 25 mg 3 razy dziennie wystpia
wyrana poprawa nastroju, aknienia i snu.Rozpoznanie, przebieg i
leczenie-jeli w obrazie psychopatologicznym wystpuje znaczny niepokj,
napady lku, fobie, zjawiska depersonalizacji i derealizacjioraz znaczne
obnienie aktywnoci, to zrnicowanie z gbsz depresj z krgu,
endogennych"moe by trudne.Przeciwko temu rozpoznaniu przemawia brak
wyranej okresowoci, zaburze cyklw biologicznych, wczesnego budzenia
si, zaniku popdu seksualnego, napaduw lku prekorlialnego i skadnikw
psychotyczngych.Stosunkowo mul warto maj wypowiedzi o mylach
samobjczych.U niektrych chorych dopiero wyniki leczenia
tr(piercieniowymi lekami przeciwdcpresyjngymi i pniejszy przebieg
uatwiaj ustalenie rozpoznania.Naley pamita, e-rozpoznujc depresj
nerwicow-naley wykluczy liczne choroby somatyczne, ktre mog si
przyczyni do rozwoju zespou depresyjnego.Oglny stan pacjenta ulega na
og poprawie po upywie 2-4 miesicy, przy czym niekiedy zmiana
otoczenia i leczenie farmakologiczne(hydroksyzyna do 200 mgdziennie,
mae dawki chlorprnyksenu itp)mog by pomocne.Zawsze wskazana jest
psychoterapia podtrzymujca oraz poznawcza.Nierzadko jednak zaostrzenia
lub ponowne wystpienie stanw depresyjnych jest coraz czstsze i
nerwica nabiera charakteru przewlekego.Nerwica histeryczna lub-wedug
ICD-10-zaburzenia pod postaci somatyczn(w tym somatyzacja, konwersja,
psychogenne zaburzenia bulowe, hipochondria, atypowe zaburzenia
somatyczne)F 45 oraz zaburzenia dysocjacyjne****.Ta najstarsza posta
nerwicy wykazuje zadziwiajc ywotno, opierajc.
si skutecznie
powtarzajcym si prbom wyrugowania tego terminu z aktualnie
istniejcych klasyfikacji.Przyczyn tego naley szuka w fakcie, e
dowiadczenie i obserwacje kliniczne potwierdzaj istnienie okrelonych

zespow psychopatologicznych o pewnych wspulnych cechach(w tym

przebiegu)oraz patogenetycznych mechanizmw psychofiz(alogicznych.Dla
obrazu psychopatologicznego charakterystyczne s zaburzenia wiadomoci
i zaburzenia w ukadzie czuciowa-ruchowym oraz zachowania o prymitywnym
reaktywnym charakterze, stanowice odpowied na oczekiwane lub
istniejce trudne i frustrujce jednostk sytuacje.Najczciej wystpuje
nagy pocztek i niekiedy nie mniej nage ustpienie zaburze.W
mechanizmach patogenetycznych du rol odgrywaj wyobraenia jednostki
o chorobach oraz ich przejawach, a take nieuwiadomione motywy o
charakterze yczeniowym.Wyobraenia o chorobach powstaj na podstawie
wasnych obserwacji, posiadanej wiedzy, uksztatowanej pod wpywem
czynnikw spoeczno-kulturowych.Oznacza to, e istnienie cech zsobowoci
histerycznej(zaleno od innych denie aby nimi manipulowa oraz
kontrolowa swoje otoczenie, skonno do dramatyzowania i
fantazjowania, nie kontrolowana emocjonalno, niedojrzao)nie jest
niezbdne do powstania zaburze histerycznych, cho je uatwia.Do
czynnikw ksztatujcych te cechy osobowoci zaliczamy czynniki
konstytucjonalna-dziedziczne, ale rol decydujc odgrywaj procesy
uczenia si w zetkniciu z trudnymi sytuacjami, ktrych jednostka nie
potrafi opanowa i rozwiza.Tumaczy to rwnie, e objawy czsto
sygnalizuj i przekazuj innym ludziom w sposb poredni, symboliczny,
istot przeywanego przez jednostk konfliktu(np.nagy niedowad grnej
koczyny u modocianego w chwili jej uniesienia z zamiarem uderzenia
ojca)albo ukryte motywacje(np.drenie rk lub naga lepota u onierzy
w czasie dziaa wojennych)oraz jej oczekiwania wobec
innych(np.udzielenia pomocy, ulgi, opieki).Prymitywny reaktywny
charakter zachowania wiadczy o rezygnacji lub niemonoci zmierzenia
si z wymogami rzeczywistoci, o przewadze procesw emocjonalnych nad
intelektualnymi.Konsekwencj dramatycznego i wywoujcego inwalidztwo
charakteru zaburze jest czsto uzyskanie pewnych ulg-np.zmniejszenie
lku, penienie roli spoecznej chorego itp., co z kolei moe je
utrwali.Zaburzenia dysocjacyjne 144.Obraz kliniczny jest bardzo
rnorodny, zmienny, bogaty w liczne objawy, imitujce"rne choroby
somatyczne i neurologiczne, ekspresyjne, majce niekiedy symboliczny
charakter, przekazujce okrelone treci i komunikaty otoczenia, zalene
od wyobrae, wiedzy i pragnie chorego.Zaburzenia czuciowa-ruchowe
obejmuj hipo-i hiperfunkcje, mog mie charakter ostry i
przewleky.Zwracaj uwag otoczenia intensywnoci i dramatyzmem wyrazu,
nagoci wystpienia, podobiestwem wielu objaww do wystpujcych w
przebiegu chorb organicznych, zmiennoci obrazu zwizan z zachzwaniem
si otoczenia choregz, brakiem zgodnoci zakresu objaww z innerwacj
fijolzgiczn, czytelnym charakterem, niekiedy okrelanym jako, mowa
ciaa", motywacj wzbudzajc skojarzenia z deniem chorego do
uzyskania ulg, korzyci, uwagi.Do najczstszych hipofunkcj i ruchowych
nale niedowady i poraenia koczyn-jednostronne, dwustronne i
poowiczne.Mog im towarzyszy przykurcze, zaburzenia chodu, take
astazja-abazja(niemono sania i chodz.
ma, moe take wystpi
w postaci samodzielnego zespou).Obserwuje si zaburzenia
monosymptomatyczne(opadniecie powiek, szczkocisk),
kamptokormia(nieprawidowe ustawienie tuowia), spastyczny skurcz
prze(yku(, kula w gardle'), afonia lub mwienie szeptem, jkanie
si.Wrd hiperfunkcj i ruchowych najczciej wystpuje grubufaliste
drenie gowy, jzyka, koczyn, ruchy mimowolne, w tym tiki, napady
drgawkowe, wymagajce dokadnego rnicowania z napadami
padaczkowymi.Wrd zaburze o charakterze hipofun ket i ukadu
czuciowego naley wspomnie o znieczuleniach gowy, skry i bon
luzowych, zaburzeniach wzroku lepota lub koncentryczne zwenie pzla

widzenia, zaburzeniach suchu cznic z guchot.Do h i perto n k ej i

mona zaliczy parestezj i hiperstezje, natomiast uznanie blu za objaw
histeryczny wymaga duej ostronoci(w ICD-10 "uporczywe ble
psychogenne").Objawy dysocjacyjne wystpuj w przebiegu napadw
drgawkowych, w postaci omdle, hipersomnii(nadmierna senno).Rwnie
osupienia lub pobudzenia psychoruchowego, zespou depersonalizacyjnego,
zamroczenia jasnego, transu.Zalicza si take do nich fugi(ucieczki z
niepamici), stany niepamici, osobowo mnog i naprzemienn.We
wszystkich tych stanach stwierdza si zaburzenia wiadomoci, reaktywne
zachowania ze zmniejszon samokontrol.Do grupy zaburze pod postaci
somatyczn zalicza si te niekiedy czkawk, aerofagi(ykanie
powietrza), wymioty, wzdcia, czon irri(ile, dysuria, rzadko
wystpujc ci rzekom.Diagnostyka rnicowa jest czste rzecz
trudn, wymaga dowiadczenia i wsppracy lekarzy ronych
specjalnoci.Jednak nie jest wskazane ustalenie diagnzzy na zasadzie per
zacArizwew.Powinno si uwzgldnia okolicznoci wystpienia zaburze,
caoksztat obrazu klinicznego i jego dynamiki, charakter urazu
psychicznego i przeywanego konfliktu, sytuacj, w kturj si znalaz
chory oraz cechy jego osobowoci.Wyrwane z kontekstu pojedyncze objawy i
cechy zaburze, jak:teatralno zachowania si, , belle indifference"obojtno wytworna, tzw.yczeniowamotywacja lub symboliczny charakter
objaww, a take wtrne korzyci(spoeczne i interpersonalne), nie mog
decydowa o okreleniu zaburze jako histerycznych.
Przebieg i
caowanie przedstawiaj si bardzo rozmaicie.U pacjentw z cechami
osobowoci histerycznej nierzadko wystpuje szybkie ustpienie objaww,
niekiedy rwnie nawrotw i wystpienie innych zespow
psychopatologicznych.U pacjentw, u ktrych decydujc rol w
wystpieniu objaww odegray czynniki sytuacyjne, moliwe jest
utrwalenie zaburze, np.przy braku dostatecznej motywacji do
wyzdrowienia lub niewaciwym postpowaniu lekarzy.W celu
przeciwdziaania takiej moliwoci, ktra moe spowodowa inwalidztwo,
naley dy do jak najszybszego usunicia poszczeglnych
objaww.Lekarze niekiedy lekcewa zaburzenia histeryczne i okrelaj je
jako ucieczkzwe, yczeniowe lub wrcz agrawacyjne.Taka postawa personelu
medycznego moe przewanie zaciy na stosunkach z pacjentami, a take
przyczyni si do jatrogenii i powstania niejednej tragedii osobistej,
dodatkowo komplikujc przebieg i zejcie zaburze.Zaburzenia obsesyjnakompulsyjne(l 42).Pusta ta charakteryzuje si stosunkowo jednolitym i
ograniczonym charakterem objaww oraz niekorzystnym rokowaniem.Pacjenci
odczuwaj objawy w postaci natrtnych myli, impulsw, wyobrae i
czynnoci jako niechciane, niepodane, narzucone i przymusowe,
zawierajce na og irracjonalne treci.Wywouj one napicie i
niepokj.Jednoczenie prby przeciwstawienia si im najczciej
zwikszaj lk.Wewntrzna walka midzy deniem do kontroli nauctw a
uleganiem im ogranicza stopniowo funkcjonowanie chorego.Opis ten odnosi
si do natrctw wystpujcych w przebiegu nerwicy-niekiedy okrelanej
take jako choroba naucrwi nie dotyczy fenomenw
anankastycznych(ananke-los, przeznaczenie)wystpujcych take u ludzi
zdrowych lub w przebiegu chorb neurologicznych i psychicznych.N atrc(w
a mog mie charakter pojedynczych obsesji(myli, sowa, impulsy,
wyobraenia, wtpliwoci)lub ich cigw oraz kompulsji(dziaania proste
lub czynnoci zoone).Obsesje mog wystpowa samodzielnie lub razem z
kompulsjami.Treci nwrctw s w duej mierze zwizane z czynnikami
kulturowymi, mog ulega zmianom w przebiegu zaburze.Wrd
najczstszych mona wymieni myli zwizane ze stanem zdrowia,
moliwoci zakaenia si, zabrudzenia, z zagadnieniami seksualnymi,
religijnymi, moralnymi, agresji wobec siebie lub innych, problemami

pracy, porzdku, czystoci, niekiedy abstrakcyjnymi, np.matematycznymi,

z koniecznoci sprawdzania, upewniania si.Funkcje intelektualne
chorych na nerwic natrcrw charakteryzuj si tendencj do przewagi
mylenia abstrakcyjnego, symbolicznego i magicznego, do nadmiernego
uoglniania:moe ono by sztywne i jakby pozbawione napicia
emocjonalnego oraz napdu.Przewaga tego typu mylenia ma by Uem, na
ktrym atwiej wystpuje zjawisko, przeuwania", rozwaania, a take
anankastyczneprzymusy kontrolowania, porzdkowania i zabezpieczania si
przed niepowodzeniem lub poczuciem winy.Cechy te s zazwyczaj zaznaczone
u pacjentw o osobowoci anankastycznej, u ktrych stwierdza si take
dokadnz, pedantyczno, sumienno, zasadniczo, upr, agresywno,
denie do dominacji, nieokazywanie emocji, wysoki poziom aspiracji,
sztywne wartoci moralne i normy spoeczne.Wspczynnik nerwicy natrctw
w populacji oglnej wynosi 0.8-I'%w praktyce psychiatrycznej-I-29, wrd
nerwic-3-(r%.Wystpuje rwnie czsto u mczyzn, jak u kobiet.U
najbliszych krewnych tych chorych zaburzenia. psychiczne wystpuj
czciej ni u pacjentw z innymi nerwicami.Mniej wicej u 50%chorych
stwierdza si cechy zscbowoci anankastycznej.Istota przeywanego
konfliktu sprowadza si czsto dz walki midzy potrzebami a
zasadami.Obraz kliniczny-pacjenci czsto sprawiaj wraenie skutych,
ruchy s mao pynne, brak rozlunienia postawy ciaa i wyrazu
twarzy.Widoczne jest wzmoone napicie miniowe, uboga mimika twarzy,
jednostajna intonacja.Pacjenci najczciej niechtnie, z trudem,
niewiele mwi o swoich objawach, jakby si ich wstydz, czstz dugo
nie ujawniaj ich lekarzowi.Sprawiaj wraenie, e nie s w peni
krytyczni wobec treci natrctw oraz ich absurdalnoci, ale jednoczenie
domagaj si wielokrotnych zapewnie, wyjanie i
uspokajania.Niejednokrotnie z uporem, w sposub zdecydowany,
przeciwstawiaj si prbom ograniczenia wykonywania przez nich czynnoci
natrtnych, szczeglnie zoongychrytuaw.Widoczny jest wtedy
narastajcy strach i niepokj z towarzyszcymi wybuchami wrogoci i
agresji.W cikich przypadkach zwraca uwag prawie cakowity brak
uwzgldniania potrzeb i interesw innych, postpujce izolowanie si,
spdzanie wielu godzin na wykonywaniu czynnoci przymusowych,
doprowadzanie si du stanu wyczerpania, cznie z uszkodzeniami
fizycznymi(szorowanie doni rodkami dezynfekujcymi, wyrywanie sobie
wosw itp).Niektrzy z tych chorych prowadz ycie inwalidw,
wymagajcych opieki otoczenia.Przeywane uczucia zagroenia pobudzaj
wielu z tych chorych du zapewnienia sobie bezpieczestwa przez stae
kontrolowanie siebie i innych oraz otaczajcych domniemanych wrogo
nastawionych sil.Przebieg, rokowanie i leczenie.V pewnych chorych, u
ktrych w wywiadzie stwierdza si uraz porodowy, objawy wystpuj
zazwyczaj przed 20, r" np.w postaci natrtnego poprawiania zada
szkolnych, liczenia numerw domw, chodzenia po okrelonych pytach
chodnikowych.W okresie dzjrzewania czsto wystpuje onanizm o cechach
kompulsyjnych, wyobraenia o treci seksualnej lub blunierczej,
przymusowe czynnoci samouszkadzajce.Poszukiwanie pomocy ma miejsce
dopiero po upywie kilku lat, objawy okresowo si nasilaj, przebieg
staje si przewleky, do istniejcych obsesji dochodz coraz to nowe,
rwnie kompulsje.Pocztkowy opr chorego wobec natrctw sabnie, prby
walki z nimi zastpuje rezygnacja i nasilajce si obnienie
nastroju.Taki przebieg wystpuje zwykle u chorych z osobowoci
anankastyczn, przy czym stwierdza si nieznaczne i krtkotrwae poprawy
pu aktualnym leczeniu na oddziaach stacjonarnych, gdzie jest stosowany
kompleksowy program terapeutyczny, cznie z metodami psychoterapii-w
tym szczeglnie technikami behawicralnymi-oraz podawanie
lekw(np.Anwranilu w dawce do 200 mg).U pozostaych pacjentw pocztek

jest na og ostry, np.po porodzie, nagy, po urazie psychicznym,

fizycznym lub przebytym zakaeniu, brak cech osobowoci
anankastycznej.Istnieje na og tendencja do stopniowego wygasania
nauctw, mog one jednak wystpowa dugz w stosunkowo maym nasileniu,
zwaszcza u jednostek niepewnych, sensytywnych, o cechach
psychastenicznych.Dla tych pacjemw wany jest niekiedy dugotrway
zwizek terapeutyczny z lekarzem, ktry stanowi dla nich autorytet i
istotne rdo wsparcia oraz nadziei.Leczenie farmakzlogiczne moe by
pomocne w tych przypadkach, w kturych natrctwa wystpuj w przebiegu
zespow depresyjnych, ale rozstrzygnicie tego wymaga niekiedy prby
leczenia er iowa(ur.
Nerwica hipochondryczna.Istnienie tej postaci
nerwicy jest podawane w wtpliwo, poniewa zesp hipochondryczny
zwykle wystpuje w przebiegu innych zaburze, np.schizofrenii czy
depresji, jako objaw za w nerwicy natctw, nerwicy lkowej.Niekiedy
hipochondryczne nastawienie jest charakterystyczne dla caego ycia
pacjenta, mona wtedy je ocenia jako posta zaburzenia
osobowoci.Nerwic hipochondryczn naley rozpoznawa wtedy, gdy u
chorego dominuje zainteresowanie wasnym zdrowiem, istnieje uporczywe
przekonanie o uszkodzeniu lub schorzeniu mao podatne na przekonywanie i
argumenty.Pacjent, wypowiadajc liczne skargi na przykre doznania i
dolegliwoci, ma wasn koncepcj ich chorobowego pochodzenia i
cakowicie skupia swoje obawy oraz uwag na przeyciach chorobowych.S
to sporadyczne przypadki, lecz dalszy przebieg charakteryzuje si
czstymi pobytami w szpitalach, a nawet zabiegami operacyjnymi, niekiedy
dopiero po wielu latach rozpoznanie ulega ZDUBOIC.Hipochondryczne skargi
naley odrnia w stosunkowo licznej grupie pacjentw w starszym wieku,
ktrzy systematycznie odwiedzaj lekarzy rnych specjalnoci, zwaszcza
internistw, szukajc kontaktu i wsparcia.S to zazwyczaj ludzie samotni
o bardzo ograniczonych wizach spoecznych.Penienie roli spoecznej
pacjenta oraz utrzymywanie spoecznego i emocjonalnego kontaktu z
lekarzami srao si dla nich jedynym bardzo wanym spzsobem zaspokojenia
potrzeb wasnych.Personel medyczny w tej sytuacji spenia zadania
terapeutyczne, wychodzc naprzeciw tym pacjentom:przebieg zaburze jest
w rej grupie chorych najczciej przewleky, a prby ich
usamodzielnienia na og nie przynosz rezultatw.Reakcja na cigki
stres i zaburzenia adaptacyjne F 43.Podstaw dla wyodrbnienia tej
kategorii zaburze stay si obserwacje, e po przeyciu wyjtkowo
nieoczekiwanego, , stresujcego"wydarzenia yciowego mog wystpi
zaburzenia u okrelonym obrazie psychopatologicznym i przebiegu.To samo
dotyczy zaburze obserwowanych w okresie adaptacji do istotnych zmian
yciowych lub do nastpstw trudnych, stresujcych"wydarze yciowych,
majcych mniejsze znaczenie urazowe.Wyrnia si ostr reakcj na stres,
ktra charakteryzuje si szybkim ustpieniem po nagym przeyciu
katastroficznej sytuacji przez osob, ktra poprzednie nie miaa
zaburze psychicznych.Do tych wydarze zalicza si katastrofy ywioowe,
wypadki, sytuacje wojenne-bitwy itp., napady, gwaty, nag mier
jednoczesn kilku bliskich osb.W obrazie dominuj pocztkowo zwenie
pola wiadomoci, zaburzenia orientacji, pniej rozpacz, gniew, lk,
depresja, wyczenie si(amneja, osupienie)lub pobudzenie i nadmierna
aktywno(ucieczka, fuga).Zwykle pc trzech dniach objawy ustpuj.Druga
grupa tych zaburze nosi nazw, stresowe pourazowe".S to opnione
lub/i przeduone reakcje na wydarzenie lub istnienie krtko-lub
dugotrwaej sytuacji o wyjtkowo obciajcym i zagraajcym
charakterze(w czasie wojngy, okupacji, holocaustu, przeycia tortur,
gwatu, aktw terroryzmu, zwizanych z klskami ywioowymi,
itp.Wystpuje dotkliwe, natrtne przypomnienie sobie sytuacji lub
wydarze we wspomnieniach, wyobraeniach na jawie lub w snach oraz

obojtnienie uczuciowe, izolowanie si, unikanie bodcw wywoujcych

wspomnienia.Trwaj od kilku tygodni do 6 miesicy.Przewleke pne
nastpstwa, ktre niekiedy przejawiaj si przez dziesitki lat, okrela
si. jaku trwae zmiany osobowoci po przeyciu sytuacji ekstremalnej(np.u byych winiw obozw koncentracyjnych).Zaburzenia adaptacyjne
stwierdza si zwykle nie duej ni w miesic po, zaistnieniu sytuacji
trudnej lub zmiany yciowej(np.migracja, utrata osoby bliskiej,
zatrudnienia, przejcie na emerytur itp., wystpienie choroby
somatycznej).Zaburzenie ma zwykle charakter przemijajcy, trwa nie
duej ni rok, objawy rnorodne, glwnie obnienie nastroju, smutek,
przygnbienie, zamartwianie si, poczucie niemonoci poradzenia sobie i
ograniczona zdolno do wykonywania codziennych czynnoci, niekiedy
wystpuj objawy lkowe i/lub RgTCSVWOC.Postpowanie lecznicze we
wszystkich tych zaburzeniach powinno uwzgldnia interwencje kryzysowe,
psychoterapi krtkoterminow, zorientowan na wsparcie i na rozwizanie
problemu, farmakoterapi.Zaburzenia seksualne o charakterze nerwicowym
152 u mczyzn mog dotyczy zdolnoci do wzwodu(impotencja wzwodu),
wytrysku(przedwczesny, opniony, brak)i odczuwania szczytowania.U
kobiet mog si przejawia w postaci braku reakcji na bodce seksualne,
zaburzenia lub brak orgazmu, pochwicy, braku potrzeb, awersji, anhedomi,
nadmiernego popdu, dyspareunii(blw w czasie stosunku).Wikszo tych
zaburze wystpuje w przebiegu nerwicy, jednak nierzadko jako stosunkowo
ograniczony zesp psychopatologiczny.Du rol w wystpieniu i
utrwaleniu tych zaburze odgrywa lkowe oczekiwanie niepowodzenia,
skupianie si na przebiegu aktu i doznaniach seksualnych, traktowanie
sprawnoci seksualnej jako miernika wasnej wartoci.Pierwsze trudnoci
lub niepowodzenia w podjciu ycia seksualnego mog na zasadzie bdnego
koa, utrwalenia odruchu warunkowego, sta si pocztkiem przewlekych
zaburze, zwaszcza wtedy, gdy wystpuj u osoby, ktra przeya uraz
seksualny w dziecistwie lub ma wpojone sztywne normy moralne,
odrzucajce seksualno i jej przejawy.Znaczenie ma take brak wiedzy i
dowiadczenia oraz konflikty z partnerem, poniewa wtedy relacje
seksualne staj si czsto narzdziem walki i manipulacji.Rokzwanie w
przypadku wczesnego podjcia leczenia(psychoterapia, zwaszcza techniki
behawinalne, oraz rodki farmakologiczne)jest raczej korzystne, ale
najczciej wymaga wsppracy partnera pacjenta, ktry jest uwikany w
wystpienie lub utrzymywanie zaburze u chorego.Przykad.Pacjent, lat
21, zgosi si ze skargami na przedwczesny wytrysk, ktry wystpuje w
trakcie pieszczot przed immbiz pems.W wieku 18 lat, przy prbie
zblienia pod wpywem alkoholu z przygodn znajom podczas prywatki,
doszo do wczesnego wytrysku, partnerka gc wymiaa.Przez nastpne 2
lata pacjent nie podejmowa prb rozpzczcia ycia seksualnego.Od kilku
miesicy ma narzeczcn, ktra nie zgadza si na stosunki seksualne przed
lubem, jednak czsto dochodzi do rnorodnych pieszczot, podczas
ktrych u pacjenta wystpuje wytrysk.Wie si to z onanizmem, ktry
uprawia zarwno w dziecistwie, jak i intensywnie w okresie ostatnich
dwch lat przed poznaniem obecnej narzeczonej.Po kilku rozmowach,
udzieleniu informacji z mechanizmach przedwczesnego wytrysku, znacznych
rnicach czasowych w dochodzeniu do orgazmu i wytrysk o nieszkodliwoci
onanizmu oraz wskazawek co dc moliwoci przeduenia cz przed
wystpieniem wytrysku skargi i obawy ustpiy. Wrd zespow
behawioralnych zwizanych z zaburzeniami fizjologicznymi wymienione
zostaj zaburzenia odywiania si(F 5 O), nieorganiczne zaburzenia
snu(dyssomnia, parasomnie), dysfunkcje seksualne nie spowodowane
zaburzeniem organicznym ani chorob somatyczn(F 5 O-53).Przyjmuje si,
e w powstaniu i przebiegu tych zaburze istotn rol odgrywaj czynniki
psychologiczne.
Rozpoznawanie nerwic.
Podstawowym sposobem ustalenia

rozpoznania jest rozmowa, ktra powinna dostarczy jak najwicej

informacji na temat dolegliwoci, objaww i cierpie pacjenta,
okolicznoci, w ktrych wystpuj i si nasilaj, dotychczasowego
przebiegu zaburze, aktualnej sytuacji pacjenta.Wane jest uzyskanie
szczegowego wywiadu dotyczcego dziecistwa, rodziny, szkoy, pracy,
ycia uczuciowego i seksualnego, maestwa, relacji z innymi
ludmi:nader istotne jest, jak pacjent postrzega siebie oraz swoje
trudnoci i problemy, o czym marzy, do czego dy, co pragnie zmieni w
sobie i w swoim yciu.Czasem nie mniej wane informacje mona uzyska
odczytujc to, co pacjent stara si zbagatelizzwa, o czym wspomina
jakby mimochodem lub zaprzeczajc, e ma to znaczenie.Wiele przekazuje
on rwnie mimik, postaw ciaa, intonacj, reakcjami wegetatywnymi,
ruchowymi, caym swoim zachowaniem.Dla rozpoznania wane jest take,
jakie uczucia wzbudzaj w szbie uczestnicy procesu wzajemnej komunikacji
i interakcji, co potrafi sobie przekaza i nazwa, co przeszkadza w
nawizaniu kontaktu i utrudnia powstanie empatii i zrozumienia u
lekarza.Jest to isrztne, poniewa w ten sposb wzorce zaburzonych,
nerwicowych"relacji pacjenta z ludmi ujawniaj si czytelnie.Uatwia to
lekarzowi trafne zrozumienie przekazywangych mu informacji oraz
dostrzeenie zwizku midzy problemami i konfliktami pacjenta, a jego
stylem interakcji z ludmi, sygnalizuje mu moliwe trudnoci i problemy,
ktre mog powsta w psychoterapii.Czsto na tej podstawie mona
sformuowa pozytywne rozpoznanie, stwierdzajc nerwicowy charakter
przeywania, postrzegania i zachowania pacjenta.Nie oznacza tu
naturalnie, e lekarz nie powinien przeprowadzi diagnostyki rnicowej
i e nie naley korzysta, oprcz obowizkowego badania somatycznego i
neurologicznego, z rozmaitych bada dodatkowych u poszczeglnych
pacjentw.Pomocne jest, aby po ustaleniu rozpzznania, ktre-oprcz
okrelenia zespou psychopatologicznego-powinno zawiera charakterystyk
psychologiczn pacjenta, opis indywidualnych mechanizmw
etioparogenetycznych oraz ocen jego moliwoci, umiejtnoci i
motywacji do wyzdrowienia i wsppracy z terapeut, nakreli plan i
sposb realizacji proponowanej terapii.Leczenie i zapobieganiePrzyjmuje
si powszechnie, e psychoterapia jest podstawow metod leczenia
nerwic.Lekarz w swojej codziennej praktyce stale spotyka si z
pacjentamigz objawami nerwicowymi i musi umie im pomc.Dlatego te nie
mniej wana ni jego wiedza teoretyczna jest umiejtno wywierania
psychoterapeutycznego..wpywu na pacjenta.Aby to osign, lekarz musi
pzrozumie si z pacjentem zaspokoi jego oczekiwania oraz potrzeby
uzyskania wsparcia i informacji.Niezbdne jest wic przekazanie
pacjentowi, e si go rozumie, wczuwa w j@gcierpienia i drczce go
obawy oraz wtpliwoci, e si chce i potrafi mu pomc e jest si
zaangaowanym w jego sprawy.Gdy wymienione warunki s spenione, wwczas
stosowanie psychologicznych.oddziaywa w ramach relacji lekarz-pacjent
staje si najwaniejszym czynnikiem leczenia.Samz wzbudzenie i
umocnienie nadziei na wyleczenie, wiw moliwo uzyskania pomocy i ulgi
przyczynia si do wystpienia korzystnych zmian w stanie emocjonalnym
pacjenta, a co za tym idzie-w stanie jego.czynnoci nerwowo-psychicznych
i narzdw wewntrznych.Ta poprawa samopoczucia jest okrelana mianem,
elekt placebo"i jest wynikiem dziaania nieswogtychczynnikw
leczniczych.W wielu przypadkach, efekt placebo"stanowi istotn pomoc dla
pacjentw z reakcjami nerwicowymi, poniewa uatwia im samodzielne
radzenie sobie przyczyniajc si w ten sposb do ustpienia dolegliwoci
i powrotu dgTOWOOWBZ I.Jednake u wikszoci pacjentw z nerwicami
psychoterapi naley stosowa w sposb wiadomy i planowy, wykorzystujc
systematyczne oddziaywanie za pomoc wypowiedzi sownych, kcmunikatw
niesownych i wasnego zachowania.W psychoterapii indywidualnej

(diadycznej) decydujc rol odgrywa intensywmwi emocjonalna,

pcwstajca i rozwijajca si midzy pacjentem i lekarzem w przebiegu
leczenia.Std ogromne znaczenie osobowoci terapeuty, jego umiejtnoci
fachowych, wiedzy zawodowej, walorw moralnych, zdolnoci dgsamounalizy
i samokontroli.W zalenoci od celw, ktre okrela lekarz,
psychoterapi zglnie mon podzieli na podtrzymujc i
restrukturalizujc.Wsplnymi jednak celami stosowania tych odmian s:
1) zrozumienie i akceptacja przez pacjenta zaleenia, e jego zaburzenia
i objawy maj uwarunkowania psychogenne: 2) usunicie, w miar
moliwoci, przyczyn wyzwalajcych i utrwalajcych zaburzenia: 3)
stworzenie najkorzystniejszych warunkw wspdziwania terapeuty i
pacjenta, m in.przez uwzgldnienie w wyborze stosowanych metod i technik
oddziaywania zsobowoci pacjenta i charakteru jego problemw: 4)
poprawa samopoczucia pacjenta oraz jego fizycznego i spoecznego funkC
(006%10 Kl.Celem psychoterapii podtrzymujcej, ktra jest stosowana
przewanie w lecznictwie psychiatrycznym ambulatoryjnym, kryzysowym i
oddziaach surnatyez-. nych jest zmiana stosunku pacjenta do
dolegliwoci i cierpie, zwikszenie jego tolerancji na trudne sytuacje
i bardziej skuteczne sposoby radzenia sobie z nimi, modyfikacja jego
sposobw postrzegania, przeywania i reagowania, uksztatowania innej
postawy wobec uwarunkowa i konsekwencji swoich zaburze, niekiedy i
wobec ycia.
Jest ona wskazana u dwch odmiennych grup.Chorzy w
pierwszej grupie charakteryzuj si pozytywnymi dowiadczeniami w
rozwizywaniu zoonych problemw i umiejtnociami w radzeniu sobie z
trudnymi sytuacjami, wykazuj zesp cech, ktre stanowi o, dobrych
erwach", d do leczenia psychoterapi: pocztek ich zaburze by nagy i
wiza si zaistnieniem sytuacji urazowej, z przeyciem,
kryzysu"yciowego.Chorzy z drugiej grupy znajduj si w sytuacjach,
ktre trudno zmieni rokowanie przedstawia si niekorzystnie ze wzgldu
na dugotrwao, posta zaburze, podeszy wiek, znaczny wspudzia
chorb somatycznych lub zmian organicznych w o, u n., ma zdolno dz
psychologicznej refleksji, dugi okres tasowania biologicznych metod
leczenia.Wsplne dla pacjentw tych dwch grup jest ich samopoczucienajczciej s napici, peni obaw i niepokoju, nieszczliwi, bezradni,
niekiedy zrezygnowani i poddajcy si.Dlatego te przede wszystkim
potrzebuj wsparcia.Lekarz pocztkowo podczas rozmw, ktre trwaj od 30
do 50 minut i odbywaj si I-3 razy tygodniowo przez okres od kilku dni
do 2-3 miesicy, umoliwia mwienie o sobie, swoich dzlegliwociach,
obawach i uczuciach, uatwia wypowiedzenie si o najbardziej trudnych,
przykrych i intymnych stronach swojego yciu.Obery ma mono
podzielenia si swoimi zmartwieniami, kopotami, przeyciami,
niejednokrotnie moe sobie sprawi po raz pierwszy ulg mwic o
wszystkim, widzc u lekarza zainteresowanie, ch zrozumienia i
udzielenia pomocy, brak dezaprobaty lub oceny.Lekarz jest aktywny w
rozmowie, niekiedy nawet dyrektywny, udziela informacji, skupia si
gwnie na aktualnych sprawach i sytuacjach, wyjania i tumaczy,
uspokaja, zachca i przekonuje, wskazuje na osignicia i postpy,
niekiedy udziela rad i wskazwek, pobudza do aktywnoci, do wyraania
swoich uczu, do prb nowych rozwiza.Czsto stosuje rwnie poredni
i bezporedni sugesti, niekiedy po podaniu lekw (np.doylne
wstrzyknicie preparatu Amytal) .W niektrych przypadkach (psychogenne
zaburzenia wiadomoci, czuciowa-ruchowe zaburzenia histeryczne) mona
np.zastosowa bodziec blawy (np.prd faradyczny) , dwikowy, cieplngy
itp., z jednoczesn energiczn sugesti sown.W innych przypadkach
sugestia sowna moe by wypowiedziami w stanie czuwania pacjenta przy
jednoczesnym pzdaniu placebo, w jeszcze innych moe by najbardziej

skuteczna wwczas, gdy jest przekazana pacjentowi w stanie hipnozy.W

rkach dowiadczonego i odpowiedzialnego terapeuty, ktry zdaje sobie
spraw z moliwoci, ogranicze i niebezpieczestw tej metody, moe cna
by skutecznym rodkiem pomocniczym w leczeniu
np.monosympwmwycznychzaburze histerycznych, zaburze wegetatywnych,
zaburze snu itp.Oznacza te, e za pomoc hipnozy u niektrych chorych
mona uzysku ustpienie objaww, u innych-znaczne odprenie i popraw
samopoczucia.Do osignicia wynikw leczniczych nie jest niezbdne
wywoanie gbokiego stanu hipnotycznego.Leczenie hipnoz powinno zawsze
by uzupenione innymi metodami psychoterapeutycznymi i stosowane
niezbyt dugo ze wzgldu na. moliwe uzalenienie si pacjenta od
lekarza i hipnzzy.W wikszoci przypadkw naley po kilku seansach
hipnotycznych zastosowa trening autogenny, w trakcie ktrego pacjent
sam wywouje u siebie stan odprenia psychicznego.Aby opanowa t
umiejtno, pacjent musi systematycznie wiczy przez wiele tygodni,
pocztkowo pod kierunkiem personelu medycznego.Podobne korzyci moe
przynie psychoterapia treningowa, ktra polega na stosowaniu
systematycznych planowych wicze, stopniowo coraz trudniejszych,
pomagajcych w wygaszeniu nieprawidowych nawykw, reakcji lub wzorcw
zachowania, oraz w wytworzeniu zachowania podanego.Terapia ta jest
okrelana jako terapia behawioralna.Istniej rozmaite sposoby stosowania
technik behawioralnych: wiczenia pozytywne, wiczenia odwykowe
(awersyjne) , wiczenia negatywne, modelowanie i
naladownictwo.Integrujca (restrukturalizujca) psychoterapia
systematyczna jest wskazana u pacjentw z przewlekymi nerwicami.Dy do
uzyskania zmiany zasadniczych postaw pacjenta, co niekiedy jest
rwnoznaczne z modyfikacj osobowoci.Terapia stawiajca sobie takie
cele trwa zazwyczaj dugo (kilka miesicy) , wymaga kilkudziesiciu
spotka terapeutycznych.Niekiedy szybsz popraw uzyskuje si wtedy, gdy
wprowadzi si take terapi grupow.Ta posta psychnerupii stosowana
jest gwnie w oddziaach stacjonarnych.Pierwszy etap wymaga nawizania
kontaktu, obejmuje-jak w psychoterapii podtrzymujcej-odreagowanie
pacjenta, jego mwienie o najtrudniejszych sprawach i zagadnieniach
(catharsis) .Gdy rozmowa dotyczy szczeglnie bolesngychi draliwych
tematw czy sytuacji z ycia, pacjent ma mzno przemylenia pewnych
faktw, dostrzeenia pewnych zwizkw, skonfrontowania wasnych ocen ze
zdaniem innej osoby.Wyjanienie i dostrzeenie gwnych bodcw i
sytuacji chorobotwrczych, ich zwizkw z yciem i cechami osobowoci
pacjenta oraz objawami i przebiegiem zaburze, interpretacja
emocjonalnycwydarze w yciu pacjenta, jego zwizkw z ludmi przyczynia
si do tego, e pacjent stopniowo jakby wasnym wysikiem dochodzi do
rozumienia samego siebie, rde swoich trudnoci i sposobw przeywania
oraz reagowania.Jest to faza wypracowania wgldu, za ktr nastpuje
faza reorientacji, polegajca nazmianiestosunku pacjenta do siebie,
choroby i utoczenia oraz jego postpowania i przeywania.Osignicie
takiej reorientacji stanowi gwne zadanie tego typu
psychoterapii.Czsto psychoterapi indywidualn kojarzy si-zwaszcza w
warunkach leczenia stacjonarnego-z psychoterapi grupow, terapi
zajciow, arteterapi, terapi ruchow, niekiedy fizykoterapi
itp.Psychoterapia grupowa w warunkach ambulatoryjnych jest zwykle
stosowani samodzielnie.Grupy liczce 9-I I uczestnikw mog mie
charakter otwarty lub zamknity, ich skad moe by hetero-lub
homogenny.Spotkania odbywaj si najczciej I-4 razy w tygodniu, trwaj
do 2 godzin, ich oglna liczba moe wynosi od 10-15 do 30-40, a ich
tre i charakter s zrnicowane.Wane odmiany to psychodrama i
pedagogiczne odgrywanie rl.Polegaj na odgrywaniu pewnych scen przez
pacjentw przy wspudziale terapeutw oraz na omawianiu ich przebiegu i

analizie zawartych treci, na'przykad przeywane w yciu konflikty,

odtwarzanie ukadw i relacji z innymi ludmi. Podobny charakter mog
mie scenki pantomimiczne, w ktrych due znaczenie ma take
przekazywanie innym przeywanych emocji.Wszystkie wymienione formy
aktywnoci grupowej, oprcz swojego specyficznego dziaania, mog by
wykorzystane do celw psychoterapeutycznych, jeli uatwiaj pacjentom
ujawnienie i omawianie ich konfliktw, problemw i emocji, sposobw
reagowania i zachowania, jeli-poprzez proces spoecznego uczenia sisprzyjaj korekcji nieodpowiednich postaw i rozwijaj umiejtno
rozwizywania problemuw.
Farmakoterapia.
Farmakoterapia jest w
praktyce niekiedy gwn czy nawet jedyn metod leczenia nerwic.Cho
przyczyny takiego postpowania lekarzy s zrozumiae, jest ono jednak
bdne.Na og samym stosowaniem lekw, nawet uwzgldniajc
wykorzystanie czynnika sugestii, nie udziela si pacjentowi optymalnej,
a nawet waciwej pomocy.Jednak rwnie bdne jest twierdzenie
niektrych psychoterapeutw, e podczas stosowania psychoterapii
pacjentom nie naley podawa lekw.W wielu przypadkach waciwe jest
kojarzenie psycho-i farmakoterapii, poniewa skuteczne stosowanie
systematycznej psychoterapii jest czsto dopiero moliwe po zmniejszeniu
znacznego nasilenia cierpie, zwizanych z lkiem, natrctwami,
zaburzeniami wegetatywnymi i czuciowa-ruchowymi, obnieniem nastroju,
zaburzeniami snu itp.Lekarze dyspznuj obecnie bardzo du liczb
rozmaitych rodkw farmakologicznych, dziaanie ktrych, gdy s
stosowane u pacjentw z zaburzeniami nerwicowymi, ma charakter
identyczny lub podobny.Dlatego te wskazane jest, aby lekarz ograniczy
liczb stosowanych specyfikw do lepiej znanych mu z dowiadczenia i aby
dy do ich szybkiego odstawienia ze wzgldu na prawdopodobiestwo
uzalenienia si chorego oraz niekorzystnego wpywu na jego motywacj do
stosowania psychoterapii.Najczciej w leczeniu nerwic stosuje si leki
anksjolityczne (ataraktycznekojce) .Z pochodnych benzodiazepiny
chlordiazepoksyd (Elenium, Librium) doustna dawka dobowa-5-20 mg,
temazepam (Signopam) -20-40 mgdziennie, medazepam Oudotel) -10-30 mg
dziennie, oksazepam (Oxazepam) 10-30 mg dziennie, diazepam (Relanium,
Valium) -5-15 mg dziennie, nitrazewn (Mogadon) -5-10 mg na noc (o
dziaaniu nasennym, ale wyranie uzaleniajcy!) , klunazepam
(uzaleniajcy) , alprazolam (Xanax-I-2 mgdziennie) , mazaam (Halcion0.25-I mg) .Istnieje niebezpieczestwo uzalenienia si od tych lekw,
std konieczno ich krtkotrwaego podawania.Naley rwnie wymieni
nadal stosowan pochodn difenylumetanu (Hydroxizinum, Atarax) -20-60 mg
dziennie doustnie lub dominiowo (lek bezpieczny!Z lekw tr
(piercieniowych o dziaaniu przeciwdepresyjnym stosuje si klomipramin
(Ana (rani, Hydiphen) -do I 50 mg dziennie (zwaszcza w leczeniu
nauctw!) , imipramin (w agarufbii) , doksepin (Sineuan) -do 300
mgdziennie.20-Psychiatria.
Z innych lekw przeciwdepresyjnych stosuje
si opipramol (lnsidon, Pramolamdo 300 mg dziennie oraz selektywne
inhibitory wychwytu serotoniny fluoksetyna (Prozac-0, 3 mg) ,
Ouwoksamina, paroksetyna.Poza tym niekiedy podaje si rodki rolinne
oraz ich mieszanki (Nleospazmina, Nervosol, Nervogran) lub prometazyn
(Diphergan) -do 50 mg dziennie, promazyn-do 500 mg dziennie (w
psychogeriatrii) , tiorydazyn (30-60 mgdziennie) , chlorpnnyksen
(Truxal) -do 80 mg.Szeroko stosuje si take rodki, ktre przede
wszystkim wpywaj na ukad autonomiczny (Propranolol do 40 mg dziennie,
pochodne atropiny i sporyszu, ich kombinacje-np.Bellacom) .W niektrych
przypadkach-np.u pacjentw z zespoami astenicznymi i cechami
rozkojarzenia regulacji gruczow dokrewnych-istniej wskazania do
podawania witamin, rodkw tonizujcych (np.cola) , preparatw
hormonalnych (np.testosteron, tyroksyna) .W warunkach leczenia

sanatoryjnego istotn rol odgrywa fizykoterapia, przy czym jej

skuteczno, oprcz dziaania bodcowego, jest okrelana przez czynnik
sugestywny (wiara w skuteczno procedur wodnych oraz zwizanych ze
stosowaniem prdw) .Wyniki leczenia sanatoryjnego s take zwizane ze
zmian rodowiska i ewentualnym uregulowaniem trybu ycia (stosunek
czasu przeznaczonego na aktywno i wypoczynek, udzia w rozrywkach,
prawidowe odywianie, czynnoci ruchowe, sport, turystyka, lektura,
ograniczenie rodkw pobudzajcych) .Ma to zreszt znaczenie w kadym
przypadku leczenia pacjenta z nerwic.Wikszo chorych przejawiajcych
nerwice moe i powinna by leczona w warunkach ambulatoryjnych, bez
udzielania dugotrwaych zwolnie chorobowych, szerokiego kierowania do
uzdrowisk lub przyznawania rent inwalidzkich.Poniewa jednak terapia
nerwic musi by jak najbardziej zindywidualizowana, gitka i do
stosowana do konkretnych moliwoci oraz okolicznoci, rwnie i te
metody postpowania i oddziaywania powinny by wykorzystane w razie
istnienia wskaza.Czsto dopiero zmiana otoczenia chorego, moliwo
stworzenia i realizacji okrelonego reimu i programu leczenia w
warunkach oddziau stacjonarnego, dziennego lub sanatoryjnego stwarza
optymalne warunki dla intensywnej terapii.Nieraz zaburzenia s tak
nasilone, e pozostawienie pacjenta w pracy pogarsza jego stan i
przekracza jego moliwoci, niekiedy dopiero przyznanie renty umoliwia
oddziaywanie terapeutyczne.Orzekanie o niezdolnoci do wykonywania
jakiegokolwiek zatrudnienia (I grupa inwalidzka) jest bardzo rzadko
celowe, wskazania mog zachodzi w niektrych przypadkach dugotrwaych
nerwic o znacznym nasileniu objaww (nerwica natrctw, fobijna,
histeryczna) .Do przyznania Ul grupy inwalidztwa wskazania istniej
wtedy, gdy specyficzny rodzaj pracy jest niewspmierny do moliwoci
pacjenta i mona zaleci zmian rodzaju pracy lub zawodu albo
wykonywanie pracy w mniejszym zakresie.Kada decyzja tego typu wymaga
starannego rozwaenia ewentualnych skutkw, zarwno dodatnich, jak i
ujemnych, zwizanych zwaszcza z kontrowersyjn zasad jej uzalenienia
od okresowych bada stanu zdrowia chorego.Zapobieganie.Obecnie
powodzenie rokuj programy dziaa profilaktycznych, zakadajce
konieczno identyfikacji grup zwikszonego ryzyka i opracowanie dla
nich planw prewencji. Najczciej wymienia si nastpujce grupy o
zwikszonym ryzyku zachorowa (118.1) dzieci nowo narodzone, wobec
ktrych rodzice maj negatywne postawy: 2) dzieci z rodzin rozbitych: 3)
dzieci z rodzin spoecznie i ekonomicznie dyskryminowanych: 4) dzieci
wyrastajce w warunkach dugotrwaego konfliktu rodzinnego 5) studenci:
6) wdowy: 7) jednostki naraone na utrat statusu spoecznego, np.przez
bezrobocie: 8) grupy zawodowe pracujce w warunkach znacznego obcienia
psychicznego (np.sprzedawcy, lekarze, aktorzy, robotnicy pracujcy na
zmiany itp.k 9) jednostki z subklinicznym zespoem nerwicowym: 10)
osoby, ktre usioway popeni samobjstwo.
I/.
Zaburzenia
reaktywne. Adam Bilikiewicz. Definicja i pozycja nozologiczna.O stanach
czy zaburzeniach reaktywnych mwimy tradycyjnie w przypadkach objaww
wywoanych przez uraz psychiczngy Quvcorwmw) .W starszych podrcznikach
psychiatrii rozdziay powicone rej problematyce opatrywano tytuem,
psychozy reaktywne", aby odrni t kategori diagnostyczn od
nerwic.Obecnie podejcie do tych zaburze jest szersze i uwzgldnia
zespoy psychopatologiczne, ktre trudno byoby jednoznacznie okreli
jako psychozy, .W Midzynarodowej Klasyfikacji ICD-10 zrezygnowano z
podziau na psychozy i nerwice, c czym pisze prof.Stefan Leder w
rozdziale powiconym nerwicom.W polskiej psychiatrii podzia ren jednak
utrzymuje si, chocia mona si zgodzi.z zarzutem, e obydwa re
terminy nie byy i nie s dalej do precyzyjnie
zdefiniowane.Zaszeregowanie nozolugiczne zaburze reaktywnych wedug

kryteriw tradycyjnych oznacza, i nale cne do objaww

psychopatologicznych egzogennych (w odrnieniu od endogennych) , lecz
psychosojogennych, a nie somatogennych.
Klasyfikacja.W niniejszym
podrczniku przyjmujemy podzia obowizujcy w Polsce, uzupeniajc go o
te kategorie rzzpoznawcze, ktre znajduj si w klasyfikacji
midzynarodowej.Przede wszystkim lepiej unika okrelenia, uraz
psychiczny", ktre jest zbyt oglnikowe i sugeruje, i chudzi o silny
jednorazowy bodziec.Chocia tak rzeczywicie moe by (np.katastrofa,
klska ywioowa, mier osoby bliskiej itp) , istnieje wiele
przykadw, i reakcja psychotyczna powstaa w wyniku jakiej sytuacji
psychospoecznej (distresu) , trwajcej duszy CZ'IS.Podzia kliniczny
zaburze reaktywnych, bdcy niewielk modyfikacj klasyfikacji
zaproponowanej przez M.Jarosza (19883, przedstawia si nastpujco:
1.Epizodyczne stany reaktywne: a.Ostra reakcja na stres.b.Zaburzenia
przystosowawcze, c.Reakcje dysocjacyjne z zaburzeniami pamici,
wiadomoci i tosamoci.
Il.Psychozy reaktywne waciwe: a.Depresja
reaktywna.b.Reaktywny zesp paranoiczny.c.Reaktywna psychoza
schizofrenoidalna (paranoidalna) .111.Histeryczne zespoy
psychotyczne.IV.Zespoy sytuacyjne (pograniczne midzy reakcj
psychotyczn i symulacj) .
Obraz kliniczny.Ad.1, a.Ostra reakcja na
stres powstaje nagle w wyniku zadziaania wyjtkowo silnego czynnika
psychicznego lub fizycznego (np.katastrofa kolejowa) i trwa od kilku
godzin do kilku dni.Zwykle przejawia si zaburzeniami emocjonalnymi pod
postaci paniki, lku, strachu, niepokoju.Niekiedy reakcja przybiera
charakter, napadu uczuciowego"albo, poraenia emocjonalnego".Zachowanie
pacjenta uderza nienaturalnym spokojem i zobojtnieniem.Sprawia
wraenie, pustki emocjonalnej"-zobojtnienie wobec wszystkiego, co go
otacza.W obrazie klinicznym mog jednak growa zaburzenia napdu
psychuruchowego pod postaci nagego pobudzenia, panicznej ucieczki
przed siebie (opisywano np.ludzi, ktrzy w atawistycznym odruchu fugi
wybiegali z poncego domu wynoszc jaki mao wany przedmiot-budzik,
pust teczk, ksik-bdcy akurat w zasigu rki) , albo osupienia
(stuporu) przypominajcego odruch znieruchomienia u owadw.b.Zaburzenia
przystosowawcze, stanowi rwnie reakcj na stres psychospoeczny.Ich
gwn cech jest nagle zdekompensowanie dotychczas sprawnych
mechanizmw przystosowawczych.Polegaj one na pogorszeniu funkcjonowania
spoecznego, porzuceniu niektrych rl spoecznych.Czynnikami
wywoujcymi s wydarzenia i trudnoci yciowe przekraczajce
indywidualne moliwoci adaptacyjne jednostki, np.rozpad rodziny, utrata
pracy, mier kogo bliskiego, relegowanie ze szkoy lub studiw.Z
punktu widzenia klinicznego moe chodzi o reakcje depresyjne, stany
lku, zaburzenia zachowania (antyspoeczne) , wybuchy gniewu, wycofanie
si z kontaktw spoecznych itp.c.Reakcje dysocjacyjne mog przybiera
bardzo zrnicowany obraz kliniczny.Pod wpywem stresu psychospoecznego
mog si pojawi stany podobne do transu z poczuciem derealizacji i
depersonalizacji (wszystko, co chorego otacza, jest obce, odlege,
zmienione, sam sobie wydaje si obcy) .Zaburzenia orientacji i
subiektywnie odczuwana utrata kontaktu ze wiatem realnym bywa przez
chorych porwnywana do, dziaania we nie".Okrelon warto
diagnostyczn mog mie wypowiedzi i zachowania pozostajce w treciowym
zwizku z rodzajem wydarzenia stresowego.Pewna pacjentka, ktra
odczuwaa lk przed powrotem na studia (po duszej przerwie) powtarzaa
wielokrotnie zdanie (persewerujc) : , ja bd moga wrci na studia,
prawda?W starszym pimiennictwie krtkotrwae reakcje psychotyczne
okrelono obrazowym terminem "reakcji krtkiego spicia".Reakcja na
stres wyzwala bowiem siln emocj, ktra nie podlega osobowociowym
mechanizmom integracyjnym i kontroli dziaania.Przytacza si tutaj

niektre przypadki dezercji z wojska czy z innego posterunku, nagle

nieoczekiwa.
re samobujstwa, podpalenia itp.Do epizodycznych stanw
reaktywnych z zaburzeniami wiadomoci i pamici zalicza si tzw.afekt
patologiczny omwiony przez prof.Jarosza w rozdziale powiconym
psychopatologii oglnej.Ad.Il.a.Depresja reaktywna.Nliekiedy terminu
tego uywa si w niewaciwym znaczeniu, mwic np.o fizjologicznym
przygnbieniu bdcym adekwatn reakcj na doznan przykro czy uraz.O
depresji reaktywnej mwimy wwczas, gdy natenie i czas trwania odczynu
przekracza zwyk miar.Depresja reaktywna nie ma nic wsplnego z
depresj endogenn, chocia jej obraz kliniczny moe wykazywa pewne
podobiestwo do tego zespou psychopatologicznego.W miejsce poczucia
malej wartoci, winy, samcoskuania si, w depresji reaktywnej pojawia
si poczucie krzywdy, winy innych osb.Nastrj dysforyczny (zrzdliwy,
peen niezadowolenia, pretensji, gniewliwoci) gruje nad
smutkiem.Chorzy trac aknienie i ch do jakiegokolwiek dziaania,
natomiast zaburzenia snu dotycz raczej I fazy, czyli zasypiania.Nie ma
te gorszego samopoczucia rano, a wic zaburzenia rytmw
biologicznych.Na og nie pojawia si te lk prekordialny, wolno
pyncy, beztematyczny.Nie naley lekceway wypowiadanych przez chorych
grb samobjczych, chocia przewanie maj one charakter
demonstracji.Nie spotyka si te zwykle w depresji reaktywnej objaww
somatyzacji (np.rnego rodzaju blw, zaparcia stolca itd.)
.b.Reaktywny zespl paranoiczny o rnym czasie trwania naley Je
czstych odczynw psychotycznych.W terminologii panuje pewne
zamieszanie.Dc sprawy rej powrcimy (por.rozdz, prof.Namyslowskiej) ,
ale w tym miejscu warto wspomnie, e nie ma zasadniczej rnicy midzy
reaktywnym zespoem uojeniowymi paranoicznym.Urojenia wchodz oczywicie
w zakres lunych zespow psychotycznych.Okrelenie zespu urojeniowy
nie precyzuje zatem, o jak psychoz chodzi.Zazwyczaj s to urojenia
rnej treci (przeladowcze, oddziaywania, odnoszce, zazdroci i
niewiernoci maeskiej, pieniacze itd.W zwizku z tym, mwic o
odczynie urojeniuwym (paranoicznym) , trzeba okreli jego rodzaj:
np.reakcja paranoiczna typu przeladowczego, ksobnego, zazdroci,
pieniaczegc itp.Uywajc okrelenia, paranoiczny"mamy na myli zesp
psychopatologiczny, w ktrym urojenia s logicznie spjne, a odczyn
emocjonalny adekwatny do wypowiadanych treci.Jest te istotny element
diagnzstyczny, wiadczcy o zwartej strukturze osobzwoici.Cakiem innym
zagadnieniem jest typ osobowoci przedpsychnycznej (przed chorobowej) ,
ktry w wikszym lub mniejszym stopniu usposabia do reakcji
urojeniowej.Ludzie nieufni, podejrzliwi, przewraliwieni, czuli na
opini innych osb w trudnych sytuacjach yciowych, a wic pod wpywem
stresu psychospoecznego, atwiej reaguj odczynem urojeniowym.Tak
sytuacj mog by np.rzeczywiste krzywdy lub brak zadouczynienia w
procesie cywilnym.Czowiek dcy dc zaspokojenia roszcze, ubiegajcy
si o odszkodowanie czy satysfakcj moraln, popada w tzw.pieniactwo,
ktre z punktu widzenia psychopatologii stanw reaktywnych jest odczynem
paranoicznym.Dochodzcy swych praw popenia bdy, obraa sd zarzucajc
mu stronniczo lub przekupstwo, a to staje si powodem kolejnych spraw
sdowych, w tym przypadku karnych o obraz sdu.Powsrajce bdne kou
pogra pieniacza coraz bardziej, stajc si przyczyn przewlekego
stanu urujeniowego.
c.O reaktywnym zespole schizofenoidalnym,
wykazujcym pewne podobiestwo do schizofrenii paranoidalnej mamy prawo
mwi tylko w takim przypadku, gdy uda si ustali rzeczywisty zwizek
przyczynowy midzy czynnikiem reaktywnym a pojawieniem si psychozy.Na
og s to bardzo rzadkie przypadki.Trzeba bowiem pamita, e zwizek
czasowy zdarze i choroby nie musi dowodzi zwizku przyczynowoskutkowego.Stres psychospoeczny moe by czynnikiem wyzwalajcym

prawdziw psychoz schizofreniczn (w sensie procesu endogennego) .Poza

urojeniami treci przeladowczej i odnoszcej, zwizanymi czsto
tematycznie z sytuacj urazow, logicznie nie usystematyzowanymi, w
reaktywnej psychozie paranoidalnej stwierdza si czciej omamy rzekome
ni prawdziwe.Ad.111.Histeryczne zespoy psychotyczne mog wykazywa
rny obraz kliniczny.Mog mie charakter osupienia (stuporu) z
elementami katalepsji sztywnej lub woskowej, czciej jednak doczaj
si jakociowe zaburzenia wiadomoci z dezorientacj chorego we
wszystkich kierunkach.Stany takie zalicza si do psychoz zamroczeniowych
(zamroczenie histeryczne) .Zachowanie chorych uderza demonstratywnoici,
jest dalekie od konsekwencji widywanej w samutogennychpsychozach z
zaburzeniami wiadomoci.Pokazowy charakter objaww i podatnoci na
sugesti uatwia rozpoznanie rnicowe.Do histerycznych
zespouwzaliczybym te tzw.mutyzm wybirczy tselektywny) , wystpujcy
najczciej u dzieci.Polega on na uporczywym milczeniu w stosunku do
dorosych obcych, podczas gdy w obecnoci czonkw rodziny i rwienikw
dziecko zachowuje si swobodnie, odpowiadajc na pytania bez adnych
zahamowa.Ad.IV.Zespoy sytuacyjne nie daj si jednoznacznie
zaszeregowa do psychoz histerycznych, trudno te byoby je zaliczy do
wiadomej symulacji.W moim przekonaniu chodzi o pogranicze psychozy i
symulacji.Najczciej wymienia si tutj tzw.zesp Gansera, ktry
wystpuje pod postaci otpienia rzekomego (prewdzdememiw) lub
puerylizmu.Pojcie zespow sytuacyjnych wie si najczciej z pobytem
w wizieniu (psychoza wizienna) lub inn trudn sytuacj yciow
(sprawa karna) .Charakterystycznymi cechami otpienia rzekomego s:
zachowanie bezradne, udzielanie odpowiedzi na proste pytania, zblionych
do prawidowych, np.pytanie o liczb palcw u jednej rki, badany
odpowiada 6, 3-3-10, 10-4-5 itd.-znamienna jest gra mimiki-badany jak
gdyby z wysikiem zastanawia si nad zdpowiedzi, marszczy czuo, za
dolna cz twarzy pozostaje winka, ruchy s zwolnione.Rwnie polecenia
badany wykonuje w sposb nieudolny, podanym dugopisem pisze odwrcon
stron, mydo uwaa za czekolad i z apetytem je spoywa.Niektre
odpowiedzi maj wiadczy o zupenej gnacie poczucia barw: krew jest
biaa, sadza w kominie zielona, nieg czerwony itd.Istnienie zaburze
wiadomzici w zespole Gansera jest supozycj starszych autorw, zwykle
nie ma na to dostatecznych dowodw.Utrzymujca si niepami
retropsychotyczna ma przewanie charakter katatymiczny, wybirczy
(amnewupum) .Do objaww otpienia rzekomego mog si doczy cechy
puerylizmu, chocia zdarza si, i wystpuje on bez pseudodemencji.Sam
termin sugeruje, i.
chodzi o zachowanie waciwe dzieciom.wiadczy
ono o uruchomieniu mechanizmu obronnego regresji (cofania si do okresu
dziecicego) .Chorzy uywaj zdrobniaych okrele, mwi szczebiotem,
np.mczyni falsetem, dorosa kobieta bawi si lalk przemawiajc do
niej czule itd.W stanach tych obserwuje si chwiejno uczuciow i
skonno do paczu.
Problem udawania choroby psychicznej
(symulacja).Od strony rozpoznawczej problem ten ma due znaczenie
praktyczne, zwaszcza w orzecznictwie dla celw sdowych,
prokuratorskich, cywilnych, rentowych itd.
Symulacja zdarza si
znacznie rzadziej, ni si powszechnie uwaa.Trzeba jednak pamita, e
udawanie choroby (symulacja) , jak i wyolbrzymianie rzeczywistych
dolegliwoci lub objaww (agrawacja) , nie wyklucza istnienia prawdziwej
choroby psychicznej.Znane s przypadki udawania choroby umysowej przez
rzeczywicie psychicznie chorych.Chorzy ci pniej, przyznaj si"do
symulowania objaww, s natomiast zupenie bezkrytyczni wobec
rzeczywistych zaburze, np.uroje, omamw itd.Wykrycie symulacji u osoby
dobrze obznajomionej z psychiatri, nie jest wcale zadaniem atwym.Przy
badaniu i rozpoznawaniu symulacji jest dobrze pamita o nastpujcych

zasadach: Symulacja suy zawsze do jakiego celu, czyli wypywa z

okrelonych pobudek.Najczciej chodzi o zamiar uniknicia
odpowiedzialnoci karnej.Przyznanie si badanego do tego, e symulowa,
nie musi by zawsze dowodem udawania choroby.Tak jak przyznanie si
oskaronego do winy, nie musi by dowodem dokonania przestpstwa.Osoba
symulujca wystawia na pokaz najcisze zaburzenia pamici i orientacji,
rwnoczenie zachowuje zdolno dostosowania do sytuacji i funkjOOOW
(1113.Symulant przewanie ujawnia wybitne poczucie choroby psychicznej,
podczas gdy w wikszoci cikich churub umysowych poczucia tego
brak.Objawy osoby symulujcej nie ukadaj si w konsekwentny zesp
psychopatologiczny.Najczciej tworz one zespoy sprzeczne w sobie lub
nie istniejce.Rozmowa z osob podejrzan u symulacj musi by
przeprowadzona bardzo umiejtnie i rozwanie.Wystrzega si naley pyta
sugerujcych objawy psychopatologiczne.Bdem jest te okazywanie
zainteresowania poszczeglnym objawom i zachowaniom badanego.
Rokowanie. Rokowanie w zaburzeniach reaktywnych zaley od kilku
czynnikw, ale przede wszystkim ud osobowoci pacjenta, stopnia jego
dojrzaoci i sytuacji, w jakiej doszo do zaburze.Usunicie czy
zminimalizowanie stresu psychospoecznego rzadko ley w moliwociach
lekarza.Szczeglnie trudne jest to w przypadkach depresji reaktywnej po
otrucie kogo bliskiego lub tzw.reakcjach urojeniuwych, .
kiedy odczyn
jest wyrazem przeycia autentycznego, wstrzsu".Na ogol w miar
oddalania si w czasie od urazu psychicznego, nasilenie objaww
sabnie.Uwagi te dotycz rwnie symulacji.
Leczenie.
Postpowanie
lecznicze w zaburzeniach reaktywnych nie odbiega od terapii innych
zaburze psychicznych.Wskazwki na ten temat znajdzie czytelnik w kilku
miejscach podrcznika.Poza opisem poszczeglnych metod psychoterapii i
somatoterapii, zachcabym do przestudiowania rozdziau prof.Wardaszkoyskw sklej, powiconego doranej pomocy psychiatrycznej.Czytelnik
znajdzie w nim wskazwki praktyczne, oparte na bogatym dowiadczeniu
klinicznym Autorki.W leczeniu zaburze reaktywnych i zespow
symulacyjnych przeszkadza niekiedy niewaciwa postawa otoczenia, take
personelu szpitala, polegajca na odrzucaniu, bagatelizowaniu skarg,
lekcewaeniu objaww, krytykowaniu pacjenta, pouczaniu go, lub na
zupenie niedopuszczalnym wymiewaniu i wyszydzaniu jego zachowa, ktre
mog niekiedy rzeczywicie wzbudza wesoo stykajcych si z nim
osb.Obowizkiem lekarza jest jednak zachowanie powagi i usiowanie
wniknicia w pobudki zaburze i objaww.Niekiedy konieczne jest
poczenie psychoterapii elementarnej z psychcfarmaknerapi (wczenie
lekw przeciw psychotycznych, przeciwdepresyjnych i anksjolitcznych)
.Leki powinno si jednak stosowa przez krurki czas, aby nie utrwala u
chorego poczucia koniecznoci dugotrwaego leczenia. 18.Rola czynnikw
psychologicznych i behawioralnych w genezie niektrych chorb
somatycznych (problem chorb psychosomatycznych).Adam Bilikiewicz.
Wstp i definicja.W midzynarodowej klasyfikacji ICD-10 nie
wystpuje odrbny ruzdzid powicony, chorobom i zaburzeniom
psychosomatycznym".Zwizek czynnikw psychologicznych z niektrymi
objawami i chorobami somatycznymi mona odnale w dwch rozdziaach:
.Zaburzeniach nerwicowych, zwizanych ze stresem i pod postaci
somatyczn" (840-148) oraz w.Zespoach behawioralnychzwizanych z
zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi" (F 5 O-F 59) , a w
szczeglnoci w.Czynnikach psychologicznych i behawioralnychzwizanych z
zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi w innych
rozdziaach".Pierwszy rozdzia, dotyczcy zaburze nerwicowych, omwi
prof.Leder.Drugi rozdzia obejmuje kilka grup zaburze: zaburzenia
odywiania si, nieorganiczne zaburzenia snu, dysfunkcj seksualn nie
spowodowan zaburzeniem organicznym ani chorob somatyczn, zaburzenia

psychiczne zwizane z poogiem, nie sklasyfikowane gdzie indziej,

wspomniane czynniki psychologiczne i behawioralne zwizane z
zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi w innych rozdziaach,
naduywanie substancji nie powodujcych uzalenienia i nie okrelone
zespoy behawwralne zwizane z zaburzeniami fizjologicznymi oraz
czynnikami fizycznymi.Termin, zaburzenia psychosomatyczne"nie zosta z
midzynarodowej klasyfikacji ICD-10 cakowicie wyeliminowany i wystpuje
w wielu miejscach, chocia jedynie w podtytuach.Stanowisko ekspertw
wiatowej Organizacji Zdrowia (twrcw ICD-10) nie sprowadza si tylko
do spraw nazewnictwa.Trzeba pamita, e tzw.medycyna psychosomatyczna,
kierunek wyroslgy z psychoanalizy, nie tylko miaa, ale cigle jeszcze
ma na wiecie gorcych zwolennikw i propagatorw.Istniej naukowe
towarzystwa psychosomatyczne, czasopisma psychosomatyczne, katedry
psychosomatyki w uczelniach medycznych itd.Jak jednak wynika z
konstrukcji midzynarodowej klasyfikacji ICD-10, zwyciy gos
umiarkowania i rozsdku w podejciu do rej trudnej dziedziny.Z punktu
widzenia dydaktycznego rozbicie grupy objaww i zaburze
psychosomatycznych (majcych wszak wspln patogenez) nic wydaje si
jednak trafne.Czego dotyczy spr na temat problemu zaburze
psychcszrnatycznych*Termin "zaburzenia psychosomatyczne"zzsta ogloszzny
na pocztku XIX stulecia, ale zainteresowanie problemami medycyny
psychosomatycznej zaczo narasta dopiero w pierwszych latach obecnego
wieku pod wpywem pogldw.
psychoanalitykuw z Zygmuntem Freudem na
czele.W rozwoju tej dziedziny wyodrbnia si zwykle dwa okresy.Pierwszy,
trwajcy okoo 30 lat, nazywany okresem psychodynamicznym, zdominowali
zwolennicy psychoanalizy.Jego gwnymi przedstawicielami byli Franz
Jexander i Flanders Dunbar.Drugi okres, trwajcy waciwie po dzie
dzisiejszy, bywa okrelany psychofizjulogicznymi podobnie jak pierwszy,
zapocztkowany zosta rwnie w Stanach Zjednoczonych.Chocia pogldy na
istot zaburze psychosomatycznych ewoluoway, niektre koncepcje
wywary silny wpyw na sposb mylenia lekarzy, ktrzy nauczyli si
docenia rol czynnika psychologicznego w etiopatogenezie wielu chorb
somatycznych.Alexander, uwaany za klasyka psychosomatyki, do chorb
psychosomatycznych zaliczy 7 jednostek chorobowych: nadcinienie
samoistne, dychawic oskrzelow, zapalenie wrzodziejce jelit, wagowe
zapalenie skry, chorob wrzodow, nadczynno tarczycy i gociec
pierwotnie przewleky.Du zasug P.Dunbar byo wprowadzenie
hipotetycznej klasyfikacji typw osobowoci usposabiajcych lu
zachorzwania na okrelon chorob psychosomatyczn.Drugi kierunek
badawczy, zapocztkowany na pocztku lat szedziesitych przez Walia i
jego wsppracownikw z Garneli University w Stanach Zjednoczonych,
wiza si cile z badaniami nad stresem i jego wpywem na powstawanie
chorb.Zwolennicy tego kierunku, utosamianego z drugim zkresemrozwoju
psychosomatyki, wprowadzili do bada rygory eksperymentu naukowego z
zakresu psychofizjologii i zastosowali metody epidemiologiczne nad rol
czynnikw psychologicznych i socjologicznych w zachorowalnoci.Badania
nad stresem, zapocztkowane przez Hansa Selye go, wykazay, e
dugotrwale dziaanie stresu wywouje zbir nieswoistych reakcji
zrganizmu, ktremu nadane nazw uoglnionego zespou przystosowania
(genera adaptation syndrome-GA) .Nadmierne wydzielanie kortyzolu
prowadzi do zakce osi podwzgrzowo-przysadkowa-nadnerczowej, a te z
kolei powoduj uszkodzenia rnych narzdw.Zmiany czynnociowe zwizane
z dziaaniem stresu obejmuj wszystkie mechanizmy neurofizjologiczne i
naruszaj homeostaz.Zwiksza to podatno organizmu na rone infekcje i
inne choroby.Klasyczna definicja choroby psychosomatycznej okrelaa tym
terminem tak chorob somatyczn, w ktrej estry lub przewleky uraz
psychiczny by jedyn podstawow lub znaczc przyczyn jej wystpienia

lub zaostrzenia.Wedle koncepcji psycholizjolzgicznych termin "uraz

psychiczny"naley zastpi pojciem stresu.Pojcie, urazu
psychicznego"jest zreszt zbyt szerokie, eby nie powiedzie oglnikowe,
i we wspczesnej psychiatrii nie odgrywa ju wikszej roli.Aeby
skoczy z rozwaaniami terminologicznymi w psychosomatyce, trzeba
wyjani, e termin, psychosomatyczny"bywa uywany w dwojakim
znaczeniu.Albo odnosi si on do koncepcji choroby, czyli oglnego
kierunku teoretycznego, zwanego medycyn psychosomatyczn,
podkrelajcego znaczenie czynnikw psychicznych (psychologicznych) w
powstawaniu wszelkich chorb, albo terminem tym okrelao si konkretn
grup chorb, w etiopatogenezie ktrych dowiedziono znaczcej roli
czynnika psychologicznego (gwnie emocjonalnegokw takim przypadku
muwio si o chorobach psychosomatycznych w wszym ZDdCZCOlU.Lista,
chzrb psychosomatycznych"od czasw Franza Alexandra stale si
wyduaa, co cieszyo zwolennikw, a irytowao przeciwnikw
wyodrbniania takiej kategzrii chorb.Przeciwnicy stawiali, i chyba
susznie, zarzut dualizmu.
Mogoby si bowiem wydawa, e istniej,
czyste"choroby psychiczne i, czyste"choroby somatyczne.Kcioby si to
z obowizujcym we wspczesnej medycynie paradygmatem holistycznym.Do
czasw wspczesnych przetrwa wreszcie termin, somatyzacja",
wprowadzony przez jednego z uczniw Freuda.W.Sakela.Autor ten, bdc
wybitnym przedstawicielem kierunku psychzanalitycznego, przez
somatyzacj rozumia typ zaburze cielesnych wyrastajcych z gboko
osadzonych przyczyn neurotycznych.W tym ujciu somatyzaja byaby bliska
pojciu konwersji lub nawet rwnoznaczna z nim.Treci psychiczne zostaj
przetworzone w objawy somatyczne.Sakeluywa okrelenia, e jest to,
mowa mzgu za pomoc narzdw".Niekiedy trywializuje si ten pogld,
muwic, e, chory psychosomatycznie pacze swoimi narzdami".Takimi
objawami somatyzacji byyby wymioty, ble brzucha, nudnoci, wzdcia,
biegunki, ble gowy, bicie serca itp.dolegliwoci, u podoa ktrych
ley czynnik emocjonalny, a nie choroba somatyczna.
Podzia zaburze.
Midzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorb i Problemw
Zdrowotnych IT-10 obejmuje nastpujce grupy (w podrozdziale F 45
cZaburzenia somatyzacyjne (z somatyzacj) Ze strony ukadu trawiennego:
ble, wzdcia, odbijania, wymioty, nudnoci itp.: nieprzyjemne doznania:
swdzenie, pieczenie, cierpnicie, drtwienie, bolesno itp: nale
tutaj rwnie wykwity skrne (wysypki) , skargi dotyczce sfery
seksualnej i miesiczkowania.Zaburzenia wystpujce pod postaci
somatyczn Niezrnicowane wielorakie skargi nie ukadajce si w obraz
kliniczny snnatyzacji (zmienne, uporczywe) : niezrnicowane zaburzenia
psychosomatyczne.Zaburzenia hipochondryczne Przekonanie lub obawa
wystpowania powanej choroby somatycznej, ktrej towarzysz liczne
skargi nie majce uzasadnienia przedmiotowego, bdna interpretacja
prawidowych i pospolitych odczu.Zaburzenia (dysfunkcje) autonomiczne
wystpujce pod postaci somatyczn Podzia uwzgldnia narzd lub ukad
uwaany przez pacjenta za rdo dolegliwoci.Serce i ukad krenia,
gmy odcinek przewodu pokarmowego, dolny odcinek przewodu pokarmowego,
ukad oddechowy, ukad moczowo-pciowy, inne narzdy i ukady.Uporczywe
ble psychogennePsychalgia, psychugenne bule krzya lub gowy,
zaburzenia blowe psycho) (CODO.Inne zaburzenia wystpujce pod
postaci somatyczn Wszelkie zaburzenia czucia nie spowodowane przyczyn
fizyczn i cile zwizane w czasie ze stresujcym wydarzeniem (globus
hywerizar-wrae. nie kluchy w gardle utrudniajce poykanie) ,
psychogenny krcz karku i inne kurczowe zaburzenia ruchowe, wid
psychogenny, psychogenne zaburzenia miesiczkowania, zgrzytanie
zbami.Zaburzenia wystpujce pod postaci somatyczn, nie okrelone
(Nie okrelone zaburzenia psychofizjologiczne lub psychosomatyczne) .Z

komentarza tej samej klasyfikacji wynika, e w podrozdziale F 54 pt:

.Czynniki psychologiczne i behawioralne zwizane z zaburzeniami lub
chorobami klasyfikowanymi w innych rozdziaach"umieszczono takie,
agodne zaburzenia psychiczne", ktre trwaj przewlekle i mog odgrywa
gwn rol w etiologii chorb somatycznych zamieszczonych w innych
rozdziaach ICD-10 (nie dotyczcych zaburze psychicznych) .Autorzy
klasyfikacji wymieniaj takie czynniki, jak zmartwienia, konflikty
emocjonalne i obawy.Choroba somatyczna, w patogenezie ktrej czynniki
psychologiczne odegray rol, otrzymuje podwjne kodowanie: kod 154 i
kod waciwej choroby.Wymieniono tutaj przykadowo dychawic oskrzelow,
zapalenie skry i wyprysk, chorob wrzodow, boniaste zapalenie jelita
grubego, wrzodziejce zapalenie jelita grubego i pokrzywk. Diagnostyka.
Rozpoznawanie zaburze psychosomatycznych naley do trudniejszych
zada.Przede wszystkim pacjent wymaga bardzo dokadnego przebadania
somatycznego, gdy pod niespecyficznymi skargami moe kry si jaka
choroba somatyczna.Z badaniami pomocniczymi nie naley jednak
przesadzw.Pacjenci wypowiadajcy skargi na objawy somatyczne niechtnie
przyjmuj wszelkie sugestie dotyczce moliwoci ich uwarunkowania
psychologicznego.Pierwsze kroki kieruj zwykle do specjalistw chorb
wewntrznych.Na propozycj konsultacji psychiatrycznej lub
psychologicznej reaguj niechtnie.Domagaj si licznych bada
potwierdzajcych podejrzenia.Niekiedy zaburzenia psychosomatyczne trudno
odrni od uroje hipochondrycznych.Zgodnie z definicj uroje, pacjent
jest gboko przekonany, i cierpi na konkretn chorob, np.nowotwr,
chorob weneryczn lub AIDS, i jest oporny na wszelkie gruby
perswazji.Dolegliwoci hipochondryczne oznaczaj skargi somatyczne,
ktre nie maj przedmiotowego uzasadnienia, a chorzy wypowiadaj jedynie
podejrzenia co do ich podoa, dajc koljnych bada i
konsultacji.Czsto kwestionuj wiarygodno wynikw, a take kompetencje
badajcych ich lekarzy.Trzeba pamita, e na uporczywo dolegliwoci
hipochondrycznych (psychosomatycznych) ma wpyw wiele czynnikw.Przed
wszystkim do pojawienia si tego rodzaju zaburze usposabia okrelony
typ osobowoci.Pc drugie przebiegrzaburze wie si z dugotrwaymi
zakceniami funkcjonowania spoecznego, rodzinnego, kontaktw
midzyosobowych.Po trzecie w wielu przypadkach leczcy lekarze
popeniaj bdy, co czsto jest wyrazem poczucia ich bezsilnoci,
.poniewa pacjenci domagajc si leczenia uzaleniaj si od lekw
uspokajajcych (anksjolitykw) , nasennych, przeciwblowych itd., co
uruchamia mechanizm bdnego koa. Leczenie.
Jeeli rozpoznanie
zaburze psychosomatycznych (zaburze psychicznych wystpujcych pod
postaci somatyczn-wedle okrelenia ICD-10) jest pewne, rola lekarza i
psychologa polega na cierpliwym i dugoterminowym tumaczeniu choremu
mechanizmw wystpowania objaww chorobowych.Jest to dziaanie o tyle
konieczne, e pacjenci maj nik motywacj do psychoterapii.Poznanie
wszystkich uwarunkowa osobowociowych, psychologicznych i
rodowiskowych pzzwoli choremu uzyska wgld i doprowadzi do zrozumienia
skomplikowanych zwizkw przyczynowo-skutkowych.Jeeli objawy bd si
cofay bez ingerencji farmakologicznej, przekona to chorego o waciwym
wyborze terapeuty i stosowanych przez niego metod leczenia.Nie naley
si spieszy z lekami psychotropowymi.Jeeli jednak zachodzi taka
konieczno, lekarz powinien si wystrzega stosowania uzaleniajcych
anksjolitykw (np.pochodnych benzoliazepiny) .Osobicie preferuj mae
dawki lekw przeciwdepresyjnych lub przeciwlkowych (buspironspamilan) , tym bardziej e u chorych tych nie s rzadkie stany lku i
depresji.Podstawowa rola przypada psychoterapii kompleksowej.W wielu
przypadkach konieczna jest cisa wsppraca z lekarzami innych
specjalnoci (alergolog, internista, dermatolog) .
Rokowanie.

Zaruwno w leczeniu zaburze nerwicowych, jak i psychosomatycznych

istotne znaczenie ma poziom intelektualny pacjenta i jego moliwoci
zrozumienia psychogenezy objaww somatycznych.U chorych z du motywacj
do leczenia i darzcych lekarza (lub terapeut) zaufaniem, wyniki
leczenia s zwykle pozytywne.Pacjenci podchodzcy nieufnie do leczenia
psychiatrycznego, negujcy uwarunkowanie psychologiczne i spoeczne
swoich dolegliwoci, reaguj dobrze na leczenia sugestywne.To oni
zapeniaj poczekalnie przernych, uzdrawiaczy".Ich wiara w cudowne
zdzlnoici tych osb przynosi niekiedy zaskakujce wyniki.W wielu krajach
istniej odrbne oddziay i kliniki psychosomatyczne, w ktrych chorzy
uzyskuj kompleksow pomoc zarwno psychologiczna-psychiatryczn, jak i
somatyczn.W Polsce oddziaw tego rodzaju jest niewiele.Za postp
naley uzna zatrudnienie w oddziaach somatycznych
psychologw.Podejcie caociowe du pacjenta psychosomatycznego daje
znacznie lepsze wyniki, ni ograniczanie si wycznie du sfery objaww
somatycznych.
19.Zespoy psychopatologiczne zwizane z zaburzeniami
procesw fizjologicznych.
W tym rozdziale omawiamy: zaburzenia
odywiania si, zaburzenia snu, zaburzenia seksualne. Zaburzenia
odywiania si.
Adam Bilikiewicz. Wstp.Wpyw czynnikw emocjonalnych
na aknienie potwierdza si w dowiadczeniu osobistym kadego z nas.W
przekonaniu ogu aknienie jest sprawdzianem zdrowia, a jego utrata
powodem do niepokoju.Std zapewne brak aknienia stanowi jedn z
najczciej wypowiadanych dolegliwoci.Poprzestan na stwierdzeniu, e w
tej dziedzinie popenia si bdy od najwczeniejszego okresu ycia
czowieka.Przekarmianie dzieci, nieracjonalne odywianie si dorosych
prowadzce do nadwagi i otyoci lub przeciwnie przesadne godzenie si
(zwaszcza pa) w trosce o smuk sylwetk-to moe najskrajniejsze
przykady.Zdarzaj si jednak, e przyczyny nieprawidowego odywiania
sig maj to nerwicowe (psychofzjologiczne) i temu aspektowi powicony
jest ten krtki rozdzia.W Midzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji
Chorb i Problemw Zdrowotnych ICD-10 (1992, polska edycja 1997)
zaburzenia odywiania si zaliczone zostay do dziau: .Zespoy
behawioralne zwizane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami
fizycznymi" (F 5 O) .
Podzia.Zgodnie z cytowan klasyfikacj ICD-10
zaburzenia odywiania si obejmuj nastpujce zespoy chorobowe:
Jadowstrt psychiczny (dworeaia genem.
Jadowstrt psychiczny
atypowy.aroczno psychiczna Oulwua werusu) .Atypowa aroczno
psychiczna.Przejadanie si zwizane z innymi czynnikami
psychologicznymi.Inne zaburzenia odywiania si.Zaburzenia odywiania
si, nie okrelone.
Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne.
Jadowstrt psychiczny (awwreaiw weeezwz) .Poprawniej byoby mwi
o jadowstrcie psychopodobnym.Wok tego pojcia narose wiele
nieporozumie.Wrd licznych publikacji na ren temat mona wyodrbni co
najmniej trzy stanowiska.Cz autorw (w tym gwnie pediatrzy) uwaa
jadowstrt psychiczny za odrbn jednostk nozologiczn, znajdujc
potwierdzenie tego pogldu w zmienionych parametrach biochemicznych i
endokrynologicznych, inni traktuj go jako wielcprzyczynowy zesp
objaww (symptokompleks) , nie wykluczajc Ba psychotycznego i
organicznego.Trzecia grupa badaczy uwaa ten obraz kliniczny za typowy
przykad, zespou behawioralnego zwizanego z zaburzeniami
fizjologicznymi" (twrcy ICD-IO) .Jadowstrt psychiczny jest
zaburzeniem charakteryzujcym si celow utrat masy ciaa wywoan i
czsto podtrzymywan przez pacjenta.Zaburzenie dotyczy najczciej
dziewczt w okresie pokwitania i mzdych kobiet (por.rozdzia prof
Namysowskiej dotyczcy psychiatrii dzieci i modziey) .Chopcy
zapadaj na ni rzadziej w okresie przed pokwitaniem.Jadowstrt
psychiczny moe wystpi u modych mczyzn, chocia rzadziej ni u

kobiet.U tych ostatnich zdarza si a do okresu menopauzy.Z, godnie z

kryteriami ICD do rozpoznania jadowstrtu psychicznego konieczne jest
stwierdzenie wszystkich wymienionych niej objaww: masa ciaa utrzymuje
si na poziomie co najmniej 159 poniej oczekiwanej: pacjenci przed
okresem pokwitania mog nie osign nalenej masy ciaa w okresie
wzrostu: utrata masy ciaa jest wywoana poprzez unikanie tzw.tuczcych
potraw, a ponadto za pomoc jednej z wymienionych czynnoci:
prowokowanie wymiotw, stosowanie rodkw przeczyszczajcych,
wyczerpujce wiczenia fizyczne, stosowanie lekw tumicych aknienie
(reklamowanych jako uatwiajcych odchudzanie) i/lub rodkw
moczopdnych: wyobraenie wasnego ciaa jest zaburzone i przyjmuje
pzsta specyficznego zespou psychopatologicznego, w ktrym obawa przed
otyoci przybiera fzrm myli natrtnej, powodujcej narzucenie sobie
okrelonego reimu dietetycznego i niskiego limitu masy ciaa:
zaburzenia hormonalne obejmuj o przysadkowa-nadnerczcw i gonady, co u
kobiet przejawia si zatrzymaniem miesiczek, a u mczyzn zabu. I chi
oho odnCI, OOcGZI) Slogi cho*08) 21.
jeeli pocztek zaburze mia
miejsce przed okresem pokwitania, to liczne zjawiska zwizane z
pokwitaniem ulegaj opnieniu lub zahamowaniu: wzrost zatrzymuje si, u
dziewczt nie rozwijaj si piersi i wystpuje pierwotny brak
miesiczek, u chopcw narzdy pciowe pozostaj w stanie dziecicym.
Rnicowanie.
Rozpoznanie jadowstrtu psychicznego stawia si
zwykle zer ea (asionem, kiedy pediatra lub internista wykona
niezliczon ilo bada dodatkowych i podejmowa, przewanie bez
powodzenia, rne prby leczenia.Przewaa pogld, e przypadki te
powinny od samego pocztku trafia do psychiatry, co oczywicie nie
zwalnia nikogo od obowizku rnicowania jadowstrtu psychopochodnegoz
chorobami organicznymi (somatycznymi) i psychicznymi.Jeeli
jadowstrtowi psychicznemu towarzyszy depresja albo natrctwa, podobnie
jak zaburzenia osobowoci, mog powsta trudnoci w rnicowaniu.U
modych osb naley wykluczy takie somatyczne przyczyny utraty masy
ciaa, jako przewlekle choroby wyniszczajce, guzy mzgu i zaburzenia
jelitowe (choroba Crohna lub zesp zego wchaniania) .
Leczenie.
Leczenie jadowstrtu psychicznego jest zadaniem delikatnym,
wymagajcym od terapeuty cierpliwoci i duego wysiku.Powinno si
opiera na nastpujcych dziaaniach: 1) przywrceniu zachwianej
homeostazy w organizmie przez doprowadzenie do ruwnowagi elektrolitowej,
witaminowej, biakowej i wglowodanowejoraz usuniciu wtrnych zaburze
ze strony ukadu pokarmowego, ukadu krenia i wydzielania wewntrznego
(endokrynologicznegok 2) rwnolegym prowadzeniu psychoterapii chorego:
3) prawidowym ustawieniu diety: 4) terapii rodziny.Nawizanie z
pacjentem pierwszego kontaktu jest trudne ze wzgldu na jego chodn,
nieufn, a czsto agresywn postaw.Nie ma on najczciej poczucia
choroby fizycznej, a tym bardziej psychicznej, ma natomiast siln
motywacj do odmawiania przyjmowania pokarmw.Pacjenci z anoreksj znani
s z przebiegoci, ktra wyraa si tym, e albo w ukryciu dokarmiaj
si z powodu silnego poczucia godu, albo prowokuj u siebie wymioty lub
stosuj rodki przeczysz GZI) CC.Szczeglnej ostronoci wymaga w
rozmowie poruszanie problemw psychologicznych.Pacjentki, u ktrych
konflikt dotyczy sfery seksualnej (moe tu chodzi o wykorzystywanie
seksualne w okresie dziecistwa sprzed zachorowania na jadowstrt
psychiczny, brak akceptacji roli kzbiecej i fizycznych cech 21Psyehi@lri 4.
kobiecoci, lk przed zblieniami seksualnymi) ,
stosuj silne mechanizmy obronne.Wskazana jest raczej psychoterapia
racjonalna, polegajca na wyjanianiu znaczenia spoywania
poszczeglnych skadnikw poywienia i analizowaniu objaww, ktre
wystpiy w wyniku dugotrwaego godzenia si.Niektrzy autorzy

wspominaj o dobrych wynikach uzyskiwanych dziki metodom nastawionym na

zmian zachowania (terapia behawioralna) .Naley pamita, e prby
karmienia pacjenta sond lub przymusowe dokarmianie mog nieodwracalnie
zburzy kontakt terapeutyczny.Spord lekw farmakologicznych stosuje
si niewielkie dawki insuliny, mae dawki neuroleptykw lub lekw
przeciwdepresyjnych, nie maj natomiast znaczenia i s raczej
nieskuteczne przetwory hormonalne, np.wycigi z przedniego pata
przysadki, estrogeny.Zastrzeenia te nie dotycz oczywicie przypadkw,
w ktrych zachodzi konieczno przywrcenia waciwego poziomu hormonw.
Rokowanie. U chorych, ktrzy maj motywacj lub udaje si j
wzbudzi, a take gdy mona terapi obj ca rodzin, rokowanie jest
dobre.W grupie przypadkw zaniedbanych, kiedy doszo do wtrnych
nastpstw somatycznych, notuje si pewien odsetek zgonw.aroczno
psychiczna (uMma wericsw) lub psychopochodnajest zaburzeniem
wystpujcym niekiedy naprzemiennie z jadowstrtem psychicznym.Zesp
ten charakteryzuje si okresami obarstwa i nadmiernym skupianiem si na
kontroli masy ciaa.Pacjenci stosuj skrajne metody przeciwdziaania
tuczcym skutkom spoywanych pokarmw.Pud tym wzgldem przypominaj
zachowania osb z jadowstrtem psychicznym.Rwnie w tej grupie
zaburze spotyka si czciej kobiety, chocia pierwsze objawy wystpuj
w nieco pniejszym wieku.aroczno psychopochodna moe wystpi u
chorych leczonych z powodu anoreksji, kiedy wzrasta masa ciaa, poprawia
si aknienie, pojawiaj si miesiczki, a potem nastpuje przejadanie
si z wymiotami (niekiedy prowokowanymi) .Wymioty mog prowadzi do
zaburze elektrolitowych, tyczki, napadw padaczkowych, zaburze rytmu
serca, osabienia mini, odwodnienia, a w konsekwencji do znacznego
spadku masy ciaa.Rozpoznanie opiera si na nastpujcych kryteriach
ICD-Bkstae zaabsorbowanie jedzeniem i niepowstrzymane pragnienie
jedzenia: pacjent miewa epizody arocznoci, polegajce na spoywaniu
olbrzymich porcji jedzenia w krtkich odstpach: pacjent prbuje
przeciwdziaa "tuczcym"skutkom spoywania pokarmw, stosujc co
najmniej jeden z nastpujcych sposobw: prowokowanie wymiotw,
naduywanie rodkw przeczyszczajcych, okresowe godwki, stosowanie
lekw tumicych aknienie, preparatw tarczycy lub rodkw
moczopdnych: chory ze wspistniejc cukrzyc moe zaniecha
przyjmowania insuliny: .
obraz psychopatologiczny dotyczy
chorobliwej obawy przed otyoci: pacjent zakrela nieprzekraczalne
granice masy ciaa, znacznie poniej przedchorobowej czy optymalnej
wedug lekarza: czsto, cho nie zawsze, w wywiadzie stwierdza si
epizod jadowstrtu psychicznego.Okres dzielcy te dwa zaburzenia trwa
od kilku miesicy do wielu lat: poprzedzajcy epizod jest pemoobjawowy
lub przebiega w sposb poranny, z umiarkowanym spadkiem masy ciaa i/lub
przejciowym zatrzymaniem miesiczek.
Rnicowanie.
aroczno
psychopochodn rnicuje si ze: schorzeniami grnego odcinka przewodu
pokarmowego z nawracajcymi wymiotami (nie ma wwczas
charakterystycznego obrazu psychopatologicznego i typowych neurotycznych
cech osobowocik zaburzeniami osobowoci (zaburzenia odywiania si mog
towarzyszy uzalenieniu od alkoholu) .
Leczenie.
Postpowanie
lecznicze powinno mie charakter kompleksowy i uwzgldnia zarwno
somatyczny, jak i psychologiczny aspekt arocznoci.Poza metodami
terapii behawioralnej stosuje si leki psychotropowe wpywajce na stan
emocjonalny chorego (np.leki anksjolityczne) , ale rwnie leki
przeciwdepresyjne o dziaaniu anorektycznym, np.tluoksetyna (Prozac,
Bioxetiri). Rokowanie. U chorych prawidowo zdiagnozowanych i poprawnie
leczonych udaje si uzyska popraw.Trzeba si jednak liczy z
moliwoci nawrotw, zwaszcza w sytuacjach zwikszonego stresu.Otyo
psychopochodna jest skutkiem przejadania si i reakcj na sytuacje

stresowe.Jak wiadomo, przyczyny otyoci bywaj zazwyczaj zoone.Tutaj

bdzie mowa o otyoci typu psychogennego, ktrej rda sigaj czsto
wczesnego dziecistwa i maj zwizek z trudnociami emocjonalnymi tego
okresu.Nie chodzi zatem o bulimi, ktra polega na pochanianiu
olbrzymich iloci pokarmw, lecz o, radzenie sobie"z lkiem,
trudnociami w funkcjonowaniu poprzez zbyt czste spoywanie posikw.W
ten sposb radz sobie z godem nikotynowym palacze po odstawieniu
tytoniu, a przyrost masy ciaa tumacz zaniechaniem palenia
papierosw.Nie mieci si te w pojciu, otyoci
psychopochodnej"kompleks problemw psychologicznych zwizanych ze
skutkami nadwagi.W takich sytuacjach otyo moe by przyczyn
nadmiernej wraliwoci na punkcie wasnego wygldu, co.
skutkuje
brakiem pewnoci siebie w kontaktach z ludmi.U modych mczyzn wskutek
przejadania si stwierdza si pocztki ginekomastii, co rodzi w nich
poczucie mniejszej wartoci, jest przyczyn zahamowa w kontaktach z
dziewcztami itd.Tak zwane, puszyste"kobiety, na szczcie nie
wszystkie, maj opory w nawizywaniu znajomoci z mczyznami zakadajc
z gry, e s bez szans.Jest to oczywicie powany problem
psychologiczny wymagajcy interwencji psychoterapeutycznej.Nie naley do
otyoci psychopochodnej zalicza przyrostu masy ciaa u chorych
leczonych neuroleptykami lub lekami przeciwdepresyjnymi, wzgldnie
innymi lekami, np.sterydami.Otyo moe by przyczyn rnych stanw
psychopatologicznych, np.stanw depresyjnych, lkowych i innych objaww
nerwicowych.Jedn z przyczyn tych zaburze bywa narzucanie sobie przez
ludzi oty (ych surowego reimu dietetycznego, a to z kolei wywouje
zaburzenia afektywne (lk, niepokj, draliwo, przygnbienie) .
Leczenie.
Pomijam sprawy diagnozowania i rnicowania otyoci
psychopochodnej, gdy wypowiedziaem si o tym powyej.Leczenie otyoci
nie polega, jak mona by sdzi, jedynie na przestrzeganiu odpowiedniej
diety i ograniczeniu dostarczania energii, cho jest to na pewno jeden z
waniejszych elementw terapii.Niepowodzenia lekarza w leczeniu otyoci
dadz si uj w nastpujcy sposb: 1.Lekarze (zwaszcza somatycy)
zerodkowuj redukcjonistycznie uwag na czynnociach poszczeglnych
narzdw wewntrznych, co sprawia, i do pacjenta maj stosunek
przedmiotowy, a nie podmiotowy.Postawa ta charakteryzuje si
ignorowaniem psychologicznych problemw pacjenta i traktowaniem go nie
jak chorego, a raczej w sposb moralizatorski, jako czowieka winnego
nabawienia si cierpienia.Konieczna jest szczegowa analiza zachowa
pacjenta, ich indywidualnych oraz rodzinnych uwarunkowa, jak rwnie
motywacji.Niestety lekarzom brakuje na og czasu, cierpliwoci,
niekiedy poczucia taktu i delikatnoci, a czsto niezbdnych wiadomoci,
aby w taki wanie sposb podej do problemuw pacjenta.W epidemiologii
otyoci podkrela si znaczenie czynnikw ekonomiczna-kulturowych,
wobec ktrych lekarz moe by bezsilny (chodzi tu o przyzwyczajenia
kulinarne, obyczaje towarzyskie i naciski, gocinnego otoczenia"-co bywa
niekiedy utrapieniem w polskich domach) .Wielu pacjentw nie przestrzega
zalece lekarskich moe nie z powodu braku zdyscyplinowania, lecz
dlatego, e s one niekiedy mao przekonujce, mao zrozumiae, zbyt
przeteoretyzowane, a nawet nazbyt skomplikowane.Podstawow metod
stanowi psychoterapia, w trakcie ktrej omawia si z pacjentem czynniki
psychologiczne przyczyniajce si do wystpienia otyoci. Dymy do
zmiany zachowa pacjenta, jego trybu ycia, do wyrobienia motywacji
uatwiajcej kuracj odchudzajc, a take do usunicia objaww
nerwicowych, ktre otyoci towarzysz.
Rokowanie zaley od
wytrwaoci i stopnia motywacji pacjenta. Zaburzenia snu.Waldemur
Szelenberger.Rozpowszechnienie zaburze snu jest znaczne: w przypadku
bezsennoci chorobowo roczna wynosi 35'%, w tym u polowy badanych

bezsenno jest cika, hipersomnie natomiast, czyli nadmierna senno w

cigu dnia, stwierdza si u 7.
I'%populacji
oglnej.Rozpowszechnienie poszczeglnych zaburze snu podano w tabeli
3.Prawdopodobiestwo wystpienia zaburze snu narasta w miar starzenia
si.Aktualna Midzynarodowa Klasyfikacja Zaburze Snu obejmuje 88
rnych sobacze.S to: 1) dysomnia, czyli pierwotne zaburzenia snu
nocnego i/lub zaburzenia czuwania w cigu dnia: 2) parasomnia, czyli
niepodane zjawiska okresowo wystpujce podczas TU, 3) zaburzenia snu
wtrne do schorze psychicznych lub somatycznych.Skrcony przegld
kategorii uwzgldnionych w midzynarodowej klasyfikacji przedstawiono w
tabeli 3.
Tabela 3.
Klasyfikacja i rozpowszechnienie zaburze
snu.Podajemy w kolejnoci: po a) rozpoznanie, po b)
rozpowszechnienie.Dysomnia.Endogenne:a) bezsenno
psychofizjologiczna,b) 15%leczonych z powodu bezsennoci.a) bezsenno
idiopatyczna,b) 0,03%leczonych z powodu bezsennoci.a) Narkolepsja,b)
0,06%populacji oglnej.a) hipersomnia idiopatyczna,b) 5-10%zgaszajcych
si z powodu nadmiernej scnnoci.a) bezdcchy obturacyjne,b) 12%populacji oglnej.a) okresowe ruchy koczyn,b) 34%populacji powyej 60
r.a) zesp niespokojnych ng,b) 5-15%osab zdrowych, do 20%osb z
mocznic.Egzogenne:a) niewaciwa higiena snu,b) prawdopodobnie
zaburzenie bardzo czste.a) wpyw substancji o dziaaniu orodkowym,b)
12%osab zgaszajcych bezsenno.Zaburzenia rytmu snu i czuwania:a)
zaburzenia snu zwizane z prac zmianow,b) 2-5%populacji oglnej.a)
zesp opnionej fazy snu,b) 5-10%leczonych z powodu
bezsennoci.Parasomnia.Parasomnia snu NonREM (zaburzenia wzbudzenia):a)
upojenie przysenne,b) bardzo czste u dzieci do 5, r.a) somnambulizm,b)
do 15%dzieci, do 5%dorosych.a) lki nacne,b) 3%dzieci, poniej
1%dorosych.Parasomnia snu REM:a) koszmary nocne,b) 10-50%do 5, rz
1%dorosych.a) parasomnia snu REM,b) schorzenie rzadkie.Parasomnia
inne:a) moczenie nocne,b) 5%do 10, r., l-3%do 18, r.Zaburzenia snu
wtrne.a) w przebiegu zaburze psychicznych,b) 35%zgaszajcych
bezsenno.a) w przebiegu schorze orodkowego ukadu nerwowego,b)
czsto wystpowania rna, np.w chorobie Parkinsonau 60-90%chorych.a)
w przebiegu schorze somatycznych,b) czsto wystpowania rna, np.w
przewlekej zaporowej chorobie puc u wikszoci pacjentw. Bezsenno.
Bezsennoci nazywamy subiektywn dolegliwo polegajc na zbyt
krtkim lub nie pokrzepiajcym nie.Bezsenno wystpuje pod pustaci
trudnoci w zasypianiu (np.w zaburzeniach lkowych) oraz pod postaci
trudnoci w utrzymaniu snu i zbyt wczesnym budzeniu si (np.w epizodzie
depresji) .W zalenoci od czasu trwania objaww rozrnia si
bezsenno przygodn (trwajc przez kilka dni) , krtkotrwa (do 3
tygodni) oraz p r ze w I e k (powyej miesica) .Warunkiem
rozpoznania bezsennoci s objawy w cigu dnia: w bezsennoci przygodnej
i krtkotrwaej-senno i zmczenie, w bezsennoci przewlekej-gorsze
wykonanie zada i obnienie nastroju.Wybrane postacie bezsennoci
przedstawiono w tabeli 4 Leczenie bezsennoci zaley od jej przyczyn
(tabela 5) .Postpowanie farmakologiczne polega na podawaniu agonistuw
receptora benzodiazepinowego.Rnice midzy pochodnymi benzodiazepiny s
prawdopodobnie tylko ilociowe, wyboru okrelonego leku dokonuje si
wic w zalenoci od jego farmakokinetyki (tabela ) .Przyjmowanie lekw
nasennych w odstpach czasu krtszych ni czterokrotny okres jego
biologicznego phrwania prowadzi do kumulacji. Tabela 4.
Charakterystyka wybranych postaci bezsennoci.Podajemy po a)
rozpoznanie, po b) charakterystyka.a) Bezsenno przygodna.b)
spowodowana prac zmianow, zmian strefy czasu lub nagym stresem
(np.podczas oczekiwania na zabieg operacyjny). a) Bezsenno
krtkotrwaa.b) w nagej chorobie somatycznej lub w aobie.Bezsenno

przewleka:a) bezsenno psychofizjologiczna.b) wskutek uprzednich

skojarze czynnoci zwizane z udawaniem si na spoczynek powoduj
wzbudzenie; chory atwo zasypia poza wasn sypialni, np.w hotelu.a)
bezsenno idiopatyczna.b) od dziecistwa, spowodowana uszkodzeniem
struktur odpowiedzialnych za sen i czuwanie, skuteczno lekw nasennych
jest zmniejszona.a) bezdechy podczas snu.b) przerwy w oddychaniu
prowadz do hipoksji i wybudze lub spycenia snu.a) okresowe ruchy
koczyn lub zesp niespokojnych ng.b) sen jest przerywany przez
powtarzajce si stereotypowe zrywania miniowe w koczynach lub
dyzestezje w koczynach dolnych.a) wpyw substancji o dziaaniu
orodkowym.b) bezsenno wynika z przewlekego uywania, tolerancji lub
odstawienia rodkw psychostymulujcych, nasennych i alkoholu.a) zesp
opnionej fazy snu.b) utrwalona niezdolno do zasypiania i wstawania o
podanej porze: chory zasypia u 3:00-6:00 rano.a) zaburzenia psychiczne
(zaburzenia afektywne, zaburzenia lkowe, zaburzenia osobowoci).b)
bezsenno wynika ze wzbudzenia emocjonalnego zaburze przekanictwa
synaptycznego, zaburze rytmw biologicznych; nasilenie bezsennoci jest
proporcjonalne do nasilenia innych objaww.a) schorzenia somatyczne.b)
zaburzenia snu s przejawem lub nastpstwem chorb ukadu nerwowego oraz
innych schorze somatycznych.a) nocny niepokj w zespoach otpiennych
(sundowmng, czyli objawy pojawiajce si po zachodzie soca).b)
odwrcenie rytmu snu i czuwania z dezorientacj, niepokojem, lkiem,
czasem z agresj w godzinach nocnych, czynnikiem wyzwalajcym s
schorzenia somatyczne, naga zmiana otoczenia (hospitalizacja), aoba,
deprywacja spoeczna i sensoryczna. rodki nasenne powoduj nastpujce
objawy niepodane: 1) nadmierna senno nastpnego dnia, wskutek zbyt
duej dawki, dugiego okresu po (trwania lub interakcji z innymi lekami:
2) zaburzenia pamici deklaratywnej, zwaszcza pu preparatach o krtkim
okresie po (trwania: 3) bezsenno z odbicia, czyli lk i bezsenno po
ustpieniu dziaania rodka OdSTOCZO.Zapobieganie tolerancji i
uzalenieniu polega na podawaniu lekw nasennych tylko co trzeci dzie,
w jak najmniejszej dawce i przez jak najkrtszy okres.
Tabela 5.
Leczenie bezsennoci.Bezsenno psychofizjologiczna - waciwa
higiena snu, terapia behawioralna (poznawcza, relaks, sprzenie
zwrotne), ewentualnie farmakoterapia.Bezsenno idiopatgczna - waciwa
higiena snu, ewentualnie rodki przeciw depresyjne (10 mg wnitryptyliny
lub 200 mg trazodcnu na noc).Bezdechy podczas snu - redukcja wagi ciaa,
oddychanie powietrzem pod zwikszonym cinieniem, leczenie
operacyjne.Okresowe ruchy koczyn i zesp niespokojnych ng klonazepam.Niewaciwa higiena snu - wycznie edukacja.Bezsenno
przygodna lub krtkotrwaa - Farmakoterapia.Bezsenno spowodowana prac
zmianow - edukacja: przesuwanie zmian roboczych zgodnie ze wskazwkami
zegara, zmiana godzin pracy nie czciej ni raz w tygodniu, praca nocna
nie duej ni 5 kolejnych nocy bez odpoczynku; farmakoterapia przez 1-2
loby po zmianie godzin pracy.Naduywanie alkoholu i innych substancji o
dziaaniu orodkowym - nadzorowana abstynencja.Zesp opnionej fazy
snu - chemoterapia: opnianie snu o 3 godziny dziennie, a do uzyskania
podanej pory snu.Zaburzenia afektywne, schizofrenia - leczenie choroby
podstawowej.Zaburzenia lkowe - psychoterapia, ewentualnie
farmakoterapia.Zespoy otpienne i nocny niepokj (sundownincj) chemoterapia: staa pora snu, ograniczenie drzemek w cigu dnia,
ekspozycja na wiato, leczenie towarzyszcych schorze somatycznych,
haloperydol 0,5-1,0 mg, trazodon 100-200 mg na noc.
Tabela 6.
Farmakokinetyka wybranych lekw nasennych.Podajemy w kolejnoci:
po a) lek, po b) szczyt stenia we krwi (godz.), po c) okres
biologicznego ptrwania (godz.), po d) duwka (mg) doroli (osoby w
podeszym wieku).a) Diazepamb) 1-2c) 32d) 5,0-10,0 (2,5-5,00).a)

flunitrazepamb) 1c) 16d) 0,5-1,0 (0,5)a) flurazepamb) 2c) 47-100d) 15,030,0 (15,0)a) lorazepamb) 2c) 8-24d) 1,0-2,0 (1,0)a) lormetazepamb) 12,5c) 9d) 1,0-2,0 (0,5)a) nitrazepamb) 3c) 30d) 5,0 (2,5-5,0)a)
oksazepamb) 2-3c) 8d) 15,0-30,0 (10,0-20,0)a) temazepamb) 1c) 8d) 10,060,0 (10,0-20,0)]a) triazolamb) 1,5c) 3d) 0,125-0,25 (0,125)a) zolpidem
(pochodna imidazopirydyny)b) 1c) 1,5d) 10,0a) zopiklon (pochodna
cyklopirolonu)b) 1,5c) 6d) 3,75-7,5 (3,75)Zaleca si, by leki nasenne
podawa w bezsennoci przygodnej tylko przez I-3 dni, w bezsennoci
krtkotrwaej do 3 tygodni, a w bezsennoci przewlekej nie duej ni
3-4 miesice.Fu dugotrwaym podawaniu trzeba odstawia lek
stopniowo.Powyej 60 r.metabolizm pochodnych benzodiazepiny moe by
zwolniony.Zmiany te w przypadku oksazepamu, lorazepamu i temazepamu maj
niewielkie znaczenie, gdy leki te inaktywowane s na drodze sprzgania
z kwasem glukuronowym, ktry to proces nie jest na staro zaburzony.W
podeszym wieku zwikszona jest take wraliwo ukadu nerwowego na
leki nasenne.Przewleke stosowanie pochodnych benzodiazepinyo dugim
okresie po (trwania moe prowadzi u ludzi starych do zespou
imitujcego otpienie typu alzheimerowskiego oraz do upadkw i zama
szyjki koci udowej.Przeciwwskazaniem do podawania lekw nasennych jest
cia, naduywanie alkoholu i inne uzalenienia, prawdopodobiestwo
zamachu samobjczego, nocny niepokj w zespoach otpiennych (wndzwmng) ,

bezde
podczas snu.Zaburzenia oddychania mog by jedn z przyczyn zwikszonej
umieralnoci osb naduywajcych lekw nasennych.
Narkolepsja.
Nackolepsja to zesp chorobowy, ktrego przyczyn jest
prawdopodobnie dysfunkcja pnia mzgu.Dysfunkcja ta ujawnia si pod
postaci tetrady objaww: 1) staej nadmiernej sennoci oraz napadw
snu, u wszystkich chorych 2) katapleksji, u 90%chorych: 3) poraenia
przysennego, u 30-50%chorych: 4) omamw przysennych, u 2040%chorych.Uwaa si, e zachorowaniu na narkolepsj sprzyja obecno
genu zlokalizowanego w chromosomie 6.U wikszoci chorych stwierdza si
obecno antygenu HLA DRZ i HLA DQI.Narkolepsji towarzysz zaburzenia
przekanictwa munoaminergicznego, jednak pierwotny defekt biochemiczny
nie jest znany.Mechanizm katapleksji, poraenia przysennegz i omamw
przysennych polega na intruzjach snu REM w czuwanie, z waciw dla tego
stadium atoni i/lub marzeniami sennymi.Staa nadmierna senno nasila
si podczas monotonnych zaj.Na tle wzmoonej sennoci pojawiaj si
epizody nagego zapadania w sen, o czasie trwania zazwyczaj 10-20 minut,
czsto w sytuacjach niezwykych, np.podczas egzaminu.Krtkie wahania
poziomu czuwania midzy napadami s przyczyn automatyzmw, takich jak
wkadanie ubrania do lodwki albo pisanie po zakoczeniu
strony.Zaburzenia koncentracji u 50%chorych prowadz do upoledzenia
pamici.Katapleksja polega na nagej, odwracalnej, obustronnej gnacie
napicia miniowego wywoywanej przez emocje, zmczenie i stres.Utrata
napicia trwa do kilku minut.Minie oddechowe s zaoszczdzone,
wiadomo zazwyczaj jest zachowana.Niepene ataki przejawiaj si
np.jako tuczenie talerzy lub jkanie si pod wpywem zdumienia lub
rozbawienia.Cakowita utrata napicia wie si z ryzykiem
urazw.Czsto napadw waha si od kilku w cigu leku dc niezliczonych
napadw w cigu jednego dnia. Poraenie przysenne polega na
kilkuminutowej uoglnionej niezdolnoci poruszania si i mwienia.Omamy
przysenne s to ywe, realistyczne doznania zmysowe z zachowan
czciowo orientacj co do otoczenia.Zarwno poraenie, jak i omamy
przysenne pojawiaj si albo podczas zasypiania, albo podczas budzenia
si.Pocztek choroby zazwyczaj przypada na okres pokwitania, ponowny
szczyt zachorowa odnotowuje si midzy 35, a 45, r.Narkolepsja trwa

przez cae ycie, zwaszcza nadmierna senno nie ustpuje z

czasem.Rutynowe badanie EIG, tomografia komputerowa i magnetyczny
rezonans jdrowy nie wykazuj odchyle od normy.Larenja snu jest
skrcona do wartoci poniej 5 minut.Rejestracja snu nocnego ujawnia
spycenie snu i rozfragmentowanieepizodw snu REM.Latencja stadium REM
wynosi poniej 15 minut.Leczenie narkolepsji jest objawowe.W Stanach
Zjednoczonych do leczenia nadmiernej sennoci uywa si rodkw
psychostymulujcych, gwnie metylfenidatuw dawce 10-60 mg dziennie,
ewentualnie dekstroamfetaminy w dawce 5-60 mg dziennie.Zrwnowaenie
dziaania terapeutycznego rodkw psychostymulujcychoraz ich dziaania
niepodanego, cznie z psychozami, nie jest atwe.Alternatyw moe by
podawanie modafinilu w dawce dobowej 300 mg, selegilmy w dawce 30 mg
dziennie.aden znany lek nie usuwa cakowicie nadmiernej
sennoci.Leczenie pozostaych objaww tetrady polega na podawaniu tr
(piercieniowych lekw przeciwdepresyjnych (protryptyliny 2, 5-20 mg
dziennie lub imipraminy, klomipraminy czy te dezypraminy 25-200 mg
dziennie) albo wiloksazyny 50-200 mg dziennie.Oprcz leczenia
farmakologicznego zaleca si profilaktyczne drzemki przez 15-20 minut.I2 razy dziennie.Po drzemce czujno poprawia si na 2 godziny.Podane
jest tworzenie grup wsparcia. Parasomnia snu NonREM (zaburzenia
wzbudzenia).
Nale tu upojenie przysenne, somnambulizm i lki
nocne.Zaburzenia te polegaj na niecakowitym odzyskiwaniu przytomnoci
podczas budzenia si.Konsolidacja procesw snu i czuwania odbywa si w
ontogenezie stopniowo, dlatego u dzieci nieprawidowoci wzbudzenia
traktujemy jako zjawisko do pewnego stopnia fizjologiczne.Ulpojenie
przysenne jest to stan zaburze wiadomoci trwajcy od kilku minut do
kilku godzin po obudzeniu si ze snu NonREM.U niektrych pacjentw,
zwaszcza u chorych z hipersomni, upojenie przysenne moe wystpowa po
niemal kadym obudzeniu si ze snu.Napad somnambulizmu przejawia si
zoon aktywnoci ruchow podczas snu wolnofalowego (stadium 3 i 4)
.Jest to najczciej zwyka codzienna aktywno, tyle e nieadekwatna do
sytuacji.Znane s te przypadki prowadzenia samochodu lub agresji wobec
otoczenia.Czas trwania napadu wynosi od kilku sekund do kilku
godzin.Lki nocne rwnie powstaj podczas wzbudzenia ze snu wolnofa
(owego.Charakterystyczna jest aktywacja ukadu wegetatywnego, z
tachykardi, przyspieszeniem oddechu i poceniem si, oraz
nieartykuowana wokalizacja. Upojenie przysenne, somnambulizm i lki
nocne mog wystpowa u tej samej osoby. Epizody somnambulizmu i lku
nocnego zazwyczaj pokryte s niepamici.Czynnikiem wyzwalajcym napady
somnambulizmu i lkw nocnych jest wzmoenie snu wolnofalowego w toku
leczenia neuroleptykami, litem, po alkoholu, w przebiegu chorb
gorczkowych, wskutek niedoboru snu.Take stres moe wyzwala
napady.Nieprawidowe wzbudzenie podczas napadu somnambulizmu lub lku
nocnego przejawia si w badaniu polisomnograficznym seri
hipersynchronicznychfal delta poprzedzajcych napad.Leczenie
somnambulizmu i lkw nocnych polega na podawaniu rodkw tumicych sen
wolnofalowy: pochodnych benzodiazepiny i lekw przeciwdepresyjnych.U
dzieci skuteczne jest budzenie przed spodziewanym napadem.W celu
uchronienia chorego przed wypadkiem wskazane bywa zabezpieczenie okien i
drzwi.
Parasomnia snu REM.
Koszmary s to przeraajce marzenia
senne, z ktrych pacjent budzi si podczas snu REM.Koszmary zazwyczaj
wystpuj w drugiej poowie snu nocnego, gdy stadia snu REM s
najdusze.Od lkw nocnych koszmary rni si dobr pamici marze
sennych, brakiem zaburze wiadomoci po obudzeniu si oraz brakiem
objaww wegetatywnych.Przyczyn koszmarw s na og konflikty i urazy
psychiczne.Koszmary zdarzaj si take po lekach takich, jak L-Dopa i
inne rodki przeciwparkinsonowskie, leki p-adrenolityczne i

hipotensyjne.Nage odstawienie substancji tumicych sen REM, tr

(piercieniowych lekw przeciwdepresyjnych, pochodnych benzodiazepiny i
alkoholu powoduje wyrwnawcze nasilenie snu REM i wystpienie
koszmarw.Parasomnia snu REM (zaburzenia zachowania podczas snu REM, REM
s (cep behmior disorder) jest to okresowy brak atonii waciwej dla snu
REM, ze zoon aktywnoci ruchow i ywymi marzeniami sennymi, czsto
o charakterze koszmarw.Reakcja na koszmar przejawia si agresj wobec
otoczenia.Osoba dzielca ko z pacjentem, a take sam pacjent s
naraeni na urazy.Ghoruj gwnie mczyni po 50, r.Cz przypadkw
nie ma widocznej przyczyny, w innych parasomnia snu REM moe towarzyszy
rnym schorzeniom orodkowego ukadu nerwowego, takim jak choroby
naczyniowe, zanik oliwkowa-mostowa-mdkowy, choroba
Parkinsona.Czynnikiem wyzwalajcym moe by przyjmowanie lekw
przeciwdepresyjnych oraz przewleke naduywanie alkoholu.Znane s te
przypadki parasomnii snu REM w przebiegu pourazowych zaburze
stresowych.Do rozpoznania niezbdne jest przeprowadzenie badania
polisomnograficznego.Leczenie polega na podawaniu klonazepamu w dawce I
mg na noc.Wyniki leczenia s bardzo dobre.
Aspekty prawne
parasomnii.Poruszanie si w stanie nasilonego lku i zaburze
wiadomoci jest niebezpieczne dla chorego i dla jego otoczenia. Na
og przebieg parasomnii bywa agodny, zawsze jednak istnieje moliwo
samookaleczenia lub okaleczenia innej osoby.
Znane s kazuistyczne
przypadki zabjstw dokonanych podczas napadu somnambulizmu.Epizody
parasomnii naley zaliczy do stanw wyjtkowych, zgodnie z artykuem
25: I kk.W czasie tych epizodw pacjent nie jest w stanie rozumie
znaczenia popenianych czynw ani kierowa swoim postpowaniem, a zatem
jest niepoczytalny.Zaburzenia snu utrudniaj wykonywanie zawodu, nauk,
przystosowanie spoeczne i funkcjonowanie w rodzinie, s te przyczyn
wypadkw w pracy i podczas prowadzenia pojazduw.Z bada symulacyjnych
wynika, e sprawno psychiczna u osb cierpicych na nadmiern senno
jest nie mniej upoledzona ni wskutek upojenia alkoholowego.Wedug
danych brytyjskich zaburzenia snu s odpowiedzialne za 20%wypadkw
komunikacyjnych.Zasypianie za kierownic wystpuje u 90%chorych z
bezdechami podczas snu, u prawie 509 chzrych na narkolepsj oraz u 28%osb cierpicych na bezsenno.Sprawno psychiczna po nocnym dyurze
jest u lekarzy upoledzona, mJn, wicej czasu zajmuje zaintubowanie
manekina.Niepodana senno w czasie przeznaczonym na czuwanie moe by
te przyczyn katastrof.Wszystkie wielkie katastrofy w elektrowniach
atomowych miay miejsce w okresie fizjologicznie wzmoonej skonnoci do
zasypiania, midzy pnoc a godzin 6.00.Zaburzenia snu maj wic wpyw
nie tylko na funkcjonowanie jednostki, ale i caego spoeczestwa, a
take na bezpieczestwo publiczne. Zaburzenia seksualne.Zbigniew LewStarowicz.Wprowadzenie.Seksuologia jest dziedzin wiedzy i sztuki
lekarskiej, ktra rozwina si w zasadzie w XX wieku.Jej pionierami
byli gwnie psychiatrzy, ale do szybko przybraa charakter
interdyscyplinarny.Jest re zatem nauka moda, ale jej historia nie jest
znana lekarzom, dlatego warte pozna najwaniejsze postacie i fakty z
ni ZWIZ (OC.1886 - Richard van KraT-Ebing publikuje Psychopatia
Sexualis.1895 - Zygmunt Freud ujawnia wyniki bada nad histeri.1896 Henry Havelock-Ellis wydaje Studies in the Psychology of Sex.1900 Zygmunt Freud przedstawia interpretacj marze sennych.1904 - August
Forel publikuje Sexual Problems.1906 - Iwan Bloch tworzy pojcie
seksuologii w ujciu midzydyscyplinarnym.1913 - Albert Moll tworzy
Midzynarodowe Towarzystwo Bada Seksuologicznych.1919 - Magnus
Hirschfeld tworzy Instytut Wiedzy Seksualnej w Berlinie.1936 - Van de
Velde publikuje Maestwo Doskonae.1927- Wilhelm Reich publikuje The
function of the orgasm.1931- Powstaje pierwsza klinika seksuologiczna w

Amsterdamie.1947 - Alfred Kinsey tworzy Instytut Bada Seksuologicznych

przy Uniwersytecie Indiana.1966 - William Masters i Wirginia Johnson
publikuj prac-ocenian jako przeom w seksuologii-Wspycie seksuane
czowieka.1978 - Powstaje The World Association in Sexology, ktre
organizuje midzynarodowe kongresy naukowe.Ostatni z nich-XIII, odby
si w 1997 r.w Walencji.
W Polsce pionierem seksuologii by Tadeusz
Bilikiewicz, wykadajcy seksuologi na AM w Gdasku, ktry w 1969
r.opublikowa znane dzieo Klinika nerwic pciowych, z jego inicjatywy
powstaa specjalizacja-seksuologia.Drugim pionierem jest 8.Popielski, od
1962 r.Prezes Koa Seksuologw Polskich przy/O Towarzystwa wiadomegz
Macierzystwa.W 1963 r.pojawia si pierwszy specjalista z zakresu
seksuologii-K.lmieliski, a w 1973 r.powstaje pierwszy w kraju Zakad
Seksuologii Akademii Medycznej w Krakowie, ktrego by kierownikiem, a
pniej stworzy (i dotd nim kieruje) Zakad Seksuologii i Patologii
Wizi Midzyludzkich'enuum Medycznego Ksztacenia Podyplomowego w
Warszawie.W 1991 roku powstao Polskie Towarzystwo Seksuologiczne,
ktrego pierwszym prezesem zosta Zbigniew Lew-Starowicz.W 1994 roku
decyzj Ministra Zdrowia i Opieki Spoecznej zosta powoany pierwszy
specjalista krajowy w zakresie seksuologii, zosta nim 2.Cew-Starowicz.W
Polsce uprawnienia do leczenia zaburze seksualnych mona uzyska na
podstawie specjalizacji z seksuologii lub certyfikatu seksuologa
klinicznego przyznawanego przez Polskie Towarzystwo Seksuologiczne.
Klasyfikacja zaburze seksualnych. W kolejno ukaazujcych si
klasyfikacjach zaburze seksualnych jest zauwaalny nie tylko dynamiczny
rozwj wiedzy, ale rwnie zmiana postaw wobec seksualnoci.I tak np.w
przeszoci masturbacja czyli onanizm bya pzstrzeganajako zaburzenie, a
homoseksualizm jako dewiacja.Ostatnie rewizje klasyfikacji
midzynarodowej ICD-I O oraz Amerykaskiego Towarzystwa Psychiatrycznego
OSM-IV) wprowadziy istotne zmiany i rozbudoway zakres zaburze
seksualnych.W klasyfikacji ICD-10 mamy do czynienia z nastpujcym
podziaem zaburze seksualnych: F5O-F59 Zespoy behawioralne zwizane z
zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi F52 Dysfunkcja
seksualna nie spowodowana zaburzeniem organicznym ani chorob somatyczn
152.0 Brak lub utrata potrzeb seksualnych.F52.0 Brak lub utrata potrzeb
seksualnych.F52.1 Awersja seksualna i brak przyjemnoci
seksualnej.F52.10 Awersja.
F 52.11 Brak radosnego przeywania.F
52.2 Brak reakcji genitalnej.F 52.3 Zaburzenia orgazmu.F52.4 Wytrysk
przedwczesny.F52.5 Pochwica nieorganiczna.F52.6 Dyspareunia
nieorganiczna.F 52.7 Nadmierny popd seksualny.F52.8 Inne dysfunkcje
seksualne bez przyczyn organicznych lub chorobowych.F52.9 Niespecyficzna
dysfunkcja seksualna, nie spowodowana zaburzeniami organicznymi ani inn
chorob.F60-F69 Zaburzenia osobzwoci i zachowania dorosych.F64
Zaburzenia identyfikacji pciowej.F64.0 Transseksualizm.F64.1
Transwestytyzm o typie podwjnej roli.F64.2 Zaburzenia identyfikacji
pciowej w dziecistwie.F64.8 Inne zaburzenia identyfikacji
pciowej.F64.9 Zaburzenia identyfikacji pciowej, nie okrelone.F65
Zaburzenia preferencji seksualnych.F65.0 Fetyszyzm.F65.1 Transwestytyzm
fetyszystyczny.F65.2 Ekshibicjonizm.F65.3 Ogldactwo (voyeurism).F65.4
Pedofilia.F65.5 Sadomasochizm.F65.6 Zoone zaburzenia preferencji
seksualnej.F65.8 Inne zaburzenia preferencji seksualnej.865.9 Zaburzenia
preferencji seksualnej, nie okrelone.F66 Zaburzenia psychologiczne i
zaburzenia zachowania zwizane z rozwojem i orientacj seksualn.F66.0
Zaburzenia dojrzewania seksualnego.F66.1 Orientacja seksualna niezgodna
z ego (egodystniczna).F66.2 Zaburzenia zwizkw seksualnych.F66.8 Inne
zaburzenia rozwoju psychoseksualnego.F66.9 Zaburzenia rozwoju
psychoseksualnego, nie okrelone.Inne stany klasyfikowane w ICD-10
majce zwizek z seksualnociE30.0 Opnione pokwitanie.E30.1

Przedwczesne pokwitanie.N48 Inne zaburzenia czonka.N48.3 Bolesny wzwd

czonka (pnazimue).N48.4 Impotencja z przyczyn organicznych.N95.1 Stany
zwizane z okresem przekwitania u kobiet.Q00-Q99 Wady rozwojowe
wrodzone, znieksztacenia i aberracje chromosomowe.X85-Y09 Przestpstwo
(napa).Y05 Przestpstwo (napa) seksualna przy uyciu przemocy
fizycznej.Y0 Zaniedbanie i porzucenie.Y07 Inne nieprawidowe
traktowanie (zespoy zego traktowania).Obejmuje: okruciestwo
psychiczne, zncanie si fizyczne, naduywanie seksualne.Z00-Z99
Czynniki wpywajce na stan zdrowia i kontakt z usugami
zdrowotnymi.Z60.5 Przedmiot (ofiara) dostrzegalnej dyskryminacji lub
przeladowania.Z61.4 Problemy zwizane z domniemanym naduywaniem
seksualnym dziecka przez osob z najbliszej rodziny (pierwotnej grupy
oparcia).Z61.5 Problemy zwizane z domniemanym naduywaniem seksualnym
dziecka przez osob spoza najbliszej rodziny (pierwotnej grupy
oparcia).Z63.0 Problemy w stosunkach ze wspmaonkiem lub
partnerem.Z64.0 Problemy zwizane z niechcian ci.Z72.5 Zachowania
seksualne z wysokim ryzykiem. W cenionej przez wielu psychiatrw
klasyfikacji Amerykaskiego TowaczystwaPsychiatrycznego DSM-IV z 1993
r.zaburzenia seksualne i identyfikacji pciowej obejmuj: Dy stu n kc j
e s e ks u a I n e: zaburzenia podania seksualnego, zaburzenia
podniecenia seksualnego, zaburzenia orgazmu, zaburzenia seksualne
wice si z bolem, zaburzenia seksualne wice si z oglnym stanem
medycznym, dysfunkcje seksualne wywoane lekami, parafilie.Zaburzenia
identyfikacji pciowej Inne stany, ktre mog by celem oceny
klinicznej: problemy zwizane z relacjami (rodzic-dziecko, midzy
partnerami) , problemy zwizane ze zym traktowaniem lub zaniedbaniem
(przemoc seksualna wobec dziecka, wobec dorosych) . Etiologia i
patogeneza zaburze seksualnych.
Przyczyn zaburze seksualnych mog
by czynniki biologiczne, psychogennei spoeczno-kulturowe.W wielu
przypadkach mamy jednak do czynienia z etiologi wieloczynmkow.W
pimiennictwie do istotnych przyczyn zaburze seksualnych autorzy
zaliczaj: Uzynniki biologiczne: Przyczyny hormonalne
(np.hiperprolaktynemia, nadczynno tarczycy,
hypogonadyzmcjCukrzyca.Wie si z rozwojem wieloobjawowych zaburze
seksualnych: 'horoby ukadu krenia (np.choroba wiecowa,
nadcinieniowa, zawaykUrazy rdzenia krgowego.Jest to jedna z czciej
spotykanych obecnie OTZVCZVTI.Uzalenienia (np.od alkoholu) prowadz do
zaburze seksualnych u 55%uzalenionych, palenie 20 papierosw dziennie
przez 25 lat prowadzi do.
impotencji u1/4 palaczy: heroina zaburza
wytrysk u 52'%uzalenionych i zmniejsza popd pciowy u l%: Meno-i
andrcpauza: inne zaburzenia i choroby, np.stulejka, wntrostwo, choroby
neurologiczne, ginekologiczne, nowotworowe, przenoszone drog pciow,
ukadu moczowo-pciowego: Ceki.W wielu publikacjach umieszczone s
tabele przedstawiajce wpyw lekw na reaktywno seksualn.Czynniki
psychiczne Rozwojowe, np.nieudane i konfliktowe maestwo rodzicw,
rywalizacje w rodzinie, wykorzystanie seksualne w dziecistwie, rygoryzm
wychowawczy w rodowisku rodzinnym, brak akceptacji pci dziecka,
patologia rodzinna: Osobowociowe, np.kompleksy, zaburzenia
identyfikacji z pci, ukryte preferencje hzmoseksualne, ignorancja,
lki i zahamowania w relacjach midzy pciami, negatywne uwarunkowania
masturbacyjne i fantazje erotyczne, zbyt wczesne dowiadczenia
seksualne, niedojrzao uczuciowa, negatywne i urazowe pierwsze zwizki
heteroseksualne, nadmierna samokontrola, negatywne pzsrawy wobec siebie
i innych, impulsywno, wysoki poziom neurotyzmu, fobie seksualne:
Farmerskie, np.niska kultura ycia seksownego, zanik atrakcyjnoci
partnera, rutyna i monotonia w sztuce miosnej, walka u dominacj,
rywalizacja, agresja, zaburzenia we wzajemnej komunikacji, niedobr

seksualny, zdrady, ujawnianie nadmiernych wymaga i oczekiwa,

mechanizmy przeniesienia z dziecistwa, lk przed ci, niech lu p.
Zaburzenia psychiczne. Patologia seksualna moe by objawem
zwiastunowym lub przyczyn zaburze psychicznych, moe by jednym z
objaww zaburze psychicznych lub ich nastpstwem (np.w wyniku
stosowania lekw, konfliktw rodzinnych) .
W tabeli 7.
przedstawiono zakres rozpowszechnienia rnych postaci patologii
seksualnej w zaburzeniach psychicznych.Obecnie pojawia si wiele
publikacji omawiajcych zwizki midzy patologi seksualn a
zaburzeniami psychicznymi.Dla przykadu podam niektre z nowszych
doniesie.W wielu krajach obserwuje si wzrost rozpowszechnienia rnych
form wykorzystywania seksualnego dzieci i przemocy seksualnej.Zespoy
depresyjne s jednym z najczciej spotykanych odlegych nastpstw tego
typu urazw i obejmuj wikszo ofiar przemocy.W latach
dziewidziesitych, w zwizku z epidemi AIDS zbadano wiele osb o
homoseksualnej orientacji i okazao si, e problemy wice si z t
orientacj s przyczyn zespow depresyjnych u 3 P%badanych, a czstych
myli samobjczych u Z'%.U pacjentw z rozpoznaniem depresji czsto s
spotykane zaburzenia erekcji, hipoaktywne zaburzenia podania
seksualnegz, a 5796 pacjentw zgasza rne ble majce zwizek z
seksualnoci.Wikszo stosowanych lekw przeciwdepresyjnych wywiera
negatywny wpyw na reaktywno seksualn. Tabela 7.
Czsto
wystpowania zaburze seksualnych w zaburzeniach psychicznych (w
odsetkach).Podajemy w kolejnoci: po a) zaburzenia psychiczne; po b)
brak potrzeb seksualnych; po c) Zaburzenia orgazmu u kobiet/mczyzn; po
d) Nadmierny popd seksualny.a) Zespoy depresyjne.b) 53-85;c) 70/47;d)
-a) Zespoy maniakalne.b) 15;c) 2/5;d) 30.a) Psychozy schizofreniczne.b)
20;c) 10/10;d) 5.a) Zespoy nerwicowe.b) 15-20;c) 35/31;d) 5.a)
Uzalenienie od alkoholu.b) 30;c) 85/55;d) 5-10.a) Uzalenienie ud
narkotykw.b) 75;c) 78/85;d) 2-5.
W psychozach schizofrenicznych
czsto s spotykane omamy i urojenia o charakterze seksualnym, a
promiskuityzm bywa niekiedy objawem zwiastunowym choroby, podobnie
aktywno masturbacyjna o dziwacznym charakterze.Wielu autorw opisuje
poczucie zmiany pci u chorych.U wielu sprawcw przestpstw na tle
seksualnym rozpoznaje si zaburzenia psychiczne, szczeglnie osobowoci,
borderline, uzalenienie od seksu.Zespoy lkowe wystpuj u
14%pacjentw i 196%pacjentek z zaburzeniami seksualnymi: s one
przyczyn lub nastpstwem trudnoci w yciu seksualnym.Lki mog
przybiera charakter fobii (np.koitofobia-lk przed stosunkiem,
gamofobia-lk przed maestwem, AIDS-fobia, czyli lk przed
zachorowaniem na AIDS) .Dane o wpywie lekw psychotropowych na
reaktywno seksualn przedstawiono w tabeli 8. Tabela 8.
Wpyw lekw
psychotropowych na reaktywno seksualn.Podajemy w kolejnoci: po a)
leki psychotropowe; po b) seksualne przeciwwskazania; po c) seksualne
wskazania.a) Pochodne benzodiazepinyb) zaburzenia erekcji, anorgazmia u
kobiet wytrysk opniony;c) wytrysk przedwczesny, pochwica, fobie
seksualne.a) Pochodne trjpiercieniowe;b) brak reakcji genitalnej,
anorgazmia u kobiet, wytrysk opniony;c) pochwica dyspareunia wytrysk
przedwczesny, nadmierny popd seksualny wytrysk przedwczesny, nadmierny
popd seksualny.a) Inhibitory MAO;b) brak reakcji genitalnej, zaburzenia
orgazmu;c) wytrysk przedwczesny, nadmierny popd seksualny;a) Inhibitory
wychwytu zwrotnego serotoniny;b) brak reakcji genitalnej, zaburzenia
erekcji;c) wytrysk przedwczesny, przestpcy seksualni?a) Trazodon;b)
nadmierny popd seksualny, priapizm, brak wytrysku;c) zaburzenia
erekcji, dyspareunia.a) Moklobemid;b) nadmierny popd seksualny;c)
zaburzenia orgazmu, zaburzenia erekcji, brak reakcji genitalnej. Obraz
kliniczny zaburze seksualnych.Brak lub utrata potrzeb seksualnych

(obejmuje ozibo, osabienie podania) .Jest to objaw podstawowy, a

nie wtrny.Nie wyklucza moliwoci osigania satysfakcji ze wspycia,
ale powoduje, e mniej jest prawdopodobne zainicjowanie kontaktu
seksualnego.W ostatnich latach obserwuje si nasilenie tego zaburzenia.W
Polsce dotyczy ono 359 kobiet i I/%mczyzn.
Awersja seksualna Polega
na odczuwaniu silnych negatywnych uczu do kontaktw seksualnych.z
partnerem, a niekiedy i do jego osoby.Pojawia si lk o takim nasileniu,
e pacjent unika wspycia.Przyczyn s najczciej czynniki
partnerskie.Awersj seksualn naley rnicowa z zespoami
depresyjnymi, fobiami, ukryt homoseksualnoci.Rokowanie jest niepewne,
a leczenie dugotrwae. Brak radosnego przeywania Reaktywno seksualna
jest prawidowa, orgazm moe by osigany, ale pacjent nie odczuwa
przyjemnoci.
Tego typu skargi czciej zgaszaj kobiety.
Przyczyn mog by czynniki partnerskie, poczucie winy.
Brak
reakcji genitalnejU mczyzn gwnym problemem s zaburzenia erekcji
czonka: trudno w powstaniu erekcji lub jej utrzymaniu.
Jeeli
erekcje s prawidowe w trakcie snu, pu obudzeniu si czy w masturbacji,
to mona podejrzewa to psychogenne.
Zaburzenia te dotycz okoo
10%populacji mczyzn, ich rozpowszechnienie zwiksza si w miar upywu
lat.Istnieje ponad 100 chorb mogcych by przyczyn zaburze erekcji, a
take wiele czynnikw psychogennych.Dziki nowym metodom leczenia
uzyskuje si dobre wyniki u ponad 90%leczonych.U kobiet gwnym
problemem jest sucho pochwy (upoledzone zwilanie) .Przyczyny mog
by zarwno psychogenne, jak i organiczne (np.infekcje niedobr
estrogenw) .
Zaburzenia orgazmu Orgazm albo nie wystpuje, albo
jest znacznie opniony.W przypadku kobiet zaburzenie to moe mie
charakter pierwotny (kobieta nigdy nie miaa orgazmu rwnie w trakcie
snu, aktywnoci masturbacyjnej) , wtrny oraz sytuacyjny.Z raportw
socjoseksuologicznych z lat dziewidziesitych wynika, e pierwotny
brak orgazmu dotyczy 4-10%populacji, , a sytuacyjny-do ZO%.Wiele jest
moliwych przyczyn tego zaburzenia.W przypadku mczyzn czciej spotyka
si opniony wytrysk, a rzadziej brak wytrysku.W Polsce dotyczy to 7,
6%mczyzn, z przewag w pniejszym wieku.Przyczynami mog by czynniki
organiczne (np.leki, choroby) , psychogenne (np.leki, rygoryzm
religijny) , uwarunkowania masturbacyjne, zaburzone relacje partnerskie.
Wytrysk przedwczesny Niezdolno do kontrolowania wytrysku
nasienia w stopniu zapewniajcym obu partnerom satysfakcjonujcy
stosunek seksualny.Najczciej do wytrysku dochodzi tu po immisji
czonka do pochwy lub po kilku ruchach frykcjnych, ale zdarzaj si
wytryski przed stosunkiem albo bez erekcji czonka.Zaburzenie czsto
spotykane, dotyczy do/, populacji mczyzn.Przewaaj przyczyny
psychogenne.Rokowanie jest bardzo dobre, dziki moliwoci stosowania
rnych metod leczenia. Pochwica Skurcz mini otaczajcych pochw,
powodujcy zamknicie wejcia do pochwy.lmmisja czonka do pochwy jest
niemoliwa lub bolesna.Dotyczy 1-3%populacji.Przewaaj przyczyny
psychogenne.Rokowanie dobre. Dyspareunia Bl w czasie
stosunku.Wystpuje czciej u kobiet (w Polsce u okoo 15%populacji)
.Przyczyny psychogenne i organiczne s rwnie czste.Rokowanie dobre.
Nadmierny popd seksualny (obejmuje nimfomani, , mmwr) Rzadko
spotykane zaburzenie, ktrego przyczyn moe by wiele czynnikw
(np.stany maniakalne, uzalenienia, choroby i urazy mzgu, zaburzenia
hormonalne) .
Dziki wprowadzeniu lekw antyandrogennych rokowanie
jest do dobre. Transseksualizm Pacjent pragnie y i by akceptowany
jako osoba pci przeciwnej w porwnaniu z wasn.Towarzyszy temu
niezadowolenie z powodu swoich anatomicznych cech pciowych, ch
poddania si leczeniu hormonalnemu i operacyjnej zwijanie
pd..Transwestytyzm o typie podwjnej roli Przebieranie si w odzie

pci przeciwnej w celu osignicia przyjemnoci z chwilowego odczuwania

przynalenoci do pci przeciwnej, jednak bez chci trwalej zmiany
pci.Przebieraniu si nie towarzyszy podniecenie seksualne. Zaburzenia
identyfikacji pciowej w dziecistwie Zaburzenia zaczynajce si przed
pokwitaniem.Cechuje je uporczywe, gbokie niezadowolenie z wasnej pci
uraz ch posiadania cech pci przeciwnej.Rozpoznanie tego rzadkiego
zaburzenia wymaga stwierdzenia gbokich zakce prawidowego poczucia
kobiecoci lub mskoci.Nie wystarczy stwierdzenie, e u dziewczynek
obserwuje si zachowanie chopice, a u chopcw-dziewczce.Rozpoznania
nie mona uywa, gdy dana osoba osiga wiek pokwitania.
Fetyszyzm
Konieczno posiadania pewnych przedmiotw jako bodcuw do osigania
podniecenia oraz satysfakcji seksualnej.Wiele fetyszy jakby,
przedua"ludzkie ciao.Rozpoznanie opiera si na stwierdzeniu, e
fetysz stanowi najwaniejszy bodziec podniecajcy lub jest niezbdny do
uzyskania satysfakcji seksualnej.Spotykany niemal wycznie u mczyzn.
Transwestytyzm fetyszystyczny Poszenie ubiorw pci przeciwnej w
celu uzyskania podniecenia seksualnego.Rni si od fetyszyzmu tym, e
chodzi tu rwnie o przybieranie wygldu pci przeciwnej.U
transseksualistw jest wczesn faz rozwoju transseksualizmu.
Ekshibicjonizm Nawracajca lub uwala tendencja do pokazywania
narzdw pciowych obcym osobom lub osobom przebywajcym w miejscach
publicznych, bez denia do bliszego kontaktu. Czsto towarzyszy temu
masturbacja.Reakcja lku lub szoku u wiadka tego zachowania czsto
zwiksza podniecenie seksualne u ekshibicjonisty.
OgldactwoNawracajca lub uwala tendencja do podgldania osb w
czasie ich seksualnych kontaktw lub zachowa intymnych (np.rozbierania
si) .
Zwykle prowadzi do podniecenia i masturbacji.Pedofilia
Preferencja seksualna osoby dorosej w stosunku do dzieci w wieku przed
pokwitaniem lub w okresie pokwitania.Pojedyncze wydarzenie nie uprawnia
do takiego rozpoznania.Zaburzenie czciej spotykane u mczyzn.
SadomasochizmPreferowanie aktywnoci seksualnej, w ktrej dochodzi
do zniewolenia, upokorzenia, zadawania blu.Jeeli dana osoba woli by
wykonawc-mamy do czynienia z sadyzmem, jeeli woli by ofiar-z
masochizmem.Podstaw rozpoznania stanowi stwierdzenie, e ten typ
aktywnoci jest dominujcym bodzcem lub niezbdnym do uzyskania
zaspokojenia seksualnego.Zoone zaburzenia preferencji seksualnej
Wystpowanie u danej osoby wicej ni jednego zaburzenia preferencji
seksualnej.Inne zaburzenia preferencji seksualnej Obejmuj ponad sto
moliwych rozpozna, np.prowadzenie obscenicznych rozmw przez telefon,
ocieractwo, zoofili, gerontofili, nekrofili. Zaburzenia dojrzewania
seksualnego Osoba cierpi z powodu niepewnoci dotyczcej wasnej
identyfikacji czy orientacji seksualnej, co wywouje lk lub
depresj.Pojawia si najczciej w okresie pokwitania u osb, ktre maj
trudnoci w okreleniu wasnej orientacji (homoseksualna,
heteroseksualna, biseksualna) .Moe take wystpi u osb, ktre po
okresie pozornie ustalonej orientacji seksualnej (pozosrajc w duszych
zwizkach) zauwayy jej zmian.
Orientacja seksualna niezgodna z Ja
(egodystoniczna) Identyfikacja pciowa czy te preferencja seksualna
(hetero-, homo-czy biseksualna) przedpokwitaniowa nie budz wtpliwoci,
ale dana osoba z powodu wspistniejcych zaburze psychologicznych i
behawioralnych chciaaby, by byo inaczej i pragnie si leczy w celu
zmiany pci.
Leczenie zaburze seksualnych.W przeszoci celem
leczenia zaburze seksualnych byo usuwanie objaww albo poprzez
leczenie ukierunkowane na objaw bd na jego przyczyny.Obecnie, zgodnie
z definicj zdrowia seksualnego WHO z 1986 roku (, zdrowie seksualne
jest integracj biologicznych, emocjonalnych, intelektualnych i
spoecznych.aspektw ycia seksualnego, wanych dla pozytywnego rozwoju

osobowoci, komunikacji i mioci') , celem leczenia jest doskonalenie

jakoci relacji partnerskich, reaktywnoci seksualnej i satysfakcji ze
wspycia seksualnego: pomniejszanie czynnikw hamujcych i blokujcych
w yciu seksualnym, przeciwdziaanie mitom i stereotypom, pomoc w
neutralizowaniu lkw i niepokojw: kreowanie sytuacji, w ktrych
partnerzy mog werbalnie i pozawerbalniewyraa swoje doznania, uczucia,
poprawiaj swe doznania i reaktywno seksualn.Wspczesne metody
leczenia obejmuj: Farmakoterapi-leki hamujce, pobudzajce, wybirczo
pobudzajce seksualnie hormonalne, wzmacniajce, miejscowo
znieczulajce.W przypadku zaburze erekcji czonka, rwnie
psychogennych o dugotrwaym przebiegu, coraz czciej stosuje si
iniekcje do cia jamistych czonka z prostaglandyny.Fizykoterapielektroterapi, pompy prniowe (w zaburzeniach erekcji) , hydroterapi,
masae, mechanoterapi.Metody chirurgiczne-np.operacyjn zmian pci,
chirurgi naczyniow i protezowanie czonka w niektrych typach zaburze
erekcji czonka.Metody edukacyjne-np.libroterapi.Metody behawioralnerelaksacyjne, desensytyzacj, terapi implozywn, techniki treningowe
ukierunkowane na konkretne cele w zakresie funkcji seksualnych
(np.treningi Masters-Johnson.Kapan, trening kurczliwoci minia Kegls
itd) .Hipnoterapi.Psychoterapi-indywidualn, pannersk, grupow.
20.
Zaburzenia osobowoci.Andrzej Jakubik.
Wstp.
Zaburzenia osobowoci s jednym z najbardziej zoonych i spornych
zagadniewspczesnej psychiatrii i psychologii klinicznej.Z przegldu
literatury przedmiotu wynika, e w dotychczasowych koncepcjach i
badaniach nad zaburzeniami osobowoci mona wyrni cztery podstawowe
kierunki teoretyczne: konstytucjonalne teorie typologiczne, teorie
dynamiczne, teorie systemowe, teorie cech osobowoci.Konstytucjonalne
teorie typologiczne, ktre dominoway poczwszy od staroytnoci do lat
czterdziestych naszego stulecia, zakadaj biologiczne-dziedziczne i
(lub) wrodzone-uwarunkowania osobowoci.Pierwotnym rdem inspiracji
badawczej oraz prb klasyfikacyjnych w odniesieniu do zaburze
osobowoci byy koncepcje temperamentu, znane ju od czasw Hipokratesai
Galena.Z gwnych typologii konstytucjonalnych, tj.teorii wicych
okrelone waciwoci psychiczne z typem budowy ciaa, nawet zasadnicze
idee Kretschmeranie znajduj ju praktycznego zastosowania.Teorie
dynamiczne wyodrbniaj rne mechanizmy osobowoci o charakterze si
psychodynamicznych (np.popdy, potrzeby) oraz podkrelaj fundamentalne
znaczenie procesu wychowania i socjalizacji w formowaniu si zaburze
osobowociowych.W tym zakresie najwikszy wkad do interpretacji
zaburze psychicznych wniosa psychoanaliza klasyczna i kierunki
neopsychoanalityczne.Punktem wyjcia bya koncepcja charakteru Freuda,
rozwinita pniej przez kontynuatorw freudyzmu.Ujcie systemowe
obejmuje przede wszystkim poznawcze teorie osobowoci prbujc
jednoczenie czy w jednym modelu teoretycznym czynniki biologiczne i
spoeczno-kulturowe, determinujce zarwno prawidowy, jak i zaburzony
rozwj osobowoci.To wzgldnie najnowsze podejcie teoretycznametodologiczne, wywodzce si przede wszystkim z oglnej teorii
sysremuw, znajduje si jednak jeszcze, zwaszcza w odniesieniu do
patologii osobowoci, na wstpnym etapie opracowa i weryfikacji
empirycznych.Pierwszoplanowym kierunkiem bada nad zaburzeniami
osobowoci w psychiatrii klinicznej pozostaj nadal tzw.teorie cech
osobowoci, czyli koncepcje. opisowe (deskryptywne) .Takie pojcie
osobowoci stanowi bowiem obecnie najwygodniejsz paszczyzn
porozumienia midzy psychiatrami i psychologami o rnych pogldach
teoretycznych oraz w miar dogodne rozwizanie diagnostycznapragmatyczne.Std np.zwolennicy typologii konstytucjonalnych czy
psychoanalitycy mog rwnie posugiwa si w badaniach naukowych opisem

zaburze osobowoci w kategoriach cech.Temu celowi miay i maj suy

dwa wspistniejce obszerne systemy klasyfikacyjne: kolejne rewizje
Midzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorb i Prablemuw
Zdrowotnych (JOD) , opracowywane przez wiarzw Organizacj Zdrowia,
oraz Klasyfikacja Amerykaskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM) ,
stale przez nie reformowana.Proponowane obecnie najnowsze wersje obu
tych klasyfikacji te ICD-10 i DSM-IV.
Definicje. Teorie cech
osobowoci charakteryzuj si klasyfikowaniem ludzi z perspektywy ich
staych waciwoci (dyspozycji) psychofizycznych, czyli cech.Cecha to
hipotetyczny komponent osobowoci, definiowany przez przypisywanie
oglnej nazwy zbiorowi wsp (wystpujcych zachowa.Opisujemy np.dan
osob w kategoriach cech jako nieufn, agresywn, egocentryczn, lkow,
chwiejn emocjonalnie itp., zakadajc, e pod podanymi nazwami
powszechnie rozumie si okrelone zbiory zachowa.Podstaw teoretyczn
takiego opisowego ujcia osobowoci stanowi fakt wzgldnej staoci
niektrych elementw zachowania si czowieka w podobnych sytuacjach
oraz regularno i podobiestwu zachowa rnych ludzi, cu pozwala
wnosi o wsplnoci ich cech i opisywa za pomoc tych samych
poj.I'echa byaby wic skrtowym opisem pewnych zachowa i
jednoczenie ich determinant, natomiast struktura osobowoci-okrelonym
ukadem (konfiguracj) cech.liczba definicji osobowoci proponowanych na
podstawie teorii cech oceniana jest w pimiennictwie na ponad sto.Dla
celw praktyki klinicznej mona zdefiniowa osobowo jako
wieloczynnikow struktur dynamiczn, ktra integruje i reguluje
zachowanie si czowieka uraz jego relacje ze wiatem zewntrznym.W myl
zaoe teorii cech zaburzenia osobowoci to wzgldnie trwae
zahamowanie rozwoju osobowoci, przejawiajce si zakceniem
prawidowego funkcjonowania jej mechanizmw integracyjnaregulacyjnych.Wedug przyjtej obecnie w Polsce, a postulowanej przez
wiatow Organizacj Zdrowia X Rewizji Midzynarodowej Klasyfikacji
Chorb.Urazw i Przyczyn Zgonw OCD-IO) , przez zaburzenia osobowoci
rozumie si gboko utrwalone wzorce zachowa, odbiegajce z
przecitnych wzorw przyjtych w danej kulturze, a charakteryzujce si
mao elastycznymi reakcjami na rne sytuacje indywidualne i spoeczne
oraz trudnociami w wielu zakresach funkcjonowania psychologicznaspoecznego.
KW KO DO.
Patogeneza i epidemiologia.Ze wzgldu na
fakt, i w odniesieniu do zaburze osobowoci wikszo bada
przeprowadzono nad osobowoci dyssocjaln (inaczej: psychopati czy
osobowoci nieprawidow) , w tym jedynie zakresie-w porwnaniu do
innych postaci klinicznych tzw.swoistych zaburze osobowoci-dysponujemy
licznymi, aczkolwiek rnej wartoci danymi.W przyblieniu ocenia si,
e osobowo dyssocjalna wystpuje u okoo 3%populacji i 3-10 razy
czciej u mczyzn ni u kobiet, za wrd winiw odsetek ten wynosi
206-7 O 8%.Czstsze wystpowanie osobowoci dyssocjalncju mczyzn nie
znalazo dotychczas przekonywajcego wyjanienia gwnie dlatego, e do
dzi nie znamy genezy tej formy zaburze osobowoci.Pomijajc odmienno
pogldw przedstawicieli rnych kierunkw psychiatrii dynamicznej
(np.psychoanalitykw) , panuje raczej powszechne przekonanie o
uwarunkowaniach wrodzonych albz dziedzicznych, chocia koncepcja
dziedziczna-rodowiskowej etiopatogenezy osobowoci dyssocjalnej ma
rwnie swoich licznych zwolennikw.Wyniki bada genetycznych,
prowadzonych za pomoc analizy rodowodowej porwnywania blinit
jednojajowych i dwujajowych lub techniki bada adopcyjnych, sugeruj
zaleno wystpowania osobowoci dyssocjalncj od czynnikw
dziedzicznych, ale w badaniach rozpatruje si jedynie zachowania
antyspoeczne jako gwne kryterium diagnostyczne tego rodzaju zaburze
osobowoci i nie udao si ich wyranie metodologicznie oddzieli ud

wpywu zmiennych rodowiskowych.Z tych samych powodw niewiele wniosy

take badania nad nieprawidowociami chromoszmw pciowych i
autcsomalnych oraz poziomem testosteronu.Okazao si, e jedynie
mczyni z genotypem XYY i jednoczenie bardzo wysokim poziomem
testosteronu przejawiaj wyran skonnzi do zachowa agresywnych, ale
poza tym nie speniaj adnych kryteriw diagnostycznych osobowoci
dyssocjalncj.Uwarunkowania wrzdzone osobowoci dyssocjalnej, rozumiane
jako rnego typu uszkodzenia ukadu nerwowego w okresie podowym lub
okooporodowym, sprowadza si najczciej do hipotetycznych zmian
"mikroorganicznych"w orodkowym ukadzie nerwowym, jakie maj by
odpowiedzialne za jego opnione dojrzewanie.Jest to prba czenia
dawnych koncepcji opunionegu rozwoju ukadu nerwowego w psychopatii,
popartych pniejszymi obserwacjami samorzutnej poprawy zachowa
antyspoecznych wraz z wiekiem (tj.okoo 40, r.) , z pogldami o
organicznej etiologii osobowoci dyssojalnej.Liczne grono zwolennikw
dziedziczna-rodowiskowej patogenezy osobowoci dyssocjalnej zwraca
natomiast uwag na istotne znaczenie-oprcz predyspozycji genetycznychtakich uwarunkowa, jak czynniki spoeczno-kulturowe i ekonomiczne,
patologia struktury rodzinnej, a przede wszystkim zaburzenia relacji
rodzice-dziecko.Wydaje si, e zasadniczym bdem wikszoci badaczy
jest utosamianie osobowoci dyssocjalnej wycznie z zachowaniami
antyspoecznymi.Std, nie kwestionujc wartoci uzyskanych przez nich
wynikw, mona przyj, e koncentruj si one jedynie na ustalaniu
przyczyn szeroko rozumianej antysccjalnoici, tj.zachowa agresywnych,
aspoecznych czy przestpnych, a nie rzeczywi. sych determinant
osobowoci dyssojalnej.Uzasadnione wydaje si wic stwierdzenie, e
nadal brakuje przekonywajcych i poprawnych metodologicznie weryfikacji
empirycznych w odniesieniu do ktrej z hipotez dotyczcych patogenezy
osobowoci dyssocjalnej.Rozstrzygnicie tego dylematu pozostaje spraw
otwart.Analiza bada epidemiologicznych wskazuje, e swoiste zaburzenia
osobowoci (zgodnie z mianownictwem ICD-10) wystpuj u okoo 2.I%18%populacji, ale nieco czciej u ludzi modych i mczyzn.Oburzy z
rnymi postaciami zaburze osobowoci stanowi 59-8%wszystkich
zgaszajcych si pc pomoc do lekarzy rnych specjalnoci oraz 7, 4650%osb hospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych, przy czym
procentowo mczyzn jest wszdzie 3-3 razy wicej.Podawane dane maj
jedynie charakter orientacyjny, gdy w poszczeglnych badaniach
stosowano rne kryteria i metody diagnostyczne.W przeciwiestwie do
powanych kontrowersji dotyczcych osobowoci dyssocjalncj, panuje na
og powszechna zgoda co do czynnikw warunkujcych powstawanie
pozostaych postaci klinicznych swoistych zaburze cech
osobowoci.Oprcz temperamentu, traktowanego jednak jako mniej wany
komponent, za podstawowe elementy patogenetyczne przyjmuje si czynniki
spoeczno-kulturowe, a wic przede wszystkim nieprawidowoci w
przebiegu procesw wychowania (rodzina, szkuta) i socjalizacji, gwnie
w zakresie internalizacji norm spoecznych, formowania hierarchii
wartoci, ksztatowania wzorcw zachowania si i funkcjonowania w rolach
spoecznych itp. Obraz kliniczny i rnicowanie.
W zaburzeniach
osobowoci i zachowania si dorosych wyrnia si zasadniczo trzy grupy
psychopatologiczne: 1) swoiste zaburzenia osobowoci: 2) mieszane i inne
zaburzenia osobowoci: 3) trwale zmiany osobowoci, nie wynikajce z
uszkodzenia ani z choroby 100220.Swoiste zaburzenia osobowoci s
gbokimi zaburzeniami charakteru i sposobu zachowania si jednostki,
obejmujcymi zazwyczaj kilka wymiarw (cech) osobowoci i prawie zawsze
zwizanymi z zakceniem funkcjonowania psychospoecznego.Podzielono je
zgzdnie ze zbiorami cech, zdpowiadajcych najczstszym bd najbardziej
wyrazistym (dominujcym) wzorcom zachowa.Tak opisane typy lub podtypy

osobowoci, ktre zreszt nie wykluczaj si wzujemnie, a w zakresie

niekturych cech nawet nakadaj, s raczej powszechnie uznawane za
gwne postacie zaburze osobowoci.Rozpoznajc zaburzenia osobowoci
musimy oczywicie bra pod uwag wszystkie sfery funkcjonowania
jednostki, jednake naley je odnosi jedynie do tych cech czy wymiarw,
ktrych nasilenie osiga okrelony stopie.Du kategorii swoistych
zaburze osobowoci zaliczamy zespoy kliniczne, ktre speniaj
nastpujce kryteria oglne: .
wyranie nieprawidowe postawy i
zachowania, wyraajce si w wielu sferach psychicznych i zwizkach z
innymi ludmi: dugotrwao nieprawidowych zachowa: wzorzec
nieprawidowego zachowania si jest caociowy i niedostosowanydo
sytuacji indywidualnych i spoecznych: wymienione trudnoci zawsze
pojawiaj si w okresie pnego dziecistwa lub modzieczym i utrzymuj
si nadal w wieku dojrzaym: zaburzenia prowadz do poczucia
subiektywnego cierpienia (dyskomfortupsychicznego) : czsto, ale nie
zawsze, zaburzenia wsp (wystpuj z pogorszeniem funkcjonowania w
rolach zawodowych i spoecznych.Zgodnie z obrazem klinicznym, swoisre
zaburzenia osobowoci mona podzieli na kilka postaci: osobowo
paranoiczn, osobowo schizuidaln, osobowo dyssocjaln, osobowo
chwiejn emocjonalnie, osobowo histrioniczn, osobowo anankastyczn,
osobowo lkow, osobowo zalen, inne okrelone zaburzenia
osobowoci i zaburzenia osobowoci bliej nie okrelone (BINO) .Do
rozpoznania wikszoci tych form zaburze wymagana jest zazwyczaj
obecno przynajmniej trzech cech przedstawionych w opisie
klinicznym.Osobowo paranoiczna przejawia si: brakiem tolerancji na
niepowodzenia i brakiem akceptacji (krytyk, odrzucenie) ze strony
otoczenia: tendencj do dugotrwaego przeywania przykroci,
np.niewybaczaniakrzywd, zniewag, lekcewaenia, niesprawiedliwoci:
znaczn nadwraliwoci (sensytywnokpodejrzliwoci i skonnoci do
znieksztaconego postrzegania rzeczywistoci poprzez bdn
interpretacj obojtnych lub przyjaznych zachowa innych osb jako
dziaa umylnie wrogich, nieprzyjaznych czy pogardliwych:
niewspmiernym do potrzeb, natarczywym, poczonym nieraz z agresj
domaganiem si wasnych praw oraz wrcz fanatyczn obron swoich idei:
nawracajcymi, nieuzasadnionymi podejrzeniami dotyczcymi wiernoci
seksualnej wspmaonka lub partnera: nadmiernym poczuciem wasnej
wartoci, manifestujcym si przecenianiem wasnych moliwoci,
uzdolnie, uprawnie i znaczenia, przekonaniem o swojej wyjtkowoci i
nieomylnoci: efektem tego s utrwalone postawy wyszoiciowe i ksobne:
wytrwa realizacj wytknitych cel.
Do rej kategorii
diagnostycznej zalicza si rwnie jednostki z osobowoci ekspansywn
paranoiczn, sensytywn paranoiczn, fanatyczn, pieniacz,
reformatorsk i paranoidaln, oczywicie po uprzednim wykluczeniu
zespou paranoicznego.Osobowo schizoidaln cechuje: unikanie bliszych
kontaktw emocjonalnych i spoecznych, poczone z wyran tendencj do
samotnictwa i izolacji: brak syntonii (empatii) : ograniczenie zdolnoci
do wyraania uczu i odczuwania przyjemnoci: chodna rezerwa i dystans
w stosunku du otoczenia oraz pewna niewraliwo na obowizujce normy i
konwencje spoeczne (std zachowania oceniane jako ekscentryczne,
tajemnicze lub dziwacznej: skonno do fantazjowania, introspekcji i
ucieczki we wasny wiat przey wewntrznych: reakcje lkowe bd
ksobne w relacjach midzycszbzwych.'zasem nieatwo odrni osobowo
schizoidaln od osobowoci jeszcze prawidowej, a take od porannej
psychozy z grupy zespow schizofrenicznych.Osobowo dyssocjaln
charakteryzuje: uwala niezdolno dz zwizkw uczuciowych z innymi
ludmi: bezosobowy stosunek do ycia seksualnego (przedmiotowe
traktowanie pa*e*brak poczucia winy i wstydu postawa

nieodpowiedzialnoci i lekcewaenia norm, regu i zobowiza

spoecznych: nieumiejtno odraczania satysfakcji (denie do
natychmiastowego zaspokojenia popdw i potrzebkutrwalone i nieadekwatne
zachowania antyspoeczne: autudesuukcyjny wzorzec ycia (np.po okresie
dobrego przystosowania, a nawet sukcesw, niszczenie dotychczasowych
osigni z przyczyn dla otoczenia ni ezruzumialychknieumicjmo-
planowania odlegych celw (koncentracja na teraniejszoci, znaczna
aktywno dla osignicia celu doranegokniezdolno przewidywania
skutkw wasnego postpowania: niezdolno wysnuwania wnioskw z
dowiadcze (j, nieefektywnoprocesu uczenia si) : nie dajce si
logicznie wyjani przerywanie kadej podjtej konstruktywnej
dziaalnoci, zmienno i nietrwao de: swoisty brak wgldu (,
otpienie semantyczne') .
nietypowa lub niezwyka reakcja na
alkohol: czste szantaowanie otoczenia samobjstwem tendenja do
samouszkodze.Ta posta kliniczna zaburze osobowoci obejmuje take
rozpoznania o s o b owociamoralnej, antysojalnej, asojalnej,
socjopatycznej, psychopatycznej (p s ychop ati a) i n i e praw i d
owej.Rozpoznania osobowoci dyssocjalnej naley dokonywa niezwykle
ostronie, zawsze wykluczajc najpierw nerwic, upoledzenie umysowe,
organiczne zaburzenia osobowoci i zespoy psychotyczne: trzeba te
pamita, e stwierdzenie jedynie zachowa antyspoecznych nie upowania
jeszcze do takiej diagnozy.W osobowoci chwiejnej emocjonalnie
wyodrbnia si dwa typy zaburze osobowoci, ktrych cech wspln s
zachowania impulsywne i brak samokontroli emoji: typ impulsywny oraz typ
pograniczny (burderline (.Typ impulsywny osobowoci chwiejnej
emocjonalnie przejaWlBSI.niestabilnoci emocjonaln, gownie w formie
niestaoci i nie dajcej si przewidzie zmiennoci nastroju: nadmiern
draliwoci: skonnoci do wybuchw zoci, gniewu, nienawici,
agresji (sownej albo fizycznej) , a niekiedy rozpaczy lub uwielbienia:
zachowaniami gwatownymi lub zagraajcymi otoczeniu przy jednoczesnym
braku przewidywania ich konsekwencj tendencj do podtrzymywania
zachowa impulsywnych, gdy s krytykowane lub kocz si
niepowodzeniem.Naley podkreli, e wymienione cechy mog te by
czsto skadnikami zespou organicznego, a mao nasilone-mieci si w
granicach normy.Ten typ zaburze osobowoci obejmuje rwnie takie
rozpoznania, jak osobowo eksplozywna i agresywna.Typ pograniczny
osobowoci chwiejnej emocjonalnie, bardziej rozpowszechniony pod nazw,
osobowo i pogranicznej" (burderlinepersonality (, cechuje si:
niezdolnoci do kontrolowania zachowa emocjonalnych: skonnoci do
dziaa gwatownych, prowadzcych zwykle do konfliktw Z OIOCZCDICID,
niezrwnowaeniem emocjonalnym: wchodzeniem w intensywne, ale nietrwae
zwizki z innymi ludmi impulsywnymi zachowaniami autodestrukcyjnymi:
powtarzajcymi si samouszkodzeniami lub grobami samobjczymi staym
uczuciem pustki wewntrznej: zaburzeniem obrazu wasnego, ja", zwaszcza
poczucia tosamoci pozornie dobrym przystosowaniem spoecznym.W
diagnozie rnicowej musi si przede wszystkim wykluczy nietypowy lub
subklmiczny przebieg psychozy, szczeglnie schizofrenii lub zaburze
afektywnych oraz osobowo dyssocjaln.
Do podstawowych kryteriw
diagnostycznych osobowoci histrionicznej nale: pytko, chwiejno i
nieautentyczno demonstrowanych uczu: egocentryzm, nieuwzgldnianie
potrzeb innych osb (take mjbliszychtzmienna, ywa i przesadna
emocjonalno, np.czste, nage i nieoczekiwane zmiany nastroju,
nadmierna ekspresja emocjonalna, uleganie doranym emocjom w
postpowaniu, nieadekwatne i niewspmierne do sytuacji reakcje
emocjonalne, mylenie yczeniowe: teatralno zachowa i skonno do
dramatyzowania: sugestywno, atwo ulegania wpywowi innych osb lub
okolicznoci: zaleno od otoczenia: rozlegy wiat marze i fantazji:

denie do skupiania uwagi na sobie, zyskiwania uznania, podziwu i

aproba***brak tolerancji na frustracj i krytyk: postawa da, wymaga
i pretensji wobec ludzi tendencja do manipulowania otoczeniem dla
osignicia wasnych celw: nieprawidowoci sfery seksualnej
(np.zachowania uwodzicielskie, potrzeba silnych podniet, nadpobudliwo
lub ozibo i niedojrzao seksua.
Osobowo lkowa (zwana te
osobowoci lkliw lub unikajc) charakteryzuje si: uporczywym i
wszechogarniajcym uczuciem napicia, niepokoju i lku: poczuciem
niepewnoci, niemiaoci, nieprzystosowania, nieatrakcyjnoci i maej
wartoci: silnym pragnieniem akceptacji i uznania, a w zwizku z tym
nadmiern wraliwoci na krytyk i odrzucenie, co powoduje zawenie
osobistych wizi spoecznych oraz niech do wchodzenia w blisze
relacje z ludmi z obawy przed dezaprobat: ograniczonym stylem ycia
uwarunkowanym dominujc potrzeb zapewnienia sobie poczucia
bezpieczestwa: cig samokontrol i przesadnym analizowaniem wasnego
zachowania si.W diagnozie rnicowej naley wykluczy zesp lkowy,
bez wzgldu na jego charakter, np.nerwicowy, reaktywny, psychotyczny czy
organiczny.Osobowo zalena objawia si: biernym podporzdkowaniem si
otoczeniu: bezwolnym opieraniem si na innych w podejmowaniu mniej lub
bardziej wanych decyji yciowych, ze skonnoci do czstego
przenoszenia na nich odpowiedzialnoci: nadmiern obaw przed
porzuceniem przez osoby bliskie i osamotnieniem: poczuciem niepewnoci,
bezradnoci, bezsilnoci i niekompetencji: ulegoci wobec ycze i
wymaga innych ludzi, zwaszcza osb starszych lub posiadajcych
autorytet unikaniem trudnoci uraz atwym wycofywaniem si z podjtych
decyzji i dziaa: nadwraliwoci na stresy psychiczne i somatyczne:
niedostatecznym wypenianiem codziennych zada z powodu braku napdu,
aktywnoci, inicjatywy i samodzielnoci oraz duej mczliwoci i malej
zdolnoci do odczuwania przyjemnoci.Do tej postaci zaburze osobowoci
przynale rwnie jednostki, u ktrych rozpoznaje si osobowo
asteniczn, biern, nieadekwatn lub samoponiajc si.Zgodnie z
zaleceniami ICD-10, do kategorii diagnostycznej zwanej, inne okrelone
zaburzenia osobowoci"mona wczy osobowo ekscentryczn, uleg,
niedojrza, narcystyczn, bierna-agresywn i psychoneurotyczn,
natomiast do, zaburze osobowoci bliej nieokrelonych"ONO) -nerwic
charakteru i osobowo patoloZlCZTlZ.Grupa diagnostyczna wyodrbniona
jako zaburzenia osobowoci mieszane i inne"obejmuje z jednej strony
rozpoznania czone (np.osobowo paranoiczna-schizoidalna, hi
strioniczno-zalena itp) , zaliczane do zaburze osobowoci mieszanych,
z drugiej-cechy nie mieszczce si w opisanych swoistych typach
osobowoci i zwykle towarzyszce innym zaburzeniom psychicznym.Te
ostatnie wcza si do kategorii, inne zmiany*s*b*w*je*.
Trzecia
podstawowa grupa diagnostyczna w zaburzeniach osobowoci i zachowania
si dorosych to trwale zmiany osobowoci (tj.utrzymujce si co
najmniej 2 lata) , nie wynikajce z uszkodzenia ani z choroby
mzgu.Pojawiaj si one czsto ju w okresie dojrzaoci w nastpstwie
silnegz lub dugotrwaego stresu, skrajnej deprywacji potrzeb, kalectwa
lub przewlekej choroby somatycznej, przejcia powanej choroby
psychicznej u ludzi, u ktrych przedtem nie stwierdzano zaburze
osobowoci.Tej kategorii rozpozna naley uywa jedynie wtedy, gdy
dochodzi do wyranej, znaczcej i wzgldnie trwaej zmiany zachowania
si, ktre nie wystpowao przed patogennym dowiadczeniem.Wczeniej
trzeba wykluczy zmiany osobowoci stanowice ujawnienie si innej
choroby psychicznej (np.psychozy) lub bdce objawem rezydualnym
wczeniej przebytych zaburze psychicznych, a take organiczne
zaburzenia osobowoci.Szczeglnie trudne moe okaza si rnicowanie
midzy nabytymi zmianami osobowoci a nasileniem cech-w wyniku stresu

lub psychozy-istniejcych ju wczeniej swoistych zaburze osobowoci.W

ICD-10 w grupie trwaych zmian osobowoci, nie wynikajcych z
uszkodzenia ani z choroby mzgu wyrnia si dwie zasadnicze
podkategorie: s to: 1) trwaa zmiana osobowoci po katastrofach
(przeyciu sytuacji ekstremalnej) : 2) trwaa zmiana osobowoci po
chorobie psychicznej.W pierwszym przypadku stres powinien by tak
skrajny, e tzw.stopie zsobniczej wraliwoci na sytuacje stresowe nie
bdzie odgrywa w patogenezie istotnej roli.Przykadami przey
ekstremalnych mog by ma, pobyt w obozie koncentracyjnym, tortury,
klski ywioowe, zagroenia ycia, przeduone naraenie na
okolicznoci zagraajce yciu (np.sytuacja zakadnika czy ofiary aktw
terroryzmu) .Zdarza si, e zaburzenia stresowe pourazowe mog czasem
poprzedza tego typu zmiany osobowoci, ktre dopiero puniej s uwaane
za przewleke, nieodwracalne nastpstwo stresu.W drugim przypadku zmian
osobowoci zwizanych z traumatycznym dowiadczeniem cierpienia z powodu
choroby psychicznej nie mona wyjani istniejcymi ju zaburzeniami
osobowoci.Tutaj w rnicowaniu naley przede wszystkim uwzgldni
schizofreni rezydualn oraz stany niepenego powrotu do zdrowia po
innych zaburzeniach psychicznych.Trwae zaburzenia osobowoci po takich
dowiadczeniach, jak np.zesp przewlekego blu czy te utrata osoby
bliskiej, przypisuje si odrbnej podkategorii nazwanej, i n n e trw ale
zmiany osobowoci".Do ustalenia rozpoznania trwaych zmian osobowoci pc
przeyciu sytuacji ekstremalnej konieczne jest stwierdzenie obecnoci
nastpujcyhcech, ktrych wczeniej nie obserwowano: sztywne,
niedostosowane zachowania: upoledzenie funkcjonowania
interpersonalnego, spoecznego i zawodowego wroga lub nieufna pustawa
wobec otaczajcego wiata: wycofanie z ycia spoecznego: odczuwanie
pustki lub beznadziejnoci: stae uczucie napicia i rozdranienia jako
wynik zagroenia i wyobcowania poczucie mulej wartoci i niski poziom
samoakceptacji.
Kryteria diagnostyczne trwaych zmian osobowoci po
chorobie psychicznej obejmuj nadmierna zaleno od innych oraz postawa
roszczeniowe przekonanie o zmianie lub stygmatyzacji przez chorob,
prowadzce do niemonoci nawizania czy utrzymania bliskich stosunkw z
ludmi oraz do izolacji spoecznej: bierno, ograniczenie zainteresowa
i umiejtnoci wykorzystania wolnego CZISU, stae narzekanie na rne
dolegliwoci, idce zazwyczaj w parze ze skargami hipochzndrycznymi i
przyjciem roli chorego: nastrj dysforyczny lub chwiejny, nie zwizany
ani z obecnym, ani z przebytym zaburzeniem psychicznym: dugotrwale
trudnoci i problemy z prawidowym funkcjonowaniem spoecznym i
zawodowym.Wszystkie opisane dotychczas postacie kliniczne patologii
osobowociowej, tj.swoiste zaburzenia osobowoci, mieszane i inne
zaburzenia osobowoci, trwale zmiany zsobowoci, musimy przede wszystkim
rnicowa z zaburzeniami osobowoci i zachowania spowodowanymi chorob,
uszkodzeniem lub dysfunkcj mzgu, co wspczenie, w dobie rozwinitych
technik diagnostycznych (encefalografia, tomografia komputerowa, jdrowy
rezonans magnetyczny itp) wydaje si o wiele atwiejsze ni w latach
ubiegych.Obraz kliniczny ma tu jednak nadal fundamentalne znaczenie.W
klasyfikacji UD-10 wyodrbnia si w tym zakresie samodzieln pod
kategori: organiczne zaburzenia osobowoci, bardziej znane do tej pory
pod pojciem encefalopatii czy charakteropatii.Istotna zmiana
utrwalonych wzorcw przedchorobowego zachowania si dotyczy gwnie
ekspresji emocji, potrzeb i popdw, ale w mniejszym lub wikszym
stopniu upoledza rwnie funkcje poznawcze.Do organicznie
uwarunkowanych zaburze osobowoci zalicza si m.in.osobowo
rzekomopsychopatyczn, osobowo rzekomoupoledzon, osobowo
padaczkow, zesp pata czoowego, zesp zaburze osobowoci po
lobotomii lub leukotomii.Natomiast zaburzeniom osobowoci w zespoach po

zapaleniu mzgu i po wstrznieniu mzgu przyznano oddzielne

podkategoriediagnostyczne.Obok danych wskazujcych na chorob,
uszkodzenie lub dysfunkcj mzgu rozpoznanie organicznych zaburze
osobowoci wymaga stwierdzenia dwch lub wicej spord nastpujcych
cech: trwale zmniejszona wytrwao w realizacji dziaa celowych,
zwaszcza wymagajcych nakadu czasu i nie dajcych natychmiastowej
gratyfikacji: zmienione zachowania emocjonalne, charakteryzujce si
chwiejnoci afektywn, pust i nieumotwowan wesooci (np.eufori,
nieadekwatnym dowcipkowaniem) z atwym przechodzeniem do stanu
rozdranienia, wybuchw zoci i gniewu, a niekiedy apatii: ujawnianie
bd realizowanie potrzeb i popdw bez zwaania na nastpstwa i normy
spoeczne (np.kradziee, aroczne jedzenie, niestosowne propozycje
seksualne) : Psychiatria.
zmienione zachowania seksualne
(hipuseksuwno, zmiana preferencji seksualnych itp) , zaburzenia
procesw poznawczych w postaci podejrzliwoci, nastawie unjeniuwych Mub
nadmiernej koncentracji na pojedynczym, zwykle abstrakcyjnym problemie
(np.religia, prawda, fasz, sprawiedliwo) : sztywno i rozwlekzi
mylenia: lepki"kontakt z otoczeniem.Naley wyranie podkreli, e obok
wymienionych cech osobowoci, wiadczcych o uszkodzeniu orodkowego
ukadu nerwowego, zbraz kliniczny organicznych zaburze osobowoci moe
by podobny do wszystkich opisanych pustaci tzw.swcistych zaburze
osobowoci, a szczeglnie do osobowoci dyssocjalncj. Leczenie.
Nie
opracowano dotychczas skutecznych metod leczenia osobowzici
dyssocjalnej.Nieefektywne okazay si prby leczenia
psychofarmakologicznego (neuroleptyki, uankwilizery, u (piercieniowe
leki przeciwdepresyjne itd.) ani re terapia litem.Za nieskuteczne
uznano elektrowstrzsy i zabiegi psychochirurgiczne.Rwnie nisko ocenia
si powszechnie wyniki rnego rodzaju psychoterapii: mniej wicej na 27, 59, aczkolwiek nie brak take nielicznych zbyt entuzjastycznych ocen,
sugerujcych wyniki w granicach-O-O'%.Powane zastrzeenia nasuwaj
przede wszystkim wysokie wskaniki poprawy podawane przez
psychoanalitykw.Ze szczegowego przegldu pimiennictwa na temat
leczenia osobowoci dyssocjalnej wynika, e: 1.Psychoterapia
indywidualna i/lub grupowa, bez wzgldu na reprezentowany kierunek
teoretyczny, stosowana jako jedyna metoda leczenia-a nawet wsparta
terapi rodzin-jest nieefektywna.Brak pozytywnych efektw tumaczy si
najczciej swoistymi cechami tego typu pacjentw (np.niezdolno du
uczenia si, brak wgldu, niepostrzeganieswoich zachowa jako
zaburzonych, co pozbawia motywacji do terapii) , nietrwaoci
uzyskanych zmian zachowania si (zachowania ulegaj modyfikacji jedynie
pod wpywem doranych oddziaywa) oraz brakiem przekonania terapeutw
cu lu skutecznoci stosowanych metod.Znacznie skuteczniejsza okazaa si
terapia behawioralna, ale nie oparta na metodach modelowania lub
rozwizywania problemw, lecz na prostych technikach warunkowania
awersyjnego, a zwaszcza warunkowania instrumentalnego.Obecnie, na
podstawie dowiadcze terapeutycznych i wynikw bada prowadzonych w
duskich, angielskich i amerykaskich zakadach karnych, specjalnie
przeznaczonych dla jednostek z osobowoci dyssocjaln, za najwaciwsz
drog poszukiwa uwaa si opracowywanie dugoletnich (-4-b lat)
programw reedukacyjno-reszcjalizacyjnych: w tego rodzaju programach
powinny znale si rnorodne formy terapii grupowej (psychoterapia
grupowa, spoeczno lecznicza, terapia. prac, terapia ruchem itp) ,
stosowane jednoczenie z technikami warunkowania instrumentalnego, w
ktrych rol wzmocnie pozytywnych peni manipulacja pewnymi
przywilejami: ogromn wag przywizuje si do przestrzegania zasad
spoecznoci leczniczej: pozytywne rezultaty reedukacji ocenia si w
granicach ZO-4 O'%.Odrbne zagadnienie stanzwi terapia innych pustaci

swuistych zaburze osobowoci.Obecnie istnieje prawie cakowita zgodno

pogldw, e pud stawow metod leczenia zaburze osobowoci jest
psychoterapia grupowa i indywidualna, ktrej efektywno ocenia si na
okoo 40-649.Za najbardziej odpowiedni form oddziaywa
psychoterapeutycznych, bez wzgldu na kierunek teoretyczny, uwaa si
tzw.psychoterapi wgldow.Ps yc hu terap i a jest jedyn przyczynow
metod leczenia.Wikszo wspczesnych psychoterapeutw sdzi, e
powinna by wspomagana terapi rodzin lub maesk.Za efektywn uwaa
si przede wszystkim dugoterminow psychoterapi integrujc, natomiast
psychoterapia podtrzymujca, poniewa jest ukierunkowana na inne cele
(zwikszenie tolerancji pacjenta na sytuacje trudne, zmian jego sposobu
postrzegania i przeywania itp) , moe trwa znacznie krcej i take by
skuteczna.Pozytywne rezultaty leczenia zale gwnie od dwch
zasadniczych elementw: klinicznej postaci zaburze osobowoci uraz
stopnia trwaoci zaburzonych cech osobowzciowych, tzn.czy ustpuj
wraz z wiekiem i dowiadczeniem, czy te utrzymuj si a dc wieku
dorosego.Pozytywne wyniki terapii atwiej uzyska w grupie pierwszej.W
pimiennictwie z zakresu psychiatrii i psychologii klinicznej nie ma,
niestety, oddzielnych opracowa powiconych tej zoonej
problematyce.Bez wtpienia jedn z gwnych przyczyn tego stanu rzeczy
jest leczenie pacjentw z zaburzeniami osobowoci wsplnie z chorymi
cierpicymi na nerwice. 21.Samobjstwa i zaburzenia psychiczne
(zwaszcza depresje).Stanbaw Puyski.
Geneza samobjstwa.
Wedug
szacunkowych danych wiatowej Organizacji Zdrowia codziennie ginie ponad
1300 osb w wyniku zamachu samobjczego.Oznacza to, e na wiecie
rzenie okoo 500000 osb odbiera sobie ycie.Liczba prb samobjczych
jest prawdopodobnie okoo 15 razy wiksza.
W prbach udzielania
odpowiedzi na pytanie, dlaczeg ycie, wysuwane s dwie, pozornie
przeciwstawne tezy.
ludzie odbieraj sobie. samobjstwo jest
przejawem patologii spoecznej, samobjstwo wie si z patologi
jednostki.Klasycznym przedstawicielem pierwszego stanowiska by Durkheim
(l 878) , ktry wyodrbni trzy rodzaje samobjstw w zalenoci od typu
zwizkw pomidzy jednostk i spoeczestwem.Samobjstwo altruistyczne"to odebranie sobie ycia dla dobra spoeczestwa, czego przykadem s
akty samobjcze kamikadze.Drugi rodzaj samobjstw to, samobjstwa
egoistyczne", pojawiajce si w sytuacjach skcenia jednostki ze
spoeczestwem, gdy, wymyka"si ona spod jego kontroli, odrzuca normy,
ktre w danej spoecznoci obowizuj.Trzeci rodzaj to, samobjstwa
anomiczne", ujawniajce si w nagych sytuacjach kryzysowych.Durkheim
wprowadzi pojcie spoeczestwa "suicydogennego", ktre stwarza
okolicznoci i warunki do zrealizowania de do samounicestwienia
si.Denia takie maj by zjawiskiem powszechnym i charakteryzowa
osobowo kadego czowieka i kad spoeczno.Prawidzwe, zdrowe
spoeczestwo przeciwdziaa ujawnianiu wspomnianych tendencji.Odmienne
stanowisko w tej sprawie reprezentowa Freud-twrca koncepcji instynktu
mierci (samounicestwienia) , tj.tendencji do powrotu ycia organicznego
w stan nieorganiczny, z ktrego powstao.Zdaniem Freuda popd
destrukcyjny pozostaje w okrelonym stanie rwnowagi z Midc.Niedomoga
mechanizmw obronnych i wadliwie uksztatowana struktura osobowoci mog
prowadzi do dominowania instynktu mierci, ktry ujawnia si w postaci
agresji przeciw innym, czsto jednak zdarza si, e jest skierowany
przeciwko wasnemu, ja".Menninger, wychodzc z koncepcji
psychoanalitycznych Freuda, podkrela, e trzy skadowe determinuj
prawdziwy zamach samobjczy.S to: pragnienie. mierci, ch zabicia,
ch zasania zabitym.Zdaniem Menningera w prawdziwych, niebezpiecznych
dla ycia zamachach samobjczych wszystkie trzy denia jednostki zawsze
wystpuj.Brak chocia jednego z nich sprawia, e prba samzbjcza jest

w istocie dramatycznym gestem, obliczonym na manipulacyjne oddziaywanie

na innych, nie za prawdziwym deniem do pozbawienia si ycia.Zdaniem
wikszoci przedstawicieli szk psychoanalitycznych samobjstwa s
przejawem patologii jednostki.Stanowisko pokrewne, chocia wywodzce si
z innych przesanek teoretycznych, zajmuj liczni psychiatrzy
europejscy, ktrzy podkrelaj psychopatologiczne (a wic chorobowe)
uwarunkowania wikszoci zamachw samobjczych.Wspczesne badania nad
przyczynami samobjstw nie rozstrzygny sporu na korzy jednego z
prezentowanych podej i wskazuj, e geneza omawianego zjawiska jest
zoona.Wie si ono ze szczeglnym typem interakcji czynnikw
rodowiskowych, zwaszcza socjalnych, i trudnych, nie rozwizanych
problemw jednostki, ktre u znacznego odsetka osb pozostaj w zwizku
z obecnoci zaburze psychicznych.Na podkrelenie zasuguje fakt, e
analiza genezy samobjstw dokonanych i tzw.prb samobjczych dowodzi, e
z punktu widzenia socjologicznego, klinicznego i demograficznego oba
zjawiska wykazuj liczne rnice-co skania wspczesnych suicydologw
do oddzielnego ich rozpatrywania.
Epidemiologia
samobjstw.Rozpowszechnienie samobjstw w poszczeglnych krajach jest
bardzo zrnicowane.Wskanik rocznej liczby samobjstw jest zawarty w
szerokich granicach od 0, 1 (w Egipcie) do ponad-40 (na Wgrzech, w Rosji,

na Litwie) na 1000
ludnoci.Polska zajmuje porednie miejsce midzy krajami o najwyszym i

najniszym wskaniku samobjstw.Ich liczba w naszym kraju wynzsi zkoo

15/100000 ludnoci, w larach ostatnich wskazuje wyran tendencj
wzrostow.W licznych krajach, w tym w Polsce, obserwuje si wzrost
liczby samobjstw wrd modziey, zwaszcza w grupie wieku do 20, r"
chocia najwysze wskaniki stwierdza si wci u osb, ktre
przekroczyy 45, r.Z danych statystycznych wynika, e samobjstwa
istotnie czciej popeniaj mczyni (-3 razy czciej ni kobiety)
.Dotyczy to wszystkich grup wieku i jest najwyraniej zaznaczone w
przedziale 24-34 lat.Samobujstwa s zjawiskiem czstszym wrd osb
samotnych, zwaszcza owdowiaych.W niektrych pastwach (mJn, w
Szwecji.Niemczech, Szwajcarii) obserwuje si wysze wskaniki samobjstw
wrd protestantuw w poruwnaniuz katolikami i ydami.Badania nad
czstoci dokonywania samobjstw wrd ludzi rnych zawoduw, klas i
warstw spoecznych nie doprowadziy do jednoznacznych ustale,
zbserwowano m in.wysoki wskanik samobjstw wrd lekarzy, studentw,
onierzy.Zauwaono, e samobjstwa popeniaj czciej osoby
indyferentne wiatopogldowo lub przechodzce kryzys religijny albo
ideowy.Odnotowano wyrane zwikszenie si liczby samobjstw.
w
okresie kryzysw ekonomicznych, zmniejszenie za w czasie wojen.W
niektrych krajach daje si zauway odwrotn zaleno pomidzy liczb
samobjstw a liczb zabjstw. Zaburzenia psychiczne i
samobjstwa.Prowadzone gwnie przez psychiatrw badania nad rol
zaburze psychicznych w ksztatowaniu wskanikw samobjstw wskazuj na
znaczny udzia osb z zaburzeniami psychicznymi (w tym z psychozami) w
populacji osb odbierajcych sobie ycie.Badania te spotkay si z ostr
i czsto uzasadnion krytyk socjologw, ktrzy zarzucaj, e zawieraj
uproszczone wnioski dowodzce, i samobjstwa s gwnie uwarunkowane
czynnikami psychopatologicznymi i pomijaj jednoczenie spoeczne i
rodowiskowe przyczyny decyzji o odebraniu sobie ycia przez
jednostk.Przyznajc krytykom suszno co do oceny interpretacji
wynikw czci bada nad psychopatologicznymi uwarunkowaniami
samobjstw, nie naley jednoczenie przechodzi do porzdku dziennego
nad ustaleniami, z ktrych wynika, e od/, dc/y ogu osb dokonujcych
skutecznego zamachu samcbujczegc wykazuje cechy powanych zaburze

psychicznych (psychozy i uzalenienia od alkoholu) , oraz e samzbjstwu

jest przyczyn zgonu 10-15%chorych z rozpoznaniem depresji, wczesnej
schizofrenii oraz uzalenienia od alkoholu.Szczeglnym problemem s tu
depresje.Stwierdzono, e przyczyn okoo 259 zgonw osb, u ktrych
rozpoznano depresj typu endogennego, jest skuteczny zamach
samobjczy.Samobjstwo chorego na depresj wydaje si stanowi
wydarzenie, ktrewsposb oczywisty i zrozumiay dla znajcego chorobowe
przeycia pacjenta wynika z faktu istnienia depresji.Takie przejawy
depresyjnego obrazu mylenia, jak: pesymizm, negatywna ocena
przyszoci, poczucie beznadziejnoci, winy, przekonanie o istnieniu
sytuacji bez wyjcia i niemonoci uzyskania pomocy, wydaj si stanowi
dostateczny motyw do wyboru samobjstwa jako sposobu rozwizania
beznadziejnej sytuacji.Takie jednostronne, wycznie psychologiczne,
widzenie genezy samobjstw w depresjach, reprezentowane szeroko dawniej,
a i dzisiaj majce zwolennikw, pozostaje w jaskrawej sprzecznoci z
obserwacjami klinicznymi.Kadego, kto styka si z chorymi na depresje
zastanawia fakt, e aczkolwiek przewaajca wikszo chorych zdradza
niech do ycia, to jedynie cz z nich realizuje samobjstwo.Zdarza
si, e zamach samobjczy pozostaje w sprzecznoci z ujawnianymi przez
chorego ocenami jego sytuacji i stwierdzanym przez lekarza maym
nasileniem depresji.Obserwuje si take chorych, ktrzy wypowiadaj
wrcz absurdalne sdy o swoim zdrowiu, sytuacji materialnej,
perspektywach yciowych, a nie podejmuj jednoczenie dziaa, ktre
byyby adekwatn konsekwencj tych ocen.Przyczyny samobjstw chorych na
depresje okazuj si bardziej zoone, ni mona sdzi na podstawie
powierzchownej oceny.W deniu do poznania genezy samobjstw w
depresjach i okrelenia stopnia zagroenia samobjstwem podjto liczne
prby opisania tych czynnikw, ktre wi si z duym ryzykiem
samobjstwa.
Wykazano, e nastpujce elementy ze spoi u depresy j
n ego czsto wi si z silnie wyraonymi tendencjami samobjczymi:
wysoki, poziom"lku, przejawiajcy si niepokojem psychoruchowym,
podnieceniem ruchowym, idcy w parze z zaburzeniami snu, niekiedy
cakowit bezsennoci: poczucie beznadziejnoci, sytuacji bez wyjcia,
niemonoci uzyskania pomocy ze strony najbliszych lub personelu
leczcego, przekonanie o nie uleczalnoci, obecnoci cikich chorb,
urojenia nihilistyczne: poczucie winy, przekonanie o dopuszczeniu si
cikich grzechw, przestpstw, denie do poniesienia kary: nastrj
dysforyczny: dolegliwoci typu blowego i obecno przewlekych chorb
somatycznych: uporczywe zaburzenia snu.Uoglniajc powysze obserwacje
mona stwierdzi, e ryzyko samobjstwa w depresji jest tym wiksze, im
depresja jest bardziej psychotyczna, im wikszy jest lk i niepokj.Nie
jest to jednak bynajmniej regu.U czci chorych o podjciu decyzji o
samobjstwie wydaje si decydowa nie stopie niepokoju i lku, lecz
gboko poczucia winy, poczucia sytuacji bez wyjcia, beznadziejna CI
I OS (lDOlDlTld.Zdarza si, na szczcie rzadko, e chory decyduje si
na poszerzenie liczby osb, w stosunku do ktrych mier wydaje si mu
jedynym i najlepszym rozwizaniem sytuacji.Dotyczy to zwykle osb
najbliszych, z ktrymi pozostaje w cisym zwizku emocjonalnym
(najczciej dzieci, niekiedy wspmaonek) .Motywy takiego
rozszerzonego samobjstwa wi si z deniem do uchronienia
najbliszych przed nieszczciem, cierpieniami i sytuacj bez wyjcia, w
ktrej w ocenie pacjenta-znaleli si.Motywem zabjstwa osb bliskich
bywa te ch zapobieenia rzekomym przeladowaniom, aresztowaniu
itp.Samobjstwo raz szerzone zdarza si w cikich depresjach
psychotycznych, rzadziej jego motywem jest bilans depresyjny.Niektrzy
chorzy skutecznie ukrywaj swoje zamiary lub myli o samobjstwie
(dyssymulacja) , przekonuj lekarza o poprawie zdrowia, nalegaj na

wypisanie lub urlopowanie ze szpitala.Jednak znaczna cz osb ujawnia

swoje zamiary w rnej formie.Niektrzy czyni to wprost-mwic o
niechci do ycia i zamiarze popenienia samobjstwa.Inni ujawniaj
swoje zamiary poprzez podjcie odpowiednich przygotowa, np.gromadzenie
lekw, zdobycie ostrego narzdzia, odpowiedniego sznura.Do oznak
wskazujcych na tendencje samobjcze nale pozornie abstrakcyjne
rozwaania o bezsensie ycia, sposobach popenienia samobjstwa, o
problematyce mierci.Porednim przejawem takich zamiarw jest niekiedy
tre marze sennych (tematykai mierci, egzekucji, pogrzebu)
.Informacj wskazujc na zamiary samobjcze bywa naga wizyta chorego u
lekarza (zwaszcza, gdy unika on dotychczas takich kontaktw) , wizyty
u osb bliskich lub zdwrnnie-nagle izolowanie si od otoczenia.U czci
chorych, ktrzy przejawiaj wysoki poziom lku, niepokoju, zapowiedzi
samobjstwa bywa naga, poprawa"stanu klinicznego w postaci uspokojenia
i niekiedy wyranej poprawy nastroju.Taki, zowieszczy spokj"wie si
czsto z podjciem decyzji o samobjstwie, ktre w odczuciu chorego
rozwie definitywnie jego problemy i co za tym idzie-przynosi
uspokojenie.
Zauwaono, e liczba samobujsrw wrd chorych na
depresj jest wyranie wiksza na pocztku choroby i w czasie jej
ustpowania.Mona przypuszcza, e zjawisko to wie si m in.z
dobroczynnym wpywem hospitalizacji, ktra izolujc pacjenta
przynajmniej czciowo od jego codziennych problemw-daje mu wiksze
poczucie bezpieczestwa, zmniejsza przekonanie o beznadziejnoci i
niemonoci uzyskania pomocy, jak gdyby, zawiesza"na pewien czas decyzj
o odebraniu ycia.Za prawdopodobiestwem takiej moliwoci, przynajmniej
w odniesieniu do czci chorych na depresj, przemawiaj stosunkowo
niskie wskaniki (kilkakrotnie nisze w porwnaniu z danymi
pozaszpitalnymi) dotyczce liczby samobjstw dokonanych w czasie pobytu
w szpitalach psychiatrycznych, w porwnaniu z innymi kategoriami
diagnostycznymi.Ponowna konfrontacja chorego ze rodowiskiem i
wszystkimi problemami ycia codziennego, zwaszcza wtedy, gdy jego
nastrj jest wci obniony, moe by przyczyn nawrotu tendencji
samobjczych.Rwnie due znaczenie w tym okresie wydaj si mie
przetrwae i przewlekle utrzymujce si niezbyt nasilone zaburzenia
nastroju, napdu oraz snu.Stan taki, nazywany subdepresj, wie si ze
znacznymi zaburzeniami adaptacji do warunkw rodowiskowych i
nieprawidowymi reakcjami na stres.Narastajce trudnoci w wykonywaniu
obowizkw zawodowych, trudnoci materialne, konflikty w yciu rodzinnym
mog atwo prowadzi do dekompensacji emocjonalnej i ujemnego
bilansu.Wysokie wskaniki samobjstw na pocztku depresji i w czasie jej
ustpowania oraz w okresie pomidzy nawrotami chorb afektywnych
wskazuj, e depresja stanowi tyku jeden z elementw decyji
samobjczej.Druga grupa czynnikw rzutujcych na t decyzj wynika z
relacji chorego z jego otoczeniem.Szczeglne znaczenie maj: izolacja
chorego w jego rodowisku, osamotnienie, niemono liczenia na pomoc
innych.Osoby dokonujce samobjstwa- istotnie czsto samotne,
niedostosowane dn warunkw rodawiskowych, nie utrzymujce bliskich
kontaktw z innymi lub pozostajce z najbliszymi w kontakcie
formalnym.Jeeli maj rodziny, z ktrymi zamieszkuj, to czstym
zjawiskiem s powane konflikty, sytuacje kryzysowe w maestwie i
inne.Strata osoby bliskiej (zgon, odejcie wspmaonka, dzieci) ,
dugotrwaa rozka okazuj si by szczeglnymi stresami i czste
bezporednio poprzedzaj zamach samobjczy.Zagroenia bytu materialnego
to nastpna grupa czynnikw, ktre mog wskazywa na zwikszone ryzyko
samobjstwa.Obejmuj one takie sytuacje, jak: powane i dugotrwale
trudnoci materialne, naga strata dbr materialnych, utrata pracy,
zagroenie pozycji zawodowej.Pewne znaczenie w podjciu decyzji o

odebraniu sobie ycia maj wzory zachowa otoczenia, zwaszcza osb

znaczcych dla samobjcy.Wypadki samobjstw wrd bliskich krewnych
(rodzicw i rodzestwa) s zjawiskiem znacznie czstszym w grupie
chorych, przyczyn zgonu ktrych byo samobjstwo.Podobnie jak w
przypadku samobjstw osb zdrowych, rwnie wrd chorych brak celw
yciowych, ideaw, kryzys wiatopogldowy mog by czynnikami, ktre
sprzyjaj podjciu decyzji o samobjstwie.Gbokiej wierze natomiast
wydaje si przypada rola chronica przed samobjstwem.Przewleke,
oporne na leczenie choroby somatyczne, poczone z dolegliwociami typu
blowego, czciej stwierdzano wrd osb odbierajcych sobie
ycie.Dotyczy to rwnie przewlek (ych zaburze snu, naduywania
alkoholu i lekw. Jak wynika z przytoczonych danych, znaczenie zaburze
psychicznych w genezie samobjstw uraz rola psychiatrii w zapobieganiu
samobjstwom s znaczne.Wane jest tutaj zwaszcza wczesne rozpoznawanie
i prawidowe leczenie zaburze emocji i nastroju wystpujcych w
przebiegu chorb afektywnych, uzalenie od alkoholu i lekw,
schizofrenii oraz innych zaburze psychicznych.Dotyczy to rwnie
zapobiegania nawrotom tych zaburze.Jak wynika z dowiadcze
brytyjskich, poprawa diagnostyki ta wic i wykrywalnoci) oraz terapii
stanw depresyjnych, jako wynik szkolenia lekarzy oglnych, wyranie
wpyna na obnienie wskanika samobjstw w niektrych regionach tego
kraju.Bardzo wana rola przypada te zapobieganiu zaburzeniom
psychicznym i poprawie stanu zdrowia psychicznego populacji, co w duej
mierze wykracza poza zakres moliwoci oddziaywania psychiatrii i
medycyny w ogle.liczni autorzy zwracaj uwag na dostpno niektrych
lekw, zwaszcza tych, ktre s uywane do celw samobjczych, w tym na
ilo lekw udostpnionych chorym na depresj.Zatrucia lekami
przeciwdepresyjnymi u (piercieniowymi nale do szczeglnie
niebezpiecznych dla ycia, dotyczy to rwnie zatru mieszanych-lekami
przeciwdepresyjnymi i nasennymi lub anksjolitycznymi (pochodne
benzodiazepiny) .Nie ulega wtpliwoci, e leki przeznaczone do leczenia
chorych na depresj powinny pozostawa pod kontrol osub trzecich.W
niektrych krajach rozwija si spoeczny ruch na rzecz zapobiegania
samobjstwom.Zapocztkowa go profesor Ringel oraz skupiony wok niego
zesp psychiatrw, psychologw i socjologw z Wiednia.Istotne
znaczenie, chocia trudne du oszacowania w liczbach, maj telefony
zaufania, ktre s nierzadko ostatni szans uzyskania pomocy przez
osoby, ktre maj zamiar popeni samobjstwo. 22.Psychiatria dzieci i
modziey (wybrane zagadnienia).Irena Namysowska.
Psychiatria dzieci
i modziey wyodrbnia si z psychiatrii dorosych dopiero w latach
dwudziestych naszego stulecia, zyskujc tym samym swoj tosamo jako
odrbna dyscyplina kliniczna.Na gruncie europejskim psychiatria
dziecica pozostawaa w wyranych zwizkach z pediatri z jednej strony
a psychiatri z drugiej, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych jej rozwj
zwizany by z nurtem psychospoecznej opieki nad dziemi, dominujcym w
interdyscyplinarnych poradniach dla dzieci.Std w pierwszym okresie
ksztatowania wasnej tosamoci europejsk psychiatri rozwojow
charakteryzowaa orientacja biologiczna, a psychiatri amerykask
podejcie psychologiczne, oparte na takich dyscyplinach naukowych, jak
socjologia, psychologia, a take pedagogika i prawo.Jest rzecz
oczywist, e obecnie podziay te zatary si, midzy innymi dziki
rozwojowi myli psychoanalitycznej Zygmunta Freuda, oraz wybitnych
psychoanalitykw dziecicych Anny Freud i Melanii Kem, a ostatnio
zwaszcza dziki podejciu systemowemu.
Odrbno psychiatrii dzieci i
modziey.Jest wiele istotnych powodw uzasadniajcych odrbno
psychiatrii dzieci i modziey jako samodzielnej dyscypliny
klinicznej.Po pierwsze-psychika dziecka rni si ud psychiki dorosego

poprzez fakt staego, dynamicznego rozwoju zakoczonego dopiero w

okresie dorosoci.Rozwj ten nierozerwalnie zwizany jest z wdrwk
rodziny poprzez kolejne fazy jej cyklu ycia.Rwnolegle (cho nie
zawsze) przebiega proces dojrzewania*u n.Psychiatra dziecicy powinien
wic doskonale zna stadia rozwoju biologicznego dziecka, fazy jego
rozwoju psychicznego, ale take opanowa wiedz o rodzinie, a zwaszcza
zadaniach poszczeglnych faz cyklu ycia rodziny.Po drugie-dziecko, a
take dorastajcy, pozzstaje w znacznie wikszym stopniu ni czowiek
dorosy w zwizku z co najmniej trzema systemami, w ktrych
funkcjznuje.Nale do nich przede wszystkim system rodzinny, szkoa i
grupa rwienicza.Std w pracy terapeutycznej trzeba uwzgldnia
wszystkie te systemy, co nadaje psychiatrii rozwojowej
interdyscyplinarny charakter. Po trzecie-w zwizku z tym, co powiedziano
powyej zaburzenia psychiczne wieku rozwojowego uwarunkowane s
wieloczynnikowo i wymagaj odniesienia si do nich w terapii.Dlatego w
leczeniu dzieci i modziey psychoterapia (indywidualna, grupowa, a
zwaszcza terapia rodzinna) , ale take socjnerapiaodgrywaj relatywnie
wiksz rol ni w psychiatrii dorosych.W niektrych przypadkach
terapia samych rodzicw dziecka prowadzi do zasadniczej zmiany jego
zachowania.Po czwarte-metody pracy terapeutycznej z dzieckiem s nieco
odmienne i w wikszym stopniu (w zalenoci od wieku dziecka)
uwzgldniaj inne techniki takie jak zabawa, podczas gdy w pracy z
dorosymi dominuj techniki werbalne.
Etiologia i patogeneza.Jak ju
wspomniano, podejcie systemowe najlepiej pozwala nam zrozumie
powstawanie zaburze psychicznych okresu rozwojowego.W ich powstawaniu
udzia bior wszystkie systemy, w ktrych funkcjonuje dziecko lub
dorastajcy, w tym take jego wasny system biologiczny, na ktry wpyw
maj czynniki genetyczne, konstytucyjne, uszkodzenia o u n.itd.W rwnym
stopniu wpyw na ksztatowanie si zaburze ma psychologiczny system
dziecka-jego rezerwy psychologiczne, samoocena, wyksztacajce si
mechanizmy obronne pozostajce w cisym zwizku z cechami systemu
rodzinnego.Temu ostatniemu przypisuje si szczeglne znaczenie w
powstawaniu zaburze okresu rozwojowego.Wrd jego cech istotn dla
dziecka rol odgrywa separacja od rodzicw lub ich strata, style
wychowania (sposoby sprawowania opieki, kontroli, a zwaszcza atmosfera
emocjonalna rodziny) , a take wyrana patologia rodzinna taka jak
zaburzenia psychiczne w rodzinie, alkoholizm lub zachowania
kryminalne.Wane s take zmienne charakteryzujce system rodzinny
takie, jak jego struktura, powtarzajce si wzorce interakcji rodzinnej
oraz sposoby komunikowallldSI.Wszystko to skada si na system
problemowy, powstajce objawy dziecka s jednym z jego elementw i mog
mie charakter przejciowy, ale rwnie dobrze mog by podtrzymywane
przez system rodzinny lub inne systemy, takie jak szkoa lub grupa
rwienicza.W systemie problemowym wan rol odgrywaj take
przekonania rodziny i mity rodzinne przekazywane z pokolenia na
pokolenie, czsto determinujce sposb rozumienia ujaww, wyznaczajce
czas ich trwania i znaczenie dla rodziny, w tym take dla dotknitego
nimi dziecka lub nastolatka, jak rwnie sposoby zwracania si o
pomoc.Od momentu trafienia dziecka pod opiek sub medycznych suby te
w osobie lekarza bd instytucji leczcej-sraj si czci systemu
pomocy stykajcego si z systemem problemowym.Spotkanie tych dwu
systemw wyznacza interdyscyplinarny charakter dziaa terapeutycznych w
psychiatrii dzieci i modziey, zmuszajc do staej wsppracy z
blisz, ale take z dalsz rodzin dziecka, nauczycielami,
przedstawicielami grupy rwieniczej, psychologami i pedagogami.
Epidemiologia.Ocena rozpowszechnienia zaburze psychicznych wrd
dzieci i modziey jest trudna i zaley od wielu czynnikw, takich jak

wiek, ple, miejsce zamieszkania, oraz przyjtych kryteriw

diagnostycznych i stosowanych narzdzi badawczych.W odniesieniu do
zaburze psychicznych u dzieci najczciej powtarzaj si liczby 515%populacji z wyran (nawet parokrotn) przewag wrd
chopcw.Rozpowszechnienie zaburze psychicznych wrd modziey
oceniane jest na IO-ZO%.Mniej zaburze wystpuje u modszej modziey
mieszkajcej w rejonach rolniczych, a take w przypadku stosowania
wszych kryteriw diagnostycznych.Rnice w rozpowszechnieniu zaburze
psychicznych zwizane z pci, typowe dla okresu dziecistwa wyrwnuj
si w okresie dorastania.Zanim przejdziemy do omawiania zaburze
psychicznych okresu rozwojowego, chcemy przedstawi podstawow wiedz na
temat rozwoju psychicznego dziecka, a zwaszcza cyklu ycia
rodziny.Dziecko rozwija si bowiem w rodzinie przechodzc fazy
indywidualnego rozwoju, a jako jej czonek przechodzi przezkolejnefazy
cyklu ycia rodziny.Ten wsplny rozwj, zwany czasami rozwojem
koewolucyjnym, jest kluczowy w rozumieniu powstawania objaww.
Rozwj
psychiczny dziecka i cykl ycia rodziny.Rozwj psychiczny dziecka.
Zwize przedstawienie faz rozwoju psychicznego dziecka jest
trudnym zadaniem.Istnieje bowiem kilka koncepcji rozwoju, z ktrymi s
zwizane rnice si koncepcje teoretyczne.Wymieniamy glwne z nich,
starajc si jednoczenie pokaza, jaki aspekt rzzwoju dziecka jest w
nich najwaniejszy.Podczas gdy klasyczna psychoanaliza 2.Freuda
rozpatruje rozwj psychiczny dziecka w kontekcie ewolucji pzpdu
seksualnego i wyrnia faz oraln, analn, falliczn, latencji i
genitaln.A.Freud kadzie gwny nacisk na zmiany, jakie zachodz w
zwizkach uczuciowych dziecka z toczeniem-od penej zalenoci do
wzrastajcej niezalenoci.W pierwszej fazie ycia dziecko stanowi
jedno z matk, aby w kolejnych stopniowo rozlunia ten zwizek.W
okresie adolescencji dokonuje si uniezalenienie przez walk z
obiektami mioci, jakie stanowi rodzice.W tej fazie dochodzi te do
ostatecznego utrwalenia si zainteresowania seksualnego obiektami pci
przeciwnej spoza rodziny.Szczeglne zasugi w rozumieniu
wczesnodziecicych relacji z obiektami ze wiata otaczajcego miaa
M.Mahler.Wyrunia ona faz, normalnego autyzmu" (od narodzin do 4,
tygodnia) , w ktrej dziecko jest niewiadome swojej odrbnoci od
innego obiektu, a gwny cel stanowi zachowanie homeostazy z
otoczeniem.Druga faza to faza prawidowej symbiozy (do 6, miesica
ycia) , w ktrej rozpoczyna si pewna, cho jeszcze nika, wiadomo
osoby zpiekujcej si.Dalsza faza (do 36, miesica ycia) to faza
separacji-indywiduacji.Wraz z rozwojem aparatu zmysowego, rozwojem.
ruchowym i poznawczym, rwnolegym do dojrzewania o u n., dziecko
zaczyna stopniowo rnicowa si od matki, rnicowa, ja"od, nie
ja".Kluczowa staje si tu pionizacja ciaa pozwalajca patrze na wiat
z innej perspektywy oraz na zrobienie kroku, od".Pod koniec tej fazy
dochodzi do konsolidacji i staoci obiektu, dziecko zaczyna sobie
radzi z nieobecnoci matki, wierzy, e ona powrci, potrafi wic
znie rozk.Jest to moliwe dziki muojekcji obrazu matki.Ostatecznie
dochodzi do wyodrbnienia, ja"i, obiektu".E.Erickson uzupeni schemat
rozwoju 2.Freuda o stadia rozwoju psychospoecznego, wyrniajc osiem
faz opisujcych ycie czowieka.Dla kolejnych faz charakterystyczne s
specyficzne konflikty: pomidzy podstawowym zaufaniem a nieufnoci (do
1, r) , autonomi a wstydem i zwtpieniem (1, -2, r) , inicjatyw a
poczuciem winy (3, -5, l) , produktywnoci a poczuciem niszoci (.Il.l) i tosamoci a dyfuzj rl (Il.r, do koca dojrzewania)
.Rozwojem czowieka kieruje wedug E.Ericksona cieranie si dwu
tendencji: tendencji do postpa, progresji i tendencji do regresji,
czyli cofania si do poprzedniej fazy.J.Piaget jako gwny wyznacznik

rozwoju psychicznego dziecka przyjmuje inteligencj, wyrniajc faz

inteligencji sensoryczna-mnzrycznej (do 2, r) , inteligencji
przedoperacyjnej (2, -/, r, ) , okres inteligencji kznkretncjoperacyjnej (/.-I 1, r) i faz inteligencji formalnej-abstrakcyjnej (od
I 1, r, do dojrzaoci) .Jak wida przedstawione schematy rozwoju
przyjmuj inne aspekty rozwoju jako kluczowe, ale wszystkie zakadaj
rwnolego rozwoju psychicznego i procesw dojrzewania aparatu
zmysowego, ruchowego i poznawczego.
Cykl ycia rodziny Poniej
przedstawimy fazy cykly ycia rodziny wedug 1. Duvall.Fazy cyklu ycia
rodziny: Maestwo (bez dzieci) .Rodzina wychowujca mae
dzieci.Rodzina z dzieckiem w wieku przedszkolnym.Rodzina z dzieckiem w
wieku szkolnym.Rodzina z dorastajcymi dziemi.Rodzina z dziemi
opuszczajcymi dom.Faza pustego gniazda.Starzejcy si rodzice a do
mierci obojga) .Opiszemy pierwsze fazy cyklu ycia rodziny
odpowiadajce okresowi niemowlctwa, dziecistwa, okresu przedszkolnego
i szkolnego.Kad z faz cyklu ycia rodziny charakteryzuj specyficzne
zadania rozwojowe.Faza 1.Maestwo bez dzieci Zadaniem tej fazy jest
stworzenie rodziny.Oboje partnerzy wnosz do nowego zwizku rne
systemy wartoci, przekonania, przyzwyczajenia wyniesione z w (as.nych
rodzin pochodzenia.Odrbnoci maonkw w wielu zakresach mog mie
rny charakter-od cakowicie bagatelnych, dotyczcych spraw ycia
codziennego, do podstawowych, jak inna wiara, orientacja polityczna
itp.Dotycz one take takich obszarw, jak rola kobiety i mczyzny,
podzia rl i zada, zakres wasnej prywatnoci i intymnoci.W tej
sytuacji dochodzi do renegocjcwania i ustalania wsplnego funkcjonowania
na drodze wzajemnych ustpstw i kompromisw, cho czsto nie udaje si
unikn konfliktw i wujki.Szczeglnie trudnym zadaniem tej fazy cyklu
ycia jest ustalenie relacji z wasnymi rodzinami pzchzdzenia.Zakadamy,
e najczciej uboje partnerzy w okresie dorastania dokonali, cho w
rnym stopniu, separacji psychicznej od rodziny.Im stopie jej jest
mniejszy, tym bardziej rzutuje to na relacje i dalsze losy
maestwa.Czasami to wanie maestwo ma przede wszystkim suy
odseparowaniu si od rodziny.Faza 3, 3, 4-to fazy rodziny z dziemi a
do czasu ich doronicia, nale tu faza rodziny wychowujcej mate
dzieci, rodziny z dzieckiem w wieku przedszkolnym i rodziny z dzieckiem
w wieku szkoli y D.Gwnym zadaniem pierwszej z tych faz jest
przystosowanie si rodziny do nowego jej czonka.Pociga to za sob
konieczno nowej reorganizacji, rezygnacji z, bycia we dwoje"na
korzy, bycia we troje", podziau obowizkw domowych.Diada maeska
na pewien okres czasu musi, ustpi"diadzie matka-dziecko, cho nie
oznacza 1, e relacje maeskie ulegaj osabieniu.Jednak dla
prawidowego rozwoju dziecka konieczne jest, aby po krtkim okresie
cakowitej zalenoci od matki noworzdek mia szans na okres symbiozy
trwajcy do okoo 6, miesica ycia, aby powoli dokonywa separacjiindywiduacji.Cay system rodziny bierze udzia w tych fazach rozwoju
dziecka i od niego, a take od czynnikw biologicznych
charakteryzujcych dziecko zaley powodzenie jego rozwoju.Dziecku w tym
okresie potrzebna jest w miar moliwoci staa obecno matki,
adekwatne zaspokajanie jego potrzeb biologicznych oraz prawidowe
relacje w diadzie matka-dziecko.Sprowadzaj si one do gotowoci matki
do symbiotycznej wizi z dzieckiem, ale rwnoczenie-gotowoci do
powolnego i stopniowego wycofywania si z niej okoo 6, miesica ycia
dziecka i uatwienia mu normalnego rozwojuwu procesu separacjiindywiduacji.Winnicn, jeden z wybitniejszych psychoanalitykw
dziecicych, sformuowa pikny i wany termin, wystarczajco
dobrej"matki.Zawiera si w nim opisana wyej gotowo do zaspokajania
potrzeb biologicznych i psychologicznych dziecka w sposb najbardziej

dostosowany do tych p*zeb.Rodzaj wizi w diadzie rodzicielskiej ma

zasadnicze znaczenie dla tego okresu.Jak ju pisalimy, przez pewien
czas silniejsza staje si diada matka-dziecko.Jednak do prawidowego jej
funkcjznzwania kznieczne jest poczucie bezpieczestwa ma i ojca
dziecka, wspierajcego matk i rozumiejcego znaczenie swojej chwilowej,
samotnoci".Jest to moliwe dziki zwizkowi midzy rodzicami,
zrodzonemu w poprzedniej fazie cyklu ycia rodziny.Zaburzenia psychiczne
wystpujce w tym okresie zwizane s gwnie z reakcjami dziecka na
zaspokajanie potrzeb biologicznych.Obejmuj zachowania.
takie, jak
bezsenno, trudnoci ze ssaniem, brak reakcji na otoczenie, nadmierny
krzyk lub niepokj ruchowy.Moe take wystpi cakowita apatia,
niesygnalizowaniegodu itp.Objawy re wi si niekiedy z
dysfunkcj*un.uwarunkowan genetycznie, konstytucjenalnie lub bdc
wynikiem urazu okooporodowego.Z drugiej za strony bardzo wan
przyczyn powyszych zachowa s nieprawidowoci w zaspokajaniu potrzeb
dziecka.Niezaspokajanie potrzeb biologicznych dziecka zdarza si
niezwykle rzadko i jest najczciej wyrazem skrajnego nieprzystosowania
rodzicuw do nowej roli z powodu znacznej patologii osobowociowej lub
zaburze psychicznych.Czciej natomiast mamy du czynienia z
nieoptymalnym zaspokajaniem potrzeb psychicznych dziecka zwizanych z
niepokojem kobiety w roli matki, jej nieprzygowwaniem do
macierzystwa.Czasami za jest to zwizane z czynnikami losowymi.Nagle
rozstanie z matk z powodu jej choroby, a nawet mierci moe doprowadzi
du tzw.depresji anaklitycznej opisanej przez Spirza.Dzieckz przestaje
je, staje si apatyczne, nie sygnalizuje swoich potrzeb, moe nawet
umrze.Depresja anaklitycznawskazuje na pzdstawow rol relacji w
diadzie matka-dziecko, zaspokajanie bowiem potrzeb biologicznych przez
inn osob nie wystarcza i nie powstrzymuje wystpienia objaww
depresji.Nadmierna opiekuczo matki, jej trudnoci w stopniowym
wycofywaniu si z symbiozy z dzieckiem mog take spowodowa zaburzenia,
a zwaszcza lk separacyjm.Czsto cay system rodzinny bierze udzia w
generowaniu lkowej pustawy dziecka, nie wyczajc poprzednich pokole
rodzinnych, np.w osobie dziadkuw, tak czsto wanych dla dziecka.Z
pokolenia na pokolenie moe bowiem by przekazywana specyficzna wersja
wiata, wiata zagraajcego, penego niebezpieczestw.Faza 3 i 4 cyklu
ycia rodziny to fazy rodziny z dzieckiem w wieku przedszkolnym i
szkolnym.Ponownie w rodzinie musi doj do zmian.Naturalnemu
rozlunieniu ulega wi dziecka z systemem rodzinnym.Dziecko po raz
pierwszy staje si czonkiem innego systemu, jakim jest grupa
rwienicza w przedszkolu, a nastpnie w szkole.Matka z kzlei, po
duszej lub krtszej przerwie podejmuje na og prac zawodow, czemu
towarzyszy moe niepokj i niepewno.Dla ma jest to take okres
zmian, nie tylko wymagajcy zaakceptowania wzrastajcej samodzielnoci
dziecka, ale take powrotu ony do pracy zawodowej, ktry moe oywi
rywalizacj obojga partnerw.Oboje na nowo musz ustali rytm ycia
rodziny, podzia obowizkw i zada.Musi si w nim znale miejsce dla
dziadkw, ktrych pomoc czsto jest nieodzowna, gdy matka pracuje
zawodowo.Dla trzeciego pokolenia rodziny moe to by wspaniay okres,
zezwalajcy na bliskie wizy z wnukami pozbawione ciaru bezporedniej
odpowiedzialnoci.Znaczn rol w przystosowaniu dziecka do szkoy
odgrywaj oczekiwania i wymagania rodzicw oraz warto nauki i sukcesu,
czsto przekazywana z pokolenia na pokolenie.Nierealistyczne wymagania
wobec dziecka mog doprowadzi do powanych trudnoci w jego
funkcjonowaniu w szkole.Z kolei dziecko po raz pierwszy konfrontuje si
z nowym systemem, jakim jest grupa rwienicza i szkoa, musi znale
dla siebie miejsce, kolegw, przyjaci, uoy relacje z nauczycielami,
przyzwyczai si do innych ni rzdzina autorytetw, innej ni domowa

rutyny.
Po raz pierwszy jest oceniane przez inne osoby, a nie przez
rodzicw.Ta ocena moe by bardziej pozytywna lub surowa.Fakt ten moe
sta si podstaw istotnych trudnoci psychologicznych dziecka,
zwaszcza jeli ocena jego moliwoci intelektualnych przez rodzicw
jest zasadniczo rna od oceny nauczycieli, a przede wszystkim od
rzeczywistych moliwoci dziecka wyznaczonych przez jego poziom
intelektualny.Przystosowanie dziecka do szkoy mog utrudnia rnego
typu specyficzne zaburzenia rozwoju umiejtnoci szkolnych w zakresie
czytania, analizy dwikowo-literowej uraz umiejtnoci
arytmetycznych.Zesp nadpobudliwoci ruchowej z kolei moe stanowi
istotne utrudnienie funkcjonowania dziecka w szkole.W wyszych klasach,
wprawdzie rzadko przed okresem dojrzewania, mzg pojawia si zaburzenia
zachowania.Rodzina jest wic systemem poruszajcym si po kole przemian,
dynamicznym a rwnzczenie gwarantujcym zachowanie pewnej rwnowagi i
staoci relacji, czyli struktury.Przejcia z jednej fazy cyklu ycia do
drugiej wymagaj staego przeformuowania koncepcji siebie, rodziny jako
caoci, internalizacji nowych wartoci, zmiany rl i postaw zgodnie z
funkcjonalnymi wymaganiami rodziny jako podstawowego systemu
spoecznego.Z tego powodu s krytycznymi okresami w yciu rodziny,
niosc due ryzyko powstawania objaww u jednego z jej czonkw.W
dalszej czci pokaemy jak oba cykle rozwoju-rodziny i indywidualnego
rozwoju dziecka wzajemnie si splataj, prowadzc do zsignicia przez
dziecko dorosoci.Sprbujemy te powiza zaburzenia psychicznego
okresu rozwojowego z poszczeglnymi fazami cyklu ycia rodziny i rozwoju
indywidualnego dziecka.Cz zaburze emocjonalnych bdzie wyranie
zwizana z faz cyklu ycia i specyficznymi indywidualnymi zadaniami
rozwojowymi adolescencji, jak np.jadowstrt psychiczny, w przypadku
innych zaburze zwizki te nie bd tak jednoznaczne i czasami bd to
gwnie zwizki czasowe.Opisujc zaburzenia psychiczne bdziemy
uwzgldnia kryteria diagnostyczne zawarte w 10, rewizji Midzynarodowej
Statystycznej Klasyfikacji Chorb i Problemw Zdrowotnych, tzw.ICD10.Klasyfikacja ta w odniesieniu do zaburze psychicznych dzieci i
modziey ma charakter opisowy i nie kadzie si w niej nacisku na
zwizki z cyklem ycia rodziny lub specyficznymi fazami rozwoju dziecka
wynikajcymi z jednej orientacji teoretycznej.Dzieli ona zaburzenia
psychiczne pod wzgldem okresw rozwojowych dziecka, wyrniajc
zaburzenia rozwoju psychicznego 880-889, zaburzenia zachowania i emocji
rozpoczynajce si zwykle w dziecistwie i w wieku modzieczym 190199.Z tego powodu osadzenie zaburze psychicznych diagnozowanych wedug
tej klasyfikacji w koncepcji cyklu ycia rodziny i faz rozwoju dziecka
jest zadaniem trudnym i chwilami moe dawa wraenie sztucznoci.Sdzimy
jednak, e jest to pecha nie do koca skazana na niepowodzenie i warta
wysiku, poniewa pozwala ujrze zaburzenia psychiczne dzieci i
modziey w szerszej perspektywie, zwaszcza-systemu rodzinnego.Podobny
zamiar, cho znacznie konsekwentniej przeprowadzony, charakteryzuje
ksik M.Orwidi K.Pieuuszewskiego Psycnutnu Dzieci i Modziey, do
ktrej odsyamy wszystkich zainteresowanych.
Psychiatria
dzieci.Zgodnie z tym, co stwierdzono powyej wymienimy i krtko
scharakteryzujemy re zaburzenia psychiczne wedug ICD-10, ktre
przypadaj na trzy pierwsze fazy cyklu ycia rodziny, a wic na okres
dziecistwa.Z koniecznoci przedstawimy tylko niektre z zaburze.W tym
niestety arbitralnym wyborze kierowa si bdziemy czstoci
wystpowania danegz zaburzenia, a take jego specyficznoci dla danej
fazy cyklu ycia rodziny.
Zaburzenia rozwoju psychicznego FSO-F 89
Wedug twrcw klasyfikacji zaburzenia tej grupy charakteryzuj pewne
wsplne cechy takie, jak: a) pocztek zawsze w niemowlctwie lub w
dziecistwie: b) uszkodzenie lub opnienie rozwoju tych funkcji, ktre

s zwizane z dojrzewaniem orodkowego ukadu nerwowego: c) cigy

przebieg bez okresw remisji i nawrotw typowych dla wikszoci zaburze
psychicznych.
W tej grupie mieszcz si nastpujce zaburzenia: .
Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i jzyka 180 Normalne wzorce
rozwoju mowy s zaburzone i nie wynika to z upoledzenia umysowego,
zaburze narzdw zmysu, neurologicznych ani te z deprywacji
rodowiskowej.W skad tej grupy zaburze wchodz: Specyficzne zaburzenia
artykulacji 180.0.Specyficzne zaburzenia ekspresji mowy
180.1.Specyficzne zaburzenia rozumienia mowy 180.2.Nabya afazja z
padaczk 880, 3 oraz inne i nieokrelone zaburzenia rozwoju mowy i
jzyka.W tych zaburzeniach posugiwanie si przez dziecko dwikami
mowy, mow ekspresyjn lub rozumienie mowy nie osiga poziomu typowego
dla wieku umysowego dziecka.Szczegln trudno diagnostyczn sprawia
rnicowanie z odmianami normalnego rozwoju, poniewa dzieci rni si
wiekiem, w ktrym zaczynaj mwi i tempem rozwoju mowy.Kolejn grup
zaburze s: Specyficzne zaburzenia rozwoju funkcji motorycznych 182,
sprowadzajce si do uszkodzenia rozwoju koordynacji motorycznej dziecka
zarwno w zakresie subtelnych, jak i duych ruchw.24-Psychiatria.Nieco
szerzej omwimy nastpn grup zaburze, tzn.: Ualociowe zaburzenia
rozwojowe F 84 Autyzm dziecicy 184.0 Jest to bardzo powane, caociowe
zaburzenie rozwoju dziecka, opisane po raz pierwszy przez Kannera i
obejmujce wiele sfer funkcjonowania dziecka, a przede wszystkim
interakcje spoeczne, komunikacj.Zachowanie dziecka charakteryzuj
powtarzajce si i stereotypowe wzorce zachowa.Rozpoczyna si zwykle
przed 3, r, dziecka.Etiologia-wieloczynnikowa i nie do koca jasna.O
ile dawniej podkrelano znaczenie czynnikw psychologicznych, o tyle
obecnie dominuj pogldy o dysfuzjio u n., nadmiernej wraliwoci na
bodce i trudnoci w ich integracji.Nie znaleziono jednak specyficznych
dla autyzmu zmian organicznych w oun.Czynniki re mog pozostawa w
interakcji z czynnikami psychologicznymi, a ich proporcjonalny udzia w
etiologii moe by rny w rnych przypadkach autyzmu.Epidemiologiawystpuje z czstoci 410000, chopcy zapadaj na t chorob 3-4 razy
czciej ni dziewczta.Kryteria diagnostyczne 1.Zaburzenia w interakcji
emocjonalnej i spoecznej dziecka z otoczeniem o charakterze
jakociowym.2.Zaburzenia komunikowania si dotyczce wszelkich form
komunikowania si, tj.komunikacji werbalnej, niewerbalnej i
wyobrani.3.Powtarzajce si, stereotypowe, ograniczone wzorce zachowa,
zainteresowa i aktywnoci.Zwykle przed 3, l, zauway mona pewne
nieprawidowoci w rozwoju dziecka, czasami jednak autyzm zaczyna si po
okresie prawidowego rozwoju.Dziecko przestaje reagowa na matk oraz
innych ludzi, ktrych traktuje jak przedmioty.Sztywnieje trzymane na
rkach, nie daje si dotyka, unika kontaktu wzrokowego.Nie wyraa
adnych potrzeb emocjonalnych, nie reaguje na bl fizyczny, /yje w swoim
wasnym wiecie niedostpnym dla innych, nie wczajc si w zabawy
grupowe, nie naladuje te innych dzieci.Jeli nawet prbuje bawi si z
nimi, nie rozumie zasad interakcji spoecznej.Zaburzeniu ulega
komunikowanie si z otoczeniem.Dziecko przestaje posugiwa si mow dla
kontaktu spoecznego, w skrajnych przypadkach nie wystpuj adne
sposoby komunikacji.Jeli porozumiewa si, wystpuj wyrane zaburzenia
artykulacji, np.monotonny lub piskliwy gos oraz zaburzenia treci i
formy wypowiedzi, powtarzanie sw lub reklam telewizyjnych, uywanie
zaimka, ty", zamiast, ja", posugiwanie si nie zawsze zrozumiaymi
zwrotami.Zachowanie dziecka staje si zrutynizowane, stereotypowe,
przejawiajce si stereotypowymi ruchami, np.machaniem rkami lub
krceniem si w kko.Dziecko przywizuje si nadmiernie do niektrych
przedmiotw, takich jak sznurek lub puszka.Pozbawione ich, popada w
panik.Interesuje si take nadmiernie niefunkcjonalnymi aspektami

przedmiotw, jak smak lub zapach kawaka drewna.Stara si nie dopuci

do jakiejkolwiek zmiany rutyny, stale musi.
chodzi t sam drog,
reaguje panik na najmniejsze zmiany w ustawieniu codziennych
przedmiotw w domu.Mniej zaburzone dzieci autystyczne cechuje bardzo
wybirczy i ograniczony zakres zainteresowa, np.staj si one
ekspertami w jakiej wskiej dziedzinie.Czasami w tej sferze wykazuj
niezwykle dobr pami, ktrej nie wykorzystuj spoecznie.Obok tych
osiowych objaww dzieci autystyczne charakteryzuj inne niespecyficzne
objawy, takie jak lki, napady paniki, fobie, uporczywe zaburzenia snu,
odywiania si, a zwaszcza napady zoci lub trudnej do opanowania
agresji.Iloraz inteligencji w autyzmie moe by prawidowy, ale w Y,
przypadkw mamy do czynienia z rnego stopnia upoledzeniem
umysowym.Leczenie i rokowanie-autyzm dziecicy jest bardzo cik
chorob zwykle o zym rokowaniu, zalenym od natenia objaww i poziomu
intelektualnego oraz maych szansach na wyleczenie.Dzieci wymagaj
staej opieki rodzicw.Leczenie jest kompleksowe, z najwikszym
naciskiem na rehabilitacj i reedukacj, uwzgldnia si rne formy
psychoterapii (behawioraln, holding, a take w niektrych przypadkach
psychoterapi indywidualn) .Najwaniejszy jest jednak udzia w terapii
caej rodziny, na ktr choroba dziecka wpywa dewastujca ze wzgldu na
specyfik objaww, uniemoliwiajcych kontakt emocjonalny z dzieckiem.W
kategorii caociowych zaburze rozwojowych obok autyzmu mieszcz si
inne powane i niezbyt czste zaburzenia, takie jak autyzm atypowy
884.1, zespl Beta 184, 2, inne dziecice zaburzenia dezintegracyjne
884, 3, zesp Aspergera 184.5.W dziecistwie rozwijaj si bardzo
czsto zaburzenia emocjonalne.Jest to grupa zaburze, ktre najczciej
powoduj poszukiwanie pomocy dla dziecka i jego rodziny.Przyjmuje si,
e zaburzenia emocjonalne dziecistwa rni si od zaburze nerwicowych
osb dorosych.Po pierwsze-wikszo dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi
staje si normalnymi dorosymi.Po drugie-zaburzenia te stanowi raczej
przerysowanie normalnych tendencji rozwojowych ni zaburzenia jakociowo
rne.Po trzecie-mechanizmy psychiczne odpowiedzialne za ich powstawanie
s inne ni w przypadku nerwic ludzi dorosych i po czwarte w
zaburzeniach emocjonalnych dzieci trudno wyodrbni specyficzne zespoy
psychopatologiczne i w konsekwencji odrbne postacie nerwic, jak w
przypadku dorosych.
Zaburzenia emocjonalne rozpoczynajce si zwykle
w dziecistwie F 93 Lk separacyjny 193.0.Zaburzenia lkowe w postaci
fobii w dziecistwie 193.1.Lk spoeczny w dziecistwie 193.2.Zaburzenia
zwizane z rywalizacj w rodzestwie 193.3.Inne zaburzenia emocjonalne
okresu dziecistwa 193.8.Do grupy zaburze emocjonalnych wystpujcych w
dziecistwie w Klasyfikacji ICD-10 zaliczono take: . Inne zaburzenia
zachowania i emocji rozpoczynajce si zwykle w dziecistwie i wieku
modzieczym F 98, tanie jak: Moczenie mimowolne nieorganiczne
198.0.Zanieczyszczanie si kalem nieorganiczne F 9 b.1.Zaburzenia
odywiania si w niemowlctwie i dziecistwie 198.2.Pica w niemowlctwie
lub dziecistwie 198.3.Stereotypie ruchowe 198.4.Jkanie si 198, 5 i
inne.Jest to grupa zaburze bardziej hererogenna ni poprzednia, ktre
czy to, e rozpoczynaj si w dziecistwie.Niektre z nich stanowi
dobrze odgraniczone zespoy, inne s tylko zbiorem objaww.Etiologiadominuj czynniki psychospoeczne, zwaszcza czynniki rodzinne zwizane
z opisanymi na wstpie trudnociami rodziny w realizowaniu zada
pierwszych faz cyklu ycia rodziny, przekazami wielopokoleniowymi na
temat obrazu wiata, ale take z innymi systemami, takimi jak szkoa i
grupa TOWICSDICZB.Kryteria diagnostyczne (dla grupy 193 i 198) Lk o
rnym nasileniu i rnym czasie trwania.Im modsze dziecko, tym
bardziej przybiera on form lku separacyjnego, obaw o to, e co stanie
si najbliszym, e opuszcz dziecko i nie powrc, lub e zdarzenia

losowe rozdziel je z rodzicami.Zaburzenia nastroju rnego stopnia,

przygnbienie, smutek, czucie si nieszczliwym, pacz, ale take
zo, apatia.Objawy somatyczne, takie jak ble brzucha, gowy,
nudnoci, biegunki, zaburzenia aknienia, zaburzenia snu.Zaburzenia tych
funkcji, ktre powinny by opanowane ze wzgldu na wiek dziecka, lub
ktre zostay ju opanowane (zwieracze) , nieprawidowoci np.w mowie,
wynikajce z powodw emocjonalnych, a nieorganicznych.Rne formy
unikania, takie jak fobia szkolna, wycofywanie si z relacji z
rwienikami, nadmierne obawy przed dorosymi, niemiao.Leczenie:
psychoterapia rodzinna, indywidualna lub grupowa jest metod
podstawow.Okazjonalnie i tylko przez bardzo krtki okres czasu mog
by.stosowane leki anksjolityczne dla zmniejszenia stopnia lku.Opisane
poniej zaburzenia, koczce opis zaburze psychicznych wystpujcych u
dzieci, przypadaj na okres przedszkolny i szkolny, a wic zwizany z
zadaniami i trudnociami tych dwu faz cyklu ycia rodziny.Nale do
nich: .
Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejtnoci szkolnych 181
Specyficzne zaburzenia czytania 181.
0.Specyficzne zaburzenie
analizy dwikowo-literowej 181.
1.
pecyficzne zaburzenia
umiejtnoci arytmetycznych 181 *.Mieszane zaburzenia umiejtnoci
szkolnych 181.3.Etiologia-nie jest znana, prawdopodobnie istotn rol
odgrywaj czynniki biologiczne zwizane z procesem dojrzewania o u n.,
pozosujce w interakcji zarwno z czynnikami zwizanymi z samym procesem
nauczania, jak i (cho w mniejszym stopniu) czynnikami psychologicznymi
i rodzinnymi.Te ostatnie mog bardzo wzmacnia i utrwala istniejce
zaburzenia.Kryteria diagnostyczne Pojawienie si istotnych klinicznych
zaburze czytania, analizy dwikowo-literowej lub umiejtnoci
arytmetycznych.Zaburzenia maj charakter rozwojowy, to jest s obecne od
pocztku nauki szkolnej-szczeglnie wany diagnostycznie jest tu wywiad
dotyczcy postpw dziecka w nauce.Brak czynnikw, ktre mog w
wystarczajcy sposb wyjani trudnoci szkolne dziecka, np.zwizanych
bezporednio z jakoci procesu edukacji lub brakiem cigoci
nauczania.Zaburzenia te nie wynikaj bezporednio z zaburze wzroku lub
suchu.Nie s te wynikiem upoledzenia umysowego.Leczenie:
oddziaywania reedukacyjne, psychoterapia w przypadku nawarstwionych
trudnoci psychologicznych dziecka (np.niska samoocena) , praca z caym
systemem rodzinnym: terapia rodzin lub psychoedukaja rodziny, praca z
systemem szkolnym nad wytworzeniem waciwych postaw wobec dziecka.
Tiki F 9 STiki przemijajce 195.0.Przewleke tiki ruchowe lub
gosowe (wokalne) 195.1.Zesp tikw gosowych i ruchowych (zesp
Gilles de la Tourette a) oraz inne i nieokrelone tiki.Etiologia-nie
jest do koca poznana, przybywa danych na genetyczne uwarunkowanie
(zwaszcza zespou Gillesa de la Tourette a) oraz zaburze dotyczcych
gwnie ukadu dopaminergicznego w mzgu.Kryteria diagnostyczne
Wystpowanie mimowolnych, szybkich, nawracajcych i nierytmicznych
ruchw, ktre obejmuj ograniczone grupy mini lub produkcji wokalnej o
tym samym charakterze, w niektrych postaciach doczanie si koprolalii
(przymus powtarzania sw wulgarnych) .Nagy pocztek, przejciowy i
ograniczony charakter.Powtarzalno, brak rytmicznoci i
celowoci.Zanikanie w czasie snu, nasilanie si w stresie oraz moliwo
dowolnego reprodukowania tikw lub powstrzymywania si od nich na krtki
okres CZASU.Wykluczenie neurologicznego ta zaburze.Leczenie:
selektywne blokery receptora dopaminergicznego (haloperidol,
pimozyd.Onyksem, psychoterapia behawioralna, terapia rodzinna i
psychoedukaja rodziny, a take praca z systemem szkolnym nad
zrozumieniem i tolerancj wobec zaburze.Omwimy teraz ostatnie z
zaburze psychicznych nalece do psychiatrii dziecicej tj.: .
Zaburzenia hiperkinetyczne 190 Zaburzenia aktywnoci i uwagi

190.0.Hiperkinetyczne zaburzenia zachowania 190.I zraz inne i

nieokrelone zaburzenia hiperkinetyczne.Etiologia-nie jest wyjaniona,
istnieje podejrzenie nieprawidowoci konstytucjonalnych, ale brak
danych na temat ich specyficznoci.Trudnoci rodzicw w radzeniu sobie z
objawami u dziecka, zwaszcza ich niekonsekwencja wychowawcza, bdca
czsto wynikiem zaburze w diadzie rodzicielskiej, oraz..traktowanie
przez szkol zaburze jako wyrazu zego zachowania mog nasila wtrne
zaburzenia zachowania.Kryteria diagnostyczne 1.Wczesny pocztek, zwykle
w pierwszych piciu latach ycia dziecka.2.Nladmierna aktywno
przejawiajca si zwaszcza w sytuacjach wymagajcych spokoju:
wykonywanie nadmiaru niepotrzebnych ruchw, wstawanie, wiercenie si,
np.w trakcie lekcji, nadmierna gadatliwo, haaliwo,
stae.przerywanie innym dzieciom i dorosym, trudnoci w oczekiwaniu na
swoj kolej w grach i zabawach zespoowych.3.Zaburzenia uwagi powodujce
niemono kontynuowania raz rozpocztego zadania, znaczna przerzutno
uwagi pod wpywem bodcw zewntrznych doprowadzajca dc trudnoci w
zadaniach intelektualnych.Tym podstawowym objawom towarzysz inne, takie
jak: nadpobudliwo emocjonalna wyraajca si impulsywnoci,
labilnoci i draliwoci, maa tolerancja niepowodze, brak dystansu w
relacjach z dorosymi, obniona samoocena i zaburzenia zachowania.Dzieci
cierpice na zaburzenia hiperkinetyczne sprawiaj znaczne trudnoci w
rodzinie, a zwaszcza w szkole, wymagajcej wikszej kontroli zachowania
i duszych okresw spokoju.Stopie zaburze staje si agodniejszy wraz
z wiekiem, zwaszcza w zakresie nadpobudliwoci ruchowej.Czasami
zaburzenia utrzymuj si w pcrunnej postaci w wieku dorosym, zwaszcza
zaburzenia uwagi, a u pewnej liczby osb przeradzaj si w zaburzenia
osobowoci o typie osobowoci dysocjalnej.W literaturze amerykaskiej
gwny nacisk kadzie si na deficyt uwagi w tym zespole.Leczenie: jest
zalene od nasilenia objaww i stopnia dysfunkcji systemu rodzinnegojeli ta jest znaczna, wskazana jest terapia rodzinna lub maeska, w
innych przypadkach-poradnictwo rodzinne w postaci wyjaniania natury
zaburze dziecka, uczenia rodzicw prawidowego i konsekwentnego
postpowania z dzieckiem.Konieczna jest re cisa wsp (praca ze
szko.
W niektrych krajach lekiem z wyboru s pochodne
amfetaminy.Czasami pomc mog leki przeciwdepresyjne (imipramina) oraz
selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, rzadko leki
neuroleptyczne.
Okres dorastania-S.faza cyklu ycia rodziny Zaburzenia
psychiczne okresu dorastania przedstawimy w kontekcie tego, co dzieje
si z modym czowiekiem, jego systemem rodzinnym i otoczeniem
spoecznym w tym wanie okresie.Okres dorastania, kolejna, 5, faza
cyklu ycia rodziny charakteryzuje si specyficznymi zadaniami
dotyczcymi systemu rodzinnego jako caoci i dorastajcego jako jednego
z jego czonkw.W koncepcjach cyklu ycia rodziny okres dorastania
traktuje si jako szczeglnie trudny zarwno dla dorastajcego, jak i
caego systemu rodzinnego, ktrego jest on czonkiem.Jako podstawowe
zadanie tej fazy wymieni naley separacj dorastajcego dziecka bez
poczucia winy.Inaczej mwic, rodzina powinna pozwoli nastolatkowi
odej, tak aby nie czu, e, nie powinien"lub e, nie moe".W duej
mierze zaley to od tego, jak bya rodzina dotychczas, jak silna i
bliska sobie jest diada rodzicielska, a take od tego, jakie panuj w
rodzinie przekonania dotyczce niezalenoci, samodzielnoci, sposobu
dorastania i rozstawania si z rodzin.Przekonania te, determinujce
obraz wiata czonkw rodziny czsto s przekazywane z pokolenia na
pokolenie.Postrzegajc rodzin jako system zakadamy, e przechodzenie z
jednej fazy cyklu ycia do drugiej niesie szczeglne ryzyko wystpienia
objaww.Ich funkcja dla jednostki i caego systemu rodzinnego czsto
sprowadza si do dania rodzinie czasu na uporanie si z trudnymi

zadaniami danej fazy, odraczajc ostatecznie jej zakoczenie.Mona wic

przyj, e objawy nastolatka nie tylko chroni jego samego przed
podjciem zada i rl dorosego, ale take chroni cay system
rodzinny.Rodzina moe nie by gotowa do przejcia do nastpnej fazy
cyklu ycia z rnych powodw, takich jak specyficzna struktura,
np.dysfunkcjonalne koalicje, choroby w rodzinie, alkoholizm itp.Bardzo
dobrym przykadem ilustrujcym te rozwaania jest typowa dla okresu
dorastania choroba-jadowstrt psychiczny.Tak wic okres dorastania jako
szczeglnie trudny dla dorastajcego dziecka i jego systemu rodzinnego
niesie ze sob due ryzyko wystpienia zaburze psychicznych.Oprcz tak
wanych, opisanych powyej czynnikw zwizanych z systemem rodzinnym,
wymienia si take i inne czynniki zwizane z systemem biologicznym,
jaki stanowi sam dorastajcy, takie jak czynniki konstytucyjne,
organiczne, ktre take mog istotnie wpywa na pokonywanie zada
typowych dla dorastania.Kolejne czynniki wpywajce na powstawanie
zaburze emocjonalnych okresu dorastania to czynniki psychologiczne
zwizane z intrapsychicznymi konfliktami dorastajcego.Z ich powodu un
take moe by nie przygotowany do dorosoci.Warto te wspomnie, e
proces diagnozowania zaburze psychicznych u modziey jest znacznie
trudniejszy ni w przypadku ludzi dorosych.Dzieje si tak. z wielu
powodw.Po pierwsze-dla okresu dorastania charakterystyczne s burzliwe
emocje i zachowania, a zwaszcza bardzo wyrane wahania nastroju, czsto
zupenie niezrozumiae dla otoczenia.Wszak wielu psychiatrw uwaa, e
jest to okres, burzy i naporu", a niektrzy posuwaj si jeszcze dalej
nazywajc go okresem "agodnej psychozy"Jest to take czas
filozoficznych rozwaa, pasjonowania si rnymi dziwnymi teoriami,
posugiwania si skrotami i wasnym modzieowym jzykiem, a take okres
rozwaa nad sensem ycia, a nawet nad samobjstwem.Wszystkie te
zachowania mog niejako "symulowa"zaburzenia psychiczne, utrudniajc
prawidowe rozpoznanie.Fu drugie-czas trwania zaburze w okresie
dorastania jest krurki w porwnaniu z dugoci choroby dorosych, nie
s wic w peni spenione kryteria diagnostyczne niekrrych zaburze,
np.czas ich trwania.I po trzecie-nie zawsze wystpuje w peni wyraony
zesp psychopatologiczny, pozwalajcy na dokadn diagnoz.Wszystkie
wymienione powyej powody zmuszaj do znacznej ostronoci w
rozpoznawaniu zaburze psychicznych w okresie dorastania.
Zaburzenia
psychiczne okresu dorastania Zaburzenia psychiczne okresu dorastania
podzieli mona na trzy grupy: 1.Zaburzenia bardziej specyficzne dla
dorastania, zwizane z konfliktami i zadaniami typowymi dla rej fazy
cyklu ycia rodziny.Nale do rej grupy zaburzenia odywiania, zwaszcza
jadowstrt psychiczny, zaburzenia zachowania uraz depresja
modziecza.Zaburzenia te mog zaczyna si take w innym okresie ycia,
ale typowo pocztek ich przypada na okres dorastania.2.Zaburzenia
psychiczne wystpujce zazwyczaj pniej w yciu dorosym.Mamy tu na
myli psychozy schizofreniczne, choroby afektywne uraz nerwice o obrazie
typowym dla nerwic dorosych, takie jak np.nerwica natrctw.3.Zaburzenia
wystpujce w dziecistwie, ktre przetrway do okresu dorastania i
trwaj w mniej lub bardziej zmienionej postaci nadal lub kocz si w
tym okresie.Zaliczamy tu niektre przewlekle nerwice dziecice i
psychozy, a take zaburzenia zwizane z uszkodzeniem mzgu,
upoledzeniem umysowym lub objawy przetrwaego autyzmu
wczesnodziecicegc.Do zaburze, ktre czsto kocz si w okresie
dorastania nale rne deficytyfragmentaryczne, zaburzenia osobowoci
powstae na podou organicznym oraz pewna cz zespow lkowych o
charakterze lku separacyjnegu.Omwimy szerzej zaburzenia typowe dla
pierwszej grupy, tj.zaburzenia specyficzne dla okresu dojrzewania.Inne
(takie jak schizofrenia i choroby afektywne) , jeli wystpi w okresie

dorastania, speniaj kryteria zaburze psychicznych dla osb dorosych

lub dziecicych zaburze rozwojowych i mog sprawia jedynie wiksze
trudnoci diagnostyczne, o czym pisalimy poprzednio. Zaburzenie
najbardziej specyficzne dla okresu dojrzewania to jadowstrt
psychiczny.Jak ju wspominalimy, na przykadzie tej powanej choroby,
atwo przeledzi jej zwizek z zadaniami okresu dorastania, czekajcymi
system rodzinny i samego dorastajcego.Jadowstrt psychiczny (wzreda
wenom) F 5 OJJadowstrt psychiczny jest zespoem chorobowym, ktrego
podstawow cech stanowi denie do utraty masy ciaa.Wynikajcy z tej
cechy spadek wagi stanowi powane zagroenie dla ycia i moe skoczy
si mierci.Choroba zwykle zaczyna si w okresie dojrzewania midzy 13,
-15.r, , rzadziej pomidzy 17.-25, r, , a do rzadko wczeniej lub
duo pniej.Niekiedy mona spotka si z opini, e jadowstrt
psychiczny jest skrajnym wyrazem le prowadzonych, przeduajcych si
kuracji odchudzajcych.Jakkolwiek odchudzanie si stanowi czynnik ryzyka
w powstawaniu anoreksji, jednak jest to zbyt uproszczona interpretacja
tego zaburzenia.Nieprawidowe odchudzanie si pozostaje pewnym nawykiem
jedzeniowym, ktremu nie towarzyszy brak kontroli i stae przesuwanie
granicy wagi w d, anoreksja za jest chorob.Etiologia-przyjmuje si
wieloczynnikowy model tego zespou.W modelu tym uwzgldnia si czynniki
biologiczne, psychologiczne, rodzinne oraz spoeczno-kulturowe.Czynniki
biologiczne dotycz nie poznanych do koca zaburze w niektrych
neurotansmiterach w mzgu.Szczegln rol przypisuje si
serotoninie.Mog take odgrywa rol zaburzenia hormonalne dotyczce osi
podwzgrze-przysadka-jajniki.Do czynnikw psychologicznych zaliczy
mona przede wszystkim zaburzon samoocen, upatrywanie swojej wartoci
w osigniciach szkolnych, bardziej ni w czymkolwiek innym, a zwaszcza
w roli kobiety.Dziewczta chore na anoreksj maj poczucie maej
autonomii i kontroli nad swoim yciem.Zadania okresu dorastania
przerastaj ich siy i moliwoci, nie s bowiem do nich przygotowane,
zwaszcza do roli kobiety.Czynniki rodzinne to przede wszystkim
podstawowe dla anoreksji problemy separacji od systemu rodzinnego.Jeli
przyj, e dobrze funkcjonujc rodzin charakteryzuje rwnowaga sil
dorodkowych i odrodkowych, to w rodzinach pacjentek chorych na
jadowstrt dominuj tendencje dorodkowe i silne zwizanie crek z
rodzin.Bardzo czsto te tendencje s nie tyku wyrazem specyficznej
struktury rodziny, ale silnych przekazw wielopokoleniowych.Separacja od
rodziny, jak niesie ze sob okres dorastania moe by w zwizku z tym
bardzo trudna, szczeglnie jeli towarzyszy jej na poziomie
indywidualnym niepewno dotyczca siebie, zwaszcza w roli kobiecej i
seksualnej.Zanik miesiczki, ktry jest jednym z podstawowych objaww
jadowstrtu, symbolizuje zatrzymanie w procesie separacji i stawania
si kzbiet.Czynniki spoeczne-kulturowe, majce swj udzia w
powstawaniu anoreksji, to przede wszystkim lansowany model sylwetki
kobiecej, sprzeczne kulturowe oczekiwania wobec kobiet, sugerujce
sprawne funkcjonowanie w wielu, z trudem dajcych si pogodzi
rolach.Kryteria diagnostyczne 1.Utrata masy ciaa powyej 15%w stosunku
do masy nalenej dla wieku i wysokoci ciaa.
Nasilony lk przed
przytyciem przybierajcy czasami posta paniki, mimo rzeczywistego
niedoboru masy ciaa.3.Zaburzony sposb, w jaki masa ciaa i jego
ksztaty s przeywane przekonanie, e jaka cz ciaa stale pozostaje
zbyt gruba.4.Brak co najmniej trzech kolejnych krwawie miesicznych
(przy braku innych przyczyn) .Pacjentki odrzucaj potrzeb leczenia,
uwaaj e s zdrowe.W miar postpujcej utraty wagi, ich zdrowiu, a
nawet yciu zaczyna zagraa niebezpieczestwo w zwizku ze
skomplikowanymi zmianami wynikajcymi z wyniszczenia, zaburze w
gospodarce elektrolitowej i hormonalnej.Leczenie: leczeniem z wyboru

jest psychoterapia (terapia rodzinna, psychoterapia indywidualna

behawioralno-poznawcza, psychodynamicznie zorientowana,
psychoanalityczna, terapia grupowa, praca z ciaem) .W przypadku
znacznego spadku wagi i towarzyszcych zaburze konieczna jest poprawa
stanu somatycznego, najczciej w warunkach szpitalnych.
Zaburzenia
zachowania 191.
Zaburzenia zachowania ograniczone do rodowiska
rodzinnego 191.0.Zaburzenia zachowania z nieprawidowym procesem
socjalizacji 191.1.Zaburzenia zachowania z prawidowym procesem
socjalizacji 191 *.Zaburzenia opozycyjne-buntownicze 191 *oraz inne i
nieokrelone zaburzenia zachowania.Jedn z burzliwych drg dochodzenia
do samodzielnoci i dorosoci oraz walki o wasn niezaleno jest ta,
ktr w jzyku psychopatologii nazywa si zaburzeniami zachzwania.Jest
to grupa zaburze, ktre cechuje trway wzorzec buntowniczych i
agresywnych lub aspoecznych zachowa wystpujcych we wszystkich
systemach, w ktrych funkcjonuje nastolatek, a wic w systemie
rodzinnym, grupie rwieniczej i w szkole.Etiologia-uwzgldnia si
czynniki rodowiskowe zwizane wanie z trzema systemami, w ktrych
funkcjonuje nastolatek, a take czynniki organiczne, takie jak
uszkodzenie o, u n.Gwny nacisk kadzie si na emocjonaln i spoeczn
dysfunkcj rodziny.Czsto rodziny pacjentw z zaburzeniami zachowania to
rodziny o niskim statusie spoecznym, rozbite, zdezorganizowane.W
przeciwiestwie do rodzin pacjentek chorych na jadowstrt psychiczny
cechuje je przewaga si odrodkowych.Kryteria diagnostyczne
1.Powtarzajce si i utrwalone wzorce zachzwa Jyszcjalnych, agresywnych
lub buntowniczych.2.Zachzwania te mog doprowadzi do powanych
przekrocze oczekiwa i norm spoecznych dla danego wieku, s wic czym
wicej ni dziecic zoliwoci, modzieowym buntem lub sporadycznym
aktem zachowania odbiegajcym od oczekiwa i wystpujcym
sytuacyjnie.3.Czas trwania co najmniej 6 miesicy lub duej.
Przejawem zaburze zachowania s: agresja fizyczna i inicjowanie
bjek, okruciestwo wobec modszych, sabszych lub zwierzt, niszczenie
wasnej i cudzej wasnoci, kradziee, kamstwa, podpalenia i inne
przestpstwa, przedwczesne i przygodne kontakty seksualne, bez
wyraniejszych zwizkw emocjonalnych, zachowania autodestukcyjne w
postaci prb samobjczych i samo uszkodze, naduywanie lekw i
alkoholu.Objawom tym mog towarzyszy zaburzenia emocjonalne: obniony
nastrj i samoocena, lk Czsto objawy zaburze zachowania s woaniem o
wiksz i bardziej jednoznaczn kontrol lub zainteresowanie ze strony
rodziny.Mog by take zwizane z dysfunkcj systemu rodzinnego,
utrudniajc przejcie do nastpnej fazy cyklu ycia rodziny, jak
np.alkoholizm jednego z czonkw systemu rodzinnego.Ich rodzaj powoduje,
e zarwno pacjent, jak i jego otoczenie spoeczne nie traktuj ich jako
choroby.Pacjenci tratuj do szpitali lub innych orodkw pomocy
najczciej w sytuacjach kryzysowych, takich jak konflikty z rodzicami,
nauczycielami czy wejcie w kolizj z prawem.To przewanie wwczas
inicjuje si szukanie pomocy, na ktr pacjenci godz si
niechtnie.Leczenie: zalene jest od nasilenia objaww zespou oraz
wynikajcych z niego trudnoci w funkcjonowaniu w domu, szkole oraz od
stopnia dysfunkcji systemu rodzinnego.Podstawowe metody lecznicze to
socjo-i psychoterapia, spjny i konsekwentny system wymaga w ramach
spoecznoci leczniczej w oddziale psychiatrycznym lub innej instytucji
terapeutycznej, psychoterapia grupowa, praca z rodzin, zalena od
stopnia i rodzaju dysfunkcji systemu rodzinnego oraz roli objaww dla
systemu rodzinnego: przy mniejszym stopniu dysfunkcji rodziny
poradnictwo rodzinne, przy wikszym-terapia rodziny.Wany jest take
kontakt i wsppraca ze szko.
Depresja modziecza-nie wystpuje
jako osobna podgrupa w IT-10 Etiologia-depresja modziecza zwizana

jest nierozerwalnie z trudnociami okresu adolescencji i zadaniami

rozwojowymi tej fazy.Szczeglne znaczenie ma konfrontacja swoich
moliwoci z oczekiwaniami samego dorastajcego, jego rodziny i
najbliszego otoczenia oraz niepewno, czy sprawdzi si on w roli osoby
dorosej we wszystkich jej aspektach.Zwizki depresji modzieczej z
chzrobamiafektywnymi nie s do koca jasne.Niektrzy badacze sugeruj
jednak konieczno istnienia pewnej predyspozycji do depresji zwizanej
z czynnikami biologicznymi.Epidemiologia-rozpowszechnienie depresji
wrd modziey nie jest dokadnie znane.Szacuje si, e 10-159
modziey cierpi na to zaburzenie.Porednio o jej rozpowszechnieniu
wiadczy rosnca liczba samobjstw modziey.Objawy depresji
modzieczej maj wiele wsplnego z objawami depresji u dorosych, cho
czsto obraz kliniczny maskuj wybuchy zoci, znudzenie i zmczenie,
zachowania buntownicze, takie jak ucieczki z domu, wagary, zachowania
aurodestrukcyjne i antyspoeczne.Zwykle objawom depresji towarzysz
trudnoci szkolne, zrywanie kontaktw z rwienikami, pogorszenie si
relacji z najbliszymi, zamknicie si w szbie. Wyrnia si kilka
postaci depresji wedug J.Bomby: Depresj, czyst"wyraajc si
obnionym nastrojem i napdem, lkiem, zwaszcza przed
przyszoci.Depresj, rezygnacyjn", w ktrej obok podstawowych objaww
depresji wystpuj trudnoci w nauce, poczucie bezsensu ycia, tendencje
i prby samobjcze.Depresj, z niepokojem", w ktrej obrazie dominuje
niepokj, dysforia i autodesuukcyjne zachowania.Depresj,
hipochondryczn", w ktrej dominuje niepokj o wasne zdrowie i
somatyczne objawy lku.Narastajce objawy depresji u dorastajcego
wymagaj szczeglnej uwagi, zwaszcza dlatego, e doprowadzi mog do
prby samobjczej lub samobjstwa.Leczenie: najwiksz rol odgrywa
psychoterapia (terapia rodzinna, indywidualna) , znacznie mniejsze
znaczenie maj leki antydepresyjne.Przedstawilimy w duym skrcie
zaburzenia psychiczne swoiste dla okresu dorastania, tzn.nierozerwalnie
zwizane z zadaniami, jakie przed dorastajcym i caym systemem
rodzinnym stawia ta wanie faza cyklu ycia rodziny.Nlieoznacza to
oczywicie, e w przpadku innych zaburze, takich jak np.schizofrenia w
okresie dorastania, wszystko to, co powiedzielimy poprzednio o
zadaniach adolescencji traci swoj warto.Okres dorastania i jego
specyficzne problemy wywieraj istotny wpyw na wszystkie zaburzenia
psychiczne, ktre si w tym czasie pojawiaj.Jednak i inne czynniki, a
zwaszcza predyspzzycja biologiczna odgrywaj znaczc rol w przypadku
zaburze niespecyficznych dla tej fazy cyklu ycia, takich jak
schizofrenia, choroby afektywne i inne.Niemniej jednak w leczeniu
wszystkich zaburze psychicznych okresu dorastania uwzgldni naley
prac terapeutyczn ze wszystkimi systemami, w ktrych funkcjonuje
dorastajcy, a zwaszcza z jego systemem rodzinnym.Tylko takie podejcie
ma szanse (cho niestety nie zawsze) zapobiec temu, aby dorastajca
dziewczyna lub chopak wkroczyli w doroso obarczeni ciarem zaburze
psychicznych, ktre mog sta si chronicznymi. Upoledzenie
umysoweUpoledzenie umysowe F 70-F79 Wedug definicji WHO upoledzenie
umysowe charakteryzuje si pocztkiem w okresie rozwojowym,
funkcjonowaniem intelektualnym istotnie poniej przecitnej, towarzyszy
mu obnienie zdolnoci przystosowania spoecznego.Podziau upoledzenia
umysowego dokonano na podstawie liczby odchyle standardowych od
redniej w pomiarze sprawnoci intelektualnej (iloraz inteligencji 100 w
Skali Wechslera) .
Stopnie upoledzenia:Upoledzenie umysowe
lekkie F7O - iloraz inteligencji 69-50.Upoledzenie umysowe umiarkowane
F71 - iloraz inteligencji 49-35.Upoledzenie umysowe znaczne F72 iloraz inteligencji 34-20.Upoledzenie umysowe gbokie F73 - iloraz
inteligencji < 20.
Diagnoza upoledzenia powinna uwzgldnia

wszelkie dostpne informacje, a wyniki testw inteligencji, wyraajce

si ilorazem inteligencji (li) , naley traktowa jako jeden z jej
elementw.Wspczenie pojawia si tendencja do wyrniania tylko dwu
grup upoledzenia: lejszego (okuo 8 O 9 przypadkw) oraz gbszego,
obejmujcego upoledzenie umiarkowane, znaczne i gbokie (ok,
20%przypadkw) .W drugiej grupie znacznie czciej udaje si
zidentyfikowa czynniki przyczynowe, najczciej w pustaci jednego
czynnika, stwierdza si objawy uszkodzenia o u n.oraz rozkad spoeczny
u charakterze losowym.Upoledzeniu umysowemu mog towarzyszy rne
zaburzenia fizyczne, a zapadalno na zaburzenia psychiczne jest 3-4
razy wiksza ni w normalnej populacji.Etiologia-czynniki powodujce
upoledzenie przedstawia si najczciej w zalenoci od okresu rozwoju
organizmu.Wald wymienia nastpujce czynniki: Dziaajce przed
poczciem, tj.genetyczne (monogeniczne, strukturalne, metaboliczne,
wieloczynnikowe i strukturalne) .Dziaajce w czasie ycia podowego
(zakaenia bakteryjne, wiruso
pasoytnicze, wady ywienia, czynniki chemiczne, fizyczne i
immunologiczne, zaburzenia oyska i niedotlenienie wewnuzmaciczne)
.Zwizane z porodem (zamartwica, uraz porodowy, wczeniactwo)
.Dziaajce po urodzeniu si dziecka (zakaenia, urazy, czynniki
chemiczne izolacja zmysowa i kulturowa) .Epidemiologiarozpowszechnienie upoledzenia wynosi 3%dla populacji noworodkw i okoo
1%dla populacji oglnej.Upoledzenie umysowe lekkie-rozumienie i
posugiwanie si jzykiem jest w rnym stopniu opnione, dominuj
trudnoci w abstrakcyjnym myleniu.Osoby z tej grupy s zdolne do w
miar niezalenego funkcjonowania, zwaszcza w zakresie samoobsugi,
czynnoci domowych.W wikszoci mog pracowa (praca nie wymagajca
kwalifikacji lub wymagajca niewielkich, raczej o charakterze fizycznym
ni umysowym) .Najwiksze trudnoci dotycz nauki szkolnej, lekko
upoledzone osoby mog jednak ukoczy szko podstawow, cho cz
musi uczszcza do szkzly specjalnej.Potrafi zwaszcza w bezpiecznym i
wspierajcym otoczeniu, poradzi sobie z wymaganiami maestwa i
wychowywania dzieci.Funkcjonowanie osb z tej grupy upoledzenia w duym
stopniu zalene jest od ich ilorazu inteligencji, osoby z ilorazem
inteligencji wyszym zbliaj si w swoim funkcjonowaniu i problemach do
ludzi o prawidowej inteligencji, za osoby o najniszym ilorazie
inteligencji do osb umiarkowanie upoledzonych.Etiologia organiczna
wykrywana jest rzadko, w niewielu przypadkach.Upoledzenie umysowe
umiarkowane-osoby te charakteryzuje ograniczone rozumienie i
posugiwanie si mow, czasami jest to zdolno do prostej konwersacji,
w innych przypadkach tylko do komunikowania podstawowych potrzeb.Take
zdolno do samoobsugi i umiejtnoci sprawnego poruszania si jest
ograniczona, w zwizku z czym cz osb wymaga opieki przez cale
ycie.W dorosym yciu ludzie umiarkowanie upoledzeni rzadko s
cakowicie niezaleni, ale w odpowiednich, ustrukturalizowanych
warunkach s zdolni do. prostej pracy.Etiologia organiczna jest
wykrywana w wikszoci przypadkw, ale nie we wszystkich.Upoledzenie
umysowe znaczne-osoby z tej grupy charakteryzuje wiksza ni w
poprzedniej grupie trudno w posugiwaniu si i rozumieniu mowy.Take
sprawno ruchowa jest mniejsza.W wikszym stopniu w tej grupie
wystpuj rnego typu deficyty wskazujce na uszkodzenia o u n., oraz
inne wady fizyczne.Zdolno do niezalenoci i pracy jest take bardziej
ograniczona.Upoledzenie gbokie-zdolno do rozumienia i posugiwania
si mow jest znacznie ograniczona lub adna.Samodzielne poruszanie si
jest take powanie ograniczone, czsto istnieje niezdolno do kontroli
zwieraczy.Upoledzeniu towarzysz znaczne i cikie wady neurologiczne i

fizyczne, takie jak padaczka, upoledzenie wzroku lub suchu, a take

caociowe zaburzenia rozwoju, takie jak atypowy autyzm.Osoby z tej
grupy wymagaj opieki przez cae ycie, czsto instytucjonalnej.Na
zakoczenie chciaabym wspomnie o subiektywnych wymiarach upoledzenia
wymienianych przez M.Kocielsk.Autorka rozpatruje upoledzenie umysowe
w kategoriach uzalenienia, udaremnienia i cierpienia.Zajmuje si take
reakcj rodzin na upoledzenie wymieniajc takie uczucia, jak lk,
aoba, wrogo i mio.Leczenie jako takie nie odgrywa zasadniczej
roli poza niektrymi postaciami upoledzenia zwizanego z czynnikami
metabolicznymi (fenyloketonuria itp) .Bardzo wane jest zapobieganie
przez: poradnictwo genetyczne, diagnostyk prenataln, waciw opiek
poonicz i pediatryczn, oddziaywania rodowiskowe oraz waciw
stymulacj.Podstawow rol odgrywaj reedukacja i rehabilitacja w
postaci wielostronnych, kompleksowych oddziaywa na wszelkie sfery
funkcjonowania dziecka lub dorosego upoledzonego, ktre maj szanse
umoliwi przystosowanie do ycia w spoeczestwie.Niezwykle wana jest
te szeroka oferta pomocy rodzinie, zwaszcza w zakresie strategii
radzenia sobie z upoledzeniem jednego z jej czonkw, zrozumienia ich
potrzeb spoecznych oraz zapewnienia wsparcia. 23.Starzenie si i
zaburzenia psychiczne wieku podeszego (problemy psychogeriatrii).Adam
Bilikiewicz.
Wstp.
Termin, psychogeriama", propagowany przez
brytyjskiego psychiatr Fina, oznacza dzia psychiatrii, ktry traktuje
o wszelkich zaburzeniach i nieprawidowociach psychicznych w wieku
podeszym, tj.po 65, r.Wydaje si on zrczniejszy od terminu,
gerontopsychiama", uywanego przez niektrych
psychiatrw.Psychogeriatria jest, moim zdaniem, dziedzin obejmujc
szeroki zakres problemw, wychodzcych poza spotykan w wieku podeszym
psychopatologi, w znaczeniu zespow otpiennych, zaburze
charakterologicznych, psychoz, depresji i nerwic.Chocia w aciskiej
sentencji senecmw ipsa morbus (staro jest sama chorob) jest wiele
przesady, wiek podeszy ma swoj zarwno psychospoeczn, jak i
biomedyczn specyfik.Dzia nauki zajmujcy si procesami starzenia si
od poziomu molekularnego po poziom subkomrkowy, komrkowy, tkankowy i
narzdowy nosi nazw gerontologii.Dzia medycyny obejmujcy problematyk
chorb wieku podeszego to geriatria.Trzeba jednak doda, e midzy
gerontologi, geriatri i psychogeriaui nie mona przeprowadza ostrych
granic.Przedstawiciele tych dziedzin d do bliskiej
interdyscyplinarnej wsppracy zarwno na poziomie naukowo-badawczym,
jak i praktyczna-klinicznym.Zgodnie z holistycznym podejciem do
czowieka w zdrowiu i chorobie pacjenta geriatrycznego nie mona ocenia
w oderwaniu od rodowiska rodzinnego czy grupy spoecznej, w ktrej
przyszo mu spdza ostatnie lata ycia.Dotyczy to w szczeglnym stopniu
osb samotnych, tj.skazanych na wasne towarzystwo i na ewentualne
yczliwe zainteresowanie ssiadw lub przyjaci.Niestety z t
yczliwoci bywa rnie.Oglna nietolerancja, jak mona zaobserwowa w
naszym kraju, powoduje, e stosunek spoeczestwa do ludzi starszych nie
jest zbyt przychylny.Trawestujc znane powiedzenie, odnoszce si w
zasadzie do zwierzt, mona stwierdzi, i, miar kultury danego
spoeczestwa jest jego stosunek do ludzi starych i niesprawnych"Troch
lepiej, ale te daleko od ideau, wyglda ta sprawa w krajach wysoko
rozwinitych.Trzeba pamita, e funkcjonuje ram inny ni u nas model
rodziny.Nie spotyka si tak czsto jak u nas rodzin wielopokoleniowych,
gdy dzieci szybko usamodzielniaj si.Std ludzie starzy maj w tych
krajach zapewnione materialne warunki swojej egzystencji, ale ich
potrzeby emocjonalne i spoeczne nie zawsze bywaj zaspokajane.Przyczyn
tego stanu rzeczy naley szuka w postawach spoeczestw konsumpcyjnych,
nastawionych gwnie na pomnaanie dbr materialnych.Znalazo to wyraz w

znanych sowach Jana Pawa U, bdcych wrcz hamletowskim dylematem

moralnym naszych czasw: , wicej mie, czy wicej by?
Oglna
charakterystyka. Stwierdzenie, e postp medycyny i pomocy spoecznej
przyczynia si w skali globalnej do powolnego, ale staego wyduania
si ycia ludzkiego jest truizmem.Dane statystyczne.Wyduanie si ycia
ludzkiego, zwaszcza w krajach rozwinitych, jest faktem
bezspornym.Oblicza si, e rednio wiek w biecym stuleciu przeduy
si o okoo 20 lat, chocia w Stanach Zjednoczonych nawet o 30
lat.Wymown miar tego zjawiska jest informacja, e liczba osb na
wiecie, ktre przekroczyy 100, r, , wynosi ponad 30000.W
spoeczestwach caego wiata zmienia si te proporcja poszczeglnych
grup wieku.W 1990 roku wrd 4, 4 miliarda ludzi, Lr%osb przekroczyo
60, l" przewiduje si, e do roku 2010 odsetek ten zwikszy si o 5 P%,
podczas gdy wielko populacji na naszym globie wzronie o 389 (cytuj
za Tarnowskim i Puyskim, l 995) .W Polsce jest obecnie 4 mln osb,
ktre przekroczyy 65, r.Wedug przyblionych ustale liczba ta
wzronie w roku 2000 do 6 min.Nastpi te odwrcenie proporcji osb
pracujcych i niepracujcych.Starzenie si spoeczestw stawia przed
organizatorami suby zdrowia okrelone problemy.U okoo bO%ludzi w
wieku podeszym Oj, powyej 60, l) wystpuje przynajmniej jedna
choroba, najczciej jednak pojawia si kilka schorze rwnoczenie.Do
najczstszych nale choroby ukadu krenia, nadcinienie ttnicze,
choroby zwyrodnienia koci i staww, osteoporoza, schorzenia
okulistyczne (zama i jaskra) , a take choroby nowotworowe.Z punktu
widzenia psychiatrycznego wystpuj krtkotrwae i przewleke reakcje
adaptacyjne, przebieg za wczeniej wystpujcych zaburze psychicznych
staje si przewleky, pojawiaj si nie wystpujce wczeniej
zaburzenia, jak np.zespoy npienne.Wzrasta te czsto zaburze
psychicznych egzogennych (somatcgennych i psychogennych) .Jeeli
uwzgldni si, e liczba osb wymagajcych pomocy z zewntrz bdzie si
stale zwikszaa, to organizatorzy opieki zdrowotnej i rnych form
pomocy spoecznej musz by na to odpowiednio przygotowani.Niestety
trudna sytuacja ekonomiczna kraju, mimo staej poprawy, sprawia, e
rozwj sieci zinstytucjonalizowanych form leczenia chorych w wieku
podeszym zarwno ze schorzeniami somatycznymi, jak i psychiatrycznymi
postpuje nieadekwatnie dc rzeczywistych potrzeb.W poowie lat
dziewidziesitych redni czas pobytu w oddziaach psychogeriatrycznych
trwa okoo roku.Tumaczy si to brakiem form porednich (oddziay
dziennego pobytu, system wsparcia spoecznego czy opieki rodowiskowej)
i niedostateczn liczb wyszkolonego personelu.Trzeba doda, e
nieliczni psychiatrzy wykazuj zainteresowanie prac w psychogeriauii.W
grupie chorych przebywajcych ponad rok w szpitalach psychiatrycznych
blisko poow stanowi pacjenci z rozpoznaniem psychoz organicznych
starczych i przedstarczychoraz ponad 3 O'%pacjenci z przewlekymi
organicznymi stanami psychotycznymi.Dramatyczna sytuacja panuje w domach
pomocy spoecznej, ktrych liczba wprawdzie ronie (powstaj mae
prywatne lub spoeczne domy pomocy) , ale czna ilo w nich miejsc
jest zbyt maa w stosunku do rosncych potrzeb.Lista osb oczekujcych
na miejsce z roku na rok wydua si.Ten stan rzeczy sprawia, e tylko
nieliczni chorzy w wieku podeszym korzystaj z jakiejkolwiek formy
opieki instytucjonalnej.Osoby zakwulifikzwane. do domu pomocy
spoecznej przebywaj miesicami w domu, a rodziny nie s w stanie
zapewni im opieki.Podejmuj naciski na szpitale, aby,
przetrzyma"pacjenta do czasu uzyskania miejsca w domu pomocy
spoecznej.Nie oznacza w jednak, e w innych, zwaszcza zamonych
krajach, zrganizacja opieki nad ludmi starymi jest doskonaa.Z
przeprowadzonych przed kilku aty w Wielkiej Brytanii bada wynika, e

80%chorych z otpieniem byo pielgnowanych w domu (czsto zaniedbanych)

.Nie mona jednak zapomina, e w takich krajach, jak Anglia lub Szkocja
jest bardzo dobrze zorganizowana sie poradni, instytucji pomocy
socjalnej, rnych sub specjalnych, oddziaw psychogeriatrycznych, a
co najwaniejsze dziaaj tam od wielu lat lekarze rodzinni (family
doctrs) , ktrych liczba w Polsce wzrasta, ale ich usadzenie w krajowym
systemie opieki zdrowotnej przebiega z duymi oporami.Tak czy inaczej,
przed polsk sub zdrowia i opiek spoeczn pitrz si zadania,
ktre zdaj si przerasta i skal zjawiska, i nasze moliwoci
ekonomiczne.Czy naley jednak z zaoonymi rkami czeka na popraw
warunkw?Stanowczo nie.Przede wszystkim od zaraz trzeba wdroy program
wychowawczy.Powinien on by czci promocji ochrony zdrowia
psychicznego zapisanej w ustawie psychiatrycznej.Przy okazji naley
wyrazi al, e w ramach telewizyjnych programw dla dzieci i modziey
zlikwidowano wzruszajc akcj, niewidzialna rka".Uczya ona dzieci i
modzie nie pomoc ludziom starym, samotnym, bezradnym i
niesamodzielnym.Trzeba propagowa takie postawy w
spoeczestwie.Pokazywa godne naladowania wzorce, wyraa dezaprobat
dla postaw dyskryminujcych ludzi starych.Wyrazem tych postaw jest
nierzadkie zjawisko pozbywania si ludzi starych i schorowanych.Jest ono
wyrazem niepokojcego pogbiania si zjawiska zobojtnienia uczuciowego
i rozlunienia lub wrcz zaniku wizi rodzinnej.Los ludzi starych,
ktrzy nie maj rodzin, wcale nie jest lepszy.Czasem ich pooenie jest
tragiczne.Jak susznie pisze brytyjski psychugeriatra 8.Pitt (1986)
"...gdy mczyzna 3 O-letni porzuca prac, przestaje wspy z on,
nie wychodzi z domu przez kilka tygodni, trudno nie spzstrzec, e dzieje
si z nim co zego...Zachowanie czowieka 7 O-letniego moe w ogle nie
by zauwaone, a jeli nawet bywa, to zostanie skwitowane wzruszeniem
ramion i uwag-staro nie rado".Ludzie starzy milcz i cierpi w
samotnoci.Niekiedy nie s w stanie tego znie.Std popeniaj
samobjstw. Starzenie si.
Od strony fizjologicznej starzenie si
jest postpujcym procesem zmniejszania sprawnoci psychofizycznejzaruwno czowieka, jak i zwierzcia.Jest ono nastpstwem zuywania si
tkanek narzdw w organizmach ywych, chocia istnieje te pojcie,
zmczenia metali".Zgodnie z paradygmatem holistycznym, starzenie si
jest wypadkow wielu czynnikw.Z jednej strony biologicznych, przez co
rozumie si zarwno rol czynnikw genetycznych (molekularnych) , jak
25-Psychiatria.i caoksztat procesw fizjologicznych odbywajcych si w
organizmach ywych, z drugiej za strony wpyw czynnikw
psychologicznych i rodowiskowych.Powszechne jest spostrzeenie, e
istniej rodziny dugowieczne, ktrych czonkowie zachowuj sprawno
fizyczn i psychiczn lu pnych lat ycia.Podejmowano wiele prb
wyjanienia dugowiecznoci.Niewtpliwie istotne s czynniki wrodzone,
zwizane z gatunkiem i pci.So, w, papuga i czowiek yj okoo 70
lat i wicej, pies najwyej 15-20 lat, chomik tylko 2 lata, a jtka
zaledwie dob (jedncdniwka) .Nieomal u wszystkich gatunkw osobniki
eskie yj duej ni mskie.Kobiety yj przecitnie 5 lat duej ni
mczyni, a poniewa s zwykle modsze od mw w chwili zawarcia
maestwa, jest wic wicej wdw ni wdowcw.Wracajc do teorii
wyjaniajcych dugo ycia czowieka, to s one oparte przede
wszystkim na wynikach bada dowiadczalnych na zwierztach, prowadzonych
przez biologw i gerontologw zajmujcych si procesami starzenia
si.Wiadomo np., e wikszo komrek ywego organizmu obumiera w cigu
ycia i musi si stale odtwarza tak, aby ich liczba nie ulega
zmianie.Teoria starzenia si.Z punktu widzenia wymogw naukowych teoria
starzenia powinna wyjania takie zmiany w przebiegu starzenia, ktre:
1.Upoledzaj funkcjonowanie organizmu 2.S stopniowo postpujce: 3.S

niezalene od czynnikw zewntrznych 4.Dotycz wszystkich osobnikw

(Strehler wedug Friedmana, l 993) .Istniejce teorie starzenia si
mona zaliczy do dwch grup: 1.Teorie uznajce starzenie si za proces
zaprzgramowany (genetyczniek 2.Teorie uznajce starzenie si za wynik
nagromadzenia si przypadkowych uszkodze.Starzenie si jako proces
zaprogramowany genetycznie.Naley tutaj udroni sam proces starzenia od
dugoci ycia.Maksymalna dugo ycia, o czym bya mowa powyej, u
osobnikw danego gatunku jest zaprogramowana genetycznie.wiadczy o tym
nie tylko rodzinne wystpowanie dugowiecznoci, ale rwnie fakt, e
rnica w dugowiecznoci jest dwukrotnie wiksza pomidzy blinitami
dwujajcwymi ni jednojajowymi.W procesie starzenis rola czynnika
genetycznego nie jest jasna.Argumentem przemawiajcym za genetycznym
uwarunkowaniem starzenia si mog by genetycznie uwarunkowane choroby,
w ktrych grujcym klinicznie obrazem jest, przyspieszone starzenie".Do
cherub takich nale: zesp Wernera, zespl cckayne a oraz progeria.W
zespoach tych stwierdza si jednak tylko niektre objawy kliniczne
starzenia (siwienie, zama, starcze zmiany skrne, zwiotczenie mini,
osteoporozu, hipogonadyzm, miadyca naczy) , natomiast badania
sekcyjne nie potwierdziy typowych zmian starczych mzgu.Na podstawie
szacunkowej oceny liczby mutacji, ktre mog prowadzi do objaww,
przedwczesnego starzenia"ocenia si, e okoo 7%znanych azi genowych,
co odpowiada liczbie kilku tysicy pojedynczych genw, moe by
odpowiedzialnych za proces starzenia.Teoria, katastrofalnego
bdu".Istnieje hipoteza (Leu Szilard, l 959) , e starzenie jest
wynikiem syntezy nieprawidowych biaek.Owe biaka miayby. zakca
normalne funkcjonowanie komrek, a w dalszej konsekwencji caego
organizmu.Kilka lat pniej Orgel (1963) rozszerzy t koncepcj
przedstawiajc teori starzenia si jako ptl sprzenia zwrotnego z
syntez, bdnych biaek", w tym rwnie biaek biorcych udzia w
dalszej syntezie biaek, co ma z kolei powodowa zwikszon liczb
bdw w ekspresji genw.Ten proces ma dalej prowadzi do dramatycznego
przyspieszenia liczby popenianych bldw w syntezie biaek w miar
starzenia.Naley pamita, e bdy w syntezie biaek nalecych du
ukadu, ktrego celem jest utrzymywanie liczby mutacji na niskim
poziomie, maj kluczowe znaczenie dla procesu starzenia.Nieprawidowe
funkcjonowanie systemu naprawczego DNA mogoby prowadzi do
dramatycznego wzrostu liczby mutacji i w konsekwencji do nagromadzenia,
bdnych"biaek.Opisany model starzenia, bdcy rozwiniciem feerii,
katastrofalnego bdu", a odnoszcy si do zaburze zdolnzci
naprawczych DNA, jest do przekonujcy.Na rzecz tej hipotezy przemawia
fakt wyranej korelacji pomidzy zdolnociami naprawczymi DNIA a
dugoci ycia u rnych gatunkw.Przedstawione w wielkim skrcie
koncepcje mwi u tzw.zaprogramowanym starzeniu.Wynika z tego, e owo
zaprogramowane starzenie determinuje maksymaln dugo ycia dla
poszczeglnych gatunkw.Na to nakadaj si dodatkowe czynniki, bdce
skutkiem akumulacji rnych uszkodze.Jednym z czynnikw, ktremu
przypisuje si dominujc rol w starzeniu, s wolne rodniki.Teoria
wolnych rodnikw starzenia.Wolne rodniki s zwizkami, ktre maj,
niesparowany"elektron.Cechuje je dua reaktywno.Wolny rodnik
hydroksylowy (OM) jest BP'razy bardziej reaktywny ni jon hydroksylowy
(OM) .Wolne rodniki powstaj we wszystkich komurkach w wyniku reakcji
cksyduredukcyjnychi s nastpnie inaktywowane przez tzw.,
wymiatacze"wolnych rodnikw, do ktrych naley m in.witamina E i
zredukowany glutation.Jeeli dojdzie do zaburzenia rwnowugi pomidzy
powstawaniem a inaktywacj wolnych rodnikw, ich nadmiar moe powodowa
uszkodzenie struktur komrkowych, co z kolei prowadzi do mierci
komrki.Przed 40 aty wysunito hipotez (Barman) , e starzenie jest

wynikiem postpujcego uszkodzenia komrek w wyniku dziaania wolnych

rodnikw.Dalsze badania nagromadziy jednak argumenty przemawiajce
przeciwko prostej korelacji pomidzy aktywnoci, wymiataczy"wolnych
rodnikw a dugoci ycia.Nie uzyskano np.istotnego wyduenia ycia
przez diet bogat w witamin 1.Dokonano wobec tego pewnej modyfikacji
wolnorcdnikowejteorii starzenia.Polega ona na tym, e wolne rodniki i
womorudnikowereakcje s zwizane z etiologi niektrych przewlekych
chorb, a te z kolei s przyczyn przedwczesnego umierania.Wolne rodniki
nie powodowayby zatem starzenia zer we, a jedynie choroby, ktre
prowadz do gorszego funkcjonowania i w konsekwencji do szybszego ni
wynikaoby z genetycznego zaprogramowania, UTlTUH 3.Obok wymienionych
teorii, stosunkowo modnej dzisiaj koncepcji, zaprogramowanej mierci
komrki" (apoptoza) , due znaczenie przypisuje si rwnie ukadowi
odpornociowemu.Sprawno ukadu immunologicznego zmniejsza si z
wiekiem.W zwizku z tym zmniejsza si nie tylko odporno na cheruby
zakane, a nawet banalne infekcje (zwyke przezibienie moe w podeszym
wieku stanowi miertelne zagroenie) , zaburzona moe re by zdolno
organizmu do rozpoznawania samego siebie.Chodzi o grup chorb
autcimmunologicznych, np.reumatoidalne zapalenie staww i tucze
ukadowy.
Z wiekiem sabn zdolnoci przystosowawcze (adaptacyjne)
.Ludzie starsi coraz gorzej znosz codzienne kopoty, maj narastajce
trudnoci z radzeniem sobie z prostymi codziennymi uciliwociami
ycia, dokonanie zakupw i zaatwienie drobnej prostej sprawy urasta do
rozmiarw gigantycznej przeszkody.Trzeba te mie na uwadze coraz
bardziej chwiejn homeostaz.Typowe dla osb w wieku podeszym zamanie
szyjki koci udowej, a nawet zwichnicia staww, mog by pocztkiem
koca, zwaszcza gdy pacjent wymaga unieruchomienia, co zawsze zwiksza
ryzyko zakaenia i gronego w tym wieku zapalenia puc.Istnieje znane
powiedzenie, i starych drzew si nie przesadza.Starzy ludzie le znosz
zmian miejsca pobytu.O ile we wasnym mieszkaniu, w otoczeniu znanych
sprztw, maj poczucie bezpieczestwa, o tyle w nowym miejscu czuj si
zagubieni, wytrceni z rwnowagi, odczuwaj lk i
przygnbienie.Umieszczenie pacjenta w szpitalu lub domu pomocy
spoecznej moe wywoa zmiany zachowania, niekoniecznie o charakterze
psychotycznym, ktre poprzednio nie wystpoway.Starzenie si powoduje
znane objawy somatyczne.Skra staje si sucha, cienka i pomarszczona,
wosy siwiej i przerzedzaj si.Koci ulegaj zdwapnieniu (osteoporoza)
, staj si przez to amliwe i znieksztacaj si.Charakterystyczne
zmiany zachodz w krgach, co doprowadza du skrzywienia krgosupa i
pochylonej postawy ciaa.Minie sabn i zanikaj.Stawy ulegaj
usztywnieniu.Chd staje si spowalniay, kady wysiek fizyczny napotyka
due trudnoci.Rysy twarzy zmieniaj si, mimika uboeje.Wraliwo
zmysw zmienia si ju po 40, cz.Such sabnie, zwaszcza zdolno
selektywnego odbioru pojedynczych tonw, pojawia si dalekowzroczno
wymagajca korekcji, u wielu osb pogarsza si wch, co ma te wpyw na
smak.Ludzie starzy maj nagminne kopoty stomatologiczne.Wyrostki zbodo
(owe zanikaj, zby staj si chwiejne i wypadaj.Powoduje to czste
dolegliwoci ze strony przewodu pokarmowego, gdy pokarmy s
niedostatecznie przeute.W podeszym wieku istnieje skonno do zapar
stolca.U mczyzn, wskutek powikszania si gruczou krokowego,
wystpuj coraz wiksze trudnoci w oddawaniu moczu.U kobiet czciej
ni u mczyzn zdarza si nieuzymanie moczu.Wiek podeszy wie si z
mnstwem chorb somatycznych, o czym bya ju TOW d.Powysze objawy
somatyczne, doczajce si choroby somatyczne i wreszcie objawy
starzenia si mzgu staj si przyczyn zmian w stanie
psychicznym.Niewtpliwie na zmiany te wpywa rwnie sytuacja
psychospoeczna ludzi starzejcych si.Jest zjawiskiem znanym, e ludzie

aktywni, o szerokich zainteresowaniach, pracujcy stale umysowo,

gimnastykujcy pami, a przy tym pogodni i nie uciekajcy od kontaktw
spoecznych, zachowuj duej wysok sprawno intelektualn ni ludzie
nie posiadajcy hobby, samotnicy, nie umiejcy sobie wypeni czasu
poytecznymi zajciami.Ustanowienie tzw.wieku prekluzyjnego w sposb
sztywny na podstawie wieku metrykalnego nie zawsze jest dziaaniem
susznym i sprawiedliwym, poniewa ludzie starzej si
niejednakowo.Histeria zna wielu wybitnych politykw, pisarzy czy
artystw, ktrzy do bardzo pnego wieku byli czynni, nowatorscy i
twrczy.Wszelkie ustawodawcze granice emerytalne pomijaj te
indywidualne rnice midzy ludmi.O ile przejcie na emerytur jest dla
jednych wybawieniem.
i szczliw okazj nie tyle do wypoczynku, co
lu zajcia si realizacj ciekawszych i przedtem odkadanych pragnie i
planw, o tyle dla innych moe by cikim ciosem skracajcym nawet
ycie.Trzeba jednak rwnie uwzgldni, drug stron medalu".Mona
spotka osoby, ktre w wyniku obnienia wasnej oceny, nie dostrzegaj
zachodzcych u siebie zmian charakterologicznych i intelektualnych, i
trzymaj si kurczowo stanowisk blokujc miejsce ludziom modszym,
sprawniejszym i dynamicznym.Bardzo istotne s stymulujce warunki
rodowiska dla utrzymania dobrej kondycji psychofizycznej ludzi w
podeszym wieku.Z bardzo wartociowych bada Skowskiego (1988) wynika,
e u ludzi w wieku podeszym wystpuj mechanizmy umoliwiajce
adaptacj do warunkw stymulujcych rodowiska.Autor ten wykaza, e
bardzo stymulujce rodowisko rodzinne rozwija podane z punktu
widzenia zdrowia psychicznego-cechy temperamentu i osobowoci w badanej
grupie.Mimo istnienia indywidualnych rnic w podeszym wieku wystpuj
znamienne czsto cechy, okrelane jako psychika starcza.Zalicza si lu
niej zawenie lub zuboenie zainteresowa, skostnienie pogldw, obaw
przed wszelkimi zmianami i nowociami (neofobia starcza) , upoledzenie
kojarzenia i bystroci spostrzee, osabienie wraliwoci uczuciowej,
atwe wzruszanie si, poczucie wasnej nieomylnoci, czyli tzw.mdro
starcza, lekcewacy stosunek dn pomysw i poglduw modszego pokolenia
(, za naszych czasw byo inaczej') , oszczdno posunit do skpstwa
i zbierania przedmiotw zuytych lub przedstawiajcych znikom wartowedug zasady, to si moe kiedy przyda".'Z codziennych spostrzee
wynika te, e niemie cechy i waciwoci charakterologiczne, ktre
czowiek przejawia w cigu ycia, na staro wyranie si
zaostrzaj.Jeeli chodzi c sprawno funkcji poznawczych, zwaszcza
pami, zdania s podzielone.Pomijajc zaburzenia pamici w ramach
otpienia starczego, co nie mieci si w omawianych tutaj objawach
fizjologicznych starzenia si, ludzie starzy wracaj chtnie
wspomnieniami do wydarze z przeszoci.Czy ywsza pami dawnych
wspomnie wiadczy o gorszej pamici zdarze aktualnych?Fiu susznie
zauway (l 9 b 6) , "...i przeszo ttni yciem w porwnaniu z
teraniejszoci, kiedy tu egzystencja pena jest ogranicze, a
przyszo krtka".Istniej natomiast wyrane rnice midzy zwykym
obnieniem sprawnoci pamici w podeszym wieku a zaburzeniami w
otpieniu.Tu pierwsze okrela si jako, agodne zapominanie wieku
podeszego".Mona je re nazwa wybirczym.Sprawy wane, odnoszce si
do codziennej egzystencji, przestrzegania rnych terminw patnoci,
orientacja w biecych sprawach nie ulegaj bowiem
zakceniom.Starzejcym si ludziom obojtne s natomiast wydarzenia
polityczne, zmiany personalne na szczytach wadzy itd.Cech osobowoci,
ktra wysuwa si na pierwszy plan jest introwersja.Jeeli nie powoduj
jej dolegliwoci fizyczne, ktre zerodkowuj uwag na funkcjonowaniu
(czsto niesprawnym) organizmu, to moe j sprawia irytujce zachowanie
si toczenia i postpujce poczucie izolacji spoecznej.W tych

okolicznociach wiat przey wewntrznych staje si bardziej zajmujcy

od tego, cu dzieje si obok. Zaburzenia psychiczne u osb w wieku
podeszym. Klasyfikacja zaburze psychicznych i zaburze zachowania w
MidzynarodowjStatystycznej Klasyfikacji Chorb i Problemw Zdrowotnych
(ICD-10, WHO) nie wyodrbnia grupy zaburze pojawiajcych si w wieku
podeszym, w czym dostrzegam pewn niekonsekwencj, skoro uwzgldnia
zaburzenia rozpoczynajce si zwykle w dziecistwie i w wieku
modzieczym.W tej sytuacji w niniejszym rozdziale omawiam zwile i
zbiorczo zaburzenia psychiczne typowe dla wieku podeszego, a szczegy
czytelnik znajdzie w innych rozdziaach.Nie bd tutaj wymienia
zaburze psychicznych, na ktre ludzie cierpieli w cigu caego
ycia.Trzeba pamita, e objawy tych chorb w wieku podeszym albo si
nasilaj, albo przeciwnie-agodniej.Znani mi s chorzy na schizofreni,
u ktrych objawy psychotyczne z wiekiem si zmniejszyy, tak i w
okresie starzenia si wykazywali oni co najwyej osiowe (podstawowe,
negatywne) objawy tej choroby.Uwzgldniajc specyfik psychopatologii
wieku podeszego i kryteria IT-10, zaburzenia psychiczne u ludzi w wieku
podeszym naleaoby sklasyfikowa w nastpujcy sposb: Organiczne
zaburzenia psychiczne wcznie z zespoami objawowymi Otpienie w
chorobie Alzheimera, otpienie naczyniowe, otpienie w innych cherubach
klasyfikowanych gdzie indziej (choroba Fioka, Creutzfeldta-Jakuba,
Hunringtona, Parkinsona) , otpienie bliej nie okrelone, organiczny
zesp amnestyczngy (starczy zesp Korsakowa) .Zespoy zaburze
wiadomoci (przymglenie, ntajaczenie, zamrzczenie, spltanie) Inne
zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcj mzgu i
chorob somatyczn (halucynoza organiczna-zesp parafrenicznywedug
nazewnictwa polskiego) , organicznie uwarunkowane psychozy:
katatoniczne, urojeniowe (paranoiczne i paranoidalne) , zaburzenia
nastroju (afektywne) tj.maniakalne, depresyjne i dwubiegumowe,
organicznie uwarunkowane zaburzenia, lkowe, dysociacyjne
(histeryczne) , organicznie uwarunkowane zaburzenia osobowoci i
zachowania: organiczne zaburzenie osobowoci (w Polsce osobowo ence
(alopatyczna lub charakteropatia) .Zaburzenia nerwicowe, zwizane ze
stresem i pod postaci somatyczn Zaburzenia lkowe w postaci fobii,
zaburzenia obsesyjna-kompulsyjne, reakcja na stres i zaburzenia
adaptacyjne, zaburzenia dysccjacyjne (konwersyjne) , zaburzenia
wystpujce pod postaci objaww somatycznych, np.hipochondryczne,
uporczywe ble gowy psychogenne.Zaburzenia behawioralne zwizane z
zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi Zaburzenia
odywiania si (aroczno psychiczna) , nieorganiczne zaburzenia snu,
dysfunkcja seksualna nie spowodowana zaburzeniami organicznymi ani
chorob somatyczn, np.brak lub utrata potrzeb seksualnych, nadmierny
popd seksualny.Powyszy podzia zaburze psychicznych nie musi
przystawa do codziennej rzeczywistoci klinicznej.Chocia kada z
wymienionych chorb moe teoretycz. nie wystpowa w czystej postaci,
specyfika zaburze wieku podeszego polega wanie na tym, e obraz
psychopatologiczny w tym okresie bywa przewanie zoony.Nie ulega
wtpliwoci, e najbardziej typowym zaburzeniem psychicznym wieku
podeszego jest otpienie.Na drugim miejscu znajduje si depresja.Objawy
psychotyczne, depresyjne, nerwicowe i behawioralne nakadaj si na
demencj.Z przedstawionego podziau wynika jednak, e nie kade
zaburzenie musi by organicznie uwarunkowane Zaburzenia osobowoci i
zachowania wystpuj prawie u kadego chorego.Na pozr growanie
nastroju euforycznego u tych chorych uatwia z nimi kontakt i moliwo
leczenia.Pacjenci ci potrafi jednak, pata figle", nie
podporzdkowywa si zaleceniom lekarskim, przejawia upr i
apodyktyczno wobec wsppacjentw w szpitalu.Wywouje to nieustanne

konflikty i zadranienia.Chorzy dysforyczni stwarzaj oczywicie wicej

kopotw.Z wszystkiego s niezadowoleni.Lekarzy uwaaj za ignorantw,
pielgniarki s ich zdaniem gruboskrne i niewraliwe, salowe ordynarne,
leki nieskuteczne, wyywienie skandaliczne, ko odpowiada
przysowiowemu, madejowemu ou", oddzia haaliwy itd.Agresywno
sowna i fizyczna takich pacjentw moe wyprowadzi z rwnowagi
najcierpliwsz pielgniark.Zaburzeniom osobowoci i zachowania si
powicam celowo wicej miejsca gdy naczciej z ich powodu rodzina
csuby w starszym wieku zabiega o jej leczenie w szpitalu
psychiatrycznym.Nie mona zaprzecza, e opieka nad niektrymi
pacjentami w warunkach domowych jest niezwykle trudna.Rwnie ssiedzi,
zmczeni cigymi konfliktami, pisz zbiorowe petycje do poradni zdrowia
psychicznego i innych wadz o przymusowe leczenie psychiatryczne
ktliwego starca.Dziaania takie przewanie s pozbawione sensu.Co
innego, jeeli przyczyn agresji jest psychoza.Szpitale powinny zajmowa
si diagnostyk i terapi.Blokowanie ek szpitalnych przypadkami
opiekuczymi jest nie uzasadnione merytorycznie i ekonomicznie.Rodzinom
trzeba tumaczy, e nie ma lekarstwa na zaburzenia
osobowoci.Spoeczestwo musi rozumie, e ludzie starzy, nawet gdyby
ich zachowanie byo uciliwe i nieprzyjemne, muj prawo y wrd
nas.Ich izzlacjajest postpowaniem niehumanitarnym, a z punktu widzenia
psychopmfilaktycznego-szkodliwym.Pogbia w starym czowieku poczucie
odrzucenia, frustracji, krzywdy i dyskryminacji.Stymulowanie spoecznych
postaw tolerancji, wyrozumiaoci, yczliwoci dla drugiego czowieka
powinno by obowizkiem kadego lekarza i pracownika suby
zdrowia.Zadania takie wynikaj te z ustawy o ochronie zdrowia
psychicznego.Objawom otpienia powiciem wicej miejsca w rozdziale
dotyczcym zaburze psychicznych na tle organicznym.Nie bd ich w tym
miejscu powtarza.Jak wspomniaem, drugim zespoem psychopatologicznym
po otpieniu w wieku podeszym jest depresja.Wykazuje zna due
zrnicowanie zarwno w sensie nozologicznym, jak i
symptomarologicznym.W wieku podeszym spotykamy oczywicie chorych,
ktrzy wczeniej cierpieli na endzgenne fazy chzrcbyafektywnej, depresja
i mania mog by uwarunkowane organicznym uszkodzeniem lub dysfunkcj
mzgu, musimy si liczy z depresjami somatcgennymi (zwizanymi z
chorobami somatycznymi i ich leczeniem, np.lekami
przeciwnadciinieniowymi) , a take psychogennymi (nerwicowymi,
reaktywnymi) depresjami.
Czsto wystpowania depresji w wieku
podeszym jest nudna do precyzyjnej oceny.Powodw naley szuka w
stosowaniu przez autorw bada epidemiologicznych rnych kryteriw
diagnostycznych i klasyfikacyjnych.Gdyby przeoy kryteria pzdzialu
psychiatrw amerykaskich na, du"i, ma"depresj, to nawet w tak
uproszczonym podziale liczby wykazuj duy rozrzut.Zebrane dane z
pimiennictwa wiatowego za okres ostatnich 12 lat (od 1985 r.)
wskazuj, e, dua depresja"u osb w wieku powyej 65, l, wystpuje w
granicach od 1, 8 dc 13, 69, za, maa depresja"w granicach od 3.7 do
23.296.Czynnikiem wyzwalajcym depresj moe by cikie przeycie,
mier kogo bliskiego (np.wspumaonka) .Stale zmniejszajcy si krg
krewnych i znajomych pogbia poczucie osamotnienia i zmniejsza
przywizanie do ycia.mier osoby najbliszej dekompensuje mechanizmy
przystosowawcze, co znajduje odbicie zarwno w pogorszeniu si stanu
psychicznego, jak i fizycznego.Obraz depresji, bez wzgldu na etiologi,
ma w wieku podeszym swoj specyfik.U chorych tych istnieje dua
skonno do lku i zaburze snu, a przede wszystkim do zgaszania
licznych skarg hipochondrycznych.Niektrzy objaw ten uznaj za wiodcy w
depresji wieku podeszego (geriatrio depression) .Wielu autorw
podkrela czste u ludzi w wieku podeszym pojawianie si cech

pozwalajcych zalicza depresje do kategorii psychotycznych.Cechami s

nie tylko cikie urojenia depresyjne (poczucie winy, urojenia
samooskarajce, urojenia grzesznoci i potpienia) , ale rwnie
urojenia ksobne i przeladowcze, omamy rzekome i wreszcie urojenia
nihilistyczne-zesp Cotarda.Rozpoznanie depresji w wieku podeszym nie
jest zadaniem atwym.Ustalono np., e w ponad 89 przypadkw rozpoznanych
jako zespoy depresyjne chodzio o otpienie.Z rozpzznaniem depresji,
szczeglnie w wieku podeszym, wie si ryzyko samobjstwa.Jest ono
dwukrotnie wysze ni u ludzi w wieku produkcyjnym.Leczenie chorego na
depresj nie naley do zada atwych.Wikszo lekw
przeciwdepresyjnych, jak i w ogle lekw psychotropowych, jest w
starszym wieku le tolerowana.Przede wszystkim trzeba unika lekw z
dziaaniu cholinoliiycznym (auopinopodobnym) .Wie si to z wystpujc
w wieku pzdeszym niewydolnoci ukadu cholinergicznez.U osb
starszych istnieje moliwo wspu (wystpowania kilku churb.Zachodzi
potrzeba stosowania rnych lekw.Trzeba ich liczb ogranicza do
niezbdnego minimum.Polipragmazjabywa rdem rnych dolegliwoci
np.jatrogennych objaww dyspeptycznych.Z drugiej struny w wieku
podeszym nie ma wielu punktw zaczepienia dla psychoterapii.Nic oznacza
to jednak rezygnacji z tej metody oddziaywania.Oprcz rodkw
farmakologicznych, za pomoc ktrych uda si usun lub zmniejszy lk,
poprawi sen, zagodzi przygnbienie, pzzostaje zawsze jeszcze ciepe i
yczliwe zainteresowanie problemami pacjenta i pomoc w ich
rozWlZyWdlllll.Jeeli czynniki psychologiczne i spoeczne doprowadziy
do zaburze psychicznych, w tym przypadku depresji, to dlaczego metodami
psychologicznymi i socjologicznymi nie udaoby si tego stanu rzeczy
naprawi?Poprawienie relacji rodzinnych poprzez kontakt z dziemi i
wnukami, zaatwienie choremu trapicych go spraw mieszkaniowych,
materialnych czy innych wywoa z jego strony wdziczno i wpynie
korzystnie na nasuj.Tak rozumiem rol tzw.psychoterapii.
podtrzymujcej, ktra powinna trwa do koca ycia.Wielu
profesjonalnych psychoterapeutw uwaa susznie, e celem psychoterapii
powinno by przywrcenie choremu poczucia godnoci.Cel ten jest
szczeglnie adekwatny do sytuacji czowieka starego.Trudnz zreszt w
psychoterapii ustala arbitralnie cele uniwersalne.O ile u jednego
chorego osigniciem celu bdzie poprawienie jego samopoczucia, u tyle u
drugiego celem tym powinno by uzyskanie wgldu w mechanizmy lece u
podoa objaww chorobowych.Tak si ma sprawa z chorymi na
nerwice.Objawy neurotyczne u ludzi w podeszym wieku nie nale do
rzadkoci.Chorzy ci uruchamiaj objawy nerwicowe: histeryczne,
depresyjne, lkowe, anankastyczne w odpowiedzi na frustracj uczuciow,
deprywacj elementarnych potrzeb yciowych, konflikty, monotzni i
szarzyzn ycia, nieakceptaj otoczenia itd.Zrozumienie przyczyn
zachowania si pacjenta psychzgeriatrycznego jest pocztkiem sukcesu
psychoterapii.Okazywanie choremu serdecznoci i szczerego
zainteresowania wcale nie musi wzmacnia tak czstej w tym wieku pustawy
egocentrycznej, a nawet gdyby tak byo, te nie przyniesie tu adnej
szkody.Za bd naley natomiast uzna tumienie, zbyt gorliwe,
niektrych objaww za pomoc lekw.Dotyczy to np.bezsennoci, lku,
zachowa agresywnych.Podawanie rodkw farmakologicznych chorzy
odczytuj bd jako zupene niezrozumienie ich pooenia, bd odbieraj
jako kar za, niegrzeczne zachowanie".
Oglne zasady postpowania w
psychogeriatrii. W kadym przypadku konieczne jest ustalenie, jakie
objawy i zachowania pacjenta s wynikiem choroby, a jakie nastpstwem
wpywu otoczenia.Dotyczy to w rwnym stopniu pacjenta leczonego
ambulatoryjnie i przebywajcego w jakimkzlwiekszpitalu.Wezwanie lekarza
na wizyt domzw, konsultacja w izbic przyj szpitala psychiatrycznego

lub wezwanie psychiatry na konsultacj do szpitala oglnego, mog by

oczywicie podyktowane potrzeb i trosk o stan psychiczny pacjenta, ale
mzg by te prb pzzbycia si z domu czy ze szpitala pacjenta
uciliwego.Sugerzwanic si wiekiem pacjenta nie jest suszne, gdy
wikszo usb w wieku podeszym jest zdrowa psychicznie.Przyczyny
dolegliwoci somatycznych mzgq by banalne, a nierzadko maj to
psychospoeczne.Ludzi w podeszym wieku irytuje czsto paternalistyczny
stosunek otoczenia.Traktzwanie ich jak dzieci, stae pouczanie i
karcenie doprowadza da napi i uczucia rozgoryczenia.Postawy te spztyka
si re u lekarzy, u ktrych poczucie bezradnoci przeradza si w
opryskliwo i lekcewaenie.Chorzy uskaraj si czsto na stosunek
redniego i niszego personelu, ktry zwraca si do nich, per
babciu"lub, per dziaku".Postawy takie upokarzaj i nie maj nic
wsplnego z wspczujcym i empatycznym zachowaniem, krurego oczekuj
OlCjCOCl.
Organizacja opieki psychogeriatrycznej.Jak ju wspominaem,
ycie ludzkie przedua si i wzrasta liczba osub powyej 65, r.Nawet
najzamoniejsze kraje nie potrafiy sobie poradzi z organizacj opieki
psychogeriauycznej w sposb caociowy.Z krytyki stacjonarnych form
leczenia narodzi si ruch samopomocowy, zoony zarwno z opiekunw
chorych, jak i profesjonalistw, ktry oferuje dobr jako pomocy w
opiece nad ludmi w podesz (ym wieku.W niektrych zamonych krajach
stworzono model opieki, ktry zda egzamin w rnych krgach
kulturowych.W modelu tym uwzgldniona zostaa opieka medyczna,
obejmujca nie tylko stacjonarne formy leczenia, ale rwnie formy
porednie, np.oddziay dziennego pobytu, jak rwnie opiek
rodowiskow, czc pomoc sub spoecznych i organizacji
samopomocowych oraz rodowiskowych.W Polsce trwaj prace nad
zorganizowaniem sieci lnm pomocy dla chorych z zaburzeniami psychicznymi
wieku podeszego.Stan obecny pozostawia wiele do yczenia.Dysponujemy I
6 oddziaami (lub pododdziaami) psychogeriauycznymii bardzo skromn
liczb poradni psychogeriauycznych.Ich liczba z roku na rok zwiksza
si.Poradnie zdrowia psychicznego, poradnie neurologiczne i
pzradniegeriatryczne nie s przewanie przygotowane do udzielania
specjalistycznej pomocy psychiatrycznej osobom w wieku podeszym.W
centralnym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego, opracowanym zgodnie z
wymogami ustawy o uchroni zdrowia psychicznego, pomoc
psychogeriauycznaznalaza odpowiednie miejsce.W cigu najbliszych kilku
lat przewiduje si zmian zada czci oddziaw duych szpitali
psychiatrycznych i przeznaczenie ich na cahdobzwe oraz dzienne oddziay
lub pzdoddziaypsychogeriatryczne.W miastach liczcych ponad 100 tysicy
mieszkacw przewiduje si zorganizowanie struktury opieki
psychogeriauycznej, w skad ktrej wchodziaby konsultacyjna poradnia
psychogeriatryczna (ukierunkowana na diagnostyk zaburze pamici, ale
nie tylko) oraz oddzia dzienny.Wszystkie placwki psychogeriatryczne
powinny cile wsppracowa ze stowarzyszeniami pomocy osobom z
zaburzeniami et (piennymi (np.z chzrob Alzheimera) , ktrych liczba
stale ronie.
24.Somatoterapia zaburze psychicznych.Adam
Bilikiewicz, Stanisaw Puyski.
Wstp.
Przez somatoterapi w
psychiatrii rozumiemy leczenie zaburze psychicznych metodami
biologicznymi.Termin ten dobrze koresponduje z psychoterapi (leczenie
metodami psychologicznymi) i socjoterapi (lecznicze oddziaywania przy
uyciu metod spoecznych, rodowiskowych) .Podchodzc do chorego w
sposb holistyczny, a wic traktujc go jaku jedno psychofizyczn
osadzon w konkretnym rodowisku, leczenie powinno uwzgldnia wszystkie
trzy kierunki oddziaywania.Takie podejcie obowizuje dzisiaj nie tylko
w psychiatrii, ale w caej medycynie.W zalenoci ud rodzaju zaburze
psychicznych, udzia poszczeglnych metzd bdzie rny.W zaburzeniach

psychopochodnych (np.w nerwicach) dajemy pierwszestwo psychoterapii, w

zaburzeniach somatogennychpreferujemy metody biologiczne.Z historycznego
punktu widzenia, od niepamitnych czasw podejmowano prby leczenia
chorych psychicznie.Czsto jednak postpowanie otoczenia ograniczao si
do ich izolowania.Leczenie, najoglnicj muwic, sprowadzao si do
stosowania rnych lekuw uspokajajcych.Rozwj aktywnego leczenia w
psychiatrii wie si z nazwiskiem wiedeskiego psychiatry Juliusza
Wagnera-Jauregga, ktry w 1917 r.wprowadzi zimnic do leczenia
poraenia pzstpujcegc.Trzeba pamita, e w tym okresie liczba chorych
na ki, w tym pn z zaburzeniami psychicznymi, bya ogromna.Leczenie
gorczkowe dawao znakomite wyniki, speniao re idea leczenia
przyczynowego w psychiatrii.Kolejnym krokiem w rozwoju metod
biologicznych bytu wprowadzenie leczenia snem przez Klaesiego w Bernie w
BCZ r.Pacjentw pobudzonych utrzymywano w stanie przeduonego snu
podajc wysokie dawki lekw nasennych (Somnifen) .Ogromnym postpem w
leczeniu chorych psychicznie byo zastosowanie przez Manfreda Sakela na
pocztku lat trzydziestych piczek insulinowych (w 1935 r.ukazaa si
jego monografia powicona leczeniu insulin chorych na schizofreni) .Z
niewielkimi wyjtkami, metod t wspczenie zarzucono w psychiatrii.Do
metod ipiczkowych zaliczamy te leczenie piczkami atropinowymi,
ktrewprowadzili psychiatrzy amerykascy Forrer i inni w 1949 r.Pierwsze
gruby przy uyciu zmodyfikowanej techniki leczenia przeprowadzono w
Europie w 1959 r., a cile w gdaskiej klinice.W cigu ponad 30 lat
piczki atropinowe stosowano.
z powodzeniem w Polsce i innych
krajach (Czechy, Wgry, Rosja, kraje skandynawskie) .Aktualnie metoda ta
wysza z uycia ze wzgldu na rozwj nowoczesnej psychofarmakuterapi
i.Mniej wicej rwnolegle z insulinoterapi weszy do psychiatrii metody
leczenia drgawkowego.Przetrway zreszt do dzisiaj.Wgierski psychiatra
Meduna po niezbyt udanych prbach z w strzsam i kamforowymi, wprowadzi
w 1936 r.leczenie wstrzsami kardiazol owymi (penreuazolowymi) .Cerletti
i Bini we Woszech s natomiast twrcami elektrowstrzsw (niekiedy
uywa si terminu drgawki elektryczne) , ktre zastosowali w 1938
r.Szczegulny rodz leczenia biologicznego stanowi psychochirurgia.Pod
tym pojciem rozumiemy zabiegi neurochirurgiczne ze wskaza
psychiatrycznych.Za twrc psychochirurgii uwaamy portugalskiego
psychiatr 1.Moniza (l 936) .Amerykanie Freeman i Waus zastosowali
praktycznie ide Moniza dokonujc zabiegu na patach czoowych,
tzw.leukotomi lub lobnomi przedczucw.Ze wzgldu na ujemne nastpstwa
psychopatologiczne, psychochirurgia w takim ujciu zestala
zarzucona.Szczytowym osigniciem aktywnych metod leczenia w psychiatrii
jest psychofarmakoterapia, ktrej rozwal datuje si od lat
pidziesitych, tj.od chwili zsyntetyzowania chlorpromazyny w 1950
r.cile biorc wczeniej, bo w 1948 r.Weber wprowadzi do leczenia
psychoz rezerpin (napar z lici rauwolfistosowam by od wiekw w
medycynie indyjskiej w leczeniu zaburze psychicznych) .Alkaloidy
rauwolfii nie maj ju dzisiaj zastosowania w psychiatrii ze wzgldu na
ryzyko zbyt wielu powika.Wprowadzenie neuroleptykw (lekw
przeciwpsychotyczngych) , a pniej lekwprzeciwlepresyjnych, zmienio
nie tylko oblicze instytucji psychiatrycznych, ale otworzyo nowe
moliwoci badawcze nad patogenez zaburze psychicznych.Dale asumpt do
bada dowiadczalnych. Leczenie wstrzsowe (sejsmoterapia) .
Scjsmnerapia polegaa pierwotnie na wywoywaniu w warunkach
kontrolowanych uoglnionego napadu drgawkowego (skurcze miniowe,
drgawki kloniczna-tzniczne, hipoksja, wzrost cinienia krwi i
przyspieszenie ttna, a przede wszystkim przerwa w strumieniu
wiadomoci) .Mona go wywoa za pomoc rodkw farmakologicznych albo
prdu elektrycznego.Dawniej stosowano je bez osony.Dzisiaj zabiegi

prowadzi si w znieczuleniu oglnym z uyciem preparatw zwinczajcych

minie.Termin, leczenie wstrzsowe"prbowano wyeliminowa ze sownika
medycznego ze wzgldu na jego ujemne (jatropwogenizujce) oddziaywanie
na wyobrani pacjenta.Nie wymylono jednak lepszego okrelenia.Leczenie
drgawkowe jest terminem niesusznym, gdy stosowanie lekw,
kuraryzujcych"eliminuje drgawki.Leczenie pentetrazolem.Do leczenia
stosuje si najczciej BP%roztwr Cardiazolum.Pzdejmowano w przeszoci
prby z kamfor i fluoroetylem (lndoklun) do wdychania.rodki
farmakologiczne w leczeniu wstrzsowym zostay obecnie na wiecie
wyeliminowane.Penretrazol polany szybko doylnie.
w dawkach od 2 do
8 mi wywzuje napad drgawkowy poprzedzony bardzo dla chorego
nieprzyjemnym przeyciem (odpowiadajcym napadowi czciowemu: silny
lk, napadowe zjawiska zmysowe, wraenie, zapadania si"itd.Usunicie
tej metody leczenia z terapii psychiatrycznej uwaam za suszne, gdy ma
ona cechy lkotwrcze, a wic represyjne.Leczenie elektrowstrzsami (EW)
.Mimo sceptycznych opinii wrcychzmierzch wstrzsom elektrycznym i
prbom dezawuowania ich w oczach opinii publicznej (szczeglnie
szkodliwy wpyw wywieraj niektrzy dziennikarze straszc chorych i ich
rzdziny niewiadomych strony technicznej zabiegw) , pozostaj one nadal
skuteczn metod leczenia w psychiatrii, niekiedy ze wskaza
yciowych.Od czasu ich wprowadzenia (tj.od blisko 60 lat) , technika
zabiegwprzesza istotn ewolucj.Uywa si specjalnych aparatw,
tzw.konwulsaturw, ktre pozwalaj precyzyjnie dawkowa napicie,
natenie i czas przepywu prdu.W nowoczesnych aparatach wszystkie re
parametry s zsynchrznizowane i wymagaj jedynie regulowania czasu
przepywu prdu (0, 1-1, 5 s) .W okresie, gdy zabiegi wykonywano bez
osony rodkw przeciwdrgawkowych, regulowanie owych parametrw
uzalenione byo ci wystpienia uoglnionego napadu drgawkowego.Tylko te
zabiegi byy bowiem leczniczo skuteczne.Dzisiaj, w nowoczesnych
aparatach do EW kierujemy si odpowiedzi bioelektryczn (wystpienie w
EEG uoglnionej czynnoci napadowej wysokonapiciowychiglic i fal
ostrych) .Aparaty re powinny zatem mie monitor z moliwoci obserwacji
EIG.Kolejn modyfikacj techniki EW jest zmiana charakteru prdu.W
aparatach tradycyjnych stosowano prd zmienny okoo 50 c*s, o napiciu
320 V i nateniu okoo 300-400 mA.Jednym z przykrych dla chorego
objaww ubocznych EW s zaburzenia pamici.Badania wykazay (Gromska,
Stefanowicz, l 99 O) , e wad tych nie ma metoda, EW impulsami
szpilkowymi", w ktrej w odrnieniu od sposobu tradycyjnego,
polegajcego na stosowaniu, fali sinusoidalnej", stosuje si cig
prostoktnych impulsw o maym wsp (czynniku wypenienia, przy rej
samej amplitudzie impulsw, co w metodzie poprzednio powszechnie
uywanej., EW szpilkowe'umoliwiaj zredukowanie energii impulsw ze 170
J przy fali sinusoidalnej do 22 J przy fali pulsujcej, co daje w
efekcie parametry majce optymaln warto stymulacji, przy minimalnej
iloci energii, a wic dajce niewielkie dziaanie patogenne
na*un.Profil impulsw jest podobny do naturalnych potencjaw
wystpujcych w mzgu.Aparaty tego typu s dostpne w Polsce i znalazy
ju zastosowanie w wielu klinikach i szpitalach.Istotn modyfikacj
leczenia EW jest moliwo ustawiania elektrod nie tylko dwuskroniowo,
ale rwnie na jednej pulkuli mzgu tniedominujcej) , co zmniejsza
nasilenie powsuzsowych odczynw amnestycznych.Mechanizm dziaania
leczniczego EW nie jest do koca poznany.Wiele wskazuje na to, e ich
wpyw podobny jest du dziaania lekw przeciwdepresyjnych.Powtarzany
wstrzs elektryczny zmniejsza liczb postsynaptycznych receptorw padrenergicznychoraz presynaptycznych receptorw o, -adrenergicznych i
presynapiycznych receptorw D..Zmniejszenie gstoci receptorw padrenergicznych powoduje zmniejszenie aktywnoci cyklazy adenylowej

zalenej cd NA.Wymienione zjawiska wywoane powtarzanymi EW w ukadzie

noradrenergicznym i dupammergicznyms identyczne ze zmianami
wystpujcymi w przewlekym podawaniu prawie wszystkich lekw
przeciwdepresyjnych (Mielesz, l 987) .
Od strony praktycznej EW
stosuje si przewanie co drugi dzie (trzy razy w tygodniu) , w
rzadkich przypadkach codziennie.Na kuracj przypada 10-12
zabiegw.Leczenie wstrzsowe stosuje si wspczenie w cikich
przypadkach depresji endogennej, zwaszcza gdy istnieje due ryzyko
samobjstwa i gdy zawiody metody leczeniu farmakologicznego.Na drugim
miejscu naley wymieni zespoy katatoniczne i hipokinetyczne z
osupieniem.Negatywizm chorych, odmawianie zaywania lekw i spoywania
posikw stanowi wskazania yciowe do leczenia EW.U chorych tych
wystarcz niekiedy 2-3 zabiegi, aby uzyska spektakularny efekt
leczniczy.Przeciwwskazaniami s: niewydolno krenia, cikie choroby
somatyczne i choroby organiczne mzgu.Zaawansowany wiek nie stanowi
przeszkody do leczenia pod warunkiem dobrego stanu oglnego chorych.
Leczenie farmakologiczne.
Farmakoterapia tradycyjna.Mwic o
leczeniu farmakologicznym zaburze psychicznych w nowoczesnym znaczeniu,
ma si na myli stosowanie lekw psychotropowych.Leki psychotropowe w
cisym znaczeniu wprowadzono do psychiatrii dopiero na pocztku lat
pidziesitych.Przez farmakoterapi tradycyjn naley zatem rozumie
rne leki, stosowane-wbrew okreleniu-rwnie aktualnie do leczenia
rnych objaww psychzpatolugicznych.Ze wzgldu na szczupo miejsca
powicimy im kilka uwag, odwoujc si do oglnej wiedzy
farmakologicznej czytelnika.Leki te dzieli si na: pobudzajce i
hamujce o u n., dziaajce na ukad autonomiczny oraz: hormony,
witaminy, rodki odywcze i tonizujce.W lecznictwie psychiatrycznym
speniaj one rol pomocnicz, zwaszcza gdy chodzi o leczenie psychoz.W
leczeniu nerwic lepiej unika wszelkiej farmakoterapii.Ma ona zazwyczaj
charakter leczenia objawowego, a nie przyczynowego.W miejsce objaww
ustpujcych pojawiaj si nowe.rodek farmakologiczny,
sankcjonuje"nerwic lub objaw nerwicowy, postrzegane tak przez pacjentw
i lekarzy jako przejaw choroby, w znaczeniu bwmedycznym.A ta, zgodnie z
atrybutami cierpienia niezawinionego (podobnie jak choroby somatyczne) ,
pociga za sob, w przekonaniu pacjentw, ale i wielu lekarzy,
konieczno leczenia farmakologicznego i przywileje w rodzaju zwolnienia
lekarskiego, , oszczdzajcego trybu ycia", leczenia sanatoryjnego, a w
kocu renty.Psychoterapia nerwic podtrzymuje wic, funkcjonowanie w roli
chorego".Waciwym postpowaniem jest psychoterapia zmierzajca do
rozwikania przyczyny zbjaww, a tym samym ich usunicia.Pisze o tym
prof.Cedet.Jeeli decydujemy si na rodki farmakologiczne, to jedynie
krtko i w okrelonym celu-np.dla zmniejszenia poziomu lku
utrudniajcego psychoterapi.Odrbne miejsce wrd farmakologicznego
arsenau rodkw odgrywaj leki przeciwdrgawkowe (przeciwpadaczkowe) .S
one przedmiotem zainteresowania psychiatrii z powodw, ktre wyoylimy
poprzednio piszc c aspektach psychiatrycznych palaczek.Wrd licznych
grup lekw przeciwpadaczkowych wyrniamy szczeglnie te, ktre wpywaj
korzystnie na stan psychiczny chorych np.karbamazepina (Amizepin-.Pcha",
Tegretol-, Geigy') , agodzc organiczne zaburzenia oscbzwoci, ale
rwnie te, ktre nie maj niekorzystnego.
dziaania ubocznego w
postaci nadmiernej sennoci, apatii i szybkiegz uzalenienia (dotyczy to
zwaszcza barbituranw i pochodnych benzodiazepin: diazepam, klonazepam,
niuazepam itd.Szczegowych danych na temat lekw przeciw padaczkowych
czytelnik powinien szuka w podrczniku neurologii.Psychofarmakoterapia
(farmakoterapia nowoczesna) .Bdzie tutaj mowa o leczeniu rodkami
(lekami) psychotropowymi.Nazw t obejmujemy w zasadzie substancje,
ktre dziaaj na zkrelone ukady receptcrowe xu n.czzwiekai zmieniaj

w sposb istotny jego stan psychiczny.Dziaanie to moe by uspokajajce

albo pobudzajce, poprawiajc nastrj (euforyzujce) lub obniajce
wzmoone samopoczucie (np.przeciwmaniakalne) , przeciwlkowe
(anksjolityczne) , przeciwpsychztyczne (antypsychutyczne,
psychzzolityczne) lub psychozo twrcze (psychomimetyczne, halucynogenne)
.Nie udowodniono do koca wpywu lekw psychotropowych na proces
chorobowy lecy u podoa psychoz endogennych, znosz jedynie lub
tumi zarwno podmiotowe dolegliwoci pacjentw, jak i przedmiotowo
stwierdzane objawy i zespoy.Wskazania dz ich stosowania nie opieraj
si zatem na rozpoznaniu nozologicznym, lecz bior za podstaw objawy
lub zespoy objaww (symptomy albo syndromy) , std dziaanie ich
okrelamy jako symptomolityczne albo syndromolityczne.
Klasyfikacja
lekw psychotropowych. Istnieje wiele podziaw opartych na: budowie
chemicznej, mechanizmach biochemicznych, neurofizjologicznych,
farmakologicznych, psychologiczna-dowiadczalnych albo klinicznaleczniczych.Dla celw niniejszego podrcznika najbardziej przydatne
wydaje si zestawienie lekw wedle ich zastosowania klinicznego.W kadej
z grup mzg znajdowa si leki z rnej budzwiechemicznej i luzujce si
midzy sob mechanizmem dziaania.Istotne jest jednak dziaanie
kliniczne lekw.Podzia ren przedstawia si nastpujco: Leki
przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) .Leki przeciwdepresyjne.Leki
przeciwlkowe (anksjolityczne) .Leki pobudzajce (psychostymulujce)
.Leki noutropuwe, prokognitywne (geriatryczne) .Leki nasenne
(hipnotyczne) .Leki tymoprufilaktyczne (np.sole litu, karbamazepina,
pochodne kwasu walproinowego itp.) .Leki przeciwparkinsonowskie.Inne
leki psychotropowe (np.disulfiram s Anticol-"Poia", chlormetiazc
(ha.rodki psychozotwrcze, psychodysleptyczne lub
halucynogenne.Dziaanie syndromolityczne maj dwie pierwsze grupy w
powyszym zestawieniu.Biorc pod uwag ich znaczenie w psychiatrii,
powicamy im najwicej uwagi.Naley wyranie podkreli, e kady lek
psychotropowy ma.tylko jedn nazw nadan mu przez wiatow Organizacj
Zdrowia.Nazwa midzynarodowa (generic name) posiada polsk transkrypcj
(np.chlorpromazyna, amitryptylina, doksepina, diazepam) .Ponadto
poszczeglne leki (lub preparaty) maj nazwy wasne, nadane im przez
producenta.Niektre leki posiadaj zatem kilka, a nawet kilkadziesit
nazw.Obowizuje nazwa midzynarodowa.
Leki przeciwpsychotyczne
(neuroleptyki).
Adam Bilikiewicz. Podstawowe cechy lekw
przeciwpsychotycznych. Neuroleptykami nazywa si tradycyjnie leki,
ktre wpywaj swoicie na objawy psychztyczne, usuwajc zespoy
przebiegajce z omamami i urojeniami (dziaanie prze iwwytwrcze,
syndromolugiczne) .Nazw neuroleptyki wprowadzili w 1955 roku Dehy i
Deniker dla rodkw charakteryzujcych si tym, e: 1.Dziaaj
zobojtniajca bez skutku narkotycznego: 2.Wpywaj na sfer napdu
psychoruchowego, najczciej uspokajajco w stanach podniecenia, ale
take i aktywizujco w stanach zahamowania: 3.Powoduj cofanie si wielu
ostrych i przewlekych stanw psychotycznych przebiegajcych z omamami i
urojeniami (np.w psychozach paranoidalnychcj 4.Maj zdolno
neutralizowania objaww psychopatologicznych, wywoanych przez rodki
psychozotwrcze (psychodysleptyczne) : S.Oddziauj na ukad
pozapiramiduwy (objaw neuroplegii) i wywouj wiele objaww
wegetatywnych orodkowych i obwodowych.Mechanizm dziaania lekw
neuroleptycznych jest dzisiaj wizany gwnie z osabieniem
przekaanicrwa dopaminergicznego, ale rwnie
serotoninergicznego.Wikszo neuroleptykw wywiera rwnie wpyw na
inne ukady neuroprzekanikowe.Leki te dziaaj adrenolitycznie,
przeciwhistuninowo, a niektre przeciw cholinergicznie.Biorc pod uwag
mechanizm dziaania neuroleptykw na poszczeglne receptory, stosuje si

niekiedy podzia dychutymiczny na leki nieselektywne, tj.dziaajce na

rne ukady neuroprzekanikowe i selektywne, kiedy istnieje moliwo
wybirczego wpywu na te receptory, od ktrych zaley efekt leczniczy z
jednoczesnym wyeliminowaniem wpywu na inne ukady neuroprzekanikowe,
ci hamowania ktrych zale objawy niepodane.Neurony i receptury Dy
znajduj si w rnych strukturach mzgu, ale przede wszystkim w
prkowiu (ukad nigrosuiatalny zwizany z regulacj czynnoci
motorycznych) , w strukturach ukadu limbicznego i kory (ukad
mezolimbiczny i mezokonykalnyregulacjaczynnoci emocjonalnych) i w
podwzgrzu (ukad lejkcwo-przysadkowy zwizany z wydzielaniem niektrych
hormonw, zwaszcza prolaktym) .Dziaanie przeciwpsychotyczne
neuroleptykw zaley ud wpywu tych lekw na przekanictwo
dopaminergiczne w ukadzie limbicznym: blokowanie receptorw.
Dy w
ukadzie nigrostriwalnym jest przyczyn wielu objaww niepodanych,
przede wszystkim zespou pczapiramidowego (tzw.parkinsonizmu polekowego)
i pnych dyskinez.Te ostatnie wystpuj po duszym stosowaniu
neuroleptykw, wskutek wytworzenia si nadwraliwoci i zwikszenia
liczby posrsynaptycznychreceptorw D.Z wynikw bada ostatnich lat
wynika, e neuroleptyki wykazuj powinowactwo dc lunych receptorw
dopaminergicznych od D do D.Wikszo znanych neuroleptykw dziaa na
receptory 1, i D i dlatego ich blokada ma gwny wpyw na objawy
psychotyczne.Rola pozostaych typw receptorw dupaminowych nie jest
jeszcze dz koca wyjaniona.W zwizku z pojawieniem si nowych,
tzw.atypowych neuroleptykw, ktre poza wpywem na ukad dopaminergiczny
wpywaj na ukad serotoninergiczny (receptory 5-HT, ) , wzroso
zainteresowanie receptorami tego ukadu i ich rol w
patnnechanizmiepsychoz schizofrenicznych.Szczeglnie silny wpyw na
przekanictwoserutoninergiczne wywieraj takie, nietypowe'neuroleptyki,
jak: klozapina, olanzapina, znepina, senindul, risperidon i amperozyd.O
niekturych lekach z rej grupy bdzie jeszcze mowa w dalszej czci
rozdziau.Dzisiaj ju wiadomo, e profil kliniczny dziaania
przeciwpsychctycznegoneuroleptykw zaley od ich wpywu na okrelone
ukady neuroprzekanikowe.Przeciwwytwrcze dziaanie lekw zaley ud
hamowania receptorw D" wpyw na receptory 5-HT, zmniejsza nasilenie
objaww negatywnych (albo podstawowych wedug E.Bleulera) w
schizofrenii.Do lekw z grupy atypowych neuroleptykw o takim
mechanizmie dziaania zalicza si risperidon, ale rwnie niektre z
wymienionych powyej.Deniem psychofarmakologii jest synteza takich
neuroleptykw, ktre ubek skutecznego dziaania przeciwpsychotycznego
wywoywayby znikomy wpyw uboczny. Klasyfikacja i profil
dziaania.Liczba lekw neuroleptycznych jest ogromna i cigle si
powiksza.Dotd opisano ponad 200 substancji, ktre wykazuj dziaanie
przeciwpsychotyczne.Jak podaje Puyski (l 996) , liczba neuroleptykw
zarejestrowanych na wiecie siga 80.W Polsce zarejestrowane s 24 leki
neuroleptyczne (cznie 43 preparaty) , a kilka lekuw najnzwszej
generacji czeka na rejestracj lub jest w trakcie bada
przedrejesuacyjnych.Trzeba jednak pamita, e tylko cz neuroleptykw
ma istotne znaczenie w terapii psychoz, inne speniaj rol lekw
uzupeniajcych.W codziennej praktyce lepiej, eby lekarze posugiwali
si neuroleptykami dobrze poznanymi, a stosowanie nowych lekw, o nie
sprawdzonej skutecznoci pozostawili wysoko specjalistycznym orodkom
klinicznym.Grupa neuroleptykw jest niejednolita pod wzgldem budowy
chemicznej, co ilustruje ponisze zestawienie.Na podstawie praktyki
klinicznej podzielono je rwnie na leki c dziaaniu silnym, porednim i
sabym.Dziaanie to zaley od prg u n e u re I eptyc z n ego (najnisza
dawka usuwajca objawy wytwrcze) , siy neuroleptycznej (odnosi si ona
du chlorpromazyny, ktrej sil ustalono umownie na "I') i osobniczej,

indywidualnej wraliwoci kadego chorego.Podzia neuroleptykw ze

wzgldu na ich budow chemiczn przedstawia si nastpujco (wedug
Puyskiego, l 996 k 26-Psychiatria.Neuroleptyki o budowie tr
(piercieniowej: pochodne fenotiazyny alifatyczne, piperydynowe,
piperazynowe, pochodne azafenotiazyny, pochodne tioksantenu, pochodne
dibenzepiny.Xeuroleptyki o budowie czteropiercieniowej.Neuroleptyki o
innej budowie wielopiercieniowekpochodne butyrofenonu: piperydynowe,
piperazynowepochodne difenylobutyloaminy, pochodne benzamidu, pochodne
indolu, pochodne rauwolfi, pochodne benzochinolizyny, inne leki o
budowie piciopiercieniowej.Leki o dziaaniu neuroleptycznym o innej
budowie: neuroleptyki o budowie dwupiercieniowej, imidazolidiony.Za
kryterium podziau mona te przyj charakterystyk kliniczn
neuroleptykw, gdy ich dziaanie nie jest jednakowe w sensie wpywania
na poszczeglne objawy psychopatologiczne.Byyby to neuroleptyki
dziaajce przede wszystkim: Uspokajajco (w stanach pobudzenia
ruchowego) : Przeciwwytwrczo (wpyw na objawy pozytywne) : Aktywizujco
na napd psychoruchowy, przeciwautystycznie i przeciw objawom
negatywnym: Wpywajce korzystnie na obniony nastrj
(tymoneuroleptykikHipnosedatywnie.Ze wzgldw praktycznych podaj
poniej alfabetyczne zestawienie lekw neuroleptycznych stosowanych w
Polsce (zarejestrowanych) , z uwzgldnieniem optymalnego
dawkowania.Zestawienie to pomija budow chemiczn lekw.
Tabela 9.
Leki neuroleptyczne stosowane w Polsce (zarejestrowane).Podajemy w
kolejnoci: po a) nazwa chemiczna leku (nazwa preparatu), po b) dawka
dobowa w mg, po c) wskazania.a) Alimemazyna (Theralene),b) 50-600,c)
sabe dziaanie antypsychotyczne.a) chlorpromazyna (Fenactil),b) 300700,c) dziaanie przeciwpsychotyczne.a) Chlorprotyksen
(Chiorprothixen),b) 150-400,c) sabe dziaanie przeciwpsychoiyczne,
uspokajajce i uatwiajce sen.a) Flufenazyna (Mircnil, Mirenil
prolong.)b) 1-20, 20-40,c) sabe dziaanie przeciwpsychotyczne,
aktywizujce.a) Flupentyksol (Piuanxol, Fluanxol Depot),b) 3-6, 20-40,c)
sabe dziaanie przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, aktywizujce.a)
Fluspirylen (Imap),b) 2-10 co tydzie,c) sabe dziaanie
przeciwpsychotyczne, przeciwautystyczne. cd.tab.9.a) Haloperydol,b) 1020,c) silne dziaanie przeciwpsychotyczne, sedatywne.a) Halopelidol,
Haloperidol decanoast, Decaldol Depot),b) 50-150 co 2-3 tygodnie,c)
silne dziaanie przeciwpsychotyczne, sedatywne.a) Klopemyksol
(Sordinol),b) 60-120,c) dziaanie przcciwpsychotyczne, sedatywne.a)
Klozapina (Klozapol, Leponex),b) 200-600,c) silne dziaanie
przeciwpsychotyczne, sedatywne; stosuje si w opornych na inne
neuroleptyki przypadkach schizofrenii.a) Lewomepromazyna (Tisercin),b)
100-300,c) sabe dziaanie przeciwpsychotyczne, sedatywne, sabe
przeciwdepresyjne.a) Penfiurydol (Semap),b) 5-20 co tydzie,c) sabe
dziaanie przcciwpsychotyczne, przeciw autystyczne, aktywizujce.a)
Pernazyna (Pernazin, Taxilan),b) 200-600,c) dziaanie
przeciwpsychotyczne, dobru tolerancja.a) Perfenazyna (Trilafer, Trilafon
enanthate),b) 24-72 (100-200 c0 2 tygodnie),c) silne dziaanie
przeciwpsychnyczne.a) Pimozyd (Orap),b) 5-10,c) dziaanie
przeciwpsychotyczne, antyautystyczne.a) Pipotiazyna (Pipartii),b) 1020,c) dziaanie przeciwpsychotyczne, antyautystyczne.a)
Prochlorupernazyna (Chloropernazinum, Stemetil) Pro mazyna
(Promaziri),b) 50-100,c) saby neuroleptyk, wyrane dziaanie
przeciwwymiotne.a) Promazyna (Promazin),b) 300-800,c) sabe dziaanie
przeciwpsychctyczne, sedatywne, dobra tolerancja.a) Risperidon
(Rispolept, Risperdal),b) 1-8,c) dziaanie przeciwpsychotyczne,
poprawiajce nastrj, antyautystyczne i przeciw objawom negatywnym.a)
Sulpiryd (Eglonyl, Meresa),b) 200-800,c) sabe dziaanie

przeciwpsychnyczne, przeciwdepresyjne, lekko aktywizujce w maych

dawkach, dobra tolerancja.a) Tiorydazyna (Thioridazin, Thioridazin
"prolongatum"),b) 300-600,c) sabe dziaanie przeciwpsychnyczne,
sedatywne, sabe przeciwdepresyjne.a) Thiotiksen (Nayane),b) 20-40,c)
dziaanie przeciw psychotyczne, przeciwautystyczne, aktywizujce.a)
Tryfluopernazyna (Apo-Trifluopcrnazine, Stelazin, Terfluzin),b) 30-40,c)
dziaanie przeciw psychotyczne.a) Tryfluperydol (Trisedy1)b) 2-5,c)
dziaanie przeciwpsychotyczne, sedatywne.a) Zaklupentyksol (Clupixol,
Clopixol Acuphase, Clopixol Depot),b) 20-50 (dot.pierwszego i drugiego),
50-100 co 2-3 dni (dot.trzeciego), 100-200 co 2-3 tygodnie
(dot.czwartego leku),c) silny wpyw sedatywny, dziaanie
przeciwpsychotyczne.
Metabolizm i farmakokinetyka.Dostpno
biologiczna neuroleptykw jest najwiksza po podaniu doylnym, chocia
ze wzgldu na niebezpieczestwo objaww ubocznych i powika sposobu
tego uywamy rzadko.Po podaniu doustnym, cz leku nie wchania si
wcale i jest w postaci nie zmienionej wydalana z kaem.Dua cz leku
zenika barier jelitokrew i przez y wrotn dociera do wtroby.Tutaj
czciowo podlega metabolizacji-czciowo wchania si do krwiobiegu, a
czciowo wraz z ci wydala si do przewodu pokarmowego.Biorc pod
uwag stan psychiczny chorych, ktrzy w pierwszym okresie odmawiaj
zaywania lekw (brak poczucia choroby, urojeniowa obawa otrucia,
negatywizm) , najbardziej optymaln drog podawania leku s
wstrzyknicia dominiowe.Po kilku dniach, gdy nie naley si trzyma
sztywnych schematw, chory dostaje lek doustnie.Poniewa wikszo
metabolitw neuroleptykw odznacza si sab aktywnoci psychotropow,
zaley nam na tym, aby jak mawicej wolnego leku przenikno przez
barier krew-mzg.Droga doylna i dominiowa podawania leku suy temu
najlepiej.Nie jest to jednak moliwe na dusz met.Dziki badaniom
farmakokinetycznym wytwarza si neuroleptyki w postaci wolno
wchaniajcych si kapsuek i tabletek.Zapewniaj one rwnumierniejsz
dostpno biologiczn leku.Przykadem moe by Thioridazinprolongatom
0.2, Poia".Inn form neuroleptykw o przeduonym dziaaniu s
dominiowe postacie, depot", ktre wstrzykuje si raz na 2-3
tygodnie.Czciej spotykane neuroleptyki o przeduonym dziaaniu
wyszczeglniono w tabeli 9.Neuroleptyki, depn"s skuteczne, omijaj
bowiem metabolizm jelitowy i pierwotny pasa przez wtrob: s
bezpieczne, gdy pozwalaj na osignicie i utrzymywanie si staego
stenia leku we krwi: wygodne w uyciu, poniewa nie zmuszaj chorego
do przestrzegania codziennych godzin zaywania leku.Ujemn stron tej
postaci neuroleptykw mog by objawy niepodane, wystpujce rzadko,
ktre zmuszeni jestemy agodzi bez mzliwoci natychmiastowego
odstawienia tych lekw. Wskazania i zasady postpowania
leczniczego.Wskazania mona podzieli na trzy kategorie w zalenoci od
dziaania uspokajajcego, przeciwpsychotycznego i aktywizujcego
neuroleptykw.Silnie tumice neuroleptyki (lewupromazyna,
chlorpromazyna, pochodne butyrofenonu w wikszych dawkach i klozapina)
stosuje si we wszystkich stanach pobudzenia psychoruchowego, a wic w
stanach maniakalnych, psychozach schizofrenicznych, w powikaniach
psychotycznych (psychozy z jakociowymi zaburzeniami wiadomoci) chorb
somatycznych, w niektrych postaciach depresji z niepokojem ruchowym, w
starczych stanach pobudzenia i organicznych zaburzeniach osobo MOCI.W
leczeniu zespow psychotycznych z objawami wytwrczymi (psychozy
paranoidalne, paranoiczne i paralreniczne typu halucynoz) wskazane s
pochodne alifatyczne i piperydynowe fenotiazyny, niektre pochodne
tiuksantenowe, klozaDlOtt.
W stanach zahamowania katatonicznego z
mutyzmem i negatywizmem stosuje si neuroleptyki aktywizujce (pochodne

piperazynowe fenotiazyny, flupentyksolz grupy tioksantenw, ewentualnie

pochodne difenylbutyloaminy, indolowe i benzamidowe.Niektre
neuroleptyki maj pewne (syrnptomolityczne) dziaanie przeciwdepresyjne,
std okrela si je jako tymoneuroleptyki (lewoprnnazyna, tiorydazyna,
chlorprotyksen, sulpiryd itp) .Maj one znaczenie wspomagajce w
leczeniu depresji lub su do leczenia objaww depresji w przebiegu
psychoz schizofrenicznych.W zwizku z pojawieniem si tzw.lekw
neuroleptycznych atypowych, do ktrych obok starszego leku klozapiny
(Klozapol, Leponex) , naley risperidon (Rispolept) , olanzapina,
zotepina, sertindol i amperozyd, istniej dzisiaj moliwoci wpywania
nie tylko na zespoy psychotyczne z urojeniami i omamami (objawami
wytwurczymi, pozytywnymi) , ale rwnie na objawy podstawowe, osiowe lub
negatywne schizofrenii.Dziaanie to uwzgldniono w tabeli 9.Jak ju bya
mowa, neuroleptyki podaje si przewanie doustnie.Jedynie na pocztku
leczenia psychoz wstrzykuje si je dominiowo 3-3 razy na dob.Po kilku
dniach przechodzi si na dawki doustne, ktre podwajamy ze wzgldu na
gorsz dostpno biologiczn.Przy leczeniu psychoz obowizuje zasada,
e rozpoczyna naley od rednio silnie dziaajcych neuroleptykw.Gdy
leczenie prowadzone przez 4-6 tygodni nie daje skutku, trzeba rozway
zmian leku na silniej dziaajcy.Dawkowanie neuroleptykw zwiksza si
stopniowo w cigu 6-10 dni, a do osignicia dawek optymalnych.Cay
okres trwania kuracji i dawkowania zaley od stanu psychicznego chorego
i nasilenia objaww niepodanych.Inne zasady obowizuj w leczeniu
szpitalnym, a inne w ambulatoryjnym.Ze zrozumiaych wzgldw w leczeniu
ambulatoryjnym leki podaje si doustnie (niekiedy dominiowo w postaci,
depot') w odpowiednio niszych dawkach.Przy stosowaniu doustnym mona
podawa mae dawki neuroleptykw w cigu dnia, a wiksz na
noc.Praktykuje si te jednorazow dawk dobow na noc, co umoliwia
pacjentowi wiksz wydajno psychofizyczn w cigu dnia (jest to wane
u osb uczcych si i pracujcych) .Cennym sprawdzianem praktycznym jest
zachowanie si stenia leku we krwi (terapia monitorowana) .W miar
poprawy stanu psychicznego choregu ustalamy tzw.dawk podtrzymujc,
ktr pacjent zaywa pod kontrol lekarza w poradni.Czas stosowania
dawek podtrzymujcych zaley od wielu czynnikw, ale przede wszystkim od
rozpoznania, podoa psychozy, przebytych nawrotw psychotycznych i
motywacji pacjenta.Mit o "doywotnim"zaywaniu neuroleptykw odizucany.O
farmakologicznych sposobach zapobiegania nawrotom psychoz pisze
prof.J.Rybakowski.
Przeciwwskazania. Bezwzgldnym przeciwwskazaniem
do stosowania neuroleptykw jest cisawica (Choroba Addisona) ,
szczeglnie w fazie duej dekompensacji hormonalnej i metabolicznej, w
ktrej pojawianie si zaburze psychicznych jest zjawiskiem czstym
(zespoy depresyjne, paranoiczne, a rzadziej psychozy schizofrenoidalne)
.
Podobnie jak przy stosowaniu lekw przeciwdepresyjnych, naley
zachowa.
ostrono w jaskrze, zatrzymaniu moczu, przerocie gruczou
krokowego i zweniu odwiernika.U osb ze zmianami naczyniowymi
(miadyca) i zaburzeniami krenia, a take w przypadkach organicznego
uszkodzenia*u n., lepiej stosowa pochodne butyrofencnu ni neuroleptyki
tr (piercieniowe (pochodne fenotiazyny, tioksamenu,
dibenzoazepinyt.Poniewa neuroleptyki wzmagaj dziaanie lekw nasennych
(szczeglnie barbituranw) , alkoholu, opiatw i innych lekw
przeciwblowych-nie mona ich podawa w zatruciach tymi rodkami.Due
trudnoci lecznicze mog powsta u chorych psychicznie z marskoci
wtroby i niewydolnoci nerek.
Dziaania niepodane i powikania.Z
punktu widzenia praktyki klinicznej wane znaczenie ma rozdzielenie
objaww niepodanych (ubocznych) i powika.Objawy uboczne skaniaj
lekarza do korygowania efektw ubocznych neuroleptykw poprzez
optymalizacj dawkowania leku, doczenia lekw korygujcych i

zachowania przez pacjenta rodkw ostronoci (np.unikania gwatownych

wysikw dla zapobieenia ortustatycznym spadkom cinienia ttniczego
krwi) .Powikania maj bd charakter zdarze gwatownych i
dramatycznych, wymagajcych intensywnych dziaa ratujcych ycie, bd
objaww przewlekych, skaniajcych do zaniechania dalszego leczenia
neuroleptykami.Niekiedy jednak nie da si przeprowadzi ostrej granicy
midzy dziaaniem ubocznymi powikaniem.Wyrniasiobjawy uboczne (n i e
p o z d a n et somatyczne (neurologiczne, wegetatywne i inne) i
psychopatologiczne.Do objaww neurologicznych zalicza si: wczesne
dyskinezy, zesp parkinsonoidalny, akatyzj i rasykinezj zraz pne
dyskinezy (te ostatnie mog mie charakter nieodwracalnego powikania-,
tardive dyskinesia') .Wczesne dyskinezy przejawiaj si jako napadowe
dystenie hiperkinetyczne, dotycz zwaszcza modych pacjentw (kurczowe
wysuwanie jzyka, napady spojrzeniuwe, hiperkinezy mini mimicznych,
szczkocisk albo otwarcie ust, dystenie rorsyjne mini szyi i koczyn
rnych) .Pojawiaj si w pierwszych dniach albo tygudniach leczenia i
ustpuj szybko, nawet pc pojedynczej dawce lekw
przeciwparkinsonowskich.Zesp park insonowski (albo parkinsonoidalny)
wyraa si oglnym zmniejszeniem ruchliwoci, zuboeniem mimiki,
zwikszeniem napicia miniowego, dreniem rk.Polekowy parkinsonizm
jest zwykle symetryczny.Nie zaleca si rutynowa zapobiegawczego
stosowania lekw przeciwparkinsonowskich, gdy objawy ustpuj
samorzutnie lub w wyniku zmiany dawki leku.Akatyzja (niemono
usiedzenia na miejscu) wystpuje rwnoczenie z tasykinezj (przymus
cigego chodzenia, lub przynajmniej przebierania nogami) .Poprawa
nastpuje po zmniejszeniu dawki leku lub pc zmianie na inny neuroleptyk
(wynik indywidualnej wraliwoci) .Pne objawy dyskinetyczne i
przewleke zespoy hiperkinetyczne wyraaj si rnorodnoci ruchw
mimowolnych.Najczciej dotycz mini twarzy i ust.W pimiennictwie
anglojzycznym ujmuje si je jako zesp BOM (bucco-lingual-masticwcry
syndrnne) .Mzg jednak obejmowa inne.
grupy mini: mruganie powiek,
drenie powiek, drenie warg, marszczenie i cmokanie wargami, ruchy
ssania, ucia, mlaskania, wysuwanie i drenie jzyka tiki i grymasy
twarzy, rzadziej odsiebnych czci koczyn.Objawy te pojawiaj si po
dugotrwaym stosowaniu silnych neuroleptykw (gwnie fenotiazynowych)
lub w wyniku nagego ich odstawienia.S niekiedy bdnie rozpoznawane
jako objawy histeryczne, stereotypie i dziwactwa ruchowe itd.Wegetatywne
obj awy uboczne s pochodzenia zarwno orodkowego, jak i obwodowego.Ich
charakter zaley od dziaania cholinolitycznego (sucho bon luzowych
jamy ustnej, nosa, pochwy, zaburzenia akomodacji, zaparcie stolca,
przyspieszenie akcji serca) lub wpywu na ukad adrenergiczny (linotok,
ziewn poty, zawienie, naoliwienie twarzy) .Inne obj awy somatyczne
mog dotyczy obrazu krwi, zmian dermatologicznych, ukadu pokarmowego,
ukadu wewntrzwydzielniczego.Jeeli chudzi o obraz krwi, to w
pierwszych tygodniach leczenia pojawia si na og leukopenia, pniej
przejciowa eozynofilia.Pod wzgldem dermatologicznym w pierwszych 4
tygodniach leczenia mog wystpi rne postacie wykwitw skrnych.Maj
one charakter alergiczny, wymagaj zatem wczenia (na krtko) lekw
przeciwalergicznych (wap, prometazyna) .Przy stosowaniu pochodnych
fenniazynyistnieje ryzyko fotusensybilizacji.Chorym zaleca si unikanie
kpieli sonecznych.Cikie rumienie w nastpstwie nasonecznienia
zalicza si do powika.Neuroleptyki powoduj przejciowe dolegliwoci
ze strony przewodu pokarmowego: uporczywe zaparcie w wyniku zmniejszenia
wydzielania soku odkowego, cholestaz wewntrzwtobuw (alergiczny
obrzk wewntrzwtrubowychprzewodw ciowych) u chorych leczonych
pochodnymi fenotiazyny, niekiedy nudnoci i wymioty.Z objaww
wewntrzwydzielniczych obserwuje si u kobiet (zwaszcza po benzamidach-

sulpirydzie) zaburzenia miesiczkowania i mlekotok.U mczyzn

ginekomasti (neuroleptyki zwikszaj stenie prolaktyny we krwi)
.Objawy psychopatologiczne polegaj na uczuciu zmczenia, lekkiej
sennoci, zaburzeniach uwagi, chwilowym obnieniu nastroju.Dolegliwoci
te na pocztku kuracji nie budz niepokoju, gdy szybko ustpuj.Przy
duszym leczeniu wymagaj korekcji, np.przez dodanie maych dawek lekw
przeciwdepresyjnychlub zmian neuroleptyku.Powikania dzielimy rwnie
na somatyczne i psychopatologiczne.Jako powikanie ze strony ukadu
nerwowego mog wystpi napady drgawkowe o rnej morfologii (nastpstwo
obnienia progu pobudliwoci drgawkowej) , zaburzenia mowy, ataksja i
hipertermia pochodzenia orodkowego.Ten ostatni objaw moe by
skadnikiem gronego powikania o nazwie, zoliwego zespou
poneuroleptycznego' (Neuroleptic Malignam Syndrome-NMS) , ktry zdarza
si zwaszcza u chorych predysponowanych (organiczne uszkodzenie mzgu)
i leczonych silnie dziaajcymi neuroleptykami (zwaszcza haloperidulern
i flufenazyn, depot') .
Objawy NMS mon. 1.
Zaburzenia ukadu.
chwiejne olnieni blado, linotok, .
uj w trzy grupy
(cytuj za Kwiecisk, l 98 Wk.
autonomicznego-wzrost temperatury
powyej 4 PCttnicze, tachykardia, dyzuria lub nietrzymanie moczu
nadmierne pocenie si, zmiany trzficzne skry, duszno.
zaburzenia
rytmu serca.
2.Zaburzenia motoryczne: najpierw pobudzenie, pniej
spowolnienie a do akinezy, katalepsja woskowa, mutyzm, opistotonus,
szczkocisk, ruchy mimowolne, drenie, przymusowe ustawienie gaek
ocznych, napady drgawkowe.Zwikszenie napicia mini oddechowych moe
powodowa zaburzenia oddechowe.3.Zaburzenia wiadomoci: od przymglenia
prostego do zaburze przytomnoci*sopor, tomu) .Ze wzgldu na mechanizm
NMS, polegajcy na blokadzie postsynaptycznychreceptorw
dopaminergicznych w zwojach podstawy, postpowanie lecznicze sprowadza
si dc: odstawienia neuroleptyku i stosowania agonistw
dopaminyamantadyny 100-200 mg na dob, bromokryptyny 15 mg na
dob.Niektrzy zalecaj dantrolen (pochodna hydamoiny) , dziaajcy na
pytk nerwowo-miniow i rozluniajca na minie szkieletowe (50-300
mg na dob) lub lorazepamdoylnie (2 mg co 10 godzin) , wzgldnie
doustnie.Ze strony narzdu wzroku i siarkwki moe wystpi powikanie o
charakterze rethinoputhia pigmenutosc z zmrzemwm wwzemw.Jeeli chodzi o
ukad krenia, to najgroniejszym powikaniem jest zapa ort o s 1 at
y c z n a, ktrej przy odpowiednim postpowaniu i zachowaniu ostronoci
mona unikn.Szczegln ostrono zaleca si w cigu pierwszych dni
leczenia.Pniej chorzy adaptuj si nawet do duych dawek
neuroleptykw.W cigu kilku pierwszych dni chory powinien lee, a jego
pionizacja zaley od pomiarw cinienia krwi (spadki cinienia w pozycji
stojcej powinny by korygowane farmakologicznie,
np.dihydroergotamin) .Zakrzepy w koczynach dolnych i miednicy
prowadzce do zatorw s powikaniem rzadkim.Ze strony ukadu
krwiotwrczego gronym, ale rwnie rzadkim powikaniem (0, 1-O
5'%leczonych) moe by agranulocytoza.Ryzyko jej wystpienia, chyba
przesadzone, przypisuje si zwaszcza klozapinie (Leponex) .U wszystkich
chorych leczonych neuroleptykami konieczna jest czsta, okresowa
kontrola obrazu mor (etycznego krwi zgodnie z Instrukcj Ministra
Zdrowia i Opieki Spoecznej.Powanym powikaniem ze strony przewodu
pokarmowego moe by z o I 1 a c z k a zastj nowa.Bya o tym ju
mowa.Zdarza si rzadziej ni gosz to internici.Dramatyczny przebieg
moe mie rzadkie powikanie-kurcz goni (Mrmgz: pomne) .Poniewa
przebiega cn z obrzkiem na tle alergicznym, skuteczne jest podanie
doylne hydrokortyzonu w dawce 50-100 mg, a nie samych lekw
rozkurczowych.Rodzaj powika psychopatologicznych zaley od grupy
neuroleptykw.Leki o dziaaniu cholmolitycznym (np.ticrydazyna,

klozapina) mog spowodowa wystpienie jakociowych zaburze

wiadomoci-np.majaczenie jako wyraz orodkowego zespou
cholinolitycznego.Dusze stosowanie neuroleptykw, np.z grupy
butyrofenunw, moe wywoa farmakogenne zespoy depresyjne.
Zatrucia.
Zatrucia neuroleptykami mog by samobjcze i
przypadkowe (np.u dzieci) .Na og nie s grone.Ze wzgldu na dugi
czas rozpadu i metabolizm, nawet due dawki neuroleptyku nie powoduj
wysokiego stenia we krwi.Objawy zatrucia.
wyraaj si
zaburzeniami przytomnoci (do piczki wcznie) i zaburzeniami
neurologicznymi: dyskinezami, objawami parkinsonoidalnymi i drgawkami,
a do gromadnych uoglnionych napadw drgawkowych.renice s zwone,
odruchy gbokie osabione, cinienie krwi obnione, wystpuje
tachykardia.W ciszych zatruciach pojawiaj si zaburzenia oddychania i
hipotermia.W tych przypadkach konieczne jest zaintubowanie pacjenta i
odsysanie drg oddechowych.Poajemy tlen, prethcamide (Micoren-, Geigy')
dominiowo lub doylnie 3-10 mi 15%roztworu co kilka godzin, heptaminul
dominiowo lub doylnie w powolnym wlewie kroplowym (do 500 mg
jednorazowo lub kilka razy dziennie) .Podaje si te norepinefryn we
wlewach doylnych.W zaburzeniach rytmu serca podajemy chinidyn w dawce
200-400 mg co 2-4 godzin albo powoli doylnie fizostygmin, ewentualnie
lidokain w dawce 50-100 mg.Drgawki naley zwalcza benzodiazepinami
(klonazepam, diazepam) doylnie.Nie naley stosowa barbituranw, ktre
niebezpiecznie kumuluj si z neuroleptykami.
Interakcje. Interakcje
neuroleptykw zachodz na poziomie farmakokinetycznym i
farmakodynamicznym.
Nie s one zbyt dobrze poznane.Z tego wzgldu
najlepiej unika czenia wielu lekw.Za mao celowe uwaa si czenie
neuroleptykw fenniazynowych z lekami przeciwdepresyjnymi, z
inhibitorami MAO, z lekami pobudzajcymi typu amfetaminy, z
lewodop.Dopuszczalne jest, przy zachowaniu rodkuw ostronoci,
kojarzenie neuroleptykw ze wstrzsami elektrycznymi (zwaszcza przy
uyciu rodkw zwiotczajcych) .Nie naley czy neuroleptykw z
antybiotykami doustnie.U chorych z psychozami schizofrenicznymi zachodzi
jednak czasami pztrzeba dodania lekw przeciwdepresyjnych ze wzgldu na
obniony nastrj i zmniejszon aktywno.Unikamy lekw
ujpiercieniowych, moemy natomiast doda mae dawki lekw hamujcych
wychwyt zwrotny serotoniny (fluwoksamina, fluzksetyna, sertralina) .
Leki przeciwdepresyjne. Stanisaw Puyski.
Wstp.Wprowadzenie
lekw przeciwdepresyjnych do lecznictwa psychiatrycznego w kocu lat
pidziesitych stworzyo zupenie nowe perspektywy pomocy chorym z
depresj.Do tego czasu jedyn metod aktywnego leczenia depresji byy
elektrowstrzsy, ktre s wci przydatnym sposzbem leczenia depresji,
jednak dziki lekom, zakres wskaza do ich stosowania uleg radykaalnemu
ograniczeniu.Leki przeciwdepresyjne zmieniy wydatnie rokowanie
krtkoterminowe w depresjach, i co najwaniejsze-umoliwiy szybk pomoc
w warunkach ambulatoryjnych.Skuteczna pomoc chorym z depresj wymaga
dziaania kompleksowego, ktre obejmuje zarwno leczenie
farmakologiczne, jak i oddziaywania psychoterapeutyczne: u czci
chorych zachodzi pztrzeba udzielenia pomocy rodowiskowej.U osub z
tzw.depresjami somatycznymi (objawowymi) niezbdne jest eliminowanie
czynnikw, ktre spowodoway depresj (leczenie chorb somatycznych,
wyeliminowanie substancji chemicznych, w tym lekw u dziaaniu
depresjogennym) , jednak czsto trzeba stoszwa leki przeciw
depresyjne.Do lekw przeciwdepresyjnych zalicza si te, ktre dziaaj
leczniczo w zespoach depresji typu endogennego (por.rozdz, l 5) ,
mianowicie: z podwyszaj chorobowe obniony nastrj (wpyw
przeciwdepresyjny w sensie cisym) : p wywieraj lecznicze dziaanie na
pozostae podstawowe cechy tego zespou: usuwaj lk i niepokoi,

zaburzenia napdu psychoruchowego oraz zaburzenia rytmw biologicznych,

zwaszcza snu.Z charakterystyki tej wynika, e do lekw
przeciwdepresyjnych nie zalicza si np.rodkw psychostymulujcych,
takich jak amfetamina, metylofenidati innych o podobnym dziaaniu.Nie
dziaaj one przeciwdepresyjnie w sensie cisym, a przez wpyw
pobudzajcy na napd mog powodowa wiele niekorzystnych zjawisk u osb
z depresj, nLin, zwiksza ryzyko samobjstwa.Dziaania
przeciwdepresyjnego w sensie cisym nie wywieraj te leki
anksjclityczne, ktrych wpyw w depresji jest gwnie objawowy
(dziaanie przeciwlkowe) .
Mechanizmy dziaania i klasyfikacja lekw
przeeiwdepresyjnych.Dziaanie terapeutyczne lekw przeciwdepresyjnych
wizane jest z wpywem na mechanizmy patogenetyczne depresji, w
szczeglnoci z regulacyjnym oddziaywaniem na przekanictwo
noradrenergiczne i sernoninergiczne.Wikszo lekw stosowanych w
terapii depresji hamuje wychwytywanie zwrotne noradrenaliny (NA) i/lub
serotoniny (5-HT) ze szczeliny synaptycznej dz wntrza neuronu (por.ryc,
j, cz za bezporednio wpywa na miejsca recepwrowe ukadu
noradrenergicznegoi serutcninergicznego, niektre-hamuj aktywno
enzymw uczestniczcych w degradacji monoamin (gwnie dotyczy to
monoaminooksydazytypu A, MAO-A) .Mechanizm dziaania przeciwdepresyjnego
niektrych lekw nie jest dobrze znany (np.wglanu litu) .Leki
przeciwdepresyjne s niejednorodn grup pod wzgldem profilu dziaania
psychotropowego, budowy chemicznej i mechanizmw dziaania.Te trzy cechy
stanowi podstaw ich klasyfikacji (pzr, tabela lit) .
Nieselektywne inhibitory wychwytu NA i 5-HT.Do tej grupy lekw
nale wszystkie trjpiercienizwe leki przeciwdepresyjne (TLPD) ,
nazywane niekiedy, lekami przeciwdepresyjnymi pierwszej generacji"lub,
starymi lekami przeciwdepresyjnymi".Wielu psychiatrw nazywa je lekami,
pierwszego rzutu", podkrelajc ich du skuteczno oraz fakt, e
leczenie stanw depresyjnych naley zaczyna od tej grupy rodkw
(chocia nie wszyscy ren pogld podzielaj) .Dotyczy to zwaszcza
imipraminy, klomipraminy, amitryptyliny, dibenzepiny, w warunkach
ambulatoryjnych-rwnie Joksepiny.W tabeli I I zestawiono TOPI
zarejestrowane w Polsce.Centraln pozycj wrd lekw
przeciwdepresyjnych zajmuj amitryptylina, imipramina oraz klomipramina,
przy stosowaniu krrych wskanik popraw.w depresjach siga 709.Przyczyn
szczeglnej pozycji amitryptylingy i imipraminyw terapii depresji jest
ich szeroki zakres dziaania.Wykazuj silny wpyw przeciwdepresyjny, ,
regulacyjne"dziaanie na napd psychoruchowy oraz dziaanie
przeciwlkowe.Profil farmakologiczny obu lekw ma wiele cech
wspulnych.Rnice dotycz silniejszego dziaania uspokajajcego i
sabszego, odhamowujcego"amitryptyliny, oraz sabszego dziaania
przeciwlkowego i wyraniejszego, odhamowujcego"imipraminy, co w
praktyce oznacza, e amiuyptylina bardziej nadaje si do leczenia
depresji z niepokojem ruchowym i lkiem, a imipramina do leczenia
depresji z zahamowaniem i niezbyt duym lkiem.Szerokie zastosowanie w
leczeniu depresji znajduj te klornipramina i dibenZB (HOB.Grup lekw
o wyranym dziaaniu przeciwlkowym i uspokajajcym (doksepina,
trimipramma) charakteryzuje sabsze dziaanie przeciwdepresyjne, s one
przydatne w leczeniu mniej nasilonych zaburze nastroju, midzy innymi w
depresjach somatogennych, zwizanych ze zmianami organicznymi mzgu, w
niektrych zespoach ykowa-depresyjnych o przyczynach
psychogennych.Leki te wywouj mniej objaww niepodanych i powika, m
in.zwizanych z dziaaniem cholinolitycznym, dziki czemu stosuje si je
chtnie w leczeniu ambulatoryjnym.Metabolizm i farmakokinetyka.Przemiany
TLPD zachodz w wtrobie z udziaem enzymw mikrosomowych i wi si
gwnie z procesem N-demetylacji, N-oksydacji i hydroksylacji oraz ze

sprzganiem z kwasem glukuronowym.Aktywno katabolizmu jest

zrnicowana osobnicza, sabnie z wiekiem, np.demetylacja imipraminy
zachodzi znacznie wolniej u osb w podeszym wieku.Na podkrelenie
zasuguje fakt, e niektre metabolity lekw przeciwdepresyjnychwykazuj
rwnie dziaanie psychotropowe, dotyczy to zwaszcza pochodnych po
demetylacji.Wskutek demetylacji imipraminy powstaje czynny zwizekdezmetyloimipramina (dezipramina) , z amitryptyliny za nortryptylina, a
kocowy wynik kliniczny jest wypadkow dziaania leku macierzystego i
jego metabolitu o innych waciwociach farmakologicznych ni substancja
wyjciowa. Wskazania.Podstawowym wskazaniem do podawania TLPD s
depresje wystpujce w przebiegu chorub afektywnych.Leki re pomagaj
rwnie w terapii depresji objawowych (polekowych, wystpujcych w
przebiegu chorb somatycznych) , mona je stosowa raz dziennie
(amiuyptylina, klomipramina, dezipramina) , rano lub lepiej
wieczorem.Przeciwwskazania.Przeciwwskazaniami do stosowania TLPD (w tym
imipraminyi amiuyptyliny) s nastpujce stany chorobowe: jaskra,
zaburzenia rytmu serca (zwaszcza migotanie przedsionkw) , choroba
niedokrwienna serca, okres.bezporednio po zawale minia sercowego,
znaczne nadcinienie i niedocinienie ttnicze, nadczynno gruczou
tarczowego, choroba Addisona, cikie uszkodz-.nie narzdw miszowych
(zwaszcza wtroby i nerek) lub ukadu krwiotwrczego, zespoy
depresyjne przebiegajce z zaburzeniami wiadomoci, zatrucie alkoholem,
barbituranami, narkotykami, lekami psychotropowymi, lekami o dziaaniu
cholinolitcznym albo adrenergicznym.Duej ostronoci wymaga stosowanie
TOPI u osb ze schorzeniami narzdu krenia, w tym chorob
niedokrwienn serca, zaburzeniami ukadu przewodzcego, z nadcinieniem
i miadyc, zaburzeniami przemiany materii, przerostem gruczou
krokowego, zaburzeniami ukadu krzepnicia i krwawienia, organicznymi
uszkodzeniami orodkowego ukadu nerwowego (zwaszcza padaczk) , u osb
wyniszczonych, niedoywionych i w zych stanie oglnym.W takich
przypadkach stosowanie TLPD naley czy z odpowiednim leczeniem
schorze somatycznych.Nlaley zachowa ostrono w stosowaniu omawianej
grupy lekw u osb w wieku podeszym.Dziaania niepodane i
powikania.Objawy uboczne, zazwyczaj nie bdce przeszkod w
kontynuowaniu leczenia, wystpuj u wikszoci leczonych: dotyczy to
zwaszcza pierwszych kilkunastu dni kuracji.Objawy psychiczne te
senno, bezsenno, niepokj, zaburzenia koncentracji uwagi,
upoledzenie pamici: objawy somatyczne: wysychanie bon luzowych,
zaburzenia akomodacji, tachykardia, zmiany cinienia krwi, osabienie
lub zwikszenie apetytu, poczucie niestrawnoci, nudnoci, zaparcia,
przyrost masy ciaa, utrudnione oddawanie moczu (gwnie u mczyzn z
przerostem gruczou krokowego) , obnienie potencji pciowej, ble i
zawroty gowy, drenie rk, odczyny skrne (wid, pokrzywka, rumie)
.Powikania zdarzaj si nieporwnywalnie rzadziej, czsto ich przyczyn
jest nieprzestrzeganie przeciwwskaza i zasad stosowania TLPD, niekiedy
interakcje.Powikania psychiczne to: pojawienie si nasilonego lku,
niepokoju, podniecenia psychoruchowego, zaostrzenie objaww
psychotycznych (gwnie zespou paranoidalnego w przebiegu schizofrenii)
, zesp antycholinergicznyorodkowy (majaczenie, przymglenie
wiadomoci) , zmiana fazy depresyjnej w maniakaln, , zesp
abstynencyjny"przy nagym odstawieniu TLPD (duej stosowanych) .Do
powika neurologicznych nale: napady drgawkowe (0.5-1, 0%leczonych) ,
silne drenie miniowe, mioklonie, zespoy parkinsonowskie
(sporadycznie) , napady dyskinez (sporadycznie) , wrd powika
somatycznych: due zmiany cinienia ttniczego krwi (wzrost lub spadek)
z ryzykiem utraty przytomnoci, upadku, niedotlenienie i zaburzenia
przewodnictwa minia sercowego, tachykardia, migotanie przedsionkw,

zatrzymanie moczu, wzrost cinienia rd gaikowego (u chorych z

jaskr) .
Do sporadycznie obserwowanych zaburze nale: zwikszenie
aktywnoci uansaminaz we krwi, leukopenia z granulocytopeni,
trombocytopeniazmiany krzepliwoci krwi.Wpyw na pd i stan zdrowia
noworodkw.TLPD i ich czynne metabolity przenikaj przez oysko i mog
wywiera szkodliwe dziaanie na pd.Obserwowane u zwierzt
dowiadczalnych zmiany maj charakter toksyczny, nie za
teratogenngy.Nie ma dowodw na to, e TLPD mog wywiera wpyw
teratogennyu czowieka, jednak moliwoci takiej nie mona wykluczy.W
tej sytuacji naley unika stosowania ich w pierwszym trymestrze
ciy.Niemal wszystkie TLPD s wydalane z mlekiem matek
karmicych.Szacuje si, e w takiej sytuacji dziecko otrzymuje z
pokarmem 1%dawki dobowej leku pobieranego przez matk.Prowadzenie
pojazdw mechanicznych.Aktywna faza leczenia (zwizana ze stosowaniem
duych dawek lekw przeciwdepresyjnych lub pocztek kuracji) jest zwykle
przeszkod do prowadzenia pojazdw mechanicznych.Zatrucia.Zatrucia TLPD
nale do najpowaniejszych z tych, ktre powoduj leki
psychotropowe.Dlatego te trzeba przestrzega okrelonych zasad przy
ordynowaniu lekw przeciwdepresyjnych, zwaszcza w warunkach
ambulatoryjnych.Przy wystawianiu recept naley pamita, e dawka silnie
toksyczna (czsto miertelna) jest jedynie 3-5 razy wiksza od
maksymalnej, jest wic ze wszech miar wskazane, aby leki takie
pozostaway pod kontrol osb sprawujcych opiek nad chorym.U osb
pozbawionych opieki naley unika zalecania w warunkach ambulatoryjnych
duych iloci TLPD, ktrych naduycie moe spowodowa cikie
zatrucie.Dotyczy to niemal wszystkich przedstawicieli tej grupy za
niebezpieczne uchodz zwaszcza dotiepina, dezipramina, amiuyptylina)
.Obraz kliniczny zatru, ich nasilenie i zagroenie ycia s zalene od
rodzaju leku, wielkoci dawki, indywidualnej wraliwoci na lek oraz od
stosowanego leczenia.Obraz kliniczny zatru: przymglenie wiadomoci,
majaczenie lub piczka typu atropinowego (zalenie od dawki leku i
czasu trwania zatruciakz reguy pojawiaj si: hipertermia, zaburzenie
rytmu serca, ktre mog by przyczyn mierci.Do typowego obrazu nale
te drenia miniowe, miokloniei napady padaczkowe.W leczeniu stosuje
si ma.Ozostygmin, leki p-adrenolityczne, dializ pozaustrojow,
czsto zachodzi potrzeba hospitalizacji na oddziaach ostrych
zatru.Interakcje.Osoby z depresjami zwaszcza typu endogennego to
czsto chorzy somatycznie, u ktrych stosuje si rwnie leki inne ni
przeciwdepresyjne.Znajomo interakcji lekw przeciwdepresyjnych z
innymi lekami jest warunkiem prowadzenia kuracji w sposb bezpieczny i
skuteczny.Wykaz waniejszych niekorzystnych interakcji zestawiono w
tabeli 12.W leczeniu niektrych stanw depresyjnych kojarzy si leki
przeciwdepresyjnez innymi lekami psychotropowymi.I tak, w celu wzmoenia
dziaania uspokajajco-anksjolitycznego stosuje si jednoczenie mae
dawki pochodnych benzodiazepinylub neuroleptykw (zwaszcza
chlorprotksenu, lewomepromazyny) , w leczeniu za depresji
psychotycznych lub z podnieceniem ruchowym docza si rednie dawki
niektrych neuroleptykw (pernazyna, lewomepromazyna) .
Tabela 12.
Interakcje trjpiercieniuwych lekw przeciwdepresyjnych (TLPD) .
Alkohol, narkotyki-pncncjalizucja orodkowego dziaania alkoholu,
narkotykw Aminy: adrenalina, noradrcnalina, prekursor amin
katecholowych-lewudcpc nasilenie wpywu hipcrtensyjnego, wpywu na rytm
pracy serca, zmniejszenie wchaniania lcwolopa z przewodu pokarmu w ego
Androgeny: ryzyko pojawienia si dziaania, psychotcksyczncgo"TLPD On,
in.zespow paranoidalnych) Amfetamina: zwikszenie stenia amfetaminy
we krwi i*u n., zwolnienie metabolizmu amfetaminy, wzmoenie dziaania
cholinolitycznegoBarbiturany: wzmoenie metabolizmu TLPD (indukcja

enzymw mikroscmalnych) , potencja lizacja orodkowego dziaania

barbituranaw i dziaania chzlinolitycznego TLPDBenzodiazepiny: synergizm
w zakresie wpywu anksjolitycznego, u czci leczonych mog jednak
wystpi objawy paradoksalne w postaci narastania lku, niepokoju,
zachowania agresywnego, nasilenia orodkowego dziaonu choluwlitycznego,
wpyw na metabolizm TLPD jest niejasny Chuctydymc hamowanie metabolizmu
TLPD, zwikszenie poziomu we krwi TLPD, nasilenie.

( (gh**Neuroleptyki (m.in.chlorpmmazyna, pertenazyna, haloperidolc

hamowanie metabolizmu TLPD, zwikszenie stenia TLPD we krwi, wzrost
ryzyka wystpienia zespou pnych dyskinez (?) : przy kojarzeniu
imipraminy i lewomepromazyny lub pernazyny: zahamowanie hydroksylacji,
zwikszenie stenia imipraminy i znaczne zwikszenie stenia
demeryloimipraminy we krwi, nasilenie orodkowego dziaania
choinolitycznego: TLPD i tiorilazyna: potenjalizaja dziaania
kardiotokSyBCZDCZitPalenie tytoniu: zwikszenie metabolizmu imipraminy
(zmniejszenie iloci imipraminy i demetyloimipraminywe krwi) oraz innych
TLPDParacetamol, dekstropropoksyfen: zwikszenie poziomu klomipraminy i
dernetyloklomipraminywe krwi Rezerpina: w pierwszej fazie kojarzenia
potencjalizacja dziaania hipotensyjnego, wpywu na rytm pracy serca,
dziaania cholinolityczncgo orodkowego, , uwraliwienie"na TLPD: przy
dugotrwaym stosowaniu antagonizm w zakresie depresyjnego dziaania
rezerpiny, osabienie tymo (optycznego wpywu TLPDSukcynylocholin.
Selektywne inhibitory wychwytu noradrenaliny i serotoniny.Wspln
cech TLPD jest hamujcy wpyw na zwrotny wychwyt zarwno NIA, jak i 5HT, a rwnie dziaanie cholinulityczne oraz przeciwhistaminowe,
traktowane przez licznych farmakologw jako cecha niekorzystna,
odpowiedzialna za liczne objawy niepodane.Farmakolodzy dyli do
uzyskania lekw wolnych od tej ujemnej cechy, co doprowadzio do
wprowadzenia do lecznictwa nowej grupy lekw nazywanych, selektywnymi
inhibitorami wychwytu N?i 5-HT", ktrych dziaanie cholinolityczne i
antyhistaminowe jest znikome.Przedstawicielem tej stosunkowo,
modej"grupy jest wenlafaksyna, ktrej wpyw przeciwdepresyjny w
zespoach duej depresji porwnywany jest do dziaania podstawowych TLPD
(imipramina, klomiprmina i inne) .W dawkach duych (150 mg@ob) ma
dziaa szybko, ju w pierwszym tygodniu leczenia.W porwnaniu z TLPD
tolerancja leku ma by lepsza.Drugi lek z tj grupy stanowi milnacipran
(pochodna fenyloklopropanu) , ktry hamuje wychwyt doneuronalny NA i 5HT, nie wywiera bezporedniego dziaania na receptory postsynaptyczne,
nie ma te wpywu cholinolitycznego.
27-Psychiatria.
Leki
hamujce selektywnie wychwyt serotoniny (SI-S-HT)SI-5-HT s grup lekw
niejednolit pod wzgldem struktury chemicznej (budowa
jednopiercieniowa, dwupiericieniowa i wielopiericieniowa) , ktrych
wspln cech jest hamowanie wchaniania zwrotnego serotoniny ze
szczeliny synaptycznejdo wntrza neuronu, bez wyraniejszego wpywu na
dystrybucj innych substancji przekanikowych.Dz SI-5-HT, kute zostdy
zarejestrowane jako leki przeciwdepresyjne i s uywane w lecznictwie
nale: citalopram, Ouuksetyna, fluwoksamina, paroksetynaoraz sertralina
(per, te tabela l 3) .Selektywnz i sia dziaania na wychwyt zwrotny
serotoniny s rne przy poszczeglnych lekach (najsilniej i
najselektywniej dziaa paroksetyna, najmniej selektywnie i najsabiej
fluwoksamina) , wystpuj te rnice w zakresie farmakokinetyki oraz
interakcji z innymi lekami.Profil psychotropowy poszczeglnych SI-5-HT
wykazuje rnice: Ouwok-amina i paroksetyna s blisze amitryptylinie i
doksepinie (wyrana komponentadziaania sedstywnego i przeciwlkowego) ,
pozostae, zwaszcza Ouuksetynabardziejprzypomina profil imipraminy
(dziaanie, odhamowujce", moe te nasila lk, niepokj) .
Wskazania.Na podstawie dotychczas zgromadzonych danych mona

przyj e gwnym wskazaniem do stosowania SI-5-HT s agodne i rednio

nasilone srany depresyjne typu depresji prostej z niezbyt nasilonym
lkiem i niepokojem.Omawiana grupa lekw moe by z powodzeniem
stosowana w warunkach ambulatoryjnych.S take przydatne u chorych, u
ktrych zawiody TLPD lub wystpuj przeciwwskazania do ich
stosowania.SI-5-HT s lepiej tolerowane ni TLPD i bezpieczniejsze
zwaszcza w przypadku naduycia do celw samobjczych (ryzyko zgonu
nawet po spoyciu duych dawek jest niewielkie) .Wskazanie do stosowania
omawianej grupy lekw stanowi rwnie zaburzenia dystymiczne.SI-5-HT s
te uywane w zapobieganiu nawrotom zaburze afektywnych
jednobiegunowych.W wikszoci krajw SI-5-HT zarejestrowane s do
terapii depresji (a wic jako leki przeciwdepresyjne) , w niektrych
krajach zakres wskaza jest szerszy i obejmuje: zespoy nauctw, lk
wystpujcy napadowa (w zapobieganiu nawrotom napadw stanw paniki) i
bulimia.Trwaj poszukiwania dalszych wskaza do stosowania SI-5-HT
(dotycz one nLin, uzalenienia ud alkoholu) .Przeciwwskazania:
nadwraliwo na dany lek, cia, okres karmienia piersi parkinsonizm,
padaczka, niewydolno wtroby, nerek, depresja psychotyczna, potrzeba
stosowania lekw, ktre wchodz w interakcje z SI-5-HT.Naley zachowa
du ostrono w stosowaniu tych lekw u chorych z nasilonym lkiem,
niepokojem, tendencjami samobjczymi (dotyczy te zwaszcza
fluoksetyny) .Dziaania niepodane i powikania.Ni (czstsze objawy
niepodane, wystpujce przy stosowaniu SI-5-HT to zaburzenia ze strony
przewodu pokarmowego w postaci: utraty aknienia, nudnoci, wymiotw,
dyskom (ortu w jamie brzusznej, biegunek.Objawom tym czsto towarzyszy
ubytek masy ciaa.Do innych objaww zaliczamy: bezsenno, ble gowy,
pojawienie si lku, niepokoju, podniecenia ruchowego, niekiedy
poczonych z akwyj.Chorzy leczeni SI-5-HT czsto skar si na
osabienie zrgazmu, brak ejakulacji.Iz rzadko obserwowanych powika
naley zesp sernoninowy.Ryzyko wystpienia zespou wzrasta przy
czeniu SI-5-HT z innymi lekami dziaajcymi sernoninergicznie
(tryptofan, inhibitory MAO, klomipramina) .Objawy: zaburzenia
wiadomoci, niepokj, mioklonie, drenie miniowe wzmoenie odruchw
cignowych i okosmowych, zaburzenia koordynacji ruchw, dreszcze,
ziewn poty, hipertermia, drgawki (niekiedy) .Do sporadycznie
wystpujcych powika nale: bradykardia, zespoy hipokinetyczne
(parkinsonizm) , dyskinezy (gwnie oralne) , napady drgawkowe,
leukopenia, trombocytopenia, pojawienie si objaww psychotycznych, u
chorych z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi-zmiana fazy
depresyjnej w maniakaln.Zatrucia.Przyjcie wielokrotnej maksymalnej
dawki terapeutycznej SI-5-HT (i wikszych) rzadko stanowi zagroenie dla
ycia (nie dotyczy to zatru mieszanych) , wywouje jednak objawy
zatrucia przypominajce zesp serotonino wy: nudnoci, wymioty,
zaburzenia wiadomoci, niepokj, niekiedy podniecenie ruchowe, drenie
miniowe, drgawki (niekiedy) , spadek cinienia krwi, bradykardi.Nie
ma specyficznego antidotum w przypadku zatru, dializa jest mao
skuteczna, leczenie polega na podtrzymywaniu podstawowych funkcji
yciowych. Wpyw na pd i stan zdrowia noworodkw.SI-5-HT s grup
lekw psychotropowych, ktrych dziaanie na rozwj podu nie jest w
peni poznane, me naley stosowa tych lekw u kobiet w ciy i w
okresie karmienia piersi.Prowadzenie pojazdw mechanicznych.Aktywna
(zwaszcza wstpna) faza terapii jest przeszkod du prowadzenia pojazdw
mechanicznych.Interakcje.SI-5-HT s inhibitorami izoenzymw cytochromu
P-450, zwaszcza CYP-21-6, ktry uczestniczy w metabolizmie m
in.neuroleptykw i to (piercieniowych lekw
przeciwdepresyjnych.Nlajsilniejsze inhibitory CYP-21-6 to Ouoksetyna i
parzksetyna, sabsze-citalopram i serualina.W czasie cznego stosowania

SI-5-HT z innymi lekami psychotropowymi naley liczy si z moliwoci

zmiany metabolizmu tych lekw (w rnych kierunkach) : dotyczy to
rwnie wielu innych lekw.Interakcje SI-5-HT nie s dostatecznie
poznane, co nakazuje zachowanie ostronoci w prowadzeniu kuracji
skojarzonych.Waniejsze poznane interakcje zestawiono w tabeli 14.Tabela
14.Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SI-5-HT) -interakcje.
Cimetydyna: wzrost poziomu cimetydyny we krwi Fenytoinu: obnienie
poziomu puroksetyny we krwi Inhibitory MAO: wzmoenie dziadunia
serotonincrgiczncgo, ryzyko zespou serotoninoweguKlumipramina:
wzmoenie dziaania scrncninergicznego, ryzyko zespou
seratuninuwegoLeki przcciwdeprcsyjne tr (piercieniowe (TLPD) : wzrost
poziomu we krwi, wzmoenie dziaania TLPD, w tym objaww niepodanych
Leki neuroleptyczne: hamowanie metabolizmu neuroleptykw, wzrost poziomu
we krwi Tryptolan, 5-OM-tryptofan: wzmacnic dziaania
serowninergiczncgo, ryzyko zespou serotonino WCZOWarfarync wzrost
poziomu warfaryny we krwi, nasilenie dziaania warfaryny Wglan litu:
wzmoenie dziaania serotninergicznego, ryzyko zespzu sernoninowego.
Inhibitory monoaminooksydazy IMAO). Wprowadzone lu leczenictwa
psychiatrycznego przed ponad 30 aty IMAJ cechowaa nieselektywno
dziaania, mianowicie hamoway one aktywno obu form monoaminooksydazy
(MAO-A i MAO-8) i w zwizku z tym wp (yway na przekanicrwo
noradrenergiczne, serotoninergiczne oraz dopaminergiczne.Hamowanie
aktywnoci MAO byo nieodwracalne i utrzymywao si przez kilkanacie
dni od przerwania leczenia.Niespecyficzno i dugotrwao dziaania,
zwizana z tym konieczno przestrzegania ogranicze dietetycznych
(unikanie pzkarmwzawierajcych wiksz ilo tyraminy oraz inmch amin
presyjnych) , liczne interakcje z innymi lekami, a ponadto dua
toksyczno, byy przyczyn stopniowego wycofywania czci
nieselektywnych IMAO z rynku farmaceutycznego.Postpem w farmakoterapii
depresji zwizanej ze stosowaniem IMAO byo uzyskanie lekw o wpywie
selektywnym, hamujcym aktywno MAO-A, przy czym niektre inhibitory
wywieraj dziaanie odwracalne (krtkotrwae) , utrzymujce si jedynie
w okresie ekspozycji enzymu na lek. Do rej nowej generacji IMAJ naley
moklobemid (pochodna benzamidu) .Profil psychotropowy moklobemidu jest
zbliony do TLPD wykazujcych wpyw, odhamowujcy" (takich jak
imipramina i dezipramina) , co ujawnia si w pierwszych dniach
kuracji.Podstawowym wskazaniem do stosowania leku s wic zespoy
depresyjne, w ktrych obrazie klinicznym dominuje (obok depresji)
obnienie napdu ruchowego.Lek stosowany jest w dawce 100-400 mg
dziennie (dawka maksymalna 600 mg) .Dawki naley zwiksza
stopniowo.Przeciwwskazania.Przeciwwskazanie do stosowania moklobemidu
stanowi okres ciy i laktacji.Nie wymaga si przy tym przestrzegania
rygorystycznych ogranicze dietetycznych.Dziaania
niepodane.Wysychanie bon luzowych jamy ustnej, zawroty gowy, ble
gowy, senno, bezsenno, dyskomfort w okolicy odka, zaparcia,
drenie miniowe, nieostre widzenie, zmiany fazy depresyjnej w
maniakaln.Lek nie wykazuje wyraniejszego dziaania cholinolitycznego
ani te wpywu na ukad krenia.Interakcje.Klomipramina: wzmoenie
dziaania serotoninergicznego: cimetydyna: wyduenie okresu
biologicznego po (trwania moklobemidu: metoprolokwzmoenie dziaania
hipotensyjnego metoprololu: opioidy: potencjalizacja dziaania opioidw.
Leki przeciwdepresyjne atypowe.
Termin ten dotyczy lekw,
ktrych podstawowy mechanizm dziaania nie jest wizany z wpywem na
wychwyt monoamin ani te z hamowaniem aktywnoci MAO.Wpyw
przeciwdepresyjny ma wynika z dziaania na miejsca receproroweneuronw
ukadw monoaminergicznych.Wikszo wywiera wpyw
noradrenerZlCZlly.Przedstawicielami tej niejednorodnej grupy s m in.:

mianseryna, wiloksazynatianeptyna.W tabeli 15 zestawiono podstawowe dane

dotyczce tych lekw.
Leki przeciwlkowe (anksjolityczne).
Adam
Bilikiewicz.
Podstawowe cechy lekw przeciwlkowych.
Ta odrbna
grupa lekw psychotropowych zapocztkowuje tzw.leki
symptomolityczneczyli nacelowane na usuwanie lub agodzenie pojedynczych
objaww psychopatologicznych.Zreszt od niepamitnych czasw zwalczano
lk przy uyciu lekw zioowych, alkoholu, soli bromu i rnych lekw
nasennych, np.z grupy opium.Pierwszym lekiem w znaczeniu nowoczesnej
psychofarmaknerapii lku by meprobamat, zsyntetyzowany w 1946 r.Bujny
rozwj lekw anksjolitycznychdatuje si od wprowadzenia do psychiatrii w
1960 r.pochodnych benzodiazepiny (chlordiazepoksyd) .Termin,
anksjolityki", eksponujcy przeciwlkowe dziaanie tej grupy lekw,
zastpi inne okrelenie synonimowe: uardctica, trmsyuilismuia,
psycWoszdmw.Lekami anksjolitycznymi nazywamy substancje o rnej budowie
chemicznej i rnym mechanizmie dziaania, ktrych wspln cech jest
oddziaywanie na objawy lku (zarwno endogennego, jak i egzogennego,
napadowego i wolno pyncego, beztematycznego i uprzedmiotowionego) .W
tym miejscu musz jednak wypowiedzie przestrog, ktr bd ponawia
przy omawianiu symptomolitykw, e leki te larwo uzaleniaj pacjentw
przede wszystkim psychologicznie, ale te somatycznie (farmakomania) .
Klasyfikacja.
Stosowane w starszych podrcznikach psychiatrii
i psychofarmakologii podziay wedug budowy chemicznej straciy w
zasadzie aktualno, gdy wikszo umieszczonych ram lekw wysza z
uycia.Nieomal synonimem nowoczesnych lekw anksjolitycznych stay si
pochodne benzodiazepiny, chocia niektre maj jeszcze inne zastosowanie
(przeciwdrgawkowe, nasenne) .Dla przegldu najczciej stosowanych lekw
anksjolitycznych przedstawiam tabel (tabela I ) , w ktrej guza lekami
benzodiazepinowymi, uwzgldniono rwnie leki ze starszych grup, majce
jeszcze zastosowanie w psychiatrii. Charakterystyka i dziaanie. Jeeli
chodzi o pochodne benzodiazepiny, najwaniejsz grup wrd lekw
przeciwlkowych, to od czasu zsyntetyzowania chlorliazepoksydu
(Elenium.Poia') , opisano ponad dwa tysice zwizkw tej grupy i stale
pojawiaj si na rynku nowe, niekiedy w poczeniu z innymi lekami
psychotropowymi.W praktycznym uyciu jest blisko 30 lekw.Dziki
badaniom farmakokinetycznym wiadomo, e dostpno biologiczna tych
lekw jest lepsza przy podaniu doustnym ni dominiowym.Z tego wzgldu
s one wytwarzane czciej w postaci tabletek, kapsuek i draetek.Tylko
nieliczne (chlordiazepoksyd, diazepam i klonazepam) znajduj si w
postaci ampuek i to raczej do wstrzykni doylnych.Wszystkie
charakteryzuj si zoonym metabolizmem, w zwizku z czym powstaj
aktywne metabolity o dugim okresie biologicznego phrwania (do
kilkudziesiciu godzin) .Ciekawe, e wybircze dziaanie przeciwlkowe
tej grupy lekw wynika ze zdolnoci wizania pochodnych benzodiazepiny z
receptorem waciwym tylko dla tych substancji.Receptory
benzodiazepinowe s rozsiane w caym ukadzie nerwowym.
Wskazania.
Leki anksjolityczne maj zastosowanie dorane lub
pomocnicze.Stosuje si je: w leczeniu ostrych (napadowych) i
przewlekych postaci lku, w leczeniu wspomagajcym zaburze
psychopochodnych na pocztku procesu psychoterapii, w leczeniu
wspomagajcym zespow depresyjnych, w leczeniu psychoz z zaburzeniami
jakociowymi wiadomoci, np.w majaczeniu, w leczeniu niektrych
rodzajw napadw padaczkowych, zwaszcza stanu padaczkowego (tylko
niektre leki benzodiazepinowe) , w leczeniu objaww abstynencyjnych w
uzalenieniu alkoholowym (przez krtki czas) i jako leki nasenne (naley
zachowa ostrono, szybko uzaleniaj) .
Przeciwwskazania. Leki z
grupy benzodiazepin s przeciwwskazane w miastenii ze wzgldu na
dziaanie miorelaksacyjne.To samo przeciwwskazanie dotyczy osb w wieku

podeszym: moliwe s nagle zwiotczenia mini i niebezpieczne upadki

prowadzce do zwichni i zama koci.Ostrono naley zachowa w I
uymestraeciy, w niewydzlnoci krenia, w uszkodzeniach nerek i
wtroby, a take w stanach zatrucia alkoholem. Sposb podawania i
dawkowanie. Leki przeciwlkowe, o czym bya ju mowa, stosuje si przede
wszystkim doustnie.Jeeli leki z grupy benzodiazepin stosowane s z
innych wskaza (stan padaczkowy, leczenie wspomagajce psychoz) , mona
je podawa dominiowo i doylnie.Po podaniu doylnym dziaanie ich
ujawnia si w cigu kilku minut, po podaniu dominiowym absorbowane s
wolniej ni po zayciu doustnym.Mimo szerokiego zastosowania leczniczego
pochodnych benzodiazepiny, anksjolitykipowinno si stosowa moliwie w
najmniejszych dawkach i krtko.Dawkowanie zawiera tabela 16.Biorc pod
uwag sedatywne dziaanie lekw, najlepiej podawa je w dawce
jednorazowej na noc.Objawy uboczne (niepodane).Anksjolityki, zwaszcza
pochodne benzodiazepiny, uchodz za leki mao toksyczne i
nieszkodliwe.Pomijajc fakt, e nie ma lekw nieszkodliwych, naley
wzi pduwag indywidualn wraliwo.Na szczegln uwag zasuguje
poczuiznuenia, senno, ataksja (zwaszcza wtedy, gdy pacjent zaywa
rwnoczenie leki nasenne i spoywa alkohol) .U niektrych osb
obserwuje si wzrost aknieiti przyrost masy ciaa, zaparcie, zawroty
gowy, spadek libido i zaburzei@w miesiczkowaniu.Zdarzaj si objawy
paradoksalne: pobudzenie, draliwo, bezsenno, napal zoci.Objawy
wegetatywne polegaj na: nadmiernym linieniu lub suchoci w jamie
ustnej, spadkach cinienia krwi, zaburzeniach akomodacji, nudnociai
wymiotach.Objawy sennoci i uspokojenia lub pobudzenia i bezsennoci
obserwuje si u noworodkw matek leczonych w okresie ciy
anksjolitykamiz grupy benzodiazepin.Pod wpywem wikszych dawek tych
lekw, w czasiporodu moe u dziecka wystpi tzw.flappy infant
syndrome.O zagroeniu lekozalenoci bya ju mowa.Nage odstawienie
zarwno pochodnych benzcdiazepiny, jak i innych anksjolitykw, zwaszcza
po dugotrwaym zaywaniu, powoduje objawy abstynencyjne.Wyraaj si
one wzmoonym napiciem, dysfori, lkiem, pobudzeniem, zaburzeniami
snu, dolegliwociami ze strony przewodu pokarmowego, ukadu sercowanaczyniowego, niekiedobjawami neurologicznymi.Rzadkie s napady
drgawkowe i zaburzenia wiadolOOSCl.
Leki nootropowe, prokognitywne
(geriatryczne). Adam BilikiewiczOkrelenie, podstawowe cechy i
klasyfikacja.
Lekami noo (rogowymi nazwano grup rodkw
farmakologicznych, zrnicowan pod wzgldem budowy chemicznej, ktrych
wspln cech jest poprawa ukrwienia (przepywu) i metabolizmu
mzgu.Wpywaj cne na tzw.funkcje kognitywne (koncentracja uwagi,
spostrzegawczo, pami) .Przypuszcza si, e leki re wpywaj
bezporednio na struktury odpowiedzialne za poziom czuwania.Chocia nie
ulega wtpliwoci, e leki nonropowe mog w okrelonym przedziale
czasowym modyfikowa krenie i ukrwienie mzgu, to ich dziaanie
psychofzjologicznejest trudne do oceny, bowiem leki te nie daj
natychmiastowej odpowiedzi zarwno w dowiadczeniach na zwierztach, jak
i w subiektywnym odczuciu pacjenta.Dziaaniem poprawiajcym ukrwienie
mzgu zdznacza si wiele rodkw znanych z tradycyjnej farmakologii
(kofeina, strychnina, pentetrazol, teofilina, . aminofilina,
dihydruergotamina, dihydroergnoksyna) .Do omawianej grupy zalicza si
takie preparaty, jak: deanol, meklofenoksat (Lucidril,
Centrophenoxin.Poia') , cynaryzyn (Stugeron) , pirytyncl (Enerbol) ,
piracetam (Nocuopil) , a take prokain.Z nowszych i skuteczniejszych
rodkw warto wymieni winkamin (znan pod rnymi nazwami, m 3
n.Vmcamin, Vincafr) -krystaliczny alkaloid z barwinka Wica minor.W
zwizku ze staymi pzszukiwaniami lekw, ktre miayby korzystny wpyw w
sensie spowolnienia procesu chorobowego w zespoach utpiennych

pierwotnie zwyrodnieniowych typu Alzheimera, stosuje si leki o rnym

mechanizmie dziaania, np.wpywajce neuroprotekcyjnie, pobudzajce
przewodnictwo w ukadzie cholinergicznym itd.Niestety nie dysponujemy do
tej pory lekiem, ktry by dziaa nozolitycznie (przyczynowo) w chorobie
Alzheimera.Do starszych lekw, ktre stosowano uprzednio w cherubie
Parkinscna, naley selegilina (Jumex) , inhibitor MAO typu B
(monoaminooksydazy) .Z nowszych lekuw, ktre wpywaj na ukad
cholinergiczny, stosuje si na wiecie, ale rwnie w Polsce, takie leki
jak: takryna (Cognex) , donepezil (Aricept) i Exelon.Wspln cech tych
lekw jest hamowanie (inhibicja) acetylochclinesrerazy, co powoduje
wzrost poziomu acetylocholiny-przekanika w receptorach
cholinergicznych.Takryna jest lekiem stosunkowo toksycznym,
niekorzystnie wpywa na wtrob i ostatnio obserwuje si odwrt od jej
stosowania.Dwa ostatnie leki budz due nadzieje lekarzy zajmujcych si
pacjentami z choroba Alzheimera.Leki najczciej stosowane umieszczono w
tabeli 17.Leki nootropowe aktywizuj, polepszaj funkcje pamiciowe,
maj pewien wpyw na samopoczucie, podnosz stan czuwania, normalizuj
rytm snu i czuwania-pod warunkiem odpowiedniego dawkowania i rozkadania
dobowych dawek.
Wskazania. Znaczenia lekw tej grupy nie naley
przecenia.Stykajc si z chorymi w praktyce przychodnianej, odnosz
wraenie, e lekarze stosuj je (ww mann bez dostatecznej
potrzeby.Gwnym wskazaniem s zespoy npienne o etiologii: naczyniowej
(otpienie wielozawa (owe) , zwyrodnieniowej, urazowej.
Objawy
uboczne.
Leki nouuopowe s na og debrze znoszone przez
pacjentw.Zdarzaj si przypadki zlej tzlerancji, zwaszcza u osb
starszych: mog wystpi stampobudzenia psychoruchowegc, niepokj, lk,
draliwo i zaburzenia snu.Z tego powodu lekw tych nie naley stosowa
na noc.
Przeciwwskazania. S rne dla wieku chorych i wi si z
czynnikami etiologicznymi.Naley np.zachowa ostrono u chorych z
nadcinieniem ttniczym w stosowaniu lekw hipertensyjnych (kofeina,
dihydroergnamina) .W otpieniu wielozawaowym (wielozatorowym) nie s
wskazane leki rozszerzajce naczynia krwionone.Przeciwwskazaniem s te
stany pobudzenia psychoruchowego z lkiem i bezsennoci, czynna
padaczka.
Sposb podawania i dawkowanie.Wikszo lekw nootropowych
wymaga dugotrwaego stosowania.W odrnieniu od lekw przeciwlkowych,
pobudzajcych i nasennych, leki nootropowe przewanie nie wywouj
lekozalenoci.Wyjtek stanowi deanol.Dawkowanie zawiera tabela i 7.
Leki pobudzajce (psychostymulujce).
Adam Bilikiewicz.
Okrelenie, podstawowe cechy i klasyfikacja.
Lekami
psychostymulujcymi nazywamy zrnicowane pod wzgldem chemicznym
substancje, ktre pobudzaj stan psychiczny, dziaajc przede wszystkim
na sfer napdu psychoruchowego.Synonimowe okrelenia to:
ac.zryccamca, ewergezicw i ang.energizer.Najczciej uywanym lekiem,
cho reprezentujcym tradycyjne zwizki, jest kofeina.Najstarszy rodek
z tej grupy stanowi kokaina, ktra ze wzgldu na toksyczno i atwo
wywoywania uzalenienia nie jest stosowana.Wikszo lekw
pobudzajcych zalicza si zreszt do rodkw odurzajcych.Gwnym
przedstawicielem tej grupy lekw jest amfetamina i zwizki
pokrewne.Najsilniejszym preparatem jest me (amfetamina (Perwtin) .Ze
wzgldu na wasnoci pobudzajce zarwno pochodne amfetaminy, jak i
zwizki pokrewne okrela si te nazw, amin pobudzajcych" (w
jz.niemieckim, Weckamine') .Do pierwszych, poza metamfe (amin, nale
deksam (etamina i prolintan, do drugich fendimetrazyna, metylofenidat,
fenetylina, pemoina i fenkamfamina.W wielu krajach rodki te ze wzgldu
na atwo wywoywania uzalenienia wycofane z uycia.
Dziaanie
kliniczne.Zarwno pacjenci, jak i ludzie zdrowi sigaj po leki z tej
grupy, gdy w ulotkach reklamowych znajduj informacj, e usuwaj one

zmczenie i senno, poprawiaj podmiotowo koncentracj uwagi i

wydolno umysow, dziaaj eufory.ujca, jednoczenie zmniejszaj
aknienie. NOe trzeba dodawa, jakie ryzyko kryje si w tych
zaleceniach.
Wskazania. Leki pobudzajce maj bardzo ograniczone
zastosowanie w psychiatrii.Stosuje si je w narkolepsji i
katalepsji.Niektrzy uciekaj si dz amfetaminy w celu zwalczania
niektrych dziaa ubocznych po neuroleptykach.Nie naley lekw tych
stosowa w zespoach depresyjnych, chocia zalecenia takie mona znale
w niektrych publikacjach.
Objawy uboczne (niepodane) i
zatrucia.Dopiero po duszym zaywaniu tych lekw wystpuje bezsenno,
niepokj psychoruchowy, wzmoona pobudliwo, lk, draliwo, gonitwa
myli i sowotok, ble i zawroty gowy, wzmoone napicie miniowe,
stereotypie ruchowe, a niekiedy zaburzenia ze strony ukadu sercowznaczyniowego.Dugotrwae zaywanie lekw psychcstymulujcych moe
prowadzi do psychoz toksycznych o obrazie paranoidalnym.Objawy
zatrucia, zdarzajce si w wyniku przedawkowania, wyraaj si przede
wszystkim zaburzeniami przytomnoci, a do piczki wcznie.
Przeciwwskazania. Niebezpieczestwo dziaa niepodanych,
zwaszcza powika, ronie z wiekiem.'Leki s przeciwwskazane u osb
szczeglnie podatnych na uzalenienie (osobowo bierna-zalena, ludzie
yciowo mao aktywni) .Leki pzbudzajce s przeciw wskazane w leczeniu
psychoz schizofrenicznych i u chorych na padaczk.
Leki nasenne
(hipnotyczne) .
Adan Bilikiewicz. Uwagi oglne.
Ogromne
rozpowszechnienie lekw nasennych wymaga kilku uwag wstpnych.Przede
wszystkim bezsenno powinna by zawsze traktowana jako objaw, niekiedy
wiodcy, jakiego zoonego zespou psychopatologicznego (nerwicowego
lub psychotycznego) .Trudnoci z zasypianiem mog by te przejciowym.
wyrazem aktualnych problemw yciowych (zmartwienia i kopoty,
spdzaj nam sen z powiek') .Farmakologiczne leczenie zaburze snu jest
wic zagadnieniem bardziej zoonym i trudnym, ni si powszechnie
sdzi.W kadym przypadku leczenie bezsennoci musi mie charakter
dziaania doranego, krtkotrwaego i wspomagajcego.Zgodnie z
kardynaln zasad medycyny, e leczenie powinno by nastawione na
usunicie przyczyngy, naley dy do ustalenia genezy zakce snu i
zastosowa leczenie syndromolityczne.W depresji endogennej zaburzenia
snu ustpuj pz lekach przeciwdepresyjnych, usuwajcych cay zesp
objaww.To sarno dotyczy psychoz z omamami i urojeniami (np.zespow
paranoidalnych, paranoicznych, parafrenicznych) , w ktrych lk
psychotyczny jest przyczyn bezsennoci.Leki przeciwpsychotyczne
(neurzleptyki) usuwajc objawy psychotyczne, reguluj te sen.Wanym
zagadnieniem jest typ zaburze snu.Wyrnia si cztery rodzaje zaburze:
upoledzenie zasypiania, sen przerywany, wczesne budzenie si i
tzw.inwersj snu, polegajc na braku snu nocnego a pojawianiu si
sennoci w cigu dnia.Kolejnym elementem wanym przy ustalaniu rodzaju
leku nasennego jest znajomo jego wpywu na fizjologiczny mechanizm
snu.Najlepszym lekiem nasennym jest ten, ktry dziaa wybirczo we
waciwych strukturach*u n., wpywa na odpowiednie neuruprzekaniki i
nie zaburza fizjologicznej cyklicznoci snu.O zaburzeniach snu pisze
szczegowo prof.W.Szelenberger.
Klasyfikacja.
Leki nasenne s
niehomogenn grup rodkw farmakologicznych, ktrych wspln cech jest
dziaanie nasenne.Dziaanie to zaley ci rodzaju, dawki leku, ale
rwnie od jego dostpnoci biologicznej, czasu dystrybucji, okresu
biologicznego puwania, czynnych metabolitw oraz szybkoci eliminacji
z organizmu.Leki nasenne dzieli si tradycyjnie na trzy grupy, wrd
ktrych znajduj si zarwno starsze, jak i nowsze zwizki chemiczne:
1.Pochodne kwasu barbiturowego.2.Pochodne benzoliazepiny.3.Inne, o
rnej budowie chemicznej (pochodne alkoholi, bromu,

piperydynyitp.Ad.1.Barbiturany maj wspczenie ograniczone

zastosowanie w psychiatrii.Mona je podzieli na szybko i dugo
dziaajce.Tiopental i metoheksytal (krutkodziaajce) , podawane
doylnie, maj zastosowanie w premedykacji przy zabiegach
elektrowsuzsuwych.W leczeniu bezsennzci stosowane s pochodne
barbiturowe o rednio dugim dziaaniu, np.cyklobarbital (Phanodorm)
.Ad.2.W zasadzie wszystkie leki z grupy benzodiazepinowej dziaaj
nasennie.Niektre odznaczaj si jednak szczeglnie silnym
dziaaniem.Zaliczamy tutaj: nitrazepam (Mogadon) , flunitrazepam
(Rohypncl) , flurazepam (Dalmadcrm) estazolam (Esilgan, Nuctalzri) .
S te zoone leki nasenne, ktrych skadniki reprezentuj
obydwie wymienione grupy rodkw hipnotycznych, np.
Reladorm-. Poia"
(cyklobarbital-diazepam) .Ad.3.Zalicza si tu: wodzian chloralu (bardzo
stary lek) , paraldehyd, glutetymid, metakwalon, karbromal i bromizowal
(pochodne mocznika) , klometiazol (Heminemn) , a take rodki nasenne
pochodzenia zioowego (np.przetwory kozka lekarskiego i mika
wiosennego) i syntetyczne.Leki nasenne z grupy bromkw (sodowego,
potasowego i amonowego) stosowane s rzadko, raczej przez lekarzy starej
daty. Wskazania. Jeszcze raz przypominam, e leki nasenne mona
stosowa krtko, raczej wspomagajc nimi zasadnicze leczenie
przyczynowe.
Obowizkiem lekarza jest przestrzeganie pacjenta o
niebezpieczestwie atwego uzalenienia (hipnutomania) .
Objawy
uboczne i powikania.
Uzalenienie psychiczne i fizyczne wytwarza si
w wyniku dugotrwaego zaywania wszystkich lekw nasennych.W miar ich
zaywania wzrasta potrzeba zwikszania dawki.Mae dawki przestaj po
prostu dziaa nasennie.Szczeglnie wyranie obserwuje si to w grupie
barbituranw.Zwikszenie dawki zwielokrotnia moliwo wystpienia
objaww zatrucia (objawy kumulacji) : s to: apatia, zawenie
zainteresowa, zwolnienie toku mylenia, odwrcenie rytmu snu i
czuwania.Nage odstawienie lekw nasennych, zwaszcza barbituranw,
powoduje objawy abstynencyjne: bezsenno, brak aknienia, wzmoone
napicie i lk, potliwo, drenie rk, nudnoci, wymioty, ble brzucha,
spadek cinienia krwi, zamazanie mowy, a w skrajniejszych przypadkach
zaburzenia jakociowe wiadomoci, napady drgawkowe, podwyszenie
temperatury ciaa pochodzenia orodkowego.Objawy uboczne i powikania po
lekach benzodiazepinowych omwiem w podrozdziale dotyczcym lekw
anksjolitycznych. Leki tymoprofilaktyczne.
Adam Bilikiewicz.
Okrelenie, podstawowe cechy. Zalicza si tutaj rne leki i
zwizki stosowane w profilaktyce chorb afektywnych. O praktycznym
zastosowaniu tych rodkw pisze prof.
Rybakowski. Najwiksz rol
odgrywaj: sole litu, karbamazepina, kwas walproinowy i jego.
sole.Sole litu wprowadzono do lecznictwa psychiatrycznego pod
koniec lat czterdziestych.Uywano ich wwczas do leczenia stanw
maniakalnych, ale nie wywoay one wikszego zainteresowania
psychiatrw.Dopiero wykazanie profilaktycznego dziaania litu w
chorobach afektywnych w latach szedziesitych, spowodowao renesans
tej metody leczenia, 'ktra ma zastosowanie do dnia dzisiejszego.Trzeba
zreszt wspomnie, e pzza leczeniem zapobiegawczym i antypsychotycznym
sole litu prbowano stosowa leczniczo w rnych nie psychotycznych
stanach podniecenia, u osu z osobowoci nieprawidow, upoledzonych
umysowo, w leczeniu alkoholowych zespow abstynencyjnych.Lit pobudza
granulupoez, bywa wic niekiedy kojarzony z lekami, ktre wywouj
granulocytopeni (np.kluzapin) .Karbamazepina jest lekiem o szerokim
profilu klinicznym.Do lecznictwa wprowadzona zostaa najpierw jako lek
przeciwpadaczkuwy i przeciwblowy (w nerwoblach) .Od pocztku zwracano
wprawdzie uwag na wasnoci psychotropowe tego leku, ale odkrycie jego
roli w zapobieganiu nawrotom choroby afektywnej byo dzieem lat

pniejszych.Pochodne kwasu wa (promowego (najczciej stosowana jest

sl sodzwapreparaty: Depakine, Convulex, albo amid-preparat Depamid) s
lekami stosowanymi w terapii napadw padaczkowych pierwotnie
uoglnionych.Podjto te udane prby stosowania tj grupy lekw w
zaburzeniach puzapiramiduwych, zwizanych ze wzmoon aktywnoci
neuronw dupaminergicznych (hiperkinezy) .Odkryciem lat zsiemdziesitych
jest stwierdzenie wasnoci zapobiegawczych tej grupy rodkw w
chorobach afektywnych. Leki przeciwparkinsonowskie. Adam Bilikiewicz.
Okrelenie, podstawowe cechy, klasyfikacja.rodki te znalazy si
wrd lekw psychotropowych nie tylko ze wzgldu na pewne dziaanie
euforyzujce (przy duszym stosowaniu istnieje due ryzyko
lekozalenoci) , ale przede wszystkim dlatego, e s stosowane w
leczeniu korygujcym objaww pozapiramidowych po neuroleptykach.Prawie
wszystkie leki z tej grupy wywieraj dziaania cholinolityczne.Pod
wzgldem budowy chemicznej zalicza si tutaj rne zwizki.Mzna je
podzieli na krtko dziaajce i leki o dziaaniu przeduonym.
Wskazania. Leki przeciwparkinsonowskie maj zastosowanie przede
wszystkim w chorobach neurologicznych (choroba Parkinsona i zespoy
parkinsonowskie rnej etiologii) .W psychiatrii odgrywaj rol
pomocnicz w leczeniu objaww poneuroleptyczZb-Psychiatria.nych
(parkinsonoid polekowy i wczesne dyskinezy po neuroleptykach) .Nie
stosuje si ich w zespoach hiperkinetycznych, np.w akatyji i w pnych
dyskinezach.
Objawy uboczne i powikania. Do najczciej
obserwowanych objaww ubocznych, zwizanych z dziaaniem
antycholinergicznym, nale: sucho bon luzowych, zaparcie stolca,
rozszerzenierenic i zaburzenia akomodacji, zatrzymanie
moczu.Najczciej grocym powikaniem jest orodkowy zesp
antycholmergiczny (majaczenie) .Dotyczy to zwaszcza dzieci i osb w
podeszym wieku. Przeciwwskazania. W zwizku z dziaaniem
atropinopodobnym, lekw tych nie wolno stosowa u chorych z jaskr, w
chorobach serca, wtroby i nerek.Nie wolno ich te kojarzy z
przeciwdepresyjnymi lekami u (piercieniowymi ani z neuroleptykami o
silniejszym wpywie cholinolitycznym (np.tiorydazyna, klozapina) .
Sposb podawania i dawkowanie.
Jak ju wspominaem, leki te
stosuje si doustnie w dawkach podzielonych lub w postaci tabletek o
dziaaniu przeduonym.Niekiedy zachodzi potrzeba podania
pozajelitowego-bardzo skuteczna w nagych sytuacjach jest niedzstpnaw
Polsce etybenzatropina (Ponalid) , ktr mona wstrzykn dominiowo
albo doylnie.Lekw tych nie naley stosowa na noc.Najczciej
stosowane leki i ich dawkowanie: . Amantadyna (Viregyt) Benzatropina
(Cogentn) Biperiden (Akineton) Deksetymid (Tremblex) Profenamina
(Farside) Etybenzatropina (Ponalid) Fenglurarymid (Aturban) Metyksen
(Tremami) Prydynol (Parks 12) Procyklidyna (Kemadrin) Triheksyfenidyl
(Parkopari) .
100. 400 mg 6 mg dziennie I O mgI mg 75 mg 30 mg 20
mg 30 mg 30 mg 15 mg 6 mcj.
Ze wzgldu na niebezpieczestwo
lekozalenoci, leki powysze s reglamentowane, sprzedawane za
okazaniem specjalnej recepty (rowej) , rejestrowanej w przy.
chodniach.Lekw przeciwparkinsonowskich nie naley stosowa
zapobiegawczo w czasie leczenia neuroleptykami, gdy mog przyczyni si
do powstania pnych (nieodwracalnych) dyskinez.Stosuje si je doranie
i przez moliwie krtki czas. Inne leki psychotropowe.Adam
Bilikiewicz.Okrelenie, podstawowe cechy, klasyfikacja.W zasadzie nale
tutaj trzy przetwory, ktrych nie mona jednoznacznie zaliczy do adnej
z dotd wymienionych grup lekw psychotropowych: klometiazol (Hemineun,
Distraneun) , cyproteron (Androcur) i disulfram (Anticol.Antabus,
Esperal) .Klometiazol jest syntetyczn pochodn tiazylow i wykazuje
budow chemiczn zblion do riaminy (wi.B) .Lek ten zosta do

lecznictwa wprowadzony jako mao toksyczny lek nasenny (bya ju o nim

mowa) .Aktualnie stosowany jest przede wszystkim w leczeniu majaczenia
alkoholowego.Disulfiram (w Polsce znany pod nazw Amicol) zosta po raz
pierwszy zastosowany w Danii w 1948 r.Suy do awersyjnego leczenia
zespou uzalenienia alkoholowego.Hamuje metabolizm alkoholu etylowego
na poziomie aldehydu octowego (reakcja antikolowo-alkoholowa) , co
wywouje charakterystyczne objawycnudnoci, wymioty, zawroty i ble
gowy, spadek cinienia krwi, tachykardi, wraenie duszenia si,
dolegliwoci odkowe, uczucie gorca przebiegajce zreszt z
zaczerwienieniem skry twarzy i tuowia, ziewn poty.Objawy te
wykorzystywano dla wzmacniania motywaji do abstynencji.Na drodze
odruchowo-warunkowej wyksztaca si negatywny stosunek do alkoholu:
widok, smak i zapach alkoholu wywouj wspomniane objawy.We
wspczesnych sposobach leczenia uzalenienia alkoholowego metoda ta
traci stopniowo na znaczeniu.Cyproteron (Androcur) , lek hormonalny,
jest syntetyczn pochodn o silnym dziaaniu przeciwandrogennym,
polegajcym na kompetencyjnym hamowaniu wydzielania androgenw
endogennych.Lek ma zastosowanie w seksuologii, hamuje
nadmiempobudliwo.Bywa niekiedy stosowany u kobiet w okresie
klimakterycznym.Przed rozpoczciem leczenia chorzy powinni by dokadnie

pr
adani, a potem regularnie kontrolowane chodzi o czynno wtroby i kory
nadnerczy, ale rwnie o obraz krwi.
rodki psychozotwrcze.Adam

Bilikiewicz.Okrelenie, podstawowe cechy.rodki psychozotwrcze

(okrelenia synonimowe: halucynogenne, psychodysleptyczne,
psychozomimetyczne, psychomimetyczne) s zaliczane do lekw
psychotropowych, ale cile biorc nale bardziej do trucizn.Maj
waciwoci.
wywoywania zaburze psychicznych.Przypominam, e
wiele lekw psychotropowych moe by rdem powika psychiatrycznych
(np.majaczenia, depresji farmakogennej) .Nabieraj wuwczas waciwoci
rodkw psychozotwrczych.Dziaanie to jest jednak niepodane i
dostpnymi sposobami eliminowane.Historia wprowadzenia rodkw
psychozotwrczych do psychiatrii jest do zoona.Suyy one onegdaj
do wywoywania tzw.psychoz dowiadczalnych.Byy zatem pomocne do
stworzenia modelu eksperymentalnego, ktry mia przybliy poznanie
mechanizmw patogenetycznych psychoz.Oczekiwania te nie potwierdziy
si.Wtpliwoci budzia strona etyczna tych dowiadcze (eksperyment na
czowieku) .Leki psychodysleptyczne miay te zastosowanie w
psychiatrii, uatwiay eksploracj i dostp do tumionych przey
inuapsychicznych.Znalazy wreszcie zastosowanie w leczeniu niektrych
uzalenie: alkoholizmu i lekozalenoci.Wspczenie nie maj
zastosowania w leczeniu zaburze psychicznych.Rozpatrywane s zwykle w
kontekcie uzalenie, gdy same prowadz do naogu.Do grupy rodkuw
psychozotwrczych zalicza si: psylocybin, lizergid, meskalin,
marihuan i haszysz (konopie indyjskie) . . Powyszy rozdzia,
powicony somatycznym metodom leczenia w psychiatrii, nie obejmuje
oczywicie wszystkich sposobw terapii.Nie omawiamy te wszystkich
lekw.Obszerne potraktowanie tematu przekracza ramy podrcznika dla
studentw.Ponadto publikacje powicone psychofarmakuterapii szybko
dezaktualizuj si.Postp w tej dziedzinie jest duy, za cykl
wydawniczy, przynajmniej w Polsce, nie nada za zmianami w
lecznictwie.Wrd lekw pominlimy np.grup lekw beta-adrenergicznych,
znanych dobrze z interny, gdy nadzieje jakie wizano z nimi w leczeniu
nerwicowych zaburze lkowych i innych objaww psychopochodnych z
biegiem lat niezupenie si potwierdziy.Nie s one zreszt obojtne i
cakiem bezpieczne.Ich zastosowanie jest wic ograniczone.Pominlimy

te leki blokujce kana wapniowy, ktre maj zastosowanie w

kardiologii.Prby leczenia rodkami z tej grupy w psychiatrii nie daj
jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o profil kliniczny tych
lekw.Mechanizm dziaania jest dla wszystkich lekw wsplny.Podjto
udane prby stosowania tych rodkw w leczeniu zaburze afektywnych
(dziaanie przeciwmaniakalne, a moe te zapobiegawcze w dwubiegunzwej
postaci choroby afektywnej) .Ogromne zainteresowanie wzbudzio odkrycie
neuropeptydw, nowej grupy zwizkw wywierajcych wpyw na przekanictwo
w o, u, n.typu neuromodulacyjnegolub neuroprzekanikowego.Leczenie
agonistami i antagonistami receptorw opioilowych w przypadkach psychoz
schizofrenicznych i chorb afektywnych me wyszo jednak poza
dowiadczenia wstpne. 25.Farmakologiczna profilaktyka chorb
psychicznych.Janusz Rybakowski.
Pojcie farmakologicznej
profilaktyki w psychiatrii.
Profilaktyk farmakologiczn, rozumian
jako prewencj wtrn, rozpoczyna si ju po wystpieniu objaww danej
choroby i realizuje si przez dugotrwae, cige lub okresowe podawanie
rodkw farmakologicznych.Profilaktyka raka jest obecnie powszechnie
stosowana w wielu chorobach przewlekych lub przebiegajcych z
okresowymi zaostrzeniami, takich jak cukrzyca, padaczka czy choroba
nadcinieniowa.W psychiatrii profilaktyka farmakologiczna najczciej
dotyczy chorb afektywnych i schizofrenii.Ma ona na celu zapobieganie
pogorszeniu zdrowia zarwno psychicznego, jak i fizycznego osb chorych,
w szczeglnoci zapobieganie wystpieniu zachowa mogcych mie
charakter destrukcyjny dla chorego lub jego bliskich (np.samobjstwa lub
agresji) , polepszenie ich funkcjonowania spoecznego oraz jakoci
ycia, a take zmniejszenie do minimum koniecznoci rehospitalizacji
psychiatrycznych.Mechanizm dugotrwaego podawania lekw polega na
staej kompensacji nastpstw biologicznego defektu zwizanego z chorob
oraz na zapobieganiu jego nagej dekompensacji, np.pod wpywem
stresu.Jednoczesne postpowanie psychoterapeutyczne w istotny sposb
zwiksza efekty profilaktyki farmakologicznej, natomiast w wikszoci
przypadkw nie jest w stanie jej zastpi.W chorobach afektywnych,
przebiegajcych w sposb okresowy, prewencja wtrna ma zapobiega nowym
fazom (epizodom) choroby.W schizofrenii, ktra jest chorob przewlek,
prewencja wtrna polega na zapobieganiu wystpowaniu zaostrze choroby,
ktre zwykle przybieraj posta nasilenia objaww psychotycznych.O
farmakologicznej profilaktyce w chorobach afektywnych lub schizofrenii
moemy mwi wtedy, gdy dugo stosowania lekw wynosi co najmniej
rok.Zwykle jednak leki psychotropowe w celach profilaktycznych w tych
chorobach naley podawa przez wiele lat, a u niektrych chorych nawet
do koca ycia.Rozpoczciu profilaktyki farmakologicznej powinno zawsze
towarzyszy przekazanie pacjentowi i jego rodzinie informacji
dotyczcych choroby, szans, jakie daje profilaktyka farmakologiczna oraz
sposobu jej prowadzenia.Ze wzgldu na dugotrwao takiej terapii
niezwykle istotne jest pozyskanie wsppracy wszystkich zainteresowanych
w tym zakresie.
Pojcia, farmakologiczna profilaktyka chorb
psychicznych"uyto po raz pierwszy na pocztku lat szedziesitych w
kontekcie stwierdzenia korzystnego.dziaania dugotrwaego podawania
soli litu na przebieg chorb afektywnych.W larach siedemdziesitych
pojawiy si doniesienia wskazujce na moliwo dziaania
profilaktycznego w chorobach afektywnych karbwnazepiny i pochodnych
kwasu walproincwego, lekw uywanych dotychczas w leczeniu padaczki.W
tym samym czasie zaczto rwnie wskazywa na zapobiegawcze dziaanie
dugotrwaego podawania mjpiericieniowych lekw przeciwdepresyjnych w
chorobie afektywnej jednobiegunowej.W ostatnim dziesicioleciu dziaanie
takie wykazano rwnie w odniesieniu Je nowych lekw
przcciwdepresyjnych, zwaszcza selektywnych inhibitorw wychwytu

serotoniny.W schizzfrenii pierwsze kontrolowane badania nad

zapobiegawczym dziaaniem dugotrwaego stosowania lekw
neuroleptycznych wykonano na przeomie lat szedziesitych i
siedemdziesitych.Dotyczyy one pocztkowo neuroleptykw podawanych
doustnie, a nastpnie rwnie ich preparatw dominiowych o
przeduonym dziaaniu.W ostatnich latach wskazuje si, e rwnie
neuroleptyki atypowe, takie jak klozapina czy risperydon, mog by z
powodzeniem stosowane u chorych na schizofreni w celach
profilaktycznych. Farmakologiczna profilaktyka chorb
afektywnych.Choroba afektywna dwubiegunowa.Dla profilaktyki choroby
afektywnej dwubiegunowej stosuje si leki ncrmnymiczne (muld-stabilizing
drugs) , takie jak sole litu, karbamazepina oraz pochodne kwasu
walproinowegu.Czsto jako leki pomocnicze uywane s rwnie leki
neuroleptyczne.Wskazanie do rzzpcczcia farmakologicznej profilaktyki
stanowi przebycie dwch faz afektywnych (w tym cc najmniej jednej fazy
maniakalnej) .Poniewa ryzyko nawrotu w chorobie afektywnej
dwubiegunowej jest praktycznie stuprocentowe, celowe moe by nawet
rozwaenie podjcia takich dziaa profilaktycznych po pierwszej fazie
maniakalnej, zwaszcza jeeli chory deklaruje ch wsppracy w tym
wzgldzie.Podobne wskazania co do profilaktyki farmakologicznej dotycz
rwnie psychozy schizoafektywnej o przebiegu dwubiegunowym.Sole
litu.Dugotrwale podawanie soli litu stanowio pierwszy w historii
sposb farmakologicznej profilaktyki chorb afektywnych i la dzi jest
postpowaniem z wyboru dla profilaktyki choroby afektywnej
dwubiegunowej.Bezwzgldne przeciwwskazania do dugnrwadej kuracji litem
stanowi: niewydolno nerek, niedoczynno gruczou tarczowego,
niewydolno krenia oraz zaburzenia przemiany wodnamineralnej.Przeciwwskazania wzgldne obejmuj uszczyc oraz cikie
organiczne choroby o, u n.Przed rozpoczciem podawania litu naley
wykona badania morfologii krwi, badanie moczu, badania biochemiczne
(glukoza, cholesterol, mocznik, kreatynina, elektrolity) , badania
hormonw tarczycy, badanie EKG.Podawanie soli litu mona rozpocz w
okresie wyrwnanego stanu.
psychicznego, lecz czciej ma to miejsce
podczas fazy chorobowej.Lit moe spenia wwczas rol rodka
potencjalizujcego dziaanie terapeutyczne lekw neuroleptycznych w
manii i lekw przeciwdepresyjnych w depresji.Lit podaje si doustnie w
postaci soli, najczciej wglanu litowego (polski preparat Lithium
carbonicum, tabletki po 250 mg) .Aktywny farmakologicznie jest jon litu,
ktry wchania si cakowicie w przewodzie pokarmowym, nie wie si z
biakami osocza, nie ulega metabolizmowi w wtrobie i jest wydalany
przez nerki.Najwaniejszym czynnikiem zwizanym z wydalaniem litu z
organizmu jest jego klirens nerkowy.Podawanie litu powinno odbywa si
przy kontrolowaniu jego stenia w surowicy.Dla celw profilaktycznych
zaleca si utrzymanie stenia litu w granicach 0, 5-0.8 mmol/1.U
wikszoci chorych osiga si je, podajc wglan litu w dawce 500-1500
mg/dob.Najczstsze obj a wy u bo c z ne, wystpujce w pocztkowym
okresie stosowania soli litu, to nudnoci, biegunka i uczucie saboci
miniowej.W dalszym okresie podawania leku czsto pojawia si wielomocz
i wzmoone pragnienie, ktre mona zmniejszy redukujc dawki litu, a
take drenie rk, ktre agodzi podawanie lekw beta-adrenolitycznych
(np.propranololu) i osabienie czynnoci tarczycy, ktre koryguje si
przez substytucj maymi dawkami tyroksyny.Inne objawy uboczne to
przyrost masy ciaa, zaburzenia pokarmowe, zmiany skrne.W sporadycznych
przypadkach wystpuj skargi na osabienie sprawnoci intelektualnej i
emocjonalnej, senno, ble i zawroty gowy.Niekiedy objawy uboczne o
znacznym nasileniu mog stanowi przyczyn zaprzestania podawania
litu.Przy steniu litu dochodzcym du 2 mmol/I pojawiaj si objawy

zatruci a i i te m.Powodem tego moe by zmniejszenie nerkowego klirensu

litu na skutek m in.odwodnienia, utraty sodu, niewydolnoci nerek,
niewydolnoci krenia.Zwiastunami zatrucia s objawy neurnoksyczne
(senno, ataksja, dyzartria, drenie) oraz pokarmowe (wymioty,
biegunki) .W okresie rozwinitego zatrucia wystpuj zaburzenia
wiadomoci (mzzr, piczka) , objawy neurologiczne (mioklonie, drgawki,
odruchy patologiczne) , objawy niewydolnoci krenia i nerek.Pojawienie
si objaww prudromalnych stanowi bezwzgldne wskazanie do odstawienia
litu i spowodowania przyspieszenia jego wydalania z zrganizmunajlepiej
za pomoc doylnych wleww fizjologicznego roztworu NaCl.Stan zatrucia
wymaga leczenia w orodku zatru, niekiedy celowe jest wykonanie
hemodializy.U okoo 40-50%pacjentw z chorobami afektywnymi, ktrzy
dostaj lit, nie dochodzi do nawrotw faz chorobowych przez wiele lat.U
okoo/chorych, ktrym podaje si sole litu, nawroty choroby pojawiaj
si, ale zwykle s rzadsze, maj sabsze nasilenie ni przed okresem
stosowania litu i zwykle mona je leczy w warunkach
ambulatoryjnych.Najlepsze profilaktyczne dziaanie litu w chorobie
afektywnej dwubiegunowej wystpuje w, klasycznych"postaciach choroby,
tj.przebiegajcych ze redni czsrzci faz, umiarkowanym nasileniem,
czystych"objaww afektywnych, brakiem czynnikw sytuacyjnych
wyzwalajcych faz chzrobow oraz dobrym jakociowo okresem remisji.U
takich chorych czsto wystpuj cyklotymiczne cechy osobowoci, jak
rwnie obcienie dziedziczne chorob afektywn
dwubiegunow.Stwierdzono take, e profilaktyczne dziaanie soli litu
jest lepsze u chorych, u ktrych epizody chorobowe wystpuj w sekwencji
mania-depresja, ni u pacjentw z kolejnoci depresja-mania.Gorsze jest
natomiast dziaanie profilaktyczne litu w postaci choroby afektywnej
dwu. biegunowej z czstymi fazami oraz z czstymi hospitalizacjami
przed rozpoczciem kuracji, jak rwnie u chorych majcych tendencj do
naduywania alkoholu i innych rodkw uzaleniajcych.Grupa chorych, u
ktrych podawanie litu nie powoduje istotnych zmian w przebiegu cheruby,
a niekiedy nawet moe go pogorszy, zwana, lithium nunresponders",
stanowi okuo 20%leczonych.W przypadku nieskutecznoci leczenia litem
lub wystpienia objaww ubocznych, uniemoliwiajcych kontynuowanie
kuracji, konieczna jest zmiana na inny lek nurmotymiczny lub doczenie
dodatkowego leku.U wikszoci chorych profilaktyczne dziaanie litu
utrzymuje si przez cay czas jego stosowania.Ul niektrych osb jednak
profilaktyczne dziaanie litu moe ulec pogorszeniu po pocztkowych
kilku latach bez nawrotuw choroby.Odstawienie litu zwiksza ryzyko
nawrotw choroby afektywnej, jak rwnie ryzyko popenienia
samobjstwa.Jest ono najwiksze w pierwszych miesicach po odstawieniu
litu tu 50%chorych w tym okresie wystpuj nawroty) i nie zaley od
czasu trwania uprzedniej terapii litem.Chorzy, u ktrych wystpi
nawroty po odstawieniu litu, mog wykazywa rwnie saby efekt
kliniczny litu po jego ponownym zastosowaniu.Moe to wskazywa, e w
chorobie afektywnej dwubiegunowej, zwaszcza w jej ciszych postaciach,
naley profilaktyk farmakologiczn prowadzi w sposb bezterminowy.W
naszym kraju zwiksza si liczba chorych, u ktrych skuteczn
profilaktyk litem prowadzi si przez ponad ZO-letni okres.Z ostatnich
bada epidemiologicznych wynika, e umieralno chorych
dostajcychdlugztrwale lit w celach profilaktycznych jest zbliona do
umieralnoci stwierdzanej w populacji oglnej, a istotnie nisza ni
chorych z zaburzeniami afektywnymi, nie podlanych farmakologicznej
profilaktyce.Istotny wpyw na umieralno zaznacza si u chorych, ktrzy
dostaj lit przez okres et najmniej dwch lat.Najwikszy wpyw na
zmniejszenie umieralnoci osb z chorobami afektywnymi ma niewtpliwie
zapobieganie przez lit zachowaniom samobjczym.Do osb zaangaowanych w

prowadzenie kuracji profilaktycznej solarni litu (lekarzy, pielgniarek,

pacjentw oraz ich rodzin) adresowana jest ksika Lzczemelirem cAnW
yeAhwmcW, napisana przez wybitnego specjalist, duskiego psychiatr,
prof.Mogensa Schou, dostpna ostatnio rwnie w naszym
kraju.Karbamazepina i pochodne kwasu walproinowego.Karbamazepina uwaana
jest obecnie za gwny, alternatywny w stosunku do litu, lek dla
profilaktyki choroby afektywnej dwubiegunowej.O zastosowaniu
karbamazepiny naley myle wtedy, gdy dziaanie profilaktyczne litu
jest niezadowalajce Oithium-nonrespcnders) lub gdy w trakcie stosowania
litu wystpuj niepodane somatyczne objawy uboczne.Karbamazepin mona
zastosowa wtedy jako jedyny lek (munnerapia) lub doda do kuracji
litem.U niektrych osb mona rozway zastosowanie karbamazepiny ju
jako tzw.leku pierwszegz rzutu w celach profilaktycznych.Dotyczy tz
chzrych, u ktrych wystpuj cechy atypowoci obrazu lub przebiegu
choroby, zwizane np.z patologi, organiczn" (nLm, zaburzenia czynnoci
pata skroniowego, psychoza schizcafektywna) .Mona rwnie rozway
zastosowanie karbamazepiny u osb z tendencj do naduywania alkoholu
lub ze wspistniejcymi zaburzeniami osobowoci.Przeciwwskazania do
podawania karbamazepiny obejmuj cikie schorzenia wtroby, serca i
ukadu krwiotwrczego.Przed rozpzczciem podawania karbamazepinynaley
wykona badania morfologii krwi z rozmazem i oznaczeniem liczby
uombocytw, badania czynnoci wtroby, badanie elektrolitw, badanie
EKG. Dawka dobowa karbamazepiny, uywana dla celw profilaktyki
nawrotw chorb afektywnych, powinna zapewnia stenie karbamazepiny w
surowicy w granicach 4-8 mg/1.U wikszoci chorych uzyskuje si to
podajc 600 mg karbamazepinyna dob w cigu pierwszego tygodnia
(zwikszajc stopniowo w pierwszych dniach) i 800 mg od drugiego
tygodnia.Objawy uboczne w przebiegu leczenia karbamazepin mona
podzieli na objawy zwizane z wysokim steniem leku (objawy
neurnoksyczne, pokarmowe i kreniowe) oraz objawy wynikajce z
nadwraliwoci na lek, dotyczce ukadu krwiotwrczego (leukopenia,
trombopenia) , skry, ukadu odpornociowego i wtroby.Niektre z nich
mog by przyczyn odstawienia leku.W trakcie dugotrwaego stosowania
karbamazepiny celowa jest okresowa kontrola obrazu krwi.Poczona
kuracja litem i karbamazepin przynosi znacznie lepsze wyniki
profilaktyczne, ni podawanie jednego z tych lekw.Przy jednoczesnym
stosowaniu owych dwch lekw nastpuje re osabienie niektrych objaww
ubocznych, np.zmniejszenie ryzyka neuuupenii zwizanej ze stosowaniem
karbamazepinyoraz zmniejszenie poliurii wywoanej litem.Moe natomiast
doj do zwikszenia objaww neurorcksycznych.Kuracja skojarzona
zalecana jest rwnie w cikich pustaciach choroby, np.z czst zmian
faz.Wskazania do profilaktycznego leczenia pochodnymi kwasu wa
(promowego zarwno w postaci monoterapii, jak i w poczeniu s podobne
jak przy stosowaniu karbamazepiny.Dugotrwae stosowanie tych lekw,
zwaszcza dla profilaktyki choroby afektywnej dwubiegunowej i choroby
schizoafektywnej ze stanami maniakalnymi o znacznym nasileniu, jest
jeszcze w naszym kraju mao rozpowszechnione, mimo e wiele doniesie
wskazuje na dobre efekty takiego postpowania.Spord objaww ubocznych
stosowania pochodnych kwasu wal promowego czciej ni w przypadku
stosowania karbamazepiny wystpuj objawy hepatotoksyczne uraz wypadanie
wosw.Leki neuroleptyczne.W profilaktyce choroby afektywnej
dwubiegunowej i choroby schizoafektywnej czsto stosowane s leki
neuroleptyczne, gwnie jako uzupenienie lekw normotymicznych.Dotyczy
tu pacjentw, u ktrych w przebiegu choroby wystpuj stany znacznego
pobudzenia lub/i objawy psychotyczne.Najczciej uywane s neuroleptyki
w postaci preparatw o przeduonym dziaaniu (haloperydol, flufenazyna,
zuklopentyksol) lub neuroleptyki doustne o dziaaniu sedatywnym

(tinydazyna, perazyna) .W ostatnich latach stwierdzono korzystne

dziaanie profilaktyczne klozapiny, stosowanej zarwno w skojarzeniu z
lekami nurmotymicznymi, jak rwnie jaku monoterapia, w cikich
postaciach choroby afektywnej dwubiegunowej oraz choroby
schizoafektywnej.Terapia klozapin wymaga systematycznej kontroli obrazu
krwi.Podawanie czne klozapiny i soli litu moe zmniejsza ryzyku
niekorzystnego dziaania klozapiny na ukad krwiotwrczy.
Choroba
afektywna jednobiegunowa.
Podstawowymi lekami uywanymi w celu
farmakologicznej profilaktyki depresji okresowej nawracajcej,
stanowicej gwn posta choroby afektywnej jednobiegunowej, s obecnie
leki przeciwdepresyjne. Poniewa rednia dugo trwania.fazy (epizodu)
depresji w przebiegu tej choroby wynosi okoo 6 miesicy, zatem w
leczeniu epizodu depresji leki te naley stosowa przez co najmniej 3-4
miesice po uzyskaniu poprawy klinicznej.Ma to na celu zapobieganie
wystpieniu nawrztu w czasie trwania fazy chorobowej (rzwpse) , a
leczenie takie nazywamy I ec zen i em utrwal aj cym (cwuz (Marian) .O
nawrocie nowej fazy chorobowej (recurrence) mwimy wtedy, gdy kolejny
epizod depresji wystpuje po okresie bezobjawowym, trwajcym co najmniej
6 miesicy.Dugotrwae podawanie lekw przeciwdepresyjnych, majce
zapobiec nawrotowi nowego epizodu depresji, nazywa si leczeniem profil
akty czny m (prczWwuir) .Wskazania dla profilaktyki farmakologicznej
dotycz osb, ktre przebyy trzy epizody depresyjne, poniewa istnieje
u nich znaczne ryzyko wystpienia nawrotw w najbliszej
przyszoci.Mona jednak rozwaa celowo podjcia profilaktyki ju po
dwch fazach depresji, jeeli ostatnia faza wystpia w nieodleglcj
przeszoci lub u chorych powyej 40, l.Badania przeprowadzone w
ostatnim dwudziestoleciu wykazay skuteczno stosowania tr
(piercieniowych lekw przeciwdepresyjnych, takich jak np.imipraminai
amiuyptylina u chorych z depresj okresow nawracajc, zarwno w celu
zapobiegania nawrotowi w obrbie fazy chorobowej (relqpw) , jak i
nawrotowi nowej fazy depresyjnej (rzwrrzwce) depresji okresowej
nawracajcej.W ostatnich latach dziaanie takie udokumentowano rwnie w
odniesieniu do lekw przeciwdepresyjnych nowej generacji, gownie
selektywnych inhibitorw wychwytu serotoniny (Ouoksetyna,
Ouwoksamina) .Ul chorych ze wskazaniami do dalszego podawania lekw w
celach prolilaktyczngych zazwyczaj stosuje si ten sam lek, przy
zastosowaniu ktregc uzyskano efekt kliniczny w ostrej fazie depresji i
w leczeniu utrwalajcym.W trakcie prowadzonej profilaktyki istnieje
moliwo zmiany leku ujpiericienicwego na lek nowej generacji w
przypadku braku efektu klinicznego lub objaww ubocznych
uniemoliwiajcych kontynuowanie leczenia albo zwikszenie
dawki.Podawanie lekw przeciwdepresyjnych w celach profilaktycznych
powinno trwa przez co najmniej 5 lat.Zwykle skuteczno leku w
pierwszym roku kuracji jest prognzstykiem jego dziaania
dugotrwaego.Przy dobrej skutecznoci klinicznej i braku objaww
ubocznych podawanie lekw pz uzgodnieniu z pacjentem mona kontynuowa
przez kolejne lata.W depresji okresowej nawracajcej leki nzrmctymiczne,
zwaszcza sole litu, uywane s ostatnio gwnie dla potencjalizacji
dziaania lekw przeciwdepresyjnychw przypadkach lekoopornych.U
niektrych takich chorych leki te mog by rwnie stosowane
dugnerminzwo w celach profilaktycznych.Wrd zaburze afektywnych
jednobiegunzwych wyrnia si obecnie dystymi, dawniej nazywan
depresj nerwicow, rnic si od depresji okresowej wiksz
przewlekzci przebiegu i sabszym nasileniem objaww depresyjnych.Ze
wzgldu na istotne upoledzenie funkcjonowania, jakie powoduje ta
choroba, u wikszoci chorych istniej wskazania do leczenia i
profilaktyki.Stwierdzono, e skutecznym sposobem postpowania jest

prowadzenie dugoterminowej farmakoterapii przy zastosowaniu nowych

lekw przeciwdepresyjnych, takich jak selektywne inhibitory wychwytu
serotoniny (Oucksetyna, fluwck-amina) oraz selektywne i odwracalne
inhibitory monoaminooksydazy typu A (moklobennid) .
Farmakologiczna
profilaktyka schizofrenii.
Wskazania do dugotrwaego podawania lekw
neuroleptycznych w celach profilaktycznych wystpuj praktycznie u
wszystkich chorych na schizofreni.Uwaa si, e po przebyciu pierwszego
epizodu choroby naley stosowa te leki co najmniej przez okres od roku
do dwu lat.Sdzi si rwnie, e pierwsze lata rozwoju choroby s
najistotniejsze dla tworzenia si objaww deficytowych i e waciwie
stosowana farmakoterapia moe ten proces hamowa.W pniejszym okresie
rozwoju choroby tylko u okoo 20%chorych nie dochodzi do nawrotu mimo
niestosowania lekw.U pozostaych natomiast po pewnym czasie nastpuje
pogorszenie stanu psychicznego, wymagajce leczenia i dalszej
profilaktyki farmakologicznej.Przebycie dwch lub wicej rzutw lub
zaostrze schizofrenii stanzwi wskazanie do profilaktyki
farmakologicznej przy uyciu lekw neuroleptycznych, trwajcej co
najmniej 5 lat.Zwykle jednak po tym okresie, w wypadku dobrego
funkcjonowania chorego i dobrej tolerancji stosowanego leczenia okres
ten ulega przedueniu.U chorych na schizofreni, wykazujcych tendencje
do zachowa agresywnych lub samobjczych, stosowanie profilaktyczne
lekw neuroleptycznych powinno si planowa na dugo, prawdopodobnie do
koca ycia.Wikszo wspczesnych analiz wskazuje, e wczesne
rozpoczcie u chorych na schizofreni leczenia neuroleptycznego i jego
prawidowe dugoterminowe kontynuowanie w istotny sposb zwiksza
prawdopodobiestwo pomylnego przebiegu choroby.U osb, u ktrych upywa
duo czasu midzy pierwszymi zwiastunami lub objawami choroby a
rozpoczciem leczenia dalszy przebieg choroby jest zwykle mniej
pomylny.Skuteczno dugotrwaego stosowania lekw neuroleptycznych w
celu zmniejszenia ryzyka nawrotw schizofrenii wykazano w wielu
pracach.Ul przecitnego chorego na schizofreni, u ktrego uzyskano
popraw stanu psychicznego w wyniku podawania lekuw neuroleptycznych,
odstawienie tych lekw stwarza ryzyko (wynoszce O-/5%) , e w cigu
najbliszego roku wystpi nawrt choroby.Bezporedni przyczyn
wikszoci rehospiralizacji chorych na schizofreni jest zwykle
odstawienie lekw.Dzieje si tak nawet u chorych, ktrzy przez wiele
lat, dziki stosowaniu lekw, znajdowali si w wyrwnanym stanie
psychicznym.Tak wic dugo uprzedniego leczenia neuroleptycznego i
dugo okresu remisji nie ma istotnego wpywu na ryzyko nawrotu po
odstawieniu lekw.Jednak dugotrwae stosowanie neuroleptykw nie u
wszystkich chorych na schizofreni daje stuprocentow gwarancj
zapobiegania nawrotom.Nawet przy systematycznym kontynuowaniu pobierania
tych lekw ryzyko nawrotu schizofrenii w cigu roku od uzyskania poprawy
klinicznej wynosi okoo ZO-3 O'%.Przyczyny nawrotu mog by zwizane z
cik postaci choroby, oporn na leczenie typowymi neuroleptykami,
np.postaci, kraepelinowsk"schizofrenii, z szybko narastajcymi
objawami deficytowymi.Istniej zachcajce prby stosowania u tych
chorych neuroleptykuw tzw.atypowych (np.klozapiny czy risperydonu) .Inn
przyczyn zaostrzenia objaww schizofrenii moe by nadmierna wraliwo
chorego na niektre sytuacje stresowe, m in.interpersonalne.Stanowi to
wskazanie Je jednoczesnego odpowiedniego postpowania
psychoterapeutycznego.Farmakoterapi profilaktyczn u chorych na
schizofreni naley wdraa po okresie stabilizacji stanu psychicznego,
uzyskanego rwnie za pomoc waciwego leczenia
neuroleptycznego.Najczciej dzkonuje si tego aplikujc ten sam lek i w
rej samej dawce, jak stosowano w okresie 3-6 miesicy po ustpieniu
psychozy.U czci chorych dzstajcych leki w postaci doustnej naley

wprowadzi lek o przeduonym dziaaniu podawany dominiowo.Jest to

sposb wygodny dla pacjenta, dajcy pewno, e zostaa przyjta
odpowiednia dawka.W szczeglnoci naley dy do terapii za pomoc
takich preparatw u chorych, u ktrych istnieje ryzyko samowolnego
odstawienia leku.Do preparatw lekw neuroleptycznych o przeduonym
dziaaniu najczciej uywanych w Polsce nale kaprynian flufenazyny,
kaprynian haluperydolu oraz pochodne tioksantenu-Oupentykscl i
zuklopemyksol.W trakcie dugoterminowej profilaktyki farmakologicznej u
chorych na schizofreni zachodzi nierzadko konieczno modyfikacji dawki
stosowanego leku neuroleptycznego lub zmiany leku na inny.Moe rwnie
zaistnie potrzeba dodania dz kuracji neuroleptycznej innych rodkw
farmakologicznych w celu uzyskania optymalnego samopoczucia pacjenta,
zarwno fizycznego, jak i psychicznego.U czci chorych istnieje
moliwo obniania stosowanej dawki neuroleptyku, a do poziomu
minimalnej dawki skutecznej (np.3 mg Oufenazyny lub 2 mghaloperydolu na
dob) .Jest to jednak celowe i bezpieczne tylko u chorych z
ustabilizowanym stanem psychicznym i naley to czyni stopniowo
obniajc dawk o 20%co 6 miesicy.Dotychczasowe prby ograniczenia
poday neuroleptykw przez ich podawanie w spusb okresowy okazay si
znacznie mniej skuteczne dla celw profilaktycznych.Dotychczas nie
uzyskano ruwnieprzekonujcych dowodw et do zalenoci midzy
skutecznoci profilaktyczn danego neuroleptyku a jego steniem we
krwi.W trakcie dugoterminowego leczenia schizofrenii mog pojawi si
objawy ze struny ukadu pozapiramidowego, zarwno wczesne, jak i pne,
objawy depresji czy nasilone objawy deficytu psychicznego (tzw.objawy
negatywne) .Stany te wymagaj odpowiedniego leczenia.W leczeniu objaww
parkinsonoidalnychnajprzydatniejsze s rodki o dziaaniu
antycholinergicznym, natomiast w leczeniu akatyzji-leki benzodiazepinuwe
i beta-adrenclityczne.W przypadku duej wraliwoci chorego na objawy ze
strony ukadu pozapiramidowego wskazana jest zmiana neuroleptyku na lek
sabiej dziaajcy na ten ukad (ticrydazyna, perazyna, klozapina)
.Zmiana neuroleptyku (najczciej na klozapin) moe by te celowa w
przypadku pojawienia si pnych dyskinez o znacznym nasileniu.W trakcie
leczenia klozapin naley zawsze pamita o systematycznej kontroli
ukadu krwiotwrczego.W leczeniu depresji wystpujcej w przebiegu
schizofrenii najbardziej celowe wydaje si dodanie lu kuracji
neuroleptycznej tr (piercieniowych lekw przeciw depresyjnych
(imipramina, amitryptylina) .Ich skuteczno zostaa potwierdzona, a
komponent ich dziaania antycholinergicznego jest w tym przypadku
wasnoci korzystn.Mniej danych co do wskaza w tym zakresie
zgromadzono w odniesieniu do lekw przcciwdepresyjnych nowej generacji.W
leczeniu towarzyszcych zaburze nastroju w schizofrenii przydatne s
ruwnie szle litu lub karbamazepina.
W przypadku pojawienia si
znacznych objaww deficytu psychicznego naley przede wszystkim
wykluczy ich zwizek z objawami puzapiramiduwymi lub objawami
depresji.Nastpnie mona rozway zastpienie stosowanego leku
neuroleptycznego innymi lekami dziaajcymi korzystnie na objawy
ubytkowe, takimi jak sulpiryd, Oupentyksol, risperydun czy klozapina,
lub Jodanie ich w maych dawkach do prowadzonej kuracji.Podstawowym
celem psychoterapii wspomagajcej u chorych na schizofreni powinno by
wzmacnianie ich motywacji do systematycznego przyjmowania
lekw.Najbardziej wskazane jest tutaj postpowanie psychoelukacyjne w
odniesieniu zarwno do chorego, jak i do jego rodziny.Informuje
dotyczce istoty choroby oraz jej leczenia, zwaszcza dugotrwaego,
naley dostarczy w taki sposb, aby pacjent zaakceptowa koncepcj
choroby, ktra pozwala mu na aktywne uczestnictwz w procesie
leczniczym.W trakcie postpowania psychoedukacyjnegonaley wypracowa z

chorym moliwoci rozpoznawania pogorszenia stanu psychicznego, jak

rwnie strategie poprawy radzenia sobie w sytuacjach stresowych.W
niektrych orodkach istnieje moliwo bardziej specjalistycznej
psychoisocjoterapii chorych na schizofreni, poddanych farmakoterapii
profilaktycznej.Terapia rodzinna, nastawiona na zmniejszenie ujawniania
negatywnych emocji, w istotny sposb potencjalizuje profilaktyczny efekt
neuroleptykw zapobiegajcy nawrotom.Rwnie trening umiejtnoci
spoecznych chorych na schizofreni pozwala im na sprawniejsze
funkcjonowanie w rodowisku puzaszpitalnym.
26.
Psychoterapia.
Stefan Leder.
Definicja i istota psychoterapii.
W ramach
modelu medycznego psychoterapi ujmujemy jako wiadome, planowe oraz
systematyczne oddziaywanie i wywieranie wpywu na psychik chorego lub
pacjenta z zaburzeniami przez udzielajcego pomocy, ktry ma okrelone
kwalifikacje fachowe.Celem tego oddziaywania jest poprawa stanu
psychofizycznego pacjenta oraz jego funkcjonowania spoecznego: odbywa
si uno w ramach okrelonej relacji midzy terapeut a pacjentem,
rodkami oddziaywania s wzajemne zachowania oraz siewne i niewerbalne
sygnay-komunikaty.Psychoterapia moe by podstawow lub pomocnicz
metod lecznicz, krtko-lub dugoterminow, moe by stosowana w
kontekcie indywidualnym lub grupowym, moe by realizowana rnymi
metodami.Kade psychoterapeutyczne oddziaywanie nawizuje bd
eaywicire, bd implicite do okrelonej teorii zachowania, genezy i
istoty zaburze oraz osobowoci, a take systemu wartoci.Tworzc
systematyk psychoterapii posugiwano si take takimi terminami, jak
psychoterapia tumica lub uwalniajca, wspierajca lub integrujca,
poznawcza lub emocjonalna, mechanistyczna lub humanistyczna, dynamiczna,
behawioralna, przeyciowa itp.Poszczeglne podziay opieraj si na
rozmaitych kryteriach, odnoszcych si np.do celw psychoterapii,
sposobw oddziaywania, stylw zachowania terapeuty, mechanizmw zmian
wystpujcych u pacjenta w wyniku leczenia, kontekstu i czasu
stosowania. Odmiany i cele psychoterapii. Integracja wiedzy wielu
dyscyplin umoliwia szersze i peniejsze spojrzenie na zjawiska zdrowia
i choroby, sprzyja take sprecyzowaniu wsplnych cech kadego
oddziaywania na pacjenta.Poznanie psychologicznych mechanizmw metod
oddziaywania i ich wynikuw umoliwio stworzenie naukowych podstaw
psychoterapii.Dopiero przy obecnym stanie wiedzy rzecz realn stao si
upowszechnienie psychoterapii we wszystkich dyscyplinach klinicznej
medycyny oraz integracja psychoterapeutycznego mylenia z innymi
podejciami do chorego i choroby, co wykazao, e pragmatyczne i
intuicyjne dziaania wielu pokole. lekarzy maj teoretyczne i
empiryczne podstawy.Przyczynio si to do uksztatowania si
wspczesnego teoretycznego modelu medycznego.Psychoterapia jest wic
metod sprzyjajc dziaaniu swoistych rodkw i metod leczenia o
charakterze farmakologicznym, fizyko-i kinezyterapeutycznym, zabiegowym
itp.Psychoterapia ma istotne znaczenie dla przebiegu i zejcia choroby,
jednak w wielu chorobach odgrywa rol pomocnicz, poniewa nie potrafi
ich zlikwidowa.Odnosi si to do wikszoci chorb somatycznych o znanej
etiologii, czyli do chorb zakanych, imoksykacyjnych, metabolicznych,
urazowych itp.Natomiast w tych chorobach, w ktrych przyczyny i
specyficzne metody leczenia nie s jednoznaczne, udzia za czynnikw
psychospoecznych w etiopatogenezie prawdopodobnie wikszy-czyli w
tzw.chorobach psychosomatycznych i by moe niektrych psychozachpsychoterapia odgrywa rwnorzdn rol z innymi metodami terapii.Uznanie
duej roli psychoterapii w rnych dziaach medycyny oznacza konieczno
jej zrnicowanego wykorzystania-zalenie od choroby i stawianych
celw.Konieczna wic jest analiza roli czynnikw etioparogenetycznychi
osobowociowych u kadego pacjenta oraz zastosowanie na tej podstawie

metod oddziaywania o okrelonej treci.Stanowi one wan skadow

kompleksowego leczenia.Celem jest uzyskanie korzystnych zmian w stanie
pacjenta i czynnikach sterujcych jego zachowaniem.Uel ten odgrywa
decydujc rol w psychoterapii pacjentw z zaburzeniami, u ktrych
oddziauje ona bezporednio na ich TTZyCZyTy.Obecnie powszechnie
przyjmuje si na podstawie danych z literatury, e: 1) metody
psychoterapeutyczne s bardziej efektywne w leczeniu zaburze
nerwicowych i zaburze zwizanych ze stresem ni inne metody lub
brak*erap*2) w leczeniu innych zaburze psychicznych psychoterapia
zwiksza skuteczno kompleksowej terapii: 3) w leczeniu pacjentw z
chorobami somatycznymi psychoterapia jest uyteczn metod pomocnicz:
4) badania dotyczce najczciej psychoterapii poznawczej,
behawioralnej, psychodynamicznej, systemowej i eklektycznej potwierdziy
ich zrnicowan skuteczno w rnych rodzajach zaburze: 5)
skuteczno rnych form psychoterapii w duej mierze zwizana jest z
podejciem zindywidualizowanym, z doborem waciwych metod dostosowanych
do problemw pacjentw i od umiejtnoci terapeuty, niezbdnych do
ksztatowania pozytywnej relacji terapeutycznej.Jest okrelona przez
interakcj midzy zmiennymi pacjenta, terapeuty, metody i kontekstu
leczniczego.Wskazania do psychoterapii.Psychoterapia jest podstawow
metod leczenia w zaburzeniach nerwicowych i osobowoci, w genezie
ktrych wspdziaanie czynnikw osobowociowych ze stresem zewntrznym
odgrywa decydujc rol.Wikszo ludzi reaguje na znalezienie si w
nadmiernie trudnych, konfliktowych sytuacjach wystpowaniem sabo
zaznaczonych, pojedynczych reakcji i objaww nerwicowych, ktre czsto
ustpuj samoistnie.U innych nieprawidowe cechy osobowoci sprzyjaj
powstawaniu nieprawidowych postaw, w tym nieadekwat. nych strategii
radzenia sobie z sytuacjami problemzwymi.W konsekwencji znajduj si oni
czciej w sytuacjach nadmiernego stresu psychologicznego, na ktry
atwiej reaguj przewlekymi zaburzeniami.Zaburzenia te, okresowo si
nasilajc, mog doprowadzi do powtarzajcych si epizodw dekompensacji
niemonoci poradzenia sobie z trudnociami, zadaniami yciowymi i
wystpujcymi reakcjami dezadaptacyjnymi.Psychoterapia jest podstawow
metod leczenia tych pacjentw, a take chorych z zespoami
behawioralnymi zwizanymi z zaburzeniami fizjologicznymi i
posttraumwycznym stresem.W leczeniu wielu zaburze wystpujcych u
dzieci i modziey, a take w terapii osb dorosych, u ktrych objawy
zwizane s z zaburzeniami relacji rodzinnych lub mai (eskich, czsto
podstawow form powinna by terapia rodziny oparta na podejciu
systemowym.Terapeuci, dc do usunicia objaww u pacjenrw z pierwszej
grupy, najczciej stosuj wobec nich psychcte rap i podtrzymuj c.U
pacjentw z drugiej grupy, dc do uzyskania daleko tlcych i gbokich
zmian ich postaw i (lub) cech osobowoci, stosuj oni psychoterapi
reinteg rut c.Psychoterapia jako metola pomocnicza jest czci
kompleksowego leczenia uzadenie, ostrych i przewlekych psychoz,
zaburze afektywnych, chorb somatycznych oraz postpowania
rehabilitacyjnego.Konkretne cele stosowanej psychoterapii oraz sposoby
ich osigania s rozmaicie okrelane przez rne systemy pojciowe,
formuowane przez poszczeglne szkoy.Do najbardziej wpywowych
orientacji i szk psychoterapeutycznych nale: psychoanalityczna,
psychodynamiczna, humanistyczna, egzystencjalna, behawioralno-poznawcza
oraz eklektyczna-integracyjna.Ich zwolennicy przekazuj swoje odmienne
rozumienie przyczyn zaburze uraz metod ich eliminacji i zrnicowanych
celw pacjentom i usiuj wpyn na nich za pomoc rnych
technik.Suszno poszczeglnych teorii i wyprowadzanych z nich metod
stosowania psychoterapii jest podawana w wtpliwo-zarwno ze wzgldw
ideologicznych, jak i praktycznych-poniewa wszystkie kierunki i szkoy

w praktyce uzyskuj bardzo podobne odsetki zmian i popraw u

pacjentw.Zjawisko to mona wytumaczy albo tym, e mechanizmy
dziaania psychoterapii s inne ni zakadaj to poszczeglne szkoy,
albo tym, e kada szkoa w poszczeglnych przypadkach dostrzega inne
istotne czynniki i oddziauje na okrelone ogniwa acucha
etiopatogenetycznego na rozmaitych poziomach integracji czynnoci
organizmu.Jest re moliwe, e psychoterapeuci rnych szk czyni w
praktyce te samo lub re wywieraj wpyw na pacjenta przez identyczne
cechy swojej osobowoci i relacji z nim.Wydaje si, e ostateczny wynik
stosowania psychoterapii jest wypadkow cech terapeuty i zespou
terapeutycznego oraz cech pacjenta, stosowanych metod, kontekstu
leczniczego oraz utoczenia spoecznego choregu.Due rozpowszechnienie
zaburze czynnociowych i psychicznych, ich powane konsekwencje dla
dobru jednostki i caego spoeczestwa stawiaj przed medycyn i
psychiatri coraz wiksze zadaniu.W pracy profilaktycznej, aby osign
optymalne wyniki, niezbdny jest szeroki udzia redniego personelu
medycznego i pracownikw wielu dyscyplin paramedycznych.Na podstawie
zespoowej pracy, psychiatria indywidualizuje cele stosowanej psycho-i
socjoterapiioraz stosowanych technik i metod, aby wybra najodpowiedDlC)
SZC. Gwnymi celami u chorych na przewleke choroby, z trwaymi
deficytamisprawnoci, czstymi nawrotami i zaostrzeniami s: zwikszenie
umiejtnoci tolerowania faktu choroby oraz dolegliwoci i traktowania
ich jako problemu do rozwizania, pogodzenia si z pewnymi
ograniczeniami przy jednoczesnym znajdowaniu zastpczych twrczych i
satysfakcjonujcych dziaa, aktywny wspudzia w leczeniu, wiczenie
pokonywania coraz trudniejszych zada jednym sowem ksztatowania
czynnej postawy.Wrd metod i technik sprzyjajcych osiganiu tych celw
istniej takie, ktre mog by stosowane przez wszystkich biorcych
udzia w procesie leczenia, a wic metody psycho-i socjoterapeutyczne,
racjonalne i sugestywne, techniki podtrzymujce, kierujce, udzielajce
gwnie informacji i stwarzajce konieczno oraz moliwo
dziaania.Inne techniki o nieco odmiennym charakterze-nastawione na
pobudzenie wasnej aktywnoci pacjentw-werbalne i niewerbalne-mog by
stosowane zarwno w kontekcie diadycznym, jak i grupowym.Naley je
wykorzystywa w warunkach specjalistycznych oddziaw-ambulatoryjnych,
porednich i stacjonarnych, zapewniajcych wspprac fachowego
personelu o specjalistycznym przygotowaniu: lekarzy, psychologw,
pedagogw, pracownikw socjalnych, terapeutw zajciowych,
muzyknerapeutw, instruktorw zaj fizycznych, rehabilitantw itp.Wiele
zada moe by realizowanych w warunkach ambulatoryjnych.Wymaga to
jednak spenienia kilku warunkw: wykorzystania grupowej i indywidualnej
psychoterapii, istnienia odpowiedniej kadry oraz tego, by pacjent
znajdowa si w takim stanie klinicznym, ktry umoliwia mu samodzielne
korzystanie z zaproponowanych moliwoci leczenia, i by mia pozytywn
motywacj do jego podjcia.Jeli pacjent ma moliwo utrzymania si w
pracy i yciu rodzinnym, to ten typ terapii-przewidujcy pocztkowo
udzia chorego w I-3 posiedzeniach psychoterapeutycznych tygodniowo
(trwajcych 45-90 minut) przez kilka miesicy-stanowi czsto optymalne
rozwizanie.Zwaszcza u pacjentw z nerwicami, z okresowo zaostrzajcymi
si zaburzeniami, oraz u chorych, ktrzy po pobycie na oddziaach
stacjonarnych wymagaj dalszej rehabilitacji.Jednak u wielu chorych z
przewlekymi nerwicami, zaburzeniami osobowoci a take psychozami
psychoterapia wywiera optymalne dziaanie w warunkach oddziau
stacjonarnego, organizowanego na zasadach spoecznoci leczniczej z
penym oddzieleniem od domu i pracy, a take zastosowaniem kompleksowego
programu leczniczego.Dziesicio-, dwunastotygodniowy pobyt w takim
oddziale z intensywnym programem dziennym (6-b godzin dziennie) ,

obejmujcym udzia w indywidualnej i dyskusyjnej grupowej psychoterapii,

w psychodramie, pantomimie, muzykoterapii, terapii ruchem, zajciach
sportowych, autogennym treningu, wiczeniach behawioralnych i
ewentualnym zastosowaniu takich metod leczenia, jak farmakoterapi,
fizykoterapia, hipnoterapia, socjoterapia, stwarza w licznych wypadkach
optymalne warunki du uzyskania istotnych zmian w postawach pacjentw,
ktre umoliwiaj im samodzieln prac przy udziale terapeutw w
warunkach ambulatoryjnych (np.w formie terapii maeskiej i
rodzinnej) .Ustalanie realistycznych celw wymaga uwzgldnienia
moliwoci zarwno pacjentw, jak i zespou terapeutycznego.Stawianie
zbyt ambitnych celw, np.uzyskanie znacznych globalnych zmian
osobowoci, prowadzi najczciej do 29-Psychiatria.
niepowodze.Z
kolei zbyt dugotrwaa terapia (powyej 50-60 posiedze przez okres
ponad 8-10 miesicy) jest najczciej mniej skuteczna ni stosowanie
kompleksowej terapii i wywouje zniechcenie zarwno u terapeuty, jak i
pacjentw.Jest ona wskazana u bardzo nielicznych chorych, a jej
praktyczne zastosowanie wie si z duymi trudnociami ze wzgldu na
znaczne nakady wysiku, czasu i rodkw.Jako remedium na te trudnoci
coraz tu nowi autorzy mno istniejce metody i techniki
psychoterapeutyczne, ktre jednak najczciej nie znajduj uzasadnienia
w uzyskanych wynikach.S one czsto nie sprawdzone empirycznie i nie
zgodne z oczekiwaniami i nastawieniami pacjentw.Moe si to przyczynizwaszcza, jeli s stosowane przez niedowiadczonych terapeutw do
przerwania leczenia przez chorych (, drop-our') .Wedug wielu danych
odsetek pacjentw przerywajcych wbrew zaleceniom lekarzy leczenie
psychoterapeutyczne waha si od 30%do O%.Rzecz niekorzystn lub wrcz
niedopuszczaln jest to, gdy obery nie moe uzyska nalenej mu pomzcy,
poniewa terapeuci-ze wzgldw doktrynalnych-nie stosuj innych metod
ni te, ktre, wyznaj".Wikszo celw terapeutycznych i
resocjalizacyjnych powinna w mniejszym stopniu by wyznaczona przez
wiar w terapeut lub panujc mod, lecz okrelona zasad dobra
pacjenta i koniecznoci umoliwienia mu powrotu do bardziej
satysfakcjonujcego ycia.Podobne zadania stoj przed lekarzem oglnym i
internist, ale ze wzgldu na rodzaj chorb, z ktrymi si stykaj oraz
na to, e pacjenci zgaszajcy si do nich z zaburzeniami czynnociowymi
maj przewanie objawy w sferze wegetatywnej, krel oni mniej ambitne i
dalekosine cele terapii.Uywaj rwnie do ich osignicia bardziej
ograniczonego zestawu metod i technik, koncentrujc si na tych, ktre
przede wszystkim wpywaj na stan somatyczny i psychiczny
pacjenta.Powinni wic umie stosowa psychoterapi jako metod leczenia
stosujc uspokajanie, wyjanianie, przekonywanie, sugestywne
oddziaywania, wsparcie, proste techniki behawioralne, trening
autogenny.Jeszcze waniejsze jest to, aby potrafili podej
psychoterapeutycznie do pacjenta i w odpowiedni sposb postrzec jego
problemy.Okazujc chorym zainteresowanie, zrozumienie, ciepo, empati i
zaangaowanie, musz w praktyce przejawia rozumienie tego, e nie ma
choroby, ktra by nie miaa indywidualnego pitna i e kady czowiek
choruje inaczej, przy czym problematyka psychologiczna i spoeczna
pacjenta s nierozcznie zwizane z jego problematyk
cielesn.Rozpowszechnienie takiego ujmowania zaburze zdrowia oraz ich
leczenia wrd lekarzy i personelu redniego moe w powanym stopniu
przyczyni si do przezwycienia ujemnych zjawisk, charakteryzujcych
obecny etap rozwoju teorii i praktyki medycyny. Psychoterapeuta. W
leczeniu psychoterapeutycznym osobie terapeuty przypisywano rol
centraln, dopiero w ostatnich 20-30 latach zaczto podwaa t
tez.Wizao si to z rozwojem interakcyjnego relacyjnego modelu
osobowoci, podkreleniem komunikacyjnych i informacyjnych aspektw

oddziaywania i z wpywem uj systemowych.Niezalenie jednak od

aktualnych tendencji, nadal nie ulega wtpliwoci, e.
dopki
psychoterapia pozostaje w duej mierze sztuk, dopty okrelone
waciwoci i umiejtnoci terapeuty wywieraj decydujcy wpyw na to,
czy wyniki psychoterapii ksztatuj si korzystnie czy ujemnie.Od czasu
gdy psychoterapia uzyskaa status samodzielnej dyscypliny i powstay
tezrie, ktre uzasadniay jej skutecznz i celowo stzsowania,
fzrmuzwanz stale modyfikowane normy dotyczce optymalnego penienia
roli psychoterapeuty.Obejmoway one zarwno cechy osobiste, postawy oraz
formy zachowania si terapeuty, jak rwnie jego umiejtnoci, ktre
naby w wyniku okrelonego typu ksztacenia, a take zasady, ktrych
powinien przestrzega.Wydaje si, e istniej ludzie o okrelonych
cechach, uatwiajcych im wywieranie wpywu na innych.Ciesz si oni
zaufaniem chorych i potrafi nawiza z nim kontakt, wykorzystujc to do
osigania korzystniejszych rezultatw leczenia i udzielania pomocy.Jest
to wprawdzie pewien talent, z boej aski", co nie oznacza, e
psychoterapii nie naley si uczy i e nie mona rozwija i zwiksza
skutecznoci swoich dziaa-nie tylko przez opanowywanie, technologii",
lecz rwnie przez wzbogacanie i modyfikacj wasnej osobowoci.Pogldy
te znajduj odbicie w postulatach dotyczcych niezbdnych metod
ksztacenia w zakresie psychoterapii.
Pacjent.
Znaczenie
rozpoznania dla stosowania psychoterapii mona rozpatrywa w rnych
aspektach, biorc pod uwag: 1) posta zaburze: 2) obraz kliniczny i
stopie nasilenia objaww oraz dezorganizacji osobowoci 3) okrelenie
miejsca i znaczenia psychoterapii w leczeniu 4) wyniki
psychoterapeutycznego leczenia: 5) wybr metody psychoterapii i
stosowanych technik.Przypisujc psychoterapii znaczc rol w leczeniu
psychoz, naley uwzgldni, e jest ona inna w terapii schizofrenii i
choroby afektywnej, a inna w leczeniu psychoz egzogennych i
organicznych.W schizofrenii i chorobie afektywnej falujcy i okresowy
przebieg prawdopodobnie moe ulec modyfikacji przez stosowanie
psychoterapii.Moe si to przyczyni do agodniejszego przebiegu i
szybszego ustpienia poszczeglnych epizodw chorobowych oraz do
skuteczniejszej rehabilitacji.W psychozach egzogennych psychoterapia nie
odgrywa roli w sensie skrcenia okresu trwania zaburze, w organicznych
za nie moe wstrzyma ewentualnego rozwoju zaburze, lecz moe wpyn
na samopoczucie chorych, zmniejszajc ich poczucie bezradnoci i
beznadziejnoci.W wikszoci przypadkw psychoz cele stosowania
psychoterapii sprowadzaj si do podtrzymania chorego, przekazania mu,
e jest kto, kto si nim zajmuje i interesuje, kto moe by postaci
odniesienia, kto go rozumie i akceptuje, od kogo moe uzyska opini,
wskazwki, a niekiedy i decyzj.Wskazane jest udzielanie informacji o
charakterze zaburze, ich ewentualnych konsekwencjach i przebiegu,
sposobach ustosunkowania si do niepokojcych obja.
ww i
dolegliwoci, problemw rodzinnych, zawodowych, nauki, hospitalizacji i
leczenia.Tre i charakter omawianych tematw zaley od fazy choroby,
okresu jej trwania, konsekwencji, ktre spowodowaa i stanu klinicznego
pacjenta.Ostre pobudzenie, znaczne nasilenie niepokoju, dua
agresywno, zaburzenia wiadomoci, daleko posunite otpienie mog
utrudnia lub wrcz uniemoliwia nawizanie kontaktu sownego, dopiero
po zastosowaniu leczenia farmakologicznego mona nawiza wspprac z
pacjentem.Istotne jest odwoywanie si do silnych stron i atutw
pacjenta, oddziaywanie na jego samoocen, stwarzanie mu moliwoci
sprawdzania swoich moliwoci i wiczenia sprawnoci, korzystajc w tych
celach z socjo-i ergoterapii oraz wsppracy z rodzinami.Stosowanie
behawioralnych i racjonalnych technik daje na og lepsze wyniki ni
korzystanie z innych metod, osiganie wgldu najczciej nie jest

wskazane, procesy komunikacji i interakcji moe za uatwia stosowanie

technik niewerbalnych, np.wicze ruchowych, rytmicznych, rysowania,
lepienia, muzykowania i suchania muzyki itp.Psychoterapia stanowi
podstawow form leczenia zaburze nerwicowych, ale zalenie od postaci
klinicznej zaburze, stosowanych metod i technik, osobowoci pacjenta,
nakrelonych celw-odgrywa rn rol w ich przebiegu, stwarza odmienne
relacje midzy terapeut a pacjentem uraz wpywa na uzyskanie
zrnicowanych wynikw leczenia.Najwiksze problemy powstaj w leczeniu
pacjentw z nerw i c natrctw.Maj oni due trudnoci w nawizywaniu
kontaktu, na og wystpuje u nich znaczny poziom wrogoci, sztywnoci,
denia do kontroli i intelektualizacji.Std rwnie opory w ujawnianiu
i odreagowywaniu emocji, std trudnoci w ztwanymkomunikowaniu si,
nawizaniu bliskiej i ciepej relacji z terapeut, w modyfikacji
sztywnych wzorcw zachowa, postaw i norm.Psychoterapeuta moe atwo
straci cierpliwo i czu si sfrustrowany brakiem wynikw oraz
niedostatecznym uznaniem dla jego wysikw.Zwaszcza, e terapia stawia
przed nim nieatwe zadania-czenia dyrektywnej postawy i stanowczego
postpowania z przekazaniem pacjentom penego zrozumienia i
akceptacji.Wymaga wic, jak mao ktra inna posta nerwicy, elastycznego
i twrczego podejcia do pacjenta, dostosowywania wykorzystywanych
technik i wasnych zachowa do zmieniajcych si sytuacji i warunkw w
przebiegu leczenia.Stosowanie wielu technik, wrd ktrych dynamiczne
techniki wgldowe nie powinny dominowa, wydaje si niezbdne, przy czym
zwaszcza behawioralnym i niewerbalnym przypada istotna rola.W leczeniu
pacjentw z n e rw i c I kaw istotnym zadaniem psychoterapii jest
obnienie nadmiernie wysokiego poziomu niepokoju i lku, poniewa bez
osignicia tego celu rzecz nader trudn jest nawizanie kontaktu
terapeutycznego i systematyczna praca.Std celowo kojarzenia w
pocztkowej fazie terapii wyjaniania, uspokajania, przekonywania i
modelowania z lekami anksjolitycznymi.W pniejszych fazach, po
odreagowaniu i, desensytyzacji", wane jest udzielanie pacjentowi
wsparcia i wzmocnie w pokonywaniu trudnoci podczas wykonywania wicze
i w walce z objawami.Oznacza 1, e zachowania terapeuty musz ulega
zmianom w miar postpowania leczenia-ud roli opiekuna, poprzez
dydaktyka i eksperta technicznego, do promotora i partnera.Terapeuta,
zalenie od fazy, charakteru dominujcych objaww i cech pacjenta, moe.
stosowa, oprcz technik wgldowych, take techniki perswazyjne,
wspierajce, sugestywne (cznie z hipnoterapi i treningiem autogennym)
, behawioralne (desensytyzacja, implozja, intencja paradoksalna) oraz
metody niewerbalne i socjoterapi.U pacjentw z nerwic histeryczn
problemy relacji terapeutycznej atwo wysuwaj si na pierwszy plan.W
ramach analizy i omawiania tego tematu, prby pacjenta kontrolowania
innych przez manipulowanie i, przekupywanie" (m in.przez, uwodzenie"i
inne formy seksualizacji wzajemnego zwizku) mog odegra istotn rol w
korygowaniu jego zachowa.Wane niekiedy jest szybkie usunicie
dramatycznego objawu histerycznego, mJn, przez uycie technik
sugestywnych, czasem pomocne moe by ignorowanie poszczeglnych
objaww, elastyczne kojarzenie nagrd i kar, m 3 n.w postaci technik
behawioralnych.W nerwicach seksualnych niezbdne jest udzielanie
szczegowych informacji, informacji technicznych i uspokajanie.Wie
si to z tym, e pacjenci oprcz zanionej samooceny-maj rwnie liczne
obawy zwizane z cakowicie bdnymi wyobraeniami i pogldami na
prawidowoci ycia seksualnego i jego zaburzenia.Std te same techniki
behawioralne najczciej nie odnosz pozytywnego rezultatu, niezbdna
jest zmiana stosunku pacjenta do seksu i jego uwarunkowa.Leczenie jest
skuteczniejsze, jeli praca terapeutyczna obejmuje rwnie partnera
seksualnego.Psychoterapia jest wprawdzie metod z wyboru w leczeniu

pacjentw z zaburzeniami osobowoci, ale nadal wyniki nie s zbyt

pomylne.Wydaje si zreszt, e nieco inne problemy powstaj w terapii
amysocjalnych osobowoci ni chorych uzalenionych, u ktrych rozpoznano
rwnie osobowo nieprawidow.Przyjmuje si jednak, e w psychoterapii
tych zaburze, oprcz werbalnych metod, nader wane jest pobudzanie
pacjentw do penienia okrelonych rl spoecznych z odpowiednimi
atrybutami i funkcjami, czyli wczenie ich do ycia spoecznego przez
wspksztahowanie i przestrzeganie okrelonych norm i wartoci w
dziaaniu.Celowe jest leczenie w warunkach stacjonarnych oraz
pstacjonarnych, a take udzia w rnych grupowych zajciach, w tym
dyskusyjnych (skupiajcych si mJn, na problemach zwizanych z relacjami
z autorytetami) , psychodramatycznych, ruchowych, erguterapeutycznych,
sucjoterapeutycznych.W przypadkach chorych z uzalenieniami wane jest
objcie terapi ich rodzin, a take udzia w klubach byych pacjentw i
grupach samopomocy.Psychzterapia chorych somatycznie musi uwzgldnia
dwa aspekty tych chcrb: po pierwsze-ewentualne psychologiczne
uwarunkowania lub wspudzia psychosocjalnych czynnikw w ich
wystpieniu i przebiegu, oraz po drugie-ich psychologiczne i spoeczne
konsekwencje.Przyjmuje si, e psychoterapia chorych z zaburzeniami
psychosomatycznymi ma pewne specyficzne cechy.Pacjenci ci maj opory w
uznaniu roli psychopatologicznych przyczyn w powstawaniu ich chorb,
czsto neguj istnienie istotnych konfliktw i problemw w swoim yciu,
maj trudnoci w ujawnianiu i dostrzeganiu przeywanych emocji
(tzw.aleksytymia) .Psychologiczne problemy tych pacjentw wi si
najczciej z tym, e postrzegaj rne sytuacje yciowe jako
zagraajce ich statusowi spoecznemu.Sprzyja to powstawaniu chorub.Z
kolei, osoby te reaguj na fakt choroby, przypisujc jej okrelone
znaczenie: wyzwania, zagroenia przez strat czego wanego, kary lub
ulgi.Zalenie od tych rnych znacze, osoby te stosuj odmienne style
radzenia sobie z chorob i jej.
konsekwencjami-zmierzanie, negacja,
kapitulacja, rezygnacja.Zadaniem psychoterapeuty jest udzielenie pomocy
przez penienie bardziej aktywnej roli, ktra sprzyja nawizaniu wspu
(pracy z pacjentem i internist.Wane jest stosowanie technik
oddziaujcych na fizjologiczne funkcje organizmu, w tym hipnozy,
treningu autogennego, relaksacji, desensytyzacji, bio-feedbacku.Dyskusje
z pacjentem, koncentrujce si na jego oczekiwaniach, obawach i
wtpliwociach oraz planach, powinny wzmacnia konstruktywne programy i
strategie radzenia sobie, wspiera chorego w prbach przezwyciania
tendencji do rezygnacji i kapitulacji lub unikania postrzegania
rzeczywistoci.Szczeglnie trudna jest psychoterapia chorych
nieuleczalnie i umierajcych.Sytuacje te wymagaj od lekarza wyjtkowego
traktowania, rozumienia i wspczucia, co nie oznacza okazywania
powierzchownego optymizmu lub jaowego pocieszenia.Oznacza natomiast
przekazanie choremu i jego rodzinie informacji, e nie pozostawia si
ich w osamotnieniu, e kto yczliwy towarzyszy im w tych niekiedy
najbardziej dramatycznych i najtrudniejszych chwilach ycia.Inne cechy
pacjentw, jak wiek, wyksztacenie, pe, zdolno do refleksji
psychologicznej, osobowo, motywacja, mog znacznie wpywa na to, e
terapeuci okrelaj ich jako trudnych pacjentw (agresywnych, biernych,
zalenych, domagajcych si itp) , a psychoterapia nie przynosi
oczekiwanych wynikw.
Przebieg psychoterapii. W przebiegu
psychoterapii midzy pacjentem i terapeut powstaje swoista wi
uczuciowa, zwizana z penieniem okrelonych rl dla osignicia
wsplnego celu.Terapeuta czsto staje si dla pacjenta wyjtkowo wan
postaci, ktra zaspokaja jego potrzeby emocjonalne i w relacji z ktr
odtwarza wzorce swoich ukadw z innymi znaczcymi osobami w swoim
yciu.Wzajemne emocje s niekiedy bardzo intensywne.W relacji

terapeutycznej wystpuj charakterystyczne ukady midzy dominujcym a

ulegym, opiekujcym si a otrzymujcym opiek, walczcym a
wspdziaajcym itp.Wystpuj rnorodne i niekiedy odmienne postawy
uczestnikw, zachodz stale procesy interakcji i komunikacji, wzajemna
wymiana informacji zawierajcych rone treci i znaczenia.Dla
nawizywania wspu (pracy i wspdziaania nie wystarcza jednak pozytywna
wi emocjonalna, niezbdne jest okrelenie wsplnych celw, uzgodnienie
wzajemnych oczekiwa i rl, sposobuw pracy, ich treci, a take
otwarto w przekazywaniu komunikatw i sygnaw, przekonanie uczesmikw
o susznoci ubranego sposobu oddziaywania.Znaczenie podobiestwa cech
oraz postaw terapeuty i pacjenta dla powstania pozytywnej wizi midzy
nimi wydaje si istotne, ale w niektrych przypadkach ich komplementarny
charakter moe rwnie korzystnie wp (ywa na jej utrwalenie i
rozwj.Poniewa psychoterapia jest procesem, w trakcie kturegu
interakcje midzy jego uczestnikami ulegaj zmianom zalenie z
uzgadnianych celuw, stosowanych zasad i norm, charakteru problemw,
penionych rl oraz atmosfery dziaania, mona przeledzi pewne
prawidowoci dynamiki tego procesu.
chocia wiadome oddziaywanie
na przebieg procesu psychoterapeutycznego przez jego uczestnikw,
zwaszcza terapeut, moe go zmodyfikowa, przyspieszy lub zwolni,
uczyni bardziej lub mniej widocznymi jego poszczeglne fazy, to jednak
wystpuje ono w kadym przypadku.Dla wielu (jeli nie wikszoci)
pacjentw-ze wzgldu na ich dotychczasowe bezskuteczne prby poradzenia
szbie ze swoimi cierpieniami, trudnociami i problemami-wane jest
uzyskanie poczucia, e przy pomocy terapeuty mona okreli ich istot i
przyczyny, zastosowa waciwe sposoby ich eliminacji, sprecyzowa cele
leczenia oraz uzyska kompetentne informacje o osiganych postpach.Aby
zaspokoi te oczekiwania i jednoczenie zmniejszy negatywne emocje
pacjenta-niepokj, strach, obawy, zo, rozczarowanie, zniechcenie,
obnienie nastroju-naley zaprogramowa i konsekwentnie realizowa
przebieg terapii.Wpynie to na rozwj korzystnej relacji midzy
terapeut a pacjentem, sprzyjajc osiganiu sukcesywnych celw.W
planowaniu kolejnych faz caoci terapii naley rozpocz od ustalenia,
ktre cele s wane, podstawowe, a ktre mniej wane, ktre mona
okreli jako dugo czy iredniofalowe, a ktre trzeba zrealizowa
szybko.Pomocne jest zapoznanie pacjenta z kryteriami skutecznoci
dziaania stosowanych technik w poszczeglnych fazach terapii, aby mg
un sam sprawdza osigane postpy.Przy tym nader wane jest podkrelenie
przez terapeut sukcesw, zachcanie do podjcia kolejnych krokw.Takie
regularne omawianie w postaci sporzdzania okresowych bilansw i
ewentualnych przyczyn braku wsppracy oraz uzgodnienie dalszych
perspektyw, zada i celw moe uatwi przeprowadzenie analizy
dotychczasowych wynikw i krelenie dalszych zada.Podobny przebieg moe
mie pojedyncze spotkanie terapeutyczne.Warto je zakoczy podsumowaniem
wynikw przez pacjenta i uzupenieniem tej opinii ocen terapeuty oraz
sformuowaniem przez niego programu nastpnego posiedzenia.Jeli
przebieg terapii jest zgodny z powyszymi zaoeniami, to mona
wyodrbni w nim nastpujce fazy, ktre naturalnie czsto zachodz na
siebie: nawizania kontaktu, uzgodnienia kontraktu terapeutycznego,
odreagowania emocji towarzyszcych omawianiu spraw trudnych, intymnych i
bolesnych, desensytyzacji, czyli wygaszania negatywnych emocji
zwizanych z przeyciami i urazowymi sytuacjami, powstawania wgldu,
czyli nowego rozumienia i oceny przyczyn przeywanego problemu, jego
istny, charakteru i sposobu rozwizania, oraz reorientacji, czyli
ksztatowania si nowych, skuteczniejszych sposobw reagowania i
zachowania si.Wielu psychoterapeutw reprezentuje pogld, e
korzystniejsze jest, aby nie strukturalizowa i programowa zbyt

szczegowo przebiegu psychoterapii.Dlatego te nie precyzuj

konkretnych celw, nie omawiaj stosowanych technik, nie okrelaj
wystpujcych zjawisk, nie planuj w sposb szczegulowy kolejnych
krukw, staraj si uzyska charakterystyczne dla poszczeglnych faz
terapii wyniki przez spontaniczny przebieg caego procesu leczenia.Wrd
trudnoci w przebiegu psychoterapii mona wyrni te, ktre s gwnie
udziaem terapeuty, oraz te, ktre przeywa pacjent.Terapeuta moe w
pierwszej fazie terapii mie trudnoci z akceptacj i
zrzzumieniempacjenta, w nastpnej moe unika omawiania tematw i
problemw choregu, wzbudzajcych w nim obawy.W fazie wypracowania wgldu
moe. czyni to zbyt szybko i dy do jego nadmiernej, gbokoci", lub
odwrotnie moe zajmowa biern postaw.Moe czu do pacjenta zo za
opr, brak wsppracy, wypowiadanie wgldu bez zmian zachowania, moe
by zniechcony niedostatecznymi rezultatami terapii.W kocowej fazie
terapii za moe mie trudnoci z zakoczeniem leczenia ze wzgldu na
nadmiern opiekuczo.Z kolei pacjent w pierwszej fazie terapii moe
mie niedostateczn motywacj do leczenia psychoterapi, moe mie
trudnoci z zaakceptowaniem propozycji terapeuty, przejawia przeywane
ujemne emocje wobec terapeuty, demonstrowa nadmiern zaleno i
ulego.W nastpnej fazie natomiast moe przejawia nadmierny opr
przeciwko uzyskaniu wgldu i zmianom zachowania si oraz pokonywaniu
trudnoci.Moe wykazywa niech do rezygnacji z korzyci chorobowych i
podjcia aktywnoci.W ostatniej fazie moe mie trudnoci z rezygnacj z
zalenoci i wsparcia oraz wykazywa obawy przed samodzielnym
yciem.Skuteczne rozwizanie wymienionych problemw i pokonywanie tych
trudnoci wymaga, aby terapeuta by wiadomy ich istnienia oraz
charakteru i poddawa przebieg terapii staej analizie, niekiedy przy
udziale innych czonkw zespou terapeutycznego.
Techniki i metody
psychoterapii.
W ramach poszczegulnych metod oddziaywania
psychoterapeutycznego pod wpywem ronych szk psychoterapii
sprecyzowano i rozwinito poszczeglne techniki.W modalnoci
indywidualnej psychoterapii, w ktrej podstawow metod jest
oddziaywanie sowem (rozmowa, dialog) mona wyodrbni nastpujce
techniki: udzielanie informacji (wyjanienie, sugerowanie,
przekonywanie) , pobudzanie du kojarzenia, restrukturalizacja schematw
poznawczych i postaw (odbijanie, klaryfikacja, interpretacja, odgrywanie
rl) , doskonalenie umiejtnoci rozwizywania problemw.Udzielanie
informacji jest niezbdn skadow kadego oddziaywania, odgrywa bardzo
wan rol wtedy, gdy nieadekwatne wyobraenia i pogldy pacjenta
przyczyniaj si do genezy i treci jego obaw, niepokoju, obnienia
nastroju i nieadaptacyjnego zachowania si.Gdy tre przekazywanych
informacji jest przez odbiorc zrozumiana, zaakceptowana i przyswojona,
wtedy nastpuje jego uspokojenie, czyli zmiana jego stanu
psychofizycznego, w tym treci i znaku dominujcych emocji.Uatwia to
pod wpywem zachcania ze strony terapeuty podjcie przez pacjenta do
tej pory unikanych sposobw zachowania si i aktywDOSCl.Udzielane
informacje dotycz przede wszystkim takich tematw, jak: przyczyny,
istota, znaczenie i rokowanie zaburze i dolegliwoci, mechanizmy
powstawania poszczeglnych objaww (np.lkowych, impotencji
psychugennej, prawidowoci rozwoju i przejawiania si popdu
seksualnego i ycia pciowego, uwarunkowania przeywanych emzcji oraz
ich wpywu na funkcje intelektualne i zachowanie si) , geneza
niektrych wzzrcw zachowania si i komunikowania oraz dyspozycji i
umiejtnoci osobniczych, wp (yw wychowania na ksztatowanie si
osobowoci i postaw itd.
Udzielanie informacji jest przewanie
procesem jednokierunkowego komunikowania si.Okrela to jego
ograniczenia i celowo uzupeniania innymi technikami.Wyjanienie,

przekonywanie, sugerowanie wymaga jednak ze strony terapeuty znajomoci

pacjenta, czyli musi by zebrany dokadny wywiad, dopiero wtedy
udzielane informacje mog odegra pozytywn rol.Sugestie bezporednie
s najczciej udzielane w sposb autorytatywny i niekiedy kojarzone z
oddziaywaniem przez uycie bodcw sensorycznych, blowych i
farmakologicznych, majcych uatwi przyswojenie sobie przez pacjenta
treci sugestii sownych.Sugestie porednie i kontrsugestie s stosowane
wtedy, gdy uwzgldnia si motywacje i opr pacjenta.W celu zwikszenia
skutecznoci podawanych sugestii wykorzystuje si stany zmienionej
wiadomoci pacjenta, wywoane zabiegami hipnotycznymi lub dziaaniem
rodkw farmakologicznych.Zmiana stanu wiadomoci w stanie hipnozy
sprowadza si do zawenia jej zakresu oraz obnienia poziomu aktywacji
orodkowego ukadu nerwowego.W stanach hipnotycznych sugestie pochodzce
od osoby przeprowadzajcej hipnoz, z ktr hipnotyzowany znajduje si w
wybirczym kontakcie (, rapport') , nabieraj specjalnego znaczenia i
mog wywrze duy wpyw na funkcje psychofizjologiczne i zachowania si
pacjenta-w tym take po zakoczeniu seansu hipnoterapii (sugestie,
posthipnutyczne') .O uzyskaniu korzystnych wynikw i moliwoci
stosowania gbszych stanw hipnotycznych decyduj
ostawa pacjenta i jego wsppraca z terapeut.Zaley to przede wszystkim od
zaufania do terapeuty i stosowanej metody oraz od motywacji do tego typu
leczenia.Do wprowadzenia pacjenta w stan hipnotyczny jest najczciej uywana
technika fiksacji, nastpnie udziela si sugestii zrozumiaym dla
pacjenta jzykiem.Powinny one by zgodne z jego nastawieniami i moliwe
do zaakceptowania.S bardziej skuteczne, gdy dotycz konkretnych faktw,
zjawisk, zachowa i gdy s formuowane w pozytywnej formie.Wyprowadzenie
ze stanu hipnotycznego wymaga stopniowego i dokadnego wycofania
poprzednich sugestii, dotyczcych wchodzenia w stan hipnozy.Naley
jednak pamita, e-niezalenie od niekiedy spektakularnych wynikw
stosowania hipnozy-nie powinna ona by stosowana bez wykorzystania
innych metod psychoterapii.Hipnoza prowadzona przez niedowiadczonego
terapeut moe wywrze ujemny wpyw, zwaszcza u pacjentw, ktrzy
szukaj rzzwiza, magicznych", penic rol ulegych i
biernych.Przekonywanie ma wicej waciwoci procesu dwukierunkowego
komunikowania si.Zakada bowiem kwestionowanie nierealistycznych i
nieadekwatnych wyobrae, sdw i pogldw pacjenta, a take sposobu
jego wnioskowania.Wymaga wic prowadzenia dialogu, stawiania pacjentowi
pyta, pobudzenia go do formuowania argumentw uzasadniajcych
suszno i trafno prezentowanych przez niego ocen i wnioskw,
wykazywania sprzecznoci w jego rozumowaniu, nielogicznego sposobu
mylenia, braku potwierdzenia wygaszanych sdw w rzeczywistoci-jednym
sowem stosowania wielu argumentw.Pobudzanie procesw kojarzenia
oznacza zwikszenie napywu informacji przez ich odtwarzanie i nazwanie
w wyniku odwoania si do wyobrae.Proces ten uatwia analiz pragnie
oraz de pacjenta i umoliwia rozszerzenie jego wiadomoci o nie
znane mu do tej pory obszary mylenia.Odbijanie oznacza wybircze
powtarzanie lub odtwarzanie wypowiedzi pacjenta przez akcenrzwanie lub
pewne przeformu (zwanie ich treci.Jest to sposb.
dostarczania
pacjentowi zwrotnych informacji odnonie do jego sposobu porzdkowania i
kategoryzacji jawisk i faktw oraz relacji midzy nimi.Jednoczenie
przekazuje mu odbir innego czowieka, czyli percepcj spoeczn jego
wypowiedzi.Suy do pobudzenia refleksji pacjenta i poszerzenia zakresu
wiadomoci.Podobne funkcje speniaj klaryfikacje, ktre polegaj na
wydobyciu i podkreleniu istotnej treci i zawartoci przekazu
nieintencjonalnego w wypowiedzi pacjenta.Interpretacje s istotn
technik.Stanowi one prby ustalenia i okrelenia treci wypowiedzi

pacjenta, dotycz odmiennego ujmowania okrelonych faktw i zjawisk oraz

zwizkw przyczynowo-skutkowych midzy np.motywami, oczekiwaniami i
nastawieniami pacjenta oraz jego zachowaniem si i reakcjami
otoczenia.Zmiana postaw pacjenta zakada modyfikacj zarwno jego
schematw poznawczych, jak i komponentw emocjonalnych i
behawioralnych.Std celowo uzupenienia technik oddziaywania sownego
tworzeniem i strukturalizacj sytuacji, ktre sprzyjaj napywowi
informacji pochodzcych z rnych rde, oraz wymagaj od pacjenta
zamierzonych dziaa.Przykadem s techniki behawiuralne, odgrywanie rl
i rozwizywanie sytuacji problemowych.Wrd technik behawioralnych
naley wymieni te, ktre szeroko posuguj si modelowaniem oraz
stosowaniem nagrd i kar.Modelowanie polega na demonstrowaniu pacjentowi
przez terapeut okrelonego wzoru mylenia, przeywania i zachowania
si.Dotyczy wic penienia okrelonej roli spoecznej lub jej
poszczegulnych fragmentw, zalenie od celw, sytuacji i
warunkw.Pacjent moe zarwno naladowa terapeut, jak i zachowywa si
w okrelony sposb na skutek instrukcji terapeuty.Stosowanie kar i
nagrd jest istot takich technik, jak wygaszanie okrelonych reakcji
przez pozbawienie pacjenta wzmocnie, zapobieganie moliwym lub
prawdopodobnym reakcjom, poddanie okrelonych bodcw kontroli,
wywoanie przykrych stanw i reakcji (techniki, awersyjne') , praktyka
negatywna (, interpretacja paradoksalna') , implozja, czyli wiadome,
wielokrotne, dugotrwae intensywne powtarzanie w mylach lub gono
sowa, stop"przy wystpieniu objawu, ogniskowanie lub odwracanie uwagi
od okrelonych tematw, wyobraanie sobie cigu zachowa i
towarzyszcych im emocji w stanie czuwania lub relaksacji, wzmacnianie
pewnych reakcji przez terapeut sowem, przekazywanymi emocjami i
zachowaniem.Doskonalenie zdolnoci do rozwizywania problemw zakada
rozwijanie gitkoci mylenia, zdolnoci postrzegania i oceny problemu
oraz wyboru optymalnej metody jego rozwizania, m in.przez zmniejszenie
zakcajcego wpywu emocji na procesy intelektualne.Zakada ze strony
pacjenta udzia w czynnociach badawczych obejmujcych okrelenie i
nazywanie faktw, problemw i zada, ich ocen, formuowanie hipotez i
rozwiza, podejmowanie decyzji i eksperymentowanie w zakresie
weryfikacji oraz wyciganie wnioskw z dowiadcze.Istotne elementy tego
procesu to: poszerzenie opisu rzeczywistoci i wasnych dowiadcze,
prby nowego spojrzenia na zwizki midzy zjawiskami a domniemanymi
przyczynami i uwarunkowaniami, a take wysuwanie alternatywnych
wyjanie i sposobw rozwizania istniejcych problemw.Wana jest
analiza przeywanych emocji, ich klasyfikacja i nazwanie oraz okrelenie
ich wp (ywu na przcesy poznawcze i postpowanie, a take analiza relacji
pacjenta z terapeut zraz analiza oporu, ktry pacjent ujawnia w obliczu
prb mzdyfikacji jego mylenia, przeywania i zachowania si.
Psychoterapia grupowa. Psychologiczne oddziaywania stosowano od
niepamitnych czasw albo indywidualnie, albo grupowo.Odkd w medycynie
zaczto systematycznie stosowa psychoterapi, wykorzystywano do tego
celu take grupy pacjentw (Wetterstrand, Bechterew, Pratt) .Grupy,
skadajce si z 7-13 uczestnikw (optymalna liczba wynosi od 9 do I I
czonkw) , mog si spotyka I-2 razy w tygodniu (grupy ambulatoryjne)
lub codziennie (grupy stacjonarne) .Grupy maj charakter otwarty-okres
udziau nie jest cile okrelony i gdy jedna osoba opuszcza grup,
wtedy inna wchodzi na jej miejsce, lub zamknity-wszyscy uczestnicy
grupy rozpoczynaj i kocz zajcia jednoczenie, a czas pracy jest
dokadnie okrelony.Skad grupy moe by heterogeniczny, czyli
uczestnicy rni si pod wzgldem rnych kryteriw (np.wieku, pci,
wyksztacenia, zawodu itd) lub homogeniczny.Wprawdzie wzgldy
merytoryczne decyduj o celowoci rozwoju grup terapeutycznych, jednak

rwnie argumenty ekonomiczne sprzyjaj ich organizacji i wykorzystaniu

w lecznictwie.Przyjmuje si, e w grupie zwiksza si poziom motywacji
jednostki do wykonania zada i angaowania si w okrelon aktywno, e
sdy i oceny grupy przewyszaj oceny jednostki, e grupa dostarcza
wicej rozwiza problemu ni jednostka, e grupa uczy si szybciej ni
jednostka, wytwarza wicej pomysw innowacyjnych i podejmuje decyzje o
wikszym stopniu ryzyka.Rezultaty lecznicze grup terapeutycznych wi
si z dziaaniem czynnikw wsparcia i podtrzymania, zaspokojeniem
oczekiwa i potrzeb uczestnikw oraz z udziaem w procesie uczenia si
(otrzymywanie i dawanie informacji, porwnywanie, wymiana zwrotnych
informacji, analiza przyczynowo-skutkowych zwizkw, uzgodnienie i
korekta sdw oraz pogldw, udzia w rozwizywaniu problemowi.Dziki
grupie uzyskuje si poczucie przynalenoci, wsplnoty i solidarnoci,
grupa kontroluje uczestnika i wywiera wpyw na niego przez nagradzanie i
karanie, ukazywanie rzeczywistoci, krytyk nierealistycznych de,
wyjanienie prawdziwych motyww, zmian wzorcw stosowanych
interakcji.Pacjent ma ponadto mono poznania praw okrelajcych
tworzenie si i funkcjonowanie grup, dochodzenia do wytyczenia wsplnych
celw i ustalenia norm przez kolejne fazy orientacji, oceny i kontroli
oraz rozwizania problemw przywdztwa, walki midzy podgrupami i
wchanianiem odchylajcych si, usprawnienia komunikacji, funkcjonalnego
penienia rl w wykonywaniu zada, powstawania znaczcych przey.W
wyniku dziaania tych czynnikw i procesw pacjent moe uzyska wiksz
wiedz o sobie i swoich relacjach z innymi, moe zdoby nowe
umiejtnoci spoeczne i interpersonalne, moe skorygowa swoje
nieadaptacyjne turmy zachowania, rozwiza drczce go trudnoci i
problemy, ktre utrudniaj funkcjonowanie i zubaaj osobowo, moe
uzyska poczucie satysfakcji.Grupy terapeutyczne s tworzone przez
terapeutw, zazwyczaj w ramach instytucji leczniczej, im wic przypada
nakrelenie zasadniczych celw aktywnoci.Okrela to w duej mierze
skad grupy pod wzgldem liczby i rnorodnoci uczestnikw, stosowane
metody i techniki terapeutyczne oraz zakres i charakter aktywnoci
terapeutw.W wielu grupach mniejszy stopie kierowania, ogranicz.
nie autorytatywnoci i aktywnoci terapeuty mog sprzyja bardziej
samodzielnej pracy czonkw, w innych z kolei brak lidera-terapeuty o
odmiennej roli w grupie moe wpywa dezorganizujca na jej prac lub
zmniejszy jej skuteczno lecznicz.Moe to z kolei wywoa
zniechcenie i obnienie motywacji uczestnikw i doprowadzi do
opuszczenia przez nich grupy.wiadome wykorzystywanie przez terapeut
leczniczego potencjau grupy i znajomo faz jej pracy Oazy zalenoci,
walki, spoistoci, funkcjonalnego penienia rl) moe by realizowana
poprzez terapi w grupie lub terapi poprzez grup oraz modyfikacj
wlasnegz zachowania, a take wykorzystanie rnych metod i technik
zalenie od skadu grupy, nakrelonych celw i fazy jej rozwoju.Wanym
zadaniem terapeuty oprcz pobudzenia, koordynacji i sterowania-jest
udzielenie wsparcia i ochrony tym czonkom grupy, ktrzy mog by
przedmiotem agresywnej i nieyczliwej postawy ze strony innych
uczestnikw.Terapeuta powinien rwnie peni rol stranika
terapeutycznych norm i zasad aktywnoci.W grupach, w ktrych podstawow
form oddziaywania i komunikacji s sowne interakcje, mona wyrni
nastpujce techniki: a.Fag ad an k a albo wyklsd terapeuty lub
uczestnika grupy na temat dowolny lub zwizany z problematyk
psychoterapeutyczn (np.c przyczynach nerwic, mechanizmach ich
powstawania, metodach leczenia, rokowaniu, o roli wychowania i
dziecistwa, i ukadw rodzinnych, o ksztatowaniu si osobowoci, yciu
zawodowym i seksualnym, problemach stosunkw midzyludzkich i pracy
zawodowej, higienie psychicznej, dziaaniach profilaktycznych itp) .Ta

jednokierunkowa informujca komunikacja ma okrelone zalety, zwaszcza w

pracy z okrelonymi grupami pacjentw (np.z psychozami) , ale-jako forma
biernego uczenia si-podlega ograniczeniom i nie odpowiada aspiracjom
wikszoci psychoterapeutw.Swobodna dysk ust a dotyczca rnych
tematw.Terapeuta jest raczej mao aktywny, ogranicza swoje interwencje
do pobudzenia aktywnoci, koordynacji dyskusji, niekiedy podsumowania
wnioskw.Jest to forma wielokierunkowej komunikacji, umoliwiajca
przepyw informacji, otrzymanie informacji zwrotnych, konfrontacj
odmiennej percepcji, rnych ocen i wnioskuw, prb uzgodnienia
stanowisk.Tematy mog by zaproponowane przez terapeut (np., chciabym
by szczliwy i lepiej sobie radzi", , jak sobie poradzi z lkiem", ,
ja i ty w maestwie-jak mamy y"itp) lub wyania si z wymiany
zda.Niekiedy grupa ustala okrelone zasady i reguy przebiegu dyskusji
(np., mw ja, a nie my", , gdy pytasz, podaj uzasadnienie", , bd
ostrony w uoglnianiu", , jeli co utrudnia dyskusj, naley to
omwi", , gdy oceniasz kogo, powiedz jakie to ma znaczenie dla
ciebie"itp) .S to zalecenia twrcy metody, ThematicCenrered
lntcraction"R.Cohn.Tematem dyskusji mog by take yciorysy
uczestniczcych w grupach pacjentw oraz prby powizania ich biografii
z aktualnymi problemami i zachowaniami.Dyskusje mog si skupia na
omawianiu tego, co si dzieje tu i teraz midzy uczestnikami grupy, na
okrelaniu, nazywaniu oraz ujawnianiu przeywa ngych emocji.Werbalne
dyskusje s najczciej uzupeniane dziaaniem uczestnikw grupy.
Odmian psychoterapii grupowej jest terapia rodzinna i terapia
jednej lub kilku grup partnerw maeskich.Grupa moe si skada z
czonkw rodziny, ale terapia moe przebiega rwnolegle w dwch
grupach: w jednej uczestnicz pacjenci, w drugiej czonkowie ich
rodzin.Cele terapii rodzinnej dotycz przede wszystkim zmiany wzajemnych
relacji czonkw rodziny, co sprzyja zmianom jednostki.Zakada si wic,
e nie jedna osoba-pacjent-jest przedmiotem oddziaywania, lecz
nieprawidowa struktura rodziny oraz istniejce midzy jej czonkami
konflikty i zaburzenia komunikacji.W tego typu grupach czsto stosuje
si odgrywanie rl, spr konstruktywny, trening asenywnoci, techniki
behawiora (OC.Wane jest, aby rodzina zaakceptowaa wsplne spotkania,
poniewa s one duym obcieniem i wzbudzaj pocztkowo niepokj i
opr.W czasie posiedze terapeuta poznaje ukady, zalenoci, penione
role-zwaszcza znaczce, koza ofiarnego"i, czarnej owcy"-i stara si
wykorzysta t wiedz w kolejnych spotkaniach dla uwidocznienia jej
czonkom, rzeczywistoci rodzinnej"Wydaje si, e terapia rodzinna i
terapia grup jest skuteczniejsza ni indywidualna terapia u pacjentw w
wieku dziecicym i modzieczym, u chorych z psychozami w okresach
remisji, u osb z jadowstrtem psychicznym.Wskazane jest ustalenie
terminu zakoczenia terapii rodzinnej przed jej rozpoczciem i niezbyt
dugie jej trwanie (nie wicej ni 16-20 posiedze) .Posiedzenia
odbywaj si pocztkowo raz w tygodniu, pniej raz na 2-3 tygodnie.Inn
odmian psychoterapii grupowej jest psychodrama, ktra jest popularn
metod, kojarzc mylenie, przeywanie i dziaanie.Uczestnicy grupy
bior udzia w odgrywaniu scen, ktre mog dotyczy ich wasnych
problemw, tematw oglnych lub majcych znaczenie dla caej grupy,
np.odtworzenie jej struktury.Sceny mog by strukturalizowane,
uczestnicy mog mie zadanie odgrywania okrelonych rl, np.lekarza,
pacjenta, nauczyciela, jednego z rodzicuwitp" lub prezentowania
zachowania si w programowych sytuacjach, np.ubieganie si o prac,
kontrola biletw w tramwaju itp.Sceny mog by powicone odtwarzaniu
fantazji, marze sennych, mog dotyczy konfliktw wewntrz grupy,
prezentacji wydarze z biografii uczestnikw, mog by wynikiem
spontanicznych pomysw i propozycji uczestnikw.Czsto w przebiegu

dramy nastpuje zamiana rl, wystpienie, alter-ego' (np.za protagonist

staje jego sobowtr, gono wypowiadajc jego myli i przeywane emocje)
, czsto jest stosowane, lustro"-czonkowie grupy prezentuj
uczestnikowi, jak go postrzegaj.Terapeuci metody Gestalt uywaj
technik zajmowania przez czonka grupy, gorcego krzesa"i konfrontacji
z terapeut.Zalaniem uczestnika jest wypowiedzenie swoich dozna i
odczu oraz fantazji, skupienie si na aktualnych przeyciach,
obejmujcych zwaszcza doznania cielesne, wywoanych czynnociami
ruchowymi.Wypowiedzi pacjenta powinny zawiera odpowiedzi na pytania: ,
co robisz, co czujesz, czego chcesz, czego unikasz, czego oczekujesz?
Moe on take prowadzi rozmow ze znaczc osob, moe j
odegra.Istniej take okrelone gry, ktre precyzuj tre odgrywanych
scen i dialogw prowadzonych przez pacjenta: dialogi midzy skadowymi
jego, ja"" wykonanie rundki"-wypowiedzi s skierowane po kolei do
czonkw grupy", ujawnienie sekretu", "nie zakoczonej sprawy", jej
wyolbrzymienia, stwierdzenia istniejcych przeciwiestw itp.Odgrywanie
rl moe by wykorzystywane do.
ukazania rozmaitych stanw, ja"i
demonstrowania transakcji, typowych dla danego pacjenta.Prezentacja
wewntrznych dialogw, marze sennych i wyobrae sprzyja analizie,
skriptu"uczestnika grupy.Terapeuci orientacji behawioralnej wykorzystuj
odgrywanie rl gwnie dla treningu asenywnuci i kompetencji
spoecznych.Wykorzystuj pochway lub wyraanie dezaprobaty dla
wzmocnienia podanych zachowa, uatwiaj ich nabywanie poprzez
modelowanie.Podczas treningu asertywnoci uczestnicy wicz reakcje i
podane zachowania w trudnych dla nich sytuacjach, wymagajcych
przeciwstawienia si i wypowiedzenia swoich da wobec innych
(np.ssiad zbytnio haasuje, wsppasaer da zamknicia okna) ,
nawizania kontaktu lub przezwycienia obawy przed doznaniem
niepowodzenia.Pacjenci, zalenie od potrzeb, wicz rwnie gone
wypowiadanie si, przyjmowanie okrelonej postawy ciaa i wyrazu
mimicznego, okazywanie serdecznoci i czuoci, pewnoci siebie
itp.Trening umiejtnoci spoecznych wykorzystuje rwnie demonstrowanie
pacjentom filmw i nagra audiowizualnych, prezentujcych podane
zachowania, stawianie ocen i dostarczanie innych informacji zwrotnych,
odrabianie i sprawdzanie zada domowych, prowadzenie dziennikw itp.W
grupach poznawczych uczestnicy otrzymuj informacje dotyczce tego, jak
inni postrzegaj istot ich problemw, zadanie samodzielnego okrelenia
ich charakteru, np.przez samoobserwacj, oraz nastpnie krelenie celw
terapii dla kadego pacjenta i osiganie ich przez wiczenie okrelonych
sekwencji zachowania si.Techniki oddziaujce przede wszystkim na stan
wiadomoci pacjenta i funkcje fizjologiczne poszczeglnych ukadw i
narzdw mog by stosowane w kontekcie grupowym.Wrd nich techniki
bioenergetyczne (owem d do osignicia rozlunienia mini,
ustalenia obszarw "zablokowanych"przez istnienie tzw.obrczy, do
uzyskania prawidowego sposobu i rytmu oddychania, wiczenie waciwej
postawy ciaa, umiejtnoci poruszania si.Bardziej rozpowszechnion i
podbudowan badaniami empirycznymi metod jest trening autogenny
(Schultz) .Metoda ta czy autosugesti w stanie zawonej wiadomoci z
wiczeniami regulacji funkcji cielesnych i wegetatywnych.Cykl wicze
rozpoczyna si od skupienia uwagi na wyobraeniach stanu spokoju i
odprenia, nastpnie powtarzania w mylach formu sownych dotyczcych
odczuwania ciaru w koczynach, nastpnie w innych czciach ciaa
(wynikiem tego wiczenia jest uzyskanie rozlunienia mini) , nastpnie
formuy dotycz odczuwania ciepa w kolejnych obszarach ciaa,
zwolnienia czynnoci serca i oddychania oraz innych zmian w stanie
organizmu.wiczenia naley powtarza 2 razy dziennie, pocztkowo trwaj
one kilka minut, w miar wystpowania poszczeglnych zmian dodaje si

stopniowo kolejne formuy sowne, wtedy czas wiczenia przedua si dz

30-25 minut.Opanowanie caego zestawu wicze trwa zwykle 3-4 miesice.W
nastpnym etapie wicze mona do powtarzanych formu sownych dodawa
bardziej specyficzne, np.alkohol jest mi obojtny inn odmian
odprajcej techniki jest postpujca relaksacja Jocobsona.Odrzuca ona
techniki hipnotyczne lub autosugestywne i utrzymuje, e zalecana przez
niego metoda oznacza uczenie si rozlunienia dowolnych mini.wiczenia
obejmuj napinanie i rozlunianie mini doni, nastpnie rki, mini
stp. i koczyn dolnych, waczy, gaek ocznych, powiek itp.Proces
nauczania i opanowywania umiejtnoci dowolnego rozlunienia
poszczeglnych mini trwa kilka tygodni, wymaga jednak codziennych
systematycznych wicze.Zmieniony stan wiadomoci, przy jednoczesnym
penym rozlunieniu mini i obnionym poziomie funkcji wegetatywnych,
zosta wykorzystany przez behawiorystw lu wygaszenia reakcji lkowych,
w tym fobii (desensytyzacja) .Po sporzdzeniu hierarchii bodcw
lkotwrczych, pacjent wiczy w stanie relaksacji wyobraanie sobie
poszczeglnych bodcw i sytuacji.Rozpoczyna od najmniej lknwrczych,
po wyganiciu lkowych reakcji z ich komponentami somatycznawegetatywnymi przechodzi du wyobraania sobie kolejnych w hierarchii
bodcw lkotwrczych.Taka konfrontacja pacjenta z trudnymi bodzcami i
sytuacjami w wrrc jest nastpnie kontynuowana w uivo, gdy zderza si on
z nimi w dziaaniu, pocztkowo w towarzystwie osb udzielajcych
pacjentowi wsparcia, pniej wiczy on zachowania w tych sytuacjach
samodzielnie.Rwnie oddziaywanie za pomoc sownych sugestii w stanach
hipnotycznych moe by stosowane w grupie.Jest to zwaszcza celowe
wwczas, gdy cele formuowane przez terapeutuw maj identyczny charakter
dla wszystkich pacjentuwuczestniczcych w seansie (np.u pacjentw z
uzalenieniem alkoholowym, z zaburzeniami snu itp) .Obecno innych osb
i obserwowanie uczestnikw, u ktrych wystpuj sugerowane zmiany,
sprzyja atwiejszemu wchodzeniu w rnej gbokoci stany hipnotyczne
wszystkich uczestnikw grupy.Inne formy wicze zmiany stanu wiadomoci
oraz stanu ukadu miniowu-ruchowego i funkcji wegetatywnych s zawarte
w metodach joga i medytacyjnych.cz one je na og z mistycznymi,
transcendentalnymi przeyciami i doznaniami.W grupach ruchowych,
tanecznych, rytmicznych, gimnastycznych itp.aktywno uczestnikw jest
strukturalizowana i kierowana przez terapeutw, ich cele s rwnie
formuowane rozmaicie-zarwno jako zwikszenie sprawnoci cielesnych,
jak i osignicie korzyci psychologicznych oraz zwikszenie
umiejtnoci spoecznych.Aktywno uczestnikw ma bardziej spontaniczny
charakter w grupach, w ktrych terapeuci umoliwiaj pacjentom
wypowiedzenie si przez twrczo artystyczn-rysowanie, malowanie,
rzebienie, suchanie i uprawianie muzyki.We wszystkich grupach tego
typu realizowane czynnoci mog by wykorzystane jako materia dla pracy
psychoterapeutycznej, zwaszcza e zwikszaj wraliwo, poszerzaj
zakres przey, umoliwiaj odreagowanie oraz komunikowanie si
itp.Grupy i zajcia socjoterapeutyczne (wieczorki z grami i tacami,
wycieczki wsplne zwiedzanie muzew, chodzenie do teatru lub kina,
ogldanie przezroczy, inscenizacja za pomoc kukieek, praca z
ksikami, redagowanie gazetek, kronik itp) stanowi niezbdne
uzupenienie pracy psychoterapeutycznej w wskim znaczeniu.Optymaln
form pracy socjoterapeuiycznej jest spoeczno lecznicza. tli.
Z7.
Dorana pomoc psychiatryczna. Halina Wardaszko-ysakowska.
Stany wymagajce pomocy psychiatrycznej w trybie doranym
(okrelane czasem jako, nage", , naglce') , to stany charakteryzujce
si wystpieniem zachowania niezwykego, zaburzonego, niedostosowanego
spoecznie, niezrozumiaego dla otoczenia.Skutkw tego zachowania nie
mona przewidzie, jednake istnieje moliwz, e czowiek w tym stanie

moe zagraa zdrowiu i yciu wasnemu lub swego otoczenia.Stany te

czsto cechuj si nagoci wystpienia (ale nie jest tz regua, a
dokadna obserwacja czsto pozwala zauway narastanie zaburze) przez
czas duszy.Kady lekarz moe znale si w sytuacji, w ktrej wyniknie
konieczno udzielenia pomocy psychiatrycznej w trybie doranym.T
potrzeb moe zgosi sam pacjent, jego rodzina, ssiedzi, czasem osoby
przypadkowe czy przedstawiciele sub porzdkowych.Niekiedy doranej
pomocy psychiatrycznej bdzie wymaga pacjent przebywajcy w szpitalu.
Specyfika psychiatrycznej pomocy doranej.
W porwnaniu z
pomoc doran, udzielan w przypadku chorb somatycznych istnieje tu
pewna specyfika, ktra moe by punktem wyjcia wysokiego nasycenia
emocjonalnego kontaktu lekarz-pacjent, cu nie pozostaje bez wpywu na
funkcjonowanie lekarza.Pacjent z zaburzeniami psychiatrycznymi nie tylko
sam przeywa silne emocje, ale moe je wzbudza rwnie w lekarzu.Moe
to by strach, gniew, niech niepewno, przygnbienie.rda tych
emocji to m in.: 1) moliwo spotkania si z agresj, zachowaniami
gwatownymi: 2) moliwo przeoczenia zagroenia samobjstwem: 3)
trudnoci w kontakcie z pacjentem, niezrozumialo jego wypowiedzi 4)
dziaanie wbrew woli pacjenta, czasem pod presj osb trzecich: 5)
trudno lub brak wsppracy ze strony rodziny, toczenia pacjenta 6)
nieprzewidywalno zachowa pacjenta: 7) konieczno podejmowania
szybkiej decyzji, przy braku dostatecznych danych i gdy trzeba wybiera
priorytetowe dziaania, gdy istnieje potrzeba doranej pomocy w zakresie
stanu psychicznego i somatycznego: 8) konieczno uycia niekiedy
przymusu bezpzredniego.
Zaburzenia psychiczne, ktre czciej ni
inne wymagaj pomocy w trybie doranym.
Ostre psychozy.
Termin,
ostre psychozy"odnosi si do stanw chorobowych o wzgldnie nagym
pocztku (kilka godzin, dni, tygodni) , charakteryzujcych si powanym
zaburzeniem zwizkw czowieka z rzeczywistoci (przejawiajcym si w
spostrzeganiu, myleniu, krytycznej ocenie rzeczywistoci) .Do ostrych
psychoz zaliczamy takie choroby, jak: schizofrenia (ostry pocztek lub
nawrt) , paranoja, choroby afektywne (mania lub depresja) , zespoy
dysucjacyjne.Odrbn grup stanowi ostre psychozy o podou organicznym
(ktre bd omwione oddzielnie) . Obraz kliniczny W ostrych psychozach
w rnym poczeniu i nasileniu wystpuj nastpujce zaburzenia: a)
mylenia (urojenia, rozlunienie skojarze) : b) mowy (mowa
rozkojarzona, niezrozumiaa, gonitwa) : c) spostrzegania (omamy,
zudzenia, depersonalizacja, derealizaja) : d) nastroju (zmienny,
niedostosowany, obniony, gniewny, lkowy, euforycznycje) zachowania
(zdezorganizowanie, niedostosowanie, pobudzenie psychoruchowelub
zahamowanie, impulsywno) .Pacjent w stanie ostrej psychozy moe
sprawia lekarzowi wiele problemw sw postaw i zachowaniem (brakiem
kontaktu, niepoddawaniem si argumentacji, agresj, nieufnoci, brakiem
krytycyzmu i wgldu chorobowego, lkiem, odmow leczenia,
autoagresj) .O ile rozpoznanie ostrej psychozy na og nie nastrcza
trudnoci, rnicowanie jednostki nozologicznej moe nie by atwe,
czsto naley ono do dalszych etapw postpowania, ju w psychiatrycznej
jednostce suby zdrowia.
Postpowanie Czasem pierwszym zadaniem
lekarza musi by zorganizowanie pomocy innych sub (np.policji, stray
poarnej-gdy pacjent zabarykadowa si w mieszkaniu) , czasami
zapewnienie warunkw bezpieczestwa pacjentowi i otoczeniu (np.gdy
pacjent przejawia agresj) .W kontakcie z pacjentem psychotycznym, w
czasie jego badania, istotne jest podejcie badajcego, a w nim takie
elementy, jak spokj, okazywanie szacunku, empatii, zezwalanie
pacjentowi na wypowiadanie jego ewentualnych wrogich uczu czy
zastrzee.30-Psyebiutria.
tli. Jeli pacjentowi towarzyszy rodzina,
powinna ona udziela wywiadu w drugiej kolejnoci (po pacjencie) .Do

rnicowania psychozy wane s takie dane, jak: charakter i przebieg

aktualnych zaburze, historia ewentualnej choroby w przeszoci, jej
charakter, poziom funkcjonowania pacjenta przed chorob, rodzaj
leczenia, ewentualne choroby psychiczne w rodzinie.Poza tym istotny jest
wywiad dotyczcy stanu zdrowia somatycznego, ewentualnych intoksykacji
(alkohol, amfetamina, halucynogeny) .Lekarz musi zrozumie, e nawet
jego najlepsza wola, by nawiza kontakt, wpywanie na pacjenta i
przytaczanie argumentacji, moe nie da rezultatu.Mimo to powinien on
czyni te prby, wyjania swe stanowisko, mwi o swoich decyzjach, nie
okamywa pacjenta i nie stosowa podstpw.Czasem pacjentowi trzeba
poda lek (w przypadku nasilonego pobudzenia, lku agresji) .Moe to
przynie uspokojenie, poprawi kontakt i uatwi przewiezienie pacjenta
do szpitala psychiatrycznego.W przypadku ostrych psychoz najczciej
bowiem wskazana jest hospitalizacja.Z lekw podawanych doranie stosuje
si najczciej haloperydol (5 mg) , mog to by rwnie inne leki z
grupy przeciw psychotycznych (chlorpromazyna-25 mg, lewopromazyna-25 mg)
, jednake haloperydol daje najmniej objaww ubocznych ze strony ukadu
krenia.
Zaburzenia psychiczne o podou organicznym.W tej grupie
mieci si kilka zespow, ktre pojawiaj si w wyniku dziaania
czynnikw fizykalnych na*u n., zaburzajc jego czynno (i powodujc
ostre, czasem podostre zaburzenia psychiczne) , a take struktur
(wywoujc zaburzenia przewleke, czasem nieodwracalne, postpujce)
.Cho zespoy te rni si obrazem klinicznym, niektre objawy powinny
sugerowa organiczne podoe choroby.Wrd nich s takie, jak:
zaburzenia orientacji, wiadomzci, spostrzegania, a take odchylenia,
stwierdzane badaniem stanu somatycznego, neurologicznego.
Ostre
zespoy organiczne.Czynniki wywoujce ostre zaburzenia organiczne s
rnorodne, nale do nich: infekcje, zatrucia (w tym rwnie lekami) ,
odstawienie lub obnienie dawki rodka, od ktrego nastpio
uzalenienie, zaburzenia metaboliczne w przebiegu chorb narzdowych,
ukadowych, zmiany naczyniowe zwyrodnieniowe, urazowe, nowotworowe
mzgu.
Obraz kliniczny.Badaniem stanu psychicznego stwierdza si:
a) zaburzenia wiadomoci, jako cech najbardziej
charakterystyczn.Nasilenie tych zaburze waha si od przymglenia,
somnolencji do piczki: pacjent wykazuje zaburzenia uwagi
(przerzutnoci, utrzymania, skupienia) : .
b) zaburzenia zachowania
przejawiaj si zmianami w aktywnoci psychomotorycznej (od spowolnienia
do bezustannego pobudzenia, kontrola popdw jest zaburzona) : rytm snu
czsto odwrcony, bezsenno z koszmarnymi snamkc) mowa bywa
porozrywana, perseweracj, spltanie, echolalio d) nastrj zmienny,
pacjent moe wykazywa rne emocje (strach, niepokj, gniew, apati,
eufori, depresj) .e) spostrzeganie jest zaburzone (nierozpoznawanie
osb bliskich, omamy, gwnie wzrokowe, czuciowej: 1) mylenie
zdezorganizowane, puste, pami zaburzona.Badanie fizykalne moe
wykazywa odchylenia, ktrych rodzaj wie si z przyczyn ostrego
zespou organicznego.Postpowanie Istotne jest bardzo dokadne zebranie
wywiadu i badanie stanu somatycznego, neurologicznego-w poszukiwaniu
patogenezy zaburze.Szczegln uwag naley zwrci na ewentualne
objawy, ktre mog sygnalizowa potencjalne zagroenie ycia, lub
powstanie nieodwracalnych zmian mzgowych (np.hipoglikemia, objawy
oponowe, hipertermia, objawy sugerujce krwawienie wewnuzczaszkowe)
.Leczenie w ostrych zaburzeniach psychicznych powinno by przede
wszystkim przyczynowe, std te miejsce leczenia, specjalista, ktry
powinien je prowadzi zale od stwierdzonej etiologii zaburze,
li'zasem dochodzi do konfliktu midzy lekarzami rnych chorb
somatycznych i psychiatrami, dotyczcego ustalenia, kto powinien leczy
pacjenta.Szczeglnie ma to miejsce wtedy, gdy pacjent jest bardzo

pobudzony lub gdy nie ma zmm kontaktu.Trzeba jednak uzna, e o ile

psychiatra ma wiksze dowiadczenie w opanowywaniu pobudzenia czy innych
trudnych objaww psychicznych, o tyle specjalici z zakresu chorb
somatycznych s bardziej predysponowani do leczenia pacjentw tej grupy
i do nich powinni by ci chorzy kierowani, zwaszcza jeli w obrazie
klinicznym stwierdza si ktry z objaww potencjalnie zagraajcych
yciu) 'ho powane trudnoci moe lekarzowi stwarza pobudzenie
pacjenta, w sytuacji dziaa doranych lepiej unika podawania lekw
uspokajajcych, mog one bowiem nasili zaburzenia wiadomoci,
zamaskowa wane objawy choroby, pogarsza funkcje poznawcze, a take
potgowa rozdranienie i pobudzenie pacjenta.Ponadto, pochodne
benzodiazepiny s przeciwwskazane w niektrych chorobach ukadu
oddechowego, nerek, w panini.Zatem bezpieczniejsze moe by podanie
haloperydolu w niewielkich dawkach.Trzeba te pamita, e neuroleptyki,
obniajc prg drgawkowy, mog niekiedy sprowokowa wystpienie napadu
padaczkowego.Czasem wic w sytuacji duego pobudzenia pacjenta z ostr
psychoz organiczn trzeba zastosowa fizyczn metod ograniczenia
ruchw.
Zespoy otpienne (przewleky zesp
psychoorganiczny).Zespoy otpienne cechuj si oglnym obnieniem
sprawnoci umysowej, z konsekwencjami (spadek lub utrata) w zakresie
funkcjonowania spoecznego i zawodowego.Przyczyny otpienia s
rne.Najpowaniejszy problem stanowi te choroby otpienne, ktre maj
charakter nieodwracalnych, postpujcych, nie poddajcychsi leczeniu
(zwyrodnieniowa-zamkowe, jak choroba Jzheimera.Piek, CreutzfeldaJakoba, czy naczyniowa-wielozawaowe) .Pewna grupa chorb otpieniach
okrelana jest nazw, otpie wtrnych"lub, odwracalnych", w ktrych
przyczyny s znane (m 3 n.infekcje, zatrucia, zmiany metaboliczne,
hormonalne, deOcyty witaminowe, zmiany pourazowe mzgu, naczyniowe,
rozrostowe i inne) .Wiele z nich, odpowiednio wczenie wykrytych,
poddaje si leczeniu, a proces ot (pienny moe by zatrzymany.
Obraz
kliniczny cechuje si: a) zaburzeniami mylenia abstrakcyjnego
(wnioskowania, planowania, wyobraania, formowania sdw, rozumienia
poj, krytycznej oceny siebie, dostrzegania podobiestw, rniej: b)
zaburzeniami pamici (przede wszystkim wieej, ale rwnie i wydarze
dawnych) .W pocztkowym okresie otpienia zaburzenia pamici daj si
zauway najwczeniej (zapominanie o sprawach yciowych, wahanie si
przy odpowiedzi, zapominanie nazwisk, trudno nabywania nowych
wiadomoci) .W zaawansowanym otpieniu zaburzenia pamici mog by tak
nasilone, e nie ma w ogle retencji wydarze, czowiek yje chwil, nie
pamita swych danych personalnych, adresu, gubi si na ulicy, zapomina
wyczy gaz, prd, wod: c) zmianami emocjonalnymi, dotyczcymi zarwno
uczuciowoci prostej (zaburzenia kontroli afektw, chwiejno
nastroju) , jak i zoonej (spycenie uczuciowoci, zanik poczucia
taktu, spadek uczu moralnych, egoizm) .Na zesp ctpienny czsto
nakadaj si dodatkowo objawy zespow: depresyjnych, urojeniowych,
zaburze wiadomoci.
Potrzeb pomocy w trybie doranym zgasza
otoczenie pacjenta otpiennym najczciej w przypadkach: . z zespoem.
a) wystpienia objaww depresyjnych (czsto w pocztkowym okresie
choroby, nawet z aktywnoci samobjczkb) wystpienia objaww
urojeniowych (urojenia okradania, przeladowcze czasem z agresj przeciw
otoczeniu) : c) dodatkowo wystpujcych zaburze wiadomoci, z
pobudzeniem: d) gdy otoczenie pacjenta nie jest w stanie tolerowa
pewnych objaww e) gdy pacjent jest przywieziony z ulicy, gdzie zabka
si. Postpowanie Podstawowym zadaniem lekarza jest postawienie
rozpoznania co do samego zespou, jak i jego przyczyny.O ile rozpoznanie
zaawansowanego otpienia jest atwe, o tyle w pocztkowym okresie moe
sprawia trudnoci i wymaga rnicowania z chorobami o obrazie,

rzekomego otpienia" (mzudzdememiu) .Tak posta moe mie depresja,

defekt schizofreniczny, psychoza dysocjacyjna, zaburzenia wiadomoci,
wreszcie symulacja.
Rnicowanie otpienia wedug jego przyczyn moe
by niemoliwe do przeprowadzenia w trybie doranym i wymaga wielu
bada laboratoryjnych.Jednak ju na tym etapie rozpocz je musi
dokadny wywiad i badanie stanu somatycznego, neurologicznego
pacjenta.Przy podejrzeniu otpienia wtrnego konieczne jest prowadzenie
dalszego procesu diagnostycznego w odpowiedniej placwce suby
zdrowia.W przypadku stwierdzenia otpienia pierwotnego postpowanie
terapeutyczne nastawione musi by rwnie na leczenie zespou
nakadajcego si na otpienie.Przy nasileniu objaww depresyjnych,
urojeniowych lub przy zaistnieniu zaburze wiadomoci wskazana bywa
hospitalizacja psychiatryczna.
Zaburzenia lkowe.
Lk jest
jednym z najbardziej przykrych stanw emocjonalnych.Moe mie rne
nasilenie (od niepokoju do paniki) i rnorodnie si przejawia (jako,
wolno pyncy", fobiczny, wystpujcy wobec pewnych zjawisk) .Lk moe
wystpowa jako reakcja na stres, w przebiegu nerwic, psychoz w
depresji, w rnych chorobach somatycznych (zawa minia sercowego,
wypadanie zastawki dwudzielnej, dusznica bolesna, ostre zaburzenia
oddychania, napad dychawicy oskrzelowej, guz chromochonny nadnerczy,
zatrucia: kofein, kokain, sterydami, w padaczce i inne) . Obraz
kliniczny Objawy lku przejawiaj si w kilku paszczyznach: a)
psychicznej (poczucie zagroenia, zbliajcej si mierci, zaburzenia
uwagi trudno myleniakb) w nadaktywnoci ukadu autonomicznego (w
zakresie rnych ukadw i narzdwkc) w sferze motorycznej (zahamowanie
lub pobudzenie) .Pomocy w trybie doranym najczciej wymaga lk
paniczny (napad paniki) .Jego objawy to: nagy pocztek nasilonego
poczucia zagroenia, tachykardia, poczucie duszenia si, uderzenia
gorca lub zimna, pocenie si, drenie lub trzsienie si, zawroty
gowy, mdoci lub wymioty, obawa przed zbliajc si mierci lub
utrat kontroli nad zachowaniem, poczucie derealizacji,
depersonalizacji, drtwienie palcw rk i ng, ucisk w klatce
piersiowej. (Uwaga!Do rozpoznania napadu paniki wystarczy stwierdzenie
czterech z wymienionych objaww.
Postpowanie Pierwszym zadaniem jest
rnicowanie midzy napadami lku natury psychicznej i somatycznej.
(Trzeba pamita, e rwnie w przypadku atakw lkw psychicznej
natury, pacjent sdzi, e jego objawy s wyrazem choroby somatycz.
nej.) Bardzo wane w postpowaniu lekarza jest denie do jak
najszybszego obnienia poziomu lku pacjenta.Dokonuje tego swym
zachowaniem: spokojem, stwarzaniem poczucia bezpieczestwa przez
dokadne badanie, wyjanianiem kadej procedury badawczej,
uwiadamianiem badanemu lkowego pochodzenia wielu objaww somatycznych,
opanowaniem hiperwentylacji, udzieleniem wskazwek dla relaksacji.W
napadzie lku o przyczynie psychicznej podanie diazepamu (5 mg doustnie)
powinno by traktowane jako cz programu terapeutycznego z zaleceniem
dalszego kontaktu z psychiatr.W lku psychotycznym skuteczniej zadziaa
chlorpromazyna C 5 mg) lub haluperydol (5 mg) , przy czym czsto s
wtedy dodatkowe wskazania do hospitalizacji psychiatrycznej.W przypadku
lku wystpujcego w przebiegu chorb somatycznych istotne jest leczenie
choroby podstawowej, nierzadko z podawaniem jednoczenie lekw
anksjolitycznych, ale jest to ju przblem przekraczajcy granice pomocy
doranej.
Depresja.
Terminu depresja uywa si do okrelenia
obnionego (depresyjnego) nastroju, ktrego istotn cech jest
przygnbienie, niezdolno odczuwania radoci, utrata
zainteresowa.Przyczyn depresji mog by wydarzenia yciowe
(najczciej straty) , zaburzenia psychiczne (najpowaniejsza-choroba
afektywna) , czynniki dziaajce na o u n.Obraz kliniczny-patrz zesp

depresyjny i choroby afektywne.Potrzeba pomocy w trybie doranym

najczciej wie si z: a) wystpieniem myli i usiowa samobjczych:
b) spadkiem aktywnoci, a do niemznoci radzenia sobie z czynnociami
ycia codziennego: c) odczuwaniem rnorodnych dolegliwoci somatycznych
(utrata wagi ciaa, zaparcia, bezsenno, ble, neuralgiczne'kd)
inicjatywami otoczenia, zaniepokojonego zmian zachowania pacjenta
(izolacja, zaniedbywanie odywiania si, odrzucanie pomocy, naduywanie
alkoholu dla poprawy samopoczucia i inne) .
Postpowanie
Postpowanie wobec pacjenta depresyjnego, w tym miejsce i sposb jego
leczenia, zaley od przyczyny depresji i jej nasilenia (ewentualnej
aktywnoci samobjczej) .Std te w ramach dziaania w trybie doranym
lekarz powinien uzyska jak najwicej informacji co dc przyczyn depresji
i oceni ryzyko samobjstwa (patrz ocena ryzyka samobjstwa) .Pzdawanie
lekw przeciwdepresyjnych w sytuacji dziaa doranych jest mao
istotne.Leki te dziaaj dopiero pc pewnym czasie, a ich pierwsze dawki
mog powodowa nawet objawy uboczne.
W przypadku, gdy gajem
usiowa ju popeni samobjstwo, czy te due jest ryzyko jego
popenienia, wskazana bywa hospitalizacja psychiatryczna, szczeglnie
gdy mieszka on sam, nie ma odpowiedniego oparcia w rodzinie.Kierujc
pacjenta depresyjnego do szpitala lekarz musi podkreli fakt istnienia
zachowa samobjczych.Uzyskane badaniem dane czasem wskazuj na potrzeb
skierowania pacjenta do innych placwek: poradni zdrowia psychicznego,
orodka leczenia nerwic czy odpowiedniego oddziau leczenia chorb
somatycznych.
Pacjent naduywajcy alkoholu.
Obraz kliniczny
zaburze zwizanych z przyjmowaniem i odstawieniem alkoholu patrz
odpowiednie rozdziay podrcznika.Pomocy w trybie doranym moe
potrzebowa pacjent w kadym z wymienionych stanw.Zajmiemy si jedynie
tymi zespoami, ktre mog sygnalizowa powaniejsze zagroenia dla
zdrowia ni nieskomplikowana intoksykacja alkoholowa, a take sugerowa
istnienie dodatkowo istniejcego patologicznego podoa.Wrd zespow
intoksykacyjnych bd to: intoksykacja z zachowaniem agresywnym,
gwatownym: intoksykacja z nasilonymi zaburzeniami orientacji:
intoksykacja z depresj: intoksykacja z napadami drgawkowymi:
intoksykacja z utrat wiadomoci: upojenie patologiczne.
Postpowanie
Pacjent z kadym z powyszych zespow wymaga dokadnego badania stanu
oglnego i neurologicznego.Trzeba te zebra jak najdokadniejszy wywiad
w celu wykluczenia (lub potwierdzenia) dodatkowych czynnikw
odpowiedzialnych za stan kliniczny (psychoza, depresja, padaczka, uraz
mzgu, przyjcie poza alkoholem innych rodkw) .Niekiedy bywa konieczna
hospitalizacja, przy czym wybr szpitalnego oddziau zaley od czynnika
przyczynowego.Spord zespow abstynencyjnych pomocy w trybie doranym
wymaga najczciej majaczenie drenne (delirium wemzws) oraz halucynoza
alkoholowa (patrz rozdz, pt., Alkohol') . Pacjenci uzalenieni od innych
zwizkw psychoaktywnych.
Jest kilka grup zwizkw uzaleniajcych:
opaty, leki nasenne, uspokajajce i zwalczajce lk, kokaina, pochodne
amfetaminy, konopie indyjskie, halucynogeny, rodki wziewne.
Obraz
kliniczny ostrych i przewlekych intoksykacji, a take zespow
odstawieniach, w kadej z tych grup jest odmienny (patrz rozdzia
dotyczcy uzalenie od rodkw psychoaktywnych) .Pacjenci uzalenieni
od rodkw psychoaktywnych mog wymaga pomocy albo w sranie ostrej
intoksykacji (nierzadko z powodu przedawkowania) , albo w zespole
odstawiennym.Przedawkowanie rodka czsto powoduje stan zagraajcy
yciu, co wymaga hospitalizacji, podobnie jak nasilony zesp
abstynenCyTy.Pomoc dorana w przypadku uzalenie suy ratowaniu
zdrowia, ycia, ale nie jest rwnoznaczna z duszym leczeniem, ktre
wymaga wczenia specjalnych jTOZNlDlOW. Pacjent z zachowaniami
agresywnymi, gwatownymi.
Agresja moe przejawia si sownie lub

fizycznie, czasem ma posta zachowa gwatownych, zagraajcych zdrowiu

i yciu innych.Wystpowa moe u ludzi zdrowych psychicznie w stanach
gniewu, upokorzenia, rozpaczy, a take w przebiegu rnych zaburze
psychicznych (psychozy, zespoy organiczne, maniakalne, zaburzenia
osobowoci, padaczka, intoksykacje) .O pomoc w trybie doranym zwraca
si zazwyczaj otoczenie pacjenta (bliskie lub przypadkowe, w tym suby
porzdkowe) .Udzielajcy pomocy lekarz mze znale si w sytuacji, w
ktrej pacjent broni dostpu do siebie, zabarykadowa si, grozi uyciem
broni.Czasem pacjent bywa dowieziony po przebytej szamotaninie, walce z
osobami, krre zaatakowa, po zastosowaniu wobec niego przymusu
bezporedniego.
Postpowanie Pierwszym dziaaniem lekarza moe by
konieczno zapewnienia bezpieczestwa sobie i osobom towarzyszcym
badaniu pacjenta.W tym celu w pomieszczeniu, w ktrym lekarz bada nie
powinno by sprztw i przedmiotw, ktre mog by uyte do ataku.Lekarz
nie powinien pozostawa z pacjentem sam, musi mie take zapewniony
swobodny dostp do wyjcia i moliwo sygnalizacji zagroenia
bezpieczestwa oraz uzyskania natychmiastowej pomocy innych
osb.Pacjenta naley pozbawi wszelkich przedminw, ktre mog mu suy
jako bro.Jeli pacjent przybywa po zastosowaniu wobec niego przymusu
bezporedniego i prosi o usunicie rodkw obezwadniajcych go, a
lekarz nie jest pewny, czy jest to zasadne, powinien wyjani
przybyemu, e musi najpierw wyjani sytuacj, aby pozby si wasnych
obaw.Czasami wanie usunicie rodkuw krpujcych uspokaja pacjenta.W
przypadku czynnej agresji pacjenta, lub sygnalizowanych zagroe ni,
moe zachodzi potrzeba podania leku, np.haloperydulu (5 mg) , a
niekiedy zastosowania przymusu bezporedniego.Kady przymus bezporedni
jest ogranicz.
niem wolnoci osobistej czowieka, dlatego
zastosowanie go musi by przez lekarza (ktry jest za to odpowiedzialny)
przemylane, przygotowane, nadzorowane i dokadnie rejestrowane.Przymus
bezporedni moe polega na przytrzymaniu pacjenta z uyciem siy
fizycznej w celu podania leku albo na duszym obezwadnieniu za pomoc
specjalnych uchwytw, kaftana, pasw.Naley przy tym przestrzega
nastpujcych zasad: przygotowa dostateczn liczb (4-5) osb i
rodkw: przemyle plan dziaania (demonstracja siy,
zaskoczeniekrodki unieruchamiajce powinny by skuteczne, ale ich
uycie musi wyklucza moliwo szkodliwych nastpstw: zachowanie osb
biorcych udzia w unieruchomieniu nie moe mie cech agresji czy
odwetu: jeli nie ma przeciwwskaza, powinno si jak najszybciej poda
leki uspokajajce: pacjentowi naley wyjani (gdy tylko jest w stanie
zrozumie) motywy unieruchomienia: przez cay czas unieruchomienia
pacjentowi trzeba zapewni opiek: unieruchomienie powinno trwa
najkrcej, jak to moliwe.W kontakcie z pacjentem agresywnym, podczas
jego badania, warto pamita, e: Cho zachowanie pacjenta budzi rne
emocje, w tym lk i gniew, istotna jest u lekarza postawa szacunku,
zainteresowania, spokoju, a przede wszystkim wysuchania tego, co
pacjent ma do zakomunikowania.Badajcy musi zdawa sobie spraw, e
czowiek, ktry straci panowanie nad sob moe sam by tym
przeraony.Wywiad powinien mie charakter rozmowy, a nie przesuchania,
z deniem lekarza do zrozumienia tego co zaszo, z ukazywaniem, e
dziaa si w interesie pacjenta, nie w celu ukarania go.Std te cele
badania i podejmowane dziaania powinny by na kadym etapie
postpowania Wy) RSO 1308.Nie naley doprowadza lu konfrontacji, na
gniew pacjenta odpowiada zbadaniem jego znaczenia dla pacjenta czy
przeanalizowaniem czynnikw prowokuj cych.Nie naley komentowa cech
charakteru pacjenta, ktre maj by odpowiedzialne za jego czyny
gwatowne, ale da mu mono wycofania si z postawy agresywnej bez,
utraty twarzy".Badanie pacjenta powinno umoliwi ustalenie przyczyny

agresji i zachowa gwatownych, oraz okreli stopie nadal

istniejcego, ewentualnego ryzyka wystpienia takich zachowa, od tego
bowiem zaley dalsze postpowanie.W ocenie tego ryzyka trzeba uwzgldni
mJn, sygnay, jakie pochodz od pacjenta, takie jak: wyraane
zagroenia, kierowane przeciw okrelonym osobom, wystpowanie przejaww
napicia przy relacjonowaniu swych negatywnych uczu wobec jakich osb,
zazdroci, potrzeby zemsty, ukarania, czasem nawet odkrywanie planw
dotyczcych karania.Hospitalizacja psychiatryczna jest potrzebna, jeli
agresja wynika z zaburze psychicznych, ktre rwnie i z innych powodw
s wskazaniem do leczenia.
w szpitalu psychiatrycznym.Ponadto
potrzeb tak moe stanowi znaczne nasilenie agresji i wysokie ryzyko
trwajcego nadal ze strony pacjenta zagroenia dla zdrowia i ycia
otoczenia.Szczeglne problemy wi si z pacjentami zagraajcymi
innym, ktrych zachowanie mieci si w grupie zaburze osobowoci.W ich
stylu ycia zawarte jest reagowanie agresj z bahego powodu.W wywiadzie
dotyczcym ich dziecistwa czsto znajduj si dane o zachowaniach
gwaccych przyjte normy: zncanie si nad zwierztami, podpalanie,
wagarowanie, ucieczki z domu, wczesne dowiadczenia seksualne, uywanie
rodkw odurzajcych, pniej konflikty z prawem.Szpital psychiatryczny
nie jest dla takich osb rodowiskiem wskazanym.Jeli si tam znajd,
czste wywieraj niekorzystny wpyw na innych pacjentw, manipuluj
personelem, szantauj. Pacjent dokonujcy samouszkodzenia Aktywno
samobjcza. Lekarz udzielajcy pomocy doranej moe by wczony w
problematyk aktywnzci samobjczej pacjenta w dwch sytuacjach: 1.Gdy
badajc pacjenta odbiera sygnay zagroenia samobjstwem od niego samego
lub jego rodziny.2.Gdy pacjent usiowa ju popeni samobjstwo i
naley podj leczenie go.W obu wypadkach konieczne jest dokonanie oceny
ryzyka samobjstwa, std te bardzo wana jest znajomo czynnikw
zwikszonego zagroenia samobjstwem.Wedug danych statystycznych
czciej popeniaj samobjstwo osoby niezamne: u kobiet czstsze s
usiowania samobjcze, u mczyzn-samobjstwa dokonane.Szczyt samobjstw
przypada na O, -75, r" ryzyko samobjstwa zwiksza samotno, izzlacja
spoeczna, utrata zatrudnienia, trudnoci finansowe, a take utrata
bliskich, wypadki samobjstw w rodzinie, obcienie rodzinne depresj
lub inn chorob psychiczn.Wiele czynnikw ryzyka wie si z histori
osobnicz pacjenta, leg stanem zdrowia (np.depresja, schizofrenia,
istnienie omamw rozkazujcych, dokonywane uprzednio prby samobjcze,
naduywanie alkoholu lub innych rodkw uzaleniajcych, cika choroba
somatyczna lub urojenia hipochondryczne) .Istotne znaczenie ma rwnie
znajomo sygnaw zagroenia samobjstwem.Niesuszna jest opinia, e
osoby, kute mwi u samobjstwie nie popeniaj go.Stwierdzono, e na
10 samobjcw 8 sygnalizowao swj zamiar niedwuznacznymi oznakami lub
dziaaniami.Sygnay mog by sowne (np., lepiej byoby wam beze
mnie", , skoczy by to wszystko"itp) : behawioralne (zbieranie lekw,
sporzdzanie testamentu, pisanie listw pcegnalnychk sytuacyjne (utrata
najbliszej osoby, beznadziejna choroba) : kliniczne (depresja,
majaczenie z lkiem, omamy rozkazujce) .Z pacjentem, ktry usiowa
popeni samobjstwo stykaj si lekarze wszelkich specjalnoci, zarwno
proszeni o pomoc w trybie doranym, .
ambulatoryjnym, jak i
udzielajc pomocy pacjentowi, ktry znalaz si na oddziale
szpitalnym.Lekarz zajmujcy si pacjentem, ktry usiowa popeni
samobjstwo powinien zdawa sobie spraw z kilku faktw, a mianowicie:
1.Ju sam jego kontakt z pacjentem w czasie badania powinien mie
charakter terapeutyczny.2.W odniesieniu do osb dokonujcych
samouszkodze u personelu medycznego czsto spotyka si negatywne
postawy, bdce projekcj wasnych moralnych ocen pacjenta (traktowanie
samobjstwa jako saboci, grzechu, braku odpowiedzialnoci) .Te postawy

przeszkadzaj we waciwej ocenie i dziaaniu lekarza.3.Trzeba pamita,

e podjcie prby samobjczej nie jest jednoznaczne z chci
samounicestwienia si.Nawet przy powanych prbach wystpuj argumenty,
za yciem"i, za mierci", a o decyji ostatecznej przesdza czasem
przypadek.4.Kada prba samobjcza, nawet jeli sprawia wraenie
manipulacji czy demonstracji, wymaga powanego potraktowania i badania.
Postpowanie Pierwsze dziaanie lekarza wobec pacjenta, ktry
dokona samouszkodzenia musi dotyczy oceny i ewentualnego leczenia
stanu somatycznego (wedug wskaza) , a nastpnie oceny ryzyka
samobjstwa.Warunki umoliwiajce osignicie tego celu s nastpujce:
1.Stan pacjenta powinien umoliwia badanie (nie moe to by pacjent
nieprzytomny) .2.Miejsce badania powinno zapewnia pewien stopie
prywatnoci.3.Badajcy powinien wykazywa empati, bez oceniania,
moralizowania, popiechu.4.Powinna by moliwo uzyskania dodatkowych
danych od osb bliskich pacjentowi.Dobrym sposobem uzyskania danych o
sranie zdrowia psychicznego i oceny ryzyka samobjstwa wydaje si
rozpoczcie badania od powiedzenia pacjentowi, e zdajc sobie spraw z
faktu, i musia czu si le, chcemy go zrozumie.W tym celu prosi si
go u bardzo szczegowy (niemal minuta po minucie) opis jego
samopoczucia i wydarze z ostatnich I-2 dni (z moliwoci zadawania
dodatkowych pyta) .Moe to umoliwi poznanie okolicznoci
towarzyszcych podjciu samouszkodzenia, czynnikw wyzwalajcych,
warunkw, sposobu, moliwoci uzyskania pomzcy, ale rwnie i na
wnioskowanie o motywach i intencji pozbawienia si ycia, sposobie
dojrzewania decyzji, oczekiwaniach, zwizanych z podjtym dziaaniem
samobjczym, aktualnym stosunkiem do tego dziaania i do faktu, e nie
zakoczyo si ono mierci.Ten sposb badania daje jednoczenie
pacjentowi moliwo uzyskiwania przez niego wgldu i oceny
wydarzenia.Niemono zrozumienia dziaania pacjenta budzi podejrzenie,
e albo ukrywa on powane przyczyny swego zachowania (np.zagroenie
odpowiedzialnoci.
karn, trudna sytuacja rodzinna) , albo wie
si to z zaburzeniami psychicznymi.Wyjanienie moe przynie wywiad od
osb bliskich i badanie psychiatryczne.W ocenie ryzyka samobjstwa
istotne jest uzyskanie rzetelnych informacji.Nie mona da si zwie
postaw bagatelizujc czy nawet dowcipkowaniem pacjenta na temat
wydarzenia.Za dalszym istnieniem ryzyka samobjstwa przemawiaj
czynniki: A.Zwizane z wmarzewem (dokadne planowanie, rozpracowana
metoda, podjte rodki ostronoci w celu wykluczenia ewentualnych
przeszkd, stosowanie sposobw gronych bezporednio dla ycia, brak
wyranych czynnikw wyzwalajcych poczucie alu, e prba nie zakoczya
si mierci) .Zwiyzme ze stawem mychiczwwn (depresja z poczuciem
beznadziejnoci, lkiem, urojenia winy, przeladowcze, hipochondryczne,
przewidywania katastroficzne, samooskarenia, poczucie niegodziwoci,
kary za grzechy, niekiedy z uszkodzeniem, grzesznej"czci ciaa, omamy
z rozkazem popenienia samobjstwa) .G.Zwizane z sytuacj ycizwq
pucyema (patrz wyej-czynniki ryzyka) .Trudny do oceny, pud ktem
dalszego ryzyka samobjstwa, jest pacjent milczcy, nie
wsppracujcy.Ale nawet gdy pacjent zapewnia, e nie powtrzy aktu
samobjczego, sens tych zapewnie moe by zwodniczy, krtkotrway.
Pacjenci powtarzajcy prby samobjcze.Jest pewna grupa ludzi,
ktrzy wielokrotnie powtarzaj prby samobjcze, jak gdyby nie umieli
radzi sobie w inny sposb ze stresem.Zazwyczaj wystpuj u nich
zaburzenia osobowoci, zdezorganizowany styl ycia.Personel medyczny
udzielajcy im pomocy czasem ma poczucie, e w ten sposb moe wzmacnia
patologiczne zachowania pacjenta.Niewtpliwie jednak, kady taki
przypadek powinien by traktowany powanie, mimo e pomoc ma granice,
czasem trzeba si zadowoli faktem samego uratowania ycia.Przy

istnieniu powanego ryzyka samobjstwa pacjent powinien by skierowany

do szpitala psychiatrycznego, zwaszcza gdy nie ma odpowiedniego oparcia
w rodzinie, czy te nie moe panowa nad swym zachowaniem.Wielu
pacjentw, po podjtej prbie samobjczej, moe by leczonych
ambulatoryjnie, we wsppracy ze swym otzczeniem spoecznym.Konieczne
jest wtedy ustalenie przez lekarza prowadzcego odpowiednich kontaktw z
rodzin, pouczenie o ewentualnych sygnaach zagroenia, udzielenie
wskazwek itp.W przypadkach, gdy prba samobjcza wydaje si mie inny
motyw ni pozbawienie si ycia (np.bya woaniem o pomoc, aktem odwetu,
kary dla otoczenia) , pacjent wymaga specjalistycznego badania
psychiatrycznego.Bdem jest minimalizowanie usiowa samobjczych,
ktre sprawiaj wraenie manipulacyjnych, , histerycznych" (takimi
niekiedy wydaj si prby samobjcze w okresie dojrzewania) .Kada
aktywno samobjcza, wyraajca si choby pozornie przypadkowymi
sygnaami sownymi, wymaga powanego potraktowania i zbadania.
28.
Psychiatria konsultacyjna.Psychiatria zwizkw z medycyn
(consultation-liaison psychiatry).Halina Wardaszko-yskowska.
Pocztki i rozwj psychiatrii konsultacyjnej wi si ze Stanami
Zjednoczonymi.Wanym wydarzeniem dla rozwoju psychiatrii bytu udzielenie
w 1934 r.przez Fundacj Rockefellera dotacji na stworzenie 6 oddziaw
psychiatrycznych przy szpitalach uniwersyteckich dla celw szkoleniowych
i wsppracy klinicznej.Doniesienia o dobrych wynikach tej wsppracy (i
poprawa w zakresie diagnostyki, skrcenie czasu hospitalizacji) wzmogy
zainteresowania psychiatri konsultacyjn w aspekcie bada nad
problematyk, efektywno a koszty leczenia.'Rozwj rodowiskowej
ochrony zdrowia psychicznego (tzw.psychiatrii rodowiskowej) , w
szczeglny sposb wyeksponowa znaczenie psychiatrii konsultacyjnej,
ktrej zadania widziano bardzo szeroko, nie tylko w odniesieniu do
lekarzy, ale rwnie do innych grup zawodowych, ktrych dziaania
wpywaj na zdrowie psychiczne ludzi w okrelonym rodowisku.Potrzeb
konsultacji widziano rwnie przy rozwizywaniu rnych problemw
(administracyjnych, edukacyjnych, prawnych) .W tym rozdziale zajmujemy
si psychiatri konsultacyjn w medycynie, okrelan rwnie mianem
psychiatrii zwizkw z medycyn (liaison psychiatry) .Konsultant
psychiatra ma za zadanie integrowanie koncepcji i wiedzy z zakresu nauk
o zachowaniu si czowieka i nauk biologicznych w przekonaniu, e takie
podejcie najlepiej suy pacjentowi.Ma on spenia rol mediatora
midzy przedstawicielami medycyny biologicznej z jednej strony a
psychologami, socjologami, psychiatrami-z drugiej.Oczekuje si, e
psychiatria konsultacyjna stworzy swoiste, antidotum"przeciw zawonemu
postrzeganiu pacjenta w kierunku podjcia holistycznego.Wie si to z
rozszerzonymi zadaniami i funkcjami psychiatrii konsultacyjnej, w
stosunku do tradycyjnie rozumianych konsultacji psychiatrycznych,
ktrych zadaniem byo dostarczenie pomocy lekarzem niepsychiatrom, w
diagnozowaniu i leczeniu pacjentw z problemami psychiatrycznymi w
sytuacji, gdy lekarze ci odczuwali potrzeb takiej pomocy.Aktualne
funkcje i zadania psychiatrii konsultacyjnej Psychiatria konsultacyjna
stawia sobie 3 gwne zadania: 1.Dziaalno, ktr mona okreli jako
rne, usugi kliniczne".Jest ona realizowana przez dokonywanie
konsultacji psychiatrycznych (ale rwnie i inne usugi, w miar
moliwoci) .Jej cel stanowi pomoc w rozwizywaniu psychologicznych,
psychiatrycznych, psychospoecznych problemw pacjenta (a czasem rwnie
zespou leczcego) .
Dziaalno edukacyjn w odniesieniu do lekarzy
nie psychiatrw i innych pracownikw niepsychiatrycznej suby zdrowia
(liaison education) .Badania naukowe, dotyczce problemw rnych
zwizkw midzy psychiatri i medycyn (liaison research) . Konsultacja
psychiatryczna.Zwracanie si lekarza prowadzcego pacjenta do innego

specjalisty o pomoc w rozwizywaniu jakiego problemu jest powszechne w

medycynie.Konsultacja psychiatryczna rni si od dokonywanej przez
lekarzy innych specjalnoci medycznych znacznie szerszym zakresem
interwencji, czsto dotykaniem wielu problemw yciowych i kontaktw
midzyludzkich pacjenta.Przedmiotem poznania i oddziaywania konsultanta
nie zawsze bywa pacjent, ale osoba wzywajca konsultanta, rodowisko
spoeczne itp.W konsultacji psychiatrycznej uczestnicz: psychiatra
(konsultant) , osoba proszca o konsultacj (konsultowany) , osoba,
ktrej ma si pomc (pacjent) .
Modele konsultacji.W latach
pidziesitych i szedziesitych wyodrbniono kilka typw (modeli)
konsultacji, zwizanych z gwnym ogniskiem koncentracji uwagi
konsultanta: s 101.Konsultacja skoncentrowana na pacjencie.Ten model
jest najpowszechniejszy, tkwi w tradycji medycznej.Konsultant bada
osobicie pacjenta.Studiuje jego dokumentacj, wywiady, ustala
rozpoznanie, zalecenia.Konsultacja skoncentrowana na osobie proszcej o
konsultacj (, konsultowanym') .Tu istotna jest dyskusja i uzyskiwanie
danych od wzywajcego na konsultacj, ktry ma jakie problemy w
prowadzeniu pacjenta, dostrzega swe niedocignicia w pracy zawodowej i
prosi o pomoc dla lepszego rozeznania sytuacji oraz radzenia sobie w
postpowaniu terapeutycznym.W tym modelu konsultacji jej edukacyjny
aspekt jest znacznie szerszy ni w poprzednim.Zadanie dydaktyczne
konsultanta psychiatry jest okrelone jako, pomc pomaga" (belg to
belg) .Typowym przykadem konsultacji skoncentrowanych na pomocy
konsultowanym w pracy s grupy Balinta dla lekarzy oglnie
praktykujcych.Konsultacja skoncentrowana na sytuacji.Ten rodzaj
konsultacji wywodzi si z ekologicznej koncepcji choroby.Konsultant
rozwaa tu relacje i interakcje midzyludzkie wszystkich czlonkw
zespou, wczonych w opiek nad pacjentem po to, by zrozumie zarwno
zachowania pacjenta, jak i problemy zespou leczcego.Konsultowane tu
moe by cae rodowisko zddziaowe, wraz z pacjentem.
Konsultacja
jako proces.Konsultacja zawiera w sobie cig dziaa, ktre mona nazwa
jej etapami.Najprociej mwi c 1) przyjciu wezwania na konsultacj: 2)
zbieranie informacji: 3) zakomunikowanie konsultowanemu (wzywajcemu na
konsultacj) wynikw badania, wnioskw.Konsultant psychiatra powinien
zdawa sobie spraw, e jego dziaanie na kadym etapie ma suy, poza
deniem do rozwizania problemu, dla ktrego jest wezwany, rwnie
edukacji konsultowanego na przyszo.Std te niezbdne jest
przestrzeganie pewnych zasad.Wezwanie na konsultacj, ktre jest
pocztkiem komunikacji z konsultantem, powinno mie charakter pisemny, z
okreleniem problemu, jaki jest do rozwizania i do ktrego w trzecim
etapie ma ustosunkowa si konsultant.Konsultanta obowizuje
systematyczno, jasno, rzeczowo w rejestrowaniu wynikw badania,
oddzielanie faktw od interpretacji, wskazywanie na praktyczne
rozwizania, udzielanie wyjanie konsultowanemu podczas dyskusji itd.
Czynniki wpywajce na skuteczno pracy konsultanta.Wyniki pracy
konsultanta i zakres realizowanych zada zale ud wielu
czynnikw.Niektre z nich mona okreli jako obiektywne.S to np.formy
organizacyjne i warunki pracy konsultanta.Konsultant moe by wzywany
doranie, gdy zaistnieje jaka potrzeba, moe by zwizany z oddziaem o
okrelonej specyfice, ze szczeglnie nabrzmia w nim problematyk
emocjonaln, psychospoeczn (np.oddzia onkologiczny, oddzia
intensywnej opieki medycznej, transplantologiczny, geriatryczny itd)
.Konsultant moe te pracowa w interdyscyplinarnym zespole konsultantw
szpitala wielospecjalistycznego albo w ramach oddziau "medycznapsychiatrycznego"Inna grupa czynnikw wie si ze sposobem
spostrzegania potrzeb konsultacji psychiatrycznej, motywuw, dla jakich
uwaa si za stosowne wzywanie konsultanta (np.ograniczanie si do

wezwania wtedy, gdy pacjent zakca porzdek oddziau, lub te wezwania

w celu lepszego rozumienia stanu emocjonalnego, zwizanego z sytuacj
yciow pacjenta) .Bardzo istotna grupa czynnikw wie si z osob
konsultanta psychiatry z jego wiedz, dowiadczeniem, stopniem
zaangaowania.Nawet dua wiedza i dowiadczenie w zakresie psychiatrii
oglnej nie jest wystarczajca.Konsultant musi wiele si nauczy z
dziedziny psychiatrii konsultacyjnej, w niej zdoby dowiadczenie. (Jest
bardzo obszerne pimiennictwo na temat psychiatrii konsultacyjnej,
zarwno podrcznikowe, jak i dotyczce wielu zagadniespecjalnych)
Konsultant musi by czowiekiem zaangaowanym w sw prac.Podkrela si
te pewne cechy osobowoci konsultanta, ktre pozwol na zaakceptowanie
go, zdobycie zaufania, wysok ocen uytecznoci jego dziaa.
Konsultant powinien wykaza si umiejtnoci wsppracy,
elastycznoci w kontaktach midzyludzkich: musi szanowa prac i
wszelkie wysiki psychoterapeutyczne swych kolegw nie
psychiatrw.Konsekwencja, niezawodno, niewczanie si w rozgrywki
interpersonalne zespou, jasne przekazywanie swej wiedzy, a wnioskw w
sposb praktyczny-to tylko niektre spord wanych cech
konsultanta.Silna motywacja psychiatry do pracy konsultacyjnej, stae
samoksztacenie i zdobywane dowiadczenie pozwalaj na coraz wiksz
skuteczno pracy konsultanta.
Dziaalno edukacyjna konsultanta
(liaison educa (jon) . T dziaalno moe realizowa konsultant w
ramach uczestnictwa w opiece nad pacjentem wraz z zespoem leczcym, w
udziale w rozwoju i podtrzymywaniu zespou oraz w rozwizywaniu pewnych
problemw systemowych.Wczony w prac kliniczn, konsultant moe w
rny sposb rozszerzawiedz i umiejtnoci zespou leczcego w
radzeniu sobie z problemami psychologicznymi i spoecznymi pacjentw
oraz ich rodzin.Poza przeprowadzaniem formalnych konsultacji moe
wykorzystywa do tego czas obchodw, wsplnych bada, dyskusji.Moe te
organizowa wykady, seminaria dla lekarzy lub innych grup
personelu.Udzia w rozwoju zespou moe by szczeglnie wyrany w
przypadku sytuacji kryzysowych i konfliktw (identyfikacja zaistniaych
trudnoci, pomoc we waciwym rozwizaniu problemw przez zastosowanie
odpowiednich technik) .Konsultant moe te dostrzega skutki frustracji
personelu zwizane z czynnikami spoza oddziau (np.jakie zarzdzenie
oglne dztyczce suby zdrowia, wynagrodze itp) , ktre budz emocje,
przenoszone nastpnie na pacjentw, a jednoczenie podlegaj malej
kontroli.Eksplorowanie tego zjawiska, postaw przeniesieniowych, dyskusja
majca na celu zmian podejcia do problemu daje szans na popraw
atmosfery na oddziale i funkcjonowania personelu.
Badania naukowe
(liaison research).Zwizki psychiatrii konsultacyjnej ze wszystkimi
specjalnociami klinicznymi stwarzaj ogromne moliwoci badawcze,
gwnie w zakresie wsppracy lekarzy chorb somatycznych i zajmujcych
si zdrowiem psychicznym.Moe ona dotyczy obserwacji klinicznej, oceny
sytuacji psychospoecznej pacjenta, bada psychologicznych i
laboratoryjnych.Otwiera si tu pole dc badania mechanizmw
poredniczcych midzy bodzcami w swej naturze symbolicznymi
(psychologicznymi, psychospoecznymi) a reakcj somatyczn.Jak wane s
te badania potwierdza aktualny rozwj psychoimmunologii.Inne badania
mog dotyczy samej psychiatrii konsultacyjnej jej istoty, problemw,
trudnoci, rozwoju, skutecznoci) . 29.Psychiatria rodowiskowa i
organizacja ochrony zdrowia psychicznego.Teresa Staczakowu.
Psychiatria rodowiskowa (eommunity psychiatry) stanowi
rozwijajcy si od 30 lat kierunek wspczesnej psychiatrii,
wykorzystujcy lokalne rodowisko w dziaaniach profilaktycznych,
leczeniu i rehabilitacji zaburze psychicznych.Zaoenia teoretyczne
psychiatrii rodowiskowej opieraj si gwnie na zasadach psychiatrii

spoecznej, psychologii spoecznej i kierunkach psychologii opartych na

zasadach uczenia si oraz socjologii zajmujcej si procesami
zachodzcymi w lokalnych spoecznociach.Psychiatria rodowiskowa
wprowadzia znaczne zmiany zarwno w systemie organizacyjnym ochrony
zdrowia psychicznego, jak i w stylu pracy i zakresie zada personelu
psychiatrycznej opieki zdrowotnej.Wielospecjalistyczny zesp sub
psychiatrycznych, w systemie pracy opartym na zasadach psychiatrii
rodowiskowej, jest odpowiedzialny za ochron zdrowia psychicznego
spoecznoci zamieszkujcej okrelone terytorium (gminy, zwizki gmin
itp., w Polsce zwykle teren jednego zespou opieki zdrowotnej) .Tak
szeroko pojte zadania sub psychiatrycznych wymagaj odejcia od
tradycyjnego modelu opieki, ograniczajcego si do indywidualnych
kontaktw lekarza z szukajcym jego pomocy pacjentem.Nawet bardzo wsko
pojta psychiatria rodowiskowa oznacza leczenie i reh
litacj osb z zaburzeniami psychicznymi w ich naturalnym rodowisku spoecznym
oraz stosowne do potrzeb oddziaywanie na to rodowisko.Celem dziaania
psychiatrii rodowiskowej jest 1.Profilaktyka I stopnia, tj.denie do
zmniejszenia liczby zaburze psychicznych w okrelonej spoecznoci
przez: ocen potrzeb zdrowotnych, postaw i problemw mieszkacw:
wykrywanie grup zwikszonego ryzyka: poznanie ludzkich, organizacyjnych,
lokalowych i ekonomicznych zasobw terenu, ktre mona wykorzysta w
realizacji programw ochrony zdrowia psychicznego: dziaalno
szkoleniow i konsultacyjn wobec lokalnych placwek medycznych i
organw pomocy spoecznej.Dotyczy to szczeglnie pracownikw podstawowej
opieki medycznej, zespow pomocy spoecznej oraz przedstawicieli
zawodw niemedycznych, ktrzy mog mie 31-Psyhiatria.
istotny
wpyw na losy osb zagroonych zaburzeniami psychicznymi lub chorych
psychicznie (np.prawnikuw, nauczycieli, duchownych, policjantw) :
angaowanie w dziaalnoci na rzecz ochrony zdrowia psychicznego
czonkw gminnych rad narodowych i innych lokalnych organizacji
samorzdowych, wsplnot religijnych, k samopomocy, organizacji i
stowarzysze spoecznych: opracowanie planw i sposobw realizacji
programw z zakresu psychiatrii rodowiskowej we wsppracy z
przedstawicielami miejscowej spoecznoci: udzielanie doranej pomocy w
formie interwencji kryzysowej (crisis intervention) osobom, ktre
spotkay szczeglne zdarzenia (mier osoby bliskiej, gwat, rozwd,
utrata dumo, aresztowanie) .Kryzys emocjonalny, bdcy wyrazem zaamania
mechanizmw adaptacyjnych w obliczu zbyt trudnej psychologicznie
sytuacji, moe dotyczy jednostki, rodziny lub caych grup spoecznych.W
takiej sytuacji stosowane dotychczas sposoby radzenia sobie z
trudnociami zawodz.Objawami kryzysu bywa napicie, lk, poczucie
bezradnoci, dezorganizacja zachowania, zaburzenia procesw poznawczych
i dolegliwoci psychosomatyczne.Interwencja terapeutyczna w takich
przypadkach jest skuteczniejsza, poniewa w okresie kryzysu czowiek
jest szczeglnie skonny do korzystania z pomocy otoczenia i do uczenia
si nowych sposobw rozwizywania trudnoci.Interwencja kryzysowa
powinna nastpi bezporednio po wydarzeniu, ktre wywoao
kryzys.Terapeuta zbiera niezbdne informacje i ustala z pacjentem
strategi interwencji, pomaga mu w werbalizacji uczu zwizanych z
kryzysem i zachca do zmiany zachowa.Celem interwencji kryzysowej jest
nie tyku uzyskanie doranej poprawy stanu psychicznego, ale take
zagodzenie napi w rodowisku spoecznym choregu.Jeli jest potrzebne
dalsze leczenie, to do wsppracy naley wczy osoby znaczce dla
pacjenta.Interwencje kryzysowe s jednym z zada sub psychiatrii
rodowiskowej oraz przedmiotem szkolenia i konsultacji osb, ktre w
zwizku z rodzajem wykonywanej pracy szczeglnie czsto spotykaj si z

ludmi znajdujcymi si w tragicznej sytuacji yciowej (lekarze rnych

specjalnoci, pracownicy socjalni, duchowni, policjanci, straacy,
pracownicy telefonw zaufania itp) .Profilaktyka U i Ul stopnia
obejmujca: leczenie i rehabilitacj przywracajc choremu psychicznie
zdolno do ycia we wasnym rodowisku spoecznym: skracanie czasu
trwania zaburze psychicznych i zapobieganie nawrotom spoecznej
dekompensacji: wnikliw i cig ocen sytuacji pacjenta w rodzinie,
miejscu pracy i szerszym rodowisku spoecznym, przeciwdziaanie
niepomylnemu przesuniciu socjokulturowemu i izolacji spoecznej
chorego.Wanym elementem psychiatrii rodowiskowej jest system oparcia
spoecznego (cummumty support system) , przeznaczony gwnie dla
przewlekle chorych psychicznie.Wyrnia si 3 rodzaje systemw oparcie.
Naturalny, ktry stanowi sie kontaktw spoecznych jednostki z
ludmi z jej najbliszego otoczenia, od ktrych uzyskuje pomoc w
codziennych nudnociach uraz pomoc i wparcie emocjonalne w szczeglnie
trudnych sytuacjach yciowych.Naturalny system oparcia, z ktrego kady
z nas rwnie korzysta, to najczciej najblisza rodzina, przyjaciele,
dalsi krewni, znajomi, koledzy, ssiedzi oraz rne inne osoby yczliwe,
budzce zaufanie i szacunek.Wsparcie spoeczne obejmuje zarwno
konkretn pomoc (np.w prowadzeniu gospodarstwa, wychowywaniu dzieci) ,
jak i zaspokajanie potrzeb psychicznych, agodzenie naple emocjonalnych
i nastpstw stresu, tworzenie atmosfery bezpieczestwa i wsplnoty oraz
doradzanie w rnego rodzaju sprawach osobistych.Naturalne systemy
oparcia sprzyjaj leczeniu niektrych zaburze psychicznych, szczeglnie
nerwic, depresji i chorb psychosomatycznych.Brak naturalnego systemu
oparcia pogarsza rokowanie w zaburzeniach psychicznych wieku podeszego
i w schizofrenii.Skuteczwy system oparcia mog tworzy rwnie wsplnoty
rei igijne, stowarzyszenia spoeczne, grupy samopomocy, kluby i inne
mniej lub bardziej sformalizowane grupy ludzi, zczonych wsplnymi
przekonaniami, trudnociami lub zadaniami.Przynaleno do jednej z tych
grup zwiksza poczucie bezpieczestwa ksztatuje obraz samego siebie,
zmniejsza obcienie emocjonalne, dostarcza cennych informacji, a czsto
rwnie wsparcia materialnego, cu pomaga w rozwizywaniu yciowych
trudnoci.W psychiatrii rzdowiskowej wan rol odgrywaj nLin,
stowarzyszenia pacjentw psychiatrycznych i ich rodzin, kluby
abstynentw, stowarzyszenia rodzicw dzieci upoledzonych umysowo i
dzieci autystycznych.Stowarzyszenia takie w wielu krajach stanowi
skuteczne grupy nacisku i przyczyniaj si do podniesienia poziomu
wiadcze zdrowotnych, czsto organizuj wasny system wiadcze
medycznych, owiatowych i zawodowych dla osb
niepenosprawnych.rodowiskowy system oparcia (community support system)
stanowi zorganizowan dziaalno osb i instytucji, ktre s
zubzwizane dzudzielania pomocy osobom cierpicym na przewleke,
prowadzce dcinwalidztwa zaburzenia psychiczne.Pomoc ta obejmuje
zaspokajanie podstawowych potrzeb bytowych oraz rozwijanie potencjalnych
umiejtnoci bez niepotrzebnego izolzwania od rodowiska.W Stanach
Zjednoczonych Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego w 1982 r.okreli
podstawowe funkcje, ktre powinien peni system oparcia
spoecznego.Obejmuj one: 1) identyfikacj w szpitalu i rodowisku
pozaszpitahym osub wymagajcych oparcia spoecznego: 2) udzielanie im
pomocy w uzyskiwaniu nalenych uprawnie: 3) w razie potrzeby
interwencje kryzysowe udzielane w sposub jak najmniej ograniczajcy
swobod: 4) rehabilitacj psychospoeczn: 5) zapewnienie
dugoterminowej pomocy w zakresie warunkw ycia, pracy i form
wypoczynku: .
6) opiek oglnomedyczn i psychiatryczn: 7) wsparcie
dla rodzin i czonkw spoecznoci, wrd ktrych yj chorzy
psychicznie: 8) wciganie czonkw spoecznoci do wsppracy z chorymi:

9) ochron praw pacjentw: 10) indywidualne prowadzenie kadego pacjenta

przez wyznaczonego opiekuna i cigo opieki.Model ten nie narzuca
zasad organizacji systemu oparcia-zachca jedynie do wykorzystania
lokalnych zasobw i placwek, wykorzystania wszystkich moliwoci do
rozwijania rnorodnych umiejtnoci chorego oraz do czynnego udziau
chorego w ustalaniu celw i planu terapii.Naley dy do zwikszenia
odpowiedzialnoci pacjentw, tworzenia grup samopomocy i udzielania
pomocy innym osobom.Wedug definicji Narodowego Instytutu Zdrowia
Psychicznego, rodowiskowy system oparcia spoecznego jest przeznaczony
dla osb dorosych z powanymi i przewlekymi zaburzeniami psychicznymi
lub emocjonalnymi, powodujcymi znacznego stopnia upoledzenie
funkcjonowania (w takich podstawowych wymiarach ycia, jak stosunki
midzyludzkie, warunki zamieszkania lub zatrudnienia) , dla ktrych
opieka caodobowa (w szpitalu psychiatrycznym lub domu pomocy
spoecznej) nie jest konieczna lub jest nieodpowiednia.Aczkolwiek system
oparcia spoecznego powsta po to, aby rozwiza problemy chorych
przewlekle hospitalizowanych, to bywa rwnie przylany dla pacjentw, z
drzwi obrotowych", nie utrzymujcych si duej w rodowisku, a nawet
dla nie przystosowanych spoecznie modych pacjentw pc pierwszej,
krtkotrwaej hospitalizacji.Gwne problemy, ktrych rozwizanie u
wielu chorych warunkuje utrzymanie si w rodowisku, to brak mieszkania
lub nieumiejtno wywizywania si z zada domownika, brak pracy
zarobkowej, kontaktw spoecznych i akceptacji rodowiska.Zespoy
leczenia rodowiskowego (mobil communit team) udzielaj pomocy
pacjentowi i jego najbliszemu otoczeniu w domu chorego (wiadczenia te
obejmuj gwnie, tzw.hospitalizacj domow) .Kluby byych pacjentw
stanowi organizacje samopomocowe z niewielk lub cakowicie bez pomocy
personelu medycznego.Pierwszy, klubu-dom"zorganizowali dawni pacjenci
szpitali psychiatrycznych w 1948 r.w Nowym Jorku.Ich stowarzyszenie.Nie
jestemy sami"uzyskao poparcie i fundusze, dziki ktrym mogli zakupi,
Fountain House"i zorganizowa tam wzorcow placwk rehabilitacyjn
opart na 4 podstawowych zaoeniach: wikszo powanie zaburzonych
pacjentw psychiatrycznych jest potencjalnie zdolna do produktywnej
aktywnoci: praca, a zwaszcza denia do osignicia zadowalajcego
zatrudnienia, jest wanym elementem napdowym i reintegrujcym w yciu
kadego czowieka, dlatego te musi by podstawow czci dziaalnoci
takiego domu: kady czowiek musi mie moliwo kontaktw spoecznych,
dlatego te klub musi dostarcza moliwoci kontaktw interpersonalnych,
odpoczynku i oparcia spoecznego: klub musi dba o warunki, w jakich
chory mieszka-zarwno od strony warunkw bytowych, jak i wczenia go do
rodowiska spoecznego. Po to, aby powanie niesprawny spoecznie chory
mg uzyska bd odzyska umiejtnoci niezbdne do ycia produktywnego
i spoecznie zadowalajcego zawodowo, naley stworzy rodowisko dajce
mu to oparcie.rodowisko to musi spenia wiele warunkw.Po pierwsze,
Fountain House jest klubem, wobec tego wszystkie osoby do niego
nalece, tak jak w innych klubach, nazywaj si czonkami.Jest to jedna
z fundamentalnych zasad klubo-domw.Klub jest otwarty codziennie,
rwnie w dni wolne od pracy.Program jego dziaalnoci dzieli si na
nastpujce gwne czci: dzienny program przedzawodowy na terenie
klubu, zatrudnienie czonkw klubu w instytucjach poza klubem,
dziaalno spoeczno-rekreacyjna, odnajdywanie czonkw nie
zgaszajcych si, szkolenie personelu psychiatrycznego z innych
orodkw rozwijajcych kluby oraz program zakwaterowania.Tak zwany
program przedzawodowy obejmuje: ywienie (kuchnia, stowka, bar
przekskowy) , prace biurowe (obsuga centrali telefonicznej, wydawanie
codziennej gazety i miesicznikw, administracja itp.) , prowadzenie
gospodarstwa rolnego, prowadzenie sklepu.Dla bardzo wielu chorych jest

to wstp do podjcia patnej pracy poza klubem.Celowi temu suy

tzw.program przejciowego zatrudnienia.Klub zawar z licznymi
instytucjami umowy zapewniajce pewn liczb stanowisk pracy dla osb
ciko chorych psychicznie.Prace te zazwyczaj wymagaj niewielkich
kwalifikacji (np.goniec, kelnerka, robotnik niewykwalifikowany) , ale
czstych kontaktw z innymi wsppracownikami.Zatrudnienie takie jest
okrelone mianem, przejciowego", poniewa chory w danej instytucp
pracuje zazwyczaj od 4 do 6 miesicy, a nastpnie przechodzi do
kolejnych instytucji.Wiele osb w ten sposb dochodzi do staej
pracy.Dziaalno spoeczno-rekreacyjna jest w klubie prowadzona
popoudniami i wieczorami.Opiera si to na zaoeniu, e w spoecznoci
pacjentw powinny obowizywa takie same zasady organizacji czasu, jak i
w caym spoeczestwie.Klub szuka rwnie mieszka dla swoich
czonkw.Obecnie uwaa si, e najkorzystniejsz form zakwaterowania s
mieszkania dla 2-3 czonkw, wspmieszkacy mog si bowiem wzajemnie
wspiera.Niekture osoby umieszcza si w rodzinach zastpczych lub domach
przejciowych.Fountain House sta si te orodkiem szkoleniowym-podobne
kluby powstay w wikszoci stanw Ameryki Pnocnej i w kilkunastu
krajach wiata.W Polsce wikszo nielicznych klubw dziaa we
wsppracy z placwkami lecznictwa psychiatrycznego i ogranicza swoj
dziaalno do zaj rekreacyjnych i niektrych elementw oparcia
rodowiskowego.Mieszkanie chronione (sheltered housing) to rne formy
okresowego lub staego pobytu niewielkich grup chorych w przeznaczonych
do tego celu zwykych mieszkaniach, z duym zakresem samodzielnoci i
pod ograniczonym nadzorem personelu.Dla czonkw grupy mieszkanie
chronione jest odpowiednikiem wasnego domu, a grupa-rodziny.T domow
atmosfer podkrela powinno urzdzenie wntrz, organizacja kadego dnia
i podzia codziennych obowizkw.Warunki takie sprzyjaj uczeniu si
prawidowych zachowa, samodzielnoci, poczucia odpowiedzialnoci i
wywizywania si ze swych zada w trakcie realnych domowych
sytuacji.Zadania te obejmuj min.dbao o higien osobist, odzie,
porzdek i estetyk mieszkania, umiejtne gospodarowanie pienidzmi,
prac zarobkow lub.
nauk, organizacj zaj rekreacyjnych,
rozwizywanie konfliktw interpersonalnych powstajcych w yciu
codziennym i utrzymywanie cigoci leczenia (tj.samodzielne
przyjmowanie lekw i zgaszanie si do prowadzcego lekarza) .Wyrnia
si 4 gwne formy mieszka chronionych: 1.Bastei e-przeznaczone na
okresowy (cile okrelony) pobyt stosunkowo samodzielnych pracujcych
lub uczcych si.Personel stanowi tu zwykle pracownicy pomocniczy
zatrudnieni w niepenym wymiarze.2.Domy przejciowe (half way houses) s
tworzone najczciej dla chronicznych pacjentw szpitali
psychiatrycznych, ktrzy-wskutek wieloletniej bezczynnoci i
niepomylnego przebiegu choroby-utracili podstawowe umiejtnoci
radzenia sobie w yciu.Wymagaj dugotrwaego treningu w zakresie wielu
dziedzin-od mycia si i prania, spoecznego (j, umoliwiajcego
porozumiewanie si z ludmi) uywania mowy do znajomoci wartoci
pienidzy, robienia zakupw, uywania rodkw lokomocji itp.Ten typ
pacjentw potrzebuje zwykle pemodobowej opieki personelu.Tryb dnia w
domu przejciowym obejmuje: trening behawioralny, terapi zajciow,
rehabilitacj zawodow, udzia w zajciach porzdkowych i przygotowaniu
posikw oraz zajcia rehabilitacyjne.Pobyt w domu przejciowym jest
zwykle ograniczony do jednego roku.Hostele oraz domy przejciowe byy
pocztkowo organizowane w szpitalach psychiatrycznych.Obecnie czsto w
wielu krajach s przenoszone do rodowiska.3.Mi eszkania grupowe
stanowi stale miejsce zamieszkania dla wielu przewlekle chorych
psychicznie pozbawionych opieki rodziny, wypisanych z domw
przejciowych lub ze szpitala psychiatrycznego.Od mieszkacw oczekuje

si samodzielnoci, odpowiedzialnoci i udzielania sobie wzajemnej

pomocy.Wskazane jest te, aby kady z mieszkacuw wykonywa jak
uyteczn prac-najlepiej prac zarobkow w zwykych lub chronionych
warunkach.Nadzr ograniczaj si zwykle do wizytowania co kilka dni (w
razie potrzeby codziennie) przez pracownika socjalnego lub pielgniark
rodowiskow.Zdarza si, e nadzr przejmuje jeden z chorych, ktry jest
ju dobrze przystosowany spoecznie.Rodzina zastpcza (toster family) to
majca odlege tradycje turma wspycia osb zdrowych z kilkuosobow
grup chorych psychicznie, ktrzy s przyjmowani do domu na prawach
wspmieszkacw.Instytucie psychiatryczne prowadz kwalifikacj i
szkolenia rodzin, ktre maj przyj dz siebie pacjentuw, oraz nadzoruj
przebieg opieki.Dla wacicieli domu jest to wzgldnie atrakcyjne rdo
dzchodw, dla przewlekle chorych pacjentw-szczeglnie pomylna sytuacja
ycia wrd osb psychicznie zdrowych, skhniajca do przejmowania ich
prawidowych wzorcw zachowania.Niewtpliwie w wikszoci przypadkw
najwaciwszym rozwizaniem jest opieka wasnej rodziny nad przewlekle
chorym psychicznie.Nie zawsze jednak jest tu moliwe, czsto nikt z
bliskich ju nie yje, bywa e starzy rodzice maj wikszy stopie
inwalidztwa ni pacjent, byy wsp (maonek zaoy now rodzin i
powrt pacjenta do wsplnego mieszkania rokuje beznadziejnie.Jest.
jednak wiele rodzin yjcych w skrajnym ubstwie w zdewastowangych
domach, ktre s yczliwe, a przynajmniej nie okazuj wrogoci
choremu.Remont, pomoc finansowa, odtworzenie dawno zerwanych zwizkw
emocjonalnych i terapia rodzinna moe w takich wypadkach wpyn na
odzyskanie przez pacjenta miejsca wrd bliskich.Dla wielu osb
psychicznie chorych nie mniej wane i nie mniej trudne, ni znalezienie
dostosowanych dc moliwoci chorego warunkw mieszkaniowych, jest
przygotowanie do podjcia pracy.Nie jest to tylko sprawa niezbdnych
rodkw utrzymania, ktrych ostatecznie moe dostarczy renta
inwalidzka.Istnieje ciga interakcja midzy ksztatowaniem czowieka
poprzez prac i ksztatowaniem warunkw swej pracy przez
czowieka.Nabyty w toku pracy system wartoci i sposoby zachowania
ulegaj generalizacji i s przenoszone na ycie rodzinne, towarzyskie i
szersze kontakty spoeczne.Na og aktywno zawodowa wpywa korzystnie
na stan psychiczny i fizyczny jednostki.Nie zawsze jednak praca ma
jednoznacznie dodatni wpyw na stan psychiczny pracujcego.Praca nie
dostosowana do potrzeb moe powodowa szkodliwe skutki, jest prac,
wyalienowan", w ktrej wykonawca psychicznie nie uczestniczy i wykonuje
j z uczuciem przymusu.Miejsce chorego psychicznie w spoecznoci
lokalnej wyznacza m in.jego poziom przystosowania spoecznego w roli
pracownika.Zadaniem zespou terapeutycznego jest przygotowanie go do
pracy, a wic wyrobienie motywacji, przekonania, e wykonywa moe
czynnoci spoecznie uyteczne, e jest ludziom potrzebny, a poziom
wykonywanej pracy moe budzi szacunek otoczenia.Okresowi motywowania
chorego do pracy zarobkowej czsto powinna towarzyszy wstpna faza,
polegajca na uczeniu sprawnoci niezbdnych w kadym zatrudnieniu:
punktualnoci, dbaoci o swj wygld, systematycznego, uwanego
wykonywania czynnoci, wsppracy z innymi itp.Rwnolegle, w ramach
wiczenia umiejtnoci spoecznych, uczy si metod poszukiwania pracy,
prowadzenia pierwszej rozmowy z pracodawc, szukania pomocy w trudnych
sytuacjach itd.Przy doborze stanowiska pracy warto stosowa zasad
stopniowania trudnoci, aby pacjent nie stan wobec wymaga
przekraczajcych jego moliwoci.Te fazy przygotowawcze mog si odbywa
na oddziale szpitalnym, oddziale dziennym, w klubie itp.Zalenie od
wynikw dziaa przygotowujcych do pracy, pomagamy choremu w
znalezieniu pracy chronionej lub na zwykym stanowisku pracy.Do
powszechne jest przekonanie, e przewlekle chorzy psychicznie

kwalifikuj si jedynie do zatrudnienia w spudzielczoici inwalidzkiej,

ale liczba miejsc w tych instytucjach zawsze bya nieproporcjonalnie
maa w stosunku do potrzeb i nie mona spodziewa si ich
zwikszenia.Ponadto s znaczne obszary kraju, szczeglnie w rejonach
wiejskich, gdzie nigdy nie byo tego typu moliwoci
zatrudnienia.Sytuacja w okresie narastajcego bezrobocia staa si
bardzo trudna, nawet dla osb penosprawnych z cennymi
kwalifikacjami.Nie naley rezygnowa z prb zatrudnienia pacjentw nawet
do prostych prac, ktrych nikt nie chce wykonywa, o ktrych moemy si
dowiedzie w urzdzie zatrudnienia i innych lokalnych
instytucjach.Turnusy rehabilitacyjne (obozy terapeutyczne) stanowi
rwnie element oddziaywa stosowanych w psychiatrii rodowiskowej.Jest
to forma dziaa resocjalizacyjnych i edukacyjnych stosowana wobec osb,
ktrych dotychczasowe rodowisko (najczciej szpital psychiatryczny,
zakad wychowawczy lub opieku.
czy) nie stwarza warunkw
umoliwiajcych skuteczne uczenie si samodzielnej, spoecznie
dostosowanej egzystencji.Turnusy rehabilitacyjne s organizowane zwykle
dla kilkunastu-, czasem kilkudziesicioosubowych grup-w warunkach
zblionych do obozw harcerskich lub domw wczasowych.Organizowane s
rwnie obozy wdrowne rnego typu.Programy turnusuw obejmuj uczenie
samoobsugi, samodzielnoci, umiejtnoci radzenia sobie w zmieniajcych
si warunkach, zasad wspycia spoecznego rozwijanie zainteresowa,
popraw wydolnoci fizycznej i samooceny.Popularne s te turnusy
rehabilitacyjne dla osb uzaleniznych od alkoholu i ich rodzin.Odrbny
rodzaj stanowi turnusy dla rodzin z maymi dziemi wymagajcymi
specjalnych metod wychowawczych i usprawnienia (opnionych w rozwoju
psychomotorycznym, autystycznych, dotknitych kalectwem narzdu ruchu,
niewidomych) .W czasie tego typu turnusw rehabilitacyjnych
wielodyscyplinamyzesp specjalistw ustala diagnoz i program
wszechstronnego postpowania rehabilitacyjnego oraz prowadzi zajcia z
dziemi przy czynnym udziale rodzicw, przekazujc im praktyczne
umiejtnoci z zakresu wychowania, pielgnacji i usprawniania
dostosawanych do indywidualnych potrzeb i moliwoci dziecka.Techniki
oparte na teoriach uczenia si s szczeglnie przydatne w programach
psychiatrii rodowiskowej.W najciszych przypadkach i w przewlekych
zaburzeniach psychicznych bywa stosowana ekonomia etonowa, oparta na
zasadzie warunkowania sprawczego.Pacjent natychmiast po zachowaniu,
krure powinno si u niego utrwali (przywitanie si, reagowanie
umiechem na umiech itp) , otrzymuje pozytywne wzmocnienie (eton) :
jeli zachowuje si w sposb niepodany (np.krzyczy, niszczy ubranie) ,
nie dostaje etonu.Za okrelon liczb etonw mona uzyska rnego
rodzaju korzyci-sodycze, ogldanie filmu itp.W miar poprawy stanu
psychicznego odchodzi si od tej metody, stosujc w miejsce etonw
wzmocnienia spoeczne: pochway, przyjazn rozmow, udzia w
rozrywkach.Ekonomia etonowa praktycznie w Polsce nie jest
stosowana.Coraz szerzej jest obecnie wprowadzany tren i ng u m i ej
tnoc i spoeczny eh (socja skills training) .Metoda ta jest
wykorzystywana rwnie w szkoleniu rnych grup zawodowych, dla ktrych
umiejtno nawizywania dobrych kontaktw z ludmi i skutecznego
przekonywania ma podstawowe znaczenie (lekarze, menederowie,
nauczyciele itp) .Od 30 lat ren rodzaj treningu behawioralnego jest
stosowany w programach przystosowania osb przewlekle psychicznie
chorych do ycia we wasnej, lokalnej spoecznoci.Wieloletnie
dowiadczenia udowodniy, e takie dyrektywne metody behawioralne s
szczeglnie skuteczne u osb spoecznie nie przystosowanych wskutek
dugotrwaych zuburze psychicznych.
Trening umiejtnoci
spoecznych.
obejmuje in.in.: .
sposb sownego i bezsownego

kontaktu z ludmi (mimika, postawa ciaa, gestykulacja, kontakt

yczrokowy, sia, intonacja i wyrazisto mowy) umiejtno trafnej
interpretacji zachowa innych ludzi i pokonywanie trudnoci w kontaktach
interpersonalnych: sprawnoci niezbdne w codziennej egzystencji
(dbao o higien, korzystanie ze rodkw publicznej lokomocji,
gospodarowanie wasnymi pienidzmi, wspycie z ssiadami, szukanie
pracy, przygotowywanie posikw) . Punktem wyjcia treningu jest
analiza trudnoci, jakie ma pacjent w kontaktach interpersonalnych, i
okrelenie, ktre z nich zaburzaj jego spoeczne
przystosowanie.Podstawowa technika ksztatowania nowych form zachowania
polega na odgrywaniu scen imitujcych realne, trudne dla niego sytuacje,
w czasie ktrych terapeuta lub drugi pacjent przejmuje rol osoby, ktra
w codziennym yciu sprawia mu trudnoci.W toku wicze terapeuta stosuje
techniki modelowania, wzmocnie pozytywnych, udziela zwrotnej informacji
oraz przydziela pacjentowi zadania do wykonania w codziennym yciu.Takie
postpowanie powtarza si wielokrotnie, systematycznie-a do osignicia
przez choregu umiejtnoci rozwizywania trudnoci, ktrych poprzednio
nie umia pokona.Zalenie od rodzaju problemw chorego, trening
umiejtnoci spoecznych moe dotyczy umiejtnoci: uzyskania
informacji, nawizania i prowadzenia rozmowy, samoobsugi (np.mycia,
golenia si, prania, sprztania, zakupw) , poszukiwania pracy,
korzystania z rnych form rekreacji, pomocy w rnych awariach urzdze
domowych itp.Badania skutecznoci tej metody oddziaywania dowodz, e
poprawia ona w istotny sposb poziom przystosowania przewlekle
psychicznie chorych.
Tradycyjne formy oddziaywa rodowiskowych na
psychicznie chorych.Niektre oddziaywania psychospoeczne, na ktrych
opiera si psychiatria rodowiskowa, stosowano rwnie w dawnych
systemach opieki nad psychicznie chorymi.Do najstarszych naley opieka
rodzinna, ktrej pocztki owiane s legend o w.Dymnic-patronce
psychiatrii.Od jej mierci w VII wieku uwaano, e nad jej grobem w Gehl
chorzy cierpicy na padaczk i chorzy psychicznie doznaj cudownego
uzdrowienia.W XIX wieku liczba psychicznie chorych umieszczonych u
mieszkacw Gehl i w ssiednich miejscowociach dosza do 3 tysicy.U
opiekuna mieszkao 3-4 chorych, ktrzy razem z nim i jego rodzin jedli,
pracowali, opiekowali si dziemi.Opieka rodzinna rozwina si w wielu
krajach-ju w XV wieku istniaa w Hiszpanii, w Szkocji rozwina si
samorzutnie w XVIII wieku w formie rozproszonej po caym kraju, w
Niemczech preferowane typ opieki zlokalizowanej wok zakadu
psychiatrycznego.Wyrniono typ opieki hetercfamilijnej (tj.umieszczanie
pacjenta u obcego mu opiekuna) i homulamilijny (opieka wasnej
rodziny) .W Polsce opieka rodzinna powstaa samorzutnie na
Wileszczynie w XIX wieku.Opiekunowie budowali wiksze domy, ktrych
znaczna cz bya przeznaczona na pokoje dla chorych.Przez duszy czas
dziaalno ta nastawiona bya tylko na zysk i pozbawiona opieki
lekarskiej.W okresie midzywojennym zostaa objta nadzorem przez
Wilesk Klinik Psychiatryczn.Rozwijaa si te opieka we wsiach wok
szpitali psychiatrycznych.Po wojnie reaktywowano t form pod nazw
opieki domowej, ale liczba korzystajcych z niej pacjentuw z roku na rok
si zmniejszaa. Warto re wspomnie o okresie leczenia moralnego.By
to system opieki w zakadach dla psychicznie chorych, oparty na
oddziaywaniach psychologicznych i spoecznych, stosowany w pierwszej
poowie XIX wieku.Zakady re byy wwczas mae, czsto lekarz i jego
rodzina jadali razem z pacjentami.Pacjenci byli traktowani jako
czonkowie rodziny-zarwno personel, jak i inni pacjenci oczekiwali od
nich poprawy zachowa i dostosowania si dc dobrego standardu
ycia.Kadziono nacisk na zachowanie i odtwarzanie przydatnych w yciu
umiejtnoci.Psychiatra rozmawia z chorym o jego dotychczasowych

zajciach, wsppracowa z rodzinami, podejmowa wysiki, aby zdoby

zaufanie chorych i eby zaspokaja ich potrzeby.Wielk wag
przywizywano do warunkw panujcych w zakadzie, starano si upodobni
je do domowych, tak aby byy pogodne, urozmaicone.Pacjent by wiczonyrak dalece, jak w jego przypadku byo to moliwe-w penieniu codziennych
czynnoci.Podobne metody stosowano w Polsce.Janikowski w XIX wieku
zaleca oddziaywanie na umys choregu poprzez agodne traktowanie i
podkrela korzystny wpyw pracy na samopoczucie, sen,
aknienie.Postulowa zrnicowanie zaj pajentuw, w zalenoci od ich
zaintereszwa i umiejtnoci, indywidualn ocen i wynagradzanie
pracy.Zaleca wsplne zabawy, takie jak gry w pik, bilard, strzelanie
z uku itp.uraz zabawy, umys zajmujce", do ktrych zalicza gry w
kamy, zajcia literackie, przedstawienia teatralne, rysowanie, suchanie
muzyki, gr na instrumentach, piew chralny.Postulowa, aby
organizowano w szpitalach psychiatrycznych koncerty, pikniki, zabawy,
dostarczano gazety, a dla niektrych chorych uwaa nawet za celowy
udzia w polowaniach i jazd konn.Radzi, aby w nagrod za dobre
sprawowanie, dawa pacjentkom materiay, eby same mogy szy sobie
ubrania oraz eby du minimum ogranicza izolowanie chorych.Cenne
inicjatywy podejmoway organizacje spoeczne, m in.Warszawskie
Towarzystwo Pomocy Lekarskiej i Opieki nad Umysowo i Nlerwowo Chorymi,
zaoone w I 899 r., ktrego celem byo: zapewnienie ubogim bezpatnej
pomocy lekarskiej, udzielanie pomocy materialnej wypisanym ze szpitala
oraz rodzinom chorych, przeszkolenie personelu opiekujcego si chorymi,
w razie potrzeby rwnie w ich domach, wyszukiwanie rodzin, ktre
przyjm chorych, zakadanie domw, kolonii, ogrodw, warsztatw, w
ktrych przewlekle chorzy znajd opiek i zajcie pod nadzorem lekarzy
specjalistw.
Ochrona zdrowia psychicznego.Wedug definicji WHO
zdrowie to peny dobrostan fizyczny, psychiczny i spoeczny, a nie tylko
brak choroby lub kalectwa.Taki idealny stan rzadko jest osigalny i to
na niezbyt dugo.Nie ma cisej definicji zdrowia
psychicznego.Najczciej przyjmuje si, e jest to pojcie
wielowymiarowe, raczej przces ni stan, kontinuum midzy zdrowiem i
chorob.Jest to proces, ktry w czasie ycia czowieka te zblia si lu
idealnego, dobrcstanu", tu do granic choroby pzruszqjcsi w szerokiej,
niejasnej strefie ich pogranicza.Powzdzenie lub pzraki w tej wdrwce
zale m.in.od zdolnoci przystoszwawczych czowieka, leg systemu.
wartoci, poziomu zaangaowania, jak i od czynnikw zewntrznych:
systemu oparcia spoecznego i obiektywnych trudnoci, ktre si
napotyka.Zdolnoci przystosowawcze s plastyczne, podatne na trening, da
si rwnie ksztatowa system oparcia spoecznego-mona zatem podnosi
poziom zdrowia psychicznego zarwno jednostki, jak i caego
spoeczestwa.Doskonalenie takie jest najskuteczniejsze u osb modych,
dlatego w programach promocji zdrowia najwiksze znaczenie ma
wszechstronny rozwj dzieci i modziey.W takim deniu do doskonaoci
atwo jednak popa w szkodliw przesad i pozbawi dziecku beztroskiej
radoci ycia i moliwoci prawidowego rozwoju emocjonalnego.Zarwno
dziecko, jak i czowiek dorosy ma prawo do zaspokajania podstawowych
potrzeb, m.in.wolnoci, bezpieczestwa, niezalenoci, szacunku i
tolerancji ze strony otoczenia.Zaspokojenie tych oczywistych potrzeb
jednostki wymaga we wspczesnym spoeczestwie wszechstronnych dziaa,
ktre-jak wykazay dowiadczenia wielu krajw-nie s moliwe bez
waciwych uregulowa prawnych.W Polsce takim aktem prawnym jest Ustawa
o ochronie zdrowia psychicznego.Starania o ustawowe okrelenie praw
chorych psychicznie i zasad organizacji opieki nad osobami z
zaburzeniami psychicznymi trway w Polsce kilkadziesit lat.Brak
regulacji ustawowej pozbawia pacjentw lecznictwa psychiatrycznego

instytucjonalnej ochrony ich praw obywatelskich w razie koniecznoci

zastosowania przymusu zewngtrznego.Brak waciwej regulacji prawnej
utrudnia rwnie prac personelu psychiatrycznej opieki stacjonarnej.
Organizacja psychiatrycznej opieki zdrowotnej w Polsce.System
opieki psychiatrycznej w naszym kraju oparty jest na zasadach: dobrej
dostpnoci i cigoci opieki: kompleksowoci dziaa w okrelonym
rejonie obejmujcych: wiadczenia profilaktyczne, diagnostyczne,
leczniczo-rehabilitacyjne i konsultacyjne powizania funkcjonalnego i
cisej koordynacji pracy sub psychiatrycznych na obszarze objtym ich
opiek: integracji dziaalnoci psychiatrycznej opieki zdrowotnej z
caym systemem suby zdrowia, a szczeglnie z podstawow opiek
zdrowotn oraz instytucjami i organizacjami, ktrych dziaalno moe
mie wpyw na stan zdrowia psychicznego populacji.Rozpoczte w latach
szedziesitych starania o reorganizacj systemu lecznictwa
psychiatrycznego w myl podobnych zaoe day wymierne rezultaty, mimo
e napotykay powane trudnoci, wynikajce z niedoboru kadr, bardzo
niekorzystnego rozmieszczenia psychiatrycznych ek szpitalnych, pruwie
cakowitego braku form opieki poredniej i niewystarczajcej sieci
poradni zdrowia psychicznego.Sytuacj pogarsza katastrofalny stan
techniczny, starych zatoczonych i zbyt duych szpitali
psychiatrycznych, rozmieszczonych bardzo nierwnomiernie na terenie
kraju.
Liczba poradni zdrowia psychicznego zwikszya si w
cigu ostatniego trzydziestolecia prawie 4-krotnic, analogicznie wzrosa
liczba ich pacjentw i udzielanych porad.Obecnie prawie w kadym zespole
epicki zdrowotnej dziaa poradnia zdrowia psychicznego dla
dorosych.Istniej rwnie wojewdzkie przychodnie, sprawujce
teoretycznie funkcje szkoleniowe i nadzorcze, a take nieliczne poradnie
zdrowia psychicznego dla niektrych grup spoecznych: studentw, byych
pacjentw klinik i szpitali, kolejarzy, wojska itp.Szybkie zwikszenie
si liczby pacjentw poradni zdrowia psychicznego stworzyo konieczno
reorganizacji pracy tych placwek, zapewniajc dostpn i wszechstronn
pomoc osobom z bezwzgldnymi wskazaniami do leczenia.Wydzielono zatem
grup opieki czynnej, ktra obejmuje okoo 30%pacjentw.Poradnia jest
zobowizana do opracowania dla nich planu terapeutycznego i zapewnienia
im systematycznych kontaktw z czonkami zespou terapeutycznego.Przy
kadej wizycie wyznacza si termin nastpnego spotkania.Jeli pacjent
nie zgasza si w wyznaczonym terminie, to nawizuje si z nim kontakt
listowny, telefoniczny lub odwiedza si go w domu.Poradnia jest
zobowizana rwnie do udzielania pacjentom z grupy czynnej pomocy w
sprawach socjalnych, w rozwizywaniu problemw rodowiskowych.Poradnia
wykorzystuje pomoc odpowiednich instytucji w rozwizywaniu trudnoci
materialnych tych pacjentw-dotyczy to spraw orzeczenia inwalidzkiego,
rentwych, mieszkaniowych i innych wiadcze.Zarwno nawizywanie
kontaktw z pacjentem z opieki czynnej, jak i starania o niezbdn dla
niego pomoc wymagaj uzyskania jego zgody.Ze wzgldu na niedobory
kadrowe, nie wszystkie poradnie zdrowia psychicznego mog realizowa
zadania opieki czynnej.Zaledwie 696%tych placwek pracuje
codziennie.Fakt, e poradnie zdrowia psychicznego w ogromnej wikszoci
mieszcz si w zespoach opieki zdrowotnej, uatwia wspprac z opiek
podstawow i rodowiskiem chorego.W I 995 r.wrd chorych leczonych w
poradniach zdrowia psychicznego u 34%rozpoznano zespu (y psychotycznenajczciej schizofreni (149) i psychoz afektywn (96) .Wikszo 5 P
%rozpozna stanowiy zaburzenia niepsychotyczne-najczciej (4 O 6%)
nerwice, psychogenne zaburzenia somatyczne i reakcje
adaptacyjne.Niepsychotyczne zaburzenia psychiczne na podou organicznym
s*w**Okoo 100 poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i modziey nie
zaspokaja potrzeb pacjentw w trudnym wieku rozwojowym i ich

rodzin.Placwki te znajduj si na og w duych miastach, w wielu

wojewdztwach brak tej formy pomocy.Cz ich zada speniaj poradnie
midzyszkolne, orodki wczesnej interwencji organizowane przez
stowarzyszenia rodzicw, poradnie zdrowia psychicznego dla dorosych,
czasem pediatrzy.Jedn z gwnych przyczyn takiego niezadowalajcego
stanu rzeczy jest brak psychiatrw dziecicych.W 405 poradniach
odwykowych, prowadzonych przez zespoy opieki zdrowotnej, leczy si
rocznie 105 tysicy osu uzalenionych od alkoholu.Zadaniem tych poradni
jest rwnie prowadzenie opieki czynnej nad pacjentami zobowizanymi do
leczenia przez sd (przy wsppracy z kuratorem) oraz wspdziaanie z
klubami abstynentw.
Narkomanom i osobom uzalenionym od lekw
ambulatoryjnej pomocy udzielaj 34 poradnie wyspecjalizowane w tej
formie opieki.Dane liczbowe, obrazujce przekrojowa stan lecznictwa
psychiatrycznego, dotycz roku 1995-bezporednio poprzedzajcego
realizacj IO-letniego programu poprawy poziomu psychiatrycznej i
odwykowej opieki zdrowotnej.W roku tym cznie w lecznictwie
ambulatoryjnym (w poradniach zdrowia psychicznego, odwykowych oraz
leczenia uzalenie) pracowao 837 lekarzy, //3 psychologw i innych
terapeutw, 211 pracownikw socjalnych oraz 1017 pielgniarek (w
przeliczeniu na pene etaty) .Poradnie te udzieliy w cigu roku ponad 3
milionw porad lekarskich i 880 tysicy psychologicznych 760 tysicom
osb.Z porednich form opieki psychiatrycznej rozwiny si stopniowo,
aczkolwiek jeszcze w niedostatecznej iloci, psychiatryczne oddziay
dzienne.Pierwszy z nich powsta w 1947 r.w Warszawie, dalsze dwa w
Toruniu (1954 r.) i odzi (1963 r.Niewtpliw zalet tj formy opieki
jest mono obserwacji diagnozowania i wszechstronnego leczenia bez
odrywania chorego od jego rodowiska, a take intensywnego programu
zaj terapeutycznych wypeniajcych prawie cay czas pobytu pacjenta w
oddziale.Szczeglnie cenna jest tu forma leczenia dla dzieci, ktre w
oddziale lecz si i ucz bez oderwania od rodziny.Ponadto zesp
terapeutyczny ma moliwo rwnoczesnego prowadzenia terapii rodzinnej.W
1995 r.dziaao w Polsce 99 oddziaw dziennych, ktre dysponoway ponad
2 tysicami miejsc.Wikszo (64) stanowiy oddziay psychiatryczne dla
dorosych, 15 dla dzieci i modziey, 7 dla uzalenionych od alkoholu i
13-inne oddziay, najczciej leczenia nerwic.Oddziay leczenia
rodowiskowego dziaay tylko w 14 orodkach i obejmoway opiek 2
tysice pacjentw.W 9 bastejach przebywao lb 7 osb.Kluby byych
pacjentw s bardzo cenione przez przewlekle chorych, ktrzy z nich
korzystaj.W krajach anglosaskich przypisuje si im wiksz skuteczno
dziaania ni np.oddziaom dziennym, w Polsce nie odgrywaj znaczcej
roli w opiece nad przewlekle chorymi.By moe klub jest form obc dla
naszej obyczajowoci.W krajach, w ktrych ycie towarzyskie rnych,
spoecznie znaczcych grup lokalnej spoecznoci skupia si w klubach,
ich odpowiednik jest najlepsz form samopomocy chorych psychicznie.W
Europie Wschodniej pojcie klubu zbyt dugo kojarzyo si z form
administracyjnego przymusu uczestnictwa, nudy i indoktrynacji, co moe
tumaczy mae zainteresowanie tworzeniem klubw dla psychicznie
chorych.S take wtpliwoci, czy organizowanie klubw dla pacjentw z
zaburzeniami psychicznymi nie jest ukryt form odrzucenia spoecznego,
tworzenia enklaw dla chorych, zmniejszajcych ich moliwo wejcia,
razem ze zdrzwymi ludmi, do rnych grup (towarzyskich, spoecznych,
sportowych, wyznaniowych itp) .Dynamicznie rozwijaj si tylko kluby
abstynentw, ktre ju stworzyy oglnokrajowe stowarzyszenie.Podobnie
jak w krajach zachodnich wielk rol w tworzeniu rnych form opieki
rodowiskowej odgrywa bd stowarzyszenia pozarzdowe, zrzeszajce mJn,
rodziny pacjentw psychicznie chorych i ich przyjaci.
Stacjonarna
opieka psychiatryczna.Szczeglnie trudne jest przystosowanie dawnej,

niefunkcjonalnej bazy psychiauycznegzlecznictwa stacjonarnego do

wspczesnych pztrzeb.Niezbdne jest rozgszczenie i modernizacja
starych szpitali, co zawsze wie si ze zmniejszeniem liczby ek (ze
wzgldu na konieczno: likwidacji nie nadajcych si do celw
szpitalnych zdewastowanych budynkw, podziau kilku dziesicioosobowych
sal szpitalnych na mniejsze, konieczno wygospodarowania pomieszcze na
jadalnie, sale terapeutyczne, gabinety dla personelu itp) .Jednoczenie
trzeba realizowa plan budowy nowych obiektw psychiatrycznych, tak aby
stworzy sie mniejszych jednostek opieki stacjonarnej, rwnomiernie
rozmieszczonych na terenie kraju, bliskich miejsca zamieszkania
pacjentw.Do lat siedemdziesitych stale zwikszaa si liczba chorych w
stacjonarnej opiece psychiatrycznej.Stopniowe zmniejszenie oboenia
szpitali, poprzez skrcenie czasu pobytu i zmniejszenie liczby osb
przebywajcych w szpitalu latami, zzsrao osignite dziki zmianie
organizacji systemu opieki psychiatrycznej.Wielkie rejony, obsugiwane
przez poszczeglne szpitale psychiatryczne, zostay podzielone na
subrejony-powizane z konkretnymi oddziaami szpitala.Oddziay maj
obowizek przyjmowania wszystkich pacjentw ze swojego
subrejonu.Oddziay przy szpitalach oglnych maj rwnie wyznaczone
rejony przyj.W tym systemie pacjent w razie nawrotu choroby trafia do
znanego mu i znajcego go zespou terapeutycznego.Zespoiy s zobowizane
do utrzymywania kontaktw z placwkami psychiatrycznymi w swoim
rejonie.Przy dobrze zorganizowanej wsppracy pracownicy poradni zdrowia
psychicznego utrzymuj kontakt ze szpitalnym zespoem leczcym i swoimi
hospitalizowanymi pacjentami.Niestety ren ostatni postulat
subrejonizacji do rzadko jest realizowany.Zmniejszya si liczba ek
w najwikszych szpitalach, ktra w latach siedemdziesitych dochodzia
du 3 tysicy (obecnie jeszcze w 9 szpitalach liczba ek przekracza
tysic) , zwikszya si liczba szpitali (z 28 do 49) , a nowe,
mniejsze, zostay rozmieszczone w rejonach o szczeglnie duym deficycie
miejsc w psychiatrycznej opiece srajznamej.Oglnie w kraju liczba ek
w szpitalach psychiatrycznych zmniejszya si w cigu 20 lat o ponad 5
tysicy.Sie opieki stacjonarnej stopniowo uzupeniaj oddziay
psychiatryczne przy szpitalach oglnych.Jest to wspczesna ferma opieki
stacjonarnej, zalecana przez WHOi rozwijana w wielu krajach ze wzgldu
na jej niewtpliwe walory: strukturalne powizanie z lecznictwem
ogalnym, moliwo wzajemnych konsultacji z innymi oddziaami
specjalistycznymi, bliski kontakt z psychiatrycznym lecznictwem
otwartym, formami porednimi i rodowiskiem pacjemuw.Trudny do
rozwizania problem stanowi przewlekle chorzy, ktrych stan nie wymaga
ju leczenia w szpitalu psychiatrycznym, a przebywaj w szpitalu jedynie
ze wzgldw spoecznych-z braku mieszka, braku czonkw rodziny, ktrzy
mogliby zapewni im opiek, braku chronionych warunkw mieszkaniowych i
miejsc w domach pomocy spoecznej.Grupa ta stopniowo si zmniejsza,
nadal jednak pacjenci hospitalizowani rok i duej zajmuj ponad siedem
tysicy ek w zakadach psychiatrycznej opieki stacjonarnej.Badania
wykazay, e okoo 6 tysicy osb z rej populacji mogoby y w
rodowisku, gdyby zapewniono im waciwe turmy oparcia spoecznego.W
1995 r. w 159 placwkach psychiatrycznej epicki stacjonarnej byle 33
tysice ek, z ktrych 80%znajdowao si w szpitalach
psychiatrycznych, a 296%w 9 szpitalach najwikszych. redni czas pobytu
wynosi 52 dni. Wikszo (P%)stanowili pacjenci leczeni z powodu
psychoz, a 479 chorzy na schizofreni. Pacjenci z zaburzeniami
zwizanymi z alkoholem stanowili l 4%. Szpitale psychiatryczne
zatrudniay (w etatach przeliczeniowych)1534 lekarzy w tym 875
psychiatrw, 510 psychologw, 187 praeownikw socjalnych i 6973
pielgniarek.
Program ochrony zdrowia psychicznego. Opracowany przez

Instytut Psychiatrii i Neurologii i zatwierdzony w 1994 r. przez

Ministra Zdrowia i Opieki Spoecznej program ochrony zdrowia
psychicznego przyjmuje za gwny cel dziaania zapewnienie osobom z
zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i dostpnej opieki zdrowotnej
oraz innych form pomocy niezbdnej dla ycia w rodowisku spoecznym.
Uznajc za niezadowalajcy obecny poziom opieki psychiatrycznej, program
zakada stopniow popraw, w cigu 10 lat, dostpnoci i zrnicowania
psychiatrycznej opieki zdrowotnej i okrela dostpno placwek: W
kadym ZOZ-te powinna dziaa czynna codziennie poradnia zdrowia
psychicznego dla dorosych. W zespoach leczenia rodowiskowego
przewiduje si jedno miejsce na 10 tysicy ludnoci. W oddziaach
dziennych dla dorosych z zaburzeniami psychicznymi naley tworzy 2-3
miejsca na 10 tysicy ludnoci miejskiej. W orodkach zajciowurehabilitacyjnych-0, 5 miejsca na 10 tysicy. Jedna poradnia zdrzwia
psychicznego dla dzieci i modziey powinna obsugiwa 25 O-tysiczn
populacj. W oddziaach dziennych dla dzieci i mzdziey przewiduje si
jedno miejsce na 10 tysicy ludnoci miejskiej. Przyblienie opieki
stacjonarnej do rodowiska pacjenta przez dalszy rozwj sieci oddziaw
psychiatrycznych przy szpitalach oglnych stanowi wany element poprawy
dostpnoci opieki. Projekt przewiduje zwikszenie liczby oddziaowi
ek psychiatrycznych w szpitalach oglnych co najmniej do 5 ek na
10 tysicy ludnoci oraz zmniejszenie liczby ek w duych szpitalach
psychiatrycznych do 5 OO-/00 w kadym z tych szpitali. Zgodnie z art. 55
ustawy, na polecenie Ministra Zdrowia, zesp ekspertuwz Instytutu
Psychiatrii i Neurologii opracowa projekt docelowej sieci publicznych
zakaduw psychiatrycznej zpieki zdrowotnej. Zesp opiera si na
zaoeniach programu ochrony zdrowia psychicznego, danych u
dotychczasowym rozwoju i obecnym stanie zakadw psychiatrycznej opieki
zdrowotnej oraz informacjach uzyskanych od wojewdzkich i regionalnych
specjalistw od spraw psychiatrii, a take od dyrektorw szpitali
psychiatrycznych. Zmiany przewidywane na lata 1995-2005 s jedynie
kontynuacj i przyspieszeniem prowadzonej od lat modernizacji struktury
opieki psychiatrycznej w Polsce.
Ich celem jest poprawa poziomu
wiadcze w opiece psychiatrycznej przez: zwikszenie dostpnoci i
prawidowe rozmieszczenie jej placwek: zrnicowanie form opieki w
sposb dostpny do potrzeb ludnoci popraw warunkuw pobytu w zakadach
psychiatrycznej opieki stacjonarnej. Projekt modernizacji sieci
publicznych zakadw opieki zdrowotnej przewiduje midzy innymi rozwj
opieki rodowiskowej przez: 1. Zwikszenie dostpnoci lecznictwa
ambulatoryjnego. 2. Ponad piciokrotne zwikszenie liczby zespow
lecznictwa rodowisko WCZO. Szybki rozwj sieci oddziauw dziennych do
osignicia wskanikw: 2, 0 miejsca na 10 tysicy ludnoci miejskiej w
oddziaach dla dorosych. O, /w oddziaach dla dzieci i modziey.
Rozpoczcie tworzenia sieci orodkw zajciowa-rehabilitacyjnych.
Powstanie oprcz nielicznych obecnie hosteli-caej ich sieci. Z
powyszego zestawienia wynika, e przewiduje si znaczny wzrost liczby
poradni dla dzieci i modziey. Chocia zaledwie o 59 wzronie liczba
PZP dla dorosych, to w istotny sposb zwikszy si ich dostpno,
poniewa za 10 lat wszystkie te poradnie powinny dziaa przez pi dni
w tygodniu i mie pen obsad. W 1995 roku zespoy leczenia
rodowiskowego istniay jedynie w 13 wojewdztwach. Przewiduje si, e w
2005 r. bd dziaay prawie we wszystkich wojewdztwach, a czna ich
liczba ma wynosi 141. Stosunkowe mao rozpowszechnion form opieki
niepemodobowej s orodki zajciowa-rehabilitacyjne. Obecnie istniej
tyku 3 takie formy opieki w wojewdztwie zielonogrskim. W cigu 10 lat
planuje si, e liczba ich wzronie do 21 orodkw o cznej liczbie 420
miejsc. Biorc pod uwag atwo zorganizowania orodkw zajciowa-

rehabilitacyjnych i znacznie niszy koszt ich utrzymania ni oddziaw

dziennych, warto rozway, czy nie naleaoby zorganizowa znacznie
wicej takich orodkw. Istnieje raca dysproporcja midzy
popularnoci i dostpnoci rnych form zakwaterowania chronionego w
krajach zachodnich i w Polsce. Spord rnych tego typu form opieki
tylko basteje obecnie maj by prowadzone przez psychiatryczn opiek
zdrowotn-mamy ich obecnie zaledwie/. Przewiduje si, e za 10 lat
powinno ich by 84 z 734 miejscami. Sie opieki rodowiskowej
zaplanowana przez resort zdrowia nie jest kompletna-dopiero w poczeniu
z sieci usug pomocy spoecznej takich, jak oparcie spoeczne i pomoc
mieszkaniowa-m in. w postaci rodowiskowych domw samopomocy oraz domw
pomocy spoecznej dla osb z zaburzeniami psychicznymi-mona bdzie
zapewni przewlekle chorym wszechstronn, skuteczn pomoc dostosowan do
ich potrzeb. Niezbdna jest zatem cisa wsppraca opieki zdrowotnej i
pomocy spoecznej zarwno na poziomie wojewdztwa, jak i gminy.
Realizacja tych wszystkich trudnych zada zalee bdzie od moliwoci
organizacyjnych i dobrej woli wadz, instytucji i osb uczestniczcych w
programie modernizacji sieci zakadw psychiatrycznej opieki zdrowotnej.
W tworzeniu i prowadzeniu rnych form opieki rodowiskowej niezbdny
jest udzia stowarzysze samopomocowych i innych organizacji
pozarzdowych dziaajcych na rzecz osb psychicznie chorych.
30.
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Waniejsze przepisy i wdraanie.
Stanisaw Dbruwxki.
Przed uchwaleniem ustawy o ochronie zdrowia
psychicznego w dniu 19 sierpnia 1994 r. nie byo w Polsce adnej
specyficznej ustawowej regulacji postpowania psychiatrycznego. Pewne
wymogi w tym zakresie zawieraa Instrukcja Ministra Zdrowia nr 120/52 z
10 XII 1952 r. , w sprawie przyjmowania i wypisywania chorych ze
szpitali psychiatrycznych (Dz. Urz. MZiOS nr 24, poz. Z-O). Podstawowym
zapisem tej instrukcji by obowizek osobistego badania przez lekarza
osoby kierowanej do szpitala psychiatrycznego. Polska bya jednym z
nielicznych krajw europejskich, w ktrym nie obowizyway ustawowe
normy dotyczce przymusowego przyjcia do szpitala psychiatrycznego.
Dugotrwaa luka prawna w rej dziedzinie przyczynia si do tego, e
spora cz psychiatrw nie postrzegaa w swej dziaalnoci swuistych
aspektw prawnych w stosunku, lekarz-pacjent"i przejawiaa skonno do
szerokiego stosowania przymusu leczenia, uznajc, e kryteria jego
stosowania zale wycznie od dyskrecjonalnych ocen lekarskich. Ustawa
skada si z siedmiu nastpujcych rozdziaw: Przepisy oglne. Badanie,
leczenie, rehabilitacja oraz opieka i pomoc. Postpowanie lecznicze.
Przyjcie do domu pomocy spoecznej. Postpowanie przed sdem
opiekuczym. Ochrona tajemnicy. Przepisy karne, zmiany w przepisach
obowizujcych oraz przepisy przejciowe i kocowe. Przepisy ustawowe
dziel si na trzy grupy, ktre mona ujmowa w kategoriach celw: Celem
pierwszej grupy postanowie ustawy jest zapewnienie promocji zdrowia
psychicznego, zapobieganie zaburzeniom psychicznym i ksztatowanie
waciwych postaw spoecznych wobec osb z zaburzeniami psychicznymi
(art. 2 pkr. I i 3). Przesank tych przepisw bya gwnie potrzeba
rozwinicia nikej dotychczas dziaalnoci promocyjnej i prewencyjnej.
Art. -4 ustawy przewiduje podejmowanie dziaa zapobiegawczych w
zakresie ochrony zdrowia psychicznego przede wszystkim wobec dzieci i
modziey, osb starszych i osb znajdujcych si w sytuacjach
stwarzajcych zagroenie dla zdrowia psychicznego (art. 4 ust, i).
Zgodnie z art. -4 ust. 3 Rada Ministrw wydala 32-Psydiiatria.
rozporzdzenie w sprawie sposobu organizowania i prowadzenia
dziaalnoci w zakresie promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania
zaburzeniom psychicznym, ktre przewiduje powoanie Rady do Spraw
Promocji Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia i Opieki Spoecznej

oraz moliwo organizowania wojewdzkich orodkw poradnictwa i pomocy

psychospoecznej przez wojewodw. Celem drugiej grupy postanowie ustawy
jest zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i
powszechnie dostpnej opieki zdrowotnej i innych form pomocy niezbdnych
dla ycia w rodowisku rodzinnym i spoecznym (am. 2 pkt. Z). Przesank
utworzenia tych norm bya gwnie trudna sytuacja lecznictwa
psychiatrycznego i pomocy spoecznej. Szczegowe przepisy przewiduj
mJn. : 1. Okrelenie nowoczesnego modelu opieki zdrowotnej nad osobami z
zaburzeniami psychicznymi, ktry stanowi, e wykonywana jest ona w
ramach opieki podstawowej i specjalistycznej, a zwaszcza
psychiatrycznej-w formie pomocy doranej, ambulatoryjnej, dziennej,
rodowiskowej, szpitalnej oraz w domach pomocy spoecznej (art. 5).
Zobowizanie wojewodw do: po pierwsze-tworzenia (zgodnie z potrzebami
wynikajcymi z liczby i struktury spoecznej ludnoci)i prowadzenia
zakadw psychiatrycznej opieki zdrowotnej w ramach docelowej sieci tych
zakadw, okrelonej przez Ministra Zdrowia i Opieki Spoecznej, po
drugie-organizowania usug, domw pomocy spoecznej i rodowiskowych
domw samopomocy zgodnie z docelow sieci opracowan przez Ministra
Pracy i Polityki Socjalnej (art. ). Zgodnie z art. 55 Minister Zdrowia
i Opieki Spoecznej ogosi komunikat o opracowaniu i opublikowaniu
docelowej sieci publicznych zakadw psychiatrycznej opieki zdrowotnej,
a Minister Pracy i Polityki Socjalnej zosta zobowizany do opracowania
docelowej sieci domw pomocy spoecznej dla osb psychicznie chorych
oraz rodowiskowych domw samopomocy. Realizacja tych sieci ma nastpi
w cigu 10 lat od wejcia w ycie ustawy. Organizowanie nauczania i
specjalnego postpowania rewalidacyjna-wychowawczego dla dzieci i
modziey upoledzonych umysowo, min. w przedszkolach, szkoach,
placwkach opiekuczo-wychowawczych i orodkach rehabilitacyjnawychowawczych (art. 7). Organizowanie oparcia spoecznego dla tych osb
psychicznie chorych i upoledzonych umysowo, ktre maj powane
trudnoci w yciu codziennym, zwaszcza w ksztatowaniu swoich stosunkw
z otoczeniem, w zakresie zatrudnienia oraz w sprawach bytowych (art. B).
Jedn z form oparcia spoecznego s rodowiskowe domy samopomocy (art.
9). Udzielanie bezpatnych wiadcze zdrowotnych osobom chorym
psychicznie i upoledzonym umysowo przez publiczne zakady
psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz zapewnienie im w szpitalu
psychiatrycznym bezpatnych lekw, artykuw sanitarnych, pomieszcze i
wyywienia (art. IO). 'cem trzeciej grupy postanowie ustawy jest
ochrona praw obywatelskich osb z zaburzeniami psychicznymi przez
wzmocnienie przestrzegania praw okrelonych w obowizujcych dotychczas
ustawach oraz zapewnienie praw.
obywatelskich pacjentom poddawanym
przymusowemu postpowaniu. Przesank ustawowej ochrony by brak
kompleksowej regulacji prawnej w tym zakresie, co prowadzio do
naruszania praw pacjentw i nielegalnego stosowania jTZyTlUSU. W celu
pogbienia ochrony praw pacjentw ustawa przewiduje: powtrzenie
niektrych najczciej amanych przepisw zawartych w ustawie o zawodzie
lekarza i ustawie o zakadach opieki zdrowotnej, nLm, zasady wydawania
wiadectw, orzecze lub opinii o stanie zdrowia, a take skierowa do
szpitala psychiatrycznego wycznie na podstawie badania
przeprowadzonego osobicie przez lekarza (art. I 1)i zasady
nieograniczonego kontaktu z osobami z zewntrz (art. l 3 kwprowadzenie
niektrych nowych norm dotyczcych prawnego stosunku pacjent-lekarz,
ktre s specyficzne dla lecznictwa psychiatrycznego, m. in. szczeglnej
ochrony tajemnicy zawodowej, zasady najmniejszej uciliwoci (art. IZ),
zezwolenia na okresowy pobyt poza szpitalem (art. l 4),
niepodporzdkowaniazaj rehabilitacyjnych celom gospodarczym (art. I
5), okrelenia zgody pacjenta na uytek tej ustawy pojmowanej jako

swobodny wybr czy decyzja osoby z zaburzeniami psychicznymi, ktra

niezalenie od jej stanu psychicznego jest rzeczywicie zdolna do
zrozumienia w przystpny sposb przekazywanej informacji. Koncepcja
wiadomej zgody (informel consen)ma podstawowe znaczenie w kadym
deniu do zachowania indywidualnej autonomii (art. 3 pkt. 4). W
przypadku osb z zaburzeniami psychicznymi pojcie to jest szczeglnie
doniose, gdy w wietle art. 82 kodeksu cywilnego wano wiadczenia
woli osoby z zaburzeniami psychicznymi mogaby by poddana w wtpliwo.
Kwestionowanie zdolnoci do wyraania wiadomej zgody oparte jest na
bdnym domniemaniu, e kada osoba z zaburzeniami psychicznymi znajduje
si w stanie wyczajcym wiadome albo swobodne powzicie decyji i
wyraenie woli, co prowadzi do nieuzasadnionego ograniczenia autonomii
tych osb. wiadoma zgoda ma nie tylko znaczenie prawne, lecz powinna
przyczynia si take do poprawy opieki nad pacjentem w wyniku wymiany
niezbdnych informacji, wzrostu partnerstwa, zaufania i szacunku w
relacji pacjent-lekarz, oraz przez umoliwianie pacjentowi dokonywania
wyboru i podejmowania decyzji, a zatem wzmocnienia jego kompetencji i
umiejtnoci. wiadoma zgoda ma by rwnie jednym z warunkw
efektywnoci postpowania terapeutycznego, chocia hipoteza ta nie
zostaa dotychczas bezspornie udowodniona. Ocena zdolnoci pacjenta do
wyraania zgody i w szczeglnoci stopnia rozumienia informacji i
swobody podejmowania decyzji naley oczywicie do lekarza i dopiero w
przypadku powanych wtpliwoci fakt ten odnotowuje si w dokumentacji
medycznej, ktr przedstawia si sdziemu wizytujcemu szpital. Logiczn
konsekwencj wiadomej zgody jest prawo do odmowy wiadcze
zagwarantowane przez ustaw o zakadach opieki zdrowotnej. Prawo to moe
by naruszone wycznie w stanie nagoci, w warunkach uzasadniajcych
zastosowanie przymusu bezporedniego bd badania i przyjcia do
szpitala bez zgody.
W celu ochrony praw pacjentw poddawanych
przymusowemu postpowaniu ustawa przewiduje odstpstwo od zasady zgody
(art. 3 pkt, 4 i art. 22 ust, 1)tylko wyjtkowo w sytuacji nieodzownej
koniecznoci. Przymus bezporedni, przymusowe badanie i przyjcie do
szpitala psychiatrycznego na obserwacj lub leczenie mona zastosowa
tylko wtedy, gdy z powodu zaburze psychicznych (obserwacja)lub choroby
psychicznej (hospitalizacja)powstaje bezporednie zagroenie szczeglnie
cennych dbr i zachodzi potrzeba podporzdkowania autonomii pacjenta
dobrom wyszego rzdu. Przesanki hospitalizacji w trybie wnioskowyms
znacznie szersze, ale hospitalizacja jest dopuszczalna dopiero na
podstawie poprzedzajcego orzeczenia sdu. 1. Przymus bezporedni w
formie przytrzymania, przymusowego zastosowania lekw, unieruchomienia i
izolacji wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi moe by uyty tylko
wtedy, gdy dopuszcza si ona zamachu przeciwko yciu lub zdrowiu
wasnemu lub innej osoby, przeciwko bezpieczestwu powszechnemu, bd w
sposb gwatowny niszczy lub uszkadza przedmioty znajdujce si w jej
otoczeniu albo gdy przepisy ustawy do tego upowaniaj (art. 18 ust. I).
Przymus bezporedni mona zastosowa w okrelonych okolicznociach wobec
kadej osoby zaburzonej psychicznie (art. 3 pkt. I), a wic zarwno w
stosunku do osoby chorej psychicznie (wykazujcej zaburzenia
psychotyczne)i upoledzonej umysowo, jak i wykazujcej inne zakcenia
czynnoci psychicznych. 2. Przymusowe badanie osoby z zaburzeniami
psychicznymi moe by dokonane tyku wtedy, gdy zachowanie tej osoby
wskazuje na to, e moe ona zagraa bezporednio wasnemu yciu albo
yciu lub zdrowiu innych osb, bd nie jest zdolna du zaspokajania
podstawowych potrzeb (art. Z). Przymusowe przyjcie (bez zgody
wymaganej w art. 22)osoby psychicznie chorej do szpitala
psychiatrycznego w trybie nagym moliwe jest wtedy, gdy jej
dotychczasowe zachowanie wskazuje na tu, e z powodu tej choroby zagraa

ona bezporednio swojemu yciu albo yciu lub zdrowiu innych (art. 23
ust. I). Tymczasowe postanowienie o przyjciu do szpitala wydaje lekarz
psychiatra po zasigniciu w miar moliwoci opinii drugiego lekarza
psychiatry lub psychologa (art. 23 ust. Z). Lekarz przyjmujcy
zobowizany jest do wyjanienia pacjentowi przyczyny przyjcia bez zgody
i poinformowania go o jego prawach (art. 23 ust. 3). Przyjcie wymaga
zatwierdzenia przez ordynatora w cigu 48 godzin od chwili przyjcia, a
kierownik szpitala zawiadamia o powyszym sd opiekuczy w cigu 72
godzin od chwili przyjcia (art. 23 ust. 4). Na podstawie tego
zawiadomienia sd wszczyna postpowanie dotyczce przyjcia do szpitala
(art. 25). W przypadku gdy osoba przyjta przymusowo wyrazi potem zgod
na pobyt w szpitalu, sd umorzy postpowanie, jeli uzna, e osoba ta
wyrazia zgod wiadomie (art. Z). 4. Przymusowe przyjcie (bez zgody
wymaganej w art. 22)osoby z zaburzeniami psychicznymi na obserwacj w
szpitalu psychiatrycznym w trybie nagym jest dopuszczalne tylko wtedy,
gdy dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, e z powodu tych zaburze
zagraa ona bezporednio swojemu yciu bd yciu lub zdrowiu innych
osb, a zachodz wtpliwoci, czy jest ona.
chora psychicznie. Celem
obserwacji, nie duszej ni 10 dni, jest wyjanienie tych wtpliwoci
(art. 24). S. Przymusowe zatrzymanie w szpitalu psychiatrycznym osoby
przyjtej za zgod wymagan w art. 22 moe nastpi wtedy, gdy
zachowanie tej osoby w szpitalu wskazuje na to, e zachodz okolicznoci
okrelone w art. 23 ust. 1, a osoba ta odmawia pozasania w szpitalu
(art. 283. Przymusowe przyjcie (bez zgody wymaganej w art. 22)osoby
psychicznie chorej w trybie wnioskowym (poprzedzajce postanowienie
sdu)dopuszczalne jest, gdy: po pierwsze-dotychczasowe jej zachowanie
wskazuje na to, e nieprzyjcie jej do szpitala psychiatrycznego
spowoduje znaczne pogorszenie stanu zdrowia psychicznego, albo po
drugie-wtedy, gdy jest ona niezdolna do zaspokajania podstawowych
potrzeb (art. 20. O potrzebie przyjcia do szpitala psychiatrycznego
urzeka sd opiekuczy na wniosek osb uprawnionych. Do wniosku docza
si wiadectwo lekarza psychiatry publicznego zakadu psychiatrycznej
upieki zdrowotnej (art. 3 O). W razie uchylania si od badania osoby, o
ktrej mowa w art. 29, moe by ona przymusowo doprowadzona przez
policj du publicznego zakadu psychiatrycznej opieki zdrowotnej (art.
30 ust, ). Wobec osoby przyjtej do szpitala bez zgody mona stosowa
niezbdne czynnoci lecznicze, majce na celu usunicie przewidzianych w
ustawie przyczyn przyjcia bez zgody. Lekarz zapoznaje t osob z
planowanym postpowaniem leczniczym (art. 33). O wypisaniu ze szpitala
osoby przebywajcej tam bez zgody postanawia ordynator, a kierownik
szpitala zawiadamia o tym sd opiekuczy (art. 35). Przymusowe przyjcie
do omu pomocy spoecznej osoby psychicznie chorej lub upoledzonej
umysowo, niezdolnej do zaspokajania podstawowych potrzeb yciowych i
nie wymagajcej leczenia szpitalnego, moe nastpi wtedy, gdy brak
opieki zagraa yciu tj osoby (art. 39). W sprawach przyj bez zgody
okrelonych w art. 25, 29, 39 sd orzeka w skadzie jednego sdziego
(tj. bez awnikw), po przeprowadzeniu rozprawy w terminie 14 dni od
dnia wpywu zawiadomienia lub wniosku*a*, *s us*. Przed wydaniem
postanowienia sd jest obowizany uzyska opini jednego lub kilku
psychiatrw (ah. 46). Sd moe ustanowi dla osoby, kturej postpowanie
dotyczy bezporednio, adwokata z urzdu, nawet bez zoenia wniosku,
jeli osoba ta ze wzgldu na stan zdrowia psychicznego nie jest zdolna
do zoenia wniosku, a sd uzna udzia adwokata w sprawie za potrzebny
(art. 48). W razie uchylania si od badania przez biegego osoby, o
ktrej mowa w art. 46, sd moe zarzdzi doprowadzenie tej osoby do
publicznego zakadu psychiatrycznej opieki zdrowotnej przez policj
(art. 46, Za). Do zada sdu opiekuczego naley rwnie kontrola

legalnoci przyjcia i przebywania osb z zaburzeniami psychicznymi w

szpitalu psychiatrycznym i dumo pomocy spoecznej, przestrzegania ich
praw i kontrola warunkw, w jakich one tam przebywaj (art. 43). Sdzia
wizytujcy szpital wysuchuje osoby przyjtej przymusowo do szpitala
psychiatrycznego (w trybie art. 23, 24 lub 28)nie pniej ni w terminie
48 godzin. od otrzymania zawiadomienia (5 dni od chwili przyjcia). W
razie stwierdzenia, e pobyt tej osoby w szpitalu jest oczywicie
bezzasadny, sdzia zarzdza natychmiastowe jej wypisanie ze szpitala i
wnosi o umorzenie postpowania (art. 45 ust. Z). Z powyszych danych
wynika, e ustawa nie ogranicza si do ochrony praw obywatelskich
pacjentw psychiatrycznych przymusowo przyjmowanych do szpitala, co jest
przedmiotem tzw. ustaw psychiatrycznych, lecz zmierza do kompleksowej
regulacji praw wszystkich pacjentw-tzw. przymusowych i dobrowolnych, do
pogbienia ochrony praw, ktre s gwarantowane przez inne obowizujce
ustawy oraz do minimalizacji tych nieprawidowoci, ktre s nastpstwem
bardzo trudnych warunkw pobytu i leczenia w znacznej czci naszych
szpitali. Ustawa powinna przyczyni si do przeomu w dostpnoci opieki
i do znacznej poprawy jakoci wiadcze zdrowotnych i opiekuczych, do
realizacji podstawowych zada w zakresie promocji zdrowia psychicznego i
zapobiegania zaburzeniom psychicznym oraz do zwikszania tolerancji
spoeczestwa wobec chorych psychicznie. Wdraanie. Stopie wdroenia
ustawy zaley od celw zawartych w trzech przedstawionych grupach
przepisw: Wyniki wdraania pierwszej grupy ograniczaj si do powstania
Rady ds. Promocji Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia i Opieki
Spoecznej oraz stworzenia podstaw prawnych do powoania wojewdzkich
orodkw poradnictwa i pomocy psychospoecznej. Wyniki realizacji
drugiej grupy s bardziej konkretne. Ustawa przyspieszya rozwj
orodkw rehabilitacyjna-wychowawczych: w cigu 2 lat liczba ich wzrosa
z 19 do 35. W 1995 r. zorganizowano 22 rodowiskowe domy samopomocy, a w
1997 r. ich liczba prawdopodobnie wzrosa do 150 jednostek. Opracowano i
ogoszono docelow sie publicznych zakadw psychiatrycznej upieki
zdrowotnej, ktr cz wojewodw skutecznie wykorzystuje w realizacji
zada i celw przewidzianych w art. 6 i 55 ustawy. Ocena wdraania
przepisw trzeciej grupy obejmuje gwarancje administracyjna-medyczne i
sdowa-procesowe. Z bada nad przepisami administracyjna-medycznymi,
ktre przeprowadzono w cigu 2 lat wynika, e odsetek przyjtych bez
zgody do szpitali psychiatrycznych i oddziaw psychiatrycznych przy
szpitalach oglnych wynosi rednio 8, 9 ogu hospitalizacji, a
wikszo tych przyj (96%3 odbywa si w trybie nagym: art. 23-8-L 4%,
art. 24-7. 96%i art. 28-3. /9. Przyjcia w trybie wnioskowymstanowi
tylko 4%. W 1996 r. przyjto przymusowo o 66%osb wicej ni w 1995 r.
Okoo 339 osb przyjtych przymusowo wyraao potem zgod na pobyt w
oddziale. Odsetek przyj bez zgody do szpitali psychiatrycznych w 1996
r. waha si w granicach od 1, 3 do 27, 1, rednio wynosi 10, 6, a do
oddziaw psychiatrycznych szpitali oglnych od O do 30, 7, rednio 6.
4. Do istotnych rezultatw wdraania przepisw administracyjnamedycznych naley obnienie liczby ambulatoryjnych bada sdowapsychiatrycznych wyko. nywanych poza zakadami psychiatrycznej opieki
zdrowotnej i korzystny wpyw ustawy na stosowanie przymusu
bezporedniego: zmniejszenie liczby unieruchamianych pacjentw,
skrcenie redniego czasu epizodw unieruchomienia o 38%, wzgldny
wzrost udziau zachowa agresywnych (z 64%do 749)jako przesanki
unieruchomienia. Ze sprawozda statystycznych MS-S I 6 Ministerstwa
Sprawiedliwoci, ktre s gwnym rdem informacji o wdraaniu
przepisw sdowa-procesowych wynika, e rozpatrzone przez sdy sprawy z
ustawy o ochronie zdrowia psychicznego stanowiy w 1995 r. 2. 59, a w
1996 r. -3. 5%wszystkich spraw rodzinnych z zakresu spraw cywilnych i

25%spraw rodzinnych nieprocesowych. W 1996 r. rozpatrzono o 459 wicej

wnioskw ni w 1995 r. Wrd spraw rozpatrzonych przez sd merytorycznie
(co do istoty)i niemerytoryczniew latach 1995 i 1996 dominoway sprawy o
przymusowe przyjcie do szpitala w trybie nagym na podstawie art. 23

(merytorycznie-73'%, niemerytorycznie-68%). Odsetek spraw z art

9 wynosi odpowiednio 12 i 16, a wic 3-i 4-krotnic wicej ni przyjcia do szpitala w
trybie wnioskowym. Rnica ta jest jednym z przejaww nieprawidowego

funkcjonowania tego trybu, a usunicie owych mankamentw stanowio

gwny cel nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego uchwalonej
dnia 31 lipca 199/r.
31. Psychiatria sdowa i orzecznictwo. Adam
Szymusik.
Oprcz profilaktyki, diagnozowania, leczenia i
rehabilitacji, orzecznictwo naley do podstawowych obowizkw lekarza.
Mwi o tym ustawa o zawodzie lekarza ju w pierwszym jej artykule.
Orzecznictwem lekarskim nazywamy te czynnoci lekarza, ktre polegaj na
stwierdzeniu pewnych stanw faktycznych i wysnuwaniu z nich wnioskw
oceniajcych w postaci orzecze lub opinii" (Popielski). Te zadania
speniaj lekarze rnych specjalnoci. Do wydania prawidowej opinii
nie wystarcz jednak nawet wysokie umiejtnoci kliniczne. Niezbdna
jest rwnie znajomo zasad orzecznictwa i obowizujcych przepisw. Z
tego powodu wyodrbniono medycyn sdow, ktrej gwnym zadaniem jest
wydawanie opinii dla potrzeb wymiaru sprawiedliwoci. Lekarze sdowi
przez wiele lat zajmowali si rwnie orzecznictwem sdowapsychiatrycznym. Obecnie orzeczenia o stanie zdrowia psychicznego wydaj
wycznie psychiatrzy. Psychiatria staa si (po medycynie
sdowej)drugim dziaem, z ktrego korzystaj sdy, prokuratury, ZUS i
inne instytucje zainteresowane ocen stanu zdrowia swoich pracownikuw,
kandydatw do pracy, osb starajcych si o grup inwalidzk,
poszkodowanych, podejrzanych czy oskaronych. Kada opinia pociga za
sob jakie skutki-czasem korzystne, kiedy indziej niekorzystne dla
opiniowanego. Zdarza si zreszt, e orzeczenie oczekiwane i oceniane
przez opiniowanego jako korzystne przynosi na dusz met negatywne
skutki. Z takimi przypadkami mamy np. do czynienia, kiedy zbyt pochopnie
orzeka si inwalidztwo badanego, ktre wtrnie wywouje sta
niezdolno do pracy. Kiedy indziej orzeczenie niepoczytalnoci czy
zmniejszonej poczytalnoci powoduje niezdolno do wykonywania jakiego
zawodu, np. kierowcy, lub re wywouje komplikacje w pracy zawodowej
albo rodzinie. Czasem dane zawarte w orzeczeniu i podane do wiadomoci
wywouj bardziej dotkliwe nastpstwa ni ewentualna kara. Moe to
dotyczy np. ujawnienia zaburze popdu seksualnego, naogw, prb
samobjczych czy istnienia schorze, ktre powszechnie s uznane za
wstydliwe bd omieszajce. Lekarz, powoany jako biegy, jest
wprawdzie zwolniony z tajemnicy lekarskiej, ale powinien przed badaniem
wyjani danej osobie, w jakim charakterze wystpuje oraz to, e wyniki
bada zostaj ujawnione sdowi lub upowanionemu organowi. Oczywicie
nawet w takich wypadkach naley unika podawania szczegw, ktre nie
maj istotnego znaczenia dla ostatecznej opinii. Nie naley np. podawa
danych o homoseksualizmie wtedy, gdy opiniujemy o poczytalnoci w
sprawach gospodarczych, czy te o zdradach maeskich, kiedy orzekamy o
zdolnoci do kierowania pojazdami mechanicznymi.
Inaczej
przedstawia si sprawa, kiedy badany przyznaje si w czasie wywiadu do
popenienia przestpstwa, ktremu poprzednio przeczy. W tym wypadku
biegy moe sta si wiadkiem oskarenia. Dylemat ten zostanie
rozwizany w momencie wprowadzenia ustawy o ochronie zdrowia
psychicznego, ktra zawiera zakaz ujawniania przyznania si do
przestpstwa. Oczywicie nie dotyczy to tych przypadkw, w ktrych czyn
wynika z motyww chorobowych i jest podstaw do przyjcia

niepoczytalnoci czy zmniejszonej poczytalnoci. Lekarz jest

rwniezwolniony z tajemnicy, subowej"na podstawie kodeksu karnego
wwczas, gdy osoba korzystajca z pomocy lekarza lub jej prawny zastpca
zezwol na ujawnienie tajemnicy. Moim zdaniem dotyczy to tylko tych
danych, o jakich ujawnienie chodzi pacjentowi. Jeli np. zaley mu na
podaniu sdowi, e leczy si z powodu niepodnoci, to nie wolno
rwnoczenie poda, e chorowa na chorob weneTVCZll. W kadym
przypadku psychiatra-niezalenie od tego, czy wystpuje takt leczcy,
czy jako biegy-powinien zada tajnoci rozprawy, na ktrej wygasza
swoj opini. Dotyczy to zwaszcza takich spraw, w ktrych mog by
ujawnione dane drastyczne, przykre dla oskaronego lub jego rodziny,
przedstawiajce go w ujemnym wietle lub omieszajce. W takich
przypadkach tajemnica dotyczy nie tylko lekarzy, ale wszystkich osb,
ktre zapoznay si z tymi danymi, np. prokuratorw, sdziw,
protokolantw, dziennikarzy. Niestety wielokrotnie tajemnica ta nie bya
przestrzegana. Od dnia 1, 09, 1998 r. wchodzi w ycie nowy kodeks karny,
kodeks postpowania karnego, kodeks karny wykonawczy. Art. 193 g I kpk w
sprawie powoywania biegych brzmi: . Jeeli stwierdzenie okolicznoci
majcych istotne znaczenie dla rozstrzygnicia sprawy wymaga wiadomoci
specjalnych, tu zasiga si opinii biegego lub biegych. 2. W celu
wydania opinii mona te zwrci si do instytucji naukowej lub
specjalistycznej. 3. W wypadku powoania biegych z zakresu rnych
specjalnoci, o tym czy maj oni wyda jedn wspln opini, czy opinie
odrbne-rozstrzyga organ procesowy powoujcy biegych". Art. 195 brzmi:
. Do penienia czynnoci biegego jest obowizany nie tyku biegy
sdowy, lecz take kada osoba, o kturej wiadomo, e ma odpowiedni
wiedz w danej dziedzinie". Art. 199: . Zoone wobec biegego albo
wobec lekarza udzielajcego pomocy medycznej owiadczenia oskaronego,
dotyczce zarzucanego mu czynu, nie mog stanowi dowodu". Art. 200:
1: . W zalenoci od polecenia organu procesowego biegy skada opini
ustnie lub na pimie. 2. Opinia powinna zawiera: 1)imi, nazwisko,
stopie i tytu naukowy, specjalno i stanowisko zawodowe biegego:
2)imiona i nazwiska oraz pozostae dane innych osb, ktre uczestniczyy
w przeprowadzeniu ekspertyzy, ze wskazaniem czynnoci dokonanych przez
kad z nich: 3)w wypadku opinii instytucji, take pen nazw i
siedzib instytucji 4)czas przeprowadzonych bada oraz dat wydania
opinii: .
5)sprawozdanie z przeprowadzonych czynnoci i spostrzee
oraz oparte na nich wnioski: 6)podpisy wszystkich biegych, ktrzy
uczestniczyli w wydaniu opinii". Art. 201: . Jeeli opinia jest niepena
lub niejasna, albo gdy zachodzi sprzeczno w samej opinii lub midzy
rnymi opiniami w tej samej sprawie mona wezwa ponownie tych samych
biegych lub powoa innych". Art. 202!1: . W celu wydania opinii o
stanie zdrowia psychicznego oskaronego sd, a w postpowaniu
przygotowawczym prokurator, powouje co najmniej dwch biegych lekarzy
psychiatrw. 42. Na wniosek psychiatrw do udziau w wydaniu opinii
powouje si ponadto biegego lub biegych innych specjalnoci. : 3.
Biegli nie mog pozostawa ze sob w zwizku maeskim ani w innym
stosunku, ktry mgby wywoa uzasadnion wtpliwo co do ich
samodzielDOSCl. 44. Opinia psychiatrw powinna zawiera stwierdzenia
dotyczce zarwno poczytalnoci oskaronego w chwili popenienia czynu,
jak i jego aktualnego stanu zdrowia psychicznego oraz zdolnoci do
udziau w postpowaniu, a w razie potrzeby co do okolicznoci
wymienionej w art. 93 kodeksu karnego". Art. 203 g 1: . W razie
zgoszenia przez biegych takiej koniecznoci, badanie psychiatryczne
oskaronego moe by poczone z obserwacj w zakadzie leczniczym. 42.
Orzeka o tym sd, okrelajc miejsce obserwacji. W postpowaniu
przygotowawczym orzeka sd na wniosek prokuratora. 3. Obserwacja w

zakadzie leczniczym nie powinna trwa duej ni 6 tygodni: na wniosek

zakadu sd moe przeduy ten termin na czas okrelony, niezbdny do
zakoczenia obserwacji. . . "Am. 31 g I kk stwierdza: . Nie popenia
przestpstwa, kto z powodu choroby psychicznej, upoledzenia umysowego
lub innego zakcenia czynnoci psychicznych nie mg w czasie czynu
rozpozna jego znaczenia lub pokierowa swoim postpowaniem. 3. Jeeli
w czasie popenienia przestpstwa zdolno rozpoznania znaczenia czynu
lub kierowania postpowaniem byy w znacznym stopniu ograniczone, sd
moe zastosowa nadzwyczajne zagodzenie kary. 43. Przepisw g I i 3 nie
stosuje si, gdy sprawca wprawi si w stan nietrzewoci lub odurzenia
powodujcy wyczenie lub ograniczenie poczytalnoci, ktre przewidywa
lub mg przewidzie". Jedyn rnic pomidzy nowym a starym kodeksem
jest wprowadzenie w miejsce, niedorozwoju umysowego"okrelenia,
upoledzenie umysowe", jako bardziej nowoczesnego i odpowiadajcego
dzisiejszym klasyfikacjom psychiatrycznym. Wedug Waltera:
"Niepoczytalno jest zaprzeczeniem poczytalnoci". Nie bez powodu
problemem prawa karnego jest wanie niepoczytalno, jako okoliczno
wyczajca odpowiedzialno karn za przestpstwo, a nie poczytalno
jako warunek konieczny odpowiedzialnoci za przestpstwo. Wikszo
ludzi dorosych i karnie odpowiedzialnych-tu wanie ludzie poczytalni,
czyli regu jest poczytalno i zwizana z ni odpowiedzialno,
natomiast niepoczytalno to wyjtek ud reguy. . : innymi sowy, bada
si, czy sprawca jest niepoczytalny, a nie czy jest poczytalny.
Zmniejszona poczytalno to forma poczytalnoci, sprawca odpowiada
za swoje postpowanie, a sd moe-ale nie musi-, zastosowa nadzwyczajne
zagodzenie kary". Formua niepoczytalnoci, znajdujca si w kodeksie
karnym, zawiera kryteria medyczne: "upoledzenie umysowe, choroba
psychiczna, inne zakcenia czynnoci psychicznej"uraz psychologiczne:
"niemono rozpoznania znaczenia czynu"lub, kierowania postpowaniem".
Kodeks natomiast nie wymienia przesanek medycznych w zastosowaniu
przepisw o zmniejszonej poczytalnoci. Na og przyjmuje si, e s one
takie same, jak w 41, tylko wyraone w mniejszym stopniu. Pojcia,
upoledzenie umysowe"i, choroba psychiczna"nie budz wikszych
wtpliwoci, dyskusj budzi natomiast sformuowanie "inne zakcenia
czynnoci psychicznej". Znaczna cz psychiatrw uwaa, e zakcenia
te musz wynika z przesanek patologicznych, cz za psychiatrw i
prawie wszyscy prawnicy stoj na stanowisku, e kodeks nie zawiera w tym
wzgldzie adnych ogranicze i w gr wchodz rwnie takie czynniki
fizjologiczne, jak: intoksykacja, okres dojrzewania pciowego,
krwawienie miesiczkowe, cia oraz wzruszenie steniczne i asteniczne,
jak gniew, przeraenie, rozpacz itp. Spr ten ma obecnie charakter
historyczny, poniewa Sd Najwyszy w skadzie 7 sdziw w 1963 r. wyda
wyrok, wpisany do ksigi zasad prawnych, w ktrym stwierdzi, i: ,
pogldu niektrych psychiatrw, wedug ktrych podstaw do stosowania
kary z ah, lb 4 I (art. 25 2 w starym kodeksie karnym)mog by tylko
kryteria natury patologicznej, nie mona uzna za trafny. . . "W grupie,
innych zakce czynnoci psychicznych"mieszcz si rwnie osoby z
gbokimi zaburzeniami osobowoci, jeli ich czyn wynika z tych
zaburze. Na przykad mona orzec zmniejszon poczytalno u czowieka z
eksplozyjn osobowoci w wypadku czynu agresywnego. Ta sama osoba,
jeli popeni kradzie, bdzie uznana za poczytaln. Jeszcze
wyraniejsze jest to w przypadku zaburze popdu seksualnego, gdzie
poszczeglne czyny s realizacj dewiacji seksualnej. Twierdzenie, i
spaczony popd seksualny mona tak samo hamowa jak prawidowy jest co
najmniej dyskusyjne. Po pierwsze-nie w peni panujemy nad naszymi
popdami, po drugie-niektrych dewiacyjnych zachowa seksualnych nie
jestemy w stanie realizowa bez naruszenia przepisw prawnych. Dotyczy

to pedofilii, w znacznej mierze sadyzmu, a rwnie innych zbocze.

Oczywicie wielokrotnie zachodzi konieczno izolacji takich
przestpcw. Paragraf 3 ma zapobiec temu, aby z przywileju
niepoczytalnoci czy zmniejszonej poczytalnoci korzystali ludzie
puzosrajcy w sranie upojenia alkoholowego lub pod wpywem innego rodka
uzaleniajcego. Wiele przestpstw jest popenianych poi wpywem tych
rodkw: 60%zabjstw, okoo 75%wszystkich czynw agresywnych,
praktycznie 100%tzw. chuligastwa jest popenianych w stanie upojenia
alkoholowego. Rwnie znaczny procent pijanych spotyka si wrd
kierowcw powodujcych wypadki. Upicie si alkoholem niczym nie rni
si od zatrucia innymi substancjami protoplazmatycznymi i oddziaujcymi
na o u, n. Nawet nieznaczna ilo alkoholu wpywa na nasz nastrj,
obnia krytycyzm. Zwykle w tym stanie czowiek przecenia swoje
moliwoci, staje si wesoy, gadatliwy, czasem agresywny. Jeli ilo
wypitego alkoholu jest dua, to mog pojawi si zaburzenia ruchw i
mowy.
oraz niezborno.
Mowa staje si zamazana, rw si
wtki mylowe. Niekiedy doczaj si do tego nage napady gniewu,
agresja sowna i fizyczna. Wszystko to sprzyja naruszeniu prawa. Gdyby
przyj czysto medyczny punkt widzenia, to cz z tych osb nie
odpowiadaaby za swoje czyny lub te ich odpowiedzialno byaby
znacznie ograniczona. Prawodawca wychodzi z zaoenia, e kady zna
dziaanie alkoholu, jeli nawet nie z wasnych dowiadcze, to z
obserwacji otoczenia. A wic kady moe przewidzie lub co najmniej
powinien przewidzie, jakie mog by skutki naduywania alkoholu. Czsto
zreszt pije si alkohol, aby uzyska stan, luzu", beztroski, poczucia
mocy czy odprenia. Jeszcze wyraniejsze jest to przy uywaniu
narkotykw lub innych rodkw uzaleniajcych. Wanie, aby uzyska stan
euforii, ekstazy lub wywoa halucynacje, zaywa si te rodki.
Oczywicie 3 ma zastosowanie przy tzw. prostym upojeniu alkoholowym.
Inaczej naley orzeka w przypadkach upojenia niezwykego,
skomplikowanego, na podou patologicznym. Inne bd te podstawy
orzekania przy wystpowaniu wyranego uzalenienia ze zmianami
psychicznymi, u osb z uszkodzeniem o u n. czy te cierpicych na inne
zaburzenia psychiczne, ale dokonujcych przestpstw pod wpywem
alkoholu. Wtedy decydujca bdzie oglna ocena stanu zdrowia
psychicznego. Alkohol w tym przypadku jest jedynie czynnikiem
towarzyszcym. W przypadku psychoz alkoholowych, takich jak delirium
rremzns, obd zazdroci, halucynoza czy re innych orzeka si
oczywicie niepoczytalno. Bardziej skomplikowane jest to w przypadku
narkomanii. Jeli czowiek dokonujcy przestpstwa nie jest jeszcze
uzaleniony, to naley przyj poczytalno. Jeli natomiast stwierdza
si ju wyrane objawy uzalenienia lub te osoba taka dziaa w stanie
godu narkotycznego, to naley orzeka niepoczytalno lub rzadziej
zmniejszon poczytalnos. W przypadku narkomanii waniejsze zreszt od
ewentualnego ukarania jest leczenie i rehabilitacja. Oglnie mona
przyj, e wszystkie osoby, ktre dokonay czynu zabronionego w stanie
psychozy s niepoczytalne. Dotyczy to przypadkw schizofrenii, psychoz
organicznych, alkoholowych i innych. Wyjtek stanowi czyny dokonane
przez osoby chore na chorob afektywn. Jeli przestpstwo zostao
dokonane w okresie penej remisji, to naley zastanowi si nad
przyjciem poczytalnoci czy zmniejszonej poczytalnoci. Inn spraw
jest rozstrzygnicie, czy osoba taka moe odbywa kar pozbawienia
wolnoci. Niepoczytalno przyjmujemy rwnie w przypadku gbokiego
upoledzenia umysowego lub zespow utpiennych. W tych jednak
przypadkach naruszenie prawa wystpuje jedynie wyjtkowo. Podstaw do
zastosowania art. 314 I s rwnie tzw. stany wyjtkowe, do ktrych
zaliczamy upojenie patologiczne, afekt patologiczny, zryw posenny, a

niekiedy rwnie reakcje krtkiego spicia czy zespoy dysforyczne.

Istnienie tych stanw jest dyskusyjne i zazwyczaj stwierdzamy u tych
osb podoe patologiczne, ktre pozwala na rozpoznanie u nich innych
zaburze psychicznych. Podstaw do przyjcia niepoczytalnoci moe by
rwnie dziaanie w stanie godu narkotycznego. Poczytalno zmniejszon
przyjmujemy zazwyczaj w rednio wyraonych stanach upoledzenia
umysowego, w niektrych zespoach psychoorganicznych, u osb
uzalenionych od alkoholu i narkotykw, o ile stwierdza si ju wyrane
objawy degradacji psychospoecznej i intelektualnej, oraz w niektrych
niezwyk.
ych formach upojenia. Przyczyn przyjcia art. 25: 2 mog
by gboko wyraone zaburzenia osobowoci i niektre dewiacje
seksualne, jeli czyn jest ich wynikiem. Nlajlejsze formy upoledzenia
umysowego, nerwice, wikszo zaburze osobowoci, uzalenienia w
pocztkowych fazach czy naduywanie alkoholu lub te dziaanie pod jego
wpywem nie s kryterium przyjcia niepoczytalnoci czy poczytalnoci
zmniej szonej. Rozdzia X kk mwi o rodkach zabezpieczajcych. Art. 93
brzmi: . Sd moe orzec przewidziany w tym rozdziale rodek
zabezpieczajcy zwizany z umieszczeniem w zakadzie zamknitym tylko
wtedy, gdy jest to niezbdne, aby zapobiec ponownemu popenieniu przez
sprawc czynu zabronionego zwizanego z jego chorob psychiczn,
upoledzeniem umysowym lub uzalenieniem od alkoholu lub innego rodka
odurzajcego. Przed orzeczeniem tego rodka sd wysuchuje lekarzy
psychiatrw oraz psychologa"Art. 9441: . Jeeli sprawca w stanie
niepzczytalnoci okrelonej w art. 314 I popeni czyn zabroniony o
znacznej szkodliwoci i zachodzi wysokie prawdopodobiestwo, e popeni
taki czyn ponownie, sd orzeka umieszczenie sprawcy w odpowiednim
zakadzie psychiatrycznym. 42. Czasu pobytu w zakadzie nie okrela si
z gry: sd orzeka zwolnienie sprawcy, jeeli jego dalsze pzzustawanie w
zakadzie nie jest konieczne. g 3. Sd moe zarzdzi ponowne
umieszczenie sprawcy okrelonego w 4 I w odpowiednim zakadzie
psychiatrycznym, jeeli przemawiaj za tym okolicznoci wymienione w g I
lub w artykule 93. Zarzdzenie nie moe by wydane po upywie 5 lat od
zwolnienia z zakadu". Art. 9541: . Skazujc sprawc na kar pozbawienia
wolnoci bez warunkowego zawieszenia jej wykonania za przestpstwo
popenione w stanie ograniczonej poczytalnoci, okrelonej w art. 31: 2,
sd moe orzec umieszczenie sprawcy w zakadzie karnym, w ktrym stosuje
si szczeglne rodki lecznicze i rehabilitacyjne. g 2. Jeeli wyniki
leczenia lub rehabilitacji za tym przemawiaj, sd moe sprawc
okrelonego w: 1, skazanego na kar nie przekraczajc 3 lat pozbawienia
wolnoci, warunkowo zwolni: . . . dozr jest obowizkowy"Art. 96: 1: .
Skazujc sprawc na kar pozbawienia wolnoci bez warunkowego
zawieszenia jej wykonania za przestpstwa popenione w zwizku z
uzalenieniem od alkoholu lub innego rodka odurzajcego, sd moe orzec
umieszczenie sprawcy w zamknitym zakadzie leczenia zdwykowegc, jeeli
zachodzi due prawdopodobiestwo popenienia przestpstwa zwizanego z
tym uzalenieniem g 2. rodka okrelonego w 4 I nie orzeka si, jeeli
sprawc skazano na kar pozbawienia wolnoci przekraczajc 2 lata. g 3.
Czasu pobytu w zamknitym zakadzie leczenia odwykowego nie okrela si
z gury: nie moe cn trwa krcej ni 3 miesice i duej ni 2 lata. O
zwolnieniu z zakadu rozstrzyga sd na podstawie wynikw leczenia, po
zapoznaniu si z opini prowadzcego leczenie". Art. 9/: 1: . W
zalenoci od postpw leczenia sprawcy okrelonego w art. 96 g I sd
mze go skierowa na okres prby od 6 miesicy dc 2 lat, na leczenie
ambulatzryjne lub rehabilitacj w placwce leczniczo-rehabilitacyjnej,
oddajc go rwnoczenie pod nadzr kuratora lub osoby godnej zaufania,
stowarzyszenia, .
instytucji albo organizacji spoecznej, do
ktrej dziaalnoci naley troska o wychowanie i zapobieganie

demoralizacji lub pomoc skazanym. g 2. Sd moe zarzdzi ponowne

umieszczenie skazanego w zamknitym zakadzie leczenia odwykowego albo w
zakadzie karnym, jeeli skazany w okresie prby uchyla si od poddania
si leczeniu lub rehabilitacji albo popenia przestpstwo, lub raco
narusza porzdek prawny albo regulamin placwki leczniczorehabilitacyjnej. : 3. Jeeli w okresie prby i w cigu dalszych 6
miesicy nie zarzdzono ponownego umieszczenia skazanego w zamknitym
zakadzie leczenia odwykowego albo w zakadzie karnym, kar uwaa si za
odbyt w zwizku z upywem okresu prby". Art. 99 przewiduje, e wobec
sprawcy, ktry dopuci si czynu zabronionego w stanie
niepoczytalnoci, sd moe orzec zakaz zajmowania okrelonego
stanowiska, wykonywania okrelonego zawodu lub prowadzenia okrelonej
dziaalnoci gospodarczej oraz zakaz prowadzenia pojazdw. Moe rwnie
orzec przepadek przedmiotw. . . W rozdziale X w porwnaniu do starego
kodeksu wystpuje wiele istotnych zmian. . . Detencj mona orzec tylko
w wypadku popenienia czynu o znacznej szkodliwoci spoecznej i wtedy,
kiedy zachodzi due prawdopodobiestwo, e osoba taka popeni taki czyn
ponownie. Poprzednio bya mowa o czynie zabronionym, nie okrelajc jego
stopnia i o powanym niebezpieczestwie dla porzdku prawnego. Detencja
osb chorych psychicznie niepoczytalnych nie budzia nigdy wtpliwoci
psychiatrw. Inaczej byo jednak u osb, u ktrych przyjmowano
poczytalno ograniczon, a wic osb z nieznacznym upoledzeniem
umysowym, rednio wyraonym zespoem psychoorganicznym, a przede
wszystkim zaburzeniami osobowoci. Wspczesna psychiatria nie zna
waciwych metod leczenia tych zespow i o wiele lepszych wynikw mona
byo spodziewa si po oddziaywaniach wychowawczo-rehabilitacyjnych.
Tak te decyduje nowy kodeks karny, ktry w stosunku do tych osb
przewiduje kierowanie ich do zakadw karnych, w ktrych stosuje si
odpowiednie rodki lecznicze i rehabilitaCV)DC. Istnieje rwnie
moliwo powtrnego internowania, jeeli okae si, e zwolnienie byo
przedwczesne, podobnie jeli wyniki leczenia lub rehabilitacji u osb z
ograniczon poczytalnoci s pozytywne, mona tak osob warunkowo
zwolni. Podobnie, jeli sprawca, ktry popeni przestpstwo w zwizku
z uzalenieniem w czasie pobytu w zakadzie leczenia odwykowego,
wykazuje dobre wyniki leczenia lub rehabilitacji, sd moe go skierowa
na okres prbny, na leczenie ambulatoryjne lub rehabilitacyjne, oddajc
go rwnoczenie pod dozr kuratora lub te stowarzyszenia czy
instytucji. Jeli jednak narusza on porzdek prawny, moe by powtrnie
umieszczony w zakadzie lecznictwa odwykowego lub w zakadzie karnym.
Obecne przepisy s o wiele bardziej elastyczne ni obowizujce w starym
kodeksie. Przewiduj moliwo leczenia ambulatoryjnego, ruwnoczenie
jednak zapewniaj moliwo ukarania lub leczenia tych, ktrzy zawiod
zaufanie. Ustawa psychiatryczna zabrania dokonywania bada stanu zdrowia
psychicznego w prokuraturze, sdzie lub wizieniu. Biegli psychiatrzy
przed rozpoczciem badania powinni przedstawi si opiniowanemu i
poinformowa go, w jakim charakterze wystpuj. Badanie powinno odbywa
si bez obecnoci.
osb trzecich, np. policjantw czy prokuratora.
Biegym nie wolno zachowywa si w stosunku do osoby badanej z
wyszoci, lekcewaco lub te j wymiewa. Bdem jest rwnie
potpienie jej zachowa czy prby oceny moralnej postpowania. Czasem
zachodz wtpliwoci co do stanu zdrowia psychicznego wiadka. Nie mona
bada go bez jego zgody, sd natomiast moe wezwa psychiatr lub
psychologa do udziau w rozprawie, aby na podstawie obserwacji wiadka i
jego zezna wypowiedzieli si o zdolnoci do wiadcze. W ostatnich
latach zwikszyo si znaczenie bada psychologicznych w orzekaniu o
poczytalnoci. W pidziesitych i szedziesitych latach wykonywano je
jedynie sporadycznie, a ich wyniki byy traktowane jako jedno z bada

dodatkowych. Obecnie psycholodzy wydaj zazwyczaj wasn opini, a

psychiatrzy korzystaj z jej wynikw w swoim orzeczeniu. Psycholodzy
wypowiadaj si na temat cech osobowoci, poziomu inteligencji,
istnienia ewentualnych objaww uszkodzenia orodkowego ukadu nerwowego.
Wielokrotnie rwnie zajmuj si problemem motywacji. Psychiatrzy
natomiast ustalaj rozpoznanie i wnioski na temat poczytalnoci. Obecnie
w zasadzie w kadym wypadku opinii wydawanej po obserwacji uczestniczy
psycholog. W sprawach o motywacji seksualnej wskazany jest rwnie
udzia seksuologa. Wielokrotnie wydajemy w takich przypadkach opini
zespoow, w ktrej oprcz dwch lekarzy psychiatrw-uczestnicz rwnie
psycholog i seksuolog. Istnieje rwnie moliwo zasignicia opinii
socjologa, np. w przestpstwach grupowych, dziaaniu pod wpywem tumu
itp. Niekiedy istotne znaczenie mog mie badania specjalistyczne, np.
endokrynologiczne w wypadku podejrzenia cukrzycy, neurologiczne,
laryngologiczne czy okulistyczne, kiedy w gr wchodzi osabienie suchu
lub wzroku, ktre moe mie wpyw na popenienie przestpstwa (np.
przestpstwa drogowe, przez zaniechanie itp). Wyniki takich bada, jak
badanie pynu mzgowa-rdzeniowego, elektroencefalografia, tomografia
komputerowa, rtg czaszki mog skierowa uwag biegych na znalezienie
waciwego rozwizania. Mona na przykad stwierdzi ki o u n. , zapis
EEG wskazujcy na powane uszkodzenie o u n. , guzy mzgu, zaniki itp.
Na przykad u*/, zabjcw stwierdzono podkorowe zaniki mzgu, w jednym
przypadku wielokierunkowych zbocze seksualnych rozpoznano guza mzgu, w
innym guz kostny wielkoci pici. Zawsze jednak decyduje ocena stanu
psychicznego, natomiast wyniki bada dodatkowych s jedynie czynnikiem
pomocniczym. Wikszo orzecze sdowa-psychiatrycznych jest wydawana na
podstawie jednorazowego badania ambulatoryjnego. Na og jest to metoda
wystarczajca, zwaszcza w tych przypadkach, w ktrych dysponujemy
dokumentacj lekarsk i dokadnymi danymi dotyczcymi badanej osoby.
Jeli jednak mamy wtpliwoci co do rozpoznania, stopnia poczytalnoci
czy te potrzeby izolacji, to niezbdna jest obserwacja szpitalna.
Opinia powinna by przedoona na pimie, chocia przepisy nie
wykluczaj rwnie opinii usmj. W praktyce jednak, z wyjtkiem
odpowiedzi na pytania czy.
te uzupenienia opinii zaprotokoowanej w
czasie rozprawy, sd nie zadowoli si opini ustn. Wana jest forma
opinii. Zawsze naley poda sygnatur akt sprawy oraz okreli organ,
dla ktrego opinia jest wydawana. Powinno si sporzdzi krtki wycig z
akt lub te zacytowa waniejsze dane dotyczce dokumentacji lekarskiej
i dane z zezna, ktre wiadcz o stanie zdrowia badanego. Wane s
rwnie opinie z zakadu pracy, ze szkoy, z policji. W orzeczeniu
powinien znale si wywiad uzyskany od badanego, ewentualnie rwnie od
czonkw jego rodziny, powinny by uwzgldnione wyniki bada
psychologicznych, neurologicznych, seksuologicznych-jeli zostay
wykonane. Naley rwnie poda wyniki bada specjalistycznych i
dodatkowych. We wnioskach naley uwzgldni: rozpoznanie, omwienie cech
osobowoci badanego oraz przypuszczaln motywacj jego czynu. W opinii
naley rwnie poda wnioski orzecznicze i wskaza na ewentualne
niebezpieczestwo dla porzdku OTdWOCZO. W Polsce biegy bywa zazwyczaj
wzywany na rozpraw, jest on zobowizany do przedstawienia opinii oraz
ustosunkowania si do pyta i zarzutw stron procesowych i sdu.
Niejednokrotnie zdarza si, e jego opinia jest sprzeczna z opini
innego zespou biegych. Naley wtedy uzasadni, dlaczego przyjo si
takie, a nie inne zaoenie (jeli jest ono odmienne od innych opinii)i
czym jest to uzasadnione. Czasem opinie psychiatryczne z medycznego
punktu widzenia rni si bardzo nieznacznie, np. oba zespoy
rozpoznaj zaburzenia osobowoci, natomiast rnice prawne s due, np.
jedna para biegych przyjmuje nieznaczne ograniczenie zdolnoci

kierowania swym postpowaniem, a druga znaczne. Kiedy indziej istniej

zasadnicze rnice diagnostyczne, a wnioski prawne s identyczne.
Badania psychiatryczne maj bardzo istotne znaczenie. W wielu
przypadkach decyduj nie tyku u wolnoci, ale nawet o yciu badanego.
Naley podkreli, i naruszanie prawa przez osoby chore psychicznie nie
jest wcale czstsze ni w caej populacji. Jednak niektre drastyczne
zabjstwa dokonywane przez takie osoby sprzyjaj opinii, e chzrzy
psychicznie s szczeglnie niebezpieczni. W rzeczywistoci w tych
spoeczestwach, w ktrych jest wysoki wskanik zabjstw czy przestpstw
agresywnych, stwierdza si nieznaczny odsetek tych czynw dokonywanych
przez osoby chore. Tam, gdzie liczba zabjstw jest maa, zwiksza si
odsetek chorych sprawcw. Zmniejsza si bowiem liczba morderstw
popenianych z przyczyn ekonomicznych, politycznych, religijnych czy
narodowociowych, natomiast na tym samym poziomie pozostaj te
zabjstwa, ktrych motywacja wynika z przyczyn patologicznych. Inaczej
orzeka si w sprawach przestpstw popenionych przez nieletnich. Sam
czyn badanego i jego ewentualne zaburzenia psychiczne schodz na dalszy
plan, a istotne staj si jego cechy osobowoci i warunki wychowawcze.
Mwi o tym ustawa o postpowaniu w sprawach nieletnich z 1982 r.
Decydujc rol odgrywaj w badaniu nieletnich psycholodzy i pedagodzy z
rodzinnych orodkw diagnostyczna-konsultacyjnych. Psychiatra
ewentualnie moe orzec potrzeb leczenia czy skierowania do szpitala
psychiatrycznego. Wprawdzie nowy kodeks karny w art. 10 przewiduje
moliwo stosowania przepisw kk w stosunku do nieletnich, ktrzy
ukoczyli 15, r. i popenili zbrodni, , jeeli okolicznoci sprawy oraz
waciwoci i warunki osobiste sprawcy.
sdowa i orzecznictwo 5@za tym
przemawiaj, a zwaszcza gdy poprzednio stosowane rodki wychowawcze lub
poprawcze okazay si bezskuteczne", ale wydaje si, e po wprowadzeniu
ustawy o postpowaniu w sprawach nieletnich przepis ten sta si martwy.
W szczeglnoci dotyczy to tych nieletnich, u ktrych zakwestionowano
ich stan psychiczny. Naley stwierdzi, i istotny jest stan psychiczny
w czasie czynu. Jeli nawet objawy chorobowe wystpoway w okresach
poprzedzajcych czyn, a nie stwierdzono ich w chwili czynu, to naley
przyj poczytalno. Podobnie jest wwczas, gdy objawy chorobowe
wystpi dopiero po czynie. W tym jednak wypadku osoba taka jest
niezdolna do stawania przed sdem a do czasu ustpienia objaww
chorobowych. Wrd osb aresztowanych nierzadko wystpuj stany
reaktywne o obrazie psychotycznym. Czasem przybieraj one charakter
otpienia rzekomego (psewdodemewaa), kiedy to badany nie potrafi
odpowiedzie na najprostsze pytania, jest zdezorientowany. Kiedy indziej
wystpuj objawy tzw. zespou Gansera z opacznymi, prymitywnymi
reakcjami lub te mamy do czynienia z puerylizmem, kiedy wizie
zachowuje si jak dziecko, mwi zdrobniale, bawi si zabawkami, reaguje
emocjonalnie paczem lub miechem. Opisywane s rwnie inne zespoy,
np. , dzikiego czowieka"czy, zesp drutw kolczastych". Niekiedy mamy
do czynienia z zespoami omamowa-ekstatycznymi czy te urojeniami
uaskawienia, ktre wystpuj u osb skazanych na mier. Cz stanw
reaktywnych ustpuje w warunkach wiziennych, czasem jednak niezbdne
jest skierowanie badanego do normalnego szpitala, poza wizieniem.
Czasem reakcje takie utrwalaj si i trwaj przez wiele lat, a nawet
przez cae ycie. Czym innym jest symulacja. Wbrew opinii laikw zdarza
si stosunkowo rzadko, a dugotrwale symulowanie jest bardzo uciliwe i
zazwyczaj atwo rozpoznawalne przez psychiatrw. Na og zreszt zarwno
stany reaktywne, jak i symulacja wystpuj u osb niezrwnowaonych
psychicznie, wykazujcych pewne odchylenia od normy. Czciej, zwaszcza
w sprawach cywilnych czy rentalnych, mamy do czynienia z agrawacj
objaww, a wic przesadnym ich podkrelaniem. Rzadziej stwierdzamy dysy

mu I acj , kiedy badany nie przyznaje si do objaww, ktre w

rzeczywistoci przeywa. Na koniec warto wspomnie o naduywaniu
psychiatrii do celw politycznych. W wielu krajach rozpoznawano
zaburzenia psychiczne u dysydentw lub osb niekonformistycznych i
kierowano je do szpitali psychiatrycznych. Rzadko zdarzao si, e
ludzie ci rzeczywicie wykazywali jakie zaburzenia psychiczne, czciej
byli to ci, ktrzy nie chcieli przystosowa si dz obowizujcych norm
prawnych czy naduy prawa. W kadym jednak wypadku przymusowe
kierowanie ich do szpitala i stosowane leczenie byo naduyciem. Naley
jednak stwierdzi, e w Polsce nie mielimy do czynienia z tego rodzaju
przypadkami i nigdy nie wysuwano takich zarzutw w stosunku do
psychiatrii polskiej.
33-Psycbiatria.
Opinie w sprawach cywilnych. W
odrnieniu od kodeksu karnego, w sprawach cywilnych sd decyduje o tym,
czy powoa jednego, czy wicej biegych. Nie ma rwnie stwierdzenia,
e w przypadku badania stanu zdrowia psychicznego maj to by lekarze
psychiatrzy. Czsto opinie takie wydaje si wsplnie z zakadem medycyny
sdowej. Dotyczy to gwnie orzecze o skutkach urazw fizycznych i
psychicznych, istnieniu choroby zawodowej, zwizku choroby ze sub
wojskow, pobytem w wizieniu, w obozach koncentracyjnych itp. W
sprawach o wano testamentu, o ubezwasnowolnienie czy te zdolno do
zawarcia zwizku maeskiego opiniuj sami psychiatrzy. W przypadku
testamentu musimy orzeka na podstawie akt i zezna wiadkw. Bardzo
rzadko testament bywa kwestionowany jeszcze za ycia testatora.
Testament jest niewany m in. wtedy, gdy zosta sporzdzony w stanie
wyczajcym wiadome lub swobodne powzicie decyzji i wyraenie woli.
Najczciej zeznania wiadkw rni si w zasadniczy sposb, w
zalenoci od interesu stron. Dlatego naley podchodzi do nich bardzo
ostronie. Najwiksz warto maj zeznania osb postronnych, a
zwaszcza notariusza i pracownikw suby zdrowia, ktrzy mog
precyzyjniej okreli stan psychiczny testatora w chwili spisania przez
niego testamentu. Jeli zeznania wiadkw s sprzeczne, naley wyda
opini alternatywn. Spraw sdu jest przyjcie waciwej wersji i
wyrokowanie. Przyczynami niewanoci testamentu, z punktu widzenia
psychiatrycznego s: choroba psychiczna w chwili testowania, gbokie
otpienie, upoledzenie umysowe, stany okresowych zaburze wiadomoci
czy te pozostawanie choby chwilowo pod wpywem rodkw odurzajcych,
np. narkotykw. Kady penoletni ma zdolno do dziaa prawnych, o ile
nie zosta czciowo lub cakowicie ubezwasnowolniony.
Ubezwasnowolniona moe by osoba, ktra ukoczya 13 lat, jeeli
wskutek choroby psychicznej, niedorozwoju umysowego albo innego rodzaju
zaburze psychicznych, w szczeglnoci pijastwa lub narkomanii, nie
jest w stanie kierowa swym postpowaniem. Dla takiej osoby ustanawia
si opiekuna i kada czynno prawna dokonana przez ni jest niewana,
chyba e dotyczy drobnych biecych spraw ycia codziennego. Jeli stan
zdrowia nie uzasadnia ubezwasnowolnienia cakowitego, a osoba taka
wymaga pomocy w prowadzeniu swoich spraw, to stosuje si
ubezwasnowolnienie czciowe, mianujc rwnoczenie kuratora. Osoba
taka moe podejmowa dziaania prawne, potrzeba jednak do tego zgody
kuratora. Przy podejmowaniu decyzji o ubezwasnowolnieniu zawsze powinno
si mie na uwadze interes choregu. Czsto jednak sytuacja takiej osoby
pogarsza si pu jej ubezwasnowolnieniu. Rodzina korzysta z jej majtku,
renty czy emerytury, nie liczc si z opini spoeczn i interesem
chorego. Dlatego lekarz psychiatra powinien z du ostronoci wydawa
opini o niezdolnoci do dziaa prawnych. Inn dziedzin z zakresu
kodeksu rodzinnego i opiekuczego jest zdolno do zawarcia maestwa
lub te wpyw choroby psychicznej na rozkad maestwa. Art. 12 tego
kodeksu stwierdza: . Nie moe zawrze maestwa osoba dotknita chorob

psychiczn lub niedorozwojem umysowym. Jeeli jednak stan zdrowia lub

umysu takiej osoby nie zagraa maestwu ani zdrowiu przyszego.
potomstwa i jeeli osoba ta nie zostaa ubezwasnowolniona
cakowicie, to sd moe jej zezwoli na zawarcie maestwa"Przepis ten
wynika z przestarzaych pogldw eugenicznych o dziedziczeniu chorb
psychicznych i jest atakowany przez wielu psychiatrw. W
szczeglnzcidotyczy to np. osb chorujcych na choroby afektywne,
przelotne zaburzenia psychiczne w okresie pokwitania czy te
wykazujcych lejsze stopnie upoledzenia umysowego. Maestwa
zawierane przez takie osoby czsto nie s gorsze ni maestwa osb
zdrowych, a niekiedy mog mie znaczenie terapeutyczne. Konieczno
uzyskiwania zgody sdu stawia tych chorych w zdecydowanie gorszej
pozycji ni innych i zdarza si, e ta okoliczno powoduje nawrt
choroby, 'zasem powoduje to uniewanienie maestwa po wielu latach,
stawiajc osob chor w bardzo trudnej sytuacji. Inn spraw jest rozwd
orzekany z powodu choroby psychicznej. Niekiedy zaburzenia psychiczne s
nasilone w takim stopniu, e wywouj konflikty, agresj i powoduj
trway rozkad poycia maeskiego. Nie ma przeszkd, aby w takim
wypadku orzec rozwd bez orzekania o winie i zabezpieczajc osobie
chorej jej prawa. Zdarza si jednak, e za rozpad maestwa winna jest
druga strona, np. z powau alkoholizmu, marnztrawstwa czy zdrad
maeskich. Bdem jest rwnie automatyczne przyznawanie opieki nad
dzieckiem osobie zdrowej. Kady taki wypadek naley rozpatrywa
indywidualnie.
Orzecznictwo inwalidzkie.
Od dnia 1, 09. 1997 r.
nastpiy istotne zmiany w orzecznictwie inwalidzkim. Zniesione zosta (y
obwzdowe i wojewdzkie komisje. Nla ich miejsce powoano lekarzy
zrzecznikw, ktrzy jednoosobowo decydowa bd u inwalidztwie badanegz.
Lekarzem orzecznikiem moe by specjalista z zakresu: chorb
wewntrznych, chirurgii, neurologii, psychiatrii, medycyny pracy,
medycyny spoecznej. Przed wydaniem ostatecznej opinii lekarz moe
zleci uzupenienie dokumentacji, w szczeglnoci o opinie lekarza
konsultanta lub psychologa, albo o wyniki bada dodatkowych lub
obserwacji szpitalnej Znosi si podzia na trzy grupy inwalidzkie. O
przyznaniu renty decyduje nie tyle stan zdrowotny, ale niezdolno do
pracy zarobkowej. Mona orzec o czciowej lub cakowitej niezdolnoci
do pracy. Ten pierwszy stan odpowiadaby dotychczasowej trzeciej grupie
inwalidzkiej, cakowita niezdolno grupom: drugiej i pierwszej. Mona
rwnie przyj, e badany moe uzyska zdolno do pracy po
przekwalifikowaniu i w takim przypadku przyznaje si wiadczenia
rehabilitacyjne. Lekarz orzecznik decyduje z okresie przyznania renty, a
jeli wedug wiedzy medycznej nie ma rokowa odzyskania zdolnoci do
pracy, orzeka o trwalej niezdolnoci do pracy. Nie zmienia si sytuacja
osb, ktre do tej pory pobieraj rent. Jeli jednak maj orzeczon
rent na czas okrelony, to przy badaniu kontrolnym stosowane bd nowe
przepisy.
W przypadku uzalenie naley bardzo ostronie podchodzi do
orzekania o inwalidztwie. Mona je przyj jedynie w przypadku daleko
posunitego otpienia czy znacznej degradacji spoecznej. W alkoholizmie
jedn z metod leczenia jest terapia prac, zreszt na og w stanie
trzewoci s to osoby pracujce dobrze. Przyznanie im inwalidztwa, a
tym bardziej renty, powoduje poczucie bezkarnoci, niech do podjcia
jakiegokolwiek zatrudnienia. Czsto renta jest przepijana w caoci, a
sytuacja rodziny osoby uzalenionej ulega pogorszeniu. Narkomani
przewanie z powodu wieku nie maj uprawnie do uzyskania renty, zdarza
si jednak, e w daleko idcym uzalenieniu niezbdne jest orzeczenie
inwalidztwa. Niekiedy psychiatrzy musz odpowiedzie na pytania o
zwizek przyczynowy pomidzy doznanym urazem czaszkowa-mzgowym a
inwalidztwem. Czasem zwizek ten jest bezsporny, czsto jednak ju przed

urazem orzekany cierpia na rnego rodzaju dolegliwoci, naduywa

alkoholu czy te uraz by tylko jednym z wielu powodw inwalidztwa.
Podobnie jest wwczas, gdy wypowiadamy si o inwalidztwie w zwizku z
prac. Wiele dolegliwoci jest rzeczywicie zwizanych z uciliwoci
pracy zawodowej, z przekroczeniem dopuszczalnych norm ste substancji
toksycznych lub te z wibracj, haasem, mikrofalami itp. Zdarza si
jednak, e chory zataja np. padaczk, ktra wystpuje od dziecistwa, a
po wystpieniu napadu prbuje sugerowa, e jest ona wynikiem urazu w
czasie pracy. Podobnie zdarza si, e za chorob zawodow prbuje si
uzna upoledzenie umysowe lub inne choroby czy kalectwa psychiczne.
Moemy rwnie by pytani o zwizek pomidzy sub wojskow a
wystpieniem schizofrenii. Przyjmuje si, e schizofrenia jest chorob
samoistn, ale do tej pory nie ustalono wszystkich czynnikw, ktre j
powoduj lub wyzwalaj. W kracowych przypadkach, kiedy do wojska
skierowano osob upoledzon umysowo, z wyranymi defektami
psychicznymi lub z nerwic, nie moemy wykluczy przynajmniej
poredniego zwizku pomidzy sub wojskow a ujawnieniem si choroby.
Przez wiele lat sdy zwracay si do biegych psychiatrw w sprawie
zwizkw przyczynowych midzy pobytem w obozach koncentracyjnych lub
wizieniach hitlerowskich a zaistniaym inwalidztwem. Wielokrotnie
zwizek ten by odrzucany, poniewa brakowao zawiadcze o leczeniu si
bezporednio po wojnie lub te dolegliwoci fizyczne i psychiczne
wystpoway w wiele lat po okupacji. Niestety, wiedza polskich lekarzy
na ten temat jest nika. Badania prowadzone po wojnie, pocztkowo w
Danii i Franji, a pniej w wielu innych krajach (min. w Polsce), nie
pozostawiaj adnych wtpliwoci. Dugotrway stres w obozach i
wizieniach pozostawia za sob niezatarte lady-zarwno fizyczne, jak i
psychiczne. Czsto wystpowania grulicy, chorb ukadu krenia i
pokarmowego, choroby gocowej i innych jest w tej grupie znacznie
wiksza. Z reguy wystpuj rwnie stany depresji i apatii, lkw i
snw lkowych, zaburze pamici, draliwo i wybuchowo. Towarzysz im
ble gowy, zwikszona mczliwo, paczliwo. Prawie u wszystkich
byych winiw stwierdza si objawy przedwczesnego starzenia.
Dolegliwoci te wystpuj zwykle razem i s bardzo oporne na leczenie.
Zesp ten nazwano, KZ Syndrom" (zesp obozw koncentracyjnych).
Amerykanie mwi o zespole przewlekego stresu i uwaaj, e jest to
najlepiej. udokumentowana jednostka chorobowa. Objawy te wystpuj u
osb poddawanych dugotrwaym przeladowaniom, stwierdza si je u byych
winiw obozw niemieckich, japoskich, wietnamskich, a ostatnio
rwnie u obywateli Chile, Iranu i Iraku. Prace dotyczce byych
winiw radzieckich agrw i wizie potwierdzaj wystpowanie u nich
identycznych objaww. Dotyczy to rwnie osb, ktre przez wiele lat w
czterdziestych i pidziesitych latach przebyway w wizieniach
polskich. Lekarze psychiatrzy musz czsto odpowiada na inne pytania,
np. o zdolno stawania przed sdem lub te o moliwoci odbywania kar.
W przypadkach stwierdzenia psychozy, gbszych stanw depresji czy te
stanw reaktywnych stawanie przed sdem nie jest moliwe, gdy badany
nie ma moliwoci aktywnego uczestniczenia w rozprawie. Naley natomiast
unika odraczania rozprawy w przypadkach osb przejawiajcych nerwice
czy agodne depresje. Nieraz tego rodzaju przewlekanie sprawy przyczynia
si do pogbienia i utrwalenia objaww. W naszej praktyce
obserwowalimy chorego z nawracajcymi stanami reaktywnymi, trwajcymi
przez wiele lat. Przez cay ten okres chory nie by zdolny do pracy i
wymaga leczenia. Po doprowadzeniu do rozprawy, w czasie ktrej zosta
uniewinniony, objawy chorobowe ustpiy w kilka dni pniej, by ju
nigdy nie powrci. Ludzie, ktrzy wykazuj objawy psychotyczne powinni
zosta zwolnieni z wizienia i leczy si w szpitalach spoecznej suby

zdrowia. O moliwoci dalszego odbywania kary naley orzeka pu

wyleczeniu. Za niewaciwe trzeba natomiast uzna opinie o niemonoci
odbywania kary przez osoby z zaburzeniami osobowoci, z nerwic czy
dolegliwociami psychosomatycznymi. Niewtpliwie objawy tych zespow
mog ulec pogorszeniu w warunkach wiziennych, jednak z reguy nie
zagraaj yciu badanego. Istnieje moliwo skierowania winia
duszpitala wiziennego. Wikszo tych zespow nie rokuje wyleczenia
czy istotnej poprawy przed ustpieniem czynnikw, ktre je wywouj.
Niewtpliwie naley do nich zagroenie wizieniem. Ludzie ci yj pod
stal presj moliwoci aresztowania. Zamiast odby kar, przez wiele
lat s praktycznie inwalidami, nie podejmuj pracy i yj w staym
napiciu. Psychiatrzy wydaj rwnie orzeczenia na temat zdolnoci do
wykonywania zawodu czy te moliwoci prowadzenia pojazdw
mechanicznych. W niektrych przypadkach, np. w lotnictwie, prawidowy
stan psychiczny odgrywa bardzo istotn rol. W innych zawodach, w
kutych istnieje niebezpieczestwo zwizane z uciliwoiciami pracy,
powinnimy eliminowa osoby z uszkodzeniami o u n. , u ktrych
szczeglnie atwo moe doj do pogorszenia stanu zdrowia, np. praca
zwizana z wibracj, haasem lub z dziaaniem czynnikw toksycznych.
Czsto selekcja przed rozpoczciem pracy czy te po wystpieniu
pierwszych przed klinicznych objaww moe zapobiec pniejszemu
inwalidztwu. Trzeba jednak stwierdzi, e badania psychiatryczne
zawieraj wiele elementw subiektywnych, e badani mog nie przyznawa
si do wystpowania poszczeglnych objaww. Dlatego ewentualne badania
psychiatryczne powinny by uzupeniane badaniami psychologicznymi i
specjalistycznymi (FIG).
Zdarza si, e do psychiatry zwracaj si
ludzie o wydanie wiadectwa zdrowia psychicznego.
W takich
przypadkach naley by bardzo ostronym. Zdrowie psychiczne jest regu,
ktrej zazwyczaj nie musimy udowadnia, odchylenia za s wyjtkami. W
yciu codziennym nie ma potrzeby, podpierania si"zawiadczeniami
lekarskimi, zazwyczaj zawiadczenie takie jest potrzebne, kiedy
otoczenie zakwestionowao stan psychiczny. Najczciej z prob o
wydanie zawiadczenia lekarskiego zwracaj si ludzie z zaburzeniami
psychicznymi, czasem z wyranymi objawami chorobowymi. O ile chorob
moemy czasem stwierdzi na podstawie krtkiego kontaktu, o tyle
wykluczenie zaburze psychicznych wymaga uzyskania wywiadw od rodziny,
otoczenia, czasem duszej obserwacji, a i tak nie mona z ca
pewnoci wykluczy np. uroje, ktre badany dysymuluje. Dlatego, jeli
ju zdecydujemy si na wydanie takiego zawiadczenia, moemy jedynie
orzec, e w danym momencie nie stwierdzamy uchwytnych objaww choroby
psychicznej.
32. Niektre problemy etyczna-deontologiczne w
psychiatrii. Adam Bilikiewicz.
W tym krtkim rozdziale pragn
zwrci uwag na kilka spraw stanowicych o specyfice pracy w
psychiatrii z osobami psychicznie chorymi lub wykazujcymi tzw.
odchylenia od normy.
Jak susznie twierdzi A. Kpiski (l 97 b), ,
nie tyku nie umiemy okreli, czym jest norma i patologia w
psychiatrii, lecz te nie wiemy, jak przebiega granica midzy nimi". W
tym twierdzeniu jest oczywicie troch przesady. Zdaniem tego autora
psychiatrzy dziel si na tych, ktrzy przyjmuj wyran granic midzy
norm a patologi, i na tych, ktrzy takiej ostrej granicy nie uznaj.
Pierwsi w zaburzeniach psychicznych widz zupenie now jako, drudzy
skonni s raczej mwi o rnicach ilociowych. Te rnice zda midzy
psychiatrami i rnymi orientacjami teoretycznymi nakazuj wielk
ostrono w podchodzeniu do osb z zaburzeniami psychicznymi. Cala
sprawa sprowadza si w gruncie rzeczy do granic tolerancji wobec osb
zachowujcych si odmiennie. W postawach ludzi nie majcych stycznoci z
psychiatri, a ci stanowi wikszo, kryje si wiele uprzedze, lkw,

a nawet wrogoci wobec psychicznie chorych. Postawy te wynikaj

oczywicie z ignorancji, ale rwnie z atawistycznej obawy przed
nieznanym. Przysowiowa agresywno psychicznie chorych uksztatowaa z
biegiem stuleci detencyjny model opieki psychiatrycznej. Reliktami
wspuczesnymi tego modelu s na caym wiecie ogromne szpitale
psychiatryczne, znajdujce si przewanie na peryferiach miast i z daa
od skupisk ludzkich. Chodzio o to, eby umieszczeni tam chorzy nie
zagraali porzdkowi publicznemu i nie burzyli spokoju "zdrowych
mieszkacw". Wprawdzie tych szpitali jest coraz mniej, zmniejsza si w
nich liczba ek, rozlunia si rygory regulaminowe, wprowadza
stopniowo nowoczesne metody leczenia i oddziaywania
psychoterapeutycznego, jednak w mentalnoci spoeczestwa choroba
psychiczna kojarzy si cigle jeszcze z pensjonariuszami owych
zamknitych i zakratowanych szpitali psychiatrycznych. W jakim stopniu
skojarzenia te s uzasadnione. Z powodu niedostatku personelu
pielgniarskiego i innych trudnoci technicznych w wielu oddziaach
psychiatrycznych w Polsce nie udao si jeszcze wdroy liberalnych
zasad, drzwi otwartych"Oznacza to, i hospitalizacja psychiatryczna
stanowi w wielu przypadkach ograniczenie wolnoci. Std tak istotne
znaczenie ma znajomo przepisw zwizanych z kierowaniem i
umieszczaniem chorego w szpitalu psychiatrycznym. Hospitalizacja
psychiatryczna rni si zasadniczo od umieszczenia w innym szpitalu.
Podstaw prawn stanowi Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 19, 08.
1994 r. Chodzi przede wszystkim o to, e pacjenci nie zawsze wyraaj
zgod na skierowanie do szpitala. W kadym przypadku przymus zarwno.
fizyczny, jak i moralny-musi by merytorycznie uzasadniony.
Pobudzenie chorego i jego agresywno wymaga niekiedy uycia tzw.
przymusu bezporedniego, a wic siy fizycznej, przytrzymania,
unieruchomienia (zaoenia kaftana bezpieczestwa), izolacji,
przymusowego podania leku itd. Niekiedy jest to zbdne, gdy pacjent nie
protestuje czynnie, widzc przewag fizyczn osb przybyych w celu
przewiezienia go do szpitala. Nie zmniejsza to jednak odpowiedzialnoci
prawnej i etycznej lekarza, ktry podj decyzj o skierowaniu i
przewiezieniu chorego do szpitala wbrew jego woli. Zgodnie z przepisami
lekarz ten przez cay czas nadzoruje stosowanie przymusu bezporedniego.
Zarwno hospitalizacja przymusowa, na szczcie ograniczona do
stosunkowo niewielkiej liczby chorych, jak i zastosowanie przymusu
bezporedniego, nie s i nie mog by celem samym w sobie. Przewanie
chodzi o leczenie farmakologiczne. Chory pobudzony, wylkniony,
urojeniowo interpretujcy kade dziaanie personelu szpitala protestuje
przeciwko leczeniu. Wydanie przez lekarza polecenia o stosowaniu
wstrzykni lekw psychotropowych wbrew woli pacjenta musi by take
uzasadnione wskazaniem lekarskim. Nie wolno tego sposobu naduywa w
sytuacji, gdy nie wskazania lekarskie, a, wychowawczorepresyjne"skaniaj lekarza do pozajelitowego podania leku
uspokajajcego. Powanym naruszeniem zasad etyczna-deontologicznych jest
wypowied: . Jeeli pan nie bdzie przestrzega regulaminu, to dostanie
pan bolesny zastrzyk". Jest ona przejawem tzw. manipulacji zachowaniem.
W niektrych oddziaach szpitalnych, o czym naley mwi i pisa
otwarcie, stosuje si niedozwolone praktyki o typie swoistcj metody,
marchewki i kija". Pacjenci ukadni, nadskakujcy pielgniarkom,
przesadnie usuni bywaj nagradzani dodatkowymi przywilejami,
korzystaj z wolnego wyjcia na miasto, ogldaj poza wyznaczonymi
godzinami, np. noc, program telewizyjny itp. Chorzy niesympatyczni,
krytykujcy otwarcie zalecenia lekarska-pielgniarskie, ukazujcy
rzeczywiste (a nie urojone)naruszenie praw czowieka lub regulaminu
przez personel, bywaj "karani"dodatkowymi iniekcjami lekw

uspokajajcych, pozbawiani prawa upuszczania oddziau lub w inny sposb

represjonowani. S te jaskrawe przykady naruszenia zasad etycznadeontologicznych i mog by, w uzasadnionych przypadkach, przedmiotem
dochodze nie tylko dyscyplinarnych, ale nawet karnych. Zgodnie z
obowizujcymi na wiecie konwencjami praw czowieka, ktrych Polska
jest sygnatariuszem, w ostatnich latach przywizuje si wielk wag do
respektowania w instytucjach psychiatrycznych praw czowieka. Pacjenci
maj swobodny dostp du telefonu, prawu do niecenzurcwanj
korespondencji, mog korzysta z krutszych i duszych przepustek, a
take w trybie skargi odwoywa si do wizytujcych oddziay
psychiatryczne sdziuw, nie maj adnych ogranicze w przyjmowaniu
odwiedzin (nawet codziennie)itd. Wybr metody leczenia ma w psychiatrii
szczeglne znaczenie i moe by porwnany z leczeniem dzieci. Chorzy
psychicznie, dotknici zwaszcza psychoz, s tak samo jak dzieci
bezradni i zdani na decyzj lekarza. Histzria psychiatrii zna metody, z
ktrych obecnie si wycofano, gdy zbyt brutalnie ingeroway w ycie
psychiczne czowieka zmieniajc jego osobowo. Mam na myli zabiegi
psychochirurgiczne (leukotomia, topischemia i tupektomia), ktre
wykonywano wycz nie ze wskaza psychiatrycznych (przewleke stany
pobudzenia i agresji). Decydujc si na jakkolwiek metod leczenia,
powinnimy odrzuci zasad, cel uwica rodki".
W kadym przypadku
leczenie jest jednostkowym i indywidualnym wyborem lekarza, chocia
istnieje pojcie wspodpowiedzialnoci w sytuacji, gdy lekarz dziaa w
wikszym zespole. Zawsze jest jednak kto (ordynator, dyrektor szpitala,
kierownik kliniki), kro za wszystkie decyzje odpowiada jednoosobowo.
Trzeba jednak wyranie odrni odpowiedzialno formalno-prawn od
odpowiedzialnoci moralnej. W tym drugim wypadku jedynym sdzi lekarza
jest jego wasne sumienie. Nie zawsze jednak to, co w oczach ogu
uchodzi za brutalne i nieludzkie, musi odpowiada medycznej
rzeczywistoci. Mam na myli wstrzsy elektryczne, ktre obrosy z
biegiem lat legend, i w wyniku nieumiejtnie szerzonej owiaty
zdrowotnej nie ciesz si dobr saw. Maj te w tym swj udzia
dziennikarze oraz poszukujcy sensacji autorzy lichych scenariuszy
teatralnych i filmowych. Stosowanie leczenia elekuowsuzsowego przy
uyciu wszystkich dostpnych dzisiaj sposobw, maksymalnie
zmniejszajcych ryzyko dziaa niepodanych (znieczulenie oglne i leki
miorelaksacyjne stosowane przez anestezjologa), nie moe by
kwalifikowane jako postpowanie nieetyczne. Kierujc si naczelnym
imperatywem praktyki lekarskiej, salar wegrza wmremalew" (dobro chorego
najwyszym prawem), uycie wstrzsw elektrycznych bywa czsto zabiegiem
ratujcym choremu ycie. Uzasadnione wtpliwoci, a nawet skrupuy, moe
budzi tzw. leczenie podtrzymujce psychoz. Pacjenci z zachowanym
poczuciem choroby lub ci, ktrzy w wyniku leczenia uzyskali wgld w
przeycia psychotyczne, maj przewanie motywacj do kontynuowania
leczenia. Zupenie inaczej wyglda sytuacja chorych bezkrytycznych.
Rodziny i opiekunowie troskliwie dokadaj stara, aby chorzy ci
zaywali podtrzymujce dawki lekw psychotycznych. Rodziny mao
zainteresowane losem chorych naraaj ich na nawroty ostrych objaww
psychozy. Aby zmniejszy liczb nawrotw, stworzono tzw. system opieki
czynnej, ktry polega na sprawdzeniu przez waciw poradni zdrowia
psychicznego, czy pacjent kontynuuje leczenie i jaki jest jego aktualny
stan zdrowia. Problem deontologiczny polega w tym przypadku na tym, e
ingerencja w autonomi i prywatne ycie pacjenta nie znajduje umocnienia
w obowizujcym OT 3 WlC. Nie ma w Polsce ustawowego przymusu leczenia
psychiatrycznego wszystkich chorych z zaburzeniami psychicznymi.
Kryteria przymusowego leczenia s precyzyjnie okrelone i dotycz
psychicznie chorych, ktrych zachowanie wskazuje na rz, e z powodu tej

choroby zagraaj bezporednio wasnemu yciu lub yciu i zdrowiu innych

osb, albo e nieprzyjcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie ich
zdrowia psychicznego, i wreszcie chorych niezdolnych do samodzielnego
zaspokajania podstawowych potrzeb yciowych (por. rozdzia pru. S.
Dbrowskiego dotyczcy Ustawy o ochronie zdrowia psychicznegz).
Przedstawione kryteria odnosz si oczywicie do leczenia szpitalnego.
NOe ma wic adnych podstaw do przymuszwego, a wic wbrew woli pacjenta,
leczenia ambulatoryjnego. Z przedstawionych wyej powodw wynika, e
lekarz psychiatra w kontaktach z zsob psychicznie chor lub podejrzan
o zaburzenia psychiczne musi postpowa bardzo ostronie, delikatnie i
ze znajomoci przepisuw prawa, niezalenie od tego, czy dziaa w
gabinecie prywatnym, w poradni czy w szpitalu. Dziaanie w imi wyszej
lub uzasadnionej dobrem chorego koniecznoci ma bowiem pewne granice.
Wyznacza je przede wszystkim obowizek dochowania.
tajemnicy
lekarskiej. Za niedopuszczaln naley uzna praktyk urzdowego wzywania
pacjenta do stawiania si w poradni zdrowia psychicznego po upywie
okrelonego czasu od wypisania ze szpitala. Przestroga ta odnosi si te
do lekarzy rodzinnych. Piecztka na kopercie moe zdradzi wcibskim
ssiadom lub niedyskretnemu dorczycielowi, e panem X interesuje si
poradnia zdrowia psychicznego. Najlepiej odwoa si do kompetentnego
pracownika socjalnego, ktry uda si do mieszkania pacjenta i z
waciwym dla sytuacji taktem i dyskrecj przekona si o jego stanie
zdrowia. Z tych samych powodw naley zachowa daleko posunit
powcigliwo w czasie zbierania tzw. wywiadu rodowiskowego
dotyczcego pacjenta. Ze spraw leczenia podtrzymujcego wie si
posta leku. Pacjent ma prawo wiedzie, co zaywa. Sprzeczne z
deontologi lekarsk jest zalecanie chorym lekw psychotropowych jako
witamin lub lekw, oglnie wzmacniajcych". To samo dotyczy lekw
przeciwpsychotycznych pozbawionych smaku, np. niektrych pochodnych
butyrofenonu (Haloperydol), ktre lekarz doradza dola bez wiedzy
pacjenta do kawy lub zupy. Kamstwo to moe si atwo wyda, a wwczas
rodzina straci zaufanie chorego lub wzmocni jego urojeniow ocen
intencji otoczenia. Lekarz za nie uniknie zarzutu postpowania
nieetycznego. Inny, chocia pokrewny aspekt czy si ze stosowaniem
lekw, depor". Leki te zdobywaj wrd lekarzy coraz wiksz
popularno. Najczciej decydujemy si na form podawania leku u
chorych, ktrzy nie maj wystarczajcej motywacji do regularnego i
systematycznego zaywania lekw per zs. Niektrzy chorzy leczeni w ten
sposb formuuj zarzut, i trudno go jednoznacznie odrzuci, i jest to
ukryta forma przymusu i ograniczania prawa do decydowania o sobie. Wie
si z tym oglniejszy problem: na ile lekarz, w imi wyszych racji, ma
prawo dokonywania wyboru za pacjenta?Czy moemy mie zawsze absolutn
pewno, e nasz decyzja jest suszna i najlepsza dla chorego?Na tym
polega jednak, jak sdz, specyfika i wyjtkowy ciar odpowiedzialnoci
zawodu lekarza. Niekiedy rodziny pacjentw przypisuj psychiatrom
wadz, ktrej w rzeczywistoci nie maj i daj sposobw postpowania,
ktrych prawo i kodeks etyki lekarskiej zabraniaj. Do sposobw tych
mona zaliczy szanta, namawianie psychiatry, by zatai przed pacjentem
swj zawd itp. W przypadku leczenia podtrzymujcego, ktre jest czsto
utrapieniem psychiatrii, lekarz musi rozstrzygn dylemat, na ile jest w
interes samego pacjenta, a na ile interes spoeczny. Z metodami leczenia
w psychiatrii wie si jeszcze wana sprawa oceniania nowych, niekiedy
nie stosowanych dotd u ludzi, lekw psychotropowych. Strona etycznadeontologiczna tych bada wymaga szczeglnej ostronoci
metodologicznej. Generalnie ocena wszelkich metod leczenia u czowieka
mieci si w pojciu eksperymentu biomedycznego, ktrego przebieg i
charakter okrelaj odnone przepisy (ma. Ustawa o zawodzie lekarza z

199/r. Kodeks Etyki Lekarskiej z 1991 r. , ze zmianami wprowadzonymi w

1993 r. , a take przepisy uchwalone przez Rad Europy, zawame w
Konwencji praw czowieka i biomedycynyz I 996 r. Nad poprawnoci
projektw badawczych ud strony etycznej czuwaj w Polsce Terenowe
Komisje Etyki Bada Naukowych oraz Centralna Komisja Etyki Bada
Naukowych, powoana przez Rad Naukow Ministerstwa Zdrowia i Opieki
Spoecznej. Nowe leki, po wyprbowaniu w grupie zdrowych fizycznie i
psychicznie ochotnikw, stosuje si u chzrych za ich wiedz i zgod.
opiekunw w przypadku osb cakowicie lub czciowo
ubezwasnowolnionych (to samo dotyczy dzieci). Szczeglnie wanym
wymogiem jest zdolno chorego do wyraania tzw. , wiadomej zgody". W
pojciu tym kryje si zdolno rozumienia istny eksperymentu. Niektre
firmy farmaceutyczne stawiaj metodologiczny wymg prowadzenia tzw.
podwjnie lepej prby z uyciem placebo. Polega ona na tym, e w
zespole ccenijcym lek tylko jedna osoba wie, czy na oddziale stosuje
si czynn posta leku czy jego obojtny substytut, tj. placebo.
Rozszyfrowanie tajemnicy odbywa si po zakoczeniu eksperymentu. W
badaniach wieloorodkowych, nadzorowanych przez firm monitorujc
eksperyment, nikt z zespou leczcego nie wie, z jak postaci leku ma
do czynienia. Ot w psychiatrii sposb ten wzbudza coraz czciej
sprzeciw. Przeciwnicy placebo argumentuj, e podawanie lekw
obojtnych, a wic pozbawionych wartoci leczniczej u niektrych
pacjentw (np. z rozpoznaniem depresji lub psychozy)przez kilka tygodni,
tyle trwa zwykle kuracja farmakologiczna, moe narazi chorych zarwno
na pogorszenie stanu psychicznego, jak i na samobjstwo w przypadku
depresji. Sposb ten stanowi wic pogwacenie zasady, znmwm won wzcere"
(po pierwsze nie szkodzi)i jest z gruntu nieetyczny. Interes nauki musi
by bezwzgldnie podporzdkowany interesowi choregu, a nie na odwrt.
Niektrzy metodolodzy daj, aby pacjent przed wczeniem nowego leku
pozostawa bez jakichkolwiek rodkw farmakologicznych (okres karencji,
albo ang. wash aut. Metoda ta budzi te same zastrzeenia. Osobicie
jestem zdania, e nowe leki mona porwnywa z jakim dobrze znanym
lekiem, ktry stanowi wwczas standard porwnawczy. Sposb ten w niczym
nie umniejsza wartoci oceny leku. Ze spraw ochrony tajemnicy
lekarskiej czy si problem dokumentacji lekarskiej. Nie wszyscy
doceniaj wag tej istotnej dla naszych chorych sprawy. Mona tu
wydzieli dwa aspekty. Pierwszy to ochrona tajemnicy lekarskiej przed
czynnikami zewntrznymi. Biorc pud uwag nagminno represyjnych
dziaa wobec pacjentw poradni zdrowia psychicznego i szpitali
psychiatrycznych, ich dokumentacja musi by przechowywana w taki spzsb,
aby osoby niepowoane nie miay do niej dostpu. Ciekawo ludzka nie ma
granic. Nigdy np. nie udzielamy w szpitalu informacji telefonicznych o
pacjencie, nie potwierdzamy nawet samego faktu jego pobytu. Odmawiamy
wydania odpisu karty informacyjnej nawet najbliszej rodzinie, jeeli
nie przedstawi ona zgody i upowanienia samego pacjenta. Moe si bowiem
zdarzy, e odpis ten stanie si narzdziem w konflikcie midzy
maonkami. Odpis historii choroby moe by udostpniony wycznie
instytucji leczcej lub sdowi na uytek biegych. Jeli interes
pacjenta tego wymaga, mona si nawet i wtedy sprzeciwi przesaniu do
sdu historii choroby, dajc by biegli wejrzeli do dokumentacji na
miejscu, tj. w szpitalu lub poradni. Drugi aspekt zwizany z
dokumentacj dotyczy ustawowego obowizku udostpniania pacjentowi na
jego danie cuej, tj. penej dokumentacji. Postpowanie te musi by
bardzo ostrone i przemylane w przypadku pacjentw psychiatrycznych.
Rodziny chorych zastrzegaj sobie niekiedy poufno informacji o
chorych, zbawiajc si, czsto susznie, dalszych konsekwencji, np.
zemsty. Jak powinien w takim wypadku postpowa lekarz Jeeli wejdzie w

posiadanie informacji, ktra nie powinna by przekazana pacjentowi, nie

musi jej umieszcza w historii choroby. Dotyczy to rwnie informacji c
duym ryzyku dziaania jatropatogennego. Piszcy te sowa stal zawsze na
stanowisku, e mwienie, prawdy"chorym.
musi by zindywidualizowane,
gdy prawda ma rne oblicza i rn si oddziaywania na chorych. Z
powysz problematyk czy si cile sprawa umieszczania w karcie
wypisowej (informacyjnej)ze szpitala rozpoznania choroby. Pomijajc
jatroparogenizujcedziaanie tych rozpozna, dokument ten trafia czsto
do rk rnych osb i instytucji, chocia zgodnie z przeznaczeniem
powinien by okazywany wycznie lekarzowi przy najbliszej wizycie
lekarskiej. Umieszczanie w karcie informacyjnej liczbowego kodu
statystycznego te na niewiele si zdaje. Odnosi si w rwnie do
zwolnie lekarskich, poniewa dziay spraw osobowych s czsto w
posiadaniu klasyfikacji chorb. Wprowadzanie w Polsce ksieczek RUM
(Rejestr Usug Medycznych)budzi rwnie wrd psychiatrw obawy i
wtpliwoci, czy wpisywane do ksieczek kody chorb bd dostatecznie
chronione przed osobami, ktre s zobowizane do tajemnicy zawodowej,
ale nie jest to rwnoznaczne z tajemnic lekarsk. Na zakoczenie pragn
podkreli, e powysze uwagi, dotyczce pewnej specyfiki aspektu
etyczna-deontologicznego pracy w psychiatrii, nie wyczerpuj
zagadnienia, ktre zasugiwaoby na opracowanie ksikowe. Przede
wszystkim kontakt lekarza z chorym psychicznie nie odbiega znowu tak
bardzo od relacji z chorymi w ogle, aby trzeba byo w podrczniku
psychiatrii przypomina o wszystkich zasadach deontologii lekarskiej. Na
jedno chc jednak pooy nacisk. W odrnieniu od norm prawnych,
okrelanych np. kodeksem karnym, struktura normy deontologicznej nie
przewiduje w zasadzie zagroenia kar za jej nieprzestrzeganie. T
sankcj moe by wasne poczucie le spenionego obowizku, , wyrzut
sumienia", ujemna opinia rodowiska, ewentualnie-w drastycznych
sytuacjach, kiedy zasady deontologiczne zostay naruszone w sposub
racy i naganny-kara wymierzona przez izb lekarsk (Tulczyski, l
975). Zwikszenie wraliwoci etycznej i zawodowej lekarza oraz
rozszerzaniewiedzy w zakresie aksjologii, deontologii i etyki lekarskiej
powinno by obowizkiem kadego nauczyciela akademickiego. Temu celowi
suy rwnie powyszy rozdzia. Kady lekarz, kiury rozpoczyna sub
dla chorych, powinien zapozna si z Kodeksem Etyki Lekarskiej i
przestrzega skrupulatnie zwartych w nim zasad. Musimy jednak pamita,
e nawet w najlepszych kodeksach nie mona szczegowo przewidzie
wszystkich sytuacji i skodyfikzwa wszystkich zachowa. Na stray
etycznego zachowania lekarza stoi superegz.
33.
Sownik
terminologiczny. Adam Bilikiewicz.
abazja, dlumc zaburzenie
chodzenia wyraajce si brakiem koordynacji ruchw lokomocyjnych
koczyn dolnych ze skonnoci do padania w ty. Objaw wystpuje czsto
cznie z-astazj w nerwicy histerycznej, ale rwnie w organicznych
chorzbach*u n. absence (Oanc k odmiana pierwotnie uoglnionego napadu
padaczkowego tzw. postaci submaksymalncj, polegajcego na krtkiej
przerwie w strumieniu wiadomoci. Syn. : n. niewiadomoci, n.
absencyjny, n. petit mai. abstynencja, ac. cmnewiw, dosownie
wstrzemiliwo, oznacza w psychiatrii: 1. wiadome powstrzymywanie si
od uywania lekw psychoaktywnych, 2, zesp objaww psychicznych i
fizycznych, wystpujcych po nagym odstawieniu lekw prowadzcych do
88-lekozalenoici. Por. e 8 zesp
tynencyjny. abstynentw kluby: kluby tworzone przez byych alkoholikw,
pacjentw lecznictwa odwykowego, suce podtrzymaniu dobrych wynikw
leczenia i atmosfery sprzyjajcej wytrwaniu we wstrzemiliwoci
alkoholowej. abulia, gr, wcwic niedomoga lub brak woli, wyraajca si

obnieniem lub brakiem zdolnoci do podejmowania decyzji i dziaania.

Objaw spotykany w depresji endogennej, w psychozach schizofrenicznych,
uszkodzeniach patw czoowych (-zesp czoowy). afekt patologiczny:
niezwykle silny afekt gniewu, wciekoci, wywoany stresem (czynnikiem
reaktywnym), poczony z zasady z gwatownym wyadowaniem ruchowym,
agresj i objawami wegetatywnymi. Przebiega z zaburzeniami wiadomoci
(zwenie pola i zmiana jakociowa). Po przeminiciu pozostawia
niepami rdczasow, wsteczn i niekiedy nastpow. afonia, gr,
aphonia, syn, bezgos: oznacza utrat mowy lub jej ograniczenie a do
szeptu (dvwwwiu, piamwue, qywwwia). Najczciej terminem tym okrela si
zaburzenia mowy na tle histerycznym. agorafobia, gr, wzznwzia: naley
do fobii i wyraa lk przed otwart przestrzeni (np. place, boiska,
rozlegle niziny). agrawacja, oggruuatic wyolbrzymianie, przejaskrawianie
przez chorego obiektywnie wystpujcych zaburze i dolegliwoci.
Przejawia si w sytuacjach, w ktrych z objaww choroby mona wycign
okrelone korzyci materialne, moralne, orzecznicze itp. agrypnia s
bezsenno. ajchmofobia, gr, aicAmqpWoWa s natrtny lk przed ostrymi
przedmiotami, wystpuje w nerwicy lkowej, z natctwami, w niektrych
depresjach.
akarofobia, gr, uwnp (in-lk przed drobnymi
przedmiotami i maymi zwierztami. Moe by pozostaoci omamw
czuciowych, np. u niektrych toksykomanw (tzw. robaczki kokainowe).
akatyza, gr, wawnsb: oznacza dosownie niemzno siedzenia. Wystpuje
jako objawy ogrnicznego uszkodzenia o u n. , take w ramach
poneuroleptycznych zespou objaww ubocznych cznie z tzw.
--tazykinezj. Oburzy uskaraj si na niemono siedzenia, leenia w
jednym miejscu. akrofobia, gr, wmwobiu, syn, wmqwciu, czyli lk przed
przebywaniem na wysokociach (lachy, balkony, szczyty grskie).
Wystpuje w nerwicy lkowej. alogia-dosownie, bezsowie" (z gr, logos s
sowo): rwnie zaburzenie logicznego mylenia (formalnego)w
schizofrenii-jeden z objaww negatywnych tej psychozy. Wedle definicji
leksykalnych a, stanowi zaburzenie w wysawianiu si, polegajce na
upoledzeniu monoci tworzenia prawidowych zda. alkoholizm: syn,
uzalenienie od alkoholu: nag alkoholowy, toksykomania alkoholowa,
alkoholomania, mcwlbmur Adiwulb, wcolbmu cArwucur, choroba alkoholowa.
Zgodnie z definicj WHO, ktra dotyczy kadego rodka, w tym alkoholu,
zaleno lekowa (ang. drug dependence)jest to stan psychiczny, a
niekiedy take fizyczny, wynikajcy z interakcji pomidzy ywym
organizmem a rodkiem, charakteryzujcy si szeregiem zachowa i
objaww, w tym gwnie kompulsywnym przyjmowaniem rodka w sposb stay
lub okresowy po to, aby przey jego dziaanie, a niekiedy unikn zego
samopoczucia, pojawiajcego si, gdy rodek nie zosta przyjty.
ambiwalencja: termin stworzony przez P. Biegem (1911)oznacza dosownie
dwuwartociowo. W psychiatrii odnosi si du zaburze osobowoci w
psychozach schizofrenicznych (objawy rozszczepienne). Dwuwartociowo
uczu, czyli jednoczesne wystpowanie sprzecznych uczu, nosi nazw
ambiwalencji uczuciowej, dwoisto myli lub sdw: a. mylenia lub-ambisentencji, dwoisto de i dziaania a, tendencji lub-ambitendencji, dwoisto ekspresji ruchowej, mimiki i gestykulacji a,
gestw--ambigestii. ambisentencja, amWrwremia: termin wprowadzony przez
K. Spetta (1940, oznacza e--ambiwalencj intelektualn lub mylenia,
czyli wsplwystpowmie w wypowiedziach chorego sprzecznych sdw, z
ktrych kady uwaany jest za prawdziwy. ambitendencja: oznacza
jednoczesne wystpowanie dwu sprzecznych ze sob de. Por. teambiwalencja de. amencja, gr, amewiw, syn, zesp spltania. Jeden z
zespow psychotycznych z jakociowymi zaburzeniami wiadomoci. W
literaturze redniowiecznej i w prawie kanonicznym oznacza kad chorob
psychiczn. ambigestia: dwoisto ekspresji ruchowej, mimiki i

gestykulacji. Objaw z grupy ambiwalencji wiadczcej u rozpadzie

(rozszczepieniu)struktury osobowoci. W patologicznej postaci wystpuje
w schizofrenii. amnezja, gr, wmerM s niepami: take luka pamiciowa,
powstaa w wyniku zaburze zdolnoci zapamitywania, przechowywania lub
przypominania. Istnieje n. cakowita, n. czciowa, n. wsteczna, n.
rdczesna, n. rdczasowa lub retropsychotyczna, n. nastpcza lub
nastpowi. amok: stan wielkiego pobudzenia psychoruchowego, w czasie
ktrego czowiek nim dotknity biegnie przed siebie na olep
dopuszczajc si czynw agresywnych i niszczycielskich.
Obserwzwany
w krajach egzotycznych, np. na Malajach. Z punktu widzenia
nozugrafiipsychiatrycznej moe chodzi u stany pomrocznc (psychogenne,
padaczkowe itp). analgetomania: uzalenienie od lekw przeciwbulowych
lub ich przewleke naduywanie. Chodzi o leki zawierajce fenacetyn,
amidupiryn, kwas acetylosalicylowy itp. anamneza, wnwwwwwr: wywiad
lekarski uzyskany od rodziny chorego, czyli wywiad przedmiotowy.
Auwanamneza oznacza wywiad od chorego, czyli w. podmiotowy. anankazm,
anuwcamuu: natrctwo w pustaci przymusu zastanawiania si nad
zagadnieniami nonsensownymi lub nie dajcymi si rozwiza. Termin
wprowadzony przez G. Jaspersa. Pzr, te-zesp anankastyczny. anhedoniabrak lub utrata zdolnoci odczuwania przyjemnoci w sytuacjach, ktre
przewanie dostarczaj takich emocjonalnie zabarwionych przey.
Wystpuje w niekturychpustaciach depresji, w nerwicach, zaburzeniach
osobowoci i psychozach schizofrenicznych (jeden z objaww negatywnych).
Anonimowi Alkoholicy (LA, ): stowarzyszenie alkoholikw, ktrzy w grupie
samopomocy podtrzymuj wyniki leczenia odwykowego i zachowuj
abstynencj. Ruchy A?, zostay zapocztkowane w USA w latach
trzydziestych i rozprzestrzeniy si na caym wiecie, rwnie w Polsce.
Stowarzyszenie nie jest formaln organizacj ani sekt wyznaniow,
polityczn, abstynenc k. anoreksja, wwwreaw, jadowstrt s awersja do
spoywania pokarmw. Wystpuje w-jadowstrcie psychicznym (anorexia
nerweu), czyli zaburzeniu psychosomatycznym, ale rwnie we wczesnych
stadiach schizofrenii, szczeglnie katatonicznej, w depresji, w
chorobach somatycznych, np. nowotworowych. anozognozja, mwwzwwia s
oznacza brak poczucia choroby. Objaw nazwany tak przez Babiskiego (l 9
l 4), polega na braku poczucia obecnoci poraenia lub niedowadu
poowiczego. Typowo wystpuje w tzw. zespole Antena-Babiskiego. Terminu
a, uywa si rwnie w psychiatrii, np. u osb z zaburzeniami
przebiegajcymi bez wgldu. antropologia: nauka o fizycznych,
biologicznych i psychologicznych waciwociach czowieka z
uwzgldnieniem roli czynnikw genetycznych, rasowych, rodowiskowych i
kulturowych. apersonizacja, wzzewwbmo s objaw psychopatologiczny
polegajcy na przejmowaniu objaww i przey innych osb, najczciej
chorych psychicznie. A, jest objawem typowym dla chorych na
schizofreni. apuptoza: oznacza koncepcj, zaprogramowanej mierci
komrki. aproseksja, qywzweaiw s zaburzenia czujnoci uwagi czynnej,
wystpujce w stanach psychopatologicznych, ale rwnie w niektrych
schorzeniach somatycznych, np. w cikim nieycie nosa. archetypy:
termin wprowadzony przez Junga na oznaczenie dziedziczonych po przodkach
skadowych niewiadomoci zbiorowej, ktre maj wpyw na zachowanie
czowieka w pewnych sytuacjach.
arytmomania, mmzmdnia: przymus
liczenia, wystpuje typowo jako natrctwo mylowe w nerwicy
anankastycznej. aleksyiymia, d (eaitwma: w dosownym tumaczeniu: , brak
sw dla emocji, czyli trudnoci w zwerbalizowaniu uczu, oznacza teori
zaproponowan w 1973 r. przez Sifneosa i wsppracownikw z Uniwersytetu
w Bostonie (USA), wyjaniajc etiopatogenezzaburze
psychosomatycznych. A, wedle tej teorii okrela zbir dyspozycji
psychicznych bdcych wynikiem specyficznego deficytu (uszkodzenia

struktur limbicznych)w sferze emocjonalnej i poznawczej. anksjolityki,

wda (wica, etymologia od sowa anxietas s lk: oznacza grup lekw
przeciwlkowych o zrnicowanej budowie chemicznej (syna leki
ataraktyczne, psychosedatywne, trankwilizujce, uspokajajce).
amypsychiatia: nalecy ju obecnie do przeszoci, radykalny kierunek
pseudonaukowy, podchwycony przez rne ugrupowania polityczne w krajach
zachodnich (o orientacji pseudopostpowej, gwnie lewackiej),
zaprzeczajcy istnieniu chorb psychicznych, potpiajcy terapi
biologiczn tych chorb i instytucjonalny charakter psychiatrii,
goszcy, i, choroby psychiczne s wymysem rodzcych si w XIX w.
spoeczestw buruazyjnych, umoliwiajcym umieszczenie niewygodnych
eszwonych*w szpitalach-wizieniach". Wedle pogldw niektrych
antpsychiatrw, , choroba psychiczna jest dewiacj wywoan ujemnymi
oddziaywaniami rodowiska'i wymaga te pomocy socjoterapeutycznej,
swoicie zreszt pojmowanej. apsityria, apwtwia: skrajny stopie
histerycznego bezgosu polegajcy na ufacie mowy, nawet szeptanej.
asomatognozja, momumgnosia, syn, : autotopagnozja: utrata lub
upoledzenie orientacji we wasnym ciele, stanowi zaburzenie poczucia
schematu wasnego ciaa. astenia, amemu s brak siy, wigoru. Objaw w
niektrych nerwicach, po przebyciu chorb somatycznych, zatru i urazw
czaszkowa-mzgowych, w nastpstwie niedoboru witamin i niedoywienia. A,
przebiega z poczuciem niewydolnoci fizycznej i psychicznej. ataksja
intrapsychiczna: termin wprowadzony przez Stansk*ego odpowiada
rozszczepieniu psychicznemu (osobowoci)w schizofrenii. ataraksja,
maruda: stan bogiego spokoju, niewraliwo na bodce zewntrzne. Std
dawny termin lekw ataraktycznych (obecnie--anksjolitykw).
ataraktomania, mamcwmaniu: uzalenienie lub naduywanie lekw
ataraktycznych, czyli anksjolitycznych-zesp uzalenienia od lekw.
atawizm: oznacza obecno cech cielesnych i psychicznych odziedziczonych
po przodkach, nieraz bardzo odlegych. Przykadem a, moe by
poriomania, czyli odziedziczony po koczowniczych plemionach popd
wdrowczy. automatyzm psychiczny: zjawisko powstawania objaww
psychicznych i psychopatologicznych w sposb samorzutny, bez udziau
wiadomoci, czsto bez monoci uwiadomienia sobie, e s przeyciami
wewntrznymi, nie za wywoanymi przez wpywy zewntrzne. Termin zespou
a p. stworzy Pierre Janet, *p. w psychopatologii zajmowali si
Kandinski (stworzy pojcie pseudohalucynacji, czyli omamw rzekomych)i
Clerambault, ktry opisa.
automwyzmy waciwe: a, ruchowy
(kierowanie ruchami)a, ideacyjny (nasyanie myli)gosy w gowie,
ugonienie myli (automatyzm ideacyjno-sowny). Objawy a p. wystpuj w
zespole paranoidalnym, towarzysz mu zjawiska mutyzmu (natoku myli)i
opustoszenia mylenia, a take omamy rzekome. Taka posta z p. nosi
nazw zespou Clerambaultai Kandinskiego. aura, dosownie powiew: termin
uywany dawniej na oznaczenie napadw padaczkowych czciowych prostych
poprzedzajcych napad uoglniony. autoskopia, dawcami albo heautoskopkc
objaw z grupy zjawisk parahalucynacyjnych, naley do zaburze schematu
ciaa i polega na wraeniu podwojenia jakich organw a nawet caego
ciaa (tzw. objaw sobowtra). Wystpuje typowo w zespole AnturiaBabiskiego-anozognoja. autyzm, aawmo: termin wprowadzony przez 1.
Bleulera (l 9 l 2), oznaczajcy zamykaaniesi w wiecie wlasngych
przey. Autor ten, twrca pojcia schizofrenii, zaliczy a, do
pierwotnych objaww tej psychozy obok--dereizmu, zblednicia ycia
uczuciowego i objawuw rozszczepienia osobowoci. autyzm
wczesnudziecicy, syn, zesp Kannera. Epunimowa nazwa pochodzi od
autora, ktury opisa w 1943 r. dzieci wykazujce niekiedy ju od
niemowlctwa takie cechy, jak: brak cznoci uczuciowej z otoczeniem
(np. nie umiechaj si na widok matki), s obojtne, nie zaley im na

kontakcie z bliskimi osobami. Czstym objawem jest lk i opr przed

jakkolwiek zmian otoczenia. O ile w koncepcji Bleulera autyzm stanowi
jeden z objaww schizofrenii, o tyle Lw, jest zespoem skadujcym si z
licznych objaww psychopatologicznych, intensywna terapia i epicka nad
dziemi z Lw, daje niekiedy deble wyniki. bakteriofobia, luctenqp (in:
lk przed zaraeniem si drobnoustrojami, jeden z objaww nerwicy
lkowej lub n. z natrctwami. barbiturumania: uzalenienie lub
naduywanie pochodnych kwasu barbiturowego. Por. te--uzalenienie typu
barbituranowego. baturismus s jkanie s bulbuties. bezgos histerycznyafonia. biaa gorczka s majaczenie drenne, syn, m. alkoholowe,
delirium tremem. bogostan s euforia. borderline, ang. borderline
states, borderline syndrom, syn, stany graniczne, pograniczne. Termin
stosowany w pimiennictwie amerykaskim dla okrelenia stanw
psychopatologicznych na pograniczu nerwic i psychoz, przede wszystkim
porannych lub ubogoobjawowychprzypadkw schizofrenii, ale rwnie
zaburze osobowoci. brady (renta, lmdwoewia, czyli zahamowanie lub
zwolnienie czynnoci mylowych (toku mylenia). bradykinezja,
bmdycweria, wudkinewc spowulnienie psychoruchowe wystpujce w rnych
zespoach psychopatologicznych. 34-Psyuatria. bulimia, lmemreda, gr,
lwimi: oznacza obarstwo, chorobliwie wzmoony popd do odywiania.
Objawy wystpujce w psychozach, w niektrych nerwicach jako sposb
radzenia sobie z lkiem), w zaburzeniach psychicznych na podou
organicznym. cenestopatia: termin oznacza pocztkowo halucynoz z
objawami spostrzegania w zakresie czucia ustrojowego (czucie proprio-i
enteroceptywne). Objawy mog wchodzi w zakres rnych zaburze
psychicznych, np. schizofrenii. Dolegliwoci polegaj na wraeniu
rozdymania narzdw wewntrznych, palenia, wntrznoci, ciskania, ,
przesuwania si narzdw. Objawy c, mog by rdem uroje
nihilistycznych (, wszystko we mnie si wypalio", , gnij od
rodka"itd), np. w-zespole'otarda. charakteropatia, cAzmctempaouu:
oznacza osobowo zaburzon lub nieprawidow, syn. organiczne
zaburzenia osobowoci, ktrych przyczyna tkwi w uszkodzeniach o u n.
rnej etiologii: eh, pourazowa, alkoholowa, w nastpstwie zapalenia
mzgu itd. Ob. stanowi odmian zespou psychoorganicznego. choroba
Alzheimera: opisana przez Alzheimera w 1907 r. organiczna choroba mzgu,
wystpujca przed 65, r. Aktualnie zalicza si j do otpie typu
pierwotnie zwyrodnieniowych. Klinicznie cechuje si systematycznie
postpujcym zespoem otpiennym (dementuj i ogniskowymi zaburzeniami
funkcji instrumentalnych: afazj, dyzartri, apraksj, agnozj. Podobny
lub identyczny obraz kliniczny i patomor (alogiczny stwierdza si w
otpieniu starczym (dememia semlis), dlatego uywa si obecnie
okrelenia otpienia typu Jzheimera. choroba (zesp)Binswangera, syn,
przewleke miadycowe rozmikanie podkorowe (encepWulomalmz wdcomcmb
cAnmcw): posta miadycy naczy mzgowych, w ktrej dochodzi do zmian
chorobowych w istocie biaej mzgu. Nla obraz kliniczny skadaj si
szybko postpujce otpienie, miech i pacz przymusowy, napady
padaczkowe, poraenie rzekomoopuszkowe i inne objawy neurologiczne.
choroba afektywna, psychoza afektywna, dawna nazwa: cyklofrenia lub
psychoza maniakalna-depresyjna. Wspczenie mwi si o grupie chorb
afektywnych o etiologii prawdopodobnie endogennej, ktre przebiegaj pod
postaci nawracajcych zaburze nastroju o typie depresji lub manii.
Badania Leonharda, a potem Angsta i Pemsadoprowadziy pod koniec lat
szedziesitych i na pocztku siedemdziesitych do podwaenia jednoci
nozologicznej cyklofrenii (psychozy maniakalna-depresyjnej)na rzecz
odrbnoci nozologicznej dwch eh a" jednej-cechujcej si wystpowaniem
wycznie faz depresyjnych lub maniakalnych, drugiej-naprzemiennym
pojawianiem si obydwu zespow psychopatologicznych. Osiowe objawy

zespow maniakalnych oraz depresyjnych i stwierdzane zaburzenia

metaboliczne maj wsplne pochodzenie patogenetyczne, zwizane z
dysfunkcj ukadu limbicznego, podwzgrza i czci aktywujcej ukadu
siateczkowego. choroba afektywna jednobiegunowa: posta eh a,
charakteryzujca si wystpowaniem wycznie zespow depresyjnych lub
rzadziej maniakalnych. Najczciej chodzi o depresyjn posta eh a,
(syn, depresja fazowa lub nawracajca). Ch a, jednobiegunowa rni si
pod wieloma wzgldami od cha, dwubiegunowej, std utrwala si pogld o
jej odrbnoci nozologicznej. choroba afektywna dwubiegunowa, eh a,
cykliczna (psychoza maniakalna-depresyjna w cisym sowa znaczeniu),
posta eh a, charakteryzuje si naprzemiennym wystpowaniem faz
depresyjnych i maniakalnych. Przebieg eh a, wykazuje due rnice
osobnicze. Poszczeglne fazy maj rny czas trwania-od kilku dni do
wielu miesicy-bywaj przedzielone okresem remisji (stan zdrowia
psychicznego), ale zdarzaj si rwnie przypadki przechodzenia jednej
fazy w drug bez remisji. Ch a, dwubiegunowa rni si od eh a,
jednobiegunowej przebiegiem, obrazem klinicznym poszczeglnych faz,
typem dziedziczenia, cechami osobowoci przedchorobowej, wiekiem
wystpowania I fazy, redni liczb faz w pierwszej poowie ycia,
redni liczb faz, rednim czasem trwania fazy, skutecznoci soli litu
w zapobieganiu nawrotom, stopniem ryzyka zmiany fazy pod wpywem lekw
przeciwdepresyjnych. choroba Bleulera--schizofrenia. choroba
Creutzfeldta-Jakoba, stwardnienie rzekome, kurczowe, zesp NevinaJonesa, pseudosclerosis spasticu, encephaloputhiu subucutu progresswu,
poostro mzetegwcachoroba w wieku przedstarczym z otpieniem,
zaburzeniami wiadomoci i objawami neurologicznymi (piramidowymi i
pozapiramidowymi). Ze wzgldu na przypuszczaln etiologi wirusow
(wirus powolny)zalicza si eh. OJ, do neuroinlekcji. choroba Parkinsona,
drczka porana, pum (wr ww@u: choroba zwyrodnieniowa jder podkorowych
wyraajca si klinicznie objawami zespou hipertonicznahipokinetycznego. Poza objawami neurologicznymi u niektrych chorych
wystpuje otpienie i charakteropatia z wybitnym nietrzymaniem afektu.
choroba Weka: opisana przez tego autora w 1903 r. naley do otpie
pierwotnie zwyrodnieniowych wystpujcych w wieku przedstarczym. Ogniska
zanikw korowych dotycz zwaszcza nadoczodoowych czci patw
czoowych. Decyduje to o nastpstwach psychiatrycznych, ktre polegaj
na zaburzeniach charakterologicznych e-charakteropatia-zesp czoowy.
cig pijaczy albo opilczy s nieprzerwane pijastwo wielodniowe, cecha
uzalenienia alkoholowego, alkohol i z mu. cia rzekoma, rawditur
rpmu, imugmuna, nerwm. Zesp objaww imitujcych ci zarwno u
zwierzt, jak i ludzi: zatrzymanie miesiczki, obrzmienie gruczow
sutkowych, mdoci, wymioty, powikszenie obwodu brzucha. Najczciej
jest katatymicznym przejawem pragnienia posiadania dziecka u osb z
histerycznymi cechami osobowoci. cia urojona, gnwdiwr deaiua,
meudozyeir. Objawy spotykane u psychicznie chorych, najczciej w
schizofrenii, *u, rni si od ciy rzekomej brakiem somatycznych cech
ciy, moe wystpowa u mczyzn. Naley do zaburze mylenia. clmws
Wysericws s gwd histeryczny. Objaw polegajcy na miejscowym blu
gowy, std okrelenie. cyklofrenia, cycMpWremw, syn, psychoza
maniakalna-depresyjna--choroba afektywna. cykloidia, cyclzidiu, syn,
psychopatia cykloidalna. Termin uyty przez E. Kretschmeraw stosunku du
osb psychopatycznych wykazujcych okresowe wahania nastroju, nie
osigajce jednak rozmiarw spotykanych w cyklofrenii. G. stanowiaby
etap czwmummmidzy norm-x cyklotymi a 8 cyklofreni. cyklotymia,
cyclowniu. Termin ma dwa znaczenia: jedno jako syn, cyklofrenii, drugie
wprowadzi Kretschmer dla okrelenia osb z prawidow osobowoci,
wykazujcych.
jednak pewne wahania nastroju w kierunku jego

wzmoenia albo obnienia. G. stanowi pocztek czmimuun, zdaniem

konstytucjonalistw, poprzez-cycloidi do cyklofrenii (czyli choroby
afektywnej). choroba psychosomatyczna: grupa schorze obejmowana
zbiorczym terminem eh, psychosomatyczne, w ktrych etiopatogenezie
dowiedziono znaczcej roli czynnika psychologicznego, gwnie
emocjonalnego (nieprawidowa transformacja lku), powodujcego objawy
psycholizjologiczne (dawniejsze nieprawidowe okrelenia: nerwice
wegetatywne, n. narzdowe), ktre doprowadzaj ostatecznie do
organicznych uszkodze narzdw i tkanek. Skonno do eh,
psychosomatycznych ma by, zdaniem wikszoci autorw, determinowana m
in. okrelonymi cechami osobowoci oraz typem metabolicznego modelu
reagowania na stres. Na licie chorb psychosomatycznych znajduj si
mJn, : choroby drg oddechowych (dychawica oskrzelowai), choroby serca i
naczy (choroba wiecowa, zawa minia sercowego), nadcinienie
samzisme, jadowstrt psychiczny i inne zaburzenia odywiania si,
choroby odka i jelit (np. choroba wrzodowa odka i dwunastnicy),
biegunki i zaparcia, wrzodziejce zapalenie jelita grubego, choroby
wewntrzwydzielnicze (np. nadczynno tarczycy), niektre choroby
alergiczne (np. choroby skry przebiegajce z pokrzywk, wypryskiem i
widem), stany blowe (np. ble gowy migreniczne), niektre zaburzenia
ginekologiczne. choroba psychiczna: termin zbiorczy obejmujcy wszelkie
zaburzenia psychiczne, tj. nerwice (chyba niesusznie), psychozy,
zespoy psychoorganiczne i zaburzenia osobowoci (charakteru). W wszym
znaczeniu eh p. jest synonimem psychozy. Jest to zaburzenie psychiczne w
znacznym stopniu ograniczajce wgld, czyli poczucie choroby, zdolno
radzenia sobie ze zwykymi wymaganiami ycia lub utrzymania waciwego
kontaktu z rzeczywistoci. Obraz kliniczny psychozy charakteryzuje si
jakociowymi zmianami chorobliwymi w zakresie mylenia, intelektu,
wiadomoci, postrzegania, uczu, napdu psychoruchowego i innych
funkcji psychicznych, prowadzcymi niekiedy do znacznych zaburze
zachowania w rodowisku spoecznym. delicmm imime: czyn karalny,
stanowicy jak gdyby pierwszy objaw choroby psychicznej, najczciej
psychozy schizofrenicznej. delirium--majaczenie: jedna z psychoz z
jakociowymi zaburzeniami wiadomoci. W zalenoci od czynnika
etiologicznego rozrniamy: d, alcololicam, syn, delirium tremens, ),
infectizsum, 3, febrile, !, tzxicum Wl. demencja-otpienie. demewia
wdecoa: dawniej uywany termin przed wprowadzeniem okrelenia
schizofrenia. depersonalizacja, deperrzwalismo: objaw oznaczajcy
poczucie obcoci samego siebie. 'horzy nim dotknici uskaraj si, e
ich osobowo zmienia si, e nie poznaj sami siebie, 1. w nerwicach,
w zespoach depresyjnych, a najpeniej w psychozach schizofrenicznych.
derealizacja, derealisuriz: polega na wraeniu, e otaczajcy wiat i
caa rzeczywisto ulegy zmianie. Wystpuje napadowa w niektrych
postaciach padaczki (napady derealizacyjne), w depresjach, ale
najczciej w psychozach schizofrenicznych cznie z objawem-depersonalizacji. dereizm, ac. dereimue, syn, mylenie dereistyczne:
polega na nieliczeniu si z realiami ycia codziennego, na yczeniowej
(katatymicznei)ocenie rzeczywistoci, a w przypadkach.
psychoz na
urojeniowym widzeniu i przeksztacaniu rzeczywistoci. W schizofrenii
wystpuje czsto cznie z--autyzmem. deterioracja psychiczna,
dererizrmo memulb: wyraa obnienie sprawnoci intelektualnej i
uczuciowoci wyszej (jako synonim degradacji psychicznej)w zespoach
psychoorganicznych. Niektrzy uywaj terminu dla okrelenia zuboenia
osobowoci u chorych na schizofreni, zwaszcza przewlek. dissocimiorozkojarzenie. drgawki histeryczne objaw towarzyszcy duemu napadowi
histerycznemu, moe przypomina d, padaczkowe, czsto bywa przejawem
tzw. maego napadu histerycznego, ktry poza d, polega na wystpowaniu m

in. napadw miechu lub paczu, zadyszki, nagego zaniewidzenia lub

oguchnicia itp. Niekiedy odrnienie d h, od prawdziwego napadu
padaczkowego moe sprawia trudnoci. O rozpoznaniu decyduje caoksztat
obrazu klinicznego, wywiad, wyniki bada dodatkowych, lXh, maj przede
wszystkim bezporedni zwizek z czynnikiem reaktywnym, a wic s
psychogenne. dypsomania, syn, okresowe opilstwo. Termin dzisiaj raczej
nie uywany. W klasycznym rozumieniu d, traktowana bya jako samodzielna
jednostka nozologiczna, ktrej jedynym objawem (monomania)byo
impulsywne, ekscesywne picie alkoholu. Okresowo naduywania alkoholu
moe mie rne przyczyny, np. choroba afektywna, okresowe zaostrzenie
objaww schizofrenii, endogenne zmiany nastroju u chorych na padaczk
itp. dysforia, dyphoria: zaburzenia nastroju bdce przeciwiestwem er
euforii, polegajce na wystpowaniu zego samopoczucia, cigego
niezadowolenia, poczucia dyskomfnu, rozdranienia, zrzdliwoci. Objaw
moe wystpowa napadowa u chorych na padaczk-napady dystmiczne,
okresowo u chorych z objawami psychoorganicznymi, charakteropatii,
niekiedy w psychozach schizofrenicznych. dysleksja s due trudnoci w
opanowywaniu umiejtnoci czytania np. u dzieci, czsto wystpuje
cznie z zaburzeniami w pisaniu (dysortografia). dysmorfofobia,
dysmowzzA (jw. Termin jest nieco mylcy, gdy przewanie nie chodzi o
fobi, a o przekonanie (urujeniowe), i wasne ciao lub jego cz, np.
twarz, ulegy niekorzystnej zmianie, 1, u chorych z nerwic nauctw ma
rzeczywicie charakter lku przed znieksztaceniami fizycznymi.
Poprawnie dysmorfognoja. dysoucja, ac. dbrzlaao: termin wprowadzony
przez Jacksona, oznacza najkrcej przeciwiestwo ewolucji i rozlunienie
wspdziaania rnych struktur psychicznych powizanych ze sob
hierarchicznie, stosownie do osobniczej ewolucji. dystymia, dymymia:
oznacza stan depresyjny uwarunkowany czynnikami psychospoecznymi,
trwajcymi duszy czas: okrela te krtkotrwa zmian nastroju typu
depresyjna-dysforycznego. Moe wystpowa napadowa u chorych na
padaczk--napady dystylDlCZOC. ebnems-upojenie alkoholowe. echo myli,
franc, echo de la pensee: rodzaj omamw suchowych lub psychicznych
wystpujcych w schizofrenii paranoidalnej polegajce na wraeniu,
uglonienia myli", powtarzaniu na gos myli itd.
echolalia
automatyczne powtarzanie przez chorego zasyszanych sw i zda. Objaw
wystpujcy w katatonii, w upoledzeniu umysowym i w innych psychozach.
echomimia: polega na powtarzaniu przez chorego ruchw mimicznych
zauwaonych u osb z najbliszego otoczenia. Objaw wystpujcy w rnych
psychozach, zwaszcza schizofrenicznych. echopraksja, echqprmr: oznacza
powtarzanie gestw i ruchw zauwaonych u innych osb. Wystpuje w
rnych psychozach czsto cznie z--echolali i---echomimi.
egocentryzm: cecha osobowoci lub rodzaj mylenia i postaw, polega na
zerodkowaniu uwagi otoczenia na sobie. Fizjologicznie wystpuje u
dzieci, ponadto w nerwicach, zaburzeniach psychicznych na podou
organicznym i w zaburzeniach zachowania. egotyzm: oznacza zuboenie
zainteresowa i ich zawenie do funkcji animalna-wegetatywnych,
spotykane w wieku starczym jako cecha fizjologicznego starzenia si,
wystpuje te w zespoach otpieniach. ekmnezja, ccmwewa: zafaszowanie
pamici polegajce na zatraceniu poczucia powinnoci. Moe wystpowa
fizjologicznie, np. opowiadanie dowcipu przed chwil usyszanego jako
nowego, wasnego. Objawy w nerwicach, psychozach z zaburzeniami
wiadomoci, w zespoach otpiennych. ekstrawersja, nastawienie
czowieka na zewntrz, atwo kontaktu z ludmi, przeciwiestwo-r
introwersji. ekwiwalent padaczkowy s rwnowanik padaczkowy. Nazwa
uywana w przeszoci dla okrelenia jawisk klinicznych, ktre jak
sdzono, byy rwnowane napadowi padaczkowemu. Termin nie jest zalecany
obecnie, gdy cz, rwnowanikw okazaa si napadami padaczkowymi, a

druga cz miaa charakter psychotyczny. Elpenora zespl-upojenie

senne. empatia, emzaonu: indywidualna wrodzona waciwo polegajca na
emocjonalnym wczuwaniu si w przeycia psychiczne innych osb.
emprosWwwms: maksymalne przegicie tuowia do przodu, objawy w
niektrych nerwicach, ale rwnie chorobach krgosupa. ewcqpresis:
mimowolne zanieczyszczanie si kalem, np. jako objaw nerwicowy u dzieci.
endogenny: dosownie wewntrzpochodny, w naukach przyrodniczych
wewntrzustrojowy. Okrelenie przeciwstawne: egzogenny,
zewntrzpochodny, zewntrzusuojowy. Przymiotnik ma rne zastosowanie.
Np. w biochemii oznacza zwizki, ktre organizm sam syntetyzuje
(aminokwasy, kwasy tuszczowe, peptydy itp). W psychiatrii pod pojciem,
psychozy endogenne"rozumie si tradycyjnie grup chorb psychicznych
(schizofrenia, choroby afektywne), ktrych etiologia nie jest
wyjaniona, a patogeneza wie si prawdopodobnie z genetycznie
uwarunkowanymi zaburzeniami metabolizmu. engranc lad pamiciowy.
ewuresis noc (urw: moczenie mimowolne: posta nerwicy przewanie u
dzieci polegajca na nietrzymaniu moczu noc. Zdarza si te
nietrzymanie moczu w dzie (ewarews z (jurna), .
zwaszcza u dzieci
neurotycznych, wobec ktrych popenia si bdy wychowawcze, np.
karcenie za moczenie nocne. wMpsM s padaczka. epileptoidia, syn,
gliszroidia, psychopatia epileptoidalna: posta psychopatii opisana
przez Franciszk Minkowsk, w ktrj miayby wystpowa cechy
charakterologiczne spotykane u niektrych chorych na padaczk
(draliwo, wybuchowo, lepko uczuciowa i rozwleko wypowiedzi,
drobiazgowo, mciwo, pamitliwo, bigoteria). Termin wspczenie
rzadko stosowany. erytro (oba, gr, erwwzzhwia: oznacza lk przed
zaczerwienieniem si, wystpuje w okresie pokwitania, a take w nerwicy
lkowej. etioepigeneza-teoria etioepigenezy. etologia, etAz (zwa: nauka
zajmujca si uwarunkowanymi czynnikami wrodzonymi zachowania ludzi i
zwierzt. Jednym z najwikszych etologw wspczesnych by Konrad
Lorenz. euforia, eazhzna, syn, bogostan: stan lekko podwyszonego
nastroju, nieuzasadnionego optymizmu, przebiegajcy niekiedy cznie z
bezkrytyczn ocen wasnego pooenia, np. w organicznych chorobach*u n.
W takich przypadkach oznacza brak odczuwania cierpienia. Terminu uywa
si te na okrelenie nastroju po niektrych rodkach euforyzujcych:
alkohol, opiaty, lotne rozpuszczalniki-euforomania. euforomania,
euphommunia: rodzaj uzalenienia lekowego polegujcy na uywaniu
(naduywaniu)rodkw euforyzujcych. eugenika: system dziaa majcych
za cel popraw gatunku ludzkiego min. przez zapobieganie chorobom
dziedzicznym i uwarunkowanym genetycznie. fabulacja, wbalmo, syn,
fabulizacja wspomnienia przeksztacone baniowo, pseudologiafantastyczna
(mendelewu wnamcu), mitomania, zesp Delbrucka. Skonno do zmylania
nieprawdziwych wydarze, w ktrych odgrywao si centraln rol, np. u
osb egocentrycznych. farmakomania: dosownie skonno do naduywania
rodkw farmakologicznych. Niepoprawny etymologicznie termin syn,
lekomania. fobia, za (ja: objaw albo rodzaj nerwicy (lkowej)polega na
systematycznym unikaniu okrelonych sytuacji, przedmiotw, a nawet
wyobrae wyzwalajcych silny lk. fobia spoeczna, ang. socja phobia:
stanowi obecnie samodzieln kategori diagnostyczn wrd zaburze
psychicznych (lkowych), co znajduje wyraz w systemach klasyfikacyjnych
UD-10 i DSM-IV. Gwnym wyrnikiem klinicznym fs, s somatyczne i
psychiczne objawy lku wyzwalane przez obecno innych osb. frustracja:
sytuacja, w ktrej dochodzi do udaremnienia osignicia celu lub
zaspokojenia potrzeby. P. prowadzi do uruchomienia mechanizmw obronnych
osobowoci OD. 32 TCSjl.
Ryzjofobia: jedna z postaci fobii
oznaczajcych lk przed zachorowaniem na grulic. gitko woskowaa
syn, gibko woskowa: jeden z objaww-katalepsji. Moe wystpi u

chorych z katatoni, ale rwnie w nerwicy histerycznej, pod wpywem

hipnozy. Jest wyrazem automatyzmu nakazowego: koczyny pacjenta mona
ustawi w dowolnym pooeniu i w takim uoeniu trwa on bez okazywania
znuenia. glows Wys*encws, kula histeryczna: jeden z objaww nerwicy
histerycznej polega na odczuwaniu, kluski"w gardle. gonitwa myli: jeden
z objaww zespou maniakalnego, polega na przypieszeniu toku mylenia i
wypowiedzi, w wyniku czego chory gubi wtek mylowy i dokonuje licznych
dygresji. grafomania: skonno do pisywania utworw literackich, ale
nie tylko, u osb pozbawionych w tym zakresie uzdolnie. Termin,
mania"ma w psychiatrii cakiem inny sens. Poprawniej byoby mwi o
grafofilii. grmiditws delwsiwr---cia urojona. grawditas imaginaria-r
cia rzekoma. Amlwcwosis mcoAoWca 8 halucynoza ostra alkoholowa.
hallucinationev s omamy. halucynacje s omamy. halucynogeny: rodki
psychozorwrcze, mjaczeniorwrcze, psychozomimetyczne,
psychozodysleptyczne, np. meskalina, psylocybina, LSD. halucynoza ostra,
Adlazmcir acwu (acasacm, ostra omamicc ostra psychoza o obrazie
klinicznym zblionym do parafrenii, na ktry skadaj si urojenia
przede wszystkim treci przeladowczej i omamy, zwaszcza suchowe
odbierane w, trzeciej osobie", nie wystpuj natomiast zaburzenia
wiadomoci i struktury osobowoci. Etiologia sumatogenna, najczciej
toksyczna i infekcyjna 8 halucynoza ostra alkoholowa. halucynoza ostra
alkoholowa, Allacwosb acwu zwutzmm (alzzhoWcak ostra omamicaalkoholowa:
psychoza Wemickego. Jedna z psychoz alkoholowych, charakteryzujca si
wystpowaniem uroje i omamw (halucynacji)suchowych. halucynoza
przewleka, Adlazwzsis cvcmcd: 1, zmwcie przeduenie si ostrej
halucynozy (np. alkoholowej)moe da obraz zawierajcy wszystkie te
elementy symptomatologiczne, co przewleka parafrenia. halucynoza
wzrokowa, Adlacwzsir zzcd: rzadk t psychoz opisa Reimer w 1970 r.
Lw, wystpuje na podou organicznego uszkodzenia mzgu rozmaitej
etiologii (okres przedstarczy, miadyca naczy mzgowych, guzy podstawy
czaszki, choroba Fioka, choroby pnia mzgowego, stany pourazowe,
zatrucia, a take ofalmopatia-psychoza wystpuje w tym ostatnim
przypadku nagle po umieszczeniu chorego w ciemni albo po olepniciu).
halucynoza przewleka dotykowa, Adlaciwir mmlir, zanmwim wrd
badaczy nie ma penej zgodnoci co do nozogralicznegu zaklasyfikowania
tej psychozy. Jedni staj na stanowisku, e chodzi o przewlekle
utrzymujce si omamy dotykowe, ktrym towarzysz urojenia pasoytniczej
choroby skry, inni kwestionuj wystpowanie omamw, pochodzenie za
uroje tumacz interpretacj rzeczywistego widu lub dostrzegalnych
zmian na skrze, ktre chory tumaczy urojeniowo jako schorzenie
pasoytnicze (paranoja purus hartu). halucynoidy, mlacinwde: : termin
wprowadzony przez M. Jarosza, oznaczajcy wraenia lub spostrzeenia
powstajce bez udziau bodcw dziaajcych z zewntrz, ktrym
towarzyszy peny krytycyzm, czyli przekonanie o chorobliwoci dozna
(prawdziwy sd realizujcy). Mianem tym mona okreli napady czciowe
proste i zoone w padaczce z objawami sensorycznymi. bard drugs, ,
twarde narkotyki': silnie dziaajce rodki psychoaktywne, np. opaty,
kokaina i inne narkotyki. hebefenia, eewoemw: jedna z psychoz
schizofrenicznych opisana przez Heckeraw IB//r. jako odrbna jednostka.
Pocztek psychozy przypada na wiek modzieczy i charakteryzuje si
pocztkowo zaburzeniami zachowania, brakiem poczucia dystansu,
pobudzeniem psychoruchowym, stopniowo docza si rozkojarzenie,
dziwactwa, zmanierowanie. W amerykaskiej klasyfikacji DSM-IV h, zostaa
zaliczona do schizofrenii i okrelona jako, typ zdezorganizowany"tej
psychozy. heboidia: termin rzadko obecnie stosowany, dawniej okrela
grup psychopatw wykazujcych niedojrzay stosunek do utoczenia,
pozostajcy w mao adekwatnym nastroju wesokowatoci i skonnych do

rozrzutnego trybu ycia. hedonizm: postawa polegajca na czerpaniu z

ycia przyjemnoci, zwaszcza zmysowych. Ludzi o takich postawach
nazywa si hedonistami. hipermnezja s nadczynno pamici. hipersomnia s
nadmierna senno. hiperstenia, hypcrtema: wzmoenie napicia
emocjonalnego powodujce zwikszenie aktywnoci yciowej. Moe chodzi o
cech konstytucjonaln temperamentu u ludzi zdrowych, ale te o jeden z
objaww psychopatologicznych, np. w zespole maniakalnym. hipertymia,
**zemwm: dosownie podwyszenie nastroju. Moe by cech osobnicz, np.
u psychopatw hipenymicznych, ale pojawia si te okresowo, np. w
fazach maniakalnych choroby afektywnej. hiperwentylacyjny zesp 8
zesp Da'osty. hipnagogiczne omamy-omamy hipnagogiczne. hipnoza,
lmwzwr: specyficzna odmiana stanu czuwania i nie naley jej utosamia
ze snem. Jest stanem polegajcym na sugestywnej cznoci midzy
hipnotyzowanym a hipnotyzerem (tzw. raport. Wystpujce w czasie transu
hipnotycznego znieczulenie na bl moe by tumaczone wydzielaniem
endorfin i enkefalm. M. stanowi jedn z metod psychoterapii uywanych w
leczeniu nerwic i uzalenie.
hipobulia-abulia. hipochondria,
ypzcWondnasr: oznacza przesadne zajmowanie si stanem swego zdrowia,
odczuwaniem nie potwierdzonych przedmiotowo dolegliwoci, stanowi czsto
wynik neurotycznej samoobserwacji. M. naley odrnia od uroje
hipochondrycznych, ktre polegaj na silnym przekonaniu o istnieniu
jakiej choroby, w istocie jednoznacznie przez lekarzy wykluczonej
(najczciej chodzi o chorob nowotworow, weneryczn, dzisiaj coraz
czciej o AIDS). hipo (renta, hyzozhrmim obnienie funkji poznawczych,
np. w depresji. Bywa niekiedy uywane jako synonim upoledzenia
umysowego (oligofrenii). hipomania, lypomania, syn, stan
hipomaniakalny: oznacza sabo wyraon faz maniakaln choroby
afektywnej. Skadaj si na ni nastpujce objawy: podwyszony
podstawowy nastrj, przypieszenie toku mylenia, zwikszona aktywno,
skrcony sen nocny, zwikszone aknienie i popd pciowy. hipomnezja,
'wmwesir: obnienie czynnoci pamiciowych. hipostenia, ljostema, por.
-astenia. histeria, lweriu, wWwiwue, syn, (w psychiatrii
amerykaskiej): reakcja dysocjacyjnai konwersyjna. Jedna z postaci
nerwic o bardzo bogatej i rnorodnej symptomatyce, wystpuje
najczciej u ludzi z histeroidalnymi cechami osobowoci (--histeroidia,
-skirtoidia). Do czstych objaww nale: astazja i abazja histeryczna,
bezgos histeryczny, lepota i guchota histeryczna, napady histeryczne,
drenia, zaburzenia czucia nie odpowiadajce prawom unerwienia,
niedowady i poraenia histeryczne itp. histeroepilepsja: termin
wieloznaczny i coraz rzadziej uywany. Powinno si ogranicza do
przypadkw wsp (wystpowania u jednego chorego napadw padaczkowych i
napadw hi sferycznych. histeroidia, syn, skirtoidia (termin opisany
przez E. Brzezickiego, etymologia od gr, wirwos tacz). Oznacza typ
osobowoci nieprawidowej (psychopatii): skadaj si na ni:
egocentryzm, zachowanie na pokaz-teatralne, demonstrwywne,
lekkomylno, brawura" somiany ogie", samowola i skonno do
warcholstwa. W trudnych sytuacjach yciowych zdolno do mobilizowania
wszystkich sil, wytrwao i hart ducha. Wystpowanie powyszych cech w
mniejszym nasileniu Brzezicki nazwa skirtotymi (ktra odpowiada
histeroty mit). Holizm, lzliwue: oznacza stanowisko filozoficzne,
rwnie metodologiczne, zakadajce, e istot rzeczywistoci
rozpatrywanej przez nauk jest jej caociowy charakter. Cao nie
stanowi wic jedynie sumy czci skadowych. Termin odnosi si do nauk
biologicznych, psychologicznych, spoecznych i in. Termin medycyna
holistyczna narzuca widzenie czowieka jako caoci i jest antynomi
podejcia redukcjonistycznego, tj. sprowadzajcego czowieka do
elementw skadowych: moleku, czci komrek, tkanek, narzdw,

ukadw. Poznanie funkcjonowania i budowy czci nie musi prowadzi do

poznania caoci-tak twierdz reprezentanci nauki holistycznej.
homeostaza: termin wprowadzony do nauki przez Claude'a Bernarda oznacza
automatycznie regulowan rwnowag wewntzusmjow. Mechanizmy
utrzymujce t rwnowag mona sprowadzi do ukadw sprze pomidzy
poszczeglnymi torami przemiany materii, czynnociami narzdw i tkanek
(ukady autoregulacyjne). Zakcenie mechaniz. mw homeostatycznych
odgrywa istotn rol w patogenezie wielu chorb somatycznych i
psychicznych. homilopatia, lzmilqpmnm pierwotnie termin wprowadzony
przez Kraepelina oznacza reakcj psychopatologiczn w nastpstwie
zaburze percepcji zjawisk zachodzcych w otoczeniu, np. odczyn
urojeniowy u guchoniemych lub niedosyszcych. W Polsce terminu tego
uyto (T. Bilikiewicz)dla okrelenia ludzi z nieprawidow osobowoci,
powsta w wyniku utrudnionego kontaktu z otoczeniem lub niemonoci
realizowania swoich potrzeb i aspiracji w nastpstwie kalectwa,
przewlekej choroby, niepenej sprawnoci. Osoby homilopatyczne bywaj
dysforyczne, zoliwe, agresywne. Mog jednak kompensowa swoje poczucie
mniejszej wartoci wyywajc si w realizacji celw zastpczych (muzyka,
malarstwo, poezja). hospitalizuj s choroba szpitalna. Zmiany zachowa w
nastpstwie dugotrwaej hospitalizacji i izolacji ud normalnych
warunkw ycia. Wypersomma s nadmierna senno. id (ono): jedna z trzech
wyrnionych przez 2. Freuda struktur osobowoci, oznaczajca og
niewiadomych, pierwotnych, prostych, biologicznych tendencji
popdowych. idee nadwartociowe s myli nadwwwciowe: przekonanie silnie
zabarwione emocjonalnie, ktre czowiek uwaa za szczeglnie wane i
suszne, zajmujce w jego systemie wartoci centralne miejsce. Ln, s
bliskie fanatyzmu, a wic propagowaniu pogldw politycznych,
spoecznych, religijnych przy jednoczesnym nietolerowaniu innych
przekona. Ln, mog odgrywa pozytywn, ale rwnie szkodliw spoecznie
rol. Zdarzaj si u ludzi zdrowych, u ludzi z osobowoci nieprawidow
i w niektrych psychozach. iloraz inteligencji, 11, 10, s lntelligence
QuotienL wskanik poziomu inteligencji oznacza stosunek wieku
inteligencji (WJ, )do wieku ycia (W. Z, )pomnoony przez 100. Stosujc
skale inteligencji w reprezentatywnych prbach populacyjnych, obliczono
redni poziom inteligencji (90-lO 9), za stosujc odchylenie
standardowe 16-okrelono poziomy wysze (i, ponadprzecitn, wysok,
bd bardzo wysok), a take i nisze (i, poniej przecitnej, poziom
odpowiadajcy ociaoci umysowej i wreszcie pogranicza upoledzenia
umysowego i upoledzenia (wartoci U poniej 683. iluzje, illasizner,
syn, zudzenie zmysowe, zudy zmysowe: zaburzenia spostrzegania
polegajce na bdnej percepcji realnie istniejcych przedmiotw. U
ludzi zdrowych podlegaj sprostowaniu, w psychozach towarzyszy im dua
sia przekonania zbliona do OTO (CO. iluzje pamiciowe s zudy
pamiciowe (utosamiajce), syn, paramnezje. S to zafaszowania pamici
polegajce na znieksztaceniu zapamitanych zjawisk. Wystpuje w
psychozach schizofrenicznych, w paranoi, parafrenii i u chorych na
nerwic. Napadowu w postaci--napadw dysmnestycznych (stany dja vu,
deja vecu), wystpuj u chorych na padaczk. imago: dosownie obraz,
wizerunek. Termin uywany przez psychoanalitykw oznaczajcych osob
znaczc, z ktr czowiek wie silne emocje. Osoba ta moe
personifikowa jedno z rodzicw, niekiedy terapeut. imbecylizm s nie
uywany obecnie syn, upoledzenia umysowego stopnia umiarkuW 3 OC 2 O.
impulsywne czynnoci, acmner immdshue: oznaczaj dokonywanie
czynw bez zastanowienia, jedynie pod wpywem popdu albo silnego
afektu. incesus s kazirodztwo. indukowana psychoza, obd udzielony,
purmzia mdaca, parmzia w (gesw, Oanc, wije a deux. Oznacza wystpienie
psychozy na drodze sugestii u osoby przebywajcej duszy czas z osob

chor psychicznie. Odizolowanie osoby chorej powoduje szybkie

wyganicie objaww udzielonych u drugiej. inkoherencja, mcoWerenm:
zaburzenia toku mylenia polegajce na rozerwaniu zwizkw midzy
poszczeglnymi sowami. Wystpuje w zespole spltania (amencji)i jest
wyrazem gbokich zaburze jakociowych wiadomoci. intencja
paradoksalna: jedna z technik psychoterapeutycznych, polegajca na
zlecaniu pacjentowi (np. z nerwic lkow), aby przez chwil pragn
tego, co wzbudza zazwyczaj lk. Dziki tej technice pacjent moe uzyska
dystans do swoich fobii. interseksualizm: oznacza wspistnienie cech
pciowych mskich i eskich u jednego osobnika. Przejawami i, jest
nieprawidowy skad chromosomowy, budowa anatomiczna narzdw pciowych,
rodzaj gonad, profil sekrecji hormonw pciowych. interwencje kryzysowe
s krtkoterminowe, dorane dziaania przewanie u osb wymagajcych
nagej pomocy w sytuacjach krytycznych (tendencje samobjcze, zawd
miosny, konflikt maeski, ostry zesp abstynencyjny itp). Pomocy
mog udziela telefony zaufania, poradnie pomocy kryzysowej, oddziay
pomocy doranej itd. introwersja: nastawienie czowieka do wewntrz, na
wasne ycie psychiczne, czy si z utrudnionym kontaktem z otoczeniem.
Przeciwiestwo-ekstrawersji. inwolucja, inwlwiz: zmiany wsteczne w
stanie cielesnym i psychicznym, bdce odbiciem zakce
wewntrzwydzielniczych (np. w okresie przekwitania), a niekiedy
organicznych o u n. (inwolucja mzgu). izolacja od otoczenia: moe by
wynikiem wiadomego i zamierzonego wyboru, np. u czonkw zgromadze
zakonnych, u osb z nieprawidowymi cechami osobowoci popadajcymi w
frustracj, znudzonych i zmczonych yciem. Bywa objawem niektrych
psychoz, np. schizofrenii jako wyraz autyzmu), zespow depresyjnych,
urojeniowych (paranoi), a take nerwic. izolacja zmysowa, deprywacja
zmysowa: oznacza pozbawienie dopywu wszelkich wrae zmysowych z
zewntrz. Badania dowiadczalne z zastosowaniem specjalnych kabin
wykazay, e Lz, moe wyzwoli u czowieka zaburzenia psychiczne z
omamami, zudzeniami, wzmoeniem sugestywnoci, trudnociami w skupieniu
uwagi, zakceniem percepcji zmysowej i unjeniow interpretacj
prawidowych spostrzee. W stanach tych wiadomo jest przewanie
lekko zaburzona ilociowo i jakociowo. Problem nabiera coraz wikszej
wagi w zwizku z przebywaniem czowieka w kosmosie. jadowstrt 8
anoreksja. jatrogenia: termin oznacza dziaanie pochodzce od lekarza.
Samo w sobie nie zawiera niczego negatywnego. Ujemny wpyw lekarza
zawiera okrelenie, bd-jatrogenny"er j atropatogeni w.
jatropatogenia-r termin zaproponowany przez M. Jarosza oznacza
zesp ujemnych oddziaywa lekarza lub innego pracownika suby
zdrowia, przynoszcy szkody w stanie zdrowia psychicznego i fizycznego
pod postaci pogorszenia stanu zdrowia lub wystpienia nowych objaww
chorobowych. joga: system wicze zmierzajcych do uzyskania
doskonaoci duchowej wywodzcy si (w sensie teoretycznym)z jednego z
szeciu bramiskich systemw filozoficznych. 1, rozpowszechnia si guza
granicami Indii na caym wiecie. kamptokormia-emzmswwur. kancerofobia,
canzempAiw gr, cwccr s rak: chorobliwa obawa przed zachorowaniem na
raka. Objaw jest rzadk fobi, czciej wyrazem nastawienia
hipochondrycznego, za najczciej przejawem uroje hipochondrycznych.
katalepsja. Autu (emir: zesp objaww wyraajcy si ograniczeniem lub
utrat wykonywania ruchw dowolnych, kutego pochodzenie moe by
wielorakie: psychogenne (hipnoza), wsp (towarzyszce psychozom
schizofrenicznym, np. katatonii, dajce si wywoa rodkami
farmakologicznymi (test kataleptyczny u zwierzt w eksperymencie
farmakologicznym). Rozrnia si katalepsj sztywn, kiedy uoenia
ciaa przyjtego przez chorego nie da si zmieni w wyniku wzmoenia
napicia miniowego i negatywizmu oraz katalepsj woskow (gitko

woskow), gdy pacjent lub zwierz dowiadczalne przyjmuje takie uoenie

ciaa, jakie mu nadamy. katamneza: cwwmnewc badanie i opis przypadku
chorobowego w okresie po ustpieniu objaww choroby, take dalsza
obserwacja. Metoda badania katamnestycznego bywa uyteczna w wielu
dziedzinach medycyny. katapleksja, cwqyweaic nagy spadek napicia
mini, przede wszystkim antygrawitacyjnych, zapewniajcych utrzymanie
pionowej postawy ciaa. Napad k. wystpuje w nastpstwie silnego
przeycia uczuciowego, zarwno pozytywnego (np. miech), jak i
negatywnego (np. nagy przestrach). katatonia, cwanemu: jedna z psychoz
schizofrenicznych, opisana wczeniej (I 874 r. )przez Kahlbauma jako
samodzielna jednostka chorobowa, pniej przez Kraepelina (1896)wsplnie
z hebefreni zczona w jednostk nozolugiczn, nazwan demezmc pmccor.
Bleuler obie te psychozy poczy w grup schizofrenii (l 9 ll).
katatymia, muwma: oznacza stosunek uczu do sdw, okrelenie syn,
mylenie yczeniowe. Sdy wydaj si nam prawdziwe, jeeli odpowiadaj
uczuciom, ktre nas oywiaj. K. zawiera si trafnie w aciskiej
sentencji: . Gard zwc vzlawue, i ci (ecredime" (atwo wierzymy w 1, co
chcielibymy, eby byo). katharsis: termin uywangy w psychoanalizie,
oznaczajcy oczyszczenie, odreagowanie czego, jakiego duej
utrzymujcego si stanu zakcajcego prawidowe funkcjonowanie
psychologiczne i spoeczne. keraunofobia, *erunqpioia, syn, bromowbia
jedna z fobii polegajca na lku-przed piorunem i burz. klaustrofobia:
jedna z fobii oznacza lk przed zamknitymi pomieszczeniami (np. przed
przebywaniem w windzie, w maym pokoju itp).
kleptomania:
oznacza chorobliw skonno do przywaszczania sobie przedmiotw
stanowicych cudz wasno, czsto o nikej wartoci. Dawniej
traktowana jako samodzielna jednostka chorobowa (tzw. monomania),
aktualnie uywana za cech waciw osobowoci nieprawidowej lub
przejaw tzw. -dziaa impulsywnych. kompensacja, coqpewwmz: termin o
wielorakim znaczeniu. W biologii i medycynie oznacza zastpienie
czynnoci uszkodzonego lub brakujcego organu przez wzmoone funkcje
innego. W psychologii jeden z mechanizmw obronnych
(regulacyjnych)osobowoci, polegajcy na niewiadomym deniu do
wyrwnania poczucia mniejszej wartoci, np. na innym polu. kompleks:
termin wieloznaczny, w psychoterapii oznacza zesp silnie emocjonalnie
zabarwionych pragnie, przewanie nie akceptowanych spoecznie i dlatego
tumionych i wypartych ze wiadomoci, wywierajcy jednak silny wpyw na
zachowanie czowieka. kompleks Edypa: nie uwiadomiona i tumiona
skonno seksualna syna do matki, poczona z obaw przed odwetem ojca
i wrogoci do niego. kompleks Elektry: podwiadoma i tumiona skonno
seksualna crki do ojca, poczona z obaw przed zemst matki i nie
uwiadomion do niej wrogoci. kompulsje, zzmpulsizner, ang.
compulsion: termin uywany gwnie w psychiatrii amerykaskiej, oznacza
natrctwa dotyczce sfery dziaania. Wyodrbnia si: k. psychiczne w
postaci przymusowej myli wykonania dziaania podlegajcej jednak
kontroli, k. psychoruchowe, gdy mimo kontroli zwycia potrzeba
dziaania natrtnego i k. ruchowe, gdy dziaania natrtne przebiegaj
bez wikszych hamulcw psychicznych. kontaminacje, cwuuminmiznes:
zbitki, tworzenie sw z fragmentw innych wyrazw, np. jeden z
wykadowcw zamiast powiedzie "Dugosz dziejopis powiedzia, dugopis".
konwersja histeryczna wystpowanie objaww somatycznych w wyniku
przeistoczenia treci psychicznych w cielesne (np. guchoty, lepoty,
bezgosu histerycznego). Nerwica konwersyjna jest syn, -histerii.
koprolalia: wypowiadanie niecenzuralnych sw niekiedy w sposb
przymusowy (kompulsywny), np. w zespole Gillesa de la Tourette a, w
nerwicy natrctw, w zaburzeniach psychicznych na podou organicznym.
Korsakowa zespl, syn, zesp amnestyczny: oznacza otpienie w

nastpstwie uszkodzenia mzgu dotyczcego struktur limbicznych o rnej

etiologii (alkohol, uraz, kila, zatrucia CO), w obrazie klinicznym
zaburzenia pamici, luki pamiciowe wypeniane zmyleniami
(konfabulacjami)o treci wielkociowej. kryptomnezja: dosownie
pamitanie ukryte, pami bez identyfikacji pamitanych treci jako
wczeniej poznanych, np. przyjmowanie za wasne cudze myli zasyszane
dawniej (niekiedy mwi si o podwiadomym plagiacie). kwerulants
pieniacz: czowiek z uporem, nie baczc na konsekwencje, dcy do
udowodnienia swoich racji. Zachowania te wystpuj typowo w obdzie
pieniaczym (paranoja que ruluwria\. labilno uczuciowa, labiliar
qyiecma, syn, chwiejno uczuciowa: oznacza atwe przechodzenie z
jednego nastroju do drugiego (np. z paczu w miech). Fizjologicznie u
dzieci, poza tym w nerwicach, w depresji, manii, w zespoach
psychoorganicznych.
leki anksjolitczne, syn, trankwilizatory,
ataraktyki, leki uspokajajce, psychosedatywne, rodki kojce: leki
psychotropowe o rnej budowie chemicznej (pochodne benzodiazepiny,
glikolu, difenylometanu i inne), ktrych wspln cech jest dziaanie
przeciwlkowe. leki neuroleptyczne, newwzzacw, 1, przeciwpsychotyczne.
L, o rnej budowie chemicznej (mjpiercieniowej, pochodne indoluwe,
alkaloidy Rauwollii, pochodne butyrotenonu, difenylobutyloaminy i inne),
wpywajce leczniczo w zespoach psychotycznych Fe syndromoliza),
usuwajce objawy wytwurcze (pozytywne), tj. omamy i urojenia w
psychozach paranoidalnych i innych. leki nootropowe: grupa lekw
psychotropowych o zrnicowanej budowie chemicznej i mechanizmie
dziaania. Wspln ich cech jest poprawa metabolizmu komrki w o u n.
La, wpywaj korzystnie na poziom czuwania (wiadomoci), poprawiaj
funkcje pamiciowe. Do grupy tej zalicza si: piracetam,
centrofenoksyn, pmtnol. Wskazaniem do ich stosowania s zespoy
zaburze wiadomoci, zespoy otpienne, niektre zatrucia i stany po
urazach czaszkowa-mzgowych (cerebrastenia). leki przeciwdepresyjne,
amidezrersiw, Wmc/ewizw. Leki o budowie jedno-, dwu-,
mjiczteropiercieniowej, a take inhibujce MAO, dziaajce leczniczo na
cay zesp depresyjny (-r syndromolitycznie), przede wszystkim
endogenny. leki normotymiczne, normotymizujce, urtotymiczne,
tymoprofilaktyczne. Zrnicowana pod wzgldem budowy chemicznej grupa
lekw, ktra reguluje zakcenia nastroju, a jednoczenie zapobiega
nawrotom faz depresyjnych i maniakalnych w chorobach afektywnych.
Nale: sole litu, karbamazepina, kwas walproinowy i jego sole. leki
pobudzajce, pryczsamulmaa, psychostymulujce, psychoenergizujce. Leki
psychotropowe zwikszajce aktywno, zmniejszajce uczucie zmczenia i
sennoci. Podstawow grup stanowi pochodne amfetaminy i zwizki
pokrewne. Wiksze dawki dziaaj trujco i mog wyzwoli psychoz. atwo
prowadz do lekozalenoci. leki przeciwparkinsonowskie: obejmuj dwie
grupy o rnym mechanizmie dziaania: 1, cholinolityczne, np. atropina i
1, o podobnym dziaaniu, stosowane w agodzeniu pozapiramidowych
(parkinsonoidahych)objaww poneuroleptycznych: 2, o dziaaniu
dopaminergicznym, podwyszajce zawarto dopaminy w neuronach ukadu
pozapiramidoWCgO. leki psychotropowe: w nowoczesnym znaczeniu s to leki
dziaajce wybirczo na o u n. i wpywajce na stan psychiczny. Lista
Lp, obejmuje kilkanacie grup rodkw. lekomania: termin etymologicznie
niepoprawny--farmakomania. lekozaleno-s zaleno lekowa. lk, mdemr:
zaburzenie emocjonalne podobne do strachu, czyli reakcji emocjonalnej
pojawiajcej si w sytuacji konkretnego zagroenia, 1, obejmuje ujad
objaww, psychicznych, behawioralnych i wegetatywnu-somatycznych. Do
objaww psychicznych naley uczucie napicia, niepokoju, skrpowania,
niemono odprenia si, poczucie zagroenia itp. Wyrazami
behawioralnymi Oj, dotyczcymi zachowania)s: niepokj manipulacyjny,

lokomocyjny, drenie rk. Objawy wegetatywna-somatyczne to: rozszerzenie

renic, sucho bon luzowych, potliwo, przypieszenie oddechu,
czynnoci serca i ttna, wzmoona perystaltyka jelit, biegunki, parcie
na mocz.
libido: termin wprowadzony przez 2. Freuda, oznacza w
psychoanalizie popd pciowy bdcy gwnym rdem energii psychicznej,
std mwi si te o energii libidalnej. logomoea-patologiczny sowotok,
spotykany zwaszcza w stanach maniakalnych, niekiedy po lekach
pobudzajcych. Odrnia si ilociowo od zwykej gadatliwoci (gumdiwj.
logoterapia: jedna z metod psychoterapii wywodzca si z analizy
egzystencjalnej, wprowadzona przez Frankla, kturej istot jest tu, aby
chory umia swojemu yciu nada sens poprzez odnalezienie i realizacjg
prawdziwych wartoci (w terminie logoterapia, sowo logos nie oznacza
sowa, lecz sens). lucidum intemallum: dosownie jasna przerwa, termin
dzisiaj rzdku uywany w psychiatrii klinicznej, czciej w
orzecznictwie sdowa-psychiatrycznym. Dotyczy przejanienia wiadomoci
w psychozach z jej zaburzeniami. lunatyzm, (ammwue, syn, somnambulizm,
sennowlctwo, onejrudynia: oznacza stan zaburze wiadomoci typu
pomrocznego, w czasie ktrego czowiek dokonuje doi zbornych i
zoonych czynnoci: chodzenie po mieszkaniu, rzadziej poza obrbem
mieszkania, dokonywanie innych czynnoci w nocy, ktre nazajutrz pokryte
s niepamici. Wystpuje u chorych na padaczk (stan pomroczny
padaczkowy), u osb histerycznych, jako wyraz nieprawidowych cech
osobowoci. luk histeryczny: objaw towarzyszcy duemu napadowi
histerycznemu, polegajcy na wypinaniu si w luk (we Je cercie). Due
napady histeryczne, badane i opisywane w XIX wieku w klinice Charcota,
s wspczenie zjawiskiem rzadkim. majaczenie, majaczeniowy zesp,
majaczeniowy stan-Je (irium: jedna z psychoz z jakociowymi zaburzeniami
wiadomoci, ktrej towarzysz zudzenia, omamy wszystkich zmysw,
silny lk, pobudzenie ruchowe, zaostrzenie si objaww nocn por,
urojenia przeladowcze i innej treci. Czas trwania i nasilenie objaww
psychozy zaley od czynnika etiologicznego: zatrucia m in. alkoholem,
choroby zakane, urazy czaszkowa-mzgowe, choroby oglne itp. mania,
maniakalny zesp, maniakalny stan: psychoza z przewag zaburze
nastroju, napdu psychoruchowego (aktywnoci psychicznej i ruchowej)i
toku mylenia. W typowej pustaci wystpuje w przebiegu choroby
afektywnej (cyklofrenii)dwubiegunowej. Stanowi przeciwiestwo zespou
depresyjnego (depresji endogennej). Chorych charakteryzuje wzmoone
samopoczucie, pobudzenie ruchowe (a do rozmiarw szau), przyspieszenie
toku mylenia z gonitw myli i sowotokiem, zaburzenia przemiany
materii, rytmw biologicznych, w tym sfery popdowej (wzmoenie
aknienia, popdu pciowego itd), zmniejszenie potrzeby snu (a do
bezsennoci), urojenia rnej treci, zwaszcza wielkociowej. Psychoza
moe by powikaniem innych chorb psychicznych endogennych, np.
schizofrenii, wystpuje w organicznych uszkodzeniach ukadu nerwowego
itd. manieryzmy: ruchy, gesty i mimika o niezrozumiaej
(nieadekwatnej)motywacji dla obserwatora, czsto o charakterze
stereotypii. Objaw ma, w psychozach schizofrenicznych. mawyzm s napr,
natok myli. mechanizmy obronne osobowoci, syn, mechanizmy
regulacyjne: sposoby radzenia sobie w trudnych sytuacjach. S to
zachowania opisywane gwnie u chorych nerwicowych, ale stosowane
rwnie przez ludzi zdrowych, ktre su zmniejszeniu napicia
emocjonalnego.
(redukcji lku i innych ujemnych uczu)w okrelonych
sytuacjach. Chodzi nie tylko o zachowania, ale szerzej o sposoby
mylenia, przeywania uczu, tworzenia ocen itd. Praktycznie kade
zachowanie moe by uznane, zalenie od kontekstu psychologicznego, za
m. o o. Najczciej zalicza si: racjonalizacj, projekcj, introjekcj,
stumienie, wyparcie, konwersj, kompulsj, kompensacj, nadkompensacj,

agresj z przeniesieniem, rezygnacj, ucieczk, fantazjowanie, regresj

i identyfikacj. melancholia, syn, er depresji. metabolizm informacyjny:
teoria psychofiz (alogiczna stworzona przez A. Kpiskiego, tumaczca
zjawiska psychiczne w psychologii i psychopatologii. W strukturze wiata
przey autor wyrni 3 zasadnicze elementy, 1), ja, ktre stanowi
punkt centralny, 2)granica oddzielajca wiat wewntrzny od
zewntrznego, 3)swoisty porzdek przestrzenna-czasowy, wedle ktrego
ukadaj si przeyciu. Poprzez wspomnian granic odbywa si m i,
ustroju ze wiatem zewntrznym. metamorfopsja, memmophopwu, objaw
opisany przez Weizsaekera, polegajcy na znieksztaceniu si obrazw w
percepcji wzrokowej. metamor (agnozja, metumophognois cwporulis, objaw
opisany przez Seitelbergera (l 952), naley do zaburze schematu ciaa i
polega na doznawaniu przez chorego wraenia, e cae ciao lub jego
czci zmieniaj si pod wzgldem wielkoci, gruboci lub ciaru. M.
wystpuje w niektrych przypadkach schizofrenii, zaburzeniach
psychicznych na podou zmian w*u n. , w padaczce (n. metamor
(agnostyczne). metasymulacja: oznacza symulacj, ktra wystpia po
ustpieniu psychozy reaktywnej i dowodzi chci podtrzymywania przez
pacjenta wygasych ju objaww chorobowych. Jest przejawem postawy
celowo-obronnej, np. w toczcej si sprawie karnej. mikrografia:
zaburzenia pisma wyraajce si w pisaniu coraz drobniejszymi literami.
Moe by objawem zespou pozapiramidowego, rwnie w przebiegu
poneuroleptycznego zespou parki nsonoidalnego.
mitomania, lei
bocka, kamstwem DO (lWll SI.
Sownik terminologiczny SAS.
myWzmania, syn, kamstwo patologiczne, preudwzgia wauuumcw, zesp
fantazje urojeniowopodobne. Skonno do posugiwania si zmyleniami,
dla zaspokojenia wasnego egocentryzmu. U dzieci ma charakter
przejciowy, u osb z cechami osobowoci nieprawidowej.
*ocze*sa*uis*e, **u***, *urna, *. *u. mongolizm, mongoluidiachoroba (zesp)Dawna. monofobia, mowzphobw: jedna z fobii oznaczajca
lk przed przebywaniem w samotnoci. monoideizm, mowzideimuu:
utrzymywanie si w psychice chorego jednej myli (idei)przez krtszy lub
duszy czas. Objaw wystpuje w depresji, w zespoach urojeniowych, w
niektrych przypadkach schizofrenii. marta: objaw zbliony do euforii,
oznacza patologiczn skonno do niewybrednych artw, przewanie
treci seksualnej. M. jest charakterystycznym objawem dla uszkodzenia
nadoczodoowej czci patw czoowych i wiadczy o zaburzeniach
uczuciowoci wyszej (wystpuje np. jako jeden z pierwszych objaww guza
wewntrzczaszkowego). 31-Psychiatria.
mutyzm, wumwue: zachowywanie
uporczywego milczenia przy nie uszkodzonych orodkach mzgowych mowy.
Wystpuje jako skadnik osupienia (stuporu), rwnie u dzieci
neurotycznych (mutyzm wybirczy albo selektywny). mysofobia, myrzpwic
chorobliwa obawa przed zabrudzeniem, jedna z fobii, czsty objaw w
nerwicy z natrctwami. mylenia lepko: objaw polegajcy na znacznym
wyduaniu toku wypowiedzi i trudnoci zmiany tematu wypowiedzi.
mylenia otamowanie, syn, zatamowanie mylenia, bloki mylowe: objaw
typowy dla hipokinetycznej postaci zespou katatonicznego, polega na
wielokrotnym przerywaniu przez chorego wypowiedzi. mylenia
przyspieszenie, wcAwwewM: ilociowe przyspieszenie uku mylenia i
wypowiedzi. Objaw typowy dla stanw hipomaniakalnych i maniakalnych,
moe wystpi w zatruciach kofein, rodkami psychostymulujcymi.
mylenia rozkojarzenie: zaburzenia mylenia w zakresie jego struktury
formalnej, polega na braku lub osabieniu zwizkw pomidzy elementami
poszczeglnych wypowiedzi, prowadzcy do zerwania ich wizi logicznej.
Jeden z objaww rozszczepienia struktury osobowoci (w zakresie
mylenia), jest te przejawem ambisentencji. mylenia rozwleko, objaw
polegujcy na gnacie poczucia upywu czasu i znacznym wyduaniu

wypowiedzi. Wystpuje typowo w zaburzeniach psychoorganicznych.

mylenie-spowolnienie: rudyzWrema: jest przejawem zaburze toku
mylenia, wystpuje w sposb typowy w zespoach depresyjnych,
katatonicznych, w otpieniu, w zespoach zaburze wiadomoci (np. w
stanach pomrocznych). mylenie-zahamowanie: jest ilociowym
spotgowaniem spowolnienia toku mylenia, moe mu towarzyszy
zahamowanie mowy (mutyzm), utrzymywanie si jednego wtku mylenia
(monoideizm). Z m. wystpuje w psychozach reaktywnych (sytuacyjnych),
schizofrenicznych (katatonia)i w depresjach. mylenie dereistyczne sdereizm. mylenie katatymiczne--katatymia. mylenie magiczne, syn,
mylenie prelogiczne lub archaiczne: stanowi jedn z cech psychiki
archaicznej i jest nastpstwem skonnoci do rzutowania wasnych emocji
na zewntrz. Wiara w istnienie si nadprzyrodzonych nasuwa czowiekowi
pierwotnemu pomys zjednywania sobie tych si za pomoc modw,
zamawia, urokw, tajemniczych obrzdw, talizmanw. Cechy te mona
odnale u ludzi wspczesnych pod postaci przesdw i zabobonw (lk
przed cyfr 13, , pitki ze pocztki, ze znaki, np. przebiegnicie
drogi przez czarnego kotak dochodzi te do gosu w nerwicach i
psychozach, zwaszcza w schizofrenii. mylenie paralogiczne, syn,
paralogie: przejaw rozszczepienia w sferze myli u chorych na
schizofreni. Por. --mylenia rozkojarzenie, myli nadwartociowe-idee
nadwartociowe.
napad padaczkowy: jest wyrazem gwatownego i
nadmiernego wyadowania komrek nerwowych w nastpstwie depolaryzacji
bony komrkowej, towarzysz mu wyadowania czynnoci bioelektrycznej
neuronw, a take zrnicowane objawy kliniczne: zaburzenia ruchowe,
zmysowe, przytomnoci i wiadomoci, emocjonalne, wegetatywne,
intelektualne (poznawcze), a niekiedy kombinacje tych objaww. napady
dysmnestyczne: odmiana n. padaczkowych czciowych z objawami zoonymi,
polegajcych na pojawianiu si zud pamiciowych (n. wspomnieniowe, np.
typu dja vu). napady dystymiczne: odmiana napadw padaczkowych
czciowych z objawami zoonymi, polegajcych na nagej zmianie
nastroju w kierunku dysforii, depresji, gniewu. napady histeryczne 8
histeria. napady marzeniowe, ang. dreamy states, poprawniej mwi si o
stanach marzeniowychcharakterystycznych dla niektrych--n. padaczkowych
pochodzcych z pata skroniowego, w czasie ktrych chory ma wraenie,
jak gdyby przeywa marzenia senne. Chudzi o wspwystpowanie n.
psychosensorycznych (zmysowych)z jednoczesn jakociow zmian
wiadomoci. napady psychogenne: rozmaite zjawiska napadowe w rodzaju
drgawek, omdle, hiperwentylacjiwywoane czynnikami reaktywnymi,
najczciej wystpuj w--histerii. napady psychomotoryczne, syn, n.
psychoruchowe: n. padaczkowe czciowe z objawami zoonymi pod postaci
napadowych automatyzmw ruchowych i zmienion jakociowo wiadomoci
typu zamroczeniowego. napady psychosensoryczne: odmiana n. paduczkuwych
czciowych z objawami prostymi lub zoonymi pod postaci napadowych
zjawisk zmysowych (napadowe zaburzeniu spostrzegania), syn, halucynoidy
(M. Jarosz). napady skroniowe, syn, napady czciowe, zwizane z
ogniskiem padaczkorodnymw pacie skroniowym. napd, niem. Ameb: oznacza
jedn z podstawowych cech temperamentu, ktur mona utosamia z
aktywnoci zoon, spontanicznoci, temp
procesw psychicznych ruchowych. Napd wie si z oglnym poziomem
aktywnoci*u n. i zaley w znacznej mierze od aktywnoci ukadu
siateczkowegu i funkcji podwzgurza, ale take od kory czoowej Fs zespu
czoowy). Zaburzenia napdu stanowi czsty przejaw zaburze
psychicznych. narcyzm: skierowanie popdu i zainteresowa erotycznych do
siebie samego. Zdaniem ortodoksyjnych psychoanalitykw stadium
narcystyczne stanowi normalny etap rozwoju osobowoci. narkoanaliza:

zabieg polegujcy na obnieniu u czowieka poziomu czuwania przy uyciu

doylnym rodka narkotycznego (np. jednej z pochodnych kwasu
barbiturowego)i prowadzenia w tym stanie badania lub przekazywania
sugestii leczniczych. Nie moe by wykorzystywana w ledztwie ani do
celw orzecznictwa sdowa-psychiatrycznego. narkolepsja: zesp
chorobowy charakteryzujcy si napadami snu, przewanie krtkotrwaymi.
N. mog towarzyszy objawy--katapleksji. N. jest zespoem
polietiologicznym, istnieje n. samoistna i objawowa. narkomania,
narcomawic przewleke naduywanie silnie dziaajcych lekw
psychoakqwnych (np. opltw, kokainy), prowadzce szybko do penej
zalenoci. nastrj, stan uczuciowy (emocjonalny)zabarwiajcy przez
duszy czas psychik, chocia bywaj nastroje krtkotrwae. W warunkach
prawidowych nastrj podlega wahaniom zalenym od czynnikw zewntrznych
i wewntrznych. Dobry nastrj jest odbiciem poczucia komfortu
psychicznego. N. jest skadow temperamentu, std skonno do
okrelonych nastrojw bywa cech charakterologiczn uwarunkowan
konstytucjonalnie (np. usubnicy z cechami cyklotymicznymi wykazuj
zmienno nastroju od lekko hipomaniakalnego do dyskretnie
subdepresyjnego). nastroju zaburzenia: wahania nastroju wykazuj w
warunkach fizjologicznych du skal moliwoci (np. n. pogodny,
radosny, zrzdliwy, smutny itd). W stanach chorobowych widuje si
ilociowe spotgowanie tych nastrojw, nie zawsze adekwatne do
rzeczywistej sytuacji zewntrznej czy wewntrznej. Zaburzenia n.
wystpuj w wielu stanach psychopatologicznych: w chorobach afektywnych
(n. depresyjny lub maniakalny), w psychozach schizofrenicznych (n.
obojtny, wesokowaty, draliwy), w zespoach psychoorganicznych (n.
euforyczny, moriatyczny, dysforyczny, zobojtniay, apatyczny), w
nerwicach (n. lkowy). natcctwa: myli i wyobraenia nasuwajce si
wbrew woli chorego prowadzce do dziaa natrtnych, -kompulsji. Syn,
obsesje, ac. wrcwmer. negatywizm, negamismac objaw psychopatologiczny
polegajcy na opornej postawie wobec polece i nakazw otoczenia. Moe
si przejawia w postaci czynnego przeciwstawiania si poleceniom-n.
czynny, lub biernego oporu-n. bierny. Wystpuje w stanach osupienia,
zwaszcza w psychozach katatonicznych, ale rwnie w zaburzeniach
psychicznych na podou organicznym. neologizmy, syn, slowotwory:
tworzenie, przewanie przez psychicznie chorych nowych, dotychczas nie
istniejcych i nieznanych sw. nerwica: psychopodobne czynnociowe
zaburzenia w sferze psychicznej, dotyczce zwaszcza czynnoci
emocjonalnych. nerwica anankastyczna, syn, nerwica natrctw, n. z
natrctwami--anankazm, zesp OJ'. D. nerwica hipochondryczna: termin
oznacza, e w obrazie klinicznym nerwicy gruj skargi hipochondryczne.
nerwica jatrogenna: nie chodzi o odrbny rodzaj nerwic, lecz o n.
wywoan urazem jatrogennym (-r jatropwogenia). nerwica lkowa: odmiana
nerwicy, w ktrej objawem grujcym jest lk sytuacyjny (fobia). nerwica
narzdowa: nie chodzi o umiejscowienie nerwicy w narzdzie, jako bdne
naley uzna terminy "nerwica serca", , nerwica odka"itp. Chodzi o
psychopodobne zaburzenia somatyczne-choroby psychosomatyczne, nerwica
natrctw, syn, n. z natrctwami, n. anankastyczna.
nerwica
pitiatyczna, syn, nerwica histeryczna s histeria. nerwice pourazowe,
urazowe, wypadkowe, wzwwvew yomrwmwtcue, odczyny nerwicowe stanowice
odpowied na przeycia zwizane z wypadkiem poczonym z urazami ciaa.
Najczciej chudzi o reakcje histeryczne. nerwice roszczeniowe, syn,
odszkodowawcze, rentowe, wewwrer reccwzemwzriae. Zachowania zwizane z
wypadkiem (e-n. pourazowe), ktrych celem, moe nie uwiadomionym, jest
ch uzyskania materialnego zadouczynienia za doznany uszczerbek na
zdrowiu. Niektrzy kwestionuj suszno zaliczania tych zjawisk do
nerwic i skonni s raczej mwi o wiadomej postawie agrawacyjnej.

nerwice ruchowe, wewwrer mowiwe: zaburzenia ruchowe polegajce na

ruchach mimowolnych niekturych grup miniowych. Zalicza si tutaj tiki,
jkanie, drenia, kurcz pisarski itp. nerwica wegetatywna: termin coraz
rzadziej stosowany, gdy w kadej nerwicy wystpuj zaburzenia
wegetatywne jako przejaw silnych emocji. nerwice wojenne, frontowe: s
to odczyny nerwicowe zrnicowane pod wzgldem obrazu klinicznego,
wystpujce podczas dziaa wojennych jaku reakcja na bezporednie
zaZTOZCOlC. neurastenia, newwmcmu: jedna z odmian nerwic. Termin
wychodzcy stopniowo z uycia, na przykad nie wystpuje w niektrych
klasyfikacjach zaburze psychicznych. Wyrnia si lwie postaciehipersteniczn: wzmoona pobudliwo, zaburzenia snu, uczucie cigego
napicia i rozdranienia, i hiposteniczn, w ktrej gruje znuenie,
mczliwui, osabienie funkcji pamiciowych, s take wystpuj liczne
dolegliwoci hipochondryczne. neuroobrazowanie mzgu: nowoczesne metody
neuroradiolugiczne pozwalajce ocenia struktur, a niekiedy rwnie
funkcj mzgu: tomografia komputerowa (TK), magnetyczny rezonans jdrowy
(MRI), emisyjna tomografia komputerowa (ECAT)itd. neuroleptyk s lek
przeciwpsychotyczny o zrnicowanej budowie chemicznej. niedorozwj
umysowy, syn, oligofrenii: nazwa zalecana przez WHO-upoledzenie urny s
(owe, niepami 8 amnezja.
niepami rdczesnautraty przytomnoci,
np wa jest przykadem n.
Sownik terminologiczny 549. rlczasuwa,
dmnewa cwqgrwda tre (rap vycWwicd), obejmuje okres, piczki lub
jakociowych zaburze wiadomoci. Luka pamicicrdczasowej.
niepami nastpcza (nastpowa), cwmeria wmerwgrwdu: obejmuje
zdarzenia po odzyskaniu przytomnoci lub ustpieniu jakociowych
zaburze wiadomoci, jest objawem o duym znaczeniu rozpoznawczym,
zwaszcza w orzecznictwie sdowa-lekarskim. Wystpuje nie tylko w
stanach psychopatologicznych (np. po przeminiciu psychozy
zamroczeniowej), moe by wywoana przez znacznie nasilony stan
afektywny. niepami wsteczna, wmwewa nwwgrwc obejmuje zdarzenia
poprzedzajce utrat przytomnoci lub wystpienie jakociowych zaburze
wiadomoci, jest objawem u duym znaczeniu rozpoznawczym, zwaszcza w
orzecznictwie sdowa-psychiatrycznym.
niepoczytalno: niemonos
przypisywania sprawcy czynu zabronionego przez ustaw karn jako czynu
zawinionego.
N. jest pojciem prawnym, a nie psychiatrycznym. W
polskim kodeksie karnym zagadnienie niepoczytalnoci i poczytalnoci
ograniczonej reguluje art. 31 kk. nietolerancja alkoholowa: ze
znoszenie napojw alkoholowych. NLa, moe by cech osobnicz, wrodzon.
Nabya na, jest czsto wyrazem organicznego uszkodzenia mzgu (jako
cecha trwaa), zdarzaj si okresowe stany rLa, lub obnionej tolerancji
na alkohol wywoane przejciowymi okolicznociami, jak np. wyczerpanie,
wygodzenie, rekonwalescencja po przebyciu chorb somatycznych,
dugotrway stres, leki. NLa, jest cech typow dla schykowych postaci
uzalenienia alkoholowego (alkoholizm przewleky). nikotynizm, mczmnmuo:
przewlekle uywanie tytoniu w postaci wchania (tabaka), ucia lub
palenia (papierosy, cygara, fajka)prowadzce do uzalenienia
psychicznego, rzadziej biologicznego. Daje nastpstwa somatyczne w
postaci przewlekego nieytu drg oddechowych i pokarmowych,
podwyszenia cinienia ttniczego krwi, dolegliwoci anginoidalnych
(skurcz naczy wiecowych). Usposabia do chorb nowotworowych (rak
puc). nimfomania, wmmomunia: stan pobudzenia erotycznego u kobiet,
poczony z deniem do wyycia si we wspyciu seksualnym. gormzWwmcw
s leki normotymiczne. nozofobia, womphwim jedna z fobii polegajca na
natrtnie utrzymujcej si obawie przed zachorowaniem na okrelon
chorob. Wystpuje czsto w nerwicy natrctw, bywa poczona zbakteriofobi, skania chorego do podejmowania dziaa zapobiegawczych
np. -abluwmanii. wyctophobia-chorobliwa obawa, lk przed ciemnociami,

jedna z fobii. objaw Argylla Robertsona, syn, odruchowa sztywno

renic: polega na braku odruchu renicy na wiato, bezporedniego i
konsensualnego, przy zachowanym odruchu na zbieno i nastawno
(akomodacja). objaw AschaTenburga: objaw wiadczcy o podatnoci na
sugesti lekarza polegajcy na tym, e chory w stanie psychozy
(majaczenie drenne, omamica alkoholowa)rozmawia przez telefon wyczony
z sieci lub wyimaginowany. objaw Capgrasa: wystpuje w schizofrenii
paranoidalnej i w stanach demencji, polega na mylnym rozpoznawaniu osb
z otoczenia, traktowaniu osb obcych jako bliskich przyjaci lub
krewnych, wzgldnie przeciwnie-na traktowaniu krewnych i przyjaci jako
osb zupenie obcych. objaw fantomu: objaw polegujcy na odczuwaniu
amputowanej czci ciaa (ble fantomowe). objaw, krcenia piguek: jest
wyrazem drenia pozapiramidowegu i w sposub typowy wystpuje w chorobie
Parkmsona, w zespoach parkinsonoidalnych, a take u chorych z
majaczeniem drennym. objaw, liczenia pienidzy': ruchy przypominajce
liczenie pienidzy obserwowane u chorych z majaczeniem drennyrn.
objaw, lustra: objaw spotykany we wczesnych stadiach schizofrenii,
kiedy chorzy maj poczucie zachodzcych w nich zmian uzewntrzniajcych
si w wyrazie twarzy i std czsto przegldaj si w lustrzedysnwrfofobia. Chorzy w stanach gbokiego otpienia nie rozpoznaj
siebie w lustrze i prowadz dialog ze swym odbiciem jak z obc osob.
objaw Mangana: objaw typowy dla niektrych postaci majaczenia (dejman),
np. kokainowego, polegajcy na odczuwaniu na skrze obecnoci
wierzbowcw, owadw, bakterii (omamy czuciowe)lub halucynowaniu
wzrokowym drobnych owadw-tzw. robaczki kokainowe. objaw, nawlekania
nitki' (lub "nawijania nitki'): zasugerowane przez badajcego lekarza
ruchy nawlekania nie istniejcej nitki do nie istniejcej igy lub
nawijanie jej na palec u chorych z majaczeniem drennym (wyraz wzmoonej
podatnoci na sugesti). objaw pyty gramofonowej: wyraz perseweracji
lub iteracji u chorych z gbokimi cechami otpienia intelektualnego,
polegujcy na wielokrotnym (nieraz bezustannym)powtarzaniu tego samego
sowa, zdania lub jego czci. objaw sobowtra: objaw z grupy zaburze
schematu ciaa, opisany po raz pierwszy przez Antena w 1893 r. ,
wystpuje w przebiegu zespou anozognozji Antena i Babiskiego,
przewanie u chorych z lewostronnym poraeniem. Pacjenci nie
spostrzegaj tego stanu, natomiast przeywaj halucynacyjnie lecego
obok nich sobowtra, ktry byby jak gdyby produktem regeneracji
imaginacyjnej po (schematu ciaa usunitego ze wiadomoci na drodze,
autoamputacji". O, s. wystpuje rwnie w niektrych psychozach, np.
schizofrenii, parafrenii, w zespoach zaburze wiadomoci-u tych
chorych ma charakter raczej zjawiska urojcniuwego e heautoskopia. objaw
Veraguta: wystpuje w cikich postaciach depresji i polega na
uniesieniu rodkowej czci brwi i fadu grnej powieki przy
rwnoczesnym obnieniu zewntrznej czci brwi. Powoduje to zarys
trjktny (fad Veraguta)i nadaje twarzy bolesny wyraz TIDUCZOV. objaw
zbdnych wspomnie: opisany przez Jana Mazurkiewicza, polegujcy na
wtrcaniu do rozmowy dawnych wspomnie, ktre chory relacjonuje
beznamitnym tonem przy penym poczuciu, e chodzi o przeycia dawne.
Tre wypowiedzi nie musi zawiera elementw patologicznych, ale ich
zbdno w toku rozmowy jest zjawiskiem nieprawidowym. (Xz w.
wystpuje w lunych stanach psychopatologicznych, najczciej w
schizofrenii. objawy osiowe, syn, -objawy podstawowe (np. negatywne w
schizofrenii), o, wiodce: termin stosowany gwnie w psychozach
endogennych, oznacza podstawowy element obrazu klinicznego danej
choroby. objawy pierwszorzdowe schizofrenik grupa objaww wyrniona
przez Kurta Schneidera, ktrej ze wzgldu na warto rozpoznawcz w
schizofrenii nadano nazw objaww pierwszorzdcwych (patugnomonicznych).

Zalicza si tutaj objawy: ugonienia myli, gosy (omamy)dyskutujce z

mylami chorego, gosy komentujce zachowanie pacjenta, doznania
oddziaywania z zewntrz na ustrj chorego, odciganie i nasyanie
myli, rozprzestrzenianie myli, narzucanie uczu, dziaa i woli,
urojeniuwa interpretacja praw id (owych spostrzee. objawy podstawowe
schizofrenii, syn, objawy osiowe lub negatywne: skadaj si na nie
takie objawy, jak: autyzm, dereizm, paratymia, paramimia, ambiwalencja,
ambisentencja, ambitendencja, zblednicia uczuciowe. obd alkoholowy
(zazdroci), zarmziu aleoWolica, imidiua, syn, alkoholowy zesp Otella,
obd opilczy.
Urojenia zazdroci i niewiernoci maeskiej u
alkoholika. obd pasoytniczy-halucynoza dotykowa przewleka. obd
udzielony, paranoja indacta, wggewa, folie a deuX-indukowane psychozy.
obmdilmio s stan pomruczny, zamroczeniuwy, jedna z psychoz z
jakociowymi zaburzeniami wiadomoci. 4 KCJ 3, -zesp obsesyjnakompulsyjny, z ang. obsessive-compulsive disorder. uchlofobia: jedna z
fobii, oznacza chorobliwy lk przed tumem i przebywaniem w miejscach
publicznych. oligofrenia s upoledzenie umysowe. omamica alkoholowahalucynoza alkoholowa. omamy s halucynacje, Adlacimmower patologiczne
postrzeganie przedmiotw, ktre nie znajduj si w polu percepcji,
poczone z silnym przekonaniem ich realizmu (sd realizujcy)i
rzutowaniem rda na zewntrz (np. w omamach suchowych gos dochodzi
zza ciany, spod podogi itp). Dzieli si je na elementarne, proste i
zoone, a ponadto wedug zmysw. omamy autoskopowe, autoskopiczne e 8
objaw sobowtra. omamy cenestetyczne 8 omamy czucia ustrojowego
(enteroceptywne). omamy czucia ustrojowego (enteroceptywne), zaburzenia
postrzegania natury czuciowej dotyczce narzdw wewntrznych, np. chory
czuje, e gnije mu wtroba, obumieraj narzdy. Objaw typowy dla
niekturych psychoz schizofrenicznych i depresji. omamy dotykowe,
Adlacinmiowcr tacmer patologiczne doznania czuciowe, bez dziaania
bodcw na receptory czucia powierzchniowego, ktrym towarzyszy sd
realizujcy, czyli gbokie poczucie rzeczywistoci dozna. Polegaj na
odczuwaniu wraenia aenia owadw po skrze lub drcych w skrze,
dotykania lub dziaania prdu, przypalania rnych czci ciaa, np.
okolicy narzdw pciowych. Wystpuj w psychozach z zaburzeniami
wiadomoci (majaczenia), halucynozach, psychozach paranoidalnych
(schizofrenicznych). omamy hipnagogiczne: fizjologiczne zjawiska
wzrokowe lub suchowe, wystpujce tu przed zaniciem. omamy
hipnopompiczne, syn, rozbudzeniowe: pojawiaj si w fazie budzenia si
przed cakowitym ustpieniem snu u ludzi zdrowych, zjawiska te w pewnych
granicach podlegaj wiadomej ingerencji, np. yczeniowemu spenieniu
czynnoci przez osoby nione. omamy imperatywne: omamy suchowe
zawierajce polecenia, nakazy, rozkazy: wystpuj w psychozach
paranoidalnych. omamy pamiciowe, zjawiska psychopatologiczne polegajce
na tworzeniu wspomnie (rzekomych wyobrae odtwrczych), ktre nie
odpowiadaj obiektywnym zdarzeniom. Objaw wystpuje w wielu psychozach.
omamy psychiczne, chorzy odczuwaj nasyanie lub odciganie myli
w rny sposb tumaczc to zjawisku (hipnoza, telepatia, maszyny do
czytania myli, lasery itp). omamy rzekome, pscudohalucynacje:
spostrzeenia (lub myli)powstajce bez bodcuwz zewntrz, nie maj cech
obiektywnej rzeczywistoci, lecz cechy wyobrae zlokalizowanych w
przestrzeni wewntrznej i odczuwane jako obce, narzucone z zewntrz
doznania (, gosy w gowie'). omamy suchowe, Adlacimmower wcwmcue:
zaburzenia spostrzegania, u podoa kturychle prawdopodobnie rne
mechanizmy patofizjologiczne. Cts, mog mie charakter zjawisk prostych:
trzaski, haasy, pukania (acousmata)lub dwiki (phnnemwa)oraz
zoonych: gosy ludzkie, zwierzce, muzyka itd. omamy smakowe,
hallacinmiones gushuoriue: zaburzenia spostrzegania przejawiajce si w

odczuwaniu smaku substancji nie dziaajcych w danym momencie na

receptory smakowe. omamy wchowe, hwllucimmowes oWwcwwiue: zaburzenia
spostrzegania wyraajce si w odczuwaniu zapachw (np. gazw)bez
oddziaywania w danej chwili bodcw zewntrznych na receptur wchowy.
omamy wzrokowe, Aw (aciwwioww wuu (er, dua grupa zsburze
spostrzeganiu, ktre poleguj na zwidywaniu przedmiotw, postaci
ludzkich i zwierzcych, bez dziaania realnych bodcw na nsrzd wzroku.
Wystpuj typowo w majaczeniu (we/iriwm), a take w e-halucynozie
wzrokowej. oniomania: chorobliwa rozrzutno, dokonywanie nadmiernych
zakupw przekraczajcych materialne moliwoci chorego. Czsto wystpuje
w stanach maniakalnych. oniryczny stan, syn, stan unejroidalny,
snopodubny. Zesp zaburze jakociowych wiadomoci o charakterze
mieszanym: majaczeniowu-zamroczeniuwym. osupienie, mmw: stan
cakowitego lub czciowego zahamowania ruchw dowolnych z mutyzmcm,
negatywizmem, z odmawianiem przyjmowania pokarmw, 0, wystpuje w
zespole katatonicznym, depresyjnym, w psychozach reaktywnych, w
histerii, w katalepsji. osobowo, perwwwiwr: podstawowe pojcie w
psychologii, definiowane w wieloraki sposb. Z punktu widzeniu
systemowego o, mona okreli jako centralny system regulujcy
zachowanie czowieka. osobowo nieprawidowa: termin uywany obecnie w
miejsce 8, psychopatii". Podstawow cech (wedug Cleckleya)o, n. jest
sabo uczu zoonych, co prowadzi do: braku trwaych zwizkw
uczuciowych, niezdolnoci dc przewidywania skutkw swojego postpowania
i wycigania wnioskw z dotychczasowych negatywnych dowiadcze.
Waciwoci te prowadz do rnych nastpstw w funkcjonowaniu jednostki.
osobowo mnoga: rzadkie zaburzenie dysocjacyjne konwersyjne,
histeryczne), polegajce na pojawianiu si u jednej osoby dwch lub
wicej odrbnych osobowoci. otpienie, dzmemia. Ma wielorakie
znaczenie: albo oznacza objaw polegajcy na obnieniu sprawnoci funkcji
intelektualnych, albo otpienie uczuciowe, dememiw wyeviuw, zaburzenia
ilociowe modulacji uczu, obnienie uczu wyszych poczone ze
zobojtnieniem uczuciowym. Wspczenie o, oznacza zesp zaburze
funkcji poznawczych.
overinclusion, ang. termin wprowadzony
przez Camerona, nie ma polskiego zdpuwiednika. Oznacza nadmierne
rozszerzenie zakresu poj i wczanie w zakres jednego pojcia wielu
innych, prowadzce lu zatarcia granic pomidzy pojciami. Objaw
zaliczany do zaburze mylenia pojciowego w schizofrenii. padaczka,
epilepsja, syn, choroba w. Walentego, wielka choroba, monus comitalir,
morbus sucer, morbus demoniucus, morbus cuducus, morbus dwinus. Nie
istnieje jemusisunuzologiczna a tej nazwie. P. jest przewanie zespoem
polietiologicznym i polega na powtarzaniu si napadw padaczkowych.
padaczka objawowa, em (epm wwqytmutica: oznacza zesp wywoany
aktualnie toczc si spraw chorobow, np. guzem mzgu, zatruciem,
miadyc naczy mzgowych itp. padaczka ogniskowa, dawna nazwa,
obecnie: p. czciowa: oznacza, i ognisku padaczkorodneznajduje si w
korze, gdzie zapocztkowany bywa napad z objawami prostymi i zoonymi.
padaczka resztkowa, syn, rczydualna, epi (epww rzwiaaalb. W odrnieniu
od p. objawowej, chodzi o p. , ktra jest nastpstwem jakiej przebytej
sprawy chorobowej (zapalenia mzgu, urazu okooporodowego, operowanego
przed aty guza mzgu itd). pwMczKa swwsww, epilepsja idioputhicu, t.
essentialis, e, genuina, e, cryptogenes, czyWp, c nieznanej etiologii.
padaczka telewizyjna, nie chodzi o jak odrbn posta p. , lecz o
wystpowanie napadw padaczkowych w czasie ogldania telewizji pud
wpywem przerywanych bodcw wietlnych (efekt suzboskopowy),
dziaajcych aktywujca, prowokujco. palimpsest alkoholowy: rodzaj
zaburze pamici (niepamici, amnezji)w przebiegu uzalenienia
alkoholowego. Przejawia si tym, e nawet po maych dawkach alkoholu,

nie powodujcych wyranych cech upojenia, pozostij rnego rodzaju luki

pamiciowe z okresu picia. Zdaniem wielu auwruw p a, wiadczy o
wybirczym uszkodzeniu niektrych struktur mzgu. parafonia, purmWomu:
chorobliwa zmiana gosu. Spoem w 1963 r. uy tego terminu na oznaczenie
zaburze modulacji gosu u chorych na schizofreni, bdcych wyrazem
niedustoscwania uczuciowego (paratymii). paragnomen: objaw opisany przez
E. Brzezickiegu, polega na wykonaniu przez chorego na schizofreni
jakiego niezwykego, nieoczekiwanego i nieprzewidzianego dziaania, np.
skoku przez okno. para (ysis progressird, poraenie postpujce: zesp
otpiejmy w przebiegu przewlekego kilowego zapalenia mzgu z typowym
obrazem psychopatologicznym, neurologicznym i zmianami swoistymi we krwi
oraz pynie mzgowa-rdzeniowym. paramimia: zaburzenia ekspresji
mimicznej w nastpstwie--parwymii: jeden z objaww rozszczepienia
struktury osobowoci u chorych na schizofreni. paranoiczny zespl-zesp paranoiczny, paranoidalny zesp-zesp paranoidalny.
paranoja, pwmoia, syn, obd: przewleka psychoza cechujca si
usystematyzowanymi urojeniami i innymi objawami psychopatologicznymi
(np. zaburzeniami afektu, zudami pamiciowymi, monoideizmem itd. )przy
nienaruszonej strukturze osobowoci. Odrnia si paranoj prawdziw,
endogenn od zespow albo reakcji paranoicznych. P. wystpuje w postaci
obdu przeladowczego (p. perrecuom)i ksobnego (p. wenwiw). Liczba
reakcji p. jest znacznie wiksza,np. obd
zazdroci,pieniaczy,hipochondryczny itd. paratymia,zarmwic jakociowe
zaburzenia sfery uczuciowej polegujce na niedostusowaniureakcji
uczuciowej do treci wypowiedzi. P. wiadczy o rozszczepieniu struktury
osobowoci w psychozach schizofrenicznych. parkinsonizm,zespul
Parkinsona,parkinsonuid: z,parkinsuniczny: --z,hipertonicznahiperkinctyczny: zesp objaww pozapiramidowych przypominajcy eh.
Parkinsona,wywoany rnymi czynnikami etiologicznymi (zapalenie
mzgu,uraz czaszkowa-mzgowy,miadyca naczy mzgowych,leki
psychotropowe: neuroleptyki),powodujcymi trwae lub odwracalne
blokowanie przekanictwa dopaminergicznego w systemie nigrosmwalnym.
Typowe objawy: zuboenie ruchowe ze spowulnieniem,zuboenie mimiki
(Wyomimiw,amimio),wzmoenie napicia miniowego,brak wspruchw
koczyn przy chodzeniu,rzadkie mruganie powiek,objaw koa zbatego przy
zginaniu koczyn,wygruwanie odruchw,drenie symetryczne lub
jednostronne koczyn grnych i gowy,chd drobnymi krokami z pochyleniem
do przodu,propulsja,lateropulsja,re (repulsja,wyrane objawy
wegetatywne: potliwo,linotok,ojotok,zaburzenia mowy z pwilalii
logokloni. W niektrych postaciach parkinsonizmu (pozapalnym)zaburzenia
psychiczne-spowolnienie psychoruchowe,objawy npiennocharakteropatyczne. pareidulie: zudzenia powstujce w prawidowych
warunkach w trakcie wpatrywania si w chmury, w plamy testu Rorschacha,
w zarysy murw lub kulon drzew i dostrzeganiu w nich twarzy i postaci
ludzkich lub zwierzcych, przy penym poczuciu nierzeczywistego ich
charakteru. pmzr wzc (wmws, strach nocny: napady strachu nocnego gwnie
u dzieci. Dziecko budzi si nagle ze snu z wyranie zmienion
wiadomoci, z zupen dezorientacj, czsto z krzykiem wyraajcym
lk, z trudem daje si uspokoi, zasypia i rano zdarzenie to pokryte
jest cakowit niepamici. Grupa zaburze niejednolitych pod wzgldem
etiopatogenetycznym. *n. moe by cech nerwicow, nastpstwem niedoboru
glukozy u dzieci w cigu dnia nadruchliwych, zdarzaj si przypadki z
tem padaczkowym. perseweracja, pzrrewrwio: udzielanie na rne pytania
stale tej samej odpowiedzi albo powtarzanie stereotypowe sw i zda.
Stosunkowa czsty objaw psychopatologiczny w psychozach, upoledzeniu
umysowym i zespoach psychoorganicznych. pWWsiqmo (ja, chorobliwa
obawa: jedna z lubi, oznacza lk przed zaraeniem si lub zachorowaniem

na grulic. mawmwr s afonia-apsytyria--histeria. piromania, ywwumw:

jedna z form dziaania popdowego, ktra polega na chorobliwym
zamiowaniu do podpalania lub przygldania si poarom. pitialyzm,
ywWaiwwr-histeria. placebo: oznacza farmakologicznie obojtn
substancj, ktra zewntrznie jest identyczna z lekiem czynnym: uywa
si p. lu oceny lekw w tzw. prbie podwjnie lepej w celu
wyeliminowania czynnikw nieswoistych, np. sugestii (tzw. efekt
placebo).
plsawica Huntinutona, choroba Humingwna, plsawica
przewleka. Uwarunkowana genetycznie, przekazywana jako cecha dominujca
autsomalna, zwyrodnieniowa choroba ou n. , ktra dotyczy przede
wszystkim jder podstawy i kory mzgu. Wystpuje najczciej ukoiu 35,
-45. cz. Na obraz kliniczny skadaj si: postpujce otpienie i ruchy
plsawicze. poczytalno: zachowana w chwili czynu przestpczego
zdolno rozpoznswams leg znaczenia i zdolno kierowaniu swoim
postpowaniem. Winnym, w polskim prawie karnym, mona uzna sprawc
tylko wtedy, gdy w chwili dokonania czynu karalnego by (poczytalnyniepoczytalno. poczytalno ograniczona--niepoczytalno, w polskim
prawie karnym o p o, mwi art. 31 kk. poduszka katatoniczna, p.
powietrzna: objaw polegajcy na utrzymaniu gowy w pozycji wzniesionej
ponad poduszk, wiadczy o wzmoonej podatnoci na sugesti (automatyzm
nakazowy), wystpuje w stanach osupienia katatonicznego lub
kataleptycznego. poNphdgia s bulimia. pomroczne stany, stany pomroczne,
zespoy zamroczemowe, ac. mmu wbmdiluwrii: psychozy z jakociowymi
zaburzeniami wiadomoci, w ktrych dochodzi do
naprzemiennegorozdwojenia osobowoci, np. w jasnym stanie pomrocznym.
poradnia zdrowia psychicznego, PZP: jednostka organizacyjna lecznictwa
otwartego w ramach psychiatrycznej opieki zdrowotnej w Polsce. PZP w
zespoach opieki zdrowotnej (/02)wchodz w zakres lecznictwa
specjalistycznego. Do zada PZP naley: udzielanie wysoko
kwalifikowanych wiadcze leczniczych ludnoci zamieszkaej w rejonie
dziaania poradni, konsultacje na rzecz innych jednostek suby zdrowia,
orzecznictwo, opieka czynna w ramach wspu (pracy z odpowiednim oddziaem
subrejonowym szpitala psychiatrycznego, opieka rodowiskowa. poradnia
odwykowa: jednostka organizacyjna lecznictwa otwartego w Polsce
wchodzca w skad zespow opieki zdrowotnej. Do zada p o, naley
dziaalno profilaktyczna, lecznicza i pomoc socjalna osobom
uzalenionym od alkoholu zamieszkaym w okrelonym rejonie. Ponadto
dziaaj Wojewdzkie Przychodnie Odwykowe, speniajce rol nadrzdn i
konsultacyjn w stosunku do po. poraenie postpujce-8 pumhsr pmgrewm.
powikanie, czmpWczmo: pogorszenie si stanu zdrowia wywoane przez
doczenie si do pierwotnego zespou chorobowego nowych objaww. P.
mona podzieli na: przypadkowe (c, wiwcidewmwb), wskutek ilociowego
rozszerzania si sprawy chorobowej (eargwzywwmtuhw), wskutek
jakociowego rozszerzenia si sprawy (elwwmo ywulitmuw)i powikanie
etioep (genetyczne (c, eacywgeweicw)-teoria etioepigenezy (nakadanie
si jednego czynnika etiologicznego na drugi). predyspozycja,
predbzoito: skonno lub podatno na uleganie okrelonym chorobom
psychicznym lub fizycznym. Moe chodzi u skonno genetyczn,
konstytucjonaln lub nabya w ontogenezie. prba ortostatyczna
Schellonga: suy do oceny ukadu wegetatywnego. W psychiatrii stosuje
si uproszczon jej wersj, polegajc na kilkakrotnych pomiarach
cinienia krwi (w pozycji lecej, siedzcej, stojcej i ewentualnie po
wysiku)u pacjentw leczonych.
niektrymi lekami psychotropowymi.
Wynik pomiaru (przebieg krzywej)upowania lekarza do uruchamiania
choregu lub pozostawiania go w ku po zayciu leku. prba Forrestw:
orientacyjna, prosta prba jakociowa pozwalajca okreli, czy pacjent
zaywa neuroleptyki (zwaszcza pochodne fenotiazyny), lu prbki moczu

dodaje si odczynnik skladwcy si z czterech czci 10%kwasu siarkowego

i jednej czci 5%chlorku elszowego. Po wymieszaniu odczytuje si wynik
reakcji barwnej, 8, 8. nie moe zastpi badania poziomu leku we krwi.
przedstarcze psychozy-psychozy przedstarcze. psychastenia, yuychwoemw:
termin dzisiaj nie stosowany, obejmowa nerwice o rnym obrazie
klinicznym, przede wszystkim nerwic nauctw. psychiatria
antropologiczna: kierunek psychiatrii oparty na egzystencjalizmie i
czerpicy podstawy teoretyczne z fenomenologii. Egzystencjalizm odrzuca
dualizm padmin-przedmiot, prycWc-*zmw uraz determinizm i zakada
pierwotno egzystencji (istnienia)w stosunku do esencji (istny, bytu).
psychiatria konsultacyjna: dzia psychiatrii klinicznej zajmujcy si
rozpoznawaniem, leczeniem i dziaaniami zapobiegawczymi w stosunku do
zaburze psychicznych u chorych leczonych poza instytucjami
psychiatrycznej opieki zdrowotnej. psychiatria kulturowa: dzia
psychiatrii zajmujcy si zalenoci objaww chorb psychicznych ud
czynnikuw kulturowych-psychiatria transkulturowa. psychiatria
przemysowa: dzia psychiatrii obejmujcy caoksztat problematyki
ochrony zdrowia psychicznego osb zatrudnionych w przemyle
(profilaktyka, leczenie skutkwwszelkich szkodliwoci dziaajcych na
ludzi oraz ich rehabilitacja, psychologia i psychopatologia pracy,
organizacja oraz nadzr nad zakadami i miejscami pracy chronionej,
orzecznictwo o przydatnoci do okrelonych zawodw, dziaalno naukowobadawcza). psychiatria sdowa, dzia psychiatrii stanowicy pomost
midzy naukami biologicznymi a naukami normatywnymi, zajmujcy si
caoksztatem zagadnie zwizanych z orzecznictwem na uytek wymiaru
sprawiedliwoci. psychiatria spoeczna: dua ga psychiatrii zajmujca
si wpywem warunkw rodowiskowych na powstawanie, objawy i przebieg
chorb psychicznych, a take epidemiologi psych i atryczn. psychiatria
rodowiskowa zorganizowany system pomocy psychiatrycznej dla mieszkacw
okrelonego regionu, obejmujcy zarawno instytucje medyczne, jak i
komunalne, administracj, organizacje polityczne, spoeczne i religijne,
dcy do uruchomienia wszystkich moliwoci tkwicych w regionie dla
realizacji zaoonych celw (profilaktyka, leczenie, rehabilitacja,
pomoc socjalna), *i, realizuje w praktyce zasad, e pomoc
psychiatryczna we wszelkich formach odbywa si w rodowisku pacjenta i
przy aktywnym udziale rodowiska. psychiatria transkulturowa: dzia
psychiatrii zajmujcy si badaniami porwnawczymi midzy rnymi krajami
pod ktem rnic w zalenoci symptmatyki zaburze psychicznych od
wpyww kulturowych, s Psychiatria kulturowa.
psychiatria wojskowa, p.
wojenna: caoksztat zagadnie ochrony zdrowia psychicznego na uytek
armii w czasie pokoju, jak rwnie podczas wojny. psychoanaliza, syn,
psychologia gbi: kierunek psychologii stworzony przez 2. Freuda,
zakadajcy istnienie zjawisk psychicznych niewiadomych, w tym
niewiadomych motyww dziaania. P. z punktu widzenia klinicznupraktycznego jest nie tylko metod badania, ale te jedn z metod
psychoterapii. psychobiologia: kierunek psychiatrii stworzony w USA
przez Adolfa Meyera, podkrelajcy wspudzia w patogenezie chorb
psychicznych czynnikw biologicznych, psychologicznych i spoecznych,
wyranie jednak preferujcy psychu-i socjogenez zaburze psychicznych.
psychochirurgia: oznacza leczenie zaburze psychicznych metodami
chirurgicznymi. P. w klasycznym wydaniu (wprowadzona pod koniec lat
trzydziestych)nie jest ju stosowana. Obecnie przeprowadza si niekiedy
zabiegi stereotakqczne w wybranych jednostkach chorobowych. psychodrama:
jedna z technik psychoterapii, wprowadzona przez Mureno, stosujca
rodzaj improwizacji teatralnej, w czasie ktrej pacjent odgrywa scenki z
wasnego ycia, ujawniajc tumione konflikty i inne emocje.
psychofizjologia, nauka badajca biologiczne (fizjologiczne)determinanty

zachowania czowieka i zwizki midzy czynnociami psychicznymi a stanem

somatycznym. psychologia lekarska: dzia psychologii zajmujcy si
caoksztatem problematyki psychologicznej w relacjach lekarz-pacjent,
psychologicznych mechanizmw zachowania si czowieka chorego,
zastosowania psychologii do rnych dziedzin medycyny. psychopatia, syn,
zaburzenia osobowoci, osobowo nieprawidowa: oznacza odchylenia w
zakresie charakteru, temperamentu i ycia popdowego, nie osigajce
rozmiarw psychozy, zdeterminowane czynnikami dziedzicznakonstytucjonalnymi. Termin, ze wzgldu na wydwik pejoratywny, jest
stopniowo eliminowany z psychiatrii. psychoterapia: lecznicze
oddziaywanie rodkami psychologicznymi, dysponujce rnymi metodami i
technikami w zalenoci od podstaw teoretycznych, a take celw terapii.
psychoza: zgodnie ze starsz definicj WHO OCD-9)jest zaburzeniem
psychicznym w powanym stopniu ograniczajcym wgld, zdolno radzenia
sobie ze zwykymi wymaganiami ycia lub utrzymania waciwego kontaktu z
rzeczywistoci. Naley doda, e w odrnieniu od--nerwic, w psychozach
mamy do czynienia z jakociowymi zaburzeniami psychicznymi: jakociowe
zaburzenia osobowzci, wiadomoci, mylenia, spostrzegania, ycia
uczuciowego itd. W obecnej klasyfikacji ICD-10 nie wystpuje podzia na
psychozy i nerwice. psychozy endogenne: grupa zaburze psychicznych o
etiologii nieznanej, ktm hipotetycznie wizana jest z wystpowaniem
wrodzonych (prawdopodobnie genetycznych)defektw czynnoci o u n.
pochodzenia metabolicznego-endogenia. psychoza Korsakowa, alkoholowy
zesp amnestyczny Korsakowa: rozwija si w przebiegu przewlekego
alkoholizmu jako nastpstwo zaburze metabolicznych o etiologii
toksycznu-niedoborowej (witamin), bywa zejciem majaczenia drennego, z
punktu widzenia obrazu klinicznego chudzi o zesp otpienny z lukami
pamiciowymi wypenionymi kunfabukcj am i.
psychoza maniakalnadepresyjna-choroba afektywna dwubiegunowa. psychozy objawowe, zxwWorew
wwnptmwtiwe, p. egzogenne, p. somwogenne: wszystkie zespoy psychotyczne
bdce powikaniem chorb somatycznych (eh, poszczeglnych narzdw i
ukadw, eh, zakanych, zatru, urazw itd. Termin p. objawowe jest
niecisy, gdy psychoza nie jest swoistym objawem choroby, lecz jej
nieswoistym powikaniem, poprawniejsze okrelenie-p. somatogenne.
psychozy przedstarcze, mcwer zmzrcm (er: nie stanowi jednolitej grupy
chorub pod wzgldem nozologicznym. Zalicza si tutaj eh. Fioka i eh.
Alzheimera. Okrelenie, psychoza"nie jest w tym wypadku cise, gdy
chodzi raczej o zespoy otpienne. psychoza schizoafekiywna: termin
wprowadzony przez Kasanina (19331, oznaczajcy psychozy o obrazie
mieszanym, tj. czcym objawy z krgu schizofrenii i cherub
afektywnych. Obecnie p s. uwaa si za grup psychoz niehomogenn.
psychozy schizofrenoidalne (zaburzenia typu schizofrenii, schizotypowe):
termin niepoprawny filologicznie, p. schizofrenopodobne (rusycyzm),
oznacza wystpowanie zespow schizofrenicznych (katatonicznych,
paranoidalnych i hebefrenicznych)na podou nieswoistym (j. poza
schizofreni), np. w przebiegu cherub oglnych, organicznych uszkodze u
u n. itp. psychozy starcze, mycWwres wwWec choroby psychiczne
pojawiajce si zwykle po 65, l. Zwykle chodzi o zespoy utpienne
pierwotnie zwyrodnieniowe typu Alzheimera (otpienie starcze), otpienie
wielozawaowe, a take psychozy o rnym obrazie klinicznym, np. z
jakociowymi zaburzeniami wiadomoci. psychozy wizienne: przestarzaa
i nie uywana nazwa reaktywnych (sytuacyjnych)zaburze psychicznych.
psychozy wojenne: termin oznacza zespoy psychotyczne puzostajce w
zwizku przyczynowym z cikimi przeyciami wojennymi: chodzi przede
wszystkim o wojenne psychozy reaktywne: depresje, stany zamroczeniowe,
stany pseudodementywne, zespoy urojeniowe, ostre reaktywne stany
afektywne (osupienie, fugi). psychozy zbiorowe, p. udzielone, p.

indukowane, p. masowe: przejcie uroje i innych objaww

psychopatologicznych od osoby chorej psychicznie. Objawy psychotyczne
mog si udzieli na drodze sugestii (p. . mggeww)nie tylko jednej
osobie, ale i wielu, doprowadzajc do psychoz zbiorowych Orane, lwie
adeux, folie en masse). puerylizm: objaw psychopatologiczny u dorosych
uruchamiany w trudnych sytuacjach, oznacza zachowanie dziecice, jako
wyraz regresji: mwienie w sposb zdrobniay, seplenicy, bawienie si
lalkami lub kieckami, demonstrowanie niewiedzy waciwej dzieciom.
Zdarza si w nerwicy histerycznej, w psychozach reaktywngych, w
upoledzeniu umysowym i infantylizmie, w hebefrenii, w psychozach
starczych. ptyseomania: objaw z grupy tikw polegujcy na niezdpartej
potrzebie (przymusie)spluwania. racjonalizacja: jeden z mechanizmw
obronnych (regulacyjnych)osobowoci. nywws: naga i niespodziewana
reakcja psychoruchowa w postaci ucieczki, wybuchu gniewu, agresji lub
dziaania samobjczego. W zalenoci od psychozy mwimy: rwywwv
kurutonicus, melancholicus, epilepticus. reakcja dysocjacyjna-syn,
reakcji histerycznej. reakcja krtkiego spicia: polega, zdaniem
Uszkiewiczowej, na bezporednim przeksztacaniu si impulsw uczuciowych
w czynno z, ominiciem caej osobowoci': chodzi o dziaanie doi
zoone, czste niebezpieczne dla otoczenia, ze zweniem i przymgleniem
wiadomoci, pozostawiajcym niepami czciow lub cakowit. reakcja
nienormalna na alkohol: termin wprowadzony przez Motta, oznacza
krtkotrway stan psychopatologiczny w przebiegu upojenia i w
odrnieniu od upojenia patologicznego moe u tej samej osoby wystpi
wielokrotnie. Osobowo nieprawidowa usposabia do wystpienia rnna.
Zachowanie czowieka w tym stanie jest niezwykle agresywne, wiadomo
przymglona. reakcja rezygnacyjna: nerwicowa reakcja rezygnacyjna,
opisana przez M. Kaczyskiego (l 956). Oznacza zaniechanie, z przyczyn
psychogennych, realizacji planw dot. nauki, pracy zawodowej, rodziny, a
nawet rezygnacji z ycia. reakcje egzogenne: egzogenny typ reakcji,
pojcie wprowadzone przez Bunhueffera, oznaczao somatogenne zaburzenia
psychiczne pod postaci zaburze wiadomoci, zespou amnestycznego typu
Korsakowa. reakcja protestu u dzieci: nieprawidowe formy zachowania u
dzieci, stanowice reakcj na czynniki zewntrzne przez nie nie
akceptowane. U maych dzieci mog si wyraa napadami gniewu, rzucaniem
si na podog i innymi sposobami autoagresji. Szczegln postaci rp.
jest tzw. mutyzm wybirczy (selektywny), zaliczany przez niektrych
autorw do psychoz reaktywnych, polegajcy na tym, e dziecko rozmawia z
rodzicami w Jemu, za w przedszkolu lub szkole zachowuje uporczywe
milczenie. Skonno do rp. widuje si u dzieci opnionych w rozwoju
psychofizycznym (niekiedy z organicznym uszkodzeniem xu n. ). regresja:
zachowanie, mylenie, przejawy ycia emocjonalnegz oznaczajce cofnicie
do niszych lub wczeniejszych okresw rozwoju osobniczego: wystpuje w
niektrych zaburzeniach psychicznych, np. w nerwicach. resocjalizacja:
dziaania i zabiegi rehabilitacyjne, ktrych celem jest zmiana kierunku
aktywnoci spoecznej jednostki, ktra z ronych powodw, np. z powodu
choroby psychicznej, utracia zdolno funkcjonowania w rolach
spoecznych i przystosowania spoecznego. rezonerstwo: typ mylenia i
rozumowania cechujcy si dowodzeniem rzeczy oczywistych, uuizmuw,
uywania argumentw pseudofilozcficznych, syn, mdrkowanie. rozdwojenie
osobowoci: zaburzenie osobowoci polegajce albo na
naprzemiennymrozdwojeniu wystpujcym w stanach pomrucznych, albo
jednoczasuwym lub jednoczesnym w skrajnych przypadkach rozpadu struktury
osobowoci w psychozach schizofrenicznych. rozkojarzenie, ac.
diwociwrio: jeden z objawaw rozszczepienia struktury osobowoci w
psychozach schizofrenicznych, polegajcy na braku logicznego zwizku
pomidzy wypowiedziami chorego. rozpad osobowoci, rozpad struktury

osobowoci, rozszczepienie o: podstawowy zesp objaww w psychozach

schizofrenicznych, ktry wyraa si ambiwalencj uczuciow,
ambisentencj, ambitendencj, rozkojarzeniem mylenia, paratymi i
paramimi. Sl saata sowna, fzazozruriw: znaczny stopie
rozkojarzenia uku mylenia przejawiajcy si cakowicie chaotycznymi
wypowiedziami chorego, bdcymi bezmylnym nagromadzeniem sw, zgosek
i dwikw. Objaw typowy dla psychoz schizofrenicznych, rzadziej
maniakalnych. satyryzm, , smriab: oznacza chorobliwe denie mczyzn do
zbyt czstego i zbyt intensywnego zaspokajania popdu pciowego: czsto
prowadzi do rwnoczesnego wspycia seksualnego z wieloma kobietami.
Odpowiednikiem s. jest--nimfomania u kobiet. Syn, swtyryzmu jest
ernormma\hyperaesthesiu sexuulis, uphrodisiu, hyperuphrodisiu,
hiperseksualizm). schizofazja, , rcAizqpWmM: termin wprowadzony przez
Kraepelina, oznacza znaczny stopie rozkojarzenia mylenia w psychozach
schizofrenicznych, przykadem moe by-saata sowna. schizofrenia, ,
wAizqpWrewM: nazwa pochodzi od E. Bleulera (1911)i wedle tego autora
oznaczaa grup psychoz, kturych wspln i podstawow cech jest rozpad
lub rozszczepienie (gr, . wAizo s rozszczepiam, ywrew s rozum,
serce)struktury osobowoci. Wspczenie s. jest rwnie terminem
zbiorczym, ktry obejmuje niehomogenn grup psychoz (hebelrenicznych,
katatonicznych i paranoidalnych). schizofrenia dziecica: rzadka pusta
s. , ktrej pocztek przypada na okres midzy 3, a 4. l, , za za grn
granic wieku rozpoznawania s dz, przyjmuje si powszechnie 15, l. W
zasadzie obowizuj te same diagnostyczne kryteria psychopatologiczne,
ktre dotycz schizofrenii u dorosych. schizofrenia okresowa, syn,
schizofrenia cykliczna, cyrkularna, rcAizzyWrewu pencdizcopisana przez
Kraepelma (1913)oznacza odmian s. cechujc si okresowym wystpowaniem
stanw depresji i manii, a rwnoczenie osiowymi objawami tej psychozy
endogennej. schizofrenia pna, chizozoewia wmc termin oznacza chorob,
kutej pocztek przypada na okres powyej 40, l. W obrazie klinicznym
przewaaj objawy wytwrcze (paranoidalne), za osiowe s stosunkowo
sabo wyraone. schizofrenia prosta, wcWzopWrema rmywcq uwaana przez E.
Bleulera za jedn z 4 postaci s. Cechuje si pocztkiem w okresie
okoopokwitaniowym i wystpowaniem objaww osiowych (podstawowych).
schizofrenia przewleka, rcAizcmrema cWrwmw, syn, schizofrenia
prawdziwa, r. jeru, s. procesualna, s. zoona (z podstawowego procesu i
zespow schizofrenicznych), odznaczajca si przewlekym przebiegiem i
niekorzystnym rokowaniem. schizofrenia rzekomonerwicowa, rcAizcywema
preudowearzaca: oznacza tak odmian psychozy o przebiegu agodnym i
obrazie uboguubjawowym, w ktrej gruj objawy nerwicowe typu
neurastenicznego, anankastycznego lub hipochondrycznego. Termin
niecisy, gdy chodzi o rzeczywiste objawy nerwicowe. schizofrenia
somatopsychiczna, , rcizqy (rewia wmarcmycica, syn, s. cenes
(apatyczna, s. hipochondryczna: opisana przez Bornsztajna, oznacza w
zasadzie s. z grujcymi w obrazie klinicznym urojeniami
hipochondrycznymi, a take (co jest sporne)omamami uczucia ustrojowego.
schizofrenia ukryta, schizofrenia skpoobjawowa, rcAizqwrema lwem,
syn, . r. Fen (gna, mmr, wlaniu, pruemycAwicd: termin (nie przez
wszystkich uznawany), ktrym okrela si przypadki psychozy o agodnym
przebiegu, z niezbyt gbokim rozpadem osobowoci. Psychiatrzy radzieccy
wprowadzili swego czasu termin schizofrenia bezobjawowa, ktry suy
polityzacji psychiatrii, gdy rozpoznanie to stawiano u dysydentw
politycznych i umoliwiao ich izolacj w szpitalach psychiatrycznych.
Obydwa terminy s zbdne, a nawet ryzykowne. schizoidia, psychopatia
schizoidalna: termin wprowadzony przez Ernsta Kretschmera na oznaczenie
osobowoci (psychopatii), majcy usposabia do zachorowania na
schizofreni. Osobnicy schizoidalni charakteryzuj si utrudnionym

kontaktem z otoczeniem, ma syntoni, niemiaoci, skonnoci do

introspekcji i samoobserwacji, introwersj, podejrzliwoci i
nieufnoci (sensytywnoci). schizotymia, rchizoowmw: termin
wprowadzony przez E. Kretschmera, okrelajcy konstytucjonalnie
uwarunkowane cechy charakterologiczne u osb z budow ciaa asteniczn
(leptosomicznc skonno do introwersji, maa syntonia z otoczeniem,
skonno do samoanalizy. S. jest wprawdzie prawidowym wariantem
temperamentu, lecz, zdaniem konstytucjonalistw, moe by etapem w
czminmmc schizotymia--schizoidia-x schizofreni s. sewsorium-r
wiadomo. skirtoidia*histeroidia. skirtotymia-histeroidia. sowotok,
(zgzmjoe: objaw wiadczcy o patologicznym przyspieszeniu toku mylenia
(gonitwy myli), wystpujcy najczciej w zespoach maniakalnych, take
po niektrych lekach i rodkach psychostymulujcych. Wypowiedzi chorego
s szybkie, byle jak powizane, bezadne. S. trzeba odrni od
gadatliwoci lub gadulstwa (gurrwiws, loyuwciwr), ktre nie s pojciami
z zakresu psychopatologii, a jedynie cechami osobDlCZylTl. socjopatia:
termin uywany w dwojakim znaczeniu. W USA i krajach zachodnich oznacza
osoby z nieprawidow osobowoci, wykazujce skonnoci asocjalne i
antysocjalne, dopuszczajce si przestpstw, wystpkw, zakcajcych
wspycie midzyludzkie. W Polsce oznacza zaburzenia zachowania
spowodowane negatywnym oddziaywaniem rodowiska i internalizacj norm
spoecznych waciwych dla marginesu spoecznego. socjoterapia: metoda
psychoterapii wykorzystujca moliwoci terapeutyczne wice si z
przebywaniem pacjenta w grupie. Std suszne jest stwierdzenie, e
wszystkie rodzaje psychoterapii grupowej maj w sobie elementy s.
Dotyczy to zarwno pacjentw nerwicowych, jak i psychotycznych, a take
wykazujcych objawy uzalenie (alkoholizm, lekozalenoi)i cechy
nieprzystosowania spoecznego. Wsplne spdzanie czasu, nauka, praca,
rozrywka, rekreacja, sport, turystyka itp. poprawiaj funkcjonowanie
spoeczne i kontakt z grup (zminiaturyzowan spoecznoci). sodomia:
dewiacja seksualna polegajca na odczuwaniu pocigu pciowego do
zwierzt tsyn, zoofilia, bestialuas). sof drugs: agodne rodki
uzaleniajce, np. marihuana i niektre leki, np. anksjolityki, leki
przeciwparkinsunowskie nie prowadzce do cikich postaci uzalenienia
fizycznego.
somnambulizm-lunatyzm. somwo (ewM, senno
patologiczna: ilociowe zaburzenie przytomnoci najlejszego stopnia.
saper, patologiczny sen gboki, ppiczka: ilociowe zaburzenie
przytomnoci polegujce na zniesieniu kontaktu chorego z otoczeniem przy
zachowanej reaktywnoci na bl i odruchw obronnych. spltanie, stan lub
zesp spltaniu, -umencja, ac. wnzmiu. spoeczno lecznicza, s.
terapeutyczna (ang. therapeutic commumty): pojcie zaproponowane i
wprowadzone przez liana, Foulkcsa i Mama w 1949 r. Idea si, zostaa
udoskonalona i rozpropagowana przez Jonesa. Szczeglny system
organizacji jednostki leczniczej (np. oddziau psychiatrycznego), w
ktrym pacjent staje si wsp (partnerem procesu leczniczego, wspu
(decydentem w istotnych dla niego sprawach organizacji oddziau.
Realizacja zaoe s 1, czy si z przestrzeganiem zasad: staego przep
(ywuinformacji, demokratycznoci, realizmu, konsensusu itd. stan
padaczkowy, wumr wlezawc polega na wystpowaniu napadw padaczkowych
(rnych rodzajw)w sposb gromadny, midzy ktrymi chory nie zdzyskuje
przytomnoci lub utrzymuj si jakociowe zaburzenia wiadomoci, *p.
wymaga intensywnej pomocy lekarskiej, gdy prawie zawsze zagraa yciu
chorego. stan pomroczny, zesp pomroczny lub zamroczeniowy-obwubilmo.
stany wyjtkowe: termin stosowany w orzecznictwie sdowa-psychiatrycznym
oznacza krtkotrwae (od kilku minut do kilku-kilkunastu
godzin)zaburzenia psychiczne. W kodeksie karnym odpowiadaj okreleniu,
inne zakcenia czynnoci psychicznej. Zalicza si tu: upojenie

alkoholowe patologiczne, afekt patologiczny, upojenie senne (zesp

Elpenora). stereotypie, najczciej ruchowe, rwnie sowne. S. ruchowe
polegaj na wykonywaniu wielokrotnym, monotonnym, identycznych czynnoci
ruchowych: koysanie si, wysuwanie i chowanie jzyka, kiwanie gow
itp. S. sowne oznaczaj powtarzanie sw, zda e-perseweracj. swpidiws
wysiwogicw, dosownie gupota fizjologiczna, syn, ociao umysowe
oznacza pogranicze upoledzenia umysowego (iloraz inteligencji w
granicach 68-85). sublimacja, uwzniolenie: jeden z mechanizmw
obronnych (regulacyjnych)osobowoci, oznacza skierowanie energii libido
ku obiektom nieseksualnym, np. dziaalnoci spoecznej, naukowej,
artystycznej. Pojcie stosowane w a psychoanalizie. subrejonizacja,
sektoryzacja: system organizacyjny psychiatrycznej opieki zdrowotnej
oznaczajcy przyporzdkowanie poszczeglnym oddziaom psychiatrycznym
(szpitala)czci rejonu (miasta, wsi)i zwizanie z nimi waciwych
rejonizacyjnie poradni zdrowia psychicznego, umoliwiajce cigo
opieki lekarskiej nad zamieszkaymi na tym obszarze chorymi. sugestia:
sposb komunikacji werbalnej lub pozawerbalnej prowadzcy do zmiany
zachowania lub pogldw bez posugiwania si argumentacj racjonaln,
wymuszeniem lub poleceniem.
sugestia w hipnozie: oddziaywanie
sugestywne jest skuteczniejsze w transie hipnotycznym ni na jawiesugestia, -hipnoza. micidiam-samobjstwu. syfiliofobia, ac. .
rwiilidqwwia, chorobliwy lk, obuwa przed zaraeniem si ki
(syfilisem). Termin oznacza te urojenia hipochondryczne polegujce na
przekonaniu, i nastpio zakaenie si t chorob, a lekarze dla dobra
chorego zatajaj przed nim ten fakt faszujc wyniki bada
serologicznych. syncope: naga utrata omdlenie psychogenne. syndroma
jrontale r syndroma tempordle.
przytomnoci w wyniku chwilowego
niedokrwienia muzgu lub.
zesp czoowy, zesp skroniowy.
syntonia: emocjonalne wspbrzmienie, atwy kontakt z otoczeniem.
szok, ang. shuck: termin wieloznaczny, przewanie oznacza,
wstrzs"psychiczny w nastpstwie nagego przeycia, chocia w pojciu
tym nie jest zawarty rodzaj reakcji psychopatologicznej. Termin uywany
w terapii psychiatrycznej, elektroszok, wstrzs elektryczny. sztywno
afektywna, syn, afekt sztywny: oznacza brak adekwatnej
(dostosowanej)modulacji sfery uczuciowej do sytuacji, wypowiedzi.
Przejaw-schizofrenicznej paratymii. lepota histeryczna-histeria, jeden
z objaww nerwicy histerycznej (reakcji konwersyjnej lub
dysocjacyjncj)polegajcy na nagym i przemijajcym zaniewidzeniu,
rzadziej duej utrzymujcym si zaburzeniu widzenia, pod wpywem
czynnika reaktywnego, przy obiektywnie sprawnym narzdzie wzroku.
piczka, comu: gbokie zaburzenie przytomnoci, w czasie ktrego
dochodzi do zniesienia reakcji na bl, wygaszenie odruchw cignowych i
ukos (nowych, spojwkowego i apwkowego, renice reaguj na wiato
leniwie albo wcale, pojawiaj si odruchy patologiczne (Babiskiego i
Rossolimo). piczka jest zawsze objawem dysfunkcji o u n. i nastpstwem
rnych chorb oraz uszkodze narzdw (np. nerek, wtroby). wiadomo:
termin w psychologii podstawowy, cho wieloznaczny. W ujciu ewolucyjnym
i historyczno-spoecznym (weww logo)oznacza najwyej zorganizowan
funkcj o u n. , jaka uksztatowaa si na drodze ewolucji u czowieka
(czmciemiu)i odpowiada yciu psychicznemu w ogle. , w znaczeniu
przyrodniczym i elementarnym trenrznum)jest zdolnoci o u n. do
percepcji informacji, ich przetwarzania i zintegrowanegzreagowania na te
informacje: od strony podmiotowej jest to towarzyszce zjawiskom
psychicznym poczucie ich przeywania, syn, samowiadomo. wid
psychogenny, prunmr mycWzgewer objaw nerwicowy, najczciej w przebiegu
histerii, powstjcy bez dajcych si przedmiotowo potwierdzi zmian
chorobowych w skrze. wp, moe by przedmiotem urojeniowych

interpretacji-halucynoza dotykowa. swlogomdmc termin wprowadzony przez

Clarka w 1975 r. na oznaczenie skonnoci do zbierania bezwartociowych
przedmiotw (pudeek, resztek jedzenia, drutw, wgla, drewna, butelek,
zepsutych czci urzdze mechanicznych itd)u chorych z zaawan.
sowanym otpieniem (w przebiegu organicznych uszkodze mzgu),
niekiedy u psychotykw (syn, zesp Diogenesa). iacWpWrema, ilociowe
zaburzenie toku mylenia-gonitwa myli. tanato (oba, ammAphwia,
chorobliwa obawa przed mierci: jedna z fobii, wystpuje nieraz cznie
z mylami natrtnymi o tej treci. tazykinezja: niepokj ruchowy
odczuwany zwaszcza w koczynach dolnych, zmuszajcy chorego do
chodzenia lub przebierania nogami w miejscu. Jeden z objaww
pozapiramidowych, wystpuje rwnie w czasie leczenia neuroleptykami
cznie z-akatyzj. telemetria: badanie elektrofizjologiczne, np. Eli,
na odlego, majce zastosowanie zwaszcza u chorych na padaczk.
temperament: uwarunkowany czynnikami dziedziczna-konstytucjonalnymi
wzgldnie stay zesp cech psychicznych, szczeglnie emocjonalnych,
determinujcych zachowanie czowieka. teoria dezintegracji pozytywnej:
jej autor Kazimierz Dbrowski stal na stanowisku, e zakcenia
rwnowagi psychicznej w okresach dojrzewania, przekwitania, w nerwicach
stanowi etap przejciowy, w sensie pozytywnym (std dezintegracja
pozytywna), w dalszym rozwoju osobowoci. Wedle tej kontrowersyjnej
teorii nerwice nie s zaburzeniem, nie wymagaj zatem leczenia sensu
rricm, a jedynie pomocy w ponownej integracji osobowoci, *d p. zbliona
jest w swoich gwnych zaoeniach do-teorii kryzysu. teoria
etioepigenezy: opracowana przez Tadeusza Bilikiewicza, najpeniej
przedstawiona w r. 1970, lega u podstaw ukadu nozograficznego chorb
psychicznych, *e, odnosi si do etiologii i patogenezy chorb
psychicznych jako zjawiska dynamicznego i wielowymiarowego, uwzgldnia
zarwno czynniki endogenne (genetyczne), jak i egzogenne, tj.
somatyczne, psychologiczne i spoeczne. Termin epigeneza
(epigenetyzm)zosta zaczerpnity z embriologii (spr midzy
preformistami i epigenetykami w XVII wieku dot. rozwoju tkanek i
narzdw), 1, odrzucaa fatalizm rozwojowy i negacj ksztatujcej roli
rodowiska. Ukad nozograficzny e, wyrnia w przebiegu choroby trzy
okresy, osie (warstwyk 1, dziedziczna-konstytucjonaln, Il. czynnikw
etiopatogenetycznych uszkadzajcych lub zakcajcych czynno
orodkowego ukadu nerwowego i 111, zespuuw psychopatologicznych
(psychotycznych, nerwicowych). Etioepigeneza oznacza nakadanie si
(nawarstwianie)czynnikw etiologicznych w ontogenezie. teoria kryzysu,
t. kryzysw: opracowana przez Gerarda Caplana i innych z Harvard
University w Cambridge USA, zajmuje si rol sytuacji kryzysowych i
wywoanych przez nie stresw emocjonalnych w rozwoju usobzwoci.
Zachwianie czynnoci psychicznych i ich dezintegracja stanowi
przejciowy okres, prowadzcy pniej do lepszej organizacji psychiki i
podnoszcy j na wyszy szczebel integracji. Zapewnia to czowiekowi
(caym grupom spoecznym)lepsze przystosowanie do ycia w trudnych
warunkach. Duej utrzymujca si dezintegracja wyraa si w reakcjach
nerwicowych i psychotycznych. teoria Mazurkiewicza (Jan Mazurkiewicz,
18/I-1947, jeden z najwybitniejszych polskich psychiwrwk stanowi
rozwinicie i pogbienie pogldw Jacksona. Autor, analizujc rozwj
czynnoci psychicznych u czowieka, przyjmuje ewolucyjn wdrwk tych
czynnoci ku przodowi (od popdw do dynamizmw psychicznych czoowych).
Szczegln rol przypisuje ukadowi wegetatywnemu jako podicielisku
ycia emocjonalnego 36-Psychiatria.
terapia behawioralna: chodzi o
grup metod leczniczych (psychoterapii), wywodzcych si z teoretycznych
koncepcji behawiorystycznych, wedle ktrych zaburzenia zachowania
czowieka s wynikiem wytworzenia si nieprawidowych wzorcw

zachowania, zgodnie z zasadami uczenia si. Celem tb, jest modyfikacja

tych nieprawidowych wzorcw przy pomocy rnych technik. terapia
Gestalt: forma psychoterapii stworzona przez Perlsa (195 I), wywodzca
si z teorii postaci i teorii pola. Jest popularnym kierunkiem w UISA. T
33, polega na poszerzaniu samowiadomoci jednostki w stosunku do
wasnych postaw, samego siebie, relacji z innymi ludmi w warunkach, tu
i teraz, zwikszeniu autentycznoci przey i form zachowania itd.
toksykomania, mdcomuniu, syn, -lekozaleno: uzalenienie od lekw i
rodkw. torpor: odrtwienie, termin wyszed z uycia, by stosowany
zamiennie z poj CIOT s-SO (OT. transseksualizm, trmwemalisnus: dewiacja
seksualna polegajca na rozbienoci midzy poczuciem psychicznym pici a
morfologiczna-biologiczn budow ciaa i pci metrykaln.
Transseksualista czuje si mczyzn, uwiezionym'w ciele kobiety i
odwrotnie, dc z wielkim uporem do zmiany pci, cznie z zabiegiem
chirurgicznym. transwestytyzm, eonizm, metatopizm: jest dewiacj
seksualn w zakresie obiektu i polega na przebieraniu si w odzie pci
odmiennej, co staje si rdem przyjemnoci seksualnej Ubir spenia
rol fetysza. tranzytywizm: objaw psychopatologiczny polegajcy na
poczuciu zdrowia u psychicznie chorych, z jednoczesnym przekonaniem, e
osoby z otoczenia doznaj tych samych przey co oni lub s wrcz chore
psychicznie. Jest to wyraz rzutowania wasnych objaww na zewntrz
(mechanizm projekcji). trening autogenny, syn, t. autogeniczny Schultzc
oznacza zesp wicze miorekksacjnychprowadzcych do odprenia
emocjonalnego i poprawy samopoczucia. Stosowany w rnych zaburzeniach,
szczeglnie u chorych z zaburzeniami psychosomatycznymi i nerwicowymi.
trening negatywny: jedna z metod terapii zachowania (t. behawioralna, t.
awersyjna), polegajca na wygaszaniu nieprawidowych nawykw, np.
obgryzania paznokci. W obecnoci terapeuty poleca si pacjentowi
wielokrotne wykonywanie wadliwego nawyku, z jednoczesn krytyk
(awersj)tego zachowania. trening uwraliwienia: oznacza jedn z metod
szkoleniowych, stosowanych np. u studentw medycyny, ktrej celem jest
zwikszenie wraliwoci emocjonalnej w komunikacji z innymi ludmi, a
zwaszcza na problemy etyczna-deontologiczne zwizane z zawodem lekarza.
trichotillomania: objaw zaliczany bd do tikw, bd do natrctw
(kompulsji)ruchowych polegajcy na wewntrznym przymusie do wyrywania
wosw z gowy i z innych okolic, poczony niekiedy z ich zjadaniem
(mchmillophugiii).
(typologia osobowoci: nauka o typach
osobowoci ustalajca kryteria ich klasyfikacji. Do najstarszych naley
t. Hipokratesa (sangwinicy, flegmatycy, cholerycy i melancholicy). Jedn
z bardziej znanych jest t. Kretschmera, reprezentujca t.
konstytucjonaln (somatopsychiczn), czc budow ciaa (pykniczn,
leptosomiczn, asteniczn, atletyczn i dysplatyczn)z cechami
osobowoci (cyklotymia, iksotymia, epileptotymia, schizotymia), pniej
rozbudowana i zmodyfikowana. ubezwasnowolnienie, oznacza pozbawienie
lub ograniczenie zdolnoci dziaa prawnych danej osoby na mocy
orzeczenia sdowego. W polskim prawie cywilnym istnieje u. cakowite i
czciowe. Stosuje si je u chorych psychicznie, upoledzonych umysowo
albo dotknitych innym rodzajem zaburze psychicznych (pijastwo,
narkomania), ktrzy nie s w stanie kierowa swoim postpowaniem.
uczuciowo: pojcie zbiorcze obejmujce cao ycia uczuciowego
(afektywnego, emocjonalnego)czowieka, tj. uczucia pierwotne, czyli
popdy (u, protopatyczne, instynkty), archaiczne (prelogiczne)i u,
wysze. upojenie alkoholowe patologiczne, ebmur pmclcgioc zalicza si
do-stanw wyjtkowych, jest jedn z psychoz alkoholowych i stanowi ostry
stan psychotyczny, o obrazie zamroczenia, zwykle krtkotrway, wywoany
zatruciem alkoholem, niekiedy spoyciem niewielkiej iloci alkoholu,
wystpujcy u osb predysponowanych, np. lekk encefalopati, u ktrych

nastpi splot rnych czynnikw: wyczerpanie fizyczne, stres

psychospoeczny, niewyspanie, wygodzenie, rekonwalescencja po przebyciu
choroby zakanej, oglnej itp. lLp, wystpuje raz w yciu, rzadziej
czciej. upojenie senne, syn, zryw posenny, stan zamroczenia
przysennego, zesp Elpenora (elpenoryzm): krtkotrway stan
psychotyczny, wyraajcy si jakociow zmian wiadomoci typu
zamroczeniowego, pojawiajcy si po nagym obudzeniu u osb szczeglnie
predysponowanych (zbieno kilku czynnikw: osobnicza skonno, stan
wyczerpania, zmczenia, okres rekonwalescencji pu cikich chorobach).
Zalicza si do er stanw wyjtkowych. upoledzenie umysowe, syn,
niedorozwuj umysowy, oligofrenia, obnienie sprawnoci umysowej:
powstay w okresie rozwojowym stan charakteryzujcy si istotnie nisz
od przecitnej ogln sprawnoci intelektualn, zwizany z zaburzeniami
jednego lub wicej procesw: dojrzewanie, uczenie si i przystosowanie
spoeczne. Przez istotne odchylenie od przecitnej rozumie si
odchylenie wiksze od dwch odchyle standardowych, w wikszoci
stosowanych testw oznacza to poziom umysowy niszy od 70 punktwilorazu inteligencji. urumsmus s homoseksualizm. urojenia, delasizwer:
patologiczne twory sfery mylenia oznaczajce bdne sdy, kcce si z
dowiadczeniem jednostki i otoczenia (kcce si z rzeczywistoci),
uwaane przez chorego za prawdziwe, oporne na wszelk perswazj, a wic
na dostarczane dowody ich bdnoci. urojenia bogactwa: odmiana uroje
wielkociowych, polegajcych na przekonaniu o rzekomym posiadaniu
wielkiego majtku, pienidzy. Wystpuj w stanach maniakalnych, w
psychozach schizofrenicznych i w psychozach na podou organicznym.
urojenia depresyjne: tym terminem okrela si grup u, wystpujcych w
zespoach depresyjnych o rnej etiologii, przede wszystkim w depresji
endogennej w przebiegu.
chorb afektywnych, schizofrenii, na
podou zmian organicznych (u, winy, samoponiania, pokrzywdzenia,
zuboenia, samooskarajce, nihilistyczne itd. ). urojenia
hipochondryczne polegaj na gbokim i nie poddajcym si perswazji
przekonaniu o istnieniu u pacjenta konkretnej, cikiej choroby (kiy,
AIDS, choroby nowotworowej, grulicy itp). ULh, tym rni si ud
dolegliwoci hipochondrycznych, e te ostatnie nie maj odpowiednika w
stanie przedmiotowym i nale do objaww nerwicowych. urojenia ksobne,
syn, odnoszce, ustosunkowania: polegaj na przekonaniu, e chory jest
przedmiotem zainteresowania otoczenia, mwi o nim na ulicy, czyni
aluzje w prasie, radiu i telewizji. urojenia nihilistyczne: u, o treci
absurdalnej, chory wypowiada twierdzenia, i ciao jego ulega
pomniejszaniu, zanikowi, a nawet e jest martwy, niekiedy sdy te
odnosz si do niektrych narzdw. Przykadem u n. moe by-r zesp
Cutuda, wystpujcy w depresjach inwolucyjnych, w cikich fazach chorb
afektywnych, w depresjach starczych na podou organicznym. urojenia
oddziaywania, syn, u, wpywu: polegaj na przekonaniu, i kto przy
uyciu telepatii, hipnozy wpywa na myli chorego-kieruje nimi, odciga
je. cznie z omamami rzekomymi wystpuj w-8 zespole KandinskiegoClerambauha. urojenia owadnicia: chory czuje si opanowany przez
zewntrzn si, ktra nim kieruje: u o, wystpuj czsto cznie z u,
oddziaywania. urojenia paranoiczne grupa usystematyzowanych i spjnych
uroje wystpujcych w--paranoi e parafrenii. urojenia paranoidalne:
terminu tego uywa si dla grupy u, niespjnych logicznie i nie
usystematyzowanych w schizofrenii paranoidalnej: przewanie s to u,
przeladowcze, wielkociowe, oddziaywania, owadnicia itp. urojenia
przeladowcze: nale do najczstszych: chorzy maj poczucie cigego
zagroenia, jacy wrogowie d do ich umiercania i unicestwienia, chc
ich otru, zastrzeli. W zalenoci od stopnia systematyzacji podejmuj
dziaania prewencyjne, barykaduj si w domu, zwracaj si do policji o

ochron itp. *p. wystpuj w zespoach paranoidalnych, paranoicznych,

parafrenicznych, w psychozach z jakociowymi zaburzeniami wiadomoci.
urojenia uaskawienia: spotykane niekiedy u winiw odbywajcych
dugoletnie wyroki. Uw, polegaj na przekonaniu, opornym na perswazj,
i zostali uniewinnieni, za nakaz zwolnienia jest w drodze. urojenia
wielkociowe maj bardzo zrnicowan tre: chorzy s przekonani o
swoim znaczeniu, mdroci, talentach, pochodzeniu (id w parze z
urojeniami genealogicznymi), bogactwie s u, bogactwa, pochodz od Boga,
s przez siy nadprzyrodzone wyznaczeni do szczeglnych zada,
utosamiaj si z osobami witymi itp. lLw, wystpuj w stanach
maniakalnych, w obdzie (paranoi), w psychozach schizofrenicznych.
werbigeracja: objaw wiadczcy o rozkojarzeniu (lub
inkoherencji)wzgldnie znacznym przyspieszeniu toku mylenia: polega na
wypowiadaniu sw lub zgosek, przewanie bezsensownych, powizanych ze
sob tylko podobiestwem rymu lub rytmu. Wystpuje.
w psychozach
schizofrenicznych, w znacznie nasilonych stanach maniakalnych, niekiedy
w*dme*. wgld: pojcie wprowadzone przez teoretykw psychologii postaci
dla okrelenia nagego zrozumienia sytuacji zadaniowej, a take nagego
uwiadomienia sobie jakich zalenoci, powiza czy treci. W
psychoterapii gbokiej oznacza zrozumienie zwizku midzy sytuacj
nerwicotwrcz a objawami i zachowaniem chorego. W. moe by
intelektualny i emocjonalny, std mwi si niekiedy o psychoterapii
wgldowej. W psychiatrii terminu tego uywa si te zamiennie z
samokrytycyzmem. wBo 8 motta. wybuchowo, caplorWlwrwr: wyraz
nietrzymania afektu, utosamiany niesusznie z draliwoci, polega nie
tylko na wyadowaniu afektywnym nieproporcjonalnym do wywoujcego go
bodca, ale na agresji fizycznej. Typowo wystpujce w organicznych
zaburzeniach osobowoci, tj. w-charakteropatii. wywiad lekarski,
dmwmevir: w. lekarski uzyskany od rodziny chorego lub innych osb
znajcych go, obejmujcy wszelkie dane dotyczce okolicznoci, ktre
mog mie znaczenie w powstawaniu choroby, a take dane dotyczce jej
dotychczasowego przebiegu. W. od chorego (automamneza)oznacza informacje
uzyskane od samego pacjenta na temat obcienia dziedzicznego, chorb w
rodzinie, pocztku i przebiegu aktualnej choroby, ktra jest powodem
wizyty u lekarza. W. lekarski dzielimy zatem na przedmiotowy i
podmiotowy. zahamowanie czynnoci psychicznych: wyraa si osabieniem
tempa i intensywnoci procesw psychicznych, wystpuje w ramach
osupienia, np. katatonicznego, w depresji (8 zahamowanie depresyjne), w
e-zespoach psychoorganicznych. zahamowanie depresyjne: zesp objaww
wiadczcy o zwolnieniu procesw psychicznych, w szczeglnoci napdu
ruchowego (bradykineza), aktywnoci celowej, toku mylenia
(bradyfrenia). W skrajnych przypadkach moe doj do zupenego bezruchu
(akinezy), uporczywego milczenia (mutyzmu)i osupienia (stuporu).
Wystpuje w zespoach depresyjnych, zwaszcza
ogennych, tj. w przebiegu chorb afektywnych. zaleno lekowa, ang. drug
dependency (termin wprowadzony w 1964 r. przez WHO), syn. e toksykommia:
obejmuje wszystkie naogi zwizane z naduywaniem zarwno rodkw
farmakopealnych, jak i nie bdcych lekami (rozpuszczalniki do farb,
wywabiacze plam, kleje, np. butapren itd). Szczeglnym rodzajem z 1,
jest te uzalenienie od alkoholu--alkoholizm. zamroczenie: w jzyku
potocznym przewanie obnienie czuwania, w psychiatrii odpowiednik e
stanu pomrocznego (wmdilmz). zamroczenie jasne, ac. obmdilmo (aojda:
psychoza z zaburzeniami jakociowymi wiadomoci z rozdwojeniem
naprzemiennym osobowoci wzgldnie zbornym zachowaniem: wystpuje np. u
chorych na padaczk, jako alkoholowe upojenie patologiczne. zatrucie
lekami, imodcaao medicunemoa, objawy zatrucia mog by skutkiem

umylnego (samobujczego)lub przypadkowego (omyka lub

nieostrono)przyjcia przez chorego zbyt duej (przekraczajcej
maksymaln)dawki leku. Jak wszystkie zatrucia, dzieli si je na ostre,
podostre i przewlekle. Najczciej spotyka si zatrucia ostre, ktre
mog by.
nastpstwem zaycia jednego rodzaju leku lub mieszaniny
lekw i innych rodkw (np. alkoholu), dajc obraz zatrucia mieszanego.
zatrucie lekami psychotropowymi: objawy zatrucia bywaj skutkiem
jednorazowego przyjcia przez chorego zbyt duej dawki leku
psychotropowego, wynikiem zbytniej gorliwoci terapeutycznej lekarza
(stosowanie przez duszy czas wyszych ni to konieczne dawek leku),
nieuwzgl (dnienia ujemnej interakcji w czasie rwnoczesnego stosowania
dwch i wicej lekw psychotropowych (kuracje mieszane). ZJ, p. mona
podzieli wedug budowy i dziaania lekw, np. z 1, przeciwlkowymi
(anksjolitycznymi), przeciwdepresyjnymi, przeciwpsychotycznymi
(neuroleptykami), nasennymi, psychostymulujcymi,
przeciwparkinsonowskimi i innymi. Objawy zatrucia dzieli si na: o, w
sferze psychicznej (najczciej narastajce zaburzenia wiadomoci), o,
neurologiczne i inne o, somatyczne. zespl abstynencyjny s zesp
odstawienia rodkw prowadzcych do zalenoci lekowej, rwnie
alkoholu. zespl Adiego s wmillztzmd z brakiem odruchw gbokich.
zesp amnestyczny*zesp Korsakowa r psychoza Korsakowa. zespl
antycholinergiczny orodkowy: klinicznie wyraa si zespoem
majaczeniowym (delirium)i wystpuje po lekach dziaajcych silnie
antycholinergicznie (atropina, skopaa mina, mjpiericieniowe leki
przeciwdepresyjne, leki przeciwparkinsonowskie o dziaaniu
antycholinergicznym). zesp apatyczna-abuliczny rozpoznanie matu
precyzyjne eksponujce dwa objawy: apati i abuli: symptokompleks w
depresjach, w schizzfrenii, w zespoach ot (piennych. zesp Cotarda,
zesp-8 uroje nihilistycznych w cikich depresjach. zespl Da ('osty,
syn, astenia nerwowo-kreniowa (amewia wewocircwlmwia), z.
hiperwentylacyjny, serce onierskie, serce pobudliwe, zesp wysikowy,
ang. irritablehean. Objawy: koatanie serca, bl lub ucisk w okolicy
serca, zmczenie po kadym wysiku, wykonywanie hiperwentylacji, lekko
przyspieszone ttno. zespl Delbriicka-r mitomania-pseudologia
fantastyczna. zesp Diogenesa: spotyksny u stsrszych osb z
nieprawidow osobowoci, ale przede wszystkim w zespoach otpiennych,
polega na skonnoci do ycia w samotnoci, izolowaniu si od ludzi i
gromadzeniu niepotrzebnych rzeczy, mieci i odpadw. Por. -syllogomunid.
zespl owna, syn, choroba Dawna, mongolizm, mongoloidia, trisomia 2 I:
zespl zaburze rozwojowych zwizany z trisumi chromosomu 21. Na z 1,
skadaj si cechy: niski wzrost, nieprawidowe proporcje ciaa,
krtkogowie, zmarszczka nakma (eziwnmr, fada mongolska),
nieprawidowoci uzbienia, krtki nos, krtka szyja, krtkie i szerokie
donie oraz palce. Sta cech jest upoledzenie umysowe na poziomie
znacznym lub umiarkowanym. zespl Elpenora-upojenie senne. zespl
Gansera--pseudodemencja s otpienie rzekome: wystpuje w psychozach
reaktywnych, wydaje si jednak pozostawa na granicy symulacji i
psychozy. Chorzy popeniaj race bdy, udzielaj bdnych odpowiedzi
na pytania, lecz zwykle w pobliu. prawidowej, pisz odwrotn stron
dugopisu, wkadaj klucz odwrotn stron do zamka. Wystpienie z G.
wiadczy o bezkrytycyzmie i moe przemawia za istnieniem patologicznego
podoe encefalopatii. zespl hebefeniczny: jedna z psychoz
schizofrenicznych, przebiegajca ze znacznym rozpadem osobowoci,
dziwacznym bazeskim zachowaniem, nastrojem wesokowatym, zniesieniem
cznoci uczuciowej z otoczeniem, obnieniem uczuciowoci wyszej.
zespl Kandinskiego-Clerambaulta--automatyzm psychiczny, skadowa
zespou paranoidalnego: urojenia oddziaywania, urojenia owadnicia,

pseudohalucynaje, automatyzmywaciwe oraz mantyzm (natok

myli)wystpujcy obok nagych przerw w myleniu (opustoszenie
mylenia). zespl katatoniczny: jedna z psychoz schizofrenicznych,
wystpuje jako posta hipo-albo hiperkinetyczna. zespl KliiveraBucyego: zespl objaww w nastpstwie obustronnego uszkodzenia patw
skroniowych: utrata zdolnoci rozpoznawania osb, utrata zdolnoci
reagowania wciekoci lub strachem, hiperseksualizm, bulimia, wzmoone
reagowanie na zewntrzne bodce, cikie zaburzenia pamici. zespl
Korsakowa, syn, -zesp amnestyczny Korsakowa-psychoza Korsakowa. zespl
maltretowanego dziecka: zesp objaww psychicznych i fizycznych u
dzieci naraonych na okrutne i wymylne szykany i tortury otoczenia
(rodzicw, wychowawcw, rodzestwa, kolegw). Dzieci te wykazuj
zaburzenia emocjonalne, cechy zaniedbania intelektualnego, opnienie
rozwoju fizycznego w wyniku niedoywienia, a nierzadko w nastpstwie
licznych urazw czaszkowa-mzgowych. zesp miejscowego uszkodzenia
mzgu: termin wprowadzony przez Manfreda Bleulera, oznaczajcy posta
zespou psychoorganicznego o niepenym obrazie klinicznym, bdcy
nastpstwem ogniskowych (miejscowomzgowych)uszkodze o u n. o rnej
etiologii. Pojciem przeciwstawnym do z m u m. jest z, rozlanego
uszkodzenia mzgu-zesp psychourganiczny. zesp Miinchausena, zbliony
du e pseudologii fantastycznej-mitomanii: polega na kamliwych relacjach
na temat rzekomo istniejcych chorb, wystpuje u osb z nieprawidow
(hismomczn)osobowoci. Oburzy s hospitalizowani na podstawie
faszywych danych biograficznych, z objawami rzekomego, ostrego
brzucha"i innych cikich schorze, poddaj si zabiegom chirurgicznym,
np. prbnej laparotomii, zupenie zreszt zbdnej (std miewaj liczne
blizny pooperacyjne). zespl Otella (alkoholowy), obd zazdroci,
purmciw inwdhw u alkoholikw. zespl parafreniczny---parafrenia 8
halucynoza. zespl paranoidalny, syn, paranoid: jedna z psychoz
schizofrenicznych. Dosownie oznacza z, podobny do paranoi. Od czasw P.
Bleulera uwaa si z p. za psychoz z objawami wytwrczymi (omamami,
urojeniami nie usystematyzowanymi)i rozpadem struktury osobowoci.
zesp pata czoowego, syn, zesp czoowy: wystpuje w dwch
postaciach: przy uszkodzeniu czci nadoczodoowej (podstawy)p.
czoowego (ac. . rywdromw Wwreqyroww (ej.
stwierdza si
odhamowanie popdw, hiperseksualizm, bulimi, nastrj wybitnie
moriaqczny: uszkodzenie kory p. czoowego ud strony sklepistoici (ac.
syndromu ccmeaqwmwe)powoduje spadek aktywnoci, stpienie ycia
uczuciowego, upoledzenie mylenia abstrakcyjnego i przyczynowologicznego. zespl pata skroniowego, syn, zesp skroniowy, z,
skroniowa-limbiczny: odznacza si bogat symptomatyk kliniczn. Przy
obustronnym uszkodzeniu p s. obraz przypomina-zesp Kliivera-Bucy ego z
objawami ogniskowymi (afazja), ponadto: upoledzenie w wykorzystywaniu
dowiadcze, podejmowanie nierozwanych decyji, skonno do cigych
poszukiwa, dolegliwoci hipochondryczne, nastrj obojtny lub
depresyjna-dysforyczny, niekiedy napady padaczkowe czciowe. zesp
psychoendokrynny, syn, z, psychoendokrynologiczny, z,
psychoendukrynopatczny: opisany przez M. Bleulera. Zaburzenia psychiczne
w chorobach ukadu hormonalnego bez wzgldu na ich rodzaj: zaburzenia
nastroju, napdu i elementarnych popdw. zesp psychohiperglikemiczny:
opisany przez M. Jarosza w 1965 r. Objawy: lekkie napadowe stany
hipoglikemiczne pochodzenia emocjonalnego, ktrym towarzysz objawy
neurasteniczne typu hiperstenicznego, wzmoona pobudliwo ukadu
sercowa-naczyniowego, *p. jest postaci nerwicy. zespl
psychoorganiczny, rmdmmu psycAorganicum termin wychodzcy na wiecie z
uycia obejmuje objawy psychopatologiczne bdce nastpstwem
organicznego uszkodzenia mzgu bez wzgldu na etiologi. W psychiatrii

polskiej przyj si podzia z p. na dwie postacie: otpieniow

(otpienn), jeeli gruj objawy obnienia sprawnoci umysowej, i-charakteropatyczn, u pacjentw z przewag zaburze sfery uczuciowej.
zespl psychoorganiczry mzgowy rozlany: jest rwnoznaczny z zespoem
psychoorganicznym, wywoany przez rozlane zmiany organiczne mzgu.
zespl rzekomonerwicowy, syndromu pwudznearzmum, nerwica rzekoma: objawy
wykazujce podobiestwo do nerwicy (najczciej typu neurastenicznego),
ale bdce nastpstwem zaburze somatycznych (zatru, chorb zakanych,
organicznych uszkodze mzgu)gdy choroba somatyczna nie wyklucza
moliwoci pojawienia si objaww psychopochodnych.